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临床思维的培养大全11篇

时间:2023-06-19 16:13:31

临床思维的培养

篇(1)

【摘 要】本文根据多年教学实践,针对学生中医临床思维培养问题展开了阐述与理性分析,找出了培养学生的方式方法。

关键词 中医;临床思维培养;思考

我国中医培养教育经历了几十年的发展,在医术传承和学术思想培育方面成绩斐然。大批学业有成的中医药人才运用所学智慧在我国中医学临床实践中发挥着巨大的作用。但同时也有不尽人意的事实:部分中医求学者由于缺乏牢固的中医临床思维导致学业不够精深,不能很好地掌握中医学的理论本质,于是在临床实践中无法做到技术娴熟。有的医者即使从医多年也依然无法做到医术精湛,严重时还可能导致无意的医疗事故。因此对中医临床思维的培养应该在中医学习初期得到足够的重视。

1 中医学临床思维的内涵

中医学的临床思维是建立在天人合一的哲学基础上,讲究机体的整体和谐,其临床实践力求使人的脉络、气血等达到平衡,并将理法方药的思维方法贯穿始终,体现了独特的认知过程和逻辑思路。在中国古典哲学的影响下,中医学在划分事物的归类以阴阳为原则,而在认识事物的相关性则以五行为基础。这正是中医学理论与实践思维辩证的综合体现。

2 阻碍中医思维模式形成的因素

2.1 学习者缺乏专业潜质

要理解好中医学独特的理论,必须要有相应的专业潜质。中医学的思维模式要求学习者或者从业者必须具备较为扎实的人文知识功底,只有深厚的文化积累和国学基础才能够获得学业、学术思维上的悟性。这就要求医学院校或中医学教育者在挑选学习者时要认真测试和筛选,不搞一刀切。对高中阶段过早分文理科而造成的没有国学基础知识和人文基础知识水平较低的学生,即使综合成绩达标也不应录取。

2. 2 初、中级教育体系和理念的影响

目前,现代西方的教育模式和教育理念极大地影响着我国初、中级教育体系。

在肯定它优势的同时,我们不应忽略对青少年东方文化体系的认知和培养。否则,在习惯了西方自然科学认识规律的学生,非常不容易跨越东西方的思维鸿沟,很难理解“阴阳五行”的纯东方思维的本质。

2.3 医学院校课程设置的弊端

首先,由于种种原因,我国部分中医学院校的教学理念机械地套用了西医学院的思路,这并不符合中医学的教学规律。

一项对广州中医药大学五年制中医学专业中医类课程的问卷调查显示,对目前教学计划中中医类课程设置与安排的看法认为非常合理的占2%,基本合理的占48%,不合理的占35%,非常不合理的占15%。造成以上现象的原因,是由于在低年级中医、西医基础课同时并行,在初学者的中医思维还未建立起来之时,又接受与中国传统医学体系完全不同的西医理论,这样的课程设施,使中医学专业学生的思维模式容易造成混乱。

其次中医经典课程设置不足。

再次,教材的使用不慎必然会歪曲了原著的本意,如不及时修正久而久之便会造成以讹传讹的结果。

3 应对措施

3.1 深刻理解中医临床思维的本质

根据学者邢玉瑞的论述,中医的原创思维体系是以人的日常生活为问题语境,以“天人合一”的哲学观为认识论、方法论和价值观的基础,以事物的相关性和相对性为逻辑起点,从主体体验关系的角度来描述和定义来把握对象间的关系。以上思维要素维要素决定了中医思维具有直觉性与辩证性的特点,直觉性体现在“天人合一”观将对象世界规定为主客不分、大化流行的和谐整体,而其辩证性则体现在以“阴阳”为分析事物的分类原则,以“五行”为理解事物之间关系的普遍联系的原则上。形成了以客观事物自然整体显现于外的现象为依据,以物象或意象为工具,运用直觉比喻、象征、联想、推类等方法,以表达对象世界的抽象意义,把握对象世界的普遍联系乃至本原之象的“象思维”。

3.2 优化课程设置

在课程内容设置方面,除四大经典医著之外,要增设并普及与中医思维模式形成不可分割的中国古代哲学经典为必修课程。中国古代哲学思想的精髓深刻地揭示了宇宙发展演变的规律,如《易经》等的阴阳理论对自然界的本末源流形成了独到的见解,成为中医理论的基础学说。

无论是学院课程还是个人自学课程,在时间设置方面应充分考虑到医学典籍、“中医基础”、“中医诊断”等课程的专业基础性特点,必须保证开设时间的严格性和学习时段的充足性。

在思维模式培养方面,在学业初始阶段就要注重学生中医学科理性认识的培养,在中医学低年级或自学者初学阶段,利用基础课程的内容为实体,训练学生的中医学辩证思维和中医学特有的“象思维”,注重“心悟”领会的学习方法,为中医临床思维的建立打下坚实的基础。

4 结语

中医学的临床思维培养必须贯穿于整个教与学的过程中。医学院校和中医传承者应该深刻理解中医原创思维的本质,把握其认识基础、遵循其逻辑规律,熟悉其思维特征,将中医思维的各个阶段的特征训练融入教学之中。既要注重经典医著的精髓传授,也要加强祖国古典哲学思想的传承;既要夯实学习者中医知识的基础,更要在课程设置中注重中西医学科体系中的合理设置。真正为学习者和从医者建立中医临床思维体系提供保证。

参考文献

篇(2)

医学科学是一门实践性很强的科学,同时也是一门对科学思维要求较高的科学。医学科学在临床带教中的一个重要体现就是临床思维的培养。临床思维是指将所学的基础理论知识融会贯通于临床实践中,对具体临床现象进行分析和思考,最后作出符合实际判断的能力[2],这种能力是临床医生独立解决临床问题的基本保证。

临床医学的实践表明,临床医学是一门十分复杂的科学,疾病的实际表现多种多样,尤其是随着社会和环境的变迁,这种复杂性愈来愈明显,如果想成为一名优秀的医生,就需要通过疾病的表象看本质,不仅要具备一般的符合科学的临床思维,还要具备所谓的创造性临床思维。顾名思义,创造性临床思维就是在常规临床思维的基础上更高一层的思维,它要求临床医生不能仅仅停留在观察一般临床现象,而是要洞察到临床疾病的本质。

创造性临床思维是临床医学教育的重要培养目标。然而,据我们观察,目前很多医院实习医生对临床思维没有明确的概念,更谈不上创造性临床思维的培养,例如:有些实习医生只是机械性跟着老师管理病人,开医嘱,不能将所学的知识运用于实践中,对临床相关基础理论和专科知识掌握不全,不能很好的发现问题,对病人治疗过程中出现的新问题不能提出自己独到的见解,等等。出现上述现象个人认为主要有以下几个原因:①临床思维的懒惰性。由于现在大多数学生都是独生子,在家里娇生惯养,什么事情都由家人来安排,养成了思维上的惰性,对于观察到的现象,只知其然,不知其所以然,有些甚至把实习阶段当成了消遣的好时光,把学本领长技能想当然地认为是上班以后的事,这些都是大错特错。此外,现代科技的高速发展使得临床诊疗对于高技术医疗设备的依赖性日益增强,一定程度上也助长了医学生思维的懒惰性;②临床思维的被动性。由于我国传统教学模式的缺陷,以教师为中心的教学体系常常是使学生处于一种填鸭式的被动接受状态[3],绝大多数学生在临床教学中仅仅是被动执行老师的医嘱而很少问为什么,对于病人治疗过程中遇到的问题往往不加任何考虑就去问老师,这种被动的临床思维不利于创造性临床思维的培养;③临床思维的混乱性。临床疾病的诊治是一个严谨的过程,正确的诊治需要一个严谨的临床思维。然而,在临床实习中很多学生的思维都是杂乱无章的,面对问题的时候缺乏层次性和逻辑性,遇到诊断稍微困难些的疾病往往会觉得无从下手,只好以某某待查作为初步诊断。

2培养创造性临床思维的重要性和必要性

随着社会的进步和医学科学的迅猛发展,创造性临床思维的重要性日益突出。很多时候,一个正确的创造性临床思维不尽可以减轻病人痛苦,挽救病人生命,还可以避免资源的浪费,从这个意义上说,创造性临床思维无疑具有巨大的社会效益和经济效益。因此,当代合格医生除了应具备与时展相适应的知识结构外,其创造性临床思维的能力同样要跟上时展的步伐。此外,由于社会发展和生存环境的变化,新的医学科学问题层出不穷,疾病的发生发展具有多样性与不可测性,只有加强医学生创造性思维的培养,才能使他们勇于面对疾病的挑战,深入研究疾病发生发展的本质,使临床科学不断发展。

总体上来看,目前我国大多数院校对医学生创新性临床思维培养的重视程度还不够。虽然医学教育改革已取得较大的成绩,但仍有许多工作需要进一步深入。当前形势下,医学科学的迅猛发展对以学生的素质提出了更高的要求,而由于医学教育的逐步普及,医学生大量增加,导致医学生就业压力显著增加,这就要求我们在医学生的培养中,必须重视对他们的创造性思维的培养,这不仅有利于医学生未来自身的发展,有利于我们国家医学教育的发展,某种程度上也有利于和谐社会的创建。

3创造性临床思维的培养方法

3.1拓宽知识面

广博的知识面是创新性临床思维的基本要求。①这是临床思维的自身特点决定的。临床思维的研究对象是具体的人类疾病。由于人体是一个极其复杂的有机整体,因此人类疾病也具有复杂的多样性,临床表现也是千变万化,这就决定了疾病的认识过程也是极其复杂的过程,这个过程需要决策者要具有广博的专业知识。②这是创造性思维的基本要求。创造性临床思维来源于发现疾病的新情况,不能发现新情况就谈不上对新情况的创新性思考,更谈不上疾病的圆满的解决。新情况的发现需要对疾病本身的相关知识有着熟练的掌握,它需要扎实的知识储备作基础。但现实情况是,现在的医学生往往过分追求医学科学的新进展而常常忽略对基础知识的学习,导致根基不牢,无法发现疾病的新情况。③这是社会发展的需要。随着社会的发展,疾病的概念已超出了简单躯体概念,它还包括社会的和心理的因素[4]。因此,作为一名医生,除了专业知识的学习外,还要主动了解其他学科的知识,包括自然科学和人文社会科学知识、生活知识和社会经验等。这些知识对于培养学生的创造性临床思维具有重要意义

