循证医学大全11篇

循证医学篇（1）

循证医学在我国的起步要追溯到上世纪80年代，那时我国连续派出数批临床医师到加拿大、美国、澳大利亚等国家学习临床流行病学，而且有多名医师跟随着循证医学创始人之一萨克特查房，学习怎样运用流行病学观点解决临床问题，这是循证医学的雏形。同时我国在上海医科大学和华西医科大学分别建立了临床流行病培训中心，开展这方面工作。1996年四川大学华西医院引进了循证医学和Cochrane系统评价，创建了中国循证医学中心，1997年该中心获得卫生部正式批准，1999年正式注册成为国际Cochrane协作网的第十四个成员国，这是中国也是亚洲第一个中心。Cochrane协作网这一国际性组织，通过制作、保存、传播和更新医学各领域的系统评价，为临床治疗实践和医疗卫生决策提供可靠的科学依据。参与国际Cochrane协作网后，促进了循证医学在我国的实现与发展，可帮助政府卫生决策者做出科学决策以及改善临床实践质量，提高医疗服务水平，保证有限卫生资源的合理使用，对我国乃至世界都有着重要的价值和意义。

中国循证医学中心负责收集、翻译本地区发表的和未发表的临床试验报告，建立中国循证医学临床试验资料库，为中国和世界各国提供中国的临床研究信息；开展系统评价、随机对照试验、卫生技术评估以及循证医学有关的方法学研究，为临床实践和政府的卫生决策提供可靠依据；该中心还提供循证医学方法与技术培训，为我国培养高质量、全方位的循证医学骨干人才，传播循证医学的学术思想，推动了循证医学在中国的发展。

另外，随着各种循证医学专著、循证医学普及读物、循证医学杂志、循证医学信息以及循证医学网页等传播载体的相继出现，对我国的循证医学迅速发展发挥了重要的推动作用。

中药有了循证的“金钥匙”

可以开启国际“锁”

循证医学篇（2）

[中图分类号]G258[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）05（a）-131-01

作者：李军

循证医学（evidencebasemedicine，EBM）即遵循证据的医学。作为一门新兴的临床方法论――循证医学，已成为21世纪新的临床医学模式，这是现代医学发展的必然，循证医学的发展也对医院图书馆提出了新的挑战，带来了新的任务，医学图书馆作为循证医学最佳证据提供者之一，迫切需要参与到循证医学工作中，并主动为临床医师提

供高质量的情报信息服务。

1循证医学实践与医学图书馆的关系

循证医学实践过程可归纳为“五部曲”：①确定临床实践中的问题；②检索有关医学文献；③严格评价文献；④应用最佳证据，指导临床决策；⑤通过实践提高临床学术水平和医疗质量。循证医学所要解决的核心问题是：如何在浩瀚的信息和文献海洋中筛选出针对临床医师所面临的临床问题的最恰当和最优的证据。循证医学的主体是临床医务人员，而文献检索是循证医学实践中不可缺少的一环，由此可见，循证医学实践与医学图书馆工作息息相关。

2医学图书馆参与循证医学实践的必要性与可行性

2.1循证医学发展的需要

循证医学强调所有医疗活动都应以科学证据为基础，要求临床医师在掌握专业知识及传统技能的基础上，能准确认识患者所面临的问题，了解解决问题所需的信息，采用先进的手段进行高效检索，选择最佳有关研究成果，并运用循证医学原理判断信息的有效性。对于每天忙碌于临床工作的医师来说，从浩如烟海、无限无序的医学文献中迅速、准确地查找可遵循的最佳证据，显然是勉为其难，因此，急需一个专业机构为他们解决这些问题，而医学图书馆是医院的信息中心，担负着医学信息服务的任务，其中就包括医学文献检索服务，另外，医学图书馆拥有丰富的数据资源、网络资源和专业的文献检索人员，所以，无论是在文献检索方法和技巧的掌握与运用上，还是在时间上，医学图书馆都具有临床医师所无法比拟的优势，医学图书馆在循证医学实践中的作用将越来越明显。

2.2图书馆自身发展的需要

21世纪，人类进入信息时代，在循证医学环境下，信息质量服务是医学图书馆生存和发展的前提，是医学图书馆的主要目标和服务宗旨，所以，必须具备一支高水平、高素质的复合型馆员参与循证医学实践，使医学图书馆馆员以“信息咨询员、网络导航员”的角色立足于社会。循证医学给医学图书馆带来了新的挑战，也给医学图书馆带来了新的机遇，它将一扫过去的那种只是书刊借阅场所的旧形象，成为医学临床学证据中心的全新形象，成为医学临床工作中的重要组成部分，医学图书馆应抓住机遇，充分发挥其在循证医学实践中的作用。

3循证医学环境下医学图书馆员应具备的素质

3.1具有良好的专业知识，努力成为复合型人才

专业知识是一个医学图书馆员自身素质的基础，开展优质服务的前提，当前医学信息工作者应具备以下专业知识：医学知识、图书馆学、情报学的基础理论与基本技能；公共外语、图书情报外语及医学专业外语知识；医学信息相关学科与新兴交叉学科知识；信息技术知识。

3.2学习和宣传循证医学知识

医院图书馆员应率先学习循证医学的理论和方法，了解循证医学的一般知识，参与循证医学的各项培训，为达到共同提高认识，更新观念的目的，可在医院主办的内部刊物中开辟循证医学专栏，及时提供最新的循证医学培训班信息，使临床一线的医务人员，受到不同层次的培训，掌握循证医学资源库如Cochrane等的信息检索技能。

循证医学篇（3）

判别疗效的“金标准”

数十年前，欧美曾盛行过伤寒放血疗法，我国也流行过鸡血疗法和卤碱疗法，如今，一些虚假夸大的药品广告，声称“该药已经过某医院临床试用，其疗效显著、副作用少，总有效率达95%以上”等。上述疗法和宣传，都经不起科学的检验，它们缺乏客观的依据，如足够的试验人数、遵从随机原则、设立对照组等。而循证医学提出临床试验结果必须依据大样本人群（一般在千人以上），必须遵从随机原则，对患者和医生实行双盲法，力求减少主观、人为因素。因此可以说，循证医学规范了临床试验研究，是判别疗效真假的金标准。

医学检查的“金算盘”

当今，各种临床检验及影象学的诊断方法，如CT、磁共振成象、B超、X线摄片等，种类越来越多，即使同样都是血常规检验，其指标和内容也已今非昔比，增加了许多项目。医学新技术的发展，给医生诊治疾病带来了帮助，然而，我们有时会见到这样的情境:患者上医院看病，有的医生还没了解清楚患者的病史及症状，就不分青红皂白，大笔一挥开出一大堆检查化验单，也不管其诊断价值如何，人人必须“走过场”。不论病情如何，患者每次都要检查全部血液化验项目，委实劳民伤财。循证医学要求，医生应有意识地、有目的地、有判断地采集和运用最佳证据，为患者提供优良的诊治服务。按照循证医学的原则，分析仪应设计有任选方式，若临床医生认为仅需要三种白细胞分类结果，血液分析仪就不必启动五类试剂。同样，若X线摄片可以诊断，就不必做CT或磁共振成象检查。这样既不浪费检查资源又可以降低医疗费用，从而大大减轻了患者和医生的负担。

