医保论文大全11篇

时间：2022-01-30 08:29:49

医保论文

医保论文篇（1）

2上海市医保异地人员就医现状

近年来，上海市医保异地就医人员数量不断增长，特别以寻求住院医疗为主的异地就医数量较大。2013年，医保异地就医出院人数达到66.7万人，占上海市出院人数的23.1%。其中，三级医院住院医保异地就医人员占比最高（29.8%），从门、急诊人次来看，上海市医疗机构外来就医占比为6.0%，其中占比最高的为三级医院（8.2%）。从医疗费用来看，2013年医保异地就医医疗费用占上海市医疗总费用16.4%。其中门诊费用占比8.0%，住院费用占比为24%。三级医院医保异地就医住院费用占比较高，为31.0%。从服务量来看，医保异地就医主要集中在三级医院，以2012年住院为例，约71.8%的外来就医流向三级医院［5］。由此可见，三级医院承载着大量的医保异地就医。

3医保异地就医对医院服务系统的影响

医保异地就医人员给医院带来“正能量”。医保异地就医人员对于医院的发展起着重要的支撑作用，具体表现在技术、效率和经济3个方面：首先，医保异地就医人员有助于提升医院医疗服务水平。来某三级甲等医院就医人员主要重点学科和特色学科，这些患者多为疑难杂症，大大丰富了医院医疗病例。而诊治疑难杂症对于医务人员来说，是可以扩展医学知识、提高服务技能的重要途径。其次，医保异地就医人员有利于提高医疗资源配置水平及使用效率。医保异地就医人员对医院医疗资源和配置水平提出了更高的要求。特别是由于疑难杂症越来越多，所需要的医疗仪器和设备需要高、精、尖。再次，医保异地就医人员是医院重要的收入来源。医院收入30%来自医保异地就医人员，部分重点特色学科所占的比例甚至高达50%以上。

4研究对象及方法

本文根据问卷内容对上海某三甲医院2013年5月1日至2013年10月1日期间，医保异地就医人员进行随机抽样调查。随机发放共520份问卷，有效问卷508份，问卷有效率为97.6%。调查数据采用EpiData3.02软件建立数据库，使用SPSS19.0、Excel等工具对问卷中的个人信息、医疗就诊、个人期望与满意度情况进行描述性统计分析，加以整理分析，阐述这一就医现象的实质。

5分析及讨论

5.1医保异地就医人员参保省份分布情况

医保异地就医人员参保省份分布情况见表1。问卷结果显示，调查人群来自江、浙、晥三省地区人数最多。根据上海第六次人口普查数据显示，在上海人口的增量中，从安徽、江苏、河南三地流入的人口最多。2010年上海外来人口中，有63.3%来自华东地区数据来源于《上海市第六次人口普查数据》。可以看到，此次问卷调查所收集到的人口分布情况与普查结果大体相近，为本文的实证分析提供了有力的支持依据。

5.2医保异地人员异地医保类型

问卷中，异地安置人员（离休、退休人员回到原居住地等）占15.55%，这是异地就医的主要人群之一，通常安置地的医疗待遇往往要好于参保地，异地安置人员感到就医待遇不平等。异地转外就医人员占64.57%，该类患者多为重大、疑难疾病患者，因当地医疗技术的欠缺，不能治疗，到三甲医院就诊。此种情况产生的人数和医疗费用都占较高比例。异地转外就医在管理上难度很高，成为异地就医管理的棘手问题。异地工作人员占10.63%，这类患者虽然数量较少，但通常情况下都是事后才会通知医保部门，医保部门不。能进行及时有效的监控。其他人员（包括意外事故、外地大学生医保等）占比9.25%。

5.3医保异地就医人员对医保政策规定的了解程度

本次问卷显示，有42.52%问卷人员对当地异地医保就医的相关医保政策规定表示“了解”；有33.86%问卷人员表示对医保政策“部分了解”；还有23.62%被访者表示“完全不了解”相关政策法规。以上数据表明，近些年来，随着医改的不断深入，政府对异地就医的政策宣传力度在不断加大，异地患者对医保政策的认知度在不断加大。但在问卷中显示，仅有78人能具体说出门诊、住院的报销比例。这表明，政府在加大宣传的力度的同时，信息公开的程度仍然不够，政策不够透明。笔者特地对长三角统筹地区通过签订异地就医委托报销服务协议的方式来进行异地就医结算的人群进行了调研。上海目前已经同包括江苏、浙江在内的长三角16个城市签订了异地就医委托报销服务协议，以上城市医保异地就医患者，可以在上海市定点医疗保险经办机构进行报销。问卷显示，有128名问卷调查者来自上述16个城市，但仅有58名患者知道相关政策。在选择“了解”异地医保相关政策规定的人群中，他们了解的方式，主要是患者到医保经办机构进行询问后略知相关政策。而通过“当地医保（社保）部门发放相关宣传手册”了解医保政策的调查人员较少。说明政府应让医保异地就医人员多方面、多渠道、及时方便地了解政策规定。

5.4医保异地就诊集团化管理

问卷中，有96名医保异地就医患者选择在医院分院、医疗联合体及科室集团分院就诊，占总调查人数的18.89%。目前，医院与某区级中心医院及某区地段医院建立医疗联合体。同时部分重点学科与上海部分二级、三级医院科室共建集团分院。2013年某三级甲等医院与医疗联合体及集团分院门诊。与母体医院相比，医疗联合体及集团分院虽然没有考虑到病人病情的复杂性，但其门诊、住院均次费用比母体医院低。一方面，因部分医疗联合体及集团分院分布在较市中心较远的位置，同时部分医院为二级中心医院，就诊患者人数不多，入院等待时间相比某三甲医院短很多。笔者建议医保异地就医人员为方便就医，可选择住院相对宽松的医疗联合体或集团分院就诊，患者不仅可以享受某三级甲等医院的教授资源，同时可快速入院，且医疗费用较三甲医院少很多。可以有效地缓解医保异地就医人员“看病难，看病贵”问题。

5.5某三甲医院医保异地就医存在的问题

5.5.1各地不同的政策，医生无法完全掌握各地医保药品或诊疗项目等，导致患者许多费用无法报销。问卷显示，有13.39%的医保异地就医人员认为“操作口径不一，对接困难”。全国医保政策各不相同。比如药品目录方面，虽然国家制定有全国医保药品目录，但各地都根据自身的经济发展水平，以及对药品的需要程度，制定自己地区的医保药品目录。异地医保经办机构在给患者报销时，是选择按照上海医保药品目录执行还是当地医保目录执行都各有不同。另一方面，每个地区都有自己的相应办理异地医疗的条件、办理手续所需要的材料、门诊住院享受的报销方式等众多的条件，由于这些不同要求的限制，没有制定统一的规章制度，导致医保异地就医人员就医过程及过后的报销程序中遭遇了很多的障碍。同时，医保异地就医政策、报销范围的不统一，也给医院对异地医保管理带来困难。因各地报销范围的不同，导致医生难以抉择开具何种药物或检查。

5.5.2政府医保异地就医政策宣传仍然不够，异地与医院之间没有建立有效的沟通渠道。目前，绝大多数医保异地就医人员都是通过“医保经办机构直接办理”或者“异地委托代办报销”的方式进行费用报销，造成了他们报销的不便。正是因为医院与当地之间没有建立有效的信息沟通渠道，双方之间除了签订委托代办协议，再无任何实质上的进展，使异地就医人员不能在医院直接进行报销。

5.5.3优质资源无法满足医保异地就医人员的需求，“看病难”问题亟待解决。问卷显示，“路程遥远，专家号难求”、“住院等待时间较长”是异地就诊患者认为就诊不方便的重要原因。部分重点科室吸引全国各地的疑难杂症患者就诊。专家门诊及住院床位这些有限的资源很难满足日益增长的业务量，“看病难”已成为亟待解决的问题。

5.5.4对异地就医行为难以监督和管理。在医院和医疗工作人员方面来看，他们在病患关系中处于主体地位，因为其掌握着主要的医疗资源，这种资源不仅仅包括有形的医疗器械等，更包括无形的医疗知识，但同时病人没有专业的医疗常识，在就医过程中只能听从医院和医生的指导和安排。有可能出现“过度”医疗的情况发生。从参保人的角度来看，部分参保人利用医保异地管理的漏洞，骗取额外的保险金利益。冒名顶替骗取保险金、报销过高的医疗费用、或者在病种等方面弄虚作假。

6政策建议

6.1加大政策宣传力度

医院是医保异地就医政策的宣传工作的重点场所。医院可以在治病救人的同时，提醒患者异地报销相关手续，更好地帮助异地患者准确了解当地医保报销的相关手续。为了更好地服务异地患者，医院需要要求各科室医生、护士在出院前做好医保异地人员费用报销的告知工作，提醒患者做好异地报销材料，减少患者因材料不齐来回两地的困难。

6.2建立标准化的异地就医管理规范

不同地区之间医保政策可能存在差异，在两地医保经办机构确立双方代管关系后，各方应给予异地医保对象与本地同等的医保待遇，采取同样的管理措施。同时，医院以及异地医保机构对医保异地就诊进行事前、事中、事后监管。

