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医疗保险管理条例大全11篇

时间:2023-07-09 08:55:30

医疗保险管理条例

医疗保险管理条例篇(1)

[中图分类号]D912.29 [文献标识码]A [文章编号]1004—4175(2012)06—0126—05

[作者简介]孙淑云(1966-),女,山西永济人,山西大学法学院教授、硕士生导师,主要研究方向为社会法。

2007年4月至2010年10月,社会保险法在全国人大常委会三年四审过程中,相关新型农村合作医疗制度有关(以下简称“新农合制度”)筹资和保障水平初级性的问题、管理“单飞”和粗放性的争议、与城镇居民医保制度整合的部门利益博弈,使得社会保险法仅在24条和26条对新农合作了原则性规定,授权国务院制定“新农合管理条例”。据悉,由卫生部起草的“新农合条例”已上报国务院法制办审议;与此同时,人社部正起草“基本医疗保险条例”。同属基本医疗保险的城乡“三大板块医保”制度,由两个部门分割起草行政法规,就明显暴露出影响新农合立法的诸多争议远未解决。近年来,相关新农合立法的研究多集中于关注立法体例、新农合与城镇医保管理整合等“策略”问题;至于为何要制定“新农合管理条例”?制定什么样的“新农合管理条例”?如何制定“新农合管理条例”?缺少针对性、全方位的研究,而这正是制定“新农合管理条例”必须回答好的问题。

一、为何要制定“新农合管理条例”

制定“新农合管理条例”,前提是对新农合制度及其上位法社会保险法有一个清醒的认知和判断。我国立法机构在总结基本医疗、养老、工伤、失业、生育等五项保险制度十多年政策试点的基础上,出台了社会保险法,其立法遵循了“先基本法、后精细化”的路径。按常识,作为基本医疗保险项目三大板块之一的新农合制度,应该纳入“基本医疗保险条例”来调整。但是,社会保险法在“基本医疗保险条例”之外,还授权国务院制定“新农合管理条例”,这表明新农合制度的具体规范还有其特殊性和专门性。

新农合是一项由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。基于我国城乡二元社会保障制度建设的路径依赖,2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出改革传统农村合作医疗制度,建立新农合制度,并规定了新农合制度框架。2003年,新农合“试点”开始在全国推进。此后,新农合制度的操作办法由卫生部等各部委③、各省、市、统筹县(市)在“试点”中对中央政策予以“细化”和“创新”,最终形成了由三、四层政府政策文件构筑起来的,制度弹性化、政策地方化、“摸着石头过河”的“初级”社会保险制度。新农合在试点探索中不断“试错总结”、“渐进成长”的事实表明,新农合制度建设成就只是阶段性的,当下的新农合制度只是制度框架定型,仅仅实现了制度的全民覆盖,而具体的参保人制度、筹资制度、待遇制度和管理制度等基本构成要素和关键环节都有待完善。

(一)参保主体范围不确定。新农合政策将参保主体称之为“农民”,并以户籍作为农民身份和参保主体范围确定的标准。这种基于城乡二元户籍制度的认定标准,在实践中遭遇了城乡经济社会一体化加速转型,工业化、城镇化、农业现代化发展产生了农民工、失地农民、返乡农民等特殊主体,新农合政策努力将他们纳入参保范围;与此对应的是,城镇职工医保和城镇居民医保政策基于保险的大数法则考虑,也纷纷将上述主体纳入参保范围。这些交叉的政策规定,在城乡医保管理分割下,卫生、人社部门各自为政,信息系统不统一,为完成参保率任务互争参保资源,造成城乡居民重复参保。有媒体报道,我国1亿城乡居民重复参保,财政重复补贴120亿元。

(二)筹资调整的非制度化。新农合筹资通过“政府财政补贴形成了低收入和无收入农村居民参加社会保险的缴费能力,由此创新了社会保险的运作模式。”但是,筹资组合中,农民筹资和政府补助各交多少,并无保险精算依据,采取了“低水平起步、定额缴纳,逐步探索增长”的策略。2003年新农合制度试点之初,国务院暂定人均筹资水平最低为30元,其中,农民缴纳1/3,政府四级财政补助2/3。随着我国财政收入连年增长,特别是社会主义新农村建设开始,中央政府相继五次提高了财政补助标准,已由最初的20元,增长到2012年的250元;与此同时,农民的缴费额也增长过三次,由10元增长到2012年的50元。2012年,农民缴纳保险金占比变为1/6,政府四级财政补助比例变为5/6。这种筹资调整的非制度化,农民筹资与财政筹资增长的非均衡化,增长幅度的随机性,不仅脱离基本医疗保险筹资与经济增长、与农民收入增长相衔接的动态增长机制的要求,还缺乏筹资调整决策的法律保障机制。

(三)保障待遇的非基本性。保基本是社会保险的基本特征。新农合作为一项社会医疗保险制度,要保障参保农民享有“基本医疗”,即指“在农民患病时,能得到提供给他的、能支付得起的适宜的治疗技术,包括基本药物、基本服务、基本技术和基本费用等”。低水平的、非精算化的筹资决定了新农合医疗保障水平也是低水平起步,粗略给付农民医疗保障待遇,并且,新农合的基本药物目录、基本诊疗服务等“基本医疗服务包”的容量较城镇医保小,“绝大部分地区对新农合的报销范围做了较大限定,很多药品和诊疗服务都未纳入报销范围,因而参保农民只能利用基本医疗中的‘最基本服务’”。2004年,“各地试点,住院费或大额医疗费用报销一般占总费用的30%左右。”“2009年虽然政府加大了投入,报销比率仍然只占农民医疗代价的40%多”。2012年卫生部明确的目标是50%。世界卫生组织提出,一个国家的个人卫生支付比重降到15%~20%才能够基本解决因病致贫和因病返贫。所以,新农合的待遇支付远远保障不了参保农民的基本医疗需求,充其量只能是“大病补助”。

(四)管理的“单飞”和粗放性。基于对计划经济时期传统农村合作医疗管理的路径依赖,以及对新农合社会保障属性定位的摇摆,卫生部门被赋予新农合经办和医疗服务管理的双重责任,并单设组织体系、信息系统和决策体制。由于新农合发展迅猛。以及参保人数的庞大,凸显经办资源短缺,许多地方就“临时抱佛脚”从卫生部门借调人员抵挡,致使不少地方没有居于“第三方的经办机构”,“而是依托乡镇卫生院——集提供医疗服务与保障经办于一身,自拉自唱,既当会计,又当出纳。”

(五)与城镇居民医保制度整合模式的多样性。新农合制度构建的2002年,正是“我国城乡二元结构改革的分界点,之前为城乡二元结构加强甚至固化时期,之后城乡进入加速转型时期,减轻城乡二元结构。”在城乡加速转型期,嵌入二元经济社会结构的新农合制度的设计和运行,都遭遇了加快城乡一体化体制机制建设的严峻挑战。一些地方政府,遵循城乡经济社会一体化加速的客观需求,自觉探索城乡医保制度的整合。但囿于地方政策的探索的局限性,整合模式多样。据中国卫生经济学会的调研结果,分部分整合模式、完全融合模式。完全融合模式又分四种行政管理模式,一是由卫生部门管理,如浙江的嘉兴市;二是由人社部门管理,如天津市;三是第三方独立管理,如成都市医保局在行政上既独立于卫生部门,也独立于人社部门;四是合作管理,由卫生部门和社保部门合作管理,社保部门负责医保基金的征缴,卫生部门负责对医疗机构的监管和基金结算,如江苏镇江。这些地方试验的探索和创新,无疑顺应了时代的要求。但是,各种整合模式利弊兼有,加之卫生部门和人社部门利益博弈,何种管理模式有利于新农合,成了久议不决的问题。

二、制定什么样的“新农合管理条例”

那么,该制定什么样的“新农合管理条例”?社会保险法24条授权国务院制定“新农合管理条例”,表明“新农合管理条例”属于实施社会保险法的行政法规。自然,“新农合管理条例”的制定,要与上位法保持一致。与此同时,新农合与城镇两项医保制度被统一纳入基本医疗保险体系中,“新农合管理条例”的制定,当然还得与社会保险法的“综合实施细则”——“基本医疗保险条例”相协调;同时,还得强调自身的特色与着力点。

(一)“新农合管理条例”要与社会保险法一致。新农合的基本框架和基本内容符合社会保险的全部特征,但是,新农合的参保人制度、筹资制度、待遇支付制度、管理制度等仍未定型。所以,将未定型、初级性的新农合制度提升为正规的缴费型社会保险制度,是社会保险法为“新农合管理条例”明确的方向。

1 “新农合管理条例”的制定应以社会保险理念为灵魂。“在社会保障制度建设中,建设制度的理念是否科学,往往是社会保障制度设计优劣的决定性因素,而制度设计的好坏又决定着技术方案的有效性高低。这是建设社会保障体系的一条基本逻辑。”同样,运用社会保险理念指导新农合制度的设计及技术方案的选择,是理性制定“新农合管理条例”的首要任务。

纵观当代世界尤其是先进国家的社会保险制度,可以发现,社会连带、互助共济、社会契约、社会共同责任是社会保险制度的基本价值理念。社会连带、互助共济的理念,要求新农合应最大限度地扩大覆盖人口;同时,“还意味着在正常情况下,政府只能在互助共济共同体的范围内,调整费率和给付,既不能挪用、侵占参保者的共有资金,也不该随意注入财政资金。在参保者共有资金和财政资金之间,应当建立防火墙。”所以,新农合制度应修正筹资的制度缺陷,具体包括三个方面,一是统筹层次升级并扩大参保人口;二是在基本医疗筹资总额确定的基础上,厘定农民的保险缴费额和动态增长机制;三是确定政府财政补助在新农合基金中的比例及其动态增长机制。

社会契约、社会共同责任理念是互助共济的基本工具和方法,在社会保险契约和社会共同责任承担下,受保障对象通过与社会团体以及各种中介机构之间的契约来完成社会保险基金的筹集、运营、管理和发放。遵循这一理念,应肯定新农合政策将新农合基金定位为“民办公助的社会性基金”;并设计培育参保农民团体的具体规范,推动农民代表积极参加新农合管理委员会和监督委员会,完善农民参保者通过农民团体参与新农合基金的筹集、管理和监督各个环节。

2 “新农合管理条例”的制定要以社会保险的基本原则为依据。社会保险的基本原则集中体现社会保险法的理念,是新农合管理条例的内核。新农合管理条例的制定,要以社会保险的基本原则作为其规范设计的依据,细化和完善新农合的参保人制度、筹资制度、待遇支付制度和管理制度。

贯彻社会保险的“筹资社会分担、以支定收、收支平衡原则”,要求新农合筹资总额要保险精算,多元筹资分摊,并据以确定筹资待遇标准,以保障新农合筹资和待遇支付方案的科学性;遵循社会保险的“强制性原则”,要求法定新农合的筹资标准和多元筹资比例,并法定征收、法定用途,以保障新农合制度的稳定运行;依据社会保险的“基本生活保障原则、与经济发展水平相适应原则”,要求新农合待遇支付要保障农民的基本医疗需求,但筹资和待遇水平要与经济发展水平相适应,以保障新农合制度的可持续,并切实推进“公平原则”在新农合制度中实现。

(二)“新农合管理条例”的制定应与“基本医疗保险条例”相协调。“基本医疗保险条例”是包括城乡“三大板块”基本医保制度的“综合性实施细则”。“新农合管理条例”只是新农合从初级医保向基本医保升级的“过渡性、专门性实施细则”。二者的具体内容将会有明显不同,在强调不同点基础上,“新农合管理条例”要与“基本医疗保险条例”相协调。

“基本医疗保险条例”针对社会保险法中比较原则的规定,对三大板块医保制度做出全面具体的规定,主要内容包括:一是规定基本医保的参保主体包括城乡所有居民,细化基本医疗保障权、基本医疗保险法律关系、参保主体的权责义等具体规范;二是打破参保者城乡界限,设计与三大医保筹资水平相适应的、层级性、可选择性的筹资、待遇支付的统一制度框架,并明确三大医保制度整合的决策机构、决策程序、整合时间,以及整合的区域利益、阶层利益平衡;三是规定三大医保制度管理体制统一,将相关行政执法职责具体化、行政执法程序具体化、行政处罚奖励幅度具体化;四是规定医保经办服务的权责义等具体规范;五是专有名词术语的解释等。

“新农合管理条例”是规范新农合从初级医保向基本医保过渡的“专门实施细则”。其主要内容一方面要保持新农合制度的整体框架,不能将新农合制度推倒重来,要注意保持新农合制度的稳定性和连续性;另一方面要与现行城镇医保制度衔接的基础上,规定新农合筹资升级、保障待遇升级、与城镇医保参保人制度对接、与城镇医保管理整合的具体操作办法。

(三)“新农合管理条例”的着力点。新农合制度的“初级性”正是“新农合管理条例”的着力点。为此,“新农合管理条例”的制定,在追求制度基本框架和基本内容完善的基础上,应围绕“新农合制度的初级性”给力,设计新农合由“初级”社会医疗保险上升到“基本”医疗保险的“过渡”管理办法,要确定初级医疗保险制度升级的方向、原则,筹资和待遇调升、财政补贴增加、与城乡医保管理整合的制度化办法。

三、如何制定“新农合管理条例”

“新农合管理条例”和“基本医疗保险条例”作为社会保险法的具体实施办法,本应在2011年7月1日社会保险法生效之前颁布。之所以迟迟不能出台,其重要原因是卫生部门和人社部门对城乡医保管理权的争夺,以及对两个“条例”的分割起草。可见,“新农合管理条例”的制定,既要理性选择立法主体,还要和“基本医疗保险条例”统筹制定。

医疗保险管理条例篇(2)

第三条新型农村合作医疗保险工作采取政府领导,部门监管,政府、集体和个人三方投入,专业公司承办的模式。

第二章参加对象

第四条具有本区户籍的农村居民,可以自愿参加新型农村合作医疗。

已经参加城镇职工基本医疗保险或者城镇居民基本医疗保险的农村居民,不得同时参加新型农村合作医疗。

第三章资金筹集

第五条新型农村合作医疗保险统筹金以年度为单位征缴,并按整户参保(老人单独立户,其户口在本社区或村的子女必须同时以户为单位参保)的原则一次缴清,实行一人一证(卡),一人一号的新型农村合作医疗证(卡)制度。

第六条统筹金筹集标准及办法:

筹集标准:每人每年340元。

市、区两级财政按全区实际参保人数每人每年130元的标准补贴,街道财政按各街道实际参保人数每人每年90元的标准补贴,社区(村)按本社区(村)实际参保人数每人每年55元的标准补贴,个人具体征缴标准和方式如下:

一、区内常住农业人口每人每年自负65元;

二、农村五保供养对象、低保户(由区民政局核定)个人应缴纳部分由区财政承担,个人不缴纳;

三、70岁以上老年人(由公安分局核定)个人缴纳部分,由区、街道两级财政按6:4的比例负担,个人不缴纳;

四、独生子女及其父母(由区计生局核定)在各级补助的基础上,再由区财政对每人每年增补1元,街道、社区(村)对每人每年各增补1.5元,增补部分纳入独生子女大病补助金账户,专门用于独生子女及其父母的大病补助;

五、农转农人员(含本区或区外转入),只要履行所在社区(村)义务,可享受社区(村)补助部分,没有履行所在社区(村)义务的,由所在社区(村)召开社区(村)居民代表会议研究确定是否给予补助;

第七条新型农村合作医疗保险统筹金的征缴工作坚持逐级负责的原则,个人筹资部分由社区(村)以户为单位收缴,并开具由省财政部门统一印制的“省新型农村合作医疗统一收据”。由街道办事处负责将各社区(村)与个人资金,连同街道补贴部分统一上缴区财政。征缴工作的完成情况纳入区委、区政府对街道年度目标责任制管理考核内容。

第八条参保社区(村)以户为单位参加,比例不低于应参保人数的80%。

第九条实行统筹金征缴入库截止日制度,限定每年的11月30日为征缴入库截止日,报销期限为每年度的1月1日至12月31日。

第四章资金管理

第十条中国人寿保险股份有限公司市分公司按照公开、公平、公正的原则管理使用统筹金,做到专款专用,不得挤占、挪用或不合理报销。

新型农村合作医疗沉淀资金、当年收取统筹金,存入新农合财政专户监督管理使用,由财政部门与银行签订保值、增值计划;每季度按医疗费用报销需要预拨到新型农村合作医疗统筹金专户,由新型农村合作医疗保险监督管理办公室每月按上月报销金额预拨保险公司,每年年终决算;如本保险年度统筹金专用账户出现赤字由区财政承担;日常代管业务中出现的违规赔案、错误赔案、财务管理等方面失误造成的经济损失由中国人寿保险股份有限公司市分公司承担。

区财政每年支付中国人寿保险股份有限公司市区支公司承保管理费90万元人民币。

第十一条在统筹金中提取二次报销金,年度二次报销金规模为200万元,独生子女及其父母增补4元部分作为独生子女大病补助金,由区新型农村合作医疗保险监督管理办公室批准,分别用于患大病参保对象的二次报销和独生子女及其父母大病补助。上年度结余的二次报销金超出规模部分,转为下一年度统筹基金使用。

第十二条新型农村合作医疗风险基金作为专项储备资金,由区财政局按照3%左右的比例每年从筹集的合作医疗基金中提取,建立新型农村合作医疗风险保障金账户。风险基金的规模控制在年筹集总额的10%左右,大于规定的规模后不再继续提取。

第十三条积极协助民政部门推行农村医疗救助制度,对因患大病经合作医疗保险报销后生活仍有困难的低保户等特殊体,由民政部门负责进行医疗救助。

第五章报销、补助范围及标准

第十四条参保人在报销期限内因患病在定点医院或规定的医疗机构中住院诊治的,符合《市新型农村合作医疗报销药物目录》的药费和市社会基本医疗保险诊疗服务项目规定报销范围内的住院治疗费、化验费、检查费、手术费、住院费等,按规定比例予以报销。

第十五条因急症或转诊在非定点医疗机构住院诊治的,符合市社会基本医疗保险规定报销范围内的住院治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、住院费等,按规定比例予以报销。

第十六条参保人在报销期限内因患特殊病种,在指定医院发生的病种范围内的门诊诊疗费用,可纳入合作医疗保险统筹金支付范围。

特殊病种20种:

1.尿毒症患者的透析治疗;2.器官移植的抗排异治疗;3.白血病需继续放、化疗治疗;4.恶性肿瘤放、化疗;5.再生障碍性贫血;6.Ⅰ型糖尿病;7.Ⅱ型糖尿病(合并心、脑、肾、眼、周围神经并发症或肢端坏疽之一者);8.系统性红斑狼疮(合并心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者);9.骨髓异常增生综合症;10.股骨头缺血性坏死保守治疗;11.脑出血后遗症治疗;12.脑梗塞后遗症治疗;13.心肌梗塞康复治疗;14.高血压病三期;15.风湿性心脏病(伴有左心功能衰竭者);16.肺源性心脏病(伴有右心功能衰竭者);17.重度肝硬化(失代偿期);18.类风湿性关节炎(活动期);19.肾病综合症;20.原发性骨髓纤维化。

第十七条不予报销范围:

一、自购药品及《市新型农村合作医疗报销药物目录》和市基本医疗保险诊疗服务项目规定报销范围之外的药费和有关诊疗费用;

二、未在规定的医疗机构诊治的医疗费用;

三、计划免疫保偿范围内的传染病医疗费用;

四、孕期保健、正常分娩及计划生育手术所需的一切费用;

五、挂号费、煎药费、住院伙食费、取暖费、出诊费、就医路费、救护车费、电炉费、特护费、陪住费、包房费等;

六、医疗咨询、健康体检、移植的器官、输血、安装假肢、义眼、镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、美容治疗、整容和非功能性矫形手术、气功、按摩、非医疗性个人服务等项目的费用;

七、因第三者造成参保人的伤害(如交通事故)及意外伤害所支付的住院费用,依法由第三者承担的部分及其他非应由本人支付的医疗费用;

八、工伤、职业中毒和集体食物中毒等所支付的医疗费用;

九、参保人因自杀、斗殴、吸毒、从事违法活动造成伤害所支付的医疗费用;

十、挂名不住院、冒名顶替等行为发生的医疗费用;

十一、在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区和中国境外发生的医疗费用;

十二、由于战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱事件所发生的医疗费用;

十三、由于核爆炸、核辐射或者核污染事件所发生的医疗费用;

十四、区新型农村合作医疗保险工作领导小组确定的其它不予报销的费用。

第十八条报销标准:

一、符合就诊、转诊规定的,住院起付线:区内一级医疗机构100元,区内二级医疗机构300元,区外医疗机构800元;年度最高报销额不超过10万元;个人全年多次住院,医疗费用分次结付,最高累计报销额也不超过10万元。

二、农村五保供养对象、低保户人员因病住院,各级定点医疗机构起付线均为100元。转诊住院病人起付线的扣除按转入或转出医疗机构的最高起付线标准执行(因患同一疾病住院转入、转出医疗机构时间间隔在5日内按连续住院给予报销),所有转入、转出医疗机构的医疗费用分别计算、累加支付,最高累计报销额也不超过10万元。

三、门诊特殊病种医疗费用按照住院医疗费用报销标准给予报销。起付线按照所就诊医院的最高起付线标准执行,门诊医疗费用累加计算,每月结报一次。在门诊治疗期间因病重需住院治疗的,住院医疗费用与门诊医疗费用分别计算。

四、实行门诊特殊疾病限额报销制度。尿毒症患者的透析治疗者、器官移植的抗排异治疗等患者每年度限额报销5万元;恶性肿瘤放、化疗、白血病需继续放、化疗、再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合症等患者每年度限额报销3万元;高血压三期、风湿性心脏病(伴有左心功能衰竭者)、肺源性心脏病(伴有右心功能衰竭者)、重度肝硬化(失代偿期)、类风湿性关节炎(活动期)、肾病综合症、脑出血后遗症治疗、脑梗塞后遗症治疗、心肌梗塞康复治疗、Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病(合并心、脑、肾、眼、周围神经并发症或肢端坏疽之一者)、系统性红斑狼疮(合并心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者)、原发性骨髓纤维化、股骨头缺血性坏死保守治疗患者每年度限额报销1800元;门诊特殊疾病给予门诊限额报销后,门诊费用不再享受二次报销和独生子女及其父母大病补助。

五、参合居民在报销期限内因急症或转诊在非定点医疗机构住院诊治发生的医疗费用,按医疗机构提供的市城镇职工基本医疗保险医疗费用明细自动生成的分类数据,计算报销费用;参合居民因病在定点医院或规定的医疗机构中住院诊治发生的医药费用,按《市新型农村合作医疗基本用药目录》,计算报销费用;市基本医疗保险医疗服务项目规定报销范围内的住院治疗费、化验费、检查费、手术费、住院费等,按比例予以报销。

具体按以下标准报销:

1.区内一级医疗机构起付线以上报销比例75%;

2.区内二级医疗机构起付线以上报销比例55%;

3.市级医疗机构:经区内二级定点医疗机构转诊或急诊到市级定点医疗机构住院的起付线以上报销比例45%,未经区内二级定点医疗机构转诊的起付线以上报销比例35%(设过渡期,过渡期内入院的按45%比例报销,过渡期为年1月1日至3月31日);

4.市外医疗机构:经市级定点医疗机构转诊或急诊到市外医疗机构住院的起付线以上报销比例45%(不包括香港、澳门、台湾和中国境外医疗机构),未经市级定点医疗机构转诊的不予报销。

六、《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》、《省增补药物目录(农村基层部分和社区部分)》(版)范围内的523种药物住院报销比例在其他非基本药物比例基础上提高10%;中医药(不含中成药)住院报销比例在基本报销比例基础上提高10%,针灸、推拿、拔罐等非药物疗法住院报销比例在基本报销比例基础上提高20%。

