医院感染管理工作大全11篇

医院感染管理工作篇（1）

医疗质量是医院发展的命脉,现代医院管理要求由规模型发展向质量效益型转化。WHO已将医院感染的预防与控制列为医院质量管理体系的重要指标[1,2]。我院从2005年3月开始进行创建三甲医院,成立了创建办公室、创建工作领导小组,精心部署,明确责任,措施实施。经过3年创建,于2008年9月顺利通过了三级甲等医院的评审工作。我们感染管理科在此活动中,认真学习国家及省市颁布的医院感染管理相关法律法规和部门规章制度,对照三级甲等医院《江苏省医院评价标准与细则》,参照江苏省关于三级医院《医院感染管理质量评价标准》,不断查摆问题,找出差距进行整改,保持持续改进。始终围拢创建工作,做好感染管理的一切工作,最终取得了可喜成绩。创建等级医院推动了医院感染管理工作,现报告如下。

1 创建“三甲医院”,加大基础设施建设

创建三甲医院是我院连续3年的中心工作目标和任务,在这3年中,我们对照《江苏省医院感染管理质量评价标准》和《江苏省三甲医院评审标准》,制定了适合我院感染管理的创建目标及感染管理标准,将重点科室存在的基础设施问题列出向感染管理委员会汇报,首先医院加大医院感染管理资金投入,加强了重点科室的基础设施建设,为重点科室的医院感染管理提供硬件支持。新建了静脉配置中心,部分病人的静脉输液由配置中心在层流室内的超净工作台内进行,确保了静脉输液的配置质量,使输液反应明显减少;医院对重症监护病房、产房、消毒供应室、口腔科、内窥镜室、病区处置间及换药室等重点部门都进行了改建,使原有医疗用房的布局流程更趋合理;消毒供应室在改建后,基本上更换了所有设备和设施,护理部为消毒供应室配够人员,医院还为手术室添置了等离子体灭菌器和多台腹腔镜,为内窥镜室配备了足够的胃镜和活检钳,保证了医院消毒灭菌质量和医疗安全;另外医院还为重点部门安装了感应水龙头,为病区更换了洗手槽,为全院配备了洗手皂液、纸巾,进一步提高了医务人员卫生洗手的依从性;为全院病区抢救室、治疗室等添置了循环风空气消毒器。创建三甲医院加大了基础设施的投入,为医院感染控制工作提供了有力保障。

2创建“三甲医院”,履行感染管理组织职能

医院领导对医院感染管理工作一直非常重视和支持,意识到医院感染管理是医院医疗质量的重要组成部分。感染管理科直属分管副院长领导,分管副院长直接担任医院感染管理委员会主任,指导感染管理科开展日常工作。感染管理科人员结构合理,有医生、有护师,有检验师,今年医院计划充实感染管理科人员,引进公卫系研究生1人,不断完善了感染管理委员会、感染管理科、临床感染管理小组三级网络管理体系。三级组织均有自己明确的职责和任务,充分发挥主观能动作用,规范地开展医院感染管理工作。临床监控小组在进行临床医疗、护理操作中注重做好本部门的各项院感控制工作,根据科室院内感染存在问题组织全体医务人员讨论,特别是护理组在科室医院感染管理工作中发挥了重要作用;感染管理委员会及感染管理科能做好重点科室的感染管理与监督,特别是加强各项操作的过程与环节管理。各级各类人员履行医院感染管理的相应职能,从而使医院感染管理在全院达到规范化,取得了比较好的控制效果。

3 创建“三甲医院”,注重落实感染管理制度

我院感染管理委员会根据创建三甲医院的要求讨论修订了医院感染管理各项制度,从组织上、制度上保证医院感染管理工作的顺利开展。医院感染管理科根据医院感染相关法律法规和规章制度,结合我院实际情况,重新修订了一系列预防医院感染控制措施,完善了管理台账。认真布置落实与技术指导,并主动协调解决在制度落实过程中临床遇到的难题,确保规章制度的落实和各项控制工作的开展。08年重点加强了重点部门的医院感染管理、重复使用医疗器械的清洗消毒灭菌质量、重点部位和重点环节的医院感染管理。抓重症监护病房落实呼吸道等重点部位感染预防及控制措施,给其每个房间配备洗手设施,每床配备手消毒剂,以方便洗手;注重效果是做好消毒工作的目标[3],消毒供应室保证了重复使用器械清洗、消毒质量合格,注意清洗、消毒过程管理;新生儿病房主要落实保护性隔离制度和消毒隔离措施,严防新生儿交叉感染;要求口腔科、血透室、导管室等严格执行经血传播疾病的控制措施,确保病人医疗安全。

4 创建“三甲医院”, 落实标准严格质量管理

根据《江苏省医院感染管理质量评价标准》和《江苏省三甲医院评审标准》,结合我院的院感实际情况,制定并细化了我院医院感染管理考核标准,将医院感染质量监控各项指标、各项制度及其考核标准汇编成册下发每个科室,加大管理力度,经常对照制度、规范、标准、细则对各科室医院感染管理质量进行检查,把控制高危科室的医院感染作为工作重点,经常到临床第一线了解感染控制情况并进行检查、督促、指导,主要检查临床特别是重点部门在手卫生规范的执行、各项院感制度的落实、各项操作的过程等方面情况,从环节上层层深入,在工作中发现问题和薄弱环节,均及时与相关部门沟通及时设法解决,进行现场技术指导,必要时给予书面指导,限时整改,保持医院感染持续改进。我科还定期到药学部、设备处审核消毒剂、消毒设备及一次性无菌医疗用品证件情况。通过认真的监督、指导及质量考核,使我院的医院感染相关指标达到规定的标准,重点部门医院感染管理基本规范,医院感染重点部位控制措施得到了有效落实,器械清洗消毒灭菌及医疗废物管理基本符合规范要求,通过很抓质量管理,使我院感染管理的内在质量有了很大提高。

5 创建“三甲医院”,规范各项监测控制感染

我们不但常规进行医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测,还开展了手术切口感染、ICU目标性监测,并经常到临床科室检查消毒隔离制度执行及重复使用器械清洗消毒灭菌质量的监测,加强消毒剂使用及无菌物品质量的过程监测,确保医院消毒灭菌效果,工作中我们更进一步监测一次性无菌医疗用品的使用情况,确保一次性使用,保障医疗安全。对医院感染病例监测采用前瞻性调查,经常到病区与临床医生沟通,接受咨询并提醒临床医生发现可疑感染及时进行细菌学药敏检测,便于合理用药,对感染病例及时上报,为了既快又好地做好感染病例前瞻性调查工作,我们有效利用医院信息网络系统,将全院住院病人病历及细菌室检测结果与感染管理科连接,每天从网络上就可以了解到我院住院病人病情及微生物检测结果,然后进行登记,再到临床科室进行鉴别,既节约时间,保证质量,又节省人力。我们在确保监测资料真实准确的同时进行统计、汇总、制表、归档,监测结果及时反馈给全院各科室。通过医院感染目标性监测、前瞻性调查,在掌握本底资料的情况下,及时发现了一些医院感染暴发苗头,对发生医院感染的原因及时进行了分析,提出了改进措施并及时布置落实,通过及时采取积极有效的控制措施,将其遏制在萌芽状态,有效地避免了医院感染在我院的暴发流行,同时能做到对特殊耐药菌感染病人及时采取有效隔离措施,避免交叉感染。

