医保制度论文大全11篇

医保制度论文篇（1）

本文所采用的居民微观调查数据来源于2010年中国综合社会调查（CGSS）。同时，本文还将用到4个直辖市及78个地级市层面的宏观统计数据，这些数据来源于中国城市数据库和2009国民经济和社会发展统计公报。由于一些被访问者的数据缺失，本文最终收集到了9189个居民样本用于实证分析。为了检验社会保障情况对居民主观幸福感的影响，本文建立了如下的基准回归等式：其中，下标i表示第i个居民样本，ε表示随机扰动项。因变量为happiness，是度量居民主观幸福感的指标。在公式（1）中自变量为medicare，表示医疗保险；pension表示养老保险。β1、β2分别是两者所对应的回归系数。在公式（2）中自变量为社会保障项目指数social_security。X和Z是控制变量，X是影响居民主观幸福感的个人及家庭特征变量矩阵，Γ是其相应的回归系数矩阵；Z是影响居民主观幸福感的宏观环境变量矩阵，П是其相应的回归系数矩阵。

（二）变量定义

1.居民主观幸福感（happiness）。被解释变量happiness的取值来源于CGSS问卷中被访者对问题“总的来说，您认为您的生活是否幸福？”的回答。答案分为“很不幸福、比较不幸福、一般、比较幸福、完全幸福”，分别对应1-5的赋值。表1显示了居民主观幸福感调查结果的分布情况。在最终的9189个样本中，居民主观幸福感的分布情况与全样本并不存在明显差异，回答“很不幸福”和“比较不幸福”的比例为2.14%和7.66%，而样本中有18.01%的被访问者选择回答“一般”，另外56.55%和15.64%的被访问者选择了“比较幸福”和“完全幸福”。这样的分布情况表明删除数据缺失的样本个体后实证结果不会有明显差异。2.社会保障（medicare、pension和social_security）。本文用来衡量居民社会保障情况的指标medicare和pension分别来自居民对调查问卷中的问题“您目前是否参加了城市基本医疗保险/新型农村合作医疗保险/公费医疗社会保障项目？”和“您目前是否参加了城市/农村基本养老保险保障项目？”的回答。当访问者回答“参加了”即赋值为1，当回答“没参加”时赋值为0。Social_security的取值为medicare*0.5+pension*0.5，是分别赋予medicare及pension各0.5的权重再相加的综合指数。3.控制变量。控制变量分为两类，一类是被访问者的个人及家庭特征变量，另一类是其所在城市的宏观数据变量。个人及家庭特征变量包括：性别（male），男性取值为1，女性为0；年龄（age），是居民在2009年的周岁；民族（nation），汉族取值为1，其他为0；（religion），有取值1，无取值0；教育情况（education），即根据学历推算的接受学校教育的年数；政治身份（communist），中共党员取值为1，其他为0；健康状况（health），来自被访问者对问题“您觉得您目前的身体健康状况是？”的回答，答案“很不健康、比较不健康、一般、比较健康、很健康”分别取1-5的整数值；户籍（urban_hukou），适用于调查结果“非农业户口（城镇户口）、居民户口、军籍”的取值1，其他为0；工作情况（work），有工作取值1，其他为0；收入情况（income），即2009年该家庭总收入的自然对数；婚姻状况，分为两个变量divorced和married，分别表示离婚和已婚状况，当离婚和分居时，divorced取值1，其他情况取值0，当已婚时married取值1，其他情况取值0；收入公平（fair），来自于问题“考虑到您的教育背景、工作能力、资历等各方面因素，您认为自己目前的收入是否公平？”，回答“不公平、不太公平、一般、比较公平、公平”分别取值1-5的整数。居民所在城市的宏观数据变量包括：收入差距（inequality），是2009年该城市城乡居民个人可支配收入的比值；经济增长率（growth），是2009年该城市GDP的增长率（%）。

（三）数据描述

表2显示了模型中各个变量的描述性统计结果。用于实证研究的9189个微观样本涵盖了全国30个省（直辖市、自治区）的82个城市，其中东部32个，中部30个，西部20个，说明研究样本具有一般代表性。描述性统计结果表明，主观幸福感happiness的均值为3.76，处于中等偏“比较幸福”的水平。医疗保险medicare的均值为0.87，说明样本中87%的居民参与了医疗保险的社会保障项目，养老保险项目pension参与的居民却只有46%，低于医疗保险的参与率，这两个变量的标准差分别为0.33和0.5。社会保障综合指标social_security的平均值为0.66，标准差为0.33。

二、实证分析

（一）基本结果

由于在本文的回归模型中，被解释变量happiness的取值是1-5的整数，是一个表示程度的有序变量，因而本文采用OP模型对其进行估计。实证结果如表3所示。表3不仅列出了解释变量的偏回归系数，还列出了解释变量对happiness的边际效果。从表中可以看出，变量social_security变量的回归系数在1%的水平上显著为正，说明提高社会保障水平能够显著增进中国居民的主观幸福感。具体来说，当社会保障指标提高一个标准差（0.33），能使居民感觉“很不幸福”、“比较不幸福”和“居于幸福和不幸福之间”的概率下降0.21%、0.83%、1.42%，但却可以使居民感觉“比较幸福”和“完全幸福”的概率上升0.85%、1.61%。通过对以上实证结果的分析，本文认为社会保障可能主要通过以下三种路径影响居民的主观幸福感。首先是经济路径，社会保障可以促进经济增长，并在某些方面增加个人和家庭的收入（如领取低保），从这个方面社会保障对幸福感有促进作用。其次是心理路径，社会保障制度可以作为社会的“安全网”和“稳定器”防范于未来的风险，给人们心理上安定的感觉，还可以增加社会信任，从而提升了居民幸福感。最后是社会路径，社会保障可以使国民收入再分配，促进了社会公平，从而提升了居民幸福感。对于其他控制变量，除了工作情况（work）和经济增长率（growth）两个变量不显著以外，其余变量都对居民主观幸福感产生显著影响。并且各控制变量的估计结果与既有文献的研究发现大体一致。

（二）分项结果

目前在我国的社会保障体系中，分量最重、人民最为关注的当属医疗保险和养老保险，所以为了考察这两个指标各自对主观幸福感的影响以及影响程度的差异，现将其作为单独的变量同时放入回归模型中进行估计，估计结果如表4所示。从实证结果中可以看出，医疗保险和养老保险都对主观幸福感产生了显著的正向影响，但是根据边际效果的数据来看，医疗保险对幸福感的影响程度高于养老保险。实证结果进一步说明，推进社会保障体制改革对提高居民幸福感的重要意义。医疗保险影响大于养老保险影响的可能解释是：首先，医疗保险的覆盖度大于养老保险，从全体样本中就可以看出，有87%的居民参与了医疗保险，只有47%的居民参与了养老保险。其次，可以看出人们对于医疗保险的重视，因为健康对个人会产生身体和心理的双重影响。最后，健康问题贯穿于人的一生，而养老保险的作用一般突出体现在老年生活方面。

（三）分群体结果

为了进一步探讨社会保障对于不同群体幸福感的影响，本文按不同标准将被访问者分为不同群体，以观察社会保障对其幸福感影响的差异性。首先，按照被访问者所处的地域，将样本分为东部和中西部居民两个子样本；其次，再按照CGSS问卷中的问卷类型将被访问者分为城市和农村两个子样本；最后，根据被访问者家庭收入是否达到平均收入将其分为高收入群体和低收入群体两个子样本。分别对以上子样本进行OP回归，实证结果如表5所示。对于每个子样本，社会保障都显著影响其幸福感，但是对中西部地区居民的影响大于东部，对农村居民的影响大于城市，对低收入居民的影响大于高收入群体。这个结果可能的解释是，马斯洛的需求层次理论：当低层次的需求被满足以后，人们更重视还未得到满足的更高层次的需求。生活在经济相对发达城市的高收入居民其基本生活需求得以满足，影响其幸福感的因素中高层次的需求可能占比较多。并且，我国的社会保障体制更倾向于照顾普遍大众及弱势群体，故对生活环境较差的居民影响较大。

