病历档案管理大全11篇
时间：2023-05-21 08:36:23
病历档案管理篇（1）
医学是劳动人民在长期的生活及生产实践中，在与疾病作斗争的漫长过程中逐渐发展起来的。人类有文字不过有五、六千年历史，但在有文字记录以前，古人类就把医疗实践活动记录在化石、石刻、壁画上了。
2.病历档案的组成
大多数学者认为，病历档案的内容包括门诊病历档案、住院病历档案、医疗事故档案、死亡档案等四个方面。一般的病历档案多含门诊病历档案和住院病历档案。
2.1门诊病历档案
医院门诊是病人的首诊，也是形成病历档案最多的地方。门诊病历档案包括患者的病历本、门诊化验单、X光检查报告单、B超报告、心电图报告等记录以及医生诊断的结论、各种治疗处方，同时包括门诊中西处方的存根。
2.2住院病历档案
严重患者由门诊转入住院部进行一段时间的治疗，在此治疗过程中就形成了大量的病历档案，它包括门诊医生开出的住院证及其初诊的结论；住院部医生观察的各种记录、化验报告单、X光片、心电图、脑电图、B超、CT等检查记录材料及其诊断结论等；护理人员对病人的观察、治疗护理所做各项记录；需做手术的患者产生的诸如术前会诊结论、手术方案、手术同意书、麻醉记录单、术中意外情况的处理方案等文字材料。
2.3医疗事故档案
在治疗中有时产生医疗事故和意外事故，必须有档案的记载，以便查考。医疗事故档案包括病人的病情和医生的治疗方案、医治过程中形成的所有记录，以及事故发生后，事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书，有些事故还含有法医进行尸体解剖形成的尸体勘验笔录。
2.4死亡档案
经过医院多方抢救无效而逝去的病人，必须建立死亡档案。死亡档案包括抢救病人的全部记录，以及写有死亡时间、地点等内容的通知单。
3.病历档案的特点
3.1服务对象单一
病历档案服务的主要对象是病人和医务人员。
3.2病历档案袋提前形成
病人就诊之始，医院就要给病人办理立卷、登记、编号、建立姓名索引卡等手续。因为只有在医师诊治之前建立病历档案，医师所做的记录以及实验室检查结果的报告文件才能按号归入该病人的病历档案袋。
3.3使用频繁
病历档案服务的对象决定了它的使用频率，每一份病历档案在该病人每次来院就诊时都要使用。特别是某些慢性病或难于根治的疾病患者的病历档案则随着就诊次数的增加而多次使用。此外，在医疗的教学、科研活动中也经常调阅病历档案。
4.病历档案的作用
4.1为医疗管理提供信息资源
病历档案是医院最宝贵、最有特色的档案财富。它是临床实践的原始记录，是患者的保健参考资料，是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。病历档案记载了每个患者的疾病情况、诊疗方法和效果，所以它在一定程度上反映了一个医院的发展史。病历档案还是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。因此，可以说病历档案是一个医院最宝贵的珍藏，也是最有利用价值的档案财富。病历档案，特别是罕见病例档案具有重要的信息利用价值，对于类似病案的诊治具有重要的参考和指导作用。
4.2为医疗科研提供参考
病历档案对于医务人员开展科学研究具有十分重要的意义。病历档案是提高医疗水平和护理水平的重要资料。对于患者诊断的确立和选择恰当的治疗方案都要参考病历档案。一个完整的病历档案可以指出通向正确诊断的途径，所以它是决定诊断的关键。通过对病历档案进行科学研究，就能提出各种有价值的资料，来总结经验教训，提高医疗质量和护理质量，研发新药品。
4.3为教学提供示范材料
病历档案是医学科学研究的宝贵资料。通过病历档案的统计分析，能够找出规律，为医学科学的研究工作提供可靠依据，推动医学的发展。临床医师可根据既往某类疾病的病历档案回顾性总结，得出某些规律性的结论来提高临床工作。更可有计划地进行一些前瞻性研究，按照一定的要求来记录病历档案，从而提供研究资料，丰富医学知识宝库。此外，通过病历档案的统计分析，可以找出各种疾病发生、发展的特点，为采取预防措施，保障人民的健康提供依据。因此它是疾病预防工作的必要基础。
4.4为医疗双方维护合法权益提供依据
4.4.1病历档案为医疗保险业的健康发展提供可靠依据
如何使保险公司及被保险人双方利益均得到保证，病历档案便成为一个重要依据，病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息，医院病案室为保险公司提供被保险人的病历档案已成为一项重要工作。
4.4.2病历档案为解决医疗纠纷提供真实有效的依据
随着我国法律制度的不断完善，人们的法制观念和自我保护意识日益加强，表现出的医患纠纷也越来越多。病历档案作为解决医疗纠纷的一个重要依据越来越被人们所重视。病历档案还是处理各种肇事、事故和伤残鉴定的重要文件，必须根据病历档案来作检查分析，才能推断出责任之所在。
5.病历档案的现代科学管理方法
病历档案管理的目的就是用科学的方法，对病历档案进行收集、整理、编目、统计、保管和利用等一系列的处置，以便保管好病历档案，并充分利用它来为医疗、教学、科研服务。
5.1制度化管理
建立和完善病历档案管理制度，使病历档案的管理走向法制化、规范化轨道，是做好病历档案工作的必要条件。根据档案工作的基本原则和档案法规，病历档案必须集中统一管理。当前许多医院成立了病案室，集中统一管理和保管病历档案，监督、检查和指导病历档案工作。有些医院设立了“病历管理委员会”，加强对病历档案的领导，建立健全病历档案管理各项规章制度，从而使病历档案工作有了可靠的体制保障。此外，要把好病历档案的形成和归档关，确保病历档案的完整、准确和系统。病历档案是由医疗文件材料转化而来的，为了确保病历档案的完整、准确、精练和系统，必须在病历档案材料形成过程中把好质量关，这也是搞好病历档案的前提。要加强对病历档案书写质量的管理和签署审批管理，做到病历书写内容完整准确，文字简练明了，记录及时，手续齐全，书写整洁。同时，当一个病人诊疗结束并取得相应的结果后，应及时地将记录诊疗全过程及其结果的材料整理归档，把有使用价值的医疗文件材料完整而系统地保存下来。
5.2规范化管理
病历档案管理篇（2）
[中图分类号]R19 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）07（b）-126-02
Discussion about the double track system filing and management for electronic medical record
CHEN Qiao-ling,LI Shao-ling,LUO Xiu-mei
(Huizhou Municipal Central Hospital,Huizhou 516001,China)
[Abstract] According to the filing and storage of medical records at the present period, synchronistic filing for both electronic medical record(EMR) and the printing medical record and double track system management are discussed,at the same time,the way for medical record protection and filing management is proposed, and it can offer a stability base for the modernization management of EMR.
