医疗保险制度大全11篇

医疗保险制度篇（1）

党的十七大指出，要建立基本医疗卫生制度，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平。深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，适应人民群众日益增长的医药卫生需求，不断提高人民群众健康素质，是贯彻落实科学发展观、促进经济社会全面协调可持续发展的必然要求，是维护社会公平正义、提高人民生活质量的重要举措，是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。

今年，中共中央、国务院了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，意见指出：要“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”我国的基本医疗卫生制度框架，由公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系组成。其中，建设医疗保障体系，重点是完善城镇职工和居民的基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助相互衔接的基本医疗保障体系，引导群众合理就医。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度就象“三张网”，共同构成覆盖城乡全体居民的基本医疗保险体系。

目前，**全省各市均实施城镇居民基本医疗保险制度，与城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗共同构成了覆盖城乡各类人群的医疗保险制度。目前，这3项制度的覆盖人数分别达到2363万、637万和4700万，总数达到7700万，占全省1.1亿总人口的70%。**省在加快推进城镇居民基本医疗保险制度实施的同时，部分地区已经开始探索整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗3项制度的管理资源和制度政策。佛山、中山、珠海、湛江等市相继建立了城乡居民基本医疗保险制度，东莞和深圳更建立了三位一体的社会基本医疗保险制度，为进一步深化医疗保险制度改革，提高农村居民医疗保障水平，消除城乡医疗保障。

二、**省医疗保险制度存在的问题

目前**省最大的问题是，医疗保险体制和市场化进程不配套，导致了医疗成本上升非常快，看病非常贵，门诊人次下降很快，老百姓普遍抱怨看病贵、看病难，而且医患关系紧张。

（一）医疗保险制度问题。拿养老保险的统账结合模式放到医疗保障上，问题是很严重的。把个人账户作为医疗保障的一个部分，管理和控制的成本不知道有多高，实际上是没有办法管理和控制的。我们医疗保险制度虽然叫统账结合，实际上社会统筹那一块才是我们的医疗保障制度，但是它又把个人的保险划出去了，所以社会统筹部分就显得有限，只能解决大病、住院，老百姓一般的疾病没有办法解决。所以对于统账结合的模式，还有反思的必要，制度自身有问题。但更加重要的，跟医疗保险相关的医疗卫生体制和医药体制未能同步改革。

（二）基金平衡问题。基金平衡是医疗保险体系有效运行的关键，也是医疗保险制度可持续发展的前提。就目前来看，**省职工基本医疗保险基金均存在这样的问题，即基金收支不平衡，社会统筹基金保障程度低，个人账户支付能力弱，无法满足参保人的基本医疗消费需求。一方面，由于前述社会人群参保率低、结构老化等原因，基金的积累性在减弱甚至萎缩，而政府并没有给予基金以财政支持，加之许多单位应参保不参保，无故拖延保费的缴纳，漏报、瞒报工资基数来逃避缴费，致使基金的筹资水平很低;另一方面，从实际医疗消费看，即使参加了基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇，由于统筹基金起付标准设置的“门槛”过高，超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大，参保人自负医疗费用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制约机制导致，如医院乱收费、滥用药、滥检查以及药品生产流通环节虚高定价等问题，一旦患了大病、重病或慢性病，统筹基金和个人账户支付就会严重不足，且存在较大缺口，参保人不得不用现金支付很高的医疗费用，这给低收入者和体弱多病者带来难以承受的经济负担。

（三）补充医疗保险问题。社会医疗保险体系包括基本医疗保险和补充医疗保险。我国处于现阶段生产力水平低下的情况，基本医疗保险只能是“低水平、广覆盖”，而它在保险深度和广度上的缺口，需要依靠补充医疗保险即商业医疗保险来补充。商业医疗保险灵活便利，自由选择性强，能够提高社会医疗保障水平，满足不同人群、不同层次的需要。而其专业化、市场化的运作机制也可以为基本医疗保险的管理所借鉴，以促进基本医疗保险管理的规范化、科学化。因此，只有将基本医疗保险和商业医疗保险有效衔接，才能使医疗保险体系更加科学和完善。而我省的商业医疗保险起步不久，还存在相当大的发展障碍。集中表现在三个方面：一是医疗改革不到位，相关法律法规不配套;二是缺乏鼓励开办健康医疗保险的政策支持;三是保险公司自身的专业化经营管理水平有待提高。医疗保险是一项专业性强、技术要求高、管理难度相对较大的业务。由于医疗保险在我国起步较晚，且长期作为从属业务或附加险来对待，各保险公司在医疗保险方面的经验和技术普遍缺乏，风险管理和控制水平较低;人才培养不够，尚未建立起一支专业化人才队伍;产品创新能力不强，险种单调重复，难以满足市场的不同要求。

（四）医疗机构改革问题。医疗服务市场是目前存在的主要问题，根据我省医疗保险体系来看.在横向上是行政性垄断没有被打破，缺乏公平竞争的环境。省政府直接拥有和管理医疗机构，把主要精力放在办医院上面，在一定程度上自觉或不自觉地成为公立医院利益的保护者。这限制了其他产权形式医疗机构的发展，市场因为缺乏竞争而使资源配置效率低下，公立医疗机构利用其垄断地位片面追求经济效益，乱收费、滥检查、滥开药、服务质量差，直接受害的是普通的医疗服务消费者。从纵向上来看，区域卫生规划不合理是主要问题。主要表现在卫生资源配置条块分割，重复建设，结构失衡，资源浪费与短缺并存，运行成本高，总体利用效率低，不能很好地满足人民群众的医疗卫生需求。因此，医疗机构亟待改革，医疗卫生资源需要重新整合。

三、对策及建议

根据上述我省医疗保险的现状及存在问题，为加快建立覆盖**全省城乡居民的基本医疗保障体系，特提出如下对策建议：

（一）高度重视医疗保险制度改革，进一步提高思想认识。全面推进医疗保险制度改革，是党中央、国务院为实现我国跨世纪战略目标所做出的重大决策，是建立和完善社会保障体系的重要内容，是推进经济发展和保持社会稳定局面的重要举措。各级党委、政府要把建立基本医疗保险制度提高到全局的高度来认识。医疗保险制度改革涉及广大人民群众的切身利益，存在着筹资难、费用控制难、医疗管理难等难题，但保障全体人民的基本医疗是党和政府义不容辞的责任，各级党委、政府必须克服一切困难，坚定改革信心，积极推进这项改革的进展。在此基础上，要进一步做好基本医疗保险的宣传和培训工作，地要制定医疗保险宣传和培训计划，通过多种形式的宣传和培训，逐步普及基本医疗保险知识。各级医疗保险经办机构和大型定点医疗机构要设立公开电话和电脑查询系统，建立基本医疗保险政策、知识和办事程序公示制度，搞好经常性的宣传。

（二）突出重点突破难点，全力推进基本医疗保险制度改革。建立基本医疗保险制度要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应，坚持“低水平、广覆盖”的原则。基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同合理负担，建立新的筹资机制和费用约束机制，增强个人的自我保障意识和责任。经济困难的县(市、区)可“低水平”起步，适当降低用人单位缴费比例，暂不建立职工个人医疗帐户，只建立职工住院费用统筹，待经济条件好转后，再建立个人医疗帐户；还可以先实行部分病种费用统筹，再逐步向职工基本医疗保险过渡的办法。为保证今年内基本建立基本医疗保险体系，在改革工作中一要着重抓好地级城市的医疗保险改革，发挥地级城市的辐射作用和示范作用；二要着重抓好企业劳保医疗的改革，以利于建立现代企业制度；三要着重抓好统筹基金的管理，发挥互济、互助、抗风险的能力。

（三）强化基本医疗保险管理工作，完善医疗保险风险防范体系。要加强对医疗机构的管理，规范医疗服务行为。建议设立医疗保险资料核查制度，遏制医疗资源浪费，提高医疗服务质量和效率。各级劳动保障部门要加强基本医疗保险统筹基金使用情况的统计分析，逐步建立和完善风险防范体系。统筹基金积累率较高的地区，在建立和完善多层次医疗保障体系的基础上，要逐步降低参保职工门诊和住院治疗费用中的个人负担比例，逐步扩大由统筹基金支付的门诊特殊病种。各级医疗保险经办机构和定点医疗机构，要进一步完善内部管理制度，简化参保人员就医手续。省劳动保障部门要会同有关部门制定基本医疗保险定点医疗机构的考核办法，进一步加强对定点医疗机构的管理，规范医疗服务行为，提高服务质量，降低服务成本，为参保职工提供方便、快捷、质优、价廉的服务。

（四）引入和引导合理竞争，科学配置医疗资源。由于医疗服务市场的特殊性，医疗提供方掌握全部的医疗信息及医疗资源，处于垄断地位，形成卖方市场，从而容易使市场失灵。仅靠市场机制不能解决资源合理配置及合理利用的问题。因此，为保证医疗服务公平竞争，保证参保人员合法利益，政府干预必不可少。建立公立医院和私立医院并存的改革，需要我省开放医疗服务市场，允许国外的医院、私人的医院，甚至是允许农村的医生进城。比如有些身体健康的群众几年不进医院，但某天需要有医生来咨询一下，但是现在的医疗体系不允许，请私人医生也不会报销，甚至不允许有有私人医院或社区私人医生存在。这种状况既不利医疗体系的完善，更不利于满足我们的医疗需求。所以要允许开放这个医疗服务市场，要收缩公立医院的规模。城市的公立医院没有一个小医院不追求大医院，大医院追求综合医院，追求过程中所产生的各种成本实际上最后都转嫁到了患者的身上。医疗服务体系不改革，医疗保险就没有成功的时候。

医疗保险制度篇（2）

目前，我国社会医疗保险制度主要由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三种保险制度组成，但该体系呈现“碎片化”的局面，制度分设、管理分离、资源分散，在筹资渠道、缴费标准、补偿水平以及基金管理等方面都存在明显差别，影响了人力资源的流动和城乡一体化的快速发展，统一城乡医疗保险制度已成为完善全民医保、促进经济社会可持续发展的必然要求。韩国医疗保险制度的建立也经历了从分散到整合的完善过程，可以为我国完善全民医保提供借鉴。

