防损转正总结大全11篇

防损转正总结篇（1）

【 Abstract 】 Objective to laparoscopic cholecystectomy complications of the causes and countermeasures to prevent and control are discussed. Methods: a retrospective analysis of 938 cases of patients with laparoscopic cholecystectomy clinical material， and to sum up the experiences and lessons of complications. Results: 13 cases (1.4%) complications， abdominal bleeding in 5 patients (0.53%)， bile duct damage in 2 cases (0.21%)， pylethrombosis 2 cases (0.21%)， bile duct secondary 3 cases (0.32%)， duodenal damage 1 cases (0.1%)， and the corresponding to handle， all the patient was discharged， no deaths. Conclusion: abdominal bleeding， bile duct injury bile leakage， secondary bile duct， duodenal damage laparoscopic cholecystectomy is common complications. Master laparoscopic cholecystectomy surgical skills， preoperative choose seriously cases， strictly mastering the operation indication， perioperative， full and effective exposure， gallbladder triangle fine anatomy， to the organization make the accurate， timely transferred to opening appendectomy， regulating the operation is we prevent laparoscopic cholecystectomy complications of the important measures. With a high degree of responsibility， positive the prevention and treatment of laparoscopic cholecystectomy complications， and strive to improve laparoscopic gallbladder surgery correctness， safety， and to make the treatment effect more satisfying.

【 Key words 】 laparoscopic; Cystic resection; Complications; Reason; Prevention and control

腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）术治疗胆囊良性疾病疗效好、安全、准确、创伤小、痛苦轻、康复快，深受广大医患者喜爱，但是因为二维腹腔镜本身存在深度感欠缺的弱点，立体感较差，若遇到病变复杂、解剖异常的病人，如果手术者再欠缺经验等，则很容易发生并发症，甚至导致很严重的后果[6，7]。我院自2006年1月至2011年12月行LC术，共938例，出现腹腔出血、胆管损伤、胆漏、继发胆管结石、十二指肠损伤者13例(1.4%)，本文就其医学并发症发生原因及防治做以分析。

1临床资料

本组938例，男375例，女563例，年龄最大者68岁，最小者25岁，平均年龄45岁。其发病时间最短者3月，最长者25年余。其中慢性胆囊炎、胆囊结石750例、急性胆囊炎、胆囊结石146例、胆囊息肉31例、慢性胆囊炎11例，存在能耐受LC术的合并症者占21%。均经1次及其以上“B”超检查为胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉，胆总管不扩张。完成各项术前检查准备后，在气管内插管静脉复合麻醉下，平卧位，3孔或4孔法置腹腔镜及手术器械，自胆囊颈部开始紧贴胆囊壁和胆囊管进行精细分离，游离胆囊管，注意不过多分离Calot

三角，辨清胆囊管与胆囊颈部和胆总管/肝总管关系，上钛夹或太极扣或生物夹夹闭胆囊管

远近端中间切断，然后再分离出胆囊动脉，夹闭胆囊动脉留残端，于其远端电凝切断，再于胆囊床用电凝钩游离切除胆囊。于胆囊床游离切除胆囊时在胆囊床表面留一层结缔组织，注意在胆总管周围避免使用带电操作。结果成功完成LC术931例，中转开腹8例（0.85%）。术中出血5例(0.53%)、胆管损伤2例(0.21%)、胆漏2例(0.21%)、继发胆管结石3例(0.32%)、

十二指肠损伤1例(0.1%)，经相应处理，均术后痊愈出院，无死亡病例。

2讨论

2．1腹腔出血的防治

LC术中大出血的常见原因，一是胆囊动脉出血，二是肝中静脉分支出血[4，6]。损伤胆囊动脉的原因主要有以下几点：①存在前、后支胆囊动脉时，满足于一根动脉的处理而忽略另一分支的发现与处理。②术者在LC术时，由于用力牵拉胆囊颈部而使胆囊动脉变苍白、搏动不明显，以致把胆囊动脉当成纤维条索处理。③急慢性炎症引起的纤维结缔组织使胆囊动脉难以与其分辨。④术中用力过大，把胆囊动脉撕脱或撕破。肝中静脉分支损伤出血，主要是对肝中静脉分支的认识不足，从胆囊床剥离胆囊时过深、未紧帖胆囊壁。针对腹腔出血的原因，我们应熟练掌握Calot三角区胆囊动脉的各种局部解剖关系，正确牵拉胆囊，对急慢性炎症所形成的纤维条索组织，仔细辨认，依次分束电凝切断。一旦胆囊动脉损伤出血，立即用钳子夹住出血处，吸净积血，然后轻轻松开，重新调整好，以使钳子只夹住喷血处，再次吸净积血，观察肝胆管不受损伤的情况下，上钛夹夹住胆囊动脉。发生肝中静脉分支的损伤，立即用纱布压迫，吸净积血后，轻移纱布，看清血管走行，于出血点两侧钳夹上钛夹或缝扎处理，切忌盲目电凝。文献上由于气腹针和第一套管盲目插入腹内而引起的大血管损伤和腹壁穿刺孔出血，国外初期报道较多，我国较少见[6]。本组5例腹腔出血，4例胆囊动脉术中损伤出血，1例把胆囊从胆囊床上分离时损伤了肝中静脉属支而引起大出血，术中经以上办法处理、止血，效果良好，避免了中转开腹。

2．2胆管损伤的防治

胆管损伤是LC手术中最严重的并发症。总结文献[1，2，5，6，7]中引起胆管损伤的原因主要有人为的因素、技术因素、二维图象存在的视觉因素、胆道的解剖关系是否因为病理改变或先天因素存在异常、适应症的选择恰当与否、热效应损伤、腹腔镜设备、术中麻醉效果的好坏、助手配合是否默契等。规范的手术操做是预防胆管损伤的关键，如方驰华[2]经胆囊三角后侧径路解剖，运用“三管一孔一脏器”（即胆囊管肝总管胆总管小网膜孔右肝脏面）的显露方法，连续开展LC术1065例，无一例发生胆管损伤；合理的设备配置及应用；Colot三角的处理技巧；复杂胆囊的对策，对于难以切除的胆囊可运用逆行或顺逆结合的办法切除胆囊，或选择胆囊大部分切除术，胆囊张力过大时可先减压等；正确掌握中转开腹的手术指征，及时中转开腹；遵守腹腔镜胆囊切除手术的基本操作原则[6]，有高度的责任心，可以减少不必要的胆管损伤。胆管损伤以肝总管损伤多见，其次为胆总管和副肝管损伤，以横断损伤为主[5]。其处理办法有胆管修补加T管引流术、胆管端端吻合术、胆肠吻合术等，要视不同损伤程度和类型选择合适的治疗方法。本组两例胆管损伤，一例胆总管壁撕裂行胆总管修补加T管引流，一例肝外胆管损伤范围较大而行肝管空肠Roux-y吻合术，恢复良好。

