慢性病健康档案大全11篇

慢性病健康档案篇（1）

一级指标

二级指标

三级指标

评价对象

评价方式和流程

指标任务

备注

项目执行

健康档案（5分）

电子健康档案建档率（2分）

区级和机构

采用直接核分和现场评价方式：

1.根据区级常规数据监测报送情况进行直接核分。

2.至社区卫生服务机构对现场抽查的健康档案进行现场评价，核查是否为有效档案，用“有效档案比”来校正区级提供的电子健康档案建档数量。

3.市区级评价结果进行复核，数量复核误差≤5%，采用绝对值。

区级电子健康档案建档率≥75%

1.分值比重：直接核分0.5分，现场评价1.5分。

2.无效档案认定：无效档案指居民健康档案个人基本信息表中空项超过三项及以上的档案。

健康档案合格率（3分）

机构抽查

采用现场评价方式：

1.至社区卫生服务机构对现场抽查的健康档案进行现场评价，核查档案真实性及是否合格。

2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。

区级健康档案合格率≥90%

1.分值比重：现场健康档案合格率核查2分，复核误差核查1分。

2.不真实档案数直接判定为不合格档案。

高血压患者健康管理（6分）

高血压患者健康管理任务完成情况（2分）

区级和机构

采用直接核分和现场评价方式：

1.根据区级常规数据监测报送情况进行直接核分。

2.至社区卫生服务机构对现场抽查的高血压患者健康档案进行现场评价，核查是否为有效管理档案，用有效管理档案比校正机构和区级提供的高血压患者健康管理数量是否分别完成区级和市级年度分配管理任务。

3.市区级评价结果进行复核，数量复核误差≤5%，采用绝对值。

参照市级和区级下发高血压患者管理任务的红头文件为准进行现场评价。

1.分值比重：直接核分0.5分，现场评价1.5分。

2.有效管理档案认定：有效管理档案指年内有一次及以上面对面随访记录的高血压患者健康管理档案。

高血压患者规范管理率（4分）

机构抽查

采用现场评价方式：

1.至社区卫生服务机构对现场抽查的高血压患者健康管理档案进行现场评价，核查提供健康管理服务的真实性及规范性。

2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。

高血压患者规范管理率≥60%

1.分值比重：现场高血压患者规范管理率核查3分，复核误差核查1分。

2.不真实管理档案直接判定为不规范档案。

糖尿病患者健康管理（6分）

2型糖尿病患者健康管理任务完成情况（2分）

区级和机构

采用直接核分和现场评价方式：

1.根据区级常规数据监测报送情况进行直接核分。

2.至社区卫生服务机构对现场抽查的2型糖尿病患者健康档案进行现场评价，核查是否为有效管理档案，用“有效管理档案比”来校正机构和区级提供的2型糖尿病患者健康管理数量是否分别完成区级和市级年度分配管理任务。

3.市区级评价结果进行复核，数量复核误差≤5%，采用绝对值。

参照市级和区级下发2型糖尿病患者管理任务的红头文件为准进行现场评价。

1.分值比重：直接核分0.5分，现场评价1.5分。

2.有效管理档案认定：有效管理档案指年内有一次及以上面对面随访记录的2型糖尿病患者健康管理档案。

2型糖尿病患者规范管理率（4分）

机构抽查

采用现场评价方式：

1.至社区卫生服务机构对现场抽查的2型糖尿病患者健康管理档案进行现场评价，核查提供健康管理服务的真实性及规范性。

2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。

2型糖尿病患者规范管理率≥60%

1.分值比重：现场2型糖尿病患者规范管理率核查3分，复核误差核查1分。

2.不真实管理档案直接判定为不规范档案。

项目效果

健康档案应用（4分）

健康档案动态使用率（4分）

机构抽查

采用现场评价方式：

1.至社区卫生服务机构对现场抽查的健康档案（重点核查高血压、糖尿病、老年人等重点人群的健康档案）动态使用情况进行现场评价。

2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。

健康档案动态档案使用率≥55%

1.分值比重：现场健康档案动态使用率核查3分，复核误差核查1分。

2.不真实档案直接判定为无动态使用。

慢性病患者管理效果（4分）

高血压患者血压控制率（2分）

机构抽查

采用现场评价方式：

1.至社区卫生服务机构从其管理的高血压患者中随机抽查一定数量，现场核实其血压控制情况。

2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。

血压控制率≥50%

1.分值比重：现场血压控制率核查1.5分，复核误差核查0.5分。

2.不真实管理档案直接判定为血压不达标。

2型糖尿病患者血糖控制率（2分）

机构抽查

采用现场评价方式：

1.至社区卫生服务机构从其管理的2型糖尿病患者中随机抽查一定数量，现场核实其血糖控制情况。

2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。

慢性病健康档案篇（2）

关键词： 慢性病；档案；管理；对策

Key words: chronic diseases；files；management；countermeasures

中图分类号：G271文献标识码：A文章编号：1006-4311（2012）15-0321-01

0引言

我国70%的死亡为慢病致死，由慢病导致的早卒占全国YPLL的63%，我省慢病的流行也呈现上升趋势，慢病占总死亡的构成已由1989年的61.67%上升到2005年的70.63%。加强慢病防治工作已成为当务之急。社区是进行慢病防治的平台，是健康促进的基本场所，因此加强社区慢病档案管理对慢病防治具有十分重要意义。

1社区慢病档案管理过程中的常见问题

1.1 人员及基础设施不足社区卫生服务中心（站）在慢病管理中最突出的问题一是人手不够，二是办公场所和设施不足。以一个常住人口20000人的社区卫生服务中的高血压病管理为例：每年要进行高血压病筛查4000人，并做好筛查记录。按高血压病的建档率计算应该900人，按四川省慢病绩效考核指标每人每年随访12次计算，应有10800次随访，并进行档案记录，按考核指标，至少应该对630名慢病病进规范管理。可想而知，按现在的配置，社区卫生服务中心的人力物力远远不够，很多人身兼数职，可能出现的则是为了完成随访记录的任务而闭门造“访”，臆想造“档”除了高血压病以外，常见慢病性有高血压、糖尿病、冠心病等二十多种，若因人力物力不足而有上述情况，则很难保证辖区内所管理的慢病病人的真实随访档案的记载，势必造成“活档”变为“死档”，甚至出现大量虚假档案。

1.2 队伍不稳定，具体工作脱节慢病管理政府强调很重，落实到社区很轻，没有把慢病管理列为重要岗位，反应在人员问题上就出现安排人员很随意的情况，年轻人看不到工作的重要性，觉得干这个工作技术含量低，前途不大，故而不安心。这些都造成了慢病管理队伍不稳定，经常更换人员，导致慢病管理医务人员不熟悉慢病管理相关知识，社区配备的医务人员医疗技术水平有限。

1.3 档案意识不够，责任心不强档案是直接形成的真实历史纪录，具有凭证价值的重要属性，对慢病的档案管理的重要性认识不足，就会导致责任心不强而使档案质量不高或不实。由于责任心不强的原因，常常造成档案记录不实。已建的慢病档案，或无治疗记录，或治疗记载不全，或治疗记载不实。

