疑难病例讨论大全11篇
时间：2022-02-01 12:09:40
疑难病例讨论篇（1）
继续医学教育是传统的学校教育向终身教育发展的一种新型教育制度，对临床医师的职业发展有着重要意义［1］。继续医学教育旨在提高医生的专业知识和技能，更好地为患者及公众提供服务［2］。只有通过医学继续教育，才能使临床医师不断了解和掌握最新的医学理论和技术，更好地为临床工作服务［3］。继续医学教育有着多种学习的形式，培训班、疑难病案讨论、学术专题讲座、院内学术活动、远程教育、等是目前继续医学教育的主要形式［4］。云南省为多民族、多气候类型地区，皮肤疾病谱广、疑难危重疾病高发，同时也是全国艾滋病相关皮肤病、麻风和光损伤皮肤病重灾区，医疗卫生资源较发达省市相对匮乏、诊疗水平参差不齐，皮肤性病患者“三多”都在全国前列，即患皮肤性病种类多，各种疑难病多，皮肤疾病顽症多。由于基层皮肤科医师不具备专业的培训，许多患者的皮肤性病没能得到及时、正确、规范的诊治，发展为慢性、恶性皮肤疾病。针对本学科为形态学学科，以图文并茂的疑难病案讨论形式对云南省全体皮肤性病科医生开展继续医学教育，充分体现了本专业的特点，同时可缩小基层和省级皮肤科医生诊疗水平差距，促进本地区整体皮肤性病学临床及学术水平的持续发展。云南省医学会皮肤性病学分会定期举办全省疑难病案讨论会是云南省继续医学教育的特色模式之一.
2疑难病案讨论开展情况及成效
云南省皮肤性病学分会从2009年至2016年历经7年，已举办80余期全省疑难病案讨论会，于每月最后一周周五晚举行。主办单位由昆明地区各大医院及周边地州医院轮流承担，分别是昆明医科大学第一附属医院、昆明医科大学第二附属医院、云南省第一人民医院、云南省第二人民医院、云南省中医医院、昆明总医院、昆明市第一人民医院、昆明市延安医院、昆明市儿童医院、昆明市中医医院、大理学院附属医院、曲靖地区医院、楚雄州人民医院、玉溪市第一人民医院轮流完成。学术活动前一周主办方将患者的病史、临床皮损彩色照片、实验室检查等相关资料整理并装订成册，送达各医院(保证人手一册)，以便与会人员提前查阅资料。主办方根据讨论的相关内容提前查阅大量文献为病例汇报做好充分准备，主要内容包括疑难病例的诊断治疗经验，存在诊疗难点及解决方法，以多媒体的形式汇报病史资料，图文并茂，将病例的临床皮损特点、病理图片、同类疾病的易混淆点、中西医诊疗情况清楚地展示给与会人员。讨论采取现场提问、现场解答的形式，与会人员就疾病诊断要点、治疗方案及诊疗难点问题各抒己见，踊跃发言，最后由省级专家进行指导、点评及总结。会后把疑难病案讨论会内容整理后及时分享到云南省皮肤性病学专科微博、微信网络平台上，通过辐射带动作用，让省内从事皮肤性病事业的同仁们学习，提高其临床诊疗水平。云南省全省疑难病案讨论会通过7年时间的不懈坚持，已形成制度化、常态化、规范化发展趋势。主办单位从开始时仅由省级综合医院发展为省、市、地州级医疗单位均有能力主办，覆盖人员从皮肤性病学专业医务人员发展到皮肤性病学专业、风湿免疫专业医务人员和艾滋病防控、麻风疾控系统人员共同参与，搭建起医疗系统与疾控系统跨领域的互动平台，还多次邀请到国内顶级专家亲临讨论现场参与疑难病案讨论并予指导。7年来累计讨论皮肤性病疑难病例900多例，解决了大部分疑难危重患者的诊治难题，其中100多人患云南地方疾病如艾滋病相关皮肤损害、光损伤性皮肤病、麻风等。参会的各级皮肤性病科、风湿免疫科、艾滋病/麻风疾控系统一线医务人员、进修医生、在读研究生7000余人次得到培训，在浓厚的学术氛围中得到了迅速成长。以临床实际问题为导向、以病案讨论为手段的医学继续教育模式提高了云南省皮肤性病学专业医务人员对疑难、复杂及少见皮肤性病的诊疗能力，培养了皮肤性病专科人才，对推动云南省皮肤性病学的整体发展起到了重要作用。
3经验与问题
云南省医学会皮肤性病学分会经过不断的努力实践，使疑难病案讨论成为具有我省及本专科特色的继续医学教育模式。通过七年来的全省疑难病案讨论学术活动，不管是从病例的质量，还是开展的次数，规模以及覆盖的学员人次都呈一个稳步上升的趋势，搭建起省级专家与基层皮肤科、疾控系统的年轻医生、研究生共同学习交流、成长成熟的良好学术平台，推动云南省皮肤性病科的整体医疗水平发展。开展皮肤性病学全省疑难病案讨论的经验:①集思广益，切实解决实际疑难问题:由于皮肤病、性病临床表现多样，组织病理表现复杂，省内外资深专家以患者为中心，由图文并茂的疑难病例资料为依据，集各专家的经验、智慧，共同探讨疑难、复杂、罕见的临床医疗问题。②分享诊疗经验，培养皮肤性病专科人才:省、市、地州皮肤科医师医疗水平参差不齐，各参会者会前查阅资料对各个病例有了初步认识和思考，讨论会上点评专家进行全面、系统的讲解、指导，通过“传—帮—带”的形式提供年轻医师、进修医生及研究生正确的临床诊疗思路，拓展了临床思维，分享了皮肤性病科常见多发病相关诊疗技术的进展知识，由此使他们的临床诊疗能力得到迅速提升，更好地服务于临床。③跨领域合作，建立起医疗系统与疾控系统的互动交流平台:皮肤性病学专业、风湿免疫学专业医务人员与艾滋病防控、麻风疾控系统人员共同参与疑难病案讨论，建立起医疗系统与疾控系统的跨学科、跨领域互动平台，加强交流与合作，共同改善云南地区艾滋病相关皮肤病、麻风和光损伤皮肤病重灾区的现状。④利用现代科技传播疑难病案讨论会精髓，缩小基层和省级医院之间的医疗差距:利用微博、微信网络平台，实时转播疑难病案讨论会内容，打破时间、地域限制，为全省皮肤性病科成员分享经验，提高了云南省皮肤性病学整体学术水平和临床诊疗水平，培养皮肤性病专科精英人才，缩小基层和省级医院之间的医疗差距。
4展望
在疑难病案讨论过程中，不同层次、不同分支领域、不同专长的省内外资深专家汇聚一堂，在临床上切实解决临床诊疗难点问题，在学术道德上甘为人梯，将其诊疗经验融于生动的图文，通过“传—帮—带”的形式使从事皮肤性病专业的年轻医师、研究生的临床思维得以培养和拓展，对皮肤性病科常见多发病、相关诊疗技术的进展及疑难病例的诊治有了更加系统的认识，提高了他们的系统理论水平及临床诊断能力。进修医生还能够将优秀的医疗经验带回到基层，做到学以致用，为患者提供更优质的服务。在已有的工作经验的基础上，通过微博、微信网络平台，云南省医学会皮肤性病学分会疑难病案讨论会这一独具特色而有效的继续医学教育模式的作用将会得到充分发挥，必定推动云南省皮肤性病学整体学术水平和临床诊疗水平发展，使这一正在不断发展完善中的继续医学教育模式走上可持续发展的道路。
参考文献:
［1］H.B.Slotnick，PhD.HowDoctorsLearn:EducationandLearningacrosstheMedical－school－to－practiceTrajec－tory［J］.AcademicMedicine，2001，76(10):1013－1020.
［2］BornCT，DeLongWG.Orthopaedictraumaeducation:visionsforthefuturethroughtheOTA.OrthopaedicTraumaAssociation［J］.JOrthopTrauma，1999，13(6):433.