[Key words] Computer network;Electronic medical record(EMR);Protection;Filing management
随着计算机网络设备和技术的飞速发展，医院电子病历档案为医院管理提供了快捷、简便、准确、灵活的信息服务，已被很多卫生部门关注、重视和使用。由于纸质病历档案的归档管理、方法、标准已经不能完全适应于电子病历的归档和管理，因此，为确保电子病历档案归档具有较强的可操作性、管理工作有章可循， 在归档和管理上必须明确几个方面的做法：
1 病历档案的现状
1.1 纸质病历与电子病历并存
目前多数医院中使用的电子病历档案多数只是打印纸质病历档案生成、运转过程中产生的一个附属品， 暂时还没有完全独立存在的能力和价值，尚不能取代纸质病历档案的存在。但电子病历文件的便捷和活力、制发、管理和利用等是纸质病历不可替代的，因此，产生了打印的纸质病历与电子病历两种文件的并存。
1.2 电子病历档案与纸质病历档案同步归档
目前采用电子病历档案与纸质病历档案同步归档的“双轨制”。一方面着手建立和运用计算机网络环境下的具有许多特征的电子病历档案； 另一方面继续保存实体的纸质病历档案， 同时逐步建立数据副本， 实现电子病历档案信息资源在现代信息平台上的运转。这样既可解决归档病历档案的凭证依据问题，又可解决电子病历档案的提供利用和资源共享问题，以达互补之目的。
2病历档案的保护
2.1 实体病历档案的保护
2.1.1 非人为因素损耗的控制实体病历档案是以纸张为主要材料，对这种信息载体应加以保护。一是尽可能提高病历档案载体自身的质量， 延长存储寿命。二是对存储空间要施加合适的自然环境， 调节适当的温度、湿度、光、防尘、防虫、防盗等，营造良好的自然环境。有效地加以物理保护。
2.1.2 人为因素损坏的控制对于查阅、借阅、检索、复印等人为操作的损坏，病历档案管理人员要强化意识，把档案资料作为宝贵的财富资源来爱护、珍惜，严厉禁止一切不利于资料保护的操作行为，从而保证实体病历档案资料的完好整洁。
2.2 电子病历档案的保护
充分利用信息安全保护技术对电子病历档案信息进行安全保护。由于电子病历档案文件更改、复制、修改非常容易且几乎不留痕迹， 这些都使病历档案原始性和凭证性的证明较困难和复杂。我国正积极建设和完善电子病历档案安全认证体系，对医院电子病历档案形成过程和保管、利用过程的保护。 通过软件技术和管理制度确保电子病历档案的真实、可靠、完整。需采用数字证书技术、制度的支持和备份措施、加密技术、电子签署技术、跟踪技术、权限控制技术, 保证医师签名的合法性，保证权限的医师浏览电子病历和增加新的电子病历资料，防止篡改。同时制订电子病历档案各类参与人员的责任制度、载体及转换登记制度等一整套科学、严密的管理制度来堵塞电子病历档案失真的隐患，使电子病历档案得到安全保护，其信息内容也能充分体现加密技术、签署技术、防写措施、认证、身份验证的效用。使电子病历内容具有：保密性――保证所存的信息内容不会泄漏给未经授权的人；完整性――防止信息内容被篡改； 可用性――保证信息内容为授权者所有； 不可否定性――保证行为人不能否定自己的行为。这对电子病历档案的完整性和真实性有着较好的保障作用。
2.3病历档案保密管理
在医院中病人信息属于医疗级的保密信息[1]，病历档案记载着患者个人生活中不愿为他人公开或知悉的秘密,包括个人私生活、财产状况、生活习惯、个人信息、身体缺陷、疾病及治疗等的隐私。保持这些资料不被他人知悉就是对病人隐私权的保护；只要病人没有授权医生公开或泄露这些信息，医务人员对任何第三者的泄露均是对病人隐私权的侵犯。在《中华人民共和国执业医师法》规定,医师在执业活动中要“尊重患者,保护患者隐私”“泄露患者隐私造成严重后果的,要承担相应的法律责任”[2]，这也是病历档案保护工作中最基本的原则。
3 病历档案的归档管理
3.1 病历档案的归档管理是病案管理工作中最为重要的基础性工作
我们只有不断地调整病历档案归档管理的保护思想和意识，积极研究对策，做好实体纸质病历档案与电子病历档案同步归档的同时，积极应用新技术和手段，加快传统归档保护技术向新技术过度，以达到电子病历档案取代实体的纸质病历档案，去适应医院现代化管理的新要求。
3.2 电子病历档案的归档方式
电子病历档案的归档方式有逻辑归档和物理归档两种：逻辑归档是指在计算机网络上，将电子病历档案的物理地址存放在由HIS(医院信息管理系统)控制的服务器中， 电子病历档案信息能供相关部门有效利用和处理。该方法适用于稳定可靠的网络环境和严密安全管理措施的单位。再在服务器中采用实时备份， 即使服务器一旦出现数据丢失、病毒感染或系统瘫痪， 另一备份文件的数据仍可使用。物理归档是指经过计算机处理的电子病历档案，通过拷贝或刻录载到载体上，即将数据刻录成只读光盘， 把数据转换到安全的存贮载体上去。该方法便于电子病历档案的长期保存。
总之，电子病历档案将给传统的实体病历档案工作带来诸多的挑战，病历档案管理工作要适应现代的科学管理，就必须加强对电子病历档案保护、归档管理问题的研究，尽快地掌握网络时代、高科技管理的有关知识和技术，去适应医院卫生事业的腾飞发展。
[参考文献]
病历档案管理篇（3）
我院现已办院40多年，是一所开放床位550张，年门诊量达8.2万人次，年收治住院精神病人达4000多人次的综合性医院。多年来，已积累了大量的精神病病历档案，随着社会的发展与进步，管理工作也迈进了新的方向。本文就此进行浅议，通过更新理念、强化科学管理、健全制度和创新服务等多项措施来提高医院精神病病历档案的管理工作，对于充分发挥精神病病历的效用、降低精神病发病率也起到了积极的作用。
一、更新精神病病历档案管理理念
随着社会发展，精神病病历档案将大量用于医疗、科研、教学、保险、纠纷及司法案件等方面，顺应新形势下的变化，大量的病历档案应由传统的“手工编录”变成现代化的“电子编录”，由“被动的归档”变成“主动的开发利用”。作为精神病病历档案管理人员需在工作中必须树立不断向前探索、创新的学习精神，才能使医院精神病病历档案管理再上新台阶，并充分发挥精神病病历档案的潜在作用。
二、实现精神病病历的科学管理与利用
（一）确保精神病病历的质量
设立与医院相适应的精神病病历管理体制，为医院和社会提供良好的精神病病历信息服务。成立医疗护理病历质量管理委员会，科室配备质量管理小组，把病历书写质量作为科室质量控制的重要的一环，完善院科二级质控网络结构，层层把关，医院与病区主任、病区主任与医护人员签订质量保证责任书，通过医师、护士长、病区主任三级质量评定手段。每月召开一次例会，研究存在问题的病历，听取大家意见，及时给予修订，杜绝问题病历。以规范门诊、病房业务管理促进精神病病历档案建设，为精神病专科医院的发展起到很好的医学诊治辅助作用和积极意义，为举证倒置提供有力的法律依据时有效提高了医疗纠纷举证能力。在维护患者合法权益的同时，也保护着医疗机构及医护人员的合法权益。
（二）健全精神病病历的归档及借阅制度
1.做好档案的收集、整理和保管工作
精神病病历的归档历经医、患、护等多个环节，为保持精神病病历的完整性及回收的及时性，我院实行了《管理责任制》，做到谁出错谁负责，与各业务科室做好协调工作，并及时与病区出入院病人进行登记，核对追收，做到病历无丢失，在第一时间整理、编码、分类、电脑信息收入、归档上架。
2.制定精神病病历档案借阅制度及严谨的复印流程
