保险的医疗保险大全11篇

保险的医疗保险篇（1）

    2、《参加医疗保险人员增减明细表》

    3、医保机构规定的其他资料。

    (二)缴费核定

    1、医保机构征缴部门审核参保单位填报的缴费申报核定表格及有关资料。审核通过后,办理参保人员核定或增减手续。

    2、医保机构征缴部门根据缴费申报和核定情况,为新增参保人员及时记录参保时间、当期缴费工资等信息。医保机构征缴部门根据参保单位申报情况核定当期缴费基数。

    3、医保机构征缴部门根据核定的参保单位当期缴费基数、缴费费率计算应缴数额,并打印出《医疗保险缴费通知单》反馈申报单位,并以此为依据进行征收。

    (三)费用征收

    1、医保机构通过“收入户存款”开户银行收费,也可采取支票、现金、电汇、本票等方式收费,并开具专用收款凭证。医保机构财务管理部门每月与银行对账结算,并将到账情况反馈给征缴部门。

    2、医保机构征缴部门根据财务管理部门反馈的医疗保险费缴纳情况,向申报后未足额或未及时缴纳医疗保险费的参保单位发出《社会保险费催缴通知单》。逾期不执行的,向劳动保障行政部门提供相关情况和资料,由劳动保障行政部门限期改正。

    3、每月25日前,参保单位延迟缴费的,从欠缴之日起按日加收2‰滞纳金。可一次性缴一个月、一个季度、半年或一年的。按季度或按年度缴的,应从季度初或年初缴费。暂无能力缴纳的,申请缓缴,缓缴时间不得超过2个月。

    (四)补缴欠费

    1、医保机构征缴部门根据医疗保险欠费情况,建立欠费数据信息,填制《社会保险费补缴通知单》,通知参保单位补缴欠费。

    2、对因筹资困难,无法一次足额缴清欠费的参保单位,医保机构征缴部门与其签订社会保险补缴协议。如欠费单位发生被兼并、分立、破产等情况时,按下列方法签订补缴协议。

    ⑴欠费单位被兼并的,与兼并方签订补缴协议。

    ⑵欠费单位分立的,与各分立方签订补缴协议。

    ⑶欠费单位进入破产程序的,与清算组签订清偿协议。

    ⑷单位被拍卖出售或租赁的,与主管部门签订补缴协议。

保险的医疗保险篇（2）

(二)要合理考虑风险因素。保险公司应当根据现有技术水平和外部环境优先发展亏损风险小、需求空间大的险种。就改革趋势看，门诊费用和高档医疗消费是社会医疗保险的真空地带，但商业医疗保险并不能不计风险地有孔即入。从目前情况来看，门诊医疗费用较难控制，而住院医疗保险由于医疗费用数额大、发生率低、医疗方案相对较易于监控，因而保险公司应当优先开发住院医疗产品，谨慎开发包含门诊医疗的综合医疗保险产品；从保险给付方式来看，定额给付型产品要比费用补偿型产品管理控制成本低、操作难度小，更适合作为其他形式的医疗保险的补充，保险公司应当首先开发、推广重大病种的定额给付型医疗保险，暂缓开发费用补偿性的医疗保险产品；从保险期限来看，逐年续保的产品要比长期型或终身型产品对保险公司而言承担的经营风险小，对于试验性险种，保险公司可先设计逐年承保条件，掌握一定经验数据后再附加保证续保条款改造成长期险种，但是保险公司规避风险的策略也要同时考虑到客户的实际保险需求，应尽量提供保障功能强的实用型险种。

(三)要积极争取、巧妙利用优惠政策。从国际惯例来看，国家为商业医疗保险提供税收优惠政策是大势所趋，保险公司及行业协会应当利用各种手段向国家争取政策优惠。另一方面，保险公司更要在现有政策的弹性限度内积极寻求金融创新以巧妙利用已有的优惠政策。如政策规定企业自办的补充医疗保险保费在工资总额4％以内的可以从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。保险公司可以开发相应产品，先由投保企业申办企业补充医疗保险基金，然后让投保企业将基金委托保险公司代管，保险公司通过各种风险分散手段使其实质上达到普通团体医疗保险的保障水平，并从中收取管理费用。这样既可以降低投保人的投保成本，又可以扩大保险公司的盈利空间。

(四)积极引进国外保险产品设计思路进行产品创新。国外保险技术比较先进，实际业务中出现了许多非传统的风险转移产品，国内保险公司应当充分汲取其中的产品设计思路，结合国内的具体情况进行产品创新。如可以尝试以下思路：

保险的医疗保险篇（3）

中图分类号：F840. 684 文献标识码：A

美国医疗保险制度是不同于世界上大多数工业化国家的社会保险型和国家保险型，而是以复杂多样的市场型为主要特征的，即商业医疗保险模式。曾在2010年奥巴马总统上任期间，签署医疗保险相关改革法案，旨到2014年，让所有美国人拥有医疗保险。

1美国医疗保险模式现状

美国是世界上唯一一个没有实行全民医疗保险的发达国家，在美国仍有超过16%人没有任何医疗保险。美国医疗保险是典型的商业医疗保险模式，主要是由三个部分组成的。第一部分是社会医疗保险，这部分主要是由美国联邦政府和州、地方政府所举办的，是用来帮助弱势人群（老人、穷人）的强制性的医疗保险计划。它包括6个方面的内容：（1）老年医疗保险制度（medicare），主要是针对美国65岁以上、并向国家缴税10年以上公民提供的医疗保险服务；（2）医疗救助制度（medicaid）的对象是低收入人群；（3）工伤补偿制度；（4）少数民族免费医疗；（5）军人医疗计划；（6）儿童健康保险计划。第二部分是私人医疗保险，私人医疗保险在美国医疗保险模式中承担着重要的角色，美国有50%的医疗费用是来自私营医疗保险计划的。这其中包括非营利性健康保险公司和营利性的商业保险，非营利性的保险公司最具典型代表的是蓝盾和蓝十字保险公司，他们不以盈利为目的，在税收上能够享受一定的优惠，商业保险公司在美国约有1000多家，是以盈利为目的而提供给个人和团体医疗保险的公司。第三部分是管理式组织，是由保险人和医疗服务提供者联合提供医疗保险的组织形式，是一种预付制模式。在美国经过多年的经验，发现管理式组织能够规范医生从节约的角度实施诊疗活动，因此，在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效，已逐渐成为美国占主导地位的医疗保险形式。

2美国医疗保险模式存在的问题

2.1 医疗费用支出增长过快

美国医疗保险费用是全世界增长最快且最昂贵的，2009年，国民卫生的支出比1965年人均水平高出近38倍，支出额为2.5万亿美元，人均8046美元。国民卫生支出占国内生产总值的17.6%。快速增长的医疗费用已经远超美国公民的工资增长幅度，因此，给民众带来很多经济负担和压力，与此同时，在经济持续低迷的环境下，医疗保险费用的不断增长给企业带来不小的经济压力，有些企业甚至为了缩小开支而取消员工的医疗保险福利。

2.2 卫生不公平现象较严重

在美国，有钱人可以有多名私人医生，在世界任何地方看病的费用全部“实报实销”，条件是每月支付昂贵的保险费。穷人则只能寻找那些保险费较低的医疗保险机构，到指定的医院就诊。入不敷出的人士可能不参加任何医疗保险，一旦有病不得不看时，可到公立医院排长队，填写冗长而又繁琐的申报表格以取得一张免费处方。

2.3 覆盖面问题

美国作为商业医疗保险的典型代表国家，也是世界唯一一个没有实行全民医保的发达国家，2008年，无医疗保险的约4630万人，约占全体国民的1/6，其中少年儿童至少有300万。当政府的投入不足时，私人机构的介入是自然而然的。从形式多样的医疗保险中，美国商业医疗保险业的竞争是最激烈的。

3美国医疗保险模式对我国医疗保险的启示

3.1 建立健全医疗保险法律制度

建立健全的医疗保险法律制度，美国于20世纪30年代，颁布了《社会保障法》，成为美国改善民生的一个转折点，各州也都建立了相关法律以及反欺诈法律。我国社会医疗保险中的反欺诈案例也时有发生，但在反欺诈方面的法律却不很健全，我国应该建立反欺诈法律，健全包括农民工医疗保险法律法规等，全面实现我国医疗保险行业的有法可依。