医治方法的“金点子”

许多年前，医生采用手术治疗乳腺癌，为了防止术后肿瘤复发，给患者施行乳腺癌根治术，企图将肿瘤细胞“斩尽杀绝”，手术范围宁大勿小，即使“错杀”了大量正常细胞也在所不惜。这样常常导致患者的器官功能丧失，生活质量下降。后来大量的临床对照试验结果提示:早期乳腺癌采用乳腺局部切除加放疗或化疗，患者的疗效与传统性乳腺癌根治术一样。这一结果说明，以前的乳腺癌根治术使患者白白失去了大量正常组织，而从根治术、扩大根治术，发展到现在的改良根治术，正是循证医学发挥了强有力的实践指导作用。如今，医生在根治肿瘤的同时，有效地保留了患者的外观和功能，提高了患者的生存质量。可见，循证医学以患者为中心，它既重视医生的临床经验，又强调对患者产生最好的临床效果，尽可能达到两者兼顾的目的。

循证医学篇（4）

【关键词】 循证医学 医学模式 中西差异 医学哲学

Abstract：The different Chinese and western medical systems source from their social cultural difference；however it superficially demonstrates the difference in traditional natural outlook and thought style.It expounds the relationship between TCM differentiation and evidenceoriented medicine from philosophy thought difference in TCM and WM，“nature and human being in one” integration outlook being the advantage of TCM and different traditional natural outlook and its thought styles.

Key words：evidenceoriented medicine；medical model；TCM and WM difference；medical philosophy

循证医学是一门近十年来在国内悄然兴起的新兴的西医科学，是一种以证据为基础的医学模式，是以传统为基础的经验医学的发展和变革，简单来说，即“以证据为基础的医学”，十分相似于中医的“据证而辨”、“审证求因”。

1 中医、西医哲学思维差异

任何一门科学的发展，除了受到当时社会历史背景、政治经济等条件的制约外，哲学思想的指导也起到了极大的作用。在中国和西方截然不同的哲学思想的指导下，中医和西医走上了各自的发展道路。哲学思想中起着持久影响作用的是文化理念。

中国的先哲们认为，宇宙是连续的，万事万物之间都是通过“气”和“象”联系起来，是不可分割的。老子《道德经》以及《周易》都表现了这一种思想。所以对万事万物的认识中，也仅仅是以阴阳、五行等事物的“象”（也有人说成是“属性”）去表示它，其事物在头脑中的反映经常会随环境而改变，这一特点反映在医学上，则是同一疾病在不同的人，不同的时间、地点都会有不同的疗法，即“同病异治”。

而西方的哲人则认为宇宙是结构化的。这种思想使得人们认识事物都从微细的、具体的、静止的角度出发，表现在西医中最典型的例子就是对人体结构的具体化分析，也就是现在讲的细胞学、分子学说。在中国和西方的古代医学中，曾经出现过颇为相似的学说，即中国的五行学说和古希腊哲学家恩培多克勒的四元素学说。中国的五行学说讲的仅仅是“象”，如肺的“象”是“金”，“肺金”并不是说肺是由金构成的；而恩培多克勒的认识却是具体的，如“神经由火、土和双份水组成”。之所以产生这种不同的结果完全是随着科技的发展、由不同的思维方式及认识所决定的，而这也导致了中西医不同的发展方向。西方医学在文艺复兴之后由于人体解剖的开展和对人体物质化学的分析得到了迅速发展。现代细胞学和分子学说虽然相似于中国的“象”，但相比之下中医的“象”更为抽象和复杂。

2 “天人合一”整体观是中医学优势所在

如果说连续和结构的观念对医学的直接作用决定了中西医发展的不同方向的话，那么从中衍生出来的系统和还原的观念则决定了医学这一门具体学科在中国和西方不同方向中的进一步升华。在中国，人们认为宇宙是个整体，所以人体的生理状况也是和自然环境高度统一的。“天人合一”就是这个道理。在西方也出现了一种类似的且很有影响的占星术，但两者有着本质的区别。中医“天人相应”思想是视人体为一个小宇宙，与大宇宙生生相息，宇宙中某一部位的变化必然引起人体相应部位的变化，这是系统理念的表现。而占星术则认为天体的运动引起人体的变化，这是把人和自然相割裂的，就比如街上的噪音引起人的反应一样。所以在中医中可通过研究某些特殊部位如面色、舌象、脉象的变化来诊察疾病，通过望闻问联系五脏六腑出现的表里、寒热、虚实、阴阳变化（也就是西方医学认为的病理变化），采取中药、针灸、理疗等整体治疗手段，达到气血和顺、阴阳平衡，使人的正气充沛、病症缓解和痊愈。

西方医学中对人体和疾病的研究都是割裂的，对人体生理功能的研究就是把人的器官、组织、细胞进行分解，对疾病的研究也是先把人体和病原分开，再逐步深入地讨论。这就使得西医走上了与中医完全不同的发展道路，如中医学在理解整个人体的同时，把内脏发生的微妙的病机作为诊断依据，却被后人理解为模糊化；而西方医学在精确地探讨人体内各部分细胞、分子状态的同时，却忽视了对人的生命整体的把握，所以临床上多为“对症下药”。

3 传统自然观及其思维方式的不同

闭合和开放的思维方式使得中西医在认识世界和自我的方法上存在着显著差异。中医使用闭合的方式思考问题，认识世界也总是以自然社会为本位，改造自我以适应之。而在西方则是开放的思维方式，以自我为本位，改造自然社会适应“我”之需要。这种思维方式的区别也深刻地引起中西医特别是在治疗上的差异。中医针对的主要方面并不是疾病而是证，是通过增强人的抗病能力调整内环境，下一番扶正祛邪的功夫，病就可以痊愈，所以有着“异病同治”的说法。在这中间就可以看出“以不变应万变”的思想，即增强自身免疫能力，适应天地间环境的变化。

首先，对构成物质元素的理解不同。西方自然观认为一切事物都是由原子构成的。亚里士多德指出，原子是不可分割的，是构成物质的最小单位。因此，构成物质世界的元素是有个体的，是有形的。而我国却是气一元论自然观，即世界万物是由连续的物质——元气构成，且构成物质世界的元素——气是整体无形的。气能托起宇宙，气能穿透万物，在人体中气能推动血液，贯穿于五脏六腑之间，成为不可缺少的物质。

其次，思维方式不同。中国的传统思维方式注重人与自然、人与物、人与人之间的协调统一，善于对客观世界加以整体理解，故在中医里有重阳则热、重阴则寒、阴损及阳、阳损及阴的理论基础，在人体发病论中占据重要地位。而在中国哲学上不占重要地位的世界本原问题却是西方哲学所关心的。西方哲学认为天人各异，先辨其异，再求其合。其思维方式偏重于逻辑分析，侧重于对自然和自然观的思索，尝试对客观现象作出各种解释和说明，思维习惯于从个体出发，故难以从整体上把握客观世界。由此造成了西方医学以机械观点看待疾病，强调各种致病因子，过分依赖检查结果和理化检验数据，完全用仪器等理化手段影响人体生理、病理的变化，强调以局部病灶诊治疾病，着重于从微观机制上研究疾病。18世纪意大利医生莫干仑和法国医生毕夏分别把疾病定位于器官和组织，而德国病理学家魏尔啸创立的“细胞病理学”把疾病定位于细胞的变态。这些都表明西方医学侧重于点的研究。