七、区内定点社区卫生服务中心和社区卫生室(网络管理平台建立完善之后)施行门诊统筹报销制度,不设起付线,门诊费用统筹报销比例为30%,年度最高报销限额为100元/人/年。报销范围为《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》、《省增补药物目录(农村基层部分和社区部分)》(版)的523种药物及新农合范围内中医药和新农合范围内《诊疗服务项目》。

八、对于新农合筹资缴费期后至下一个缴费期之间出生的婴儿因病发生的医疗费用,其父母参合的可享受新农合报销政策。

第十九条大额住院医疗费用按规定报销超出封顶线的,超出部分医药费用从新型农村合作医疗保险二次报销金中给予二次报销,个人二次报销比例最高不超过超出部分医药费用的50%。

独生子及其父母在二次报销的基础上,未报销部分再给予部分补助,补助比例不超过未报销部分医药费用的50%,独生女及其父母补助比例在独生子及其父母补助比例基础上再提高10%,所需款项从独生子女大病补助金中列支。

根据年度大病住院总费用由区新型农村合作医疗保险监督管理办公室确定二次报销金比例和独生子女及其父母的补助比例。

第六章登记确认及如实告知管理

第二十条实行新型农村合作医疗保险特殊病种门诊诊疗审批制度。参保对象因患第十六条所列特殊病种需门诊诊疗的,须填写《区新型农村合作医疗保险门诊特殊病种申请表》,并携带本人身份证、合作医疗证(卡)、近两年的就诊病历、诊断证明书以及相关的检查、化验结果等资料到区新型农村合作医疗保险监督管理办公室办理资格验证和门诊特殊病种的审批,经新型农村合作医疗保险专家组审核符合纳入统筹金支付范围条件的,发给《区新型农村合作医疗保险特殊病种门诊医疗卡》(以下简称门诊医疗卡),并根据本人意见确定一所定点医疗机构,作为本人的定点医疗机构;门诊特殊疾病人员可选择两处区内定点医疗机构作为特殊疾病的门诊诊疗的定点医疗机构,其中一处为所属街道辖区内定点医疗机构,另外选择一处区内二级定点医疗机构作为特殊疾病门诊治疗定点医疗机构;恶性肿瘤放疗、器官移植抗排异治疗的药物浓度检测可再选择一处区外定点医疗机构。定点医疗机构在一个保险年度内原则上不得变更。

第二十一条参保对象在住院后5天内凭合作医疗证(卡)、居民身份证或户口簿到指定医保窗口确认登记。

第二十二条医务人员应对参保住院对象或其家属如实告知新型农村合作医疗保险有关政策,并在如实告知登记表上签字确认,登记表作为原始凭证归档。未进行确认登记的不予以报销。

第七章定点医疗机构管理

第二十三条区新型农村合作医疗保险实行定点医疗机构诊疗制度和双向转诊制度。区新型农村合作医疗保险工作领导小组根据就近方便和优质廉价的原则,确定区新型农村合作医疗保险定点医疗机构,并由区新型农村合作医疗保险监督管理办公室和定点医疗机构签订协议,明确责任、义务。

第二十四条区新型农村合作医疗保险定点医疗机构共24处。其中区内一级定点医疗机构4处,分别为:卫生院、镇医院、卫生院(区精神病人定点精神专科)、卫生院;区内二级定点医疗机构5处:区人民医院、区第二人民医院、区第三人民医院、职工医院、正骨医院;区外定点医疗机构15处,分别为:大学医学院附属医院、市立医院、市中心医院、市妇女儿童保健中心、市传染病医院、市肿瘤医院、市结核病医院、市精神卫生中心、市医疗集团、中国人民军区第四零一医院、市第五人民医院、市第八人民医院、市中心医院、心血管病医院、集团商业医院。

由市、区卫生行政部门确定的符合条件的医疗机构可以纳入区新型农村合作医疗定点医疗机构范围。

第二十五条定点医疗机构及其医务人员应严格遵守本《办法》和有关规定,严格掌握急诊、转诊及入、出院标准,配合区新型农村合作医疗保险监督管理办公室和理赔中心做好相关工作。

第二十六条定点医疗机构应严格执行物价、卫生部门制订的医疗服务项目和药品的收费标准,合理检查,合理用药,合理收费,以低廉的价格提供优质的服务。

第二十七条对《市新型农村合作医疗报销药物目录》和市基本医疗保险诊疗服务项目规定报销范围以外的药品、检查及有自负比例的药品、检查和医疗项目,定点医疗机构应事先告知并征得参保病人或家属同意,并签定同意书,如未履行告知义务或未签定同意书导致参保人投诉的,定点医疗机构应承担相应责任。

第二十八条定点医疗机构在诊治过程中应做好住院资格确认、信息输入等工作,在诊治过程中应核对参保对象的证件,对不符合规定的应告知其合作医疗的有关规定,并将情况及时向区新型农村合作医疗保险监督管理办公室汇报。

第二十九条区内定点医疗机构住院参合病人实行次均费用限额制度。次均住院费用具体标准为:卫生院、镇医院、河套卫生院和卫生院(普通病人)1800元/人次;区第二人民医院、区第三人民医院、卫生院(精神病人)和盐业职工医院4000元/人次;古镇正骨医院4200元/人次;区人民医院5775元/人次。

第三十条监督管理办公室每月对各定点医疗机构结算人次按人均标准进行核算,超出次均限额标准的报销费用由定点医疗机构垫付,新型农村合作医疗保险理赔中心暂不予拨付。

监督管理办公室年终对区内定点医疗机构的次均住院费用,按照定额控制指标进行考核,根据考核结果确定全年应拨付报销金总额。定点医疗机构因开展新技术、引进新设备造成的次均住院费用超出次均住院费用限额部分的医疗费用,经区新农合监督管理办公室审核同意后不纳入定额控制指标管理。

理赔中心未予定点医疗机构结算的垫付资金,未超过定额控制指标的报销金,年终据实拨付;超过定额控制指标10%以内的,根据实际情况(抽查参合住院病案,对合理检查、合理用药、合理收费进行评估),拨付定点医疗机构垫付报销金;超过定额控制指标10%以上的报销费用不予拨付,由定点医疗机构承担。区新型农村合作医疗保险工作领导小组办公室根据实际情况合理调整各定点医疗机构定额控制指标,调整额度每年不大于上年度次均住院费用限额的10%。

逐步实行单病种限价和门诊统筹总额预付管理,简化参合居民报销程序,规范医疗服务行为。

第三十一条区内定点医疗机构住院参合病人实行新农合范围外医疗费用控制制度。新农合范围外医疗费用占总费用的比例在一、二、三级定点医疗机构分别不高于5%、10%、15%。年终综合考核各定点医疗机构范围外医疗费用比例,每高于规定标准一个百分点,扣除该定点医院结算期间新农合范围外医疗费用总额的1%。

医疗费用总额不含器官组织源费、血液制品费、蛋白类制品费、超基本医疗保险床位收费标准以上费用和单独计价的体内植入材料超出最高限额以上的费用。

第八章就诊及转诊管理

第三十二条需要住院的参保病人应到区新型农村合作医疗保险定点医疗机构就诊(急诊病人除外)。

第三十三条实行双向转诊制度。参保病人因病情须转诊到区外(市辖区内)定点医疗机构住院的,由区内二级定点医疗机构出具转诊证明,5日内报区新型农村合作医疗保险监督管理办公室批准。

第三十四条因特殊疾病在市内指定医疗机构无法诊治,需到市外诊治的须经区新型农村合作医疗保险监督管理办公室同意后,方可外出就诊,就诊医疗机构限于中国境内(不包括香港、澳门、台湾)的非营利性医疗机构。

需市外转诊治疗的病人必须符合下列条件:

(一)本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症;

(二)经本市三级甲等医院及市级专科医院多次检查,市级专家会诊仍未确诊的疑难病症。

第三十五条参合居民因病情急、危、重或者急救等特殊原因,到本市区域外或非营利性医疗机构就医的,参合居民或者其委托人应当在5日内到区新型农村合作医疗保险监督管理办公室补办相关手续。

参合居民因意外伤害需住院治疗的,应当在住院5日内(节假日顺延)携带《区新型农村合作医疗意外伤害情况说明》、《区新型农村合作医疗意外伤害审核表》及门诊病历复印件,到区新型农村合作医疗保险监督管理办公室办理审核手续。

未按规定办理住院、转院、外伤审核或到非指定医疗机构就诊者,不予报销相关费用。

第九章结报管理

第三十六条在定点医疗机构住院的参保病人出院时,由参保对象或家属持本人身份证明、参保病人身份证明和参保病人合作医疗证(卡),并携带出院记录、医疗费用发票原件、医疗费用明细单(处方)等相关材料(农村五保供养对象、低保户人员须同时携带由民政部门核发的低保家庭证原件、复印件),到指定医保窗口,按规定办理报销手续。

参合居民因病情急、危、重或者急救等特殊原因,到本市区域外或非营利性医疗机构就医的,出院后由参保对象或家属持本人身份证明、参保病人身份证明和参保病人合作医疗证(卡),并携带急诊病历、急诊证明、入院记录、出院记录、医疗费用发票原件、医疗费用明细单(处方)等相关材料到新农合理赔中心,按规定办理报销手续。

门诊特殊病种患者每月结报一次,由参保对象或家属持本人身份证明、参保病人身份证明和参保病人合作医疗证(卡)、门诊医疗卡、门诊病历、门诊医疗费用收据、门诊双处方(医疗费用明细单)到区新型农村合作医疗保险理赔中心按规定办理报销手续。

超过当年度三个月之后,仍未按规定办理报销手续的,则视为自动放弃享受新农合保障待遇,不再给予报销。

超过当年度三个月的特殊赔案(如医疗纠纷、治安或交通肇事等),应自法院、仲裁及其他行政部门出具裁决或确定各方责任的法律文书后,一个月内申请合作医疗报销,超过一个月未申请的则视为自动放弃享受合作医疗报销,新型农村合作医疗经办机构不再受理。

第三十七条定点医疗机构应对参保对象住院治疗实行一人一档,主要内容包括参保对象住院费用明细清单(处方)、医疗费用发票原件、出院记录等,及时传送到区新型农村合作医疗保险理赔中心。

第三十八条区新型农村合作医疗保险理赔中心需通过有效渠道(药房、收费等环节)对参保病人原始凭证进行审核,以确保原始凭证的真实性。

第三十九条定点医疗机构对于真实无须调查的案件给予即时办理结报手续,垫付报销资金。

第四十条参合居民同时参加商业医疗保险的,因病发生的医疗费用,按规定办理新农合报销后,再办理商业医疗保险,由理赔中心负责为参合居民提供有关资料复印件。

第十章组织管理

第四十一条区新型农村合作医疗保险工作由区委、区政府统一组织领导,成立以区政府主要领导为组长,区委、区政府分管领导为副组长,区卫生、人口与计划生育、财政、农业、监察、审计、人力资源社会保障、民政、食品药品监督、公安、广电等有关部门主要负责人和各街道办事处主任为成员的新型农村合作医疗保险工作领导小组,主要职责是:

一、确定全区新型农村合作医疗保险实施办法并负责监督检查;

二、确定年度统筹金筹集标准、征缴办法、住院报销标准;

三、负责区级以上新型农村合作医疗保险统筹金的筹集工作;

四、确定和调整区新型农村合作医疗保险定点医疗机构;

五、讨论决定有关重大事项。

第四十二条成立区新型农村合作医疗保险监督管理办公室,主要职责是:

一、贯彻执行区新型农村合作医疗保险工作领导小组决定;

二、根据《市区新型农村合作医疗保险管理暂行办法》制定区新型农村合作医疗保险配套文件;

三、拟定全区新型农村合作医疗保险工作方案并组织实施;

四、负责组织区新型农村合作医疗保险工作的宣传,及时解答参保对象关于新型农村合作医疗保险的有关政策及业务的咨询工作;

五、负责对区新型农村合作医疗保险理赔中心及定点医疗机构的监督管理;

六、负责监督区新型农村合作医疗保险统筹金的使用及公布情况;

七、负责区新型农村合作医疗保险二次报销、独生子女大病补助以及门诊特殊病种报销的审批工作;

八、负责区新型农村合作医疗保险转诊的审批;

九、及时总结区新型农村合作医疗保险工作的经验和不足,积极向工作领导小组提出修订相关政策、措施的建议和意见;

十、负责受理群众投诉,及时给予正确处理;

十一、承办区新型农村合作医疗保险工作领导小组交办的其它事宜。

第四十三条各街道成立由办事处主任任组长,分管负责人任副组长的新型农村合作医疗保险工作领导小组,主要职责是:

一、制定本街道新型农村合作医疗保险工作方案;

二、做好本街道新型农村合作医疗保险的宣传发动、组织落实等工作;

三、做好本街道新型农村合作医疗保险统筹金的征缴工作;

四、及时对本街道参保对象报销情况进行公示;

五、做好本街道新型农村合作医疗保险的咨询工作;

六、及时总结反馈本街道新型农村合作医疗保险工作的有关情况,并结合本街道实际提出建议和意见;

七、承办区新型农村合作医疗保险工作领导小组交办的其他事宜。

第四十四条区新型农村合作医疗保险工作领导小组委托中国人寿保险股份有限公司市分公司对全区新型农村合作医疗保险统筹金统一管理使用;中国人寿保险股份有限公司市分公司成立区新型农村合作医疗保险理赔中心,主要职责是:

一、做好新型农村合作医疗保险的承保、理赔、服务等具体业务工作;

二、根据实际需求及时建立完善合作医疗保险网络管理系统,并做好系统的更新、维护工作;

三、及时做好统计、财务报表等具体业务工作;

四、协助做好新型农村合作医疗保险工作的宣传和统筹金征缴等工作;

五、负责医保专管员的日常管理及培训工作;

六、定期向区新型农村合作医疗保险工作领导小组汇报工作。

第四十五条建立区新型农村合作医疗保险专管员制度,医保专管员由中国人寿保险股份有限公司市分公司聘任,经区新型农村合作医疗保险监督管理办公室审核同意,由理赔中心负责其日常管理及培训工作,主要职责是:

一、参保对象资料管理;

二、报销资格核准管理;

三、参保对象如实告知住院及转院申报管理;

四、初审输单管理;

五、档案管理;

六、报表管理;

七、理赔中心要求的其它工作。

第十一章监督管理

第四十六条区新型农村合作医疗保险监督管理办公室要定期公布统筹金的收支情况,接受群众监督。

第四十七条区新型农村合作医疗保险监督管理办公室应严格监督统筹金的管理使用情况。

第四十八条区监察、财政及审计等部门每保险年度对统筹金的筹集和使用情况进行审计与监督,并及时向区政府和区新型农村合作医疗保险工作领导小组汇报,对出现的问题按有关规定给予处理。

第四十九条区新型农村合作医疗保险工作领导小组通过卫生行政部门监督有关医疗机构,严格执行各项制度、规定,改善服务态度,规范医疗行为。

第十二章奖惩

第五十条对在新型农村合作医疗保险工作中做出突出成绩的单位和个人,给予表彰奖励。

第五十一条对在新型农村合作医疗保险工作中出现账目不清、弄虚作假或挪用统筹金的单位和个人,根据情节轻重,依据有关规定给予严肃处理,构成犯罪的,移交司法机关依法追究。

第五十二条违反各项管理制度及规定的医疗机构和医务人员,要追究其单位和个人责任,情节严重的取消其定点医疗机构资格。

第五十三条对故意拖欠参保人医药费或不按规定标准进行医药费报销的直接责任人,给予行政处分。

第五十四条对经查实弄虚作假的参保人一律不予报销,对已经报销者,应予以追回。

第十三章附则

医疗保险管理条例篇(3)

第二条  职工医疗保障制度改革的目标是:适应建立社会主义市场经济体制和提高职工健康水平的要求,建立社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的社会医疗保险制度,并使之逐步覆盖城镇全体劳动者。

第三条  建立职工社会医疗保险制度的基本原则是:

(一)为城镇全体劳动者提供基本医疗保障,以利于形成比较完善的社会保障体系。

(二)基本医疗保障的水平和方式与我省社会生产力发展水平及各方面的承受能力相适应,国家、单位和职工三方合理负担医疗费用。

(三)公平与效率相结合,职工享受的基本医疗保障待遇与个人对社会的贡献适当挂钩,以利于调动职工的积极性。

(四)职工医疗保障制度改革要有利于减轻企事业单位的社会负担,有利于转换国有企业经营机制,建立现代企业制度。

(五)建立对医患双方的制约机制,促进医疗机构深化改革,加强内部管理,提高医疗服务质量和工作效率,遏制浪费,同时建立健全对医疗机构合理的补偿机制。

(六)推进区域卫生规划、有计划、有步骤地推进企事业单位医疗机构的社会化,逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用。

(七)公费、劳保医疗制度要按照统一的制度和政策同步改革,职工医疗保险基金的筹集方式和基本结构要统一,基金使用可以分别管理,独立核算。

(八)实行政事分开。政府主管部门制定政策、规章、标准;职工医疗保险基金的收缴、给付和营运等由相对独立的社会医疗保险事业机构承担;加强管理和监督,保证资金的合理使用。

(九)对职工医疗保险基金实行预算内管理,专款专用,不得挤占和挪用,也不得用于平衡财政预算。

(十)建立职工社会医疗保险制度实行属地原则,行政、企业、事业单位都应参加所在地的社会医疗保险,执行当地统一的缴费标准和改革方案。

第二章  试行范围和对象

第四条  本办法适用于全省各级行政、事业单位、国有企业、城镇集体企业、股份制企业、股份合作企业、联营企业、外商及港、澳、台商投资企业、军队所属企业(以下简称用人单位)。

上述范围内各用人单位的在职职工、劳动合同制工人、外商投资企业的中方职工、军队所属企业的无军籍职工、与用人单位签订劳动合同的临时工、退(离)休人员、二等乙级以上伤残军人,均为职工社会医疗保险的对象。

第五条  大专院校在校生(不含自费生),仍按原公费医疗管理办法执行,医疗费用由学校包干管理。

第六条  中央驻青单位都应参加当地职工社会医疗保险。

驻县武警部队,暂仍按原公费医疗管理办法执行。

第七条  职工供养的直系亲属的医疗费用仍按原管理办法执行,暂不纳入职工医疗保障制度改革施行范围。

第八条  用人单位使用的返聘人员,参加原所在单位的职工社会医疗保险。行政、事业单位非在编的临时用工,农垦企业中非工资在册人员以及私营企业、乡镇企业、个体工商户中的职工暂不纳入社会医疗保险试行范围,待条件具备后逐步实行。

第三章  医疗保险基金的筹集

第九条  职工医疗保险基金由用人单位和职工个人共同缴纳。

(一)用人单位缴费:用人单位缴费率原则上为本单位上年度实发职工工资总额的10%。在改革起步时,各州、地、市、县(市),可根据地方财政和用人单位的负担能力确定征缴比例。今后根据经济发展和实际医疗费用水平适时调整。

(二)职工个人缴费:先按本人工资收入的1%缴纳,今后随经济发展和工资增加逐步提高。

退(离)休人员、二等乙级以上伤残军人不缴纳医疗保险费。

第十条  用人单位缴费来源:

(一)行政机关、全额预算管理的事业单位和差额预算管理的全民所有制医院,按照财政管理体制隶属关系由财政负担。

(二)差额预算管理的其它事业单位,由用人单位和同级财政按比例负担,其负担比例由同级人民政府核定。

(三)自收自支预算管理和实行企业化管理的事业单位,由单位提取的医疗基金中开支。

(四)企业单位在职职工从职工福利费中开支,退(离)休人员从劳动保险费中开支。

第十一条  凡列入职工社会医疗保险范围的用人单位,都要向同级医疗保险机构报送《青海省职工社会医疗保险申请表》和《享受职工社会医疗保险人员花名册》,由各级医疗保险机构核定缴费基数。当用人单位职工人数、工资总额等发生变化时,应及时到医疗保险机构办理变更手续。

第十二条  用人单位必须按照规定的缴费比例,按时足额向医疗保险机构缴纳职工医疗保险费,可由用人单位直接缴纳或委托银行代扣。职工个人缴费由用人单位代为扣缴。

第十三条  用人单位在分立、兼并、终止时,必须先清偿欠缴的医疗保障费。破产企业在清算财产时,应缴足在职职工当年和退(离)休人员以后10-15年的医疗保险费。

第十四条  用人单位应将医疗保险费的缴交情况逐月向职工公布,接受职工监督。

第四章  职工个人医疗帐户和社会统筹医疗基金的建立

第十五条  职工个人医疗帐户的建立:用人单位为职工缴纳的医疗保险费的50%部分,以职工本人工资(退休职工以退休费)为计算基数,按职工年龄段确定不同的比例记入个人医疗帐户。年龄分段及比例由各地根据本地情况自行确定。职工个人缴纳的医疗保险费全部记入个人医疗帐户。

个人医疗帐户的本金和利息为职工个人所有,只能用于医疗支出,可以结转使用和依法继承,但不得提取现金或挪作它用,职工工作变动,个人医疗帐户随人转移。调省外工作的也可一次性支付给职工本人。

职工个人医疗帐户由医疗保险机构负责管理,也可由医疗保险机构委托用人单位代管,具体办法由各级医疗保险机构决定。

第十六条  离休人员、二等乙级以上伤残军人的医疗费用参照上年支出数的一定比例专项安排,单独核算,单独管理,专款专用,结余结转,若有超支,由原资金渠道解决。

第十七条  社会统筹医疗基金的建立:用人单位为职工缴纳的医疗保险费计入个人帐户以外的其余部分进入社会统筹医疗基金,由医疗保险机构集中调剂使用。

第十八条  用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费转入医疗保险机构在银行开设的专户储存,按照人民银行规定的同期城乡居民储蓄存款利率计息,所得利息分别并入个人医疗帐户和社会统筹医疗基金。

职工医疗保险基金及其利息免征税费。

第五章  医疗保险待遇

第十九条  凡列入医疗保险范围并按规定缴纳医疗保险费的单位,其人员依照本办法的规定享受医疗保险待遇。

第二十条  参加医疗保险的职工患病,必须持医疗保险机构统一制发的《职工医疗保险手册》到定点医院就医。《职工医疗保险手册》不得转借他人和冒名使用。

第二十一条  职工医疗费用先从个人医疗帐户支付。个人医疗帐户不足支付时,先由职工自付。按年度计算,自付的医疗费超过本人年工资收入5%以上部分,由社会统筹医疗基金支付,但个人仍要负担一定比例,采取分段累加计算的办法,由各地根据本地情况确定个人负担比例。退休人员个人负担的比例为在职职工的一半。

第二十二条  按照保障基本医疗的原则,特殊检查和治疗以及转外地医院诊疗等,需经医疗保险机构审批,个人负担比例适当提高。

第二十三条  各级人民政府可按照当地年社会平均工资五倍确定社会统筹医疗基金所能支付的医疗费用限额,超过限额的医疗费用由医疗保险机构、医院、用人单位、职工个人合理负担。各地也可探索其它解决办法。

第二十四条  离休人员、二等乙级以上伤残军人的基本医疗费用由专项安排的医疗基金支付。各地也可实行建立个人专用医疗帐户的办法。建立个人专用医疗帐户的离休人员、二等乙级以上伤残军人,医疗费用先由个人专用医疗帐户支付,节约归已,其具体办法由各地确定。

第二十五条  患有国家认定的特殊病种的职工,符合规定的医疗费用全部由社会统筹医疗基金支付。

第六章  医疗机构的配套改革与管理

第二十六条  各级人民政府应重视医疗事业,搞好区域卫生规划,调整结构,合理布局,充分利用和合理配置卫生资源。公办医疗机构属于非营利性公益事业,应由当地人民政府规划建设。医疗机构的基本建设及大型医疗设备的购置、维修,要纳入同级人民政府的基本建设计划和财政预算,统筹安排。各级人民政府应随着财政收入的增长,增加对医疗机构的投入。要合理调整医疗机构的收入结构,适当增设体现医务人员技术劳务价值的医疗收费项目并调整这类项目的收费标准,降低大型设备检查收费标准,在合理用药的基础上,降低药品收入在医疗业务总收入中所占的比重。