1韩国医疗保险制度建立的过程及特征

1．1逐步扩大覆盖面，注重保障公平

韩国医疗保险制度建立得比较晚，1963年，朴正熙政府才开始制定《医疗保险法》，但是，由于财政紧张，并没有强制推行，参加医保的人员寥寥无几。从20世纪60年代中期起，韩国经济迅猛发展，但社会保障滞后，引起民众的极大不满，朴正熙政府不得不于1977年7月正式实施职场医疗保险。职场医保最初在500人以上的大企业强制实施，随后逐步扩大覆盖范围，到20世纪80年代中期，职场医保和公务员、教师保险已经覆盖了总人口的大约44％［1］。但是，5人以下的小企业劳动者、农民、城市自营业者（个体工商户）等人员没有资格参加医疗保险。随着经济的持续、快速增长，政治民主化浪潮日益高涨，全斗焕政府于1988年1月在农村地区开始实施医保，1989年7月城市地区也开始全面实施医保。此时，韩国医保覆盖率达到90．39％［2］。由此可见，韩国用12年的时间，从雇员保险扩大到全民医保，实现了人口的全面覆盖。韩国政府还选择了低水平广覆盖策略，一是缴费率低，医保统一之前，缴费费率一般在3％～6％，统一之后，缴费率为3．9％，企业和家庭的经济负担轻，有利于扩大保险覆盖面；二是实行差额缴费制度，低收入者可以免除10％～30％的保费，65岁以上老年人或残疾人最高可以免除30％的保费［3］。由此可见，韩国的医疗保险制度充分体现了公平性原则。

1．2政府部门发挥了良好的宏观调控作用

韩国医疗保险制度的建立及快速发展与政府部门在立法、政策制定和科学管理方面发挥的重要作用密不可分。立法在韩国医疗保险制度的建立和发展中起到了先导作用，1963年，朴正熙政府为了稳定政局，制定了《医疗保险法》和《工伤保险法》，虽然由于财政紧张，这一法律没有得到很好地贯彻执行，却为医疗保险制度的建立奠定了基础。1977年7月，正式实施职场医疗保险，也是通过制定法律在500人以上的大企业强制实施的，加快了医疗保险的人口全覆盖。因此，法治建设对促进韩国医疗保险制度的建立、发展和完善起到了重要作用。韩国政府在经济发展的不同阶段及时制定的一系列政策对韩国医疗保险制度的建立和发展也起到了重要作用。20世纪60年代中期后，朴正熙政府实行了一系列促进经济发展的政策，韩国经济获得快速发展，1977年人均GDP达到1042美元，是1963年的10倍［4］，这一年开始实施强制性职场医疗保险，同年针对低收入群体，建立了医疗救助制度。1986年～1988年，年均增长速度超过10％，1989年人均GDP达到5430美元，是1977年的5．2倍，政府有能力为非正式部门的地区医保提供财政补助，这一年实现了医疗保险人口全覆盖。可见，经济的高速增长是社会保障制度建立和发展的基础。此外，政府部门对医疗保险进行科学、高效的管理。政府部门通过颁布法律、制定政策进行宏观管理，通过非营利组织国家健康保险公司管理全国健康保险的各项事务，非营利性组织保险监督机构对其进行监督，各主体之间分工明确，医保系统运作高效。

1．3医疗保险制度经历了从分散到整合的过程

韩国医疗保险制度由雇员保险和地区保险两部分组成，参保对象分为两部分，一是雇员参保人，指企业雇员、公务员、学校教职工及其被抚养人，2010年，占总人口的比例是64．0％；二是地区参保人，指农民、渔民、城市自营业者等人员，2010年占总人口比例是32．7％，其他无力负担医疗保险的低收入人群依法享受医疗救助，占总人口的3．3％［4］。韩国医疗保险机构不仅数量多，而且管理分散，1998年之前韩国共有367个医疗保险社团，并且自主经营、独立管理。这种管理方式存在许多弊端：一是筹资不公平，虽然不同保险社团的成员都能得到相同的保险待遇，但他们的保险费率不同，低收入居民缴纳的保险费用占其收入的比例较高。二是农村地区基金压力大。伴随着城镇的发展，许多年轻人移居到城镇生活，农村人口日益减少，且老龄人口多，参保人员的医疗需求多，筹资能力弱，因此地区医疗保险社团普遍缺乏资金。三是保险社团多造成保险资金分散，不仅增加了管理成本，而且减弱了抵抗疾病风险的能力。针对上述问题，金大中政府于1998年开始对医疗保险进行整合，把将近400种医疗保险组合合并到一起，由国民健康保险公团管理，到2000年，全国所有的医疗保险基金合并到一起［2］。目前，医疗保险覆盖了约96％的人口，其余4％的人口由政府医疗补助负责。制度整合后，由于统一了保险费率，解决了筹资不公平的问题，增强了抵抗疾病风险的能力，降低了管理成本［4］。

1．4医疗保险费用个人自负比例较高

保险费的缴纳根据参保对象的不同而有所区别。在雇员参保者中，公务员和一般劳动者缴纳的保险费由雇主和雇员各负担50％，私立学校教职工由雇员、雇主和政府分别负担50％、30％和20％，缴费标准计算公式是：月保险费＝标准月酬数×保险费率（在月工资的8％以内，目前为4．31％）。在地区参加者中，年收入超过500万韩元的家庭，根据收入和财产确定缴纳比例，年收入在500万韩元以下的家庭，根据性别、年龄和财产等确定缴纳比例，家庭成员共同负担保险费，缴费标准计算公式是：每户保险费＝标准收入点数×金额／点（目前每点126．5韩元）［5］。同时，政府也为地区参保者提供20％的医疗费用，韩国医疗保险费一般占个人工资的3％～8％。在各种医院住院，参保者都自负住院费用的20％。在门诊看病，个人自负比例不同，综合医院个人负担医疗总费用的50％，小型医院个人负担40％，诊所个人负担30％。由此可见，在医院门诊看病的自负比例要高于诊所，从而引导病人多去诊所看病。目前，在卫生费用方面韩国个人的自负比例仍然比较大，2009年，韩国卫生总费用占GDP的6．5％，其中个人自付比例为35％，高于经济合作与发展组织（organizationforeconomicco－operationanddevelopment，OECD）国家20％的平均水平。

1．5承保范围从治疗领域扩展到预防领域

韩国医疗保险的承保范围不仅包括传统的疾病诊疗等服务，而且还包括预防、保健等项目。注重疾病的预防，为参保人定期提供健康检查；为残疾人购买医疗设备提供补助；当残疾人购买轮椅、手杖、助听器等医疗设备时，可以享受80％的价格优惠。

2韩国医保制度对我国统筹城乡基本医疗保险制度的启示

2．1制度设计要不断凸显公平性

韩国社会保险制度不仅逐步扩大覆盖面，而且对低收入者减免保费，医疗保险的公平性日益增强。目前虽然我国已初步建成覆盖全民的基本医疗保险制度，但总体上还处于较低水平，医疗保险制度没有充分体现公平性原则，主要表现在：（1）公共医疗资源供给不公平；（2）筹资标准和医疗保障水平不公平［6］；（3）参保机会不公平；（4）目前我国一些医院还存在过度检查等问题。因此，随着社会经济的发展，要以公平正义为出发点，加强医疗保险的制度创新。第一，扩大新型农村合作医疗保险与城镇居民医疗保险的保障范围，报销部分门诊费用。第二，适当提高报销比例，逐渐提高医疗保障水平。第三，对少数特别困难的贫困人群减免医保费用。

2．2逐步整合城乡基本医疗保险制度

韩国在1989年开始建立全民医疗保险制度，但这一制度是分立式的，随着经济的发展，财力的增强，2003年医保体系才整合到一起。目前，我国虽然已初步建成覆盖全民的基本医疗保险制度，但该制度是分割式的，呈“碎片化”局面，造成许多不利影响，如增加了管理成本，影响了人力资源的自由流动，不利于统一管理医疗保险。统筹城乡医疗保险制度可以根据各地实际情况，分阶段、有步骤地推进。第一，统筹管理部门。三项医疗保险制度由社会保障部门管理。第二，统筹医保机构。首先将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险合并，统一经办机构，建立新的社会医疗保险信息管理系统，进而与城镇职工基本医疗保险制度合并。第三，统筹医保层次。先推进市级统筹，再进行省级统筹。逐步建立全国统一、档次有别的医疗保障制度，此时，全国范围内建医疗保险联网，每个参保者都有一张以身份证为编号的可在全国通用的医疗保险卡，实现医疗保险“一卡通”［7］。

2．3政府充分发挥宏观调控作用

在韩国医疗保险制度建立过程中，政府部门在政策制定、资金投入、立法和监督等各方面都起到了良好的宏观调控作用。我国政府部门在推动统筹城乡基本医疗保险制度中也应充分发挥主导作用。第一，加强宏观调控。尽快制定统筹城乡医疗保障制度的整体规划，建立近期、中期、远期目标，尽快出台指导意见、明确统一管理的基本原则、主要内容等。第二，增加对非正规部门人员的财政补助。第三，加快医疗保险法制建设，保证城乡医保制度的顺利衔接。第四，突出公立医疗机构的公益性。为弱势群体提供更多的医疗保障。

参考文献

［1］李莲花．医疗保障制度发展的“东亚道路”：中日韩全民医保政策比较［J］．河南师范大学学报：哲学社会科学版，2010，37（1）：1－7．

［2］李莲花．后发地区的医疗保障：韩国与台湾地区的全民医保经验［J］．学习与实践，2008（10）：144－151．

［3］丁雯，张录法．韩国医疗保险制度借鉴［J］．国际经济，2010（9）：57－59．

［4］孙菊．全民覆盖视角下的韩国医疗保险制度研究［J］．武汉大学学报：哲学社会科学版，2013，66（6）：83－89．

［5］金钟范．韩国国民健康保险［J］．中国医院院长，2014（11）：80－81．

医疗保险制度篇（3）

中图分类号：F840.69 文献标识码：A

我国医患关系呈现出日益紧张的趋势，影响了医疗机构的正常运营和有序发展。寻求一种分散医疗职业风险，缓和医患之间紧张态势的良策已经成为专家、学者研究的热点问题。医疗责任保险正是源于其转嫁医疗职业风险、赔偿患者经济损失的功能成为化解医患纠纷的有效途径之一。

