医疗服务合同大全11篇

医疗服务合同篇（1）

乙方：医院

根据__市人民政府徐政发[20__]116号《市政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》精神，甲、乙双方就为参加新型农村合作医疗的农民提供优质、价廉、方便、快捷和出院即时补尝医疗费的服务，以及协议双方互惠互利的原则，达成以下协议：

一：甲方认定乙方为新型农村合作医疗定点医疗机构。

二：乙方指定所辖科室（电话：）为新型农村合作医疗服务职能科室，负责协调新型农村合作医疗的有关工作。

三：乙方尊重并执行甲方关于新型农村合作医疗的相关规定，甲方制订、调整有关规定时应在该规定生效前72小时内通知到乙方。

四：甲方将符合转诊条件的病人转往乙方，经治疗后进入康复期的病人，乙方负责动员其转回甲方所在地定点医疗机构继续治疗；乙方认为需要向外地转院时，必须出据转诊证明，由甲方办理转诊手续。

五：乙方应甲方要求，实行现场即时补偿制度（具体执行日期另行商定并签署协议）。

六：乙方收治新型农村合作医疗病人时按以下原则办理:

1.甲方向乙方转诊病人，应给病人开具书面转诊介绍信，并同时通过计算机网络向乙方传递信息，乙方核实病人身份后，即按参合病人对待。乙方如对病人身份有疑问，应立即电话通知甲方，由甲方负责在四个工作日内给予确认；甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按新型农村合作医疗病人对待，甲方负责该病人的补偿。如病人身份明显不符，乙方又未履行告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。

2.病人符合《__市社会急救医疗管理办法》所限定的急诊范围，未经甲方转诊，直接到乙方就诊住院时，病人即时出示有效新型农村合作医疗就诊证的,乙方确认病人身份后，即按新型农村合作医疗病人的有关规定给予治疗，负责告知病人家属办理转诊手续，并电话通知甲方，由甲方负责在四个工作日内给予确认并网上补办转诊手续。甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按非新型农村合作医疗病人给予治疗，由此造成的纠纷和损失由甲方负责。当时不能出示有效新型农村合作医疗就诊证的,自出示有效新型农村合作医疗就诊证次日起依前办理。

3.乙方收治甲方的参合病人，如系（或者怀疑）第三者责任造成的伤害或中毒等，应在病历中如实记载伤害、中毒等的原因，并电话告知甲方，由甲方负责核查并在四个工作日内给予确认，甲方明确告知乙方病人病因为第三者责任后乙方即停止其参合病人待遇。甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按新型农村合作医疗病人对待，甲方负责该病人的补偿。乙方未履行告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。

4.甲乙双方应积极配合实现对持有转诊手续的参合病人出院时即时结报补偿（节假日顺延）。乙方每月底将当月补偿病人逐一列表，并附转诊单、出院记录、出院清单、单据、有病人签名（按指模）的补偿清单，送达甲方。甲方应于收到上述材料后十个工作日内，按乙方实际补偿总额(医院支付部分除外)拨款、并传送拨款凭证；逾期者，乙方停止对参合病人出院即时结报补偿。

七：乙方对甲方转来的病人，在治疗时严格履行告知义务，对病人使用的药物中，《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（__修订版）》品种的费用必须达到60；低于此标准时，乙方将相差部分所造成的病人补偿损失列为医院支付与定额补偿一并补偿给病人；乙方不予支付的，病人有权追偿。本条待省厅20__年修订的药品目录下达、全市统一升级管理软件后执行，在此之前暂按20__年所订合同相应条款办理。

八：甲方需对病人住院治疗、消费情况查验时，乙方应在有关规定范围内积极配合，提供方便；乙方应配合甲方对病人出院随访的工作。

九：乙方接受甲方介绍的辖区定点医疗机构卫生技术人员进修时，免收进修费用。

十：乙方按甲方实际转诊病人在乙方医疗消费总额的5提取卫生支农基金，提供给甲方用于新型农村合作医疗管理，每半年结算一次；逾期不结算的，甲方则取消乙方的定点医疗机构资格。

十一：甲、乙双方对以上条款发生争议时，由__市新型农村合作医疗管理委员会办公室协调，裁定。

十二：本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，报__市新型农村合作医疗管理委员会办公室一份。

本协议自签字之日起生效，到20__年12月31日24时协议终止。原合同废止。

本合同共三页。

甲方：新型农村合作医疗乙方：医院

管理委员会办公室

医疗服务合同篇（2）

医疗服务合同是指由医疗保险机构与医疗服务机构签订的由医疗服务机构为特定的疾病患者提供医疗服务，并由医疗保险机构支付医疗服务费用的合同。世界各国为有效地控制医疗费用，提高医疗服务质量，均采用了医疗服务合同的形式来明确医疗保险机构与医疗服务机构之间的权利义务。大学生纳入城镇居民基本医疗保险后，应充分利用医疗服务合同，明确医患双方的权利义务，为大学生提供价格合理、诊治到位、服务高效的医疗服务。

一、大学生医疗服务合同的性质界定

医疗保险体系的首要功能是为参保者提供医疗保障，确保他们不会因为支付困难而不去看病。医疗保险体系的另外一个重要功能，就是建立医疗服务的第三方购买者。当人们把医疗费用付给医疗保险机构后，医疗保险机构就形成了强大的购买力，成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的购买者，它代表病人向医疗机构购买服务，有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，确保医疗服务的质量与价格相匹配。大学生医疗服务合同涉及参保方、医疗保险经办机构和医疗机构三方关系，具有如下性质特征：

1.大学生医疗服务合同是的为他人利益订立的合同。在这—合同中，大学生只享受权利而不必承担义务，合同的订立无须事先通知或征得他们的同意。但自合同成立时起，他们就是债权人，享有独立的权利，在医疗服务机构不履行合同时，可以直接针对医疗机构行使所享受的权利。大学生可以接受医疗合同中为其设定的权利，也可以拒绝接受该权利，但不能变更合同规定的权利，合同的更改权由医疗保险经办机构行使。由于大学生无权参与合同的订立和变更，为了确保合同订立和变更能够真正围绕学生的利益而进行，并能有效地监督和保证全面实际地履行，必须有一个主体集中代表大学生的利益，向经办机构反映诉求并实施监督权，高等学校对此具有不可推卸的责任。

2.大学生医疗服务合同是行政性合同。首先，医疗服务合同的一方当事人为医疗保险机构，它是行政性的机构或具有行政性的事业机构，而它在订立合同时也是以执行行政性事务的名义与医疗服务机构签订合同。其次，医疗服务合同的内容是为疾病患者提供特定的医疗服务，它具有社会公共利益的性质。再次，在医疗服务合同的履行、变更或解除中，医疗保险机构享有行政优益权，即医疗服务机构享有单方面对合同履行监督权，单方面强制履行权和单方面的合同解除权以及单方面的制裁权。最后，医疗服务合同争议的处理只能依据行政程序进行，即通过行政复议和行政诉讼解决当事人之间的纠纷。

3.大学生医疗服务合同具有平等性和隶属性。平等性体现在医疗保险机构与医疗服务机构在签订合同时，医疗服务机构既可以同意与医疗保险机构订立合同，也可以不同意与医疗保险机构订立合同，并可就订约内容相互之间进行协商。但是合同一经签订，合同当事人之间的关系便具有管理和被管理性质。医疗保险机构有权对医疗服务合同的执行情况进行监督检查，并行使制裁权。因此，大学生医疗保险合同能否顺利签订，签订之后能否完全实际履行，经办机构起着至关重要的作用。

二、大学生医疗服务合同现状及原因

我国大学生医疗保障制度一直未能很好地实现医疗服务第三方购买者的职能，保险经办机构通过设定自付线、起付线、封顶线、可报销药品目录等各种手段，对学生的就医行为进行严格的控制，但是对服务提供者的行为却近乎不闻不问。学生作为单个病人出现在医疗服务机构面前，处于明显的弱势地位，没有能力要求医疗服务机构提供与其支付费用相匹配的医疗服务。究其原因，有如下几点：

1.传统大学生医疗费用报销模式妨碍了医疗保险经办方谈判权的行使。改革开放后的大学生医疗保险分为两类，一是大学生公费医疗，二是由各高校自行组织学生参加的商业保险。不论是高校公费医疗的经办，还是商业保险公司费用的报销，都是要求学生在就医时必须支付全额医疗费用，然后再向学校和保险公司寻求报销。在这种模式下，学校和商业保险公司处于被动状态，无法有效行使医疗服务购买者的职能。

2.社会医疗保险机构由于角色定位不当，未能行使购买者的权利。在市场经济环境下，经办机构往往忽视了医疗机构内在的盈利动机，在医疗保险的运作过程中，仅把参保者作为防范对象，没有对医疗机构进行有效的监管。这突出表现在经办机构长期以来只注重医疗保险费用需方控制而忽视供方控制这一现象上。因此，虽然目前社会医疗保险费用支付和补偿已逐步由后付制向预付制过渡，经办机构与医疗机构对等谈判的条件也开始形成，但如果经办机构的观念和角色定位不转变，大学生纳入城镇居民基本医疗保险后，其购买者的权力仍然无法实现。

3.医疗服务市场发育不成熟，卖方市场没有形成，经办机构难以进行公平对等的谈判。由于我国医疗机构的分布和设置不能满足国民对医疗服务的需求，因此吸收民间资本以充实和发展医疗卫生行业成为我国医疗卫生事业发展的大趋势。但由于医疗机构准入门槛过高，限制了民营资本的进入，目前在医疗服务市场发挥作用的，还是数量、条件都有限的公立医院。由于市场发育不充分，没有对公立医院形成竞争压力，市场机制不能发挥作用。在这种情况下，公立医院处于独家垄断的地位，经办机构没有选择和谈判的余地，难以进行对等的谈判。

三、充分发挥医疗服务合同的作用，为大学生提供公道合理的医疗服务

要在公正平等的基础上订立大学生医疗服务合同，必须理顺医疗保险机构和医院以及保险机构与学校的关系，在政府的参与下，推动大学生医疗费用的支付从公共报销模式向公共契约模式的转型。医疗保障机构必须代表学生同医疗服务机构订立契约，在契约中采取各种支付手段(如费用包干制、按人头收费、按病种收费、按服务内容收费等)的组合，来引导医疗服务机构在控制费用和维持质量上保持平衡，为学生争取最大权益。

1.健全完善医疗费用预付机制，为公共契约的订立创造条件

预付制是订立公共医疗服务契约的前提条件，医疗费用由医保经办机构直接向医疗服务机构提供，经办机构便可以有效地行使其医疗服务购买者的职能，迫使医疗服务机构不断提高医疗水平和保证服务质量。随着医疗保险费用支付和补偿机制的不断健全和完善，供方控制越来越受重视并日益加强对其监控的力度，预付制正逐步取代传统的后付制成为医疗保险费用的基本方式，订立医疗服务合同的条件正在形成。目前这项工作的重点是要尽快理顺医保经办机构与各级医院(特别是初级医院)的经费预付关系，为经办机构全面履行医疗服务购买职能创造条件。

2.加快医疗体制改革，发育完善医疗服务市场

市场机制作用的发挥，在于同行业之间形成竞争，优胜劣汰，迫使每一经济实体不断改进技术，提高服务质量。从政策上来说，占我国各级医疗机构绝大多数的公立医院，既不是完全财政拨款的福利性单位，又不是以营利为目的经济实体。这种政策上的盲区致使它既没有能力为国民提供医疗卫生福利，又没有担心生存发展的危机。由于患者和医疗保险经办机构别无他选，只能接受由他们单方制定的各种条件，毫无讨价还价之力。加大医疗体制力度，放低医疗领域准入门槛，鼓励民间资本进入医疗领域，实行充分竞争，是克服上述问题的最好良方。通过竞争，让医疗保险经办机构有更多的选择余地，让那些条件苛刻，经营无方，不能为患者提供等价优质服务的医疗单位失去订单和市场，迫使他们改进和提高服务水平。

