社区病案管理大全11篇

篇（1）

教学案例 患者，男，55岁，身高172cm，体重71kg。

患者6年前无明显诱因出现口干，饮水增多，每天约3 L，小便次数增多，伴体重稍减轻，无尿急、尿痛，无血尿、泡沫尿，无头晕乏力，无视物模糊及四肢麻木，无皮肤瘙痒，遂于我中心就诊，空腹血糖最高达12.2 mmol/L，餐后2 h血糖最高达16.9 mmol/L，糖化血红蛋白9.6%，被确诊为2型糖尿病。予以阿卡波糖50 mg，3次/d+盐酸二甲双胍0.5 g，3次/d。并更新个人健康档案，建立糖尿病管理卡进行规范化管理。近6年来血糖控制在空腹5.8～7.2 mmol/L，餐后2 h血糖7.6～9.5 mmol/L，糖化血红蛋白5.6%～7.1%。口干、多饮、多尿症状较前明显改善，无明显体重下降，胃纳可，睡眠正常，二便正常。

既往史 否认高血压、冠心病、脑血管病病史，否认肝炎、结核等传染病病史。

个人史 吸烟史20余年，平均每天吸烟1包，发病后已戒烟；饮酒史20余年，平均每日饮3两黄酒，发病后已逐步戒酒。

生活习惯 饮食偏甜、偏咸，目前已调整；主食量250C/次×3次/d，6年前每夜有吃夜宵的习惯，现已调整，每日散步约1h，睡眠尚可，每晚7h。

问题设置

当患者出现以下几种情况时，社区医生该怎么处理？

状况1 就诊时血糖控制稳定（空腹血糖6.3 mmol/L，餐后2 h血糖7.7mmol/L），无药物不良反应、无并发症，如何进行评估？根据评估结果，应如何干预？

状况2 就诊时血糖偏高（空腹血糖9.3 mmol/L，餐后2 h血糖11.7 mmol/L），无药物不良反应、无并发症，如何进行评估？根据评估结果，应如何干预？

状况3 调整药物治疗后偶有心慌、出汗、乏力、饥饿感，居家自测空腹血糖3.9 mmol/L，无其他并发症，如何进行评估？根据评估结果，应如何干预？

状况4 就诊时主诉少许泡沫尿、下肢轻度凹陷性水肿并有视物模糊（出现糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等慢性并发症），如何进行评估？根据评估结果，应如何干预？

状况5 就诊时主诉口干、乏力、食欲减退、恶心呕吐、呼气有烂苹果味等情况，如何进行评估？根据评估结果，应如何干预？

第2步――案例讨论

分小组 一般3～4人组成1个小组，各小组成员作自我介绍，拟定小组序号，推选发言人。

案例呈现 案例的展示方式可以多种多样，包括图片、影像、声音等。可将案例印于白纸上，直接阅读或由教师朗读案例；可利用多媒体手段呈现案例，模拟再现实际情景；也可将案例编成剧本，由学员分角色表演。本案例采用文字配录像的方式。

集中讨论 可以小组讨论或全班讨论。小组讨论时，组内学员相互发表各自的见解。在讨论中，教师要在组间巡查，并给予指导：一要调动学员发言的积极；二要引导启发讨论思路。

本案例的关键信息 中年男性、2型糖尿病患者、有吸烟饮酒史、曾有吃夜宵习惯、注重运动。

讨论思路 ①了解分析基本信息，区别不同假设情况，评估病情。②从生物-心理-社会角度逐一分析5种变化时存在的突出问题。③遵照《国家基本公共卫生服务规范》相关要求，注重运用全科医学理念，从防治结合的角度考虑处理方法。

第3步――案例解析及解析要点

各组选出代表进行小结发言。教师注意掌握课堂时间，活跃课堂气氛，驾驭整个教学过程。教师解析，解析过程要注意点评学员观点，及时纠错或补偏。

状况1处置

原则

按期随访、维持治疗、直接预约下一次随访时间。告知异常状况就诊、生活方式指导、定期监测血糖、每年1次健康体检。

细则

全科医生助理员：在全科医生接诊前给患者测量身高、体重、腰围、体重指数（BMI）、血压、末梢血糖，并把生活行为方式、各辅助检查结果录入档案，采集目前患者用药清单。

全科医生：患者血糖平稳，没有药物不良反应，各项辅助检查结果无异常，给患者开具1个月的降糖药物，嘱患者维持原方案治疗，1个月后按时来签约全科医生处随访，告知患者了解自身异常状况，如血糖控制不佳，出现口干、头痛、心慌、视物模糊等及时就诊，每年需要≥1次的血脂、血常规、尿常规、尿微量白蛋白、心电图、肾功能、心脏超声及眼底检查。

健康管理师：全科医生接诊后，强化个体化健康教育，协助医生指导患者饮食、运动、生活方式及用药事项、居家血糖自测，对患者生活行为问题进行评价分类，做好相关记录，并预约患者下一次的随访时间。

状况2处置

原则 调整药物，监测全天血糖谱，2周内随访。告知异常状况就诊、生活方式指导、每年1次健康体检。

细则

全科医生助理员：同状况1全科医生助理员工作细则。

全科医生：药物调整，根据新版糖尿病防治指南，采取联合用药，根据血糖、心率、心律、尿常规、肾功能、肝功能情况综合判断，选择适宜的药物联合应用。预约2周内随访。给予血脂、血压、血常规、尿常规、尿微量白蛋白、心电图、肾功能、心脏超声及眼底检查。

健康管理师：同状况l健康管理师工作细则。

状况3处置

原则 调整药物，加强血糖监测，告知异常状况就诊、生活方式指导、每年1次健康体检。

细则

全科医生助理员：同状况1全科医生助理员工作细则。

全科医生：降糖药物减量，继续监测血糖，及时随访，必要时调整用药或者预约中心内分泌科专家就诊。

健康管理师：同状况1健康管理师工作细则。同时，指导患者早日实现日常自我管理；及时向医师反馈患者的病情变化，负责安排患者下次随访时间及双向转诊相关事宜。

状况4处置

原则 建议转诊到上级医院内分泌专科进一步诊治，2周内主动随访转诊情况。告知异常状况就诊、生活方式指导、每年1次健康体检。

细则

全科医生助理员：同状况1全科医生助理员工作细则。

全科医生：结合患者病史、居家血糖监测数据及辅助检查，排除糖尿病急性并发症，转诊到上级医院专科进一步诊治慢性并发症。预约2周内随访。

健康管理师：联系转诊专科医生，确定好就诊时间、地点，2周内主动随访转诊情况。

状况5处置

原则 紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。待病情稳定再进行常规管理。

细则 紧急处理（全科医生助理员、健康管理师协助全科医生）。保持呼吸道通畅；吸氧；心电监护；血糖动态监测；建立静脉通道：尽快补液以恢复血容量，纠正失水状态；短效胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注。紧急处理同时联系120转诊专科医院。2周内主动随访转诊结果。病情平稳后转给全科医生继续常规管理。

对于本文病例的生活方式指导

合理膳食 控制总热量的摄入以能维持标准体重为宜，合理搭配三大营养素，减少盐和脂肪的摄入，尤其是动物性油脂，保证充足的膳食纤维、适量的无机盐及维生素摄入，采用少食多餐的清淡饮食，每日盐的用量