1.4 健康促进环节薄弱健康促进在社区内居民的入户随访开展不力，有的无法完成入户随访，无法完成随访档案记录。健康促进的物力与财力的支出相当有限，把健康促进工作简单化，以搞点宣传、造点声势、讲点知识来代替健康促进，没有从民生的角度着手健康促进工作。

1.5 慢病人员管理困难社区慢病人员的管理客观上存在几大难点：一是慢病人员流动性很大，经常更换住处；二是管理人员上班的时候，病人经常不在家；三是有部分病人不愿意接受管理。

2慢病档案管理的对策

根据以上存在的问题，提出以下几点对策。

2.1 领导对慢病管理工作的责任。慢病防治管理工作，是国家民生系统工程的内容之一。政府是慢病管理工作的主体，政策、基础设施、人员配备、经济安排、方案制定、目标任务等，都由政府负责。

2.2 慢病档案管理的督导考核：慢病档案管理是纳入了政府公共卫生能力考核指标的，由于种种原因，目标档案管理工作的督导考核常常网开一面。应该根据目标任务，加强督导，严格考核，这样才能规范慢病档案管理工作，并根据考核结果，给予相应的专项经费支持。

2.3 社区要将积极争取到的专项经费做到专项专用，人员、设备、场所等要有保障，建立完整的居民健康档案和社区卫生服务平台，努力提升社区公共卫生服务能力，使慢病管理工作顺利开展和做到可持续发展。

2.4 加强直接责任人的档案意识和责任心。社区是是慢病档案的责任者，社区医生既是档案的记录者，也是档案管理员。档案就是历史，是他人身体健康与否的晴雨表，是为治疗病人提供科学依据,要提高对档案重要性的认识。

2.5 慢病档案是涉及多学科、多部门的一项社会系统工程，动员社会各界广泛参与十分必要。社区卫生服务机构要建立和加强部门间的协调和合作，改变服务方式，变被动型服务为主动型服务。

2.6 加强健康促进工作。健康促进的主要目是改变服务对象的生活方式，达到自我管理的目的，让慢病病人自己主动参与“书写”慢病档案，从而使慢病管理做到服务对象与管理者的互动。通过对慢病病患者进行病症管理和日常干预降低慢性病的发病率、提高治疗效果、减轻症状、改善生活质量，从而达到慢病档案管理的目的。

2.7 稳定慢病管理医务人员队伍，提高待遇。要有激励机制鼓励全科医生在社区搞全科医疗，解除他们的后顾之忧，指明业务和学术发展的方向。全科医生的管理要到位，在社区开展合乎医学业务要有一个逐级抬头的业务管理，为医生的业务发展提供全程服务。

2.8 提高档案人员的业务水平。加强对慢病管理医务人员团队的专业培训，完成知识更新。转变原来的专科医生的概念，对社区医生进行统一的全科规范化培训。

2.9 加强慢病档案的信息化管理，建立社区内部考核机制。2011年，四川省统一启用“四川省社区卫生管理信息管理系统”，这对慢病档案的管理提供了便利，统一了书写内容，减少了社区卫生服务中心（站）人力物力。

总之，搞好社区慢病档案工作,对居民的慢病预防及身体健康状况的掌握是一个很好的获取信息的平台,对全民健康、构建和谐社会有着一定的促进作用。

参考文献：

慢性病健康档案篇（3）

中图分类号：R197.323文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）12-313-02

随着我国社区卫生服务的大力开展，健康档案的建立及管理在社区工作中显得更加重要，健康档案是记录与居民健康有关的系统性资料，记录一个人一生的健康状况及接受服务的总和[1]，社区档案的建立为缓解了看病难、看病贵的问题，方便患者就医。本文截杀社区健康档案管理的应用价值，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我社区2009年7月~2010年12月200名建立健康档案居民作为研究资料，记为观察组，选取180名未建立健康档案居民作为对照组，观察组男性120例，女性80例，年龄在12~76岁之间，平均47.5±6.7岁；对照组男性115例，女性65例，年龄在13~75岁之间，平均48.2±6.8岁，两组居民在年龄、性别、文化水平等方面比较差异无统计学意义（p＞0.05）。

1.2 方法 采用自制调查问卷的方式，比较两组居民对糖尿病、高血压等慢性疾病防治的知晓率及对社区卫生服务的满意度。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0软件进行统计学处理，计数资料以％表示，计量资料以(x±s)表示，组内和组间比较分别采用t检验和x2检验。P

2 结果

两组患者对糖尿病、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病的防治知识的知晓率比较见表1

表1 两组患者对慢性疾病防治知识的知晓率比较（%）

观察组居民对慢性疾病的知晓率明显高于对照组，两组患者比较差异有统计学意义（p＜0.05）。

2.2 两组患者对社区服务满意度比较见表2

表2 两组患者对社区服务满意度比较

观察组居民对社区卫生服务的满意度明显高于对照组，两组患者比较差异有统计学意义（p＜0.05）。

3 讨论

3.1 建立健康档案的意义 居民健康档案是记录有关居民健康信息的文件，是社区卫生服务中收集居民健康信息的重要工具，通过健康档案社区医生可以了解患者的主要健康问题，删选高危人群，对患者进行健康指导，对不同人群进行健康管理[2]，为采取有针对性的预防措施打下基础。健康档案可以为对居民进行慢性疾病的筛查、管理，开展肿瘤早期发现筛查提供最详尽的资料。健康档案的内容覆盖面较广，信息采集量大，其主要内容包括社区居民家族个成员的基本情况，反应职业、婚姻、文化程度、经济状况等情况、病史的采集及健康体检记录，包括既往病史、家族史、过敏史等，重点疾病登记情况与管理材料，重点人群的健康管理材料等[3]。通过健康档案可以使社区医生了解患者的健康状况，并对慢性疾病患者的饮食、生活习惯进行指导，让患者能再社区内接受健康指导，避免了去大医院就诊的繁琐程序[4]。同时居民在就诊时，医生可以对患者的健康信息做到一目了然，能准确、全面的提出治疗方案，避免了重复用药、减少了资源的浪费，为患者减轻看病负担作出了努力。在制定健康档案的同时为义务人员配备绩效卡，记录每天的工作量，这种分配制度，强化量化指标[5]，促使医生的观念发生很大改变，社区医生的积极性得到很大提高。建立健康档案是一个系统的动态过程，其建立的最根本目的是改变患者的不健康行为，达到提高预防疾病和治疗疾病的目的，定期给患者进行健康知识的讲座，让患者能参与到自我保健的意识中来。有研究治疗表明，建立健康档案后居民从饮食控制、用药指导、自我监护、定期检查等方面较前均有较大的提高.

