个体中医诊所整改报告大全11篇

个体中医诊所整改报告篇（1）

急诊生化检验是临床使用较多，涉及的可是最多的一种常用的检验项目，是对急症、危症、重症患者做病因诊断、抢救以及紧急治疗必须的重要的辅助检查。急诊检验报告的时间过长，不但会延误对患者的诊治，还会降低患者对医院的满意度，更严重的甚至会引起医疗上纠纷。所以，缩短急诊生化检验报告的时间是非常重要的，也是十分必要的。6Sigma的管理方法是注重以客户的需求为关注的中心，注重的是数据和事实，借助于数理统计方法和技术，找到出错的原因，进行错误消除、优化流程、减少浪费的过程来最大的满足客户的要求，是一种具有实用性和科学性的、注重过程改进的一种方法，在医疗行业中可以广泛的应用。

我院选择进行缩短住院病人急诊生化检验报告时间来作为6Sigma的改进项目，开展项目的实证研究，现将此次研究的结果报告如下。

1、 资料与方法

选取我院2011年4月的全部住院患者495例作为研究对象，提取所有研究对象的急诊生化检验报告信息。

1.2方法

根据6Sigma的改进方式，通过定义、测量、分析、改进、控制对所有研究的患者的急诊生化检验报告时间中的关键特性进行分析识别，分析出影响检验报告时间长短的关键影响因素，制定有针对性的解决方案及控制方案。对改进盒控制后的效果评价采用分析统计软件进行统计学分析处理。

1.2.1界定标准

由本次项目的设计主要范围，由质量管理部和检验科成立项目中心团队，制定项目时间表，制定急诊生化检验报告的时间，确定标本送达检验科及检验结果确定的时间为本次研究的关键时间。根据本院的管理细则，确定住院病人的急诊生化检验报告时间

1.2.2测量标准

由于本次研究的所有患者的生化检验报告时间均是从本院获得，所以可以直接计算报告时间的均值，经计算，495例患者的急诊生化检验报告时间均值为88分钟，标准差为54分钟，与我院的管理标准规定的

1.2.3分析过程

本过程从人员、材料、方法、测量、机器五个方面分析时间长的原因，整理出5个方面的原因，具体为：（1）人员方面：在标本处理的高峰期，检验科的人员明显不足。延长报告时间的时间段为每天的12点-下午2点及每周的周一，造成这种情况主要是由于每天上午是采集标本的高峰期，所以在每天下午进行检验的数量会比较多，这样会产生检验报告的延迟。还有就是每周一的样本比较多，造成这种情况主要是由于双休日不进行标本检验，都会延续到每周周一开始，这样就导致每周一的工作量加大，而工作人员的数量是一定的，所以产生检验报告时间延长。（2）检验科的仪器数量较少并且功能落后也是造成检验报告时间行的因素。现有的生化分析仪器无法满足现在的工作量，造成报告时间延误。（3）处理标本的流程不合理。送样人员送达标本到检验科，检验科需对标本进行核对需要花费大量的时间，并且要对标本进行急诊和平诊的区分，导致时间延长。（4）部分工作人员工作懈怠。由于监督管理存在漏洞，导致部分工作人员责任心不强，工作不积极，导致检验报告时间延长。

1.3改进措施

通过一系列的改进措施来优化工作流程，调动工作人员的积极性，建立工作人员的责任心，具体措施为：（1）调整工作人员的排班制度。在标本处理的高峰期，将具有较强的工作技术的人员放到工作岗位，提高工作效率，并且保证检验结果的准确性。（2）添置新仪器，提供仪器使用率及检测效率。（3）优化送检急诊样本的工作流程。对急诊标本进行特殊标记，并且将急诊和平诊标本分开送检，缩短核对标本时间。（4）加强管理工作人员的考勤制度。对工作人员执行监督管理，并且记录在岗人员完成工作情况。设立岗位奖励，增强对工作人员的奖惩管理。可以成立专门的监督管理小组，监督管理工作人员对各种规章制度的执行情况，坚持每日例会，对违反规章制度的行为给予批评。（5）对于其他的外界影响因素制定相应的管理措施进行整改。可以对检验科室的工作人员进行技术培训，加强业务水平，对仪器的操作进行系统的培训讲解等等。

2结果

经过了3个月的改进，再次调取我院2011年7月所有住院病人的急诊生化检验报告503例进行分析，从分析结果中显示：503例患者的标本检验报告时间

表1住院病人急诊生化检验报告时间数据前后对比

由表1中的数据结果可以看到，进过3个月的改进措施，我院的住院病人急诊生化检验报告的时间合格率由原来的36.36%提高到现在的91.65%，经过统计学分析，结果具有显著性差异（p

3讨论

医院的工作主要是面对患者，为患者解除疾病痛苦，为患者提供健康服务，所以医护人员的服务质量直接影响到医院的声誉。医院想要有一个持续的发展，就首先要保证患者对医院的满意度，所以，从医院的医疗服务质量抓起，从服务的根本上保证医疗的高水平。要保持一个高质量的服务水平，就要加强对医院的管理，只有加强对医院的管理，才能提高医护人员的服务意识，提高医护人员的医务水平，而6Sigma的管理方法就是利用数据及事实说话，用不同层次的6Sigma标准进行衡量，进而达到质的飞跃，并且尽最大的努力来实现零失误。

对于医院来讲，质量与效率是运营过程中追求的两个指标，这也就要求在提高医院医疗质量的同时，降低医院的运营成本，如果一味的追求高质量的服务而增加了医院的运营成本，那么，这也是作为一个管理者的失败。6Sigma管理法是在更快、更好、更省的原则下提高生产率，通过改善服务流程，减少资源浪费，进而达到增加效益的目的。

本次研究主要是缩短住院病人急诊生化检验报告时间为重点，运用6Sigma管理办法，通过一系列客观的调查分析，寻找形成目前这种时间长额问题的关键过程及影响因素，并且提出有针对性的解决方案和计划，进行逐步的改进，最后取得了非常明显的改良效果盒经济收益。第一，有效的缩短住院病人急诊生化检验报告的时间，提高了工作人员的工作效率，加强了工作人员的业务水平及技能，提高了临床科室的工作人员度检验科的满意程度，更加提高了患者对我们医院的满意度；第二，检验科的人力资源得到了合理的配置，检验仪器得到了合理的利用，有效的降低了医院的运行成本和管理成本，提高了医院的经济效益和社会地位。就目前的管理水平来看，本次研究的目的还没有达到预期目标和6Sigma的预期水平，这需要各个部门继续在各个流程环节中进行持续的改进，期望可以更深入的缩短急诊生化检验报告的时间，同时，将6Sigma管理改进方法在我院的其他科室推广。

目前，在大多数医院的流程中还有一些不合理的现象，例如大型医院尤其是专科医院的床位紧张，患者入院非常困难，在此同时，其他一些专科医院的床位就比较充裕，这就造成了医院资源不能合理应用。而通过6Sigma的管理法，就可以对这些病床进行有效的分析，提出有效的措施进行改进，最后达到改进流程，优化资源，提高医院的工作效率，有效的降低医院的医疗成本。这种管理方法有一个先进的管理概念，并且是持续的改进过程，是一个持续的变革过程，医院必须进行长期的推广，这样才能提高医院的管理水平，提高医院实力，在同行业中具有更强的竞争力。使之成为一个医院文化，更好的为患者提供给安全、整体、全面的高质量服务。

参考文献：

[1]周婕，浅谈医疗服务流程的再造[C].浙江师范大学法政学院.2011.

[2]宁宁，杨晓春，马伟光，6 Sigma管理法在医院管理中的作用及实施[J].护理管理杂志.2005（5）.

[3]蔡秀珍，刘银艳，郭敏如，应用六西格玛法缩短门诊患者血标本采集等候时间[J].护理学杂志.2007(22).

个体中医诊所整改报告篇（2）

1.引言

数字化医院已经成为世界上先进医院的重要组成部分[1，2，3，4，5]，是信息技术迅速发展对医院医疗和管理工作全方位渗透而提出的新概念。以现有信息技术为基础，提高医疗信息的高度共享，实现全方位的人机交互，提高医疗效率、医疗质量和管理水平是当今医疗技术的前进方向之一。

语音作为人类最重要、最有效、最常用和最方便的交换信息的形式，让计算机能够听懂人类的语言，是人类自计算机诞生以来梦寐以求的想法。语音识别技术作为该系统实现的核心技术，贯穿于整个系统的操作过程，选用语音增强技术、端点检测技术作为语音识别的前端处理技术，基于数据驱动的特征提取技术和基于子空间的建模方法，实现其孤立词识别，其识别率高达95%，在汉语普通话孤立词识别上为国际领先水平。

由于国内还没有相关产品，医院采用一台超声诊断仪配一名录入员人工输入超声检查报告的方法，存储超声图像，运用电子病历管理病人检查结果。该设计结合超声诊断学知识、多媒体技术、数据库知识、计算机技术、语音识别技术等多；学科跨领域实现超声检查报告的语音录入，无需配备录入员。通过多位有经验的超声检查医师对超声检查的超声描述及超声结论等信息整理总结并参考相关书籍[6]，经过一定的积累设计出一套适用于大多数疾病描述情况的模板。本模板灵活度高，集多位权威医生的经验积累，规范度高，涵盖范围广，提

高了超声检查报告的质量。考虑超声检查医生的工作方式及检查流程，选用分布式的系统架构提供了高效的执行效率和简便易用的操作方法。实现同数字医院应用系统的整合工作，使智能语音处理技术适配于目前的HIS（Hospital Information System，医院信息系统）。

2.语音识别技术

语音识别技术正直接与医疗卫生、办公、交通、金融、公安、商业、旅游等行业的语音咨询与管理，工业生产部门的语音控制，电信的自动拨号系统、辅助控制和查询以及福利事业的生活支援系统各种实际应用领域相接轨，并终将成为既触摸屏之后新一代操作系统和应用程序的操作方式。

作为整个系统的核心技术，语音识别技术贯穿系统的整个工作过程。本系统的语音识别技术由三部分组成：稳健的前端处理系统、基于数据驱动的特征提取技术和基于子空间的建模方法。

稳健的前端处理系统包括解码器、语音增强模块和端点检测模块。解码器对常见的语音格式如WAV、MP3、WMA、OGG、APE等构建对应的解码器，转变成下一步计算机能够识别的文件格式。考虑到超声检查报告语音录入系统的工作环境为封闭带混响和噪声的情况，选用语音增强模块用于抑制语音噪声和混响，提升语音有用信息的可懂度，选用频域维纳滤波算法[7，8]完成，该算法适用于环境噪声较大的情况，较大程度上去除了噪声信号，并增强了有用信号。端点检测作为语音识别的必要环节，用于区分语音信号和非语音信号，选用一种基于倒谱距离语音端点检测的改进算法[9，10]，其抗噪性好，具有良好的鲁棒性，标记出语音和非语音的时间索引，以便对语音信号进行识别，且该处理会提高语音识别的识别率。