3.2 关注弱势群体的医疗保险

在美国医疗保险模式中，第一层次社会医疗保险中专门针对美国65岁以上的老年人提供的老年医疗保险制度（medicare），还有针对低收入人群的医疗救助制度（medicaid）。联邦政府关注社会弱势群体的健康和医疗保险。我国医疗保险模式应借鉴美国的做法，重视弱势群体的医疗保险服务，使老年人、低收入人群等弱势群体能够共享医疗公平性。

3.3 管理式医疗，控制费用增长

美国的管理式医疗保险是一种有效的医保形式，也是医疗费用支付方式，付费方式采用的是定额结算与预付制相结合的方式。我国医疗保险领域仍然存在着道德风险现象。为了遏制道德风险，降低医疗费用过快上涨，我国也可以借鉴和采用管理式医疗模式，这种模式是保险人直接参与医疗服务体系的管理，被保险人按规定的程序找医疗服务提供方治病时，可享受优惠。

3.4 建立健全医疗保险信息网络

保险的医疗保险篇（4）

中图分类号：F84 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）001-000-01

社会经济的不断发展促进人们生活水平的不断提高，人们的健康意识越来越高，对医疗保险的需求也在不断增加。从开始实行的城镇职工基本医疗保险制度，再到新型农村合作医疗制度的实行，到如今城市医疗救助制度的实行等，社会医疗保险的产生到发展，其覆盖范围越来越大，规模越来越广。目前，国家重点实行城镇居民基本医疗保险制度，主要解决城镇非从业人员的医疗保险问题，比如残疾人、老年人、少年儿童、中小学生等群体的看病就医问题，在三年内使全国城镇的非从业人员都可以受益。社会医疗保险的覆盖范围和规模的不断扩大，随之产生了管理效率低、管理成本增加等题。所以，降低管理成本、提高管理效率十分重要。

社会医疗保险和商业医疗保险是医疗保险的重要组成部分。通常情况下，社会医疗保险是医疗保险的基础，商业医疗保险是医疗保险的补充。社会医疗保险是由立法规定的，具有强制性，由个人、单位、国家共同缴纳，将资金集中再分配，产生医疗保险基金，当发生疾病进行医疗服务时，社会医疗保险机构对个人进行医疗费用补偿。而社会医疗保险以外医疗保险则是补充医疗保险。从 2010年后开始我司的医疗保险进行改革，当时大宝山矿是隶属于韶钢集团公司下的子公司，韶钢集团当时医保执行的是内保制度，因此当时大宝山矿的医疗保险统一上缴韶钢集团公司。而在2014年3月31日大宝山矿整体划转到广东省广晟资产经营有限公司后，我公司的医疗保险制度依然沿用了内保制度。自2010年7月份开始到2014年8月份我公司共上交韶钢集团公司医疗保险60188504.4元，明细上交各类医疗保险见附表，该笔支出占我公司福利费支出的80%以上，对我公司的成本管理控制造成了巨大的压力。

为了进一步降低成本增加效益，同时也是更好为职工提供医疗保障，矿业公司从2010年将商业医疗保险参与到职工医疗保险中来，在中国人寿财产保险公司为职工做了补充医保的投保。当时是考虑到商业保险参与社会医疗保险具有如下优势：

1.分析商业保险的可信承诺。对于商业保险公司而言，在市场竞争中，商业保险公司受到市场机制的激励和约束比较大。商业保险公司的市场竞争力由商业保险公司业绩的高低和保险管理效率的好坏决定。在市场上，业绩高、管理效率优的商业保险公司更有优势，业绩低、管理效率差的商业保险公司会受到市场的惩罚，甚至被淘汰。对于市场奖惩机制，保险公司和员工是可信的，只有业绩高、管理效率优彩可以在市场机制中受到奖励，同时也有利于解决偷懒问题和道德风险。

2.商业医疗保险的新技术、新方法。在商业保险中，因为其产生的时间较早，很多技术和原理都较成熟。比如在商业医疗保险中规定收费标准，必须全面考虑每种疾病的发生率，科学的预测和精密的计算人口寿命、人口老龄化等，社会医疗保险在进行改革时，必须对各方面进行充分的考虑和利用。

保险的医疗保险篇（5）

目前，德国医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险两大运行系统构成。公民就业后可视其经济收入多少，在法定医疗保险和私人医疗保险之间进行选择，同时，公民也可以在参加法定医疗保险的基础上，参加私人保险所提供的补充医疗保险。在法定和私人保险间进行选择所依据的是个人收入水平，由政府根据实际情况予以规定，并适时加以调整。为了保证人人都能享受医疗保险，法律对未成年人和学生作了专门规定。

1.对未成年人和没有工作收入人的限制

法律规定符合条件参加法定医疗保险的雇员，其家庭成员可一起享受医疗保险的各种待遇，其中未成年子女或配偶（失业）的医疗保险免费参保，这就是所谓的家庭医疗保险。但年满25周岁后，就不可以再和父母一起参加家庭保险。对于配偶则无年龄限制。私人医疗保险则是缴一人保一人，多子女雇员要参加私人医疗保险，费用要贵得多。

2.对大学生医疗保险的规定

所有在德国大学就读的大学生，必须参加义务医疗保险。“义务”的含义是：（1）学生必须参加医疗保险，否则不能在德国大学注册；（2）一般情况下，学生必须在公立的保险公司投保，也可在私立保险公司投保；（3）大学生的义务医疗保险费是由德国政府统一制定的，目前，年缴保费在60-90马克，有时会在此范围内做一定幅度的调整。

（二）德国医疗保险市场概况

德国领土35.7万平方公里，人口8242万人，2006年国民生产总值为28582.34亿美元，人均34679美元，是世界上发达的工业化国家。由于具备雄厚的经济实力，在倡导建立社会福利国家和社会市场经济原则下，其法定医疗保险服务的范围、项目和内容覆盖非常广泛。参加法定医疗保险的被保险人（包括家属和未成年人），不管其当时经济状况如何，均可得到及时、免费的治疗，就诊不需要支付现金，病人可在保险基金组织认定的医院及治疗的范围内自由就诊，并可自由选择开业医师和专科医师。

目前，全德国近90%的人口，约7200万公民参加法定医疗保险，其中，属于义务投保者的主要是工人、职员及学徒，此外还有海员、养老保险金及失业金领取者、自由职业者、传媒工作者和大学生等。现在，德国约50%的医疗卫生支出是由法定医疗保险承付的。余下的近10%的居民大都参加私人医疗保险。参加法定医疗保险由雇主和雇员各缴费50%，缴费率占工资收入的14%-15%（各保险公司缴费比例不尽相同，平均在14.3%左右）。缴费基数设封顶线和保底线，2001年封顶线为3350欧元，保底线为325欧元，即3350欧元以上部分不再征缴，而工资性收入低于325欧元可免除缴费义务，封顶线和保底线由政府每年加以调整。

近几年，德国的社会保障制度开支已占gdp的33.3%以上，其中1／3的资金用于法定养老保险开支，1／5以上的资金用于法定医疗保险开支。

（三）德国医疗保险存在的问题

德国的医疗保险体制发展到现在也存在不少问题，主要是过分追求团结互助的宗旨，使得健康保险如同吃大锅饭，投保人、医院、药房、保险公司任何一方都没有降低医疗费用的意识。收缴保险费的增长速度赶不上医疗保险费用支出的增长速度，法定医疗保险公司赤字严重。在不考虑缴费基数的前提下，法定医疗保险征缴比例已从30年前的8%增加到现有的14%-15%.为此，德国政府于2003年下半年推出了医疗保险改革方案。

2004年，德国开始实施《法定医疗保险现代化法》，对医疗保险体系的主要支柱——法定医疗保险制度进行大规模革新。医改的原则是在坚持团结互助、社会共济的基础之上，增强国民对医疗健康的“自我责任”：一方面鼓励投保人积极参与疾病预防和及早诊治计划，另一方面要求投保人个人承担部分医疗费用。

二、德国的护理保险

1990年，统一后的德国人口自然增长率为零。连续20年人口的负增长致使人口数量减少，人口老化严重，65岁以上老人占全国人口的15%.据德国联邦统计局提供的数字，2006年，参加法定及私人护理保险者已分别达7137万人和848万人，享受护理者达181余万人，其中2／3是75岁以上的老年人。在德国，74岁以上的老年人中有23%生活不能自理，需要社会提供护理服务，这些老年人中有72%住在家里，只有28%生活在养老院中。由于人口老龄化，德国于1994年又颁布了《护理保险法》，成为继养老保险、医疗保险、事故保险、失业保险四大险种之后的“第五大支柱”险种。

