华阴老腔大全11篇

华阴老腔篇（1）

中国民族音乐的历史源远流长，是我国历史的一个组成部分，它的种类繁多，形式各异，因地区、民族、语言、习俗、宗教、乐器等不同而组成了我国庞大而又复杂的民族音乐体系，仅民间歌曲，就分成劳作时的劳动号子、抒发感情的山歌、流行于城镇集市的民间小调、叙事抒发感情的长歌以及多见于西南、南方的多声部民歌等等。它的产生与发展，经历了漫长的历史时期，在各个不同的历史阶段，发挥过不同的作用，也在不断的发生着变化。

建国以后我国民族音乐的发展呈现出良好态势，也整理创造出了一些脍炙人口的民族歌曲和音乐，成为几代人的美好记忆。但是自改革开放以来，尤其是我国经济迅猛发展带来的与各个国家的经济、文化交流，在各领域都受到了一些发达国家的文化影响，这些同样体现在了我国的音乐方面，西方音乐旋律线条明显、节奏鲜明、时代感以及文化的侵略性，迅速占领了我国音乐市场，而我国民族音乐却明显落后于时代的步伐，与多元素和时代感非常强烈的现代音乐相比，其市场受欢迎度完全无法相比拟。我们也曾经看到过一些民族音乐与现代音乐元素相结合的尝试性探索，但是取得的成果有限，直到2015年在东方卫视的《中国之星》中《给你一点颜色》的横空出世。

《给你一点颜色》将陕西地方性的民族音乐与摇滚乐完美结合，取得的成功是空前的，以至于非常多的音乐人从自己的专业角度，对其进行了详细的解读和分析，并且得到了各专业和非专业听众的一致赞赏，因此是对民族音乐与现代音乐相结合的一次非常成功的尝试，其对音乐的探索过程与现象，对于民族音乐未来的发展道路有着一定的指导意义，是值得我们做一番分析研究的。

一、中国民族音乐的历史发展及现状

1.中国民族音乐的产生、发展及各个时期的演变

音乐在人类的历史中一直占有非常重要的地位，我国的音乐历史可以追溯到五、六万年前的新石器时期，最初的骨哨和陶埙已经有两三个音所构成旋律了，音乐是在劳动的过程中产生，正因其与劳动生活紧密联系在一起，是生活真实的体现，音乐的内涵以及功能随之扩展，一直发展到奴隶社会，无论从乐器、材质、功能性到音律上都发生了巨大的变化，已经有了七声音阶，同时政治经济以及社会的发展，音乐理论也开始逐步完善，到了秦汉时，产生了“乐府”这种行政性的音乐管理、创作、演奏专门机构，这时的音乐已经是由复杂的乐器合奏、演唱和舞蹈构成了。而自三国到南北朝期间，在诞生了很多名曲的基础上，还开始了小型戏曲的萌芽。到了隋唐时代，政治经济的稳定，国家政策的开放，此时我国的音乐以歌舞为主要艺术形式，开始了全面的发展，并很快达到了顶峰，且音乐理论也逐步完善，一些律法的缺陷也逐步解决，乐器的制作和使用也基本定型，而且有些记谱方式一直到近代还在使用，例如用来记载古琴谱的减字谱。而宋朝到元朝时的音乐开始以市民音乐为主，随着人们物质生活水平的提高，精神生活的需求也随之提升，以宋代词牌音乐和元曲为代表，这时候诞生了很多戏曲大师级的人物，例如南宋姜夔、郭楚望、元代“六大家”，他们共同把传统音乐推到了一个新的高峰，同时这时期的戏曲演唱理论和音韵学已经有了系统的论述，是后世音乐发展的奠基石。资本主义的萌芽，音乐因随着城市市民阶层的发展而发展，在普通民众中开始普及，此时戏曲的发展达到了高峰，各种唱腔和流派异彩纷呈，同时多器乐的合奏已经成型并且完善。到了近代，民族音乐终于达到了顶峰，这是出现了一些传世名曲及以瞎子阿炳、京剧名角们为代表的卓越的民间艺人，同时受西洋音乐的影响，我国开始了对初次的中外音乐融合的尝试，但是随着西方音乐开始在中国推广，民族音乐的活力开始逐渐丧失，有一些民族音乐甚至成了濒危乐种，例如华阴老腔，就已面临消亡，且被录入国家非物质文化遗产名录。从民族音乐的发展史，我们可以看出其伴随着中华文明无数风雨，是我国必须传承下去的国粹。

2.民族音乐特点及各地区的代表作

（1）区域性特点

我国幅员辽阔，不同的地域、人文风光、民族特色形成了不同的音乐地方特色，古人有“十里不同音，百里不同俗”的说法，形象的描述了我国因地域原因而产生的不同，在音乐上也有着非常具体的表现。汉语的方言特征明显，我们以四川为例，仅目前还存在的地方性戏曲，就有：川剧、川北灯戏、川北大木偶戏、四川盘子、四川清音、四川扬琴，戏曲剧种按各自同类性质的唱腔来分布，因此声腔系统就成了各剧种分类的主要系数，戏曲中的语音与音乐所呈现的艺术特征是区分各剧种的重要标志。

（2）民族特色

我国有五十六个民族，不同的历史发展导致民族音乐的差异巨大，例如蒙古族抒情婉转的长调，维吾尔族充满异域风情的阿拉伯风格音乐，壮族即兴编词演唱的山歌等等，这些音乐带着明显民族烙印的风格，让我们几乎一听就能分辨出是哪个民族的曲风。

（3）语言性特点

我国的语言种类繁多，同时地方方言差异也很大，同是汉族，北方人对于粤语基本上是听不懂的，而这也造成了北方的京剧与广东的粤剧和四川的昆曲在语言上有着巨大的差异，也正是如此，才形成了我国多姿多彩的音乐风格。

（4）文化性特点

文化对音乐的影响巨大，以华阴老腔为例，陕西自古以来民风彪悍，三秦大地始终战火不断，造就了陕西人个性张扬、宁折不弯的品性，在音乐上表现为曲风激越、悲壮、深沉、高亢，听起来如烈火般粗犷，而南方人自古性格委婉、对生活品质的要求比较高，因此就有了粤剧的唱腔婉转、抒情的艺术风格。这种差异在我国的各个地区都有所体现。

（5）各地区民族音乐的传承与发展

我国对于民族音乐的保护与挖掘，已经日益引起一些有识之士的重视，并作出了一些努力，但是有相当一部分的民族音乐因为其受众偏小，地域性太强，缺乏传承人等等因素，导致其处于濒危的境地，例如华阴老腔。

同时，近年来我国少数民族的音乐通过挖掘和传播，逐渐为外界所熟知，充满异族特色的曲风也屡有佳作问世，同时也有部分少数民族的音乐人对本民族音乐的改编作出了一些尝试，在汉族音乐方面，有不少以京剧旋律作为创作元素的现代流行音乐面世，可以看得出很多音乐人对传统音乐的保护与努力。

3.中国民族音乐在近代所作出的努力与探索

我国对民族音乐的探索是多方面的，国家对此也非常重视，对一些地方性音乐制定了各种保护政策，并有针对性的采取措施进行挖掘与探索，同时也积极鼓励这些音乐的自我完善和创作，通过各种方式发现和支持各种民族音乐的人才。例如通过电视选秀节目发现的陕北民歌歌唱者阿宝、朝鲜族音乐组合阿里郎、彝族音乐组合山鹰，以及将民族音乐元素融入流行音乐的歌曲《月亮之上》等等，都取得了比较积极的反响。在器乐方面，很多作曲家做过各种尝试，将民族音乐融入到西方当中，尤其是钢琴与小提琴，诞生了不少佳作，其中以《牧童短笛》《春江花月夜》《化蝶》等最为著名，为民族音乐的传承与发展作出了一定的贡献。

二、华阴老腔的历史及现状

1.华阴老腔的产生、历史与发展

相比较而言，华阴老腔的历史并不是很长，它诞生于明朝末年，本来是陕西华阴县泉店村张家的家族戏种，所谓的家族戏，就是为了保住自己的绝活不外传，而规定只能传给本族的一种戏曲，做为老腔来讲，它其实是艺人们在表演皮影戏的时候，把戏文通过演唱的形式表现出来的一种戏曲，也就是皮影戏的一个组成部分，在清朝乾隆年间就在化州开始流传，一直到今日。因为它是家族戏的这个特点，目前我国正在加强保护力度，以避免这个宝贵剧种的消亡。

2.华阴老腔的音乐特点

老腔分为两种，一种叫做阿宫腔（或者遏宫腔，或者北路秦腔），这一路原本是纯粹的用于皮影戏戏文的演唱，其特点是基本沿袭了秦腔的表演方式，唱腔文雅委婉，刚健有力、慷慨激昂，拖腔常有“咦咽”音，然后用假嗓翻到高音，然后唱出来，它属于板式戏曲的变化体，声腔有欢、苦两种音调，前者用以表达欢快开朗的情绪，后者用以表达悲伤、痛苦和怨愤的情绪，再加上乐器中使用板胡取代了二胡，极大的增强了音效的力度，同时用梆子、鼓板、铙钹等，极大的加强了想要表达的效果。

另一种是弦板腔，唱腔种类很多，用于皮影戏演出时，乐队人员较少，形式较单调，唱腔基本上就是上下两句的反复，在乐器伴奏时，通常是伴奏句子中段或者末尾，唱腔比较清楚，既文雅又易懂。

3.华阴老腔与现代音乐的“混搭”

在华阴老腔与谭维维的合作曲目《给你一点颜色》中，我们首先看到的是演唱风格的相通性，秦腔的高亢与陕西方言的音调和重音的使用方式是分不开的，它使得秦腔与其它地方戏种相比，显得比较“凶”，其情绪的表达在语言中更加具有冲击力，而正是由于这些特点，秦腔经常被称作中国的“摇滚乐”，因为在绝大多数人的印象里，纯正的摇滚乐就是咧开嗓子大声嘶吼的，这源于我们国家第一次与摇滚乐接触时，初期的一些作品都是这种类型的。而在《给你一点颜色》这首曲子里面，基本上使用的是重金属摇滚的风格，其乐器的使用都非常典型，因此在这两种风格相似度极高的情况下，就更加容易的相互融合了。其次，这首歌在编曲上面是非常用心的，作为主歌的老腔部分，在传统乐器与流行音乐乐器通力协作下，既表露出原汁原味的中国摇滚，又完美的融合进了流行音乐的曲风，由老腔穿空裂石的开启，逐渐过度到副歌部分，客观地说，副歌的表现并不如主歌部分，除了歌词意义的表达，在音乐上的表现中规中矩，并多少没有突出的地方，但是仅有八句的副歌很快结束，音乐又回到了主歌部分，逐渐拔高的几个小结回到八分音符上以后，秦腔的冲击力重新出现，将听众刚刚有些放松的情绪拉了回来，最后以原味老腔结束，整体效果堪称完美。