中医以阴阳学说为理论基础，认为自然界万事万物的生长、运动、变化及发展的根本规律在于事物内部的两个对立方面一阴一阳间的相互独立相互依赖。只有保持相对阴阳平衡，人体才能维持正常的生理功能，才能“天人相应”不发生疾病。但是中医毕竟由中国传统文化发展而来，同样受到道家儒家的影响，所以个别医者过度重视整体，忽略了对事物本质属性的分析，忽视科学的逻辑推理及对具体形态、结构的认识，如儒家“身体发肤、受之父母、不敢毁伤”，使得中医学的解剖知识缺乏深入的探讨，因此使其无法从微观方面了解疾病的发生和发展。所以在特定的科学、文化理念及哲学思维的背景中，由于社会文化差异和思维方式不同而形成了中西医两大医学理论体系。

笔者认为，这是建立中西医结合理论的重要基础和依据。其次，两种医学体系的理论框架都不是固定的，而是在实践中新陈代谢，在吸收中重构新的理论大厦。第三，它们中的某些要素经过改造可容纳到另一个理论体系中去，在相互补充中发展自己，如中医已吸收西医学的化验、影像学等检查方法；西医也已经把针灸和中药用于了治疗。

循证医学篇（5）

循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。循证医学不同于传统医学。传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。

目前， 循证医学已发展成为临床医学实践中的一门新兴临床交叉学科。 其核心思想就是任何医疗决策的制定均应遵循和应用科学证据，用科学的证据指导临床实践，同时结合临床医师的实践经验，尊重病人的选择，制定出适合个体的治疗方案。 近年来，循证医学的科学性和有效性已得到国内外临床医师的公认，并被广泛地运用于临床实践、科研及教学，为医学各个领域的发展带来了新的启示与机遇，也为医学高等教育人才培养模式的转变、教学内容、教学方法的创新提供了新的方法和手段，同时也预示了现代医学的发展方向。

1 循证医学引入临床教学的意义

循证医学是遵循证据的医学，2000年加拿大著名临床流行病学家David Sackett教授将其定义修订为：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，结合临床医生的个人专业技能与多年临床经验，考虑到患者的价值观和意愿，完美地将三者结合，制定出适合患者的最佳诊疗措施。循证医学模式明显不同于传统经验医学模式，但不是对传统医学模式的全盘否定，而是对传统经验医学模式的补充和发展，其目的是要把最新的研究成果与当前的临床实践相结合，以最可靠的证据来剔除无效的、昂贵的和危险的医疗决策或治疗方案，同时提供最新、最佳的证据供医务工作者参考，以满足不断提升的医疗服务和社会医疗保险的迫切要求。它强调以患者为中心，一切为了患者，尊重患者的价值和愿望，体现了良好医德的基本要求。

1.1 循证医学逐渐成为医学教育改革的焦点

循证医学作为一种新型的医疗理念，提倡将临床医师个人的临床实践和经验客观的科学研究证据及患者的意愿结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计集成后服务于每位具体患者。正是循证医学理念强调以人为本，注重证据，批判吸收，持续学习，符合当代医学教育改革要求，加上当前计算机、现代通讯技术和生物医学信息学的飞速发展，为开展循证医学教学提供了条件，循证医学逐渐成为医学教育改革的焦点。

1.2 循证医学教学促进学生能力培养

将循证医学的思想引入医学教育体系，教会学生如何查证用证，使学生由被动记忆知识转变为探究知识、从知识的被动接受者转变为学习的主动设计者，充分发挥求知的积极性、主动性和创造性，形成终生教育观。用传统经验教学培养的医学生虽然掌握基本理论较好，但实践能力、创新精神和创造能力不足，在思维的活跃性、深刻性和广泛性等方面往往存在缺陷。循证医学教学法和经验医学教学法的。学习实践循证医学是以解决临床实际问题为出发点，全面培养医学生在实践中发现问题、分析问题，充分利用当达的互联网资源广泛收集信息。

2 循证医学在教学中存在的问题

教育部和卫生部制定的《本科医学教育标准――临床医学专业（试行）》中明确提出了医学院校要在整个教学期间实施科学方法及循证医学原理的教育，使学生养成科学思维，掌握科学研究方法。 但现实中，将循证医学引入高等医学教育尚存在诸多的困难与不适应，需要我们积极面对，采取有效措施。

2.1 教学内容和方式的改革提出新要求

循证医学的主要教学内容包括概论、文献严格评价、证据检索、临床问题构建、临床决策、系统评价，及循证医学中的生物统计学原理、临床流行病学原则、临床研究设计和研究技能改进、临床指南评价等，教学方式多以小组讨论为主。目前，我国的本科医学教育标准明确提出了医学生应具有运用循证医学原理，针对临床问题进行查证、用证的初步能力。 这就要求医学生必须把其所掌握的计算机和网络技术、外语和医学知识等充分结合起来， 要能够依据现代技术手段和科学的方法及时获取国内外最佳医学科研成果， 把握医学专业学科发展动态，并以此为指导解决临床实践中的具体问题。

2.2 对循证医学教学理解不够深入

随着计算机网络应用的普及和进修学习机会增多，学习循证医学相关知识、方法的渠道越来越丰富，部分教师具备了开展循证医学临床实践的能力。但除部分临床教师由于临床医疗压力重，没时间去收集和选择循证医学信息资源外，相当一部分教师则高、大、全思想较重，一味追求高质量、全面的临床证据，一味机械地照搬硬套，片面地认为目前我院一方面可利用的医学数据库太少，很难获取高质量的文献，而且某些地区病人经济条件较差，遵医行为差，即使有好的证据也难以应用。更多的教师则强调本科生基础较薄弱，在教学中开展循证医学活动困难；基于这样的认识，循证医学用于临床实践者少，而用于教学者更少。

2.3 开展循证医学的教学资源相对缺乏

主要体现在师资缺乏，进行循证医学课程教学的教师大多未受过正式、规范的循证医学师资培训，并且人数少，能在工作中全面开展循证医学实践的更少；此外教师外语水平整体较低，语种单一，学校医学信息库较少，获得高质量全文医学文献（尤其是外文文献）的能力有限，这也是客观事实。

3 讨论

循证医学教学对传统的医学教育产生了强烈的冲击。我国的高等医学教育长期存在着重知识传授、重课堂教学、重教科书学习，培养的医学生存在创新意识薄弱、思维不够活跃、动手能力、自学能力和创造能力不足等弱点。循证医学注重学习方法和科学思维的培养，使学生从被动学习者转变为主动学习者。开设循证医学专业课程以及将循证的理念和方法引入临床医学实践教学，使医学生根据所提出的问题，查找最佳的研究证据，评价证据的真实性、重要性和适用性，运用证据并后效评价循证实践过程，能够提高医学生的理论水平以及提出问题、分析问题和解决问题等实践能力。

总之，临床医学本科中开展循证医学教学是高等医学教育发展的必然，这应该引起我们足够的重视，在教学过程中应不断传播循证医学理念并结合学校或医院的实际情况逐步开展循证医学实践。

