吞咽功能康复训练大全11篇

吞咽功能康复训练篇（1）

关键词 脑卒中 吞咽功能障碍 康复训练

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.286

Abstract Objective：the purpose of the article is to analyse the early period rehabilitation training care of swallowing dysfunction caused by stroke.Methods：is randomly separating 80 cases of patients with swallowing dysfunction to two groups，the rehabilitation training care group（rehabilitation gourp） and the simple drug treatment group（control group），then observe the change of swallowing function after 15to 30 days rehabilitation training.Results：shows that the effective rate of rehabilitation training care is 95% while that of drug treatment is only 65%.Conclusion：the refore the early period rehabilitation training care of swallowing dysfunction caused by stroke can effectively reduce complication and increase the life quality of patients.

Key Words stroke；swallowing dysfunction；training care

2006年7月～2011年7月开展吞咽功能障碍康复训练护理，经过15天～1个月的康复训练护理，收到了满意的效果。现将康复训练护理介绍如下。

临床资料

2006年7月～2011年12月对吞咽功能障碍的患者420例进行康复训练护理，其中男285例，女135例，平均62岁；脑梗死患者310例（其中脑干梗死180例），脑出血110例。

脑卒中致吞咽功能障碍病情评估，根据Mann吞咽能力评价法制定评估表，评估表包含意识状态、合作能力、听觉理解力、呼吸功能以及吞咽口咽阶段功能评估等方面内容，依据每个方面的严重程度评分，将吞咽障碍分为正常、轻度、中度和重度4个级别。

训练方法

间接训练：①口唇、面颊部肌训练：让患者做张口、微笑、反复发“八、八、拍、拍”声、吹肥皂泡、鼓腮、闭唇，持续5～10秒，然后在恢复到原静止状态，每次训练5～10次，每日3次。②舌部运动训练：舌做前伸、后缩、左右运动、上抬、抵后硬鄂、在口唇环绕，反复进行5～10次，每日3次。③咳嗽训练：有意识的进行咳嗽训练。④呼吸训练：腹式呼吸、缩口呼吸、声门闭锁训练。⑤构音障碍训练：下颌、舌、唇的训练；发音训练；言辩训练。⑥空吞咽训练：每日三餐前和晚睡觉前进行6～8次/日训练。⑦门德尔松法训练：当患者吞咽时咽喉上提，让患者在上提拉时停止吞咽功能，保留3～5秒。

直接训练方法：咽部训练：咽部冷刺激，医院消毒供应中心特制做大棉签、冰冻后应用。冰冻棉签训练之前，与患者进行有效沟通，取得患者配合。首先吸净口腔唾液，之后用冰冻棉签擦咽腭弓和舌腭弓，刺激咽反射，最后用饭勺1/4逐渐到一勺喂冷酸奶。每日训练2次，每次30分钟。

护 理

饮食的护理：①进食的姿势：通常采取半卧位（床头抬高30°～50°角），颈部前屈，头偏向健侧，病情许可的患者也可以做位饮食，陪护人员在健侧给患者进食。②食物的性状：有吞咽功能障碍的患者进食应首选；糊状、蛋羹状（如芝麻糊、米粉、稠粥）、馒头泡菜汤、蛋糕泡牛奶、豆腐脑等。病情好转后，再逐渐过渡到正常饮食。禁忌给予干硬、难咀嚼或容易黏在黏膜上的食物和太滑溜的食物，有窒息的危险。③食物的温度：对有吞咽障碍的患者冷食比热食好。④进食量及速度：每次以3～5ml较为适宜，然后酌情增加。速度应由慢开始，不应快，避免2次食物在口中重叠现象。⑤进食后残留食物的处理：吞咽后咳嗽、饮极小量的水（1～2ml），有利于刺激诱发吞咽反射，清洁口腔。

心理护理：良好的护患关系、有效地交流可使患者积极配合治疗；轻松、愉快、安静的进食环境，可避免患者精神紧张或注意力分散。鼓励患者使用健手进食，要分享患者的进食体验，要同情患者的处境，尊重患者的意见，用耐心、诚心融化患者的固执；以温柔的话语解除患者的孤独感，使患者从内心感受到家人没有嫌弃他们，护士没有看不起他们，从而积极配合康复训练；对于有些患者出现角色强化想象，责任护士要耐心讲解训练的必要性，使患者能积极进行训练，要多用鼓励语言，防治患者因期望过高而自暴自弃。

讨 论

综上所述，康复护理有助于患者提高生活质量，融入家庭和社会。按脑卒中致吞咽障碍患者恢复规律性分析，在发病早中期（1～6个月）康复训练效果最理想，因此，进行早期吞咽功能康复护理越早越好，对重度吞咽困难患者应尽早撤离鼻饲，进行吞咽功能训练。脑卒中后所致的吞咽功能障碍，不论是真性球麻痹，还是假性球麻痹，均会引起吸入性肺炎、营养不良、窒息等，严重影响患者的生存质量，通过康复训练，并且严格遵守饮食的注意事项，保证了患者的营养状态，提高了患者的生存质量，使患者早日康复。除进行局部康复外，还应注重偏瘫肢体功能训练、上肢摄食功能训练、辅助具的选择与使用等整体康复效果，加强与康复医师、治疗师和语言治疗师之间的协同合作。今后还应致力于从众多的康复方法中寻找个体化的训练计划和摄食方案，并将其延伸到家庭、社区护理中，降低并发症，提高患者生存质量。

参考文献

1 大西幸子.康复实用技术（吞咽障碍的代表性间接训练法）[M].北京：中国医药科技出版社，2000：61.

吞咽功能康复训练篇（2）

众所周知我国系脑卒中大国，脑卒中具有高致残率的特点，由脑卒中引起的吞咽障碍发生率国内报道高达62.5%[1]，国外文献报道数字亦十分惊人，高达37%―78%。吞咽功能障碍可导致水电解质紊乱、营养不良、焦虑及抑郁、吸入性肺部感染，甚至误咽窒息导致死亡等并发症，严重影响患者整体康复水平，延长住院时间，增加家庭医疗支出。因此，尽早康复干预，努力改善患者的吞咽功能，以更好的预防并发症，从而提高整体康复水平，节约医疗开支，增加社会效益有重要临床意义。本院对脑血管意外吞咽障碍患者积极实施早期康复综合训练，效果较好。

1资料与方法

1.1一般资料 选择2011年1月至2012年6月期间发病早期即入住我院的脑血管意外且因此导致吞咽障碍的患者112例，均符合我国第四届脑血管会议诊断标准，并经临床影像学CT/MRI确诊。按发病时间顺序随机分为康复组和治疗组各56例。入选患者在性别、年龄、病情严重程度、伴发疾病积分及既往慢性病史史等一般情况进行比较，2组无统计学意义的显著差异（p>0.05）。

1.2治疗方法：2组均采用正规的药物治疗，康复组增加针对吞咽障碍的早期康复综合训练（主要内容包括基础训练、摄食训练和神经肌肉电刺激治疗）。

1.2.1临床组仅采取正规药物治疗依据脑血管病分型参照中国卒中指南予个体化治疗包括溶栓，抗血小板，脑保护，防并发症等常规药物处理。

1.2.2康复组在常规药物治疗基础上增加早期康复综合训练，具体如下：

（1）基础训练，每日3次，每次30-45分钟，于早、中、晚饭前进行：主要包括感官刺激和颜面部功能训练。前者分为a.触觉刺激：统一应用压舌板（接触患者端缠绕无菌纱布）对患者口腔内壁及舌部进行摩擦和拍打b.咽部冷刺激：以无菌棉签蘸取冰水（冻冰+水），反复轻刺激患者的软腭、舌根和咽后壁，期间嘱患者努力完成主动空咽动作。C.味觉刺激：统一应用食醋糖水，以棉棒蘸取反复刺激舌部味蕾丰富处。后者分为a.屏气-发声训练：屏气后发“哈或啊”声，以训练声门的闭锁功能和软腭清除咽部残留食物的功能。b.舌肌、咀嚼肌运动：舌前伸、后缩，左右转动，舌尖抵齿，上下左右来回转动，闭口作叩齿及咀嚼20次。以上训练分别。C.喉上抬训练：坐位下低头，做主动空吞咽动作。

（2）摄食训练：当达到日本学者才藤分级[2]（吞咽功能分级；7级：正常范围，6级：轻度问题，5级：口腔问题，4级：机会误咽，3级：水的误咽，2级：食物误咽，1级：唾液误咽。）4～6级吞咽功能障碍时开始进行。a.食物准备时注意食物性状要求根据吞咽障碍的严重程度及阶段进行选择，并兼顾食物的色、香、味及温度。B.充分取得患者积极配合下进行，应用量匙和注射器帮助，严格把握每次入口量和每次进食总量，由少到多，由易到难，从每口（3～4ml）尝试，以后酌量增加，至每口20ml左右。C.注意进食，能坐起者取坐位，无法坐起者取30°半仰卧位、头偏向健侧，两种均建议颈部微向前屈，以防咽相障碍导致的食物反流和误吸。因舌肌无力造成口腔相吞咽障碍者可用汤匙喂食，务必将食物送至近舌根处，以利患者吞咽。当患者吞咽完毕，口腔内必须确认无残留食物时可继续喂食。

（3）神经-肌肉电刺激 采用 Vitalstim5900美国吞咽障碍治疗仪治疗，固定电极，选择双向方波，设置波宽700ms、波幅0～25mA，，收缩模式，每次20min，每日3次。

1.3评定标准

1.3.1 洼田俊夫饮水实验 患者取端坐位，饮下30ml温水。Ⅰ级： 1次咽下，无呛咳；Ⅱ级：分2次以上饮下，无呛咳；Ⅲ级：1次咽下，但有呛咳；Ⅳ级：分2次以上咽下，但有呛咳；Ⅴ级：屡屡发生呛咳，无法全部咽下。

1.3.2 疗效评价 分3次进行，评价时间分别为：康复治疗前，康复治疗满2周，康复治疗满4周。评定结果分为（1）疗效显著：吞咽障碍症状基本消失，洼田俊夫饮水试验提高1～2级，营养状况良好，无并发症；（2）有效：吞咽功能有改善，洼田俊夫饮水试验提高1级，营养状况一般；（3）无效：吞咽障碍改善不明显或无改善，洼田俊夫饮水试验无变化或在Ⅳ级以上。

1.4统计学方法

应用spss10.0统计软件进行统计和分析，对所有数据进行t检验和x2检验

3 讨论

民以食为天，吞咽动作是完成进食的基本保证，这种看似简单的行为对于大量脑血管意外患者来说却十分困难。脑血管意外导致大脑的神经传导束功能受损，引起支配咽、喉、舌肌的运动功能发生障碍，表现为随意性舌运动开始时间延迟，与吞咽有关的肌肉运动协调性降低，从而使食物不能完成从口腔运送到胃的过程。通过早期康复训练治疗，可以有效地重组脑组织残余细胞（中枢神经系统在发育过程中留下的备用通路）[3]的功能，即脑细胞功能重组和再建。其中吞咽基础训练能使吞咽反射得到强化，避免了咽下肌群出现废用性肌肉萎缩，摄食训练能解除患者对鼻饲和肠外营养的依赖，而神经肌肉电刺激治疗，可以通过对外周运动神经的刺激来造成神经所支配的肌肉动作电位发放，完成肌肉收缩，达到强化瘫痪肌肉的目的，帮助患者恢复对吞咽运功过程的控制能力，进一步增加吞咽运动的协调性，并能对中枢产生反射性刺激，帮助提高中枢神经系统对外周神经的易化能力。通过早期康复综合治疗能明显改善[4]脑血管意外所致的吞咽障碍，减轻经口进食的心理恐惧，增强生存信心，降低对鼻饲的依赖和并发症发生率，提高患者整体康复水平，改善患者的生活质量，而且降低了家庭医疗支出。

参考文献：

[1] 孙伟平. 115例急性脑卒中患者标准吞咽功能评估. 中国康复理论与实践， 2006， 12： 282-284.

