肿瘤科年终总结大全11篇

肿瘤科年终总结篇（1）

【中图分类号】R739.41 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)007-051-03

一、材料与方法

1 材料

1.1 标本取材和实验细胞来源

所有肿瘤标本均来至2006年9月至2010年3月长沙市中医医院神经外科和中南大学湘雅医院神经外科手术中切除的较高级别胶质瘤,共34例。全部标本均经湘雅医院病理科检验证实并按WHO2000年脑肿瘤分类分级标准进行分类。其中Ⅱ级17例、Ⅲ级11例、Ⅳ级胶质母细胞瘤6例。

1.2 全反式维甲酸(ATRA)和卡氮芥(BCNU)溶液的配制

两种药物体外作用人脑肿瘤干细胞的终浓度均参考参考临床用药的最高血浆浓度配制。其中,全反式维甲酸(ATRA)先用无水乙醇溶解,再溶于细胞培养基中,无水乙醇的体积比小于0.1%,终浓度为1×10-6mol/L(0.3μg/ml)。卡氮芥(BCNU)注射液可直接溶于细胞培养基中,终浓度为10×10-6mol/L(2.0μg/ml)。

1.3 MTT液的配制

四甲基偶氮唑盐(MTT)以PBS配制成5mg/ml贮存液,0.22μm滤膜过滤除菌,4℃避光下可保存一周。

1.4 AO/EB荧光染色液的配制

精确称取AO、EB各1mg,分别溶于10ml pH7.2PBS中使之配成100μg/ml的储备液,用前等量混合,备用。

1.5 流式细胞术相关试剂的配制

精确称取1mgRNA酶,溶于1mlPBS中使之配成1mg/ml的储备液,备用。精确称取1mgPI,溶于20mlPBS中使之配成50μg/ml的储备液,备用。

2 方法

2.1 ATRA协同BCNU体外作用人脑肿瘤干细胞的细胞生物学实验

2.1.2 ATRA协同BCNU体外作用人脑肿瘤干细胞的MTT实验

将Ⅱ级5例、Ⅲ级5例、Ⅳ级5例总共15个病例的人脑肿瘤干细胞,用有限稀释法调整细胞浓度,以1000个活细胞/孔的密度接种到96孔板。仍然分为A、B、C三组,A组为空白对照组,培养基中未添加药物;B组为BCNU组,培养基中BCNU终浓度为10×10-6mol/L(2.0μg/ml);C组为BCNU+ATRA组,培养基中BCNU终浓度为10×10-6mol/L(2.0μg/ml),ATRA终浓度为1×10-6mol/L(0.3μg/ml)。每个病例接种12孔,每孔添加120ul无血清培养基,隔日每孔添加20µl新鲜SFM,于接种后5天终止培养,加入5mg/mlMTT液20μl/孔,继续培养4h,可见有不同程度的蓝紫色(Formazo)结晶。以平板离心机进行离心,弃去各孔内液体,每孔加入150μl二甲基亚砜(DMSO),置水平摇床上震荡5min,使细胞内和周围的紫色颗粒充分溶解,再于室温放置10min,于全自动酶标仪上采用575nm波长测定各孔OD575nm值后,进行统计处理,计算出每组各级别病例吸光值的平均值。

2.2 流式细胞术定量检测人脑肿瘤干细胞凋亡比例的实验

将纯化后的人脑肿瘤干细胞调整细胞密度为104/ml, B组为BCNU组,培养基中BCNU终浓度为10×10-6mol/L(2.0μg/ml);C组为BCNU+ATRA组,培养基中BCNU终浓度为10×10-6mol/L(2.0μg/ml),ATRA终浓度为1×10-6mol/L(0.3μg/ml),在培养瓶中培养。5天后将B、C两组的各级别病例的细胞悬液从培养瓶中吸出吹散,将两组相同级别病例的细胞悬液合并,使细胞总数达到1×106,再用流式细胞术定量检测B、C两组各级别细胞凋亡比例(同时检测细胞周期及DNA倍体分析)。

二、结果

1.ATRA协同BCNU体外作用人脑肿瘤干细胞的MTT实验

表1为ATRA协同BCNU体外作用人脑肿瘤干细胞的MTT实验结果,采用多个样本均数间两两比较的SNK检验分析得出结论:在三个级别的病例中,C组的OD575nm吸光值均数较B组均有明显下降,即ATRA协同BCNU较BCNU单独应用更能降低人脑肿瘤干细胞的增殖能力。

2 流式细胞术检测人脑肿瘤干细胞凋亡的定量实验

表2为流式细胞术检测BTSC凋亡的定量实验结果,流式报告中可给出G0/G1、S、G2/M各期细胞的百分比和细胞倍体并给出凋亡百分比。分析流式报告可以得出结论:在三个级别的病例中,C组的凋亡比率较B组均有明显上升,即在体外作用过程中,ATRA协同BCNU较BCNU单独应用能增加BTSC的凋亡比例。

三、讨 论

以胶质母细胞瘤代表的恶性神经胶质瘤是颅内最恶性的肿瘤,浸润能力、增殖能力强,由于其广泛浸润生长和瘤细胞在远离原发灶存在,决定了其术后应进行系统化疗,尤其在手术和放疗都难以达到疗效的情况下化疗是目前临床上重要的辅助治疗手段,而目前临床公认单独应用的脑胶质瘤化疗药物中BCNU是最有效的[1]。

诱导分化治疗则是肿瘤化学治疗的一个新领域。肿瘤分子生物学的研究表明,恶性肿瘤在发生学上是细胞分化紊乱的结果,其引起细胞分化阻滞的特异性基因改变在一定条件下是可逆的。作为肿瘤治疗的一个新策略,诱导分化治疗的主要目的是将恶性肿瘤细胞转化为成熟且偏良性的细胞,从而逆转肿瘤细胞的恶性表现,协助传统化疗药物直接靶向抑制脑恶性肿瘤中的肿瘤干细胞的增殖和自我更新。在普通的血清分化环境及体内环境中,肿瘤干细胞不能达到最终的分化状态且失去增殖能力,这可能是胶质瘤持续生长及术后复发的原因。而要实现肿瘤干细胞的终末分化,可能需要诱导分化剂的干预。全反式维甲酸(RA)是最早开发的诱导剂,在血液系统肿瘤,淋巴瘤的临床治疗中取得了很好疗效[2,3]。

目前国内外尚无将诱导分化剂和细胞毒性化疗药物联合应用的研究报道。本研究在如下两方面做了一定的创新探索:一是首次将诱导分化剂和细胞毒性化疗药物联合应用,二是将分离培养并纯化的脑肿瘤干细胞做为治疗靶点,研究诱导分化剂是否能协同细胞毒性化疗药物靶向抑制脑肿瘤干细胞,并使用单克隆形成实验、MTT实验、AO/EB双荧光染色法、流式细胞术和半定量RT-PCR实验层层推进,探讨其中相关的细胞与分子生物学机制。从而一方面为诱导分化剂和细胞毒性化疗药物在神经外科临床中联合应用治疗较高级别胶质瘤提供相应的理论和实验基础,另一方面为胶质瘤药物筛选研究和疗效评估提供新的评价标准――即应以靶向杀伤肿瘤干细胞,降低其数量和增殖能力为目的,而并不一定需要杀灭所有肿瘤细胞[4,5]。

参考文献

1.Singh SK, Clarke ID, Terasaki M, et al. Identification of a cancer stem cell in human brain tumors. Cancer Res, 2003, 63(18): 5821-5828

2.Hemmati HD, Nakano I, Lazareff JA, et al. Cancerous stem cells can arise from pediatric brain tumors. Proc Natl Acad Sci USA, 2003, 100(25): 15178-15183

3.Ignatova TN, Kukekov VG., Laywell ED, et al. Human cortical glial tumors contain neural stem-like cells expressing astroglial and neuronal markers in vitro. Glia, 2002, 39(3): 193-206

肿瘤科年终总结篇（2）

57岁的刘阿姨最近一年多感到骶尾部不适，便以为是便秘，但屡次去当地县级医院就医，不适感始终未能消除。半年后，刘阿姨发现大小便都有点困难，到一家三甲医院进行了磁共振检查，结果发现骶部长了肿瘤，直径已经达到十五厘米。刘阿姨检出肿瘤后向医生透露，之前自己也纳闷，臀部怎么高起来一块，但因为该位置比较私密，也不好意思告诉家人详情，结果贻误病机，后悔莫及。

“很多患上骶部肿瘤的病人最初都以为自己是便秘。”广州总医院骨科实验室副主任、骨病关节科副主任医师张余表示，门诊中遇到不少像刘阿姨一样的患者，在确诊骶部肿瘤前辗转于消化科、普外科等科室，结果贻误了治疗的良机。

据悉，之所以病人会误以为自己是便秘，是因为骶部肿瘤除了有可能直接压迫直肠之外，还会侵袭骶部神经，令人体出现排便性状改变，如大便次数增多或大便不成形，甚至出现排便不畅，小便不利和麻木感。此外，由于该肿瘤发生在靠近臀部的位置，一些上了年纪的病人会觉得难为情，也往往导致误诊。