3.2引导学生进行正确的临床思维的锻炼

创造性临床思维是相对于常规临床思维而言的,正确的常规临床思维是创造性临床思维产生的前提,引导学生进行正确的临床思维的锻炼对于培养学生创造性临床思维具有重要意义。根据我们的经验,主要有以下途径:①做好临床教学查房。我们坚持每周主任查房制度,查房时针对具体的患者,系统辩证地对疾病进行分析,讲解疾病的特点,讲清楚其诊治依据,让学生不仅知其然.还要知其所以然,逐步养成独立思考的习惯。②重视典型病例的讨论。典型的病例有利于学生理论联系实际,将所学知识融入到实际病例中去思考。每次讨论前,要要求学生对于病例的相关资料作好充分的书面准备,学生担当讨论的主角,老师参与其中,在这种师生互动中激发学生学习的热情,认清疾病的特点和本质,逐步养成正确的临床思维。③引入循证医学概念[5]。循证医学是一种理性医学,它强调了客观数据的重要性,早期引入循证医学的概念对于培养学生的理性临床思维,养成正确的临床思维习惯具有重要意义。

3.3营造有利于培养创新性思维的环境氛围

任何事物的发展都离不开良好的环境氛围,创造性临床思维的培养也是如此,良好的环境氛围是培养医学生创造性临床思维的必要条件。作为教学医院和科室,我们要积极创造有利于激发学生创造性临床思维的条件,具体有两方面:①在临床病人管理方面要给与学生更大的自。从查房到开医嘱均由学生独立完成,老师所起的作用仅仅是在最后的把关,这样做可以让学生感觉到自己的价值体现,能充分调动学生的临床积极性,激发创造性临床思维;②在教学查房方面,要加强教学互动。教学查房是临床带教的重要环节,在此过程中要重视创造教学互动的学术氛围,老师可以告诉学生自己关于某病的看法,学生也可以通过积极的思考告诉老师自己的想法,在这种师生互动的学术探讨过程中,容易突破传统思维,产生创造性想法,久而久之,养成创造性思维的习惯。

综上所述,创造性临床思维的培养对于现代医学生而言既有其重要性,也有其必要性,我们一定要重视临床带教过程中创造性临床思维的培养。培养创造性临床思维需要做大量的工作,但最根本的就是要处处本着以学生为主体、以学生的发展为根本的临床带教理念不放,最大限度地调动学生的临床工作的积极性,最大程度地激发学生的创造性临床思维,只有这样,才能培养出高素质的现代医生,才能使得我们国家的医学教育事业蓬勃发展。

参考文献

[1] 金仕琼、刘学年.医学生创造性思维培养及制约性因素探讨中国医学伦理学,2003,17(4):56-57.

[2] 张福奎.临床思维.中国医刊,2007,42(1):76.

篇(3)

医学是一门实践性很强的科学,培养合格的医学人才,离不开第一线的临床教学。临床教学的目的是为了完成医学生向临床医生的转变,培养学生基本操作技能、基本临床知识及基本临床思维能力,其中思维能力的培养至关重要。

医学思维方法是作为医学主体的工作人员在某一时期内认识医学对象、研究和处理医学问题起主导作用的思维模式[1]。由于医学生在临床教学阶段对一般的临床技能训练如询问病史、体格检查、基本操作及规章制度等均有着极大的参与热情,因此我们更要重视对实习生进行临床思维的训练,采用以问题为基础的教学模式(PBL)、临床模拟教学等方法,使学生具备较强的分析、综合、判断、鉴别等临床思维能力,这是今后在临床工作中正确诊疗的根本保证。

1 许多实习生在刚进入临床时临床思维存在的问题

1.1 片面思维 一些学生在进行病案分析时,不能全面细致地针对病史、体格检查进行分析,过分看重辅助检查的结果,从而忽视系统分析,考虑问题局限、片面。

1.2 简化思维 一些学生单纯依靠先进的检查手段,不进行复杂的思维活动,盲目相信某些先进检查方法提供的数据或图像,直接得出疾病的诊断结果,影响诊断的准确性[2]。

1.3 表面思维 把现象当作本质,不能透过现象看本质,不能运用医学的基本理论,对各种现象进行全面的分析,使临床症状体征表面化,缺乏综合判断的能力。

1.4 印象思维 有些学生凭直观印象,对符合自己印象的病史、体征或辅助检查资料感兴趣,对资料进行任意取舍,把一些支持自己论点的资料作为判断疾病的主要依据,而把一些不支持自己临床判断的资料任意删去,做出片面的诊断,制订出不完整或者不正确的治疗方案[2]。

2 如何正确地对实习生进行临床思维的训练和培养,使他们具备分析问题、解决问题及独立工作的能力是临床教学的关键

2.1 强调客观的、实践与理论相统一的原则 医生通过自己的感觉器官观察以及使用先进仪器观察,都要遵循反映事物本来面目的客观性原则。症状、体征以及辅助检查结果是医生进行临床分析的基础,不能仅仅依赖医生主观的诊断来片面解释临床表现,更不能为了维持“诊断”而对患者的客观表现视而不见,这样势必造成误诊、漏诊。因此在实习生的临床教学过程中,要强调坚持客观的原则,尊重病人实际情况,尊重疾病发展的客观规律,指导学生进行理性思维。

临床诊疗工作同其他认识事物规律一样,有一个实践-认识-再实践-再认识的过程,临床思维要贯穿于临床诊治疾病行为的始终。在临床教学中要注意有意识地培养实习生多接触病人,收集临床资料,然后进行分析,在分析中发现新的问题,去了解、去收集资料,这样对疾病就又有了新的认识,这种反复的过程,使认识深化,更贴近疾病的本质。

2.2 医学生临床思维能力的训练

2.2.1 变纵向思维为横向思维 医学生结束了理论课学习,进入临床实习阶段,此时已具备有一定的专业理论知识,对某一疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗有了初步的认识,并对某一辅助检查方法的原理、操作方法、结果分析也有所了解,但此时学生尚处在一个纵向思维状态。在进入临床实习后,实习生所面对的将不是一个“疾病”,而是一个“病人”,一个有着不同主述、不同体征的病人,此时带教老师的任务是帮助学生如何对这些症状、体征进行分析,得出相应的诊断及处理方案,这是一个横向的思维过程。由此可引出若干与鉴别诊断相关的疾病,当然也包括学生在课堂上未学过的知识,教师可以通过指导学生进行阅读相关的参考文献,来增强学生的自学能力及理论与实际相联系的能力。

2.2.2 加强床边教学 临床带教老师查房时应针对病人,给实习生讲解病人存在的健康问题,尤其要重视用系统化整体观综合分析,不能停留在更改医嘱、对症处理。对给予的处理不仅要让学生知其然,还要知其所以然,不能让实习生只当观察员、记录员,应培养实习生养成独立思考、分析问题的习惯,并注意理论知识与临床实践的有机结合,以提高实习效果。

2.2.3 应用基于问题的学习(problem-based learning,PBL),重视医学生能力培养 临床教学中,指导教师可以启发学生自己发现自己不明白的问题,并不急于回答,而是通过组织学生自行查阅书籍、文献或通过网络寻找答案,或者通过带领实习生一起讨论来解决问题。这种教学方法可以弥补临床实习时间短、所见病种少的缺憾,更重要的是增强了学生的自学能力,并从中获得自己发现问题、自己解决问题的能力。实践证明,PBL教学学生在知识的学习和积累与传统教学方法没有差异,但是在临床能力上明显比传统教学方法的学生能力强[3]。

2.2.4 开展临床模拟教学 秉承理论与实际操作能力并重的教学理念,打破以往以学科为中心的临床思维和技能的分离训练方式,重新组合临床技能训练内容,将标准化病人(SP)、局部功能模拟教学模型、急救高级模拟人等模拟教学方法和器具整合应用到医学生的临床技能培训中,使学生的理论知识、操作技能、集体协作和领导能力等综合素质都得到了进一步的提高,填补临床技能教学的不足[4]。

2.2.5 重视培养学生树立无私奉献的精神 医生以德为本,这是古今中外的道德。要培养学生高尚的道德,带教老师应为医学生的表率,要使学生懂得,如果选择了医生这一职业,就必须把它当作献身的事业,而不能当成谋生手段,要经常启发学生设身处地替病人着想,使其急病人所急,痛病人所痛,一切为病人,只有全心全意为病人服务,才能赢得病人的信赖,获得第一手临床资料,做出符合病人实际情况的诊断,制订出合理的治疗方案。

2.2.6 建议早期接触临床 通过早期接触临床,使得医学生从一入学就能对医学研究、医疗服务,乃至医学职业有一个全面而深刻的认识,让学生在实践中学习、在实践中感悟,激发学生热爱医学事业、献身医学事业的精神。同时让学生对基础医学学习以及 医院医疗服务有一个初步认识,为日后形成良好的临床思维能力奠定基础。

总之,每个医学生均要经历临床实习阶段,此阶段更是实习生理论与实践结合的关键时期,期间临床思维的建立是培养高素质医学人才的关键。因此,临床带教老师正确的言传身教,认真地对实习生进行临床思维的训练和培养,使他们具备分析问题、解决问题及独立工作的能力是保证整个医学教育成功的一个不容忽视的环节,应不断加强和完善。

【参考文献】

1 马金耀,王琳琳,袁园.医学生临床思维方法的培养.中国校外教育理论,2007,6.

