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医疗保险异地就医的管理大全11篇

时间:2024-02-06 10:07:14

医疗保险异地就医的管理

医疗保险异地就医的管理篇(1)

中图分类号:F840 文献标识码:A

文章编号:1005-913X(2012)08-0145-01

目前由于我国各省市的医疗资源分布不均,异地就医时时发生,很多患者在异地就医时,因为医保未联网,要花费更多的医药费。这大大违背了医保为患者减少医疗费用的初衷。所以必须加大异地就医的医保管理的力度。

一、异地就医人员的概念

一般来说,异地就医的患者涵盖一下三种人员:第一种是长期驻外工作人员和安置在异地的退休人员。这里的退休人员包括退休后回老家的,跟随子女居住的或自己选择固定的某一居住地的。第二种是短期驻外人员,比如那些探亲人员和因工作需要异地出差人员。第三种是前往非统筹区域治疗的患者。关于长期与短期的界定,成都市有具体的描述:长期驻外人员是指在异地居住或工作6个月以上的参保人员。而短期驻外人员是指由于学习,探亲或因工作需要在异地暂时居住6个月以内的参保人员。

二、患者异地就医存在的问题

(一)政策不统一

不同的地区,医保政策不同,医保目录也有差异。这些都造成了患者在异地就医时享受不到与医保参保地相同标准和项目的服务。当医疗费用超出参保地的偿付标准时,患者只能自行支付。而且根据统筹地区的医保政策规定,在报销费用方面,异地就医低于本地就医。报销的少,就意味这患者支付得多了。

(二)异地就医费用高,报销时间长

因为异地的医疗机构和医疗经办机构不能结算医疗费用,所以患者在异地就医时不得不全额支付费用,然后再回到参保地的医保经办机构报销。其中手续繁琐,报销的时间也因交通问题造成人为的延长。

(三)影响医保基金的累计

由于我国的高水平的医疗资源地区分布不平衡,使得异地就医的患者人数逐年递增。这大大加大了医保基金跨省市,跨地域的统筹难度和负担。

(四)异地就医监管难度大

监管机制与制约机制的不统一,加大了监管难度。目前我国的医疗监管方式落后,手段单一,管理不到位,使得很多异地医疗机构和医院钻监管的漏洞。

三、分析现存的问题

(一)医保政策不统一

由于经济发展水平的地域差异,所以本地医保政策与异地医保政策在医保费比例,重病医疗标准,待遇标准,以及医保药品,治疗项目,服务设施等都各不相同。这些差异导致异地就医的管理难度加大。同时,政策的不统一也使得全国各地的医保医院在管理异地就医时无法实现政策的对接,这最终损害了患者的实际利益。

(二)医保网络问题

因为医保信息只在参保地的数据库中显示。在异地就医时无法有效控制医疗费用,审核和报销的时间容易被延长。网络问题在增加患者经济负担的同时,也制约了医保制度的实施与发展。

(三)统筹层次低

我国目前有2 600多个医保统筹地区,县级统筹占大多数,有80%之多。由于各个统筹区域在政策和规定上的不一致,很多同城就医被认为是异地就医。为了实现同城无异地,相关部门打算实现地市级统筹,来解决80%的异地就医问题。

四、解决异地就医问题的建议

(一)建立医保关系转移机制

与一般的医保管理不同的是,异地就医的管理有管理范围广,跨地域关系复杂,多方关系,多头管理等特点。对于长时间的异地就医,如投靠异地子女的退休老人来说,最好的解决异地就医的办法就是把医保关系转移到异地。各统筹区域不太乐意接受外地退休人员,因为此类人员的就医费用高昂。基于此,国家要明文规定退休人员异地就医医保的转移条件,异地就医管理办法,费用的报销标准,统筹基金的转移标准等等。

(二)提高医保统筹程度

要想从根本上解决异地就医和异地结算问题,就要提高医保的统筹程度。提升县、市统筹到省级统筹,以便及时结算各县各市的流动人员的就医。医保定点医院应核实异地就医病患的身份,并及时的将其纳入医保信息管理系统中,在治疗患者时,要按照医保参保地的管理规定和医保政策。另外要建立统一的患者异地就医的管理系统,实现全省各地区医保医院的资源共享。

(三)建立医保网络

各地区的医疗管理网络不同,导致异地就医管理不力。目前“金保工程”的网络初建已略有成效。这个网络工程可以节约异地就医和医保网络的成本,而且方便上级医保部门对下级的有效监管,其别是对医保基金流向的监管。除此之外,政策制定部门也可依照统一的网络来出台相应的政策。总而言之,统一的医保网络好处多多,它可以与社保管理系统和政府管理网络系统以及社会诚信系统联合起来,以便于最大化社会管理效率。

(四)异地就医结算平台的建立

目前“省医保结算中心”已在江苏、成都等地建设起来,这是一个很好的尝试。统一管理以省为单位的各市医保结算部门,并与外省的医保结算部门逐步联网。为避免患者在异地就医时垫付全额医药费,就医地医院可以凭借省级结算平台及时传输患者医保信息给参保地的医保部门,后再由两地的医保部门来结算费用。除此之外“省结算中心”可协调省内和省医保机构的各种问题,以及合理公平的费用结算。

(五)加大异地就医监管和惩罚力度

针对前文提到的异地就医监管难度大的问题,以及骗保诈保的现象,相关部门必须采取措施与政策去加大监管与惩罚力度。比如可以设立医保举报政策,尝试在各地的医疗定点机构设立当地医保经办机构的举办电话,并由稽核专员对举报的内容进行核实,奖励属实举报者。再比如对于医保异地就医的违法违规行为要严厉打击,对于医疗机构与医保参保人的冒名顶替,虚开发票等骗保行为予以处罚和警告,情节严重的追究其法律责任。

综上所述,医保的异地就医问题目前越来越多,为了解决这些问题,也为了实现医疗服务均等化,必须从法律法规上入手来加大监管力度,丰富管理手段,提高医保统筹层次。并结合结算中心,医保网络与医保转移制度的建立,从而最终解决我国医保异地就医存在的各种问题。

参考文献:

医疗保险异地就医的管理篇(2)

1.1社会发展因素

我国快速的城市化进程,成为了异地就医形成的主要因素。因我国改革开放后快速的发展,人们在就业以及生活方式等方面选择的范围越来越广,这也导致了人员的流动性越来越大,尤其是农村人口到城市务工,导致了异地就医的情况越来越多,而且在规模上也在呈逐年递增的趋势。

1.2医疗水平因素

目前我国人民的生活水平普遍提高,而参保人员对于医疗水平以及医疗服务水平的要求也越来越高。为了确保疑难病症以及大病的治愈效果,能够获得水平较高的医疗服务,参保人员患病时在心理上便特别希望能到自己认为更好的上级医疗机构就医。很多参保人员在患上重大疾病后,由于对口医院的医疗技术水平原因,均要求转到上级医院去进行诊治。目前,因医疗水平因素导致的医疗保险异地就医已经成为异地就医问题非常重要的一项因素。

1.3社会的老龄化因素

当前,我国的人口老龄化已经成为无法避免的一种社会现象,伴随人口老龄化情况的不断加剧,解决公民养老问题已经成为社会普遍关注的话题。根据我国目前的实际情况来看,比较普遍的养老方式,主要还是以家庭养老方式为主。因此,很多老年人对于子女都比较依赖,很多都是靠子女照顾。但是,因生活或工作的原因,很多老人的子女都不在自己的居住地,这就导致很多老人要到子女工作生活的地点去居住,而老年人也是最易生病的一个群体,也由此导致了异地就医人数越来越多。另外,由于生活水平的提高,很多老人在退休以后,除了投靠子女之外,还会选择探亲、旅游等,在这些活动的过程中都有可能会产生异地就医行为,社会老龄化因素已经是医疗保险异地就医的主要因素之一。

2医疗保险异地就医管理中的问题

2.1医疗保险异地就医,大额医药费负担过重,均需参保人员自己垫付

医疗保险异地就医管理工作中,不能及时异地结算的问题是急需解决的,这对于就医的患者来说,是巨大的经济压力,尤其是重症的病患者。因患者垫付的医疗费用比较高,异地就医的费用又不能及时报销,使患者和家属的经济负担进一步加大。由于工作原因,一些轻症患者在发生异地就医费用时,也会因地域原因不能及时到参保地核算并报销医疗费用。再者,即使能够回参保地报销,但误工费、往返的交通费也使异地就医人员的经济困难进一步加大。

2.2医疗保险异地就医监管成本高、难度大

目前,参保地的医保经办机构和异地就医的患者以及异地的医院间没有统一、完善的协调监管机制以及制约机制,做不到实时地监控参保人员的就医行为,对异地医院以及异地就医的人群难以监管,致使医疗机构对异地就医的监管难度加大。首先,众多异地就医的参保人员合法的权益无法得到保障;再者,监管不及时,使个别的异地就医患者有了骗取医疗保险基金的机会,而且要想对异地就医进行监管,其成本也相对比较高,取证比较困难,难以落实一些违规的处理,再加之很多离退休人员的居住范围比较广泛,在审核报销单据时即使发现疑问,要想核实也很困难。由于医疗监管的手段比较单一,对于异地违规的医院协查机制不完善,因此也无计可施,这也助长了异地就医患者的医疗违规行为。

2.3医疗保险异地就医管理缺乏有效的政策法规

医疗保险异地就医缺乏有效的管理政策,没有实现制度化及统一化的管理,公民的医疗保险,是一项重大的民生工程,医疗保险待遇每个公民都应是平等的,可是因地域的因素,使在异地就医的参保人员在经济上有不同程度的损失。在相关政策和法规上如不能对医疗保险异地就医进行统一管理,医疗保险异地就医过程中的问题将难以解决。

3解决医疗保险异地就医存在问题的对策探讨

既然我国医疗保险异地就医的情况无法避免,那么探讨相应的解决对策,从根本上解决参保人员异地就医中的问题,势在必行。

3.1完善医疗保险异地就医的相关政策和法规

要解决医疗保险异地就医中存在的问题,必须在政策上出台全国性的统一医保关系转移制度。由于医疗保险转移制度涉及地方相关部门的利益,一定要在政策上立法,出台相应制度、法规,才能够确保参保人员合法的权益。要将医疗保险关系转移规范和标准加以明确,严格要求各地区依章执行,确保医疗保障制度之间的政策性衔接,使医疗保险能够逐步实现参保人员的医保关系能够顺利、快捷地跨地区转移。另外,医疗费用报销的范围也要制定全国统一的制度,将各个地区的诊疗项目目录、医疗服务设施项目目录以及药品目录进行统一,并对各级医保定点医院制定住院或门诊的统一报销比例、封顶线、最低起付的统一标准以及结算方式。

3.2对医疗保险异地转移加强信息化管理

创建全国医疗保障体系的网络平台,是医疗保险异地转移问题得以解决的保障。这也要求必须出台相应的医疗保险信息化管理标准,建立比较完善的医疗保障数据库,创建医疗保险异地就医费用结算系统,使各个地区的医疗信息能够更加清晰顺畅。因此,相关部门必须将制定统一、规范、科学的政策提上日程,促进省级、市级的医保统筹,将政策上的问题解决。同时,还要实行统一的数据标准、信息网络、管理基金以及医疗待遇,使各机构间的矛盾减少。同时,经办流程也要不断完善健全。因为异地就医联网结算的实现,是异地就医能够顺利实现的有效措施。可拟定试点地区,在实践当中,使异地就医的结算、审核、拨付逐渐与本地就医的工作流程一致,在实践中找到缺陷并及时完善,确保异地就医的顺利实施。

