中医治疗中风后失眠的研究进展

中风为中医病名，又称卒中，以半身不遂、肌肤不仁、口舌歪斜、言语不利等为主要表现。中风是目前导致全世界人类死亡的第2位原因，尤以60岁以上年老人群为甚[1]。据调查显示[2]，在我国脑血管疾病（22.45%）已超过恶性肿瘤（22.32%），成为我国城乡居民的首位死因，病死率大约是欧美国家的四至五倍，且农村高于城市。中风患者不但有着极高的死亡比例，同时伴随高发病率、高致残率。而由于人口老龄化的加重，中风在未来还将对人类健康造成更为严重的危害。中风恢复期的患者常伴有多种并发症，其中以中风后失眠最为常见，中风后出现失眠情况的患者可达50%[3]，而超过70%的急性脑卒中患者存在睡眠障碍[4]。中风后失眠不但使患者的生活质量受到严重影响，而且有增加中风复发的风险，故近年来越来越受到科学界的重视。

1中风后失眠的中医病因病机

中风后失眠以患者中风后长期无法获得正常睡眠为特征，以睡眠时间、深度不足从而不能消除疲劳、获得充足的体力和精力为主要表现（睡眠异常及相关日间状况至少每周出现三次，并持续三个月以上[5]）。中风后失眠是继发性失眠的一种，属于中医学“不寐”的范畴，其病位在心，与肝（胆）、脾（胃）、肾均有关，根本病机在于阴阳不交。根据历代医家对不寐的大量阐述，中风后失眠之病因病机可总结为以下几点。

1.1阴阳失衡

阴阳五行学说作为中国古代最重要的哲学思想内容，在传统医学领域也得到了广泛应用，成为了中医学理论体系中不可或缺的一部分，《黄帝内经•阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也……治病必求于本”。故而中风后失眠本病，也取决于阴阳盛衰的变化。《类证治裁》云：“阳气自动而之静，则寐。阴气自静而之动，则寤。不寐者，病在阳不交阴也”。中风后病人多阴血不足，阴不敛阳，虚火上扰，阴阳不交而发生不寐。

1.2营卫不和

营卫二气来源于脾胃化生的水谷精微，其运动规律《灵枢•营卫生会》中总结为：“营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端……故气至阳而起，至阴而止”。即卫气昼行于阳分时，阳气充盛，则目开而寤；卫气夜行于阴分时，阳气收敛，则目合而寐。《诸病源候论•大病后不得眠候》言：“大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和，……卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠”。患者中风后脏腑虚弱，转化水谷精微之力减弱，营血生化乏源，卫阳行于外而营阴无力收敛，营卫运行规律被打破，故不得按时入眠。

1.3五脏受损

《难经》中言：“卧之安者，神藏于心，魂归于肝，意归于脾，魄藏于肺，志归于肾……神机不安亦可生本病”，指出人获得正常睡眠需五神正常归于五脏，若五脏生理功能受损，五神不安，则卧不安。张介宾在《景岳全书》中指出：“盖寐本于阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐”“……心有事亦不寐者，以心气之被伐也”。因心主神，神主寐，而心又为五脏六腑之大主，故认为“心神不安”是不寐的总病机[6]。中风后行动不便、言语蹇塞、口眼歪斜等突然改变易导致患者心绪不宁、思虑过重、肝气郁结。心绪不宁则心神不安，直接导致不寐。而思忧伤脾，脾伤食少，转化营血原料不足且过程受阻，耗伤阴血，导致心肾阴虚，不能制约心火，故心火扰神以致不寐。气结于胸，肝失于疏泄，影响肺之肃降，气机逆乱影响心神同样可致不寐。

1.4脑神失养

早在《素问•脉要精微论篇》中就有“脑主神明”的观点，证明当时的医家已经认识到脑与神志的密切联系。而后受到西方医学传教士的影响，清代王宏翰在其所著《医学原始》中第一次提出了睡眠由脑所主的观点[7]。中风概因阴阳失衡、气血上逆于脑而发，风火痰瘀阻塞损伤脑络，致使脑络不畅，神明不清，从而影响正常寤寐。

