诊断学理论与实践大全11篇

诊断学理论与实践篇（1）

Implementation Strategy of Teaching Reform of Clinical Simulation Training in Diagnostics of Traditional Chinese Medicine/LIANG Wen-na，LI Guan-hui，GAN Hui-juan，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（02）：141-144

【Abstract】 Diagnostics of Traditional Chinese Medicine（TCM） is a quite practical course，the teaching quality of clinical practice is essential for the inspection of teaching objectives.Aim at the some problems in the teaching of the Diagnostics of TCM，we carried out the clinical diagnosis simulation training course，and constructed a team of TCM’s clinical diagnosis simulation training and reformed the teaching contents and teaching methods，and embodied the concept of training students to cultivate the TCM diagnostic thought as the core.Through the long-term teaching practice，we have gained satisfactory effect and improved the teaching level and quality of TCM clinical diagnosis simulation training.Therefore，summarizing the teaching effect of TCM clinical simulation training is to explore the necessity of this course.It plays a key role that the course of TCM diagnostics links the basic theory with the clinical practice.

【Key words】 Diagnostics of Traditional Chinese Medicine； Simulation training course； Teaching method； Reform

First-author’s address：Research Base of Traditional Chinese Medicine Syndrome，Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350122，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.02.036

中t诊断学的主体内容为四诊与辨证，是联系基础与临床的桥梁，也是指导临床处方用药的基石，其教学目的是培养学生的四诊技能与辨证思维能力[1]。中医诊断模拟训练教学是实现中医诊断学课程教学目标的重要环节之一，重在培养学生运用所学四诊知识收集患者的四诊信息，分析判断病位病性，总结证型的辨证过程[2]。由于各种因素的限制，中医诊断学教学的学时偏少，影响了教学的效果。为了提高中医诊断学教学的水平与质量，加强学生实践能力与创新能力的培养，开展了中医诊断临床模拟训练的教学，采取分小组教学，每个小组15人，由一个专业老师带教，逐一对学生的四诊操作进行指导，规范了四诊的基本操作，并开展了以案例式教学为主的临床模拟训练，分层次开展虚拟诊室的训练，从而完成了教学内容与达到了实践教学的目的，经过长期的教学实践，取得了满意的教学效果。

1 中医诊断临床模拟训练教学改革的思路

中医诊断学是一门研究判断疾病、诊察病情、辨别证候的基础理论、基本知识与基本技能的学科[3]。中医诊断学采用四诊（望、闻、问、切）收集病情资料，通过综合分析病情资料，获得病位与病性，并归纳总结出证型，用以指导临床治疗。中医诊断学不仅要掌握基本理论知识，还要掌握中医诊断的技能、中医临床辨证思维，且中医诊断学中四诊部分知识点多而且零碎，内容描述抽象，不利学生掌握。学生在记忆的过程中容易混淆，而辨证部分是需要综合分析四诊信息，然后综合判断，才能做出正确的辨证结果，中医诊断学存在的这些问题导致学生后期在临床上常常不能灵活自如地运用四诊的方法全面、准确、规范的收集病情资料，从而缺乏分析、判断疾病的基本思辨能力[4-6]。针对中医诊断学的教学现状，改革了中医诊断学的实践教学模式，采用模拟训练教学，在模拟诊室、模拟病房进行中医诊断临床模拟训练，并开展临床实践操作[7-8]。

中医诊断临床模拟训练教学目的是突出中医诊断技能与临床辩证思维训练的重要性，以明确教学内容，从而有利于学生针对性的学习[9-11]。为适应新时期以学生为本的教学需求，开展了40学时的中医诊断临床模拟训练教学，改变了以往的填鸭式教学法，注重以培养学生的四诊技能与辨证思维能力为核心，重点突出中医诊断基本技能训练、规范实践教学内容、运用新技术开展不同层次的实验，从而提高中医诊断临床模拟训练教学效率。在“以培养学生实践能力为核心”的原则指导下，在大一第二学期学习完中医诊断学之后，在大二第一学期开设中医诊断临床模拟训练，从而使中医诊断教学内容在中医诊断临床模拟训练中得以落实。中医诊断临床模拟训练教与学的特点是技能要求高、实践性强，实践教学是学好中医诊断学的关键环节，应在掌握中医诊断基础理论知识的基础下，从而充分利用舌诊软件、脉象仪等教学设备，开展一系列中医四诊与辨证技能的训练，同时借助虚拟门诊，强化中医诊断临床技能的训练[12-14]。改变教学方法与手段，增加虚拟诊室的教学环节，从而实现教学形式的多样化；教学内容，以中医诊断基本技能与临床辨证思维能力为重点，采用规范示教、模拟训练，提高学生实际操作能力和分析能力。同时，借助先进的科学技术与手段，根据学生的认知规律与特点，分层次开展临床模拟诊疗的实训，让学生在模拟中学习。在一定程度上克服了理论与实践脱节的弊端，所以中医诊断临床模拟训练是符合中医药传承模式与经验医学诊疗疾病的特点，值得广泛推广的教学模式。

2 中医诊断临床模拟训练教学改革的策略

2.1 建立教学示范中心 中医诊断临床模拟训练教学示范中心，提供了中医四诊基本技能实训、中医四诊综合应用实训、虚拟门诊辨证实训，是中医实践教学开展与教学改革的基础。中医四诊基本技能实训，配置了舌诊图片、脉诊仪与网络多媒体教学系统，开展学生四诊基本技能的训练，培养学生的动手能力。中医四诊综合应用实训，配置了各种临床典型案例的教学系统，灵活多样的开展案例式教学，从而提高学生的辨证能力[15-16]。虚拟门诊辨证实训，配置证素辨证系统，按照门诊的实际情况，学生分组担任不同角色，进行自我训练，以培养学生中医临床辨证思维的能力[6-9]。中医学院中医证研究基地拥有1个福建省级重点实验室（福建省中医健康辨识重点实验室）、1个国家中医药管理局中医药科研实验室（三级）（分子生物学实验室）、

1个福建省高校中医证研究重点实验室、3个二级中医药科研实验室（舌苔脱落细胞实验室、四诊资料标准化采集实验室、证素辨证与数据挖掘技术实验室）、2个研究中心（辨证思维与证素辨证研究中心、证候客观化研究中心），为中医诊断学实践教学提供了良好的平台。

2.2 规范中医诊断临床模拟训练教学内容 为了规范中医诊断临床模拟训练教学，在广泛开展学生调研的基础上，对于所选用的教学资源，如舌诊图片、辨证案例等，经过教研室反复多次的论证，确定了符合实际情况的教学内容。临床模拟训练与理论教学紧密联系，主要分为诊法模拟训练、辨证模拟训练、诊法与辨证综合运用模拟训练[17]。诊法模拟训练，以望诊、问诊、舌诊、脉诊等基本功的训练为主；辨证模拟训练，以各脏腑典型病案分析训练为主；诊法与辨证综合运用模拟训练，以模拟患者的病史采集、临床资料收集、辨证分析、住院病案书写与熟练使用中医辅助诊疗系统为主。中医诊断临床模拟训练与现代医学模拟教学有一定的差别，但教育理念相同，教育效果是一致的，即通过相对真实的、可重复的、规范化的训练，提升学生的临床思维[18-21]。

2.3 改革中医诊断临床模拟训练教学手段 在中医诊断临床模拟训练教学方面，充分借助现代教学方法与手段，注重实践教学环节，丰富实践教学形式，确立以学生为本、以自我训练为主、以培养学生临证能力为目的，探索中医诊断临床模拟训练教学的新方法。

传统教学模式以教师为教学活动的核心，侧重于书面知识的传授，而学生处于被接受知识的状态，学生缺乏学习的主观能动性[22]。在这种情况下，深入研究了中医诊断临床模拟训练教学的课程特点，通过创新教学模式，以实践教学环节为主，制作形象生动的教学课件，通过降低文字演板，增加形象化教学内容，促进学生理解理论知识，提升教学效果，从而增加中医诊断临床模拟训练的机会。望诊中舌诊，在传统教学手段上配合舌诊多媒体课件，采用典型舌象图片与影像资料，诠释舌诊的基本知识与理论，从而有利于学生理解舌诊的相关内容；舌诊的练习方法，在观察舌诊图片的基础之上，让学生分组相互观察，从而可以理论联系实践，充分理解舌诊的临床意义。同时，要求学生观察具有典型舌象的同学，写好观察记录与分析结果，然后集体讨论，并由老师点评。这种理论与实践融为一体的教学模式，增加了实践机会，增强了实践意识，促使学生学会观察和分析，并从运用所学知识中获得成就感，从而提高学生学习的兴趣与自觉性[23]。

开展模拟训练，模拟医院的医过程，既可培养学生理解患者、帮助患者、热爱患者的理念，提高学生的交流能力，又可锻炼学生的基本临床诊疗技能，真正掌握中医四诊技巧、辨C分析与鉴别诊断，从而提高学生的诊断技能水平与辨证思维能力。通过模拟训练，既解决了理论与实践脱节的矛盾，又避免了学生直接上临床无所适从的现象。中医诊断临床模拟训练，促使学生掌握基本操作技能，提高熟练度与规范性，激发学习兴趣，从而提高实践教学效率。如舌诊模拟训练，采用舌诊图片、典型图谱等开展训练，提高学生辨识舌象的准确性；脉诊模拟训练，采用分组同学之间互相诊脉，运用诊脉八要素：脉位、脉力、脉率、至数、脉长、脉宽、流利度、紧张度，将复杂的脉象分解成简单的要素，使得脉诊更具有操作性，让学生能够掌握正确的诊脉方法和操作步骤，并对常见脉象有感性认识，以体察不同脉象特征，通过反复模拟训练，提高学生诊察脉象的能力。

3 中医诊断临床模拟训练教学的实施效果

中医诊断临床模拟训练教学，激发学生学习兴趣，培养综合素质。新的教学方式，为学生锻炼动口、动手、动脑的能力创造了有利条件，通过一系列的模拟训练，激发了学习中医诊断学的兴趣，促进理论学习，开拓学生的临床思路，培养学生的综合素质。

强化技能训练，达到教学目标。通过开展中医诊断临床模拟训练教学，强化了技能培养与建立中医临床思维，增强了四诊操作技能与辨证分析能力，全面提升了中医诊断学的教学质量[13]。

中医诊断临床模拟训练是一门联系临床各科技能的重要基础课程，通过四诊资料收集，运用中医理论与思维辨析病情数据的方法与技能，其过程中医理论、知识与技能的具体应用。因此，临床的反复训练，是学习与掌握中医诊断学的知识的必经之路[24]。医案是临床反复实践的经验总结，学生以典型医案作为实践对象，是中医诊断理论基础与临床实践相结合的有效方法之一。中医临证特点是中医辨证思维的训练，从理论研究和实践研究两方面开展，理论研究主要是医案的规范化、辨证的标准化等，实践研究主要是启发式案例教学、虚拟诊室[25]。改革教学模式，实现教学相长。中医诊断临床模拟训练教学，要求教师要有扎实的理论基础，具备娴熟的临床操作技能，并了解现代实验的新方法、新技术。为了适应新时期的教学要求，教师要通过各种途径学习新的知识，提高教学水平与质量，在教学过程中，不断完善自己知识体系，从而有效地实现教学相长。

参考文献

[1]程凯，车志英，樊蔚虹.中医诊断学学科的内涵与外延探析[J].中国中医药现代远程教育，2014，12（22）：90-91.