语音识别的本质是统计模式识别，统计模式识别分为特征提取、模式匹配和参考模式库等三个基本单元。语音识别研究的一个重要进展，就是算法从模式匹配技术转向基于统计模型的技术。传统的特征提取方法有线性预测倒谱系数和感知线性预测等。但是传统的特征提取方法往往是基于某种生理发声模型，或者人耳的听感知模型，并且这种生理模型的建模方法取得了很大的成功，并主导了语音识别方法近半个世纪，但对实际应用还需不断改进。基于数据驱动的特征提取技术作为正在发展的前沿技术，其提取有用信息的思路与数据密切相关，根据识别任务，构建基于子空间的隐马尔可夫模型。考虑到子空间模型可分为对识别有益的子空间和对识别无益的子空间，前者称为语音内容子空间，后者称为无用分量子空间或信道子空间，通过类似于主成分分析法，分离出信道子空间的基，并对特征进行变换，去除特征在信道子空间的部分，从而使特征更有利于孤立词识别系统。该方法是让数据自我反应特点，通过数据的自我表述，能更加突出目标方法，达到提高识别率的目的，以适用很多人普通话不标准的情况。

建模方法是语音识别系统性能决定性因素。建模技术发展迅速，在孤立词方面，从早期的动态时间规整等技术，到上世纪广为流行的隐马尔可夫模型、人工神经元网络，以及在隐马尔可夫模型上鉴别式的训练方法。这些技术极大提高了语音识别技术的顽健性，提高了识别的准确率。近年来逐渐兴起的子空间建模技术将孤立词识别推向了实用化阶段，本系统选用基于子空间的建模方法，该算法采用声韵母模型，将事先训练好的基元单元按照声韵母拼接得到整体模型，在实际应用过程中构建的孤立词识别系统，通过修改词表就能用于完成识别任务。声韵母模型分为单音子模型、双音子模型和三音子模型，考虑到前后项信息，选用性能最优的三音子模型作为声韵母模型建模的基本模型，三音子模型考虑上下文信息标注，并根据标注信息构建决策树，根据决策树构建三音子模型，最终得到共享的高斯混合模型集。

3.工作流程

系统的工作流程如图1所示，首先系统会自动同步医院的数据库系统，调入相关诊室的检查医生的相关信息和分配到该诊室的病人基本信息；然后医生根据检查部位通过麦克风语音输入完成超声检查病例模板的选择，通过语音的方式对超声诊断仪上显示的超声诊断情况进行描述并语音方式给出相应的超声诊断结论，这些语音会自动转换成文字形式显示到系统界面，语音控制采集超声图片，也可以通过语音对得到的超声描述和超声结论进行修改、确认，若病人多个部位都需做超声检查，以上步骤重复操作即可；最后语音控制自动生成超声检查报告单，该报告单会通过打印机自动打印，医生检查报告单的内容，确认没有问题签字，超声检查结束。

图1 系统使用流程图

对于多次就诊的病人，每次就诊信息都会记录到该系统，当医生想了解该病人的病史时通过该系统调用即可，也可以链接到医院总数据库，在不同的诊室或者检查中心都可以随时调用，为医生和病人节省了时间，提高了问诊质量和速率。

4.系统结构及功能

超声检查报告语音录入系统分为三个功能模块：超声检查报告语音录入模块、超声描述模板数据维护模块和超声检查监视模块。

针对超声检查人员配备不合理，超声诊断报告描述规范度低等问题，对超声检查的工作流程及相关医学知识进行了总结设计出该系统。区别于现有超声检查系统，该系统省去了超声检查录入员的工作，检查医生可以通过语音输入转换成文字输入的方式控制报告单的录入，语音控制报告单录入中超声病例模板的选择，并且自动打印超声报告单，也可以通过键盘鼠标等外设控制整个超声检查报告单的生成过程，操作简便易学。同时该系统也为医生根据习惯自定义添加、修改、删除模板功能。该系统与医院的数据库相连，可以与医院系统同步，保证医院工作流程的顺利进行。此外该系统还会对整个诊断过程进行录音，提高超声科日常工作中的抗风险能力。图2所示为超声检查语音录入系统构成。

图2 超声检查报告语音录入系统结构图

4.1 超声检查报告语音录入模块

超声检查报告语音录入模块与医院现有数据库相连，自动导入被检查病人及检查医生的相关信息，进入检查界面。医生根据系统提示语音输入选择相关疾病模板，语音输入相关检查的超声描述及超声结论，医生也可以根据需要对超声描述和超声结论进行修改，对超声图片进行采集，最终语音控制打印超声检查报告。该模块提供历史记录查询，对于使用该系统检查过的病人能够查询该病人的以往病史及其治疗情况，医生可以根据相关信息更为快速、准确的做出超声诊断，也可以与其他相似病人的超声描述做参考，更为准确的生成超声检查报告。

4.2 超声描述模板数据维护模块

该模块用于超声检查工作之前，用鼠标、键盘等输入控制。总结多位经验丰富的超声科医师出具的检查报告，根据超声报告单中的描述找到不同病理描述之间的联系，总结出了规律。超声诊断描述按每个疾病特点拆分成属性，参考相关书籍及多位医生的经验，在报告书写规范的基础上设置成医生习惯的顺序，并对每一个属性尽可能设置所有可能的值，这些模板就可以涵盖大多数病人的诊断描述。根据具体格式要求，可以批量导入病例模板也可以逐个导入，既可以对现有模板进行修改也可以新建模板、删除模板。

4.3 超声检查监视模块

超声检查监视模块可以监视记录下医生所有的语音录入信息及医生对该系统的整个操作过程。方便医生查询以往的检查情况，督促医生超声检查中规范化操作，也为日后可能出现的医患纠纷提供相关证据。

5.总结与展望

本系统解决了超声科检查效率低，人员配备不合理，超声诊断描述规范度低，误诊率较高等问题。系统利用语音方式选用麦克风进行语音录入、命令控制和信息查询，是人机交互最自然、最方便的方式，使该系统能够满足医院中心报告厅的需求，有利于“三级检诊制度”的落实，提高生产效率，降低误诊率，使得病例报告系统更加准确、高效和快捷。

本系统提供语音输入和键盘鼠标等外部设备两种方式控制系统工作，操作简单易学，方便医生的使用；替代了每次超声检查时录入员的工作，节省了医院开支，避免出现录入人员工作不熟练影响超声检查效率；对整个诊断过程进行监视记录，督促医生规范化操作，为部分医疗纠纷案提供了相关证据，提高超声科日常工作抗风险能力；医生用语音的方式控制整个超声检查的录入过程，自动生成报告，无需医生手动操作；对大量的医学数据进行整理，为以后病人就诊提供相关依据；记录每个病人利用本系统每次就诊的情况，提高医生诊断的准确率；医生参考权威书籍并根据相关经验整理了超声描述相关模板，对现有的诊断模式进行了规范，结构更为清晰。

目前该系统已经在某医院试用，实践证明该系统确实提高了医生的工作效率。考虑信息技术和医疗技术都在不断进步，还需继续研究语音识别技术和丰富超声检查描述模板。语音识别方面需考虑复杂的工作环境，医生普通话的标准程度，改进语音增强、端点检测、语音识别等技术，研发出适用范围更广的语音识别系统；随着病人的增多，各种稀有病情会越来越多，病例模板还需不断完善改进，以适用更多的情况。

医院广泛应用该系统后，还可以继续丰富该系统，使其扩展应用到医院的放射科、病理、心脏介入科、血管介入等医疗系统，为医院的数字化服务。

参考文献

[1]GEN ELECTRIC.Voice activated diagnostic imaging control system.America.US7016469B2[P].2006.

[2]GE MED SYS GLOBAL TECH CO LLC.Remote control of a medical device using speech recognition and foot controls.America.US7127401B2[P].2006.

[3]CHEETAH OMNI LLC.System and method for voice control of medical devices.America.US8098423B2[P].2012.

[4]GEN ELECTRIC.Methods and system to generate data associated with a medical report using voice inputs.America.US8312057B2[P].2012.

[5]钱蕴秋.超声诊断学[M].第四军医大学出版社，2008.

[6]张亮，龚卫国.一种改进的维纳滤波语音增强算法[J].计算机工程与应用，2010，46（26）.

[7]白文雅，黄健群，陈智伶.基于维纳滤波语音增强算法的改进实现[J].电声技术，2007，31（1）：44-46.

[8]叶蕾，孙林慧，杨震.基于压缩感知观测序列倒谱距离的语音端点检测算法[J].信号处理，2011，27（001）：67-72.

[9]罗元，黄璜，张毅等.一种新的语音端点检测方法及在智能轮椅人机交互中的应用[J].重庆邮电大学学报：自然科学版，2011，23（4）：487-491.

作者简介：

马多佳（1972―），女，山东烟台人，博士，工程师，北京安慧音通科技有限责任公司技术总监，研究方向：语音信号处理。

个体中医诊所整改报告篇（3）

关键词：

精细化管理；医疗质量；持续改进

三甲复审是医院医疗、管理质量提升的强心剂，能促使医院在短时间内重点突破薄弱环节，改进服务流程，理顺管理思路，建立长效发展机制。2013年我院启动三甲复审迎评工作，以落实《三级甲等肿瘤专科医院评审标准》（以下简称《评审标准》）为抓手，将精细化管理理念与PDCA循环理念相结合，打造精细化管理的医疗质量体系，推动医院全面提升医疗管理和服务能力。

一、医院精细化管理思路

2013年3月，医院正式启动三甲复审迎评工作，成立“三甲复审”领导小组。全院在《评审标准》的新要求下，开拓新思路，寻找新方法，开展医院的自我监管和质量改进。按照责任细化、标准量化原则，院三甲办认真梳理分析《评审标准》，使每一条款都有对应的责任科室，做到责任落实到科、到人。各临床、医技、职能科室根据科室责任书，积极开展自评自查工作，对已达标的部分，形成惯性运转并持续改进；对未达标的部分，认真查缺补漏，及时落实整改措施，确保达标。

二、医院精细化管理工作实践

1.修订完善医院制度，组织院内培训。

根据《评审标准》的要求，职能部门组织全院相关科室对各类医疗制度、质量控制指标、服务流程、岗位职责进行了新增、修订、整理归类，共编辑近300条医疗业务制度。重点在医院《临床、医技科室管理考核实施方案（2012年版）》的基础上修订了医疗质量与安全考核指标，其中涵盖了质量指标、患者安全指标、医院感染控制指标、临床路径单病种质量指标、合理用药指标等评审标准要求的日常统计评价指标，并量化考核标准，使医院各项工作有章可循。与制度修订配套，医院针对医疗核心制度、药品及感染相关管理制度、各类应急预案等组织了五十余场培训，第一时间将新增、修订的制度内容告知临床、医技科室，保证制度的良好执行。

2.加强质控监督，确保医疗质量精细化管理。

完善院、科两级质量管理体系。医院质控办从医院层面有计划、有针对性地对全院医疗质量进行质控监督。以院级质控检查为抓手，强化核心制度执行力，开展包括综合治疗检查、病历书写质量检查、单病种质量管理检查等多项检查，对重返ICU、手术室类指标、手术并发症类指标等各项医疗质量指标进行监测，定期向全院通报质控检查情况，并将具体问题以整改通知书形式下发到科室，限期整改。科室层面，各临床科室成立以科主任为组长，护士长为副组长的质量安全管理小组，全面负责本病区的医疗、护理质量。管理小组根据本病区实际情况，制定年度和月份计划，开展关于核心制度执行情况、医院感染管理等常规检查，以及开展评审标准中核心条款、各项技术操作规范执行情况等专项检查；完善各项检查记录，及时发现问题，利用鱼骨图等管理工具寻找问题原因，提出改进措施，并定期针对持续改进的情况进行总结分析。通过质量安全管理小组活动，核心制度落实更深入，医院医疗质量管理在科级层面更加有针对性、专业化[1]。