第二十七条  实行定点医疗和定点购药制度。凡是参加社会医疗保险的职工,可根据所属医疗保险机构的规定,在若干定点医院选择就医,可以持处方到定点零售药店购药。以促使医疗机构提高医疗服务质量。

医疗保险行政管理部门会同卫生部门负责定点医院的审定,会同医药主管部门进行定点药店的审定。

第二十八条  为明确责任、权利和义务;医疗保险机构应与定点医院和定点药店的单位签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同。超出规定的医疗服务和用药,其费用不能在个人医疗帐户中开支,医疗保险机构也不予支付。

第二十九条  参照上年度公费医疗和劳保医疗人员平均门诊人次费用、平均住院日、平均住院床日费用制订定额标准,试行医疗服务平均费用定额结算支付办法。

第三十条  由卫生、财政、物价等部门与医疗保险行政管理部门制定诊疗技术规范、医疗保险用药报销范围、医疗保险基金管理办法、费用结算办法、分档次的医疗收费标准以及就诊、转诊、转院等项规定。

第三十一条  定点医院要建立健全各项管理制度,加强医务人员的医德、医风教育和内部管理,规范与引导医疗行为,做到合理诊疗、优质服务。医院的药品销售收支与医疗服务收支实行分开核算。医院的收费标准要公开明码标价,接受物价部门的检查和群众的监督。

第三十二条  政府有关部门和医疗保险机构定期对定点医院在诊断、检查、治疗等过程中执行医疗保险规定的情况进行考核检查,对违反医疗保险各项管理制度的要追究单位和有关人员责任,造成严重后果的要取消定点医院资格。

第七章  医疗保险基金管理与监督

第三十三条  根据政事分开的原则,医疗保险行政管理部门要和经办机构分开。职工医疗保险基金分别由各级行政、事业单位医疗保险机构和社会保险事业管理局负责经办。各地医疗保险行政管理部门的机构设置由各级政府根据本地实际情况确定。

成立青海省职工医疗保险管理局(隶属省卫生厅),负责全省行政事业单位职工医疗保险制度改革工作。组建青海省省级行政事业单位职工医疗保险基金管理办公室,经办省级行政事业单位职工医疗保险基金。

第三十四条  职工医疗保险基金管理要坚持以收定支,收支平衡、略有结余的原则,专款专用,不得挪作它用,确保基金的安全,实现保值增值。

第三十五条  医疗保险机构要建立科学的运行机制,不断提高社会化服务水平,简化费用报销、帐户结算等手续,为职工提供方便。

第三十六条  各级医疗保险机构都要建立健全预决算审批制度,财务会计制度和审计制度,医疗保险机构管理服务费经主管部门审核报财政部门审批后,列入财政预算,由财政拨款。

第三十七条  建立由政府代表、用人单位代表、工会和职工代表、专家代表参加的医疗保险监督组织,监督检查医疗保险基金的收支、营运及管理工作,并向社会公布。审计部门定期对医疗保险基金和医疗保险机构的收支情况进行审计。

第八章  附则

第三十八条  省职工医疗制度改革领导小组(下设办公室)统一领导全省职工医疗保障制度改革工作并负责制定政策和综合协调。

第三十九条  鼓励企事业单位发展职工医疗互助保险和商业性医疗保险,以满足基本医疗保障之外的医疗需求,但要坚持自愿参加、自主选择的原则。

第四十条  对暴发性、流行性传染病、自然灾害等因素造成大范围急、危、重病人抢救治疗的医疗费用,由各级人民政府综合协调解决。

第四十一条  本办法实施前的医疗费欠帐实行划段,今后逐步由原资金渠道解决。

第四十二条  本办法由省人民政府颁布实施。由省卫生厅、省劳动人事厅、省财政厅会同有关部门根据本办法制定有关配套文件,经省人民政府批准后与本办法一并实施,或经省人民政府授权,由有关部门施行。

由省卫生厅、省劳动人事厅分别制定行政、事业和企业单位职工医疗保障制度改革实施细则,报省人民政府批准后施行。

医疗保险管理条例篇(4)

第一章 总 则

第一条 为进一步健全我市职工医疗保障制度,建立健全多层次医疗保障体系,有效减轻职工大额医疗费用负担,根据《洛阳市人民政府令》(第46号),制定本方案。

第二条 本方案所称的城镇职工大病医疗保险(又称城镇职工大额医疗费补充保险,以下简称“大病保险”),是指在城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)的基础上,对参保患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,是基本医疗保障制度的拓展和延伸。

第三条 基本原则

(一)坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,充分发挥职工医保与大病保险的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力,有效减轻参保职工经济负担。 

(二)坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。 

(三)坚持风险共担,持续发展。大病保险保障水平要与我市经济社会发展、医疗消费水平及基金承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,强化基金收支平衡的原则,保障基金安全,实现可持续发展。

 

第二章 资金筹集

第四条  大病保险基金收入包括参保人员保险费收入、利息收入和社会捐助资金收入等,实行独立核算、专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。

第五条 缴费标准。建立缴费标准动态调整机制,缴费标准原则上按不超过全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的4%确定。由医疗保障部门协同财政部门、税务部门结合我市经济社会发展水平、医疗费用支出情况、职工医保补偿水平,以及大病保险基金承受能力和保障水平等综合因素,适时调整大病保险的缴费标准。

2021年度缴费标准为人均190元/年。

第六条 统筹层次。大病保险与职工医保统筹层次保持一致,实行市级统筹。

第七条  缴费办法。大病保险保费由单位或个人负担, 也可以由单位和个人双方共同负担,具体负担比例由单位自行确定。大病保险保费原则上由用人单位集中缴纳,灵活就业人员和无单位的退休(退职) 人员等可自行缴纳。

第八条 缴费时限。大病保险保费每年缴纳一次,缴费时间原则上为每年4月1日至6月30日,自7月1日起享受大病保险待遇。由社会保险费征收部门与职工医保基金同步征收。

 

第三章 保障待遇

第九条 保障时间。全市参加职工医保人员都应参加大病保险,大病保险年度与职工医保年度一致,为每年7月1日至次年6月30日。

第十条 待遇标准。参保人员在定点医疗机构发生超出我市职工医保统筹基金最高支付限额以上的合规医疗费用,大病保险基金按比例予以报销,不设起付线,具体比例为:

(一)住院待遇。三级及以上医疗机构支付比例为85%,二级医疗机构支付比例为90%,一级医疗机构(含社区卫生服务中心)支付比例为95%,退休(退职)人员支付比例提高2%。

(二)特殊疾病门诊医疗待遇。在职职工支付比例为80%,退休(退职)人员支付比例为85%。

(三)重特大疾病医疗待遇。住院医疗费用支付比例为县级医疗机构85%,市级医疗机构75%和省级医疗机构70%。门诊医疗费用支付比例为85%,终末期肾病门诊腹膜透析支付比例为90%,退休(退职)人员支付比例提高2%。

(四)参保人员转诊转院和异地就医支付比例政策与职工医保一致。

(五)职工医保按病种付费等相关配套政策规定适用于职工大病保险。

第十一条 保障范围。大病保险的支付范围与我市职工医保统筹基金支付范围一致, 合规医疗费用为政策范围内住院(含规定的门诊重特大疾病、门诊特定药品、特殊疾病门诊,下同)医疗费用,不包含起付线以下费用、乙类药品、诊疗项目 (含一次性医用材料)个人首先自付部分。

第十二条 支付限额。大病保险年度最高支付限额为40万元。

 

第四章 医疗服务管理

第十三条 就医管理。参保人员就医、转诊、异地安置等政策参照我市职工医保政策执行。

第十四条 直接结算。参保人员合规医疗费用累计达到我市职工医保统筹基金最高支付限额时,在定点医疗机构服务窗口实行直接结算,参保人员在出院时只承担个人自付部分费用,大病保险基金应支付费用,由经办机构与医疗机构结算。

第十五条 非直接结算。无法实现直接结算的,参保人员住院医疗费用(含经医保经办机构批准的异地就医医疗费用)先由本人垫付,医疗终结时由参保人员持相关资料到商业保险公司在经办机构设立的服务窗口办理报销手续。

 

第五章  管理和监督

第十六条 大病保险基金实行专账管理,专款专用。市、县(市、区)两级医保经办机构设立大病保险基金支出户,用于拨付医疗待遇资金。

第十七条 市医疗保障局是大病医疗保险的主管部门,负责制定大病医疗保险的实施方案及其配套措施,并组织实施;协调有关部门做好大病医疗保险管理服务工作。各县(市、区)医疗保障局做好属地大病保险业务协调。

第十八条 商业保险公司应在医保经办机构设立服务窗口或服务网点,为参保人员提供“一站式”服务,同时做好费用审核、病例协查、智能监控等工作。

第十九条 市医疗保障中心是职工大病保险的经办机构,负责大病保险基金拨付计划的制定,委托经办机构履约情况监督,落实大病保险相关政策和待遇,大病保险基金风险预警和监督以及违约行为调查处理。

 

第六章 附则

第二十条 职工医保的政策规定及相关配套文件,如定点医疗机构、定点零售药店、用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等,均适用于大病保险。

第二十一条 市医疗保障局联合市财政局、税务局可根据我市医疗水平及大病保险基金运行情况,对缴费标准、支付比例及最高支付限额等政策待遇予以适时适度调整。

第二十二条 本方案自2021年7月1日起执行。

第二十三条 本方案由市医疗保障局负责解释,以前大病保险政策与本方案不一致的按本方案执行。如遇上级政策调整,我市将按要求适时调整完善大病保险政策。

 

医疗保险管理条例篇(5)

本办法所称城镇灵活就业人员(以下简称灵活就业人员),是指在劳动年龄范围内,具有劳动能力的下列人员:

(一)在经营规模达不到企业或非企业单位中就业的人员;

(二)非全日制的就业人员;

(三)有多重劳动关系、不确定劳动关系和临时劳动关系的人员;

(四)无雇佣关系、无收入标准的自由职业人员。

男年满60周岁、女年满50周岁的人员,不适用本办法。

灵活就业人员参加医疗保险必须先参加我市灵活就业人员社会养老保险,办理医疗保险参保手续时,须向职工医疗保险经办机构提供已参加社会养老保险有效凭证原件和复印件。

第三条灵活就业人员参加医疗保险遵循下列原则:

(一)参保自愿,保费自担;

(二)鼓励以社区、行业协会为单位参保;

(三)鼓励以个体工商户和佣员为单位参保;

(四)医疗保障水平与我市社会生产力发展水平相适应原则;

(五)权利和义务相对应,缴费年限与待遇水平相挂钩原则;

(六)参保政策和管理办法与城镇职工基本医疗保险制度相衔接原则。

第四条灵活就业人员的医疗保险费原则上由本人和用人单位共同缴纳,具体分摊比例由本人和用人单位协商。已与用人单位明确劳动关系的灵活就业人员按照用人单位参加基本医疗保险的方法缴费参保,其他灵活就业人员以个人身份缴费参保。

第五条灵活就业人员参加医保实行住院医疗保险形式。灵活就业人员参加医疗保险以我市上年度职工平均工资为缴费基数,40周岁以下(含40周岁)和40周岁以上分别以上年度我市职工平均工资的3%和4%的比例缴纳住院医疗保险费。灵活就业人员在参加住院医疗保险的同时,应当遵循《*市城镇职工大额医疗保险暂行办法》(*政办发〔20*〕58号)的规定,按每人每年60元的标准缴纳大额医疗保险费,并按规定享受大额医疗保险待遇。

第六条灵活就业人员参加医疗保险每年核定一次,从元月1日至12月31日为一个参保年度。已参加医疗保险的灵活就业人员应当于每年第一季度足额缴纳全年的住院医疗保险费,并同时一次性缴清大额医疗保险费。

*

第八条灵活就业人员参加医疗保险,应连续参保。医疗保险费不得随意中断,中断缴费达6个月视同停保;本人要求继续参保的,应当补缴医疗保险费,中断缴费期间不享受社会统筹基金支付的医疗保险待遇,并视同首次参加医疗保险享受统筹基金支付待遇。中断缴费超过1年,本人要求继续参保的,其实际缴费年限重新计算。

第九条已参加医疗保险的灵活就业人员男年满60周岁、女年满50周岁且最低缴费年限达到男满30年、女满25年的,享受城镇职工基本医疗保险退休人员住院医疗保险待遇。缴费年限不足的,按年满时上年度我市职工平均工资4%的比例一次性缴清不足年度的医疗保险费。其享受城镇职工基本医疗保险退休人员住院医疗保险待遇期间不再缴纳医疗保险费。原参加市城镇职工医疗保险因故断、停保人员,重新参加灵活就业人员医疗保险,其已参保年限至退休年龄时合并计算。此次参保时仍按灵活就业人员医保待遇执行。

第十条灵活就业人员因异地*置、长期异地居住和因工作需要驻外工作一年以上的人员,有关医疗保险待遇和医疗服务管理等按我市现行城镇职工基本医疗保险政策规定执行。

第十一条灵活就业人员住院治疗应选择我市职工医疗保险定点医疗机构,因技术或设备等原因确需转往外地医疗机构住院治疗的,须严格按职工医疗保险转诊规定办理转院手续。临时外地就医发生的住院费用一律不纳入社会统筹基金支付。

医疗保险管理条例篇(6)

〔中图分类号〕D912.16 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1004-4175(2012)05-0140-05

2002年10月,中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》(以下简称《决定》)提出,“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”,这标志着我国新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度正式开始试点实施。此后,新农合以原则性的政策文件等“软法”为依据不断探索,初步形成了制度框架及其运行机制。2008年卫生部正式启动新农合立法,草拟《新型农村合作医疗管理条例(草案)》并上报国务院。2010年颁布实施的社会保险法第24条亦明确规定:“国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法,由国务院规定。”然而,新农合立法启动至今仍然面临诸多难点,推进异常艰难。为此,2012年全国新型农村合作医疗和农村卫生服务工作会议再次提出:“推动新农合立法要有所突破”。新农合从2003年开始试点到2012年,一些地方立法为高层次的立法积累了非常宝贵的实验,因此,比较和总结新农合地方立法经验,有助于推动《新型农村合作医疗管理条例》早日出台。

一、新农合地方立法的现状

根据宪法和立法法的规定,地方立法包括省、自治区、直辖市、较大的市(包括省、自治区政府所在地的市、经济特区所在地的市和经国务院批准的“较大的市”)的人民代表大会及其常务委员会制定的地方性法规,这些省、市人民政府制定的规章以及民族自治地方的人民代表大会制定的自治条例和单行条例。截止2012年5月,现行关于新型农村合作医疗的地方立法共7部,其中地方性法规2部,地方政府规章4部,单行条例1部,具体见表1。

新农合立法的前提在于新农合作为一项独立制度可以稳定运行。在7部地方立法中,有5部为新农合单独立法;2部将新农合与其他基本医疗保险制度合并统一立法,分别为《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》将新农合和城镇居民医疗保险“两险合一”建立了“城乡居民基本医疗保险制度”,《天津市基本医疗保险规定》将新农合、城镇居民医保、城镇职工医保“三险合一”建立统一的基本医疗保险制度。但从具体内容看,成都和天津“合一式的立法”都仅为形式上的“合一”,非“城乡一体化统一医保待遇支付”。具体来说,这种形式上的“合一”体现在三方面:第一,称谓的“合一”,即统一称为“居民基本医疗保险”或“城乡居民基本医疗保险”,而不再分别指称。第二,管理体制的“合一”,将分属卫生部门和人社部门主管的城乡医保主管机关和经办机构进行统一。第三,参保人身份认定的“合一”,即不再区分城镇居民和农村居民,统一为居民或城乡居民。从实质意义上看,医疗保险是以保障人们平等的健康权为目的,参加医疗保险的每个成员,不论其缴费多少,都有权获得同等的医疗补偿待遇。因此,依据医疗保险的属性,三项制度“合一”的实质标准是城乡统一的待遇给付。但是,限于我国城乡、区域、群体间存在明显差异,实质意义上的城乡一体化的医疗保险制度短期内尚难以实现。为此,中央文件也一直强调要建立城乡一体化的医疗保障“管理”制度,而非城乡一体化的医疗保障制度。因而,新农合作为一种独立的筹资和补偿方式客观上仍将长期存在。

从表2可以看,我国新农合立法分布于各个层级,其中在有限的地方立法中,规章的利用比率最高,地方性法规的利用比率比较低,这反映出现行体制下地方立法侧重于运用行政资源的偏好。从时间上看,经历了5年的试点后,从2008年开始,新农合地方立法开始广泛地推进,并逐步增多,与中央提出的新农合法制化保持了同步,表明新农合制度已经成熟,具备了规范化、法制化的客观条件。

从表3可以看出,新农合地方立法的法制化程度非常低,原因在于新农合立法在具体设计上仍存有争议,各方难以达成一致意见,有的地方仍在等待中央的统一规范。其中在具有地方立法权的主体类别中,东部的法制化建设程度要高于中西部,省、自治区、直辖市的法制化建设程度高于市级,省会城市的法制化建设程度优于其他较大的市,这从一个侧面反映出各级、各地区法治意识的差别。

二、新农合地方立法具体规定之比较

本部分选取有关新农合立法争议的五大焦点作为比较对象,通过对地方立法具体规定的比较,总结地方立法的经验与疏失。

(一)参保人认定的比较:参合农民还是参合居民。2002年《决定》提出:“到2010年,新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。”从而将新农合的保障对象确定为农村居民,在政策的具体实施中以户籍为标准进行甄别。但是随着城镇化进程的加快和户籍改革的推进,“农村居民”与“城镇居民”的界限逐渐模糊,如何准确界定新农合参保人,并据此拨付新农合中央和各级财政补助资金,成为新农合制度运行管理中亟待解决的问题。

新农合地方立法对参保人的认定,主要有以下三种方式:其一是以户籍为标准确定参保人群,如《江苏省新型农村合作医疗条例》第10条,《青岛市新型农村合作医疗条例》第7条。其二是以户籍地和居住地相结合为标准确定参保人,如《哈尔滨市新型农村合作医疗管理办法》第9条。其三是按照职业身份和缴费差异来区分参保人群,如《天津市基本医疗保险规定》第14条,《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第7条。

笔者认为,以职业和缴费差别来区分保障对象更符合我国城乡一体化的发展趋势。首先,随着我国户籍改革深化,户籍将无法作为区分城乡居民的标准。截止2008年底,全国已有河北、辽宁等13个省、自治区、直辖市相继出台了以取消“农业户口”和“非农业户口”性质划分、统一城乡户口登记制度为主要内容的改革措施。2011年国务院办公厅《关于积极稳妥推进户籍管理制度改革的通知(〔2011〕9号)》指出:“今后出台有关就业、义务教育、技能培训等政策措施,不要与户口性质挂钩。继续探索建立城乡统一的户口登记制度。”第二,以居住地为城镇或农村为标准划分农村居民缺乏理论依据。依据社会保险理论,参保人群的划分应按照量能负担原则,依据收入不同确定不同的缴费人群。但我国非正规就业人群的收入水平难以确定,以城乡居住地为区别作为收入差距标准,缺乏科学依据。实践也表明,居住在城镇的居民贫困程度甚至远甚于居住在农村的居民。第三,从制度设计看,新农合是全民医保计划中缴费水平最低的医保方案,理应承担兜底保障功能,将所有应保未保的人群纳入其中,这样才能保证医保制度的普惠性。所以,新农合立法不应再区分“农村居民”和“城镇居民”,应借鉴成都和天津的立法经验,将保障对象界定为城乡居民,只要没有正规就业,都可以参加新农合,这样更符合城乡一体化的发展方向,亦有利于扩大参保人覆盖范围。

(二)筹资的比较:自愿参加还是强制参加。国务院《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见(〔2004〕3号)》明确指出:“开展新型农村合作医疗试点,一定要坚持农民自愿参加的原则”。新农合坚持“农民以家庭为单位自愿参合”的原则,符合农民收入不固定、收入来源多样化实际。然而,在自愿参加逐年缴费的规定下,疾患风险低和预期医疗费用支出少的农村居民缺乏加入新农合的动力,产生“逆向选择”问题,从而为基金安全留下隐患。同时基层干部逐年上门收缴参合费用,工作难度大,筹资成本高。虽然新农合自试点以来一直维持了较高参合率,但是,并没有形成可持续发展的格局。因而,自愿参加还是强制参加的争论不绝于耳。

从地方立法看,《江苏省新型农村合作医疗条例》第2条,《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第2条等地方立法均明确规定自愿参加,其中《山东省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》第6条进一步规定了法律后果;只有《天津市基本医疗保险规定》第3条规定:学生、儿童、城乡未就业居民,应当参加居民基本医疗保险。这应理解为强制参加,但没有规定未参加的法律后果。

笔者认为,自愿参加虽然会导致逆向选择,但也是我国现有国情下的“次优”选择。原因在于一方面允许农民自愿参加,赋予其“用脚投票”的权利,使得制度运行受到普通农民的制约和纠偏,可以防范政府管理人员的“道德风险”,有利于实现新农合的长远发展;另一方面,农村居民收入的来源和方式都不固定,行政机关没有有效的强制手段,尚不具备强制收缴的社会基础。

(三)医疗服务管理之比较:合同管理抑或行政管理。新农合在建立之时借鉴城镇职工医疗保险采用定点医疗服务合同的方式监管供方行为。《指导意见》规定:“县级卫生行政部门要合理确定新型农村合作医疗定点服务机构,制定完善诊疗规范,实行双向转诊制度。”然而我国农村医疗卫生资源有限,一些村庄仅有一所卫生室,乡镇则仅有一所卫生院,县域内也仅限于人民医院、中医院、妇幼保健院等少数公立医院,没有形成竞争性医疗服务市场。在这种情况下,“暂停、取消定点医疗机构”这种强有力的合同制约方式不但不能改变患者的就医选择,而且损害参保人获取新农合补偿利益。因此,定点医疗服务合同流于形式。同时经办机构与医疗服务机构的纠纷多数并非通过民事诉讼解决,往往诉诸共同的上一级主管机关通过行政监管等方式予以解决。

地方立法也反映了特定国情下定点医疗服务合同适用的尴尬,即一方面规定双方协议,另一方面对违反协议内容施以行政处罚。如《青岛市新型农村合作医疗条例》第37条规定:新型农村合作医疗经办机构应当与定点医疗机构签订服务协议,明确双方的权利义务;但第51条却对应有对定点医疗服务合同的行政处罚措施,即“由卫生行政部门责令改正,对定点医疗机构处以五千元以上三万元以下罚款,对直接责任人员和相关主管人员给予警告并处以二千元以上五千元以下罚款;情节严重的,暂停或者取消定点医疗机构资格,并可以依法吊销有关责任人员的执业证书。《江苏省新型农村合作医疗条例》第34条、第47条亦有相似规定。

传统理论一致认为定点医疗服务合同为经办机关和医疗机构之间的民事合同,但民事合同的定位使主管机关的行政处罚权在定点医疗服务合同中处于尴尬地位。笔者认为,定点医疗服务合同并非民事法律关系,而是兼具公私法性质的社会法法律关系,当事人承担的是综合法律责任而非单项法律责任 〔1 〕 (P362)。

(四)管理制度的比较:卫生部门主管还是人社部门主管。2003年新农合试点开始时,基于对传统合作医疗的路径依赖,其行政管理归属卫生行政部门。2008年国务院通过的卫生部“三定”方案进一步明确,卫生部下设农村卫生管理司,承担综合管理农村基本卫生保健和新型农村合作医疗工作,拟订有关政策、规划并组织实施;然而,需引起我们关注的是,同为基本医疗保险的城镇职工医保和城镇居民医保由人力资源与社会保障部门(以下简称人社部门)主管。两个管理部门职能相似、管理分割、资源分散,造成了机构重复配置、居民重复参保、财政重复补贴。为此,天津、重庆、宁夏、青海等地陆续将新农合工作整体移交给了人社部门,以建立城乡一体化的基本医疗保险主管部门。然而,由人社部门主管无法解决医疗保险远较其他社会保险面临的专业性和复杂性问题,不易与医疗服务部门协调。根据卫生部新农合中心2009年9月进行的一项全国性调查的结果,全国90%的县(市、区)新农合由卫生部门管理,剩余10%中八成由人社部门管理,二成由政府单设的其他部门管理。