临床发现，骶部肿瘤一般较易与老年性便秘、前列腺肥大引起的排尿困难、椎间盘突出、骶管囊肿，以及其他一些良性的病变相混淆。此外，临床观察发现，患有骶部肿瘤的女性，比较容易将其与便秘相混淆；对于男性患者而言，更易与前列腺肥大相混淆。

特征：

瘤体大，手术难度大

骶尾部的肿瘤比较少见，约占全身肿瘤的1%，而其中良性肿瘤发病率为1.16%，恶性肿瘤为3.92%。张余表示，临床发现，患者发现患有骶尾部肿瘤时，瘤体往往已生长得很大，直径十几到二十几厘米的肿瘤，在临床上也不少见，往往包括骶尾部的神经根、膀胱和直肠等结构都可能受到累及和压迫，这时再进行手术切除，手术难度大，术中出血量多，风险高，术后复发率也较高。

以脊索瘤（骶部原发性肿瘤发病率最高的一种）这一低度恶性肿瘤为例，病人在来医院就诊时肿瘤往往已经长到很大，手术过程中为了保留骶部的神经，一般不太可能将肿瘤完全切除干净，术后复发率据国外相关统计资料显示达到五成。此外，脊索瘤是一种缓慢生长的呈脊索样分化的肿瘤，好发于骶尾部和颅底，其发病率相对较高，占原发恶性肿瘤的3%～4%，50岁以上的人群较多发，男女比例相当。另外，小部分脊索瘤发生于小于20岁的儿童和青少年。疼痛是其临床表现，可持续几个月到几年，对骶尾部神经的压迫最终导致排尿困难和直肠的梗阻从而便秘。

值得注意的是，在患有骶骨肿瘤的人群中，高度恶性的骶骨肿瘤往往症状重，病情进展快，病人多出现较重的坐骨神经痛、便秘、尿潴留等症状。年龄较轻者考虑骶骨原发恶性肿瘤，超过40岁的患者，应先考虑转移性肿瘤的可能。

治疗：

肿瘤科年终总结篇（3）

左明焕教授从事肿瘤内科的临床、教学、科研工作近30年，多年来一直致力于中西医结合防治肿瘤方面的研究，提倡肿瘤的个体化、综合、绿色治疗，重视精神、饮食因素的作用，取得了较好的临床疗效，赢得了广大患者的信任。

肿瘤的个体化综合治疗

目前临床上应用较广泛的肿瘤治疗手段主要有手术、化疗、放疗、靶向、内分泌、介入、微创治疗以及中医药治疗等。虽然每种治疗手段近年来都取得了一定的发展，但这些治疗方式都不是万能的，都有一定的适应证。尽管治疗手段多种多样，因人而异，但关键是医生要扩大思路，打破中西医界限，打破传统的禁锢，为肿瘤患者找到最适合的治疗方法，更重要的是，肿瘤治疗要实现个体化目标。

左明焕教授指出，不同的[瘤，其恶性程度有很大区别。比如胰腺癌患者，早期发现率极低，总的5年生存率不足5%；而乳腺癌患者，生存期超过10年的患者就有很多。即使是同一种肿瘤，病理类型也不同，其恶性程度亦有差别。如同样患甲状腺癌，大多数为分化型甲状腺癌，恶性程度低，如治疗得当则预后很好；而少数患者为未分化甲状腺癌，好发于老年人，生长迅速，往往早期侵犯周围组织，预后较差。

即使是同一种肿瘤，同一种病理分期，同一种病理类型，不同的个体，体质亦有差异，各脏器的功能状态不同，对各种治疗的耐受程度亦有不同。例如，年轻患者的身体状况一般会比老年患者要好，对各种治疗手段的耐受性也就更好。体格强壮的人相比身体羸弱的人，耐受性要好得多。在中医药治疗方面，不同的肿瘤，不同的病理分期、病理类型，不同的个体，其治疗策略不同，辨证用药的力度亦有差异。在肿瘤的辨证上，我们不单单要有传统的辨证思路，还要考虑肿瘤的病性、病期以及其他治疗手段的影响。

另一方面，肿瘤治疗强调综合治疗，即对现有各种治疗手段的合理整合、最佳搭配，以期取得最好的治疗效果。肿瘤治疗就像一场战役，各种治疗手段好比武器装备，合理的组织、配合就像是战术，因此，先进的武器装备固然重要，但是合理的“战术”才是赢得胜利的关键。

在采访中左明焕教授强调说，肿瘤是“全身性疾病的局部表现”。但不同的肿瘤有不同的生物学行为。我们在临床实践中发现，有些肿瘤以局部侵犯为主，到晚期才发生远处转移，而有些肿瘤一发生就以全身播散为主，所以它们的治疗要有所侧重。现代的中医肿瘤医生要千方百计地拓宽自己的知识面，不仅要钻研中医，也要了解西医的最新动态，要有把一切技术拿来为我所用的意识与能力，为患者解除痛苦。总之，所有的治疗方法都只是手段，要想战胜肿瘤，就要合理整合运用各种治疗手段。

“大毒治病，十去其六”：

肿瘤的“绿色治疗”理念

肿瘤传统治疗的理念是希望将肿瘤病灶彻底消除，如扩大手术、强化化疗和根治性放射治疗等。以乳腺癌手术为例：20世纪80年代做超大范围根治术，但由于肿瘤是全身性疾病的局部反应，加之以损伤一定正常结构和功能为代价，相对晚期、年老体弱的肿瘤患者耐受性差，因而疗效不显。

东方医院肿瘤科传承了中医外科的治疗经验，结合现代微创技术，在研究肿瘤证候的基础上，探索性地提出了“肿瘤绿色治疗”新模式，并在10余年的临床实践中，不断得到发展和完善。

左明焕教授介绍说，“肿瘤绿色治疗”是在合理有效的治疗基础上，把避免毒副作用和手术并发症作为第一要务，始终关注的是患者对各种治疗手段的耐受性及其对患者机体的伤害程度；在评估治疗疗效时，更加重视患者的生活质量和生存时间。

“肿瘤绿色治疗”理念认为，清除肿瘤不是治疗的终极目的，让患者活的更好，走的更远才是追求的目标。这一疗法主要是以年老体弱、不耐外科手术以及放化疗不成功的患者为治疗对象，采用微创手术、中医中药和生物治疗的治疗手段，将中医与西医相结合，局部与全身辨证论治相结合，内治与外治相结合，在最大限度地保护机体正气（正常结构和功能）的前提下追求疗效。

“肿瘤绿色治疗模式”的特点是：局部治疗的微创化或无创化，全身治疗的低害化或无害化，最大限度地保护人体结构和功能，有效消除肿瘤病灶，使治疗具有可持续性、可重复性，体现了“低损伤、易耐受、疗效好”的绿色治疗特色。这一疗法也符合中医传统理论，《素问・五常政大论》云：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”《素问・六元正纪大论篇》记载：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。”中医治病并不强调“除恶务尽”，更重要的是要时刻注意保护患者的“正气”。

东方医院肿瘤科将肿瘤的“绿色治疗”分为“霸道、王道、帝道”三个阶段。

第一阶段――霸道，即应用局部或全身治疗，快速减小局部肿瘤负荷，降低局部邪气对人体正气的消耗。

第二阶段――王道，即应用中医药调理，扶正驱邪，改变人体正气与邪气的力量对比，使肿瘤患者获得较长的生存期和较好的生存质量。

第三阶段――帝道，即调整患者体质状态，改变患者内环境，使之不利于癌细胞的生长，预防复发，延年益寿。

左明焕教授曾经手治疗的一名中年女性右肺腺癌患者，确诊时已属中晚期，之后患者坚持于该科住院及门诊诊治，不仅获得了长达10年的生存期，生活质量亦得到了保证。患者的整个治疗过程很好地体现了“绿色治疗”这一治疗模式。治疗早期予以放化疗治疗，局部缩小肿瘤，临床评价PR，正是“霸道”的体现。

对此左明焕教授解析说：“‘霸道’要求我们集中力量迅速打击肿瘤邪气，消减力量。但目前放化疗技术为了达到消瘤的目的，往往损伤机体正气，出现各种各样的不良反应。因此，结合中医药治疗，扶正驱邪，使患者在延长生存期的同时保证生存质量，此即‘王道’之法。最后阶段是‘帝道’――通过引导患者改变生活方式或者口服中药汤剂调整体质，改变肿瘤生长的微环境，使之不利于癌细胞的生长，预防肿瘤复发转移。患者10年的生存期和较高的生活质量，都离不开肿瘤的‘绿色治疗模式’。”

强调情志在肿瘤

治疗过程中的作用

左明焕教授认为，任何一种疾病的发生，都不是单一病因引起的，而每种病因又有若干的影响因素。比如，情志因素在肿瘤的发生过程中即起着很重要的作用，而且与肿瘤发展、预后的关系十分密切。