3.医院管理向个性化方向发展，突出肿瘤专科医院特色

3.1开设肿瘤多学科综合门诊[2]。

为进一步完善肿瘤多学科综合诊疗体系，本院组织开展了肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤三个病种的多学科综合门诊，每周定期开诊，以帮助肿瘤疑难病例的患者获得最佳诊疗方案，缩短其门诊就诊时间，减少门诊转科次数。自2013年8月1日开诊以来，截至2014年10月22日，共开诊262例次，其中肺癌236例次，乳腺癌15例次，恶性淋巴瘤11例次。

3.2开展科（病区）主任主持集体查房（讨论）。

在实行主诊医师负责制的同时，医院积极探索促进科室行政管理与业务管理相结合的途径。2013年医院制定了《科（病区）主任主持集体查房（讨论）制度》。科主任主持集体查房强调要体现肿瘤专科医学多学科综合治疗的特色和本专业的最新进展，可采取多种形式的集体查房，包括重点病例查房、病例讨论、教学查房等形式。根据科室医疗工作需要确定查房频率，原则上至少保证每周集体讨论2次。查房后全体人员集中讨论查房的病例，由科主任主持，各级医师充分讨论发言，最后由科主任总结，做出集体查房意见。各主诊组严格执行集体查房意见。

3.3实行多学科联合会诊制度。

多学科联合会诊与肿瘤多学科综合门诊、肿瘤多学科综合查房一起组成本院的肿瘤多学科综合诊疗体系。主要对象是在诊断治疗中存在疑难或争论的肿瘤患者、治疗过程中需要变更治疗方案的肿瘤患者和已收住院的非本专业肿瘤患者。联合会诊实行首席专家负责制，综合治疗小组组长为首席专家，副组长为次席专家。首席专家保证本小组会诊活动的按期进行，保证会诊质量，综合多学科意见，形成治疗方案。目前已正式开展肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤、胃癌及肠癌、肝癌、头颈部肿瘤、宫颈癌、食管癌八个病种的联合会诊。

4.构建信息化体系。

一是实行医疗安全（不良）事件上报信息化。全院实行医疗安全（不良）事件OA网络系统直报，各科室不再提交纸质报告。医务科每季度定期分析不良事件发生原因，提出改进措施。医疗安全（不良）事件网络直报不仅减轻了临床医生工作量，使上报途径更便捷，同时还为医疗管理部门提供了更精确的分析数据。二是实现临床路径管理信息化。对甲状腺癌外科治疗等19个临床路径进行修订，与信息科配合实现临床路径信息化。通过组织临床路径实施小组成员学习临床路径实施流程、进行网络操作培训，提高临床路径各病种的入组率和完成率。

三、医院精细化工作成效

通过三甲复审迎评准备工作，全院医务人员对于PDCA循环理念有了基本的认识，初步形成“制定制度——责任科室落实各项措施——科室质量安全管理小组自查——医院质控部门下科室检查——质控部门反馈检查意见——各科室自查改进”的良性循环，推进医疗质量持续改进工作常态化，医疗质量与安全工作取得一定成效。

1.医疗核心制度执行情况进一步改善。

医院质控办、医务科定期开展各项核心制度专项检查，监测核心制度落实情况。通过2013年2次专项检查，医院的围手术期医疗质量明显提升，表现在：一是手术科室医护人员对手术安全核查制度及流程的熟知程度有所改善，麻醉医师基本能按照要求完成《手术安全核查制度》规定的核查项目。二是手术风险评估、麻醉风险评估的落实情况有明显提高，抽查的所有病例中落实情况良好的病例分别占84.6%、61.5%。此外，麻醉知情同意书的签署、术前麻醉访视落实情况、手术部位标识情况等也得到明显改进。

2.医技科室利用管理工具改进服务流程。

三甲复审迎评工作全员动员，不仅在临床诊疗各个环节进行持续改进，医技科室更是针对服务时效等突出问题进行了专业化的改进。检验科成立项目小组，利用六西格玛质量工具，对标本、人员、仪器、流程各项因素进行分析，剔除不可抗因素如标本复检、仪器故障、标本量大等，确定导致不合格率高的关键性因素，提出标本接收及接收后的流程优化方案，如加强检验人员急诊意识，控制标本流转时间等，大幅度提高了住院、急诊标本检验回报时间（TAT）合格率。

3.临床科室输血相关专项检查成效显著。

医院根据三甲复审相关要求，完善输血管理，开展临床科室输血相关检查。2013年开展2次追踪检查，旨在短期内有重点地改进输血相关制度不完善、医务人员重视不足的问题。第一次追踪检查共抽查115份输血病历，发现主要存在2个问题：（1）输血同意书中未明确其他输血方式的选择权及输血次数。（2）输血病程记录不完整比例达93.9%。为此，一方面，医院对输血知情同意书进行修改，增补了其他输血方式的选择以及输血次数。另一方面，要求各科室在书写输血病程时对“输血原因、输注成分、血型和数量、输注过程观察情况、有无输血不良反应、输注效果评价”等方面都详实记录。第二次追踪检查，输血病程记录不完整比例下降至48.2%。

4.医疗安全（不良）事件报告取得初步成效。

医疗安全（不良）事件报告制度实施初期，医务人员主动性不高，报告数量远低于每百张实际开放床位要求的年报告数。为促进医疗安全（不良）事件报告制度的落实，医务科采取了三项措施：（1）对全院医护人员进行相关培训；（2）全院实行医疗安全（不良）事件网络直报；（3）医务科每季度对不良事件进行统计分析，提出改进措施。2013年共收到143份不良事件报告，较2012年增长146.6%。不良事件报告逐渐形成“被动→树立意识→自觉主动→行为习惯→质量持续改进”的良性转变。

5.临床路径工作取得较大进展。

2013年，医务科对甲状腺癌等19个临床路径进行修订，组织临床路径实施小组成员学习临床路径实施流程；并与信息科配合进行临床路径信息化培训，使临床路径各病种的入组率和完成率有所提高，平均住院费用、药品比例、治疗（术）前平均住院日、平均住院日均有下降。2013年我院各病种平均入组率71.6%，完成率77.1%，达到三甲评审标准A级条款的要求。

小结

医院精细化管理是现代医院管理的发展趋势，更是医院提高管理效率和效益的必要手段；尤其在按照新标准建设三级甲等肿瘤专科医院的过程中，管理规范化、精细化、个性化更显得尤为重要。笔者所在医院不断将精细化管理理念、方法、内涵引入医院的实际工作中，结合PDCA循环，使医院管理更加精确化、数据化，具有高效率、高执行力。

作者：郭琛 陈传本 王洋郁 张仕卿 董晰 单位：福建省肿瘤医院

个体中医诊所整改报告篇（4）

以科学发展观为指导，认真贯彻中央、省、市、区关于严厉打击非法行医专项整治会议及有关文件精神，加大对非法行医的打击力度，严肃查处医疗服务市场的违法行为，规范我乡医疗市场秩序，确保医疗安全，维护人民健康权益。

二、工作目标

通过专项行动，严厉打击各种非法行医，依法取缔无证行医、违规医疗广告，严惩非法行医犯罪行为，震慑违法犯罪份子。规范医疗机构执业行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全。建立健全专项整治和日常监督相结合的长效机制，切实维护人民群众的健康利益。

三、工作内容和重点

（一）严厉打击非法行医。重点清理打击未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动的“黑诊所”和未取得《医疗机构执业许可证》的药品经营单位或个人从事诊疗活动的非法行为，打击非法买卖、转让、租借、伪造、涂改或使用过期、失效证件进行执业的行为。

（二）严厉打击超范围行医。重点清理打击超出登记诊疗科目、超出登记执业地域范围和变更法人、变更名称等未作变更登记的行为，严肃查处外来医务人员未对其执业证书进行变更登记在我乡从事医疗活动的违法行医行为。

（三）重点查处非医疗机构医疗广告，以及医疗机构未取得或篡改《医疗广告审查证明》医疗广告、虚假违法医疗广告，误导和欺骗患者的行为。

（四）严肃查处违规处置医疗废物的行为，重点清查无证诊所医疗废物的流向，查处医疗机构转让、买卖医疗废物和将医疗废物交给未取得经营许可证的单位或个人的行为。

（五）严肃查处利用B超鉴定胎儿性别或选择性别的终止妊娠手术的行为。重点查处医疗机构和计划生育技术服务机构或工作人员非法为他人进行非医学需要的胎儿性别鉴定或选择性别终止妊娠手术的行为。

（六）严厉查处村卫生室一证多点、个体诊所异地行医的行为。

（七）、严厉查处药店“坐堂行医”或以“义诊”、等名义非法开展的医疗活动。

四、具体实施步骤

（一）、调查摸底阶段（2014年6月27日-7月5日）。对全乡打击非法行医专项行动进行全面部署；加大宣传发动工作力度，积极发动和引导广大群众举报、支持和主动参与打击非法行医工作形成强大的宣传攻势和社会舆论氛围。通过举报、明察暗访、会议学习等形式摸清本辖区内所有非法行医和违法违规从事诊疗活动的单位和个人。

（二）、集中行动阶段（2014年7月6日-8月14日）。乡打非办根据调查摸底情况，按照方案要求，对全乡非法医疗点进行分类治理，积极做到“自行关停一批、完善整改一批、坚决取缔一批”。联合工商、公安、计生、文化、乡安监办等单位对调查摸底的单位进行彻底的清查。对重点难点单位协助卫生监督所坚决打击和取缔。

（三）、建立长效机制阶段（2014年8月15日-8月29日），乡打非领导小组根据整治工作情况和经验积累，迅速对工作中存在的问题加以改进，调整工作思路，进一步固和扩大战果，建立健全医疗市场监管的长效机制。要按照“打建并举、整顿和规范相结合”的原则，认真履行管理职责，切实加强执法监督队伍建设，规范辖区医疗机构执业行为，加强基层医疗网点建设，大力发展社区卫生服务，努力满足群就医需求，坚决消灭和遏制非法行医现象。对非法行医的单位和个人实行曝光。对薄弱环节进行回头看在清理。确保本次打击非法专项行动圆满完成。并把本次专项行动进行总结上报卫生局打非领导小组办公室。

五、组织领导和各单位职责

为切实加强对“打非”工作的领导，确保专项整治工作取得实效，决定成立打击非法行医专项工作领导小组，其组成人员如下：

领导小组下设办公室在城头乡卫生院，办公室主任由裴昌奋同志兼任，负责协调各职能部门和村委会开展打非工作。

乡卫生院职责：对辖区内的医疗机构、个体诊所、药店执业情况进行摸底调查，对异地执业者劝其限期归回原执业地域，对辖区违规医疗机构、个体诊所、药店责令其限期整改，逾期未归回或未整改的，主动联合乡有关部门牵头组织联合执法，依法进行整治。负责投诉举报案件的交办和处理；及时收集各有关部门工作进展情况，上报专项行动的有关报表、阶段性总结；组织专项检查案件的督办；查处无《医疗机构执业许可证》和无任何行医资格擅自开展诊疗活动的行为；查处医疗机构聘用非卫生技术人员行医的行为；规范有证医疗单位、诊所的合法经营。