在地方立法中,主管机关的选择也各不相同。其中《江苏省新型农村合作医疗条例》第5条,《哈尔滨市新型农村合作医疗管理办法》第6条,《长阳土家族自治县新型农村合作医疗条例》第10条等规定由卫生部门主管;《天津市基本医疗保险规定》第5条,《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第4条规定由人社部门主管。

笔者认为,不仅医疗保险管理应整合到一个部门,医疗保险管理和医疗服务管理也应整合到一个部门管理,即将卫生部门和人社部门合并,同时明确责任主体,避免部门之间扯皮。从国际经验看,在建立了法定医疗保障制度的112个国家中,有69.9%的国家将医疗保险与医疗卫生服务交由同一个部门统筹管理。〔2 〕2001年日本合并了厚生省和劳动省,成立厚生劳动省,负责国民健康、医疗保障、社会保险等职责;意大利于2008年合并卫生部和劳动与社会保障部,成立劳动、卫生与社会政策部,综合管理各项社会保障职责;我国台湾地区也于2012年将卫生署、内政部社会司与内政部儿童局合并升格为卫生福利部,主管卫生医疗和社会福利事务。①

(五)经办体制的比较:单一公办保险人还是多元竞争保险人。根据卫生部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见(卫农卫发〔2011〕52号)》:“县级卫生行政部门要设立专门的经办机构,强化管理经办队伍建设。”在全国普遍设立单一公办保险人,即新型农村合作医疗管理办公室作为新农合经办机构面临的一个突出问题是,编制经费普遍不足,无法满足参保人的服务需求,提高服务质量。为此,2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)提出:探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。

从地方立法看,各地均设立单一公办的保险人。如《江苏省新型农村合作医疗条例》第7条、《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第5条、《天津市基本医疗保险规定》第6条等都做了同样规定。但对于其他保险人,只有《江苏省新型农村合作医疗条例》第52条规定:“统筹地区人民政府在确保基金安全和有效监管的前提下,可以委托具有资质的商业保险机构经办新型农村合作医疗业务。委托经办新型农村合作医疗业务,应当签订委托合同。具体办法由省卫生、财政部门会同保险监督管理机构制定。”

笔者认为,单一公办保险人不利于新农合制度的长远发展,原因在于:首先,单一公办保险人(经办机构)具有方和医疗服务购买方的双重垄断地位,使其可以轻易地通过费用转嫁等方式维护自身利益,而将费用控制难题交给患者,无法实现通过第三方付费控制不合理医疗费用的制度诉求。其次,农村居民居住分散,流动性强,单一保险人不但没有足够的经费和人员为参保人提供服务,反而增加参保人的报销负担。第三,商业保险机构具有精算和费用审核专业人员和全国网络,有助于提高新农合资金的使用效率和经办服务质量。因此,应允许商业保险机构参与新农合经办服务,与公办经办机构相互竞争,形成多元竞争的经办体制。

三、制定全国统一新农合管理条例的建议

总结新农合地方立法的经验,笔者提出制定全国统一的新农合管理条例的建议。

(一)合理确定参保对象,将低收入非正规就业人群纳入保障范围。社会保险法确立了三项基本医疗保险制度,但由于经济发展水平和政府财力所限,短期内三项制度不可能实现实质上的统一。为此,应打破城乡制度差别,借鉴重庆、天津的立法经验,对三项医疗保险制度予以合理定位,以保证所有公民能纳入全民医保体系中。在三项医疗保险制度中,城镇职工医疗保险筹资水平和补偿水平最高,应提供高端社会医疗保险方案,以有稳定收入来源的正规就业人群——职工为基础强制参加,非正规就业人群自愿参加;城镇居民医疗保险缴费和补偿水平低于城镇职工医保但高于新农合,提供中端医疗保险方案,应面向收入消费水平较高的非正规就业人群参加;而新农合在三项医保制度中筹资水平和补偿水平最低,提供最基本的医保方案,但同时也留下了制度整合接口。随着政府补贴和参保人缴费的增加,三项制度补偿差距逐步缩小,最终实现统一。因此,现阶段新农合的参保对象应界定为城乡居民,只要自愿参加新农合,都应纳入保障范围。

(二)建立连续参合激励机制,完善筹资制度。新农合地方立法基本上都坚持自愿参加的原则。但亦应有相应规定防范逆向选择,降低筹资成本,稳定筹资水平。为此,需要通过立法进一步明确具体筹资方式和实施办法。第一,授权县级人民政府对连续参合且未发生医药费用的参保人,根据参加年限逐步提高封顶线或报销比例;第二,允许参保人自愿签订委托代缴书,委托银行或行政机关从其储蓄账户或粮食直补费用等政府补贴中代缴本户参合费,有效期最长不超过三年。

(三)统一主管机关,整合管理体制。“碎片化”的医药卫生管理体制需通过顶层设计予以解决,结合医疗保障制度发展趋势应合并卫生部门与人社部门,建立卫生与社会保障部门,同时下设不同的内设机构分别监管经办机构和医疗机构,以协调医保政策和医疗服务政策,明确责任主体。当然国务院组成部门的合并撤销,非新型农村合作医疗管理条例可以规定,需要国务院常务会议讨论通过,提请全国人大或常委会决定。

(四)明确多元竞争经办体制,提升经办效率。目前地方立法在商业保险参与经办机构服务上鲜有规范,这有必要在新农合管理条例制定中予以明确,赋予参保人自由选择经办机关,签订经办服务合同的权利,财政部门按服务人数对经办机关支付经办费用。 〔3 〕通过竞争促使经办机关提升服务质量,提高经办效率,同时实现政府从医保经办服务“举办者”向“经办服务购买者”转变。

(五)设立新农合争议行政仲裁制度,并与诉讼衔接。目前地方立法尚未明确新农合纠纷解决机制。新农合社会保险的性质,决定了由此发生的争议不同于传统的行政争议和民事争议,第一,具有综合性,需要运用民事责任和行政责任两种责任措施;第二,具有专业性,涉及到医疗服务供方行为的合理性审查;第三,具有及时性,关系到参保人诊疗用药的范围和费用,必须及时审结。因此,现有的民事纠纷和行政纠纷解决方式无法满足需求,为此,应设立新农合争议仲裁委员会,通过行政仲裁解决参保人、经办机构及医事服务机构之间发生的争议事项,并依据裁决结果对责任人施以民事制裁和行政处罚。当事人对仲裁结果不服可以向人民法院提起行政诉讼。

注 释:

①本部分详细分析可参见笔者:《部门利益与法律控制:我国城乡医保管理体制整合的路径选择》,中国社会法学研究会2012年年会论文集(下),第569页。

参考文献:

医疗保险管理条例篇(7)

第三条  省外驻琼机构的从业人员应当按条例规定参加医疗保险,但在原地已参加医疗保险并提供原地医疗保险机构证明的人员除外。

第四条  外国及香港、澳门、台湾驻琼机构的从业人员,应当按条例参加医疗保险。但外籍人员及香港、澳门、台湾人员除外。

第五条  驻海口、府城地区的中央和省直属机关、事业单位、社会团体,在省级以上工商行政管理部门登记注册的企业,招用无军籍从业人员的部队机关及经省社会保障机构批准省内跨地区办理医疗保险的单位,在省社会保障机构办理医疗保险。

省农垦系统的用人单位在省农垦社会保障机构办理医疗保险。

洋浦经济开发区内的用人单位在洋浦社会保障机构办理医疗保险。

其他用人单位在所在地的市、县、自治县社会保障机构办理医疗保险。

第六条  实行财政差额补贴享受公费医疗的事业单位,由财政部门根据该单位的收支情况核定医疗保险费的补贴数额,按月或按季拨给该单位,由单位直接向社会保障机构缴纳医疗保险费。

第七条  缴纳医疗保险费的工资总额,按年度核定,年终结算。

第八条  用人单位除必须为其从业人员办理条例规定的医疗保险外,可以为其从业人员办理补充医疗保险。

补充医疗保险费的缴纳数额由用人单位确定,记入个人医疗帐户,按条例规定使用。

办理补充医疗保险应当做到公正、公开、合法。

第九条  条例所称社会平均工资,根据人民政府统计部门公布的统计资料确定,不实行分类计算。

第十条  由共济医疗帐户支付医疗费的病种目录(见附件),每年由省医疗保险行政主管部门会同有关部门修订一次,报省人民政府批准后公布实施。

因医治病种目录中共济医疗帐户支付医疗费的疾病住院或紧急抢救的,其医疗费按条例规定由共济医疗帐户支付。

医治病种目录中共济医疗帐户不支付医疗费的疾病或生理缺陷,其医疗费由本人自负。

医治不属于病种目录列举由共济医疗帐户支付医疗费和共济医疗帐户不支付医疗费的疾病,因病情严重确需住院或紧急抢救的,由医疗机构出具诊断证明,报社会保障机构审核批准后,其医疗费可由共济医疗帐户按规定支付;未经社会保障机构批准的,其医疗费由本人自负。

第十一条  条例第三十条所称一次性医疗费,是指病人办理一次入院、出院手续的治疗过程中,治疗应当由共济医疗帐户支付医疗费的疾病的医疗费或病人在门诊实施一次紧急抢救过程中,治疗应当由共济医疗帐户支付医疗费的疾病的医疗费。

门诊紧急抢救过程与住院治疗过程不间断的,可作一次性医疗费办理。

第十二条  病人紧急抢救或住院治疗过程跨年度的,以办理出院手续的时间核定具体年度。

从业人员、退休人员当年再次因治疗属于由共济医疗帐户支付医疗费的疾病住院或紧急抢救,当年度已支付过条例第三十条第一项所列医疗费的,个人不再负担该项医疗费,但就医时应当先垫付该项所列医疗费,出院或者紧急抢救治疗后持有关医疗单据与社会保障机构结算。

第十三条  采用高新技术检查,必须符合由共济医疗帐户支付医疗费的疾病的检查指征。不符合检查指征,检查结果不属由共济医疗帐户支付医疗费的疾病或符合检查指征但已有明确诊断而重复检查的,检查费的80%由医疗机构支付;不符合检查指征,病人要求检查,检查结果不属由共济医疗帐户支付医疗费的疾病或符合检查指征但已明确诊断后而病人要求重复检查的,检查费全部由本人自负。

第十四条  安装国产高级或进口人工器官(心脏瓣膜、人工晶体、人工喉和人工髋关节)、心脏起搏器等,共济医疗帐户按国产普及型标准支付规定费用;无国产普及型可比价格,经社会保障机构批准使用的,由本人自负30%。

经社会保障机构批准使用的人体器官,共济医疗帐户按国内市场平均价格或按同类人工器官的价格支付。

第十五条  采用高新技术设备进行治疗,费用高于常规治疗50%以上的医疗项目(震波碎石、血液透析、腹膜透析、高压氧舱、微波透热照射、X光刀、r刀等),其费用单项核算,由本人自负20%。

第十六条  收治紧急抢救、住院病人和自负医疗费超过条例规定封顶数额的人员需继续住院治疗的,医疗机构必须自收治或继续治疗之日起3日内报告社会保障机构;未报告的,其医疗费共济医疗帐户不予支付。

因病情需要住监护病房(复苏室、ICU、CCU等)的,必须严格掌握适应症,病情缓解应当转入普通病房;应当转入普通病房而未转入的,按医疗保险医疗项目普通病房标准计费,超过标准部分,医疗保险基金不予支付。

第十七条  为医疗保险提供医疗服务应当使用统一的专用诊疗手册、处方、检查治疗单、医疗服务收费明细卡等医疗单据。

第十八条  病人出院带药量标准为:急性病不得超过7天,慢性病不得超过15天;如因疾病疗程确需增加的,须经就诊医院征得社会保障机构同意方可增加带药量。

第十九条  医疗机构要坚持救死扶伤,遵守医德,因病施治、合理检查、合理用药。凡违反国家医疗规范用药、检查治疗的,其费用由医疗机构自行承担,医疗保险基金不予支付;已支付的应予追回,并比照条例第五十九条规定予以处罚。

第二十条  社会保障机构可根据实际情况对医疗机构实行病种平均费用或按人头定额核算等办法支付共济医疗费。

第二十一条  入、出院标准,平均住院日标准依照卫生部有关规定执行。根据病情应当出院,经医疗机构通知,无正当理由拒绝出院的,自医疗机构通知出院之日起一切费用由本人自负;应当出院而医疗机构未通知住院者出院的,费用由医疗机构负担。

第二十二条  因交通事故支出的医疗费,医疗保险基金不予支付。

第二十三条  由于医疗事故所增加的医疗费,由医疗机构支付。

医疗事故发生前的医疗费或医疗事故发生后与医疗事故无直接关系的医疗费,仍按条例规定支付。

医疗机构故意将应当由其承担的医疗费转嫁由医疗保险基金支付的,比照条例第五十九条规定处理。

第二十四条  离休人员(不含老红军)符合条例有关规定的医疗费,其门诊医疗费自负2%,住院医疗费自负1%,特殊检查、治疗费和贵重药品费单项自负3%,其余医疗费由共济医疗帐户支付。

第二十五条  老红军和享受长期抚恤的二等乙级以上退役伤残军人符合有关规定的医疗费,由共济医疗帐户全部支付。

第二十六条  异地安置的离休人员,以原离休地区上年度离休人员人均医疗费为标准,实行定额管理,本人当年定额医疗费结余额的80%奖励给个人,超支部分报销80%。

第二十七条  异地安置的退休人员,个人医疗帐户的资金拨给本人管理,应当由共济医疗帐户支付的医疗费,以原退休地区上年度退休人员人均住院医疗费为标准,实行定额管理,本人当年定额医疗费结余额的50%奖励给个人,超支部分报销50%。

第二十八条  省内异地转诊的人员,应当由转出地医疗机构出具转诊证明,并经社会保障机构核准,其医疗费的结算按转入地的社会平均工资及收费标准执行;转往省外医疗机构治疗的人员,应当由本省获得为医疗保险提供医疗服务资格的三级医院出具转诊证明,并经原所在地社会保障机构核准,其医疗费实行单病种医疗费总量控制。病情危急的,可由医院开具转诊证明先行转诊,并自转院之日起7日内报原所在地社会保障机构核准。

未经核准而自行转诊的,其医疗费全部由本人自负。

第二十九条  个人医疗帐户支付医疗费采用金融智能卡(IC卡)等现代化方式结算。

应当由共济医疗帐户支付的医疗费由社会保障机构与医疗机构结算,应当由本人自负的医疗费由本人与医疗机构结算。

离休人员、老红军、二等乙级以上退役伤残军人、退休人员应当由共济医疗帐户支付而先由本人垫付的医疗费,由本人直接与社会保障机构结算或由原用人单位代其与社会保障机构结算。

因公出差人员、异地转诊人员、当年再次住院人员、经社会保障机构批准缓缴医疗保险费的单位的人员等,应当由共济医疗帐户支付而先由本人垫付的医疗费,由用人单位代其与社会保障机构结算。

由本人垫付医疗费的人员与社会保障机构结算时,应当交验复式处方、诊疗手册、费用收据等。

第三十条  为医疗保险提供医疗服务项目收费标准制定之前,有关收费标准按省物价局、省卫生厅、省财政税务厅《关于下达海南省医疗服务收费项目及收费标准的通知》(琼价费字〔1993〕146号)和省物价局《关于调整住院床位费等收费标准的批复》(琼价费字〔1994〕58号)的规定执行。

第三十一条  申请承办为医疗保险提供医疗服务的医疗机构应当具备下列条件:

(一)具有县级以上卫生行政主管部门的批准文件;

(二)具有与承办为医疗保险提供医疗服务相适应的技术设备;

(三)具有一定数量的医疗技术人员;

(四)遵守职业道德和医疗规范。

第三十二条  定点医疗机构和药品供应机构的确定,应当布局合理、方便就医、公平竞争,确保医疗质量和药品质量。

第三十三条  建立对为医疗保险提供医疗服务的医疗机构实行社会公众评议与社会保障机构评议相结合的评议制度,督促医疗机构改进医疗服务,对就医进行合理引导,并将评议结果作为为医疗保险提供医疗服务资格认证的依据。

第三十四条  从业人员供养的直系亲属的医疗费,医疗保险基金不予支付。

第三十五条  西沙等地区从业人员医疗保险办法参照条例执行。

第三十六条  本实施细则具体应用中的问题由省医疗保险行政主管部门负责解释。

第三十七条  本实施细则自之日起施行。

附件:病种目录

一、共济医疗帐户支付医疗费的病种

    

    内科疾病

   (一)传染病科

      1.流行性乙型脑炎

      2.流行性脑脊髓膜炎

      3.流行性出血热

      4.病毒性肝炎(急性病毒性肝炎、重型肝炎、慢性活动性肝炎)

  5.伤寒及副伤寒

      6.肺结核伴咳血等严重并发症

      7.结核性胸膜炎进展期

      8.登革热

   

      9.钩端螺旋体病

      10.结核性脑膜炎

      11.阿米巴肝病

    

      12.立克次体感染

      

      13.败血症

  

      14.感染性休克

      15.成人麻疹

      16.肺吸虫病

      17.脑囊虫病

      18.脑型疟疾

 

  (二)心血管内科

      19.急性心肌梗塞

      20.充血性心力衰竭(三级及以上者)

  21.急性、亚急性细菌性心内膜炎

      22.急性心肌炎

 

      23.心包炎

      24.高血压病(三期及以上者)

  25.严重心律失常(阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速、急性房颤、房室传导阻滞Ⅲ°、病窦综合症)

  26.急性风湿热27.系统性红斑狼疮28.多发性大动脉炎29.血栓闭塞性脉管炎 

   (三)呼吸内科30.肺炎(肺炎球菌、革兰氏阴性杆菌、葡萄球菌肺炎)

   31.慢性肺源性心脏病(急性发作或心衰加重者)

  32.肺脓肿

      33.肺癌及肺部其他肿瘤

      34.支气管哮喘发作持续状态

      35.支气管扩张并咯血

      36.肺栓塞

      37.成人呼吸窘迫综合症

      38.自发性气胸

  

      39.肺性脑病

      40.结节病

(四)消化内科

      41.急性上消化道大出血

      42.急性胰腺炎

      43.结核性腹膜炎

      44.胃癌

      45.肝癌

      46.肝硬化腹水

      47.肝性脑病

      48.肠癌

      49.食道癌

      50.严重胃粘膜脱垂

      51.胃部其它恶性肿瘤

      52.急性出血性坏死性肠炎

      53.胆囊炎并胆石症

      54.胰腺癌

  (五)血液内科

      55.再生障碍性贫血(急性,贫血、出血、感染严重者)

 56.原发性血小板减少性紫癜(拟诊本病伴严重出血者)

 57.急性白血病58.溶血性贫血59.粒细胞缺乏症(粒细胞2000以下)

 60.骨髓纤维化61.恶性淋巴瘤62.恶性组织细胞病63.多发性骨髓瘤64.过敏性紫癜   

 (六)泌尿内科

     65.原发性肾病

     66.急性肾盂肾炎

     67.急性肾小球肾炎

     68.慢性肾功能衰竭尿毒症

     69.急性肾功能衰竭

     70.肾小管性酸中毒

     71.肾病综合症

     72.严重继发性肾小球疾病

     73.严重肾结核

     74.多囊肾并尿毒症

     75.肾脏肿瘤

 (七)内分泌科

     76.重症糖尿病(包括酮证酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、糖尿病并发感染及其它严重并发症)

 77.重症甲亢(包括不易控制的甲亢、甲亢性心脏病、甲亢危象等)

 78.垂体肿瘤 

     79.尿崩症

     80.柯兴氏综合症

     81.原发性醛固酮增多症

     82.嗜铬细胞瘤

     83.胰岛细胞瘤

 (八)神经内科

     84.脑出血

     85.脑血栓形成脑梗塞

     86.脑栓塞

     87.脑炎(非流行性)

 88.急性感染性多发性神经根炎

     89.珠网膜下腔出血

     90.严重脊髓炎

     91.严重脊髓压迫症

  

     92.颅内肿瘤

     93.脑脓肿

     94.重症肌无力]

     95.多发性硬化

外科疾病

   (九)普通外科

     96.甲状腺疾病手术治疗

     97.肝脓肿

     98.破伤风

     99.慢性胆囊炎伴胆囊结石手术治疗或碎石治疗

     100.胆总管结石手术或震波碎石

医疗保险管理条例篇(8)

第二条根据财政、单位和个人的承受能力,逐步建立起适应社会主义市场经济体系,保障参保人员基本医疗需求的社会基本医疗保险制度。

第三条建立和完善城镇基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)制度必须坚持下列原则:

(一)基本医疗保险水平应当与经济和社会发展水平相适应;

(二)属基本医疗保险参保范围的单位和个人都应当参加基本医疗保险,并实行属地管理;

(三)基本医疗保险费由参保单位和参保人员共同承担,政府适当补贴;

(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;

(五)基本医疗保险费的筹集和支付应当体现权利和义务相对应的原则,在基本医疗保险制度改革过程中,政府、参保单位和参保人员均应承担相应的管理和经济责任。

第四条本办法适用于*市行政区域内的下列单位和个人:

(一)城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下统称参保单位)及其在职职工;

(二)按规定协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的人员(以下简称协缴人员);

(三)本条第(一)项、第(二)项规定以外的本统筹地区符合法定就业年龄尚未达到法定退休年龄的非农户籍人员(以下统称灵活就业人员);(四)按规定参加基本医疗保险并达到法定退休年龄(以下简称退休,含退职,下同)的人员(以下简称退休人员)。

符合上述参保条件的单位和个人应当在纳入参保范围之日起3个月内,到基本医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)办理参保手续,未在规定时间内办理参保手续的,视为中断参保。

按原《*市城镇基本医疗保险办法》(市政府令第189号)规定符合参保条件而中断参保的单位和个人,在本办法施行后,参保人员中断参保年限按实累计计算。

第五条*市区(不含萧山区、余杭区)、萧山区、余杭区和各县(市)分别作为独立的统筹地区,按照属地管理的原则,实施基本医疗保险基金的筹集、使用和管理。

萧山区、余杭区和各县(市)可根据本办法,结合本辖区经济发展水平和经济结构特点,制定本辖区的基本医疗保险办法,经市人民政府核准后实施。

第六条参保单位和参保人员在参加基本医疗保险的同时,应当按照有关规定参加基本养老保险。

第七条*市人民政府可以根据经济发展和基本医疗保险制度运行情况,对基本医疗保险的缴费比例、起付标准和最高支付限额及政府补贴比例等作出适时调整,经省人民政府核准后实施。

第二章管理机构和职责

第八条*市人民政府劳动保障行政部门主管全市基本医疗保险工作。萧山区、余杭区和各县(市)劳动保障行政部门负责本辖区内的基本医疗保险工作。各级劳动保障行政部门下属的医保经办机构具体负责基本医疗保险的日常管理工作。经济、卫生、药品监督、财政、税务、工商、物价、审计、人事、公安等部门应当按照各自职责,配合劳动保障行政部门做好本办法的实施工作。

在本办法实施过程中,劳动保障行政部门应当听取同级工会的意见,在研究基本医疗保险的配套政策和措施时吸收同级工会参加。

第九条劳动保障行政部门的主要职责:

(一)负责编制并组织实施本辖区基本医疗保险的发展规划和总体方案;

(二)贯彻执行基本医疗保险的有关法律、法规和规章,制定或会同有关部门制定基本医疗保险的配套政策;

