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肺栓塞的预防措施大全11篇

时间:2023-05-25 18:13:14

肺栓塞的预防措施

肺栓塞的预防措施篇(1)

肺栓塞栓子常来源于下肢深静脉系统,但盆腔静脉、肾静脉、上肢静脉和右心也可成为栓子来源地。栓子随血运到肺后,大血栓栓子可停留在主肺动脉分叉处或肺叶动脉分叉处,引发肺部血流减少。小栓子可至肺血管远端,阻塞较小的周围肺部动脉。

肺栓塞的急性期呼吸影响包括肺泡死腔增加、肺压缩、低血氧和过度换气。然后,还可出现另两个后果:局部肺泡表面活性物质丢失和肺梗死。在急性栓塞病人中动脉低氧血症常发生。

肺栓塞减少了肺血管床的横截面积,造成肺血管阻力增加,进而造成右心负荷增加。如果右心后负荷增加过多,有可能造成右心衰。另外,体液和反射机制也可造成肺动脉收缩。如果病人有心肺病史,可造成病人血液动力学崩溃。初始抗凝治疗之后,栓子的溶解发生在治疗后两周内。如果较大的栓子长期未溶解,可造成肺动脉高压或心肺疾病,但这种情况并不常见。

2 肺栓塞的检测与治疗方法

2.1通过检查多可确诊 一般来说,通过仔细问诊、查体,医生可能会通过病人的病史资料初步怀疑可能是患有肺栓塞,然后医生将安排进一步检查来明确诊断。这些检查包括血液学检查、凝血系统检查、心电图检查和心脏超声检查、静脉血管超声检查。如果上述指标也提示存在肺栓塞,医生可能会安排ct肺动脉造影(ctpa)或者肺通气灌注扫描。这些检查相对无创,比较安全,是确诊肺栓塞的主要方法。有创性的肺动脉造影目前只用于少数患者的诊断和评估。

2.2抗凝是基本疗法 对所有患者来说,抗凝治疗是最基本的治疗方法。抗凝治疗宜早,一般而言,当医生在怀疑某个病人可能患有肺栓塞而尚未确诊时,医生就开始应用抗凝药物了。

一旦确定诊断,医生将根据患者的病情和再次发生血栓的风险决定抗凝治疗的疗程。对多数患者而言,抗凝治疗可能需要半年以上,对某些特别容易形成静脉血栓的患者,医生可能建议长期服用抗凝药物。当然,对于多数肺栓塞患者来说,可能只需要住院1—2周,出院后需要长期口服抗凝药物华法林,并定期复查凝血情况,根据检查结果调整药物剂量。

2.3抗凝同时要防出血 抗凝治疗一方面治疗肺栓塞,另一方面又有可能导致全身其他部位的出血,这也是抗凝治疗最主要的并发症。因此需要密切监测。

即使监测抗凝情况相对稳定,也需要至少每月复查1次。否则可能因为抗凝不充分而容易再发血栓,或因抗凝药物剂量过大而容易出血。

2.4危重患者需要溶栓 肺栓塞的另一个治疗方法是溶栓治疗。溶栓治疗方法与抗凝治疗相比较,血栓溶解得更为迅速,症状缓解更快。但需要注意的是,溶栓治疗后出血的风险更高。因此,溶栓治疗主要适用于少部分病情危重的患者,肺栓塞面积较小的患者多不建议溶栓治疗。

3 预防方案如何选择

对存在静脉血栓栓塞症危险的患者采取积极的预防措施,可以有效地防止肺栓塞的发生。那么有什么方法可以预防肺栓塞呢?

预防措施的选择及其强度,依据易造成静脉血流瘀滞和血栓栓塞的临床因素而定。

通常认为小剂量肝素注射用于各种选择性外科大手术者,可减低深静脉(腓肠)血栓形成和肺栓塞的发病率。

低剂量未分馏肝素和低分子量肝素采用皮下注射且不需实验室监测。低剂量未分馏肝素可在术前2小时5000u皮下注射,以后每8—12小时注射1次,连用7—10天或直至病人完全恢复活动。

适当剂量的华法林可防止深静脉血栓(dvt)。

间歇性气囊压迫装置可对小腿或同时对小腿和大腿进行周期性外源性压迫。在降低普外科手术深静脉血栓发生率方面,其疗效约相当于使用低剂量未分馏肝素,但间歇性气囊压迫却不足以降低髋骨或膝关节手术的深静脉血栓发生率。

逐步加压弹性袜可降低深静脉血栓发生率,但对近端深静脉血栓的预防作用却不确定。然而,逐步加压弹性袜与其他预防措施联合应用要比单用一种措施能更好地防止静脉血栓栓塞。

对静脉血栓栓塞发生率较高的某些情况应特别重视预防措施。低剂量未分馏肝素和阿司匹林均不足以预防髋骨骨折手术或髋关节置换手术时发生静脉血栓栓塞的可能。推荐使用低分子量肝素或适当剂量的华法林,如使用低分子量肝素可降低全膝关节置换术的静脉血栓栓塞危险性,间歇性气囊压迫也有类似作用,对同时有多种临床危险因素的病人,应考虑联合使用低分子量肝素和间歇性气囊压迫。对矫形手术,术前即应开始治疗且应持续至术后7—10天。对同时具有静脉血栓栓塞和出血高危性的病人,可选择置入过滤器阻断下腔静脉。

对其他一些疾病推荐的方案包括:心衰病人给予低剂量未分馏肝素,转移性乳腺癌病人给予适当剂量华法林,有颅内静脉置管的肿瘤病人给予华法林每日1mg。

肺栓塞的预防措施篇(2)

肺动脉栓塞的发病因素

下肢深静脉血栓是肺栓塞(PE)的主要来源,深静脉血栓形成并脱落后,随着血液回流堵塞了肺动脉,引起心肺呼吸衰竭;其次是心脏病、肿瘤、妊娠及分娩。因此,创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其他原因的凝血机制亢进等,均容易诱发静脉血栓形成。早期形成的血栓松脆,加上纤溶系统的作用,易脱落进入静脉系统流入肺循环,故在血栓形成的最初数天,发生栓塞的危险性最高。该病如能得到及时的诊断和治疗,死亡率可降至8%以下,但问题在于,目前不仅病人,包括基层医院有些医生认识比较淡薄,因而造成大量的病人漏诊,或误诊为冠心病、肺病、心功能衰竭等。例1:患者,70多岁,因胸痛胸闷,心电图提示心肌缺血,以冠心病怀疑心肌梗死收住院治疗,经治疗病情稍有好转,但活动后就会出现呼吸困难。医生经仔细询问病史得知,病人有下肢静脉血栓病史,又见病人一侧肢体肿胀,遂怀疑肺栓塞。经转上级医院治疗,行肺动脉灌注扫描提示大面积肺栓塞,后经溶栓治疗病情很快好转。例2:患者,25岁,女性,行剖宫产手术,手术进行得很顺利,母婴平安,术后给予补液、抗炎、支持治疗,病情平稳。可在术后第4天下午,患者突然出现呼吸困难、咳嗽、心悸、烦躁不安,当时排除羊水栓塞的可能,初步考虑急性心功能衰竭,给予强心、利尿、扩张血管治疗,效果不佳,而且病情发展迅速。经过会诊及反复追问病史,患者既往有下肢静脉血栓史,经常一侧肢体肿胀疼痛,自己曾怀疑过心脏病,查体发现患者一侧肢体肿胀明显。当时怀疑肺栓塞的可能,但此患者病情发展快,很快发展为心肺功能衰竭、肺性脑病、肾功能衰竭,最终救治无效而死亡。家属不能接受这一现实,后经请上级医院会诊及尸检认定死于急性肺动脉血栓栓塞。

及早识别深静脉血栓和肺栓塞

下肢深静脉血栓是PE的主要祸根,少数来源于上肢、头和颈部静脉。因此及早识别深静脉血栓显得尤为重要。下肢深静脉血栓的主要表现为腿部肿胀、疼痛,一般是单侧肢体发病,以右下肢居多。有手术后长期卧床或不活动病史的人;有创伤、肥胖、高血脂或年龄在40岁以上的人;有心肌梗死、心功能衰竭、卒中、肾病综合征病史的人;有口服避孕药、妊娠、静脉曲张或既往有血栓形成史的人都是高发人群。如能重视这些因素并及时识别这些症状,完全有可能避免肺栓塞的发生。

