医疗保障制度概念大全11篇

篇（1）

建立健全科学有效的大病医疗保障体系是当前我国医疗改革的一个重要目标。自2012年国务院颁发大病救助与大病保险试点的指导意见后，我国关于解决大病患者经济问题、减少城乡居民灾难性支出问题取得了阶段性成果。2015年4月21日和7月28日，国务院先后颁布了《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（〔2015〕30号）（简称：《全面救助意见》）和《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（〔2015〕57号）（简称：《全面保险意见》）。这两个通知文件分别提出要全面实施大病救助与大病保险，并对实施的内容和框架做了进一步的规范。自2012年大病救助与大病保险试点开始，关于两者如何做到有效衔接的问题在运行中逐渐显现，亟待探索和研究。

一、大病救助和大病保险实施衔接的必要性

《全面救助意见》和《全面保险意见》的，意味着中国包括基本医疗制度、大病保险、大病救助、慈善救助、商业补充医疗保险在内的大病医疗保险体系的逐步确立。其中，基本医保、大病保险和大病救助是主要是政府承担保障义务的医疗保障制度（注：大病保险虽然是由商业保险公司承保，但是其资金是从城乡居民基本医疗保险中划拨出来的，因此它也看作是政府的医疗保障制度）。而大病救助和大病保险作为基本医保的补充医疗保障，他们在实施衔接的过程中存在诸多问题。例如，在关于“大病”的界定上，目前有三种界定方式：一是按费用；二是按病种；三是费用结合病种。目前，大病救助是按病种界定的，而大病保险是按费用界定的，两者之间存在概念衔接上的不一致问题。再例如，大病救助与大病保险在保障对象上也有很大不同，大病救助的适用对象主要为“最低生活保障家庭成员和特困供养人员”等等，而大病保险则适用于城乡基本医疗保险的参保人员，因此两者的覆盖面呈现了部分交叉的局面。此外，大病救助与大病保险在保障水平、结算时限等等方面都存在着衔接上的问题。

二、大病救助与大病保险衔接中的困难

1.在“大病”概念界定上的衔接。《全面救助意见》在关于“大病”的界定上，没有就之前的试点指导意见的内容作出改变，即仍然沿袭了“医疗费用高、社会影响大的病种”这种笼统的说法，优先将儿童急性白血病和先天性心脏病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重度精神疾病等病种纳入救助范围。由此可以看出，大病救助在实施中是以具体病种为标准进行救助的。而在《全面保险意见》明确提出了“参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。”由此我们可以看出，大病保险是以高额医疗费用为标准的。这两者关于“大病”概念界定的区别直接导致了保障对象上的不一致。因此，在未来如何根据不同地区的情况用费用结合病种的方法来界定大病救助中的重特大疾病，实现大病救助与大病保险的科学有效衔接，仍然是一个重大难题。

2.在保障对象上的衔接。大病救助的保障对象主要包括：患重特大疾病的低保家庭成员、五保户、低收入老年人、重度残疾人以及其他因患重特大疾病难以自付医疗费用且家庭贫困的人员。大病保险的保障对象是城镇居民基本医疗保险参保人、新农合参保人。根据国家统计局的数据显示，2014年，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保总人数超过13亿，参保率均在95%以上。其中，全国新农合参保人数7.4亿，参合率达到99%，这意味着几乎所有人都参加了基本医疗保险，如果达到了大病保险的起付标准，即可享受到大病保险二次报销的政策。但是大病救助的保障范围较窄，许多因病致贫的重症患者因为审核条件不过关被挡在了大病救助政策的大门外。但是如果同意大病救助与大病保险保障对象的范围，那么地方政府由于支付大病救助资金带来的财政压力也会因此而大幅度提高。

3.在补偿顺序上的衔接。一般而言，大病救助是在大病保险二次报销的程序实施之后进行的。但医疗保险的起付线、共付比和封顶线会影响低收入人群对医疗卫生服务的利用。新农合（城镇居民医保） 起付线以下的费用可以由医疗救助资金来支付。大病保险的起付标准是个人自付费用达到城乡人均可支配（纯）收入（各省在 5000-20000 元不等），如若达到大病保险的支付标准，则医疗救助应在大病保险报销之后再救助。问题的关键在于，如果个人自付费用没有达到大病保险的起付标准，那么大病保险的报销条件就不成立了，由此又导致了大病救助的政策无法进行。因此，建立灵活的保障程序十分必要。这样就不会出现两种保障制度同时失效的局面。

4.在结算方法上的衔接。在门诊这一块，只涉及到基本医疗保险和大病救助，而这两种医疗保障方式都是即时结算的，因此较为简单。但在住院这一块，引入了大病保险，而大病保险是以个人累计自付费用为计算依据的，因此，结算方法变得复杂起来。对于大病救助政策适用群体来说，如果一个患者在一年内多次住院，每次在基本医疗保险后给予大病救助，那么，就会降低他的个人累计自付费用，这将会出现两种情况：一种情况是使实际的个人累计自付费用降低到大病保险的起付标准以下，使大病保险的条件变得不可行；另一种情况是降低了个人累计自付费用后，即使仍然超过大病保险的起付标准，也降低了大病保险的报销比例。这是因为，大病保险是按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。大病保险支付方应该本着实现投保人利益最大化的原则，衡量哪种结算方式的实际报销比率最大，再予以报销。

5.在“一站式”服务上的衔接。目前，大病保险原则上实行市（地）级统筹。然而，基本医疗保险和大病救助主要是以县（市、区）为统筹单位。《全面救助意见》指出，“做到医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互享、公开透明，实现‘一站式’信息交换和即时结算，救助对象所发生的医疗费用可先由定点医疗机构垫付医疗救助基金支付的部分，救助对象只支付自负部分。”大病救助与大病保险统筹单位的不同，直接导致了整个医疗保障体系的信息共享不畅的问题。《全面保险意见》指出，“鼓励省级统筹或全省（区、市）统一政策、统一组织实施，提高抗风险能力。”这意味着，鼓励两者的统筹单位都上升到省级，实现整个医疗保障体系的信息共享，从而高效快速及时地为大病患者提供医疗补偿，是十分必要的。

综上所述，可以得出以下结论：第一，大病救助与大病医保关于“大病”的概念界定存在显著差异，大病救助按病种，大病医保则是按费用标准来衡量；第二，两者的保障对象不同，符合大病救助条件的患者几乎都是基本医疗保险的参保人，也几乎都是大病保险的参保人，但不是所有大病保险参保人都符合大病救助的条件；第三，两者的补偿顺序不一定必须遵循“先保险后救助”的原则，要根据实际情况灵活机动；第四，两者的结算方式上存在差异，关于是否同步和怎样同步问题需遵循参保人利益最大化原则；第五，两者的衔接在实现信息共享上存在阻碍，一同上升到省级统筹范围有利于实现“一站式”服务。

三、大病救助与大病保险衔接上的建议

1.尽快实施对“大病”概念的统一界定。从目前各地医疗工作和不同医疗保障环节工作的试点经验来看，关于“大病”的概念界定存在显著差异，影响了医疗保障工作的进展，从而使大病救助资金的量化分析难度加大，不利于政府的预算工作，也不利于对患者实施跨地区救助。从各地工作积累的经验来看，采取费用为主、病种为辅的方法最为科学，能够实现医疗保障工作的公平和效率原则。