医保制度论文篇（2）

本文试图概略地讨论我国农村医疗福利制度的历史和现状，探讨完善与发展我农村医疗福利与保险制度的途径。一一九五六年以后，我国实现了农业合作化，集体经济在农村占统治地位。集体经济不论富裕程度如何，每年的纯收入都要按规定提取一定数量的公益金。公益金是农村集体经济的福利基金，其中有一部分用于解决农民的医疗福利问题，形成了社会主义的集体医疗福利制度。六十年代以后，我国农村的集体医疗福利制度主要采取合作医疗的形式。从原则上讲，合作医疗是建立在自愿互利、互助互济基础上的一种社会主义集体医疗福利制度。不论合作医疗采取什么具体形式，它均可包括下列三项内容：1、合作医疗站的财产是集体财产。2、医生和卫生员的劳动报酬由集体经济支付。3、治疗费由个人与公益金共同负担多些，集体经济比较发达的地方，公益金负担多些，集体经济比较落后的地方，公益金负担少些。包括以三项内容的合作医疗制度是一种值得推广的好形式。目前在我国各，还有地方保留着这种形式的合作医疗制度，当然，它还有待于进一步巩固与完善。在有条件的地方，也可以继续推广。但是，应该指出，再好的药方也不能包治百病，我国农村土地辽阔，人口众多，推广合作医疗，一切要以时间、地点、条件为转移，这是一条马克思主义的基本原则，也是一切从实际出发，实事求是的原则。合作医疗只是集体医疗福利的一种形式，它有优点，也有一些缺点。合作医疗的优点使它继续在一些乡村存在与发展；它的缺点使它从许多乡村消失，被集体医疗福利的其他形式所代替。这是近几年来，农村医疗制度发展的事实。实践证明，合作医疗制度有下列弊病：第一、“包”的程度超过了集体经济的负担能力。集体经济单位本来就没有多大力量，硬要去包，只好包“一根银针，一包草药”，其结果，不是显示合作医疗的优越性，反而降低了合作医疗在农民心目中的威信。第二、没有处理好经济利益关系。从原则上讲，合作医疗是自愿互得，互助互济，但是，在动乱年代里，并没有真正贯彻自愿的原则，合作医疗基金的使用也没有充分贯彻民主的原则。少数人，多数群众没得到实惠。实行联产计酬责任制以后，农民自然不愿继续实行这种徒有虚名的合作医疗。第三、免费项目过多。这就鼓励了家民争相使用合作医疗基金，“不用白不用”，使有限合作医疗基金很快就花光了，没有用在刀刃上，有了真正需要帮助的病人，却因合作医疗基金早已用光，爱莫能助。第四、利用运动推广合作医疗，水分不少。一些社队在期间并没有真正实行“合作医疗”，却用合作医疗的名义去应付上级，一旦运动过去，自然恢复本来面目。党的十一届三中全会以后，我们党逐步恢复了实事求是的思想路线，特别是农村经济体制的改革，实行了联产计酬责任制，在这种新的形势下，某些形式主义的合作医疗的消失是意料中之事，不足为怪，也不足为惜。就卫生部门来说，应该做的工作是认真研究一下合作医疗制度在这么多乡村里消失的原因是什么？在今后，我们应该从中吸取什么值得记取的教训。二合作医疗在我国农村许多地方消失了，但并不等于这些乡村就不存在集体医疗福利制度了。只在这些地方仍不改变社会主义集体所有制性质，只要集体经济继续保持公益金制度，那就仍然存在着某种形式的集体医疗福利。1、一些经济比较发达的乡村，例如沿海的渔业队，城郊的蔬菜队和乡办企业比较发达的地主，经济上继续实行统一生产，统一分配，相应地存在由公益金负担的集体医疗制度。这些具体医疗机构的设备、资金和医务人员的工资由集体负担，劳动者及其家属看病，在费用上不同程度的享受减免优待，在多数情况下，并不要求村民缴纳合作医疗基金。这种形式的集体医疗福利已十分近似于集体所有制企业的劳动保险医疗制度，也可以算为农民集体劳保医疗制度。2、在一些普遍推行联产计酬责任制的乡村，如果经济上比较富裕，公益金继续负担医务室设备、资金儿医务人员的工资。村卫生所实行集体承包或个人承包，由乡村与医务人员签订承包合同，村民看病免收劳务费，但需自付药费。外出看病，由病人自付。有困难可以申请补助与救济。3、有些乡村公益金实力薄弱，往往由村民和医务人员之间签订医疗承包合同，按人或按户缴纳一定的医疗费，患病时免收劳务费，村民之间实际上仍有某种程度的互相合作。4、有一些乡村对医务人员从事防保工作实行补贴，从事医务工作则完全靠收费补偿，有的医务人员，还要向乡村提供积累，乡村则负责医务室的维修、支付水电缆和负责取暖用煤等开支。5、也有一些乡村继续保持比较典型的合作医疗制度，公益和村民个人分别承担合作医疗基金。总之，由于体制改革并没有改变农村经济的社会主义性质，因此，尽管在期间流行的那种以“一根银针”和“一包草药”为标志的低水平的合作医疗已不多了，但是，仍然存在着多种不同形式的集体医疗福利。那种认为低水平的合作医疗形式的消失就意味着农民不再享受集体医疗福利的估计是不恰当的；同样，那种认为在过去实行合作医疗时，农民享有较多医疗福利，这种估计也不一定符合各地的实际。三目前在我国广大农村实行的农民集体医疗制度，除少数比较富裕的地方以外，还处于比较初级的集体福利水平，尚示达到劳动保险的水平。就是说，还不能在劳动者丧失劳动能力时给予物质保障。因此，目前农民享有的集体医疗福利，是一种不完善的集体医疗福利。即使是那种合作医疗基金一年一筹，专款专用，有钱就报销，钱用光了就拉倒的合作医疗，也不能在劳动者丧失劳动能力时给予充分的物质保障。因此，这仍然只是一般的集体医疗福利，还够不上集体医疗保险的水平。大家知道，我国广大农村的集体经济多数是以村为单位，人口一至二千人，公益金不过几千元、几万元。在这样薄弱的经济基础，仅靠一个村的经济力量，承担劳动者在丧失劳动能力时的医疗保障，是有困难的就目前我国医疗技术的发展水平和农村人口疾病构成的变化看，一个村里千余口人，如果有了几个肿瘤病人、心血管疾病病人，或发生了急性传染病，就可能耗尽有限的医疗福利基金。这是我国集体医疗福利不容易发展为集体医疗保险制度的一个重要原因。但是，在我国农村现有的经济基础上，并不是一定办不起集体医疗保险制度。问题在于我们应该对于什么是医疗保险，什么是我们迫切需要解决的问题，要有一个正确的认识。所谓集体医疗保险，就是试图利用集体的力量，在个遇到负担不起医药费用的风险时，提供经济上的保障。而我们过去搞的各种形式的集体医疗福利制度，包括合作医疗制度，是有一些问题的。第一，目前实行的各种集体医疗福利，首先不是对风险提供保障，而是对非风险提供福利，比如说，医生的劳务费，每诊次一用钱，一根银针、一包草药、少许土霉素、几针青霉素、处方费、打针、小手术，这些劳务与商品，每次耗几毛钱、几元钱、十几元钱，对于病人来说，还不致于构成威胁。况且，这类常见病、多发病对于每个农民家庭来说，并不是无法预测的，一个家庭只要有孩子、妇女、老人，总要看病吃药。如果说集体力量雄厚，能够提供上述福利，自然很好，但是，这并不是我们当前迫切需要解决的，因为，就我国大多数农民家庭来说，还是负担得起的。第二，我们往往用全民所有制的劳动保险作为模式来思考问题，片面要求完全免费，似乎只有完全免费才算保险。其实，保险只是在个负担不起的时候提供经济上保障。因此，首先应该个人负担，在负担不起，发生困难的时候，才由集体医疗保险予以保障。因此，农村集体医疗保险的目标，应该是当农民发生危急重病或某些指定的慢性病需要支付大量医疗费用时提供经济保障。据我们对黑龙江省宁安县和北京通县的调查，农民危急重病患率分别为1.2‰和0.4‰；农民人均住院天数分别为0.36天和0.88天，这就是我们需保险的主要范围，首先由病人自己负担，在负担有困难时，再由集体医疗保险予以保障。我认为，就我国目前大多数乡村来说，只要人均收入有200元以上，实行上述集体医疗保险从经济上看是得通的。但是，如想实行类似公费医疗、劳保医疗那样的医疗福利加保险的话，就是人均收入500元以上，也有困难。目前公费医疗、劳保医疗超支，费用水平不断上升，不合理用药、不合理治疗累见不鲜，急需改革。农村实行集体医疗保险，一定不要步城市公费医疗、劳保医疗之后尘。四集体医疗保险是解决农民在患病时，经济上负担不起的困难的一个办法，但不是最优的办法。它有以下几个缺点：第一、农村集体经济劳动力不过数百人，每年的公益金有限。即使动员村民每人缴纳几元钱的合作医疗费，经济实力仍然不够雄厚，少数人发生的困难还不易在多数人中分摊到无足轻重的水平。第二、集体医疗保险的规章制度由集体制定，集体制订的规章制度没有法律效力，易受人事变迁的影响，因此，参加保险的农民缺乏安全感，心里没有底。他们可以把数以千计、万计的货币存入国家银行，而心里很有底，但作为合作医疗基金存入农村合作医疗站，心里却不踏实。第三、在一村子的范围内，都是左邻右舍，亲联亲，有的问题很难秉公处理，特别是看病吃药的问题，更是如此。谁管集体医疗基金，谁都不好办。所以，最优的选择是试办农民社会医疗保险。社会保险不同于集体保险。社会保险除了具有对丧失劳动能力的劳动者给予物质保障这一基本内容外，还具有下列四个特点：范围普及到整个社会；资金进行社会统筹；保障实行社会立法；工作由社会管理。社会医疗保险无差别地对待全体人民，农民群众可以个或集体参加保险，资金筹集可以实行“国家资助、集体多拿，个人少付”三结合的方式，由社会医疗保险机构在国家财政和卫生部门的统一规划下筹集。为了保护参加保险的农民的切身利益，国家要制订相应的法规，以保证医疗保障的切实贯彻执行；对于，假公济私，以及新老不正之风要加强教育，必要时依靠法律给予打击。社会主义的社会医疗保险协会应该是非营利的社会福利事业，但也要实行经济核算，要管好保险基金，维护国家保险的信誉，保护农民的切身利益。根据国国情，试办农民健康保险设想：1、负担比例可以是：财政25%，企业与集体经济50%，个人25%。2、投保单位：乡办企业、自然村或村民委员会。3、保者：中国农民健康保险协会。它由政府代表、农民代表、专家代表组成委员会，审议有关保险业务。4、保险给付项目包括住院治疗的危急重病，需住院治疗的外伤，独生子女的生育，经指定的一些重要的慢性病，例如肺结核，虽不住院也可以列入给付项目。5、投保金额比照农民每个劳动力的净收入或工资收入水平计算，保险费率可按3~5%左右计算。6、投保金额2/3由投保单位负担，1/3由个负担。7、试行医疗保险的乡、村，卫生院划归医疗保险协会管理，卫生院的经费补助也由医疗保险协会决定。8、乡一级医疗保险协会是初级独立核算单位，要努力做到独立核算，自负盈亏。关于对农民健康保险协会的进一步可行性研究，留待今后详加讨论。本文是为参加在四川峨眉山下举行的《农村医疗保险研讨会》准备的发言稿，参加会议发言后，在四川成都出版的《中国卫生事业管理》杂志1985年第2期发表。