（1）医院与异地医保机构签订就医协议，加强异地就医行为的事前监管；

（2）医院与所属地医保经办机构及时沟通患者信息，对异地就医进行事中监管。医院医保办公室设有异地就医登记表格，凡医保异地就诊患者出院结账后，需由医院医保办公室审核方可离院。

（3）异地就医费用的审核，强化事后监管。

6.3建立医院与异地就医费用网络结算平台

目前我国各地区的医疗保险数据库和管理系统没有统一的规范和标准，只能依各地具体的经济社会发展情况进行自行开发，此外还有属地管辖和统筹层次的因素，造成我国异地就医实现公平和便利的技术壁垒。目前有异地医保机构向医院提出两种网络信息平台建设模式：模式一，异地医保部门测算当年给予医院医保资金额度，并采取预付制的形式给予医院。之后异地医保部门通过网络信息平台，对在医院住院患者的电子数据进行审核，对不合理费用进行扣除（资料来源于安徽省淮北市潘集区《潘集区新型农村合作医疗与省外医疗机构即时结报服务协议》）。模式二，医保异地患者仍使用垫付制，与医院自费结算后，医院通过网络信息平台将患者的电子数据传输于异地医保部门，异地医保部门对费用进行审核报销。

6.4推行医院集团化管理，有效实现转诊分流

医院为更好地实现医疗资源的合理配置，优质资源科室可与区中心医院或二级医院组建集团分院。医院建立医疗联合体和集团分院的对医保异地就诊的优点有以下几方面：

（1）提供转诊的绿色通道，减少医保异地就医人员住院等候时间；

（2）医疗信息共享，减少病痛，降低医疗费用；

（3）设置辅助诊断中心，确保提供优质医疗服务；

医保论文篇（2）

2医疗保险中道德风险问题

医疗保险中的道德风险问题，与医疗保险市场的参与主体有关。典型的医疗保险市场由三方组成：保险人（社会保险机构或商业保险公司）、被保险人（患者）、医疗机构（医院或医生）。三者之间的关系如图1所示：被保险人向保险人支付医疗保险保费，获得医疗保险承诺；当其患病时由医疗机构提供医疗服务；患病期间发生的费用由保险人负责支付，被保险人和医疗机构获得补偿。保险人最终支付的医疗费用多寡取决于三个因素：一是疾病的发生频率和严重程度，二是被保险人的就医行为，三是医疗机构的服务行为。第一个因素具有一定的客观性，保险人较难进行控制。由于对预防风险进行投入会降低总效用，被保险人就没有动机积极避免损失发生或减少损失的大小。医疗保险中，被保险人参保医疗保险之后，容易忽视自身的健康，减少对疾病的预防投入，诱发道德风险，进而引起发病率的增加。但是，至目前为止，国内外的研究尚没有证据显示预防服务具有费用控制的功能。也就是说，医疗费用的高低更多的取决于其他相关因素，忽视预防所产生的道德风险影响可以被忽略。后两个因素则具有主观性，医疗费用的上升增加了医疗机构和被保险人的效用，而保险人又没有能力对二者进行有效的监督，这时就容易诱发道德风险。现实表明，由于医疗保险市场存在着明显的信息不对称，无论是面对被保险人还是医疗机构，保险人在疾病诊疗过程中都处于信息劣势地位。保险人对两者的监督往往较为困难且成本较高，因此导致了严重的道德风险问题，具体表现为被保险人的过度医疗消费和医疗机构的诱导医疗消费。

2.1被保险人过度医疗消费问题

医疗保险中道德风险表现之一就是被保险人的过度医疗消费，因为医疗保险降低了被保险支付医疗服务的费用，即相当于医疗服务价格下降，而被保险人不必承担全部的边际成本。这一道德风险解释隐含着一个前提假设，即医疗服务与其他商品一样，具有需求价格弹性。不存在道德风险时，医疗服务被假定为完全没有弹性。在以往的一些研究中，曾假设医疗服务完全没有弹性，这种假定来源于这样的观点，即被保险人一旦患病，其疾病损失大小被保险人自己无法控制，因此，其消费的医疗服务量不由自己左右。但这一假定在现实中几乎不存在，虽然被保险人和医疗机构之间存在着严重的信息不对称，但由于医疗服务机构之间存在竞争和每种疾病治疗方案的多样性，使被保险人具有选择医疗服务消费量的可能性。因此，完全没有弹性的医疗服务是不存在的。如果需求曲线为D0，不存在道德风险，需求曲线无弹性，无论价格如何变化，医疗服务需求量是不变的。也就是说，在被保险人投保医疗保险之后，虽然医疗保险降低了被保险人支付的医疗服务价格（P1），即使医疗保险方式是完全保险（P1=0），被保险人的医疗服务需求量仍是Q0。这时，医疗保险是不存在道德风险的，这对政府的医疗保险政策有积极的意义。如果需求曲线为D1，具有一定的弹性，需求量随价格的变化而变化。对于被保险人来说，拥有医疗保险是降低医疗服务价格的最主要原因。当医疗保险为部分保险时，被保险人仍需承担一部分的医疗费用，此时，医疗服务价格外生性的降低到P1（0<P1<P0），需求量增至Q1（Q0<Q1<Q2），需求曲线旋转到D2。Q1-Q0为道德风险带来的医疗服务需求量增量，即被保险人的过度消费部分。在不存在过度消费的情况下，保险人需要承担的医疗费用为矩形P0ACP1；如果存在过度消费，则保险人需要承担的医疗费用增大到P0BDP1，矩形ABCD构成保险机构的损失。更为极端的情况，当医疗保险为完全保险，即被保险人不用承担任何医疗费用时，需求量增至Q2，需求曲线旋转到完全没有弹性的D3。由于道德风险和医疗服务价格弹性的关系，一般用价格弹性来说明道德风险程度。[14]作者认为用Q1-Q0来计量道德风险导致医疗服务需求量的增量只是一种说明性表述，并不能完全反应道德风险的损失程度，因为被保险人中大部分为健康个体，只有当被保险人患病时才有医疗服务需求（发病率θ总是大于0小于1），因此，不考虑发病率问题高估了道德风险损失量。总的道德风险损失量，即过度消费的医疗服务量应该以（Q1-Q0）•θ表示，那么，因过度消费导致保险人的损失则应为ABCD•θ。被保险人之所以能够进行过度消费，是因为医疗保险中保险人与被保险人之间存在着信息不对称。被保险人对自身的健康状况和就医行为掌握较多的信息，而保险人所能观测到的只是就医行为的结果——医疗服务账单，并不能观测到医疗服务的整个过程，因而对医疗服务过程的合理性较难做出判断，进而导致医疗服务中被保险人端道德风险的出现，即过度消费。

2.2医疗机构诱导需求问题

医疗保险中道德风险的另一个表现是医疗机构的诱导需求。因为被保险人和医疗机构之间存在着信息不对称，且这种信息不对称较保险人与被保险人之间的信息不对称更为严重。与被保险人过度医疗消费不同，在医疗机构的诱导需求中，被保险人处于一种较为被动的地位，其不合理的医疗服务消费大多是被医疗机构的诱导需求激发出来的，而不是出于自愿的医疗服务消费。给出了医疗服务需求量和价格增长，医疗费用的变化。医疗机构的诱导需求推动被保险人的需求曲线向右移动，即D0向右移动到D1位置。医疗机构诱导被保险人医疗服务需求一般有两种方式：一种是通过增加服务量来实现，如向患者提供过度检查、重复检查及不必要的住院服务等，使得医疗服务需求量由Q0上升到Q1；另一种则是通过提高单位医疗服务价格来实现，典型的表现是医疗机构使用“昂贵”的医疗服务手段，使得医疗服务量不变的情况下，医疗服务价格由P0上升到P1。医疗机构无论使用何种方式，其结果都是使保险人承担了过多的医疗服务费用，图中矩形P0BCP1和Q0Q1AB就是增加的医疗服务费用。由于在医疗机构诱导需求中，影响医疗服务价格和医疗服务需求量变化的因素不同。作者认为，需求曲线D0仅在医疗服务价格和医疗服务需求量变化比例相同的情况下移动到D1位置，而这种情况较为少见。更多情况下，医疗服务价格变化比例和医疗服务需求量变化比例不相同，此时需求曲线则会移动到D2或D3位置。医疗服务价格的变化相对具有客观性，医疗服务价格收费标准较为固定，短期内不会发生变化。医疗服务价格受地域因素影响较为明显，一地医疗服务价格与当地的经济发展和物价水平密切相关，不同地区同种医疗服务价格一般不同。另外，同一地区不同等级的医疗机构，医疗服务价格也不相同。而医疗服务需求量的变化主观性更为明显，更多的体现在医疗机构意志的改变，诱导被保险人消费更多的医疗服务项目。医疗机构（医院或医生）具有内在动力进行诱导消费，这是因为现行的医疗制度中，医疗机构的收入与医疗费用的高低成正相关关系，从效用最大化的角度考虑，医疗机构有动力促使医疗费用上涨。同时，医疗机构具有诱导消费的能力。这是因为医疗服务是一种专业性较高的服务，具有天然的非同质性，医疗服务提供方即医疗机构处于一种信息垄断地位，对疾病的严重程度、治疗手段的有效性、医疗服务的适度性等信息更为了解，医疗机构可以利用这种信息优势诱导需求，这就产生了医疗服务端的道德风险。而被保险人由于信息不对称，缺乏医学知识和对疾病的恐惧心理，对医疗机构的诊疗大多持服从的态度。同时，因为没有交易成本，对被保险人医疗消费的控制能力和医疗费用的控制意识缺乏有效的引导和激励。严重的情况下，被保险人积极协助医疗机构扩大医疗消费。而保险人并不参与诊疗过程，对医疗机构的行为缺乏了解。在这种情况下，兼有医疗服务建议者和医疗服务提供者双重身份的医疗机构就可以很方便的实施诱导需求。如上所述，明显的信息劣势使保险人面临来自被保险人和医疗机构的双重道德风险，如何有效控制二者行为，从而遏制医疗服务费用的不合理增长，成为了医疗保险成败的关键所在。下文则主要从被保险人道德风险控制和医疗机构道德风险控制两个方面探讨医疗保险中道德风险的控制方法。