疑难病例讨论篇（2）
【中图分类号】G424.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2015）21-
病理学作为一门形态学科，是联系临床医学与基础医学间的桥梁与纽带[1]。中枢神经系统肿瘤（CNST）因其形态复杂、种类繁多等客观因素，导致在诊断病理中难度加大。如果要提高其临床诊断水平，首先应对该种疾病的病因、病情特征、病情发展、预后等方面有一个清晰全面的基本认识，同时结合影像、病理、临床三方面观察来加强对此类疾病的观察与研究[2]。首先通过大量图片的视觉认识来帮助学生辨别肿瘤病症的大致标本及组织形态，再次学生在被动接受学习的教学模式下应变被动为主动，通过不断自主学习来探究其临床表现特征及病理特点。
1 资料与方法
1.1 病例的收集与整理。选取神经系统肿瘤病例共120例，并对入选的病例资料应完整充足，具体包括临床和影像学资料等，并从影像、病理、临床三方面来详细了解该种疾病特，共分为以下几类病例。
（1）疑难肿瘤 所选病例为15例，判定标准为局部形态学的特点不典型或者形态学特点不典型的中枢神经系统肿瘤病例，还包括一些具有多项成分的CNST、结构较复杂的病例。通过对疑难肿瘤病例的形态学特点的深入了解，可以加强CNST的诊断水平。
（2）误诊肿瘤 选取诊断工作中误诊病例12例，包括日常一些相似疾病的诊断与鉴别要点。旨在提高学生对相似疾病的鉴别能力，提高CNST诊断正确率。
（3）常见肿瘤 选取病例62例，这类病例的选择最具有代表性，可以培养学生对疾病形态特征及病理的客观、清晰、全面的认识，旨在对疑难病例的形态学特点掌握的启发作用。
（4）考核病例 选取病例22例，其中包含疑难病例、易误诊病例、常见病例、WHO新分类肿瘤各3例、5例、10例及4例。旨在促进学生完成教学质量的检测。
（5）WHO神经系统肿瘤 选取病例9例，旨在提高学生对学科发展迅速的掌控及接受能力，认识新型肿瘤特征，为以后科研能力的提高打好基石。
1.2 病例式教学的实施进程
1.2.1 熟悉病例 教师应在进行病例教学前应做好充分的教学准备，制定周密的教学计划，培养学生对病例式教学的浓厚兴趣，引导其开展各部分的学习，并对相关内容进行小组讨论。
1.2.2 病例讨论 对讨论小组进行随堂分类，每组3-4个成员，依据不同研讨课题进行小组讨论，并在课堂中引入相关图像、病理形态、影片等帮助学生进行病理式教学探讨。可以在一定程度上提高学生的思维分析能力、团结合作能力等。
1.2.3 概括总结 教师对各个小组成员讨论课题的成果进行汇总分类，并在此基础上分析总结，结合理论与实际对所研究课题进行深入探讨。
2 结果
通过运用病例式教学的研究方式对120例中枢神经系统肿瘤的观察研究，并选取其中22例考核病例作为本次研究的教学成果，并要求学生采取小组讨论的形式对患者病情发展概况、临床表现特点、生命体征等进行讨论研究，并做出诊断，发现进修医师和年轻医师的诊断正确率高达96%以上。
3 讨论
中枢神经系统肿瘤的形态复杂多变、种类繁多，导致其病理诊断难度较大。在本文的教学模式中采用病例式教学模式，能够使学生在较短的时间范围内较清晰、全面地掌握中枢神经系统肿瘤的病理特征，提高临床诊断水平[3]。此种教学模式以教师讲解与学生小组讨论为基本套路，通过影像、病理、临床三方面探讨来调动学生学习的积极性，同时采用小组讨论的形式，在一定程度上能够加强学生的思维分析能力与团结合作能力等[4]。临床病理学作为一门集理论、实践、应用性较强的形态学科，在中枢神经系统肿瘤病理的教学中结合影像、病理、临床三方面间的联系显得尤为重要，在所选教学病例中包括患者的临床症状、生命体征、实验流程及对患者的特殊检查等，这些信息是无法从日常教材中得知的。通过病例式教学，通过教师对学生进行教学指导，帮助其发现患者的临床症状、病情演变过程等，并结合影像、病理的研讨分析，帮助学生开阔视野、提高知识层面。并把孤立的单门学科与实践知识巧妙地结合，使其由被动变主动学习，一方面既提高了学生的学习热情，又培养了学生解决问题的能力与临床思维能力，有助于提高其整体学习水平[5]。教学过程中通过对典型案例的讲解与分析，让学生在课堂上及时发现问题、思考问题并解决问题，并对课题进行有针对性地引导，最后对各个小组讨论的结果进行总结，让学生在自主学习的过程中快速掌握疾病的病情发展流程，加强对中枢神经系统肿瘤的病理特点及影像学的记忆。利于学生在今后的工作学习中学会理论联系实际的学习方法，在遭遇各种不同病理的情形下做出及时有效的诊断。
综上所述，在中枢神经系统肿瘤病理教学中应用病例式教学模式，并引导学生从影像、病理、临床三方面来加强对病情的了解，提高了学生的临床能力与诊断水平，在教学中收到了良好的教学效果。
参考文献：
[1]杜江，李桂林，方静宜等.病例式教学在中枢神经系统肿瘤病理教学中的应用[J].中国高等医学教育，2014，（2）：55-56.
[2]张锦生.病例式教学在中专中西医结合儿科教学中的应用[J].中国医药导报，2010，7（16）：158-159.
疑难病例讨论篇（3）
1．拓宽特殊病例档案的收集范围。要对全院专、兼职档案员及医务人员进行培训，强调特殊病例档案收集、整理的重要性。特殊病例档案不仅要收集文书档案，还要收集医疗活动的档案；不仅要收集传统的纸张档案，还应当收集照片、声像、电子等新型载体档案，这样才能为更好地实现教育功能提供丰富的材料。目前，由于医务人员对特殊病例材料的重要性认识不足，在诊治过程中未及时留存资料，或留存后个人保存，未能让更多的医务人员分享经验，导致医疗资源及经验资料的流失。针对这一现象，作者所在单位的(以下简称我院)做法是挖掘室藏档案，通过宣传窗、院报等将医院“第一例起搏器手术”、“第一例心脏搭桥手术”等的文字、照片进行刊登；组织兼职档案员收集特殊病例材料并及时进行宣传；与专家联系把经治过的疑难病例整理后组织医务人员讨论等形式，用事实去教育医务人员，特殊病例档案是历史的记录，特殊病例档案对教育的重要性，告诫医务人员建立和珍惜档案材料应该从己做起。
2．健全档案员职责，加强部门合作。要健全医院兼职档案员职责，特别是重点科室及手术室的兼职档案员，要由档案室组织定期培训，并与医务科、病案室等科室及医务人员统一思想，对符合特殊病例档案标准的材料要及时进行复制备案。为提高留存档案资料的硬件设施，医院档案室应专门配备照相机、摄像机、录音笔、扫描仪等设备，及时将资料录入保存。
由于目前医院病案室、医务科等部门也保存部分特殊病例材料，要完整收集这些材料，档案室必须要密切与这些部门合作，主动或有效配合这些部门做好材料的收集整理，避免行政部门人为丢失。近年来，我院档案室通过与科教科合作运用手术录像资料对实习医师进行教学收到良好效果，使得科教科主动收集的特殊病例材料明显增多。
二、利用特殊病例档案开展教育
1.开展医学教学。我院作为高校附属医院，医院要承担大量的教学任务，医院利用特殊病例材料对实习同学开展教学具有非常好的效果。这些材料是医院医疗活动中自然产生的，是医务人员理论与实践，即既当教师又当医生的自然产物，是历史的真实记录，教育更加直观。如一份完整的疑难病例档案，是医务人员在临床医疗实践活动中理论与实践相结合的真实文字记载，详细记载了病人病情变化、病例分析、治疗效果等，具有特殊的经验教训可供借鉴，可以指导、预防和警示学生，较之与普通病例更能为以后的诊疗、医学科研积累临床实践资料。
2．开展病例讨论。临床病例讨论主要是对某些疑难、复杂、易于误诊误治的病例，在诊断和治疗方面进行集体讨论，以求得正确的诊断和有效的治疗。目前，医院临床病例讨论往往是讨论医院内正在治疗的病例。因为诊断还不明确，所以讨论时往往存在一定的盲目性。而特殊病例档案材料为医院提供丰富的病例讨论资源的同时，由于其既存在疑难性、复杂性，又能较全面地反映病人的诊疗、检查及最终诊断，讨论后能让医务人员获取更多的I临床经验。
疑难病例讨论篇（4）