1推行医疗责任保险制度的可行性分析

医疗责任保险，是指保险人（保险公司）与被保险人（医方）根据合同约定，当发生医疗保险事故，被保险人依照法律需要对第三者（患者）负损害赔偿责任时，由保险人代其履行赔偿责任的一种保险制度。由于现代医学的特殊性、复杂性以及患者的各体差异，医患纠纷难以避免。而根据《医疗事故处理条例》及《侵权责任法》的规定，患者对医疗责任赔偿数额不断增高，医院难以承受巨大的赔偿压力和经营风险，执业医师的心理压力也不断增大，严重影响其服务质量和服务态度。推行医疗责任保险制度可以有效转移医疗风险。

首先，投保医疗责任保险可以将集中在某单个医院的事故风险转嫁于保险公司身上，减轻医方财务负担，从医疗纠纷的困扰中解脱出来。投保医疗责任保险，医患双方发生纠纷后，保险机构通过作为第三方的医疗纠纷调解处理机构参与调解，其处理意见比较容易为患者方面接受，很多纠纷得以比较顺利地解决。医院和医师便有充足的精力服务患者，最终可以促进医疗行业良性循环发展。另外，推行医疗责任保险还可以提升医方风险防控水平。保险公司在投保前及承保期间，通过对医扩人员进行法律法规、保险知识及医疗风险防范教育，对医疗风险的防范起到了很好的作用。

其次，投保医责险对患者也是大有益处。一方面，发生纠纷后，患者可以通过第三方公正合理地获得经济补偿。另一方面，由于医方申请投保时，保险公司会对其进行严格的审定，出险太多、从业人员素质太差的医院也许会因此被拒保。因此这种间接的监督和敦促，也无形中成了患者衡量医院优劣、择优就医的标准之一。另外，为了降低风险，减少赔付，保险机构不但参与理赔，还会请专家对医疗事故发生的原因进行分析，对医院存在的问题提出改进意见，这对促进医院管理水平和医疗质量的提高无疑也是大有裨益。

当然，推行医疗责任保险，除了有利于保护医患双方合法权益外，对保险公司而言，拓宽了业务范围，只要经营得当，也会增加经济效益，该制度对各方利益的兼顾，有利于和谐社会的建立。

2我国医疗责任保险制度的现状分析

我国医疗责任保险的起步相对于其它财产责任保险要晚得多，并且发展十分缓慢。目前并没有在全国范围内实施统一的医疗责任保险制度，只是部分省市地区开展了医疗责任保险的实践。然而，在我国实践中，医疗机构对医疗责任保险的认同度较低，参保率不高。显示出了医疗责任保险制度在执行过程中出现了推广不利的情。这一现状也在深层次上暴露了我国在医疗责任保险制度设计中存在的问题。

2.1医疗责任保险的内容设计尚不成熟

我国医疗责任保险这一险种的市场开发起步晚，保险公司缺乏翔实的历史数据资料，加之医疗责任保险具有一定的医学专业性，保险公司对其开发与研究需要借助法学与医学等领域专家的帮助，对于保险公司来说，制定成熟的医疗责任保险规则投入较大，经营成本高。因此，实践中，保险费率的厘定相当程度还停留在经验费率阶段，目前仅根据医院床位、医务人员数量等收取保险费，不能做到根据不同医疗机构的管理水平、技术水平及岗位、职称风险系数的不同科学厘定费率，由此挫伤了医院的投保积极性，导致参保医疗机构呈现出逐年减少的趋势。水平高、规模大的医院不愿参保，水平差、风险高的医疗机构投保相对较多，一些参保机构选择妇产科、心胸科等风险高的科室参保，无疑加大了保险公司的承保风险。所以，保险公司对于医疗责任保险的开发热情度不高，使得这一险种在承保及理赔方面的设计还不太成熟，从而直接影响了医疗责任保险制度的推广。

另外，该险种承保的责任范围设计过窄。目前承保医疗责任保险的保险公司多数将保险责任的范围限定为医疗事故，保险公司只对构成医疗事故的医疗索赔进行赔偿。这样一来，在众多的医患纠纷中，患方还是常常会到医院与医方进行交涉，医方还是要花费很大的精力与患方进行协商与沟通，医疗机构感到投保的收益小于成本，且没有达到最初的目的，因而对医疗责任保险热情不高。

2.2医疗责任保险处理程序不完善

发生医疗纠纷后，如何及时认定损害赔偿额，并且及时使受害人从保险人处得到偿付，直接决定了医疗责任保险的运行效果。通过一定的机制确定医、患、保三方认可的赔偿金额是医疗责任保险发挥作用的前提。目前《医疗事故处理条例》规定了双方协商、行政调解和诉讼三种纠纷解决方式。诉讼解决方式虽然具有公正、权威、强制的特点，但成本高、周期长，虽然容易得到保险人的认可，但决非医方和患者首选解决途径；至于行政调解，由于各种原因，是目前使用得最少的一种解决方式；至于双方协商和解，是目前最主要的一种方式，但医患双方私下达成的和解却很难取得保险公司的认可。对于确定为医疗责任保险范围的医疗损害案件，患者无权直接要求保险公司理赔，当医疗机构要求保险公司赔付时，依然存在手续繁琐，理赔时间长的弊病。

2.3未实现医患纠纷的转移

医疗责任保险对于医疗机构来说，实用性不强。医疗责任保险的实施，并没有使得医疗机构完全从医疗纠纷中解脱出来。对于投保的医疗机构来说，他们希望保险公司在转移经济赔偿责任的同时将医疗纠纷的协调处理的事务性工作也转移出去。这样投保的医院和医生可以避免与对方当事人的直接接触，仅需要就专业问题向第三方提交材料，专心于自身业务工作而无后顾之忧。这也有利于避免矛盾激化，可以妥善处理好双方利益。虽然目前在我国各地区的医疗责任保险条款中几乎都会规定保险人的索赔参与权，即必要时保险公司可以以被保险人名义对诉讼进行抗辩或参与处理有关索赔事宜，但事实情况是很少有保险公司能够在医疗责任保险诉讼或者纠纷中发挥其应有的作用，医院还得花大量的精力处理患者的索赔。

3重构我国医疗责任保险制度的设想

医疗责任保险制度是解决医疗纠纷的有效手段，但是我国现行的医疗责任保险制度仍存在种种问题，限制了医疗责任保险制度的作用发挥。因此，必须借鉴发达国家成熟经验，从现实的社会基础出发，平衡医患利益，重新构建其内在体系，完善医疗责任保险制度。

3.1建立强制医疗责任保险制

在现阶段，我国医疗责任保险的覆盖率较低。由于种种原因，医疗机构对于医疗责任保险的投保热情不高。在欧美发达国家，强制医疗责任保险其实是责任保险的一种常态，参保强制医疗责任保险是一种非常普遍的现象。投保医疗责任保险已成为医方转移执业风险、应对医患纠纷的通行做法。在医患关系紧张的情况下，为了充分发挥医疗责任保险的作用，我国政府有必要将其所建立的医疗责任保险制度同其他商业保险区别开来，赋予其一定的强制性，使之成为缓解医患矛盾，解决医疗纠纷一个主要方法。我国政府应当将强制医疗责任保险作为医疗卫生制度中的一项重点制度来建立，规定全国各地医院必须参保，从而保证医方的参保率，激发保险人的服务热情，真正实现推行医疗责任保险的目的。

3.2设立第三人直接求偿权

我国现行的医疗责任保险中，受害第三人不享有直接求偿权。因此，参保的医疗机构在发生医疗纠纷后，不得不耗费时间与人力，参与到复杂理赔的过程中来，反而没有实现投保的初衷。为此，我国应当设立第三人直接求偿制度，赋予受害第三人直接求偿权。发生医疗纠纷后，患方可以直接与保险公司交涉办理理赔手续，从而使得医疗机构及医务人员真正从医疗纠纷当中摆脱出来，把更多的精力投入到临床工作当中。

医疗保险制度篇（4）

没有全民健康，就没有全面小康。医疗保险制度的完善是全面建成小康社会的重要一环，是进一步改善民生问题的重要举措。当下我国医疗保险事业得到国家和社会的高度关注和大力支持，正向着利好方向不断发展。趋势虽好，但不足犹存，我国医疗保险事业还存在诸多问题。一方面是制度体系问题，如缺乏统一完备的医疗保险法律体系，医疗保险的统筹层次低和制度缺乏契合性等;另一方面是落实层面的问题，如医疗保险基金和定点医疗机构监管不严而导致乱象丛生，医疗保险资源缺乏合理配置使得行业发展受阻，社会医疗救助制度未得到重视等等。就以上两个层面的问题而言，究其原因却涵盖了制度建设不足、监管缺位、市场投机的影响以及法律体系不健全等诸多方面。本文着重分析法律层面的原因，以此来理清医疗保险发展与完善的途径。

一、我国医疗保险制度现存问题的法理分析

(一)现有法律与立法理念不匹配

我国一直坚持以人为本和公平公正的立法理念，但是在医疗保险的立法过程中对这一理念的贯彻不够深入，主要体现在几方面:首先，我国在医疗保险中坚持自愿为主的参保原则，因此很难普及所有人的利益，特别是对应迫切需要医疗保险的群众的利益;其次，医疗保险统筹层次低，不利于基金的统筹管理，不利于流动性较强的人员的就医和报销，如农民工、异地就学的学生等群体;再次，地区间、部门间、行业间的差异，使得不同居民不能享受同等医疗保险待遇等等。这一系列的现象都体现了，当前的医疗保险法律与以人为本、公平公正的立法理念不相匹配。

