商业医保论文大全11篇

商业医保论文篇（1）

1.商业保险和社会保险互动理论。

1.1商业保险与社会保险相互影响。

之所以说商业保险与社会保险相互影响，是因为在我国经济水平有很大程度上发展的情况下，我国政府大力支持社会保险的发展，此种情况下就使得商业保险与社会保险成为竞争关系，尤其是在社会底层群众更青睐社会保险，高收入人群更青睐商业保险情况下，更加加剧了两者之间的竞争。为了更好的服务于居民，商业保险和社会保险均在不断完善保险服务，如此可以使商业保险与社会保险之间相互影响。

1.2商业保险与社会保险相互融合。

商业保险与社会保险之间相互融合，主要体现在两方面，其一，社会保险具有强制性，要求居民必须参保，受到保护的居民在真正发生事故的时候可以受到理赔，这可以使居民感受到社会保险的重要性，从而提升保险意识。居民保险意识的增强，对于促进商业保险发展非常有利。其二，商业保险的落实，可以为社会保险分担一部分赔偿支付，这可以减轻社会保险压力。

2.政府职能转变与购买服务理论。

政府职能转与购买服务理论主要表现在两方面。其一，政府职能转变理论。政府职能的转变就是根据社会发展和国家发展实际情况，适当的调整功能、内容、方式，使其可以更为合理的落实，更好的管理社会保险。其二，政府购买理论。在我国经济水平有很大程度提高的情况下，政府需要完善公共服务，促使国民更好的生活，而对社会保险的服务模式，让市场参与进来，这可以促进社会保险良好发展。

二、商业保险公司参与社会医疗保险管理的典型经验分析

随着商业保险公司参与社会保险医疗管理的模式被提出，我国一些地区已经积极落实此种模式，并取得了成功。

1.湛江模式。

2008年7月湛江市政府文件，将城镇居民医疗保险与新农合合并为“城乡居民医疗保险”。此种运作体系的落实，就是湛江市政府与人保健康保险公司通过参与运作的医疗保险体系。通过此种医疗保险管理模式的实施，推出了湛江市城镇职工大额医疗救助保险、湛江市公务员补充医疗保险、湛江市城乡居民基本医疗大饼补助保险等，这不仅使湛江市居民健康得到了保障，还促进了社会保险和商业保险良好发展。

2.新乡模式。

在新乡开启的商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式是在2004年4月，是新乡市政府与人寿保险股份有限公司参与的，形成了新型农村合作医疗小组，专门负责新乡地区合作医疗基金清单的审核、医疗专用帐卡的建立、支付手续的编审、补助审核等，从而为新乡地区人们提供补助支付窗口，降低居民看病就医费用。这可以使社会保险和商业保险得到居民的认可，为促进我国社会保险和医疗保险良好发展创造条件。

3.江阴模式。

在江阴市落实的商业保险公司参与社会医疗保险管理，是这种模式真正在我国落实的试点地区。江阴市政府在全市范围内开展新型农村合作医疗保险制度，由太平洋人寿保险公司江阴分公司参与新型农村合作医疗，太平洋人寿保险公司负责医疗保险业务的运行，江阴市政府对其进行社会化管理，此种模式下，江阴市居民参保率较高。

4.厦门模式。

厦门市是全国范围内首次实施社会保险与商业保险结合的医疗保障模式的城市。厦门市政府在1997年出台了《厦门市职工医疗保险试行规定》，一次来支持此种模式的运行。由太平洋人寿保险公司和厦门市政府共同参与运作，采用“社会化管理及商业化运作”的方式来进行运作，这使得厦门市医疗保险服务更加完善。

三、商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式

综合以上内容的分析，商业保险参与社会医疗保险管理的模式具有较高的推行价值。根据居民健康需求，对此种模式不断的优化和完善则是当前需要努力落实的。

1.保险合同型承办大病医疗补充保险。

行之有效的实施保险合同型承办大病医疗补充保险，可以解决居民看大病难的问题。但要想有效落实此种策略，则要求政府和商业保险公司各承担相应的责任。其中政府需要承担的责任是为了促进此策略的有效落实，政府方面需要构建相应的竞争机制，促使竞争机制可以有效的保证社会保险良好的推进，同时增强保险公司的危机感，促使大饼医疗补充保险的落实可以更好的服务于居民。保险公司需要承担的责任是委派专业的服务人员来管理和落实此项医疗保险业务，准确的解答居民的问题，合理的处理医疗服务纠纷，促使大病医疗补充保险的落实可以合理、适合。

2.基金管理型参与城乡医疗保险。

城乡居民基本医疗保险制度是一种典型的福利事业，因此，该种保险不适宜由保险公司来承保，加上基本医疗保险制度具有强制性的特征，使其可以有效的落实，为城乡居民提供优质的医疗保险服务。当然，要想使此项医疗保险服务可以有效落实，需要政府建立竞争机制和保险公司准入、退出机制，促使保险公司参与或退出此项业务，都规范合理的办理。另外，政府还要大力宣传医疗保险的好处，鼓励居民参与。保险公司需要承担的责任是负责支付和案件审核服务，并且基金安全方面，保险公司需要进行详细的测算，定期为医疗机构报告基金的变动情况，这样就能够帮助政府及时调整相关的政策。

商业医保论文篇（2）

其中最突出的问题是医疗卫生费用的快速增长对政府财政产生了巨大的压力。据历年来中国卫生部公布的统计数据，20世纪90年代以前，我国卫生总费用年平均增长率为17%，90年代后为24%，而同期国内生产总值年平均增长率则分别为14%和21%，卫生总费用的年平均增长率明显高于国内生产总值的年平均增长率。随着我国经济体制改革的深化，有些地区的公费、劳保医疗制度使得国家财政和企业的负担过重，实际上已经难以维持，大批干部职工得不到基本医疗保障，已成为影响社会稳定的重大隐患。

在中国农村，合作医疗是中国农村卫生工作的基本制度之一，但事实证明，除部分试点地区和城市郊区，农村合作医疗并没有像预期的那样恢复和重建，1998年卫生部进行“第二次国家卫生服务调查”显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.5%.1997年之后由于农村经济发展迟缓，农村收入增长缓慢，依靠“自愿”参加的合作医疗又陷于停顿甚至有所下降的低迷阶段。

至于有的地方的工会组织和医院以互助共济的形式开展的医疗保险业务，总体保障水平不高，规模也不大，风险分散性较弱。目前此种形式还未得到完全的肯定，有人质疑其增加了企业负担和风险，从而有悖于国家医疗保险体制改革的原则。

显然，仅靠政府的力量不能完全解决全民的医疗保障问题，而且其暴露的问题也日益严峻。那么我国的医疗保障问题应该如何解决？答案就是大力发展商业医疗保险，让商业医疗保险作为必要的一部分，在我国医疗保障体系改革的大潮中肩负起自己的历史使命。

商业医疗保险在医疗保障体系中的作用

商业医疗保险扩大我国医疗保障制度的覆盖面。虽然我国经济体制改革的深化和现代企业制度的建立都已初见成效，社会上仍将产生大量缺乏医疗保障的人群，而且职工只能享受半费劳保待遇，这些群体尤其渴望购买商业医疗保险。而商业医疗保险将医疗保险的覆盖范围扩大到能覆盖社会医疗保险所不能覆盖的人群。

商业医疗保险分担高额度医疗费用带给人们的风险。由于开展社会医疗保险时间短，资金积累有限，个人需要支付的费用多，特别是一些大病和特殊疾病的医疗费用远远超过了基本医疗保险的最高支付限额，使患者个人背上沉重的经济负担，医药费用的持续上涨强化了人们的保险意识。而只有通过购买商业医疗保险才能减少潜在的风险。

商业医疗保险满足多层次的需求。从国家已颁布的基本医疗保险制度配套文件看，人们就医将受到更多制约，一些比较高级的诊疗项目基本医疗保险将不予支付费用；对部分经济收入稳定、享受社会医疗保障的群体来说，社会医疗保障仅能提供最“基本”的医疗保险，保障有限，不能满足他们的需求，而商业医疗保险则能适应高层次、特殊的医疗需求。这样可以发挥商业医疗保险自愿投保、全面保障的优点，在不增加国家财政负担的情况下满足部分特殊人群较高层次的医疗需求。

商业医疗保险发展的有利条件

我国商业医疗保险虽然起步较晚、规模不够、产品还没有丰富起来，但是经过前一段时间的积累和探索，已经具备了非常有利的发展条件：

国家政策的倾斜。社会医疗保险和商业医疗保险共同构筑了我国的医疗保障体系，目前我国高层领导意识到社会医疗保险还不能满足我国商业医疗保险市场的需求，已经高度重视商业医疗保险的发展。朱总理在1998年就指出，我国医疗保障体系改革的目的就是“力求建立一个以社会医疗保险和商业医疗保险为基础，包括医疗福利和医疗救助的多层次的医疗保障体系”。2002年7月，副总理又对商业医疗保险发展的问题做了两次重要的批示，肯定了商业医疗保险的成绩，鼓励大力发展商业医疗保险。

