肿瘤科质控医生大全11篇

肿瘤科质控医生篇（1）

1 肿瘤姑息医学发展历史

在古印度的梵文佛经中，以viihara（中文译作“毗诃罗”）称呼“休养的场所”或“僧院”，中古世纪（约公元400多年）的天主教以hospice称呼修道院用以接待长途朝圣者的“休息站”、“中途站”或“驿站”，并以之延伸为“照顾受伤与垂死的过路人的院舍”。直到1967年英国伦敦的护士出身的医生，西西里.桑德斯女士，创办圣克里斯多福安宁医院（St.Christopher′s Hospice），才将此名称引用于现代的医疗机构，作为照顾癌症临终患者设施的称呼。台北马偕医院于1990年设立中国第一个hospice时，将之称为“安宁病房”。此种人性化医疗机构的设施，已在英、美、加、澳、挪威、瑞士、荷兰、日本、以色列、南非、新加坡、香港及中国等地，逐渐普及。而由医疗界人士成立的机构，则倾向于以palliative care（缓和照顾或姑息照护），及palliative care unit （PCU）（姑息照护病房）称之。医学界尤其是肿瘤学界更以“姑息医学”（palliative medicine）称呼之。另外又有临终照顾、临终关怀或善终照顾的名称，也指的是相同的事情。

80年代WHO提出“肿瘤预防，早期诊断，综合治疗，姑息治疗”，将姑息治疗纳入干预恶性肿瘤疾病过程的重要治疗措施。2001年，美国国家科学院医学部建议将姑息治疗纳入癌症治疗的整体计划中。2002年，美国临床肿瘤学会（ASCO）出台了关于改善癌症患者姑息治疗的10条建议，开始以姑息治疗的理念治疗癌症。2003年国际乳癌会议提出将“最大耐受性治疗”转变为“最小有效性治疗”，使提高生活质量的思想融入到癌症综合治疗中。2005年10月8日诞生了全球第一个“临终关怀与姑息治疗日”。我国癌症康复与姑息治疗事业起始于80年代初。1994年8月中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会正式成立，多个省市级癌症康复姑息治疗专业委员会及癌症止痛委员会也相继成立。《中国癌症预防与控制规划纲要（20042010）》提出：重视姑息治疗和止痛，积极进行康复指导。自1989年以来，上海市把每年的4月15～21日定为“上海市肿瘤防治宣传周”，1995年正式在全国推广。

2 姑息医学的定义

和其他医学领域一样，肿瘤姑息医学主要也是在近十余年内得到了的发展。90年代初WHO对姑息治疗的定义是针对于对治愈性治疗不反应的患者，这容易使姑息医学被归类到疾病晚期的照护里面。后来的研究发现，在疾病晚期所存在的各种身心问题都源自疾病进程的早期阶段，如果在问题开始出现时没有及时处理，到了生命终末期将更加难以控制。比如患者不会适应或者习惯疼痛，慢性的未加控制的疼痛会改变神经系统中疼痛信息传导状态，活化原来寂静的通路，增强疼痛传导。这些新认识促使WHO在《National Cancer Control Programmes：Policies and managerial guidelines （second edition）》中更改了姑息医学定义：“姑息医学是一种综合方法，目的在于改善那些患有威胁生命疾病的患者及其家属”。

肿瘤姑息医学是建立在多学科协作的基础上的，贯穿了肿瘤患者治疗的全过程。以肿瘤外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科、介入治疗科为主，以及营养、心理、护理等多学科共同组建了肿瘤姑息医学网络，其外周还有政府机构、社会慈善组织、宗教团体、社工和义工等民间团体的共同参与。姑息医学的内容包括：对癌症疼痛和其他痛苦症状的控制；承认生命的价值，将死亡看作正常的生命过程；既不加速也不延迟死亡；整合患者心理和宗教方面的照护需要；提供支持系统以帮助患者尽可能积极有活力地生活，直至其死亡；在患者生病和丧亲期间提供支持系统，帮助患者家属的应对处理；利用团队的方式处理患者及家属的需要，如丧亲咨询；适用于疾病早期，与其他可能延长生命的治疗方式联合，如放疗和化疗等姑息治疗手段的实施；肿瘤伴随或治疗所致并发症的诊断评估、预防和治疗。

在疾病进程的不同阶段，姑息医学的内容各有所侧重。第一阶段，以专业医院或科室为主，由临床、科研、教学的医务人员参与，多学科协作，探讨肿瘤患者诊治过程各阶段姑息治疗的需求制定出规范化的诊治指导原则，广泛传播使之被医务工作者接受并推广注意患者的体能、心理及精神状态，并能寻求科学的评估指标，定期对上述疗法进行评估根据其躯体、心理、经济状态等各方面的因素来制定长期的治疗计划以求患者达到长期缓解及生活质量的改善。第二阶段，多学科协作的关怀队伍的出现——由专科医生指导的社区全科医生及社会工作者参与的社区医疗机构，这里可以得到科学的病情评估、治疗及照护。第三阶段，此阶段除继续控制疾病的症状外，进行如何对待死亡这一自然现象来临的宣教，竭力协助完成及满足患者未完成的事业、心愿，疾病造成的痛苦使患者感到孤立无援，更需要医护人员以及护工的关爱，使患者无痛苦安详的体面的告别亲人及人生。

3 肿瘤姑息医学在社区医疗服务中应用

在社区医疗机构中所提供肿瘤治疗相关服务多发球上述的第二、三阶段内容，另外还包括部分康复治疗的服务。癌症患者需要连续的综合的治疗，尤其对于早中期的病症患者在经过一定阶段的临床治疗后将会回到社区和家庭，由社区为患者提供心身全面兼顾的连续性的全科医疗服务，即所谓的“无缝隙治疗”，以最大限度地减少因肿瘤及其治疗引起的功能、心理和情感上的缺陷，使患者尽可能地恢复正常人的生活。因此对于此类患者，社区医护照顾重在康复。康复指导内容包括饮食营养、机能恢复锻炼、心理指导等。美国国立癌症研究所明确地提出癌症康复的几个目标：诊断时的心理支持；治疗后的最佳身体功能恢复；需要时的专业咨询；癌症的治疗和控制。最终目标是最大程度地提高患者的生存质量，具有最理想的社会功能。对于中晚期的肿瘤患者而言，其生命质量的改善和提高是社区姑息医疗服务的关注重点〔2〕。服务的重点项目有：症状的控制(如控制癌痛)、并发症的治疗、家庭护理、心理咨询、营养评估、精神指导及家庭支持服务等。目前的肿瘤患者社区随访登记制度是姑息治疗服务的良好基础，有助于全面掌握患者病情变化、了解其康复状况、进行适当的症状评估。

3.1 疼痛控制

90%肿瘤患者的癌症疼痛都是可以控制的。疼痛控制的主要障碍是阿片类药物的获取不足，原因在于制度和价格方面的障碍、无知和错误的认识。WHO出版了一系列癌症疼痛控制方面的指南和书刊，其核心内容即所谓WHO三阶梯止痛原则，可以概括为5点：①口服给药：尽可能采用口服给药途径，避免创伤性给药途径。若患者不能口服，则选用直肠或经皮的无创伤性给药途径。只有在以上方法不适合或无效时，再考虑肠道外给药途径。口服给药便于病人长期用药，简单，无创，可增加患者的独立性。阿片类止痛剂口服药给药时，因其吸收慢，峰值较低，不易产生药物依赖性。②按时间给药：即按照规定的间隔时间给药，而不是按需给药（病人疼痛时才给药），以保证疼痛缓解连续性。③按阶梯给药：指止痛药物选择应根据疼痛程度由弱到强的顺序逐级提高。辅助用药是针对有特殊适应证的患者，如特殊性神经痛或有心理情绪障碍，精神症状者均可加用。④个体化给药：即应注重具体病人实际疗效。止痛剂量应根据病人需要由小到大逐步增加直至病人疼痛感觉初解除为止，而不应对药量限制过严，导致用量不足。⑤注意细节：严密观察患者用药后的变化，及时处理各类药物的副作用，观察评定药物疗效，及时调整药物剂量，目的使患者获得最佳疗效且不良反应最小。

3.2 心理支持

良好的沟通是心理支持的关键。病情信息的告知应该是坦诚的，在具有感性和同情的氛围里给予充分的情感支持。告知的层次和步骤应根据个体的能力、需求和文化背景调整。一般来讲，患者需要知道自己病情的相关信息。但在传统中，比较忌讳告知患者那些含有不吉利征兆的病情信息（如癌症的确诊、病情的进展等）。尽管是出于同情心和家属的要求，这种所谓的“沉默阴谋”或“措辞阴谋”可能增加患者的痛苦。在一个真诚的支持的环境中，自然而缓慢地，患者会逐步接受所发生的事件。如果患者不能表达自己的焦虑和恐惧，疼痛和其他传递社会心理痛苦的症状会变得难以处理。恶性肿瘤的治愈希望很小，通过姑息治疗来提供疼痛控制、社会心理支持，以改善生活质量，或使临终者平静舒适。

3.3 家属要求

首先，这里所谓的“家属”是一种广义的概念，既包括真正的亲属，还有其他对于患者而言很重要的人，如朋友和照护者。在姑息治疗中应做到：与家属进行治疗决策方面的讨论；对治疗进行解释，以期达到知情同意（或知情拒绝）。

在社区肿瘤患者中，抑郁障碍有较高的流行率，其发生受到多种社会生理心理因素的影响，给患者及其家庭带来很大的痛苦。肿瘤患者家属的生活质量和情绪也是社区肿瘤干预中很重要的一方面，加强对他们的心理支持和干预也必然有利于肿瘤患者本身的康复。由于肿瘤患者家属抑郁障碍的发生和严重程度受到自身认知、应对方式和患者身心状况的影响，对其进行干预也必然有很大的复杂性，简单短期的干预可能无法获益。应当在全面评估的基础上，将对社区肿瘤患者及其家属的心理干预作为一个整体，并进行个体化的支持。

4 社区资源的整合策略

为了推进肿瘤姑息治疗在社区的普及和发展，切实地提高社区肿瘤患者的生活质量，以关注社区癌症患者及其家属生活质量为目的，对社区癌症患者生活质量状态及其相关影响因素，进行适当的综合手段的干预。组建由肿瘤科医师、社区医生、社区护士、心理科医生、心理咨询师、社区志愿者等多方面协作的干预团队。为社区提供高品质的肿瘤相关服务，包括社会心理的姑息性治疗、康复治疗、复发预防和随访以及临终关怀等。在社区的架构上，开拓肿瘤学的研究方法和领域。

整合PSRP（Psychosocial社会心理的，Supportive支持的，Rehabilitative康复的，Palliative Care姑息治疗），为PSRP建立相关策略性框架，着眼于患者/家属的期待和需求，建立协调稳定的社区肿瘤支援系统，并加强与相关学科、团体交流。

更好地发展、提高工作团队的能力，如努力创建社区家庭随访体系，提高公共健康体系对社区肿瘤康复的重视程度。根据不断变化的健康需求构建人力资源计划，评价其对服务成果的影响。确定培训、征募并保持适当人数的社区医疗服务人员以满足服务需求。在临床、研究和教育等项目上有效率、高效能地安排相关专业人员。设立舒适、健康、固定的工作环境以提高工作效率。在此基础上，以社区为框架，提高立足于社区的癌症姑息治疗和癌症康复研究，包括心理行为干预研究、化学预防、症状控制、癌症高风险或癌症复发的判断以及健康转归。发展新策略，征募临床试验志愿者。

肿瘤科质控医生篇（2）

1.2肿瘤作用靶点数据肿瘤相关基因或蛋白质通过应用Polysearch系统和OMIM数据库获得。OMIM 数据库（online mendelian inheritance in man），是一个大型、持续更新的关于人类基因和遗传紊乱的数据库系统，包括文本信息和相关参考信息、序列纪录、图谱等其他数据，具有及时、准确、全面和实用等特点[12]。