医保制度论文篇（3）

我国20世纪50年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险，它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。随着我国改革开放和社会主义市场经济的发展，现行的医疗保险制度远不能适应新形势、新情况的需要。因此，如何改革和完善我国的医疗保险制度，因其关系到我国社会政治、经济的稳定和健康发展，便成为社会保障制度中一个重要的课题。本文拟通过对我国医疗保险制度的简要介绍和分析，提出如何改革和完善医疗保险制度的思路。

一、医疗保险制度的概念和产生

关于医疗保险的概念，目前国内外学术界尚无统一的定论，对医疗保险的提法、表述及内容存在着不同的认识。从医疗保险的范围大小来看，可以分为广义的医疗保险和狭义的医疗保险。我国以往和现行的职工医疗保险制度，表面上看只支付医疗费用，但实际上通过其他制度也补偿了由疾病引起的误工费用，即是一种广义的医疗保险。我国计划要建设的医疗保险制度，应该是向着“健康保险”的方向；但由于我国的现实国情，短期内的医疗保险只能是努力完善医疗费用的保险或补偿。所以，本文所指医疗保险，其实质即是狭义的医疗保险。在此，有必要区分医疗保险和疾病保险。

西方国家社会保险制度的建立，大多是从医疗保险起步的。医疗保险始于1883年德国颁布的《劳工疾病保险法》，其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入医疗保险基金会，基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。这一法令标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度的产生。特别是1929～1933年世界性经济危机后，医疗保险立法进入全面发展时期，这个时期的立法，不仅规定了医疗保险的对象、范围、待遇项目，而且对与医疗保险相关的医疗服务也进行了立法规范。目前，所有发达国家和许多发展中国家都建立了医疗保险制度。

二、我国医疗保险制度的产生和发展

按照医疗保险费用来源的不同，可以将我国的医疗保险制度分为两个时期：一是国家医疗保险时期，二是社会医疗保险时期。

1.国家医疗保险时期。我国国家医疗保险时期的保险，按不同的对象，又可以分为公费医疗和劳保医疗保险制度。公费医疗制度是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种医疗保险制度。我国公费医疗始于20世纪50年代初，当时，仅在部分地区以及某些疾病流行区的范围内重点实行。1952年政务院颁布了《关于全国人民政府、党派、团体所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗措施》的规定，自此，便在全国实行了公费医疗制度。随着享受公费医疗的人数不断增加，公费医疗费用呈现较大幅度增长的趋势。1965年10月颁布《关于改进公费医疗管理问题的通知》中，进一步规定“享受公费医疗待遇的人员治病的门诊挂号费和出诊费改由个人缴纳，不得在公费医疗经费中报销。”1966年以来又相继出台一系列对药品的限制。1960年规定的不予报销的药品为6种，1966年时达到102种，1975年达175种，1982年又进一步规定凡标有“健”字的药品一律不予报销。总之，公费医疗制度使每个职工不论职位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免费医疗，解除了职工对疾病的忧虑，有效地保障了人民的健康。

2.社会医疗保险时期。20世纪70年代末，中国开始改革开放，随着改革的不断深入，传统医疗保险制度存在的问题日益突出，如医疗费国家和企业包得太多，超出国家生产力水平；缺乏有效的医疗费用控制机制，医疗费用增长过快；医疗保险覆盖面窄，仅能覆盖全国20%～25%的人口；管理和服务社会化程度低；企业负担不均；劳动力流动不畅；医疗服务追求高成本，造成医疗资源浪费；公费医疗和劳保医疗重复建设等等。自1984年起，在政府的指导下，各地试行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，国务院了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，由此，我国的医疗保险制度改革进入了一个新的时期———社会医疗保险时期。1999年1月14日，国务院实施《社会保险费的征缴暂行条例》，劳动和社会保障部和有关部委就医疗保险制度改革的具体问题制定了一系列的操作规则，加上各种地方的地方政策法规以及试点经验，已经构成中国医疗保险立法的基本原则和框架。

三、我国医疗保险制度存在的问题及对策

由于目前我国处于医疗保险的转型时期，因此，医疗保险制度在医保范围、医疗保险金的筹集方式和渠道、医疗费用支付方式、医疗保险机构的管理等方面存在着诸多的问题。其突出问题主要有：

1.保险范围窄，社会化程度低。现行的医疗保险，由于制度不统一，使得我国公民有的有医疗保障，有的则得不到保障，造成了社会不公平现象。全国医保不平衡，启动城市多，覆盖人口少；中等城市参保多，大城市参保少；机关事业单位参保多，困难企业参保少。这与我国宪法关于“公民在年老、疾病或丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利”这一规定相悖。由于缺乏统一的调剂机制，医疗保险管理和服务的社会化程度极为低下，既影响企业市场经济中的平等竞争，阻碍劳动力合理流动，也不利于多种经济形式长期并存和发展。

2.缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源。由于享受人数的增加，老年职工的增多，疾病的变化，医疗技术的发展，药品和各项医疗费用的调整，各种高技术医疗设备的引进，加之随着人们生活水平的提高，职工对医疗需求的变化，使医疗费用开支不断增加。同时医疗费提取比例低于实际开支，使得个人实际支付医疗费用比例过高，负担过重。

3.对定点医疗机构的服务缺乏有效的制约机制。医疗服务机构或定点医疗保险药店的行为由于缺乏有效的监管机制，出现了为了各自经济效益各自为政的局面。对于医疗费用的支付方式，由于管理不善，部分人员乱开医疗费用或用医疗保险中的个人账户购买生活用品。这些现象造成了新的医疗保险腐败和医疗保险基金的减少。

针对以上问题，笔者认为，可以通过以下对策加以解决：

1.实行“部分统筹与单位自管相结合”。即住院和大病实行统筹，同时个人也要承担部分费用，以利于从利益机制上促使单位、个人关心节约医疗费用；而一般的门诊、急诊就医由单位管理，各个单位可根据具体情况采用不同的管理办法，不强求统一。这个办法有几个明显优点：首先筹资比例低，统筹资金容易到位。其次有利于用好管好统筹资金。由于统筹只管易于界定的病种，操作比较简单，监管成本低，控制方便。再次在一定阶段内承认并允许不同单位的职工在保证基本医疗的前提下，所享受的医疗保障水平存在一定差距，单位和职工易于接受。此外有利于各单位自管的医疗机构发挥作用，提高监管效率。

2.保费的收取可以尝试“成本倒推”，即从医院方面的医疗收入倒推算出各个单位应缴纳的保费。这样做有以下几个优点：一是简单易行，操作方便。二是体现了公平的原则。社会保险的基本原则是投保额与给付额相一致，即权利与义务是对等的关系。三是有利于扩大医保覆盖面，创造“多赢”格局。

3.同时设立两种形式的个人账户。（1）实际储存制的个人账户，让职工在年轻时为年老时的健康储备一定的资金。（2）现存现付制的个人账户，以鼓励职工节约统筹以外的医疗费用。此账户由各个单位自行管理，具体形式、管理办法、自付比例等都可由单位根据自身情况而定。以上两种账户国家均付给不低于银行同期存款的利率，且都可以结转和继承。总之，既要通过调节个人自付比例来制约不合理的医疗消费，又要使节约医疗费的职工在个人账户上得到适当的利益。

4.采取按标准病种定额付费（DGR）的办法，即不管患者看了几次门诊、急诊，也不管住院几天，一律按患病的种类定额付费。国际上德国搞了100多年的医疗保险，从1996年开始改为按标准病种定额付费，美国是从1983年开始的。采用此法可以避免按单元服务定额付费的大部分弊端，有利于疑难杂症的诊治；有利于医院技术水平的提高；有利于发挥各级医院的作用，有效地改变患者在大医院看病“三长一短”现象；有利于加强医院间的竞争，降低成本，提高服务质量；有利于管理部门对医疗行为和费用进行监管。当然，实行按标准病种付费的测算工作是比较复杂的，但我国几十年来积累了大量的病案资料，又有国际上很成熟的经验可做参考，借助现代化的计算机等工具进行统计计算，是完全有条件将各个病种的标准费用测算出来的。