乡派出所职责：负责依法严厉打击非法行医的犯罪行为，及时受理非法行医的犯罪案件，制止和查处暴力抗法行为，为“打非”工作保驾护航。对拒绝、阻碍有关部门依法执行公务的，要坚决予以严肃处理；对构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

乡工商所职责：负责查处各类虚假违法广告，配合相关部门取缔无证行医和查处雇佣“依托”医疗机构的违法违规行为。

乡计生办职责：负责严把计生人员准入关，严格按照国家规定对计生医务人员进行执业注册，严厉查处各卫生医疗机构开展非法接生、引产、人流及B超鉴定胎儿性别行为。

文化站职责：负责“打非”工作的宣传教育。对打击的非法行医单位进行曝光。

安监办职责：负责协调各村委会“打非”工作。

各村委会职责：负责做好本辖区“打非”工作。负责本辖区“打非”工作的宣传教育，掌握并及时上报辖区内“游医”和卫生室、个体诊所、药店执业情况，配合上级部门做好本村卫生室、个体诊所、药店的整改整治工作。

六、工作要求

（一）统一思想，提高认识。

领导小组各成员单位进一步统一思想，提高对打击非法行医专项行动重要性和紧迫性的认识。严格按照实施方案的统一部署和要求，结合各村实际，精心组织，周密策划，迅速行动，务求实效地开展打击非法行医专项行动。

（二）加强领导，落实责任。

个体中医诊所整改报告篇（5）

    被告：南京市鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）。

    1997年9月18日，原告从某某因发现右乳房包块而入住被告鼓楼医院普外科，入院时 诊断为“右乳包块待查：右乳腺小叶增生症？”拟行手术治疗。术前，鼓楼医院对从某某进 行了穿刺细胞学检查和各项术前常规检查，未发现其有手术禁忌症。9月23日，鼓楼医院普 外科全科医生对手术方案进行术前讨论，因不能排除包块有恶变的可能，故决定建议从某某 进行“右乳包块切除术+快速冰冻切片检查”，如快速冰冻切片病理报告诊断包块为恶性肿 瘤，则拟行“右乳癌改良根治术”。同日，医院就该手术方案向患者亲属予以告知，从之亲 属表示同意并签字。9月25日，医院对从实施手术。术中，医院先将从右乳包块及周围乳腺 组织切除并送病理室做快速冰冻切片诊断，约一个半小时后，快速冰 冻切片病理诊断从右乳包块为恶性肿瘤，医院当即将此结果告知从之亲属，并说明需对从施 行“右乳癌改良根治术”，从之亲属对医院提出的此手术方案表示同意，并再次签字。医院 当即对从施行了根治术，将从之右乳及周围相关组织全部割除，并将根除组织的标本送院病 理科检验，整个手术过程顺利。从某某恢复正常，于10月6日出院。术后，鼓楼医院病理科 对从 的右乳改良根治标本又进行了免疫组化病理检验，结论为从之右乳包块为侵袭性颗粒肌母细 胞瘤，根据免疫组化的结果可排除乳腺癌。后医院结合快速冰冻切片病理诊断结果及免疫组 化病理检验结果，出具了对从右乳包块的病理报告书，报告书认为：从右乳包块为侵袭性颗 粒肌母细胞瘤，属低度恶性或境界恶性，手术切除后不必做其他治疗，但须紧密随访。

    从某某在得知了免疫组化的病理结论后，将其所获的病理切片送交多家医院检验，数家医院 的病 理报告均诊断从的右乳包块非恶性肿瘤。据此，从某某认为：鼓楼医院的快速冰冻切片病理 诊断 失误，导致其右乳组织被全部割除，医院的治疗行为存在重大过失。为此，向南京市鼓楼 区医疗事故鉴定委员会申请医疗事故鉴定。该委鉴定认为：本病例为右乳腺颗粒（肌母）细胞 瘤。颗粒细胞瘤是一种比较少见的软组织肿瘤，在乳腺组织上发生极少见，据省肿瘤医院、八一医院和鼓楼医院被切除乳腺瘤组织病理诊断回顾，以往没有遇过。此次又在快速冰冻切 片情况下，病理组织类似乳腺癌的改变，确定颗粒细胞瘤诊断是有较大难度的。但鼓楼医院快速冰冻切片病理报告明确为恶性肿瘤是不严谨的。侵袭性颗粒肌母细胞瘤有恶变倾向，原则上可以做根治术，但术前应征得患者或家属的同意。因根治术前不能确定侵袭性颗粒细胞瘤 ，而未能如实征求患者及家属意见，行右乳房改良根治术，客观上违反了病人的意愿，手术 扩 大化，对病人造成了一定程度的损害。鉴定结论：本例不属于医疗事故范围。从某某不服上 述鉴定结论，向南京市医疗事故鉴定委员会申请重新鉴定。该委鉴定报告认为：本病例为右 乳腺颗粒（肌母）细胞瘤：“颗粒细胞瘤”是罕见的软组织肿瘤，国外文献中报导的仅有数百例，其中的“恶性颗粒细胞瘤”更是极为罕见，截止1996年世界上仅报道了36例，且多为个 例报导。国内外权威专家（EZENGER和张仁元）论述其生物学行为属来源未确定，良恶性质难以准确界定的少数肿瘤之一，目前病理界命名各异，标准不一，恶性形态难以在显微镜水平 认定。鼓楼医院（1）快速冰冻病理术中口头报告为“恶性肿瘤”，10月6日书面报告再次诊断 .其本身涵义为：未肯定为乳腺腺癌；难以排除低度恶性的可能。但临床按常规理解为乳腺癌导致手术扩大，病理诊断者与术者均有欠完美之处；病理口头诊断可附带说明其形态的特殊不典型性；临床也应考虑患者年龄、婚姻状况及“恶性肿瘤”的涵义的广泛性，适当选择 手术范围。（2）颗粒（肌母）细胞瘤与侵袭性颗粒细胞瘤为术后诊断差异，未对手术方式的选择产生影响。综上，颗粒（肌母）细胞瘤是一种极为罕见的病例，目前在国内外学术领域对其 生物学行为均未能完全界定，现在的病理诊断学认知水平难以对此病例予以精确认定，就世界上目前对此病变的研究发展，南京地区的诊疗水平以及快速冰冻切片检查的局限性等因素 综合考虑，本病例虽有手术范围扩大的后果，但当事病理医师无过失行为。鉴定结论为本例不属于医疗事故。

    从某某不服医疗事故鉴定结论，于1999年6月29日向南京市鼓楼区人民法院提起诉讼。诉称 ：因被告的病理医师误诊原告的右乳包块是乳癌，而导致原告的整个右乳被割除，原告为此 痛不欲生。现要求被告承担其过错责任，并对原告由此而产生的经济损失共计人民币245405 .90元予以赔偿，另须赔偿原告精神损失费共计人民币20万元，并由被告承担本案的诉讼费用。

    被告鼓楼医院辩称：原告所患右乳包块是侵袭性颗粒肌母细胞瘤，即为低度恶性肿瘤 .被告根据对该肿瘤的治疗需要并征得原告亲属的同意，对 原告施行了右乳癌改良根治术，被告的行为没有任何过错，且通过对原告的手术治疗，排除了原告今后再遭受右乳肿瘤恶变损害的可能，是为了原告更长远的健康利益着想。原告仅从 自身的形体美观角度出发，指责被告，被告对此不能接受。请求法院依法驳回原告的诉讼请求。

    审 判

    南京市鼓楼区人民法院受理案件后，依法收取了原、被告各方所持有的全部病理切片，并委托北京市肿瘤医院对双方提交的切片进行病理诊断，以鉴定：（1）双方各自持有的病理切片是否为同一病例组织的切片；（2）该组织肿瘤的类别及性质。北京市肿瘤医院的病理科接收 委托，对所有病理切片进行会诊后，出具了病理检查报告，报告中写明：（1）送检切片为同一病例组织切片；（2）肿瘤组织形态符合颗粒细胞瘤，细胞异型性不显著，核分裂现 象不多见，但部分区域与周围界限不清楚，有侵袭性生长趋向。并说明，确定恶性颗粒细胞 瘤，主要根据细胞异型性，核分裂相多少。更为重要的是肿瘤的生物学行为。另该院在回答法院咨询时提到，原告送交的切片中有不好的组织状况存在，被告送交的切片中发现不好的组织更多些，且程度更坏些，据现状，肿瘤恶变的倾向是存在的。

    另对被告的具体操作行为，以举证倒置的原则查明：原告入院时即由住院医师对其进行了全 面的体格检查，并有初步诊断，入院后住院医师针对其右乳包块又做了具体检查，诊断同于初步诊断，并准备择期手术。术前，被告对原告进行了穿刺细胞学检查和各项术前常规检查 ，组织全科医师对原告的病情进行了讨论，拟定了手术方案，对手术方案的具体实施步骤均 有明确意见，并向原告亲属告知了手术意见，获同意后施行了手术，手术按拟定的方案实施 ，无异常。术后，原告安返病房，被告对原告予以护理，无异常现象发生。原告恢复正常后 即出院，出院时，被告嘱其定期随访。

    本案原告所患颗粒肌母胞瘤是一罕见的软组织肿瘤，其又称颗粒细胞瘤，以Diss于1927年报 告一舌前部肿瘤命名。至今，国外文献中报告仅数百例，其中恶性颗粒细胞瘤则更为少见， 截止1996年世界报告仅36例。该肿瘤属少数来源未确定、良恶性质难以准确界定的肿瘤之一 ，目前病理界对此肿瘤形态命名各异，标准不一。恶性颗粒细胞瘤有两种类型，一类表现为 临床恶性、组织学良性；另一类表现为临床和组织学均为恶性。目前较公认的恶性标准是： 1.病理形态良性，但临床复发或有转移；2.体积大于4-5cm，核分裂2/10HPF，有梭形细胞瘤 ，核大并核仁明显，有坏死，生长迅速或复发，此六种现象不必全部具备。目前国内对此肿 瘤的病理研究较权威的专家即是上海医科大学肿瘤医院的张仁元教授。而本案被告提交的上 海医科大学肿瘤医院的病理会诊报告单即是经该院病理科会诊后由王懿龄教授和张仁元教授 签发。该报告具体描述：“（右乳腺）肿瘤细胞呈大多边形，富于胞浆，伊红色，颗粒状，细 胞核呈圆形或卵圆形，大小不一，较大核内见核仁，常见双核细胞，核分裂相平均1/10HPFs ，有病理性核分裂，肿瘤细胞在纤维脂纺组织内呈侵袭性生长……”会诊意见：“（右乳腺） 恶性颗粒细胞瘤。目前，临床对于侵袭性颗粒细胞瘤可同于恶性颗粒细胞额瘤采用根治术， 也可针对患者的具体情况，考虑在适当范围内切除。上述事实，应予认定。

