类风湿性关节炎诊断大全11篇
时间：2022-09-16 23:47:54
类风湿性关节炎诊断篇（1）
RA分布于世界各地，我国的患病率为0.32％～0.36％，低于北美的1％左右、欧洲的0.85％和印度的0.75％，与印度尼西亚及菲律宾相似（0.4％），非洲西部非常罕见，而牙买加超过2％。RA多发于中年妇女，男女之比为1：3。RA是一自身免疫性疾病，确切的病因目前尚不清楚，可能和遗传及外界环境因素有关。
1 诊断
典型RA诊断并不难。因该病没有特殊的诊断指标，主要依据其临床特征来诊断，所以RA早期以及不典型RA诊断非常困难，需结合临床表现、实验室检查和影像学检查综合分析才能做出正确诊断。大多数病例可参照1987年美国风湿病学院（American college of rheumatology，ACR）提出的类风湿关节炎分类标准： ①晨僵持续1h（≥6周）；②有3个或3个以上关节肿胀（≥6周）；③腕、掌指和近端指间关节肿（≥6周）；④对称性关节炎（≥6周）；⑤有皮下结节；⑥手X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；⑦类风湿因子阳性（滴度>20%）。确诊RA需具备4条或4条以上。
2 鉴别诊断
2.1 强直性脊柱炎 本病主要侵犯脊柱，但也可侵犯周围关节。过去认为本病是RA的中心型或称为类风湿脊柱炎。现在认为它与RA有许多不同点，是一个独立的疾病，其特点是：①有明显的家族聚集性，与遗传基因有关，90%～95%的患者HLA-B27阳性；②血清类风湿因子阴性；③类风湿结节少见；④主要侵犯骶髂关节及脊柱，出现椎间韧带钙化，最终导致竹节样变；⑤手足关节极少受累；⑥如四肢关节受累，半数以上患者为非对称性，且多发生在下肢。
2.2 系统性红斑狼疮 早期可出现双手关节炎，软组织炎症和肌炎导致肌腱移位造成手关节畸形，很难与RA鉴别。系统性红斑狼疮多为女性，有面部红斑及内脏损害，有蛋白尿，抗核抗体和抗dsDNA抗体阳性，血清补体降低，X线检查一般无关节侵蚀性改变等，均有助于鉴别。
2.3 骨性关节炎 多发生在老年人，可有关节肿胀和疼痛，疼痛活动时加重，休息时缓解。有时出现晨僵，一般不超过30min。多侵犯膝、髋等负重关节和脊柱，手关节侵犯时多发生在远端指间关节。血沉正常，类风湿因子阴性。X线检查可见关节间隙狭窄、软骨下骨硬化，呈象牙质变性，边缘性骨赘和囊性变。
2.4 风湿热 关节炎是风湿热的主要表现之一，多见于青少年。多是大关节受累，游走性红、肿、热、痛，很少出现关节畸形。其它表现有发热、咽痛、皮下结节、环形红斑、舞蹈病等。抗链球菌溶血素“O”滴度的升高、类风湿因子阴性以及X线检查无骨侵蚀有利于鉴别。
3 治疗
RA是严重致残性的疾病，病因尚不清楚，目前尚无根治和预防的方法。治疗的早晚对疗效和转归有重要影响，所以能否早期诊断早期治疗是治疗成败的关键。本病治疗原则是：①控制关节炎症，减轻病人痛苦；②控制疾病发展，阻止关节破坏；③促进关节修复，改善关节功能。
3.1 一般治疗
3.1.1 加强对病人的宣教 首先要让患者知道本病是一个终身性疾病，必须很好地和医生配合积极治疗，否则将会残疾，丧失劳动力。其次要让患者明白就目前的医疗水平，经积极治疗，绝大多数患者病情能够得到控制，能和正常人一样工作、学习和生活，增强患者战胜疾病的信心，主动和医生配合治疗。
3.1.2 锻炼与休息 急性关节炎时应适当减少活动，注意休息，防止关节进一步的损害。慢性期尤其是经治疗症状明显缓解时，应适当的进行主动锻炼或被动锻炼，防止肌肉萎缩，尽可能保持关节功能。
3.2 药物治疗 目前应用的治疗RA的药物没有一个能真正完全控制病情的发展，世界卫生组织专家委员会认为有必要对治疗RA的药物重新分为改变症状抗风湿药（symptom modifying anti-rheumatic drugs，SM- ARD）和控制疾病抗风湿治疗药（disease controlling anti-rheumatic therapy，DC-ART）。SM- ARD包括非甾体抗炎药、糖皮质激素和慢作用药或改变病情药物。到目前为止还没有一个药物真正属于DC-ART药物，所以这种分类方法目前尚无实际意义。现多沿用原来的分类方法，第一类为对症治疗的药物有非甾体抗炎药和糖皮质激素，这些药物不能阻止病情的进展；另一类药物为慢作用药或称改变病情抗风湿药，能部分阻止病情的进展，是目前治疗RA的主要药物。
3.2.1 非甾体抗炎药 非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）主要是通过抑制环氧化酶（cyclooxygenase， COX）活性阻止前列腺素的合成而起到消炎止痛作用。近年来发现环氧化酶有两种同工酶COX-1和COX-2。前者催化合成的前列腺素是生理性的，有保护胃黏膜和增加肾血流的作用，抑制后可引起胃肠道反应和肾功能损害；后者催化合成的前列腺素为炎性介质，被抑制后可以控制炎症。近年推出了很多特异性抑制COX-2的新药，减少了NSAIDs的副作用。NSAIDs小剂量时有退热止痛作用，较大剂量则有抗炎作用，目前仅用作对症治疗，不能阻止病情的进展。其副作用主要有：①胃肠反应，胃肠黏膜糜烂、溃疡和出血，严重的可有胃穿孔；②影响肾血流量，可造成肾功能损害。老年人和肾功能不全的患者应当慎用；③由于NSAIDs阻止血栓素的生成，血小板聚集功能减退，可引起出血倾向；④其它有肝功能损害、皮疹、哮喘等。为了避免副作用，原则上NSAIDs不联合应用。
常用的NSAIDs有：①水杨酸类是应用较早的消炎止痛药，其代表药为阿司匹林治疗风湿病已有100年的历史，小剂量如每日2g以止痛为主，必须使用足够的剂量4～6 g/d，临床才可能取得抗炎效果。主要副作用为胃肠反应和耳鸣，往往患者不能耐受。近年由于许多新药品的出现此类药物应用已日渐减少；②萘普生每日剂量0.5～1.0g，分两次口服；③吲哚美辛每日剂量75～100mg，分3次口服，胃肠反应较明显；④双氯芬酸钠是目前较常用的一类药物，副作用相对较少，消炎止痛作用较强。尤其是应用了缓释技术，使这类药物服药次数减少，血浓度稳定。常用的剂量75～150mg/d；⑤萘丁美酮是一种非酸性非甾类药物和无活性的前体药，口服吸收后迅速在肝脏转化成活性代谢产物，发挥抗炎止痛作用。由于具备以上特点其胃肠道副作用发生率低于其它NSAIDs。每日服一次，每次1～2g；⑥其它药物还有美洛昔康、塞来昔布和依托度酸等都是新型的COX-2抑制剂，据报道临床效果较好，但其确切的临床疗效和副作用仍需观察研究。
3.2.2 糖皮质激素 糖皮质激素是较好的消炎止痛药，但它同样不能阻止病情的进展，且停药后容易导致病情反复，加速关节的破坏，同时副作用较大。应用激素的适应证：①为改善生活质量，小剂量使用；②严重血管炎，如肢端坏疽；③高热、大量关节腔积液和大量心包积液时。用法：小剂量使用激素时，泼尼松每日剂量10～15mg；严重血管炎时可采用大剂量泼尼松治疗，每日1～2mg/kg；病情控制后应适时减量，不宜长期大量使用。
3.2.3 慢作用抗风湿药 慢作用抗风湿药（slow acting anti-rheumatic drugs，SAARDs）或称改变病情药物（disease-modifying antirheumatic drugs，DMA- RDs）包括抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶和细胞毒类药物如氨甲蝶呤、环磷酰胺、环孢素A、硫唑嘌呤和来氟米特等。这些药物起效慢，能部分阻止病情的进展，是目前控制RA的主要药物。
常用SAARDs的药物有：①甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是目前治疗RA的首选药物。它可抑制二氢叶酸还原酶，阻止尿嘧啶（uridine，U）转变成胸腺嘧啶（thymine，T），影响免疫活性细胞DNA合成，起到免疫抑制作用。该药约2～3周起效，2～3个月达到高峰，半年左右达到平台期，单用药时效果一般。副作用有恶心、呕吐、口腔溃疡和肝功损害等；②抗疟药（antimalarials）该类药物用于治疗RA已有40余年的历史。作用机制目前尚不清楚，可能与抑制淋巴细胞的转化和浆细胞的活性有关。约有半数患者对这种药物有较好的治疗反应，但作用不强。临床上常用的有两种，即氯喹（chloroquine）和羟氯喹（hydroxychloroquine）。这类药物在体内的代谢和排泄均较缓慢，可能有蓄积毒性。常见的副作用有眼黄斑病和视网膜炎，用药期间至少半年查一次眼底，其它的副作用有胃肠道反应如恶心、呕吐，还有头痛、神经肌肉病变和心脏毒性等；③柳氮磺吡啶（sulfasala- zine，SSZ）用于治疗RA的确切机制尚不清楚，有学者认为它可影响叶酸的吸收和代谢故类似MTX的作用。该药起效慢，抗炎作用不大。常见的副作用有胃肠道不良反应如恶心、呕吐和腹泻，往往因此中断治疗。其它副作用还有抑郁、头痛、皮疹、粒细胞减少、血小板减少和溶血等；④金制剂是治疗RA经典的药物，药理作用机制尚不清楚。该药起效慢，口服3～4个月才能起效，长期临床观察发现该药并不能阻止骨侵蚀的进展。由于口服金制剂主要从胃肠道排出容易导致腹泻，轻的应减量，严重的应停药。其它的副作用有皮疹、口炎、血细胞减少和肾功能损害等；⑤青霉胺（D-penicillamine）是治疗铜代谢障碍的有效驱铜剂。在治疗RA中也取得了一定疗效，然而具体的作用机制尚不清楚，可能和该药对疏基的还原作用和络合重金属有关，还能使血浆中巨球蛋白降解，RF滴度下降。青霉胺起效较慢，一般用药2个月起效，对RA的治疗作用不如金制剂。副作用较多，剂量大时更明显，主要有恶心、呕吐、口腔溃疡和味觉丧失，一般停药后可自行恢复。用药期间还可出现蛋白尿、血尿、全血细胞减少、天疱疮、多发性肌炎和药物性狼疮，这些副作用一旦发生应立即停药；⑥来氟米特（1eflunomide）是治疗RA比较新的药物，其主要作用机制是抑制细胞粘附和酪酸激酶的活性，影响细胞激活过程中信息的传导和可逆性抑制乳酸脱氢酶活性，抑制嘧啶核苷酸从头合成途径。通过以上两条途径显著抑制T细胞的激活和增殖，从而有效地抑制细胞免疫反应，控制病情的发展。近期疗效类似氨甲蝶呤，远期疗效尚待进一步研究证实。用法每日20mg口服。主要副作用有腹泻、瘙痒、脱发、皮疹和可逆性肝酶升高等；⑦联合用药传统的治疗方案为金字塔形上台阶治疗方法，即先用NSAIDs，如无效再用慢作用药物等，往往延误了最佳治疗时机。
