科室医院评审工作总结大全11篇

科室医院评审工作总结篇（1）

1前言

2011年年底，总后卫生部以正式文件形式颁布了《军队三级综合医院评审标准细则》（简称《细则》），确定并部署了军队医院等级评审（简称"评审"）工作。评审是衡量一所医院整体建设水平和综合实力的必要手段，同时也是对医院临床、非临床各专业都是一种归纳、总结、改进、提高的过程[1]。

我院是一所军队医院，早在1995年，医院就被国家卫生部和总后卫生部评为"三级甲等医院"。本次评审主要是对我院多年来发展建设的整体总结，查找与同级别医院差距，努力发展薄弱环节，有效促进医院全面可持续发展，逐步将医院发展成为研究型医院。研究型医院是国家创新体系重要组成部分，是高层次创新人才培养的重要基地[2]，是医院发展方向的必然选择，通过评审做到"以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵"，有效提高医院的综合实力。

2科室技术项目在评审中的重要地位

此次评审内容共共有157页，包含8项"基本标准"29条内容、359项"评价标准"、171项"日常监测指标"。下面主要讲一下《细则》的第二部分"评审标准"的第八章"临床科室技术标准"的内容，对于"临床科室技术标准"评审明确要求如下：评审临床科室技术标准共提出个28个专科的指导性标准，每个医院对6个重点专科和5个非重点专科进行评审。每个临床科室技术标准中列举了"重点专科"和"一般专科"的技术项目，作为重点专科的评审包括重点专科内容和一般专科内容。对非重点专科的评审仅考核一般专科内容。重点专科考和非重点专科考核满分共计100分，三级甲等医院要求必须达到90分[3]。

《细则》明确了检查方法：从计算机后台中依照疾病ICD编码调阅4年内每个项目的年均开展例数，随机抽查3～5份相关医疗文书或门诊资料，并实地查看相应配套设施、设备进行综合评定。每项技术项目在调阅开展的总例数并计算年均开展例数。假如以每年开展10例以上视为开展，每年少于10例，视为部分开展，得分减半，未开展不得分[3]。

简言之，临床科室技术标准要求有两点，即技术项目开展的质量和数量，能够达标既认为符合评审要求。医院的核心是医疗，医学又是一门科学，一所医院技术水平怎么样，发展的好坏，完全取决于医院对待医学科学的态度和掌握利用医学科学的水平。技术项目开展情况就是医学科学在临床的体现，它决定着科室发展，决定着医院的发展。医学科学发展水平在医院主要就体现在临床技术上，技术项目在医院评审中是硬指标、金标准，必须达到要求，达到90分以上，才能评"三甲"，达不到则单项否定。可见，技术项目在评审中的占有极其重要地位。

3科室技术项目提取思路和方法

医院技术项目数据需要从各医院的医院信息系统（Hospital Information System，简称HIS）中提取。总后在下发《细则》后，研发了专门的提取系统进行技术项目提取。提取的具体思路如下：目前因各家医院的电子病历还无法达到完全的结构化，故只能根据医院ICD（国际疾病分类international Classification of diseases）编码进行数据提取，同时跟ICD编码相关的数据表一并提取，才能够准确取得相应病例。具体来讲HIS中主要涉及的数据表有患者住院主记录PAT_VISIT、费用明细记录INP_BILL_DETAIL、医嘱记录ORDERS、手术记录OPERATION、诊断分类记录DIAGNOSITC_CATEGORY等。通过给定的查询条件在这些表中进行数据查询统计，取得开展技术项目的患者信息（患者ID，VISIT_ID），通过这些信息准确定位患者并抽取患者病历信息，判断是否开展，例数是否符合，进而给出得分，见图1。

那么，上图逻辑组合就是各医院需要初始化的内容，即定义查询条件。为了便于数据初始化，系统设计初期便在总后几所大型医院进行基本的参数初始化，主要包含疾病编码和手术编码，其余的查询条件由各评审医院自行定义，这些查询条件构造出了两张初始化数据表格，随系统一起下发。下面将两张数据表分开说明：

第一张表参考编码对照表（以心血管内科为例）：其中，"专科名称"、"指标类型"、"指标代码"、"内容"四项为《细则》内容，"数据来源"字段是评审组专家经过反复论证确定的取得数据的数据表逻辑组合，"HIS科室代码"为医院定义的项目开展的科室编码，"价表参考名称"为取得数据的条件项，"价表上报代码"和"诊疗上报代码"是医院定义价表编码和诊疗编码，见图2。

第二张表临床科室考核指标表（以心血管内科为例）：因该表是上表的辅助表，字段基本与上表相同，意义也基本相同，需要说明的是"诊断编码"和"手术编码"字段，这两个字段是专家评审组根据国标和军标定义的标准ICD编码，不允许医院进行无理由修改，见图3。

查询条件定义完毕后，就可以根据其构造的SQL语句在系统界面进行数据查询，得到相应技术项目患者的例数和患者的基本信息，见图4。

根据临床技术项目提取系统所查询出的患者列表（patient_id，visit_id），通过病例浏览或病案首页程序进行病例验证。评审专家组根据提取数据情况和实地考察情况给出客观判断。

4医院技术项目提取系统对医院的促进作用

《细则》对于医院来讲，可以看作是一本规范管理、持续改进的教科书，其内容对于医院业务做到了全包含，每条每款都是任务，都是标准。在技术项目提取工作中，医院自上而下非常重视，经过为期2个多月的反复参数修正后，运用评审数据提取系统完全能够准确提取数据，获得患者信息和开展例数，达到准确客观评价医院技术水平要求。

在下发医院技术项目提取系统之前，评审组专家专门对总后几所大型医院的疾病编码和手术编码进行整合，确保初始化参数达到最准确、全覆盖。可以说，提取系统的参数凝聚了众多专家的智慧和汗水，再经过本院专家和工作人员参数修正和补充，做到了参数绝对准确，提取数据绝对真实。在医院应用过程中发现该系统还可以对医院网络数据质量进行管理。比如说：对于我院来讲，评审中提到的技术项目我们完全都能达标，但在数据提取过程中，有些符合的病例没有调出来。而不符合的却调出来了，这就说明病案质量、首页质量或医生诊断哪存在问题，或者收费标准、诊疗名称等不规范造成的。哪里有问题，就狠抓哪里，各个环节都监控到、管理到，医院的技术水平就会真实体现出来。所以技术项目提取系统不但能够满足评审的需要，也成为了医院进行数质量管理的重要工具。

我院顺利通过医院等级评审后，医院专门成立了技术项目专家组，每季度进行数据提取。定期分析讲评技术项目开展情况和网络数据质控情况。有效促进医院各技术项目的快速发展，保证了网络数据质量。也符合了医院等级评审的目的，做到了"持续改进"，有助于医院整体水平的提高和可持续发展。

参考文献：

科室医院评审工作总结篇（2）

科室内部审计是由医院内部专设审计机构和审计人员，依据国家法规和本单位有关规定，按照特定的程序和方法，相对独立地对本单位科室经济活动的真实性、合法性和效益性进行监督，以评价科室医疗工作服务效率、工作质量和经济效益的活动。

一、科室内部审计的主要内容

（一）审查科室收入的完整性和合法性

1.审查科室收入的完整性。科室收入是否全部纳入医院财务统一核算和管理，有无私自收费、隐匿收入、中饱私囊等违法行为，有无私设账外账和小金库，隐瞒、转移各项收入等问题。

2.审查科室收费项目和标准的合法性。收费项目和标准是否经过审批，有无擅自增加收费项目、提高收费标准、扩大收费范围的问题，有无乱收费、超标准收费等损害医院形象的问题。

（二）审查科室支出的合理性和合规性

对科室支出审计，应重点审查支出结构的合理性。

1.针对目前科室中层参加学术研讨会增多的事实，看其会务费支出是否过频、过大，有无假借学术研讨之名，而行消遣旅游之实，增加不必要开支的问题。

2.就目前患者住院费中材料费所占比例不断增大的问题，审查科室卫生材料支出是否合理，检查有无乱用卫生材料增加患者负担的问题。

3.审查支出手续是否完备，是否按医院规定的报销流程办理，有无违反财会制度的支出。

（三）审查科室奖金核算的合理性

1.科室的各项收入和支出是否全部纳入当月科室奖金核算中，收入和支出是否配比，查明有无多列收入少列支出或少列收入多列支出等情况，确定是否严格按照权责发生制原则，真实反映科室每月医疗活动的真实情况。

2.科室奖金核算是否体现了多劳多得、优劳优得的分配原则；是否充分调动了每位职工的积极性、主动性，提高了服务质量和效率。

（四）审查科室固定资产购置和使用情况

1.审查各科室仪器、设备的购置是否进行了可行性论证，有无前期考察；是否严格执行招投标采购程序。

2.审查科室购得仪器、设备的使用效益，要审查仪器、设备购后的使用状况，以评价仪器、设备的性能；审查设备款结算情况和投资回收情况，以评价其效益性。

3.审查固定资产报废情况。审查科室仪器、设备报废是否有严格的审批制度，贵重仪器报废是否经单位负责人批准和专业人员鉴定，有无弄虚作假，将科室仪器、设备无偿转让借给私人长期占用等问题。