【参考文献】

循证医学篇（6）

循证医学强调任何医疗决策均应建立在最佳科学研究证据基础上。循证医学之“证据”是研究“成果”，是采用科学的标准，对临床研究的有关文献资料，应用临床流行病学的方法以及质量评价的标准进行严格的分析与评价，被确认是真实可靠且有重要临床应用价值的研究成果。随着科学的进步，证据不断更新，永居前沿。

循证医学的实践过程，就是结合医生自身的临床经验与外部的最佳证据对患者进行医疗干预；临床经验、外部证据和病人权益三者构成了循证医学的核心。因此，证据及其质量是循证医学的核心之―。在医学研究中，只要是医学基础研究或临床上存在的知识，都可视为证据。大规模多中心临床试验得出的结果是证据，一组临床病例观察甚至是个案报道也是证据，动物实验结果是证据，实验室观察也是证据，正确的结果是证据，错误的结果也有可能被当成正确的证据，临床证据是多样性也是无穷性的。但是，从循证医学的角度看，并非医学基础研究或临床上存在的知识都可视为循证医学的证据，循证医学所应用的证据必须是真实可靠，临床价值显著，经济方便，能被广泛应用，产生很好的防病治病效益的最佳的证据。在寻找符合循证医学证据时，首先应寻找可靠的系统评价，因为它综合了所有相关的原始研究，为医学决策提供了最全面、最可靠的证据；如无相关的系统评价，应寻找可靠的原始科学研究；如关于干预措施的效果，应寻找髙质量的大样本随机对照试验；而预后研究，除了大样本随机试验外，还应寻找高质量的队列研究;如未发现上述研究，可以搜寻正在进行的相关问题的研究情况。因此，最佳证据常来源于医学文献数据库。

2中医学之“证据"

中医学强调“辨证论治”，“证”是临床证型，是“症候群”，是中医临床诊疗的证据。“证”的产生是机体在致病因素和条件的作用下，整体体质反应特征和整体与周围环境（包括自然界与社会）之间、脏腑经络与脏腑经络之间相互关系紊乱的综合表现，是生命物质在疾病过程中具有时相性的本质性的反应，是一种以临床机能变化为主的整体定型反应形式，它可随着病情的进退而时刻变化着。因此，“证”是疾病本质的客观反映，是有物质基础的；“证”是中医诊断疾病的证据。

几千年来中医临床观察及现代医学大量的实验研究都已经确认，疾病的发生和发展，在各个不同的人身上总是有差别的，虽然其致病因素是相同的，但其临床证型与病理过程常常可以不同，证明了“证”与人的体质密切相关。体质是人体在生长发育过程中形成的代谢、机能与结构上的特殊性;这种特殊性往往决定着它对某种致病因子的易感性及其所产生的病变类型的倾向性。中医学中异病同证、同病异证，在很大程度上是以中医学中特有的体质学说为基础的；如素体气虚、素体阳虚、素体阴虚、“湿家”、“酒客”、“衄家”、“疮家”等不同体质的个体，其患病后即有不同的临床证型出现。中医临床辨证论治就是对疾病过程中某一阶段所表现出来的各种临床症状、体征进行去伪存真，脉症取舍的多层次分析、归纳，把握住疾病这一阶段的病变实质，抓住临床表现的“证”，作为确定治疗法则和处方用药的依据。

3循证医学与中医学“证据"之异同

    3.1循证医学与中医学“证据”之内涵不同

循证医学之“证据”是医学科学研究之成果，可以是临床研究中获得对疾病的病理诊断、症候认识、药物干预、预后判断，也可以是实验室研究所得的对于疾病的理论解释,但必须是最佳的。中医学之临床证据——“证”，是疾病过程中某一阶段病理变化的外在表现,是以整体机能变化为主的，具有时相性的临床症候群，是临床辨证论治的依据。循证医学与中医学都重视临床证据，但两者证据的内涵是不同的；前者的“证据”注重的是对诊断和治疗结果的分析评价，主要用于指导临床决策。后者的“证据”重视患者个体的主观感觉和客观表现，主要用于诊断,并指导治疗。

3.2循证医学与中医学“证据”之作用相同

循证医学之“证据”与中医学“证”均属于临床诊疗证据。循证医学之“证据”来源于医学研究,服务于临床诊疗，借以提高临床医疗质量和促进医学的发展。中医学强调辨证论治，“证”是疾病本质的反映，辨证就是认识疾病的过程，是历代医家几千年临床经验的总结;论治就是治疗疾病的过程，强调“有是证用是药”，以“证”作为临床处方用药的证据，因而也就有了药证相应的治疗原则。随着临床对证、治规律认识的不断深入，促进了中医学临床决策水准和诊疗水平的不断提高。

以张仲景《伤寒论》为例，《伤寒论》是第一部理法方药比较完善的医学著作，书中所阐述的辨证论治理论，不再是阴阳五行、脏腑气血等模糊抽象的概念,而是实实在在的，看得见摸得着的“证”。如原文第1条“太阳之为病,脉浮，头项强痛而恶寒”。原文第2条“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”。原文第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒,体痛，呕逆,脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。这些“证”反映了不同体质的人，在感受风寒后表现出来的不同临床表现，是在反复临床实践中得来的。“证”不但解释了疾病某一阶段病理变化的实质，而且为处方用药提供了依据，仲景云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。书中记载的方药，每一昧药的应用和加减都有据可查，有证可循，每一条方剂均做到方证相应、药证相应，经得起反复临床实践的检验。如桂枝汤证，原文第12条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热,鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。桂枝汤方:桂枝(去皮）三两，芍药三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，大枣(擘）十二枚。原文第13条“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”。麻黄汤证，原文第35条“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”。麻黄汤方:麻黄（去节〉三两，桂枝(去皮〉二两，甘草（炙）一两，杏仁(去皮尖)七十个。药证相应它既非来自理论的推理，也非来自实验室的数据，更不是来源于动物实验的结果，是我们的祖先用自己的身体尝试百药后，从自己身上直接获得的用药经验，是最佳的临床实践证据。《伤寒论》的方被后世誉为“经方”，《伤寒论》的问世，使中医学的诊疗水平向前推进了一大步。

3.3医学“证据”的运用要有好的医生

循证医学提倡将医生个人的临床实践经验与最佳的临床证据结合起来,为病的诊治做出最佳决策，这是一个医生必须具备的基本条件。忽视临床实践经验的医生即使是得到了最好的证据也可能用错，因为最好的临床证据在用于每一个具体的病人时，必须因人而异，结合临床资料进行取舍。“以患者为中心”，强调医疗决策时应针对患者的具体病情，结合丰富而可信的资料、证据来决定的理念，必须有丰富临床经验的医生来执行。

中医学更是强调医生的个人经验的重要，临床辨证不但要辨病人的症状和体征，也包括辨病人的体质类型和行为生活方式等许多属于个人特质的东西，辨证是一个综合的全面认识临床证据的过程。有效地获取可靠、有价值的临床证据，要靠有丰富临床经验的医生。中医治病的着眼点是整体，不同的人有不同的体质特征,有不同的精神状态,有不同的临床表现，就有不同的治疗方药。