进入20世纪90年代逐步认识到RA患者多在起病2年内出现关节骨质破坏，如不及时治疗，往往造成关节破坏和畸形，所以提出早期诊断、早期应用慢作用药物的治疗策略。多年的临床实践还证明，单一应用慢作用药物很难完全阻止病情进展，所以两种或两种以上慢作用药物联合应用已成为国内外学者的共识。但怎样联合才是最好的选择，以及联合用药后远期疗效如何，现尚无肯定的答案。国内外常用的联合治疗方案为MTX＋SSZ、MTX＋羟氯喹、MTX＋金诺芬等两种药物的联合，以及MTX＋SSZ＋羟氯喹三种药物的联合，后者被认为是目前最好的联合治疗方案，但其远期疗效尚不清楚。临床上可根据患者病情来选择用药，所选用的方案和药物剂量要个体化，目的是控制病情发展，减少副作用的发生。RA的最佳治疗方法仍需长期广泛的研究和探索。
类风湿性关节炎诊断篇（2）
Diagnosis of knee joints in rheumatic arthritis by color doppler ultrasound
CHEN Qing,JIANG Fan.Department of Ultrasonography,The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Anhei230032,China
【Abstract】 Objective To investigate the value of high-frequency color doppler ultrasound in the diagnosis of knee joint in rheumatoid arthritis(RA).Methods Knee joints of 36 RA patients were examined with high-frequency color doppler ultrasound to observe the synovial membrane,Joint capsule effusion,cartilage and blood flow.Results Synovitis were detected in 68 knee joints in 36 RA patients(94．44%).As well as,joint capsule effusion(46/72),cartilage destruction(18/72)and blood flow signal(30/72)were found.Conclusion High-frequency color doppler ultrasound could be appliedis in the diagnosis of knee joint in rheumatoid arthritis.
【Key words】Rheumatoid;Arthritis;Ultrasonography;Ultrasound
类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)主要病理特点为侵蚀性滑膜炎，发病2年甚至3个月内即可累及关节软骨和骨，造成关节进行性破坏、畸形和功能丧失等[1]，因此，早期诊断尤为重要。由于RA早期临床表现常不典型，X线无特异性改变，类风湿因子(rheumatoid factor,RF)敏感性及特异性均不高，故其早期诊断较为困难。高频彩色多普勒超声能清楚显示手、足小关节炎性反应改变和骨破坏，对关节及其周围软组织有良好的分辨率，具有无放射性、关节腔图像清晰易见、价格低、可判断软组织损伤程度等优点，可用于RA早期诊断、病情监测及预后判断[2-3]。笔者对安徽医科大学第一附属医院2003年至2007年临床确诊的36例类风湿关节炎患者膝关节的彩色多普勒超声检查进行分析，旨在探讨其早期诊断RA的临床价值。
1 材料与方法
1．1 病例选择 安徽医科大学第一附属医院住院和门诊的类风湿关节炎患者36例(72个膝关节)，男8例，女28例，年龄22~70(51．6±15．5)岁，病程2个月~30年，具有明显关节疼痛、肿胀和活动障碍等症状，其中，有8例患者单侧浮髌试验(+)。全部病例均符合1987年美国风湿协会的类风湿关节炎诊断标准。
1．2 仪器 使用美国GE公司生产的Logic700超声诊断仪， 13 MHz 高频线阵探头。
1．3 检查方法 患者平卧，充分暴露下肢，膝关节处伸直位，皮肤表面涂耦合剂后，对每个膝关节内、外侧面及髌上囊进行扫查，注意勿挤压滑膜，观察滑膜形态、测量滑膜厚度及滑膜囊内积液量；于关节屈曲位，观察关节面软骨及骨质情况。采用低速血流模式，脉冲多普勒取样容积为1 mm,增益调至最大灵敏度而不产生噪音信号,声束与血流夹角θ
2 结果
2．1 关节滑膜 68个膝关节出现不同程度滑膜增厚(94．44%)， 见图1。厚度为2．5~6．3(2．67±0．38)mm，增厚的滑膜厚薄不均匀，腔面毛糙，可见有团块状结构向关节腔内凸起，以低回声为主，与滑膜囊积液之间有清楚的界线。有13个关节滑膜呈斑片状回声增强。
2．2 关节囊积液 46个关节显示不同程度的积液(63．89%)，见图1。表现为关节腔内可见液性暗区，积液主要位于髌上囊，积液间距3．1~34(10．78±0．82)mm。其中，10个关节腔内积液回声较好，13个关节腔内积液有粗大光点或絮团状回声，局部轻压絮团状回声有漂浮现象。
2．3 软骨磨损 18个膝关节软骨边缘线模糊不清(25%)，见图2。膝关节滑车面、负重面的软骨较之背面软骨变薄，软骨面粗糙，部分病例软骨下骨质破坏，出现关节面虫凿样破坏性改变，连续性中断。
2．4 滑膜内血流信号 30个关节在增生的滑膜内显示低速血流信号(41．67%)，见图1。其中，I级18个，II级12个，III级0个。因I级血流中脉冲多普勒信号获取非常困难，本组仅在显示II级血流的滑膜内进行血流动力学指标测定。动脉血流Vmax=(10．65± 2．83)cm/s,RI=0．60±0．13。
3 讨论
目前对RA诊断大多依据美国风湿病学会1987年修订的分类标准进行，尚缺乏特异性的诊断方法，该标准可使大部分患者明确诊断，但容易遗漏一些早期或不典型的患者。随着影像学诊断技术的发展，超声、MRI和CT在关节疾病诊断中的应用日益普及，并获得满意的效果。Backhaus 等[4]证实，超声与MRI对于检测关节炎患者的软组织炎性反应和关节破坏的敏感性均高于X线，对于滑膜炎的检测，超声甚至比MRI更敏感。且超声诊断简便、易行、经济，容易普及，因此，超声可成为RA新的诊断方法之一。
滑膜炎是RA的早期病理改变，表现为滑膜的渗出和增生，其厚度可明显增加，高频超声对软组织有极高的分辨率，尤其在关节积液的衬托下，能清晰地显示类风湿关节炎关节滑膜的变化，在声像图上即表现为关节表面低回声区增厚。有文献报道[5]正常情况下滑膜厚度不超过2 mm，本组受检36例患者共有68个膝关节出现不同程度滑膜增厚(94．44%)，平均厚度为(2．67±0．38)mm，腔面毛糙，可见有团块状结构向关节腔内凸起，提示高频超声在显示滑膜炎改变方面较为敏感，不仅可以显示RA的早期病理改变，还可为疗效预测提供一种敏感和可靠的指标。本研究中有13个关节滑膜呈斑片状回声增强，可能系滑膜外的纤维层及周围脂肪组织增厚所致。
滑膜渗出可引起关节腔积液，本组有46个关节显示不同程度的积液，占63．89%，声像图上表现为关节腔内出现范围不等的液性暗区，主要位于髌上囊。当病变侵犯骨组织时，可引起骨质破坏和增生，正常情况下随着年龄的增长，软骨的厚度会有所不同，从膝关节受力方面看，股骨髁软骨滑车面和负重面容易受损，而背面软骨只有在关节屈曲30°以上方与胫骨平台相接触，故生理性磨损较少。软骨慢性炎性反应可致关节面永久性损害，持续破坏可使关节面坑洼不平，软骨变薄。作者采用患者自身对照法，将股骨髁软骨滑车面和负重面与其背面软骨的厚度及光滑度相对比，来判断膝关节软骨的受累情况，以期获得较客观的诊断结果。本组有18个膝关节出现软骨磨损，超声声像图上表现为软骨边缘线模糊不清，滑车面、负重面的软骨较之背面软骨变薄，软骨面粗糙，部分病例软骨下骨质破坏，出现关节面虫凿样破坏性改变，连续性中断。上述病变明显的声像图表现表明，超声对膝关节腔积液及软骨的磨损显示全面，尤其在关节积液的衬托下，对软骨的观察有可靠的临床参考价值。
RA另一病理变化是血管翳形成，彩色多普勒可显示增生滑膜血管中的血流信号，且与滑膜的厚度有关。本组共有30个关节在增生的滑膜内显示低速血流信号(41．67%)，主要为I、II 级，这可能与滑膜增殖血管细小，处于血液循环的较末稍有关。
本研究表明，高频彩色多普勒超声可以清楚地观察到RA患者膝关节的主要病变，对关节及其周围软组织有良好的分辨率，可作为RA膝关节病变诊断及治疗后疗效观察的一种有效手段。
参 考 文 献
［1］ Pincus T.Aggressive treatment of early rheumatoid arthritis to prevent joint damage.Bull Rheum Dis,1998,47(8):2-7.