（一）德国护理保险制度的内容

德国法律规定了“护理保险跟从医疗保险的原则”，即所有医疗保险的投保人都要参加护理保险。护理保险是逐步实施的，从1995年1月1日开始交纳保险费，同年4月1日起开始提供与家庭医疗有关的保险给付和服务，这是第一阶段；从同年6月1日起，开始提供与规定医疗有关的保险给付和服务，此为第二阶段。

1.护理保险的宗旨

护理保险的宗旨主要有两点：第一，社会互助与个人自助。社会保险体系中的责任主体是由国家成立的自制性社会组织，即社会保险机构来负责社会保险事务，保险费由个人、单位和国家三方共同负责，其中个人与单位承担的社会保险费用超过2／3，国家财政解决剩下的费用；第二，收支定价制和风险定价制。社会保险采用收支定价制，把现收的保费收入用于支付当期的保费支出，其中社会养老保险实行代际互助，即一代人为上一代人买单，由在职雇员与雇主缴纳的养老保险费用支付相同时期退休劳动者的养老保险金。

2.护理对象与护理需求的分类

国家官员、法官和职业军人由国家负责，他们患病和需要护理时有专门人员负责并承担有关费用。除此之外的所有公民则纳入法定护理保险体系。护理分为在宅和住院护理两大类，先后于1995年4月1日和1996年7月1日引入。护理按需要强度分成3类：第一类主要是指在个人饮食、卫生、日常行动方面1周至少需要几次服务，比基本医护的时间多；第二类主要是指1天至少需要3个不同的时间内3次服务，比基础医护的时间多了2次，并1周需几次家务服务；第三类是指需日夜服务并1周需几次家务服务，每天至少5次，比基础医护的时间多4次。

3.护理保险的给付

在宅护理实物待遇给付第1类、第2类、第3类每月分别是750马克、1800马克、3750马克，护理补贴第1类、第2类、第3类分别是400马克、800马克、1300马克；在院护理金从2500马克到3300马克不等，而护理院的食宿等需投保者自理，平均约每月1500马克。截止2005年初，参加法定及私人护理保险者已分别达到7137万人和848万人，享受护理者达181余万人。

（二）护理保险的管理与就业

为了提高护理管理水平，德国颁布了《护理保险法》，对护理职业提出了更高的要求。德国医院护理管理组织相当严密，医院设立护理院长或护理部主任，只有接受过护理高等教育和管理专业训练的人才有资格担任。护理人员除护理院长（主任）外，还有护士长、高级护士、注册护士、助理护士4个级别。注册护士以上资格的护理人员才能直接护理患者，助理护士只能为护士或医师做一些准备和协助配合工作。按照规定，住院护理的3类护理患者除护理时间不同以外，护、患比也很不相同，例如3类患者为1人最多护理4人。另外，护理管理的监控系统也很先进，各病区都有终端与主机联网，护理院长或主任每天都要审阅各科室的护理信息，还可随时开通监控电视系统观察各科室护士的工作情况，并能与各病区双向交流，应病区护士长要求及时调配护理人员等。

护理专业化的发展促进了护理教育的多元化。德国的护理教育已有160余年的历史。目前，德国的护理教育有3个层次：中专、专科培训、大学本科。德国的护理教育以中专为主，现有公立护士学校943所，接受护理教育的最低要求是完成10年的基础教育，入学年龄为17周岁。德国的继续护理教育，也称专科培训，主要是为临床培养专科护士，其资格由地方政府予以确认。全国已有50所护士学校开设了继续教育有关专业，所设专业主要有重症监护、精神科护理、手术室护理、癌症护理、社区护理和公共卫生等。德国的大学护理教育起步较晚，1992年开设了护理科学、护理教育学、护理管理学的学士专业，但发展比较快，目前有七八所大学招收本科生。

护士就业人数的增加是《护理保险法》实施后的最直接也是最明显的结果。据保险公司估算，这个法规为护士增加了2万个新的就业岗位。

三、德国医疗保险与护理保险对我国的启示

保险的医疗保险篇（6）

一、引言

城镇职工基本医疗保险和生育保险合并实施是指将这两个险种的基金收入、预算、支出等合并统一管理。“十三五规划建议”中提出“生育保险和基本医疗保险合并实施”，这项建议引发了民众热议。我国部分地区已经开始试行生育保险和基本医疗保险的整合实践。例如，2014年6月讨论通过的《江苏省职工生育保险规定》要求，生育保险与医疗保险实行统一经办管理，生育保险和医疗保险设立统一的经办机构，建立统一的信息管理系统，并统一进行征缴、报销和管理。此外，河南省人社厅则设立了医疗保险处，以统筹拟订医疗保险、生育保险政策、规划和标准、基金管理办法、定点医疗机构、药店的医疗保险服务和生育保险服务管理、津贴标准、结算办法及支付范围为主要职责。在现代社会，对妇女发展以及生育行为是否重视及其程度反映着这个社会物质与精神的发展水平。当前绝大部分地区停留仅仅能够向生育女性提供最基本的生育护理、医疗服务及生育津贴这一层面，即使是这样，实施效果却不如预期的好。本文旨在通过分析我国城镇职工基本医疗保险和生育保险运行现状，使用SWOT方法分析二者整合的必要性及可行性，提出对策和建议。

二、生育保险运行现状及存在的问题

（一）生育保险运行现状

截至2015年年末，全国范围内参加医疗保险人数为66570万人，比上一年末增加6769万人。医疗保险基金总收入达11134.3亿元，支出共9303.9亿元。截至2015年年末，全国参加城镇基本医疗保险人数为66582万人，其中参加职工基本医疗保险人数达28893万人，较上年末增加597万人。医疗保险享受医疗服务总人次达20.8亿人次，政策范围内住院医疗费用基金支付比例在86%左右。截至2015年年末，全国生育保险参保人数为17771万人，较上年末增加了732万人，可以说总人数很多，但比例不高。全年共有642万人次享受了生育保险待遇，比上年增加29万人次。全年生育保险基金收入502亿元，支出411亿元，分别比上年增长12.5%和11.8%，年末基金累计结存684亿元。

（二）生育保险运行中存在的问题

我国生育保险参保覆盖率已达到90%以上，但是我国生育保险在覆盖范围、保障待遇、管理水平等方面还不能与发达国家比肩，运行过程中还存在着诸多问题。首先，基金筹集及使用不合理。我国生育保险实行现收现付制，费率偏高，基金结余过多。大量的结余表明生育保险基金运用的不充分。企业为其职工缴纳较高的保险费率，造成了其支出的增加，为分摊自身经济损失提高产品的价格，降低了市场竞争力，影响企业可持续经营，进而影响社会生产力的发展。其次，覆盖范围小。相比医疗保险，生育保险覆盖面较窄，《企业职工生育保险试行办法(1994)》中规定“生育保险保障对象只有城镇企业的已婚女性职工”，并没有把非正规企业中就职的职工、个体及私营经营者以及人口数量巨大的城乡居民同时纳入生育保险的范围，使得这些人员无法享受生育保险待遇。再次，立法比较滞后。生育保险缺乏统一的法律，且许多条款已不适应当前发展，政策权威性不强，执行力度相对较差，使之长期处于社会保险的末位，严重削弱了其在医疗保障体系中的作用。《企业职工生育保险试行办法（1994）》规定，因生育引起的疾病，其医疗费用由生育保险基金支付，其它疾病的医疗费则按照医疗保险待遇的规定办理。而哪些病种是由生育引起的，很难明确界定。同样的病症，有些地方规定由医疗保险基金支付，有些则由生育保险基金支付。

三、城镇职工基本医疗保险和生育保险整合的SWOT分析

SWOT分析法是通过调查列举研究内容达成发展目标的优势（strengths）、劣势（weaknesses）、机遇（op-portunities）和挑战（threats），并用矩阵图的方式排列，通过系统的思想，把要素相互匹配进行比较和分析后得出结论，最后根据不同结果制定发展战略及对策（图1）。

（一）优势分析

首先，整合有利于扩大生育保险覆盖面。将医疗保险和生育保险合并实施，相当于同时合并了两险的参保人员、基金和管理机构，使所有医疗保险的参保人员可以同时享受到生育保险的待遇，从而扩大了生育保险的覆盖面；其次，地方医保中心有经办经验。生育保险与之合并后也将统一归由医疗保险中心或者类似的管理机构统一管理。参加生育医疗费用统筹的职工只享受生育医疗费用报销，不领取生育津贴，生育医疗费用的筹集和使用执行企业生育保险相关规定。两险执行相同的药品目录、诊疗目录和服务设施，两险整合的操作难度会大大减小。