6 创建“三甲医院”, 强化培训提高监控意识

医院高度重视了全院医务人员对感染管理知识的提高,利用送出去学、请进来帮得办法,提高重点部门医务人员医院感染管理知识与技术水平。每年分别对新上岗医务人员、临床医务人员、重点科室医务人员、保洁人员采取多种形式多种渠道进行院感相关知识及技能的培训,并请外地专家来讲课,通过培训使广大医务人员了解相关的法律法规和消毒隔离知识,提高了全员对医院感染管理工作重要性的认识。平时还通过医院感染书面指导和医院感染简报不断向科室反馈医院感染的有关信息,宣传医院感染管理的有关知识。我们不但重视对医务人员感染管理知识的培训,还注意感染管理专职人员自身素质的提高,规定专职人员每年参加省、市级医院感染知识的培训不少于3次。使所有岗位的每位员工切实掌握医院感染控制知识,增强医院感染控制意识,切实履行其相应职责,并承担起应有的责任。

7 创建“三甲医院”,发挥护理工作控制感染的作用

我院感染管理工作取得的成绩与护理部的严格管理是密不可分的,所有病人的康复主要依赖科学的护理,护理中清洗、消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等是控制医院感染的关键措施。我们在护理部的大力支持下,充分发挥护理工作在预防医院感染中的重要作用,狠抓消毒隔离制度和预防交叉感染措施的落实。因为护士因其职业特点和病人接触最多、最密切,重点部位感染预防措施主要贯穿于护理工作中,通过护士的细致观察病情,能及时发现感染危险,严格采取控制预防措施,可以有效避免感染的发生和发展。为此我院将护理工作作为业务技术管理和质量控制的重点工作来抓,护士长能积极主动配合,遵守各项制度,做好科室医院感染各项控制工作,减少了由护理工作的疏忽而导致病人医院感染的发生。

总之,我院通过3年创建工作,对各项工作起到了很大的促进作用,通过持续、严格、规范的管理,使医院感染管理工作也发生了巨大变化,迈上了一个新台阶。创建通过后,我院继续开展巩固创建成果及质量万里行活动,不断学习,不断努力,不断进步,不断提高,把我院感染管理各项工作做得更深、更细,切实保障病人医疗安全。

参考文献

医院感染管理工作篇（2）

1 起步发展过程

美国、欧洲及其他先进国家的医院感染管理早在20世纪六、七十年代就已经步入正轨，而我国医院感染管理起步于20世纪80年代初期[2]。1986年，卫生部医政司成立了医院感染监控协调小组，组建全国医院感染监控网，开展了住院病人医院感染监测和医院感染管理知识培训。1988年，颁发《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》、《医院消毒供应室验收标准》等相应医院感染管理政策。1989年，成立全国医院感染监控管理培训基地，将医院感染管理纳入《综合医院评审标准》，标志着我国一、二、三级医院的医院感染管理工作全面启动。1991年，颁布《医院消毒技术规范》，1992年，颁布《消毒管理办法》，1994年公布我国的医院感染率为9.7%，颁布《医院感染管理规范（试行）》。 2000年，修订《医院消毒技术规范》和《医院感染管理规范（试行）》。2001年，下发《医院感染诊断标准》。2002年，修订《消毒管理办法》，使医院感染管理工作有章可循，促进了医院感染管理工作的发展[3]。

2003年，传染性非典型性肺炎（SARS）在社会和医院暴发流行，暴露出我国医院感染管理仍存在诸多薄弱环节[4]。卫生部进一步强调医院感染管理的重要性，提出新的要求，强化了对重点部门和重点环节的管理，陆续颁布了《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》和《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《内镜清洗消毒技术操作规范》等，2004年，重新修订《中华人民共和国传染病防治法》，2006年，颁布《医院感染管理办法》，成立“医院感染管理标准委员会”。2009年，颁布《医院感染暴发报告及处置管理规范》和《医院消毒供应室管理规范》、《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》、《医院感染监测规范》等六个行业标准。2010-2011年，分别颁布了《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《新生儿病室建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《医疗机构血液透析室基本标准(试行) 》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》、《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》，充分表明了我国的医院感染管理工作已经走上法制化、规范化、科学化的道路[5-7]，进入全面快速发展阶段，日趋接近国际先进水平。

20多年来,我国医院感染管理事业取得了长足的发展与进步，无论是从各级卫生行政部门的重视程度、各级卫生医疗机构领导的支持力度还是广大医务人员对医院感染管理认知程度都有了非常明显的提高[8]，一支具有专业技能和管理经验、爱岗敬业的医院感染管理专(兼)职队伍已经形成[9-10]，在管理组织和法规建设、医院感染监测、消毒隔离、生物安全、医疗废物管理等方面取得了不少成绩。

2 存在的问题

2.1 有关管理规范与技术标准欠完善

近年来我国医院感染管理方面的法规和规章日益健全，但仍有很多欠缺，如医院建筑(包括材料)方面的感染控制规范、医院诊疗流程的感控规范、医院感染专职人才的培养方案与学科体系建设要求等尚需建立。部分规范、标准的建立缺乏系统性和科学性，常出现政出多门、条款重叠、内容矛盾、概念模糊等情况，容易造成实施中的曲解与偏差，增加管理成本(如目前在医疗废物管理中的过度监管问题)，浪费管理资源(如环境卫生方面的无效监测)，未能达到理想的效果[11]。

2.2 重视不足，执行不力

部分医院领导出于医院感染管理是“揭医院疮疤”及“只有投入，没有产出”的认识，对医院感染管理工作重视与支持不足[3]，临床医务人员认为开展医院感染管理工作增加了工作负担，也不乐意执行相应措施。

2.3 组织不健全，专职人员配备不足

部分100张床位以上的医疗机构尚未建立独立的医院感染管理科，易霞云[12]等的调查报告显示，97家300张床位以上医院有81.4%设有医院感染管理科, 但300-500张床位的医院设有医院感染管理科的仅64.7%；125家医院的专职人员配备只有79.2%的医院达到《医院感染管理规范》要求, 尤其是800张床位以上大医院专职人员配备仅50.0%达到要求。

2.4 专职人员队伍不稳定，管理水平参差不齐

李六亿等[13]调查发现专职人员工作年限< 5 年者占43.9 % ,反映了医院感染专业队伍不稳定,专职人员流动性比较大。由于医院感染管理工作牵涉面大、知识面广、难度高，而医院领导不重视、个人收入低、易得罪人、职称晋升困难，且没有相应的政策支持，导致“强人不来、来人不强”的尴尬局面，临床医生不愿意参加医院感染管理工作[14]。我国20世纪90年代以前专业队伍以护士为主体，且以初级人员为多[3]。医院感染专职人员的来源有限，人才队伍没有形成，难以持续发展。在不同地区、不同级别的医院，医院感染专职人员管理水平参差不齐，专职人员的政策水平、管理水平、基础知识等均需提高。

2.5 基础设施配备和经费支持缺乏

医院感染管理在医院经费支出中的地位仍较弱，相应清洗消毒基础设施和人员培训不足，尤其是在基层医疗机构更为突出。

医院感染管理不规范、医院管理者和临床医务人员不重视、医院感染控制人员配备不到位、规章制度和工作措施贯彻不力、相关预防用品投入不足以及搞形式主义应付检查等，是导致我国医院感染发病率居高不下、恶性事件频繁暴发和耐药菌泛滥的重要原因[14]。

3 近年主要变化

3.1 各级卫生行政部门加大监督管理力度

2006年《医院感染管理办法》明确了各级卫生行政部门、医疗机构和医务人员在医院感染管理工作中的职责。卫生部及各省（自治区）、直辖市卫生行政部门分别成立医院感染管理专家咨询委员会，许多省市成立了医院感染质控中心，负责辖区内医院感染监测、控制、管理和培训工作，协助卫生行政部门制定相应政策，各级卫生行政部门通过医院管理年活动、等级医院评审和医疗机构执业校验工作强化了辖区内的医院感染监管。