2．3胆漏的防治

LC术后在腹内有胆汁储留，出现局限或弥漫性腹膜炎是胆漏的临床表现。胆漏不等于胆管损伤。胆漏的第一好发部位是胆囊管残端，常见于钛夹脱落、夹闭不全、胆囊管坏死、钛夹的切割作用损伤胆囊管。其次是迷走胆管和胆囊下胆管损伤[6，7]。为了避免胆漏，我们的经验在术中对于胆囊管粗大或水肿的患者进行分次上钛夹，胆囊切除后先检查胆囊床和胆囊管残端，观察有无胆漏，必要时放一干净纱布于胆囊床和胆囊管残端，留置3~5分钟，取出查看纱布上有无黄色胆汁。金属钛夹对组织有切割作用，胆囊管残端置钛夹时用力要适度，以免损伤胆囊管致漏胆，在经济条件允许的情况下可用太极扣或生物可吸收夹。一些有胆漏可能的手术在术中放一引流管，即可达到诊断目的也可起到治疗的作用，大多数病人在引流后逐渐愈合。部分胆漏病人用内镜置管引流方法或经皮肝穿置管引流即可治愈，也有部分胆管损伤的病人需再次用腹腔镜方法或开腹手术治疗[6]。本组一例胆漏经腹腔引流治愈。另一例术后一周出现胆汁性腹膜炎，经剖腹探查为胆囊管残端坏死钛夹脱落而胆漏，缝扎胆囊管残端治愈。

2．4胆管继发结石的防治

胆囊结石的患者有一部分常同时合并有胆管结石[5]，术前应详细询问病史，如右上腹痛发作时有无发冷、发热和（或）黄疸等，且进行详细的检查，对可疑胆管结石的病人，可多次B超检查，以防止胃肠道气体等因素导致的B超漏诊，必要时行ERCP或MRCP，以及术中造影，以免漏诊胆管结石。若诊断明确，可采取内窥镜括约肌切开取石或腹腔镜、以及开腹胆管切开取石。

2．5胃肠道损伤的防治

文献[6]报道胃肠道损伤主要发生在手术中分离粘连、为了暴露推压胃十二指肠以及带电操作时损伤，少数是因胃膨胀在放套管时刺伤。在腹腔镜胆囊切除术中损伤胃肠的机会不多，但带来的后果很严重。主要原因是损伤不易在术中发现，术后症状又不像胆漏那么明显，容易发生化脓性腹膜炎和感染性休克，是重要的并发症死因之一。预防的关键是在术前按常规准备胃肠道，手术中操作精细轻柔，带电操作准确、不乱动，麻醉开始时按压胃部或常规放胃管，以保持胃内空虚，这样可以防止胃肠损伤。一旦发现胃肠损伤，应根据损伤的情况，手术者的水平，决定使用腹腔镜还是用开腹的方法处理。本组一例十二指肠损伤，因胆囊壶腹与十二指肠紧密粘连，术中分离时损伤，术后第一天出现腹膜炎，经胃镜确诊后行开腹十二指肠损伤修补手术治愈。

综上所述，腹腔出血、胆管损伤、胆漏、继发胆管结石、十二指肠损伤是LC术常见并发症。熟练掌握LC术手术技巧，术前认真选择病例，严格掌握手术适应证，术中充分有效的暴露、Colot三角的精细解剖、对组织准确的辨认，正确掌握中转开腹的手术指征，及时的中转开腹，规范的手术操作是我们预防腹腔镜胆囊切除术并发症的重要措施。其次我们要重视疾病诊治的全过程，注意鉴别诊断，以高度的责任心，积极预防和治疗LC术并发症，及时认真总结经验教训，努力提高LC手术正确性、安全性，使其治疗效果更令人满意。

参 考 文 献

[1]刘金钢. 腹腔镜胆囊切除术中医源性胆管损伤的预防[J].中国实用外科杂志，2011，31（7）：571-573

[2]方驰华.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤预防及处理[J].中国实用外科杂志，2007，27（9）：741-743

[3]刘志坚，段永辉.腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的预防和处理[J].中国实用外科杂志，2006，26（5）：380

[4]沈宏亮，江道振，郑向民等.腹腔镜胆囊切除术中肝中静脉属支误伤预防和处理[J].中国实用外科杂志，2007，27（9）：713-715

防损转正总结篇（2）

2.对新员工进行一对一的指导，同时进行思想的教育与业务知识培训。

3.负责卖场人员.财产.商品安全.保证卖场正常营业。

4.检查.监督指导防损员的日常工作和安排。

5.确保.安防.照明设施的正常运转。

防损转正总结篇（3）

自2006年5月～2007年5月，笔者以硫普罗宁对结核化疗致肝损害的预防作用进行临床观察，现报告如下：

1　资料与方法

1.1　一般资料：选择对象均为住院肺结核化疗病人，共102例。其中男56例，女66例，年龄32～74岁，平均52.5岁，化疗前常规检查肝肾功能各项生化指标及外周血常规均正常，心肺重要脏器基本正常，随机将102例病人分为治疗组61例，观察组61例。

1.2　治疗方法：给予抗结核化疗，治疗组在此基础上以硫普罗宁0.2g+5％葡萄糖注射液250ml静滴，每日1次，连用2w；对照组以准生素C3.0g+5％葡萄糖注射液250ml静滴，每日1次，连用2w。

1.3　观察项目：治疗前后查血浆谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、外周血白细胞总数(WBC)。

1.4　统计学方法：应用SPSS 10.0统计软件，肝功能采用X2检验，外周血用(x±s)表示，进行t检验。

2　结果

2.1　抗结核化疗前后两组患者转氨酶的变化：化疗后治疗组仅2例ALT升高(＞40U/L)，对照组有14例，统计学处理差异有显著性(X2=10.36，P＜0.05)；化疗后治疗组1例AST升高(＞40U/L)，对照组有12例升高(＞40U/L)，有统计学意义(X2=10.42，P＜0.05)。抗结核化疗前后两组患者转氨酶的变化见表1。

2.2　抗结核化疗前后两组患者外周血白细胞的变化：化疗前治疗组和对照组外周血白细胞总数无显著性差异。治疗后外周血白细胞总数下降，两者比较有统计学意义(t=19.85，P＜0.05)。见表2。

3　讨论

近年来，全世界结核病的发病率有所上升。抗结核化疗为治疗结核的有效方法，患者基本可通过化疗而治愈。但抗结核化疗药物对肝脏的损害不容忽视。药物性肝炎是指在治疗过程中由于药物毒性损害或过敏反应所致的肝脏疾病，多数表现为黄疸、转氨酶升高等，部分可伴有发热和皮疹，病程常可逆转；重症者可出现肝坏死，易致死亡，也称药物性肝损害。目前已发现有600种以上药物可引起肝损害，其中包括医学处方药及人们因治疗、营养等目的使用的非处方药，也包括中草药。药物在代谢的各个环节均可影响肝脏，肝脏既是药物代谢的场所，也是药物毒性反应的主要靶器官。硫普罗宁为一种含游离巯基的甘氨酸衍生物，通过提供巯基，活化超氧化物歧化酶，清除自由基，保护肝线粒体结构，增加肝脏的解毒功能，对抗各种损害，保护肝细胞膜和线粒体膜，促进肝细胞修复与再生，对抗药物所致的肝损害。硫普罗宁通过代谢解毒和组织细胞保护，防治抗结核化疗引起的外周血白细胞减少，加速其恢复。笔者通过临床观察认为，硫普罗宁对抗结核化疗所致的肝损害及白细胞减少有明显的预防作用。硫普罗宁是抗结核化疗较理想的辅助药物。

[参考文献]

[1]全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告.中国防痨杂志，2002，24：65～108.