PE病人的临床表现差异很大,但总会有先兆,如出现不明原因的胸闷胸痛、呼吸困难、咯血或突发晕厥,应考虑到PE的可能。有相当一部分病人没有典型的症状,仅表现为不明原因的胸闷、气短。在临床中如果患者出现静脉血流缓慢并伴难以解释的呼吸困难时,应考虑到PE的可能性。加重因素为口服避孕药、长期卧床、充血性心衰、外科手术等。如果有下肢深静脉血栓或静脉炎病史,有助于确诊。核素肺通气/灌注扫描是诊断PE最敏感的无创性方法。

肺栓塞的综合预防措施

从上世纪90年代开始,我国许多大中型医院已经开始关注PE,在骨科大的创伤和手术后应用抗凝剂已成为常规,这一做法大大降低了下肢静脉血栓和PE的发病率。近些年随着人们生活方式的改变,如高脂饮食、缺乏运动,加上检测手段的进步和医生对该病的认识提高,我国深静脉血栓和PE的发病率呈上升趋势。所以对PE采取综合预防措施,在生活中防止深静脉血栓形成,就显得格外重要。

改变生活方式是预防血栓的有力措施,包括戒烟、适当运动、控制体重、饮食上注意减少胆固醇的摄入,多吃蔬菜、水果、豆类、黑木耳,适量饮茶。此外,长途旅行中要多饮水、多活动、适当把脚抬高,无条件走动时,可做一些原地类似踩缝纫机踏板的运动等。对于上述高危人群,尤其是有静脉血栓史的病人,手术后要尽早下地活动,卧床期间应每天按摩下肢以防止血栓形成,或穿弹力袜促进静脉回流,孕产妇也要保持一定的运动,不要久卧久坐。

其他的预防措施为减少或避免血栓形成,如减少血液在静脉内瘀积、纠正高凝状态和避免内皮损伤。对于已经形成静脉血栓者应尽早发现、尽早治疗,防止栓子脱落形成肺栓塞。

参考文献

肺栓塞的预防措施篇(3)

目前,在我国仍有相当多的临床医师尤其是基层医院医师对急性肺血栓栓塞预防的重视程度、危险性及严重性认识不足,特别是对下肢深静脉血栓的预防及早期发现重视不够,存在误诊、漏诊或诊断不及时及治疗不规范等问题,致DVT及PTE的发生率、致死率增高。因此提高对肺血栓栓塞的认识,有效预防、早期发现、及时准确诊断、快速有效治疗可避免或减少因急性大面积肺栓塞导致的死亡。

关于肺血栓栓塞及下肢深静脉血栓的诊断治疗等专业性问题,已有许多相关研究报道,本文仅就其病因、临床表现及预防等问题进行探讨,以期引起大家对该病的重视,最终达到减低其发病率、致残率及致死率的目的。

下肢深静脉血栓形成

病因:19世纪中期,Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素:静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态,至今仍为各国学者所公认。

高危人群:①长期卧床、长时间乘坐汽车或飞机者:“经济舱综合征”与“电脑血栓症”的发生与长时间制动引起的下肢静脉血液瘀积、饮水较少导致的血液黏度增加有关。②妊娠期及产褥期。③下肢及骨盆创伤或手术后、静脉穿刺置管、静脉导管的使用以及各种介入性操作后。④深静脉栓塞史或深静脉炎史、下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。⑤充血性心力衰竭、急性心肌梗死、恶性肿瘤及化疗、糖尿病、高血压等。⑥其它:年龄>60岁、肥胖、血液高凝状态、口服避孕药物等。其中手术患者和孕妇是深静脉血栓的极高危因素。

临床表现:早期表现为小腿、足部肿胀、疼痛不适,尤其在足背曲时疼痛加重。同时小腿肌肉有压痛,也可伴有皮服颜色加深;随着深静脉血栓的发展,下肢肿胀程度加重,范围扩大,皮肤变为深紫色,继续发展可变为苍白色。

下肢深静脉血栓形成与肺血栓栓塞的关系:下肢深静脉血栓形成后,血栓部分溶解,在血流冲击下可脱落,随血流经右心栓塞于肺动脉及其分支,引起肺血栓栓塞。如长期卧床患者易在下肢深静脉形成血栓,下地活动时或不适当的下肢按摩使附着于下肢深静脉内的血栓脱落而导致肺栓塞。

肺血栓栓塞的临床表现及诊断

临床表现:血栓栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后,通过机械阻塞作用(发生栓塞后有可能在栓塞局部继发血栓形成),加之神经体液因素和低氧引起的肺动脉收缩,致肺动脉血流减少或中断,致不同程度的血液动力学和呼吸功能改变,轻者几乎无任何症状,重者可导致死亡。较小的肺血栓栓塞可无任何症状,但反复发作致肺多处梗死,导致呼吸困难;中等大小的肺栓塞可表现为咳嗽、咯血及呼吸困难,如不及时处理会有生命危险,且有继续发生肺栓塞的危险;大的肺栓塞可以导致严重的呼吸循环衰竭,直接危及生命。肺血栓栓塞的常见症状有:呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁、咯血、咳嗽、心悸,临床上有时出现所谓的“三联征”,即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血,可伴有一侧肢体肿胀、局部压痛等。

诊断:⑴有以下临床表现者应疑为PTE:①突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀,又不能用原有的心肺疾病解释。②突发性呼吸困难,胸痛、咯血等。③不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭,可伴有休克、昏厥或心律紊乱。④基础疾病急剧变化或肺炎样表现,但经过抗感染治疗无效,或者不明原因的急性胸膜炎等。⑵对可疑患者需行进一步检查。

预防措施

PTE患者病死率极高,其预后与能否早期发现、诊断及有效治疗关系密切。普及相关知识、识别高危患者、进行有效预防、动员各相关科室联合行动是降低PTE-DVT发生的关键。

危险因素预防:⑴加强健康教育,养成良好的生活习惯:①注意适当运动,尽量避免久站或久坐不动,尤其在长时间不饮水血液浓缩时血栓形成的危险性更大,对于乘坐飞机>6小时以及由于工作需要长期静坐者,要经常活动下肢和多饮水。②限制脂肪、糖类的摄入量,适量增加蛋白质摄入、控制体重。③避免不良嗜好,如不吸烟、少饮酒等。⑵术后尽早下床活动等:长期卧床者应在床上进行主动或被动的下肢运动,可采用适当方法抬高下肢,但要避免在小腿下垫枕以影响小腿深静脉回流;鼓励患者的足和趾经常主动活动辅以按摩等促进下肢静脉血液回流;多作深呼吸及咳嗽等动作。⑶在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧,避免在同一部位反复静脉穿刺等。⑷积极治疗高血压、高脂血症等疾病:积极控制基础疾病如维持稳定的血压水平等。

肺栓塞的预防措施篇(4)

1 PTE的易患因素

肺栓塞是由血栓、气栓、脂肪、瘤栓或羊水等栓塞引起,其中最常见的是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病,血栓多来自机体的深静脉,肺栓塞患者中约80%存在深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)[2]。下肢深静脉是最常见的静脉血栓形成部位。在致死性肺栓塞的病例中,下腔静脉、髂总静脉、股静脉血栓出现的几率是腘静脉、足部静脉血栓发生率的3倍[3],Virchow提出静脉血栓形成的3大诱因为血流滞缓,血管内膜损伤和血液凝固性增高。而创伤骨折后激活了DVT形成的3要素。王乐民[3]提出急性肺栓塞的危险因素为:(1)外伤、烧伤、术后、长期卧床;(2)肥胖;(3)充血性心功能不全;(4)恶性肿瘤;(5)妊娠;(6)经常口服避孕药者;(7)真性红细胞增多症;(8)深静脉血栓形成;(9)静脉瓣功能不全合并的静脉曲张;(10)既往肺栓塞病史。别有学者报道人工关节置换术应用骨水泥可引起肺栓塞[4]。