[2]林雪娟，闵莉，甘慧娟，等.中医脉诊临床模拟训练教学的实践与探索[J].广西中医药大学学报，2014，17（1）：143-145.

[3]闵莉，林雪娟，杜含光，等.中医诊断学发展中存在的问题与展望[J].中医杂志，2015，56（4）：271-273.

[4]杜含光，李灿东.中医诊断学研究的瓶颈与对策[J].中华中医药杂志，2015，30（4）：971-974.

[5]李甜，刘雪梅，陆小左.对《中医诊断学》现有教学方法的思考[J].湖南中医杂志，2016，32（3）：136-137.

[6]张锁，郭静，郝海霞，等.临床模拟教学在《中医诊断学》教学中的运用体会[J].内蒙古医科大学学报，2013，35（1）：159-161.

[7]高秀娟，马会霞，齐峰，等.临床模拟教学在《中医诊断学》实训教学中的应用[J].承德医学院学报，2014，31（4）：360-361.

[8]胡志希，周小青，袁肇凯，等.中医诊断学临床技能实训模式的构建与探索[J].医学信息，2013，26（4）：27-28.

[9]杜彩凤，赵勇， 李晶，等.中医诊断学临证思维训练模式的研究与实践[J]. 中国中医药现代远程教育，2015，13（18）：105-106.

[10]唐红，王秀薇，郝微微，等.强化问诊训练在诊断学教学中的应用[J].上海中医药大学学报，2013，27（3）：16-17，31.

[11]王佳佳，刘文兰，杨铮，等.探索中医诊断学实践教学方法的多元化运用[J].继续医学教育，2014，28（11）：69-71.

[12]潘丰满.《中医诊断学》问诊“四步”教学法实践与思考[J].长江大学学报（自科版），2014，11（21）：90-91，102.

[13]郝一鸣，李福凤，燕海霞，等.中医诊断学精品课程转型升级的认识和实践[J].时珍国医国药，2014，25（6）：1484-1485.

[14]洪芳，曹燕亚，张伟妃，等.中医四诊技能训练平台和PBL教学模式在中医诊法技能训练中的应用[J].中医教育，2015，34（2）：40-42.

[15]祝美珍，刘燕平，马艳君，等.基于临床适应性的《中医诊断学》教学模式改革探讨[J].广西中医药大学学报，2012，15（2）：148-149.

[16]高秀娟，吴范武，齐峰，等.提高中医诊断技能培养中医诊断思维[J].河北联合大学学报（医学版），2013，15（1）：128-129.

[17]李晶，杜彩凤.中医诊断学临证思维训练模式初探[J].中医教育，2011，30（1）：31-33.

[18]屠金莉，曹立娅.培养外向型中医人才创新对外临床实训课程[J].实验室研究与探索，2011，30（2）：149-151.

[19]李洪娟，王天芳，马文珠，等.中医诊断技能训练课程教学改革探索[J].中医教育，2011，30（2）：35-37，44.

[20]祖强，金桂兰，陈荣明，等.中医临床实验教学示范中心实验教学模式探索[J].实验室研究与探索，2012，31（8）：88-90，106.

[21]O雪莲，刘渊.《中医诊断学》实验教学的探索与思考[J].光明中医，2012，27（11）：2360-2362.

[22]黄桂成，金桂兰.部级中医临床实验教学示范中心建设研究与实践[J].临床医学工程，2012，19（11）：2061-2063.

[23]甘慧娟，许克祥，杨朝阳，等.注重中医思维，以学科建设推动中医诊断学教学改革[J].福建中医药大学学报，2014，24（2）：62-63.

诊断学理论与实践篇（2）

2.精于生产管理理论动物疾病的发生与生产管理密不可分，很多疾病都是由生产中的纰漏造成的。熟悉生产中的各个环节常有助于疾病的诊断、治疗和预防，如通常所患发的营养代谢病、中毒性疾病，基本上是由于饲料添加剂或药物添加不当、搅拌不均、饲喂不合理、饲养不规范、管理不负责等因素引起。精于生产管理理论，才能准确找到病因所在，于治疗可做到目标明确，于预防可以做到有的放矢，于生产可以做到管理清晰。不熟悉生产管理环节，而只注重疾病本身的诊疗和防制，必然难以掌控全局，从而难以提出行之有效的诊疗方案和防治措施。

3.精于环境影响理论环境不仅对疾病存在较大影响，而且对疾病诊疗也存在较大影响。兽医诊疗工作中的环境不仅仅是自然环境，尚包括周边的人为环境，如工业种类、有毒动植物的分布、养殖情况以及人畜共患病的流行情况等。更为广义的环境，还应包括养殖企业人员的专业素养和人文素质等。任何一个环境因子的变化，都可能导致动物疾病的发生，或诊断的失误和治疗的延阻。工业“三废”的污染，地壳元素的分布，周边疫病的传播，无不是致病的因素；饲养人员的疏忽大意、表达不清，兽医人员的刻意隐瞒与误导，无不是诊疗失误的主因。因此，精于环境影响理论，有目的、有选择、去伪存真地取舍诊疗环境的影响，是一名执业兽医必备的素质。

二、勤于实践

再完善的理论如果不经实践的洗礼，终究是空洞的理论，对兽医诊疗起不到应有的效果。兽医的精髓在于临床实践，只有通过理论指导实践，通过实践验证和丰富理论，才是兽医最完美的学习和实践方法。作为一名执业兽医，若一生只在理论的躯壳中生存，而不能将灵魂放在实践中淬炼，只能是纸上谈兵的兽医；作为一名执业兽医，若一生只在实践的泥沼中滚打，而未在理论的海洋中畅游，只能是道听途说的兽医。实践出真知，只有勤于实践的兽医，才能成为一名真正的执业兽医。

1.勤于兽医临床实践兽医临床看重的是实践经验。动物疾病的发生是复杂的、变化的，在基本共性的基础上常呈现出不可捉摸的一面，若无丰富的临床经验，很难做出准确的诊断。而临床经验积累的唯一途径就是实践。兽医的复杂性在于：①动物种类各异，品种繁多；②动物疾病多样，而兽医分科不够精细；③动物表达欠缺，获得发病资料相对困难；④动物配合有限，难以开展详细检查；⑤动物用途不一，患病有异。兽医临床实践的类型十分丰富，有门诊坐诊、农户出诊、养殖场面诊、远程问诊以及材料会诊等。在日常的诊疗过程中，每一种实践方式都要用心去做，方能提高执业水平，成为名副其实的兽医。兽医临床诊疗工作脏累并存，体力劳动和脑力劳动兼顾，同时存在着一定的危险性，是许多人不愿意从事的一项工作。然而，既然选择成为一名执业兽医，既然肩负着保证动物健康，促进人畜和谐发展的重任，就必须提高认识，突破传统误解，义无反顾地投身于临床实践，以医术提高为目的，以保证动物健康为使命。

2.勤于实验室诊断实践只有临床实践是不够的，必须在临床诊疗的基础上广泛开展实验室诊断，验证临床诊断结果，以此来快速提高临床诊断准确率。实验室诊断方法包括普通的血常规检查、尿常规检查、生化指标检测、超声检查、X光检查、心电图的应用、以及病原的分离培养和动物实验等。依靠传统的听诊器、体温计等简单器械对动物做出初步诊断固然十分重要，但不能忽视现代分析仪器的使用，只有将二者有机地结合起来，才能步入正确诊断的快车道。实验室诊断不单单是诊断，对于治疗方法的选择和治疗方案的制定也起着决定性作用。如电解质的检测，不仅能够确定病因，而且能够为临床治疗提供详实的数据。从事执业兽医的人员，基本上都有大学教育经历，因此在临床实践与实验室诊断之间不可出现任何偏废，否则将严重制约临床诊疗能力的提高。

3.勤于科学研究实践诊疗之余，对感兴趣的疾病或生产中亟待解决的问题进行深入研究，也是十分必要的。在深入研究某一方面的问题后，不仅能够成为该方面的专家，而且同时会增强对其他相关问题的理解。将研究成果用于临床诊疗实践中，常有意想不到的结果；而研究在实践中遇到的问题，常有“不能自拨”的快意。如此研究实践与诊疗实践交相辉映，实验室诊断实践有益补充，兽医执业水平会得到快速提升。扎实的理论知识是执业兽医的生存之本，而实践的全面贯彻与拓展是执业兽医提高水平的唯一途径。精于理论和勤于实践是做好兽医的必要的条件，但仅此两项尚不足以成为名兽医，只有在二者基础上做到善于推断，才具备了名兽医的所有潜质。

三、善于推断

动物疾病诊断犹如断案，首先得有细致的观察，其次要有扎实的理论，最后才能在观察的基础上充分应用所学知识做出合理的分析和判断。动物疾病日新月异、层出不穷，没有缜密的推理能力，根本无法胜任临床诊疗工作。推断能力是联系理论与实践的纽带，缺之则兽医临床诊疗工作将无以为继。推断不仅要贯穿诊疗工作的始终，而且要延伸至诊疗之后，部分难以索解的疾病，其推断工作还可能持续存在于兽医头脑中，一生一世。

1.善于现场诊疗推断依据现场检查结果，动用基础理论知识，快速进行推断，是临床诊疗工作中必须具备的能力。通过一个简单的症状，就能看透疾病的本质；通过一系列的症状，就可以理出疾病发生发展的头绪；通过治疗的初步情况，就能够推知疾病的预后；通过动物主人或饲养员的言行，就可以判断其所提供病史的真实性。疾病诊疗推断的真谛在于不放过任何细节，但又不拘泥于任何既定的套路，能够在千丝万缕的线索中找到突破口，最终获得正确的诊断。疾病推断过程是一个精细而复杂的过程，需通过反复的诊疗实践和专门的推理训练才能运用自如。现场诊疗推断除了敏捷而缜密的思维之外，尚需熟练应用临床基本诊断方法，即问诊、视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。当然，掌握了临床基本诊断方法，具备了对敏锐的症状的搜集和筛选能力，拥有了非凡的推断能力，并不代表能够在现场解决一切疾病。很多复杂的疾病需要在现场诊疗后反复推敲，不断研究，才能找到准确的病因。