3.3政府职能部门要加强监管

医疗保险异地就医的监管体制也要不断完善,加强核查,创建监管体系,定期安排专人调查异地就医情况。

医疗保险异地就医的管理篇(3)

一、引言

随着社会的快速发展和人们日常就医理念的转变,人们对医疗保险制度提出了越来越高的要求。其与人们的就医质量和社会的健康稳定发展具有重大关系。完善健全的医疗保险制度,是社会主义和谐社会发展过程中的基本要求,也是提高我国医疗公共服务水平的重要标志。基础设施的不完善和诸多因素的制约,使我国异地就医面临着诸多困境。加之,区域性的医保偿付标准存在偏差,使患者日常就医更加困难,并增加了其经济负担。

二、医疗保险异地就医管理问题

2.1患者费用垫付高,报销时间长受医疗结算权利的制约,医疗保险参保人员在进行异地就医的过程中,必须提前对医疗费用进行垫付,然后由单位或者个人到参保地区进行报销。很大程度上增加了参保人员的医疗负担。同时,报销周期比较长,相关手续繁琐。2.2异地就医政策分歧当前,我国各个地区的经济发展水平存在很大差异。加之,区域性因素制约,使得参保地区和就医地区医疗保险政策存在分歧,使得医疗保险参保人员异地就医过程中,无法根据参保地区相关医疗标准享受到应有的医疗服务,增加了参保人员异地就医过程中的经济压力,使其承担了本该报销的部分费用。2.3影响医保基金积累经济发达地区具备大量的医疗人才和相关的资源优势,其拥有先进的医疗技术、医疗器械和药品等。医疗制度也比较先进和完善。而西北地区和内陆地区医疗条件落后。加之,患者受到传统就医理念影响,往往选择到医疗水平较高的城市进行就医,严重影响了医保基金的积累[1]。2.4监管难度大目前,异地就医患者和参保地区经办机构协调机制仍然存在诸多问题,使异地就医患者管理难度加大,导致其无法从根本上享受其应有的权益。甚至部分异地就医人员借助医疗保险制度漏洞对赔偿基金进行套取。

三、加强医疗保险异地就医管理相关对策

1、重视医保统筹。合理科学的医保统筹,能够有效改变当前医疗保险异地就医过程中面临的尴尬局面。政府和相关部门要结合当前医疗保险异地就医具体情况,提高县级和市级医保统筹层次,提升各个地区的就医自由度,减少异地就医情况。使参保人员进行异地就医过程中,能够借助统一协调管理,对就诊地区医疗保险管理体制进行推行,享受到就医地区的医疗保险优惠政策,避免不必要的医疗费用垫付和个人资金浪费。2、完善异地就医患者医保关系转移体制。异地就医管理相对比较复杂,涉及到的相关要素也比较多,管理过程中存在诸多问题。相关部门要结合异地就医的特点和参保人员的需求,对相关政策和法规等进行完善,进而对异地居住人员的医保关系转移条件进行逐步明确,从根本上对转移标准、基金补偿机制和医疗费用报销标准等进行统一。最大程度提高人们的日常就医便利度,有效避免异地就医过程中无法享受到医疗保险优惠政策,以及各种问题的发生。3、健全医疗保险管理网络。区域性因素的制约,使不同地区的医保管理网络存在差异性,从而导致我国异地就医管理体制存在诸多缺失。为了满足患者的异地就医诉求,相关部门要在省级范围内对医保管理网络进行完善。其有助于降低参保人员的异地就医成本,也能够避免网络维护过程中资源和经济的双重浪费。同时,其也能够对医保基金流向具有明确的认识,并对医保管理部门进行有效监督。相关部门借助医疗保险管理网络,能够对医保基金的应用动态进行全面掌控,进而以此为基础,对运行过程中的不足进行调整和弥补,达到良好的医疗保险管理效果[2]。4、对异地就医结算方式进行升级。目前,我国部分地区都设置有“省医保结算中心”,提升了人们医疗费用报销便利度。省医保中心能够对市级医保部门进行管理,并通过网络,实现与省外医保结算中心的合作。使参保人员在异地就医过程中,能够通过省医保中心,对医疗费用进行结算和报销,有效避免了异地就医过程中的困难,简化了医疗费用垫付流程,很大程度上减轻了患者异地就医的困难和负担。

四、结语

基础设施的不完善和相关机制的不健全,使我国医疗保险异地就医管理过程中仍然存在诸多问题,无法使患者全面享受医疗保险优惠政策。政府和相关部门要结合医疗保险异地就医具体情况,对医疗保险经办机构网络系统进行逐步完善,为人们提供良好的异地就医环境,从根本上解决人们的日常就医问题,促进我国医疗保险事业又好又快发展。

参考文献

医疗保险异地就医的管理篇(4)

各统筹地区应建立、健全对异地安置人员个人信息的登记备案,以便于管理服务工作的开展。登记的主要内容包括姓名、性别、年龄、详实通讯地址、联系电话、健康档案;异地安置人员所在定居地或常驻地名称、社区名称、负责人姓名、联系电话;驻外机构名称、法人代表姓名、联系电话等。要将本统筹地区经办机构的办公所在地通讯地址、单位负责人、经办人员姓名和联系电话以书面形式告知参保人员,并畅通与异地安置人员之间的联系通道,实施有效沟通。同时,各统筹地区还要做好异地安置人员的统计分类工作,为异地安置人员医药费报销管理服务提供基础数据。

二、实行异地安置人员委托管理或异地定点管理

对异地安置人员,除可以按照*省劳动和社会保障厅《关于进一步完善异地就医人员医药费报销管理服务工作的通知》(*劳社医[2007]6号)文件的规定,实行邮寄报销医药费外,对有意愿在常驻地或安居地就地报销医药费的参保人员,还应进行逐个登记,并根据登记情况对于异地安置人员比较集中的地区,按照以下方式建立异地就医和异地报销医药费用的制度和办法。

1、异地“二定”管理。建立安置地或常驻地定点医疗机构和定点零售药店制度。在异地安置人员较为集中的安置地或常驻地,由参保地医疗保险经办机构,在安置地劳动保障行政部门确定的定点医疗机构和定点零售药店中适当选择,实行异地定点,并与之签订医疗服务协议或配药服务协议,实现安置地或常驻地定点医疗机构和定点零售药店的医疗保险协议管理或联网结算医疗费用。异地安置人员可在由参保地医疗保险经办机构确定的安置地的定点医疗机构和定点零售药店实现看病刷卡,并结算医疗费用。

2、委托管理。委托安置人员所在安置地的医疗保险经办机构代管异地安置人员,并与安置地医疗保险经办机构签定委托代管协议,实行异地委托监管并报销医疗费用。对异地安置人员就医购药的真实性、治疗的合理性以及医疗服务规范性进行重点监督管理,保证参保职工得到较为合理的治疗和比较快捷的费用结算。

3、异地安置人员就医结算管理方式

各统筹地区可以按照以下范围和办法,确定本统筹地区的异地安置人员的就医管理和异地医药费用结算方式:

(1)跨省异地安置人员,由本统筹地区根据异地安置人员的数量、分布和异地医疗保险经办机构的经办意愿等具体情况,由统筹地区劳动保障行政部门确定选择采取异地“二定”管理或委托管理的方式建立异地就医和异地报销医药费用的制度和办法。对异地安置人员数量较少的安置地和回沪定居人员的医药费报销工作由统筹地区医疗保险经办机构按照*省劳动保障厅《关于进一步完善异地就医人员医药费报销管理服务工作的通知》(*劳社医[2007]6号)文件的规定执行。

(2)省内异地安置人员,除南昌市外的其他10个设区市的异地安置人员,及南昌市到其他10个设区市的异地安置人员,可由设区市医疗保险经办机构将本设区市内所有统筹地区的异地安置人员集中委托各相关设区市医疗保险经办机构管理,并由各相关设区市医疗保险经办机构安排到相应的统筹地区实行异地安置管理,并签定管理协议。各统筹地区按照本统筹地区医疗保险政策规定,将异地安置人员纳入本统筹地区同类人员管理,并按照本统筹地区的规定核定异地安置个人账户,所发生的医疗费用,先由本统筹地区垫资。受委托的设区市医疗保险经办机构将本设区市各统筹地区垫资情况按季(半年或年)汇总后,形成财务报表交委托设区市医疗保险经办机构,再由委托设区市医疗保险经办机构按照异地安置人员医药费用实际发生额(含个人帐户划入额)在1个月内汇款至受委托设区市医疗保险经办机构,完成异地医药费用报销。省内10个设区市到南昌市异地安置的人员,由各设区市医疗保险经办机构按照异地定点管理的方式,在南昌市选择定点医疗机构和定点零售药店,实行定点管理,并采用网络结算的方式,实现异地医药费用报销。

(3)对常驻外地或异地定居参保人员在参保地外的非常驻地或非定居地发生的医药费,按统筹地区有关异地就医的规定处理。转诊转院、出差探亲参保人员的医药费用报销管理按照统筹地区有关规定执行。

医疗保险异地就医的管理篇(5)

(一)医保异地转接需求的人数剧增

近几年来,国家人口计生委流动人口服务管理司的《中国流动人口发展报告》中显示,流动人口参加医保的比例正在逐年上升,尤其是新生代农民工流动性更大,而这部分人群恰是社会的弱势群体,更迫切需要医疗保险的异地转接。农民工在异地之间高频率地流动,其中有基本医保异地转接需求的人数急剧增加。另外,部分退休老人选择适合养老的城市或者选择子女工作生活所在的城市居住,从而也面临着医疗保险转接的问题。

(二)医保制度有待出台全国适用的医疗保险异地转接制度

在我国,建立城乡统一的劳动力市场一直是我国实现城镇化管理的主要目标。但是如今的医疗保险关系因为异地转接机制的不完善和缺失,使得城乡劳动力合理的流动形成了重要阻碍。随着城市化发展,经济的发达决定着人口的流向,这种现状是伴随着市场经济发展和城市化发生的必然结果。2010年元月,我国出台了《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续办法》,明确指出各地尽快制定相应的管理办法,不得以户籍为理由拒绝流动人员基本医疗保险关系的转接,但是,在政策的实践中,因种种原因致使各地怎么执行又是另外一回事。

(三)监管难度大,骗保诈保问题严重

由于没有完整严谨的适用全国的医疗保险异地转接制度,也出现了部分在异地就医过程中监管难度大、骗保诈保的问题。一些参保者和医疗机构采取冒名顶替、虚开发票等手段进行骗取医保基金的违法违规行为,这些也是急于需要有待处理解决。

二、流动人口基本医疗保险在异地转过程中的问题

(一)制度在设计过程中存在某些问题

目前,由于人口流动性较大,不管是城镇职工基本医疗保险或新农村合作医疗保险在时间上都是有一定限制的,一旦错过参保时间,就无法参保。但是因为制度的不完善,参保人员要进行各种证明,各种材料的更换和审检,常常要在居住地和参保地的医疗机构来回奔波,绝大多数并不能一次解决问题,故而导致了时间差的形成,而这个时间段恰恰使参保人员失去了参保的机会。各地医疗保险之间的规定还很模糊,不利于实际操作,出现了地方政府制度执行驱动力不足。