［2］ Ostergaard M,Szkudlarek M.Imagingin rheumatoid arthritis-why MRI and ultrasonography can no longer be ignored.Scand J Rheumatol,2003,32(2):63-73.
类风湿性关节炎诊断篇（3）
类风湿性关节炎（RA）是一种高度致残的免疫炎症性疾病，其病理特征主要为关节滑膜慢性炎症、软骨吸收、骨质破坏和骨纤维化。我国患病率为0.32%～0.36%，发病率为2/万～4/万[1]。人们一直在努力提高RA的诊断水平，研究更有效的治疗方案。本文从检验科医生的角度，探讨RA诊断的检测指标，以期临床医生尽早诊断RA。
1 RA的检测指标
1.1红细胞沉降率 红细胞沉降率（ESR）是指红细胞在一定条件下沉降的速度而言，简称血沉。在健康人血沉数值波动于一个较狭窄范围内。在许多病理情况下血沉明显增快。红细胞沉降是多种因素互相作用的结果。临床上最常用血沉来观察结核病及风湿热有无活动性及其动态变化。
1.2自身抗体 类风湿因子（RF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）是RA自身抗体经典检测项目，此外还有抗核抗体（ANA）、抗Sa抗体、抗核周因子（APF）、抗可提取性核抗原（ENA）、抗RA33 抗体、抗突变型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗体等[2-5]。抗CCP抗体在RA发病早期高表达的机制还不清楚，但其对疾病的早期诊断和临床治疗提供了很好的时机，尤其是对血清RF阴性和临床症状不典型的患者具有较高的价值。
1.3外周血细胞因子和血清护骨因子 RA所涉及的细胞因子极为广泛。在 RA不同时期病理过程中参与的细胞因子不尽相同。近年来认为肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）等促炎细胞因子在RA发病中起着重要作用。尽管 RA的发病机制迄今仍未完全阐明，但以下观点已获得认同：细胞因子网络在RA 滑膜炎症及骨质破坏中起重要作用，是使 RA 病变持续存在、迁延进展的关键因素。TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等细胞因子异常表达和失调可能作为发病机制中的重要因素[6]。
1.4氧化还原物 自由基攻击关节软骨组织，产生大量过氧化终产物，造成关节软骨的损伤。近年认为氧自由基损伤透明质酸是RA的发病机制[7]。人体内血浆丙二醛（MDA）、晚期蛋白质氧化产物（AOPP）受自由基攻击后产生的过氧化产物，其浓度反映人体一段时间氧化还原的变化。蔡文灿、王海等人[8]说明RA患者体内MDA、AOPP处于高氧化状态。
2 检测指标的敏感性和特异性
ESR在急慢性疾病及肿瘤中可出现阳性，不能作为RA的诊断指标，但是可辅助诊断RA。RF 是第1个被发现的RA自身抗体，但其敏感性和特异性却不尽人意，RF不但在RA患者中出现，在其他结缔组织病及健康老年人中都可以检测到。AKA 对RA 具有很高的特异性（ 94%～98%） ，但其敏感性（40%～60%） 相对APF 和 RF要低，AKA可以在RA出现临床表现前检测到。抗CCP抗体对早期诊断RA的敏感性和特异性的平均值可分别达到67% 和 95%[2]。APF在顾庆等[9]所做的实验中，对早期RA的敏感性为77.5%，特异性为100%，但因荧光检测APF操作复杂，荧光模型的判读、抗体效价的判断受实验者主观因素影响较大，实验结果难以标准化，因此限制了APF的检测在临床中的广泛应用[10-11]。ANA用于RA的早期诊断不是一个很好的指标，但对ANA阳性的患者，可以用ANA评价药物对RA患者疗效的指标。用免疫印迹法检测抗ENA抗体，由于试剂质量参差不齐，检测技术不规范，很难得出规范化的结果。抗RA33 抗体对RA诊断的阳性率为25%，特异性为97.4%。抗RA33 抗体、抗CCP抗体、RF三者联合检测的敏感性为95%，特异性为100%[2]。抗Sa抗体与抗CCP抗体有相似的诊断价值，但抗CCP抗体比抗Sa抗体有更高的灵敏度和特异性。因此抗Sa抗体可作为抗CCP抗体阴性的RA患者或RA疑似患者的诊断。
3 讨论
1987年修订美国风湿病协会（ARA）类风湿关节炎的诊断要点[12-13]：①晨僵至少1h（≥6 w）。②3个或3个以上关节肿，≥6 w。③腕、掌指或近端指间关节肿，≥6 w。④对称性关节肿，≥6 w。⑤类风湿结节。⑥类风湿因子阳性。⑦手X线变化（至少有骨质疏松或关节间隙狭窄）。凡具备以上4条或4条以上者，即可诊断。从以上分析来看，RF阴性的患者，如具备以上4条或4条以上临床症状，仍可诊断为RA。可见，ARA把RF作为唯一的血清学指标，存在不足。
任艳玲[14]、张薇等[15]、王碧玉[11]、王希平等[16]、钟瑞芬等[17]等人从不同角度探讨了RF与抗CCP抗体、抗RA33抗体、CRP、ESR二项或三项或四项联合检测对RA诊断的意义。可以明确地是：在RA的诊断中单一检测某一项指标，会存在敏感性或（和）特异性的不足。RF+抗CCP抗体+抗RA33抗体或ESR三联、RF+抗CCP抗体+抗RA33抗体+ ESR四联、RF+抗CCP抗体+CRP+ESR四联对RA均有很好的敏感性和特异性。
综上所述，在RA的诊断中，类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）、抗RA33 抗体、红细胞沉降率（ESR）或C反应蛋白（CRP）三项或四项联合检测，具有很高的敏感性和特异性，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]朱凯丰，曹利华q类风湿性关节炎自身抗体的研究进展[J]q交通医学，2008，22（6）：751-752q
[2]高倩，武永康q自身抗体检测在类风关中的应用研究[J]q新乡医学院学报，2011，28（2）：252-254，258q
[3]隋振铁，郝铁，刘冰qAKA抗体、抗CCP抗体和RF分型在类风湿性关节炎诊断中的应用[J]q标记免疫分析与临床，2011，18（6）：423-425q
[4]裴秀云q抗环瓜氨酸肽抗体检测在类风湿性关节炎中运用[J]q基层医学论坛，2013，17（35）：4745-4746q
[5]李慧琰，刘璐q抗环瓜氨酸肽抗体与类风湿因子联合检测对早期类风湿关节炎的意义[J]q医药论坛杂志，2010，31（12）：98-99q
[6]陈维飞，李丽花，陈文，等q类风湿关节炎外周血细胞因子检测及其临床意义[J]q中国现代医学杂志，2011，21（23）：2932-2934q
[7]Zhu Qiuyu， Ding Feng， Yu Maohua， et al.Determination of vitamin C in plasma and dialysate from uremia patients by high-performance liquid chromatography with electrochemical detection [J]. Chin J Chromatogr， 2002，20：151q
[8]蔡文灿，王海，李瑞青，等q类风湿性关节炎患者氧化还原物水平的测定[J].第一军医大学学报，2005，25（6）：749-750q
[9]顾庆，顾德良，赵陆伍qAKA、APF及抗CCP联合检测与类风湿关节炎的早期诊断[J]q河北医学，2007.13（5）：509511q
[10]罗昔波，唐爱国q类风湿性关节炎自身抗体研究进展[J]q实用预防医学，2007，14（3）：954-956q
[11]王碧玉q抗环瓜氨酸肽抗体与RF、CRP、ESR联合检测在类风湿关节炎诊断中的意义[J]q右江民族医学院学报，2011，4：417-419.
