全科医疗质量的概念大全11篇

全科医疗质量的概念篇（1）

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.005

中图分类号：R228 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）07-0014-03

虽然证、证候及其相关概念在中医古典医籍中屡见不鲜，但多限于疾病临床特征阐释，并与诊断与治疗实践密切相关，而现代中医证候研究借助于循证医学、临床流行病学、分子生物学、数理统计学、天文学，以及其他相关交叉学科技术与方法，其研究范畴、研究方法、研究层次、研究意义等得到极大拓宽与深化，并在证候概念、证候标准化、证候动物模型等研究重点领域呈现出趋向性。

1 证候概念研究

证候概念研究一直是证候研究领域最为活跃的焦点，从证候及其相关概念的语义辨析，如对“症”“证”

基金项目：国家重点基础研究发展计划（2013CB532002）

“证候”涵义辨析[1]；到证候概念形成的哲学思辨，如证候概念形成的辩证逻辑分析显示，证候形成过程经历了从经验积累到前科学概念，从前科学概念到科学概念，进而与原有理论体系相融合的基本环节[2]，再到证候特性的现代科学诠释，如证候概念内涵的诠释认为，证候具有“内实外虚”“动态时空”和“多维界面”等特征[3]。上述研究从不同侧面揭示了证候概念的内涵和外延。也有观点认为，证候内涵应该是简单的，绝没有那些凭空想象出来的内涵[4]，而大多数学者认为证候属于复杂系统科学概念，应采用多学科交叉理论及方法，从时间及空间维度，阐释证候概念的不同层次涵义。笔者认为，证候概念既要着眼于证候本身及其解构单元研究，又不能脱离中医病症整体，从考察疾病整体特性出发，有助于把握证候的共性特征，而综合不同系统疾病证候个性特征，是全面揭示证候概念内涵和外延的必要条件。若能借鉴现代医学对疾病发生、发展、演变机理的系统生物学认识，对证候研究体系的构建更具有方法论的指导意义。

2 证候标准化研究

证候作为辨证论治理论的核心，其标准化是规范中医药学术理论体系的首要任务，证候标准化主要体现在证候概念标准化、证候名称标准化、证候分类标准化、证候诊断标准化等。目前，证候名称及分类标准化研究已有中华人民共和国国家标准《中医病证分类与代码・中医证候名称与分类代码》、中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语证候部分》、中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》，以及其他证候标准化研究成果，如《中医证候鉴别诊断学》等，但由于研究角度及知识体系差异，证候标准化成果间彼此仍有出入，使证候标准使用者莫衷一是。抛开证候标准化成果本身不谈，如何使其得到中医学界广泛认可和应用，更是一项艰巨而漫长的工程。由于现代中医药教育是中医药学传承与发展的主体，建议侧重向中医药教育推行证候标准化研究成果，逐步构建证候标准化乃至中医药学标准化体系。而证候分类标准化及证候诊断标准化研究，在挖掘古典医籍病证分类及临床诊疗经验同时，还应基于循证医学研究理念，注重紧密结合证候临床流行病学，合理设定证候分类及证候诊断标准。

3 证候动物模型研究

借助于证候动物模型来阐释中医证候实质、中药药效物质基础和中药药理机制，是实现中医药客观化和科学化的创新举措。证候动物模型采用单因素或多因素中医病因造模方法，或结合西医疾病模型，在实验动物上复制中医证候表现，如以0～1 ℃冰水刺激建立大鼠寒凝血瘀模型[5]，用慢性束缚方法建立大鼠肝郁脾虚证模型[6]，以半高脂饲料结合声、光、电刺激法建立大鼠气滞血瘀模型[7]等。但证候动物模型自身的局限性使其科学性受到一定质疑：①证候与疾病互为关联，但证候动物模型却将两者截然分开，先以手术、药物、理化等方法模拟疾病模型，再模拟证候模型，这有悖于临床证候实际表现；②证候造模方法差强人意，尤其是情志疾病的证候动物模型，难以模拟人体真实证候表现；③缺乏公认、客观、稳定、可重复的证候动物模型及指标验证体系；④大多数中医证候形成受内外因素影响，虽然证候动物模型也采用多病因造模方法，但只是模拟外环境因素作用，仍不能有效整合内外致病因素的综合作用。尽管目前的证候动物模型研究存在诸多问题，但对于中医证候生物学物质基础的筛选及评价来说，是不可或缺的重要途径和手段，建立符合中医病因病机特点的证候动物模型，仍是中医药现代化的迫切需求之一。

4 证候生物学实质研究

以现代生物学技术揭示证候实质是中医药现代化的有力手段，其研究思路首先是进行疾病证候分类，探讨客观指标与证候相关性，并筛选证候生物学标志物，如脏腑证候实质、阴阳证候实质、寒热证候实质、血瘀证候实质、表观遗传学证候实质等[8]。然而，随着对单一指标及有限指标群阐释证候系统性特征缺陷认识，以及系统科学被引入中医药现代研究领域，近年来倡导以基因组学、蛋白质组学、代谢组学等系统生物学技术平台开展证候实质研究[9]。虽然以现代科学技术手段及语言诠释中医证候属性及特征十分必要，但这种研究理念不应无限地应用于中医理论范畴的各个层次，而应明晰其适用性及局限性，如探寻阴阳、寒热等辨证纲领性概念的证候生物学标志物，其结论能否真正说明阴阳及寒热共性特征，或是以偏概全，只是某一脏腑、组织的阴阳及寒热个性特征，值得进一步商榷。所以，在证候概念内涵、证候分类及诊断标准化、证候动物模型等研究取得突破进展前，证候生物学实质研究证据尚缺乏足够力度。

5 证候临床流行病学研究

证候临床流行病学研究主要采用横断面调查进行，以德尔菲法设计证候专家调查问卷，获取临床专家对疾病证候特征的认识，如通过编制SARS中医证候特征及其演变规律专家调查问卷，以德尔菲法调整问卷结构及内容，以聚类分析、人工神经网络、转移概率矩阵等方法，归纳SARS证候特征及演变规律[10]。或以临床流行病学试验设计，如采用随机对照临床试验、队列研究等，结合证候量表，采集患者症状、体征及舌脉信息，通过中医师证候判定方法，或统计分析方法，获取反映疾病的证候要素特征及其靶位，如以多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验研究观察840例儿童肺炎用药前后证候类型变化[11]。虽然已开展的多系统疾病证候临床流行病学调查研究对丰富疾病证候分布认识、提高临床辨证准确性及针对性等具有重要贡献，但也存在研究水平及质量参差不齐、研究细节设计不够规范、研究实施不够严谨等问题。其影响因素主要有：①证候调查问卷或证候量表设计的代表性及合理性。问卷或量表设计应切实反映研究目的，不应使证候信息采集者及被采集者对条目及量表内容产生歧义。②样本含量。通常证候研究需要大样本含量获得较高统计效能，但限于研究规模、人力及财力，目前开展的证候流行病学调查仍以小样本含量为主，少见大样本随机对照临床试验基础上的疾病证候特征调查。③证候信息采集的规范性及严谨性。采集者及被采集者应认真负责地填写、回答问卷或量表内容，并遵循规范化的信息采集流程及标准。④证候分析方法。应充分考虑研究设计、数据类型、样本含量等因素，选择适宜的证候分析方法，如小样本数据可选择随机森林或支持向量机方法。

6 证候临床疗效评价研究

证候研究主要目的是有效指导临床诊断和治疗，以提高临床治疗的效力及效果，但证候临床疗效评价方法一直是中医药临床研究难以取得共识的瓶颈问题。随着2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》[12]的颁布和实施，治疗前后症状积分改善的证候疗效评价方法得到广泛应用，但由于症状程度描述、症状赋分标准、症状评价标准等难以实现客观化，其合理性备受质疑，临床应用渐渐受到限制。因此，采取症状表现的“是”与“否”判定，或将症状的变化程度划分为加重、无明显变化、减轻、消失4个等级[13]，成为避免证候疗效评价主观因素影响的有力措施。随着数理统计方法与中医药学的不断交融，新的证候疗效评价方法及理念不断涌现，如基于相似匹配测度[14]、结局指标相关性[15]、疾病中医证候分类[16]等，丰富和拓展了中医药证候疗效评价的思路与方法。

中医临床实践历来强调个体化的辨证论治原则，但目前的证候疗效评价仍为固定的群体证候疗效评价模式，缺乏个体化证候疗效评价方法及研究实例。应建立符合中医药特点的方法学，并重点开展辨证论治个体化干预过程的临床信息采集与复杂数据分析方法、中医药个体化疗效评价方法研究，明确个体化临床信息采集是实施个体化证候疗效评价的前提。个体化证候疗效评价试验设计、非线性重复测量的证候数据分析方法是实现个体化证候疗效评价的关键环节，但需要在评价技术和方法上有所突破，才能引起证候研究者的切实关注。此外，现代中医证候临床研究普遍采用病证结合评价模式：①强调中医证候/症状改善，如感冒；②强调疾病疗效指标改善，如糖尿病、血脂异常等；③强调疾病疗效指标及中医证候/症状同时改善，如冠心病。因此，针对疾病类型不同，实施证候疗效评价也应该做到“有所为，有所不为”；同时，证候疗效评价需结合药物流行病学、循证医学、文献评价、数据挖掘及数理统计分析等方法，以解决证候疗效评价的复杂系统科学问题。

7 结语

随着中医药现代化和国际化进程加快，现代中医证候研究广度和深度呈扩大趋势，证候临床研究正在从整体评价向个体评价转变，证候研究方法正在从单一化向多元化发展，这要求我们应不断对已取得的证候研究成果进行归纳及集成分析，也要不断对证候研究的不足进行反思，及时修正证候研究发展方向，最终使证候研究成为揭示传统中医药科学本质的敲门砖。

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全科医疗质量的概念篇（2）

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）05（a）-0153-05

[Abstract] With combination of context analysis based on literal review， depth interview and experts consultation， it could be constructed a concept model on evaluation system of balance development for public medical institutions guided by the niche theory， from facets on the dimension， width， overlap and density of the niche. The niche would offer a new perspective on evaluation system of balance development for public medical institutes， and the concept model on evaluation system is an important reference for realizing the ecological chain of medical industry， finding out the influencing factors of balance development for public medical institutions， and promoting the development.

[Key words] Concept model； Evaluation system； The niche theory； Balance development； Public medical institutions

医改是世界性难题。作为新一轮医改的重点内容之一，公立医疗机构改革的目的在于建立现代医院管理制度[1]，解决人民群众“看病难”“看病贵”问题。尽管已经总结出“三明模式”“海宁模式”“神木模式”等代表性做法，但“社会资本办医”、移动医疗以及人口老龄化等医院外部的机遇和挑战，和不少医务人员流向民营医院、第一志愿报考医学专业的人数呈现下行趋势[2]等来自医院内部的威胁，进一步加剧了医疗服务需求增长与医疗服务供给不足之间的矛盾，突出了公立医疗机构学科发展与后劲不足之间的矛盾，更削弱了公立医疗机构的市场竞争力。公立医疗机构内忧外患，亟需重新审视自身在生产要素，如资本、人才、技术、设备、药品等日益市场化的今天，如何才能够平衡、可持续发展？前期研究提示生态位理论对医疗行业的可持续发展具有适用性[3]。然而，生态位理论如何才能指导公立医疗机构平衡发展，尚需系统梳理与解答，课题组以构建基于生态位理论的公立医疗机构平衡发展评价系统的概念模型作为切入点。

1 研究方法

1.1 基于文献回顾的内容分析法

以主要源于中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库以及Emerald管理学电子期刊全文数据库等网络资源的国内外关于医院平衡发展评价的相关文献为研究资料。采用基于文献回顾的内容分析方法，围绕“平衡发展”“可持续发展”“医院”“医疗机构”“公立医疗机构”“影响因素”“作用因素”“评价”“生态系统”“生态链”“生态位”“概念模型”“生态位理论”“balance development”“developing in balance”“sustainable development”“hospital”“medical institution”“public hospital”“influencing factor”“evaluation”“assessment”“ecological system”“ecological chain”“ecological niche”“concept model”“the Niche Theory”等重要词汇，进行编码、分析、统计、归纳、关系梳理、重构与总结阐述等，进一步提出观点。

1.2 深入访谈法

围绕包含公立医疗机构在内的医疗行业生态链，遴选代表性的生态元（卫生行政管理部门、卫生相关部门、医药及相关企业、医药院校、保险机构、医疗机构、医院管理研究及社会咨询机构）及其代表性的成员（含患者及居民）进行深入访谈，了解其对公立医疗机构平衡发展的看法，在公立医疗机构平衡发展中可能发挥的作用、利益诉求及带来的影响。

1.3 概念模型构建法

根据扎根理论，从公立医疗机构及相关生态元的利益诉求中筛选各影响因素（亦称生态因子），并根据生态位诸理论[4-10]，梳理诸生态元间的相互关系及其关于公立医疗机构平衡发展的作用与方向，建构公立医疗机构平衡发展评价体系的概念模型。