（五）审查科室内部控制情况

科室要制定相应的内部控制制度

1.建立医疗质量监控制度，细化科室内部分工，明确科室各人员职责。科主任对医疗质量和病例真实、完整性负责，成立以科主任牵头，由其他医生组成的科室医疗质量控制小组，定期对医疗质量、病例进行审查，加强诊疗流程控制，严格交接班制度，以提高医疗服务质量。

2.严格科室物资流通内部控制，成立科室物资管理小组，以护士长牵头，由科主任和其他医生、护士组成，负责科室医用材料的领用和保管。管理过程中，要严格坚持相互牵制和不相容职务分离原则，保证其安全完整。

3.严格医务人员进修、考察制度，科室选派人员出外进修、参加学术会议、考察等需经全科80%以上人员表决通过，才能报主管领导审批。这样既充分利用了进修资源，又节约了经费。

4.成立处方管理小组，由科主任牵头，全科人员参加，每月对医生所开处方合理性进行审查，查明有无开大处方拿药品回扣问题，药品比重是否严格控制在45%以下。这样科室内控制度的健全性和完善性才有保障。

（六）审计科室效益性

1.审计科室的社会效益。通过一定时期内科室接诊门诊患者总人数、住院患者总人数、实际开放床位数、加床数、空床数、实际占用床位数、出院患者占用总床日数、出院患者平均住院天数、床位使用率、床位周转次数、患者治愈率、好转率、病死率等，评价其完成工作量的多少和工作质量的好坏。同时，还要根据每位患者平均用药金额及占总费用的比重、每位患者平均所用材料费金额及占总费用的比重，医疗事故和责任事故次数等，来确定其完成社会公益目标任务情况，以评价其社会效益的高低。

2.审计科室的经济效益。根据一定时期内科室业务总收入、业务总支出、业务收支结余、业务收入增长率、业务支出降低率、人均创收、经济贡献率等来评价其经济效益，并根据其经济效益的高低来确定科室规模、人员安置和科室发展方向。

二、科室内部审计中存在的问题

（一）对科室内部审计工作在思想上认识不够

科室内部审计工作虽然开展了多年，但是由于人们在思想上认识不够，尤其是医院领导不重视，总认为内部审计和医疗活动的好坏没多大关系，甚至认为开展科室内部审计是在给领导挑毛病，削弱了领导的权威。于是，他们便随意撤并内审机构，有的甚至并入财务部门；精简内审人员，精简到只有一个从业人员来撑一下门面。据对三家“三甲”医院的调查，都没有设立独立的内审机构，二家归属财务部门，一家归属物价部门，从业人员都只有一名专业人员。

由于许多医院管理层不明白内审的真正意义，将内审放在可有可无的地位上，没有把它有机地融入到医院管理体系中，使其真正负担起管理、监督的双重责任，而是迫于创“三甲”医院的要求才创建内审机构，并非出于自身管理的需要。这样，内部审计的独立性和权威性在实际工作中难以发挥，削弱了内部审计的监督作用。

（二）开展科室内部审计供可操作的具体标准和准则少

开展科室内部审计不像国家审计和社会审计那样具有较多的可供操作的标准和准则，只有一部《关于内部审计工作的规定》部门规章。在实际审计工作中，还必须参考国家审计和社会审计标准和准则，并结合医院出台的一些规章制度。而审计准则是审计人员在执行审计工作程序和报告审计意见时必须依据的原则，它是衡量内审工作质量好坏的标准，所以，内审法律条文的缺失，导致医院内审人员在实施内审工作时，显得无章可循。内审工作中出现的一些问题难以定性，出具的审计意见和建议缺乏法律强制性，执行过程中，常常遭到被抵制，审计意见和建议难以落实到实处，使内部审计缺乏约束力。

（三）内审机构设置存在问题

内审机构是单位内部设置的独立履行检察职能的部门，其开展工作的基础是独立性。目前由于医院领导对内审的职能和作用认识不到位，大多数医院没有设置独立的审计机构，只是为了应付上级检查，把内部审计设在纪检监察或财务部门之下。这样内部审计独立开展工作受到了限制，其管理、检查、监督、分析、评价、建议的职能不能充分发挥，起不到为医院的发展保驾护航的作用。据有关规定：年收入3 000万元以上或拥有300张病床以上的医疗机构，应当设置独立的内部审计机构，配备专职审计人员。

（四）对内审人员的选拔、配置有问题

内审工作是一项专业性、技术性很强的工作，要求内审人员要有过硬的政治素质和精湛的专业知识，且对本单位的业务相当熟悉，即要求一名称职的内审人员必须是个多面手。而在实际工作中，内审人员多是财务出身，缺少即懂审计、财务等专业知识，又懂经营管理、医疗技术、计算机软件等方面知识的多面人才。从数量来看，医院领导从节约经费角度考虑，一般医院内审机构配置审计人员不足，难以满足日益增长的医院审计业务的需要。这就影响了内审职能的发挥，所以医院领导要重视内审人员的选拔和配置。

（五）内审权威性不够，增大了审计证据收集的难度

审计人员要得出审计结论必须收集一定数量的审计证据来支持自己的审计意见，同时，还应对其质量进行判断，以保证审计结论的正确。然而，由于内审法律地位没有得到相关法律的明确，再者内审机构是在单位内部设置的，在单位负责人领导下开展工作，其审计工作必然依附于本单位的行政权力，受到行政权力的干预，医院领导对内部审计在思想上认识不够，内审工作得不到足够的重视，所以内审权威性没有保证。这样导致下属科室对内审也有抵触情绪，在开展科室内审时，他们一般采取不配合态度，拖延、阻挠审计证据的收集，导致所收集的审计证据质量没有保障，审计结论难免有偏差。

三、提升医院科室内部审计作用的建议

（一）医院领导要高度重视科室内部审计工作

内审作用的充分发挥，离不开医院领导的支持和重视，因为，医院领导的重视程度，决定内审机构的设立和内审人员的配置。内审机构必须在医院主要负责人的直接领导下，独立行使内部审计职能，对本单位主要领导负责并报告工作。

医院领导要重视内审机构建设，保持内审机构的独立性，把内审放在和其他科室相同的地位看待。提高内审人员的待遇，消除偏见，让内审人员享受和其他科室人员一样待遇，在评优评先、晋升、提干和物质待遇方面一视同仁。注重内审人员队伍建设，支持内审人员的后续教育和岗位培训；制定相关规定，从制度上提高内审人员的地位。只有这样才能发挥内审监督、评价、鉴证、管理等职能，保证内审工作在医院得以顺利开展。

（二）完善内审相关法规

内审人员要得出可供领导参考、令人信服的审计结论，必须对审计事项作出正确的判断。其必须依据一个客观的评价标准，即要有审计依据。但到目前为止尚无内部审计法，而只有《关于内部审计工作的规定》一项部门规章，其法律层次低，对内审缺乏强制效力。如果仅依靠这一点法规很难有效解决内审工作中的复杂问题和发挥内审的作用，因此，要结合我国的国情，尽快制定适合我国内审工作的相关法规，明确内审的法律地位、职责，为内审人员提供执法依据。同时，单位领导要针对本单位的实际情况，制定本单位的一些规章制度，以供本单位的内审人员借鉴和参考。

（三）内部审计机构的设置要合理

内审机构设置状况是其开展工作的基础，医院应根据本单位的具体情况，依据独立性、权威性的原则设置内审机构。独立性原则是医院设置内审机构和充分开展内审工作的重要原则，它直接影响内审工作的权威性。权威性原则是内审机构充分发挥职能作用的关键因素。要单独设立内审机构，与其他部门分开，特别是要与财务部门和纪检监察部门分开。在人员、经费和工作上要独立，要在医院主要领导人直接领导下，建立同本单位其他职能部门平等的、独立的内审机构，这样，内审机构才有较高的权威性，才能保证其对经济活动审计的客观公正性。

（四）内审人员配置要合理，素质要加强

内审人员的配置和素质的高低直接决定内审工作质量的好坏。内审人员的配置要根据本单位的规模和业务复杂程度而定，至少要有两名熟悉本单位财务制度及相关法律法规，又要掌握本单位业务的人员担当。这样，才能最大限度地发挥内审部门的职能作用，确保内审工作质量。所以，医院领导要注意多渠道、多方位地选拔内审人员，并重视和加强内审人员的继续教育和岗位培训。要制定内审人员任职资格标准，确立资格认证制度，使内审人员达到一定的标准和素质，保证内审工作在本单位顺利开展。

（五）借助外部审计力量，提高内审权威性和工作质量

科室医院评审工作总结篇（3）

Abstract：National Health and Family Planning Commission of PRC start to organize and carry out the quality and safety situation of annual evaluation in affiliated hospitals from the beginning of 2013，using the latest version of hospital accreditation standards，is an overall inspection on hospital management.Our hospital as one of the hospital to accept review，careful read and understand the standard，carried out a series of specific work，promote the level of hospital medical management and continuously improve the quality，promote the medical teaching and research work to a new high level.