医疗服务合同篇（3）

中图分类号：D923.6 文献标识码：A

1医疗服务合同履行过程中的人身损害的法律属性

医疗服务合同中的人身损害，是指医疗机构的故意或过失造成的医疗损害行为。医疗服务合同的人身伤害诊断和治疗技术有以下几个特点：（1）损害行为与医务人员密切相关，由于缺乏专业知识，或医疗水平不高，造成患者受伤；（2）损害对象的具体性，医疗服务合同中的人身伤害，是针对特定人员的身体或生命；（3）对损害结果的不确定，医疗机构在提供医疗服务时，不能预见到什么样的后果，其后果可能涉及第三人。

在医疗服务合同的人身损害一般有以下几种：

（1）骨折愈合时间延长，病情加重，这主要表现在医务人员的故意或过失导致患者的病情加重或病情恢复时间延长，不利于患者的治疗。

（2）受伤，因涉及一个过程，由于医院的过错，致使患者的身体权利、健康受损的医疗服务，可能会增加患者的医疗服务合同的履行情况，有可能出现其他症状的患者身上的病症，导致病人感到不适。在医疗服务合同中的伤害经常发生，由于医疗服务合同的履行是一个非常谨慎的行为，治疗必须尽到理性的人应该尽到的义务。

（3）残疾，残疾等级的规定，有十个不同的水平。而这些伤残等级的医疗服务合同履行的可能会出现，所以这种损害是比较严重的，是一种人身伤害。残疾的情况，可能导致患者的日常生活不能照顾自己，或造成病人的身体和精神的阴影。主要表现为患者某些生理功能的丧失，外观受损，对内脏器官损害，最终影响患者的正常生活。

（4）死亡，这是在医疗服务合同履行的后果最严重的人身伤害。死亡的事实，意味着一个人所有的法律关系的结束，不再享有作为一个人应有权利和义务。家族成员的法律关系也将发生变动，例如，继承的产生，婚姻关系的结束等。

2医疗服务合同中的侵权责任的分析

2.1医疗服务合同侵权责任的构成要件分析

在医疗服务合同履行合同中，由于医疗过失，导致医疗合同不完全履行和医疗损害事实的出现，这些案件由四个要件构成，符合侵权责任的规定，所以在我国的法律中，明确医疗服务合同中的人身伤害侵权，不是纯粹的侵权行为，而是一个复杂的侵权行为，既有侵权责任的形成，又有违约责任的出现。

2.2医疗服务合同责任与侵权责任竞合的联结点分析

医疗服务合同中的人身伤害和符合《合同法》规定的违约责任，并符合侵权责任法的规定，并完全符合法律关系的要件，这是中华人民共和国民事法律责任的竞合。这主要是指行为导致两个或两个以上的法律关系。在我国，医疗服务合同还没有明确的法律地位，法律上也没有明确规定，所以对违约责任的界定，有些勉强，虽然全部符合违约责任的构成要件，但没有明确的法律规定，如果违约责任不利于维护患者的权利和义务，医疗机构会给患者签订免责条款，最终不利于患者权益的保护。所以这是实践操作与法律的冲突，是法律的滞后性和刚性的局限性表现，是法律具体规范的空白。

3责任竞合的法律依据适用弊端

在法律关系分析和法律关系的选择和应用上，医疗方面中国法律并没有作出具体规定，但在经常有这样的情况下，也有一些典型的处理意见，在医疗事故诉讼应根据帮助解决纠纷的原则确定的基础上的索赔权，但司法实践中存在由于当事人没有明确的权利作为基础，导致案件不能受理而被法院驳回。我国《侵权责任法》应对相应的侵权责任案件适用法律上的归责原则，适用的理由比较模糊。这是我国《侵权责任法》关于侵权责任案件的处理。我国《合同法》、《民法通则》等法律法规都没有对医疗损害案件作出明确规定和适用指南。

我国医疗损害纠纷的法律性质与医疗服务合同纠纷的定义和规范没有明确规定，医疗服务合同的法律性质目前也没有明确的法律规定，从而导致我国医疗服务合同纠纷案件处理法官自由裁量权的扩张，案件结果受主观因素影响较大。同时，由于我国法律对医疗服务合同的规定的空白和法律的模糊性，使得当事人在适用法律和对案件性质的界定上也会无从选择。《侵权责任法》规定的侵权行为和违约责任竞合时，并没有说明当事人在法律选择上优先适用的顺位，因此存在责任竞合，使得案件处理时间和选择呈现多元化，对于医疗损害中人身损害的问题，我国立法和司法实践的水平仍需提高！

参考文献

医疗服务合同篇（4）

    原告陈祝，女，1993年9月3日出生，土家族，学生，住所同上。

    原告覃晓晓，女，2002年2月9日，土家族，住所同上。

    法定人覃秀蒿，即本案原告，系陈祝之继父、覃晓晓之生父。

    委托人田玉，湖北楚星律师事务所律师。

    原告方正秀，女，1945年11月24日出生，汉族，农民，住湖北省长阳土家族自治县大堰乡竹林湾村第4组。

    原告宋益典，男，1939年9月9日出生，汉族，农民，住所同上。

    委托人覃卫东，湖北省长阳土家族自治县法律服务中心法律工作者。

    被告湖北省长阳土家族自治县大堰乡卫生院，（以下简称大堰卫生院），住所地湖北省长阳土家族自治县大堰乡大堰村。

    法定代表人李大胜，该卫生院院长。

    委托人刘定雄，该卫生院副院长。

    委托人余文群，湖北省长阳土家族自治县法律服务中心法律工作者。

    被告湖北省长阳土家族自治县晓麻溪卫生所，（以下简称晓麻溪卫生所），住所地湖北省长阳土家族自治县大堰乡晓麻溪村。

    法定代表人覃家焱，该卫生所所长。

    委托人许贵松，湖北省长阳土家族自治县法律服务中心法律工作者。

    原告覃秀蒿之妻宋方益于1971年10月5日出生，因丧偶后，于1998年11月10日同原告覃秀蒿结婚，宋方益与其前夫于1993年9月3日生育一女陈祝。2002年5月宋方益怀孕，在怀孕期间，宋方益曾到晓麻溪卫生所和大堰卫生院做过数次检查，被确诊为正常，并推定预产期为2002年2月10日。2002年2月9日中午，原告覃秀蒿陪同宋方益到晓麻溪卫生所要求住院分娩，晓麻溪卫生所值班医生付正欣（有合格助产士证）接收住院后，对宋方益进行了检查，并且根据要求进行人工诱发分娩。当日晚约10时，宋方益分娩一女婴（现取名覃晓晓），付正欣医生处置好婴儿后来检查产妇时，发现宋方益出血不正常，随即采取止血措施，并派人喊在家休息的晓溪卫生所所长覃家焱，覃家焱来所　后参与抢救，让付正欣医生打电话向大堰卫生院求援。当晚11时，大堰卫生院的两名医生赶来参加抢救，但因宋方益出血过多，抢救无效，于2002年2月9日晚11时23分死亡。

    因临近春节放假，晓麻溪卫生所当日值班医护人员只有付正欣一人，事件发生后，晓麻溪卫生所付给原告覃秀蒿安葬费等损失9400元，但双方就纠纷的解决未达成协议。晓麻溪卫生所于2002年2月20日申请湖北省长阳土家族自治县医疗事故技术鉴定委员会鉴定：宋方益死亡原因为产后大出血导致失血休克，因缺乏尸检和相关资料，不能确定是否属于医疗事故。

    另外，宋方益之父宋益典、之母方正秀共有三女一子，宋方益是其第三女，宋益典、方正秀未与宋方益共同生活，尚有部分劳动能力，还未受到宋方益生前实际扶养。

    上列事实，有下列证据证明：

    1、覃秀蒿与宋方益的结婚登记通知书。

    2、湖北省长阳土家族自治县医疗事故技术鉴定委员会长医鉴函（2002）01号鉴定意见。

    3、付正欣、陈开珍的证言。

    4、晓麻溪卫生所给覃秀蒿付款凭据。

    5、付正欣医士合格证。

    6、原、被告座谈协商记录。

    7、原告覃秀蒿的收款凭据。

    8、晓麻溪卫生所于1999年2月26日由卫生行政主管部门核发的《医疗机构执业许可证》及相关证明。

    9、晓麻溪卫生所《事业单位法人证书》。？

    10、晓麻溪卫生所孕妇管理卡、用药处方等。

    11、原、被告各方当事人在法庭上的陈述。

    [审判]

    湖北省长阳土家族自治县人民法院经审理认为：

    原告覃秀蒿之妻宋方益选择到晓麻溪卫生所住院分娩，晓溪卫生所予以接收入院，双方之间形成了医疗服务合同关系。在合同履行中，宋方益产后大出血死亡，根据《中华人民共和国合同法》第一百二十二条之规定，因当事人一方违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受害方有权选择要求对方按合同法承担违约责任或按其他法律承担侵权责任。因此，原告方选择要求对方承担侵权赔偿责任合法。由于被告晓麻溪卫生所未能提供得力证据证明其医疗行为与宋方益之死不存在因果关系及不存在医疗过错，也未履行及时转诊义务，故被告晓麻溪卫生所依法应承担民事责任。原告覃秀蒿、陈祝、覃晓晓对晓麻溪卫生所的诉讼请求合法，依法应予以支持。因大堰卫生院与晓麻溪卫生所是两个独立的医疗机构，故原告方要求大堰卫生院承担民事责任的请求不能成立，依法不予支持。原告宋益典、方正秀因未受宋方益生前实际扶养，且尚有部分劳动能力和一定生活来源，故其要求赔偿生活费的理由不充分，其诉讼请求难于满足，原告方要求赔偿300元交通费因未提供证据，法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条的规定，判决如下：

    一、被告晓麻溪卫生所给五原告赔偿宋方益的死亡补偿费29200元（10年×8元/天×365天）、陈祝的生活费11680元（8年×365天×8元/天÷2）、覃晓晓的生活费23360元（16年×365天×8元/天÷2）及哺乳期护理费3650元（20元/天×365天÷2），合计赔偿67890元，已给付9400元，下欠58490元，限判决生效之日起30日内付清。

    2、 驳回覃秀蒿、陈祝、覃晓晓对大堰卫生院的诉讼请求。

    3、 驳回宋益典、方正秀要求赔偿生活费、交通费的诉讼请求。

    本案诉讼费4130元，法院决定由晓麻溪卫生所负担3100元，宋益典与方正秀负担1030元。

    一审宣判后，原、被告双方均没有提起上诉，判决发生法律效力。

    [评析] 

    1、本案的案由定为医疗服务合同纠纷，而不是医疗事故损害赔偿纠纷，其依据是当地卫生行政主管部门湖北省长阳土家族自治县卫生局组织的医疗事故技术鉴定委员会对宋方益的死亡进行医疗鉴定时，认为宋方益的死亡原因为产后大出血导致失血性休克，但由于缺乏尸检报告和相关原始资料，对其失血原因难于准确判定，因此无法断定此事件是否属于医疗事故。法院在处理这一纠纷时，适用了《中华人民共和国合同法》的有关规定，即服务合同双方在履行医疗服务合同时是否严格按照医疗服务合同的要求履行了义务，在审理过程中，被告晓麻晓溪卫生所未能提供证据证明在对死亡人宋方益的医疗过程中尽了所有义务，不能证明其医疗过程无过错及医护行为与宋方益之死无因果关系，因而，被告晓麻溪卫生所不能免除责任。