三、从华阴老腔的“混搭”探索民族音乐的“混搭”方式

1.华阴老腔“混搭”成功的意义

《给你一点颜色》的成功，所带来的意义是十分重要的，这次成功，为我们民族音乐的发展提供了一个极好的范例。从流行音乐与民族音乐的选择、交融，到编曲的思路，以及相互间特点各自突出又相互统一的整体性，都给其他民族音乐指出了一条发展方向，具有极强的借鉴作用。同时为我国比较低迷的民族音乐注入了一剂强心针，也对我国其他传统文化的传承与发展提供了新的思路，作出巨大的了贡献。

2.民族音乐所作出的尝试

其实我国的民族音乐一直在做着各种尝试，从京剧改编革命样板戏，到将民族音乐进行各种钢琴曲、小提琴曲、甚至交响乐的改编，既有成功也有失败，自改革开放以来，世界进入了多文化元素交流空前发展阶段，信息的高速传递，使得交流更加频繁，音乐的传播也愈加广泛，以欧美为代表的发达国家，将自己的文化理念通过音乐对全世界进行了传达，而我国作为一个比较注重传统，且文化生命力强劲的文明古国，一贯是抱着古为今用、洋为中用的态度进行学习借鉴，在音乐方面也是如此，但正是因为我国文明强大的生命力，在与西方文化交流的过程中，很难被同化掉，这就使我国的音乐工作者在民族音乐的发展方面需要做出更大的努力，既能保持我国文化的传统，又能将新的血液注入到传统文化中。

华阴老腔篇（2）

以上三说，由来已久，各持道理，难确其一。若予归纳实为二说，即本地说和外来说。

生存环境。任何一种声腔及其表演形态的产生和发展，都与其产生及发展的自然和人文环境有关，都是该独特自然空间和文化空间的产物。老腔这一地方皮影剧种也同样是在其独特的自然文化空间中产生并发展起来的。这个自然文化空间的基本情形是：A、地处秦晋豫三省之要冲，华山、潼关、黄河近在咫尺，古人形容之“山峦如聚，波涛如发怒，山河表里潼关路”；B、位于风调雨顺、粮棉富庶的八百里秦川东端；C、西通京都长安，东开中原门户；D、自古以来，既为兵家争战之地，亦为商贾流民通衢之所。峻拔奇险的华山、奔腾怒吼的黄河，红血白骨的兵战，汉唐恢宏超拔的气概，以及船工的号子、戍卒的情怀……很难想象，这样一种自然文化空间会产生出柔情缠绵、婀娜细婉的声腔及艺术，它所孕育出来的定然是粗犷豪放、高亢奋昂、铿锵激越的声腔。民俗学中有“一方水土养一方人”之说，关中老腔皮影就是华阴双泉村一带自然文化空间的“自生子”，没有这特殊环境，就无“关中老腔皮影”。从老腔流布的区域看，离开了此空间，老腔也难以生存。华阴独特的自然文化空间是关中老腔皮影产生、发展、成熟的母体。

由此推断，老腔应是在曳船号子、戍卒情怀的基础上，结合当地及外来文化的一些艺术形式，在本地独特的自然文化空间中，经过长期的孕育、发展、演变、融合而逐渐形成的。其中抑或包括如“孟儿”一类外来艺术人士的催化作用，但绝不可能是单纯的外来“孟儿说”，否则，“孟儿”及其师门子弟们为何没有在家乡湖北的老河口形成老腔呢？――即便是“老腔”“老河口”之“老”有通同之处。又若真有“孟儿”存在的话，也应是他到华阴双泉村后，将自己的说唱技艺与当地的自然文化氛围相融合，进而集成性地创造出一种有别于其原声腔的华阴老腔。

剧目。据艺人说，老腔皮影剧目有200种左右，我们见到的有150余种，一般都是古代战争题材的历史戏或神话传说，其中常演剧目有三四十种，诸如《借赵云》、《失街亭》、《空城计》、《樊梨花征西》、《三打祝家庄》、《反出五关》、《收火马》、《擒吕布》、《三气周瑜》、《五路伐蜀》、《取南郡》、《取洛阳》、《取西川》、《三让徐州》、《火烧连营》、《取四郡》、《仁贵东征》、《西天取经》、《封神演义》等。

由于所演出的是战争题材或神话传说，所以老腔皮影在整个演出过程中，不仅前首――主唱者感情昂扬激越、脖项青筋迸起，到更场换景时的最后两句，戏班所有人都齐声“帮腔”“拉波”，竭力吼唱。再加上用枣木制成的“惊堂木”强烈急促的击节声，全场达到一场一场高潮。当地有句俗语形象地描绘其状态：“拉波号子冲破天，醒木一拍鬼神惊。”因此，老腔皮影又被称作“拍板戏”、“满台吼”。从“惊堂木”敲击的声响节奏，到“满台皆吼”的粗犷气势，再到古代战争题材的常演剧目等，无一不表现出“老腔”这种地方剧种与华阴双泉村独特自然文化空间的一致性。

演出。老腔皮影的演出，多为庙会祭神还愿和红白喜事。演出时间都在晚上，一般演3至5小时，加上往返及准备时间，每次演出需8至10小时不等。戏价一般是每本戏200元左右，若连演两本则为300元左右，祭神的戏可能再少些，因为一来戏款是主办祭神的人需从神庙所在地化缘集资，来之不易；二来也算戏班为神庙作了贡献，且彼此都是老熟人了，今后还要再往来呢。收入分配的原则是：除去往返车费和10元的台子钱（谁的台子谁收此钱），平均分成6份，5人各一份，箱子算一份（钱归箱主），账目十分清楚。如此算下来，每场戏演下来，付出了10小时左右的时间和巨大的精力，每人仅获得30元左右的报酬。靠这些钱来养家糊户显然是不够的，而艺人们依然兴致旺盛，有邀必往，有戏必演。如此这般，故爱难舍？献身艺术？多点零用钱？……

关公庙会戏演出。地点：华阴市五方乡王寨村关羽庙前；时间：2005年7月17日（阴历六月十三）下午6：30至18日0：40；戏班：华阴老腔张新民班――张新民（前首）、张转民（板胡，上档）、李三虎（签手）、卫兴宝（副签，下档）、李月明（后槽）。缘由：关羽庙会。7月18日（阴历六月十三）是华阴市五方乡王寨村的关羽庙庙会，为表示对关帝神灵的虔诚敬奉和祈福感激之意，该庙主管及信徒们当晚专门邀请张新民老腔皮影戏班前来演出，下午5点半钟考察组随戏班从泉店村同来。

演出于晚8点开始，前半小时演折子戏《关羽施福》，此为关帝庙会的敬神戏，因此将“天官赐福”改为“关公施福”。折子戏之后，承事人将一盘葵花子、一盘饼干、一盘糖块、一人一盒延安牌香烟、一壶水送到戏台里，艺人们边演边抽空吃喝，这是关中皮影戏演出过程的规矩。接着是本戏《借赵云》。观众很少，几个好奇的孩子玩了一会儿就不见了，只有十几位老人在似看似听地坐在那儿，演到一多半时，狂风大作，稀疏又较大的雨点哗哗而至，最后只剩下几个老头被迫躲到庙里看了，但戏依然照演不断――影戏的功能原本就是娱神的嘛！直到零点13分，本戏才演完，可几位忠实的观众还要求继续演出《绝龙岭》等折戏，因雨下得更大了，才算作罢。拆戏台用了近半个小时，之后我们又随艺人一起去“承事”家吃饭，饭菜与演出前吃的样数完全相同。吃饭时了解到：今晚演出的戏价是160元，比市场价少了20～40元，从庙里平时所积攒的钱中支付。戏价低的原因一来是此庙较穷；二来是为庙会神灵演出，艺人们全当是积功德了；三来这类戏是每年都要演的，戏班为了与庙上保持好关系以求来年再被邀请，也需优惠些。收入的160元分配情况是：车费30元，戏台10元，箱子和五位艺人各20元。我们回到泉店村已是半夜1点40了，从出发到结束历时8个多小时，也就是说影戏艺人们忙碌了8个小时，每人才挣了20元钱。

点戏。当地演出习俗中有所谓点戏之说，即皮影戏班受邀演出时，要带上自己能演唱的剧本，让主家点戏，点哪出演哪出。传说，过去的老艺人多能演唱100多出戏，现在因人而异，一般能演三四十至五六十出不等。否则难以应付主家的选择，开不了场可是声誉攸关的大事。戏班服从于主家，即服从于市场需求，但戏班喜演擅演什么对主家亦有引导作用。颇令人寻味的是，华阴一带，特别是其中部及以东地区包括潼关县的人们，若要看皮影戏，首选抑或仅选善于表现历史战争题材、唱腔粗犷高亢的老腔影子，例外极少。这方水土的人们喜爱需要这类剧目，这类剧目也适应这方水土。

戏班结构及乐器。老腔皮影戏班属民间业余组织，由5人组成，平时各忙自家农活，演出则临时集中。5人分别称为“前首”、“签手”、“上档”、“后槽”、“下档”。各有分工，一司数职，协同合作，缺一不可。其司职情况是：前首――一般也为班主，主唱，弹月琴，并司战鼓、板鼓、手锣等，兼协调全班人员；签手――挑签，即耍皮影娃娃；上档――司板胡、大铰子、小铰子、长号；后槽――司大锣、马锣、碗碗、梆子；下档――为签手准备影人，并司长号、惊堂木。一般情况，5人之间无论台下有任何矛盾磨擦，一上台来都会全神贯注、高度协作，且无论是从其动作表情、协调一致，还是演出效果上，丝毫看不出来，全然是一股劲。这也表现出艺人们的大局意识和责任心态。

盛衰。据已故老艺人张全生口述，老腔皮影的鼎盛时期是清光绪到民国初，当时其祖父张怀英等人名扬华阴、潼关，清末民初，张玉常、张玉印等亦出彩非凡，享誉二华（华县、华阴）、潼关。尤其是张玉印，嗓音洪亮、气度浑厚，凭借自己的出色技艺和为人手段，与官、商、军交往融通，富贵显达，使自己老腔艺人的身价达到登峰造极的境地：不但家中富有，自持枪械，连演出都有军人为之保镖。当代著名老腔艺人有张凤君、张全生（二人已故）、王振中、张喜民、张新民、张军民。其中王振中曾参与电影《活着》中的皮影指导和演出，现因年事已高，体弱多病，影箱已卖，很少演出。目前仍在演出的，只有双泉村的张喜民、张新民和张军民三个戏班了。其中张喜民戏班的人员最为固定，声誉最高，演出场次也最多。张喜民：班主，前首，现年58岁，16岁学艺，17岁登台，初始即为前首主唱，不久即红，人赞之“气死全生，吓死白毛”（注：全生即张全生，白毛即王振中），称之“泉店娃”。张新民为张全生之子，因故将父亲遗留给他的影箱卖了，后悔不已，所幸还有100余部剧本尚在，演出时有时做前首，有时做其他。张军民的演出也不少，多做前首。张氏三人为五辈内的叔伯兄弟。三人都说，现今的演出场次大不如从前了，过去每年可演出二三百场，现在多则百十场，少则十余场。