参考文献：

1.覃有土，樊启荣。社会保障法。北京：法律出版社，1997

2.王先林，李坤刚。劳动和社会保障仲裁与诉讼。北京：法律出版社，2002

医保制度论文篇（4）

一、道路的选择：意识与经验

医疗保障从现代社会保险制度的诞生起就存在了，伴随着“福利经济学”和“福利国家”理论的兴起，它逐渐从疾病、医药保险扩展到保障健康的所有物质和服务；实践上，经济危机和战争创伤使大多数资本主义国家政府采取积极的干预政策，公共财政承担了医疗保险的大部分费用。1942年的贝弗里奇计划覆盖了英国全民生活各个方面，并为大多数西欧发达国家效仿，包括战后的日本。

与此同时，在两极世界的另一端，以“苏联”为首的经合组织也配合计划经济建立国家福利型社会保障，国家负责劳动者全部的保障，保障水平非常高，但却缺乏活力，难以监控。苏联的社保体制直接影响了中国，从1932年苏区的《劳动法》已经得到体现，1951年的《劳动保险条例》覆盖了疾病、伤残、死亡、生育和养老各方面，覆盖了各国有、私营、公司合营企业94%的职工。(孙光德，董克用，2000)

这是人类历史上最接近“理想国”的美好时光，同在20世纪70年代末，两个互相隔离的世界都面临了制度危机。西方直接表现为经济危机。当时欧共体各国社会福利开支占GDP的比重上升到40%，北欧达50%以上；当时经合组织国家外债占GDP比重则从79年的23%攀升到1992年的44%，瑞典高达80%，欧洲九国人均社保支出占GDP比重上升了10个百分点。

然而作为整体经济制度的一部分，社会保障制度安排与政治意识形态密切相关，以致改革反过来受到了制约。从现代制度经济学的角度看，由于“意识形态是减少提供其他制度安排的服务费用的最重要的制度安排”，(林毅夫1989)从道德和伦理上判定劳动分工，收入分配和社会现行制度结构是否公平，从而使决策过程简化；但是，诺斯指出，在个人发展新的意识形态以适应变化了的经验之前，必须有一个经验和意识形态不一致的积累过程。西欧完善的社会保障制度得到当时主导各国政治的社会的支持，“全民福利”不仅成为政治目标，已经渐渐成为人们生活的事实，1965年-1975年间，英、法和联邦德国不仅医疗保险开支达到GDP的10%，而且平均每年增长幅度达15%左右。经济危机、失业、人口老龄化，都使社会保障支出飞速增长。然而，深谙意识形态作用的执政党只能以非常缓慢的速度，对保障水平进行些微的修改。例如要求病人、退休人员和雇主负担部分保障金，延长领取疾病补助的等候期(丹麦，荷兰)。英国保守党上台执政后，进行了更多制度性的改革，例如取消双份的社会保障、加收疾病补助金的所得税，似乎更换了政党的政府更有改革的勇气。

苏联的社会保险制度选择建立在纯粹的意识形态基础上，以解放无产者为目标，按劳分配，故1917年11月诞生的“国家保险”覆盖全、内容齐、水平高，如退休金在原有水平的70%以上，(孙光德，董克用，2000)并以劳动贡献进行分配。社会主义国家成立初期，社会保障制度并未考虑经济承受力，而是作为对革命支持者承诺的兑现，即更多基于政治理性而非经济理性。

可见80年代前，社会保障制度作为经济政策，受到不同的意识形态的影响，经过一、二十年的运作，又强化了原制度的意识形态。在70年代末席卷全球的改革浪潮到来之际，各国政府和人民在承受财政赤字和生活水平下降的同时，也不得不进行痛苦的反思，以形成一套能适应新全球化经济环境的制度解释。制度供给充足、或制度均衡的国家，如两党制的英国和政策设计合理的瑞典顺利实现了过渡。而制度供给不足的国家，如苏联和东欧，以全面崩溃的代价，为改革提供空间。另外一些发展中国家，没有为社保改革提供配套的经济政策，在失业率上升，通货膨胀的环境下，改革彻底失败。

各国的经验表明，一国的经济实力是完善医疗体系的必要条件，对贫困人口占很大比例的发展中国家来说，把有限的资源进行最广泛有效的利用是最重要的，即公平性问题；而“意识形态刚性”又阻碍了一些国家，尤其是制度稳定的发达国家为改进效率而做出的努力。

中国医疗制度改革(以下简称“医改”)的失败，在越过了最初的经济实力障碍之后(改革以来，中国经济实力已经增长了10倍)，也面临着意识形态刚性问题。改革初期中国农村从集体制向家庭农作制的顺利变迁，使“市场”一词受到了近似神化的膜拜，一切“以经济建设为中心”。对改革者来说，将局部有效的意识形态扩大到改革的困难领域，是短期成本最小的。问题在于，如果说，由于信息不对称和社会科学知识不足，改革初期的盲目还情有可原；那么当政府亲手培育的既得利益集团膨胀到影响社会安定(如药品市场腐败等)，当政府手中的再分配权减弱到不足以减少社会不平等程度，当权者的权威也将受到威胁。此时，为追求“权威最大化”，政治制度现代化、决策民主化是成本最小的选择。

二、强制性制度变迁：市场规则的误用

根据制度变迁的形式分，有强制性和诱致性变迁。但由习惯取代规则的操作成本相对于政治家主导的“突破式”规则变化而言，操作成本低，所以规则的边际上总有习惯在起协调分工的作用，而且，制度的执行成本越高，边际越大。“正是制度在边际上的连续演变造成了制度中正式的也是可见的规则的变化”。(汪丁丁，1999)

始于70年代末的中国改革表面上看是政府在开放后面临国际压力下采取的主动式改革，包括医疗改革。但从一些官方资料看，在正规制度无法满足民间对医疗服务的需求时，首先起到补充作用的是民间自发的供给。由于医疗设施分布的不平衡，农村大多数基本医疗服务是由“赤脚医生”提供的。1980年9月，卫生部颁布了《关于允许个体开业行医问题的请示报告》，把个体开业行医并纳人政府管理体系，报告说，“随着城乡经济放宽政策，兴旺发展，各地广开门路安排闲散人员就业，许多地方又陆续出现了个体开业行医人员”，“同时，各地反映和群众来访中要求个体开业的也日渐增多”。事实上，农业经济制度增加了农民收入，相应的也提高了对医疗服务的需求，但政府却“减少了对合作医疗体系的财政支持”。“赤脚医生”数量减少，间接享受医疗保障的农民下降了50%。(HsiaoWC，1984)许多“赤脚医生”要么继续接受教育，要么开设了私人营业，农民不得不承担几乎所有基本医疗保障费用。据四川省1979年底不完全统计，各种开业人员有六千九百多人，比1978年底增加了3100人。当时，政府出台措施“允许和保护”实际上已成为重要非政府医疗供给来源的“个体开业医生”，(中华人民共和国卫生部，1980)，源自竞争性非正式制度的压力，也是对制度“边际演变”的认可和利用。但这一内生制度演变在80年代的整个制度改革浪潮中没有被吸收到正式制度构建过程中，相反，雄心勃勃的改革者把市场经济原则，包括竞争、优胜劣汰和货币交换法则，放任法制意识和环境非常不成熟的自由市场提供本应届于非市场的公共产品。

强制性制度变迁既由政府主导，其变迁模式和方向有赖于统治者对强制推行一种新制度安排的预计边际收益与预计边际费用的衡量，他“想做的一切都是在他看来足以使他自己效用最大化的事情”。(林毅夫，1989)他会在意识形态教育方面进行投资，以使选民确信他的权威合法性，降低统治系统的费用。另一方面，统治者偏好函数会随国民财富增加而变化，从国民财富最大化，转为威望最大化。

1978年后的中国首先重新建立了“以经济建设为中心”的意识形态，借助强大的国家宣传机器，渗透到社会组织的各个层面，1979年出台的、被看作最早的医疗改革政策：《关于加强医院经济管理试点工作的通知》，启动了“运用经济手段管理卫生事业”的强制性变迁路径。此后20年，借鉴西方发达国家的改革经验，在城镇中建立起统筹医疗保险的基本框架，在农村中试行合作医疗模式，启动了机构民营化改革。

因此，首先是规则层面的制度改革。即重新界定医疗保障中政府、个人、企业三方的责任。经历了10年探索，1988年《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》标志着“医改”正式明确了市场化方向，规定了：

第一，关于激励的规则：

1)推行各种形式的承包责任制。卫生部门对医疗机构的管理权只限于合同内。

2)下放医疗机构合同职责外的业务收入分配权。

3)鼓励医疗机构差异定价。

4)对全民所有制和集体所有制的医疗服务企业减免税

第二，关于惩罚的规则

医保制度论文篇（5）

新中国成立之后，党和政府高度重视人民群众的身体健康，大力支持农村医疗卫生事业的发展。虽然大部分地区的经济都比较落后，但通过各级政府的直接行政干预，同时伴随着农业合作化和的兴起，从1955年起，合作医疗在广大的农村地区迅速建立，“到70年代末期，医疗保险几乎覆盖了所有的城市人口和85%的农村人口。这是低收入发展中国家举世无双的成就。”截止1980年，全国90%的生产大队实行了合作医疗。但是，进入80年代后，随着政社合一的“”的取消、家庭联产承包责任制的实行和集体经济成分的减少，合作医疗出现了严重滑坡；到1985年，实行合作医疗农村基层单位从90%（生产大队）锐减到5%（行政村）。