1.4 专家咨询法

针对公立医疗机构平衡发展的影响因素与评价体系概念模型，遴选卫生行政管理部门、医疗机构、医药院校、医药企业等来源的专家，开展咨询活动，并根据专家反馈对概念模型进行修正。

2 基于生态位理论的医疗行业生态系统

2.1 医疗行业生态系统与医疗机构生态位

生态位指一个生态群落中，一个物种和其他物种相关联的特定时间位置、空间位置和功能位置[11]。生态位理论揭示了生态系统中每一个个体、种群和群落在长期的生存竞争中拥有一个最适宜的时空、功能位置――生态位。课题组将公立医疗机构视作一个生命体，它根植于医疗行业生态系统中，同样遵循生态位理论。

医疗行业生态系统是由医疗行业生态链及行业外环境相互联系、相互作用、相互支撑而共同构成，各组成部分在各自生态位置上发挥应有的作用，彼此之间相互影响、协调运作，见图1。公立医疗机构为代表的医疗机构，处于医疗行业生态链的中游。如果用生态元来表示生态链中的每个组成部分，公立医疗机构则是医疗行业生态链中游的生态元。在医疗行业生态链上，对公立医疗机构平衡发展产生影响的不仅有来自上下游的生态元，如院前急救机构、临终关怀机构，还有来自中游的平行生态元，如基层医疗机构、社会医疗机构，更有处于行业外环境的生态元，如政府机构、行业主管支持机构、检查监管机构、行业评价监督机构、行业支持机构、人才培养机构、物业服务提供机构及行业影响机构等。

医疗机构生态位指在一定的社会经济环境下，医疗机构以其掌握的各类资源为基础，通过医疗机构内部各项管理子过程的交互作用，主动获取[12]医疗机构生存、发展能力以适应环境，从而选择和占据的医疗行业生态系统中的恰当位置。这里所谓的恰当，指的是医疗机构拥有其生存、发展所需要的时空、资源，与其他医疗机构间不存在“你死我活“的恶性竞争，有良好的外在条件与内在战略布局，强调外在条件的充分性与内在战略布局的差异化。从医疗行业生态系统不难看出，公立医疗机构的平衡发展需要考虑生态系统中各生态元带来的影响。

2.2 公立医疗机构平衡发展的影响因素

结合卫生系统宏观模型[13]及战略分析有关原理[14]，如图2示，与公立医疗机构平衡发展密切相关的因素很多，除了当前因素，还有未来因素；除了行业外因素，还有行业内、机构内因素；除了空间因素，还有资源因素（不包括空间因素带来的资源）。厘清影响因素，是评价公立医疗机构平衡发展的基础。根据生态位理论，可以把公立医疗机构平衡发展的影响因素主要归为四类，即生态位维度影响因素，如时间、空间、资源等；生态位宽度影响因素，如行业内外资源、机构内资源等；生态位密度影响因素，如医疗卫生资源空间分布、区域卫生规划等；生态位重叠度影响因素，如服务人群、疾病分布等。根据矛盾论的原理，外因通过内因起作用[15]，因此，行业外与行业内的因素对公立医疗机构平衡发展的影响最终还是通过机构内的因素发挥作用。

2.3 医疗机构间的竞争与其生态位的关系

2.3.1 生态位的重叠是医疗机构竞争的本质原因 当医疗机构的空间距离较近或者服务功能及内容相似时，生态位即发生重叠，尤其是服务功能内容相似且空间距离较近时，重叠度进一步加剧带来竞争。根据生态位理论可以将医疗机构间的生态位关系分为完全重叠、交叉、毗邻和分离，其竞争强度按序递减。提示为了避免医疗机构间的恶性竞争，应尽量避免生态位重叠，要么在医疗机构布局上预留足够的空间距离，要么在履行的服务功能与提供的服务内容上突出特色，即强调专科专病特色。

2.3.2 医疗机构生态位的竞争是多重竞争 医疗机构生态位的竞争[16]是以医疗资源为主的多重竞争，包括患者需求、成本、技术、价格[17]等方面。其中患者需求的竞争强调医疗机构提供服务的优质、全面及满足需求程度；成本的竞争强调医疗机构满足患者需求所支付的成本高低，主要体现在医疗设施、医药、人力等方面；技术的竞争强调医疗机构技术水平高低，主要体现在高水平医务人员引进及现有人力培训方面；价格的竞争强调医疗机构提供同等水平服务的价格高低。技术、价格都是患者就医流向的驱动因素。

2.3.3 医院生态位的错位或分离是医院竞争的结局 自然界物种之间相互竞争的结果是达到彼此竞争的平衡态，表现在生态位互不干涉，这种现象叫做生态位错位或生态位分离。医疗机构的竞争亦如此。为了避免恶性竞争浪费资源，一般宏观上采取区域卫生规划，微观上采取差异化策略，使彼此生态位错位或分离。提示医疗机构若需平衡发展，应通过宏观、微观的努力，实现生态位间的相对平衡。

3 基于生态位理论的公立医疗机构平衡发展评价体系的概念模型

概念模型[18]是人们内在思想与诉求的外化与表现。根据生态位理论可知，医疗机构若需平衡发展，在医疗行业生态系统及行业生态链中应拥有恰当的生态位。鉴于生态位具有维度[19]、宽度[20-21]、密度[19]、重叠度[20，22]等表征，评价公立医疗机构能否平衡发展，不妨从生态位维度、宽度、密度和重叠度这四个方面展开，见图3。

3.1 生态位维度

公立医疗机构能否平衡发展，应考量其生态位占据维度的情况。其中，空间维度体现在公立医疗机构的空间规模、是否存在分支机构等。空间维度直接影响到房屋建筑面积、床位数，进一步影响到患者及其家属的就医体验。时间维度主要考察公立医疗机构是否具有长远的发展眼光，是否能够洞察社会、经济、文化等形势发展将带来的战略格局。清・陈澹然在其《寤言二迁都建藩议》中指出“不谋全局者，不足以谋一域；不谋万事者，不足以谋一时”，足见时空维度的重要性。资源维度体现在公立医疗机构占据的来自行业内外、机构内的各种资源，涉及政策、经济、社会文化、技术、环境、法律、人群健康情况、行业文化、竞争对手、战略盟友、行业品牌等，还涉及医疗机构信息化、医疗资源、人员基础、体制机制、价值观，以及服务产出的质量、效率、公益性等。

3.2 生态位宽度

公立医疗机构能否平衡发展，还应考量其生态位占据的宽度情况。所谓宽度，指的是占有时空的大小、资源的多少。不论是行业内外、机构内，如前所述存在诸多资源，亦往往存在相应的时空特点。如医疗机构信息化，其发展阶段、涉及范围、覆盖程度、存在介质、实现手段等，表现出时空、资源等维度的性质。又如人员基础，主要指公立医疗机构人员的政策知晓率、员工自由度、自主管理率、机构价值观认同度等，反映人心向背，即对机构是否具备高位的满意度、认可度，是否拥有统一的愿景，机构是否建立强大的文化，均将影响到机构发展后劲。根据文献回顾与访谈结果，公立医疗机构生态位宽度可细化为行业外、行业内、机构内三个方面，其中，行业外部因素除政策（医改、物价、医保、卫生总费用占比、宏观政策布局等）、经济（GDP或GNP、可支配收入等）、社会文化（物流成熟度、医患和谐、患者满意度、文化认同度等）、技术（科技发展水平、信息化等）、环境（自然地理类型、气候类型等）、法律（出台与落实情况）外，还包括人群健康（健康期望寿命、婴幼儿死亡率、孕产妇死亡率）；行业内部因素包括行业文化（执业信条、公益性）、行业品牌（医院专科声誉等）、战略盟友（医联体或共同体、社会资本办医、移动医疗、医生集团等）；机构内部因素以公益性、价值观、质量与效率为核心，包括医院信息化、医疗资源（编制、床位、医务人员数量结构分布、医疗设备、技术水平、资产使用情况、财政投入占比、基础设施、医院文化及贯续医疗度等）、体制机制（领导体制格局、法人治理、人事制度、绩效薪酬制度等）、人员基础。

3.3 生态位密度

生态位密度指单位时空中医疗机构的数量，分当前和长远两个阶段。着眼当前，表现在医疗卫生资源的空间分布上；着眼长远，则依赖区域卫生规划。考量公立医疗机构生态位密度的本质仍在于分析医疗机构占有时空资源的多寡，但强调权衡占有时空资源的相对数。

3.4 生态位重叠度

生态位的重叠度强调考察医疗机构占有时空资源的重叠程度。文献回顾与访谈结果提示，公立医疗机构生态位重叠度主要表现在政策资源、疾病分布、服务人群、患者就医驱动等几个方面。其中，政策资源的重叠度用于分析公立医疗机构相关政策的覆盖面，或者是这些政策在医疗机构内部的具体落实情况；疾病分布与服务人群的重叠度，主要受疾病谱及人群结构、分布的影响；患者就医驱动的重叠度，指的是患者到医疗机构就诊的动机，是疾病、机构为中心，还是专家为中心。不论是政策资源、疾病分布，还是服务人群、患者就医驱动，均是医疗机构服务内容、治疗病种及学科建设情况等重要表征，即考察相互间服务内容、治疗病种及学科是否重叠及重叠程度。

4 结语

构建基于生态位理论的公立医疗机构平衡发展评价概念模型，有利于跳出医疗行业本身，从“生态文明”的视角，更宏观、全面地审视公立医疗机构发展的影响因素，明确机构发展方向及其在行业生态链中的位置，特别是资源占有情况，从而调整发展战略。同时，概念模型有利于指导卫生行政主管部门和公立医疗机构的管理者认清形势，总结公立医疗机构发展改革的一般规律。综上所述，基于生态位理论的公立医疗机构平衡发展评价概念模型，拓展了分析公立医疗机构改革的视野和思路，便于全面审视公立医疗机构平衡发展态势，找到解决问题的突破口，从而为指导公立医疗机构平衡、可持续发展提供直观、可操作的参考依据。然而构建基于生态位理论的概念模型只是搭建了公立医疗机构平衡发展评价体系框架，尚需进一步开展评价体系研究及实证研究，探索公立医疗机构平衡发展的关键因素和评价指标，这是课题组的后续研究工作。

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全科医疗质量的概念篇（3）

《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本条规定的是医务人员的注意义务，确定了医务人员的注意义务的标准就是尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。注意义务是医疗侵权责任的核心要素，是否违反医务人员的注意义务是界定医务人员的诊疗行为存在过失与否的基准。

一、医务人员注意义务的概念

注意义务传统上是英美法系国家判断侵权行为是否存在过失的核心概念。《牛津法律大词典》将注意义务解释为：一个人对他人造成损害后，只有当法院判定被告在当时的情况下，对原告负有的不为加害行为或不让加害行为发生的法律义务，而被告却由于未加注意，或未达到法律所要求的注意标准，或未采取法律所要求的预防措施，而违反此种义务时，他才在法律上对受害人承担过失责任。如果在当时不存在注意的义务，由此发生的损害都属于无侵权行为的损害，被告不承担责任。无独有偶,大陆法系的“过错”侵权责任历经曲折的发展,也演绎出了注意义务的司法判例和法律规定。法国、德国、日本等主要大陆法系国家的法律,都于19世纪中后期纷纷建立了客观过错理论。这种客观过错的理论和司法实践,与英美侵权行为法学上过失责任理论的通说相符,尤其与美国《侵权行为法重述》中就过失所下的定义及所为的注释不谋而合。[1]因此有学者认为,客观过错理论采取的义务分析方法和“良家父”的客观判断标准与英美法的注意义务殊途同归。大陆法过错侵权责任的根据逐渐远离传统的侵权法理论而逐渐靠近英美法系侵权法,为两大法系国家过错侵权责任原则的统一奠定了基础。[2]在此背景下，我国侵权行为法也明确规定了医务人员的注意义务，并将其作为判断医务人员是否存在过失的前提。但对于医务人员注意义务的概念，侵权行为法则没有规定。综合注意义务的相关概念，我们认为，医务人员的注意义务是指医务人员在诊疗活动中，应积极履行其职责，对患者尽到最大的善良注意义务，通过谨慎的作为或不作为避免患者受到损害的义务。

二、医务人员注意义务的标准

（一）英美法系国家医务人员注意义务的标准

在英美法系国家，医生作为专业人员，其注意标准高于普通的人员。正如判断普通人是否存在过失的标准为是否尽到一个善良注意人的合理标准，判断医生的行为是否合理则在于医务人员的行为是否达到一个“合理医生”的标准。而判断一个医务人员是否是“合理医生”的标准，则是由Bolam诉FriemHospitalManagementCommittee一案所确立的伯勒姆标准”（Bolam test）。该标准主要包含两个方面：（1）医务人员的注意标准是行使和声称拥有此种特殊技能的通常的熟练人员所应达到的标准；（2）如果医务人员在治疗病人的时候采用了一种方法，这种方法是被当时所熟知某特定治疗的一群负责的医务人员所接受并认为是适当的，那么既使存在一个主张适用不同方法的医学观点，该医务人员也不承担过失责任。但随着实践的发展，这种判断标准呈现出的由临床标准判断法律事实问题的倾向逐渐受到批评，因此，在英美法系国家，法官保留了对医疗行为专家意见的再次判断的权利，对医务人员是否有过失最终的决定权在于法院。[3]