无奈。同其他民间文化遗产一样，关中老腔皮影如今也到了青黄不接、后继无人的境地，艺人年龄几乎都在50岁以上。昔日所定“只传张家子孙”的家规早已不复存在，现在张家的后代艺人都表示，无论何姓，只要想学老腔，都会欣然收之为徒，悉心传授。然而，至今仍无登门求学者。

关中老腔皮影还能走多久？

注释：

①④《渔汛》：《陕西省戏曲志・渭南地区卷》（73页），西安：三秦出版社，1994，第一版。

②双泉村，曾名西泉店、泉店村。

华阴老腔篇（3）

老腔流经岁月的变迁和改制，现通常有真人舞台表演和皮影艺术表演两种不同形式。由于传承方式古老而封闭，老腔艺术更多地保留了原始艺术表演方式和说唱音乐的一些遗存模式。老腔现存的最早剧本是乾隆十年的遗物，至今有二百五十多年的历史。据老腔艺人张泉生讲，传说在明代中期，有个叫孟儿的人，从湖北老河口来到泉店镇，以卖唱为生。当地有个张氏大户，经常请他到家里说唱，耳濡目染，张家的子弟也就学会了。后来，他们又增加了乐器，购置了戏箱，将说唱搬上了皮影舞台，逐渐形成了老腔剧种，长期在张家自演自乐，成为张家族戏。之后随着该剧在群众文化生活中影响的扩大，才逐渐转化为营业性的戏班子。

据老艺人口头相传，张家曾经有九个出名的班社，已传了五代人。其中最著名的领班艺人有：1.张坤儿（约1845-1925）,成员有签手张砖头（张坤儿之弟）等；2.张怀英（约1853-1923），主要演员有签手张扁儿等；3.张小六（1853-1948），主要人员有签手张呆子等。

到了20世纪初，华阴老腔皮影形成以下几个有名班社：1.张五常（1901-1952），其道白清晰，唱腔细腻，以净角老生戏见长，签手张奎儿；2.张玉印（1902-1949），嗓音高亢清脆，以老生戏见长，签手张景坤；3.张志英（1913-1972），又名张良娃，签手张贵生。

1950年以后，张家的著名戏班只剩下张泉生的新生社，演职人员有张锁牢、张关盈、亭育、张景坤（泉生父亲）、张天宝；1980年以后，戏班主要演员又变更为张四、张新民、张建民等。此后不久，张家又浮出两个年轻的戏班子，一个是张喜民，另一个是张君民。老腔戏因家族的保守观念所制约，从不外传。当时一些老腔戏迷因没有剧本和师传，很难学到。但后来还是冲破家族的禁锢，流向社会。

对于老腔的外传，这里还有一个鲜为人知的故事：1923年，艺人张玉印患了重病，四处求医无效，偏巧戏迷百勤家有个祖传秘方，可以治好玉印的病，治病前他们立下文约，若看好了病给百勤剧本。但病治好后，玉印悔约，此举惹怒了百勤。1929年张玉印在曲城演戏，百勤伙同闫平娃等利用拆台子混乱之际，盗走了“戏包袱”。后来虽经官司追回，但平娃等已转抄了一些剧本，从此老腔戏就走出了张氏家族。不久，平娃就组织起班社，唱起了老腔。从这时开始老腔就外传了，如张玉常传给了异族的张奉军，张小六传给吕孝安，吕孝安又传给王振中。随着老腔戏班的发展，演出活动逐渐繁荣，他们的足迹东到河南、山西，北到大荔、朝邑，西到临潼、渭南，南到洛南、商州。1950年，还到西安东关的药材会上演了二十多天，影响颇大；1956年，张泉生、任浪渔等加入了革新社，参加了陕西省第一届皮影木偶观摩会演，获得了演唱奖和表演奖。张泉生获得了荣誉奖，张奉军的《借赵云》获得了二等奖；l956年，老腔《借赵云》搬上了大舞台演出，取得很大成功。

80年代末到90年代，在华阴经常活动的班社有七个，潼关活动的有一个，蒲城有两个，从业人员近70名，但影响最大的要数张泉生和王振中。而张泉生则全面继承了张氏的家戏传统，唱功精湛，声名远扬，在陕西省戏剧会演中荣获“正宗老腔”的称号；王振中先生聪明好学、兼收众长，对老腔戏的继承发展做出了出色的贡献，被誉为老腔新秀。时至今日，他们都成为陕西老腔唱法的正宗继承人和传播者。

二、陕西老腔的审美价值与文化艺术价值

陕西华阴老腔艺术，是中国文化艺术源远流长的文化艺术表现形式。它承载着三辅秦地悠久的历史传统，包含了秦人思维潜在的审美认知，倾注了秦人在岁月流变中的美丽情感结晶，其中所蕴含的精神追求、价值取向、思维方式、想象空间是无可估量的。它是秦地人民世代相承、与当地民众生活密切相关的传统文化表现形式和文化空间。由于老腔艺术具有地域限制且家族世代相传的独特个性，又多存于民间，历经千年依然保持着原始的文化基因，原始的表演形式又喊、又白、又唱；佐之以原始的皮影艺术和保留年代久远的原始乐器，展演着周、秦、汉、唐英武雄姿。这种返璞归真、充满秦人秦韵率真个性的原生态艺术表现形式，活灵活现地雕刻出黄土高原上秦人早期的群像。时至今日，老腔戏剧的艺术魅力仍然能让现代人体会到古老而质朴的秦人秦风，感受到浓郁的黄河流域的艺术特质。

在老腔艺术的发展流变史上，老腔与皮影总是形影相随，不可分割的，因此，老腔也称为“老腔影子”，如今，老腔皮影戏被许多专家认为是中国各类影戏的鼻祖，是“中国戏曲的活化石”，也是陕西华阴的宝贵遗产。2006年2月，华阴老腔被确定为全国第一批部级非物质文化遗产。在其两千多年的流传历史中，老腔一反中国艺术温柔敦厚的面目，呈现出奔放而强悍的艺术风格：一是唱腔豪放激昂，铿锵有力，具有阳刚雄浑的韵致；二是演出中时常出现呐喊助威、帮唱（拉坡）的唱法，因此，被称为“满台吼”；三是在双方对打及紧要时刻，用檀板（类似于惊堂木）击板伴奏，以增强气氛。当地人们形象地说：“拉坡号子冲破天，枣木一击鬼神惊。”

同陕西地区的秦腔、弦板腔、碗碗腔等其他板腔体剧种相比，老腔最大的特点就在于它的原生态。老腔的语言性很强，声腔紧紧依附和模拟着字声，经常把说、念、唱交织在同一个唱段，呈现出由说唱向戏曲过渡的明显痕迹。尤其是在每句唱腔旋律中都有一个三拍的乐节形式，构成一种独特的乐句声腔形态，在全国剧种音乐中也是极为罕见的。

老腔的主要价值体现在音乐的本源性、传承上的封闭性、音乐上的独存性、取材风格的张扬性、音乐体系的自律性、审美对象的广泛性、语音风格的原声性。历史悠久、发展派络清晰，说唱特点突出，原音保留完整，因而具有音乐史价值；它的主旋律是船夫号子的音乐化，是艺术源于生活的见证，因而具有艺术价值；它取材于历史战争，唱腔亢奋激越，充满阳刚之美，因而具有独特的审美价值和民族精神价值。近几年来，由于对它文化价值的社会定位和艺术定位，使其在百花竞艳中独放异彩。电影《活着》、《桃花满天红》等多部影视作品都运用了它的音乐旋律，尤其是2006年在北京人艺的话剧《白鹿原》中，十一位老腔艺人被邀请到北京参与剧组演出，其浑璞天成、感人心弦的艺术魅力深深地征服了首都观众，被誉为中国“黄土地上的摇滚”。

2010年6月12日至6月15日，以“赏关中老腔，品千年文化”为主题的非物质文化遗产展演活动在上海世博会西安大明宫馆亮相表演，这将是引领中外宾客走进历史、感受文化、体验陕西民俗风情和中华五千年生生不息的历史文化积淀，更是其自身文化与艺术价值的完美体现。

三、构建老腔传承发展空间，彰显老腔艺术时代魅力

老腔在其发展的鼎盛时期，村里几百口人，有十几个戏班，而如今，能演唱老腔皮影戏的不过十余人。他们中年龄最大的72岁，最小的也已经50多岁。再加之该剧种又是家族戏，传承只限于家族内部，不传外户，目前几乎处于行将消亡的濒危状态，因而迫切需要长期保护和传承发展。

华阴市文体局自从2003年以来，对老腔的价值和作用做了重新的认识和估量，组织专人搜集和整理老腔的曲谱，并征集、登记和保护代代相传的剧本，同时加强对外的演出活动。通过演出，让人们知道老腔、熟悉老腔、喜爱老腔，为其赢得市场，开拓生存空间。为解决传承人的问题，华阴市文体局还设立专项资金成立“华山老腔艺术团”和“华阴地方戏培训学校”。艺术团计划吸收目前所有的老腔艺人，与他们签订合同，进行统一包装，打造品牌。培训学校则将启用“带徒制”，谁带徒弟，发给谁补助，带的好的，则额外奖励。这一举措极大地鼓舞了老腔艺人，他们摩拳擦掌，纷纷表示要尽自己的最大努力来把老腔传承下去，传播开来。国家也非常重视非物质文化遗产的保护，2006年5月20日，华阴老腔经国务院批准列入第一批部级非物质文化遗产名录。在这样的大好时机之下，我们应该进一步加大工作力度，建立科学的先进的运作机制和宣传机制，彰显传统艺术的无穷魅力，抢占文化市场，着力解决老腔的传承与发展问题；让老腔艺人回到群众中去，创作出人们喜闻乐见的作品，推进老腔艺术的繁荣发展。

老腔艺术因为地域极强和封闭式的家族式传承模式，剧本从不外传，剧种的特殊渊源等原因，形成相对滞后、封闭的状态，不利于传承和传播，从而严重影响了老腔艺术的良性发展，阻隔了优秀传统艺术被人认知的途径。因此，笔者认为还应从以下几方面进行引导，使其良性传承和发展。

第一，应在政府和文化部门的引导下打破封闭式的家族传承模式，走出门户常规，吸收本地和外地热爱老腔艺术的戏曲爱好者和有演唱（奏）天赋的青年人加入艺术团，以师带徒，培养新人。

第二，提高老腔艺人的经济待遇和演出额外补助津贴，使他们生活无忧虑，衣食有保障，演出有激情，同时协助解决好其农忙与演出的时间冲突，安排好他们农忙时的收种问题，解除后顾之忧。