吞咽功能康复训练篇（3）

脑卒中后吞咽功能障碍也称球麻痹，其发病率为30%～65%，主要由于双侧皮质脑干束受损或与吞咽有关的神经核或核下性周围神经病变引起。主要临床表现为吞咽困难、饮水呛咳，重者滴水难进，常常被人们所忽视，不能进食者一律用鼻饲管来供给营养，给患者造成很大的痛苦，而且也影响呼吸，长期鼻饲可造成患者鼻咽部黏膜糜烂等其他不适。吞咽困难、饮水呛咳，常因并发吸入性肺炎、营养失调而导致病情加重，处理不当，可危及生命。2006年7月至今本科开展吞咽功能障碍康复训练以来，其中对40例分成两组，经过15天～1个月的康复训练观察，收到了满意的效果。

1临床资料

选择2006年7月—2010年12月有吞咽功能障碍的患者中40例为研究对象，随机分成药物治疗加康复训练组与单纯药物治疗对照组。康复组20例，其中男13例，女7例;平均年龄62岁;脑梗死患者18例(其中包括脑干梗死6例)，脑出血2例。对照组20例，其中男11例，女9例;平均年龄60岁;脑梗死16例(其中包括脑干梗死4例)，脑出血4例。两者差异均无显著性。

2训练方法[1]

2.1间接训练

2.1.1口唇、面颊部肌训练

让病人做张口、微笑、反复发“八、八、拍、拍”声、吹肥皂泡、鼓腮、闭唇、持唇的位置，持续5～10s，然后再恢复到原静止状态，每次训练5～10次，每日3次。

2.1.2舌部运动训练

舌做前伸、后缩、左右运动、上抬、抵后硬鄂、在口唇环绕，反复进行5～10次，每日3次。

2.1.3咽部训练

咽部冷刺激和空吞咽。

2.1.4咳嗽训练

有意识地进行咳嗽训练。

2.1.5　呼吸训练

(1)腹式呼吸;(2)缩口呼吸;(3)声门闭锁训练。

2.1.6门德尔松法训练

当病人吞咽时咽喉上提，让病人在上提拉时停止吞咽动作，保留3～5s。

2.1.7构音障碍训练

(1)下颌、舌、唇的训练;(2)发音训练;(3)减慢言语速度;(4)言辩训练。

2.2直接训练方法

通过调节食物形态、数量、进食体位、进食方法，来进行训练。

2.3饮食的注意事项[2]

2.3.1进食的姿势

通常采取半卧位(床头抬高30°～50°角)，颈部前屈，头偏向健侧，病情许可的病人也可以坐位饮食，陪护人员在健侧给患者进食。

2.3.2　食物的性状

给有吞咽功能障碍的病人进食应首选：糊状、蛋羹状(如：芝麻糊、米粉、稠粥)、馒头泡菜汤、蛋糕泡牛奶、豆腐脑等。病情好转后，再逐渐过渡到正常饮食。禁忌给予干硬、难咀嚼或容易粘在黏膜上的食物和太滑溜的食物，有窒息的危险。

2.3.3食物的温度

对有吞咽障碍的病人冷食比热食好。

2.3.4进食量及速度

每次以3～5ml较为适宜，然后酌情增加。速度应由慢开始，不宜快，避免2次食物在口中重叠现象。

2.3.5进食后残留食物的处理

吞咽后咳嗽、饮极小量的水(1～2ml)，这样有利于刺激诱发吞咽反射，清洁口腔。

3　结果

两组治疗效果比较见表1。表1　两组治疗效果比较

4讨论

综上所述，脑卒中后所致的吞咽功能障碍，不论是真性球麻痹，还是假性球麻痹，均会引起吸入性肺炎、营养不良、窒息等，严重影响患者的生存质量，通过康复训练，并且严格遵守饮食的注意事项，将大大降低患者的误吸、窒息的危险，明显改善了患者的吞咽功能，使绝大多数患者能自主进食，保证了患者的营养状态，提高了患者的生存质量，使患者早日康复。

吞咽功能康复训练篇（4）

The applied research of early swallowing for promoting apoplexy patients’ recovery

MU Yuan-fen.The Seventh People’s Hospital of Shenzhen in Guangdong， Shenzhen 518081,China

【Abstract】 Objective Probe the clinical value and significance of early swallowing for promoting apoplexy patients’ recovery.Methods There are 108 apoplexy participators with swallow barrier divided into experimental group and control group stochastically:52 participators in experimental group accept early swallow training， while 56 participators in control group do not accept it， then other treatment plans are all carried on them according to the apoplexy guide.And we observe the imbedibility pneumonia， dehydration， malnutrition and the mortality rate for two group participators in half a year， and carry on statistics processing.Results In experimental group， there were 8 imbedibility pneumonia participators， account 15．4%， 12 dehydration and malnutrition ones， account 23．1%， 7 people were died， account 13．5%.On the other hand， 17 imbedibility pneumonia participators in control group， account 32．1%， 22 dehydration and malnutrition ones， account 41．1%， 18 people were died， account 32．1%.Comparison differences between the two groups have statistics significance， P

【Key words】Early swallow training;Apoplexy;Recovery;Mortality rate

吞咽困难是脑卒中常见的并发症，到医院就诊的卒中患者中约45%发生吞咽困难。卒中患者吞咽困难的特征是不能安全地把食团从口运送到胃而误吸，也可包括吞咽的准备阶段困难，如咀嚼、舌运动的障碍。文献报道有吞咽困难的清醒卒中患者，卒中后6个月内死亡率可达33%左右，其原因主要有二：一是吸入性肺炎；二是脱水及营养不良[1]。为此，本院从2004年起对部分有吞咽困难的卒中患者进行早期吞咽功能训练，力求降低上述两种并发症的发生率，促进患者康复，进而降低近期死亡率，取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 对象 本院2004年1月至2007年10月共收治有吞咽困难的卒中患者108例，其中脑出血33例，脑梗死75例，男67例，女41例，年龄55~82岁，平均（76±8．2）岁。

1．2 方法

1．2．1 纳入标准 2004年1月至2007年10月收治的新发卒中患者，均经头部CT或MRI证实，所有患者病程均在24 h内，通过神经系统检查，结合限时饮水实验[2]从中筛选出清醒的有吞咽困难的卒中患者108例，纳入研究对象，排除无吞咽功能障碍者及昏迷者。

1．2．2 沟通引导 对患者及其家属进行健康教育，告知早期吞功能训练的目的、方法及意义，取得患者及家属的合作。

1．2．3 分组及训练措施 108例患者随机分为实验组及对照组，其中实验组52例，对照组56例，两组患者在年龄、性别、病情严重程度等方面经统计学处理无显著差异（P>0．05）。实验组于入院当日起接受吞咽功能训练，由高年资的神经专科护士负责训练。进餐前措施：①舌肌训练：让患者舌做水平、后缩、抬高及侧方运动，并用勺或压舌板给予阻力;②面颊及唇肌训练：让患者做吹气、缩唇、吸吮及微笑等动作来促进唇的运动，加强唇的力量。上述两项训练措施于每餐前1 h进行，每项5~10 min。进餐时措施：①：患者进餐时取坐位或45°半坐位，头稍前屈;②食物形态：选用半流质、泥状的食物，如蛋羹、豆腐、浓粥、土豆泥等。进餐后护理：进餐后用冷开水或生理盐水清洁口腔，特别注意口腔内瘫痪侧颊部黏膜的清洁，以免食物残渣留于瘫痪侧而发生口腔感染。上述措施在患者住院期间由专科护士负责执行，同时对患者家属进行培训，确保其能熟练掌握，出院后由家属负责执行。对照组不予接受上述训练。两组患者其他治疗措施均按目前国内公认的卒中指南进行。患者出院后，由专科护士每周进行一次随访，对患者的进食、吞咽功能、疾病康复的情况进行评估并做好记录。

1．2．4 观察指标及观察时间 观察时间为半年，半年内观察两组患者在住院及出院后吸入性肺炎、脱水、营养不良及死亡的发生情况。

1．3 统计学方法 应用SPSS11．0软件包对数据进行统计学处理，计数资料采用卡方检验。

2 结果

由表1可见，实验组吸入性肺炎发生率为15．4%，脱水及营养不良为23．1%，死亡率为13．5%。对照组吸入性肺炎发生率为32．1%，脱水及营养不良为41．1%，死亡率为32．1%。两组比较差异有统计学意义（P

3 讨论

卒中是一个非常严重的健康问题，迄今为止，它是引起人类死亡的第二位原因，仅次于冠心病，同时也带来严重的社会问题和巨大的经济问题。随着医学科学的进步，卒中的治疗手段在不断更新，新的治疗手段在不断涌现，但卒中患者的死亡率和致残率仍偏高，尤其是有吞咽困难的卒中患者，其卒中后6个月内死亡率可达33%左右，主要的原因是由于吞咽困难导致患者误吸，进而引发吸入性肺炎，同时吞咽困难的患者进食及饮水的减少又容易导致脱水及营养不良，造成患者抵抗力下降[2]。加上患者多为老年人，常常在卒中发生之前就合并口/齿异常、口腔疼痛等问题，以及一些利尿剂、缓泻剂、限制液量等治疗性措施均能导致和增加脱水及营养不良的发生。且吸入性肺炎显著增加卒中患者死亡率，占卒中相关死亡的34%，是卒中后第一个月内死亡的前三位原因之一。因此，改善或减轻卒中后吞咽困难对预防吸入性肺炎、脱水及营利不良有重要意义[3]。目前，不少医院针对此患者，在急性期多采用插胃管鼻饲的方法或经皮胃造瘘术，但是，这两种方法本身存在较高的胃食管返流和误吸，进而引起吸入性肺炎的风险，同时也错过了吞咽功能早期康复的时机[4]。肺炎是卒中最常见的呼吸并发症，吞咽困难是卒中患者肺炎的主要危险因素，卧床并接受鼻饲管饮食的患者发生肺炎率尤其高[5]。本研究结果显示，针对有吞咽困难的卒中者进行早期吞咽功能训练包括对吞咽相关肌群的训练，采用适当的进食，改变食物的性状等方法，对降低近期（起病半年内）吸入性肺炎、脱水及营养不良的发生，进而降低患者的死亡率有重大意义。

综上所述：卒中患者在综合治疗的基础上，对有吞咽功能障碍的卒中患者，进行早期吞咽功能训练可以有效降低吸入性肺炎的发生率，改善营养状态，增加机体抵抗力，进而降低近期（起病半年内）死亡率，为进一步康复打下基础，从而提高患者的生存质量和患者及家属的满意度。该项措施的实施，体现了对患者的人文关怀，体现了以人为本，把患者的功能预后以及患者和家属的满意度作为重要的临床目标，改变了传统的治疗及护理措施：只强调疾病的治疗，而忽视了早期吞咽功能训练对患者康复的重要性。此治疗方法可以在具备条件的各级医院推广应用。

参考文献

［1］ 王拥军主编.卒中单元.科学技术文献出版社，2004:153.

［2］ 韩蓉蓉.脑梗死合并假性球麻痹致吞咽困难的康复治疗.中国康复医学杂志，2000，15:(2):105-106.

