宫腹腔镜联合手术大全11篇

宫腹腔镜联合手术篇（1）

1.1一般资料 选择我院行宫腹腔镜联合手术的32例患者，年龄为20～45岁，平均年龄为（28±5.2）岁；住院时间为3～7 d，平均住院时间为（4±0.6）d。其中12例为不孕症，11例为卵巢肿瘤，5例为盆腔包块，4例为子宫肌瘤剥出。全部患者均经符合麻醉，后行腹腔镜手 术[2]。

1.2围手术期护理

1.2.1术前护理

1.2.1.1心理护理 对于宫腹腔镜联合手术来说，临床应用时间较短，大部分患者对手术了解较少，因此在术前患者及其家属会出现紧张、焦虑、烦躁的心理[3]。护理人员可多向患者及其家属讲解关于宫腹腔手术的知识，以及预后效果，还可请一些手术成功患者进行现身讲座，分享自身经验。消除患者恐惧、焦虑的心理，使之积极参与治疗。

1.2.1.2术前准备 ①术前检查：在手术前患者应进行三大常规、心电图与心肺功能检查。②皮肤准备：对腹部皮肤手术区域进行常规清洁，对于妇科腹腔镜手术应严格准备脐孔皮肤，由于脐孔凹陷，难以清洗，对脐孔进行有效清洗可预防患者穿刺口感染[4]。③肠道准备：大部分行腹腔镜手术患者都应在术前做好肠道准备，在手术前晚可行肥皂水灌肠。④术前用药：在术前护理人员应遵医嘱静脉滴注30min抗生素，并给予相关准备药物[5]。

1.2.2术中护理 护理人员应准确核实患者身份，在行各项护理措施时，都要保障动作的轻柔，保护患者隐私。保持患者合适体位，以防局部受压[6]。对于宫腔镜手术患者许处于膀胱截石位，术中应将手术脏器处于较高位置，其次还需满足手术医师与患者的方便。术中应用到的脚架与肩托均要配有体味垫，预防患者长时间肢体受压，导致神经损伤。术中护理人员应积极配合保障宫腹腔镜各个系统的稳定、各个手术仪器设备数值的准确[7]。严密观察术中各个液体流动情况，以防气体进入液体中。手术结束后，应认真检查腔镜机械设备是否完好，并行清洗灭菌。

1.2.3术后护理

1.2.3.1体位护理 患者术后入病房时，护理人员应协助患者保持去枕平卧位，头偏向一侧，防止误吸。给予患者4～6 h持续吸氧，以防发生高碳酸症。术后6 h后可协助患者保持半卧位，并指导患者适当在床上进行翻身。术后1 d可协助其下床活动[8]。

1.2.3.2术后观察 术后严密观察患者血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征的动态，观察患是否存在腹痛症状以及阴道出血量，观察引流管、导尿管的引流情况，保障会阴处清洁。患者经术后严密观察能够有效于预防术后并发症的发生[9]。

1.2.3.3穿刺孔与疼痛护理 术后护理人员应严密观察患者穿刺孔是否存在渗血、渗液情况，及时更换渗血较多的敷料，保障局部皮肤干燥。采用宫腹腔镜微创手术，手术创伤小，一定程度上控制了患者术后疼痛。对于盆腔粘连严重、下腹部剧烈疼痛的患者，可给予50 mg的双氯芬酸钠塞肛，同时也要做好与患者及其家属的解释工作。

1.2.3.4术后并发症处理 宫腹腔联合手术最为常见并发症包括出血、皮下气肿以及腹肩部疼痛。出血大多是由于血管结扎脱落所致，因此需严密观察患者切口是否发生渗血、渗液。皮下气肿大多是由于气体从气针处分散到皮下，或气腹直接被灌进皮下，在这种情况下应该告知患者不用担心，会自行吸收[10]。腹肩部疼痛通常并发于术后2 h，大多是由于腹部残留CO2所致，应指导患者多翻身，通常在24～48 h后会自动缓解。

2结果

宫腹腔镜联合手术篇（2）

1 临床资料

1.1 一般资料:本组140例患者,年龄23~51岁,平均37岁。其中不孕症78例,慢性盆腔炎10例,子宫肌瘤5例,卵巢子宫内膜异位囊肿10例,多囊卵巢综合征15例,功能性子宫出血10例,子宫纵隔2例,多发性子宫肌瘤7例,节育环异位3例。所有患者手术顺利,手术护理配合到位,患者术后恢复良好。

1.2 手术方法:患者行全身麻醉,取膀胱截石位,腹部、阴道、外常规消毒,铺无菌巾,气腹针呈45°~60°,从脐部插入腹腔,建立人工气腹,气腹成功后,拔出气腹针,改头低脚高位。脐部行套管椎穿刺置10mm套管,下腹左右两侧行套管椎穿刺,分别置5mm和10mm套管。行宫腔镜手术时,将患者复原,调节膨宫压力为100~150mmHg,灌流液速度为200~300ml/min,电切输出功率为80~100W,电凝输出功率为50~70W。配制防粘连液(乳酸纳林格氏液500ml,内加糜蛋白酶400U、庆大霉素8万U、地塞米松10mg),放入腹腔内预防粘连。

2 护理配合

2.1 术前访视:手术前由手术室护士到病房做术前访视,仔细查对病人的各项术前准备工作是否完善,向患者作自我介绍,交代术前常规准备及注意事项,向患者发放术前访视宣传单,具体介绍手术室环境、麻醉方法及配合要点等有关知识,并将图谱展示给患者。结合图片、文字、语言等方式达到先入为主的目的,使患者能够在术前即对实施的手术有较为全面的了解。

2.2 与麻醉师的配合:术前与麻醉师进行沟通,了解麻醉用药、剂量、给药速度,麻醉师对建立静脉通路位置选择的要求及特殊配合的要求等,以便在操作并与麻醉师配合时做到心中有数,争取缩短麻醉诱导时间,并在最短的时间内完成麻醉。

2.3 手术设备及器械的准备:手术前应仔细检查器械,设备功能是否完善,数量是否齐备,消毒是否合格,防止术中因设备故障、器械缺少、不配套等原因延长手术时间。

2.4 巡回护士、器械护士的配合:巡回护士、器械护士一起陪护病人进手术间。巡回护士手术开始前将室温调至22~24℃,建立静脉通路。将主机放置于合适位置,接通电源,检查好各开关,将电刀负极板贴于患者肌肉丰富处,并连接各种管道和导线,避免摄像头和冷光源导线打折、扭曲,保持图像清晰,输出良好,管道畅通。器械护士应熟练掌握手术步骤及腔镜器械的安装,提前30 min洗手,将熏蒸消毒后的腔镜器械用生理盐水冲洗干净,拭干,按要求安装好各组件[1]。腹腔镜器械和宫腔镜器械分别摆放于两个器械台上,以便于护士根据手术情况迅速准确无误的传递器械;通过这些配合可以有效的缩短机器、器械到位时间,又一次为顺利进行手术赢得了时间。

2.5 与手术医生的配合:了解每一位外科手术医生的操作习惯,在不违反无菌技术操作原则的基础上,尊重并服从医生的操作习惯,与医生之间要始终保持相互默契,意见统一,从而做到工作高效率、配合高效率。

2.6 缩短麻醉苏醒时间:宫腹腔镜联合手术,采用的麻醉是气管插管吸入麻醉的方法,吸入麻醉的苏醒过程即的排出过程为:组织血液肺泡体外,任何影响组织血液灌注及降低心排出的因素均可影响病人的苏醒[2]。因此,配合麻醉师在手术结束前10~15 min停止吸入,改用异丙酚维持BIS(麻醉深度监测仪)于麻醉水平[2],并通过持续机械通气,加快输液速度,适应给予利尿剂等方法,缩短病人苏醒时间。

3 小结

妇科宫腹腔镜联合手术具有住院时间短、疼痛轻,失血少,术后并发症少,术后恢复快等优点[3]但各种器械使用频繁,数量较多,只有做好充分的术前准备工作,培养优秀的专科护士,提高手术配合者的熟练程度和操作技巧,并要熟悉手术者和麻醉师的操作特点,才能在手术中做到配合默契、得心应手,从而达到缩短手术时间,减轻患者痛苦的目的[4]。

参考文献

[1] 郭利.最新医院手术室护理操作技术与质量控制标准及考核评分指导手册[M].北京:人民卫生科技出版社,2008:262-263

宫腹腔镜联合手术篇（3）

【中图分类号】R472.3【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2014）05-0483-02

不孕症手术配合宫腹腔镜联合术是从德国引进，通过宫、腹腔镜技术，医生能一目了然、清楚直观地发现妇科疾病和不孕原因并施行手术、检查、治疗同时进行，将创伤减至最低限度，安全、无痛苦且住院周期短。我院自2011年3月至2013年9月，收治的不孕患者共83名，针对全部83名患者实施宫腹腔镜联合手术。经治疗后，约96%的不孕患者病情出现明显改善。术中术后观察，无一例不良反应发生。现做出如下报告：