3.2 各级医疗机构加强自身管理

大多数医疗机构建立了医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组三级管理组织体系，在引导全体医务人员参与医院感染防控工作方面发挥了重要作用。同时，不断完善医院感染管理规章制度和医院感染管理质量控制工作，加强重点部门建设与重点环节管理。

3.3 改进医院感染监测方法

我国经过多年的医院感染全面综合性监测，基础消毒隔离工作得到了明显改进，基本掌握了医院感染本底发病率，目前我国医院感染发病率在6%左右。随着医院条件的改善，医院感染综合控制能力的加强，医院感染病例监测已从回顾性监测转为前瞻性监测，并从全面综合性监测逐渐转为目标性监测，消毒灭菌效果与环境卫生学监测由原来每月定期监测逐步转向以流行暴发期监测为主[3]。对医院感染暴发报告与处置工作进一步明确了各级组织职责、报告时限和报告情形，强调了规范的调查、处置要求。

3.4 强化重点部门建设与重点环节管理

近年，卫生部对供应室、手术室、新生儿室、产房、重症医学科、血液透析室、口腔科等重点部门的建筑布局、流程的设计与建设提出了更高的要求，强调功能完善、分区合理、流程优化，并满足医院感染防控要求。对手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、多重耐药菌感染等提出了详细、具体的预防控制措施。

3.5 进一步加强医疗器械清洗、消毒管理工作

供应室三个强制性行业标准和口腔、内镜、血透相关技术规范均对各种可重复使用医疗器械的清洗、消毒工作制定了具体的标准操作流程，细化了清洗、消毒工作质量要求，有力保障了医疗器械使用安全。

3.6 加强医务人员手卫生工作

近年，各级医疗机构和各种学术团体加强了对手卫生意义和手卫生知识的宣传，手卫生工作逐步开展，加大投入，不断改善手卫生设施，尤其是在医院的改建、新建工作中，给予了手卫生设施应有的重视，包括增加洗手池数量、水龙头开关从手触式改为非手触式、提供洗手液和改进干手的方式等[15]。

3.7 医院感染学术活跃

目前，我国有2个全国医院感染学会，各省有相应分会和培训基地，每年均举办学术年会和各种继续教育培训项目，参加会议和培训人数激增，一些全国性会议参会人员数甚至多达2000-3000人，并与欧美、亚太、港澳台等地区广泛交流，使我国医院感染管理工作走向与国际接轨，医院感染专职人员培训得到加强。每年医院感染学术论文数和专业书籍不断增加，提高了医院感染科研学术水平。

3.8 专业梯队日趋合理

1998年对97所医院386名专职人员统计，医生和检验人员及高级职称人员均有增加[3]。2003年李六亿等[10]对全国76所医院的调查结果显示，医院感染管理专职人员以护理专业居多占47.7%；临床医学专业的占23.5%；预防医学专业的占13.2%；检验专业的占8.3%。朱士俊等[9]调查显示，16所医院中感染管理专职机构的人员学历层次仍相对较低，本科及大专学历占60％，但较为显著的是硕士、博士的比例已达到25％。从职称级别看，高级职称占到33％，与1998年全国医院感染监控网调查的23％相比有较大提高；初级职称的比例有明显下降，由30％下降到18％。从硕士及博士在调查医院中所占的1/4的比例看，基本反映了我国感染管理专职人员水平的显著提高，专职人员团队的经验及梯队层次处于良好的发展状态。

4 未来展望

4.1 强调全面质量管理与多部门协作

全面质量管理理论（TQC）强调一系列的组织管理中，重视质量形成的过程，各个环节互相制约，互相促进，螺旋上升。全面质量管理的核心是全程管理。医院感染管理涉及多部门、多环节及医务人员一切工作行为，只有全面质量管理和全程管理才能使医院感染管理不脱节、不留死角，有效的预防控制医院感染。多部门协作和全员参与管理是搞好全程管理的基础和保障[16]。

4.2 推行科学的循证干预措施

美国医院感染控制已经进入循证干预阶段。我国已逐渐放弃“形式化”医院感染控制模式，引入循证医学新理念，强调医院感染过程监控比结果监控更重要[17]。医院感染管理标准委员会将不断出台更多的以循证医学为基础的适合我国国情的一系列医院感染管理技术指南，医院感染专业委员会将不断推动循证医学的理论在医院感染监测控制与管理的实际工作中广泛应用，促进规范化建设。

4.3 期待收取预防费和停止支付部分诊疗费政策出台

中国的医疗收费非常低，成本核算中没有包括医院感染预防的支出。近年来，感染预防的要求越来越高。有测算，一所中等规模的医院，按照相关要求每年在手卫生、消毒剂、个人防护用品方面的消耗达450万元。然而，这些投入是没有直接经济回报的，不少医院管理者不愿投入医院感染的预防项目。根据谁得益谁支付的原则，增加预防收费，促进医院在感染控制方面的人力、设施等投入，切实有效地减少因医院感染而额外增加医疗开支，是一项双赢的措施[14]。

4.4 组建高素质、多学科的医院感染管理团队

医院感染管理部门缺乏管理权限和高素质人才，是导致目前我国医院感染管理困难的重要原因。单纯由护士组成的医院感染管理团队已很难胜任越来越广泛而复杂的工作。要做好感染管理工作，首先必须解决队伍建设问题。医院领导要充分认识到医院感染管理对专业要求高的特点，彻底放弃人员凑数、应付检查的想法，想方设法组建高素质、多学科专业组成的合格团队[14]。

4.5 强化信息管理，加强国际交流与科研工作

当今社会为信息社会，医院感染监测、预警的信息及反馈，对快速、全面、有效地提高医院感染控制水平至关重要[18]。通过加强与WHO 、国际医院感染联合会及发达国家医院感染管理组织的联系与交流，及时掌握全球医院感染管理的新理论、新信息，宣传我国医院感染管理的新进展、新成果[8]。

参考文献

[1] WHO．http：I／www．who．int／patientsafety．2004．

[2] 王书会，吴守彩.我国医院感染现状分析.中国实用护理杂志，2006,22（10）:53-55.

[3] 徐秀华，殷大奎，于宗河，等.临床医院感染学（修订版）[M].湖南科学技术出版社，2005.14-15.

[4] 朱士俊，韩黎．突发公共卫生事件预防体系中医院感染管理的研究．中华医院感染学杂志，2004，4：361-364．

[5] 胡必杰.我国医院感染的预防与控制20年工作回顾与展望[C].中国医院协会第13届全国医院感染管理学术年会论文汇编,2006,9:32-34.

[6] 郭燕红. 医院感染管理办法起草说明[J].中国护理管理,2006,6(7):8-9.

[7] 王羽.医院感染管理办法释义及适用指南[M].北京中国法律出版社,2006.1-76.

[8] 朱士俊，郭燕红，李六亿，等.医院感染管理工作现状与展望[J]．中国医院，2007，11 (1)：6-9．

[9] 朱士俊,郭燕红,韩黎,等.对我国医院感染管理现状及发展趋势分析[J].中华医院管理杂志,2005,21(12):819-822.

[10] 李六亿,郭燕红,赵艳春,等.全国医院感染管理专业设置的调查[J].中华医院感染学杂志,2005,15(3):309-311.

[11] 武迎宏.医院感染管理的程序化管理[J].中国医院,2006,5(10):24-25.

