欢迎访问发表云网!为您提供杂志订阅、期刊投稿咨询服务!

商业健康险大全11篇

时间:2023-03-08 15:07:50

商业健康险

商业健康险篇(1)

一、我国商业健康保险的发展空间

一个国家商业健康保险的经营和发展与该国医疗保障制度密切相关,从理论上说,一个国家的公共医疗保障制度,即国家医疗保障制度和社会医疗保障制度,对商业健康保险会产生一定的“挤出效应”。但实践表明,即使在公共医疗保障制度保障水平较高的国家和地区,也仍存在商业健康保险的发展空间。

1.国家医疗保障制度。在国家医疗保障制度安排下,国家通过财政预算拨款作为医疗保险资金的主要来源,为国民提供几乎是免费的医疗保障,如英国、加拿大。从理论上说,实行国家医疗保障制度的国家,由于公共医疗保障制度对商业健康保险的“挤出效应”,该国的商业健康保险将受到很大程度的抑制。但由于国家医疗保障制度提供的服务质量不高、等待期长等缺陷,许多国民在国家免费提供的医疗保障之外还另外购买商业健康保险,以提高其健康保障水平。例如,加拿大实行国家医疗保障制度,国民享受免费的医疗保险,但商业健康保险保费收入仍然占寿险保费总收入的22%左右。

2.社会医疗保障制度。在社会医疗保障制度安排下,通过立法强制实施,保险基金主要来自雇主和雇员,国家财政给予补贴,如德国、日本、台湾地区。在社会医疗保障制度安排下,社会医疗保险虽然覆盖面广,但往往保障水平不高,商业健康保险仍然存在很大的发展空间。

3.商业健康保险制度。在这种健康保障制度安排下,政府只为特定人群(如老年人、残疾人、低收入者、军人)提供医疗保障,其他人群通过购买商业健康保险提供医疗保障。如美国,美国的医疗保险制度是一种政府健康保险计划、私营健康保险计划和管理型医疗保险的结合体。除了老人和—些特殊群体,大多数美国人主要依靠雇主和(或)雇员本人购买的商业健康保险来提供医疗保障。美国是典型的以推行商业健康保险为主的国家,商业医疗保险覆盖人群超过总人口的60%,商业健康保险保费收入约占人寿保险总保费的20%。

由此可见,无论是在实行国家医疗保障制度或是社会医疗保险制度的国家,还是以实行商业健康保险制度为主导的国家,商业健康保险都存在较大的发展空间,其在寿险总保费收入中的占比通常高于20%。

我国的商业健康保险同样具有巨大的发展空间,据中国保监会公布的数据,2005年全国人身险保费收入3697亿元,健康保险费收入只有307亿元。如果我国的商业健康保险能达到寿险的20%,按2005年的寿险保费计算,商业健康保险费收入将达到739亿元,可见我国商业健康保险的发展潜力巨大。

二、我国商业健康保险的经营状况及其国际差距

(一)我国专业健康保险公司的经营状况

2003年,保监会出台《关于加快健康险发展的指导意见的通知》,提出健康保险专业化经营的理念,要求保险公司建立专业化的经营组织,引导行业健康快速发展。2004年人保健康、平安健康等五家专业健康保险公司获准筹建,健康保险专业化经营迈出实质性步伐。2005年以来,人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康四家专业化健康保险公司先后开业。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的经营理念,即不仅提供事后补偿,还将为客户提供个性化的健康服务,包括健康咨询、健康维护、就诊管理和诊疗服务等,目的在于改善客户健康状况,有助于保险公司降低赔付率和产品价格,增强竞争力。人保健康虽然可以依赖中国人保的强大品牌优势,但由于人保基本没有经营健康保险的经验和数据积累,经营难度较大。

平安健康保险公司将推出第三方管理服务等新型服务,引入“管理型医疗”模式。在产品上将会突破传统健康险的模式,为客户提供如眼科与牙科保健、老年看护等非传统健康险产品。平安健康保险公司将充分利用集团现有的保险成本优势、渠道优势、综合服务优势等,提高健康保险业务的盈利能力。以目前的形势来看,平安还处于“潜龙未动”状态,实力尚未显示。

其他专业健康险公司,昆仑健康和瑞福德健康已通过验收,但其目前核心岗位位置空缺且欠缺专业人才和经营经验,也没有提出让人刮目相看的“蓝海战略”,经营难度很大。

据保险公司的资料显示,我国各家保险公司经营商业健康险业务的综合赔付率均超过盈利平衡点,部分已涉足商业健康保险的公司也渐生退意,有的甚至已经在大规模地停止商业健康保险业务并欲逐步全面退出。

上述8家主要经营商业健康保险的保险公司的财务经营状况表明,经营健康保险不仅不一定亏本,甚至可以进入世界500强。尽管目前我国有些公司的商业健康保险经营状况不太好,但这并不意味着商业健康保险本身就必然经营不好,而是我们的风险控制能力薄弱。只要充分借鉴其他国家健康保险经营的成功经验,做好数据分析、风险控制、产品开发、客户服务、信息系统等基础性工作,我国的商业健康保险必将大有可为。

三、推进专业化经营,提高我国保险公司健康险水平

导致我国商业健康保险发展困境的关键在于专业化经营的缺乏。专业化是健康保险的必由之路,这一点已在保险界形成共识,但如何进行专业化却是目前最应该探讨的问题,各保险公司应采取综合措施,不断推进专业化经营,来提高我国保险公司的健康险水平。

1.要建立专业化经营的组织架构。专业化经营的组织架构有多种形式,可以是专业健康保险公司,也可以是集团下的专业子公司,还可以是公司内的一个业务管理系列。事实上,各种经营模式都各有其优势和不足(见表2),没有适合所有保险公司的标准模式。保险公司应根据其规模、发展目标、市场定位和战略,选择适合自己的经营模式,而且我国各地区之间发展不平衡,也应该鼓励市场的多样性,关键在于赋予所选择的组织形式充分的技术开发、业务管理、产品开发等的权限和职能,彻底改变健康保险业务依附于寿险业务的状况。

2.要建立专门的核保和核赔体系。鉴于健康保险的风险控制特点,各保险公司应建立专门的健康保险核保和核赔体系;制定和实施健康保险核保人与核赔人的管理办法;加快研发和使用健康保险专用的核保、核赔手册等专业技术工具。要进一步发挥行业的力量,着手制定疾病表。

商业健康险篇(2)

构建与经济发展水平相适应的社会保障体系、促进社会保障体系的不断完善、服务社会主义和谐社会建设,一直是党中央、国务院以及各地方党委政府以人为本、执政为民、贯彻落实科学发展观的重大全局性问题。商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分,关系到广大人民群众的健康和幸福。大力发展商业健康(医疗)保险,并把商业医保与社会医保结合起来,不仅有利于满足广大群众的医疗需求,而且有利于发展经济、稳定社会。

1我国商业健康保险市场现状

近几年来,我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来,商业健康保险快速发展,年均增长速度高于30%。2006年,健康险保费收入为375.66亿元,同比增长20.28%。2007年健康险保费收入为384.2亿元。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在业务总量继续增长的同时,健康保险市场和产品结构进一步优化。2006年,近100家保险公司开办了各类健康保险业务,其中包括:人保健康、平安健康等4家专业健康险公司,形成了经营主体多元化的竞争格局,专业健康险公司的保费收入近10亿元,市场份额提升较快。另外,健康保险的产品结构进一步优化。目前已提供健康保险产品近千种,分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类,并开始向居民的健康管理等服务领域延伸。目前虽然产品仍然以疾病保险和医疗保险为主导,但失能收入损失保险和长期护理保险也得到了较快的发展,健康保障功能进一步显现。

2我国商业健康保险发展存在的问题

虽然我国商业健康保险近几年获得了快速发展,但总体而言,目前我国商业健康保险还处于初级阶段,还存在不少亟待解决的问题。集中表现在:一是整体规模小。与国外商业健康保险发展情况相比,我国商业健康保险普及率很低。美国参加各种商业健康保险的人口占85%。我国台湾地区商业健康保险的覆盖率高达96%。2006年我国人均商业健康保险费支出还不到30元,是美国2001年的1/90;2006年我国商业健康保险深度仅为0.293%,低于发展中国家的平均水平(3%)。二是产品单

一、同质性严重、市场供求矛盾突出。虽然目前市场上健康险产品近千种,但基本上表现为与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品,或者是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品。并且集中在定额给付型的疾病保险产品,短期(如一年期)的产品居多。补偿性的医疗费用保险产品如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少;长期保障的产品少。而这些恰恰是老百姓所需要的。这样,市场上一方面表现出社会公众对健康保险需求迫切,另一方面保险公司有效供给严重不足。三是保险费率偏高,保障程度偏低。老百姓生活确实需要商业健康保险,但事实上它与老百姓的距离却很远。对老百姓而言,目前商业健康保险最突出的问题是价格偏高,造成这一问题的原因是缺乏精算所需的疾病发生率和医疗费用率等基础数据,由于我国不同时期、不同地区的疾病发病率和医疗费用率有很大不同,而且数据变化很快,监管部门要想制定出一张统一的、全国性的发病率表和医疗费用表难度很大,因此国内至今没有一张统