1一般资料及方法

1.1临床资料本组83例患者，年龄25～ 39岁，平均29岁。所有患者均为已婚且夫妻二人同房生活超过两年，在未采取避孕措施的条件下从未出现女方受孕的情况，经检查排除男方生育障碍的问题。针对83名患者，做基本妇科检查发现子宫形态无异常，在子宫输卵管碘造影诊断中发现有28名患者存在两侧输卵管阻塞不通的症状，34名患者存在一侧输卵管阻塞不同的症状，5名患者存在子宫内膜异位的症状，16名患者存在多囊卵巢的问题。所有患者都不存在男方生育功能不足，以及先天生理缺陷、家族遗传等问题。并且83名患者都未患有子宫病变或生理器结核，合并有心、肝、肾或造血系统等严重原发性疾病。

1.2手术方法

所有患者的手术时间均在其月经结束之后的3到7天之后，在手术实施的前三天注重保持的清洁，在手术实施之前的12小时到18小时之前对患者实施灌肠，并禁止一切进食饮水。手术开始之前，对患者实施全麻处理，然后进行膀胱截石、头低足高位，通过腹腔镜分解盆腔粘连、暴露输卵管后通过宫腔镜进行宫腔通液，了解输卵管通畅程度及阻塞的部位。如确诊为近端阻塞，则用3F导管插入配套导丝于输卵管中。在腹腔镜监视下推至阻塞部位，来回轻柔推拉几次直至阻力消失。拔出导丝，从导管内注入亚甲蓝混合液，见伞端有液体流出，证实治疗成功。如确诊为远端阻塞，则须在腹腔镜下行输卵管伞端分离或造口术。余同近端阻塞者的处理。术中同时处理盆腔粘连、卵巢病变，术后常规留置尿管，使用抗生素。

2手术配合

2.1术前准备

2.1.1术前访视手术前1天，巡回护士到病房看望患者，了解病情，常规查阅病历，向患者做自我介绍，详细讲解宫腹腔镜联合手术的优越性、安全、无痛苦、创伤小、恢复快，耐心回答患者问题，消除或减轻患者的紧张情绪，并对患者进行适当的心理疏导，使患者保证术前良好的休息和睡眠，充足的睡眠有利于手术的顺利进行和康复。告知患者手术前晚上洗澡，尤其注意清洗脐部，在白天用酒精或碘伏清洁脐部。进入手术室前，把身上所有的饰品都取下，如眼镜、假发、活动假牙、耳环、戒指、项链、手表、手镯、手机等，交由家属保管好。准备进手术室去时，解好大小便，除掉胸罩、短裤、换上手术衣。不涂口红、指甲油，便于生命体征的观察。

2.1.2物品准备 SONY LMD―2030W液晶显示器及配套冷光源、SONY PVM―14L1液晶显示器及配套冷光源、ShenDaDG―1电脑膨宫加压器及膨宫冲洗器、ShenDa QB―1腔镜灌注泵及灌注冲洗管、二氧化碳气腹、宫腔检查镜、管鞘套件、腹腔镜套件、普通手术器械，仔细核查仪器的功能情况，确保仪器功能的全面性，从而为手术的顺利开展提供更多保障。

2.2术中配合

2.2.1巡回护士配合患者进入手术室，认真落实三方核对制度，选右侧手臂进行静脉穿刺，左侧手臂测量血压，并用中单将患者左手顺身体方向固定好。于麻醉开始前取截石位（窝下常规垫一小软枕，防止神经损伤）这样可防止因患者麻醉后肌肉松弛，人为摆放对其可能造成的不适以及神经压迫，脚架不超过30，两腿分开110°―120°，头低足高15°―20°显露术野。配合麻醉医生实施全身麻醉，将所用仪器放置固定位置（将SONYLMD―2030W液晶显示器及配套冷光源放置患者右侧床尾，将SONY PVM―14L1液晶显示器及配套冷光源放置患者右侧体侧），调节参数，处于备用状态。

2.2.2器械护士配合

①常规消毒铺巾，将准备完毕的宫、腹腔镜器械用5%葡萄糖冲洗，冲洗完毕擦干，检查器械完整性，安装完毕后摆于器械台上。宫腔镜、腹腔镜应轻拿轻放，选用柔软纱布擦干镜头处的水渍。将镜头、光缆、二氧化碳气腹、单级电钩线、双极电凝线、吸引器等用物依次与巡回护士妥善连接，防止打折。②器械护士站于术者同侧，待麻醉满意后先经脐缘下方行小切口，经此小切口插入气腹针建CO2气腹，压力达12mmHg（1mmHg=0.133Kpa）。由此放入10mmTrocar，继而放入腹腔镜探查子宫、输卵管、卵巢以及盆腔粘连的情况，继而分别左右腹相当于阑尾切口部位（无血管区）作第二及第三穿刺点，分别放入5mmTrocar作为操作孔。根据不同情况放入手术器械，器械护士应精神集中，视线不离开显示器。确保以最佳状态传递手术器械，及时清理电钩、电凝钳上的焦痂，确保电凝功能正常，避免因用物原因所导致的出血。

③将膨宫器与宫腔镜连接好，排除空气。待腹腔操作结束后及时递给手术者，寻找双侧输卵管开口，分别插入输卵管导管进行通液，拔出导丝，经导管加压注入亚甲蓝混合液，经腹腔镜显示伞端有蓝色液体渗出则显示治疗成功，手术结束，排除腹腔二氧化碳余气，常规关腹。

④轻柔卸下宫、腹腔镜器械及常规手术器械。检查其完整性。

2.3术后仪器的处理及保养

2.3.1仪器的处理及保养手术完毕，及时将仪器各参数调至最小参数，关闭各种仪器，切断电源，物归原处以备下一台手术使用。冷光源导线、摄像头线用柔软湿布清洗后无角度盘旋，以免损坏光导纤维，镜面用拭镜纸擦拭干净。

2.3.2器械清洗

①常规手术器械常规处理。

②宫、腹腔器械先用酶清洗液浸泡10分钟，待血的蛋白变性分解后使用软毛刷将器械拆零清洗、然后用流动清水冲洗，清洗完毕后用德国德普器械防锈保养液浸泡30s（3M牛奶除锈液），晾干消毒备用。

3术后回访

做好手术后的病情询问、心理疏导，了解术后患者因为摆放受压部位皮肤情况。指导患者注意卧床休息（常规卧床24h）和近期饮食。

4结束语

当前医疗水平的快速提升，及患者要求标准的提高，利用宫腹腔镜的手术治疗法受到越来越多不孕症患者的欢迎。要想确保手术的正常成功的实施，做好手术护理工作十分关键。

①在手术开展之前进行访视，可缩短麻醉前的准备时间。在手术实之前的一天内，要仔细核查落实手术所用设备仪器的就绪情况，确保其状态的正常。

②在手术实施的过程中要结合手术的具体进度情况，适当的调整患者姿势，这就要护士对于手术的实施流程较为了解，且能够熟知手术床的操作方法。术中由于手术部位的更换以及可能需要补充的术中用物，需要护理人员术中处于配合状态，不得擅自离开手术间。

③在手术实施结束之后，解除腿部及肩部约束时，应查看受压部位的皮肤情况，并轻轻按摩，防止压疮形成。

④膨宫前尽量排尽输液管内的气泡，调节参数为10.60―21.33kpa，术中及时添加膨宫液，防止空气进入宫腔内，严重者可引起空气栓塞。注意膨宫液的用量，保持灌注量与排出量的平衡，以免发生水中毒。

⑤及时观察患者生命体征。如有异常情况，应即刻向现场医师报告，以求及时准确处理。

⑥手术完毕，应及时将仪器各参数调至最小参数，关闭各种仪器，切断电源，物归原处。并由专人做好仪器和器械的保养工作。

参考文献

宫腹腔镜联合手术篇（4）

随着微创技术的不断普及与提高，宫腔镜腹腔镜联合手术的患者也是越来越多，且不仅仅治疗不孕症，也治疗多种联合病变，但患者对于双镜联合手术还是有诸多顾虑和烦恼，如何加强此类患者的护理，仍然显得十分重要，本文即对此加以分析。

一、临床资料

1.1一般情况：选我院2010—2011年5月入院，并予以宫腹腔镜联合手术的患者48人为研究对象，均既往体健，年龄24-48岁，平均36.8岁，无内分泌疾病史，无血液系统疾病史等。其中33例为不孕症，6例为子宫纵膈合并卵巢囊肿，5例为宫腔残留合并卵巢囊肿，2例为节育环嵌顿合并卵巢囊肿，2例为子宫内膜息肉合并输卵管系膜囊肿等。