诊断学理论与实践篇（3）

教学引导能力是教师的基本能力。教学引导能力包括教师的教学组织能力、语言表达能力、课程开发和设计能力。教学引导能力的提高是个反复渐进的过程，需要教师在教学实践中反复深入地学习、反思与行动，在实践中积累教学知识、经验，养成积极思考的习惯，逐步取得进步。

（二）教学诊断能力

教学诊断能力指教师发现自身教学缺陷与学生学习障碍，设计出针对性改进方案的能力。教学诊断既是对教与学存在的现实问题的诊断，又是一种发展性的诊断，对教师的专业能力的提高具有十分重要的意义。教学诊断可分为教师的自我诊断与教师间的合作诊断。

（三）教学创新能力

教师面对的是发展中的、具有差异性的学生，因而在教学过程中会遇到层出不穷的新问题，而一些问题是无法通过向外界学习获得解决方案的。这就要求教师具备一定的创新能力，不断进行针对性的教学改革与创新以适应时代的变化以及学生的发展需要。教学诊断能力是教学能力的核心部分，通过对教与学的诊断，并做出针对性改善，既可提高教学创新能力，也可提高教学引导能力。

二、如何提升教师的教学能力

教学能力的提高过程就是教学知识、经验不断获得与积累，并将其付诸于教学实践的过程。教学知识经验的获得有两条途径，一是通过向外界学习获得，建立学习型组织可帮助教师在群体之中高效获得外界的知识经验。二是从自身的教学实践中获得，提高教学诊断能力是获得教学知识经验，提高教学实践能力的有效途径。

（一）建立学习型组织

教师专业的发展是无止境的，教师需要进行终身学习、进修以充实自身的知识与经验。学校建立学习型组织可帮助教师源源不断的获得珍贵的知识，可最优化推动教师群体教学能力的提高，从而带动教师个体教学能力的提高。学习型组织有五个要素：系统思考、建立共同的愿景、自我超越、改善心智模式、团队学习。系统思考要求教师从整体考虑问题，从学校、学生和自身考虑提高教学能力的重要意义。为达到这种系统的思维，需要建立领导与教师之间，教师与教师之间，教师与学生之间能够自由、流畅交流的渠道。通过自由的交流、沟通，学习与了解彼此之间的教学知识与经验有助于教师教学能力的提高。建立共同愿景，使教师的目标一致，是实现教师群体共同发展的重要条件。例如，确立教师共同的价值追求“塑造完整的高素质的现代人”。把每个教师取得的成绩看成是教师群体取得的共同成绩，并给予必要的物质和精神奖励。尤其是精神上的奖励，对教师教学能力的提高有显著的激励与导向作用。教师实现自我超越是其教学能力提升的关键。学校管理者应当为教师的发展创设条件、搭设平台。当然，教师能否实现自我超越关键在自己的主观能动性，一个教师只有超越自己，教学能力才能取得十足的进步。教师的心智模式越好对其教学能力的提高越有利。教师专业能力的提高过程必定是对事业执着追求的过程，精神的愉悦是这种追求的动力支撑。应关注教师的精神状态，以人文的精神关怀，培养每一位教师，在心智模式上对教师进行引导。

（二）提高教学诊断能力

作为一名教师，具有积极开展教学诊断的态度，具备丰富的教学诊断理论,并且养成进行教学诊断的习惯,是提高教师教学能力的有效途径。

1.唤醒教学诊断意识

当前认识到教学诊断重要性的只有专家和教学研究人员，大多数中小学教师缺乏教学诊断意识。他们只看到自身教学的优点与长处，对自身教学存在的问题和缺陷置之不理，使得进行教学诊断成为空谈。所以，为提高教学诊断能力首先要求教师应具有谦虚的态度，认真对待实践中暴露出的自身教学缺陷，听取多方面意见，愿意同学生和自我展开对话，才能从中习得教学诊断的理论与方法。其次教师要富有责任感，以学生的发展为中心思考自己的教学问题。只有富有道德责任感的教师才会对自己的教学提出更高的要求，希望自己的教学对学生成长更有益，才会自觉诊断自己的教学。因此，教师只有长期坚持进行教学反思与诊断，才能使自己在教学过程中不断有所感悟，教师的教学能力才能不断获得提高。

2.加强教学诊断的学科与理论建设

没有理论指导的实践是盲目的，教学诊断实践需要理论的指导。然而，目前我国关于教学诊断理论的建设尚处于萌芽阶段，教学诊断学科尚未建立。一方面研究教学诊断理论的人员较少，另一方面很少有一线中小学教师反应教学诊断问题。所以，建议师范院校与一线教师展开合作，密切联合加强教学诊断的理论建设。教学诊断的重要性不言而喻，师范院校应开设与教学诊断的相关课程，为“教学诊断学”的建立打好理论基础，使“教学诊断学”逐渐成为独立学科，使教学诊断学科从无到有，为丰富教学诊断理论创设条件。

诊断学理论与实践篇（4）

中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2014）03（b）-0150-01

临床病理学是一门联系临床与基础的重要学科，对疾病的诊断、治疗方案的选择、疾病的进展和预后判断具有重要作用。病理诊断属于形态学诊断范畴，在一定程度上是经验性诊断，所以实践对于理解和掌握病理学理论知识十分重要。临床病理实践是培养病理医生重要的途径，是协助其完成由医学生到医生的角色转变并实现由基础理论向临床实践应用平稳过渡的关键环节。如何在教学实践中真正发挥病理学的桥梁作用，有效提高学生的综合素质，培养良好品质，达到培养的目标。我校在2005年创设了5年制本科临床医学（病理方向）专业，经过数年努力探索，逐步发展形成了独特的实践教学优势，现探讨如下。

1 根据培养目标，科学制定教学大纲

临床病理学是专门为培养病理学专业本科生开设的专业课程，主要目标是为综合医院培养能够独立从事常见常规病理诊断，掌握病理技术，知识结构合理，具有较强的实践能力和创新能力的病理医生，因而教学的重点是疾病的病理诊断及鉴别诊断，以指导今后的临床病理工作。我校的临床病理诊断中心由3所三级甲等附属医院的病理科和病理教研室联合组成，拥有强大的师资队伍和临床经验丰富的专家教授。中心年接收病理标本3万余例，涉及临床各科的常见病、多发病。我们根据教学目标，结合临床医学本科实纲，精选内、外、妇、儿科的常见病种制定了实践教学大纲。使学生通过系统学习，能够解决病理科日常工作中的常见问题，如病理活检标本的巨检流程及基本原则、常见病和多发病的病理诊断及鉴别诊断、切片染色原理和病理切片质量控制等。尤其是重要系统掌握临床病理学的基本理论和基本技能，能够对多发病跟常见病进行研究，对疑难病例和少见病例提出参考病理诊断和鉴别诊断，熟悉免疫组织化学和特殊染色等技术，以辅助病理诊断和鉴别诊断。因此，我们在实施相关目标时候，要围绕教学大纲，依据教学大纲来进行。

2 强化临床病理学基础理论

临床病理学内容丰富、博大精深，涉及到多量教学的描述，因此，学生感觉繁琐，抽象，不易记忆。具有坚实的病理学基是成为一名合格临床病理医生的基本保证。在实践教学活动中教师意引导学生深入地理解、掌握和运用病理学和临床病理学的基论。首先在教师指导下参加病理活检标本的巨检、病理诊断和集体阅片是理解、掌握和运用病理学基础理论的最佳途径。其次采用多媒体课件或显微数码互统，把逼真的视听信息融于整个教学过程中，图文并茂，直观、生动地展示大体和镜下病变的形态学特点，为实践教学展示了一个创造性空间， 极大地提高了学生的学习兴趣。在临床病理实习中，不仅让学生知其然，更要知其所以然，要学会融会贯通，不断提高学生的病理学基础理论[1]。

3 病理学向相关基础医学学科拓展

临床医学（病理方向）专业学生在大一、大二期间所学的基础医学知识在大五实习时难免会有不同程度的遗忘，特别是教师提到与病理相关的基础医学问题时，很多学生一片茫然，不知所措，所以我们有意加强了病理学向相关基础医学学科拓展。首先应注意将病理形态学的教学与组织胚胎学、生物化学、生理学、病理生理学等相关基础医学学科知识相结合，夯实学生的医学理论基础，使学生将知识学活、融会贯通。在教学过程中，教师要处理好以下三个方面的关系。

一是正常组织形态与异常形态的关系，重视正常组织的教学。初学者通常对病变组织感兴趣，通常忽视对正常组织结构的学习，教师应注意教学方法的重要性，介绍正确的学习方法。例如，指导学生通过观察对比同一张切片上病变组织与其周围正常组织的形态来学习掌握正常组织学结构，加深对病变组织和正常组织的理解和认识。二是形态与功能的关系，病理组织学改变与生理学、病理生理学、生物化学等学科知识密切联系，引导学生从功能变化的角度认识和理解形态学改变，不断增强学生的思辨能力。三是病理改变与机能的关系。病理形态改变必然伴随着机能的变化，将二者有机结合，才能全面认识疾病的发生发展变化规律，更好地理解病理形态学改变的原因。

4 加强病理和临床的联系

病理诊断为临床提供最终诊断，是定性诊断，不单是镜下诊断的结果，病理诊断离始终离不开临床理论基础和临床科室提供的诸多信息。为建立病理与临床的密切联系意识，我们主要通过两个方面来训练。

一是巩固学生的临床理论基础。在实践教学中，我们结合病理诊断对相关疾病的症状、体征、治疗、预后等进行简明扼要的讲授，重点总结疾病的临床特征、与病理诊断有关的治疗方式、疾病主要的预后指标等。二是重视与临床医生的沟通。

5 开展导师制人才培养模式，培养自主学习、独立思考能力

我校病理学专业学生人数较少，十分适于导师制培养。导师由具有一定临床实践经验的教师或具有研究生导师资格的教师担任，由学生根据本人志愿和导师之间进行双向选择[2]。指导教师以身作则、言传身教，从科研作风及道德修养等方面为学生树立良好的风范。学生和导师有更多的交流机会。在实践教学中，学生对临床病理诊断工作充满了好奇和疑问，好奇是激发学习兴趣的良机，疑问是学生独立思考的前提。导师充分利用学生的疑问和好奇，把单纯传授医学知识转变为教会学生如何学习的教学观。我们利用这种优势，因材施教，调动学生的学习热情， 在学习和工作中培养了学生的自主学习和独立地思考能力。在此过程中也形成了教学相长， 师生“双赢”的良性互动。