一、科学的发病率表和医疗费用表。保险公司为了避免收不抵支在产品定价上偏于保守,而高高在上的价格难以吸引更多的投保人以摊薄风险降低单位保费,从而造成恶性循环。从保障效果来看,保障程度偏低。对于重疾险,保险公司往往把风险控制放在首位,制定出非常苛刻的理赔条件。与普通人对于疾病保险的直观理解不同,市面上的重大疾病保险并非只要得了保险合同上规定的疾病就可以得到赔偿,事实上要获得赔付,不仅要得规定的病,还要按规定的方法诊断与治疗,甚至还要按规定的症状去生病。在很多情况下,当满足了保险合同的赔付条件,患者已经濒临垂死的境地,从而让疾病保险的保险目的失去了价值和意义。而健康保险的另一大类型-费用报销型保险,往往是一年期的短期险种,续保审察严格,并且有投保年龄上限,因而难以满足消费者的医疗保障需要。四是保险条款不严谨、不完善,管理的随意性大,实务操作不规范、缺乏统一标准。造成这一问题的重要原因在于缺乏专业化经营。目前,我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险业务由寿险公司统一经营的模式,缺乏专业性。完全用寿险、财产险的经营理念和组织来经营医疗险,造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差。

3发展我国商业健康保险的几点建议

3.1营造宽松良好的外部经营环境

给予商业健康保险应有的社会地位。国家应将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中,并以相关法律、行政法规等形式确定下来。财税政策支持。国家财税部门应该给予一定的税收优惠政策,以鼓励商业健康保险的快速发展。一是应允许经营健康险业务的保险机构享受以下税收优惠:保费收入免征营业税,利润免征所得税。二是应允许参加商业健康保险的投保人,其缴纳的保费和获取的保险金享受以下税收优惠:若企业团体投保的保费支出部分,可以在一定额度内列入成本,在税前列支;个人缴纳的保费部分,不征收个人所得税,且个人获取的医疗保险金也不征收个人所得税。提高商业健康保险的社会认同感。保险公司应定期运用典型赔付案例,积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用,大力普及健康保险知识,增强社会各界的保险意识,以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力,使政府重视,政策支持,企业欢迎,百姓拥护。政府在健康医疗保险市场中应发挥积极的作用。政府应在以下方面有所作为:①积极推进城镇职工基本医疗保险制度改革,扩大覆盖面,使广大职工真正享有医疗保障。②加强对医疗服务提供者的管理。这是规范医疗行为、防范道德风险的关键。③对药品生产流通环节进行监控,从源头上治理“回扣促销”等不正之风,使患者既享受到较廉价的药品,同时又保证用药安全。

3.2注重市场调研,把握市场需求,重视产品开发战略

为使推出的健康险产品能够被市场所接受,保险公司必须注重市场调研,掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况,并在市场细分的基础上,根据自身实力确定目标市场。在险种开发方面,对于低收入、无保障的人群提供低价格、宽范围、低保障的险种;对于享有基本医疗保障的职工人群,提供低价格、窄范围、高保障的险种;对于较富裕的年轻群体,提供价格与保障程度比例适中、保障期限长、保障范围有针对性的险种;对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。

3.3实施人才培养战略,强化商业健康保险的专业化经营

商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务,迫切需要一支高素质的人才队伍,如医学技术人才、精算人才等。保险人在开展健康险业务的同时,应切实加强对健康险专业人才的培养。有计划、有步骤地引进和储备一批医疗管理人才,建立起一支复合型的健康险专业人才队伍。

3.4保险公司应加强医保合作,积极探索与医疗服务提供者之间的有效合作途径

在健康保险的风险控制中,医疗服务提供者起着决定性的作用。探索建立医保双方的利益共享机制,有利于保险公司与医疗服务提供者建立有效合作关系,增强医疗服务提供者的风险控制意识,使保险公司在保证被保险人获得良好医疗保障服务的同时,能够有效控制经营风险。在实务中,医保双方主要有如下合作途径:(1)选择定点医院。保险公司可就健康保险保障范围内的医疗收费标准、医疗服务质量等内容,在各医院之间进行公开招标,引入竞争机制,从中遴选出若干服务规范、信誉良好的医疗机构,并与之签订合作协议。保户来此就医,只要属于保险范围内的病种,可不先缴费,而是事后由医院凭相关证据与保险公司结算,以切断医疗机构与患者之间的“现金流”。如果非特殊原因,定点医院超过预先约定的费用标准,保险公司就要从付给医院的费用中扣减超过部分。如果节省了费用,医院则可以从保险公司拿到额外奖金。(2)选择合同医生。目前,医疗费用无从控制,其中较大原因乃是病人就医是一种随机性极强的无权选择,缺乏引导性。所以,保险公司有必要在定点医院中再选择合同医生,为费用控制装上“双保险”。(3)相机审查医疗服务。即保险公司可委派资深医师对定点医院和合同医生进行随机抽查,此举意在加强对医疗服务过程的协调管理,审核医院或医生所提供的施治方案和用药在医疗上是否必需和适当,以把好核赔关。(4)大力推进医疗服务提供者的网络建设。在针对医疗服务提供者的管理内容上,保险公司应积极推动定点医院的电子化建设,由从初级的病历调阅、治疗调查等手工管理模式,逐步转变为通过网络化来实现费用控制和医疗服务协调管理,从而形成管理式医疗。(5)保险公司通过参股或控股等方式,参与医疗机构管理,与医疗服务提供者之间真正实现“风险共担、利益共享”的统一体。总之,有效的医保合作模式可创造出政府、保险公司、医院、保户“四赢”的局面:政府解决了医改所带来的重大疾病无保障的难题,保险公司卸去了医疗费用无从控制的隐患,医院在医改冲击后找到了新的利润增长点,保户则获得了一份实实在在的健康保障。

3.5积极探索新型管理控制体系

一是建立专业的精算体系,注重积累精算数据,加强精算评估,科学厘订产品费率,防范产品开发风险;二是建立专门的核保核赔体系,制定和实施健康保险核保核赔管理制度,加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具。

参考文献

商业健康险篇(3)

构建与经济发展水平相适应的社会保障体系、促进社会保障体系的不断完善、服务社会主义和谐社会建设,一直是党中央、国务院以及各地方党委政府以人为本、执政为民、贯彻落实科学发展观的重大全局性问题。商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分,关系到广大人民群众的健康和幸福。大力发展商业健康(医疗)保险,并把商业医保与社会医保结合起来,不仅有利于满足广大群众的医疗需求,而且有利于发展经济、稳定社会。

1我国商业健康保险市场现状

近几年来,我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来,商业健康保险快速发展,年均增长速度高于30%。2006年,健康险保费收入为375.66亿元,同比增长20.28%。2007年健康险保费收入为384.2亿元。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在业务总量继续增长的同时,健康保险市场和产品结构进一步优化。2006年,近100家保险公司开办了各类健康保险业务,其中包括:人保健康、平安健康等4家专业健康险公司,形成了经营主体多元化的竞争格局,专业健康险公司的保费收入近10亿元,市场份额提升较快。另外,健康保险的产品结构进一步优化。目前已提供健康保险产品近千种,分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类,并开始向居民的健康管理等服务领域延伸。目前虽然产品仍然以疾病保险和医疗保险为主导,但失能收入损失保险和长期护理保险也得到了较快的发展,健康保障功能进一步显现。

2我国商业健康保险发展存在的问题

虽然我国商业健康保险近几年获得了快速发展,但总体而言,目前我国商业健康保险还处于初级阶段,还存在不少亟待解决的问题。集中表现在:一是整体规模小。与国外商业健康保险发展情况相比,我国商业健康保险普及率很低。美国参加各种商业健康保险的人口占85%。我国台湾地区商业健康保险的覆盖率高达96%。2006年我国人均商业健康保险费支出还不到30元,是美国2001年的1/90;2006年我国商业健康保险深度仅为0.293%,低于发展中国家的平均水平(3%)。二是产品单一、同质性严重、市场供求矛盾突出。虽然目前市场上健康险产品近千种,但基本上表现为与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品,或者是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品。并且集中在定额给付型的疾病保险产品,短期(如一年期)的产品居多。补偿性的医疗费用保险产品如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少;长期保障的产品少。而这些恰恰是老百姓所需要的。这样,市场上一方面表现出社会公众对健康保险需求迫切,另一方面保险公司有效供给严重不足。三是保险费率偏高,保障程度偏低。老百姓生活确实需要商业健康保险,但事实上它与老百姓的距离却很远。对老百姓而言,目前商业健康保险最突出的问题是价格偏高,造成这一问题的原因是缺乏精算所需的疾病发生率和医疗费用率等基础数据,由于我国不同时期、不同地区的疾病发病率和医疗费用率有很大不同,而且数据变化很快,监管部门要想制定出一张统一的、全国性的发病率表和医疗费用表难度很大,因此国内至今没有一张统一、科学的发病率表和医疗费用表。保险公司为了避免收不抵支在产品定价上偏于保守,而高高在上的价格难以吸引更多的投保人以摊薄风险降低单位保费,从而造成恶性循环。从保障效果来看,保障程度偏低。对于重疾险,保险公司往往把风险控制放在首位,制定出非常苛刻的理赔条件。与普通人对于疾病保险的直观理解不同,市面上的重大疾病保险并非只要得了保险合同上规定的疾病就可以得到赔偿,事实上要获得赔付,不仅要得规定的病,还要按规定的方法诊断与治疗,甚至还要按规定的症状去生病。在很多情况下,当满足了保险合同的赔付条件,患者已经濒临垂死的境地,从而让疾病保险的保险目的失去了价值和意义。而健康保险的另一大类型-费用报销型保险,往往是一年期的短期险种,续保审察严格,并且有投保年龄上限,因而难以满足消费者的医疗保障需要。四是保险条款不严谨、不完善,管理的随意性大,实务操作不规范、缺乏统一标准。造成这一问题的重要原因在于缺乏专业化经营。目前,我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险业务由寿险公司统一经营的模式,缺乏专业性。完全用寿险、财产险的经营理念和组织来经营医疗险,造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差。