随着人们生活水平的提高，健康问题也越来越受人关注，因此护理人员只有不断更新知识和技能，才能满足社会对护理需求的不断增长。我院是一家“二级乙等”县级综合性医院，自2005年开展医院管理年活动以来，我院护理部便将护理病例讨制度的落实作为提高护理人员业务水平的举措之一。通过护理病例讨论加强了医护之间、科室之间的协作、交流、沟通，达到了知识互动、资源共享的目的。同时督促护理人员不断学习，吸取宝贵经验、教训，让护理业务知识和技术水平得到了有效提高。
1 对象与方法
1.1 对象
自2006年以来，我院先后进行了六次护理病历讨论，共有286人次参加讨论，其中主管护师96人，护师106人次，护士66人，实习护士12人次，医生4人次，检验科人员1人次，心电图室人员1人次。
1.2 方法
1.2.1 时间安排
每季度组织一次护理病例讨论
1.2.2 形式及参加人员
护理病例讨论由护理部主持，以病区为单位，临床科室护士长轮流组织，各科室除值班者外全部护理人员均参加。根据病例特点，特邀临床医生、检验科、心电图室等部门人员参加讨论。
1.2.3 病例的选择
护理疑难病例、特殊病例、新开展的检查、手术病例、新开展的护理技术操作病例、护理问题较多的病例。
1.2.4 内容
围绕病例的护理诊断、护理措施、护理效果，护理过程中的不足、疑难问题及国内外对本病治疗护理上的先进成果及方法进行讨论。
1.2.5 方法
护理部在讨论前两周将病例资料提前下发到临床各科，各科护理人员根据病史，预先搜集相关资料。讨论时首先由主管护士报告死亡病例的病史及一般资料，死亡病例住院期间的护理问题、措施、结果，并综述疾病的动态护理。然后参加讨论的护理人员对病人的护理各抒己见，分析工作中的不足，提出改进措施。特邀参加讨论的医技人员就病例特点介绍标本采集的注意事项、检验结果对护理工作的指导意义、心电监护过程中的观察要点等。最后由由护理部主任总结讨论意见，提出指导性的意见和要求。
2 效果
护理人员对开展护理病历讨论的效果评价(见表1)
3 讨论
3.1 提高了护理人员应用护理程序的能力
每次护理病例讨论气氛都很热烈，大家认真分析护理诊断是否明确、完整；护理措施是否具体、有效；是否达到应有的效果；护理过程中是否存在不足，讨论如何避免类似问题发生的办法等等。通过讨论，把带有普遍性问题提炼出来统一认识，或作为经验推广学习，或作为教训引以为鉴。按照护理程序进行护理病例讨论，发挥了护理专业的自主性，对护理人员应用护理程序起到了引导和促进的作用。
3.2 打破了专科护理的局限性
随着医学技术的发展，医院分科逐步细化，而住院病人的平均年龄和危重度增加，合并症增多，当病人出现非本专科的问题，或器官功能障碍.或应用非本专科药物、仪器设备，或开展新手术、新疗法时，护理效果往往得不到最佳保证。护理病例讨论时各科根据自身特点充分发挥优势，提供有效的护理方法和技术，最大限度地发挥了各专科护理人才和设备的作用。促进了知识的相互渗透、相互交流，克服了专科护理知识技能的局限性，提高了护理资源利用率，做到了优势互补、资源共享。同时，科室之间也增加了技术交流和协作的机会，实现跨科室合作，增强了护理人员的团队合作意识。
3.3 促进学术交流和新业务、新技术的推广应用
护理病例讨论还涉及到护理新技术、新业务的推广应用。讨论时，护理人员要针对所讨论的病例搜集相关资料，介绍国内、外医学发展动态、国内外对本病治疗护理上的先进成果及方法。护理部要结合我院实际情况，分析一些新护理方法在我院实施的可行性以及实施时的注意事项。参会护理人员也畅所欲言，就个案病例谈经验、谈体会、提建议：分析新技术推广的价值等。激烈的讨论既促进了不同学术观念的交流，也在不经意间推广了新业务、新技术。
疑难病例讨论篇（5）
1.1 时间和参与人员 我们自2006年5月至2009年11月每两周开展一次以内科为主,影像科、检验科及儿科、外科等相关科室人员参与的临床病例大讨论,每双周的星期三下午三点开始至五点半进行讨论(节假日除外)迄今已进行了80期。
1.2 病例选择 由每个病区的教学秘书或总住院医师对本病区的疑难、复杂病例或者是典型病例提出病例讨论申请,经科主任审批同意后列入讨论对象。
1.3 讨论程序 有教学秘书、总住院医师和管床医生将要讨论的病例进行摘要,提前一周至三天下发到各个病区、社区卫生站,并上送医务科下发相关科室通报病情,使每一位参与讨论的医生了解病情有所准备。届时,利用多媒体主管医生进行病情汇报,科室主任或业务院长对患者进行补充病史询问和详细的体格检查(已出院或死亡者除外)后开始讨论。先有低年资医师开始,后有主治医师、副主任、主任医师进行发言,最后由科室主任或业务院长进行讨论总结或病例点评。然后,实习学生或低年资医生提出疑问大家再进行讨论或辨析。学术面前充分民主,现场气氛非常活跃。大家把书本上的知识、自己的经验与患者的实际情况相结合,去伪存真,理清思路,找出诊断和最佳的治疗办法为临床解决实际问题。对于我院不能够诊断和治疗的患者,要求管床医生跟踪、随访患者,及时得到最终结果,以验证我们的讨论是否正确。会后,由主持人及教学秘书将讨论记录进行总结,以电子版的形式交给教学秘书保管备查。
1.4 管理措施 医院和科室都制定了临床病例大讨论的相关管理措施,对病例整理者给以加分,每季度及年底按工作量计算奖金,积极参与者年终给以表彰和奖励,并在职称晋升时给以加分。对于无故不参与者给与扣分、甚或直接经济处罚以警效尤。医院和科室定期举行会议给与总结和表彰,同时提出今后的发展方向,以保证临床内科大讨论顺利的进行下去。
2 效果和意义
2.1 整体医疗质量提高、医疗风险降低、医疗纠纷减少 由于不间断的进行病例讨论使得每位医生在工作中注重理论与实际相结合,基础与临床相结合。如何才能正确得出病情诊断,排除其他诊断,怎样才能合理治疗患者是每位医生和科室主任脑海中首先思考的问题。大家通过讨论彼此提高认识,统一临床治疗路径,使得医疗质量不断提高。近三年来,病历书写质量明显好于以前,医疗差错、医疗纠纷明显减少。
2.2 医患双方共赢 通过大讨论使疑难患者及时得到了正确的诊治,使参与医生的基本理论、基础知识、基本技能的基本功底和严格、严密、严谨的学术水平得以提高;通过讨论对有价值的病例进行总结提炼,以论文和书籍的形式进行发表与人分享、供人借鉴,为医务人员的晋升奠定了基础。
2.3 激发年轻医生的进取精神 大讨论是个学术交流和展示知识的平台,鼓励年轻医生发言。整个过程热烈而又和谐,学术面前人人平等,鼓励大家辩论,使年轻的医生得到了锻炼和提高。
疑难病例讨论篇（6）
1 背景与现状
随着医疗改革的深入，以及按病种付费模式的普及[1]，住院病案首页作为临床诊疗信息的浓缩和数据来源，越来越引起关注，首页重点指标的内涵质量，也越来越得到重视[2]。病例分型是2012版住院病案首页新增的重点指标之一，主要根据患者病情复杂程度、是否需紧急处理、诊治难度、预后等分为一般、急、疑难和危重。
其中，一般（A）是指病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院患者；急（B）是指病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例；疑难（C）是指病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例；危重（D）是指病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。
其中，CD型率（疑难危重症占有比例）反映了医院收治病患的疾病种类，是衡量医院诊疗水平的重要参考。然而，由于病例分型具有主观性，没有统一的、硬性的判断标准，临床填写时错误也较多[3]。本文对某大型三甲医院2014年前3季度的首页该指标的填报情况进行分析，发现平均每季度CD型率只有5.4%，远远低于《部级区域医疗中心设置标准》要求的50%，也不符合医院的实际情况。
2 填写缺陷的原因分析
对病例分型填写情况进行分析，发现造成填写缺陷的原因主要有以下几点。
2.1首页填写培训效果欠佳 虽然医院开展了病案首页填写培训，但培训内容没有针对缺陷较多的指标进行深入讲解，也没有建立有效的考勤登记来确保所有临床医师都参加培训，使医师对首页指标的概念不清晰，不了解填写的方法和依据。