篇(4)

中图分类号:G642 文献标识码:A

在临床妇产科教学中,学生对疾病基本理论知识如疾病的病史、症状、体征、辅助检查、诊断、治疗等掌握较好,无论是单元测验还是期中、期末考试,同学们对妇产科医学理论知识较熟悉。但在疾病案例分析、临床见习与实习接触真实患者时却发现临床思维能力严重欠缺,不能够把错综复杂的临床症状、体格检查结果及辅助检查综合分析,更不能根据病史及患者的临床特点进行疾病的鉴别诊断,学生的临床思维能力欠缺是摆在临床教师教学中面临一个较突出的问题。为培养学生的临床思维,在近几年的妇产科教学中,我们不但注重专题讲座、医院临床见习、案例分析、病案讨论、教学查房、开展临床小组讲课、健康教育等多种方式来训练医学生的临床思维能力。特别是随着现代信息技术的迅猛发展,在妇产科教学中我们充分应用网络技术等计算机辅助教学手段,利用现代信息技术手段进行临床思维能力培养提高了学生的教学质量。

(1)改变教学方法,临床教师在讲授每一种疾病时,将学生分成若干小组分批进入医院实施床边教学,以临床真实病例为载体,对课程标准中要求掌握的理论知识和操作技能在床边实施教学。学生接触真实的患者在头脑中就有立体形象,这样能够很好地掌握教学内容。对每一类疾病学完后安排学生进入临床见习,学生结合真实临床病例,在教师指导下完成病人的问诊、体检、辅助检查和诊疗计划,从而巩固专业知识,强化专业技能。利用见习时间,临床教师把临床容易混淆的疾病放在一起进行病案讨论,同学们在讨论过程中掌握了疾病的诊断与治疗。床边教学查房、临床见习及案例分析是培养学生临床诊断和治疗的思维能力和临床实践能力的有效途径。通过对临床典型病例的系统讲解、示范操作、分析、总结等教学方法培养学生临床基本诊疗能力,重点培养学生在病史采集、体格检查、病情演变和实验结果分析等方面临床综合思维判断能力。

(2)转变教学模式,在传统教学中我们按照疾病的病因、病理、临床表现、辅助检查等顺序进行教学。在现代信息技术条件下,我们将典型案例图片导入教学资源库进行教学。图片教学直观性很强,学生容易接受。因此,在妇产科临床工作过程中临床教师不断收集整理常见病与多发病的典型阳性体征照片,超声检查图片、X线影像图片、CT影像图片、有意义的化验报告单等进行收集整理,把这些资源以照片的形式保存在妇产科教学资源库中,将这些收集整理的资源导入妇产科教学网站,当学习某个内容时任课教师可到微信群或QQ群,同学们可以方便地检索以便课前课后使用。同时,同学们可以在微信群及QQ群众相互交流学习。例如,当同学们学到异位妊娠这个内容时,我们将患者的贫血貌、急性痛苦面容、宫内妊娠与宫外妊娠的超声图片,血尿HCG的数值,输卵管各个部位的妊娠图片(包括间质部妊娠、峡部妊娠、壶腹部妊娠、伞部妊娠)、腹腔妊娠图片等都上传到网上,同学们依据这些图片可以很好地与黄体破裂、阑尾炎、卵巢肿瘤蒂扭转等疾病进行鉴别,培养了同学们的临床思维能力。

篇(5)

产科医生必须懂得,异常蕴藏着正常,正常包含着异常。正常与异常的界限并不总是分明的。一位产妇初诊可能是正常产,产程进展有可能转化为难产。对胎位正常、胎儿不大、骨盆不小的孕妇,分娩结局不能认定准是正常分娩。在分娩尚未结束之前思想上不能放松。一定要按有可能出现异常分娩对待。因为分娩过程顺利与否,取决于孕妇和胎儿两个方面和产力、产道、胎儿及产妇精神心理因素四要素。若两个方面及四要素均正常,且能相互适应,这就是顺产。若其中一项异常,就可以发生难产。顺产和难产在一定条件下可以相互转化。产科医生应果断采取措施,分娩过程中时刻提高警惕,避免母婴发生损伤。

强调孕产妇明显的动态性,不仅适用于产科分娩过程,也适用于产科危、急、重症患者。

孕妇孕前、孕期可能并发各种内、外科疾病,妊娠及分娩过程中病情随时可能加重,有的孕妇可能发生胎儿窘迫、新生儿窒息,这对产科医生提出挑战。作为一名合格的产科医生,除了要有为患者服务的热情,还要具备全科医生的基本素质,对有合并症的患者,孕前要为之做好孕前宣教和积极指导治疗,如已经妊娠,尽量保证母胎安全的情况下及时治疗并做好孕期管理,使其尽可能安全度过孕期及分娩期。分娩过程中随时准备参加孕妇及新生儿的抢救。产科处理一定要兼顾产妇及胎儿两个方面。同样道理,对孕期用药,应持慎重态度,强调产科合理用药,必须考虑孕产妇和胎儿及新生儿两方面因素,认真权衡利弊,作到合理用药,确保母婴安全。

还应该强调的是,产科医生不仅要重视有合并症的患者孕前宣教、孕期管理,更应该重视产后的近远期随访。

目前国内、国际上对妊娠期糖尿病及妊娠期高血压疾病等孕妇合并症的研究发现,两种妊娠期疾病分别为患者产后发生2型糖尿病及慢性高血压的危险因素。甲状腺功能减退孕妇孕期如未得到适当的治疗,会导致后代先天性甲状腺功能低下。

随着我国经济的迅速发展,育龄期女性中出现了更多的营养过剩现象,营养摄入过度是GDM的危险因素之一[1],最近有研究显示GDM母亲的后代,同样会存在远期的健康问题,可能表现为早在青少年时期就可以出现的肥胖和糖耐量减低。在一项研究中对母亲患糖尿病发病前和发病后所生的孩子的分析研究发现,只有母亲发病后所生的孩子患糖尿病的危险增加(OR值3.7);而且在没有患糖尿病的子代中,母亲患病后所生的孩子的BMI增加( P =0.003)[2],然而如果是父亲患2型糖尿病则对子代的影响无差异。所以宫内暴露于高血糖环境,更增加了糖尿病的发生风险。因此,GDM的影响,如同一种恶性循环,对子代的影响深远,而且不仅限于新生儿期。患有糖尿病的母亲所生的女儿,可能在生育年龄发生糖尿病,进而影响到下一代,因而会使这一循环延续[3]。GDM患者的女儿孕期可能发生GDM,进而影响下一代。陈晓霞等[4]研究发现GDM可造成子代脑成熟障碍。

杨慧霞教授非常重视GDM患者的孕期及产后管理[5],因为尽管大多数GDM产妇产后血糖恢复正常,但2002年Kim等对全球1965年至2001年发表的关于GDM的产后随访文献的荟萃分析发现:产后6周~28年,约有2.6%~70%GDM发展为2型糖尿病。对GDM患者加强孕期及产后的管理及治疗,可明显降低2型糖尿病的发生率。这对改善我国女性健康状况具有深远意义。

妊娠期孕妇营养缺乏会导致胎儿生长受限,Barker等的系列研究提示胎儿低出生体质量会导致一系列成年疾病的发生。包括2型糖尿病、心血管疾病、中心性肥胖和子代谢异常,这些统称为脂代谢异常综合征。而孕期营养过剩导致孕妇体质量增加,会导致更多高出生体质量儿,同样会增加不良妊娠结局[6]。

Wilson等[7]对妊娠期高血压病与日后发生高血压及脑卒中危险的关系的对列研究结果表明,妊娠期高血压病与日后发生高血压相关疾病有关。加强患者孕期及产后的治疗,可能在一定范围内减少由于这种疾病所导致的致残和死亡的比例。

产科医生也要重视甲状腺功能减退孕妇的治疗。胎儿甲状腺形成以前,胎儿甲状腺激素完全依赖母体供应,妊娠合并甲状腺功能减退孕妇如妊娠期未得到恰当的治疗,将会导致分娩先天性甲状腺功能低下的患儿,如重视甲状腺功能减退孕妇的孕期药物治疗,及时增加左旋甲状腺素用量,对改善妊娠合并甲状腺功能减退患者的妊娠结局具有良好的治疗作用[8]。甲状腺功能减退孕妇合并妊娠期高血压疾病的发病率很高。Anna等[9]报道分别为子痫、子痫前期及妊娠期高血压的发病率分别为22%、15%和7.6%。我们总结了10年妊娠合并甲状腺功能减退的患者,发现该组患者中糖代谢异常发病率高达16.1%,明显超过近10年孕妇糖代谢异常发生率7.3%[8],这也提醒产科临床医生要高度重视糖代谢异常孕妇甲状腺功能的筛查,目前国内还没有关于糖代谢异常孕妇甲状腺功能方面的研究,由于甲状腺功能减退合并妊娠对母儿危害极大,在以后的临床工作中,应加强糖代谢异常孕妇甲状腺功能方面的检查,以期发现甲状腺功能异常患者,并给予有效治疗,以减少其发病率及母儿并发症。

文献报道妊娠期糖代谢异常的孕妇子痫前期的发病率高达12.6%[10],慢性高血压与糖代谢异常共存,明显增加子痫前期的发病率。控制孕期血糖水平对减少子痫前期的发病率具有重要意义。

加强产科理论学习,不但可以开拓视野,更能充分了解国内、外产科领域的研究进展,在临床实践中,重视临床思维的培养,有益于产科医生掌握科学的思维方法,用自然辩证法武装头脑,更能提高医生对产科动态变化的临床特点的掌握。加强社交能力的培养,有利于提高产科医生与孕妇及家属间的沟通能力,对产科诊疗中不可预见的突发事件的处理,不仅需要医疗技术能力,组织抢救、沟通与协调能力也非常重要。对于产科医生,不仅仅要考虑孕妇孕期的管理,更要重视产妇产后的管理,尤其对有内科合并症患者,一定要与内科医生密切合作,坚持治疗,以减少近远期更严重并发症的发生。同时要重视孕妇孕期营养的指导,为其分娩健康的下一代打下良好基础,为提高我国人口素质,产科医生富有更重要的责任。

参考文献

[1]劳子僖.妊娠期糖尿病-中国人的危险因素和远期影响.中国围产医学杂志,2005,8:321-323.