3发展我国商业健康保险的几点建议

3.1营造宽松良好的外部经营环境

给予商业健康保险应有的社会地位。国家应将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中,并以相关法律、行政法规等形式确定下来。财税政策支持。国家财税部门应该给予一定的税收优惠政策,以鼓励商业健康保险的快速发展。一是应允许经营健康险业务的保险机构享受以下税收优惠:保费收入免征营业税,利润免征所得税。二是应允许参加商业健康保险的投保人,其缴纳的保费和获取的保险金享受以下税收优惠:若企业团体投保的保费支出部分,可以在一定额度内列入成本,在税前列支;个人缴纳的保费部分,不征收个人所得税,且个人获取的医疗保险金也不征收个人所得税。提高商业健康保险的社会认同感。保险公司应定期运用典型赔付案例,积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用,大力普及健康保险知识,增强社会各界的保险意识,以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力,使政府重视,政策支持,企业欢迎,百姓拥护。政府在健康医疗保险市场中应发挥积极的作用。政府应在以下方面有所作为:①积极推进城镇职工基本医疗保险制度改革,扩大覆盖面,使广大职工真正享有医疗保障。②加强对医疗服务提供者的管理。这是规范医疗行为、防范道德风险的关键。③对药品生产流通环节进行监控,从源头上治理“回扣促销”等不正之风,使患者既享受到较廉价的药品,同时又保证用药安全。

3.2注重市场调研,把握市场需求,重视产品开发战略

为使推出的健康险产品能够被市场所接受,保险公司必须注重市场调研,掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况,并在市场细分的基础上,根据自身实力确定目标市场。在险种开发方面,对于低收入、无保障的人群提供低价格、宽范围、低保障的险种;对于享有基本医疗保障的职工人群,提供低价格、窄范围、高保障的险种;对于较富裕的年轻群体,提供价格与保障程度比例适中、保障期限长、保障范围有针对性的险种;对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。

3.3实施人才培养战略,强化商业健康保险的专业化经营

商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务,迫切需要一支高素质的人才队伍,如医学技术人才、精算人才等。保险人在开展健康险业务的同时,应切实加强对健康险专业人才的培养。有计划、有步骤地引进和储备一批医疗管理人才,建立起一支复合型的健康险专业人才队伍。3.4保险公司应加强医保合作,积极探索与医疗服务提供者之间的有效合作途径

在健康保险的风险控制中,医疗服务提供者起着决定性的作用。探索建立医保双方的利益共享机制,有利于保险公司与医疗服务提供者建立有效合作关系,增强医疗服务提供者的风险控制意识,使保险公司在保证被保险人获得良好医疗保障服务的同时,能够有效控制经营风险。在实务中,医保双方主要有如下合作途径:(1)选择定点医院。保险公司可就健康保险保障范围内的医疗收费标准、医疗服务质量等内容,在各医院之间进行公开招标,引入竞争机制,从中遴选出若干服务规范、信誉良好的医疗机构,并与之签订合作协议。保户来此就医,只要属于保险范围内的病种,可不先缴费,而是事后由医院凭相关证据与保险公司结算,以切断医疗机构与患者之间的“现金流”。如果非特殊原因,定点医院超过预先约定的费用标准,保险公司就要从付给医院的费用中扣减超过部分。如果节省了费用,医院则可以从保险公司拿到额外奖金。(2)选择合同医生。目前,医疗费用无从控制,其中较大原因乃是病人就医是一种随机性极强的无权选择,缺乏引导性。所以,保险公司有必要在定点医院中再选择合同医生,为费用控制装上“双保险”。(3)相机审查医疗服务。即保险公司可委派资深医师对定点医院和合同医生进行随机抽查,此举意在加强对医疗服务过程的协调管理,审核医院或医生所提供的施治方案和用药在医疗上是否必需和适当,以把好核赔关。(4)大力推进医疗服务提供者的网络建设。在针对医疗服务提供者的管理内容上,保险公司应积极推动定点医院的电子化建设,由从初级的病历调阅、治疗调查等手工管理模式,逐步转变为通过网络化来实现费用控制和医疗服务协调管理,从而形成管理式医疗。(5)保险公司通过参股或控股等方式,参与医疗机构管理,与医疗服务提供者之间真正实现“风险共担、利益共享”的统一体。总之,有效的医保合作模式可创造出政府、保险公司、医院、保户“四赢”的局面:政府解决了医改所带来的重大疾病无保障的难题,保险公司卸去了医疗费用无从控制的隐患,医院在医改冲击后找到了新的利润增长点,保户则获得了一份实实在在的健康保障。

3.5积极探索新型管理控制体系

一是建立专业的精算体系,注重积累精算数据,加强精算评估,科学厘订产品费率,防范产品开发风险;二是建立专门的核保核赔体系,制定和实施健康保险核保核赔管理制度,加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具。

参考文献

商业健康险篇(4)

医疗服务市场竞争的不充分。目前,医疗服务市场上存在着垄断竞争的局面,许多公立医院并不需要保险公司为它们增加客源,极大地影响了健康管理效用的发挥。这主要表现在:事后付费的方式无法使保险公司在相对固定的保费基础上承担传送医疗服务的风险,无法使医生和医院承担起费用控制的职责。保险公司在和医疗机构合作中没有话语权和主导权。公司对医疗服务机构诊疗行为的监督和制约能力微乎其微,诊疗干预更是无从淡起。健康管理的开展只是保险公司单方面的行为,得不到医疗服务机构的配合支持。

健康保险信息系统不完善。健康保险信息系统是保险公司健康管理的技术基础,完善的信息系统有利于减少信息不对称的现象,它使得保险公司、医疗服务的需求方和医疗服务的供给者之间实现资源共享,从而可以使保险公司在承保前了解被保险人的具体风险情况,决定是否承保或以什么条件承保,有效地对被保险人进行监控评价,并据此提出健康改善措施,实时地介入客户的医疗管理过程,从而实现医疗费用的控制。但目前医疗信息资源尚未整合,保险公司和医疗服务机构的信息联网未实现,使同时参加了基本社会医疗保险和商业健康保险的参保者,出现“一次看病、两次报销”或是“医院说能报,保险公司不给报”等诸多问题。这不仅不便于患者进行实时医药费用结算,影响了参保者的积极性,也不利于保险公司对医疗服务机构诊疗行为的风险管控。

保险公司健康管理水平不高。我国健康保险的健康管理处于起步阶段,和国外还存在较大的差距:其业务及管理费用支出较大,管理成本高。保险公司在数据收集、理赔调查和费用控制等各环节经验都不足,导致理赔率高,保费厘定不准确。另外,我国经营健康险业务的保险公司众多,市场陷于非理性价格竞争中。大部分公司关注短期利益,出于抢占市场的目的,普遍重视开发客户与收取保费,忽略健康管理,这使得大多数保险公司的健康管理得不到广大客户的认可和接受。

二、完善商业健康保险中健康管理的对策建议

开发专业化产品体系。保险公司应在对市场细分、目标市场选择后,认真分析各类客户群体的需求,同时结合健康风险的特点,把健康管理元素融入到保险产品中,开发出适合客户需求的、专业化的、并能结合健康保险与健康管理服务项的综合保障计划。

分步骤地推行管理型医疗模式。国外健康管理运行的模式多为管理型医疡是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗模式,特点是保险公司直接参与医疗服务机构的管理。我国保险公司在不具备直接推行管理型医疗的情形下,只能根据具体情况分步骤实施:首先,保险公司提供针对高端客户的全程健康管理服务,针对小众客户的健康档案管理服务,提供面向大众的健康咨询服务,通过这些服务留住和吸引客户,增加健康保险的覆盖面,从而迫使医疗服务机构被动甚至主动地参与到保险公司推行的健康管理计划中。其次,与医疗服务机构之间通过契约的方式建立利益共享、风险共担机制,以更好地服务客户、控制风险。最后,伴随着健康管理工作经验的积累和医疗卫生体制改革的深入,可以选择以自建医院或以股权方式控股医院,使保险公司既承担医疗费用风险,又能为客户提供健康管理服务,最终实现管理型医痣培养专业化人才。健康保险以人的身体作为保险标的,其风险本质在于伤病发生率及医疗服务的费用水平,其在精算、理赔、核算方面相对于寿险而言有独特之处。这就对健康保险从业人员提出了更高的要求,不仅需要通晓金融保险知识,还需要通晓医疗卫生知识。保险公司应积极和国内高校、科研机构合作,吸引优秀人才加入公司,并对本公司员工进行定期培训和指导,或者有计划地把国内有经验的人员送到国外培训。同时,要注意为内部人才创造更加优越的发展空间,建立有效的人才激励机制。另外,公司应注意外部人才的引进,将先进发达健康保险业国家的管理人才和技术人才引入公司。

商业健康险篇(5)

1、商业健康保险顾名思义就是对人的身体健康作为保障的一种保险。商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的,保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险。

2、商业健康保险有哪些。按照保险责任划分健康保险按照保险责任,包括疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险。

3、疾病保险指以疾病的发生为给付条件的保险。商业医疗保险指以约定医疗的发生为给付条件的保险;收入保障保险指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险;长期看护保险指以因意外伤害、疾病失去自理能力导致需要看护为给付保险金条件的保险。