防损转正总结篇（4）

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.055

资料与方法

一般资料:我院2000年6月～2009年6月行腹腔镜胆囊切除术(LC)285例,其中男102例,女183例,年龄28～62岁(平均58岁)。既往有腹部手术史者2例(阑尾切除、子宫切除各1例)。慢性结石性胆囊炎210例,急性结石性胆囊炎52例,胆囊息肉23例。

治疗方法:本组均采用气管内插管静脉复合麻醉,常规CO2气腹,气腹压力保持在12～16mmHg,早期采用四孔法,2006年以后采用三孔法。胆囊三角的处理用电钩剥离与止血钳“撕扯”并用。胆囊于剑突下切口取出。早期(2004年以前)常规放置引流管,之后视术中情况而定。

结 果

本组术后发生胆瘘6例,发生率2.1%。胆瘘最早出现在术后4小时,最晚出现在术后24小时。引流量最小20ml/日,最多520ml/日,平均80ml/日,引流持续时间7～28天。其中5例行单纯引流并有效抗生素及必要营养支持的同时胆瘘自愈(引流时间3～12天,平均6天)。另1例引流28天后胆瘘停止,拔除引流管后半个月发生梗阻性黄疸,剖腹探查发现胆总管炎性狭窄,行胆肠吻合术治愈。无死亡病例及远期并发症。

讨 论

术后胆瘘的原因:LC术后胆瘘的发生率为1%[1],其发生的主要原因为术中损伤肝外胆管,其次为胆囊管残端钛夹脱离及胆囊床电凝不彻底至迷走胆管漏胆。损伤的形式可为胆管撕裂伤、胆管穿洞性损伤及横断伤、胆管部分或全部钳闭[2],除胆管部分或全部钳闭不引起胆瘘外,其他损伤均可引起术后漏胆。

术后胆瘘的预防:防止胆管损伤是防止术后胆瘘的根本,笔者体会到防止胆管损伤要注意以下几点:①掌握好LC的适应证和禁忌证:这是减少损伤的第一关。对初开展LC的阶段更要严格选择病例,对有急性炎症、胆囊萎缩及有急性炎症反复发作史的患者要尽量避免行LC。②术者必须掌握肝门处的正确解剖及可能出现变异的异常解剖学知识:胆管损伤的原因主要是胆囊三角解剖不清而误伤,特别是对胆总管或胆囊管的变异缺乏警惕,有时存在副肝管或迷走胆管。③避免热力损伤:解剖三角区时尽量使用分离钳进行分离,避免用电钩、电凝。尤其是电钩的热力损伤范围较大,容易损伤胆管及血管。胆管热力损伤后术中多没有胆汁外漏,术后热力损伤区域组织坏死、脱离方才出现胆瘘。故不易早期发现,应引起重视。④必要时及时中转开腹:术中解剖不清、出血、视野模糊时不应盲目钳夹及电凝,及时中转开腹不失为明智的选择。中转开腹不应视为手术失败,而是保证手术安全的补救措施。在开展LC早期应放宽中转开腹的指证[3]。⑤适当放宽引流管放置指证:对新开展LC的单位甚至可列为常规,观察3天无异常时予以拔除,并不增加患者痛苦、住院时间和经济负担。

总之,术前严格掌握LC的手术适应证和禁忌证,术中重视胆道畸形、解剖变异、炎性水肿粘连致解剖层次不清等容易损伤因素的识别和处理,规范操作,不断提高手术操作技能,是防止胆管损伤,从而避免术后胆瘘的关键。

参考文献

防损转正总结篇（5）

气吸式精量播种机主要由机架总成，地轮总成、四杆机构，排种器总成、排肥器总成、种子开沟器总成，化肥开沟器总成，覆土器总成，镇压轮总成，中间传动器总成及风机总成和风机传动器总成等部件组成。

气吸式精量播种机采用垂直圆盘气吸式排种器，排种器的气吸室与高速旋转的风机进风口相连，排种盘的一侧为气吸室的负压道，一侧为量种子室充种区。当风机旋转产生负压的同时，地轮旋转带动排种盘转动，排种盘上的排种孔转到种子室的充种区时，由于种子室与大气相通，种子被吸到排种孔上。排种盘继续转动，转到投种区时负压消失，种子在重力的作用下投入种子开沟器开好的沟内，排种器上设有锯齿式刮种器，调整其位置可以刮去多余种子，可满足精量播种要求。

根据农艺要求，可按需要调整为正、侧位置施肥。机具开始工作时，由于地轮旋转通过方孔链轮，链条传动，带动排种方轴，再通过方孔链轮，链条传动排肥方轴，使排肥器总成的外槽轮转动，将肥料投入施肥开沟器总成开出的沟内，从而完成施肥过程。

一、气吸式精量播种机的正确选择与应用

1、因地制宜地选择精量、半精量播种机实施精量、半精量播种是用机械实现精准农业的重要举措，是实施群体质量栽培的核心。实践证明，在现有地力、肥力条件下，适当降低播种量，使麦苗起点适宜、动态结构合理、田间光照充足、个体发育健壮、成穗足而大、粒多而重，是农民普遍接受的高产措施。然而添置精量、半精量播种机要因地制宜，若是中等肥力的田块，农艺采用主茎成穗与分蘖成穗并重的栽培途径，要求基本苗应达到180万~270万株/hm2（播种90~135kg/hm2）、产量达到5250~6000kg/hm2，就应当选择装有16直槽的外槽轮式的排种器，能一次完成旋耕灭茬、开沟播种和覆盖镇压等工序的半精量播种机。若具有上等肥力的田块，农艺采用小群体、壮个体、以分蘖为主的栽培途径，要求基本苗达到120万~180万株/hm2（播种60~90kg/hm2），产量达到6750kg/hm2以上，就应选择装有窝眼轮式和锥盘式的排种器，能一次完成旋耕灭茬、开沟播种和覆盖镇压等工序的精量播种机。

选择精量、变精量播种机还因动力机而异。精量、半精量播种机的规格是根据与共配套的拖拉机的功率大小、挂接方式不同而设计的。选择时要根据说明书或标牌，选择与自己现有的拖拉机功率相匹配和挂接方式相同的播种机。

2、用好精量、半精量播种机（1）搞好进田作业前的保养。首先，对拖拉机及播种机的各传动、转动部位，按说明书的要求加注油，尤其是每班前要注意传动链条和张紧情况以及播种机上螺栓的紧固；其次，要清理播种箱内的杂物和开沟器上的缠草、泥土，确保状态良好。

（2）搞好各种调整。先按使用说明书的规定和农艺要求，将播种量调准；再将旋耕灭茬、开沟、覆土、镇压轮的深浅调整适当；后将开沟器的行距调准，将机架悬挂水平和传动链条的松紧度调整适中。