1.5邪气扰神

《景岳全书•不寐》曰：“凡如伤寒、伤风、疟疾之不寐者，此皆外邪深入之扰也；如痰，如火，如寒气、水气，如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之扰也……有邪而不寐者，去其邪而神自安也”。提示在探讨中风后失眠的病因病机时，除考虑病后虚损外，还应注意中风遗留之痰火瘀等内邪的影响，及复感外部实邪的可能。

1.6其他病因

《灵枢•营卫生会》篇中语：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。目前中风患者依然以中老年为主，患病后进一步损伤气血，故易发失眠。

2中风后失眠的中医治疗

2.1中药治疗

中药作为中医学中最重要的组成部分，在中风后失眠的治疗方面也发挥了非常重要的作用，临床上应用十分普遍。黄连阿胶汤方[8]出自张仲景所著《伤寒论》少阴篇，具有滋阴降火、养血安神之功，随症加减后，可有效提高以肾阴不足为主的老年卒中后失眠患者的生活质量，降低失眠药物的使用剂量。此外其还被证明[9]有明显升高模拟中风后失眠阴虚火旺型大鼠谷氨酸脱羧酶（GAD）、5-羟色胺（5-HT）、5-羟吲哚乙酸（5-HIAA），降低谷氨酰胺合成酶（GS）、去甲肾上腺素（NA）、多巴胺（DA）水平的作用。归脾汤[10]为益气养阴、养心安神之常用方，联合小剂量盐酸曲唑酮片使用在改善匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、Rankin评分（mRS）、血脂、脑部血流动力学指标方面疗效上佳，效果持久且有较低的复发率。其中医学理论依据在于中风后患者多阴血不足，阴虚阳亢，从而影响心神导致不寐，且病后多因生活质量下降，思虑过度，内伤心脾。酸枣仁汤[11]为张仲景《金匮要略》中名方，主治肝肾阴虚、阴血不足以养心，通过简易智力状态检查量表（MMSE）并辅以经颅多普勒超声（TCD）检查证实，其可显著改善卒中后老年患者失眠伴认知障碍的情况。高毅东等[12]以“昼夜分治法”针对中风后患者多气虚、痰浊、血瘀的情况，令患者早晚分服升清祛浊、补气养血之“昼精方”与“夜寐方”，安其神魂，达到寤寐自怡的效果。除传统中药汤剂外，现代中成药在本病的临床应用中亦十分普遍。失眠颗粒[13]疏肝清热、养血安神，对于中风后肝郁化火、耗伤心血导致失眠的患者，此方正中病因，再配合可迅速改善失眠症状的经颅磁刺激，可有效改善中风后患者的失眠状况。百乐眠胶囊[14]滋阴清热、养心安神，合用耳穴压王不留行籽，疏通经络、平衡阴阳，达到良好的防治效果。

2.2针灸治疗

针灸因其安全、显效快、疗效好、无依赖性和不良反应的优点，受到大众青睐，是当下最为流行的治疗手段[15-16]。马晓明等[17]将120名患者随机均分为三组，结果显示调任通督针法疗效优于普通针刺组，明显优于西药组，且两针刺组均无西药组产生的胃肠道反应、肝肾损害、依赖和不耐受等不良反应。作者认为任督二脉总领一身之阴阳，相交于脑，若任督和谐，则阴平阳秘，脑府清空得以充养，故可治疗本病。赵琦等[18]在醒脑开窍针法（内关、水沟、三阴交、极泉、尺泽、委中）基础上加用调神潜阳针法（针刺百会、四神聪纳久留针5h）治疗，通过观察PSQI、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、清晨收缩压（SBP）、舒张压（DBP）证明此法可明显降低伴有高血压的卒中相关睡眠障碍患者（SSD）的晨间血压、改善其睡眠质量并促进神经功能恢复。韩旭翠[19]将依据《内经》中“天人相应”观点产生的子午流注纳子针法应用于本病，根据十二时辰与十二经脉的对应关系，运用按时循经、本经补母泻子、本穴与原穴三种开穴方式进行治疗。受治疗时间影响，故仅选取心脾两虚、气虚血瘀、痰瘀阻络三个证型的患者，通过与普针组及对照组的比较，确认此法科学有效，值得尝试和推广。针灸治疗中风后失眠方法较多，除各家流派针刺手法外，还包括揿针、电针、艾灸、刮痧、耳穴压豆、穴位埋线等。刮痧疗法[20]联合针刺与口服右佐匹克隆片短期效果相当，但停止治疗后1个月，治疗组PSQI及Barthel指数（BI）评分明显优于对照组，可见此疗法从远期疗效考虑较西药治疗更具优势。揿针[21]通过刺激皮部络脉调整脏腑，平衡一身之阴阳，从而安神助眠，此法较普通针刺刺激时间长，且较埋线法操作简便，尤益于畏针的患者。耳为人体经络分布最密处，耳穴埋豆法[22]通过刺激耳区选穴达到养心安神，改善失眠的作用，安全无创，患者接受度高，有较好的实用价值。温阳补肾灸[23]促进循环、祛除邪气，贯通阴阳从而使患者安然入眠，应用龟板灸合悬灸命门、百会的温阳补肾灸可有效补内虚以抵御外邪。