(来源:文章屋网 )

商业健康险篇(6)

1、加强财税政策支持。考虑到健康保险在社会健康保障体系的重要作用,国家财税部门应该充分发挥税收这一财政杠杆的作用。(1)允许经营健康保险的保险公司享受保费收入免征营业税、利润免征所得税的优惠;(2)对于企业团体投保的保费支出部分可以在一定额度内列入成本以在税前列支;(3)对于个人购买商业健康保险的保费部分可以部分或全部免征个人所得税,且个人获取的健康保证金也免征个人所得税。

2、加强医疗卫生体系改革。(1)专项治理药品购销和医疗服务中的不正之风,加强医德教育,完善治理措施,推进卫生行业作风建设。(2)对药品生产流通环节进行改革。在医院实行医药分开核算、分别管理;对医院的药品收入实行收支两条线管理;规范医院的购药行为,大力推行药品集中招标采购等等;鼓励医务人员用高超技术和服务取得较高报酬。(3)推动医疗机构改革,引入市场竞争机制。在政府的监督和政策下,让市场来引导医疗服务,由市场来形成医疗价格,促进医疗市场主体的多元化和经营方式的多样化。

3、改善对健康保险产品的监管制度,给予健康保险产品一定的灵活性。在集中统一监管的同时,保监会应该充分考虑到我国地区差异明显、经济水平不平衡的国情,在产品监管与备案制度上给予支持,使保险公司在产品上有一定的弹性空间,能够因地制宜设计和调整健康保险产品费率和条款。

二、实现健康保险的专业化经营

现在我国所有的保险公司,不论大小,几乎经营所有的业务,这就导致了保险公司在经营健康保险的实际过程中普遍存在着风险控制能力薄弱,产品开发技术落后,组织和培训体系欠缺等经营问题。因此要从根本上改变现状,就必须成立专业的健康保险公司或在保险公司下设立单独的健康保险部门,以实现健康保险的专业化经营。这就要做到:1、有专业化的管理制度。保险公司应该拥有专业化、高效率的管理制度来管理健康保险经营中的信息整合、投保、理赔等各个环节,要不仅能够管理被保险人,还必须能够有效地约束或管理医疗服务提供者。2、有专业化的服务流程。由于健康保险涉及到医学等专业领域,医院费用项目也比较繁杂,而且投保人对投保、信息查询、理赔等服务的要求较高,因此保险公司必须具备专业化的客户服务流程。3、有专业化的信息系统。健康保险对信息和数据依赖性很大,比如:各种健康保险的费率厘定都需要疾病发生率、各地医疗费用水平等信息。故保险公司须要建立专业化的电子信息系统,以备及时准确地采集分析各项数据,为管理决策、客户服务、精算调整等提供支持。

三、推进医保合作

一个好的医疗保险制度应该让医疗费用风险在保险机构、医疗机构和个人之间合理分担。而当前虽然保险公司采取定点医疗机构的方式来控制风险、降低医疗费用,但是由于医疗费用事后报销补偿模式的内在缺陷,保险公司依然难以有效地控制保险医疗费用风险。因为在这样模式中,保险服务和医疗服务是分离开的,保险公司仅仅参加了保险服务,却没有参与到医疗服务过程中,这也就不能在风险发生的同时进行风险的控制,而医院又没有义务和动力去控制医疗费用,患者也不会有意识地去控制治疗成本,这样仅仅通过保险市场机制,保险公司难以控制医疗费用的支出风险。因此,为有效降低医疗费用的赔偿压力,为被保险人(患者)提供更好的保险保障,保险公司应该借鉴国际经验,加强与医疗机构的合作,实现保险与医疗服务的一体化,以协调三方的利益。其中医疗机构向被保险人(患者)提供医疗服务的关系依然不变,只是保险公司应该有权直接参与到了医疗服务过程中,由保险公司来支付或预付医疗费用,对医疗服务进行检查监督。很明显,医保合作有利于保险公司对风险的管理控制,减少道德风险,同时也能够为客户提供更全面的服务,提高广大客户的满意度。

四、加强健康保险产品开发工作

当前我国健康保险产品较单一,从险种上来看,主要是重大疾病、住院医疗保险、手术险,而综合医疗费用保险、失能收入保险、护理保险等基本上是空白。这种局面不仅限制了投保人的选择,抑制了旺盛的保险需求,而且还造成了保险公司同一类险种的恶性竞争局面。因此,保险公司应该不断创新,针对市场需求,开发出不同形式的健康保险产品,以适应社会发展的需要。例如,借鉴“厦门模式”的经验,针对社会基本医疗保险封顶线以上的部分,开发出高保障、低保费的险种。这样不仅基本解决了当前城镇职工的医疗保险需求,而且由于其符合大数法则,风险易于控制,也会成为保险公司创收的新亮点。另外也可以针对在职人员因疾病或意外长期住院或丧失了劳动能力而导致其实际收入降低部分开发出定额或按比例补贴型的收入补偿保险。

五、提供全方位的服务

商业健康险篇(7)

2006年9月1日施行的《健康保险管理办法》规定:健康保险涵盖了疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。国务院发展研究中心2003年底在全国50个城市开展的一项调查显示,我国城市居民对健康保险的预期需求高达76%,为人身保险类产品的首选险种。目前,我国健康保险市场的潜在需求正在快速释放,急骤上涨的医疗费用已给社会和家庭带来沉重的经济负担,部分人甚至因病致贫。然而,在经营健康险的保险公司中,80%以上公司的赔付率超过80%,这直接导致很多保险公司都不愿涉足商业健康保险。我国商业健康保险市场的现状是:居民的消费需求高涨,但却无法获得一份切实的医疗保障;保险公司投资踊跃但却难以从中获利;而国家则面临着医疗改革后的重大疾病无保障的难题。我国商业健康保险市场所面临的困境,其原因可以归结为健康保险本身的复杂性、健康信息不对称、医疗信息不对称、资金运作方式、供需脱节、医院网络建设落后等因素。其中,因信息不对称而产生的道德风险问题发生频率最高,分布最广,造成的损失最大,又最难以有效地规避,是导致商业健康保险市场风险巨大的主要原因。如何从制度安排上建立起道德风险行为的约束机制,将道德风险控制在一个较为合理的水平是摆在健康保险公司面前的一道难题。

一、商业健康保险领域中“道德风险”的经济学分析

道德风险(moral hazard)亦称“败德行为”,它可定义为:从事经济活动的人,在最大限度地增进自身效用时,做出不利于他人的行动。近年来,这个术语已经引伸到现实经济生活中的诸多领域,成为微观经济分析的一个重要概念,并且它已与道德本身没有多大关系,泛指市场交易中的一方难以观测或监督另一方的行动而导致的风险。道德风险源于人的机会主义倾向。按照威廉姆逊的定义,机会主义倾向指人们借助不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。机会主义行为有“事前”与“事后”之分,事前的机会主义被称为“逆向选择”,即在达成契约前,一方利用信息优势诱使另一方签订不利的契约。事后的机会主义被称为“道德风险”。

从本质上说,道德风险是经济外在性的表现形式。按照经济学的解释,未被市场交易包括在内的额外成本及收益,统称为外在性,即市场交易价格没有完全包含额外成本(如搜寻成本、谈判成本、履约成本等)和额外收益(如厂商排污造成水及空气污染,却并没有为此付出成本而受益)。外在性有消极与积极之分,负的外在性会导致市场失灵,即破坏了市场均衡或导致市场均衡的低效率。从经济学的角度,道德风险是指由于合同的不完全性,使得负有责任的一方当事人并不承担其经济行为带来的不利后果,同时亦不享受其行为带来的收益。合同的不完全性,直接导致了双方当事人的效用冲突,从而发生道德风险,即享受利益的一方并没有为此付出成本,而付出成本方在某种程度上并未享受应得利益,此时交易价格非均衡,产生了消极外在性。在保险领域,投保人投保后,认为已将保险标的面临的风险转嫁给保险人,这种“高枕无忧”的心理放松了对标的物可能遭受风险的防范,从而引发了道德风险,增加了保险人的赔偿机会和赔偿数额。如果没有保险人的介人,被保险人或投保人作为标的物风险的承担者,则一定会支付部分费用用于风险的防范与化解,这无疑会降低风险事件发生的概率和损失程度。此时,从全社会的角度来看,用于防灾的边际费用恰恰等于保险标的边际损失的降低幅度,道德风险也就不存在了。对于以上两种情形(即被保险人为防范风险付一定成本和不付成本)损失概率及损失程度的差额部分,保险人为此多支付了成本费用,该费用并没有在保险商品价格――保费中予以体现;而被保险人或投保人却能够白搭保险人付成本之“便车”,从而产生了消极的外在性。在全额投保的情形之下,保险人更是无法评价投保人的防范措施与效果,缺乏激励机制的均衡保费无法反映出投保人为防范风险所做出的努力,也不利于投保人强化预防风险的动机。在健康保险市场上,保险公司在患者健康信息和医疗信息掌握上处于明显的劣势,患者和医疗机构出于自身的利益而“医患共谋”损害保险公司的利益。这种道德风险导致了对医疗资源的过度消耗,即医疗服务带来的边际收益低于其边际成本,使医疗保险费用脱离它所提供的医疗保障水平而不受约束地节节攀升,社会有关方面将承担巨额的与所维持的健康水平不相称的医疗费用,占用了本可以用于其他方面的稀缺资源。