3.2 居民健康档案的管理 为了保证居民健康档案的规范化及合理性，要加强对健康档案的管理，建立居民档案必须遵循逐步完善的原则，在居民健康档案的使用过程中要以健康问题为向导，对存在的健康问题进行分类管理，并不断进行完善和补充，建立健康档案室，资料收集应据别前瞻性和目的性，及时发现勤在的健康因素，并可以从生物、心理、社会层次进行分析总结。真实性是健康档案的基本属性，只有真实的材料才具有利用价值，居民档案的内容必须具有真实性，脱离这一点，居民档案毫无价值，同时在应用档案时要注意保密原则，尊重患者的隐私，是医务人员的职责，也是医患之间相互信任的基础。建立档案的医生必须具备高度的责任心，根据居民家庭及个人的情况，为健康居民和家庭提供有针对性的卫生服务，而不是仅仅为了应付上级部门的检查而准备一些毫无意义的数字和文字材料。

对居民建立健康档案能使居民增加对慢性疾病的认识，为医生的诊疗方案提供有价值的参考信息。

参考文献

[1]潘雪凤，刘定一．社区健康档案管理存在的问题与对策[J]．中国全科医学.2009，8(15)：1293―1294．

[2]刘小平，刘华，秦天刚，等．北京市大兴区社区卫生服务站居民健康档案使用情况调查[J]．中国全科医学，2008，8(23)：1993―1994．

慢性病健康档案篇（4）

中图分类号：R194 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）12-0102-02

21世纪的中国慢性病是一个不断增长中的问题。以高血压为代表的一组慢性病已经成为影响我国公共健康水平的重要问题。2006年调查显示，我国35～74岁的成年人群中，高血压患病率已高达27.2％，而控制率不足10％。高血压是心脑血管疾病的重要致病因素，由其引起的死亡约占心脑血管死亡的30％～40％，导致的年直接或间接经济损失可高达人民币100亿元。由此可见，新修订的《中国高血压防治指南》[1]强调，社区开展高血压防治是控制高血压日益增长趋势的关键。建立个人电子健康档案是高血压社区综合管理的措施之一。现将上海古美社区卫生服务中心利用电子健康档案对高血压管理作用，分析研讨如下。

1对象与方法

1.1 调查对象

对象为上海古美社区卫生服务站辖区的高血压患者，自愿参加高血压健康档案管理，承诺配合医生工作。随机抽取160名患者作为调研对象，160例患者均为原发性高血压，其中男80例，女80例，年龄35～74岁。其中35～45岁10例，46～55岁47例，56～65岁63例，66～74岁40例。1级高血压75例，男40例，女35例；2级高血压60例，男30例，女30例；3级高血压25例，男15例，女10例。同时选取院医务人员（管理层人员、医务人员、防保人员、团队人员）160人一起进行调查问卷，从不同层面来分析电子健康档案对高血压管理中的作用。

1.2 方法

1.2.1 健康档案内容采用上海市统一的健康档案格式，由首诊医生推荐，在患者自愿的原则下，为其建立健康档案，一般项目有姓名、性别、年龄、住址、电话等，病史部分按照S、0、A、P格式书写，包括一般情况、高血压病史及目前相关症状、伴发的其他慢性疾病、家族史、不良嗜好、饮食习惯、体格检查和相关辅助检查资料、高血压的分级及危险分层等。确定治疗方案时，综合考虑患者有无心血管病危险因素、靶器官损害、糖尿病、肾功能不全等因素，制定相应个性化的治疗目标。建档后每月上门随访或电话随访1次，指导患者用药及改变不良生活习惯。每次随访情况均记录于电子健康档案。

1.2.2 问卷调查对在我院建立高血压健康档案的患者160人进行问卷为自行设计，内容涉及高血压的基础知识，生活方式对血压的影响，高血压的自我管理以及高血压的药物治疗。建档1年后再次回答问卷内容，评估、比较两次调查结果。同时对古美社区卫生中心我院医务人员（管理层人员、医务人员、防保人员、团队人员）160人进行问卷。内容涉及电子健康档案建立后对医务人员是否有益，是否提高了其工作效率。

1.3 统计学方法

采用SPSS 用13.0统计软件进行统计学分析。

2结果

2.1 高血压相关知识知晓率

建立电子健康档案前后，高血压相关知识知晓率有显著性差别(P＜0.01)，见表l。

2.2 血压控制效果

建立电子健康档案前后患者的血压控制情况有显著的差异。 160例高血压患者中血压控制优良48例(30.0％)，尚可66例(41.3％)，不良46例(28.8％)，160例患者血压控制率为71.3％。

2.3 治疗费用

建立健康档案前后治疗高血压的年均费用间的差异。建档前．社区患者用于治疗高血压的费用为1428+289元。而建档后，社区患者用于治疗高血压的费用降为812+120元。建档前后，治疗费用间具有显著性意义（P＜0.01)。

2.4 对医务人员的影响

建立电子健康档案前后对医务人员的工作效率有明显提高。111例医务人员表示提高了他们的工作效率，使其对患者的病情更容易及时了解，及时调整治疗方案。33例医务人员表示对他们工作有帮助，易于管理。只有16例医务人员表示对工作无任何影响。

3讨论

随着医疗事业的发展和疾病谱的改变，我国社区人群疾病逐渐从以传染病为主转变为以慢性非传染性疾病为主，如冠心病、高血压、糖尿病、慢性支气管炎等。而慢性病又是导致我国城市居民身心虚弱、残疾、死亡和医药费用大量支出的主要疾病[2]。国家对于慢性病的策略也由后端治疗前移，进行融合预防与治疗的系统管理。建立居民健康档案，开展慢性病防治是社区健康管理的重要内容[3]。 高血压是心脑血管病的重要危险因素高血压是心脑血管病的重要危险因素，血压是决定高血压并发症的最基本因素，高血压治疗的获益主要来自降低血压[4]。因此，提高血压的控制率一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施。电子健康档案能使一级预防有效、规范地进行。其优点在于连续性、系统性、及时性、主动性，医生能全面观察患者症状、体征、危险因素、生活方式等方面的改变，及时调整治疗方案，患者和医生互动性良好，治疗依从性高[5,6]。

本研究充分表明，随着信息科学技术的发展，电脑进入千家万户，应用电子健康档案，应用体检数字化管理系统建立电子健康档案，通过互联网进行综合干预，能有效地进行一级预防，有助于提高高血压患者的自我保健意识、缓解其病情。这也要求社区医生必须定期开展家访，为患者测血压，详细询问、记录病情，及时为病人调整好个体化治疗方案。对于医务人员而言，电子健康档案不仅可以使医生全面掌握高血压患者病情变化和治疗的全过程，为调整治疗方案提供有力的依据，提高医生的工作效率，还有利于医患沟通，改善医患关系，提高患者依从性。

由于这项研究，我们也充分了解到目前高血压电子健康档案的不足之处：（1）未能做到全民建档；（2）社区部分居民不理解，不配合，影响了建档速度；(3)信息软件上仍有不足，在实际工作中未做成动态档案；（4）使用率不高。

高血压是受多方面因素影响的慢性高发病，只有从多方面人手，综合治疗才能达到有效的降低血压、保持血压平稳的目的。社区卫生服务中心只有对高血压患者建立电子健康档案并进行进一步完善系统化管理，才能更有效，更合理地做好一级预防工作，从而从实质上解决了老百姓看病贵的问题，降低了医疗费用。

参考文献

[1] 刘力生.中国高血压防治指南2005年修订版[M].北京:人民卫生出版社,2006.