（3）搞好田间的试播。为保证播种质量，在进行大面积播种前，一定要坚持试播20m，请农技人员、农民等检测会诊，确认符合当地的农艺要求后，再进行大面积播种。

（4）注意加好种子。加入种子箱的种子，达到无小、秕、杂，以保证种子的有效性；其次种子箱的加种量至少要加到能盖住排种盒入口，以保证排种流畅。

二、气吸式精量播种机的故障排除

1、排种量不稳定（1）排种量不稳定的原因：一是吸气管路有破损,如漏洞、接头连接松动、裂纹等使气压下降，气吸力减小，种子没吸住致使一部分或全部漏播。主要表现为个别垄行播量减少，或漏播。二是吸气型胶管制造质量差、老化变质，或因保管不当而产生破损、漏洞、裂纹，或内层产生脱离层而使气流阻力加大，造成气压降低，不易吸附种子，致使排种量减少或完全漏播。三是吸风机两侧轴承磨损严重或年久失修或长期缺油，造成阻力增大、转速下降、气流和气压不足，种子难以吸附在排种盘上。这种现象多发生在整机（全部单体）播量不足或完全漏播。四是主机（拖拉机）转速降低，或动力输出轴出现故障，导致风机转速下降而气流不足。五是传动系统，如三角传动带陈旧、磨擦严重、拉长、松弦等造成风机转速下降。六是排种盘因保管、安装不当而产生变形、锈蚀或种室变形等使排种盘与种室接触不严密，产生漏气，种子一部分或全部不被吸附。七是种子清洗不好，混有杂物，将排种盘孔眼堵死，造成漏播种。八是选用的排种盘型号不当，孔眼（或条孔）过小、气流吸力过小，不能吸附种子或吸量少而产生漏播或播量不足（2）排除故障的方法。当监视人员或监视器发出漏播信号时，应立即停车熄火，并将播种机落地（悬挂式）检查原因。若接头连接不牢，可重新接牢；有较小孔眼或裂纹的可用胶带贴补，孔眼过大或裂纹过长的应更换新管；输气管内壁脱层阻力大的应更换新管。排种盘或排种室变形可试校，校平后仍然漏气的应更换新品；发动机转速正常而风机风量仍不足的，要检查风机轴承，如有旷动、异声等应予更换轴承。

2、完全不播种（1）完全不播种的原因。播种机在试播和作业中出现完全不播种，主要是磨损严重或运输、保管不当造成传动件变形，如方轴、轴套、伞齿轮、方向节、排种器等严重磨损、变形，导致风速和风量不足而完全不播种。（2）排除方法。作业前认真全面检修播种机，如方轴要校直，配合松旷的可加垫片消除间隙，磨损严重的要焊补后磨平。伞齿轮磨损过大的要成对更换，磨损不太严重的可在内孔加垫片消除间隙。方向节可用推焊法填补磨痕，然后车平表面。装复后应转动灵活。排种器要更换。维护时要注意方轴套和轴、伞齿轮的，以减缓磨损。运输中要防止碰撞。

防损转正总结篇（6）

气吸式精量播种机主要由机架总成，地轮总成、四杆机构，排种器总成、排肥器总成、种子开沟器总成，化肥开沟器总成，覆土器总成，镇压轮总成，中间传动器总成及风机总成和风机传动器总成等部件组成。

气吸式精量播种机采用垂直圆盘气吸式排种器，排种器的气吸室与高速旋转的风机进风口相连，排种盘的一侧为气吸室的负压道，一侧为量种子室充种区。当风机旋转产生负压的同时，地轮旋转带动排种盘转动，排种盘上的排种孔转到种子室的充种区时，由于种子室与大气相通，种子被吸到排种孔上。排种盘继续转动，转到投种区时负压消失，种子在重力的作用下投入种子开沟器开好的沟内，排种器上设有锯齿式刮种器，调整其位置可以刮去多余种子，可满足精量播种要求。

根据农艺要求，可按需要调整为正、侧位置施肥。机具开始工作时，由于地轮旋转通过方孔链轮，链条传动，带动排种方轴，再通过方孔链轮，链条传动排肥方轴，使排肥器总成的外槽轮转动，将肥料投入施肥开沟器总成开出的沟内，从而完成施肥过程。

一、气吸式精量播种机的正确选择与应用

1、因地制宜地选择精量、半精量播种机实施精量、半精量播种是用机械实现精准农业的重要举措，是实施群体质量栽培的核心。实践证明，在现有地力、肥力条件下，适当降低播种量，使麦苗起点适宜、动态结构合理、田间光照充足、个体发育健壮、成穗足而大、粒多而重，是农民普遍接受的高产措施。然而添置精量、半精量播种机要因地制宜，若是中等肥力的田块，农艺采用主茎成穗与分蘖成穗并重的栽培途径，要求基本苗应达到180万~270万株/hm2（播种90~135kg/hm2）、产量达到5250~6000kg/hm2，就应当选择装有16直槽的外槽轮式的排种器，能一次完成旋耕灭茬、开沟播种和覆盖镇压等工序的半精量播种机。若具有上等肥力的田块，农艺采用小群体、壮个体、以分蘖为主的栽培途径，要求基本苗达到120万~180万株/hm2（播种60~90kg/hm2），产量达到6750kg/hm2以上，就应选择装有窝眼轮式和锥盘式的排种器，能一次完成旋耕灭茬、开沟播种和覆盖镇压等工序的精量播种机。

选择精量、变精量播种机还因动力机而异。精量、半精量播种机的规格是根据与共配套的拖拉机的功率大小、挂接方式不同而设计的。选择时要根据说明书或标牌，选择与自己现有的拖拉机功率相匹配和挂接方式相同的播种机。

2、用好精量、半精量播种机（1）搞好进田作业前的保养。首先，对拖拉机及播种机的各传动、转动部位，按说明书的要求加注油，尤其是每班前要注意传动链条和张紧情况以及播种机上螺栓的紧固；其次，要清理播种箱内的杂物和开沟器上的缠草、泥土，确保状态良好。

（2）搞好各种调整。先按使用说明书的规定和农艺要求，将播种量调准；再将旋耕灭茬、开沟、覆土、镇压轮的深浅调整适当；后将开沟器的行距调准，将机架悬挂水平和传动链条的松紧度调整适中。