二、商业健康保险道德风险的表现和影响

从需方角度,健康保险中的道德风险有两种表现形式,其一,被保险者不再积极预防疾病。良好的生活习惯、合理的饮食结构和自我保健行为可以预防疾病的发生,减轻疾病造成的危害。但由于购买保险减少了个人防范风险的动力,从而改变疾病发生的概率,这称作“事前道德风险”。其二,被保险者的过度消费。疾病发生后人们往往选择昂贵的治疗方案,这称为“事后道德风险”。

从供方角度,医疗保险中的道德风险主要表现为医疗机构的诱导需求,诱导需求指医疗服务提供方利用其信息优势诱导患者接受过度医疗服务的现象。医疗机构具有诱导需求的内在动力,因为他们的收入与医疗费用的高低成正相关关系;医生又具有诱导需求的能力,因为医疗服务中存在着严重的信息不对称,医疗服务是一种专家服务,具有供方信息垄断风险,医生对疾病严重程度、治疗手段的有效性、医疗服务的适度性等信息更为了解。而被保险人由于缺乏医学知识和对疾病的恐惧心理对医生往往持服从态度,而保险机构不直接参与诊疗过程,对医疗机构的行为更缺乏了解。在这种情况下,兼具服务建议者和服务提供者双重身份的医疗机构就可以很方便地实施诱导需求。

除此之外,一些商业保险公司也存在道德风险,如升高参保门槛,以挑选患病概率较低的参保者;或是规定严格的赔付条件,来增加参保者索赔的难度。这此都是为了降低赔付概率,增加盈余。不过,相对来说健康保险中的道德风险主要存在于供方和需方。

在市场经济条件下,商业健康保险的各参与主体都从各自的利益出发,采取相应的行为达到顶期的目的。由于道德风险的存在,使得对医疗商品的需求扭曲,造成资源的浪费和医疗费用的过快增长以及社会福利的损失。此外,道德风险降低了社会诚信水平,恶化了医患关系,增加了人际交往与社会运作的总成本。

三、商业健康保险道德风险的控制

1.加强需方道德风险控制

需方的道德风险会产生额外的医疗服务,造成医疗资源的浪费。

(1)设置起付线

设置起付线即投保人在患病时先自付一定的费用,当费用超出一定标准时,超过部分由保险公司支付。从医疗费用的分布上看,一年内发生小额医疗费用的个人占较大比例,仅有较少比例的人花费较高的医疗费。自付小额医疗费,对于个人而言并没有增加很大的经济负担,但累积起来对保险公司却是一笔不小的支出。因此,设置起付线可使保险公司支付医疗费用的成本减少,降低赔付审核时的管理费用;另一方面可以抑制一部分被保险人的医疗服务需求,从而降低健康保险的支付。

(2)设置共保条款

共保条款要求投保人按一定比例支付医疗费用,超过比例部分才由保险公司赔付。共保条款使得被保险人和保险公司都承担了一定比例的医疗费用,在共保条款下,额外医疗服务不再是免费的午餐,被保险人要承担额外医疗服务的部分成本。所以,被保险人有减少额外医疗保健服务的激励。

(3)实施保单限额

由于一些疾病治疗费用非常高,而且很难估测该疾病最终的花费,为了降低道德风险,医疗保险保单通常采取规定上限来限定保险的总额。该办法是对被保险人的医疗费用或服务量设立封顶线,限额以内的由保险公司支付,限额以外的部分由被保险人自己支付。这样做虽然可以降低投保人的道德风险,但不适合大病和重病患者。

2.加强供方道德风险控制

商业健康保险中的道德风险不仅和患者(需方)的消费行为有关,还和医院及医疗机构(供方)的行为有关。医生掌握着疾病和治疗方面的专业知识,多数情况下,病人将医生作为医学权威而完全遵从医生的决定,医生对医疗保健费用的影响力远远强于患者,且患者过度消费也必须通过医生的配合才能实现。因此,从这个意义上来讲,通过医疗机构和医生的行为来控制道德风险更为关键。

(1)改革保险费用支付方式

目前,保险公司与医疗机构之间的费用结算主要还是采用按服务项目收费制,这种付费方式使得医疗机构的收入与提供的服务量直接相关,不满足激励相容约束下健康保险公司的效用最大化,极易诱导医疗机构向被保险人提供过度的医疗保健服务。要防范医疗机构的道德风险,必须改变医疗费用的偿付方式。而预付制的费用支付方式可以切断医院收入与其提供的服务量之间的直接联系,促进医院从自身利益出发主动进行费用控制,促使其更有效地利用医疗资源,能在一定程度上遏制医疗供方道德风险的发生和蔓延。

(2)建立对医疗机构和医生的监督与评估机制。首先,注重患者对医疗机构和医生的评价,因为患者是医疗服务的直接对象,对医疗服务质量、价格和行为表现最有发言权。其次,接受社会监督。建立医疗服务内容、价格公开制度;卫生行政部门设立医疗服务监督电话,定期向社会公布各医疗机构服务质量,服务效率和价格信息。保险人应建立医疗机构和执业医生信息库,选择信誉级别高、服务优良的医疗机构和医生签订服务合同。

3.提高保险公司业务内控水平

健康保险道德风险存在于保险经营的各个环节,因此,除了加强对需方、供方道德风险控制之外,保险公司必须从自身的技术和管理上加强对健康保险道德风险的防范。

(1)信息管理系统的建立是健康险内部控制必不可少的重要手段。建立信息管理系统不仅要能处理全部健康险保单的核保、核赔管理,同时还要具备强大的统计分析功能,通过信息技术平台建立疾病、手术、药品和检查等收费标准数据库,并对所拥有的被保险人的医疗数据进行实时监控和统计分析。通过信息管理系统,保险公司可以了解健康保险业务运行的全过程,从而能够有针对性地采取预防措施,防范被保险人和医疗机构的道德风险。

商业健康险篇(8)

1.德国。一般来说,一个国家的社会保险制度建立比较完全健全的话,其商业保险体系会受到一定程度的负影响。但是,德国的商业健康保险却并没有因为其社会健康保险的覆盖广度和深度受到限制,相反,仅2006年德国商业健康保险的保费收入达到266.1亿欧元,占德国商业保险保费收入的18%,远远高于中国商业健康保险的市场份额(2007年为5.46%),截止2011年6月30日,德国已有46家商业健康险公司,同时全国8.95万人参加了PHI。另一方面,德国商业健康保险的产品也非常丰富,保障范围也比较全面。目前市场上销售情况最好的是长期护理保险、收人保障保险充医疗费用保险、重大疾病保险、综合医疗费用保险和旅行期间健康保险等,业务规模最大的是综合医疗费用保险。

2.英国。英国的NHS体系已覆盖了近99%的国民,商业健康保险发展的空间本来是比较小的,但英国的商业健康险业市场定位非常准确,主要是为高收入人群提供高端医疗服务。商业健康保险提供多种健康保险产品,包括商业医疗保险、健康基金计划、牙科保险、重大疾病保险、收入损失保险等。目前商业健康险支出约占所有的健康保险支出的16%。

3.澳大利亚。澳大利亚的私营健康保险作为其公营健康保障体系的补充,主要是以健康基金等互助组织的形式存在。目前约有1000万澳大利亚居民购买了商业健康险,占总人口的45%左右。商业健康险支出占国民健康费用支出的7%左右,仅次于美国、荷兰等国家。其产品的形式主要是住院保障和附加保障,前者是保障公立以及私立医院提供的住院医疗服务,后者主要保障牙科、视力矫正、家庭护理等医疗服务。

4.美国。目前美国有上千家保险公司经营商业健康险业务,保费收入占人身保险保费收入的四分之一左右。在健康保险市场比较成熟的国家,产品种类往往都比较丰富,投保人可以根据自己的需求选择适合自己的产品,主要有团体类、家庭类、个人类等商业健康险几类。5.中国。“十一五”期间我国健康保险保费增速为16.76%,低于保险业保费增速约8个百分点,低于人寿保险保费增速约10个百分点。去年我国健康险保费收入为6917212.77万元,占人身险保险保费收入的7.12%,远低于发达国家相应水平。2003年财险公司的加入使商业健康保险经营主体迅速增加,个别公司开始涉足失能收入损失保险和长期护理保险领域,也有公司开始为新型农村合作医疗提供第三方管理服务。我国形成一定规模的主要是重大疾病、附加住院补贴等产品,在高额医疗、护理费用上的产品类型很少。

商业健康保险经营模式对比

由于医疗保险需要较强的专业化经营和保持经营的持续稳定性,专业化经营无疑是健康险发展的方向。从国外成功经验来看,商业健康险主要由人寿和专业健康险公司经营,还可由意外伤害保险公司或财产保险公司经营。

1.国外商业健康险经营模式。德国的法律体系对商业健康险的经营有明确的规定,商业健康保险必须与其它保险业务分业经营。目前德国市场上专业的商业健康保险公司是46家,许多商业健康保险公司都已有了几十年的经营历史,例如作为德国最大的商业健康保险公司,德国健康保险公司已经有八十多年的历史。另一方面,德国的商业健康保险市场已经进入垄断竞争阶段,大部分业务集中在少数几家公司手中,总体上业务规模增长比较平稳、缓慢。美国商业健康保险市场的经营主体呈多元化,参与经营者既有非营利性的管理式医疗组织(HMO、PPO),非营利性的健康保险公司(BC、BS),也有营利性的保险公司和专业健康保险公司,而值得注意的是,HMO管理式医疗组织最近几年在各类健康保险计划提供者中有较快的发展。澳大利亚的商业健康险经营模式也很有特点。截止2009年10月底,澳大利亚的私人健康保险市场上共有37家基金,这37家基金向澳洲公众提供了超过3000种健康保险产品,并且这37家基金中有10家是盈利性质的,虽然数量少,但占有近70%的市场份额。他们的竞争策略并非是采取通常的价格竞争策略,而是针对细分市场提供不同的产品。