2方法

2.1关键靶点蛋白寻找应用Cytoscape3.2.1软件[13]，对上述信息进行可视化构网后，以Merge工具融合药物相关靶点和疾病相关靶点，寻找青蒿与肿瘤共同作用的关键靶点蛋白。

2.2蛋白质相互作用网络构建以青蒿与肿瘤相关的关键靶蛋白名为检索词，从分子相互作用数据库 BioGRID （http：//thebiogridorg/）中进行检索，并用Agilent Literature Search（http： //appscytoscapeorg/apps /agilentliteraturesearch） 文本挖掘工具从文献中获得它们之间相互作用蛋白质的信息。

2.3中心性子网络分析中心性子网络是根据网络中心度进行计算得到的网络中可能起关键性作用的部分网络。用上述信息构建的关键蛋白相互作用网络，以Cytoscape3.2.1软件进行可视化。并采用MODE模块进行中心性网络分析，获得中心性子网络。为注释各显著性高的生物学功能，采用Cytoscape3.2.1软件中的BiNGO工具，进行GO（基因本位论，简称“GO”是一个广泛用于基因功能分类的系统[14]）的聚类分析，评估存在于各GO注释中的蛋白质群[15]，以P反应蛋白质群生物学功能的显著性。

3结果

3.1青蒿与肿瘤共同作用的关键蛋白根据文本挖掘结果，应用Cytoscape3.2.1软件对青蒿与肿瘤共同作用的关键蛋白进行可视化构网，结果见图1。可以看出青蒿与肿瘤存在相互关联作用，青蒿与肿瘤共同作用的关键蛋白有8个。

肿瘤坏死因子（TNF），TNF 按其结构分2型（TNFα和TNFβ），其中由活化的巨噬细胞、单核细胞和T细胞产生的能使肿瘤坏死的因子称为TNFα（旧称TNF），由活化的T 细胞和NK 细胞产生的淋巴毒素称为TNFβ[16]。目前研究较多的是TNFα，TNFβ所知有限。TNFα具有调节机体的免疫功

能和导致肿瘤细胞坏死的特性，TNFα与各种疾病的关系紧密，在许多疾病的研究中都将其作为检测的重要指标[17]。

血管内皮生长因子（VEGF），是血管内皮细胞特异性的肝素结合生长因子，具有促血管生成活性的功能，可在体内诱导血管新生，通过与其特异性受体的结合发挥生理功能[18]。肿瘤的生长依赖肿瘤新生血管的形成，VEGF及其受体介导的肿瘤血管新生，在肿瘤的生长和转移中具有重要作用[19]。

磷脂酰肌醇3激酶（PI3K），PI3K存在于体内各种细胞中，是脂激酶的一种，能募集和激活下游的靶物质而启动一系列信号联级反应，在细胞的有丝分裂、细胞存活与分化、细胞骨架的构型与重塑、血管生成、葡萄糖转运调控以及囊胞的运输中起着重要的作用[20]。PI3K与乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌等肿瘤的发生发展密切相关，已成为潜在的癌症治疗靶标[21]。

乙醛脱氢酶1（ALDH1），是乙醛脱氢酶家族1.7种同工酶之一，也是正常干细胞与肿瘤干细胞（CSC）的通用标记物之一，在多种组织（特别是肿瘤组织）中起重要作用，能催化细胞内多种醛的氧化[22]。ALDH1突变可引起细胞的生长、分化障碍，从而导致肿瘤的发生。最初被发现与恶性肿瘤对环磷酰胺类药物的耐药有关，近期研究显示其是多种恶性肿瘤干细胞的表面标志[23]。

Bcl2，是细胞凋亡通路的关键蛋白分子，包括抑制和促进细胞凋亡2类功能相反的基因。抗凋亡Bcl2家族蛋白和促凋亡Bcl2蛋白家族成员之间的失平衡是肿瘤发生的重要原因和标志性事件[24]。在人类许多肿瘤组织中，Bcl2基因的表达水平通常会发生改变，且与肿瘤细胞的多药耐药有关[25]。

MicroRNA （miRNA），是长度为1.9～2.5个核苷酸的非编码小分子RNA，具有调节细胞增殖、分化和凋亡的功能，参与调控个体发育、细胞凋亡、增殖及分化等生命活动[26]。miRNA可通过调控其靶标基因参与的信号通路，影响肿瘤的发生和发展，参与心脏疾病、血管疾病、肿瘤及神经系统等疾病的发生和发展过程[27]。

p3.8，丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）是细胞内主要的信号转导系统之一，p3.8属于MAPK家族中的重要一类。p3.8介导的信号转导通路不仅在炎症、应激反应中具有重要作用，还参与细胞的存活、分化和凋亡等过程[28]。p3.8MAPK信号通路的激活参与了不同刺激所致的一些常见的恶性肿瘤细胞凋亡的启动，例如胃癌、肺癌、乳腺癌以及白血病[29]。

CASP3，细胞内凋亡通路中下游效应分子，能酶切多聚ADP 核糖聚合酶（PARP1），在主要凋亡途径中CASP3被激活而剪切细胞内底物， 从而导致DNA裂解促进细胞凋亡[30]。CASP3 基因多态与肺癌、卵巢癌、非霍奇金淋巴瘤发病密切相关[31]。

3.2关键蛋白相互作用网络应用Agilent Literature Search对青蒿和种类相互作用关键靶蛋白的信息进行分析，构建关键蛋白相互作用网络，结果见图2。图中节点表示靶点蛋白，边表示相互作用。其中有961个节点，3.3.5条边。对相互作用蛋白网络进行的GO分析结果显示，图中蛋白涉及的主要生物学过程为细胞周期、翻译后蛋白修饰、细胞周期调控、蛋白泛素化和细胞器组织的调控共5个方面，显著性检验结果见表1。

3.3中心性子网络分析应用MODE模块对图3进行中心性网络分析，得到中心性子网络见图3。图中有2.1.3个节点，93条边。对中心性网络进行GO分析结果显示，关键作用可能与甘油三酯代谢过程调控、甘油三酯代谢过程正调控、甘油三酯分解代谢过程中的正调控、出芽细胞顶芽生长调节、有丝分裂细胞周期的负调控、减数分裂细胞周期的负调控、转录因子活性的正调控等7个生物学过程有关，显著性检验结果见表2。由此可推断，青蒿可能是通过调节细胞脂质代谢过程，分解大量脂质，释放能量，降低细胞分裂速度，加速细胞凋亡等产生抗肿瘤作用。

4讨论

本研究利用文本挖掘方法探讨青蒿与肿瘤之间的关联关系，发现青蒿与肿瘤具有8个共同的蛋白靶点，包括TNF，VEGF，PI3K，ALDH1，Bcl2，MicroRNA，p3.8，CASP3。通过生物信息学方法对蛋白靶点的相互作用进行深入分析，结果显示，青蒿和肿瘤之间存在一定关系，并且是通过甘油三酯代谢过程调控、甘油三酯代谢过程正调控、甘油三酯分解代谢过程中的正调控、出芽细胞顶芽生长调节、有丝分裂细胞周期的负调控、减数分裂细胞周期的负调控、转录因子活性的正调控等7个生物学过程产生作用。由此可推断，青蒿可能是通过调节细胞脂质代谢过程，分解大量脂质，释放能量，降低细胞分裂速度，加速细胞凋亡等产生抗肿瘤作用。不断深入的研究结果也显示，青蒿素及其衍生物的抗肿瘤作用，通过多种途径抑制癌细胞的生长、增殖与转移，最终诱导其凋亡，包括诱导细胞周期阻滞、促进细胞凋亡、抑制肿瘤血管生成、阻断肿瘤细胞的侵袭转移等[3.2.3.5]。

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肿瘤科质控医生篇（3）

恶性肿瘤已成为严重威胁人民健康的首要疾病,肿瘤综合防治工作亟待更有效的深入研究和进一步发展完善。为了更好地研究肿瘤发生发展和防治机制,提高肿瘤综合防治研究水平,有必要大力加强肿瘤防治研究重点实验室建设。广州医学院附属肿瘤医院肿瘤研究所是广州市属唯一的肿瘤综合防治研究中心,承担着广州市肿瘤综合防治的艰巨任务,我们以附属肿瘤医院为依托,针对临床上的热点、难点问题进行基础和临床研究,逐步将肿瘤研究所建设成为具有广州地方特色的专业化肿瘤防治研究机构,以提高广州市乃至全省恶性肿瘤的防治研究水平。

一、肿瘤防治研究重点实验室建设的必要性

近年来,随着我国人口结构趋于老龄化,以恶性肿瘤为主的慢性病对人民生命健康的威胁已日显突出。广东省是恶性肿瘤高发区,消化道、呼吸道恶性肿瘤的发病率很高。鼻咽癌亦称“广东瘤”,是世界上第一个以多发地区命名的恶性肿瘤。而广州市又位于珠江三角洲的核心地区,是全省的肿瘤高发区,男性发病率前5位的恶性肿瘤依次为肺癌、肝癌、鼻咽癌、胃癌和结肠癌,女性依次为乳腺癌、肺癌、肝癌、结肠癌和鼻咽癌。恶性肿瘤的发病率和死亡率均随着年龄的增长而上升。广州市从1999年开展肿瘤登记,2000～2002年肿瘤发病资料显示,广州市恶性肿瘤的粗发病率为227.7/10万。经中国人口标化后为162.3/10万。其标化发病率居全国各主要城市之首。可见,广州市恶性肿瘤发病率较高,恶性肿瘤不仅严重危害广州市居民身体健康,而且还拖累广州市社会和经济发展,加强肿瘤综合防治研究是非常紧迫和必要的。

二、在肿瘤防治研究重点实验室建设中所具有的优势

广州医学院附属肿瘤医院是集医疗、教学、科研为一体的综合性肿瘤专科医院,负责广州医学院肿瘤学专业本科生的教学及临床肿瘤学专业博士、硕士研究生的培养工作,拥有一批国内知名专家、留学归国人员及博士、硕士毕业生,医院临床医疗实力雄厚,科研力量、人才队伍齐全。广州医学院附属肿瘤医院在肿瘤防治研究重点实验室充分发挥广州医学院附属肿瘤医院临床治疗上的优势,通过基础与临床紧密结合,针对广州地区肿瘤高况和临床上的热点、难点问题进行基础和临床研究,在腹腔热灌注化疗、鼻咽癌精确放疗和肿瘤生物治疗等方面有了很大的进步,具有比较鲜明的特色。

1.腹腔热灌注化疗技术

近年来,广州市腹腔恶性肿瘤的发病率呈上升趋势,虽然诊断和治疗技术不断提高,仍有大量的患者确诊时已有腹腔广泛种植转移或根治性切除术后很快出现腹腔广泛种植转移。研究表明:腹腔热灌注化疗对消除腹腔恶性肿瘤术后存在的亚临床病灶、治疗恶性腹水具有独特的疗效。虽然腹腔热灌注化疗能有效预防手术后残留的亚临床病灶以及治疗已经发生的腹腔种植转移,但是由于没有高精度腹腔热灌注治疗系统设备,目前文献报道的腹腔热灌注治疗均是依赖人工或控温精度不高的腹腔热灌注治疗设备进行,没有发挥腹腔热灌注治疗安全有效的最大化。近几年来,广州医学院与广州保瑞医疗技术有限公司合作已成功研制出拥有自主知识产权和原创核心技术的“高精度腹腔热灌注治疗系统”,国家药监局的检测报告控温精度达到±0.2℃,文献检索国内外相关报道表明这项研究已达到国际领先水平。目前已经通过300例次的腹腔热灌注治疗,建立了规范的技术方法,并在多家三甲医院推广应用,而且通过了国家药监局三类医疗器械的产品注册,这必将使腹腔热灌注化疗这项新技术更加科学、规范和安全有效,有利于在相同的技术规范下推广应用,为预防和治疗中晚期恶性肿瘤腹腔转移和复发提供一种安全、有效的治疗方法和手段,提高腹腔恶性肿瘤患者的生存质量和生存率,带来巨大的社会效益。