[2] 雷松蕙,朱秀娥,李娉.对社区老年慢性病管理的体会[J].中华医学实践杂志,2006, 8 (5):12～13.

[3] 鲍勇.健康管理是建设健康城市的重要基石[J].实用全科医学,2008,6(1):2.

慢性病健康档案篇（5）

[中图分类号] R544.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）09（c）-0134-02

高血压病是心脑血管的常见病和多发病之一，是脑血管病、心脏病及肾脏疾病发生的主要诱因。目前，我国高血压患者已达一亿多人，其中老年高血压患病率达22.4%～71.0%，已成为影响老年人健康长寿和生活质量的主要疾病[1]。有研究资料指出治疗高血压的最有效措施是“以社区健康促进并以控制危险因素为基础的综合防治”[2]。由此可见，全科医师在高血压防治中占有很重要的地位，所以探讨一种有效的模式来防治高血压成为一个新的课题。为了调查老年个体化慢性病档案的建立对老年高血压患者的影响，笔者对本社区内100例老年高血压患者建立老年个体化慢性病档案，并给予执行，取得良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

200例患者均为2011年2月～2012年2月本辖区内的老年高血压患者，所有患者均符合《中国高血压防治指南》的诊断标准，将患者随机分为观察组和对照组，每组各100例。观察组患者中，男74例，女26例；年龄57～72岁，平均（62.3±5.1）岁；平均病程（46.4±10.4）个月；其中，本科以上学历8例，大专19例，中专及以下学历73例。对照组患者中，男71例，女29例；年龄58～73岁，平均（63.1±5.4）岁；平均病程（48.1±11.2）个月；其中，本科以上学历6例，大专14例，中专及以下学历80例。两组患者在男女比例、年龄、病程、文化程度方面差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

观察组对高血压患者建立老年个体化慢性病档案，并给予执行；对照组执行一般的社区干预，1年后比较两组高血压患者的疗效。老年个体化慢性病档案内容的具体内容如下。

1.2.1 患者的基本资料 包括姓名、性别、出生年月、年龄，联系电话、老年情况、宗教情况、慢病情况、病程等。

1.2.2 血压的监测 要求老年高血压患者每天监测血压1次，至少隔天1次，将血压数值记录进档案，制成一个连续的动态图。

1.2.3 随访记录 每月随访1次，对老患者进行个体化指导，将随访的结果记录进档案。

1.2.4 体检记录 定期对患者进行全面体检，将所有体检结果记录进档案。

1.2.5 开展高血压健康教育与干预工作 包括开展电化教育，高血压健康知识讲座，举办宣传栏、高血压宣传主题健康教育活动等。

1.2.6 高血压高危人群登记和管理 对于高血压严重患者，或者有严重并发症的患者进行高危人群登记，作为一个特别关注的档案。

1.2.7 高血压社区/医院双向转诊制度 对于高血压患者必须建立双向转诊制度，这对患者、社区和医院均有利，严重时转诊至医院，稳定时转入社区，可以节省医疗资源及减轻患者的负担。

1.2.8 逐步推行“高血压自我管理小组”管理模式 这种模式是以患者自我管理为中心。制定“高血压病自我管理手册”让患者进行自我学习，然后定期开展研讨会，解答患者的疑问，教会患者怎么样进行自我管理。

1.3 一般的社区干预内容

包括开展健康教育、饮食指导、心理疏导、科学生活方式指导、规范化用药、实验室指标全方位的监测。

1.4 疗效评价

按卫生部制订的“心血管系统药物临床研究指导原则”进行评定。显效：舒张压下降≥20 mm Hg或≥10 mm Hg且降至正常范围；有效：舒张压下降10～19 mm Hg或下降≤10 mm Hg但已降至正常范围或收缩压下降≥30 mm Hg；无效：未达到上述标准。总有效=显效+有效。

1.5 统计学方法

应用SPSS 15.0软件进行统计学处理，计量资料运用t检验，计数资料运用χ2检验，以P

2 结果

2.1 两组患者干预前后血压变化的比较

干预后，观察组患者的收缩压、舒张压与对照组比较，差异有统计学意义（P

2.2 两组患者临床疗效的比较

干预后观察组的总有效率为94%，对照组为82%，两组间差异有统计学意义（P

3 讨论

慢性病（高血压、糖尿病等）是终身疾病，决定了社区慢性病管理是一项长期、系统性的工程[3]。健康档案是一个连续、综合、个体化健康信息记录的资料库。自设立健康档案以来，社区干预的治疗模式已经逐渐发生改变，由以往单一、被动变为综合、主动性的社区干预[4]。目前我国老年人慢性病形势严峻，通过对慢性病患者建立健康档案，动态掌握不同人群的健康状况、危险因素和疾病信息变化情况，并以此提供相应个体化的慢性病目标管理干预服务措施，从患者自身实际出发，对患者病情进行个体化监控。高血压是一种需要终身管理，涉及生物、心理、社会多方面问题的慢性病，需要长期的医患双方的共同参与，共同合作，所以在建立健康档案的同时，要实行个体化。从本研究的结果也可以看出，实行个体化老年慢性病档案以后，老年高血压患者的收缩压、舒张压比一般的社区干预效果更加明显，有效率也明显地增高。

社区慢性病管理通过一些途径加以预防和控制，为慢性病的防治提供了可能性[5]。个体化老年慢性病档案可有效控制慢性病的发生，减少慢性病所带来的并发症，促进生命质量的改善。可以说，个体化老年慢性病档案是目前可被认同的预防和控制慢性病的手段之一。实施高血压疾病细节管理是对现行社区慢性病管理模式的一种探索和补充[6]。个体化老年慢性病档案与此相类似，它是综合了目前的慢性病管理措施，在实行慢性病管理的同时加入个体化模式，使得患者可以从自身实际出发，对患者病情进行个体化监控，效果更明显。从目前社区慢性病防治情况来看，上门访视这种方法是行不通的[7]，所以“高血压自我管理小组”[8]管理模式应该得到更大的重视，一旦成熟建立以后更能节省医疗资源，将医疗资源分配得更加合理。所以对社区老年高血压患者建立老年个体化慢性病档案，并给予执行，可以很好地控制老年高血压患者的血压稳定，值得推广。

[参考文献]

[1] 刘德平，曾学赛，曾环字，等.老年人24小时动态血压正常参考值研究[J].中华老年医学杂志，2004，23（10）：729-730.