2.2临床不重视 医师没有充分了解病案首页的作用，没有意识到首页数据与部级区域医疗中心的申报、病种付费、绩效评估等方面的密切关系，因此不重视首页的填写。
2.3信息系统未发挥作用 电子病历的优势是具有自动判断、信息共享、数据审核等功能[4]。然而，这些功能并没有很好地运用到首页的填写质控中。如患者进行了抢救（抢救次数≥1），病例分型仍填报"A一般"，电子病历系统对这类低级错误未做审核判断，也导致了缺陷。
2.4缺乏监管体制 除了填写首页的主管医师，病区的质控医师、医院的质控部门，未对这类重点指标做好监督管理工作。
3 持续性整改措施
为了提高病案首页重点指标的填写质量，使医院在区域医疗中心的申报中保持竞争力，从2014年第4季度开始，该医院开展了一系列的改进工作。
3.1修订重点指标填写指引根据临床调研反馈，结合管理部门的要求，重新修订了《病案首页重点指标填写指引》，添加了病例分型的判断参考依据，协助临床更好地判断。如：病程记录中有疑难讨论、术前讨论记录时，只能选择C疑难或D危重。
3.2加强学习宣讲和考核 针对临床常见问题，在每季度的全院业务培训时重点讲解，并设立培训考核登记制度，病区内的培训学习情况通过回执表反馈，确保临床人人接受培训；通过答疑热线，及时解答临床填写首页时的问题。
3.3改进电子病历系统功能 按照《病案首页重点指标填写指引》的要求，根据首页其他指标或电子病历其他资料进行计算机自动判断，实现电子首页的核查功能。当首页中"入院途径"是急诊时，只允许填写B急或D危重；存在颅脑损伤昏迷、有抢救次数、曾在ICU（各种重症监护室）住院、手术级别是3或4级、有疑难讨论、术前讨论记录、医嘱有告病重病危重、新生儿（年龄≤28天）或老年患者（≥70岁）情况之一时，系统只允许选择C疑难或D危重。
3.4完善监管制度 过去病案质控是重终末、轻运行；重病历记录、轻首页[5]。作为诊疗信息的源头，更应重视运行中病历的质控，一旦发现问题及时修正，确保首页重点指标填写的准确性；成立病案首页质量监督小组（QC小组），在制定并实施一系列的整改方案后，及时跟进。
3.5定期通报，注重反馈 每月由医务病案质控部门进行首页重点指标的质量管理监测；每季度院例会通报各病区重点指标的填写情况；关注培训后指标的填写质量改善情况，对问题较多的病区进行针对性强化培训。
4 成效
现对2014年第4季度、2015年第1季度的全院填报的病例分型数据进行分析，CD型率分别是24.5%、50.5%，2015年第1季度已经逐步接近区域医疗中心的申报要求，也更加符合医院实际情况。
整改的目的不是盲目提高CD型率，而是实事求是地反映医院收治病种的情况，为医疗付费、医务管理、绩效评估等提供真实、完整、准确的数据。因此，还需选取部分病区，如CD型率较高的病区，根据《国家区域医疗中心设置标准》列出的疑难危重病种，结合病历中主要诊断、合并症、手术、患者基本情况等因素，判断某个病区的CD型率是否真实地反映病区收治病种的情况。
5 总结
病例分型不仅反映医院收治的病种构成，还能协助科学地评价医疗服务质量、诊疗水平以及医疗付费的合理性。必须让临床充分了解首页指标的重要性，才能从根本上保证首页重点指标的填写质量；另外，利用病例分型与其他首页指标的关联性，在电子病历系统中建立自动分型机制，使病例分型客观化，有利于医院管理评价及医疗机构间的横向对照。
参考文献：
[1]覃国强，杨云滨，莫嘉颖，等. 病例分型的医疗保险费用研究[J]. 中华医院管理杂志， 2013， 29（7）： 505-508.
[2]杨玲，张力，陈琳玲，等. 应用病例分型方法进行工作绩效评价[J]. 中华医院管理杂志， 2005， 21（4）： 269-271.
疑难病例讨论篇（7）
我们在儿科临床实习教学过程中，开展以实习学生为主体，以儿科临床常见的疑难病例及其症状鉴别诊断作为切入点提出问题，分为不同的专题，如：小儿惊厥、腹痛待查、新生儿呼吸障碍、血尿待查、发热原因待查等。通过不同典型的疑难病例，用疑难病例讨论的形式，结合病案导入式教学及问题导入式教学方法，在病例讨论前一周，把要讨论的病案资料打印后发给实习同学。学生为主导，分小组进行讨论前的准备工作，运用EBM医学模式，充分发挥学生的积极主动性，教师引导学生通过现有网络平台查阅国内外有价值的文献，收集与病案诊断、鉴别诊断及治疗等方面有关的资料，并学习对资料的准确性进行评价，引导学生把所获得的儿科理论知识横向联系，分析总结出与病例相关的诊断、鉴别诊断、治疗要点及其相关依据。
在疑难病例讨论前，学生以小组为单位将分析总结的报告做成多媒体文件。病例讨论时，由各小组学生为主导，进行知识的分享，教师引导进行重点、难点的讨论。从而提高实习生学习的主动性，提高同学们的自学能力，使学生将所学知识融会贯通，拓展临床思维能力，提高同学们解决临床问题的能力。这一教学方法，使学生能够在掌握儿科基础知识的前提下，带着问题去学习。通过网络平台等相关的信息技术，能充分发挥学生的积极主动性，激发学生们学习的热情。通过对所查阅国内外文献的收集、整理、分析，总结出与问题有关的诊断、鉴别诊断、治疗等方面的资料，提高了学生的自学能力，交给学生一把打开知识宝库的钥匙，真正做到授之于渔。同时能不断拓展实习学生的临床思维，培养了学生解决临床问题的能力。基于循证医学理念的要求，改革儿科临床教学的方法，采取典型疑难病例讨论的形式，提倡启发式和诱导式教学的方法，充分调动了学生学习的主动性和积极性，使学生不仅仅单纯掌握现有的医学理论知识和技术，更进一步加强了实习学生创新精神和创造能力的培养。对实习学生提出更高的要求，不仅使学生将儿科理论知识与临床工作紧密结合，而且让同学们将所学到的医学基础理论与临床实践相结合，将基础学院学到的计算机课程、文献检索课程的相关知识与儿科临床实践相结合。
通过这一教学方法的改进，随着网络技术的产业化和普及化，医学生将能够运用更多的现代科学技术获取大量的文献信息和医学资料，使医学生能在以后的医学工作中掌握更多主动学习的机会，以获取更有价值的新知识、新技术，进一步培养了学生解决临床实际问题的能力。这有助于培养学生科学的医学观，使医学生们学到保持自我更新医学知识及临床技能的方法和技巧，使他们能在大学毕业后的工作中始终保持学习并不断获取最新信息的能力，实现医学教育与临床实践相结合、终身学习的良好临床医学教育模式，培养出更多能适应医学科学发展的新型临床医生。在基于循证医学理念的这一教学过程中，教师也必须查阅相关文献、学习相关医学资料，不断提高，达到了教学相长的目的，从而促进儿科临床教学从经验型向科学型的进一步转变，使儿科临床教学水平不断提高。
通过这种基于循证医学理念的儿科临床实习教学方法的探索，我们能逐步提出更完善的运用EBM理念指导儿科临床实习教学改革的方案，并推广应用于儿科临床实践教学，进一步提高我们儿科临床教学的质量。医学教育是医学人才培养的重要载体，医学模式的转变对医学教育提出了新的要求。传统的临床医学教育观念已不能适应现代医学的医学教育需要，引入循证医学模式为导向的临床医学教育新观念是必然的趋势。循证医学教育模式的采用，对促进医学教学质量的进一步提高，培养高素质的医学人才，提高临床医疗质量将产生重大的影响。
作者：纳玉辉 刘梅 戴梅 段晶 黄永坤 单位：昆明医科大学第一附属医院
疑难病例讨论篇（8）