循证医学篇（7）

将循证医学的重要性常挂于口,铭记于心,自然好。但更重要的是,要理解循证医学的真正内涵,并将其应用于实践。

那么,循证医学到底是什么?临床实践为什么需要循证医学?循证医学能解决哪些问题?循证医学与经验医学的联系与区别又在哪里?恰逢四川大学华西医院李幼平教授来北京讲学,我们带着这些疑问采访了她,期望从与这位身兼卫生部中国循证医学中心主任、循证医学教育部网上合作研究中心主任、中国Cochrane中心主任和中国医师协会循证医学专委会副主任委员等诸多重要职务的循证医学专家的访谈中得到一些答案。

需要,所以产生

循证医学到底是什么?这是李教授在讲学和接受采访过程中被问及最多的一个问题。她说,如果要用最短的文字来描述循证医学,那就是――循证医学是遵循证据的医学实践过程,不可能一蹴而就。

20世纪后半叶,人类的疾病谱发生了变化,从单因性疾病向多因性疾病改变,因此相应的治疗也就变成了综合性治疗。在综合性治疗中,每一种干预措施可能都只产生很小的疗效,因此对其评价就必须要借助特定方法,即大样本多中心临床试验。1948年,英国人进行了人类第一项链霉素治疗结核病的随机对照试验(RCT),结果证实链霉素疗效非常好。如此确切的疗效,再加上如此严格的研究方法,使其结果很快得到公认。从此,RCT被确立为评价临床疗效的最有效方法。但是,尽管使用的都是RCT,不同研究者针对同一个问题得出的结果可能大相径庭。问题就这样产生了:每项RCT都号称是最高级别的证据,都是权威专家做出来的,那么,面对各不相同的结果,临床医师应该相信谁?

类似的问题越积越多,于是,方法学应运而生。方法学可以保证把应用相同干预措施治疗相同疾病的所有高质量临床研究都集中起来,最终拿出一个结论,从而来解决临床医师无所适从的问题。

循证医学的实施也需要一系列方法学来保驾护航。临床试验的设计、执行和质量控制需要方法学,以保证设计出来的试验是科学、真实、符合临床实际。借助方法学,才能把世界上此前关于这个问题的所有临床研究都收集起来,严格评价后进行质量评价,若能进行统计学分析,就拿出一个量化的结论,若不能做统计学分析,就拿出一个描述性结论。随着时间的过去,不断产生的新证据会对这些结论进行更新和补充,使其越来越接近真实的情况。不可否认,当今的临床决策已经越来越依赖这种高级别的证据。

总之,是疾病谱的改变、治疗方式的改变及证据的不断产生这些很现实的问题,催生了循证医学。回首循证医学走过的路,刚开始时只是个别人的问题,后来变成了前瞻性的探索,然后总结出一些经验,凝练出方法,再上升为学科,而现在正在向学科群发展。

三要素,二核心,四原则

李教授说,在循证医学实践过程中,讲究医师对病人的诊断和治疗要“三要素拍板”:①参考当前所能得到的最好的临床研究证据;②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料,因为临床医学是一个高度实践的科学,所以医师的经验和技能在任何时候都是必不可少的;③尊重病人的选择,将病人的意愿提到很高的程度上,例如癌症病人要考虑到其经济情况及个人意愿,年轻病人要考虑到其性生活能力。如果脱离了“三要素拍板”,那就不是循证医学,而是经验医学。

此外,循证医学还有两大核心,一是“证据要分级,推荐有级别”,二是循证医学的证据要不断地“与时俱进(updating)”。把临床研究证据分级别是循证医学所提出的要求,可分为下列5级:大样本多中心RCT或者收集这些RCT所作的系统评价和(或)荟萃分析;单个的大样本RCT;设有对照组的临床试验;无对照组的系列研究;专家意见、描述性研究和病案报告。

为什么要参照当前所能得到的最好的临床研究证据?因为如果一个疾病没有被消灭,那么世界上患这种疾病的人数就是以这个病名为中心,没有半径的圆,即患病人数无限增加。而任何一个临床试验,都是以这个点上的试验去推测整个人群的患病情况,都是“以点推面”。试想一下,如果以点推面,当然希望这个点越大、越多,而且分布得越均匀,这样才越真实,越有代表性。专家意见之所以被排在循证医学证据的最低级别,就是因为专家的局限性。专家意见只局限于一点,无法去与全世界治疗同一个疾病的高级别证据的全部结果相抗衡。

至于如何做好循证医学,李教授总结了“四原则”,即基于问题(临床关注的问题或重大的科学问题)的研究,参考当前最好的证据决策,关注实践的效果,后效评价、止于至善。

十三年三个阶段

因性疾病及其综合性治疗的疗效”而提出的。

循证医学在提出之初,非常强调对RCT的系统评价。但10余年后的今天,人们才发现,大样本多中心RCT数量很少,而且有些情况下根本不可能做RCT。此外,临床研究中存在着大量设有对照组的临床试验(CCT)。因此,基于这样的现实,循证医学专家们现在正在研究怎样把CCT中的有效成分拿出来的方法学,并给它一个权重。

循证医学原来只着眼于临床治疗,现在已逐渐扩展到诊断、中医药、外科和基础研究等各个领域。

第二个阶段是在二十世纪九十年代中后期,即1996-1998年间,英国人运用循证医学理念、方法和证据进行政府决策,解决公共卫生、公共产品、公共服务和公共体系中的问题,提出了循证卫生保健(evidence-based health care)的概念,将高级别证据用于社区人群和大众。

第三个阶段从2000年开始。李教授根据循证医学的哲学理念,将其外延到各个需要证据决策的领域中,提出广义循证观,定义广义循证观三要素为:①凡事都要循证决策;②要与时俱进,根据新出现的高级别证据不断补充和完善现有评价;③后效评价,止于至善。该概念2003年首次在Cochrane年会上提出,即被全世界循证医学同行认可。因此李教授于2004年提出了循证科学(evidence-based science)的概念,她认为是基于以下内涵:①各行各业、各种层面都在强调决策的科学性和它的成本效益比;②重视信息的采集、加工、挖掘和合成;③由第三方进行权威评价。现在,各个行业都重视数据库的建设、评价标准和体系的建设和第三方的权威评价。

综观十三年来循证医学的这三个发展阶段,其核心问题是循证医学的原理没变,但是针对不同对象,要研究出适合不同特定条件的方法学。只有方法学跟进了,学科才能发展。

三成“确定”七成“不确定”

循证医学能解决哪些问题呢?李教授介绍说,循证医学的发展尚处于早期阶段。把有关某个问题的所有临床研究证据全部收集起来,即使无论有证据证明“yes”还是有证据证明“no”都算结论,截至2005年8月,在Cochrane协作网所有2435个系统评价中,也只有30%的证据能确切地说“yes”或“no”,其余70%则都不确定。这些都充分说明,人类征服疾病是一个非常非常漫长的过程。即使是一些世界上流行的大病种,采取眼下最流行的治疗方法,也没有证据证明其究竟是有效还是无效。以腰背痛为例,循证医学证据显示,全世界因为腰背痛而请病假者占所有开病假条者的1/3以上,但是从最便宜的到最昂贵的128种腰背痛治疗手段中,竟然没有一种被循证医学证据证明有效。