2.明确大病救助制度定位，完善筹资模式。大病救助作为继基本医疗保险、大病保险之后的最后一道保障网，对进一步提高大病患者的医疗保障水平具有重大意义，而大病救助能否在前两道保险后发挥“托底”功能，关键在于大病救助制度的定位以及大病救助专项资金的多少。只有明确制度的定位，完善筹资模式，投入充足的资金，才能让大病救助工作有明确的目标和资金保证，才不会导致“限制条件过多、补助力度不足、救助对象局限”的问题。

3.提高统筹层次，鼓励省级统筹。目前大病救助的统筹单位是县（市、区）级单位，存在着抗风险能力不强等问题。大病救助与大病保险都应进一步提高统筹层次，鼓励省级统筹。这不仅对实现医疗信息分享、促进不同医疗保障环节的有效衔接具有重大作用，同时也能显著提高医疗保障工作的抗风险能力、提高筹资能力、完善投资渠道，从而在极大程度上保障人民的医疗问题。

参考文献

[1]甘银艳.大病医疗救助探讨[J].卫生经济研究，2014（9）

[2]张伟.大病保险与大病救助的四个衔接[J].中国民政，2015（7）

[3]向国春，顾雪非，李婷婷，张振忠，毛正中.医疗救助与大病保险衔接中的难点及实践探索[J].卫生经济研究，2014（3）

[4]顾雪非，张振忠.医疗救助与新型农村合作医疗制度管理和服务层面衔接研究[J].医学与社会，2008（6）

篇（2）

《全面救助意见》和《全面保险意见》的发布，意味着中国包括基本医疗制度、大病保险、大病救助、慈善救助、商业补充医疗保险在内的大病医疗保险体系的逐步确立。其中，基本医保、大病保险和大病救助是主要是政府承担保障义务的医疗保障制度（注：大病保险虽然是由商业保险公司承保，但是其资金是从城乡居民基本医疗保险中划拨出来的，因此它也看作是政府的医疗保障制度）。而大病救助和大病保险作为基本医保的补充医疗保障，他们在实施衔接的过程中存在诸多问题。例如，在关于“大病”的界定上，目前有三种界定方式：一是按费用；二是按病种；三是费用结合病种。目前，大病救助是按病种界定的，而大病保险是按费用界定的，两者之间存在概念衔接上的不一致问题。再例如，大病救助与大病保险在保障对象上也有很大不同，大病救助的适用对象主要为“最低生活保障家庭成员和特困供养人员”等等，而大病保险则适用于城乡基本医疗保险的参保人员，因此两者的覆盖面呈现了部分交叉的局面。此外，大病救助与大病保险在保障水平、结算时限等等方面都存在着衔接上的问题。

二、大病救助与大病保险衔接中的困难

1.在“大病”概念界定上的衔接。《全面救助意见》在关于“大病”的界定上，没有就之前的试点指导意见的内容作出改变，即仍然沿袭了“医疗费用高、社会影响大的病种”这种笼统的说法，优先将儿童急性白血病和先天性心脏病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重度精神疾病等病种纳入救助范围。由此可以看出，大病救助在实施中是以具体病种为标准进行救助的。而在《全面保险意见》明确提出了“参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。”由此我们可以看出，大病保险是以高额医疗费用为标准的。这两者关于“大病”概念界定的区别直接导致了保障对象上的不一致。因此，在未来如何根据不同地区的情况用费用结合病种的方法来界定大病救助中的重特大疾病，实现大病救助与大病保险的科学有效衔接，仍然是一个重大难题。

2.在保障对象上的衔接。大病救助的保障对象主要包括：患重特大疾病的低保家庭成员、五保户、低收入老年人、重度残疾人以及其他因患重特大疾病难以自付医疗费用且家庭贫困的人员。大病保险的保障对象是城镇居民基本医疗保险参保人、新农合参保人。根据国家统计局的数据显示，2014年，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保总人数超过13亿，参保率均在95%以上。其中，全国新农合参保人数7.4亿，参合率达到99%，这意味着几乎所有人都参加了基本医疗保险，如果达到了大病保险的起付标准，即可享受到大病保险二次报销的政策。但是大病救助的保障范围较窄，许多因病致贫的重症患者因为审核条件不过关被挡在了大病救助政策的大门外。但是如果同意大病救助与大病保险保障对象的范围，那么地方政府由于支付大病救助资金带来的财政压力也会因此而大幅度提高。

3.在补偿顺序上的衔接。一般而言，大病救助是在大病保险二次报销的程序实施之后进行的。但医疗保险的起付线、共付比和封顶线会影响低收入人群对医疗卫生服务的利用。新农合（城镇居民医保） 起付线以下的费用可以由医疗救助资金来支付。大病保险的起付标准是个人自付费用达到城乡人均可支配（纯）收入（各省在 5000-20000 元不等），如若达到大病保险的支付标准，则医疗救助应在大病保险报销之后再救助。问题的关键在于，如果个人自付费用没有达到大病保险的起付标准，那么大病保险的报销条件就不成立了，由此又导致了大病救助的政策无法进行。因此，建立灵活的保障程序十分必要。这样就不会出现两种保障制度同时失效的局面。

4.在结算方法上的衔接。在门诊这一块，只涉及到基本医疗保险和大病救助，而这两种医疗保障方式都是即时结算的，因此较为简单。但在住院这一块，引入了大病保险，而大病保险是以个人累计自付费用为计算依据的，因此，结算方法变得复杂起来。对于大病救助政策适用群体来说，如果一个患者在一年内多次住院，每次在基本医疗保险后给予大病救助，那么，就会降低他的个人累计自付费用，这将会出现两种情况：一种情况是使实际的个人累计自付费用降低到大病保险的起付标准以下，使大病保险的条件变得不可行；另一种情况是降低了个人累计自付费用后，即使仍然超过大病保险的起付标准，也降低了大病保险的报销比例。这是因为，大病保险是按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。大病保险支付方应该本着实现投保人利益最大化的原则，衡量哪种结算方式的实际报销比率最大，再予以报销。

5.在“一站式”服务上的衔接。目前，大病保险原则上实行市（地）级统筹。然而，基本医疗保险和大病救助主要是以县（市、区）为统筹单位。《全面救助意见》指出，“做到医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互享、公开透明，实现‘一站式’信息交换和即时结算，救助对象所发生的医疗费用可先由定点医疗机构垫付医疗救助基金支付的部分，救助对象只支付自负部分。”大病救助与大病保险统筹单位的不同，直接导致了整个医疗保障体系的信息共享不畅的问题。《全面保险意见》指出，“鼓励省级统筹或全省（区、市）统一政策、统一组织实施，提高抗风险能力。”这意味着，鼓励两者的统筹单位都上升到省级，实现整个医疗保障体系的信息共享，从而高效快速及时地为大病患者提供医疗补偿，是十分必要的。

综上所述，可以得出以下结论：第一，大病救助与大病医保关于“大病”的概念界定存在显著差异，大病救助按病种，大病医保则是按费用标准来衡量；第二，两者的保障对象不同，符合大病救助条件的患者几乎都是基本医疗保险的参保人，也几乎都是大病保险的参保人，但不是所有大病保险参保人都符合大病救助的条件；第三，两者的补偿顺序不一定必须遵循“先保险后救助”的原则，要根据实际情况灵活机动；第四，两者的结算方式上存在差异，关于是否同步和怎样同步问题需遵循参保人利益最大化原则；第五，两者的衔接在实现信息共享上存在阻碍，一同上升到省级统筹范围有利于实现“一站式”服务。

