肝胆外科实习医生总结大全11篇

肝胆外科实习医生总结篇（1）

重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，为省级重点学科、重庆市微创外科中心，建有临床医学博士点和博士后流动站，所属实验室为重庆市肝胆外科重点实验室。现开展病床80张，以收治肝、胆、胰和脾脏疾病为主。教学队伍实力雄厚，梯队构成合理，已形成了以40岁左右的年轻学者为学科带头人的教学、科研队伍。现有教授6人，副教授5人，博士生导师2人，硕士生导师7人，博士后3人。45岁以下的中青年医师全部为博士以上学历。本科长期承担临床医学5年制本科、7年制硕士研究生及硕、博士研究生培养工作。近年已培养博士后，博、硕士研究生50余名，并形成了“科研带动教学，教学推动科研”的可持续发展独特的科研教学模式，培养了大批高素质的科学人才和储备力量。科研创新能力强，研究方向覆盖了肝癌发病机制及治疗，肝移植病理生理相关研究，感染信号转导等肝胆外科的研究热点，先后承担国家“九五”重点科技攻关项目、国家自然科学基金等科研任务30余项，资助金额达200余万元，获国家及省部级奖近20项。临床常规开展了肝癌、胆道疾病、胆石、胰腺疾病、门脉高压症和肝移植等方面治疗及研究，年收治患者1800余例，每月手术150余台，其中大手术占70%以上，肝癌、高位胆管癌、胰头癌和晚期胆囊癌的手术切除率达到了80%。因此，上述优秀的师资队伍已完全具备开展研究性教学的能力。

2开展途径

经典的研究性教学包括：重复性研究、学习性研究、开发性研究3个方面。重复性研究是指根据教学内容，提供已研究成功的相关课题，让学生重复此项研究。学习性研究：在教学中，提供多数内容中已有答案，部分内容没有现成答案，需要学生认真思维后去回答的课题。开发性研究：提出与教学内容密切相关的，但尚未研究的课题，让学生从事创新性研究工作。将100名7年制学生平均分为两组，每组均有男女各25名，两组学生基础科目成绩均为80～85分，属优良学生。然后两组7年制学生分别授予以问题为导向的(PBL)教学及传统讲授式(LBL)教学。

2.1开展重复性研究的学习

2.1.1PBL教学[3]

为充分发挥学生的主观能动性与创新能力，培养其循证思维能力，采用设问-讨论-总结的PBL教学法。例如，对一老年男性肝癌患者病例，导师可提出问题：(1)肝癌常见病因及诱因;(2)肝癌发病机制;(3)如何诊断原发性肝癌;(4)手术指征、禁忌证及预后;(5)有哪些替代疗法。学生带着问题查阅相关学习资料，初步提出问题答案。然后教师引导进行充分讨论，必要时教师可以提供帮助，进行简要点拨，并鼓励学生继续查找相关资料学习。讨论结束后学生进行小结发言，教师在听取学生汇报发言后给予点评，提出改进意见，对相关内容进行总结，留下问题，以巩固学习效果[4]。

2.1.2规范带教

按照标准外科学基础操作进行带教。包括：换药、拆线、手术无菌规则和技巧，使学生一开始就养成严格的无菌的操作方式及正规外科手法。并在管理患者过程中巩固学生对水电解质平衡、外科补液、输血及感染防治等基础知识的掌握。并通过每天早上全科疑难病例讨论及教学查房开阔学生视野。本科每天早上的全科疑难病例讨论，加深了学生对肝胆外科常见病和多发病的诊断及治疗原则的掌握，及急危重病的抢救处理，以及各类手术术后并发症的预防及对应处理。训练学生依据详细的病史询问、严格的体格检查和完善的辅助检查，逐渐树立科学的临床思维方法，并提出自己的诊断治疗方案。

2.1.3专题讲座

针对肝胆外科常见病及多发病的，教学秘书有意识地组织科室高年资医生开展主题讲座。专题讲座极有利于学生巩固理论知识，将理论与实践有机结合，开拓思路、拓展视野，熟悉掌握专科常见疾病的诊断与治疗的重要手段。同时，对于目前肝胆外科存在的问题，也可有感性认识，对于其后期从事的研究目标确立打下伏笔。

2.1.4重视基本诊疗操作培训的三基教育

对于缺乏临床实践能力的医学生而言，重视专科相关的基本操作培训对于其今后成为合格的临床医生具有重大的意义。尤其需重视培养其基本诊疗操作能力。内容包括各种基础疾病相关的特殊处理，医患沟通文件的准备和交流;尤其需要掌握手术的适应证及禁忌证。比如门静脉高压症导致的充血性脾肿大、感染性疾病造成的脾肿大等患者可行脾切除手术治疗，但对血小板偏高者，因术后容易发生静脉内血栓，对晚期骨髓纤维化合并活动性肝病者，术后死亡率高达7.5%～25.7%，均视为该手术禁忌证。

2.1.5培养科研思维

科室指导教师应该根据自己的研究方向，指导学生查阅最新的相关文献资料，让学生掌握较多的相关信息及间接知识，在此基础上进行综合推理，提出新的独立见解。学生通过这一阶段的训练，开阔了眼界，拓宽了思路，激发了科研兴趣[5]。

2.2开展学习性研究工作

2.2.1名师讲座

重庆医科大学附属第二医院肝胆外科充分利用与国内外多家大型医疗机构频繁交流的优势，结合对方的专长，不定期开展名师学术讲座。其内容主要涉及肝胆外科学的新技术、新理论、新方法和国内外最新进展，使学生近距离感受大师风范及学习方法，拓展视野并了解肝胆外科相关问题的最新动态;尤其是初步了解到目前肝胆外科存在的问题及解决问题的突破口，对于调动学习兴趣和积极性、培养创新意识，将所学运用到实际工作中具有重要的意义。

2.2.2科研报告会

重庆医科大学附属第二医院肝胆外科每两周安排一次科研报告会，让学生自己进行读书心得的汇报总结，并互相交流读书心得。在导师指导下，学生通过科研报告会能更深入接触到科研的方法和目标。对学有余力的学生可安排参加临床科研工作，促进他们提高临床实践和科研创新的综合素质，加速实现从医学生到医生的转变。

2.2.3参与科研课题设计

由于7年制医学教育科研训练时间安排较短，仅6个月。因此，其科研训练目的在于培养科研思维，了解基本方法。首先由导师提出几个和临床密切相关的科研选题，如肝移植、肝癌、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等，学生再进一步查阅文献，收集资料，做出初步的实验设计，撰写开题报告。最后由导师组织修改和讨论发言。这不仅培养了学生初步的科研意识，又激发了学生的创新精神[6]。

2.3开展开发性研究工作

学生在掌握肝胆外科基础知识及基本科研方法，并具有了一定的发现问题的能力后，既可在导师的指导下，结合与肝胆外科疾病密切相关的，但并未研究或解决的课题，提出自己的思路及解决方法并实践完成[7]。

3经验与展望

当前国际上对医学生进行全面素质培养的教育属于精英教育。为符合这一潮流，国内在有条件的医学院校开展了7年制医学教育。与既往5年制教育不同，7年制除培养学生的临床思维能力外，尤更加重视其是科研能力等方面的独立人格。然而，目前处于探索阶段的多数只是学得更慢、更多使用英文教材，然后在第6年引入与3年制硕士生培养一样的导师。此外，以往培养一个医学硕士需要3年，把7年制当作“5+3”模式的压缩版肯定将导致培养水平降低。如果此状况不能得到有效改变，7年制教育就将失去它本来的意义[8]。因此，有必要探索新的培养途径，既缩短培养时间，又提高教育质量[9]。当今的教学方式大致分为“接受性教学”和“研究性教学”，相对于注重强调死记硬背、被动接受知识的“接受性教学”，“研究性教学”更注重培养学生的创新精神和实践能力[10]。研究性教学方法在肝胆外科试行4年来，共带教7年制医学生20余人次，所有7年制临床实习医生均按照教学大纲要求完成了实习任务。与传统7年制教学方法相比，成果如下：(1)更好地掌握了肝胆外科常见病和多发病的诊断及治疗的原则，对急危重病能进行及时抢救处理，以及各类手术术后并发症的预防及对应处理。(2)具备了严格的无菌观念，动手能力增强，更熟练掌握正确的基本手术操作技能，能独立开展腹腔镜下及开腹胆囊切除，肝囊肿开窗引流，胆总管穿刺引流，胆总管切开取石引流等手术，达到了与临床医学硕士专业学位研究生相同的水平。(3)具备了基本的科研素质，了解科研全过程，具有清晰的科研思维，能有效检索、筛选、阅读、评价国内外文献，并在临床导师的指导下，完成紧扣临床的硕士学位论文，文章发表总数较前同比增长30%，人均发表综述1～2篇，完成科研标书写作1～2份，发表科研论著1～2篇，项目组发表相关教学论文3～4篇，见表1。(4)具有良好医德医风，具备更强的人际交往能力、强烈的责任感、踏实的工作作风、团队精神和合作意识，树立乐于助人和勇于奉献的精神。但是，作者在开展研究性教学方法的同时，也发现一些问题，如实习时间较短，需进一步提高实习效率;在临床实践中应加强英文教学，以适应经济全球化的发展趋势和国际人才的交流与竞争等。总之，经验表明，研究性教学能增强学生的学习兴趣，培养学生的创新思维、分析解决问题的能力，提高教学的质量和效率，达到既缩短培养时间，又提高教育质量的目的。

参考文献：

[1]潘绍龙，蔡晓东.研究性教学方法的创新功能与操作要求[J].高等教育研究学报，2002，25(2)：88-90.

[2]石鹏建，郭永松，赵士斌.我国7年制医学教育教学工作评估的实践与思考[J].中国高等医学教育，2005(2)：1-5.

[3]李晓丹，张少林.PBL：一种新型的医学教育模式[J].第一军医大学分校学报，2004，27(1)：88-90.

[4]傅晓辉，严新文，温世浩，等.PBL教学法在肝胆外科临床教学中的应用[J].中国科教创新导刊，2009(16)：39-39.

[5]欧云生，杨洪宇，蒋电明，等.年制医学生科研能力培养经验[J].医学研究生学报，2012，25(10)：1081-1083.