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慢性病健康档案篇（6）

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.565

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）03-0364-02

社区卫生服务是城市卫生服务工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健的其本环节，也是整体社会医疗水平的体现。社区居民档案的建立和管理是社区卫生服务的基础性工作，是开展社区服务的先决条件。本文从社区居民档案的意义和社区居民档案的基本要求为出发点，阐述笔者在居民健康档案管理中的一些体会。

1 建立社区居民档案的意义

1.1 有利于开展社区卫生服务。社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节，也是整体社会医疗水平的体现。社区居民健康档案的建立是社区卫生服务的一项基础性工作，开展社区服务首先要建立健康档案，系统而完整的健康档案可以为全科医生提供病人全面的基础资料，使全科医生能够全面了解病人个体及家庭，从而作出正确的临床决策。

1.2 有利于慢性病的筛查和防治。2005年世界卫生组织提出：慢性病起始于生命早期；可以预防；一旦患病，需要长期系统治疗。同时世界卫生组织统计得知，2005年死亡人数大约为5800万，其中3500万死于慢性病，可见慢性病已成为全球性问题，也是我国城乡居民死亡的主要原因。社区居民健康档案的建立便于了解社区居民的健康状况，发现社区居民的主要健康问题，筛查慢性病患者，并使之接受系统的长期治疗，从而减少慢性病的致死率和致残率。

1.3 有利于居民的自我保健。随着我国老龄化速度的加快和“四二一”的家庭结构导致老年人的长期照顾只能以社区照顾和自我保健为主。居民健康档案记录了每个人疾病发生、发展、治疗和转归的过程，通过一段时间的记录和总结，可发现社区居民健康状况的变化、疾病趋向和治疗效果，有利于全科医生或患者本身采取有效的保健措施。

2 社区居民健康档案的基本要求和特点

2.1 真实性。真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实性才有可用性，居民健康档案不仅具有医学效应，更具有法律效应。因此居民社区档案必须由居民的原始资料组成，能够真实的反映社区居民的健康状况。这就要求在建立健康档案时，必须亲历亲为的实地采集居民的健康信息，在采集的过程中加强与患者的沟通，争取采集的信息越全面越好，对于患者叙述能力偏差而导致的信息失误，要加以分析并向患者的家属求证，争取取得全面、详细、真实的第一手原始资料，为居民健康档案的进一步管理奠定良好的基础。

2.2 科学性。社区居民档案作为具有医学效应的直观病例资料，具有可交流性，因此在档案书写时要规范准确的使用医学术语，语言要规范，用词要准确，意思要清晰，能够系统、客观、准确的反映社区群体和个体的健康问题。因为健康档案是用来交流的工具，所以不仅要自己看的懂，更要让别人看起来一目了然，系统、客观、准确的健康档案为患者的转诊、会诊提供了有效的参与资料，同时也为社区卫生保健规划及合理的利用卫生资源提供了重要依据。

2.3 完整性。社区居民健康档案以问题为导向，以家庭为单位，以社区为基础。这与以疾病为中心生物医学模式的病例有显著区别，一般的门诊或住院病例着眼于描述疾病自然史、患者主诉、体征及实验室检查等，以解决疾病的诊断和治疗为目的。而社区居民健康档案则记载着与个体及其家庭健康问题有关的所有资料，以生物、心理、社会因素对健康的影响为重点，着重记录健康问题的形成、发展、治疗和转归过程，也就是包括预防、治疗、保健和康复一体化卫生服务的全部过程。这就要求在居民健康档案的建立和管理中不仅要关注居民个体，还要关注与个体健康息息相关的家庭因素和社区群体，从而能够从个体患者的生物、心理、社会多方面的因素综合考虑疾病的发生、发展因素，及时筛查疾病的危险因素和高危人群。

2.4 连续性。居民健康档案有别于其他档案的最大不同，在于它是不断变化的活资料，具有连续性和变化性。居民健康档案以居民健康问题为导向，而居民的健康问题是一个不断变化着的连续性问题。居民健康档案伴随社区居民的始终，而社区居民的健康问题是一个变化着的连续性问题，只有连续的健康关注才能产生有效的医学效应。所以在平时的健康档案管理中应善于观察，勤于记录，使之成为连续的具有生命力的医学信息，这样才能通过比较一段时间内的资料和数据，发现居民健康状况的变化和疾病发展的趋势等情况。

3 对健康档案进行有效管理的意义

社区卫生服务是顺应当前卫生形式的基本医疗服务活动，居民健康档案的管理是社区卫生服务中的一项基础性工作。

首先，对健康档案进行有效管理能够提高相应的服务质量，避免资源的浪费。

居民健康档案是一项系统性的工作，必须有专门专业的人对其进行管理，这是因为健康档案的管理涉及的范围广，保密性高，建档以及档案后续检索等都需要专门的人员进行操作，另外有限的资金资源和人员配备也是健康档案管理中必须考虑的问题，因此建立专业的管理退伍对于提高服务质量以及建立节约型的健康档案系统至关重要。

其次，对于健康档案进行系统管理是当今社会发展的需求。

最后，对健康档案管理进行有效管理是对人民负责任的体现。

对社区居民档案进行有效管理，是广大健康档案管理工作人员对于档案管理工作的努力和支持，也是本着科学发展观和为人民服务的思想切身实地地对提高居民生活健康质量的作出的实际措施之一，也是对人民负责人的体现。

由于其刚刚起步，具有很大的挑战空间，也存在很多的问题，我们社区卫生服务人员任重而道远，在工作中还需要不断摸索和研究，以虚怀若谷的姿态虚心学习同行业成功者的先进经验。

参考文献

[1] 崔树起.社区卫生服务管理.卫生部全科医师培训规划教材.第二版.北京：人民卫生出版社，2006

慢性病健康档案篇（7）

大众医学：是什么机构在推动健康档案的建立?卫生管理部门如何解决居民对建立健康档案认知度不高，缺乏配合的现状?

王陇德：健康档案的建立应由政府决策，卫生行政部门主持、协调，各基层医疗机构具体承办，如社区卫生服务中心。同时，各级政府和媒体应大力宣传建立健康档案的益处。归纳起来，建立健康档案有以下4点好处：

1建档的过程，就是许多疾病被发现的过程。通过建档，可以发现许多患者尚不知晓的自己已患的疾病，从而及早开始控制。

2建档的过程，也是一个健康教育的过程。对刚发现疾病的患者及时传授防治知识，此时健康促进的效果最佳。

3凭借健康档案，患者可以比较一段时间内的检查资料和数据，由此发现自己健康状况的变化、疾病发展趋势、治疗效果等，也可作为社区医生下一步医疗保健决策、提出干预措施的参考和依据。

4建立健康档案，可以提高慢性病的防治水平。在对大样本资料分析的基础上，可以找出疾病发生、发展的规律，从而更好地实施群体与个体相结合的慢性病控制新策略。

大众医学：要改变糖尿病等慢性病对社会的压力。健康档案的建立只是一个起点。个人和全社会，还可以采取哪些措施来改变糖尿病的发展轨迹，以避免其发展成更为严重的公共卫生问题?

