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病历整改措施大全11篇

时间:2022-09-23 21:17:48

病历整改措施

病历整改措施篇(1)

病历质量在某种意义上可以分为内在质量和外在质量两大方面。内在质量能反映医院的诊疗水平,往往很受重视,而病历外在质量的管理和控制近年也很受关注。所谓外在质量,即病历外在形式和格式方面的合格程度,是病历的完整性、系统性、规范性的概括。病历外在缺陷是指病历格式、材料、逻辑、文法等方面的错误或"硬伤"。在病历单项否决的项目中,几乎均为病历外在因素。因此重视病历外在质量的控制,加大病历外在质量的管控,也是消除乙、丙级病历,提高病历质量的重要措施之一。为进一步加强病历质量管理,本院病案室自2011年8月起设立专人随机抽查我院出院病历的外在质量。病历的外在质量缺陷虽不涉及具体的医学内容,但也直接影响病历的总体质量,尤其是一些低级错误和形式缺陷,却是乙、丙级病历单项否决的证据,必须及时整改纠正。自实行对病历外在质量质控以来,在院医务处及院质控办的正确指导和大力支持下,将病案质量与每月科室绩效考核、个人奖金挂钩,奖罚分明,明显提高了病案质量。

1资料与方法

1.1一般资料 随机抽查核对我院2012年1~6月份的终末病历,共966份。

1.2依据 依据卫生部《病历书写基本规范(试行)》及2012年《病历质量考核评价标准》(试行)中的有关规定,首先确定病历外在质量检查项目,制定病历外在缺陷登记表,然后逐项查阅核对病历各种记录、同意书、委托书、各种检查(特别是对诊断治疗起决定作用的检查)报告单是否齐全、是否缺项未填写、是否签名等。

1.3方法 在查核的同时,利用Excel功能对病历外在缺陷项目详细列表登记及进行分类统计分析,由院质控办在院内网的专栏公示,将发现的问题及时反映给临床科室,限期整改,杜绝类似缺陷再次发生。

2结果分析

2.1总体情况在随机抽查的我院2012年1~6月份966份终末病历中,查出存在外在质量缺陷的病历416份(883处),占总抽查份数的43%。采用计算公式:出院病案完整率=(出院病历总数-缺陷病历数)/出院病历总数×100%[1],本组病案的完整率为57%。

2.2对416份有缺陷出院病历883处缺陷统计《病历质量评价标准(2012)试行》及2010年中国医院协会病案专业委员会《中国病历书写质量评估标准》中的乙、丙级病历单项否决项目,如缺入院记录,入院记录缺现病史、体格检查,缺出院记录、麻醉记录单、死亡报告、同意书、委托书,知情同意书中医生或患者未签名,不符合规范要求的涂改、补贴,死亡病历缺死亡前的抢救纪录等,几乎90%以上都涉及病历外在质量方面的问题。下面以我院2012年上半年416份出院病历的缺陷项目,进行统计分析,可有力证明病历外在质量缺陷在病历质控中所占的重要份量,见表1。

上表主要对出院病历中经常出现的外在缺陷进行统计。表中前12项病历缺陷均为不合格病历的单项否决项,主要是缺少病理报告单、整页病历或护理记录单,知情同意书中医生未签名,错别字及病句多、涂改及错写病变部位等。丙级病例主要表现在缺各种同意书、委托书或同意书中患者未签名等,造成病历在不同程度上各种致命的"硬伤",致使出院病历级别下降,对病历质量造成很大的影响。

3造成病历外在缺陷的原因

从查核结果发现,出院病历之所以在外在因素方面会存在一些问题,究其原因,主要有以下几个方面。

3.1法律意识淡漠目前仍有部分医务人员对病历的重要性认识不足,重视不够,法律意识较薄弱,未能深刻认识到病历是整个医疗过程的忠实记录,不但是总结诊疗经验、开展科学研究的重要依据,有时也可能是医疗纠纷的源头,或是依法处理医疗纠纷的法律依据。有些医师只重视疾病的治疗,不同程度的疏忽医疗文书的书写。

3.2临床医生对病历书写知识学习不够,对病历内容与书写规范掌握不够全面,从而导致漏记、漏写、漏签名、错写病变部位、缺各种同意书、授权委托书等,这是出现乙、丙级病历及各种缺陷主要原因。

3.3素质原因医疗文书书写与临床医务人员的自身素质有着密切关系,优质病历体现出医师一丝不苟的敬业精神和严谨的治学态度。病历书写知识与技能的贫乏,再之缺乏认真负责的工作作风和态度,是绝不能写出高水平病案的。从查出的病历缺陷来看,大部分缺陷是很低级的错误,但对整个病历质量的影响却起到不可估量的作用,值得各个质控环节重视[3]。

3.4把关不严进入病案终末质控的病案,已经过科室质控员和科主任把关,但仍有部分病历存在各方面的问题,其主要原因是带教老师对初上岗的年轻医生或实习生书写的病历未认真审阅。特别是个别科主任过于忙碌,对本科室病历质控工作虽有布置但缺乏督促检查,有时可能病历质控事宜流于形式。由于对病历的科室一级质控把关不严,病历各方面的缺陷在源头上没有得到有效的控制,导致病历在归档时依然存在许多本不该存在的问题。

4整改措施及效果

消除病历外在质量的缺陷,是提高病历质量的重要措施之一,也是提高出院病历完整率的有效方法之一。必须针对存在问题及原因,积极采取措施进行整改。

4.1加强法制教育进一步加强对《侵权责任法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》等法律法规的学习,使临床医师明确自己的职责,树立正确的法律观念及法律意识,坚持客观、真实、准确书写病历的原则,提高临床医师的法律意识是适应新形势的必修课[2]。病历信息是公、检、法、保险公司、医疗保险等部门的参考凭证,临床医护人员应从思想上重新认识病历书写质量的重要性,进一步明确职业风险及应承担的法律责任。按照病历书写规范认真写好每一份病历,才能达到在对患者负责的同时,也使自己在法律上得到最大的保护,才能确保病历质量的不断提高完善。一份规范、完善的病历,是医方和患方在法律上都能得到最大保护和利益的保证。

4.2进一步加强医疗文书书写规范培训病历书写应该从实习医生、住院医生抓起,临床实习中病历书写带教是非常重要的,因为实习医师和轮转医师均缺乏临床经验和病历书写经验,而病历书写又是一个由理论到实践逐步提高的过程,需要有一个良好的开端。因此这个过程需要认真带教方能完成,需专人全程负责与带教老师负责相结合,制定教学计划、教学要求及教学内容,分阶段、由浅入深、理论与实践相结合、循序渐进开展带教,使病历书写带教工作形成一个体系[3]。通过坚持不懈的培养,让年轻医生基本掌握书写病历必须的理论知识、具体方法,学会分析问题和解决问题的方法,不断提高病历书写的能力[5]。

4.3进一步严格落实病历三级质控管理众所周知,科主任对病历的重视程度将直接影响到科室的病历质量和医疗质量,科主任起到把关、实施监督和表率作用[4]。要狠抓病历形成过程的各个环节,把质控重点放在科室质控环节上,强化科主任、主治医生和经治医生在病历形成中的责任和自我检控意识。充分发挥上级医生和科主任的作用,经常严格检查在院患者的病历,发现问题及时修改纠正,把病历各种缺陷消灭在萌芽状态。

另一方面,在狠抓一级质控的同时,在院三级质控组织的领导组织下,二级质控即病案室及质控人员,应采取各种方法和措施,分阶段对全院病历进行重点核查,发现问题及时公示反馈,以确保病历质量的提高。

4.4及时反馈检查结果应把病案抽查的结果进行汇总分析,及时向医院质控办反映,通过院质控办制定相应改进措施,并督促落实,进行专项检查,对病历外在质量进行监控,使临床医生在医疗文书书写方面比以前更加严谨,在医疗行为上也更加规范。另一方面,我们也将病历检查中发现的具体问题通过电话通知和网站公示两种形式,及时反馈给责任医师,查找病案质量缺陷的根本原因,避免再次发生类似情况,持续改进病案质量。通过2年来的努力实践,我院在病历外在质量缺陷方面如缺知情同意书、委托书,缺签名或错写病变部位等方面都有了很大的改观,病历外在缺陷正在逐步减少,我院出院病历的完整率正在逐月上升,出现了良好的循环。

参考文献:

[1]易田.单项筛选在病案终末质量控制中的作用[J].中国病案,2008,9(2):15-16.