较快的发展速度。由于医疗保险风险控制难度较大，各家保险公司采取比较谨慎的发展策略，主要以附加险的形式办理医疗险业务，其主要目的是为了提高公司声誉、促进业务发展和积累寿险客户。尽管如此，商业医疗保险仍然取得长足的进步。目前，国内已有12家人寿保险公司开展了各种商业医疗保险业务。全国商业医疗保险费收入从1996年的21亿元增至2002年的122亿元，年平均增幅达52％，其增长幅度远高于同期寿险业务。

一定的人才储备。商业医疗保险要求从业人员同时具备保险和医学方面的知识，对医学、风险管理、市场调研、条款设计、市场推动等方面有较深刻的了解。经过这几年的发展，我们已经储备了一定数量的商业医疗保险专业人才，专业横跨保险、精算、统计、医学、法律等学科。他们与美国、德国的医疗保险专家多次在理论和实践方面进行合作，比较系统和全面的掌握了医疗保险的产品设计、精算、风险控制等关键技术，并且在我国的农村健康保险、城市社会医疗保险和商业医疗保险的实践中取得了成功的经验。

初步的产品开发能力。针对日益高涨的市场需求，近几年各家保险公司都在商业医疗保险产品开发方面进行了有益的尝试，目前已经积累了一定的经验数据，比较熟练地掌握了医疗保险开发的精算理论和方法，具备了较强的商业医疗保险产品开发能力。目前我国商业医疗保险市场上经营的产品涉及国际上通行的多数类型和各种保障期限的产品，既有医疗费用型保险，又有定额给付型保险，涉及的保障期限有终身、长期和短期，涉及的人群有婴幼儿、大中小学生、职工、妇女和部分老年人，涉及的保障内容有意外、残疾、住院、手术、重大疾病、特种疾病和手术、门诊等100多种产品，为保险市场的不断创新奠定了一定的基础。

比较有效的风险控制体系。我国商业医疗保险在几十年的发展历程中业已摸索出一套较粗放但又行之有效的风险控制体系，无论是在定性风险控制方面还是在定量风险控制方面都取得了长足进步。在定性控制方面，涉及到产品、销售、核保、理赔等环节建立了一套专业的业务流程，经过技术处理规避风险；在定量控制方面，建立了多角度的（即分机构、分险种、分人群等）动态风险监控系统，及时发现并控制商业医疗保险经营中的各种风险。

由此可见，我国商业医疗保险已经具备了比较有利的发展条件，有能力在我国的医疗保障体系中发挥其重要作用。

商业医疗保险发展需要解决的问题

但是，应该看到我国商业医疗保险发展的还不成熟，仍然存在着阻碍其发展的多方面的现实困难：

财税政策对商业医疗保险的支持力度不够。目前，财税问题也是制约商业医疗保险发展的一个主要因素。投保人购买商业医疗保险仍然不能享受税收优惠，个人及绝大部分团体购买的医疗保险的保费都是在税后支付，这不利于鼓励团体为员工购买医疗保险，也不利于鼓励个人为自己的健康投资。无疑会挫伤投保人购买商业医疗保险的积极性、提高保险产品的价格、增加商业医疗保险产品的难度。

规范约束医疗机构行为的法律法规不健全。长期以来形成的医疗服务主体的垄断格局依然存在，加之我国人口众多，医疗服务始终处于“卖方市场”，加剧了医疗费用的上涨，促使道德风险滋生。降低商业医疗保险的经营风险，必须对医疗服务的提供方——医院和医生的行为进行规范，使医院和医生在制定医疗方案的同时考虑到医疗成本的因素。医疗卫生服务体制的配套改革与发展商业医疗保险相辅相成，两者缺一不可。

专业化经营医疗保险的理念和方法还未深入人心。由于保险本身的特殊性，它涉及到保险人、投保人和医疗服务提供者三方关系，而医疗服务提供者的介入增加了医疗保险管理的难度和复杂性。但我国目前没有专门经营医疗保险的公司，医疗保险都是寿险公司在经营，多数寿险公司仍然沿用寿险的管理方法、流程和理念来经营医疗保险，结果往往是导致保费很高、保障很低，但保险公司却亏损。

商业医疗保险专业人才资源储备相对不足。医疗保险的经营要求从业人员必须对医学、精算、风险管理、市场推动等方面有较深的了解，而目前各保险公司的医疗保险业务管理者却并未具备这些多方面的知识。同时，保险公司还缺乏高素质的医疗保险专业营销人员，难以向客户详细解释保险条款，阻碍了业务规模的扩大。而且保险公司的基层缺乏医疗保险专业核保人员，导致在医疗保险逆选择风险高的情况下难以保证核保质量，增加了医疗保险的经营风险。

经验数据收集、整理和分析的体系有待完善。商业医疗保险综合性、技术性很强，它的险种设计和经营需要有周密的市场调研、大量的基础数据分析、严密的精算来支持。而我国商业医疗保险刚起步，积累的经验数据较少，目前都是以国外的经验数据作为精算的基础，但由于投保人群特征的差异，数据必然有偏差，全盘照搬国外的经验数据，势必加大商业医疗保险的经营风险，给商业医疗保险的业务发展埋下隐患。

为了使商业医疗保险成功的担负起自己的历史使命，针对阻碍商业医疗保险发展的现实困难，我们提出相应的政策措施：

内部机制的建立

建立多层次的经营机构网络体系。为了发挥商业医疗保险在整个国家医疗保障体系中应有的作用，必须建设好商业医疗保险经营体系及其组织架构。这个架构中包括专业经营主体——全国性专业性医疗保险公司、专业管理主体——寿险公司中成立的专业化医疗保险管理部门、销售主体——销售医疗保险为主的经纪公司或机构以及健康服务主体——承担管理医疗服务提供网络、费用结算、后期客户健康服务等工作的专业性健康管理公司，逐步形成“经营—行销—服务”一体化的专业性组织体系。

完善内部管理制度和运行机制。在行业中各经营单位建立起自上而下的统一、规范、高效、便利的内部业务标准、管理制度和运行机制体系。包括全行业统一标准、管理制度体系和运行机制；建立起行业内部信息交流和基础研究体系。鉴于医疗保险业务的特性和医疗费用支出的多边性，在险种费率和保障责任上要求较大的灵活性和组合性，在风险控制上要求各类数据的多样性和准确性，因而，长期的基础研究及必要的信息交流和利用，就成为发展商业医疗保险不可或缺的基础工作。

建立健全多层次的人才培养体系。为培养出高素质的医疗保险专业化人才队伍，应建立以有关大学、研究机构和各个经营机构为主体，其他专业管理协会为辅助的、多层次的医疗保险专业人才教育培训体系。

建立科学高效的风险防范系统。医疗保险的可控性经营风险主要包括决策性风险和经营管理风险。它主要涉及业务开展中售前、售中和售后的各个环节。加强风险防范的重点在于根据现行政策，充分利用各种条件，制定合理发展战略，调动医疗服务提供者参与费用控制的积极性；在业务开展的各个环节建立起相关风险控制机制。主要做好业务规划制定、市场调研分析、经营模式选择、产品开发定位、核保和理赔、业务统计分析、信息反馈等工作，最终实现既能开拓市场，又能控制经营风险的目标。

外在环境要求和配套政策支持

商业医保论文篇（3）

商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充，其潜在的市场规模巨大，在今后很长一段时间内将是各大保险公司争夺的焦点。但从现状来看，较高的道德风险，导致保险公司对于商业医疗保险产品的开发持观望态度。商业医疗保险的道德风险是指投保人（被保险人）、医疗机构或其他有关人员不诚实、不正直、不负责任的行为或企图，故意使风险事故发生，以致造成损失结果；或者风险事故发生后故意扩大损失程度，从而给保险人带来损失。医疗保险市场中三方的复杂关系，使得保险公司不但要控制投保人（被保险人）的道德风险，还要监督医疗机构提供不必要的医疗服务的道德风险。

二道德风险控制能力不足的原因

（一）信息不对称

在商业医疗保险市场中，信息不对称现象是普遍存在的，主要表现为两种形式：事前的信息不对称表现为逆向选择问题；事后的信息不对称表现为道德风险问题。事实上，由于逆向选择问题的存在使得保险公司无法全面了解被保险人的真实情况，投保人（被保险人）可能存在的隐瞒病史、带病投保，不履行如实告知义务等情况会给保险公司带来的道德风险。事后的信息不对称可能会出现被保险人故意捏造保险事故、伪造证据，骗取保险赔偿；医患双方互相勾结，“小病大治”和“大处方”等现象，由此产生道德风险。

（二）现行医疗保险运行模式的弊端

买单式医疗保险模式是我国商业医疗保险目前采用的经营模式。所谓买单式医疗保险就是投保人（被保险人）向保险公司缴纳保险费后被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医疗服务提供者按照提供的医疗服务收费，被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔，保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费。买单式医疗保险模式导致医疗服务和保险服务是两个独立的过程，保险公司作为支付医疗费用的第三方，仅仅参与了保险服务，没有介入医疗服务，导致道德风险的控制无法得到医疗机构的配合。因此，现有的买单式医疗保险模式是导致保险公司难以控制道德风险的根本原因。

三、提高商业医疗保险道德风险控制能力的思路

（一）加强保险公司内部的规范业务管理，提高道德风险控制能力

1、加强承保环节的管理

承保是保险经营环节中的重要一环，承保质量的高低直接影响保险公司的经营稳定性。首先，保险展业人员必须具备相当的专业知识，通过一定的资格考试，才可上岗；其次，要建立完善业务质量的考核制度，人的收益要与保单持续率、退保率、短期内死亡、伤残、重大疾病赔付率等相挂钩；最后，对违背人管理规定的人应严格处罚，如辞退、在行业内部网上公告、终身取消其保险人资格等。从而杜绝投保逆选择、防范道德风险的发生。