吞咽功能康复训练篇（5）

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）01（a）-0147-03

脑卒中主要是由脑部血液循环出现障碍，引发的以局灶性神经功能缺失为特点的一种疾病，一般情况由脑血管阻塞或者破裂导致[1-2]。老年脑卒中患者经治疗后恢复期极易出现功能障碍，而吞咽功能障碍则属于最为常见的一种[3]。临床认为采用有效的心理护理配合康复训练能够有效改善患者吞咽功能[4]。该次研究选取该院2011年12月―2013年12月收治的老年脑卒中患者150例给予心理护理配合康复训练措施进行分析，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院确诊收治的150例老年脑卒中患者作为研究对象，将所有患者随机分为对照组和观察组各75例。对照组患者男47例，女28例；年龄61～77岁，平均年龄为（67.63±7.81）岁；其中脑梗死患者56例、脑出血患者19例。观察组患者男47例，女28例；年龄61～77岁，平均年龄为（67.63±7.81）岁；其中脑梗死患者51例、脑出血患者24例。纳入标准：患者年龄均>60周岁；患者意识清醒且认知功能正常。排除标准：精神疾病患者、合并严重肝、肾功能障碍患者、伴有可能影响判断和指标观测的病理或生理状况。两组患者的性别、年龄及疾病等一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者给予常规护理，制定良好的饮食指南和服用时间，同时注意了解患者心理状态。观察组患者在对照组基础上给予心理护理配合康复训练，具体方法如下。

1.2.1 心理护理 老年患者对于疾病的突发通常缺乏良好的心理准备，而脑卒中患者治疗后通常会出现遗留功能障碍，给患者的心理情绪造成巨大的冲击，大对数老年患者身体抵抗力和免疫能力衰退，对自己的治疗失去信心，从而拒绝治疗。医护人员应首先和患者及家属进行认真的交流沟通，注意倾听其内心的疑虑和想法，及时安抚患者的紧张、焦躁、抑郁等不良情绪。不仅如此，医护人员应多向患者介绍脑卒中疾病及其遗留功能障碍的相关知识，告知治疗的必要性以及该院治疗该病的成功案例，增强患者的信心，使其保持乐观向上的心态配合治疗。此外，医护人员也应为患者提供一个安静、舒适、轻松的进食环境，能够有效避免患者注意力分散，保持心情愉快。进食后，医护人员应向患者询问其吞咽情况，同情患者的处境并给予细致的关心，给患者家一般的温暖。部分老年脑卒中患者住院期间没有家人照顾，医护人员应向对待自己的家人一样多与患者聊天，排解老年患者内心的孤独，增强护患信任。

1.2.2 康复训练 （1）直接训练：首先与患者进行沟通，帮助患者了解康复训练的注意事项和流程，以获得患者配合。将患者口腔内唾液洗净，采用医院消毒中心工业的冰冻棉签擦舌腭弓和咽腭弓，刺激咽反射，再使用饭勺1/4勺逐渐增加为1勺的喂患者冷酸奶。2次/d，30 min/次。（2）间接训练：①舌部运动：指导患者舌做前伸、后缩、上抬、抵后硬腭、左右运动以及在口唇环绕等训练，反复动作5～10次，3次/d；②口唇及面颊部肌训练：指导患者做微笑、张口鼓腮、吹肥皂泡、闭唇等动作，5～10 s/次，3次/d；③呼吸训练：指导患者作缩口呼吸、腹式呼吸及生门闭锁等训练，还要使患者多进行有意识的咳嗽训练；④空吞咽训练：叮嘱患者每日三餐前及睡觉前进行训练，6～8次/d。

1.2.3 饮食护理 确保患者取半卧位进行进食，颈部前屈、头偏向健侧，由医护人员在健侧帮助患者进食。对于具有吞咽功能障碍的患者应给予蛋羹状、糊状、蛋糕泡牛奶、馒头泡菜汤以及豆腐脑等食物，切记食用干硬、易黏在黏膜上或者难咀嚼的食物，易导致患者出现窒息。指导患者吞咽后咳嗽并饮少量水，一般在1～2 mL，能够有效促进吞咽发射，从而清洁口腔。

1.3 疗效判定标准

根据患者吞咽功能障碍改善情况进行判定（1）治愈：患者经心理护理配合康复训练后，吞咽功能完全恢复正常，可自主进食，未出现呛水、呛食等现象；（2）有效：患者的吞咽功能较护理前有一定程度改善，可自主进行流质或者半流质食物，极少出现呛水、呛食的现象；（3）无效：患者的吞咽功能较护理前无明显变化甚至加重，不能自主进食，且频繁出现呛水、呛食现象。总有效=治愈+有效[5-6]。

1.4 统计方法

采用SPPS18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用采用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效对比

观察组患者护理有效率为98.7%，明显高于对照组的81.3%，差异有统计学意义（P

表1 两组患者临床疗效对比[n（%）]

注：与对照组相比，*P

2.2 两组患者生活质量评分情况对比

观察组患者的躯体功能、社会功能、心理功能及总体生活质量评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P

表2 两组患者生活质量评分情况对比（x±s，分）

注：与对照组相比，*P

3 讨论

脑卒中是一种临床较为常见的急症，多见于老年人[7]。大量研究资料表明，老年脑卒中患者治疗恢复期易出现各种遗留功能障碍，如吞咽功能障碍及偏身肢体功能障碍等，目前吞咽功能障碍已逐渐成为影响患者生活质量的主要危险因素[8-9]。吞咽功能障碍主要是指吞咽时启动困难，口咽部肌肉无力从而引发食物推进障碍、与吞咽有关的肌肉运动协调性和咽反射延迟降低等[10]。由于老年患者的生理特殊性，自身抵抗力和免疫能力较低，代谢水平存在缺陷，在吞咽过程中很容易出现脱水、营养不良等相关症状，严重者甚至会出现窒息、肺炎等，给患者的生命安全及生活质量造成极为严重的影响[11-12]。临床认为对于老年脑卒中患者恢复期给予有效的心理护理及康复训练能够极大程度上降低患者生活质量，促进患者吞咽功能恢复[13]。临床认为心理障碍是引发老年脑卒中患者不能恢复的主要原因，通过给予心理护理能够帮助患者增强对疾病的认识，有利于患者调整积极的心态主动配合治疗；直接康复训练、舌部运动、口唇及面颊部肌训练、呼吸训练及空吞咽训练等能够增加患者进食动力，放松咽部收缩肌，减少进食阻力，良好的促进吞咽功能进步[14-15]。

该次研究发现，给予常规护理措施（对照组）和心理护理配合康复训练措施（观察组）对于改善老年脑卒中患者的吞咽功能障碍的临床效果对比，观察组患者护理有效率为98.7%，明显高于对照组的81.3%，差异有统计学意义（P

综上所述，采用心理护理配合康复训练对于改善老年脑卒中患者吞咽功能障碍具有较高的临床应用价值，能够显著提高临床治疗有效率，改善患者生活质量及吞咽功能，值得临床大力推广。

[参考文献]

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吞咽功能康复训练篇（6）

【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0863-01

吞咽功能障碍是临床常见并发症之一，在颅脑外伤以及脑血管疾病患者中尤为常见，患者常表现为吞咽困难、饮水呛咳等，极易引起吸入性肺炎，严重时可导致患者死亡1。我院对中重度吞咽功能障碍患者实施合理有效的胃肠营养方式配合吞咽训练，取得了较好的疗效

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年1月至2013年8月间，我院住院接受康复治疗的中重度吞咽功能障碍患者52例，随机均分为鼻饲胃管组（NFT组）和经皮穿刺内镜下胃造瘘术胃肠营养组（PEG组），NFT组26例，男17例，女9例，年龄21～55岁，平均（43.1±15.9）岁，16例为脑血管疾病，10例为脑外伤；PEG组26例，男15例，女11例，年龄19～52岁，平均（45.1±11.2）岁，17例为脑血管疾病，9例为脑外伤。两组一般资料无显著差异（P>0.05）

1.2 方法

PEG组行PEG手术，术后予以吞咽康复训练；NGT组不行PEG手术，予以鼻饲胃管进行胃肠营养支持配合相同吞咽康复训练，两组所用营养液均为医院自制营养均衡匀浆，康复训练时间均为12周，前8周的训练为30min/次，5次/周，此后改为1次/周。训练过程中发现吸入性肺炎，并且体温持续2～3d超过38.5℃者，暂停实施吞咽肌康复训练。具体实施方法如下：1.吞咽基础训练：主要内容包括发音训练、咀嚼肌、舌肌、面颊以及口咽部肌肉的运动功能训练。2.进食训练：当患者的吞咽功能有一定改善后即可实施进食训练，训练前应先向患者阐明进食训练的重要性，以免发生误吸和呛咳。进食时应做好进食、进食环境、进食量、食物形态以及进食准备等方面的工作。（3）间接训练：根据患者的具体情况合理选择屏气发声、声门上吞咽运动等，并指导患者进行喉内收训练以及吞咽反射手法等，以提高康复训练效果。4.代偿训练：在训练过程中，可根据患者的训练、姿势以及方法等合理进食渠道，选择下颌下降吞咽法、转头吞咽法、随意性咳嗽法、点头样吞咽法以及交互吞咽法等合理的吞咽方法，以确保吞咽安全，改善吞咽功能

1.3 观察指标

分别于治疗前及治疗后8周对两组患者进行吞咽功能测评，测评标准按照洼田饮水试验进行，同时记录两组患者的吸入性肺炎发生情况及体重指数（BMI）

1.4 统计学分析

数据以统计学软件SPSS18.0分析，以（ ）表示计量资料，比较经t检验；以率（%）表示计数资料，经χ2检验，P

2 结果

治疗前，PEG组的洼田评分、BMI及肺炎发生次数分别为（5.1±0.2）、（20.3±1.0）、（2.3±0.9），NGT组依次为（4.9±0.3）、（19.9±0.8）、（2.2±0.9），两组各项指标均无明显差异（P>0.05）；治疗8周后，PEG组的洼田评分、BMI及肺炎发生次数分别（2.3±0.7）、（22.1±0.9）、（0.4±0.3），均较治疗前显著改善（P

3 讨论

吞咽功能障碍在颅脑外伤以及脑血管病变患者中非常常见，改善患者的吞咽功能障碍状况是现代康复医学研究的重点内容之一2。颅脑外伤以及脑血管病变患者在经临床治疗后多意识清楚、病情稳定，但对于经补偿性吞咽手法或者改变饮食性状等方法仍无法经口获取充分的水分及营养时，就需要实施经导管胃肠内营养支持。目前临床常用的经导管胃肠内营养方法主要有手术胃造瘘、PEG以及NGT三种3。本研究主要对比分析了PEG与NGT下吞咽康复训练的疗效。研究结果显示，两组患者的洼田饮水试验评分均较治疗前得到了显著改善，肺炎发生次数均明显降低，但两种方法之间存在显著差异，PEG组显著优于NGT组。故认为不同胃肠营养方式下的吞咽康复训练效果存在一定差异，即不同胃肠营养方式对于患者吞咽功能的康复效果具有不同程度的影响。配合规范有效的吞咽功能康复训练有利于改善患者的吞咽功能，指导实施吞咽基础训练以及尝试性进食训练，酌情配合间接训练以及代偿策略，在改善吞咽功能的同时还可提高患者的摄食能力。研究结果显示，在配合康复训练12周以后，PET组的BMI显著提高，而NGT组无明显变化，虽然两组的营养液相同，均经胃十二指肠管饲，但PET组显著优于NGT组，认为PET的营养支持效果更好。PEG无鼻饲胃管的干扰，可避免NGT对于消化道以及呼吸道的压迫及摩擦，因而更有利于进行吞咽功能康复训练，从而促进吞咽功能的康复。综上所述，PEG联合吞咽康复训练可显著改善中重度吞咽困难患者的吞咽功能，提高其生活质量，值得推广应用