（二）日本医务人员注意义务的标准

对于注意义务的标准，日本引入了“医疗水平”这一概念。而关于医疗水平的界定，则首先经过了是“学术研究范围内的医学水平”还是“临床实践范围内的医疗水平”的争论，最终法律界接受了“临床实践范围内的医疗水平”这一标准，但针对这一标准，又经历了“普及说”、“客观说”、“相对说”、“医疗规范说”和“法规范说”的发展阶段。所谓法规范说，是指：医疗水平的内容不应当仅指医疗行为在临床的普及与否，而应该是医务人员临床工作的法的规范。法律在规定其内容时，应当综合考虑医务人员所处社会地理环境、经济条件及其他诸情况。[4]但法规范说自被诞生以来就一直存在着质疑，即其一，按照法规范说的内容，医疗水平的概念已经等同于注意义务的概念，如此，医疗水平这一概念是否尚有存在的必要。其二，法规范说没有解决如何认定某种疗法的有效性、安全性的问题，因为该问题是把某种医疗行为的实施规定为法的义务的先决条件。也就是说法规范说在没有对医疗行为进行事实判断的基础上就进入了法律层面的价值判断，从而缺乏事实判断的基础，在实际操作的过程中带有盲目性。[5]

（三）我国医务人员注意义务的标准

我国的侵权责任法中对医务人员的注意义务进行了规定。确定了医务人员注意义务的标准是尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。从法律的规定我们可以推断出，侵权责任法似乎引入了“医疗水平”的概念，并将“诊疗当时的医疗水平”作为判断注意义务的标准。然而，侵权责任并没有进一步对“医疗水平”进行界定。究意“医疗水平”是“学术研究范围内的医疗水平”还是“临床实践范围内的医疗水平”。此外，诊断当时的医疗水平是否当单纯的指“医疗”的层面，还是包括其它的因素，如医疗机构的性质、所在的地域等。按上述对日本“医疗水平”的发展的分析，“医疗水平”这一概念出现时与“注意义务”这一概念并不是一种并列的关系，而是一种包涵的关系。随着实践的发展，按照“法规范说”的概念，“医疗水平”已经发展成为和“注意义务”并列的一个概念。因此，对“医疗水平”这一概念是否还有存在的必要一直是日本法律界不得不面对的问题。而反观我国的立法，既然将“医疗水平”确定为医务人员注意义务的标准，是否意味着承认“医疗水平”是“注意义务”的一个下位概念。即并不考虑其他因素的影响，而专注于技术层面的事实判断和法律判断。事实上，对于医务人员，在我国，其从事医疗行业的工作的前提一般来说是通过国家统一的考试，然后取得从事该行业的资质。比如我国《执业医师法》的规定，一个人如果要合法行医，需要通过医师资格考试，取得医师资格（包括执业医师资格和执业助理医师资格），并且到所在地的卫生行政部门注册，取得医师执业证书。因此，只要某一个人取得医师执业证书，在法律上就可以认为该人具备了从事医生职业的知识和技能，而这种能力的取得不考虑地域、医疗机构资质、医务人员资质等因素，其标准在全国范围内是统一的。因此，对于其它的因素，只是影响“医疗水平”的因素，而不属于“医疗水平”内容的范畴。

四、影响医务人员注意义务标准的因素

（一）医生的差别

现代医学的首要特点是分科分类更细，并且其范围在不断扩大。医生可分为一般全科医生和专科医生，全科医师指不分科别,为病人实施医疗行为的人员。专科医生则以特定的诊疗科别为范围。专科医生其研究和诊疗范围专注于医学的某一领域，按通常之理解，其诊疗水平应高于全科医生。专科医师由于系从事专门性的研究，故就该科范围内之医学水准，自应较全科医师之水准为高，其注意义务之具体标准，自不能依全科医师之注意标准定之，应以平均同科医生现所拥有之医学知识、技能为基准。换言之,一般(全科)医师如已尽医师之平均注意,即属履行了客观的注意义务,专科医师则不然,虽尽一般医师的平均注意程度,仍不能不认为客观义务的违反。[6]在英美法系国家则认为，如果一位医生声称自己为专家，此时应适用的注意标准应是一位合理的专家的注意标准，而不是一般医生的注意标准。此时，医疗专家应行使“其专业领域的通常技能。”[7]不过专家的注意标准仍是一个通常胜任的专家的注意标准，而不是最有经验的最出色的专家的注意标准。[8]在我国，也有全科医生和专科医生之分，因此，对于专家，其注意义务的标准就不应当同于普通的全科医生，应当高于全科医生，但也不是要求其达到最杰出的专家的水平，而是同一个层次的专家的一般水平，如果专科医生尽到与其同一层次的专家一般的注意义务，则认为其已经履行了相关的义务而不存在过失。

（二）地域性的因素

关于医务人员注意义务的标准一个重要的影响因素是地域性因素。关于地域性因素主要是指地域规则和全国标准的问题。在美国，地域规则形成于19世纪八十年代，其预设的前提是:较之大城市的医生,这些医生在获得信息、接受培训的机会以及设备配备方面较为不利。[9]至于全国标准，则认为对于医生的医疗水平而言，应当采用全国统一的标准。然而日至今日，虽然美国的医学教育已经呈现出一种标准化的趋势，但并不意味着地域差异并不存在。到目前为止,哥伦比亚特区以及其他29个州采纳了全国标准,而其他21个州继续维持某种程度上的“地域规则”。[10]可见，地域规则并未完全被美国的司法实践所摒弃，在很大范围内还得到广泛的适用。而之相对应，我们来考察我国的相关情况，在侵权责任法的征求意见稿中已经涉及到了关于医疗水平中地域因素的规定，但侵权责任法最终删除了相关的规定。当然，这种立法是考虑到诊疗行为的复杂性。但是否就意味着在判断医务人员的注意义务时可以不考虑地域性因素呢。实际上，在我国，地域性因素是不能回避的一个问题。众所周知，我国是一个幅员辽阔，经济发展水平不平衡的国家。这种状况反映到医疗卫生领域就是城乡医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，卫生资源分布不均衡，过度集中在大城市和大医院，公共卫生和农村、社区卫生较薄弱。尽管在行业准入制度上我国是采用统一的执业医师考试，但不可否认的是作为经验科学的医学，医疗水平不是仅仅通过一项或某几项考试就能衡量的。不同地域，不同级别的医院的医务人员的水平差异是明显存在的。否认这种差别的存在不仅不利于保护医务人员的合法权益也不利于保护患者的合法权益。虽然，采用同一的标准可以解决司法实务中标准不统一的情况。但实际上，司法实务中一直无法回避地域性的因素，法官在解决具体的个案时不得不考虑地域的因素。因此，地域性因素也是影响认定医务人员注意义务标准的重要因素之一。

参考文献：

[1] 金凌.略论注意义务对我国侵权行为法的启示[J].法学评论(双月刊),2009(2):126.

[2]张民安.《现代法国侵权责任制度研究》［M］，北京：法律出版社,2007.102.

[3]赵西巨．《医事法研究》［M］，北京：法律出版社，2008．281．

[4]新美育文.“医师的过失，夏芸译，载张新宝主编.《侵权法评论》［M］，北京：人民法院出版社,2003.164.

[5]夏芸,《医疗事故赔偿法――来自日本法的启示》，北京：法律出版社，2007．128―129．

[6]黄丁全.医事法[M].北京:中国政法大学出版社, 2003.346―347

[7]Maynard v. West Midlands Regional Health Authority [1984] 1 WLR 634, 638, 转引自赵西巨．《医事法研究》［M］，北京：法律出版社，2008．254．

全科医疗质量的概念篇（4）

小儿推拿是一种非常古老的疾病治疗方法，可以说与人类的文明史共存，在人类抗击病魔中发挥了不可磨灭的作用。然而，到近代由于西医的传入与发展，特别在儿科领域，抗生素等药物的出现与应用，使人们看到许多急症和感染性疾病能得到有效医治和及时控制，于是对包括推拿在内的中医治疗有所忽视。然而，随着时间的推移，诸如西药的毒副反应、大量耐药菌的出现和非器质性病变的发病率不断升高等，西医的某些不足之处日渐显现，从而使人们对这两种医学体系有了审慎的思辨，在重新认识西医的同时，也重新发现了中医的闪光点。

由于人类疾病谱的变化和健康概念的更新，使人们对健康水平和生活质量提出了更高的要求，因而目前采用天然药物和自然疗法替代部分化学药品，已成为国际医药发展的普遍动向和趋势。近年来，人们开始倡导整体治疗观念，提倡自然疗法和绿色医疗，推拿作为自然疗法的一个主要组成部分，自然受到越来越多的关注。

1绿色消费理念促进小儿推拿的发展

人类与自然的关系，从根本上讲，就是人类消费行为、消费方式与对自然的开发、利用、破坏的关系。如何将资源保护和发展。结合起来，既要使目前一代人得到最大的、持久的利益，又要保护其潜力，以满足后代的需要，这种可持续发展的概念是一些生态学家在1980年提出的。1992年的联合国环境与发展大会上，把环境问题和发展问题结合起来，将“可持续发展”作为人类生存和发展新模式，很快取得全人类的共识，并成为人类对未来发展道路的明确选择，于是出现了一种以简朴、方便和健康为目标的生活方式，也就是以“绿色消费”为主要特征的新的生活方式。

绿色消费是人们在对生存环境的担忧、对人们行为反思的基础上提出的，而绿色医疗消费是人们随着生活水平的提高、健康概念的更新和对抗生素的担忧，逐步形成的一种新型医疗消费[1]。由于绿色消费才开始兴起，其本身尚未呈现出稳定的特点，特别是绿色医疗消费对许多人来说依然是非常陌生，再加上绿色医疗中主要是针对慢性疾病、亚健康患者，对急症、重症存在一定缺陷，致使许多人在生病时首先选择静脉用药。但从青岛市中医医院儿科门诊就诊患者家庭分析，家庭生活水平较高，特别是受过高等教育的人群中，对儿科绿色医疗消费格外关注，他们对抗生素的应用非常慎重，在孩子生病时，首先选择推拿。在医生告之需要抗生素时，也配合推拿而缩短抗生素的应用时间。这说明绿色医疗消费的形成是随着其生活质量与水平的不断提高而逐步形成的，而绿色医疗宣传教育、科普知识推广具有提高人们绿色医疗意识的作用。当然，绿色医疗消费意识的上升不是一种从天而降的偶然现象，也不仅仅靠宣传教育手段就能达到，它本质上是经济发展和生活质量提高的产物。绿色医疗消费是一种有益于人类自身健康发展的新思想，也是21世纪的主要潮流。

2临床疗效确定了小儿推拿的学术地位

以三字经流派推拿为例，阐明临床疗效对小儿推拿的作用。青岛市中医医院儿科自1955年建科以来，以三字经流派推拿治疗小儿疾病，历经几代人的努力形成了系统的治疗方案。如三字经流派推拿治疗小儿风热感冒，临床取穴：平肝清肺10min，清天河水10min(热重改用退六腑10min)，顺运内八卦5min，治疗3次，有效率96%，治愈率72%;临床观察了60例伤食呕吐患儿，治愈54例，有效4例，无效2例，治愈率为90%，有效率为96.7%。总之，对小儿常见病、多发病采用推拿的方法，取得了显著的临床疗效，赢得了家长们的信任，其经济效益近5年来，平均每年以33.8%的速度持续增长。对于反复呼吸道感染的儿童，在急性发作期采用药物控制症状，在临床症状消失后，进行保健推拿以提高患儿自身抗病能力，待3～4周后再次进行推拿，以减少感冒次数，从而起到治病及预防保健作用，扩大了临床治疗范围，提升了小儿推拿的学术地位。

3小儿推拿的发展方向

3.1继承前辈在小儿推拿领域中的诊治经验，向更高、更新、更广的医疗技能空间发展所谓更高，就是指小儿推拿在中医理论的指导下,对疾病的原因、病机、辨证施治手法理论等的研究水平将有较大的提高,这是小儿推拿向前发展的根本任务;所谓更新,就是指小儿推拿疗法的适应范围将向新的领域挑战和拓展,象当今较为多见的小儿肥胖症和被世界医学界公认的疑难杂症——小儿脑性瘫痪等将会在未来取得较好的疗效,这是小儿推拿向前发展所追求的新目标;所谓更广,就是指小儿推拿在未来将为世界大多数国家的人们所认识和接受,成为盛况空前的世界性医学,这是小儿推拿学科向前发展的美好前景。