三、大病救助与大病保险衔接上的建议

篇（3）

【第一章】医疗保障基本概念与研究理论基础

【第二章】粤港医疗保障制度的发展历程与基本现状

【第三章】粤港医疗保障制度的比较分析

篇（4）

二、强制医疗的法律分析

(一)强制医疗的基本含义

刑事领域中强制医疗是指对依法不负刑事责任能力且具有社会危险性的精神病人采取的强制入院隔离治疗。在外国立法例中,如美国称之为“非自愿监管”、德国称之为“收容监护”、日本称之为“治疗处分”;在行政法领域,《精神卫生法》规定了“非自愿入院治疗”,虽在称谓、适用条件和适用对象均有所不同,但其实质都是对精神病人人身自由进行限制的一种社会防卫措施,其价值目标都是“安全与自由并重、防卫社会与精神病人回归社会并重。”[7]

(二)强制医疗的法律属性

对强制医疗法律属性合理的认定,是强制医疗程序的研究重要内容之一。强制医疗的法律属性决定了强制医疗的决定主体、适用对象和适用程序。首先,强制医疗是一种保安处分,而不是刑罚的方法,也不是一种刑事强制措施。保安处分具有以下几个特征:“(1)以特殊预防为目的而设立;(2)注重改善适用对象、预防犯罪;(3)适用的基础是人身危险性;(4)适用对象是符合法定条件的特定人,其中就包括实施危害社会行为的无责任能力人、实施犯罪行为的限制责任能力人。”[8]虽然我国在《刑法》中规定了社区矫正、强制医疗等措施,但并没有将其明确归为保安处分,在总则中更无保安处分的相关规定。但“从目前通行的理论和实践来看,在我国现行的法律体系之中,没有保安处分之名,但有保安处分之实。”[9]特别是本次《刑事诉讼法》修改增加了强制医疗程序,使强制医疗真正成为可以操作的一种保安处分。其次,强制医疗是具有强制性,在必要情况下,经法定程序,不论被强制医疗人及其法定人是否同意,均可以对其人身自由进行限制甚至剥夺,其将面临强制在医疗机构接受治疗。因为强制医疗具有强制性和严厉性,必须符合法定条件、依照法定程序才可以予以适用。法国社会防卫派学者安塞尔就主张保安处分也必须遵循罪行法定原则,法律对人身危险性的概念、判断方法以及与之相符合的处分措施都要有明文规定。[10]最后,强制医疗具有保护性。一方面,精神病人由于辨认和控制自己行为的能力减弱或者完全丧失,人身危险性较大,国家处于对保护公共安全的考虑,可以对符合一定条件的精神病人予以强制医疗;另一方面,对精神病人的治疗通常需要专业的治疗方法、场所和药物,并且需要花费大量的人力物力,其监护人往往难以承担,造成精神病人无人看管,也经常成为被侵犯的对象。所以通过强制医疗对精神病人进行治疗,也是对其自身的一种保护。

三、强制医疗程序的法律分析

(一)强制医疗程序的性质

本次《刑事诉讼法》修改关注到之前强制医疗程序立法的缺失和由此导致的强制医疗适用的恣意,在“特别程序”编中设专章规定“依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序”,运用刑事诉讼的规则来规制公权力的运行以保障精神病人的合法权益。根据之前的理论和本次立法的修改,强制医疗程序是指在刑事诉讼中人民法院通过审理决定是否对精神病人予以强制医疗的一种特别程序,与普通的刑事诉讼程序存在很大的不同:其不关乎被申请人或者被告人的刑事责任、罪或非罪和刑罚适用等问题,仅仅就对精神病人是否予以强制医疗进行审理。其本质是是一种涉及公民人身自由的特别诉讼程序,具有诉讼化构造,而非一种非诉程序。①理由如下:第一,强制医疗程序具有完整的“控辩审”三方,在诉讼过程中两造对抗,法官居中裁判。从《刑事诉讼法》第286条第1款规定的人民法院应当组成合议庭进行审理、第2款规定的应当通知被申请人或者被告人的法定人到场和《规则》第594条规定的强制医疗案件人民检察院应当派员出庭可以看出,立法者和 司法者力图将强制医疗程序设计为具有“等腰三角形”特征的诉讼程序。第二,强制医疗程序中,被申请人或者被告人享有获得法律帮助的权利。第三,被决定强制医疗的人、被害人及其法定人、近亲属对强制医疗决定不服的复议申请权。第四,人民检察院对强制医疗的决定和执行进行监督。从我国《刑事诉讼法》对强制医疗程序框架性的规定可以看出其具有诉讼程序的特征,虽立法比较粗糙,但不能否认强制医疗程序的本质是一种特别的诉讼程序,其完善也应遵循诉讼程序的要求。

(二)强制医疗程序的必要性

强制医疗程序的必要性,即决定适用强制医疗程序诉讼化的必要性,也就是通过诉讼法对强制医疗程序作出规定的必要性。在理念方面,表现为法者对公权力恣意行使之警惕和对公民人身自由之关照;在制度方面,展现出立法者充分利用司法程序的刚性和交涉性[11]来保证强制医疗的恰当适用,使功能已严重泛化甚至异化的强制医疗通过诉讼之路径回归为防卫社会与治疗精神病人并重的应然状态。具体而言,强制医疗程序的必要性有以下三个方面:1.保障人权的需要精神病人作为社会中一类弱势群体,本应得到其他社会成员更多的关爱和照顾,但现实却是经常受到社会的漠视甚至是仇视。特别是在精神病人肇事肇祸之后,精神鉴定程序的启动、强制医疗的决定和具体治疗均没有体现出其作为一个人的主体地位,精神病人的人身自由极有可能受到公权力的任意侵害,有违宪法“国家尊重和保障人权”的规定。本次《刑事诉讼法》修改,决定将“尊重和保障人权”写入《刑事诉讼法》总则,“既有利于彰显我国司法制度的社会主义性质,又有利于公安司法机关在刑事诉讼程序中更好地遵循和贯彻这一宪法原则。”[12]强制医疗程序将不负刑事责任能力的精神病人纳入刑事诉讼保护的范围,并立足精神病人的特点通过特殊的程序设计与普通诉讼程序予以分离,正是“尊重和保障人权”精神的突出体现。因此,强制医疗程序的建立是保障人权的需要。2.程序正当的需要程序正当作为一种司法观念,起源于英国的“自然正义”(naturaljustice),并在美国得到明确表述和发展,其宪法第五修正案中规定“未经正当法律程序,不得剥夺任何人的生命、自由或者财产。”正当程序并不仅仅是司法实践时内心所秉持的一项原则,更是根据人们共同的心理需求、为了避免在诉讼中的不公平对待,提出的一个可以适用所有现代社会共同认知的最低司法公正标准,虽然对正当程序的具体内容莫衷一是,但有些基本精神被认可,并被国际刑事司法准则所承认。无罪推定、程序参与、获得律师帮助、诉讼及时、不得强迫自证其罪等等,已经成为公认的在刑事诉讼中最低限度的保证。而强制医疗的严厉程度不喾于自由刑,其适用程序如果由主管机关单方面决定,利害关系人无法参与决定程序,即使最后强制医疗适用的结果正确,其程序也是违反程序正当要求的。在本次《刑事诉讼法》修改之前,特别是一系列“被精神病”的事件的曝光,不仅加深了对强制医疗制度的质疑,也由于司法机关的缺位,极大地损害了司法的权威性。“此次新《刑事诉讼法》增加的强制医疗程序的最大亮点就是强制医疗程序被赋予了普通诉讼程序的基本形态,并贯彻司法最终裁判原则,由中立的司法机关决定是否对行为人采取强制医疗措施。”[13]因此,强制医疗程序的建立是程序正当的需要。3.和实体法衔接的需要《刑事诉讼法》开宗明义地规定保证刑法的正确实施是刑事诉讼法的目的之一。《刑法》第18条规定在必要的时候,政府可以对不负刑事责任的精神病人进行强制医疗。但在本次立法修改之前,在强制医疗方面,《刑事诉讼法》并没有相应程序与实体法衔接,“这是我国刑事诉讼法在诉讼程序的设置上与刑法的内容失衡的具体表现之一”。[14]程序法律规范的阙如导致了政府在强制医疗中定位模糊,其究竟是决定机构还是执行机构或二者皆是,一直没有明确规定。我国在《刑法》中虽然对保安措施没有规定,但规定政府可以强制医疗,本次《刑事诉讼法》修改增设强制医疗程序作为一种特别程序,不仅回应了现实,同时也解决了刑事司法制度中不协调的问题。因此强制医疗程序的建立是和《刑法》第18条衔接的需要。