[12]刘学华，钱先，赵聚山q难治性风湿免疫病辨治与验案[M]q北京：科学技术文献出版社，2011，3：18-22q
[13]黄燕，王承德，陈伟，等q类风湿性关节炎诊疗指南[J].中国中医药现代远程教育，2011，（11）：150-151q
[14]任艳玲q抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）与类风湿因子（RF）联合检测在类风湿性关节炎（RA）中的意义[J].医学信息，2011，4：1280-1281q
类风湿性关节炎诊断篇（4）
RA是一种非常常见的全身性自身免疫病， 也是一种骨关节炎症， 其发病特点有慢性、对称性、多关节炎， 表现出不同程度的持续性的肿胀和疼痛关节受累的情况， 若得不到及时治疗会出现关节畸形， 功能受损等不可逆的骨关节损伤。类风湿因子（RF）自身抗体是最早应用于RA的临床诊断方法， 其阳性率高达50%～90%， 但在早期患者中较低， 且敏感性和特异性差。近年来， 对RA检测比较有效的抗体项目逐年增多， 有抗核周因子抗体、抗角蛋白抗体、抗聚角蛋白微粒蛋白抗体等， 这几种抗体在化学结构上具有相似性， 它们的表位都含有瓜氨酸。2000年国外学者在患者体内检测到了抗CCP抗体[1]， 其检测的方法简便、准确， 对于RA有很高的敏感性和特异性， 对早期RA是一种前景的诊断指标。血清抗CCP抗体可以较RF先出现， 对类风湿关节炎具有早期诊断价值， 对防止运动功能丧失和改善RA患者的生活质量有重要的临床意义。本文分析血清中抗CCP抗体水平和RF水平在RA患者中的诊断价值， 以探讨类风湿性关节炎临床检验诊断的应用效果。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 收集2012年2月～2013年2月本院临床确诊的RA患者120例， 其中男69例， 女51例， 所有患者均符合1987年美国的RA诊断标准；年龄20～87岁， 平均年龄（44.6±4.1）岁， 这些患者都无高血压、糖尿病、急性感染和其他自身免疫性等疾病； 非RA患者87例， 包括系统性红斑狼疮39例， 干燥综合征21例， 其他27例， 年龄19～79岁， 平均年龄（43.7±3.9）岁；健康对照组为体检健康合格者270例， 其中男179例， 女91例， 平均年龄（43.3±3.9）岁， 非RA组和健康对照组与RA组在性别、年龄等方面差异无统计学意义（ P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 于清晨空腹用含有分离胶的采血管采集RA组、非RA组和健康对照组的静脉血4 ml ， 分离出血清， 采用罗氏cobas 电化学发光仪测定抗CCP抗体， 以抗CCP抗体>17 U/ml定为阳性；贝克曼库尔特IMMAGE特定蛋白分析仪免疫透射比浊法测定RF， 以RF>30 U/ml定为阳性。对抗CCP抗体阳性而RF阴性的患者进行0.5～1年的追踪测定。
1. 3 统计学方法 2 结果
RA组血清RF含量为（498.6±200.5）U/ml， 显著高于非RA组（123.1±67.6）U/ml， 差异有统计学意义（P
3 讨论
类风湿性关节炎患者表现为持续性的肿胀和疼痛等不同程度的关节受累的情况， 这不仅可造成患者机体舒适度下降和运动功能较差， 而且还会严重影响到关节周围的多个系统器官造成严重的后果。因此及早诊断治疗， 对防止运动功能丧失和改善RA患者的生活质量有重要的临床意义。RF是针对lgGFc片段上抗原表位的一类自身抗体， 其中lgM被用于各种类风湿疾病的检查， 在RA患者中阳性率较高， 但在早期患者中阳性率较低。近年来， 与RA抗体检测的几种抗体在化学结构上具有相似性， 它们的表位都含有瓜氨酸。瓜氨酸残基是一种RA特异的识别表位的必需成分， 是 RA血清抗中间丝蛋白相关抗体识别的主要抗原决定簇。血清抗CCP抗体可以较RF先出现， 抗CCP抗体有很高的敏感性和特异性， 对类风湿关节炎具有早期诊断价值。
综上所述， 两者联合检测可以提高灵敏度和特异性， 尤其是在两者均为阳性的情况下， 其检测的特异性可达100%， 这在临床上给医生诊断RA提供了极大的帮助[2]。
参考文献
类风湿性关节炎诊断篇（5）
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.08.027
【Abstract】 Objective To investigate diagnostic value by high frequency ultrasound for early wrist joint lesion in rheumatoid arthritis （RA）. Methods There were 64 RA patients as experimental group and 64 healthy people as control group. Both groups received wrist joint high frequency ultrasound examination， and the experimental group received additional rheumatoid factors （RF） detection. Observation was made on high frequency ultrasound outcomes in the two groups. Comparison was also made on positive rate between high frequency ultrasound and RF detection in the experimental group. Results All 64 RA patients all had hypertrophic synovium， and there were 56 cases with hydrops articuli， 28 cases with peripheral joint inflammatory exudation， 30 cases with pannus and 23 cases with bone erosion. There were 47 cases with uneven low echo and 17 cases with uneven high echo. The control group had obviously lower mean synovium thickness as （1.64±0.25） mm than （3.52±1.12） mm in the experimental group， and their difference had statistical significance （t=13.106， P
【Key words】 High frequency ultrasound； Rheumatoid arthritis； Wrist joint； Early lesion
RA是一N以炎性滑膜炎为主的慢性系统性疾病， 发病部位为手、足小关节， 随着病情的进展， 可导致关节畸形或功能丧失。因此早发现、早诊断、早治疗RA， 能够提高临床疗效。高频超声能够清晰的分辨出关节内各软组织结构的特点， 在关节病变诊断方面具有较高的准确性。作者就高频超声对RA患者腕关节早期病变的诊断价值进行探讨， 报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2015年3月～2016年2月接收的RA患者64例作为实验组， 临床表现符合RA的诊断标准， 排除其他结缔组织疾病[1]， 其中男26例， 女38例；平均年龄（46.37±2.51）岁。并选取同期健康人64例作为对照组， 无手腕部疼痛、肿胀病史， 其中男23例， 女41例；平均年龄（45.84±3.15）岁。参与本次研究的受检人员均同意加入实验， 并签署知情同意书。两组受检人员的性别、年龄等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 分别对两组进行腕关节高频超声检查， 高频超声检查仪器为东芝彩色多普勒超声诊断仪APLIO400 TUS-A400。两组受检人员双手平放于检查床上， 双侧腕关节应用超声探头检查， 从背面桡骨远端开始， 变换不同角度， 观察关节腔及肌腱周围是否有积液、关节面是否光滑， 骨质是否破坏， 腱鞘结构， 腱鞘、滑膜回声特点， 滑膜厚度。并对滑膜血流信号进行分级， 测定滑膜动脉RI、PI。所有实验组患者均进行RF检测， 酶联免疫吸附法测定， 阳性值为免疫球蛋白A（IgA）型RF>15 U/ml。
1. 3 滑膜血流信号分级 滑膜血流信号分级依据Alde半定量分级方法：0级为无血流信号；1级为滑膜内可见1～2处血流信号， 呈点状；2级为滑膜内可见3～4处血流信号， 呈短条状， 小于滑膜面的50%；3级为滑膜内可见多处血流信号， 呈树枝状及网状， 超过滑膜面的50%[2]。
1. 4 y计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验；相关性采用线性分析。P
2 结果
2. 1 两组高频超声表现 对照组高频超声显示：64例健康人中， 骨面或关节面光滑， 关节腔未见积液， 骨面可见一层低回声带， 且回声带内未见血流信号， 滑膜厚度为1.21～2.03 mm， 平均滑膜厚度（1.64±0.25）mm。实验组高频超声显示：64例患者（100.00%）均有滑膜增生， 56例（87.50%）关节积液， 28例（43.75%）关节周围炎症渗出， 30例（46.88%）血管翳， 23例（35.94%）骨质侵蚀。在64例滑膜增生的患者中， 47例不均匀低回声， 17例不均匀高回声， 其滑膜厚度为1.84～6.61 mm， 平均滑膜厚度（3.52±1.12）mm。两组滑膜厚度比较， 差异具有统计学意义（t=13.106， P
2. 2 滑膜血流分级与RI、PI之间的关系 64例（128个腕关节）患者中腕关节血流分级0级、1级、2级、3级分别有5个、39个、48个、36个。1级血流的滑膜动脉RI、PI分别为（0.55±0.05）、（1.66±0.62）；2级血流的滑膜动脉RI、PI分别为（0.47±0.06）、（1.68±0.51）；3级血流的滑膜动脉RI、PI分别为（0.41±0.07）、（1.71±0.52）。随着滑膜血流分级增加， 而滑膜动脉RI则降低， 经相关性分析提示， 滑膜动脉RI与滑膜血流分级呈负相关（r=-0.69， P0.05）。
2. 3 超声检查与RF检测阳性结果 超声检查显示64例（100.00%）患者均有滑膜增生， 而RF水平阳性者有28例（43.75%）， 两种检测阳性率比较， 差异具有统计学意义（χ2=50.087， P
3 讨论
RA的发病部位为手、足小关节， 发病初期表现为滑膜组织充血、水肿及炎性浸润， 随着病情的进展， 逐渐发展为滑膜血管翳、“虫蚀样”侵蚀， 最终破坏关节结构， 导致关节畸形甚至功能丧失[3-7]。正常的关节腔内会存在少量的液体作为作用[8-10]。以往RA的诊断依靠RF水平检测， 虽其具有较高的灵敏度， 但其特异度较差[11-13]。而高频超声则具有较高的软组织分辨能力， 较为准确的显示RA的滑膜改
变[14-16]。在本次实验中， 64例RA患者均有滑膜增生， 56例
关节积液， 28例关节周围炎症渗出， 30例血管翳， 23例骨质侵蚀；有47例RA患者呈现不均匀低回声， 17例不均匀高回声。对照组平均滑膜厚度为（1.64±0.25）mm， 明显低于实验组的（3.52±1.12）mm， 差异具有统计学意义（t=13.106， P
综上所述， 高频超声在类风湿关节炎患者中腕关节早期病变具有较高的检出率， 更为准确的反映患者的病理改变， 为临床治疗提供参考意见。
参考文献
[1] 吴启富. RA新诊断（分类）标准与中西医结合治疗进展// 首届中国中西医结合风湿病西北学术会议暨培训班论文汇编， 2011：25-33.
[2] 宋海霞， 王全师. 高频超声在类风湿性关节炎腕关节早期病变中的诊断价值. 重庆医学， 2014（7）：809-811.
[3] 刘丽敏， 马武开. 中医药对类风湿关节炎关节滑膜作用机制的研究进展. 世界中西医结合杂志， 2012， 7（9）：820-822.
[4] 丁呈彪， 周云. 膝骨性关节炎患者滑膜炎的发病机制及研究进展. 中国组织工程研究， 2015， 19（51）：8327-8332.
[5] 阚鹏， 刘[， 徐华， 等. α1， 3-岩藻糖基转移酶-Ⅴ在类风湿性关节炎滑膜组织中的表达及意义. 江苏医药， 2015（16）：1923-1925.
[6] 张靖泽. 董振华教授治疗类风湿关节炎的经验总结. 北京中医药大学， 2015.
[7] 唐璐， 张钰， 李青南， 等. 成纤维样滑膜细胞激活在类风湿关节炎中的关键作用及其靶向治疗的研究进展. 医学研究杂志， 2015， 44（6）：164-167.