所有借阅均需办理借阅登记手续。复印流程：复印申请人持有关证明材料在医院科填写“病历复印申请表”医务科受理申请表有关证明材料后进行指示病案室根据指示在复印申请人在场的情况下复印病历，复印资料经申请人核对无误后由病历管理人员在病历复印件上加盖病历复印专用章，病历复印申请表经双方签名后跟随病历归档保管。如住院患者及家属需申请复印病历时，同样由医务科受理后，病区指定人员将所需病历资料送到病案室，复印病历后，病历资料由病区指定人员带回病区，杜绝患者及家属带走病历。
（三）加大医院档案管理基础设施的建设，实现现代化电子管理模式
医院病历档案用房小，现行的纸质病历保存分散。由于病历内容多，书写强度大，造成书写随意性大，字迹潦草，内容也不够完整；而且手工装订、储存、检索操作繁琐，工作量大，效率低。如果能加以运用物理归档、逻辑归档等电子病历归档的高级形式去记录有关病人的健康和医护情况，并通过医院信息系统（HIS）与辅助检查系统将各科室的信息汇集在一起。不仅可以减少病历中的文字内容含糊、缺页、漏项等问题，并有利于检索使用，迅速调用各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量的集成资料。让医生随时随地了解并提取病人相关信息，快速全面了解病人病情，制定治疗计划，提高医生自身业务水平。因此，只有采用电子病历与纸质病历档案同步归档的方法，才能使医院实现“从管病到管人，从管医疗到管健康”的转变，真正实现“一切以病人为中心”的服务宗旨，为精神病病历的开发利用奠定基础。
（四）加强服务方式的创新
精神病病历管理人员应该与时俱进，不断充实自己的法律知识和专业知识，增加主动服务意识。掌握好单位的各项医疗工作需求，积极参与到单位的医疗事业发展中去，主动把档案送上门，更好地发挥病历档案应有的效益，使精神病病历信息更全面地为医院、为社会服务。
三、切实加强精神病病历档案管理人员素质的培养
精神病病历档案管理工作的创新，归根到底要依靠人来推动。因此，要实现精神病病历档案管理工作的可持续发展，则应不断提高精神病病历档案管理队伍的综合素质。因此，加强精神病病历档案管理工作人员对档案管理基础知识、档案法的学习，努力提高其理论知识和档案意识。通过岗位培训，提高在职医院精神病病历档案人员的综合素质和业务技能，切实加强精神病病历档案管理人员的实际操作能力，使其能熟练掌握扫描、编目、标引、建立数据库、网络检索及光盘检索等知识，熟悉各种信息系统软件和网络工具，能熟练运用多媒体技术，提供图、文、音一体化的信息服务等。同时，鼓励档案管理人员利用业务时间参加各种继续教育课程的学习，如计算机课程培训、归档文件整理等，以实现医院档案管理现代化，从而充分发挥医院档案工作的重要作用。
四、结语
对于具有特殊性质的精神病专科医院，对病人的病历更需要高效、及时的记录，而且需要加强管理，使其更好发挥病历档案的作用，为病人的治疗和解决医患争议提供最直接、有力的证据。同时也推动医院档案管理水平的提高，有利于医院更好的发展。作者简介：罗华丽，女，汉族。
[参考文献]
[1]隋丽珍.创新医院档案管理模式,提高医院档案管理的有效性[J].祖国•教育版,2014.
病历档案管理篇（4）
随着经济的发展，我国的医疗水平大幅度提升，我国卫生工作不断改革，医院发展俨然已经进入了一个新的时期。病历档案作为医院的重要组成部分，其管理在医学科学体系中同样占据重要的地位。目前，我国的医疗卫生事业改革正处在关键的时期，伴随其不断的发展，不仅医护人员的自我保护意识有所增强，患者的法律意识也在明显地提升，病历档案在医疗活动中的地位和作用日益凸显，已成为医院管理工作中不容小觑组成部分。本文现将针对这一现状对医院病历档案管理存在的问题进行简单的分析，并提出相应的解决措施。
一、医院病历档案管理的现状
1、观念陈旧
病历档案作为医院的重要信息与宝贵财富，其管理也是一门独立的专业学科。随着医疗事业的不断发展，病案工作的潜力越发地彰显出来，受到医学界广泛关注。但是，我国的病案管理起步相对较晚，很多地方存在欠缺，尤其是在管理方面。有很大部分的医院工作者对病案工作的认识存有偏见。他们简单地认为病案管理仅仅是对病例档案的收集、整理、借出与归还。所以往往安排“老弱病残”人员或者没有医学档案管理知识人进行病案的管理工作。再加上对计算机知识的缺乏，从而导致了病案管理工作进行不容乐观。此外，由于我国目前具有病案管理专业的院校较少，以至于病历档案专业人员具有“三少三多”的特点，即高学历的少，参加过病历档案专业正规培训的少，年轻人少；中专的多，医院临床与医护人员半路改行的多，大龄体弱的多。无疑，这些问题将阻碍病历档案管理的正常发展，直接影响着病历档案管理的质量，是大部分医院病历档案管理工作中所面临的主要难题。
2、病历档案质量差，可利用资源信息贫乏
众所周知，医院医疗信息的主要载体是病历档案。如今病历档案已经成为了质量评价与管理水平的主要依据。但是仍有很多医护人员在工作当中采用流水记账法、没有明确的诊断、不按规定记录病情，不及时跟踪治疗情况，使用不规范的医学术语、书写病历时不认真、字迹凌乱，从而导致了病历档案在多处地方存在严重的质量问题。
3、设备陈旧问题严重
科技时代早已到来，但是医院的病历档案管理方面对高科技技术应用却是不够普及的，尤其是计算机技术的应用还不够完善。陈旧的管理设备严重阻碍了病历档案管理的发展。可见，设备与技术的更新是十分必要的。
二、病历档案管理的改进措施
1、加强人才培养
应该改变传统的观念，重新认识病历档案管理工作不是简单的对病历档案的收集、保管、编目与统计。病历档案作为医院的信息中心，其管理要求医护人员要全面掌握专业知识，并且能够与高科技融为一体。由此，发展病历档案管理教育已势在必行。
(1)设置具有病历档案管理专业的院校，培养专业的病历档案管理人才。
(2)定期进行病历档案管理人员的在职培训。并制定相应的考核标准与培训内容，经常扩充专业知识，使病历档案工作不在盲目。
(3)加强医护人员职业道德与素质的培养。要求医护人员具有强烈的自觉性与责任感。
(4)学习国外先进的管理技术，并结合我国的特点，培养出新一代高素质、高层次、高质量的专业人才。
2、按照国家标准统一设定病历档案
比如建立全国各医院计算机网络，并使用统一的病历档案管理软件；建立详细疾病名称、手术名称和中毒损伤外部原因标准；建立主要检查和治疗项目的统一数据库。
3、合理地分设专业小组
(1)住院病历档案组：主要负责回收、整理、装订、补缺补漏、病历档案的各种登记、借阅、归档、保管、统计等工作。
(2)编目组：主要负责出院病历档案的疾病诊断和手术操作名称的分类、编目、编码工作，并做好检索工作。
(3)质量控制组：主要负责制订切实可行的病历档案质量标准及其评价方法。以病例质量为单元，对医务人员开展病历档案质量教育，做好病种质量的管理，以多种形式强化病历档案书写的要求和规定,认真检查病历档案书写质量。
(4)随诊组：主要负责病人的随诊管理，例如：通讯随诊、反馈信件、医疗咨询、社区服务等一些跟踪服务。
(5)计算机组：主要负责建立全院的联网工作。通过组织全院会诊和病历档案的讨论，从而可实现全国联网甚至与全球联网。使传统病例逐步向电子病历进行过渡。
4、建立严格的病历档案质量管理体系
(1)在医院设立病历档案管理委员会，定期检查并提出行之有效意见。
(2)对病历档案质量管理，制定切实可行的评价标准与方法。
(3)对各级各类医务人员，针对性地开展病历档案质量、管理教育。
5、规范病历档案管理类书籍