(三)对基本医疗保险制度执行情况进行监督检查,并依法对违规行为进行处理;

(四)会同财政、审计等部门对基本医疗保险基金的收支、运行情况进行监督管理;

(五)会同卫生、药品监督、财政、物价等部门对定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务和管理情况进行检查和考核;

(六)会同工会和经济、工商、税务、审计、人事、公安等部门协调处理基本医疗保险工作的相关事宜。

第十条医保经办机构的主要职责:

(一)负责基本医疗保险基金的筹集、管理和使用,具体办理基本医疗保险的参保、缴费、审核和费用结算等方面的工作;

(二)负责基本医疗保险基金预决算草案的编制以及基本医疗保险基金的财务和内部审计工作,对基本医疗保险基金的运行情况进行分析,及时向上级部门提供基本医疗保险基金预警报告;

(三)受劳动保障行政部门委托,会同有关部门对定点医疗机构、定点药店的收费标准、药品价格及基本医疗保险服务情况进行监督检查;

(四)受劳动保障行政部门委托,对基本医疗保险实施过程中的违规行为进行调查和处理;

(五)承担基本医疗保险的有关配套服务工作。

第十一条医保经办机构的事业经费由财政部门根据基本医疗保险管理工作的实际需要,在财政预算内核拨,不得从基本医疗保险基金中提取。

第三章基本医疗保险基金的筹集

第十二条基本医疗保险费由参保单位和参保人员按以下规定缴纳,政府适当补贴:

(一)企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位,以上月本单位全部职工工资总额为基数提取95%,其中基数的05%由参保单位按一定比例划入职工个人帐户,9%由参保单位按月向医保经办机构缴纳(其中6%用于建立住院和规定病种门诊统筹基金,3%用于建立退休人员门诊医疗费社会统筹基金)。在职职工(除二等乙级及以上革命伤残军人外,下同)按本人上年月平均工资(低于上年本统筹地区职工月平均工资60%的,以上年本统筹地区职工月平均工资的60%为基数;高于上年本统筹地区职工月平均工资300%的,以上年本统筹地区职工月平均工资的300%为基数,下同)的2%缴纳,由参保单位按月代扣。职工工资总额按国家规定的统计口径计算(下同)。

(二)纳入国家公务员医疗补助范围的国家机关、事业单位和社会团体,以上月本单位全部职工工资总额为基数,按月向医保经办机构缴纳15%,其中基数的6%用于建立住院和规定病种门诊统筹基金(以下简称住院统筹基金),9%用于建立享受国家公务员医疗补助的参保人员门诊统筹基金(以下简称公务员门诊统筹基金)。在职职工按本人上年月平均工资的2%缴纳,由参保单位按月代扣后向医保经办机构代缴。

(三)协缴人员按市人民政府关于部分下岗职工协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的有关规定执行。

(四)灵活就业人员以上年本统筹地区职工月平均工资为基数,由个人(其中非正规组织就业人员由非正规就业组织管理单位)按月向医保经办机构缴纳75%,其中基数的5%用于建立住院统筹基金,25%用于建立退休人员门诊医疗费社会统筹基金(以下简称退休人员门诊统筹基金)。持有有效期内《*市困难家庭救助证》和就业援助证件的灵活就业人员,自到医保经办机构办理登记手续的当月起,以上年本统筹地区职工月平均工资的60%为基数缴纳。

(五)纳入退休人员门诊医疗费社会统筹(以下简称退休人员门诊统筹)的退休人员,每人按上年本统筹地区职工年平均工资15%的标准一次性缴纳门诊统筹启动资金,用于建立退休人员门诊统筹基金,破产、歇业及改制单位已按规定提留医疗费的退休人员不再缴纳。属参保单位办理退休的人员,由参保单位或接收管理单位缴纳;以个人身份参保的,由个人缴纳,其中,协缴人员和持有有效期内《*市困难家庭救助证》的灵活就业人员,以上年本统筹地区职工年平均工资的60%为基数缴纳门诊统筹启动资金。

(六)政府按本年度本统筹地区参保单位全部职工工资总额的05%给予补贴(其中部分用于重大疾病医疗补助)。

(七)参保单位职工月平均工资总额低于上年本统筹地区职工月平均工资60%的,以上年本统筹地区职工月平均工资的60%为基数缴纳;高于上年本统筹地区职工月平均工资300%的,以上年本统筹地区职工月平均工资的300%为基数缴纳。

退休人员门诊统筹管理的具体办法由市人民政府另行制定。

第十三条参保单位和参保人员应当按月足额缴纳除门诊统筹启动资金外的基本医疗保险费。基本医疗保险费不得减免,不计征税费。

第十四条基本医疗保险费由地方税务机关负责征收,并纳入社会保障基金财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。

第十五条参保单位提取、缴纳基本医疗保险费的列支渠道,依照参保单位的不同类别,按以下规定执行:

(一)用于建立住院统筹基金的基本医疗保险费,国家机关在“经费支出—人员支出—社会保障缴费”科目中列支,事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)—人员支出—社会保障缴费”科目中列支,企业在“应付福利费”科目中列支60%,在“劳动保险费”科目中列支40%。

(二)用于建立公务员门诊统筹基金的基本医疗保险费,国家机关在“经费支出—对个人和家庭的补助支出—医疗费”科目中列支,事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)—对个人和家庭的补助支出—医疗费”科目中列支;

(三)用于建立退休人员门诊统筹基金的基本医疗保险费,事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)—对个人和家庭的补助支出—医疗费”科目中列支,企业在“劳动保险费”科目中列支。

第十六条参保单位依法终止时,必须清偿欠缴的基本医疗保险费。

第十七条参保单位发生基本医疗保险登记事项变更或参保单位依法终止的,应当自变更或终止之日起30日内到医保经办机构办理相关手续。

第十八条基本医疗保险基金当年筹集部分,按照同期银行活期储蓄存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月整存整取银行储蓄存款利率计息;存入社会保障基金财政专户的积累基金,按照不低于3年期零存整取银行储蓄存款利率计息。

第四章统筹基金和个人帐户

第十九条公务员门诊统筹基金用于建立享受国家公务员医疗补助的参保人员(以下简称公务员)个人帐户和支付符合基本医疗保险开支范围应当由公务员门诊统筹基金承担的部分门诊医疗费(包括普通门、急诊医疗费和定点药店购药费,下同)。

第二十条退休人员门诊统筹基金用于建立退休人员个人帐户和支付符合基本医疗保险开支范围应当由退休人员门诊统筹基金承担的部分门诊医疗费。

第二十一条住和吵锘鹩刹伪5ノ话瓷显卤镜ノ蝗恐肮すぷ首?额的6%、灵活就业人员按上年本统筹地区职工月平均工资的5%缴纳的基本医疗保险费及协缴人员基本医疗保险缴费总额的50%等组成。

第二十二条住院统筹基金用于支付符合基本医疗保险开支范围应当由住院统筹基金承担的部分规定病种门诊和住院医疗费。

规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。

本办法施行后,市劳动保障行政部门根据规定病种的实际医疗发生情况,可对规定病种种类作出适时调整,经市人民政府核准后公布执行。

第二十三条企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位,其在职职工个人帐户暂由参保单位建立和管理,由医保经办机构负责业务指导,待条件成熟时,由医保经办机构统一建立和管理。

公务员、协缴人员和参加退休人员门诊统筹的退休人员的个人帐户由医保经办机构负责统一建立和管理。

灵活就业人员在退休前不建立个人帐户,其退休后的个人帐户由医保经办机构负责统一建立和管理。

第二十四条参保人员的个人帐户按以下规定建立和管理:

(一)由参保单位建立和管理的在职职工个人帐户资金由两部分组成:一部分由本人按其上年月平均工资的2%向本单位按月缴纳,并全部划入其个人帐户;另一部分由参保单位根据在职职工的不同年龄段(分为35周岁以下、35周岁至45周岁以下、45周岁至退休前),从参保单位按上月本单位全部职工工资总额的05%提取的基本医疗保险费中,按比例划入其个人帐户,具体划入比例由各参保单位结合实际确定。

(二)公务员的个人帐户资金由两部分组成:一部分由在职职工按本人上年月平均工资的2%向医保经办机构按月缴纳,并全部划入其个人帐户;另一部分由医保经办机构根据公务员的不同年龄段,退休前按本人上年度工资总额、退休后按本人上年度基本养老金(本人基本养老金低于上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金的,按上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金)的一定比例,从公务员门诊统筹基金中划入其个人帐户。具体划入比例为:

1、35周岁以下的划入04%;

2、35周岁至45周岁以下的划入07%;

3、45周岁至退休前的划入1%;

4、退休后至70周岁以下的划入58%;

5、70周岁以上(含70周岁)的划入68%。

(三)参加退休人员门诊统筹的退休人员的个人帐户资金,由医保经办机构根据退休人员的不同年龄段,按本人上年度基本养老金(本人无基本养老金或者基本养老金低于上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金的,按上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金)的一定比例,从退休人员门诊统筹基金中划入其个人帐户。具体划入比例为:

1、退休后至70周岁以下的划入58%;

2、70周岁以上(含70周岁)的划入68%。

(四)协缴人员退休前的个人帐户资金,按其缴纳的基本医疗保险费总额的50%划入。

(五)个人帐户资金按月划入。

(六)上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金,由市劳动保障行政部门根据有关部门提供的数据审核确定。

第二十五条个人帐户当年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费;个人帐户历年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的按规定应当由个人承担的部分门诊医疗费、规定病种门诊和住院医疗费(含起付标准部分)。

第二十六条个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转下年使用和依法继承。

第五章基本医疗保险待遇

第二十七条参保人员自缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。参保后,应当连续缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄,如连续中断缴费3个月,即视为中断参保,自第四个月起停止享受基本医疗保险待遇,发生的医疗费不列入基本医疗保险基金支付范围。

因参保人员个人原因中断参保的,中断期间的基本医疗保险费不予补缴。

因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳基本医疗保险费的,由参保单位按规定予以补缴,参保人员在中断期间发生的医疗费,除应当由个人承担的部分外,其余医疗费由参保单位承担。

第二十八条中断参保的人员再次参保时,属本统筹地区非农户籍的人员必须在连续缴费满6个月后,方可享受基本医疗保险待遇,属本统筹地区非农户籍以外的人员可以在再次参保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。

第二十九条参保人员退休时,基本医疗保险缴费年限不足20年的,由参保单位或参保人员一次性补缴满20年后,方可继续享受基本医疗保险待遇。

第三十条基本医疗保险费的补缴基数和费率按办理补缴手续时的标准确定。

参保人员在按规定补缴基本医疗保险费的同时,应补缴重大疾病医疗补助统筹费,其中持有有效期内《*市困难家庭救助证》的参保人员,免缴其应补缴的重大疾病医疗补助统筹费。

第三十一条下列情况为基本医疗保险缴费年限:

(一)基本医疗保险实际缴费年限;

(二)经劳动保障行政部门认定的视作缴费年限;

(三)*年12月31日前符合国家、省规定的连续工龄。

以上基本医疗保险缴费年限不重复计算。

第三十二条本办法施行后,参保人员退休时,其累计中断缴费时间有下列情形的,按以下规定适当提高其退休后的医疗费个人承担比例:

(一)基本医疗保险缴费年限(含补缴年限,下同)为20年,累计中断缴费时间1年以上(含1年,下同)3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点;累计中断缴费时间3年以上(含3年,下同)的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加30个百分点。

(二)基本医疗保险缴费年限为20年以上至25年,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点;累计中断缴费时间3年以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加25个百分点。

(三)基本医疗保险缴费年限为25年以上至30年,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加10个百分点;累计中断缴费时间3年以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点。

(四)基本医疗保险缴费年限为30年以上,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加5个百分点;累计中断缴费时间3年以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点。

第三十三条参保人员可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构选择就医,也可到定点药店购药(处方药须凭定点医疗机构开具的处方)。

已按规定领取规定病种专用病历的参保人员,可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构中选择一家定点医疗机构实时结算医疗费,或选择两家定点医疗机构由个人全额支付医疗费后,经医保经办机构审核后结算。

第三十四条退休人员门诊统筹实行定点管理。参加退休人员门诊统筹的退休人员在劳动保障行政部门确定的门诊约定医疗机构中选择两家作为本人的门诊约定医疗机构,其中一家必须为社区医疗卫生服务机构,并可根据本人意愿按月调整门诊约定医疗机构。退休人员因病情需要转院诊治的,由门诊约定医疗机构提出转诊意见,转至相应的定点医疗机构诊治。

退休人员选择两家门诊约定医疗机构的具体办理时间由市劳动保障行政部门规定。

第三十五条参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的住院医疗费按以下规定结算:

(一)住院统筹基金的起付标准(以下简称住院起付标准)为:三级及相应医疗机构800元,二级及相应医疗机构600元,其他医疗机构400元。

每次住院均设住院起付标准。在一个自然年度内,第二次住院按规定住院起付标准的75%计算,第三次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算;其中,参保人员因患各类恶性肿瘤需进行多次住院放、化疗治疗的,以及参加退休人员门诊统筹的退休人员因病住院治疗(含多次住院治疗)的,在一个自然年度内,按首次住院的定点医疗机构等级计算一次住院起付标准。

(二)住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。

(三)在一个自然年度内,参保人员发生的由住院统筹基金和个人共同承担的医疗费,其最高支付限额为8万元,最高支付限额按年度(以出院日期为准)累计计算,最高支付限额以上部分医疗费通过重大疾病医疗补助办法解决。

(四)住院起付标准以上最高支付限额以下部分的医疗费由住院统筹基金与个人共同承担,其中个人的承担比例按以下规定执行:

1、住院起付标准以上至2万元的,退休前个人承担20%,退休后个人承担15%;

2、2万元以上至4万元的,退休前个人承担15%,退休后个人承担10%;

3、4万元以上至8万元的,退休前个人承担10%,退休后个人承担5%;

4、建国前参加革命工作的老工人按退休人员的标准减半承担。

第三十六条在一个自然年度内,规定病种门诊医疗费按一次住院结算,但不设住院起付标准。该类病人年度内最高支付限额包括规定病种门诊医疗费和住院医疗费。

第三十七条在一个自然年度内,对参保人员的门诊医疗费设置一个门诊起付标准:

(一)退休前为1000元;

(二)公务员中的退休人员为700元,其中建国前参加革命工作的老工人为350元;

(三)参加退休人员门诊统筹的退休人员为400元,其中建国前参加革命工作的老工人为200元。

第三十八条参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费先由其个人帐户当年资金支付,个人帐户当年资金不足支付的,由个人承担门诊起付标准,门诊起付标准以上部分的医疗费按以下规定结算:

(一)属企业、民办非企业单位和握掌笠挡伪5牡ノ辉谥爸肮さ?由参保单位和个人共同承担,其中个人承担比例为20%左右,个人承担比例超过30%的,须经所在单位职工代表大会讨论通过,并报上级工会组织备案。

(二)属公务员中的在职职工的,由公务员门诊统筹基金和个人共同承担,其中个人承担比例为20%。

(三)属参加退休人员门诊统筹和公务员中的退休人员的,分别由退休人员门诊统筹基金、公务员门诊统筹基金和个人共同承担,其中个人承担比例为15%,建国前参加革命工作的老工人个人承担比例为5%。

第三十九条灵活就业人员退休前发生的门诊医疗费由个人承担。协缴人员退休前发生的门诊医疗费先由其个人帐户资金支付,个人帐户资金不足支付的,由个人承担。

前款规定的两类人员退休后,未按规定参加退休人员门诊统筹的,门诊医疗费先由其个人帐户资金支付,个人帐户资金不足支付的,由个人承担。

第四十条参保人员在三级及相应医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的120%;在二级及相应医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%;在其他医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的80%。

参保人员在定点药店发生的购药费,其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%。

第四十一条参保人员经医保经办机构批准转市外(限上海、北京两地)定点医疗机构就医的,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费,先由个人自理总医疗费的10%,再按本办法第三十五条至第四十条有关三级及相应医疗机构就医的规定办理。

第四十二条常驻外地工作3个月以上的参保人员和异地安置(含在异地连续居住满1年)的退休人员,经医保经办机构核准登记后,可在经常居住地附近选择两家定点医疗机构就医,其中一家为门诊约定医疗机构。其符合基本医疗保险开支范围的医疗费按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。

第四十三条临时外出(含因公出差)的参保人员患临时性疾病时,可选择当地一家定点医疗机构就医,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。

临时外出的参保人员患临时性疾病时,在本市以外的直辖市、省会城市、计划单列市的二级及以上定点医疗机构就医的,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费,先由个人自理总医疗费的10%,再按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。其中,因公出差的参保人员,其个人自理总医疗费10%的医疗费,由派出单位承担。

第四十四条参保人员因病需要进行特殊医疗仪器检查和特殊治疗,以及使用基本医疗保险乙类目录药品的,先由个人按国家、省、市有关规定自理一定比例的医疗费后,再按本办法第三十五条至第四十三条的有关规定办理。

第四十五条参保人员因下列情形发生的医疗费,不列入基本医疗保险基金支付范围:

(一)在省规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的;

(二)未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的;

(三)因违法犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的;

(四)出国、出境期间发生的;

(五)交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他应当由赔偿责任者支付的;

(六)纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的;

(七)纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其发生后遗症的。

第四十六条参保人员因患大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费,由同级人民政府研究解决。

第四十七条为基本保持职工原有的医疗保障水平,企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位在参加基本医疗保险的基础上,应当建立职工补充医疗保险。职工补充医疗保险资金用于应由参保单位承担部分的医疗费和职工负担医疗费困难的补助。职工补充医疗保险费在参保单位的应付福利费科目中列支,福利费不足支付的,其低于全部职工工资总额的4%以下部分可列入成本。

第四十八条市级及以上劳动模范和1955年至1965年期间由市级及以上人民政府表彰命名的先进生产(工作)者和二等乙级及以上革命伤残军人,发生的由个人承担部分的医疗费,先由其个人帐户资金支付,不足支付的,由个人先行支付后,其中参加退休人员门诊统筹的,经市医保经办机构审核后,由住院统筹基金或退休人员门诊统筹基金承担,其他人员仍按原渠道解决。

二等乙级及以上革命伤残军人发生的符合有关规定的自理部分医疗费,由个人先行支付后,其中参加退休人员门诊统筹的,经市医保经办机构审核后,由住院统筹基金或退休人员门诊统筹基金承担,其他人员仍按原渠道解决。

本办法施行后,国家、省或市人民政府对前二款规定事项另有规定的,按其规定执行。

第四十九条离休干部、老红军享受的医疗保障待遇不变,医疗费按本办法施行前规定的经费渠道解决,支付确有困难的,由同级人民政府帮助解决。

第五十条企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位,其职工供养的直系亲属的医疗?由参保单位按原规定办理。机关事业单位职工子女统筹医疗由医保经办机构统一管理。

第六章重大疾病医疗补助

第五十一条重大疾病医疗补助资金由以下两部分组成:

(一)从政府按本年度本统筹地区参保单位全部职工工资总额的05%给予的补贴中提取一部分;

(二)参保人员每人每月缴纳3元重大疾病医疗补助统筹费,其中持有有效期内《*市困难家庭救助证》的参保人员免缴。

重大疾病医疗补助资金由医保经办机构负责统一管理和支付。

第五十二条在一个自然年度内,参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的住院医疗费在8万元以上的部分,在三级及相应医疗机构就医的,个人承担的比例为12%;在二级及相应医疗机构就医的,个人承担的比例为10%;在其他医疗机构就医的,个人承担的比例为8%,剩余部分的医疗费在重大疾病医疗补助资金中列支。

第五十三条参保单位的参保人员患重大疾病或长期患病,个人当年承担的符合基本医疗保险开支范围的医疗费,超过其当年家庭收入(扣除本市城镇居民最低生活保障费标准)的部分,由参保单位或接收管理单位给予解决,参保单位或接收管理单位无力解决的,可通过参保人员医疗困难互助救济办法解决。

参保人员医疗困难互助救济的具体办法由市人民政府另行制定。

第七章基本医疗保险服务与管理

第五十四条经卫生行政部门批准并取得执业许可证的医疗机构,经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构,经药品监督管理部门批准并取得药品经营企业许可证和营业执照的药品零售药店,均可向劳动保障行政部门申请定点资格,经劳动保障行政部门审核确定后,向社会公布。

定点医疗机构和定点药店的管理办法由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

第五十五条医保经办机构应当与定点医疗机构和定点药店签订基本医疗保险服务协议,明确双方的权利和义务。

第五十六条建立医药分开核算、分别管理制度和药品集中招标采购制度,形成医疗服务和药品流通的竞争机制,合理控制医药费用水平。

第五十七条定点医疗机构和定点药店应当加强内部管理,严格按照医疗诊治技术规范和药品销售规定提供医疗、购药服务,保证医疗和药品质量,为参保人员提供优质、高效、合理的基本医疗服务。

定点医疗机构和定点药店应当严格执行价格主管部门规定的收费标准和药品价格。

第五十八条退休人员的门诊约定医疗机构应当保证退休人员的正常医疗需求,为退休人员就医、转诊和购药提供方便。

第五十九条基本医疗保险证(卡)由医保经办机构负责统一制发。

参保人员凭基本医疗保险证(卡)就医、购药时,定点医疗机构和定点药店应当予以核验。

基本医疗保险证(卡)不得冒用、出借和伪造。

第六十条定点医疗机构在接收参保人员住院时,可适当收取医疗费预收款。

第六十一条医疗费的结算按以下规定执行:

(一)应当由住院统筹基金支付的住院医疗费,由定点医疗机构按月与医保经办机构结算。

(二)应当由住院统筹基金支付的规定病种门诊医疗费,按本办法规定实时结算的,由定点医疗机构按月与医保经办机构结算;由参保人员或参保单位先行支付的,由其与医保经办机构定期结算。

(三)应当由公务员门诊统筹基金支付的门诊医疗费,由定点医疗机构、定点药店按月与医保经办机构结算。

(四)应当由退休人员门诊统筹基金支付的门诊医疗费,由市医保经办机构与门诊约定医疗机构实行协议管理、定额考核。

医保经办机构发现参保人员有异常就诊情况的,可在调查期间暂时改变其结算方式。

超过基本医疗保险规定标准及范围的医疗费,基本医疗保险基金不予支付。

退休人员门诊医疗费定额考核的具体办法由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

第六十二条劳动保障行政部门应当组织建立由社会各界代表参加的基本医疗保险社会监督组织,配合政府有关部门加强对基本医疗保险基金筹集、管理和使用的监督检查。

第六十三条劳动保障行政部门应当加强对定点医疗机构、定点药店的监督检查,规范定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务行为,并将监督检查情况向社会公布。

第六十四条审计部门应当定期对基本医疗保险基金的筹集、管理和使用情况进行审计,确保基本医疗保险基金的安全。

第八章法律责任

第六十五条参保单位未按规定缴纳或代扣代缴基本医疗保险费的,由税务机关责令其限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴额外,从欠缴之日起,按日加收欠缴额2‰的滞纳金,滞纳金并入基本医疗保险基金。并由劳动保障行政部门对直接负责闹鞴苋嗽焙推渌苯釉鹑?人员处以1000元以上5000元以下的罚款,情节严重的,可处以5000元以上10000元以下的罚款。参保单位逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的,由税务机关申请人民法院依法强制执行。

第六十六条参保单位有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金,并由劳动保障行政部门责令其限期改正和通报批评;情节严重的,对参保单位处以5000元以上20000元以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款:

(一)将非参保人员列入享受基本医疗保险待遇范围的;

(二)虚报、重报医疗费的;

(三)伪造虚假证明,造成基本医疗保险基金损失的;

(四)其他违反基本医疗保险规定的行为。

第六十七条参保人员及其他人员有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金,并由劳动保障行政部门处以500元以上2000元以下的罚款;根据情节轻重,对参保人员可同时暂停其6个月以上2年以下的基本医疗保险待遇:

(一)将本人的基本医疗保险证(卡)出借他人使用的;

(二)伪造或冒用他人的基本医疗保险证(卡)就诊的;

(三)伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证,虚报冒领基本医疗保险基金的;

(四)通过多头就诊、重复就诊等手段,大量配取与病情或基本医疗保险用药规定不符药品的;

(五)贩卖基本医疗保险药品目录内药品的;

(六)其他违反基本医疗保险规定的行为。

第六十八条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金;按违规费用占医保经办机构当月审核医疗费的比例,在定点医疗机构当月申请拨付的医疗费总额中扣除;由劳动保障行政部门责令其整改,给予警告,并对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款,并可暂停其6个月以上2年以下为参保人员服务的资格;情节特别严重,或拒不整改及整改无效的,由劳动保障行政部门取消其定点医疗机构资格:

(一)诊治、记账不校验基本医疗保险证(卡),将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的;

(二)将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的;

(三)违反基本医疗保险诊疗项目、服务设施标准和用药规定的;

(四)不记载病历或病历记载不清楚、不完整,与发生的医疗费不符的,或发生的医疗费与病情不符的;

(五)接诊时不审阅参保人员以前的病历记载,重复给药,非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的;

(六)违反收费规定,擅自提高收费标准,扩大或分解收费项目,不执行国家规定的药品价格,造成基本医疗保险基金损失的;

(七)不按处方剂量规定,超量给药的;

(八)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品或其他物品的;

(九)将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的;

(十)向患者提供假冒伪劣或过期药品的;

(十一)允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的;

(十二)其他违反基本医疗保险规定的行为。

第六十九条定点药店及其工作人员有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金;按违规费用占医保经办机构当月审核医药费的比例,在定点药店当月申请拨付的医药费总额中扣除;由劳动保障行政部门责令其整改,给予警告,并对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款;情节特别严重,或拒不整改及整改无效的,由劳动保障行政部门取消其定点药店资格:(一)不校验基本医疗保险证(卡),不按处方规定配(售)药品或超剂量配(售)药品的;

(二)将非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的;

(三)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品或保健用品的;

(四)将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的;

(五)向患者提供假冒伪劣或过期药品的;

(六)不执行国家规定的药品价格,造成基本医疗保险基金损失的;

(七)其他违反基本医疗保险规定的行为。

第七十条医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由劳动保障行政部门责令其限期改正,挽回经济损失,情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款,同时给予行政处分。

(一)未按规定将基本医疗保险费转入个人帐户和相关基金(资金)帐户的;

(二)减免或未按规定程序核销参保单位和参保人员应当缴纳的基本医疗保险费的;

(三)擅自更改基本医疗保险待遇或不按规定执行基本医疗保险基金支付标准的;

(四)故意延迟支付定点医疗机构、定点药店应拨款项的;

(五)利用职务和工作之便谋取私利、受贿索贿的;

(六)工作严重失职或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的;

(七)其他违反基本医疗保险规定的行为。

第七十一条劳动保障行政部门和其他有关行政主管部门的工作人员、、的,由其所在单位或者上级主管部门、监察机关依法追究行政责任。

第七十二条违反本办法规定,涉及其他法律、法规的,由有关行政主管部门依法给予处罚。

第七十三条当事人对行政机关依照本办法作出的具体行政行为不服的,可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第九章附则

医疗保险管理条例篇(9)

贵州省人民政府办公厅

2002年12月31日

第一章、总则

第一条、根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、和有关法律、法规,结合我省实际,制定本办法。

第二条、本办法适用于贵阳市行政区域内的下列单位(以下称用人单位)、及其职工和退休人员(以下称参保人员)、:

(一)、省级国家行政机关;

(二)、列入参照试行国家公务员管理制度的省级党群机关,省人大、省政协机关,省级各民主党派和工商联机关,以及参照和依照试行国家公务员管理制度的其他省级单位;

(三)、省高级人民法院、省人民检察院;

(四)、各类别实施公务员管理制度、参照和依照试行国家公务员管理制度的中央在黔单位;

(五)、中央和省级其他事业单位。

在贵阳市行政区域外的上述单位及其参保人员,按属地原则参加当地的基本医疗保险。

第三条、用人单位职工基本医疗保险水平应与财政和参保人员个人的承受能力相适应,并随经济发展作相应调整。

第四条、基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金(以下称统筹基金)、和个人帐户组成,并按照以收定支、收支平衡的原则,分别核算。

第五条、省劳动和社会保障、财政、卫生、药品监督、物价、审计等行政部门按照各自职责,协同组织本办法的实施工作。

省社会保险经办机构具体承办用人单位职工基本医疗保险业务。

第六条、在实行基本医疗保险的基础上,实施公务员医疗补助,建立大额医疗救助制度,逐步建立和完善多层次的医疗保障体系。

第二章、基本医疗保险基金的筹集和征缴

第七条、基本医疗保险基金的来源:用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费、基本医疗保险基金的利息及滞纳金、其他应纳入基本医疗保险基金的资金。

第八条、基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳:

(一)、用人单位以本单位职工上月工资总额为缴费基数,按7 5%的比例逐月缴纳;

(二)、职工以本人上月工资为缴费基数,按2%的比例逐月缴纳。职工个人缴费基数不低于上年度贵阳市职工月平均工资的60%,不高于上年度贵阳市职工月平均工资的300%.“工资”和“工资总额”按照国家统计部门规定的统一口径计算。

第九条、新成立单位以省编制、人事、财政部门核定的工资总额为缴费基数,新录用人员以人事部门核定的本人工资为缴费基数。

第十条、用人单位中的停薪留职人员,其基本医疗保险费,以单位缴费基数人均额作为缴费基数,单位缴纳部分和个人缴纳部分,由本人全额逐月缴纳,单位代收代缴。

第十一条、用人单位基本医疗保险缴费来源及列支:

(一)、省级国家行政机关、参照试行国家公务员管理制度的单位和省高级人民法院、省人民检察院,其基本医疗保险费由省财政在预算中足额安排,并将费用拨给省社会保险经办机构。基本医疗保险费在“行政事业单位医疗经费”中的“社会保障费”科目中列支;

(二)、由财政全额拨款的事业单位,其医疗保险费由省财政在有关事业费预算中予以安排,并将费用拨给用人单位,用人单位向省社会保险经办机构缴纳。基本医疗保险费在“事业支出”中的“社会保障费”科目中列支;

(三)、原由财政差额拨款并享受公费医疗的事业单位,其基本医疗保险费由省财政在预算中安排适当补助,并将费用拨给用人单位,用人单位向省社会保险经办机构缴纳。基本医疗保险费在“事业支出”中的“社会保障费”科目中列支;

(四)、原未享受公费医疗的差额拨款及自收自支的事业单位,其基本医疗保险费由用人单位向省社会保险经办机构缴纳。基本医疗保险费在“事业支出”中的“社会保障费”科目中列支;

(五)、在贵阳市行政区域内的中央行政事业单位,其基本医疗保险费按原渠道列支;

第十二条、用人单位应按照国务院颁发的《社会保险费征缴暂行条例》规定,持相关资料到省社会保险经办机构办理医疗保险登记和缴费申报手续,核定缴费基数和缴费额。用人单位的缴费基数一般每年核定一次。参保人员医疗保险登记事项发生变更时,同时调整缴费基数和缴费额,自调整次月起执行。

第十三条、用人单位提供的资料符合规定的,省社会保险经办机构应在10个工作日内完成登记及缴费申报审核手续。

第十四条、新成立单位和单位新录用人员,应在单位成立、人员录用之日起30日内,到省社会保险经办机构办理医疗保险登记和缴费申报手续。

第十五条、用人单位医疗保险登记事项在发生变更或用人单位依法终止的,应当自变更或终止之日起30日内,到省社会保险经办机构办理变更、注销社会保险登记手续。在办理注销登记前,欠缴的基本医疗保险费、利息、滞纳金及其他相关费用应当结清。

第十六条、用人单位分立、合并、转制等,欠缴的基本医疗保险费、利息、滞纳金及其他相关费用应当结清。

第十七条、每月20日前,由用人单位到省社会保险经办机构办理缴费手续。职工个人应缴纳的基本医疗保险费,由所在单位或有关机构按月从本人工资中代扣代缴。基本医疗保险费不得减免。

第三章、统筹基金和个人帐户

第十八条、用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费,由省社会保险经办机构分别建立统筹基金和个人帐户。统筹基金和个人帐户分别核算,不得相互挤占。

第十九条、个人帐户资金,由职工个人缴纳的基本医疗保险费,用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入个人帐户部分,个人帐户资金的利息和其他应纳入个人帐户的资金构成。

第二十条、统筹基金,由用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的剩余部分,统筹基金的利息、滞纳金,财政补助和应纳入统筹基金的其他费用构成。

第二十一条、用人单位缴纳的基本医疗保险费,其30%左右划入参保人员个人帐户。具体划入比例为:不满45周岁的按本人月缴费基数的1 5%划入;45周岁以上按本人月缴费基数的18%划入;退休人员按贵阳市上年度职工月平均工资的4%划入。

第二十二条、个人帐户资金的所有权归个人,可以结转和依法继承。

第二十三条、参保人员工作单位变动,基本医疗保险关系及其个人帐户结余资金随同转移。

第二十四条、基本医疗保险基金当年筹集部分,按银行活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障基金财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。

第四章、基本医疗保险待遇

第二十五条、个人帐户支付范围是:符合基本医疗保险基金支付规定的门(急)、诊医疗费用、到定点零售药店购药的费用。

符合基本医疗保险基金支付规定的统筹基金起付标准(以下简称“起付标准”)、以下的住院医疗费用和进入统筹基金支付范围后的个人负担部分,可由个人帐户上年结转资金支付。

第二十六条、统筹基金支付范围是:符合统筹基金支付规定,超过起付标准、并在统筹基金最高支付限额(含最高支付限额)、以内的住院医疗费用和规定病种的门诊医疗费用。

第二十七条、参保人员发生的诊疗费用中,属于基本医疗保险基金支付费用项目的,由基本医疗保险基金按规定支付;属于基本医疗保险基金支付部分费用项目的,先由个人负担20%,余额由基本医疗保险基金按规定支付;属于基本医疗保险基金不予支付费用项目的,基本医疗保险基金不予支付。

第二十八条、参保人员使用《贵州省基本医疗保险药品目录(甲类)、》的药品,其费用由基本医疗保险基金按规定支付;使用《贵州省基本医疗保险药品目录(乙类)、》的药品,其费用先由个人负担20%,余额由基本医疗保险基金按规定支付;使用属于《贵州省基本医疗保险药品目录》之外的药品,其费用,基本医疗保险基金不予支付。

第二十九条、参保人员门诊医疗费用或购药费用,符合基本医疗保险基金支付规定的,由个人帐户支付;个人帐户不足以支付的,由本人自行负担。

第三十条、参保人员住院在起付标准以下的费用,由个人帐户上年结转资金支付或由个人自负。起付标准依据医院不同级别定为:三级医院900元、二级医院700元、其他医疗机构500元。退休人员的起付标准按前款标准分别降低200元。

第三十一条、每一保险年度,属于统筹基金支付范围内的参保人员个人累计医疗费,最高支付限额(以下简称封顶线)、为贵阳市上年度社会平均工资的四倍。每一保险年度的封顶线,由省劳动和社会保障行政部门会同省财政部门确定后公布。

第三十二条、每一保险年度,参保人员住院医疗费用超过起付标准至封顶线的部分,个人负担分段累加计算,由个人自负或由个人帐户上年结转资金先予支付,其余由统筹基金支付。

各费用段个人负担比例为:起付标准以上5000元以下部分,个人负担20%;5000元以上10000元以下部分,个人负担15%;10000元以上15000元以下部分,个人负担10%;15000元以上封顶线以下部分,个人负担5%.退休人员按前款各段个人自负比例的70%负担。

第三十三条、每一保险年度,规定病种的门诊医疗费,先由个人帐户支付。个人帐户不足以支付的,700元以下由个人负担,700元以上5000元以下部分,个人负担20%;5000元以上10000元以下部分,个人负担15%;10000元以上15000元以下部分,个人负担10%;15000元以上封顶线以下部分,个人负担5%.退休人员按前款各段个人自负比例的70%负担。

规定病种暂定为各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗。

第五章、医疗服务管理

第三十四条、基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理制度。定点医疗机构和定点零售药店的审查和资格确定,由省劳动和社会保障行政部门会同卫生、药品监督部门审定。

省社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议,明确双方的责任、权利和义务,建立结算关系,向社会公布,接受群众监督。

第三十五条、参保人员可在省社会保险经办机构确定的定点医疗机构和定点零售药店,自主选择医疗机构就诊或零售药店购药,但购买处方药须持有定点医疗机构的执业医师处方。

第三十六条、定点医疗机构、定点零售药店要严格执行国家和省制定的基本医疗保险的政策和规定,建立与基本医疗保险管理要求相适应的内部管理制度。定点医疗机构和定点零售药店应将主要医疗服务价格、部分常用药品价格在醒目位置公布,接受社会监督。

第三十七条、省劳动和社会保障、财政、卫生、物价、药品监督等部门,依法对定点医疗机构和定点零售药店进行监督管理。

第六章、基本医疗保险费用结算

第三十八条、省社会保险经办机构对参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的费用,符合基本医疗保险基金支付规定的,纳入基本医疗保险结算范围按月结算;不符合基本医疗保险基金支付规定的费用,不予支付。

第三十九条、参保人员到定点医疗机构、定点零售药店就医、购药,须出示本人医疗保险证卡。

参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的费用,属基本医疗保险基金支付部分,由省社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店结算;其余部分,由定点医疗机构、定点零售药店与参保人结算。

第四十条、参保人员出差期间突发疾病,或因病情需要并按有关规定办理了异地转诊转院手续的,其医疗费用由个人或单位垫付。治疗期终结后,由省社会保险经办机构按规定审核报销。

第四十一条、异地定居的退休人员,因病发生的医疗费用,由个人或单位垫付。治疗期终结后,由省社会保险经办机构按规定审核报销。

第七章、医疗保险基金的管理

第四十二条、基本医疗保险基金必须在省财政部门和省劳动和社会保障行政部门共同认定的国有商业银行建立专户,实行收支两条线管理。基本医疗保险基金专款专用,不得挤占和挪用。

第四十三条、基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金财务会计制度、预决算制度和内部审计制度。统筹基金不足以支付时,由省财政给予补助。

第四十四条、医疗补助经费、大额医疗救助基金分别单独建帐管理,专款专用,不得相互挤占和挪用。

第四十五条、省社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付;省劳动和社会保障行政部门负责对基本医疗保险基金的征缴、支付情况进行监督检查;省财政部门负责基本医疗保险基金的财政专户管理和监督;省审计部门对基本医疗保险基金收支情况进行审计监督。

第四十六条、省劳动和社会保障、财政部门对统筹基金的收支情况进行监控和预测分析,对出现的问题及时研究解决,重大情况及时报告省人民政府。

第八章、基本医疗保险相关责任

第四十七条、用人单位未按规定办理医疗保险登记或未按照规定申报、缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的,由省劳动和社会保障行政部门按照国务院颁发的《社会保险费征缴暂行条例》进行处罚。

第四十八条、用人单位及其职工不按时足额缴纳基本医疗保险费的,暂停该单位人员的基本医疗保险待遇,个人帐户结余的资金可继续使用。

第四十九条、参保人员应自觉遵守、严格执行基本医疗保险的有关规定。对违反规定所发生的医疗费用,由用人单位如数追回,并按有关规定进行处理。

第五十条、定点医疗机构和定点零售药店应按照基本医疗保险规定,向参保人员提供优质医疗服务。对违反规定的定点医疗机构和定点零售药店,依据有关规定进行处理;情节严重的,取消定点资格。

第五十一条、省社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店或用人单位、参保人员发生争议,按照国家和省的有关规定处理。

第五十二条、省社会保险经办机构及其工作人员违反有关规定,造成基本医疗保险基金损失的,须如数追回,并按照法律、法规及有关规定处理

第九章、附则

第五十三条、按照《国务院关于颁发〈国务院关于安置老弱病残干部的暂行办法〉和〈国务院关于工人退休、退职的暂行办法〉的通知》(国发〔1978〕104号)、文件办理退职手续的人员,比照退休人员适用本办法。

第五十四条、老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人、在校大学生不纳入基本医疗保险范围,按有关规定执行。

第五十五条、基本医疗保险服务设施范围和支付标准、诊疗项目、用药目录、转诊转院、定点医疗机构和定点零售药店管理,按照省劳动和社会保障行政部门会同相关部门制定的有关规定执行。

第五十六条、本办法所称“以上”包括本数;所称“以下”不包括本数。

医疗保险管理条例篇(10)

《杭州市城镇基本医疗保险办法》已经市人民政府常务会议审议通过,现予,自2003年1月1日起施行。

市长茅临生

二OO二年十一月十八日

第一章、总则

第一条、为建立和完善本市基本医疗保险制度,保障参加基本医疗保险人员(以下简称参保人员)的基本医疗,促进社会安定和经济发展,根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》、《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和浙江省人民政府《关于印发浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见的通知》的有关规定,结合本市实际,制定本办法。

第二条、根据财政、参保单位和参保人员的承受能力,逐步建立起适应社会主义市场经济体制,保障参保人员基本医疗需求的社会基本医疗保险制度。

第三条、建立和完善基本医疗保险制度必须坚持下列原则:

(一)、基本医疗保险水平应当与经济和社会发展水平相适应;

(二)、属基本医疗保险参保范围的单位和个人都必须参加基本医疗保险,并实行属地管理;

(三)、基本医疗保险费由参保单位和参保人员共同承担,政府适当补贴;

(四)、基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;

(五)、基本医疗保险费的筹集和支付应当体现权利和义务相结合的原则,在基本医疗保险制度改革过程中,国家、参保单位和参保人员均应承担相应的管理和经济责任。

第四条、本办法适用于杭州市行政区域内的下列单位和个人:

(一)、城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织(以下统称参保单位)及其职工(含退休退职人员);

(二)、非农户籍,符合法定就业年龄尚未按月领取基本养老金的城镇自由职业者、按规定从事非正规组织就业的人员和与参保单位终止(解除)劳动关系的人员(以下统称个体人员)、;

(三)、按规定协议缴纳基本养老保险费和医疗保险费的人员(以下统称协缴人员)。

符合上述规定还未参保的单位和个人应当在本办法施行之日起6个月内,到基本医疗保险经办机构(以下统称医保经办机构)办理参保手续,未在规定时间内办理参保手续的,视为中断参保。

第五条、杭州市区(不含萧山区、余杭区)、、萧山区、余杭区和各县(市)分别作为独立的统筹地区,按照属地管理的原则,实施基本医疗保险基金的筹集、使用和管理。

第六条、参保单位及参保人员,在参加基本医疗保险的同时,应按有关规定参加基本养老保险。

第二章、组织机构和职责

第七条、杭州市人民政府劳动保障行政部门主管全市基本医疗保险工作。萧山区、余杭区和各县(市)劳动保障行政部门负责本辖区内的基本医疗保险工作。各级劳动保障行政部门下属的医保经办机构具体负责基本医疗保险的日常管理工作。

卫生、药品监督、财政、税务、工商、物价、审计、人事、公安等部门应当按照各自的职责,配合劳动保障行政部门做好本办法的实施工作。

第八条、劳动保障行政部门的主要职责:

(一)、负责编制基本医疗保险的发展规划和总体方案,并组织实施;

(二)、贯彻实施基本医疗保险的有关法律、法规,制定或会同有关部门制定本市基本医疗保险的配套规范性文件;

(三)、对基本医疗保险制度执行情况进行监督检查,并对违规行为进行依法处理;

(四)、会同财政、审计等部门对基本医疗保险基金的收支、运行情况进行监督管理;

(五)、会同卫生、药品监督、财政、物价等部门对定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务和管理情况进行检查和考核;

(六)、会同工商、税务、审计、人事、公安等部门协调处理基本医疗保险工作的相关事宜。

第九条、医保经办机构的主要职责:

(一)、负责基本医疗保险基金的管理和使用,审核监督参保单位和参保人员基本医疗保险的参保、缴费情况;

(二)、负责基本医疗保险中有关审批、转院、费用结算等方面的管理工作;

(三)、负责基本医疗保险基金预决算草案的编制工作以及基本医疗保险基金的财务和内部审计工作,上报基本医疗保险的各类财务、统计报表,对基本医疗保险基金的运行情况进行分析,及时向上级部门提供基本医疗保险基金预警报告;

(四)、会同有关部门对定点医疗机构、定点药店的收费标准、药品价格及基本医疗保险服务情况进行监督检查;

(五)、协助劳动保障行政部门对基本医疗保险实施过程中的违规行为进行调查处理;

(六)、承担基本医疗保险的有关配套服务工作。

第十条、医保经办机构的事业经费由财政部门根据基本医疗保险管理工作的实际需要,在财政预算内核拨,不得从基本医疗保险基金中提取。

第三章、基本医疗保险费的筹集

第十一条、基本医疗保险费由参保单位和参保人员按以下规定缴纳,政府适当补贴:

(一)、企业、民办非企业单位、个体经济组织和参照企业参保的事业单位,以上月本单位全部职工工资总额为基数提取8%,其中6%由参保单位按月向医保经办机构缴纳,用于建立基本医疗保险统筹基金(以下统称统筹基金)、,2%由参保单位按一定比例划入职工个人帐户;在职职工按本人上年月平均工资总额(低于上年统筹地区职工平均工资60%的,以上年统筹地区职工平均工资的60%为基数;高于上年统筹地区职工平均工资300%的,以上年统筹地区职工平均工资的300%为基数,下同)、的2%缴纳,由参保单位按月代扣并全部计入其个人帐户。

工资总额按国家规定的统计口径计算(下同)、。

(二)、由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的国家机关、事业单位和社会团体,以上月本单位全部职工工资总额为基数,按月向医保经办机构缴纳8%,其中6%用于建立统筹基金,2%由医保经办机构按规定比例划入职工个人帐户;在职职工按本人上年月平均工资总额的2%缴纳,由参保单位代扣后按月向医保经办机构代缴,并全部计入其个人帐户。

(三)、已进入再就业服务中心的下岗职工基本医疗保险费,以上年统筹地区职工平均工资的60%为基数,由各再就业服务中心按月向医保经办机构缴纳6%,用于建立统筹基金;个人缴纳的2%由各再就业服务中心代扣后按月划给参保单位,并全部计入其个人帐户。

(四)、协缴人员按杭州市人民政府关于部分下岗职工协议缴纳基本养老保险费和医疗保险费的有关规定执行。

(五)、个体人员以上年统筹地区职工平均工资为基数,由个人(其中非正规组织就业人员由非正规就业组织管理单位)按月向医保经办机构缴纳6%,用于建立统筹基金。

按规定已取得民政部门颁发的最低生活保障金证件、县(市)、及以上工会组织颁发的职工家庭特困证件或劳动就业管理机构颁发的就业援助证件的个体人员,在相关证件有效期内,以上年统筹地区职工平均工资的60%为基数,由个人按月向医保经办机构缴纳6%.(六)、政府按本年度统筹地区参保单位职工工资总额的0.5%予以补贴(其中部分用于重大疾病医疗补助)。

(七)、参保单位职工人均工资总额低于上年统筹地区职工平均工资60%的,以上年统筹地区职工平均工资的60%为基数缴纳;高于上年统筹地区职工平均工资300%的,以上年统筹地区职工平均工资的300%为基数缴纳。

(八)、退休人员和二等乙级及以上革命伤残军人个人不缴纳基本医疗保险费。

第十二条、参保单位和参保人员必须按月足额缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费不得减免,不计征税、费。

第十三条、基本医疗保险费由地方税务机关负责征收,纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。

第十四条、由参保单位提取、缴纳的基本医疗保险费列支渠道按下列规定办理:

(一)、国家机关基本医疗保险费在“经常性支出—社会行政缴费—基本医疗保险费”科目中列支;