（3）搞好田间的试播。为保证播种质量，在进行大面积播种前，一定要坚持试播20m，请农技人员、农民等检测会诊，确认符合当地的农艺要求后，再进行大面积播种。

（4）注意加好种子。加入种子箱的种子，达到无小、秕、杂，以保证种子的有效性；其次种子箱的加种量至少要加到能盖住排种盒入口，以保证排种流畅。

二、气吸式精量播种机的故障排除

1、排种量不稳定（1）排种量不稳定的原因：一是吸气管路有破损,如漏洞、接头连接松动、裂纹等使气压下降，气吸力减小，种子没吸住致使一部分或全部漏播。主要表现为个别垄行播量减少，或漏播。二是吸气型胶管制造质量差、老化变质，或因保管不当而产生破损、漏洞、裂纹，或内层产生脱离层而使气流阻力加大，造成气压降低，不易吸附种子，致使排种量减少或完全漏播。三是吸风机两侧轴承磨损严重或年久失修或长期缺油，造成阻力增大、转速下降、气流和气压不足，种子难以吸附在排种盘上。这种现象多发生在整机（全部单体）播量不足或完全漏播。四是主机（拖拉机）转速降低，或动力输出轴出现故障，导致风机转速下降而气流不足。五是传动系统，如三角传动带陈旧、磨擦严重、拉长、松弦等造成风机转速下降。六是排种盘因保管、安装不当而产生变形、锈蚀或种室变形等使排种盘与种室接触不严密，产生漏气，种子一部分或全部不被吸附。七是种子清洗不好，混有杂物，将排种盘孔眼堵死，造成漏播种。八是选用的排种盘型号不当，孔眼（或条孔）过小、气流吸力过小，不能吸附种子或吸量少而产生漏播或播量不足。（2）排除故障的方法。当监视人员或监视器发出漏播信号时，应立即停车熄火，并将播种机落地（悬挂式）检查原因。若接头连接不牢，可重新接牢；有较小孔眼或裂纹的可用胶带贴补，孔眼过大或裂纹过长的应更换新管；输气管内壁脱层阻力大的应更换新管。排种盘或排种室变形可试校，校平后仍然漏气的应更换新品；发动机转速正常而风机风量仍不足的，要检查风机轴承，如有旷动、异声等应予更换轴承。

2、完全不播种（1）完全不播种的原因。播种机在试播和作业中出现完全不播种，主要是磨损严重或运输、保管不当造成传动件变形，如方轴、轴套、伞齿轮、方向节、排种器等严重磨损、变形，导致风速和风量不足而完全不播种。（2）排除方法。作业前认真全面检修播种机，如方轴要校直，配合松旷的可加垫片消除间隙，磨损严重的要焊补后磨平。伞齿轮磨损过大的要成对更换，磨损不太严重的可在内孔加垫片消除间隙。方向节可用推焊法填补磨痕，然后车平表面。装复后应转动灵活。排种器要更换。维护时要注意方轴套和轴、伞齿轮的，以减缓磨损。运输中要防止碰撞。

防损转正总结篇（7）

近年来，医源性胆管损伤是上腹部手术的严重并发症，随着胆道外科的发展和手术数量的不断增加，医源性胆管损伤的发病率日趋增高。预防和处理胆管损伤是胆道外科的重要课题之一，如何防治医源性胆管损伤显得尤为重要[1]。我院采用2003年1月—2010年12月共收治的胆囊切除术中胆管损伤11例，在其发生的原因、诊断、处理及预防等分析报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料　本组男4例，女7例，年龄在12-73岁之间，平均年龄在37.3岁，有结石性慢性胆囊炎、胆囊息肉者，择期胆囊切除术者损伤8例，有胆囊管阻塞，梗阻性急性胆管炎急诊手术损伤3例。

1.2 损伤部位　肝总管被丝线结扎2例，胆总管被丝线结扎3例，肝总管和胆总管被剪刀在分离时剪破裂5例，副肝管被误做胆囊动脉切断1例。

1.3 诊断　胆囊切除术中胆管损伤最主要的是在术中发现，本组全部在术中发现并及时处理，术后效果良好，我认为（1）胆囊切除术后，有无胆汁外漏，胆囊的完整性检查及胆囊三角区内被扎中空管腔有无进行性增粗，这有利于术中发现胆管损伤做出及时的正确的处理。（2）术后发现黄疸，腹部有腹膜刺激征以及长期反复寒战高热等，腹穿有诊断性价值。（3）采用影像学检查，在基层医院B超是常规检查。有较高的诊断率显示肝内胆管扩张肝外胆管连接性中断，胆总管显示不清。当然，有条件可做CT检查，PTC显示肝内胆管扩张，造影剂于胆总管或肝总管上段中断为真性狭窄，T管造影显现胆总管或肝总管真性狭窄，造影剂经狭窄胆总管或肝总管入肝内胆管而胆总管不显影。

2　讨论

2.1 胆囊切除术中胆管损伤的发生率

胆囊切除是目前最常用的手术，同时也是存在潜在的并发症的手术[2]，如果在术中造成医源性胆管损伤处理不当，将造成不良后果。医源性胆管损伤的发生率大约在0.1%-0.5%之间[3]。 转贴于

2.2 胆囊切除术中胆管损伤的原因

有人为因素及客观因素两种：首先，人为因素有：(1)对胆囊三角解剖不清，原因没有辨清胆总管肝总管前就切断胆囊管。(2)过度强调小切口（如肥胖患者）忽视了胆囊切除中具有潜在的危险性，未认清“三管”关系，本组3例。(3)麻醉不当，术野暴露不清，腹肌不松弛，不能在直视下操作，本组3例。(4)术中出血，胆囊三角暴露不清，盲目止血，造成医源性损伤，本组2例。其次，客观原因有（1）胆管变异，胆囊管过长，与肝总管平行，低位右肝管同时胆囊管汇入右肝管增加手术难度而致胆管损伤，本组解剖变异，误把副肝管当做胆囊动脉结扎，切断1例。(2)病理因素，急性梗阻性胆囊炎，由于广泛胆囊粘连，造成“三管”解剖不清，易误伤胆管，本组3例。高位胆囊，由于位置较高，特别是左右肋膈弓夹角较小，易发生胆管损伤。

2.3 医源性胆管损伤的处理

医源性胆管损伤如果处理不当，会造成多次手术给患者造成很大的痛苦，合理处理和治疗是医源性胆管损伤的最佳办法。胆管横断伤或裂伤断端吻合术是维持胆道正常生理功能及解剖结构首选方法。但具备以下条件：(1)胆管内径必须在0.5cm以上，(2)足够的血供；(3)断端平整，粘膜完整光滑；（4)胆管缺损不超过2cm；(5)吻合口无张力。一般断端经修整后可用5—0#的血管缝合线作胆管损伤的修补或无张力吻合，支撑T管的直臂在吻合口或修整处上方或下方胆管引出。对于胆管损伤较为严重（超过2cm以上或裂口不规则）则以肝胆管盆式空肠Rou-en-y术为宜，注意内壁光滑，间断，外翻缝合。

2.4 胆管损伤的预防

在胆囊切除术中医源性胆管损伤主要是人为因素，我们认为（1）为了防止医源性胆管损伤，手术者要有严谨的工作态度，强烈的责任感，时刻警惕胆管损伤的潜在危险性。技术上严格规定是避免医源性胆管损伤的关键；（2）年轻医生经验不丰富，对胆囊三角解剖不清，有经验的医生强调小切口及过度强调手术速度，盲目误伤胆管；（3）对每例胆囊必须分清“管—壶腹”关系，一定遵从“辨、切、辨”三字原则，即切断胆囊管前辨清胆总管、肝总管有无解剖变异；辨认后在切断胆囊管，胆囊切除后再辨清肝总管、胆囊管及肝总管的解剖变异是否完整存在。因此，在术中出现任何困境都要有应变能力，小心处理，只有这样才能减少甚至杜绝医源性损伤的发生。