综上所述，我们通过临床病理学实践教学方法的探索与实践，科学制定教学大纲，为实践教学明确了教学目的、教学要求和教学内容；较大地拓展了学生的知识面，构建了以病理学为基础的完善的知识体系，使学生对疾病的认识更加全面、深入，提高了学生的临床病理诊断思维能力；激发了学生的学习兴趣，培养学生学习主动性和独立思考的能力， 提高了与临床医生、患者的沟通能力，增强了学生成为一名合格病理医生的信心。

诊断学理论与实践篇（5）

课程标准是教学管理实施、教学质量评价、教材编写的重要依据，是组织教学、制订课程考核标准的指导性文件，是执行教学计划、实施人才培养方案和实现人才培养目标的最基本的纲领性文件[1]。应构建科学性、合理性、实用性的课程标准，保障高职教育的人才培养质量[2]。中医诊断学是论述中医诊断的基本理论、方法、技能的学科。根据中医诊断学的课程特点，要求在培养学生学习基本理论知识能力的同时要培养学生职业、岗位基本技能，教学方法上应重视理论教学，也要突出实践教学，并制定与其人才培养方案相符合的中医诊断学课程标准[3]。

一、课程培养目标

（一）知识目标掌握诊法的基本内容、基本方法、临床意义，八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证及其他辨证（六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证）的基本证候的临床表现、辨证要点、临床意义；熟悉中医诊断学发展简史、主要内容，学习中医诊断学的基本方法；了解中医诊断的基本原理、原则，诊法的概念、注意事项，辨证的概念。（二）职业技能目标能够熟练运用中医诊断学知识诊断常见疾病及指导临床实践，能够灵活地将中医诊断学知识运用于本专业的临床实践之中。（三）职业素质目标培养学生职业、岗位敬业精神和职业、岗位服务意识，培养学生认真、细致、严谨、求实的职业态度，培养学生吃苦耐劳、勤于思考的职业素养，培养探索、创新、创优意识。

二、课程设计

中医诊断学的课程设计，要以就业为导向，以能力为本位，秉承“理论与实践相融合”的课程教学理念，实现课程教学与职业资格（执业技师）考核标准相对接，采取项目化、模块化教学模式，教材内容要突出实践教学，重点培养学生分析、解决问题的能力，以及实践操作能力，以提高学生职业、岗位能力。通过实施院（校）内“理实一体化教学”与校外“临床教学医院、实训基地实习”相结合的教学模式[4]，采取校内实训、校外实习的方式，实现理论教学符合职业、岗位所需知识、能力、素质的要求，强化学生专业基本技能、专业综合技能的培养，实现高职课程标准与职业、岗位技能标准对接[5]。

三、课程内容

中医诊断学课程内容涵盖了中医诊断学发展史，主要内容及中医诊断疾病的基本原理、基本原则、基本方法，其中以诊法、辨证的基本理论知识为重点。中医诊断学课程设置在授课学期的第二学期，总学时为48学时，授课方式采取理论讲授结合实训教学，其中实训教学内容主要是“四诊”基本技能实训操作及典型病案分析讨论。

四、课程实施

（一）课程教学实施方案中医诊断学课程讲授要结合临床实例，加强学生对基本理论知识的应用能力培养。对教学重点、教学难点，及理论讲授环节应多结合临床实例；实训教学环节应实施“医教结合”的教学模式，学生在临床实际岗位多实践、多操作，强化对基本理论知识的理解和应用，加强学生专业基本技能、专业综合技能的培养[6]。（二）课程资源的开发与利用1．教材编写教材作为实施教学的主要工具，其类别、内容必须适应高职教育人才培养的需求。要以高职教育的培养目标为方向，坚持以“必需、够用”为原则[7]，制定符合职业、岗位核心能力培养目标的课程标准；根据专业的职业、岗位能力培养的需要，构建与专业相衔接的高职中医诊断学课程教材体系；通过分析现行教材的使用情况及存在的问题，重新制订教材编写大纲并拟定教材编写内容、体例等。在教材编写上应突出基本理论知识、实训操作及病案分析等内容，既要强调学生对基本理论知识的掌握、学生基本技能的培养，也要体现高职教育科学性、启发性、先进性、适用性的教育理念。2．开展网络教学及课程资源局域网建设建立院（校）局域网，可在网上查阅万方数据库内与中医诊断学课程相关的全部医学期刊及书籍；设置课程资源网络教学平台，中医诊断学教学相关的课件、教案、影像资料等课程资源，便于学生网上学习。（三）课程教学评价建立院（校）内、职业资格（执业技师）考核标准、实习单位、社会等多要素结合的课程教学评价体系，构建科学、完善的课程教学评价指标，采用理论教学评价与实践教学评价相结合的课程教学评价方式。一是院（校）内课程教学评价方式，主要采用系（部）二级教学督导评价、同行评价和学生评价[8]。系（部）二级教学督导评价指标主要包括教学资料、教学态度、教学效果等；同行评价指标主要包括教学内容、教学方法、课堂管理等；学生评价指标主要包括基本理论知识讲授、实训能力培养、教学方法等。二是按职业资格（执业技师）考核标准评价学生对基本理论知识掌握情况，评价学生的综合职业、岗位技能、素质水平。三是实习单位、社会等多方面评价并提出反馈意见，以及时发现教学中存在的问题与不足，并加以及时完善、改进。（四）课程考核中医诊断学课程考核应对学生知识、能力和素质进行综合考评，考核标准可设置为过程考核和终极考核，采取动态化、多样化的方式，即平时考核、理论考核、实训技能考核。平时考核成绩占总评成绩的10%，考核内容包括学生课前研讨、课堂纪律、课堂提问、学习态度、考勤情况等；理论考核（笔试）成绩占总评成绩的70%，考核内容为中医诊断学的基本理论知识；实训技能考核成绩占总成绩的20%，考核内容包含“四诊”基本技能实训操作、典型病案（情景模拟）分析讨论等。

参考文献：

[1]楼美云,刘鲁平,张雁平.高职教育课程标准开发的探索[J].职业技术教育,2008(17):19-20.

[2]王联晓.理性构建高职教育中的课程标准[J].宁波工程学院学报,2008(2):105-107.

[3]徐雅娜,闰丹.基于动态性原则建立高职教育课程标准的思考[J].辽宁高职学报,2008(10):41-43.

[4]闫志.浅谈医学影像专业临床基地建设与实习管理[J].实用全科医学,2007(9):801-802.

[5]张圣喜,贺军,李喜梅.高职院校工学结合课程标准制定的研究与实践[J].教育与职业,2009(27):110-111.

[6]刘玉娟.论高职教育实践教学与理论教学的关系[J].河北职业技术学院学报.2004(3):7-8.

诊断学理论与实践篇（6）

作者简介：白万胜(1956-)，男，塔里木大学动物科学学院副教授；研究方向：临床兽医学。；王永(1979-)，男，塔里木大学动物科学学院副教授，在读博士；研究方向：临床兽医学。

“兽医临床诊断学”与“兽医内科学”均属于动物医学专业的主干课程，在培养学生基本理论、基本技能及提高临床诊疗水平方面有着重要的作用。而且“兽医临床诊断学”与“兽医内科学”是一脉相承的理论体系，“兽医临床诊断学”是“兽医内科学”的基础，“兽医内科学”是“兽医临床诊断学”的具体应用。掌握了“兽医临床诊断学”和“兽医内科学”的理论与技能，能够有效地解决生产实际中存在的大多数问题。但是当前“兽医临床诊断学”与“兽医内科学”的发展与实际需要发生了一定程度的偏离，具体表现为：(1)部分教师重理论，轻实践，教学实际与课程的教学目标脱节；(2)科学研究与教学内容脱节，未能实现融合与统一，从而难于实现知识的快速更新；(3)部分教师缺乏独特而先进的教学思想，没有明确的人生发展目标和专业人才培养目标；(4)普遍重视科学研究，忽视教学研究，缺乏系统的课程培养体系和明确的课程培养目标；(5)相当一部分教师仍坚守着较为单一的考核方式，未能构建综合、有效的课程评价体系。“兽医临床诊断学”与“兽医内科学”对传统的教学理念和方法未能很好地继承，同时缺乏发展的战略眼光。为此，“回归与发展”思想的提出，有利于课程和学科协调发展，为动物医学专业高级应用型人才的培养奠定坚实的基础。

一、“兽医临床诊断学”和“兽医内科学”的回归

所谓“回归”并不是历史的倒退，而是在技术进步的今天有选择地继承过去行之有效的实践方法、教学方法、教学理念和服务理念，使“兽医临床诊断学”和“兽医内科学”回归到兽医实践的“正途”，而非仅重视理论学习而忽视实践的存在。回归不是对过去的简单再现，而是立足现在的深刻反思。

(一)回归临床实践，以解决实际问题为主要目标

动物医学(兽医)是一个应用型很强的专业，其中的“兽医临床诊断学”和“兽医内科学”是体现实践技能的典型代表。目前的“兽医临床诊断学”和“兽医内科学”课程，理论易讲，实验难开。其中“兽医临床诊断学”多以健康动物为检查对象，仅能从方法学上得到锻炼，而无法在症状学和诊断疾病的方法论上得到提升。至于“兽医内科学”，实验更为困难，健康动物不能满足实验要求，而病例复制又存在着诸多限制。因此，借助动物医院等平台，回归临床实践，才能实现课程的最终目标。能否解决生产实际中遇到的动物健康问题，是衡量一名兽医的起码标准，而目前我国培养的兽医人才恰恰是输在临床实践这一起跑线上。

(二)回归现场教学，培养能解决临床实际问题的兽医人才

目前的教学形式，基本上是以大班为单位在大教室内完成的。这种教学方式，对于理论学习尚可，对于病例的具体处理就显得力不从心。因此，要回归以前的现场教学，才能真正地培养出具有解决实际问题能力的应用型人才。过去能够有效进行现场教学，一是因为大学精英化，招生人数少；二是因为我国当时尚未实现机械化农耕和集约化养殖，家畜及病例数量多。目前，现场教学极为少见，其原因一是因为招生数量大，教学资源相对不足；二是因为我国实现了集约化养殖，生产单位距离学校远，且病例有限；三是因为教师忙于科研，实践经验明显不足，难以实现对学生的有效指导。所谓回归现场教学，就是要加大教学投入，实现课程教学“临床化”，以临床病例为切入点，全面传授诊疗技能和相关理论知识。这里所说的“临床化”就是让广大师生多接触临床，实现临床课程教学在动物医院、兽医站、奶牛场等临床诊疗一线单位内完成。塔里木大学集中在牛场等生产单位集中完成“兽医内科学”、“兽医外科学”和“兽医产科学”课程就是回归现场教学的有益尝试，值得进一步推广。