2、建立与营销机制相配套的风险核保机制

核保旨在对保险标的进行评估和分类，把好承保关，拒绝不可保风险，并确定承保可保风险的合理费率和条件，维护保险经营的财务稳定性。客观上要求核保部门成立专门的资料搜集中心，运用现代电脑通讯等加强同各方的信息交流；核保人员还应对投保人的投保历史、保险经历、财务状况、损失记录、职业环境、信用程度等加以关注，做出准确的核保结论；设计科学规范的核保标准和核保流程，减小核保人员在工作过程中的行为不确定因素；建立核保人员考核考评体系，建立责任人责任追究制度，根据核保人员的情况，进行不同层次的培训，提高核保人员的从业素质和专业技术水平，实行动态核保权限的授权。

3、加强理赔环节的风险控制机制，杜绝道德风险的产生

道德风险的潜在性使理赔环节也应具备风险防范的功能。理赔工作应当确立风险控制目标，不断追求高品质的理赔服务。

（二）对投保人（被保险人）道德风险的控制

投保人（被保险人）的道德风险，会产生额外的医疗服务需求，造成医疗资源的浪费。为有效控制因过度需求造成的医疗费用过快增长，可让被保险人负担一部分医疗费用，增加被保险人的费用意识和需求弹性，减少道德风险。

（三）加强对医疗机构的道德风险控制能力

商业医保论文篇（4）

商业医疗保险的空间

建立完善的医疗保障体系已经是当务之急，从目前来看，利用商业医疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系是一个合理的选择。就险种类别来看，目前上公众急需的医疗保险、老年护理保险，属于健康险的范畴，而目前我国还没有一家专业的商业健康保险公司，健康险也只是作为寿险的附属业务。尽管如此，我国近年来的健康险增长依然迅速，2000年度我国健康险保费达到27.69亿元，占人身险总保费的2.77%；2001年健康险保费达到60.27亿元，占人身险总保费的4.24%。这一成绩较之成熟市场的1/4到1/3有较大距离，但较上年增长117.65%，远远高于同期42.6%的人身险保费增长率。在七月召开的中国保险行业协会健康保险工作部成立大会暨第一次工作会议上，专家们认为，由于国家基本医疗保险覆盖面不足，保障程度相对不高，为商业保险公司发展健康保险留下了巨大的发展空间。较为谨慎的预测是，到2008年前后，我国健康保险的市场规模在1326亿元左右，而较为乐观的估计是在2837亿元左右。这一切表明中国健康险市场充满巨大的潜力。

商业保险公司的“苦水”

市场潜力巨大，老百姓又急需，这种两全其美的事情，为什么得不到保险公司的热烈响应呢？实际上，商业保险公司有其商业上的苦衷，多种因素制约了业务的顺利开展。

赔付率居高不下

长期以来，各保险公司开办的医疗保险都处于收赔相抵，甚至收不足赔的状况，个别地方的赔付率甚至高达300%，这使保险公司的利润微乎其微，不少公司对大力发展医疗保险的热情不高。

管理难度较大

保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度的不完善，透明度不高，保险公司难以对医疗费用进行控制。保户中存在着不少逆选择投保的，而且一些道德风险和索赔欺诈风险大量存在，使保险公司难以拓展市场。

经营管理方法不先进

在美国普遍使用的风险管理技术，如复杂的费率厘定、承保选择、次优要求、大案管理、非比例再保险保护等，在我国还鲜为人知。

专业化程度低

一方面，我国目前还没有一家专业的商业健康保险公司，国内保险公司把健康险作为寿险的附属，极大地影响健康险的经营战略决策。另一方面，人才匮乏。医疗保险对保险人员的医学知识要求较高，在核保、理赔、精算等方面都需要专业性较强的人才，而保险公司这方面的专业人才缺乏，影响了医疗保险业务的推广。

适合健康险业务的系统缺乏

品种单调，个性化、多元化程度差。当前，公众急需的是纯粹的医疗保险、老年护理保险等，而市场上没有老年护理保险，而一些险种又是以附加险形式随主险开展且以统保形式承保的，难以满足人们的需求；国际上成熟的商业健康险市场一般包含四大类产品：医疗费用给付类、失能收入损失补偿类、长期护理保障类和疾病给付类。我国虽已有180多种健康险产品，但主要集中在第一类上，而且都是一年一保的短期产品。

症结所在

健康险的症结在于风险控制难度大、专业技术要求高。

第一，从管理上说，健康险对案件的管理不是结果管理，而是过程管理。它保障的不是“疾病发生”，而是“就医事件”。“就医事件”是一个完整的过程，它包括疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院等步骤，每一个步骤不同的处理方式决定了案件结果的不同。这决定了医疗保险在精算、风险控制、核保理赔、医疗协调管理等各方面均不同于寿险和意外险。其次从协调管理上说，在我国商业保险公司、社会保障部门、被保险人和医疗服务提供者构成了健康保险的四方关系，在这四方关系中，医疗服务提供者对发生就医的被保险人的住院时间长短、治疗方案、是否发生医疗费用及发生多少医疗费用等起着重要作用，社会保障部门与商业保险公司在统一标准、信息共享方面有较强的合作需求。因此加强协调管理对合理施治和合理用药方面的管理有着突出重要的意义。

第二，从风险控制上说，寿险的基础是建立在大数法则上，依赖于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保险人较难人为控制的事件，是一种纯粹风险。而对健康保险来说，其经营的是就医事件和医疗费用风险，被保险人可能在医疗服务提供方的配合下，“无病看病、小病大看”。因此其道德风险要比寿险和意外险严重且不可控。其次，同传统寿险相比，对被保险人的风险控制更为复杂。传统寿险通常将被保险人的健康状况及家族病史作为核保的重点，而对于健康险来说，被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等信息也是风险评估的重要部分。

第三，从费率厘定上说，人寿保险主要考虑死亡率、费用率和利率，健康险所要考虑的不仅是疾病的发生率、就医率和住院天数，更要考虑各地的经济发展状况、医疗消费水平、区域及城乡差异、投保团体的情况、医疗环境和诊疗技术的变化等因素。由于医疗保险受免责期、等待期和免赔额的影响，其责任发生带有一定的滞后性，在未到期责任准备金和未决赔款准备金的计提上又不同于财产保险和意外伤害保险。

智能化系统解决之道

健康险这些独有的特性决定了传统的业务系统将很难满足健康险业务的发展，因此，一套能解决业务难点、满足其特殊业务需求的智能化系统就成为了解决问题的关键。因为一套好的健康险智能化系统应具备有效的过程管理、强大的数据交换功能、全方位的风险控制和先进的人工智能技术，并且具有良好的扩展性。

智能化系统通过科学地监控疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院整个“就医事件”，从而实现有效的过程管理。由于健康险业务的复杂性、频繁性和实时发生性，需要有效的过程管控系统，单纯的业务流程管理将不能适应医疗保险业务发展和风险管控的需要。传统的业务系统通常只能进行事后型的管理，即就医事件结束后，被保险人持医疗费用帐单进行索赔时，业务系统才开始进行处理。在这种情况下要对就医事件进行审核困难明显加大，常常导致保险欺诈，由于对某些不合理的医疗费用的发生未进行事先控制，导致理赔时出现纠纷。通过过程管理，能够有效地消除保险人、被保险人及医疗机构三者间的信息不对称，使得保险人可以及时获得被保险人的诊疗信息，并可在就医事件出现不合理的情况下及时介入，防止不合理费用的发生。通过过程管理，结束了医疗费用的高低基本受控于医疗机构的情况，加强了保险人对医疗费用的控制力，极大地降低不合理医疗费用的发生率。

智能化系统可同医疗服务提供者、社保机构进行同步/异步数据交换，能够及时地获取各种信息，如：被保险人的医疗信息、药品、诊疗项目、服务项目列表及给付比例等基础数据。通过数据交换，为过程管理及风险监控提供了必要的数据，为保险公司协调管理社会保障部门、医疗服务提供者和被保险人提供了有力的支持，同时减少了工作人员的录入量，增强了业务处理的自动化程度，使工作效率得到了极大的提高。

智能化系统拥有科学的风险评估体系。由于健康险业务的复杂性，在对被保险人进行核保时必须全方位的评估被保险人的风险，如：被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等。通过科学地风险评估体系能够准确全面地揭示被保险人的风险，为核保提供重要的参考信息，避免了被保险人逆向选择等风险，从而减少了保险公司的损失。

智能化系能够有效协调保险人、被保险人和医疗服务提供者三方关系，并能对就医事件的整个过程进行监控，及时发现被保险人“无病看病、小病大看”，医院过度提供医疗服务等风险。通过先进的人工智能判断技术，增强了业务处理自动化的能力，可减轻核保、核赔业务人员的工作压力，降低商业医疗保险费用；也可以提高工作效率。