[12] 易霞云,吴安华,李洁. 对医院感染管理机构及专职人员配备状况调查分析. 中华医院感染学杂志，2005，21(9)：626-627．

[13] 李六亿,贾会学,朱其凤，等．综合医院感染管理科设置现状的调查分析. 中华医院感染学杂志，2009，19（11）：1386-1387．

[14]胡必杰.我国医院感染管理工作需要新思路. 中华医院管理杂志，2008，1（5）：257-260．

[15] 李六亿.我国手卫生的现状、问题与改进对策.中国护理管理，2008,8（1）：17-19.

医院感染管理工作篇（3）

方法

对全院医务人员医院感染管理知识、手卫生、职业防护情况进行抽查，对重点科室医院感染管理工作进行全面检查。结果汇总如下：全体医务人员医院感染管理基本知识知晓率25%，工作中能进行正确防护中护士达95%，医生包括重点科室达23%，能进行正确洗手的医生不足10%，护士能达90%，由于全院没有干手设备，医护人员洗手后无法擦手。各有关科室没有配备手消毒剂，无法进行手消毒。口腔科、检验科、妇产科没有医院感染管理制度，消毒灭菌记录不全，口腔科没有规范清洗操作流程等等。由于消毒供应室没有正式投产，无法开展人流室及手术室的工作，由于检验科人员严重不足，没有微生物实验室，无法开展微生物监测工作。鉴于以上种种情况，如何开展一系列工作使医院感染管理工作走出困境，逐步进入正轨变得非常重要。

举措

完善医院感染管理体系建设，建立医院感染管理工作的基本框架：①完善医院感染管理组织建设，制定医院感染管理委员会及院感分管人员、院感小组成员职责，完善管理体系。②规范医院感染的发现和报告、诊断，制定突发医院感染应急预案。③进一步落实医院感染管理各项制度，制定医院感染管理制度、医院消毒隔离制度、病房医院感染管理度及重点科室医院感染管理制度。

加强医院感染防控知识的培训，提高全体医务人员防控意识：⑴认真学习新知识、新理论、努力提高业务水平和管理能力带领医院感染管理专职人员、护士长、监控医生和监控护士参加上级医院感染管理知识培训，增强了对控制院感重要性的认识，有效带动了医院感染控制工作的发展。⑵开展业务培训：①每个月开展业务培训：月初制定培训内容，下发给全院各科室，采取科室集中组织学习的方式学习。②对新分配医务人员进行岗前培训，重点培训医院感染管理制度、无菌技术操作原则、医疗废物管理、医务人员职业防护等，增强其院感防控意识。③加大培训考核，每季度进行一次理论和技术操作考试，对考试不合格的人员进行补考，逐步提高全员学习的氛围。

以重点科室工作为突破，加强管理，认真落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行无菌技术操作规程，有效预防和控制医院感染的发生。①医院感染管理工作在院感管理委员会的领导下，认真抓好日常工作，定期对各科室的医院感染控制工作进行督查，对查出的问题现场指导整改。②加强对医院感染管理重点部门的监管。对重点科室每月进行质控检查。根据医院现状将口腔科、检验科、妇科检查室等列为重点科室。首先针对检验科院感控制薄弱环节，根据上级部门《检验科医院感染管理质控自查评估标准》重新进行规范和整改。其次对口腔科的清洗消毒操作流程进行规范，对清洗消毒间的布局及无菌柜物品摆放重新进行统一要求，对高压蒸汽消毒灭菌记录及紫外线消毒记录进行指导、改进，完善了口腔科医院感染管理各项工作。在我们的指导下，检验科、口腔科医院感染管理工作有了很大进步，同时取得科室负责人的认可和肯定，对未来工作起到很好的促进作用。

其次通过加强手卫生管理工作，完善手卫生设施，加大手卫生知识培训，逐步提高医务人员手卫生依从性。在全院洗手池上张贴七步洗手法挂图；更换洗手肥皂为洗手液；配备干手纸、手消毒剂等一系列措施提高医务人员的手卫生。

考虑医院现状及将来发展，及时向上级领导提出合理化建议，为领导做好参谋，对未来即将启用的手术室及消毒供应中心的建筑布局和流程进行规划，及早进行人员培训，做好前期准备的工作。积极建议引进检验科人员，争取早日建立微生物实验室。对医疗废物、传染病管理等工作逐步进行规范，不断进行持续改进。

医院感染管理工作篇（4）

1、充分发挥三级医院感染管理体系作用，特别是科室监控小组成员的作用，通过强化医院感染诊断标准培训，认真落实医院感染病例报告和监测制度，坚持“早发现、早报告、早控制”原则，杜绝医院感染暴发事件的发生。

2、落实医院感染管理会议制度，每季度召开医院院感管理委员会会议一次，讨论解决我院院感管理中遇到的疑难问题，总结、布置工作。督导临床科室定期召开科室院感管理小组会议，讨论分析本科室医院感染管理工作中存在的问题，制定整改措施，积极整改。

二、持续开展各项医院感染监测工作

1、持续开展医院感染环境卫生学和消毒灭菌效果监测，对全院重点科室、部门，如产房、手术室、消毒供应室、重症医学科等的空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品、消毒物品、消毒剂以及压力蒸汽灭菌器等进行常规监测。

2、持续开展目标性监测工作，包括重症医学科呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染等监测及外科手术部位切口感染监测。

3、加强医院感染监测，院感办专职人员每周深入临床科室收集资料，监测、统计医院感染发病率，每年开展一次医院感染现患率调查1次，完成医院感染资料的统计、汇总、分析和报告，并及时反馈给临床科室。

4、持续开展多重耐药菌监测通过加强督导，强化各科室病原学监测意识，提高送检率；及时记录微生物实验室阳性结果，及早发现多重耐药菌的流行趋势，进行全院病原菌的耐药分析，为临床合理用药提供依据。

三、开展医院感染知识培训，提高医院感染防控意识

1、医院感染管理专职人员积极参加医院感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素质，提高院感管理水平。

2、制订医院感染知识培训计划，全年举办医院感染管理知识培训4次。针对培训内容，对医院感染管理知识进行测试2次。20XX年计划每季度编印一期《医院感染简讯》，宣传医院感染管理，反馈监测信息。通过培训，使广大医务人员掌握医院感染管理的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。

四、强化医务人员手卫生

落实医务人员手卫生管理制度，加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，每月定期或不定期抽查医务人员手卫生知识掌握情况、手卫生执行情况，保证洗手与手消毒效果。

五、合理使用抗菌药物管理

医院感染管理工作篇（5）

    1 建立健全组织

    按照《医院感染管理办法》规定,医院设立了独立的医院感染管理科,由院感专职人员负责全院医院感染管理各项工作。医院感染预防与控制涉及多环节、多领域、多学科,单凭院感专职人员的力量远远不够。因此,建立以感染管理委员会-医院感染管理科-临床感染控制小组为主的三级管理网显得尤为重要。院长亲自担任院感委员会主任,职能部门、临床科室主任、重点科室护士长组成院感委员会成员;临床感染控制小组成员由科主任、护士长、住院总、护理骨干组成。领导重视是做好医院感染管理工作的前提,各职能部门的配合是医院感染控制工作的保障,三级院感管理网的建立有利于院感管理各项工作的开展。

    2 完善相关制度

    制度是管理的基础与保证。院感专职人员应首先熟悉并掌握院感管理相关法规及规范要求,结合本院具体情况,制定出相应的医院感染管理制度、工作制度、工作流程、评价方法等。但应注意,制度不在于数量、文字的多少,必须根据国家或相关部门的文件要求,并结合本院实际制定才是最好的。制定好的制度不应长久不变,还应结合本院院感管理目标、工作要求及时进行修订、完善,以更好地指导、规范临床院感控制各项工作的开展,使各项制度真正落到实处而不停留于表面。