程显声[5]报道127例急性PTE,下肢深静脉血栓形成77例,阳性率占60.6%,长期卧床49例,占38.6%,肥胖症28例,占22.0%,骨折15例,占11.8%,原有慢性肺疾病11例,占8.7%,其中,最常见的易患因素是深静脉血栓形成。吕厚山[6]报道833例患者行1202个人工膝关节置换术,在获得随访的409例中,有2例老年女性发生深静脉血栓导致肺栓塞于术后第7、11 d死亡。姚长海[7]报道5例骨科手术后肺栓塞,年龄40~78岁,5例均为肥胖体质,2例有糖尿病史,1例有脑血栓病史。其中人工股骨头置换术1例,人工全髋关节置换术1例,右肱骨外科颈骨折内固定术1例,右肱骨肿瘤切除术及多发骨折内固定术各1例。5例中3例诊断及时,行溶栓治疗后痊愈出院,2例抢救无效死亡。国内外文献均见报道术后患者首次离床时突然倒下而猝死,也有排便后站立起来时发生猝死,这是由于下肢肌肉的运动将卧床血流瘀滞产生的血栓送回了肺动脉。堵塞了肺主动脉或肺动脉干的分叉部使向肺回流的血液中断,导致机体血液循环的连续性中断,堵塞肺动脉30 s以上患者处于休克,数分钟内死亡。术后发生急性肺栓塞死亡率升高的原因[2]为:(1)外科手术对局部组织的损伤,其中包括局部动静脉损伤;(2)术后卧床,下肢肌肉泵功能作用消失,血流缓慢;(3)手术创伤的修复,凝血功能增强,但过强的凝血功能导致矛盾转化,血栓生成增加,血栓随静脉回流至肺动脉;(4)可能存在先天性或获得性凝血功能促进因子;(5)医师对肺栓塞的诊断意识不强,对此病的理解不深或未能给予医师充分诊断时间;(6)术后溶栓药物的使用受到限制;(7)需多学科的密切配合。

2 PTE的临床表现与诊断

PTE的临床表现多种多样,临床医生应熟悉其临床表现结合病史及易患因素综合分析,并作相应检查,从而减少PTE的误诊和漏诊,使患者得到及时准确的治疗。伍燕兵、杨嫒华[8]将临床表现归纳为:(1)呼吸困难及气促:是肺栓塞最常见的症状,约80%~90%患者出现呼吸困难,其程度与栓塞面积有关;(2)胸痛:表现为胸膜炎性胸痛和心绞痛样胸痛,胸膜炎性胸痛发生率约为40%~70%,提示栓塞部位靠近外周,预后可能较好,心绞痛样胸痛的发生率约为4%~12%,体循环低血压、冠状动脉痉挛,右心室张力增高等因素引起冠脉血流减少,加之低氧血症和心肌耗氧量增加是引起心绞痛样胸痛的重要原因,严重者可出现心肌梗死;(3)晕厥:是由于心输出量突然下降造成的一过性脑供血不足引起,可以是PTE唯一首发症状,多合并呼吸困难和气促,往往为大块栓子栓塞、死亡率高达40%,其中部分患者可猝死;(4)因呼吸困难和剧烈胸痛患者出现烦躁不安,惊恐和濒死感,发生率约为55%,大面积PTE患者可出现血压下降,甚至休克;(5)咳血:多于栓塞后24 h出现,主要反映局部肺泡血性渗出,早期为鲜红色,数日后可变为暗红色,占11%~30%;(6)咳嗽,多为干咳或伴有少量白痰,继发感染时可出现脓痰;(7)心动过速,心率>100次/min,多于栓塞后立即出现,发生率30%~40%;(8)发热:因出血坏死物质吸收或继发感染等因素约43%患者出现发热。结合体检患侧呼吸运动减低,膈肌上抬,肺下界上移,肺底活动度减少,病变部位叩诊呈浊音,听诊可闻及细湿罗音和哮鸣音;(9)可有下肢水肿及下肢深静脉血栓形成的相应体征等有助于诊断。翟振国等[9]提出对怀疑本病者宜尽快进行血气分析,拍胸部X线片,做心电图,常规行D—二聚体检测,D—二聚体对PTE诊断的敏感性达92%~100%,其对急性PTE有较大的排除诊断价值,若其含量低于500 μg/L,可基本上除外急性PTE。酶联免疫吸附法(ELISA)是较为可靠的检测方法,建议临床上常规采用。超声心动图在PTE的诊断中具有非常重要的价值,在PTE症状发生初期常被作为首选的检查手段,起到提示和筛查作用,通过右心系统血栓和周围静脉血栓直接提示PTE,诊断可以迅速得到结果并可在床旁进行,对于提高PTE诊断和排除其他疾病,具有重要价值。胸X线片常常是首选的初筛检查手段。肺梗塞特征性X线片表现为尖端指向肺门的楔形阴影,肺不张或膨胀不全,肺动脉高压征象、右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆以及右心室扩大征,患侧横膈抬高,可见少量或中等量胸腔积液征等,仅凭X线胸片不能确诊或排除PTE,但在提供疑似PTE线索和除外其它疾病方面,X线胸片具有重要作用。戴汝平等[10]指出肺动脉造影目前仍为PTE诊断的“金标准”,它不仅是诊断过程,同时也是介入治疗的重要步骤,如机械消融或溶栓治疗、下腔静脉滤器置入等。但大约有6%并发症,0.5%的死亡率,对于急性PTE,病人处于紧急状态下,此项检查难以实行,而且碘过敏者、重度心、肝、肾功能不全者均为禁忌证,应用受到限制。胸部CT可直接证明血栓的存在。PTE的CT诊断主要依靠CT肺动脉造影(CTPA),包括螺旋CTPA和电子束CTPA。属无创性检查,只要生命体征平稳,应立即做CTPA检查,因其可以直接显示主肺动脉及肺段血管管腔,对腔内血栓部位,形态,范围,血栓与管壁关系及内腔受损状况清楚显示。可鉴别胸肺疾病,电子束CT可以评价右心室功能,评价肺动脉血流灌注。核素肺通气/灌注扫描(V/Q)是PTE的重要诊断方法,典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损并与通气显像不匹配,同时可行双下肢深静脉显影以明确有无下肢DVT存在[11]。

3 PTE的治疗

对急性肺栓塞的病人要注意全身情况,保持安静,绝对卧床,避免用力防止栓子再次脱落。严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化。给予吸氧提高PaO2,对合并严重呼吸衰竭可使用经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气,应避免气管切开,以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血[11],同时应维持心肺功能,抗休克和纠正心率失常。急性肺栓塞的治疗包括溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗和外科手术等[7]。常用的抗凝药物为普通肝素、低分子量肝素和华法令;常用的溶栓药物为尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织纤溶酶原激活剂(rtPA),rtPA可使纤维蛋白溶解局限于血栓部位,而不至于出现全身性纤维蛋白溶解亢进。

程显声[5]将127例急性PTE患者分为3组,A组低分子量肝素和尿激酶联合用药70例,B组尿激酶溶栓治疗31例,C组低分子肝素抗凝26例。结果A组有效率为90%,其中2例发生轻度鼻出血和牙龈出血,B组有效率为77.4%,1例发生轻度咯血,C组有效率为61.5%,2例发生轻度出血,证实联合应用尿激酶溶栓和低分子肝素抗凝治疗安全有效。郝东升[11]报道12例骨科围手术期急性致死性肺栓塞病例。9例进行了溶栓及抗凝治疗,4例给予低分子肝素静脉推注,然后使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA),4例给予尿激酶溶栓,1例于肺动脉造影后行导管介入溶栓治疗。溶栓结束后测定活化部分凝血活酶时间(APTT)小于对照组2倍时,开始抗凝治疗。其中抢救成功7例,2例死亡,另3例心跳呼吸骤停者经抢救无效死亡。

溶栓治疗是治疗急性致死性PTE的基本方法,可迅速溶解部分和全部血栓,恢复肺组织再灌注,减少肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右心室功能从而消除对左心室舒张的影响,临床症状改善快,并发症少,并降低病死率和复发率。张学彬、吕维富[12]报道5例肺栓塞采用经皮介入碎栓,联合局部灌注尿激酶加全身溶栓及抗凝治疗大面积肺栓塞,结果技术成功率100%。所有患者均获显著临床症状改善,未见肺栓塞复发。王乐民[13]报道6例手术后发生的急性肺栓塞,采用肺动脉造影经皮导管导丝碎栓治疗,证实其肺动脉内有大块状血栓栓塞,经碎栓治疗后5例患者痊愈,使血流动力学迅速得到改善,明显缓解临床症状。顾建平等[14]报道应用Amplatz血栓消融器治疗31例髂股静脉血栓,7例肺动脉栓塞,8例髂股动脉血栓。结果31例髂股静脉血栓中22例下肢肿痛减轻,7例肺动脉栓塞缺氧症状明显改善,8例髂股动脉血栓下肢疼痛明显减轻,46例均未发生明显并发症,说明该方法对动静脉血栓和急性肺栓塞安全有效。特别是对存在溶栓禁忌或溶栓失败的患者具有重要的临床价值[15]。另有学者[16]报道采用肺动脉切开取栓和内膜剥脱术治疗慢性肺动脉栓塞可使患者肺动脉压下降20~40 mmHg(1 KPa=7.5 mmHg),使临床症状减轻,活动能力明显提高。采用开胸肺动脉栓子切除术是治疗急性PTE的重要手段,但手术风险大,死亡率高且国内仅少数医院能完成手术[17]。