（二）劣势分析

城镇部分企业规定生育保险不能转移和衔接。在当地在参保一年以上的职工，才具有享受生育保险待遇的资格。而一些外地参保的职工，其参保年限不能同在当地参保年限累积计算，使参保人员无法享受生育保险待遇。由于信息系统尚不能充分共享，也存在着报销困难的问题。

（三）机遇分析

首先，有利于解决费用交叉性问题。若女性职工在生育事件中同时患有其他疾病，就很难区分产生的费用是生育费用还是医疗费用，导致无法报销或重复报销。如果医疗保险与生育保险整合，只需按照比例正常结算、报销医疗费用即可；其次，基本医疗资源得到充分利用。生育保险费是用人单位为其员工缴纳，职工节约生育保险基金的意识薄弱，医疗资源浪费严重。医疗保险与生育保险合并实施，生育保险缴费也遵循三方共担原则；再次，资源整合使服务效率提高。医疗保险和生育保险合并实施后，经办机构实现统一，就可以减少一个部门，在提高基金的使用效率和管理水平、降低管理成本的同时，为参保人员提供更高效、便捷的服务。

（四）挑战分析

目前国内的医疗保险和生育保险分属不同经办机构，管理分散、资源浪费、信息系统不能对接和共享等问题，浪费大量行政资源，增加了行政成本。二者合并实施后，上述问题虽可以在一定程度上得到缓解，但由于涉及范围过大，在管理上的难度将骤然增加。总体来看，医疗保险和生育保险整合的内部条件是优势大于劣势，整合具有可行性。异地报销和信息转接等问题可以借鉴部分地区医疗保险中心的经办经验加以调整，建立无缝信息对接，将劣势转化成优势；两险整合的外部条件中机遇明显大于挑战，整合存在必要性。相比合并实施及管理所增加的行政成本，整合确保了经办资源的统一，提高了服务效率的同时也改善费用交叉性的重要问题，并实现了医疗资源的合理利用。

四、对策建议

（一）制定合理的筹资模式

我国医疗保险基金具有同时支付生育保险基金的能力。但将两险整合势必会增加医疗保险基金的支付压力，易使医疗保险基金面临入不敷出的困境。应根据全国各地的基金结余情况适当调整医疗保险的单位及个人的缴费比例，贯彻落实三方共担原则。

保险的医疗保险篇（7）

目前，我国城镇和乡村分别实行城镇居民基本医疗保障制度（简称居民医保）和新型农村医疗合作制度（简称新农合）两类医疗保险制度，分别为城镇非就业人口和农村人口提供医疗保障。这两种医疗保障制度分别产生于我国长期以来形成的城乡二元化户籍制度，由于各自的性质，筹资方式及报销范围及比例等不同，导致城乡居民的医疗保障情况存在差异。

1居民医保和新农合的医疗保障差异

1998年全国第二次卫生服务调查结果显示，我国87.4%的农民完全自费医疗，农民面临着沉重的医疗负担。2002年10月，国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出“各级政府要积极组织引导农民建立大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题。于是，一种由政府引导，农民自愿参加，互助共济的新型农民合作医疗保障制度应运而生，这种以大病统筹，兼顾部分小病补偿的医疗保障制度，对提高农民医疗水平，保障农民健康起到了一定的积极作用。安徽省新型农村合作医疗走在全国前列。2003年安徽省对10个县进行试点，到2008年，安徽省新农合参合率达90.17%。2008年全国新农合实际住院补偿比为38.09%，安徽省全省实际住院补偿比为46.08%，在全国30个实施新农合制度省（市、自治区）中排第二位，中部四省中位列第1位[1]。2009年安徽省开始进行新农合异地联网实时结报，极大方便了患者就医和报销费用。安徽省2011年开展新农合94个县（市、区），参合人口4917万人，人均统筹229.8元，受益人次6379.8万人次。截止2011年底，新农合全国开展县2637个，参合人口达8.32亿，参合率达97.5%，补偿受益人次13.15亿人次[2]。城镇居民医保起步较新农合晚。2006年在成都市探索建成城镇儿童及无业人员医疗保险，后来逐渐完善推广。这是一种由居民个人缴费为主，政府补助为辅，并具有强制性的医疗保障制度，实现投保标准与保障水平相一致的原则，医疗保障水平比较高。至2011年，全国城镇居民参加医保22116万人，安徽省参加城镇居民医保9535899人[2]。城镇居民医保和新农合保障水平的差异日益显现。居民医保使用基本医疗保险药品、医用耗材和诊疗目录，新农合使用统一由各地卫计委制定的药品、医用耗材和诊疗目录。报销比例和起付线、封顶线均有较大差异。新农合起付线比居民医保高；封顶线均为当地参保居民年平均收入的6倍，新农合比居民医保低[3]。安徽省新农合关于重大疾病保障政策和单病种付费制度等让农民“看病难，看病贵”问题得到有效缓解，但其付费方式单一，各地按病种付费的具体形式不一，分级诊疗制度尚未完全建立，医疗服务监管体制存在缺陷[4]。

1.1城乡居民医疗保障费用的差别

门诊费用情况：随着人口老龄化和疾病谱的变化，慢性病患病率呈上升之势，尤其随着城乡生活方式改变，高血压、糖尿病、高血脂等“富贵病”患病率在农村快速增长，同时由于环境污染等因素造成肺癌、胃癌等疾病高发，患者医疗负担较重。医疗保险慢性病门诊保障问题逐渐引起社会关注。城镇居民医保和新农合均制定了门诊保障政策。一般包括门诊个人账户、门诊慢性病（特殊病）、门诊统筹等。我国的门诊大病保障主要有两种形式：门诊大病病种保障（门诊大病）和门诊大病费用保障（门诊统筹），大多数地区选择门诊大病病种保障[4]。新农合农民2012年人均费用85.8元，而城镇居民医保人均门诊费用158.1元，比新农合高出84％。新农合患者在一、二、三级定点医疗机构及村卫生室门诊费用补偿80%、70%、60%、50%。居民医保患者在一、二、三级定点医疗机构补偿60%、55%、50%，经测算，二者接近[5]。安徽省新农合增加了慢性病和住院分娩的补偿，扩大慢性病种类，开展门诊统筹[1]。住院费用情况：2012年，居民医保住院补偿率4.4%，新农合住院补偿率10.5%，次均住院费用2012年城镇居民医保为11948.47元，新农合为9452.97元，城镇居民医保费用较新农合费用高出27%，居民医保补偿比75.2%，而新农合补偿比64.4%[5]。通过对安徽某三甲医院城乡居民患者住院费用比较,发现新农合与居民医保高龄患者比重大，应加强监控高龄患者费用[6]；新农合与居民医保药品量大，居民医保住院天数大于新农合，均具有降低空间，分别为9.37天和8.91天；新农合实际补偿水平远低于居民医保，新农合按项目付费，居民医保按总额付费，二者实际补偿为15.1%和52.0%[3]。2011年，封顶线提高到全国农村居民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万元，住院补偿比例要求达到70%[7]。安徽省2012年新农合次均住院费用4450.6元，自付费用2645.72元，由于医药费用标准上调，农民负担没有减轻，是新农合面临的重要问题，建议加强对定点医疗机构监管，推行支付方式改革，开展城乡居民大病保险[8]。重大疾病保障：2010年6月卫生部出台《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意思》以儿童先天性心脏病，急性白血病为切点，探索建立农村居民大病保障及救助机制。截止2013年，全国有30个省开展新农合重大疾病保障工作，其中，安徽省新农合重大疾病达到52种。重大疾病实行分级诊疗制度，原则上尽可能在县级医疗机构诊治，疑难复杂病到三级医疗机构，实行按病种定额付费，分级确定报销标准，统一补偿比例，一般报销70%。对符合救助条件患者再补偿定额20%，大病患者出院时只按规定支付自付费用，其余费用定点医院即时一站式结报。安徽先天性心脏病报销70%，白血病报销90%，个人自付比例先天性心脏病30%，白血病10%。重大疾病分类定额，新农合基金和医疗救助基金按规定比例实行定额支付。安徽省在大病保障政策上，实行按病种付费、定点救治、分级医疗与提高保障水平四个方面相结合，使农民得到更多补偿，基层医疗水平提升，病人向上流动趋势得到控制。城镇居民在商业保险公司再保险，居民住院费用超过封顶线部分再到保险公司按比例报销。总之，我国基本医疗保险制度实行属地管理，各地的政策制度、医疗待遇、结算方式、信息系统等不尽相同。