    3 重视全员培训

    医院感染涉及临床、医技、后勤、行政等多个部门,医院感染预防与控制需要全体医务人员共同参与才能完成。因此,院感管理知识的培训应普及每一个工作人员。医院感染专职人员、医务人员、工勤人员应当掌握与其本职工作相关的医院感染预防与控制知识,充分认识医院感染管理工作的重要性,有效预防或控制医院感染的发生。

    3.1 专职人员的培训 医院感染管理专职人员素质的高低直接关系到医院感染管理工作开展的好坏。院感专职人员必须熟悉相关法律法规、操作规范,具备丰富的专业知识、较强的管理能力,定期接受市级、区级医院感染防控知识的培训,以更好地开展各项工作,督导临床。

    3.2 护士长的培训 护士长是临床感染控制小组重要成员之一,是各科消毒、隔离工作的管理者及执行者。护士长院感管理意识的高低直接关系到本科医务人员各项规范的执行情况及院感控制效果。因此,院感科每季度针对院感管理相关法律法规、操作规范及各科消毒灭菌、隔离技术、无菌操作、环境监测等存在的问题对各科护士长进行专场培训指导、提出整改措施、并限期整改。以提高各科护士长对院感管理的认识,重视医院感染管理,认真落实各项规章制度,预防或减少医院感染的发生。

    3.3 全院医务人员的培训 感染管理科每年组织全院医务人员进行医院感染相关知识培训及考核1~2次,除值班人员、进修人员、生产生病人员外,其余人员均参加。提高医务人员医院感染防范意识,自觉执行各项规章制度、工作规范,将医院感染预防和控制工作始终贯穿于医疗活动中。

    3.4 院感控制小组的培训 各科感染控制小组每季度针对相关法规、规范、存在的问题、薄弱环节、高危因素对本科医务人员进行一次培训指导。院感科统一制定培训登记本,各科建立培训登记记录,医务人员全年培训时间不得少于6学时。

    3.5 新上岗人员的培训 每年新上岗医生、护士、医技人员,院感科集中进行岗前培训,考核合格后上岗;进修人员、实习人员由所在科室进行医院感染相关知识的培训及考核。

    3.6 工勤人员的培训 工勤人员工作范围广、流动性大、缺乏基本医学常识、接触污染物、医疗废物机会较多,极易引起院内交叉感染。而后勤管理人员一般不是专业人员,相关专业知识缺乏,无法完成工勤人员院感知识的培训。因此,工勤人员院感知识的培训考核由院感专职人员完成,针对卫生知识、消毒隔离常识、手卫生、医疗废物的正确处理每年培训1~2次。

    4 医院感染监测

    医院感染监测是预防和控制医院感染的基础。通过监测,可以减少医院感染危险因素,评价控制措施效果,提供医院感染本底率,及时发现和鉴别医院感染爆发,为医院在医院感染方面受到的指控提供辩护依据。

    4.1 医院感染病例监测 我院医院感染病例监测工作经历了回顾性调查-前瞻性调查、全面综合性监测-目标性监测的过程。院感专职人员每周一次主动深入临床,针对重点部门、重点部位、重点环节、高危人群开展目标性监测。如:呼吸机相关性肺炎、导管相关性感染、外科手术部位医院感染、医务人员针刺伤、细菌耐药性的监测等。监测结果每季度以院感通讯的形式反馈院感委员会各成员。

    4.2 环境卫生学监测 医院环境卫生监测涉及多个项目,院感科首先组织各科护士长或全院护士进行《医疗机构消毒技术规范》、《医院环境监测卫生标准》相关知识培训,使其掌握消毒方法、采样时间、采样高度、采样面积、采样方法等关键环节,以保证监测数据的准确性。各科每月按计划对各类环境的空气、物表、医务人员手进行监测采样,监测结果由院感科统一制表并随同监测单下发各科保存。院感科每季度对重点科室的环境卫生进行随机抽样监测,凡监测结果不合格的科室必须认真查找原因,提出整改措施,消毒后重新采样监测。

    4.3 消毒灭菌效果监测 建立器械液监测、更换登记记录本,对使用中的消毒液、灭菌液按要求进行化学监测和生物监测,监测结果张贴于记录本上以备检查;建立内镜清洗消毒登记记录,灭菌内镜每月1次、消毒内镜每季度1次进行消毒灭菌效果监测;供应室、手术室、口腔科所使用的压力蒸汽灭菌器按要求进行工艺、化学、生物监测,灭菌物品每月随机采样进行灭菌效果监测;建立紫外线日常消毒记录,院感专职人员每半年对全院紫外线灯管进行强度监测1次,监测结果不合格的灯管科室立即更换,并重新进行强度监测。所有监测结果以月总形式反馈相关科室或部门。

医院感染管理工作篇（6）

建立健全管理组织，明确管理职责，完善管理制度

在2001年省卫生厅印发了《医院感染管理规范（试行）》后，我院就针对医院感染管理问题，依据《医院感染管理规范（试行）》成立了医院感染管理委员会，院长任委员会主任，同时建立了临床科室医院感染管理小组，每个小组成员由科主任、科护士长、兼职监控医生和护士各1名组成。建立健全了院领导、医院感染管理专职人员、科室监控小组三级监控网络。

制定一系列规章制度，包括院科两级培训制度、医院感染管理专职人员工作制度、医院感染管理工作质量考核奖惩制度等，使各级管理工作有章可循。

任用专职人员

任用爱岗敬业、专业知识过硬的专职人员，是搞好医院感染管理工作的重要因素。专职人员应具备如下素质。

具有扎实的工作作风：热爱本职工作，具有强烈的事业心和责任感，严格要求自己，努力学习专业知识，认真按规章制度办事。实事求是、一丝不苟，严格把好监测、检查、反馈关，为院领导提供预防控制医院感染的可靠资料。

具有扎实的专业理论基础和熟练的监测技术：专职工作人员不仅要掌握本专业中的理论知识，还要熟练掌握本工作范围内技术操作要求，甚至应掌握诊断、检验、护理技术操作等相关专业知识。只有有了扎实的理论基础，才能指导实践。只有较强的工作能力，才能不断提高工作成效。在实际工作中，专职人员既应具备熟练的感染病例监测和环境卫生学监测、消毒隔离及无菌技术操作规范执行情况的检查能力，还应做到“会看、会想、会做”。会看：有敏锐的观察力，能对照上级部门制定的规范，看出工作中的薄弱环节，看出问题的实质、关键所在。会想：有活跃、灵敏的反应能力，发现问题，及时想办法、订措施、堵漏洞。会做：实施想到的，改正不足的，变想法为实践，身体力行，主动进行常规监测和随时监测，搞好协调，及时总结、汇报给院领导，反馈给科室。

具有宣传讲解意识，当好宣传员，提高全员防感染意识。专职人员要注重宣传讲解工作，经常利用各种形式给全院各科有关工作人员讲解医院感染管理知识，保证医院感染得到有效预防和控制。

发挥监控员的管理作用

各项规章制度、各种消毒、灭菌技术和隔离制度的落实都是通过科室每个工作人员来实现的，只有充分发挥监控员在科室的监督管理作用，才能保证医院制定的各项管理措施正确实施。监控员具体工作内容如下。