商业健康险篇(9)

一、商业健康保险现状分析

总体上来说,我国商业健康保险的发展滞后于我国快速发展的经济和社会的需要。据中国保监会公布数据,商业健康保险保费收入从2001年的61.5亿元上升到2007年的384亿元,年平均增长速度35%。但是,商业健康保险在医疗费用融资中的比重仍然很有限,不仅远远低于发达国家水平,即使和一些发展中国家比,也有很大差距。

我国商业健康保险长期得不到充分发展是有其深层次的原因的,除了我国保险行业自身长期以来的痼疾以外,健康保险还有其特有的一些问题:比如健康保险市场中存在严重的市场失灵现象,保险的提供者和购买者之间信息高度不对称等。同时,商业健康保险在我国医疗保障体制中地位不明确、经营环境制约严重,发挥作用很小,没有成为国家医疗保障体系中必不可少的重要组成部分。

而“新医改方案”公布以后,我国商业健康保险的状况出现了一些变化,具体表现为:

(一)健康保险需求方面。

1.基本医疗保障覆盖面扩大将对部分传统商业健康险种的经营产生挤出效应。具体表现在具有政策性保费补贴的社会医疗保障项目覆盖至全民,客观上将挤压掉一些传统的医疗保险产品发展空间。

2.基本医疗保障水平不断提高将对商业健康保险形成替代效应。大多数收入敏感型的消费者将会优先选择加入社会医疗保障项目,部分在保障责任、费率上没有明显优势的商业健康保险产品吸引力将不同程度的下降。

3.基本医疗保障覆盖人群的不断扩大在中长期内将对大病补充医疗保险等商业健康险种形成引致效应。

(二)健康保险供给方面。

“新医改方案”明确了商业健康保险的发展空间和作用范围,商业健康险的发展有了明确的发展方向;同时,“新医改方案”也对健康保险业提出了风险控制和供给模式的要求,健康保险将向着严风控、全方面、专业化的方向发展这就对各经营健康保险的保险公司的产品供给能力和内部监控提出了更高的要求。

综合供求两个方面因素,笔者认为“新医改方案”带给商业健康险的更多的是机遇而不是挑战。再加上国家的政策支持,将来不远的一段时间内,我国健康商业保险将会得到快速的发展。

二、商业健康保险发展空间分析

商业健康保险在一个国家的医疗保障体系中的地位是十分重要的。一方面,由于基本医疗保险只能满足十分基本的一些保障,而商业健康保险则可以满足消费者多样化和高程度的保障需求;另一方面,政府对医保投入的财力,必须立足于长期可持续发展的角度,商业健康保险能分担政府医保投入的财政压力,极大地缓解和改变政府独木难撑的困境。

按照国际惯例,卫生总费用一般分为公共支出和私人支出两部分,其中私人卫生支出一般由患者自费和商业医疗保险支付两部分组成。而我国商业健康保险的保费收入占私人卫生支出的比重,在1999年仅为1.53%。随着改革开放以来保险业的不断发展,这一比重在近些年来有所增加,并在2007年达到了6.22%。尽管如此,这一比重还是相当低的。可见,在中国患者私人卫生支出中有90%以上的费用风险没有通过商业健康保险来分摊。这是商业健康保险的发展空间,而从最近几年的数据来看,至少尚有5000多亿元的市场空间尚未得到开发。

然而,目前我国商业健康保险经营管理的专业化程度不高,商业健康保险这个行业整体上还处于发展的初级阶段,专业性商业健康保险公司不仅数量很少(仅有4家),而且规模和市场份额都不大。2008年,人保健康、平安健康、昆仑健康、瑞福德健康的保费收入分别为137.77亿元、0.33亿元、0.20亿元、2.43亿元。可见,虽然商业健康保险的潜在市场很广阔,民众的潜在需求十分强劲,但它并没有转化为现实的需求。

三、促进商业健康保险发展的若干建议

(一)国外实践经验。

总体来说,公立医疗保障体系划定了商业健康保险的空间,两者的关系模式有如下三种:

1.商业健康保险主导型(美国模式):公立医疗保障覆盖面窄,商业健康保险成为主干的保险模式。

2.社会医疗保险主导型(德国模式):社会医疗保险实现广覆盖,但是一部分被排除在外,为商业健康保险留下市场空间。

3.全民公费医疗主导型(英国模式):公费医疗保证了全民医疗保障,商业健康保险则为民众提供额外或者附加的选择。

根据我国目前的实际情况,商业健康保险向德国模式发展的可能相对来说要大一些。

(二)建议。

首先是政策方面的建议:

1. 进一步明确保险公司经营企业补充医疗保险的主导地位。考虑到我国大型国企较多的具体国情,建议建立企业补充医疗保险,其具体模式有: (1)商业保险公司经办;(2)社会医疗保险机构经办;(3)企业自办。

2. 进一步细化社保与商保在重大疾病保障上的分工,鼓励广大群众购买商业保险防范大病灾害,特别是长期性的保障产品,应参照养老保险缴费税收减免政策,给与优惠,并对保险公司经营此类业务给予适当扶持政策。

3. 鼓励商业健康保险业务创新,为特殊人群提供特殊服务。比如,针对我国越来越严重的人口老龄化问题,开发专门针对老年人的健康保险。

其次对于经营商业健康保险的保险公司,有以下建议:

1.保险公司应该积极承担起商业健康保险在医疗保障体系中应该起到的责任。积极拓展保险业务,开发保险产品,满足消费者多样化和高程度的保障需求;同时提高自身专业化的程度,提升服务质量。

商业健康险篇(10)

在许多国家的国民医疗保障体系中,商业健康保险都是一个不可或缺的组成部分。近年来,随着我国社会保障制度改革的不断深化,商业健康保险在健全我国多层次医疗保障体系,在满足人民群众日益增长的健康保障需求,促进国民经济发展和社会稳定等方面都发挥出越来越重要的作用。同时,作为商业保险中的一类重要业务,健康保险也越来越受到国内各家保险公司的青睐。以往的许多研究都表明,中国商业健康保险的市场潜力巨大。为此,根据我国现阶段的基本国情和商业健康保险的发展规律,笔者对中国商业健康保险目前的状况进行了描述,分析存在的问题,并提出了商业健康保险应采取的经营和发展战略,期望这些分析和建议能对我国商业健康保险事业的持续、稳定和健康发展产生积极的影响。

一、我国商业健康保险的发展现状

我国商业健康保险开始于上世纪80年代初国内保险业复业时期,经过二十多年的努力,已经取得了一定成果,其主要表现在:

(一)覆盖人群逐步扩大,业务规模迅速增长

据统计,2001年,商业健康保险承保数量首次突破1亿元,2002年达到了1 .36亿元,当年保费收入达320 .96亿元,比上年增长44.96%;自2003年3月非典疫情发生以来,健康保险保费收入持续增长,在非典最为严重的5、6月份,保费收入分别达37. 19亿元和59.42亿元,大大高于上年26 .75亿元的月均保费收入水平。

(二)经营主体不断增加,产品供给日益丰富

目前,已有29家寿险公司和8家财产险公司经营健康保险,提供的险种已经超过300种。除了传统的费用补偿型和住院津贴型产品,保险公司也开始涉足收入损失保险和长期护理保险等新领域。

(三)服务领域日益拓宽,社会影响明显扩大

商业保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业,社会影响明显扩大。特别是在2003年上半年发生的非典疫情面前,保险业快速行动,采取加快理赔、加快产品开发、加快销售创新等特殊服务,在抗击非典的特殊时期,树起了保险业良好的社会形象,有力支援了国家抗击非典斗争,赢得了社会的普遍赞誉。

(四)对于国内健康保险的需求市场来说,市场潜力巨大

全国50个城市的保险需求调查显示,49 .9%的城市居民考虑在未来3年内购买商业保险,其中预期购买健康保险的比例高达76%,在人身保险各类业务中占居第一位。

二、目前我国商业健康保险发展的障碍

(一)政策和法律等外部环境还不够完善

商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的,保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险,包括医疗保险、疾病保险、收入保障保险和长期看护保险等。

2002年12月,中国保监会专门下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》,提出了加快发展健康保险业务,加强健康保险专业化经营和管理,建立适应我国国情的健康保险发展模式等方面的原则要求。尽管在宏观的层面上,我国的健康保险已经具备了一定的法律基础,但是微观层次的不完善却一直阻碍着保险公司在商业健康保险方面的发展,其主要表现在以下几个方面:一是保险公司尚不具备法律赋予的可参与医疗服务定价及对医疗卫生资源的有效利用实施监控的权利;二是社会医疗保险和商业医疗保险具体的业务界限还不够清晰,存在社会保障机构开办商业医疗保险,与商业医疗保险争夺业务的情况;三是对涉及医疗保险的诉讼案件,在审理及新闻媒体报道时,也往往存在偏袒被保险人的情况。凡此种种情况都使商业健康保险的进一步发展面临困难。

(二)商业健康保险经营模式的风险控制存在缺陷

我国现在采用的健康保险经营模式是投保人(被保险人)向保险公司缴付保费,然后被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务,医疗服务工作者按照提供的医疗服务收费,而后被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔,保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费。简而言之,就是“被保险人看病,医院治病收钱,保险公司买单”。这相当于保险公司作为第三方支付了医疗服务费用,是补偿性按服务付费的健康保险模式,我们把它简称为买单式健康保险模式。