2.四维放疗(IMRT)和影像引导的放射治疗(IGRT)技术

鼻咽癌是多发于广州市所在的珠三角地区的恶性肿瘤,放射治疗是鼻咽癌目前最有效的治疗方法,以放疗为主要治疗方法,针对四维放疗、放疗增敏等精确放疗技术进行研究,可以最大限度地提高鼻咽癌的疗效,减少放疗引起的热损伤。四维放疗(IMRT)和影像引导的放射治疗(IGRT)将成为新世纪放射治疗研究和发展的主要方向。广州医学院放疗中心研究人员研究开发的四维放疗结合跟踪技术必将是未来放疗技术发展的趋势,四维影像定位技术已相对比较成熟,四维计划设计和四维治疗实施还在进一步研究之中,这必将给广大肿瘤患者带来更好的放疗技术和临床疗效。

3.肿瘤生物治疗技术

肿瘤的生物治疗是指通过调动宿主的天然防卫机制或给予机体某些物质来取得抗肿瘤效应的一种治疗手段。通俗讲,就是通过使用一些生物反应调节剂来增强患者的抵抗力,从而达到杀伤和抑制肿瘤的目的。广州医学院生物工程室大力开展肿瘤生物治疗研究,为临床肿瘤患者提供新的治疗思路,逐步建立CIK细胞治疗技术的临床应用规范化标准,并确立CEA阳性肿瘤的特异免疫治疗的技术方法和应用标准,能有效增强中晚期恶性肿瘤患者免疫力和提高抗肿瘤治疗效,为广州市恶性肿瘤的治疗带来奇特疗效。

三、在肿瘤防治研究实验室建设中遇到的问题

广州医学院附属肿瘤医院肿瘤防治研究机构从无到有,从弱到强,为缓解本地区肿瘤患者就医压力,肿瘤综合防治研究作出了巨大贡献。但是,我们也应该看到,广州医学院科研实验室同国内大型医院实验室一样,缺乏规范化科学管理,导致实验室建设进程缓慢。

1.实验室建设发展缓慢,不能适应新时代的要求

近年来,广州市的肿瘤发病率不断攀升,肿瘤患者不断增多,广大群众对恶性肿瘤的医疗服务期望值也不断提高,现有的医疗条件和肿瘤控制情况已远远满足不了日益增长的医疗需求,不能适应时展的要求。同时,国内外医疗水平正处速发展的阶段,国际上的一些新的医疗技术在我国广泛的开展应用,国内科技创新的新技术、新方法也不断涌现。广州医学院用在肿瘤研究实验室的建设上的科研经费严重不足,如何把广州医学院肿瘤研究所建设成为广州市综合肿瘤防治的临床科研基地,为肿瘤患者提供更有效的治疗新技术和新方法,有待进一步加强肿瘤研究所的建设,加大资金投资力度。

2.科研仪器设备使用效率低下,缺乏统一管理

广州医学院的各大型实验室设备、器材隶属于各相关科室,科研仪器设备闲散,缺乏统一管理。实验室仪器重复购置,资金浪费,仪器使用率低,浪费现象严重,仪器的功能不能得到有效开发利用。仪器缺乏专业人员管理,贵重的精密仪器由于没有负责任的使用者操作,损坏现象比较严重,故障率高,维护成本高。广州医学院病理科、生物工程室、药理中心有各自的仪器设备,但没有综合利用、统一管理,导致院内各实验室重复购置仪器设备,科研管理与实验效率低下,浪费了大量人力和物力。

3.缺乏先进实验设备,低档仪器重复购置

长期以来,广州医学院实验室建设各自为阵,片面强调小而全,加之实验室建设经费有限,各科室争取经费能力不一,实验室建设悬殊极大,造成高档设备数量不足且质量低下。高档次设备(如高效液相质谱仪、超低温冰箱等)的缺乏,严重影响了生物资源库建立,临床标本、样品保存都很困难,临床标本乱丢乱放,有的甚至废置很久。同一类型仪器低档重复购置现象严重,各科室实验仪器设备陈旧、性能落后在所难免。科研实验过程中相关科研器材不配套,虽然各实验室都有自己的仪器,但配套都不齐全,影响试验结果的准确性,很难满足科研实验的需要。

4.缺乏科学管理机制,规章制度尚未落实到位

受传统条件的影响,广州医学院肿瘤研究所实验室数量多,规章制度实施尚未完全到位。首先,肿瘤研究所各实验室分配到各科室,管理松散,有的肿瘤研究所科研人员既管科研也搞临床,人员配置和安排极不科学,实验室的研究水平相差很大,有些实验室处于无人管理的状态。其次,在读研究生做科研没有实验室专业技术人员带教,任由自己盲目操作,由于不能熟练操作仪器而损坏仪器的现象时有发生,加上实验仪器设备没有专人管理,仪器挪用他处,乱拿乱放现象严重,而且实验仪器设备用后不保养,损坏后无人报修,后续使用人员不能正常开展工作。再次,现行科研人员缺乏统一管理,研究所专职人员和临床医师以及在读研究生之间的实验安排没有合理调配,在研实验课题没有登记在册。闲时无人做实验,忙时人员拥挤,导致相关设备仪器不够使用。

四、加强实验室建设需要采取的改革措施

近年来,国内各大型医院实验室都进行了资源整合和优化改革。为了加快广州医学院肿瘤研究所建设步伐,为创建广州市肿瘤防治研究重点实验室提供良好的硬、软件基础和条件,应在以下四方面作出强有力的整改措施。

1.做好仪器设备清查核对维修工作,科学配置相关仪器设备

广州医学院肿瘤研究所实验室大部分仪器购置已久,部分设备已不能正常工作。在仪器设备清查核对过程中,对没有使用价值的仪器设备进行登记,填写报废申请单;对多年未用或不经常使用、仪器性能完好的的实验器材妥善保管,各实验室可“互通有无”,充分发挥其应有的使用价值,真正做到物尽其用;对于化学试剂做相应登记保存,过期或污染的试剂及时清理;对可以维修再使用的轻度损坏仪器统一填表报修,认真核对账目,摸清家底,做到账物相符,实验仪器规范化管理。在做好仪器设备规范化管理的同时,按照实验室的工作量科学添置一定数量的高档和常规仪器,提高仪器设备的更新率,把有限的资金投入到重点购置少量高档与国际接轨的实验室仪器上,合理安排实验操作人员高效使用,避免资源浪费,提高贵重仪器使用效率。

2.建立科学的试验室管理体系,健全各项规章制度

广州医学院肿瘤研究所拟进一步改革创新,搭建实验室开放和资源共享服务平台,促进实验室开放和资源共享。借鉴国内外大型实验室建设经验,对医院肿瘤研究所各实验室统一管理,协调各科室科研需要。成立广州医学院医附属肿瘤医院学术委员会负责审议实验室的目标、任务和研究方向,审议实验室的重大学术活动、年度工作,审批开放研究课题等。大型仪器设备实行统一管理使用制度,每台仪器均设专人专管,做好各种管理的规范化工作,做到制度健全、人员到位、管理规范、执行情况良好,为学科发展提供保障。

建立业绩考核制度,对实验室人员的工作进行定期考核,表彰先进,建立竞争择优的用人机制。在征求所内各实验室和课题组意见与建议的基础上,进一步完善、补充和修改各项规章制度和运行办法。实验室还将建立1～2人的实验仪器管理组,直属实验室管理委员会领导,负责一般维护、使用与管理工作,负责建立仪器的完整档案和安全规则。集中统一的管理模式控制实验成本的支出,减少重复设置、资源浪费的支出,规范化的设备管理和后勤保障制度有利于实验室的正常运行。

3.加强实验队伍建设,引进和培养高素质的研究人才

建设一支思想作风好、事业心强、技术水平和工作效率高的实验队伍是提高科研实验质量、促进实验室建设的关键。我们就必须加强对实验室技术人员的培养,鼓励实验技术人员进修学习,提高和拓宽知识面,在职称晋升、待遇等方面实行政策倾斜,稳定实验队伍。只有在思想稳定、事业有发展的情况下,实验室工作人员才能尽心尽力地为实验室全身心投入,最终使实验室的面貌得到根本改变。因此,加强实验队伍建设,形成一支梯队合理、业务精通、敬业奉献的实验室工作队伍,是实验室建设发展的基本保证。

引进和培养一批高素质、能力强的实验人员和管理人员,必要时引进一些医学科研技术人员。重点建设期间拟引进和培养5～10名博士,学术队伍博士学历比例争取达50%,建立和完善层次配套齐全、具有创新能力的学科技术队伍,形成一支学术水平较高,年龄结构更合理的专业科技队伍。

4.健全质量控制体系,广泛开展重大科研课题,加强对外合作交流

近年来,国际医学界非常重视医学实验室的质量管理,国际标准化组织颁布了《医学实验室质量和能力专用要求》,即IS015189,以推动全球实验室标准化、规范化建设。在实验室条件完善,质量控制水平高的基础上我们要逐步开展细胞水平、基因水平、蛋白质水平等高起点的科学研究;主动申请和承担国家自然科学基金资助项目或医学重点课题基金资助项目;承担硕士研究生和博士研究生研究课题;开展各种特殊项目和新技术项目检测;开展重大专项研究,对院内外开放,接受国内外学者交流,促进相互提高、共同发展,把广州医学院肿瘤防治研究实验室建成广州市高水平的重点实验室。

总之,为了适应新时展的要求,满足人们日益增长的医疗卫生服务需求,提高广州市肿瘤综合防治水平,肿瘤研究重点实验室建设的体制改革刻不容缓。期望在不久的将来,能够逐步把广州市肿瘤研究重点实验室建设成省内一流,国内有较大影响力,国际知名的重点实验室,为广州地区人民群众的肿瘤防治事业作出更大的贡献。

参考文献:

[1]沈瑞莲,李淑元,邵长玲等.重视实验室建设是实验室规范化管理的关键.检验医学教育,2008,15(2).

[2]丑光程.临床实验室建设的探讨.中华现代医院管理杂志,2007,(12).

肿瘤科质控医生篇（4）

随着医疗保险制度逐步完善，肿瘤的医疗服务构成发生了变化，并趋向合理。

（1）收治肿瘤患者医疗机构10年增长47.62%。截止2010年12月31日，辽宁省收治恶性肿瘤病人医疗机构资源拥有量为310所，其中：A类医院（综合医院挂两块牌匾，包括省肿瘤医院）8所、B类医院（设肿瘤科的综合医院）96所、C类医院（无肿瘤科，但收治肿瘤病人的综合医院）206所。2010年与2000年末比较，B类医院增加54所，C类医院增加48所。

（2）A、B类医疗机构临床专科医生10年增长166.73%。A类医院肿瘤临床专业医生由2000年760人增加至1926人，增长率为153.42%；B类医院肿瘤临床专业医生由313人增加到936人，增长率为199.04%。

（3）A、B、C类医疗机构收治肿瘤患者10年增长幅度463.51%。A类医院收治肿瘤患者10年增长565.39%，B类医院收治肿瘤患者10年增长594.9%，C类医院收治肿瘤患者10年增长179.15%。

采取部门合作，开展一级预防

辽宁省“十一五”肿瘤防治规划中要求，把肿瘤防治知识宣传、提高人群的防癌意识放到肿瘤防治的战略位置。充分利用肿瘤防治宣传活动周，开展肿瘤防治宣传。每年由辽宁省卫生厅下发活动方案，各级肿瘤防治办公室主动联合医疗机构、健康教育、新闻媒体、各类群体组织等相关部门，紧紧围绕宣传周主题，开展多种形式、多种渠道、图文并茂、声像结合的宣传活动。开展城乡义诊等活动，丰富了肿瘤防治宣传周活动。