(二)、事业单位基本医疗保险费在“事业支出(经营支出)、—社会行政缴费—基本医疗保险费”科目中列支;

(三)、企业在“应付福利费”科目中列支60%,在“劳动保险费”科目中列支40%.第十五条、参保单位发生基本医疗保险登记事项变更或参保单位依法终止的,应自变更或终止之日起30日内向医保经办机构申报办理有关手续。

第十六条、参保单位依法终止时,必须清偿欠缴的基本医疗保险费,并按有关规定为已退休退职人员留足一定数额的医疗费,由接收单位负责管理。

第十七条、基本医疗保险基金当年筹集部分,按照同期银行活期储蓄存款利率计息;上年结转的基金本息,按银行三个月整存整取储蓄存款利率计息;存入社会保障财政专户的积累基金,按照不低于银行三年期零存整取储蓄存款利率计息。

第四章、统筹基金和个人帐户

第十八条、统筹基金由参保单位按上月本单位全部职工工资总额的6%、个体人员按上年统筹地区职工平均工资的6%缴纳的基本医疗保险费及协缴人员基本医疗保险缴费总额的50%等组成。

第十九条、统筹基金用于支付符合基本医疗保险开支范围的住院和规定病种门诊中按规定应由统筹基金承担的部分医疗费。

规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。

第二十条、企业、民办非企业单位、个体经济组织和参照企业参保的事业单位参保人员的个人帐户暂由参保单位建立和管理,由医保经办机构负责业务指导,待条件成熟时,由医保经办机构统一建立和管理。

国家机关、事业单位和社会团体参保人员及协缴人员的个人帐户由医保经办机构统一建立和管理。

个体人员在按月领取基本养老金前不建立个人帐户,按月领取基本养老金后的个人帐户由医保经办机构统一建立和管理。

第二十一条、参保人员个人帐户的建立和管理:

(一)、由参保单位建立和管理的参保人员个人帐户资金由两部分组成:一部分由在职职工按本人上年月平均工资总额的2%向单位缴纳,并全部计入其个人帐户;另一部分由参保单位按上月本单位全部职工工资总额的2%为基数提取,根据参保人员不同年龄段[35周岁以下、35周岁至45周岁以下、45周岁至退休前、退休后至70周岁以下、70周岁(含70周岁)、以上]按比例划入其个人帐户,具体划入比例由本单位结合实际确定。

(二)、医保经办机构统一建立和管理的国家机关、事业单位、社会团体参保人员的个人帐户资金由两部分组成:一部分由在职职工按本人上年月平均工资总额的2%向医保经办机构缴纳,并全部计入其个人帐户;另一部分由参保单位按上月本单位全部职工工资总额的2%缴纳,医保经办机构根据参保人员的不同年龄段按本人上年度工资总额或基本养老金的一定比例划入其个人帐户,具体划入比例为:

1、35周岁以下的按本人上年度工资总额的0.4%划入;

2、35周岁至45周岁以下的按本人上年度工资总额的0.7%划入;

3、45周岁至退休前的按本人上年度工资总额的1%划入;

4、退休退职后至70周岁以下的按本人上年度基本养老金的5.8%划入,本人基本养老金低于上年度统筹地区人均基本养老金的,按上年度统筹地区人均基本养老金的5.8%划入;

5、70周岁(含70周岁)、以上的按本人上年度基本养老金的6.8%划入,本人基本养老金低于上年度统筹地区人均基本养老金的,按上年度统筹地区人均基本养老金的6.8%划入。

(三)、协缴人员在按月领取基本养老金前,按其基本医疗保险缴费总额的50%划入其个人帐户。

(四)、协缴人员、个体人员按月领取基本养老金后,按本条第(二)项第4、5目的规定比例划入。

(五)、个人帐户资金按月划入。

(六)、上年统筹地区职工平均工资、机关事业单位人均基本养老金和企业退休人员人均基本养老金,由劳动保障行政部门根据有关部门提供的数据审核确定。

第二十二条、个人帐户当年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门诊医疗费(包括购药,下同);个人帐户历年积累资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门诊、规定病种门诊和住院中按规定应由个人承担的部分医疗费。

第二十三条、个人帐户的本金和利息属参保人员所有,可以结转使用和依法继承,但不得提取现金或移作他用。

第五章、基本医疗保险待遇

第二十四条、参保人员从缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。参保后,应连续缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄,若连续中断缴费三个月,即视为中断参保,从第四个月起停止享受基本医疗保险待遇,发生的医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。

因参保人员个人原因中断参保的,中断期间的基本医疗保险费不予补缴。

因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳基本医疗保险费的,由参保单位按规定予以补缴,中断期间发生的医疗费由参保单位负责承担。

第二十五条、中断参保的人员再次参保时,属统筹地区非农户籍的人员必须在连续缴费满六个月后,方可享受基本医疗保险待遇,属统筹地区非农户籍以外的人员(不含个体人员)、可以在再次参保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。

第二十六条、参保人员在按月领取基本养老金时,基本医疗保险缴费年限不足20年的,由参保单位或个体人员一次性补缴满20年后,可继续享受基本医疗保险待遇。

第二十七条、基本医疗保险费的补缴基数和费率按办理补缴手续时的标准确定。

参保人员在按规定补缴基本医疗保险费的同时,应补缴重大疾病医疗补助资金,其中按规定已取得最低生活保障金证件或职工家庭特困证件的参保人员,在相关证件有效期内,可免于补缴其应补缴的重大疾病医疗补助资金。

第二十八条、下列情况为基本医疗保险缴费年限:

(一)、基本医疗保险实际缴费年限;

(二)、经劳动保障行政部门认定的视作缴费年限;

(三)、2002年12月31日前符合国家、省规定的连续工龄。

以上基本医疗保险缴费年限不重复计算。

第二十九条、本办法施行后,参保人员在到达法定年龄并按月领取基本养老金时,其累计中断缴费时间有下列情况的,适当提高其领取基本养老金后的基本医疗保险个人承担比例:

(一)、基本医疗保险缴费年限(含补缴年限)、为20年,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点;累计中断缴费时间3年(含3年)、以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加30个百分点。

(二)、基本医疗保险缴费年限为20年以上至25年,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点;累计中断缴费时间3年(含3年)、以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加25个百分点。

(三)、基本医疗保险缴费年限为25年以上至30年,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加10个百分点;累计中断缴费时间3年(含3年)、以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点。

(四)、基本医疗保险缴费年限为30年以上至35年,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加5个百分点;累计中断缴费时间3年(含3年)、以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点。

第三十条、参保人员可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构自主选择就医,也可到定点药店购药(处方药须凭定点医疗机构开具的处方)、。

已按规定领取基本医疗保险规定病种专用病历的参保人员,可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构中选择一家实施记帐的定点医疗机构,或选择两家由个人垫付后,审核报销的定点医疗机构。

第三十一条、参保人员在定点医疗机构中发生的住院医疗费按下列规定办理:

(一)、统筹基金的起付标准(以下统称起付标准)、为:三级及相应医疗机构800元,二级及相应医疗机构600元,其他医疗机构400元。起付标准以下部分的医疗费由个人承担。

(二)、年度内每一参保人员发生的医疗费由统筹基金支付的最高限额为4万元,最高支付限额以上部分医疗费通过重大疾病医疗补助办法解决。

(三)、每次住院均设起付标准,最高支付限额按年度(以出院日期为准)累计计算。

(四)、起付标准以上最高支付限额以下部分的医疗费由统筹基金与个人分别承担,其中个人承担的比例分别为:

1、起付标准以上至2万元的,在职职工和协缴、个体人员承担20%,退休退职人员承担15%;

2、2万元以上至3万元的,在职职工和协缴、个体人员承担15%,退休退职人员承担10%;

3、3万元以上至4万元的,在职职工和协缴、个体人员承担10%,退休退职人员承担5%;

4、符合国家规定的建国前参加革命工作的老工人,个人承担比例按退休退职人员减半执行。

第三十二条、列入统筹基金支付的规定病种门诊医疗费,年度内累计数额在起付标准以上的,按本办法第三十一条的有关规定办理。该类病人年度内最高支付限额包括规定病种门诊和住院医疗费。

第三十三条、对参保人员的普通门诊医疗费设立起付标准,在职职工、退休退职人员、协缴人员和个体人员的普通门诊医疗费按下列规定办理:

(一)、企业、民办非企业单位、个体经济组织和参照企业参保的事业单位的参保人员,先从其个人帐户中支付,当年个人帐户不足支付时,由个人全额支付。个人全额支付超过一定数额,即退休退职前超过1000元,退休退职后超过700元,建国前参加革命工作的老工人超过350元的,超过部分由参保单位和个人分别承担。其中,在职职工个人承担比例一般为20%,退休退职人员个人承担比例一般为15%,在职职工个人承担超过30%的、退休退职人员个人承担超过20%的须经其所在单位职工代表大会讨论通过,并报上级工会组织备案;建国前参加革命工作的老工人个人承担比例为5%.(二)、由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的国家机关、事业单位、社会团体的参保人员,先从其个人帐户中支付,当年个人帐户不足支付时,由个人全额支付。个人全额支付超过一定数额,即退休退职前超过1000元,退休退职后超过700元,建国前参加革命工作的老工人超过350元的,超过部分由医保经办机构与个人分别承担。其中,在职职工个人承担比例为20%,退休退职人员个人承担比例为15%,建国前参加革命工作的老工人个人承担比例为5%.(三)、协缴人员从其个人帐户中支付,个人帐户不足支付时,由个人承担。

(四)、个体人员在按月领取基本养老金前,由个人承担;按月领取基本养老金后,从其个人帐户中支付,个人帐户不足支付时,由个人承担。

第三十四条、参保人员在三级及相应医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的120%;在二级及相应医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%;在其他医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的80%.参保人员在定点药店发生的购药费用,其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%.第三十五条、参保人员经医保经办机构批准转市外(限上海、北京两地)定点医疗机构就医的,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费用,先由个人自理总医疗费的10%,再按本办法第三十一条至第三十四条中在三级及相应医疗机构就医的有关规定办理。

第三十六条、常驻外地三个月以上的参保人员和异地安置的退休退职人员,经医保经办机构批准登记后,可在经常居住地附近选择两家非营利性医疗机构就医,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费用,按本办法第三十一条至第三十四条中在相应医疗机构就医的有关规定办理。

第三十七条、临时外出(包括因公出差、探亲或准假外出)、的参保人员,患临时性疾病时可选择当地一家非营利性医疗机构就医,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费用,按本办法第三十一条至第三十四条的有关规定办理。

其中在本市以外的省会城市、直辖市、计划单列市二级及以上定点医疗机构就医的,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费用,先由个人自理总医疗费的10%,再按本办法第三十一条至第三十四条的有关规定办理。因公外出人员,其个人自理总医疗费10%的费用,由派出单位承担。

第三十八条、参保人员因病需要进行高、精、尖医疗仪器检查和特殊治疗,以及使用基本医疗保险乙类目录药品的,先由个人按有关规定自理一定比例的医疗费后,再按本办法第三十一条至第三十七条的有关规定办理。

第三十九条、参保人员因下列情形发生的医疗费用,不列入基本医疗保险支付范围:

(一)、在省规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的。

(二)、未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的。

(三)、因违法犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的。

(四)、出国、出境期间发生的。

(五)、交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任应予支付的。

(六)、纳入工伤、女职工生育保险参保范围的工伤和工伤旧病复发以及女职工生育、计划生育手术及其后遗症发生的。

第四十条、参保人员因患大规模暴发性传染病或受不可抗力的大规模自然灾害影响造成的医疗费,由同级人民政府研究解决。

医疗保险管理条例篇(11)

第二条社会医疗保险由政府负责组织与实施,遵循以下原则:社会医疗保险水平与经济社会发展水平相适应;用人单位及其职工和其他社会成员应当参加社会医疗保险;社会医疗保险实行属地管理;社会医疗保险费根据用人单位、个人和财政的承受能力合理分担;建立以基本医疗保险为基础,补充医疗保险和社会医疗救助相结合的多层次社会医疗保险制度。

第三条市劳动和社会保障局(以下简称劳动保障行政部门)负责全市社会医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理以及医疗保险基金的征缴管理和监督检查。县级市劳动保障行政部门负责本行政区域医疗保险管理工作。市、县级市社会保险基金管理中心(以下简称社保经办机构)具体承办社会医疗保险基金的征收、使用、管理、检查等医疗保险事务。

第四条卫生、食品药品监督部门应当配合医疗保险制度改革,同步推进医药卫生体制改革,探索按病种结付和精神病预付制度,加强医药卫生从业人员职业道德教育,规范医疗和经营行为,满足参保人员的基本医疗服务需求。

第五条社会保障监督委员会由财政、审计等部门和人大代表、政协委员、工会代表、参保人员代表等组成,依法对医疗保障政策执行、基金管理等情况实施监督。卫生、食品药品监督、财政、物价、民政、公安等部门按照各自职责,做好社会医疗保险管理工作。

第二章参保范围与对象

第六条根据参保对象及其缴费水平的不同,社会医疗保险分为职工医疗保险、居民医疗保险、学生医疗保险。

第七条职工医疗保险是强制性社会保险。本市行政区域的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织(以下简称用人单位),应当按照属地管理原则,依法参加职工医疗保险。

用人单位的在职职工、自谋职业者等灵活就业人员和退休人员(以下简称参保职工),应当依法参加职工医疗保险。

六级以上残疾军人(以下简称残疾军人)参加职工医疗保险的,可以按规定享受职工医疗保险优抚政策。

在本市办理就业登记的外籍人员和港、澳、台人员,可以按规定参加职工医疗保险。

第八条居民医疗保险是由政府组织,个人缴费与财政补助相结合的医疗保险制度。参保对象为下列人员:

(一)具有本市户籍,未享受职工医疗保险待遇,男年满60周岁、女年满50周岁以上的城镇居民(以下简称老年居民)。

(二)具有本市户籍,在劳动年龄范围内,持有《中华人民共和国残疾人证》,并已完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾人员(以下简称重症残疾人)。

(三)本市1957年底前参加工作,1961年至1965年期间精减退职,20世纪80年代初已办理社会救济证的人员(以下简称精减退职人员)。

(四)按照被征地农民基本生活保障的有关规定,按月领取生活补助费和征地保养金的人员(以下简称征地保养人员)。

(五)具有本市户籍,在劳动年龄范围内参加职工医疗保险确有困难的失业人员(以下简称失业人员)。

第九条学生医疗保险是由政府组织,家庭缴费,财政及用人单位共同补助的医疗保险制度。参保对象为下列人员:

(一)在本市托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校(不含大专段)就读的学生、儿童(以下简称中小学生);

(二)在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本科学生和非在职研究生、高职高专学生、技校与职校的大专段学生(以下简称大学生);

(三)具有本市户籍,年龄在18周岁以下的不在校少年儿童和婴幼儿,以及父母为本市户籍,子女在外地学校(不包括国外及港澳台地区学校)就读的学生(以下简称少儿)。

第十条离休干部医疗保障按国家和省市有关规定执行,由社保经办机构实行统筹管理。

第三章职工医疗保险

第十一条职工医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金。(一)基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位统一按照全部职工工资总额的9%缴纳,在职职工按本人缴费工资的2%缴纳,由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。灵活就业人员由个人按照职工医疗保险缴费基数的11%按月缴纳。职工医疗保险缴费基数的上下限由市劳动保障行政部门会同财政部门提出,报经市政府批准后每年公布。(二)地方补充医疗保险费由用人单位(不包括由财政全额拨款的机关事业单位)缴费、灵活就业人员缴费、基本医疗保险统筹基金划转和财政补贴组成。用人单位按照全部职工工资总额的1%按月缴纳,社保经办机构从基本医疗保险费率中划出1%,按月转入地方补充医疗保险统筹基金;各社会保险统筹地区(以下简称统筹地区)本级财政按退休人员每人每年100元标准列入当年财政预算,直接划拨到地方补充医疗保险统筹基金专户。灵活就业人员由个人按照灵活就业人员医疗保险缴费基数的1%按月缴纳。(三)大额医疗费用社会共济基金来源为参保职工每人每月5元,由在职职工和退休人员个人缴纳。

由财政全额拨款的机关事业单位和人员在参加基本医疗保险的基础上按有关规定享受国家公务员医疗补助。企业在按规定参加本统筹地区基本医疗保险的基础上,可以建立企业补充医疗保险,用于本单位参保人员个人负担过重部分的补助。企业补充医疗保险费在工资总额3%以内的部分,可以从成本中列支。

第十二条基本医疗保险基金划分为医疗保险个人账户和基本医疗保险统筹基金两部分。(一)社保经办机构为参保职工建立医疗保险个人账户,个人账户的记入标准和使用范围为:

1.在职职工个人账户按本人缴费工资总额的一定比例记入。其中:45周岁以下的职工按本人缴费工资总额的3%记入;45周岁以上(含45周岁)的职工,按本人缴费工资总额的4%记入。

2.退休人员个人账户按年龄段分别确定为:70周岁以下按全年800元记入;70周岁以上(含70周岁)按全年950元记入;建国前参加革命工作的老工人按全年1200元记入。从企业退休的劳动模范个人账户在以上标准基础上另行增加,其中:部级劳动模范每人每年增加400元,省级劳动模范每人每年增加300元,市级劳动模范每人每年增加200元。

3.参保职工个人账户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用。往年个人账户既可以用于支付符合规定的门诊费用,也可以用于支付住院医疗费用中的自负部分。

4.参保职工个人账户往年结余金额超过3000元的,可以按自愿原则,于每年4月向市社保经办机构提出申请,申领市全民健身活动中心的健身卡。往年账户结余在3000元以上6000元以下的,可以将不超过500元的个人账户资金转入健身卡;往年账户结余在6000元以上的,可以将不超过1000元的个人账户资金转入健身卡。健身卡仅限在定点运动场馆进行健身时使用,不得用于健身以外的其他消费。

5.凡养老金实行异地社会化发放、已办理长期居住外地医疗手续、且未申请门诊特定项目的退休人员,每年4月经社保经办机构核准,通过养老金社会化发放渠道,一次性发放其医疗保险当年预划个人账户和往年账户余额。(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户以外的部分,作为基本医疗保险统筹基金,由社保经办机构统一管理,统筹使用。基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保职工在定点医疗机构住院以及门诊特定项目的医疗费用。

第十三条参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合规定的门诊医疗费用由个人账户支付,个人账户用完后发生的门诊医疗费用,在职职工累计自负600元、退休人员累计自负400元后,在2500元以内由地方补充医疗保险统筹基金按在职职工60%、退休人员70%的标准予以补助。

第十四条门诊特定项目包括:尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症精神病(包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症)、老年性白内障以及家庭病床。以上门诊特定项目经定点医疗机构诊断,社保经办机构确认后,在结算年度内发生的符合门诊特定项目结付规定的费用,由基本医疗保险统筹基金按以下比例结付:(一)尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗的药品及治疗费用累计在4万元(含4万元)以内的部分,由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付;4万元以上至10万元(含10万元)以内的部分,由基本医疗保险统筹基金按95%的比例结付。(二)重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用,在2000元以内的部分,由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。(三)老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用,在2400元以内的部分,由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。(四)家庭病床的医疗费用以180天为一结算周期,每一结算周期起付标准为400元,超过起付标准累计在3000元以内的费用,由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。

第十五条在结算年度内,参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用,在起付标准以上至最高支付限额以内的部分,由基本医疗保险统筹基金和参保职工按比例结付:(一)参保职工住院起付标准按不同等级医院确定:市级及市级以上医院首次住院起付标准为在职职工800元,退休人员700元;区(县)级医院、专科医院首次住院起付标准为在职职工600元,退休人员500元;乡镇等基层医院首次住院起付标准为在职职工与退休人员均为400元。当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的50%;当年第三次(含)以上住院的起付标准统一为200元。职工连续住院超过180天的,每180天作一次住院结算,超过180天的部分按再次住院处理。起付标准内的医疗费用由参保职工个人自负。(二)参保职工住院费用超过起付标准,在最高支付限额10万元以内的费用,由基本医疗保险统筹基金与个人按结算年度累计分段结付。其中4万元(含4万元)以下的部分,基本医疗保险统筹基金按在职职工90%、退休人员95%的比例结付;4万元以上至10万元(含10万元)的部分,基本医疗保险统筹基金都按95%的比例结付。

第十六条参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用,累计超过10万元以上的部分,由大额医疗费用社会共济基金结付95%,个人自负5%。

第十七条残疾军人参加职工医疗保险个人不缴费,由用人单位按每人每年8000元标准,每年初一次性缴纳。建立残疾军人专项基金,单独核算、专款专用。(一)社保经办机构应当为残疾军人建立模拟个人账户,每人每年1500元,残疾军人门诊发生的符合规定的医疗费用,先由个人账户支付,个人账户用完后再发生的费用由残疾军人专项基金结付90%,个人自负10%。模拟个人账户不属于个人所有,不能继承,当年结余可结转下年使用。(二)残疾军人发生的符合规定的住院医疗费用,由残疾军人专项基金按95%的比例结付,个人自负5%。(三)残疾军人因旧伤复发而发生的医疗费用,按工伤保险有关规定结付。

第四章居民医疗保险

第十八条参加居民医疗保险的人员统称参保居民。居民医疗保险筹资标准由各统筹地区根据当地经济社会发展水平和各方面承受能力,合理确定,其中居民个人缴费不得高于40%,其余部分由财政予以补助。(一)**市区居民医疗保险缴费标准为550元。其中老年居民由个人每年缴纳200元,财政按每人每年350元予以补助;2007年1月1日后户籍迁入本市不足10年,无养老金与医疗保障的老年居民,可以参加居民医疗保险,医疗保险费由个人全额缴纳。(二)征地保养人员由国土管理部门在征地时按每人10000元标准一次性从征地成本中划拨。(三)精减退职人员由用人单位按政府规定的资金渠道,按每人10000元标准一次性缴纳。(四)失业人员由个人按居民医疗保险缴费标准全额缴纳。

各统筹地区应当建立居民医疗保险制度,积极推行新型农村合作医疗保险制度向居民医疗保险制度过渡,具体实施办法由各统筹地区制定。

第十九条参保居民在本人选定的定点社区医疗机构就诊,发生的符合规定的门诊医疗费用,在600元以内可享受居民医疗保险基金50%的医疗补助。

第二十条参保居民结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用,由居民医疗保险基金按以下比例结付:(一)尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用,在10万元以内的部分,由居民医疗保险基金按90%的比例结付;(二)重症精神病在门诊使用规定的治疗精神病药品时所发生的费用,在1000元以内的部分,由居民医疗保险基金按90%的比例结付。

第二十一条参保居民在定点医院发生的符合规定的住院费用,在起付标准以上至最高支付限额以内的部分,由居民医疗保险基金和参保居民按以下比例结付:(一)参保居民住院起付标准按职工医疗保险在职职工标准执行;超过起付标准,在2万元(含2万元)以下的部分,居民医疗保险基金按60%的比例结付;2万元以上至4万元(含4万元)的部分,居民医疗保险基金按70%的比例结付;4万元以上至10万元(含10万元)以内的部分,居民医疗保险基金按80%的比例结付。(二)参保居民在结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用以10万元为封顶线,超过封顶线以上的医疗费用,居民医疗保险基金不再支付。

第五章学生医疗保险

第二十二条参加学生医疗保险的人员统称参保学生。学生医疗保险基金的来源分别为:

(一)中小学生和少儿家庭按每人每年100元缴纳;财政按每人每年100元的标准予以补助。

(二)大学生按每人每年80元缴纳医疗保险费,其中学生个人缴纳40元,学校缴纳40元,市属学校交纳的部分由财政列入预算安排,其他学校由学校统筹解决。

(三)社保经办机构按月从基本医疗保险基金中按缴费工资基数的5‰划转。

本市用人单位的职工为其子女缴纳的学生医疗保险费,可以由参保学生父母双方单位各报销50%。

第二十三条参加学生保险的中小学生和少儿享受门诊、门诊特定项目与住院医疗保险待遇;大学生享受门诊特定项目与住院医疗保险待遇。

第二十四条参保中小学生和少儿在定点医疗机构门诊发生的符合规定的医疗费用,在600元以内享受学生医疗保险基金50%的医疗补助。

第二十五条参保学生结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用,由学生医疗保险基金按以下比例结付:

(一)尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用,累计在10万元以内的部分,由学生医疗保险基金按90%的比例结付。

(二)重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用,在1000元以内的部分,由学生医疗保险基金按90%的比例结付。

(三)再生障碍性贫血、血友病使用专科药物治疗时所发生的费用,在6000元以内的部分,由学生医疗保险基金按70%的比例结付。

第二十六条参保学生在定点医院发生的符合规定的住院费用,在起付标准以上至最高支付限额以内的部分,由学生医疗保险基金和参保学生按以下比例结付:

(一)参保学生住院起付标准为500元;超过起付标准,在2万元(含2万元)以下的部分,学生医疗保险基金按60%的比例结付;2万元以上至4万元(含4万元)的部分,学生医疗保险基金按70%的比例结付;4万元以上至10万元(含10万元)的部分,学生医疗保险基金按80%的比例结付;10万元以上至20万元(含20万元)的部分,学生医疗保险基金按90%的比例结付。

(二)参保学生在一个结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用以20万元为封顶线,超过封顶线以上的医疗费用,学生医疗保险基金不再支付。

第二十七条本市职工子女(不含大学生)在享受本办法规定的学生医疗保险待遇的同时,其门诊和住院自负费用享受职工子女医疗费用补助待遇。具体办法由财政部门会同有关部门另行制定。

第六章社会医疗救助

第二十八条社会医疗救助对象是指经民政部门、总工会、残联与劳动保障行政部门审定的城乡困难人群,包括:

(一)持有民政部门核发的《**市城市(镇)居民最低生活保障救济(补助)金领取证》的人员(以下简称低保人员)。

(二)持有民政部门核发的《**市低保边缘困难人群生活救助领取证》的人员(以下简称低保边缘人员)。

(三)持有民政部门核发的《**市三无对象救助证》的人员(以下简称三无对象)。

(四)持有民政部门核发的《**市农村五保户供养证》的人员(以下简称五保人员)。

(五)持有总工会核发的《**市特困职工救助证》的人员(以下简称特困职工)。

(六)重症残疾人。

(七)参保人员中个人自负费用负担过重的大病和重病患者。

(八)市政府确定的其他救助对象。

第二十九条社会医疗救助资金的来源为:

(一)政府财政每年预算安排。

(二)社会医疗保险统筹基金上年度结余部分按不高于5%的比例划转。

(三)福利公益金资助。

(四)公民、法人及其他组织捐赠。

(五)残疾人就业保障金资助。

(六)其他来源。

第三十条市红十字会、市慈善总会负责接受公民、法人及其他组织社会医疗救助资金的捐赠,捐赠款应当根据捐赠人的意愿及时转入医疗救助资金财政专户,并向捐赠单位和个人发放慈善捐赠荣誉证书。社会医疗救助资金实行财政专户管理,专款专用,严禁挤占和挪用。

第三十一条医疗救助对象应当按照规定在同一统筹地区参加相应的社会医疗保险,在此基础上可以享受相应的医疗救助待遇。

(一)本市城乡低保人员、低保边缘人员、三无对象、五保人员、特困职工、重症残疾人以及持有《中华人民共和国残疾人证》且父母没有工作的残疾学生,在按规定参加居民医疗保险和学生医疗保险时,个人免缴医疗保险费,其医疗保险费由各统筹地区本级财政全额补助,直接划拨到居民医疗保险和学生医疗保险财政专户。

(二)本办法第二十八条第一项至第五项规定的特困人员,在本市各级各类定点医疗机构就医时,免收普通门诊挂号费、诊疗费;其到政府指定的公惠医疗机构就医时,在享受相应的社会医疗保险待遇的基础上,自负医疗费用同步享受政府医疗救助待遇。具体办法由劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

(三)劳动保障行政部门应当会同财政等部门,于每年年初根据上年度正常参保人员(不含享受公务员医疗补助的人员)个人自负情况和社会医疗救助基金的实际承受能力,确定对参保人员中个人自负费用过重的大病重病患者的医疗救助标准。社会医疗救助金由劳动保障行政部门组织发放。

第三十二条公惠医疗机构由卫生行政部门会同劳动保障、财政、民政等部门按照合理布局、方便就医、服务优良的原则在公立医疗机构中选择确定后向社会公布。

第七章医疗保险基金管理

第三十三条用人单位医疗保险费的列支渠道为:行政机关和由财政全额拨款的事业单位列入单位部门预算,资金列入地方财政预算安排;其他事业单位和社会团体按原资金渠道解决;企业从成本中列支。参保人员个人缴纳的社会保险费不计征个人所得税。

第三十四条职工医疗保险费由地方税务机关和社保经办机构按月征缴。

用人单位及其职工应当按照规定,按时足额缴纳医疗保险费。用人单位应当定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况,接受工会组织和职工的监督。

企业发生撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包等情形时,接收或者继续经营者应当承担其单位职工的医疗保险责任,及时缴纳职工医疗保险费。破产企业应当按照规定优先清偿欠缴的医疗保险费。

灵活就业人员的职工医疗保险费采取委托银行按月代为扣缴的方式缴纳,每月25日为扣缴截止日,因存款不足银行无法正常扣缴的,按当月中断缴费处理。

用人单位未按规定足额缴纳和代扣代缴医疗保险费的,由征缴部门责令限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴本金外,从欠缴之日起,按日加收2‰滞纳金,滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。

第三十五条社区劳动保障服务站、学校及托幼机构为居民和学生医疗保险的代办单位,负责参保登记和医疗保险费的收缴工作。其中社区劳动保障服务站为本社区居民和少儿医疗保险的代办单位;学校及托幼机构为学生医疗保险的代办单位。

居民及学生医疗保险费按年收缴。每年1月至3月份为居民医疗保险申报缴费期;9月至11月为学生医疗保险申报缴费期。新生儿应当在出生3个月以内,由父母持新生儿户口簿到户籍所在社区劳动保障服务站办理参保手续,在同一结算年度内,缴费标准不变。经有关部门新审核发证的医疗救助对象,可在结算期内到户籍所在社区劳动保障服务站办理医疗保险参保、救助登记手续。

第三十六条用人单位与职工形成劳动关系期间,应当按照规定参加职工医疗保险,缴纳医疗保险费。用人单位未按规定缴纳医疗保险费的,该单位职工从次月起暂停享受医疗保险待遇,冻结社会保险卡,社会保险卡内账户余额不能使用,暂停期间所发生的医疗费用由用人单位和职工按规定承担。居民自按规定参加居民医疗保险后,应当连续不间断缴费。参保居民中断缴费期间,冻结社会保险卡,暂停享受医疗保险待遇;再次续保时,应保未保期间的医疗保险费由个人按规定标准补缴。

第三十七条社会医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。居民医疗保险基金与学生医疗保险基金并为同一财政专户管理,社会医疗保险当年基金不足支付时,由风险准备金予以调剂使用,风险准备金不足支付时,由统筹地区本级财政负责承担。

财政部门负责本行政区域内社会医疗保险基金的专户管理,并对基金收支情况进行监督;审计部门依法对社会医疗保险基金进行审计监督。

第三十八条建立社会医疗保险风险准备金,风险准备金的计提比例为社会医疗保险基金收入的5%。风险准备金列入财政专户管理,专款专用。

风险准备金的用途为:突发性疾病流行或者自然灾害等不可抗力造成大范围参保人员伤害以及急危重病人抢救所需医疗费用;社会医疗保险基金收不抵支时,予以调剂使用。风险准备金的使用由统筹地区劳动保障行政部门提出,财政部门审核后,报同级人民政府备案。具体办法由劳动保障行政部门会同财政部门另行制定。

第三十九条社保经办机构为参保职工建立医疗保险个人账户,于每一结算年度初按规定为参保人员预先记入当年个人账户金额,并于结算年度末对个人账户金额按实际划转和使用情况进行清算;个人账户实际结余金额按国家规定计息,可以结转使用和依法继承。社保经办机构应当免费为缴费单位、缴费个人查询缴费记录或者个人账户提供服务。

职工与居民医疗保险的结算年度为每年4月1日至次年3月31日,学生医疗保险结算年度为每年1月1日至12月31日。

第四十条用人单位与参保职工解除或者终止劳动关系的,用人单位应当按照有关规定,及时到社保经办机构办理医疗保险关系保留或者转移手续。(一)参加职工医疗保险的人员,在与用人单位终止或者解除劳动关系后,社保经办机构应当根据本人意愿,给予保留、转移、接续医疗保险关系。社保经办机构在办理医疗保险关系跨统筹地区转移手续时,应对参保职工个人账户进行清算,缴费期内个人账户实际结余部分随同养老保险个人账户一并转移至转入地社保经办机构;转入地尚未实行基本医疗保险的,经本人申请,由社保经办机构将个人账户实际结余金额一次性结付给职工本人,终止医疗保险关系。(二)职工在本市社会保险统筹地区(包括所辖县级市、吴中区、相城区)与实行公积金制度的**工业园区之间流动时,可以随养老保险关系一并转移医疗保险关系,医疗保险个人账户实际结余金额和公积金医疗账户结余金额应进行清算转移,其医疗保险(公积金)实际缴费年限和视同缴费年限可以接续计算。(三)从外地转入本市各统筹地区的参保职工,社保经办机构应根据转出地社保经办机构确认的参保情况,办理医疗保险关系接续手续,有医疗保险个人账户实际结余额转入的,到账后于本结算年度末个人账户清算时予以结转使用,复员转业军人首次在地方参保时其军队医疗保险个人账户余额按本项接转。距法定退休年龄不满5年的参保人员跨统筹地区流动的,仍应当在原参保地或者转移至户籍所在地继续参保。(四)参保人员于结算年度内因死亡、出国定居等原因终止医疗保险关系的,由社保经办机构对其个人账户进行清算,其实际结余额可以按规定一次性予以支付,超支部分由个人或其家属补足。

第四十一条参保职工享受医疗保险退休待遇的,必须同时符合下列条件:(一)按月领取基本养老金或者退休金;(二)职工医疗保险最低缴费年限:男满30年、女满25年;(三)外地转入人员在本市行政区域医疗保险实际缴费年限必须满10年。

符合前款规定的人员,自社保经办机构办理退休手续后次月起,享受退休人员医疗保险待遇;缴费年限不符合前款规定的人员在办理退休手续时,应当由参保职工和用人单位按规定一次性补缴(补缴金额=退休时上年全市职工平均工资×6%×不足缴费年限)后,方可享受退休人员医疗保险待遇,补缴的医疗保险费全部进入基本医疗保险统筹基金;不符合享受退休人员医疗保险待遇的,终止职工医疗保险关系。

在2002年7月1日前参加工作的参保职工,其基本养老保险缴费年限可视作职工医疗保险的视同缴费年限;2002年7月1日后的医疗保险缴费年限仅指医疗保险实际缴费年限。

第四十二条参保人员只能享受一种社会医疗保险待遇。失业人员可以以灵活就业人员身份参加职工医疗保险,以灵活就业人员身份缴费确有困难的,可以按规定参加居民医疗保险。

失业人员参加居民医疗保险后,除在用人单位重新就业外,在一个结算年度内参保形式不予变更。参保居民在用人单位就业后参加职工医疗保险的,自正常缴费次月起按规定享受职工医疗保险待遇,同时中断享受居民医疗保险待遇;连续缴费至法定退休年龄,符合本办法第四十一条规定的,可以享受退休人员医疗保险待遇;不符合享受退休人员医疗保险待遇的,社保经办机构应当对其个人账户进行清算,个人账户实际结余额可以清退给本人,职工医疗保险关系随之终止;符合居民医疗保险参保条件的人员,可以按规定参加居民医疗保险。

第四十三条各级政府有关部门应当依法对医疗保险欺诈行为进行防范与调查,及时纠正和查处医疗保险欺诈行为,保证医疗保险基金的安全运行。

本办法所称医疗保险欺诈,是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中,实施弄虚作假,隐瞒真实情况,少缴或者骗取医疗保险基金的行为。

社保经办机构负责对享受医疗保险待遇人员的资格进行审查,对定点单位进行日常检查,受理社会保险欺诈行为的举报与投诉,对涉嫌欺诈行为进行调查、取证并责令退回非法所得,对情节严重的欺诈案件,移交劳动保障行政部门处理。

劳动保障行政部门会同有关部门负责查处重大欺诈案件,奖励举报人,对欺诈案件相关当事人进行行政处理、处罚;对涉嫌构成犯罪的医疗保险欺诈案件,移交公安部门进行处理。

公安部门应当对劳动保障行政部门移交的涉嫌构成犯罪的医疗保险欺诈案件及时立案处理。

第四十四条任何单位与个人都有权举报定点医疗机构、定点零售药店、参保人员以及相关部门工作人员的医疗保险违规、违法行为。举报内容属实的,由劳动保障行政部门按查实违规、违法金额的20%予以奖励,奖励金额最低300元,最高1万元,举报奖励等经费由同级财政安排。

第八章医疗保险定点单位管理

第四十五条社会医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店(以下统称定点单位)管理制度。

本办法所称定点医疗机构,是指经卫生行政部门批准取得执业许可,并经劳动保障行政部门审核取得医疗保险定点资格的医疗机构。

本办法所称定点零售药店,是指经食品药品监督部门批准取得经营资格,并经劳动保障行政部门审核取得医疗保险定点资格的零售药店。

第四十六条劳动保障行政部门应当根据城乡格局变化、行政区划设置和参保人员分布等实际情况,制定医疗保险定点单位设置规划,优先选择公立医院和社区卫生服务机构予以定点。定点单位的管理办法,由劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。

第四十七条社保经办机构应当与定点单位签订医疗保险服务协议,明确双方的权利、义务与责任。

第四十八条参保人员在定点社区卫生服务中心(站)用药享受政府补贴与医疗机构主动让利,政府补贴专项资金列入各级政府预算安排。

参保职工在具有地方补充医疗保险服务资格的社区卫生服务机构(包括定点社区卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所)就医,地方补充医疗保险统筹基金补助比例相应提高10%。

参保居民应当自主选择一所社区医疗机构作为本人门诊定点医疗机构,社区医疗机构应当与参保居民签订医疗服务协议,建立参保居民健康档案,实行首诊负责制和双向转诊制,由家庭医师为参保居民提供门诊基本医疗服务和健康指导。

第四十九条定点医疗机构的执业医师可以为参保人员提供医疗保险服务。执业医师应当按照《处方管理办法》的规定开具处方,参保职工可以在定点医疗机构配药或持医疗保险专用处方到定点零售药店购药。非处方药,参保职工可持就医凭证直接到定点零售药店划卡购买;医疗保险药品目录中的处方药,参保职工必须凭定点医疗机构医师开具的医疗保险专用处方方可到定点零售药店购买。

第五十条医疗保险药品目录和医疗保险医疗服务项目实行准入制度。劳动保障行政部门应当会同卫生、食品药品监督管理部门根据有关规定制定《**市社会医疗保险用药范围》和《**市社会医疗保险医疗服务项目结付范围》。并根据本地定点医疗机构的用药习惯,将疗效确切、应用广泛、价格低廉的药品及预防免疫药品增补入本市地方补充医疗保险结付范围。

定点单位应当执行社会医疗保险用药范围、社会医疗保险医疗服务项目结付范围和地方补充医疗保险药品目录;执行医疗收费标准和药品、医用材料政府集中采购中标价格规定。

第五十一条劳动保障行政部门会同有关部门,根据定点单位的执业范围、医疗保险管理水平和定点服务信誉等,将定点单位分为A、B、C三级,明确各级定点单位可以使用相应范围的社会医疗保险基金,实行升、降级的动态管理。(一)A级定点单位:可以按规定使用职工基本医疗保险基金、大额医疗费用社会共济基金、地方补充医疗保险统筹基金、居民医疗保险基金和学生医疗保险基金。(二)B级定点单位:B级定点医疗机构可以按规定使用参保职工个人账户资金、职工医疗保险统筹基金、各类社会医疗保险基金对门诊特定项目的补助、地方补充医疗保险统筹基金、居民医疗保险基金和学生医疗保险基金;B级定点零售药店可使用参保职工个人账户资金、各类社会医疗保险基金对门诊特定项目的补助、地方补充医疗保险统筹基金。(三)C级定点单位:C级定点医疗机构可以按规定使用参保职工个人账户资金和居民、学生医疗保险基金中的门诊医疗补助部分;C级定点零售药店可以使用参保职工个人账户资金。

前款A级与B级定点单位中的公惠医疗机构可以按规定使用医疗救助基金。

第五十二条劳动保障行政部门可以对服务优良、管理完善、合理控制医疗费用、参保人员满意的定点单位及其工作人员给予表彰与奖励。

第九章医疗费用结算管理

第五十三条社保经办机构应当为参保人员发放《社会医疗保险病历》、《社会医疗保险证》和《社会保险卡》(以下统称就医凭证),其中参保大学生不发放《社会保险卡》。参保居民与参保学生首次参保时的就医凭证由社保经办机构免费发放。

第五十四条参保人员从正常缴费次月起,可以享受相应的医疗保险待遇。参保人员持就医凭证按规定的就医范围在定点单位门诊就诊或配药时发生的医疗费用,属个人自费和个人自负的部分,由个人现金结付,其他属于社会医疗保险基金结付的,由社保经办机构与定点单位结算。参保居民在本人选定的社区卫生服务机构门诊就诊发生的医疗费用,按以上方法结付。参保居民经本人选定的社区卫生服务机构转诊,在定点医院门诊发生的医疗费用由个人现金结付后,持本人就医凭证、原始发票、费用明细清单等在结算年度内到选定的社区卫生服务机构按规定报销。

参保人员住院费用中除应当由参保人员个人自费与自负的费用由个人现金结付外,其余费用由社保经办机构与定点医疗机构进行结算;精神病人在精神病专科医院住院治疗不设起付标准,住院费用直接由社会医疗保险基金按规定比例结付。

第五十五条门诊特定项目费用按照以下规定结付:器官移植后抗排异药物治疗、家庭病床的医疗费用,由参保人员个人垫付后,凭有效票据、费用明细清单、本人就医凭证到社保经办机构按规定审核结付;其他门诊特定项目费用,参保人员可以持本人就医凭证按规定在B级(含B级)以上定点医疗机构和定点零售药店划卡结付。

社保经办机构应当加强对门诊特定项目患者的跟踪服务管理,并定期对重症患者组织体检和专家会诊,及时优化治疗方案,提高重症患者治疗效果。

第五十六条定点医疗机构在与社保经办机构和参保人员结算医疗费用时,需同时向付费方提供有关检查、治疗和用药的明细清单。定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查治疗前,应当对患者或亲属履行书面告知义务,如患者病情危重急需立即实施救治的,可于救治后履行书面告知义务。

第五十七条社保经办机构与定点单位实行按月结算。社保经办机构对定点单位提交的结算单据经审核确认无误后,对符合规定的医疗费用结付95%,其余5%部分待年终考核后予以相应拨付。对收治参保人员较多、业务量较大的定点单位,可给予适量的周转金。住院费用结算办法由劳动保障行政部门另行制定。

第五十八条参保人员发生以下医疗费用,由个人现金垫付后,持本人就医凭证、病历记录、费用明细清单和结算单据到社保经办机构按结算年度累计审核结付:(一)已办理长期居外医疗手续的参保人员,居外期间在指定医疗机构发生的医疗费用;因患限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病,经市级以上医院诊断并办理转往上海、北京、南京三级以上医院就诊手续后发生的住院医疗费用。参保人员转外居外医疗管理办法由劳动保障行政部门另行制定。(二)因急诊在非定点医疗机构发生的医疗费用。(三)外出期间发生的急诊和急救医疗费用。

第五十九条参保职工在领取失业保险金期间,依照有关规定享受失业医疗补助待遇。各级劳动就业管理机构负责失业医疗补助待遇的审核与发放工作。

第六十条参保人员的就医凭证,仅限参保人员本人使用,参保人员应当妥善管理,不得转借他人冒名就医。参保人员发现《社会保险卡》遗失或者损坏的,应当凭本人身份证或者户口簿、护照等有效身份证件到指定银行办理挂失手续,银行在与社保经办机构核实后于7个工作日内补发,补发《社会保险卡》的费用由参保人员个人负担。

第十章罚则

第六十一条定点单位有下列行为之一的,应当追回违规费用。劳动保障行政部门可以给予警告、降级、暂停定点资格、取消定点资格,并可处以1万元以上3万元以下的罚款;对违规情节严重的定点单位工作人员,可以停止其为参保人员提供医疗保险服务,并交相关行政主管部门按照有关规定处理:(一)与参保人员串通,发生冒名就医、配药或者挂名住院的。(二)采取不正当手段将应当由参保人员个人负担的费用列入医疗保险基金结付的。(三)将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的。(四)分解住院或者超量配药造成社会医疗保险基金浪费的。(五)非法获取和开具医疗保险专用处方,骗取医疗保险基金的。(六)通过出售假冒、伪劣、过期药品的手段,骗取医疗保险基金的。(七)通过提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的手段,骗取医疗保险基金的。(八)重复收费,分解收费,多收医疗费用,增加患者负担或者造成医疗保险基金损失的。(九)搭车配药,收取商业贿赂,损害参保人员利益,增加医疗保险基金支出的。(十)使用医疗保险就医凭证配售自费药品、非药品,以药易药、以药易物,套取医疗保险基金的。(十一)进销存账物严重不符,提供虚假票据,以非法手段返利促销,套取医疗保险基金的。(十二)转借医疗保险POS机(服务终端)给非定点单位使用或者代非定点单位使用医疗保险基金进行结算的。(十三)其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

第六十二条用人单位有下列行为之一的,应当追回违规费用。劳动保障行政部门可以责令改正,并可处以5000元以上2万元以下罚款:(一)不如实申报用工人数、医疗保险费数额等资料的。(二)将与本单位没有劳动关系的完全丧失或者大部分丧失劳动能力的患病人员参加医疗保险,骗取医疗保险待遇的。(三)将参保人员就医凭证提供给非参保人员或者工伤职工就医,骗取医疗保险基金的。(四)其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

用人单位不缴或者少缴职工医疗保险费的,由地方税务机关或者劳动保障行政部门依法处理。

第六十三条有下列行为之一的,应当追回违规费用、暂停参保人员享受医疗保险待遇。劳动保障行政部门对非经营活动中的违法行为,可处以1000元以下罚款;对经营活动中的违法行为,可处以1万元以上3万元以下罚款:(一)冒用他人《社会保险卡》就医配药的。(二)伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等资料,骗取医疗保险基金的。(三)与定点单位或者其他人员串通,以药易药、以药易物,骗取医疗保险基金的。(四)短期内大量重复配药,造成医疗保险基金浪费的。(五)将本人身份证明和就医凭证转借他人使用,骗取医疗保险待遇的。(六)使用医疗保险就医凭证配取药品转手倒卖,骗取医疗保险基金的。(七)其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

第六十四条有关部门及其经办机构工作人员有下列行为之一的,由相关行政部门给予行政处分:(一)工作失职、渎职或者违反财经纪律造成医疗保险基金损失的。(二)与参保人员或者定点单位串通,将自费医疗费用列入医疗保险基金结付的。(三)征收医疗保险费或者审核医疗费用时的。(四)利用职权或者工作之便索贿受贿,牟取私利的。(五)其他严重违反医疗保险规定,侵害参保人员利益的行为。

第十一章附则

第六十五条各统筹地区劳动保障行政部门、财政部门可以按照“以收定支,收支平衡”的原则,结合统筹地区实际,对社会医疗保险缴费标准和相关待遇提出调整意见,报同级人民政府批准后适时调整。