(二)部分立法原则欠妥

当前我国在医疗保险的立法中，主要坚持参保自愿原则、缴费等级、政府主导等原则，虽然在一定程度上体现了医疗保险通过社会再分配，促进社会公平的作用，政府主导，坚持财政补贴，也有利于医疗保险基金的平稳有序保障，展现其公益性与公平性的原则。但是，在自愿参保的原则下，愿意积极参保的多是家庭病痛较多或者老弱病残的人群，而家庭成员身体、经济条件较好或经济困难的群众则不会参保，这无形中加重了政府财政和医疗保险基金的压力，也与“人人为我，我为人人”的初衷相悖。

(三)行政规章多，立法层次低

我国医疗保险的立法起步较晚，层次低，且较为散乱，尚未形成系统的法律体系。截至目前，虽说关于医疗保险的行政规章较多，但是由全国人大及其常务委员会或由国务院颁布的法规仅有《中华人民共和国社会保险》，目前全国范围内关于医疗保险的相关政策仅仅依靠国务院各部门制定的规章条款或分散在《社会保险法》中的部分零散的条文等。其他各地保险工作的开展还是依赖于各地方制定的规章，如厦门和青岛等城市分别制定了该市的陈城镇居民医保暂行办法，由此导致统筹层次低，地区间待遇差距大和基金接轨困难等问题。

(四)法律体系不完善，缺乏统一规范的法律

享受医疗健康保障的权利是人身权利的重要组成部分，国家和政府应当履行其保障职责，但在当前的《宪法》中却没有明文规定。虽说我国目前的社会主义法律体系已基本建立，但是针对医疗保险的专门法律却一直是个空白，现有的关于医疗保险的法律规章多以各级政府的行政法规方式存在，严重影响医疗保险制度的落实与推广，为工作造成不小阻力。即使在已有法律的司法实践中也存在一些漏洞和不足，如缺少对挪用、占用以及骗取医疗保障基金形式方面和制度衔接方面的具体操作规定，增加了司法实践难度，也影响了相关法律的权威性和操作性。

二、完善我国医疗保险制度的立法构建

我国当前实行的是公费医疗、劳保医疗、合作医疗三种制度并行，随之产生了覆盖人群不一、待遇差别和制度衔接与转换不畅等问题。由此可见，做好顶层设计，建立健全统筹层次高、协调性强的医疗保险法律体系，是推动我国医疗保险体现进一步完善的必要举措。具体建议有如下四个方面:

(一)建立“以人为本，公平公正”的立法理念

医疗保险其本质是降低人民群众的疾病风险和经济压力，保障人民群众的健康与发展是其宗旨所在，所以“以人为本”是必不可少的。在法律制定过程中要坚持以人为本和公平公正的信念，努力构建和谐社会和法治中国。在此过程中，不仅要保障人民群众的切身健康利益，同时也要注意可持续的发展，做好法律的统筹和制度的衔接，既保证形式上的公平正义也落实实质上的公平正义，保障人民群众获得公平公正的平等权利和发展机会。充分展现医疗保险制度作为再分配环节的促进公平的作用，实现“一方有难八方支援”和“我为人人，人人为我”的社会大义。

(二)完善立法原则，扩大法律适用范围

我国作为大陆法系国家，法律具有滞后性这是不可避免的弊端，因此我们更应通过总结社会发展规律，结合国家政策规章，完善立法原则，以扩大其适用范围，弥补法律滞后性的漏洞。当前我国医疗保险中的实行自愿参保原则，由此可能会产生一些投机行为，不利于参保群体的结构优化和参保对象的全覆盖，也无法体现医疗保险“集约风险、分散风险”的基本原理。英国是福利国家和全民医疗保障体制的鼻祖，它在推行全面医疗时就是全程有政府主导，由此充分保障了医疗保险制度的顺利落实和医疗保险福利的全覆盖。所以，在此情况下政府主导或许比自愿参保原则更为合适。政府主导可以通过帮扶特殊困难群体，对有意规避保险的进行政策法规宣传，使其树立参加医疗保险是公民的一项基本义务，因此对于我国医疗保险实现预期目标和价值将是大有裨益。

(三)建立中央统筹的立法体系，提高医疗保险的立法层次

针对目前我国医疗保险存在的行政法规多、立法层次低的现状，仅仅依靠《社会保险法》和国务院或各部委的政策法规显然远远不够，必须建立全国统筹的法律体系，提升医疗保险的立法层次，不仅可以提升医疗保险的权威性，也便于法律的落实。在西方发达国家实行的社会医疗保障模式或全民免费医疗保障模式，其都有全国统一的法律作为制度执行的保障。所以，我国首先应在现有《社会保险法》的基础上，全国人大需根据立法原则制定《中华人民共和国医疗保险条例》等法律作为全国统筹的基本准则，各地方政府结合实际情况，制定补充性的法规和条例，完善法律落实的最后一公里的制度设计，做好制度的融合与衔接，确保各项制度间的转换对接顺畅。由此实现医疗保险立法的真正意义，切实满足人民群众的实际需求，促进医疗保险在全国范围走向统一。

(四)完善立法体系，促进以法促管

当前我国在医疗保险方面的法律系统尚不健全，仅仅依靠现有的《社会保险法》中的部分章节或其他零散法规条例，很难适应当前复杂的社会环境，以至于社会中出现骗保、套现、挪用基金等问题。法律是治国之重器，良法是善治之前提，完善立法体系，推动依法促管是现实社会的需求。所以我们要通过从中央再到地方建立一整套完善了专门针对医疗保险的法律体系，明确总体原则和具体细则，明确责权体系和追着机制是十分必要的。因此，要立足现有的法律原则和《社会保险法》，进一步明确限定医疗保险基金的使用形式，细化医疗保险工作落实的具体细则，提前做好漏洞防范，增加不法分子的违法违规成本，以此来推进医疗保险工作的有序开展和基金管理的持续运行。医疗保险制度是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。我国经过20多年的改革和发展，已经初步建立了与社会主义市场经济相适应的社会保障制度框架，而医疗保险制度作为社会保障制度中最重要的制度之一，倍受政府和人民的关注。建设有中国特色的医疗保险体系，是一项巨大的社会系统工程，它关系到我国广大人民群众的切身利益，关系到社会稳定与和谐，是一项任重而道远的系统工程，需要政府、企业和个人多方发力，攻坚克难，久久为功。

［参考文献］

［1］母玉清．我国医疗保险制度发展的历程、现状及趋势［J］．中国初级卫生保健，2016(02):16－17．

［2］杨林，姚华，齐新红．我国医疗保险制度存在的问题及对策［J］．中国社区医师，2014(35):191－193．

［3］王杰敏．当前我国医疗保险制度存在的问题及解决途径探析［J］．经济师，2011(07):73－74．

［4］王洪敏．构建城乡一体化居民医疗保险制度研究［D］．贵州财经学院，2011．

医疗保险制度篇（5）

医疗保险又称为健康保险或疾病保险，是指通过国家立法，按照强制性社会保险原则和方法筹集、运用医疗资金，保证人们公平的获得适当的医疗服务的一种制度。2009年4月2日，按照党的十七大精神，为建立中国特色医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平，党中央国务院公布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。这份耗时近3年、广泛吸取国内外经验的新医改路线摈弃了此前改革过度市场化的做法，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，不断增加投入，维护社会公平正义，逐步实现建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。

一、城镇医疗保险制度的改革取得的成效。

1、统一的医疗保障管理系统已建立。

初步实现了医疗保障管理职能的归并和统一，逐级建立了医疗保险行政管理和业务经办机构，逐步建立健全了医疗保险管理制度，多数统筹地区配备了信息网络管理系统，绝大多数地区从制度运行之初就实现了社会化管理服务。

2、建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制。

保障了职工的基本医疗。用人单位和职工个人按医疗保险改革政策的规定统一缴纳医疗保险基金，医疗费用由单位和个人承担，统一使用。通过社会保险的互助共济，有效保障了职工的基本医疗。

3、形成了有效制约与激励相结合的医疗保险新机制。

通过建立医疗费用分担机制、医疗服务竞争机制和医疗待遇保障机制，增强了患者自我保障意识和费用意识，促进了医疗服务质量的提高，保证了参保人员的基本医疗需求，在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长。由于医疗保险制度改革以后，初步探索建立了医疗消费制约机制和医疗费用结算办法，医疗费用浪费现象有所遏制。

二、城镇医疗保险制度存在问题。

1、医疗保险水平不高，个人负担重。

近年来，城镇医疗保险覆盖面在逐步扩大。截至2008年底，基本医疗保险己覆盖城镇职工人口3.18亿。但城镇医疗保险水平却有一定不足。基本医疗保险规定了统筹基金支付医疗费用的起付标准和最高支付限额，以及个人在这一支付段中所应承担的自付额。（注：起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。）这一措施虽然引入了对医疗服务需求方的成本制约机制，在一定程度上减少了职工过度使用医疗服务资源的“道德风险”。但必须看到，在基本医疗保险只能覆盖家庭部分成员时，其所规定的起付标准偏高，而最高支付限额又偏低，无形中加大了个人和家庭自费医疗的比重，无法充分发挥保险的风险分散和损失补偿的作用。

2、医疗费用上涨过快。

根据调查，2000年全国城镇职工医疗保险基金支出为124.5亿元，2007年达1152.2亿元，增长了将近10倍。从相关统计资料中显示，1990-2003年，卫生总费用占国内生产总值的比重从1990年的4.03%，上升为5.62%，说明卫生费用增长过快，己经远远超越民众的经济承受能力。另外，平均每一出院者住院医疗费由1997年的2384.3元上升到2005年的4661.5元，可见现行的基本医疗保险制度并没有有效地抑制医疗费用过度上涨的趋势。

3、医疗资源配置不合理、效率低下。

城市社区缺医少药的状况没有完全改变。中国目前高新技术、优秀卫生人才基本都集中在大城市的大医院，民众患病在当地医院难以有效就诊，到外地、到大医院看病，不仅加重了医院负担，也增加了患者经济负担。