Key words：Hospital；Review；Quality management

为全面推进医药卫生体制改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，国家卫计委医院管理研究所于2013年正式启动和开展了全国部署部管三级甲等医院质量安全情况年度评价，我院是拟接受评价的医院之一。我院作为中山大学附属医院，是中国第一家西医院，也是广东省首家三级甲等医院，这些"标杆"都表明我院在中国医院发展史以及在人民群众心中的重要地位。因此，以迎接等级评审为契机，推动医院持续快速发展是医院近年工作的重中之重。

在接到开展评审工作的通知后，我院领导班子高度重视，第一时间认真学习领会文件精神并部署相关工作，成立迎评领导小组和工作办公室，并结合我院实际情况，对照标准，周密安排，自查自纠，持续改进，做到"高标准、严要求"、"以评促改，以评促建"，进一步落实医疗核心制度，持续提高医疗管理水平和质量，推进医院各项工作持续发展。以下是在迎评实践过程中的工作方法和体会：

1我国医院等级评审工作历史沿革

国家卫计委（原卫生部）于1989年1月印发了《有关实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准（试行草案）》，正式标志我国启动医院等级评审和分级管理工作。1995年，国家了《医疗机构评审办法》，初步规范了我国医院评审工作实施行为。第一周期共评审医院17708所，其中三级医院558所、二级医院3100所、一级医院14050所，是世界上评审医院数目最多的国家[1]。医院评审制度的确立和开展，在一定程度上促进了区域医疗卫生资源的合理配置，加快了医疗机构管理进程，规范了医疗工作行为，初步构架起我国三级医疗服务体系，在服务质量、医疗技术发展、专科建设、医院管理方面都有很大的促进及提高[2]。但因政策未能贯彻始终、落实到位，医院工作质量的持续改进并没有建立长效监管机制[3]。近年来，国家卫计委紧密结合公立医院改革工作重点，在总结第一周期医院评审的工作情况，以及开展医院管理年活动工作经验的基础上，借鉴美国JCI认证、日本、台湾、新加坡等国家和地区医院评审评价经验，于2011年4月陆续印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》及实施细则和《医院评审暂行办法》。与原有评审标准相比，2011版《标准》不再鼓励医院规模的不断扩张，更加强调"质量、安全、服务、管理、绩效"等核心内容和基础质量管理，并且将评审的重心由"资料查阅"转为"实地查验"，在评审标准、评审流程、评审工具、评审效率等方面有了全面改进[4]。

2我院等级评审创建工作措施

2.1领导重视，开展宣传，积极动员 自2013年4月接到卫计委评审通知开始，我院全面开展医院等级评审创建工作，组建了评审工作领导和等级评审办公室，统一安排评审各项工作。评审办抽掉了12名职能科室正副科长、4名临床科室（内外妇儿各一名）中级职称人员脱产开展评估工作，并在全院范围内组织开展宣传活动，包括：医院网站主页增设评审工作专题网，医院内部网添加评审专栏，医院各院区宣传栏、院务公开栏张贴评审专题海报，定期召集中层干部及评审工作联络员开协调会。以上措施，真正做到了全院总动员，人人了解评审，人人参与评审。

2.2认真解读，拆分条款，落实到人 评审办通过国内调研、同行沟通、专题座谈，集中对《评审细则》进行讨论和解读，确定了每个条款的牵头和监管部门，同时针对条款为各科室提供有关资料准备的指导，多次召开全院职能科室负责人、联络员会议，分配任务、跟踪检查、把握结点，提出资料准备的要求及模板并作详细解读。

2.3自查自纠，收集问题，组织讨论 评审办公室组织全院各科室开展了三轮自查自纠，并要求各科室认真对照《评审细则》标准中所负责的条款，对发现出来的需要医院层面决策的问题，由评审办集体讨论和协调给出相应意见，再上报医院党政联席会议讨论制定解决方案。许多存在多年但久未解决的问题，都在此次自查自纠工作中得到了初步解决或完善，如：成立临床医学检验中心，实现全院实验室统一管理；全院ICU统筹管理，成立重症医学科；取消手写验单，杜绝医疗隐患；统一和规范危险品管理；规范临床用血标准流程；规范和完善全院知情同意书；规范和统一临床危急值管理；统一进行消防安全隐患的检查和整改；规范外科手消毒流程等等。

2.4完善制度，更新规范，印发手册 评审办组织全院行政后勤职能部门对医院的规章制度进行更新、完善和修订，要求临床医技科室修订相应的操作流程和诊疗规范，同时按照《评审细则》的条款，收集应知应会内容。经过多次修改及审核，最终修订和编印了全院《规章制度汇编》、《应急预案》、《应急手册》、《临床医技科室操作流程和诊疗规范》、《应知应会》等资料，下发各科室，落实到每位职工。

2.5开阔视野，参观学习，全院培训 医院对评审工作高度重视，给予了人、财、物等多方面的大力支持，通过"走出去，请进来"的形式，派出评审办工作人员及部分重点科室的负责人到国内知名兄弟医院，就评审内容进行参观、交流和学习，借鉴其他医院同行先进的管理经验和工作方法。积极参加相关交流和培训，如PDCA案例分享会、内审员培训、品管圈培训班等。在院内进行全员培训，包括邀请专家讲学、组织专题培训、开展科室内部学习。

2.6深入检查，发现问题，及时整改 评审办分为临床医技科室、行政后勤科室、院感护理三大组，根据《评审细则》内容对全院各科室进行检查。临床科室方面，主要检查医疗核心制度的落实情况进行检查如查运行病历、医疗登记本、临床合理用血、合理用药等，对检查过程中发现的问题书面反馈相应科室并限时整改。行政后勤科室方面，进行水电、消防、设备和基建等方面的检查，注重细节，讨论解决方案和落实整改时限，跟踪落实。院感护理方面，主要检查执行患者的十大安全目标的落实情况、消毒隔离、手卫生、医疗废物的管理等等，针对发现的问题，立刻讨论解决方案并及时反馈，落实整改。

2.7组织演练，提高应急能力 应急能力是本次等级评审的一大内容，也是检验医院综合管理水平的重要标志。评审办联合各有关科室，对重点部门进行了多种急救演练，包括全院消防演练；部分临床医技科室应急演练，包括：放射科进行急救、放射安全事件演练；核医学科核素泄露应急演练；急诊科批量伤员处置演练、绿色通道（急性冠脉综合征与急性脑卒中）演练、非计划性停电应急演练、中心负压故障应急演练等。

2.8进行数据分析，举办RCA分析会、PDCA案例分享会 应用PDCA等管理工具是医院管理走向科学化、专业化和精细化的必然选择。医院评审办针对我院统计的异常数据进行分析，组织召开"非计划再次手术根本原因分析暨质量改进会议""病区装修工期延长根因分析会"。此外，还收集了重点科室的PDCA案例，举行PDCA案例分享会，希望通过PDCA把医院各项工作有机联系起来，彼此协同，互相促进。

通过实施以上措施，使我院的等级评审有序开展开来，并推动了医院质量管理水平的迅速提升。具体体现在：①思想根本转变：以往的评审重心在资料查阅上，新一轮等级评审重心为实地检查，光靠"临时抱佛脚"准备资料已经没有任何。②化被动为主动：以往的评审多为应付检查，此次迎评工作，使各科室主动开展多次自查自纠，强化了内部"发现问题，认识问题，解决问题"的意识，加快了问题处理进程，提高了工作效率。③普及管理工具：在迎评工作中将管理工具、质量改进工具向各科室普及，并利用管理工具进行实操。如：全院开展护理品质管理圈61个；运用PDCA工具开展了"充分利用麻醉恢复室资源提高手术室利用率"、"全面缩短平均住院日案例分析"、"降低留置导管的意外拔管率"的案例分析。

参考文献：

科室医院评审工作总结篇（4）

医学模式的改变和医学技术的不断进步以及人们对健康需求水平的不断增高，不但对护理人员的思想道德素质、科学文化素质、专业素质、身体心理素质等均提出了更高的要求标准，临床护理工作的具体范畴也随之不断的拓展和细化，对护理人员的数量和质量的要求也越来越高[1]，致使护理群体不同程度地产生职业倦怠，造成护理人才的流失。2012年我科护士共24例，离职4例，院内轮转2例。在等级医院评审之际，面对三级甲等综合医院评审标准，医学院校扩大范围招生，新近护士综合素质下降、科室护士低年资化，培训工作是否到位，显得尤为重要。