跟随医生临床查房时，应初步掌握患者的病情，查看患者的病历及药历，了解疾病性质、治疗方法、生化指标变化的临床意义等；查看护士工作站患者的用药记录，审核输液单药名、药品滴注顺序、输液时间与间隔是否符合时间药理学，有否配伍禁忌[10]等。并在查房记录表中记录重点患者的疾病、用药情况，用药解释等（见图2）。药师除了回答医师的提问外，应对存在的不合理用药情况提出建议；查房结束后，用药中存在的疑问可通过查阅资料、在小组内进行集中讨论予以解决，而对不熟悉的疾病诊断和治疗则需进行系统学习。临床医师的专科用药知识可能比药师丰富，这与其专业医学知识以及对患者疾病的熟悉程度有关；也与其丰富的临床用药经验有关。如果药师能多掌握相关疾病的药物治疗方案，就可在专科发挥其应有作用，尤其是在复杂性疾病联合用药出现相互作用难以鉴别时，药师应发挥其专业特长。以中药注射液舒血宁为例，可以根据临床用药习惯，从患者基本情况、临床诊断、病程、药品使用情况（包括给药方式、溶媒、滴速、用法用量、用药时间、停药原因、治疗效果及是否按中医辨证给药等）、合并用药情况、不良反应[10]等方面进行统计和分析，获得舒血宁注射液的临床使用数据及不良反应数据。除了随医查房外，应定期进行药学查房（每周2次），查房前一天药师应阅读患者的电子病历，熟悉患者的基本状况、病情、用药情况，做好详细记录。查房时，到病床前与患者或其家属进行交流，了解疾病治疗前后的变化、治疗过程中是否出现不适症状等，并向患者讲述基本的用药知识，回答有关提问，减少因不清楚用药原因而自动停药情况的发生，提高药物治疗的效果和患者的依从性。在门诊，药师对患者的病情不了解，回答问题的针对性不太强，只能按药理作用回答；而药学查房，不仅为药师提供了与患者交流的平台，且可做到将“面向药品供应”转变为“面向病人服务”的优质药学服务。
2参加病例讨论
前期参加医生科室内的疑难重点病例讨论，做好相关记录；随后科内展开病例讨论；通过定期病例讨论分析，将经典的、具有中医治疗特色的疑难病例整理成册，使临床用药建议更科学、合理。
3合理用药宣教
合理用药的宣教应包括制定基本药品目录手册，并分发给临床医师；制定抗菌药物、高危药品、精麻药品管理目录、中成药、中药小包装饮片目录；为临床提供最新药学知识及本院的用药情况；每季度制作合理用药宣传手册及用药小贴士，派发给各个病区。
4设立专门的临床药师咨询窗口
在临床做好药学服务工作的基础上，应增设临床药师咨询窗口，每月定期派临床药师为患者进行用药解答；将具有中医治疗特色的疑难病例整理成册以供查阅。
5定期总结并改进
对临床药学工作应定期进行总结，如对医护患进行问卷调查，对近阶段的药学服务工作进行分析，找出不足，及时改善，使药学服务更上一层楼。
疑难病例讨论篇（9）
护理学实践性强，在课程教学和组织上，传统的听说讲授无法适应教学需求，也不利于学生从中增强临床思维能力和应用能力。病例导入教学法，将病例作为问题情境，突出病例与所学知识的关联性，尤其是在病例设计上，将护理知识和护理技能作为贯穿病例教学的主体，启发学生拓宽思维，增强对护理学理论和护理技能的掌握。
1 病例导入在护理学中的积极作用
护理学因自身实践性较强，在教学中引入病例，通过设置问题来营造授课氛围，强调学生在真实病例情境中去感受和体验，增强学生的对护理知识、护理技能的掌握。其作用表现在：一是病例导入有助于激发学生的兴趣，增强学生的自主性。实践性教学注重方法的创新，而有效的方法有助于提升教学质量。在病例导入教学中，将护理理论与真实病例相结合，教师通过构设真实的情境，围绕具体的教学任务来设计问题，加深学生对理论与临床实践的联系，强调从知识的体验中来主动学习，提升学习效率。二是病例导入有助于增强学生的临床思维能力和评判能力。护理学中的护理理论和护理思维，需要从学生的情感交流与联想中来营造，而病例导入法，将具体的疾病与护理要求进行呈现，让学生能够从护理的抽象思维与病情的形象思维建立对接，促进教与学的融合，拉近师生距离，增进学生的主体意识。特别是通过案例导入，让学生从资料查阅、独立思考和自主学习上，强化临床护理思维的建立，促进学生在护理实践中尽快转变角色。三是病例导入有助于提升学生的沟通能力。在营造的真实病例环境下，学生从护理角色来参与到病例探讨中，从角色的模拟到沟通技巧的运用，都能够增强学生的应变能力，促进学生尽快适应护理工作。四是病例导入有助于提升教师课堂组织及讲授艺术水平。病例导入需要教师具有丰富的临床护理知识和经验，能够结合临床场景进行设计课堂，同时，在模拟讲授过程中，对于护患关系的优化，需要从专业技能练习和教师职业素能等方面来不断提升，增强教师的学科讲授水平平，推进护理教学改革的深化。
2 病例导入法教学组织与课程设计
在病例导入教学创设上，根据不同教学内容来优化案例情境，其布置流程分为四部分。
2.1 教学内容的明确与问题的导入
根据《外科护理学》课程教学目标及要求，在确立临床病例时，需要结合不同章节的实际来设计。如在某一脏器具体病种的护理教学上，我们以急性阑尾炎为病例，来创设问题情境。具体病例导入如下：某病人，男、31岁，午餐后发现肚脐周围隐痛，待至晚上，腹痛转移并固定于右下腹部，同时，伴有恶心、呕吐，疼痛逐渐加重。急诊后查体温37.8，血压130/80mmHg，脉搏85/min，初步诊断疼痛点位于腹麦氏点，肌紧张且有反跳痛症状。结合病体设置问题：该病例的疾患为那个器官？初步诊断结果是什么？主要诊断依据是什么？需要那些辅助检查？麦氏点位置在哪？治疗方案如何设计？预后怎样？腹部疼痛为什么转移？值班护士在面对病人时如何判断患者情绪？问题的导入，将提问、讨论、总结等纳入到教学计划中。
2.2 布置病例，设置课前预习
根据病例导入，将学生从自学中来进行病例预习，特别是结合病例问题，通过查阅相关资料，了解病症表现，并从病例分析中掌握基本知识。学生在课前进行预习中，通过对思考题的学习，有助于课前进行自我诊断，梳理不理解的难点和问题，为课堂讨论做准备。同时，在案例布置下，学生可以结合问题进行分组学习，将各组问题进行探讨交流。
2.3 病例导入课堂实施过程
在病例导入课堂教学是展示病症、探讨问题、汇总各组自学情况，分类解决突出难题的过程。由于在导入前即明确了具体的问题，对于同一问题可能存在不同的理解，因此利用问题的重叠性来进行思维碰撞，发表不同的意见。时间安排20min。期间，教师可以对探讨的焦点进行记录，但并不需要进行点评，仅作教学内容与教学目标的关联指导，梳理学生的疑问。第二阶段，主要是针对学生的“先学”，来结合病例导入后学生展开的焦点探讨进行讲解，这一过程是从学生对本节课程知识的掌握情况进行了解，梳理本节的重点、难点，以及学生的学习表现，并从学生已经掌握的知识上进行略讲和归纳；其后，对学生中存在的共性问题，难点问题进行点拨和分类，强调对重点、难点的详细讲解，围绕教学纲要来组织本节知识点网络结构。如对于腹痛为什么有脐周围发生转移，对于阑尾的解剖特点，及手术中的炎症进行探讨，联系神经学来探讨，时间安排30min。第三环节是对分组讨论与分析，根据教师的病例剖析和问题展示，让学生 从听课中进行知识补偿，特别是对于疑惑问题进行继续讨论，安排15min。第四阶段是进行重点解疑，特别是针对存在特殊难题、分歧点，及不同看法，从正确思路上来指出学生的不足，明确护理重点。如对于非手术护理中，要加强病情观察与分析，要了解病程变化，可能与阑尾腔梗阻解除有关，但对于阑尾坏疽穿孔，也可能出现腔压骤降而腹痛缓解的临床表现。安排时间15min。最后阶段是对本节病例教学进行布置作业，一方面巩固学生的新知识，另一方面对于护理重点及护理方法进行练习；另外，根据课程教学需要，布置新的教学病例，指导学生能够从课前预习上，通过查询资料、了解相关诊治进展，增强学生对不同病例的护理体验和感受。需要强调的是，在进行作业布置及作业点评上，要利用课外辅导时间来进行点评，围绕学生不足指出建议，巩固教学内容。
3 病例导入教学法应用体会
病例导入教学法在应用过程中，为了提升教学实效，需要就病例的选择进行优化。一方面在病例设计上，要强调典型性、可信度，要能够增强学生的兴趣，特别是病例选择与围绕护理学教学实际及内容需要，不能脱离纲要；另一方面，对于病例选择要适中，特别是病例中的问题设计，避免难度过大，导致学生局限于部分细节而耽误时间。同时，在病例问题提出时，要紧扣教学目标，对问题的设计次序、提出时机进行优化，强调知识、能力导向；在课前预习环节，可以充分发挥课前预习的分组讨论，鼓励学生从中参与讨论，并对相关病例资料和问题提前发送给学生；在知识点讲授及问题纾解上，注重启发、讨论、点拨相结合，尤其是尊重不同的理解、提升课堂讨论氛围，鼓励学生的积极性，激发学生的探索精神。
参考文献
[1] 王燕.病案导入―情景教学法在外科护理学教学中的应用[J]. 卫生职业教育. 2013（04）.