参 考 文 献

防损转正总结篇（8）

Abstract： objective to compare different magnesium glycyrrhizic acid and reduced glutathione two drugs in the prevention of liver cancer vascular embolization of postoperative liver damage effect. Methods 95 cases with primary liver cancer patients hospitalized in our department as the research object， according to admission time ChanShuangRi divided into two groups， A group of 61 cases with reduced glutathione， B group of 34 cases using different glycyrrhizic acid magnesium for prevention. Observation indexes of preoperative and postoperative 3 days two groups of cases of liver function. Results two groups of preoperative total bilirubin compared with significant difference （P = 0.0494）， albumin contrast significant differences （P = 0.4251）， alanine aminotransferase compared to no significant difference （P = 0. 5644）， aspertate aminotransferase compared with significant difference （P = 0. 2120）， prothrombin time compared with no significant difference （P = 0. 9772）； Two groups of postoperative total bilirubin compared with significant difference （P = 0.0205）， albumin contrast significant differences （P = 0.2502）， alanine aminotransferase compared with significant difference （P = 0. 0195）， aspertate aminotransferase compared with significant difference （P = 0. 0062）， prothrombin time compared with no significant difference （P = 0. 5105）. Conclusion different glycyrrhizic acid magnesium in preventing postoperative liver damage liver vascular embolism was slightly better than the effect of reduced glutathione.

Keywords： glycyrrhizic acid magnesium Reduced glutathione liver vascular embolization Liver function is to prevent

目前原发性肝癌的治疗以综合治疗为主，其中肝癌血管栓塞术是微创手术较常用的方法，但肝癌血管栓塞术常引起肝功能的损害，甚至肝衰竭的发生，在临床工作中常使用异甘草酸镁注射液、还原型谷胱甘肽粉针剂进行保肝治疗，均取得较好的效果，为预防肝癌血管栓塞术后出现肝损害，本研究选择常用的2种保肝药进行术前用药对比。经对比发现异甘草酸镁注射液在预防肝癌血管栓塞术后出现肝损害的效果稍优于还原型谷胱甘肽粉针剂。现报告如下：

资料与方法

1.资料来源 选择于2014年5月～2015年3月在我科住院的原发性肝癌病人95例为研究对象，其中男性82例，女性13例，年龄24～77岁。分为两组，A组61例，其中男性54例，女性7例，年龄24～72岁；B组34例，男性28例，女性6例，年龄24～77岁。所有病例均做影像学检查（B超、CT、肝动脉造影）、肝功能（总胆红素、白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、凝血酶原时间）、AFP，明确为原发性肝癌，肿瘤直径小于8cm。

2.方法：（1）A组患者在术前2天开始静滴还原型谷胱甘肽粉针剂2.4g/日（杭州澳亚生物技术有限公司生产），2日后在大C臂X光机引导下从右股动脉、腹腔干、肝动脉插入血管导管，进行肝动脉造影，选择肿瘤血管，随后注入适量碘化油栓塞肿瘤血管，术后继续使用还原型谷胱甘肽保肝。（2）B组患者在术前2天开始静滴异甘草酸镁注射液150mg/日（正大天晴药业集团股份有限公司生产），2日后在大C臂X光机引导下从右股动脉、腹腔干、肝动脉插入血管导管，进行肝动脉造影，选择肿瘤血管，随后注入适量碘化油栓塞肿瘤血管。术后继续使用异甘草酸镁保肝。

3.观察指标：术前检查肝功能（总胆红素、白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、凝血酶原时间）。术后3天复查肝功能（总胆红素、白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、凝血酶原时间）。

4.检验方法：采用SPSS 10.0统计软件。采用t检验。

讨 论

肝癌血管栓塞术是目前肝癌综合治疗的重要组成部分。原发性肝癌90%以上由肝动脉供血，通过栓塞肿瘤血供可以使肿瘤细胞缺血坏死，限制肿瘤生长及转移，然而在阻断肿瘤供血的同时，正常肝组织也会缺血，介入术后肝脏缺血再灌注会产生大量的氧自由基，进一步损害肝细胞[1]，甚至导致肝衰竭的发生。所以在预防术后肝损害显得较为重要。还原型谷胱甘肽是含有巯基的三肽，主要存在于细胞质中，在多种细胞生化功能中起作用，参与体内三羧酸循环及糖代谢，他能激活体内SH酶，促进碳水化合物、脂肪及蛋白质的代谢，通过巯基与体内的自由基结合达到保护肝细胞的作用。异甘草酸镁是一种肝细胞保护剂，具有抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用，减轻肝细胞变性、坏死、炎症细胞侵润及纤维化程度，降低一氧化碳水平。还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁是常用的保肝药物。临床上常使用以上两种药物进行保肝治疗，效果显著，已得到广泛认可。本研究对以上两种药物在预防肝癌血管栓塞术后出现肝损害的效果进行对比，异甘草酸镁效果稍好于还原型谷胱甘肽，特别是对胆红素、转氨酶的影响。两组肝功能均较术前损害加重，但还原型谷胱甘肽组损害更明显，估计与异甘草酸镁的非特异性抗炎作用有关。两组病例均未出现药物毒副反应，异甘草酸镁组出现一例浮肿患者与低蛋白有关。薛飞等报道，肝脏缺血前经门静脉注入还原型谷胱甘肽预处理后，再灌注末血清ALT、AST水平和缺血肝组织丙二醛含量较未注射组明显降低，表明经门静脉注入还原型谷胱甘肽预处理可清除肝脏缺血及再灌注后血循环及肝组织中产生的自由基，有效减轻肝脏缺血再灌注损伤程度[2]。肝脏是人体中合成和消耗还原型谷胱甘肽的主要场所，当肝脏受到射线或有毒物质侵害时，可诱导产生大量的氧自由基，还原型谷胱甘肽能够提供活性巯基直接与氧自由基结合，起到稳定细胞内环境、保护和恢复肝细胞功能的作用[3]。异甘草酸镁对TACE引起的肝细胞损害有显著保护作用，但其对TACE术后蛋白合成降低无明显改善，栓塞后综合征主要是由化疗药物毒性、肿瘤组织坏死、感染或穿刺损伤等引起，异甘草酸镁具有强糖皮质激素作用，可通过其免疫调节作用，减少患者的不良反应，异甘草酸镁可拮抗TACE副反应[4]。孙正令等报道，异甘草酸镁用于肝动脉栓塞化疗时可防止肝细胞损伤、保护肝功能，减少毒副作用，增强对栓塞化疗的耐受性[5]。异甘草酸镁是甘草酸第4代制剂，为一种全新结构的活性化合物，具有亲脂性好、抗炎活性强、肝脏靶向性高和不良反应少等优点，起效迅速，降酶速度和降酶程度有优势，未出现水钠潴留和血压升高，具有较强的抗炎、保护肝细胞膜、清除体内氧自由基、促进肝细胞再生和修复、解毒及改善肝功能的作用[6]。综上所述，异甘草酸镁可用于预防肝癌动脉栓塞术所致的肝损害且效果显著。

参考文献：

[1] 郑琳，肖金成，郭晨阳. 丁二磺酸腺苷蛋氨酸联合异甘草酸镁对Ⅱ期原发性肝癌TACE治疗后保肝作用的对照研究[J].疑难杂志，2011，10（8）：600-602.