(三)强制医疗程序的意义

篇（5）

自从1998年开始我国就建立了社会医疗保险制度，逐步建立了医疗保险体系的框架，改善了我国医疗保险体制，但至今为止仍存在医疗保险过度上涨和资源分配不均等问题，制定有效的保险制度和保险措施，导致我国医疗保险事业发展缺乏机动性，备受外界因素的制约。现代化社会民生工程中逐步推广了医疗费用的使用人群，对于医疗费用增长过快的问题，也正在积极深入研究，目前导致社会医疗保险费用增加的原因一共有两个，一是道德风险，二是实际医疗费用增加，因为社会保障制度从本质上还是一种社会经济制度，具有社会性、非竞争性以及非排他性，道德风险引起的不良现象，进一步明确实际发展情况制定相应的改进措施，才有利于解决各种道德风险行为引起导致的不合理价格增长，将医疗价格维持在稳定范围内。社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，承担着稳定社会秩序的作用，我国在社会主义建设中，理想状况下医疗保险不应该随着发生概率和医疗费用变化而改变，保险人的行为不影响事件发生概率以及增加医疗费用，但实际生活中医疗费用不完全由个体决定，还取决于对医生的选择、就医习惯和所提供的保险服务，依据临床实验证实医疗保险中的道德风险也是医疗机构所面临的重要风险，医疗保险一方面为患者医疗服务提供医保动机和激励机制，另一方面也为医疗机构过度供给提供条件，因而引发出“道德风险”问题。医疗保险中道德风险需要得到有效抑制，才能提高对医疗卫生资源的利用效率，阻滞医疗卫生资源的过渡消耗，达到资源的合理利用。

二、社会医疗保险中的道德风险和费用控制问题

社会医疗保险中的道德风险概念被应用到各个经济领域中，道德风险指的是一方为实现利益最大化下所导致的风险，在社会医疗保险领域中道德风险普遍存在，医疗卫生体制存在较多的影响，医疗保险中道德风险具有较大影响力，做好道德风险的防范和约束，是控制好医疗费用的关键。费用控制既要顺从价格的合理增长，又要规避不合理医疗费用消耗，防范好道德风险是控制费用的主要途径，对于保险体系而言，道德风险和费用控制是两大研究主题。市场经济存在则道德风险不可避免，市场经济效应和作用中必定会出现不作为行为，保险本身也是经济制度之一，也会顺应市场经济发展规律，投保后人们对健康和医疗费用支出控制明显减少，所以道德风险是不可避免的，产生道德风险的原因，有以下三点:一是疾病的不确定。疾病不确定则治疗也会不确定，诊断界限模糊，为医疗服务者的道德风险提供了依据，为增加治疗的确定性，减少医疗技术事故，医生会采用“高、精、尖”医疗设备，患者出于安全考虑也会同意，也因此从就诊开始增加了费用支出。二是医疗保险基金筹集不合理。目前医疗保险基金的筹集标准越来越高，加之目前的医疗保险覆盖问题频繁出现，人们为减少费用支出，就会用身边人的处方，导致参保人在满足自身利益需求的同时，还会出现不必要的资源浪费，导致医疗卫生资源配置不均衡，导致社会整体利益受损。三是医疗服务需求不受重视。目前医疗资源以及医疗费用都是直接由医疗服务供给方确定，服务需求方则不受重视，健康问题参保后，参保人认为自己拥有保险，则会放松对自身健康安全的要求，对于一些自己可以防范的问题不采取预防，慢性病的诊断也比较滞后，缺乏疾病的风险意识，需求方不珍惜国家的医疗保健事业优惠，也会导致医疗资源浪费，难以将资源运用到真正有需要的人身上，使用别人那份保险利益且浪费了自身的保险利益，进而制约了整个社会保险事业的发展。

三、社会医疗保险中的道德风险与费用控制策略

道德风险的防范要从医疗保险中的道德风险存在形式和实际情况入手，基于社会道德和法律法规，采取与医疗保障相关的措施，尽快促进社会医疗保险改革，积极提升医疗保险资源和医疗资源的利用效率，从而更好地发挥医疗保障制度，建立起健全的市场监督机制和提高医疗保险队伍综合素质和费用审核机制，保障医疗费用支出处于合理范围之内，更好地发挥医疗保障制度的作用。第一，健全市场监督机制，将合理的竞争机制应用到医疗机构中，进一步完善依靠保障制度，构建符合医疗保险事业发展的医疗服务开放系统，卫生和社会保障部门要定期对医疗机构的服务进行审核，并发布对医疗结构服务效率和服务质量的审核报告，并对价值信息质量和药品使用规范性进行公布，保证医疗服务能让更多地了解和使用，患者在就诊和医疗服务选择中，也具有更多的知情权和医疗常规知识。第二，要依据患者需求建立医疗机构评价机制，基于患者对医疗机构服务、价格及行为的评价，对医疗机构进行审核和考评，提高群众对医疗机构的监督作用，发挥医疗服务对象的监督作用，降低医疗机构对患者消费蒙骗，进一步实现医疗机构服务和价格的规范化。第三，要从基本药物目录入手，针对以药养医的行为进行全方位的审批，对各种医疗处方药以及费用建立完善的文件审批机制，保证医疗机构派药都是在监督下进行。医疗保险队伍综合素质和治理能力的提升，需要加强对人员的监管和培训，保证医疗人员处于完善的监管和监督体系之下，能得到有效的培训和锻炼，达到优良治理和全面监管的目的。医疗机构要依据自身实际情况开展多层次和多形式的学习活动，组织专业能力和职业素养培训，以提高医疗保险队伍的专业水平，并借助风险教育活动提高其风险意识和敬业精神。保证医疗保险队伍人员能够在实际工作中将全民医疗保险监管事情办好，激励保险人员提高自身的职业能力，积极应对时代带来的风险问题和保险事业挑战，承担起医疗保险资源合理配置的职责，全身心地投入到全民医疗保险治理中，推动社会医疗保险事业可持续发展。树立大卫生概念，依托社区实现医疗保险和卫生服务的宣传。为提高群众的卫生保健意识，需要加强教育和宣传力度，营造诚信文明的文化环境，做好医疗服务的规划布局，深入结合医疗改革逐步推广健康教育，做好健康预防工作。基于群众的逐利动机和医疗消费趋高心理，需要针对参保人员的健康意识展开教育，从参保人员不合理就医行为导致的医疗费用增长案例和动机展开教育，对群众做好合理就业的指引与宣传，抑制参保患者逐利动机，减少参保人员的消费趋高心理，宣传教育中需格外强调健康和经济两方面的内容，从健康角度端正患者就医态度，从经济不合理消费提高群众对自身利益的关注，医疗保险费用偿付机制的行为管理和风险控制两大功能，激励参保患者小病、常见病不出社区，实现合理就医。