严重的“分布两极化”。例如，西安市800多万人，有三甲医院28家。而有些千万人左右的地级市，三甲医院数量却屈指可数。而且，我国的城市卫生资源的80%配置在城镇大中医院，社区卫生资源只占20%，许多城市的医院都是按条块划分的，如包括中央、地方、部队、行业、企业等等。大城市、部分区域集中了大批优良设备和高素质人才，医疗资源配置显得很不合理而且边远区域和地段医院的床位和设备多处于闲置状态。卫生资源配置一直是重医疗轻预防。重大医院轻基层医院、重高科技服务而轻基本医疗。尽管目前城镇医疗保险制度的出发点，实现“低水平、广覆盖”，重点明确放在控制医院成本，遏制浪费追求效率上。但由于医疗机构的补偿机制不合理，医疗服务价格的畸形增长，医疗服务效率持续下降。

三、如何进一步完善医疗保险制度。

中国医疗保险改革确实有难点。承认难是为了慎重、积极地改。中国医疗保险改革会非常艰难，不会一步到位，可能经历一个比较长的时期，需要不断提出适应本地经济发展的新方法。

1、继续深化医疗机构改革进程。

在职工医疗保险制度改革运行中，主管医疗保险的部门在选择医疗机构时，引入竞争机制。对医院提供服务不好或医疗、收费行为不规范，可由医保部门取消其指定医院资格；病人也可选择自己较满意的医院看病治疗。这样可促使医院加强内部管理、规范行为、减员增效、降低成本、提供优质服务。

2、实行医药分开核算，分别管理的制度。

要坚决杜绝医疗机构“以药养医”的行为，医院不能再靠医疗和药品费的“暗箱”进行不平等竞争，我国应逐步分离医院的医药不分家的方式。医疗既然已进入市场，就应遵循市场上最基本的“公开、公平、公正”的原则。现在，任何一个顾客进入商场都无法容忍不标明价格的商品。尽管医疗属于特殊消费，也不能游离于市场规则之外。

3、解决好药品虚高定价问题。

药品的定价必须由国家省级有关部门确定，地（市）级以下价格主管部门，不得制定药品价格。要严格按照《药品价格管理暂行办法》和国家确定的政策原则审定药品价格。对药品价格的审定，不能一劳永逸。对已经制定并公布的药价，要及时了解，跟踪企业和医院、药店实际执行的情况。一旦发现企业实际出厂价、批发价低于规定价格较多时，应及时降低政府定价。对列入政府定价的药品价格，要实行定期审价，原则上每两年重新定一次。对实行单独定价的药品，企业应每年向价格主管部门报告价格执行情况和企业的财务状况。所有的生产企业，都要在药品的外包装上印刷政府规定的零售价，企业自己定价的药品，要印刷自己的零售价。要完善药品价格登记公布制度，并加强药品价格监测信息系统建设，把全部药品纳入监测和公布的范围。

4、整合医疗资源，建立全民的基层社区卫生服务体系。

社区卫生服务是国家卫生服务体系的重要组成部分、功能中心和活动焦点，是个人、家庭和国家卫生系统接触的第一环节。是医疗卫生保健服务持续发展的重要基础。推进社区服务可以引导资源的合理流向，可带动相关部门的改革与发展（医院机构改革、区域卫生规划、资源共享、管理体制改革全行业资源统一管理），走出一条既能满足社会需求、又能节省资源、控制费用的发展路子。

5、扩大医保个人账户资金的使用范围。

例如可以尝试用医保卡支付健身活动的费用。身体素质锻炼好了，才能以充沛的精力投入工作。俗话说：治标更要治本。如果我们把防病工作做在治病工作前面，就能够达到节省医药费的目的。

2008年奥运会以后，我国把每年的8月8日定为全民健身日，目的就是激发广大群众健身热情，提高人民身体素质，改善人民生活质量。

四、结语。

总之，我国医疗保险制度的改革虽然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制约整体社会保险体系完善的许多亟待解决的具体问题，改革的进程总是需要付出代价的，这要求政府及社会各界作出极大的努力。

参考文献：

[1]潘常刚，薛新东。医疗领域的政府干预与声誉机制[J].中国药物经济学，2009,（03）。

医疗保险制度篇（6）

近年来，城镇医疗保险覆盖面在逐步扩大。基本医疗保险规定了统筹基金支付医疗费用的起付标准和最高支付限额，以及个人在这一支付段中所应承担的自负额，在基本医疗保险只能覆盖家庭部分成员时，其所规定的起付标准偏高，而最高支付限额又偏低，无形中加大了个人和家庭自费医疗的比重。医疗救助的能力很有限，家庭因病致贫的现象时有发生。

1.2适应流动性方面不足。

医保关系转移接续困难，城乡基本医疗保险分。不同部门管理，参保人员在城乡之间、区域之间流动以及身份发生变化时医保关系转移接续困难。异地就医问题突出，特别是部分异地安置退休人员反映就医报销不便，需要垫付医药费用，一些退休人员要求享受居住地医疗保险待遇。

1.3医疗费用上涨过快。

根据调查，2000年全国城镇职工医疗保险基金。出为124.5亿元，2009年达180.2亿元，增长了将近15倍。医疗机构片面追求经济效益，乱收费、滥检查、滥开药，从相关统计资料显示，医疗卫生消费档次提高，药品价格的提高，医疗机构成本的提高和高新医疗手段的应用以及出于利益驱动导致医疗费用逐年大幅攀升，可见现行的基本医疗保险制度并没有有效地抑制医疗费用过度上涨的趋势。

2进一步完善我国医疗保险制度的措施

2.1提高医疗保险覆盖率，逐步做到全民医保，实现全覆盖首先要做到。

度上的全覆盖，即制度本身不歧视任何人。在将关闭破产国有企业退休人员全部纳入城镇职工医保的基础上，争取统筹解决其他关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保问题。全覆盖更应是人群的全覆盖，同时还要探索在各医疗保险之间留有相互接口，实现转接或续接，逐步缩小医疗保险待遇的差别，提升公民享有的医疗保险待遇水平。按照全民医保的目标，探索建立引导各类人员长期参保的机制，减少有病参保、无病退保的逆向选择。

2.2提高并均衡医疗保险待遇水平，保障人民群众基本医疗。

一是提高顶线。二是提高住院医疗费报销比例，考虑均衡职工医保、居民医保和新农合的待遇水平，不断缩小差距，促进社会公平。三是进一步降低大病、重病患者个人负担。四是拓宽保障范围。

2.3实行医药分开核算，解决药品价格过高的问题。

一是完善医院的自我约。束机制。二是加强患者和社会保障机构对医院的评议监督。要坚决杜绝医疗机构“以药养医”的行为，医院不能再靠医疗和药品费的暗箱进行不平等竞争，我国应逐步分离医院的医药不分家的方式。医疗既然已进入市场，就应遵循市场上最基本的“公平、公开、公正”的原则。反对药品流通关节的暴利，严格监管医院、药店的药品流通环节。加强药品价格监测信息系统建设，把全部药品纳入监测和公布的范围。

医疗保险制度篇（7）

中图分类号:F843/847 文献标识码:A doi:10.3969/j.issn.1672-3309(x).2010.09.21文章编号:1672-3309(2010)09-57-03

一、韩国医疗保险制度的主要内容

1、适用范围。韩国医疗保险体系覆盖全民,其适用人口分为两个部分:一是企业职工参保者,包括企业雇员、公务员和私立学校雇员。根据2008年数据,此类参保人占总人口的59.2%;二是个体经营者,包括农村、渔村和城市的私营业主,占总人口比例的37.1%;剩下的无力负担医疗保险的人口依法享受医疗救助,费用由国家财政负担,占总人口比例的3.7%,属于韩国医疗保险的补充部分。

2、保障内容。韩国医疗保险体系主要为参保人提供服务和现金两方面的保障:(1)医疗服务。一方面,参保人可以享受医疗保健机构提供的疾病诊断、检查、药品、康复治疗、住院、护理,乃至交通等各方面的服务,费用由双方共同承担;另一方面,参保人还能享受免费的定期健康检查以及各种癌症检查,后者费用由全国健康保险公司和参保人分别承担80%和20%,部分癌症检查免费。(2)现金优惠。参保人因紧急状况,可以享受非国家医疗保险范围内的医疗机构提供的医疗服务以及在其他状况下可以享受医疗补贴。当残疾人购买医疗设备和器具,如轮椅、手杖、助听器时,能够享受80%的价格补贴。

3、管理体系。韩国医疗保险体系分为5个部分,其中健康福利部(MOHW)为政府部门,负责颁布法律、制定政策以及管理和监督全国健康保险公司(NHIC)。NHIC是非营利组织,负责执行健康福利部的政策,管理全国健康保险计划,并根据健康保险审核评价机构(HIRA)的审核结果,将医保费用支付给医疗机构。HIRA为中立机构,负责审查医疗费用、评价医疗机构服务质量,并接受医疗机构的医保结算申请并将结果报告给NHIC。参保者按规定缴纳保险费至医疗机构,就医时自付一定比例的医疗费用。医疗机构负责提供医疗服务,除收取参保者缴纳的费用外,还可以向全国健康保险公司结算医保费用。

4、资金筹集和支出。(1)资金筹集。韩国医疗保险资金来源有3种:参保者缴纳的保险费、一般税收、对烟草收取的额外费用。保险费分为企业职工缴纳和个体经营者缴纳两种。前者按照公式:月保险费=每月平均工资*保险费率(截至2010年为5.33%)来计算。其中,私营企业雇员的保险费由雇主和雇员分别负担50%,公务员的保险费由政府和个人分别负担50%,私立学校教职员由被雇员、学校、政府分别负担50%、30%、20%。后者按照公式:每户保险费=标准收入点数*金额/点(截至2010年为每点156.2韩元)来计算。表1是近年来韩国医疗保险的缴费比例。政府对医疗保险进行补贴主要通过一般税收和对烟草收取额外费用两种方式。以2008年为例,一般税收占10.6%、烟草费用占3.5%、政府补贴占14%。表2是韩国政府近年来对医疗保险的补贴费用。(2)资金支出。主要有两部分:一是为参保者缴纳的各项医疗费用,二是医疗管理机构的行政支出和其他支出。2008年两项支出分别占资金总额的96.2%和3.8%。NHIC为参保人支付医疗费用的标准如表3所示。当参保人1年的医疗费用超出年度收入的2―4百万韩元时,NHIC将负担超出部分,以减轻参保人的医疗负担。