统计数字表明，许多肿瘤患者在发病前都有过长期的情志异常或重大的精神打击。其中对亲人感情丧失占第一位，比如丧偶、离婚、子女及父母的去世或离异，其次是一些环境变化，比如工作压力增大、人际关系紧张、下岗或退休等。临床上我们发现：胃癌、食管癌、肝癌等消化系统肿瘤及乳腺癌等患者，患病前遭受负性生活打击的比例更高一些。

左明焕教授表示，中医病因学理论很重视情志因素，尤其内伤病，情志因素占据很重要的地位。七情所伤，尤其是长期的抑郁、恼怒，与各种肿瘤的发生、发展有着明显的内在联系。中医典籍《灵枢・五变》中第一次提出了“积聚”之名，并认为“内伤于忧怒，……而积聚成矣”。《外科正宗》言：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核。”故而气血壅滞、痰结毒聚，而成癌肿。

机体的细胞间、组织间、某些器官与周围环境之间时刻进行着“信息交流”。机体在接受最适信息时，生理活动处于最佳状态，可以抑制肿瘤的发生；而信息低负荷或极端负荷的结果，将会使人体内环境发生紊乱，并有可能导致肿瘤的发生。我们都有过这样的经历，比如生气、着急上火后出现嗓子疼，或肝区疼、胃疼；比如每次遇到考试、面试等情况时就腹泻等。这些都是情绪影响了正常的生理功能引起的。从临床观察来看，在肿瘤患者的性格特点中，内向、内心世界丰富、敏感，心高气傲者或性情急躁易怒者较多，也正是这些人受情绪的影响更大。

现代人生活节奏快，压力大，竞争意识强，攀比心理重；而且社会物质生活飞速发展，社会差距正在加大，绝对的公平是不存在的，致使很多人经常处在焦虑、抑郁之中。异常的情志活动可通过神经―内分泌功能的紊乱和机体免疫功能的降低而促使肿瘤的发生或恶化，而积极的情志活动则能预防肿瘤的发生或延长肿瘤患者的生命。所以人们要学会及时梳理情绪，运动、聊天、听音乐、晒太阳都可以减压，必要时可以服用药物。中药对调理人的脏腑功能、缓解紧张情绪、解郁安神、除烦等均有较好的作用，如柴胡、青皮、郁金、百合等中药。

左明焕教授进一步解析说，情绪是指伴随着认知和意识过程，人们产生的对外界事物态度的体验，是人脑对客观外界事物与主体需求之间关系的反应，是以个体需要为中介的一种心理活动。所以面对同样的状况，每个人的反应会有很大不同，这与每个人的生活经历、性格特点、感知程度、受教育程度等有关。情绪状态可以通过学习，对事物加深认识，或通过必要的心理治疗、甚至药物治疗而改变。需要指出的是，家人的关心、医护人员的耐心，也会对患者的心理康复起到积极作用。这些因素，更应该引起医生、护士、家人以及患者的足够重视。

鉴于上述原因，左明焕教授在为患者诊治时，非常注重对患者心理的开导。她指出：“从心理学上讲，人有各种标签，但每种标签都有显性和隐性的时候。癌症患者在癌症人群中，癌症这个标签就成了隐性，所以我们鼓励患者参加一些癌症俱乐部、癌症患者之家等社会活动。患者在活动锻炼的时候，如果彻底忘却了自己‘癌症’的标签，心理放松，就会对疾病的康复治疗大有裨益。”

不可忽视饮食因素的重要性

在采访中左明焕教授还表示，现代社会肿瘤高发，一方面是由于现代人生活压力大，精神紧张；另一方面是由于暴饮暴食、营养过剩而导致的。现代社会处于物质极其丰富的状态，大多数人的饮食结构从以米面粮食、蔬菜类为主，向以肉类海鲜、水果类为主转变，从而引起“营养过剩”。所谓营养过剩是一个相对概念，是指通过对个人的消化能力与进食状况的比较而言。有的患者病后急于增加营养，吃得过好、过多，这无疑是过剩的；另一种情况是脾胃消化功能弱的患者，吃得相对较好、相对较多，也造成相对过剩。

早在二十世纪六七十年代，食管癌、宫颈癌、肺鳞癌等发病率较高，这些都与一些慢性炎症、营养不良等有关。随着社会经济的发展，生活日益富足，肿瘤发病率不断上升的是肠癌、胰腺癌、乳腺癌、前列腺癌、肺腺癌等。现代研究证实，高脂肪、低纤维素饮食与结肠癌关系密切，高脂肪、高动物蛋白类饮食与胰腺癌的发生密切相关。

据此左明焕教授认为，对于这类患者，从预防肿瘤或预防肿瘤复发角度，饮食控制是最主要的一点。饮食习惯要一点一点地改善，习惯是日积月累形成的。好东西可以吃，但要一点点加量，逐渐适应，适可而止，使食进的东西与人的消化能力相匹配；另一方面是健脾胃，助其分清泌浊、运化水湿、通腑排毒；这也是对肿瘤患者重视健脾消导、注重腑气通畅的原因所在。在治疗中，左明焕教授注重对脾胃功能的调护，常加用健脾行滞化瘀之品，加黄芪、茯苓、白术、焦神曲等，正所谓“脾胃键，阴浊祛”。

肿瘤科年终总结篇（4）

1.1资料来源

收集1995~2009年间武汉大学中南医院所有妇科恶性肿瘤住院患者的流行病学因素及组织病理学资料，将全部资料按年龄、地域、组织病理学诊断、手术病理分期（或临床分期）分类后输入Excel表格。

1.2研究方法

以1995~2009年妇科恶性肿瘤患者住院病案及出院病人年份构成报表，以单一疾病总疗程结束为1人次统计获取数据。按每5年为一个时间段分为1995~1999年、2000~2004年以及2005~2009年。

1.3研究内容

①分析不同时间段各类型妇科恶性肿瘤发病趋势的变化，统计各类肿瘤的例数、构成比及排位次序；②分析不同时期内各类型妇科恶性肿瘤发病年龄的变化；③分析不同时间段、不同病种地域构成；④分析各病种分期构成，对组织病理学特征进行回顾性分析。

1.4统计学处理

采用SPSS16.0软件包进行统计学处理，卡方检验和四格表确切概率法分析不同因素比例的差别。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1不同时期妇科恶性肿瘤构成

武汉大学中南医院1995~2009年间收治妇科恶性肿瘤住院患者共2751例，其中，宫颈癌位居第1位，占57.69%（1587例）；其次为卵巢恶性肿瘤（23.99%，660例）、子宫内膜癌（10.21%，281例），而恶性滋养细胞肿瘤、阴道癌、外阴恶性肿瘤、子宫肉瘤等较少见，占8.11%（223例）。

15年间各类别妇科恶性肿瘤住院患者人数呈持续增加趋势。1995~1999年、2000~2004年、2005~2009年3个时间段各类妇科恶性肿瘤按顺序排在前4位的均为宫颈癌、卵巢恶性肿瘤、子宫内膜癌和恶性滋养细胞肿瘤。宫颈癌住院患者人数2000~2004年和2005~2009年较1995~1999年分别增长123.4%和115.9%；卵巢恶性肿瘤则分别增长96.5%和43.8%；子宫内膜癌分别为70.9%和40.4%。其他恶性肿瘤病例数增长不多。从各类疾病的构成比来看，宫颈癌在所有妇科恶性肿瘤中的构成也呈增加的趋势，从1995～1999年的46.90%增加至2004～2009年的63.63%；而其他妇科恶性肿瘤，除了外阴恶性肿瘤，构成比都呈逐渐下降的态势（表1）。

2.2年龄分布

2751例妇科恶性肿瘤住院患者中，年龄最小者9岁，最大者85岁，平均年龄为47.40±12.34岁，发病高峰年龄为46～55岁。25岁以下患者构成比最低，仅占全部妇科恶性肿瘤患者总数的4.01%，65岁以上的患者比例为7.03%，46~65岁年龄段人数占发病总数的49.18%。

1995～1999年宫颈癌患者的高峰年龄为46~55岁，而2005年以后则前移到36~45岁；35岁以下的年轻宫颈癌患者比例则由10.8%上升到16.7%，不同时期住院患者年龄构成比比较，差异有统计学意义（P＝0.006）。卵巢恶性肿瘤、子宫内膜癌以及恶性滋养细胞肿瘤患者的高峰年龄分别为40～59岁、50～59岁和20～39岁，15年中没有发生明显改变(P分别为0.793、0.098、0.266)。见表2。

2.3地域分布

分析妇科肿瘤住院患者地域构成变化发现，1995~2001年城镇妇女患病总数略高于农村，而2002~2009年则是农村妇女患者总数略高于城镇。卵巢恶性肿瘤、子宫内膜癌和恶性滋养细胞肿瘤城市患者人数远高于农村，且两个时间段无明显变化（P分别为0.25、0.52、0.68）。而宫颈癌发病集中于农村，但两个时间段内变化也无统计学差异（P=0.58）。见表3。