1资料与方法

1.1一般资料 以2013年6月～10月科室护士为研究对象，全部为女性；年龄19～36岁。以2013年1月～5月科室护士为改进前组，以2013年6月～10月科室护士为改进后组。两组学员在年龄、学历、职称、工作年限上等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1分析改进前组在培训工作中的不足 通过等级办护理组检查情况以及科室理论考核分数情况，发现：科室护理同仁对等级医院评审不够重视，相关基础知识匮乏，基础护理操作不规范，专科知识欠缺等。

1.2.2改进培训方法

1.2.2.1根据等级医院评审要求，学习并掌握相关规章制度 医院根据等级医院评审要求，重新梳理或制定了很多规章制度，科室结合自己的情况，也制定了很多的规章制度，如科室护理管理规章制度、工作职责、工作标准、应急预案、操作流程等等，是要求每个员工都掌握的。科室印发相关制度及相关知识的资料，人手一份，利用业余时间自己学习，制定培训计划，每月组织考核。

1.2.2.2在医院层面上，等级办工作组安排全院科室人员利用下班时间参加相关制度学习的培训，在培训的过程中不停的提问或模拟演练，以提高培训效果。培训时间严格考勤，并加大惩罚力度，以此达到100%的参培率。在2013年11月等级医院评审前期，等级办对全院员工共组织了213场培训。

1.2.2.3专科部分以实际开展工作为培训重点 遵循成人教育"补需"宗旨，做到"干什么学什么，缺什么补什么"的原则[2]。科室护士长利用晨间交班进行业务学习，业务学习的任务安排给每一位护士，每一位护士都轮流着做老师，在准备讲课过程中重温和强化了相应的理论知识。利用床旁交接班进行提问，了解责任护士对所管患者病情的掌握，是否能按照护理程序对患者进行护理和记录。利用每月一次的护理业务查房，安排3～4人参加发言，做成PPT，内容分别为：对患者做护理评估，了解患者的病情及阳性体征，针对患者的主要病情，提出护理问题，并采取相应的护理措施，评价护理措施的有效性，辅助查房者做有关该疾病的病因、病理机理、临床表现及辅助检查、主要用药的相关知识及该患者出院的健康教育及康复指导等，最后全体护士讨论，畅所欲言，发表意见和建议，护士长或总带教老师做总结。利用疑难病例讨论，提前安排好讨论的内容，科室护士查阅资料，学习相关知识，在危重、死亡、疑难病例讨论中各抒己见，积极发表自己的意见和建议，有效提高了护士的专科知识。利用科室护理质量管理小组会，针对科室本月存在的问题进行讨论分析，提出下月重点要整改的问题，所要采取的措施。下月护理质量管理小组的成员及护士长重点质控要整改的问题，这样做了以后，科室的问题逐渐得到一一解决，护理质量得到不断提高。

1.2.2.4采取请进来走出去的办法强化在职培训 等级医院评审期间，全院员工齐心协力，工作热情度高涨。检验科组织培训全院护理人员有关微量血糖仪使用的操作步骤和注意事项，并组织考核和授权；设备科人员组织了各种仪器设备厂家到医院开展培训工作，如呼吸机厂家到医院授课，培训呼吸机使用的原理、常用参数调节、常见报警的处理、消毒保养等。使科室护理人员掌握了急救仪器设备的使用原理和操作方法，既保护了仪器设备，又掌握了使用方法，收到了很好的效果。

1.2.2.5充分发挥科室总带教老师的作用 总带教老师在护士长的领导下，安排每周两天的带教班，专门负责制定科室的培训计划，并负责科室业务学习的安排和操作的培训。总带教老师是科室的技术骨干，专业技术强，理论基础扎实，重点培训低年资护士，高年资护士也要重温理论知识和技术操作，达到全科护理同仁不断成长、提高的目的。

1.2.2.6建立有效的考核激励制度 根据医院制定的职工考核管理办法，组织学习，全体员工执行。医院职工考核管理办法，奖惩力度比较大，对无故不参加培训、不参加理论考核或考核不合格的职工重扣，为了三级甲等综合医院评审过关，医院领导决心很大。在医院考核激励制度的执行下，科室护理人员积极参加培训，参加考核。对于在等级医院评审过程中的表现与职称晋升挂钩，个人成绩计入技术档案。院内组织理论考核每年2次，科内组织理论考核每季度一次。科室的护理质量控制小组质控1次/w，片区护士长、护理部质量控制组每月质控一次，针对存在的问题，科室高度重视，认真分析，通过科室护理质量管理小组会讨论，每月有重点的进行分析整改。

2结果

经过上述的培训工作，我科护士的培训效果较之前有了明显的改善，在2013年11月三级甲等综合医院评审的工作中，我院顺利通过了云南省卫生厅三级甲等综合医院的评审。在等级医院评审相关知识的理论考核、操作考核中成绩明显提高，护理质量也得到了改善。

3讨论

我院是一家三级乙等综合医院，目标是三级甲等综合医院，对照三级甲等综合医院的评审标准，我们还有很大的差距，只有通过加班来培训、学习来缩短差距。我院在院领导的带领下，1w加1d或2d，下了白班利用晚上的时间来组织院内、科内的大量的培训工作。

培训内容的选择，是达到培训目的的知识载体，应结合临床实际工作需求确定培训内容，注重素质培养、知识更新和技能提高[3]。根据三级甲等综合医院评审的标准，医院制定和修订了大量的规章制度，规章制度的执行，首先是全院员工对规章制度的掌握。通过科内发放相关的培训资料，组织在加班或业余的时间中培训。院内组织培训，边培训，边提问，边模拟演练的方式进行全员培训。科内专科知识的培训则与科内缺什么，补什么的方式进行。院内、科内组织相关的理论闭卷考试，严格考勤，考试成绩优秀者或低于合格分的严格执行奖惩制度。培训取得了很好的效果，科室全体护理人员整体素质得到了很大的提高。

有效的职工考核激励制度是至关重要的。职工只会做领导检查和考核的，如果医院领导不重视，对培训参不参加一个样，考核合不合格一个样，那么职工参加培训是不会重视的。人都是有惰性的，在大量培训任务需要有效完成时只有逼着大家进步。

通过培训的到位，全科护理同仁的整体综合素质得到了提高，医院规章制度、基本操作技能、急救技能、专科护理常规及操作规程、应急预案、急救仪器设备的使用等等都得到了熟悉和掌握。等级医院评审的目标是改善医院的服务质量、医疗安全、提升医院的服务内涵。通过培训，我科的护理质量得到了改善，每月出院患者服务满意度调查由原来的90%以上达到了95%以上。

综上所述，护士的在职培训不仅是等级医院评审的需要，同时也是提升护士综合素质、更好的服务患者的需要。医学的发展日新月异，患者的需求也在不断的提高，只有提升我们的素质，改善我们的医疗护理服务质量，才能保障医疗护理安全。

参考文献：

科室医院评审工作总结篇（5）

2对大型医疗设备的审计逐步规范化

对大型医疗设备的审计贯穿于设备引进、使用管理、维修和报废的全过程。

2.1引进前大型设备采购前进行公示，接受群众意见，从审计角度对设备引进提供意见;进行设备购置前的经济效益预测与分析，对设备年使用人数、收费标准、年收入总额、年费用支出、年利润、保本工作量、保本收入及投资成本回收期进行分析，监督设备购置是否适合医院、科室当前业务量，是否合理购置设备，不因盲目引进而造成医疗资源的闲置和浪费。

2.2购置中(1)对招投标过程实行监督。我院自三级甲等医院复审后，单价5万元以上医疗设备委托专业的招标公司集中招标采购。审计对招投标工作的监督重点:一是对开标、评标、定标过程的合法合规性进行监督，维护医院效益;二是审查供应商资质、设备资质、维保期、售后服务方面的保护性要求等。(2)设备合同审查。审计作为合同签订前会签流程的一个环节，重点审查20万元以上设备是否有上级主管部门批文;是否由使用部门提交归口采购部门经办，并经院办公会或职代会讨论通过;是否符合院内规定须经招标、议标、比价方式确定供应商及产品;合同设备规格型号、产地、价格、维修期等是否符合投标文件规定。

2.3投入使用后设备正常运转后进行跟踪审计。原则上20万～50万元设备每年作跟踪经济效益分析;50万～100万元设备半年作跟踪效益分析;100万元以上设备，每季度作跟踪分析，检查实际使用是否达到预期效果。主要包括:①设备有没有闲置及使用率的高低;②在技术上，设备能否适应发展趋势;③在经济效益上，实际取得的经济效益与购置前所做的可行性论证中的经济效益分析是否符合，有多大差距，能否按预期收回成本并创造较好的经济利益。对大型设备的效益分析及跟踪分析能够确实掌握设备使用情况，规范采购行为，避免盲目引进。