运动 根据患者病情和身体情况，制订个体化的运动处方，选择适宜的运动形式、运动频率和运动时间，循序渐进，每周至少3～5次，每次至少30min，以有氧运动为主，建议其散步、打太极拳、游泳，运动时心率不超过（170-年龄）次/min。戒烟限酒。避免负性情绪，心理咨询干预心理危机等。

要点总结

考虑角度要立足于维护人的整体健康，不能局限于一点或几点，注重患者各类健康信息的完整性，如临床症状、辅助检查等，同时评估生活状态、用药情况。

要掌握糖尿病可能的并发症和合并症。

要掌握《国家基本公共卫生服务规范》对糖尿病健康管理的基本要求，尤其是不同状态的核心数据指标。

篇（2）

高血压是最为常见的心血管疾病，并且与冠心病、脑卒中、心衰、肾功能衰竭等疾病密切相关，对我国居民的健康产生极大威胁，而且当前我国高血压患病率还呈现迅速上升趋势，患者知晓率、治疗率和控制率均处于很低的水平[1]，加强高血压防治工作对于保护我国居民身体健康，改善患者生活质量都有着重要的意义。在社区居民高血压防治工作中，我们采用了建立社区居民个人健康档案的方式来加强社区居民高血压的综合管理，现随机选取了2011年～2013年的35例建立健康档案管理的高血压患者进行为期1年的观察，旨在评估建立健康档案对于社区居民高血压防治的效果，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组35例高血压患者中男性20例，女性15例，年龄31～80岁，平均年龄（61.1±18.7）岁，均符合《中国高血压防治指南》制定的诊断标准，其中1级（轻度）高血压11例，占31.4%；2级（中度）高血压15例，占42.9%；3级（重度）高血压9例，占25.7%。6例合并糖尿病，2例合并脑血管病。服药治疗情况：非药物治疗3例，服用钙拮抗剂17例、服血管紧张素转化酶抑制剂8例、服血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂4例，服β-受体阻滞剂3例，服中药或复方制剂5例，联合用药2例。

1.2方法

1.2.1建档管理 按照患者的血压水平、危险因素评估、风险分级评估等对高血压患者个人基本情况进行记录，并予以分类管理，制定个体化的随访计划，实施治疗和健康教育等措施。对于风险评估为高危和极高危的患者随访1次/月，低危和中危患者随访1次/3个月。根据随访情况，适时调整治疗方案并进行健康宣教和疾病咨询、用药指导，以提高患者对高血压知识的了解程度，使其知晓高血压患者进行长期随访的必要性和长期坚持治疗的重要性，了解不利于病情控制的不良生活习惯并主动进行改变，讲解非药物治疗的措施和意义，指导患者科学地控制体重、限制钠盐、减少高糖、油脂的摄入、适当体育锻炼、保持心态乐观平和，戒除烟酒。在医生指导下对降压药进行合理选择，适时遵医嘱调整用药的类型和剂量，定期进行血压监测以便指导用药。

1.2.2评价方法和指标 对35例建立健康档案管理的社区高血压患者进行为期1年的观察，通过设计问卷调查方式比较健康档案管理前后的患者血压变化、对高血压知识了解程度的变化。

1.3统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行资料统计学处理，计数和采用χ2检验。P

2结果

2.1建档管理前后患者血压变化 建档管理前血压≥140/90 mmHg者有24例，血压

2.2建档管理前后患者对疾病知识了解程度 建档管理前后患者对高血压疾病和保健知识了解的情况，各项调查指标均有统计学意义，见表2。

3讨论

高血压是一种受多因素综合影响的慢性病，需要进行综合、长期的治疗和疾病管理，治疗的最主要目的是尽可能平稳地控制患者血压，减少严重的并发症的发生[2]。对于社区居民高血压的管理，采用建立健康档案并进行规范化的管理方式，可按照患者的血压水平、危险因素评估、风险分级评估以分类管理，便于执行个体化的随访进行有针对性的治疗和健康教育，可根据随访情况及时调整治疗方案，通过健康宣教和疾病咨询、用药指导提高患者对高血压知识的了解程度，使其知晓高血压患者长期随访的必要性和坚持治疗的重要性，了解不利于病情控制的不良生活习惯并主动调整改变，有利于社区高血压的整体综合防治[3-4]。本研究表明，进行健康档案管理前后的患者血压和对高血压知识的了解程度均有明显差异（均P

参考文献：

[1]张文兵.社区高血压患者进行建档分级管理的方法与评价[J].河北医学，2010，16（12）：1514-1516.

篇（3）

现代医学认为，糖尿病患者的治疗效果除了与临床症状治疗情况与医疗卫生条件有关之外，还与对患者的临床护理与管理效果有着较大的关联性[1]。个案管理模式作为新型社会福利供给模式，在临床上的应用力度不断加大，其可有效提供患者的治疗依从性，显著改善患者的血糖状况，对提高患者生存质量有着较大的意义[2]。我社区在2型糖尿病患者治疗中采用了个案管理，效果显著，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选取松岗街道社区健康服务中心2013年2月-2014年2月建档管理的2型糖尿病患者200例，男性患者109例，女性患者91例；年龄为49-78岁，平均年龄为（60.2±5.9）岁；病程为10个月-13年不等，平均病程为（2.9±1.0）年。患者均符合美国糖尿病协会2013年制定的糖尿病诊断标准。按照随机分组法，将其分为对照组与观察组，每组100例，两组患者的年龄层次、病程、性别等一般资料比较，不存在显著差异（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 两组患者均接受常规药物治疗，并辅助以饮食控制、运动疗法等临床干预。对照组行常规管理，观察组在对照组基础上施加个案管理，由医生牵头成立糖尿病个案管理小组，团队组成包括社区护士、医院营养师、社区中医师、心理医生等，定期开展糖尿病相关知识教育（如运动疗法、饮食控制、合理使用降糖药、防治并发症以及加强自我管理等），期间着重强调饮食与运动干预的影响，参照患者实际情况合理调整药物使用，以降低患者的经济负担；注重随访，叮嘱患者养成定期测血糖的习惯，并在团队成员间分析的前提下优化治疗方案，必要时可进行家庭访视。

1.3观察指标 观察两组患者的血糖控制情况（HbAlc、FBG与PBG）与不同干预方法对患者的影响情况。

1.4统计学方法 所有数据均使用SPSS17.0统计软件包分析处理，计量资料以（ ±s）表示，以t检验，计数资料以（%）表示，进行x2检验，以P

2结果

（a）不同干预方法对两组患者的影响比较：对照组患者的健康行为知晓率、健康行为形成率、治疗依从性、控制达标率以及并发症发生率明显不及观察组，组间比较差异显著（P

表1 健康教育对两组患者的影响比较（例，%）

组别 时间 健康行为知晓率 健康行为形成率 治疗依从性 控制达标率 并发症发生率

对照组（100） 干预前

干预后 23（23.0）

83（83.0） 11（11.0）

79（79.0） 25（25.0）

84（84.0） 10（10.0）

39（39.0） 19（19.0）

10（10.0）

观察组（100） 干预前

干预后 21（21.0）

98（98.0）a 13（13.0）

96（96.0）a 26（26.0）

100（100）a 9（9.0）

61（61.0）a 20（20.0）

5（5.0）a

注：与对照组比较 ，aP

（b）两组患者的血糖控制情况比较：对照组血糖控制情况明显不及观察组，组间比较差异显著（P

表2 两组患者的血糖控制情况比较（mmol/L，%）

生化指标 对照组（干预前、后） 观察组（干预前、后）

HbAlc 11.61±1.42 8.35±0.90b 12.11±1.63 7.01±1.01ab

FBG 10.63±1.95 8.04±1.31b 10.54±1.66 6.52±1.51ab

PBG 15.21±2.40 12.22±2.23b 5.31±2.02 7.94±1.35ab

注： 与对照组比较，aP

3讨论

糖尿病属于慢性疾病，大部分为全身性、终生性疾病，其本身及常见并发症是可以实现可防可治的。一般而言，临床干预只能维系一段时间，后期还有赖于患者自身的重视，只有患者自身充分掌握糖尿病知识，在坚持降糖药物治疗的基础上加强自我管理能力，才能够使糖尿病的治疗与护理得以延续[3]。