智能化系统建成后，经过一定时期的运行，将积累大量的业务数据，通过数据挖掘技术，可从大量的数据集合中有效发现有价值的商业信息，同时因为有了足够的样本数据，从而为健康险的费率厘定提供重要依据。通过对业务数据进行数据挖掘，保险公司将逐步建立起自身的核心竞争力，智能化系统积累的经验将成为其他公司唯一无法赶超的“信息壁垒”。

由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，因此不能按照同一种模式对各地的健康险业务进行统一的管理，智能化系统能对于不同类型的医疗服务、不同发展水平的地区，采取有针对性的管控，使得保险公司可以根据当地的具体情况，顺利开展业务，扩大市场，提高了管理效率，节约成本。

在处理健康险业务时，不仅数据量大，而且还需要综合不同类型的数据，例如：在理赔时，除需要知道被保险人的自身信息外，还需要知道就医医院，使用的药品明细等信息。智能化系统能处理健康险大量数据要求，协调各种业务数据，从而提高了工作效率。

智能化系统实现了数据大集中，能够处理日益显著的人口流动问题，真正支持商业医疗保险产品“全国联保”，实现“风险控制到人”。由于能更好地提供个性化的服务，从而提高了客户的满意度。从管理角度而言，数据集中充分体现了公司总部的监管作用，实现业务数据的实时收集，汇总和查询，同时允许各分支公司在统一管理下的部分个性化。

此外，智能化系统必须具备良好的扩展性，由于健康险业务在中国发展得非常迅速，新的需求、保险产品、业务规则不断出现，具备良好扩展性的系统可通过很少的调整，甚至是不作任何的调整就可以处理新的业务，从而极大地节省了保险公司的运营成本。

案例：

太平洋补充医疗保险方案

全国基本医疗保险办法实施后，城镇职工的基本医疗得到了保障。但是，由于基本医疗保险只能解决参保人员的基本医疗需求，而不能解决劳动者患重大疾病超过封顶线以上的医疗费用负风险；加之参保人员的住院费用是按比例报销，职工个人负担部分较重。因此，为化解参保人员患重大疾病的大额医疗风险，减轻其住院费用负担，太保寿险在全国一些地区相继推出了补充医疗保险。

有效监管面临挑战

太平洋保险寿险总公司希望用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务。目前的情况是大部分的分支公司通过人工方式进行核赔理算，带来的问题是显而易见的，由于缺少自动化导致工作效率低，容易出错，客户从报案到得到理赔等待的时间长，客户满意度差。而有些分支公司使用简单的系统进行业务处理，这些系统只针对当地的业务而开发，因此可扩展性差，无法满足业务发展的要求，而且数据共享的难度大。由于各地健康险业务“各自为营”，导致总公司无法直接取得业务数据，因此很难进行有效的监管。

与此同时，要开发一套统一的、集中式的健康险业务系统面临诸多挑战。首先，业务存在地区差异。由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，太保各分支公司在开展健康险业务时必须要结合当地的实际情况，这使得各地协议书的内容存在一定的区别，因此系统必须有足够的灵活度以覆盖绝大部分的健康险业务。其次，各类基础数据没有统一标准。例如，针对同一种药品，各地的命名可能是不同的，因此没有一套标准来规范诸如药品、疾病、诊疗项目、服务项目等基础数据，导致数据交换无法进行。最后，建立数据接口存在客观条件的限制。目前，同医院建立数据接口由于客观条件限制，无法实现。而同社保间的数据接口，由于各地社保的数据格式不一致，因此系统必须能处理各种不同的数据格式。

集中式解决方案

该系统是一套采用B/S结构的集中式系统，所有的数据都存放在太保寿险总公司，从而很好地解决了数据集中的问题，提高了管理效率。

该系统最大的四个特色是灵活的责任管理、标准化的医疗字典、强大的数据交互和复杂的业务逻辑。首先在本系统中通过责任管理，可以方便地设置、修改保险责任，并可针对保险责任设置对应理算公式。在新建保单时，可以灵活选择与之相匹配的理算公式。其次，系统建立了标准化的医疗字典，包括：药品、疾病、诊疗项目、服务项目、医院信息、社保机构。根据太保健康险业务的实际情况，疾病使用ICD9编码。药品以上海市卫生局HIS系统标准代码为基础，编码时将药品分为化学药品及中成药两大类，化学药品以药品用途分类为主，中成药按药理作用进行分类；所有药品，以一物一码为原则。诊疗项目、服务项目则使用太保提供的编码。通过同各地的数据建立对应关系，实现了数据的交换。第三，系统同社保间建立了数据接口，方便地导入被保险人的医疗费用信息。通过其它的数据接口，实现批量导入客户信息及药品、疾病等基础数据。实现了对被保险人医疗费用的监控，大大降低了工作人员的录入量。最后，系统可处理复杂的业务逻辑，在案件内部的逻辑关系中，可实现在一个案件下的多次报案，多次立案，多次理算，多次给付。在协议书同保单的关系中，可实现一份协议书下对应多个保单，而每份保单又可对应一个投保人及多个被保险人。

此外系统记录被保险人从报案、回访、立案、资料处理、调查、理算到赔付的所有信息，实现了对被保险人就医事件的监控。

理算时，系统根据一定的规则自动计算进入保险责任的理算金额，并根据影响理算的各种因素，如：基本医疗部分的理赔情况、免赔额等，自动计算出理算结果。降低了错误的概率，极大提高了工作效率。

为了能适应各类核赔流程，系统使用强大而灵活的工作流，通过设置核赔规则，实现自动核赔流程。

客户收益

尽管该系统命名为补充医疗保险理赔系统，但由于设计合理根据太保健康险的实际情况，充分考虑系统的可扩展性，因此通过简单调整即可适应80％的太保健康险业务。这样一来，一方面实现了太保寿险总公司使用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务，另一方面也为今后的扩展奠定了基础。由于是一套集中式的系统，太保寿险总公司可以实时地取得业务数据，从而对健康险业务的监管更高效，更有力。

各地分支公司使用该系统后，工作效率大为提高，节约了人力成本，缩短了理赔时间，提高了客户的满意度。更为重要的是，该系统能帮助太保寿险更好地规范补充医疗保险的业务，使补充医疗保险能够健康地发展。

个人健康管理系统

■肖桦

个人健康管理在国外的商业化应用已有20多年。由于医疗费用的不断增加及人们对健康需求意识的改变，保险公司及企业纷纷采用此类服务，通过改善健康预防疾病来降低医疗费用。它不但能有效地调动个人在改善自身健康过程中的积极性，同时也能更准确地筛选高危人群从而增加预防措施的针对性。由此，保险公司可以更准确地衡量被保险人的风险，为厘定费率搜集基础数据。被保险人一方面获得了增值服务，另一方面也能有针对性地采取措施预防疾病从而降低医疗费用。

KYN是个人健康管理服务项目之一。它是英文knowyournumber的缩写，即知道你的数字。KYN是根据美国及中国有关科研机构多年合作的成果，在美国成功经验的基础上，通过流行病学调研结合中国人群疾病发生的特点而设计的。其目的是通过收集生物学信息(包括身高、体重、年龄到血糖、血脂、胆固醇水平等各项实验室指标，也包括食物摄入量、吸烟量、体力活动等生活方式有关的信息)，对慢性病进行危险评价。以控制危险因素为目标，从而达到减少疾病发生机率与控制疾病进展的目的。

商业医保论文篇（5）

一、区分不同因素开发医疗险产品

1.针对不同人群设计险种

一是基本医疗保险未覆盖的人群，如农民、学生等，他们缺乏基本的医疗保障，因此可以为这些人提供全方位的医疗保障计划。二是拥有社会医疗保障的人群，可从两个方面对其增加保障，即超过社会统筹基金最高支付限额的医疗费用（自负费用）和不属于社会统筹基金支付项目范围的医疗费用（自费费用）。前者需要一些高免赔额、高保障的产品，以解决特殊疾病的高额医疗费用支出，使保障更加完善；对于后者，例如社会保险范围之外的医疗费用、就医过程中的交通费、营养费、误工费等等，可以通过费用型或补贴型等多种形式的保险来补充。

2.针对不同地区设计险种根据不同地区经济发展水平、原有医疗保障基础以及人口、地域疾病等特点，提供适合现阶段该地区需求的医疗险种。

3.可将医疗保险分为几个层次低层次为费用补偿型险种，满足客户的医疗费用补偿需求；中等层次能在医疗费用补偿的基础上提供医疗津贴和收入损失补偿；更高的层次可以适应较高经济收入群体的需求，及时制定出全方位、多功能的医疗保险项目，特别是发展一些能够满足特需医疗服务和保健项目的综合医疗保险方案。

二、开发新型医疗险种

借鉴国外的医疗险经验，我们可以考虑开发下列几个新医疗险产品：

1.收入损失保险（或丧失工作能力收入保险）

指的是当被保险人由于疾病或意外伤害导致丧失劳动能力不能工作，以致失去收入或收入减少时，由保险公司在一定期限内给付保险金的保险。它主要是保障被保险人在丧失劳动能力后仍能有一定的稳定收入。

目前市场上类似收入损失的险种仅是提供医疗津贴或残疾金，定期补偿其收入损失的险种极少见。因此，保险公司可开发此类险种，在被保险人因疾病或意外事故而丧失工作能力时，由保险公司按被保险人在丧失工作能力前的收入水平的一定比例定期给付保险金，以补偿其收入损失。这种保险可以采用团体保险和个人保险两种方式，保险责任期限也可以有长短期之分。