篇（6）

【绪论】香港医疗保障制度的经验与启示绪论

【第一章】医疗保障基本概念与研究理论基础

【第二章】粤港医疗保障制度的发展历程与基本现状

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【绪论】香港医疗保障制度的经验与启示绪论

【第一章】医疗保障基本概念与研究理论基础

【第二章】粤港医疗保障制度的发展历程与基本现状

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卫生立法转移到全国人大有助于跳出部门利益的局限。卫生立法不仅仅是卫生一个部门的问题，还涉及到全社会很多领域的问题，不能根据一个部门的利益来推进立法。在立法过程中，目前还有很多争论，例如是叫“卫生基本法”还是“国民健康促进法”？如果是叫基本法，对医疗卫生工作会有很大的指导作用，但是很多方面争论很大，涉及的敏感问题非常多，短期内很难统一思想，特别在卫生系统内部也有很多争论，会影响立法进程。现在还有叫“国民健康促进法”的提法，完全是走行政法的路径，规避一些敏感性问题，可以使法律尽快出台，制定出来后，即便位阶低，但制定出来就比没有法律要强。“健康中国2020”这个规划的内容很丰富，参考了很多国外立法，但线条较粗，原则性的东西较多。希望能够对国外的有关立法和执法进行深入研究，为国内卫生立法提供借鉴。

中国社会福利协会常务理事、北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系教授刘继同――社会参与是卫生立法的“应有之义”

党的十八届四中全会决定从完善立法体制，深入推进科学立法、民主立法和加强重点领域立法等方面对立法工作做了部署。因此，在新的时代背景下，立法的公众参与、各界参与也提到了重要的议事日程上来。近几年来，全国人民代表大会（简称全国人大）通过的《中华人民共和国物权法》《中华人民共和国就业促进法》等数部法律都吸引了社会公众的广泛关注和参与。在卫生法的立法过程中，我们应当发出学界的声音，把它变成公共政策议题、社会政策议题，让社会各界通过各种形式尽量参与到卫生法的立法进程当中。

北京中医药大学法律系邓勇――多方参与卫生立法，规避专业局限和利益保护

这个法需要承接宪法有关条文、体现医改成果。医改应在有法可依的条件下展开，现在的立法和改革都是碎片化的、无序的，一些改革措施的推行需仰赖人的因素。立法还存在部门立法问题，如《医疗纠纷预防处理条例》的制定就涉及很多部门，而不能由一个部门来立法，需要社会参与、各个职能部门共同思考，切实形成有效合作、专业分工的立法机制，还必须有专家学者的参与，防止部门的专业局限性和自我利益保护。

现在立法多如牛毛，卫生基本立法如果要在如此庞大的体系中提取公因式，制定通则性质的法律，难度很大。现行卫生法律之间的关联性差，缺乏足够的内在联系，提取难度也较大。立法需要处理好的几个重要问题：一是政府与市场的关系，要明确政府的权力和责任范围；二是政府对基本医疗卫生服务投入和保障的责任；三是构建公平、高效、可及的卫生服务体系；四是明确各类医疗机构的职能定位；五是明确基本医疗卫生涵盖的内容，提高卫生治理的能力，建立统一规范的卫生监督管理制度。

另外，现在各方对立法的目标认识不一，全国人大要制定“基本医疗卫生法”，有的学者认为制定“基础性卫生法”，“国民健康法”“公民健康促进法”，名称不统一，导向也不明确。究竟是以公民的健康为导向，还是以国家的卫生建设为导向，有待明确。对于这个重要的命题，学界也应展开讨论。总之，通过卫生基本法的制定，明确各类医疗卫生机构的地位、功能，明确他们的权利义务，通过基本法的制定实现科学管理原则与方法，运行的规范化、制度化，形成一个高效的运行机制，同时为卫生执法和司法提供基本的准则。

讨论5立法框架和内容：如何有效分层？

国家卫生计生委卫生发展研究中心副研究员宋大平――卫生立法内容框架确定，要比照医改架构

2015年，国家卫生计生委卫生发展研究中心承担了该委法制司基本医疗卫生法立法重大问题立法构建研究的项目。我们研究认为，应将分配正义作为立法的理念，并对卫生发展改革的主体做了归类，研究这些主体与医疗卫生服务提供体系之间的关系。以前法学界关注更多的是患者权利，现在我们则关注参加了医保的全民。我们按照与医疗卫生服务的关系，将医疗卫生参与主体划分为政府、参与的行业组织、参与公共服务外包的机构等组织者，医疗卫生机构、医药企业等提供者，全民、参保人、患者、特殊人群等使用者，以及媒体、专家、慈善机构等旁观者，并对他们的权利义务做了配置。

在立法定位方面，既然叫基本医疗卫生法，我们就按照医改的走向和架构将法律的内容框架确立下来，分了四个维度：第一个是筹资；第二个是筹到钱后购买服务，从医务人员个人层面、机构层面、体系层面进行引导；筹资和服务提供是在国内医药市场的环境下开展的，所以要考虑的第三个维度是医药市场，主要解决两个问题：一个是准入，一个是交易。在准入方面，研究医务人员、产品、机构怎样准入；在交易方面，市场机制天然有不正当竞争的倾向，需要规定政府责任、制止不正当竞争；第四个维度是卫生治理，立法要在行政的层面规定与卫生、健康有关的职能，政府部门之间职责如何划分，卫生机构之间的职能如何分布，政府和参与服务外包的机构之间职能如何分工，公民怎样参与，明确如何解决调解纠纷、民间医药、媒体如何发声等问题。

第一个维度的筹资问题，从政府、社会、个人三个不同等级间的责任进行划分。在服务分配上，考虑在治未病、治小病、治大病方面如何分配――治未病，要看预防服务要用多少费用；治小病和治大病，则要看现在的医保政策更多偏重于报销住院还是报销门诊，比如现在对于门诊，三项医保当中新农合报销比例高一些；职工医保和居民医保，有的并没有推行门诊统筹，只是门诊的一个账户，门诊是不是统筹，要做一个规定。

至于服务提供，在个体层面，医生大处方、大检查的情况比较多，需要在个体层面区分所提供的服务是销售性的还是劳务性的。在立法时还需要确定资质问题，保障劳务提供者的经济利益，比如提高技术性、劳务的价格，设定符合行业特点的医疗卫生人员薪酬标准；在机构层面，则应当保证医疗机构对剩余索取和配置的权利，例如支付制改革都在从后付制向预付制转变，因为如实行绩效工资制、收支两条线制的改革，很多医院通过支付方式改革省下了钱，却不能用于分配，这将挫伤医疗机构的改革积极性；在服务体系的层面，现在提倡大健康的概念，体现世界卫生组织倡导的慢性病全程管理的理念，因此针对当前公共卫生、医保的钱相互独立的情况，需在横向层面，让公共卫生、医疗、康复、临终关怀这些机构合作起来，用疾病全程管理的理念去整合；在纵向层面，如医疗集团、医联体，会产生虹吸效应，只要有一个龙头医院在里面，就把患者全吸走了。因此在立法方面，有关医保的规定要体现支付方式改革的精髓――病例组合包括了高消费和低消费的，疾病的复杂程度有轻、中、重之分，让医疗机构在单位内部组合起来，在医联体内、在不同等级医疗机构实行有差别的支付安排，这就产生了患者合理流动的动力。

第二部分内容，对于多点执业，要让医生即便到基层医疗机构服务，仍按原来的大医院标准支付，让他们有动力为基层患者服务；还有公立医院法人治理结构，提供一个什么样的外部政策，才能让它更好地运作起来？