第三，尽早对老腔艺人们的传统经典唱段和皮影进行录音和录像，保存其珍贵的艺术资料和艺术档案，出版音像制品和唱片，并进行宣传、打造和包装，推向艺术市场，同时出版文字、曲谱和宣传资料，让更多的人去了解和学唱老腔艺术。

第四，加强其艺术指导工作，定期排练和演出，演出剧目应多样化，在传统历史剧目的基础上，多吸收民间音乐和民族故事、传说中的有益成分，创作和构思符合时代特点的新作品。同时，应加入旦角演员，让女性在舞台上有一席之地，使老腔艺术生活化、人性化、现代化。剧目可以包括三个板块：1.古老淳朴的原汁原味的老腔唱段，如《薛仁贵征东》《表功》《秦琼打粮》等；2.老腔影子戏，如《三英战吕布》《关羽斩华雄》《临潼斗宝》等；3.现代色彩的老腔唱段，如《古韵乡趣》《过大年》《太阳圆月亮弯都在天上》等。

第五，大力宣传，精心打造，统一包装，创造品牌。在演出服装与道具上狠下工夫，多动脑筋，使他们的着装既有古老的秦韵遗风，又有现代的秦人风采。笔者认为应该有几套服装，即：古朴的粗布短褂和古老与现代元素结合的新装，以增强舞台艺术效果。

第六，艺术团体和文化部门应该组织和建立一支曲艺创作团队，鼓励和提倡他们创作一些符合时代背景和时代特点的优秀剧目，以丰富广大观众的需要和老腔艺术的发展需求。

总之，老腔艺术的传承和发展是一个长远的话题，也是省、地文化部门和广大受众应该共同关心和探讨的问题，继承是前提，发展是目标，创新是关键。只有打破常规和保守，改变封闭观念与家族传承模式，继承传统，开拓创新，广阔思路，与时俱进，推出精品，老腔这门古老的剧种定会步入一个广阔的天地。■

（作者系陕西商洛学院艺术系音乐学讲师）

参考文献：

华阴老腔篇（4）

保护知识产权就是保护创新的火种。特别是在强调“万众创新”和侵权行为更便利的互联网时代，加大知识产权保护力度，更显紧迫性。目前这一点已得到相关政府部门的积极回应。如国务院常务会议曾明确要求，要完善快速维权机制，加大侵犯知识产权行为的查处力度，提高法定赔偿上限，将故意侵权纳入企业和个人信用记录等，可视为对症之策。无论是推动文艺繁荣，还是创新经济的发展，“作品红得发紫，作者穷得叮当响”的怪现象，都该终结了。让创作者、创新者体面起来，知识经济的春天方能真正告别“路在何方”的彷徨。

“老腔”们需要的不仅是“一声喊”

光明日报刊文说，“华阴老腔要一声喊，喊得那巨灵劈华山，喊得那老龙出秦川，喊得那黄河拐了弯……”央视猴年春晚，华阴老腔艺人与歌手谭维维组合演唱的《华阴老腔一声喊》，让人印象深刻。那近乎原始、苍凉悲壮、粗犷豪放的“远古之音”震撼了观众。华阴老腔与现代摇滚的完美融合，让观众感受到了“黄土与摇滚、电声与弦乐的碰撞”。由此，华阴老腔也被誉为中国黄土地最古老的“摇滚”。据某大型网站展开“猴年春晚节目你最爱哪个”调查结果显示：23个歌舞类节目中，《华阴老腔一声喊》以21.71%的支持率排名第一。老腔的走红让人们想起很多非物质文化遗产“养在深闺人未识”。其实，许多非物质文化遗产面临的困难，也是老腔曾经面临或者也正在面临的。分析老腔走红的背后原因，对于其他非物质文化遗产如何在现代社会中自处，有重要的启发意义。

老腔其实并不是突然火起来的。从2001年开始，老腔走上了大幅度改革之路。这一次改革将老腔演唱从皮影中剥离出来，原来的“亮子”没有了，演员阵容和乐器增加了，演出场所变了。而党安华就是促成这一改革的关键人物。2007年，导演林兆华在话剧《白鹿原》中借“老腔辅助故事的叙述”，从而为改革后的老腔走向全国、走出国门提供了一个重要契机。话剧《白鹿原》在全国演出，使得老腔在全国声名远播。2012年，有意识地使用老腔元素的电影《白鹿原》在全国热映，再次形成对老腔的强力宣传。这次老腔与摇滚融合，正是因为老腔开放的兼容并包的特点。歌手谭维维表示，“老腔音乐里有黄土地的那种豪迈，和摇滚的精神不谋而合。我觉得那是他们骨血里的东西，这一次在春晚上也是把这种东西搬上舞台”。

近年来，老腔的媒体曝光率其实并不低。央视“新春走基层”系列报道曾对老腔进行过专题展示，题为《老腔新声》的短片曾在《新闻联播》中播出。“带着新戏，老腔戏班又到各大城市巡回演出，每每都能赢得观众的满堂喝彩。老腔又火了，他们甚至还把老腔唱到了日本、美国。”这是《老腔新声》节目中的一段解说词。表面的光鲜实际有着不为人知的困难。老腔戏班的谱系传承面临着青黄不接、后继无人的困境。尽管张喜民的孙子已经成为戏班新一代成员，但作为爷爷的张喜民对孙子并不抱太大希望。他说，现在的年轻人都喜欢流行音乐，孙子学习老腔，某种程度上是被迫的，而不是自觉的。张喜民的戏班成员多少有些亲戚关系，随着时展，也有外地人想加入戏班。但对于张喜民来说，想要学戏固然好，但根据他的经验来看，多数人会半途而废。

据报道，华阴市拿出30万元奖励登上春晚舞台的“华阴老腔”艺人，并为“华阴老腔”颁发突出贡献奖。但是，包括华阴老腔在内的非物质文化遗产，需要的不仅是“一声喊”。据文化学者杨奇光介绍，尽管目前华阴老腔取得了一定成绩，但不能因此对老腔的命运和前景过于乐观。老腔文化的繁荣，得益于政府部门的扶持和媒体的报道。作为政府，对老腔的扶持要避免走向追求政绩的误区。普通民众，对于荧屏上的老腔也需保持警惕，避免因为一时的感官刺激形成猎奇心理，很可能，老腔文化的内核在这个过程中被消解掉了。

以“人民文学”传统重构当代文学

人民日报刊文说，前不久，电视剧《平凡的世界》热播，引起了关于路遥和现实主义的广泛讨论。路遥的长篇小说《平凡的世界》在1988年完成，但这部现实主义鸿篇巨制在当时并没有得到文学界的足够重视。在文艺思潮风云变幻的上世纪80年代，现代主义、先锋派等文艺思潮风头正劲，逐渐形成了一种新的审美规范，在这一审美规范的视野中，“现实主义”是一种陈旧、落后、保守的写作方式，而只有形式、技巧与叙述方式的探索，才是“创新”。面对以现代主义为新时尚的文学界，路遥却坚持自己的创作方式，因而《平凡的世界》遭到的冷遇可想而知。《平凡的世界》虽然受到主流文学界与评论界的忽视，但却得到了读者的广泛欢迎，几项读者调查显示，《平凡的世界》是“当代大学生最喜欢的文学作品”“20年内对被访者影响最大的书”，等等。这种“专家冷、读者热”的奇特接受现象，也引起了文学界的关注与反思，不少学者与评论家认为，应当重新认识《平凡的世界》的文学与思想价值。

在20世纪中国文学史上，围绕现实主义曾产生过无数争论，如果粗略地概括一下，我们可以发现，在20―40年代，现实主义在与其他艺术流派的论争与竞争中，逐渐成为文学界的主流；在50―70年代，主要是现实主义尤其是社会主义现实主义内部的争论；新时期以后，在现代主义诸种思潮的冲击下，现实主义逐渐被边缘化。应该说，社会主义现实主义理论在实践中的僵化，是新时期现代主义兴起的重要原因。但在今天，如果我们在一个更大的视野来看，在19世纪欧洲批判现实主义的高峰之后，20世纪欧美的现代主义与苏联、中国的社会主义现实主义，都是超越批判现实主义的努力。现代主义主要是以抽象的方式表达现代资本主义社会中人的绝望、颓废与挣扎，而社会主义现实主义则以一种建构的、乐观的方式，描绘当代生活，勾画理想的未来。在上世纪80年代，我国主流文学界简单地抛弃现实主义，热情拥抱现代主义，虽然有可以理解的因素，但更多的是一种态度与情绪，缺乏理论上的分析与辨别力。

现实主义精神并不排斥浪漫主义情怀，在现实主义理论的结构内部，就包含着对作家主体性的尊重，包含着对未来的想象与召唤，包含着虚构与幻想的空间。如果我们不在所谓“浪漫主义―现实主义―现代主义”的进化链条上理解现实主义与浪漫主义，而将之作为把握世界的不同艺术方式，那么现实主义精神与浪漫主义情怀的结合便是自然而然的。如果说现实主义更注重客体与客观性，以科学的方法与精神追求真实，那么浪漫主义则更注重主体与主体性，强调以作家的思想、精神与情怀观照这个世界，从中我们可以更多地看到作家的才情与想象力。只有现实主义精神与浪漫主义情怀相结合，才能在主客体的融合中呈现出一个完整的艺术世界。

文艺发展如何应对全媒体时代

华阴老腔篇（5）

3、碗碗腔：碗碗腔，是陕西省地方戏曲剧种之一，板腔体结构，唱词通俗典雅，音乐悠扬轻盈，音律细腻声韵严谨。

4、商洛花鼓：商洛花鼓艺术形式丰富多样，音乐曲调流畅优美，传承历史久远，在戏曲音乐发展演变历史的研究中具有“活化石”的作用。

5、同州梆子：是现代秦腔诞生之根基所在。

6、华阴老腔：老腔是一种板腔体戏曲剧种，是皮影戏的一种，唱戏人在后台是皮影戏，唱戏人跑到前台吼唱就是老腔，主要流行于陕西省华阴市的双泉村。

华阴老腔篇（6）

关键词：音乐教学；音乐鉴赏；教案设计；审美能力

中图分类号：G633.951 文献标志码：A 文章编号：1008-3561（2017）07-0077-01

一、教学目标

本课教学目标有三点：一是加深学生对经典音乐作品中主题音乐的记忆，二是中西方不同形式音乐相结合的创作方式探索，三是通过音乐作品关注环保问题。

二、教学目的

本课教学目的有三点：一是了解、感受中国传统民间音乐――华阴老腔的特点，二是了解西方摇滚音乐常用的节奏型，三是了解摇滚精神的表达方式――通过激烈的音乐和直白的歌词表达出人类对生存自由的追求、渴望。

三、教学重点与难点

本课教学重点：一是教师要让学生了解十六分音符和三连音之间的区别，要通过不同的节奏型让学生体会西方摇滚音乐的律动，感知不同节奏型可以表达不同的音乐情绪。二是在音准和节奏正确的前提下，背唱作品的B部分。三是了解中西方不同音乐形式如何结合、相融创作出新的作品，如何找出两者之间的共通点。本课教学难点：学生对不同风格音乐的即兴创作。