大量临床研究表明，糖尿病患者行个体化治疗与管理，可有效改善其血糖控制水平，降低远期并发症发生率。个案管理模式实施过程中，需严格遵循以下流程：管理者与患者及家属进行全面沟通―详细记录患者的病情发展状况―参照患者实际情况，与团队成员及时沟通并优化治疗计划―确保计划可行且有效―注重成本与效益关系的调整。有研究称，个案管理实施后患者的住院率下降可达18.0%，住院费用减少约27%，可见，个案管理于糖尿病患者血糖控制情况与对其的影响意义均较为深远[4-5]。

本研究结果显示，对照组行常规护理，观察组行个案管理后，观察组患者的血糖控制情况明显优于对照组，且可有效提高患者的治疗依从性，有利于健康行为的形成与自控能力的加强，效果显著，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]王寿舫，聂丽红，刘梅青，等.2型糖尿病患者社区个案管理的效果分析[J].中华护理杂志，2013，12（03）：159-160.

[2]高喜莲，曹丽莎，蒋静，等.社区2型糖尿病病例管理水平评估研究[J].中国全科医学，2011，14（07）：1102-1103.

篇（4）

慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病。因具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点，所以加强慢性病防治工作已成为当务之急。社区是进行慢性病防治的平台，是健康促进的基本场所，因此加强社区慢性病档案管理对慢性病防治具有十分重要意义。

社区慢性病档案具有“动态活档”特性，要求责任人在档案产生之日起，每月进行记载。慢性病档案的真实与否，质量的好坏，直接关系到档案利用效果，就是慢性病病人的“受益”或“受损”。

1 慢性病档案的不真实表现

在社区的慢性病管理实际工作中，社区在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基线调查、居民入户建档、随访管理等工作，但由于社区卫生服务机构政策、人、财、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作还存在较多的问题。比如：高血压等重点慢性病的规范管理不到位，规范化管理率低，随访质量不能保证，血压、血糖的控制效果不理想，有效控制率低。高血压、糖尿病高危人群的筛查、管理、个性化的健康指导、病人的自我管理等慢性病社区综合防治工作还有较大的差距，健康档案中的“采集难、动态难、共享难”的瓶颈问题的出现在所难免。从我们对档案质量的随机抽查和电话访问患者所得结果，最为突出的表现就是较大部分慢性病档案的不真实性，具体表现为：①记载患者联系电话号码有误或家庭住址不祥细，无法根据电话号码或家庭住址与患者随访沟通，患者不能接受治疗与指导。档案从建立之日起，就成为死档。②社区医生每月一次的随访记录，一气呵成，墨迹相同，显现是年终应付考核“一夜而成”。③从年初与年终随访记录的书写出自同一个人的笔迹，而签名医生乃为一名新到岗位的实习医生，档案造假迹象一目了然。④没有随访，但有详细的随访记录（血压或血糖正常；有完整的电话访问或面对面访问记录）。⑤电话访问患者血压或血糖仍然高且从未进行过有效治疗，而该患者的慢性病档案治疗记录上却清晰地写下血压或血糖都正常和详细的治疗方案且张冠李戴治疗医生。⑥接受电话访谈的患者，有一些并没有到过社区卫生服务机构接受服务，仅是在基线调查或下社区摆点时登记、建档后就失访。

2 造成慢性病档案不真实的原因

2.1 社区医护人员严重缺乏且队伍不稳定：慢病防治工作需要社区医生脚踏实地的入户建档、定期随访。以一个常住人口20000人的社区卫生服务中的高血压病管理为例：每年要进行高血压病筛查4000人，按高血压病的建档率计应建档900人，按四川省慢病绩效考核指标每人每年随访12次计算，全年该社区对高血压病人应有10800次随访，并进行档案记录（其中含3600次面对面访问），按绩效考核指标，至少应该对630名慢病病人进规范管理。可想而知，按目前一个社区3-4名社区医生的配置远远不够，很多人身兼数职，慢病管理岗位待遇低，经常更换人员。社区医生的缺乏或新到岗位的社区医生不熟悉规范管理慢病的内容导致了为了完成随访而闭门造“访”，臆想造“档”。社区医务人员档案意识薄弱，认为有些档案可写可不写，人手不够、时间不够就瞎编乱造随访记录以应付领导或上级的督导考核。

2.2 组织管理问题：社区对全年的慢病防治工作没有一个完整的工作计划和详细的计划实施安排表。很多事都是处于应付，流于行式。

2.3 考核评估问题：慢病的考核评估工作没完全落到实处，使社区感觉慢病工作不重要，社区慢病建档工作、随访工作没真正意义的开展。

2.4 经费问题：社区没有强有力的经费支持，而慢病工作需要大量的人力，物力，慢病工作支出大，能不开就不开展。

为了促进慢性病社区综合防治工作，并逐步实现社区重点非传染性慢性病管理达到80%的目标，四川省启动了“慢性非传染性疾病社区综合防治督导评估。

表一 高血压和糖尿病控制目标

■表二 社区高血压糖尿病病例管理评估指标（档案方面）

■

2009-2011年，本人参与了自贡市高新区5个社区卫生服务机构对慢性病社区综合防治（慢性病档案部分）督导评估。

3 慢性病社区综合防治督导评估

3.1 采用系统抽样的方法，对建立了计算机管理档案的机构，在电脑慢性病专案管理列表中随机抽取高血压和糖尿病患者各20名，未建立计算机管理档案的机构，仍然用系统抽样的方法，从纸质档案中随机抽取高血压和糖尿病患者20名，检查档案管理的质量，重点抽查档案内容记载的真实可靠性。

3.2 随机抽取有电话的患者进行电话访谈，要求完成电话访谈的高血压和糖尿病患者各20名。电话询问病人是否接受了社区医生的一年12次随访（其中面对面访问4次），高血压或糖尿病是否控制，对社区卫生服务是否满意等。通过患者的回来判断慢病档案的真实可靠程度。

为了不让督导评估流于行式，把慢性病的考核评估工作落到实处，克服慢性病档案“采集难、动态难、共享难”的瓶颈问题，自贡市加大了督导评估力度。高新区率先根据督导评估所得分值进行政府财政经费投入，与社区的公共卫生服务的绩效考核挂钩，从而，促进了社区管理慢性病的积极性，对档案质量的考核更使社区医生的档案意识大大增强。为一味追求建档率而不能100%完成随访工作而闭门造“访”，臆想造“档”的现象得以遏制，提高了慢性病规范管理率。在社区公共卫生服务这一块中，权重最大的就是慢性病管理。表二中四个指标数据均源于慢性病档案。因此，对社区慢性病档案的督导，促进社区慢性病管理水平的提高，进一步规范化管理慢性病举足轻重的。