医疗服务合同篇（5）

医疗服务合同是指由医疗保险机构与医疗服务机构签订的由医疗服务机构为特定的疾病患者提供医疗服务，并由医疗保险机构支付医疗服务费用的合同。世界各国为有效地控制医疗费用，提高医疗服务质量，均采用了医疗服务合同的形式来明确医疗保险机构与医疗服务机构之间的权利义务。大学生纳入城镇居民基本医疗保险后，应充分利用医疗服务合同，明确医患双方的权利义务，为大学生提供价格合理、诊治到位、服务高效的医疗服务。

一、大学生医疗服务合同的性质界定

医疗保险体系的首要功能是为参保者提供医疗保障，确保他们不会因为支付困难而不去看病。医疗保险体系的另外一个重要功能，就是建立医疗服务的第三方购买者。当人们把医疗费用付给医疗保险机构后，医疗保险机构就形成了强大的购买力，成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的购买者，它代表病人向医疗机构购买服务，有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，确保医疗服务的质量与价格相匹配。大学生医疗服务合同涉及参保方、医疗保险经办机构和医疗机构三方关系，具有如下性质特征：

1.大学生医疗服务合同是的为他人利益订立的合同。在这—合同中，大学生只享受权利而不必承担义务，合同的订立无须事先通知或征得他们的同意。但自合同成立时起，他们就是债权人，享有独立的权利，在医疗服务机构不履行合同时，可以直接针对医疗机构行使所享受的权利。大学生可以接受医疗合同中为其设定的权利，也可以拒绝接受该权利，但不能变更合同规定的权利，合同的更改权由医疗保险经办机构行使。由于大学生无权参与合同的订立和变更，为了确保合同订立和变更能够真正围绕学生的利益而进行，并能有效地监督和保证全面实际地履行，必须有一个主体集中代表大学生的利益，向经办机构反映诉求并实施监督权，高等学校对此具有不可推卸的责任。

2.大学生医疗服务合同是行政性合同。首先，医疗服务合同的一方当事人为医疗保险机构，它是行政性的机构或具有行政性的事业机构，而它在订立合同时也是以执行行政性事务的名义与医疗服务机构签订合同。其次，医疗服务合同的内容是为疾病患者提供特定的医疗服务，它具有社会公共利益的性质。再次，在医疗服务合同的履行、变更或解除中，医疗保险机构享有行政优益权，即医疗服务机构享有单方面对合同履行监督权，单方面强制履行权和单方面的合同解除权以及单方面的制裁权。最后，医疗服务合同争议的处理只能依据行政程序进行，即通过行政复议和行政诉讼解决当事人之间的纠纷。

3.大学生医疗服务合同具有平等性和隶属性。平等性体现在医疗保险机构与医疗服务机构在签订合同时，医疗服务机构既可以同意与医疗保险机构订立合同，也可以不同意与医疗保险机构订立合同，并可就订约内容相互之间进行协商。但是合同一经签订，合同当事人之间的关系便具有管理和被管理性质。医疗保险机构有权对医疗服务合同的执行情况进行监督检查，并行使制裁权。因此，大学生医疗保险合同能否顺利签订，签订之后能否完全实际履行，经办机构起着至关重要的作用。

二、大学生医疗服务合同现状及原因

我国大学生医疗保障制度一直未能很好地实现医疗服务第三方购买者的职能，保险经办机构通过设定自付线、起付线、封顶线、可报销药品目录等各种手段，对学生的就医行为进行严格的控制，但是对服务提供者的行为却近乎不闻不问。学生作为单个病人出现在医疗服务机构面前，处于明显的弱势地位，没有能力要求医疗服务机构提供与其支付费用相匹配的医疗服务。究其原因，有如下几点：

1.传统大学生医疗费用报销模式妨碍了医疗保险经办方谈判权的行使。改革开放后的大学生医疗保险分为两类，一是大学生公费医疗，二是由各高校自行组织学生参加的商业保险。不论是高校公费医疗的经办，还是商业保险公司费用的报销，都是要求学生在就医时必须支付全额医疗费用，然后再向学校和保险公司寻求报销。在这种模式下，学校和商业保险公司处于被动状态，无法有效行使医疗服务购买者的职能。

2.社会医疗保险机构由于角色定位不当，未能行使购买者的权利。在市场经济环境下，经办机构往往忽视了医疗机构内在的盈利动机，在医疗保险的运作过程中，仅把参保者作为防范对象，没有对医疗机构进行有效的监管。这突出表现在经办机构长期以来只注重医疗保险费用需方控制而忽视供方控制这一现象上。因此，虽然目前社会医疗保险费用支付和补偿已逐步由后付制向预付制过渡，经办机构与医疗机构对等谈判的条件也开始形成，但如果经办机构的观念和角色定位不转变，大学生纳入城镇居民基本医疗保险后，其购买者的权力仍然无法实现。

3.医疗服务市场发育不成熟，卖方市场没有形成，经办机构难以进行公平对等的谈判。由于我国医疗机构的分布和设置不能满足国民对医疗服务的需求，因此吸收民间资本以充实和发展医疗卫生行业成为我国医疗卫生事业发展的大趋势。但由于医疗机构准入门槛过高，限制了民营资本的进入，目前在医疗服务市场发挥作用的，还是数量、条件都有限的公立医院。由于市场发育不充分，没有对公立医院形成竞争压力，市场机制不能发挥作用。在这种情况下，公立医院处于独家垄断的地位，经办机构没有选择和谈判的余地，难以进行对等的谈判。

三、充分发挥医疗服务合同的作用，为大学生提供公道合理的医疗服务

要在公正平等的基础上订立大学生医疗服务合同，必须理顺医疗保险机构和医院以及保险机构与学校的关系，在政府的参与下，推动大学生医疗费用的支付从公共报销模式向公共契约模式的转型。医疗保障机构必须代表学生同医疗服务机构订立契约，在契约中采取各种支付手段(如费用包干制、按人头收费、按病种收费、按服务内容收费等)的组合，来引导医疗服务机构在控制费用和维持质量上保持平衡，为学生争取最大权益。

1.健全完善医疗费用预付机制，为公共契约的订立创造条件

预付制是订立公共医疗服务契约的前提条件，医疗费用由医保经办机构直接向医疗服务机构提供，经办机构便可以有效地行使其医疗服务购买者的职能，迫使医疗服务机构不断提高医疗水平和保证服务质量。随着医疗保险费用支付和补偿机制的不断健全和完善，供方控制越来越受重视并日益加强对其监控的力度，预付制正逐步取代传统的后付制成为医疗保险费用的基本方式，订立医疗服务合同的条件正在形成。目前这项工作的重点是要尽快理顺医保经办机构与各级医院(特别是初级医院)的经费预付关系，为经办机构全面履行医疗服务购买职能创造条件。

2.加快医疗体制改革，发育完善医疗服务市场

市场机制作用的发挥，在于同行业之间形成竞争，优胜劣汰，迫使每一经济实体不断改进技术，提高服务质量。从政策上来说，占我国各级医疗机构绝大多数的公立医院，既不是完全财政拨款的福利性单位，又不是以营利为目的经济实体。这种政策上的盲区致使它既没有能力为国民提供医疗卫生福利，又没有担心生存发展的危机。由于患者和医疗保险经办机构别无他选，只能接受由他们单方制定的各种条件，毫无讨价还价之力。加大医疗体制力度，放低医疗领域准入门槛，鼓励民间资本进入医疗领域，实行充分竞争，是克服上述问题的最好良方。通过竞争，让医疗保险经办机构有更多的选择余地，让那些条件苛刻，经营无方，不能为患者提供等价优质服务的医疗单位失去订单和市场，迫使他们改进和提高服务水平。

医疗服务合同篇（6）

医疗服务合同是指由医疗保险机构与医疗服务机构签订的由医疗服务机构为特定的疾病患者提供医疗服务，并由医疗保险机构支付医疗服务费用的合同。世界各国为有效地控制医疗费用，提高医疗服务质量，均采用了医疗服务合同的形式来明确医疗保险机构与医疗服务机构之间的权利义务。大学生纳入城镇居民基本医疗保险后，应充分利用医疗服务合同，明确医患双方的权利义务，为大学生提供价格合理、诊治到位、服务高效的医疗服务。

一、大学生医疗服务合同的性质界定

医疗保险体系的首要功能是为参保者提供医疗保障，确保他们不会因为支付困难而不去看病。医疗保险体系的另外一个重要功能，就是建立医疗服务的第三方购买者。当人们把医疗费用付给医疗保险机构后，医疗保险机构就形成了强大的购买力，成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的购买者，它代表病人向医疗机构购买服务，有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，确保医疗服务的质量与价格相匹配。大学生医疗服务合同涉及参保方、医疗保险经办机构和医疗机构三方关系，具有如下性质特征：

1.大学生医疗服务合同是的为他人利益订立的合同。在这—合同中，大学生只享受权利而不必承担义务，合同的订立无须事先通知或征得他们的同意。但自合同成立时起，他们就是债权人，享有独立的权利，在医疗服务机构不履行合同时，可以直接针对医疗机构行使所享受的权利。大学生可以接受医疗合同中为其设定的权利，也可以拒绝接受该权利，但不能变更合同规定的权利，合同的更改权由医疗保险经办机构行使。由于大学生无权参与合同的订立和变更，为了确保合同订立和变更能够真正围绕学生的利益而进行，并能有效地监督和保证全面实际地履行，必须有一个主体集中代表大学生的利益，向经办机构反映诉求并实施监督权，高等学校对此具有不可推卸的责任。

2.大学生医疗服务合同是行政性合同。首先，医疗服务合同的一方当事人为医疗保险机构，它是行政性的机构或具有行政性的事业机构，而它在订立合同时也是以执行行政性事务的名义与医疗服务机构签订合同。其次，医疗服务合同的内容是为疾病患者提供特定的医疗服务，它具有社会公共利益的性质。再次，在医疗服务合同的履行、变更或解除中，医疗保险机构享有行政优益权，即医疗服务机构享有单方面对合同履行监督权，单方面强制履行权和单方面的合同解除权以及单方面的制裁权。最后，医疗服务合同争议的处理只能依据行政程序进行，即通过行政复议和行政诉讼解决当事人之间的纠纷。

3.大学生医疗服务合同具有平等性和隶属性。平等性体现在医疗保险机构与医疗服务机构在签订合同时，医疗服务机构既可以同意与医疗保险机构订立合同，也可以不同意与医疗保险机构订立合同，并可就订约内容相互之间进行协商。但是合同一经签订，合同当事人之间的关系便具有管理和被管理性质。医疗保险机构有权对医疗服务合同的执行情况进行监督检查，并行使制裁权。因此，大学生医疗保险合同能否顺利签订，签订之后能否完全实际履行，经办机构起着至关重要的作用。

二、大学生医疗服务合同现状及原因

我国大学生医疗保障制度一直未能很好地实现医疗服务第三方购买者的职能，保险经办机构通过设定自付线、起付线、封顶线、可报销药品目录等各种手段，对学生的就医行为进行严格的控制，但是对服务提供者的行为却近乎不闻不问。学生作为单个病人出现在医疗服务机构面前，处于明显的弱势地位，没有能力要求医疗服务机构提供与其支付费用相匹配的医疗服务。究其原因，有如下几点：