参考文献：

吞咽功能康复训练篇（7）

AbstractCerebral infarction by cerebrovascular diseases,Dysphagia is a common complication。Dysphagia can be caused by inadequate intake of nutrients, readily aspiration pneumonia, suffocation, and even life-threatening, at the same time easy to despair caused by mental patients, with the result that the survival of patients with self-confidence in the impact of the disease throughout the treatment process.In this paper, in recent years related to cerebral infarction in patients with dysphagia of early rehabilitation care, early rehabilitation of patients with cerebral infarction of the significance of functional dysphagia evaluation criteria, the timing of rehabilitation, psychological care and rehabilitation of swallowing function to be summed up training methods。

Key wordserebral infarction;dysphagia;rehabilitation; care

脑梗塞是脑血管疾病中最常见病,约占75%[1]。吞咽障碍是脑卒中病人的常见并发症,其急性期发生率为51%[2]。吞咽困难可造成营养成分摄入不足,易出现吸入性肺炎、窒息,同时易引起患者悲观失望的心理,致使自我生存信心下降,影响脑卒中整个治疗过程[3]。因此,对患者早期实施康复介入,改善其吞咽功能,有利于提高生存质量。现将吞咽障碍患者的早期康复护理综述如下。

1早期康复的意义

脑梗塞急性期随着坏死组织出血吸收、脑循环代谢改善和脑水肿减轻,脑可塑性方面恢复逐渐占优势,脑功能恢复可由功能重组获得,也可由次要通路开放获得[4]。在神经系统疾病康复领域中,最重要的研究成果之一,就是人们逐步认识到中枢神经系统在损伤后具有结构和功能上的重新组织能力,即中枢神经系统具有高度的可塑性。神经系统的这种可塑性能通过不断地学习与训练得到强化和巩固[5]。对吞咽障碍的患者应尽早开展有效的吞咽功能训练,经过积极康复治疗,85%以上的患者其吞咽功能可以得到恢复或减轻症状,如不能及时治疗,丧失最佳康复时机,将有可能导致终身鼻饲进食[6] 。

2吞咽障碍功能评价标准

目前较多采用才藤氏吞咽障碍7级评定法[7] ,其方法是把吞咽障碍的症状与康复治疗措施结合起来,这使得评价方法更趋向简单,对动态观察吞咽功能恢复的指导价值大。7级(为正常) :摄食吞咽没有困难;6 级(摄食咽下有轻度困难):摄食时有必要改变食物的形态,口腔残留少,不误咽;5级(口腔问题):吞咽时口腔有中度或重度障碍,需改变咀嚼形态,吃饭时间延长,口腔内残留食物增多,摄食吞咽时需要他人提示,没有误咽,这种程度是吞咽训练的适应症;4 级(机会误咽):用一般的方法摄食吞咽有误咽,但经过调整姿势或每口的量,调整和咽下代偿后可以充分防止误咽;3 级(水的误咽):有水的误咽,使用误咽防止法不能控制,改变食物形态有一定效果,吃饭只能咽下食物,但摄食的能量不充分;2级(食物误咽):改变食物的形态没有效果,水和营养基本由静脉供给,这种情况尽管间接训练,不管什么时间都可以进行,直接训练需要专门设施进行;1 级(唾液误咽):唾液产生误咽,有必要进行持续静脉营养,不宜行直接训练。

3康复训练的时机

早期康复是指患者在患脑梗塞后只要生命体征稳定,神经系统症状不再恶化,48小时后既进行的康复[8]。也有患者认为,康复训练时间越早越好,从发病至24 小时内是采取被动与主动相结合的功能锻炼的最佳时间[9]。马自萍[10] 报道,经过对急性脑卒中吞咽障碍患者进行系统早期康复训练,并采用才藤氏分级评价和才藤氏吞咽障碍疗效判定,康复治疗组分级明显高于对照组,康复组总有效率88% ,明显地减少了临床神经功能受损程度,提高了患者吞咽能力和生活能力。

4心理护理

脑卒中后神经功能康复受多方面的影响,除药物治疗和康复功能训练外,心理状态的影响也不容忽视。脑梗塞患者在疾病的各个时间都有可能出现某些心理障碍或心理问题,其中以抑郁、焦虑、自卑为多[11]。根据国内外资料显示,脑卒中后患者因担忧治疗效果及肢体功能恢复等预后情况而23～75 %有抑郁情绪,抑郁会加重诱发躯体疾病,消弱机体对疾病的抵御能力,延长病程[12]。抑郁状态使患者情绪低落,活动减少,严重影响睡眠,不利于患者功能训练和康复,卒中后抑郁状态中枢神经系统与额叶皮质和基底节区病变有关,使中枢神经系统神经递质释放紊乱,中枢神经系统兴奋性受抑制,主动干预抑郁状态,有利于解除抑郁对神经功能的影响,促进神经功能的恢复[13]。因此护士要及时调整患者的不良心理状态,将心理护理贯彻始终,以心理康复促进机能康复。要建立良好的护患关系,加强健康宣教,纠正患者的错误认识。根据不同原因有针对性地对患者进行心理疏导,正面引导患者,鼓励患者面对现实,适应社会环境以启发乐观期待,淡化抑郁,消除焦虑、恐惧心理[14]。使患者建立积极向上的人生观,早日回归社会。

5康复训练方法

5.1基础训练(摄食前训练) [10、15、16、17 ]

对摄食、吞咽有关的各个部位肌群进行功能训练,可明显增强机体协调能力。一般安排在饭前,每日3 次,每次20 分钟。训练时先清洁口腔,再用蜂蜜按摩口腔黏膜及舌。

5.1.1口腔操

尽量张口,然后放松,下颌向两侧运动逐渐加快速度。唇运动:包括闭唇、撅唇和嘴角上台。舌运动:舌向前、后、左、右、上、下各方向的主动运动,训练者用纱布包住患者舌头,各方面牵拉的被动运动,舌在口内将两侧面颊顶起,也可在面颊稍加阻力。

5.1.2发音运动

发音与咽下有关,先利用单音、单字进行训练,让患者从“你、我、他”开始每字每次两遍,通过张、闭口动作,声门开闭促进口唇、肌肉运动和声门的闭锁功能。

5.1.3咽部冷刺激和空吞咽训练

使用棉棒蘸冰水,轻轻刺激软腭、舌根和咽后壁,然后做空吞咽动作。因为前口腔咽部存在着机械和温度感受体,具有促进吞咽的作用。冷刺激可提高吞咽发生的敏感性和速度,使吞咽功能得到强化。

5.1.4加强口腔肌群的运动训练

指导患者做开闭颌关节5～10 次,然后做空咀嚼和吞咽,休息2 分钟后在进行吹气动作训练,每一次训练都要指导患者保持唇的位置几秒钟,反复做10 次。加强鼓腮、磕牙训练对加强吞咽肌群的力量,对预防误吸有积极作用。

5.1.5咳嗽训练

让患者深吸一口气,治疗师一手按压患者“天突”穴,一手按压腹部,让患者快速用力咳嗽。误咽时用力按压“天突”穴,患者腹压增加后迅速放开,能有效帮助患者咳出误咽物。

5.2摄食训练[15～20]

患者经过进行摄食前训练后,吞咽功能有明显好转再进行摄食训练。

5.2.1进食环境

进食环境应安静,患者要放松,鼻式呼吸,进食时患者精力要集中,以免分散精力引起误吸。必要时备好吸引器、氧气等急救器材。

5.2.2

视病情而定。能坐起者的患者取躯干垂直,头正中、颈轻度向前屈曲位,这种可以达到最大的气道保护。不能坐起者,一般采用躯干30°仰卧,头部前屈位,偏瘫侧肩部用枕垫起,喂食者位于患者健侧,这种食物不易从口中漏出,利于食物向舌部运送,减少食物向鼻腔逆流和误吸,进食结束后抬高床头30～40°,保持30 分钟,防止食物返流。能坐起者,取坐直或稍向健侧倾斜,把颈部向患侧旋转,头稍前倾45°左右,这样使食物由健侧咽部进入食道,并使健侧咽部扩大便于食物进入,以防止误咽。

5.2.3食具选择

宜用薄而小的勺子从健侧喂食,尽量把食物放在舌根部。

5.2.4入口量及速度

一口量过多,口腔控制困难,食物会从口中漏出或引起咽部食物残留导致误咽。先以3～4ml 开始,然后酌情增加至1汤勺大小为宜,约20～30ml 。进食速度不易过快,进食时间持续30分钟为宜。鼓励患者使用健手进食,一则增加其成就感,促进整体功能的康复;二则有利于患者自我把握进食量和进食速度,减少误咽的发生或对他人的依赖。

5.2.5食物的形态

根据患者吞咽障碍程度选择,原则是先易后难,从流质、半流质,逐渐过渡到普食。所选择食物的湿度、质地、体积和口味要能够激活吞咽,避免粘性、干燥和难以咀嚼或易松散、不易变形、易在黏膜上残留的食物,禁食刺激性食物。

6小结

脑梗塞吞咽困难患者的康复是综合性的。舌肌及吞咽肌群运动能力的训练可提高吞咽反射的灵活性,并能防止吞咽肌群发生废用性萎缩[21]。由于语言与吞咽的解剖神经肌肉系统是相关的[22] ,因此任何能改善说话能力的活动均有助于患者进食模式的改变,同样正确的进食运动有助于语言表达能力的提高,并且还包括肌力训练、上肢训练、辅助器具的选择与使用等整体康复效果。大量的临床实践证明,早期、科学、合理的康复训练能缩短病程,促进疾病康复,提高患者生活质量。

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吞咽功能康复训练篇（8）

吞咽困难是卒中后常见并发症，主要表现为进食吞咽困难、饮水呛咳，甚至误吸误咽，轻者导致营养不良影响疾病康复，重者导致吸入性肺炎甚至死亡。因此早期康复护理，促进患者吞咽功能的恢复非常重要。急性卒中患者可检出约30%～65%伴有吞咽困难［2］，还有报道57%～73%的卒中患者发生吞咽困难［3］，我们按照吞咽障碍7级评价法确定患者的吞咽障碍程度［4］，对34例吞咽障碍患者进行康复护理配合内科常规治疗，取得了满意效果，现报告如下。

1 临床资料

本组为我院神经内科2008年1月至2009年10月住院的脑卒中吞咽障碍患者共有34例，男21例，女13例，平均年龄63岁。全部病例均经头颅MRI/CT检查证实；符合1995年中华医学会第四届脑血管病会议确定的诊断标准；吞咽障碍诊断明确，程度不等。

2 康复护理方法

康复训练利用吞咽障碍7级评价法确定患者的吞咽障碍程度。7级正常范围：没有摄食、吞咽问题，不需要康复治疗。6级轻度障碍：有摄食、吞咽障碍，咀嚼能力不充分，有必要制成饮食、调整食物大小，吞咽训练不是必需的。5级口腔问题：主要是准备期和口腔期的中度或重度障碍，对食物形态必须加工，饮食时间长，口腔内残留多，有必要对饮食给予指导和监察，应进行吞咽训练。4级机会吞咽：用一般的摄食方法可发生误咽，但采用一口量调整、姿势效果、吞咽代偿法（防止误咽的方法）等可达到防止水误咽的水平，需要就医和吞咽训练。3级水的误咽：可发生水的误咽，使用误咽防止法也不能控制，但改变食物形态有一定的效果，故需要选择食物，为保证水分的摄入可采取经口、经管并用的方法，应该接受康复训练。2级食物误咽：有误咽，改变食物的形态没有效果，为保证水、营养摄入应做胃造瘘，同时积极进行康复训练。1级唾液误咽：唾液即可引起误咽，应做长期营养管理，吞咽训练困难。3级以下,以功能训练为主;3级以上,以摄食训练为主。