1997年1月，国务院提出“积极稳妥地发展与完善农村合作医疗制度”，同年3月，卫生部向国务院提交《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》。农村合作医疗的发展在1998年出现了小小的高潮，“全国农村居民12.56%得到了某种程度的医疗保障，6.5%的居民得到了合作医疗的保障”。但是，“城市居民自费医疗比重仍占44.13%，农村居民自费比重高达87.44%。”1998年之后，合作医疗又一次步入低迷状态。

2003年以来，随着执政为民、以人为本和建设和谐社会的提出，政府和社会各界充分认识开展新型农村合作医疗试点工作的重大意义，在中共中央和国务院的相关政策的推动下，新型农村合作医疗试点工作扎扎实实、积极稳妥地推进，取得了显著成效，2006年国务院在转发卫生部等七部委联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》中提出了“到2006年，使全国试点县（市、区）数量达到全国县（市、区）总数的40%左右；2007年扩大到60%左右；2008年在全国基本推行；2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民”的目标。

2007年是新型农村合作医疗从试点阶段转入全面推进阶段的关键一年。经国务院新型农村合作医疗部际联席会议研究决定，从2007年开始，全国新型农村合作医疗由试点阶段进入全面推进阶段，覆盖全国80%以上的县（市、区）。

二、我国现阶段农村医疗保障制度的现状

目前，虽然农村居民的人均收入有所上涨，但还不能解决昂贵的医疗费用，农村的医疗条件依然十分严峻。其主要表现在以下几方面：

第一、农村医疗条件问题。我国大多数乡（镇）卫生院房屋破旧，缺乏基本医疗设备，从业的卫生技术人员相当一部分业务素质不高，缺乏必要的专业医疗知识，导致不必要的医疗事故。2002年，全国报告新发的肺结核患者58万多例，80％在农村。农村地区多发的血吸虫病、地方性氟（砷）中毒、大骨节病、碘缺乏病和克山病等地方病防治面临新的挑战。由于这些地方病多发地区经济落后，医疗条件差、患病群众得不到及时有效治疗，生产、生活受到了严重影响，妨碍了当地社会经济发展。

第二、农村医疗保障的费用问题。由于农村环境污染加剧，不良的生活方式影响，城乡收入差距加大，医药费用飞速上涨和疾病谱的改变，农民以家庭来应付疾病风险已显得力不从心。据1998全国卫生服务调查显示：我国87.4%的农民完全是自费医疗。由于经济困难，无力支付医药费，37%的患病农民平均住院费用达1532元。据国家统计局年抽样调查，当年我国33.5%的农民人均纯收入不足1500元，在全国31个省（自治区、直辖市）中有6个省（自治区）的农民纯收入不足1500元，农民一旦生病住院，一年所有的收入还不够。局部地区农村贫困户中因病致贫、因病返贫的比例高达50%，成为影响农村经济发展和农民脱贫致富的制约因素之一。现在的农村医疗保障费用都是由政府出纳，而单靠政府财政确实有点勉强，现在的医疗费用又却不断上涨。农村医疗保障存在的资金短缺问题是一个很大的瓶颈。

第三、医疗保障体系的管理问题。政府很难明确居民的医疗情况，这样一来，有些人需要医疗保障却没能得到相应的保健，而有些暂不需要的却得到了过多的保健服务，这其中难免有因利谋私现象。所以政府管理机关的人员需要进行监督，这就要成立一个独立的监督机关，不但可以鉴别医疗保障问题，还可以辨别是否有违规现象。而如何成立这个监督机构又是一个问题。政府要筹集资金，然后用掉这些这些资金，筹集了多少，用掉了多少，用到哪了？就算用到点上了，但如果效果不理想，大众舆论会怀疑是资金被私吞了。正是存在这些问题，政府要将仅筹集的资金用到医疗保障事业这需要监督。总之，农村医疗保障存在管理缺陷，不能单靠政府来管理。

三、我国农村医疗保障制度的改革模式

根据上述我国农村医疗保险制度的问题缺陷，笔者认为现阶段农村合作医疗为民办公助最基本的模式，同时应适当进行改革。现阶段的农村医疗合作主要有民办性和公两个特点：民办性。参加农村合作医疗的农民缴纳一定的保健费；农村合作医疗基金主要来自集体经济，源于集体经济的公益金；医生和卫生人员的劳动报酬由集体经济支付；医疗卫生器材、设备的提供由社队财务支出和拨款。公。政府利用其资金积累优势建立以县级医院为龙头的包括公社和生产大队医疗机构的农村卫生网络，政府拥有所有的医疗机构；医疗基金一般有生产队、公社、县政府及相关机构管理；对地方病预防的资助；培养农村医生等。所以对于我国农村医疗保障制度的改革应当从以下两方面进行改革：第一、民办方面：要体现自主性，坚持以个人投入为主，集体扶持为辅，政府适当支持（建立之初，集体、国家的支持、投入可适度加大）的基本原则。过去，对农村医疗保障缺乏信心的一种观念是：农村经济力量薄弱，难以使农民承担缴费义务，这实际是一大误区。农村医疗筹资的关键是对农民进行组织和引导，目前西部地区农民实际具有迫切的医疗保障的需求，而且经济负担能力并不大，通过引导和宣传（一些地方通过实例现身说法），易于形成正确的保障观念和保障意识，也能够做到民办为主、自主缴纳。第二、公助方面：一是在体制上要确立健全的农村医疗管理机制、理顺关系；二是在资金的资助上，既要满足特殊对象和公共卫生的资金需求，同时维持对农村合作医疗长期、稳定地投入；三是农村药品供给、流通的管理，对药价实行市场指导，宏观调控；最后，抓好农村卫生保健，搞好疾病预防，提高农村的综合服务水平。目前，主要有三种类型的改革模式可满足农村居民多层次的基本医疗保障需要：模式一：福利－风险型。小病合作医疗，大病住院统筹医疗，既保大病也保小病，曾一度被作为农村合作医疗的主要形式之一。

模式二：风险型。大病住院合作医疗，即保大病不保小病。这是目前农村合作医疗的主要形式之一。

模式三：小病合作医疗，即保小病不保大病。

根据我国农村地区的实际状况，初始实行第二种大病住院合作医疗，以后时机成熟，过渡到既保小病又保大病的福利－风险型的合作医疗，较为适宜。这种模式既照顾西部农民的缴费能力，又对西部农村集体经济积累还不丰厚的实际有所考虑：通过积累有限的资金，解决重大疾病对农民生存的威胁，可使因病致贫的现象迅速减少，使农村合作医疗起到事半功倍的效果。

四、农村医疗保障制度经费的改革

从一些已实施农村合作医疗的地区看，大多以乡或村为单位实行统筹，参加人数有限，一旦出现医疗费用支出较大的情形，就可能使筹集的资金入不敷出，难以达到保障的目的。同时，由于乡村统筹经营成本比较大，自己筹集、自己支配、缺乏监督，很难保证资金不被挪作他用。有关专家认为，考虑到我国农村经济发展整体水平不高，缴费有限，加大缴费人口基数，实行市、县级统筹；条件成熟时过渡到省级统筹，能较快、较多地筹集到资金，则更切合实际。以利于医疗保障制度实施的来源得到保障。

五、建立健全农村医疗救助体系的改革。

第一、要确定救助对象。应包括：农村“三无”人员（无法定赡养人、无劳动能力、无生活来源人员）和其他特殊救济对象中的患病者，如：因自然灾害而致伤病的农村灾民、享受最低生活保障的家庭在个人患重大疾病享受基本医疗保险待遇和有关其他补助后，个人负担医疗费用仍有困难的人员等；以及伤残军人、孤老复员军人和孤老烈属等重点优抚对象中的病患者。

第二、主要依靠政府和社会采取多种灵活的救助措施，如医疗减免、临时救济、专项补助、医疗救助基金、慈善救助等；建立经申请到由有关组织审核、审批等一套规范的程序来保障落实。

六、加强农村医疗保障制度的立法改革。

医保制度论文篇（6）

重点解决农村患大病而出现的因病致贫，因病返贫问题的理论，在这里体现的非常好，目前我市新农合起付线为1000元，二次以上每次入院递减20％，报销比例55％，全年报销10万元。开展的14种大病住院费统筹的起付线一年只收一次，二次以上住院不再收起付线，报销比例85％，年内报销15万，这样住院费花费金额小的也可以纳入报销范围，不会因为起付线而被挡在报销服务的门外，患者总体报销比例真正得到了提高，此政策让农民患者确实见到了实惠。