    综合以上事实，一审法院认为：本案原、被告间属医患关系，在此关系中，院方作为具有专 门知识和技能的专家而赢得患者信赖，故院方在进行执业活动时，负有高度注意、救死扶伤 及努力完成工作任务的义务。这些义务有些是医疗服务合同所约定的，有些则是职业道德 、行业规范、法律的要求。如在执业过程中，违反上述义务给他人造成了损害，则应承担责 任。这种责任是一种过错责任，须符合侵权行为的构成要件，即要具备行为违法、患者有损害后果存在、违法行为与损害后果有因果关系、主观上有过错。但在具体认定行为的违法及 主观上的过错时，必须将医疗行业习惯及惯例、现有医疗科学技术的实际发展状况作为重要 的考量情节，以一个合格的医护工作者所应有的专业知识和技术水平来判断。结合本案的具体情况，分析被告的行为，本院认为，首先，因原告所患肿瘤的罕见及特殊，被告在术前不 能 排除肿瘤恶变的可能，故按行业习惯及惯例采用术中快速冰冻切片诊断，对此方案，被告术前进行了慎重讨论，尽到了应尽的注意义务，且向患者亲属予以了必要告知，亦尽到了告知 义务。被告对原告在术前进行了常规及必要的检查，术中的操作及术后护理亦按规程要求 履行，无异常现象。据此，本院认定被告对原告实施的医疗行为符合规范及行 业习惯。其次，因我国目前对该肿瘤研究的技术水平尚不能对该肿瘤的良恶性有较明确的判 断标准，且该肿瘤恶性表现形式复杂，故快速诊断难以达到精确程度。经过对双方提交的病 理报告的审查，本院认为，被告提交的病理报告更具科学性。医学科学是极为复杂的学科， 对同一病例，医师因学识、经验、认识差异而可得出不同的印象和判断，尤其对于一些罕见 病例，则判断差异更为显著。因此，对本案的特殊罕见肿瘤的认定应以倾向性的诊断意见 和 该研究领域的权威意见相结合作为判断标准。本案涉及的这两类意见均共同认为该肿瘤细胞 有符合恶性标准的形态存在，权威的意见则更为明确，认为该肿瘤为恶性肿瘤，故本院在综 合各医生、专家的意见，并从科学性、严谨性、可信性几方面对双方提交的病理报告进行审查判断的基础上得出结论，认为原告右乳包块中的肿瘤至少应是具有恶变倾向的肿瘤，据此可认定被告出具的快速切片病理报告没有达到精确诊断的要求，但并不能视为误诊或错诊，在 此诊断的基础上实施根治术亦符合行业惯例。被告的行为不存在违法，其主观亦无过错，且 术后被告又对该病例进行了进一步的病理检测，并如实出具了详细报告，此亦体现了被告对 该 病例诊疗的科学态度，尽到了其应尽的合同义务和法定义务。据此，本院认为被告不应承担责任。但本案所涉及的整个治疗行为的不完美之处亦是客观存在的，具体在于因术中未能精确诊断为侵袭性颗粒肌母细胞瘤，故未能最大限度地尊重患者最客观的意愿，手术方案的选 择亦不是在最精确真实的诊断前提下进行，未能充分考虑患者是一未婚女性而行最恰当的手 术，使患者及亲属在术后得知有关情况与术中了解的情况不完全相符合，即对术后的现实有 无法接受的焦虑和痛苦，并为弄清真相而奔波，经济上亦承受了一定的负担。因此，本院认为，对此不完美，非被告主观有过错或行为违法造成，而是目前医学科学对该肿瘤的诊疗水 平及 技术局限造成，若要求由被告承担此局限性的后果，势必不利于医学科学的发展，从社会公 平的角度考虑亦显不妥。对原告而言，客观上其身体受到损害，但在目前医疗水平不能同时 对患者的生命健康及身体完美并重予以保护时，医者的职责及患者的根本利益均要求对 生命 健康的保护是首要的、根本的，对患者身体的保护须以不丧失生命健康为成就条件，故原告 虽然右乳缺如，但此并不能视为医疗行为的损害后果。原告因此治疗而承受的不利影响应是 一种因病情诊断差异而产生的对术后现实不能接受的痛苦。对此虽然被告行为及主观无过错 ，但原告承受的此不利影响除与其自身的认识因素有关外，与被告治疗行为的不够完美亦 有客观的因果关系，故被告可给予原告一定的经济和精神上的补偿。

    综上所述，依据《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第一款、第二款之 规定，该院于2000年10月2日判决如下：一、驳回原告从某某的诉讼请求；二、自本判决生效之日起三日内，被告南京市鼓楼医院给予原告从某某经济补偿计人民币1 万元整，精神补偿计人民币1万元整，共计人民币2万元。

    双方当事人均不服一审判决，向南京市中级人民法院提起上诉。

    从某某上诉称：原审判决带有倾向性和片面性，在证据的认定上缺乏公正，请求二审法院撤 销原判，支持上诉人的诉讼请求。

    鼓楼医院上诉称：原审认定事实清楚，但适用法律错误，致使我院承担了不当的民事责任， 请求二审法院维持原判第一项，撤销原判第二项。二审期间，鼓楼医院又明确表示服从原审判决。

    南京市中级人民法院确认一审查明的事实。认为：从某某所患的右乳腺颗粒（肌母）细胞瘤， 是一种极为罕见的病例，现在的病理诊断学认知水平难以对此病例作出精确认定，此前本市主要大医院的病理诊断史尚未遇过，故综合世界目前对此病例的研究发展、南京地区的诊疗水平以及快速冰冻切片检查术的局限性等因素考虑，对鼓楼医院在快速冰冻切片检查术中未 能明确本病例是颗粒细胞瘤不应过于苛求。从某某主张本病例为良性颗粒细胞瘤，鼓楼医院 的病理诊断错误，提交了有关医院的病理诊断结论予以证实。鼓楼医院认为本病例属恶性颗 粒细胞瘤，其快速冰冻切片检查诊断为恶性肿瘤是正确的，并提交了由该研究领域学术权威 张仁元教授签发的病理诊断意见和上海数家医院的病理诊断意见予以印证。双方提供的证据 均有一定的说服力。鉴于国内外权威专家论述颗粒细胞瘤属良恶性质难以准确界定的少数肿 瘤之一，目前病理界命名各异，标准不一，且双方所持的病理切片组织状况好坏程度也存在差异，故不宜认定鼓楼医院的病理切片诊断错误，为此鼓楼医院选择根治术并无不可。因从 某某所受损害与鼓楼医院的医疗行为存在因果关系，而双方当事人又均无过错，从公平原则 考虑，鼓楼医院可给予从某某一定的经济补偿。二审期间，鼓楼医院对原审判决其补偿从某某2万元亦不持异议。从某某的上诉理由不能成立， 对其请求不予支持。鼓楼医院上诉提出原审适用法律错误，应予采纳。依照《中华人民共和 国国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一项），《中华人民共和国民法通则》第九十八 条、第一百三十二条的规定，该院于2001年1月13日判决如下：驳回上诉，维持原判。

    评析本件医患纠纷案的特殊性在于，当医院对一些医学上的疑难或罕见病症实施了医疗或救治行 为后效果差强人意，或在医疗过程中未能尽善尽美，此时，法院从法律角度应如何客观公正 地评价医院的医疗行为，我们有以下思考。

    首先，应将专家责任的概念引入案件审理，这样才能对医院的行为有一个正确评判的标准。 专家责任，即具有特别知识和技能的专业人员在履行专业职责的过程中给他人造成损害所应 承担的民事责任。作为承受该责任的主体应具备以下条件：（1）受过某一专门职业教育和训 练；（2）具有从事某专业活动的资格；（3）以其具有的专业知识或资格向社会或他人提供智力 性的专门服务并从中获益；（4）与其服务的对象之间存在特别的信赖关系。由此可见，本案 被告即是专家责任的适格主体。本案中医疗专家责任要求其在进行执业活动时应负有高度注 意的义务、救死扶伤的义务及努力完成工作任务的义务。这些义务有些是医疗服务合同所 约定的，有些则是职业道德、行业规范、法律的要求。其在执业过程中，违反上述义务给他 人造成了损害，则应承担专家责任。专家责任是一种过错责任，须符合侵权行为的构成要件 .但在认定专家的具体行为是否违法及主观上是否具有过错时，必须将行业习惯、惯例及现 有行业科学技术的实际发展状况作为重要的考量情节，以一个合格的专业人员所应有的专业 知识和技术水平来判断，这样才符合对专家责任进行认定的原则。结合本案的具体情况，分 析被告的行为，我们认为：其一，因原告所患肿瘤的罕见及特殊，被告在术前不能排除肿瘤 恶变的可能，故按行业习惯及惯例采用术中快速冰冻切片珍断，对此方案，被告术前进行了 慎重讨论，尽到了应尽的注意义务，且向患者亲属予以了必要告知，亦尽到了告知义务；另 被告对原告在术前进行了常规及必要的检查，术中的操作及术后护理亦按规程要求履行，无 异常现象。据此，应认定被告对原告实施的医疗行为在操作上符合规范及行业习惯。其二，因我国目前对该肿瘤研究的技术水平尚不能对该肿瘤的良恶性有较明确的判断标准，且 该肿瘤恶性表现形式复杂，故快速诊断难以达到精确程度，这也是该领域的技术发展状况所 决定的。其三，医学科学是极为复杂的学科，对同一病例，医师因学识、经验、认识差异而 可能得出不同的印象和判断，尤其对于一些罕见病例，则判断差异更为显著。综合此三点，可认定被告出具的快速切片病理报告虽没有达到精确诊断的要求，但并不能视为误诊或错诊 ，在此诊断的基础上实施根治术亦符合行业惯例。更为重要的是，术后被告又对该病例进行 了进一步的病理检测，并如实出具了详细报告，此亦体现了被告对该病例诊疗的科学态度， 尽到了其应尽的合同义务和法定义务。据此，应认为被告的行为不存在违法，其主观亦无过 错，不应承担责任。因此，虽然本案被告因术中未能精确诊断本病例为侵袭性颗粒肌母细胞 瘤 ，未能最大限度地尊重患者意愿，手术方案的选择亦不是在最精确真实的诊断前提 下进行，未能充分地考虑患者是一未婚女性而行最恰当的手术，使患者及亲属在术后得 知有关情况与术中了解的情况不完全相符合，对术后的现实有无法接收的焦虑和痛苦，并为 弄清真相而奔波，经济上亦承受了一定的负担，但此是因受限于目前医学科学对该肿瘤的诊 疗水平及技术，若要求由被告承担此局限性的后果，势必不利于医学科学的发展，从社会公 平的角度考虑亦显不妥。

个体中医诊所整改报告篇（6）

为确保专项整治工作取得实效，经区政府研究，成立了由区政府副区长黄珍任组长，区政府办公室副主任李朝军、区卫生局局长陈连田任副组长，区委宣传部、区*局、区计生委、区财政局、区科技局、区工商局、区监察局、区广电局等单位主要负责同志，向阳办事处、河东办事处、新华办事处分管负责同志为成员的区医疗市场专项整治工作领导小组。领导小组办公室设在区卫生局，陈连田兼任办公室主任，严兆光任副主任。