随着全民健康教育与健康促进工作的不断深入，辽宁省健康教育中心将肿瘤防治宣传纳入“十一五”、“十二五”的《辽宁省健康教育与健康促进工作规划》和年度工作计划中；同时，各级肿瘤防治办公室的领导也是各级健康教育中心的健康讲师团成员，这些工作为肿瘤防治宣传工作进入常态化提供了平台。因此，各市肿瘤防治办公室充分发挥组织协调的职能作用与新闻媒体、医疗机构、科协、抗癌协会、癌症康复协会等相关单位及社会团体配合开展常态化活动。如：与新闻媒体联合开展“健康大讲堂”、“健康教育宣传栏”；参与科协健康部门组织“健康进社区”、“健康万里行”活动；开展“健康一对一”，设立“健康橱窗”等，使肿瘤防治知识宣传更贴近百姓。

创新工作方法，开展二级预防

多年来，我们将开展乳腺癌普查、筛查工作作为肿瘤防治二级预防工作的重点，旨在探索适合辽宁省的肿瘤二级预防模式。

1推广典型经验，提倡“二合一”筛查方法

阜新市中医院利用乳腺门诊，在就诊的患者中筛选乳腺癌高危人群，开展良性病治疗与监测。阜新市妇幼保健医院，利用“妇幼保健”的行业特殊性，开展团体乳腺疾病普查。辽宁省肿瘤防治办公室重点扶持和推广了两所医院两种做法，为全省乳腺癌筛查提供了两种做法合一筛查方法，即：门诊因病就诊与健康体检相结合的乳腺癌高危人群筛查，并在全省推广这种“二合一”的筛查方法。

2采取招标方式，确定乳腺癌普查单位

2008年为了确保乳腺癌筛查工作的落实，重新修改并下发了《辽宁省乳腺癌筛查实施方案》，将“普查”改为“筛查”，同时，在全省采取了招标方式确定筛查单位每个市限一个名额，自愿申请，市肿瘤防治办公室认证同意，报省肿瘤防治办公室进行资质审核、备案。经过招标，全省共有16个乳腺癌筛查组获得备案，作为省级乳腺癌筛查和高危人群监测工作试点单位。同时，开展了乳腺癌筛查数据库的研发工作。阜新、丹东、鞍山市对竞标成功的单位挂牌公示，吸引更多女职工参与普查。据不完全统计，2006~2011年辽宁省16个乳腺癌筛查组共筛查18.6万人次以上，确诊乳腺癌321例，检出率1.73‰，其中2011年度全省14个市16个筛查点，开展乳腺癌筛查43860人，确诊乳腺癌60例，检出率1.34‰；疑似537人，高危8027人（占18.30%），随访人数956人，随访监测率1.44％。

3建立责任制，抓好项目落实

2008年开始陆续承担了中央转移支付癌症早诊早治项目———城市乳腺癌，农村胃癌、宫颈癌、食管癌/贲门癌，卫生部“中国女性乳腺癌筛查优化方案的多中心研究”项目及国家医改重大项目———农村乳腺癌检查。项目涉及3个城市、11个农村点，截止2011年末，项目受益人数达84094人。在项目管理中，建立省、市、项目地区责任人的责任制，加强管理，建立考核制，较好地完成了任务。

城市乳腺癌、农村胃癌、国家医改重大项目———农村乳腺癌检查项目工作情况均在卫生部的项目工作会议进行大会经验交流；农村胃癌项目点获国家疾病预防控制局批准的全国第一个“胃癌早诊早治示范基地”；在城市乳腺癌项目中，开展了“基于人群的乳腺癌优化筛查方案的建立与应用”研究，并获辽宁省科学进步二等奖。

强化管理意识，抓好三级预防

尽管癌症诊断技术不断发展，但目前在日常临床工作中，医院还是以治疗中晚期癌症患者为主。如何提高全省恶性肿瘤诊治的整体水平，已成为肿瘤三级预防的一项重要工作。为了有的放矢的抓好这项工作，必须坚持四个原则，即：行政管理与发挥专家作用相结合，省与市肿瘤防治办公室联合管理相结合，课题研究与技术培训推广相结合，培训推广实施与探索质量控制方法相结合的原则，有计划、有组织、有考核地开展工作。

1开展抽样调查，掌握治疗现状

“十五”、“十一五”期间均开展了“辽宁省常见恶性肿瘤诊治规范执行情况抽样调查”（以下简称“抽样调查”）。抽样调查显示：2009年诊治规范率由2000年的32.46%增长到41.14%。手术病历有TNM分期的占55.5%；化疗病历有TNM分期的占49.5%；放疗病历有TNM分期的占41.8%。化学治疗入院有KPS评分记录占31.77%，出院病历有KPS评分记录占23.99%；放射治疗结束效果评价有记录占44.96%。

2规范化培训、考核，保证诊治规范实施

辽宁省肿瘤防治办公室与省抗癌协会联合，组织专家编写了25万字《常见肿瘤规范病历质控标准及书写指南》（以下简称《指南》），于2006年7月出版，作为省、市两级诊治规范培训教材。其次，2007年辽宁省肿瘤防治办公室与辽宁省抗癌协会联合共同制订了《辽宁省常见肿瘤诊治规范培训规划（2007~2010）年》（以下简称《培训规划》）。省肿瘤防治办公室指导各市的培训工作，省抗癌协会将培训内容纳入各专业委员会的学术活动中，做到齐抓共管，提高了培训的可操作性，收到了较好的效果。2006年10月至2011年8月省、各市共举办《指南》培训班41次，专题学术研讨会28次。

随着医改工作的深入，病案书写要求更加完善。在辽宁省卫生厅医政处、科教处、疾病预防控制处的支持下，2011年2月召开了“辽宁省常见恶性肿瘤模式病历讨论及论证会议”。对常见的11种癌症（肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、食管癌、乳腺癌、妇科肿瘤、喉癌、宫颈癌、卵巢癌、甲状腺癌）的肿瘤外科、肿瘤内科、放射治疗的病历在《指南》的基础上，请省、市相关专家进行讨论与论证，最终形成模式病历样稿，并举办“辽宁省常见肿瘤诊治规范及模式病历书写标准师资培训班”。2010年1月至2011年5月省、市两级培训累计2860人次。

由于各级肿瘤防治办公室加强了诊治规范培训工作的组织与管理，“十一五”期间，采取多种方式持续开展诊治规范的培训，加速扩大培训覆盖面。在三级预防工作实施中，坚持以培训、推广《指南》与“模式病历”为契机，以考核病历书写质量为手段，探索适合辽宁省常见恶性肿瘤诊治规范质量控制的方法，使诊治规范培训收到了显著效果。2009年抽样调查结果显示常见恶性肿瘤规范诊治率由2000年的32.46%提升为41.14%。

管理措施到位，实行目标考核制度

自1996年开始，我们建立了工作目标管理考核制度，实行《辽宁省肿瘤防治工作目标管理考核标准》，考核标准共分3个方面工作（组织机构建设、肿瘤三级预防、管理培训）8项目标要求、12~14项考核指标及12~14项扣分标准，使考核指标细化、量化。为了保证《目标考核》的实施，辽宁省肿瘤防治办公室做到年初下达工作要点、考核百分表、年度肿瘤防治工作汇总表，年末深入各市进行检查，考核评分。每年《目标考核》结束后，将考核结果通报。目前，全省已有78%的市将省肿瘤防治目标管理考核内容纳入市CDC“慢性病防治工作战线计划及绩效考核评估标准”中；做到同计划、同部署、同检查；22%纳入其他相应的考核中。由于坚持实行目标考核制度，保证了计划和规划的落实。

辽宁省肿瘤防治工作的思考

1加强各级政府对肿瘤防治的领导，确保防治机构健全

癌症的防控是一种社会责任，政府是主导者，也是最大的受益者。政府主管部门要增强服务意识，组织、协调相关单位及部门，在政府领导下分工、合作共同推动肿瘤防控工作的开展；始终将各级组织机构建设作为工作保障条件纳入慢性病工作目标管理考核中。加强各级（省、市、县/区）政府对肿瘤防治工作的领导，建立、健全办事机构，构建一个良性循环的防控组织体系是开展工作的组织保证。肿瘤防治办公室建立、健全，办公室人员相对稳定，是肿瘤防治工作顺利开展和规划、计划较好落实的根本保障。

2真正落实“预防为主”的工作方针，完善一级预防工作

2008年，世界卫生组织启动了慢性病行动计划，癌症行动计划也在制定之中。在癌症预防方面，不能忽视研究有效的行为干预方法，即从肿瘤的危险因素信息开始，最后采取干预行动。如何让人们采取科学的干预行动是政府、学术界和个人共同关心和操作问题，是健康促进的必需过程。

3完善肿瘤登记报告信息系统，建立绩效动态评估体系

目前，辽宁省在6市5县开展肿瘤发病报告（城市1984年启动，农村2009年启动）；在7市10县开展肿瘤死亡报告（城市1982年启动，农村2004年启动）；2006年开展21种癌种生存回顾调查。沈阳、大连、鞍山、本溪4个市2003~2007年数据纳入《五大洲癌症发病率第10卷（CIFC-10）》，5个市(沈阳、大连、鞍山、本溪及丹东)数据纳入全国数据库。由于条块分割和投入不足，肿瘤发病监测和诊疗绩效动态评估体系还没有建立起来，导致肿瘤预防与治疗处于宏观情况不明、微观绩效不清的局面。虽然近年来医院的电子病案系统、医疗保险和新农合信息系统迅速发展，但海量肿瘤信息并没有得到有效地整合利用，农村信息缺乏、质量低下，这项工作有待进一步改进和提高。

4切实提高早期诊断技术和方法，确保二级预防有新突破

肿瘤科质控医生篇（5）

统计中国医学科学院肿瘤医院2004年第四季度的110例因结节性甲状腺肿进行手术的住院费用，并与同期北京市肿瘤医院、其它“三甲”医院同种疾病的住院费用进行比较。

【关键词】 单病种管理　结节性甲状腺肿　医疗费用　医院管理

近年来，各地卫生行政部门纷纷对所辖医疗机构的单病种费用进行了披露，一是为患者根据各医院的治疗费用和自身的经济情况挑选适合自己看病的医院，为卫生行政部门的 “自由择医”政策奠定了基础；二是促进各级医院进行同行间的比较，以降低医疗费用。从目前的情况看，“单病种费用”的信息披露，给患者就医提供了一定的参考依据，也给高收费的一些医疗机构造成了一定的社会压力。根据北京市卫生局公布的“单病种”种类，结节性甲状腺肿是涉及肿瘤专科医院的三种“单病种”之一， 就诊病例数量多，住院收入占治疗科室总收入的比重大。本文回顾性地对2004年第四季度所有在中国医学科学院肿瘤医院因结节性甲状腺肿就诊的病例进行了统计和分析，并与北京地区同级专科医院和 “三甲”医院的相同病种进行了比较， 研究影响三级甲等专科医院结节性甲状腺肿住院费用的医疗和非医疗因素，以其为专科医疗单位控制“单病种”费用和为社会保障部门在制定肿瘤专科医院“单病种”付费标准时提供一些相关信息。

1 材料与方法

1.1 数据来源

数据来源于中国医学科学院肿瘤医院统计室上报给北京市卫生局的原始数据库，临床数据来源于逐例的病案调查；其它医院的费用情况来源于北京市卫生局公布的“单病种”费用数据。

2004年中国医学科学院肿瘤医院共收治甲状腺疾病867例，其中恶性肿瘤390例，结节性甲状腺肿343例；2004年第四季度共治疗结节性甲状腺肿110例，占全年该病种总数的32.1%（110/343）；北京肿瘤医院第四季度共收治结节性甲状腺肿55例；北京“三甲”医院第四季度结节性甲状腺肿出院人数为982人。其中，中国医学科学院肿瘤医院结节性甲状腺肿住院总费用分布为：72例(64.9%)的住院费在7 000~10 000元之间；有26例(23.7%)在10 000~14 000元之间；有7例(6.4%)超过16 000元，5例(4.6%)低于6 000元。