由卫生部组织病历档案管理界专家，将几十年来适合我国国情的专业技术与管理经验同国外现代化的科学管理结合起来。经系统总结与提高，使之成为具有中国特色的管理理论体系。并编辑出版一套有权威的病历档案管理书籍，无疑，这将对我国的病历档案管理事业发展，起到又好、又积极的推动作用。
6、设立电子病历档案，从根本改变传统的病历档案管理方法。通过全国病案管理联网，从而实现资源共享，为广大患者提供了方便。
7、改变保管状态
用开放性保管取代库式收藏性保管。将“死档案”变成“活档案”，从而把无形的资产转变成有形资产。按不同对象，利用方向与信息类别进行资料管理。对一些慢性患者、疑难病的档案进行跟踪调查，提供优质服务。加强社会对医学档案信息的感知与摄取，使疾病预防、就诊导医、康复咨询、家庭保健、社区服务等机制逐渐健全，利人利己。
总结：无论是在具体的医疗服务，还是在医院的发展方面，医院病历档案都起着极大的作用。目前，我国的病历档案管理仍处在发展的关键性时期。在诸多机遇与挑战当中，我们更加要提高病历档案的管理。这就要求我们必须首先充分认识到病例档案的重要性；然后运用现代化的管理手段，使病历档案管理逐渐成为医院整体档案管理体系之一；并尽可能快地改变现在不完善的状况，使档案管理人员的素质不断提高，从而能够更好地迎接新世纪给我们带来的挑战。（作者单位：浙江省台州市中心医院病案室）
参考文献：
［1］苏海英.医院病历档案管理现状及对策［J］.科技信息(学术研究).2008(24)
［2］陈艳秋.医院科技档案的管理与利用［J］.实用医药杂志.2005(09)
［3］孙红方.新形势下医院病历档案管理初探［J］.中国民康医学.2011(08)
［4］李岩.谈医院病案信息管理［J］.山西档案.2010(S1)
病历档案管理篇（5）
【关键词】：医院；病历档案；管理；问题；解决对策
病历档案作为医院临床医疗工作全过程的记录，不仅反映着患者疾病的产生、发展、病情的变化以及诊疗状况，而且是衡量医院医疗水平的重要依据。在医疗机构发展的过程中，加强对其的管理将有助于提升医院档案管理的质量与水平。但在实际的工作中，病历档案管理存在着一些问题。因此，强化对病历档案管理存在问题的研究并提出相应的解决措施，是当前人们热衷研究的一大课题。
关于病历档案的概述
（一） 病历档案的含义
所谓病历档案，就是指医疗机构的工作人员根据患者的病情的产生与发展、病症以及给出的诊断结果，所形成的体现病症的各种图像、文字、数据以及声像等不同形式的记录。它不仅反映医务工作者医疗水平的高低，而且也体现着医疗机构的管理水平的高低。
病历档案的意义
病历档案的意义主要包含以下三个方面：一是病历档案具有一定程度上的社会功能，它是最为客观反映患者住房治疗的历史性资料，现已成为解决医疗事件的重要文字资料，在维护患者、医务工作者以及医疗机构的合法权益方面发挥着至关重要的作用；二是病历档案是反映医疗机构医疗水平高低与管理水平高低的重要信息资料，同时也是医务工作者正确给出诊断与治疗措施的重要依据，是考核医务工作者工作与服务态度的重要标准；三是病例档案有助于提升医务工作者的专业素质与专业知识能力，病历档案是医务工作者将医学理论应用到实践中的有效形式，加强对病历档案的分析与研究，总结其中的经验教训，将有助于促使医务工作者专心研究自身专业，提升医务护理的水平与质量，同时也是开展疾病预防活动的重要基础。
针对病历档案管理存在问题的研究
问题之一——病历档案管理的工作人员业务水平低
病历档案管理的工作人员业务水平低的主要表现是：很多医疗机构的病历档案管理人员的人数少，不符合国家相关部门的要求。同时很多病历档案管理人员大都没有受到过档案管理知识的专业培训，他们有的是从护理人员或者医疗人员中选的。这种现状给病历档案资料的收集、整理、鉴定、保管、信息开发与统计等工作带来了很大的麻烦。
问题之二——病历档案管理的信息化建设落后
病历档案管理的信息化建设落后的主要表现是：随着信息化技术的发展，很多医院在内部建立了以计算机技术为核心的管理网络。从患者入院到出院的每一个环节都相继实现了计算机的信息管理，信息资源实现了院内共享。但是，大多数医院的计算机信息管理网络都是依据本院的财务状况来设计的，并没有根据患者的医疗活动来进行设计。再加上很多医务工作者的计算机操作技能较差，要实现病历档案的信息化管理还需要一段时间。
问题之三——病历档案管理的法律制度不健全
病历档案管理的法律制度不健全的主要表现是：当前关于病历档案管理的法律法规与管理制度是不完善的，缺乏科学合理地鉴定标准。对于不按照国家相关规定制作档案、报管档案的人员，缺乏相应的处罚措施。病例档案的检索措施与工具的编制太过单一，还有一些医疗机构缺乏检索工具。对于病历档案的鉴定销毁，没有遵守有关部门制定的销毁程序，这使得很多有保存价值的病历档案没有保存下来。
问题之四——病历档案的保管条件差
病历档案的保管条件差的主要表现是：很多医疗机构的高层管理人员没有认识到病历档案的重要性，对于病历档案管理的活动经费的投入较少。很多医疗机构的病历档案的保存室比较破旧，缺乏现代化的管理设备与保护措施。在这种情况下，病历档案的保管条件较差，不仅不利于病历档案的查阅利用，而且不利于发挥病历档案的基本价值。
针对问题突出的解决对策的研究
对策之一——提升病历档案管理人员的业务素质
要提升病历档案管理人员的业务素质，就要做到以下两点：一是要定期或者不定期对档案管理人员进行专业知识的培训，努力提升他们的专业知识与处理突发事件的能力；二是要聘请病历档案的专业人员开展讲座或者演讲等活动，在潜移默化中帮助病历档案的管理人员树立正确的价值观、工作观，增强他们对工作的责任感和对医院的归属感。
对策之二——加快病历档案的信息化建设
要加快病历档案的信息化建设，就要做到以下三点：一是要利用先进的计算机技术与网络通讯技术，在医疗机构内部建立病历档案信息网，使得医疗机构内部的各个部门之间以及各个医疗机构之间可以达到信息共享的目标；二是加快对医疗机构内部的病历档案管理人员的培训，建设一支专业素质高、技能好的档案管理工作队伍；三是要根据医疗机构发展的实际情况，制定明确的长远规划与发展目标，并与其他部门通力合作，以获得技术与资金方面的全力支持。
对策之三——建立建全病历档案的管理制度与法律制度
要建立健全病历档案的管理制度与法律制度，需要做到以下两点：一是要在医疗机构内部组织全体职工学习《档案法》，并积极宣传党和政府关于档案管理工作的政策与方针，逐步增强全体职工的知识能力与法制意识；二是要定期或者不定期在医疗机构内部开展演讲比赛、知识讲座、知识竞赛以及座谈会等活动，进行档案管理与法制教育等方面的宣传，从而在最大程度上加深工作人员对病历档案管理重要性的认识，提升病历档案的管理水平。
结语：
病例档案是医务工作者在给患者进行诊断、治疗以及护理的过程中所形成的各种图表、文字与声像资料的历史记录，是医疗机构最有价值、最具特色的文字资料。但在现实的生活中，病历档案的管理存在着一些问题。因此，加快对病历档案管理存在问题的研究并提出相应的解决对策，是当前摆在人们面前的一项重大而有紧迫的任务。
参考文献
［1］ 李翠红.病历档案管理中存在的问题及对策［J］.山西档案，2011（1）
病历档案管理篇（6）
病历档案是整个医疗过程的文字记载,国家对病历档案书写有统一的标准,质量要求特别严格。在医院,病历档案是医师决定诊断和治疗的重要依据;是教学、科研、统计、分析的重要资料,同时反映了医院的规模和医疗水平;在社会,处理医疗纠纷、诉讼案件、伤残鉴定、医疗及人身保险等,都要以病历档案记录为凭据,具有处理或判明责任的法律效用。由于病历档案记载了医院医疗活动的信息,因而其在医疗、教学、科研及医院管理方面具有重大的意义。