1.2城乡居民医疗（保障）水平的差异

城市就业人员加入职工医保，加入城镇居民医保多为儿童、学生群体及未就业人员。新农合对象为全体村民，较城镇居民医保，其老龄化程度明显较高。参加新农合人群中50岁以上占62％，其中50~60岁中占26.4%，60~70岁占18.6％，70岁以上占16.8％。而城镇居民参保人群以未成年人为主，其中18岁以下占81％，18~60岁占5.2％，70岁以上占9.8％。城乡参保人员年龄上的差异导致城乡疾病负担农村较城市重。加之我国现行的医疗卫生机构设置方面，优质先进的医疗服务及健康保健设施集中在城市，这一差异更加凸显，尤其是儿童[5]。与城镇居民相比，农村儿童发生意外伤害时未及时现场处理或病情重或延误治疗导致病情恶化，专业人员不能以最快速度赶到现场，尤其是农村意外伤害儿童救治[9]。对某医院儿科近6年儿童死亡病例回顾分析，农村与城区死亡儿童比例为2.67∶1,农村儿童占大部分，为72.77％，见表1。应加大对农村及基层卫生投入，加强基层卫技人员培训。对安徽省某乡镇卫生院住院患者就诊原因分析，农村居民就诊以损伤和中毒占首位(17.76％)，女性妊娠、分娩占女性就诊人次首位，循环系统疾病占16.66％，儿童以呼吸系统疾病为主[11]。

2城乡居民首诊机构选择及就诊流向变化趋势

新型农村合作医疗和城镇居民医保的实施，使人们的就医行为也因此产生了影响。陈思洁等研究发现成都市居民首诊机构选择方面，有52.3%居民选择基层医疗机构。农村居民选择基层医疗机构首诊率远远大于城市。农村居民选择基层医疗机构作为首诊机构的为70.7%，城市居民首诊选择基层医疗机构的为39.1%。新农合、居民医保以及补充医疗保险对农民的就诊发挥了有效的引导和分流作用[12]。参加城镇居民医保或新农合参保费越高越倾向于基层医院。家庭收入越高越倾向于选择大医院就诊。女性较男性更倾向于去大医院就诊。从事非劳动的居民和从事农业的农民更倾向去基层医院。参加城镇居民医保的居民比参加新农合的居民更倾向于去大医院。选择一级医院或基层医院者首选原因为距离近，方便；选择二、三级医院首选就诊的原因为技术水平高。对一级医院不满意原因为设备条件差，药品少，技术水平低；对二、三级医院不满意原因为收费高，手续繁杂，等候时间长[13]。2008年，天津市医院费用中流向城市医院占80.53％，基层医院合计不到20%。医疗服务机构费用层次的上移，对基层医疗机构发展不利，使医疗机构间的差距越来越大，如不加以引导，将会造成医疗费用膨胀，基层医院萎缩。有研究显示三级医院中70％门诊患者应该进行分流[13]。2011年福建省新农合数据显示，县外医院住院比例为30％，新农合住院补偿基金69.5％流向县外医疗机构。新医改后，首诊机构选择变化不大。但农村居民就诊流向发生重大变化。2011年首诊村卫生室57.4％，乡镇卫生院24.4％，县医院14.3％，首诊县以上医院3.1％。农民患者住院治疗从基层医疗机构流向县级医院，医疗机构间相互转诊频繁，转诊首选省级医院占60％以上。新农合在基层医院起付线低，报销比例高，基层医疗机构就诊费用具有一定优势，一些常见病多发病患者合理分流到基层医疗机构。随着新农合筹资水平提高，农民在县级医院报销比例提高，部分患者更倾向于到县级医院就诊[14]。

3医疗保障制度的改革趋势

近年来，由于城乡居民收入增加、对健康服务要求提高以及农民进城务工、农民身份转变，城乡间医疗卫生和医疗保障制度并轨的呼声日益高涨，关于整合城乡居民医保，建立统一医保制度的呼声和研究见于很多报刊和杂志。2009年3月17日中共中央及国务院《深化医疗卫生体制改革的意见》，指出“探索城乡一体化的基本医疗保障管理制度”。“有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险”。2012年7月6日《国务院关于国家基本公共服务体系“十二五”规划通知》，指出有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。天津、重庆、青海省、宁夏回族自治区以及新疆等五个省级行政区，40个大中城市以及160多个县开展了医疗保险城乡统筹.安徽省于2009年开始选择长丰、石台、繁昌、宁国4个县（市）作为试点地区，探索建立城乡医疗保险。试点县（市）在工作中将城镇居民参保纳入到新农合管理，按新农合运作城乡居民医保。2013年5月7日安徽铜陵县实施城镇居民保险与新农合制度并轨，将新农合管理职能调整到市人社部门，住院待遇方面，起伏标准和报销比例取二者中值，门诊统一按新农合政策实行单次门诊费用15元以内按60%报销，制定统一城乡居民慢性病门诊补助办法，统一执行城镇居民医保药品目录，诊疗项目及医疗服务设施范围，农民报销药品目录增加，医疗服务选择范围扩大[16]。目前，安徽省城乡居民医疗保障实施以新农合为主，将城镇居民（医疗保险）并入新农合进行管理有肥东县、肥西县、长丰县、庐江县、巢湖市、繁昌县等19个县市。将新农合并入居民医保有芜湖、铜陵、马鞍山、合肥等经济较为发达的四市，其余地区是新农合与居民并存。新农合覆盖了89.9%乡村和13.4%城市人口，大有“农村包围城市之势”。统筹城乡医保制度基本保障了医疗资源分配给有需要的人群，却并未消除城乡间及贫富间的医疗资源利用差别，甚至有穷人出钱买保险不看病，富人充分利用保险过度医疗现象。李佳佳等指出，对于城乡间及不同收入阶层间的对医疗需求的差距，由低层次到高层次的统筹模式和允许参保者自由选择保险层次和保障范围的模式更有利于促进城乡间医疗资源的合理配置和利用，即逐步提高统筹层次扩大基金抗风险能力，同时设立多个保险层次合同供参保人选择，可合理分配和利用有限的医疗资源和社保基金[17]。该种多层次医疗保障制度已经在江苏开始试点。

参考文献：

1张宇,徐恒秋,夏北海.安徽省2007-2008年新型农村合作医疗运行情况分析[J].中国卫生事业管理,2010(1):34~36.

2中华人民共和国卫生部.中国卫生统计年(2011)[M].北京：中国协和医科大学出版社,2011:435~437.

3张国,颜理伦,汤质如,等.城乡居民医保患者住院费用比较分析[J].中国卫生事业管理，2012(6)：431~435.

4林坚.医保慢性病门诊保障研究综述[J].中国医疗保险,2015(1):40~43.

5荆丽梅,孙晓明,崔欣,等.新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险对象医疗服务利用及费用情况的比较分析[J].中国卫生经济,2014,33(2):28~30.

6候庆丰.城镇居民基本医疗保险门诊统筹补偿比例测算[J].中国卫生经济，2014,33(6):43~45.

7金音子,孟庆跃.新型农村合作医疗制度实施10年发展概述[J].中国初级卫生保健,2014,28(6):20~22.

8王遥望,徐恒秋,夏北海.安徽省新型农村合作医疗受益情况探析[J].中国卫生经济,2014,33(1):66~67.

9钟燕,祝益民.住院儿童意外伤害的城乡差别[J].中国儿童保健杂志，2006,14(2):197~199.

10陈付哲,潘家华,张慧芳.2006-2011年安徽省立医院儿科住院患儿病死率及病死原因分析[J].安徽医药,2013,17(2):263~265.

11王安珏,江启成.安徽省某乡镇卫生院住院患者就诊原因分析[J].中华疾病控制杂志,2013,17(5):421~423.

12陈思洁,李宁秀.成都市居民首诊机构选选择及影响因素分析[J].中国卫生事业管理,2013(6):477~479.

13刘丽娟,杨文秀.天津市居民首次就诊机构和影响因素研究[J].中国医院管理，2011,31(2):12-13.

14姚强,陈凯,籍文雪,等.新医改下我国农村居民就诊流向变化趋势与成因分析[J].中国医院管理，2011，33(11):13~15.

15魏敏,肖锦城,杨善发,等.2003-2013年农村居民就医行为相关影响因素文献计量分析[J].医学与社会,2014,27(3):57~62.