通过近几年的慢性病档案督导评估，从2009年电话随访询问病人回答“不知道我在哪个社区管我，从来没有人管我”，“不知道，我什么时候成了高血压病人了”，“没有医生来过我家，我也没去社区”。“没有人管我，不满意社区卫生服务中心（站）的服务”等调查结果与慢性病档案上如花一样烂漫的每月都进行了随访，而且治疗效果非常好的完美记录形成鲜明对比，到2011年“满意满意，他们经常给我打电话，每个月都到社区或到家里来测血压，关心我。”慢性病档案真实性得到了极大提高。慢性病规范管理率从08年按标准无法打分，仅仅只是一个基础，到2010年的20%-40%到2011年完全按社区基本公共卫生服务项目绩效考核指标达到了50%-60%，迈出了可喜的一步。同时，在组织管理问题方面，社区也加大了对人力物力的投入，社区医生由原来的1-2人增加到了3-4人，强化了档案管理意识。

实践证明，档案督导评估在促进慢性病档案真实性中起着至关重要的作用。今后，要采取不定期对社区慢性病档案进行督导，特别是2011年启用的“四川省社区卫生管理信息系统”为上一级行政机关和业务指导部门利用“系统管理员身份”随时随时对自贡市辖区内的社区卫生服务机构的电子版慢性病档案进行随机抽查督导提供了便利，提高了工作效率。同时，社区内部也应建立内部考核机构。收入分配与社区医生的社区公共卫生服务绩效考核挂钩，建立激励机制，脚踏实地的入户建档、定期随访，促进慢性病档案的规范管理，让慢性病患者的慢病档案真正的“动”起来，“活”起来。

参考文献：

[1]熊鸿.当前社区慢病现状分析及综合防治措施的探讨《中外健康文摘》2011年第21期.

篇（5）

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0380-01

慢性病是一类发病率、病死率、致残率极高的疾病，也是一类消耗巨大医疗费用和社会资源的疾病，开展社区卫生服务是慢性病防治的最佳途径[1]，但由于社区卫生存在的诸多问题，使慢性病防治工作依然形势严峻[2]。在具体实践中我们发现，社区慢病管理效果普遍难以保证，相关工作往往到最后流于形式，难以为继，慢病管理资料的收集方法选择是造成管理效果差的重要原因之一。下面就城市社区卫生服务慢病管理资料的收集方法进行总结，希望对其慢病管理工作有所帮助。

1 结合日常医疗卫生服务内容，针对重点人群建立慢病档案

在社区门诊工作中，对35岁以上就诊患者首诊测血压，45岁以上就诊患者首诊检测血糖，发现高血压和糖尿病等慢性非传染性疾病患者建立慢病档案，制定慢性病随访管理计划，进行系统管理。60岁以上的就诊患者全部建立健康档案，随时掌握他们病情的动态变化。对于普通就诊患者，对其家庭成员的健康状况进行了解，如有确诊为慢病者，为其建立慢病档案，进行系统管理。该种建档方法，目标人群明确，针对性强，把日常工作和建档工作结合起来，较易操作，把疾病诊疗与预防保健结合起来，体现防治结合的特色，档案可以及时更新，提高利用率。

2 结合健康体检，建立慢病管理档案

建立和完善慢病档案是一个长期持续的过程，确定辖区内的妇女，儿童，残疾人，60岁以上老人等人群为重点服务对象，有计划的对其进行免费健康体检，从中筛选慢病管理人群是建立慢病档案最行之有效的方法之一。该方法开展慢病管理，对政府或管理单位适当补助后减免体检费用的情况下较为适宜。

3 通过入户调查，建立慢病管理档案

主要由社区卫生服务机构派专职人员完成该项工作，由于入户收集工作存在一定难度，所以此方法仅作为日常门诊和体检方式建档的补充。

4 通过计划免疫反向追踪慢病人群信息

我国从70年代正式开展计划免疫，国家对计划免疫非常重视，逐年加大财政投入及宣传力度，广大市民免疫预防的自觉性已相当高，各社区卫生服务机构计划免疫工作开展规范而顺畅，这为社区人深入居民家庭，进一步了解家庭成员的健康状况提供了一个非常好的机会，从孩子计划免疫档案入手，收集其家庭的慢病档案信息的方法经济有效。

5 加快社区信息化的建设，扩展慢病资料采集途径

通过与二、三级医院的联网，实现住院患者信息资源共享，动态掌握辖区居民医疗活动的相关信息，为慢病档案的建立和管理提供数据。

总之，如何加大社区慢病管理力度，充分发挥社区卫生慢病管理的优势，慢病资料的收集尤为重要，实践证明以上方法的有效结合，灵活运用是在目前社区社区卫生服务各方面条件尚未完全得到保证的情况下解决慢病资料收集的有效手段。

篇（6）

【关键词】社区档案;糖尿病;防治措施;模式管理;体会

1 社区卫生服务中心糖尿病日常干预措施

1.1 社区卫生服务中心病例档案建立与筛查:各社区卫生服务中心(乡镇卫生院)糖尿病患者档案建立应按照下列指标要求进行筛查和统计。①建卡率：指实际建卡的糖尿病患者数占应建卡的糖尿病患者总数的百分比。②管理率：指纳入管理的糖尿病患者人数占建卡的糖尿病患者总人数的百分比。③规范管理率：指在本社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊并接受规范管理的糖尿病患者数(定期随访)占在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)建卡并就诊的糖尿病患者的百分比。④控制率：达到理想控制和一般控制的糖尿病患者数占规范管理人数的比例。⑤糖尿病知识知晓率：指了解糖尿病防治基本知识的糖尿病患者人数占社区糖尿病患者总人数的百分比。

1.2 针对社区内全人群日常实施干预方法:社区全人群干预指积极做好社区宣传教育和健康促进，广为传播健康的生活方式。各社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应利用各种渠道(如健康教育画廊、专栏、板报、广播等)在社区全体人群中广泛宣传糖尿病防治知识，提高广大社区人群自我保健意识，倡导健康生活方式，即合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡，旨在预防和控制糖尿病的各种危险因素。各社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应积极参与世界糖尿病宣传日活动，结合宣传主题组织开展形式多样、内容丰富的活动，引导社会对糖尿病防治的关注。

2.3 已知糖尿病患者及高危人群干预措施

①做好高危人群的来源与登记:社区卫生中心按照糖尿病高危人群界定标准对建立健康档案的人群开展高危人群筛选，对筛选出的糖尿病高危人群进行登记造册。

②社区糖尿病高危人群管理:社区医生应对辖区内高危人群进行健康教育，重点内容为糖尿病危险因素的控制。加强对高危人群的筛查工作，建议高危人群每年进行一次血糖检测。

2 社区卫生服务中心职能化治疗原则及实行双向转诊制度

2.1 社区卫生中心糖尿病治疗原则

①终身性：应当对患者进行终身治疗，并随病程进展不断调整治疗方案。

②个体化：治疗方案制订应考虑患者的临床情况、个人要求、心理及家庭等因素，制订个体化治疗方案。

③综合性：治疗措施应包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理和药物治疗等的综合治疗。

2.2 实行灵活机制的转诊或双向转诊制度：为确保患者的安全和有效治疗，发挥社区医疗机构和上级医疗机构的优势和协同作用，患者的治疗应当实施双向转诊。社区卫生服务中心(乡镇卫生院)负责患者的维持治疗和常规复查。社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应主动与上级医院协调建立患者转诊制度，及时将新发现的、血糖控制不佳的和病情恶化的患者转诊至上级医疗机构，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回本院进行管理。