第三部分内容是医药市场。以前常说社会办医，但是需要明确社会办医的结构是什么样的；在发达国家，保险金融市场是很关键的，起到了“啄木鸟效应”。我国下一步推动健康服务业，会凸现保险金融机构的作用，这就需要建立一个健康服务业的保险金融市场。在公益性保障方面，则需要保障医务人员的薪酬。

关于公共机构和卫生筹资问题。筹资是个大的概念，包括医保在内。从服务提供角度看，应该包括哪些内容；从公共卫生、医疗服务、医疗保险、康复、临终关怀等领域看，不同机构的布局功能究竟如何，公立的、私立的医疗机构布局怎样去划分等。医药市场需要公共机构去负责医药产品、医疗机构、医务人员、市场准入等问题，市场交易也需要一个监管机构；卫生治理的公共机构维度存在行政部门之间的划分、政府与社会组织之间的职能划分问题，还需要规定公民参与决策的渠道和方式，规定医疗纠纷的解决机制。

关于基本权利和义务的划分问题，基于正义理念，对于权利义务的划分不能只看患者，还得看医疗机构、医务人员的权利义务、医药市场各个主体之间在卫生治理下的权利义务又该如何。

关于筹资和基本服务包的问题，应围绕服务包来制定市场规则。人员方面和筹资相对应的是人员的薪酬水平和来源，和服务提供相对应的是培养教育和执业的管理制度，都需要做原则性规定，难以过于细化。与人员和医药市场相对应的是人员准入和流动的方式。法律责任和争议理念相对应的是先赋权。只有先实现权利才能履行义务，在违法情况下才有法律责任。法律责任和卫生筹资相对应的是侵占、挪用资金的行政、民事和刑事责任；法律责任和卫生服务提供相对应的是公民提起行政给付诉讼的构成要件和操作方式；其他行政诉讼的要件、侵权之诉、合同之诉、刑事诉讼的要件和方式。对应医药市场的是不正当竞争的行政、民事和刑事责任。

中国社会法学研究会副会长、中国社会科学院法学研究所研究员刘翠霄――卫生基本法内容关系到社会福利

不久前，社科院老干部局向退休老干部们征求对“十三・五”的意见，透露出两个关键词：一个是“消除贫困”，另一个是“建成小康”。消除贫困后是否意味着建成小康社会了？我认为，老有所养、病有所医、壮有所用、鳏寡孤独废疾者皆有所养，这是2000多年前孔子给小康社会的界定。以这个标准看，目前还没有实现小康社会，这是2020年的目标，是福利问题。制定卫生基本法也关系到社会福利。目前我国医疗保险还很不完善，在农村范围内实行保大不保小，如果几年不住院，就不能充分享受到新农合的好处。其实，平时吃药，费用并不少，这对农民也是很大的负担。现在农民就怕因病返贫，而且无论城乡，大家不怕穷，不怕老，就怕病。

除了医疗保险，还需要护理保险。1986年，我国残疾人是6200多万；2006年上升到了8200多万。在新增的2200多万残疾人中，有75%是神经官能失常的老年人，因此当前亟需建立护理保险制度。医保制度可以规定，凡是参加医保的人都必须参加护理保险，因为被保险人一旦需要护理，参保后就能明显减轻经济负担。另外，如果把公民的医疗卫生需求都推到市场上，效果并不理想。以英美等国为例，美国是市场化体制，只为穷人和老年人提供医保和救助，在职人员有商业保险，这是否意味着美国比英国的制度好？不是！美国实施减轻财政负担的政策，国民卫生总费用高，绩效也不行，平均寿命比欧洲人短。

中国医学科学院医学信息研究所研究员、卫生政策与管理研究中心处长曹艳林――“基本医疗卫生法”立法将为“健康中国战略”实施提供重要的法制保障。

医疗卫生事业的建设和发展应有法制作保障，没有法制作保障的健康中国战略将难以实现。当初“健康中国2020”作为国家级战略起草时，主要的起草专家由医疗卫生领域的专家和部分管理学、社会学专家组成，就法律、法制对健康中国战略的重要性认识不足，导致了战略起草专家委员会未能将法学专家纳入其中，也导致了“健康中国2020”战略中医疗卫生法制建设内容的缺失。2015年，党的十八届五中全会已经将“健康中国”战略上升为国家战略，这一战略的完善和实施应该有医疗卫生法制作保障。“基本医疗卫生法”的制定将为“健康中国”战略的实施提供法制保障，具有非常重要的现实意义。

要进行“基本医疗卫生法”立法，首先要明确该法的法律定位。以前法学界对医疗卫生法律问题关注比较多的是医疗纠纷预防处理立法，对于涉及医疗卫生全局性、根本性问题的“卫生法”或是“基本医疗卫生法”则关注不多。从法律性质来看，“基本医疗卫生法”不属于民法，若说是行政法也比较勉强，而将‘基本医疗卫生法”定位为社会法，从社会法立法的角度进行立法，可能比较合适。

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中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）09-0-01

一、相关概念

1.商业医疗保险：是指由商业保险公司经营的，营利性的医疗保障方式。消费者按一定数额交纳保险费，遇重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用赔偿。商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，单位和个人可自愿参加。国家鼓励用人单位及个人参加商业医疗保险。

2.社会医疗保险：是指国家通过立法形式强制实施的，由用人单位和个人按一定比例缴纳医疗保险费，建立社会医疗保险基金，参保人员患病时，可获得相应医疗费用补偿的一种医疗保险制度。劳动者患病时，社会医疗保险机构对其所支付的医疗费用给予相应的补贴或报销，使劳动者恢复劳动能力和健康，尽快投入到社会再生产。社会医疗保险是社会保险的重要组成部分，一般由各级政府承办，政府借助经济手段、行政手段和法律手段强制实行并进行组织管理。

二、商业医疗保险与社会医疗保险的区别

1.两者属性不同。商业医疗保险是商业性质的保险公司运用经济赔偿手段经营的险种之一，属于社会经济活动范畴，由保险人和投保人之间按自愿原则签订合同来实现，商业保险公司可从中营利。而社会医疗保险是国家根据宪法规定，为保护以及增进劳动者身体健康而设立的一种社会保险制度，由国家或者地方通过立法强制执行，不取决于个人意志，同时具有社会性和非营利性质。

2.保险对象和作用不同。商业医疗保险的保险对象是自然人，其作用在于当投保人因意外伤害或疾病而支出医疗费用时，可获得一定的经济赔偿以减轻损失。社会医疗保险主要以社会劳动者为保险对象，劳动者因患病就医而支出的医疗费用，由社会医疗保险部门或其委托的单位给予基本的保障，目的是维护社会公平和有利于社会安定，其实质是国民收入再分配的一个方面。

3.两者权利与义务的对等关系不同。商业医疗保险建立在合同关系上，每一个具有完全行为能力的公民或法人，按保险合同规定缴纳保险费后，即获得请求给付保险金的权利，且保险金额的多少与所缴保险费数额成正比。而社会医疗保险是建立在劳动关系上的，只要劳动者履行了其为社会劳动的义务，就能够享受社会医疗保险待遇但他们所领取的社会保险金与所缴纳的医疗保险费并不成正比例关系。