3.2为小儿保健养身、增强体质提供全新的医学途径，这也是时代赋予小儿推拿的历史新使命当今,小儿推拿疗法正以它独特的手法、神奇的功力、显著的效果,为儿童保健要从小儿抓起,尽早打好健康基础方面,小儿推拿有着许多潜在的优势。小儿推拿疗法并不是以消除原始致病因素及逆转病理变化为特长,而是从总体上对小儿的各种机能状态进行整体性调节,从而起到治病及预防保健作用,消除疾病前的“亚健康”状态,这对增强小儿体质和提高防病能力起着决定作用。

3.3小儿推拿的发展前景由于人类疾病谱的变化和健康概念的更新，使人们对健康水平和生活质量提出了更高的要求，因而目前采用天然药物和自然疗法替代部分化学药品，已成为国际医药发展的普遍动向和趋势。

小儿推拿迎合了人们的医疗保健需求，作为一种非药物、无痛苦、易接受且有效的自然疗法，以其简、便、验、廉的特点被人们所认可与接受。其操作简单，凡通过系统学习和培训者，基本上都能掌握手法操作，当然要求施术者做到“轻快柔和、平稳着实”并非易事;其施术方便，不论何时何地、条件优劣，都能对求诊儿童施治;其疗效灵验，在诊断正确和手法得当的前提下，通常都会取得较满意的效果;其费用低廉，比起针、药来要相对便宜，既免除患儿的服药困难，惧怕打针之苦，又节省医疗费用，迎合儿童的医疗和保健需求。因此，小儿推拿正以它独特的魅力倍受世人瞩目,也将成为较有潜力的国际医学交流热门学科。

全科医疗质量的概念篇（5）

刑法336条第一款规定： 未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。

其中，明确地指出了“未取得医生执业资格的人”从事医疗活动即为非法行医罪的主体，非法行医的行为只要达到情节严重这一标准即可构成犯罪，不以造成危害后果为构成犯罪要件。危害后果是加重量刑的依据。本罪是行为犯、后果加重犯。

二、本罪特征

客体方面 侵害了国家对医疗事业的管理秩序和广大人民的生命健康；

客观方面 表现为没有取得医生执业资格的人非法行医情节严重的行为；

主体方面 未取得医生执业资格的人；即一般主体。

主观方面 间接故意

非法行医罪条文中使用了两个关键性的概念即“非法行医” 和“未取得医生执业资格的人”。必须理解这两个概念，才能真正理解什么是非法行医罪。

三、什么是非法行医？非法行医中的法指的是什么呢？

根据本罪侵害的客体方面，本罪侵害的是医疗卫生的管理秩序，那么，非法行医中的“法”自然是指涉及管理界定医疗机构及医生执业资格的《医疗机构管理条例》、《执业医师法》等相关的医疗卫生管理法律、法规。

1999年卫生部在关于切实做好实施《中华人民共和国执业医师法》工作的通知 中明确指出 要把实施《执业医师法》与贯彻落实《医疗机构管理条件》等法律、法规和规章紧密结合。清理整顿医疗机构和医疗秩序，打击非法行医。

由此可知，合法的行医行为必须是完全符合医疗卫生法律法规规定的行为。非法行医则是相对合法行医而产生的概念， 只要行为人违反了这些法律、法规的规定，实施了其没有法定执业资格或许可的医疗行为即属于非法行医。

简言之，非法行医就是违反医疗法律法规之许可而从事的一种医疗违法行为。

在医疗卫生法律法规意义下，除江湖游医外，医疗机构及个人均可成为非法行医的组织者和实施者，只是医疗机构不能作为非法行医罪的主体定罪，定罪的主体是实施了该行为的“人”。有些人至所以认为只有江湖游医才是非法行医，就是不完全了解卫生法律法规而作出的主观臆断。

理解了非法行医这一概念后，我们便可对非法行医罪这一概念进行剖析。

四、刑法与医疗卫生管理法律法规的作用

从《刑法》336条的属性及条文内容来看，本罪名是受刑法和医疗卫生法律法规来共同调整的一个罪名。不了解医疗卫生管理法律法规就无法理解刑法336条中的概念。

《刑法》解决的是“未取得医生执业资格的人”这一主体在非法行医达到什么程度的情况下构成犯罪的问题，它并不决定一个人是否有“医生执业资格”。而决定 “医生执业资格”的只能是医疗卫生管理法律和法规。

五、什么是“未取得医生执业资格的人”

对于这一概念，有的人把 “未取得医生执业资格的人”和“未取得《医师资格证书》的人”混为一谈，也就是把“不是医生的人”和“未取得医生执业资格的人”这根本不同的概念等同了起来。是曲解了并小化了刑法条文中“未取得医生执业资格的人”概念的含义。刑法中的“未取得医生执业资格的人”这一概念是一个非常科学的定义，它宽泛但不失严谨地涵盖了所有违反医疗卫生管理法律法规的许可条件而从事医疗活动的行为人。

因此，要理解“未取得医生执业资格的人”这一概念，必须知道，什么是“医生执业资格”。

“医生”是一个职业称谓，就如同律师、教师等人员的称谓：“执业”是指实施某种专业或业务活动：“资格”则是从事某种活动所具备的条件。

因此，“医生执业资格”也就是医生从事医疗活动所必须具备的法定条件。

六、医生从事医疗活动必须具备哪些法定条件？

1，其必须在依法取得执业许可的医疗机构中，按该机构法定的科目范围行医。《医疗机构管理条例》第二十四条规定： 任何单位或者个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动。第二十七条规定： 医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

2、医师必须经国家通一考试，取得《医师资格证书》，也就是取得“执业医师资格”。《执业医师法》第十二条医师资格考试成绩合格，取得执业医师资格或者执业助理医师资格。（但此时医生仍不具备执业资格）其必须在取得执业医师资格后依法注册取得某一专业《医师执业证书》，并且是在法定注册的执业地点、执业类别、执业范围内执业。

《执业医师法》第十三条 国家实行医师执业注册制度。第十四条医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业资格证书，不得从事医师执业活动；第二十一条 医师在执业活动中享有下列权利： （一）在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；

《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条第二款规定： 医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。

3、若从事的特定专业医疗活动，则还必须持有特定的专业执业资格证书。像计划生育手术必须取得“《计划生育手服务上岗证》；放射治疗，则必须取得《放射治疗专业医师证书》、《放射物理师执业证书》，在此基础上还必须取得《放射工作人员上岗证》后才能从事放射治疗工作。再有，从事临床试验工作，还必须取得国家卫生与药品部门的特别认证、批准。

由此可知，行医者，若要取得合法的行使医疗活动的执业资格，必须具备以上各项条件；只有附合了以上法定的条件，才能说这个人或者医生具备了“医生执业资格”。（特别紧急情况下除外，乡村医生另有规定）

七、《医师执业证书》不等同于医生执业资格

有的人认为医师超科目、超执业范围行医不好认定是不是非法行医罪的主体，其理由是刑法没有明文规定。其实，这是个错误的观点。事实上，刑法已做出了明文规定。它明确规定了“未取得医生执业资格的人”是非法行医罪的主体，只是有些人对医疗卫生管理法律法规不了解从而不了解什么是“医生执业资格”这一概念罢了。

从上述规定中我们可以明确地知道，没有获得医疗机构执业许可或者没有医师执业证书的人，是一种“没有取得医生执业资格的人”；而取得了医疗机构执业许可或者有医师执业证书的人，如果超出了医疗机构核准、登记的诊疗科目或者超出了注册的执业地点、执业类别、执业范围从事医疗活动，也是一种“没有取得医生执业资格的人”。

“不是医生的人”只不过是非法行医罪主体中的一种而已。根据《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条第二款的规定，医疗机构使用卫生技术人员从事本专业范围之外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。第八十八条第二款规定卫生技术人员：是指按照国家有关法律、法规和规章的规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员。这已明确说明了，医务人员在本专业之外从事医疗活动，就已经不是法律意义上的医务人员，就没有从事医疗活动的法定执业资格。

因此，看一个医生有没有取得执业资格，不仅要看他有没有《医师执业证书》，而且要看他所实施的医疗行为与其注册的执业类别、范围等是否相符。只有在持有的《证书》与其实施的行为相吻合条件下，才能说他取得了合法的执业资格。

医学科学本身是一门非常复杂而又严谨的科学，医疗事业又是风险极大的关系到患者生命健康的事业，不同的专业都需要有“不同的理论知识”和“熟练的专业技能 ”以及“特定的医疗条件”。这就是，不同的病种需要不同专业的医生来看，比如，妇科与牙科；不同的治疗方式得有不同的专业人员来操作，比如，同为癌症病人，外科医生用手术治疗，而放射治疗医生则用放射源来治疗，他们的治疗理论和操作技术是完全不同的。不同的级别医院，其服务设施条件也各有差异。

因此，国家通过立法对医生的执业资格进行了严格的规定，以提高医疗质量，保护就医者的生命健康安全。这也是《医疗机构管理条例》为什么要对“诊疗科目”进行核准登记、《执业医师法》为什么要对医师的执业地点、执业类别、执业范围进行注册，并要求医师按上述规定从事执业活动的根本道理。

有的人之所以会对非法行医罪主体概念产生歧义，其根本原因就是把取得《医师执业证书》和“取得医生执业资格”划了等号。

八、有《医师执业证书》的人可以构成非法行医罪的主体

对于不是医生的人能成为非法行医罪的主体大家无什么分歧。但对于是医生的人是否能构成非法行医的主体，有些人就糊涂了。

我们不仿举个例子说明一下：

无论驾驶何种车辆的人，我们均可称其为驾驶员，但并非只要是驾驶员，就能任意开各种车辆。

比如一个人取得了摩托车驾驶执照“，对于摩托车的驾驶，他自然是取得了驾驶资格的人。但是，在他未取得大客车驾驶执照前而驾驶了大客车，针对于驾驶大客车而言，我们足能认定他是没有取得驾驶资格的人。

同样，医生也是如此，无论注册为那个专业的医师，我们都可称其为医生。其在注册后，只能在相应注册的范围内从事医疗活动，在法定的执业范围内，其当然是取得执业资格的人。但超出其法定的许可范围，其就不具备法定的执业资格。对于其超范围而实施的医疗活动而言，其就是“未取得医生执业资格的人 ”。

综上所述，一个人只有按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》等医疗卫生法律、法规的规定，在取得医疗机构执业许可及诊疗科目范围内、依法注册取得本专业的《医师执业证书》并且按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗活动，才能说他取得了医生执业资格。除了没有《医疗机构执业许可证》、《医生执业证书》的人，属于“未取得医生执业资格的人”外；医疗机构中有《医生执业证书》的人，如果没有按照上述法律、法规的执业要求从事诊疗活动，同样是“未取得医生执业资格的人”，同样可以构成非法行医罪的主体。

九、无证行医与超范围行医

大家都知道无证行医是非法行医，但忘记了超范围行医也是无证行医。根据《执业医师法》第十四条、二十一条的规定，每一个医师从事其专业的执业活动都是必须经过注册之后才能获得《医师执业证书》，这个《证书》仅对他注册的执业范围有效，在其注册的执业范围之外，其无资格执业。医疗活动中，还有一些特殊专业则是必须持有特别许可证的机构和人员才能实施的。因此，超出了注册的专业范围也就是处于无证行医的状态。

根据国务院《无证经营查处办法》第四条　下列违法行为，由工商行政管理部门依照本办法的规定予以查处

（一）应当取得而未依法取得许可证或者其他批准文件和营业执照，擅自从事经营活动的无照经营行为；

（二）无须取得许可证或者其他批准文件即可取得营业执照而未依法取得营业执照，擅自从事经营活动的无照经营行为；

（三）已经依法取得许可证或者其他批准文件，但未依法取得营业执照，擅自从事经营活动的无照经营行为；

（四）已经办理注销登记或者被吊销营业执照，以及营业执照有效期届满后未按照规定重新办理登记手续，擅自继续从事经营活动的无照经营行为；

（五）超出核准登记的经营范围、擅自从事应当取得许可证或者其他批准文件方可从事的经营活动的违法经营行为。

以此规定，我们也可以明确“未经批准或超范围经营的，均属无证经营的非法行为”。

十、从三百三十六条第二款可以印证非法行医罪主体概念的含义

对于“未取得医生执业资格的人”这一概念，我们还可以通过刑法336条第二款非法行医罪的娣妹罪“非法进行节育手术罪”来得到明确的答案。因为“非法进行节育手术罪”中也使用了“未取得医生执业资格的人”这一主体概念。

非法进行节育手术罪规定 “未取得医生执业资格的人”擅自为他人节育复通手术，假节育手术，终止妊娠手术或者摘取宫内节育器，情节严重的行为。

从这里我们看到，非法进行节育手术罪和非法行医罪使用了一个相同的主体概念即：“未取得医生执业资格的人”。

那么，在非法进行节育手术罪中即然使用了“未取得医生执业资格的人”这一概念，是不是只要取得了不论那个专业的《医师执业证书》的人都可以从事节育手术活动呢？显然不是。

我们看看从事节育手术医务人员的资格条件：《计划生育技术服务条例》规定，实施计划生育技术服务的人员必须取得医生资格，同时还应取得开展计划生育手术的资格证书，方可实施计划生育技术服务手术。