病历整改措施篇(2)

2病历质量管理组织体系

严密的质控组织是医疗管理工作的可靠保障[1]。我院的病历质量控制在常规四级监控体系的基础上,经过不断调控管理,实行五级监控体系,包括了医疗质量委员会、质控中心办公室、以科室为单位的质控小组、科内实行以主诊医师负责的主诊小组单元、以医务人员为个体的质控单元。日常工作中,五级组织环环相连,各个部分相互联系构成了一个完整的评价和自我完善的体系。

2.1医疗质量委员会统筹全院的医疗质量管理,每季度召开一次会议,讨论、制定院内医疗质量管理条例,听取质控中心向其汇报季度工作总结,提出下一步工作计划,对严重医疗质量缺陷案例进行分析、并对其缺陷做出处罚及落实整改全院措施。

2.2质控中心办公室实施对全院医疗质量的考核,根据考核体系落实相应考核内容,汇总、分析考核结果,质量评级和扣分与奖金及晋升挂勾。同时向医疗质量委员会提出建议,以利于制定医疗质量持续改进措施。具体到病案的质量管理,每月组织考核专家组成员对所有存在临床病历科室进行病历质量考核,考核对象为终末病历、运行病历考核,采取定期检查和不定期抽查相结合方式。对存在的问题及时汇总后反馈临床科室,由科室及时进行整改。

2.3科室主任是科质控小组负责人,下辖2至3个主诊小组,同时实行主诊小组,有利于科主任在承担繁重任务的同时抓好科室内部管理。在病历质量控制中,我们规定科主任必须严格落实各项规章制度,传达考核意见、落实整改措施,监督主诊组的医疗质量。

3我院提高病历质量的一些措施

3.1加强培训管理,组织全院医务人员学习,开展评比活动。如组织病历书写的讲座、评比优秀病历、树立书写优秀病历标兵、组织“三基”培训及考核,建立以能书写优秀病历为荣的院内病历文化。尤其是将年轻医师的病案书写培训纳入必须项目,使其通过不断的自我充实和改进,及在上级主管医师的督导下,在病历书写上符合相应规范要求,并在内涵质量上得到不断提高。

3.2建立健全院外考核、院内考核体系。我院根据具体实际情况,制定了适合本医院医疗质量考核的绩效评价体系。以医院质量管理年和医院等级评审为契机,在迎接上级主管部门质量考核同时加强院内考核,不断提高医疗质量。重视院外考核时上级专家的汇总分析意见,其不仅是对我院考核的全面点评,也有利于了解我院与优秀管理医院的差距。院内考核实行终末病历考核、运行病历考核两种方式。终末质量控制实行科室控制、病案室筛选后及时反馈经治医师、逐月集中抽查、不定期抽查相结合方式。汇总后由质控中心按照统一标准打分,重点监控乙级病案,核实后对经治医师落实责任谈话、相应科室落实整改,严重的提交院质量委员会讨论分析、定性。对评比出的优秀个人、先进科室,年终给予表彰奖励,实行明确的奖惩制度。运行病历考核注重环节质量控制。包括院部每周行政查房,除对现住院病历进行抽查外,医务部对危重、重点病人实时监控,重点加强手术病例及“六类特殊住院病例”的汇报及管理。

3.3针对质控体系的各个层面,落实整改措施。

病历整改措施篇(3)

随机抽取2007年1月至2009年1月我院五个科室的病历,每科每月2份,采取优先抽取危重病人病历,不足再抽取其它病历的方法,共抽取240份。

2护理记录存在的问题

3原因分析

3.1护理人力资源缺乏,护理工作繁琐,部份护理人员缺乏书写责任心,致使病情记录不及时、不连贯、不完整等。

3.1.1病情记录不及时、评估不完整,如新病人、手术病人、危重病人未按等级护理要求的记录频次进行记录。

3.1.2有问题未采取措施,或措施落实后未记录,如:已发现卫生间地板太滑有跌倒的危险因素,却无预防跌倒系列措施。

3.1.3护理措施落实后缺评价记录,如给患者做完药透、牵引等治疗后,却无效果评价。

3.1.4健康教育内容无记录或不完整,如糖尿病病人缺乏饮食、运动方面宣教或宣教后未记录饮食控制及血糖监测结果等。

3.1.5书写马虎,修改记录不规范,如书写过程中出现错字,采用刮、粘、涂、等方法掩盖,而没在错字上划双线,再进行更正。

3.1.6未正确使用中文和规范医学术语,,如“发惊”、“继观”、“支张”等。

3.1.7护理记录前后不一致,例如:患者治疗后回家,体温单却绘制正常生命体征,而未写“患者不在”。

3.1.8记录内容缺乏客观性,如病人发热、腹痛、大便稀,可能与进食不洁有关。

3.1.9未体现中医护理特色,护理措施缺乏专科性、针对性,如糖尿病、肾病病人只按疾病常规施护而忽视“同病异护”“因人施护”和“因需施护”。

3.1.10体温单未按要求测绘,异常体温测量和体温曲线绘制不符合标准。

4改进方法:

4.1加强法律知识的学习,充分认识规范护理文件书写的紧迫性及重要性:认真学习医疗卫生相关的法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规,并在工作中认真贯彻执行。具体做到:

4.1.1加强书写责任心,按规范要求认真书写,注意保持护理记录的原始性和完整性。

4.1.2培养护士“记你所做的,做你所写的”这一实事求是的工作作风。

4.1.3有病人投诉并产生纠纷时,让护士参加旁听会,让她们自我感受、总结经验。

4.2建立护理辅助支持系统,减轻护士工作压力。

4.3不断更新护理人员专业知识及书写相关知识的学习:

4.3.1加强中医基础理论及护理专业知识的学习,重视在职护理人员继续医学教育,练好过硬的业务技术基本功。

4.3.2加强《护理病历书写规范》的学习,通过学习,熟练掌握书写的内容和要求,力求做到记录的客观、准确、及时、全面。

4.4注重护士观察能力、思维能力、文字表述能力的培养,是写好护理文件的关键。

4.5良好的沟通是医护患和谐的基础,也是写好护理文件的前提。

4.6建立护理病历质控体系和完整的监控机制:

4.6.1个人自查。每完成一次记录,本人认真检查核对一遍再签名,树立“我签名我负责”的观念。

4.6.2护士长将护理病历质量管理纳入护理管理的重要议事日程,每周随机抽样检查,每月对出院病历进行终末质控并分析汇总,提出整改意见。

病历整改措施篇(4)

时间:

质量标准

评估方法

问题反馈

1、成立医疗质量与管理小组,有工作制度、计划、总结、每月活动1次,有明确的质量与安全指标,定期进行统计与分析(每月有完整的记录,每季度有分析);有能够显示持续改进效果的记录。

1.