1.2诊治情况：所以患者入院后均常规予以各项检查，完善术前准备，择期予以宫腹腔镜联合手术。部分不孕症者术中去除粘连，恢复解剖结构，并予以双侧输卵管插管通液；其余均剔除囊肿，取环，刮宫，切开纵膈等等。均手术顺利，术后恢复良好，满意出院。

二、护理情况

2.1心理护理：首先去除患者的无知及恐惧心理，加强心理宣教，并贯穿始终。使患者减少紧张及焦虑心理，勇敢面对手术。可诱导其讲出烦恼困惑之处，一一予以解答和化解。尤其不孕症者，心理护理更为重要，使其配合诊治，增强信心。

2.2手术前护理：向患方讲述宫腔镜，腹腔镜的构成及手术步骤，流程，利弊风险等等，尤其告知微创手术的优点，术前常规做好采血，备皮，灌肠，阴道擦洗上药等等，力求轻柔到位，并且不断鼓励和安慰患者，使其坦然接受并面对手术。

2.3手术中护理：由于宫腹腔镜手术多选用全麻，故术中主要以配合为主，尤其在麻醉前的准备期间，使其尽量放松，配合，不断的安慰和鼓励。麻醉成功后，注意观察生命体征，注意器械敷料的清点无误，尤其注意宫腔镜中及时补充膨宫液，电切者必须选用生理盐水为膨宫液，避免人为空气栓塞等严重后果。

2.3手术后护理：执行全麻后护理常规，加强对患者家属的宣教与指导，尤其在饮食方面的配合，术后勤观察和巡视病房，及时与患者沟通和交流，注意排气，呕吐，尿量尿色，切口疼痛，阴道流血等等，并与经治医师共同处理异常问题，人性化服务，使其满意出院。

三、讨论

宫腹腔镜手术是应对复杂病情的必要手段，具有诸多优点，更加微创，直观，出血少，恢复快等等优点，更重要的是一次可以同时解决多种疾病，而不孕症可以明确排除器质性病变，较单纯通液术，碘油造影等等精确多倍。宫、腹腔镜联合检查能同时明确诊断宫腔和腹腔内的不孕原因,还能针对检查结果做出相应的处理达到治疗的目的【1，2】。但由于是联合手术，诸多患者有着这样那样的困惑，担心多种器械在体内，损伤大，且担心不能手术切除干净等等，具有恐惧，怀疑，焦虑，烦躁等等不良情绪，处理不好影响手术和恢复。故应该多加强宣教，个性化评估与对应处理，阐明并纠正其认识误区，心理护理贯穿于始终等等【3,4】。

做好护理宣教及围手术期的护理很重要【5】。常规做好各项护理工作如宣教，测量体温，采血等等，在手术前尽可能使患者情绪平稳，不孕症患者能积极配合，坦然应对。术中注意配合，麻醉前安慰鼓励患者，术中注意警惕宫腹腔镜并发症如空气栓塞等，术后仍然以观察和宣教为主，重点监测排尿，体温及切口情况，勤观察多巡视，做好与患者的沟通等等。

总之，宫腔镜腹腔镜联合手术的患者，心理护理很重要，同时加强宣教和配合，去除不良情绪，多能有良好的护理效果。

参考文献

1.宫腹腔镜联合诊治不孕症临床分析，司守娜，当代医学，2011，10（7）:226-227

2.Cost-effectiveness analysis comparing the essure tubal sterilization procedure and laparoscopic tubal sterilization. Thiel JA, Carson GD.J Obstet Gynaecol Can. 2008 ;30(7):581-585.

3．Treatment of congenital malformations. Brucker SY, Rall K, Campo R, et al, Isaacson K.Semin Reprod Med. 2011;29(2):101-112.

宫腹腔镜联合手术篇（5）

【关键词】宫腹腔镜；鞘膜；子宫切除；手术配合。

宫腹腔镜联合鞘膜内子宫切除术在去除病灶、解除症状、恢复功能等方面已达到开腹手术治疗的疗效，并且有手术切口小、组织损伤小、术中出血少、术后伤口疼痛轻、发热及感染少、恢复快等优点。我院对40例患者施行宫腹腔镜联合鞘膜内子宫切除，效果满意。现将手术配合报告如下：

1 临床资料

宫腹腔镜联合鞘膜内子宫切除术40例，最大年龄48岁，最小年龄34岁，平均年龄42．88±3．25，其中子宫肌瘤25例，子宫腺肌症11例，宫血4例，有下腹部手术史4例。手术时间134.63±41.36分钟，出血量164.00±61.72ml。

2 术前准备

2.1患者准备：术前一天手术室护士按手术通知单到病房进行访视，仔细查阅病历资料，了解病情，向患者及家属说明腔镜手术的优点，手术和麻醉的注意事项，手术人员的技术水平，麻醉方式和术中使用的先进仪器。鼓励患者说出心中的感受和需求，针对不同的心理问题，做好心理疏导。耐心解答患者的疑问，消除患者的紧张、恐惧和失落的心理，鼓励患者以最佳的心态接受手术。

2.2物品准备：德国产wolf电视影像系统，气腹机、单、双极高频电凝系统，粉碎机，腹腔冲洗吸引器，子宫旋切器，血管闭合器，1号薇乔可吸收套扎线，全套腹腔镜手术器械，常规进腹手术器械。做好整个手术仪器系统的安装、连接。腹腔镜手术的气腹很重要，只有在充分气腹下才能在穿刺时不伤及内脏及大血管，因此，护士在术前要认真仔细检查二氧化碳储罐，使之完好备用。器械及连线接均置低温等离子灭菌器内灭菌备用。

3 术中配合

3.1巡回护士配合

3.1.1热情接患者至手术室，认真核对，确保准确无误。将室内温度控制在22～25℃，相对湿度为40%～50%。正确选择静脉穿刺部位，提高穿刺成功率，减少血管内膜损伤，开放静脉通路，必要时开放两条。将开放静脉侧手臂外展，以65～75°为宜，不超过90°。过度外展，腋部血管神经受牵拉压迫，而损伤臂丛神经。嘱术者及助手不能倚靠在外展的手臂上，并尽量缩短手术时间，避免长时间外展造成患者双上肢及肘部不适。留置导尿管时，选择型号合适的双腔导尿管，在麻醉状态下插入，动作轻柔，操作规范，深浅适宜，见尿后再插入1～2cm，确保气囊在膀胱内，以防损伤尿道粘膜，气囊内注入8-10ml生理盐水，向外轻拉尿管，使气囊部分贴于尿道内口上方达到固定的作用。

3.1.2护理 进行腹腔镜操作时采取头低臀高20°～30°的膀胱截石位，宫腔镜操作时采取头高臀低20°～30°的膀胱截石位，术中按需要随时调整。 麻醉前摆放，边操作边询问患者是否舒适，由于此时患者处于清醒状态，身体知觉未丧失，能配合巡回护士完成每一步操作，明显提高患者的舒适程度。将患者双腿弯曲于腿托上，腿托应托住小腿处，窝处衬垫质地柔软的海绵垫，并有3～5cm的厚度，才能保证长时间手术时腓总神经不受损伤。用约束带将腿固定于腿托上，约束带不要直接系于膝关节上，应固定在膝关节上3～5cm处，保持约束带平整松紧适宜，以容一指为宜。腿托架不宜过高，双膝上举一般不超过30cm, 小腿处于水平位。双腿分开110°～120°，保证患者肢体放置功能位，双腿分开过大腓骨小头压于腿托上，导致腓总神经和肌腱的损伤[1]，过小不利于手术操作。将高频电刀的负极板贴于患者大腿肌肉丰富处，整个手术过程中使负极板保持干燥，患者的皮肤不能触及任何金属物，以防止灼伤。

3.1.3协助麻醉，采用气管内插管、静脉复合麻醉，协助静脉诱导、气管插管，致使麻醉满意。放置头架平行于下颌角，气管导管用绷带固定于头架上，防止插管移位或脱落。嘱举镜者勿将双手的力量加于头架上，以防外来重力的压迫，使头架折断发生意外。

3.1.4 眼睛的保护： 麻醉后眼睑闭合不良者涂红霉素眼药膏，敷料遮盖。

3.1.5病情观察：气腹过程中要认真检测心率、呼吸、血压，尤其是腹内压，呼末CO2的变化，以防高碳酸血症、心律失常的发生[2]。密切观察静脉输液是否通畅，穿刺点有无肿胀，尿液的性质及量。腹腔冲洗液的温度选择用37-39℃左右接近人体温度的无菌生理盐水，以防止术后的寒战、躁动和低体温[3]。

3.1.6手术结束时的配合，术毕改平卧位时，先将两腿依次放平，再将头低臀高位改为平卧位。先将一侧下肢缓慢放平，轻拍小腿肌肉，做被动屈膝运动，放平后测一次血压，观察心率、血压的变化，再按同样的办法放平另一侧，这样使心血管系统有一个代偿的过程[4] , 以免双下肢同时放平引起血液瞬间转移向下肢，导致有效循环血量的锐减。改平卧位之前，尽量吸尽腹腔内的液体，排除残余二氧化碳气体。由于头低臀高位使腹腔内液体及二氧化碳气体聚集于上腹部，刺激膈肌及膈神经导致术后患者肩背疼痛，同时患者身体重力向下集中在肩部，如果手术时间过长也可造成肩部疼痛，严重者可造成肩部的损伤[5]。