[8] 郭培霞， 周友龙， 张真， 等. 臭氧液对兔膝骨性关节炎滑膜炎症的影响. 临床麻醉学杂志， 2016， 32（4）：376-379.
[9] 王雯. 臭氧治疗鼠骨性关节炎滑膜中TWEAK/Fn14mRNA、IL-1β、TNF-α表达的影响. 贵阳医学院， 2015.
[10] 刘楠楠. DDR2的相互作用分子―Vimentin在RA滑膜MMPs过分泌及FLS细胞侵袭、迁移中的作用研究. 第四军医大学， 2015.
[11] 吕永智， 杨庆稳. 滑膜成纤维细胞在类风湿性关节炎发病机制中的作用. 中国兽医s志， 2016， 52（10）：59-61.
[12] 贾淑婧. 高频彩超对类风湿关节炎手关节病变治疗前后的对照分析. 内蒙古医科大学， 2015.
[13] 张小东， 李宝. 超声诊断手部小关节滑膜炎的临床应用. 大理学院学报， 2016， 1（2）：62-64.
[14] 邓梅. 高频彩色多普勒超声诊断类风湿关节炎的应用评价. 基层医学论坛， 2014（5）：617-618.
类风湿性关节炎诊断篇（6）
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.14.027
类风湿关节炎是临床上常见的疾病， 该疾病属于发病率较高的自身免疫病， 患者发病后主要以关节疼痛、不可逆的骨关节破坏为典型症状， 影响患者正常生活和工作[1]。目前， 临床上对于RA机制尚不完全知晓， 常规方法主要以影像学诊断为主， 该方法虽然能够帮助患者诊断， 但是临床误诊率或漏诊率较高， 导致患者难以获得更加准确的科学治疗。近年来， 类风湿关节炎相关实验指标在类风湿关节炎患者诊断中得到应用， 且效果理想[2]。为了探讨类风湿关节炎相关实验指标的临床诊断性能及诊断效果， 选取2014年10月～2015年10月本院诊治的90例类风湿关节炎患者临床资料进行分析， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2014年10月～2015年10月医院诊治的90例类风湿关节炎患者作为实验组， 其中男21例， 女69例， 年龄19.4～83.5岁， 平均年龄（52.4±10.4）岁， 入选患者均符合2010年ACR/EULAR修订的类风湿关节炎临床诊断标准；排除合并严重心、肝、肾功能异常者。选取同期入院的90例健康体检者作为对照组， 其中男22例， 女68例， 年龄20.1～85.9岁， 平均年龄（50.8±10.5）岁。研究对象及家属对治疗方法及护理措施等完全知晓， 且自愿签署知情同意书。两组研究对象性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 诊断方法 入院后所有研究对象均进行常规方法检查， 采集3～5 ml静脉血， 常温静置30 min后离心5 min， 离心速度为3500 r/min。同时， 采集3 ml全血， 进行SR检测。采用电化学发光法定量测定两组anti-CCP， 仪器为罗氏COBAS601全自动电化学发光免疫分析仪 [3]；采用免疫速率散射比浊法定量测定RF、CRP， 仪器为DIRUI CS-1300A型全自动生化分析仪；采用仪器法检测SR。相关操作必须严格遵循仪器及试剂盒相关步骤进行[4]。
1. 3 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
两组研究对象CRP、SR指标比较， 差异无统计学意义（P>0.05）；实验组诊断后anti-CCP、RF指标显著高于对照组， 差异有统计学意义（P
3 讨论
类风湿关节炎是临床上常见的疾病， 这种疾病发病率较高， 患者发病后临床症状缺乏特异性， 再加上临床上尚缺乏理想的诊断方法， 常规方法更多的以影像学诊断为主， 该方法误诊率、漏诊率较高、特异性较差， 部分患者由于早期未得到有效的诊断， 从而延误了最佳治疗时机[5]。近年来， 类风湿关节炎相关实验指标在临床类风湿关节炎患者中得到应用， 且效果理想。本次研究中， 两组研究对象CRP、SR指标比较， 差异无统计学意义（P>0.05）；实验组诊断后anti-CCP、RF指标显著高于对照组， 差异有统计学意义（P
综上所述， 类风湿关节炎患者采用anti-CCP、RF、CRP以及SR检测效果理想， 能够为患者临床诊断、治疗提供参考， 值得推广应用。
参考文献
[1] 高志芬， 张爽， 陈晓玲.类风湿关节炎病情活动相关实验室指标的测定与分析.检验医学与临床， 2012， 9（19）：2457-2459.
[2] 黄宇， 王涛， 戴淑惠， 等.类风湿关节炎相关实验室指标的诊断性能评价.国际检验医学杂志， 2014， 35（24）：3345-3349.
[3] 夏文娟， 刘月秋， 丛玲， 等.抗环瓜氨酸肽抗体（Anti-CCP）与类风湿因子（RF）在类风湿性关节炎诊断中的探讨. 中外医疗， 2011， 4（22）：9-10.
[4] 常会忠， 张加玲.抗CCP抗体和类风湿因子对类风湿关节炎诊断意义.中国热带医学， 2011， 5（11）：605-606.
[5] 李红胜， 李胜兵， 孙丽.抗环瓜氨酸肽抗体检测在类风湿关节炎诊断中的价值.放射免疫学杂志， 2012， 25（3）：335-336.
[6] 万敬东.抗CCP抗体检测对类风湿关节炎早期诊断的临床价值. 承德医学院学报， 2012， 29（2）：159-160.
类风湿性关节炎诊断篇（7）
[中图分类号] R446.6[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2009)07(a)-032-03
Evaluation of anti-cyclic citrullinated peptide antibody、anti-keratin antibody and rheumatoid factor in diagnosis of early rheumatoid arthritis
LI Xiuhong, ZHANG Caiji
(Laboratory Medicine Center, Yantai Yuhuangding Hospital, Yantai264000, China)
[Abstract] Objective: To explore the diagnostic significance of rheumatoid factor(RF) anti-keratin antibody(AKA) and anti-cyclic citrullinated peptide antibody(anti-CCP) in rheumatoid arthritis(RA) patients. Methods: RF,anti-CCP and AKA were detected by rate nephelometry method, ELISA and indirect immunofluorescence(IIF) respectively from 80 patients with RA and 71 with non-RA. Results: The positive rates of RF, anti-CCP and AKA in RA group (88.75%, 86.25%, 67.50%) were higher than those in control group (39.22%, 15.69%, 25.49%) (P
[Key words] Rheumatoid arthritis; Anti-cyclic citrullinated peptide antibody; Anti-keratin antibody; Rheumatoid factor
类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是一种致畸性系统性自身免疫性疾病[1],主要表现为关节肿痛,晚期发生强直、畸形及功能障碍,并可引起多种并发症,是临床上常见而多发的难治性关节运动性疾病之一。在我国发病率为0.32%～0.40%[2],是造成我国劳动者致残的主要病因之一。早期诊断类风湿性关节炎是对其进行治疗和预后的关键。长期以来,大多以类风湿因子(RF)作为一个比较重要的诊断依据,再结合临床表现和X线的改变对RA做出相应的诊断。研究发现:除RF外,RA患者体内还存在一些对RA具有灵敏性和特异性的抗体,如抗核周因子(APF)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗环状瓜氨酸肽抗体(anti-CCP)及抗Sa抗体等[3-4]。本实验通过对80例RA患者与71例非RA者血清中RF、anti-CCP、AKA的检测和统计学分析,探讨联合检测抗环瓜氨酸肽抗体(anti-CCP)、抗角蛋白抗体(AKA)和类风湿因子(RF)三种指标对早期类风湿关节炎的诊断意义。
1 资料与方法
1.1 研究对象
实验组:80例,为2007年2月～2007年9月我院住院的类风湿性关节炎患者。RA诊断均符合美国风湿病学会(ARA) 1987年修订的诊断标准。年龄21～82岁,平均(54±13)岁,其中,男27例,女53例。
对照组:71例,其中包括:非RA的风湿类免疫性疾病患者51例(系统性红斑狼疮4例,关节炎3例,痛风1例,强直性脊柱炎5例,干燥综合征8例,反应性关节炎2例,脊柱骨关节炎3例,混合型结缔组织病3例,混合型结缔组织病9例,风湿性肌痛症2例,系统性血管炎1例,感染性发热3例,关节炎3例,脊髓型颈椎病1例,皮肌炎1例,风湿性关节炎1例,风湿病1例),年龄18～78岁,平均(48±14)岁,其中,男10例,女41例。另外收集20例来我院体检的健康者血清也作为研究对照。年龄22～72岁,平均(45±13)岁,其中,男8例,女12例。
1.2 主要仪器与试剂
1.2.1 主要仪器特种蛋白分析仪(BNⅡ型,德灵诊断产品有限公司);荧光显微镜。
1.2.2 主要试剂N乳胶类风湿因子试剂(德灵诊断产品有限公司);抗环瓜氨酸肽抗体ELISA检测试剂盒(欧蒙实验诊断股份公司);抗角蛋白抗体检测试剂盒(欧蒙实验诊断股份公司)。
1.3 方法
1.3.1 标本采集测试对象前一天清淡饮食后,清晨空腹取3 ml肘静脉血。抽血时轻扎压脉带,缓慢抽取,然后沿着管壁缓缓打入试管底部。标本采集后立即送检,以2 000 r/min,离心10 min,取上清液-20℃冷冻保存以待用。
1.3.2 检测方法RF采用速率散射比浊法;anti-CCP采用ELISA法检测;AKA采用间接免疫荧光法检测。
1.4 统计学方法
应用SPSS 11.5统计软件,采用χ2检验。
2 结果
2.1 RF、anti-CCP和AKA在RA组、非RA组的检测结果
在80例RA患者中,抗CCP抗体阳性的为69例,AKA阳性54例,RF阳性71例,见表1。
2.2 RF、anti-CCP和AKA在RA组、非RA组阳性率的比较
三种抗体在RA组的阳性率均高于非RA组,差异具有显著性(均P
2.3 anti-CCP、AKA、RF在RA诊断中的灵敏度和特异度的比较
经统计分析,anti-CCP的灵敏度明显高于AKA(P
表3 anti-CCP、AKA、RF在RA诊断中的灵敏度和特异度的比较(%)
与AKA比较,P
3 讨论
类风湿性关节炎(RA)是一种常见易导致小关节畸形的自身免疫病,是最常见的风湿病之一。在我国发病率为0.32%～0.40%,致残性很强,发病2年内即可出现不可逆的骨关节破坏[5]。RA的诊断关键在早期,早发现、早治疗对RA患者的预后十分重要。早期诊断并早期给予药物能及时控制病情,能够减少关节的破坏,改善预后[6]。对于RA的血清学诊断, 类风湿因子是目前类风湿关节炎诊治中最常用的一个临床检测指标。但是,在一些干燥综合征、结缔组织病等其他免疫性疾病患者的血清中,也常常会出现RF的升高,这就不可避免地会出现假阳性;而且,在很多早期的RA患者体内并不会出现RF的升高,会出现漏诊。它具有一定的敏感性,但特异性较差[7]。本次实验结果也证明了这一点。所以,单独以RF一项指标来诊断RA具有一定的局限性。