[2] Dabelea D,Hanson RL,Wilson PWF.Parental transmission of type 2 diabetes.The Framingham Offspring Studay.Diabetes,2000,49:2201-2207.

[3] Dabelea D,Knowler WC,Pettitt DJ.Effect of diabetes in pregnancy on offspring:follow-up research in the pima Indians.J Matern Fetal Med,2000,9:83-88.

[4] 陈晓霞,周丛乐,杨慧霞,等.糖尿病母亲婴儿脑发育状况的研究.中华围产医学杂志,2005,8:300-303.

[5] 杨慧霞.进一步提高对妊娠合并糖尿病的研究水平.中华围产医学杂志,2005,8:289-291.

[6] 范子田,杨慧霞.妊娠期营养不良对后代懂得远期影响.中华围产医学杂志,2005,8:278-281.

[7] Wilson BJ,Watson MS,Prescott GJ,et al.Hypertensive diseases of pregnancy and risk of hypertension and stroke in later life:results from cohort study.BMJ,2003,326:845-849.

篇(6)

医生能力核心内容是临床能力,而临床能力培养是一个长期连续不断的学习、教育、实践积累过程。在临床实习阶段应重点关注专业知识及技能的培训,因为标志着临床水平高低的最重要、最基本的能力是临床思维能力。现就如何在临床实习阶段提高医学生的临床思维能力讨论如下。

1 树立科学的、系统的临床思维观

用系统的观点看待问题。在临床实习开始阶段的岗前培训阶段,应对学生所掌握知识进行岗前系统整理,即应用系统分层、分区、分片定点的方法,对医学生4年来在校学习知识(如图书馆)进行分类、梳理、储存记忆,以利于医学生临床应用时能及时快速准确地调用。所以提高临床医学生的知识存取效率,也就提高学生的思维效率。笔者认为十分有必要在医学生进入临床实践前有一个关于整理知识的思维训练指导课及知识的分类总结培训,让学生运用系统观对其所学的知识进行分类、总结,让学生大脑知识处于有序的待命状态,这样才能促进理论知识与实践的快速结合。笔者曾对卫校医士班1000名学生随机分成2组各500人,其中500人进行过类似的岗前培训,与未做岗前培训的500人对比,对学生实习鉴定评分进行统计,结果:培训组平均分92.2分,对照组只有85.7分,经统计学分析,两组间有显著性差异,说明培训组临床能力明显优于未培训组。在对广西医科大学实习生、桂林医学院实习生、右江民族医学院等本科实习生80人进行类似分组试验其结果相似。经过培训后的学生其临床思维能力(反应能力、诊断能力、鉴别诊断能力、医患沟通能力等)明显高于其他学生,经培训后的学生的病历书写质量明显好于对照组。每个学生抽一份病历按病历评分表进行评分,培训组平均分为96.7分,而对照组平均分只所有89.9分,经统计学分析,两组间有显著性差异。所以在实习前进行系统临床思维的培训,是提高医学生临床思维能力有效可行的办法。

2 灵活运用科学的思维方法,提高学生临床理解及临床沟通能力

2.1运用形象类比思维方法,增强学生对医学知识的理解能力及医学生对患者的沟通能力。笔者以三个类比去说明较复杂的医学问题,达到了较好的效果。

2.1.1 把人的免疫力与国家的武装保卫力进行类比就很容易理解免疫力了。如把白细胞比作士兵警察,把抗体及免疫因子比作武器弹药,把致病性病原微生物及内部变异的癌细胞比作外敌及内敌。学生就容易理解白细胞与细菌、肿瘤细胞之间的战争。

2.1.2用类比的方法说明心电图的导联。临床教学上很多学生不理解何为导联,从而影响其对心电图的判断。其实“导联”即相当于从不同角度看心脏,不同导联其心电图形态是不同的。所以看心电图时要先教学生辨认导联,再看基本成分,然后测量分析,学生就十分容易理解心电图了。实习期间做以下实验:在实习生选取100名进行随机分组,50名进行形象描述,50名只进行课堂式的讲述,再用实际心电图考核判断正确率。经统计形象描述组的判断准确率达92%,而对照组只有68.1%,经统计学分析,两者间存在显著差异。

2.1.3把蛋白质的合成与建大楼进行类比。建大楼首先从设计图资料库选取施工图纸,然后组建建设系统(包括工人、机器等),准备建筑材料(最基本的是砖头)。其实蛋白质的合成也一样,首先从基因库(DNA)调取图纸(mRNA),组建合成车间(由各种RNA组成),在各种酶作用下,把氨基酸(--十种)(相当于建大楼砖头)连接起来即成蛋白质了。这样一比较学生很容易理解:氨基酸一蛋白质一核酸(DNA、RNA)的关系了。

2.2运用系统的思维方法,增强医学生的全局观察能力及整体处理能力。学生在校期间学习是分阶段、分类、分系统、分科学习的。在临床教学中要善于运用系统的结构组成、系统的功能、系统的调节等方面进行分析,去解释病因、诊断、治疗等内容。如人体有九大系统,每个系统有九个器官,每个器官有什么功能,每个器官有几种性质疾病,每种性质疾病有几种类型,每个类型的典型表现有哪些。这样把知识归纳到一个人身上了,学生也就有一个整体观。这样通过从整体到局部层层分析,再从把层层片片的知识用一条主线串联折叠起来,把零碎的知识拧成一体,学生把知识分类清楚,其临床思路也就清晰了。

2.3运用横向、纵向思维方法,提高医学生的临床鉴别诊断能力及临床观察能力。运用横向思维,对不同人患同一疾病进行类比。拓宽学生的视野,从而提高学生对疾病的分类与鉴别诊断能力,预防漏诊。运用纵向思维引导学生学会对患者病情的连续观察,逐步增强医学生对疾病的分期认识,增强学生对疾病个性的了解,有利于提高临床医生的针对性诊疗水平。

2.4运用逆向思维引导学生对特殊情况(疑难病例)进行分析,培养学生发现问题的兴趣,提高处理问题能力。一些不符合常规的现象(如诊疗效果不佳、检验结果与临床不符合等异常情况),往往是发现新问题的信号灯。如果引导学生进行深入分析查找原因,往往能促进医学生的学习兴趣及提高其处理临床问题的能力。

3 培养医学生良好的思维习惯

俗语讲“习惯成自然”,良好的思维习惯形成必须反复强调练习而形成,所以在医学生实习阶段要注重培养良好思维习惯。

3.1培养医学生的“专一”思维习惯。根据查房及病例讲座的规范要求,设计好实施方案,确定中心问题。每次查房(单个患者)或病例讨论时,归纳1~2个重点问题作为主题,然后围绕关键问题逐步展开提问及讨论(防止泛泛而谈或蜻蜓点水式的问答)。所以带教老师每次查房不能求全求大,抓住主要问题一问到底,既迫使学生思考,亦培养了学生锲而不舍的精神。

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[中图分类号] G424.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210(2013)03(b)-0156-03

在外科学实习教学中,对实习学生临床思维能力的培养非常重要,为此,在2010级外科学实习的部分同学中采用了一些新的临床带教方法和措施,通过制订临床思维能力考核试题客观的评价新的临床带教方法的效果;通过调查问卷分析实习生临床思维能力目前的现状及解决的措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在山东医学高等专科学校附属医院泌尿外科实习的山东医学高等专科学校2010级实习生40例为实验组,选择同期在临沂市中医医院泌尿外科实习的山东医学高等专科学校2010级实习生40例为对照组。两所医院的泌尿外科带教老师均按照我校毕业实习计划执行,教学内容以实纲为准,两组医院规模、科室配置、实习带教等条件类似,两组学生在第4学期考试成绩、性别比例方面差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用传统带教方法 基本的教学实施过程为学生进入病区后,由老师进行现场带教,问病史、查体,选择合适的辅助检查,提出初步诊断及治疗方案,教师介绍本人的一些诊治经验等。

1.2.2 实验组采用新的外科学实习带教方法

1.2.2.1 以学生为主体,以临床病例为中心,结合问题导向学习(PBL)进行思维训练。实验组PBL教学过程采用PBL教学法的四段式教学:提出问题;获取患者资料;讨论疾病情况;分析总结。步骤如下:①提出问题:由带教老师针对本次患者的具体情况提出3~5个问题,问题主要涉及疾病的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗等。②以学生为主体,通过询问病史,查看相关检查,获取患者有价值的临床资料。③学生3~5人为1组,围绕带教老师提出的问题进行分组讨论,要求每位同学积极发言,结合查阅的相关文献、资料、患者的临床特点提出自己的观点,形成本组的讨论结果。④分析总结,教师结合各组的讨论结果,点评各小组、点评讨论内容,讲授本次课程内容的难点、重点。

1.2.2.2 严格教学查房制度。①教学准备充分,教师和学生都能熟悉患者病情,准备必要的临床影像材料,如X线片、心电图、CT片等,全面掌握患者近期病情变化情况。②计划目标明确,教师重视基本理论、基本知识、基本技能的培训,并对教学内容的掌握、熟悉、了解三级要求层次分明。③讲授内容清楚,重点、难点突出,结合病例综合分析收集的资料,正确诊断、制定治疗计划,引导学生归纳总结学习内容,注意临床思维能力的培养。

1.2.2.3 严格疑难病例讨论制度,科领导及带教老师要关心重视此项工作,要挤出时间检查患者,阅读病历,查阅相关国内外文献,鼓励实习医师积极发言,要求实习同学认真做好总结。

1.2.2.4 每周1次的专题学术讲座。学术讲座内容要切合本科室的实习内容,既要符合实习生的特点又要联系本次内容的国内外进展,使同学们通过专题学术讲座提升学习兴趣,增加专业知识,开阔临床思维空间。

1.2.2.5 以素质为导向,加强人文教育。在临床带教工作中,始终贯彻、体现服务的精神,让患者满意的理念,提高学生的人文素质。

1.2.2.6 注意理论知识和实践训练的结合,注意患者病情和理论知识的结合;注意辅助检查和临床思维的结合,提高实习生的学习兴趣,加强外科基本技能操作训练。

1.2.3 临床思维能力考核

1.2.3.1 考核内容及方法 参考相关文献[1-2]制定临床思维能力考核试题,试题考察包括以下4个方面能力:①能够针对患者的不同情况查阅相关文献并找出答案和思路。②能够针对不同的患者采取相应的沟通方式以获得有价值的病史资料。③能够对外科的常见疾病提出自己的诊疗方案。④针对某一症状提出有意义的鉴别诊断。