医院感染管理工作篇（7）

2改进措施

2.1加强感染知识培训医院管理者及医务人员的感染意识是开展高校感染管理工作的必要前提。因此,医院应在全院范围内加强感染及感染管理的相关知识培训。应在充分了解不同培训对象的职责后,通过知识讲座、专家讲解等途径,从多渠道、多方面对医务人员及感染管理人员进行知识培训,促使其形成完善、正确的感染知识体系,为后期感染管理工作的高效进行奠定良好基础。

2.2规范相关部门职责政府部门应积极配合地方卫生部门工作,将医院感染管理的工作质量纳入到医疗质量及医疗实力的综合考察体系中。可在医院内部形成“感染控制委员会-感染管理科室-临床感染控制小组”的感染管理网,使医院感染管理部门的相关工作进一步明确,提升感染管理工作的执行力。

医院感染管理工作篇（8）

医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源型感染及相关的危险因素进行预防、诊断和控制活动。生化检验工作人员直接接触带有不同种类病原微生物的标本，集医院内几乎所有病人的血液、体液、分泌物、排泄物等之大全，是医院内一个重要的潜在的生物传染源，因此，医院检验科的感染管理工作十分重要。

1医院生化检验工作中感染管理的现状和问题

1.1管理者在思想上、制度上不重视随着医院内感染造成医院重大损失事件的时有发生，医院不断加强医院内感染的监测和管理，但往往侧重于临床一线科室的医护人员和患者的感染防护，对检验科等医技科室的重视程度往往不够，监控力度不强，检验科人员很少参与医院感染方面的学习。检验科内预防感染的措施及制度不健全，对突发事件如血液及体液的飞溅污染，个别医院检验科为节省耗材不使用真空采血管而造成离心机开盖时气溶胶扩散污染等缺乏明确的制度约束。硬件上往往检验科房屋紧张，更谈不上布局的合理，有的甚至不能区分污染区、半污染区和清洁区，有的甚至工作区与生活区同在一个区间。

1.2检验人员在技术操作上医院感染观念淡薄多年来一直认为检验科是一个医技科室，只注重检验设备的添置和更新，忽略了与检验专业技术水平相适应的消毒、隔离、无菌技术操作的培训，由于检验工作的性质，许多检验人员上午忙着被动地应付工作，对医院感染不重视，为操作简便，不严格按实验操作规程和规章制度办事，忽略了自身防护与患者的保护，造成如工作时不戴口罩和帽子;不戴手套;或戴着手套接打电话;在污染区、半污染区进食、饮水、吸烟等。

1.3不严格执行医院感染管理规定和检验科预防感染的规章制度现今医疗体制下减少支出增加收入的因素，导致个别医院手套的限量使用，感染性医疗废物不能坚持高压灭菌，止血带不能坚持一人一带一消毒，或消毒液浓度不达标，紫外灯老化不能达到消毒效果，随着我国新型医疗体制改革方案的出台，这些现象有望得到杜绝。

2加强医院生化检验工作中的感染管理

2.1加强规章制度建设健全完善检验科的医院感染管理制度和预防感染制度，定期进行岗位培训，加强检验科人员专业知识、专业技术的同时，认真学习《消毒技术规范》、《医院感染管理规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等国家、省、市各级文件，加强医院感染知识和检验科规章制度的学习，定期组织考试，医院成立监督检查小组，监督执行。

2.2 提高自身防护意识对检验人员加强医院感染知识的宣传、培训和教育，树立自我防护意识。在工作区严禁摆放个人物品，严禁将食物、书籍、报纸等与实验无关的物品带入工作区。检验人员接触的所有标本必须全按阳性标本采取防护措施。工作时须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套、防护眼镜，认真执行六步洗手法。工作结束后，严格执行手消毒。建立检验人员健康档案，定期体检。

3严格执行医院感染管理规章制度

3.1 实验室内清洁卫生每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。空气消毒用紫外线灯照射1h/d，各物体表面在每天上班前和工作结束后用含氯洗涤剂擦拭消毒。做好登记，医院感染管理办公室定期检查登记是否完全，84消毒液的浓度是否合适。

3.2 严格执行无菌技术操作规程微量采血应做到一人一针一管一片;静脉采血必须一人一针一管一巾一带;对每位病人操作前洗手或手消毒。采血小枕上覆盖的卫生纸巾，每采血一人后换一张。无菌棉签、棉球、纱布等开启后使用时间为4h，未用完的重新消毒灭菌。

3.3 检验样本及废弃物的处理检验科的样本包括血液样本、体液样本、分泌物样本、排泄物样本等，检测样本来自于病人，多带有大量的病毒或病菌，是极其危险的传染源。应将其高压灭菌后装入黄色医用垃圾袋中，由卫生员集中回收送固定焚烧点焚烧处理，并做好登记，检验的废弃物包括试剂的外包装、试剂瓶、酶标板、加样头、细菌鉴定药敏板等，试剂的外包装按生活垃圾处理，使用完的试剂瓶根据试剂进行分类先进行酸或碱处理，然后浸泡于按要求配制的84消毒液中，浸泡30min后焚烧处理。酶标板，加样头浸泡于按要求配制的84消毒液中，浸泡30min后再由各科卫生员毁形焚烧处理，细菌室所用的棉签、一次性接种环、培养基、生化鉴定管、细菌鉴定药敏板等要进行高压灭菌后，再由各科卫生员焚烧处理。

3.4 检验设备的消毒清洗定期对微量加样器、试管架、显微镜等检验用具及计算机键盘、鼠标、电话等办公用品用消毒液擦拭消毒。水浴箱定期更换水，冰箱定期用75%的酒精擦拭内表面消毒，一般情况下一周一次。

3.5 使用后的一次性医疗用品的处理为了确保一次性医疗用品使用后不流入社会造成医源性污染，必须先进行消毒毁形和无害化处理，有操作人员将使用后的一次性注射器针头与注射器分开，针栓去掉活塞，分类浸泡于盛有按要求配制的84消毒液硬质带盖容器中，浸泡30min后，再由各科卫生员负责，进行毁形焚烧处理并做好记录，月底上报医院感染管理办公室，定期检查核对领取与毁形的针管数量是否一致，一次性采血针、针头、玻片等使用后放到专用锐器盒中，进行焚烧处理。

医院感染管理工作篇（9）

根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》及《三级中医医院评审细则》中相关医院感染质量管理内容，并针对20XX年自治区卫生厅、银川市卫生局等检查考核中存在的问题进一步修订各部门考核细则，依据考核细则将平时考核与月底考核相结合，加强考核力度，进一步规范各项工作。

二、开展医院感染监测

1、全面综合性监测 开展规范的医院感染前瞻性监测，通过对具有高危因素的病人临床病例资料的查询、检验科细菌培养结果的查阅、临床查看病人等，及时发现院内感染病例，督促医生填报医院感染卡，并及时发现可疑暴发的线索。

2、开展手术部位感染的目标性监测 逐步规范开展手术部位感染的监测，及时反馈信息给临床科室，为降低手术部位感染提供可靠信息。

3、抗菌药物临床应用调查

在开展住院病人抗菌药物使用调查基础上，尝试开展住院患者抗菌药物使用率及围手术期抗菌药物使用监测。

4、开展医院感染现患率调查

配合全国医院感染监控管理培训基地20XX年的全国医院感染现患率调查。8月筹备，9月开展医院感染横断面调查1次，将调查结果上报全国医院感染监控管理培训基地。

5、开展细菌耐药性监测

加强同检验科及临床科室联系，及时发现多重耐药菌感染，及时指导、监督科室采取消毒、隔离措施，严防多重耐药菌的医院内感染及暴发发生。

三、感染病例汇总、上报院感基地

每月对出院病例按疾病分类及医院感染病例统计汇总，按规定向院感基地上报院内感染监测报表。

四、加强多重耐药菌医院感染的控制

针对重点科室、重点病人，通过对检验科细菌培养检测结果的查询，及时发现多重耐药菌感染，加强对临床科室多重耐药菌医院感染控制措施的监督与指导，有效控制多重耐药菌医院感染，防范多重耐药菌医院感染暴发。