5、医疗保健计划。韩国实行多元化的医疗保健计划。一方面,针对不同年龄段的人提供各种癌症检查。例如,针对40岁以上的人提供胃癌和乳癌检查,50岁以上的人提供结肠癌检查,30岁以上的人提供子宫颈癌检查等,80%的费用由全国健康保险公司负担,20%由受检人负担。另一方面,韩国积极倡导并举行“健康生活计划”以及与预防过度肥胖相关的各个项目,包括针对年轻学生举办的倡导禁烟活动、针对中年人的倡导适度饮酒活动以及针对中老年人的预防高血压等各项活动。同时,政府积极号召全民参与各项锻炼项目,通过体操、跳舞、门球等各项运动对抗疾病。

二、韩国医疗保险制度的评价

1、优势。(1)全民覆盖,保障公平。韩国医疗保险体系的优势是覆盖了全体公民,不仅使绝大部分企业职工和个体经营者享受医疗保险待遇,还为小部分贫困人员提供必要的医疗救助。企业职工参保者中,居住在岛屿或偏远农村的人能免除50%的保费,而低收入者能免除10―30%的保费,针对家庭成员中有65岁以上老人或残疾人的参保者,最高可以免除30%的保费。这种有区别的缴费制度,既实现了全民覆盖,又保障了弱势群体利益,实现了一定程度的公平。(2)科学管理,有效监督。韩国医疗保险体系的运作并不由政府部门直接执行,而主要由作为非营利组织的NHIC承担,因而避免了政府管理的低效。政府部门的主要职责是对整个医疗体系进行监督、立法及制定政策,起到了良好的宏观调控作用。同时,中立的HIRA分别对NHIC的管理及对医疗机构提供的服务进行审查,进一步规范了管理。整个医疗保险体系形成了各主体相互制衡和监督的局面,提高了运作的高效性和科学性。医疗保险体系中5个部分的互动关系如图1所示。(3)注重预防,促进全民健康。政府实施的各项健康计划大大降低了国民的患病率,自然减少了医疗成本和负担,做到防患于未然。

2、劣势。(1)医疗费用增速过快。韩国同样面临着医疗成本急剧上升的威胁。据统计,1975年韩国卫生保健费用支出占GDP的2.84%,1980年占2.96%,1985年达到4.24%,1989年达到6.20%。从1998―2008年韩国医疗费用支出走势图来看,韩国医疗费用支出及其增长率一直呈上升趋势。1997年以来,韩国医疗保险连年出现赤字,这与人口老龄化、药品费用上涨等因素相关,如果不加以控制,提高医疗资源使用效率,将成为影响韩国医疗卫生事业发展的制约。(2)资源配置不合理。虽然韩国医生数量及其所占百分比不断增加,但由于政府缺乏有效的激励措施,大多数医学院毕业生选择城市就业,导致大城市医疗卫生资源过剩,而农村和边远地区缺少足够的卫生资源。1995年,韩国每10万人口拥有221张床位和5315名医生,其中占医院床位总数52%的床位和占总数65%的医生分布在4个主要城市,这4个城市的人口总数占全国人口的40%,而广大农村及边远地区农民只拥有占全国医生总数8%的医生。韩国城市医生与病人之比为1:600,而农村为1:11000,全国有85%的病床分布在城市。目前,大约77%的贫困人群没有或很少去医院看病,只有23%的人去医院就过诊。农村的初级卫生保健也很薄弱,一些慢性病和老年病往往得不到治疗。(3)私立医疗机构占比过大。韩国医疗保险体系并不排斥私立医疗机构,由于市场运行机制强调自由竞争,韩国私立医疗机构急剧膨胀,导致卫生资源畸形配置、利用不足,同时导致效率低下和不公平问题。以赢利为目的的私立医疗机构会因为单纯追逐利润而忽视对低收入人群的卫生保健和初级卫生服务,为此,政府要提高干预力度,为弱势群体提供医疗保障,弥补市场不足。

三、韩国医疗保险制度的启示

1、坚持广泛而公平的医疗卫生服务。韩国医疗保险计划基本覆盖了该国绝大多数人群,对少数特别困难的贫困人群实行免费医疗,而对绝大多数人采取根据各自收入的多少缴纳保险费的办法。由于其公平性和有效性,这一措施受到韩国各阶层的支持和拥护,在一定程度上促进了韩国的政治稳定和经济发展。我国第3次卫生普查结果显示:44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障,这说明我国医疗保障的公平性有待提高。灵活就业人员、农民工等群体的医疗保障问题亟待解决,而新型农村合作医疗对大病重病的农民保障不足等问题依然存在。政府必须加大对医疗保险体制的投入,在未来两年解决困难群体医疗保障问题,同时提高对农民的保障程度,维护社会公平,促进社会稳定发展。

2、加快医疗保险立法。韩国医疗保险体系的运行有法可依,主要是《国民健康保险法案》和《国民健康保险资金稳定特别法案》。我国医疗保险制度缺乏法律支持,解决医患纠纷没有执法依据,面对欺诈骗保现象也没有法律制裁。早在十届全国人大五次会议上就有代表提出制定《医疗保险法》,但至今仍未有文件出台。缺乏法律保障是我国医疗卫生服务体系的一大不足,必须加快医疗保险立法步伐。

3、健全公共预防保健体系。韩国的预防保健机构由卫生中心、准卫生中心和初级卫生保健站3级网络组成,卫生中心费用由政府拨款。我国在中医预防保健方面存在从业人员不足、结构不合理、服务技术缺乏、服务手段偏少等问题,亟需建立一套符合我国国情的以预防为主的疾病预防策略和服务体系。

4、探索合理的医疗改革道路。以自由市场为导向的医疗体系在发展中会遇到各种问题,而公立医院市场化在我国也颇有非议。国务院常务会议强调公立医院改革的原则是:坚持公立医院的公益性质,通过改革,构建布局合理、结构优化、富有效率的公立医院服务体系。韩国医疗保障制度给我们提供了学习的范本,也给我们提供了前车之鉴,我国要在现有基础上探索出适合中国国情的医疗改革道路。

医疗保险制度篇（8）

第二条（目的依据）

为进一步完善城乡医疗保障体系，扩大医疗保险制度受益面，切实满足人民群众的基本医疗需求，根据省劳动保障厅、省财政厅《关于开展城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（川劳社发〔20*〕22号），省卫生厅《关于进一步推进新农合门诊统筹工作的通知》（川卫办发〔20*〕425号）有关规定，结合*市实际，制定*市城乡基本医疗保险门诊统筹（以下简称门诊统筹）暂行办法。

第三条（适用对象）

（一）*市城镇职工基本医疗保险参保人员；

（二）*市城乡居民基本医疗保险参保人员。

第四条（资金渠道）

（一）城镇职工基本医疗保险门诊统筹医疗费用由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付；

（二）城乡居民基本医疗保险门诊统筹医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付。城乡居民基本医疗保险参保人员不再享受门诊定额补助。

第五条（城镇职工基本医疗保险门诊统筹待遇和结算）

城镇职工基本医疗保险将病情常见、费用较高、治疗周期长的多发病、慢性病、常见病、重特大疾病等类疾病的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，具体病种、报销标准按《*市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（成劳社办〔20*〕467号）执行。

城镇职工基本医疗保险门诊费用在定点医疗机构实时结算。应由个人承担的部分，先由个人账户支付，个人账户不足支付的，由参保人员现金支付。

第六条（城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇和结算）

（一）支付范围。城乡居民基本医疗保险参保人员在基层卫生服务机构发生的下列门诊医疗费用：

1.诊疗项目中的血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮试、洗胃、清创缝合、导尿。

2.符合*市城乡居民基本医疗保险支付范围并属于《国家基本药物目录》类别的药品。

（二）服务机构。城乡居民基本医疗保险参保人员应按户籍所在地或居住地在全市定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院（含公立和民营）范围内选择一家作为门诊统筹定点医疗机构，一年内不得变更。

（三）支付标准。参保人员在选定的门诊定点医疗机构发生的符合本条第一款、第二款规定的费用，统筹基金按30％的比例支付，一个自然年度内统筹基金为个人支付的门诊医疗费累计不超过200元。

（四）结算管理。定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院应按门诊统筹的管理要求，建立门诊医疗费用实时结算报销系统。参保人员在门诊统筹定点医疗机构直接结算应由个人负担的部分，属于基本医疗保险统筹基金支付范围的费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。

在定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院信息化水平不能满足门诊统筹管理需要前，医疗保险经办机构与社区卫生服务中心和乡镇卫生院按总额控制、定额包干、人头付费相结合的方式进行费用结算。医疗保险经办机构可按协议规定向社区卫生服务中心和乡镇卫生院预拨一定比例的周转金。

第七条（定点医疗机构管理）

劳动保障和卫生部门根据门诊就医特点，建立对开展门诊统筹业务的定点医疗机构管理考核机制。医疗保险经办机构与开展门诊统筹业务的定点医疗机构签订门诊服务管理协议。

第八条（个人违规责任）

参保人员或其他人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中报销的医疗费用，由劳动保障部门按城乡基本医疗保险相关规定予以行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）将本人的社会保险卡借给他人冒名办理门诊统筹的；

（二）伪造或冒用他人社会保险卡办理门诊统筹的；

（三）隐瞒、编造病史，伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报或冒领基本医疗保险待遇的；

（四）其他骗取基本医疗保险基金的行为。

第九条（定点医疗机构违规责任）

定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中套取的费用，由劳动保障部门责令整改，按城乡基本医疗保险相关规定予以行政处罚；情节严重的，由劳动保障部门取消其定点医疗机构资格并在新闻媒体上予以曝光；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未按规定查验身份证明、社会保险卡，导致他人冒名办理门诊统筹的；