(三)回归教师本色，努力研究教育教学理论

教师肩负着传授知识、知识创新和社会服务的重任，其中传授知识(即教学)是其首要任务。作为一名兽医教师，不仅要精研专业知识，而且要研究本专业范围内的教育教学理论，以此提升教学质量。但现实情况是多数教师只懂专业，不懂教育，未能推动兽医教育向深层次发展。即便是教学效果优秀的教师，也仅是依靠过人的天赋摸着石头一步一步走向成熟，其本身并不具备系统的教育理论知识。要想使兽医教育实现质的飞跃，教育理论和教学方法的沉淀是根本，然而从事这方面研究的人员非常有限，至今未见本科兽医教育教学专著问世，就是很好的例证。因此，广大兽医教师要回归教育、教学本色，探索兽医教育规律，摸索兽医教学方法，总结兽医教育教学经验，不断深化教育教学理论，从而指导兽医人才的培养，只有这样才能实现兽医教育的根本性转变。

(四)回归病例讨论与分析，提高课堂教学质量

病例讨论与分析能够充分调动方法学、症状学和方法论三方面知识，最大限度地提高疾病诊疗能力。病例讨论与分析在有限的课堂上难以充分展示，因此需利用第二课堂有组织地开展，或定期以学术报告的形式进行。分析与讨论时尽可能搜集病例的所有资料，如问诊内容、临床检查所见、病理剖解结果及实验室检验报告等，同时应利用多媒体课件的优势予以充分展示。此外，对于典型病例，在诊疗结束后即可组织师生开展讨论与分析。讨论需有序展开，尽量引导学生去思考，做出自己的诊断。最后由教师分析各方面可能的原因，给出权威的、有理有据的解释。

病例的讨论与分析，是课程知识的综合应用，是诊疗思维锻炼的最佳途径，是密切师生关系的有效手段。通过讨论与分析，可以突破思维局限，提高诊疗水平，积累诊疗经验。目前，国内重点农业院校均设有病例分析课程。但是，要想使学生诊疗水平有较大提升，使欲致力于临床诊疗工作的学生学有所成，必须将病例讨论与分析常态化，且实现定期深入分析和随时(典型病例诊疗之后)展开讨论的有机结合。

(五)回归应用研究，为提高兽医临床诊疗水平服务

目前的研究，普遍偏于基础研究和应用基础研究，而对于临床上的应用研究则少有人问津。一方面是因为国家在这方面的经费投入不足；另一方面是因为研究成果难以发表高水平的论文，而这又与高校普遍存在的考核、晋升方式相左。为此，即便是兽医临床系的教师，若想有出路，仍然要一头扎进基础研究的狭缝，为发表高水平论文而苦苦挣扎。回归应用研究，是从事兽医临床诊断学和兽医内科学学科工作人员的立足之本，也只有这样才能不断提高兽医诊疗水平，从而更好地服务于社会。这里所指的应用研究主要包括诊断技术的革新，治疗手段的提升以及防治方案的优化等。

二、“兽医临床诊断学”和“兽医内科学的发展”

回归是对传统教学方法的重新审视和继承，而发展则是放眼未来，把握方向，时刻保持学科发展能够与时俱进。回归是重新坚固基础，发展是在坚固基础上的深化和拓展。“兽医临床诊断学”和“兽医内科学”必需在新的形势下，展现其独特魅力，使兽医人才的培养质量进一步推进。

(一)以执业兽医为导向，开展理论教学和实践教学

执业兽医是指具备兽医相关技能，依照国家相关规定取得兽医执业资格，依法从事动物诊疗和动物保健等经营活动的兽医。而各高校的动物医学专业肩负着培养执业兽医的重任，为此必需改变原有的应试教育方式，以执业兽医为导向，调整教学内容，深化教学改革，培养学生扎实的基本理论和丰富的实践技能，在毕业后能够顺利通过国家执业兽医考试。以执业兽医为导向，关键要在以下几方面实现突破：(1)以执业兽医考试科目为主干课程，并且加强各课程之间的衔接和渗透；(2)各课程在考核时应有一定比例的执业兽医资格考试题型，以强化意识，巩固知识；(3)加大实践教学的力度，广泛开展病例讨论与分析，努力培养学生的诊疗思维；(4)专业知识要全面，基本技能要熟练，实习范围要广；(5)注重职业道德培养，让动物性食品安全问题止于兽医。

(二)以诊疗技能和诊疗思维为培养目标

目前，兽医诊疗技能和临床诊疗思维是兽医人才培养中的薄弱环节，原因如下：(1)招生人数过多，实践教学资源相对有限；(2)课程学时压缩较大，用于实践的学时更少；(3)多数高校用于实验的动物种类较为单一，且数量有限；(4)部分学生对兽医这个行业仍心存芥蒂，嫌脏怕累，不愿动手；(5)部分教师的实践技能不过关，不能全面示范和传授；(6)缺乏诊疗思维培养的意识、方法和手段。诊疗思维的培养既可以单独训练，也可以渗透于诊疗技能的培训之中。有熟练的诊疗技能，才有准确的观察结果，有准确的观察结果才能利用缜密的诊疗思维做出正确诊断和预后。

诊疗技能的培训可通过专项训练予以实现，如动物保定训练、注射训练、穿刺训练和听诊训练等；也可分散于临床诊疗的实习之中，碰到什么技术，教师示范并讲解，学生练习并领会。在诊疗思维锻炼方面，很多高校开设的病例分析课程就是一种有效途径。塔里木大学一直推崇的“悬疑讲堂”[1]也是训练学生诊疗思维的有效手段。此外，兽医推理小说[2]的创作与发行，很可能会开启诊疗技能与治疗思维全面推广的新局面，但目前尚未实施，有待于相关人员进一步努力。

(三)拓宽教学思路和科研思路

教学的目的就是传承知识，激发学生的学习潜能，只要能达到此目的，任何方法和手段皆可应用。如“兽医内科学”可以开展“以发病机理为中心的授课模式”[3]，“兽医临床诊断学”可以在多媒体教学过程中遵循“四个符合度”[4]。此外，尚可在“兽医内科学”教学中采用“乱序式”教学、比较式教学和病例贯穿式教学等；在“兽医临床诊断学”可采用“兽医临床诊断学教学三法”(像《围城》一样的比喻，像推理小说一样的结构、像“孔门问答”一样的互动)、“兽医临床诊断学教学三原则”(设疑、答疑、留悬念)以及开放的问答式教学等。教学思路的拓展是无极限的，但要形成系统的理论体系，还需要数代人的不断探索和总结。值得肯定的是，只要解放思想，开动脑筋，勇于探索，勤于实践，善于总结，新的教学方法一定会层出不穷，教学质量也一定会发生质的改变。

科研是知识的创新，也是兽医教育所必需的。通过科研，可激发学生的创新能力，同时能满足兽医诊疗对技术进步的迫切需求。科研可解决诊疗技术中存在的缺陷，是广大兽医教师必需要坚持的。科研思路的拓展可以瞄准学科前沿，也可以致力于技术更新，还可以坚持疾病监测和新药开发等。总之，一切利于提高兽医诊疗水平的研究均可着手去做，只有教学思路和科研思路的充分拓展，才有兽医人才的知识广博。

(四)建立独特而先进的教育教学思想

教育教学思想是一生教育事业的行动指南，因此必需独特而先进，唯有如此才能彰显特色，培养出出类拔萃的兽医人才。从2006年始，塔里木大学“兽医临床诊断学”和“兽医内科学”就提出了立足教师自身的教育教学思想———“复孔门问答，做当代名师(教师)；勤生产实践，为今世名医(兽医)”[5]。该指导思想有力地支撑了“兽医临床诊断学”课程建设和“临床兽医学”学科建设，接下来它还将进一步发挥其巨大的辐射作用，继续支撑动物医学专业建设。

教育教学思想的提出需依据自身条件，所处环境，生源质量及学校的发展目标等而定。切实可行的教育教学指导思想具有强大动力，能够指引广大教师为培养合格兽医人才而努力奋斗，反之，则毫无方向可言，再多的成绩也难以建立有序的系统。

(五)发展兽医教育教学理论，提高人才培养质量

诊断学理论与实践篇（7）

中图分类号：G642.3 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）26-0023-02

一、汽车检测与诊断课程现状分析

1.汽车检测与诊断授课状况的现状分析。“汽车检测与诊断”课程是我国高等院校汽车与交通类专业的必修课程，汽车检测与诊断技术也是汽车科技中极为重要的分支之一，如何将先进的电子、测控、计算机等技术融入汽车检测与诊断课程中，成为科研和教学人员需要解决的一个重要课题。当前，与课程相关的实践教学手段不够完善，已有的实验设备已经不能适应现代车辆的要求，实践教学效果不理想，故有必要对“汽车检测与诊断”课程教学方法和实践平台进行改进，完善课程的理实一体化建设。

2.汽车检测与诊断课程改革现状分析。为了提高教学质量，研究者对汽车检测与诊断的课程改革进行了研究。例如，袁传义、贝绍轶从课堂教学手段、教学方法等方面提出了改革措施，并提出了多媒体辅助教学、案例教学法等手段的运用；王锋波则将现场教学应用在“汽车检测与诊断”教学中。综述，当前汽车检测与诊断课程改革的重点仍是一般性教学方法及教学手段的应用，因此有必要将项目教学法引入到汽车检测与诊断课程教学之中，以调动学生积极性及主动学习能力。尽管蒋科军、刘成晔等人对项目教学法应用于汽车检测与诊断课程的教学的思路进行了阐述，但没有对具体方案分析，因此必须对课程作重点改革。

二、汽车检测与诊断课程改革内容

本课程的改革内容主要包括两部分：一是教学方法的改革，即采用项目教学法，其研究内容包括课程项目理论建设、项目设计的基本原则分析及典型项目的设立等；二是教学手段的改革，即进行基于虚拟仪器技术的项目实践平台的搭建。经过对相关专业充分的调研，调整培养目标、方案和教学大纲，构建汽车检测与诊断课程的典型案例库；基于虚拟现实技术搭建虚拟实践教学平台，并以此为基础开展项目教学法的试点运行工作，从而为该教学方法的全面实施提供支持。

1.教学方法的改革——项目教学法在本课程教学中的应用。①课程项目理论建设工作的开展。项目教学法是教与学互动、以学为主的教学方法。在项目教学场景中，教师给学生设定的问题和任务统称为项目，项目有时间和范围限制，并设有预定的目标。项目教学法重点是培养学生主体意识，要求学生参加项目方案的设计、运行、管理和总结的全过程。因此，应做好汽车检测与诊断课程项目建设的前期理论研究工作。②项目设立的基本原则分析。立项的首要原则是保证项目与课程教学目标和教学要求的一致性。比如汽车检测与诊断技术的教学目标之一，就是学生系统地掌握汽车性能的检测方法，了解相关基本原理，掌握使用方法等。以此为目标，可设立“汽车悬架性能检测”这一项目，联系课程的核心内容，并充分考虑理论和技术确定项目的具体内容。其次，项目的立项要考虑学生的实际能力。项目难度要适合专业学生实际情况，确保努力和团队协作，更好地完成项目。项目的设立要与教学大纲中的理论知识和实践内容有机地结合起来，起到培养学生分析和解决问题能力的作用。此外，所立项目要充分激发学生对课程的学习兴趣，鼓励学生在项目的实际研究中发现和解决问题，达到提高学生的创新、实践及科研能力的目的。③项目的设计及立项分析。“汽车检测与诊断”课程内容多、综合性强。根据课程的结构特点及建设的预期情况，拟根据该课程的发动机、底盘、电气及车身四大部分，建立相关项目的典型案例库，按照预期的教学大纲要求和课时安排进行项目建设。