四、教学过程

（1）课程导入。首先，教师出示《给你一点颜色》B段歌词：“为什么天空变成灰色，为什么大地没有绿色，为什么人心不是红色，为什么雪山成了黑色，为什么犀牛没有了角，为什么大象没有了牙，为什么鲨鱼没有了鳍，为什么鸟儿没有了翅膀。”然后请学生朗诵。在“打开”学生嗓子的同时，让学生直观了解歌曲的含义。其次，请学生分析歌词的含义，了解土地沙漠化、动物濒临灭绝、一些人人性的泯灭等。并提示学生：这些内容，朗诵时需具备哪些情绪？学生回答：悲伤、愤怒、责问、迷茫。

（2）课堂开展。第一，请学生思考：用何种密度的节奏能表达出愤怒、悲伤的情绪？是紧密、短促的是宽松、延长的？第二，请学生给第一个乐句“为什么天空变成灰色”划分节奏。第三，学生将第一乐句划分为三个节拍后，教师请学生按节拍再次朗诵，并感受节拍与情绪之间的吻合度。第四，请学生把节奏型写在黑板上，并打击，感受节奏的紧密、短促。第五，教师出示三种节奏（篇幅所限，图略）请学生选择，看哪种最能表达歌词的情绪。要引导学生体会三种节奏的不同点，看哪种节奏型更符合摇滚风格，更能表达出歌词所表达的愤怒情绪。

（3）课堂深入，核心素养培养。第一，学生四人一组，即兴创作。请学生给“为什么天空变成灰色”这个乐句即兴谱曲 （培养学生即兴创作能力，并与后面华阴老腔的旋律进行比较）。第二，给学生的创作提供适当的建议（以学生为主体，并适当引领）。第三，教师对学生的作品进行合适、及时的点评。A.有些学生喜欢创作“说唱”风格歌曲，教师可以进一步丰富，在说唱前加上明显的风格特征，让学生对“说唱”创作理解得更为深刻。B.教师对学生创作的乐句旋律走向进行明确点评，让学生知道旋律走向与音乐情绪的关系。

（4）聆听歌曲B部分原唱作品。首先，教师说，刚才同学们的创作都非常精彩，接下来让我们一起聆听B部分，请同学们体会它的风格。然后，教师简单介绍摇滚。摇滚是来自西方的一种音乐形式，用直白的歌词与激烈的曲调把创作者的想法直接表达出来。第三，让学生学唱B部分歌曲。教师利用电子琴中的摇滚节奏为学生伴奏，让学生进一步感受摇滚的节奏和精神。

（5）聆听作品A部分。当学生感受完B部分，看到一个千疮百孔的地球后，再让学生看看曾经美好的地球。首先，让学生聆听作品A部分：“女娲娘娘补了天，剩下块石头是华山，鸟儿背着那太阳飞，东边飞到西那边。”请学生注意歌曲用质朴、直白的文字和激烈的旋律（摇滚乐特点）描绘出曾经美好的环境、和谐的生活。然后，让学生体会A部分旋律特点，体会中国风，为下一步引出“华阴老腔”做准备。

（6）聆听作品引子部分（由华阴老腔艺人演唱）。要让学生初步感受华阴老腔的旋律特点，并向学生介绍相关知识。其一，老腔的历史沿革：发源于清乾隆年间，现流传于陕西华阴县。其二，老腔的声腔特点：高亢、磅礴，兼有船工号子一领众和的演唱特点。其三，老腔传承特点：家族戏，传男不传女。其四，老腔的伴奏乐器：自行改装后的月琴、打击乐器板凳、二胡等。

（7）完整聆听作品，观看现场演出视频。提示学生：其一，注意观察演唱者的表情、摇滚乐伴奏的乐器、华阴老腔的伴奏乐器及舞台灯光等综合效果，让学生对作品有更为直观的了解。其二，感受西方摇滚乐与中国民间音乐――华阴老腔是如何和谐地融合在一起的。

五、结尾部分

【点题】同学们，今天欣赏的《给你一点颜色》是中西方不同形式音乐结合后延伸出的一个新型音乐作品。地球需要多种多样的色彩，我们要保护环境，让地球永远多姿多彩。【思考题】你觉得这种中西方不同形式音乐结合的创作方式好吗？你有哪些感触？（可以用现代化的音乐形式，把中国民间音乐介绍给年轻一代，介绍给世界。）【推荐课后欣赏曲目】《朋友的酒》《我不想长大》《波斯猫》《波斯市场》。要求学生写一份100字左右的音乐鉴赏文章。

作者简介：陈迎春（1979-），女，浙江绍兴人，中学一级教师，从事音乐教学与研究。

华阴老腔篇（7）

中图分类号：R713 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2010）12-316-02

1 前盆腔组织缺陷

前盆腔组织缺陷主要是指阴道前壁的膨出或脱垂，同时合并或不合并尿道及膀胱膨出[2]。阴道前壁膨出无压力性尿失禁可采用阴道前壁修补术或阴道前壁修补术加补片修补术。阴道前壁膨出伴有压力性尿失禁治疗方法很多，应根据患者具体情况选择相应的治疗措施。轻度SUI选择非手术治疗，中重度SUI选择手术治疗。可采用的术式主要为：

1.1 阴道前壁修补术 即为传统的Manchester手术，是通过增加膀胱尿道后壁的作用，缩小尿道内径，部分可使膀胱颈位置提高，从而达到治疗目的。文献报道术后3个月～1年治愈率在37%～90% [3]。合并有巨大膀胱膨出者不宜采用，多主张与膀胱尿道悬吊术同时进行。单纯行阴道前壁修补，多因不能将膀胱颈及尿道恢复到正常位置，疗效不佳[4]。

1.2 无张力阴道吊带术(tension free vaginal tape procedure，TVT) 无张力性阴道吊带术借助于腹压使尿道的中段形成角度，从而加强尿道中段的闭合压力，即使无腹压作用时也无尿道下坠和牵拉的感觉，在增加腹压时可发挥抗尿失禁作用。祖雄兵等[5]报告，该手术平均手术时间为(40±5)min ，术后平均住院时间为4 d，出血量为(43±10)ml，患者尿失禁症状均消失。翟建军等[6]研究发现TVT术后最大尿流量(Qmax)、逼尿肌压力(Pdet Qmax)、腹部漏尿点压力(ALPP)与术前相比差异有统计学意义(P

1.3 耻骨后膀胱尿道悬吊术 术式很多，有经腹和“缝针法”途径。经腹的耻骨后膀胱尿道悬吊术有MMK手术和腹腔镜膀胱颈悬吊术(burch手术)。“缝针法”有Gittes，Stamey,Pereyra和Muzsani术式。所有术式遵循2个原则：(1)缝合尿道旁阴道或阴道周围组织，以抬高膀胱尿道交界处组织；（2）加强缝合，一种将膀胱颈缝合固定于髂耻韧带上的手术方法称为Burch手术，其治愈率为85%~90%[10]。

2 中盆腔组织缺陷

中盆腔组织缺陷以子宫或阴道穹窿脱垂、肠膨出、道格拉斯窝疝形成为特征。传统的手术方式为阴式子宫切除、主骶韧带缩短、阴道前后壁修补、会阴修补及阴道闭合术等，但此类术式术后复发率高，且术后顶端膨出的发生率较高，文献报道为2%～43%，且使患者丧失生育及性生活能力;对于年轻患者，有生育要求者及有意愿保留子宫的围绝经期妇女，可采取保留子宫的手术，为克服该术式的缺点，相继出现许多新的术式。现在主要有下列几种：

2.1 骶棘韧带悬吊术(sacrospinous ligament fixation，SSLF) SSLF主要适用于子宫脱垂同时伴主、骶韧带松弛患者。SSLF术有经阴道与经腹两条途径，但因前者创伤小，还可在手术同时矫正尿失禁与肠膨出，故作为首选手术途径，尤其适合于年老体弱者。而后者则多在有开腹手术情况时一并进行。SSLF因其创伤小、效果持久、保留阴道功能、能恢复满意的性生活及总的治愈率约为80%等优点，已成为盆底修复手术中的重要方法之一[11]。最近研制的Capio缝合器更方便SSLF操作，提高了安全性。SSLF偶有下列并发症，如内动脉、骶丛血管损伤引起的出血、血肿，坐骨和神经损伤引起的臀部、腿部、会疼痛或感觉异常，输尿管、膀胱、直肠损伤，感染等。保留子宫的SSLF，方法是经阴道将子宫骶韧带缝合固定于骶棘韧带。张红华等[12]对13例盆腔器官膨出(子宫脱垂,阴道顶端脱垂)患者进行经阴道骶棘韧带固定术,矫治阴道穹窿膨出是一种安全、简单,有效的微创手术。Kovac等[13]报道了保留子宫的骶棘韧带阴道固定术19例，其中5例成功妊娠并阴道分娩。

2.2 高位宫骶韧带悬吊术(high uterineacroligation suspension，HUS) 腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术，能达到恢复盆腔解剖，缓解脱垂症状和保留子宫的目的，是目前年轻患者子宫脱垂安全可行的术式。胡惠英等[14]对11例完成生育的要求保留子宫,保护的年轻子宫脱垂患者行腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术证实腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术是年轻子宫脱垂患者的简单、经济、微创、术后近期疗效良好的手术方式,术后对性生活无影响。目前报道的腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术的手术成功率在82%～100%。腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术的缺陷是利用自身组织重建，故临床疗效应低于补片放置的重建手术，尤其是远期疗效尚待观察;手术并发症主要为输尿管的纠结和梗阻。

2.3 骶骨阴道固定术(sacral colpopexy，SCP) 经腹骶骨固定术具有持久性、盆底解剖恢复良好及保持有一定的阴道长度等特点，已成为手术治疗子宫阴道脱垂及复发性顶端脱垂的金标准术式，治愈率为78%～100%[15]。近年来，广泛开展的腹腔镜下SCP以其微创的优势逐渐取代了经腹SCP，在欧美国家渐推广。SCP术后使前盆腔发生压力性尿失禁和后盆腔发生排便功能紊乱的几率增加。该术式存在并发症为术后补片侵蚀、感染，术中发生骶前血管、神经根损伤(1.2%～1.6%) [16]。张晓薇等[17]选用16具成年女性尸体,对其骶前区血管灌注后进行骶前区域的尸体解剖,观察得出S1椎体盆腔面无血管区域最大,是阴道-骶骨固定术相对安全的缝合固定区域。相对安全区域上界为骶岬下10mm、下界为骶岬下方40mm、宽度为15mm的(30mm×15mm)矩形区域。张晓红等[18]利用脱细胞生物组织补片用于盆底重建手术未见补片侵蚀发生,但其长期效果有待进一步观察。