[6]郭莲军，曾金华，吕青，等.七年制医学生科研实践能力培养模式的探讨[J].山西医科大学学报：基础医学教育版，2004，6(3)：266-267.

[7]陈向芳，刘志民，朱樑，等.注重七年制医学生临床实习创新能力的培养[J].医学教育探索，2008，7(2)：153-154.

肝胆外科实习医生总结篇（2）

东方肝胆外科医院是第二军医大学的附属专科医院和临床学院，医院所承担的留学生教学培训任务主要是毕业后教育，其中既有来自军队的外军交流项目，又有国家部委的交流培训计划。留学生的肝胆外科教学，既有作为外科医疗、护理、医院管理的内容，也有独立的肝胆外科专科医师培训。因此，必须先区分教学对象的性质特点，确立相应的教学目标，然后选定合理的教学内容与方法。我们根据医学专业、学制类型、年级批次、培训要求等区分学生的学习性质，对学生的班级人数、性别年龄构成、医学职业身份、教育背景、学习工作语言、国籍宗教等特点进行综合分析，依据不同的学习性质、培训要求，结合我院肝胆外科教学优势，参照2007年教育部《来华留学生医学本科教育(英语授课)质量控制标准暂行规定》，制定了具体的教学目标。然后，对教学的内容与方法进行合理的筛选。比如:在临床高级护理班的临床实习教学时，按照掌握常见肝胆外科疾病的综合治疗护理目标，选取肝切除术围手术期护理、食道静脉曲张出血的内科治疗护理、肝移植术后ICU护理、肝癌介入治疗护理和胆管癌内镜治疗护理等内容，采用专题讲座、病例讨论、病区见实习等方法，取得了很好的教学效果。

2结合经典的中英文专著，编制专用的英文教材

在东方肝胆外科医院的留学生肝胆外科教学实践中，没有现成的英文或中英文双语专业教材。学生来华以后，只进行过简单的汉语培训，因此，肝胆外科教学只能采用全英语进行教学。由此，东方肝胆外科医院根据教学目标的要求，参考经典的中英文外科学教材［2］和肝胆外科学专著，融合医院的临床教学特色，编制肝胆外科教学的专用英文教材，并不断进行改进。在高级护理班肝胆外科教学的教材制定中，根据掌握常见肝胆外科疾病护理的教学目标，以Townsend主编的《SabistonTextbookofSurgery》第17版和吴孟超院士主编的《肝脏外科学》第2版作为主要参考教材，结合基础护理、肝胆胰疾病专科护理、护理管理内容，融合东方肝胆外科医院肝肿瘤手术切除、动脉介入、射频消融治疗护理，胆道疾病手术以及胆道放射介入、胆道内镜治疗护理等临床教学的特色，制定专用的教材。在医院管理班的教材制定中，重点纳入了医院行政管理的医疗过失、事故报告、突发事件报告、医疗纠纷登记等制度，医疗工作管理的首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、术前讨论、会诊等核心医疗制度的内容。而在制定肝胆外科专科医师培训教材时，按照教学目标侧重在专科领域更深入的知识、能力的掌握，我们参考了Blumgart主编的《SurgeryoftheLiver，BiliaryTractandPancreas》第4版，Kuntz主编的《Hepatology，TextbookandAtlas》第3版，并融合医院特色，增加了国际主流期刊的研究报告、前沿进展。在教学实践中，编制的专用教材让授课教师有了依据和规范，也便于留学生预习和复习［3］，取得了良好的教学效果。

3提高教师的英语技能，加强师生的语言沟通

在任课教师选拔上，医院选择有副高职称、博士学位、英语能力强的中青年教师［4］。然而，多数教师在全英语教学的开始，多少存在理论教学照本宣科、依赖课件［5］，临床教学运用术语不准、解释问题不清等现象，无法达到良好的沟通。对教师而言，应该不断提高自身的英语技能。首先，应该注重英语教学技巧的学习与应用［6］。观摩医学及其他专业全英语授课，对开场、陈述、结尾、提问、互动等环节进行分析归纳，选择应用适合自己的语言风格和语句;其次，应该注重医学英语的知识积累、公共英语的听说技能提高。熟练掌握基本医学专业词汇的拼写和发音、肝胆外科医学英语的习惯表达和用法;公共英语技能可通过参加培训、网络自学等多种途经提高。任课教师也应该加强师生的语言沟通。授课前，除了对教案内容准备以外，还要对留学生的语言特点进行分析把握。笔者所教的留学生多来自发展中国家，英语表达能力参差不齐［7］，部分学生发音本国地方口音重，需要教师把握其特点。授课中，选择合适的语言表达方法有助于加强沟通。可以根据教学内容选择术语或口语的合适表达，同时营造轻松愉快的语言环境。授课后，走访学生、举办联谊活动，更能促进语言的沟通。

4采用多种教学方法，借助多种媒体手段

肝胆外科教学属于临床教学的范畴，教学内容既有肝胆外科临床课程的理论教学，也有肝胆外科的见实习教学。因此，我们根据教学对象和教学内容的特点，选定合适的多种教学方法进行组合，通过丰富的多媒体形式进行教学。我们进行了多种教学方法的探索。传统的授课教学法，具有传授信息量大、系统性强等优点，我们在经典疾病诊治教学上采用。以问题为基础的教学法具有培养学习习惯和传授学习方法的优点，我们在疑难病例教学上进行应用。常见疾病诊断治疗护理教学，安排临床见习、实习。让有工作经验的留学生上讲台［8］、做专题报告，其他留学生讨论，可激发其学习热情。另外，还采用了参加国际学术讲座、规定内容自学等教学方法。我们采用了包含语言、文字、图片、动画演示、视频录像、医患互动、手术操作等多种媒体形式的教学手段，应用自编英文教材、经典英文参考书和重要文献、多媒体幻灯课件、手术操作录像、国际学者英文报告等多种形式的教学载体。多种媒体的教学手段为以形态学为主的医学教育提供了很好的表现手法［9］，也为临床教学提供了直观的演示平台，弥补了语言交流的部分障碍，增强了留学生的学习兴趣和体验［10］。

5分析留学生差异特点，满足个体化学习需求

“因材施教”同样适用于留学生的肝胆外科临床教学。不同专业、地域、的留学生存在着教学接受性和学习需求的群体差异。而留学生的个人学习经历、工作背景、思想思维、兴趣爱好等呈现多样性特点，也具有教学接受性和学习需求的个体差异。这就需要选择有差别的教学方法和内容，以满足其个体化的学习需求。针对留学生群体或个体接受性差异的特点，我们选择了不同的肝胆外科教学方法。对专业英语基础扎实的留学生，推荐其直接阅读原版专业教材［11］，如:Blumgart主编的《SurgeryoftheLiver，BiliaryTractandPancreas》。引导他们使用国外医学网站、大学校园网进行文献检索，并全文获得。如:利用PubMed、Elsevier等。安排思想活跃、表现欲强的学生担任学习小组长，做小讲座。针对留学生不同的学习需求，我们在完成主要教学内容的同时，结合其学习经历、工作需要，选择个体化的肝胆外科教学内容。比如:加勒比海地区的一名学生对活体肝移植很感兴趣，我们增加了相关的教学内容;应一名南亚学生的要求，我们对其当地的常见病(肝内胆管结石)进行了专题介绍。一名非洲学生自己患有胆囊结石，对手术时机和方式的选择很关注，我们进行了有针对性的辅导。

肝胆外科实习医生总结篇（3）

微创外科治疗是今后医学的发展方向，以腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）为基础的微创治疗因具有创伤小，痛苦轻、恢复快、美容、美体等优点，深受广大医务人员及患者欢迎，已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。目前腹腔镜微创治疗胆囊良性疾病在基层医院广泛开展，我院2012年8月～2014年5月共行腹腔镜胆囊切除术132例，现将我们的治疗体会总结如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 本组病例132例（男43例，女89例），年龄26～68岁，平均48.9岁。132例均有不同程度右上腹、上腹部疼痛；患者均无黄疸、上腹部手术史。B超：胆囊结石伴慢性胆囊炎110例，胆囊肿大、胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作7例，胆囊息肉15例。均无总胆管扩张，肝功能均正常，均无高血压病、糖尿病、肺部疾病，血氧饱和度均正常，均择期行LC。

1.2方法 全部采用全身麻醉下行LC。常规采取3孔气腹法，2例因术中胆囊动脉出血而改4孔法。

2 结果

LC完成126例，6例中转开腹行胆囊切除术，94例术后胆囊三角放置腹腔引流管，1例术后发生胆漏，住院期间胆漏30～80ml/d，带管出院，26d后胆漏减少至每天少于2ml，拔除腹腔引流管后无不适，病情治愈。平均住院9.67d。

3 讨论

基层医院医疗设备差，规模小、科室设置不全。缺乏高水平外科专业医生，无有经验的腔镜外科医生。LC手术存在一定并发症：如损伤肝外胆管、胃、十二指肠和皮下气肿、高碳酸血症等，而预防肝外胆管及相邻器官损伤是当务之急，在基层医院要安全开展LC手术，作者认为需要重视以下几个问题：

3.1定员，建立腹腔镜微创治疗小组，制定学习培训计划 ①选择责任心强，具备开腹胆囊切除术的熟练技术及随机应变紧急处理医疗意外的经验外，还应熟知肝门区解剖及各种变异。一般有2～4人，并选派1～2名医师到腔镜技术成熟的上级医院学习，在上级医院能独立完成LC；②腹腔镜设备购进后，组织小组成员和麻醉科学习，熟悉设备的安装、性能，可以在自制的练习箱中练习器械的操作及各成员间的配合，先用腹腔镜器械捡大米、绿豆等练习，必要时进行镜下缝合技术的练习，形成准确的定位感；再从市场上买回有胆囊的猪肝模拟腹腔环境下切除胆囊，熟练掌握由开腹的三维立体视觉转为平面视角下的操作过程。