1.2.3.2 考核形式及时间 参与本次研究的实验组和对照组共计80名实习生,在实习前进行临床思维能力考核,实习结束后再次进行临床思维能力考核,对考核试题参考同一评分标准进行量化打分。

1.2.4 实习生临床思维能力的调查 通过本课题小组成员共同参与设计调查问卷,采取便利抽样的方式,在上述2个医院中进行,调查对象包括同期实习生、临床带教教师、医院科教科相关老师、护理人员(比例为2∶1∶1∶1),每个医院调查100人;调查内容包括医学类实习生目前的临床思维能力现状、原因、提高医学类实习生临床思维能力的途径和方法共计3个题目,每个题目下设4~10个答案选项,要求被调查者按照答案的确切性从10个备选答案中选取认为最重要的3个答案。

1.3 质量保障

本次研究所应用新的外科学实习带教方法,在实施前对带教老师进行培训,统一带教标准。调查问卷要求课题组全员参与设计,问卷指标筛选要慎重,并进行预调查,并统一培训调查员。研究中涉及的数据均进行统一核查后,EpiData3.0建立数据库,双人录入。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析,正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示,两两比较采用t检验。计数资料以率表示,采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生实习前后临床思维能力考核成绩比较

实习前实验组和对照组临床思维能力考核成绩[(63.33±4.72)分、(62.67±5.67)分]比较差异无统计学意义(t = 0.87,P > 0.05);实验组实习后临床思维能力考核成绩为(79.52±4.83)分,实习后优于实习前,差异有统计学意义(t = 14.20,P < 0.05);对照组实习后临床思维能力考核成绩为(73.25±4.69)分,实习后优于实习前,差异有统计学意义(t = 9.09,P < 0.05);实习后实验组和对照组比较,实验组优于对照组,差异有统计学意义(t = 5.53,P < 0.05)。

2.2 实习生临床思维能力调查

本次研究共发出调查问卷200份,回收192份,结果显示,65.3%的调查者认为目前临床医学类实习生临床思维能力一般,27.4%的调查者认为目前临床医学类实习生临床思维能力差或者非常差。目前临床医学类实习生临床思维能力现状的原因的三个原因依次是现行的医疗制度、临床带教方法、实习生自身不认真对待。提高临床医学类实习生临床思维能力的途径和方法排位前三名的依次是:改革带教方法、加大考核力度,带教老师重视。

3 讨论

3.1 提高医学类实习生临床思维能力的极端重要性

临床思维是医生在对患者疾病的诊疗过程中利用所获得的有关患者的感性材料,结合医学理论知识,用自己的思维判断、分析、综合,达到正确认识患者疾病的病因、临床表现、选择诊断方法、治疗的过程的理性思维过程[3]。医学实习生经过培养最终成为一名合格的医师,直接面对的是患者,要战胜的是疾病,虽然目前医疗科学技术日益先进,各种先进的检查设备、新研发的各类药物、创伤越来越小的外科手术等,但是临床工作中见到的患者多是以某一个症状而就诊,如何从这一症状入手,找到病因、选择合适、正确、科学的诊治方法,这就是医师的临床思维。临床思维是贯穿疾病诊疗过程中的一条主线[4],在患者错综复杂的临床表现中去伪存真,在种类繁多的诊断方法中择需录取,在疗效各异的治疗方法中按效实施。正确的临床思维是治愈患者的前提和保证[5-6],同样错误的临床思维将使患者遭受不合理的检查方法和错误的治疗,导致患者误诊误治,作为一名医学实习生在基础理论知识和实践技能相结合的实习阶段,一定要注重正确临床思维能力的养成,这是以后作为一名合格临床医师的基础和关键。随着现代高科技医疗检查技术的飞速发展,极大地促进了医学技术的进步,使许多疑难杂症的诊断变得更加容易,但却削弱了实习医生的临床思维能力[7],这对实习医生的成长极为不利的。实习医生往往重视各种辅助检查如:B超、CT、ECT、X线等,却忽视了最基本的问病史、查体对疾病诊断的价值,因此加强实习教学中学生临床思维能力培养就显得非常迫切和重要。

目前面临的医疗环境对培养临床思维能力形成了较大的负面影响[8],首先是目前大的医疗环境,医患关系日趋紧张,患者强烈的自我保护意识,医院为了减少医疗纠纷和保护自身利益,把医疗安全放在首位,这样一些客观因素在无形中给实习生实践技能操作的机会、自己独立思考患者疾病的处理方法就减少了;其次,作为医院里的带教老师把主要的精力都放在患者身上,在思想上就不重视对实习医师的培养,实习医师的带教老师多为医院的医师,对教学的方法、教学内容等研究较少;再者,由于实习生面临就业、升学等压力导致实习不认真对待实习,在目前的这种医疗环境和医学技术日新月异的情况下我们要探索一个能够最大限度地培养、提高医学生临床思维能力的带教方法。

3.2 新的外科学实习带教方法的特点

在临床实习教学中外科学所占比重较大,外科学是一门实践性很强的学科,大部分的外科疾病都需要手术治疗,外科实习以培养、提高医学生的实践动手能力为主要目标[9-10],但是我们不能把外科实习医师培养成只会开刀没有临床思维的“开刀匠”,在外科实习教学中,让医学实习生利用已经掌握的基础理论知识并由此来提高临床思维能力实习教学方法尤为关键[11-12]。在本次研究中新的外科学实习带教方法的核心要求是把传统带教法中的以教师为主体变换为以学生为主体,把教师讲授为中心变换为临床病例为中心,把学生授课为基础的学习方法(LBL)变换为PBL学习法,同时加强基本制度建设,注意营造学术讨论的氛围,注重了技能的培养。这种教学方法做到了实践、思考和知识三者的结合,显著地提高了学生的学习积极性,激发了学生的学习兴趣,有助于提高学生的临床思维能力和培养学生的自学能力。

3.3 对本次研究结果的分析及建议

本次研究结果显示,临床实习可以显著提高医学实习生的临床思维能力;新的外科学实习带教方法优于传统带教法。实习生临床思维能力调查结合目前医疗现状和实习学生的特点我们提出以下结论和建议:①目前医学类实习生临床思维能力普遍较低,这与现行的医疗环境、医患关系、教学模式、教育环境等有关,虽然现行的各类考试中对临床思维能力的考核并未引起重视,但我们对实习生的临床思维能力培养一定要加强,不能削弱。②新的外科学实习带教方法有利于培养、提高学生的临床思维能力,但这是带教老师思想重视、投入大部分的时间和精力,是实习生认真对待、刻苦学习的前提,要保证新的外科学实习带教方法的教学效果需要相关制度的建设保障。新的外科学实习带教方法在问题的设计、组织形式、效果评价、教学内容等方面还需要不断总结,结合具体情况加以完善、改进,再加上制度的建设保障,相信这种新实习带教方法的推广一定会更好的提高医学生的临床思维能力,为我们国家的医疗卫生事业培养更加优秀的医学人才。

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中图分类号:G642 文献标识码:A 文章编号:1672-0059(2011)06-0093-04

当代美国德裔艺术心理学家鲁道夫・阿恩海姆在《视觉思维》一书中首先提出了视觉思维这一概念,他认为“所谓视知觉,也就是视觉思维”,视觉思维具有思维的一切本领。这种本领不是指人们在观看外物时高级的理性作用参与到了低级的感觉之中,而是说视知觉本身并非低级,它本身已经具备了思维功能,具备了认识能力和理解能力。

后来,美国心理学家麦金对这个概念作了进一步发展,将其表述为观看、想象和构绘三者的相互作用,并据此对学生的创造性思维进行有效训练。首先,由于视觉思维的运作单元和思维工具是视觉意象,主体在头脑中完全可以对视觉意象进行“自由地再生和组合”。其次,由于视觉思维是在主体与客体间直接的交流中进行的,主体完全有可能在对客体的直接感受和体验过程中,利用头脑里积累的知识经验获得更多思考和顿悟的机会。所以,视觉思维从一开始就与创造性思维的研究直接相关,视觉思维对创造能力的培养有着非常大的作用。

视觉思维是一种不同于言语思维或逻辑思维的富于创造性的思维。其创造性或创新功能主要表现在三个方面:一是它具有源于直接感知的探索性;二是它具有运用视觉意象操作而利于发挥想象作用的灵活性;三是它具有便于产生顿悟或诱导直觉,也即唤醒主体的“无意识心理”的现实性。

在临床医学教育中培养视觉思维能力将有助于医学生创造能力的开发。本文就临床医学教育培养视觉思维能力的策略与方法作进一步讨论。

1 建立医学意象库

1.1临床医学学习中视觉意象的分类

临床医学视觉意象是进行临床医学思维的基本元素。只有当我们的头脑中有了丰富的临床医学视觉意象时,我们在学习新的临床医学概念和规律、解决临床医学问题时,头脑中才会产生连续的、清晰的临床医学情境。因此,引导、帮助学生建立丰富的临床医学视觉意象库就显得非常重要。我们知道,临床医学知识本身就是非常丰富的,而且已经按照不同的领域有了明晰的分类,比如解剖学、病理学、药理学等,我们建立临床医学视觉意象库的时候,将从另一个角度来进行分类,把f临床医学视觉意象分为临床医学时空意象、临床医学情景意象、临床医学模型意象和临床医学图形意象。

1.1.1临床医学时空意象。生理现象、病理现象、生理过程、病理过程总是在一定的时空中发生,也就是说总要涉及人体结构中各个生理器官在某时刻的空间位置并随着时间变化,这种在学生头脑中形成的有关临床医学问题的时空形象就叫做时空医学意象。