3 糖尿病和糖调节异常患者的社区综合防治与管理

3.1 筛查与健康调查体检：针对社区糖尿病和糖调节异常患者(包括糖耐量减低IGT和空腹血糖损害IFG的患者)来源有：因症就诊；社区健康档案登记；高危人群筛查；其他途径(如社区糖尿病流行病学调查、健康体检等)。

3.2 重点管理对象：常住在本社区，并在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊和维持治疗的2型糖尿病和糖调节异常患者，由社区卫生服务中心(乡镇卫生院)实施分组管理。

一般管理对象：常住在本社区，不在本社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊的2型糖尿病和糖调节异常患者。一般管理对象可不纳入分组，每年进行一次随访管理。对糖调节异常患者发展为糖尿病患者的，应在临床确诊后进行血糖测量值评估，在下次随访时根据血糖水平纳入分组管理。

3.3 社区糖尿病建档、管理及转归

①建立《社区糖尿病高危人群登记表》和患者管理卡：对本社区发现的糖尿病高危人群建立《社区糖尿病高危人群登记表》，对糖尿病患者建立《社区糖尿病患者管理卡》，随访填写《社区糖尿病患者管理卡》(随访记录)。重点管理对象和一般管理对象的管理卡均由社区卫生服务中心(乡镇卫生院)保存，并分类存放。社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应将管理信息按时录入计算机，即时上报区(县)疾控中心。社区卫生服务中心(乡镇卫生院)对高危人群随访登记表、糖尿病患者随访管理卡的填写情况进行复核，检查资料的完整性和合理性；抽取5％的资料进行现场复核，检查资料的准确性。社区卫生服务中心(乡镇卫生院)抽取5％的录入资料进行二遍录入，符合率低于95％的要求重新录入。

②社区患者随访管理：社区卫生服务中心(乡镇卫生院)对社区医师进行业务培训，掌握糖尿病预防控制的专业技术；制订糖尿病随访的操作规范和工作流程，并对执行情况进行定期检查。随访内容：建议患者每一个月进行一次血糖监测；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；提出运动和合理营养的建议；督促患者到医院就诊，在医生指导下调整治疗方案；建议患者每3个月作一次眼底和微蛋白尿检查，如伴有高血压、高血脂等其他病症，应同时监测血压和血脂情况；指导患者掌握足部自我护理的方法。随访医师应根据患者的临床情况和个人综合情况，为每例糖尿病患者制定个体化干预方案。

③转归：社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在《社区糖尿病患者管理卡》中注明，分类存放档案资料并统计汇总。

4 社区卫生中心定期对患者进行康复护理指导

糖尿病是一种不能根治的终身性疾病，而且并发症严重，一旦出现严重肾病、眼病、心脑血管并发症和糖尿病的足部病变时，家庭康复和护理十分重要。对发生心脑血管意外、严重糖尿病眼底病变、严重足部病变、肾脏病变、严重继发感染等糖尿病并发症造成功能障碍的患者。进行①指导患者转诊，控制并发症；②针对不同患者的病情特点开展护理指导；③指导患者进行理疗或运动康复；④适时建立家庭病床，指导患者家属掌握糖尿病康复和护理基本技能。

篇（7）

近年来，虽然基层社区及乡镇卫生服务慢性病的干预水平和管理有明显提升，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区社区、乡镇人群常见糖尿病、冠心病、高血压病、高血脂的慢性病人群疾病全程进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析回下。

1 基层社区乡镇慢性病管理现状分析

1.1 基层社区乡镇慢性病日益严重的管理问题分析①慢性病管理缺乏社会调查和社区资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄；②只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；③缺乏对慢性病患者的持续随访；④慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与；⑤社医人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。

1.2 对所有纳入慢性病管理的患者建立档案 详细登记患者的具体病况、可能性危险因素，对其病情进行评估、制定针对性的防治方案，并定期管理、随访、做好记录，及时归整。另外，每月在社区开展2至3次健康教育讲座，指导社区人员进行疾病防治，调整生活中的不良习惯，定期体检，对于新发现的高血压、糖尿病患者及时纳入慢性病管理。

2 针对管理问题制定相应管理措施

2.1 基层社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度；③建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；④制定慢性病三级预防工作计划；⑤形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价。⑥社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。社区在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则，一旦发现糖调节功能受损人员，应立即进行对应性管理治疗，对其生活方式进行健康指导并灌输相关防治知识，使其调节功能尽快恢复，避免进一步发展成为糖尿病。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导，有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。

2.2 组织管理流程分析 依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在社区慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。

2.3 操作技术流程分析 要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访、家庭病床、出诊等，以备查询时应用[2]。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。

2.4 督导监管流程分析 对社区责任医护人员的工作记录本、居民信息计算机管理登记本社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取护士、责任医生和管理信息，入户对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。

2.5 信息收集流程分析 在对局民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民本底资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生起着关键性的作用，社区护理人员应对家庭责任医生的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[3]。

3 结论

社会经济的飞速发展使人们物质文化生活水平发生了较大的提高，慢性病发病率却呈逐年上升的趋势，糖尿病、高血压的低控制率、患病率及并发症发生率，已对人们的健康造成了严重的威胁，也是形成“看病贵”、“看病难”局面的主要原因之一[4]。近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难．若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。目前，我国正在进入老龄化社会，老年人口医疗费用迅速增长，给社会和家庭带来了沉重的负担。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将慢性病入纳入系统管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。

参 考 文 献

[1]叶金朝，马志华．社区慢性病规范化管理的实践探讨[J]．中华现代医学与临床，2006，5(5)：74-75．

篇（8）

中图分类号：G275 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2014）11（c）-0160-01

随着我国医疗体制的进一步深化改革，社区卫生服务机构成为实施国家基本公共卫生服务项目的主导机构。建立居民健康档案是国家基本公共卫生服务项目的重要组成部分，通过建立健康档案可以不断提高广大群众对自身健康的重视程度，在维护群众健康、提高社区卫生服务质量和有效解决看病难、看病贵等医患矛盾具有重要作用。

1 建立居民健康档案的重要性

居民健康档案是基层卫生服务机构医务人员为社区居民建立的健康信息档案，是反映社区人群健康状况的客观资料。居民健康档案的建立与完善能够帮助社区卫生医疗机构医生准确分析与评估服务群体的健康水平以及家庭和本社区疾病发病情况，并在系统分析的基础上做出社区卫生诊断，根据社区诊断科学制定适合本社区群众的健康教育干预和疾病防治工作方案，有助于提高群众健康生活保障能力，提高社区卫生医疗资源在保障群众健康方面的作用。

2 社区健康档案管理的基本要求

基层卫生服务机构开展社区卫生服务首先要建立居民健康档案。在卫生计生行政部门的统一组织领导下，由社区卫生服务中心通过对所辖社区老年人、慢性病人、低保、残疾等重点人群每年开展一次免费的周期性健康体检、院内外医疗卫生服务、入户调查等多种形式，获取居民健康基本信息，建立居民健康档案。通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源等。系统完整的健康档案能为社区医生提供全科医疗，促进有效地配置卫生资源，解决社区居民的主要健康问题提供科学而客观的依据。