据文献报道[8],抗角蛋白抗体(AKA)是RA的特异性抗体,它是抗鼠食道上皮质角质层的抗体。本研究发现,AKA灵敏度较低,虽有较高的特异性,但与AKA、RF没有统计学差异,这与一些报道中AKA有很高的特异性(94%~98%)[8]有出入。这有可能是由AKA的结果判断较难取得一致导致,这也是使AKA的推广受到限制的重要原因。
2000年,Schellekens等将一条由19个氨基酸残基组成的瓜氨酸肽链中的2个丝氨酸替代为半胱氨酸,形成与β-转角具有相似结构的二硫键,合成含瓜氨酸的环肽(CCP),用于检测anti-CCP[9]。临床上采用ELISA方法检测RA患者血清的anti-CCP,发现该抗体在RA诊断中具有较高的敏感性和特异性[9]。而且有研究表明,CCP对于预测关节炎发展为早期RA以及关节的破坏等有一定的意义[10-11]。
本次研究分别检测了80例RA和71例非RA患者血清中的anti-CCP、AKA及RF三种指标。结果发现:单独检测一种抗体时anti-CCP和RF对诊断RA的灵敏度较高,而AKA的灵敏度较低。而特异度则是anti-CCP最高。联合检测后,特异度和阳性预测值增大,尤其联合检测三种抗体时,特异度达94.37%,阳性预测值达92.6%,使对RA诊断的特异度大大提高了。
本研究表明: anti-CCP、AKA与RF联合诊断RA可以弥补RF对RA诊断特异度低的缺点,减少假阳性率,而且在敏感度上也能提高对RA的早期诊断,从而减少漏诊。展望未来,随着自身抗体的研究进展和免疫分子生物学的研究进展,RA的血清学检测也会有长足发展,届时对于早期、准确、快速诊断RA将会有更深远的意义。
[参考文献]
[1]曾小峰,艾脉兴,甘晓丹,等.抗环瓜氨酸肽抗体检测在类风湿关节炎中的意义[J].中华风湿病学杂志,2001,5(5):281-284.
[2]彭晓东,李立新,白杨娟,等.抗CCP抗体、AKA及RF对类风湿性关节炎的诊断价值[J].四川大学学报,2006,37(2):317-318.
[3]Paimela L,Gripengerg M,Kurki P,et al.Antikeratin antibodies:diagnostic and prognostic markers for early rheumatoid arthritis[J].Ann Rheum Dis,1992,51(6):743-746.
[4]Despres N,Boire G,Lopez-Longo FJ,et al.The system:an ovel antigen-antibody system specific or rheumatoid arthritis[J].Rheumatol,1994,21(6):1027-1033.
[5],石姜,程伟.抗RA33,抗CCP抗体检测在RA诊断中的应用[J].重庆医学,2003,8(8):1033-1034.
[6]徐兆永,戴艳,张岱云,等.抗CCP抗体与类风湿因子联合检测对类风湿性关节炎的临床意义[J].皖南医学院学报,2005,24(3):218-219.
[7]蔡文虹,孙保东,洪小平,等.RF-CCP和AKA联合检测在类风湿关节炎诊断中的评价[J].临床和实验医学杂志,2006,5(6):671-673.
[8]艾脉兴,曾小峰.类风湿关节炎自身抗体新认识[J].中风湿病学杂志,2002,6:195-197.
[9]Schellekens GA,Visser H,deJong BA,et al.The diagnostic properties of rheumatoid arthritis antibodies recognizing acycliccitrullinated peptide[J].Arthritis Rheum,2000,43(1):155-163.
类风湿性关节炎诊断篇（8）
RA是一种以关节病变为主的累及多个系统的自身免疫性疾病[1]。RF的阳性率为60%～80%[2]，但其特异性比较差，在许多的自身免疫性疾病，甚至在正常的老年人中RF也有一定的阳性率，这样大大地限制了RF对RA的诊断价值。
1资料与方法
1.1一般资料 选择2012年7月～2013年12月本院门诊及住院RA患者134例，均符合1987年美国风湿病协会（ARA）修订的RA诊断分类标准。男48例，女86例，年龄29～62岁，平均46.7岁。非RA患者组37例，男l4例，女23例，平均年龄43.2岁。正常对照组选自来本院健康体检者30例，排除自身免疫病，男13例，女17例，平均42.0岁。
1.2方法 抗CCP抗体采用电化学发光方法测定，试剂由罗氏公司提供，仪器为罗氏E411电化学发光免疫分析仪，结果以
1.3统计学处理 采用SPSS l3.0软件分析，组别比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2结果
2.1抗CCP抗体与RF在不同组别的均值水平，见表1。
RA组抗CCP抗体和RF水平均显著高于非RA组及健康对照组（P
2.2抗CCP抗体与RF在RA及其他组别间的敏感性及特异性，见表2。
抗CCP抗体敏感性及特异性明显高于RF，两者联合检测时，二项或单项阳性的阳性率为82.8%，显著高于单项检测，但特异性降低（82.1%），二项同时阳性的阳性率虽然为61.2%，但特异性达到98.5%。
2.3抗CCP抗体与RF在RA不同发病期的检出阳性率，见表3。
在早期RA患者中，抗CCP抗体阳性率与RF的阳性率相比有显著性差异（P
3讨论
RA的诊断、特别是早期诊断，一直是国内外学者研究的热点。目前，对RA的患者最常用的血清学指标是RF，但特异性较低。RF是抗球蛋白抗体，在RA中的阳性率为60%～80%，由于B细胞免疫缺陷的患者RF都有可能阳性，故RF对RA是一个敏感但不是很特异的指标[3]。抗CCP抗体是环状聚丝蛋白的多肽片段，是以IgG型为主的抗体。采用环瓜氨酸肽为抗原基质用ELISA法检测RA患者血清中的抗环瓜氨酸肽抗体，敏感性和特异性均有明显提 高[4]。
在RA的不同发病期，抗CCP抗体和RF的阳性率有所不同。早期RA和侵蚀性骨破坏RA患者的抗CCP抗体阳性率显著高于RF的阳性率（P
从本试验结果可以看出，抗CCP抗体对RA的诊断有较高的特异性，对RA的早期诊断和疾病的预后评估有重要意义。
参考文献：
[1]陈娟，郑卫东.抗环瓜氨酸肽抗体与类风湿因子联合检测在类风湿性关节炎中的诊断价值[J].国际检验医学杂志，2013，34（5）：626-627.
类风湿性关节炎诊断篇（9）
随着科学技术的不断发展，DR逐步取代普通X线机，其提供的快捷清晰的图像及强大的后处理功能使平片不能显示的细微的骨质结构显示清晰，从而显著提高了放射科医生的诊断准确率。
资料与方法
一般资料：随机抽取我院2008年1～12月200例临床疑似“类风湿性关节炎”患者双手腕关节DR片，其中女178例，男22例；年龄30～60岁，平均42岁，临床表现为四肢小关节痛伴晨僵。
方法：全部病例均采用德国IMIX-2000型数字摄影装置，柯达8150激光相机，所有DR片均在计算机上应用放大及边缘增强软件。
结 果
放大及边缘增强与平片对同一部位骨质改变正确诊断对比，200例患者中60例平片未发现骨质侵蚀破坏，而放大像发现15例，放大及边缘增强发现25例，发现率为40%，其中见有明显细微的骨质疏松，软骨侵蚀破坏的有15例，10例为无明显骨质改变仅表现为指间关节周围滑膜囊增厚，部分有钙化。放大利于观察指间关节细微的骨质疏松，软骨的侵蚀破坏，关节间隙有无变窄，边缘增强后使骨皮质与软组织的界限显示更清晰，骨小梁的走行、分布更逼真，关节软组织有无增厚及钙化更能清晰显示，显著提高对早期类风湿性关节炎的发现率及诊断准确率。
讨 论
DR是近几年才发展起来的全新数字化成像技术，数字探测器取代了传统X线设备，对数字化X线摄影进行边缘增强处理能为临床医师提供丰富的诊断信息，特别是早期病灶具有重要意义［1］，通过局部放大及边缘增强使骨小梁细微的骨质破坏显示更清晰，关节软组织的结构变化得到了清晰的显示，有利于区分细微的结构和边界组织，尤其对于四肢小关节的关节结构及骨质改变有其独到之处，对我们放射科医生早期发现骨质改变带来极大的帮助，DR局部放大及边缘增强对骨皮质、骨小梁等微细结构显示比平片更加清晰细致，由软组织到骨骼都能全程显示［2］，所以不仅对于早期类风湿性关节炎，对于骨骼系统其他疾病如肿瘤、感染、结核、退变等所引起的细小骨质改变我们都可以采用放大及边缘增强来进行早期病变的分析诊断。
类风湿性关节炎诊断篇（10）
［中图分类号］ R392.11 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1671-7562（2011）01-0059-03
doi:10.3969/j.issn.1671-7562.2011.01.省略
［通信作者］ 任敏 E-mail: minren2007@yahoo.省略
Rheumatoid factor and anti-cyclic citrullinated peptides antibody in
diagnosing significance in patients with rheumatoid arthritis
and their correlation with disease activity
LI Xue-fei1, WU Jia-biao, REN Min
（Department of Rheumatology, Affiliated Wujin Hospital of Jiangsu University, Changzhou 213002, China）
［Abstract］ Objective: To evaluate the diagnostic significance through detecting rheumatoid factor（RF-IgM） and anti-cyclic citrullinated peptide（CCP） antibody and their correlation with disease activity. Methods: We used enzyme-linked immunosorbent assay and rate nephelometry to detect CCP and RF in patients with 65 RA, 68 non-RA. Results: The sensitivity for RF and anti-CCP were 81.5% and 95.4%, respectively, and the specificity were 58.8%, 95.6%, respectively. The specificity was increased by combining the tests. A significant correlation was found between RF, anti-CCP and CRP, ESR, respectively. Conclusion: The higher specificity was achieved by combining the tests. There was an association between RF, anti-CCP and disease activity.