[2] 薛飞，王广田，庞志刚，等. 还原型谷胱甘肽对大鼠肝脏缺血再灌注损伤的保护作用 [J].郑州大学学报（医学版），2007，42（1）：139-141.

[3] 郭清军. 还原型谷胱甘肽治疗病毒性肝炎的临床观察[J].中华医药感染学杂志，2012，22（17）：3788-3789.

防损转正总结篇（9）

资料与方法

2004年10月～2008年3月收治患者356例，男65例，女291例；年龄23～71岁。病史1周～30年。慢性结石性胆囊炎262例，其中胆囊炎胆石症急性发作24例；胆囊息肉80例， 胆囊腺肌增生症8例，非结石性胆囊炎6例。既往有腹部手术史26例，其中阑尾切除术10例，腹股沟疝修补术2例，剖宫产术8例，输卵管结扎6例。合并高血压病32例，冠心病12例，糖尿病21例。

手术方法：术前常规插胃管136例，未插胃管220例。均采用气管插管、全麻。建立CO2气腹，压力设定为12～14mmHg，胆囊切除采用三孔技术256例，四孔技术98例。

结 果

全组成功行LC术350例，其中中转开腹6例，分别为胆囊动脉难控制出血1例，胆囊三角解剖不清4例，腹腔内粘连1例。放置腹腔引流管28例。术后合并切口感染2例，胆总管残留结石3例，局部皮下气肿3例，无胆管损伤、胆漏、术后大出血等严重并发症，无死亡。

讨 论

LC手术并发症最多见的是胆总管损伤，其次是肝胆管、胆囊管和变异胆管损伤，再次为胆漏及出血、胃肠损伤［1］，尤其易发生在开展LC的初期［2］。我们在开展初期吸取外院经验，特别注意严重并发症的预防。

手术人员的训练与学习：由具备熟练开腹胆道手术的资深医师牵头，固定一组手术人员，了解所用设备，熟悉各类腹腔镜器械的用途，采用模拟箱进行训练。开展LC初期，聘请上级医院资深腹腔镜专家主刀。

合理选择病例：我们的选择是单纯性结石性胆囊炎近期无发作，胆囊息肉样病变伴有症状，无上腹部手术史，肝功能正常。术前至少2次B超检查筛选。

术中规范化操作：①避免腹腔脏器损伤。②预防胆管损伤：a.设法在明视下弄清肝总管。b.找到Hartmann袋，靠近Hartmann分离。c.如果仍无把握，则从胆囊底向Calot三角分离，最后汇合到惟一通向胆总管的通道，则可确定为胆囊管。d.如为冰冻样粘连，则不一定要强行解剖出胆囊管，强行分离易致出血和胆道损伤［2］，宜行胆囊大部分切除术。e.钳夹胆囊管前应解除对胆囊的过度牵拉。③出血：出血时切忌盲目在血泊中长时间电凝或乱夹，一定要吸净积血后看清出血点再止血。剥离胆囊时应辨认清胆囊与胆囊床的界线，分离过深时可致肝脏出血应予注意。

正视腹腔镜技术的局限性，掌握中转开腹时机。根据病理改变的特点和手术者的技术水平，遇有困难及时转为开腹手术。果断中转开腹手术并不是LC的失败，引起并发症才是失败［3］。有以下情况时积极采取中转开腹以避免严重并发症：①胆囊三角广泛粘连，解剖不清时；②分离中出现不易控制的出血，胆管解剖变异不能清晰辨认出胆囊管、胆总管、肝总管三者关系时。

参考文献

防损转正总结篇（10）

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病。它对身体的其它的许多器官有侵犯的作用，最为常见的是肺部发展成肺结核。其病理特征为渗出、结核结节、干酪样坏死和空洞的形成。临床表现为低热、乏力、咳嗽及不同程度的咯血。结核病给我们人类带来了很大的危害，我们一直不断地研究有效的方法进行治疗和控制，随着抗结核药物的问世和应用，许多患有结核病的患者得到了很好的治疗，很多得以治愈。另外，结核病的流行也得到了控制，消除了群众对结核的恐慌。但是，不容乐观的是，由于抗结核药物的长期使用，给结核患者的肝脏带来不同程度的损伤。本文就抗结核药致药物性肝损伤进行了探究，现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 我院在2010年――2013年接收的结核病患者，其中发现33例患者在实行抗结核药物治疗过程中出现肝损伤。男性患者有20例，女性有13例。年龄16-83岁，平均年龄为45±7.23岁。33例患者中，其中继发性肺结核25例，结核性胸膜炎6例，血行散播型肺结核2例。采用HRZE的方法治疗，其中每天用药量为：H：异烟肼0.3g；R：利福平0.46g；Z：吡嗪酰胺1.5g；E：乙胺丁醇0.75g.其中，轻度肝损伤的有17例，中度肝损伤的有14例，重度肝损伤的有2例。肝损伤发生的时间为5-130天，平均39±3.23天。

1.2 治疗方法 对于肝损伤较轻的17例患者不仅要继续采用抗结核药，而且保护肝功能的药物也要适当的服用。14例中度的肝损伤要采用内科综合治疗方法。2例重度肝损伤要停止采用抗结核药，采用内科治疗和同时关注并发症的治疗。

1.3 诊断标准 参照我国常用的药物肝损伤的诊断标准。轻度肝损害：血清丙氨酸氨基转移酶>2-5倍正常值，总胆红素正常；血清丙氨酸氨基转移酶>5-10倍正常值，或总胆红素达2-5倍正常值；血清丙氨酸氨基转移酶>10倍正常值，或总胆红素达>5倍正常值[4]。治疗效果评价为治愈：肝功能恢复正常；好转：肝功能损伤逐渐恢复；无效：肝功能损害无变化。

1.4 统计学方法 应用SPSS软件分析，采取X2校验，P>0.05，无统计学意义，P

2 结 果

2.1 治疗效果 33例患者治愈的有27例，好转的有5例，无效的有1例，见表1。

3 讨 论

对于初治的肺结核患者如尚未开始治疗的、不规则化疗未满1个月的、正进行标准化疗方案用药而未满疗程的。治疗方案为强化期2个月/巩固期4个月。病情严重者适当延长疗程。对于复治肺结核的患者应采取强化期3个月/巩固期5个月。

结核病治疗过程中最容易导致肝损伤，现在大多认为肝损伤的机理主要是毒性反应和过敏反应。抗结核药致药物性肝损伤不仅给主治医师在治疗结核的过程中增加了难度，也给患者增加了痛苦。一般认为出现肝损伤的是在结核病人采用抗结核药后5-90天左右[2]。因此，对于采用抗结核药治疗的患者，医师应该在这段时间内高度谨慎，密切观察患者的临床表现，定期做肝功能的检测。肝损伤的患者一般有恶心、呕吐、无力、腹胀腹痛、黄疸、皮疹等临床表现。当出现这些症状时，要正确分析原因，采取相应的治疗方法，恢复结核患者的肝功能状况。轻度肝损伤的要同时服用保肝的药物，完成治疗结核的全过程；中重度的先进行保肝治疗，再进而进行采用改良后的抗结核治疗方法[3]。本文中33例药物性肝损伤，经过及时调整治疗方案后有27例肝功能恢复正常，5例好转，1例无效死亡。这说明定期做肝功能检测和及时的调整治疗方法是非常有必要的。

随着医疗技术的发展和大量的实践证明，结核患者采用抗结核药的治疗方法效果是很好的。但是有资料显示：在采用抗结核药的过程中，吸烟、喝酒、营养不良、糖尿病、肝感染的这类人群中发生肝功能损伤的可能性比较大，治疗效果不佳。因此，这类人群平时要注意营养均衡、戒烟戒酒等，使治疗效果达到最好的状态。为了减少在采用抗结核药治疗过程中肝损害的出现，预先做好预防是非常重要的。

参考文献

[1] 谢延，张胜男，曾显声，蒋惠君.抗结核药物肝损伤220例临床分析[J].实用预防医学，2009，3（6）：23-24.