2.4临床分期和组织学类型分布

妇科恶性肿瘤住院患者大多处于早期（Ⅰ、Ⅱ期），宫颈癌、子宫内膜癌、外阴阴道恶性肿瘤等早期患者占70%以上，而卵巢恶性肿瘤中晚期（Ⅲ、Ⅳ期）患者占59.3%(表4)，且15年间变化不明显（表5）。组织学类型构成分布随时间变化均无明显差异，但在卵巢恶性肿瘤中，性索间质肿瘤比例从1995~1999年的2.7%增加至2005~2009年的6.9%（P=0.001）。子宫内膜浆液性腺癌比例也由1.8%增至7.3%，但无统计学差异（P=0.343）（表6）。

3讨论

妇科恶性肿瘤危害性大，是导致女性患者住院治疗的主要原因。1995~2009年武汉大学中南医院妇科恶性肿瘤住院患者数呈持续增加趋势。尤其从2002年开始，妇科恶性肿瘤住院患者总数大幅度增加，是前7年的2.5倍，与国内相关报道一致［1］。其中，宫颈癌在15年内妇科恶性肿瘤住院患者中构成比增加明显，且始终位居第1。由于大范围宫颈癌筛查的持续开展，宫颈癌的发病率在发达国家明显降低［2~3］，但在某些经济欠发达的国家或地区宫颈癌发病率则保持稳定甚至上升趋势［4］。宫颈癌发病年龄趋于年轻化，提示我们应重视对年轻女性的防癌普查，普及健康教育，加强宫颈癌的防治。

本研究中，构成比居第2位的是卵巢恶性肿瘤，而子宫内膜癌居于第3位，这与大多数报道不相符［5］，原因可能为：此次统计是地区局域性数据，难以代表宏观总体情况；同时子宫内膜癌的分期多数为早期，下级医院相对能够完成治疗，而卵巢恶性肿瘤就诊时70%为中晚期，下级医院往往难以完成手术，转诊来本院的卵巢癌患者数量较多。恶性滋养细胞肿瘤在本次研究中居第4位，其构成比有下降趋势，与相关研究结果一致［6］，但其发病人数依然在增加，应予以重视。

肿瘤科年终总结篇（5）

1 手术入路

1.1 翼点入路 颅咽管瘤最主要的手术入路[3],能处理大部分颅咽管瘤,适用位于鞍区或向鞍上、鞍旁、视交叉旁和鞍后及部分向第三脑室方向发展的肿瘤[4],此外,对于鞍内型颅咽管瘤可通过 “环切离断法”予以切除[1]。但是若部分肿瘤向鞍后发展并明显侵犯第三脑室,对于这部分肿瘤暴露不佳。近年来多趋向采用改良翼点入路,根据肿瘤对鞍旁、鞍上及鞍后所累及的范围对传统的翼点入路进行改良以便更好暴露鞍前和鞍后更广泛的区域。比如对于侵入第三脑室且位置较高或视交叉后间隙内的肿瘤可以联合额底或终板入路,将额部骨瓣过中线暴露前纵裂将视交叉后三脑室内的肿瘤分块切除。肿瘤完全占据三脑室甚至突破室间孔进入侧脑室者可联合经纵裂胼胝体穹隆间入路进入脑室进行手术。翼点及改良翼点入路的最大优势在于显露肿瘤前能利用开放侧裂池充分降低脑压,以最小的脑牵拉获得更好的显露,减轻对深部脑结构的牵拉。翼点入路对于瘤于三脑室外的大多数颅咽管瘤均能切除,全切率高,达90%[5],对长入三脑室内的部分肿瘤显露有限,暴露不佳,宜联合其他入路。

1.2 经额底纵裂入路 目前颅咽管瘤较常用的手术入路,经额底纵裂入路主要适合于肿瘤为鞍上型、视交叉前置者或肿瘤位于鞍上-鞍内但主体仍在鞍上者。经额底纵裂入路简捷、与肿瘤间距离短,能直接抵视交叉池及终板,其间无重要神经血管,在直视下切除鞍上、部分向第三脑室前部突入的肿瘤[6]。对于鞍内的肿瘤,该入路可向前下方提供较大的视角观察鞍内病灶;若肿瘤突入鞍内较深,因其瘤壁常与鞍内硬膜粘连紧密,刮圈无法全切,可用磨钻将鞍结节及部分蝶窦前壁磨除,在直视下完全切除鞍内肿瘤。额底纵裂入路主要暴露视交叉前方及同侧视神经-颈内动脉间隙,对于明显向一侧鞍旁甚至中颅窝生长的肿瘤暴露不佳,难以全切。此外位于视交叉后方的鞍上-脑室外型及位于三脑室内的颅咽管瘤,该入路难以完全暴露肿瘤,可联合经终板入路。

1.3 经纵裂终板入路 适用于视交叉前置病例、鞍后并突入脚间池和桥脑池的肿瘤和三脑室前部肿瘤[7]。此入路扩大视交叉后方的暴露范围,对第三脑室前部、突入脚间池的肿瘤以及下丘脑均有良好的暴露[8]。经纵裂终板入路可允许直接处理与突入三脑室的肿瘤相粘连的脉络丛及大脑内静脉等重要结构,在直视下操作下丘脑的瘤床,避免对下丘脑的盲目牵拉[8]。

1.4 经蝶窦入路 此入路适用于位于鞍内或瘤体大部分在鞍膈下且质地偏软的肿瘤。肿瘤较小,全切率高达90%以上[9],手术能缓解肿瘤对视神经、垂体前叶及下丘脑的压迫,减轻临床症状,而且无须牵拉脑组织,有创伤小、恢复快等优点,但该类型的颅咽管瘤所占的百分率少,不到10%[10],而且肿瘤常发生在垂体柄和漏斗,易向鞍上发展、发生囊性变、钙化以及质地较韧及与周围神经血管及脑组织粘连等,故该入路的应用受到限制。也有报道扩大的经蝶窦入路[11-14],通过切除鞍结节和鞍平面后部进入鞍上池以扩大术区视野,但术后脑脊液漏发生率高和颅底需要重建,对明显向鞍旁鞍上及前后突出的肿瘤暴露有限。

1.5 经胼胝体-透明膈间-穹隆间入路 适用于瘤体部分位于第三脑室前部或全部在第三脑室内的颅咽管瘤[15]。此入路直接显露肿瘤顶部,视野比较充分,能完全切除第三脑室内的肿瘤。但部分鞍上肿瘤将第三脑室底部顶起并突人第三脑室内时,肿瘤表面覆盖有第三脑室底结构(如体、灰结节等),而且第三脑室前部内侧壁为视旁核部位,故手术中这些结构容易受到损伤。若肿瘤与鞍上池神经、血管粘连紧密,该入路手术径路较长,视野受前联合、穹窿柱的限制,妨碍肿瘤与视交叉、垂体柄及周围血管的分离。该入路因需要切开胼胝体和穹窿柱,术后容易出现失连接综合征,两半球间感觉、运动整合障碍和产生部分短暂性或永久性记忆丧失,故现在应用较少。

1.6 经皮质-侧脑室入路 适用瘤体主要位于三脑室内和/或向上突入透明隔或侧脑室的肿瘤[16]。由于手术初期即行皮质造瘘,释放脑脊液,降低颅内压,获取了手术空间,减少术中不必要的压迫和牵拉,但是手术需要切开脑皮质和白质,损伤较大,现已不提倡使用,已被其他入路所代替。

2 手术切除程度

按照手术切除范围的不同可分为全切除、次全切除和大部分切除。判定肿瘤切除程度的指标包括术者术中判定、术后头颅CT和MRI检查瘤体是否有残留:①全切除:术中显微镜下瘤体包括囊壁全部切除,术后头颅CT显示钙化完全消失,MRI显示瘤体完全消失;②次全切除:切除肿瘤总体的95%以上,术中残留少许与重要血管或神经粘连的瘤体(囊壁或钙化);③大部切除:切除肿瘤的60%~95%,术中残留较多与重要血管或神经粘连的瘤体、囊壁,或由于瘤体钙化呈大结节状而不能强行切除。目前多数文献报道手术的切除程度与复发密切相关,全切除术后的复发率约为10%左右,而次全切除和部分切除术后的复发率高达50%以上甚至100%,故多数学者提倡在不引起严重并发症和神经功能障碍的情况下首次尽可能做到全切肿瘤,无法全切者术后须行放疗或化疗。

3 术后并发症

颅咽管瘤常与周围重要神经血管等结构相毗连或紧密粘连,包括下丘脑、垂体柄、视神经、动眼神经及Willis环等,术中损伤上述的任一结构都会导致严重的并发症,甚至死亡。