二、整治目标

通过专项整治，使无证行医行为得到遏制，医疗机构（包括个体诊所）执业行为得到规范，医疗质量进一步提高，医疗服务市场秩序明显好转；政府领导、部门协作、社会参与的工作机制进一步完善；初步建立医疗市场监管的长效机制。

三、工作内容和重点

（一）重点打击未取得《医疗机构执业许可证》并擅自开展诊疗活动的“黑诊所”，无行医资格的游医、假医，以及借助虚假广告招摇撞骗，或打着医学科研、军队、武警的幌子误导和欺骗患者，严重危害人民群众身体健康和生命安全的非法行医活动。

（二）严肃查处医疗机构聘用非卫生技术人员行医的违法行为，坚决清除医疗机构中的假医生。

（三）严肃查处医疗机构出租、承包科室的行为。重点查处医疗机构将科室或房屋出租、承包给打着医疗机构的幌子利用欺诈手段开展诊疗活动的非本医疗机构人员或者机构。

（四）严肃查处非法从事性病诊疗活动的行为，重点查处未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动的“地下性病诊所”和未经审批擅自从事性病诊疗活动的医疗机构。

（五）严肃查处利用B超非法鉴定胎儿性别和选择性别的终止妊娠手术行为，重点查处医疗机构和计划生育技术服务机构的工作人员非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术行为。

四、整治措施

（一）加强领导，完善制度。各乡、镇、办事处要成立与区政府相应的领导小组，建立联席会议制度和各项工作制度，制定有针对性打击非法行医的专项整治方案。要统一部署、统一协调专项整治工作并解决必要的经费、车辆和取证工具。要建立乡镇政府与街道办事处（居委会）联动工作机制，保持长期的、有效的打击非法行医高压态势。

（二）广泛宣传，形成氛围。要充分发挥电视、广播、报刊等新闻媒体的舆论宣传作用：一是开设打击非法行医专题栏目，全面报道打击非法行医的有关工作；二是跟踪报道打击非法行医执法行动及整治效果；三是对大案要案给予曝光，尤其要对抗拒执法及危害严重、社会影响较大的非法行医案件及时曝光；四是大力宣传非法行医的危害及鉴别知识，增强人民群众自我保护意识，积极动员群众参加，提高社会监管能力。

（三）明确职责，落实责任。

1、明确区、乡两级职责。区级负责举报、投诉、上级移交案件以及大案要案的查处，对各乡镇办事处进行工作督查，并对存在问题的地方发放督查整改通知单；乡镇办事处配合区卫生局负责辖区内医疗机构的监管及经常性的打击非法行医工作。

2、定任务、定责任。各级各部门要一把手负总责，分管领导亲自抓，制定具体整治方案，明确具体工作人员和任务。

3、实行包保责任制。各部门尤其是卫生部门，要将工作任务分解落实到具体科室和个人，按照“片区划分、分片包干”确定包干区域责任人并予以公示，包保责任人要做到包保区域内无非法行医活动，并指导和规范医疗机构的医疗行为。如发现非法行医活动必须及时上报，并协同社区、配合*等部门予以打击。

（四）充实执法力量，加强队伍建设。各成员单位按职责分工，抽调精干力量，采取集中办公和分别执法的工作模式，建立相互协调配合的工作机制，形成打击合力。尤其是卫生部门要在现有卫生执法队伍的基础上，充实一批具有执法资格、业务能力强、执法水平高、工作认真负责的执法人员，建立一支强有力能打硬仗的执法队伍。

（五）齐抓共管，标本兼治。区卫生部门要充分发挥打击非法行医主力军作用，切实当好政府的参谋和助手。要严肃查处无《医疗机构执业许可证》和无行医资格擅自开展诊疗活动的行为、医疗机构聘用非卫生技术人员行医行为、医疗机构出租、承包科室行为；严肃查处非法从事性病诊疗活动的行为；严肃查处非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别终止妊娠手术的行为；严肃查处未经备案核准的义诊活动；以及对医疗广告进行监测。坚持以城区为主，逐步向乡镇延伸，以举报、投诉案件为线索，强化对非法行医的打击力度，以包保区域为依托，建立信息反馈网络，努力形成出击迅速、打击有力、规范高效的工作格局。

区工商部门对监督中发现或其它部门移送的虚假违法广告行为依法进行查处；会同有关部门建立广告监管制度；要严格对全区通过新闻媒体的非法医疗广告进行全面监控，一经发现，要求该媒体立即撤掉，否则，将依法对予其以处罚。对虚假违法广告、影响恶劣、情节严重的媒体，将依法取消其广告的资格。

区*部门要与有关部门配合，依法严厉打击非法行医的违法犯罪行为，依照《治安管理处罚法》的规定给予相应治安处罚；严肃查处出租人不履行治安责任，任由承租人利用所租房屋从事非法医疗活动的行为。

区计划生育部门要严肃查处本系统计划生育技术服务机构未经批准、擅自增加计划生育服务项目和擅自从事计划生育服务的行为、聘用非卫生技术人员行医的行为、出租和承包科室的行为、非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别终止妊娠手术的行为。

各街道办事处、社区居委会要依据《*市城市出租房屋管理实施办法》的有关规定，严格管理辖区内的居民群众将房屋出租给非法行医个人和单位的行为，使非法行医者无立足之地；积极配合*部门对出租房主进行教育，协助查处将房屋出租给非法行医者使用的个人和单位；并注意掌握辖区内有无非法行医情况，及时向打击非法行医领导小组办公室报告。

区科技部门要认真检查科研机构内有行医行为的单位是否持有医疗机构执业许可证，如发现有打着“科研机构”幌子从事违法诊疗活动的，要立即清理并报打击非法行医领导小组办公室予以查处。

区宣传部门依法加强对广播电视媒体的管理。对虚假违法广告的广播电视媒体，要严格依据《广播电视广告播放管理暂行办法》（国家广播电影电视总局令第17号）进行查处。对虚假违法广告问题严重、社会影响恶劣、拒不配合执法机关调查的报刊出版单位，除责令其予以整改以外，并视情节轻重责成其主管、主办单位对有关责任人予以处分。

（六）突出重点，严格查处。对群众反映强烈、社会影响坏以及非法行医造成严重后果的案件，要抓住不放，一查到底，依法追究，该移交*部门的及时移交，该追究法律责任的坚决追究。同时，要在新闻媒体上公开曝光，追踪报道，形成强大的社会舆论压力。

（七）严把准入，全面开展执业许可清理整顿工作。

1、对已领证的医疗机构（包括个体诊所）重新审核。主要内容是对诊所设置和人员资格的审查，符合条件的，规范化管理，不符合发证条件的，限期整改，整改后仍不符合发证条件的，予以取缔；对诊所设置不合理、人员资格不够、不按程序和规范要求或弄虚作假以欺骗手段获取的执业许可证，要坚决收回或吊销。

2、按照发证程序，严把准入关。严格掌握执业许可证的发放标准条件，坚决杜绝“人情证”、“关系证”。本区医疗机构执业许可证办理必须经市卫生局审核同意后才能发放。

五、工作要求

（一）各乡、镇人民政府、各街道办事处和区各有关部门要切实提高对医疗市场清理整顿工作重要性的认识，加强对医疗市场清理整顿工作的领导，保证工作经费，配备执法工具，集中力量、集中时间，确保清理整治工作取得实效。

（二）切实加大宣传力度。利用各种形式大张旗鼓地宣传清理整顿工作的意义及有关法律、法规和政策，及时报道专项整治进展情况，客观反映实际问题和解决措施，特别要对一些无证行医造成危害的典型案例进行公开曝光，教育群众。

（三）公布举报投诉电话，接受社会监督。区卫生局要将举报投诉电话、投诉信箱向社会公布，接受群众举报，确保投诉渠道畅通。对于群众反映的问题，承办单位要认真受理，做到有处理、有结果、有反馈、定期向社会公告案件查处情况，接受全社会的监督。

个体中医诊所整改报告篇（7）

对临床来说，放射科创建AVC有以下几个目的：

1. 放射科本质上是为临床服务的，建立AVC最主要的目的是为了更好地服务于临床，提高效率不是最主要的诉求。

一般来说，临床科室对放射影像的认识不及放射科医生专业，对于相关影像表现所代表的患者疾病信息的理解没有放射科医生深刻，对于整体组织解剖的熟悉程度也不及放射科医生。目前放射科能够给临床提供各种影像图像，但是面对如此大量而繁琐的原始图像，临床科室却不能够根据自己的需求去有效利用。综合各方面的情况来看，临床科室很需要放射科提供在影像三维方面的帮助与支持。我们把放射科比作厨师、临床科室比作客户，之前客户觉得菜不好吃所以不爱吃，是因为菜不是他们自己点的，现在让客户自己点菜，相信他们一定会爱吃的。

2. 临床科室最了解其需要的信息类型和展示方法，例如心内科需要的扫描方式、重建方式、关键测量数据以及根据疾病导向的结构化报告等，需要的不是数以千计的DICOM图像，而是准确而有用的数据信息。AVC已经具备了这样的超前意识，能自动将临床所需要的图像以特定的方式展现给临床医生，并将以疾病为导向的结构化报告提供给临床医生和放射科医生使用。

目前放射科提供的报告虽然符合格式要求，但是却不能满足临床对以疾病导向的报告的需求；放射科的报告中虽然已经包含了丰富的影像信息，但是对临床来说却无法真正起到帮助；临床医生还是需要自己动手进行各种数据的收集，这样反而增加了临床的工作量。长期的思维固守造成了现在大部分临床医生只看放射科提供的图像，直接忽略由放射科医生辛苦写成的报告，对放射科来说，这是致命的问题，亟待解决。解决的办法是提供更多经过处理的针对性很强的信息。

3. 在数十年的发展中，放射科的检查设备越来越多，也越来越高端，放射科的影像诊断和检查技术也随着设备的发展而突飞猛进。

对放射科来说，这样迅猛的发展在过去是不可想象的，但是大多数临床科室并没有感受到现代高端设备所带来的影像革命。临床科室最大的感受仅仅停留在检查预约时间缩短、检查项目增多等内容上，这样的结果完全出乎放射科的意料，无疑是对放射科的一大打击。

拉近放射科与临床科室的距离，让放射科给临床科室提供更多其真正需要的影像信息，提高放射科的工作效率，配合临床共同改变传统的就诊流程，形成以疾病为导向的新的个性化的就诊流程，改变放射科的尴尬现状……这些问题的解决，有赖于AVC的建设。

密切联系放射和临床

在这样一个放射科发展新理念的推动下，放射科自身的各项问题会得到显著改善。在AVC的引导下，对疾病的诊断会更有针对性。而如此专注的深度挖掘，能加快放射科对某些特殊疾病诊断的系统化和精准化进程，提高对某些特殊疾病的辨识率，提高放射科的工作效率，对今后诊断工作的整体规范化提供了帮助。