3医疗保险中道德风险控制

3.1被保险人道德风险的控制

被保险人道德风险的主要表现是过度医疗消费。对于过度医疗消费，一个有效的方法是建立医疗费用分担机制。常见的医疗保险费用分担方式有三种：免赔额、自付比例和保单限额。免赔额即在医疗保险中设置一定的起付线，起付线以下的医疗服务消费由被保险人自己承担，超过起付线部分的医疗服务消费由保险人承担。从医疗服务费用分布来看，小额医疗服务消费占医疗消费频次的绝大部分，而较高的医疗消费所占比例很小。设置免赔额可减少保险人医疗服务费用赔付，同时，降低赔案审查的管理费用，有效地降低保险人医疗保险成本。另一方面，抑制部分被保险人的医疗服务需求，从而降低医疗保险的赔付。自付比例是指保险人只承担医疗服务费用的一定比例，其余比例由被保险人自己承担。自付比例使保险人和被保险人都承担一定比例的医疗服务费用，在自付比例下，被保险人的额外医疗消费需要承担部分成本，因此，被保险人有减少过度医疗消费的激励。保单限额则与免赔额正好相反，限额以下由保险人赔付，限额以上由被保险人自己承担，即对被保险人的医疗服务消费设置封顶线。由于医疗保险限额以上部分发生人群的人均医疗服务消费极高，通常为灾难性病情，因此，保险人通常采用保单限额的方式进行规避。这种方式虽然降低了被保险人的道德风险，但是，对于重大疾病保险仍需要区别对待，保单限额一般都会有不同的规定。以上三种方式均是通过适度提高被保险人承担比例，从而提高需求的价格弹性，达到抑制医疗服务费用增长的目的。作者认为，三种方式作用对象并不相同。免赔额对免赔额以内的医疗服务消费有效，而对于接近免赔额、以及免赔额之上的医疗服务消费非但无效，甚至还有推动医疗服务消费上涨的负面作用；而保单限额与之恰恰相反。通常的做法是将三种方式结合起来使用。值得注意的是，尽管费用分担机制可有效减少被保险人的道德风险，降低保险人医疗保险成本，但这种分担机制对医疗服务费用的控制力度却受两方面的限制。一是受到保障水平的限制。被保险人自己承担的医疗服务费用比例越高，对被保险人的道德风险抑制力度就越强，但同时也意味着被保险人获得的医疗保障减少，保障水平的下降使医疗保险产品失去吸引力。Feldstein（1973）研究发现，美国医疗保险的平均自付比例为0.33，将自付比例提高到0.50，则会减少医疗保险的需求量。二是受到医疗服务市场信息不对称的限制。被保险人在医疗服务市场上处于信息劣势地位，医疗机构对医疗服务费用的影响力远远强于被保险人，且被保险的过度消费往往需要医疗机构的配合才能完成。因此，对道德风险的控制，关键在于对医疗机构道德风险的控制。

3.2医疗机构的道德风险控制

医疗机构的道德风险主要表现是诱导需求。诱导需求的根源，在于医疗机构相对于保险人和被保险人具有明显的信息优势，这种信息优势不仅表现在医疗服务的专业性上，还表现在医疗机构的信息不透明上，保险人对医疗机构的监督往往力不从心。因此，有必要利用信息技术不断完善医疗服务信息系统，使保险人对被保险人的诊疗过程有一个全面、系统的了解，在此基础上，保险人的费用控制能力将大为提高。作者认为该系统至少应该包括以下内容：每一病例的患者基本信息、医生基本信息、疾病症状、检查项目、诊断结果、药品名称及数量、单项费用及总费用等详细信息，以及据此得出的各项统计指标和分析结果。各级医疗机构，应按照卫生部门要求，尽可能的建立符合标准的全内容电子病历数据库，并实行全网互联互通，在医疗机构、政府部门、保险人之间推进信息共享与交流。医疗信息系统的完善将极大的便利保险人对被保险人和医疗机构的监督，降低信息不对称程度和医疗保险成本。利用该系统，保险人可以对医疗服务费用进行实时监控，及时发现医疗服务费用异常变动，并采取控制措施，改变以往回顾性审查的被动局面，减少医疗资源的浪费。同时，保险人也可以随时调用病例信息，审查医疗机构治疗的合理性，发现和控制重复检查问题。利用系统对医疗服务项目和药品的合规性进行自动审核，降低理赔审核成本。当然，保险人还可以利用大数据，在医疗机构之间进行横向比较，做出正确的评价和奖惩。同时，利用该系统，完善被保险人和医疗机构的征信建设。除了信息不对称容易诱发医疗机构的道德风险之外，作者认为，医疗机构之间缺乏有效的竞争也是诱发医疗机构道德风险的一个原因。由于目前我国的医疗服务市场公立医疗机构占比较大，竞争程度低，医疗机构的管理者竞争意识薄弱，各医疗机构之间的收费差距没有拉开，使得医疗机构自我约束动力不足，造成医疗服务费用过快上涨。在医疗机构之间引入竞争机制，将目前保险人医疗服务费用的被动控制方式转变为医疗机构自我约束的主动需要，就可以有效的抑制诱导需求。作者认为，在医疗机构之间引入竞争机制，促进医疗机构的有效竞争，可以从两个方面做出努力。一方面，增加医疗服务提供主体，鼓励民间资本和外资投资设立新的医疗机构，打破地域垄断性。卫生行政部门要减少对医疗服务市场的干预，鼓励医疗机构之间相互竞争，发展自身的优势诊疗部门，突出特色，拓宽办医模式，逐步形成多层次的医疗服务体系，以此扩大被保险人的选择范围。另一方面，保险人可以实行定点医院筛选淘汰制。目前的医疗服务市场，存在定点医院，但缺乏相应的淘汰机制。保险人需要拥有众多的客户（投保人），在医疗机构的服务人数中占有一定的比例，这样，定点医院的资格对医疗机构才有吸引力。医疗机构淘汰机制才能很好的发挥。

医保论文篇（3）

很多急诊患者不知道有急诊费用报销政策，也有很多急诊患者认为所有急诊费用可以报销。前者患者来咨询时详细解答即可，但是后者类型患者无论工作人员怎样解释仍解决不了问题，甚至导致医保投诉。在生育险方面，最突出的矛盾就是急诊自然流产患者，常常是休完产假来医院要求报销生育津贴，超出了5个工作日的限制医保办不予以解决，同样会引起医保投诉。此过程中，也存在接诊医生没有履行告知患者生育险政策义务的问题。

2业务流程告知不到位

如急诊费用报销，生育险患者就医以及门诊规定病种患者就医都有特殊流程。在细节上处理不好会导致参保者往返于医生办公室和医保办之间数次才能解决问题，延长了患者的就医时间，增加了就医不便。目前对待就诊的特病患者只是口述其医保待遇以及如何持医保卡、特病症到诊室就医以及后续交钱、取药、何时复检等。患者常常是这次记住下次就忘了。同样，生育险患者首次就医不知道要上传生育险信息后才能享受待遇，多是排很长时间队后被告知去医保办进行信息处理。医保工作者经常接待由此产生负面情绪的患者，增加了工作困难，降低了工作效率。

3特殊人群就医流程复杂

目前，门诊规定病种的患者病历要求由所在医院保管，患者就医前先到医保办取本，然后就诊开药、检查等，之后仍需回到医保办进行审批后才可交款。省企离休患者也需要经过审批后才能交费。这类患者年龄大、身患多种慢性病、行动多有不便，这样管理方式虽然在资金、质控等方面成效明显，但增加了患者就医困难，与医院整体服务目标相违背。