［Key words］ rheumatoid arthritis； anti-CCP antibody； rheumatoid factor； disease activity
类风湿关节炎（RA）是一种以慢性进行性关节滑膜病变为特征的自身免疫性疾病。其早期临床症状不典型，起病隐匿且复杂多变，发病两年内即可发生骨关节结构不可逆损害，因此早期诊断、早期应用改善病情药（DMARDS）显得尤为重要。本研究通过检测65例RA患者和68例对照血清中的抗环瓜酸抗体（抗CCP抗体）和类风湿因子（RF）水平，探讨它们单独或联合使用诊断RA的价值；同时，我们还研究了抗CCP抗体和RF与RA疾病活动性的关系，以期早期预测RA关节损伤。
1 资料与方法
1.1 病例来源
RA患者组65例，选自2008至2010年我院风湿科门诊和住院部，其中男13例，女52例，男女比例1∶4，年龄20岁～84岁，平均59.3岁。患者均符合1987年美国风湿病协会（ACR）修订的RA诊断标准，且满足以下条件：病程＜6个月，接受DMARDS的时间＜3个月。
对照组为同期我院风湿科门诊和住院部的其它风湿疾病患者68例，包括系统性红斑狼疮（SLE）34例、血清阴性脊柱关节病（SpA）9例、骨性关节炎（OA）13例、干燥综合症（SS）7例、多发性肌炎（DM/PM）5例，患者均符合相应国际诊断标准或分类标准。
1.2 抗CCP抗体的检测
抗CCP-IgG型抗体试剂盒由上海富莼科芯生物技术股份有限公司提供,采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测抗CCP抗体，实验步骤严格按照试剂盒说明书操作，结果≥20 IU・ml-1为阳性。RF的测定用速率散射比浊法测得。
C反应蛋白（CRP）的测定用速率散射比浊法测定，红细胞沉降率（ESR）采用魏氏法，疾病活动性评分采用DAS28评分，主要评估28个关节的肿胀和疼痛。
1.3 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件分别计算两种抗体单独及联合检测的敏感性和特异性、阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）。PPV诊断试验阳性的RA患者数/诊断试验阳性的所有患者数×100%，表示试验阳性者患病的可能性。NPV诊断试验阴性的非RA患者数/诊断试验阴性的所有患者数×100%，表示试验阴性无病的可能性。计量资料以x±s表示，采用非参数统计Spearman法分别对RF、抗CCP抗体与疾病活动性进行相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 抗体在RA诊断中的敏感性和特异性
见表1。RF在RA诊断中的敏感性和特异性均低于抗CCP抗体，联合两种抗体检测可提高对RA的特异性，但敏感性稍低于抗CCP抗体。
表1 抗CCP抗体和RF联合检测的敏感性和特异性
2.2 抗CCP抗体与RA活动性相关指标RF、ESR、DAS28之间的关系
见表2，表明抗CCP抗体与CRP、ESR有显著相关性（P＜0.05），与RF、DAS28未有相关性。
表2 抗CCP抗体与RF、ESR、DAS28之间的相关性
2.3 RF与RA活动性相关指标CRP、ESR、DAS28之间的关系
见表3，表明RF与CRP有显著相关性（P＜0.05），与ESR有极显著相关性（P＜0.01）。
表3 RF 与CRP、ESR、DAS28之间的相关性
3 讨 论
RA是一种累及周围关节为主的系统性自身免疫性疾病，发病早期即可发生骨关节结构不可逆损害，因此其早期诊断和合理治疗显得尤为重要。RF是诊断RA常用的血清学指标，其检测简便、快速且灵敏性高，但特异性较差，也存在于其它自身免疫性疾病及感染性疾病患者，甚至健康人群也有5%的阳性率，故需要寻找更特异的血清学指标。2000年Schellekens等［1］首次合成由21个氨基酸残基组成含瓜氨酸的环肽CCP，并以此为抗原测定RA患者血清中的抗CCP抗体，取得满意结果（敏感性48%、特异性96%）。近年来国内外大量研究亦表明抗CCP抗体检测对RA的诊断具有高度的特异性。Lee等［2］研究获得抗CCP抗体对RA诊断66%的敏感性和90.4%的特异性。Dubucquoi［3］研究获得抗CCP抗体对RA诊断85%的敏感性和90.9%的特异性。本研究结果显示，RF和抗CCP抗体对RA诊断的敏感性分别为81.5 %和95.4 %，特异性分别为58.8 %和95.6%，抗CCP抗体对RA诊断的敏感性和特异性均高于RF。联合检测两种抗体对RA诊断的特异性进一步升高。这一结论与大多数研究报道是一致的。
由于RA在发病两年内即可出现影像学的骨关节破坏［4］，近年国外研究致力于发现早期与骨关节破坏相关的危险因子。Kroot等［5］和Meyer等［6］分别研究了抗CCP抗体对RA患者3年和5年骨关节影像学改变的预测价值，且与病情严重程度密切相关。有学者研究表明，持续高滴度RF［7］、抗CCP抗体［8］与疾病活动性密切相关。有报道RF和抗CCP抗体与RA疾病活动的症状相关［9］。 Kastbom等［10］报道在预测初诊RA患者3年后的疾病活动性方面，抗CCP抗体好于RF。本研究结果显示，RF与疾病活动性指标CRP、ESR有相关性，与DSA28没有相关性，而抗CCP抗体与疾病活动性指标相关性同RF类似。这一结果与相关报道是一致的。另外，文献报道RF与抗CCP抗体也有较好的相关性［8］，本组资料没有得出类似结论，可能与本组资料RF滴度检测采用定量方法而抗CCP抗体滴度测定仅采用定性方法有关。
综上所述，抗CCP抗体提高了对RA诊断的敏感性和特异性，RF和抗CCP抗体与疾病活动性相关，宜及早干预，防止骨关节的不可逆损害发生。
［参考文献］
［1］ SCHELLEKENS G A, VISSER H, de JONG B A， et al. The diagnostic properties of rheumatoid arthritis antibodies recognizing a cyclic citrullinated peptide［J］. Arthritis Rheum, 2000,43（1）:155-163.
［2］ LEE D M, SCHUR P H. Clinical utility of the anti-CCP assay in patients with rheumatic diseases［J］. Ann Rheum Dis, 2003,62（9）:870-874.
［3］ DUBUCQUOI S, SOLAU-GERVAIS E, LEFRANC D， et al. Evaluation of anti-citrullinated filaggrin antibodies as hallmarks for the diagnosis of rheumatic diseases［J］. Ann Rheum Dis, 2004,63（4）:415-419.
［4］ BONGI S M, MANETTI R, MELCHIORRE D， et al.Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies are highly associated with severe bone lesions in rheumatoid arthritis anti-CCP and bone damage in RA［J］. Autoimmunity, 2004,37（6-7）:495-501.
［5］ KROOT E J, de JONG B A, van LEEUWEN M A, et al. The prognostic value of anti-cyclic citrullinated peptide antibody in patients with recent-onset rheumatoid arthritis［J］. Arthritis Rheum, 2000,43（8）:1831-1835.
［6］ MEYER O, LABARRE C, DOUGADOS M, et al. Anticitrullinated protein/peptide antibody assays in early rheumatoid arthritis for predicting five year radiographic damage［J］. Ann Rheum Dis, 2003,62（2）:120-126.
［7］ RANTAPAA-DAHLQVIST S, de JONG B A, BERGLIN E, et al. Antibodies against cyclic citrullinated peptide and IgA rheumatoid factor predict the development of rheumatoid arthritis［J］. Arthritis Rheum, 2003,48（10）:2741-2749.