2.1 建立居民健康档案的方式

在建立居民健康档案过程中，应遵循逐步完善、资料收集前瞻性、基本项目动态性、客观性和准确性、保密性的基础上，通过以下方式建立健康档案：（1）辖区居民到社区卫生服务中心接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。（2）通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由社区卫生服务中心组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。（3）已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由社区卫生服务中心通过上述方式为个人建立居民电子健康档案。（4）将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放，电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。

2.2 规范管理健康档案

社区卫生服务机构必须按照国家关于管理病历资料要求，设立健康档案放置的专门场所，健康档案可以按内容分类存放，或以家庭住址或类似人群为单位存放。对具有特殊健康需求的群体以及差异性项目，应在设立常规项目类别的同时增加设置；对于外迁或者死亡的居民健康档案，应根据其是否具有研究价值决定存放与否及其存放期限。

2.3 注意健康档案信息保密

社区居民健康档案可能涉及到个人、家庭的隐私问题，因此在档案建立与管理工作中一定要注重保密工作。医务人员应充分保障当事人的权利和要求，不得以任何形式泄露。要强化保管与使用健康档案人员的责任意识，根据档案法律法规建立健全查阅与审核登记制度，医务人员应经过审批和允许后方可查阅，对健康档案信息不得向无关人员泄露。在双向转诊过程中，必须告知相关隐私信息时必须经患者本人同意。

2.4 强化档案质量考评管理

各级卫生计生主管部门应当将考核评估工作列入社区卫生服务机构综合考核中，实施量化考核；应当定期检查社区卫生服务机构居民健康档案的建立和利用情况，按照相关规定抽查健康档案的建档率是否达到相关要求。全面评估居民健康档案的完整性、真实性以及使用成效等相关内容，对其中的成功经验及时予以总结推广，对健康档案管理中存在的不足及时予以反馈并督导整改，必要时召开现场经验交流会。要将档案管理与社区卫生服务机构年终考核、与医务人员的绩效考核和职称晋升等工作有机结合起来，作为一项长期性的工作，有效开展社区卫生服务并逐步提高服务质量。

3 强化居民健康档案管理的措施

各社区卫生服务机构应采取以下措施，强化居民健康档案管理工作。

3.1 加大宣传力度，提高居民保健意识

社区卫生服务机构应当利用健康教育讲座、社区宣传栏和免费体检等活动为契机和宣传阵地强化宣传工作，让居民明白建立健康档案在健康维护中的重要性与必要性，获得其对该项工作的支持与理解，使医务人员更好地完成健康档案的建立和管理任务。

3.2 实施动态管理，及时更新健康档案信息

动态管理居民健康档案的主要做法是向居民发放全科医疗就诊卡和健康档案编号，每一次到社区卫生服务机构就诊后，将其信息及时添加到健康档案中并录入到健康档案信息系统，准确及时地完善健康档案信息，便于方便快捷地利用和管理健康档案信息。社区卫生服务机构在条件允许的情况下，还应定期或不定期与居民开展健康档案信息双向交流活动，以及时更新和完善居民健康档案，为提高人群健康水平奠定基础。

3.3 安排专人专岗，提高档案利用成效

社区卫生服务机构管理者要合理安排人力资源，明确专人负责居民健康档案管理工作。其主要职责是及时收集接诊医务人员接诊患者的医疗信息和健康状况，及时分门别类整理、补充、存储和加工健康档案信息并使之信息化，方便医务人员利用档案信息。要做好信息化管理工作，充分发挥专用软件作用，同步管理纸质档案与数字化档案。

3.4 借助信息系统，强化慢性疾病防治效果

在健康档案管理工作中，要紧密结合慢性病管理工作，实现慢性病管理与健康档案管理信息的同一性，将患有慢性病患者的健康档案中实行双重管理，相互配合发挥维护病人健康的作用。

在档案信息化过程中，要根据工作实际分类管理，保证及时更新与便捷管理数据信息，备份重要数据，定期不定期开展流行病学分析研究。可以通过不同颜色（绿色-健康，黄色-糖尿病，红色-高血压等）封面的形式明显标识文本档案，使健康档案与慢性病社区防治工作相辅相成。

篇（9）

随着我国经济的不断发展，人民的生活不断改善，全民身心健康不断提高是人民生活质量改善的重要标志，也是我国经济和社会可持续发展的重要保障。社区卫生服务以社区、家庭和居民为服务对象， 以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为服务重点， 以主动服务、上门服务为主， 开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务。随着信息化进程的推进，建设功能合理、方便快捷、综合性强的社区卫生信息系统已成为我国社区卫生事业发展的必然趋势。

社区保健综合管理信息平台的目标是基于IT技术及卫生管理科学，社区卫生医疗机构的卫生医疗资源进行高效的管理和监督，实现社区保健综合信息管理的智能化、无纸化、网络化和标准化。建立统一的数据中心，汇总各社区卫生服务中心（站）的社区居民保健信息。

社区卫生综合管理信息平台设计 平台网络架构设计

平台需要全面涵盖社区卫生服务中心（站）的社区卫生基础数据的归档与生成、管理与分析、汇总与统计等各个方面数据的应用。因此，平台需要分为社区中心（站）端与卫生厅（局）端两部分。社区中心（站）端用于各级社区卫生服务中心（站），实现各种基础数据的录入、修改、管理，以及对本社区中心（站）的数据进行数据分析、统计、汇总等。社区端的主要功能模块包括：社区基础数据管理、居民健康档案管理、妇幼保健管理、儿保与计免、慢病监测管理、康复系统管理、计划生育管理、其他健康管理3。 三层分布式系统架构

根据系统网络和用户量的需求，社区卫生服务信息管理平台采用三层架构模式：分别是直接面向用户的界面表示层（JSP/JAVA/XML）、业务逻辑层（WebLogic/ Tomcat）和对数据库进行各种操作的数据层

系统采用三层架构简化了客户端。它无需象 C/S （客户机和服务器）模式那样在不同的客户机上安装不同的客户应用程序，而只需安装通用的浏览器软件。

三层结构能够满足应用程序的两种需求，即可伸缩性（或可扩展性）和Internet/Intranet应用，它可以将系统扩展到几乎无限的范围;同时这也为进行复杂的事务处理铺平道路，而这种事务处理将通过Internet为成千上万的用户服务。我们将用到Microsoft的DCOM结构模型和ActiveX组件技术。 基于模糊匹配的“万能查询”

社区保健信息具有管理烦琐、数据量大、查询困难等特点，传统的查询模式显然难于满足用户的需求，为此系统采用全新的查询模式，即基于模糊匹配的“万能查询”，它可以根据各种条件组合进行精确或模糊查询，可以方便地满足用户的各种查询需求。 社区卫生综合管理信息系统功能设计

根据信息化的需要和平台的基本设计，全面涵盖社区卫生服务中心（站）的社区卫生服务信息的管理与统计分析等各个方面数据的应用。主要功能大体设计如下：居民健康档案管理、妇女专项保健管理、孕产妇幼专项管理、儿童保健与计免免疫管理、慢病传染性病监测管理、残疾康复系统管理等。 居民健康档案管理接口模块

由于居民档案号是系统中唯一档案号，通过居民档案号可以快速、方便查询该居民的所有信息。系统还根据居民健康档案中的主要健康问题、周期性健康检查和各种慢性病判断标准来判断是否是慢性病患者。 居民健康档案管理功能