AVC所特有的各种结构化报告，能协助放射科在临床科室的亚专业和放射科的亚专业之间形成对接，这种一对一的沟通和协作，可以为临床中的不同疾病和亚专业提供更准确而有用的个性化、专业化报告，在提高放射科医生诊断报告价值的同时，也能提高放射科报告的利用率和实用性。比如，可得出针对心内科某种特殊疾病术前评估的各项相关指标数据――包括相关手术所需的测量数据和影像表现征象，全部内容都可以呈现在一张包含各种表格而且图文并茂的个性化、结构化报告中。这样的结构化报告不仅可以为临床提供患者的术前评估，还可以在临床设计手术方案的时候起到引导作用，并且能够协助临床完善手术方案和术前准备，帮助提高临床的手术质量。

在术中提供的相关部位的丰富的三维图像，结合不同患者的个性化、结构化报告，可以供临床在术中随时使用，还能够根据结构化报告和三维图像实时调整手术方案。在术后跟踪复查中，可以再次得出一份个性化的结构化报告，结构化报告依旧会生成一份包含所有术后相关数据测量值的各种表格和图像，再结合术前结构化报告的内容，就可以轻松评估术后愈合效果。这样不仅提高了放射科报告的水平，也提高了影像数据的使用效率，还能为不同临床科室提供制定不同疾病患者入院治疗的标准流程的参考和依据。这样的设想将在未来逐一实现。

此外，临床医生看不懂放射科提供的报告中术语的情况时有发生，AVC的出现能让放射科和临床科室之间形成共有的语言体系，这样就能大大提高沟通的统一协调性。

推动放射科发展

现在的放射科大都疲于应付大量的患者，没有多余的力量进行专业研究，而AVC能通过智能算法和大量自动功能，将放射科医生和技师从大量繁琐重复的工作中解放出来，提高放射科整体的工作效率。让放射科在诊断和技术所涉及的广泛领域中加深精细工作的深度，使放射科在未来工作中兼得广度和深度。在和临床科室的沟通中，能更有目的、更有针对性地改善放射科和临床科室的协作关系，提供对临床科室更有效的指导和手术帮助，从而改善放射科目前的尴尬地位，让其成为更有竞争力的科室。

对放射科自身今后的发展，AVC也提供了有力的保障。在设备和技术的进步下，放射科虽然累积了大量的数据信息，但是却无法充分、有效地利用如此庞大的数据库，这对放射科来说是相当大的损失，同时也拖慢了放射科发展的步伐。如果能够将这部分信息进行有效的管理和利用，这将是放射科一笔巨大的财富。AVC的高效管理数据的能力也能够充分地体现出来。这对放射科来说，将又一次迎来快速发展的机会。

个体中医诊所整改报告篇（8）

疫情报告是传染病监督管理中最基本的重要内容，及时准确地向疾病控制中心报告疫情是每个医生的职责和义务，是防止传染病暴发和疫情蔓延的重要环节[1]。为防止医院传染病漏报，自2012年1月起我院采取了新的传染病管理制度，加强医院对传染病疫情报告的监控管理，有针对性采取措施，从而减少了医院传染病漏报的发生。本文分析了近2年来，我院传染病漏报原因并提出相应对策，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 2010――2011年传染病出院病人12485份病例。

1.2 按照《中华人民共和国传染病防治法》的诊断标准为依据，由专职疫情责任人查阅12485份病例，凡患者在住院期间确诊为法定传染病的病例，在法定时限内，相关医生仍未上报的为漏报。

2 结 果

在12485份病案中，确诊传染病1864例，已报1842例，漏报22例，漏报率为1.2%。

3 漏报原因讨论

3.1 综合医院的领导及全体医务人员传染病疫情管理的意识淡薄，重治轻防。个别医生不能熟练掌握各类法定传染病的诊断标准、病种及报告时限，以致造成漏报。

3.2 首诊医生对传染病疫情不够重视，报卡意识不够强 ①对传染病诊断标准和报告时限模糊不清，造成漏报、迟报。②有个别医生即使已电话通知其补报，医生仍存在迟补现象，造成个别传染病报告卡难以在传染病防治法所规定的时限内上报。③由于医生临床工作太忙，个别医生有忘报、误报或字迹填写潦草，项目不完整等现象，造成漏报、误报。④有些医生在开检查报告单时，忘记填写“初诊”，造成初诊为传染病的病例漏报。

3.3 某些医务人员法制观念不强，发现传染病即转入专科诊治，将疫情报告的工作随之推向专科。既不能执行首诊报告负责制，也不能认真履行法定报告人的义务，造成传染病报告卡漏报。

3.4 医生对需要专科的病人，于转入科室相关医生病例交接不够完整，初诊医生开检验单，待检验结果呈阳性时，接诊的医生不是初诊的医生，报卡的责任未能明确由谁执行，造成漏报。

3.5 个别医生填写传染病报告卡字迹不清，缺项、漏项，工作单位现住址填写不详细，14岁以下儿童没有填写家长姓名，发病日期和诊断日期填写不符合逻辑等，造成传染病报告卡误报、漏报。

3.6 相关辅助科室（医学影像科、化验室、放免室）工作不认真，责任心不强。主要表现在漏登阳性报告单或报告单填写项目不全，使查对困难。造成传染病漏报无法补报。同时未严格执行传染病疫情报告单交接制度，造成个别阳性报告单遗失或报告单因字迹不清晰等原因退回重写后，未能及时送回科室，造成漏报。

3.7 专职疫情责任人员对医院制定的疫情报告管理制度执行力度不够，奖罚制度不兑现，不能调动医务人员的积极性。

4 对 策

4.1 健全组织机构，加强领导重视 医院成立以院长为组长的传染病疫情领导小组，结合医院实际制定《医院传染病疫情报告制定》、《医院传染病疫情报告管理制定》、《医院传染病疫情报告奖惩制定》，并定期召开领导小组会议，及时发现问题，及时解决。

4.2 加强医务人员培训 对各科室医生、新上岗医生、进修生和实习生进行定期传染病法律法规等相关知识培训，了解掌握各种法定传染病的报告时限、报告要求和报告流程。邀请疾控中心专家或科室主任讲解传染病的诊断标准、诊断依据，加强医生对各种传染病的认知。每次培训后进行书面考试，通过多种形式强化业务知识，增强报告意识，提高疫情报告自觉性[2]。

4.3 加强对化验单的管理 由医务科和感染管理科共同参与，做到化验单填写和登记规范化。凡对传染病诊断阳性的化验单由专人送到专科诊室，收发签字，弥补了因化验单项目不全和流失而造成的无法补报的状况；同时首诊医生要做好此类病人转诊的导诊工作，以防出现无主化验单而转向无法补报的另一局面。

4.4 增加监督检查频次 医院传染病专职疫情责任人每日定时核对阳性化验单，堵塞漏报，监控检查全院住院及门诊的传染病疫情报告，发现问题及时解决。并与不定期抽查相结合，做到奖报罚漏。

4.5 定期反馈 疫情报告责任人采用简报、网络及张贴公示等多种方法，将每月传染病疫情的报告情况反馈给临床医生，发现问题及时纠正，从而提高医生的报告的准确性。

4.6 法律意识宣传 提高认识、增强疫情管理的意识，做到人人参与，防止结合。配合健康教育，利用板报、咨询等做好传染病的宣传，以充分认识疫情管理的必要性。

4.7 建立严格的考核奖惩制度

切实执行首诊医生负责制，管理人员发现问题，要及时反馈督促整改，如整改不力，经核实，通过医院的局域网向全院通告批评，同时建立严惩的奖惩制度，与经济挂钩，如：每漏报1例甲类传染病扣罚当事人奖金200元，每漏报1例乙类传染病扣罚当事人奖金100元，每漏报1例丙类或其它传染病扣罚当事人奖金50元等，并且年底表彰传染病报告优秀者，做到奖罚分明。

4.8 在门诊医生和住院医生的工作平台，嵌入传染病报告卡，让医护人员在第一线可以及时上报。

4.9 利用医院设立的传染病发热、肠道传染病专科门诊室，对可疑患者进行化验检查，以防止传染病的漏检漏报。

5 效果与讨论

5.1 传染病疫情报告制度及奖罚方案经过实施，我院传染病登记漏报无法补报的现象已降到历史最低点。医生传染病报告率由实施前的90.12%提高到97.25%，漏报的传染病可补报率由86.13%提高到99%，实际登记漏报率由3.6%降为0.41%，取得了满意的效果。

5.2 我院实施传染病管理的实践证明，在综合医院完善传染病管理的规章制度，加强管理力度，增强传染病疫情报告的法制观念和定期对医务人员培训是做好疫情管理的基本保证[3]。所以只要真抓实管理，疫情漏报现象是可以消灭的，其中感染管理科的监督检查指导起了重要作用。但要提高临床医生报告的自觉性，降低其漏报率，还要做艰苦细致的工作。

参考文献

个体中医诊所整改报告篇（9）

为加强医疗安全管理，防范各类事故的发生，保障人民生命及财产安全，我院按照医疗质量管理年活动方案的要求，对我镇医疗安全工作进行了认真自查，现将自查情况汇报如下：

一、自查情况

通过自查，共查处问题5条，制定整改措施5条，其中近期需要解决的4条，逐步解决的1条。

1、卫生院人员缺少，一身兼多职，造成无证上岗现象较为突出。

2、个别医务人员不能熟记核心医疗制度，在实际工作中，门诊日志、处方书写、病例书写、技术操作不够规范。

3、个别医务人员未严格执行交接班制度，有时出现无交接班记录。

4、防保工作中儿童接种的表、薄、卡、册不健全。

5三基三严的培训时间不足，力度不够强。

二、整改措施

1、针对无证上岗存在的问题。我院在未安排新的专业上岗人员前，暂且采取有执业证书的医务人员来带好无证人员上岗，保证医疗安全。

2、针对个别医务人员不能熟记核心医疗制度存在的问题。我们在近期组织医务人员集中学习，认真执行岗位职责制度、13项医疗核心制度、诊疗标准及护理操作规范等，以确保医疗护理安全。

3、针对个别医务人员不执行交接班制度存在的问题。查出后停发值班费，对其进行警告并按照院规进行严厉处罚。

4、针对防保工作存在的问题。单位在严重缺员的情况下，克服困难、加大力度，增加人员，同时进一步完善防保软件，建立健全合格的表簿卡册。

5、针对三基三严的培训时间不足，力度不强的问题。首先要加强领导、提高认识、制定计划、狠抓三基三严培训，认真组织学习专业知识，提高业务水平，注重人才培养。

三、成立组织

为确保卫生院医疗安全管理工作，成立领导小组：

组长：

副组长：成员：办公室下设医务科。主任：

电话：

卫生院医疗安全自查报告二

为了提高医疗服务质量和技术服务水平，根据山东省卫生厅《关于对医疗机构进行年度检验的通知》，我社区卫生服务中心对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

一、领导重视，严密组织

我社区卫生服务中心收到《关于对医疗机构进行年度检验的通知》后，中心领导非常重视，并召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由王厚增任组长、马虹任副组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。

二、自查基本情况

(一)机构自查情况：单位全称为李沧区湘潭路街道海医大社区卫生服务中心，性质为非营利性，位于李沧区重庆中路932-5-9号;法人代表：王厚增;主要负责人：马虹。具有李沧区卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：，有效期限至201X年12月31日。我社区卫生服务中心对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有观察床位3张，诊疗科目有预防保健、全科诊疗科、妇科、外科、内科、口腔科、中医科、医学检验科、康复医学科、医学影像科;业务用房面积1000平方米。