一、病历档案的基本构成
(一)门诊病历档案
门诊病历档案包括首页、副页及各种检查报告书。在病员初诊时,门诊医师简明扼要地从病人主诉、现病史、过去病史、检查、诊断、治疗等方面建立门诊病历档案。
(二)住院病历档案
病人入院后24小时内要建立起病历档案,并按要求规范填写。对每一项内容必须做到确切、清晰,不可漏项。住院病历档案是医院病历档案管理的主要对象,一般分为三部分:一是医疗部分:是有关病人病情记载的资料,是住院医师对疾病进行诊断、治疗所做的各种记录;该部分主要有住院医师根据病人住院期间的各项临床症状及发展变化情况负责建立。二是检验检查记录部分:各临床、医技科室对病人进行各种检查化验所做的检查记录和报告单,是对疾病进行正确诊断治疗的重要参考依据,由住院医师根据一定的规则认真粘贴后构成医院病历档案的重要组成部分。三是护理记录部分:是护理人员密切观察病人病情及治疗护理所做的各项记录,是医师全面掌握病人病情变化,决定诊治实施的重要资料。
二、完善病历档案管理机构
病历档案是医院的信息宝库,在医院管理中已显示出越来越重要的作用。医院应成立以业务院长为首,医务科领导下的质控室;病区副主任和管理人员组成的病历档案管理委员会,全面负责医院病历档案质量管理。并设立以下科室:编码输入工作室、疾病分类编目工作室、病历档案库。配备微机、ICD-10软件、打印机、复印机。以上科室应配备相应的专业技术人员,实行岗位分工,并加强人员业务素质培养,以便更好地进行病历档案管理工作。
三、病历档案归档的操作流程
每份病历档案要求病人出院后24小时内由病区初步检查合格后收集到质控室,然后由质控人员认真审核无误后转交病历档案室。由病历档案管理人员认真进行整理、装订、分类编目、目录核对,发现问题及时与质控室或整理者联系,及时更正。然后再按国际疾病分类编码(ICD-10)录入计算机,录完后再登记、建卡、装袋,按病历档案号归档上架保存。在整理过程中要做到病历档案分类清楚、不交叉、不重叠。
四、建立健全病历档案的库房保管及借阅制度
(一)病历档案的库房保管
病历档案保管的温度,总的原则是宁低勿高,在我国一般认为温度控制在14度-18度,湿度控制在50%-60%最为适宜。库房的设计要通风,特别是春季及梅雨季节,更要保证库房内的相对湿度,档案存放量大的单位可安装排风扇、干燥机,以防霉变。为减少紫外线照射,库房的窗子要少,东西向不宜开窗,南北向可开窗,但窗子要窄而小。库房内使用人工光源时,以白炽灯为最好。要保持库房内的清洁卫生,经常打扫库房、病历档案和病历档案架上的灰尘,必要时可使用大功率吸尘器吸尘。库房内要严禁吸烟及明火取暖,要配备灭火器防止火灾发生。架内放置樟脑球,防止病历档案虫蛀。库房内放置灭鼠药,防止病历档案鼠咬。库房应安装防盗门、防盗窗,确保病历档案的安全和完好无损。
(二)病历档案的借阅
随着医院病历档案应用范围的不断扩大,医院病历档案的使用对象不单是医院内部医护人员及医院医疗质量管理部门,还扩大到社会各部门。这就需要医院在制定满足医院相关人员的借阅需求的医院病历档案借阅制度的同时,还需采取一系列措施对外借病历档案进行管理。
1、院内病历档案借阅的管理。医院为满足内部医护人员、医疗质量管理部门的需要,应专门设置病历档案保管室,并设专职病历档案管理人员进行管理,设立病历档案借阅登记簿,并做到认真填写、责任到人。加强院内医护、质检等人员制度学习,提高其对医院病历档案管理重要性的认识,从而更好地做到病历档案借阅制度的贯彻执行。病历档案借阅人员在阅完档案后,要及时归档,一般不允许将病历档案带出病历档案保管室。在病历档案归档时,病历档案管理人员必须认真仔细清查、核对,防止错号、重号、错档及漏档的发生。如有确因工作需要将病历档案带出档案保管室的,必须经医院病历档案管理负责人在病历档案借阅登记簿上签字后方可借阅,原则上必须当天归还。
病历档案管理篇（7）
中图分类号：R197.32 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2014）07（c）-0231-01
病历档案是指医务人员对病人诊疗过程的全程真实记录，它是临床医学实践的宝贵信息，是进行医学研究、提高医疗质量的重要依据，是医疗纠纷、法律诉讼等行为的有利凭证，也是卫生统计资料的重要来源。病历档案作为医院最主要的档案资料，具有高度的可靠性和科学性，病历档案为社会各方面服务，是医院发展的重要保障。因此，必须做好病历档案的管理与开发利用工作。
1 关于病历档案的管理
1.1 建立健全病历档案管理制度
要遵循《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规加强病历管理，保证病历档案的真实性、客观性、完整性，严禁任何人伪造、涂改、隐匿、抢夺、窃取、销毁病历。要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控。监督医师严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历，为提高医疗质量与患者安全管理改进提供支持。
1.2 提高病历档案管理人员素质
医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病历的收集、整理和保管工作。病历档案管理人员不是单纯的保管者，要有一定的工作能力和文化水平以及管理和电子计算机知识，掌握比较全面的医学科学知识等。因此，管理人员还应该配合临床科研的需求，开发各种病种资料的编研，能够对病历档案信息进行加工汇编。
1.3 完善借阅和复印制度
严格认真执行各项规章制度是做好病历档案管理工作的根本保证。
借阅病历档案：病历档案资料一旦入库保存，任何理由借查阅病历档案都必须履行一定的手续，并由病历档案工作人员做好借阅登记。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。借阅病历档案要办理借阅手续，按期归还，应当要妥善保管和爱护借用病历，不得涂改，转接，拆散或丢失。除公检法、医保、卫生行政部门外，其他院外单位一般不予外借病历。院外单位借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。本院医师经医疗部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病例，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
复印病历档案：无论是司法部门、医疗纠纷、临床科研教学等都必须出具申请人有效身份证明关系的相关证明材料，方可由负责病历复印的人员复印并加盖专门公章，做到病历档案管理的制度化、规范化。
1.4 提高管理质量
医院质量管理是医院管理的核心，对病历档案进行科学管理，提高管理效率，必须运用现代化的管理工具。病历档案室要不断引进新技术、新设备，满足病历档案资料的复印、查阅者等各方面利用。病历档案管理学科走上可持续发展的道路，就得需要全面实施质量管理控制，病历档案质量管理是保证医疗质量的关键，建立质量管理小组制定制度，实现动态质量控制，发现并及时解决问题，达到有效提高病历档案质量管理水平的目的。
2 病历档案的开发利用