2004年的全院甲状腺疾病中390例最终病理诊断为甲状腺恶性肿瘤， 占所有来院治疗的甲状腺疾病的45%；7%的病例为较难诊断和手术的甲状腺炎和胸骨后甲状腺病例，总体上超过50%的病例为恶性肿瘤和复杂病例。

1.2 分析方法

按费用清单分项，比较我院和其它医院结节性甲状腺肿平均住院费用的差异，研究我院开展“结甲”手术的各个医疗小组的费用差异，分析大额费用的医疗和非医疗因素。

2 结 果

2004年第四季度中国医学科学院肿瘤医院110例结节性甲状腺肿的平均住院费用和平均住院天数分别为9 794元和10天。从图1中可以观察到，其中，药费所占的比例接近44%，其次依次为手术费（14.9%），化验费(14.1%)，治疗费(12.2%)和检查费(8.2%)。

北京肿瘤医院55例，平均住院费用和平均住院天数分别为7 458元和15天；而同期北京“三甲”医院982例结节性甲状腺肿的平均住院费用和平均住院天数分别为4 268元和8天。两个专科医院的平均住院费用与北京“三甲”医院差异有显著性(P

把我院治疗结节性甲状腺肿的不同手术小组以英文大写字母表示（每个字母对应着相应的治疗小组）。图2、图3所示为不同的治疗小组的平均住院费和平均西药费的数据分布图。深色区域代表不同的四分位数—IQR。IQR越大，说明数据变异性越大，个值离均数变异越大。图中显示E、F和G治疗小组的收费范围掌握得较好。另外，还可以观察到不同的医疗小组之间对结节性甲状腺肿药品的使用和住院总费用的掌控范围存在差异。

转贴于

调研中发现，原始数据中存在大量的具有合并症的患者和二次手术患者。有合并症的患者占所有结节性甲状腺肿患者的60.9%。有不同的合并症的各项治疗，检查和手术费用均较无合并症的患者为高。有同时进行两种手术，如结节性甲状腺肿伴甲状腺癌，高血压和糖尿病的患者等。这些病例的总住院费占全体总费用的近65%，由于非单纯疾病的出现拉升了总体平均费用水平。

3 讨 论

甲状腺恶性肿瘤所占比例，综合医院较低[1]。由于患者疾病的复杂性和不确定性，需要预先处理伴随症的病例较多，恶性肿瘤和复杂病例的比例较高及较多病例需要进一步的检查来明确诊断[2]等因素，是导致肿瘤专科医院在该病种的治疗上平均住院费用较高的原因之一。平均住院费是反映医院医疗工作效率的重要指标，而住院天数是影响住院费用的主要因素之一[3]。在保证医疗质量的前提下，缩短平均住院日，有利于压缩高涨的医疗费用，合理分配医疗资源[4]。

本次分类统计表明，药品所占平均住院费用比例过大，西药和中药的合计使用占平均住院费用的比例达到44%；另外，从西药费用“盒型图”揭示的各治疗小组之间用药情况来看，有的医疗小组，如B、C和D组用药变异性大（西药费用数据分布比较离散），说明小组内各个病例药费之间存在较大差距，各病例之间在使用的药品价格或用药量之间没有一定的规范；而从住院平均费用“盒型图”揭示的各治疗小组之间费用情况来看，也存在不同医疗小组治疗该疾病的平均费用的数据分布变异较大的情况，如B、C和D组的住院费用数据分布离散性大，而有的小组住院费用的范围控制较好，如E、F和G组，说明科室治疗该疾病时在费用的控制方面没有形成一定的规范（组内变异和组间变异较大）。药品费用和比例较高，除药品生产和流通环节不合理导致药品价格虚高外，也与医生和科室在药品选择和使用上随意性较强、缺乏规范和错误引导有关。另外， 患者维权意识的提高和医生自我保护的需要，促使医生尽量多地为患者进行各种不同程度的检查，包括血液和影像学检查，细胞学检查及其他各种技术检查，有可能导致在某些病例中出现过度检查。这种现象在国内其他大医院以及国外医院均普遍存在[5]。在“医保”付费政策的影响下，导致大量患者不愿在门诊进行检查，从而使大量理应在门诊发生的费用被计入住院费用中。在国家宏观的医疗机构筹资政策——“以药养医”政策的引导下， 也对住院费用的提高起到推动作用[6]。因此，应建立标准化、规范化的单病种诊治计划，避免过度医疗服务，完善“医保”政策，理顺“医”、“药”在医疗筹资方面的关系，进一步探索建立以单病种费用控制为切入点，促进医疗机构深化成本管理理念，以最小的成本提供优质的医疗服务新的医疗模式。

参考文献

[1] 叶舜宾， 外科学[M]. 第3版.北京:人民卫生出版社，2001.6.

[2] 王艾， 周彩虹， 何铁强. 肿瘤专科医院3种非恶性肿瘤医疗费用分析[J]. 中国肿瘤， 2004， 18(8):503-504.

[3] 郭齐祥. 病种费用及质量控制研究[J]. 中国卫生质量管理， 2000， 4：42-43.

[4] 余祖新， 王开花. 甲状腺腺瘤病人住院费用分析[J]. 中国医院管理， 2002， 6：35-36.

肿瘤科质控医生篇（6）

这种转型来源于对医学本质的深度思考、医院领导层观念的变革，以及一系列现行医疗制度的修正。

抗癌关口前移

根据2012年中国癌症发病的统计数据，年新发病例约为320万例，年死亡人数约为250人，存活率约为22%；而美国去年公布的数据显示，癌症患者5年存活率已达到67%。

从治愈率来看，中国肿瘤临床治愈只达到美国六七十年代的水平。但若由此判断中国的肿瘤治疗水平远低于美国，未免武断。

从肿瘤的早期诊断到中晚期患者的治疗，中国多数省级以上专科肿瘤医院和三甲医院的技术并非远逊于美国。那么，关键问题是什么？

深入剖析可知，中国的癌症患者中，大部分都是在中晚期才得以确诊；而美国的患者多是在早期即被发现。那些治疗效果较好或是治愈的患者，多得益于早期发现与及时的根治性手术。

至于中晚期肿瘤，中国和先进国家的治疗手段大体相同，水平接近。国内外同道对此也普遍认同。此时，癌细胞早已构筑好阵地，因而，那种“严防死守”、“生命不息、放化疗不止”的“阵地战”，只能越打越艰苦，且已渐露颓势。

医学发达的国家的经验表明，从顶层设计来讲，中国亟需一个成熟的、针对城乡不同情况的防癌治疗体系，致力于普及全民防癌知识、建立健康体系，将抗癌关口前移。只有提高早期发现率，才能有效降低肿瘤死亡率。

现在的问题是，一方面，各单位查体并无统一标准，层次水平参差不齐，查体质量难以保证。早期肿瘤很容易从医生眼皮底下滑过。另一方面，如果医生诊断出的癌症患者已发展至晚期，接踵而至的是住院、手术、化疗等治疗，虽然给社会和民众造成了难以计数的精神及经济损失，但如此既彰显了医疗技术，又带来收益，可谓“双赢”。

更何况，中国医院现阶段的服务对象仅为肿瘤患者群体的一小部分。更多的晚期患者还因种种原因滞留在社会，得不到正规、充分的治疗。

因而，医院必须走出目前这种坐等肿瘤患者上门，肿瘤患者越多、医院收入越多、医疗指标越好完成的怪圈，探索出一套能够适于中国国情的、以较低消费实现高效肿瘤防治的服务。

具体而言，医院可主动与社区、村镇医生结合起来，参与一线的肿瘤专科服务和全科医生的防癌培训。目前，肠癌、乳腺癌、宫颈癌这三种癌症，已完全可以通过早期筛查诊断出来，经切除病灶，甚至通过微创治疗即可治愈，效果立竿见影，无需后续的放疗化疗等抗癌治疗。而正是这种看似简单的诊疗，才正是患者最需要的。能将早期肿瘤消灭在萌芽状态中的医生，虽然不显山露水，实为功不可没。

因此，早筛查早治疗的概念，要潜移默化至医院管理的方方面面，体现于政府对医院、医院对医生的考核中。同时，还需要对医护人员进行医学人文教育，使其扩大视野，既看到癌症，更要看到疾病的载体――患者，还要尽量减少患者亲友患病的可能，时刻把预防肿瘤视为份内之事。

有时医生只要多说一句话，对可能存在着癌症遗传倾向的患者家属进行适时提醒，即可挽救一个人的生命，改变一个家庭的命运。但是，耽于繁重医疗事务的医生们却往往忘记。这需要医生重新理解自己的职责，更需要医院领导对一线医生持续不断地坚持养成教育。

抗癌策略需患者受益

如今，中国的癌症治疗存在治疗复杂化和治疗范围过宽的趋势。

天津肿瘤医院一位在国外进修的外科医生曾反映，他发现在乳腺癌术后治疗中，中国比国外同期患者采用的方案更复杂，用药也较昂贵。

出现这种现象的原因较复杂：一方面缘于医生对当前紧张医患关系的规避，迁就民间普遍存在的“从新从贵”的用药心理；且医生自身也存在对新药、贵药的追捧心理；另一方面，市场经济这支无形的手，操纵着医生拿着处方的笔。

另一问题是，不少医院的肿瘤患者普遍使用抗癌中药注射剂。而到目前为止，这种治疗方法既无传统中医辨证施治的理论指导，也鲜有经过严格对照证实有效的循证医学结果。其疗效在国外固然得不到认可，国内不少专家也多次呼吁改变这种曲解中西医结合的中西药堆砌乱象。

抗癌治疗是一场漫长的战役，尽管许多消灭癌细胞的办法都可能有利于患者，使肿瘤得到一定程度的控制，但我们必须正视：中晚期肿瘤在治疗过程中，总会出现一个时间拐点。在此之后，现行的根治性抗癌治疗手段将不会使患者受益，有时反而会给患者带来严重伤害。

不少国家对患者肿瘤治疗全程都有严格的指征和医疗质量控制。一般在患者临终前3？6个月，如果患者已进入显然不会再受益于抗癌治疗的阶段，医生仍选择抗癌治疗，则不予报销。

由于医保的报销范围会直接影响肿瘤治疗方案的制定，这就需要医保部门人员的专业化，聘请具有丰富临床经验的专业医师，参与医保方案的制定和实施。

相对而言，中国医保部门的工作人员存在“大专业对口、小专业外行”的问题，从而既不能及时识别出过度抗癌治疗，及时叫停，也不能为切实保障晚期肿瘤患者的姑息治疗用药提供支持。

当今对中晚期肿瘤的治疗策略应当是因势利导、顺势而为，适当抗癌，纠正“抗癌治疗过度、姑息治疗不足”的局面。

姑息治疗已经走上前台，成为晚期肿瘤治疗的主角。而且，在发展中国家内，肿瘤姑息治疗的比重在肿瘤整体治疗中的比重应该更大，这已成为国际上对肿瘤治疗的共识（见图）。

WHO在2005年《全球癌症控制战略》中，首次将姑息治疗置于“癌症控制战略”的高度，并将其定义为“对没有治愈希望的病患所进行的积极而全面性的照顾，特别是控制疼痛及其他症状、解决心理的、社会的及灵性的问题。照顾的目标是为了尽可能提升患者和家属的生活品质，达到最好的程度。”

而恰是在这点上，中国现行的医疗制度、医生的知识结构和人文修养、社会的保障体系集体缺位。不少医院并未对姑息治疗予以足够的重视，医院中从事姑息治疗的医生，本身因自觉不受重视而缺乏责任感。