肝胆外科实习医生总结篇（4）

1.1开展重复性研究的学习

1.1.1PBL教学［3］为充分发挥学生的主观能动性与创新能力，培养其循证思维能力，采用设问－讨论－总结的PBL教学法。例如，对一老年男性肝癌患者病例，导师可提出问题：（1）肝癌常见病因及诱因；（2）肝癌发病机制；（3）如何诊断原发性肝癌；（4）手术指征、禁忌证及预后；（5）有哪些替代疗法。学生带着问题查阅相关学习资料，初步提出问题答案。然后教师引导进行充分讨论，必要时教师可以提供帮助，进行简要点拨，并鼓励学生继续查找相关资料学习。讨论结束后学生进行小结发言，教师在听取学生汇报发言后给予点评，提出改进意见，对相关内容进行总结，留下问题，以巩固学习效果［4］。

1.1.2规范带教按照标准外科学基础操作进行带教。包括：换药、拆线、手术无菌规则和技巧，使学生一开始就养成严格的无菌的操作方式及正规外科手法。并在管理患者过程中巩固学生对水电解质平衡、外科补液、输血及感染防治等基础知识的掌握。并通过每天早上全科疑难病例讨论及教学查房开阔学生视野。本科每天早上的全科疑难病例讨论，加深了学生对肝胆外科常见病和多发病的诊断及治疗原则的掌握，及急危重病的抢救处理，以及各类手术术后并发症的预防及对应处理。训练学生依据详细的病史询问、严格的体格检查和完善的辅助检查，逐渐树立科学的临床思维方法，并提出自己的诊断治疗方案。

1.1.3专题讲座针对肝胆外科常见病及多发病的，教学秘书有意识地组织科室高年资医生开展主题讲座。专题讲座极有利于学生巩固理论知识，将理论与实践有机结合，开拓思路、拓展视野，熟悉掌握专科常见疾病的诊断与治疗的重要手段。同时，对于目前肝胆外科存在的问题，也可有感性认识，对于其后期从事的研究目标确立打下伏笔。

1.1.4重视基本诊疗操作培训的三基教育对于缺乏临床实践能力的医学生而言，重视专科相关的基本操作培训对于其今后成为合格的临床医生具有重大的意义。尤其需重视培养其基本诊疗操作能力。内容包括各种基础疾病相关的特殊处理，医患沟通文件的准备和交流；尤其需要掌握手术的适应证及禁忌证。比如门静脉高压症导致的充血性脾肿大、感染性疾病造成的脾肿大等患者可行脾切除手术治疗，但对血小板偏高者，因术后容易发生静脉内血栓，对晚期骨髓纤维化合并活动性肝病者，术后死亡率高达7．5％～25．7％，均视为该手术禁忌证。

1.1.5培养科研思维科室指导教师应该根据自己的研究方向，指导学生查阅最新的相关文献资料，让学生掌握较多的相关信息及间接知识，在此基础上进行综合推理，提出新的独立见解。学生通过这一阶段的训练，开阔了眼界，拓宽了思路，激发了科研兴趣［5］。

1.2开展学习性研究工作

1.2.1名师讲座重庆医科大学附属第二医院肝胆外科充分利用与国内外多家大型医疗机构频繁交流的优势，结合对方的专长，不定期开展名师学术讲座。其内容主要涉及肝胆外科学的新技术、新理论、新方法和国内外最新进展，使学生近距离感受大师风范及学习方法，拓展视野并了解肝胆外科相关问题的最新动态；尤其是初步了解到目前肝胆外科存在的问题及解决问题的突破口，对于调动学习兴趣和积极性、培养创新意识，将所学运用到实际工作中具有重要的意义。

1.2.2科研报告会重庆医科大学附属第二医院肝胆外科每两周安排一次科研报告会，让学生自己进行读书心得的汇报总结，并互相交流读书心得。在导师指导下，学生通过科研报告会能更深入接触到科研的方法和目标。对学有余力的学生可安排参加临床科研工作，促进他们提高临床实践和科研创新的综合素质，加速实现从医学生到医生的转变。

1.2.3参与科研课题设计由于7年制医学教育科研训练时间安排较短，仅6个月。因此，其科研训练目的在于培养科研思维，了解基本方法。首先由导师提出几个和临床密切相关的科研选题，如肝移植、肝癌、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等，学生再进一步查阅文献，收集资料，做出初步的实验设计，撰写开题报告。最后由导师组织修改和讨论发言。这不仅培养了学生初步的科研意识，又激发了学生的创新精神［6］。

1.3开展开发性研究工作学生在掌握肝胆外科基础知识及基本科研方法，并具有了一定的发现问题的能力后，既可在导师的指导下，结合与肝胆外科疾病密切相关的，但并未研究或解决的课题，提出自己的思路及解决方法并实践完成［7］。

肝胆外科实习医生总结篇（5）

1腹腔镜技术在肝脏外科中的应用进展

1.1腹腔镜技术在肝脏手术中的应用 腹腔镜技术广泛应用于肝良、恶性肿瘤、肝内胆管结石、肝囊肿的治疗，甚至活体肝移植供肝的切取等；切除的范围扩展到较大范围的如肝段、联合肝段、肝叶，甚至解剖性半肝和扩大半肝切除等。随着腹腔镜显示设备以及手术器械的进步，肝脏外科腹腔镜手术技术迅速发展，1991年～2001年世界腹腔镜肝切除仅200例，2001年～2004年世界报道腹腔镜肝叶切除约500例；2004年以后，腹腔镜肝切除手术指征逐步扩大。2007年Koffron报道了300例腹腔镜下肝切除术[1]，是目前国际上最大系列的单中心病例报道，其中包括20例右肝移植物切取。由于肝脏具有双重血供，脉管结构复杂，易出现出血、胆瘘等，而腹腔镜下止血、缝扎远较开腹困难，既往对于应用腹腔镜肝切除的适应症范围一般要求良性疾病，且病灶位于肝脏Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ段。要求位置相对表浅，与下腔静脉和肝脏大血管和胆管有一定距离，直径≤5 cm，最好无肝胆疾病手术史，无其他脏器无严重器质性病变。随着近年来手术设备及器械的更新，目前腹腔镜肝切除的适应症已经逐步扩展，包括良恶性肿瘤。目前有经验的腹腔镜肝胆外科医师已经可以安全的实施标准的半肝切除手术、活体供肝切取，甚至于一些原来为腹腔镜禁忌症的特殊肝段病灶（例如Ⅰ、Ⅳb、VⅡ、VⅢ段占位）。目前已有大量文献报导腹腔镜下安全实施规则性半肝切除、扩大半肝切除以及特殊肝段切除术，并未增加手术风险。所以目前认为腹腔镜肝切除真正的禁忌症为：肿瘤侵犯第一或第二肝门大血管无法解剖者，肿瘤边界不清、合并大血管癌栓或有远处转移，上腹部手术史所致的严重粘连，肝功能Child-pugh C级以及合并其他全身疾病无法耐受手术者。

单孔腹腔镜手术（SILS）是近年来新兴的一种手术技术，常选择经脐入路，较传统多孔腹腔镜具有更佳的美学效果。我科自2010年6月至今先后完成4例单孔腹腔镜肝切除术，包括3例肝左外叶切除，1例肝囊肿开窗加肝段切除，其中1例左肝外叶的孤立性肿瘤直径达8cm。对比传统腹腔镜，SILS在术中出血、美学效果及平均住院日上有一定优势，但手术时间长，操作难度增大，笔者有限经验表明：局限于左肝或右肝边缘的肿瘤，肝表面的囊肿开窗，SILS具有良好的可行性，特别是局限在左外叶的肿瘤可在单孔腹腔镜下行肝左外叶切除，但是其它类型的肝脏手术是否可行以及手术安全性等还需要更多的随机病案报道和对照研究。

1.2腹腔镜技术中腔镜器械的发展 理想的器械对于腹腔镜肝切除手术非常重要，近年来随 着腹腔镜器械的不断更新，钛夹、Ligasure、超声刀、CUSA等器械的出现，为术者提供了完成 LH 的可能性。

腹腔镜下肝切除难度较大，主要因素有以下几个方面：①肝脏血运非常丰富，切除时极易出血，术中难以有效控制。②暴露困难： 由于 trocar 通道是固定的，其伸入腹腔的器械在操作时相对受限，不如开腹手术操作灵巧、快捷；此外，由于腔镜下牵引暴露相对不完全，也增加了手术的难度。③肝静脉血管壁薄，不易钳夹及缝合，术中意外损伤较大血管分支时难以处理。因此，有效地解决暴露及控制出血是完成 LH 的关键。超声刀的应用是腹腔镜手术的一大进步，它具有烟雾少、温度低及止血效果好等优点。超声刀的主要作用是利用超声振荡作用致肝组织选择性破坏、粉碎，其组织破坏范围在 1～2 mm 半径。其振荡产生的刀头"空洞化效应"可以达到非常良好的组织分离效果。另外由于整个刀头的工作过程没有电流通过人体，所以可以避免以前使用传统的电刀给人体带来的电损伤。超声刀因其独特的优点，已经取代了电凝、氩气刀及高压水刀等其他断肝手段。值得注意的是，肝硬化患者由于肝组织增生及纤维化，肝脏分离切割较困难，有时即使高功率的超声刀也难以震碎硬化的组织。因此，对肝硬化患者应酌情使用超声刀。超声吸引装置 （CUSA） 由振动切割、灌注和吸引3部分组成。在接触肝组织时，薄壁组织被捣碎，肝组织被分离，细胞碎片经灌注的盐水冲洗后再经中空钛管吸去。CUSA 断肝可以非常仔细地解剖出细小的血管，显著减少手术的出血量、术中输血量，且 CUSA 断肝不需要阻断肝脏血管，避免了肝脏的缺血和再灌注损伤，减少了术后肝功能衰竭的发生。

腹腔镜切割缝合器是腹腔镜手术的一种常规器械，用于腹腔镜下的多种手术。它不能用于较厚的肝组织的夹闭切割，多应用于肝静脉、肝动脉分支、大的胆管等的切割和钉合。腹腔镜切割缝合器的使用为术者完成 LH 提供了便利。此外，达芬奇机器人手术系统的引入使外科医生能以微创外科的方式表达开腹手术的理念，进而优化腹腔镜肝切除技术。借助达芬奇机器人手术系统的灵巧器械，外科医生手部的震颤被滤除、手指的操作等比例缩小，从而可以进行精细的手术解剖和稳定准确的缝合操作，加上带景深的三维视野以及手眼协调、舒适的操作界面，使外科医生真正实现以开腹的手术技术进行复杂的腹腔镜手术操作，大大地缩短了学习曲线。目前市场上的相关器械除超声刀外，主要包括内镜式胃肠离断钉合器、氩气凝血器、高压水刀、微波凝固、结扎速高能电刀等，此外，蔡秀军等[2]认为腹腔镜彭氏多功能手术解剖器对于断肝止血效果非常可靠。