1.1.2临床医学情景意象。生理器官、病理现象、病理状态,都是客观、具体、生动的,这样每一个临床医学情景都可以形成一个意象,我们把这种具有生动具体性的临床医学情景称为临床医学情景意象。

1.1.3临床医学模型意象。在临床医学中,为了得出明确的临床医学概念或规律,常在临床医学问题的研究中,抓住问题的主要特征,忽略次要因素,建立有关问题的一个清晰简洁的理想化模型,即临床医学模型。我们头脑中对这种临床医学问题的新形象就叫做临床模型意象。

1.1.4临床医学图形意象。在临床医学中,从医学概念、规律的学习,到临床医学实验结果的分析,到临床问题的解决,作草图或示意图、列表格、画曲线图是经常运用的方法。利用这些图形,学生可以进行分析、得出结论,从而更好地理解临床医学概念、规律和解决临床医学问题。面对这些图形,学生经过观察、想象、构绘,最终内化为他们大脑中的临床医学图形意象。

1.2建立医学意象库的策略与方法

1.2.1积极创设观察的情境,丰富视觉意象贮备。视觉意象是视觉思维的“细胞”,视觉意象的积累是视觉思维的基础。在临床医学教学中应尽可能多让学生感受到各种具体疾病发生发展的“真实”过程,丰富学生的视觉意象贮备。

1.2.2增强特色记忆,强化医学意象。记忆是学习的基础,没有记忆谈不上学习。教学中须让学生明白每一个医学概念、规律的特点以及它是怎样抽象出来的。同时要培养学生掌握如下记忆技巧:抓住特征重点记,相似视觉意象对比记,关联意象联系记。

1.2.3重视图像表述,强化视知觉的理。用图像对临床医学概念、规律进行表述是训练学生视觉理解力的一种基础方法,也是培养学生多层次视觉思维的一个重要环节,因此应着重做好以下三点:(1)养成用图像表述的习惯;(2)读懂图像;(3)灵活运用图像法说明医学概念和诊疗过程。

1.2.4注重临床医学过程分析,培养视觉思维习惯。视觉思维能力的培养应从培养学生视觉思维习惯着手,在讲解医学规律时,要重视静态图的描绘。

1.2.5让学生身临其境。让学生亲身体验各种医学情境,各种感知觉并用,是建立临床医学意象库的最佳方式。

在临床医学教学中,教师不但要有意通过各种手段丰富学生的视觉意象库,还要定期“激活”这些意象,增强学生已有意象的活性,才有可能真正提高他们的视觉思维能力。

2 构建临床医学视觉思维方式

2.1临床医学视觉思维方式分类

2.1.1网络型医学视觉思维方式。网络型医学视觉思维方式就是从整体出发,全方位、多视角、多层次去看待医研对象的思维方式。这种思维方式具有如下特点:一是系统性。它把每一个医研对象都看成是一个系统,而每一个系统就是一个网络,系统内部的各要素就如各网点。而系统与它所处的环境又构成更高一级的系统,即组成更大的网络。如人体本身是一个系统--网络,而它又与家庭、社会生物圈等组成更大的系统--网络。二是交错性。系统与系统之间、系统内部各要素之间,即网点之间都是相互联系、相互交织、纵横交错的复杂的网状结构。三是互动性。网点之间、网点与大网络之间是互相影响、相互制约、互相作用的。在医学诊治和研究中,运用网络型思维方式,就能够从整体出发,注意分析和正确协调处理部分与部分、部分与整体之间的关系,达到整体的最优化结果。

2.1.2前导型医学视觉思维方式。所谓前导型视觉医学思维方式,是指在观察、分析医研对象时,要立足现在,面向未来,注重医研对象的发展及其动态变化。这种视觉思维方式,把医研对象看成一个动态发展的过程,对未来的多种可能性有足够的分析和准备,注意在对象变化之前采取行动。

2.1.3创新性医学视觉思维方式。创新视觉思维具有这样的特点:一是思维的发散性,即依据一定的思维原点,注意从正向、反向、逆向、平面、立体、纵向、横向等尽可能多的途径进行思考,从而探求尽可能多的

答案或解决方案。二是思维的新奇性。它是指在医学实践中,要注意发现和探求反常现象,繁中求简,简中求繁;合中求分,分中求合;同中求异,异中求同;长中见短,短中见长;正中见反,反中见正。三是思维的辩证整合性。这是指超越事物原有的系统,突破原有的限制,把思维的触觉从本系统拓展到其他系统,从不同体系、不同领域、多维视觉寻找最佳结合点,从更高层次、更广阔的背景和关系中去认识医研对象,由此及彼、由彼及此、由一到多、由多到一。

2.1.4循证医学视觉思维方式。循证医学是遵循现代最佳医学研究的证据(成果),将其应用于临床对患者进行科学诊治决策的一门学问。采用循证医学思维方式必须遵循下面几点:证据的来源强调临床的人体实验结果;证据的收集强调系统和全面;疗效的指导强调终点指标即患者的生存质量和最终结局;治疗的依据强调当前能够得到的最好临床依据;医疗模式强调以患者为中心。

2.2视觉思维方式的引导策略与方法

2.2.1眼、手、脑三位一体

临床医学视觉思维的培养和训练,需要实现眼、脑、手三位一体的协作与配合:眼的训练在于培养视觉的认识能力、辨别能力、判断能力以及接受信息的能力和对事物特征的把握能力,即培养学生的视觉思维能力;手的训练在于培养对技能尤其是信息技术支撑下技能的掌握能力、适应能力以及对视觉信息的传达能力,即培养学生的操作能力;脑的训练在于培养对事物的分析、理解和富于理智的认识能力,即培养学生的创新思维能力。从视觉要素的角度来看,是培养对临床医学形态的准确描绘能力,对人体生理结构、病理结构的分析能力,以及对临床医学形态解构与重构的组织能力。

2.2.2观看、想象、构绘三位一体

美国心理学家麦金指出,“视觉思维借助三种视觉表象进行”:其一是“人们看到”的表象;其二是“我们用心灵之窗所想象的”;其三则是“我们的构绘,随意画成的东西或绘画作品”嘲。在临床医学教学中,要培养学生细心观察、积累医学表象,学习应用医学意象思维展开想象,能对所学医学知识在脑海里播放“心灵电影”,使所学医学知识历历在目,能利用各种表达工具将医学表象表达出来。

2.2.3视觉思维与言语思维的协调

在临床医学教学过程中,要引导学生将所擅长的语言思维移植到视觉思维当中,利用语言思维的成熟性为视觉思维服务。例如,手术操作的教学过程当中,通过一些词汇、一段文字对画面进行较为完整的描述后,再将其一一转换为相应的画面或者录像。随着外科视觉想象能力的加强,可以慢慢跳跃这一辅助手段。

其次,可以给学生提供一个较为清晰明确的视觉目标。外科手术的实施不是某几个元素的简单拼凑,它需要建立在理解元素之间的相互关系之上,依靠想象力将他们彼此集合成一个有机的整体。如果学生有了一个比较明确的视觉目标,他们会在一定程度上充分挖掘现有方案的潜力,努力使画面的效果朝着预定目标前进。这种尝试性的挖掘活动带有明显的目的性,对于学生而言是非常有益的。

2.2.4静态思维与动态思维的结合

静态思维是以静为主的思维过程,是趋于定型化、稳定性的思维。它要求我们从固定的概念出发,-,循着固定的思维程序来进行。人体各组织、器官的形态、结构、特性及代谢变化都是以“静态”的物质为基础和前提的。在教学中,我们首先需要从静态思维开始,把定义、结构、分类等规范化、设计化。为增加直观性、可见性,还需要灵活应用模型、标本、投影、表格乃至多媒体等直观式、比较式教法,使知识形象化、具体化,目的是从静态开始启发学生的正确思维,激发学生的学习兴趣,提高观察问题、分析问题、解决问题的能力。

动态思维是以动为主的思维,是运动的、调整性的、不断优化的思维活动。它要求思维者根据不断变化的条件、环境来改变自己的思维方向、程序,从本质上认识、分析、掌握事物的内在联系和必然规律。人体是完整的有机体,人体内的物质是不断运动、变化、更新的,并和年龄、性别、环境等密切相关,即人体是不断地进行新陈代谢并高度完善的自控系统。我们必须以变化的、运动的思维形式综合认识、全面分析。因此,在教学实践中,我们必须抓住“动”的核心,去引导学生积极的正确思维。如体内物质的反应大都是动态的可逆反应,在一定的条件下可达到动态平衡。条件一旦改变,原来的平衡必将发生移动,在新的条件下又要实现新的平衡。所以,我们不能孤立静止地看待某一个问题,否则就无法认识人体,更谈不上医治疾病。

静态思维和动态思维的结合是医学教学的关键。静态思维和动态思维是对立的统一,两者既对立又相成,在同一思维过程中互补互促。静中有动,动中有静。只有动静结合,才能使我们的思维更具体、更完善,这是搞好医学教学的关键。如人体的各个组织、器官或各个分子,它们各自的结构不同、性质不一、功能各异,但物质之间又是不断转化、不断变化的,所以其性质、功能又是可以改变的。因此,只有将两者有机地结合起来,全面认识,综合分析,才能正确掌握身体内部各物质的内在反应规律。既要静态认识,又要动态分析,两者的完美结合才是正确、有效的科学思维方式。

2.2.5鼓励视觉化的表达

教师应鼓励学生运用视觉化的形式来表达自己对教学信息的理解。视觉化的表达能够调动视觉、知觉,促进手眼协调和创造性的表达,使认知的直接性在现实世界中得到实现。视觉化笔记和绘画是教学中常用的两种视觉化表达方式。

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[中图分类号]G643 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2009)06(b)-099-02

学生在专业基础课程中已经学习了解剖生理学的理论知识后,接触到与疾病最相关的科目就是临床医学概论,这门课要求学生对临床医学中检体诊断、病史询问、常见症状有一个概要的认识,应掌握临床各科常见病、多发病的诊断要点、治疗原则与方法。疾病的成因和基本治疗方案是这些学生踏入对疾病认识的开端,而我们在课堂理论教学中往往强调的是多向学生讲解一些临床知识或技能,而往往忽略了对学生临床思维的培养,忽略了教导学生在临床上如何去思考。其实一个学生在理论学习中不但要学到临床知识、技能,更要培养并建立一种严谨的临床思维,这对其将来在医药卫生行业实际岗位的发展有着重要的影响。因此作为临床医学概论的教师,我们有义务在这些高职学生开始接触临床时给他们一个好的引导,帮他们建立良好的、严谨的临床思维,注重培养他们分析和解决实际临床问题的能力。如何在课堂中培养学生的临床思维呢?