(二)医疗保险统筹层次较低

我国现行的医疗保险统筹层次水平偏低,一直以来是我国医疗保障机构所最关心的问题,参保人员如果离开自己参保所在地县、市范围就医,就属于异地就医。但各地的实施细则是由当地经济水平和医疗发展水平等决定的,故在实施过程中导致不同地市的政策千差万别,一时难以正常接轨。例如,报销的诊疗项目,结算方式,保险费征缴比例,医保药品等等,这直接影响了医疗保险制度的全方位运行。

(三)缺少有效的医疗保险联网机制

由于我国医疗保险实行的是属地管理机制,故异地的医疗机构不受所在地医疗保险政策的管理的约束,导致了两地医保机构和医疗机构无法进行监督管理。各地区经济发展水平的高低,医疗水平的不平衡,使得不同地区间的医疗保险政策存在着较大的区别。个人医保账户,定点医疗机构等医疗保险数据和管理系统没有统一管理规划,使得信息披露,信息共享等并不完善,不能有效地进行衔接,客观上阻挡异地就医的脚步。

三、推进流动人口基本医疗保险的建议

(一)制度设计应更加明确

现有的医疗保险政策暂时没有完全考虑流动人口的保险政策,导致流动人口医疗基本保险与其他医疗保险制度分割开来。政策的设计应当以流动人口流动时间和流向的不确定性为主要考虑对象,针对这些问题制定更为合理的方法和政策,解决流动人口在跨区域流动时的参保问题,应根据人口的流动和稳定的特性,设计与其特性相符合的医疗保障制度。首先利用差异化的报销制度引导合理消费,提高重大病情的医疗报销比例;其次建立社区首诊制度,开展农民工的就医指导服务;最后是对流动人口聚集的区县给予专项补贴[1]。另外,应尽快加强城乡医保制度的统一,减少城乡“二元”分立带来的制度差异,同时缩小不同统筹区间的医保政策的差距,消除医保制度“碎片化”给异地结算带来的阻力。因此,设计未来的制度应更加具体和明确,出台更加细致合理的政策。

(二)创建全国统一的医疗保险信息共享平台

在目前没有实现信息共享的情况下,许多跨机构,跨地区的大范围信息得不到尽快及时地传递,所以,创建全国统一的医疗保险信息平台,逐步实现全国范围内的信息共享就显得尤为重要。首先应在本省内各地区建立统一的医保信息数据交换体制,在此基础上进一步实现全国的网络平台。其次,应拓展个人医疗保障卡,即在全国范围内发行统一的医保卡,使之类似于银行卡或各个医院的就诊卡。卡内除了完善个人身份信息外,还应建立账户管理,电子病历等等,使之具有全面性,可携带性。另外,如果能使医保软件顺利对接,还能使异地住院结算在网上实现监控和制约,形成较为合理规范的结算方式,可大大增强设立异地定点医院的可实施性。

(三)设立异地结算的专项基金

在现阶段,异地就医难以推行的主要原因无疑是资金的垫付。针对这一问题,建议由相关职能部门成立专门机构,设立全国性的异地结算专项基金,起到统一运营和监管,使资金区域化变为统一化,使医保基金真正起到互助共济的作用。管理机构可根据各地人口流动规模等进行科学的测算,预先提取部分资金,作为流动人口异地就医的医疗费用补偿专项款,当地医疗机构或医保机构及时与就医者即时结算,给予补偿。这样,即增加了就医者异地就医的积极性,又解决了当地医疗机构或医保机构长期垫付资金的尴尬。

(四)提高医疗保险的统筹层次

社会医疗保险制度统筹层次越高,风险分摊效果越好,但是,就现阶段我国医疗保险制度的发展来看,不可能一蹴而就,短时间内提高到全国统筹水平不现实,建议在现有的县市级统筹的基础上提高到省级统筹。可以先采取在省级内选择一些定点医疗机构进行联网,通过联网先实现本省流动人员在本省内异地结算,然后再由县市级医疗保险机构与异地定点医疗机构进行结算。这样,逐步向省级统筹过渡,实现省级之间的对接,减少医疗保险管理过于分散带来的阻力,最终达到全国医疗保险“一盘棋”,使流动人口可以自由转诊,尽快结算,解决因程序烦琐,周期偏长等各种原因给患者带来的诸多不便,使异地就医更加人性化。

(五)完善法律法规,加强政策认知,促进医疗保险异地转接

医疗保险异地就医的管理篇(6)

随着医疗保险覆盖面不断扩大,参保人员增加,转外就医人员增加。加之社会经济不断发展,人口流动性增强,在本地参保异地居住人员增加,异地就医也随之增加。如何加强异地就医的管理与方便参保人员异地就医费用结算已成为医保经办机构一个重要课题。

一、异地就医管理的概念

“异地”一般是指参保人员参保的统筹地区以外的其他国内地区,“就医”则是参保人的就医行为,异地就医可以简单定义为:参保人在其参保统筹地区以外发生的就医行为。异地就医管理则是指社会医疗保险经办机构根据相关政策组织实施办理异地就医业务中属于社会医疗保险管理范围的全过程。

二、异地就医的成因

1、限于本地医疗水平的限制,一部分重病人和经本地定点医疗机构长期治疗效果不明显的病人转外就医。

2、一部分人员在本地以自由职业者身份参加养老保险和医疗保险,但平常在外地工作,生病时在工作所在地就医。

3、部分职工退休后,怀念故土回家乡养老或者跟随子女的。

4、一些企业在外承包工程或在外地设立营销机构,职工长期在外地工作、就医。

5、参保人员因出差等情况异地突发疾病就近就医的人员。

三、目前我们异地就医管理现状

目前我们采用“报销”的方式对参保人员偿付异地就医医疗费用。即是参保人员异地就医由个人先行垫付医疗费用后,参保患者或其亲属将医疗费用发票、费用清单、病历(出院小结)、医保卡等,送回参保地,由其亲属或单位派人到医疗保险经办机构报销医疗费用。这种方式让参保患者极为不便,经常因为报销医药费来回奔波。由于先垫付所发生的医药费,无形之中也加重了参保患者的经济负担,并且患者还要承担医疗费用不符合规定而不能报销所带来的损失,而医疗保险经办机构对医疗费用发生的真实性、合理性难以核实,就是有人力去外地医疗调查核实,其成本也无法承受。但在没有更好的方法之前,“报销”是保患双方无奈的选择。

四、异地就医管理与费用结算方式的设计与运用

解决异地就医管理难题,应是多级多层次和分步实施的。如先实现地市内区域合作与统一协管,再实现省内、省与省之间区域合作与统一协管,直至实现全国统筹。

实行异地就医住院申报制度,并根据不同情况采取相应的稽核方式和费用结算方式。

1、规定参保人员在异地入院后三日内向参保地医保机构电话申报住院医院名称、地址、科室、床号、联系电话、病情,不按规定申报的,医保经办机构不予报销。医保经办机构在接到申报后根据该参保人员此次住院的病种、病情、病史等情况确定稽核方式和费用结算方式。稽核方式:参保地医保经办机构直接稽核、委托异地医保经办机构稽核、根据协议委托异地定点医院稽核。费用结算方式:回参保地的医保经办机构结算;参保地医保经办机构委托异地定点医院结算;委托异地医保经办机构代为结算;直接由异地医保经办机构结算,成立省级医保结算中心统一负责异地就医结算。异地就医医疗费用结算可根据住院申报的不同情况及稽核结果选择相应的结算方式。对病情情况清楚,可直接选择在异地进行结算,方便参保职工。对情况不明的,可要求回参保地的经办机构审核后结算。

1、委托就医地医保经办机构费用结算。建立医保经办机构协作机制,相互委托对居住在本地的异地参保人员就医进行管理和费用结算。委托就医地医保经办机构代为支付费用,再由两地医保经办机构相互结算,方便参保职工。在省级统筹条件下,直接由就医地医保经办机构支付,财务上列为异地人员医疗待遇支出,或由省医保医算中心统一结算办理。

2、委托异地定点医院费用结算。医保经办机构可逐步与符合条件的异地医疗机构建立定点关系,签订合同明确双方的权力和义务,委托异地定点医院对异地就医情况进行现场稽核,费用可由异地医院代为结算。参保人员入院后,交纳一定比例的预付金,出院时,医院按照支付比例确定统筹支付金额和个人自付金额,分别开具发票。参保人员只需支付个人自付部分,不须全额垫付,统筹支付部分由定点转诊医院垫支,然后由医保经办机构与转诊医院进行结算。对情况需进一步核实的可要求回参保地医保经办机构报销。

五、建立一体化异地就医管理与结算体系的设想

1、逐步提高医疗保险基金统筹层次

初步目标先实行市级统筹,中期目标实行全省统筹,长期目标在全国范围内建立统一的医疗保险管理结算体系。逐步统一起付标准和报销比例、药品目录、诊疗目录等相关医疗保险政策,费用由就医地医疗保险经办机构与定点医院结算,财务上列为异地人员医疗待遇支出,一并纳入就医地医保基金核算。省内异地就医不再提高个人负担比例,解决目前异地就医个人负担过重的问题。

2、建立一体化的医保信息网络系统

在实行全省统筹的条件下,实行省内参保人员参保信息,就医信息共享,逐步做到参保人员在省内任何一家定点医院就医,均可实行网上结算,现场实时结报。

依托金保工程建设,逐步建立全国性的社会保障信息系统。统一将个人身份证号码作为社会保障号码,与卫生行政部门及医疗机构密切配合,推行住院实名制,为更大范围地方便参保人员异地就医提供条件。

3、建立与省外医保经办机构的协调体系,实行省外托管

对统筹地区以外的外省医疗机构逐步实行委托当地医疗保险经办机构代管和代为结算。对在全国有影响的外省市大医院逐步由省医保结算中心进行协议定点,经批准前去就医的,可委托定点医院代为实时结算,定点医院再与省医保结算中心结算。

4、其它配措施

医疗保险异地就医的管理篇(7)

中图分类号 R197.1 文献标识码 A 文章编号 1007-5801(2008)06-0077-06

我国全民医保时代即将到来,到2010年,医保覆盖面将达到90%以上,到2020年将实现“人人享有基本医疗卫生服务”。与此同时,异地就医管理服务也将成为全民医保面临的突出问题。据统计,我国异地就医住院人数约占医保住院总人数的5%左右,在异地发生的住院医疗费用占医疗总费用的12%左右,2006年全国异地住院医疗费用达到90亿元。“看病难、报销难、负担重”的矛盾在异地就医人群中显得比较突出。异地就医管理服务不仅是医保制度内部的问题。更是社会层面公共管理和公共服务的问题。本文以城镇职工基本医疗保险为例,运用公共管理、公共经济学理论方法对我国异地就医问题进行分析研究,以期从公共政策视角对解决13亿人口大国的异地就医管理服务提供思路和政策建议。

一、异地就医的社会根源

了解异地就医需求产生的社会根源及其变动和发展的趋势,有利于从根本上把握问题的实质,制定长期政策目标来适应社会发展的需求。从宏观上看,异地就医需求的产生与城镇化进程、人口老龄化以及地区发展不平衡有着十分密切的联系。

(一)我国城市化进程是人口流动和迁移的基础

改革开放30年来,我国城市化进程不断加快,投资热点不断转移。这使社会人口流动和迁移变得愈发频繁,异地工作、异地安置等现象大量出现。在城市化过程中形成的进城务工人员是一支庞大的特殊群体,它不仅壮大了城镇职工的队伍,同时也对异地就医提出了新的要求。据统计,改革开放30年来,我国城市化率从20%左右提高到44.9%,城镇人口达到5.9亿,而目前我国城市化正进入加速阶段。这些因素都使异地就医服务压力不断增大。异地就医管理服务问题日益凸显。