居民健康档案管理主要有社区基本资料、家庭健康档案和居民健康档案三部分。社区基本资料主要包括社区卫生服务分布图、社区卫生服务网络、社区人口资料、社区健康资料和社区经济发展状况;家庭健康档案主要包括户主主姓名、家庭地址、家庭成员关系及周期性上门服务等信息;成员健康档案主要包括病人的基本资料、健康问题、行为危险因素、家族史、健康宣教及周期性健康检查等信息。 妇女保健信息管理功能

妇女保健信息系统包括妇女专项卫生服务信息管理和孕产妇卫生服务信息管理，实现对妇女保健过程中服务对象管理、服务过程、高危筛查与跟踪、系统卫生服务信息管理、周期性健康检查和疾病普查普治、婚前医学检查以及产前、产后保健服务，自动地完整的妇幼保健报表及决策支持系统。 儿童保健信息管理功能

儿童卫生服务信息管理主要功能是对儿童生长发育监测与评价、儿童保健系统管理、四病专案管理、托幼机构卫生服务信息管理。 儿童计划免疫管理功能

计划免疫管理是对儿童的预防接种进行管理。儿童首先要登记儿童预防接种登记卡，发给儿童预防接种证，然后定期到社区卫生服务中心进行疫苗接种，并生成各种报表。 慢性病信息管理功能

慢性病系统管理由服务对象管理、人群干预、个体追踪管理、效果评价等若干有机结合的功能组成，系统可以通过个案发现或人群筛查后自动建立慢病专案，对专案对象进行诊疗、健康教育、追踪管理。

3.6残疾康复信息管理功能

康复系统管理主要对各种残疾人进行诊疗、康复指导、健康教育、追踪管理。康复对象主要包括视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾及精神残疾等。 其他健康信息管理

其他健康管理主要包括传染病管理和死亡管理。传染病管理主要登记传染病病人的姓名、建卡日期、家庭地址、传染病种类、症状、发病日期等信息，并向卫生主管理单位上报相关资料信息。死亡管理主要登记死者姓名、登记日期、死亡日期、死亡年龄、死亡原因等信息。 结束语

篇（10）

关键词： 社区；慢性病；档案；管理；督导；评估

Key words： community；chronic disease；archive；management；monitoring；evaluation

中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2013）23-0319-02

0 引言

慢性非传染性疾病，主要指常见的四类病：心脑血管疾病、糖尿病、癌症以及慢性呼吸道疾病。目前中国确诊的慢性病患者已超过2.6亿人，因慢性病导致的死亡占总死亡的85%。慢性病的高发正在快速消耗社会积累的财富，占中国医疗费用的80%，加强慢性病防治已成为我国医疗卫生工作当务之急。社区慢性病防治工作已经开展几年，如何使慢病防治档案在慢性病防治中发挥作用，是现阶段慢性病档案管理的主要任务。目前重点慢性病（高血压和糖尿病）档案管理还不规范，影响了基本公共卫生服务质量与效率。怎样才能做好慢性病防治档案督导评估呢？根据我近几年对慢病档案管理工作的体会，提出以下几点

意见。

1 制定社区慢病档案督导评估方案

根据卫生部《规范居民健康档案管理指导意见》、《国家基本公共卫生服务规范》、《基本公共卫生服务项目绩效考核指导意见》等相关政策文件要求，制定自贡高血压/糖尿病（重点慢性病）管理督导评估方案。

2 随机抽查

2.1 采用系统抽样的方法，对启用了“四川省社区卫生管理信息系统”、建立了计算机管理档案的社区卫生服务机构，在慢性病档案管理列表中随机抽取高血压和糖尿病患者各20名，未建立计算机管理档案的机构，仍然用系统抽样的方法，从纸质档案中随机抽取高血压和糖尿病患者各20名，检查档案管理的质量，重点抽查档案内容记载的真实可靠性、治疗有效性、完整性（是否有年检）。

2.2 随机抽取有电话的患者进行电话访谈，要求完成电话访谈的高血压和糖尿病患者各20名。电话询问病人是否接受了社区医生的一年12次随访（其中面对面访问4次），高血压或糖尿病是否控制，对社区卫生服务是否满意等。通过患者的回答判断慢性病档案随访记录的真实性。

3 针对不同社区存在的问题，加强督导

3.1 因慢病防治队伍不稳定、兼职、难以保证慢病防治档案规范化管理等问题，应严格按照建立社区卫生服务机构人员配置的要求来执行，稳定队伍，解决兼职问题，加强慢病档案的规范化管理。

3.2 加强对慢性病管理医务人员的专业培训，完成知识更新。《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》，对各公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、考核指标等提出了明确要求，将“规范”作为对基层医务人员的培训计划，使其掌握服务技能，规范提供服务，保证服务质量。

3.3 坚决杜绝一味追求建档率现象，减少“死档”。

3.4 坚持标准，严格督导。坚持标准是督导工作的前提。档案的完整性、真实性与连续性，是督导工作的主要内容。随机抽查，对慢病病人进行电话访问，判断病人对社区卫生服务是否满意？是否按国家标准进行了随访？社区慢病防治最薄弱的环节就是随访，不按要求随访则很难保证辖区内所管理的慢性病病人的随访档案的记载，势必造成“动态活档”变为“静态死档”，甚至会出现应付上级督导检查而产生大量虚假随访记录档案。不真实的随访记录无法对病人的全身状况进行评价，甚者会延误治疗。

3.5 建立督导评估制度。建立督导评估制度是促进慢病防治档案规范管理的保证。实行督导制度的实践证明，督导制度的实施与完善可使社区受益，病人受益，社区医护人员受益。每年两次督导评估进行社区公共卫生服务绩效考核，通过查阅资料，随机抽检，电话访谈的方法按考核标准打分评估，得出各社区慢病档案管理工作考评结果。

4 认真履责，做一名合格的慢性病防治档案管理督导员

4.1 督导员的工作是用众人的智慧，集众人的力量以达成一组织的任务和目标。作为负有公共卫生服务指导责任的疾病预防控制中心慢病防治督导工作者，要熟悉业务，熟练和灵活掌握政策，坚持标准，使被督导单位的慢病防治有所改进与提高。

4.2 督导也是表率，在要求慢病管理人员怎么做的同时，自身应具备医学知识，档案知识，协调与管理能力。不断充实自己，不断掌握新标准，新知识，时刻保持学习的心态，了解各地的情况，借鉴他们的优势。

4.3 督导也是讯息传达者：深入基层，“沉下去”做好对社区慢病防治进行现场指导，采用现场培训、集中培训方式，确保社区全科医生及时掌握防治标准，使其明白要做的事情及原因，对照标准开展工作或进行有效弥补。

4.4 善于沟通

4.4.1 与机构负责人沟通 在督导中发现因社区机构人力、物力、时间上的安排不科学，或一味追求建档率期望获得更多财政拨款等因素，则与社区负责人进行沟通，指出必须按国家公共卫生服务规范进行科学配置达到要求的指标。

4.4.2 与全科医生沟通 掌握全科医生的心理变化，针对慢病随访工作“采集难、动态难”努力为他们争取工作开展的必须条件，为他们排忧解难，从而更好的开展慢病防治工作。如因人员更换，医生不熟悉公共卫生服务规范的，督导员应及时进行培训，使其尽快掌握工作方法和工作目标。如果是经办医生个人行为，在安排的时间内不如实下居民住宅区入户随访，而在慢病档案中随意“编造”随访记录，则对医生进行批评，纠正错误的工作态度；对屡教不改的，导致病人失访现象严重的，则应将督导评估结果明确告知社区负责人，将医生的收入与绩效考核挂钩。