五、加强环境卫生学、消毒灭菌效果监测及管理

1、根据《三级医院评审细则》的要求对重点区域包括手术室、治疗室换药室等物表、医务人员手、消毒灭菌物品及使用中的消毒剂、灭菌剂进行细菌含量监测，每月1次。

2、消毒、灭菌后的胃肠镜、宫腔镜、腹腔镜及口腔科器械每月监测1次。

3、紫外线灯管的强度监测，由科室每半年监测一次并有记录，于月考核时检查。

4、平时及每月考核时对使用中的消毒剂、灭菌剂用试纸进行浓度监测(随机)。

对监测不合格的科室协助分析原因，提出整改措施并加强监督管理。

六、加强院感知识的培训

1、以科室为单位，由院感小组开展每月1次的院感知识学习，月底考核时以提问形式考核，使院感知识培训落到实处。

2、邀请外院专家来院及本院专职管理人员对全院医务人员进行三级医院评审院感防控迎评内容讲座1次及手卫生与医院感染专题培训1次。

3、完成实习人员、新聘等新来院工作人员医院感染防控知识的岗前培训。

七、加强对消毒药械的管理，监督一次性医疗用品质量

加强对一次性医疗用品的采购的相关资质的审核。

八、加强对洗衣房、污水处理的院感监督和指导

九、加强医疗废物的管理

严格监管医疗废物的分类收集、运送、集中暂存的各个环节，严格防范医疗废物混人生活垃圾污染周围环境。

十、规范供应室工作

医院感染管理工作篇（10）

医院感染与医院的建立相依并存，是当前公共卫生领域的一个重要问题，它直接影响着医疗质量和病人的安全。随着医学科学的进步与发展，尤其是日新月异的精密仪器的不断涌现，大量介入性诊断、治疗方法的开展，放疗、化疗以及抗菌药物的广泛应用，使医院感染的传染源、传播途径和易感人群都发生了显著的变化[1]。它不仅给临床治疗带来了棘手问题，给病人康复带来了危害，更加重了社会和个人医疗经济负担。因此，控制医院感染势在必行，而医院感染管理专职人员的管理水平、业务水平和主观能动性又直接影响着医院感染管理的成效，所以专职人员在控制和预防医院感染中起着不可估量的作用。

1 医院感染管理专职人员的素质要求

医院感染管理专职人员不仅要具有广泛的医院感染管理方面的业务知识，还应在内、外、妇、儿、公共卫生等学科具有一定的基础知识。由于医院感染管理的涉及面很广，所以感染管理专职人员要具有爱岗敬业，慎独精神与高度责任感，认真落实各项规章制度，坚持实事求是，严把各项监测质量关，有效地预防和控制医院感染，保障医疗安全，比如必须能吃苦耐劳，特别善于组织工作，精力充沛而有较强的事业心，能主动开展工作并具备独立决断的能力，能团结协调各有关科室及各级各类人员。

2 医院感染管理专职人员重要性

2.1 承担着全院有关感染的组织管理和宣传教育工作

专职人员依照制定的全院培训计划，根据医院各层次人员知识水平不同，采取多途径、多形式的方法（如举办讲座、短期培训、书面考试、不定期考核等）对全院各科室的医、护、技人员分期分批进行有关医院感染知识培训；对新上岗人员发放培训教材，通过岗前培训合格后才能进入科室从事工作；对高危部门如：重症监护病房（ICU）、口腔科、内镜室、手术室等的医务人员重点培训。通过培训，不断提高全院职工对医院感染的认知水平和参与意识，不断了解医院感染新进展，国际动态及最新研究成果。

2.2 制定监测计划并承担着医院的各项监测

2.2.1医院感染病例监测监测方法主要有：综合性监测与目标性监测。临床工作中，专职人员主要采用综合性监测方法，即对全院住院病人进行综合性医院感染及其相关因素的监测，通过从病房及实验室收集资料，如病人使用具有感染危险的器械或操作，出现发热的记录或其他与感染有关的临床体征，查阅医疗和护理病历发现感染病例，实验室检查有阳性结果者等，为医院的感染提供了全面真实的第一手资料，为开展目标性监测提供了依据，并能及早发现医院感染聚集性发生或暴发流行趋势。

2.2.2 环境卫生学及微生物学监测医院环境与医院感染的发生有着密切的关系，做好环境卫生学及微生物学监测对预防和控制医院感染有着重要意义。环境卫生学监测，包括对空气、物体表面和医护人员手的监测，对手术室、重症监护室、产房、母婴室、新生儿重症监护病房、血液透析室、供应室、无菌物品存放间等重点部门应每月进行环境卫生学监测，结果应符合国家卫生标准要求。一旦发现监测结果不合格，专职人员立即深入临床科室查找原因，采取积极整改措施，再次采样，直至合格。当发生医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

3 做好医疗废物管理

按照《医疗废物管理条例》，健全本院医疗废物管理制度及医疗废物交接制度。对从事医疗废物收集、贮存、运送的工作人员和有关的管理人员进行相关法律法规和专业技术、安全防护以及应急处理等知识的培训，培训合格后方可上岗。一旦医院发生因管理不当导致医疗废物流失、泄漏、扩散、传染病传播或者环境污染事件时，专职人员必须深入科室或发生感染现场，检查督促配合科室进行监测，采取有效措施，以防污染扩散防患于未然。

4 考核、汇总、制定切实可行的感染管理措施

感染管理专职人员每月不定期监督检查全院院感规章制度的执行情况，考核结果与质控评分、科室奖金挂钩，无形中发挥了专职人员的鞭策、激励、导向作用，同时负责收集、整理有关医院感染的各种监测资料，登记、汇报及分析后，每季度在《医院信息》上向全院各科反馈，真正做到“月汇总、季反馈、年总结”。对医院当前存在的感染现状，专职人员应制定感染管理方案，采取有效的整改措施，并按照国家有关条例、医院有关规定，遵照标准预防原则，对医务人员不断强化消毒隔离技术，以达到有效预防和控制医院感染的目的。对医院的重点部门、重点环节、高危人群及主要感染部位重点监测，发现问题及时解决。

综上所述，医院感染专职人员的作用在医院感染管理工作中不可低估。虽然我国的医院感染管理组织起步较晚，但发展很快，国家也投入了大量的人力、物力对专职人员举行了不同形式的医院感染培训班。有各医院领导的重视，专职人员会发挥其作用，将医院感染管理工作纳入到规范化、科学化管理轨道上，从而提高医疗质量，确保病人安全。

医院感染管理工作篇（11）

医院感染管理是医疗质量的重要内容，是衡量医院管理水平、评价医疗质量的重要指标。护理质量是医疗质量管理的重要组成部分。护理工作贯穿于预防医院感染的各项工作、各个环节中。国内外调查显示，医院感染中的30%～50%与不恰当的护理操作有关［1-2］。实践证明，护理部参与医院感染管理，借助其行政管理职能，对预防医院感染起着十分重要的作用。