2.老年护理保险老年护理保险是为那些因年老患病或伤残需要接受长期护理的被保险人提供费用给付或护理服务的保险。

老年护理保险是一国社会保障体系中的新型分支，自西方国家开办以来，呈现出大力发展的势头。虽然目前我国太平洋等保险公司已推出老年护理保险，但其仅仅在规定年龄后定期给付一定数额的保险金作为护理费，与国际上的老年护理保险仍有较大差距。借鉴国外先进经验，对于我国建立社会保险体系大有裨益。

3.为企业提供基金式账户管理服务保险公司向客户企业提供一个单独的类似于基金的账户，用于该企业自办医疗保险的保费、赔款和资金运用收益的结算，同时保险公司附加相应的管理、精算和投资服务，还可以应客户要求对超过约定数额的医疗费赔付项目吸纳承保或代其办理超赔分保。保险公司根据提供的服务内容收取相应的手续费。这种形式既可以使企业不必自行投入人力物力，便可以享受“自保”和专业化的风险管理服务，同时又可以将企业自保基金不便承担的高额风险及时转嫁出去，避免自保基金的剧烈震动，而保险公司也可以部分转嫁费率精算上的技术风险而拥有稳定的利润来源，保险双方可以在最大诚信基础上达到双赢。

4.现有医疗保险的发展和延伸（1）提前给付期权。客户在投保人寿保险的基础上，只需加缴少许保费，便可以获得一个提前给付期权，当客户在保险期间内被确诊患有合同规定范围内的几种重大疾病时（一般来说这些疾病要么属于绝症，要么治疗费用极高且若不及时医治可能危及被保险人的生命），则上述期权便转化为现实的保险金请求权，保险公司可以依此向客户提前给付死亡保险金的约定比例部分，而寿险保单上的死亡保险金相应减少。应当说这种产品设计思想可以为已经投保人寿保险的客户比较经济地提供附加医疗保障服务。目前，我国有的保险公司在条款设计时采用了类似的延伸服务，比如平安公司在重大疾病保险中加入“生命尊严”给付条款。如何进一步将该设计思想运用到人寿险中，为人寿险增加医疗保障服务，是一个值得探讨的问题。

（2）加保选择权益。对于投保了给付型医疗保险的被保险人，如果其在未来某个时期内收入有所增加，则有增加保险金额的权利，而不论当时健康状况如何。被保险人在申请增加保险金额时，只需出示收入增加的证明。这实际是为客户在年龄渐大后提供的一个优惠投保的权利。

（3）医疗津贴调整给付。对于投保了给付型医疗保险的被保险人，可以在保险金给付期间根据生活费用的变动而调整给付金额。通常每年调整一次，调整的依据是通货膨胀率。它能够有效地保证被保险人得到的保险保障不会因为通货膨胀而受到很大影响。

三、产品设计中的风险控制

1.根据公司实际情况开发新产品首先从公司财务状况考虑。如果公司财力雄厚且准备金充足，可扩大医疗险业务领域；而对于规模小、财力较弱的公司，可先设计几个主要险种，不必求全。

其次从公司对医疗险的管理经验来看，如果公司经验丰富，可以开发一些综合性医疗险种，否则，可先开发一些功能单一、便于管理的医疗险种。

商业保险公司的产品开发战略应该是本着先易后难的原则，不可操之过急，以免业务难以控制。从目前情况来看，门诊医疗费用较难控制，而住院医疗保险由于医疗费用数额大、发生率低、医疗方案相对较易于监控，因而保险公司应当优先开发住院医疗产品，谨慎开发包含门诊医疗的综合医疗保险产品。从保险给付方式来看，定额给付型产品要比费用补偿型产品管理控制成本低、操作难度小，更适合作为其他形式的医疗保险的补充，保险公司应当首先开发、推广重大病种的定额给付型医疗保险，暂缓开发费用补偿型的医疗保险产品。从保险期限来看，逐年续保的产品要比长期型或终身型产品对保险公司而言承担的经营风险小，对于试验性险种，保险公司可先设计逐年承保条件，掌握一定经验数据后再附加保证续保条款改造成长期险种。这一原则既符合医疗保险风险控制工作的规律，实践证明也是非常有效的。

商业医保论文篇（6）

我国的医疗保障体系由两部分构成：社会医疗保险和商业医疗保险。目前，我国的社会医疗保险主要是针对城镇职工开办的，为职工提供最基本的医疗费用。商业医疗保险是社会医疗保险的重要补充，根据保险责任，其产品可划分为三大类：重大疾病保险、住院医疗保险、意外伤害医疗费用保险。近几年，商业医疗保险在我国有了较快的发展，同时也存在着问题，使得商业医疗保险还难以满足人们日益增长的医疗需求。本文通过对我国商业医疗保险供需行为的分析，为我国商业医疗保险改革与发展提出政策建议。

一、我国商业医疗保险需求行为分析

（一）居民对商业医疗保险的需求

我国的社会医疗保险改革以及国民经济的迅猛发展，为居民对商业医疗保险的需求提供了现实基础和经济基础。我国城镇职工基本医疗保险制度改革后，基本医疗保险所提供的诸如服务范围、服务标准、起付标准、最高支付限额都是有限的，远远满足不了人们多方面的医疗需求；同时，我国经济的持续发展，人们的收入水平和生活水平稳步提高，为居民购买商业医疗保险奠定了坚实的物质基础。一项针对我国城市居民对各类商业保险需求的调查报告显示，我国有28.3%的城市居民把商业医疗保险作为首选，其比例已超过了养老、人身意外和人寿保险。在保险消费和需求上，医疗保险排在了第一位。麦肯锡公司也预测，中国商业医疗保险市场在2004年至2008年的5年间将快速发展，市场规模有望达到1500亿元至3000亿元。

（二）居民购买商业医疗保险的行为滞后于观念行为

虽然我国居民对商业医疗保险有着旺盛的需求，但其购买行为却滞后于其观念行为。如我国目前商业医疗保费收入不到人身险保费总收入的1%。同国际水平相比，我国的差距是很大的，即使与国际上以社会医疗保险为主、商业医疗保险为辅的发达国家相比，我国商业医疗保险在保险深度与密度方面差距也是很大的。究其原因还是商业医疗保险的产品和服务水平落后，不能激起居民购买商业医疗保险的热情，如医疗费包括门诊费、住院费和重大疾病治疗费。现有医疗险主要集中在重大疾病上。随着社会医疗保险制度改革的深化，人们对因住院引起的收入减少及护理费用、遗属生活费用等各项保险服务要求越来越高，保险公司在这些方面服务覆盖的不足十分明显。各公司为了规避风险，采取了保险金额封顶的措施。但随着医疗技术的不断进步，医疗费用不断上涨，保险产品对一些大病、重病却缺少足够的保障。种种原因，使得居民认为购买现有的商业医疗保险产品并不能解决自己的实际所需，因此，尽管有如此旺盛的需求，但始终对商业医疗保险持观望态度。

（三）居民购买商业医疗保险时的逆选择行为及道德风险

在医疗保险中，由于供需双方信息是不对称的。因此，被保险人往往做出不利于保险人的选择，即逆选择，主要表现为患病风险大的人选择参加保险，而患病风险小的人选择不参加保险或退出保险。同时，由于保险的存在，被保险人有时会做出不利于保险人的败德行为，在医疗保险中主要表现为隐瞒病情与治疗费用的骗保和骗赔，医患双方从本身经济利益出发侵犯保险人利益。

二、我国商业医疗保险供给行为分析

（一）我国商业医疗保险有巨大发展空间

作为社会医疗保险的补充，商业医疗保险的空间在于六个方面：社会医疗保险中规定的个人自付比例部分和医疗费用超封顶线部分，社会医疗保险不保的特殊药品，社会医疗保险不保的诊疗项目，社会医疗保险不保的医疗服务设施和非指定医疗机构，收入补贴型和护理津贴型费用，社会医疗保险未覆盖人群。由此可以看出，我国商业医疗保险有着巨大的发展空间。

（二）现行商业医疗保险产品结构不合理

由于保险公司在设计开发新产品时，对该产品的现实需求或潜在需求研究不足，客户购买什么和期望得到什么产品以及市场发展趋势和市场发展潜力等问题都没有进行良好的分析，因此从供给上仍存在供给不足的问题。如从险种和销售量上看，主要集中在重大疾病、手术险、住院医疗和癌症险上。险种的特点是责任范围确定在某一范围，如规定的疾病、指定的医疗服务等。而保障更为综合的险种，如包括手术、住院和治疗等内容在内的综合医疗费用保险则以极其有限的形式存在着，但这几方面却存在着旺盛的市场需求。此外，各公司推出的同类保险产品中，保障范围和限额趋同，可供投保人选择的余地有限。这在一定程度上忽视了市场对保障更为广泛或对某一类疾病保障的需求。目前的这种局面不仅限制了投保人的选择，抑制了旺盛的保险需求，还造成了保险公司同一类险种恶性竞争的局面。

（三）保险公司缺乏专业人才

相比于普通的寿险产品，经营医疗保险相对复杂，要求其从业人员在风险管理、医疗服务管理、条款设计、费率厘定、准备金提取、业务监督管理等方面具有特殊的专业水平，这就要有一批从事风险分析、风险选择和风险鉴别的专业人员，但目前保险公司在这方面的专业人员仍很缺乏，这无疑成为制约商业医疗保险市场进一步发展的“瓶颈”。