总而言之,就目前来说,循证医学能提供证据的也仅能解决30%的问题,其余70%的临床问题的解决,还有赖于未来高质量、大规模的临床研究和观察结果。

出于蓝而胜于蓝

谈到循证医学与经验医学的联系,李教授用七个字来形容――“出于蓝而胜于蓝”。李教授解释说,循证医学的每一条都针对着经验医学解决问题当中的不足,为的就是去完善经验医学。因此,从理论上来说,循证医学肯定是优于经验医学的,但还需要时间和实践的检验。毕竟,经验医学已有几千年的历史,而循证医学还很年轻。

至于循证医学与经验医学的区别,李教授认为至少有以下六点:①证据来源。经验医学的证据来源于教科书和零散的临床研究,而循证医学的证据则完全来源于临床研究,且多为前瞻性研究。②检索方法。经验医学很难做到系统与全面,而循证医学则一定要求系统与全面,并有一套方法和一系列的伺服系统来保证其系统与全面。③拿到证据后评价。经验医学并没有要求评价证据,而循证医学则要求对证据进行严格评价,而且有一套严格的评价方法。④判效指标。循证医学强调终点指标,即病人的生存能力、生活质量和工作能力,而非中间指标,因而更接近病人的需求。⑤治疗依据。经验医学可以是动物实验或间接依据,而循证医学完全是临床依据。⑥医疗模式。经验医学以疾病和医师为中心,而循证医学以病人为中心。

循证医学篇（8）

1循证医学引入临床教学的意义

循证医学(evidence-basedmedicine,EBM)的哲学思想起源于19世纪,随着医学模式由单纯生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变,临床医学行为也由传统经验医学模式(以理论知识、前辈的经验和实践为依据)向循证医学模式(以临床证据为基础)转变。循证医学是遵循证据的医学,2000年加拿大著名临床流行病学家DavidSackett教授将其定义修订为:慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据,结合临床医生的个人专业技能与多年临床经验,考虑到患者的价值观和意愿,完美地将三者结合,制定出适合患者的最佳诊疗措施。循证医学模式明显不同于传统经验医学模式,但不是对传统医学模式的全盘否定,而是对传统经验医学模式的补充和发展,其目的是要把最新的研究成果与当前的临床实践相结合,以最可靠的证据来剔除无效的、昂贵的和危险的医疗决策或治疗方案,同时提供最新、最佳的证据供医务工作者参考,以满足不断提升的医疗服务和社会医疗保险的迫切要求。它强调以患者为中心,一切为了患者,尊重患者的价值和愿望,体现了良好医德的基本要求。循证医学实践的方法,可归纳为以下五步:①确定临床实践中存在的问题:强调临床医生在准确掌握第一手临床资料后,运用传统理论知识和经验进行仔细的分析讨论,准确提出确实存在并亟待解决的临床问题。②进行相关文献检索:即针对所提出的临床问题,采用上网、图书馆检索、会议资料和专家通信等多种手段进行文献检索,收集关系密切的资料,作分析评价用。③评价证据:要求应用流行病学及EBM质量评价标准对收集的相关文献,从证据的的正确性、有用性以及作用的大小和临床实用性等方面作出具体评价,得出确切结论以指导临床决策。④应用最佳的证据,指导临床决策:将经过严格评价而获得的最佳研究证据用于指导临床决策。⑤评价所做的工作:强调要对以上1~4步的实施效力和效果进行评价,总结成功与不成功的经验教训,以便在下一次实施中加以改进。

循证医学临床实践以解决临床问题为出发点,通过以上五个步骤,在为病患提供最佳照顾的同时,也使临床医生的临床实践能力、创新精神和创造力不断提高、完善和发展。基于循证医学在医学教育中的认识,1982年McMaster大学首先将循证医学引入医学教育,引起了全世界的广泛关注。顺应医学教育的发展,国内许多教学医院已经将循证医学引入临床教学并取得了较好的教学效果,郑宏庭等[2]归纳认为将循证医学引入临床教学能弥补传统教学模式的种种缺陷与不足,这主要体现在以下几个面:①从传授知识转变为教会学习。循证医学重在学习能力的培养,将教会学生主动学习的方法与途径,使学生从知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动参与者。②从机械学习转变为最优化学习。循证医学强调寻找最佳研究证据,将教会学生如何正确评价、综合、应用所得证据,使学生在有限时间与无限知识的矛盾中实现学习的最优化。③从被动接受转变为主动求索。循证医学更注重学生积极性与主动性的调动,将在教学中营造出教、学互动的气氛,彻底改变学生在学习过程中的被动地位,使整个学习过程从获取知识转变为对知识的探究。④从短期学习转变为终身教育。循证医学更适宜终身教育的目的,使学生养成不断学习的习惯,从而满足信息时代的要求,接受知识更新的挑战。吴泰相等[3]研究表明,让医学本科生参加循证医学不但促进他们下大功夫去深入学习和掌握所感兴趣的临床专业基础、临床知识和临床科研知识,还培养了他们以科学的态度和方法去解决实际问题的能力。循证医学引入临床医学教学,对培养与时俱进、开拓进取的合格医学人才有极为重要的意义,2008年我国教育部、卫生部联合制订的《本科医学教育标准———临床医学专业(试行)》[4]中明确提出临床医学专业本科生应具有运用循证医学的原理,针对临床问题进行查证、用证的初步能力。将循证医学引入高等医学教育已是临床医学发展的必然趋势。

2我校在临床教学中开展循证医学教学存在的问题

我校于2008年开设了“循证医学”选修课,临床学院内科学、外科学、妇产科学和儿科学等教研室相继在临床实践教学中开展基于循证思维的教学研究工作,但这项工作一直未能全面推行,其原因主要有以下几方面:

2.1对循证医学在医学教育中的重要作用认识不足我校虽然在2008年开设了“循证医学”课程,但只是作为选修课而不是必修课,临床教师在理论教学中引入循证思维者少,而在临床实践教学中引导学生进行循证医学实践活动者更少。这一方面与我国医学教育长期采用“以学科为中心”的课程课堂教学模式,教师长期以来一直采用传统的教学方法(即重知识传授、重课堂教学、重教科书的灌输式的教学方法),忽视对学生创新能力和自主学习能力培养有关;另一方面是学校对循证医学基本知识的宣传教育太少,许多学生对循证医学基本知识不了解,以致于参加“循证医学”课程选修的学生较少,而在选修这一课程的学生中还有相当一部分只是为了学分而选修的。教师和学生认识的不足,是导致我校循证医学相关教学活动严重滞后的主要原因。

2.2对如何在本科院校进行循证医学教学理解不到位随着计算机网络应用的普及和进修学习机会增多,学习循证医学相关知识、方法的渠道越来越丰富,部分教师具备了开展循证医学临床实践的能力。但除部分临床教师由于临床医疗压力重,没时间去收集和选择循证医学信息资源外,相当一部分教师则“高、大、全”思想较重,一味追求高质量、全面的临床证据,一味机械地照搬硬套,片面地认为目前我院一方面可利用的医学数据库太少,很难获取高质量的文献,而且本地区病人经济条件较差,遵医行为差,即使有好的证据也难以应用。更多的教师则强调本科生基础较薄弱,在教学中开展循证医学活动困难;基于这样的认识,我校循证医学用于临床实践者少,而用于教学者更少。#p#分页标题#e#