肿瘤科质控医生篇（7）

完善的肿瘤监测系统可以掌握肿瘤的发病、死亡和生存状态，掌握肿瘤时间地理和人群分布，预测肿瘤发展趋势，为科学研究和健康教育提供科学依据[1]。依托社区卫生服务中心对肿瘤病人进行的全程随访管理也需要及时的信息反馈，评价防治措施效果。为适应恶性肿瘤登记报告管理归口和管理程序的改变，上海市长宁区疾病预防控制中心结合实际工作需要，在“上海市肿瘤病例报告管理系统”的基础上开发“肿瘤登记报告管理系统——社区版”，并于2004年正式投入使用。“社区版”以肿瘤报告卡/随访卡的数据为基础，以计算机为工具，以数据库为核心，以网络为媒介，并综合应用工程管理技术，加快了肿瘤发病信息的交换和更新，实现发病信息的充分共享，形成二级医院—区疾控中心—社区卫生服务中心三级网络，为各级管理机构提供更为科学、准确的肿瘤预治分析统计数据。本文就肿瘤登记报告管理系统——社区版在长宁区的使用情况作一简介。

1 业务流程

肿瘤登记报告管理系统由医院上报肿瘤报告卡，当区疾控中心收到当地医院填写的报告卡，经过了报告卡交换、病例核实等流程后，对户口属长宁辖区的报告卡进行编码、录入。长宁区共有12家肿瘤报病医院，其中，5家区属医院安装了 “社区版”，对本院上报的本区报告卡自行录入，其余7家医院报告卡由区疾控负责录入。8家社区卫生服务中心承担访视、信息核实、随访信息录入工作。肿瘤登记报告管理系统传报流程如图1所示。

2 肿瘤数据库的应用

由于长宁区5家区属医院、8家社区卫生服务中心承担报告/随访资料的录入工作，因此，区疾控中心对资料的质控显得尤为重要。其中报告管理功能、随访管理功能模块以往的报道中已有详细介绍[2]。为更好地适应长宁区工作要求，社区版着重开发了质控、查询及实时在线功能，并在实际应用过程中发挥了较好的效果。

2.1 质量控制

2.1.1 剔重

由于存在不同医院对同一病例的重复报告，报告卡的重复输入也不可避免。功能可以自动筛查出姓名、性别、出生日期、身份证号、icd-10等的任一项或者组合项，系统可根据设置条件自动搜索出查询的病例。筛查出的报告卡再经过人为判断确定存在重复，最后将报告日期较晚的标记为重复卡，予以删除。

2.1.2 抽查质控

根据市疾控计划要求，长宁区每月按一定比例对报告卡、随访卡的录入进行抽查质控。系统可以选择抽查报告卡或随访卡及抽查时间范围，并自动列出范围内可以抽查的报告卡、随访卡数，我们可根据需要选择报告卡/随访卡需重点抽查的项目或所有项目，并选中某张卡进行二次录入，保存时系统将对二次录入的资料与原始资料进行比对，提示不同的比较结果，并将结果显示在已抽查列表中。当到达一定比例时，抽查结束，系统会自动生成此次抽查结果，并通过短信平台向医院、社区发送抽查结果，便于其及时改进。

2.2 组合查询

组合查询提供固定的组合查询及自由查询功能：固定的组合查询可以把日常工作中经常使用的组合查询的条件列出，可以很方便地打印出死卡(无此人、无此地)、户口空挂（户口所在地已核实，但实际居住地未核实病人)名单，与死亡数据库核对，可复活一批死卡；无法随访的户口空挂患者如果死亡，也可及时得到信息。自由查询功能可选择多种条件对数据库中的信息进行查询，筛选符合条件的病例。自己定义的查询条件如编号、姓名、icd编码、户口地址、诊断日期、录入日期、手术医院、卡氏评分等等进行数据查询。 执行查询后，系统可生成符合条件的病例列表 ，并以excel格式输出。利用此项功能，可以很方便地检索到符合条件的病例。此外，对于查询结果可以进行分析，选择需要分组的项，或者需要进行数值分析的列进行分析，结果可以保存或打印。

2.3 在线功能

为更好地发挥系统功能，满足在线和网络中断等不同情况下的使用，“社区版”根据需求于2005年进行二次开发， 实现医院、社区报告卡/随访卡实时录入，无需进行上传。但当网络中断时可先录入至本地，待网络状况恢复后再做上传操作。大大节约时间，提高工作效率。此外，还增加区疾控对报告卡信息的修改功能，可以在线直接更新中心数据库信息，使肿瘤报告卡的修改更为方便简单。

3 肿瘤登记报告管理系统社区版的优势

长宁区恶性肿瘤病例报告登记工作经过2 年的实际应用也证明了其体现出的优势：①二级报病医院参与报告卡录入工作，使报告环节连贯起来，在输入过程中发现信息有误，可直接在院内进行核实，提高工作效率。②社区版将随访卡录入功能下放到社区，使社区肿瘤病人随访信息得以及时反馈，进一步提高肿瘤登记资料的完整性、准确性和实时性。③完善的二级质控功能，实现区疾控对医院、社区录入的资料进行客观的评价、质控。④在线、网络中断两种输入情况并存，方便使用。

4 展 望

随着长宁区卫生信息网络规划的全面实施，大部分二级及以上医院计算机信息管理系统（his系统）已初步建成。网络建设进程的加快为实现信息交换提供可能。利用医院his系统直接采集肿瘤病人的信息资料，不仅直接获得第一手资料，减少中间环节及错误信息，提高病例报告质量，还可有效杜绝漏报。更重要的是肿瘤登记员也可以从大量的填报、输入工作中解脱出来，提高管理水平，加快工作效率。

建立在完善肿瘤登记报告系统基础上的肿瘤信息和随访资料，对于制定肿瘤防治策略和规划乃至公共政策、法律法规，都至关重要。系统的功能不仅局限在资料的调查和收集上，而且是一个十分良好的社区肿瘤病人服务平台[3]。

肿瘤科质控医生篇（8）

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1 个性化治疗是颅底肿瘤治疗的必然选择

1.1 个性化治疗的物质基础 不同个体的肿瘤具有不同的个体差异，即肿瘤具有异质性。这种异质性包括病人的空间异质性、时间异质性、解剖异质性、基因异质性及功能异质性等。空间异质性体现在不同地区、不同种族人群在肿瘤发病方面存在差异;此外，即使是同一类型的肿瘤，对相同的治疗反应也不尽相同。而时间异质性表现在肿瘤细胞具有不同增殖周期，在不同时间点，处于不同增殖周期的细胞比例不同，对治疗的反应也就不同;这是时辰疗法的基础。同样，在肿瘤的不同解剖部位，也存在很大差异，肿瘤中心往往会有缺血坏死，而周围因血运丰富，肿瘤生长活跃;肿瘤细胞的生物学特性不同，导致对治疗的反应有差异，这种解剖上的异质性在治疗策略上亦不容忽视。基因异质性的发现是近年来肿瘤分子病理学上的一大进步，同样病理类型的肿瘤，表皮生长因子受体 (egfr) 是否过度表达，o6-甲基鸟嘌呤-dna甲基转移酶 (mgmt) 阳性还是阴性等，导致病人对治疗的反应和临床预后存在很大差异。由于基因异质性的存在，不难理解肿瘤细胞的功能异质性。由此可见，在临床医疗实践中对每个病人进行个性化治疗，是获得最佳治疗效果的有效措施。

1.2 个性化治疗是时展的需要 目前，医疗处理模式有了很大的转变，临床上由过去的单一治病，走向不但关注治疗疾病，而且更加关注病人的身心综合状况，以及治疗后的生活质量。对于高龄、切除风险高的病人进行盲目诊治或片面追求肿瘤全切除，会增加手术并发症，提高病残率和病死率，从而降低病人及家属的生活质量。因此，对治疗方式选择、手术入路选择、术者擅长技术方式、病人状态及病人与家人的要求等各方面因素进行全面考虑，个性化选择治疗方案，已成为医师在当前社会的职责所在。

2 合理选择治疗方式是颅底肿瘤治疗的关键

颅底肿瘤并不一定均需立即采取手术治疗。合理选择治疗方式是颅底肿瘤治疗的关键。以听神经为例，临床上常可遇到一些瘤体较小且听力受损很轻的病人，如何选择最佳的治疗方法常使病人及外科医生陷入进退两难的局面。由于显微外科技术的飞速发展，术中神经电生理监测的使用及术后护理的不断改善，术后并发症的发生率和病死率已大大降低，面神经、后组脑神经、三叉神经发生率均显著下降，故大部分外科医师坚持早期对听神经瘤进行手术治疗，认为这样可以在最小化并发症的同时获得最佳的治疗效果。但也有一部分学者主张先进行保守观察，即“wait and watch”，他们认为：听神经瘤生长并不均呈线性，一些肿瘤可以静止很多年而没有变化，所以这些肿瘤是可以进行保守治疗并定期复查的;此外，对于直径小于3 cm的肿瘤，伽玛刀放疗效果较好，部分肿瘤的长期生长控制率超过90%，三叉神经及面神经发生率小于5%，对于这部分肿瘤，放射治疗也可作为首选。因此，对于颅底肿瘤的治疗，要根据肿瘤不同的生长方式、大小、放射学等特征进行个体化设计，选择一种最适合病人的治疗方法。

2.1 显微外科手术是颅底肿瘤最主要的治疗方法 手术是治疗颅底肿瘤的重要手段，也是其他治疗的基础。经典观点认为：组织学上完全切除肿瘤对提高疗效极为重要。但目前认为：手术入路的选择和实施并不完全以最大程度切除肿瘤为目标，而应该是在最大程度地保护神经功能并保持病人最佳生活质量的前提下，最大程度地切除肿瘤，改善预后。颅底肿瘤的大小、部位、病理级别不同，外科治疗争取全切除所采取的具体方法也应不同，采用个体化的手术方案符合循证医学原则和临床治疗实际。

手术方案的选择采取个体化原则，对肿瘤大小、位置、生长方向、静脉窦解剖和术前神经功能损伤情况以及病人的年龄、一般状况等因素进行综合分析。以岩斜坡脑膜瘤的手术治疗为例，临床上常采用经颅中窝岩前入路、乳突后入路、乙状窦前入路及联合入路。乙状窦前入路虽然对中上斜坡肿瘤暴露充分，术野开阔，但损伤大，手术时间长，对于一般状态差的病人，需谨慎应用。而传统的颅后窝入路具有简单、快速暴露肿瘤，不必磨除岩骨及手术开始时即直接暴露肿瘤-脑神经-脑干界面等优点，尤其是手术损伤小，对于无法耐受乙状窦前入路损伤的病人，熟练应用此入路也能取得较好的治疗效果;goel等采用此入路治疗28例岩斜坡脑膜瘤，21例获得全切，治疗效果良好。

每一名神经外科医师对于手术入路的理解和熟练程度是不同的。采用一种擅长的手术入路，即使肿瘤的暴露可能并不十分充分，也可能使手术顺利完成;而采用一种不熟悉的手术入路，则可能会使外科医师在手术中迷失方向，失去耐心。几乎每一名神经外科医师均有自己擅长的入路。samii对其所治疗的36例岩斜坡脑膜瘤进行总结，结果显示：采用乳突后入路15例 (42%)，肿瘤全切率达75%;无一例采用乙状窦前入路。可见samii对乳突后入路的偏爱。神经外科本身就是一门高风险的学科，目前，病人对神经外科医师提出了更高的要求，不仅要求安全渡过手术治疗，还要求保持良好的生活质量。外科医师在进行手术时，不仅要考虑手术能达到什么目的和能否胜任这个手术，同时还必须关注术后病人的生活质量，即能否重新开始正常的生活和工作，并考虑病人及家属的要求。例如：在治疗听神经瘤时，如病人对生活质量要求很高，可以进行次全切除，保留面神经功能，术后辅以放射治疗。这样才能最大程度地兼顾病人的生活质量和预后，而片面追求肿瘤全切除必然会增加面神经和三叉神经损伤的发生率。