2.1 功能训练

2.1.1 偏瘫侧面部肌肉的训练：嘱患者吸气鼓腮使气体停留在面颊部，而后双侧交替鼓腮唇角上抬。饮食过程中训练用吸管吸较为粘稠的液体。增强面部肌肉力量，从而代偿功能缺损。

2.1.2 口唇闭合训练：（1）用自制冰棒擦拭刺激口唇，方向从嘴角擦向中间，刺激病人张口。（2）吸指训练：将手指洗净放入嘴中做吸允动作可以改善食物和水从口中漏出。

2.2 摄食训练 即实际进食训练：进食前要注意休息，因疲劳有增加误吸的危险。卧床患者，躯干上台30°仰卧位头向前屈，偏瘫侧以枕垫起；能坐起者，坐于桌边头稍向前倾，身体可倾向健侧30°。食物选择宜选择密度均一带一定粘性不易松散，一般先选用胶冻样食物，根据吞咽变化调整饮食，逐步过渡到糊状食物。入口量从3-4毫升/次逐步增加到10-15毫升/次。进食方法宜选择小而浅的勺，从健侧喂食尽量将食物送向舌根，以利吞咽。每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水(1～2 ml)与食物交互吞咽。这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的。吞咽过程中还可让患者头部分别向左、右侧方倾斜，做侧方吞咽，可除去隐窝部的残留食物。

2.3 摄食-吞咽障碍的综合训练： 吞咽障碍的患者仅有口腔和咽部的功能训练是远远不够的，应进行综合训练，包括肌力训练、排痰法的指导、上肢配合进食的功能训练、食物的选择与调配，口腔护理、护士及家属的协助与监护方法等，凡是与摄食有关的细节都应该考虑在内。因此，我们在康复医师的指导下，和患者家属密切配合，针对吞咽障碍障碍的不同程度分别侧重训练。

2.4 心理护理 脑卒中患者由于沟通障碍，日常生活依赖他人照顾，情绪常不稳定，烦躁、易怒、不易合作。要向患者尽可能讲清病情、治疗过程和转归，积极疏导，尽可能地争取患者的配合。因患者注意力常不集中，或集中注意时间很短，进餐时要注意减少环境中分散注意力的干扰因素，为患者营造良好的宽松、安静的进餐环境，采用鼓励、暗示，以及简短、夸张的语言刺激，待注意力集中时，抓紧训练、进食。

3 讨论

住院脑卒中慢性期的患者约有6％～34％存在吞咽功能障碍，其中30％能进行训练，但训练有效者只占67%，而急性脑卒中吞咽障碍的康复有效率可达到85%［5］。因此康复训练越早越好。吞咽的全过程分为3个时相，即口腔时相、咽时相、食管时相，重点要加强口腔和咽部的功能训练，当患者意识清楚，对听觉、视觉刺激的简单指令能作出正确反应如吸吮、咀嚼等，即可进入饮食治疗，通过康复训练可防止咽下肌群废用性萎缩，促进舌肌、咀嚼肌的运动，提高吞咽反射避免误吸，促进有效进食，预防吸入性肺炎等并发症的发生，改善患者的营养状况，为肢体及各方面功能的恢复奠定基础，增强患者战胜疾病的信心，促进疾病早日康复。本组34例患者通过心理疏导、分级训练，饮食状况均有明显改善，肯定了脑卒中吞咽障碍早期康复护理的效果。

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吞咽功能康复训练篇（9）

吞咽困难是脑卒中患者最常见的并发症之一, 发生率高达81%[1,2]。有研究显示, 吞咽困难可能是危及脑卒中患者生命的最主要因素[3]。吞咽困难可增加患者发生营养不良、脱水、吸入性肺炎甚至死亡的风险, 严重影响患者生命质量[4], 增加医疗负担。据国外报道, 同等条件下, 发生吞咽困难的脑卒中患者要比未发生者多花费4 510美元[5]。帮助患者恢复吞咽功能可以极大地降低相关并发症发生风险, 提高患者生活质量。大量研究表明[6,7,8], 吞咽困难康复训练对吞咽困难的改善具有积极作用, 但是目前相关研究存在训练方式单一、样本量小等问题, 且尚无对脑卒中吞咽困难康复训练开展现状的研究。因此, 笔者采用质性研究的方法, 了解吞咽困难康复训练的实施现状及其存在的问题, 从而为制定科学规范的吞咽困难康复训练方案提供参考。

1、 对象与方法

1.1、 对象

2017年10—12月, 采用目的抽样法, 选取兰州市某三级甲等医院的神经内科医生、护士、康复治疗师、患者为研究对象进行深入访谈, 最大程度获取相关信息。医生纳入标准: (1) 从事神经内科临床工作≥15年, 副高及以上职称; (2) 语言表达清晰; (3) 知情同意, 自愿参加本研究。护士纳入标准: (1) 从事神经内科临床护理工作≥5年; (2) 语言表达清晰; (3) 知情同意, 自愿参加本研究。康复治疗师纳入标准: (1) 从事神经内科康复治疗工作≥10年, 取得康复治疗师资格; (2) 语言表达清晰; (3) 知情同意, 自愿参加本研究。患者纳入标准: (1) 有脑卒中吞咽困难症状, 无其他器官功能障碍; (2) 意识清楚, 能够进行简单的语言表达; (3) 知情同意, 自愿参加本研究。排除标准: (1) 既往有精神病史或合并其他器官功能障碍; (2) 大脑自主支配受限, 语言表达障碍。样本量以资料信息“饱和”为止。本研究共访谈24人, 其中医生2人, 护士8人, 康复治疗师1人, 患者13人, 具体信息见表1、2。

1.2、 研究方法

采用质性研究中的现象学研究方法, 以深入访谈的形式收集资料。现象学研究方法是通过对某一特定现象的各种分析, 提炼重要因素, 分析各因素之间关系的一种质性研究方法[9]。

1.2.1、 资料收集方法

本研究采用半结构式深入访谈法收集资料。3名在读护理学硕士研究生担任访谈人员, 根据研究目的与课题组讨论后拟定访谈提纲, 按照访谈提纲收集资料。医护人员访谈提纲: (1) 您所在科室目前是否对患者实施吞咽困难康复训练?实施的依据是什么? (2) 吞咽困难康复训练开展情况怎么样? (3) 您对吞咽困难康复训练有什么改进建议吗? (4) 如果有一套系统且有循证依据的吞咽困难康复训练方案, 您接受吗?为什么?患者访谈提纲: (1) 您对吞咽困难康复训练了解吗? (2) 您住院期间做过哪些有关吞咽困难的康复训练吗?您会坚持下去吗? (3) 您对目前的吞咽困难康复训练有什么建议吗? (4) 您所期待的吞咽困难康复训练是什么样子的?在交谈过程中研究者运用引导法, 确保受访者能深入、准确地表达自己的想法、感受及体验等。

访谈前, 研究人员与访谈对象取得联系, 确定访谈时间与地点, 一般为访谈对象所在科室或住院科室的会议室、休息室。访谈人员两人一组, 根据访谈提纲与其进行深入访谈。访谈开始前研究人员进行自我介绍, 向访谈对象详细解释研究的目的、方法, 受访者签署知情同意书, 征得其同意后开始录音并记录, 访谈时间为40～60 min。访谈中认真聆听, 结合情境对部分问题进行深入探究。确定访谈资料无新信息出现, 即达到资料饱和时结束访谈。访谈结束后, 与访谈对象确认资料的真实性, 对收集的资料进行归纳整理。

1.2.2、 资料分析方法

采用Colaizzi七步分析法[10,11], 提炼主题。具体步骤: (1) 仔细阅读所有记录; (2) 选取有重要意义的陈述; (3) 对反复出现的观点进行编码; (4) 将编码后的观点汇总; (5) 写出详细无遗漏的描述; (6) 辨别相似观点; (7) 对存在疑问的地方, 向访谈对象求证。

1.2.3、 质量控制

研究者访谈前接受系统的访谈技巧及质性研究培训, 邀请有质性研究背景的专家进行指导。访谈没有无关人员在场 (除第一次预访谈外) ;将访谈时间控制在40～60 min内, 避免访谈对象出现疲惫感;适当延长观察时间, 访谈结束前后与访谈对象进行较长时间的接触;3名研究者同时进行资料分析;撰写反思日志。

2、 结果

将访谈资料进行反复比较、归纳、提炼后, 得出与脑卒中吞咽困难康复训练相关的3个主题:脑卒中吞咽困难康复训练认知、脑卒中吞咽困难康复训练现状、对脑卒中吞咽困难康复训练的期望。

2.1、 脑卒中吞咽困难康复训练认知

医务人员对吞咽困难康复训练的认识不充分, 掌握的康复训练方法有限且临床运用较少, 这些方法大多是临床经验的积累, 缺乏理论依据。患者通过医务人员了解到的吞咽困难康复训练方法及知识更加匮乏。医2:“作为医生来讲, 也只是教给患者一些鼓腮、咳嗽的方法, 目前医院所能做的其他吞咽困难康复训练还比较少。”护4:“吞咽困难康复训练还比较少, 现在做的最多的是功能仪器的治疗, 吞咽困难康复训练也只是一些空吞咽、鼓腮之类的动作, 目的是锻炼肌肉, 因为一直都是这样做的, 所以也没有想太多。”患2:“关于吞咽困难康复训练我不是很清楚, 现在只是用仪器治疗, 没有进行其他训练, 我们从农村来, 没文化, 什么也不懂。”患5:“我是因为出现吞咽困难来住院的, 做了两次仪器治疗, 感觉好像好点了, 但是没有其他康复治疗了, 对吞咽困难康复训练也不是很清楚, 并且一旦出院回家, 就不知道该怎么继续做训练了。”

2.2 、脑卒中吞咽困难康复训练现状

2.2.1 、患者及其家属缺乏相关知识

受文化水平、年龄等因素影响, 患者及其家属不能很好地理解医务人员教授的康复护理知识。医1:“住院患者多为老人, 他们听力下降, 而且许多人来自农村, 当我们教给他们一些知识时, 他们往往不能理解。”护2:“康复护理工作的开展相对于其他护理工作而言, 有一些困难。比如, 有的患者文化水平较低, 对我们说的内容不理解。”

2.2.2、 患者依从性差

繁忙的护理工作使护理人员没有充足的时间对患者进行健康教育、督导患者康复训练, 患者依从性较差。护7:“护士每天的工作是非常忙碌的, 因此用在健康教育上的时间很有限, 如果患者不配合的话, 我们是没有太多时间去引导和教育他们的。”康1:“我从事的是康复治疗师的工作, 目前我们科室主要还是依靠仪器治疗, 几乎每天都有十几个吞咽困难患者做仪器治疗, 工作量很大。比如, 今天上午的这位患者就不是很配合, 给我的工作造成很多麻烦”。患9:“我老是坚持不下来, 康复训练内容也没有完全学会, 遇到这样的情况就退缩, 不想学了。”

2.2.3 、专业人才缺乏

对于脑卒中吞咽困难, 不仅要利用仪器治疗, 还要利用吞咽困难康复训练方法与技巧, 但目前缺乏这种专门人才。康1:“科室缺乏专门的吞咽困难康复治疗师, 而护士是最合适的人选, 但目前护士仅仅只是掌握了仪器的使用方法。”护3:“对于吞咽困难康复训练, 我们也只是简单的了解, 知道一些训练动作, 但是了解的并不全面, 并且对于吞咽困难康复训练相关的知识还未掌握, 希望能够培养一些专门负责吞咽困难康复训练的人员。”

2.3、 对脑卒中吞咽困难康复训练的期望

对于脑卒中吞咽困难患者应研发一套完整的、科学的、规范的康复训练操, 以方便患者在家中或医院辅助治疗。护6:“医护人员期待有一套科学系统的康复训练指导, 以促进患者恢复健康。”护5:“目前的治疗方法还缺乏系统性、规范性。”患8:“希望能够有一个完整的康复手法视频, 我可以照着学, 时间不要太长, 十几分钟吧。”患11:“希望有一个康复训练视频, 这样自己在家里也能练习。”