1.传统大学生医疗费用报销模式妨碍了医疗保险经办方谈判权的行使。改革开放后的大学生医疗保险分为两类，一是大学生公费医疗，二是由各高校自行组织学生参加的商业保险。不论是高校公费医疗的经办，还是商业保险公司费用的报销，都是要求学生在就医时必须支付全额医疗费用，然后再向学校和保险公司寻求报销。在这种模式下，学校和商业保险公司处于被动状态，无法有效行使医疗服务购买者的职能。

2.社会医疗保险机构由于角色定位不当，未能行使购买者的权利。在市场经济环境下，经办机构往往忽视了医疗机构内在的盈利动机，在医疗保险的运作过程中，仅把参保者作为防范对象，没有对医疗机构进行有效的监管。这突出表现在经办机构长期以来只注重医疗保险费用需方控制而忽视供方控制这一现象上。因此，虽然目前社会医疗保险费用支付和补偿已逐步由后付制向预付制过渡，经办机构与医疗机构对等谈判的条件也开始形成，但如果经办机构的观念和角色定位不转变，大学生纳入城镇居民基本医疗保险后，其购买者的权力仍然无法实现。

3.医疗服务市场发育不成熟，卖方市场没有形成，经办机构难以进行公平对等的谈判。由于我国医疗机构的分布和设置不能满足国民对医疗服务的需求，因此吸收民间资本以充实和发展医疗卫生行业成为我国医疗卫生事业发展的大趋势。但由于医疗机构准入门槛过高，限制了民营资本的进入，目前在医疗服务市场发挥作用的，还是数量、条件都有限的公立医院。由于市场发育不充分，没有对公立医院形成竞争压力，市场机制不能发挥作用。在这种情况下，公立医院处于独家垄断的地位，经办机构没有选择和谈判的余地，难以进行对等的谈判。

三、充分发挥医疗服务合同的作用，为大学生提供公道合理的医疗服务

要在公正平等的基础上订立大学生医疗服务合同，必须理顺医疗保险机构和医院以及保险机构与学校的关系，在政府的参与下，推动大学生医疗费用的支付从公共报销模式向公共契约模式的转型。医疗保障机构必须代表学生同医疗服务机构订立契约，在契约中采取各种支付手段(如费用包干制、按人头收费、按病种收费、按服务内容收费等)的组合，来引导医疗服务机构在控制费用和维持质量上保持平衡，为学生争取最大权益。

1.健全完善医疗费用预付机制，为公共契约的订立创造条件

预付制是订立公共医疗服务契约的前提条件，医疗费用由医保经办机构直接向医疗服务机构提供，经办机构便可以有效地行使其医疗服务购买者的职能，迫使医疗服务机构不断提高医疗水平和保证服务质量。随着医疗保险费用支付和补偿机制的不断健全和完善，供方控制越来越受重视并日益加强对其监控的力度，预付制正逐步取代传统的后付制成为医疗保险费用的基本方式，订立医疗服务合同的条件正在形成。目前这项工作的重点是要尽快理顺医保经办机构与各级医院(特别是初级医院)的经费预付关系，为经办机构全面履行医疗服务购买职能创造条件。

2.加快医疗体制改革，发育完善医疗服务市场

市场机制作用的发挥，在于同行业之间形成竞争，优胜劣汰，迫使每一经济实体不断改进技术，提高服务质量。从政策上来说，占我国各级医疗机构绝大多数的公立医院，既不是完全财政拨款的福利性单位，又不是以营利为目的经济实体。这种政策上的盲区致使它既没有能力为国民提供医疗卫生福利，又没有担心生存发展的危机。由于患者和医疗保险经办机构别无他选，只能接受由他们单方制定的各种条件，毫无讨价还价之力。加大医疗体制力度，放低医疗领域准入门槛，鼓励民间资本进入医疗领域，实行充分竞争，是克服上述问题的最好良方。通过竞争，让医疗保险经办机构有更多的选择余地，让那些条件苛刻，经营无方，不能为患者提供等价优质服务的医疗单位失去订单和市场，迫使他们改进和提高服务水平。

医疗服务合同篇（7）

根据医疗费用支付的时间，医疗费用的支付方式可基本分为两类：后付制和预付制。后付制指在医疗服务行为发生后，医疗保险机构以投保人实际发生的医疗费用为基础向医疗机构支付医疗费用的方式，按服务项目付费是典型的后付制。预付制一般是指在医疗费用发生之前，医疗保险机构按合同规定标准向医疗服务机构预先支付费用的方式，又可分为按总额预付、按人头预付和按病种付费三种方式。

（一）按服务项目付费方式

按服务项目付费，是指医疗保险机构根据医疗服务机构实际提供的医疗服务量和医疗服务的价格支付医疗费用的方式。这是我国目前运用最广泛的一种医疗付费方式，属于“后付制”。在这种支付方式下，医疗费用的高低主要取决于医疗服务项目的多少。这种付费方式的优点是：医疗服务机构的收入与提供的服务量相关，所以病人的要求容易得到满足，而且操作简单。按服务项目付费方式的主要缺陷有：一是缺乏内在费用约束机制，容易诱导医疗服务机构过度提供服务，从而浪费医疗资源，导致医疗费用不合理上涨；二是需要医疗保险机构对繁多的医疗项目进行审核，其审核、监督成本增加。

（二）按服务单位付费

按服务单位付费是介于按项目支付与按病种支付之间的一种费用支付形式，它把患者每次住院分解成每天或其他单元（比如每住院日、每门诊人次）来付费，按照预先确定的每服务单位标准支付医疗费用。其优点是有利于医院抑制不必要的服务和用药，程序简便，且患者可以得到各种医疗服务。其缺点是医院出现人为分解门诊处方或住院次数，增加就诊者门诊次数，延长患者住院天数；由于未对单元服务的总量进行控制，服务量过多或不足都易导致医疗费用总额失控；患者就诊次数增加。

（三）总额预算付费方式

总额预算付费方式是由医疗保险机构与定点医疗服务机构协商后确定其一定时期的总额预算，医疗保险机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，以此预算数作为支付的最高限度，来控制医疗费用的支付。总额预算制的优点是：会促使医疗服务机构降低成本，提高资源利用效率，而且医疗保险机构可以降低监督成本，并降低医疗基金运行的风险。但是在总额预算制下医疗服务机构提供医疗服务的积极主动性严重不足，这可能会阻碍医疗服务技术的更新与发展，降低医院提供服务的积极性和主动性，导致医疗服务数量和质量的下降，患者有可能得不到合理科学的医疗服务，出现“看病难”的现象。而且在总额预算制下，预算总额的合理确定比较困难。

（四）按病种付费方式

按病种付费是指医疗保险机构支付的医疗费是按诊断的病种来支付的，而与医疗服务机构的服务量和每个病人的实际费用无关。按病种付费分为按单病种付费和按DRGs付费。在按单病种付费方式下，不考虑病人的特征、并发症与合并症等情况，对于诊断为相同病症的患者支付相同的医疗费用；按DRGs付费则是一种病例组合方法，在综合考虑病人特征、并发症与合并症的基础上把具有某一方面相同特征的病例归为一组，支付相同的医疗费用。按病种付费方式下，如果治疗成本超过了病种支付标准，医疗服务机构就要亏损，因此这种付费方式可以有效抑制过度消费的现象，避免大处方、重复检查，从而有效地控制医疗费用的不合理上涨。但是这种付费方式也可能造成医疗服务机构服务不足和服务质量的下降，当诊断界限不确定时，医疗服务的提供者往往使诊断升级，以获取更多的补偿；另外，在按单病种付费方式下，由于病例的差异导致费用标准的制定缺乏科学性，而按DRGs付费则存在制定标准复杂、调整频繁、管理成本高的缺点。

（五）按人头付费方式

按人头付费方式是指按照定点医疗服务机构服务对象的人数和事先确定的每人费用定额，预先偿付医疗服务费用的方式。按人头付费方式下，可以促使医疗服务提供方自觉采取费用控制的措施，并通过日常疾病的积极防治，以降低发病率，减少费用开支，从而提高医疗资金利用的效率。其缺点是容易导致医疗供给不足，服务质量下降。

二、新型农村合作医疗付费方式的现状分析

（一）按项目支付是新型农村医疗最基本的付费方式

目前在我国大部分地区的新型农村合作医疗实行了大病统筹（或住院统筹）加门诊统筹的制度。对于门诊统筹，大部分地区采取的都是按照实际门诊费用一定比例报销，并设置一年内报销限额的制度。而对于大病统筹（或住院统筹）普遍采取的付费方法都是设置一定的起付线，参保者超过起付线以上的费用，根据就诊医疗机构级别的不同，根据在报销范围的实际医疗费用按照不同的报销比率报销。无论是门诊统筹还是大病统筹实际上采用的都是按项目支付费用的方式，并且我国目前大部分地区新型农村合作医疗这种按项目支付费用的方式，都不是医保机构直接支付医疗费用给医疗服务机构，而是先由参保农民在就医时垫付，事后再到新农合管理机构进行报销。这种付费机制在实务中相对来说可操作性强，对相关信息网络建设的要求较低，所以在新农合制度实施初期是一个比较现实的选择。但是随着新型农村合作医疗制度改革的深入，其弊端越来越明显，且成为影响新型农村合作医疗制度实施效果的重要障碍。各地新农合管理机构的主要职责和精力都放在对参保者的处方、病历、收费清单的审核以及具体补偿金额的计算等工作中，缺乏对医疗服务机构有效的审查和监督，在医疗费用的支付中并没有形成真正的第三方购买机制，参保农民在就医时仍然是作为一个单个的病人，没有能力对医疗服务机构的行为进行监督。医疗服务机构在提供医疗服务的过程中，提供不必要的检查、开大量处方等现象很常见，甚至有些医疗机构对于参保农民诱导过度消费的现象更为严重，导致农民实际医疗负担并没有明显降低，严重影响了新型农村合作医疗制度的实施效果。

（二）部分地区实行了总额预付、按单病种付费方式的改革

随着新型农村合作医疗制度的推进，卫生部已明确提出把支付方式的改革作为新型农村合作医疗制度改革的重点。目前，从全国来看，新型农村合作医疗制度支付方式改革主要集中在新农合基金的门诊总额预付和住院按单病种付费方面。大部分改革试点地区门诊总额预付主要在乡和村两级开展，采取门诊统筹基金总额控制，按人头或者门诊人次确定定额，预付给乡村两级定点医疗服务机构，定点医疗机构按规定要求为参合人口提供医疗服务。住院按单病种付费主要在县和乡两级开展，主要选取一些易诊断、治疗方案稳定、疾病界定清楚的病种，按照当地同级医疗机构该病种既往几年的平均诊疗费用，结合物价增长因素和新农合基金能力，确定支付定额。新型农村合作医疗支付方法的改革，在一定程度上控制了改革试点区域医疗费用的不合理上涨，但是也存在一些问题。首先，由于中国大部分农村地区的乡镇卫生院已经破败，医疗条件较差，医疗人员的流失导致医疗水平较低，而村卫生室的条件更是堪忧，在实行门诊乡和村两级的总额预付支付改革的同时，一部分地区农村医疗机构的建设并没有同步实施，而乡村的个体诊所并没有被纳入定点医疗机构体系，这导致了农民对乡村两级定点医疗机构的利用率较低，农民实际的医疗费用并没有明显降低；另外，门诊总额付费机制和按单病种付费缺乏科学合理的测算方法和监督考核指标；再次，按单一病种支付由于在实施过程中对定点医疗机构缺乏有效的监督机制，存在诊断升级的现象。