4 PTE的预防

DVT形成是肺栓塞栓子的主要来源,是骨科手术的常见并发症,轻者造成下肢肿胀,重者使下肢溃烂、坏死。少数可能造成致死性PTE。因此,对骨科高危患者采取积极的预防措施非常重要。预防措施主要有物理方法、药物、下腔静脉滤器等。其中物理方法包括术后早期活动、弹力袜、间断充气加压袜、足底静脉泵。药物包括阿司匹林、低分子右旋糖苷、华法令、肝素、低分子肝素[18]。陈东峰[19]报道术后10 h开始使用低分子肝素(速碧林)联合麻醉开始时即使用间歇充气加压装置预防人工关节置换术后DVT的发生,效果好,安全性高。邱贵兴等[20]对120例髋膝关节手术后患者进行了低分子肝素预防下肢DVT形成的多中心研究,结果显示低分子肝素(速碧林)可以有效地预防髋、膝关节置换术后DVT的发生,同时对于已发生的DVT有良好的治疗效果,不良反应发生率低。有学者认为药物预防联合应用机械性预防措施可以提高疗效[21],应用间歇充气加压装置(IPC)预防DVT优于逐级加压弹力袜,特别是在全髋关节置换术中应用更能预防下肢近端DVT的发生[22]。

周汝明等[23]对17例下肢DVT患者置入下腔静脉滤器,其中4例经腘静脉对血栓进行抽吸,13例经患侧足背静脉对血栓进行溶栓治疗。结果17例滤器置入成功,无并发症发生。抽吸治疗组有2例出现血栓脱落,溶栓治疗组4例血栓部分脱落,未发生肺梗塞,证实下腔静脉滤器可以有效预防血栓脱落造成的肺梗塞。丁锐[24]报道29例下肢DVT患者6例手术治疗,采用股静脉切开,Fogarty导管近心端静脉取栓,远心端用驱血带驱出股静脉以远静脉内血栓,23例行非手术治疗,包括溶栓、抗凝、抗聚、穿减压袜等。仅1例患肺梗塞因呼吸循环衰竭死亡,认为对下肢DVT的患者应采用综合治疗。邱贵兴等在预防骨科大手术后DVT形成的专家建议[25]指出基本预防措施为:(1)在四肢或盆腔邻近的静脉周围操作应轻巧、精细,避免静脉内膜损伤;(2)术后抬高患肢时,不要在腘窝或小腿下单独垫枕,以免影响小腿深静脉回流;(3)鼓励患者尽早开始经常足、趾主动活动,并多做深呼吸及咳嗽动作;(4)尽可能早期离床活动,下肢可穿逐级加压弹力袜。机械预防措施如足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹力袜只用于有高危出血因素的患者或与抗栓药物联合应用以提高疗效,不建议预防性置入下腔静脉过滤器。对人工全髋关节置换术和髋部骨折后,可选择术前12 h或术后12~24 h(硬膜外腔导管拔除后2~4 h)开始皮下给予常规剂量低分子量肝素或术后4~6 h开始给予常规剂量的一半,次日增加至常规剂量,用药时间一般不少于7~10 d,使用低分子量肝素应注意掌握禁忌证,建议权衡药物的抗凝疗效与出血风险决定开始用药时机,如患者出血风险较高而禁忌抗凝时,建议选用机械性预防措施。

总之,对DVT高危患者应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合预防措施,有高出血危险的患者应慎用药物预防措施,以机械预防措施为主,辅以基本预防措施[25]。

【参考文献】

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肺栓塞的预防措施篇(5)

Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.330

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2014)11-0199-02

急性肺栓塞(APE)是指血栓或其他性质栓子(气体、羊水、脂肪等)突然脱落堵塞肺动脉所引起的急性呼吸循环功能障碍综合征。多数栓子来源于下肢深静脉血栓(DVT)。因其具有起病急,病情危重,病死率高等特点,因此及时的诊治及正确的护理对其降低死亡率有重要的意义。本研究对我院近三个月收治的急性肺栓塞患者临床护理进行简要分析,并探讨相关护理对策。

1 资料与方法

1.1 研究对象。2014年1月~2014年3月我科监护室收治肺栓塞患者15例,其中男性10例,女性5例,年龄(54~81)岁。平均(68±10.6)岁;经螺旋CT及其他辅助检查确诊,基础疾病为:下肢静脉栓塞1例,慢性阻塞性肺气肿1例,糖尿病5例,高血压4例。

1.2 方法:通过急性肺栓塞的易患因素及相应的辅助检查制定相应的护理措施,从而做到早发现,早治疗,从根本上降低急性肺栓塞患者的患病率及致死率。

1.3 结果:14例患者好转出院,1例病人因自身因素经医护人员告知其疾病危害性无效后,家属签字自动出院。

2 APE常见易患因素

①与生活方式有密切的关系:长时间的久坐如乘车,工作超过6-8小时以上,4%~5%可能发生下肢静脉血栓;②与年龄有关:资料显示80岁以上的患者发病率比50岁以下的患者发病率高8倍 [1]。③与创伤有关:有15%的创伤患者有发生APE的可能,外科手术,大面积的烧伤等,创伤后的应急反应以及血液的高龄状态,随着创伤时间的延长及面积的增加易引起深静脉血栓的形成,进而导致APE的发生。④心肺血管疾病、肿瘤等其他因素均可导致急性肺栓塞。

3 护理措施

3.1 基础护理。保持监护室环境的安静,空气流通;谢绝不必要的探视,严格执行无菌操作,鼓励患者适当用力咳嗽、咳痰,使呼吸道通畅,从而防止肺部感染 [2]。绝对卧床休息,防止血栓的脱落,患者应卧于气垫床,并防止压疮的发生。如明确血栓的位置应尽量避免护理操作,以防止血栓脱落再次导致肺栓塞。持续心电,血压,氧饱和度监测。保持呼吸通畅,给予持续吸氧3升/分。建立两条静脉通道,准备好抢救物品。患者应给予高蛋白,高纤维,易消化食物,保持大小便通畅,嘱咐患者不要用力解便,必要时给予缓泻剂。

3.2 心理护理。讲解急性肺栓塞的病因、危害、治疗方法及配合要点,给予患者有关肺栓塞知识方面的宣传手册,让患者对自己的疾病有正确的认识。让患者了解心理状态对疾病的影响,建立积极乐观的情绪及良好的行为模式,有助于疾病的治疗与康复。指导患者正确面对病情,面对自身实际身体情况,同时做好家属的思想和教育工作,帮助减轻心理负担,转移消极情绪,取的患者及家属的配合和支持。帮助患者建立健康的行为模式,如戒烟戒酒、低盐低脂饮食。

3.3 溶栓及抗凝治疗。在溶栓前护理人员应对患者进行充分评估,包括患者是否有活动性内出血,2周内有无大手术、分娩、10天内的胃肠道出血,近期严重创伤、难以控制的高血压等。做好抢救物品及器械的准备,并提前抽取血型鉴定及交叉合血做好输血准备。肺栓塞溶栓一般采用尿激酶(UK)4000U/kg,30分钟内静脉滴注完毕,溶栓完成后给予低分子肝素和华法林抗凝治疗,定时监测INR。因溶栓药物的特殊性,输注溶栓药物应尽量选择粗、直血管进行穿刺,并且在输注期间密切观察有无漏针,避免药物外渗。输注完毕后应对穿刺点压迫止血15分钟,并且对患肢有效制动,禁止按摩患肢。