疑难病例讨论篇（10）
1、各科室在门急诊处理临界病人时，须严格执行首诊负责制。首诊科室值班医师详细询问病史，认真体检，按照五有一签名的要求，完成门诊病历。
2、临界病人病情特别严重时，首诊科室应先给予初期急救后再请相关科室会诊，会诊医师应按有关规定认真处理，有困难时应及时请求上级医师提出处理意见。
3、临界病员经会诊后仍得不到妥善处置时，首诊科室应报告医务科或门诊部，夜间请求院总值班，必要时组织相关科室讨论。确定收治科室，应遵循以下原则。
(1)以影响病人生命安全的专科伤病情确定。
(2)相关科室的病情相仿时，以观察处理对患者最为有利的科室收治。
(3)在难以确定收治科室时，门诊部，医务科及总值班可以酌情裁决。
(4)凡由门急诊值班医师签名急诊住院证的患者来住院时，病房值班医师不得以任何借口拒绝收治。
查房制度?
1、科主任、主任医师查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师每周查房12次，主治医师每日查房一次，一般在上午进行查房。住生院医师对所管病员每日至少查房二次。
2、危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处置，必要时可请主治医师、主任医师检查病员。
3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经管的住院医师，要报告简要病历、当前病情提出需要解决的问题，主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并作出肯定性的指示。?
4、护士长应组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决实际问题，并结合病例进行教学查房。?
5、查房的内容：?
1)科主任、主任医师查房：要解决疑难病例;审查对新病人、重危病人的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历及护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。
2)主治医师查房：要求对所管病人进行重点检查与讨论;听取医师和护士的反映，倾听病人的陈述，了解病员病情变化，检查病历并纠正其中不规范、不正确的记录;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题。
3)住院医师查房：要重点巡视重危、疑难、待诊断、新人院、手术后的病人，同时巡视一般病员，检查检验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，应有必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;检查病人饮食情况，主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。
6、院领导以及机关各科负责人，应有计划、有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员的治疗情况和存在的问题，及时研究解决。
分级护理制度?
1、特级护理?适用于病情危重需要随时观察或监护，以便进行抢救的病人。如严重创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积灼伤和多脏器衰竭等。
(1)设24小时专人护理或成立专门抢救小组进行护理。
(2)运用护理程序，制定并执行护理计划，满足病人身心两方面的护理需要。做好必要的护理记录，
(3)严密观察病情，掌握用药后的反应及效果，严格执行各项诊疗及护理措施，准确控制输液(输血)速度，建立输液巡视卡，积极配合医院进行抢救处置，及时、准确填写特护记录单。
(4)认真细致做好各项基础护理，依据病情需要建立翻身卡。严防护理并发症，确保病人安全。
(5)送水、送饭、送药、送便器到床头。
(6)备齐急救药品、器械，以应抢救之急需。
2、一级护理?适用于病危、病重需要严格卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。危重病人一览表用红色标识表示。
(1)严密观察病情变化，掌握病人用药后的反应及效果，每30分钟巡视病人一次。
(2)对危重病人要制定并执行护理计划，尽量满足病人身心两方面的护理需要。做好必要的护理记录。
(3)严格执行各项诊疗及护理措施，准确控制输液(输血)速度，建立输液巡视卡，积极配合医生进行抢救处置。
(4)认真细致做好各项基础护理，依据病情需要建立翻身卡。严防护理并发症，确保病人安全。
(5)送水、送饭、送药、送便器到床头。
(6)备齐急救药品、器材，以应抢救之急需。
3、二级护理?适用于病情较重，生活自理能力下降的病人，如大手术后病情趋于稳定者，年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。
(1)认真观察病情变化，掌握病人用药后的反应及效果，每12小时巡视一次。
(2)严格执行各项诊疗和护理措施，准确给药。
(3)认真细致做好各项基础护理，严防护理并发症，确保病人安全。
(4)送水、送饭、送药到床头。
(5)按病情需要备齐抢救药品和器材。
(6)给予健康指导，尽量满足病人身心两方面的护理需要。
4、三级护理?适用于轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病人、疾病恢复期及手术前准备阶段的病人等。
(1)认真观察病情变化，掌握病人用药后的反应及效果，每日巡视病房不少于两次。
(2)严格执行各项诊疗和护理措施，准确给药。
(3)认真细致作好各项基础护理，严防护理并发症，确保病人安全。
(4)送水、送饭、送药到床头。
(5)给予健康指导，尽量满足病人身心两方面的护理需要。督促病人遵守院规。
病例讨论制度?
1、临床病例(临床病理)讨论
(1)、应选择适当的在院或已出院(或死亡)病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。
(2)、临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行，若与病理科联合举行时则称临床病理讨论会。
(3)、每次医院举行临床病例(临床病理)讨论会时，必须做好准备，经治科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先应发给参加讨论的人员，做发言准备。
(4)、开会时由经治科的主任或主任医师，介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见，(病历由住院医师报告)，会议结束时由主持人作总结。
(5)、临床病例(临床病理)讨论会应有记录，并将其全部或摘要归人病历内
2、院病例讨论?