三、解决商业医疗保险供需矛盾的对策

（一）加强宣传以提高人们的认识

商业保险公司应向公众全方位、多层面的普及商业医疗保险知识，增加社会各界的保险意识。针对我国现阶段的国情，特别要宣传商业医疗保险在我国社会保障体系中所起到的不可替代的作用，提高人们对商业医疗保险的认知度。例如，保险公司应定期运用典型赔付案例，积极宣传商业医疗保险在保证社会安定，促进经济发展等方面的作用。同时，为防止保险欺诈，应向投保人宣传最大诚信的重要性及违反最大诚信原则的法律后果，尽量杜绝保险欺诈行为的发生。

（二）重视产品开发策略

商业医保论文篇（7）

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商业医保论文篇（8）

一、中医药及其知识产权保护的意义

(一)中医药概述

中医药作为中国传统医药学的统称，具有悠久的发展历史，是在充分汲取我国汉族及其它少数民族传统医药学理论和对疾病防治经验系统总结基础上发展起来的东方医药学体系。

“中医药”是”“中医”与叫药”的合称，“中医”是指中医学的各种理论和治疗方法，中医学形成于中国战国时期，以《黄帝内经》的成书为标志。它的内容涉及生理(含解剖)学、病理病因学、诊断学、治疗学、药物学(含方剂)、临床各科和养生学。中医药是我国的宝贵文化财富，也是我国较具有优势的产业

(二)中医药知识产权保护的意义

1、保护中医药知识产权是保护传统知识的需要

中医药知识是我国传统知识的～部分。世界四大传统医药体系中，唯有我国的中医药具有系统的理论、丰富的临床实践和浩然的文献，且被完整地保存下来。中医药文化中所蕴含的智慧，是千百年来劳动人民的智慧结晶，是中华民族不朽的文化瑰宝，它是属于中国的宝贵的文化遗产，任何人都不得将其据为己有。

2、保护中医药知识产权有利于中医药利用效率的提高

由于缺乏有效的保护机制，使得秘方的持有人不得不采取一些限制获取中医药资源及其相关知识的措施。而这些措施会抑制对中医药的开发利用，因为这些措施一定程度上增加了企业对中医药进行投资的交易成本。此外，秘方持有人为了防止秘方被他人无偿利用，采取家传的方式代代相传，那些具有特殊疗效的药方不可能被广泛利用，造成资源的浪费。因此，应当建立健全中医药知识产权保护机制，使得中医药文化知识能够得到健康发展。

3、保护中医药知识产权可以增强中医药业的国际市场地位

中医药不仅具有文化价值，而且蕴含着巨大的商业潜力。但是由于我国对中医药知识产权保护的不足，致使我国中药业的发展了受到很大影响。我国中草药的出口，大部分是原材料出口，这与中药大国的地位极不相符。而外国企业又利用我国的原材料和大量的药方进行二次开发，销往全世界，占领我国的中医药市场，甚至返销我国境内，打压我国中药民族产业的发展。所以，只有有效的保护中医药知识产权，才能增强我国中医药业在世界上的市场地位。

二、我国中医药知识产权法律保护的现状

(一)著作权保护

著作权是作者依法对其作品享有的专有权利。我国著作权法第12条规定：”改编、翻译、注释、整理已有作品而产生的作品，其著作权由改编、翻译、注释、整理人享有，但行使著作权时不得侵犯原作品的著作权”。第14条规定：”汇编若干作品、作品的片段或者不构成作品的数据或其他材料对其内容的选择或者编排体现独创性的作品，为汇编作品，其著作权由汇编人享有，但行使著作权时不得侵犯原作品的著作权。”这些规定为中医药文献重新整理和汇编提供了著作权保护。

(二)商标权保护

在现代知识产权制度下，商标不仅是一种商品标记，更是一种无形资产，好的商标具有强大的品牌号召力，能为权利主体带来更大的经济效益。我国现行《商标法》和《商标法实施细则》，都没有对中医药的知识产权问题进行专门的规定，只是有关医疗与药品的法律法规对医药产品尤其是中医药产品的商标权问题少有提及。发表职称论文

(三)专利权保护

专利保护是对药品发明保护最为有效的一种方式，世界各国对药品发明的保护也主要采用专利保护。我国1985年《专利法》刚实施时，出于维护社会公共利益和公共健康的需要，对药品和化学方法获得的物质不给予专利保护，只保护药品的制备方法，并不禁止他人用不同的方法获得相同的产品。1993年修改的《专利法》开始给予药品发明以专利保护。

(四)商业秘密保护

目前，我国尚无专门的商业秘密法，但在一些单行的法律法规中，已有保护商业秘密的法律法规。《中华人民共和国药品管理法实施条例》第35条第1款规定：”国家对获得生产或者销售含有新型化学成分药品许可的生产者或者销售者提交的自行取得且未披露的实验数据和其他数据实施保护，任何人不得对该未披露的实验数据和其他数据进行不正当的商业利用”此外，《反不正当竞争法》、《刑法》、《劳动法》和《合同法》对商业秘密也做出了相关规定。

三、我国中医药知识产权法律保护存在的问题

(一)著作权方面

现行著作权制度虽然在保护我国中医药类作品上起到了积极的作用，但其规定仍然存在一些问题：

1、著作权的保护对象要求具有原创性，而大多中医药创作却缺乏原创性因其大都源于生活、医疗实践，是世世代代相传的既有文化的表现，是否具有原创性常常受到置疑。而且大多数中医药创作尤其是早期创作由集体智慧发展而来，著作权人的认定很困难。

2、著作权制度保护的客体不能超过一定的期限，但中医药知识大都世代相传，大都超过了著作权所设定的保护期，不符合其保护的要求。著作权的保护期限规定为作者终生加死后五十年，那么，根据现行著作权法的规定，则几乎所有的中医药古籍都大大超过了保护的期限

(二)商标权方面

我国商标制度在中医药领域虽然发挥了巨大的作用，但在中医药知识产权的保护和利用问题上仍然存在一些不足：

1、生产厂商意识淡薄。到l995年，我国共有2000万家企业，但仅有50万件商标注册，平均40家企业才有1家注册。

2、药品名与商标名混用。我国企业对药品名和商标名的关系处理不当，导致药品商标纠纷案较多。

(三)专利权方面

由于专利制度并不是我国传统中固有的制度，因而与传统的中医药并无较强的契合性，导致了中国中医药在专利保护方面存在一些问题：

1、传统中医药难以满足专利权的新颖性、创造性和实用性三个特性中的新颖性，因为大量的传统中医药知识已经处于对公众公开的状态，不具备新颖性。发表职称论文

2、我国《专利法》第25条规定：”不适宜专利法保护的主题：(1)科学发现；(2)智力活动的规则和方法；(3)疾病的诊断和治疗方法”。此条规定就使得传统中医药特有的诊断、治疗疾病的方法不能得到专利保护。

3、“中医药传统知识讲究辨证施治、因人而异，而现行专利制度要求专利技术必须能大规模的工业化生产。”从这个方面来看，传统中医药也不符合专利制度的要求。

(四)商业秘密方面

1、我国现行立法对商业秘密的保护散见于各种不同的法律法规中，而这些不同的法律法规在立法主旨和侧重点都各不相同，这些保护商业秘密的法律条文难以保证内容上的统一性、协调性和体系完整性

2、商业秘密的条件过于严格。因为条件太多，符合保护的主体就少，保护的范围就越窄，从而不利于在更大范围内保护传统中医药。

3、存在不可预期的泄密风险。根据我国现有法律的规定，药品要想进入市场，必须把有关的秘密数据提供给主管部门。而我国没有规定政府的保密义务，如果政府主管部门不负担保密义务，则技术秘密很可能从专有领域流入公有领域。此外，商业秘密还存在着其他重大问题，主要有：(1)缺乏对商业秘密的正确认识和科学使用。(2)违反与权利人的合同约定。(3)以占有为目的的违法获取。包括采取秘密窃取的手段；采用利益引诱的手段；采用威逼、胁迫的手段；采取违反商业道德的手段。

四、完善我国中医药知识产权法律保护的建议

(一)建立统一协调的法律体系

从目前的《商标法》、《著作权法》以及《专利法》来看，我国已经建立了与WTO的TRIPS协议相一致的新的知识产权法律体系。现在的问题在于如何健全我国知识产权保护法律体系，缩小有关法规之间的差距与矛盾。纵观我国在中医药方面涉及知识产权保护的法规，除了《商标法》、《专利法》和相关通则之外，还有一些规定，其中有的内容与《专利法》相冲突。如《中医药品种保护条例》，其目的在于保护和支持我国中医药行业的发展，但是其中有些内容与《专利法》有相悖之处。因此笔者建议，尽快修订相关的法律法规，使其法律体系逐步完善，加快与国际接轨的步伐。

(二)提高中医药的著作权保护

1、将中医药知识编译为数据库，从而获得著作权法保护。著作权保护的是作者思想观念的表现形式，并非思想内容本身。如果把中医药知识编译为数据库，就可以获得《著作权法》的保护。发表职称论文