3.4 并发症护理。出血是溶栓抗凝治疗最常见的并发症,发生率约为5%~7%,1%为致死性出血,1.2%出现颅内出血 [3],因此应密切观察患者的出血倾向,观察患者神志,生命体征的变化,约30%患者有咯血症状,多发生于栓塞24h内 [4],特别预防患者皮肤黏膜有无出血点,鼻、牙龈有无出血情况。指导患者预防牙龈出血,选用质地柔软的牙刷 [5],避免引起牙龈出血。

4 讨论

急性肺栓塞已成为内科急危症之一,病情凶险易复发,由于出现明显体征和症状时无特异性,极易误诊为其他疾病而延误其治疗。因此医护人员更应提高对急性肺栓塞的临床表现、急救措施个治疗方法的认识,了解其高危因素和临床表现,对急性肺栓塞患者及时防止,及时治疗,及时救治,提高该疾病患者生存率,是护理工作的重点。在急性肺栓塞患者出院后也应做好健康教育,以利于疾病的治疗及转归。

参考文献

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肺栓塞的预防措施篇(6)

【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2013)02-0295-02

肺栓塞(Pulmonary Embolism,PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其所属分支而引起肺循环障碍的临床病理生理综合症,孕产妇肺栓塞较同龄非孕妇女发病率高5倍。术后肺栓塞主要是因骨盆和下肢深静脉血栓造成的,本病发病率高,误诊率高,病死率可达20%-30%,正确及时诊治后病死率可降至2%-8%。主要急救手段为对症治疗、抗凝、溶栓,必要时手术治疗。现将我院1例剖宫产术后肺栓塞病例报道如下。

1临床资料

典型病例:患者23岁,因“妊娠38周,双下肢浮肿半月”入院,初产妇,半月前双下肢出现浮肿,入院时血压150/100mmhg,心肺肝脾肾体检正常,全身浮肿(++),B超提示正常,心电图正常。入院查尿蛋白质(3+),诊断为子痫前期(重度),给予解痉降压治疗。于第二日九点行剖宫产术。手术顺利,术后安返病房。术后第一天患者生命体征平稳,未诉特殊不适,术后48小时病人突然呼吸困难伴面色青紫,口唇紫绀,测血压70/40mmhg,呼吸10次/min心率50次/min,血氧饱和度50%,给予面罩吸氧,立即强心升压,30分钟后心率渐上升至70次/分,血压上升至90/60mmHg。心电图示窦性心律,低电压,查D-二聚体高达6.11mg/L,床旁胸片示两肺门影浓,右肺内带可见絮片状阴影,多科会诊为剖宫产术后肺栓塞,90分钟后给予尿激酶溶栓,20小时后因病情重转至综合医院ICU进一步治疗,2天后终因二次肺栓塞和多脏器功能衰竭死亡。

2讨论

肺栓塞相对于剖宫产其他并发症如产后出血、子宫腹壁切口感染、羊水栓塞、DIC等发病率低,但病死率高,有20%-30%发生猝死,若早期发现确诊,经过充分治疗后病死率可降至2%-8%,提高对肺栓塞的认识,正确、及时、有效的护理预防措施可减少肺栓塞的发生,加强早期临床症状的观察,早期诊断和及时治疗对恢复心肺功能,降低死亡率至关重要。

2.1肺栓塞的高危因素:高凝状态、静脉血流瘀滞和血管损伤是经典三联好发因素,另外还有术后卧床增多,活动减少,合并妊娠期高血压疾病等均为静脉血栓形成的危险因素[1]。

2.2肺栓塞的临床表现:早期肺栓塞的症状和体征并没有特异性。临床上可以见到的症状:如呼吸费力、急促、胸闷、心慌、脉快、低血压、心衰、咳血、晕厥、心电图改变、肺部阴影等,由于栓子的大小、多少不同而临床表现差异显著。小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的呼吸困难,而大范围的肺栓塞病人可以在数分钟至数小时内突然死亡。

2.3肺栓塞的辅助检查。

2.3.1胸片。可见肺不张和胸腔积液,肺门有块状或弥散的阴影,但30%的肺栓塞病人胸片正常[2]。

2.3.2心电图检查。肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性,典型的肺栓塞心电图为右心室负荷加重的表现,通常显示心动过速,在大面积的肺栓塞时可显示“S1、Q3、T3”图形。

2.3.3D-二聚体。肺栓塞时D-二聚体异常升高,常>20mg/L,甚至达80mg/L以上。

2.3.4螺旋CT增强扫描。有条件者可选作螺旋CT增强扫描,肺栓塞时可见斑片状高密度影,增强后可见肺动脉段充盈缺损,这是近年来发展起来的影像学新技术,采用特殊技术进行CT肺动脉造影(CTPA),对肺栓塞的诊断有决定意义。CT肺动脉造影阳性率高达80%~90%,其最大优点为无创、诊断率高,对急症更有价值,目前已代替常规的肺动脉造影。

2.3.5肺动脉造影。可显示血管腔内充盈缺损,肺动脉截断现象,某一区域血流减少。

2.4肺栓塞的急救。需要多科协作,除吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗措施外,特殊治疗包括抗凝、溶栓和手术治疗[1]。

2.4.1抗凝治疗。其目的是预防血栓扩展及再栓塞。一旦明确诊断,应立即开始肝素治疗。对高度怀疑肺栓塞者在放射诊断报告未出来以前,即应根据经验注入首剂肝素,迟疑将招致严重后果。也可选用低分子肝素,它是一种新型抗凝药物,在治疗及预防血栓形成中已逐渐取代肝素,它既可避免一些肝素引起的并发症,如出血、血小板减少、骨质疏松等,又不影响出凝血时间。

2.4.2溶栓治疗。首选尿激酶,在给药前半小时先肌内注射异丙嗪25mg,静脉滴注地塞米松2.5~5mg,以预防副反应(出血、寒战、发热等)。治疗结束后可继续静脉滴注低分子右旋糖酐,以防血栓再形成。但在溶栓过程中,可诱发产科出血,主要是子宫腔、子宫切口和腹壁切口出血,注意监测凝血功能和出血量。

2.5预防。肺栓塞病死率高达20%~40%,1/3病例可发生猝死,故重在预防。有高危因素的孕产妇如高凝状态、静脉淤滞、血管损伤、体型肥胖、高龄的孕产妇,尤其是有下肢深静脉血栓形成者,推荐早期下床。如果术后1-2天早期活动下肢,可以减少血栓的形成。我们作为医生,“早下床”挂在嘴边容易,如果病人说疼,拒绝呢?可以耐心一点,做到:告诉病人他的风险;了解他为什么不想下床;给与“安慰剂”或最低级别的止疼药(如,芬必得),然后鼓励病人。对既往有栓塞病史的孕产妇,应在孕早期、中期给予肝素治疗,使体内凝血活酶时间延长1.5倍,以防止肺栓塞的发生。对下肢深静脉血栓所致肺栓塞者,为预防再次脱落引起肺栓塞复发,可经右颈动脉穿刺,植入下腔静脉血栓滤器,但滤器处血栓形成发生率高达16%,因此术后需长期抗凝治疗。参考文献

肺栓塞的预防措施篇(7)

【关键词】肺栓塞 喉癌术后 危险因素 D-二聚体 护理干预

喉癌手术患者常规围术期护理以气道护理为主,但我们在临床护理工作中发现有并发肺栓塞的危险,虽然其发生的几率不及骨科、妇产科,但因其是危害严重的并发症,因此,我们从护理角度对喉癌术后肺栓塞形成高危因素进行了评估。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2009年10月至2010年2月喉癌病例共50例,男48例,女2例(喉癌发病率男性远大于女性),年龄41~71(58.82±7.33)岁,均做了喉部分切或全切并做气管切开术。对患者的资料进行整理分析。另随机取耳鼻喉科其他常见病(成年患者)30例做对照组,男22例,女8例,年龄22~55(39.8±16.8)岁,其中扁桃体切除术6例,鼻中隔矫正术6例,鼻腔鼻窦肿物切除术1例,乳突根治术5例,声带息肉摘除术5例,甲舌囊肿切除术5例,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征行悬雍垂腭咽成形术2例。两组患者进行对照评估。

1.2 方法 入选病例均为成年人,既往无静脉血栓病史。对两组资料进行比较,包括年龄、手术时间长短、术后卧床时间、恶性肿瘤等栓塞危险因素及D-二聚体的检测结果。对照血栓危险因素评估表,做统计学处理,采用SPSS12统计分析软件,两样本均数差别的独立样本t检验,配对计量资料均数差别的t检验,进行分析判断。