2腹腔镜技术在胆道外科中的应用

2.1腹腔镜胆囊切除术（LC）自上世纪80年代法国医师Phillipe Mouret首次施行人体腹腔镜胆囊切除术以来，LC以创伤小、康复快、痛苦小、美容效果好等优点迅速得以普及、推广和发展。现已成为治疗单纯胆囊结石、胆囊息肉的“金标准”。胆囊结石是常见病、多发病，发病率在西方国家为10%～20%，我国为7%。随着社会老龄化的发展，其发病率逐渐增加[3]。目前LC已成为普外科最成熟、最常用的腹腔镜手术，而且成为普外科医师进入腹腔镜领域的入门性手术，于各地市、乡镇基层医院广泛开展。腹腔镜胆囊切除术从传统的4孔，3孔发展为2孔直至单孔。单孔腹腔镜胆囊切除术（LESC）最早由 Navarra[4]在 1997 年报道，术中在右上腹穿刺 3 根缝线悬吊胆囊以协助暴露胆囊三角。国内首台 LESC 是在 2008 年 5 月由张忠涛[5]完成，手术取脐孔上缘2 cm切口，采用自行设计的三通道防漏气装置及软性器械。此后，此类手术在全国陆续开展。LESS切除胆囊因切口少于传统LC，切口感染及切口疝等并发症发生率低，术后患者康复快，住院时间缩短。但对器械及术者的要求较高，针对传统腹腔镜手术器械的局限性，国内外进行了大量研究，在穿刺装置方面有Un-iX、Ge-lPort、Triportsystem及Trans-Enterix system等，器械方面有带活动关节的腹腔镜、抓钳、持针器、剪刀等。考虑到专用器械价格昂贵，有的学者利用已有材料制作穿刺器械，如利用一次性橡胶手套设计多种穿刺装置，减少了器械间的相互干扰，操作灵活，经济上能为更多患者接受[6]。手术技巧上，有学者采用腹壁穿刺悬吊胆囊，协助显露胆囊三角，大大降低了手术难度。免气腹腹腔镜技术与LESS联合应用及单孔腹腔镜与内镜结合等也有报道。随着手术操作的进一步简化，手术时间进一步缩短，LESS的接受程度也在不断增加。目前，LESS与传统LC相比仅具有美容优势，但在手术难度、手术时间、手术风险及手术费用等方面尚有待改进。因此，LESS的发展：①取决于器械与技术的进步，②取决于微创、安全与美容的完美结合以及由此形成的治疗理念。

2.2腹腔镜技术在肝内外胆管结石中的应用 腹腔镜胆总管切开取石术（LCBDE）其具有创伤小、胃肠干扰轻、并发症少、保留了oddi括约肌的完整性等优点[7-8]；术中配合胆道镜或内镜探查一般都能较理想地清除结石[8]，即使残留少量结石亦可术后经T管窦道胆道镜取尽。目前在很多大型医院已常规行LCBDE，对比开腹，LCBDE操作相对复杂，对操作者技术及器械要求高，术前须严格掌握手术适应证：①胆囊结石合并胆总管结石；②单纯胆总管结石；③胆总管最大直径≥1.0 cm[8]。单孔LCBDE由吴硕东[9]率先报道了4例，所有患者均明确诊断为胆囊结石伴胆总管单发结石。术前留置经内镜鼻胆管引流管或内镜下胆管支撑内引流管，术中采用抓钳自下而上将位于胆管下段的结石挤出胆总管切口外或胆道镜下网篮取石后，一期缝合胆总管。同样，与LCBDE相比，单孔LCBDE更具有美学优势，但由于缺乏大量的病例报道及对照研究，远期效果有待进一步证实。

2.3腹腔镜技术在胆道及部肿瘤中的应用 胆道及部的恶性肿瘤行开腹胰头十二指肠切除术代表了传统观点中普外科手术的最高难度。它涵盖了远端胃大部切除、胆总管切除、胰头十二指肠切除、胃肠吻合、胆肠吻合、胰肠吻合等组成部分，是普外科最大的手术。因此，用腹腔镜完成的难度可想而知。腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）是目前普通外科腹腔镜手术中难度最大的手术，迄今，全球完成的LPD非常有限，仅300余例。虽然目前报道的病例数较少，少数手术效果不满意是正常的，这是一个学习曲线的问题。相信随着腔镜手术的开展，手术经验的不断积累，可缩短学习曲线，使LPD更快、更顺利地完成[10]。

参考文献：

[1]Koffron A J， Kung R， Baker T， et al. Laparoscopic-assisted right lobe donor hepatectomy. Am J Transplant，2006，6（10）：2522-2525.

[2]Cai XJ， Yu H， Liang X， et al. Laparoscopic hepatectomy by curettage and aspiration.Experiences of 62 cases[J].Surg Endosc，2006，20（10）：1531-1535.

[3]张宗明.胆道外科疾病的诊治现状与进展[J].世界华人消化杂志，2008，16（11）：1199-1204.

[4]Navarra G， Pozza E， Occhionorelli S， et al. One-wound laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg ，1997，84（5）：695.

[5]张忠涛，韩威，李建设，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术1例报告[J].腹腔镜外科杂志，2003，13（4）：30.

[6]程远，潘明新.单孔腹腔镜胆囊切除术及其新进展[J].广东医学，2011，32（3）：389-391.

[7]赵海峰，于大海，佟立权，等.腹腔镜和内镜联合治疗胆囊结石和胆管结石[J]中国普通外科杂志，2008，17（8）：820-821

肝胆外科实习医生总结篇（6）

【关键词】 问题为基础的学习法;住院医师;肝胆外科教学;围术期管理

[Abstract] Problem based learning (PBL) is an important teaching method of medical education，the perioperative risk of hepatobiliary surgery patients is relatively high.PBL about perioperative management was applied for resident physicians of hepatobiliary surgery in our department.The teaching cases were designed according to the common problem in clinical practice，the members of teaching group composed of senior and junior doctors，then residents were induced to find，analyze and resolve the problems autonomously.At the end of phase Ⅰ，the comprehension and integration of relevant theories of residents were improved; After phase Ⅱ，the analysis and verification of clinical problem were amended; After phase Ⅲ，all residents enhanced the ability to find and resolve problems autonomously and worked well.The method of PBL for residents can improve the teaching effect of hepatobiliary perioperative management.

[Key words] problem based learning;resident physician;hepatobiliary surgery teaching;perioperative management

以问题为基础的教学法(problem-based learning，PBL)由美国神经病学教授Barrows于1969年在加拿大的McMaster大学医学院首先提倡，已成为国际上一项十分重要的教学方法。PBL是一种以问题为基础，以医学生为主体，自学及教师引导相结合的以小组讨论形式，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的教学模式。PBL教学法有利于提高医师临床基本技能和多学科综合运用能力，对住院医师规范化培训尤为重要[1]。在国内本科生教育阶段，因学生数量多，师资力量相对不足，开展PBL的难度较大，多半沿用传统教育模式;而临床科室中，每个医疗小组中有一名资深主治医师或副主任医师，以及3～5名住院医师(包括临床经验较少的研究生及进修医师)，形成一个天然的教学小组，且师生比例合理，适合于开展PBL，将教学和工作相结合。

1 肝胆外科围术期管理教学开展PBL的必要性

肝胆外科中收治的患者以肝脏、胆道的肿瘤为主，前者多伴有肝硬化及慢性肝炎或肝炎病史，后者多伴有胆汁淤积：二者皆伴有肝功能损伤;且多年龄较大，不乏伴有心肺疾患及糖尿病、高血压者;不仅增加了手术风险，对于围术期的观察及治疗也提出了更高要求。肝胆外科住院医师处于临床一线，必须有能力第一时间发现及处理病情，降低术中风险、防止或减少术后并发症。与其他学科相比，医学教育更注重培养学生发现问题、分析问题、运用知识解决问题的能力[2]。肝胆外科的住院医师经过了本科阶段系统的理论知识教育，但尚缺乏将各学科知识整合及根据病情迅速做出初步诊断、安排检查确诊及治疗能力。PBL的开展可以有效提高住院医师的上述能力;PBL教学法有利于减少医疗事故的发生[3]。

2 肝胆外科围术期管理教学开展PBL的方法

2.1 教学小组人员构成 考虑到寓教学于工作、节约教学时间、提高教学效率，我科室直接按照医疗分组进行教学分组，指定3个医疗组长为教学小组长，其组内的住院医师为学员。另外科室主任为教学大组长，直接负责全科室的教学全程。设教学秘书一名，协调教学，安排教学场地、多媒体、大组讨论等。

2.2 教师队伍建设 各组长临床经验及理论知识都较丰厚，不需进行专业知识培训，但大组长需对组长进行PBL理论讲解，并进行教学演示、示范、督导。以3个月为周期，提出周期内应完成的教学任务，并在周期结束时检验教学效果，对各组的教学质量进行评估，指出并修正教学过程中产生的问题。

2.3 教学工作开展

2.3.1 小组教学 小组教学与工作紧密相结合，以三个月为周期，分成三个阶段。在贯彻PBL教学理念“提出问题、建立假设、收集资料、论证假设、归纳总结”[4]时，三个阶段略有不同。第一阶段：第一个月。该阶段考虑到住院医师临床经验的欠缺，由组长根据当天查房时发现的情况提出问题、建立假设，而后学员当天进行收集资料、次日小组论证假设，最后由组长归纳总结。比如，查房时组长发现患者肝部分切除术后呼吸浅快，先有组长初步分析术后呼吸浅快的原因，而学员则针对每一个可能的原因复习、综合相关知识，进行文献查阅等，总结出针对每一个原因应当采取的检查措施、可能的血液及影像学检查表现，在次日查房前先进行小组讨论，得出结论，并与临床实际治疗情况相验证;第二阶段：第二个月，该阶段仍由组长发现并提出问题，而建立假设、收集资料、论证假设部分完全由学员进行，最后组长归纳总结。比如患者术后腹痛，腹痛的可能原因及验证由学员自己分析、验证，组长仅在讨论时引导;第三阶段，第三个月，经过了前两个阶段学习之后，学员具有一定的临床能力及综合理论知识水平，对PBL的运作模式及意义也有深刻理解，提出问题、建立假设、收集资料、论证假设、归纳总结的全过程可完全由学员独立完成，教师尽量少发言，仅在必要时予以指正。此期可尝试复杂病情讨论。