3.1 下丘脑损害症状 下丘脑是调节内脏活动和调节内分泌、神经免疫的高级中枢,能把内脏活动和其他生理活动联系起来,其功能包括对水盐平衡、体温、睡眠、情绪反应和昼夜节律等重要生理过程的调节,术中直接损伤下丘脑或其供应血管都会导致尿崩症、电解质紊乱、中枢性体温调节障碍、昼夜节律失调、精神障碍、意识障碍等并发症[17,18]。

3.2 垂体功能低下 下丘脑、垂体柄、垂体前叶受损时均可出现垂体功能降低,出现相应的内分泌失调综合征。

3.3 视力下降视野缺损 与术中损伤视神经和视路有关,导致术后出现视力下降及不同象限视野缺损。

3.4 其他 癫痫、脑脊液漏、偏瘫、颅内感染和意识障碍等。

4 展望

随着医学影像技术的发展,由其介导的神经导航系统应用于颅咽管瘤手术中、显微外科技术日益成熟和手术切除颅咽管瘤临床经验的丰富,对切除肿瘤、减少术后并发症及降低死亡率起重要的作用。无论采用何种手术入路,均须遵循以最大程度显露肿瘤的同时最小程度减少脑组织的损伤的原则,结合肿瘤的质地、囊变、钙化及其与周围结构的粘连程度确定切除的程度。总而言之,显微外科手术仍然是治疗颅咽管瘤的主要措施,应用合理的手术入路、熟悉鞍区的解剖结构、熟练的显微外科技术是决定手术成败的关键,如何在全切肿瘤的同时减少并发症、降低致残率和死亡率、提高患者的生存质量是神经外科工作者长期探索的课题。

参 考 文 献

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肿瘤科年终总结篇（6）

随着经济社会的发展，生活环境的变化，医疗卫生条件的改善，恶性肿瘤的死亡率逐年增加，从2007年起已经在我国城市及农村居民中均占据第1位[1]，已成为威胁我国人民健康的重要疾病。为了提高对肿瘤急诊抢救的认识及急救水平，2004～2008年经抢救后死亡的肿瘤患者90例，分析如下。

资料与方法

2004～2008年死亡患者90例，男66例，女24例；年龄40～80岁，平均58岁。根据病例记录进行分析。

结 果

90例肿瘤急诊患者来院后，死亡时间0.5～72小时。24小时内死亡24例。原发肿瘤为肺癌25例，食管癌19例，肝癌12例，胃癌11例，乳腺癌4例，胰腺癌3例，直肠癌3例，结肠癌2例，恶性淋巴瘤2例，其他9例。死于肿瘤所致并发症57例，与治疗不良反应有关9例，由肿瘤本身引起10例，其他3例。上腔静脉综合征5例，恶性体腔积液20例(恶性胸水10例、恶性心包积液4例、恶性腹水6例)，感染24例，出血18例(上消化道出血8例、咯血6例、其他4例)，休克4例，呼吸困难6例，脑转移致颅内高压4例，肾功能衰竭3例，肝昏迷2例，心脏疾患4例。

讨 论

死亡病种：本组资料显示，死亡肿瘤种类排行居前10位依次是肺癌、食管癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、胰腺癌、直肠癌、结肠癌和恶性淋巴瘤，共81例，占总恶性肿瘤死亡病例的96%，其中肺癌、食管癌、肝癌、胃癌，4种恶性肿瘤占前10种恶性肿瘤急诊死亡的82.7%。结合多处报道[2，3]，可以看出肺癌及消化道肿瘤的死亡人数居前位，要重点提高对常见肿瘤的预防及诊治水平。

死亡性别：比男女比例2.8:1，死亡构成比男性高于女性，应加强对健康人尤其是男性的宣教工作，积极宣传戒烟治理空气污染，以期待减少男性肺癌患者。年龄多分布在40～80岁。说明随着年龄增长，其暴露于环境致癌危险因素增多，抵抗力下降、肿瘤发生概率也将增加。因此，应加强易感人群的Ⅰ级和Ⅱ级预防，争取早发现、早诊断、早治疗。

死亡时间：从本组患者急诊死亡时间来看，24小时内死亡91%(82/90)，提示患者来急诊时，病情多为晚期且相当严重，随时都有生命危险。因此，恶性肿瘤患者在治疗间歇期一旦病情发生变化或出现并发症就应尽快就诊，争取宝贵的治疗时间。

死亡原因：患者死亡的原因多为肿瘤后期的并发症63%(57/90)。其直接死亡原因均与肿瘤的分期、全身状况、治疗不良反应及并发症相关。感染、呼吸循环衰竭、出血及恶液质等多为这类疾病过程的终结表现。因此，对恶性肿瘤患者治疗方案要强调在规范化治疗基础上的个体化的综合治疗，尤其要注意避免因不合理治疗而至治疗不良反应。争取进行肿瘤分期，合理的选择恰当的治疗手段，注意加强营养、支持治疗，以期减少并发症的发生。

死亡影响因素：从表面上看肿瘤患者死亡均因病情太晚太重，目前医疗技术水平难以挽救。但初始治疗不规范，不系统，家属及非肿瘤专科医护人员对治疗前景悲观，就诊不积极，来院时病情危重而失去抢救机会。因此，要从生物心理社会的模式来关爱肿瘤急诊患者，要充份认识肿瘤是一种慢性疾病，通过规范化的治疗可以将其慢性化，甚至于最终达到治愈，而不再是一种终极性疾病。要转变过去家属及医务人员对晚期癌症患者抢救不积极的观念，应尽最大努力去延长患者的生存期，改善生活质量。

肿瘤科年终总结篇（7）

1肿瘤外科学教学的现状

肿瘤外科属于临床外科学的重要的一个分支，独立属于肿瘤外科教学内容不多，身体各部的肿瘤教学内容往往被安排在不同的外科分支学科教学。随着肿瘤疾病发病率处于逐年上升趋势，对于肿瘤治疗需要相对应的处理原则和方法，如肿瘤手术的无瘤原则、肿瘤的综合治疗原则仍掌握不够，这对肿瘤外科的教学提出了更高的要求。但在肿瘤外科学教学实践中往往存在教学学时少，其教学内容繁多，讲授难度大。在教学实实践中也发现许多临床专业的医学生认为肿瘤内容知识点多、很难掌握要领，从而地点降低临床学生学习肿瘤外科学学习的兴趣。

近年来，肿瘤外科学的基础及临床研究不断创新和深入，对肿瘤发生和治疗的认识也从组织细胞水平上升到分子、基因水平。肿瘤是一多阶段、多基因参与的疾病，涉及到癌基因的激活与抑癌基因的功能改变。对肿瘤的诊断和治疗前沿知识应及时贯穿到肿瘤外科的教学实践中，这样不但可激发学生学习肿瘤学的兴趣，而且也使学生充分理解肿瘤疾病的诊断及治疗。传统的讲授法（lecture based learning，LBL）虽可系统地完成教学内容，但容易忽视学生在学习中的主动性，并与临床脱节难以完成这一目标。

2CBL教学的实施

案例教学（case-based learning，CBL）是在一个可控制的环境中对现实世界的部分模拟，在案例学习提供的情景中，学生可充分运用所掌握的知识，自主地进行分析或决策。医学专业的教学案例一般以病案为主，学生在课堂上学习理论知识，通过对病案的分析，模拟医生的身份，直接面对患者的过程。

2.1典型病例的选取

合适病例的选择是CBL教学实践中的首要工作。病例应具有真实性、典型性并适用于教学需求。根据肿瘤外科的教学特点及以往的教学经验，案例的选择应符合以下4个方面要求：（1）选择不同系统的常见病、多发病，为使病例更具典型性，符合肿瘤外科的教学需要，可以适当将临床相关病例进行合并、归纳总结。（2）必须紧扣课程讲授的重点内容的理论要点。为使疾病的症状、体征具有启发性，尽可能多搜集相关疾病的实验室、影像等辅助检查的资料、图片和视频材料。（3）要求典型、简单明晰，学生可经过思考，能初步正确得出结论；诊疗过程应清晰易辨。（4）选取合适的病例，将某一个疾病的诊断思路、综合治疗完整展现出来。

现将一例乳腺癌CBL病例教学经验介绍如下：患者女性，42岁，发现左侧乳腺肿块2年，溃烂一月入院。专科检查：右侧乳腺正常，左侧乳头内陷，皮肤呈橘皮样变，左侧乳房外上象限可及一肿块，约6×5㎝，质硬，界限不清，与深部组织无明显粘连，肿块表面皮肤破溃，面积约2×1㎝，左侧腋下可触及多枚散在肿大淋巴结，约1-2.5㎝，活动，无压痛，右侧乳腺未及明显肿块，右侧腋下及双侧锁骨上下区域未触及明显肿大淋巴结。入院后需完善相关检查，包括血常规、生化常规、肿瘤标志物、胸片等常规检査，还需要完成乳腺癌专科检査：包括乳腺、肝脏超声，双侧乳腺钼钯摄片，行骨扫描检查评估患者有无骨转移等。该病例经相关检查完善后发现未发现肺部、肝脏及骨转移，借助影像学资料完整展示，帮助学生掌握乳腺癌的诊断方法和诊断依据。由于本例患者分期为T4N2M0，原发病灶较大，属于局部晚期乳腺癌。先行空芯针穿刺明确病理诊断，决定下一步治疗措施。患者穿刺病理报告提示：左乳腺浸润性导管癌，ER（十 十）、PR（十）、HER-2（一)该患者应先予以新辅助化疗。该例患者经过4周期新辅助化疗后，左侧乳房肿块较前明显缩小，皮肤水肿消退，局部皮肤破溃愈合；行左乳腺改良根治术，术后完成辅助化疗共6周期，化疗后予以胸壁及锁骨上下区域的放疗，放疗同时予以口服他莫西芬内分泌治疗。该典型病例涵盖了乳腺癌的除分子靶向治疗以外的综合治疗手段，可以将问题拓展，如HER-2过表达，启发同学了解分子靶向治疗在乳腺癌治疗中的作用。