2.4设备款项支付审计定期对设备付款结算进行审计并形成制度化，分为:①审查付款是否按照合同规定进度进行。②审查结算手续是否完备，附合同结算单、医疗设备验收单，且单据上各项签字是否齐备。

2.5设备维修项目审计审计内容包括维修前各项手续是否完备，使用科室、维修部门、主管科室、主管院长及院长签字是否齐全。维修合同条款是否符合合同法规定、价款是否合理等。

2.6设备报废清理审计对应报废的设备审查以下内容:①使用科室提出的报废申请;②维修人员及管理部门出具鉴定意见;③报请院国有资产管理委员会审核;④财务、设备管理部门减账是否有上级主管部门批文。避免了固定资产报废处置的盲目性，保证了国有资产安全。

3加强风险和效益意识，重大项目实施前进行分析预测

在重大经营项目的立项上，进行充分的事前成本分析和效益预测，形成严格规范的论证报告。论证报告主要包括:项目立项、现有条件、立项目的、社会效益、经济效益及项目建议。

4加强经济合同的审计监督，从源头规范经济行为

经济合同的签订实行会签流程，审计科作为合同会签中的一环，主要从管理角度对经济合同进行审计，对其中不合理、不完善的条款提出合理化建议。经过招投标的，审查是否按中标文件拟定，合同条款是否全面完整且符合相应合同法规要求，意思表达是否具体、清晰、无歧义，内容是否前后矛盾、有遗漏、对医院是否有潜在风险等;非招标的，还要审查经济合同签约方主体资质是否合格等，尽可能减少管理中的漏洞，规避了医院相关部门的风险。跟踪监督经济合同的执行，发现问题及时上报，通过动态管理，不断健全和完善合同管理制度，促使医院经济活动健康有序发展。

5加强医院日常管理的监督

(1)定期核查医疗科室收费、退费情况，促使医疗收费、退费及时、合理、合法，监督医院收支业务遵守内部控制制度和财务制度。(2)每季度与财务科联合，对药剂科、总务科、器械科进行实地物资清查盘点，保证账实、账账相符，保证国有资产的安全与完整，保证库存物资的合法、安全、完整和有效使用。

科室医院评审工作总结篇（6）

一、前言

医院作为非盈利的事业单位，一般都是差额预算拨款，但财政部门对其拨款往往是杯水车薪，入不敷出。大多数医院的药品收入占医院总收入的比例都比较高，以药养医是药品费用上涨的根源之一，也是造成患者看病贵、引起医患矛盾的原因之一。国家在2009年新的医疗改革方案意见稿中，拟对公立医院加大投入，并逐步实行医药分家，药品收入不再作为医院收入的组成部分。

目前，济南市第一人民医院经营收入的50%以上要依赖药品收入来实现。新医改实行后，作为一家建院早、底子薄、人员负荷沉重、地缘狭窄、医疗技术力量不占优势的老医院，要想求得生存和发展，举步维艰。作为医院的内审机构，如何转变观念，从促进医院经营管理的角度，研究和思考内部审计工作的内容和方法，达到在审计重点上向效益审计和管理审计的方向转变，在审计时限上向事前、事中审计为主的方向上发展的要求，在医院经营与发展中充分发挥自身的作用，以更好地适应新形势对医院内部审计工作的要求，是我们面临的新课题。

二、正确理解医院经济效益审计的意义

医院要生存要发展，就必须提高医疗质量和服务水平，以病人为中心，按病人的需求拓展医疗服务项目，在注重社会效益的同时关注经济效益。随着我国卫生体制改革的深入和医疗机构市场地位的形成，在医院内部开展经济效益审计有着积极地意义和十分重要的作用。

首先，经济效益审计可以防止国有资产流失，促进医院国有资产保值增值。维护资产所有者――国家的利益：通过分析医疗资源的投入效益，可以改善投入结构、提高效益水平，提高医疗资源的利用效果。其次，经济效益审计可以促进医院找漏洞、挖潜力，建立健全内部控制制度，改进医疗流程，变革经营方式，调整管理机能，提高经营决策的科学性，增强竞争能力：通过分析经营效益水平及影响因素，为经营决策提供客观依据，提高医院经营管理水平。

医院经济效益的高低，经营水平的好坏，既有社会环境等的客观原因。也有经营管理方面的主观原因，只有通过客观的绩效核算和分析，才能找出影响医院经济效益的根本症结所在，并且有针对性地提出措施和建议，促使医院改进管理，提高效益。

三、医院内部审计开展经济效益审计的条件

过去，医院内部审计工作一般局限于财务审计、物资管理、大型医疗设备的效益审计和基建审计等方面，职能单一，方法比较简单，局限于事后查账的审计方式（基建审计中的跟踪审计除外）。在很长一段时间内，医院内部审计起到了财务监督作用，也在一定程度上发挥了审计工作节约开支的功能。但如何转变职能，拓展审计工作领域和范围，真正发挥内部审计工作改善医院经营管理、协助医院提高经营效益的职能，则需要具备两个方面的因素：一是单位领导切实重视内审工作，真正认识到内审工作是单位加强内部管理，提高经济效益，实现经济目标，帮助领导决策的重要手段和工具：二是内审机构和人员的工作要切实有为，其工作思路要贴近医院中心工作，贴近加强管理、提高效益的目标，使领导真正感受到内审工作的重要，是医院实现总体目标必不可缺的重要组成部分，进而才能实现医院内部审计工作向经济效益审计和管理审计方向发展的目标。

四、以科室绩效核算为基础进行医院经济效益审计

2000年9月，医院领导班子决定把原改革办与审计科合并，成立了审计经管科，此举恰好为内部审计工作介入医院经营管理提供了有效的操作平台。

审计经管科一共三名工作人员，要求在一个月内拿出医院经济核算的试行方案，且成败在此一举。遵循审计工作的原则，医院首先进行大量的基础调查工作，广泛接触临床科室，充分了解医院经营的现实状况，了解职工的思想动态，为制定切实可行的实施方案打下基础。通过调查发现，医院没有任何成本核算基础，所有临床科室仅本科室人员费用都难以负担，更难以进行其他费用的分摊。经过对调查情况的汇总和分析，当务之急是恢复职工对医院的信心，让大家看到希望。院领导提出的重奖励、轻扣罚；重临床科室、轻职能科室的考核分配原则，有利于重聚医院职工的凝聚力，提升医护人员的工作积极性。为稳妥起见，首先选择有一定代表性、收入情况相对比较好的三个临床科室和急症科进行经济考核试点。由于收不抵支，核定考核科室仅负担医疗消耗支出及本科室人员支出的60%，其收支结余的60%用于科室发放奖金，且试行期间只奖不扣。

经过四个月的试行，2000年底，四个科室收入均有较大幅度增长，最高增收科室比试行前增幅达到270%；职工近十几年第一次拿到了奖金，对医院其他科室的示范作用也有所体现。部分有一定潜力的科室跃跃欲试；但大多数科室仍有非常大的疑虑，普遍担心扣工资，而且长期养成的懒惰畏难心理一时难以消除，怕担风险，不愿意做开拓市场、提高服务质量和服务水平的努力。针对此种情况，我们在2001年以与科室签订考核协议的形式，将绩效考核试点扩大到全院绝大多数临床和门诊科室。前半年仍然实行只奖不扣、负担人员成本60%的原则，下半年则实行高奖励底扣罚政策，收支结余为正提取利润额的60%发放奖金，结余为负实行低扣罚政策，职能科室按照临床科室盈亏额的40%计算人均奖扣，因当时全院经营收不抵支，故考核初期职能科室多数月份以扣罚为主，以示与临床科室同进退的决心，极大的维护和稳定了医护人员工作心态。通过逐步给科室加压。迫使临床科室改进服务质量，提高服务水平和接诊能力，进而增加医院的经济效益。

经过一年多经济考核的试行，医院门诊量达到八万多人次，日均230人次，住院病人总数也有较大幅度的提高。由于临床科室业务量的提高，对医疗环境及医疗设施的改善提出了比较迫切的要求。2002年医院对病房楼进行装修改造，更新设施，随后又购进B超、CT等大型医疗设备，医院经营由此走出低谷，开始出现渐进性发展的良好势头。在此基础上，根据临床业务发展的需要，不断修正绩效考核方案，充实和完善绩效考核元素。经过近九年的不懈努力，从收入的分割到分摊，从科室综合成本的确定到收入的再分配，从单纯的经济核算到逐步纳入工作量化指标、医疗质量考核体系，从收入增长指标到药品占收入比例控制、从以科室为单位核算到临床科室按照专业小组再到医生个人绩效三级考核评价系统，我们的绩效考核对各科室建立了比较完整的经济考核评价系统，随着整个考核体系的不断调整和完修订，医院的经济状况也在不断的改善，营业收入以每年两位数的比例增长，日住院病人数也由核算前三、四十名发展到现在的一百五十名以上，经营性收入的总增长超过300%。虽然这些数字与市级其他医院相比仍有相当大的差距，但纵向比较医院的发展历史，变化是可喜的。绩效考核方案的实施，在相当程度上保障了医院经济目标的实现。