4存在大处方现象

受门诊统筹患者单次开药量有明确规定，如门诊规定病种的患者70岁以下单次药量不能超过半个月，医生为了让患者一次可以开走全部药品，就加大用药剂量。离休患者但凡目录内的用药和化验检查等全额报销，并且这类患者各种慢性病同时存在，可能出现医患合谋，开具大处方医嘱、同类药合并两种以上使用等情况，严重浪费了医保资金。

二讨论与建议

1设立政策宣传板

做好医患保沟通在急诊大厅明显处公示急诊报销政策以及报销流程；在医生诊室设立普通参保者就医流程告知板；在节育门诊室外以及收费处附近设立生育险患者就医流程以及相关政策要点。将急诊报销所需材料以及如何获取做成简易通知，发给可以报销的患者。面对前来咨询患者做到细心、耐心，做好解释工作，减少医患矛盾，平息纠纷；设立就医人员意见箱，及时了解工作中的不足，做好医院、医生及医保经办机构之间的沟通，多为患者解决实质问题。

2利用信息化系统

方便参保者就医目前，全院普通患者门诊就医完全采用电子病历系统，只有门诊规定病种和离休患者除打印打电子病历外还需要手写病历，患者还需往返于医生诊室与医保办之间办理相关事宜。建议利用EMR软件，将参保者个人信息以及病种信息录入到相关程序中，并且建立门诊规定病种药品库和化验检查库以及卫材库，维护药品单次开立最大量，使医生无法给挂“门诊规定病种”号的患者开立“三个库”范围外的医嘱。这样既能方便患者就医，又可以控制医患合谋超范围用药、大处方等问题。医保办只需要定期导出患者就诊信息进行监测，发现问题及时与相关医生沟通。同时，参保者挂号后，医生诊室电脑会弹出对话框，提示3个月内需要复检的患者办理复检，逾期未复检的问题得以解决，大大提高了工作效率。

3内部政策宣传及医疗质量控制

对医生进行医保相关政策培训，利用临床早会、院周会、住院医培训会等及时宣讲新政策，解读疑难政策，听取医生反馈信息；在院发周刊上设立医保专栏，让医务工作者首先了解医保相关政策，在面对患者就医时遇到的医保问题可以第一时间提供帮助。如果发现医生与患者联合大处方，乱检查，将其行为上报党办，扣去当月精神文明评分，最终扣除其一定额度绩效；相应地对于配合工作的医生应给予奖励。加强病历质量管理，定期抽查医生病历，对于不按照《病历书写规范》记录病历的进行汇总及时反馈给相关科室，认真履行省、市医保协议中涉及病历书写等相关规定。

医保论文篇（4）

2提醒患者及时报案

保险公司规定被保人在因病住院后的三天内要及时通知保险公司理赔部门,称为报案。理赔部门在收到报案后核实情况,并告知被保人注意事项。这样在患者出院后才能及时得到赔付。所以医务人员有必要在患者住院时提醒其及时与保险公司联系,以保证将来能够顺利理赔。

3要求患者提供准确病史

商业保险一般规定自投保之日起三个月后生效,这样就有效地避免了被保人在已获知病情后的临时投保,减少保险公司的损失。有个别投保患者为了获得赔付,在医务人员询问病史时,部分隐瞒病史、作虚假陈述,故意提前或推迟发病时间,这就会误导医生临床思维,导致错误的诊治结果,给医疗工作带来安全隐患。因此在实际工作中,医务人员在得知其保险背景后,更要仔细询问病史,并告知患者隐瞒或虚假陈述病史可能会严重影响疾病的诊治,给自己造成不良后果。避免由此可能产生的不必要的医患纠纷或保险纠纷。

4注意合理用药

在临床工作中,对商业医疗保险投保患者,一般都按照自费处理。其实在治疗用药方面,保险公司也是有规定的。通常规定在基本医疗保险用药范围内赔付。患者在出院后办理理赔时,都被要求复印医嘱单,保险公司一旦发现有基本医疗保险规定的自费类药品,一概不予赔付。

5进口材料使用告知

外科病人在治疗中可能使用一些进口材料,很多保险公司规定,有国产材料的情况下,如患者选用进口材料,保险公司不予赔付。因此患者住院期间如需用进口材料,医生应提醒患者就此征询保险公司意见,减少理赔纠纷。

6住院时间合理

如果被保人投保了住院安心附加险,保险公司会在其住院期间按住院天数每天给予金额不等的补助。因此患者在住院时会要求延长住院时间,医院往往也乐意这样做。但是对于明显违反医疗常规的住院,保险公司往往也不予赔付。因此,医生一定要根据患者治疗的实际情况,严格按照疾病的诊断和治疗常规控制患者的住院时间,而不能一味迁就病人。

7及时提供病历

现在保险公司已更改以往抽查住院病历的做法,而要求每位被保人在理赔时首先提供自己住院病历的复印件及出院录。因此患者在出院时医务人员不仅需要为其书写出院录,还应按照病历书写规范及病案管理规定的要求,及时完成住院病历的书写,尽早送至病案室,供患者复印。

作为基本医疗保险的有利补充,商业医疗保险在老百姓医疗保障中的地位日趋重要,被保人与保险公司的理赔纠纷及由此产生的医患矛盾也逐日增多。作为临床工作人员,有必要熟悉商业医疗保险有关知识,减少医疗纠纷,为患者提供优质服务,维护其合法权益

医保论文篇（5）

医疗保险制度是国家政治经济改革的必然成果，诚如xxx所说：“市场经济和社会保障是一对孪生体，不搞好社会保障，市场经济体制就建立不起来。”由此可见，随着经济体制改革的深化，医保改革也相应具有责任感和紧迫感。

医疗保险制度建设涉及到两个方面，一个是强制性的国家制度的制定，为什么要制定这个制度和怎样推行这项制度，属于制度伦理的范畴。再一个是医疗保险机构和参保人员之间关系，则带有明显的市场经济特征，属于契约伦理。从目前的情况看，这两个方面都存在着诸多理伦和实践上的矛盾，因此提出来同大家一起来探讨。

第一：制度伦理

社会保障是国际社会通行的制度，不论什么国家，什么制度性质，都有一个社会保障的问题。我们国家也不例外，此前的公费医疗和劳保医疗是计划经济时代的产物，现在搞市场经济，医疗保险制度应运而生。

首先，从国家伦理来看，它是社会经济发展的结果，同时也是为促进社会经济持续发展的稳压器。从制度确立来看，一方面反映了国家为进一步促进改革开放、发展经济而作出的努力，另一方面，也反映出经济增长的成果为全社会各阶层共享的意愿。

其次，从个人伦理来看，医保制度体现了对人的生命权的尊重，敬重生命、保障生命，乃是人之为人的最低限度的生存权利。1976年《公民权利和政治权利国际公约》规定：“在任何情况下不得剥夺一个人民自己的生存手段”。我国政府关于人权问题的白皮书《中国的人权状况》也指出：“对于一个国家和民族来说，人权首先是人民的生存权。没有生存权，其他一切人权均无从谈起”。所以，医保制度体现了一种最基本的也是至上的伦理原则，其意义是不可低估的，不可作庸俗化的理解的。

从上可见，无论是从制度制定者，还是从个人角度来看，医保制度都体现出了社会道德伦理内涵，特别是在具体实施中，它体现出了互助共济，风险分担的社会关系，参保人员特别是重病患者在这种关系中自然享受社会救助。所以，从制度上看，它表现出了对生命的关怀，从社会关系上看，体现了一方有难，八方支援的风尚。

但是，在实践的层面上，往往是很难实现这种普遍的伦理意义的。

首先，医疗保险制度不是无偿的公共福利，不是“阳光普照”，单位不缴费，个人不缴费，就不能获得参保主体资格，相应地也就不能享受最基本的医疗保险待遇。因此，这种医保制度只青睐有支付能力的且愿意参保的企业和人群，而那些不愿参保的企业内的职工或低收入缴不起费用的人员，只能在“医保局”的大门外望之兴叹。

这个矛盾和现状反映了医保制度伦理实现的有限性，也即其表现出的不公平。这个不公平除了上面提及的收入阶层不公平外，还有城乡不公平，地区不公平。2000年，世界卫生组织对191个会员国卫生系统的公平性进行评估，中国排名第188位，倒数第4。这个排名给我们最强有力的启示应当是：加大医保改革力度，努力实现医保制度对社会全体人员的惠利。

第二：契约伦理

契约，并不是一个新的概念。契约制度早在我国先秦时代已有，政治活动中，各诸侯国订立的盟约，就是一种政治契约。商业活动中，各种地契，借贷契，卖身契等均是由于历代封建统治者奉行重农抑商政策，因此契约对社会生活的影响的范围很小，没有得到进一步发展。

在今天，随着社会主义市场经济制度的确立和发展，契约的作用也逐渐发挥出来，经济生活逐步契约化，并引起社会生活诸多领域的契约化。市场经济就是一种契约经济。契约中蕴含着丰富的伦理内涵。