2.3开展循证医学的教学资源相对缺乏主要体现在师资缺乏,进行“循证医学”课程教学的教师大多未受过正式、规范的循证医学师资培训,并且人数少,能在工作中全面开展循证医学实践的更少;此外教师外语水平整体较低,语种单一,学校医学信息库较少,获得高质量全文医学文献(尤其是外文文献)的能力有限,这也是客观事实。

2.4对学生引导不够就医院而言,医疗工作的核心地位是无疑的,由于临床医疗压力大,临床教学基地的医生(即临床教师)重医疗、轻教学,教学意识薄弱的现象普遍存在;而受扩招、考研、社会不良风气等的影响,学生学习主动性较差,对教师布置任务或提出的问题敷衍了事,就是在临床实习的临床医疗专业实习生也不愿深入探索研究,不愿深入临床一线,老师说什么就是什么,甚至对临床出现的问题熟视无睹,甘愿接受填鸭式的教学,这些对教师的教学积极性也造成了严重的影响。再者现在的学生虽然都比较重视英语的学习,但临床专业英语太乏味,学生多不愿接触,加上缺乏教师的引导,阅读医学英文文献的能力低。

3解决问题的对策

循证医学篇（9）

传统医学是以经验为主，依靠上级医师的指导、教科书和医学刊物上零散的研究报道以及临床医生的直觉、经验等进行医疗决策的，知识更新陧。传统医学教育一直处于经验医学教育模式，以培养知识型人才为目标，过分注重知识和技术的传授。常常是教师按照教学大刚的要求，以及教材的顺序和内容，照本宣科；学生只是知识的被动接受者，教科书和专家成为绝对的权威，缺乏主动获取知识的精神和创造性思维的能力J。而循证医学不同于传统医学教育模式，它以解决临床问题为出发点，在临床实践中发现问题，寻找现有的最好证据，利用荟萃分析综合评价和分析所得的证据，从而得出最科学的结论以指导临床实践。现代妇产科学是临床医学的四大支柱学科之一，涉及多个学科领域，现代妇产科学面临着前所未有的挑战，比如全球生殖健康问题日益突出，围产医学飞速发展等等。只有通过循证医学的实践，才能寻找最佳证据，指导临床医疗工作。因此，将循证医学的理念引进妇产科临床教学，不断向学生灌输循证医学的理念，特别是将一些典型的案例介绍给学生，收到了良好效果。例如：我们向医学生介绍了世界循证医学之父ArchieCochrane的循证医学研究。他于1987年对先兆早产孕妇应用氢化可的松治疗而促进胎儿肺成熟的系统评价表明，糖皮质激素的应用可使早产儿死亡率降低30％～50％。此疗法推广后，挽救了成千上万早产儿的生命。此项评价结果的森林图成为Cochrane协作网的标志性图标J。这是第一个运用循证医学的经典研究，即来源于产科学，增强了学生们在产科临床运用循证医学的信心。

1．2介绍产科临床循证医学中的流行病学知识

临床流行病学是临床医生将流行病学的原理和方法，运用于临床研究的一门应用科学。临床流行病学是循证医学的基础，一方面临床流行病学的研究方法，为循证医学提供了有效的外部证据；另一方面临床流行病学的评论性判断方法，使临床医生能够有效地从众多的文献中挑选出科学和有效的外部证据，作为临床决策依据]。运用临床流行病学手段，可以为产科循证医学提供有效的临床决策证据。例如：近年来学者们对妊高征的预防进行了广泛的研究，一般认为钙剂可以预防妊高征的发生。然而临床流行病学研究发现，2295例孕妇从孕13—21周起每日口服钙剂2g，2294例服用安慰剂，两组病例先兆子痫发生率分别为6．9％与7．3％，无统计学差异。因此，临床流行病学与产科循证医学相互支撑，并为产科循证医学提供科学根据。

1．3展示循证医学数据库

循证医学数据库可以为临床医生诊治患者提供科学的依据，从而提高医疗服务质量和效率。因此，我们在产科临床教学中，将一系列的循证医学数据库展示给学生，拓展了他们的临床思维。例如：我们首先介绍了英国于1992年成立的Cochrane中心，以及1993年成立的国际Cochrane协作网，这些数据库旨在通过制备、传播和更新医学各领域的系统评述，利用Cochrane图书馆检索的优点是一次检索可以获得多个数据库的检出结果，并可获得Cochrane系统评价的全文以及注册的研究方案，有利于临床决策效率的提高；进而介绍了目前循证医学主要数据库：ACP(Ameri—canCollegeofPhysicians)JoumalClub、CochraneLibrary、循证医学评价(Evidence—BasedMedicineReviews，EB—MR)、EvidenceBasedNursing、循证医学图书馆等J。CochraneLibrary中的Cochrane系统评价资料库(Co—chraneDatabaseofSystematicReviews，CDSR)是目前公认的获取临床医学证据的最好的信息源，还有Cochrane临床对照试验资料库(CochraneControlledTrialsRegis．ter，CCTR)等。并告之学生，在缺乏循证医学数据库的情况下，综合性医学文献数据库，如MEDLINE、PubMed、荷兰医学文摘(EMBASE)、中文生物医学期刊文摘数据库(CMCC)、中国生物医学文献数据库(CBMdisc)等，也可以用于检索临床科学证据。

1．4产科临床中循证医学的运用

了解以上知识后，我们向学生介绍了循证医学的实施方法可分为以下5个基本步骤心]：①根据病人的病史、体征及临床检验结果提出需要解决的问题；②检索相关的医学文献，寻找现有最好的临床研究证据；③全面评价证据的真实性、正确性及实用性；④应用合理的证据，指导临床诊疗的决策；⑤评估总结此项工作，进一步提高临床学术水平和医疗质量。并通过实例，告之学生在产科临床工作中，努力运用这5个基本步骤。例如：一直以来，羊水胎粪污染被认为是胎儿缺氧的标志，导致临床过度的干预，手术产增加。然而通过大量循证医学证据显示，羊水胎粪污染是胎儿胃肠道成熟的表现，或是由于脐带受压刺激迷走神经的结果，多数并不伴有胎儿的缺氧。影响胎粪排出的主要因素还是孕周，缺氧和酸中毒本身并不会导致胎粪排出。当胎心监护图形异常时，胎粪的排出可能与胎儿酸中毒及不良围产儿预后有关。因此，单纯的羊水污染不能诊断为胎儿窘迫，只是需要连续胎心监护的指征。此结论对产科临床工作具有重大的指导意义，充分体现了循证医学的巨大威力。随着临床流行病学、统计学的发展及临床科研水平的提高，通过许多高质量的大样本随机对照研究发现，一些临床上认为有效的治疗方法可能无效，甚至有害。如过去曾使用高浓度氧气疗法预防早产儿缺血缺氧性脑病和智力发育不全，但大量的临床试验证据显示过高浓度的氧气会造成视力障碍。由此充分显示了循证医学在产科临床工作中的决策性地位。总之，在产科理论及临床教学中注重循证医学教育理念的应用，对医学生进行各种循证知识的培训：循证医学的基本知识、流行病学知识、循证医学的重要数据库(如Coehrane协作网、Cochrane图书馆的系列评价数据库)、互联网检索方法、以及如何认识循证医学的结论等等，将有利于学生在以后的产科临床中运用循证医学理念指导临床工作，即：首先结合病人的病情挑选出一个急需解决的问题；利用互联网去检索资料，寻找证据；根据循证医学的评价标准，对文献进行分析汇总，得出具体、正确、实用的结论，应用于临床，指导治疗。