买单式健康保险模式分离了医疗服务和保险服务,保险公司仅仅参加了保险服务,无法控制医疗服务,不可避免地在风险控制方面存在着缺陷,从而不能协调好保险人和医疗服务提供者两者之间的利益机制,导致保险公司和医院之间缺乏共同的经济利益,进而得不到医院配合,造成核保调查和理赔查勘困难重重,影响商业健康保险的发展。

(三)保险公司的商业健康保险产品缺乏,不能满足市场的需要

根据我国健康保险发展的现状,目前保险市场上可以购买的健康保险产品主要包括基本住院医疗费用保险、住院医疗生活津贴保险、重大疾病保险等险种。但是市场上的健康保险产品,不论是产品设计还是保障水平,都存在或多或少的弊病。并且在产品销售上,各个层面的产品缺乏互补性。

一方面,基本住院医疗费用保险和住院医疗生活津贴保险都存在一定的缺点,即个人投保须附加于一定保额的主险之上。结果导致了实际投保率很低,给付率极高的情况。而重大疾病保险根据投保人选定的保险金额承保,长期寿险固定利率分定期保险和终身保险两种,实际投保率不高,短期给付率低,但高额保单承保风险极高。这些都无疑增加了商业健康保险发展的困难。另一方面,近年来,各保险公司都设计了许多保单,但普遍存在着保险责任相近、单一和缺乏创新的缺陷;同时开办的住院医疗费用保险和生活津贴保险的保险期限太短(只有一年),使被保险人的利益得不到足够的保障,从而不能真正满足市场的需求。

(四)商业健康保险的基础设施不够坚实

商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务。迫切需要一支高素质的人才队伍,包括医学技术人才、精算人才等。专业化的人才资源和计算机系统是商业健康保险的软硬件基础,我国保险公司在这两方面的基础建设比较薄弱,亟待加强。

在人才资源方面,我国的保险公司普遍缺乏一支既懂医学医疗又懂保险业务的复合型人才。首先,各保险公司都缺乏合格的医疗保险管理人员;因为健康保险涉及医学、保险和管理等多个领域,要求管理人员具备宽广的知识面和跨领域的背景,而符合如此要求的人才凤毛麟角。其次,保险公司的精算管理、险种开发、核保理赔和市场营销等岗位都急需熟悉健康保险的专业人才。最后,保险公司还缺乏合格的健康保险专业营销人员。

在系统设备上,许多保险公司还没有建立起健康保险业务的专业信息系统设备。现有的健康保险业务大多依靠寿险业务系统进行管理,相关的数据也按照寿险业务的标准进行记录和管理。这样导致保险公司无法实现健康保险业务的专业核保理赔功能,也无法记录统计健康保险业务迫切需要的各项医疗资料。没有健康保险的专业电脑平台,健康保险的专业化风险管理也就无从谈起,所以加强健康保险的专业信息系统建设不容忽视。

(五)健康保险的产品监管政策不到位

我国已经加入世贸组织,保险业在挑战和机遇面前,保监会应适时地调整和完善保险监管,以使我国保险业在得到一定程度的保护下得到发展,同时使我国的保险市场进一步向世界各国开放,从而达到双赢。

目前,各保险公司的健康保险产品的条款和费率都由总公司报保监会统一备案,报备的条款和费率没有弹性。但是健康保险的地域性要求很强,各地的自然情况和经济形式都不相同,各种疾病的发生率和医疗费用水平不同,相应的保险责任、免赔额限度、以及费率等保单要件要求也就不尽相同。因此,总公司统一备案的条款到达地方后很难完全适应当地的情况,不易得到市场的认同。现行的统一备案制使健康保险产品缺乏灵活性,不利于保险公司因地制宜地设计和调整健康保险产品条款,抑制了商业健康保险的市场拓展。

三、商业健康保险的发展对策

(一)争取政策支持,创造有利于健康保险发展的外部环境

随着医疗保障制度改革的进一步深化,我国对商业健康保险的地位和作用也做出了明确的规定,还出台了一系列有利于商业健康保险发展的相关政策。例如:保监会将继续加强与财政部、税务总局的联系,争取减免个人购买健康保险的所得税,进一步鼓励和吸纳更多的居民个人参加商业健康保险,加快健康保险专业化进程;同时,明确商业健康保险地位,准确界定与基本医疗保险的界限,规范市场经营环境。因此,目前中国商业健康保险的发展有着非常有利的外部环境,但是商业健康保险的发展还受到来自经营环境中的诸多因素特别是医疗服务方面一些因素的不利影响,在这些不利因素中,医疗机构的行为和医疗服务过程,特别是医疗服务成本的变化对商业健康保险所造成的影响,各家保险公司必须有一个清醒的认识。

(二)完善医疗风险控制体系,推进医疗机构和保险公司形成合作机制

如何建立对医疗风险的控制体系,是发展健康保险必须认真考虑的问题。商业健康保险的发展离不开卫生医疗系统的支持,并且,商业健康保险作为重要的筹资手段和市场化的制度安排,也能够成为卫生医疗体系改革的重要推动和促进力量。从这个角度出发,商业健康保险的发展和卫生医疗系统的发展有着共同的目标,应当携起手来,开展一些试点,进行一些合作,探索建立商业健康保险与医疗服务系统的合作模式,完善医疗风险控制体系,从而实现商业健康保险发展和卫生医疗改革的双赢。此外,协调有关政策,鼓励保险公司投资、参股医院,或与医院建立合同、契约关系等,探索与医院有效合作的各种方式;与财政部协商,在财务报表上增加一个科目,用于核算保险公司与医院“风险共担、利益共享”的费用支出和收入。这些都是完善医疗风险控制体系不可缺少的补充。

(三)设计合理的商业健康保险产品,完善健康保险产品体系

产品是市场竞争中最重要的工具。根据健康保险的市场需求情况,制定正确的产品开发战略是经营成功的基础。目前社会医疗保险的覆盖范围很窄,据统计2001年的覆盖人数不足8000万人,绝大部分居民没有得到医疗保障。各保险公司可以大力推出针对低收入且无保障人群的基本医疗保险、重大疾病保险和住院医疗生活津贴补助保险等险种;对于享有基本医疗保障的职工人群,提供低价格、窄范围、高保障的险种;对于较富裕的年轻群体,提供价格与保障程度比例适中,保障期限长、保障范围有针对性的险种,对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。同时结合国家医改动向,开发能长期适应医疗改革进展的商业医疗保险产品,争取长期的盈利空间;重视对广大农村医疗保险市场的产品开发,满足农民的医疗保险需求,使商业健康保险在保险密度上更进一步。

(四)建立专业化的信息管理系统,加快健康保险专业人才的培养

信息管理系统是实现健康保险专业化运作的基础平台,对健康保险的风险控制和长期发展至关重要。各保险公司应充分重视信息管理系统的开发,建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统,特别是完善健康保险的理赔管理系统和统计分析系统。

人才培养是健康保险专业化发展的关键。各保险公司应制定健康保险专业人才的培养规划,加快健康保险专业人才的培养。采取多种途径培养健康险专业人才,特别是要重点培养高级管理人员和精算、核保、核赔、健康管理等专业人才,并充分发挥其作用。

(五)加强商业健康保险产品监管,创造良好的监管环境

保监会应抓紧出台健康保险产品管理办法,形成相配套的技术标准体系和风险管理体系,健全监管措施,为商业健康保险的发展创造良好的法制和监管环境。

鼓励保险公司与部分地方政府和大型企事业单位积极开展合作,进行商业健康保险试点,健全服务方式和经营模式,为健康保险的进一步发展积累经验。同时,还鼓励保险公司结合当地市场特点,与有关部门、地方政府及医疗服务机构进行沟通协调,积极探索,因地制宜地发展多种形式的商业健康保险,制定出适合当地实际情况的产品,在不断的探索中加快商业保险发展的步伐。

参考文献

[1]曾卓,李良军。商业健康保险的定义及分类研究[J].保险研究,2003,(4)。

[2]李琼。论商业健康保险的发展[J].保险研究,2002,(4)。

[3]冯乃宪。论商业健康保险的发展[J].保险研究,2002,(1)。

[4]来建。大力发展商业健康保险业务[J].保险研究,2001,(8)。

[5]万声宇。论健康产品组合的设计[J].保险研究,2000,(7)。

[6]邓建华。从我国社会医疗保障制度发展看商业健康保险市场[J].中国卫生事业管理,1999,(12)。

[7]许谨良。对开拓我国商业健康保险市场的几点看法[J].保险研究,1999,(3)。

商业健康险篇(11)

一、现阶段我国健康保障体系基本现状及其国际比较

表1与图1直观地展示出我国自改革开放以来医疗卫生总支出的变动情况,从中可以看到,卫生总费用一直保持着较快的增长速度,在1990—2005年十五年间,基本上每五年卫生总费用就要翻一番左右,尤其在1990—1995年五年中,卫生总费用增长了近两倍。

这里特别要关注的,是卫生总费用的结构变化。从表1、图1与图2中我们看到的一个显著事实是:曾经占据卫生总费用绝大部分比例的政府预算卫生支出和社会卫生支出两项占比明显下降,而居民个人现金卫生支出的占比则显著上升。