三、新型农村合作医疗付费方式改革的现实选择

（一）多元化的混合付费方式是新型农村合作医疗付费方式改革的现实选择

如前所述，任何一种医疗付费方式都有利弊，对医疗服务的质量、效率和费用也会产生不同的影响，在具体实施过程中，需要具备不同的条件，其优势和劣势也不尽相同。在新型农村合作医疗付费方式的选择中，最重要的是根据现实情况，通过医疗付费方式的合理选择，能够最大程度消除其负面效应，发挥优势。根据我国目前农村医疗服务和管理体制的特点，多元化的混合付费方式是新型农村合作医疗付费改革的现实选择。笔者认为，对于门诊费用，在农村基层医疗服务条件较好的地区，可以采用人头付费的方式，乡镇卫生院、村卫生室和具有门诊服务资格的门诊医疗所都可以成为定点门诊机构，参保农民可以自由挑选定点门诊机构，并可以在一定期限内更换，人头费可以根据上一年该地区内的门诊费用总额和人数以及筹资水平进行测算，同时根据定点参保者的年龄结构、性别和慢性病类型进行加权。而对于农村医疗基础服务条件较差的地区，公立医院可以逐步推进按照总额预付方式，而私营诊所可以保留按项目付费，由参保人员自行确定定点医疗服务机构。无论按人头支付还是总额预付，医保管理机构都可以通过与医疗服务机构签订合同，将一部分医疗费用作为绩效延迟支付，医疗服务方的绩效达标才可以得到这部分医疗费用。绩效的考评可以根据参保人员的评价、转诊情况、健康水平等指标综合考虑。对于大病统筹（或住院统筹）可以采用按单一病种支付、按项目支付和总额预付相结合的方式。对于诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病可以采取按单一病种支付的方式；对单一病种支付外的大部分病种特别是一些慢性疾病可以采用按床日付费的方式，但是要注意对不同医疗机构、不同病种确定不同的床日付费标准；对于手术费用可以采用按照项目支付的方式；对于定点医疗机构的医疗费用整体上可采用总额预付的方式，进行总额控制。当然，每一个地区可以根据自己的实际情况，灵活设计不同的混合付费方式。

（二）循序渐进是新型农村合作医疗付费方式改革的原则

每一种医疗付费机制都必须要求一定的制度环境，为达到医疗付费机制改革的效果，在选择付费机制时，应保证其和运行环境相作用的合理和科学性。在实务中，应该根据各地区新型农村合作医疗不同的保障水平、治理环境、农村医疗卫生服务的发展水平和现状，因地制宜、循序渐进地推进。我国目前已经把新型农村合作医疗付费方式的改革作为新型农村医疗合作制度推进和改革的重中之重，卫生部明确提出要用3到5年的时间把医疗付费方式由后付制转变为先付制，但是在改革的过程中，要警惕为了政策而改革，迷失改革的方向和目标。要始终明确改革的目标是为了促进医疗服务的公平性、可及性，在满足农民医疗服务基本需求的基础上，改进制度效率。要意识到按服务项目付费的支付方式仍可能会在未来一段时期内存在。支付方式改革是一个系统工程，涉及到方方面面，不可能一蹴而就，在改革过程中应该保证平稳过渡，过渡期内应不断完善按项目付费的配套及监督机制。

（三）配套制度设施的完善是新型农村合作医疗付费方式改革的必要条件

医疗服务合同篇（8）

一、 管理视角下合约的概念和范畴

1、合约的概念

创造适当的氛围和环境，促使医疗服务提供者在既定的经济条件、文化背景和技术力量的约束下，高效地为患者提供适宜的医疗服务，提升医疗服务的可及性和质量，这应当是医疗服务领域改革的核心内容。

理论上讲，约束医疗服务提供者的基本方式有三种：一是第三方行政干预，比如政府直接干预那些提供“不适宜”的医疗服务的行为，这种办法称为“规制”； 二是通过不同的报酬方式激励医疗服务提供者，这种方法称为“支付”；还有一种办法，被认为结合了前2种方法的特征，那就是“合约”

2、范畴

合约是对买卖双方权利和义务的界定。 合约的具体表现形式一般是卖者和买者之间书面的协议：卖者提供特定的产品和服务，买者同意给予卖者一定数量的金钱作为回报。合同以双方协议的方式宣布：卖者提供什么、买者支付什么、供给和支付的日期、协议的生效时间、 补充条款（如果有的话）、不履约的惩罚和解决争议的方式。与规制相比，合约带有报酬的激励而不单单是纪律的约束；与支付相比，合约不单单是买卖价格，而是拥有结构性的条款，能够提供更详细和更灵活的激励规定。

二、 卫生领域合约研究的进展

1、国际上的研究和实践

国际上在20世纪80年代以前的卫生管理实践中，约束和激励服务提供者的基本手段是政府和行业规制以及支付方的支付方式， 规制和支付方式也是这段时期最受研究者关注的。 而进入20世纪80年代末以后，现实世界中医疗服务购买合约越来越多。

英国以税收为基础的“国家卫生服务（NHS）”体系一直是英国国内医疗服务的最大购买者。20世纪90年代以前，NHS既是医疗服务的提供者，也是医疗服务的购买者，对于医疗服务提供者的约束来自政府和行业的规制；20世90年代以后，NHS引入“内部市场”， 医疗服务购买者和提供者分离。此后，医疗服务购买合约成为维系医疗服务提供者和购买者的纽带。NHS购买医疗服务的合约起初称为“按结果付费”，在约定给付医疗服务提供者报酬时，以服务量的多少作为给付的基本条件，成为结构性合约。后来，NHS医疗服务购买合约发展成为“按绩效付费”，制定了更为详细的绩效考核指标，绩效达标考核成为购买合约的组成部分。具体到不同类型的服务，NHS的购买合约类型也不同。

与此同时，世界其他国家很多利用“预付制”约束医疗服务提供者的机构，也在支付制度的基础上增加了服务量或者绩效指标的约束，于是成为结构性合约。例如：捷克医疗保险在1997年下半年开始的对专科门诊的支付类似总额预付， 合约规定服务提供方要想获得足额支付，总体绩效不低于上年同期的70%。在美国“老年保险和医疗救助服务中心（CMS）” 的“以诊断相关组为基础的预付款制度（DRGs-PPS）” 中，除了DRGs 的权重和费率以外 ， 还考虑医院所在地区的经济水平（以平均工资率代表）、医院的性质（是否是教学医院及是否是贫民医院）、病例类型（是否是特殊病例，Outlier）等因素。2003年以来，CMS 推行医疗服务绩效激励计划，对与主动提供医疗服务质量数据并且达到质量标准的服务提供者给付绩效奖金。

另一方面，几年来，卫生服务领域的“公私合作”兴起。在公私合作的模式下，公共机构向私立机构购买卫生服务向公众提供。维系这种公私合作关系的是公共部门和私立机构之间签订的服务购买合同。 尤其是中低收入国家， 如印度、博茨瓦纳、 巴基斯坦和柬埔寨等都有相关的案例， 其服务内容除了疾病诊断和治疗以外， 还包括计划免疫、 生殖健康等公共卫生内容。

正是由于现实世界中医疗服务购买合约的应用越来越广泛， 维系供需关系的作用越来越突出， 卫生政策、卫生管理和卫生经济等领域的研究者开始关注医疗服务购买合约的问

题。甚至有学者主张，发展中国家政府规制能力较低，因而应该尽量通过合约来约束和激励医疗服务提供者。

从目前掌握的文献来看，国际上对于医疗服务购买合约的研究有以下几个特点：（1）总体上看，医疗服务购买合约的研究与支付方式或政府规制的研究相比，数量少，研究深度和广度也不如后两者；（2）相当一部分所谓合约的研究其实是以博弈论或激励理论分析支付制度的问题，关注点并不在合约的结构；（3）在医疗服务购买合约的文献中，相当一部分以理论分析为主，集中研究的问题是不同形式合约的激励机制；（4）近年来，出现了医疗服务购买合约的实证研究，其关注的问题包括不同合约形式的选择以及不同合约的交易费用， 但关于不同合约对医疗结果的影响，实证研究很少。

2、国内的研究状况

国内以医疗服务购买合约以及相关内容为主题的文献近年来也开始出现，但到目前为止，积累的文献为数不多。马本江提出建立“医院和保险一体化”的模式， 唐要家和王广凤解决医疗问题的核心应当是建立医生声誉机制。而直接关注医疗服务购买合约的是吕国营，将合约的形式按照支付制度分类，分析支付方和服务提供方在不同支付方式下财务风险的差异。

三、卫生领域合约研究需要加强之处

第一， 具体的购买合约选择总是在一定的约束条件下进行的。 排除了具体的约束条件， 可能可以抽象出所谓的 “最优合约”； 然而，真实世界中“最优合约” 并没有把“非优合

约”完全替代掉，这是因为现实世界中存在各种各样的约束条件。 恰恰是因为不同时间、 不同地点、 不同状况下约束条件不同， 才会出现多种多样的合约形式。 这正是政策研究中

所谓的“背景相关问题”。为了把医疗服务购买合约的研究推向深入， 同时更好地指导实践， 有必要在过去抽象研究的基础上， 加入具体环境下的约束条件进行更为细致的研究。

第二， 需要着眼于合约的结构。 合约研究除了关注支付方式以外， 必须关注合约中的其他条款， 因为这些条款与支付方式交互作用， 同时还是该合约所处环境的具体反映。 服务提供者的行为并非单受支付的影响，其行为是合约中包括支付在内所有条款综合作用的效果。

第三， 目前关于不同医疗服务购买合约的实证研究不多。在这个领域中， 国外为数不多的实证研究在合约的选择和合约的交易费用上有所探索，但对于不同合约对服务结果的分析却是鲜见的。而国内在这个领域的实证研究更是尚未发现，推进医疗服务购买合约的实证研究是很有必要的。 中国卫生改革受到全社会的广泛关注， 许多有条件的地区均努力进行

医疗服务合同篇（9）

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，贯彻落实党的十六大和十六届三中、四中全会精神，树立和落实科学发展观，坚持以人为本，坚持走适合我国国情的发展道路不变，坚持卫生事业为人民健康服务的宗旨和公益性质不变，坚持政府承担公共卫生和维护居民健康权益的责任不变，以实现好、维护好、发展好人民群众健康权益为出发点，通过深化改革，加快发展，构建投资多元、配置合理、服务规范、管理科学的城市医疗服务体系和管理体制。

（一）统一规划，合理布局。实施区域卫生规划，完善医疗机构设置规划和分类管理，大力发展社区卫生服务，构建新型城市医疗服务体系，实现城市医疗卫生资源的优化配置。

（二）坚持政府主导与引入市场机制相结合。遵循医疗卫生事业发展的内在规律，落实政府在提供基本医疗服务中的职责，完善医疗机构经济补偿政策，满足人民群众基本医疗服务需求；引入市场机制，充分发挥市场机制在医疗卫生资源配置、调节等方面的作用。

（三）拓宽筹资渠道，改善办医环境。积极引导社会资源进入医疗服务领域，促进医疗卫生事业的发展，提高服务和运营效率，满足人民群众多层次、多样化的医疗服务需求。

（四）转变政府职能，加强行业监管。完善医疗机构的宏观管理体制和内部运行机制，运用政府监管和市场调节等手段，规范服务行为，促进医疗机构的有序竞争与协作，提高服务质量和技术水平。