1)医院应定期(每月12次)举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。
2)可分科举行(由科主任主持)出院病例讨论会，或分病室(组)举行(由主治医师主持)，经管的住院医师和实习医师参加。
3)对该其间出院病历依次进行审核：?①记录内容有无错误和遗漏?②是否按规定顺序排列?③确定出院诊断和治疗结果?④是否存在问题，吸取哪些经验教训
4)可将一般死亡病例与其他出院病例一起讨论，对意外死亡病例不论有无医疗事故，均应专案讨论。
3、疑难病例讨论会由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
4、对重大、疑难、新开展的手术，必须进行术前病例讨论，由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加，定出手术方案、术后观察事项、护理要求等，并将讨论情况记人病历。也要对一般手术进行相应讨论。
5、凡死亡病例讨论会，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后进行(不迟于二周)，由科主任主持，医师、护士及有关人员参加，必要时医务科派人参加，讨论意见应记人病历。
会诊制度
1、凡遇疑难病例应及时申请会诊。
2、请求会诊的科室，除急会诊外，会诊前应有本科主治医师提出诊视意见，并做好会诊前的准备，完成病史及必要的检查(急会诊至少要有首次病程录)。会诊时经治医师应陪同，共同商讨诊断和治疗意见并做好会诊记录。
3、应邀会诊的科室，应在规定的时间内(非急诊24小时，急诊时20分钟到达)派出会诊医师(急会诊除外)，认真提出具体诊疗意见，遇有困难应请科内上级医师协同会诊，不得拖延敷衍，需随访的病人应及时随访。
4、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加讨论，每人发表的意见及最后综合性意见应记录于病历及专用记录本。
5、急诊会诊时被邀请人员必须随请随到。会诊医师如处理困难，应及时报告上级医师给予指导，急诊会诊后，会诊医师必须向上级医师汇报诊断及处理意见。
6、涉及多科的院内会诊由科室主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请科室主任主持，必要时由医务科派人参加。
7、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并于有关单位联系，确定会诊时间，派人接专家来院参加会诊讨论，并由申请科室主任主持对科内、院内、院外的集体会诊，经治医师详细介绍病史，做好会诊前准备和会诊记录。会诊中要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。
8、门诊病人的会诊，应先经本科主治医师或高年资医师诊视同意，提出会诊要求，并在门诊病历上签名。接受会诊的科室，应热情接待病人，由本科主治医师或高年资医师进行会诊，遇有疑难病例请本科室主任医师协同会诊，不得叫病人另行挂号。
9、遇有病情复杂，如多部位复合性创伤、涉及多科性疾病的病人，应由诊断影响病人生命安全的主要疾病为主的科室收治，需要其他科室配合的，应合力协作，积极抢救，不得扯皮推诿。
10、凡外院邀请我院会诊，须经医务科同意，通知科室指派副主任医师以上职称的医师前往会诊。
抢救工作制度
1、对危重患者抢救工作必须有周密、健全的组织分工。科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员应有高度的责任感，全力以赴，紧急配合，遇重大抢救，应根据病情，提出抢救方案并报告院领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。
2、抢救器材力求齐全完备、专人保管，定位放置，定置量存。值班人员必须掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常练不懈，抢救室药品一般不外借，以保证应急使用。
3、参加抢救人员，必须坚守岗位，听从指挥。医师未到前，护理人员应根据病情，及时采取必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外按压、配血、止血等，并及时报告医师。
4、严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、疑难病例应请上级医师协助诊治。
5、严格执行交班制度和查对制度，24小时应有专人负责，对抢救经过及各种用药要详细交代，对新用药品的安瓿，经两人核对方可弃去，护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
6、使用过的各种抢救药品、器械应及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。用过的药品安瓿，经查对后弃去，并进行房间终末消毒。
7、及时向病人家属或单位讲明病情，以取得家属或单位的配合。
8、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，以总结经验，促进工作。
术前讨论和术后小结制度?
(一)、凡需手术的病例，都应采取不同形式的术前讨论和术后小结。
(二)、一般中、小手术，要在查房时由主治医师检查术前准备情况，指定手术者，交待手术要点，由经治医师记录于病程中。
(三)、新开展的手术、复杂、疑难手术(Ⅲ类以上)，手术医师、麻醉师、护士长、护士及有关人员参加。讨论内容：明确诊断，术前准备情况，制定手术方案，分析术中可能出现的问题及解决方法，术后观察事项，护理要求以及人员组织和必要的药品设备准备等。讨论内容记入病历。
(四)、Ⅳ类手术、新开展的手术，致残手术及重大疑难手术在术前讨论的基础上，总结出术前小结，填写大手术请求报告单，向病人家属或单位领导说明术中可能发生的意外等，取得完全理解，并报医务科批示备案。
(五)、急诊手术在术前准备时，由高年资住院医师及有关人员进行必要的商讨，难度较大的急诊手术，应及时报告上级医师。
(六)、术后小结，有担任主刀手术医师在完成手术后进行小结。小结内容应包括：手术经过和术中所见，术后观察事项，治疗和护理要求等，术后小结应归纳入病程录中。
(七)、手术后病人如发生病情变化，出现较大的并发症，科室应及时组织讨论，提出处理方案，采取必要的抢救措施。
医疗请示报告制度
凡有下列情况，必须及时向领导或有关部门请示报告：
1、重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员。
2、有重大及危急手术、重要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床使用。
3、紧急手术而病员家属和病员单位的领导不在。
4、损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质。
5、收治涉及法律和政治问题以及自杀迹象的病员。
6、各级医师因公出差，请院外会诊及接受院外会诊。
7、任何医务人员发现传案病病例，必须在传案病防治法规定的时限内报告医务科，住院死亡病例，须在24小时内报医务科，同时填写《居民死亡医学证明书》。
8、危重病人，有主管医师或值班医师认真填写病危通知书一式三份，一份报医务科，一份报病人家属，一份科室备案。
9、发生医疗事故或严重差错，首先由所在科室接待来访人员及时处理，并立即向医务科汇报，一周内科室组织讨论并写出书面报告和提出处理意见。如拖延敷衍或隐瞒不报，将按医院有关惩罚条 理进行处理。关于事故或差错的性质，原则上应有科室确定上报，经反复讨论确实分辨不清或有争议者，应报医院医疗事故鉴定委员会鉴定。
查对制度
查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，才能保证病人的安全护理工作的正常进行。
一、医嘱查对制度
1、微机或书面医嘱，应做到班班查对，两人核对无误后签全名。
2、临时医嘱要记录执行时间并签全名，对有疑问的医瞩问清后方可执行。
3、抢救病人时，医师下达口头医嘱，技行者须复诵一遍，然后执行，保留用过的空安瓿，必须经二人核对后，方可弃去。
4、整理医嘱单后，必须经第二人查对。
5、护士长每周总查对医嘱一次。
二、服药、注射、输液查对制度
1、服药、注射、输液前必须严格执行。
2、西药要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，则不得使用。
3、摆药后必须经第二人核对方可执行，三查七对制度。
4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用毒麻、限剧药时.要经过反复核对，用后保留安臣，给多种药物时，要注意有无正伍禁忌。
5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。
三、输血查对制度
1、查采血日期血液有无疑块和溶血，血袋有无裂痕。
2、查输血卡上供血者姓名、血型、工袋号与血袋上标签是否相符，灭配报告有无凝集。
3、查病人床号，姓名、住院号、血型、血袋号及受血量。
4、输血前交配报告必须经二人核对无误后方可执行。
5、输血完毕，应保留血袋，以供必要时检验。
四、饮食查对制度?
1、每日查对医嘱后，以饮食单当依据按饮食单核对病人床前饮食卡，姓名、床号及饮食种类。
2、发饮食产前，查对饮食单与饮食种类是否相符。
3、开饭时，在病人床前再查对一次，
五、手术病人查对制度?
1、术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄，诊断，手术名称及部位(左右)
2、查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等
3、查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全。
4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核定吸水巾、纱布、缝针、器械数目与术前数目是否相符。
5、手术取下的标本：应由洗手护士与手术者核对后填写病理检验单送验。
六、供应室查对制度
1、准备器械包时，查对品名、数量、质量及清洁度。
2、发器械包时，查对名称、消毒日期，查灭菌指标。
3、收回器械包时，查对数量、质量及清洁处理情况。
病历书写归档制度
1、病历是医疗过程的记录，是总结医疗实践经验和进行科研、教学等方面的宝贵的资料，也是处理医疗纠纷的法律依据。因此，各级医师必须认真书写，妥善保管。?
2、书写病历应按照卫生厅颁发《病历书写基本规范》的要求，力求简练，文字通顺，字迹清楚，内容准确，避免含糊、笼统、主观臆断，不能涂改、粘贴，医师应签全名，对疾病名称、手术名称及医用术语，不得随意简化和缩写。
3、完成病史时间：应及时完成急诊人院病人的住院病史，若病员病情危急时可先抢救病人，详细记录抢救情况、用药计量、方法、执行时间，待抢救告一段落后，立即补写入院病史：对慢诊人院的病人，须在24小时内完成。
4、病程记录：应突出重点，避免繁琐，不要写成流水帐。首程应及时完成(人院后8小时)，主要写病人人院后当天情况、诊断依据及鉴别诊断，已采取的诊疗措施、已进行的诊疗准备工作等。病程录中能反映三级查房对治疗方案更改疗效评价的分析内容。病危至少1次/天，具体到分;病重至少1次/2天;病情稳定1次/3天;稳定慢性病至少1次/5天)，对主任医师、主治医师的诊疗意见要准确记录，上级主管医师要及时审阅修改并签名。
5、门诊初诊病史必须做到五有一签名即有主诉、现病史、体格检查、印象诊断、处理、签署全名。
6、健全病史归档制度。有科室主任或高年资主治医师按时组织病史归档的检查和讨论，主要审查诊断治疗是否正确，病历记录是否符合规定要求，并对本科室的病史质量进行评价，作为考查各级医师诊疗技术高低的主要内容之一。
值班、交接班制度?