(二)人口老龄化促使异地就医的需求不断增加

中国已进入老龄化社会。国家统计局2007年抽样调查数据显示,我国65岁及以上人口为10636万人。占全国总人口的比重达到8.1%,比2006年增加了217万人,比重提高了0.2个百分点,而且人口老龄化仍处于加速阶段。老年人因旅游、探亲、投靠子女等原因,大大增加了异地求医的需求。

(三)地区发展和卫生资源配置不平衡,使得异地就医管理服务问题更加突出

城市梯度是因地区发展不平衡而产生的现象,它造成卫生资源分布不均衡,产生了异地转诊就医的问题。不同城市有着不同的经济发展水平和不同的医疗水平,大部分人都会选择卫生资源丰富的大城市或者医疗水平高的医疗机构就医。调查数据显示。41%的被调查者是因为医疗技术原因到卫生资源好的地区就医的。由于转诊而产生的异地就医,已成为异地就医问题的一个重要方面。

(四)医保统筹层次过低,放大了异地就医的人数和服务量

目前,我国绝大多数地区的医疗保险统筹到县(市)级,医疗保险统筹层次过低,统筹单元过多,约有2600多个统筹单位。这种状况催生了大量的异地就医需求,也是导致异地就医管理困难的一个重要因素。

二、异地就医管理服务的理论分析

国内研究文献一般认为异地就医的突出问题是“看病难、报销难、负担重”。而提出的解决思路也多为立足于提高统筹层次,通过全国医保联网等医保制度内的方法来解决问题。笔者认为,应该从社会协调发展、公共管理、公共服务的角度去认识这个问题,深入研究异地就医管理服务的实质,并从公共政策层面对异地就医问题加以解决。

(一)异地就医及其管理服务是社会发展到一定阶段的产物

人口迁移在很大程度上是工业化、城市化以及农业发展与技术进步的结果,是社会、经济发展的必然要求。二元经济结构理论表明。在社会现代化的进程中。社会分化为乡村传统农业经济和城市工业经济的二元经济结构,人口迁移是在二元经济结构下客观存在的现象。人口压力理论也认为,技术的发展将促成农业生产的进步,并逐渐引起农业生产率的提高,人口迁移是现代化进程中的客观现象。B・托马斯模型中谈到,城市化的主要表现之一为资本聚集,以及随着资本的大量聚集而产生的劳动力的聚集。显然,人口迁移是城市化过程中的一个必然现象。常态的人口迁移和人口流动,使得迁移的部分人群中出现了就医地和参保地分离的现象。当这部分人群在参保地外发生就医行为时,就产生了异地就医群体,以及不同程度的异地就医管理服务需要。

(二)异地就医管理服务是一种公共物品

纯公共物品具有三个特性:非排他性、非拥挤性和不可分割性;准公共物品具有其中的一些特性。这揭示了公共物品产生的前提是由于交易行为具有很强的正外部性,交易过程中存在信息不对称,使得市场机制无法有效提供该类产品。异地就医管理服务具有公共物品的特性。异地就医涉及两个或两个以上的统筹地区,在就医地对异地就医进行有效监督,能够提高整体的管理服务效率,降低基金支出和管理成本,减少社会的福利损失。可见异地就医管理服务具有很强的正外部性。此外,医疗服务市场具有天然的信息不对称,异地就医行为又强化了医疗保险经办机构与医疗服务机构、医疗机构与患者之间的信息不对称。在这种情况下,市场无法自发地提供异地就医管理服务。因此,笔者认为应将异地就医管理服务作为一种公共物品看待,进行适当的制度安排,以弥补市场失灵。

(三)异地就医管理需要中央层面承担相应责任

效率理论提出,应以效率为依据界定政府间的事权,凡下一级政府能够完成好的事务就不交由上一级政府处理,上一级政府只处理下一级政府难以处理和处理不了的问题。公共物品受益范围理论认为,各级政府的事权或支出范围应当依据公共物品的受益范围来确定:公共物品受益范围遍及全国或多个地区的,应由中央政府负责或牵头负责:公共物品受益范围具有地方性、区域性特点的,由相应的地方政府负责提供。异地就医管理服务中的协调、联合监管、连续服务接口和建立统一信息标准等。都涉及多个统筹地区、多个经办机构。一个地区的地方

政府显然不具备足够的权威来完成上述管理工作,而现行医保基金“分块统筹”、财政“分灶吃饭”的方式,又易将异地就医管理置入“无人管”的地带。使得多个地方政府之间的自发合作几乎成为不可能。因而,异地就医管理工作应由中央层面负相应责任。

(四)异地就医管理服务是应重点监管的领域

异地就医管理服务是应重点监管的领域。第一,按照经济监管理论,具有相对垄断性的行业,符合被监管的条件。提供异地就医管理服务的行业属于垄断性行业,垄断使其失去在竞争条件下所形成的不断发展的压力,不能在内部形成追求低成本、高效率的动力,这符合被监管的基本条件。第二。异地就医管理服务管理成本虚高是对其生产进行监管的重要原因。由于经办部门的无产权约束以及产出的非营利性,加之缺乏明确的考核指标,导致异地就医管理服务投入与产出之间没有明确的关系,使得管理成本与收入分离,管理成本虚高。第三。地方保护主义影响供给效率,这是对异地就医管理服务进行监管的另一个重要原因。地方政府出于保护本地区医疗机构利益和减少本地区医疗保险基金流出的考虑,会选择对本地就医人员和外地来本地的就医人员采取不同的态度,从而影响异地就医管理服务的供给效率。由此可见,异地就医管理服务面临种种风险,为了避免效率损失,应对其加强监管。

三、异地就医管理服务的制约因素和突出问题

(一)全国异地就医管理框架和协调机制缺失

异地就医管理服务涉及政府不同部门、不同统筹地区之间的权力、责任分配,这样的责、权分配易出现交叉和空白地带。而国家层面尚没有跨部门的协调机构,没有全国医保机构和医疗机构通行互认的管理、服务和技术标准,没有异地协查机制,也缺少针对异地就医基金支出和协办服务不平衡的费用调剂和平衡机制。全国异地就医管理框架和协调机制缺失是一个根本性问题。

(二)各统筹地区医疗保险政策差异性大,异地就医结算、报销困难

基本医疗保险属地化管理,在强化统筹地区责权的同时带来了“药品、诊疗、服务设施三大目录”不一致的问题,这影响到异地就医患者的报销费用。数据显示,62%不予报销的情况与“目录外用药和诊疗”有关。目前药品代码、发票格式、费用清单不统一,在审核报销的时候需要经过“翻译”的过程,不符合本地规定的就不予报销,造成结算和报销困难。

(三)报销费用结算方式单一,患者垫付经济压力大

目前,异地就医的待遇支付主要采用垫付报销型,即由患者先垫付,再回当地医保机构报销。数据显示,因为异地工作原因而进行异地就医的人群当中,有76.6%被调查者是按垫付报销型办理的。个人先垫付将给患者带来沉重的经济负担,也不尽合理。

(四)监管成本高,审查困难,骗保时有发生

目前,异地就医处于监管盲区,查证难度大、成本高,对于小额费用,往往得不偿失。医保机构审核异地就医报销行为缺少必要的资金支持和人员保障,在缺人缺钱的情形下,审核异地发生的医疗费用难上加难。一些冒名顶替、弄虚作假、“骗保”的现象时有发生,对医疗保险基金造成严重损害。

(五)缺乏对异地就医人群分类管理

异地就医发生的原因不同,有工作原因和非工作原因之分,也有主动和被动之分。目前,各统筹地区对异地就医人群都是采取同样的“抑制性”报销办法和比例。数据显示,在异地工作人群中。有65.8%的患者在异地就医无法享受和参保地同等的报销水平,报销差异都高于10%,有的甚至高于30%。对这类由于工作原因而在异地就医的人群,再采取这样有差别的报销办法是不合理的。

四、欧盟跨国就医管理方式及经验

2006年,欧盟公民中大约有4亿人次流动于欧洲其他国家。在意大利和卢森堡,平均每年因国内无相应服务申请到国外接受治疗的就超过10000人次。欧盟组织对跨国就医管理服务发挥着积极的协调促进作用,取得了较好成效。

(一)欧盟国家公民跨国就医主要类型

欧盟公民四种常见的跨国就医类型为:本地居住、异地工作就医;短期旅居跨国就医;退休异地安置就医;异地计划就医。

这四种跨国就医方式费用结算的相同点是,流入地的医疗机构向流出地的医疗保险基金机构申报费用;其差异主要体现在个人自付比例方面,与以工作还是生活为目的、自愿还是被动以及居留时间长短有关。

(二)欧盟层面设立专门的管理和协调机构,协调和监督跨国就医

在跨国就医管理和协调当中,欧盟层面的欧盟委员会、欧洲议会以及欧洲法院等几个组织共同发挥作用:

1.欧盟委员会作为执行机构扮演核心推动者角色,主要负责提出欧盟跨国就医发展目标以及合作项目建议,例如引入和推进使用欧洲医疗保险卡的提议,制定社会保障相关法律和政策的提议。

2.社会保障委员会(Social Protection Committee)和经济政策委员会(Economic Policy Committee)提供跨国就医政策咨询服务。

3.欧洲议会听取和审议欧盟委员会报告执行进度以及制定部分社保法规。

4.社会保障委员会审核欧盟委员会制定出来的政策,依据多数通过原则,政策通过之后成员国就需要对自己国家的政策作出一定修改。成员国也可以向欧盟委员会推荐政策。

5.欧洲法院经常受理一些不在欧盟《欧共体1408/71号条例》(Regulations EEC N0,1408/71)和《欧共体574/72号条例》(Regulations EEC No.574/72)规定范围内的公民医疗服务方面的特殊案例。这种情形一般是因为欧盟公民认为在欧盟规则下,国内的法律侵犯了他们的权利。

(三)共同框架下制定开放协调机制(OMC),促进不同医疗保险系统之间的协作

欧盟委员会建立了一个欧盟层面的跨国就医的共同框架,该框架主要包括以下几方面:确定欧盟层面所有卫生系统间的共同原则,以及医疗保健的标准;明确跨国医疗保险的详尽框架;确定患者跨国就医的权利和设定限制;成员国间在医疗保险领域的合作,包括检查和处方的互相认同、数据收集、服务信息的自由传递、医疗质量和安全标准等。

欧洲委员会还建立了一个推动解决欧盟患者流动问题的医疗服务和医疗保障高层专家工作组(the High Level Group on Health Services and MedicalCare),该工作组2004年开始工作,它召集来自所有成员国的专家,致力于欧盟国家在医疗服务和医疗保险方面的具体合作。

(四)制定欧盟统一的医疗服务接续和医保关系可携带的有关政策

欧盟早在30多年前就开始针对成员国之间的

社会保障协调问题制定专门法令。并多次进行调整与扩充,最终形成《欧共体1408/71号条例》(Regu,lations EEC No.1408/71)和《欧共体574/72号条例》(Regulations EEC No.574/72)。主要内容有:

1.医疗服务连续性。

最高层面政策规定医疗保险关系的“国民待遇原则”和“工作地原则”,医疗保险相关法令则明确规定欧盟公民在不同医疗机构和医生间就诊的连续性。《欧共体1408/71号条例》规定:只要欧洲公民(可能是来自其他成员国的移民)加入了某成员国的社会保障计划。那么该国社会保险经办机构就应当赋予他与本国国民同等的权利与义务。

2.医疗保险关系可携带。

欧盟在跨国就医医疗保险协调上适用累计的原则。流入地的医疗保险经办机构必须考虑这个人在流出地的相关“纪录”,采取“累计”方式。这保证了人员流动时医疗保险资格和权利的连续性。

3.报销原则。

法令规定跨国就医人员享受不高于在流出地就诊的补偿待遇的原则。法令赋予了欧盟公民在其他成员国获得与本国居民同等医疗服务的权利。跨国就医人员有权利获得不超过流出地的报销额度。并且需要承担额外的医疗费用带来的负担加重的风险。

4.使用统一表格和医疗保险卡。

欧盟组织中推广标准化E系列表格(E forms)和“欧洲医疗保险卡(EHIC)”,统一跨国就医医疗保险信息标准。E表格的作用主要体现在信息获取申请、社保接续、社保记录、待遇证明、应对特殊情况以及费用报销等方面。E表格面向对象包括一般参保者、参保者亲属、雇员的雇佣者以及医疗保险管理机构。欧洲医疗保险卡可以帮助实现跨国凭卡看病和就地报销。

五、构建我国异地就医管理服务的政策框架

从异地就医产生的根源来看,一些因素如城市化、老龄化等是客观存在的,我们只能做适应性调整;另外一些因素如提高统筹层次、均等配置卫生资源等,则需要一个长期的过程。当前制约异地就医管理服务的关键点在于缺乏相应的公共政策支持。为此,笔者提出如下政策建议。

(一)成立全国异地就医协调机构和专家组。协调中央部门之间、各省之间和各统筹地区之间的政策并研究谋划解决方案

建议构建国家层面的异地就医协调机制,在中央一级政府设立专门的跨部委异地就医协调机构,如异地就医管理服务协调小组,负责统筹、规划异地就医的协调管理。同时,各省在省级层面设立相应的机构。中央层面和省级层面各有分工,构成完整的协调系统。

在中央一级协调机构组建异地就医管理服务专家组。专家组成员由专家学者、中央一级政策制定者、地方政策执行者以及公众代表组成。专家组的主要职责是研究异地就医管理服务现状和问题。并提供政策建议,为领导决策提供学术支持。

(二)制定全国异地就医的基准政策。用“全国粮票”来弥补“地域粮票”的不足

我国中央政府对医疗保险已经作出了原则规定,各地在实施中的具体政策不同,在缴费基数、缴费年限以及报销目录和报销标准等方面有较大差异。随着异地就医现象越来越普遍,政策的不一致或者不统一带来了很多问题。建议由异地就医协调机构设定最低保障条件和标准,规范报销办法,在各统筹区域之间实现异地就医报销的统一标准,减少患者的垫付比例,减轻异地就医人员的经济压力。

为确保医疗保险关系的顺畅接续,需要对参保年限采取“累计”原则。应明确在城镇职工基本医疗保险、新农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险三大医保制度各自内部和三者之间的关系接续及异地就医管理的原则和办法。

(三)充分发挥政府部门的监管职责,建立互信机制和委托机制

异地就医行为主要牵涉到多个主体,包括患者、流出地和流入地医疗机构、流出地和流入地医保经办机构等。现在国家层面尚未对地方医保经办机构在异地就医协同管理服务中应尽的责任作出明确要求,各地对异地就医的协管也没有正式规定。因此医保机构没有对外来就医者进行监管的权限,无法实施异地就医协同监管和相应服务。互信机制和委托机制的建立已经迫在眉睫。建议从中央到地方,明确授权给相应医疗保险经办机构协同监管的职能,从而使异地就医现象摆脱“无人管”的不利局面。

(四)针对异地就医不同原因和特点,实行分类管理

建议考虑区分门诊和住院、短期和长期、工作和旅游以及退休异地安置等不同原因,并考虑卫生资源和经济发展等因素,对异地就医实行分类管理。例如长江三角洲、珠江三角洲等区域经济一体化程度较高地区,应该探索放开异地定点,联合管理;青海等地区由于历史原因和自然环境因素引起的异地就医问题,应该有别于一般的异地生活定居,中央财政应该安排专项转移支付资金以支持该地区的异地就医管理服务工作;北京、上海、广州的周围地区由于地理原因或者医疗卫生资源差距原因所导致的异地就医,应该在就医环节加以疏导管理,建立统一的异地就医计划系统,有效分流并适当调控。同时,对于工作原因还是非工作原因,主动还是被动选择异地就医,在管理和待遇上应该有所区别;对于长期还是短期,门诊还是住院,在异地就医管理服务上也应该有所区别,以体现合理性和公平性。

医疗保险异地就医的管理篇(8)

中图分类号:F840.68 文献标识码:A 文章编号:1008-2972(2009)02-0030-05

一、引言

我国真正意义上的医疗保险制度于建国初期建立,先后经历了公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗等阶段。1998年国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,最终确立了社会统筹医疗基金与个人医疗保险账户相结合的职工社会医疗保险制度。而我国现行的医疗保险政策实行的是属地原则,即以市、县作为统筹单位,参保人一般只能在工作地和居住地参保。但随着我国经济发展和人口老龄化速度的加快,原国有企业改制后回原籍居住生活和退休后随子女迁往其工作地居住的老年人的现象越来越多。这两种情况下的医疗行为均系发生在外地,但医保关系却是在原工作单位或居住地,这便引发了在异地进行医保的需求。因此,当前我国医疗保险关系的相对固定性和老年人口的流动性产生了尖锐矛盾,从而使得老年人异地医保问题凸显,并成为我国社会保障体系中亟待解决的一个问题。

据2006年12月国务院新闻办发表《中国老龄化的发展》 (白皮书)介绍,20世纪末,我国60岁以上老年人占总人口的比例超过10%。按照国际通行标准,我国人口年龄结构已开始进入老龄化阶段。进入新世纪后,我国人口老龄化速度加快。2005年底。我国60岁以上老年人口近1.44亿,占总人口的比例达11%。同时,全国参加医疗保险的退休人员高达3761万人,占当年60岁以上老年人口的26.12%。我国人口老龄化状况正在不断加剧。参保人员结构中退休人员的比例也在逐年增长。自2006年来,我国退休人员每年增加300万人,养老保险金的缴费人员与领取养老金的退休人员的比例,从20世纪90年代初的10:1上升到目前的3:1,已直接威胁到了医疗保险统筹基金的安全。可见,解决老年人口的异地医保问题已迫在眉睫。

二、我国老年人异地医保的困境

目前我国医保制度对老年人异地医保的支持力度远落后于异地医保的社会需求。其中,较为突出的问题主要表现在以下几个方面。

1.本地医疗保险转移困难

我国个人医疗保险主要分为个人账户和统筹账户两部分。个人账户大部分由参保人个人掌握,可以较灵活地进行转移或消费;但医疗保险的统筹账户部分却难以进行异地转移。我国目前大部分省市未制定转移医保统筹账户的相关政策,即使部分地区允许退休人员将医疗保险中的统筹部分转至居住地,手续也十分繁琐,办理周期也普遍偏长。

2.异地医疗可报销范围狭窄且比例低

各地的医疗保险均对本地参保人员就医可报销的疾病作了详尽的规定,基本上可满足普通参保人员的医疗需求。但当发生异地就诊费用报销时,绝大多数地区都筑起了“高墙”,有时甚至会因为药名不一样而不给予报销,且许多老年人的大病和重病都没能纳入到可报销的范围内,可报比例相当低。有资料显示,老年人发病率比青壮年要高3-4倍,得了病不回参保地医治就需完全自掏腰包不现实,尤其对于一些像心脑血管等突发性疾病。’为了及时治疗,异地医疗机构在用药和服务项目上不可避免地会出现超出规定报销范围的情况,且一般拿到手的报销费用也仅为垫付额的50%。现行的异地医保报销制度很难发挥医疗保险应起到的防范大病重病的作用,加重了本来就没有劳动收入的退休老年人的生活负担。

3.异地医疗费用报销手续繁杂

现今,我国的城镇医疗保险大都采用定点合作医院报销的政策,即个人看病须在规定的合作医院就诊。一旦参保人员需要在外地就医并报销医疗费用,就必须先到指定的医院开具转诊证明,才能报销在外地就医的费用。然而大部分老年参保人员是长期定居异地,这些报销流程无形之中成为一道限制他们享受医疗保险的高门槛。笔者走访过一些异地离退休人员,他们大都遇到过就医报销手续不全而需要在居住地和参保地之间反复奔波的情况。

4.老年人异地就医时的合法权益难以得到保障

在传统地区,定点医院都须接受医保机构的管理和监督,结算办法、控费指标、诊疗项目等均有明确规定,不合理行为等得到了约束。然而,异地的医疗结构却不用受参保地政府的管理,难免会发生一些不规范的行为。医疗机构对于异地就医的老年人可不执行三个目录和结算控制指标等,参保人只能被动地接受按项目付费。医疗机构常提供过度的医疗服务,运用高、精、尖的检查和治疗设备,加重了老年患者的经济负担。

三、我国老年人异地医保困境产生的原因

目前我国老年参保人员异地医保困境产生的原因是多方面的。其中,既有国家医疗保险政策上不健全的原因,也有地方利益“保护伞”的因素,同时还存在着各地医疗保险机构协作运营能力不够等因素。主要表现在以下三个方面。

1.各统筹地区医疗保险政策难以统一

我国地域广,虽然全国城镇职工医保范围已惠及2亿人口。但由于经济发展存在较大差异,使得沿海发达地区与中西部贫困省区的医疗保障水平有明显的差距,即使是一个省内的各个市、县之间也都存在着不均衡的情况。各个地区根据自己的经济发展水平和社会平均工资水平建立信息系统,导致医保政策大相径庭。例如,北京地区的个人医保账户采用银行卡或存折的方式保存,里面的金额可以自由消费,没有药种的限制,甚至可以取现作其他用途。而其他很多地区的个人医保账户只能根据医生处方在指定医疗机构消费。同时,各地的基本医疗保险费用征缴比例、享受待遇和门诊特殊病种等不一致,医保药品、诊疗和服务设施三大目录也都各不相同。就医地的医疗机构很难按照参保地的医保政策提供医保服务,导致部分医疗费用超出参保地医保规定的支付范围,最终只能由参保人员自己承担。这一方面加大了参保人经济负担,另一方面医疗管理的难度也在增加。

2.地方政府利益从中作梗

在现行职工医疗保险制度条件下,缴费达法定年限的退休人员不再缴纳医疗保险费用,而其缴纳的社会统筹部分存放在参保地社会医保统筹基金中。因此,在我国医疗保险尚未实现全国统筹的阶段,地方社会统筹基金必然体现和负载着地方利益。这主要可以从参保地和转入地两个角度进行分析。

(1)从参保地角度来看,由于地方政府考虑到地方利益的因素,不愿将参保人的医保关系转往外地。

在老年人口中有相当一部分是原来没有缴纳过医疗保险的,他们既没有个人账户也没有统筹账户。国家要想保障他们最起码的医疗福利就必须用现有职工缴纳的保险金进行支付,这也是导致老年参保人口医保关系难以进行异地转移的一个重要原因。另外退休老年人口已在工作年限之内将保险全部交纳完毕,退休老人在当地看病,钱相当于是从地方财政的左兜放到右兜,但跨地区转移却是“把钱放进别人兜里”。如果实行医疗保险异地报销,地方政府就要将已经到“口袋”的社会统筹部分的基金转出,附着在制度之上的地方利益便被抹杀了。