（五）维护群众利益，保护医疗机构、医务人员合法权益。既要保障基本医疗服务需求，控制医药费用不合理增长，减轻群众医疗费用负担，又要保护医疗机构、医务人员的合法权益，维护正常的医疗秩序。

二、实施区域卫生规划，优化医疗资源配置

实施区域卫生规划是政府调控医疗服务发展，合理配置医疗卫生资源，控制医疗费用增长的重要手段。

（一）制订并实施规划。各设区市要依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构设置规划指导原则》、《关于开展区域卫生规划工作的指导意见》和《*省卫生资源配置标准》，从当地社会经济发展状况、群众健康水平和就医需求出发，按照属地化原则，制订并实施区域卫生规划和医疗机构设置规划。要明确城市医疗资源总规模、不同所有制、不同类别医疗机构布局、数量以及不同层次医务人员数量等，将辖区内不同隶属关系、不同所有制形式和不同管理类别的医疗机构（包括医院、社区卫生服务机构等），全部纳入规划，实行统一管理。

（二）调整医疗服务资源配置。设区市要以规划为指导对现有医疗资源存量进行调整，通过改组、改造、兼并、划转等多种形式，对区域内现有同类型重复建设、服务效率低下的政府所属医疗机构进行布局和结构调整，将其转为专科医院、社区卫生服务机构或加入大型优势医疗集团，不断优化资源配置。

（三）严格准入管理。设区市卫生行政部门要定期向社会公布医疗机构设置和资源调整等相关信息，按照区域卫生规划和医疗机构设置规划，对医疗机构设置和资源调整进行严格管理。新设立医疗机构和购置大型医疗设备，必须符合规划要求，并按有关准入标准管理。

区域卫生规划由设区市人民政府制定，报省人民政府原则同意后组织实施。医疗机构设置规划由设区市卫生行政部门制定，经上级卫生行政部门审核，报经当地人民政府批准后组织实施。

三、实行医疗机构分类管理，落实相应管理政策按照医疗机构的经营目的、服务任务和社会功能，将城市医疗机构划分为非营利性和营利性医疗机构，分别实行不同的经济政策和管理方式。政府不举办营利性医疗机构。

（一）非营利性医疗机构是指为社会公众利益服务，不以营利为目的而设立和运营的医疗机构，按规定享受相应的税收优惠政策。非营利性医疗机构又分为政府所属医疗机构和社会非营利性医疗机构。

1、政府所属医疗机构是指政府投资建立、主要提供基本医疗服务、代表区域水平、对医疗市场具有调节和主导作用并完成政府交办的其他任务的医疗机构。其基本功能除了向群众提供基本医疗服务外，还承担突发事件的应急处置，贫困人口医疗救治，社区卫生服务，传染病、精神病、职业病防治、妇幼保健，医疗支边、支农、援外，医学教育、科研，继承和发展传统医药学等任务。政府所属医疗机构执行政府规定的医疗服务收费项目和确定的价格，以确保其公益性质。其收支结余只能用于改善医疗服务条件、提高医疗技术和人员培训等。政府所属医疗机构为群众提供基本医疗服务、承担政府赋予任务所需的经费由政府财政合理安排。

2、社会非营利性医疗机构是指社会投资或参与投资举办、主要提供基本医疗服务的医疗机构。其功能是向群众提供基本医疗服务，有条件的也可承担医学教育、科研、社区卫生服务和其他公益性任务。社会非营利性医疗机构执行政府规定的医疗服务收费项目和确定的价格，其收支结余只能用于医院自身发展。利用银行贷款或社会融资投资的，可按一定比例在医疗机构管理费用中列支用于还本付息。社会非营利性医疗机构执行政府指令性任务时，政府财政给予相应的补助。

（二）营利性医疗机构是指社会投资、自主确定医疗服务价格的医疗机构。其所得收益可用于投资者经济回报，在核准的诊疗科目和医疗服务项目范围内，根据市场需求自主确定医疗服务项目的价格，依法自主经营，履行纳税义务。社会营利性医疗机构执行政府指令性任务时，政府财政给予相应的补助。

（三）当发生重大灾害、事故、疫情等特殊情况时，各类医疗机构均有义务执行政府指令性任务。

（四）设区市卫生行政部门按照医疗机构分类原则和医疗机构设置规划，根据当地社会经济状况和群众基本医疗需求，对市区内医疗机构逐一核定管理类别，分别确定政府所属医疗机构、社会非营利性医疗机构和营利性医疗机构的规模、数量，落实有关政策，并严格实施监管。

（五）为保障群众的基本医疗服务需求，设区市在实施分类管理时，政府所属医疗机构和社会非营利性医疗机构应成为城市医疗服务体系的主体。

四、调整城市医疗服务结构，大力发展社区卫生服务

调整城市医疗服务结构的重点是大力发展社区卫生服务，构建城市医院与社区卫生服务机构分工合理、配合密切、互为补充、双向转诊的新型城市医疗卫生服务体系。

（一）加大城市医疗卫生资源调整力度。按照社区卫生服务的要求，对现有城市一级和部分二级公立医院（即政府所属、部门所属和国有企业所属的医疗机构）逐步进行结构调整和功能改造，原则上每个街道或每3－5万人口设立一所公立社区卫生服务中心。建立城市大中型医疗机构与社区卫生服务机构在技术指导、诊疗服务、人员培训、双向转诊等方面的有效合作机制，提高社区卫生服务机构的服务能力和技术水平，方便群众就医，降低医疗费用。

（二）完善社区卫生服务管理体制。社区卫生服务机构由设区市卫生行政部门统一规划，区级政府属地管理。社区卫生服务发展规划要纳入城市社区建设总体规划，统筹协调实施。卫生行政部门行使辖区内社区卫生服务管理职能，其他有关部门要各负其责，制定支持社区卫生服务机构发展的各项政策和措施，为社区卫生服务发展提供良好的环境。区级政府和街道办事处协调辖区内各方面力量，为社区卫生服务机构开展工作提供必要的条件。

（三）落实支持社区卫生服务发展的有关经济政策。各级政府要加大对社区卫生服务的投入，加强政府所属社区卫生服务机构的基础设施建设，改善服务条件，并对其开展基本医疗服务、公共卫生服务和人才培养所需经费给予必要支持。

（四）卫生部门要会同有关部门制定医院与社区卫生服务机构之间的双向转诊制度。劳动社会保障部门应把符合条件的社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点范围，规定医疗保险基金应支付的社区卫生服务项目；参保人员在社区卫生服务机构就诊费用自付比例应低于

二、三级医院。

五、发挥政府主导作用，推进政府所属医疗机构管理体制改革

为人民群众提供基本医品?务，保障和维护广大人民群众的健康权益是政府卫生工作的重要职责??

（一）增加政府投入，完善补偿政策。在城市医疗服务体制改革中，要充分发挥政府的主导作用，加大对政府所属医疗机构的支持力度。要逐步调整医疗机构补偿结构，增加基本医疗服务的投入，大力支持社区卫生事业发展，保障基本医疗服务供给；要认真落实《关于*省卫生事业补助政策的实施意见》，进一步完善财政补助政策，逐步提高对政府所属医疗机构的补助水平。

（二）创新管理体制。卫生行政部门要按照“管办分离”的原则，积极探索建立权责明晰、富有生机的医疗机构组织管理体制。省和设区市可探索设立由政府授权的医院资产运营管理中心，监管政府所属医疗机构的资产运营。

（三）推进人事制度改革。改进医疗机构管理者选拔任用办法和管理方式，建立任期业绩评价和激励约束机制。积极推进以人员聘用和岗位管理为主要内容的人事制度改革，按照公开招聘、择优聘用、平等自愿、协商一致的原则，通过单位与职工签订聘用合同，明确单位与被聘用人员的责、权、利，保证双方的合法权益。打破行政职务、专业技术职务终身制，实现由身份管理向岗位管理的转变。疏通单位人员出口，建立解聘、辞聘制度，对未聘人员可由人才交流服务机构实行集中管理。

（四）深化内部分配制度改革。按照按劳分配和生产要素参与分配的原则，加大医疗机构内部分配自，探索试行岗位工资与绩效工资相结合的分配制度，完善多劳多得、优劳优酬的分配机制，合理拉开分配档次，向优秀人才和关键岗位倾斜，规范收入分配办法，调动医务人员积极性。

（五）医疗机构要坚持以病人为中心，不断完善“病人选择医生”、“医疗费用清单制”等服务措施，改善服务态度，提高医疗质量，满足病人需求；继续推进后勤服务社会化改革，建立适合医疗机构工作需要的后勤管理模式，降低成本，规范服务。

（六）要进一步强化公立医疗机构的公益性，坚持把社会效益放在首位，防止和纠正内部运行机制中单纯追求经济利益的倾向。

六、稳妥推进公立医疗机构改制，提高服务水平和运营效率

各设区市选择1—2所规模较小或经营发展有困难，对满足群众基本医疗影响不大的公立医疗机构（即政府所属、部门所属或国有企业所属的医疗机构）进行产权制度改革试点。试点单位的确定由各设区市政府批准并报省卫生行政部门备案。正确引导社会资源通过委托经营、合作制或股份制改造等方式参与公立医疗机构的改制。代表区域水平、群众认可的公立医疗机构暂不进行改制试点，以保障群众基本医疗服务需求和政府公共卫生职能的履行。

（一）规范改制程序。公立医疗机构改制必须按照公开、公平、公正的原则，有组织、有计划、按程序进行。公立医疗机构改制方案由医疗机构、社会出资人共同制订，并经医疗机构职工代表大会讨论通过，经主管单位（部门）、卫生、发展改革、财政和国有资产管理部门审核并报同级人民政府批准后实施。（二）规范资产和资金管理。公立医疗机构改制要认真做好清产核资、财务审计、产权界定、资产评估等各项基础工作，加强对国有资产处置的监督管理，防止国有资产流失。

公立医疗机构出让国有资产置换的资金，首先用于安置职工，剩余资金用于医疗卫生事业发展，不得挪用，也不得抵顶财政安排的卫生经费拨款。

现有政府所属医疗机构改制为营利性医疗机构的，其国有资产应整体退出；改制后为混合所有制非营利性医疗机构的，其国有资产依法享有相应的资产权益。

（三）维护职工合法权益。公立医疗机构改制或向社会转让过程中，要注意妥善安置医疗机构原有职工。职工安置方案必须经职工代表大会通过，维护职工合法权益，确保社会稳定。要依法转换职工的劳动关系，其经济补偿、退休标准、社会保险衔接及经费保障等可参照当地事业单位改制的有关政策执行。对改制过程中的分流人员，按有关规定予以妥善安置。改制时已离退休人员原有待遇不变。

（四）中医（民族医、中西医结合）医疗机构改制，要确保其中医（民族医、中西医结合）服务功能不变。

七、鼓励社会资源投入，发展壮大卫生事业

社会组织或个人用资金、实物、土地使用权、知识产权及其他财产（以下统称“社会资源”）作为投资，举办社会非营利性医疗机构或营利性医疗机构，有利于改善医疗服务条件和促进医疗机构之间的合理竞争，提高医疗机构的服务效率，满足群众多层次、多样化的医疗服务需求。

（一）设区市在制定区域卫生规划和医疗机构设置规划时，要充分发挥社会资源在医疗服务领域中的重要作用，促进医疗卫生资源结构的合理调整。在规划实施过程中，要引入市场机制，鼓励社会资源公平参与竞争。