保险的医疗保险篇（8）

    一、医疗责任保险中被保险人的一般界定

    被保险人有两个基本特征:首先,必须是受有损失的人;其次,必须是享有损害请求权的人。责任保险的被保险人对保险人享有给付保险金请求权,因其对第三人依法应当承担的损害赔偿责任而受保险保障。被保险人有权请求保险人承担此项赔偿责任,基于保险责任范围内的意外事故而应承担赔偿责任时。

    对于医疗责任保险中被保险人的范围,医疗机构作为被保险人是没有疑问的,但是医务人员能否作为被保险人呢?认为不应包含医务人员的理由主要是:替代责任是医疗侵权承担责任的主要理论基础,其特点“是在替代责任人(医院)与致害人(医务人员)之间存在特定的法律关系,表现为雇佣、、隶属等职务关系。替代责任的赔偿关系表现为致害人(医务人员)与责任人(医院)想脱离,赔偿的义务主体是责任人,而不是致害人。”

    《中华人民共和国执业医师法》第19条也规定:“申请个体行医的执业医师,必须经注册后执业满五年,并按照国家有关规定办理审批手续。”这是从立法的层面确立了个人行医行为。实践中医院间的交流、医生间的交换是很频繁的,临时诊疗、会诊、多点行医,个人行医是大量存在的,如果不把他们纳入医疗责任保险被保险人的范畴,对这部分造成的事故不予理赔,对医疗机构以及医务人员是很不公平的。

    本文认为,医疗责任保险领域的被保险人应该作广义的理解,应该把一直承担保费的医务人员包含在内。我国各保险公司的现行保险条款也已经意识到了这一点。例如,中国人寿保险公司于2009年初的《医疗责任保险条款》中规定:“凡依法设立、有固定场所的医疗机构及经国家有关部门认定合格的义务人员,均可作为本保险的被保险人。”太平洋保险公司于2010年9月新推出的《医疗职业责任综合保险条款》规定:“凡属国家批准的核发执业的医疗机构及其在职(或在岗)的医务人员均可投保此险种。”

    二、保护医疗责任保险被保险人利益的现实基础

    (一)医疗责任范围的扩大

    《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《若干规定》)中规定:“因医疗行为引起的侵权诉松,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。医疗机构的举证责任因《若干规定》的施行而被无限增大。2002年9月1日国务院的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)与1988年的《医疗事故处理办法》相比关于医疗事故赔偿金额的规定有大幅度提高,并重新界定了医疗事故等级,将“医疗差错”纳入第四级的医疗事故。我国各保险公司目前的医疗责任保险条款,基本都要求对医疗事故或医疗差错承担赔偿责任,增加了医疗机构的赔偿范围。2010年7月施行的《侵权责任法》第七章,医疗损害责任的立法结果是不同利益博弈的体现,立法特点是:尽量增加医方责任。例如:第58条第2款规定:“拒绝提供或者隐匿与纠纷有关的病历资料,患者如有损害,就推定医疗机构有过错。”第59条规定:“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷,或者输入不合格血液造成患者损害的,患者可以向生产者或者血液提供机构请求损害赔偿,也可以向医疗机构请求损害赔偿。”第63条规定:“医务人员、医疗机构均不得实施不必要的违反诊疗规范的检查。”

    (二)医疗赔偿幅度的提高

    《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《人损》)与《条例》相比,其赔偿项目较多、赔偿标准高,《条例》的赔偿项目包括11项,而《人损》包括12项,后者较前者增加了“死亡赔偿金”一项。《人损》第29条以及第17条第3款规定的“死亡赔偿金”被解释为对未来收入损失的赔偿。表明死者逸失利益的法学理论依据由“扶养丧失”说渐渐演变为“继承丧失说”,即指因受害人死亡,死者近亲属丧失了可能继承死者收入的可能性而导致的财产预期损失,因此应予赔偿的损失。在审判实践中,由于受害人的住所地不同而依据不同的标准作为死亡赔偿金的计算标准,死亡赔偿金会出现较大的城乡和地域差异。

    在医疗损害赔偿中,以“精神损害抚慰金”作为精神性损害赔偿形式,《条例》第50条第11项规定:“精神损害抚慰金按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。”《人损》第18条规定:“受害人或者死者近亲属遭受精神损害,赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的,适用《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》(以下简称《精损》)予以确定。”而在《精损》第10条中规定:“精神损害的赔偿数额根据侵权人的过错程度、侵害的手段、场合、行为方式等具体情节、侵权行为所造成的后果、侵权人的获利情况、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地平均生活水平等因素确定。”《侵权责任法》第22条规定:“若人身权益遭受损害,进而导致严重精神损害的,被害人可提出精神损害赔偿。”这个规定,一是限定了精神损害赔偿的范围。界定在侵害人身权益上,仅包括侵害健康权、生命权、隐私权、名誉权等,除去财产权。二是什么情况下构成精神损害。侵权责任法把程度限定在“严重精神损害”。但是问题也随之而来,什么是“严重精神损害”,怎么界定“严重精神损害”。这都对司法实践造成了很大的障碍。

    三、强制医疗责任保险体制的构建

    (一)明确强制医疗责任保险之价值取向

    “人们基于社会连带之自觉、相互救济之需要、共同利害之基点,而使保险制度得以建立、滥觞与发展。”于强制医疗责任保险,不论被保险人有无投保责任保险之意思,均依法律之规定使其负有投保之义务,并强制保险人负有承保义务。

    首先,因强制医疗责任保险之基础仍为责任保险,责任保险有所谓“无责任即无责任保险赔偿;有责任,其责任保险赔偿额亦以被保险人损害赔偿范围为依归之基本原理”。保险人之给付系由保费所生,性质上属于被保险人赔偿责任之承担或转嫁,以减轻被保险人之负担。

    其次,扩大危险共同体的承保人数可降低保费。透过强制投保,则不论危险高低,医院皆须投保,便能大幅降低目前国内任意保险市场始终无法解决的逆选择问题。又由于其具有强制性,得因全体具同构型危险之专业者加入,在保险实务操作上较能准确预测损失频率与损失幅度,更能进一步有效降低保费。

    最后,建构强制医疗责任保险可提高医疗质量与导正医疗纠纷处理模式。医师于所承保之医疗事故发生时,保险人基于其自身之参与权而介入被保险人与受损害病患或其家属间,由于此一中间人居中处理,将使医病双方对抗的情况获得舒缓。

    (二)制定与医疗过失责任法相匹配的医疗体制改革的政策和措施

    根据2000年国务院《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》的相关规定:“我国将将医疗机构分为赢利性和非赢利性两类,非赢利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位;政府举办的非赢利性医疗机构由同级财政给予适当补助,并按扣除财政补助和药品差价收入后的成本制定医疗服务价格,对于非赢利性医疗机构收入实行总量控制,结构调整,在总量控制幅度内,综合考虑医疗成本、药品收入和财政补助等因素,调整不合理的医疗服务价格;实行药品集中招标采购和收支两条线。”因此,医院在医疗收入改革分配调整过程中从药品中获得高收益已经不太可能,而医疗服务价格只能小幅度上调并且最终又不得高于成本。面对不断增加的医患纠纷,司法实践中对医疗过失责任赔偿机制已经走在医疗改革之前。医院作为非赢利性医疗机构不按照市场原则经营,但要承担按照市场原则所推出的医疗责任保险费,承担法院依据民法调整平等主体间的民事行为所裁决的民事赔偿责任,长久如此,医疗机构享有的权利与承担的义务是不对的。笔者认为:“应将基本医疗责任保险和特殊附加责任保险纳入到医疗体制改革中,从医院的成本投入、风险、收入与分配机制、保费构成及分担等多角度综合实施配套政策。”

    (三)引入医疗责任强制保险的保险费的国家分担机制

    损害公平分化之概念乃是,由社会大众共同分担由经济损失造成之不利益,造成容易达成损害填补的目的,不至于使医疗方独立负担损害,而导致经营上有重大影响。如果医疗事故所生之损害,放任其存在而不予以解决,只会增加社会问题的严重性,因此必须由其它方式加以补救,对不幸遭受损害者,国家提供补偿或援助的机会。