三、商业医疗保险可以做为社会医疗保险的有力补充

新出台的《医疗改革方案》明确提出了“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，商业健康保险作为国家医疗保障体系的组成部分，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”和“积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式”等指导性的意见。明确了商业医疗保险是社会保险的重要补充，是社会医疗保险未保障部分的补充保险，即对社会医疗保险制度中需要个人自费部分和超过封顶线以上部分的医疗费用给予补充性的保障。按照国务院对基本医疗保险缴费费率水平的规定，社会医疗保险统筹部分的医疗保险最高支付限额一般在15万元左右，且根据参保人员医疗费用金额的不同，还需自付20%-30%不等的费用，这并没有解决少部分需住院治疗的大病患者及慢性非感染性重病（如心脑血管病、糖尿病）患者的问题。此外，社会医疗保险对医疗保险项目范围之外的检查、治疗、用药都有限制，如某些先进的治疗技术及药品、某些特需治疗疾病所发生的费用均需要参保人员自付。这就需要商业医疗保险来满足这部分城镇职工对医疗保障高层次的、特殊的需要。

社会医疗保险和商业健康保险各有各的优势和劣势，其自身特性决定了它们应在医疗保险市场中化解不同的风险，服务于不同的需求对象，向他们提供对不同医疗保障水平的需求，进而改善全社会的医疗风险分配状态，最终达到医疗资源配置的最优。

由于医疗保险本身具有极强的公益性，政府的积极作为应给予充分肯定。然而，我们必须看到，政府对医疗保险的财政投入是一种取之于民、用之于民的方式。全民医保绝不是全民免费医疗。政府实行的这种“公共理财”方式一是可以化解当前政府面临的财政压力；二是想真正解决百姓的民生问题。虽然这种想法和初衷是绝对正确的，但是我国社会主义初级阶段的生产力发展水平，以及13亿人口，决定了推行“完全依赖政府主导的、全覆盖的”医疗保障将是一个不断发展和完善的长期过程。

在这一过程中，商业医疗保险应根据目前的医疗保险状况，搞好我国医疗市场的调研，掌握不同区域、不同层次及不同人群对医疗保险产品的需求情况，在探索补充社会医疗保险空白的同时，选择容易控制经营风险的模式，加强对商业医疗保险险种的设计、开发以及业务管理工作，将现有的综合医疗保险业务逐步细化，不断丰富医疗保险的险种，以满足不同层次人群对医疗保险的需求。

毫无疑问，当前我国社会医疗保险制度的实行，需要商业医疗保险来补充。商业医疗保险潜在市场很大，应适时加强健康保险产品的开发和推广，这将对我国整个医疗保险事业的发展与完善起到积极的推动作用。

参考文献：

[1]魏华林，林宝清.保险学[M].高等教育出版社，2005.

[2]李政伦，李军.医疗保险[M].中国劳动社会保障出版社，2000.

[3]卢祖洵.社会医疗保险学[M].人民卫生出版社，2003.

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关键词 社会保障 异地养老 可持续发展

一、异地养老内涵

异地养老一般指老年人离开原有的居住地到另外的地方生活的的养老方式。对于异地养老有很多解释，范围较广，本文为讨论由于老年人口流动带来的社会保障制度设置上的问题，所以将异地养老内涵限定为中国范围内老年群体在不同于自己社会保险或就业所在地的养老，这样就将农民工返乡养老，城镇外出务工人员回到居住地的养老纳入视野中，也就是说从地域上看，我们不仅考察那些离开原有居住地到另外的地方生活的养老方式，也考察那些出外打工人员返回原有居住地养老方式。从时间上看，不仅考察那些一次变更自己养老地点还包括多次变更养老地点的养老方式。总之，本文涉及到的异地养老中的“异地”是指异于自己的社会保险投保所在地，是和社会保障制度紧密关联的一个集合性概念。

二、异地养老动因分析

促成异地养老的因素有很多，自然环境、社会政治、经济、文化等的变化都会引起老龄人口的居住环境和社会生活的变化，从而引发老龄人口的流动。但从老龄群体自身来看异地养老是内在外推力与外在牵引力共同作用的结果，即当原居住地有不适应人口居住或发展的外推力，而目的地又有适合于该人口居住或发展的吸引力时，异地养老就发生了。根据异地养老的动因不同可以将异地养老的老年群体划分为以旅游为主的候鸟型养老即有些老龄群体愿意选择在冬天到南方过冬，夏季在北方避暑候鸟式的养老方式；以探亲为主的交友型养老即有些老龄群体为了和儿女或者和亲属居住和生活在一起，选择离开自己原来的生活居住地到其他城市养老；以回家为主返乡型养老即一部分农民工考虑到故土难离的情节回到老家养老，另外城市养老成本高问题也是农民工返乡的主要原因。总之，就在这些内在的外推力和外在的牵引力的共同作用下异地养老就发生了。单纯从养老的视角我们似乎看不出什么问题，但是从社会保障视角看，异地养老的根本原因在于社会保障制度的设计。因为本文涉及的异地养老中的“异地”不是一个简单的概念，而是以个集合概念，它是异于自己社会保险缴纳所在地的概念。所以进一步来说从社会保障视角看，异地养老的根本原因在于社会保障制度的设计的“碎片化”问题。现有的社会保障制度的框架是条块分割，是与“单位制”结合的产物。而随着“单位制”的解体，现行的社会保障制度已经不适于社会流动速度加快的今天，随着城市化进程的推进，原有的社会保障制度成为阻碍人们进行流动的瓶颈。

三、异地养老选择中的社会保障问题简析

1．异地养老中的养老保险问题

国务院常务会议决定，从2010年1月1日起施行《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》。包括农民工在内的参加城镇企业职工基本养老保险的所有人员，其基本养老保险关系可在跨省就业时随同转移；在转移个人账户储存额的同时，还转移部分单位缴费；参保人员在各地的缴费年限合并计算，个人账户储存额累计计算，对农民工一视同仁。这一政策中仍然存在几个问题：第一，《办法》中强调基本养老关系可在跨省就业时随同转移，忽略了一部分群体就是那些在企业工作缴纳养老保险后失业或从事个体经营的城市职工，他们既不能像农民工一样退保，也没有接续缴费的单位，在自我缴费后，原有的缴费不能和自我缴费合并。第二，《办法》中指出在转移个人账户存储额的同时，还转移部分单位缴费。这说明单位缴费不能全额转移。这样依然会造成参保人员的账户损失，那些选择异地养老人员养老金水平会异于原来的养老地水平。

2．异地养老中的医疗保险问题

农民难以享受到与城市居民大致同等的公共卫生与基本医疗服务。从总量上看，城乡差距突出表现在：占全国70%的农业人口，仅享受了23%的卫生资源。从人均水平看，城市人均卫生费用为农村的3.53倍。农村基层医疗技术水平低，民族地区、贫困地区和绝大多数县、乡、村三级医疗卫生机构设备陈旧、技术落后。农村卫生人员状况也堪忧，40%和88%的乡、村两级医疗机构的医生未取得执业（助理）医师资格。由于缺医少药，服务水平不高，致使60%的农村居民不得不舍近求远到县以上医院就诊，增加了看病成本。中国社会科学院社会学所进行了一次“社会和谐稳定问题”全国抽样调查，此次调查覆盖全国28个省（自治区、直辖市）130个县（市、区）。在调查的17个社会问题中，“看病难、看病贵”排列第一①。