个体化手术治疗实施原则：①术前进行精确定位，充分分析mri及dsa、cta等表现，充分了解肿瘤的解剖位置和周围结构的毗邻关系，综合考虑短期及长期预后、病人及家属要求和医师的手技情况，选择适宜的手术进路。②术中应用显微外科技术，尽可能应用术中监测等辅助手段，保护正常神经组织。③尽可能保全脑干及重要神经功能，对肿瘤周围和穿越肿瘤的重要血管进行保护。④尽可能全切除 (多切除) 肿瘤。⑤追求合理、恰当的手术收益/风险率。⑥优化选择手术后的辅助治疗措施。

2.2 放疗和化疗是治疗颅底肿瘤的重要辅助手段 目前，虽然颅底外科学已取得了极大的发展，但放、化疗仍具有重要作用。当手术不能全切除肿瘤，或手术所致病死率较高时，病人应该接受放射治疗，肿瘤可能得到相对较长时间的局部控制。debus等总结了1990~1997年立体定向放射分割治疗的37例脊索瘤和8例脊索肉瘤资料，脊索瘤的2年局部肿瘤控制率和生存率分别为82%和97%，5年分别为50%和82%，8年仍有40%和82%，仅1例出现晚发毒性并发症;脊索肉瘤的5年局部肿瘤控制率和生存率均为100%。iwai等采用伽玛刀治疗77例颅底脑膜瘤病人，肿瘤大小平均为24.7 mm，其中5例肿瘤直径超过40 mm，平均随访25个月，68%的病人肿瘤体积缩小，肿瘤控制率为96%，79%的病人恢复工作。化疗同样是一种有效的辅助手段，2004年，欧洲癌症研究和治疗机构 (eort) 发表的胶质母细胞瘤放疗联合替莫唑胺 (tmz) ⅲ期研究获得了良好结果：将573例胶质母细胞瘤随机分成标准放疗组与放化疗联合组，联合组中位生存期为15个月，放疗组为12个月，联合组2年生存率为26%，放疗组为8%，联合组中3~4级血液毒性者占7%，放疗组复发病人中5%补救使用tmz后仍有效果。可见，对各种因素导致无法手术或手术无法全切的病人，放、化疗是一种有意义的选择。

肿瘤科质控医生篇（9）

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1 个性化治疗是颅底肿瘤治疗的必然选择

1.1 个性化治疗的物质基础 不同个体的肿瘤具有不同的个体差异，即肿瘤具有异质性。这种异质性包括病人的空间异质性、时间异质性、解剖异质性、基因异质性及功能异质性等。空间异质性体现在不同地区、不同种族人群在肿瘤发病方面存在差异;此外，即使是同一类型的肿瘤，对相同的治疗反应也不尽相同。而时间异质性表现在肿瘤细胞具有不同增殖周期，在不同时间点，处于不同增殖周期的细胞比例不同，对治疗的反应也就不同;这是时辰疗法的基础。同样，在肿瘤的不同解剖部位，也存在很大差异，肿瘤中心往往会有缺血坏死，而周围因血运丰富，肿瘤生长活跃;肿瘤细胞的生物学特性不同，导致对治疗的反应有差异，这种解剖上的异质性在治疗策略上亦不容忽视。基因异质性的发现是近年来肿瘤分子病理学上的一大进步，同样病理类型的肿瘤，表皮生长因子受体 (egfr) 是否过度表达，o6-甲基鸟嘌呤-dna甲基转移酶 (mgmt) 阳性还是阴性等，导致病人对治疗的反应和临床预后存在很大差异。由于基因异质性的存在，不难理解肿瘤细胞的功能异质性。由此可见，在临床医疗实践中对每个病人进行个性化治疗，是获得最佳治疗效果的有效措施。

1.2 个性化治疗是时展的需要 目前，医疗处理模式有了很大的转变，临床上由过去的单一治病，走向不但关注治疗疾病，而且更加关注病人的身心综合状况，以及治疗后的生活质量。对于高龄、切除风险高的病人进行盲目诊治或片面追求肿瘤全切除，会增加手术并发症，提高病残率和病死率，从而降低病人及家属的生活质量。因此，对治疗方式选择、手术入路选择、术者擅长技术方式、病人状态及病人与家人的要求等各方面因素进行全面考虑，个性化选择治疗方案，已成为医师在当前社会的职责所在。

2 合理选择治疗方式是颅底肿瘤治疗的关键

颅底肿瘤并不一定均需立即采取手术治疗。合理选择治疗方式是颅底肿瘤治疗的关键。以听神经为例，临床上常可遇到一些瘤体较小且听力受损很轻的病人，如何选择最佳的治疗方法常使病人及外科医生陷入进退两难的局面。由于显微外科技术的飞速发展，术中神经电生理监测的使用及术后护理的不断改善，术后并发症的发生率和病死率已大大降低，面神经、后组脑神经、三叉神经麻痹的发生率均显著下降，故大部分外科医师坚持早期对听神经瘤进行手术治疗，认为这样可以在最小化并发症的同时获得最佳的治疗效果。但也有一部分学者主张先进行保守观察，即“wait and watch”，他们认为：听神经瘤生长并不均呈线性，一些肿瘤可以静止很多年而没有变化，所以这些肿瘤是可以进行保守治疗并定期复查的;此外，对于直径小于3 cm的肿瘤，伽玛刀放疗效果较好，部分肿瘤的长期生长控制率超过90%，三叉神经及面神经麻痹的发生率小于5%，对于这部分肿瘤，放射治疗也可作为首选。因此，对于颅底肿瘤的治疗，要根据肿瘤不同的生长方式、大小、放射学等特征进行个体化设计，选择一种最适合病人的治疗方法。

2.1 显微外科手术是颅底肿瘤最主要的治疗方法 手术是治疗颅底肿瘤的重要手段，也是其他治疗的基础。经典观点认为：组织学上完全切除肿瘤对提高疗效极为重要。但目前认为：手术入路的选择和实施并不完全以最大程度切除肿瘤为目标，而应该是在最大程度地保护神经功能并保持病人最佳生活质量的前提下，最大程度地切除肿瘤，改善预后。颅底肿瘤的大小、部位、病理级别不同，外科治疗争取全切除所采取的具体方法也应不同，采用个体化的手术方案符合循证医学原则和临床治疗实际。

手术方案的选择采取个体化原则，对肿瘤大小、位置、生长方向、静脉窦解剖和术前神经功能损伤情况以及病人的年龄、一般状况等因素进行综合分析。以岩斜坡脑膜瘤的手术治疗为例，临床上常采用经颅中窝岩前入路、乳突后入路、乙状窦前入路及联合入路。乙状窦前入路虽然对中上斜坡肿瘤暴露充分，术野开阔，但损伤大，手术时间长，对于一般状态差的病人，需谨慎应用。而传统的颅后窝入路具有简单、快速暴露肿瘤，不必磨除岩骨及手术开始时即直接暴露肿瘤-脑神经-脑干界面等优点，尤其是手术损伤小，对于无法耐受乙状窦前入路损伤的病人，熟练应用此入路也能取得较好的治疗效果;goel等采用此入路治疗28例岩斜坡脑膜瘤，21例获得全切，治疗效果良好。

每一名神经外科医师对于手术入路的理解和熟练程度是不同的。采用一种擅长的手术入路，即使肿瘤的暴露可能并不十分充分，也可能使手术顺利完成;而采用一种不熟悉的手术入路，则可能会使外科医师在手术中迷失方向，失去耐心。几乎每一名神经外科医师均有自己擅长的入路。samii对其所治疗的36例岩斜坡脑膜瘤进行总结，结果显示：采用乳突后入路15例 (42%)，肿瘤全切率达75%;无一例采用乙状窦前入路。可见samii对乳突后入路的偏爱。神经外科本身就是一门高风险的学科，目前，病人对神经外科医师提出了更高的要求，不仅要求安全渡过手术治疗，还要求保持良好的生活质量。外科医师在进行手术时，不仅要考虑手术能达到什么目的和能否胜任这个手术，同时还必须关注术后病人的生活质量，即能否重新开始正常的生活和工作，并考虑病人及家属的要求。例如：在治疗听神经瘤时，如病人对生活质量要求很高，可以进行次全切除，保留面神经功能，术后辅以放射治疗。这样才能最大程度地兼顾病人的生活质量和预后，而片面追求肿瘤全切除必然会增加面神经和三叉神经损伤的发生率。

个体化手术治疗实施原则：①术前进行精确定位，充分分析mri及dsa、cta等表现，充分了解肿瘤的解剖位置和周围结构的毗邻关系，综合考虑短期及长期预后、病人及家属要求和医师的手技情况，选择适宜的手术进路。②术中应用显微外科技术，尽可能应用术中监测等辅助手段，保护正常神经组织。③尽可能保全脑干及重要神经功能，对肿瘤周围和穿越肿瘤的重要血管进行保护。④尽可能全切除 (多切除) 肿瘤。⑤追求合理、恰当的手术收益/风险率。⑥优化选择手术后的辅助治疗措施。

2.2 放疗和化疗是治疗颅底肿瘤的重要辅助手段 目前，虽然颅底外科学已取得了极大的发展，但放、化疗仍具有重要作用。当手术不能全切除肿瘤，或手术所致病死率较高时，病人应该接受放射治疗，肿瘤可能得到相对较长时间的局部控制。debus等总结了1990~1997年立体定向放射分割治疗的37例脊索瘤和8例脊索肉瘤资料，脊索瘤的2年局部肿瘤控制率和生存率分别为82%和97%，5年分别为50%和82%，8年仍有40%和82%，仅1例出现晚发毒性并发症;脊索肉瘤的5年局部肿瘤控制率和生存率均为100%。iwai等采用伽玛刀治疗77例颅底脑膜瘤病人，肿瘤大小平均为24.7 mm，其中5例肿瘤直径超过40 mm，平均随访25个月，68%的病人肿瘤体积缩小，肿瘤控制率为96%，79%的病人恢复工作。化疗同样是一种有效的辅助手段，2004年，欧洲癌症研究和治疗机构 (eort) 发表的胶质母细胞瘤放疗联合替莫唑胺 (tmz) ⅲ期研究获得了良好结果：将573例胶质母细胞瘤随机分成标准放疗组与放化疗联合组，联合组中位生存期为15个月，放疗组为12个月，联合组2年生存率为26%，放疗组为8%，联合组中3~4级血液毒性者占7%，放疗组复发病人中5%补救使用tmz后仍有效果。可见，对各种因素导致无法手术或手术无法全切的病人，放、化疗是一种有意义的选择。

肿瘤科质控医生篇（10）

3.内蒙古林业总医院放疗科，内蒙古呼伦贝尔 022150

[摘要] 目的 探讨调强适形放射在恶性肿瘤中的应用，对保证治疗质量的方法进行研究。 方法 将该院近年来收治的88例恶性肿瘤患者作为研究对象，所有患者均全程接受调强适形放射治疗，采用WHO实体瘤客观效果评价标准对患者临床治疗效果进行观察；探讨肿瘤调强适形放射治疗质量保证措施。 结果 88例患者均成功接受全程放射治疗；治疗2月后近期总缓解率为93.2%；88例患者1年内生存率为88.6%；治疗期间不良反应发生情况：骨髓抑制21例，消化道反应17例，皮肤反应7例。结论 调强适形放射在恶性肿瘤治疗中近期及远期疗效均比较显著，有效延长患者生命时间；在治疗中精准剂量验证及精度验证，严格治疗环节，充分重视物理技术、放射治疗设备等能够保障显著的治疗效果，在临床有着较大推广价值。

[

关键词 ] 恶性肿瘤；调强适形放射；质量保证；临床分析

[中图分类号] R730[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742（2014）08（a）－0045-02