这样的健康保障体系结构显然是不合理的,由此会引致一系列经济与社会问题。由于健康医疗支出具有很大的不可预知性,当个人在健康保障方面需要承受很重的经济负担时,不可避免地会加重心理压力而致使不敢或慎于消费,这种行为一旦成为一种普遍的社会现象,其结果便是社会总需求不足,并由此对经济增长形成抑制影响。另一方面,当一笔大额健康医疗支出成为当事者无法回避的现实时,其结果很可能导致当事人因病致贫或因病返贫,这对社会稳定及和谐社会构建无疑会形成负面影响。

改革和完善健康保障体系是世界各国都面对过的重大课题,为此也进行过多方面探索,一个共同经验是,很多国家通过发展商业健康保险,使商业健康保险成为该国健康保障体系中的重要支柱之一。从表2我们看到,一些发达国家如瑞士、法国和荷兰等,商业健康保险的普及率已达到覆盖全部人口的高水平,美国也达到80%的高普及率;这些国家商业医疗保险占医疗卫生总支出的比重多数都在10%以上(瑞士和澳大利亚略低,但也在5%以上),美国和乌拉圭更是超过35%。与此形成对照的是,尽管自本世纪来,我国商业健康保险占卫生总费用的比例有了较快增长,但始终没有超过4%的水平,最近几年一直在3%左右的水平徘徊。与国外相比,我国商业健康保险显然还存在着很大发展空间。

完善我国健康保障体系可以借鉴国外经验,以发展商业健康保险来减轻居民个人健康费用负担。但是,目前我国商业健康保险发展还很不充分,商业健康保险占卫生总费用的比例还很低,商业健康保险的发展潜力巨大。据麦肯锡咨询公司研究预测,至2008年,我国健康保险市场有1500亿~3000亿元的规模。而事实上,我国至2007年健康保险费收入仅为384.17亿元。一方面是巨大的商业健康保险潜在需求,另一方面是相对滞缓的商业健康保险供给。造成这种状况的根源,就在于商业健康保险在健康保障体系中缺乏主体地位并由此导致发展不足,由此也阻碍了商业健康险在国家健康保障体系中作用的发挥。

二、商业健康保险在健康保障体系中主体地位的缺失及其后果

我国的商业健康保险至今还游离在健康保障体系之外,由此也导致很多不良后果。

1、主体地位欠缺使商业健康保险无法有效控制医疗成本,导致产品开发受限。

医疗服务是一个垄断性很强的行业。首先是技术型壁垒,从事医疗服务工作的人员,第一步需要接受规定的教育、培训和实习,真正从业后,还需要考取职业资格证书,所以一般人无法轻易进入到医疗服务行业。由于高度的技术垄断性,人们无法确知医疗服务者提供的医疗服务是否恰当,是否存在过度医疗。除技术垄断外,我国医疗行业还存在人为的垄断风险。这导致医疗费用一直居高不下,而垄断利益则不断膨胀。于是,一方面,健康保险的赔付率节节上升;另一方面,商业健康保险人对开发其他老百姓有需求的健康产品反而望而却步,大大影响了商业健康保险作用的发挥。

2、主体地位欠缺使商业健康保险无法有效调控医疗资源。

我国一方面存在医疗机构规模上的垄断,目前绝大多数医院为全民或集体所有,私营、中外合资等形式的医疗机构所占无几。另一方面还存在政策垄断,我国基本医疗保险的受理单位一般局限于全民或集体所有医疗机构,所以这些医疗机构具有政策法令上的天然优势。同时,目前我国对某些行业进入医疗行业仍然有限制,比如现有法律就不允许商业保险人投资医院。在种种限制下,商业健康保险人无法有效调控医疗资源,无法与医疗机构结成真正的利益共同体,无法在事先、事中和事后对医疗服务进行全方位的监督、审核和检查,保险人因此也无法有效控制风险,这些因素都导致保险人运营商业健康保险的不确定性和成本大大提高。主体地位的欠缺使保险人很难突破现有医疗体系来有效规避原有的医疗风险、重新合理配置医疗资源、名正言顺地为老百姓安排健康保障,这给商业保险发挥健康保障作用带来了阻碍。

3、主体地位的欠缺使商业健康保险无法获得政策法令鼓励和支持。

虽然老百姓对商业健康保险有一定需求,但潜在需求要转变为现实购买力,还必须有可支配收入的支持。另一方面,保险产品毕竟属于非渴求商品,很多人不会自行主动购买,有时需要外界因素的激励或强制。很多国家,如美国、瑞士、澳大利亚等,都通过制定法律,要求符合规定的国民必须购买相应的商业健康保险。为此,很多国家出台了各种鼓励购买商业健康保险的优惠措施,如美国对雇主为雇员、个人或自由职业者等购买商业健康保险制定了各自的税收减免优惠措施,并以强制性法令的形式推动商业健康保险开展业务。政府优惠政策的推出,一方面增加了购买商业保险的吸引力,同时也提高了民众的购买能力,能有效促进商业健康保险的推广。我国当前的状况是,国家只对企业职工补充医疗保险作出了相应规定,除此之外,再无其他对于基本医疗保险之外的健康保险的政策规定。而企业职工补充医疗也并非强制性要求,且很多补充医疗计划是由社保机构来承办,无助于健康保险发挥有效作用。

4、法律法令的空白增加了商业健康保险解决信息不对称问题的难度。

信息不对称是保险业永远的难题,特别对健康保险来说,逆选择和道德风险带来的困扰尤其大。总的来看,保险人往往处于不利地位,一方面,由于主体地位缺乏使保险人对相关医疗服务开展全面调查和审核非常困难,另一方面,在利用保险合同保护自己利益时,也因为保险法对健康保险相关规定的空缺而使保险人利益受到损害。我国的《保险法》对健康保险投保人未尽告知义务的处理并没有明文条款。尽管判例法系国家通过保险判例规定投保人负有健康状况告知的义务,但我国是成文法系国家,保险人引鉴国外判例未必能为法庭所接受,法庭最后可能作出有利于投保人的判决,保险人以法律手段化解信息不对称问题的意图也因此可能受挫。

三、建立商业健康保险主体地位的对策建议

1、国家通盘考虑健康保障需求,以立法形式推动商业保险进入健康保障体系。

从国际经验看,很多国家往往通过立法形式并采取具体措施来借助商业健康保险力量建设国家健康保障体系。第一种实现方式是,规定国民必须购买相应的健康保险。如美国的《健康维持组织法》(TheHealthMaintenanceOrganizationActof1973)要求确保雇员有可自行选择参加健康维持组织的权利;德国规定所有公民都必须参加健康保险,其中约有20%的高收入或自雇家庭选择商业保险公司提供的健康保险;1996年瑞士实施强制性健康保险,并要求保险公司一旦承保要保证续保,商业保险人同时为高收入者提供补充健康保险。第二种实现方式是,制定优惠的税收政策鼓励民众购买健康保险。如美国对雇主为雇员购买团体健康保险、自由职业者以及其他个人为自身购买健康保险都予以税收减免,对经营健康保险业务的保险公司采用较低的营业税税率,对健康险本身给予税收减免等优惠政策;澳大利亚政府对民众的私人健康保险费给予折扣优惠,而对没有购买私人健康保险的高收入者则实施加征1%医疗保健税的惩罚措施;瑞士的健康保险费用可享受税务减免,同时,地方政府通过提供收入补贴来帮助低收入者购买强制健康保险。借鉴国际经验,我国商业健康保险进入国家健康保障体系,也需要由政府力量来推动。一方面,政府应采取立法措施来确立商业保险人在国家健康保障体系的合法地位;另一方面,需制定切实的税收优惠政策来推动商业健康保险发展。

2、国家适当开放医疗资源,鼓励商业保险人合理调配医疗资源。

健康保险如果不与医疗服务提供者的利益关联起来并对其形成一定制约,很难将医疗费用增长控制在合理范围之内。为此,很多美国商业健康保险人发起并逐步建立起以控制医疗服务提供者行为和实施预付款制度为主要内容的健康维持组织(HealthMaintenanceOrganization,HMO),实践下来取得了较好成效。HMO的成功经验概括起来,主要有两点。其一是政府的大力支持。1971年,美国政府宣布将建立健康维持组织作为“国家卫生事业的战略方针”来推动;1973年,尼克松总统签署的《健康维持组织法》规定在经济上支持健康维持组织的发展。其二是HMO具有调控医疗服务提供者及其行为的能力。HMO拥有自己的医生、诊所或医院,HMO的医生主要是初级保健医生,HMO可对其医生雇员进行合理合法的监督管理;HMO还与医师团体或独立开业医师或独立开业协会签订协议,无论采取哪种形式的医疗服务,HMO都有明确的就诊制度,严格控制投保人的就医行为和医师的治疗行为,比如投保户只能去HMO指定的医院或医生处看病,如要选择医生,需要承担较高的自负额,所有的医疗需求必须先咨询初级保健医生,如果初级保健医生认为有必要才转给专科医生,而专科医生的很多医疗方案还需征得保险公司的同意。我国商业健康保险要获得良性发展,控制医疗成本是首先要考虑的问题。而要解决这个难题,可以借鉴HMO的做法,允许保险人合法利用医疗资源。为此,建议政府部门出台相应政策,鼓励医疗机构与健康保险人开展合作,并通过适当方式将目前相对分散、力量单薄的健康保险人联合起来,以增强健康保险人同医疗机构展开磋商的能力。同时,为真正实现商业健康保险人对医疗服务的监督和管理,还需解决保险机构投资医疗行业的法律障碍。

3、商业健康保险人提高风险控制技术,创造自身的主体地位。