选择异地养老期中更大的制度障碍来自于医疗保险，我国的医疗保险跨统筹区域异地就医管理框架和协调机制的缺失，参保人员须垫付所有医疗费用，再返回参保地社保经办机构报销。参保人报销等待时间长、个人负担过重、结算手续复杂繁琐。大部分省市的规定是，职工一般在本地享受医疗保险待遇，对于在工作出差途中在异地发生的医疗费用，需要职工回到本地向社保主管部门提供有关凭证，才能报销在异地产生的医疗费用；而如果职工主动提出需要到异地就诊，则需要本地卫生机构和社保主管部门批准，才能获得医疗费用的报销。这就造成了两个问题，一是职工为报销医疗费用需要往返奔波于不同地区，相当不便，对于住院职工尤其如此；二是申请到异地就诊有一定难度，因为不同地区的卫生机构之间存在互相认可的问题，职工在报销医疗费用时也有一定的困难。期间还存在着在异地病重的老人无法回到原居住地就医，或者回到原居住地无法得到照顾的老人。现行政策考虑到退休人员是低收入、高医疗消费的人群，对其采取个人账户高比例划入的医疗照顾政策，但实际效果如何，值得进一步探讨：一是个人账户的划入比例主要考虑的是年龄因素，而没有考虑要对医疗保险实行照顾政策的初始原因，即高患病和低收入因素，而是以退休为主线，在退休人员中进行了平均分配，造成有病时，退休人员个人账户的钱解决不了问题，没病时，个人账户的钱沉淀积累。个人账户原来设计的纵向调剂功能在退休人员群体中发挥不了作用，更无法达到设计目的。“立法后要执法，还要社会行为去配合。不是立法就能把问题解决了②。”

3．异地养老的其他其他情况

“异地养老”的老人还常常遇到应享受的福利却难享受的情况。在每个城市，老人都有一些特别的福利，譬如公园等场所向老人免费开放以及免费乘坐公交车辆等等。然而，通常这些福利只有本地老人才能享受，这对“异地养老”的老人来说是有失公平的。

四、异地养老社会保障对策分析

1．建立全国统筹，避免政策碎片化

《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》实际上还是在原有的制度框架内的权益之策，不能从根本上解决社会保障的转移问题，只有尽快建立全国统筹，才能避免政策的碎片化。建立全国统筹要解决几方面的问题：一、参保人的参保缴费记录必须是清晰的，无论记录格式是纸质的还是电子的，全国要统一，否则就没有办法在全国流动。二、需要重新设计一些转出账户和转入账户，以保证资金在转移过程中的安全和准确。三、需要完善的就是在转移之后，必须保证参保人在最后领取待遇的时候，能够把他在各地就业积累的养老保险权益累计计算。

2．加强医疗保障服务的均等化，推进医疗制度改革

首先从源头上提高社会保险缴费的统筹层次。如果能够实现全国统筹，统一费率、统一待遇支付，老年人异地就医的制度障碍就会不攻自破。

其次、在属地管理体制下，加强医疗保险信息化建设。通过信息网络建设，实现医疗保险信息的全国联网，将医保卡的个人信息在医疗信息平台进行处理，使得老年人异地就医就像到商业银行存取款一样方便、快捷。海南、山西、黑龙江、广东、广西、贵州等六省区8日在此间举行异地就医结算合作协议签约仪式。

再次、建立基本医疗保险定点医疗机构互认制度；建立基本医疗保险参保人员异地就医服务协管制度；采取委托对方医疗保险经办机构与定点医疗机构结算的方式，建立异地就医医疗费用结算制度。

最后、加快农村的医疗卫生措施建设。随着工业化，城市化进程的加速发展，选择异地养老的人群有逐年递增的趋势，然而医疗卫生水平不均衡性是异地养老遇到的最大的障碍，老年是医疗服务高需求人群，医疗卫生设施是老年人选择居住地的重要因素之一，建立公平老年人的社会服务体系，尤其是医疗服务体系。我国2003年和2007年起先后试点实施的新型农村合作医疗制度（本文简称“新农合”）和城镇居民基本医疗保险制度（本文简称“城居医保”），标志着我国社会医疗保险制度实现了制度层面的全覆盖。但是这两项制度仍然是按人群划分的，而且这种划分延续我国城乡二元的体制的。无论怎么发展都会造成城乡的医疗卫生水平的差异化，因而解决老年人异地就医问题一定要与医疗保障制度的工农一体化、城乡一体化联系在一起，不能就事论事，试图在现有的制度框架内寻求解决问题的答案，最终造成制度的“碎片化”。

另外加速城市化进程，必须从根本上改变与“单位制”相适应的社会保障制度，代之以与社会服务相适应的“社区”主导型的社会保障制度。“异地养老”是一个复杂的社会工程，不仅包括为老人提供集中养老的居住环境，还包括一系列的配套服务，如老年人保险、房产转让抵押、养老信息中介等。有关部门应加强对这些养老问题的政策研究，切实简化“异地养老”的办理手续，让更多“异地养老”的老人晚年生活更幸福、更快乐。

注释：

①关于缩小城乡公共卫生服务差距的思考.来源:人民网.2009.11.26.

②老年人渴望医疗保障实现"一卡通".来源:中国老年网.2009.7.16.

参考文献：

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国务院医改办负责人介绍说，大病保险主要是解决“因病致贫、因病返贫”的问题。国际上有一个通用概念，叫“家庭灾难性医疗支出”，以一个家庭的总收入减去家庭必需的食品等生活支出作为分母，分子是这个家庭一个年度内累计的医疗支出，其比值如果大于或等于40%，就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出，即“因病致贫、因病返贫”。

我国大病保险的保障水平有多高？国务院医改办负责人指出，截至今年4月底，全国31个省份均已开展相关的试点工作，其中16个省份全面推开，分别有287个和255个地级以上城市开展了城镇居民和新农合大病保险工作，覆盖人口约7亿。大病患者实际报销比例在基本医疗保险支付的基础上又提高了10个至15个百分点，有效缓解了群众因大病致贫和返贫的问题。

不过，应当承认，我国大病医保制度还处于起步阶段，在运行中显现的问题亟须得到解决。尤其是大病医保要包含更多可能致贫的重大疾病，并提高报销比例。也就是说，大病保险既要“扩面”更要“提质”。

就病种而言，现行的大病保险制度，保险病种有着严格限制，如果不在目录之列，就不会报销，而且报销也有限额即绝对数字限制，比如有些地方规定封顶线为30万元。虽然说现行的大病医疗的范围已经扩大了，但还是有一些病，由于没有列入名录，被排斥在报销之外。一些疾病由于医治难度大、治疗费用高，同样急需大病保险的保障。

实际上，2013年大病保险政策后，国务院医改办就特别强调，大病保险制度所指的大病，并不是医学上的病种概念，以“家庭灾难性医疗支出”为标准。以此而论，大病保险，其实应该对应的是费用高，而非疾病大。只有让大病医保的范围扩大化、科学化，最大程度地保障民生，才更加契合大病医保的政策初衷，这应该是大病保险向纵深发展所需解决的难题。令人欣慰的是，这次国务院已明确要求以发生高额医疗费用作为“大病”的界定标准。

“由于目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上，加上大病保险，未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，《意见》在确定大病保险的保障水平时，还提出了两个要求，一是根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制；二是鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性。这是强化大病保险补偿机制的提质增效，将有限的大病保险基金用在真正有迫切需要的人群身上。

公众十分关注参加大病保险是否还需要缴纳费用？负责人表示，大病保险保障对象为城乡居民基本医保的参保人，保障范围与城乡居民基本医保相衔接，参保所需要的资金从城镇居民基本医疗保险、新农合基金中划出，不再额外增加群众缴费负担。也就是说，个人不再额外缴费，并且原则上，医疗费用越高报销越多。关于大病保险的资金来源，《意见》提到，“城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。”

在开展城乡居民大病保险过程中，商业保险机构同样扮演了重要的角色。《意见》规定，原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。为什么由商业保险机构承办大病保险？