类风湿性关节炎诊断篇（11）
【关键词】 关节炎，类风湿; 证候; 计算机模式识别法; 特征参量
类风湿性关节炎(RA)的发生发展是多种致病因素共同作用的结果，其病机复杂，病情反复缠绵，病程冗长，证候繁多复杂且多变，临床中医辨证较难准确掌握，妨碍了辨证技能和临床疗效的提高。我国卫生部药政局颁布的“中药新药临床研究指导原则”[1]对RA制订了7种中医证候的分类标准，无疑对RA的临床研究有—定的指导意义，为了使RA中医证候建立在更为严格的、科学的基础上，更好地指导临床诊疗，我们拟应用计算机对RA的证候诊断中最有效的特征信息进行筛选。现将结果报道如下。
1研究对象与方法
11诊断标准西医诊断标准按1987年美国风湿病学会制定的RA诊断标准。中医证候分类依据《中药新药临床研究指导原则》[1]、《实用中医风湿病学》[2]、《中医证候诊断治疗学》[3]等相关标准制定。
12病例来源广州中医药大学第二附属医院风湿病专科连续收治的242例类风湿性关节炎病例。
13调查方法编制类风湿性关节炎中医证候调查表，记录患者的相关中医症状、体征、关节功能分级、实验室检查(包括骨关节X线、类风湿因子、抗“O”、血沉、免疫五项、肝肾功能及其他血液生化指标)。中医症状、体征分为无、轻、中、重4级，中医辨证采用3级医师负责制，由住院医师先进行望、闻、问、切四诊，根据诊断标准判别证型，再由主治医师、主任医师分别进行证型诊断，最后统一意见。
14统计学方法将上述数据输入计算机，用Dbase进行数据管理，用既往课题组研制并经过验证的用BASIC语言编制的模式识别软件(广东工业大学余煜棉编制的判别分析使用马氏距离算法)[4-5]，结合指标的权重值大小进行统计分析，并与临床判断进行比较。权重值的大小由计算机根据各个变量在分类中的作用与积累贡献率大小自动计算出。
2结果
21一般资料242例患者中，男69例，女 173例;年龄15～72岁，平均465岁;工人 96例，干部45例，农民40例，其他职业61例。病程最短6个月，最长19年，平均62年。按病情进展分级 (放射性分级)：Ⅰ级 118例，Ⅱ级 86例，Ⅲ级38例;功能分级：Ⅰ级 135例，Ⅱ级71例，Ⅲ级 36倒 。以202例作为训练样本，40例作为预报样本：其中寒热错杂证候训练样本45例，预报样本12例;寒湿阻络证候训练样本41例，预报样本13例;气阴两虚证候训练样本39例，预报样本8例;湿热阻络证候训练样本41例，预报样本3例;痰瘀阻络证候训练样本36例，预报样本4例。
22指标的权重值RA最常见的54个症状体征(1.关节红，2.关节肿，3.触热，4.酸痛，5.刺痛，6.冷痛，7.活动后痛，8.麻胀，9.拘急，10. 晨僵，11.强直变形，12.结节红斑，13.重着，14.怕冷，15.喜暖，16.自觉发热，17.屈伸不利，18.局部紫黯，19.功能，20.X线摄片，21.发热，22.恶风寒，23.口渴，24.烦热，25.遇天冷湿发作，26.面色白，27.面色晦暗，28.眼睑浮肿，29.五心烦热，30.咽干，31.失眠多梦，32.眩晕，33.盗汗，34.午后潮热，35.倦怠，36.气短乏力，37.易汗，38.眼干，39.口干不欲饮，40.手足不温，41.胸脘满闷，42.纳差，43.遗精，44.月经量少，45.肌肤无泽，46.形体消瘦，47.腰膝酸软，48.耳鸣，49.尿黄，50.尿频，51.夜尿，52.大便烂，53.大便溏，54.大便干)的权重值见表1。所谓变量在分类中的贡献大，是指该变量能使不同类的样本点在多维模式空间中分隔得远，而使同一类的样本点靠得近，所以权重因子为该变量的组间偏差与组内偏差之比。组内偏差大相应于类内点的弥散度大，组间偏差小相应于类与类在空间上的差别小。所以权重值大小能反映该变量是否能使“物以类聚”，也就是反映了该变量在分类中的作用与贡献。权重值愈大，所含疾病的信息量愈多，对疾病的证候诊断愈重要。权重因子可增强对分类有明显贡献变量的作用和削减那些对分类贡献较小的变量的影响，从而改善分类效果，使规律性更明显。通过这种方法，可使RA中医证候中各类证候的特征性信息更明显，即依靠计算机选出特征参量，提高临床判断准确率，使RA证候的诊断更为规范化。
转贴于
23特征参量的决定根据54个变量的权重值大小以及T检验结果，对变量进行筛选，经过反复试验，结果表明17个变量判别准确率最高(马氏距离判别法)，达965%，筛选出以下17个指标作为RA的分类特征参量：关节肿(X1)、触热(X2)、晨僵(X3)、强直变形(X4)、结节红斑(X5)、怕冷(X6)、喜暖(X7)、自觉发热(X8)、屈伸不利(X9)、局部紫黯(X10)、功能(X11)、X线摄片(X12)、口渴(X13)、遇天冷湿发作(X14)、倦怠(X15)、眼干(X16)、便溏(X17)。
24各特征参量对分类判别的影响计算减少某一因素后其余16因素对全体样本的判别率和各证候的判别率来判断该因素对各类型样本和总体样本判别的影响程度，见表2。
表2结果表明，对整体样本证候判别影响较大的因素为X8(自觉发热)、X6(怕冷)，去掉此二因素时判别率最低，分别为8960%、8911%，说明自觉发热、怕冷对整体样本的证候判别作用最大，其次是X1(关节肿)、X2(触热)、X3 (晨僵)、X10(局部紫黯)、X15(倦怠)等，说明这些指标对证候整体判别的贡献稍小。
各类证型中对判别影响较大的因素：①寒热错杂：分别去掉X6(怕冷)、X2(触热)、X3(晨僵)、X8(自觉发热)时，剩余16因素对寒热错杂的判别率分别为8667%、9333%(后3项)，可见怕冷、触热、晨僵、自觉发热对判别寒热错杂最重要。②湿热阻络：分别去掉X14(遇天冷湿发作)、X10(局部紫黯)、 X8(自觉发热)、X3(晨僵)时，剩余16因素对湿热阻络的判别率分别为8780%、9024%、9268%(后两项)，可见遇天冷湿发作、局部紫黯、自觉发热、晨僵对判别湿热阻络最重要。③气阴两虚：去掉X1(关节肿)时，剩余16因素对气阴两虚型的判别率为7949%，分别去掉X6(怕冷)、X9(屈伸不利)、X15 (倦怠)、X16(眼干)时剩余16因素对证型的判别率分别为8250%;8462%(后3项)，可见关节肿、怕冷、屈伸不利、倦怠、眼干对气阴两虚的判别意义较大。④寒湿阻络：分别去掉X6(怕冷)、X8(自觉发热)时，剩余16因素对寒湿阻络的判别率均为9268%，可见怕冷、自觉发热对判别寒湿阻络最重要。⑤痰瘀阻络：分别去掉X6(怕冷)、X8(自觉发热)、X1(关节肿)、X2 (触热)、X4(强直变形)时，剩余16因素对痰瘀阻络的判别率为8611%、8056%、9167%、9444%(后两项)，可见怕冷、自觉发热、关节肿、触热、强直变形对判别痰瘀阻络最重要。2009年第26卷广州中医药大学学报表2各因素对判别的影响
3讨论
计算机模式识别技术是国内外近年来广泛应用的建立在计算机技术和多元统计分析基础上的一种非函数的方法。这种技术避免建立因素(变量)间的严格的数学关系，采用一定的数学统计手段去研究由数据组成的高维空间，寻找规律，为进行聚类、判别、预报等研究的新型统计手段。人类自身只能识别三维以下空间样本点的聚集状态，对于三维以上空间的识别要借助多元统计分析技术，计算机模式识别技术就是其中一种十分有效的研究高维空间的手段。它借助于计算机技术将高维空间的样本点分布，利用一定的数学模型降维到人类能判别的一、二、三维空间上，让人们对样本点进行比较、判别及预报等研究，进而探讨变量间的关系。
马氏距离法是设有3个母体G1、G2和G3，均有m个特征值，分别有n1、n2、n3个样本，对这些已知分类样本数据进行识别学习，通过计算找出各类样本在高维空间的重心，建立判别函数(或规则)，然后计算待判未知类别的样本点到各类“重心”的马氏距离，将待判样本判为距离短的那一类;或者将各已知分类的样本点从高维空间降维到二维平面上形成各类样本的二维区域，待判样本判为所落在区域的那一点。将已知分类的样本的多维空间数据(症状及生化、免疫、微量元素等指标)作为母体，按照一定数学模式降维到某一“平面”上，其优点在于因判别函数和判别规则并不牵涉到分布的类型，可以不要求母体为正态分布，具有广泛的实际意义[6]。
本研究通过对RA患者的临床症状、体征定性定量，将从RA的54个症状、体征等指标筛选出的17个因素作为特征参量时其分类最好，并采取减少某一因素后计算其判别率的方法判断17个因素对各类型样本和总体样本判别的影响程度，进行多因素分析，寻求其规律性。结果表明，自觉发热、怕冷、关节肿对整体样本的证候判别作用最大，其次是触热、晨僵、局部紫黯、倦怠等。而在各类证候中，怕冷、触热、晨僵、自觉发热对判别寒热错杂最重要;遇天冷湿发作、局部紫黯、自觉发热、晨僵对判别湿热阻络最重要;关节肿、怕冷、屈伸不利、倦怠、眼干对气阴两虚的判别有显著意义;怕冷、自觉发热对判别寒湿阻络最重要;怕冷、自觉发热、关节肿、触热、强直变形对判别痰瘀阻络最重要。以上研究结果与临床诊断基本一致，说明应用该法对症状、体征等指标进行因素分析后，能阐明症状、体征对于证的贡献度;通过不同水平的剔选及比较，能确定有关因素对RA各种证候判别的作用和意义。本研究中计算机模式识别法对RA证候的判别结果与临床诊断基本一致，提示该法有利于中医对RA辨证分型诊断在保持中医特色的前提下得以标准化和规范化。
参考文献
[1]国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则(试行)[S]. 北京：中国医药科技出版社，2002：5.
[2] 路志正，焦树德.实用中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，1996.
[3] 程绍恩，夏洪生.中医证候诊断治疗学[M]. 北京：科学技术出版社，1995.