3 、讨论

3.1、 加强宣传教育, 提高对吞咽困难康复训练的认识

脑卒中吞咽困难主要影响患者咀嚼和口腔移动食物的能力, 导致吞咽反射延迟。吞咽困难康复训练是通过各种练习和操作来改善吞咽功能的一种补救策略, 包括舌强化训练、发音训练、呼吸咳嗽训练和强力吞咽等吞咽相关肌肉训练[12,13,14]。吞咽困难康复训练是一种经济实惠的治疗手段, 其有效性已经得到证实, 且越来越受研究者青睐。本研究显示, 医务人员与患者对吞咽困难康复训练的认识不深入, 仅知道一些简单的训练方法, 且训练方法不规范, 这可能与医院没有重视教育宣传有关。应加强宣传教育, 使医护人员及患者对其正确理解, 主动地、有目标地进行吞咽困难康复训练。

3.2 、制定科学规范的吞咽困难康复训练方案

3.2.1、 以疗效为导向, 提高吞咽困难康复训练的规范性

吞咽困难康复训练是根据神经可塑性原理, 通过吞咽相关肌肉的运动, 促进多种神经营养因子表达、改善侧支循环, 改善吞咽肌肉的协调性, 防止相关肌群萎缩, 提高吞咽反射的灵活性, 从而恢复吞咽功能[15]。吞咽困难康复训练应促进每一块相关肌肉运动, 才能达到最佳治疗效果。研究显示, 吞咽困难康复训练应该包括口、舌、唇、下颌、颜面肌肌力强化训练, 发音训练, 空吞咽训练, 呼吸咳嗽训练, 屏气发声训练等相关训练[16,17]。本研究结果表明, 目前的吞咽困难康复训练内容单调, 方法不规范, 因此, 应完善吞咽困难康复训练内容, 规范动作要领, 促使理论向实践转化, 从而提高治疗效果。

3.2.2、 以循证为基础, 提高吞咽困难康复训练的科学性

本研究结果表明, 目前医院为患者提供吞咽困难康复训练时并不注重是否具有循证基础及理论依据, 护理服务具有一定随意性。在已发表的研究中, 吞咽困难康复训练内容各有不同。因此, 建议以循证医学为基础, 根据患者需求, 制定科学的吞咽困难康复训练方案, 以保证吞咽困难康复训练治疗效果。

3.2.3、 以患者为中心, 推进吞咽困难康复训练人性化

由于吞咽困难的脑卒中患者往往伴随其他生理功能障碍, 如神志淡漠、反应迟钝、认知障碍、肢体功能障碍等, 因此应充分考虑患者个体差异, 结合患者需求与期望, 制定个性化吞咽困难康复训练方案。训练时间不宜过长, 以免产生疲劳感及逆反心理。训练尽量选择9:00-11:00, 16:00-17:00, 19:00-21:00几个时间段, 因为, 患者在这些时间段内处于最佳身心状态, 有利于提高治疗效果[18]。按照从上到下的顺序训练, 首先是面部相关肌肉训练, 之后是舌部训练、下颌运动训练, 最后是咽部训练, 以便患者记忆, 提高治疗依从性, 保证治疗效果。

3.3、 加强吞咽困难康复训练管理

3.3.1、 确定吞咽困难康复训练模式

研究发现, 临床护士对吞咽困难康复训练的内容、形式及理论基础不熟悉, 只是对患者进行口头指导, 临床训练较少且不规范。因此, 应确定吞咽困难康复训练模式, 成立管理小组, 安排相关课程, 建立培训监督体系, 设置吞咽困难康复训练培训考评机制和反馈机制, 建立吞咽困难康复训练微信交流平台, 培养康复专科人才。

3.3.2、 设立吞咽困难康复护理岗位, 组建多学科服务团队

护理人力资源不足是吞咽困难康复训练实施过程中存在的主要问题, 临床护理工作会占用责任护士较多精力, 若再进行吞咽困难康复训练会使其精力不足, 从而影响护理工作质量。因此, 建议在优化人力资源配置的同时, 设立吞咽困难康复护理岗位, 培养健康管理师, 专职负责吞咽困难康复训练。此外, 多学科团队在吞咽困难康复训练管理中起重要作用, 不仅有利于减轻护理人力资源紧张的压力, 还可以满足患者多方面、多层次需求。多学科团队可以有效利用和组合医疗资源, 在技术、治疗方法、治疗理念上达成共识, 提高治疗效果[19]。因此, 建议设置吞咽困难康复护理岗位时注意服务团队的多学科性, 要求医生、康复治疗师、语言治疗师、营养师等多学科人员共同参与。

3.3.3、 加强健康教育

患者及其家属缺乏吞咽困难康复训练相关知识是落实吞咽困难康复训练的影响因素之一。本研究结果表明, 患者及其家属对吞咽困难康复训练相关知识知之甚少, 且多为老年人, 文化水平不高, 理解能力较差。因此, 医院不仅要加强对患者及其家属的健康教育, 还要根据患者特点制定个性化教育方案。以患者为中心, 运用直白的语言宣教, 检查其掌握程度, 提高患者相关知识掌握程度, 为康复训练的落实奠定基础。

3.4、 加强吞咽困难康复训练人才培养

《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》明确指出, 加强康复专业人才队伍建设, 逐步建立康复治疗师规范化管理制度, 开展在岗康复医师、治疗师和护士培训工作。韦艳燕[20]在综述国内吞咽困难康复训练现状的基础上指出, 这种技能性训练需要优秀且专业水平较高的主导者进行引导。主导者应接受过培训, 亲自参与吞咽困难康复训练, 掌握并正确运用训练方法和技巧, 具备吞咽困难患者护理能力。医院应重视吞咽困难康复训练人才培养, 建立并完善人才培养体系, 使其向专科化方向发展, 培养吞咽困难康复训练人才, 扩大吞咽困难康复训练护理人员覆盖率。

4、 结语

综上所述, 目前脑卒中吞咽困难康复训练虽已广泛开展, 但仍存在以下问题:医务人员对脑卒中吞咽困难康复训练认识不充分, 患者缺乏相关知识, 依从性差, 医患双方均期望有一套完整的、科学的、规范的康复训练方案。因此, 医院应加强宣传教育, 提高患者对吞咽困难康复训练的认知度, 制定科学、规范的吞咽困难康复训练方案, 加强吞咽困难康复训练管理, 培养吞咽困难康复训练专科型人才, 改善脑卒中患者预后, 提高患者生命质量。

参考文献

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[2]Meng N H, Wang T G, Lien I N.Dysphagia in patients with brainstem stroke:incidence and outcome[J].Am J Phys Med Rehabil, 2000, 79 (2) :170-175.

[3]Rogus Pulia N, Robbins J.Approaches to the rehabilitation of dysphagia in acute poststroke patients[J].Seminars in Speech&Language, 2013, 34 (3) :154-169.

[4]Holas M A, Depippo K L, Reding M J.Aspiration and relative risk of medical complications following stroke[J].Archives of Neurology, 1994, 51 (10) :1051-1053.

[5]Bonilha H S, Simpson A N, Ellis C, et al.The One-Year Attributable Cost of Post-stroke Dysphagia[J].Dysphagia, 2014, 29 (5) :545.

[6]Kang J H, Park R Y, Lee S J, et al.The Effect of Bedside Exercise Program on Stroke Patients with Dysphagia[J].Annals of Rehabilitation Medicine, 2012, 36 (4) :512.

[7]尹伟华.吞咽功能训练对脑卒中后吞咽功能障碍的疗效观察[J].中国康复, 2009, 24 (1) :36.

[8]范伟娣.脑卒中患者并发吞咽困难康复训练对预后的影响[J].中国实用神经疾病杂志, 2014 (11) :131-133.

[9]李芳, 周云仙.我国现象学研究的护理文献分析[J].中华护理杂志, 2016, 51 (6) :765-768.

[10]王斌, 熊晓美.质性研究的方法及其在护理专业的应用与展望[J].护理学报, 2008, 15 (3) :25-27.

[11]刘明.护理质性研究[M].北京:人民卫生出版社, 2008.

[12] Kim H D, Choi J B, Yoo S J, et al.Tongue to palate resistance training improves tongue strength and oropharyngeal swallowing function in subacute stroke survivors with dysphagia[J]. Journal of Oral Rehabilitation, 2016 (1) :53-60.

[13]Park J S, Hwang N K, Oh D H, et al.Effect of head lift exercise on kinematic motion of the hyolaryngeal complex and aspiration in patients with dysphagic stroke[J].Journal of Oral Rehabilitation, 2017 (44) :127-129.

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[15]杨颐, 王雪飞, 王麟鹏.神经可塑性与脑卒中后运动功能恢复[J].中国医刊, 2016, 51 (6) :15-19.

[16]戴兴珍, 吴桂梅, 陶连珊.早期吞咽功能训练在预防脑卒中相关性肺炎中的作用[J].中国康复理论与实践, 2011, 17 (8) :725-726.

[17]刘诗丹, 陈启波, 李荣祝, 等.综合康复训练治疗脑卒中吞咽障碍患者的临床疗效观察[J].中国康复医学杂志, 2013, 28 (6) :569-573.

吞咽功能康复训练篇（10）

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我科2008年1月至2008年9月收治的急性脑卒中伴吞咽困难患者48例。入选标准：①首次发病，发病时间＜24 h；②符合1995年全国第四届脑血管病学术会议的诊断标准[2]；③经过头颅CT或MRI确诊；④无口腔及咽喉占位病变，且能配合康复训练者。排除标准：①意识障碍或严重痴呆；②有卒中病史，存在吞咽困难后遗症；③存在严重肝、肾、心功能衰竭者。其中男25例，女23例。年龄40～90岁，平均73.5岁。本组所有患者均行洼田俊夫饮水试验，确定为轻、中、重度吞咽困难（III、IV、V）级，吞咽困难诊断标准：5 s内能顺利地一次咽下30 mL温水为I级；5 ～10 s内分两次以上不呛地咽下为II级；5～10 s内能一次咽下但有呛咳为III级（轻度吞咽困难）；5 ～10 s内分两次以上咽下有呛咳为IV级（中度吞咽困难）；屡屡呛咳，10 s全量咽下困难为V级（重度吞咽困难）。

1.2 吞咽困难的临床管理

通常于入院后24 h内完成： 首先是对患者进行进食状态的评价，包括患者一般状态即患者平静时，口腔内食物的遗留情况，非自主咽下次数以及有无平静下发生呛咳。吞咽运动的检查，包括牙齿的切割、咀嚼，口部开合，口唇闭锁，舌部运动情况，有无流涎及下咽动作后口内遗留情况。进食的观察，包括食物的类型，进食时有无唾液分泌增加，下咽动作的次数，口内遗留及呛咳的次数。本组48例，其中存在重度吞咽困难给予留置鼻胃管5例，中度吞咽困难31例，轻度吞咽困难12例。卒中后吞咽困难患者在第1周内每天进行吞咽功能的监测，明确与判断是否快速恢复。包括观察口腔卫生状况，观察口腔唾液的控制情况，饮水试验测试。

2 吞咽困难的康复训练与护理

2.1 心理护理

脑卒中患者因不同程度存在多种并发症，包括言语不清、肢体活动功能受限，沟通困难等等，同时伴有吞咽困难，造成对进食产生恐惧感，感到康复无望，极易产生抑郁、焦虑情绪，甚至拒绝进食，拒绝配合康复训练。此时，护理人员应积极调整患者消极心理状态，消除不稳定情绪，树立治疗信心。在进行康复训练时，尽量满足患者心理需求，让最亲近的人陪护和协助，护理人员加强巡视，注意护患沟通，通过细致地观察与判断，在进食过程中巧妙地运用语言指导，取得患者的信任与配合，使患者积极主动参与到康复训练之中，早日康复。