查质量与管理小组材料,有无记录。

2、每月一次医疗质量自查(医疗质量、医疗制度、医疗安全、康复有效率≥90%、康复功能评定率>98%、年技术差错率≤1%、病历和诊疗记录书写合格率≥90%、平均住院日≤30天等);对存在的问题有改进措施和意见。

查看有无医疗质量改进记录,有效率及评定率。

3、检查资料保管完好,疑难危重病例讨论本,死亡病例讨论本,医生、治疗师交接班本等,记录完好齐全。

有无上述记录本,记录是否不及时。

4、与康复医师沟通后制定每个患者的康复治疗计划,并定期进行效果评定。患者及家属知情同意,主动参与康复治疗。

有无康复治疗计划,有无定期评定。

5、有康复诊疗指南/规范,并严格执行。

有无康复诊疗指南、规范,有无记录。

6、开展早期临床相关科室康复治疗,有临床医师商定治疗方案的沟通记录。

有无相关科室会诊记录,康复病人评定单有无沟通内容。

7、严格按照医疗文件书写要求和质控标准书写病历,病历和诊疗记录书写合格率≥90。

现场抽查病历。

8、科室业务学习记录本、医疗不良事件记录本、医疗质量医疗安全检查记录本记录及时,建立危急值报告制度,及时处理,有相关记录。

查看记录本,有无漏记或记录不及时。

9、有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程,能落实并有自查记录,病历记录完整率100%。

有无标准与流程,有无记录或记录不全。

10、有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。

有无标准与程序,有无记录或记录不全。

11、有康复意外的紧急处理预案,相关人员熟悉预案,预防二次残疾。

有无应急预案及培训记录。

12、有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价

;有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施;有康复医学科诊疗活动评价指标;有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。

查项目评价、医疗安全管理制度、措施及预防并发症、预防二次残疾的具体措施。

13、专人负责设备的管理维护,设备完好率≥90%;有定期检查记录。

有无应急预案及培训记录。设备处于正常备用状态,定期检查有无记录。

14、医疗废物分类、收集等管理符合流程。

医疗废物分类是否明确。

15、甲级病历率≥90%

查阅信息系统。

16、科室病历一级质控率100%

查看原始资料。

17、患者月平均复诊预约率≥60%

查看资料。

根本原因分析:

整改意见:

质控人员签字:

日期:

整改措施:

科室负责人签字:

日期:

改进评价:

科室负责人签字:

质控人员签字:

日期:

疼痛科质量检查评分标准

检查部门:

质量标准

评分

评估方法及内容

得分

1、检查资料保管完好,各种登记齐全;成立医疗质量与管理小组,有工作制度、计划、总结,每月活动1次,有明确的质量与安全指标,定期进行统计与分析(每月有完整的记录,每季度有分析),有能够显示持续改进效果的记录。

10

查登记本和抽查原始资料,原始资料不全扣2分;查质量与管理小组材料,无记录扣4分,1处不合格扣0.5分。

2、由具备专业资质的医师、操作人员、维护人员授权持证上岗

,有继续教育培训的监督记录。

8

上岗证一人过期扣2分;一人无上岗证扣2分;无记录扣2分。

3、为患者提供知情同意和个性化的疼痛知识的教育并有相关记录。

8

随机抽查病历及相关记录,无记录扣3分,记录不完善扣2分。

4、建立疼痛的评估、在评估制度与程序,记录评估结果。相关人员知晓岗位要求,有评价监管改进记录。

10

随机抽查病历及相关记录,无制度及记录各扣3分,记录不完整扣2分。

5、有疼痛治疗常见并发症的预防规范,有紧急处理

预案演练及记录,有科室的监管记录。

无防范措施或抢救流程扣5分,导致不良后果扣8分;无记录扣3分,记录不完整扣2分。

8

6、有疼痛治疗风险防范程序文件,相关人员知晓率岗位职责,有监管及促销改进记录。

8

无防范措施或抢救流程扣5分,导致不良后果扣8分;无记录扣3分,记录不完整扣2分。

7、规范书写疼痛诊疗的病历,规范地评估疼痛的疗效,有监管记录。

12

随机抽查病历及相关记录,无记录扣4分,执行不完善扣2分。

8、对疼痛治疗相关人员进行培训教育,并有相应记录,相关人员知晓岗位职责。

6

随机抽查病历及相关记录,无记录扣3分,执行不完善扣2分。

9、有保证医疗服务质量的相关文件,有诊疗规范与质量安全指标,并有相关人员的培训教育记录。

6

随机抽查病历及相关记录,无制度扣5分,无记录扣3分,执行不完善扣2分。

10、疼痛诊疗质量全程监控管理,定期评价疼痛诊疗质量,有落实持续改进措施的记录。

7.5

随机抽查相关人员不知晓质量与安全指标扣3分;无记录扣3分,执行不完善扣2分。

11、临床科室医务人员满意度≥90%

8

满意度每降低1%扣1分。

12、医疗废物分类,收集等管理符合流程。

4

发现一处不合格扣0.5分。

13、甲级病历率≥95%

1.5

每降低1%扣0.5分。

14、科室病历一级质控率100%

每降低1%扣0.5分。

15、患者月平均复诊预约率≥60%

1.5

每降低1%扣0.5分。

总分

病历整改措施篇(5)

【中图分类号】R197.32 【文献标识码】C 【文章编号】1672-3783(2012)09-0481-01

随着我国目前针对医疗卫生体系的整改幅度的不断加大,各大医院面临的压力也与日俱增,究竟如何才能营造出一个在医术、经营、管理、服务、收费等各方面都能让病人和社会都满意的医疗环境,成为当前医院在发展过程中需要共同面对的一个问题。

1 传统住院流程中存在的问题

在传统的住院历程当中,我们的患者往往在办理住院手续时需要提供个人信息资料,在护士站还要复印个人信息,然后在等待分配床位,领取医疗用品,等待主治医师等等情况,极大的浪费了患者的时间,使得工作效率低下的问题暴露无遗,而且我们的医生在手写病历时少写、补写、漏写、不能在规定时间内完成的情况也时有发生,这样不仅不能保证病历的及时、准确性,而且加大了医生的工作量,使得我们医生的任务异常繁重。

2 电子病历的特点和推广电子病历的意义

通过信息平台的操作,我们能够将分散在不同系统的病人信息有效的整合和利用起来,形成以患者为核心的强大信息库,随时调阅和访问。同时,电子病历的推广还能够有助于利用卫生资源,优化卫生服务模式,提升整体服务水平。同时,电子病历还具有以下几个特点:

2.1 病历书写高效规范:医生在书写病历时均有模版提高参考,并有关键词的提示,书写病历时可快速调入,并为医生提供辅助医疗方案,为决定最终的治疗方案提供了参考价值,这样的录入方式极大的提高了病历书写的效率。

2.2 实现了对病历内容复制的限制:只有同一个病人的病历内容可以进行复印,患者之间则不能互相进行复印,而且也不能与其他无关的外部文件进行复印,这些保障措施就从根本上解决了病历过度复印的问题。

2.3 提供多层面的安全技术保障:电子病历在经医生签名确认之后便无法再进行修改和删除,只有上级医师留有修改和删除的权利,并保有痕迹,同时对病历的操作均有日志记录,这样就保证了电子病历不会被随意篡,保证了病历的安全和完整性。