1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项医疗程序正常进行。
2、每班人员必须按时交接班，接班人员提前15分钟到科室，阅读交班报告，了解危重病人情况，在交接过程中，来交待清算前，交班人员不得离岗。
3、值班医师到岗时应接收各级医师交办的医疗工作，并巡视病房，了解危重病员情况，做好床前交接。
4、各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病人应做好病程记录和医疗措施记录，并记入值班日记。
5、值班医师负责各项临时性医疗工作和处理病员临时情况，对急诊人院病员及时检查、填写病历，给予必要的医疗处置。
6、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
7、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，接到医护人员病情报告时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去路，但不得离开医院。
8、每日晨会，值班医师将病员情况有重点的向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交代危重病员情况及尚待处理的工作。
技术准入制度?
1、引进新技术、新项目，必须经过科学认真讨论、分析。新项目实用性、安全性、可靠性、两个效益后上报医务科。
2、医务科对申报项目必须认真审查如下资料：
(1)项目主持人业务水平、职称
(2)项目人员培训情况;
(3)设备是否到位;?(4)医疗安全保障;
(5)报院技术委员会审批。
3、院科学技术委员会组织有关专家对该项目材料进行充分论证，该项目是否具备先进性、安全性、适用性、适宜性，以及两个效益。经专家会讨论通过的项目由院科学技术委员会批准实施。
4、新技术、新项目在实施过程中，医务科须进一步追踪、检查，确保医疗安全。
患者知情同意制度?
1、医护人员对入院病人要真实详细介绍医院的医疗技术水平，和医疗设备情况;
2、医护人员必须耐心地解答病人的咨询，不得推诿和拒绝;
3、医生必须告知病人的病情、治疗方案及病情进展情况;
4、对特诊特治如手术、麻醉、有创操作、输血、癌症病人化疗、放疗、医保病人自费项目等，必须告知病人并征得病人同意、签字后方可进行;
5、对特殊病情如癌症或其它重症等不能直接告诉病人，可告知其家属，避免病人一时心理承担不起，致病情恶化;
6、严格遵守职业道德，保守患者医密。
医院感染管理制度
1、认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》的有关规定，医院成立医院感染管理委员会全面领导医院感染管理工作。
2、建立健全医院感染监控网，各级人员在感染管理中认真履行职责。
3、开展医院感染监测，定期收集、统计监测资料，分析评价监测资料，并及时向有关科室反馈，全院通报。
4、加强医院感染管理的宣传教育，加强医院感染知识培训，宣传医院感染监测工作的意义和监控知识，提高医务人员的监控水平。
5、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物的检验结果及抗生素耐药情况，为抗生素合理使用提供科学依据。
6、开展有关医院感染管理的专题研究，推广新的消毒方法和制剂。
医师外出会诊管理暂行规定
第一条 为规范医疗机构之间医师会诊行为，促进医学交流与发展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就医，保护患者、医师、医疗机构的合法权益，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条 例》的规定，制定本规定。
第二条 本规定所称医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。?医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。
第三条 各级卫生行政部门应当加强对医师外出会诊的监督管理。
第四条 医疗机构在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，报本单位医务管理部门批准：当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。
第五条 邀请会诊的医疗机构(以下称邀请医疗机构)拟邀请其他医疗机构(以下称会诊医疗构)的医师会诊，需向会诊医疗机构发出书面会邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖请医疗机构公章。?用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的,应当及时补办书面手续。
第六条 有下列情形之一的，医疗机构不得出会诊邀请：
(一)会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的;
(二)本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的;
(三)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的;
(四)省级卫生行政部门规定的其他情形。
第七条 会诊医疗机构接到会诊邀请后，在不影响本单位正常业务工作和医疗安全的前提下，医务管理部门应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经会诊医疗机构负责人批准。
第八条 有下列情形之一的，医疗机构不得派医师外出会诊：
(一)会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位具备相应资质的;?
(二)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的;?
(三)邀请医疗机构不具备相应医疗救治条 件的;?
(四)省级卫生行政部门规定的其他情形。?
第九条 会诊医疗机构不能派出会诊医师时，应当及时告知邀请医疗机构。
第十条 医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。
第十一条 医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。
第十二条 医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。?医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条 件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议该患者转往其他具备收治条 件的医疗机构诊治。?
第十三条 会诊结束后，邀请医疗机构应当将会诊情况通报会诊医疗机构。医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。
第十四条 医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条 例》的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构应当协助处理。
第十五条 会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。差旅费按照实际发生额结算，不得重复收费。属医疗机构根据诊疗需要邀请的，差旅费由医疗机构承担：属患者主动要求邀请的，差旅费由患者承担，收费方应向患者提供正式收费票据。会诊中涉及的治疗、手术等收费标准可在当地规定的基础上酌情加收，加收幅度由省级价格主管部门会同同级卫生行政部门确定。
邀请医疗机构支付会诊费用应当统一支付给会诊医疗机构，不得支付给会诊医师本人。会诊医疗机构由于会诊产生的收入，应纳入单位财务部门统一核算。
第十六条 会诊医疗机构应当按照有关规定给付会诊医师合理报酬。医师在国家法定节假日完成会诊任务的，会诊医疗机构应当按照国家有关规定提高会诊医师的报酬标准。
第十七条 医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。
第十八条 医疗机构应当加强对本单位医师外出会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。
第十九条 医疗机构违反本规定第六条 、第八条 、第十五条 的，由县级以上卫生行政部门责令改正，给予警告;诊疗活动超出登记范围的，按照《医疗机构管理条 例》第四十七条 处理。
第二十条 医师违反第二条 、第七条 规定擅自外出会诊或者在会诊中违反第十七条 规定的，由所在医疗机构记入医师考核档案;经教育仍不改正的，依法给予行政处分或者纪律处分。?医师外出会诊违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条 处理。
疑难病例讨论篇（11）
1 在教学实践中采用几种形式
1.1 课前设疑教师预先布置作业。选择一个案例,先展示给学生,请学生带着疑问查阅相关资料,对新课内容进行预习。
1.2 病例导语在讲授某个疾病时,先举出临床病例资料,让学生带着众多的问题和浓厚的兴趣进入本节课的学习。
1.3 病例分析在介绍病例时,结合基础知识分析疾病发生、发展及转归;也可抓住与教材中知识内容、重点、难点联系密切的病案,选择一系列的相关思考题,让同学做出回答、判断。
1.4 病例讨论可采用在精讲某一疾病后,展示病例,列出具体讨论提纲,同学分组讨论,推选代表发言,教师归纳总结。
2 采用病例教学教师应注意几点
2.1 教师作为教育活动的指导者,备课、选择病例要抓住核心和结合点。选择的病例围绕教学目的,要考虑到学生尚未接触临床、没有工作经验,选择典型、有代表性、知识面紧扣大纲的案例。其难易程度应与有关内容相联系,并符合学生的实际接受能力,体现典型性、实用性和教学性。这样教师才能在教学活动中把握尺度,游刃有余。
2.2 课前精心准备病案,围绕病例所涉及的问题,设计主、客观思考题。思考题难易程度力求与教科书、病例要求相对应。主观试题意在拓宽学生的临床思维空间。客观试题为提高学生分析、判断、解决问题的准确度,有利于思维集中和矫正,试题形式最好用单项选择题。坚持理论知识与病例、思考题一致性原则,提高效果。
2.3 在病例讨论前,对教学内容预先要求学生阅读、预习,掌握重点和本质。课堂上时刻把学生当成主体,教师最大的作用就在于引导,充分发扬教学民主。在学生讨论过程中,给予相对宽松条件,尊重学生的个性特征,让学生敢于表现自己、敢于独出心裁、敢于挑战传统和权威,进而培养学生的发散思维能力和解决问题能力。