由此可见，有医生资格而没有开展计划生育手术的资格证书从事节育手术的人就可认定其为“未取得医生执业资格的人”。这就是“未取得医生执业资格的人”这一概念的最好说明。

由此可见，有没有“取得医生执业资格”除了看有没有《医师执业证书》，而且必须根据行为人所实施的具体行为是否得到专业执业许可来判断。就像开车一样，我们不能光看他有没有《驾驶员资格证》而且要看其注册登记的是哪一类型。

如果按照某些人的“只要是取得《医师执业证》”就是取得了医生执业资格的人，而不考虑其超出业范围这一事实，那么《计划生育管理条例》等法规中的特别规定、《执业医师法》中的严格要求就没有了任何存在的价值。如果刑法仅是对“不是医生的人”而言的，刑法336条使用“未取得医生执业资格的人 ”这一概念，岂不是舍近求远，画蛇添足？

因此我们可以明确地知道，从事某一专业的医疗活动，必须拥有与其开展的业务活动相适应的专业执业证书。否则就是“未取得医生执业资格的人”，就可构成非法行医罪的主体。

全科医疗质量的概念篇（6）

社区卫生服务是以人的健康为目的，家庭为单位，需求为导向，合理和充分利用社区卫生资源和适宜技术，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体，以妇女、儿童、老年人、残疾人等为重点（包括外来人口），提供有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。基层的工作性质是实施全97135418科医疗为主的社区卫生服务，虽然是一种初级卫生保健，但并非是一种低水平的服务，社区卫生服务同样需要高质量的服务。在现阶段，医疗质量更是医院参与市场竞争的生存之本，也是医院提高两个效益的前提。医疗质量的高低决定着医院的命运：医疗质量水平直接关系到病人的生死存亡，新形势下医院的竞争，就是医疗质量水平的竞争。本文调查了某区基层医疗质量管理的现状，以此发现存在的问题并试图提出我们的思考和建议。

1 医疗质量管理的理论与实践

1.1医疗质量管理的概念

狭义的医院质量管理概念：医院的传统质量管理即医疗质量管理，是以临床医疗科室作为主要的质量管理单位，主要由医生通过执行医疗制度、常规和自我评价进行医疗质量控制，以传统的医疗指标作为医疗终末质量统计评价指标；仅局限于医疗技术和医疗效果的质量管理，基本不涉及服务质量及医疗费用管理。广义的医院质量管理概念：广义的质量管理是包含基础质量、环节质量和终未质量，以及医疗技术质量和服务质量的全方位系统化的质量管理概念。本文所讨论的是狭义的医疗质量管理。

1.2医疗质量管理相关理论

1.2.1戴明循环戴明博士最早提出了PDCA循环的概念，故又称”戴明环”。PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，在质量管理中得到了广泛应用。P（Plan）：计划，包括方针和目标的确定以及活动计划的制定：D（do）：执行，具体运作，实现计划中的内容；C（check）：检查，总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；A（action）：行动或处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定，并予以标准化，或制定作业指导书，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。

1.2.2“结构-过程-结果”三维理论[1]由美国医疗系统质量研究领域最具权威的学者之一多那比地安医生创立。其著作《质量评估与监测研究》被公认为是医疗质量研究领域的圣经。结构描述的是医疗机构中各类资源的静态配置关系与效率，如床位数、设备与人力配置、服务项目及范围、服务量等；过程指的是医疗机构动态运行的质量与效率，如临床治疗和处理的路径、各项活动的检测与评鉴、员工的培训与教育等。结果是对医疗机构结构与运行最终质量的测定，包括病人满意度测定、再住院率、发病率、死亡率等。

1.2.3持续质量改进（2）持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）是在全面质量管理基础上发展起来的、更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论。早在20世纪20年代，美国学者Shewhart就提出了CQI的概念。50年代，开始正式运用于工业，到了80年代初，才被应用于医疗服务质量管理。CQI要求在全面质量管理基础上，以内部顾客和外部顾客的需求为动力，改变传统事后管理的回顾性个案分析方式，而采用持续的针对具体过程问题的资料收集、质量评估方法进行质量改进，从而提高质量。同时，它强调医生、管理者、病人及其家属乃至社会均应共同参与质量控制活动。国内已开始了医疗质量管理的持续性改进探索。如将CQI应用于护理质量管理、科室质量管理。

1.2.4质量认证[1]ISO9000族标准是国际标准化组织（ISO）所制定和颁布的质量管理体系通用要求和指南。迄今为止，已有80多个国家采用了此标准，被视为是通向国际市场的“通行证”。通过引入企业的这种先进管理思想和方式，建立医疗质量保证体系，推动医院医疗行为以及医院管理的标准化、规范化，以更好地提高医疗质量，达到社会效益、经济效益双丰收。目前，国内已有10余家医院相继通过了认证。有人预言，通过ISO9000质量体系认证已成为未来医院发展的必然趋势。

1.2.5循证医学[2]循证医学（evidence-based medincine，EBM）是近年来国际临床医学领域迅速兴起的新趋势。其中心思想是负责、明确、明智的利用已有最好证据来决定每个病人的诊治，其目的是要把最新研究成果与临床实践相结合。它强调以国际公认的大样本随机对照试验（RCT）和系统评价（SR）结果作为评价研究证据的真实性、可靠性的最基本依据，促进了临床医疗决策的科学化，并成为临床医学发展的必然。EBM对医疗质量管理的影响也将是深远的。一方面可提供可靠的科学信息，促进决策科学化。另一方面，“循证”思想的应用也将促进循证管理的产生，加快医院管理的科学化进程。医院管理不能局限在局部的、现象的、经验的层面上，而应引入循证医学的原则和方法，在全面的调查研究、借鉴、总结、充分证明的基础上，提出科学的、可操作的、效果显著的方案。如建立科学的医疗质量评价指标体系等。

1.2.6临床路径[4]20世纪70年代早期，美国的医疗费用急速上涨，政府的医疗系统和国家财政面临相当大压力，临床路径的概念由此产生。为了降低失控的医疗费用的增长，美国政府实施了“预先支付系统”等多种策略和措施，历经了20多年的临床实践逐步完善，是医院为服务对象降低花费和有效保证医疗质量的一种科学方法。由于施行临床路径确实有效控制医疗费用及改善医疗品质，所以在最近5年中得到西方国家普及应用，在美国约有60％的医院已有应用。1998年以后，北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些城市的大医院相断开展了部分病种临床路径的研究和试点工作。北京协和医院于2001年开始实施临床路径，在保证医疗质量，控制医疗成本方面做了有益的尝试。

1.2.7差距模型[5]差距模型是由美国服务学者V.A.zeithaml等三人在1985年提出，旨在细致分析服务质量，包括七种差距，即：认知差距、标准差距、执行差距、内部沟通差距、概念差距、理解差距以及服务差距。差距模型提供了服务质量管理的可控点和考核的量化标准，强调了服务提供者与接受者互动，要求医护人员提高人际沟通技巧，构建医患沟通的渠道。在建立技术标准的同时，还要有服务态度和行为的软标准，使医疗服务质量得到提升。

1.2.8全息理论[6]医疗质量全息管理就是对形成医疗质量的人（医务人员和病人）、财、物、时间、信息、过程等等因素，实施科学严密地全项监控全面管理。实施医疗质量全息管理可有效地防止医疗质量管理工作中因人为干扰、条件所限等因素造成的“管理不平”（部分项目、人员、岗位不被管理）、“不连”（时管时不管，有的环节管有的环节不管）、“不严”（不实行严密监控、严明奖惩）、“不规范”（管理组织不健全、措施不完善、方法不科学）等问题对医疗质量管理效果的负作用。医疗质量全息管理遵循“设计一实施一监控、评价一总结提高”的持续改进、螺旋上升原则。经过不间断地全面严格管理，实现医疗质量的持续改进和提高。

2现状

2.1管理网络

可分为两个层面，一是卫生局、卫生工作者协会层面的管理，医疗质量由卫生局分管局长负责，医管科落实，卫协具体操作；一般一年两次病史质量检查，年终一次对医务科管理进行考核；二是医院内部的管理，医务科和各个科室按照区卫生局质量管理的考核要求，进行院科两级考核。

2.2管理内容

卫生局按照《基层医疗业务考核要求》内容展开。卫生局层面的考核内容包括医疗质量和医技质量的考核。医疗质量由两部分组成：终末质量考核和环节质量，医技质量涵盖各个医技科室，主要有检验，B超、心电图、放射等。

2.3考核方式

一年两次的检查方式是：出院病史10份和检查在床病史10份，卫协抽取各医院出院病史10份汇总后，请上级医院的专家根据病史质量要求进行检查和评分；各医院医务科科长对在床病史10份进行对口检查以及检查医院病房的环节质量包括三级查房率、疑难病例讨论率、死亡病人讨论率以及危重病人书面交班率等。年终的考核由医管科委托区卫协组织进行，内容针对医务科的管理工作包括基础质量管理终末质量管理，以及对科室的考核，门诊和病房病史的督察和反馈记录情况。检验质控已纳入全市临床检验中心的质控范围多年，今年我区成立了21个区质控中心，已对放射科开展了质控检查。但其他辅助医技质量考核尚未正式展开。

3存在问题

3.1规章制度较为滞后

严格、严密的医疗规章制度在医疗质量管理中起着提高工作效率、保证医疗质量、防止差错事故的重要作用；它对规范医疗行为具有严格的约束力，能促使广大医务人员有章必循，规范操作，保证医疗活动顺利进行。而目前基层仍沿用1997年医院上等达标期间的规章制度，随着《医疗事故处理条例》的出台，病人法制意识的逐步增强，需要进一步健全和完善各项规章制度，为规范医疗活动提供管理依据。

3.2制度落实有待加强

根据《医疗事故处理条例》附件“病史书写的规定”中明确规定了病房必须要实行三级查房制度，并按时间节点按时完成病历的书写，如病人入院后需在2小时内开出医嘱，6小时内完成首次病程录的书写，24小时内写完大病史，48小时主治医师进行查房，一周内主任医师进行查房。但在基层中因为医务人员人员相对较少，一般主治医师查房相互交叉进行，有些病历并未按时间节点完成，三级查房制度执行不严，总之在床病史的管理中制度落实不够。

3.3监管力度有待进一步强化

监管力度的薄弱体现在：一是卫生局卫协的检查次数较少，一年仅有两次，偶然性强，专家的检查仅限于抽取的10份出院病史，如果医院花些精力重点写好这10份病史，那么这个医院的医疗质量分数会很高。二是医院医管科的医疗质量管理流于形式比较多，如三基考核发下试卷自行答题，几天后上交，几乎是开卷完成。因而不能如实反映社区医师掌握基础知识的水平。

3.4质量管理存在盲区

医技科室的质控近年来有弱化趋势，目前除检验科的质量检查已纳入全市临检中心质控范畴内外，其他临床辅助科室如B超、心电图、放射等的质量管理均未纳入，成为管理盲区，对医院的医疗安全造成很大的威胁。今年区卫生局成立了20个质控中心，相信对区域内一级医疗机构的质量将会起到监管和促进作用。

3.5医疗质量管理的评价体系需进一步完善和优化

目前的医疗质量管理模式、质量评价体系尚不能准确反映基层之间的差异，医院之间的分数差异很小，有时仅差零点几。考核评价体系需进一步完善和优化，以期能准确、客观、公正、综合地反映基层医疗质量的水平。

4对策探讨

医疗质量管理的理论来源于实践，最终还应应用与管理实践中，众多理论的发展和创新目的是为了促进医疗质量的不断持续改进与不断提高。医疗质量的超严标准和零缺陷管理是今后医疗质量管理的方向。以下试图从卫生局卫协以及基层两个层面分别进行探讨。

4.1卫生局卫协层面

4.1.1强化区域质控中心的功能区域质控中心已经启动。但对其如何管理和运作值得探讨。质控中心除了对区域范围的基层实施质量监控和督察外，还应进行专业技术人员的培训和继续教育，使基层人员基础知识扎实、知识不断更新，不断提高专业技术水平。考核内容进行修正，以设定合格线取代原有的排序，考核结束后将结果进行公示，对不合格者进行警告，提出整改期限，甚至予以罚款。

4.1.2加大监管力度卫生局卫协加大考核监管力度，定期和不定期检查相结合。建议增加检查次数，不定期的随机检查着重考核在床病史，真正关注环节质量。注重环节质量，定期或不定期抽查在床病史，根据《病例书写规范》开展检查，加大检查力度，平时的考核纳入总分，从而规范医师书写病例的行为，杜绝医疗纠纷和医疗事故的发生。