    构建医疗责任强制保险制度系基于社会政策上之理由,系基于社会连带思想,旨在藉强扶弱实现社会扶助精神,其保险人不以营利为目的,不足之处则由政府编制预算补助。由于公益性和福利性色彩是我国医疗机构对显着特征,医疗收费也受国家宏观调控的影响,以政府投入为主,没有完全进入市场运作、按企业经营模式运营。所以,类似社会保险的医疗责任保险基金应当建立以保证医患双方的权益,一并减轻医疗机构的保费负担,增加医疗责任保险的赔偿金额,转嫁医疗机构、医生的赔偿负担,保障病患的合法权益,有利于促进医疗卫生事业健康、平稳发展。

保险的医疗保险篇（9）

一、医疗责任保险中被保险人的一般界定

被保险人有两个基本特征:首先,必须是受有损失的人;其次,必须是享有损害请求权的人。责任保险的被保险人对保险人享有给付保险金请求权,因其对第三人依法应当承担的损害赔偿责任而受保险保障。被保险人有权请求保险人承担此项赔偿责任,基于保险责任范围内的意外事故而应承担赔偿责任时。

对于医疗责任保险中被保险人的范围,医疗机构作为被保险人是没有疑问的,但是医务人员能否作为被保险人呢?认为不应包含医务人员的理由主要是:替代责任是医疗侵权承担责任的主要理论基础,其特点“是在替代责任人(医院)与致害人(医务人员)之间存在特定的法律关系,表现为雇佣、、隶属等职务关系。替代责任的赔偿关系表现为致害人(医务人员)与责任人(医院)想脱离,赔偿的义务主体是责任人,而不是致害人。”

《中华人民共和国执业医师法》第19条也规定:“申请个体行医的执业医师,必须经注册后执业满五年,并按照国家有关规定办理审批手续。”这是从立法的层面确立了个人行医行为。实践中医院间的交流、医生间的交换是很频繁的,临时诊疗、会诊、多点行医,个人行医是大量存在的,如果不把他们纳入医疗责任保险被保险人的范畴,对这部分造成的事故不予理赔,对医疗机构以及医务人员是很不公平的。

本文认为,医疗责任保险领域的被保险人应该作广义的理解,应该把一直承担保费的医务人员包含在内。我国各保险公司的现行保险条款也已经意识到了这一点>:请记住我站域名/<。例如,中国人寿保险公司于2009年初的《医疗责任保险条款》中规定:“凡依法设立、有固定场所的医疗机构及经国家有关部门认定合格的义务人员,均可作为本保险的被保险人。”太平洋保险公司于2010年9月新推出的《医疗职业责任综合保险条款》规定:“凡属国家批准的核发执业的医疗机构及其在职(或在岗)的医务人员均可投保此险种。”

二、保护医疗责任保险被保险人利益的现实基础

(一)医疗责任范围的扩大

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《若干规定》)中规定:“因医疗行为引起的侵权诉松,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。医疗机构的举证责任因《若干规定》的施行而被无限增大。2002年9月1日国务院的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)与1988年的《医疗事故处理办法》相比关于医疗事故赔偿金额的规定有大幅度提高,并重新界定了医疗事故等级,将“医疗差错”纳入第四级的医疗事故。我国各保险公司目前的医疗责任保险条款,基本都要求对医疗事故或医疗差错承担赔偿责任,增加了医疗机构的赔偿范围。2010年7月施行的《侵权责任法》第七章,医疗损害责任的立法结果是不同利益博弈的体现,立法特点是:尽量增加医方责任。例如:第58条第2款规定:“拒绝提供或者隐匿与纠纷有关的病历资料,患者如有损害,就推定医疗机构有过错。”第59条规定:“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷,或者输入不合格血液造成患者损害的,患者可以向生产者或者血液提供机构请求损害赔偿,也可以向医疗机构请求损害赔偿。”第63条规定:“医务人员、医疗机构均不得实施不必要的违反诊疗规范的检查。”

(二)医疗赔偿幅度的提高

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《人损》)与《条例》相比,其赔偿项目较多、赔偿标准高,《条例》的赔偿项目包括11项,而《人损》包括12项,后者较前者增加了“死亡赔偿金”一项。《人损》第29条以及第17条第3款规定的“死亡赔偿金”被解释为对未来收入损失的赔偿。表明死者逸失利益的法学理论依据由“扶养丧失”说渐渐演变为“继承丧失说”,即指因受害人死亡,死者近亲属丧失了可能继承死者收入的可能性而导致的财产预期损失,因此应予赔偿的损失。在审判实践中,由于受害人的住所地不同而依据不同的标准作为死亡赔偿金的计算标准,死亡赔偿金会出现较大的城乡和地域差异。

在医疗损害赔偿中,以“精神损害抚慰金”作为精神性损害赔偿形式,《条例》第50条第11项规定:“精神损害抚慰金按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。”《人损》第18条规定:“受害人或者死者近亲属遭受精神损害,赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的,适用《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》(以下简称《精损》)予以确定。”而在《精损》第10条中规定:“精神损害的赔偿数额根据侵权人的过错程度、侵害的手段、场合、行为方式等具体情节、侵权行为所造成的后果、侵权人的获利情况、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地平均生活水平等因素确定。”《侵权责任法》第22条规定:“若人身权益遭受损害,进而导致严重精神损害的,被害人可提出精神损害赔偿。”这个规定,一是限定了精神损害赔偿的范围。界定在侵害人身权益上,仅包括侵害健康权、生命权、隐私权、名誉权等,除去财产权。二是什么情况下构成精神损害。侵权责任法把程度限定在“严重精神损害”。但是问题也随之而来,什么是“严重精神损害”,怎么界定“严重精神损害”。这都对 司法实践造成了很大的障碍。

三、强制医疗责任保险体制的构建

(一)明确强制医疗责任保险之价值取向

“人们基于社会连带之自觉、相互救济之需要、共同利害之基点,而使保险制度得以建立、滥觞与发展。”于强制医疗责任保险,不论被保险人有无投保责任保险之意思,均依法律之规定使其负有投保之义务,并强制保险人负有承保义务。

首先,因强制医疗责任保险之基础仍为责任保险,责任保险有所谓“无责任即无责任保险赔偿;有责任,其责任保险赔偿额亦以被保险人损害赔偿范围为依归之基本原理”。保险人之给付系由保费所生,性质上属于被保险人赔偿责任之承担或转嫁,以减轻被保险人之负担。

其次,扩大危险共同体的承保人数可降低保费。透过强制投保,则不论危险高低,医院皆须投保,便能大幅降低目前国内任意保险市场始终无法解决的逆选择问题。又由于其具有强制性,得因全体具同构型危险之专业者加入,在保险实务操作上较能准确预测损失频率与损失幅度,更能进一步有效降低保费。

最后,建构强制医疗责任保险可提高医疗质量与导正医疗纠纷处理模式。医师于所承保之医疗事故发生时,保险人基于其自身之参与权而介入被保险人与受损害病患或其家属间,由于此一中间人居中处理,将使医病双方对抗的情况获得舒缓。

(二)制定与医疗过失责任法相匹配的医疗体制改革的政策和措施

根据2000年国务院《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》的相关规定:“我国将将医疗机构分为赢利性和非赢利性两类,非赢利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位;政府举办的非赢利性医疗机构由同级财政给予适当补助,并按扣除财政补助和药品差价收入后的成本制定医疗服务价格,对于非赢利性医疗机构收入实行总量控制,结构调整,在总量控制幅度内,综合考虑医疗成本、药品收入和财政补助等因素,调整不合理的医疗服务价格;实行药品集中招标采购和收支两条线。”因此,医院在医疗收入改革分配调整过程中从药品中获得高收益已经不太可能,而医疗服务价格只能小幅度上调并且最终又不得高于成本。面对不断增加的医患纠纷,司法实践中对医疗过失责任赔偿机制已经走在医疗改革之前。医院作为非赢利性医疗机构不按照市场原则经营,但要承担按照市场原则所推出的医疗责任保险费,承担法院依据民法调整平等主体间的民事行为所裁决的民事赔偿责任,长久如此,医疗机构享有的权利与承担的义务是不对的。笔者认为:“应将基本医疗责任保险和特殊附加责任保险纳入到医疗体制改革中,从医院的成本投入、风险、收入与分配机制、保费构成及分担等多角度综合实施配套政策。”

(三)引入医疗责任强制保险的保险费的国家分担机制

损害公平分化之概念乃是,由社会大众共同分担由经济损失造成之不利益,造成容易达成损害填补的目的,不至于使医疗方独立负担损害,而导致经营上有重大影响。如果医疗事故所生之损害,放任其存在而不予以解决,只会增加社会问题的严重性,因此必须由其它方式加以补救,对不幸遭受损害者,国家提供补偿或援助的机会。