2 结果

2.1 两组患者危险因素分析:年龄>40岁,恶性肿瘤,手术时间超过40分钟,术后卧床时间>72小时是高危因素。喉癌组患者均为已超过40岁,平均手术时间为4.03小时(±2.01),术后平均卧床时间91.1小时(±23.74)。而对照组的患者年龄>40岁的为20例,仅一例恶性肿瘤病例,平均手术时间为1.49小时(±0.61),术后平均卧床时间约为18.2小时(±17.94),两组患者差异显著(P>0.01)。以上危险因素喉癌组患者的远高于对照组,需采取干预措施降低危险因素影响,预防血栓形成进而形成致命的肺栓塞。

2.2 两组患者术前D-二聚体指标分析。D-二聚体在血浆中的水平可代表体内凝血酶的活性及纤维蛋白的生成情况,可作为体内血栓形成的指标之一[2]。分析结果P

表1

表1 两组患者术前D-二聚体指标分析(`x±s ug/l)

组别

例数

D-二聚体(ug/l)

喉癌组

50

175.08±249.31

对照组

30

50.27±22.39

2.3 喉癌组术前术后D-二聚体指标比较,我们对喉癌组患者术后继续进行D-二聚体监测,术后较术前增高,有显著性差别,结果P300ug/l)较低[3],但可为我们预防发现血栓形成提供一定的参考与预警。 转贴于

2.4 术后在喉癌组有1例确诊发生肺栓塞,而在对照组中无肺栓塞病例。

表2 喉癌组术后术后D-二聚体指标差别结果

术前和术后第一天平均差值 Sd

Sxd

t

D-二聚体(ug/l)

540.32

895.61 147.3 3.668

3 讨论

在喉癌的外科手术治疗中,肺栓塞尚未被作为常见的并发症。近年一些初步统计显示该病发生率有增加趋势,早期预防干预,尽早发现,及时救治是治疗关键。导致其发生的危险因素分为遗传性危险因素和获得性危险因素两种,各危险因素可单独存在,也可同时存在,协同作用[5]。在本研究中,我们只是对有关喉癌病相关的获得性危险因素作重点分析。而在日常护理工作中,针对这些危险因素,我们可以加以干预 ,除做好常规的喉癌围术期护理外,需增加并发肺栓塞的警惕性与观察。可以通过观察、接触病人,倾听主诉,结合理论知识,做出判断,及时报告。

我们在临床护理工作中,采取了以下护理干预措施。(1) 对患者及家属进行健康教育,让其了解有关知识,提供完整疾病信息,及时沟通,给予正确指导,争取家属支持,将发生风险降至最低。(2) 了解患者既往有无静脉炎,静脉曲张,外伤史,血栓形成史,有无心血管疾病和肾脏疾病,对其发生静脉血栓的倾向进行评估。(3)手术后让患者尽早活动,从被动的肢体活动开始。手术对血管壁轻微损坏都可能导致血栓的形成。术中给病人进行被动的脚部活动和周围按摩腿部肌肉,可减少下肢静脉血栓的发生率。术后为病人进行肢体按摩促进血液循环,[6]督促协助患者在床上进行伸屈下肢,活动膝关节和踝关节,进行肌肉的等长收缩的锻炼,长期卧床患者考虑穿弹力加压长筒袜,利于静脉回流。绝对卧床时间是否超过72 h与深静脉血栓发生率呈相关性[7],在病情允许条件下,鼓励早下床活动。(4) 喉癌术后,患者不能经口进食,需经鼻饲和静脉补液,护理者应保证患者的营养及水分供给。气管切开者因无形失水增多,需及时湿化气道,补足无形失水,防止水分摄入不足致血液粘稠度增加。(5) 密切观察肺栓塞的症状和体征,如胸痛、胸闷、呼吸困难、咯血、咳嗽等,及时作血凝指标、血气分析检测,协助作X线拍片,多普勒超声检查,血管造影检查,肺血管CT检查,血气分析和D-二聚体定量检测是简单而有用的检查项目[8],D-二聚体定量检测的阴性预测值为100%,可作为排除肺栓塞的首选检验。

典型的肺栓塞患者有胸痛,咯血,呼吸困难三联征,但有的患者没有上述任何一项症状,仍可能是肺栓塞,而意外死亡经常发生在这些人身上。因此,对喉癌患者进行高危因素的评估,从患者症状到体征全面考虑,采取有效的护理措施,减少及及早发现其发生,及时救治,可以使患者顺利度过围手术期,减轻痛苦,提高疗效。

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肺栓塞的预防措施篇(8)

凶险的静脉血栓栓塞

静脉血栓栓塞包括静脉血栓形成及肺栓塞。静脉血栓形成是静脉的一种急性非化脓性炎症,并伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病,病变主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉。肺栓塞是深静脉(包括下肢和上肢)里面形成的血凝块(血栓)顺血流进入肺动脉,在肺动脉某处停顿下来,阻塞肺动脉。

说静脉血栓像潜藏在血管里的“深水炸弹”,是因为它在生活中很常见,而实际诊断出来的的却很少。下肢深静脉血栓形成中70%~80%没有明显的临床症状,即便有症状也常常被忽略。肺栓塞也是无症状的远远多于有症状的。临床常规检查,如心电图、超声心动图、X线胸片等往往缺乏特异性的表现,CT肺动脉造影虽然可以确诊肺栓塞。但如果医生没有考虑到肺栓塞,就不会主动做这项检查,诊断也就无从谈起。

肺栓塞一旦发生,后果可能非常严重,有百分之十以上的死亡是在肺栓塞发生后的1个小时以内。尤其与外科手术相关的死亡,往往不是因为手术没做好或者心脏出了什么问题,而是死于不可挽救的肺栓塞。严重肺栓塞如果诊断和治疗不及时,死亡率高达30%。

肺栓塞如此凶险,预防就显得尤为重要。那么,怎样预防静脉血栓栓塞呢?

预防策略一:警惕3种情况

血管或者组织的损伤、血液流速减慢和血液容易发生凝固,这3种情况会导致静脉血栓栓塞,是值得警惕的3大危险因素。而它们一般也可以来源于3类人群:

1.有严重但可以治愈的危险因素,如经历了严重的创伤,或外科大手术(如髋关节或者膝关节置换等)。

2.有不太严重、但也不容易消除的危险因素,如内科严重疾病(包括心衰、严重感染等),或因瘫痪长期卧床,或患有恶性肿瘤、慢性炎症性肠病等。

3.特发性的,即常规检查往往找不到病因或者诱发因素,这类患者往往比较年轻,没有任何诱发因素就发生静脉血栓栓塞,这种情况称为易栓症,往往是血液成分变化导致血液高凝的结果。

预防策略二:危险分层

根据危险分层来实施相应的预防策略,一般分为三层。

1.大手术后第一次下地突然晕倒或者上不来气,十有八九是肺栓塞;髋关节或者膝关节置换术后发生下肢静脉血栓的比例也高达50%。这类患者虽然血栓形成发生率高,但一旦痊愈,就等于解除了危险因素,复发的风险反而不大,一般口服华法林3~6个月就够了。

2.如慢性病长期卧床患者,突然出现难以解释的呼吸困难或者低血压,临床检查又不像心衰等问题,就应该想到可能发生了肺栓塞。这类患者虽然血栓栓塞发生率没有那么高,但危险因素很难完全消除,往往持续存在,口服华法林的时间需要达到6~12个月。

3.这类患者复发的风险最高,一旦发生静脉血栓栓塞,口服华法林的时间至少需要1年。如果停药后短期内又复发甚至服药过程还发生静脉血栓栓塞,那就需要长期甚至终生使用华法林抗凝了。

肺栓塞的预防措施篇(9)

肺栓塞(PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起循环障碍的临床和病理综合征,近几年肺栓塞的发病率有上升趋势,仅次于冠心病和原发性高血压,排在第3位,下肢深静脉血栓(DVT)是发生肺栓塞的高危因素,美国每年因肺栓塞及深静脉血栓住院人数为650 000例/年,死亡人数50 000例/年,死亡率占第3位,仅次于肿瘤和心肌梗死[1~2]。影响DVT和PE的因素中外科手术、创伤和(或)缺少活动排在首位,而外科手术中又以骨科下肢手术、髋膝关节置换术后的肺栓塞发生率为最高,我们在临床中遇到了12例骨科手术后发生肺栓塞的患者,现总结报告如下。