4.1.3建立客观的考核评价体系建立合理客观的考核评价体系目的是为了促使基层医疗质量持续改进，真实反映出医院之间的医疗质量差异，应兼顾平时和年终，理论和病史的考核，力求公正、客观评价和反映医院的质量，减少偶然性。建议增加理论考核的内容，因为基层面对着大量的社区慢性病病人，需要医师有较强的基础知识和一定的知识更新水平，所以很有必要对医师进行理论知识的测试和考核，以强化对慢性病知识的掌握和领会。可罗列考核项目，分配权重，结合平时和年终考核，得出相对公正的分数。

4.1.4大力宣传，使质量意识深入人心一级医疗机构作为基层，与医疗中心并列成为卫生改革后主体框架下的两个中心，实施以全科医疗为主的社区卫生服务，与医疗中心建立双向转诊关系，同样需要良好的医疗技术，医疗质量水平的高低决定了社区卫生服务的效果和自身对社区居民的信誉度的大小。在区域范围营造讲质量，求信誉的氛围，使质量意识深入人心。

4.2基层内部

4.2.1实行标准化管理建立完善各项规章制度，如各级医师工作职责、值班医师工作职责，规范医院医务人员的行为，使他们的活动有章可循。制定病史质控要点，将病史书写的各项要求分解量化，实行标准化管理，使完整病史、病程录能按时间节点完成，真正将制度落实，改善环节质量。

4.2.2强化医务科二级考核医务科要加大考核监督的力度，细化考核方式，改变以往只抽查出院病史的做法，因为出院病史已装订成册，再则修改必定违反《条例》的规定，所以必须要对病史进行实时的督察，力求督察操作性强、反馈及时、效果明显，使医疗事故的隐患扼杀在萌芽中。

4.2.3配备必要的人员，实行主治医师[7]负责制病房管理中应配备必要的医务人员，实行主治医师负责制和真正内意义上的三级查房制度。要求主治医师以上有规范的查房，查房有分析、有讲解。不断提高主治医师的带教水平。同时进行查房效果评定，方法：建立三级医师查房登记册，查阅查房活动内容；检查病案核实查房质量；实地考察医师对病人病情、诊疗情况的了解、掌握程度；评价总体效果；调查病人对查房的意见。综合各项结果评分，确定查房效果。

4.2.4完善激励机制医疗质量的持续改进需要有完善的激励机制作保证。激励有正激励和负激励。对那些优秀病史、处方应给予正激励，即表扬或物质奖励；对不合格的病史、不规范的处方应予批评或经济处罚。使每次好的行为能得到正面强化、巩固和肯定，每次不合规范的行为得到鞭策。

4.2.5加强医院内部人力资源管理人的因素是决定医疗质量的关键。建议，一是卫生局制定政策“移花接木”，将上级医院高级职称和高年资主治医师定期到基层轮岗带教，输出技术，快速提高基层专业技术水平。二是及时补充专业技术人员，某些医技临床科室人员退休前，应预先及时定向进行招蓦培训，培养后备力量，保证质量的连续性。三是加强人员的培训，鼓励继续教育和学历教育，营造终身学习的氛围。四是引进专业技术人员，提高新分配人员的学历水平。

4.2.6建立病房托管机制鉴于基层目前医师的总体素质，建议建立病房托管机制。由区域二级综合性医院的主治医师或副主任医师到基层轮岗，一方面使二级医院的富余人员借此分流，同时能促使基层病房质量得到提高，使年轻医师不出院门能得到上级医师的指导，不断使业务水平得到提升。这样一来，既盘活了社会存量医疗资源，又能实现医院、病患双赢。”能进一步提高病的抢救成功率，也为基层危重病人向上级医院的转诊建立了更快捷、通畅的“绿色通道”。

参考文献：

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全科医疗质量的概念篇（7）

Create characteristics of hospital culture to promote hospital core competence YANG Xu-dong，HAN Jiu-e，HE Guang-feng.The ENT Hospital of Jiaozuo，Jiaozuo 454150，China

【Abstract】 The core competitiveness is the key factor in the medical market， and it can be affected by various factors n building.Undoubtedly， cultural factors is a very important aspect among those factors. in this paper， we analyzed the culture impact on the core competitiveness of the hospital from the hospital culture，the core competitiveness，the characteristics of and internal connection between them， and the excellent hospital cultures influence on the competitiveness of the hospital.Hoping that the hospital culture will be the soul of the hospitals core competitiveness， so as to promote scientific and harmonious development of the hospital.

【Key words】 Hospital culture； Management； Core competitiveness

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.05.086

焦作市五官医院坚持以“真情服务患者，爱心奉献社会”的服务宗旨，以文化战略为先导，全力打造特色医院文化，通过先进文化凝聚职工队伍，促进医院管理，实现了医院可持续发展，使医院综合实力和核心竞争力不断增强。

1 概念及特征

1.1 医院文化概念 医院文化有广义和狭义之分。广义的医院文化是指医院的主体和客体在长期的医学实践中创造的特定的物质财富和精神财富的总和。而狭义的医院文化是指医院在长期医疗活动中逐渐形成的以人为核心的文化理论、价值观念、群体意识和行为准则[1]。医院文化包含四个方面的内容：物质文化、制度文化、行为文化和精神文化，是由医院的价值观念、道德观念、精神文化、规章制度、行为准则、管理特征和医院精神等构成的文化氛围[2]。

1.2 核心竞争力概念及内涵特征 医院核心竞争力的定义是指能够使医院在某一或某些领域实现持续竞争优势的一系列互补的技能和知识的组合，是通过优秀的文化与医务实践融合而形成的本医院独特的能力[3]。医院核心竞争力的本质就是知识和技能，是在整合及优化内部资源和外部资源的基础之上，形成的一种难以被模仿的、优于竞争对手的能力。

医院核心竞争力的内涵特征包括：（1）知识性。核心竞争力是医院积累性学习的结果，反映医院的综合学习能力。（2）价值性。实现患者所看中的价值，能为患者提供实实在在的好处。（3）独特性。是一所医院所独有的，其他医院无法轻易占有、转移或模仿。（4）延展性。具有打开医疗服务潜在市场，拓展新的医疗领域的作用。（5）动态性。具有一定的生命周期，需要不断地提升、发展和完善[4]。由此可见，核心竞争力是医院在激烈的医疗市场竞争中立于不败之地的制胜法宝，医院只有培养和构建起真正属于自己的核心竞争力，才能在医疗市场上占据主动地位而从容不迫，而核心竞争力的构建是受多方面因素影响的，文化因素无疑是其中一个非常重要的方面。因此，构建良好的医院文化，以培育医院核心竞争力是保持医院长盛不衰的根源所在。

2 医院文化与医院核心竞争力的内在关联

2.1 医院文化构成医院核心竞争力的核心因素 “麦肯锡7S模型”由Peter、Waterman 两位管理学者于1980年提出[5]。7S模型总结了最佳企业成功的7个要素，即战略（Stratery）、结构（Structure）、制度（System）、风格（Style）、人员（Staff）、技能（Skill）和文化（Shared values）。7S模型指出，只有当这7个要素都非常优秀与和谐时，企业才会获得核心竞争力，才能取得长久成功。何军等[6]将7S模型借用到医院并赋予新的逻辑，构建了医院核心竞争力影响因素模型（见图1），用来描述医院核心竞争力的构成要素体系以及各要素之间的逻辑关系。这一模型的构建为进一步研究医院文化塑造医院核心竞争力的途径提供了基本手段。

在构成医院核心竞争力的7个要素中，文化要素居于核心地位，其他6个要素都深受文化因素的影响。在激烈的医疗市场竞争中，技术可以学习，结构可以移植，制度可以效法，人才可以猎取，但医院全体员工内在追求的医院核心理念、医院精神层面上的东西，即医院文化却是很难移植和模仿的。核心竞争力的积累蕴藏在医院文化之中，渗透到整个组织之中，而恰恰就是组织内达成共识并为全体员工深刻理解、指导行动的医院文化，为一个综合且不可模仿的核心竞争力提供了基础，因此，在影响医院打造核心竞争力的构成要素中，医院文化是医院核心竞争力的核心要素和源动力。

2.2 医院核心竞争力与医院文化存在着辨证关系 两者存在着互相制约、互相促进的关系，处理得好会相得益彰[7]。因为高尚的医德、精湛的技术和良好的管理都是任何医院不可或缺的重要因素。换言之，在医院管理形成核心竞争力的过程中，必须着力于内在动力的培养，认真培育自己的高素质、成梯次、有潜质、能创新和解决实际问题能力的医务人员人才队伍、专家队伍。

3 医院文化对提升医院核心竞争力的影响和作用

医院文化的一切活动都是围绕医院的中心来开展，只有寻找一个有形的载体，使医院文化之魂附之于上，才能发挥其特有的作用。

3.1 医院文化指导着经营战略的方向 医院的经营战略是建立在一定的前提和信念基础之上的。不管医院制定的经营战略正确与否，首先都必须有全体员工的自觉地、积极地贯彻执行，否则一切都是纸上谈兵。战略方针与文化不协调往往是最终造成失败的主要原因。因此，医院文化正是以其所塑造的价值观念、群体意识、行为规范潜移默化地影响着医院经营战略的方向[8]。

本院通过以发展为主体的大讨论，公开征集院徽、院歌、院训等系列活动，激发了人人参与医院管理的热情，确立了“文化帅院、人才兴院、品牌强院”的发展战略，制定了中长期发展规划，以医院发展远景激励员工脚踏实地朝着既定目标努力。

3.2 医院的制度文化是提升核心竞争力的保障 医院制度作为医院文化的一部分，是医院文化建设的重要组成，完善的医院制度体现了医院管理规范化及科学化的程度，对医院的建设和发展、塑造医院核心竞争力具有重要的保障和推动作用[9]。本院根据自己的发展方针和文化理念，完善机制，创新管理，以人为本，突出重点，加强制度建设，进行系统工作。不断推出适应新的竞争形势的管理制度，实施“学校、军队、家庭”人本管理模式、学习型组织的创建和流程再造等。使医院制度应与医院的改革和发展相适应，并且能够很好地反映医院发展过程中管理水平和管理规范化提高的程度。良好的医院制度文化有利于医院的稳定和发展，对于提升医院核心竞争力具有重要的保障作用。

3.3 加强医疗技术建设是提升核心竞争力的根本 医疗技术从构成要素来看，是人的智慧和临床经验、医疗方法和技能、医疗仪器设备手段三大要素的有机结合，以人的智慧和临床经验为核心，以医疗方法和技能为中间层，以医疗仪器设备手段为外显层[10]。简而言之，医疗技术以人才为核心，是人才、技术和设备三大要素的有机结合，三大要素相辅相成，缺一不可。第一，医疗技术人才是医疗技术的核心内容，是决定医疗技术质量的关键要素。医院人才素质水平的高低，直接影响着医疗技术质量。医院要提高医疗技术水平和医疗服务质量，就必须大力加强人才队伍建设，只有这样才能提升医院的核心竞争力，为医院的长远发展注入强大生命力。第二，医疗技术创新是提高医疗质量的重要手段。医疗技术创新当前已经成为加快医疗技术水平和提高医疗技术质量的重要手段和强大动力，重视和加强医疗技术创新，医院才能不断地保持可持续性发展，才能获得持久的核心竞争力。第三，先进的医疗仪器设备是保障医疗质量的物质基础。医疗质量不仅依赖于医务人员的知识和技术水平，而且很大程度上取决于医院的设备条件。引进和应用先进的医疗设备仪器已经成为现代医院提高医疗质量不可或缺的物质条件。医院核心竞争力的特征决定了核心竞争力不可能单纯地建立于技术、设备或人才的基础上。医院在获得了设备、技术或是人才后，整合于医院自身独特的文化之中，使三者有机结合起来，才能真正提升核心竞争力。

按照医院“院有专科、科有专病、病有专药、人有专长”的发展理念，采取送出去、请进来的方式，始终接轨于当前的专科技术前沿。每年都要派出技术骨干赴知名医院和院校开展长期的专题学习进修，学归后，书面专题汇报，提出科室业务发展计划、开展新业务并备案；定期邀请国内外知名专家来院坐诊、讲学，开展实践带教工作，通过提升技术能力，不断提高核心竞争力，塑造独特的专科品牌，实现了“科有专病、人有专长”的特色发展。

3.4 塑造良好的医院形象是提高核心竞争力的外现 成功始于口碑，形象决定未来。两个核心价值观“患者需求至上”和“倡导团队医学”，已经成为本院的行为准则。这些价值观每天都在被实践着、更新着，向成千成万的患者及其亲属提供全面周到的服务。注重相互尊重，强调员工价值的组织文化，让员工每时每刻都能够感受到尊重的力量；相互尊重提升人文关怀，提升员工自愿精神，使员工更甘于付出；相互尊重可以增强个人自信，提高工作热情，提升团队认同和凝聚力，形成“风正、劲足、心齐、气顺”的良好的工作氛围。