就医保法则所界定的参保人员的权利和义务来看，其实际内容也即是医保机构和参保人之间的一种契约关系。从理伦层面上讲，它是一组承诺，是就医疗活动中缴费与享受，权利与义务的双方的一种约定。契约一旦形成，双方就应履行契约所包含的法的规定性，这种信守就是契约的伦理精神。

但是，从实际情况来看，医保在诸多方面没能体现这种伦理，并因此成为制约医保改革的路障。举一个例子说明一下。

契约双方的合作关系决定契约者必须遵守双方共同的约定，也即欲使契约生效，双方必须协作。但我们在医保实践中，看到了许多不合作行为。

例如医务人员在为病人开方治疗中，开出大量非国家医保药品目录之外药品，增加参保人员的负担（医药费）损害参保人员利益，败坏了医保声誉，严重影响了参保职工与医保机构的关系。

又如医务人员（定点药店）与参保人员“合作”，改头换面以药换生活用品，或非参保人员冒名使用参保人员的证历挂号就诊住院，造成基金流失等。以上两例都是违背契约伦理的复杂形态，这种不协作行为，其破坏性切不可轻视，它直接影响医保基金的安全健康运行。

结语

医保论文篇（6）

(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄

截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。

(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成

尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。

(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套

医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。

此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。

医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。

(四)政府对医疗资源投入不足

改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。

总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。

二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议

我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：

(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础

政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境

医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。

(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系

社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。

(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证

医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。

(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系

为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。

(六)建立一套科学的医疗保障评价系统。为医疗保障制度的可持续发展创造条件

医保论文篇（7）

从2010、2011年开始，河北省石家庄市的大学生参加城镇居民医疗保险已经逐步由自愿走向强制，强制性的参保要求淡化了大学生的个人意愿和积极性。这种整体的不积极使得大石家庄学生中对医保政策不了解的人数占据很高的比例。

2.各高校对大学生医保政策的宣传和重视程度不够。对石家庄市的几所高校的校医院大学生城镇医保的专管责任人进行访谈时，共同反映出的问题就是对于大学生医保政策的宣传问题。以河北科技大学为例，面向广大同学的医

保政策宣传手段仍是主要通过在校网悬挂通知、向各学院、各系发放通知，由各学院自主宣传。这种本身具有很大局限性的宣传使得河北科技大学学生对于医保政策的了解停留在一个区校医院买药看病可以报销的层面。

3.石家庄高校医疗机构力量薄弱，配套设施不完善

校医院或者医务室作为直接面向大学生的定点门诊机构，肩负着宣传医保政策，为在校大学生提供良好医疗服务的责任。据调查，河北经贸大学、河北科技大学的校医院或多或少都存在着配套医疗基础设施的不完善，有些设备只是摆设，利用率极低等状况。这种校医院自身存在的设备的不完善、医疗人员的专业水平制约着石家庄市大学生的看病医疗问题。

二、对完善石家庄大学生城镇医保政策的改进意见和措施

1.加大财政资金投入，扩大报销药品的范围，提高报销比例。

合理安排中央地方的出资比例，完善对大学生医保政策拨付基金的管理，扩大大学生的受益面范围，是石家庄市大学生医保政策的重中之重。加大大学生医疗保险资金的专项投入，提高报销比例，扩大报销范围，需要中央、河北省政府、同级财政的共同努力。

2.在石家庄医保中心和各高校成立大学生医疗保险的专管机构。

从对石家庄市各个高校的调查中，各个学校在具体负责大学生医疗保险政策时所指定的管理机构不同。河北经贸大学校医院专门成立了大学生医保办公室主抓大学生医保政策的政策解答、办卡发卡等具体事宜。在石家庄市医保管理中心将大学生医保单独进行管理，提高对大学生医保政策的关注和宣传。各高校也同时设立相应的专管机构，保证对大学生医保政策的贯彻执行。

3.加大宣传力度，创新宣传形式，切实发挥高校医疗服务平台的作用。

切实发挥高校的医疗服务平台作用，提高大学生对医保的了解，值得引起高校的重视。高校应加强宣传体系的建设，除了通过传统的报纸、新闻、文件通知等宣传方式外，还应该大力运用新兴的网络宣传手段，扩大医保政策在大学生中的公信力和影响力。提高大学生对自身患病风险的认识。高校还应加强监督力度，准确宣传每一项社会保障制度改革的目的方针政策和具体办法。

医保论文篇（8）

其中最突出的问题是医疗卫生费用的快速增长对政府财政产生了巨大的压力。据历年来中国卫生部公布的统计数据，20世纪90年代以前，我国卫生总费用年平均增长率为17%，90年代后为24%，而同期国内生产总值年平均增长率则分别为14%和21%，卫生总费用的年平均增长率明显高于国内生产总值的年平均增长率。随着我国经济体制改革的深化，有些地区的公费、劳保医疗制度使得国家财政和企业的负担过重，实际上已经难以维持，大批干部职工得不到基本医疗保障，已成为影响社会稳定的重大隐患。

在中国农村，合作医疗是中国农村卫生工作的基本制度之一，但事实证明，除部分试点地区和城市郊区，农村合作医疗并没有像预期的那样恢复和重建，1998年卫生部进行“第二次国家卫生服务调查”显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.5%.1997年之后由于农村经济发展迟缓，农村收入增长缓慢，依靠“自愿”参加的合作医疗又陷于停顿甚至有所下降的低迷阶段。

至于有的地方的工会组织和医院以互助共济的形式开展的医疗保险业务，总体保障水平不高，规模也不大，风险分散性较弱。目前此种形式还未得到完全的肯定，有人质疑其增加了企业负担和风险，从而有悖于国家医疗保险体制改革的原则。

显然，仅靠政府的力量不能完全解决全民的医疗保障问题，而且其暴露的问题也日益严峻。那么我国的医疗保障问题应该如何解决？答案就是大力发展商业医疗保险，让商业医疗保险作为必要的一部分，在我国医疗保障体系改革的大潮中肩负起自己的历史使命。

商业医疗保险在医疗保障体系中的作用

商业医疗保险扩大我国医疗保障制度的覆盖面。虽然我国经济体制改革的深化和现代企业制度的建立都已初见成效，社会上仍将产生大量缺乏医疗保障的人群，而且职工只能享受半费劳保待遇，这些群体尤其渴望购买商业医疗保险。而商业医疗保险将医疗保险的覆盖范围扩大到能覆盖社会医疗保险所不能覆盖的人群。

商业医疗保险分担高额度医疗费用带给人们的风险。由于开展社会医疗保险时间短，资金积累有限，个人需要支付的费用多，特别是一些大病和特殊疾病的医疗费用远远超过了基本医疗保险的最高支付限额，使患者个人背上沉重的经济负担，医药费用的持续上涨强化了人们的保险意识。而只有通过购买商业医疗保险才能减少潜在的风险。

商业医疗保险满足多层次的需求。从国家已颁布的基本医疗保险制度配套文件看，人们就医将受到更多制约，一些比较高级的诊疗项目基本医疗保险将不予支付费用；对部分经济收入稳定、享受社会医疗保障的群体来说，社会医疗保障仅能提供最“基本”的医疗保险，保障有限，不能满足他们的需求，而商业医疗保险则能适应高层次、特殊的医疗需求。这样可以发挥商业医疗保险自愿投保、全面保障的优点，在不增加国家财政负担的情况下满足部分特殊人群较高层次的医疗需求。

商业医疗保险发展的有利条件

我国商业医疗保险虽然起步较晚、规模不够、产品还没有丰富起来，但是经过前一段时间的积累和探索，已经具备了非常有利的发展条件：

国家政策的倾斜。社会医疗保险和商业医疗保险共同构筑了我国的医疗保障体系，目前我国高层领导意识到社会医疗保险还不能满足我国商业医疗保险市场的需求，已经高度重视商业医疗保险的发展。朱总理在1998年就指出，我国医疗保障体系改革的目的就是“力求建立一个以社会医疗保险和商业医疗保险为基础，包括医疗福利和医疗救助的多层次的医疗保障体系”。2002年7月，副总理又对商业医疗保险发展的问题做了两次重要的批示，肯定了商业医疗保险的成绩，鼓励大力发展商业医疗保险。

较快的发展速度。由于医疗保险风险控制难度较大，各家保险公司采取比较谨慎的发展策略，主要以附加险的形式办理医疗险业务，其主要目的是为了提高公司声誉、促进业务发展和积累寿险客户。尽管如此，商业医疗保险仍然取得长足的进步。目前，国内已有12家人寿保险公司开展了各种商业医疗保险业务。全国商业医疗保险费收入从1996年的21亿元增至2002年的122亿元，年平均增幅达52％，其增长幅度远高于同期寿险业务。

一定的人才储备。商业医疗保险要求从业人员同时具备保险和医学方面的知识，对医学、风险管理、市场调研、条款设计、市场推动等方面有较深刻的了解。经过这几年的发展，我们已经储备了一定数量的商业医疗保险专业人才，专业横跨保险、精算、统计、医学、法律等学科。他们与美国、德国的医疗保险专家多次在理论和实践方面进行合作，比较系统和全面的掌握了医疗保险的产品设计、精算、风险控制等关键技术，并且在我国的农村健康保险、城市社会医疗保险和商业医疗保险的实践中取得了成功的经验。