2.4 阴道穹隆吊带悬吊(posterior intravaginal slingplasty，P-IVS) 阴道穹隆吊带悬吊术的手术路径为经阴道手术，是一种简单、微创、有效、容易掌握的手术方式，适用于子宫脱垂以及阴道穹隆脱垂患者。蒋励等[19]对因阴道穹隆或子宫脱垂而接受P-IVS手术的30例患者随访发现P-IVS手术不仅能够有效地恢复患者的解剖学结构,而且对于患者的主观脱垂症状及生活质量都有显著的改善,但对于下尿路症状改善不明显。文献报道P-IVS治疗子宫脱垂及阴道穹隆脱垂有效率75%～91%，近期复发率8.8%。Rane等[20]对21例阴道穹隆脱垂的患者试验，发现P-IVS相比SCP，SSLF术式具有微创、手术操作简单，容易掌握，手术及住院时间较短等优势。近年国内有报道采用P-IVS的方式治疗子宫脱垂及阴道脱垂，手术近期效果良好，但尚缺乏长期疗效观察。该术式的缺点在于，部分患者存在穿刺部位疼痛、大便频、阴道紧箍感等症状，考虑可能与吊带局部刺激以及吊带放置松紧度相关;此外P-IVS术后可能发生吊带侵蚀、感染、困难等并发症[21]。

子宫悬吊术，可供子宫悬吊的强劲的韧带主要有：宫骶韧带、骶棘韧带和骶前间隙的前纵韧带。在这三种选择中，宫骶韧带悬吊可以将子宫恢复至最为正常的解剖位置达坐骨棘水平，而骶棘韧带悬吊的缺点是阴道轴偏向悬吊侧且向后，增加了前盆腔缺陷的风险;子宫穹隆的骶骨固定术缺点是使阴道轴偏向前，增加了后壁缺陷的风险，但这些均有待于循证研究。3 后盆腔组织缺陷:主要指直肠膨出和会阴体组织的缺陷。会阴体或直肠阴道膈缺陷可导致整个盆腔连接组织系统的退化。因盆腔其它部位病变需行手术时，不论合并何种程度的会阴体松弛，最好能同时予以修补，其术方式有 3种：①阴道后壁修补术，②肛提肌缝合术，③加用补片的阴道后壁修补术。

总之，这些新的手术方法从盆底功能障碍治疗的整体理论(integral theory)[22]出发重建了盆底的解剖结构,改善了盆底的功能,降低了术后复发率。陈红娟等[23]对盆腔器官脱垂的49例患者从盆底3个平面进行重建，使患者的盆腔器脱垂症状纠正。证实全盆底悬吊术是一种微创而又经济的盆底重建术，同时保留了子宫，中、短期疗效稳定。人工合成的不可吸收聚丙烯补片(mesh),其能够替代薄弱受损的盆底筋膜组织,在盆底重建手术中的应用越来越广泛[24]。韩丽英等[25]研究发现利用不可吸收的聚丙烯网片置入阴道前壁或后壁，对于中老年妇女阴道前后壁膨出、膀胱膨出、直肠膨出的疗效优于传统的盆底重建术，术后恢复良好，手术复发率低。替代物(mesh)和腹腔镜技术的应用对盆底功能障碍性疾病的手术治疗有重大意义。

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[22] 王小红，陈捷.女性盆腔脏器脱垂的研究进展[J],中华现代妇产科学杂志,2009, 5(6):419-420.

华阴老腔篇（8）

公元2016年2月22日，CCTV春晚直播现场。内地年轻流行女歌手谭维维同张喜民及众位华阴老腔演员合作表演的《华阴老腔一声喊》轰动全国。在深厚底蕴加成的华阴老腔戏曲基础上，谭维维加入浓烈的硬摇元素。两个看似不搭的表达方式却融合成一曲最为激昂的乐章。无数国人为此曲惊讶着、感动着……

人们在惊叹作品完整保留了华阴老腔的原汁原味，而现代的电声在每一处的出现都又让人觉得恰到好处，天衣无缝。正如《广陵散》之中的琴箫合奏一般令人叹为观止。曾经被多少人感慨已经魅力不再的西北华阴老腔，曾经让人觉得那么原生态的古老呐喊，在这一刻却给无数人带来了十足的新鲜。这不正是将经典颠覆的最好例证么？ 创新才是“中国之美”流传发展的源动力

从陕北之地千百年来流传着的民歌“信天游”，到陕北地区的独特戏曲形式秦腔，再到浓郁民风的活标本：华阴老腔，已不知究竟是这样一种音乐的传承在影响着陕北人的性格，还是陕北的民风才造就了西北地区音乐的独特魅力。如今人们听到这久违的华阴老之声，加入了新鲜的元素，我们惊喜发现传统文化终于发出了新的声音。而在目前主流的音乐舞台上，也不仅仅只有西北音乐的元素出现。《我是歌手》中的haya乐团，以突出的蒙古族音乐为基础展现出属于中国特有魅力的世界音乐，参加《中国好歌曲》第三季并最终夺冠的来自云南之地的山人乐队，也正是将云贵地区少数民族的原生态音乐巧妙融合了摇滚、雷鬼的元素，制造出了惊动世界的新音乐。从此我们可以看出。在华夏大地上从来并不缺少有积淀的传统音乐文化，而让传统音乐重新获得生命的源动力，正是不断探寻与新元素结合的可能性，最终才能被当代的大众所熟知和认可。 西北地区音乐之美的前世今生

现在让我们再把时间拉回到公元前114年，东起长安城，经河西走廊到敦煌，再经中亚国家、阿富汗、伊朗、伊拉克、叙利亚等而达地中海，世界文明史中的重要华彩“丝绸之路”正式开启。而紧紧系在这条丝绸之路之上的，不只是商品交易，更是东西方时刻交流沟通着的文化。2014年，丝绸之路成功申报成为世界文化遗产，成为了华夏文明的重要标签之一，也是所有炎黄子孙的骄傲。

丝绸之路的出现至今两千余年已逝。两千年，蝴蝶飞不过沧海，厚重的历史积淀最终必将通过某种渠道形成释放。前面提到的华阴老腔火爆全国，就是这个道理。同样作为中华民族文化的优秀遗产，华阴老腔正是发源于丝绸之路的起点。其实对于这种艺术形式，我们多多少少可以在以往的影视作品中找到些画面。张艺谋的名作《活着》中葛优就曾声情并茂地进行华阴老腔皮影表演，而西北题材小说《白鹿原》在电影及话剧舞台中都有更为完整的演绎。西北之地民风彪悍狂野，面朝黄土背朝天的自然环境造就了其苍凉恢弘的艺术特质。而了解中国摇滚发展历程的人都会想到，西北之地对于中国摇滚的发展是起到何其重要的作用。汲取着千年文化的中国摇滚重金属形式与内容的巅峰《梦回唐朝》，从出现就成为了永不能超越的旗帜。从张楚到郑钧，再由郑钧到许巍。八百里秦川始终是占据着真正的文化流行制高点。原始的呐喊从几百年前产生，再到特定文化贫瘠时期民众的渴望，再到物质丰富后人们回文化回归的需求。构成了经典轮回的特殊文化现象。

其实在先于中国大摇滚时代之前，西北之地的音乐传统就已经洒遍全国。遥想中国流行音乐之初盛行的西北风，正是西北传统音乐形式“信天游”的孩子。其实“信天游”是陕北的确对于当地名歌形式的一种称呼。又叫“顺天游”或者“小曲子”，在山西地区被称为“山曲”，内蒙地区被叫做“爬山调”。但是总体结构万变不离其宗。其歌词都是固定格式的上下句，而表现则以浪漫主义的比兴手法见长。这其中尤以陕北地区民歌最负盛名。记得在电视剧《我爱我家》中傅明老人说过，你看人家陕北民歌，一唱就唱出了个《东方红》;再一唱，就唱出了个《绣金匾》……足见陕北民歌的深入人心程度。

信天游结构规整，但是内容表达却非常随性自然。善用比兴手法，情绪感染力强。真正是在西北黄坡黄水之间，白羊肚手巾挥舞中比兴。何等的快意洒脱。在信天游传唱的这片土壤，本是广漠无垠的黄土高原，沟壑起伏延绵不绝，自然造就一番苍凉悲壮，而其中又饱含着冷峻与坚毅。信天游是陕北人对生命的祭歌，也是对爱情的赞歌，更是对生活的颂歌。是信天游把广袤的黄土地之上的爱与恨、情与仇转化为恒久不息的生命力。是信天游将陕北民众千年的古朴执着展现在世人面前，她凝结了世代与自然和生命抗衡的陕北民众对自我的倾诉。我们在信天游中最常见到的字眼无非就是蓝天、白云、羊羔羔、牛妈妈、亲妹妹、情哥哥，这种最简单接地气的表达，却成就了陕北最亮丽的一抹风景。

有人说经典是轮回，如果这是真的话，这其实更像是冥冥之中注定的一种轮回。新楼兰从设计到降生伊始，如同那座幽远神秘的古城一般，就注定了要成为经典。然而成为经典不仅有传承，更要有创新。文化的承载，实则从另一个角度说则是创新的责任与气质。

在丝绸之路的起点，一砖一瓦皆有故事，一坡一窑尽诉传奇。无数人文景观值得深挖细品。就包括拥有三千余年历史的陕北古琴。而精细打磨古琴的斫琴技艺，更是传奇中的传奇。中国琴学在斫琴方面的造诣，正是在唐代前后的达到了顶峰。而西北之地作为盛唐中心，斫琴技艺的积淀与传承，充分地体现古琴在人类文化文明存在的价值和意义。古琴音乐既不像宫廷音乐，又不属于民间音乐，而是中国传统文人自我抒怀的一种文人音乐。就斫琴而言，历代文人琴家都曾留下过很多美好的传奇轶事。如东汉蔡邕，当其途经吴地，发现火中的的木柴发出啪啪啪的清脆声响，他凭借自己的经验认定，烧火的这种木料肯定会是斫琴的上好材质，于是取出将其斫制成琴，果然是琴声不同凡响，这才有了蔡邕火中偶得制成“焦尾琴”的美好传说。

斗转星移，日月如梭。在当代仍然有坚守着传统斫琴的大家守护着这一古老的技艺。斫琴家们对古琴或在材料组成和结构、形制等方面进行合理的创新改良，或遵循古训将其技艺领会到极致。几千年的积淀似乎早已将琴体风干，却无法抹去制琴人、斫琴人的那一份执着情怀。音乐人戴荃深深被制琴人这一份坚守而感动。众所周知戴荃是流行乐坛“古风”流派的代表人物。而近几年大行其道的“古风”流行音乐正是将传统民族器乐加以适当的现代流行音乐元素，或民谣清新或电子时尚。于传统与现代之间的游走吸引得到了无数年轻人的喜欢。而在亲历了千年历史的古琴制作过程之后，相信戴荃会有更多呼之欲出的创作灵感，古意、时尚，传承、创新，时刻印记在新楼兰车队此行深深的车辙之中。 “中国之美”传承为根，创新为先