（二）经核实《门诊病历》上无记载或记载与发生的医疗费用不符的，或确属过度用药、诊疗的；

（三）采取虚记费用、串换药品或诊疗项目，伪造证明或凭据等手段骗取基本医疗保险基金的；

（四）其他违反基本医疗保险规定，造成基本医疗保险基金损失的。

第十条（劳动保障部门和经办机构违规责任）

劳动保障部门和医疗保险经办机构工作人员、、，造成基本医疗保险基金损失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十一条（部门职责）

市劳动保障部门负责全市城乡基本医疗保险门诊统筹工作，医疗保险经办机构负责门诊统筹医疗费用结算。

市财政部门负责城乡基本医疗保险门诊统筹基金的监督管理。

市卫生部门负责加强社区卫生服务机构和乡镇卫生院信息系统建设，强化对社区卫生服务机构和乡镇卫生院的监督与管理工作，建立以服务质量和服务数量为核心的考核激励机制。

市级食品药品监管、审计、监察、物价、信息等相关部门要按照各自职责，协调配合，共同做好门诊统筹的相关工作。

第十二条（政策调整）

城乡基本医疗保险门诊统筹支付范围和标准以及服务机构，由市劳动保障部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。

第十三条（解释机关）

医疗保险制度篇（9）

凡是参加我市城镇职工基本医疗保险的被保险人要参加补充医疗保险。补充医疗保险是**市社会保险基金管理局（以下简称市社保局）直接为被保险人集体投保或向商业性保险公司投保，被保险人在因病住院和部分特殊病种门诊发生的医疗费用，年度累计自付额达到规定标准至最高限额的部分（符合城镇职工基本医疗保险规定的医疗费用支付范围）由承保单位负责赔付的一种补充医疗保险办法。补充医疗保险从**年12月1日起实施，**年1月可享受有关待遇。

二、补充医疗保险费用的筹集

补充医疗保险费用由基本医疗保险统筹基金与个人共负，分别按每人每月从基本医疗保险统筹基金支付1元和被保险人个人帐户支付3元，统一向承保单位缴交。补充医疗保险可根据基金积累、医疗消费水平变化和社会经济发展情况适当调整。

三、补充医疗保险待遇

(一)被保险人因病住院发生费用，以医疗费用结算年度内累计自付费用超过2000元（含2000元）至最高限额10万元（含10万元）部分为赔付额，由承保单位赔付90%，个人负担10%。

(二)患恶性肿瘤的放疗或化疗、慢性肾衰透析治疗、器官移植的抗排斥治疗、类风湿性关节炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、慢性活动肝炎、重型糖尿病、心绞痛反复发作、肝硬化（失代偿期）、高血压病二期以上（含二期）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期但不需透析治疗）、脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）、恶性（非放、化疗治疗）、慢性阻塞性肺气肿并发肺急性感染等特殊病种门诊所发生的自付费用经市社保局审核后，由承保单位按年内累计自付费用超过2000元（含2000元）至30000元（含30000元）的部分给予90%赔付。

四、补充医疗保险待遇管理办法

(一)享受公务员医疗补助待遇的被保险人，在享受基本医疗保险和补充医疗保险待遇后，再享受公务员医疗补助。

(二)单位和个人不按规定缴纳基本医疗保险费用的，从欠缴的次月起，暂停享受基本医疗保险待遇，同时也暂停享受补充医疗保险待遇。单位和个人按规定补缴基本医疗保险费和滞纳金后才能享受基本医疗保险和补充医疗保险待遇。

医疗保险制度篇（10）

新的城镇职工基本医疗保险制度将改变过去由国家财政(公费 ) 和企业(劳保)全部包揽职工医疗费用的做法,保险费由用人单位和职工个人共同缴纳:单位缴纳额为职工工资总额的6%,个人缴纳额为本人工资的2%(今后随着经济的发展和工资增加,还会逐步提高 ) 。

基本医疗保险费将划分为两部分:个人缴纳的2%加上单位缴纳的6%的30%(2%+6%×30%)左右,划为个人账户资金,用以解决小额医疗费用或门诊医疗费用;余下部分为社会统筹基金,用以解决大额医疗费用或住院费用。对于"小额"和"大额"的标准,国家目前尚没有统一规定,由各统筹地区根据各自的实际情况自行确定。统筹基金有起付标准和最高支付限额。起付标准,就是可以进入统筹基金支付的"门槛",原则上定为当地职工年平均工资的10%左右;最高支付限额就是"封顶线",原则上定为当地职工年平均工资的4倍左右。基本医疗保险基金的统筹范围,除京、津、沪3个直辖市准备在全市范围内实行统筹外,其它各地原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位,在统筹范围内,不管哪个单位、哪个行业(包括合资和私人企业),大家享受的医疗障碍程度都是一样的。这一点对那些效益不好的单位的职工来说,可谓一件好事。因为今后这部分人就不用再担心拿着该报销的票据也报不了的问题了。基本医疗保险哪些药品可以报销?记者从医疗保险司了解到,目前国家正在组织专家评审、确定《基本医疗保险药品目录》(简称《药品目录》),《药品目录》原则上在《国家基本药物》(即以往的"报销药品")的基础上选出。以下五类多用于非治疗用途或容易滥用的药品,国家规定不能进入报销目录,它们是:(1)营养滋补性的药品,如维生素E、十全大补膏、人参等;(2)可以入药的动物及动物脏器,如鹿茸、蝎子、海马、胎盘等;(3)用中药饮片泡制的酒制剂,如杜仲酒、虎骨酒等;(4)各种药品的果味制剂和口服泡腾制剂,如果味维生素C、阿斯匹林泡腾片等;(5)各种血液制品、蛋白制品,如冻干血浆、人血白蛋白等(特殊适应症与急救、抢救除外)。《基本医疗保险药品目录》将分甲、乙两类:"甲类目录"中的药品都是临床治疗必须、使用广泛、疗效好,且在同类药品中价格较低的药品;"乙类目录"中的药品是可供临床治疗选择使用、疗效好,在同类药品中比甲类目录药品价格略高的药品。使用"甲类目录"中的药品,按基本医疗保险规定可以报销;使用"乙类目录"中的药品,个人要支付一定比例的费用。国家《基本医疗保险药品目录》确定以后,各省市可根据本地区的经济水平、医疗需求以及用药习惯,对"乙类目录"进行适当调整,但增加或减少的品种之和不能超过国家"乙类目录"药品总数的15%,对于"甲类目录"中的药品,各地不能改变。急救、抢救期间所需药品,范围可适当放宽。哪些诊疗项目可以报销?基本医疗保险可以报销的诊疗项目基本与以往公费、劳保医疗允许报销的范围相同,包括:(1)临床诊疗必须、安全有效、费用适宜的诊疗项目;(2)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目;(3)由定点医疗机构为参保人提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。哪些诊疗项目不能报销?基本医疗保险不予报销的诊疗项目,主要是那些非临床诊疗必需、效果不确定以及属于特需医疗服务的诊疗项目,包括:(1)服务项目类:挂号费、院外会诊费、病历工本费等;出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特护等特需医疗- 4 -・专家访谈・服务费用。

(2)非疾病治疗项目类:各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术;各种减肥、增胖、增高项目,各种健康体检;各种预防、保健性的诊疗项目;各种医疗咨询、医疗鉴定。

(3)诊疗设备及医用材料类:应用正电子发射断层扫描装置( PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查诊疗项目;眼镜、义齿、义眼、假肢、助听器等康复性器具;各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(4)治疗项目类:各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植以外的其它器官或组织移植;近视眼矫形术;气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅治疗项目。

(5)其它:各种不育(孕)症、障碍的诊疗项目;各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 哪些诊疗项目可以部分报销?

基本医疗保险可以报销部分费用的诊疗项目,主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目,包括:

(1)诊疗设备及医用材料类:应用X-射线计算机体层摄影装置( CT )、立体定向放射装置(γ刀、X- 刀)、心脏及血管造影X线机( 含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;体外震波碎石与高压氧治疗;心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料,各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

(2)治疗项目类:血液透析、腹膜透析;肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植;心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

(3)各省劳动和社会保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。哪些医疗服务设施费用可以报销?基本医疗保险可以报销的医疗服务设施费用,是指由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施,主要包括:住院床位费和门(急)诊留观床位费,对已包含在住院床位费或门(急)诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用,基本医疗保险基金不再另行报销,定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。哪些医疗服务设施费用不能报销?按照规定,基本医疗保险基金不予报销的医疗服务设施费用主要包括:

(1)就(转)诊交通费、急救车费;

(2)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;

(3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费:

(4)膳食费:

(5)文娱活动费以及其它特需生活服务费。报销的程序和办法是怎样规定的?有关报销的具体程序和办法,由各统筹地区自行规定,但国家要求各地要充分考虑方便群众,建议原则上由社会保险经办机构(设在各级劳动保障部门,负责基本医疗保险的全部事宜)与定点医疗机构、定点零售药店直接结算。

医疗保险制度篇（11）

为了保障职工基本医疗需求，根据《*市贯彻〈关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》，制定本办法。

第二条（适用范围）

本办法适用于本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。

本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。

第三条（管理部门）

*市医疗保险局（以下简称市医保局）是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。各区、县医疗保险办公室负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。

市卫生、劳动保障、财政、审计、药品监督、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。

本市社会保险经办机构负责医疗保险费的征缴工作。

*市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户的管理工作。

第二章登记和缴费

第四条（登记手续）

用人单位按照市医保局的规定，向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续；其中新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。

用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自有关情形发生之日起30日内，向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。

社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时，应当根据市医保局的要求进行审核，并按照规定及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保局。

第五条（职工缴费基数的计算方式及缴费比例）

在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数；低于上一年度本市在职职工月平均工资60％的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60％为缴费基数。