初步的产品开发能力。针对日益高涨的市场需求，近几年各家保险公司都在商业医疗保险产品开发方面进行了有益的尝试，目前已经积累了一定的经验数据，比较熟练地掌握了医疗保险开发的精算理论和方法，具备了较强的商业医疗保险产品开发能力。目前我国商业医疗保险市场上经营的产品涉及国际上通行的多数类型和各种保障期限的产品，既有医疗费用型保险，又有定额给付型保险，涉及的保障期限有终身、长期和短期，涉及的人群有婴幼儿、大中小学生、职工、妇女和部分老年人，涉及的保障内容有意外、残疾、住院、手术、重大疾病、特种疾病和手术、门诊等100多种产品，为保险市场的不断创新奠定了一定的基础。

比较有效的风险控制体系。我国商业医疗保险在几十年的发展历程中业已摸索出一套较粗放但又行之有效的风险控制体系，无论是在定性风险控制方面还是在定量风险控制方面都取得了长足进步。在定性控制方面，涉及到产品、销售、核保、理赔等环节建立了一套专业的业务流程，经过技术处理规避风险；在定量控制方面，建立了多角度的（即分机构、分险种、分人群等）动态风险监控系统，及时发现并控制商业医疗保险经营中的各种风险。

由此可见，我国商业医疗保险已经具备了比较有利的发展条件，有能力在我国的医疗保障体系中发挥其重要作用。

商业医疗保险发展需要解决的问题

但是，应该看到我国商业医疗保险发展的还不成熟，仍然存在着阻碍其发展的多方面的现实困难：

财税政策对商业医疗保险的支持力度不够。目前，财税问题也是制约商业医疗保险发展的一个主要因素。投保人购买商业医疗保险仍然不能享受税收优惠，个人及绝大部分团体购买的医疗保险的保费都是在税后支付，这不利于鼓励团体为员工购买医疗保险，也不利于鼓励个人为自己的健康投资。无疑会挫伤投保人购买商业医疗保险的积极性、提高保险产品的价格、增加商业医疗保险产品的难度。

规范约束医疗机构行为的法律法规不健全。长期以来形成的医疗服务主体的垄断格局依然存在，加之我国人口众多，医疗服务始终处于“卖方市场”，加剧了医疗费用的上涨，促使道德风险滋生。降低商业医疗保险的经营风险，必须对医疗服务的提供方——医院和医生的行为进行规范，使医院和医生在制定医疗方案的同时考虑到医疗成本的因素。医疗卫生服务体制的配套改革与发展商业医疗保险相辅相成，两者缺一不可。

专业化经营医疗保险的理念和方法还未深入人心。由于保险本身的特殊性，它涉及到保险人、投保人和医疗服务提供者三方关系，而医疗服务提供者的介入增加了医疗保险管理的难度和复杂性。但我国目前没有专门经营医疗保险的公司，医疗保险都是寿险公司在经营，多数寿险公司仍然沿用寿险的管理方法、流程和理念来经营医疗保险，结果往往是导致保费很高、保障很低，但保险公司却亏损。

商业医疗保险专业人才资源储备相对不足。医疗保险的经营要求从业人员必须对医学、精算、风险管理、市场推动等方面有较深的了解，而目前各保险公司的医疗保险业务管理者却并未具备这些多方面的知识。同时，保险公司还缺乏高素质的医疗保险专业营销人员，难以向客户详细解释保险条款，阻碍了业务规模的扩大。而且保险公司的基层缺乏医疗保险专业核保人员，导致在医疗保险逆选择风险高的情况下难以保证核保质量，增加了医疗保险的经营风险。

经验数据收集、整理和分析的体系有待完善。商业医疗保险综合性、技术性很强，它的险种设计和经营需要有周密的市场调研、大量的基础数据分析、严密的精算来支持。而我国商业医疗保险刚起步，积累的经验数据较少，目前都是以国外的经验数据作为精算的基础，但由于投保人群特征的差异，数据必然有偏差，全盘照搬国外的经验数据，势必加大商业医疗保险的经营风险，给商业医疗保险的业务发展埋下隐患。

为了使商业医疗保险成功的担负起自己的历史使命，针对阻碍商业医疗保险发展的现实困难，我们提出相应的政策措施：

内部机制的建立

建立多层次的经营机构网络体系。为了发挥商业医疗保险在整个国家医疗保障体系中应有的作用，必须建设好商业医疗保险经营体系及其组织架构。这个架构中包括专业经营主体——全国性专业性医疗保险公司、专业管理主体——寿险公司中成立的专业化医疗保险管理部门、销售主体——销售医疗保险为主的经纪公司或机构以及健康服务主体——承担管理医疗服务提供网络、费用结算、后期客户健康服务等工作的专业性健康管理公司，逐步形成“经营—行销—服务”一体化的专业性组织体系。

完善内部管理制度和运行机制。在行业中各经营单位建立起自上而下的统一、规范、高效、便利的内部业务标准、管理制度和运行机制体系。包括全行业统一标准、管理制度体系和运行机制；建立起行业内部信息交流和基础研究体系。鉴于医疗保险业务的特性和医疗费用支出的多边性，在险种费率和保障责任上要求较大的灵活性和组合性，在风险控制上要求各类数据的多样性和准确性，因而，长期的基础研究及必要的信息交流和利用，就成为发展商业医疗保险不可或缺的基础工作。

建立健全多层次的人才培养体系。为培养出高素质的医疗保险专业化人才队伍，应建立以有关大学、研究机构和各个经营机构为主体，其他专业管理协会为辅助的、多层次的医疗保险专业人才教育培训体系。

建立科学高效的风险防范系统。医疗保险的可控性经营风险主要包括决策性风险和经营管理风险。它主要涉及业务开展中售前、售中和售后的各个环节。加强风险防范的重点在于根据现行政策，充分利用各种条件，制定合理发展战略，调动医疗服务提供者参与费用控制的积极性；在业务开展的各个环节建立起相关风险控制机制。主要做好业务规划制定、市场调研分析、经营模式选择、产品开发定位、核保和理赔、业务统计分析、信息反馈等工作，最终实现既能开拓市场，又能控制经营风险的目标。

外在环境要求和配套政策支持

医保论文篇（9）

随着城镇职工基本医疗保险覆盖面的逐步扩大，参保人员结构更为复杂，尤其是随着经济社会的快速发展，参保人员异地居住、就业范围广、流动性大，使医疗保险基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。防范医疗欺诈问题，是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了**市近两年来查处医疗欺诈行为的情况，并结合实际提出了相应的防范对策。

一、**市查处医疗欺诈行为的基本情况

社会医疗保险中的医疗欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。

**市近两年来共查处了15起严重医疗欺诈案例，违规金额近80万元。其中“挂床”住院8例；向医保部门传输虚假数据3例；冒名顶替住院2例；虚开住院票据1例；伪造病历等相关材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式骗取医保基金的有近200人次；还有一些欺诈行为因金额小、行为方式较为琐碎，未统计在内。

从查处情况来看，医疗保险中的医疗欺诈行为存在以下特点：一是实施欺诈的行为人较为复杂，既有参保人，也有医疗机构，还有用人单位。在利益趋同的条件下，往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈，以达到非法获利的目的。在欺诈过程中，医疗机构工作人员的作用十分明显，即使参保个人想实施欺诈，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。二是欺诈种类繁多。从参保个人来看，使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医；异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院就医；要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。从医疗机构来看，使用的方式主要有：伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据；使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴等）改为医保支付病种；向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。三是对异地医疗欺诈调查的成本高、取证难。根据**市对异地就医检查的情况，外地检查每人每天的成本平均在300元左右（含各种交通费），受经费情况限制，一年也难以组织几次检查；在检查中，获得外地医疗机构的密切配合也较为困难。尤其是一些退休异地安置人员居住范围广泛，即使在审核中一些报销单据明显存在疑问，也无法进行调查核实。四是对欺诈行为的处理困难。一种情况是无法处理，往往一个城市中存在1～2家处于垄断地位的大医院，对其处理涉及到方方面面的关系，很难触及到其根本利益。另一种情况是无权处理，对外地违规医院缺乏地区间的协查合作机制，只能对实施欺诈的参保人简单拒付了事，对违规医院无计可施，无疑助长了一些医院对异地患者的违规行为。