华阴老腔篇（9）

中图分类号 R713 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）8-0001-03

【Abstract】 Objective：To explore the safety and effectiveness of pelvic organ prolapse surgical treatment of improved pelvic reconstructive approach and traditional surgery.Method：40 patients diagnosed with pelvic organ prolapse（POP-Q points Ⅲ-Ⅳ degrees，with different levels before and after vaginal wall surfaces，and the cervical extension） were chosen from January 2013 to May 2014 in our hospital as the research object，which were randomly divided into reconstruction group and the traditional group according to the random parallel grouping，20 cases in each group，followed-up and statistical analysed the surgery and therapeutic effect of two groups.Result：The operative time，intraoperative blood loss and postoperative hospital stay of the reconstruction group were lower than that of the traditional group（P

【Key words】 Pelvic organ prolapse； All improved pelvic reconstructive approach； Yin type of uterus cut method； Vaginal wall before and after repair； Spine ligament suspension

First-author’s address：Shuyang Traditional Chinese Medicine Hospital，Shuyang 223600，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.8.001

盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是中老年妇女的常见疾病，主要症状为阴道口组织物脱出，可伴有排尿、排便和障碍，不同程度地影响患者的生活质量，POP伴有的临床症状是医师判定患者是否需要进行干预治疗的重要依据[1]。目前国外多采用Bump提出的盆腔器官脱垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）判定脱垂状态及评估疗效[2]。随着我国人口的老龄化，POP的发病率正逐年上升，2004年，法国Cosson教授提出应用网片的全盆底重建手术（prolift术）[3]。选取笔者所在医院2013年1月-2014年5月收治的40例盆腔脏器重度脱垂患者分别进行改良全盆底重建术和传统阴式子宫全切术及阴道前后壁修补术加骶棘韧带悬吊术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2013年1月-2014年5月收治的40例经POP-Q分度为Ⅲ～Ⅳ度子宫脱垂合并不同程度阴道前后壁膨出、非宫颈延长的中老年女性患者为研究对象，排除标准：合并宫颈延长、严重心、肺、肝、肾脏疾病或者有吸烟及激素替代治疗病史者，有禁忌证及无法定期随访者[4]。根据患者年龄、脱垂程度、临床症状依据妇产科教材（第6版）的脱垂定量分期法、性生活需求、合并症及既往诊疗病史等充分评估后决定术式。随机分为改良全盆底重建术20例作为重建组，传统阴式子宫全切术及阴道前后壁修补术加骶棘韧带悬吊术20例作为传统组。重建组患者平均年龄（63.6±7.9）岁，平均孕次为（3.9±1.6）次，平均产次为（3.5±0.8）次。POP-Q分度：Ⅲ度8例，Ⅳ度12例。传统组患者平均年龄（64.5±9.9）岁，平均孕次为（4.3±1.9）次，平均产次为（2.6±0.9）次。POP-Q分度：Ⅲ度8例，Ⅳ度12例。两组患者年龄、孕次、产次、POP-Q量化分期情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

术前检查除三大常规、生化、心电图、胸透、宫颈组织学、妇科彩超等检查外，还进行了尿动力学检查，测定残余尿量。术前2 d行肠道准备，发现溃疡及阴道黏膜弹力差的患者需术前进行局部雌激素治疗，有合并症者予以对症处理。

采用连续硬膜外麻醉或全麻。重建组采用一张10 cm×15 cm规格聚丙烯网片，根据患者阴道前后壁膨出面积裁成2片带4根固定带（用10号丝线固定）的蝶形网片。手术步骤：麻醉成功后，患者取膀胱截石位，留置尿管。（1）前盆腔重建。纵行剪开阴道黏膜、分离阴道膀胱间隙，暴露坐骨棘及骶棘韧带；选取穿刺点1：平行于尿道外口两侧4～5 cm处；穿刺点2：位于第1点外1 cm、下2 cm处，用自制穿刺锥以坐骨棘为指示点，沿耻骨降支内侧穿刺，以10号丝线作牵引经闭孔牵出蝶型网片的4个翼丝线，缝合、固定网片，荷包缝合阴道筋膜。（2）后盆腔重建。骶韧带悬吊：切开阴道黏膜，分离阴道直肠间隙，暴露阴道直肠筋膜前壁及肛提肌及骶棘韧带，选取缘外、下3 cm处为穿刺点，用自制穿刺锥向坐骨结节方向潜行4 cm向内顶入，绕过直肠，在骶棘韧带水平处穿出，牵出蝶形网片上翼，再于同一皮肤切口处穿入，垂直向上潜行距阴道口1 cm处向内顶入穿出肛提肌，牵出网片下翼，缝合、固定网片，荷包缝合直肠阴道旁筋膜，修整会阴体。肛查排除直肠损伤，铺平并调整网片松紧度至轻松容纳2指位置，缝合阴道黏膜。放置凡士林纱布，尿管留置2 d。传统组手术步骤见参考文献[5]。

1.3 观察指标

记录两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后残余尿量及术后并发症，术后复发率及治愈率等情况。术后1、6、12个月进行随访，随访内容：询问患者术后恢复情况、不适主诉、阴道分泌物、性生活等情况，同时行常规妇科检查网片是否有侵蚀，并根据盆腔器官脱垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）进行分期判定、指标评价手术效果。

1.4 统计学处理

采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P

2 结果

2.1 两组患者手术情况对比

重建组术中出血量、手术时间、住院天数、术后残余尿量均少于传统组，两组比较差异均有统计学意义（P

2.2 两组患者术前、术后POP-Q测量值比较

根据POP-Q分期进行术前、术后评价，重建组、传统组患者术前、后阴道各位点均明显改善（P0.05）。

2.3 两组患者术后并发症、治愈及复况比较

重建组术后12个月的复发率低于传统组，比较差异有统计学意义（P0.05），详见表3。

3 讨论

盆底功能障碍是由于各种原因引起的盆底支持组织薄弱，导致盆腔脏器移位，连锁反应致盆腔脏器位置、功能异常[6-7]。临床上主要表现为压力性尿失禁（SUI）和盆底器官脱垂（POP），其中又以POP最常见。在20～59岁的女性中，POP发生率约为30.8%，致其发生的因素包括先天因素、年龄、肥胖程度、分娩、慢性咳嗽、便秘、工作压力和早期的子宫全切除等[8-9]。

盆腔器官重度脱垂手术治疗目的为缓解症状、重建正常阴道的解剖、恢复阴道，防止复发。阴式子宫全切术加阴道前后壁修补术加骶棘韧带悬吊术，是传统手术方式之一，手术通过切除脱垂的子宫和部分阴道黏膜组织，即使用韧带悬吊修补脱垂的盆腔，但没有解决恢复解剖结构的问题，且有并发阴道狭窄的可能。而且阴式手术较为复杂，创伤大，手术时间较长，对于有合并症的老年患者无法耐受。改良全盆底重建术是应用聚丙烯网片保留子宫的全盆底重建术，是用一种预先修剪好、不可吸收、轻薄多孔、单股编织的聚丙烯网片悬吊子宫主、骶韧带，并将网片置入阴道膀胱筋膜和直肠阴道筋膜，同时进行会阴体的修复以恢复脱垂盆腔脏器原有的解剖位置从而达到重建全盆腔。因不必切除阴道黏膜，有效保留阴道的宽度和深度，实现了恢复阴道的功能。手术保留子宫，减少创伤的同时减轻了患者切除子宫的心理负担。

本研究中，两组并发症发生率低，有尿潴留、脱垂复发、网片侵蚀、痛、膀胱损伤、疼痛等神经损伤，且经过对症、手术等治疗均已治愈或缓解，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），说明两种手术均比较安全。两组术前、后解剖疗效显著（P

综上所述，改良全盆底重建术与传统阴式手术均为治疗重度盆腔脏器脱垂安全、有效的方法，而改良全盆底重建术是一种可整体重建、简便、经济的微创手术，疗效确切，近期随访效果满意，但期待大样本及远期随访的研究。

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华阴老腔篇（10）

        资料与方法

        1  临床资料

        68例患者年龄为49-78岁，平均年龄61岁，绝经年限为1-35年，出血时间为1周至3年。≥55岁者53例（占77.94%）。＜55岁15例（占22.05%）。多数患者表现为不规则的阴道出血及接触性出血。有长期使用外源性雌性激素4例，宫内放置节育器2例。

        2  方法

        所有患者均先行腹部b超检查，记录子宫长、宽、厚径和子宫腔内、子宫壁回声特点及子宫内膜厚度，双附件有无肿瘤，测量子宫的阻力指数和搏动指数。然后行宫腔镜检查及分段诊刮术，采用日本olympus硬镜系统行宫腔镜检查，用5%葡萄糖液为膨宫介质，宫口紧者，术前2h将米索前列醇片400μg塞入阴道，以扩张宫颈管，用2%得多卡因5ml行宫颈阻滞麻醉，宫腔镜下全方位观察宫颈、宫腔及内膜厚度、色泽、明显病变位置的位置范围及血管分布，未发现明显病变的，行分段诊刮术，发现明显病变的直视下取活检，取出的组织送病理检查。

        结果

        1  68例绝经后阴道出血患者的b超检查结果及分段诊刮病理结果见表1，且有25例患者行开腹手术与宫腔镜检查均相符。4例绝经后阴道出血患者b超提示卵巢肿瘤，行开腹手术，其中2例为卵巢颗粒细胞瘤，1例为卵巢浆液性囊腺瘤，1例为卵巢粘液性囊腺瘤，16例子宫体癌，其中14例行开腹手术。

        2 年老、绝经年限越长的妇女，恶性肿瘤发生率越高见表2。

        表1  68例宫腔镜下诊刮的病理与b超结果

         

        表2    不同患者的出血年龄

         

        讨论

        随着妇女寿命的的延长，宫腔镜检查技术广泛应用，对绝经后阴道出血的患者，利用宫腔镜直视下了解宫颈管腔及宫内形态，发现病变并定位活检，本组良性病变依次为功能失调性子宫出血、子宫内膜炎、黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫颈息肉、iud、卵巢良性肿瘤（共占66.18），恶性病变主要为子宫内膜癌、宫颈恶性病变、卵巢恶性肿瘤（共占33.82%），所以宫腔镜检查对宫腔病变有较高的特异性，提高确诊律，应该成为绝经后阴道出血患者宫内病变诊断的“金标准”[1] ，然后给予恰当的处理，以免延缓治疗，影响预后。