[作者简介] 程剑（1972.9-），男，吉林人，本科，副高级副主任医师，研究方向：肿瘤的放射治疗。 恶性肿瘤是导致人们死亡的重要疾病之一，目前临床主要通过手术、放化疗进行治疗。目前随着临床治疗技术的发展，放疗及化疗技术均得到较大的发展，临床调查显示60%~70%患者在手术前、后均会接受放化疗治疗[1]。加速器技术、计算机技术、逆向放射治疗计划系统等发展为多叶光栅准直器的调强适形放射的发展及成熟提供了基础，相较常规化疗治疗，调强适形放射能够更加均匀的照射靶区，基本不会对周围正常组织造成不良影响，肿瘤局部控制率及量均显著提高[2]。有研究者在对调强适形放射治疗的患者进行跟踪调查时发现患者远处转移及复发率均显著减少，生存时间显著延长[3]。目前临床调强适形质量保证的方法尚未确定，为对恶性肿瘤调强适形放射治疗的使用及质量保证的方法进行研究，该研究对该院自2012年1月—2013年3月期间收治的88例恶性肿瘤患者资料进行研究总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院收治的88例恶性肿瘤患者，其中男51例，女37例，年龄32~77岁，平均年龄（56.56±3.44）岁，肿瘤类型：子宫内膜癌15例，胃癌21例，肺癌35例，肝癌10例，其他7例，患者入院后接受血常规、肝肾功能检查，结果均正常，预计生存时间在3个月以上。

1.2 设备与方法

使用设备：COMPACT医用直线加速器（生产公司：瑞典医科达）、23EX医用直线加速器，分别配备80叶多叶准直器；Xio治疗计划系统、Synergy医用直线加速器、瑞典医科达PTW两维电离室矩阵、Blue Phantom三维水箱、DOS1标准计量仪，LX-40A医用模拟定位机、PQS-单排螺旋CT。

使用方法：热塑面膜固定患者在CT模拟机的定位床上，将激光灯调至方便操作、合适位置，1 mm铅粒在面膜上标记作为定位参考点。躯体肿瘤常采用5 mm间距及5 mm层厚进行连续CT扫描，头部肿瘤则以3 mm间距3 mm层厚进行扫描。所有扫描数据均经网络传送至CMS间距放射治疗计划系统。医师对肿瘤体积、计划肿瘤体积及临床肿瘤体积勾画出来，同时勾画需要保护的正常组织，明确不同靶区的治疗剂量，，需要保护的正常组织的最高受照剂量或百分体积剂量。常规情况下为5~9个野，逆向计算方法对调强适形治疗计划进行设计，不同照射野强调图经优化后转换为系列MLC叶片位置生成文件，并在计算机工作站上输入保存相关治疗数据，为直线加速器治疗使用。

CT模拟方法对等中心位置进行验证及矫正。根据放射治疗计划系统对射野中心到个别骨性或者到上下左右体表的距离进行测量，将等中心层面CT横扫顿面图像打印出。患者采取定位时体位在CT床上固定，将驱动激光灯、等中心坐标值输入激光灯控制电脑向中心点移动，同时在体模表面进行标记。射野附近扫描，层厚与原来相同，间距改为1 mm。比较等中心CT横断面图像与扫描图像，对二者误差进行观察。若误差<3 mm则给予患者有效治疗，若误差值>3 mm则对误差原因进行查找，并重新摆位进行扫描，直至误差达到标准，或者根据误差值再次校正，校正后再次在射野中心附近进行扫描，间距为1 mm。治疗后进行剂量验证：照射野调强图的验证多通道剂量仪进行多点绝对剂量的验证，对其误差进行记录。

1.3 疗效判定

根据世界卫生组织（WHO）肿瘤近期疗效报告对近期治疗效果进行评价，主要包括完全缓解，部分缓解，稳定剂进展4部分。治疗总有效率为完全缓解率、部分缓解率总和[4]。

1.4 统计方法

利用统计学分析软件spss 14.0对相关数据展开统计学分析，计数资料进行χ2检验。

2 结果

2.1 患者近期及远期治疗效果评价

所有患者均顺利接受治疗，未出现中断治疗患者；患者治疗总有效率为93.2%，患者1年随访期内存活率为88.6%，见表1。

2.2 患者治疗期间不良反应发生情况

Ⅰ级骨髓抑制16例，Ⅱ级骨髓抑制5例；Ⅰ级消化道反应14例，Ⅱ级骨髓抑制3例；Ⅰ级皮肤反应7例，患者经针对性干预后，临床症状均消失或显著缓解，可继续治疗。

3 讨论

随着调强适形放射治疗在临床的推广，临床关于其研究不断增加，应用领域亦逐渐增加，漆辉雄等在中晚期宫颈癌的治疗中采用调强放疗同步化疗治疗，效果显著[5]。乳腺癌、非小细胞肺癌、食管癌、外阴癌等治疗亦逐渐将调强适形放射作为有效的手段。

该次研究中，患者近期治疗总有效率为93.2%，治疗总有效率较高，相较国内研究稍微偏高，这可能是由于该次研究样本术数较小缘故。李珠明等在对17例恶性肿瘤患者进行研究时，在治疗中采用多种方法保证恶性肿瘤调强适形放射治疗质量，结果显示射液等中心位置误差＜3 mm，近期治疗总有效率为76.5%；所有患者均耐受，按照计划完成治疗，由此可知，在调强适形放射治疗恶性肿瘤时，通过建立临床质量控制及保证体系，有助于实现治疗的顺利进行，促进患者康复。吴洪芬在对540例接受适形调强放疗治疗的恶性肿瘤患者进行研究中发现，患者近期疗效为85.7%，症状及体征改善率为85%，对患者进行为期3年随访发现患者生存率为63.7%，论证了适形调强放疗在恶性肿瘤治疗中的有效性。

在调强适形治疗中，精确严格的放疗质量控制有着重要的作用，对象为设备、人员及技术等，操作人员较多，同时分工复杂，然而合作较为紧密、运行状态、设备众多、精度不同，需要稳定运行、高度精确；而放疗流程较为复杂，步骤较多，各个环节之间相扣，这就要求放疗质量必须全面考虑各个环节，全面进行质量控制[6]。

在质量控制中，可通过以下手段实现：①建立完善的质量控制体系，制定物理师、放疗医师、技术员、工程师人员工作的相关规章制度，主要包括保养要求、操作规范、治疗期间质控、治疗机参数的定期检测、特殊患者照射技术要求、治疗期间质控方法等，对其紧急情况处理方法进行明确，从而保证各项工作有章可循。②放射科主任作为调强适形放射治疗的监督人员及组织者，对于检测质量的控制有着重要的作用。放射科主任成员主要应为工程师、放疗医师、物理师及技术人员等，在质控小组中，物理师起主导作用。坚持每月至少进行1次质控会议，对各部门质控汇报定期听取，对不同环节质控问题进行协调、解决。③在患者调强适形的治疗中，精确放疗关键为根据患者CT扫描信息制订详细的放疗计划，治疗机准确根据计划对患者进行治疗，因此对每次投照的剂量准确及位置准确的要求有着较高要求，这就使得剂量验证队伍及精度验证队伍有着重要的作用。③加强对调强适形放疗流程的管理，在患者体位固定、靶区勾画、CT扫描、位置验证、治疗计划优化、首次投照、剂量验证、日常投照各个环节中均给予有效的观察及监测，将患者作为管理的主线，如模拟师在对患者进行完固定及CT扫描后，由模拟组长对体位及扫描情况进行审核，合格后签字，患者进入治疗计划；④制定不同病种肿瘤的操作流程。对于肿瘤部位不同患者，对其制定不同的规范，从而实现处方剂量规范、靶区定义统一等，给予患者针对性的治疗，实现医师与物理师之间的默契。⑤在精准放疗质量控制中，放疗设备的质量控制亦有着重要作用，因此在操作中，需要严格按照国家标准对频数进行设定，并登记在册。在患者治疗前，需要保证机械运动、连锁电路、真空系统、水气系统等均处于正常运行状态，每周定期对模拟定位机、治疗机、CT激光灯、灯光野指示、标尺灯等进行记录，每月对机架角、治疗机射野、床角、小机头等进行观察，并做好维护保养工作。⑥加强对员工的培训及训练，从而为质量控制提供良好的基础，尤其是在新技术使用前进行培训十分重要。

该次研究论证了恶性肿瘤治疗中调强适形放射治疗的有效性，安全性，同时研究结果与国内大部分结果保持一致，具有一定的临床参考价值。然而该次研究样本数较小，可能存在一定的缺陷，需要进一步大样该研究，从而为临床提供更为准确科学的依据。

[

参考文献]

[1] 刘月玲.调强适形放射治疗复发性妇科恶性肿瘤临床观察[J].临床医学，2012，3（4）：88-89.

[2] 刘志凯，杨波，胡克，等. 螺旋断层调强放疗技术的临床应用[J].协和医学杂志，2013，4（4）：397-403.

[3] 漆辉雄，杜珂，孙秋实，等. 调强放疗同步化疗联合热疗治疗中晚期宫颈癌的临床观察[J].实用医学杂志，2013，29（17）：2928-2929.

[4] 刘丹.乳腺癌放射治疗放射性心脏损伤的研究状况[J].肿瘤预防与治疗，2013，26（4）：240-245.

[5] 贡海，景军，褚庆亚.培美曲塞结合图形引导调强放射治疗非小细胞肺癌的临床应用[J].实用临床医药杂志，2013，17（11）：106-107.

[6] 孟君. 高压氧辅助治疗放射性神经损伤相关问题的探讨[J].国际放射医学核医学杂志，2013，37（6）：381-384.

[7] 白振京，葛红，李国文. 调强适形放射治疗对复发性妇科恶性肿瘤的疗效分析[J].现代预防医学，2010，37（18）：3571-3572.

肿瘤科质控医生篇（11）

文章编号：1009-5519(2009)09-1307-02

中图分类号：R6

文献标识码：A

为了解医院感染情况，对我院554例医院感染病例进行调查分析，现将结果报道如下。

1　资料和方法

对2006年住院病人11013例中，有554例医院感染，诊断标准参照中华人民共和国卫生部《医院感染诊断标准(试行)》。

2　结果

2.1医院感染率：2006年1-12月全院住院病人11013例，发生医院感染554例，感染率5.03％；例次感染632例，例次感染率5.74％。

2.2医院感染发生的病区分布：554例医院感染分布于17个病区，其中内科感染率8.27％，外科3.25％，儿科4_31％，妇科3.54％，产科1.06％，五官科0.22％。感染前5位为血液科(23.99％)、传染科(14.68％)、肿瘤放疗科(14.68％)、肿瘤中医科(12.33％)、肿瘤化疗科(7.13％)。

2.3医院感染部位分布：医院感染部位及构成比见表1。

2.4疾病分类与医院感染的关系：疾病分类按国际疾病分类标准。各系统疾病医院感染率如下：肿瘤13.97％，传染病9.74％，神经系统9.69％，内分泌系统5.40％，皮肤和皮下组织4.17％，血液和造血系统3.66％，消化系统2.80％，循环系统2.45％，损伤和中毒2.23％，泌尿生殖系统1.26％，妊娠分娩1.17％，肌肉骨骼系统0.98％，呼吸系统0.61％。

2.5医院感染的病原菌分布：554例医院感染病例中送病原学检测319例，病原送检率57.58％，阳性239例，阳性率74.92％，分离出病原菌275株，其中G-杆菌162株，占58.91％，G+菌79株，占28.73％，真菌34株占12.36％。分布情况见表2。

3　讨论

3.1医院感染发病率：国内医院感染率约为8.4％，我院2006年医院感染发病率为5.03％，低于全国平均水平。近几年我院医院感染率控制在4.5％-6.1％，能比较真实反映实际感染情况。

3.2医院感染在各疾病及病区中的分布：无论是从疾病分类感染情况还是病区感染情况看，医院感染率最高的是肿瘤病人，其中又以血液肿瘤病人感染率最高。我院血液科主要收治的是白血病、淋巴瘤等血液肿瘤病人，感染率高达23.99％，与文献报道的血液肿瘤感染率相近，是监控的重点。肿瘤放疗、化疗科发生的感染以局部感染为主，肿瘤中医科收治的主要是晚期肿瘤病人，主要与病人体质差有关。传染科感染率较高，与大多数病人病情较重有关，发生感染的大多是重症肝炎病人。