二、对医疗欺诈行为的防范对策

针对上述情况，笔者根据实际提出以下防范对策：

1.多措并举，加强对医疗欺诈行为的监管。首先，要加强医疗保险机构自身建设，适当增加工作经费，保证反欺诈监管的有效进行；充实医疗专业人才，加强对现有人员的业务培训，提高识别欺诈行为的能力；及时总结工作经验，提高工作效率，改进监管工作方式；加强信息网络建设，减少由于信息障碍导致的欺诈风险。其次，建立完善的管理制度。建立日常巡查、重点专查和年终考评相结合的监管机制，完善相关的各项管理规定；进一步完善医保协议管理，量化各种管理指标，如住院费、床日费、转院率等，明确界定各种违规行为和处罚措施；积极探索新的医疗费用支付方式，改革现行的按服务项目付费办法，对部分定点医疗机构试行医疗费总额预付、按病种付费或复合方式付费，建立定点医疗机构自我约束控机制。第三，加大惩罚力度。建立定点医疗机构反医疗欺诈责任制，当出现欺诈行为时，要逐级追究责任。运用有效的信息传递渠道，将必要的信息传播给公众，从而为实施社会惩罚和市场惩罚创造条件。对医保管理机构难以调查取证的案件，建立公安部门、检察院介入的工作衔接机制和相关职能部门协调配合工作的机制。

医保论文篇（10）

通过江苏省南京市医疗保险结算管理中心数据库，以2010年使用了高值医用耗材的6035例城保参保慢性病患者作为调查对象。纳入标准:(1)使用了高值医用耗材，根据江苏省卫生厅的苏卫行办［2006］1号文件———关于2006年报送《江苏省卫生系统纠风情况统计表》的通知，将高价医用耗材定义为单价≥500元的医用耗材;(2)确诊为恶性肿瘤放化疗、老年性白内障、冠心病及糖尿病。排除标准:(1)住院资料不全，重要信息有缺失;(2)住院天数＜2d或≥90d。

1.2调查方法

于2012年10月，通过江苏省南京市医疗保险结算管理中心数据库，收集2010年使用了高值医用耗材的城保参保慢性病患者的住院资料，调查内容包括患者的年龄、性别、病种、就诊医院等级、一年内住院次数、入院时间、出院时间、住院费用及医用耗材费用等。由2名研究人员按照设定好的纳入及排除标准对资料进行筛选，最终确定有效住院资料6035份，研究过程中质量控制良好。

1.3统计学方法

采用SPSS18.0统计软件对数据进行分析。计数资料以率表示;计量资料以(x±s)表示;住院费用和医用耗材费用呈偏态分布，采用算术平均数和中位数表示。不同病种慢性病患者医用耗材费用比间比较采用F检验;对患者的住院费用进行对数转换，采用多元逐步回归分析法探讨其影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1不同病种慢性病患者的一般资料

6035例慢性病患者中，男3466例(占57.4%)，女2569例(占42.6%)。患者平均年龄为(63.6±12.8)岁，平均住院天数为(16.1±13.0)d2.2不同病种慢性病患者的住院费用和医用耗材费用不同病种慢性病患者的总医用耗材费用比为19.7%，恶性肿瘤放化疗、老年性白内障、冠心病及糖尿病患者的医用耗材费用比分别为13.1%、38.6%、40.9%及20.5%。不同病种慢性病患者的医用耗材费用比间比较，差异有统计学意义(F=939.00，P=0.00)

2.3不同病种慢性病患者住院费用影响因素的回归分析

以对数转换后的住院费用为因变量，以患者的年龄、性别、就诊医院等级、一年内住院次数、住院天数及医用耗材费用比为自变量，进行多元逐步回归分析。结果显示，影响恶性肿瘤放化疗患者住院费用的因素包括性别、就诊医院等级、一年内住院次数及住院天数;影响老年性白内障患者住院费用的因素包括年龄、就诊医院等级、住院天数及医用耗材费用比;影响冠心病和糖尿病患者住院费用的因素包括年龄、性别、住院天数及医用耗材费用比(P＜0.05)。

3讨论

本研究共纳入6035例慢性病患者，其平均年龄为(63.6±12.8)岁。其中老年性白内障患者的平均年龄为(73.7±8.2)岁，除糖尿病外其余2种慢性病患者的平均年龄也在60岁以上，提示慢性病患者以老年群体为主。这与以往研究给出的我国60岁以上老年人的慢性病患病率是全部人口患病率3.2倍的统计结果相一致，多元逐步回归分析结果显示，老年性白内障、冠心病及糖尿病患者的住院费用均与患者年龄有关。可能是因为随着年龄的增加，人体的各项身体功能衰退，免疫力降低，老年人逐渐成为各种慢性病的高危人群。性别因素对恶性肿瘤放化疗、冠心病及糖尿病3类慢性病患者的住院费用有影响，且多元回归系数均为负数，提示这3类慢性病的住院费用男性高于女性。一方面可能是因为男性承担了相对较重的社会工作;另一方面可能是因为男性患者不良生活习惯较多，接触疾病刺激因素和有害物质的机会较多。就诊医院等级因素对恶性肿瘤放化疗和老年性白内障患者的住院费用有影响，且回归系数为正数，提示入住等级较高医院的恶性肿瘤放化疗和老年白内障患者，其住院费用较高。一年内住院次数只对恶性肿瘤放化疗患者的住院费用有影响，回归系数为负数，提示住院次数较多，住院费用较低。4种慢性病患者的平均住院天数为(16.1±13.0)d，这与慢性病病程较长、易反复的特点有一定关系。多元逐步回归分析结果显示，不同病种的慢性病患者，其住院费用的影响因素均包括住院天数。恶性肿瘤放化疗患者的住院费用中位数为29266.4元，平均住院天数为(20.6±13.2)d，这与南通市对老年恶性肿瘤患者住院天数的研究结果接近。所以，在保证患者康复质量的前提下，有效缩短患者住院天数是降低患者住院费用、减轻患者疾病负担的方法之一。本研究结果显示，不同病种慢性病患者的医用耗材费用比为19.7%，其中冠心病患者的医用耗材费用比最高，为40.9%。多元回归分析显示，除恶性肿瘤放化疗外，其余3种慢性病患者住院费用的影响因素均包括医用耗材费用比，说明高值医用耗材的使用对慢性病患者的住院费用存在影响。究其原因，主要是随着临床医学技术和新材料学科的发展，高值医用耗材成为临床上诊治疾病过程中不可缺少的重要部分。而目前我国对高值医用耗材的招标、采购及价格管理制度并不完善，导致市场上高值医用耗材面多量广，难以管理。另外，高值医用耗材单价较高，进口高值医用耗材单价更甚。冠心病是老年多发性疾病，在高值医用耗材使用上，一般支架或起搏器的金额在万元以上，甚至接近10万元;可供老年性白内障患者选择的多个品种高值医用耗材的价格均在千元以上。本研究结果显示，不同慢性病患者的高值医用耗材费用算术平均数均大于其中位数，说明多数患者的高值医用耗材费用偏高，从而拉高了患者的高值医用耗材费用算术平均数。所以高值医用耗材费用作为患者住院费用构成中的组成部分，若不加以控制和积极引导，不仅会加剧患者的疾病经济负担，而且会给医院和社会保障部门带来一定的经济损失。在以往的研究中，大多数学者都建议做好药品使用和管理工作，以控制药品费用占比来控制慢性病患者的住院费用。而本研究结果提示，缩短住院天数、降低高值医用耗材费用也是降低慢性病患者住院费用的重要途径。因此，医务人员应针对患者病情和具体情况，选择相对合理的医疗方式，尽可能在最短的时间内治愈患者，缩短患者的平均住院天数，这也可以在一定程度上反映出医院的医疗技术水平和管理水平。

在降低患者高值医用耗材费用方面:

(1)卫生管理部门可以从顶层设计上对高值医用耗材的采购和使用制定一系列管理制度;

医保论文篇（11）

二、制约因素分析

1、罪犯卫生状况不容乐观

罪犯入监前大多生活方式不健康,生活无规律,打架斗殴、吸烟酗酒甚至吸毒,身体素质不佳。同时,中央政法委员会《关于进一步加强保外就医工作的通知》(政法[2005]11号)和司法部《关于贯彻中央政法委员会(关于进一步加强保外就医工作的通知)精神的通知》(司发通[2005]38号)要求对判处有期徒刑以上刑罚的罪犯,除法院决定暂予监外执行和由看守所代为执行的以外,一律收监执行。暂且不论上述两通知与《监狱法》第十七条是否相左,其客观上也确实造成了监狱中病犯的增加,如四川某大型监狱2005年后老病残犯数量急剧增加,2008年底统计老病残犯占罪犯总数的1/6,情况不容乐观。

另外,由于监狱处于高墙电网之中,罪犯在警察看守下生活本身就承受着较大的心理压力,再加上近年来大量罪犯由室外劳动转入室内劳动,长时间在一种单一、固定的封闭环境下进行重复、单调的劳动,不仅出现心理问题的罪犯有不断增多的趋势,也使那些长期处于心理抑郁、仇恨心态的罪犯没有一个稳定乐观的情绪,从而防病抗病能力下降。另一方面,监狱空间有限,人员相对集中,各类传染疾病易感率也较高。