CBL教学过程中是求学生与教师共同参与，并以学生思考、研究为主，教师负责指导、答疑为主，解答为辅。病例问题的选择是联系实际的，可以由学生提出后经教师加工后使每一个案例的问题讨论分成几个专题进行。案例通常是一些实际存在的问题或是经修改而成。选择的案例符合教学大纲的要求，具有典型性、较复杂、有理论和实际意义。学生可有机地将知识点、重点掌握的内容串联起来。CBL教学目的就是调动学生的学习主动性，培养学生的分析、解决问题的能力。

2.2探索能反映解决实际问题能力的综合评估体系

肿瘤科年终总结篇（8）

1 对象与方法

1.1 研究对象 随访对象为可疑恶性肿瘤病例，即通过健康体检发现的各种单发实性或囊实性占位性病变或肿瘤标志物明显异常。

1.2 研究方法 对发现的可疑恶性肿瘤由相关科室体检医生提出及时到医院进一步检查的建议，并对所有可疑恶性肿瘤病例进行密切追踪随访，随访工作可由相关科室体检医生或主检医生完成。随访结果阳性是指有明确的病理诊断结果支持为恶性肿瘤。

2 结果

2.1 随访基本情况 我中心洋桥体检部2008年1月――2010年12月经体检共发现可疑恶性肿瘤病例1415例，对这些病例本应全部进行密切随访，但由于种种原因。对这些病例只成功随访了755例，占应随访总数的60.4%；这755例病例再经医院进一步检查，明确诊断恶性肿瘤78例，即，实际随访阳性率为10.3%；失访病例660例，占应随访病总数的46.6%。

2.2 各科随访情况 随访病例排序，主要集中在放射科、超声科，外科、主检（包括肿瘤标志物明显异常）、乳透等几个科室。三年来经各科检查发现并最终确诊的恶性肿瘤78例，其中，放射科检出肺癌22例，超声检出各类恶性肿瘤20例，外科检出各类恶性肿瘤8例，乳透检出乳腺癌10例，主检（包括肿瘤标记物异常）随访并确诊恶性肿瘤18例，详见表1。

3 讨论

健康体检只能查出可疑恶性肿瘤，然后到医院进一步检查得以确诊。而通过健康体检查出的无症状的恶性肿瘤常属于病变早期，从而使患者得到早期治疗，提高了生存率。因此，对体检查出的可疑恶性肿瘤病例加强随访工作是健康体检工作的重中之重，必须做好。另外，本文资料也显示，我中心三年来在这方面虽然做了大量工作，但随访病例多、随访工作量大、失访率高、恶性肿瘤病例确诊率较低等，这些尚有待于进一步改进。

3.1 体检中发现的疑似恶性肿瘤的检出率与恶性肿瘤的发病率不同。主要是健康体检在恶性肿瘤的筛查上还存在盲区。我国最常见的恶性肿瘤，发病率排序在城市依次为肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳腺癌[2]，但由于体检盲区的存在，譬如说，消化道就属体检盲区，即使存在常见的恶性肿瘤，如胃癌、结肠癌等，普通的健康体检也不易查出，因此，在现有条件下，我们能做的就是杜绝漏诊那些通过体检能够查出的可疑恶性肿瘤并认真做好随访工作。

3.2 通过分析，我中心失访病例较多，主要原因有两个，一是受检者依从性差，对随访信息置之不理，二是找不到受检者，导致无法随访。

3.3 加强对科室体检医生的岗前培训，并将其纳入绩效考核内容之一，以便严格明确随访指征，以提高可疑恶性肿瘤的随访阳性率，并确保可疑恶性肿瘤病例及时随访到位。

3.4 进一步完善客户登记分系统，特别是个人联系方式必须作为基本信息由受检方提供，以确保在保护客户隐私的基础上能够做到有效随访；同时，对受检者加大宣传力度，使其重视随访工作的重要性，以提高其对此项工作的依从性，全力配合医生共同做好此项工作，尽可能减少失访率。

综上所述，对可疑恶性肿瘤人群的随访工作是体检机构检后服务的一项重要工作内容，随访质量直接关系到该人群的生命安全，因此，进一步改进、完善这项工作，才能更好地发挥健康体检达到维护健康的目的。

肿瘤科年终总结篇（9）

[中图分类号] R473.73 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)04(a)-097-01

肿瘤已成为影响人类健康的常见疾病,发病率和死亡率均呈逐年上升趋势。2001年国际肿瘤研究机构一项调查报告显示,过去1年全球仍有1 000万肿瘤新患者,而过去5年中被诊断为肿瘤的患者中尚有2 200万存活[1]。现代医学越来越重视满足肿瘤患者生理、心理及社会各方面的需要。为患者提供各方面的支持与照顾,提高肿瘤患者的生活质量,也越来越受到医学界的重视。

1 临床资料

针对本科2008年1～3月收治的44例肿瘤患者进行总结分析,其中,男31例,女13例,年龄19～68岁,平均为51.2岁;其中,肺癌19例,直肠癌11例,肝癌9例,乳腺癌5例。

2 结果

本组44例患者在本科护理人员的临终关怀与护理中生命得到尊重,症状得到控制,生命质量得到提高,家属的身心健康得到维护和增强,患者在临终时均能无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。

3 临终关怀与护理

3.1 心理护理

临终患者的心理、行为反应复杂,随病情变化,除忍受着来自躯体的各种痛苦,还要承受精神上的巨大压力[1]。临终患者均有忧郁、恐惧、焦虑、绝望心理,为此除实施相应的症状护理,给予患者心理上的支持尤为重要,因此要求医护人员运用良好的交流技能为患者进行有效的沟通。为此,应建立相互信任的护患关系以达到良好的心理支持效果。

3.2 症状护理

大多数癌症晚期患者均被身体严重的病痛折磨,常可出现疼痛、恶心及呕吐、呼吸困难、大小便失禁等多种症状,应主动向患者及家属解释其恶心、呕吐的原因,对出现的症状及时对症处理,以减少焦虑,同时给予心理支持[2]。

3.3 疼痛

疼痛是晚期癌症患者常见的症状,由于肿瘤细胞累及器官、骨骼等或放疗、化疗反应等因素导致疼痛,所以应协助患者选择减轻疼痛的最有效方法。目前,控制疼痛的方法主要有药物控制和非药物控制,此外催眠术和皮肤按摩术、松弛术、音乐疗法、外周神经阻断术、针灸疗法等也有一定效果。同时护士应采用同情、安慰、鼓励的方法与患者交流沟通,以稳定患者情绪,同时,适当引导使其注意力转移也能减轻疼痛。

3.4 营养不良

①制定饮食计划。②注意食物的色、香、味,少量多餐,增进食欲。③给予流质或半流质饮食,便于患者吞咽,并为患者创造良好的进食环境。

3.5 改善呼吸功能

护理重点应放在指导并协助患者去除或减少诱发因素,如避免痰液过于黏稠,并配合医生给予药物及非药物治疗,必要时使用吸引器吸出痰液,保持呼吸道通畅。视呼吸困难程度给予吸氧,纠正缺氧状态,改善呼吸功能。

3.6 皮肤黏膜的护理

①预防压疮的护理:定时翻身,更换,经常温水擦浴,勤换衣裤。床单位保持清洁、干燥、平整。②口腔护理:每4小时口腔护理1次,保持口腔清洁卫生,增进食欲。③鼻腔护理:2次/d,用温水棉签擦拭。④眼睛的护理:及时用湿纱布拭去眼部分泌物,如患者眼睑不能闭合,可涂金霉素、红霉素眼膏或覆盖凡士林纱布,以保护角膜。⑤排泄物的处理:大小便失禁者,注意会阴、附近皮肤的清洁、干燥。

3.7 减轻感、知觉改变的影响

①提供舒适的病房环境,应达到空气清新、通风良好,有一定的保暖设施、适当的照明,避免临终患者视觉模糊产生害怕、恐惧心理[3]。②避免在患者周围窃窃私语,以免增加患者的焦虑。可采用触摸患者的非语言交流方式,配合柔软温和的语调、清晰的语言交谈,使临终患者感到即使在生命的最后时刻,也并不孤独。