2.3其他外治法

除针灸和中药外，很多医家也尝试将更多祖国传统医学中的特色疗法引入本病的治疗，如穴位贴敷、沐足浴、按摩推拿、刺络拔罐放血、中药竹罐、五行音乐疗法、药膳调理等，以下选取其中的一部分进行介绍。郭燕琴等[24]在单纯使用艾司唑仑基础上，加以等比例酸枣仁、茯苓、丹参粉末贴敷膻中及双侧涌泉、三阴交联合艾司唑仑，对比发现，加用贴敷对部分睡眠质量指数、治疗总有效率有较大提升，而安全性、焦虑自评量表（SAS）评分则无明显差别。王毅蓉等[25]对比了乌灵胶囊联合沐足浴方（桂枝、干姜、红花、路路通、伸筋草）与口服阿普唑仑片对本病治疗的效果，经过一个疗程的治疗发现两组总有效率无明显差别，而实验组对于头晕、乏力、焦虑、健忘等症状的改善明显优于对照组（P＜0.01）。董莉莉等[26]运用宫、商、角、徵、羽五音与五脏的对应关系，遵循五行“生克乘侮”规律来治疗本病，研究结果表明五音疗法对本病的治疗有效，而联合了低频经颅磁刺激的患者治疗效果更好。五音结合经颅磁刺激治疗本病安全有效、简便无创、易于接受，且身心同治，体现了祖国传统医学“天人合一”的理论优势。李文莉等[27]采用芳香药枕联合头部穴位按摩的方法对患者进行护理，发现比起常规中医护理治疗的患者，观察组患者睡眠改善情况更为显著。此法通过按摩头部疏通经络，再加芳香药物解郁开窍、疏肝安神，达到气血自调、安然入睡的效果。

3西医对中风后失眠的认识

本病属于西医卒中后睡眠障碍（post-strokesleepdisorders,PSSD）的研究范围，因PSSD的病理生理机制较为复杂，故其西医学的病因病机尚无明确定论[28]。目前认为可能的发病机制有：①与卒中损伤的部位相关：研究表明卒中损伤的解剖位置不同，PSSD发生的概率[29]和类型[30]均有所差别。②神经递质失调：研究表明多巴胺神经元功能异常可引起睡眠-觉醒系统紊乱从而导致睡眠障碍[31]，褪黑素的浓度与节律的改变也可能导致PSSD的发生[32]。③睡姿障碍：卒中后导致的肢体活动不利，一定程度上也可对睡眠造成影响[33]。④社会心理因素：由于脑卒中突发、意外、后遗症对生活质量影响较大等因素，易导致患者产生紧张、焦虑、抑郁等不良的心理活动，从而影响睡眠[34]。⑤并发疾病因素：PSSD的伴发疾病如卒中后疼痛、心律失常、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征等，既可导致PSSD，又是引起卒中复发的高危因素[35]。⑥个人因素：PSSD的发生与年龄和性别也有显著的关联，卒中后发生PSSD的患者比未发生PSSD的患者平均年龄更大，而女性则相较男性更易发生PSSD[3]。目前西医对于本病的临床诊治，内治法常用的药物有苯二氮卓类、非苯二氮卓类、褪黑素类以及抗抑郁药物等[36]，主要的治疗思路在于改善患者神经缺损症状、镇静以及抗抑郁焦虑。张开茂等[37]采用黛力新联合右佐匹克隆治疗PSSD，相比单独使用右佐匹克隆片，二者联合不仅可以改善神经功能缺损情况，还可发挥抗抑郁焦虑的作用，尤益于PSSD伴抑郁的患者，刘雅林等[38]也使用此两种药物联合治疗PSSD，证明其效果优于单独使用黛力新。陈汉水等[39]研究发现丁苯酞可改变PSSD患者体内血清性激素和5-羟色胺（5-HT）水平，从而改善患者的睡眠质量。曹兰芳等[40]通过观察患者睡眠总时间、深睡眠时间、快速动眼睡眠等多项指标，证实了氟哌噻吨美利曲辛片联合曲唑酮可有效改善患者的睡眠障碍和不良情绪。而在外治法方面，除联合心理疗法[41]已知有效外，尚未见到西医对于本病有已经广泛普及的有效治疗手段的相关报道。