2、监狱医疗条件有限

从硬件上看,监狱医疗设施落后。监区卫生室设施简陋,药品及急救器械不全的情况比较普遍。监狱医院一般为一级甲等医院,部分监狱医院还达不到这个级别。从软件上看,由于监狱医务人员具备监狱人民警察身份,因此与其他公务员一样,逢进必考,而由于监狱福利待遇偏低,对社会上的相关技术人员基本上没有多大吸引力。同时,近年来监狱系统医务人员流失现象普遍;在职人员中,知识老化、技术水平偏低、卫生人员的职称待遇问题没解决,工作积极性不高;医务人员在监狱的分布也很不合理。以湖北省沙洋监狱为例,医务人员配备相对充足的局总医院不直接对监狱罪犯看病,依托局总医院设立的病犯监区又只有50张床位,发挥作用有限。

3、财政拨款严重不足

以湖北省某重刑犯工业监狱为例,从2000年起,省监狱局规定每名罪犯每年的医药费为84元,省局每年拨款6.5万元,从2002年到2008年,该狱每年实际支出均在12万元以上,每名罪犯开支平均在120元以上,医疗费用严重入不敷出。此外,财政拨款不足也限制了监狱医院的发展。尽管每个监狱都设有医院,监区也有一定的卫生人员,然而总体上看,监狱医院工作人员相当一部分都是中专或大专毕业,有限的财政拨款使得这些医务人员平时进修的机会较少,临床经验相对欠缺。同时,监狱医院的设备更新滞后,稍有大病疑难病症,监狱医院都无法解决,只能将罪犯推向地方医院。而地方医院看病费用高昂,这直接导致了医疗费用的大大超支。如在保外就医鉴定的过程中,四川省某监狱医院仅能做X线、B超、心电图检查,CT、彩超等均需要到地方医院,直接导致了费用的大幅攀升。

4、罪犯基本医疗保障缺乏相适应的规章制度

由于缺乏制度约束,对于罪犯的医疗保障应当保障到何种程度监狱没有相应的底线规定,而这给监狱人民警察带来了执法上的风险。一些监狱为避免不必要的法律风险和医疗纠纷,只要诊断和治疗需要,即便是超出《城镇职工基本医疗保险药品目录》的药品和《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法》的检查治疗项目,监狱也不得不无限制地免费提供给罪犯,以致出现有限的医疗经费财政保障承担着无限的罪犯医疗保障需求,医疗经费严重超支的现象。另一方面,由于缺乏可操作性的具体制度,监狱为了全狱医疗经费不致超支太多,实践中也出现了对罪犯头痛医头、脚痛医脚的状况,某种程度上不利于罪犯人身权利的保护。同时,由于现行的保外就医门槛过高,罪犯常常是拖到病重甚至病危时才得以保外就医,贻误了最佳治疗时间,容易引发矛盾,产生不良影响,也增加了监狱的医疗费开支。

三、建立罪犯医疗保障机制的途径

1、加强经费保障

前已述及,财政拨款不足是医疗经费保障不力的重要原因之一。适应监狱体制改革的需要,监狱应建立起罪犯医疗经费的动态增长机制,不仅要保证目前低标准的经费保障,而且要使得财政拨款基本上能够满足罪犯的实际医疗需要。当然,财政保障到何种程度需要作进一步探讨。随着社会生活水平的普遍提高,罪犯的生活条件逐步改善,罪犯的医疗也得到进一步保障。但是,罪犯不能因犯了罪反而生活的更好,反而得到更多的保障。目前我国还有几千万生活在温饱水平以下的贫困人口,对罪犯医疗的过度保障不仅会加重财政的负担,还会使罪犯亲属迟迟不担保罪犯的保外就医,更会成为少数人“多进宫”的理由,不利于犯罪的预防。

2、改革现有制度

(1)制定罪犯医疗保障的规章制度。针对目前缺乏统一的罪犯医疗保障标准的实际情况,应由各省市监狱局制定专门的制度,以确定罪犯医疗的保障程度。具体而言,国家只能保障对一些常见病、多发病、传染病以及多种慢性病进行相应的治疗和管理;及时对危急重病人开展抢救;开展狱内疾病的预防和监测;建立医疗应急预案措施;防治医疗突发事件。对于一些严重疾病或不可能彻底治愈的疾病,国家只能提供一个合理的费用,而不提供保健性的医疗服务。这样,可以有限避免医疗经费运用在治疗一些目前根本无法彻底治愈的病症上。

此外,在制定规章制度时也要有例外的规定。由于目前保外就医的标准过高,一些不符合保外就医条件的病犯有治疗目前根本无法彻底治愈的病症的要求,且家属愿意提供费用的,实践中由于无任何法律依据接受病犯家属提供的费用而一律禁止,这并不利对罪犯权利的保护。因此,可以设定特别条款对这种情况予以肯定。

(2)进行监狱内部医疗体制改革。考虑到国家的经济发展状况,财政拨款不足的情况肯定仍会长期存在,因此监狱内部的医疗体制改革才是解决目前罪犯医疗保障不力的最有效措施。浙江省长湖监狱已经作出了这样的尝试。该狱借鉴了社会企业职工大病医疗统筹和城镇职工基本医疗保险制度的有效做法,建立了罪犯医疗费由监狱统筹和监区包干相结合的管理制度,还规定了一系列的辅助措施。其为监狱医疗体制改革提供了一个值得借鉴的方向。

目前很多监狱都开始向罪犯发放劳动报酬,完全可以把罪犯的劳动报酬的一部分纳入医疗费用。所以,模拟社会医改的做法。监狱内部可以设立监狱统筹基金和罪犯个人账户相结合的基本医疗保险基金,实行监狱统筹基金和罪犯个人账户制,由监狱医院具体负责罪犯医疗保险事项,为每名罪犯建立个人医疗账户。考虑到罪犯劳动报酬还比较少(如四川省雷马屏监狱的罪犯人均报酬为每月30元),可以把国家财政拨款的医疗费作为监狱基本医疗统筹基金,并分为两部分,一部分用于建立监狱统筹基金,另一部分划入个人账户。如把国家财政拨款的医疗费的70%用于建立监狱统筹基金,30%划入个人账户,罪犯个人月劳动报酬的20%全部计入个人账户。这样罪犯个人账户的金额计算公式为:个人账户额=国家拨款额×30%+个人月报酬额×20%。当然,比例问题还可以进一步斟酌,不同省份可以根据财政拨款和罪犯报酬的具体数额进行调整。

(3)摸索监狱医疗与社会医疗的融通机制。监狱是刑罚执行机关,改造罪犯是监狱的重要任务。“以改造人为宗旨”是我国监狱工作的灵魂和核心,它反映了我国监狱的根本性质和任务。对大多数罪犯而言,其迟早要离开监狱走向社会,那么监狱医疗与社会医疗其实都是用于同一个人的医疗手段,绝对不可把二者割裂开来。因此,尽管由于社会现实的限制,目前二者还不能有效地沟通起来,但不能把罪犯医疗仅仅看作是监狱内部的事情,要逐步摸索监狱医疗与社会医疗的融通机制。因此,考虑在将来可以实现二者的融通,罪犯入狱后其社会医疗的账户可以用于支付其狱内的医疗费用,出狱后个人账户又转为社会医疗使用。

3、加强罪犯卫生工作

在财政拨款有限的现状下,做好罪犯卫生工作是罪犯医疗费用保障的重要举措。应在监狱中加强卫生知识的普及教育,提高罪犯的身体素质,同时加强监狱的卫生基础设施建设,提高医务人员的诊疗水平。另外,努力尝试罪犯医疗保障的社会化也是做好罪犯卫生工作的重要举措。随着监狱的重新布局,很多监狱都由偏远山区向城市郊区转移,这就罪犯医疗保障社会化提供了可能。监狱可以采取与地方医院合作的方式,引进地方医疗资源,弥补自身医疗条件的不足。

4、加强罪犯的思想工作

尽管绝大多数罪犯确实是有病才治疗,但不可否认,确实有些罪犯明明没病却天天要求看病,还要求作全面的仪器检查。如果劳动,就说这里痛、那里痛,消极抗改,监狱民警压力非常大,监狱的医疗经费也无谓消耗。以四川某监狱为例,该狱曾经有5位公认的精神病犯,但经医疗鉴定仅1名为真正的精神病犯,其余4人一直伪装精神病以逃避劳动改造。四川仅华西医院有精神病的鉴定资格,且精神病鉴定花费就财政对每个罪犯的拨款而言价值不蜚,这4个伪装的精神病人白白地耗费监狱有限的医疗经费。因此,平时要加强教育改造的力度,且在罪犯中引入劳动报酬制,以确保监狱改造秩序的稳定。

摘要：罪犯医疗费用难以充分保障是目前几乎每个监狱都面临的问题。本文剖析了这种现象的成因,指出只有通过尽快开始监狱内部医疗改革,建立专项经费、完善监狱医疗条件并最终实现监狱医疗与社会医疗的接轨,才能最终解决罪犯医疗费用保障问题。

关键词：罪犯医疗费用保障

罪犯是受刑罚惩罚的特殊公民,享有基本医疗服务的权利。《监狱法》第八条明确规定:国家保障监狱改造罪犯所需经费。然而,我国目前罪犯医疗费用的保障并不乐观,方方面面的因素制约了罪犯医疗的保障。

【参考文献】

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