1 建立健全护理管理监控网络控制医院感染

1.1 建立医院感染管理体系 建立医院感染管理体系是抓好医院感染质量控制的保证。护理部成立了护理感染管理二级网络，即各护理单元的护士长为一级管理，护理部为二级管理。一级管理为自我监测，每月负责对本病区的空气、物体表面、医护人员的手、无菌物品、消毒液等的监测工作，检查督促护理人员落实消毒隔离制度，各项无菌技术的规范操作等，对监测检查不合格的项目进行分析，提出改进措施；二级管理为护理部随时监督、随机抽查，每月不定期对全院各临床科室进行抽查，按照消毒隔离考核标准逐项评价评分，对存在的问题当场指出，限期整改。对存在的普遍性问题与护士长共同分析，讨论解决对策，并在护士长例会上进行反馈。

1.2 建立完善护理管理制度 建立完善护理制度是搞好医院感染规范化管理的重要保障。护理部按照《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》的要求，分别制定了重点科室和病房的消毒隔离管理制度、护理质量与消毒隔离经济奖罚有关规定、医疗废物管理制度；同时制定护理质量考核评分标准。每月定期考核，量化评分，对违反消毒隔离制度的个人和无菌物品过期的科室进行报告和经济处罚，及时反馈信息，持续质量改进，使医院感染管理形成制度化、规范化。

2 加强教育培训提高预防医院感染管理意识

2.1 加强护士素质教育 控制医院感染贯穿于护理工作的各个环节，护理行为的好坏与其职业道德、责任心有密切关系。护士在单独执行护理操作时是否遵守无菌操作规程，所有的操作、处置是否符合要求，都关系到医院感染是否发生，所以加强护士素质教育是控制医院感染的关键因素。我们经常性开展的职业道德教育、规范护理行为准则，培养护士的慎独精神，做到有人监督和无人监督一个样，加强护理技术操作训练，统一操作规程，使各项护理操作规范化，有效地提高了护理人员的整体素质。

2.2 提高预防医院感染知识水平 护理部把医院感染知识培训纳入护理继续教育项目，采取多种形式进行培训，每年派重点科室的护士长和有培养前途的护士参加学术交流会和到上级医院培训学习、进修，及时了解和掌握医院感染管理新技术、新知识、不断提高管理水平。同时结合医院实际，针对护理人员对医院感染管理重要性认识不足，缺乏系统的消毒灭菌知识这一薄弱环节，护理部首先培训全院护士长，然后由护士长再培训护士。每年进行全院性医院感染考核，结合每月护理质量检查，随机提问护士有关消毒隔离知识，把医院感染管理知识培训纳入新分配、调入、进修、实习护理人员的岗前培训，学习培训后进行考核，成绩记录个人技术档案。促进了护理人员学习医院感染知识的自觉性。

3 落实管理措施是预防医院感染的关键

3.1 严格洗手制度 医务人员的手是医院感染中十分活跃而重要的传播媒价，由于医务人员洗手不彻底而导致的医院感染率高达30%［3］，而彻底洗手可以使医院感染率下降50%［4］。而且彻底洗手成本底，因而是预防医院感染最直接、简单、经济而有效的措施 。但在实际工作中护士缺乏正确的洗手方法，对洗手的重要性认识不足，往往是完成了整个治疗护理工作后才洗手，因此我们加强了洗手规范化的培训。

3.2 加强重点科室的管理 护理部把手术室、供应室、外科换药室、门诊注射室等重点科室作为医院感染管理重点部门，纳入护理质量管理的主要内容，根据各专科消毒隔离管理规范要求，从布局、洁、污流程提出合理建议，使无菌区、清洁区、污染区分布合理，人流物流由污到洁，强行通过，路线不逆行、不交叉。

3.3 严把消毒灭菌质量关 要求供应室人员严格执行消毒、灭菌操作规程，严把消毒灭菌关，加强诊疗器械清洁、消毒、灭菌各环节的监测，确保灭菌物品合格率为100%。每锅消毒进行工艺监测，每个物品包外粘贴3M胶带、内放化学指示卡，每月进行生物监测，物品包装按规定规格打包，标有物品名称、灭菌日期、失效日期、责任者和查对者，各项达标后，才能进入无菌间，向科室发放，上收下送的车洁污分开，运送无菌物品必须密封。

3.4 督导环境、消毒灭菌效果监测 护理部落实消毒、灭菌效果监测管理制度，强化按规范标准自测自检。护理部定期或不定期对各临床科室和重点部门进行重点抽查，发现问题及时反馈护士长或当事人，令其拿出整改措施，并将其作为下次检点，检查考评结果纳入护理质量考核。

3.5 严格无菌技术的管理 护理技术操作与医院感染密切相关。护理部将各项护理操作规程、护士行为规范下发各科室，并经常下科室指导督促检查。无菌物品必须一人一用一灭菌。抽出的药液，开启的静脉输入液体注明日期，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒须注明时间，超过24小时不得使用。无菌操作前、后必须进行规范洗手和消毒。棉球、纱布、棉签全部实行小包装，每天更换，无菌储槽中的灭菌物品打开使用时间不得超过24小时，碘酒、酒精或碘伏应密闭保存，每周更换2次，溶器按灭菌物品要求处理。治疗车上层为清洁区，下层为污染区，且有标识。进入病室的治疗车，配有快速手消毒剂及消毒手设施和用物。教育护士提倡“慎独”精神，自觉遵守各项操作规程及预防医院感染的各项制度。

3.6 强化病房管理 要求病房保持清洁，空气新鲜定时通风换气，卫生员保持室内湿式清扫，遇有污染即刻消毒，各室拖布标识清楚，用后清洁消毒。实行一床一套、一桌一布用后消毒，患者床单、被套、枕套每周更换1～2次，如有污染及时更换；患者出院、转院后及时进行终末消毒。

3.7 合理使用抗菌药物 抗菌药物使用不当和滥用与人体正常微生态失衡及医院感染的发生密切相关［5］，护理部要求护士必须掌握抗菌药物的药理作用、应用特点、应用原则，不同药物间的合理搭配，配伍禁忌等。使用前遵医嘱及时采样送检细菌培养和药敏试验。根据抗菌药物的途径、次数、间隔时间及药物的半衰期，要严格按医嘱规定时间给药。

3.8 加强一次性医疗用品的采购、使用和管理 严格把好采购、使用、回收、消毒处理各环节的质量关，对所购进的一次性无菌物品必须来自国家定点生产厂家，须证件齐全。护理部掌握临床应用好或不合格的一次性医疗用品的信息并及时反馈到集体招标采购办公室，起到了使用监督作用。供应室负责一次性输液器和注射器的保管发放，要求供应室人员将其分类规范放置及发放，科室使用前必须认真检查小包装上的有效期，有无破损漏气等。使用过程中，若出现热原反应时，必须保存好样本备查，及时上报护理部，采购部门进行处理，严把了临床使用关。总之，护理部建立健全护理体系中的医院感染管理网络组织，完善医院感染管理制度，落实各项医院感染管理措施，规范护理技术操作及护士行为，把医院感染管理规范纳入护理部考核的全过程，落实奖惩制度，加大了护士长的管理力度，增加了科室医院感染控制组的责任心，提高全员参与医院感染的管理意识，有效地提高了医护质量。

综上所述，医院感染管理工作贯穿于整个护理工作的全过程，消毒灭菌，无菌操作，标准预防，是保障医院正常的护理活动的基础。护理部行使行政管理职能，参与医院感染预防监控，确保了医院感染管理工作有序进行，有效地促进了《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》的落实，对预防医院感染管理工作起到了非常重要的促进作用。

参考文献

[1] 盛芝仁.有效的护理管理可明显降低医院感染率［J］.中华医学感染杂志，2003，13（3）：262-263.

[2] 王宗升，刘金淑，韩金乡，等.医院感染预防控制措施效果评价研究［J］.中华医院感染学杂志，2001，11（1）：50-51.