1 临床资料

本组12例中男4例,女8例,年龄50~79岁,平均为71.2岁。7例体质肥胖,3例有糖尿病史;手术类别:髋关节置换术6例,膝关节置换术2例,下肢多发骨折内固定术2例;股骨干骨折钢板内固定术以及股骨肿瘤切除钢板内固定术各1例。发生时间:术后2~10 d,平均4.6 d;临床表现:呼吸困难和气短11例,胸痛、胸闷10例,咳嗽8例,血痰4例,意识障碍3例,心悸2例,呼吸加快11例,发绀6例,休克4例,干啰音3例,湿啰音9例,下肢静脉血栓形成9例。血气分析PaO2:(68.75+13.32)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),PaCO2:(32.43+11.23)mmHg。D-二聚体>500 μg/L者12例。心电图显示:SⅠ,QⅢ,TⅢ5例。胸部平片:区域性肺纹理变细、稀疏或消失4例,肺局部浸润性阴影3例,楔形阴影3例,右室增大7例,胸部X线正常4例。肺动脉造影:充盈缺损19支,完全阻塞3支,栓塞部位:右肺动脉10支,左肺动脉6支,右上肺动脉7支,左上肺动脉4支,右下肺动脉8支,左下肺动脉5支,大多数病例为2支以上的栓塞。治疗:均采用抗凝和溶栓及介入治疗等对症支持治疗,治愈9例,好转2例,死亡1例,死亡率8.3%,抗凝和溶栓后,4例出现手术切口处出血量增加,1例阴道出血,2例血尿,但经过对症处理后均缓解。

2 讨论

2.1 术后肺栓塞的发病机制及临床特点 肺栓塞是指各种栓子阻塞肺动脉或其分支导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病,肺栓塞的栓子约90%来源于下肢静脉血栓,其次来源于盆腔静脉丛。由于手术对血管的创伤、术后卧床、肢体活动减少致静脉回流淤滞以及肿瘤致高凝状态等因素,使术后患者极易发生下肢静脉血栓形成,从而造成术后肺栓塞的高发生率[3]。影响PE的其他因素有:肥胖、高龄、口服避孕药、妊娠、产后、中风、脊髓损伤、中心静脉留置导管等。外科手术又以关节置换术后的肺栓塞发生率为最高,主要因为人工关节置换(膝关节置换及髋关节置换)均影响到了Virchow三要素中的每一个方面:下肢扭动和止血带导致血液停滞,同样的原理再加上直接创伤产生血管内皮损伤以及高凝状态[4~6]。

2.2 诊断与鉴别 诊断肺栓塞可依据症状、胸片、心电图、动脉血气分析、D-二聚体、凝血功能(PT,FIB,APTT)、肺扫描、超声心动检查及肺血管造影等,其中肺血管造影为公认的金标准,但由于其费用昂贵,故常用肺扫描来筛选,其中度以上可疑者再行肺血管造影确诊[5]。我们体会在检查中发现有以下指标时应引起骨科医生的高度重视:(1)患者出现胸闷、胸痛、憋气、呼吸急促,或不明原因的休克;(2)心电图显示:SⅠ,QⅢ,TⅢ(Ⅰ导联S波加深,QIII导联异常Q波、T波倒置);(3)动脉血气分析示:氧分压持续下降或低于60 mmHg 不升;(4)D-二聚体>500 μg/L 或呈进行性升高(D-二聚体有假阳性率,但其意义在于阴性可以100%排除肺栓塞);(5)凝血功能(PT,FIB,APTT)异常;(6)肺扫描及超声心动检查:右室高负荷;(7)肺动脉造影:肺动脉主干或分支不显影或见到血栓影、肺动脉高压等。

2.3 肺栓塞的治疗 急性肺栓塞的治疗包括:溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗及外科手术治疗等;对大块肺栓塞(超过2个肺叶血管)患者,又无溶栓禁忌证时均应积极地进行溶栓治疗。溶栓治疗的时间窗为7 d 之内。有文献报道7 d 以后溶栓治疗组和单纯抗凝治疗组疗效无明显差别。常用的溶栓药物为尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA),前者常用剂量为20 000 U/kg,后者为100 mg,静脉点滴。两者溶栓的疗效无明显区别;但有资料表明:rt-PA的安全性优于UK。溶栓治疗最重要的并发症为出血,各家统计不一,平均为5%~7%;溶栓结束后应测定部分凝血活酶时间(APTT),小于对照组的2.0倍开始应用肝素抗凝治疗,使APTT维持在对照组的1.5~2.0倍。如不能及时测定APTT时,也可于溶栓结束后数小时给予肝素,再根据APTT值调整剂量。对不具备溶栓适应证或有禁忌证者,可单纯抗凝治疗。个别患者也可通过介入方法直接溶栓或手术取栓。

2.4 预防 目前骨科术后预防急性肺栓塞中存在的问题:(1)对高危病人认识不足:高危病人较普通病人更容易患深静脉血栓,乃至发生急性肺栓塞,一般来讲,股骨颈骨折及关节置换病人发生在中年以上的病人,这些病人由于年龄较大,往往合并有心脑血管疾病以及糖尿病、肥胖等,而且高黏滞血症在这些病人中较常见,手术后卧床,下肢活动受限,使静脉内的血液流变学发生异常,极易导致血栓形成,此时下肢活动后血栓易脱落,随静脉血流向心性回流,继而导致肺动脉栓塞,因而,临床医生对于高危病人,一定要提高警惕,及时采取应对措施。(2)下肢静脉血栓形成:肺栓塞的栓子约90%来源于下肢静脉血栓,若术后发现患肢发红、肿胀、疼痛及浅静脉扩张,活动后加重者;患侧大腿(髌骨上15 cm)平均较健侧增粗4~7 cm,小腿(髌骨下15 cm)较健侧平均增粗3~4 cm,股三角区有深压痛或腓肠肌压痛;需及时做下肢静脉彩色超声检查,一旦确诊,立即采取溶栓及抗凝抗炎治疗(与肺栓塞治疗相同)。(3)止血药的应用问题:手术后的病人,为了防止出血,一般根据病人的情况不同而应用不同作用机制的止血药,在这些不同种类的止血药物中,抗纤溶药物由于直接作用于纤溶环节,故对于凝血机制的影响是很重要的,极易打破凝血和抗凝之间的平衡,诱发或促进血栓的形成,所以对于术后病人,尤其是高危病人,此类止血药物的应用要极为慎重,如有出血的情况,应根据出血的原因而针对性地选择止血药;手术后的病变部位及刀口出血,若是血管结扎不好一般要重新结扎血管,而微血管的渗血,抗纤溶药物也不是适应证,因而要选择正确。实际上,手术中若正确操作,止血彻底,极少会有术后出血的发生,因而,术后术者不放心而预防性应用止血药物是不必要的,尤其是抗纤溶类止血药,利少弊多。目前,在临床工作实践中,止血药物在术后病人的应用中,存在着滥用的现象,值得广大临床工作者高度重视。(4)术后低分子右旋糖酐的应用:应用此药预防和治疗下肢静脉血栓,目前循证医学的证据并不充分,故只能作为辅助药物。(5)抗凝药物的应用:目前国内在心肌梗死、脑梗死等以动脉粥样硬化为基础的动脉血栓性疾病的防治工作上,由于各种药物和介入治疗的开展较为广泛,大家对此类疾病的认识相对比较成熟。但在静脉血栓栓塞性疾病发病率较高的外科系统,目前的认识及受重视程度远远低于国外,对深静脉血栓和肺栓塞所带来的危害认识不足;而且,因为80%深静脉血栓栓塞性疾病是无症状的,所以许多大手术后由于对深静脉血栓形成缺少必要的预防措施,乃至发生致死性肺栓塞而导致患者死亡。

应对肺栓塞最好的治疗措施就是积极预防,包括:(1)早期积极活动,受压肢体经常局部按摩,定时变换体位,肢体抬高,弹力绷带,加压弹力袜,足底静脉泵,间歇序贯充气泵等促进血液循环,防止血栓形成;(2)下肢活动要循序渐进,避免突然下蹲或起立;(3)对于长期卧床病人,避免长期大剂量使用止血药物;(4)术后出血停止后,给予低分子右旋糖酐或小剂量肝素预防治疗。

参考文献

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[2] 司 斌,曾群丽.重视肺栓塞的防治[J].华南国防医学杂志,2006,20(6):62-64.