2.教学手段的改革——虚拟仪器实验平台的搭建。虚拟仪器技术是利用高性能的模块化硬件，结合高效灵活的软件来完成各种测试、测量和自动化的一门技术。本课题拟采用虚拟仪器技术进行汽车检测与诊断典型项目的开发与实践，从而为项目工作的开展提供实践平台，主要包括硬件平台搭建和软件平台开发。①硬件平台建设。虚拟仪器试验平台的硬件系统包括基础硬件和外设硬件。基础硬件选用IPC-610工业控制计算机；外设硬件则主要包括外置的各种传感器、信号调理电路、多功能数据采集卡和计算机内置卡槽等。采集卡包括16路模拟输入通道，2路模拟输出通道，8个数字I/O和2个计数/定时器，采用PCI总线控制，采样频率为200kHz，实现了多功能的数据采集和传输。②软件平台开发。软件平台包括系统软件和应用软件。系统软件采用Windows操作系统，应用软件采用LabVIEW。LabVIEW是一种带有扩展库函数的通用程序开发系统。比如本课题采用LabVIEW开发的汽车悬架性能测试平台，包括输入输出信号的采集与显示、测试项目的选择、测试波形的幅频分析等，同时可以实时显示车轮动态接地力和悬架吸收率的大小，学生可实地操作测试，也可参照以往数据，对被测车辆的悬架系统进行性能分析和故障诊断。

3.课程考核方式的改革。由于“汽车检测与诊断”课程具有很强的实践性，传统的理论考核方式不能如实反映学生的实际能力，因此考核方式在保留原有闭卷笔试考核方式的基础上，增加课程实验环节的考核权重，同时对学生完成所设立的课程项目的完成情况进行量化考核。课程考核以如下方式进行：学生以小组的形式完成课程项目的研究，指导教师预先设立课程项目，学生根据项目要求查询，并根据实践平立设计故障检测和排除方案，进行典型故障的检测与诊断。最终，学生展示项目成果并提交结果报告。项目完成后，任课教师组织结题答辩，根据各小组解决问题的方法和思路，以及是否达到了预期的教学目标等实际情况进行评估打分，给与课程项目成绩。学生本门课程的最终成绩由闭卷考试试卷成绩，实验环节成绩和课程项目成绩三者加权生成。三者各自的权重由教师根据本专业学生的实际情况进行给定。

“汽车检测与诊断”是汽车交通类专业的重要课程之一，也是理论联系实际的课程。课程目的旨在提升学生专业理论水平和实践能力。本文通过对当前授课现状的分析，研究了项目教学法在课程教学中的应用，虚拟仪器实验平台的搭建及考核方式的改进对策等内容。通过改革可提升学生学习能力、实践能力及创新能力，确保教学质量的提高。也可满足培养学术型、专业型人才以及满足企业市场需求的客观要求。

参考文献：

[1]袁传义，贝绍轶.“汽车检测与诊断技术”课程教学改革探索[J].江苏技术师范学院学报，2010，16（3）：85-88.

诊断学理论与实践篇（8）

[中图分类号]G420 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）04（b）-123-02

诊断学中心电图部分的教学，多年来一直是中等专业卫生学校教学中的难点，以往的注重理论的板书式教学方法与实践脱节，不利于学生对心电图理论知识及实践技能的掌握。学生普遍反映心电图部分的知识难学难懂，学过之后对一份心电图不知如何分析，不会做出诊断，而教师也深感施教有困难。不少学生在临床实习时都缺乏心电图诊断能力。怎样在有限的教学课时内，尽可能地让学生学会分析心电图并做出诊断，从而提高教学质量是我们教师共同的愿望。结合多年的心电图教学体验，笔者几年来在诊断学教学过程中不断摸索，总结出一套比较适合中等专业卫生学校心电图教学的“理论与实践同步”的心电图教学模式，现介绍如下：

1“理论与实践同步”的心电图教学模式的内容

1.1应用多媒体课件进行理论教学

原有的心电图教学模式采取的是板书的教学模式。教师通过抽象概念向学生介绍心电图，学生只能凭想象去理解抽象的概念，这种简单的传统的教学方法缺乏直观性和趣味性，学生在学习过程中普遍反映理解不深，心电图很难学。这样的教学方法不利于学生提高心电图实际诊断的技能。另外，在教学中教师们也普遍反映心电图是教学的难点。在教学中由于心电图教学的局限性，在有限的课时内教师对学生不理解的问题不可能进行逐个地辅导，这就加大了心电图教学的难度。在理论课教学中，我们为使理论与实践更好地相结合，编制并应用了心电图多媒体课件[1]，课件图文并茂，使抽象的心电图变得直观、形象，且图像放大，全体学生可同时看到心电图图像，这样就避免了由于心电图实图太小，全体学生不能同时观看而影响教学效果的缺点。在授课中教师随时调出已讲授过的心电图知识内容，可前后反复对比，随时解答学生提出的问题，使学生的思路更清晰，知识点掌握得更牢固，记忆更深刻。此课件的应用使学生感到新颖，使对枯燥无味的心电图知识的学习变成了一种乐趣，大大增加了学生学习心电图知识的积极性，教学效果明显提高。

1.2 结合心电图实图进行理论教学

以往的心电图教学只注重理论教学，实践教学完全安排在实验课内，学生想学习分析心电图必须等到上实验课才能学到，而靠死记硬背的方法学习心电图的理论知识又记不牢，难以自如地应用到分析心电图当中，这导致了学习心电图的理论与实践的脱节。我们在实际授课中，采用了结合心电图实图进行理论教学的教学方法，使这一问题得到了很好的解决。即在理论课教学过程中同时把真实心电图发放到学生手中，学生一边上理论课一边学习分析心电图实图，这既解决了心电图的理论学习与实践脱节的问题，又使学生认识到自己只要用心学，主动参与教与学的互动，完全可以学会对心电图的分析和诊断，从而增强了学生学好心电图知识的信心，提高了心电图的实际诊断能力。

1.3 应用“心电图教学图谱”于实践教学

在教学中我们编制了心电图教学图谱并应用于实践教学，图谱的内容不是按照书中所讲的心电图知识内容的顺序排列，而是随意编排，且图谱上没有答案。课上先由教师以其中任意一幅心电图为例带领学生分析心电图，以此教会学生心电图分析方法，鉴别诊断思路，诊断的依据和标准，然后学生根据所学过的心电图的知识及分析方法自主地独立分析所见心电图并报出诊断结果，教师从中指导。诊断正确的要问其诊断的依据，对诊断错误的不是单纯地纠正诊断，而是帮助学生找出错误诊断的原因，使其避免再犯同样的错误。这一方法变被动学习为主动学习，极大地调动了学生学习的积极性，也明显提高了学生心电图诊断的能力。

1.4采用多种心电图电脑模拟人进行心电图临床检查模拟教学

为了提高教学效果，我们研制出多种心电图模拟人教学设备，并已由营口市贵东医疗器械有限公司批量生产，开始在国内医学院校中推广使用。该教学设备采用模拟人模拟临床心电图，在实验课上，学生可以随意地在模拟人身上用普通心电图机做出各种心电图，进行分析。在教师的指导和帮助下，学生可以对任意病例进行分析和诊断，这就解决了学生在毕业实习前就能把自己学到的知识用到临床实践中。这样使实习更加贴近心电图临床实践，大大地增加了心电图教学的趣味性和实用性，有利于尽快提高学生的基本操作技能[2]。

2 效果评价

按统计学处理设立实验组与对照组：将“理论与实践同步”的心电图教学模式教学方法引入诊断学心电图教学实践中，选择2005级护士一班为实验组和2005级护士二班为对照组，实验组采用“理论与实践同步”的心电图教学模式，对照组采用传统式教学方法，教学过程控制混杂因素：学生学习基础相同、授课教师相同、使用教材相同、授课时数相同、都在上午3～4节上课、阶段考试试卷相同等。实验组与对照组学习成绩的比较结果如表1所示。

表1结果表明，实验组和对照组教学效果有显著性差异，“理论与实践同步”的心电图教学模式教学能提高心电图的教学质量与效率，有利于提高学生的自学能力、实验能力、形象思维能力、抽象思维能力和创新能力。

“理论与实践同步”的心电图教学模式实现教师角色由主讲转变为指导、学生角色由被动接受转变为主动参与、媒体角色由教具转变为认知工具、教学模式由“粉笔加黑板”模式转变为多媒体教学模式，通过设疑、展示、启思、引探、寻规，激发学生学习兴趣，启动学生右脑思维，增强学生学习的主动性和思维的积极性，加强师生间双边交流活动，捕捉教学反馈信息，有效调控课堂教学等，以此优化教学过程，就可以达到提高教学质量与效率之目的。采用本教学方法后，仍是由原来教师任教，但学生对学习心电图的兴趣、信心、积极性比以往大幅度提高，学习成绩也明显提高，而且由于理论与实践紧密结合，大大提高了学生心电图实际诊断能力。这表明心电图教学效果好坏的关键重在教学方法。我们这一理论与实践同步的心电图教学模式不仅能帮助学生在有限的学习时间内尽快地掌握心电图理论知识，也能帮助学生更好地掌握分析诊断心电图的实践技能。

“理论与实践同步”的心电图教学模式与以往教学模式相比，能明显增加学生学习心电图的兴趣、增强学习心电图的信心、调动其学习的积极性，提高学生分析诊断心电图的能力。这一教学模式对帮助学生更好地掌握心电图部分的基本理论知识、基本实践技能起到了良好的作用。

[参考文献]

[1]王无锡，丁卫泽，王鹏，等.心电图教学中多媒体技术的应用[J].中国医学教育技术，2006，20（3）：208-209.