构建医疗责任强制保险制度系基于社会政策上之理由,系基于社会连带思想,旨在藉强扶弱实现社会扶助精神,其保险人不以营利为目的,不足之处则由政府编制预算补助。由于公益性和福利性色彩是我国医疗机构对显着特征,医疗收费也受国家宏观调控的影响,以政府投入为主,没有完全进入市场运作、按企业经营模式运营。所以,类似社会保险的医疗责任保险基金应当建立以保证医患双方的权益,一并减轻医疗机构的保费负担,增加医疗责任保险的赔偿金额,转嫁医疗机构、医生的赔偿负担,保障病患的合法权益,有利于促进医疗卫生事业健康、平稳发展。

保险的医疗保险篇（10）

    医疗意外是难以预料和防范的。这是因为:虽然现代医学的发展非常迅速,但是尚未解决的医学难题依然很多,相对社会和患者对医疗效果的期望来说,医疗技术和医者能力总是有限的,在诊疗护理中始终会存在医疗意外。据了解,国际上公认的医疗确诊率为70%,急症抢救成功率为75%,这说明由于误诊而导致的医疗意外是客观存在的。

    2.偶然性

    医疗意外客观存在,但是并非都会发生。这是因为:诊疗护理过程集检查、诊断、治疗、痊愈于一体,其中的致害因素是复杂的。既有病理因素,又有心理和环境因素;既有患者的个体差异,又有疾病的复杂症状;既有药物和手术的治疗作用,又有药源性疾病和手术并发症;既有自然科学发展水平对医学的制约,又有医生的临床经验、医院的设备条件和医疗管理体制等因素的限制,等等。诊疗护理过程的特殊情况,造成医疗意外难以预料和防范。即使使用非常成熟的诊疗护理技术,也可能会出现预想不到的医疗意外。3.损害后果具有严重性医疗行为直接面对病人的身体和生命,一旦发生医疗意外,必然对患者身体造成损伤,更有甚者将会导致生命的终结。“生命至上、健康无价”,医疗意外除了给患者带来不同程度的经济损失外,更严重的是精神打击和身体伤痛。

    二、建立我国医疗意外保险制度的必要性

    (一)解决医患纠纷,保障患者和医者合法权益的有效途径

    由于医疗纠纷具有客观性、不可避免性,而且一旦发生,损伤后果相对严重,因而近年来,围绕此类事件发生的医疗纠纷屡见不鲜。据统计,超过80%的医疗纠纷最终被鉴定为医疗意外②。在司法实践中,法官大多根据“公平责任”原则来认定双方的责任,导致医院在无过错的前提下,法官也会判决医院向患者做出金额不等的赔偿或补偿。这种只重补偿忽略分担的“公平责任”有很大的局限性。首先,“公平责任”原则实际上不是依据当事人的行为确认责任,而是考虑到受害人所受损害而采取的一种补救性手段,是基于道德上公平观念的法律化,是一种“财产上均贫富”的表现。医院的财产虽然相对某个患者而言是“富”,但是面对庞大的病员队伍,则不是“富”而是“穷”。因此,医疗意外适用“公平责任”原则在法理上存在一定的局限性。其次,医疗行为本身具有损害性、高技术性和高风险性,如果法律不允许一定风险存在,不赋予医生一定的免责事由,只要发生了损害后果,就要医方承担责任,对医方是不公平的,会阻碍医学的发展。再次,适用“公平责任”意味着患方自行承担部分损害后果,这对患者来说是一种额外负担,会对患方正常的生活造成冲击,甚至使其生活难以为继;对医方来说,医疗意外的出现是医疗活动中客观存在的现象,根本无法克服。因此,适用“公平责任”不利于社会财富的积极增长,不符合经济效益的原则。

    (二)医疗责任保险的重要补充

    医疗责任保险属于职业责任保险分支,是指在保险期限或追溯期及承保范围内,被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中,因过失发生医疗事故或医疗差错造成医疗事故,依法应由被保险人承担的经济赔偿责任,由保险人负责赔偿的保险产品。医疗责任保险不涵盖医疗意外,因此有必要开展医疗意外保险,以补充医疗责任保险的先天不足,这样更加符合医疗行业的实际情况。(三)可以纳入保险对象范围之内“无危险则无保险”,危险的存在是构成保险的第一要素。保险具有如下4个特征:危险存在发生的可能、危险发生的时间不能确定、危险所导致的后果不能确定、危险的发生并非故意造成。医疗意外是医方无法预料和防范的意外事件,在正常医疗过程中存在发生的可能;人们并不能确定医疗意外发生的具体时间;医疗意外造成了病人人身损害,但是造成多大损害是事先无法预料的;医疗意外不是由患方或医方故意造成的危险。由此可见,医疗意外作为一种危险,符合保险的4个特征,可以作为保险制度的适用对象。(四)在我国建立医疗意外保险制度具有现实基础一项关于医疗风险的社会调查显示:44%的被调查者认同“诊疗过程带有一定风险性,由此带来的伤害并不全是医疗责任引起的,而是因意外情况或难以避免”。一项对一些医院推出由患者买单的“手术意外保险”调查显示:有42%的被调查者愿意购买;在27%不愿意购买的被调查者中,41%的人认为医院应承担全部责任,39%的人担心费用负担,剩余20%的人担心保险公司的服务质量。因此,从患方来看,建立医疗意外保险具有可靠的现实基础。近年来,绝大多数医院受到医疗纠纷的困扰,但是普遍认同通过医师责任保险与医疗意外保险可以有效解决医疗损害风险,避免医疗纠纷。北京阜外心血管医院的一份调查表明:实施“手术医疗意外保险”前的2003年全院医疗纠纷为49起,实施后的2004年为9起。所以,建立医疗意外保险也会得到医疗机构的积极支持。

    三、对建立我国医疗意外保险制度的建议

    (一)医疗意外保险的内容

    1.通过政府立法确立医疗意外强制保险原则

    医疗意外保险是全社会分担医疗意外损害的一种机制,是目前最好的处理办法;实践也已经证明,该保险能有效解决医疗意外引发的医疗纠纷,并且也得到了医患双方的普遍认同。因此通过法律的权威推动,建立该制度的现实条件已经具备,应通过立法确立医疗意外强制保险原则。

    2.被保险人应是到医疗机构就诊的全部患者

    虽然手术患者发生医疗意外的比例较高,但是从建立医疗意外保险避免医疗纠纷的目的考虑,应将所有患者作为医疗意外保险的对象。

    3.明确医疗损害承担的过错责任原则

    患者在医疗过程中出现医疗损害,除了患者过错行为导致的医疗损害外,保险公司对患者的医疗损害首先承担赔偿责任。如果医疗机构对医疗损害依法应承担赔偿责任,保险公司有权向医疗机构追偿;如果属于医疗意外则由保险公司承担。由于肯定了医疗损害承担的过错责任原则,有助于预防和减少医疗损害;同时将医患之间由于医疗损害产生的经济纠纷转为保险公司与医疗机构之间的医疗经济纠纷,显然有助于医疗损害赔偿纠纷在法制轨道上解决,避免医疗纠纷升级恶化。

    4.界定保险赔偿责任的范围

    保险公司承担保险赔偿责任的范围限于医疗意外死亡补偿金、残疾补偿金(伤残等级不同,残疾补偿金不同)、治疗费,各项费用的补偿限额在医疗意外保险合同中由双方约定。在医疗意外中,任何人都没有过错,而医疗意外保险旨在一定程度上“填平”医疗意外造成患者的损害,不能等同于侵权行为造成的损害。因此,在医疗意外保险中,医疗意外造成的损失,如患者误工费、护理费、亲属交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、被抚养人生活费、精神损害等,不应作为医疗意外保险的责任范围。

    (二)我国医疗意外保险的具体运作模式

    1.由医疗机构为患者投保

    虽然医疗意外保险是为患者利益而设置的,应由患者或其利害关系人投保,但是部分患者会因为经济负担等原因而选择不投保,而采取由医疗机构为患者投保有利于医疗意外强制保险原则的施行,因为医疗机构可以将保费分摊给患者。在我国现行卫生体制下,医疗收费应包含医疗机构为患者投保医疗意外保险的费用。因为车票、船票、飞机票中都含有意外保险费,医疗行业属高风险行业,医疗收费中也应允许含有意外保险费。

    2.政府牵头设立医疗意外风险保障基金

保险的医疗保险篇（11）

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