五、在绩效分析的基础上有针对性地提出措施和建议

在绩效考核过程中，由于密切而广泛地与临床科室进行接触，能够掌握大量医院经济及医疗业务发展的一手资料，有利于较全面的发现和系统地分析医院在经营过程中出现的问题和弊病，有针对性地提出合理化建议，为院领导决策提供客观的科学依据，并在本职工作范围内利用调整考核方案的有利条件，及时有效地规范和修正医疗经营中的不当行为。

实行绩效核算后，由于我们实施方案中规定药品收入仅以及收入的5%记入科室收入，使核算后的药品占总收入比从核算前的65.98%，直降到50.82%。较好地控制了药品收入的持高不下现象。2003年，由于各科室收入的增长，核算压力减轻，药品收入占比例又有所抬头。于是，医院及时运用药品比例控制指标，调控各科室奖金的兑现比例，使全院药品收入占总收入比持续下降，有效地减轻了患者的经济负担。

2002年底，医院在核算过程中发现，临床科室为增加本科室业务收入，出现不分专业特点抢收病人的苗头。虽然医护人员工作积极性可嘉，但如此发展，不但造成医院医疗行为不规范，致使患者难以得到切时有效的专业诊疗，也与医院领导致力细化医疗专业、提高医疗专业水平的初衷相违背。为此，在院领导支持下，我们配合医务科的管理，与临床科室进行了充分的沟通，在2003年绩效考核方案中，对临床科室按照专业小组分别进行考核，当年与上年相比，内科纯收入增长达到77%，外科增收31%。

在进行大型医疗设备的投资效益审计中，医院注意到血液透析、彩超设备等使用效率很高，市场需求比较大，经济效益非常可观。在医院投资论证会议上，提出增加投资血液透析设备。对影像科提出增加一台黑白B超用于查体项目的申请，经过审计分析认为，原彩色B超设备已超过5年，进入设备维修高发期，一旦停摆将影响医院的正常医疗行为的进行。而黑白超已属淘汰设备，无太多市场空间，故建议新购一台彩超，原彩超设备可兼顾查体业务。院领导采纳了审计建议。新彩超投入运行后，不仅其收入几近翻番，而且经过人员培训，又增加了心脏彩超等业务，使医院影像诊断业务有了较大的扩展和提高。

六、医院经济效益审计的局限与思考

首先，实行全面成本核算，努力降低成本，不断提高经济效益和社会效益，减轻患者负担是医院的最终发展方向。目前，由于经济条件的制约，医院尚不具备全成本核算的基础，成本核算缺乏规范性，在很大程度上受着主观因素影响。随着医院医疗业务的发展和医疗规模的扩大，需要不断进行绩效考核指标的调整和完善，以逐步实行全面成本核算，努力降低和控制医疗成本，节约合理使用医疗资源，实现经济效益、社会效益的最大化。其次，医院目前的绩效考核从制定方案到实施考核兑现皆由审计经管科独立完成，优点是能在第一时间掌握医院经营过程的第一手资料，及时分析并提出有效改进措施，缺陷是整个考核系统的运行均依赖于审计、核算人员的职业素质和自律，缺乏有效地监督层次。再次，由于核算、考核任务过于繁重，在科室人员有限的情况下，难于兼顾完成财务监督等传统的审计任务，致使审计工作的开展有失偏颇。需探讨在完善医院经济审计的过程中，如何将财务收支审计和效益审计有机结合起来，逐步推进实施全面性的综合效益审计，以达到全方位地实施内部控制测评和审计的目标。

我国的内部审计进入21世纪后，要求总体上由财务收支审计转向以效益审计、管理审计为主的新的发展阶段。内部审计要体现自身的价值，充分发挥自己独特的作用，必须尽快从传统的查错防弊为目的的财务收支审计观念向促进管理，提高效益为目的的效益审计、管理审计观念转变，以更好地适应新形势对内部审计工作的要求。

【参考文献】

[1] 李华才、张丽君、柴军英：医院信息化与卫生信息立法的思考[J].中华医院管理杂志，2000（3）.

科室医院评审工作总结篇（7）

仔细解读2011版《三级综合医院评审标准与评审细则》不难看出，此次医院等级评审更注重医院的管理与内涵建设，如何在短短几天了解一所医院的管理与内涵，除了实际查看现场和进行访谈外，查阅有关档案资料就成为一种必不可少的有效手段。通过档案资料可以探寻医院发展的轨迹和规律，因此顺利通过三甲复审，档案资料的充分准备，尤其档案工作规范化、标准化的管理显得尤为重要。

1 医院评审档案的特点

1.1 涉及的评审档案资料种类多样化

据2011版?三级综合医院评审标准与评审细则?显示，评审标准包括医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进及医院管理等共6章67节342条636款，涉及到医院工作的方方面面。不但有一般的管理文书档案、科技档案、会计档案、医疗文书档案、照片档案、病历档案、人事档案等，还涵盖了各种检查影像图文档案及各种设备图文档案、声像档案、计算机磁盘档案、计算机数据档案等。

1.2 评审档案资料载体形式多样化

评审档案资料种类的多样化决定了评审档案形式的多样，主要有册、文字、图、卡片、实物等。“册”指各种法律法规、规章制度、岗位职责、应急预案及应急流程等编印成册。“文字”是指在医疗服务活动中形成的各类文字材料，主要有医疗文书、护理文书、各种管理文书、各种合同协议等，这部分材料数量大、种类多，是评审档案的主要组成部分。“图”是指根据实际需要绘制的各类平面图、示意图、流程图、警示图、设备原理图等。“卡片”是指根据需要制作的内容浓缩、检索方便的各类卡片，包括设备保养卡、固定资产登记卡、设备维修记录卡、各种医疗标识卡等。“实物”是指各类胶片、影像光盘、磁盘等。

1.3 评审档案具有较强的动态性

医院随时都在运营，且在不断持续改进，在运营与持续改进过程中相对应的事及人的文件材料也要不断地补充添加到档案中去，从而形成评审档案的一个显著特点――较强的动态性。

2 医院评审档案收集整理的要求

评审的理念是以患者为中心，持续改进、建立长效机制的理念，评分机制遵循了P（paln）D（do）C（check）A（action），即通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，以实现医疗质量和安全的持续改进，评审采用A、B、C、D、E五档表述方式，A是优秀，B是良好，C 是合格，D是不合格，E是不适用，判定原则是要达到“B―良好”，必须先满足“C―合格”档的要求，要达到“A―优秀”，必须先满足“B―良好”档的要求。

2.1 真实有序性

为充分体现其真实性，要求原材料中没有或不充分的不允许后期补造，只要在以后的工作中进行不断改进并加以完善即可；在检查过程中，评审专家需要查看近两年来的各种资料，为方便查阅，材料整理要求横向按事情发生的前因后果的顺序收集整理；纵向按表述方式由C到B，由B到A的顺序收集整理。

2.2 关联交叉性

专家采取实地追踪法检查，查看医院整体系统化管理及各部门沟通协作水平。如发生全院停电事件，专家到临床某一科室询问是否停过电？何时停的？有无记录？停电时如何应对的？然后到后勤相关部门查看与临床的记录内容是否相符。因此收集整理材料时，全院各科室要有一致的停电记录、相同的停电培训记录。即临床科室设备使用记录本不但要有设备正常使用情况记录，还要有停电时的设备工作记录；设备科的维护记录中要反映出停电时设备的运行状况，这就要求临床人员与后勤人员要相互沟通，密切配合，相互联动，全院各科室像一部精密的仪器，齿轮结合，共同运动前进。

2.3 完整差异性

评审档案的整理即要方便专家查阅又能全面的反映各条款的内容。如：员工知晓停电时的应急流程及职责，这一条款的关键点是“员工”与“知晓”，首先需要注意不同岗位员工培训内容的差异性；其次需要注意“知晓”材料档案的准备内容必须包括：培训计划、培训记录（培训时间、地点、参加培训人员签名）、培训内容的课件、考核记录、培训结果及总结分析等，这就需要对照条款仔细解读，按A、B、C表述方式准备支撑材料，列出每档材料的目录加以汇总。

2.4 连续延续性

为体现建立为患者服务的长效机制这一评审理念，材料的准备要求事事有因、有过程、有结果。要求每位员工严格按照各项标准，干所想的，记下所干的，事事有标准，事事有记录。体现以标准管事，以制度管人的评审理念，不因事的变化与人的变动而改变，保持连续性与延续性。

3 目前评审档案材料存在的问题及影响

3.1 虚假性

由于平时工作中的疏忽或者缺乏收集观念，对照评审条款时发现缺少大量材料，于是临时加班添补甚至编造，造成虚假材料产生。虚假材料不但浪费了大量时间，而且不能真实反映医院运营轨迹，如采用追踪法检查，容易漏洞百出，给评审专家留下不良印象。