诊断学理论与实践篇（9）

1．2随机性大，成批而至，社会性强，如食物中毒，交通事故等所造成的病员，多成批就诊，急诊急救技术的高低，服务质量的优劣，组织指挥能力的强弱常涉及到千家万户和社会的方方面面，对医务人员要求高，社会影响大。

1．3病谱广泛，病情复杂，技术精全。急诊医学包罗了各医学专业的急诊伤病，病谱广泛。这就要求急诊医师具有坚实的医学基础知识和广泛的多学科理论知识与临床经验，才能判断跨学科的疑难急诊，力求做到不误诊治。

1．4工作紧张，关系复杂，易出问题。急诊医学具有社会性，时间性，随机性，复杂性和条件性，是一门跨专业的边缘学科，无论理论内容还是临床，与其它专科都存在纵横交叉的关系。

2．急诊医学临床实习中存在的主要问题

2．1缺乏临床思维能力及解决问题能力。实习医师进入临床工作后，往往不知如何将所学的知识与临床实践有机地结合起来，针对一个病例，不知如何下手分析，这就需要培养学生的临床思维能力。急诊科是一个特殊的就医环境，患者病情急而时间有限，要在很短的时间内对患者做出正确的判断和处理，实习医生常常觉得困难重重。

2．2不能有效地将书本知识运用到临床实践中。实习生进入临床就要把理论与实践相结合，用理论指导实践，并在实践中加深对所学理论知识的理解，完成“理论—实践—理论”的飞跃。而有些实习生进入临床实习后无法对所学的基础知识加以应用，对一些检查结果无法判断其临床意义。

2．3实际操作能力欠缺。医生是实践性非常强的职业，有不少实习医师理论知识学得很好，但到了急诊科，甚至连一些最基本的操作也做得不好，如体格检查、伤口换药、清创缝合等，这种现象必须引起高度重视，避免形成所谓的高分低能。

3．提高急诊医学临床实习质量的对策

3．1培养学生对疾病的独立思维能力。急诊科要面对的病人多，疾病病种多，病情多变复杂，涉及多系统急症。所以应注重急诊科实习学生的综合能力培养，将所在课堂上学习的理论知识，应用于急诊病人的诊治过程中，先让实习学生独立思考并提出诊断、鉴别诊断及治疗措施，再让带教老师进行讲解，同时参与治疗过程，并且每周由本院医生讲小课进行理论与实际结合的方法，通过这种训练使实习学生将书本知识运用到临床工作中。

诊断学理论与实践篇（10）

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）02-0188-03

随着护理学专业化和专科化发展，培养护理本科生使用护理程序、提高临床决策能力成为护理本科教育中面临的重要问题与挑战。健康评估能力是临床决策能力的基础，它是培养护生收集资料、“以与医疗诊断不同的整体护理评估的思维模式”、确认患者的护理问题/护理诊断、监测病情变化、预测疾病发展的能力[1]，是现代护士的核心能力之一，也是护士提供高质量护理服务的必备技能[2]。为了探究提高护理本科生健康评估能力的方法，2013年，我们将养老机构作为培养护理本科生健康评估能力的第二课堂，利用护理程序指导护生在养老机构开展融学习与服务为一体的健康评估实践活动。活动后采用深度访谈的方法，以每个服务小组为对象，对参与活动的16组学生进行了深度访谈，了解其在整个服务过程中的感想、收获和建议，探讨养老机构社会实践对护理本科生健康评估能力的影响，现报道如下。

一、对象与方法

（一）对象

以我系2010、2011级共32名护理本科生为研究对象，其中2010级23人，2011级9人。2人/组，由2010级、2011级学生结对组成9组（G1-G9），由2010级学生结对组成7组（G10-G16）。所有护生均完成了《健康评估》课程的学习，取得相应学分，具备一定的健康评估能力。

（二）研究方法

1.实施方法。确定服务对象：石河子市绿洲医院老年科是集养老、医疗、康复、护理为一体的养老机构，从这些老年人当中选择由医院确诊过的老年患者16名（其中，高血压病人10名、糖尿病病人6名）。准备工作：由教师编制健康评估实践的相关表格，包括养老机构老年慢性病患者护理评估表及随访表。评估表以吕探云主编，人卫版《健康评估》（第2版）、《健康评估》（第3版）教材为理论依据，结合养老机构老年人特点，参考国内外文献，经专家咨询和预试验基础上编制而成，内容包括：老年慢性病患者人口社会学资料，基本健康信息，功能性健康型态评估及其他需要；随访表主要包括老年慢性病患者的健康信息（症状、体征、服药）及功能性健康型态评估等内容。以上表格编制完成后，由教师就这两份表格的使用对32名参与护生进行培训。组织分工：1名老年慢性病患者由2名护生配合照顾。教研组2名教师参与本项目，每名教师负责指导8组护生；指导形式包括组织小组讨论及现场指导，其中每对学生的现场指导次数不少于3次。实践内容：从2013年4月6日开始，每周1次，连续12周。每组护生首次实践需完成“养老机构老年慢性病患者护理评估表”，在教师指导下，开展小组讨论，确认服务对象的护理问题/护理诊断，制定护理计划；其余每次则需按照上次制定的护理计划进行实施与评价，并完成“随访表”，在教师指导下，再次确认护理问题/护理诊断，制定护理计划，如此不断循环。最后一次实践每2组互换服务对象以《养老机构老年慢性病患者护理评估表》完成终末评估。

2.评价方法。评价内容：目前，国内学者对于护生健康评估能力的评价尚没有统一标准。一般认为应从健康评估理论、问诊能力、沟通能力、护理体检能力、阅读及分析相关检查报告的能力、病历书写能力等方面进行评价[3，4]。结合养老机构的特点，本研究从问诊能力（含沟通能力）、护理评估记录书写及诊断思维能力两方面拟定访谈问题，探讨社会实践对护理本科生健康评估能力的影响。问题包括：（1）社会实践前后，您与老人的交流与沟通能力有无改变？改变表现在哪些方面？（2）社会实践前后，您对资料的分析归纳、作出护理诊断能力有无改变？改变表现在哪些方面？（3）社会实践前后，您书写护理诊断的准确性有无改变？改变表现在哪些方面？（4）社会实践前后，您的护理评估记录书写的质量有无改善？改善表现在哪些方面？（5）参与此次社会实践活动，您的收获有哪些？（6）您在为老人服务的过程中存在的问题或障碍有哪些？（7）您对这项活动的建议？每组学生的访谈时间约为20分钟，访谈前说明目的，在征得学生的同意后现场录音。在访谈过程中，要认真倾听谈话内容，并仔细观察他们的情绪变化，对有疑问的内容进行澄清和确认。反复听取录音资料，将资料整理成文字，通过编码、分类和提炼主题的方法对资料进行分析。

二、结果

（一）沟通能力

1.准备工作。多数学生表示，会在每次实践开始前做部分准备工作。如G5说：“平时到临床见习，我们五六个学生问一个患者，自己也不用做太多准备，反正总有人会问；这次活动就我们两个人，再也不能依赖别人了，为了不尴尬，我们会提前把各自要问的问题分配好。”G6说：“第一次评估是像以前那样按照评估表逐条去问，结果发现老人好像听不懂，有一次还闹了笑话，我们这才意识到问题的问法过于书面化。后来，我们两个会提前交流一些问题的问法。”G8说：“我们在给老人做糖尿病健康教育时，前几次只是讲一些知识，她好像听不懂，也不感兴趣，后来的内容比如糖尿病足，我们就提前在网上找了相关图片，用手机给她看，效果好多了。”

2.沟通技巧。多数学生表示，随着实践的深入，会有意识地使用问诊及沟通的技巧，沟通效果也有了很大改善。G1说：“我们组的老人特别喜欢我们来，每次我们来了就会给我们讲好多他以前的事，这样就影响我们做正事（评估）了。后来，我们就渐渐能把握把他‘拉’回来的时机了，他想说的也说了，我们想问的也问了。”G3说：“开始时我们经常会一次问好几个问题，我们组的老人耳朵背，她总是‘挑’着回答，有的问题就漏掉了。我们意识到自己的提问方式需要改变，在那之后每次就问一个问题，问的时候声音大点，她回答起来几乎都没问题了。”G13说：“刚开始的时候，我们是按照评估表逐条来问，后来发现有的问题具有相关性，我们就把相关的问题组合了一下，放在一起问了。这样既节约了时间，也没出现相似问题重复问的情况了。”

（二）护理诊断

1.评估意识。访谈中有3组学生表示，评估意识得到了强化。G2、G11说：“以前我们也经常来养老院进行志愿服务活动，当时的服务内容带有随机性和盲目性。这次来机构，每次都是先评估后服务，这使得我们的护理措施更有针对性了。”G8说：“以前来机构，我们能为老人做的只有剪指甲、洗头等这些基础护理工作；这次通过评估老人的情况，我们为他们讲解了需要的健康知识，受到了老人的欢迎。”

2.拟定护理诊断的能力。多数学生表示，通过实践，拟定护理诊断的能力有了显著提高。G10：“之前在收集到的资料中很难发现问题所在，摸不着头绪，通过训练和老师的精心指导，发现问题的能力明显提高。”G4：“能按照老师给的思路来分析护理问题，提护理诊断时的逻辑思维明显增强，提出的护理诊断更加全面准确。”G16：“理论课学习时侧重于确定护理诊断的名称，现在对于相关因素的确定感觉容易了很多。”G7：“以前写护理诊断会出现自编自造的情况，现在会有意识的查找资料，在护理诊断手册中查找、分析与资料相符的护理诊断。”G9：“之前随口能说出的护理诊断名称也就五六个，现在掌握的护理诊断数量增加了许多。”

3.护理记录书写。多数学生表示，护理评估记录的书写能力有了明显提高。G16：“现在每次碰到阳性资料都会进一步询问相关原因，把原因补充到护理评估记录里，这样有利于确定护理诊断的相关因素。”G14：“前几次上交的护理评估记录总有漏项，老师在群里指出问题之后就注意多了，每次书写完成后，我们会两人核对、避免漏项。”G15：“以前写见习报告时不会注意护理诊断的先后顺序，这次活动时，老师要求我们排序，并且讲了排序的技巧，渐渐地我们能很容易地完成诊断排序了”。

（三）责任感

多数学生表示，养老机构社会实践使自身的责任感明显加强。G1说：“以前临床见习时没有固定的见习对象，这次活动固定服务对象，无形中就把自己和老人联系在一起，会给予他更多的关注。”G14说：“固定服务对象使我们体会到了自己的价值，有被别人需要的感觉，对这项活动的重视程度增加了”。G13说：“以前临床见习时就是觉得自己是学生只是学习，此次活动中感到自己更像是‘主人翁’，我们组的老人骨折一直卧床，感觉他真的很需要别人的关心，我们就想着多为他做点事，让他舒适一些。”G10说：“此次活动的持续时间长，我们每个人都得到了很好的锻炼，自由发挥的余地也大，更能激发我们自己的主观能动性。”