1 注重布置预习

大三下学期的学生虽然已经初步具备解剖生理和药学相关理论知识,但尚未完全巩固,尚不能运用自如,上课之前先向学生交代下个大系统相关的病种,并提出一些问题,让学生预习,其目的是让学生充分熟悉该疾病的理论知识。学生只有在充分熟悉了该疾病的理论知识后,才能在临床上建立起对该疾病的临床诊治思维及处理问题能力。如见习支气管哮喘时,叮嘱学生预习,并思考几个问题,如:你认为临床上在怀疑支气管哮喘患者的问诊上应注意些什么问题?支气管哮喘临床特征表现是什么?支气管哮喘的诊断标准、鉴别诊断、治疗等问题。让学生带着问题去预习,充分熟悉相应的理论知识。

2 授课过程中以启发式教学引导学生建立临床思维

在疾病教学中穿插大量病例分析实例与练习,在学生询问病史时,教师在旁边聆听,待学生问完病史后立即给他们提问,如:这个患者的主要症状是什么?主要症状有些什么特征?就目前你掌握的病史和体征,初步考虑什么病,你认为哪些病最容易跟该病混淆,需要作相应的鉴别。让学生立即思考解答,要重视调动学生学习的主动性,启发他们在临床上思考。学生开始可能并不能把疾病主要症状及其特点描述的很全面、准确(比如学生往往只注意喘息发作的诱因及特点而往往忽略了缓解因素、发作频度等等),这时我们可以做一定的提示,提示完后让他们再去补充病史,并让学生思考为什么要补充这些病史(确定气道可逆性痉挛及哮喘严重程度分级)。在有鉴别意义的阴性症状问诊时,学生往往会“大撒网”式地将呼吸系统几乎所有症状都问一遍,这时我们首先让学生知道这种问诊是没必要的,再让他们结合这个患者的病情思考,哪些病最容易跟该病混淆,这时学生会充分利用其掌握的病史体征去思考需要作什么疾病的鉴别,等他们思考好后再让他们有针对性地去补充询问相应的、有鉴别意义的阴性症状。

在做病例讨论和总结时要充分调动学生的积极性,启发其思考,在其充分思考得出自己的观点后,教师最后给予指正和总结。比如在询问完病史和体格检查后,学生需要获得该患者相应的实验室和器械检查结果才能进行相应的临床分析,而这时教师往往喜欢直接把这些结果读给学生听,学生记录下这些结果后,他们并不很清楚哪些检查是很有必要的,及做这些检查的意义。笔者在分析病例前先让学生充分分析患者病史和体征,并总结出该病例的临床特征,让学生根据患者的临床特征思考该病例可能的诊断和鉴别诊断,如果学生觉得仅根据目前的病史和体征作出相应的诊断和鉴别诊断上有困难,就启发其思考――应该补充什么实验室或器械检查的资料才能明确诊断或明确排除容易混淆的病。经过这样思考学生就明确了哪些检查是很有必要的,及做这些检查的意义,也启发了其临床思维。在病例分析时有时教师可以有意识地在患者原有病情基础上设计一些新病情,诱导和启发学生的临床思维。比如在学习支气管哮喘时,可以向学生提问如果该患者哮喘病情长期未给予很好的控制、反复发作,他下一步的临床表现会怎样,会向什么疾病发展?这时我们在询问病史和体征上又应注意一些什么?学生会根据学到的知识去思考、讨论。最后教师从哮喘的发病机制向他们讲解答案(哮喘本来是可逆性气道痉挛,如果长期反复未控制好的哮喘患者气道会出现重构,最终导致不可逆性气流受限,形成阻塞性肺气肿和肺源性心脏病)。其实这就是培养学生动态临床思维的方法。

3 病例讨论后作业的布置

病例总结后为了让学生巩固见习的知识,教师往往要布置一些作业。但布置作业并不能简单要求学生将教师总结的东西复述一次。在授课中,通常要求学生回去后不但要总结病例特征,更要其思考如果以后碰到类似的病,该怎样去思考,怎样去诊断、鉴别和治疗,要求学生写出自己的思路。学生经过这样的训练后就会逐渐形成一套严密的临床思维。

总之,病例讨论是学生接触临床的开端,我们不但要教授学生临床知识或技能,更要培养学生的临床思维,教导学生在临床上如何去思考,让学生在思考及总结中提高自己对疾病认识的水平。作为药学专业的学生,还要掌握常见药物应用机制、不良反应及注意事项。要培养认真负责的态度,学会尊重患者,除了关心疾病本身的诊断和治疗外,还应考虑诊疗过程给患者带来的躯体、心理、经济和权力等方面的影响,树立“以人为本”的服务理念。

[参考文献]

[1]蒲军,傅劲草.提高医学生临床工作能力的教学方法探索[J].医学教育探索,2008,7(7):701-702.

[2]曾勇,王国民,蔡映云.“临床思维”的理解与培养[J].复旦教育论坛,2005,1(10):14-15.

[3]曾勇,鲁映青.论临床思维概念[J].医学教育探索,2005,1(10):17-18.

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临床医学是一门理论性、实践性和应用性很强的科 学,临床实习是医学教育的重要阶段,是医学生将理论知识运用于医疗实践的重要过程[1],通过临床实习,培养医学生正确的临床思维能力及各种临床技能,使他们建立良 好的临床工作基础,初步完成由医学生向临床医师的转变,为其成为一名合格的医师打下坚 实的基础。

一个合格的临床医生必须具备以下素质:渊博的医学知识、丰富的临床经验、高尚的职业道 德、严谨的工作态度、正确科学的临床思维方法和良好的沟通能力。正确的临床思维不同于 临床经验,临床经验需日积月累、循序渐进的培养,其中大多数需要反复更新,吸取教训,而正确的临床思维是医生从逻辑思维的基础,运用已经有的医学理论和经验对疾病现象进行 调整、分析、综合、判断、推理等一系列的认知过程。临床思维的实质是在临床诊疗过程中 对形式逻辑思维的辩证逻辑思维和具体应用[2]。具体地说必须在医学生进入临床 时就开始正确培养,拥有正确的临床思维方式是一个合格临床工作者的首要目标。

1 临床思维能力与实践能力的培养

1.1 系统思维的培养

医学是一门实践性很强的学科,疾病的发生、发展、转归和预后与患者个体和社会环境有极 大关联,系统思维是临床思维的核心。

在医学生的实习阶段,医学生结束了课堂学习生活,进入临床,此时已具备有一定的专业理 论知识,对某一疾病的病因、发病机理、临床表现、诊断及治疗有所认识,并对某一种辅助 检查方法的原理、操作方法、结果分析也有所了解然,而在临床中,他所面临的将不仅仅是 一个个的疾病,而是一个个患者,一个有着不同主述、不同体征的患者,这需要培养实习生 正确的思维方法,进行系统思维,联系各科的知识对疾病做出正确的分析,使学生走出专科 知识的局限思维。如患者出现消瘦,实习生往往是现在在哪个科实习就注意是哪个科的疾病 ,在内分泌科实习生往往只注意糖尿病、甲状腺功能亢进因素,而忽略消化道疾病、肿瘤等 其他可能因素,查房时教师可以启发实习生思考引起消瘦的各种可能病因,结合临床资料把 各种病因逐一排查,指出消瘦共性与个性的特点,做到明确诊断,不至于漏掉引起消瘦的消 化道疾病、肿瘤等其他原因。同时要指导实习生阅读相关文献资料,从而增强他们理论与实 践结合的能力。诸如此类,这就要求实习生要有系统思维能力和扎实的医学基础知识,医师 的思维范围要宽,在排除专科疾病的同时,从全身系统考虑,避免误诊漏诊。