3.2 不关联性

许多评审条款相互渗透，要求医院多部门密切配合共同完成。如模拟演练发生网瘫如何应对？此条款涉及到医院所有使用计算机的部门，要求全院各科室都应知晓网瘫时的应急预案及各自处置程序。如果科室之间缺乏有效沟通，致使各科室演练记录、时间、内容不统一；或培训不到位，部分员工掌握不熟练，容易暴露出在医院管理或科室之间配合等方面存在的问题。

3.3 不完善性

对评审条款内容理解的差异，造成档案材料的不完善。根据PDCA的评审理念，由于准备的材料不完整或准备的材料不足以说明此项条款的内涵，容易造成本应达“A”的条款，直接回到“D”。

4 产生以上问题的主要原因

4.1 思想认识上的原因

医院评审是世界各国对医院管理、服务质量和医疗安全综合评价的国际惯例。我国在1994年颁布的《医疗机构管理条例》中，明确规定在我国实行医院等级管理和等级评审制度。同时，医院等级评审是卫生行政部门对医院进行日常监督管理，促进医疗质量和医疗安全持续改进的基本手段，是医院寻求自身发展，可持续性发展的必然要求，也是向社会公众证明其服务能力和服务水平的一项重要标志。因此要使职工从思想上充分认识三级医院评审的理念，消除虚假材料的产生。

4.2 工作方法上的原因

在档案收集过程中科室之间缺乏有效沟通，密切配合的理念，收集不全面；有许多工作虽然做了，但没有及时记录，造成资料缺失；有时因工作忙碌，档案归档不及时；档案整理不规范，在档案整理过程中存在着类别不清、卷内目录与实际整理内容不相符等问题，特别是文书档案中医院经营活动分为多个子系统，而基层或部分人员上交档案出现子系统相互交叉，划分不准。

4.3 人员素质上的原因

对于三级综合医院评审，档案材料的准备是集于医院各项工作活动中形成的各种载体和门类齐全的档案，是一项纷繁复杂，数量巨大的工程，需要集全院的各方面力量来完成。参加档案收集整理工作的有护士、大夫、行政职能部门管理人员、后勤职工等，文化水平不一，理解能力不同，没有受过有关档案专业知识的培训；有些重要档案，由于档案整理人员不可能参与每一项医院的经营活动，导致重要档案不能及时归档现象，时间一长，甚至有丢失的可能。

5 加强医院评审档案管理工作的主要措施

5.1 成立专门机构，强化组织领导

医院成立三级甲等综合医院评审工作领导组，设立了医院评审综合办公室，具体负责三甲评审工作的组织、督导、协调和宣传等工作。领导组分设医疗、护理、行政、财务、后勤等五个工作小组，各小组层层签订责任书，并将其纳入科主任年度考核中。

5.2 制定严格考核制度，靠制度规范

档案管理是一项长期工作，要使各级严格把关，责任到人，还须建立相应的考核机制。将此内容纳入科室管理责任书之中，将三甲评审档案收集管理与科主任工作业绩、考核、奖惩挂钩，明确科主任为科室三甲评审档案收集管理工作的第一责任人，要求科主任抓好科室归档材料的收集、整理，促进了档案管理的规范化。

5.3 强化全员培训，提高工作标准

科室医院评审工作总结篇（8）

1、根据上级通知自2017年1月1日起，原“新型农村合作医疗保险”与原“城镇居民医疗保险”正式合并为“城乡居民医疗保险”，随之一些政策也进行了相应的调整，医保办接到上级下发的政策文件后，分别在1月8日、1月19日、2月28日组织全院医护人员对2017年城乡居民医保新政策及管理办法进行培训学习，并集中转达了“豫人社医疗【2016】第18号、洛人社医疗【2016】第8号，9号，10号。11号、以及洛政办【2016】第135号文件”的指示精神。

2、执行国家的这项惠民政策，宣传工作是个重要环节。我们在医保办窗口醒目位置制作了2017年城乡居民医保最新政策的宣传版面，尽可能的方便患者就诊，利用公示栏公布当月参保群众医疗费用的补偿兑付情况，使参保群众切身体会到医保政策看得见，摸得着的实惠，从而转变观念，重新认识新医疗保险政策的优越性。

3、医保办工作人员积极、耐心、细致地向每一位患者宣传和解释城乡居民医疗保险新政策，回答患者提出的各种问题，努力做到不让一位患者带着不满意和疑惑离开，使医保办窗口不但是受理参保群众医疗费用补偿之所，更是宣传医疗保险政策的重要阵地。

二、医疗费用补偿兑付情况：

1、2017年上半年，职工医保门诊患者使用医保卡支付1350人次，总费用共计209460元。平均每月34910元。

2、2017年上半年，城乡居民中农村居民住院补偿1445人次，住院病人费用总额10415669元，次均住院费用7208元，平均住院日：13.01天。补偿金额总计6112691元，人均补偿金额4230元。补偿比58.7%，其中按病种路径结算510人，覆盖率35.3%。

3、2017年上半年，职工医保住院补偿94人次，住院总费用567646元，补偿费用376791元，补偿比66.4%。城乡居民中城镇居民住院补偿66人次，住院总费用428201元，补偿费用274822元，补偿比64.1%。

三、日常审核督导情况

医保办严格按照城乡居民医保管理办法规定，每月一查房，每季度一督导，一旦发现违规的现象和苗头，责令其立即进行整改。根据我院各科室实际情况制定了《嵩县西关骨科医院医保工作考评细则》对各科室的医保工作每月进行一次综合评定，根据评分，排出名次。2017年上半年，医保办共审核住院病历1605份，主要目的是在送保险公司审核之前发现并解决问题，在很大程度上减少了保险公司每月医保审核中的扣款，对于保险公司在对我院医保审核中产生的扣款，医保办积极组织复议，尽最大努力为我院挽回损失。如确实属于我院的失误造成的扣款，医保办会通知到相关科室，并提醒该科室在今后工作中汲取教训，进一步提高工作标准，把失误率降低至最低程度。

四、开展“四查四促”专项行动

为了提升我院医疗保险工作的效率，努力改造就医环境，提高服务质量。我院根据上级指示开展了“四查四促”专项行动，3月29日医院成立“四查四促”专项行动领导小组，领导小组成立后，医保办在医保领域工作中积极开展自查自纠，查找问题并解决问题，建立问题整改台账，督促各科室拿出措施进行整改。2017年4月7日，上级部门组织检查组对我院医保领域开展“四查四促”专项行动情况进行检查指导，对我们提出了一些宝贵的意见和建议，我院的医保工作整体上得到了上级领导的一致肯定，但从上级的检查情况中也发现了一些问题，比如：医保政策宣传栏设置不标准，中药熏蒸多收中药费用，不合理使用抗生素类药品的问题。针对以上问题，医保办在接到上级整改通知书后，与办公室及后勤科进行协调，按标准重新制作了医保政策宣传栏，关于中药熏蒸重复收取中药费用的问题，也责成相关科室进行了整改。在使用抗生素类药品问题上，医院组织权威专家和从业人员进行探讨，对抗生素类药品的使用指症进行明确，从而杜绝滥用抗生素现象。

二、下步工作要点：

1、提高服务质量，优化报销流程

提升我院医疗保险工作的效率，努力改造就医环境，提高服务质量，随时查找问题，发现问题及时处理，杜绝医疗纠纷的发生。根据实际情况做好意外伤害住院患者的调查核实工作，尽可能做到在院调查，从而使患者出院当时就能享受报销。

2、继续加大审核督导力度，减少扣款。

坚持履行每月查房，每季度督导制度，并根据医保办制定的考评细则对各科室进行评分，及时发现问题，并督促整改，对设计城乡居民医保、职工医保报销的病历及报销手续严格进行审核，最大程度减少保险公司审核扣款。

3、执行医院各项指示，争做优秀科室。

科室医院评审工作总结篇（9）

为了准备此次评审，医院必然会将PDCA模式融入管理建设中，规范了医院的管理流程。例如，很多医院信息科都有基于会议、电话或网络的沟通机制，但这一工作在面对评审时需要支撑材料证明，如会议纪要、反馈制度、邮件记录等。这促使医院将日常工作总结为规范，形成制度，并套用PDCA模式进行科学的管理。

由于PDCA循环是一种不停运行的、持续改进的管理方式，为了能够在三级综合医院评审中充分体现这一特点，新评审改变了原先的静态的、基于资料的评审方式，在其中加入了大量追踪方法学内容。在《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中，“追踪”一词共出现256次。

追踪方法学的本地化

追踪方法学是2004年由美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）引入到评价流程中的，它强调评价程序要聚焦于患者安全和质量的操作标准。中国在2011年开题研究追踪方法学在医院评价流程中的应用方式。经过课题小组对追踪方法学的深入分析，结合我国医疗卫生服务的特点，对追踪方法学研究项目作出了多个本地化创新：标准的创新、地图的创新、访谈习惯的创新、理论的创新、概念的创新。