3.2洗手护士配合：洗手护士提前20分钟洗手上台准备器械，与巡回护士共同清点手术器械与敷料，积极主动配合手术。协助消毒铺巾，理顺各种导线避免互相缠绕影响操作，连接线的下端由巡回护士分别与相对应的接口连线。在脐孔下缘切口处插入气腹针，建立气腹，开始时低流量向腹腔内充入二氧化碳气体，让机体有适应的过程，然后高流量8ml/min充气，使腹腔内压力维持在12～14mmHg。根据手术步骤准确传递器械，随时处理器械上的血渍，碳化物等。准备好套扎圈，打活结，由术者根据子宫大小，形态决定套扎圈的大小。将旋切下的子宫及时用标本袋装好交巡回护士固定，术后送检。整个手术过程备好碘伏小纱布，随时擦拭镜头上的血渍。再次检查各残端，无出血，尽可能排尽腹腔内的液体及二氧化碳气体，缝合切口，结束手术。彻底清洗、保养器械，灭菌备用。整个手术过程注意保护患者的隐私和保暖。

4 体会

宫腹腔镜联合鞘膜内子宫切除术是一种微创手术，能在手术治疗疾病的同时保持阴道生理解剖的完整性，维持主韧带和骶韧带对盆底的支持作用，保留了骶韧带内的神经，不影响膀胱和直肠的功能，性生活不受影响，减少术中和术后的并发症；又切除了宫颈移行带和宫颈管内膜，减少术后宫颈残端癌发生的可能性[6]。术中出血少，手术时间短，防止了肠粘连，病人恢复快。因此，这是子宫切除的一种理想术式。为使手术顺利进行，确保病人安全，手术室护士应熟练掌握手术步骤及配合要求，应注意以下方面。

4.1心理护理：术前护理人员必须以亲切的语言对病人进行耐心细致的解释工作，说明手术的目的和过程，使病人相信医护人员对她的手术方案和一切准备工作是认真负责和完善的，从而使病人放心，能愉快地配合医生进行手术。术中经过术前的指导，大多数病人能配合医生，但也有少数病人仍较紧张、怕疼，因此病人到手术室后，护士应很好地安慰，鼓励并指导病人更好地配合手术，使病人因得到医护人员的关心而有安全感，消除紧张情绪。

4.2手术过程中严格执行无菌操作、严格遵守内镜清洗、消毒规范：基本采用人工清洗，低温等离子灭菌。术后在流水下反复冲洗，清除血液、粘液、折卸至最小单位，置1：200的多酶清洗剂中浸泡10分钟，然后彻底清洗、漂洗、保养，镜及附件必须达到灭菌[7]，防止病原微生物进入机体。术后密切观察体温及皮肤愈合情况。由于严格的消毒灭菌，本组患者无1例发生感染。

4.3规范操作：巡回护士熟练掌握各种设备仪器的性能、使用步骤和连接方式，确保电源无故障，同时注意监测腹腔内压力的变化，维持通畅的气流量。洗手护士全面了解器械的名称、使用方法和手术步骤，掌握套扎圈的打法，随时擦拭器械上的血渍及电凝钳上的碳化附着物，掌握腹腔镜器械使用中的注意事项及手术进行中的故障排除，做到主动、快捷、正确与术者配合，确保手术顺利，以缩短手术时间。

4.4合理安置手术，避免患者局部组织长时间受压而损伤。

4.5腹腔镜手术所用器械及仪器精密、贵重，使用、清洗时轻拿轻放，洗净擦干上油后，放入专用器械盒内，固定位置保存，纤维导光束使用过程中不得弯折扭曲，用后呈环状盘好，以免损坏光纤，摄像头、内镜、光纤的镜面禁用粗糙的物品清洗，以免损坏镜面，冷光源、摄像主机监视器各旋钮回复零位，除尘罩保护。

参考文献

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[2]宋蕾,耿文真,徐秀杰,等.妇科腹腔镜手术与的并发症及其预防.腹腔镜外科杂志,2005,10(5):271-273

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[4]吴勤.王双英.等.截石位术后患者两种下肢平放方法对血压和心率的影响 [J]. 护理杂志,2003,20(9):78

宫腹腔镜联合手术篇（6）

【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0026-01

不孕症的发病率逐年提升，发病人群逐步年轻化。这一趋势下，传统的药物治疗、排卵促进治疗、甚至是输卵管通液治疗开始呈现出一定的局限性，手术治疗方案干预的效果进一步凸显[1-2]。为重点研究宫腔镜、腹腔镜联合手术治疗不孕症的护理方法，本文选取我院近期所收治的宫腔镜患者共计46例作为研究对象，展开对比分析，总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院自2011年9月～2013年6月期间，住院部所收治的经由影像学诊断确诊为不孕症的患者共计46例作为研究对象，所有患者均排卵正常，男方正常，性生活正常。排除存在严重肝肾功能障碍或其他脏器器官疾病的患者。所有患者按照计算机随机方法进行分组，形成对照组、研究组，每组患者为23例。对两组患者一般资料进行回顾性分析：对照组23例患者年龄在23～45周岁范围之内，平均年龄为（29.5±2.6）岁，患者不孕时间在1～8年范围之内，平均不孕时间为（3.9±0.3）年；研究组23例患者年龄在25～46周岁范围之内，平均年龄为（30.1±2.3）岁，患者不孕时间在2～9年范围之内，平均不孕时间为（4.5±0.8）年。两组患者基本资料对比无明显差异，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均给予宫腔镜腹腔镜联合治疗方案。全麻状态下取膀胱结石，通液管留置子宫腔。构建人工气腹，肚脐部位放置腹腔镜，以麦氏点与左侧脐耻连线上2.0cm位置做手术切口，手术视野下放置腹腔镜，在腹腔镜引导下对患者子宫、子宫附件、以及盆腔情况进行探查。宫腔镜自阴道内植入，对患者宫腔、子宫内膜、以及输卵管开口情况进行观察。导丝插入输卵管导管中，沿开口方向输入，疏通阻塞位置。通过加注亚甲蓝溶液的方式，判断患者输卵管阻塞疏通情况。术后常规给予抗生素干预。

1.2.1 对照组

对照组23例患者按照常规护理方法进行干预。

1.2.2 研究组

研究组23例患者按照系统化护理方法进行干预。具体护理措施为：1）术前护理：做好患者的心理疏导与建设工作，检查患者是否佩戴有金属类饰品，是否安装有假牙，做好相应的记录。对患者既往手术史进行分析，若患者体内存在股骨头内固定之类的金属物，需要在手术登记表上详细注明。将患者上肢体妥善固定于绝缘木板上，在确保绝缘的同时，满足患者对肢体舒适度的要求。同时，术前对各种操作器械使用性能进行检查。进一步确认显示屏摆放位置，确保两侧操作者视野有效。引导患者取膀胱结石，电极片放置于患者大腿中部。同时准备宫腔输液器，准备膨宫介质备用；2）术中护理：术中要求根据操作医师的具体要求，准确的传递各种手术器械，对器械上残留血迹进行及时清除。术中对膨宫器指数进行灵活调整，对介质流量以及流速进行观察，防治出现空气栓塞等并发症状；3）术后护理：对患者各项生命体征进行密切观察，注意患者是否出现阴道渗血以及排尿困难方面的问题，术后6h鼓励患者早期自主翻身。术后24h内给予患者流质饮食护理，排气后可根据患者具体情况适当进食半流质食物，鼓励患者饮水，发放宣传手册，明确告知患者术后注意事项。

1.3 观察指标

对两组患者接受治疗后的输卵管通畅率以及随访1年期间内的成功妊娠率情况进行观察与对比。

1.4 统计学处理

本文数据使用SPSS 17.0软件进行分析与计算，计数资料以%表示，以X2检验，可信区间95%，检验水准为0.05，当 P

2 结果

研究组23例患者接受治疗后的输卵管畅通率为91.30%（21/23），随访1年内成功妊娠率为47.83%（11/23），均明显高于对照组，对比存在显著差异，P

3讨论

治疗与护理工作的有效开展是决定疾病治疗效果的关键。在当前对不孕症患者进行治疗的过程当中，宫腔镜联合腹腔镜手术方案具有相当确切的疗效，基本形成本病的基础治疗方案[3]。为了更进一步的巩固本方案下治疗不孕症的效果，提高患者的预后恢复水平，就需要护理人员积极且全面的配合治疗。做好术前、术中、术后各个阶段的护理工作，使患者能够主动的配合治疗，提高治疗依从性，以专业、人性化的护理保障治疗效果，同时尊重患者在舒适度方面的诉求，加强心理护理，减少患者在治疗期间的身心痛苦。