4中西医治疗本病的比较

刘喜会[42]、曾令烽等[43]都对单纯中药、单纯西药及中西药联合治疗PSSD的效果进行了研究，结果均表明单纯使用中药和西药治疗本病的疗效相当，而中西医结合进行干预的效果则明显更具优势，在不良反应方面，中医药治疗（包括中西医结合治疗）的不良事件发生概率要明显低于单纯西药治疗。李岩等[44]将中医非药物疗法和西药治疗PSSD进行了比较，发现针灸、耳穴压豆等中医非药物疗法对于本病有明确疗效且有效率高于西药治疗，同时具备不良反应少、无戒断问题、患者依从性较好等优势。

5讨论与思考

中风后失眠属中风后较为常见的并发症之一，中医可从“不寐”的角度着手辨证施治，结合千百年来历代医家的治疗心得博采众长，利用传统医学中的中药、针灸、按摩、药枕、沐足浴等众多手段开展治疗。本病的病理因素以虚、瘀、气滞、热、痰为主[45]，辨证以阴虚火旺、心脾两虚二证较为多见[46]，临床组方最常选用酸枣仁、茯苓、当归、川芎、甘草、夜交藤等草药[47-48]，针刺较常选取神门、四神聪、百会、神庭、三阴交等穴位[49]。中医对于本病在治疗方面较西医更具优势的地方在于：（1）从整体观念的角度出发，抓住疾病最根本的病因，同时遵循天人合一的自然规律，有利于患者的康复及长期预后。（2）治疗方式多样，使医者的治疗方案有更多选择，同时也更好地满足了患者的需求。（3）治疗过程安全，在保证疗效的情况下有效避免了药物依赖、肝肾损害、停药戒断反应等不良反应的产生，使患者在心理和生理上都更易接受。但同时，中医在研究和治疗本病过程中的短板也很明显，主要在于以下几点：（1）对于本病的病因病机众说纷纭，无法形成统一的评判标准，从而很难辨别其诊治过程是否真实有效。（2）在诊断本病时受医师水平影响较大（如舌、脉的诊断），且无具体数据验证其诊断是否准确。（3）辨病辨证概念较笼统，辨证施治往往依托于不寐的研究成果，而对于中风后失眠此病暂无具体细分。（4）因中医的中药、穴位过于繁杂多样，又常以经验用药、选方、取穴，故治疗上各家自成一派，无法以统一标准比较孰优孰劣，且治疗时常因人而异，导致成功案例较难复制，限制了中医治疗本病的推广与发展。（5）当下中医治疗本病的很多研究在实验设计上不够严谨，实验结果较难令人信服，使中医学对本病治疗的成果较难获得科学界的认可。综上，中医人在未来对于本病的学术研究和临床治疗中，不但需继续提升自身的中医素养，还应尽量结合现代医学理论及诊断手段，准确严谨地将本病规范化，形成一套具有中医特色的诊治标准。如此，再加上中医治疗中风后失眠的传统优势，方能使祖国传统医学对于本病的治疗取得突破性进展。

作者:毛毳  柏强 单位:辽宁中医药大学 辽宁中医药大学附属医院