1．2意外伤害在我市职工医保中明确规定不予报销

但是新农合规定无责任意外伤害在报销范围内。商业保险介入前采用的办法是：以患者住院期间做的病历首程记录来判断患者是否属于无责任意外伤害，医院新农合办公室的工作人员再进行外伤过程询问，共同确定是否属于无责任意外伤害，确认后在出院时提供病历首程复印件进行报销工作。但是在这个过程中仍有漏洞，

（1）患者了解政策

如果有意隐瞒出事经过，将有责描述成无责，医院的工作人员无法做出准确的判断，这势必会成为农合基金的不安全隐患；

（2）上级核管办在审查资料时

会出现看过病历首程后，不经过与患者或到当地进行实际调查，就进行不理性判断，认为这份病历不属于无责任意外伤害，他会即刻扣掉医院垫付的补偿金额，让医院独自承担风险；

（3）在没有第三方监督核准的情况下

医院对于不确定的案例很难判断是否属于无责任意外伤害，而有些案例也是上级医保部门也很难确认的，这种情况发生时，造成的后果就是患者的所有不满意都将直接加载到医院，造成医患矛盾被提升。但是经过与商业保险介入后，成立了新农合联合办公室，将调查审核的责任交付联合办公室的工作人员，由他们出面来核查界定，医院只需负责治病救人。而且无责任意外伤害的报销比例也较之前高了很多，起付线为1000元，报销比例85％，全年报销12万元。

2应保证商业保险与新农合中心合作经办医疗服务的基本规范

2．1我国新型农村合作医疗建设是一项民生工程

是一项农民的初级医疗保障制度，不以赢利为目的，商业保险介入后与新农合相辅相成作为患者的依托。商业保险机构与新农合中心应合理确定各方职责，分工协作，保障新农合制度顺畅运转。成立的新农合联合办公室要严格执行各项新农合规章制度和政策要求，加强信息安全管理，提高工作效率。避免给医疗机构造成不必要的损失和麻烦，我院自开展此项工作以来每月将已报销患者信息、资料、明细报表、月报表按时上报新农合联合办公室，直到6月下旬联合办公室才将之前每个月的审核反馈表一并发回医院，其中对医院的扣款项目大部分是因为与新农合诊疗项目对照不准确造成的，如果联合办公室可以按新农合中心的要求按月发回反馈表，医院在次月就可以避免再次发生同样的错误，而保险公司这种办事拖沓的做法给医院造成了经济上的损失，这种工作上的不严谨应该及时纠正。

2．2强化信息监管、改进服务流程

政府有关部门要进一步建立健全监管机构、队伍，加强对商业保险机构的监督管理，引导商业保险机构不断提高经办服务能力，改善经办服务质量。自今年开始执行重大疾病和无责任意外伤害保险以来，我们发现保险公司将自己工作中管理的失误与不足所造成的后果全部让医疗机构承担，年初联合办公室下达的文件中未需要复印患者的病历资料和诊断病情的检查报告，但是七月初让各家医疗机构追要上半年已出院患者病历复印件和诊断病情的检查报告，其中诊断病情的检查报告成了医院的难题，因为这14种大病大部分是恶性肿瘤，需要复印诊断病情的病理报告，患者初次确诊医院可能在任何地方，医疗机构因为病理报告与新农合中心和联合办公室进行协商，最后的结果是年内二次住院的只提供医院的诊查报告即可，初次住院的还须提供，这种做法让医疗机构很难接受。保险公司不应该将自身的管理经验不足所产生的后果让医院承担。而目前没有关于对商业保险机构的监督管理的部门，造成了医疗机构在工作上被商业保险公司牵制。

2．3我市的重大疾病和无责任意外伤害在定点医疗机构

设立即时结报点，医院其实是在代替商业保险公司为患者报销医疗费用的业务，做了商业保险公司应该做的工作，并先垫付了资金，那么商业保险公司应该协助医院共同完成，保险公司应该做好每日的信息安全管理工作，从医院每日在网络上上传患者住院医嘱和产生的费用清单上检查问题，发现问题及时与医院沟通纠正避免错误，而不是找医院的错误和麻烦。医院与保险公司是合作单位，不是上下级单位，医院应该不必要接受保险公司的考核。但我市目前就是这样一种状况，没有第三方监督考核单位，医院为了方便患者替其做了很多工作，结果是接受很多扣款，导致各家医院怨声载道。

2．4商业保险机构应当在统筹地区设有分支机构

具备完善的服务网络，能够组建具有医学等专业背景的专管员队伍，在工作中我们发现联合办公室扣款错误的情况，就是医学专业知识不过硬，遇到药品的通用名、商品名、化学名不一样时，对药品比对情况存在疑问的时候没有及时与医院联系咨询，而是把所有的疑问全部变成肯定，结果是自己的错误。发现错误不及时纠正，不补救错误，将扣款免去，而是反问医院：“你们就保证以后不犯错？再犯错不扣你们就是”。这样不严谨、不谦虚、没有过硬的专业知识的工作人员管理医院，医院目前也只能忍受。

3规范商业保险机构服务管理

完善运行机制，不断提高质量和效率，确立商业保险机构的监管部门，减轻定点医疗机构工作压力，保障商业保险介入医疗保险的可持续发展

3．1合理确定职责

提议确立保险监管部门要加强监督与指导，督促商业保险机构严格履行委托经办协议，强化财务管理，不断提升经办管理水平。协助定点医疗机构工作，自觉接受政府有关部门的监督指导。商业保险机构要发挥自身优势，做好新农合基金使用情况的监测和分析，积极协助有关部门完善新农合统筹补偿方案和新农合运行管理机制。商业保险机构要建立健全内控制度，加强参合人员医药费用审核，因商业保险机构违规操作、审核不严造成新农合基金损失的，商业保险机构要承担相应的经济责任，不应该将责任转嫁到医院。

3．2提高经办服务质量和效率

强新农合信息共享，规范服务标准，提高服务水平，缩短结报时限。要做好医疗费用报销的调查、审核，并自觉接受参合人员和社会各界的监督。

医保制度论文篇（7）

一、中国农村医疗卫生状况现状分析

我国目前进入了老龄化时期，65岁以上老年人在人口中的比例已超过7%，60岁以上的老年人口已达1.43亿，占总人口的11%，21世纪中国老龄化有加剧的趋势。我国是典型的未富先老型国家，中国农村的医疗卫生状况令人堪忧，三级医疗网络濒临解体，乡镇卫生院1/3基本瘫痪，1/3仅能维持生计，1/3能够发展（国务院发展研究中心，2005），农民抵御重大疾病灾害的能力十分脆弱。

严格的城乡户籍制度造成了我国分明的城乡二元社会结构，城乡居民收入差距甚大，国家对城乡间医疗保障制度的安排也不合理，而城乡居民面对的是统一的药品定价和医疗服务费用，造成了在中国农村普遍存在的因病致贫、因病返贫现象。有研究表明，医疗消费在中国农村有着奢侈品的性质，农民对医疗存在着潜在需求，但是受到目前收入水平的制约，医疗需求的满足尚处于从属的地位（卫龙宝，2005）。有以问卷形式对中国内地六省310个村庄进行了直接入户方式的调查访问，结果显示，有79.7%的调查对象反映，他们所在村庄存在农民因病致贫、因病返贫的现象（岳书铭，2005）。国家卫生服务调查的结果显示，在中国农村的贫困户中，因病致贫的户数占了很大的比例，该比例在1998年和2003年分别为21.61%和33.4%（卫生部统计信息中心，2004）。更有学者认为，在中国的不同地区，疾病导致了20%～70%的贫困（Jiang，2004）。

二、新型农村合作医疗制度的合理性分析

合作医疗制度能够提高整个社会医疗卫生服务的利用率和公平性，这一点已经得到研究证实。合作医疗能为大多数农村居民提供基本医疗卫生服务，与自费看病相比，参与农村合作医疗的农民在花费相同成本的条件下能享受更多的医疗卫生服务。根据联合国儿童基金会对中国10个贫困县进行的调查，合作医疗覆盖的低收入人群比没有参加合作医疗的同等收入人群有更高的医疗卫生服务利用率，他们的经济负担（个人在医疗方面的支出占其总收入的比重）也相对低。这表明合作医疗提高了农村医疗卫生服务的利用率和资金筹集方面的公平性，以及整个社会的福利水平。另外，以历史的观点考察我国农村医疗保障制度的演进，发现合作医疗符合我国的实际情况，并且执行层有历史经验可循，在制度探索方面可以总结经验，少走弯路。根据[2003]3号文件《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的规定，农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。保大病即在农民患大病的时候给予医疗费用保障，防止农民因看不起病而陷入贫困，有利于实现卫生资源在不同收入水平农户之间的合理分配。这种观点认为，农村民众更加关注医疗合作制度对大病的保障程度。补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用的制度更能提高社会的综合绩效和社会整体福利，同时也是农民当前所需要的。关于保大病还是保小病这一问题，长期以来一直有所争议，笔者认为这一问题还有待进一步研究。