2在产科临床教学中实施循证医学教育面I临的问题

2．1循证医学教育对教师的要求在产科教学中实施

循证医学教育，对教师自身的素质也提出了更高的要求。循证医学本身就是综合了临床医学、流行病学、医学统计学及现代信息学等多学科的精华而产生的。这就要求我们的教师要转变观念，具有渊博的学识，满腔热情地投入医学模式改革的大潮中去，将循证医学的观念自始至终地贯穿于教学当中J。

2．2明确循证医学的局限性

循证医学也有其局限性l9]，并不能取代临床经验、临床技能。首先，循证医学最佳研究证据的得出依赖于随机、双盲、对照、大样本的研究成果，所以任何研究都只能得到在现有条件下，接近“正确”的结论，但不一定是唯一的或更接近“正确”的结论。其次，在临床研究中，由于设计者的知识局限性，设计方法的正确性，或临床验证的可靠性等问题，可能影响研究结论的科学性。最后，每一个具体的病例都有其特殊性，任何临床研究证据都需要结合患者的具体病情及诊治医生的经验，才能应用于患者。

循证医学篇（10）

2医学继续教育的发展现状及其重要意义

2.1医学继续教育学院的基本发展现状

对于医学继续教育学院而言，其基本的体系模式是现代医学发展过程中十分重要的内容，主要可以分为补足型的教育模式、提高型的教育模式以及研究型的教育模式三种。其中补足型的教学模式主要是针对没有具备完整性学历资格以及专业护理技术的人员而言，通过这种教学模式使相关培训人员提高自己的学历以及专业技能。而对于提高型的教育模式而言，主要是对以及具备专业学历的人员而言，通过对专业技术的不断提高，使相关医护人员成为工作过程中的技术骨干，从而为我国医疗事业的发展提供更多适用型人才。在研究型教育模式的实施过程中，主要是对具有丰富性临床经验的工作人员而言。但是在我国现阶段的继续教育的过程中，相关的教学理念还存在着一定的差异性，在教学的过程中其基本的模式也有待改善。随着我国社会主义市场经济的逐渐发展，为了使相关的工作人员可以顺应时代的发展，就应该充分融合循证医学中的基本原则，从而在根本意义上为我国医疗事业的发展提供充分的保证。

2.2医学继续教育学院引进循证医学的重要意义

在现阶段医学继续教育学院的发展过程中，应该引进循证医学基本理念的主要原因是，在临床医学的实践过程中，相关的医护人员在病理分析的过程中要充分的融合临床资料，但是在整个过程中由于资料资源相对较为匮乏，在资料管理的过程中缺乏严谨性的文献评价模式，因此，对于这种现象只有通过循证医学的相关理念才可以解决相关问题。在循证医学的发展过程中，可以通过健康性的医疗决策提供正确的发展方向，提高临床医师对基础医疗行为的认识，更完整的实现规范化的医疗评价体系。从而在一定程度上减少了医疗工作者的工作时间，提高了整体性的工作效率，而在这些优势的发展过程中，其基本的模式会在一定程度上对传统的医学发展模式产生一定的冲击性，因此，就需要相关的工作人员在学习的过程中掌握基本的技巧，从而为我国医学继续教育的发展提供更为优化的发展方向。

3循证医学在医学继续教育中的基本发展方向

3.1建立科学性的循证医学项目

通过对循证医学的项目分析，在我国医疗事业的发展过程中为了实现更科学的发展方向，相关的医学领域就应该大力开展循证医学的教育模式，通过对相关内容的实践以及推广设置专门性的课程教学模式，从而在根本意义上为我国医学事业的发展输送更多适用型的人才。

3.2优化循证医学教育中的师资力量

对于循证医学的师资力量的优化而言，是一项相对较为重要的任务形式，相关的专业教师是通过多年的临床经验所总结的知识精华，其基本的临床技巧是十分宝贵的，而在教学过程中要充分融入循证医学，是一项相对较为困难的教学模式。因此，在教学过程中就应该针对不同的问题进行系统性的分析，对于缺少循证医学治疗经验的教师而言，在教学过程中可以充分融入相关的定义定理，而对于有丰富循证医学临床经验的教师而言，在课程内容的讲解过程中应该融入基本的思维模式，从而使接受培训的相关人员可以全面的了解循证医学的内容，为整个内容的学习提供了充分的保证。

3.3建立科学性的教学模式

在继续学院的教学工作实施的过程中，要优化相关的教学内容，其相关内容的建立一定要依照循证医学中的相关内容。首先应该丰富内容编写人员的知识理念，通过对循证医学内容的优化编写基本的课程内容，在内容的编写过程中一定要充分结合循证医学中的临床经验，通过理论与实践的充分结合，为教育模式的改革及发展奠定良好的基础。

3.4建立合理性的教学系统

对于循证医学的基本发展方向而言，在教育内容的改革过程中，首先应该对整个循证医学的内容有所了解，找到整个发展理念与传统教学模式存在的差异性，从而为整个教育内容的发展提供更充分的教学理念。而在初级人员的继续教学的过程中，要使培训人员掌握基本的循证医学程序，可以简单地掌握基本的循证医学的内容；对于研究性的培训人员而言，要使相关的培训人员掌握内容的基本研究方法，从而为整个课程内容的发展提供充分的保证。

4循证医学在继续医学教育实施工程中应注意的问题

4.1不能完全否定传统的医学观点

在继续学院的教学过程中，可以将整个经验医学视为科学性的医学经验。在教学的过程中不能将传统的医学研究全盘否定，要让培训人员在学习的过程中掌握基本的学习方法，通过对优化知识的分析，提高自己知识的总结能力，从而使医疗工作人员的创新性思维得到全面的发展。与此同时，在循证医学的实施过程中，应该以整个核心内容为基础，通过对临床案例的分析解决相关的医疗问题，而不是在课程内容的讲解过程中随机的进行对照试验，从而在根本意义上实现继续教学的科学性发展。

4.2形成开放性的思维模式

在医学继续学院的教学过程中，对于循证医学的引入并不是一项难以实践的医学体系，因此，在实践教学的过程中要清楚地认识到整个教育内容的有效性，从而及时发现新的发展方向，为整个医学事业的发展提供正确性的发展方向，将循证医学中的相关知识合理的运用在整个实践过程中。与此同时，对于循证医学的内容而言，其基本的形式是一项相对较为开放性的教学系统，这就要求相关的工作人员在知识的运用过程中要顺应时代的变化，对于基本的发展方向及时作出调整，打破传统知识运用过程中的思维局限性，在根本意义上为我国医疗事业的发展提供正确的发展方向。

循证医学篇（11）

二、讨论

EBM教学的目的是以培养学生的学习能力和学习方法为主。注重学生们对“循证实践”各步骤的掌握和运用，考核侧重于实践能力。它对授课教师提出了更高的要求，既要能在规定时间内讲授所有的知识点，又应该让出一定的时间比例给学生，增加学生们自学的份额和实际效果。教师要能应对“随机时间”的发生、掌控课堂的进度，因此这种教学模式对师生的能力都是一种提升。PBL教学应用中应注意临床问题的提出、教学比重的控制、重要知识点的教授和教学效果的评价。