2.1 服务医院管理，提高管理水平
病历档案是评价医疗、护理质量的依据，是临床、科研、教学和医院管理不可缺少的资料，是反映医院的发展过程及医疗活动全貌。医务工作者可以通过既往发生的病例，进行分析总结，找出某些疾病发生变化诊疗的过程，促进医疗技术发展和更新，提高医疗水平，推动医学科学的进步。
病历档案管理人员编制多种检索工具是提高管理水平和开发利用病历档案信息的重要手段。要积极开展编研工作，为医院的发展和领导决策提供主动服务；要多途径、多渠道地开发利用病历档案信息资源，使档案为同行交流和教育培训、为社会开展课题调查服务；收集利用反馈信息，研究和了解医疗技术档案的反馈信息，及时总结经验教训，提高病历档案利用率。
实现档案资源共享。病历档案有着非常大的价值，最大的价值就是通过广泛的应用充分挖掘档案的价值。全面实现医院信息管理整体化的系统结构，巩固各级医院之间的相互关联。实现医院之间的信息化交流，让病历档案都能实现网上检索，在网上就能直接找到，实现资源共享，尽全力为医学信息的多途径、多角度、多层面的创造更多的有利条件，实现优势互补，一起开发，合理利用的新型道路。档案管理人员必须更多的开发各种途径的检索工具，这样才能有效编研成果，为医务人员提供相对快捷的、可靠的依据，最终利用病历档案收藏数字化手段实现医学档案资源共享的目的。病历档案的广泛应用对于档案管理工作来说，是一个非常重要的环节，经过非常多的实践发现，只有搞好档案的利用工作，才可能让档案工作更加有活力，病历档案的建设才会发展的更好。
2.2 病历档案信息在医院管理中的开发利用
每项新技术、新项目用于临床都源于对病历的开发，对扩大和延续对病历档案的利用。病历档案的统计、整理、搜索，记载了临床医疗的全面资料，病历档案是良好的实践教材，是医疗机构开展医疗科研的详实资料，是一般教科书无法替代的，通过从病历档案中学习疾病知识和治疗经验，书写病历的格式、内容和要求。
2.3 病历档案信息在提高医务人员素质和促进医学发展中的开发利用
利用病历档案，通过对疾病的综合分析和病历档案资料的统计，可以寻找出疾病发生、发展的规律，进行缺陷病例分析、单病种质控、疾病普查、医疗费用调查等工作，总结出区域疾病谱变化规律，综合评价区域医疗卫生工作质量和效益，进而及时调整当地的卫生政策，更好的为经济社会发展服务。
通过病历档案分析，可以科学、准确地获得区域流行病学信息，准确地获得区域流行病机构对大面积流行病做到早发现、早诊断、早治疗的信息，为区域流行性疾病的早起预报奠定基础，减少大面积流行病造成的经济损失。此外，医生借据居民健康疾病数据的完整性，能够有效指导个人对重大疾病的早期防治，既可以节省个人医保经费支出，又有助于提高生存率。
开展专题服务。病历档案管理人员要根据医护工作需要，将病历档案按照一定的目录综合分析专题档案，汇编成系统的资料后，从中提炼出带共同性、规律性和趋向性的内容，形成具有一定深度的综合性档案编研成果，为医务工作者的医疗活动提供参考。对一些动态的、常用的病历档案，提供工作需求，编制专门目录，提供档案的利用效率。
2.4 病历档案信息在医事法律纠纷合理解决的的开发利用
病历档案是医疗纠纷、法律诉讼中的法定证据，也可以为仲裁机构解决纠纷提供权威性文件，工伤案件的残疾鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面的证明材料。也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要途径。
病历档案管理篇（8）
1病历档案管理的重要性
病历档案是一种特殊的档案，既有档案的共同属性-原始性、真实性和准确性，又有自己的专业特殊性：①病历档案的完整性与连续性；②病历档案的直接责任者为若干医疗工作者；③患者入院到出院即构成一件病历档案；④病历档案产生和形成很快、数量大，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。
2认真做好病历档案管理工作，为医务工作者及患者提供更好的服务
2.1利用病历档案，服务于一线医务人员病历档案管理的目的在于为医、教、研等方面提供信息服务，有效开发病历档案资源能更好地为医院医疗工作服务，通过对病历档案的层层开发，有效提高病历档案的开发利用价值。医院病历档案管理水平的提高能为医院的科研工作提供有价值的参考资料，增加医院的效益，这里指的效益不仅仅指医院的经意效益，更包括医院的社会效益，只有医院的社会效益不断提高，才能为医院的经济效益提高提供强大的后盾。
2.2利用病历档案，服务于患者立足以患者为中心，更好的服务于患者，不断的提高医疗和服务质量，调动患者参与意识，让患者得到更高水平的治疗。加强医院病历档案管理可以满足不断增长的患方对病历档案的利用需求。随着患方法律意识、维权意识和健康保健意识的不断增强，患方就其个人在医方诊疗过程中形成的病历档案的知情权和利用需求也在不断增长。近年来患方利用病案信息进行维权、健康咨询、院外会诊等现象越来越多，医院只有加强对病历档案的管理，才能满足患方利用病历档案的合理需求，从而促进医患关系更加和谐。
3加强病历档案管理的意义
加强医院病历档案管理是有效规范医务工作者依法执医行为、指导医院经营管理、提高医院整体管理水平的有效保障。病历档案是医院管理中最为重要的信息资料，通过加强对病历档案的管理，可以有效规范档案形成责任人即医务工作者的依法执业行为。病历档案可以客观、准确、真实、及时地反映出医院的医疗质量、护理质量、管理质量的现实水平，是医院领导层进行决策和规划发展的重要参考，是上级部门检查和督促医院各项工作的可靠依据，是医疗、护理业务工作质量、数量等量化统计的数据基础。趋于完善、规范的病历档案管理是医院提高整体管理水平，促进和指导医院良性发展的有效保障。病历档案是医院必不可少的管理环节和重要信息库，是一个医院治疗成果和水平的重要体现，对医院本身和患者来说都是非常重要的，这也是医院医疗水平的最终结果体现，需要医院上下共同努力维护。
4医院档案管理工作新思路
4.1随着医院管理向科学化标准化和现代化发展档案工作已经成为医院管理工作中不可或缺的一部分，医院档案工作人员对医院的档案工作进行全面而系统的管理，因此在档案管理中起着领导和决策的作用。因此提高档案管理人员的全面素质培养人们对档案管理的意识培养创建一直有信念有理想、具备钻研精神和创新精神的管理队伍成为医院档案管理工作的当务之急。
4.2以前的医院没有独立的档案管理部门造成档案管理工作非常被动段有自主权。因此完善医院档案管理体制、建设医院档案管理制度成为了医院档案管理工作的重点。医院应逐步尽力档案管理的专职机构实现档案管理从分散模式向集中模式的转变，这样有利于档案工作的顺利进行。医院还应把档案管理工作纳入科室管理责任书之中对主任实施绩效考核，责任到人，有奖有罚，明确主任对档案工作的职责，改进档案管理工作的规范化和标准化。
病历档案管理篇（9）
中图分类号：R197.3 文献标识码：A
病历档案是患者入院到出院时病情诊断、治疗、护理和愈后过程中的全部记录，是患者在医院就诊期间形成的全部医疗档案。病历档案在疾病诊断和治疗中具有重要作用，既是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是维护医患权益的法律依据。因此，要加强病历档案管理，强化病历档案的收集、整理、监督和利用，提高病历档案整理的质量。
1 医院病历档案规范化管理的重要意义