医院的宗旨是“救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务”。当今市场经济总体上已形成买方市场，患者作为特殊的消费群体，已经成为医院命运的主宰。哪家医院或哪个医生医疗水平高、质量可靠、服务优良，患者就喜欢哪所医院，就会找哪个医生看病。良好的医院形象够更好地获得患者的认同，让广大患者能够在众多的医疗服务当中，认识本单位所提供的服务，并进一步认知、美誉[11]。

哈佛大学教授塞缪尔・亨廷顿认为，维系员工关系的真正力量是文化，即员工的共同观念和准则[12]。它们以无形的方式灌给、协调，使员工形成利益共同体和命运共同体，从而提高团队精神，增强团队的凝聚力。“文化”不是空泛的概念，而是实实在在的生产力，它以其约束、凝聚、渗透和导向等特有的功能成为医院核心竞争力的重要组成部分，为医院核心竞争力铸造灵魂，以推动医院科学的可持续的发展。

参 考 文 献

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全科医疗质量的概念篇（8）

【中图分类号】G72【文献标识码】A【文章编号】1674-7526(2012)04-0310-01

质量控制的基本定义是：为达到质量要求所采取的作业技术和活动称为质量控制。这就是说，质量控制是为了通过监视质量形成过程，消除质量环上所有阶段引起不合格或不满意效果的因素。以达到质量要求，获取经济效益，而采用的各种质量作业技术和活动。该概念最早被应用于工业制造领域，后来随着现代化医疗器械的不断发展，此一概念才逐渐被引入医疗领域，医疗器械质量控制的观念也随之便应运而生，简单的说，就是一种将医学工程与管理两种手段结合起来的理论。其主要的目的是最大限度的确保患者的生命安全，有效实现医疗器械在实际运用中的使用价值，可以说一项意义非凡的系统性工程。下面将从几个方面，对医疗器械的质量控制进行简要的分析与方法概述。

1统一概念，执行标准

为积极响应国家加强对医疗器械的质量控制的政策，国家食品药品监督管理局于2002年，委托药品生物制品检测所对《医疗器械检测操作规范》进行专门的组织编写。主要目的是为了让广大医护人员对国家医疗器械的检测标准有一个正确的、统一的认识，以便能顺利完成医疗器械的检测工作。

一是统一标准。各级医疗器械质量检测中心的工作人员，必须认真学习国家对医疗器械质量所制定的相关标准与法规。包括国家标准、行业标准以及注册产品标准。各质量检测中心要对检测所内设备的操作规范，组织专门的培训与实际操练。以避免实际中对相关标准的理解出现较大偏差，导致一些不必要的损失。

二是统一检测设备。近年来，随着医学技术的不断进步与发展，需要进行检测的医疗器械也是与日俱增，所需的检测设备也是越来越多。然而目前，由于我国各医疗检测机构所使用检测设备各不相同，所制定使用规范也千差万别，从而导致了对医疗器械的检测结果页不尽相同。为了避免一医疗器械在一家检测机构的检测结果合格，而另一家的检测结果却是不合格的尴尬局面出现，同时也为了有效地实现对医疗器械的质量控制，那么各级检测机构必须达成一致的协议，采用统一的检测设备进行医疗器械的质量检测，同时制定统一的设备使用规范与标准。

2提高技能，加强队伍建设

一是人才的引进。可以说，随着医疗器械现代化水平的不断提高，医疗器械已经成为集电子技术、计算机技术、超声波技术以及纳米技术等高科技技术为一体的综合体，这就要求从事医疗器械检测的工作人员必须具有相应的专业知识。但是，由于我国对医疗器械的检测工作起步较晚，再加上工作人员的专业水平良莠不齐，很大程度上制约了我国医疗器械的检测水平以及良性发展，目前，最大的问题就是如何快速有效地建立一支高水平高素质的专业化检测队伍，因此在人才引进的方面，各检测机构必须要加以高度的重视。

二是人才的培训。为了尽快实现医疗器械检测人员的高素质化、专业化，一方面要加强人才的选拔与引用，另一方面要加强对检测人员的培训，建立完善的人才培训体系。目前，在各医疗检测机构中，由于现有的检测人员素质相对不高，因此必须通过相关的专业培训进行素质的提高与专业性弥补。不仅要对医疗器械检测的相关法律法规进行培训，而且要对日新月异的高科技专业知识进行培训。

3加大投入，确保资金保障

一是转变传统检测模式。由于资金投入方面的不足，导致传统的医疗检测存在着许多弊端：抽验品种较少、涉及面较窄、技术监督工作落后等。为克服传统检测中的弊端，转变传统的抽验模式，各检测机构需要加大资金的投入，扩大检测范围、品种样类，切实做好医疗器械质量控制。

二是完善检测基础设施。由于历史、经济等各方面的原因，目前，我国的检测机构整体水平相对落后，检测能力依然不高，甚至对一些常规项目的检测都无法进行，再加上医疗器械本身的特殊性，对检测系统的要求也比较高，因此，各检测机构必须加大资金投入，不断增加检测设备、扩大检测基地以及不断更新检查设备。不断借鉴发达国家的成功经验，尽早与国际接轨，有效实现医疗器械的质量控制。

4加强控制，完善检测体系

一是建立高效的组织结构。根据不同的质量控制项目，各医疗检测机构要结合具体的实际情况，如医院的技术人员配置、工作性质以及医疗资源的配置等，科学合理地建立一个由一个领导层与项目开发层共同组成的精简高效的组织。实现质量控制的效率性以及系统组织性。

二是正确定位各自的人员职能。完善的质量控制系统，必须做到分工明确，领导层与检测专员做好自己的本职工作，真正做到“在其位，谋其政”的理想状态。领导层需要具备的职能：第一，熟练掌握各种医疗器械的质量参数和检测指标；第二，了解相关的安全性能指标以及检测周期；第三，具备科学确定检测水平和检测手段的能力。专业检测员需要具备的职能：第一，全面掌握并熟悉各医疗器械的技术性能以及相关技术指标；第二，熟悉各种医疗器械的工作原理；第三，能够对医疗器械的性能指标，做出科学地判断，看是否达标，是否能够满足正常使用的条件。

三是做好使用记录，建立良好的报告制度。因为医疗器械的最终使用者是医院，所以对医疗器械的使用情况做好记录，并及时上报有关检测机构的工作，便不然而然的成为医院在医疗器械使用方面的一个工作重点。做好这项工作，将对维护患者的生命安全以及实现医疗器械的质量控制方面起到非常重要的作用。

综上所述，做好医疗器械的质量控制，不仅关系到现代医疗水平的发展与提高，而且关系的医院的经济效益以及患者的生命安全，必须得到高度的重视。

参考文献

全科医疗质量的概念篇（9）

1 前言

近些年来，卫生部了关于《医疗机构药事管理暂行规定》，规定医院形成以病人为中心的药学管理模式，将科学用药作为核心的临床药学的主要工作，医护人员要积极参与到临床疾病的诊断和治疗工作中去，提供必要的药学服务，从而进一步提高医疗的质量。我们所说的药学服务指的是以患者为核心进行的人性化服务，主要通过药师职能的转变才能实现。药学服务是现代医院药学的最主要的内容，不仅体现了以人为本、质量第一、平安健康的理念，而且在药学管理中发挥出了巨大的作用。

2 对药学服务的概念认识

医院的药学服务指的是药师预防疾病、药物治疗前、药物治疗中和治愈后等的各个阶段，以提高生活质量为目标，为患者提供直接、负责任的，并且和药物治疗相关的服务。药学服务是临床药学的最高层面，围绕患者为核心的药学管理模式，开展以科学用药为中心的临床药学工作，医护人员要积极参与到临床疾病的诊断和治疗工作中去，提供必要的药学服务，从而进一步提高医疗的质量，减少药物疾病的临床发病率和死亡率，保证药物治疗的经济、有效、安全，提高人们的生活质量。

3 门诊药房开展临床药学服务的内容

随着药学的发展和患者对健康的质量要求的提高，药学服务正在发生巨大的转变，从传统的药品供应逐渐转变为药学服务，从服务的单一化向多元化转变。药学服务主要包含：药学监护、监测、咨询、收集药学信息、药物治疗设计方案、科学用药分析等。其中药学监护、药学监测、药物咨询和科学用药分析是最重要的几个方面。药学监护：药师深入临床，治疗过程中对药品的使用加以监护，提出一些自己的想法，帮助临床医师科学用药。药物监测：测定患者血液中或者其它体液中药物的浓度，运用药代动力学理论制定给药方案，提高药物治疗效果，避免出现不良反应，同时也给临床治疗提供科学依据。根据药物在治疗过程中药动学和药效应学的监测数据，检测药物在血液中的浓度，根据这些检测的数据提出科学的治疗方案，保证药物的治疗效果。药物咨询：药师具备足够的专业知识，对医务人员和患者进行必要的用药解释，提供科学的指导，避免药物出现不良反应，保证药物达到最佳的治疗效果。科学用药分析：利用统计学和经济学知识对药物的效果和成本进行统计分析，不仅使临床治疗效果最好而且成本最低，指导临床科学用药。

4 门诊药房开展临床药学服务的重要意义

4.1 开展药学服务性可以有效避免医疗纠纷 医院门诊药房是患者享受医疗服务的最后一个环节。主治医师有时处方会出现错误、指示标志不清楚或者是其它因素使得患者重复往返、候诊时间过长等情况，患者怨声载道，这样，药师便成为了患者的出气筒。当出现上述情况时，首先药师要增强服务意识，让患者的情绪先稳定下来，并尽快和医务人员取得联系，及时解决患者的困难，尽量满足患者的要求，避免了药师和患者产生纠纷。

4.2 能够提高科学用药水平 药师要不断的渗入临床治疗中，实行药学监护等其它药学服务，及时为临床治疗提供可靠价值和帮助医师安排治疗方案，这样不仅保证临床治疗的顺利进行，而且也提高了药师的实践经验，让患者用药既经济、有效，又安全。

4.3 促使药师不断充实自己，提高业务水平 对于患者的用药咨询药师是无法避免的，有时患者问的问题很专业，甚至有可能超出了药师所掌握的知识。因此，药师要满足患者的各种需求，需要不断的学习来完善自己。药师要定期的参加医院各项业务的学习和学术交流会的研讨，充分利用工作之外的时间去学习专业的书籍和报纸，掌握最新的药学信息。

5 结束语

总体说来，药房实行药学服务，将药房传统的单一供应型逐渐向技术服务型转变，把药房工作从“以提供药品为中心”向“以患者为中心”转变。因此，药师要不断的提高业务和素质水平，找寻最好的工作模式，进一步完善药学服务，最终实现药学服务的真正价值，以患者为中心，充分发挥出药学服务的作用，更好的服务患者。

参考文献

[1]汤晓怀，王艳.我院开展临床药学服务的实践及意义[J].中国药房,2005(4).

[2]吕晶.在重症监护病房开展临床药学服务的实践与体会[J].中国药业,2010(15).

全科医疗质量的概念篇（10）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种不可逆的疾病，患者病程时间长，住院期间经济负担重，在疾病稳定期回家治疗期间仍承受着来自社会和家庭等各方面的压力，容易产生抑郁焦虑情绪[1]。目前，业内许多研究将自我概念作为心理健康的一个重要指标[2]。本组研究旨在通过对社区COPD患者的自我概念和情绪状况进行调查，探讨自我概念与情绪障碍的关系，以此为提高社区COPD患者心理健康水平和生活质量提供理论依据。

1对象与方法

1.1对象随机筛选2010年1月至2011年6月，我社区卫生中心管辖范围内稳定期COPD患者40例作为研究组，40例患者全部经过我市三甲医院确诊，均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组提出的诊治标准。全部患者均自愿参加本研究。对照组按照1：1配对原则，筛选与之匹配的健康人群40例为对照组。研究组40例患者均排除精神病史。研究组40例患者中，男28例，女12例；年龄41-81（65.61±11.32）岁；病程为（10.54±7.90）年。其中中度阻塞26例，重度阻塞14例。两组人群在性别、年龄、家庭状况等方面比较（P>0.05）无统计学差异，具有可比性。

1.2方法

1.2.1调查方法两组患者采用问卷调查的方法，每组问卷发放40份，每组回收有效问卷为40份，有效回收率为100%。问卷调查采用田纳西自我概念量表（TSCS）、抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）进行。

1.2.2统计学分析所有数据采用SPSS13.0统计包进行分析。用均数、标准差、百分比等对患者自我概念和焦虑抑郁状况进行描述性统计；用Pearson相关分析验证自我概念与焦虑抑郁状况的关系。

2结果

2.1两组自我概念评定结果见表1。

根据自我概念总分χ±s（265.690±40.11），将研究组40例患者分为三类：≥301.99分为良好（4例，10.00%）；自我概念总分≥224.80且

2.2两组SDS、SAS评定结果见表2。

3讨论

自我概念是一个人对自身存在的体验。自我概念是一个人通过对生活和工作经验的累积、进行不断的反省，逐步加深对自我的了解。它是由情感、态度、信仰和价值观等组成，贯穿人的行为过程。目前，越来越多的业内人士将自我概念作为心理健康的重要指标之一[3]。一个人对于自我概念的认知，会在一定程度上对其适应行为产生深远影响，患者如果拥有正性的自我概念，会提高其生活质量，减轻生活压力，从而对其健康产生有益的影响，反之，如果一个人为负性自我概念，就会影响患者康复，降低其生活质量[4]。

由于COPD的不可逆性，许多专家认为COPD不是局限性疾病，而是将其视为全身性疾病，因此患者活动受限，易产生消极、焦虑、悲观情绪，随之出现负性自我概念[5]。本组研究显示，COPD患者自我概念水平较健康人群偏低。长期处于焦虑、抑郁的情绪下，会使患者的依从性下降，从而影响COPD患者的康复和治疗，使其生活质量明显下降。

本组研究表明，COPD患者肺功能受损程度与其抑郁情绪正性相关。此外，生活自理能力也是使COPD患者出现抑郁症状的重要因素之一，自理能力差的COPD患者抑郁程度严重，生活质量低下[6]。因此，作为社区医务工作者，我们应当加强COPD患者的心理干预，及时发现COPD患者的不良情绪反应，多与患者交流，消除焦虑抑郁负性情绪对患者的影响，这将有助于提高患者自我概念正向认知水平，对增强其临床治疗效果，提高生活质量，促进患者更好康复起到积极作用[7]。

参考文献

[1]毕艳玲.认知行为干预对慢性阻塞性肺疾病患者自我护理能力及生活方式的影响[J].中国基层医药，2011，18（6）：846-847.