2.2 基础训练

2.2.1 发音训练：让患者发“啊”“呀”“我”等字，利用单音字进行训练，通过张闭口动作，使声门开闭，促进口唇肌肉运动和声门的闭锁，每日3次，每次选择餐后1～2 h进行，教会家属共同配合，通过训练，逐渐恢复患者语言肌群力量与运动协调性。

2.2.2 舌肌、面颊肌运动训练：嘱患者轻张口后闭上，作鼓腮、屏气动作，然后张口，做舌的伸缩运动，将舌尽力外伸，并开始舔上下唇、左右口角，软硬腭部，然后将舌缩回，闭口作上下牙齿的碰撞及咀嚼，磨牙活动，每日3次以上，于餐前30 min进行，每次5～10 min，以不感到疲劳为度。若患者舌不能运动，护士用压舌板或匙子按摩舌部，或用纱布将舌缠裹轻轻地协助患者进行口外被动活动。有活动义齿患者，餐后及时取出，避免误吞。

2.2.3 吞咽动作训练：协助患者每日晨晚漱口，呛咳不明显时逐渐增多漱口水量。改善咽反射训练，用咽部冷刺激法[3]，用小冰块浸湿的棉签轻轻触及患者软腭及咽后壁、舌后根等部位，每次停留3～5 s，刺激患者作空吞咽动作，通过寒冷刺激能有效强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发吞咽反射而且吞咽有力，每日3次，每次15～20 min，可在餐前30 min或餐后2 h进行，2周为1疗程，本组均取得满意效果。

2.2.4 简易康复操：采用美国威斯康星医学院吞咽困难研究所所长Reza.Shaker教授介绍的一种康复训练方法。具体步骤为指导患者每日三餐前平卧在床，抬头将自己的下巴努力靠近前胸，使眼睛可以看到脚尖，根据个人情况掌握运动速度，坚持1 min，放松1 min，重复30次，经过坚持训练，90%患者吞咽困难症状有明显改善。

2.3 摄食训练

2.3.1 判断患者意识状态清醒，能产生吞咽反射，且少量误咽能通过随意咳嗽咳出，可采取直接摄食训练。首先是体位的选择，为了避免误吸及易于喂食，采用抬高床头15～30 °仰卧，颈部稍前倾，若为偏瘫患者，将患侧肩背部垫高，使患者处于舒适功能位。与营养师一起讨论食物黏稠度，确保食物黏性适当，不易松散，便于吞咽，易于咀嚼，并且不易在黏膜上滞留，根据患者具体情况进行选择。选择食物由黏性的半流开始，其次是成形半固态食物，然后为易咀嚼的固体食物，最后为流质，应循序渐进，根据患者进食能力改善进行指导。掌握一口量喂食，从2～5 mL开始，逐步增加至15～20 mL，调整进食速度，一般每餐进食控制在40 min左右为宜，易于患者摄食、咀嚼与吞咽。并且在训练后30 min内进行拍背排痰，避免训练时误吸痰液造成肺部感染。

2.3.2 在训练过程中注意观察患者摄食情况、进食是否呛咳、进食时所需时间、进食量等。教会患者正确处理滞留在咽部食物的方法，包括空吞咽法；交互吞咽法，指进食后或每次吞咽后饮少许水；侧方吞咽法，去除滞留在咽部的食物残渣；点头样吞咽法等等。经过训练，患者均能掌握要领。x

【关键词】 吞咽困难 康复训练 护理

吞咽困难是一种吞咽液体或食物过程中的异常，脑卒中是最常见的原因。据报道，脑卒中患者急性期意识清醒的患者中有64%～90%存在吞咽困难[1]。脑卒中致吞咽困难，若得不到及时有效的早期康复训练，可引起误吸性肺炎、窒息、营养不良、脱水等，严重影响患者愈后，延长了住院时间，增加了卒中的病死率、致残率。对吞咽困难患者进行早期正确的临床评估，实施多学科协作，个体化诊治与护理，能更好地促进卒中后吞咽困难患者的康复。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我科2008年1月至2008年9月收治的急性脑卒中伴吞咽困难患者48例。入选标准：①首次发病，发病时间＜24 h；②符合1995年全国第四届脑血管病学术会议的诊断标准[2]；③经过头颅CT或MRI确诊；④无口腔及咽喉占位病变，且能配合康复训练者。排除标准：①意识障碍或严重痴呆；②有卒中病史，存在吞咽困难后遗症；③存在严重肝、肾、心功能衰竭者。其中男25例，女23例。年龄40～90岁，平均73.5岁。本组所有患者均行洼田俊夫饮水试验，确定为轻、中、重度吞咽困难（III、IV、V）级，吞咽困难诊断标准：5 s内能顺利地一次咽下30 mL温水为I级；5 ～10 s内分两次以上不呛地咽下为II级；5～10 s内能一次咽下但有呛咳为III级（轻度吞咽困难）；5 ～10 s内分两次以上咽下有呛咳为IV级（中度吞咽困难）；屡屡呛咳，10 s全量咽下困难为V级（重度吞咽困难）。

1.2 吞咽困难的临床管理

通常于入院后24 h内完成： 首先是对患者进行进食状态的评价，包括患者一般状态即患者平静时，口腔内食物的遗留情况，非自主咽下次数以及有无平静下发生呛咳。吞咽运动的检查，包括牙齿的切割、咀嚼，口部开合，口唇闭锁，舌部运动情况，有无流涎及下咽动作后口内遗留情况。进食的观察，包括食物的类型，进食时有无唾液分泌增加，下咽动作的次数，口内遗留及呛咳的次数。本组48例，其中存在重度吞咽困难给予留置鼻胃管5例，中度吞咽困难31例，轻度吞咽困难12例。卒中后吞咽困难患者在第1周内每天进行吞咽功能的监测，明确与判断是否快速恢复。包括观察口腔卫生状况，观察口腔唾液的控制情况，饮水试验测试。

2 吞咽困难的康复训练与护理

2.1 心理护理

脑卒中患者因不同程度存在多种并发症，包括言语不清、肢体活动功能受限，沟通困难等等，同时伴有吞咽困难，造成对进食产生恐惧感，感到康复无望，极易产生抑郁、焦虑情绪，甚至拒绝进食，拒绝配合康复训练。此时，护理人员应积极调整患者消极心理状态，消除不稳定情绪，树立治疗信心。在进行康复训练时，尽量满足患者心理需求，让最亲近的人陪护和协助，护理人员加强巡视，注意护患沟通，通过细致地观察与判断，在进食过程中巧妙地运用语言指导，取得患者的信任与配合，使患者积极主动参与到康复训练之中，早日康复。

2.2 基础训练

2.2.1 发音训练：让患者发“啊”“呀”“我”等字，利用单音字进行训练，通过张闭口动作，使声门开闭，促进口唇肌肉运动和声门的闭锁，每日3次，每次选择餐后1～2 h进行，教会家属共同配合，通过训练，逐渐恢复患者语言肌群力量与运动协调性。

2.2.2 舌肌、面颊肌运动训练：嘱患者轻张口后闭上，作鼓腮、屏气动作，然后张口，做舌的伸缩运动，将舌尽力外伸，并开始舔上下唇、左右口角，软硬腭部，然后将舌缩回，闭口作上下牙齿的碰撞及咀嚼，磨牙活动，每日3次以上，于餐前30 min进行，每次5～10 min，以不感到疲劳为度。若患者舌不能运动，护士用压舌板或匙子按摩舌部，或用纱布将舌缠裹轻轻地协助患者进行口外被动活动。有活动义齿患者，餐后及时取出，避免误吞。

2.2.3 吞咽动作训练：协助患者每日晨晚漱口，呛咳不明显时逐渐增多漱口水量。改善咽反射训练，用咽部冷刺激法[3]，用小冰块浸湿的棉签轻轻触及患者软腭及咽后壁、舌后根等部位，每次停留3～5 s，刺激患者作空吞咽动作，通过寒冷刺激能有效强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发吞咽反射而且吞咽有力，每日3次，每次15～20 min，可在餐前30 min或餐后2 h进行，2周为1疗程，本组均取得满意效果。

2.2.4 简易康复操：采用美国威斯康星医学院吞咽困难研究所所长Reza.Shaker教授介绍的一种康复训练方法。具体步骤为指导患者每日三餐前平卧在床，抬头将自己的下巴努力靠近前胸，使眼睛可以看到脚尖，根据个人情况掌握运动速度，坚持1 min，放松1 min，重复30次，经过坚持训练，90%患者吞咽困难症状有明显改善。

2.3 摄食训练

2.3.1 判断患者意识状态清醒，能产生吞咽反射，且少量误咽能通过随意咳嗽咳出，可采取直接摄食训练。首先是体位的选择，为了避免误吸及易于喂食，采用抬高床头15～30 °仰卧，颈部稍前倾，若为偏瘫患者，将患侧肩背部垫高，使患者处于舒适功能位。与营养师一起讨论食物黏稠度，确保食物黏性适当，不易松散，便于吞咽，易于咀嚼，并且不易在黏膜上滞留，根据患者具体情况进行选择。选择食物由黏性的半流开始，其次是成形半固态食物，然后为易咀嚼的固体食物，最后为流质，应循序渐进，根据患者进食能力改善进行指导。掌握一口量喂食，从2～5 mL开始，逐步增加至15～20 mL，调整进食速度，一般每餐进食控制在40 min左右为宜，易于患者摄食、咀嚼与吞咽。并且在训练后30 min内进行拍背排痰，避免训练时误吸痰液造成肺部感染。

2.3.2 在训练过程中注意观察患者摄食情况、进食是否呛咳、进食时所需时间、进食量等。教会患者正确处理滞留在咽部食物的方法，包括空吞咽法；交互吞咽法，指进食后或每次吞咽后饮少许水；侧方吞咽法，去除滞留在咽部的食物残渣；点头样吞咽法等等。经过训练，患者均能掌握要领。

2.4 评价

本组患者经常规神经内科治疗并实施早期康复训练后，进行疗效评价[4]。5例留置鼻胃管患者，分别于第3～第7天拔出胃管，未再留置。本组患者选用吞咽标准评价对吞咽功能进行评估，评价标准参照洼田吞咽能力评定法，共分6级，其中吞咽能力提高达IV级7例，V级32例，VI级9例。患者经对症治疗与康复训练及精心护理后，均取得满意疗效，平均住院日22 d，出院前健康教育评价结果优良40例，中等8例。出院后继续进行吞咽功能训练。

3 讨论

吞咽困难是脑卒中患者常见的并发症，及时发现，正确评估，有针对性地进行吞咽功能训练，通过早期康复训练，可最大限度地促进功能恢复，最大程度地提高吞咽能力，对减轻残疾和恢复病情有着重要的作用。对脑卒中后吞咽困难患者，制定合理的训练计划，尽早进行康复训练，至关重要。首先重视基础练习，由于基础练习不使用食物，误咽、窒息等危险比较小，所以不仅适用于轻度患者，还适用于中重度吞咽障碍患者。经评估，在入院后48 h后即进行康复训练，早期利用发音训练与舌肌等面颊肌运动训练，防止咽下肌群发生废用性萎缩，促进口部肌肉协调性，使患者逐步建立与恢复吞咽意识。患者意识清醒，能产生吞咽反射，且少量误咽能通过随意咳嗽咳出，才可采取直接摄食训练。护士在训练患者吞咽及喂食过程中应注意，患者是否能保持正常头位，并对家属与陪护进行正确的指导，采取对应的保护性措施，避免外伤与呛咳发生。对于咳嗽、痰多、喘息的患者，喂食前一般先做好清洁排痰工作，包括拍背、鼓励咳嗽咳痰，必要时吸痰，以免进食过程中发生误吸。摄食后，不宜立即进行拍背和刺激咽部的动作，如口腔护理、口腔检查等，以免引起恶心而误吸。不能由口进食给予鼻饲进食同时，应重视并及时进行吞咽功能训练，促使患者吞咽功能的康复。留置鼻胃管期间，注重口腔护理，保证牙菌斑及时去除，避免病原菌在口腔内繁殖，降低误吸性肺炎发生。本组5例鼻饲患者无一例发生误吸等并发症。总之，吞咽困难的康复训练，应建立在患者意识清醒，具有一定理解能力的基础上，在神经病学家、耳鼻喉科医生、胃肠科医生、语言治疗师、心理治疗师、营养师等共同配合下[5]，制定一套切实可行的个性化的康复护理计划，持之以恒，才会取得满意的效果。

参考文献

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[2] 全国第四届脑血管病学学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，39(6):379.