研究小组通过分析美国JCI追踪方法学的个人追踪地图，总结其特点为“水平状、横断面、跨越多个子系统”。但具体应用需要结合中国的国情、中国医院的院情，使得追踪地图能够操作。研究小组开发的追踪地图特点有别于美国，可总结为“垂直状、纵断面、覆盖一个系统”。为了把概念地图变为可操作的地图，甚至地图不仅提供给外部专家用来操作评审，也要为医院内部的医务人员管理者提供一个自己的操作方式，将其分成三个部分：管理组地图、医疗组地图和护理组地图。

为了更加完善追踪方法学对医院管理评价的效果，“‘围评价期’医院评价”这一新理念应运而生。传统方式是利用标准到医院来找毛病，但实际上要想构建医院管理的长效机制，主体应当是医院本身。“‘围评价期’医院评价”将世界上有关安全和质量的几大理论按照评审评价前期、评审评价期、评审评价后期分阶段进行，对医院自身的安全质量管理建设有指导性的作用。

信息化评审中的追踪方法学

由评价者与员工和患者的交流、医疗记录、评价者观察构成的动态现场调查过程可以全面描述医院的组织服务流程。这让抽象的信息化评审从纸面上转换到现实中，从实际应用考察信息系统对于医疗服务的支撑以及其可靠性。

追踪方法分为个案追踪和系统追踪两类，个案追踪是以个别患者的就医流程角度切入进行追踪，而系统追踪是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪。

在个案追踪过程中，评审员将与所追踪患者的治疗、照护和服务相关的工作人员进行交流。这些工作人员包括护士、医师、治疗师、病历管理者、助手、药剂人员、检验人员和辅助人员。过程中重点检查的资料为在院患者的临床病历。

个案追踪方式可能将包括：与对该患者治疗或服务负责的员工一起审查病历；观察患者诊疗；讨论数据在医院的使用，包括正在使用的质量改进措施，如信息获取、数据应用改进措施，以及数据；观察环境对安全的影响、工作人员在减少环境风险中的角色；观察医疗设备的维护，医疗设备维护工作人员资质和职责；与患者和家庭针对诊疗过程进行交流，并尝试验证在追踪过程中确认的问题；重视在急诊科的应急管理，并探索该科室的患者流动问题等。

例如，评审中要求医院信息系统中数据共享，评审专家会从挂号开始实地跟踪一位患者，检查患者信息是否能从医生站发至各临床科室。对于一个放射科的检查，评审会追踪门诊医生是否将电子申请单发送至检查科室，检查科室收到的申请是否进入PACS系统，患者信息是否齐全准确，检查之后检查报告是否进入PACS系统，是否正确计费，以及检查结果和收费信息是否正确传回医生工作站等。

系统追踪方法暗含的理念是审查医院的工作流程，而非纯结构。通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现的、以及实现的程度。这种方法强调与医疗安全、优质服务、标准遵循相关的不同要素和部门的协作情况，以避免整个组织系统内的潜在漏洞。系统追踪被分为以下四类：药物管理、感染控制、改进患者安全与医疗质量、设施管理和安全系统。

在信息化领域，系统追踪方法的评审有效地敦促医院建立保证信息安全、信息质量的管理机制。对于相关制度，如数据库变更制度、电子病历修改制度以及信息安全事件的应急预案等。评审组除审查制度规范外，还会按实际要求核查数据库记录、电子病历修改申请记录和应急预案的模拟操作。

科室医院评审工作总结篇（10）

1）  按照《廉政风险防控制度》针对新进职工、新任干部、转岗干部做好风险防控，做到100%全覆盖。

2）   “清廉医院”更新16篇内容并推送全院职工，阅读量达1328余人次。

3）  配合科室负责人完成2位转岗、新任及重点岗位中层干部的谈心谈话工作。

2、  行业纠风工作

1）10月份组织正风肃纪专项检查活动4次。

2）完成10月份院长接待日的工作安排与配合，包括预告、场所安排、人员提醒及资料整理。

3）已完成10月份医德医风大查房，患者及家属对我院医德医风总体满意度较好。

4）配合科室负责人做好10月份住院病人、门诊病人、出院病人的回访工作。针对结果查摆问题，重点进行整改并跟踪随访，督促科室完成整改。

5）10月份拒收红包1人次，共计500元，收到病人家属锦旗2人次。对以上人员进行通报表扬。

6）配合党办、科室主任我院2018年度10月份万人双评议活动日常评议工作。

7)10月开展医院各科室、病区医疗“九不准”抽查三次。

8）10月份配合科室负责人完成第三季度公立医院绩效考核检查。

3.医德考评建设

1）  完成10月份各科室、病区人员的医德考评工作。

4、投诉管理工作

1) 继续宣贯首诉负责制及投诉接待流程、技巧。

2) 每周一次进行网络巡查及投诉箱检查、医药购销领域不良记录查询，配合市局做好每日一次的“纠风在线”巡查工作与我院微信服务号与医院网站的投诉平台管理，做到及时反馈、及时处理。

5、阳光工程建设

积极配合做好阳光工作建设（信访、用药、招标、采购、人事）等，参与招标工作6次，工程验收7次，2018年总务食堂换购询价2次。

6、内部审计

1）完成18个合同的会签工作

2）完成对收费处收费员、设备仓库、总务仓库、药房等的定期盘点工作。

3）完成2018年1月-9月的预缴款核对审计工作并完成报告

4）完成办公用房专项督查的填报工作。

7、其他工作

1）参加市卫计委纪检组组织的2018年卫生系统纪检监察干部业务培训会。

2）配合医务科做好“最多跑一次”信息联络员工作，并在国家卫生统计信息网络直报系统平台上完成每周数据上报工作。

3)汇总各科室、病区拒收红包、回扣等信息，并按时向市级公办医院管理中心监察室报送我院《10月份拒收红包、回扣情况汇总表》。

二、下月工作要点

1、党风廉政建设

1）配合科室主任继续向全院职工发送“医疗行业九不准”和廉政短信。

2）继续更新内网OA“清廉七医”版块。

2、行业纠风工作

1）  继续配合科室做好11月份正风肃纪检查工作。

2）  做好2018年11月份院长接待日的工作安排与配合，包括预告、场所安排、人员提醒及后期资料整理。

3）  做好2018年11月份的医德医风大查房工作、出院病人满意度抽查工作、门诊及住院病人（家属）满意度测评工作。

4）按时向市级公办医院管理中心报送我院《11月份拒收红包、回扣情况汇总表》。

3、医德考评建设

根据医德考评管理办法及相关通知要求，完善医德档案建设，修订医德考评实施方案，重点在于制度的落实与完善、常态化。完成2018年11月份各科室、各病区人员医德考评工作。

4、投诉管理工作

1) 继续深入宣贯首诉负责制。

2) 每周一次进行网络巡查及投诉箱检查、医药购销领域不良记录的查询，配合市局做好每日一次的温州“纠风在线”巡查工作与我院微信服务号与医院网站的投诉平台管理工作。

5、阳光工程建设

继续配合做好阳光工作建设（信访、用药、招标、采购、人事）等。

7、内部审计

1）继续完成本月的相关合同的审计会签工作。

2）继续完成对收费处收费员、设备仓库、总务仓库、药房等的定期盘点工作。

3）不定期抽查收费处收费员、保卫科等现金盘点。

4）完成监督巡查回头看的部分抽查工作

5）完成多普勒超声诊断仪的设备运营审计工作。

7、其他工作

科室医院评审工作总结篇（11）

等级医院的复评工作已经圆满结束，在过去的漫长的准备阶段，输血科在时间紧、任务重、标准严的情况下，上下拧成一股绳，鼓足一股劲，争分夺秒，全力以赴，为取得三甲复审这一战役的最终胜利而努力奋斗！输血科虽作为众多辅助科室中的一个小科室，但也是此次三甲医院复评的必查科室，为了更好的完成三甲复评相关工作，使各项工作能落实到位，我科在主任的带领下，根据"三甲"复核标准，进行了逐条疏理，对照标准，寻找差距，制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。此间准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是：

1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。

2、认真组织并完善台账工作：对照三甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化。

⒊、应三甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照三甲医院要求，全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，不断改善硬件条件。

4、创新：为更好的完善我院临床输血管理工作，输血科除在完成好科室日常工作和三甲医院要求的台账工作外，在临床输血管理方面积极探索、不断创新，并取得了一定的成绩，得到了评审专家的好评。具体内容如下：

⑴每月在院内网上对临床医师用血进行评价公示

⑵每月在院内网上对护理输血质量考核进行通报。

⑶每月在院内网上对临床输血质量考核进行通报。

⑷每月在院内网上对医学专用科自体血液回输率进行评价公示。