综上所述：临床对于不孕症患者的诊断治疗可以在宫腔镜联合腹腔镜技术下开展，系统化护理干预措施的落实可促进患者输卵管畅通率的改善，提高预后妊娠成功率，值得推广。

参考文献

宫腹腔镜联合手术篇（7）

结论：妇科宫腹腔镜联合手术围手术期护理中，充分的术前准备，熟练的手术配合，特别是术后的密切观察及护理，是保证手术取得成功的关键。

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.289

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0176-01

宫腹腔镜联合技术结合了宫腔镜和腹腔镜两种手术的优势，可以直视子宫、输卵管、卵巢及盆腔内的情况，针对病情手术，不开腹，可将创伤减少到最低限度，安全无痛苦，恢复快，住院时间短。

通过对90例住院患者进行宫腹腔镜联合手术的围手术期护理，效果满意，现介绍如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料。90例患者均为我科不孕症住院患者，年龄24-38岁，其中，原发不孕36例，继发不孕54例。常规行术前检查，所有手术患者均适合做宫腹联合手术，无手术禁忌症。手术时间30～150min，术后8h可下床活动，术后4-6天康复出院，术中、术后均无严重并发症发生。

1.2 方法。

1.2.1 术前护理。

1.2.1.1 心理护理。良好的语言是进行心理治疗的主要手段。因此护理人员要与患者建立良好的护患关系，耐心解释手术的优点、操作方法等相关知识。消除患者的思想顾虑，帮助患者调整心理状态，积极配合手术。

1.2.1.2 皮肤准备。皮肤准备按腹部手术皮肤准备常规进行，避免皮肤刮破。注意脐部清洁，备皮前将石蜡油棉签置于脐部，以软化脐部污垢，备皮后再用酒精彻底清洁脐部，以免过度用力清洁脐部造成皮肤擦伤。必要时嘱患者洗头洗澡。

1.2.1.3 禁食及肠道准备。术前1日下午给予硫酸镁粉50克兑开水至100毫升口服，术前晚21时及术晨6时用生理盐水清洁灌肠，并注意观察排便情况，以免肠胃胀气影响手术操作，晚餐进食半流饮食；24∶00后禁食、水，避免术中因恶心、呕吐发生窒息或吸入性肺炎，并防止术后腹胀。

1.2.1.4 阴道准备。术前常规行阴道检查，阴道炎患者术前根据病情用药，术前做好阴道冲洗，用2%络合碘溶液将阴道彻底擦洗干净，避免药渣或白带遗留影响手术。

1.2.1.5 其他准备。术前晚保证患者的睡眠。术晨嘱患者取下首饰、假牙、手表、发夹、隐形眼镜等物品，换上易穿脱睡衣裤，禁穿文胸，禁带任何物品入手术室。术前30分钟遵医嘱给予硫酸阿托品注射液0.5mg肌肉注射，苯巴比妥钠注射液100mg肌肉注射。

1.2.2 术后护理。

1.2.2.1 常规护理：宫腹腔镜多采取插管全麻，全麻患者在尚未清醒前应有专人守护，去枕平卧8h，每半小时记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度1次至病情稳定，持续低流量吸氧2h。密切观察患者的呼吸、频率、节律、深度和呼吸音等情况，及早发现可能发生的高炭酸血症及呼吸性酸中毒的先兆。检查患者全身皮肤情况，如有灼伤或皮肤压红及时处理。

1.2.2.2 注意阴道出血情况：宫腹腔镜患者术后有少量阴道出血，一般不多于月经量，嘱咐患者垫上护理垫，注意观察阴道出血的色、质、量，如出血多及时报告医生。及时更换护理垫，保持外阴清洁干燥。每日会阴擦洗一次，预防宫腔感染。

1.2.2.3 注意保温：宫腹腔镜手术患者因术中大量澎宫液使用以及手术结束使用大量生理盐水冲洗腹腔，使体温下降明显。术后注意给患者保温，包括厚棉被覆盖全身，热水袋（水温40-45摄氏度）置于患者体侧，及时观察患者的反应并确保患者不被烫伤。

1.2.2.4 注意尿量的观察：术后一般留置尿管24h，做好留置尿管的护理，注意观察尿色、量。术中行美蓝通液术的患者有些术后会有淡蓝色尿液流出，一般持续2～6h，不超过24h。

注意观察尿色深浅、持续时间长久，跟患者及家属做好解释工作，解除其顾虑。

1.2.2.5 饮食：手术当天禁食，术后第1天流食，恢复肠蠕动者给予半流食，排气后可进食正常饮食，予高蛋白、高维生素、富营养易消化的食物，如有腹胀可遵医嘱给予开胸顺气汤口服。

1.2.2.6 活动：鼓励患者早期下床活动，可促进血液循环，防止肠粘连及下肢静脉血栓。麻醉清醒后的患者第一次下床活动时，先嘱咐患者在床上坐起3～5min，再扶着床边站起3～5min，无头昏眼花等不适后再进行床边活动。

1.2.3 并发症的观察和护理。

1.2.3.1 恶心、呕吐：多为麻醉药引起的催吐中枢兴奋性增高所致，也可能是由于二氧化碳气体对隔膜神经刺激引起，嘱咐患者卧床休息，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时遵医嘱用药。

1.2.3.2 预防发生水中毒：如出现心率慢、血压升高后下降，伴恶心呕吐、头痛、视物模糊等症状应及时报告医生，遵医嘱给利尿、高浓度快速静脉补钠等相应处理。发生肺水肿者给以半坐卧位，酒精湿化氧气吸入，同时减慢输液速度。

1.2.3.3 咽喉部不适：宫腹腔镜手术多采取插管全麻，术中易引起气管黏膜损伤，患者术后易出现咽喉疼痛、痰多、咳嗽，遵医嘱给予生理盐水加地塞米松加糜蛋白酶雾化吸入。

1.2.3.4 肩背部酸痛：是二氧化碳气体残留在腹腔中刺激膈神经所致，一般不需要处理，2～3d后自行消失，鼓励患者下床活动，指导患者深呼吸有利于气体的排出。

2 结果

宫腹腔镜联合手术篇（8）

先天性子宫畸形是常见的女性生殖道畸形，而子宫纵隔是子宫畸形中最常见的一种，发病率占子宫畸形的80%～90%。临床上常引起不孕、自然流产、早产。我科采用腹腔镜联合宫腔镜的手术方式治疗子宫纵隔患者39例，效果良好，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料 2006年4月～2010年6月，经彩超、门诊宫腔镜检查或子宫输卵管碘油造影发现并诊断为子宫纵隔患者39例，年龄22～36岁，平均28.5岁。不完全纵隔36例，完全纵隔3例，其中1例合并完全阴道纵隔。39例中有不孕史10例，自然流产史22例，早产史2例，有5例仅为超声检查发现，无不良孕产史及不孕史。

2.方法

（1）术前准备：完善相关常规检查，如血常规、尿常规、凝血功能、阴道分泌物常规检查、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸片等，以排除手术及麻醉禁忌证。于月经干净3～7 天后手术。术前8小时禁饮禁食，并予清洁阴道及灌洗肠道，术前晚10：00予口服2片米索前列醇，阴道清洗后，阴道后穹窿放米索前列醇1片。

（2）麻醉及手术器械：采用气管插管全身麻醉。使用日本奥林巴斯公司生产的腹腔镜设备和德国STORZ公司生产的宫腔镜设备。术中以5%葡萄糖溶液作为膨宫液，并调至电凝电流：30～50 W，电切电流：60～70 W，膨宫压力：110～140 mmHg。