吞咽功能康复训练篇（11）

[中图分类号] R255.2 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)06(c)-101-03

吞咽障碍是脑卒中的常见临床症状及并发症,25%～50%的急性脑卒中患者存在吞咽困难[1],急性期吞咽困难的发生率为41%,慢性期为57%,其中少部分患者临床表现为“无症状”吸入食物或液体,即沉默性误吸,若得不到及时有效的处理,重者窒息,当场死亡,轻者发生吸入性肺炎、电解质紊乱、脱水、营养不良、恶病质等一系列并发症,使病死率增高,住院时间延长,费用增加。因此,强调对脑卒中患者吞咽困难早期诊断、早期评定、早期护理,将对改善患者生活质量,降低致残率和病死率具有重要意义。现将脑卒中患者吞咽障碍的康复护理训练体会总结如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年2～11月共治疗46例患者,均为经脑CT或MRI确诊的脑卒中患者,其中,脑梗死32例,脑出血14例,全部患者均符合1995年全国第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准[2],并经头部CT证实。所有患者均无意识障碍,无口腔及咽喉占位病变,生命体征平稳,神经学体征不再进展。其中,男29例,女17例;年龄46～78岁;病程2 d～1个月。

1.2 诊断标准

①既往脑卒中病史;②饮水呛咳、吞咽困难和构音障碍;③软腭反射消失,咽反射减弱,舌肌运动困难,无舌肌萎缩;④病理性脑干反射及情感障碍。

1.3 吞咽能力分级标准

按吞咽障碍程度分级标准[3]进行评估,46例患者中轻度吞咽困难24例,中度吞咽困难17例,重度吞咽困难5例。所有患者均有饮水呛咳、吞咽困难等主症,但既往均无严重心肺疾患,如COPD、哮喘、支气管炎、心功能不全、低血压及心律失常。

2 护理措施

2.1 心理护理

心理护理是吞咽功能训练成功的保证[4],对患者进行及时的心理疏导,调节患者的情绪低落、急躁易怒、悲观、抑郁等心理状态,可减轻患者的心理负担,使患者增强自信心,积极配合治疗。

2.2 康复护理

2.2.1 康复训练目的

康复训练一方面可改善肌肉的灵活性和协调性,提高与吞咽有关的神经肌肉运动的协调性,使参与吞咽功能的神经肌肉逐渐恢复功能;另一方面早期训练可防止咽部肌群发生废用性萎缩。

2.2.2 康复护理措施

2.2.2.1 基础训练①发音运动训练:训练时先利用单音单字进行康复训练: 如嘱患者张口发“ā”音,并向两侧运动发“yi”音, 然后再发“wu”音, 也可嘱患者缩唇然后发“f”音, 像吹蜡烛、吹口哨动作, 通过张闭口动作促进口唇肌肉运动。②颊部、喉部内收肌运动训练:嘱患者做吮手指动作,2次/d,每次反复做5次,或用小指沿患者齿龈部摩擦,而后以半圆运动向外推颊部。嘱患者轻张口后再闭上,鼓起腮,使双颊部充满气体,轻轻吐出,以刺激颊肌和软腭的运动。③舌肌、咀嚼肌运动训练:用湿纱布轻轻地把持舌部进行不同方向的运动,然后将舌还原,轻托下颌以磨牙咬动10次。为了抑制舌的高张力,可把手放在患者的颌下、口腔底部软组织区,用手向上、向前推压软组织做半圆形运动。当患者舌的运动功能有所改善时,可先进行舌肌和咀嚼肌的按摩,然后再鼓励患者将舌尽力向外伸出,舔下唇及左右口角,后再舔上唇及硬腭部,然后将舌缩回,在唇内侧向外推顶嘴唇的不同部位,或闭口做上下齿互叩及咀嚼动作,以促进其运动功能的进一步正常化。可分别于早、中、晚饭前进行,5 min/次。④ 寒冷刺激:5%葡萄糖5 ml浸湿的无菌棉签10根,冰冻2 h以上备用。用冰棉签直接轻轻刺激患者软腭、舌根及咽后壁,然后反复训练患者做空吞咽动作。操作时注意棉签在口腔中停留不超过5 s。在用餐前进行此项训练,有利于患者形成条件反射,且葡萄糖的微甜可以刺激腺体分泌。⑤ 呼吸道的训练。呼吸训练:深吸气-憋气-咳出,一般在进食时进行此项训练,目的是提高咳出能力及喷出残留在咽喉部的食物残渣,以防止吞咽时食物误吸入气管[5];咳嗽训练:努力咳嗽,建立排除气管异物的各种防御能力,引起咽下反射, 防止误咽。⑥ 反复轮换吞咽:每次进食吞咽后,应反复做几次空吞咽,使食块全部咽下,作用为除去咽部残留物, 强化吞咽意识。⑦ 特殊的吞咽技术。超声门上吞咽[6]:教患者紧紧地屏气,然后用力吞咽。有助于清除会厌谷内存留的食物。Mendelsohn 技术[7]:吞咽时,让舌根与咽后壁接触时间延长数秒,以使喉上提。该技术增加了舌的驱动力,用于喉上提及环咽肌开放障碍的患者。

2.2.2.2 摄食训练①进食环境:营造轻松、愉快的进食环境,进餐前先安排患者安静休息,时间不少于30 min。②口腔护理:由于口腔卫生不良而孳生的细菌和胃液反流产生的高酸度误咽物与误咽性肺炎有关[8],故进食前后必须进行口腔护理,认真清洁口腔,同时口腔护理还可以防止口臭、口垢,促进食欲。③进食:坐位时身体坐直,前倾约20°,颈部稍向前弯曲,利于食物进入食管;半卧位时躯干与地面不低于45°角,头部前屈,瘫痪侧肩部以软枕垫起,利于食物向舌根运送,还可以减少向鼻腔反流及误吸的危险,进食后为避免食管反流,应保持坐立位0.5～1.0 h。④食物在口中位置:进食时应把食物放在口腔最能感觉食物的健侧舌后部或健侧颊部的位置,这样有利于食物的吞咽[9]。⑤ 调整进食的一口量和控制速度:一口量即最适于吞咽的每次摄食入口量,正常人约为20 ml。训练时一般先以少量(3～4 ml)试之, 然后酌情增加[10]。每口进食量在2～20 ml,每口等前一口吞咽完全后再喂,避免2次食物重叠入口的现象,作用为减少误咽的危险[11]。⑥食物的分配和形态:食物的分配要恰当,以少食多餐为原则。食物的形态应根据吞咽障碍的程度及阶段,本着先易后难的原则来选择。如先给予易吞咽的流质饮食;随着吞咽功能的改善,将食物做成冻状、粥状,利于食用及消化,例如蛋羹等;然后过渡到糊状、普食。避免对疾病不利的食物和刺激性强的食品。脑卒中急性期易并发应激性溃疡[12],因此,应避免过热、过硬、刺激性强的食物。同时尽力将食物制作得适合患者的口味,让患者有良好的进餐感觉,以满足其饮食需要。

2.2.3 康复训练前后应注意的问题

①多与患者家属沟通,告知吞咽障碍的并发症、护理目的及康复护理训练可能带来的呛咳、窒息等风险,取得其理解和配合,以减少医患纠纷的发生。②咳嗽、痰多、喘息的患者在进食前必须做清洁排痰工作,排痰后让患者充分休息后再给予进食。应注意老年人进食后不易立即刺激咽喉部,以免引起恶心、呕吐而误吸。③进食前后需留心观察患者的反应。④对于无咽反射或咽反射活跃的患者先作冰块刺激及吞食训练,确定能安全进食后,再作治疗性进食,同时记录患者的训练情况及反应。⑤严格控制进食的节律,确定食物完全吞咽下去后才进食第2口食物。

2.2.4 呛咳的处理

呛咳时应立即停止进食,并让患者头低腰弯,在患者肩胛骨之间由下向上快速连续拍击,使食物残渣咳出,或者站在患者背后,将双臂绕过胸廓下双手指交叉,对横膈施加一个向上猛拉的力量,产生一股气流经过会厌,使食物残渣喷出,必要时用吸引器吸出或者支气管镜取出,以挽救患者生命。

2.2.5 在康复训练及护理中的观察与指导

2.2.5.1 操作者在训练吞咽过程中注意事项①咀嚼、吞咽及喝水的速度,有无呛咳。用杯子饮水时,杯中的水应至少保留半杯,以避免患者低头饮水增加误吸的危险。吞咽困难的患者不应使用吸管饮水,因为用吸管饮水需要较复杂的口腔肌肉功能,最易导致误吸。②进食量及所需帮助的程度。③疲劳程度、生命体征及面部表情等。疲劳有可能增加误吸的危险,进食前应注意休息。

2.2.5.2 其他注意事项在观察训练吞咽时,为了清除容易残留在口腔各个部位的食物,还应注意以下几点,①空吞咽与交互吞咽:每次进食吞咽后,应反复作几次空吞咽,然后再进食。亦可每次进食后饮极少量的水(1～2 ml),这样既有利于刺激诱发吞咽反射,又能达到除去咽部残留食物的目的。②侧方吞咽:让患者下颌分别左、右转,作侧方吞咽,可除去梨状隐窝部的残留食物。③点头样吞咽:当颈部后屈,会厌骨变得狭小,残留食物可被挤出,继之,颈部尽量前屈,形似点头,同时作空吞咽动作,便可去除残留食物。④颈部旋转训练:训练患者咽下时头部向麻痹侧旋转,该训练能使咽腔健侧的食管口扩大,以便食物无障碍地通过梨状窝。

2.3疗效标准

参照藤岛一郎吞咽疗效判断标准[13]:①≥9分,基本痊愈;②6～8分,明显好转;③3～5分,好转;④1～2分,无效。对入院患者48 h 内进行评分,经过1～3周治疗、护理后再次进行评分(表2)。

3 结果

经早期康复护理训练7～20 d后,按吞咽障碍程度分级及藤岛一郎吞咽障碍疗效评价标准进行评估,评价较治疗前明显改善。本组5例重度吞咽困难患者痊愈0例,明显好转1例,好转2例,有效率为60.00%;17例中度吞咽困难患者痊愈3例,明显好转10例,好转2例,有效率为88.24%;24例轻度吞咽困难患者痊愈19例,明显好转5例,有效率为100 %;总有效率为91.30%。

4 讨论

通过临床实践,笔者认识到只要符合吞咽功能训练标准,早期、科学、合理的康复护理训练能有效地缩短病程,促进疾病康复,因此要努力使这项康复训练的护理水平进一步提高,更好地服务于患者,以提高患者的生活质量。

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