三、新型农村合作医疗制度存在的缺陷及建议

下面分析实行保大病不保小病的医疗保障模式有悖于提高社会总体福利效益。构建简单评价社会总体福利效益的模型：建立三维坐标体系，分别以X轴表示参合的居民人数，Y轴表示社会平均单位参合人员医疗费用，Z轴表示社会平均单位参合人员福利效益。在X（参合的居民人数）轴与Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴所构成的二维平面的曲线积分表示社会用于医疗保障的全部资金；在X（参合的居民人数）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面的曲线积分表示Q（社会总体福利效益）；Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面中，把从消费社会平均单位参合人员医疗费用的一个额外的数量中所获得的额外的社会平均单位参合人员福利效益定义为边际效用，假设Y（社会平均单位参合人员医疗费用）=0时，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=0；根据边际效用递减的原则，确定Y（社会平均单位参合人员医疗费用）与Z（社会平均单位参合人员福利效益）之间的函数关系Z=Yb，其中（0b，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=（A/B）b，社会总体福利效益为Z（社会平均单位参合人员福利效益）在X（参合的居民人数）轴上的积分，Q1（社会总体福利效益）=AbB1-b.实行保大病不保小病的模式，医疗保障的覆盖面为患大病或住院的参合居民a×B，其中a为患大病或住院的参合居民人数与全体参合居民人数的比值（0Q2.结论为实行保小病不保大病的医疗保障模式比实行保大病不保小病的医疗保障模式更能够提高社会总体福利效益。

定位于保大病的机制，造成高成本、低效益、收益面过小、制度缺乏可持续性。农村新型合作医疗设立了严格的起付线，只有大额医疗费用或住院治疗费用才能纳入补偿范围。而1993年和1998年两次全国卫生服务调查显示，中国农村人口住院率只有3%左右（刘军民，2005）。这么低的受益面显然无法激励农民积极参加，而且这种设置在很大程度上阻止了人们获取以预防、初级保健为重点的公共卫生和基本医疗服务，在自愿参加的条件下，即使参加以后也会有人不断退出，最后造成制度无法持续。而保小病有利于刺激农民参加合作医疗的积极性，同时真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病，保小病可以有效防止许多农村居民因无钱医治小病而拖延成了大病。

所以，要根据我国实际国情和生产力发展水平，充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异，采取不同的医疗制度安排，在经济发达地区实行保大病不保小病的模式，在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的模式，确保把农村居民中无力支付合作医疗费用的低收入者纳入到农村医疗保障体系当中。

四、筹资措施

从2006年开始，国家提高了中央和地方财政对“参合”农民的补助标准，中央财政的补助标准由目前每人每年从10元提高到20元，地方财政也相应增加10元，这样政府给每位农民补助提高到40元，而农民缴费标准不变。然而，即使政府给每位农民补助提高到40元，仍然不能满足农村居民医疗保健的费用支出，全国农村居民家庭平均每人每年医疗保健支出96.61元，其中发达地区120～270元，经济欠发达地区100～119元，经济贫困地区60～99元（王向东，2004）。农村医疗费用仍然存在较大缺口，如何解决这一问题成为目前的一个焦点，农村医疗保障费用的筹措成为推进农村新型合作医疗制度发展的瓶颈。

从历史上看，中国农业对工业贡献的主要受益者是全民所有制企业和城市，表现为劳动积累和资本积累，以及城市扩张的用地。全民所有制企业和城市理应成为反哺成本的首要承担者。自从全民所有制企业更名为国有企业后，农民对原有的全民所有制企业的积累贡献被淡化，在国有企业改制的过程中呼吁保护工人权益的同时也淡化了全民中所包含的农民成分。由于国家具有强制力和财政资源的支配权力，所以以各级政府及其职能部门为行为主体的工业反哺农业行为的政府反哺，应当是工业反哺农业中最基本也是最重要的反哺。有学者研究了政府反哺实现机制和社会化反哺实现机制，认为工业反哺农业应当视为农业对工业的早期投资所形成的历史投资的一种“期权收益”和工商业为获取对农业生态产出的消费而支付给农业的生态建设基金（朱四海，2005）。农业应当获得对工业的历史投资所形成的期权收益以及农民应当参与国有企业（改制后的全民所有制企业）利润分红，同时农业应当为提供生态产出而获得工商业提供的生态投入及生态建设的基金。

农业为工商业提供生态产出，工商业为农业提供生态投入，生态消费者支付生态生产成本，这就是工业化背景下分摊生态责任的基本逻辑、基本思路。当今社会，随着经济的发展，生态环境有不断恶化的趋势。中国经济持续发展的生态环境成本不断提高，生态环境的恶化主要是由于工业化的进程造成的。工业对农业有负的外在性。工业发展过程中伴随着自然资源耗费、生态破坏、环境污染等种种后果。农业在承受工业发展带来的生态恶化恶果的同时却没有得到应该得到的补偿。单纯对生态环境的作用而言，农业对工业具有正的外在性，农民在进行农业生产的同时，不仅在从事生产实际的农业产品的工作，而且改善了农村和城镇居民共同生活的自然生态环境。生态环境具有明显的非排他性，农村居民在享受自己创造的良好生态环境的同时并不能阻止城镇居民享受，因而农民无法向城镇居民收取应该得到的生态建设资金，城镇居民无偿地享受了由农村居民生产的良好生态环境。所以应该由国家强制执行这一操作，以实现工商业为获取对农业生态产出的消费而支付的生态建设基金。这样不仅可以为农村保障制度进程的推进筹集到所缺乏的资金，更重要的是可以降低中国经济发展的社会总成本，有效解决外在性导致的无效率。当工业对农业存在负的外在性时，工业的边际社会成本大于行业边际生产成本，差额就是边际外部成本。工业为了实现行业利润最大化需要行业平均价格等于行业边际生产成本，而有效的生产应该是行业平均价格等于边际社会成本，外在性造成了社会生产的无效率，增加了社会总成本。同样道理，农业对工业的正的外在性也会造成社会生产的无效率，增加社会总成本。所以发展农业必须从过去单纯注重其经济意义向经济意义和生态意义并重的方向转变，工商业必须为获取对农业生态产出的消费而支付生态建设基金。

医保制度论文篇（8）

一、中国农村医疗卫生状况现状分析

我国目前进入了老龄化时期,65岁以上老年人在人口中的比例已超过7%,60岁以上的老年人口已达1.43亿,占总人口的11%,21世纪中国老龄化有加剧的趋势。我国是典型的未富先老型国家,中国农村的医疗卫生状况令人堪忧,三级医疗网络濒临解体,乡镇卫生院1/3基本瘫痪,1/3仅能维持生计,1/3能够发展(国务院发展研究中心,2005),农民抵御重大疾病灾害的能力十分脆弱。

严格的城乡户籍制度造成了我国分明的城乡二元社会结构,城乡居民收入差距甚大,国家对城乡间医疗保障制度的安排也不合理,而城乡居民面对的是统一的药品定价和医疗服务费用,造成了在中国农村普遍存在的因病致贫、因病返贫现象。有研究表明,医疗消费在中国农村有着奢侈品的性质,农民对医疗存在着潜在需求,但是受到目前收入水平的制约,医疗需求的满足尚处于从属的地位(卫龙宝,2005)。有以问卷形式对中国内地六省310个村庄进行了直接入户方式的调查访问,结果显示,有79.7%的调查对象反映,他们所在村庄存在农民因病致贫、因病返贫的现象(岳书铭,2005)。国家卫生服务调查的结果显示,在中国农村的贫困户中,因病致贫的户数占了很大的比例,该比例在1998年和2003年分别为21.61%和33.4%(卫生部统计信息中心,2004)。更有学者认为,在中国的不同地区,疾病导致了20%~70%的贫困(Jiang,2004)。

二、新型农村合作医疗制度的合理性分析

合作医疗制度能够提高整个社会医疗卫生服务的利用率和公平性,这一点已经得到研究证实。合作医疗能为大多数农村居民提供基本医疗卫生服务,与自费看病相比,参与农村合作医疗的农民在花费相同成本的条件下能享受更多的医疗卫生服务。根据联合国儿童基金会对中国10个贫困县进行的调查,合作医疗覆盖的低收入人群比没有参加合作医疗的同等收入人群有更高的医疗卫生服务利用率,他们的经济负担(个人在医疗方面的支出占其总收入的比重)也相对低。这表明合作医疗提高了农村医疗卫生服务的利用率和资金筹集方面的公平性,以及整个社会的福利水平。另外,以历史的观点考察我国农村医疗保障制度的演进,发现合作医疗符合我国的实际情况,并且执行层有历史经验可循,在制度探索方面可以总结经验,少走弯路。根据[2003]3号文件《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的规定,农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。保大病即在农民患大病的时候给予医疗费用保障,防止农民因看不起病而陷入贫困,有利于实现卫生资源在不同收入水平农户之间的合理分配。这种观点认为,农村民众更加关注医疗合作制度对大病的保障程度。补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用的制度更能提高社会的综合绩效和社会整体福利,同时也是农民当前所需要的。关于保大病还是保小病这一问题,长期以来一直有所争议,笔者认为这一问题还有待进一步研究。