（3）手术方法：①患者取截石位，臀部超出床面5～10 cm，按腹腔镜手术和宫腔镜手术常规消毒铺巾。如患者合并有阴道纵隔，应先行阴道纵隔切除，再行腹腔镜联合宫腔镜的手术。于脐缘上方行一10 mm的切口，气腹针穿刺入腹后接上气腹管注入CO2气体，建立人工气腹后置入10 mm穿刺套管，取出穿刺针置入腹腔镜，并于右侧麦氏点及左侧对应点各行一5 mm的切口，并置入5 mm穿刺套管。气腹压力保持在11～13 mmHg。②腹腔镜下检查子宫大小、形状、位置，双侧输卵管、卵巢外形及盆腔情况，明确有否合并盆腔其他病变。在腹腔镜监视下行宫腔镜操作，探明宫腔深度后，用4～10号扩条依次扩开宫颈管。置入带电切环的连续灌流式STORZ宫腔镜，由外向内，从左至右观察宫颈管、宫体、宫底、双侧宫角以及双侧输卵管开口，明确纵隔的基底宽度、类型、隔尖终止的部位。③完全子宫纵隔，应于宫颈内口为起始点，采用针状电极由外向内，以左右宫角部为对照，对纵隔的基底部进行左右对称切割，切割至与双侧输卵管开口相平（以宫腔镜下能在宫底平面同时观察到两侧输卵管开口为宜），并以环状电极削切多余的纵隔组织，使之与周围子宫内膜厚度相当。④不全子宫纵隔者，从隔尖处开始，用环形电极左右横向交替钝性分离或削切中隔直至纵隔的基底部，如果纵隔较为宽厚，则可用针状电极横向划开纵隔至双侧宫角处，使得在宫底平面处能同时暴露双侧输卵管开口，同样并以环状电极削切多余的纵隔组织，使之与周围子宫内膜厚度相当。削切至宫底时，腹腔镜放置适当位置并降低光亮度，使腹腔镜操作者能透过子宫肌壁，观察宫腔镜的透光度是否均匀。如削切部位局部透光度较周围明显增强，说明此处宫壁组织已薄，有穿孔的危险，则应停止该部位的削切。⑤纵隔削切完毕后将宫腔镜逐步缓慢地退至宫颈内口处，边退边观察宫腔是否有活动性出血，宫腔形态是否恢复正常。如有出血，予行电凝止血。完成宫腔镜操作后，根据宫腔情况，放置合适型号的节育器防止宫腔粘连。对盆腔内合并有卵巢囊肿、盆腔粘连、子宫肌瘤等病变，进行相应腹腔镜手术治疗。如需行输卵管伞端造口及输卵管通液检查的，在腹腔镜下完成相应的手术，明确输卵管通畅情况后再放置宫内节育器。

结 果

1.术中情况 39例患者均为一次手术成功。

宫腔镜手术时间15～35分钟，术中出血10～50 ml，平均出血量（25±5）ml。均未发生子宫穿孔、水中毒、大出血等并发症。其中25例患者同时进行了盆腔病变的诊治；6例合并卵巢囊肿，1例合并卵巢畸胎瘤，均予行剥除术，术中快速冰冻病理检查结果均为良性；3例合并子宫肌瘤，予行肌瘤剔除术；4例为输卵管积水，给予相应治疗。

2.术后情况 无感染发生。术后给予雌孕激素序贯治疗3个月。3个月后行宫腔镜复查宫腔形态，恢复满意，并取出节育环。39例患者已有21例成功足月分娩。

讨 论

纵隔子宫的形成是由于胚胎发育时两侧副中肾管融合后，纵隔吸收受阻所致。胚胎第10周双侧副中肾管的中段和尾端，向下内跨过中肾管前方，在中线与对侧融合形成宫体与宫颈，12周时两侧副中肾管间的隔融合形成单腔。在这个过程中受内外因素影响，双侧副中肾管融合后，中隔吸收受阻，形成不同程度的纵隔[1]。由于纵隔组织血管形成不好，纤维组织较多，覆盖纵隔组织的内膜发育不良，对激素反应较差，故而影响孕卵的着床及胚胎发育，导致自然流产[2]。极少数情况下能继续妊娠，但同时也常伴有胎儿胎位异常、宫内发育迟缓。

目前子宫输卵管碘油造影、宫腔镜检查、超声检查、腹腔镜检查以及宫腹腔镜联合检查是诊断子宫纵隔的主用手段。子宫输卵管碘油造影可显示纵隔子宫的两侧宫腔宽度，了解纵隔的宽度和长度，同时初步判断两侧输卵管的通畅情况，其缺点就是无法了解子宫的外部结构形态是否存在畸形。经阴道超声或三维彩超可观察子宫的外部结构形态是否畸形，并且超声检查具有可重复性、无创性、易操作性等特点。腹腔镜检查则可以直观的看到，子宫的外部结构形态，并可明确的对双角子宫与鞍状子宫进行鉴别，同时还可观察到双侧输卵管、卵巢的外部形态结构以及是否存在盆腔炎后遗症等病变。宫腔镜检查可在直视下对子宫腔和宫颈管的形态结构进行检查，对纵隔子宫诊断的敏感性达100%，是诊断宫腔内是否存在病变的一个重要且可靠的诊断方法，同样的宫腔镜却无法了解子宫的外部结构形态，因此必须借助B超、腹腔镜的检查才能做出正确诊断。但是单纯超声监护只能提示子宫穿孔，却无法处理。而腹腔镜联合宫腔镜的手术方式是目前诊断纵隔子宫最为可靠的标准。

纵隔子宫影响生育时，宫底楔形切除纵隔是传统治疗方法[3]。传统的经腹宫底楔形切除纵隔+子宫整形术，不仅手术创伤大、出血多，而且术后还可能造成不同程度的子宫疤痕、宫腔粘连、盆腹腔粘连等，继而导致继发不孕；由于存在子宫疤痕，妊娠期子宫破裂的可能性大大提高，从而使得选择性剖宫产率升高。而在腹腔镜联合宫腔镜下行子宫纵隔切除，不仅能最大程度地提高了宫腔的有效空间，避免了宫腔粘连，而且还规避了经腹手术后子宫疤痕形成而造成的妊娠风险，因此这种手术方式明显提高不孕患者的妊娠概率，降低自然流产发生率，而且不影响妊娠期宫腔膨胀和分娩对子宫肌壁的影响，也降低了选择性剖宫产率。术后不需长时间避孕（经腹手术后需避孕2年以上才可再次妊娠），据报道首次妊娠距手术最短时间为4个月，妊娠后尚可经阴道分娩[4]。腹腔镜联合宫腔镜手术治疗子宫纵隔的优点，在于可在腹腔镜下观察子宫透光度来判断纵隔是否削切到位，可做到最大程度削切纵隔，更好的恢复宫底形态以接近正常解剖形态，也保证对宫底部的削切时不至于造成子宫穿孔，从而大大提高手术的可控性、安全性，并且在腹腔镜的监控下一旦发生了子宫穿孔，也可立即在腹腔镜下进行止血、穿孔修补，克服了单纯超声监护的局限性；在腹腔镜下不但可以对盆腔的其他病变进行诊治，还可以对合并有宫外不孕因素的患者进行积极地手术治疗，更大程度地提高此类患者的妊娠率。

综上所述，腹腔镜联合宫腔镜手术治疗子宫纵隔，充分发挥了两种微创手术的优势，不仅提高疾病诊断的准确性、治疗的有效性及安全性，还提高了患者的妊娠率。

参考文献

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[2]Fedele L，Bianchi S，Marchini M，et al.Ultrastructural aspects of endometrium in infertile women with septate uterus[J].Fertil Steril，1996，65（4）：750752.

宫腹腔镜联合手术篇（9）

1 手术方法

患者采取膀胱截石位，常规穿刺建立气腹，置入腹腔镜探查，松解盆腔粘连带，还原输卵管、卵巢准确位置，去除病因。置入宫腔镜探查宫腔，行输卵管间质部插管，加压注入“亚甲兰”溶液，提示病变部位，同时在腹腔镜下行输卵管整形、造口术，也可根据具体情况行卵巢楔切、卵巢打孔、异位灶烧灼等不同手术，最后冲洗腹腔，解除气腹，缝合切口。

2 护理配合

2.1巡回护士配合：

2.1.1安全护理：认真核对患者姓名、年龄、病床号、住院号、手术名称；检查并询问病人是否装有假牙及体内是否有金属内固定；认真查看化验单如HBsAg、HIV、HCV、TPPA等检验结果，预防交叉感染；向病人介绍宫腹腔镜诊治不孕症的优越性及所需的体位，解除其恐惧与不安心理，取得病人的理解与配合，使手术顺利进行。

2.1.2建立静脉通道：在病人右上肢建立一条外周静脉通道，输入围术期用药，根据需要调整滴数。

2.1.3手术体位：患者采取膀胱截石位，双腿外展45°，大腿与手术床呈60°，膝关节弯曲成90°。双肩部用肩托固定，以防体位改变时下滑。当气腹形成置入腹腔镜后，即可调节手术床，使病人头低臀高位，手术床与地面成30°倾斜。术中冲洗腹腔时，应将手术床摇平，以利于吸尽盆腔中的血液及冲洗液。手术完毕，解除腿部及肩部约束时，应查看双腿及双肩受压部位的皮肤情况，并轻轻按摩，以防压疮形成。

2.1.4特殊仪器准备：检查电视摄像系统、光源系统、气腹系统，以及中心吸引系统是否处在正常状态；并做好各系统连接事宜，设定手术所需的参数，各种仪器均需先调试后再使用。

2.1.5严密观察病人生命体征变化：由于气管插管、静脉用药、向腹腔内注入二氧化碳气体等原因的刺激，易引起病人血压、心率的变化，因此，应密切观察病人的情况，及时更换液体，防止空气进入宫腔血管而引起空气栓塞；密切观察出血量、尿量及颜色的变化，随时与手术医师、麻醉师联系；密切观察手术进展情况，适时调整灯光、体位以满足手术需求，确保手术顺利进行。