（四）无助与困惑

有部分学生表达了自己的无助与困惑。G3：“我们想看看这些老人的病历资料，但科室的护士老师拒绝了我们的要求。”G12：“老师现场指导次数少，小组讨论的次数应当再增加一些，希望老师能多提供几次指导与讲解。”G9：“我们每次都是按照护理诊断来制定下一次的护理计划，可一些计划难以真正落实。”G16：“在服务过程中由于自身的知识、能力有限，护士老师为了避免产生不良后果，有的具体操作不太放手让我们去做。”G7：“虽然已经学过健康教育了，但做的时候还是不知道该如何选择方法，只是讲了健康知识。”

三、讨论

（一）养老机构社会实践有助于培养护生的问诊及沟通能力

问诊是收集健康资料的主要手段。正确的问诊方法和良好的问诊技巧是确保健康资料完整与准确的关键，是做出正确护理诊断的基础，更是建立良好的护患关系的重要时机。因而，问诊能力不仅对于护生健康评估能力的培养具有重要意义，而且还是其良好的职业素养的重要体现。健康评估课程中，问诊实践能力的培养途径是临床见习和实验室角色扮演。临床见习时，很多情况都是多名护生见习一位患者，护生的见习机会缺乏，在加之很多患者不能很好地配合，更加缩短了护生的见习时间，导致护生的问诊能力不能得到有效地训练。实验室角色扮演时，大部分学生由于缺乏疾病经历及尚未开始专业课的学习，对疾病的知识知之甚少，只能从形式上训练问诊能力。养老机构社会实践已随访方式进行，使护生直面真实的患者，随访时间较长；并采取结对、责任到人的原则，护生有了责任感，大大提高了护生的参与积极性，同时也增加了护生的实践机会。在反复训练及教师的指导下，护生的问诊能力与沟通能力得到了充分地锻炼。因而，养老机构社会实践有助于培养护生的问诊及沟通能力，与传统健康评估实践教学可实现优势互补。

（二）养老机构社会实践有利于培养护理本科生的整体护理评估思维

《健康评估》（第3版）指出，课程目标在于培养护生“以与医疗诊断不同的整体护理评估思维模式”确认患者的护理诊断/护理问题能力[1]。整体护理评估思维是在整体护理理念基础上形成的诊断性思维，掌握护理程序的应用是其内在要求。目前的临床见习常局限于某患者一次性健康资料的收集、整理和诊断，这使得评估、诊断与计划、实施、评价割裂开来；同时在前期课程中也未设计连续的护理程序应用实践的环节，这些均不利于护生整体护理理念的建立。此外，见习报告常以小组作业形式提交、教师的评价反馈往往滞后，且缺乏师生面对面的交流与讨论，难以达到有效训练诊断性思维的目的。本研究中，养老机构社会实践以护理程序为指导，护生体验了“动态的”、“连续的”、“整体的”护理服务。随着实践的深入，护生改变了以往来机构时“随意、无准备”情况，形成了“根据评估及诊断结果，实施护理计划”的习惯，很好地强化了评估意识。确定护理诊断是护生学习的薄弱环节，实践中采取了“组内讨论确定初步的护理诊断教师指导下进行小组间研讨教师点评小结”的步骤进行。研讨型教学在这一环节的应用，强化了护生对于护理诊断基础知识的掌握，培养了护理本科生的诊断性思维能力和自主学习能力。

（三）养老机构社会实践培养护生健康评估能力需要更多的外部支持

为促进机构实践培养护生健康评估能力的长效发展，需要提供以下外部支持：对外，高等医学院校应当将养老机构创建为实践教学的重要场所，这是医学生社会实践得以长期开展的坚实基础[5]。在此前提下，双方加强协调沟通，有助于解决学生在机构实践中遇到的问题，提升其成就感。对内，高等医学院校需要进行社会实践课程化改革及师资支持。在2015年开始的新一轮实践中，我系的做法是：《养老院护理实践》写入了2013版护理本科人才培养方案，安排学生（2013级护本生）在三年级开学前进行为期两周的机构集中实践活动，完成后可获得1学分，这样可使社会实践规范化，解决了与专业课衔接的问题。本学期起，将机构作为健康评估课程的第二课堂，指导学生（2013级护本生）完成与课程理论教学同步的2个月的实践活动，作业及参与情况计入课程平时成绩。教师的指导对学生健康评估能力的提高至关重要。目前开展的第二轮机构实践中，我系已将护理专业学位研究生纳入了实践教学师资，同时通过师生互动平台――QQ群、微信群，实现了师生实时互动，这有助于在师资紧缺的情况下及时解决学生在实践中面临的问题。

参考文献：

[1]吕探云，孙玉梅.健康评估[M].第3版北京：人民卫生出版社，2012.

[2]张文杰.护理人员健康评估能力评价研制与初步应用研究表[D].南京中医药大学，2012.

诊断学理论与实践篇（11）

内科学的教学包括三个部分即基础内科学、系统内科学和临床内科学。基础内科学目前称诊断学，它是基础医学和临床医学的桥梁,主要任务是教给学生诊断疾病的基本方法，包括理学诊断和实验诊断;系统内科学是按照呼吸、循环等各系统讲授疾病的临床表现、诊断方法及治疗;临床内科学则是运用所学到的知识，对疾病错综复杂的临床表现进行综合分析、逻辑推理、鉴别诊断，从而找出主要矛盾加以解决。这是临床医师最重要的基本功，是鉴别一个医师医疗水平髙低的关键。然而，目前没有临床内科学这门课，医学毕业生步入临床后临床思维能力较差，只会看单一的典型疾病，对于复杂病例如有合并症、并发症的病例或涉及多学科的疾病则束手无策。病史采集不完整，体格检查不全面或检查结果欠正确，只好依靠各种辅助检查做出诊断。

 

造成上述现象的原因是多方面的，主要有(1)课堂教学惯用“灌输式”、“填鸭式”方法。教师讲、学生听,学生不动脑筋，甚至提不出问题;(2)实践机会少，动手能力差。如理学诊断中望、触、叩、听没有很好掌握，甚至随着各种医疗仪器的发展有逐渐轻视理学诊断的倾向：心脏瓣膜病靠超声心动图,肺部病变靠X线胸片，肝脾大小靠超声小检査，动不动就是做CT、MEI等;(3)临床带教老师缺乏教学责任心或自身基本功不过硬，对学生不能启发引导，不严格要求;(4)学生缺乏临床思维训练，在实习阶段忙于找工作、读外语、联系出国等;(5)目前的研究生制度只重视论文、外文，一定程度上也影响了学生对临床实践的重视。

 

鉴于上述状况有必要通过内科学教学的各个环节加强临床思维和技能训练，以便使内科学教学质量有较大幅度的提髙，我们从以下几个方面人手。

 

1临床思维训练方面

 

关于临床思维的培养主要通过课堂教学、示教、实习、开展第二课堂活动(如病例讨论等)，改进教学的内容和方法来现实。

 

1.1课堂教学：以问题为引导进行启发式教学。一般内容以学生自学为教师讲授重点、疑点、难点，以培养学生的自学能力和独立思考能力。

 

1.2示教:结合病人，帮助学生掌握科学的临床思维程序，以提高分析综合能力，提髙诊断和鉴别诊断水平。

 

1.3实习：有固定教师带教，带教老师应进行上岗培训，统一教学内容、方法和要求。编写实习手册确保实习质量。

 

1.4病例讨论：组织实习学生参加内科临床病例(理)讨论，有目的选择或编写一些思维病例，供学生讨论，以拓宽学生的思路，强化内科临床病例(理)讨论，有目的选择或编写一些思维病例，供学生讨论，以拓宽学生的思路，强化内科各专业及临床各学科之间的联系。譬如上腹痛病人应考虑胃及十二指肠疾病、胆囊疾病、胰腺疾病、高位阑尾炎、心肌梗塞、肺底肺炎等。

 

为扩大临床知识我们编写了一本〈髙级内科学〉教材，供学生自学参考。现在我们正在着手编写〈临床内科思维程序〉。所谓思维程序，即思维的步骤,它不同于鉴别诊断学，它是以临床症状、体征和实验室检査异常为中心编写的，如发热、肝脾肿大、低血钾等。教给学生如何一步一步地进行思考，掌握这些程序可理顺错综复杂的关系，找出主要矛并加以解决，这些程序由临床经验丰富的教授或副教授编写，并经过认真讨论、实践、反复修改。为了防止运用程序而造成的思维僵化,也称惯性思维，必须配合一些病例讨论，因此又编写了一本“思维训练用病例”。该病例为两部分,一部分为没有答案的病例，但附有讨论提示，多为复杂的实际病例;一部分为有答案的病例，供学生自学参考。这些病例有临床分析如临床特点、诊断、鉴别诊断、不典型表现与易误诊的原因等。也有治疗原则和方法。

 

2临床技能训练方面

 

关于临床技能的训练主要通过示教、学习、增加操作机会、反复实践来实现。

 

2.1加强学生实际工作能力的培养。要真正提髙学生的实际工作能力，就要切实加强学生的示教和实习，在教学过程中，要使教师和学生真正了解示教和实习具体要求，为此我们在1995年又重新修订了医学专业的临床见习、毕业实习“计划及大纲”。同年我们又编写了诊断学〈示教指导〉，师生人手一册。(示教指导〉进一步明确每次示教的要求、内容、方法，并分为掌握、熟悉、了解三种层次。另外。我们又增加了一些必要的教具如心、肺听诊录音带。另外,我们又增加了一些必要的教具如心、肺听诊录音带，心肺触诊听诊电脑模似器，充实了教学内容。

 

2.2坚持内科临床生产实习出科操作考试。多年来，我们在重视对学生进行基本理论教学的基础上，十分重视对医学生的动手能力的培养，特别强调学生的临床操作的训练。从1983年起,对在内科实习的医学生坚持进行出科考试，包括理论与操作考。理论考采用应用型多选题(全部是小病例)，操作考包括心肺听诊及心电图、X线胸片、胃肠片、骨髓片、开写某一疾病的处理医嘱等。操作考试不及格者需补考。每一项考试都有1~2名教师面对面进行。这种操作考教师虽化了不少精力，但对学生今后实际工作大有好处。操作者至今已坚持了13年，收到良好效果。

 

2.3改革诊断学教学、增加体检操作考试。传统的诊断学教学，在上大课结束后，都是进行一次理论考试。为了提高诊断学教学水平，特别为了提髙学生的动手能力，我们于1993年起，在诊断学期终考试内容中除理论考试以外，增加了体检诊断操作考，每2位教师考1名学生。考试时将体检诊断分为心、肺、腹部及头颈、四肢四个部分，在全面复习的基础上，考试实行抽签的方法，对其中一部分内容进行测试。通过几年的实践，师生反映良好，大大提高了学生的临床基本操作能力。

 

2.4组织学生参加社会实践、理论联系实际。社会实践是大学教育中的一个重要环节，它可使学生进一步熟悉社会，联系实际，激发学生们学习的自觉性和积极性。