(2)从转入地角度考虑,我国大部分地区医保基金费用支出对象中退休老人比例占30%左右。退休的老人越多,在医保支出中所占比例就越大。在职职工是向社会统筹中投钱,而退休老人是从统筹中拿钱,而且退休人员的医疗费用一般都很高。因此,如果向转入地转移的人员过多,便会给这些地区的医疗保险基金带来压力。打个比方说,如果全国人口都跑到北京看病,那么北京的医保基金将会彻底崩溃。出于医保基金平衡的考虑,地方政府都不愿意接受退休老人医保关系的转移,尤其是经济发达地区。

3.各地医保定点医疗机构争夺利益

目前很多统筹地区对医保定点医疗机构实行定额管理。医疗保险管理机构只按照参保人就医人数一次性给予经费结算。因此,本地医保定点医疗机构希望参保人都能在本地就诊,而不希望患者享受的医保费用被其他省市医院获得。在医疗过程中,如果参保人仅仅是在异地就诊而没有转移医保关系时,那么异地医疗机构往往会尽量提供较为昂贵的医疗方案,而参保人也只能被动接受按项目付费,这样就会造成其自费比例大大提高。目前我国各地医保机构之间协作很少,医疗保险经办机构对医疗费用在异地发生的真实性、合理性难以核实和监管。而退休老年人又是属于较为特殊的一类人群,身体稍有不适就会去医院接受治疗,本地医疗机构既不愿意放弃其中潜在的经济利益,又很难对异地就医发生的费用进行监控,骗保诈保难以避免,因此,它们会想方设法限制本地参保人异地就医。

四、解决我国老年人口异地医保困境的对策

我国已进入老龄化社会,但目前退休老年人却很难享受到异地医保给生活带来的便利和保障。所以,尽快解决这部分老年人的异地医保问题,不仅是完善社会保障体系的必由之路,也是构建和谐社会的必然要求。根据对上述问题产生原因的分析,本文分三个阶段提出实现退休老年人口异地医保无忧的目标:首先,在近期完善异地医保相关政策和设立机构使异地医保报销手续简化;然后,在中期将医保统筹级别提高到省级统筹,并实现医保关系省际间有条件转移;最后,在长期目标中,应实现全国医疗保险一卡通。

1.近期目标――完善异地医保政策和设立异地合作机构

退休老年人迁往外地,一般都属长期居住,如果为了报销异地发生的医疗费用而往返于参保地和居住地会十分麻烦,有时已经垫付医药费想要回医保所在地报销还会因为办理手续的问题而徒劳一场。为了解决这一困扰异地养老的医疗问题;许多省份已采取变通的措施, “通融”异地居住的退休老年人在居住地就医后,由原来医疗保险管理的地方定期给予报销。具体而言,首先需要建立异地居住人员档案,摸清其地域分布情况,登记异地居住人员选择的定点医院及其医保、财务、分管领导的联系方式;然后根据收集到的居住地医疗保险管理情况,确定监督管理的重点,安排人员随时对异地居住人员的医疗费用进行实地核查;同时和异地医保经办机构建立互助关系,通过互访、互通情报等形式加强交流和沟通,共同加强对异地居住人员医疗行为的管理。这样既能发挥居住地医保经办机构对当地环境熟悉的优势,从源头遏制不合理的报销行为,又能将一些在参保地不属报销范围而在异地属于报销范围的药品甄别出来,方便参保者报销,最大限度地减轻退休老人来回奔走的负担。

同时,还可设立协议合作医疗机构,由本地指定某些异地的医院为本地参保而在异地就医的老年人口提供服务,这样既能为异地退休人员提供参保地可报销的医疗服务的场所,又可成为落实医保政策的载体和控制医保统筹基金流失的“阀门”、“守门员”。从社会效益来看,协议医院管理既妥善地解决了居住地相对集中的异地安置退休人员看病难、转院难和医疗费用报销难的问题,又有效地控制了医疗费的开支,相对规范了异地退休人员的各项医疗行为,也大大减轻了医保经办机构的工作压力。

现在很多省市都已开始着手完善异地医保政策,实现省内的“互通”。南京、深圳、重庆、江苏、黑龙江作为先行城市,为其他各省实施这项措施开了好头。相信在2010年前,全国各省都可实现省级的异地医保一卡通。

2.中期目标――提高统筹层次,实现省际医保转移工作

(1)将统筹层次提高到省级统筹,实现省级医保联网

医疗保险省级统筹是指医疗保险由省一级有关政府部门统一治理的制度,在省一级范围内统一征集、统一调剂费用,并统一计算基数与报销比例。其实,早在1998年,国务院就做出决策,要求各省区逐步推行医疗保险的省级统筹。但由于各个省内地市间医院的医疗水平、设备和医生的技术水平存在很大差异,导致无法实行政策上的统一。统筹层次低不仅难以对医疗保险进行跨区域的转移和管理,并且容易形成地方垄断,还易导致医疗保险基金治理分散,调剂力度小,抗风险能力弱,不能很好地发挥社会保险“社会共济”的功能。因此,各省医疗保险管理部门应尽快制定统一、科学、规范的标准,加速实现省级医疗保险统筹,解决政策对接上的障碍性问题。如果提高了统筹层次,在一个较大的行政区域实行统一的医保标准和制度,就等于大大减少了异地医疗的人数。从技术层面出发,可以开发具有类似银行“银联卡”的多种功能的网络服务体系,加速实现省级医保联网,即把原来一个个独立在各级医保中心、医疗机构、零售药店的网串联起来,编织成一个畅通无阻的省级大网,使参保人可以凭借“医保卡”,在全省各地定点刷卡支取和结算,从而实现医疗保险省级统筹。这样,不仅可以消除省内的异地退休老人医保的壁垒,还可以让参保人有更多的选择。

(2)实现省际间有条件的转移医保关系

完成省级统筹后,尽管可以解决省内老年人口流动带来的异地医保问题,但是,老年人口在省际间流动时所面临的问题依然存在。当前各地之所以不愿意转移退休老年人的医保关系,最主要的原因就是地方利益从中作梗。如果能让国家和个人在转移过程中给予参保地部分经济补偿,跨地转移将会变得相对简单。 社会统筹部分的基金一般是由当地社会保障部门统筹,加之医保基金在不同的统筹地区内部自求平衡,现行体制下跨区转移医保关系时仅转移个人账户而很少转移统筹基金。在现行医疗保险制度条件下,社会统筹基金具有一定程度的累计功能,缴费达法定

年限的退休人员不再缴纳医疗保险费用。这意味着参保人在转出地缴纳的费用增强了当地社会统筹基金的支付能力,但却加大了转入地的基金支付压力。转入地为保本区基金平衡,会对在其他地区的医保缴费年限不予承认,由此来限制退休后享受医保待遇的人数。因此,要参保地乐意转出及转入地接受这一部分参保人员,政府就应发挥其宏观统筹的作用,设置一个专门的异地转移准备金,并且应进一步明确企业缴纳的统筹基金部分附属于个人权益,而非某个地区、某个部门的权益。同时,转移的个人也要承担一部分的转移成本,使个人、地方和国家都共同承担起责任。

在策略上可以分为国家和个人两个方面承担责任: (1)从国家方面看,如果参保人将医保关系从经济发达地区转到不发达地区,则会存在经济发达地区的医保金额高于经济不发达地区的情况,那么在转出相当于经济不发达地区的医保数额后,会有一定比例的余额,这一部分基金便应进入国家的专门准备金账户;如果是在经济不发达地区的参保人想跨地转移医保关系,在转出全部个人账户的同时,也按一定比例将社会统筹部分带出。由于经济不发达地区社会统筹部分的基金相对较少,加上只是转其中的一部分,这其中的差额就应由国家准备金进行补贴。这样一进一出必会一定程度减轻国家的负担。此方案中减免的比例设置是一个十分重要的因素。 (2)从个人方面看,个人也需要在这个转移过程中承担一定比例的转移成本。在宏观层面上,可以让个人的统筹账户保留部分经费依然存放在参保地,而因为转入地得到的经费会有所减少,在政策执行上可以表现为个人在转入地的医疗费用报销比例下降一定百分点。同时。还可以通过“改变个人账户功能”的办法来补偿转入地财政,也即让个人账户用来支付门诊费用功能变为“医疗保险储蓄账户”:将职工缴费(个人工资的2%)计人个人医疗保险储蓄账户,用来为参保人员缴纳居民医疗保险费。在参保人员退休时,可以按照户口所在地或者子女居住地转移城镇职工医疗保险关系。建立退休人员医疗保险费,相当于退休老人带着一个“零存整取”的存折,地方医疗保险机构便不会再那么排斥异地参保人员的加入,不但减轻了社会统筹的支出负担还增加了年缴费额。

3.远期目标――实现全国医保统筹

从长远角度来看,应该实现部级医保统筹的目标,从根本上解决参保人异地就医和异地结算的难题。而要实现这个目标,必须做好以下几方面的工作。

(1)统一相关医保政策。一是统一的医疗药品报销范围,使药品目录一致,制定全国各地各级医保定点医院统一的最低起付标准、门诊或住院报销比例、封顶线等,建立起“国家目录”的权威性。二是统一筹资标准、数据标准和医疗待遇水平,其中,提升医保的统筹层次最关键的是统一筹资标准。三是为适应经济社会发展,最终要打破区域分割的现状,必须统一社会保险信息化建设,建立统一的数据中心,统一的核算平台和统一的操作软件。

(2)建立“医保异地报销网”,简化报销程序,成立合作平台,由全国医保管理部门统一管理。全国各地医保定点医院均可将外地老年患者就医的详细情况上传至数据库,其原医保单位便可清楚了解情况,在审核后,将报销金额通过银行转账至就医医院,从而实现异地医保就地报销,解决老年人两地奔波的苦恼。

(3)制定严格有效的监管制度。要保证医保政策得到全面贯彻实施,必须要有一个严格规范的监管制度,否则,一切都等于是纸上谈兵。因此,加强参保人员的身份管理,防止医保卡的滥用和盗用,制定和完善医保异地结算的实施办法和管理制度,把外地产生的医保业务纳入本地医保部门的监管职责,使外地的医保基金也能够进入到本地医保机构的安全保护中来。

部级统筹是一个长期的探索过程,涉及到制度的统一和监管问题。在短期内,要消除各地的政策差异难度较大,但相信,在经过了前两个阶段的探索后,可以完全实现手持医保卡,在全国范围内看病都管用,从而从根本上解决目前的老年人口的异地医保问题。十七大报告中指出:2020年卫生发展目标是实现人人享有基本医疗卫生服务。我们也希望,到2020年,国家可以在此基础上实现真正意义上的异地医保统筹。

医疗保险异地就医的管理篇(9)

在信息化高速发展的今天,各行各业都在突飞猛进,人们的个人修养和认识水平也在不断提高,关注健康,减少疾病也成为了人们经常关注的话题,而医保的相关规定和具体实施情况更是人们最关心的问题。而基本医疗保险的管理是医保顺利实施的基础,所以,本文根据实际情况,分析医保管理中现存的问题,提出了一些医保管理措施。