2、对于中医药古籍文献的已公开的知识，按现行的《著作权法》规定，已过了保护期。但很多中医药古典书籍是不可多得的瑰宝，可以考虑对中医药之类的国家历史精华采用特殊对象特殊对待的方法，另定其保护期。

3、中医药企业在其商标设计过程中，应该确定其版权的归属，及时给商标设计人以奖励或报酬，以免后患。

(三)强化中医药的商标权保护

1、强化中医药驰名商标的商标权保护。商标权对于中医药知识产权的保护有着重要的意义。只有塑造中医药驰名品牌，才能与国际上的名牌进行较量，也才能增强企业的创新能力和竞争能力。

2、重视中医药商标侵权的法律制裁问题。如果在立法中没有法律后果的规定，那么就会导致责任不明确，实践性受限。因此，必须针对中医药商标侵权行为设计具体明确的法律后果与法律制裁，只有极大地增加商标侵权的成本，加大处罚力度，才有可能从源头上治理对中医药的商标侵权行为。

3、增强人们的医药商标法律保护意识。现代法律意识对于中医药知识产权的保护所发挥的积极作用，是为其他手段所无法代替的。具体到商标法领域，药品企业必须具有鲜明的商标保护意识，及早申请注册商标。

(四)加强中医药知识产权的专利保护

针对中医药专利审批周期长的特点，应积极推进相应的专利保护措施，加快审批速度，缩短审批周期。目前，药品专利的审批周期太长，申请人要获得药品专利需要等待的期间过长，不利于中医药的专利保护，可以考虑在修订《专利法》时，根据中医药本身的特点，加快中医药专利审查的速度，缩短从申请到授权的时间。

我国现行《专利法》规定了申请专利必须具备”三性”。然而，由于中医药的特殊性，我们应该对它进行特殊的规制，对”三性”标准作适度调整，并尽快制定出比较明确的审查指南，以利于提高中医药专利申请的审查通过率，使中医药专利获得名副其实的、更为周到的法律保护。

(五)完善中医药知识产权的商业秘密保护

1、提高中医药行业的商业秘密保护意识。加强对中医药行业从业人员的知识产权的普遍培训，明确知识产权是一种无形资产和竞争的武器。对中医药的研究、开发、生产部门的从业人员进行商业秘密保护的宣传、教育、提高他们对知识产权的商业秘密保护意识。

商业医保论文篇（9）

1.商业保险公司参与社会医疗保险管理的理论依据 

商业保险公司参与社会医疗保险管理的出现是有一定的理论依据的，首先是商业保险和社会保险之间的互动理论，该理论认为商业保险和社会保险之间是有互动性的，这两者之间不仅会互相影响，而且也可以相互促进和补充，这两者之间是共同发展、共同进步的，这是一个社会完善的标志，同时也是一个国家发达的象征。其次是政府职能转变和购买服务理论，这是经济学中两个重要的理论，这些理论认为政府的公共管理职能转变能够有效促进商业保险公司参与社会医疗保险管理，而且购买服务会提升社会保险在市场中的地位，促进社会医疗保险的普及和推广，总之商业保险公司参与社会医疗保险管理是在一定的理论基础上提出的，并不是无根据的。 

2.政府和市场的资源配置方式比较 

在社会主义市场经济体制下，如何高效开展资源配置是市场经济发展的根本。在社会主义市场经济体制下，政府的职能被弱化，而市场的职能能被加强，市场具有自动的调节功能，对市场上存在的资源根据供求相平衡的机制进行分配，当市场失灵时需要政府发挥其手动的调节作用，对于商业保险和社会医疗保险市场来说政府和市场的资源配置方式还是有一定的差别的。政府主要是通过制定一些公共政策和制度，约束市场上各种资源的来源和去向，以达到控制和调节市场的目的，但是市场却不同，市场主要是通过根据市场上的供求关系，控制产品价格来达到资源配置的目的，总的来说这两者各有优缺点，因此不论是商业保险还是社会保险都应该根据实际的市场需求，确定合理的资源配置方式。 

二、更加合理、高效的商业保险公司参与社会医疗保险管理模式 

1.设计更加科学合理的商业保险公司参与社会医疗保险的机制 

商业保险公司参与社会医疗保险的机制是决定商业保险公司参与社会医疗保险的有效性的关键，一方面需要商业保险和社会医疗保险之间融合，比如可以以保险合同约定的形式参与大病医疗补充保险的约定，这样不仅可以完善社会医疗保险中的缺憾，而且促进了商业保险和社会医疗保险之间的融合；另一方面就是商业保险和社会医疗保险也需要进行一定的职责明确，也即两者的职责划分需要明确，商业保险公司的最终目的是盈利，而社会医疗保险是为社会提供足够多的方便和服务，只有在这一点上达到共识，商业保险公司参与社会医疗保险管理才能够更加高效地开展。只有在这一点上达到共识，才能设计出更加科学合理的商业保险公司参与社会医疗保险的有效机制。 

2.有效促进商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策研究 

商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策的研究和制定是为了促进商业保险和社会医疗保险更好地融合。个人认为，可以通过以下方法促进商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策制定：首先应该以一定的措施激励商业保险参与社会保险管理，提升其参与其中的积极性，比如可以通过政府部门降低商业保险公司的税收标准等措施达到此目的。其次是政府和医疗结构还可以通过改进医疗费用的支付方式来更好地促进商业保险参与社会医疗保险管理，因为治疗费用在很大程度上影响了商业保险参与社会医疗保险管理的进程。最后是有必要优化医疗服务的供给机构，医疗体系和医疗机构结构的完善是为患者提供更好服务的前提，同时也是促进商业保险参与社会医疗保险管理的有效措施。总的来说，商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策的研究是我们国家发展的要求，同时也是商业保险和社会医疗保险融合的关键。 

3.构建完善的绩效评估体系 

构建完善的绩效评估体系是为了更好地促进商业保险和社会医疗保险之间的融合，而且也是为了提升商业保险参与社会医疗保险管理的管理效率，完善的绩效评估体系的构建需要科学合理的评估原则，一般包括客观性、公平性、科学性和合理性，这四个基本原则，绩效评估体系是为了帮助监督和管理商业保险参与社会医疗保险的过程，但是关于这个体系的构建目前我们国家还没有非常完善的政策和制度，这是未来我们国家商业保险参与社会医疗保险管理绩效评估体系构建的重点和关键。 

三、小结 

商业医保论文篇（10）

 

从当前制度设计上看，我国初步形成了较全面的多层次的医疗保险体系，构建了较完备的医疗保障框架，低保群体“看病难、看病贵”问题得到一定程度的缓解。硕士论文，医疗保障。但在实践过程中，低保群体最容易滑入医疗“贫困陷阱”，“因病致贫、因病返贫”现象也是屡见不鲜。硕士论文，医疗保障。

一、低保群体医疗保险的基本状况及分析

现以丰城市原始调研数据为依据，分析我国低保群体的基本状况及低保群体医疗保障体系中存在的问题。

1.调查基本情况与初步分析

我们共调查了丰城市100户低保家庭，城市和农村各50户。（1）年龄结构：低保群体多数是中老年人，60岁以上高达38%。说明低保群体老龄化问题相当严重，给国家带来低保救济和老人供养的双重压力。硕士论文，医疗保障。硕士论文，医疗保障。（2）致贫原因：致使他们成为低保户的原因，主要是常年性的低收入；其次是其他原因，如家庭主劳动力早逝、下岗、家园遭受自然灾害等；然后是多年重病和伤残。（3）月人均收入：低保户的月人均收入主要在100至300元之间，其中大部分来自政府发放的低保金及子女给予的赡养费。然而，这只能维持他们的基本生活，若遇到疾病风险，他们将陷入巨大困境，甚至失去基本的生活保障。（4）年人均医疗费用：在100户被调查低保户中，有一半以上的被调查者的年平均医疗费用在500元左右，超过四分之一的被调查者的年平均医疗费用超过1000元，其中有三户超过5000元以上。

2.存在的问题：（1）医疗费用报销比例低，难以解决低保群体“看病贵”的问题。在调查的100户中，平均每年的医疗费用支出在1000元左右，而这些医疗费用支出是在城镇基本医疗保险、新农合和城乡疗救助报销之外的。据被调查的低保户反映，其医疗费用的报销比例在40%～60%之间。对于大部分的低保户来说，这部分报销之外的医疗费用是一个沉重的负担，占其生活总支出的35%以上。（2）报销范围过小，只能在定点医院才能报销。报销医疗费用的范围仅仅局限于国家规定的医药目录，很多疾病的相关治疗药物被排除在报销范围之外。低保户普遍反映不住院就不能报销医疗费用，而住院各项医疗费用又比外面一些诊所贵，即使报销了一些费用也不划算。在丰城，定点医院偏少，仅有丰城市人民医院、丰城市中医院以及丰城市红十字会医院三家是医疗保险定点医院，对于地理位置相对偏僻的地方，特别是农村地区来说，“看病难”问题十分突出。硕士论文，医疗保障。（3）报销手续过于繁杂，报销花费时间过长。调查发现，低保户对现行医疗保险体制不满意的一个主要原因是手续太多、程序太繁，他们希望政府能简化手续，减少程序。比如，丰城市的医疗救助首先要向居(村)委会申请，然后通过乡镇、县市民政以及医保、新农合等相关部门的审核，手续繁琐，审批时间长达一个多月。