2.3.2 大组教学 大组教学每周举行一次。为保证人员出勤，时间多选择晚上进行，比如18∶00～20∶00。由教学秘书组织，大组长主持。内容分两部分：第一部分为一周教学工作总结，除点评教学工作外，由各组汇报上周的教学内容，并对其中未能达成共识的或是重要问题重新在大组中进行讨论;第二部分，由提前指定的高年资医师对围术期管理相关专题的研究现状、进展进行报告，与会者皆可发现并提出其中问题，无法得出结论的由各学习小组会后重新收集资料，并于下次讨论。

3 PBL教学效果评价、存在问题

我科室在开展住院医师规范化培训、进修医生教学工作的时候，注意将教学与工作紧密结合。尤其是在单病种疾病教学、围术期管理教学内容上，广泛采用PBL方法。所提出的案例为肝胆外科围术期管理中常见的临床问题，取材方便，实用性强，学员兴趣高参与度强，PBL方法有效提高了教学效率。同时学员们通过PBL方法的学习，能够对肝胆外科围术期管理涉及的外科总论内容(感染、水电解质平衡、酸碱紊乱)和肝胆外科专科内容(肝切除术后病理生理、术后并发症处理等)进行整合梳理、融会贯通，明显增强了对相关知识点的学习和掌握。而且，学员的主动性临床思维、临床应变等能力有了很大提高。三个月教学周期结束时，住院医师皆表示自己发现、解决临床问题的能力明显提高，找到了医疗工作的切入点，能独立胜任肝胆外科围术期管理的日常工作。我们将PBL方法也在肝胆外科单种疾病的临床教学中进行应用推广，效果良好。

肝胆外科临床工作比较繁忙，要求教学大组长、小组长应当对教学足够重视，避免教学措施不到位，也应该提供开展PBL的所有平台和条件，比如开放科室图书馆、文献全文数据库。注意保护学员的积极性，给予准备充分、讨论积极的学生以表彰和鼓励。小组长在总结归纳时也应当收放自如，引导学员得出结论时应当考虑临床工作实际，注意体现循证医学原理、医学伦理原则、诊断治疗规范、良好医患沟通，使得临床案例的问题更有针对性，分析、验证假设能在第一时间完成，避免讨论过程中漫无边际、拖沓冗长。对某一内容案例的PBL达到教学目的以后应该更换主体，避免重复教学、浮于形式。选择临床案例时，尽量避免选择有争议内容，避免归纳总结时得出不同的结论，导致学员无从下手。另外PBL也不是万能的教学模式，其在手术学及操作教学的应用尚待研究。

参考文献

1 张新明.PBL教学法在规范化医师培训中的应用.西北医学教育，2008，16(1):187-188.

肝胆外科实习医生总结篇（7）

患者在实施上腹部手术时， 难免会发生医源性胆总管损伤（IBCDI）， 尽早发现医源性胆总管损伤并进行恰当的处理， 是提高治愈率的关键[1， 2]。如果对医源性胆总管损伤患者不进行及时处理， 或者处理的过程不当， 就会导致胆道狭窄、胆汁漏出、胆管炎反复发作以及出现继发性门脉高压、胆汁性肝硬变等情况， 严重者还会威胁到患者的生命安全。为探讨医源性胆总管损伤的预防及治疗方法， 本文选取本院收治的40例医源性胆总管损伤患者资料进行研究， 现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 从本院2003年1月～2013年1月收治的医源性胆总管损伤患者中随机性抽取40例作为研究对象， 40例患者中男18例， 女22例；年龄为20～69岁， 平均年龄（45.5±6.6）岁。原发病：胆囊结石患者12例， 胆道肿瘤患者8例， 胆管结石患者7例， 慢性胆囊炎患者5例， 急性胆囊炎患者5例， 其他3例。损伤原因：开腹胆囊切除25例， 腹腔镜胆囊切除15例。损伤性质：肝总管横断患者22例， 胆总管缝扎患者18例。

1. 2 方法 在实施手术的过程中发现胆管损伤和小裂伤患者， 直接给予缝合修补， 对于在手术中发现的较大的横断伤和裂伤， 可以直接进行对端吻合或者修补， 并在吻合口处放置支撑管， 6个月后取出；对于胆管损伤严重的患者， 要实施肝门部胆管与空肠Roux-en-Y吻合[3]。

对于术后发现有胆汁外漏的患者、48 h内腹腔引流量增加的患者以及出现胆汁性腹膜炎症状的患者， 应该实施急诊手术探查， 进行胆管、腔腹引流工作[4]。对于胆管狭窄的患者， 应该实施手术处理， 解除患者胆管狭窄， 重建胆管通道， 恢复患者胆管通畅， 并建立无张力胆管肠吻合术。

2 结果

本组40例医源性胆总管损伤患者治愈38例（95.00%）， 二次手术1例（2.50%）， 死亡1例（2.50%）；术后随访3个月～ 1年， 2例出现反复黄疸， 经对症治疗后消失。见表1。

3 讨论

胆道损伤主要发生于肝外胆道系统， 主要包括左肝管、肝总管、右肝管、胆总管、胆囊管以及胆囊等。在临床中， 对于医源性胆总管损伤主要发生于胆囊切除中术中， 包括腹腔镜下胆囊切除术、开腹胆囊切除术等[6]。医源性胆管损伤的处理一直都是肝胆外科中的一个难题， 在对患者实施胆管修复后存在的胆瘘和再狭窄问题， 也给医生的治疗带来了挑战。加强对医源性胆管损伤的研究， 总结出医源性胆管损伤的原因， 对于找到治疗医源性胆管损伤的预防对策和治疗方法具有积极的意义。

3. 1 医源性胆总管损伤的原因 在患者实施胆囊切除术中， 发生误伤胆道是医源性胆道损伤中常见的原因， 存在这种原因主要是胆囊和胆总管的解剖位置比较复杂， 也有可能是胆囊疾病特殊使得胆囊病理性机构变异造成的。但是造成其最主要的原因还是由于引流手术错误判断和错误操作造成的[5]。如果在胆道探查和实施引流手术时， 操作不当也会导致胆道损伤。

3. 2 医源性胆总管损伤的治疗 在为患者实施手术的过程中， 如果发现有胆道损伤情况， 应该进行及时的修复， 可以获得良好的治疗效果。但是在临床医学中， 很多医源性胆道损伤并没有在实施手术中发现， 大多都是在实施手术几个周或者是几个月后才会发现， 有的甚至需要几年才能发现。故术后应严密观察患者病情变化， 一旦发现医源性胆管损伤征象， 需给予早期及时处理；对于医源性胆总管损伤的治疗， 及时发现和采取有效的措施是治疗的关键。如果在实施手术的过程中， 发现有胆管损伤情况， 应该立即采取胆管修补术， 并用T管辅助引流[5]。在实施手术后， 诊断胆道损伤的时间是非常重要的， 如果在患者实施手术后24～48 h以内发现医源性损伤， 在这段时间范围内患者的局部炎症临床表现并不明显， 在实施探查证实胆管损伤后， 可以按照在手术中发现的治疗方法实施治疗[5]。如果胆总管损伤是在患者实施手术72 h后才发现， 患者在临床中的局部炎症表现比较明显， 可以通过间接引流或者直接引流的方式， 在3～6个月后， 根据患者的实际病情， 再实施胆管重建[6]。对于胆总管狭窄患者， 处理起来存在一定的难度， 一般采取非手术治疗， 如果非手术治疗不成功， 再对患者实施胆管空Roux-en-Y肠吻合术治疗[8]。

3. 3 医源性胆总管损伤的预防 胆总管损伤是医源性常见损伤之一， 主要是由于医生判断错误和操作错误造成的。①需要医务人员在工作中要提高对工作的责任心， 对每一例胆道手术都引起重视， 充分认识到胆道手术中潜在的风险， 也要认识到发生胆总管损伤后的严重后果。②加强对医师基础理论知识的学习， 医师要对胆道各种解剖变异有所了解， 重视基础训练， 提高实际操作能力。③在实施手术中应该把握好手术时机， 应用良好的麻醉效果， 充分暴露手术视野， 在实施手术的过程中， 要正确辨认感外胆管结构， 明确胆囊、胆总管以及肝总管的关系[7]；术者应充分评估术中可能发生的情况， 熟悉胆管系统解剖结构和各种变异， 规范操作；④在为患者实施手术的过程中， 要严格的按照手术流程实施操作， 严格掌握胆囊切除术指征， 合理选择手术方式， 术中如发现病情复杂难以处理时应立即中转开腹；其操作要实现标准化， 防止手术中意外事故的发生；同时胆囊切除时应遵循“辨、切、辨”3字原则， 确认胆囊管后再行切断， 不轻易结扎和切断尚未确认胆管及血管。

本次研究结果中， 本组40例医源性胆总管损伤患者治愈38例（95.00%）， 二次手术1例（2.50%）， 死亡1例（2.50%）；术后随访3个月～1年， 2例出现反复黄疸， 经对症治疗后消失。

综上所述， 医源性胆总管损伤是医源性常见的事故， 及时发现和治疗医源性胆总管损伤是提高治愈率的关键， 为减少医源性胆总管损伤， 医务人员要引起重视， 加强对理论知识的学习， 树立高度的责任心。

参考文献

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[3] 李钟声， 程卫.医源性胆道下端损伤的预防及处理.肝胆外科杂志， 2013， 3（13）：217-218.