2.4 程监控,降低医疗风险:通过对电子病历的全面实时监控和质量监督管理,能较好的解决病历记录内容遗漏和记录不准确的问题,做到及时发现问题,及时解决问题,规范医务人员的医疗行为,降低了医疗风险。

2.5 优化了服务流程:通过电子病历的实施,可以有效协调医院各方面的资源,可将挂号、就诊、住院、安排治疗和手术方案等一系列程序化的工作一站式的解决,进一步优化诊疗流程,节省患者时间,减少不必要的奔波。

2.6 规范了用药行为:医生可以通过电子病历系统中的智能决策支持功能,了解配伍禁忌,更加合理的制定治疗方案,保证了临床用药的及时、安全、合理。

2.7 方便了数据统计:电子系统病历能及时的为医疗数据的分析和医疗保险费用的审核等方面提供技术支持,为上级部门和领导提供决策上的数据支持,也能为科研、教学等方面提供数据。

3 电子病历在现实中依然存在的一些问题

3.1 用过程中出现病历文件损坏和丢失的现象:造成这种情况出现的原因可能有两种情况:一是医生没有按照规定程序正常的关机操作,造成文件没有保存。二是有可能多位医生同时对文件进行操作造成的。这时要按照正常要求重启电脑,通过病历的备份实现对病历的重建。

3.2 病历书写变慢:病历一般按照病人信息的不同分类存放,同一个患者的所有病历要放在同一个文件下,当患者病历过多(100个作业),就可能会出现病历书写变慢的现象。

3.3 局部过度复印的现象仍存在:电子病历在减小了医生工作量的同时,也带来了同一患者病历出现雷同部分的现象,比如首次上级医师查房和首次病程记录相同的情况。、

3.4 不能提供与病情相关的影像、图片资料:目前的电子病历还不具备同时能够浏览病历中的比如X光影像、CT影像等资料的功能。

4 针对电子病历出现的诸多问题的相对解决措施

4.1 要在各相关子系统以实施的情况下建立病历:建立电子病历系统的过程中,难免会出现差错和问题,我们所需要做的就是如何将各部门的病历信息有机的融合到一块,要想做到这一点,就需要在各子系统已经实施的情况下来建立完整的电子病历,从而实现信息的共享。

4.2 建立结构化病历:患者信息因人而异,也存在着医生描述的随意和口语化问题,因此要想使电子病历系统实现对患者信息的采集、存储和加工,发挥其真正作用,就必须首先解决病历信息管理混乱的状态,医院再依据《病历书写基本规范》和《电子病历系统功能规范》等的规定,对患者信息进行优化处理,从而实现病历信息的整合和规范化。

4.3 要采用专用的编辑器:患者的信息牵扯到定位不明确、汉字编码的特殊性等问题,可能会造成很多患者的信息无法正常读取和生成等现象的出现,这时我们就需要用到病历编辑器,它是由所有临床医生直接录入的能够全面体现所有信息的一种工具,有效解决了患者信息记录难的这一问题。

4.4 要按照标准的模版程序来进行:电子病历不允许复制患者的信息,但限于不同科室对病历的要求不同,有很多病历具有极高的学术价值和临床借鉴意义,因此根据各科室的专业特点来建立不同的各种专科模版就成为了一项紧迫的各种,有了丰富的专科模版后,既能有效规范病历的书写,又能提高书写的效率。

4.5 建立完善的培训机制:在电子病历试行之初。我们的医护人员对其认识有限,操作不熟练,这都可以理解,这时我们就需要加强对我们的医护人员就这方面的培训工作,考虑到这项工作牵扯面广,人员复杂,以及周期较长的现实问题,我们从开始就要做好打持久战的准备,制定长期的、严密的培训计划,并严格的落实下去,不能成为空谈,切实使我们的医护人员认识到这项工作的重要性。

5 结语

医疗电子病历的产生、应用和推广,是我国进行医疗改革进程中的各项措施中的一个缩影和典型代表,它的深入贯彻和执行是一个相对来讲很漫长的过程,这需要我们给予时间和耐心,同时转变我们医务人员的思想认识,也许在这个过程当中会遇到挫折,会遇到困难,但相信机遇和挑战是并存的,我们应该满怀信心的支持并大力推广电子病历在临床上的使用,为深化医疗改革和促进国民健康工作不懈努力。

参考文献

病历整改措施篇(6)

中图分类号:R197.323文献标识码:B文章编号:1005-0515(2010)08-298-02

病历是医疗活动中临床多学科相互配合,相互作用的全部原始记录,是病人接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转归等全过程的详细、系统的原始记录。它不仅反映患者的病情,也体现了医疗机构的专业水平、医疗护理质量和管理水平。是处理医疗纠纷、医疗事故鉴定等活动的重要依据。在医疗保险管理体系中也发挥着重要作用。近年来年我院高度重视病历质量内涵管理,建章立制,健全院、科两级病历质量管理网络,配备专(兼)职人员。加强病历检查力度,采取定期检查和不定期抽查相结合,把握病历形成的各个环节,并从以下几方面加强病历质量管理。

1建立机构健全制度明确职责

1.1抓好组织建设。健全院、科两级病案质量管理网络,成立病案质量管理组织,设立医院病案质量管理委员会,病案质量控制管理小组,确定科室病历质量控制员。

1.2 健全规章制度。建立了病案管理、病案质量监控和反馈、病案讨论等制度,把落实各项制度作为病案质量管理的内容之一,并在工作中不断完善。

1.3 明确职责。明确院科两级病案管理人员和质控人员工作职责,落实工作任务,定期对归档病历、运行病历进行检查、评分、分析存在问题并提出整改意见,并形成通报发至临床各科室。

2制定标准严格考核

2.1医院病案管理委员会根据新版病历书写规范,制定病历书写质量考核标准,征求科室医护人员意见后下发至各科室,督促医护人员认真严格执行制规范和标准。医教科组织病历质量管理小组,每月抽查7%的出院病历,对每份病历按标准进行检查评分。每季度由院病案管理委员会组织考核检查。

2.2在病历中检查发现的问题,以病历质控检查表的形式反馈给科室,各科室对照反馈表的问题,分别组织科室医护人员进行讨论、分析、提出整改措施,科室负责人和病历质控员形成病案质量整改报告报医教科。

3 针对病历缺陷,采取相应措施

经统计在抽查的病历中普遍存在的问题有:病历填写漏项、填写不全、涂改、错项,占抽查病历的90%,首页漏项填写不全较多,偶有家族史、既往史、输血史等漏项。病历描述用语不规范,使用非医嘱内容的占抽查病历的6.2%,三级医师查房雷同不能体现查房水平和层次的占抽查病历的20%。病程记录简单流于形式,缺乏对病情变化及重要辅助检查结果分析的占抽查病历的13%,辅助检查漏项占10%,还有诊断漏项,病情变化过程描述不清楚,无上级医师查房,异常结果未复查等问题,针对上述病历缺陷,我们采取的措施:

3.1加强质量教育,对医护人员病历书写进行规范化培训。采取走出去请进来的形式组织院科两级多层次的学习培训,派出科室负责人参加省市规范培训,请上级医院专家教授对院内医护人员开展培训,科室不定期进行针对性的强化培训。