二、政府为低保群体采购商业医保的政策设计

1.模式借鉴：（1）江苏江阴模式：自01年起江阴的农村医保就由太平洋保险公司江阴支行管理，实行27元保费，2万元补偿的方案，太保可以从医保基金中提取10%的管理费，征缴、管理、监督三权分立。（2）河南新乡模式：自04年起河南新乡的新农合作就委托中国人寿保险公司新乡分公司管理，当时国寿提取的管理费为保费的1%，07年为2%。2008年新乡开始将城镇居民和职工基本医保委托给寿保公司经办或部分经办。

2.政策设计及建议：（1）政府通过招标方式引入商保竞争机制，与实力雄厚，专业化水平高的保险公司合作，将低保群体的医疗保险循序渐进地委托给商保公司管理，由商保公司根据各地的实际情况采集原始数据并通过精算确定保费率及补偿额。（2）实行“征、管、监”分离制度，政府负责医保方案制定和出台相关政策等工作；民政部门负责资金筹集，向保险公司支付保费和监督等工作；保险公司以第三方管理者的身份，受托承办低保群体医保运行管理中的报销，结算和审核等工作。（3）政府规定保险公司可以从医保基金中提取1%—10%的管理费用，具体比例由各地根据实际情况确定。（4）政府将低保群体的医保基金划拨到保险公司专项账户，采用信托方式运作，实现医保基金和政府其他资金的有效隔离。保险公司按照收支两条线统一管理，实现专项资金和分公司其他费用分开核算。

三、政府为低保群体采购商业医保的政策论证

1.政策成本分析：09年我国低保总人数为7107万人，根据丰城市的调查数据，低保户期望的医疗费用报销比例为80%，每人平均每年医疗费用支出约为1000元，则

总成本：71.07亿元

低保户期望报销额：56.856亿元（71.07×80%）。

其中：城镇基本医保和新农合负担额：28.428亿元（56.856×50%）（50%为全国平均水平）

其他补充，如城乡医疗救助等负担额：17.0568亿元（56.856×30%）

商业医保负担额：11.3712亿元（56.856×20%）

即政府实行为低保群体采购商业医保的政策，共需筹集资金11.3712亿元，此即为其政策成本。

2.政府财政可承受性分析

低保户自缴保费：0.94547亿元（城市2347.7万人×20元/人=0.46954亿元；农村4759.3万人×10元/人=0.47593亿元）。

政府因引入为低保群体采购商业医保政策后，可以精简政府机构，减少工作人员，节省财政经费：按河南新乡模式，工作人员由544人减少到50人，财政经费由千万以上较少到不过150万元，可测算节省额至少有2亿元。

政府因引入为低保群体采购商业医保政策后，可以降低不合理的医疗费用支出：按江苏江阴模式，不合理的医疗费用从一般水平的30％下降到了15％，可以测算节省额至少有1千万元。

其他，如社会慈善捐助：1亿元。硕士论文，医疗保障。

则政府财政还需负担7.32573亿元。

可设计，中央财政负担60%：4.395438亿元；地方财政（省级）负担40%：2.930292亿元。

《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》测算2009—2011年各级政府投入8500亿元。因而政府因引入为低保群体采购商业医保政策后由政府财政负担的7.32573亿元，可以得到确实保障。

参考文献:

商业医保论文篇（11）

一、中医药及其知识产权保护的意义

(一)中医药概述

中医药作为中国传统医药学的统称，具有悠久的发展历史，是在充分汲取我国汉族及其它少数民族传统医药学理论和对疾病防治经验系统总结基础上发展起来的东方医药学体系。

“中医药”是”“中医”与叫药”的合称，“中医”是指中医学的各种理论和治疗方法，中医学形成于中国战国时期，以《黄帝内经》的成书为标志。它的内容涉及生理(含解剖)学、病理病因学、诊断学、治疗学、药物学(含方剂)、临床各科和养生学。中医药是我国的宝贵文化财富，也是我国较具有优势的产业

(二)中医药知识产权保护的意义

1、保护中医药知识产权是保护传统知识的需要

中医药知识是我国传统知识的～部分。世界四大传统医药体系中，唯有我国的中医药具有系统的理论、丰富的临床实践和浩然的文献，且被完整地保存下来。中医药文化中所蕴含的智慧，是千百年来劳动人民的智慧结晶，是中华民族不朽的文化瑰宝，它是属于中国的宝贵的文化遗产，任何人都不得将其据为己有。

2、保护中医药知识产权有利于中医药利用效率的提高

由于缺乏有效的保护机制，使得秘方的持有人不得不采取一些限制获取中医药资源及其相关知识的措施。而这些措施会抑制对中医药的开发利用，因为这些措施一定程度上增加了企业对中医药进行投资的交易成本。此外，秘方持有人为了防止秘方被他人无偿利用，采取家传的方式代代相传，那些具有特殊疗效的药方不可能被广泛利用，造成资源的浪费。因此，应当建立健全中医药知识产权保护机制，使得中医药文化知识能够得到健康发展。

3、保护中医药知识产权可以增强中医药业的国际市场地位

中医药不仅具有文化价值，而且蕴含着巨大的商业潜力。但是由于我国对中医药知识产权保护的不足，致使我国中药业的发展了受到很大影响。我国中草药的出口，大部分是原材料出口，这与中药大国的地位极不相符。而外国企业又利用我国的原材料和大量的药方进行二次开发，销往全世界，占领我国的中医药市场，甚至返销我国境内，打压我国中药民族产业的发展。所以，只有有效的保护中医药知识产权，才能增强我国中医药业在世界上的市场地位。

二、我国中医药知识产权法律保护的现状

(一)著作权保护

著作权是作者依法对其作品享有的专有权利。我国著作权法第12条规定：”改编、翻译、注释、整理已有作品而产生的作品，其著作权由改编、翻译、注释、整理人享有，但行使著作权时不得侵犯原作品的著作权”。第14条规定：”汇编若干作品、作品的片段或者不构成作品的数据或其他材料对其内容的选择或者编排体现独创性的作品，为汇编作品，其著作权由汇编人享有，但行使著作权时不得侵犯原作品的著作权。”这些规定为中医药文献重新整理和汇编提供了著作权保护。

(二)商标权保护

在现代知识产权制度下，商标不仅是一种商品标记，更是一种无形资产，好的商标具有强大的品牌号召力，能为权利主体带来更大的经济效益。我国现行《商标法》和《商标法实施细则》，都没有对中医药的知识产权问题进行专门的规定，只是有关医疗与药品的法律法规对医药产品尤其是中医药产品的商标权问题少有提及。

(三)专利权保护

专利保护是对药品发明保护最为有效的一种方式，世界各国对药品发明的保护也主要采用专利保护。我国1985年《专利法》刚实施时，出于维护社会公共利益和公共健康的需要，对药品和化学方法获得的物质不给予专利保护，只保护药品的制备方法，并不禁止他人用不同的方法获得相同的产品。1993年修改的《专利法》开始给予药品发明以专利保护。

(四)商业秘密保护

目前，我国尚无专门的商业秘密法，但在一些单行的法律法规中，已有保护商业秘密的法律法规。《中华人民共和国药品管理法实施条例》第35条第1款规定：”国家对获得生产或者销售含有新型化学成分药品许可的生产者或者销售者提交的自行取得且未披露的实验数据和其他数据实施保护，任何人不得对该未披露的实验数据和其他数据进行不正当的商业利用”此外，《反不正当竞争法》、《刑法》、《劳动法》和《合同法》对商业秘密也做出了相关规定。

三、我国中医药知识产权法律保护存在的问题

(一)著作权方面

现行著作权制度虽然在保护我国中医药类作品上起到了积极的作用，但其规定仍然存在一些问题：

1、著作权的保护对象要求具有原创性，而大多中医药创作却缺乏原创性因其大都源于生活、医疗实践，是世世代代相传的既有文化的表现，是否具有原创性常常受到置疑。而且大多数中医药创作尤其是早期创作由集体智慧发展而来，著作权人的认定很困难。

2、著作权制度保护的客体不能超过一定的期限，但中医药知识大都世代相传，大都超过了著作权所设定的保护期，不符合其保护的要求。著作权的保护期限规定为作者终生加死后五十年，那么，根据现行著作权法的规定，则几乎所有的中医药古籍都大大超过了保护的期限

(二)商标权方面

我国商标制度在中医药领域虽然发挥了巨大的作用，但在中医药知识产权的保护和利用问题上仍然存在一些不足：

1、生产厂商意识淡薄。到l995年，我国共有2000万家企业，但仅有50万件商标注册，平均40家企业才有1家注册。

2、药品名与商标名混用。我国企业对药品名和商标名的关系处理不当，导致药品商标纠纷案较多。

(三)专利权方面

由于专利制度并不是我国传统中固有的制度，因而与传统的中医药并无较强的契合性，导致了中国中医药在专利保护方面存在一些问题：

1、传统中医药难以满足专利权的新颖性、创造性和实用性三个特性中的新颖性，因为大量的传统中医药知识已经处于对公众公开的状态，不具备新颖性。

2、我国《专利法》第25条规定：”不适宜专利法保护的主题：(1)科学发现；(2)智力活动的规则和方法；(3)疾病的诊断和治疗方法”。此条规定就使得传统中医药特有的诊断、治疗疾病的方法不能得到专利保护。