1异地就医

1.1异地就医存在的问题异地就医结算困难,就诊困难。异地就医一般都是患者先自己现金垫付,再回到当地结算。而结算要经过医院、医保部门、职工单位等部门,流程繁琐,且整个过程时间也很漫长,有些地区最少要几个月甚至更长。个别地区职工的医保卡和医疗保险相关的待遇并不是可以在不同的地区都可以使用,除了定点医院,其他医院都是全费医疗。1.2规范省内异地就医直接结算根据国家有关规定,加强省内异地就医的管理,建立和完善信息化医疗费用医保结算平台,根据省内异地就医人员的个人信息、病例内容和费用结算情况等信息建立信息库,药品、医疗项目和医疗服务设施等要有统一标准,规范管理,完善异地就医相关的结算办法,简化结算流程,提高结算效率,从而实现省内医保的就地结算,设立异地就医办理机构,负责省内异地就医的经办和监管工作。1.3加强异地就医人员的管理服务加强对异地就诊人员的管理,把患者根据退休人员、异地转诊人员、异地急诊人员的不同特点进行分类,实行管理责任制,切实做好异地就医人员的管理服务。特别是对于退休人员,其在异地定点医院和零售药店享有和当地参加医保人员同样的医疗服务和管理,跨省的异地就医退休人员在医疗过程中产生的医保住院医疗费用,基本医疗保险应支付的部分,可以通过各省级异地就医结算平台实行跨省直接结算。1.4提高异地就医信息化管理水平不断提升异地就医的信息化管理水平,加强医保信息系统的省级集中,统一规范信息系统的接口、操作程序、数据库标准和信息传输的有关规则等,通过省级异地就医结算,完善省内统筹地区之间异地就医结算的数据传输和问题协调,逐步通过建立信息平台实现跨省异地就医数据交换等功能。1.5进一步完善跨省异地就医人员的政策规范医疗保险异地就医管理,财政部门要结合异地就医结算工作的具体开展情况,不断完善有关的会计核算办法,根据经办机构的具体用款计划,依照相关规定及时全额划拨异地就医的结算费用。加大医疗保险费用的资金投入,提高相关部门的支持力度,确保参保人员异地就医经费的有效落实。

2城镇职工门诊慢性病基本医疗保险管理

2.1存在的问题2.1.1医疗保险信息系统不够完善一些门诊的慢性病网络信息系统不完善,定点医疗机构的网络管理技术水平落后,甚至有些规模较小的医疗机构根本没有计算机,药品的进出库账目完全依靠手工操作,门诊发票的打印都是脱机进行,有些数据甚至可以通过后台进行人为更改。计算机的发票打印系统经常与购药系统脱离,发票所记录的内容和实际购药的情况根本不符。定点单位和医疗保险经办机构没有进行网络连接,缺乏系统的管理,没有专门的监管机构。2.1.2门诊慢性病支付方式存在弊端门诊慢性病通常采用的结算方式是先自己付费,结算后再报销医保部分,这种情况下,医疗所用的费用越高,按相应的比例报销回来的金额就会越多。这种支付方式,在某种程度上,鼓励了医院为患者提供更高价的服务,还有一些人为了牟取私利,甚至会出现医患双方联手合谋套取医保费用的违规行为。2.1.3定点单位的违规行为在一些定点医疗机构,计算机的发票打印系统和药品进、销、存系统根本没有连接,发票上的金额、收款的药物名称、收费的日期可随意进行更改。通过提供虚假发票,诱导门诊慢性患者购买其销售的日用品、食品、家用电器等,甚至虚开发票、倒卖药品,骗取医保费用。还有些医疗机构为了营业额等私利,擅自使用门诊慢性病的定点资质。2.2提升城镇职工门诊慢性病基本医疗保险管理的措施2.2.1建立健全医疗保险监管机构建立健全独立的医疗保险监督管理机构,专门负责医疗保险的基金管理、使用和运营的监管工作,不断提高医疗保险基金核查的专业性和自主性,这样不仅可以提高工作效率,而且还能比较客观的处理监管中存在的各种问题,找出产生问题的原因和政策缺陷,随时发现监管漏洞,督促定点医疗单位或经办机构及时进行修正,确保基本医疗保险的有效实施。2.2.2完善支付方式规定门诊慢性病不同病种的用药和诊疗项目范围,做到用药合理,有效控制门诊慢性病患者存在的有病乱投医,乱用药现象,为医保费用审核提供费用支付的可靠依据。门诊慢性病付费的结算方式可采取按病种付费,通过科学、合理的数据测算,确定门诊慢性病不同种类疾病患者的医保统筹基金全年应付费用的支付标准,超过标准的部分可以通过参保患者的情况说明和专家会诊结果,确定是否给予相应的补助和具体的补助标准。2.2.3加强监管力度完善慢性病医保管理体制,加强对医疗保险基金的监管力度,使相关部门通力协作,确保医保基金安全、有效的使用,对于各种违规行为要根据规定给予相应的处分,从而充分发挥医保资金的使用效益。

3三甲医院的基本医疗保险管理

3.1存在的问题随着社会经济的不断发展,物价水平的不断提高,人们对健康水平的要求也越来越高,个别患者为了套取医保资金,通过关系住进医院,占着床位,不顾及真正需要住院的患者需求,严重影响医院的正常秩序,且无形中增加了三甲医院患者的数量,同时,由于三甲医院是地方最先进的医院,信誉和知名度也导致前来看病的患者增多,而医保管理部门拨付给医院的经费达不到患者需求增加的水平,且由于医保费用的控制比较严格,致使三甲级医院在医疗服务过程中,既要面对参保患者健康需求的高要求,又要考虑到本单位医保费的具体支付能力,同时还要顾及医院的增收问题,因此,经济压力大,管理困难重重。3.2提升三甲医院基本医疗保险管理的措施成立专门的监管机构,建立与完善新农合、基本医疗保险制度,并做好相关病例的审核工作,不定期对自付比例和次均费用增长较快的科室进行抽查,抽查病例为当月出院的市医保和新农合患者。随时监督过度使用抗菌素药物、辅助药物、中药注射剂等不合理用药行为、对患者进行过度检查或滥检查等违规行为,一旦发现问题,按规定做必要的处分和惩罚。严格执行自费药品患者家属签字制度,降低个人自付比和次均住院费用。严格掌握自费药品和自付比例较高药品的使用指征,当病情确实需要使用时,必须经患者及其家属签字同意。在诊疗和服务过程中,大力加强和规范收费行为,严禁乱收费现象,不得分解收费、重复收费,不得私自巧设项目擅自收费,随意更改收费标准,对各种违章行为严惩不贷。

4结语

随着社会经济的发展,人们生活水平的不断提高,人们对健康的要求也越来越高,而基本医疗保险是健康的前提保障和有力后盾,因此,加强和提升基本医疗保险的管理是极为重要的。在新医改背景下,只有紧跟时展的步伐,提升基本医疗保险的管理水平,为患者解决后顾之忧,才能促进经济发展和社会的进步。

主要参考文献

[1]陈程.统筹城乡视阈下重庆基本医疗保险制度改革研究[D].重庆:重庆工商大学,2016.

[2]仇雨临,吴伟.城乡医疗保险制度整合发展:现状、问题与展望[J].东岳论丛,2016(10).

[3]宋占军.城乡居民大病保险运行评析[J].保险研究,2014(10).

医疗保险异地就医的管理篇(10)

2009年4月,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)就提出要开展异地就医结算工作。同时,国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》提出“2015年要全面推开省内异地就医直接结算,同时选择部分省份试点、探索建立跨省异地就医即时结算机制”,明确要求各地开始探索推行异地就医即时结算。2009年6月,原卫生部下发《关于在省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的指导意见》(卫农卫发〔2009〕62号);同年12月,人力资源和社会保障部与财政部联合颁发《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》(人社部发〔2009〕190号)。两份文件均对开展医疗保险异地结算工作做出了明确要求和具体指导。2014年11月,人力资源和社会保障部、财政部、国家卫生计生委联合印发《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》(人社部发〔2014〕93号),明确提出我国将在2015年基本实现地市和省(自治区、直辖市)内的异地就医住院费用直接结算,同时指出将在2016年全面实现安置退休人员跨省异地住院医疗费用直接结算。在一系列文件要求和指引下,各地相继开展医疗保险异地结算服务工作。截至2015年3月,辽宁、安徽、福建、海南等28个省(含北京、天津、上海和重庆4个直辖市)建立省内异地就医结算系统,其中22个省基本实现省内就医住院直接结算[2]。另外,广州、福州、长沙、南昌等城市之间,以及湖南、云南、海南等省份之间,已经在探索跨省异地就医直接结算办法。其中,海南省从2010年1月到2014年5月,先后与全国24个统筹区15个省份建立跨省异地就医结算合作关系[3],到2014年12月,合作范围快速扩展到53个统筹区16个省份。实现异地结算是解决流动人口医疗保险问题的核心和关键。异地结算的逐步推动,一定程度上缓解了流动人口异地就医费用结算难题。但是由于各地之间在医疗保险政策对接、资金流转、信息共享及异地监管等方面的障碍,异地结算推行难度仍然较大,实施效果并未达到预期目标。

二、流动人口医疗保险异地结算存在的主要问题

1.医保政策对接问题

目前,在我国基本医疗保险体系中,城镇职工基本医保和城镇居民基本医保以地市统筹为主,属人力资源和社会保障部门管理;新农合以县级统筹为主,由卫生计生部门、人力资源和社会保障部门管理。三项制度不仅主管机构不同,且彼此之间相对独立运行,同时还存在覆盖对象、筹资水平以及待遇标准的差异。即使是同一制度在不同地区,也会因为社会经济发展水平、医疗卫生资源配置、地方性疾病等方面的不同,药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录、起付线、封顶线及报销比例有所不同。三项制度的相互隔离、低统筹层次以及不同地区“因地制宜”的制度设计,造成了我国医保制度“政出多门、条块分割”的现状。按现有规定,流动人口可根据实际情况,选择参加城镇职工基本医保、城镇居民基本医保或新农合,然而制度之间的差异导致各地政策对接障碍,阻碍异地结算服务工作顺利开展。

2.补偿资金流转问题

及时、合理、足额的资金补偿,是流动人口医疗保险异地结算工作平稳推进的重要物质基础和基本保证。从目前已实现异地结算的地区来看,异地结算在给流动人口带来便利的同时,也给就医地医疗机构带来了资金垫付压力和基金运营风险。因为按目前异地结算工作要求,流动人口在异地就医后,只需支付个人应付费用,其他部分由医疗机构垫付,之后医疗机构再定期与流动人口参保地医保机构进行结算,解决流动人口异地就医的“跑腿”和“垫资”问题。这一做法实际是将资金垫付压力转嫁给就医地医疗机构。另外,目前各统筹区根据当地具体参保情况,按“以支定收、量入为出”的原则进行基金筹集,并未考虑未在本地参保的流动人口的医保支付情况。流动人口的涌入和长期的资金垫付,造成部分地区尤其像北京、上海、广州等流入人口较多的城市,医疗卫生资源高度紧张、医保基金支出压力增大。出于维护本地医保基金收支平衡和运营安全的考虑,部分地区医疗机构尽量减少接诊外地患者或增加自费项目,导致流动人口就医等待时间长、自费比例高,无形中加剧了流动人口“看病难、看病贵”。