2.1.6合理布局：宫腹腔镜所需仪器、手术器械、配套物品较多，手术空间较拥挤，各种连接线的准确、到位尤其重要。因此，巡回护士需要具备扎实的理论基础，丰富的临床经验，娴熟的配合技巧和良好的沟通技能，做到既要充分保证术者清晰观察到屏幕，又要确保充分的手术及活动空间。

2.2器械护士配合：

2.2.1 器械准备：除宫腹腔镜手术的基本器械外，同时准备一次性双极电凝钳、双极电钩等特殊器械，并根据不同器械采用不同方法灭菌。

2.2.2 器械摆放：将经过浸泡灭菌后的器械用无菌盐水冲洗、擦拭后，安装好平摆在器械台上；腹腔镜及宫腔镜先用无菌纱布擦拭残存在镜体上的无菌水并与摄像头、导光束仔细连接好，根据手术所需的前后顺序，摆放在器械台上。

2.2.3 腹腔镜手术配合：将各连接线与器械妥善连接好，保证手术器械以最佳使用状态递给手术者，并及时清理电凝钳上的焦痂，确保电凝功能发挥正常，减少出血倾象。

2.2.4 宫腔镜手术配合：将宫腔输液器与宫腔镜连接好，排除空气备用。当医师进行宫腔镜检查时递给医生所需器械及材料，经输卵管插管加压注入“美兰”3～5ml提示通畅或通而欠畅。

2.2.5 器械整理：手术结束后，应轻巧卸下各种器械及物品，避免碰撞，并检查各种配件的完整性及牢固性，做好清洗、组装工作，收好备用。

3 体会

手术前1日检查有关的器械和仪器，使之处于良好的运转状态。手术过程中需要根据手术进展及时调整体位，要求护士熟悉手术步骤，熟练掌握手术床的使用。手术完毕，解除腿部及肩部约束时，应查看受压部位的皮肤情况，并轻轻按摩，防止压疮形成。膨宫前尽量排尽输液管内的气泡，术中及时更换膨宫液，防止空气进入宫腔内，干扰术者的操作，严重者引起空气栓塞。注意膨宫液的用量，保持灌注量与排出量的平衡，以免发生水中毒。专人做好仪器和器械的保养工作。

随着社会的进步、需求的提高，要求实施宫腹腔镜治疗不孕症的病人与日俱增。因此，护理人员应加强专科技能培训，重视术前准备，选择适当的手术器械及材料，密切观察病情变化，完善手术配合，对保证手术的安全顺利起到十分重要的作用。

参 考 文 献

[1]徐雁飞，谭世桥.腹腔镜对女性不孕症的诊断和治疗.实用妇产科杂志，2006，22（6）：338-340.

宫腹腔镜联合手术篇（10）

【关键词】宫、腹腔镜联合手术;不孕症;妊娠

Clinical analysis of combined laparoscopy and hysteroscopy fordiagnosing and treating . 686 cases of infertility

Niu YingFei

(Shan xi han zhong 3201 Hospital,723000)

【Abstract】Objective Toinvestigate . theusageofcombinedlaparoscopyandhysteroscopyfordiagnosisandtreatment.Methods From2006. 10 to 2009. 6. 686patients withinfertilityweretreatedbysurgerycombinedlaparoscopy and hysteroscopyinthishospital.Results Chronicpelvicinflammatory diseasewasthefirstcausefortheinfertilityin686 patients (55.98%) resultinginhighersecondary infertility(P

【keywords 】 Hysteroscopy andlaparoscopy ; Infertility; Pregnancy

宫腹腔镜技术在妇科领域的应用逐渐普及,为不孕症诊治开辟了一条新的途径。我院自2006年10月至2009年6月进行宫腹腔镜联合手术治疗686例不孕症患者,效果良好,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集我院2006年10月至2009年6月期间的不孕症患者686例,年龄23～42岁,不孕年限1～14年,原发不孕273例,继发不孕413例。患者均无手术禁忌症。

1.2 手术方法

1.2.1 手术设备采用日本Olympus腹腔镜系列及配套手术操作器械,德国Storz宫腔镜系列及配套手术器械,美国进口cook导丝。

1.2.2 手术方法全部病例采用气管插管全身麻醉,取膀胱截石位,气腹完成后,于脐下缘穿刺置入10毫米Trocar . 下腹两侧相应部位(无血管区)取第2、3穿刺点5(mm),置入相应的手术器械,先在腹腔镜下观察腹腔情况,检查子宫双附件情况,根据具体情况实施手术。(1)盆腔粘连松解术:分离并去除粘连,恢复盆腔正常解剖结构;(2)子宫内膜异位症手术:行粘连松解,卵巢巧克力囊肿剥除术,盆腔内异症病灶电灼术,消除经血池。(3)输卵管疏通术:对输卵管积水伞端闭锁行伞端造口术,人工造出伞瓣向外翻转,并予4/0可吸收线缝合固定伞瓣,以防再粘连。对输卵管近端堵塞,(间质部、峡部),在宫腔镜直视下,用进口cook导丝插管疏通术,同时在腹腔镜下协助输卵管伸展以引导cook导丝顺利通过输卵管,并防止输卵管穿孔,缓缓推进反复多次,使近端得以疏通 。(4)卵巢打孔术:对于卵巢白膜增厚,灰白,包膜下有多个大小不等囊泡时,可行电灼打孔术,每侧卵巢打孔4～10个,深0.3毫米,或行卵巢楔形切除术。(5)子宫肌瘤,卵巢囊肿,可在腹腔镜下行子宫肌瘤、卵巢囊肿剥除术,并予可吸收缝线修补子宫、卵巢。(6)子宫纵隔,宫腔粘连,子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉等,可在宫腔镜下行纵隔切除术,宫腔粘连分解术,环状电极行子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉切除术。(7)输卵管吻合术:以往有输卵管结扎术,以及输卵管部分切除术的可剪除斑痕,于12点、3点、6点、9点予无创伤缝线,行全层缝合。输卵管疏通后常规行美兰通液术,腹腔镜下可直视观察到输卵管的通畅情况。手术结束后,冲洗腹腔,注入自制防粘液(低分子右旋糖酐液200毫升,地塞米松5毫克,α-糜蛋白酶4000单位)。

2 结 果

2.1 不孕原因宫腹腔镜联合检查结果见表1。686例患者中有670例找到盆腔原因,检查结果以盆腔炎为本组资料的第一位原因,原发不孕与继发不孕两者相比较有显著的统计学差异,(P

2.2 术后输卵管通常情况686例患者均顺利完成宫腹腔镜联合手术,无不良并发症发生。686例患者,1331条输卵管(41条输卵管已切除),分离粘连后,远端阻塞者,做输卵管整形造口术。近端阻塞者行宫腹腔镜联合cook导丝插管术,镜下美兰通液术,输卵管十分通畅者1108条(83.24%),通而不畅156条(11.72%),术后仍然不通者67条(5.03%)。术后输卵管总疏通率占94.96%,其中术中见输卵管增粗积水明显、管壁薄,经造口放出积水后半小时镜下观察输卵管均有很大程度的回缩,恢复功能,故未行一例输卵管切除术。

2.3 不孕症合并盆腔其他疾病情况针对内异症、多囊卵巢、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫纵隔等情况,都分别采用了上述手术方法所描述的上术式,都达到了理想的手术效果。

2.4 术后妊娠情况本文686例患者连续随访24个月,术后妊娠326例,妊娠率47.52%,其中发生异位妊娠28例(8.59%)自然流产27例(8.28%)术后妊娠时间最短2个月,最长23个月。

3 讨 论

不孕症病因复杂,女性方面的因素包括卵巢、输卵管、子宫和内分泌以及免疫因素等。本报告表明慢性盆腔炎、内异症是导致不孕的前两位原因,其次为多囊卵巢。一般的检查方法都有局限性,且费时较多,最终仍不能确诊。宫腹腔镜联合手术可直接观察盆腔、宫腔情况,了解输卵管形态改变,粘连范围及梗阻部位,同时根据病变情况进行矫治。宫腔镜下输卵管cook导丝插管通液术对近端堵塞效果好,其在腹腔镜监视下操作可引导cook导丝的插入方向,避免输卵管穿孔、出血、或损伤临近脏器。而腹腔镜对盆腔粘连、输卵管远端阻塞效果好[1]。

内异症、多囊卵巢是引起不孕的主要原因,腹腔镜是诊断内异症的金标准。手术可明确诊断,并可去除病灶,改善盆腔环境,有助于妊娠[2]。腹腔镜下多囊卵巢打孔术,术后激素水平得以改善,回复排卵[3]。

卵巢及子宫的良性肿瘤,通过腹腔镜切除术后,恢复盆腔的正常结构,有利于受孕。腹腔镜监视下的宫腔镜手术,为子宫纵隔,宫腔粘连以及较大突向宫腔的子宫肌瘤手术提供了安全的手术方式[4]。避免发生子宫穿孔。

目前,宫腔镜腹腔镜手术已得到了广泛应用。宫腔镜、腹腔镜都有其局限性,二者联合使用,可以比较全面细致检查以及治疗盆腹腔多种疾病。与单一腔镜相比,联合手术实现了两种微创手术的优势互补,使患者只需经历一次麻醉,即可完成不同部位的手术,降低了手术的风险,提高了受孕率。

【参考文献】

[1] 曹泽毅主编. 中华妇产科学. 北京:人民卫生出版社,1999:2336.