3.2充分发挥科室病历质控员的作用,加强运行病历的检查,特别是相关科室相互抽查,发现问题,及时沟通、及时反馈,及时纠正,有效提高运行病历的质量。

3.3加大对各科室病历质量的管理力度,定期与不定期结合开展病历讨论。科室负责任和科室质控人员发现问题及时组织讨论,对照病历书写基本规范统一标准,统一认识,达成共识,并反馈到书写者,自觉纠正,避免重犯。

3.4严格检查,奖惩兑现。加强院科两级的检查力度,医院定期组织病历小组开展检查,及时通报检查结果,制定病历质量奖惩标准,将病历质量与与年度专业技术考核挂钩,与评先进挂钩,与职称晋升挂钩;根据每月检查结果,对病历质量较高的科室和个人全院通报表扬,对病历出现问题较多的科室和人员进行经济处罚并通报。

4通过病历质控管理,促进医院质量管理工作

病历整改措施篇(7)

护理记录是患者病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行客观记录,也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一,又是护士“举证责任倒置”重要的法律判定依据,如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点[1]。

我院在护理记录书写方面给予高度重视,护理记录实行病历质控院科两级管理,护理部定期抽查,及时根据存在问题制定相应措施,病房设立病历质控护士,对每份病历进行自查,实行科室自我完善控制,两年来,我院护理记录书写质量有了很大提高,现总结如下。

1 措施

1.1规范化的培训方法

1.1.1法律法规培训医院定期组织法律法规培训,护理部用实际病历教育引导,重点分析护理记录中易出现的法律问题,通过警示作用,加强护士的法律意识,保证护理记录的真实、客观、及时、准确、完整。

1.1.2文书书写培训采取全院大讲课和科室小讲课相结合的形式,定期兴办学习班,讲述如何书写护理病历,目前存在问题如何整改,怎样进行病历质控等,对年轻护士狠抓基本功训练,鼓励老护士做好传、帮、带,经常检查、督促她们、正确及时书写各项护理文书。

1.2临床思维训练观察患者病情变化是护士的基本功,也是护理记录素材的主要来源,有人认为,临床护士工作的3/4是观察[2],护理记录观察是护士在临床工作中有计划、有目的地考察某个患者、某种现象或事物的知觉过程[3],在实践中强化专科疾病护理常规的掌握,根据专科疾病护理观察项目及内容,确定护理要点,将中级职称以上护士视为业务骨干,发挥其专业指导作用,审查危重患者的护理计划和护理措施的落实,并对低年资护士在病情观察方面予以重点指导。

1.3加强自控、科控、院控三级质控要求每位护士对自己所管床位患者的病历,每天进行自控,科控员及护士长把好病历出科关,经常检查督促在院病历完成情况,护理部及质控科每周对病历进行抽查,质量控制科对CD型及死亡病历进行终末质控,每月将检查结果及整改措施及时反馈给临床科室,要求及时整改,并定期在护士长会上总结分析,结果与资金挂钩,通过反复检查,不断改进,使病历缺陷逐渐减少。

1.4加强医护沟通,确保记录的一致性在一份病历中,患者的出入院时间、死亡时间、病情变化时间应明确,遇到有分歧时应相互沟通达成一致,同时加强护患沟通,以保证病历的真实性,医护或护护之间发现记录中有不相符内容,应核实后修改,严格执行查对制度及执行医嘱制度,执行医嘱后或查对医嘱后应及时签名,皮试结果记录及时,下班前应回顾本班工作完成情况。护士长应加强检查督促,防止差错的发生。

2 效果

检查标准按《病历书写基本规范》和我院在此基础上制订的《护理记录书写规范》,2007~2008年护理部随机抽查全院2007~2008年2~11月住院期间终末出院病历中护理记录各150份,抽查300份护理记录显示,书写质量2008年较2007年有较大程度提高,护理记录单中如字迹潦草、错别字、签名、涂改等改进最大,缺陷率由31%下降至5%,其次是记录时间及频次缺陷率由23%降至4%.

3 讨论

强化护士法制观念,树立自我保护意识,提高护理人员文件书写质量的法律意识和质量意识,加强医护人员对病情及治疗的及时交流,及时核对医护记录,努力保持护理记录的真实性、可靠性、准确性、完整性等法律证据效力原则[4],在“举证倒置”的医疗环境下,护理人员应不断加强法律意识,规范自己的行为,能在法庭上提供有效、真实的证据,以保护护患双方的权益。

科学化管理是保证护理记录书写质量的重要手段,实施自控、科控、院控三级质控制度,可使病历质量管理趋向扁平化,针对护理记录书写人员班次不固定,参与书写人员多,临床监控难度大等问题,特设病历质控护士对护理记录进行检查把关和审查,最大限度地减少护理记录缺陷。

参 考 文 献

[1]周荣慧.规范护理记录书写标准完善护理病案质量。护理管理杂志,2002,11(6):19.

病历整改措施篇(8)

中图分类号 R19 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2015)21-0157-02

doi:10.14033/ki.cfmr.2015.21.086

病案归档在病案管理工作中存在两层定义,其一是指将医师书写完成的病历由病房归至病案室;其二指回收后的病历通过病案室工作人员的整理装订、质控、录入等环节后形成一份完整的病案上架储存。本文旨在浅谈前期的回收工作。病历回收工作作为整个病案管理流程的基础环节,关系到病历的整理、质控、扫描、编码、归档等后续工作的及时性,同时影响到病案复印、医保调取、卫生部信息上报等病案的再利用,而归档工作一直是病案室管理难点[1]。自2013年至今,笔者所在医院针对病历回收工作中存在的问题进行分析,采取了一些行之有效的改进措施,现与大家共同探讨。

1 临床资料

数据来源于某院HIS系统,通过HIS系统中“病历归档汇总表”设定每季度出院病历的起止日期,及时归档天数分别设4日和8日为条件,此天数需扣除国定假日及双休日,查询得出2013年和2014年每季度各科3日归档率和7日归档率,运用Excel表格通过对2013年每季度和2014年同期的各科出院病历回收归档情况进行统计分析。对实施改进措施前后的归档情况进行对比分析,了解措施改进后的效果[2]。

2 结果

2013年全年出院病案共119 669份,每季度3日归档率平均85.51%,7日归档率平均98.96%,归档率均偏低,但总体呈上升趋势;2014年全年出院病案总数增至133 260份,每季度三日归档率平均98.48%,7日归档率平均100%。可见,在2014年比2013年出院总数增加13 591份的情况下,归档率却有了明显的提高,达到三级综合医院三级评审标准的要求,见表1。

3 讨论

3.1 问题分析

3.1.1 病历回收流程墨守陈规 近年病案出院数量逐年递增,而病案回收工作长期以来采用不变的管理模式,由病案室工作人员下科室回收,而整个回收过程常常因为与临床工作衔接不畅而费时费力,又难以保证病历归档的及时性及准确性,同时影响回收人员后续的整理,装订工作。由表1可以看出,2013年全院共回收病历119 669份,月均9972份,全院科室共

74个,分布于综合楼、外科楼、儿科楼及脑科院区四处,科室分散,同时手术科室医师不定时上手术,为病历回收工作增加了难度,而病案室仅3名工作人员进行回收、整理工作,工作量与工作人员数量不能成正比趋势发展,严重影响了病案管理流程的正常运行。

3.1.2 临床医师重技术轻记录 医师是客观记录病历的主体,对病历书写的态度很大程度上影响了病历的完成质量。部分医师重医疗技术、轻病历书写,法律意识差,未认识到病案作为法律文书的重要性,以担负着繁忙的诊疗和手术工作为客观因素,而将病历记录作为附加工作,时常拖延[3]。