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肝胆外科实习医生总结篇（8）

一把刀 游刃肝胆

2013年5月9日上午，上海，第二军医大学东方肝胆外科医院手术室。92岁高龄的吴孟超主刀，肝外四科主任施乐华密切配合，探查、游离、切除、打结、冲洗、缝合……用时9分钟，为90岁的陈老太顺利切除了直径达13厘米的右半肝肿瘤，出血量不到150毫升。10天后，陈老太从东方肝胆外科医院康复出院。两位耄耋老者，共同创造、见证了医学的神奇。

熟悉吴孟超的人都知道，做手术是老人生活的一部分，说来也怪，只要一拿起手术刀，那双略显苍老的手会立即变得神奇又充满活力。配合吴老做手术的医生说，吴老双手的神奇体现在他的手感上。因为肝脏大部分被腹壁所覆盖，而肝脏里面的血管、胆管，在肝脏切除过程中需要进行离断、结扎，在肉眼看不到的情况下，医生在手术中只能靠手的敏感来判断。吴孟超的神奇手感当然不是一天练就的，他出生在马来西亚，从7岁到17岁，吴孟超每天跟着父亲起早贪黑割橡胶，吴孟超戏称，这是他最早的操刀训练。青年时期，他曾被“下放”到黄土高原去搞医疗，在那个讲究手里有老茧才光荣的年代，他劳动时却总戴着手套，防止长茧。虽然这样的举动难免给他带来麻烦，但他始终小心翼翼地保护着那双细皮、没有一点儿硬茧的手，他觉得自己这双手不是他个人的，而是上苍要他给病人做手术用的，他必须保护住这能够敏锐地感觉肝脏内部微妙信息的利器。

肝脏血管密集，纵横交错，手术中极易引发大出血，半个世纪前肝脏手术在国内被视为生命。我国是肝癌高发国家，肝癌患者占了世界一半左右，而那时肝癌手术的成功率却是零。一位到访的外国专家曾经扬言：“中国的肝脏外科要跟上世界水平至少要二三十年！”这激怒了吴孟超，他说这没什么了不起，下定决心非要赶上世界先进水平不可。几十年来，吴孟超用双手先后创造了我国肝胆外科的无数个第一：

1958年，他和同事胡宏楷、张晓华组成“三人小组”，开始了对肝脏外科的潜心研究，经过四个多月的辛苦努力，灌注出我国第一具结构完整的肝脏血管模型；

1960年3月，已经掌握肝脏“密码”的吴孟超，主刀完成了我国第一例成功的肝脏手术，打破了中国肝脏外科零的纪录；

1961年，他创造了间歇肝门阻断切肝法和常温下无血切肝法，缩短了手术时间，减少了手术出血，提高了手术成功率；

1963年夏天，他闯入肝脏外科“中的”，成功进行中肝叶切除术，这一成功使我国一举迈进国际肝脏外科的前列；

1975年，他为安徽农民陆本海切除了迄今为止世界上最大的肝海绵状血管瘤，体积为63×48.5×40厘米，重达18公斤，直到2011年，这个病人仍然健康地活着；

1984年，他成功为一名仅4个月的女婴切除了肝母细胞瘤，创下了世界肝母细胞瘤切除年龄最小的纪录；

1993年，他和学生一起成功进行了世界首例腹腔镜下的肝癌切除手术；

2011年，以90岁高龄依然创造着每周2到4台手术的奇迹……

在吴孟超的手中，我国肝胆外科发展成为国际上规模最大的肝胆疾病诊疗中心和科研基地，肝脏疾病的诊断率、手术成功率和术后存活率均达世界领先水平。多年的临床实践，练就了吴孟超一双灵巧的手和不轻言放弃的性格，他说，“只要拿得动刀，我就会站在手术台上，直到我倒下的那一天。”

一颗心 仁济苍生

对病人来说，吴孟超不仅有双神奇的手，更有一颗仁爱的心。几十年来，不管春夏秋冬，吴孟超的病人们每次遇到吴老查房，总是能握到他那双温暖的手。病人阳阳至今清晰地记得，在她生病住院的那些日子里，每次吴孟超走到她的病床前，总是先将手要么放在口袋里捂一下，要么搓热再去给她检查，就是这样一个细微举动让她感到了无限的温暖。每次为病人做完检查之后，吴孟超都会顺手为他们拉好衣服、掖好被角，并弯腰把鞋子放到他们最容易穿的地方。他说，这对医生而言仅是举手之劳，却能带给病人很大的温暖。他说“病人没有高低贵贱，都是我们的衣食父母。”

2010年冬天一个寒冷的上午，两位女士拎着CT片子满脸焦虑、脚步匆匆地走进了上海东方肝胆外科医院。半个小时后，她们在一位医生的陪同下，站在了吴孟超的面前，其中一位急切地递上手中的CT片子，说：“这是我哥哥的肝脏片子，麻烦吴老看看，我哥哥几个月前发现患了肝癌，你看还能不能动手术把肿瘤切了。”吴孟超仔细看完后说：“可以呀，可以切。”那女士一听这话忽然哭了起来，说：“我们原来送哥哥去一家医院，那家医院没有征得我们同意，就把他收进了肝移植病房，3天后告诉我们，肝上的瘤子包着血管，无法取，病人需要做肝移植。并说他们手上有两个供体肝，和我哥的肝能配上型，一个是好肝，40万元；另一个是带有乙肝菌的肝，可以便宜到20万元……”

吴孟超一听怒不可遏，猛地站起来说：“怎么可以如此对待病人？这个手术我来做！”42天后，病人平安出院。家属激动地说，我们遇到吴孟超算是遇到了活菩萨，他和我们非亲非故，待我们就像他的亲人。他不收礼物，我们无以为报，只能祝他老人家长寿了。

在吴孟超的心里始终把病人放在第一位，在他看来，漠视病人的生命，就是亵渎医生的神圣称号。在吴孟超领导的东方肝胆外科医院，他不允许任何医生敷衍了事，为此，他那双能够给予患者温暖和力量的手，在弟子的眼中却犹如一把严厉的戒尺，能量度出每一毫米的误差。也正因为如此，年轻医生既想让吴孟超查房，又最怕他查房。希望他查房是想多学点知识，怕他查房是因为他近乎苛刻的要求。每次吴孟超看化验单一定是手在上面的，用手指引眼光，才不会漏掉一条。如果谁把病人的性别写错了、年龄写得前后不一致、职业和家庭住址没写清、偷懒拷贝病历的话，是一定要挨骂的，而初始诊断记录和病程记录更不允许出半点差错，若粗心犯这样的错误，吴孟超是绝对不给面子的。他常说，如果一个医生对病人不负责任，那就失去了做医生的资格。

一切为病人着想是吴孟超行医几十年来的准则。肝脏手术后，病人体内都要放双套管，白色外管用来清洗，黄色内管用来引流伤口渗液，这种双套管当初就是吴孟超做的，直到现在，这种双套管仍是医院的医生护士自己做。其实这种管子很早就有成品销售，大概50块钱一根，但是吴孟超说，就这么一根管子，医生两分钟就能做完，成本只要两块钱，干嘛要给病人花那个钱。吴孟超总是说，病人生病已经非常不幸了，为了治病他们可能都已经花光了家里的钱，有的还负债累累，作为医生，一定要设身处地地为病人着想，替病人算账，一定要花钱更少，绝不能在病人身上赚钱，更没有收受红包的权利。吴孟超说，治病救人是医生的义务，作为一名外科医生，就是要用你最高的技术，用你的脑子，你的心，你的手，全心全意的为病人治病。

一腔情 薪火相传

60年间，吴孟超推动中国的肝脏医学从无到有，从有到精。1999年，他推动建立了中国的肝胆外科专科医院，并成为国内最大、国际唯一的肝胆外科疾病诊疗和研究中心。2009年，吴孟超牵头的“国家肝癌科学中心”经国家批准在上海建立。

经过几十年的努力，我国的肝癌术后五年生存率，由上世纪六七十年代的16%，上升到今天的53%，实现了对肝癌伤害力的有效扼制。国际肝胆胰协会前主席威廉姆斯评价说：吴教授对肝癌的基础研究和临床工作，在国际上处于领先地位，他的成就令全球同行所瞩目和敬佩。

吴孟超说，刚开始是我的老师为我指引方向，研究肝脏，目标就是要治好病人，我一定下来这个方向，就是我要走一辈子的路。肝癌的问题单纯靠外科治疗解决不了，只靠一个人更解决不了，必须要研究它的发展规律，要想办法攻克它。我现在90多岁了，攻克肝癌，在我这辈子大概还实现不了，所以我需要培养更多人才，把这个平台铺好，让以后的人继续往前走。正因为如此，几十年来吴孟超的这双手，一边为病人疗伤治病，一边培养雕琢弟子。早在上世纪八十年代，吴孟超就关注到肝癌的基础研究。他送学生去学习深造，回来后又积极为他们的研究创造条件。一批又一批医学新秀经受了“吴氏刀法”的雕琢，学有所成，挑起大梁。吴孟超先后培养出上百名硕士生、博士生和博士后。他们绝大多数成为我国肝脏外科的中坚力量。

“会做会说会写”，这“六字诀”是吴孟超的老师、中国外科之父裘法祖先生当年对他的要求。“会做”就是判断准确，下刀果断，手术成功率高；“会说”就是善于旁征博引，阐述理论，能走上国际讲坛；“会写”就是善于总结经验，著书立说，发表高质量论文。这“六字诀”带给他的成就是：手术精湛娴熟，一气呵成，堪称“神刀”；讲课简洁明了，通俗易懂，四座惊叹；文章概括准确，结构严谨，著作等身。吴孟超正是深刻领悟并秉承了这“六字诀”的内涵，才成就了今天的辉煌。同时，他也把这“六字诀”作为对学生的基本要求，使他们成为功底深厚、素质全面的外科医生。