[3] Bruce W, Vander Wall H, Peters M, et al. Occurrence of Pulmonary thromboembolism immediately after arthroplasty[J]. Nucl Medcommun, 2001, 22:1237-1242.

肺栓塞的预防措施篇(10)

Wang Xinxin

Abstract:In the hospitalized patients died of pulmonary embolism (PE) patients is about 1%, most of the thrombus in patients with pulmonary embolism from lower limb vein. Lower extremity deep vein and pulmonary embolism are collectively referred to as static thromboembolism. Department of orthopedics operation patients prone to lower extremity deep venous thrombosis (DVT), give patients greater pain. In this paper, on 2006 to take on patients with fracture of lower limb and lower limb operation active prevention measures, good results.

Keywords:PE DVT Nursing

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2014)11-0176-01

住院患者中大约1%死于肺栓塞(PE),90%肺栓塞患者其血栓来自下肢静脉,下肢深静脉和肺栓塞统称为静血栓栓塞症。骨科大手术后易发生下肢深静脉血栓形成(DVT),一旦发生将会给患者带来严重身心痛苦,严重可致肢体缺血坏死,少数引起肺栓塞危及生命。本科自2006年来对下肢骨折及下肢大手术患者采取积极预防措施,取得了良好效果,现总结如下。

1 临床资料

本科2006年7月至2013年11月共收治下肢骨折及下肢大手术患者800余例,经过采用积极预防措施,未发生1例症状性DVT及PE。

2 预防护理措施

2.1 护理健康教育和心理护理。在生活中多饮水,可稀释血液粘稠度。对危险人群,改变生活方式,如戒烟。适当运动、控制体重、保持心情舒畅。饮食方面应注意减少胆固醇的摄入,多吃蔬菜水果。术前健康宣教,对做中大手术的高龄患者,告知警惕DVT及PE的发生,出现胸闷、胸痛和体温升高等可疑症状,及时通知医护人员。

2.2 基本预防措施。术后抬高患肢,不要在?窝或小腿下单独垫枕,以免影响小腿深静脉回流。鼓励病人尽早进行踝关节的主动屈伸活动,并多做深呼吸及咳嗽动作。尽可能早期下床活动。

2.3 机械预防措施。应用下肢血液循环促进仪或逐级加压弹力袜,利用机械原理促下肢静脉血流加速,降低术后下肢深静脉血栓发病率。

2.4 药物预防措施。围手术期应用低分子肝素钙等抗凝治疗。

肺栓塞的预防措施篇(11)

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 文章编号:1004-7484(2012)-04-0521-02

急性肺栓塞临床发病率较高,患者往往因肺动脉痉挛而突然死亡。近年来,随着检查手段的不断提高,急性肺栓塞检出率逐渐增多,对急性肺栓塞的护理也提出了更高要求[1]。护理人员只有第一时间掌握急性肺栓塞的护理进展,才能为医生的早期诊断和治疗提供准确信息。本研究通过对近两年来80例急性肺栓塞患者的临床资料进行回顾性分析,并及时采取积极有效的护理干预,现报道如下:

1.资料与方法

1.1 一般临床资料:选取对象为2008年7月-2010年12月我科收治的共80例急性肺栓塞患者,其中男62例,女18例;年龄61岁~79岁,平均72.6岁;其中腹部手术72例,下肢骨折术后6例;伴肺源性心脏病高血压36例,长期卧床24例,肠系膜栓塞史10例。

1.2 临床急救:首先临床医护人员应密切观察患者体征,及时报告,为急性肺栓塞的早期诊断提供有效依据。一旦诊断为急性肺栓塞应绝对卧床休息,立即给予高流量吸氧,4L/min-6L/min,保持呼吸道通畅,观察缺氧状态是否改善,并监测血氧饱和度必要时给予呼吸机辅助呼吸。PaO2、PaCO2是反映肺动脉栓塞程度的重要指标,应定时血气监测。两者若有明显好转,表明治疗后肺栓塞程度减轻,患者病情得到缓解。

2.结果

本研究80例急性肺栓塞患者经止痛、镇静、抗凝、溶栓、抗感染等临床治疗和有效护理干预后,全组患者48例痊愈,28例好转出院,4例因肺栓塞面积大,病情恶化,被及时转院治疗。

3.护理干预措施

3.1 基础护理:首先要保证患者的血栓部位要减少不必要的触碰,其次应保证患者卧床休息,严禁患者下床或为患者做物理疗法等。同时为避免患者因腹腔压力增高而使深静脉血栓脱落,必要时可给予缓泻剂。对于急性肺栓塞重症采用对症支持疗法。合并严重呼吸衰竭时,可采用经气管插管行机械通气或鼻(面)罩无创性机械通气。应用机械通气中,需要注意的是,应注意尽量减少正压通气时对患者全身循环的不利影响。为避免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血应尽量避免行气管切开。护理人员还应注意观察患者的皮肤、四肢温度和循环改善情况。留置导尿的同时,准确及时记录患者每小时尿量(每小时尿量不少于30ml)。

3.2 心理护理:由于本病病情急,易复发,患者的紧张、恐惧的情绪不断增加,甚至有濒死的感觉。有研究报道,情绪过于激动会病情非常不利,可诱发栓子脱落[2],因此护理人员此时要耐心安慰患者,帮助患者保持情绪的稳定。向患者详细讲解治疗的目的和方法,使其对诊疗情况了解清楚,以减少不必要的疑虑感。同时,护理人员应及时取得家属的理解和配合,指导患者家属对患者加强心理支持和关爱,帮助患者树立战胜疾病的信心。

3.3 溶栓及抗凝护理:对于急性肺栓塞患者来说,溶栓和抗凝疗法是最有效的治疗方法,溶栓和抗凝疗法能使患者栓塞的血管再通,迅速降低右心前阻力,维持正常的血液循环。但溶栓治疗其并发症也比较多,最常见的出血,患者平均发生率为5~7%。因此护理人员的临床护理非常重要,平时不仅要密切观察患者有无出血倾向,还有注意观察患者皮肤、黏膜等部位有无出血,发病后是否有咯血、便血等现象。同时护理人员还应严密观察患者神志情绪的变化,一旦发现有头痛、呕吐等症状,要第一时间报告给医生,以预防患者脑出血的发生。另外,各种抢救用品治疗期间必须备好,防止溶栓后部分栓子直接进入冠状动脉,发生再灌注心律失常的后果。

3.4 生活护理:急性肺栓塞患者在病情得到一定控制时,需给予肠内营养支持,根据患者病情变化给予鼻饲或进食易消化、富含营养的流质食物,并注意补充水果、蔬菜、粗纤维的合理膳食进行搭配,防止诱发急性肺栓塞的因素发生。对有血栓形成者在积极治疗原发病的同时,进行预防性抗凝治疗。督促患者按时服药,定期复查。对于抗凝剂需终身服用的患者,护理人员要安排患者复查的时间,保证患者坚持服药。

4.讨论

急性肺栓塞是患者肺循环障碍所导致的病理综合征,由内源性栓子堵塞引起[3]。肺栓塞临床主要表现以呼吸急促、胸痛或胸闷、晕厥、休克为主的一组临床症状,其特点是发病比较急,若巨大血栓阻塞患者的肺动脉主干,严重情况下患者可发生猝死。因此,对于急性肺栓塞患者,及时准确的治疗以及适当的护理是抢救其成功的关键。此病对临床护理人员要求也比较高,护理人员不仅要了解本病的临床症状和发病特点,也要具备准确评估患者病情的能力,并能很好的配合医生提高抢救的成功率。此外,为防止患者深静脉血栓形成,早期协助患者在床上进行肢体运动是有效的护理措施[4]。

本研究在临床医护人员的密切观察和高度重视下,选取的80例急性肺栓塞患者均得到了及时有效的治疗和护理,在溶栓、抗凝治疗过程中易发生并发症,但本组无一例发生。总之,临床医护人员对患者病情首先要高度重视和密切观察,其次对患者要及时发现、正确诊断、有效治疗,在此基础上针对性的加强对患者的临床护理,才能让患者早日康复。

参考文献

[1] 李柳芳,李芳,梁真,等.急性肺血栓栓塞症溶栓抗凝治疗的护理11例[J].中国实用护理杂志,2006,22(1):12-13.