4小结

从生命伦理学角度护理临终患者,临终关怀追求的是生命质量,因此临终护理原则除减轻患者的痛苦,最重要的是先考虑维护患者的尊严,促进患者舒适。临终关怀患者一般很少进行各种注射或检验,死亡被视为一种自然过程,应平静地接受而不必无效力地延长生命,其护理重点是为患者提供舒适措施,如替患者翻身、擦浴、保持口腔清洁等,以便患者在最后阶段中活得更有尊严[4]。在对其护理进程中帮助患者理解死亡、进而接受死亡的事实。

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肿瘤科年终总结篇（10）

1循证医学的发展

1．1循证医学的萌芽

在1789年，法国巴黎学派的PierreLouis首次将统计学观念引入了临床医学，他反对仅仅依据既往的古典理论就对患者做出临床决策，要求医生给予患者的诊断必须是依据对患者个体进行全面仔细的观察，同时运用医学的“系统性规律”，即“数值法”来对这些观察结果作出的结论［1］。Louis的这一思想和实践被后世认为是循证医学的开始。之后，随着医学的发展，学者越来越认识到对医疗实践进行评价的必要性。希波克拉底提出医学成果不仅来自合理的理论，也要依靠综合推理的经验［2］。这就将观察性研究首次引入了医学领域。阿拉伯医生Avicerma更提出在动物体内进行的药物试验结果不能等同于人体的用药结果，在药物试验中应当设计两种情况的对比，同时要满足可进行重复性评价［3］。与此相呼应的是AlexanderHamilton在1816年记述了一项大型对照试验，试验目的是评价放血疗法的效果［4］。这也是记载中最早采用交替的方法产生对比组的试验。

1．2循证医学的成长

循证医学证据的主要来源是临床随机对照试验(RandomizedControlledtrial，RCT)，而世界首例RCT是英国医学研究会于1948年开展的，目的是为了明确链霉素在肺结核治疗中的疗效［5］。这一RCT当之无愧的成为了临床医学研究新纪元的里程碑。此后，在20世纪70年代后期到80年代初期，SackettDL和FletcherRH等人将流行病学与统计学的原理和方法有机的融合到了临床医学中，从而创建了现代临床流行病学。这一学科的建立更是以大样本、多中心的RCT取代以往分散的、个别的观察性研究和临床经验总结，从而奠定了循证医学的发展基础［6、7］。选择最佳的证据是循证医学发展的核心，1979年ArchieCochrane提出针对某个疾病或诊疗方法，应将所有与之相关的RCT汇总后进行综合分析，并随着新的相关临床试验的出现而不断更新，由此可得出更为可靠的证据。这也就是在医学研究中应用Meta分析。在这之后，ChalmersTC更是提出了累积性Meta分析的概念［8］。到了1982年，国际临床流行病学网(InternationalClinicalEpi-demiology，INCLNE)成立，标志着循证医学发展所必需方法与技术已得到完善并逐渐成熟，这中间包括统计学、文献评价方法学、临床研究设计方法、人群疾病研究方法学等等，而这些正是循证医学赖以存在的基础。

1．3循证医学的成熟

1992年的JAMA杂志发表了“Evidence－basedmedicine．Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine”这一文章，其中史无前例的提出了“Evi-dence－basedmedicine”的概念，并探讨了如何将这一概念引入临床医学教学，从而促进循证医学的实践发展［9］。同年，世界上首个循证医学实践机构－－英国循证医学中心，在英国国家卫生服务部的支持下成立了。在这一基础之上，著名的Cochrane协作网(CochraneCollaboration)而后也随即成立。Co-chrane协作网由全球多个中心组成，各个中心均是地区性协调组织，其主要作用是为所在地的研究人员提供必要的技术支持，并设计高质量的临床研究，最后以技术和研究数据为基础向用户提供最佳的临床证据。此外，Cochrane协作网更是全球不同地域的研究人员间沟通与交流的平台，通过Cochrane协作网可以实现研究技术和数据等资源的共享。至此，循证医学完全成熟并迅速发展起来。伴随着循证医学的成熟与发展，如今医疗卫生领域各个方面的决策和行为都是以研究所取得的科学证据为基础的，医学教育也不例外。

2循证医学指导下的临床肿瘤学教学

作为当今医学研究最关注的热点和难点，临床肿瘤学研究成果更新速度之快，研究内容之广令人目不暇接。相应的临床肿瘤学教学也成为了临床医学教学的重要组成部分。同时，随着科技发展，人们可以随时获取全球的医学信息。因此，既往以临床经验、推理和教科书理论为基础而进行的传统临床肿瘤学教学早已远不能满足时代的需求。在新时期的临床肿瘤学教学中，如何获取有价值的医学信息资源?如何合理运用相关医学研究证据?这些问题的答案成为教学的重要目的。因此，在临床肿瘤学教学中引入循证医学的概念，并将循证医学理念贯穿教学全过程的是顺应世界医学发展趋势的，也是满足现代医学教育要求的。

2．1指导学生寻找证据、解读证据、评价证据

在传统医学模式下，医学理论知识、个人临床经验、甚至直觉都是医生对患者进行诊断和治疗的依据，而对治疗的有效性评价则完全依赖于非实验性的结论。与之相对，在现代医学模式中，医生的临床决策是在循证医学证据的基础上融合个人临床经验而制定的［10］。循证医学要求每一项临床决策均应由现有“最好”的证据支持。然而，面对海量的文献，如何在众多的证据中去伪存真，找到最佳的证据?将证据分类、分级管理是行之有效的办法。因此，Cook等人提出了根据研究方法和统计学的应用程度，即根据证据可靠性，来衡量分级的评价办法。具体而言:I级证据可靠性最高，主要来自于高质量设计和实施的多项前瞻性RCT的综合分析结果，或是有明确结论的大样本RCT;II级证据有较高的可靠性，来自于严格设计和实施的前瞻性RCT的分析结果，但样本量较少;III级证据有一定的可靠性，主要来自于设计良好的前瞻性研究，如非随机的、单组对照的、时间序列、前后队列或配对病例对照系列等;IV级证据可靠性较差，主要来自于设计良好的非前瞻性或非随机性研究;V级证据可靠性最差，主要来自于个案报道和临床总结［11］。另外，临床指引(clinicalguideline)是获取信息较为便捷的途径，例如美国NCCN肿瘤指南是当今应用最为广泛的指南之一。正确、可靠、可重复和可更新是一个好的临床指引所应具备的条件。同时，好的临床指引还应具备临床可操作性和灵活性。目前临床指引的制定有三种方法:一是基于专家意见。专家具有丰厚的临床实践经验，对所专注的领域有深刻的理解，对科学证据能进行正确解读和合理解释，在决策过程中能够运用自身经验和学识来融合多方面意见。但是，专家意见是非结构化的，在进行医疗决策时无法完全做到自觉的、准确的和公正的选取最优证据。二是基于一致性方法。指的是针对某一临床问题，由持有不同观点的专家讨论而取得一致性意见，并形成对处理这类问题的推荐意见以供临床医生参照。该方法所产生的推荐意见属于正式的、结构性的指引。主要用于取得明显证据的实验室研究向临床实践过渡的阶段。三是基于证据方法。这类临床指引是通过汇总大量相关的系统评估结论，进而形成对某病种的临床诊治规范，以指导阶段性的临床行为。综上所述，临床肿瘤学教学中应该引导学生通过一定量的文献检索学会对循证医学证据进行分类、分级，依据证据评价方法对已获得的循证医学证据进行评价，针对不同的可靠性程度进一步解读证据。特别是在证据解读中，教学者应引导学生使用临床指引，结合临床实践将不同临床指引中的循证医学证据进行评价，从而得到对证据的具体解读，最终将这些证据应用于临床诊治。通过不断的练习与使用，学生学会了寻找证据，并且学会正确的解读证据、评价证据，才能进一步在肿瘤内科诊治决策中做到“循证”。

2．2循证医学在肿瘤内科学教学中的实施

2．2．1循证医学理论与肿瘤学理论结合在学习

肿瘤科年终总结篇（11）

在日常生活中，人们对肿瘤并不陌生，其恶性肿瘤（癌症）更是无情地肆虐着人们的生命。最新的统计资料表明：在全球，癌症每年夺去大约 600万人的生命，并把 1 000万人置于死亡的边缘。

肿瘤是机体受某些有害因素刺激而产生的新生物，以局部细胞异常增生为特征的一种全身性疾病。恶性肿瘤的危害不仅在于它损害身体的各器官，而且还会产生各种癌症并发症，如积水症、疼痛症等，最终导致身体各器官功能衰竭而危及人们的生命。目前现代医学对肿瘤的治疗，主要是手术、放疗、化疗，以及分子靶向治疗等。手术虽能去除原发病灶，但对微小的转移灶却无能为力，因而也无法从根本上杜绝肿瘤细胞的再生与繁殖，而这正是日后肿瘤复发和转移的根源。放、化疗虽能杀灭癌细胞，但同时也使大量的正常组织细胞受到损害，诱发胃肠反应，骨髓抑制和肝肾、心脏功能损害，使病人的身体更加虚弱，难以接受进一步的治疗。