慢性病健康档案篇（8）

松江区位于上海市西南部，面积604 km2，常住人口124万，其中户籍人口52万。全区有10个镇、4个街道。有二级医院6所，社区卫生服务中心15所（其中泗泾医院既是二级医院，同时兼管泗泾镇社区卫生服务中心的工作）， 92所社区卫生服务站和中心卫生室，78所村卫生室，社区卫生服务覆盖率达100%。为解决老百姓“看病难，看病贵”的问题，2005年9月，松江区按上海市委、市政府要求启动了“三医(医疗、医药、医保)联动”综合改革试点工作。在“三医联动”推进过程中，坚持“以人为本”，落实科学发展观，改革服务模式和运行机制，为居民提供价廉、便捷、质优的社区卫生服务，努力减轻病人医疗负担，受到国家卫生部和市领导的充分肯定。

2社区慢病综合防治的主要做法

2.1建立以政府为主导的慢病综合防治管理体系

松江区委、区政府领导高度重视社区慢病综合防治工作。2000年制订了《松江区预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001―2015年）》，整合卫生、环保、绿化、宣传、社区等的资源和力量共同防治慢性病。2004年将“居民健康档案管理”列入区政府的重点工作，并成立了区政府领导、各相关委办局参加的多部门合作和协调组织―公共卫生联席会议疾病预防控制专业委员会。同时，成立了区、街道（镇）两级健康促进委员会，组建了健康促进志愿者队伍，充分调动社会团体、企业、学校、家庭参与慢病防治工作。建立以政府为主导，有关部门各尽其责，社会各界广泛参与的慢病综合防治管理体系，形成以医疗卫生机构为骨干，以社区为基础，以家庭为依托的防治服务网络。

2.2建立居民健康档案，实现信息共享

2000年6月起，松江区在全区范围开展了居民健康档案调查。至2006年12月止，为14.59万户家庭中15岁以上的居民368 980人建立健康档案。同时，为满足社区基本卫生服务需求，最大程度地发挥居民健康档案的作用，我们开发了“居民健康档案”网站，建立了健康危险度评估，并将居民健康档案信息管理软件与糖尿病、牙防等软件进行了整合，达到了多档合一、动态更新、信息共享。目前全区15家社区卫生服务中心及下属61个社区卫生服务点与松江区疾控中心《社区居民健康档案》数据同步，实现了居民健康档案信息全区联网。

2.3开展慢病社区诊断，确定社区优先项目

利用居民健康档案信息、日常疾病监测及专题调查资料等，开展慢病社区诊断，确定了主要的公共卫生问题为高血压、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病；不良的行为危险因素为缺乏体育锻炼、吸烟、饮酒、超重、肥胖、精神因素等；社区综合防治优先项目为慢性病及其高危因素干预、行为危险因素监测等；社区重点干预对象为慢性病患者及其高危人群和60岁以上老年人。社区诊断为社区慢病综合防治方案的制定提供了科学依据。

2.4实施以社区为基础的慢病综合干预措施

根据慢性病患病特点及过程，采取以“健康教育和健康促进为主要手段、三级预防并重”的综合防治策略，把慢病作为一组疾病进行共同防治。

2.4.1开展社区全人群慢病危险因素的综合干预

针对“健康人群”的“共同危险因素”，我们以建设“健康社区”为载体，开展了以场所为基础的健康促进行为危险因素综合干预。一是抓阵地建设，全区建立了538个宣传专栏，16所社区学校，建健康教育咨询点189个，定期为居民提供健康知识宣传和健康讲座。二是抓宣传。2001―2006年，利用阵地为居民提供健康教育讲座1041场次，参加人员54 492人次；开展健康行为大讨论110场，有24 216人次参加；发放各类宣传资料50余种，近90万份（册），制作大型公益宣传广告16幅,2 500多m2，宣传物品10万多件，还利用千场电影进社区，向居民宣传健康城区、健康社区、健康保健知识。通过一系列的健康教育活动，居民健康知识知晓率由2001年的79.9%上升到2006年的90.5%，卫生行为的正确率由2001年的74.0%上升到2006年的87.8%。三是抓无烟单位的创建。按照《“无烟单位”的标准和考核办法》先后在医院、学校、工矿企业中广泛开展控烟工作。2001―2006年，有9所学校成功地创建“健康促进学校”，占全区中小学的18.7%；有28所学校成功创建无烟学校，占全区各类学校的30.8%。已有15家医疗机构通过市级无烟医疗机构验收，占全区医疗机构的60.0%。有497家企业开展有毒有害和控烟工作培训，有27家企业成为无烟企业。

2.4.2实施有价值的慢病高危人群监测利用居民健康档案筛选慢病高危人群进行监测。2006年全区糖尿病高危人群监测10462例，发现血糖异常者4 878例，经复查确诊为糖尿病患者为584例。肝癌高危人群监测1 600人次，检出原发性肝癌5例；临床医院大肠癌因症就诊登记554人，确诊大肠癌106例，其中早期大肠癌10例。全区共设立测压点305个，首诊登记血压37 835例，首诊测压率为81.34%。首次血压≥140/90mmHg的2357例，新确诊高血压848例，高血压检出率为2.24%。

2.4.3探索慢病综合管理模式慢病防治工作涉及临床医学和预防医学，需要医疗和卫生防病机构密切配合，优势互补。我们建立了临床与预防结合、优势互补的慢病防治管理网络。

① 建立慢病的双向转诊制度:为确保慢病患者的安全和有效治疗，发挥各社区卫生服务中心和松江综合性医院的优势和协同作用，采取了“以点带面，逐步推广”的工作思路，先在车墩镇实施社区-医院糖尿病一体化管理的试点工作，松江区中心医院负责新发现患者的临床治疗方案的确定和调整，社区卫生服务中心负责患者的维持治疗和常规复查，并逐步向全区15个社区卫生服务中心推广，从而规范了慢性病的诊治活动。目前，全区各级医疗机构之间建立了双向转诊制度，区中心医院设立社区医疗网络服务部，24 h开放各级医疗机构双向转诊绿色通道，畅通村、镇、区三级医疗机构转诊、就诊渠道，并对转诊患者实行免收挂号费，优先就诊、住院等措施，简便的流程和优惠的措施大大方便了群众到二级医院就诊。

②探索临床与预防相结合的管理模式：在岳阳和方松街道建立“慢性病健康教育中心”，从群体防治着眼，个体服务入手，开展慢病群体健康教育和个体临床指导，把慢病的预防贯穿于临床诊治的全过程，使慢病防治成为社区卫生服务一个不可分割的组成部分。2006年全区管理高血压病28047人 ，糖尿病5 048例，规范管理率为76.45%。至2006年12月31日，现患癌症病人4039例，规范随访率为98.66 %。

③发挥志愿服务，倡导互帮互助：以岳阳街道为试点，探索慢病群组干预和自我管理模式。2006年岳阳街道自愿参加高血压自我管理活动的患者或家属380人，糖尿病自我管理344人，充分发挥了病人及其家人的潜能，社区病友的互助以及专业人员的作用。

2.4.4积极开展科学研究和交流合作2001年参与市疾控中心《社区肝癌高危人群干预效果及其经济学评估》课题；2002年参与上海市重点项目《社区糖尿病综合防治推广的应用》；2004年承担卫生部《中国糖尿病管理模式探索》项目。2005年申报的《慢性非传染性疾病综合防治模式建立和效果评估》和《社区健康诊断和对策研究》分别在市卫生局和区卫生局立项。2005年经WHO、卫生部专家的多次考证，居民健康档案列入卫生部“十五”科技攻关项目《标准化个人、家庭和社区健康档案》研究项目。2006年《慢病社区综合防治服务的筹资与补偿机制研究》在中国疾控中心立项。