3.1.3 病案监管制度落实不到位 长期以来由于临床工作繁忙,科主任的袒护不重视,实施扣罚的相关机构碍于面子及人情未予以执行,而形成了病案室空喊扣罚口号,临床医师也习惯了听而未动,使病案归档管理有制度而得不到有效实施。

3.2 改进措施

3.2.1 革新病历回收方式优化管理流程 自2013年开始,为了保证病案归档的及时性、准确性和三甲评审能够达标,通过多方努力,病历回收工作由外包公司工作人员进行回收。外包人员回收病历的过程笔者通过反复思考及实践,病历的安全问题是重点。外包人员与临床医师每天要有回收病历的交接签字,每个科室要有单独的工作包分装归档病历,回收的病历交接装包后用磁扣封存运回病案室,再由病案管理室工作人员与之进行开锁交接,病案管理室工作人员将收回的各科病历通过条码扫描枪存入HIS系统,打印当日归档病历名细单双方核对签字。整个过程中,外包人员每天按规定转完所有临床科室,归档病历当天全部录入HIS系统,为病案监督制度的落实提供准确的数据支持。病历回收组的工作人员也能全身心的着手于病历的整理、装订等工作中。病历回收方式的改变,提升了病案管理水平。

3.2.2 病历回收电子化管理为病历监管提供准确数据信息 条形码、扫描枪及HIS系统的使用,为病历的督促和制度的落实提供客观真实的数据。住院处建每份病历时在首页左上角顺序编排条形码,病历回收至病案管理室后通过条形码扫描枪对条形码进行扫描存入HIS系统,通过HIS系统可随时查询病案的归档情况,同时HIS系统与医生工作站对接,每天定时在医生工作站中弹出相关科室三日未及时归档病历信息,以警示其尽快完成及时归档,直至此病历归档后提示信息会自动消失。条形码技术的应用避免了错误信息的录入,同时将病案归档及时率纳入全院综合质量考评系统。

3.2.3 实行“承包责任制”督促跟进 对少数未建病历而因电子病历误操作,致使病历出院信息长期显示未归状态的;对科主任外出不能及时签字影响归档等特殊情况,为了加强沟通,避免影响归档率的准确性,在不影响病案管理室各组工作的前提下,将全院74个临床科室交工作人员分别“承包”管理,负责每月病历归档率的统计、病历的督促,追踪、沟通等相关工作,加大病历回收监管力度,时时掌握病历归档动态,步步跟进。

3.2.4 严格落实病案归档监管制度 根据相关法律法规的规定和医院管理的需要,重新制定符合本院实际情况的病案管理制度,建立完善的病历回收监管机制,加强监管[4]。每月通过HIS系统对病历3日及7日归档率进行统计,统计结果排名汇总后经内网通报,考虑到临床工作中的实际情况,扣罚以7日归档率为基准,扣罚与个人奖金、职称晋升挂勾,并纳入科室年终考核。扣罚只是达到目的的经济手段,为了让医师认识到此点,改变观念,将病历书写变被动为主动并形成习惯,以季度为时间段汇总各临床科室的归档情况,将扣罚所得金额奖励归档情况优秀的科室。同时病案管理室每月对归档不达标的科室下发“未及时归档病历情况反馈单”告知科主任,反馈单中标注科室、过期归档病历的住院号、出院日期、归档日期、主管医师、未及时归档原因及整改意见、签字等项,反馈单由科主任查明过期原因后注明,并提出整改方案。反馈单作为考核资料进行保存并重点追踪这些科室后期的归档情况。对于归档率过低或屡次不见成效的科室,由主管院领导进行诫勉谈话直接沟通,找出问题所在以便及时解决。

科学的回收管理流程、合理的人员配备、信息系统模块的建立、监管制度的严格落实为病历的及时回收提供了保障,保证了病案的有效利用,提升了临床对病历书写的积极性,杜绝归档病案不及时带来的不良后果,使病案管理日趋规范化、科学化,优化了病案归档流程,提升病案管理水平[5]。

参考文献

[1]王淑平.病历回收管理系统的研发及应用[J].中国数字医学,2009,4(7):38-39.

[2]杨梅.住院病案归档现状分析与持续改进[J].中国病案,2014,15(3):5-7.

[3]王秀莲.病案延期归档的原因对策[J].中国病案,2013,13(5):6-7.

病历整改措施篇(9)

(1)健全和完善医院必备质量管理组织。根据创建活动考评标准,建立健全了“层次分明、职责清晰、功能到位”的必备医疗质量管理组织,对“医疗质量、病案管理、药事管理、医院感染管理、输血管理”等专业委员会的人员组成进行了调整和补充,完善了各委员会的工作制度,使各自的职责与权限范围进一步得到清晰。

(2)完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制,实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。对照创建“群众满意医院”活动考评标准,根据有关的法律法规,结合我院实际情况,完善有关的管理规定和制度。制定了《突发公共卫生事件应急处理预案》、《医疗纠纷防范预案》、《医疗纠纷处理预案》、《导诊岗位服务规范》等一系列制度及措施。

(3)加强了法律法规的学习和教育。今年全院共组织了医护人员300多人次参加有关医疗纠纷防范与处理的学习班,广泛开展《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规的学习和教育,多次派出医疗管理人员参加全国性和全省组织的“医疗事故防范与处理”、“医疗文书书写规范”、“处方管理办法”等学习班,并对全院医务人员进行了多次相关法律法规的培训和考试。

(4)进一步规范和提高医疗文书的书写质量,认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范(试行)》和我省出台的《病历书写基本规范(试行)实施细则》, 医院加强了对病历质量的检查工作:一是院领导经常不定期抽查运行病历和门诊病历,多次组织本院检查组督查病历质量,对不合格的病历通报批评,并给予经济处罚。二是各科主任对住院病历进行经常性的检查,及时纠正病历质量问题。三是质控科对每份归档病历进行终末质量检查,每月对病历质量情况进行小结并通报全院。四是病案管理委员会加大了管理力度,针对病历质量存在的问题进行专题讨论,制定了整改措施,督促及时整改。XX年共检查病历5987份,其中质量病历5551份,有7份为乙级病历,未发现丙级病历,病历甲级率为99.8。全年病历质量较好的科室有内科、儿科、妇产科、急诊科。

XX年全院书写病历数最多的前三名医生分别是:儿科的朱树森,255份、儿科的叶林海,248份、外一科的范地福,211份。全年科室病历总数位居前三位的是:儿科:1219份,外一科:859份,外二科:846份。(5)认真落实三级医师查房制度。三级医师查房的质量,与医院整体医疗水平息息相关,只有三级医师查房质量的不断提高,才能保证医院整体医疗水平的发挥,减少医疗纠纷,促进医院医疗工作的健康发展。根据有关规范要求,结合我院实际情况,今年重新制定了三级医师查房制度,实行了分管院长业务查房制度,加大了对三级医师查房制度落实情况的督查力度,有效地提高了我院的诊疗水平。

(6)进一步加强了围手术期的管理。围手术期管理是保障外科病人医疗安全的关键,医院按照制定的围手术期质量标准认真进行考评,提高了围手术期的医疗质量,有效地保障医疗安全。

(7)加强了临床用血管理工作。为确保临床用血安全,进一步规范了临床用血程序,在血库开展交叉配血试验,减少了病人用血的流程,提高了临床用血效率,完善了血库工作职能,严格执行配血和输血各项操作规程,杜绝了