宫腹腔镜联合手术篇（11）

[中图分类号] R711.6[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）12（b）-041－02

不孕症病因复杂，很多不孕症患者经常规检查不能找到明确的病因。随着内镜技术的不断发展，宫腔镜联合诊治不孕症已经成为重要手段。我院2003年10月～2005年8月联合应用宫-腹腔镜技术对88例不孕症患者进行了诊治，取得了较好的效果，现将结果报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

患者年龄20～38岁，平均29.8岁，不孕年限2～17年，平均5.2年。原发不孕症26例，继发不孕症62例，入院前经基础体温测定、内分泌检查、B超、诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影、抗抗体、宫腔镜检查等3种以上检查，其中18例已生育，最多妊娠次数6次，48人有宫腔操作史。

1.2手术方法

患者于月经干净3～5 d内手术，术前2 d用1∶5 000高锰酸粉冲洗阴道，术前6 h置入米索前列醇片200 μg，全部采用气管全麻，行腹腔镜手术。慢性盆腔炎行盆腔粘连松解术、输卵管整形术，对子宫内膜异位症行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术和盆腔异位病灶电灼术，多囊卵巢综合征行卵巢电凝打孔术、浆膜下子宫肌瘤剥除术，卵巢良性囊肿行腹腔镜下囊肿剥除术。腹腔情况矫正后，置入宫腔镜行子宫内膜息肉电切术，宫腔粘连分离术，子宫纵隔切开术，宫腔异物取出和双侧输卵管插管术，对间质部梗阻行机械性疏通并加压注入美兰液，输卵管通畅后再注入0.2%甲硝唑G液。

1.3输卵管通畅的判断

通畅：注入美兰液无压力，见伞端有美蓝液溢出，输卵管无局部膨大。不畅：注入美蓝液有压力，输卵管先膨大，再见有美蓝液溢出。阻塞：注入美蓝液压力大，输卵管不胀，无美蓝液自伞端溢出，有时见宫角部有蓝染。如壶腹部膨大而伞端无美蓝液溢出则为输卵管远端阻塞。

1.4术后处理

腹腔镜术毕冲洗腹腔后置入低分子右旋糖酐100 ml，加地塞米松10 mg，宫腔粘连分离和子宫纵隔切除术后宫腔放置避孕环1枚，术后3个月取出，同时周期疗法3个月，手术后选择性给予抗生素、盆腔理疗、促排卵等治疗。

1.5随访

于术后1、3、6、12、24个月进行连续随访，观察术后妊娠情况。

1.6统计学处理

采用SPSS 12.0统计软件包进行描述性统计和t检验。

2结果

2.1腹腔镜下不孕症原因

88例不孕症患者腹腔镜盆腔病变检查结果显示，76例发现盆腔病变，占86.4%，其中慢性盆腔炎是不孕症的第一位原因，原发不孕和继发不孕慢性盆腔炎患者分别占30.8%和61.3%，两者比较差异有非常显著性意义(P＜0.01)。其次为内异症、多囊卵巢综合征患者，原发不孕率高于继发不孕率；而子宫肌瘤、卵巢良性囊肿、盆腔结核无统计学意义。详见表1。

表188例腹腔镜盆腔病检查结果[例（%）]

2.2宫腔镜不孕症原因

88例不孕症患者宫腔镜检查结果，宫腔病变55例，占62.5%，其中子宫内膜息肉是不孕症的第一位原因，原发不孕与继发不孕分别为23.0%和29.0%，无统计学意义，而宫腔粘连10例均为继发不孕，子宫畸形的原发不孕和继发不孕分别占23.0%和4.8%，两者比较差异有显著性(P＜0.01)。而子宫内膜炎、子宫黏膜下肌瘤、宫腔异物无统计学意义。详见表2。

表288例不孕症宫腔镜宫腔病检查结果[例（%）]

2.3腹腔镜下宫腔镜插管通液结果

腹腔镜下宫腔镜插管术前、术后输卵管复通率明显增高，差异有显著性（P＜0.01），见表3。

表3 术前术后输卵管通畅比较[例（%）]

2.4术后妊娠情况

本文80例随访24个月，失访率9.0%，80例术后妊娠率36例，妊娠率45.0%(36/80)，其中，发生异位妊娠2例，占5.5%(2/36)，自然流产3例，占8.3%(3/36)，36例妊娠时间最短术后2个月，最长术后20个月。

3讨论

3.1宫－腹腔镜联合应用对原发不孕的诊治

原发不孕的原因多为丘脑－垂体－卵巢病变、输卵管异常、子宫异常、阴道异常、受精异常、着床缺陷等。本组原发不孕主要原因为慢性盆腔炎、子宫内膜息肉、多囊卵巢、子宫畸形。慢性盆腔炎可在腹腔镜下行盆腔粘连松解术，输卵管成形术、输卵管造口术，同时行宫腔镜下输卵管插管术，插管注药压力可高于常规通液压力几倍甚至十几倍。主要优点有：①对输卵管开口及间质部膜性粘连起到压力性分离作用，并可把管腔内血块、组织碎片及炎性渗出形成的“栓子”冲入腹腔，从而使输卵管通畅，因这种“栓子”与管壁无粘连。②增加了输卵管的复通率。PCOS是引起无排卵性不孕的主要原因。腹腔镜下双侧卵巢多点电凝穿孔减压术，术后激素水平可以得到改善，恢复排卵率达73%～90%，妊娠率达74.1%～84.0%，是PCOS不孕的有效治疗手段。宫腔镜可行子宫内膜息肉电切和子宫纵隔切开术及黏膜下子宫肌瘤电切术纠正宫腔病变，增加受孕几率。

3.2宫－腹腔联合应用对继发不孕症的诊治

近年来资料显示，继发不孕的发生率较原发不孕显著增高，不孕原因多样而复杂，单靠传统的宫腔镜检查难以完全明确诊断，本组继发不孕的主要原因为慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、宫腔粘连、子宫内膜息肉等，患者可能同时存在两种以上病变。继发不孕的盆腔炎症多发生于分娩、流产、宫腔操作后，可行腹腔镜粘连分离、输卵管成形、输卵管造口术。腹腔镜视角清，尤其对子宫直肠窝、骶韧带及阔韧带后叶病灶易发现，且对病灶有放大作用，可观察到微小的病灶，所以腹腔镜已成为子宫内膜异位症诊断和分期的金标准，内异症引起不孕的原因是多方面的，除了输卵管阻塞和无排卵外，还与腹腔液中前列腺素浓度过高有关，通过腹腔镜剔除异位囊肿、烧灼病灶，可有效地达到受孕目的。⑤宫腔息肉电切及宫腔粘连分离在腹腔镜的监视下得以顺利完成，减少了术中并发症的发生。

3.3宫－腹腔镜联合诊治不孕症的必要性

不孕症患者除不孕外，多无明显症状、体征。宫－腹腔联合诊治克服了仅用宫腔镜或腹腔镜单独诊断不孕症不全面的缺点，可更全面地了解内生殖器的情况，能取得更好的诊治效果。不孕症患者对于自身生殖器官的关注程度是正常人群所不能理解的，在对不孕症患者的治疗过程中要加倍小心，尽量减少对患者内生殖器官造成的损伤，自从联合使用宫、腹腔镜手术以来，对于女性内生殖器的手术，特别是输卵管不通、宫腔畸形矫正手术日渐得心应手，通过腹腔镜监视，我们得以安全地进行子宫纵膈的切开、宫腔粘连的分离，避免了子宫穿孔和损伤邻近脏器的危险。术中一旦发生子宫穿孔，在腹腔镜下观察有无活动性出血及邻近脏器损伤，且行镜下修补术，这些优点都是单独使用宫腔镜或腹腔镜所不及的。

[参考文献]

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[2]朱桂金,罗丽兰.腹腔镜和宫腔镜在不孕症诊治中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,1993,5(4):224.

[3]郎景和.新世纪的妇科腹腔镜手术[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(11):641-643.

[4]王永来.内镜技术在女性不孕症诊治中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(11):666-669.

[5]林金芳,孙翠翔,华克勤,等.应用腹腔镜诊断和治疗子宫内膜异位症及不孕症的疗效[J].中华妇产科杂志,2005,40(1):9-12.

[6]宋永强,刘芳远,高全聪.宫腔镜输卵管插管通液治疗不孕症62例临床分析[J].中国现代医生,2008,46(3):50-51.