4.5 “督”与“导”相结合。督则察，通过督察，及时发现社区慢性病档案管理存在的问题。工作中，我们应淡化“督”的角色，强化“导”的意识，明确指出改进的目标与方向。在督与导的过程中，遵循“到位不越位，建议不决策，指导不领导，参与不指挥”的一般处事原则，营造宽松和谐的督导环境和氛围。积极引导，推进自我完善。

导则疏，善于督导是慢病档案管理督导工作的落脚点。发现不足甚至失误，不是督导的最终目的。督导员应就这些不足或失误，以谦虚、平和的心态，与社区医生进行平等的开诚布公的沟通、交流和切磋，对照慢病防治规范标准商讨克服这些不足或失误的办法和措施。要仔细分析造成慢病档案不规范的原因。热情诚恳地帮助和督促社区卫生服务机构搞好慢病档案的规范化管理是善导的目的所在。甘为人梯，与社区医生交朋友，特别是对新来的医生，更应该具体指出要尽快熟悉和掌握哪些具体的规划与标准，从而更好的进入角色，担当起社区全科医生的职责。应把自己多年积累的经验毫无保留地给予传授。

4.6 书写督导记录，指出问题与不足，明确改进目标。通过对不同辖区社区慢病防治情况和财政投入情况，对不作为或多次督导提出整改意见的责任人或机构，应该纠正其低劣工作表现。对工作中有改进的责任人或机构，要充分予以肯定，并指出下一步工作目标。

4.7 做好信息反馈。督导的职责除收集基层信息，还应及时将督导中发现的问题进行总结分析并及时向上级疾控机构反馈，为制订来年的督导方案提供科学依据，从而使督导方案科学易行。

5 更新观念，与时俱进，做一名合格慢病防治档案督导员

督导员，要不断完善自我，更好地履行慢性病督导的职责和义务，为慢性病防治达到国家新防治标准做出应有贡献。

参考文献：

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项目管理在我国发展较晚,虽然项目管理的思想渗透到各行各业,成为政府和企业提高效率的手段。但迄今为止,只有为数不多的医药企业、少数公共卫生项目在采用项目管理,且管理水平不高,很多项目仍然在运用传统的管理模式。

项目档案是项目执行过程中所形成的信息资料,贯穿整个项目管理的过程,从项目的执行、计划、执行、控制到结束,包括项目综合管理档案、范围管理档案、进度管理档案、成本管理档案、质量管理档案、人力资源管理档案、风险管理档案和采购管理档案等。我们尝试将档案管理的模式应用于公共卫生体系中的慢性病预防与控制项目,现将体会介绍如下。

1具体做法

1.1健全网络,加强档案管理硬件建设

要做好慢性病防治工作,首先必须有一个健全、强有力的档案管理网络。载止2003年,全市6个区均成立慢性病防治机构,各镇成立了防保所,综合医院成立了防保科,全市共建289个社区健康服务中心。

在慢性病防治工作中,现已形成以市慢性病防治院为龙头,各区慢性病防治机构为枢纽,社区健康服务中心和防保所(科)为依托的慢性病防治工作网。各慢性病防治机构都有自己的档案室和档案管理人员。

1.2领导重视,保证项目档案的建立和使用

为了落实各单位项目档案管理的人员和经费,特别是区一级项目执行单位,领导应大力支持和高度重视。自1992年世界银行贷款结核病控制项目启动,到2007年我市共有16个公共卫生项目(见表1),并采用项目管理模式,进行项目管理,建立了档案室,2002年我院顺利通过了“国家二级科技事业单位档案管理”验收。

表1深圳市公共卫生项目管理档案

项目名称

深圳市HIV感染者结核病控制项目

深圳市初治涂阴活动性肺结核病人免费治疗醒目

深圳市学校结核病控制项目

深圳市结核病控制项目

第五轮中国全球基金耐多药结核病防治项目

深圳市耐药结核病控制项目

深圳市流动人员结核病控制项目

深圳市预防与控制梅毒母婴传播项目

深圳市男性同性恋人群性病艾滋病防治项目

深圳市公共服务场所高危人群干预项目

深圳市社区-医院一体化糖尿病管理项目

深圳市高血压、糖尿病社区综合防治项目

深圳市社区中小学校学生及幼儿园儿童龋病与牙周病防治项目

深圳市实施子宫颈癌早诊早治项目

深圳市伤害监测项目

深圳市性病规范化实验室建设与质量控制

1.3导入项目管理经验,促进项目档案规范化

根据我市慢性病特点和每年慢性病防治工作情况,组织专家每年对全区慢性病防治工作按照年初考核方案进行考核,第二年重新修订《深圳市慢性病综合考核方案》,该考核方案包括项目资料、记录、计划和总结等各种档案资料,使我市慢性病防治工作日益程序化、规范化和科学化。每年年底将各项目资料分类整理,送档案室归档保存。

结核病防治项目档案包括各级政府有关结核病防治文件,市区组织机构、各级政府经费投入文件等。市、区卫生行政部门与各区医疗卫生单位领导签订了责任书,领导任期目标考核内容、各级结核病防机构工作计划和总结。

“结核病耐药性监测”、“固定剂量复合制剂(FDC)的应用”、“流动人口肺结核控制的研究”及“DOTS2PLUS策略的实施性研究”等项目手册。

性病防治项目档案包括“预防与控制梅毒母婴传播”、“西太平洋亚太地区淋球菌耐药监测”“发廊人群性病/艾滋病行为干预”“男性同性恋人群性病/艾滋病预防与控制”等项目手册。市预防与控制梅毒母婴传播项目办工作计划和总结,暗娼、嫖客、吸毒人群和献血员等高危人群STD/AIDS主动监测记录。男性同性恋人群、暗娼、嫖客和吸毒人群等进行性病艾滋病健康教育及行为干预记录。

慢性非传染性疾病防治项目档案有:“深圳市社区高血压、糖尿病综合防治项目”“深圳市社区/医院一体化糖尿病管理项目”“深圳市恶性肿瘤、脑卒中项目”“学校学生口腔疾病综合防治项目”等项目手册,规范整个操作过程而统一设计、印制的“口腔保健知识问卷调查表”“口腔保健手册”等。目前已建立了口腔卫生健康档案,到2006年已有20857份。采用ICD210编码的统计程序,保证了恶性肿瘤、脑卒中报病监测工作统计结果的准确性和权威性。加强对社区的督促和检查,现场考察慢性非传染性疾病

医生诊疗技能的记录以及随访资料。

根据年初工作重点,对考核指标进行修改,每次修改后都保持一份归档。

1.4加强培训

通过市、区两级的培训,提高了全市慢病防治专业人员和项目档案管理人员的专业技能和综合素质,进一步明确慢性病防治机构项目档案管理与各级医疗机构在慢病防治工作中的职能,探索合适的协调机制,建立团结、高效的慢性病防治项目档案管理工作体系。

2体会

为迎接信息知识和创新经济时代,我市在项目档案管理工作中,充分利用计算机等现代化手段,采用网络直报系统,通过全市网络通报慢性病防治信息,方便快捷,具有较好实效性。

但仍存在一些问题,如少数人不重视资料归档,档案管理人员不积极主动收集档案资料,档案管理人员没有经过专业培训等。