1.2 注重临床技能的强化训练

完整、详细的病史资料是进行病历分 析的基础,所采集的数据和资料要尽量确保真实客观,因此,医学生做到以下几点:第一询 问病史要全面。有时一点小线索都是诊断的重要依据,如糖尿病患者饮食情况不佳会引起糖 尿病酮症酸中毒。有时一些病史采集不完善会导致严重后果,例如忽视患者的药物过敏史而 应用其过敏的药物,会使患者面临生命的危险。在很多情况下,要获得正确和完整的资料并 不容易,有时受文化程度和语言表达障碍的影响,患者的焦虑和不安等因素的影响,患者不 能很清晰地描述其症状,甚至杂乱无章,所以学会与患者交流,在此过程中获取有用的信息 ,剔出虚假信息对实习生来讲是首先要掌握的技能。教师的言传身教固然很重要,但在学习 过程中实习生是主角,把握学习的主动性,除勤问、勤看、勤思考外,更重要的是反复实践 ,不断总结提高。教师应有足够的耐心,通过引导、启发、提示、纠正等方式来帮助实习生 尽快掌握正确的采集病史的方法。第二体格检查要仔细。望触叩诊等基本技能方法要掌握,在体格检查中要注意与患者交流使其放松,检查触诊时要密切观察患者的表情,小孩容易紧 张而且痛觉敏感,老人和农民痛觉敏感性差些,因此在检查压痛时,要注意鉴别。对于刚接 触临床的实习生来讲,体格检查的手法以及技巧不够娴熟,甚至不过关,碰到了检查难度较 大的患者,实习生感到无从下手。带教老师针对患者的具体情况进行示范正确的体格检查方 法,而且加强床边示教,及时纠正他们的错误。对临床症状及异常体征多向实习生提问,启 发思考,充分调动其积极性,还强调了有针对性、目的性的体格检查的重要性,提醒他们,任何一个小的毫不起眼的发现,却有可能是明确诊断、缩短诊断时间的关键。通过一些病例 ,让实习生认识到体格检查的重要性。同时要求实习生认真对待每一位患者,不放过任何一 次学习、实践的机会,认真记录每一位患者体格检查的结果,实习生之间互相交流,并请带 教老师针对性的给予点评,力争使实习生在临床实践中,能够在注意全身各系统体检的同时 ,较为全面地掌握专科查体的技巧,对体格检查过程中的阳性体征留下比较深刻的印象。总 之,在临床实习过程中,带教教师应当让实习生反复练习采集病史和查体,再由教师示范讲 解,指出不足,让实习生进一步树立系统的诊断思路和临床思维程序,逐步做到手法正确、 技术熟练、项目完整。第三选择合理的辅助检查。实习生针对疾病的不同选择相应的辅助检 查,如化验检查、B超、CT、MRI等。如甲状腺肿大的患者,给予甲状腺功能检查,了解甲状 腺功能情况,B超检查了解甲状腺肿大情况,是否有结节、囊肿及血流情况等,必要时做病 理检查,了解细胞学性质,提供鉴别单纯性甲状腺肿、慢性甲状腺炎症、甲状腺肿瘤等疾病 的依据。通过详细的病史采集,仔细的体格检查以及相关的辅助检查结果,对患者的信息进 行全面综合分析,抓住问题实质,寻找相关理论来解释,而最终获得正确的诊断。第四病历 书写训练。准确、完整的住院病历和病程记录可以梳理实习生的临床思维,使实习生充分认 识疾病的转归和治疗方案对病程的影响,掌握疾病的基本治疗原则。因此,带教教师应当让 实习生学会观察和记录,避免记流水账,尽量做到层次分明、逻辑条理、既顾及全面,又突 出重点,既精炼又不遗漏重要内容。第五临床普通操作技能训练。带教教师应当创造更多的 机会让实习生练习骨髓、腰椎、腔、腹腔穿刺和心肺复苏、换药、拆线等临床操作。可以先 让实习生观看操作过程,使其清楚该项操作的适应证、禁忌证和注意事项等,再让实习医生 在教师带领下亲自操作。有的操作临床上暂无机会,可以用录像、教学模型等方式给实习生 形象的认识。实习生刚接触临床工作,对操作的积极性较高,常常只关心能否在患者身上得 到操作机会,而忽视了该项操作对患者的意义以及该患者的特点,因此,教师应当结合具体 患者讲解操作拟解决的问题和操作难点,树立诊疗的整体观念,让实习生不仅动手,更要动 脑。

1.3 应用典型病例

利用临床典型病例对实习生进行分析讲解,组织 实习生参加疑难病例、死亡病例,甚至参加医疗差错及事故分析,跟带教老师参加院内、科 间会诊,出专科门诊,使实习生从中获得丰富的理论知识和临床经验。在科室典型病例、疑 难病例讨论中,首先让实习生充分表现自己,最后由带教老师作出启发式的点评和小结,这 些方法为学生提供了反复锻炼口头表达的良好机会,进一步加强思维条理性、逻辑性训练,有助于实习生的学习兴趣和临床思维能力的提高。

1.4 教学查房

病房是培养医生最好的课堂,教学查房是培养学生临床思维能力的最佳途径,利用教学查房 ,指导实习生的临床实践,提高对疾病的观察分析处理能力。为提高教学查房效果,每次查 房前都提前通知学生查房的内容,要求学生熟悉病情,查找疑难问题,并参阅有关资料,在 查房过程中通过提问,检查学生对病情和相关医学知识的掌握程度,鼓励学生发表见解,最 后由教师作出概括性的总结。这样训练有助于督促学生复习基本概念、基本知识,使学生养 成带着问题查阅教材及参考书的习惯。

1.5 举办临床知识讲座

结合病房中的病例,定期地为实习生举行临床知识讲座,提高他们对疾病系统地、横向、纵 向的分析能力。

总之,正确的临床思维是一个不断积累的过程,而临床思维能力的培养更重要的来源于临床 的实践与理论的结合。实习生需要在不同时间和环境反复练习同一解决临床问题的常规途径 ,可提高学生思维的独立性、灵活性和逻辑性[3],使他们逐步学会辩证地全面地 思考问题。临床医生在日常医疗实践的过程中,不断地总结和吸取教训,不断地纠正错误的 医疗思维,促进正确临床思维的发展和形成。好的医师都是既有成功的经验,更有失败的教 训,重要的是失误以后能不能再认真思考,汲取教训,总结经验。教师应该针对实习生作出 的错误诊断和治疗方案,与同学一起分析、总结,找出偏差的环节,如何避免类似问题的发 生,同时鼓励同学的优点,增强他们的自信心,实习生在学习中动手、动脑,积累出正、反 两方面经验,从而全面提高实习生分析问题和解决问题的能力。

2 适应于新医学模式的改变,注重人文素质培养

临床已由过去的以“疾病为中心”转变为“以患者为中心”,作为一名临床医师,除学习医学专业外,还要具有人文、社会科学知识,如医学哲学、医学伦理、医学社会学、 医学美容学等,学会与患者的沟通交流,拓宽在疾病诊疗过程中思路。带教教师在教学中要 强调医疗服务的整体感,即从局部到全身,从医病到医人,从个人到群体,从生物学扩展到 社会医学,不但要了解疾病,还需要了解患者,了解患者的社会关系,把患者和社会的利益 放在首位,尊重和同情患者,促进疾病的全面恢复。例如糖尿病合并慢性并发症的患者,由 于长期受疾病、生活方式改变、经济和家庭等因素的影响,许多患者存在心理异常,一种表 现为满不在乎,照常不控制饮食、吃喝,生活无规律;一种自暴自弃,拒绝治疗,精神抑郁 、焦虑、人格异常等。实习生就需要对这类患者的病情有理智的认识和理解,保持良好的沟 通和疏通,增强他们对疾病治疗和生活的信心,积极配合医师的治疗。

总之,实习生临床思维能力和实践能力的培养是理论与实践相结合的重要过程,是在临床实 践中不断形成的。临床实习是医学教育的一个重要环节,实习生在实习中,学会思考,善于 思考,勤于实践,善于总结,为将来临床工作打下一个坚实的基础。

参考文献:

[1] 沈浣,杨宗于.重视对实习医师进行临床思维的训练[J].医学教育,19 99,4:13-14.

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文献阅读能力是一个笼统宽泛的表述。确切地说,它应该包括但不限于文献检索能力、语言(特别是英语)阅读能力、材料分析能力、提炼总结能力。良好的文献阅读能力是研究生应该具有的基础素养之一,它对于临床医学研究生科研思维的培养有重要意义。

材料分析能力和提炼总结能力的重要性是公认的,笔者仅谈谈文献检索能力和英语阅读能力的重要性:科研思维的培养,尤其是科研创新思维的培养,有赖于对已有知识的深入了解和未达领域的敏锐发现,而做到这两点正需要其对权威医学期刊的持久关注和检索;另一方面,虽然英文医学教材或文献也有很好的中译本,但医学行业最新的科技、最前沿的发展、最完整的研究等全都是以英语为载体最先开始流传,坐等别人汉化意味着严重的滞后。

2 培养临床医学研究生的工具运用能力

各种思维方式都是一定方法论的体现,关于科研方法的介绍和论述已经很多,临床医学研究生科研思维的培养,也倚赖于对科研方法的正确选取和运用。然而,科研方法的正确选取和运用在实践过程中并非是完全自由选择而是受到制约的,这个约束就是研究生对于相应科研工具的掌握。

就临床医学科研而言,研究生或许有了研究课题和创新方向,也确定了大体的研究方法,但倘若他不知道最适合的科研工具,比如循证医学临床研究方法的特征就是采用随机对照试验研究(Randomized Controlled Trial,RCT)和Meta 分析(荟萃分析- 多项独立的定量研究进行再分析)作为科研工具;或者知道合适工具却缺乏使用技能,比如纳入对象不随机,基线不可比,随意设立对照组,样本估计不准确,数据描述不恰当那么科研便无从开展、无从控制、无从验证。临床医学研究一项极为重要、也是最为基础的科研工具便是医学高等数学,这个理论工具难度巨大但是必须熟练把握;而文献检索工具、思路整理工具、翻译工具、制图工具等软件类工具,也推荐尽量掌握,借以提高科研准备和结果分析的效率。

3 培养临床医学研究生的科研思维能力

临床医学研究生要培养科研思维能力,需要认识和学习各种思维方式(系统、发散、收敛、逆向、联想、想象、灵感等),需要了解和实践各种科研方法(观察、实验、模拟、数学、理想化、类比、假说等),但建立思维方式和科研方法的最优组合有不可或缺的前提,即良好的文献阅读能力和工具运用能力:根据获取的已知的、确定的知识,利用掌握的必要的、最新的工具,综合多种思维方式,选取恰当科研方法,向未知的、空白的临床医学研究领域进军。

文献阅读能力作为一个大项能力包含四个子项能力,而各子项能力的培养也会交叉工具运用这个大项能力下的子项能力,这两大项能力是相互作用的,将其有意识地结合起来培养会大有裨益。鉴于科研工具本身是一种技术实现手段而非能力培养目的,下文将其作为培养文献阅读能力的辅助角色来阐释。

3.1 文献检索能力

文件检索能力很大程度上取决于文献检索工具,而文献检索工具无论是实体图书资源还是网络文献资源都非常丰富,临床医学研究生相对可以承受获取相关医学科研信息资源的成本。医学教材是最为重要的实体图书资源,有条件和有能力的应研读译制教材和外文原版教材;校内图书馆是最为主要的实体图书来源,同时完全免费,应好好利用;网络文献资源中,国内的主流期刊数据库在校内可以免费访问和下载,国外的PubMed、GoPubMed、MedSci、GeneCards、NCBI 等都是可以利用的临床医学科研论文检索工具,国际医学权威期刊自己的官网也是绝佳的资源。该项能力的培养和提高主要取决于学生自己的行业关注度和自主学习度。该子项会应用文献检索工具。