（1）病历档案是正确诊断疾病和治疗的重要依据。一份完整的病历可以记载一个病人病情发生、发展、转归和治疗的全过程。完整的病历档案对病人的病情观察和治疗具有正确的指导性，是医务人员诊治疾病水平评估的依据。病历书写是锻炼和培养医生思维能力和诊治能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的必由之路。病历中还记录着各种疑难病症，使资料中蕴藏着丰富的知识与信息。①通过对临床病历回顾，对病历进行分析，借鉴正确治疗方法，挑选有价值的资料进行来总结，提高业务水平。
（2）病历档案是教学和科研最宝贵的资料。病历是一份很好的临床教学和科研素材。通过病例分析、病案讨论可以强化学生对临床理论知识的理解，培养学生理论联系实际的能力，提高学生的临床思维能力，这种能力是培养合格的医学毕业生的重要内容之一。在科研中，通过对临床病历分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的规律。研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，开发新的医疗技术和药物，推动医学不断发展。医师可根据既往某类疾病的病历档案回顾性总结，得出某些规律性的结论来提高临床工作，更可有计划地进行一些前瞻性研究，从而提供宝贵的研究资料。②
（3）病历档案是提高医院管理水平的信息库：在医院管理工作中，病历档案是医院最珍贵、最有收藏价值的档案财富。大量的病历资料是医疗业务信息的载体，可以反映出整个医院工作状况、医务人员的业务水平、技术质量和医德医风等方面的管理水平。医院管理者通过病历档案信息资源，扩大服务范围，完善不足之处，监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性。因此，切实管好、用好医院病历档案，努力适应医院现代化建设的新形势，对改善医疗服务提高医院管理水平，具有十分重要的作用。
（4）病历档案是处理医疗事故和医疗纠纷的重要法律依据。病历档案的形成以及记录内容，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。依据病历档案，医师可迅速正确诊断与治疗患者，医院亦可据之申请医保给付、理清法律责任等。病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息，使保险公司及被保险人双方利益均得到保证。在某（下转第238页）（上接第236页）些涉及人身伤害、健康保险的刑事、民事案件审理及发生医疗纠纷时，病案还是一份具有法律效用的原始材料或作为证明案件真实情况的证据，病历更是医院或医务人员证明自己无过错的主要和重要的证据材料。
2 如何对医院病历档案进行科学规范化管理
2.1 完善病历档案管理制度，确定专业的档案管理人员
根据档案工作的基本原则和档案法规，应该把病历档案纳入医院档案的管理体系， 成立专门档案室，档案必须由专业的档案管理人员保管，真正做到统一管理、统一保存、统一利用。管理员应该熟炼掌握病案专业知识和计算机的操作技术等，做好监督和检查档案工作，把好病历档案的形成和归档关，要加强对病历档案书写质量的管理，做到病历书写要求真实完整、重点突出，条理清晰、书写整洁，确保病历档案的完整性、准确性和系统性。③
2.2 规范病历档案的整理要求，及时进行归档
整理档案时，应检查病历填写是否符合要求。病历首页的病人姓名、年龄、籍贯、婚姻状况、职业、住址等是否信息完整；住院天数、诊断、转归及手术愈合等项是否依次填写。要求用蓝黑色墨水书写，如血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记；书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。病历中任何内容不允许有涂改。凡是要归档的病历，经专业人员经过认真审核，符合要求后，按顺序排列好，装订成册，放置在各科病历架上，待上级医师审核签字后，根据病历编号顺序统一编制档案登记号，依次排放。
2.3 加强对病历档案的现代技术管理
随着电子计算机和数字化技术的飞速发展，利用计算机技术管理档案已逐渐被各大医院所接受。保管病历档案的最终目的就是为了提供利用。现代信息技术为档案管理工作开辟方便快捷的途径，利用计算机的存储功能可以将各种病案以光盘的形式存储起来，减少库存。建立档案信息网络系统实行网络化管理，对各种病案信息进行加工和整合，从而规范医院电子病案档案。作为病案管理人员要提高自我管理水平，对信息的收集、电子建档、日常维护和数据库管理等具有较强的管理能力，真正实现电子病案信息共享和网络化服务。
只有做到资料收集齐全、分类准确、整理科学、归档完整，才能更好的对病历档案进行科学规范化管理，才能把病历档案管理工作提升到一个新的水平，才能适应现代医疗卫生事业的不断发展。
注释
病历档案管理篇（10）
2、医务人员认识不到位，病案质量不高。由于我国病案管理起步较晚，临床医务人员病案意识淡薄，对病案工作存在偏见，认为病案管理工作只是收集、整理、借出、归还等，没有多大的价值。其主要表现在病案书写字迹潦草，签字无法辨认，记流水账，诊断依据缺乏，质量低，主次诊断不准确，医学术语使用不规范，不按病历书写规范进行书写，造成病历档案存在诸多质量问题。
3、病案管理人员老化，素质不高。按我国病历档案管理工作的要求，每百张病床应配备专职病案管理人员1名，目前很多医院根本达不到要求，也就达不到病历档案的深层次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、装订、编码、首页录入、上架、借阅等工作。而且医院的病历档案管理人员多数是其他人员改行的，专业知识缺乏，专业素质普遍偏低，制约着病历档案管理工作开展。
4、缺乏统一的标准化管理。目前很多医院都没有把病历档案管理纳入医院档案管理体系中，医院档案管理部门对医院档案的管理仅限于文书、财会、基建、医疗设备档案上，而对病历档案完全分家，未起到指导和管理作用。我国虽然早就提出统一使用ICD-10国际病案管理分类方案，但实际工作中至今没有得到很好的统一。现在我国各地在病案管理的内容、手段和方法上没有形成统一的规范化管理模式。如病案索引，至今都没有统一更不用说通过网络互联系统以达到共享的目的了。
另外，我国基层医院的病历档案管理大多是以手工管理为主，病历档案管理者对病历档案资料缺乏研究，忽视了对库藏档案的报导，影响了正确有效地利用病历档案，病历档案的潜在价值得不到充分体现。
5、法律意识淡漠。病历档案的证据地位越来越重要，随着社会的进步也被赋予了更多的社会功能。《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》及配套文件的颁布和实施，对医护人员及医疗纠纷的处理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少数医护人员法律意识淡漠，缺乏自我保护意识和证据意识，平时不按规章制度办，在医疗纠纷的处理中由于病历档案管理不完善造成举证不能，使工作陷于被动。
应对之策