肝胆外科实习医生总结篇（9）

肝内胆管结石是指分布在左右肝管汇合部以上的结石，多发生在二级以上胆管，该病具有残石率高、手术再发率高以及结石复发率高的特征[1]。肝内胆管结石是我国常见胆道疾病，据流行病调查学显示我国肝内胆管结石发病率占全部胆结石患者的16%～18%、而术后残石率则可高达30.36%。为了降低其术后残石率和再手术率，笔者将采用联合胆道镜手术治疗肝内胆管结石，选取本院患肝内胆结石患者200例临床资料，其中120例采用术中使用胆道镜，80例术中未使用胆道镜，对两组治疗效果进行对比分析，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月-2012年5月于本院接受治疗的肝内胆管结石患者200例，其中男127例，女73例，年龄19～75岁，平均年龄（48.0±4.3）岁。所有患者均存在反复发作的胆管炎症或梗阻性黄疸病史，病程3.4个月～32年，平均（7±4.3）年。结石情况：左肝管内114例（57%），右肝管内61例（30.5%），左右肝内胆管25例（12.5%）。其中合并肝外胆管内结石145例（72.5%），合并胆管狭窄8例（4%），合并左肝管狭窄16例（8%），合并右肝管狭窄9例（4.5%），合并部分肝萎缩12例（6%），合并肝门部胆管狭窄6例（3%），合并肝硬化4例（2%）。将其分为治疗组120例使用胆道镜和对照组80例未使用胆道镜，治疗组男74例，女46例，年龄19～64岁，平均46.2岁；对照组男53例，女27例，年龄24～75岁，平均44.7岁，两组患者在年龄、性别方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 （1）肝部分切除术：患者麻醉后，根据其结石分布情况和并发症性质、严重程度采用多种术式，包括单纯肝叶部分切除术、胆囊切除术联合肝叶部分切除术、肝叶规则切除术合并胆总管切开引流术。术后患者行有效护理和营养支持。（2）肝部分切除术联合胆道镜切除：患者在治疗前行详细检查，应用纤维胆道镜直接观察肝内外胆管，了解是否有无结石或蛔虫残留、肝内胆管相对狭窄及胆道内新生物的存在，对肝内胆管结石患者在胆道镜直视下取石，均经肝外胆管切口或联合肝断面胆管途径进行处理，对较大嵌顿结石可在碎石或冲洗至较大肝管后取石。为了有利于手术后胆道镜取石治疗，手术中做到最大能力取净大结石，尤其是避免嵌顿结石的嵌留，同时应解除胆管狭窄[2]。

1.3 疗效判定标准 有效：患者术后胆道症状全部消失、患者能够恢复正常的工作、学习与生活，并且术后结石没有复发；一般：患者胆道症状基本消失，有一些不典型的腹部疼痛感，并且肝内胆管内还存在有少量或单个的小结石，但不影响患者的生活状态，能够进行正常工作与学习；较差：患者腹痛或胆管炎症状不定时出现，有的患者甚至因结石复发而再一次进行手术治疗[3]。总有效=有效+一般。

1.4 统计学处理 采用SPSS 12.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P

2 结果

2.1 两组术后疗效比较 治疗组总有效率98.33%，高于对照组的90.00%（P

3 讨论

肝内胆管结石病又称为肝胆管结石病是胆管结石的一种类型，它是指肝总管、左右肝管汇合部及其肝内各级胆管内的结石同时合并胆管的炎症、狭窄、肝纤维化及肝功能障碍等多种并发症。肝内胆管结石的治疗非常困难，以往传统治疗肝胆管结石术后残留结石发生率可高达30%～96%，肝内胆管结石的成因与胆道寄生虫、胆道感染、胆汁瘀滞、胆管变异、胆汁引流不畅等因素有关，其中以蛔虫残骸或肝吸虫为核心的结石较常见[4]。由于结石和狭窄等阻塞因素的存在，容易使肝内胆管反复发生化脓性感染，不仅加重了结石和狭窄的阻塞，也容易对肝胆发生更严重的损害导致其发生病变，病变晚期则可发生胆汁性肝硬化等，长期存在肝内胆管结石容易刺激体肝胆变异发生癌变。

在肝内胆管结石的多种手术方法中，肝切除手术的术后优良率比较多，残石发生率最低，但同时该手术的并发症发生率较高。肝内胆管结石外科治疗的基本原则是“解除梗阻、清除病灶，通畅引流”[5]。对于患有复杂的肝内胆管结石患者在进行肝胆切除手术后仍存在高残石率及高复发率，导致患者进行多次手术，纤维胆道镜技术最重要的临床贡献就是治疗肝内胆管结石，效果更佳、安全、有效、痛苦小等。在肝内胆管结石手术中肝切除联合纤维胆道镜可达到更好的效果，它避免了以往肝内胆管结石手术的盲目性，有助于取出肝内大结石或嵌顿结石，这样可为术后应用胆道镜以取净肝内胆管残留结石奠定良好的基础。手术后胆道镜取石治疗是外科手术的延续与补充[6-9]。作为肝胆切除手术虽然存在自身优点，但也不能避免结石的残留，治愈疗效较差的患者往往会进行第2次手术，而术后应用胆道镜以及相关碎石措施是目前治疗肝内胆管结石的有效辅助方法之一，该种方法的存在可以大大降低残存结石和手术并发症的发生率。

肝部分切除联合胆道镜手术治疗肝内胆管结石是治疗效果最好的方法，也是降低术后残石率和复发率最有效的方法，虽然肝部分切除联合胆道镜手术治疗效果仍然存在一些弊端，但是它已经大大降低了患者复发率以及术后残石率，在一定程度上解决了多年来临床不能解决的问题，特别在高龄或肝硬化患者的治疗上[10-11]。笔者为了进一步研究肝部分切除联合胆道镜手术治疗肝内胆管结石的效果，选取本院治疗肝内胆管结石患者200例临床资料，将其分为120例患者治疗肝内胆管结石手术中使用胆道镜和80例患者治疗肝内胆管结石手术未使用胆道镜，两组治疗疗效及残石率比较差异均具有统计学意义（P

参考文献

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[6]黄圣旺，刘芳翔，霍子彪，等. 新式微创保胆取石术的应用体会[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（6）：435-437.

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[8]赖佳明，梁力建.肝切除治疗肝内胆管结石应注意的问题[J].肝胆外科杂志，2004，16（4）：215-216.

[9]顾宏.腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石治疗胆总管下段嵌顿结石的临床研究[J].中国医学创新，2010，7（3）：33-34.

肝胆外科实习医生总结篇（10）

1临床资料

199205/200612我们行开腹胆囊切除术而发生医源性胆道损伤23（男10例，女13）例. 年龄35~58（平均52）岁. 胆囊结石20例，其中2例为Mirizzi综合症. 胆囊息肉3例. 行急诊手术7例，择期手术16例. 术中发现胆道损伤的15例，术后发现胆道损伤的8例. 15例术中13例发现胆道损伤的表现为漏胆、胆管裂口或双管征，2例关腹前检查发现胆总管被部分结扎. 8例术后早期发现，胆道损伤的表现为胆瘘、胆汁性腹膜炎. 确认胆道损伤的方法：术后腹腔穿刺4例，腹部B超检查8例，CT检查4例. 损伤的类型:胆管横断7例，胆管壁部分损伤14例，误扎胆总管2例. 本组23例行手术治疗22例次. 胆道修补术11例，其中6例置T形管支撑. 胆管端端吻合术5例. 胆总管、空肠RouxenY吻合术2例. 经B超引导腹腔穿刺引流术4例，其中有1例行二次手术，二次手术行胆管修补术. 误扎2例，均在术中检查时发现，拆除结扎线后重新结扎加逢扎胆囊管并置腹腔引流管，术后无胆瘘和胆道狭窄发生. 本组23例患者均获随访，时间6 mo～15 a. 术后无症状，影像学检查无异常的20例，偶发胆管炎的2例，经常发生胆道感染的1例为胆总管、空肠RouxenY吻合术者.

2讨论

随着B超的广泛应用，胆囊结石、胆囊息肉诊断率的提高和基层医院胆囊切除手术的广泛开展，所引起胆道损伤的亦有增大趋势. 国内报道开腹胆囊切除术引起医源性胆道损伤率为0. 81%［1］. 临床诊断术中主要表现为胆漏、胆管裂口或“双管征”；术后早期主要表现为胆瘘，胆汁性腹膜炎，进行性胆红素升高；术后后期主要表现为胆道狭窄、梗阻，反复发作的胆管炎，病情严重者可出现胆汁淤积性肝硬化、门静脉高压症和肝肾综合症致多器官功能障碍等. 临床表现结合腹腔穿刺，胆管造影，以及腹部B超，CT，ERCP，MRCP等影像学检查可明确诊断. 胆道损伤的治疗应遵循“祛除病灶、解除梗阻、畅通引流”的基本原则，尽早恢复胆肠通道恒久的完整性和通畅性［2］. 胆管修补要根据情况置胆管内支撑引流. 术后早期发现损伤的8例患者，4例有局限性腹膜炎，伴发烧，经B超、CT检查均显示胆总管无狭窄，局部有积液，在B超引导下行置管引流术；4例有弥漫性腹膜炎，B超检查腹腔有多量积液，腹腔穿刺抽出黄色胆汁样液体，剖腹探查见有胆管部分损伤，行胆管修补，均放置T形管支撑引流. 术后后期发现损伤的，给予抗感染、保肝治疗. 待B超检查胆总管直径≥1.5 cm时再手术，行胆总管空肠吻合［3］. 本组无术后后期发现损伤的病例.

预防发生医源性胆管损伤，我们的体会是：（1）充分认识医源性胆管损伤后果的严重性，提高医师的责任心. 不少情况下，医源性胆管损伤也发生在非常有经验的医师身上，原因多半疏忽大意和过于自信［4］. （2）加强医师基础理论学习，熟悉胆道的解剖变异，重视外科基本功的训练及规范化操作；（3）选择适当的麻醉，使腹壁松弛，保证手术野充分显露；（4）术中正确辨认胆囊管、胆总管、肝总管三者之间的关系，做到前三辨、后三辨，检查切除的胆囊有无“三岔口”［5］；（5）关腹前检查有无损伤可以提高术中损伤的发现率，对及时正确有效处理胆管损伤有重要意义［6］.

总之，对医源性胆管损伤，要把避免和预防措施落实在损伤发生之前；一旦发生损伤，把有效及时处理完成在并发症发生之前；在并发症发生之后，把必要的再手术完成在损伤性胆管狭窄形成之前；在损伤性胆管狭窄形成之后，把确定性处理完成在患者发生不可逆的肝脏损伤形成之前［7］.

【参考文献】

［1］崔健，余云. 胆囊切除术并发症—— 一个不容忽视的外科问题［J］. 肝胆胰外科杂志，2000，12(1):5-6.