在职职工个人应当按其缴费基数2％的比例缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

第六条（用人单位缴费基数的计算方式及缴费比例）

用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。

用人单位应当按其缴费基数10％的比例缴纳基本医疗保险费，并按其缴费基数2%的比例缴纳地方附加医疗保险费。

第七条（医疗保险费的列支渠道）

用人单位缴纳的医疗保险费按照财政部门规定的渠道列支。

第八条（征缴管理）

用人单位和在职职工缴费数额的计算、缴纳的程序以及征缴争议的处理，按照社会保险费征缴管理的有关规定执行。

第三章个人医疗帐户、统筹基金和附加基金

第九条（基本医疗保险基金）

基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗帐户构成。

用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按本办法第十一条第二款、第三款规定计入个人医疗帐户外，其余部分纳入统筹基金。

第十条（个人医疗帐户的建立）

市医保中心在用人单位办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳医疗保险费后，应当为职工建立个人医疗帐户。

第十一条（个人医疗帐户的资金计入）

在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户。

用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入在职职工个人医疗帐户：

（一）34岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的0.5%；

（二）35岁至44岁的，按上一年度本市职工年平均工资的1%；

（三）45岁至退休的，按上一年度本市职工年平均工资的1.5%。

用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入退休人员个人医疗帐户：

（一）退休至74岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的4%；

（二）75岁以上的，按上一年度本市职工年平均工资的4.5%。

第十二条（个人医疗帐户资金的停止计入）

职工应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费或者中断享受基本养老保险待遇的，停止按本办法第十一条第二款或者第三款规定计入资金。

第十三条（个人医疗帐户资金的使用和计息）

个人医疗帐户资金归个人所有，可跨年度结转使用和依法继承。

个人医疗帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。

个人医疗帐户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人医疗帐户。

第十四条（个人医疗帐户资金的查询）

职工可以查询本人个人医疗帐户中资金的计入和支出情况，市医保局、区县医保办和市医保中心应当为职工查询提供便利。

第十五条（附加基金）

用人单位缴纳的地方附加医疗保险费，全部纳入地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）。

第四章职工就医和医疗服务的提供

第十六条（定点医疗机构和定点零售药店的定义）

本办法所称的定点医疗机构，是指经卫生行政部门批准取得执业许可并经市医保局审核后，准予建立基本医疗保险结算关系的医疗机构。

本办法所称的定点零售药店，是指经药品监督管理部门批准取得经营资格并经市医保局审核后，准予建立基本医疗保险结算关系的药品零售企业。

第十七条（定点医疗机构和定点零售药店的服务要求）

定点医疗机构、定点零售药店应当为职工提供服务,并根据基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准申请医疗费用结算。

第十八条（诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准）

本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的规定，由市医保局会同有关部门根据国家规定制定。

第十九条（职工的就医和配药）

职工可以到本市范围内的定点医疗机构就医。

职工可以在定点医疗机构配药，也可以按照规定到定点零售药店配药。

职工的就业地或者居住地在外省市的，以及在外省市急诊的，可以到当地医疗机构就医。

第二十条（医疗保险凭证）

职工在本市定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时，应当出示其医疗保险凭证。

定点医疗机构或者定点零售药店应当对职工的医疗保险凭证进行核验。

任何个人不得冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证。

第五章医疗费用的支付

第二十一条（职工享受基本医疗保险待遇的条件）

用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，职工可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。

用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的，在批准的缓缴期内，职工不停止享受基本医疗保险待遇。

应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费后，职工方可继续，享受基本医疗保险待遇。

用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。视作缴费年限的计算，由市医保局另行规定。

本办法施行前已按有关规定享受基本医疗保险待遇的退休人员，不受本条规定的限制。

第二十二条(在职职工门诊急诊医疗费用)

在职职工门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十五条规定以外的费用，由其个人医疗帐户资金支付。不足部分按下列规定支付(不含到定点零售药店配药所发生的费用)：

（一）*年*月*日前出生、在*年*月*日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，超过部分的医疗费用由附加基金支付70％，其余部分由在职职工自负。

（二）*年*月*日至*年*月*日出生、在*年*月*日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，超过部分的医疗费用由附加基金支付60％，其余部分由在职职工自负。

（三）*年*月*日后出生、在*年*月*日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，超过部分的医疗费用由附加基金支付50％，其余部分由在职职工自负。

（四）*年*月*日后新参加工作的，由在职职工个人自负。

第二十三条（退休人员门诊急诊医疗费用）

退休人员门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十六条规定以外的费用，由其个人医疗帐户资金支付。不足部分按下列规定支付(不含到定点零售药店配药所发生的费用)：

（一）*年*月*日前已办理退休手续的,先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的2％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付90%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付85%；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付80%；其余部分由退休人员自负。

（二）*年*月*日前出生、在*年*月*日前参加工作并在*年*月*日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5%，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付85%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付80%；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付75%；其余部分由退休人员自负。

（三）*年*月*日至*年*月*日出生、在*年12月31日前参加工作并在*年*月*日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5%，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付70%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付65%；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付60%；其余部分由退休人员自负。

(四)*年*月*日后出生、在*年*月*日前参加工作并在*年*月*日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5%，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付55%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付45%；其余部分由退休人员自负。

(五)*年*月*日后参加工作并在之后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10%，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付55%；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付45%；其余部分由退休人员自负。

第二十四条(门诊大病和家庭病床医疗费用)

职工在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（以下统称门诊大病医疗）所发生的医疗费用，在职职工的，由统筹基金支付85%；退休人员的，由统筹基金支付92%。其余部分由其个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。

职工家庭病床所发生的医疗费用,由统筹基金支付80%,其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。

第二十五条(在职职工的住院、急诊观察室医疗费用)

在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。起付标准为上一年度本市职工年平均工资的10%。

在职职工一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%。

在职职工发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由在职职工自负。

第二十六条（退休人员的住院、急诊观察室医疗费用）

退休人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。*年12月31日前退休的，起付标准为上一年度本市职工年平均工资的5%；*年12月31日前参加工作、*年1月1日后退休的，起付标准为上一年度本市职工年平均工资的8%；*年1月1日后参加工作并在以后退休的，起付标准为上一年度本市职工平均工资的10%。

退休人员一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付92%。

退休人员发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。

第二十七条(统筹基金的最高支付限额及以上费用)

统筹基金的最高支付限额，为上一年度本市职工年平均工资的4倍。职工在一年内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或者家庭病床医疗费用，在最高支付限额以下的，由统筹基金根据本办法第二十四条、第二十五条、第二十六条规定的支付比例支付。

统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，其余部分由职工自负。

第二十八条（部分特殊病种的医疗费用支付）

职工因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医疗保险规定的门诊急诊和住院、急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，全部由统筹基金支付。

职工因工伤、职业病住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，超过统筹基金起付标准的，超过部分的费用由统筹基金支付50%，其余部分以及有关的门诊急诊医疗费用根据国家和本市的有关规定由用人单位负担。

第二十九条（不予支付的情形）

有下列情形之一的，统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付：

（一）职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用；

（二）职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；

（三）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用；

（四）国家和本市规定的其他情形。

第六章医疗费用的结算

第三十条（医疗费用的记帐和帐户划扣）

职工就医或者配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理：

（一）属于统筹基金和附加基金支付的，定点医疗机构应当如实记帐；

（二）属于个人医疗帐户资金支付的，定点医疗机构或者定点零售药店应当从职工的个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足支付的，应当向职工收取。

定点医疗机构、定点零售药店对职工就医或者配药所发生的不符合基本医疗保险规定的医疗费用，应当向职工收取。

第三十一条（医疗费用的申报结算）

定点医疗机构、定点零售药店对从职工个人医疗帐户中划扣的医疗费用，每月向指定的区、县医保办结算。

定点医疗机构对属于统筹基金和附加基金支付的记帐医疗费用，每月向指定的区、县医保办结算。

职工对根据本办法第十九条第三款规定所发生的可由统筹基金、附加基金或者个人医疗帐户资金支付的医疗费用，凭其医疗保险凭证向指定的区、县医保办结算。

第三十二条（医疗费用的核准与拨付）

区、县医保办对申请结算的医疗费用，应当在收到申请结算之日起10个工作日内进行初审，并将初审意见报送市医保局。

市医保局应当在接到区、县医保办的初审意见之日起10个工作日内，作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。市医保局在作出暂缓支付决定后，应当在90日内作出准予支付或者不予支付的决定并告知相关单位。

经市医保局核准的医疗费用，市医保中心应当在核准之日起7个工作日内从医疗保险基金支出户中予以拨付；经市医保局核准不予支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店或者职工自行负担。

第三十三条（医疗费用的结算方式）

市医保局可以采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，与定点医疗机构结算医疗费用。

第三十四条（申请费用结算中的禁止行为）

定点医疗机构、定点零售药店或者个人，不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段，结算医疗费用。

第三十五条（监督检查）

市医保局和区、县医保办应当对定点医疗机构、定点零售药店的有关医疗费用结算情况进行监督检查，被检查单位应当如实提供与结算有关的记录、处方和病史等资料。

第七章法律责任

第三十六条（定点医疗机构、定点零售药店违法行为的法律责任）

定点医疗机构、定点零售药店违反本办法第十七条、第三十条或者第三十四条规定的，市医保局应当责令其限期改正，追回已经支付的有关医疗费用，并可处以警告、3000元以上3万元以下罚款；情节严重的可以中止基本医疗保险结算关系。

第三十七条（个人违法行为的法律责任）

个人违反本办法第二十条第三款、第三十四条规定的，市医保局应当责令其限期改正，追回已经支付的有关医疗费用，并可处以警告、100元以上1000元以下罚款。

第三十八条（医保管理部门违法行为的法律责任）

医疗保险行政管理部门和市医保中心工作人员、、，造成医疗保险基金流失的，由市医保局追回流失的医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。

第八章附则

第三十九条（医疗保险基金的管理和监督）

统筹基金和附加基金的管理和监督活动，依照国家和本市社会保险基金的有关规定执行。

统筹基金和附加基金的年度预算和决算，由市医保局会同市财政局按规定编制，报市人民政府批准后执行。

第四十条(其他人员的基本医疗保险)

本市城镇个体经济组织业主及其从业人员、从事自由职业人员基本医疗保险的具体办法另行规定。

失业人员在领取失业保险金期间的基本医疗保险，按照国家和本市的有关规定执行。

第四十一条（延长工作年限人员的特别规定）