差错事故的发生。在严格掌握输血指征的前提下,积极提高成份输血率,改变了我院成分输血率落后于全市平均水平的状况。成分输血使用率是各种医疗质量检查活动的重要指标之一,也是等级医院评审的重要指标之一。XX年3月份以前我院成分输血使用率一直没有达标,处于全市各县排名倒数第三,经过近一年努力,至XX年底我院的成分输血使用率达到73.26(-含血浆)。

(8)加强护理质量控制,提高了临床护理质量。一是注重发挥科室质控小组的作用,明确了科室护理质控小组的职责和工作方法,各质控小组每月进行信息交流,提高了护士参与质量管理的意识,对抓好环节质量控制起到了促进作用。二是将新修订的分级护理制度及健康教育效果评价标准和方法贯穿到护理质量月考评中,严格执行等级护理制度及考评标准,按等级护理要求落实病人的护理措施,重点加强了新病人及危重病人的日、夜间巡视工作。三是加强护理文书的规范书写,认真执行《省病历书写基本规范(实施细则)》,明确各科护理病历的质控护士,加强对护理记录的环节质控,及时纠正护士不正确、不规范的书写,提高了护理文书的内涵质量,XX年护理文书评比前三名分别是:外二科、五官科、急诊科。四是坚持护理质量考评,采取随机与定期相结合,每季组织护士长进行一次全院护理质量交叉大检查,对检查结果进行分析点评,发现问题及时提出整改措施,并兑现了奖惩。由于全院护理人员的辛勤付出,我院的护理工作在市“满意医院”检查验收中获得了专家的好评。

全年护理住院病人7013人(与上年同比增加14),其中病危病人1077人(同比增加2);一级护理1806天(同比增3),急诊1016人次(同比增加40),抢救危重病人530人次(同比增加17),留观1158人(同比减少47),执行输液90345人次(同比增加23),输血1235人次(同比增加24),各种注射270135人次(同比增加41),大小手术护理2511人次(同比增加6),基础护理36725人次(同比增加18),各种治疗19997人次(同比增加18.3),书写护理病历7013份(同比增加639)。全年未发生护理差错事故。

(9)加强院前急救工作,提高了急诊工作水平。去年医院加强了120中心的工作,建立并完善了120院前急救工作制度,随车出诊的医护人员均按医院规定进行了院前急救知识培训和考核,提高了120中心医护人员院前抢救诊断水平,120中心全年出诊1805人次,行车112089公里,为我县急诊医疗服务起到了重要作用。(10)加强医院感染管理工作,有效预防和控制了医院感染。各科均能按医院要求严格执行院内感染管理规范,按时做好院内感染监测工作并按规定及时上报传染病疫情。XX年全院院内感染率为1.6,与上年同比减少0.8。

2、积极倡导人性化服务,想方设法提供便民措施。

为了给患者提供良好的就医环境,使他们感受到人性化服务的温暖,全院职工展开了换位思考,把自己置身于病人的角度,从病人的思维出发,想方设法为病人提供最温馨的服务,全院先后推行了46条便民服务措施,将人性化服务贯穿于医疗服务的全过程,受到患者及其家属的广泛好评,全年医院投诉明显减少,信访表扬明显增多。

3、优化就医环境,营造花园式医院。

为进一步改善就医环境,医院在财力十分紧张的情况下仍然挤出资金5万余元,对院内及院周边环境进行了整治,完善了院内及院外责任区的卫生基础设施,如:铺设地砖、疏通下水道、地面硬化及绿化,同时在各办公区放置鲜花盆景等,从而改善了医疗环境,缓解了患者就医的紧张情绪。

4、强化措施,进一步调整医院收入结构,控制药品收入比例。

严格控制药品在医疗业务收入中的比例,提高收入含金量,增加医院可持续发展能力及抗风险能力,使患者以最低的费用享受到最优质的服务是近两年来医院收入结构调整的主要目的。一年来,我们将一百多个价格高,有普通药品可以替代的新药品种清理出医院药架,对使用量多、金额大的前50位药品和国家发改委降价的21种药品以及有关科室申购的药品进行了招标采购,有效地降低了药品成本,降低了药品价格。同时坚持合理检查、合理用药、合理治疗,纠正滥开检查、开大处方的行为,制定了以常用药物为主的《基本用药目录》,在用药结构和用药范围上,对临床用药进行指导和控制,建立临床用药三线三级管理制度,严格控制进口、贵重药品的使用,使药品在医院总收入的比例降到51,有效控制了药品费用的不合理增长,较好地实现了医院经济“软着陆”,医院财力明显增强,职工待遇逐步提高,医院经济状况逐步进入良性循环轨道,社会对医院价格的抱怨情结日渐趋于平缓。

5、铁心硬手,抓好医院行风建设。

病历整改措施篇(10)

[中图分类号] R47[文献标识码] B[文章编号] 1671-7562(2010)01-0073-02

doi:10.3969/j.issn.1671-7562.2010.01.023

护理病历是护士运用护理程序为病人实际解决问题的过程和效果的具体体现及凭证[1]。各医院护理病历的设计不尽相同,一般包括体温单、入院评估表、住院评估表、护理诊断项目表、护理计划单、护理记录单、出院指导和健康教育[2]。我院从2003年起,根据江苏省卫生厅制定的《病历书写规范》重新设计了护理记录形式,将护理记录单分为一般护理记录单和危重护理记录单[3]。

笔者在临床护理带教工作中,发现多数护理实习生书写护理记录单困难,不能灵活运用临床所学知识。在对护理本科生的临床带教中,通过指导书写护理病历,大大提高了护理实习生书写护理记录单的能力、临床应用能力和整体护理能力。

1 对象与方法

1.1 对象

以我科2007年3月至2009年2月期间实习的5年制教育护理本科生作为研究对象,女生48名,男生2名,年龄22~24岁,本科室实习时间1个月。实验组:2008年3月至2009年2月护理实习生22名;对照组:2007年3月至2008年2月护理实习生28名。

1.2 方法

采取病例教学法,护理实习生在实习第1周任选1名新入院病人作为照护对象,从病人入院到出院期间实施整体护理,其中包括护理评估、诊断、计划、实施、评价,由1名专科老师和带教老师负责指导临床护理。

对照组护理实习生在老师的指导下进行护理工作,按PIO模式书写护理记录单。对实验组护理实习生首先介绍护理程序框架,即评估诊断计划实施评价,再让学生完成下列内容:根据病例收集资料并分析整理,对病例给予正确护理诊断,根据病人身心状况制定护理计划,如入院宣教,术前准备,术后活动指导、饮食指导、健康教育、出院指导等。在病人住院期间,不定期地进行住院评估,及时调整护理诊断和计划,同时作出护理评价。在老师的指导下书写入院评估表、护理计划单、护理记录单(一般护理记录和危重护理记录)。出科前1周进行专科理论、整体护理理论知识考试,处理医嘱1次并书写护理记录单,通过询问病人判断护理措施落实情况。