        虽然b超检查为无创伤性，但文献报道，b超诊断宫内不正常的敏感性为54%，特异性为90%[2]。本组病例中绝大多数子宫内膜增生症、子宫内膜炎、黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫体肌瘤内膜厚度大于5mm，有2例子宫内膜癌患者伴有子宫壁间小肌瘤，其子宫内膜厚度约4.5mm，其内膜阻力指数高达0.6。多数学者认为，绝经后子宫内膜厚度以＜5mm为正常界值[3]。而有学者认为子宫内膜拜良性与恶性病变的参考敏感阻力指数为≤0.4[4] ，故宫腔镜检查结合分段诊刮能及早发现子宫内膜癌。患者年龄越大，绝经时间越长，恶性肿瘤发生的可能性越大[5]。本组资料恶性肿瘤引起的绝经后阴道出血占33.82%，恶性肿瘤发病年龄、绝经年限明显大于非恶性病例（p＜0.01），所以年老、绝经时间长的妇女，恶性肿瘤发生率高。

参 考 文 献

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华阴老腔篇（11）

[摘要] 目的 应用宫腔镜检查老年妇女阴道异常出血的临床价值研究。方法 选取该院100例老年阴道异常出血患者为研究对象，另选100例同期育龄妇女进行对比，比较两组检查时间、出血量、膨宫液用量，同时对比两组宫腔镜检查结果差异以及宫腔镜与病理检查结果符合率。结果 老年组与育龄组检查时间分别为（22.76±10.84）min、（23.02±11.20）min，出血量（25.10±9.61）mL、（24.84±10.10）mL，比较差异无统计学意义（P＞0.05）；育龄组膨宫液用量（431.20±118.29）mL VS （811.60±157.90）mL；老年组100例患者子宫内膜息肉54.0% VS 35.0%，萎缩性子宫内膜炎17.0% VS 2.0%，子宫黏膜下肌瘤13.0% VS 29.0%，子宫内膜癌10.0% VS 1.0%，宫腔粘连1.0% VS 7.0%，功能失调性子宫出血2.0% VS 17.0%，对比差异有统计学意义（P＜0.05）；子宫内膜不典型增生2.0% VS 3.0%，子宫内膜复杂性增生1.0% VS 2.0%，，胎盘残留0.0% VS 4.0%，对比差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 老年妇女阴道出血应用宫腔镜检查可及时诊断病因，优于诊断性刮宫及B超检查，符合老年妇女的机体状况，具有较高的临床应用价值。

关键词 老年妇女；阴道异常出血；宫腔镜检查

[中图分类号] R71 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）12（a）－0055-02

目前我国老年妇女绝经后阴道出血发病率呈明显的上升趋势，以往临床以B超检查为主要诊断方式，但其仅能从影像学角度对病情进行观察，无明确的组织依据，而诊断性刮宫过多依靠操作医师的主观性，客观性不足，有较大几率发生漏诊[1]。与上述诊断方式比较，宫腔镜不仅可确定病灶的大小、部位、外观及范围，还可细致观察病灶表面组织结构，具有较高的诊断准确性，故已成目前临床诊断宫内病变与妇科出血性疾病的主要方式，宫腔镜属介入性诊治方式，故其诊断安全性也成为临床研究的重点，尤其需考虑老年妇女的耐受度。为此，该次研究围绕该院2010年4月—2013年8月期间的100例老年阴道异常出血患者采取宫腔镜检查，并与育龄妇女进行比较，以全面探讨宫腔镜的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院2010年4月—2013年8月100例老年妇女阴道异常出血患者为研究对象，年龄54~77岁，平均（63.1±5.61）岁，绝经时间2~18年，平均（7.4±4.0）年，阴道异常出血病史4个月~3年，平均（8.42±2.41）个月。另选同期100例育龄妇女阴道异常出血患者进行对比，年龄25~46岁，平均（33.1±5.61）岁，月经正常，阴道异常出血病史1个月~1年，平均（4.72±1.31）月。两组均已排除心肺功能障碍等疾病。

1.2 方法

采用持续灌流式宫腔镜（德国Karl Storz公司生产），冷光源，内径3 mm，外径4.5 mm，电脑成像系统与电脑工作站。术前检查滴虫病、阴性者、霉菌患者接受宫腔镜检查。膨宫介质选用生理盐水，压力维持在80~120 mmHg内，可以内膜癌患者将上述膨宫压下调至60~80 mmHg。患者选取膀胱截石位，对外阴及阴道进行消毒。宫颈管黏膜表面使用利多卡因棉棒麻醉，也可用1%异丙酚静脉麻醉。宫腔镜由宫颈口缓慢置入，对宫颈管、宫腔前后与左右壁、宫底，对宫腔形态进行详细记录，深度、厚度、内膜色泽，例如内膜息肉、内膜增生、肌瘤、内膜癌，对大小、形态、范围等进行观察，在宫腔镜下确诊，如发现异常部位需定点取材送检。

1.3 观察指标

①比较两组患者检查时间、出血量、膨宫液用量；②比较两组宫腔镜检查结果；③分析病理学诊断与宫腔镜在子宫内膜息肉、萎缩性子宫内膜炎、子宫黏膜下肌瘤及子宫内膜癌的诊断符合率。

1.4 统计方法

选用spss19.0统计学软件对研究数据进行分析和处理，计数资料采取率（%）表示，计量资料行（x±s）表示，计数资料与计量资料分别采用组间对比进行χ2检验和t值检验。

2 结果

2.1 两组检查指标对比

老年组与育龄组检查时间、出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），膨宫液用量老年组显著低于育龄组，对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组宫腔镜检查结果对比

两组子宫内膜息肉、萎缩性子宫内膜炎、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌、宫腔粘连、功能失调性子宫出血比较差异有统计学意义（P＜0.05），子宫内膜不典型增生、子宫内膜复杂性增生、胎盘残留两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 宫腔镜诊断与病理诊断结果对比

该次研究中子宫内膜息肉与病理诊断符合率为90.0%，萎缩性子宫内膜炎符合率87.0%，子宫黏膜下肌瘤71.0%，子宫内膜癌符合率85.0%。

3 讨论

目前临床诊断老年妇女异常阴道出血的主要方式包括诊断性刮宫及B超检查，诊断性刮宫具有一定盲目性，通常因取材不完善导致诊断结果误差，另外诊断性刮宫需对子宫四壁进行反复搔刮，可能导致子宫结构改变、组织破碎，病变组织少且无法完整刮出病变组织，有近10%~35%的病变部位遗漏[2]。单纯B超无法对低于1 cm的宫内占位病变进行检查，但是子宫内膜息肉及子宫颈管大小均低于1 cm[3]，同时仅可提供影像学资料，而无法提供详细的组织学证据。宫腔镜检查子宫腔最早于1868年由于Pantalione实施[4]，后随着医学技术的不断发展，微创外科技术不断成熟，宫腔镜技术在妇科临床诊治中得到更多的应用，其具有创伤小、康复期短、安全性高等众多优势，逐渐取代传统诊断模式。

阴道出血为临床常见女性生殖器官疾病，子宫内膜、阴道、子宫颈、外阴均可发生出血，严重时可直接威胁患者生命，若由良性疾病导致出血，其预后较好，但出血症状也可能是恶性肿瘤的早期症状，患者对切除子宫有较大恐惧情绪。该次研究显示老年妇女阴道异常出血主要原因包括子宫内膜息肉、萎缩性子宫内膜炎及子宫黏膜下肌瘤，分别占54.0%、17.0%、13.0%，除此以外子宫内膜癌、宫腔粘连及功能失调性子宫出血的出现率与育龄妇女比较差异有统计学意义，可知，老年妇女阴道异常出血较大程度与子宫内膜息肉有关，育龄妇女则主要为子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、功能失调性子宫出血，该次研究中发生率上述3种因素致出血分别为35.0%、29.0%、17.0%。而该次研究中宫腔镜与病理子宫内膜息肉诊断符合率为90.0%，萎缩性子宫内膜炎符合率87.0%，子宫黏膜下肌瘤71.0%，子宫内膜癌符合率85.0%。可见宫腔镜检查具有较高的准确性，子宫内膜息肉误诊为子宫内膜下肌瘤主要原因为息肉位置较深，质地偏硬，容易与子宫肌瘤发生混淆；子宫内膜增生及子宫内膜误诊为息肉原因是子宫内膜病变起初为息肉样生长，同时血管异型改变不明显，所以需进一步病理证实[5]。

宫腔镜检查对子宫恶性肿瘤诊断具有重要的临床价值，而诊断性刮宫及超声检查在恶性肿瘤早期诊断中均有一定局限性，尤其是早期子宫内膜癌以及局灶型子宫内膜癌中有较高的漏诊率，不利于疾病后期治疗[6]。宫腔镜检查可实现直视下定位活检，对宫腔内膜癌和局灶型子宫内膜癌的诊断有较高的准确率，为早期治疗提供依据。宫腔镜定位活检可对病变部位的大小、程度、表面血管分布等情况进行观察，提高阴道出血的诊断准确率，可筛查出早期妇科恶性肿瘤[7-8]。

宫腔镜检查具有显著的微创性，而老年患者与生育能力、流产、卵巢功能等影响因素，因此其应用宫腔镜的主要问题在于老年患者是否耐受性和宫颈的扩张度。该次治疗患者在检查前均服用米非司酮，提前对患者的宫颈进行软化，进镜均顺利，两组比较检查时间与出血量差异无统计学意义，膨宫液用量比较差异显著。证实宫腔镜完全可在老年妇女中应用。另有研究显示老年患者应用宫腔镜检查时发生心率异常的几率高于育龄妇女[9]，因此在检查中应注意对患者的体征进行检测，尤其是老年妇女身体素质较差，免疫能力及心血管调节功能较弱，对手术耐受度显著低于育龄妇女，行宫腔镜检查时应避免心脑综合征等严重并发症的发生[10]。另该次研究样本量有限，各指标仍需今后扩大纳入病例数以进一步研究。

综上，宫腔镜检查具有诊断准确、操作微创等众多优势，具有较高的临床应用价值。

参考文献

[1] 曹冬平.宫腔镜检查老年妇女阴道异常流血病因的可行性及安全性研究[J].中国医药导报,2012,9(20):161-162,164.

[2] 陶桂娥,苏卫华,范艳芬,等.宫腔镜诊治女童阴道疾病25例[J].实用儿科临床杂志,2010,25(17):1340-1341.

[3] 周英杰,王轩,李晓冬,等.阴道B超和宫腔镜对子宫内膜息肉的诊断价值[J].河北医科大学学报,2010,31(11):1320-1322.

[4] 刘琼花.宫腔镜检查228例临床分析[J].中国美容医学,2012,21(z2):339.

[5] 赵俊,薛林燕.宫腔镜或诊断性刮宫联合经阴道超声诊断绝经后子宫内膜癌的价值[J].江苏医药,2013,39(17):2092-2093.

[6] 沈晓萍,曹作增,王梅,等.阴道B超与宫腔镜对子宫内膜息肉的诊断价值对比研究[J].中国妇幼保健,2014,29(1):152-153.

[7] 卢玲.阴道超声与宫腔镜在诊断围绝经期子宫异常出血中的应用[J].热带医学杂志,2010,10(8):972-974.

[8] 李红梅,张洁,王秀艳,等.宫腔镜治疗子宫内膜息肉切除术108例临床分析[J].重庆医学,2013,42(3):339-341.