1、加强领导，提高认识。医院领导必须高度重视病案信息资源的真实完整，依法管理病案。病历档案是医院档案中的重中之重，是病人最真实的记录，反映了医院医疗业务和管理水平的高低，是医院解决医疗纠纷重要的法律证据，是临床科研的第一手资料。一定要高度重视病历档案管理工作，要列入医院议事日程，发现问题及时解决。质控部门对病案质量检查登记表要进一步细化，增加质量检查项目，同时适当增加病案抽查率，对其质检结果进行评分，予以公布并制定奖惩办法。同时要加大基础设施的投入，努力做到病历档案管理工作与时俱进，开拓进取。
2、提高医护人员的责任心，制定相关制度进行约束。临床医生不仅要诊断和治疗病人，而且要以高度的责任心，按照《病历书写基本规范》的要求，认真翔实地书写病案。必须将化验及检查报告单及时完整归人病案，力求每份病案整洁，表达出逻辑性、科学性和完整性。同时完善质量监督、检查机制。根据质量“三要素”原则，建立以基础质量管理、环节质量控制和终末质量审核的病案质量监督、检查运行机制，杜绝和防范病历书写过程中的违规行为，保证病案资料真实完整性和安全性，维护医患双方的合法权益。
3、强化病历档案管理人员的素质培养。根据卫计委2013年《医疗机构病历管理规定》和《医院工作人员职责》中的要求，病案室的职能正逐步由传统保管型转向病案信息管理，由单纯为医疗、科研和教学服务拓展为卫生、经济、调节、评价、决策、管理以及预防等多方面的服务。这种功能的转换，强化了病案管理的质量监督、检查职能作用，决定了病案室在医院管理中的职能作用、管理权限和法律效力。这也要求病历档案工作者转换角色，由过去的“病历档案保管员”转变为“医院信息管理员”，因此病案管理人员首先应当具有扎实的业务功底，同时具有一定的法律素养，应充分认识到病历档案在业务上、法律上的重要性，及时主动做好病历的档案接收、保管和开放工作。
病历档案管理篇（11）
关键词：
医院；病历档案；信息化管理；优势；弊端
我国目前的医院病历档案在管理上还存在着一定的问题，如交接不合理、登记不全面以及上架出现偏差等，都使得我国的医院病历档案容易出现丢失的情况。依据这一点来说，有效的实施医院病历档案信息化管理就有其一定的必要性。针对医院病历档案实施信息化管理，可以有效的减少病案丢失情况的出现，并提高病案的利用率。但是信息化管理的应用也存在一定的弊端，针对这种弊端进行深入的探究，就能够使得病案信息化管理的效果进一步提升。
1医院病案信息化管理的优势
1.1可全面提高医院病案管理的完整性医院的病案信息化管理主要是利用计算机来满足临床应用的需求，有效的将医院病案录入到计算机中进行存储，使得医护人员可以共享病案，从而为其工作提供帮助，在一定程度上使得医护人员的工作压力得到减轻，使得医院病案的应用效率可以得到有效的提升。另外，针对医院病案实施信息化管理，也可以使得医生能够通过病案对患者的病情做到全面的了解，从而确保医生可以尽快的对患者展开治疗，保障患者的生命安全，信息化管理的实施，使得医生的工作效率得到了明显的提升。除此之外，信息化管理也使得患者的信息填写更加的严谨和规范，确定了规范化的病案模板的基础上，使得书写的遗漏问题得到了有效的解决，在计算机上进行录入，也使得手写的字体潦草问题得到了解决，从而使得医院病案管理的有效率得到了明显的提升。
1.2有效减少了医院病案管理的出错率一般来说，过去的医院病案管理中，采用的主要管理方式就是终末式，这样的管理方式就是在事后对医疗过程进行记录，然后再向相关的部门进行反馈。这样的病案管理方式，无法避免的会使得管理出现错误，最终会导致病案出现遗漏以及内容不全情况的出现。而针对医院病案实施信息化管理，则可以有效的规避传统档案管理中出现的问题，使得档案管理出错的几率大大降低。病案实施信息化管理，主要是在对数据档案进行全面采集的情况下，严格的依照相应的病历管理指标，针对管理的过程进行有效的反馈，并针对管理进行合理的控制。这样不仅使得病案管理的指标可以相应的提高，也可以使得病案在复杂的医院环境下，得到更加全面的收集和整理，使得医疗事故出现的几率降低，为医院病案的管理提供了质量的保障。
1.3快速实现医院病历档案管理的共享性在我国医疗卫生事业快速发展的环境下，有效的促进医院病历档案管理的集成区域以及集中数据控制的形成，为医院病历档案信息共享的快速实现提供了良好的前提条件。也使得医院的病历档案管理形成一种一站式的管理方式，促成了远程会诊的实现以及病人病历信息资料的共享。同时病人病历资料信息的共享，使得病人在异地就诊时可避免重复性的检查，降低了重复检查的浪费率，为医生给病人看病治疗缩短了时间。另外，大幅度减少了医生因依赖某一局部型症状而产生的片面或者孤立的诊断，提升了医院对病人病历了解的程度以及提高了医院诊疗工作的快捷和简便。
2医院病历档案信息化管理存在的弊端
现今的时代是信息化的时代，在这一时代背景下，医院的传统病历档案管理模式已经无法满足现今时展的要求，因此，需要结合信息化，实行信息化管理。虽然医院病历档案信息化管理具有诸多的优势，但是在一些方面也存在着一定的弊端。而这些弊端主要包括以下几点：
2.1病历档案管理体系不够完善我国目前的一些医院在对病历档案进行信息化管理的过程中，采用的是多部门的管理方式，这种管理方式的应用，在一定程度上使得医院档案管理出现了混乱的局面，导致这种情况出现的主要原因，就在于医院各个部门之间在管理理念上并不一致，依据管理理念所采取的管理方式也并不相同，而不同的部门对于病案的记录也会有所不同，在多部门进行记录后，很容易使得病历档案中的内容出现重复以及矛盾的情况，导致病案的利用率下降，同时，在管理混乱的情况下，也很容易使得病案中的内容出现欠缺的情况，导致病案并不完整，可以说，信息化管理对医院病案管理发展产生了一定的负面影响。
2.2在医院病历档案管理建设中没有充分发挥信息技术的作用随着计算机信息技术的快速发展，诸多医院在病历档案管理中运用了信息化技术，但是部分医院并没有真正贯彻落实到病历档案管理中，只是流于形式，就案例该市中一所保健院的病历档案信息化管理建设而言，该医院档案管理人员在记录管理中并没有过多利用信息网络技术，更是通过手动的方式进行一系列操作，大大降低了病历档案管理效率，没有发挥信息技术在病历档案管理建设中的积极作用。
3未来病案信息管理为医院管理提供服务
病案管理学是一门与医院临床、教学、科研有着广泛联系的一门综合学科，能为临床、教学、科研提供大量的原始资料数据，又是医学历史经验和总体水平的体现。随着社会主义市场经济的日趋成熟，医疗卫生机构的改革在不断的尝试中，医院成本在逐年递增，医疗费用的增长成为全社会关注的焦点，控制医疗费用的过度增长和获得合理利润已成为医院管理层亟待解决的新课题。病案信息资料为医院合理提高医疗收入和控制医疗费用过度增长提供科学依据。病案信息管理在医院行政管理中最为关键的作用，是为医院管理提供全院人力资源动态分析研究的依据。通过对病案数据的分析研究，可以了解医院医疗的总体水平，可以了解各科室的医疗水平，甚至可以了解各科对疾病的治疗水平，因而为医院的现有人力资源素质、结构的评估和未来人力资源规划提供依据。通过病案数据的分析研究，可以了解各科室以及医务人员的工作情况以及基本的工作量，为医院管理评估各科室和各医务人员的工作绩效提供依据。
4结论
通过以上的分析可以了解到，医院病历档案信息化管理具有着一定的优势，同时也表现出一定的弊端，充分的发挥信息化管理的优势，针对信息化管理存在弊端进行全面的分析，并采取相应的方法进行解决，就能够使得医院病历档案得到良好的信息化管理，使得信息化管理的作用可以充分的发挥出来，从而使得医院病历档案管理更加的符合时展的要求。
参考文献
[1]张立新.浅谈医院病历档案信息化管理[J].办公室业务，2014（15）.