2 结果

各组的考试成绩见表1。

3 讨论

学生在书写护理病历中通过计划单的书写,系统地了解了病人住院期间的护理问题和可以开展的护理措施,强化了专科知识。有效地增加了护理实习生运用护理程序的能力,对整体护理有了更深刻理解。护理病历与《护理学基础教学》上的护理程序接近,有利于学生由课本知识向临床应用顺利过渡。同时,护理病历中包括了我院临床正在应用的护理记录单,提高了学生书写护理记录的能力。学生可以将计划中切实可行的措施落实到病人身上,然后进行记录,避免了学生由于专科知识不熟悉导致的不敢落实措施的现象。促动了学习动力和学习兴趣。一个完整的学习过程可以分为动机的激发、知识的感受程度、知识的理解领会、知识的巩固和知识的运用5个阶段[4]。病例教学法使教师明确护理实习生是主体,应充分尊重、信任护理实习生,积极启发、引导护理实习生,使其将学习的过程变为主动求索过程[5]。在修改好计划单后,学生可以自主完成部分措施,大大提高了工作积极性与兴趣。列出护理计划单后可以让学生有据可循,使措施的落实更系统,更完整,提高了护理措施的落实率。

护理学是一门实践性学科,护理教育很大程度上体现在护理临床教育过程中[6],护理实习生在校经过4~5年的理论学习后,临床实习便成为应用理论知识服务于临床实践的过程。开始临床实践阶段,护理实习生往往不能将课堂上掌握的理论灵活运用于临床,出现理论与实践脱节的现象。护理病历在临床带教中的应用,帮助护理实习生深化了专科和基础理论知识,促使理论与实践相结合,使其将所学理论融会贯通,真正服务于临床。

[参考文献]

[1] 王影.整体护理病历质量管理的探讨[J].中国病案,2005,6(4):18.

[2] 殷磊.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2002:435.

[3] 唐维新.病历书写规范[M].南京:东南大学出版社,2003:119-120.

病历整改措施篇(11)

[中图分类号] R471[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)09(a)-141-02

近几年,随着医学知识和法制观念的不断普及与提高,人们自我保护意识也随之增强,医疗纠纷的数量和发生率均有不同程度的上升,医疗纠纷赔付金额也大幅上升[1]。国务院于2002年9月颁布的《医疗事故处理条例》,将护理记录确定为护患双方举证的依据,病人有权复印或复制包括护理记录在内的客观资料。因此,护理记录是处理医疗纠纷的重要法律文件,虽然《病历书写基本规范(试行)》进一步规范了护理行为,完善了护理记录,但临床上有诸多原因,使护理记录中存在许多缺陷,牵涉到医疗纠纷中的法律责任问题,因此,探讨分析护理记录中的缺陷和制定防范医疗纠纷的对策,是广大护理管理者面临的重要课题。

1资料与方法

随机抽查2007年1~12月我院各科出院患者病历968份,其中死亡病历51份。按照《医疗事故处理条例》和《护理文书书写规范及管理规定》对病历中的护理记录进行质量评价。

2护理记录中的缺陷

2.1护理记录不连贯、有因无果,缺乏重点

护理记录存在多人连续观察、连贯记录的特点,在整体护理方式中护理记录采用PIO记录方式,PIO即问题(Problem)、措施(Intervention)、结果(Outcome)。“P”是指存在的护理问题;“I”是指与P相对应的已实施的护理措施,即做了什么,记录什么;“O”是指实施护理措施后的结果,可出现两种情况:一种结果是当班问题已解决;另一种结果是当班问题部分解决或未解决,由下一班负责护士继续观察并记录。一般护理记录也遵循这个原则,但由于当班护士的业务水平、观察能力和责任心的差别,导致记录有存在问题和处理措施,但没有实施护理措施后的结果,不能反映病人病情变化、治疗效果等重点内容。例如:小夜班护士给病人服用番泻叶后记录未解大便,但大夜班也没记录病人排便情况及进一步处理情况;白班护士给病人拔除尿管后记录未排小便,夜班护士没有记录病人排尿情况。

2.2护理记录存在矛盾

2.2.1护理记录自身前后存在矛盾例如:病人请假外出,但在外出时段内却有体温的记录;体温单绘制有降温前后体温,但没有使用降温措施护理记录;护理记录病人留置了尿管,但却有自解小便几次的记录;护士执行医嘱时间在医生医嘱开具时间之前,等等。这些矛盾的发生,往往会导致医疗纠纷或使医方在发生医疗纠纷时举证困难。

2.2.2护理记录与医疗记录存在矛盾如对病人意识的判断:在同一时间护士记录病人呼之不应,意识模糊,而在医生的记录中则是意识清楚;医护记录病人死亡时间矛盾;医护记录手术方式矛盾等。造成这些矛盾的原因多为对病情判断的不一致、医护间缺乏沟通,导致护士与医生的记录出现矛盾,从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。

2.3护理记录不及时、字不符实

在病人发生病情变化时或者抢救后未及时记录,待病情进一步恶化或死亡后再进行回忆性记录,此时的记录会有很大的出入,导致记录不准确,出现一些不精确的描述,例如:尿液减少、血压偏低、出血较多、调节升压药滴数等不准确的描述,没有具体的尿量、血压数值、出血量、每分钟的滴数及药物名称、剂量和单位等的准确写法。

2.4护理记录字迹不清,存在粘、贴、涂改现象

有的护理人员为了保持页面的整洁使用刀片刮去原有字迹或重新整页抄写,尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改,给人的印象是企图改变或隐藏信息,一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣。卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范(试行)》中第六条规定:不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3防范对策

3.1法律法规

《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》中规定“医疗行为举证责任倒置原则”。医院要充分认识到早期干预的客观性和可行性[2],因此我院切实提高管理者的法律、法规知识,增强护理人员对护理记录的重视程度和对有可能出现医疗纠纷的事件的敏感性,注重护士群体的法律知识培训,提高自我保护意识,让护理记录承担举证倒置的责任,提供有利的证据证明自己的护理行为无过错。

3.2护理规范

按规范书写护理记录单。一份内容完整、重点突出的护理记录,不仅可以作为护理质量的评价内容,同时也是病人接受护理服务的证明[3]。我院使用了一般护理记录单和危重患者护理记录单。一般患者护理记录是对一般患者住院期间护理过程的客观记录;危重患者护理记录是对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。护理记录单中对病人就诊时间及病情摘要和医生到诊时间、采取措施的时间、病情变化时间及何种处置要认真记录。在因抢救急危患者,未能及时记录时,应当在抢救结束后6 h内据实补记,并加以注明。

3.3加强医护交流,避免记录不符

医疗护理记录的不符主要是因医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生的。护士在发现医生的记录与自己的不一致时,应找医生予以核实,避免医护记录相冲突。

3.4加强护理文书质量管理

护士长要每天检查急重危病人的护理记录和出科病历的质量,及时发现问题并修改,将不安全因素消灭在萌芽中。对存在的共性问题在业务学习会上讨论、规范,并指导正确书写,对不合格的病历要与经济效益挂钩,建立管控护理文件书写质量的长效机制。

3.5妥善保管护理记录,严禁涂改

所有的医疗文书都是可能发生的医疗纠纷裁决中的证据,所以不管是医嘱记录单或是医嘱本,还是交班报告都应长期保存。《病历书写基本规范(试行)》规定:书写过程中出现错字时,应当用双线划在需修改的地方,修改后能辨认原字迹,并签署姓名和日期。

医院要获得更大的生存空间,医护人员必须更新观念,认真学习并贯彻相关的卫生法律、法规才能推进医院更好、更快地发展[4,5]。

[参考文献]

[1]庞国明.规避法律风险医院责无旁贷[J].当代医学,2006(6):14.

[2]王林.贯彻《医疗事故处理条例》有效防范和化解医疗纠纷[J].中国医院管理,2007(12):63.

[3]王庆珍.浅谈新形势下医疗工作对护理记录的要求[J].护士进修杂志200318(11):986.