[2]谢馨予.社区管理对慢性阻塞性肺疾病患者生存质量的影响[J].中国基层医药，2007，14（10）：1696-1697.

[3]王茂斌，王浩彦，朱亚玲.心肺病康复治疗图解[M].上海：上海科学技术文献出版社，2003：9-10.

[4]姚婉贞.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（5）：24-36.

全科医疗质量的概念篇（11）

作者简介：吴永佩，男，主任药师、教授，享受国务院政府特殊津贴。从事医院药学部门工作实践与管理、临床药学建设以及医院药事管理等的理论与实践研究

随着改革开放的不断深入和医药卫生事业的发展，要求加快医院临床药学学科建设和发展，加速转变医院药学部门的工作模式和医院药学技术人员的职责，以适应新形势下医院药学的发展需要。在深化医药卫生体制改革的形势下，近年来一些地区先后推出取消“以药补医”、药品实现“零差价”、“药房托管”的改革新模式并进行试点，受到社会各界的关注，医院药学界更是关心医院药学学科的建设，及其在医院发展建设中的作用、地位和发展趋势，对药学部门的走向和药师的出路尤为关切。借此我们将通过理论研讨与实践探索来提出自己的观点，并与医院药学界共同坚持临床药学和医院药学部门的正确发展方向，顺应社会发展要求，提高医院药学服务水平，拓展医院药学服务领域，充分发挥医院药师的专业技术作用。医院药师的核心作用是帮助人们合理用药。

1建设与发展临床药学学科是我国卫生事业发展的客观需要

1.1是保障和提升生产力的需要

我国改革开放的深入，经济快速的发展，使得人民生活水平大幅提高，进而要求医药卫生领域进行改革、提升和完善，以适应民众对健康的需求。医药卫生事业的健康发展和提高也将促进社会生产力的提升，有益于社会安定和谐。临床药学和医院药学作为医药卫生事业的组成部分之一，必须适应发展改革的形势，明确发展方向和自身定位，转变观念，锐意进取，加快工作模式和职责转变，这样才会使学科和部门建设有所进步与发展。

1.2是国家民生工程建设的重要组成部分，是保障民众身体健康的需要

众所周知，医疗卫生、健康事业等均属民生工程，其建设得到了党中央、国务院的重视。在《关于深化医药卫生体制改革的意见》等重要政策文件以及党和国家领导人的讲话中曾多次指出：健康是人全面发展的基础，医药卫生事业关系千家万户幸福，是重大民生问题；医改旨在落实医疗卫生事业的公益性质，建立与完善政府卫生投入机制，将其作为公共产品向全民提供，要着力解决公平性和可获得性问题等等。临床药学的核心是合理用药，药师的职责是如何给患者用好药，防止用药错误，以达到安全、有效、经济的合理用药目的。提高治愈率、保障患者用药安全，做好药学部门和药师的工作就是服务于民生工程。为此，必须加强医院药学部门与药师的自身建设，进一步提高药事管理水平和药学服务能力。

1.3是医院建立“适宜卫生人力”资源概念，提升医院整体内涵建设的需要

“适宜卫生人力”是政府宏观调控卫生资源和医疗卫生服务可持续发展的重要保证，其重要内容之一是制定适合我国国情的卫生人才配置原则。随着人民生活水平的提升，民众需要医疗机构提供更好的医疗服务，不仅要求有病能方便求医和有药可用，还要求服务好、医疗质量高、药品用得适当。为此，高等医药院校应积极培养和输送优秀的应用型药学专业技术人才；医院应重视对药学专业技术人员的培养和药学部门的建设，落实药学专业技术人员编制占全院卫生专业技术人员8%的规定，提升药学专业技术人员的学历结构比例，努力推进临床药学学科建设，调动药师的积极性，更好地为患者服务。

1.4是提升临床药物治疗水平和提高医疗质量的需要

1.4.1我国制药工业发展迅速、但质量尚需提高

由于历史的原因，我国制药工业在短期内发展迅速，生产企业由改革开放前约60家发展到现在6990家[1]。尽管近些年不断出台了许多有关药品研发、生产和临床试验的管理法规和规范，药品生产质量不断提高，但仍在不同程度上存在着管理不够规范，技术标准过低，企业准入门槛低，药品品种低水平重复生产，同品种、同品规的药品不能实现同质化的现象。所以医疗机构药师必须运用其所掌握的药学专业知识，对使用环节中的药品进行质量监控，提高鉴别技能，保障医疗机构的药品质量。

1.4.2流通领域不规范竞争严重，患者用药风险增大

截止2012年7月国内已批准注册药品品规188448个[2]。由于药品品种、规格过多，部分药品品规供大于求，促使流通领域不规范竞争加剧，患者用药风险增大。医疗机构药师对药品使用环节的药品质量负责，是药品质量、用药安全的最终环节，为此药师必须最大限度地收集和了解更多的药品相关信息，结合临床实际需要和用药指南要求，从众多的药品品规中遴选出适宜的药品入围医院处方集，以保护患者的用药权益。

1.4.3医务人员用药知识的不足逐渐明显，不合理用药日趋严重[3]

随着医药科学的发展，新药大量引入和开发，药品品种和品规大幅度增加，药品遴选难度增大。大多数临床专科医师仅对本专科用药得心应手，而与医院常用的1200~1500种药品相比专科用药只是其中的一小部分，医师对非本专科的药品信息及用药知识的了解或认知不足，也是导致不合理用药的重要原因之一。因此这就要求医院药师充分发挥自身专业特长，应运用所掌握的比较系统药学专业知识，参与临床用药，宣传用药知识，促进药物的合理使用。

1.4.4医疗机构药师走出药房，参与临床药物治疗是职业发展的必然趋势

在医药市场化和临床安全用药的客观形势下，迫切需要大批的药师深入临床以解决药物使用的有效性与安全性的问题，要求医疗机构药师面向临床，以病人为中心开展临床药学服务，并从中探寻医院药学事业新的支点。这就要求医院药师具有渊博的药学和临床医学知识，能较熟练掌握相关的各种专业技能；具有良好的协作精神和交际沟通能力，勇于实践，并具备基于这些知识和能力之上的判断、分析和解决问题的能力。药学知识和医药信息密集型的临床药学实践，是医院临床药师的专业特长。

新形势下，医疗机构的发展建设需要医院药学部门转变工作模式，从“以药品为中心”向“以病人为中心”转型；药师必须转变观念和职责，从“以单纯药品保障供应为中心”向“以病人(临床)提供全方位的临床药学服务为中心”的转型[4]。实现对用药处方和医嘱的事前审核，防止用药错误；加强对患者用药指导与教育，提升其用药依从性；参与临床药学实践，评估和解释与药物治疗有关的药学知识及其影响因素，协同医师鉴别遴选最适宜的药品。为此，医院药学界必须重视自身建设，提高参与临床用药实践能力，提升专业的技术含量，建立和发展临床药学学科，发挥药师在临床药物治疗中的专业技术作用，进一步提升临床药物治疗水平，提高医疗质量。

2有关临床药学、医院药学等相关概念的阐释

2.1临床药学(clinicalpharmacy)

系指药学与临床相结合，直接面向患者，以病人为中心，研究与实践临床药物治疗，提高药物治疗水平的综合性应用学科[5]。临床药学是医院药学与临床医学的融合，更多地关注药物临床应用实践。临床药学服务是指与合理用药最直接相关的服务，临床药师运用临床药学专业基础理论和专业技术来提高临床用药水平，促进药物合理应用；在临床药学实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，保障患者安全用药[5]；协同医师遴选最适宜的药品，实施药学查房，与医师共同承担药物治疗的责任。

临床药学学科的产生和发展，扩展了医院药学的内涵与范畴，促进了医院药学的发展，是药学领域中的新兴学科。临床药学学科建设与临床药学实践是医院药学最具活力的重要领域，同时，临床药学是医院药学部门与临床医学相互沟通与交流的纽带和桥梁，是医药卫生事业和临床治疗学发展的产物，也是民众关注健康和患者提高生活质量的客观需要。

2.2医院药学(hospitalpharmacy)

医院药学是以药学的理论和技术为基础，并运用现代管理学的理论与方法，研究如何实现最佳的药品供应、药品的合理使用、良好的药学技术服务，以及在此实施过程中对一切药事活动的管理。包括药剂工作的处方审核、药品(处方)调剂、药物制剂、药品物流管理；参与临床药物治疗的临床药学实践；提供药学信息与咨询服务、结合临床和药物临床应用的药学研究等。医院药学工作内容广泛，具有综合性、实践性和技术服务性，是医院的医疗行为，具有很强的法规性和伦理道德观念。随着以病人为中心的药学实践模式的建立和发展，医院药学的临床药学实践将更加凸显，重塑药师职业形象，不断提高药物治疗水平是药师责无旁贷的任务。

医院药学是大药学的一个应用型技术分支部门。从事医院药学工作的有临床药学专业、药学专业、中药学专业及其他药学相关专业的药学技术人员，他们与从事药学教学、药学研究等药学技术人员一样，是药学技术人员专业工作领域的组成部分。在医疗机构又与临床医师和护师一样，是卫生技术人员的专业工作领域。因此，医院药学最鲜明的特点是医药结合和实践性。近年来，国内外医院药学发展迅速，其重点是培养从事临床药学实践的人才与建立人才梯队，提升药学服务的专业技术含量，确保药品质量和参与临床药物治疗，开展个体化药物治疗方案的研究与实践，促进合理用药，降低用药风险，全面推进医院药学工作的提升与发展。

2.3医院药学部门

医院药学部门在医院是负责药学专业技术服务和药事管理的行政部门名称，是药学专业技术人员在医疗机构中从事提供药学专业技术服务工作的技术部门，并兼有药事管理工作的监管职能。

依据《医疗机构药事管理规定》，医院药学部门包括三级医院的药学部、二级医院的药剂科和基层医疗机构的药房。药学部门既是技术部门，又兼有药事管理监管职能，具有为患者提供药学专业技术服务、临床用药技术管理和监督医疗机构执行落实有关药事管理的相关法律、法规、规章等三大功能。我国卫生部(现卫计委)于2012年4月24日颁布的《抗菌药物临床应用管理办法》第9条：二级以上医院应在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。《医疗机构药事管理规定》第十二条规定：药学部门具体负责药品管理、药学技术服务和药事管理工作，开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务。药学部门是医院药学的行政部门，故第十三条规定：药学部门应当建立健全相应的工作制度、操作规程和工作记录，并组织实施。药学部门负责人既是学科带头人、又是行政和技术工作的管理者，所以在第十四条规定了药学部门负责人应当具备的学历和职称要求。《药品管理法》和《医疗机构药事管理规定》都明确规定非药学专业技术人员不得从事药学专业技术工作或聘其为药学部门主任。

法律、法规和规章制度的完善为临床药学学科建设与发展和药学部门服务水平的提升创造了条件，并引导其健康发展。

2.4医院药事管理

医院药事管理既是医院管理学的一个重要组成部分，又是药事管理学科中的一个分支。药事管理是在长期实践经验积累的基础上逐渐形成和发展起来的[6]。《医疗机构药事管理规定》第二条称医院药事管理是指医疗机构以病人为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。医院药事管理系指医院中一切与药品、药品临床应用和药学服务相关事宜的管理，概括说，包括以病人为中心的药学技术服务和药物临床应用管理两大模块，医院药事管理与医院药学部门的技术服务工作密不可分、是相辅相成互为依存的两大部分工作。