［2］张永杰. 医源性胆道损伤的再手术治疗［J］. 中国实用外科杂志，2006，26(3):173-176.

［3］姜洪池，高越. 医源性胆道损伤的不可忽视及其防治策略［J］. 中华肝胆外科杂志，2005，11(3):145-147.

［4］田雨霖. 胆囊切除与胆管损伤［J］. 中国实用外科杂志，2005，25（9）：534-535.

肝胆外科实习医生总结篇（11）

克服科室困难，实现从无到有

1996年，赵亚刚从第四军医大学西京医院来到广州总医院消化内科，成为一名普通的主治医师。当时，广州总医院消化内科仅有富士和奥林巴斯内镜主机各1台，胃镜6条，肠镜4条；科里能开展的内镜治疗项目也只是息肉高频电切术、内镜下喷洒止血术和异物取出术等，胃肠镜检查量每年仅2000余例次。当时，西京医院、长海医院、南方医院等大医院的消化内科已开展了小肠镜、内镜下黏膜切除术（EMR）、ERCP、食管曲张静脉内镜下注射治疗和套扎治疗、甚至超声内镜等内镜检查和治疗技术，并且在相关学术会议上展示相关的新项目。在每次获得机会参加类似的内镜学术会议中，赵亚刚总是全程认真聆听讲者的演讲，用心学习国内外知名专家的病例和相关临床经验。那些大师们的内镜新技术方面的表演，总是让他看得心潮澎湃，简直就像一个武侠迷在观看心中的武林高手大赛。在参加了几次内镜学术会议后，他除了认真记录各位专家的讲座和操作心得外，也默默地制订着自己的成长规划。他一定要把这些先进的内镜技术在自己的医院开展起来。

从此，他在平时的临床工作中变得更加积极和主动。由于当时住院患者不多，在科室内镜室进行胃肠镜检查和治疗的患者人数也不多，胃肠镜的检查和治疗工作一直由科室的高级职称专家操作，等到上午查完房和处理完患者的医嘱后再去内镜室，已经没有多少检查和治疗了。为了争取更多的学习机会和更快地提高自己的内镜检查和治疗术，他每天6点钟就起床，6点半赶到科室开始一天的临床工作；每天8点科室交班前就完成查房、下达医嘱和书写病历的工作；科室交班后就尽早到内镜室观看内镜的检查和治疗，边学习边记录，动手的机会也多了起来，他也成了当时科里熟练掌握内镜技术最年轻的医生之一。1998年，因为优秀的临床和科研工作能力，他晋升为副主任医师。

成为副主任医师后，赵亚刚更明显地感到学习的紧迫性。要跟上那些大医院的发展步伐，他就必须大力发展科室的特色技术，因为没有特色的科室，必将被医学发展的滚滚潮流所吞没。在这样的背景下，他向科室主任提出申请，到第四军医大学西京医院进一步学习内镜下治疗新技术。2000年，经科室党支部和医院党委批准，他获得了到第四军医大学西京医院进修学习半年的机会。怀揣着梦想的他再次回到母校第四军医大学西京医院消化内科，经过进修期第一个月的观摩学习，他了解每种技术学习的要点和难点，加上自己的观察分析，他觉得治疗性ERCP技术是一项非常神奇的技术，能够将很多以往只能靠外科手术治疗的胆胰疾病通过内科微创的方式解决，而且可以大大减少患者的创伤和降低手术风险，是非常值得学习的方向；并且，在当时的所有内镜下治疗技术中，ERCP被广泛认为是最难的一项技术，如果能熟练掌握ERCP技术，也就相当于有机会到达内镜治疗技术的巅峰，这也让不惧挑战的他特别兴奋起来。从此，学好ERCP，成了他刻在心里的一个最主要的目标。

然而，学好ERCP之路异常坎坷。当时，在西京医院消化内科进修的医生非常多，同一时间学习ERCP的进修医生就有十多个。前三个月的进修只能观摩不能动手，后三个月才有少量的机会动手操作，但是也仅限于插管和造影；括约肌切开和后面的治疗部分都是由本院的高级职称医师来完成，因此大部分学习还是依靠个人的自学来完成。为了利用有限的时间学习到更多的技能，他利用别人休息和娱乐的时间学习ERCP的理论知识，在科室大量阅片，认真记录并分析带教老师的每一句指导，熟练掌握了胆胰系统影像学的阅片方法，结合影像学的特点，分析胆道和胰管走行，分析各种不同插管方法失败的教训和成功的经验，牢牢地迈稳了ERCP操作前的重要一步。在有机会正规操作时，前几例操作基本上是摸索十二指肠镜各个部件的功能，操作结束后做好笔记，仔细分析操作中的不足和改进的办法，同时观察其他进修医生和指导老师的操作特点；尽管进修结束时才进行了十余次插管操作，但那时候他已经基本能够独立完成插管操作了。虽然还没有进行进一步的治疗性操作，但是各种操作步骤和要领已经被他牢牢地记在心中了。在没有ERCP手术安排的时间里，他还抓紧机会多看多学其他的内镜检查和治疗技术，这也为他回到医院后全面开展内镜下检查和治疗工作奠定了良好的基础。

发展优势技术，

带动科室脱颖而出

回到广州总医院以后，在科室其他同事的积极配合下，赵亚刚迅速把学到的各项内镜治疗技术开展起来，而在这之中，治疗性ERCP被当作了最主要的技术，成为科室的重点发展方向。

在广东省，由于部分居民喜食“鱼生”，常常因为生食了受肝吸虫幼虫感染的鱼肉或虾肉而罹患肝吸虫病，其中较为常见的临床表现就是肝内外胆管结石的形成，因此以胆总管结石伴发急性胆管炎或急性胰腺炎的患者相当常见。以往这样的患者通常要通过外科开腹行胆总管切开取石治疗，并且术后需留置“T”管引流，住院时间长且花费不菲，有的患者直到术后取出胆总管内的肝吸虫虫体后才确诊为肝吸虫感染。一开始，赵亚刚带领消化内科的ERCP治疗团队将主要适应证范畴设定于肝外胆道结石。在开展ERCP胆总管取石以后，通过ERCP术后的鼻胆管引流，即可获得直接的肝吸虫感染证据，随后进行驱虫治疗，即可使患者获得临床痊愈，大多数类似的患者已不再需要通过外科开腹手术来解除结石梗阻，大大减轻了患者的痛苦，也降低了相关的医疗风险。在科室这一技术推出之初，外科医生对内科医生这种“狗拿耗子”的行为还比较抵触，有时即使有明确ERCP取石治疗指征的患者，也不会推荐到消化内科来治疗。然而，这样的阻力并没有阻挡住他们大力发展这一技术的积极性。随着赵亚刚教授所带领的技术团队经验的不断积累，ERCP水平和成功率也不断得到发展和提高，内镜下胆总管结石治疗效果的优越性也不断显现出来；慢慢地，外科医生对消化内科的这一技术也由抵触转为接纳和认可。之后，内外科之间就相关的结石病患者的治疗建立了一套规范化的临床治疗路径，使众多胆道结石患者得到了最佳的治疗效果。

2005年，医院任命赵亚刚教授为消化内科新一届学科带头人，并全力支持消化内科的发展。这时候，科室的ERCP特色技术的光环效应已经初步显现。成为科室带头人以后，赵亚刚教授也有了更大的空间将科室大发展的蓝图付诸于行动。在医院党委的大力支持下，科室每年都能够采购先进的内镜设备和治疗器材。有了这些最新的器材，也使得消化内科能够在内镜治疗技术上追赶并占领国内前沿。在ERCP技术上，赵亚刚不再满足于单一的胆管结石的治疗，他带领科室技术团队不断开拓更多的治疗适应证，向胆胰系统肿瘤、胰管结石、胃大部分切除术后等高难度ERCP治疗技术挑战。在他的带领下，全科上下通力协作，一些复杂的ERCP治疗技术有了飞快的发展，诸如十二指肠癌切除术、胆总管和胰管双支架置入术、肝门部胆管癌左右肝管双支架置入术、胆胰管巨大结石的碎石取石术、胃大部分切除术后ERCP治疗、胆道手术后胆瘘、肝移植术后胆管狭窄等ERCP治疗技术的成功率均得到了明显的提高。除了重视治疗的数量以外，他还非常注重医疗质量的控制，在ERCP的诊疗上，他除了建立严格的术前讨论制度来有效地保证每一例患者都必须符合ERCP适应证外，还严格甄选科室的内镜技术人员进行培训，并且按照每个操作者的操作例数和操作能力进行培训和实施ERCP分级操作。由此，科室建立了良好的人才梯队，同时保证了医疗质量和医疗安全。近十年来，该科治疗性ERCP一次性治疗成功率达98%以上，相关并发症如感染、出血、穿孔、术后胰腺炎等发生率明显低于业内平均水平，未出现因并发症导致死亡的案例。

正因如此，广州总医院治疗性ERCP技术的名声越来越大，吸引了全国各地的内镜医师纷纷前来参观和进修学习。不仅如此，省内外的很多胆胰疾病患者亦慕名来院寻求ERCP微创治疗相关疾病。在这些患者中，相当一部分要么是因为胆总管结石过多过大，要么是由于十二指肠降段解剖变异、胆总管远端狭窄、胆道手术后、胆胰肿瘤压迫等原因导致插管困难，要么因为胃大部分切除术后十二指肠无法发现或难以插管等原因，难以在外院完成ERCP的微创治疗。如果放弃ERCP，就只能选择外科手术治疗，但手术也并非万能，除了麻醉、手术创伤等带来的风险外，既往手术也给再次外科手术治疗带来了不小的障碍，无法根治性切除的肿瘤侵犯和患者年老体弱等多种因素，亦使得手术无法顺利实施。因此，给这些患者和家属们在外科手术之外多提供一种或是更佳治疗方案的选择，无疑给了他们新的希望。在赵亚刚教授和他的ERCP治疗团队的帮助下，众多难治性胆胰疾病的患者最终通过微创治疗获得了良好的治疗效果，也正是在不断的高难度ERCP的挑战下，他们科室的治疗性ERCP实力才越来越强。

重视人才培养，

促进科室全面发展