（二）设区市要制定优惠政策，积极鼓励社会资源以独资或合作举办等多种形式投资医疗服务领域。鼓励社会资源以多种形式举办或参与举办社区卫生服务机构；鼓励社会资源到医疗资源相对薄弱、贫乏的地区投资举办医疗机构。在大中城市重点引导社会资源举办具有较高水平、较大规模的综合性或专科医疗机构，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。（三）社会资源举办的医疗机构，其设立条件、资质审核、审批程序等与政府所属医疗机构相同。在人才引进、技术职称评定、参加学术组织及学术活动、政策知情等方面，享有与政府所属医疗机构同样的待遇，并履行相应的社会义务。各级卫生行政部门对社会资源申请设置医疗机构的审批要提供方便、及时、有效的服务，不得自行设置前置或附加条件，不得拖延，更不得歧视和刁难。

八、控制医疗费用不合理增长，减轻居民费用负担

按照总量控制、结构调整的原则，改革医疗机构补偿机制，控制医疗费用过快增长。

（一）实行总量控制。卫生行政部门要根据政府所属医疗机构的功能和服务量的变化情况，科学核定其业务收入增长幅度和药品收入占总收入的比例，并严格管理。

（二）降低药品价格。对由省级定价的药品，省物价部门要严格核定药品的成本，合理确定最高零售限价。卫生行政部门要会同食品药品监管部门继续完善医疗机构药品集中招标采购工作，降低药品生产和流通环节的费用水平。

（三）控制医疗费用。设区市卫生行政部门要建立和完善临床合理用药的科学评价制度，规范医疗机构用药行为，促进医院合理用药，控制药品费用不合理增长；完善大型设备诊疗规范，合理调整大型设备检查费用；通过集中招标采购，降低高值医用耗材费用。省物价和卫生行政部门要积极探索按病种或服务单元收费的方式，在严格执行《*省医疗服务价格手册》规定项目的基础上，科学合理确定单病种收费限额，控制医疗费用过度增长，减轻群众负担。设区市可选择一所医疗机构，确定5－10个病种，试行按单病种收费。

（四）适当提高体现医务人员技术价值的医疗服务价格。在控制医药费用过快增长的同时，省物价和卫生行政部门要按照国家医疗服务价格方针政策、作价原则，适当调整医疗机构诊疗、手术等费用，体现医疗服务的技术价值。

九、关注弱势群体的医疗保障，推动医疗保险和药品流通体制改革

关注和保障城市弱势群体的医疗需求、体现社会公平是政府的责任。各设区市要在推进城镇职工基本医疗保险和药品生产流通体制改革的同时，支持和建立多种形式的居民医疗保险制度，降低群众医药费用风险和负担，建立弱势群体的大病互助办法和医疗救助制度。

（一）建立城市医疗救助制度。通过财政预算拨款、专项公益金、社会捐助等渠道建立城市医疗救助基金。地方财政每年安排城市医疗救助资金并列入同级财政预算，省级财政对困难地区给予适当补助。主要对城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员和其他特殊困难群众实施医疗救助。医疗救助的方式，可以由社会医疗救助资金直接为救助对象支付部分医疗费用，也可以由政府所属医疗机构和非营利性医疗机构减免部分医疗费用。

（二）卫生行政部门要积极组织实施“医疗惠民工程”，鼓励、支持政府所属和社会非营利性医疗机构采用多种形式自愿减免医疗救助对象的医疗费用。有条件的医疗机构要开设扶贫门诊和扶贫病房，对享受“低保”并持有县级以上民政部门相关证件的住院患者，实行医疗费用减免优惠政策。

鼓励支持各类慈善组织举办或资助医疗机构，为贫困人口提供免费或低价医疗服务。

（三）劳动社会保障部门要通过调整单位缴费率、多渠道筹资、分类指导等办法，研究解决困难企业职工的参保问题；食品药品监管部门要积极推进药品生产流通体制改革，保障人民群众用药安全有效、方便及时、价格合理；民政部门要会同卫生行政等部门探索通过社区卫生服务机构实行贫困居民医疗救助办法。

十、转变政府职能，加强全行业监管

政府有关部门要转变职能，综合运用法律、行政、信息等手段，加强对城市医疗卫生事业发展的宏观调控和医疗服务的监督管理。卫生行政部门对辖区内各级各类医疗机构，不分隶属关系、所有制形式，依法实行全行业监管。

（一）强化政策调节和信息服务。各级政府要落实相关政策，严格实施管理，为各类医疗机构平等竞争创造良好的环境。卫生行政部门要强化面向社会的信息服务职能，建立医疗服务信息公示制度，及时各类医疗机构的服务功能、服务项目、收费价格、服务质量和管理信息，引导群众自主择医。

（二）强化医疗机构服务行为和医疗质量的监管。卫生行政部门依法对辖区内医疗机构执业行为和医疗质量进行监管，加强医疗机构、人员、技术准入管理，打击各种非法行医、违法行为和不正当竞争，维护医疗服务市场秩序，保障人民群众就医安全。要完善医疗机构行业评价、群众评议办法，探索建立医疗机构服务质量、行为、管理、经济运行的综合性评价制度。

（三）加强医疗机构财务和价格监管。各级卫生、财政、物价等部门要按照财政部、卫生部颁布的《医院财务制度》和《医院会计制度》等有关政策规定，各负其责，对政府所属和社会非营利性医疗机构资产运营、服务价格、收入支出、收益分配等实施经常性监督检查，定期考核、公布。对医疗机构违反国家有关经济政策和价格政策，损害群众利益的乱收费行为进行严肃查处。

（四）工商行政管理部门要加强对营利性医疗机构的工商登记监管，加大医疗、药品广告的监管力度，规范医疗、药品广告行为。卫生部门要与新闻单位及时联系沟通，切实加强对深化城市医疗服务体制改革的宣传和引导。新闻媒体主管部门要加强对媒体医疗、药品广告的管理，督促新闻媒体增强自律意识，把好医疗、药品广告关。政府相关部门要针对卫生改革与发展过程中出现的新情况、新问题，深入调查研究，完善相关规章制度，加快医疗卫生法规建设步伐，依法规范医疗服务行为。

十

一、加强组织领导，积极稳妥地推进改革

医疗服务合同篇（10）

中图分类号：F230 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）27-0300-02

新医改要求推进公立医院改革补偿机制，增加政府的投入，通过逐步完善公立医院经济补偿政策从而解决“以药养医”的问题。在以人为本的前提下，视维护人民群众健康利益为首位，坚持医药卫生事业为人民健康服务的根本宗旨，以达到维护全民健康的目的。严格规范医疗服务价格的管理，完善政府对各级医疗机构的补偿机制，建立健全医疗服务价格体系，提高医疗服务质量及医疗机构声誉，减少医患矛盾，在吸引病人就医等自身改革过程中不断提高社会效益和经济效益，保证卫生事业得到有序健康的发展。

一、中国医疗机构的医疗服务价格管理存在的问题

虽然医疗机构改革中明确提出医疗服务价格改革的指导方向，但是中国医疗机构的医疗服务价格管理还存在着一些问题：

1.医疗服务项目价格组成的不合理性。中国现行医疗服务费用内部构成有财政拨款和医疗服务收费两个渠道。由于种种原因，中国政府补贴远远不能满足医疗服务费用，致使医疗服务不能得到合理补偿，医疗服务机构只能通过大型设备检查、药品差价等得到补偿。医疗机构大部分收入来自药品收入，这种“以药养医”的机制变相鼓励了医生多开药。另外由于医疗机构规模扩张，固定资产折旧成本上涨，为了弥补成本大型医疗设备检查治疗价格过高、频率过快以“检查养医”的现象屡屡发生。长期以来中国把医疗单位视为单纯的福利单位，医疗服务价格不合理，服务收费大大低于医疗成本，医疗服务不能得到及时、合理补偿，医疗机构大多处于亏损境地，束缚了医疗机构的发展。医疗服务成本包括医疗人员的技术服务成本和各项检验检查成本，当前医疗服务项目价格中的技术劳务和知识价值性项目收费又往往偏低或无对照收费项目。例如门诊挂号费为1元钱，静脉采血为3元钱，妇科的备皮及阴道分泌物标本采集都没有对应的收费标准等，这样医疗服务项目价格不足以覆盖医务人员所提供的技术服务成本，致使医疗服务机构不得不通过药品收入补亏，从而造成医疗机构给患者开大处方、用高价药、不合理用药的局面。

2.医疗服务项目价格的不透明性、滞后性。目前，中国医疗机构已经全面推行医疗服务价格公示制度，但多数医疗机构只是将常用的收费标准进行公示，有些公示对于患者而然即使看了也搞不清到底收了什么费，怎样收费。有些医院只是按照要求将常用的收费标准上墙，而对于之后的调价却无人管之，导致公示的收费价格与实际的收费价格不一致，让患者看得云里雾里。另外，中国实行统一的医疗服务项目名称和服务内容，尽管国家发改委、卫生部等根据医疗卫生事业发展在一定时间调整医疗服务项目的价格，但其调整价格频次相对偏低。随着社会经济的发展与人们生活水平的不断提高，医疗机构也在逐步开展新型医疗服务项目，可是由于物价管理部门缺乏专业的医疗成本核算人员而医疗机构又没有自主定价的权利，这些新型的医疗服务项目迟迟不能与患者见面。

3.不同医院对同样病情收费不同。在沈阳同样是急性心肌梗死价格最低的医疗机构7 000多元，价格最高的超过数万元，这样的情况在全国的其他城市也大概如此。医改初期，按发病种类进行定价治疗。单病种限价收费是针对患者所患疾病，由医生专门为其制定一个最直接、有效的治疗方式，同时对患者实行最高限价，这样有助于挤出医疗服务费用的虚高水分。但是，由于医疗服务专业性相当强，病人掌握相关专业信息明显少于医护人员，医患双方对病情了解信息严重不对称，单病种定价后虽然压低了价格，可是由于利益驱使有些医生动动笔头，对病种升级提高了医疗服务的费用。另外，实施单病种带有强制性的操作程序导致医生的工作量大大增加，如何对其监督也是一道难题。

二、完善医疗服务价格的对策

1.价格管理部门应调整不合理的医疗服务价格，医疗价格中应该对医疗人员的技术价值有着充分的体现。当前患者在接受医疗服务时看重的是外在的实物价值，忽视内在的技术和劳务价值。患者评价钱是否花在刀刃儿上判断标准是药拿的多少，检查做了多少。这种观念本质上是没有认识到医务人员劳务的重要性和医疗知识技术的特殊性。产生认识误区的后果是，制定收费标准的过程中，医疗服务的技术价值难以充分体现，迫使医院通过更多的有形服务，如大型医疗设备诊查、销售药品来回收成本。价格主管部门应会同卫生行政部门及基层卫生医疗机构的专家共同测算研究，利用价格指数调整和分析医疗服务项目收费水平以保证建立健全的医疗服务成本和完善的价格监测体系。加强对医疗服务价格及成本构成要素的市场监测，使得市场机制在医疗服务价格中的作用得到充分的发挥，为适时调整医疗服务价格提供有利依据。