3社区慢病综合防治的成效

3.1社区行危险因素水平的变化

2001―2005年行为危险因素监测结果，居民吸烟率由2001年的23%下降到2005年的21%。其中男性医务人员吸烟率由2003年的65%下降到2005年的54%；社区医院门诊病人的男性吸烟率由45%下降到37%。

3.2高血压、糖尿病的管理率、控制率明显提高

2001―2003年上海市心脑防治点（新桥、永丰、佘山）高血压控制率由2001年的38.4%提高到40.5%，提前达到了《上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001―2015年）》2005年中期工作指标。2006年全区高血压管理人数28047人，高血压管理覆盖率由2001年的7.6%上升到2006年的50.9%，全区高血压控制率由2004年的19.8%提高到53.7%。全区糖尿病患者血糖控制率由2005年的46.5%提高到2006年的47.0%。

3.3恶性肿瘤死亡率和生存率发生了明显变化

1988―2002年期间,松江区男女全部恶性肿瘤标化死亡率均明显下降。男性常见部位恶性肿瘤标化死亡率明显下降的瘤别为食管癌、胃癌、直肠癌、肝癌和白血病；女性中呈下降趋势瘤别有食管癌、胃癌、肝癌和乳腺癌。

比较1990―1992年和1998―2000年两个时期的生存率，结果显示，男性食管癌、胃癌、肺癌、直肠癌、白血病5年相对生存率有上升的趋势；女性食管癌、直肠癌、乳腺癌5年相对生存率显著提高。

3.4社区卫生资源得到了有效利用

社区-医院之间双向转诊制度的建立，有效地利用了社区医疗资源，推进了区域医疗资源纵向整合。从农村合作医疗统计数据显示，参保农民在村卫生室、社区卫生服务中心、二级医院、三级医院就诊的比例分别为40%、23%、31%、6%，2006年仅有6%的参保农民在市三级医院就诊，在社区及社区以下机构就诊的参保农民超过了63%，一般常见病、多发病在区域内可以得到有效解决。

3.5群众就医的医疗费用明显下降

2005年9月“三医联动”综合改革以来，全区门急诊均次费用明显下降。2006年全区门急诊均次费用122.25元，同比下降5.2%，其中社区卫生服务中心98.76元，同比下降7.1%；全区平均住院床日费用219.77元，同比下降4.9%，其中社区卫生服务中心89.26元，同比下降11.6%。由于均次费下降，全区全年病人减少医药费合计4 203.7万元（其中门急诊医药费2 873.2万元，住院费1 330.5万元），大大降低了群众就医的医疗费用。

3.6群众对医疗服务的满意度逐步上升

2005年6月全区居民对医疗卫生服务的满意度为77.3%，2006年7月为86.2%，2006年12月达到90.5%。90.9%的居民表示，社区卫生服务中心和村卫生室看病便捷、经济、有效。

4存在的问题

①“四癌”早发现监测失访率较高，尤其是肝癌高危人群的监测，2001―2006年连续监测的人数明显减少。分析其原因，主要为两个方面：一是社区医生对高危人群的健康教育工作不到位；二是肝癌高危对象对每半年1次的甲胎蛋白＋B超检查依从性差。② 慢性病行为危险因素监测尚未覆盖到全区。③ 社区慢病防治队伍不稳定，专职人员调换频繁，影响社区慢病防治的工作进度和质量。

5建议

预防与控制慢性病是一项复杂而艰巨的长期任务，需要全社会共同参与并实施综合治理。我们将继续以 “三医联动”综合改革为契机，把慢病综合防治工作推上一个新台阶。

5.1协调运用高危策略与人群策略

人群策略虽然可以给整个人群带来巨大的健康收益，但能给人群中的每个个体带来的却很少。因此，在实施慢病防治的策略时，要协调运用高危策略与人群策略。

5.2以社区卫生服务为载体开展慢性病防治

社区卫生服务的优点是居民就医方便（医疗可及性强），医疗费用低易于接受（可用性强）等，由于该组织形式具有综合性卫生服务功能，在社区卫生服务中还可发挥组织的多用途性，从而节约卫生资源。慢病防治的重要制约因素是人力资源，以社区卫生服务为载体，实施慢病的防治可较好地解决这个问题。

慢性病健康档案篇（9）

中图分类号：R1文献标识码A文章编号1006-0278（2015）10-253-01

高血压、糖尿病等慢性病作为近年来发病率持续走高、危害较大的恶性疾病，是目前公共卫生领域重点控制项目，由于这类慢性病治疗耗时长、并发症多且多数无需住院，应用乡镇卫生力量加强慢性病控制管理成为了必然选择，这对于提升患者健康知识知晓率、自我保健水平有重要意义，有助于减轻医疗负担、提升患者生存质量。

一、高血压糖尿病社区管理影响因素

高血压糖尿病乡镇管理影响因素主要以疾病知识知晓率、服药依从性与就诊单位为主，患者性别对空腹血糖影响较大，乡镇卫生院管理中患者服药依从性低、疾病知识知晓率低是导致血压、血糖控制不佳的关键因素，患者经常在社区医院就医对于改善血压、血糖控制情况有积极意义。研究提示，目前糖尿病、高血压等慢性病控制已经成为乡镇卫生服务工作主要内容，患者坚持规律服药可显著提升血压与血糖控制水平，这对于做好慢性病防治有积极意义，乡镇卫生院管理的介入对于构造良好的院外康复环境有重要作用。临床诸多报道显示，乡镇卫生管理的介入是目前改善高血压、高血糖防治工作“三低”现象的有效举措，证实了乡镇卫生院管理对于全面提升患者自我保健意识与家庭护理能力的价值。

二、高血压糖尿病社区卫生管理探索

（一）加强慢性病筛查

为最大限度发挥乡镇卫生院管理服务效用，要加强以高血压与糖尿病等为代表的慢性病筛查，对于乡镇卫生院接诊的患者按照高血压、糖尿病高发人群进行专门筛查，比如年纪过大、有遗传病史等患者做血压与血糖专门筛查，以便及早发现患者并提供相应健康指导，建立患者健康档案并做后续跟踪，发挥乡镇卫生院干预与健康管理的作用。为提升筛查工作效果，要针对区域内人群分布情况提供多种筛查方式，比如组织现场专门筛查与慢性病教育活动、上门筛查、流动筛查点等，结合患者情况做好不同等级档案管理，对病程长、危险性高患者与危险等级低患者采用不同健康管理方案，从而在提升患者服药依从性与疾病知识知晓率的同时实现慢性病的长期、规范化管理，提升血压血糖控制水平，减轻慢性病危害。

（二）规范慢性病管理

要对高血压糖尿病等慢性病乡镇健康资料进行规范化管理，结合患者就诊记录建立真实且准确的医疗档案，并定期对档案进行整理与优化，对于档案不规范与不齐全者及时进行补录，着重对患者联系方式进行登记，并完善纸质档案与电子档案，方便乡镇卫生院卫生管理工作的开展。要重点对辖区内慢性病档案情况进行归类，制定符合患者的健康管理方案，通过提供季度、年度健康检查及时发挥干预举措效果，提升慢性病管理质量与患者生存质量，控制病情进展、降低慢性病危害。