而孙君重选择学医则是始于他的舅舅，当他亲眼目睹舅舅因胃出血得不到及时治疗而失去生命时，他意识到，医者医术对于患者的重要性。从此，他便与祖国的医学事业结下了不解之缘，立志要做一名技术过硬的医务人才，为祖国的医学事业做出贡献。

坚持不懈的学习是能力提高的源泉。为了尽快提高医术水平，孙君重从一开始就刻苦钻研本岗位工作，拜老专家老前辈为师，利用一切时间和机会向有经验的医生请教，努力学习工作中的有关理论知识和实践经验。业余时间里他想方设法查阅相关资料和书籍，埋头书海，刻苦钻研业务，无论春夏与秋冬。为了弄通一个原理，他经常通宵达旦，为了掌握知识技能，他往往废寝忘食。

在河南南阳地区医院工作十年之后，孙君重的实践能力得到很大提高，但他没有放慢学习的脚步，毅然报考军事医学科学院的医学研究生，偶然的机会他被选派到肿瘤医院进修，学习之中他发现我国肿瘤领域尚存许多空白，而自己也比较喜欢这个专业，从此，他便找到了为之奋斗终身的事业――肿瘤内科。

广泛接触海内外同行，积极参与国内外合作，从医学同行那里汲取经验、知识，是他获得和更新医学知识的重要途径。多年来，他曾应邀参加多次国际会议，并多次进行专业讲座。

从事恶性肿瘤治疗20余年，孙君重对乳腺癌和肺癌等恶性肿瘤的内科治疗具有丰富经验和独到见解，在国内较早开展恶性肿瘤的细胞免疫治疗。近年来，他率先在国内倡导恶性肿瘤控制性治疗理念，大大改善了恶性肿瘤患者的预后及生存质量。先后主持国家自然科学基金、吴阶平医学科研基金等共4项，总经费达200万元。在国内外核心医学期刊70余篇，其中，SCI收录5篇，单篇最高影响因子10.6分。参编专著4部，获得河南省科技进步二等奖、军队医疗成果二等奖、总医院科技进步一等奖等4项。

“梅花香自苦寒来”，不断的学习，勤奋的工作，大胆的摸索，风雨数载之后，他终于如愿以偿地成为一名技术过硬的医务人才。

视患如亲，仁爱天下，为患者编制“明天的希望”

在大多数人眼中，医生可能是这样的形象：穿着白大褂、浑身充满了消毒水味道、神情严肃、不苟言笑。但在患者的眼中，孙君重却是个十分容易亲近的人，他的个人网站上有许多这样的留言：“医术精湛不说，最主要是一点架子也没有，把我们当成亲人看。”多年忙碌于手术台前，孙君重说，做医生辛苦是免不了的，但当看到患者痊愈，看到家属重获亲人的那种幸福感，就觉得很快乐。他谨记广施人道、仁心仁术、救死扶伤、治病救人的誓言，怀着刻苦钻研、淡泊名利、爱岗敬业，无私奉献的高尚医德，用炽热爱心和精湛医术，全力挽救一个又一个生命。

孙君重每天工作都排得满满的，我们好不容易约到他一个空闲，采访过程中敲门声几乎没有间断过。而且我们发现，每次查房时他都认真、仔细，不走过场，对病人关怀备至，问寒问暖，遇到病人不开心时还要跟病人谈谈心，拉拉家常，调节病人的情绪。

多年来，他凭着对病人的充分理解和尊重，对待每一位病人，都用一颗宽厚的医者之心安慰他们，做好病人及家属的思想工作，消除他们的思想负担，并将治疗步骤和最终达到的效果告诉病人及家属，既不夸大治疗效果，也不回避可能存在的问题，每个手术前后都耐心给病人和家属做好解释工作，设身处地为病人着想，使病人充分了解治疗的情况，取得配合治疗，赢得了病人的普遍信任。

医生“拼命”就是为了“救命”。他常对医护人员说，没有尽到最后一分努力，没有走到最后一步，决不能放弃，因为我们面对的是生命，对于每个人来说，生命只有一次！闲暇之余他总在钻研业务，及时了解国内外新进展、新动态，不断开拓视野。多年来他始终把解除病人痛苦，挽救病人生命定格为自己毕生的追求。

作为一个医生，孙君重有着良好的职业习惯：每天早晨上班，他总是提前半小时赶到，查看病房，准备医嘱；每次查房，他都稳稳地站在病床前，微笑着与病人交谈；手术前，他会提前到手术室等候病人，帮助摆，轻声安慰患者；手术中，他一丝不苟，直到治疗圆满结束；手术后，他仔细向医护人员交代注意事项；无论从哪里出差回来，他第一个要去的地方不是家，而是病房……

这些看上去不起眼的细节，他坚持了20多年。他常对医护人员说：“得病是人生的大不幸，医生应该用‘心’为病人治病，让他们早点儿摆脱痛苦。”

问及从医二十余年的心得体会，孙君重感慨的说，最大体会便是观念转变。刚开始接触肿瘤时，他信奉对待肿瘤治疗必须要“斩草除根”，毫不留情，打到恶性肿瘤细胞死去活来，绝不手软，这种理念贯彻了他数十年的行医生涯，但是孙君重在一次次实践中逐渐意识到，有一部分肿瘤可以这样治疗：比如血液病白血病、淋巴瘤，采取“狠打”手段，虽然病人受了很大罪，但是治疗效果还算满意。

但也有相当一部分病人，采取“狠打”治疗后，治疗效果并不显著，比如胃癌肝癌等，“病人受了很大罪，病情却得不到改善，作为医务人员，我们该好好思索一下问题所在”。因此孙君重的观念开始转变，特别是最近五到八年时间内，他开始信奉“控制性治疗理念”，他表示，肿瘤治疗也可以降低治疗强度，不要一下子把免疫力打垮，观念转变了，病人受的苦也轻了，而恶性肿瘤的治疗效果反而更好了。而这种理念恰恰与国际著名肿瘤专家Gatenby提倡的观点不谋而合。

大胆实践，攻坚克难，努力解决肿瘤技术难题

人，总是在追求，有人追求名，有人追求利，淡泊名利、埋头苦干是孙君重无悔的选择，献身祖国肿瘤事业更是他一生的追求。在他身上，“不畏艰险，永挑重担，开拓创新”的精神得到了充分体现。

放化疗仍然是目前恶性肿瘤，特别是晚期肿瘤的主要治疗手段。但无论是放疗，还是化疗，其共同问题是作用缺乏选择性，即在杀死肿瘤的同时，对正常组织，尤其是增生活跃的组织、细胞存在非特异性的杀伤作用。骨髓抑制和胃肠道反应是放疗和化疗过程中最常见的毒副作用，有时甚至相当严重，极大制约肿瘤患者预后改善和生活质量。导致放化疗治疗恶性肿瘤处于十分尴尬的境地。

孙君重认为，造成这种局面的根本原因，在于目前恶性肿瘤治疗的理念：过分追求对肿瘤组织和肿瘤细胞的彻底杀灭，而忽略了对机体和免疫力的充分保护，或者，至少，在某种程度上对机体正常组织和免疫力的保护不力。而实际上，大量的实践表明，无论多大的化疗强度，其对肿瘤组织和细胞的杀伤效果大多数情况下都是有限的。

鉴于此，孙君重教授认真思考了恶性肿瘤的辩证治疗观念。即肿瘤治疗存在两方面：“攻”，即杀死肿瘤，与“补”，即修复机体功能。二者同等重要，在恶性肿瘤的治疗实践中，应该“攻”“补”并重，以达到最佳治疗效果。目前，无论是应用基础研究还是临床医疗实践，绝大多数学者都把研究重点放到如何杀死肿瘤细胞上，而对本来具有同等重要性的机体功能修复的研究关注较少，即所谓“攻”的策略；对于“补”主要还是被动进行，也就是在出现相应毒副作用后，才进行必要的支持治疗，或仅仅只是“头痛医头，脚痛医脚”的对症治疗，或是因为无法耐受的毒副作用而被迫停止原本有效的抗肿瘤治疗。这种被动局面造成恶性肿瘤治疗不可避免地走向无法回头的死胡同。

对于这种尴尬现状的深刻思考，促使孙君重教授在他的抗肿瘤实践中采用了两种基本策略。一是把一味追求对肿瘤斩尽杀绝的理念更变为用适当强度的抗肿瘤治疗（化放疗）对肿瘤进行有效控制，进而把对机体正常组织和免疫力的杀伤降到最低程度；二是在进行抗肿瘤治疗的同时，及时采用有效方法修复机体正常组织和免疫力，包括中医中药、免疫细胞治疗等多种治疗手段综合应用。

在如何进行正常组织的修复方面，孙君重教授也做了有益的尝试：