2.规范诊疗行为，减少过度医疗，控制医疗费用合理的增长，加大单病种项目补偿标准与种类。可利用现有医疗费用资料，制定统一病种付费金额按医院级别规定实行临床路径管理的病种数量以达到医疗服务资源利用标准化，即医院资源消耗与治疗病人的数量、疾病的复杂程度和服务强度成正比。推行单病种限价收费，涉及控制医药成本、规范内部管理、改善医疗服务、提高医疗技术等诸多环节。医院收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医院治疗该病例所花费的实际成本无关，医院诊疗病人时是否盈利与盈利多少取决于该病种标准费用与实际治疗费用中的差额。主管机构应该出台明确、有效的补偿机制，对医院收治单病种数量予以补偿并放宽医院药品、医用卫材的采购机制，由医院自行控制成本，医院通过自主管理，降低成本，并从单病种服务量中取得收益。政府要逐年增加对各级非营利医疗机构的投入。按照公共与分级财政体制的要求定期给予医疗机构定额补助，对营利性医疗机构的税收适当倾斜，提高公共卫生产品的供给，加强对医疗市场和资源分配的管制。加大对单病种合理成本的补偿，把财政拨款和医院工作量挂钩，使财政拨款成为一种激励手段。推行按单病种付费的关键是改革医院的绩效考核制度，建立全程质控系统和收支结余脱钩的绩效奖励措施，控制系统包括事前提醒、事中监测和事后检查三个部分。对出院患者平均住院率、病情好转率、院感等指标可实现实时采集、反馈、控制，建立以工作效率为主的考核指标和考核周期。同时，从控制医疗费用不合理增长出发，医疗保险经办机构要求医院部分病种实行单病种最高限价，超额部分由医院承担。这样会使医生自觉少用高价药、减少不必要检查，缩短住院日期大大减少医疗收入的灰色地带。完善医疗保险制度，加大对医保资金的合理补充，从而形成医保病人费用的足额补偿。国家、集体、个人共同筹资、共担风险，实行通账结合，建立医、患、保三方制约的机制。

3.不同医疗机构分级定价。由于不同医疗机构以及不同的医生在医疗诊疗过程中表现得技术差别、劳务差别、资源差别是不同的，应以医疗机构的级别和医务人员的技术职称为依据对不同级别的医疗机构和医生提供的服务分级制定价格，适当分开档次拉开差价，以体现不同级别医疗机构和医务人员在医疗质量和业务水平方面的差异，充分合理地对医疗机构和医生加以引导，分流资源，促进医疗机构和医生不断提高医疗服务质量和技术水平，进而积极健康地参与市场竞争。

4.医疗机构加强自身管理，不断完善与健全自我约束机制，增强医疗服务收费的透明性。自觉接受患者、新闻媒体、政府管理部门的监督。医疗机构要将主要医疗服务项目名称和收费标准在当地物价局进行备案，办理相关收费许可证，并在医院显示位置公布。医疗机构应该在显著位置安放药品、医疗诊疗项目收费价格公示栏及电子触摸屏查询系统，并在价格发生变动后及时调整，为住院患者打印每日清单，以便于患者查询监督。使医疗机构提高自身形象，减少医患矛盾，促进自身发展。

参考文献：

[1] 王虹，唐晓东.简析市场机制对医疗服务价格的调控作用[J].中国卫生经济，2006，（10）：56-58.

医疗服务合同篇（11）

一、美国管理式医疗保障的特性

1.限制参保者选择权。管理式医疗保障模式中的运作主体是医疗保险公司，他们吸纳医疗服务的需求者和医疗服务的提供者。在患者和医生之间充当中介性的医疗保险组织，其对病人和医生的选择权都做出限定[1]。在管理式医疗保障模式下，保险公司可以把参保者组织起来，病人所需的医疗服务选择权也掌握在保险公司手里，通过发挥集体效应来选择优质高效、价廉的医疗服务项目。而作为主要以自由执业为主的医疗服务提供方――医生而言，要么降价签约，要么服务于那些没有保险的人群，显然选择后者是不理性的。在美国的管理式医疗保障模式中，健康维护组织（HMO）是最早出现的，同时也是最为复杂且占主导型的一种管理式医疗形式，病人对服务提供者的选择权局限在与HMO签订合同的医生，有周期的限制，如一年。

2.监管医疗服务过程。在管理式医疗保障模式下，保险公司是对医疗服务过程进行监管的最主要组织。保险公司以盈利为目的，他们会在竞争的市场中以控制医疗服务成本的做法去增加被保险者的医疗保障权益。医疗保险公司与患者也是一种契约关系，在对病人的转诊和治疗过程中，建立“医疗使用审核”制度，以确保现有的医疗花费是合理和必要的，防止“过度医疗”的出现。在整个医疗服务提供过程中，监管体系相当完善。在病人看病前，保险公司会监督病人是否是选择与保险机构签约时所分配的定向性的指定医生;在疾病恶化或者需要转诊时，病人要向与保险公司签约的医生申请并得到保险公司的认可才可以;在住院或治疗后期，保险公司的相关机构如财务机构会对病人的医疗清单进行审核。这样在整个服务过程中，医生不能随便提供医疗服务，病人不能胡乱消费医疗资源。

3.采用医生雇佣制。美国的管理式医疗保障制度目前几乎已经深覆盖了美国的整个卫生系统，绝大多数的全科医生为了寻求市场而不得不与管理式的医疗保险公司签订合同。美国最大的两个管理化卫生保健组织――健康维护组织（HMO）和优先提供者组织（PPO）有1.85亿个成员，覆盖了美国73.6%的医疗保险入保者，占美国总人口的63.3% [2]。以HMO为例，保险公司通过与医生签订合同，并且有周期限制，有的是一年或者二年不等。在医生与病人的关系上，病人的医生时保险机构特派或分配的，只能对口看病。在医生的医疗服务提供环节，医生所提供的服务必须按照合约规定用医用药。所以，医疗服务的提供者―医生是受雇这并且也是被监督者，同时也是医疗服务价格的协商者。这样就用医疗服务相关决定权就决定在效率相对较高的医疗保险公司手中。

二、我国新农合的发展现状

1.农民医疗费用开支剧增。自新农合实施以来，从2004―2013年近十年的国家统计局公布的数据可以看出，2004年农村人均医疗费用支出3 061.41元，2013年达到1 274.44元。农民医疗费用支出增加，一方面会促进农民参合，加大新农合覆盖面，但另一方面还会给国家带来财政支出压力。新农合的每一位参保农民都有国家的财政补助，合作性降低。而且新农合的制度效应还会促使医疗费用的畸形增长，制度负面效应往往会造成农民的道德风险和过度医疗发生。再加上新农合是以大病统筹为原则，专员报销比例远远高于门诊，这就会使得农民更加倾向于住院二轻视疾病预防，这样又会加大定点医疗机构的住院床位价格。

2.费用支付方式低效率。新农合推行初期，几乎都是实行按照服务项目收费的方式，这不利于医疗资源的合理配置。当前我国的新农合制度并没有第三方参与，商业保险公司很少涉足国家的医疗服务体系。按服务项目支付，首先会促进农村居民重视治疗、忽略预防保健的健康理念;其次会诱发参合农民的道德风险，知道自己患有医疗服务报销范围的病人会倾向于参保和滥用药，不符合者则不愿参保，这样还会诱发新农合制度范围内的逆向选择;最后会加大医疗卫生资源的不合理分配，医疗水平和设施本身就很高的医疗机构会得到更多的医疗保障资源，能够提供较小范围或者较少服务项目的村、乡级医疗服务机构则会越来越不受欢迎。

3.制度服务理念落伍。新农合的实施的原则是大病统筹原则，而且医疗报销比例不合理，门诊低，住院高。在新农合制度设计之初就没有把医疗保健这一重要环节注入制度中，参合农民只想到患病就医用药可以有补助，但不注重如果不患病就不会有费用支出这一理念。在参合农民享受到一定的住院补偿后的受益幻觉将会影响病人们对制度效应的评价。整个医疗服务供给与需求之间是脱节的，医疗资源的配置范围和标准远远落后于管理式医疗保健。制度的缺陷会诱导农民错误健康理念的形成，时间久了，就会形成恶性循环。当农民的医疗费用支出不断膨胀，农民支付压力越来越大时，反而会影响新农合制度本身的可持续发展。

4.体制监控能力低。新农合制度的监管只涉及医疗服务提供方（医院、医生）和医疗保险经办机构（政府）。作为权益当事人――参合者（农民），以及更具保险管理、费用测算的保险公司却被拒之门外。由于农民与以医生之间存在医疗服务信息不对称，医疗服务主动权掌握在单一的医疗服务提供方――医生手里，不利于最合理的医疗服务方式的形成。新农合是国办医疗，保险公司没有国家的允许和扶持也不可能进入农民的基本医疗健康保障中。这样就会给新农合的经办机构很大的自，在其药品选择，筹资机制，费用支付比例，受益范围和资格等环节可谓一人说了算。这样不但没有效率，还会增造成药品价格上升，服务质量下降的负面影响。

三、美国管理式医疗保障对再塑新农合的启示

1.转变费用支付方式。由于医疗保障不同诸如养老、工伤等其他项目，在保障服务和保障需求之间存在着医院这一特殊机构。在保险经办与需求相互分离的情况下，美国的管理式医疗保障通过不同的费用支付方式来约束医疗费用的不合理增长。在管理式医疗保障模式下，保险公司是经办方，通过与参保者签订协议的方式来决定不同的病人要使用不同的医疗费用支付方式。例如在对签约医生的待遇支付方面就采用按人头付费的方式来激励医生提高其看病效率和数量。另外，通过对病人的费用支付提取一定比例的方式来约束医生对医疗资源的节约。医疗费用留有结余则给医生提成的就多，反之亦然。在新农合推广的村、乡级卫生服务提供者可以考虑实施按人头付费和按比例付费并存的方式来提高基层医疗卫生服务的可及性和医生的看病积极性。对住院者采取预付费来约束过度医疗也是好方法。

2.建立农村社区医疗服务体系。新农合定点医疗机构最底层次一般是限定在乡镇卫生所。村级的卫生诊所逐渐减少，能够纳入到新农合范围的更少。在美国管理式医疗保障模式下，全科医生“守门人”制度值得借鉴。参合病人没有自己固定的医生，新农合定点医院又没有制定农民的健康档案，这样就会造成病人盲目寻医，重复就医现象发生。农村医疗服务可以向美国那样逐步引入双向转诊制度，建议一个从一般疾病到专科疾病;从门诊到住院，从村级卫生站到乡镇卫生所再到县市级医院的双向转诊制度。发展农村社区医疗卫生服务体系，从治疗扩大到预防和康复，加快县、想、存、医疗卫生组织建设，形成体系。完善的转诊制度可以节约病人多额看病时间，节约卫生资源，从而降低农村的医疗卫生费用。

3.转变新农合办医理念。在美国的管理式医疗保障实施之后，美国的医疗费用膨胀得到一定的控制。保险公司作为盈利性的商业组织机构，在竞争的市场中总会最大限度的节约成本。健康保险公司在对参保者除了限制其寻医用药的选择权外，还会通过定期检查或安排体检的方式来构建参保者的预防保健体系。这样病人患病先防后治在住院的过程符合正常的医疗康复程序。而我国新农合以大病统筹为主，住院报销比例高于门诊的做法肯定会诱发道德风险和过度医疗，从而造成医疗资源的浪费。在实施过程中，可以考虑把病人的健康体检列入新农合的报销范围。

4.强化对新农合制度的监管职能。在美国的管理式医疗保障制度下，医疗保险机构是医疗体系中的第三方购买者，他在控制医疗费用支出，节约医疗服务成本方面作用巨大。新农合制度中没有第三方组织的介入。新农合政策的制定和和执行者是政府一身，医疗机构也都是政府限定好的定点医院。病人没有话语权，这就要求医疗保险经办机构要加强与各种医疗机构的合作，探求低成本、高效率的医疗服务。根据各个医疗机构的服务特征进行不同的支付和管理方式，建立专科医生之间的相互评审机制，制定医生雇佣合同制，给予病人和医疗机构评审和监督的权利。

参考文献：