（三）加强乡镇卫生院卫生管理交流

乡镇卫生院慢性病管理工作要经常与周边各卫生服务中心或医疗中心进行交流合作，互相学习工作重点的有益经验，对全乡镇整体管理水平进行提升，以实现卫生管理工作的改进与创新，为患者提供更多帮助。考虑到不同卫生服务机构在慢性病管理工作质量上有一定差异，要重点分析相关影响因素并财务对应举措，从员工激励、职业压力排除、构造良好医疗服务环境、制定多种干预策略等角度强化管理，从而确保慢性病患者整体病情得到有效控制，为乡镇卫生院护理与家庭护理提供强有力支持。

（四）做好乡镇卫生院卫生管理监督与考核

针对乡镇卫生院慢性病管理工作情况，要积极建立并完善相应监督与考核机制，对工作中影响慢性病患者健康的影响因素实施专门干预，做好服药指导与健康指导，并制定相应的监督制度对干预效果进行考核与评价，方便慢性病控制工作的开展，为基层医疗工作绩效考核提供依据。比如对慢性病患者乡镇卫生院档案资料不全、记录不实等情况，可定期组织抽查，并按照季度、年度考核标准对档案管理工作质量进行评估，通过细化考核指标、提升考核影响督促乡镇卫生院工作积极完善医疗档案。对于乡镇卫生院内部卫生管理人员要专门进行职业素质、职业道德、心理压力等考核，结合患者满意度调查情况明晰工作中的存在各类问题，通过各类措施提升卫生服务质量与患者满意度，塑造良好的医疗工作形象，构建高效的乡镇卫生院慢性病健康管理体制，改善工作人员态度、提升积极性。

（五）探索乡镇卫生院家庭医生新应用

要立足于乡镇卫生院慢性病管理优势，构建家庭医生制度进行网格化管理，通过建立家庭医生档案、提供家庭医生服务或者健康干预方案对慢性病高危人群进行精细化管理，通过应用多样化的咨询、服务方式实现患者的高效管理。要探索乡镇卫生院卫生管理与家庭医生管理的联合应用与创新，在工作中真正成为慢性病患者健康的守门人。

三、结束语

综上所述，高血压糖尿病的乡镇卫生院卫生管理效果受多种因素影响，要从多方面入手加强社区慢性病筛查、管理、监督与干预，全面提升慢性病控制效果，为患者带来福音。

参考文献：

慢性病健康档案篇（10）

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0871-01

【Abstract】With the aging of society， the incidence of chronic diseases also tended to increase， how effective management of this part of the population， reduce the burden on the society and the family， the contents of this elaborate.

【Key words】Community chronic disease management and health files home bed

随着社会老龄化的进程，随着生活水平的提高，人们对于自身健康愈发关注。高血压、糖尿病、肿瘤・・・・・・似乎无处不在。慢性病主要指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、精神异常和精神病为代表的一组疾病。慢性病的危害主要是造成脑、心、肾等重要脏器的损害，易造成伤残，影响劳动能力和生活质量，且用于医疗的费用极其昂贵，造成家庭和社会巨大的经济负担。这部分人占了很大的比例，于是产生了目前社会关注的一个焦点问题――社区慢病管理[1]。该对哪部分人重点管理？如何进行合理的管理？如何提高这部分患者的生活质量？

以友谊家园卫生服务站2011年末为例，负责管理三个自然村和7个居委，随机抽取两个居委，经调查统计发现，目前铁峰路2000弄常住人口1441人，铁峰路2001弄1705人，共计3146人，登记在册的糖尿病病人73人，高血压病人328人，肿瘤病人6 人，脑卒中后遗症留有肢体残障的患者15人，精神分裂症患者3人，慢性阻塞性肺疾病患者12人（以上统计有合并两种及以上疾病者未重复计算）。具体的管理[2]包括以下几个方面：一.上门服务，访视患者，并根据其家居条件，饮食特点制定个体化方案，进行非药物治疗和药物治疗的指导；二.电话随访，通过询问患者近期的生活作息，服药情况及健康状况给予相应的意见；三.健康体检：每年通过居委会的配合通知，对这类特殊人群开展免费定期体检，包括身高，体重，血压，血糖，胸围，腹围，臀围等；四.社区卫生服务站门诊工作：开设的门诊服务对象多为慢性病患者，为其提供健康咨询和日常的诊疗工作；五.健康宣教：成立健康自我管理小组，每年更换不同人群，定期开展各类慢病的宣讲活动，邀请患者及家人参加，对其进行健康指导；六.建立居民健康档案：对辖区内的居民和常住人口已基本完成健康档案的建立，尤其是这部分慢性病患者，还有专门的慢病档案，每次访视结果都详细的记录在案。

而在具体实际的工作中，也存在不少的问题，首当其冲的就是人员配备不合理。仍旧以我友谊家园卫生服务站为例，分管辖区内据2011年人口统计为52321人，目前服务站全科医生2名，中医医生1名（每周来我服务站工作2天），护师3名，公共卫生医师4名（均为半天工作制），如此庞大的地域和人口，除去慢性病管理，还需负责门诊医疗，社区康复，传染病、产后访视等，目前的工作量已是超饱和，而杨行镇属于人口导入区，还有源源不断的人口涌入，给实际的工作带来难度。其次就是在慢性病管理的访视过程中，尤其是面对肿瘤病人，经常有抵触情绪，不愿意配合或直接拒绝工作人员，这也给工作带来一定的难度。

在开展慢性病管理的过程中，也在逐步的摸索和实践，把几项工作进行整合，或许会事半功倍。例如，慢病管理结合家床，随着家床服务的开展，患者均为慢性病患者，在上门诊视的同时进行指导，也就是进行了慢病管理。再如，目前的健康档案系统尚不够完善，虽是电子档案，但并不能在平日门诊的界面随时调阅，如能进一步完善，给门诊的医生能即时看到患者的信息、既往服药、病史等，应能更快捷有效的给慢病患者带来福音。

慢性病健康档案篇（11）

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于×××；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、高血压工作目标

1、发现并至少登记高血压患者×××名；

2、对至少×××名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥×××；

3、发现并至少登记高危人群×××名；

4、高危人群每年至少测×××次血压得比例达×××；

5、对高危人群的干预有记录及效果评价；

6、35岁以上居民3年至少测×××次血压得比例达×××；

7、居民高血压防治知识知晓率达×××。四、糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者×××名；

2、至少对其中×××名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到×××；

3、发现并登记高危人群×××名，每年至少测×××次血糖的比例达×××；

4、高危人群防治知识知晓率达×××；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。五、实施计划

建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、

社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回

社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

（四）、社区一般人群的健康促进

根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

4、在社区开展免费测血压、血糖活动。六、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《**高血压防治指南》、《**糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。七、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。八、督导和考核

（一）、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

（二）、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，

工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

（三）、考核指标

1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；

2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；

3、社区医务人员的培训及培训合格率；

4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；

5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；