3.医保信息共享问题

目前,各地之间的医保信息还不能完全实现互联互通,形成了流动人口医疗保险异地结算工作的另一障碍。实际上,就目前我国即时通信技术和网络技术来看,实现全国范围内的医保信息联通不存在技术上的困难。但是,一直以来各地都是以统筹地区为单位搭建医保信息平台,医疗机构、药店及医保机构大多基于自身实际需求,采用不同的信息数据标准开发和建立信息系统,系统之间封闭和独立运行。出于经济成本、系统安全以及自身利益的考虑,在没有外部财力支持或政策强制要求的情况下,各主体一般不会主动改造自己的信息系统去适应其他系统。这样一来,造成了各地区、各机构之间的信息系统无法对接,流动人口异地就医数据和个人参保信息也无法实时传递与共享。医保信息共享障碍,除容易造成流动人口就医时重复检查、增加基金支付压力和患者经济负担之外,还容易引起极少数参保人利用信息传递不畅,通过虚构或伪造就医材料和费用票据来骗取医保基金[4],不仅阻碍了医疗保险异地结算工作开展,甚至威胁到整个医疗保险制度的运行安全。

4.异地协调监管问题

异地结算带来的医疗卫生资源配置变化和医保基金的跨统筹区、跨项目流动,往往会引起各统筹地区政府、医保机构、医疗机构等主体,人社与卫生计生等部门之间的利益冲突或矛盾。由于目前还没有建立中央层面的跨区域、跨部门协调机构和机制,所以矛盾或冲突一旦出现,只能依靠各主体自主协商解决。这一过程往往时间长、成本高、效果差,影响流动人口医疗保险异地结算工作的持续性和稳定性。另外,基本医疗保险属地化管理,导致参保地医保机构无法对流动人口异地就医行为与医疗机构服务行为进行有效监管,尤其在没有隶属关系的情况下,异地监管更是无从开展。虽然部分地区通过“异地医保机构代办”模式进行委托管理,但在激励约束机制和协调机制缺失的情况下,实施效果并不理想,医患合谋、异地骗保现象时有发生。同时,这种小范围“点对点”的协作模式,操作复杂、协调监管难度大,无法满足流动人口大范围、高频率流动的需求。

三、对策

1.多措并举,优化医疗保险制度设计

在特定的历史背景下,我国采取分阶段、分人群、分地区的策略,在较短时间内建立起覆盖13亿人口的医疗保险制度,取得了显著的成效。但是,在社会经济全面发展、城市化与城镇化稳步推进、流动人口规模持续加大的背景下,继续坚持地区分立、城乡分离、部门分管的医疗保险制度,不仅违背社会发展规律,还会因为制度之间过大的政策差异而影响基本医疗保险的公平性。因此,建议从顶层设计的角度,通过提高统筹层次、统筹城乡医保发展和统一补偿标准等措施,对现有医保制度进行调整和优化。首先,充分考虑不同地区经济发展水平、医疗服务能力的差距,将目前市(县)级统筹逐步提升为省级统筹。统筹层次的提高,不仅有利于提升风险分担效果,更有利于缩减统筹单位数量,降低流动人口医疗保险异地结算操作难度。其次,统筹城乡医保,消除城乡“二元”分离的制度模式。根据有关部门统计,截至2014年12月,全国已有9个地市实现城镇职工基本医保、城镇居民基本医保与新农合的“三险合一”,61个地市实现城镇居民基本医保与新农合的“二合一”,另有23个地市完成城镇居民基本医保与新农合经办机构的整合。最后,调整异地就医与本地就医之间的医保待遇差距,尽量统一补偿标准。降低异地就医补偿水平是目前控制参保人无序流动转诊的重要手段,但是由于基层医疗水平受限、流动人口规模较大,大城市、高级别医疗机构依然人满为患,所以实际效果并不明显,反而限制了流动人口就医自由度。因此,应在均衡医疗卫生资源配置、提升落后地区医疗机构服务能力的前提下,尽快统一异地与本地医保待遇标准,保证流动人口医疗服务的可及性。

2.科学测算,建立异地结算专项基金

据不完全统计,全国现有医疗保险基金统筹单位2000多个。基金如此分散,其互济功能和使用效率可想而知,流动人口就医地医疗机构长期垫付资金的尴尬自然难以消除。因此,建议首先考虑以省为单位成立医疗保险基金管理机构,实现省内医保基金一体化管理。在此基础上,根据不同省份流动人口规模、流动人口疾病风险发生率、就诊率、费用率以及筹资能力等因素进行科学测算,在各省医保基金池中预先提取部分资金,建立起全国异地结算专项基金,用于流动人口跨省异地就医的医疗费用补偿,由中央政府相关直属职能部门统一运营和管理。如此,既能打破原有医保基金使用的区域限制,增强医保基金互助共济能力,提高使用效率,同时还能化解医疗机构长期垫付资金的尴尬,提升医疗机构为流动人口提供医疗服务的积极性。另外,还要充分考虑流动人口多为低收入地区向高收入地区流动,以及高收入地区医疗服务水平和价格偏高的事实。因此,在建立异地结算专项基金时,高收入地区需做出一定的利益让渡,接受并认可低收入地区较低的出资额度,向流动人口提供合理的医疗服务,在体现公平优先、互助共济的同时,彻底破除跨省异地结算的资金流转障碍。

3.规范标准,搭建全国信息共享平台

流动人口医疗保险异地结算不仅涉及主体多、范围广,而且信息数据需求量大、时效性要求高。因此,建议在现有22个省份基本实现省内就医住院直接结算的基础上,进一步打造以省级结算系统为核心的全国性数据网络交换平台,逐步实现流动人口异地就医数据信息全国实时共享。在共享平台搭建过程中,严格规范信息标准和统一技术要求,对相关信息系统进行二次开发,以保证与全国结算平台无缝对接。对开发较早、无法通过升级改造进行对接的信息系统,要立即按统一的标准和要求重新开发。可以考虑通过财政给予一定的补助,以减轻欠发达地区或基层医疗机构经济压力,加快共享平台建设。另外,目前多数地区医疗保险卡仅具备参保证明和个人账户管理功能,一般不能跨统筹区使用。因此,建议对医疗保险卡的功能和使用范围进行拓展和延伸,即发行全国通用的医疗保险卡或社会保障卡,增加其电子病历和医疗信息存储功能,强化流动人口健康档案建设和医疗信息可携带性。需要强调的是,随着信息平台共享范围的扩大,信息系统的数据流量和存量不断增加,同时面临的风险也在加大,所以要做好信息系统的安全防护工作,防止系统瘫痪或信息泄露,保证信息平台运行稳定。

医疗保险异地就医的管理篇(11)

更先进的做法发生在东莞市,参保患者只管看病取药,医疗保险基金支付部分和患者自付部分全部进入网络系统操作,医院财务与医疗保险基金、患者的开户银行完成财务链接和结账。因此,在医院大厅没有挂号、划价和付费窗口,因而没有排队和人流穿梭的现象,只有分诊触摸机和从容寻找诊疗科室的患者。显然这是最便捷的结算方式,既省时又省力,更体现了大数据信息时代服务型政府的工作风格。

医疗保险即时结算涉及患者参保身份核实、医疗服务行为合规性审查、财务结算及合规性审查、费用支付流程,以及医、患、保三方和银行之间的财务链接,涉及的利益相关人较多,操作环节较复杂。但是,要做到东莞式医疗保险即时结算操作模式,技术支持上是没有问题的,其难点在于深化国家行政体制改革,严格界定政府职责,改变目前的部门利益第一、公共服务多龙治水和信息孤岛的被动局面,建立信息共享的公共服务运行机制。

东莞市从2011年10月起,按国家、广东省的相关最新技术标准与业务规范进行设计,由市社会保障局、卫生局、社保定点医药机构、发卡银行多方联动,以社保卡为服务载体,实现社保卡、银行卡、诊疗卡、居民健康卡等多卡合一,将社保卡打造成为以社保应用为核心,集社会保障、医疗卫生、金融、劳动就业、民政等多领域广泛使用的公共服务平台,避免“一人多卡”的重复浪费和繁琐不便。目前,社保卡的应用范围涵盖了社保、金融、医疗卫生三大业务领域共7大功能,可用于社保参保身份认证、社保信息查询、参保缴费、待遇申领、医疗费用现场结算、金融支付、诊疗一卡通、健康档案管理等。

东莞市借力信息化手段打造“城乡一体化社会保险管理与服务平台”,以社保信息系统为中心,整合各方信息化资源构建公共服务网络,联通上级部门、全市社保经办机构、市地税局、市卫生局、市内外600余家定点医药机构、银联机构、社区等,实现了全市业务通办、基金财务集中、经办风险过程监控、业务精确化管理、以人为本个性化服务。这说明届时的东莞市政府已经转变了发展方式,放弃了部门利益,树立了以市民利益为导向的工作机制。

打造新型服务型政府

2014年是贯彻十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》、完成全面深化改革的顶层设计和实施方案的第一年。要以增进人民福祉为出发点和落脚点,坚决破除各方面体制机制的弊端,才能实现医疗保险即时结算,把方便留给居民。

第一,理顺医疗保险管理体制,强化国家卫生计生委和人社部的决策、监督和数据统计功能,坚决从公共服务的人、财、物的控制权中脱离出来,按照政事分离的原则,依法建立具有独立性和专业化的、规范的网格式管理服务系统,为建立一卡通的社会保障卡的管理体制和运行机制奠定基础,为医疗保险即时结算和异地结算搭建平台。

第二,强化社会保障卡的公民信息管理功能,包括身份确认与核实、参保登记功能与个人权益记录管理等,在居民与政府互动的基础上,以最低的成本和最高的质量对居民个人基本信息进行更新、核实与安全保管,并与医疗机构、开户银行等相关部门建立信息共享和秘钥管理的操作机制,这是信息时代服务型政府执行机构的基本功能。

第三,强化医疗保险经办机构的能力建设,完善医疗服务监督和费用结算制度,坚持“合理即时”的原则,打造即时结算的监督、管理和服务系统,支持医院工作,保障医生权益,方便参保患者,平衡医、患、保三方关系。

令人欣慰的是,2013年杭州和苏州等市的情况发生了转机。医保机构与中公网医疗信息技术有限公司(CIS)共建医疗保险基金智能审核系统,由医疗保险局提出审核需求,CIS在原有系统框架的基础上进行本地化、个性化改进,采用了“数据过滤器”,以外挂系统模式,辅助医保机构完成审核。在不增加编制和有限资金投入的情况下,大大提高了医保机构的监督能力。

由于心中有数,杭州和苏州医保局均公开了医疗服务协议的签约条件,主动搭建了与医疗机构对话的平台,在充分协商的基础上,订立医疗服务协议,甚至将智能审核系统插入医院管理的信息系统,从接诊开始审核,从协助医院强化管理和保护医生的角度出发开展监督工作,为合理即时结算医疗费用奠定了良好的基础。

这种合作模式从多维度执行了十八届三中全会的精神,有利于转变政府职能,创新行政管理方式,推广政府购买服务。凡属事务性管理服务,原则上都要引入竞争机制,通过合同、委托等方式向社会购买,建立利益相关人之间的治理机制,建设具有公信力和执行力的服务型政府。

链接

泛珠三角区域医疗保险即时结算探索

2006年《泛珠三角区域合作发展规划纲要(2006-2020年)》出台。区域内的经济往来更加频繁,人员流动不断加大,异地安置人员的参保人异地就医即时结算需求剧增。