核准科目：我社区卫生服务中心未以任何形式医疗广告，严格按照批准的业务范围和服务项目开展对外活动，未超出核准登记的执业范围，并遵守有关法律、行政法规和国务院卫生行政部门制定的医疗技术常规和抢救与转诊制度，所有下属科室均无对内对外承包或出租情况，从未片面追求经济利益而违法开展过胎儿性别的鉴定和终止妊娠手术。

(二)人员自查情况：我社区卫生服务中心现有主任医师一名，副主任医师一名，主治医师2名，医师3名，执业药剂师1名，检验师1名，护士6名，会计员1名。我社区卫生服务中心从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》;从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，也从未使用执业助理医师单独执业;所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。

(三)提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案;定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。

(四)院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理领导小组，由王厚增、马虹、黄杰等组成，领导小组人员均取得上岗证。经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。

(五)固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了五防医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。

(六)一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由洁诚医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。

(七)疫情管理报告情况：我社区卫生服务中心建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。

(八)药品管理自查情况：经查我社区卫生服务中心从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。

三、存在不足

一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，专业性发展的后劲不足;二是受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。

四、今后努力方向

我社区卫生服务中心一定以此次年度检验为契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

卫生院医疗安全自查报告三

医疗安全隐患整改自查报告我院根据市卫生局下发关于医疗安全隐患整改活动的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下：

1、存在的问题：

(一)医疗质量方面存在的问题

1.门诊科室存在的问题

根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。

医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。

2.护理部存在的问题

各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。

护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。

护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。

无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不干净，清洗不及时。

3.药房工作中存在的问题

药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。

医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生医|学教育网搜集整理。

(二)服务态度方面存在的问题

门诊工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。

护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈。部分护士岗位职责责任心不够，三查七对制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。

3.药房工作人员

个体中医诊所整改报告篇（10）

根据年初市级医疗机构传染病防治工作的部署，我医院为使我院传染病管理工作更加规范、科学、高效、有效遏制疫情的传播蔓延，确保人民群众身体健康和生命安全，根据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》及《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》的要求，结合我院实际情况，调整了以于院长任组长的传染病管理领导小组，制定了本医院的“传染病疫情报告管理制度”“传染病救治制度”“转诊制度”“网络直报制度”“不明原因肺炎等会诊排查制度”等相关的工作制度，医院的相关科室及工作人员在传染病工作中有制度可依，有规范可循，使各项工作的开展有了立足之本。

二、传染病疫情报告管理工作

（一）   组织建设：设立预防保健组织或人员，明确岗位

职责，成立传染病管理领导小组，传染病管理办公室设在院保健科，传染病管理专职人员。

1、传染病管理领导小组由院领导、预防保健科负责人、各科室负责人及具体疫情报告工作人员四方面组成。

2、预防保健科指导传染病的预防、监督和管理等方面的工作，提出意见并组织实施。对疫情报告工作经常进行检查并根据检查结果及时提出工作意见反馈各科室。

3、预防保健科有传染病报告卡审核、收发登记本，对各科的疫情报告工作进行日查、周查、半月查和季度检查，向区疾控中心报告疫情和向本院领导随时汇报工作。

（二）基础资料建设

建立健全各科室门诊日志、病房住院登记、化验室化验结果登记、放射科诊断结果登记和传染病病例登记，规范了门诊日志、传染病报告卡的上报，通过责任报告人到职能科室传染病管理人员层层把关，从根本上杜绝传染病例的漏报。

（三）疫情报告的人员、物资的保障

1、最快通讯方式报告：医院在网络直报方面配备了专用

计算机、网线、电话，保证网络和通讯的专用并且畅通，均能不超过2小时立即已最快的通讯方式向区疾病控制中心报告，报出传染病报告卡，

2、医院配备网络直报员两名，节假日值班不休息，按照传染病疫情信息网络直报的有关规定履行职责。

3、如果我院发生甲类传染病（鼠疫、霍乱）和乙类传染病中的传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽病原携带者和疑似病人时，白天及时报到保健科，休息时间报告院总值班，解决不了时找有关科室（保健科）解决，上报区疾病控制中心。

（四）   疫情报告的质量控制

今年保健科对责任疫情报告人进行疫情报告有关知识的培训，进行了两次，主要内容为《传染病防治法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《法定传染病诊断标准》、《传染病报告卡》的填写要求等；医务科对新分来及新调入医务人员关于重点传染病知识的培训，培训了三次并进行了考试。

三、传染病疫情救治管理工作

1、五种重点传染病分别成立了医疗救治专家组，制定了SARS、禽流感、不明原因肺炎等救治方案，发现紧急疫情（甲类传染病：鼠疫、霍乱和乙类传染病中的传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽、脊髓灰质炎、艾滋病的病人、病原携带者和疑似病人）时，在首诊医师报告疫情的同时，医务科组织采取传染病防治措施，控制疫情传播。

如：今年8月？日儿科门诊病人中发现一例异常腹泻患儿，保健科通知医务科组织专家会诊并确诊，感染办到场协助控制隔离消毒，经排查，确诊是感染性腹泻合并其他疾病时，所有相关职能科室参与并且按照制度规范，相当于进行了一次很好的演练，交了一份满意的答卷。

四、感染性疾病科的管理

传染病工作重点是肠道传染病，加强肠道门诊管理至关重要。肠道门诊设有专用诊疗室、观察室、药房及专用厕所，配有专兼职医护人员、检验人员，配有专用医疗设备、抢救药品、消毒药械，有严格的工作规范和隔离消毒制度及肠道传染病抢救小组、防治措施。感染办配合感染疾病科的工作按照规范要求一项项落实到位。

针对不明原因肺炎也加大管理力度，在鉴别诊断上下功夫，加强会诊和排查工作，对病人按照流程处置。同时我们医院在门诊分诊和感染疾病科的预诊工作常抓不懈，在源头上把关，杜绝院内交叉感染。

五、专项管理死因监测

针对各科的死亡登记本、死亡病例的上报和死亡医学证明书的填写，由医务科直接管理要求，按照有关的制度检查、督促、落实，避免漏报情况发生。

个体中医诊所整改报告篇（11）

医学检验危急值管理是医院管理的一个重要组成部分，危急值的快速甄别、正确确认、迅捷、及时接收以及对该流程进行监控、分析等是进行系统信息化管理的目标与方向[1-2]。我们将现有的实验室信息管理系统（LIS）、医院信息系统（IDS）和医院信息管理系统（HIS）进行功能整合后，实现了系统信息化管理检验危急值的目的，提升了与接收检验危急值的质量和时效性，更有助于临床对疾病的诊断和治疗以及医院的管理。

1资料与方法

1.1软件系统

LIS：植入检验危急值的甄别、确认、靶向性、接收监控反馈、时点控制、操作流程记录与分析等模块。IDS：植入与LIS直接相连的短信发送模块。HIS：植入及接收反馈监控模块。

1.2系统信息化管理医学检验危急值路线和参数

（1）危急值与反馈路线见图1。（2）检验危急值参考范围设置见表1。（3）检验危急值和接收监控见表2。

1.3危急值报告评价回顾分析

2014年2月—2015年2月门诊、急诊和住院检验危急值报告，选择7项常见重要检验危急值项目各600例，其中LIS-HIS平台建立前的电话报告危急值300例（门诊、急诊和住院各100例），LIS-HIS建立后危急值报告300例（门诊、急诊和住院各100例），统计两种报告方式的时效性、检测结果和临床记录之间的一致性。

1.4统计分析方法

运用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，完全随机设计的两样本均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。

2结果与分析

2.1LIS采用“示警视窗”提醒危急值的出现

系统甄别出危急值后，LIS以声光报警的方式对检验人员进行提醒并要求确认。为确保危急值的准确性，必须依照确认原则进行复核才能予以确认。

2.2HIS采用“示警视窗”提醒危急值的出现

危急值以“靶向性”的方式后，相关HIS工作站采用以声光报警的方式提醒危急值的接收。相关人员若未予及时接收，接收监控以声光报警的方式反馈到检验人员，要求以电话方式督促相关人员予以接收。

2.3LIS-HIS平台建立前后危急值的报告执行情况评价

对4200个检验危急值进行统计分析，发现LIS-HIS的建立明显缩短了危急值的报告时间，与建立前的电话报告相比，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。LIS-HIS平台所记录的病人信息、报告项目、结果和工作人员信息的准确率明显提高，而建立前的电话报告方式所做的手工记录，内容存在错误和缺失，有潜在的医疗隐患以及延误病人的诊断和治疗。然而对住院、门诊和急诊检验危急值报告的分析发现，LIS-HIS平台对住院危急值的报告效率最高，而对门诊危急值的报告处理效率最低，其原因可能由于门诊患者以及医生均存在“流动性”，相关人员未及时收取。

3讨论

3.1系统信息化管理医学检验危急值的重要性

医学检验危急值的管理是医院管理的一个重要组成部分，其有助于不断提高临床的诊疗效果以及对管理流程进行持续改进[2]。检验危急值管理的科学、高效、便捷、防差错以及相关时点控制、关键信息的追踪是非常有必要的[3]。多数医院检验危机值的处理通常是由检验部门通过人工辨识、电话报告的方式通知临床。在这整个流程中，由于没有采用系统信息化管理的手段，存在效率低、不便捷、易出错以及缺乏实时、有效的时点控制和不易追踪等状况，相关管理部门不能以便捷、高效的手段及时发现流程中存在的缺陷以进行持续改进[4-5]。检验科室在各项软硬件设备的支持下，结合临床诊疗工作的需要，依托LIS、IDS和HIS等系统经过整合建立了一套检验危急值的信息化管理系统。该系统的设计思想是为保证医学检验危急值为临床的诊疗工作提供及时、有效的信息。同时，为便于医院相关管理部门能够高效地发现医学检验危急值管理流程中存在的缺陷，该系统对流程中的相关节点进行了时点控制，有利于持续改进。

3.2系统信息化管理平台实现了检验危急的时效性

结合医院不同临床科室的诊疗特点和患者自身个体的动态变化，设置了检验结果动态变化对应的危急值，如相邻两次检测结果变化程度超出设定范围则视为危急值，有助于临床及时发现病情变化并进行处置。系统实现了检验危急值的自动甄别、实时提醒的功能。系统自动记录危急值被甄别出的时间点、检验人员进行确认处置的时间点和报告的时间点,并实现了以“靶向性”的方式将危急值实时、准确给相关对象。危急值的与接收之间的“接收监控反馈回路”有效地对危急值的接收进行监控。

参考文献

[1]刘灿，王炳龙，林寿榕，等.临床实验室危急值的应用研究[J].中华检验医学杂志，2013，36（6）：565-568.

[2]徐茂云，张新国，魏巍，等.我院优化住院患者危急值管理的实践与体会[J].中国医院管理，2013，33（10）：22-23.

[3]李江，张铁，肖诚，等.医学检验服务支撑平台在区域医联体中的作用[J].中国医院管理，2015，35（6）：77-78.