[2] 孙雅丽，姚国荣.抗结核药致药物性肝损伤62例[J].Proceeding of Clinical Medicine，2008，17（12）：35-36.

[3] 卜建玲，高微微，谢莉，等.药物性肝损害高危人群抗结核治疗方案的探讨[J].中国防痨杂志，2009，31（2）：91-92.

防损转正总结篇（11）

【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）01-0233-02

肺结核治疗周期较长，肺结核化疗期间出现药物性肝损害较为常见，是影响结核病人化疗依从性的常见原因之一。抗结核药物引起的毒副作用有过敏性及中毒性两类，可引起肝细胞坏死及肝内淤胆[1]。为此，需要加强护肝保肝治疗。市结核病防治所自2005年～2007年应用水飞蓟宾葡甲胺片防治抗结核药物所致肝损害，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文共选择纳入肺结核病例共140例，系2005年1月～2007年12月我所收治初发肺结核病患者，随机分为两组。其中治疗组70例（男性40例，女性30例，平均年龄38.5岁；结核分型中血行播散性5例，继发性60例，合并结核性胸膜炎5例）。对照组70例（男性35例，女性35例，平均年龄37.6岁；结核分型中血行播散性6例，继发性56例，合并结核性胸膜炎8例），两组间在性别、年龄、肺结核分型方面经统计学处理均无统计学差异，具有可比性（经x2检验，P>0.05）。入选病例用药前无肝炎病史，无转氨酶升高史，未用过潜在性肝损害药物，乙肝表面抗原阴性，无酗酒史，但在使用抗结核药物过程中出现恶心、厌油腻食物、肝区疼痛、黄疽等：血清学检查谷丙转氨酶（ALT）升高：属轻、中度肝损害：并排除其他原因引起的肝损害。

1.2 诊断依据及入选标准 初发结核病的诊断依据为1998年制定的中国结核病肺结核诊断标准[2]，分类标准[3]，无严重高血压、心脏病、糖尿病病史，无药物过敏史及肝病史，抗结核治疗前检测谷丙转氨酶（ALT），结果在正常范围内，乙型肝炎表面抗原阴性，血、尿常规检查及心电图检查均正常患者。

1.3 化疗方法 两组病例的化疗方案均采用短程化疗方案：2H3R3Z3E3/4H3R3联合疗法，疗程为6个月，常规剂量，实施全程督导至疗程结束。治疗组加用水飞蓟宾葡甲胺片0.2g/次，3次/d预防肝损伤；对照组服用肌苷片、联苯双酯等普通护肝药。两组分别于化疗前及化疗后的每两周复查一次肝功能，如出现异常改为一周复查一次直至正常，密切观察两组病例并对结果进行分析。

1.4 停用抗结核药物标准及护肝治疗原则 参考发生药物性肝损伤的停药原则[2.4]：①轻度肝损伤：患者无症状或有轻度腹胀、纳差、乏力，无黄疸。患者ALT值轻度升高（40u/L≤ALT≤100u/L）或中度升高（100u/L≤ALT≤200u/L），继续使用抗结核药物，在短期内给予硫普罗宁肠溶片联合护肝片强化保肝治疗。每周查验肝功能。②重度肝损伤：经加强保肝治疗患者临床症状未见明显改善，仍有厌食、乏力、腹胀、恶心、呕吐、伴发热、皮疹、肝肿大及全身变态反应，出现黄疸或Aul≥200u/L，立即停用抗结核药物。

1.5 疗效评定标准肝功能损害指标 丙氨酸氨基转移酶（ALT）、A/G（ALB/GLB）、血清总胆红素（TBIL）。疗效评定等级包括：（1）显效：临床症状、体症消失或明显改善；（2）有效：临床症状，体症有所好转；（3）无效：临床症状，体症无改善或病情恶化。总有效率为显效率与有效率之和。

1.6 统计学方法 计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 两组治疗前后肝功能比较，治疗组经水飞蓟宾葡甲胺片治疗后，血清ALT及TBIL值下降非常明显，与治疗前相比有统计学意义（P

3 讨论

利福平、异烟肼、吡嗪酰胺是WHO推荐的肺结核短程化疗的基本药物。但这三种药物对肝功能都有一定的影响，可能导致肝功能异常甚至药物性肝炎。这三种药物联台较以H或H+R为主方案的肝损害发生率高、程度重[5]因此对结核患者选用合适的护肝药物能预防药物性肝损害的发生或降低肝损害的程度，对临床治疗有十分重要的意义。抗结核药如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、氨硫脲、乙硫异烟肼、丙硫异烟胺， 这些药物及其代谢产物可造成肝细胞直接损害和间接损害[6]。主要是因为其代谢产物在肝脏蓄积， 产生高活性的毒性物质使正常的酶代谢失活， 干扰了蛋白质、核酸、脂质的生物性能，从而使肝脏的生物膜破坏，引起肝脏损害。有学者将抗结核药物所致肝损害具体作用机理归纳为：（1）干扰肝细胞内代谢过程，导致肝内胆汁淤积、脂肪变和坏死；（2）通过毒害肝细胞基本结构，破坏肝细胞，最终导致细胞坏死；通过免疫反应导致肝细胞坏死，活性代谢物导致分子病变，药物的相互作用[7]。

水飞蓟素是从菊科草本植物水飞蓟果实中提取分离而得的一种黄酮类化合物， 水飞蓟宾是水飞蓟素中具有生物活性的主要成分，为抗氧自由基活性物质， 具有防止四氯化碳CCL4 ）诱导的脂质过氧化作用， 使CCL4 对脂质的共价结合明显减少， 从而发挥抗脂质过氧化作用[8]。水飞蓟宾还能促进细胞DNA及结构蛋白等的合成， 从而促进肝细胞修复和再生[9]。水飞蓟宾葡甲胺片是水飞蓟宾与葡甲胺反应制成的水溶性衍生物，含有治疗作用的水飞蓟宾分子量：666.67）是有活性的化合物，能保护肝细胞膜，对某些肝细胞器能起保护和促生功效，是一种较好的保护肝脏免受药物损害的药物，可考虑临床推广，本临床观察也证实了这一点。

参考文献：

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