三、新型农村合作医疗制度存在的缺陷及建议

下面分析实行保大病不保小病的医疗保障模式有悖于提高社会总体福利效益。构建简单评价社会总体福利效益的模型:建立三维坐标体系,分别以X轴表示参合的居民人数,Y轴表示社会平均单位参合人员医疗费用,Z轴表示社会平均单位参合人员福利效益。在X(参合的居民人数)轴与Y(社会平均单位参合人员医疗费用)轴所构成的二维平面的曲线积分表示社会用于医疗保障的全部资金;在X(参合的居民人数)轴与Z(社会平均单位参合人员福利效益)轴所构成的二维平面的曲线积分表示Q(社会总体福利效益);Y(社会平均单位参合人员医疗费用)轴与Z(社会平均单位参合人员福利效益)轴所构成的二维平面中,把从消费社会平均单位参合人员医疗费用的一个额外的数量中所获得的额外的社会平均单位参合人员福利效益定义为边际效用,假设Y(社会平均单位参合人员医疗费用)=0时,Z(社会平均单位参合人员福利效益)=0;根据边际效用递减的原则,确定Y(社会平均单位参合人员医疗费用)与Z(社会平均单位参合人员福利效益)之间的函数关系Z=Yb,其中(0b,Z(社会平均单位参合人员福利效益)=(A/B)b,社会总体福利效益为Z(社会平均单位参合人员福利效益)在X(参合的居民人数)轴上的积分,Q1(社会总体福利效益)=AbB1-b.实行保大病不保小病的模式,医疗保障的覆盖面为患大病或住院的参合居民a×B,其中a为患大病或住院的参合居民人数与全体参合居民人数的比值(0Q2.结论为实行保小病不保大病的医疗保障模式比实行保大病不保小病的医疗保障模式更能够提高社会总体福利效益。

定位于保大病的机制,造成高成本、低效益、收益面过小、制度缺乏可持续性。农村新型合作医疗设立了严格的起付线,只有大额医疗费用或住院治疗费用才能纳入补偿范围。而1993年和1998年两次全国卫生服务调查显示,中国农村人口住院率只有3%左右(刘军民,2005)。这么低的受益面显然无法激励农民积极参加,而且这种设置在很大程度上阻止了人们获取以预防、初级保健为重点的公共卫生和基本医疗服务,在自愿参加的条件下,即使参加以后也会有人不断退出,最后造成制度无法持续。而保小病有利于刺激农民参加合作医疗的积极性,同时真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病,保小病可以有效防止许多农村居民因无钱医治小病而拖延成了大病。

所以,要根据我国实际国情和生产力发展水平,充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异,采取不同的医疗制度安排,在经济发达地区实行保大病不保小病的模式,在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的模式,确保把农村居民中无力支付合作医疗费用的低收入者纳入到农村医疗保障体系当中。

四、筹资措施

从2006年开始,国家提高了中央和地方财政对“参合”农民的补助标准,中央财政的补助标准由目前每人每年从10元提高到20元,地方财政也相应增加10元,这样政府给每位农民补助提高到40元,而农民缴费标准不变。然而,即使政府给每位农民补助提高到40元,仍然不能满足农村居民医疗保健的费用支出,全国农村居民家庭平均每人每年医疗保健支出96.61元,其中发达地区120~270元,经济欠发达地区100~119元,经济贫困地区60~99元(王向东,2004)。农村医疗费用仍然存在较大缺口,如何解决这一问题成为目前的一个焦点,农村医疗保障费用的筹措成为推进农村新型合作医疗制度发展的瓶颈。

从历史上看,中国农业对工业贡献的主要受益者是全民所有制企业和城市,表现为劳动积累和资本积累,以及城市扩张的用地。全民所有制企业和城市理应成为反哺成本的首要承担者。自从全民所有制企业更名为国有企业后,农民对原有的全民所有制企业的积累贡献被淡化,在国有企业改制的过程中呼吁保护工人权益的同时也淡化了全民中所包含的农民成分。由于国家具有强制力和财政资源的支配权力,所以以各级政府及其职能部门为行为主体的工业反哺农业行为的政府反哺,应当是工业反哺农业中最基本也是最重要的反哺。有学者研究了政府反哺实现机制和社会化反哺实现机制,认为工业反哺农业应当视为农业对工业的早期投资所形成的历史投资的一种“期权收益”和工商业为获取对农业生态产出的消费而支付给农业的生态建设基金(朱四海,2005)。农业应当获得对工业的历史投资所形成的期权收益以及农民应当参与国有企业(改制后的全民所有制企业)利润分红,同时农业应当为提供生态产出而获得工商业提供的生态投入及生态建设的基金。

农业为工商业提供生态产出,工商业为农业提供生态投入,生态消费者支付生态生产成本,这就是工业化背景下分摊生态责任的基本逻辑、基本思路。当今社会,随着经济的发展,生态环境有不断恶化的趋势。中国经济持续发展的生态环境成本不断提高,生态环境的恶化主要是由于工业化的进程造成的。工业对农业有负的外在性。工业发展过程中伴随着自然资源耗费、生态破坏、环境污染等种种后果。农业在承受工业发展带来的生态恶化恶果的同时却没有得到应该得到的补偿。单纯对生态环境的作用而言,农业对工业具有正的外在性,农民在进行农业生产的同时,不仅在从事生产实际的农业产品的工作,而且改善了农村和城镇居民共同生活的自然生态环境。生态环境具有明显的非排他性,农村居民在享受自己创造的良好生态环境的同时并不能阻止城镇居民享受,因而农民无法向城镇居民收取应该得到的生态建设资金,城镇居民无偿地享受了由农村居民生产的良好生态环境。所以应该由国家强制执行这一操作,以实现工商业为获取对农业生态产出的消费而支付的生态建设基金。这样不仅可以为农村保障制度进程的推进筹集到所缺乏的资金,更重要的是可以降低中国经济发展的社会总成本,有效解决外在性导致的无效率。当工业对农业存在负的外在性时,工业的边际社会成本大于行业边际生产成本,差额就是边际外部成本。工业为了实现行业利润最大化需要行业平均价格等于行业边际生产成本,而有效的生产应该是行业平均价格等于边际社会成本,外在性造成了社会生产的无效率,增加了社会总成本。同样道理,农业对工业的正的外在性也会造成社会生产的无效率,增加社会总成本。所以发展农业必须从过去单纯注重其经济意义向经济意义和生态意义并重的方向转变,工商业必须为获取对农业生态产出的消费而支付生态建设基金。

医保制度论文篇（9）

一、中国农村医疗卫生状况现状分析

我国目前进入了老龄化时期，65岁以上老年人在人口中的比例已超过7%，60岁以上的老年人口已达1.43亿，占总人口的11%，21世纪中国老龄化有加剧的趋势。我国是典型的未富先老型国家，中国农村的医疗卫生状况令人堪忧，三级医疗网络濒临解体，乡镇卫生院1/3基本瘫痪，1/3仅能维持生计，1/3能够发展（国务院发展研究中心，2005），农民抵御重大疾病灾害的能力十分脆弱。

严格的城乡户籍制度造成了我国分明的城乡二元社会结构，城乡居民收入差距甚大，国家对城乡间医疗保障制度的安排也不合理，而城乡居民面对的是统一的药品定价和医疗服务费用，造成了在中国农村普遍存在的因病致贫、因病返贫现象。有研究表明，医疗消费在中国农村有着奢侈品的性质，农民对医疗存在着潜在需求，但是受到目前收入水平的制约，医疗需求的满足尚处于从属的地位（卫龙宝，2005）。有以问卷形式对中国内地六省310个村庄进行了直接入户方式的调查访问，结果显示，有79.7%的调查对象反映，他们所在村庄存在农民因病致贫、因病返贫的现象（岳书铭，2005）。国家卫生服务调查的结果显示，在中国农村的贫困户中，因病致贫的户数占了很大的比例，该比例在1998年和2003年分别为21.61%和33.4%（卫生部统计信息中心，2004）。更有学者认为，在中国的不同地区，疾病导致了20%～70%的贫困（Jiang，2004）。

二、新型农村合作医疗制度的合理性分析

合作医疗制度能够提高整个社会医疗卫生服务的利用率和公平性，这一点已经得到研究证实。合作医疗能为大多数农村居民提供基本医疗卫生服务，与自费看病相比，参与农村合作医疗的农民在花费相同成本的条件下能享受更多的医疗卫生服务。根据联合国儿童基金会对中国10个贫困县进行的调查，合作医疗覆盖的低收入人群比没有参加合作医疗的同等收入人群有更高的医疗卫生服务利用率，他们的经济负担（个人在医疗方面的支出占其总收入的比重）也相对低。这表明合作医疗提高了农村医疗卫生服务的利用率和资金筹集方面的公平性，以及整个社会的福利水平。另外，以历史的观点考察我国农村医疗保障制度的演进，发现合作医疗符合我国的实际情况，并且执行层有历史经验可循，在制度探索方面可以总结经验，少走弯路。根据[2003]3号文件《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的规定，农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。保大病即在农民患大病的时候给予医疗费用保障，防止农民因看不起病而陷入贫困，有利于实现卫生资源在不同收入水平农户之间的合理分配。这种观点认为，农村民众更加关注医疗合作制度对大病的保障程度。补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用的制度更能提高社会的综合绩效和社会整体福利，同时也是农民当前所需要的。关于保大病还是保小病这一问题，长期以来一直有所争议，笔者认为这一问题还有待进一步研究。

三、新型农村合作医疗制度存在的缺陷及建议

下面分析实行保大病不保小病的医疗保障模式有悖于提高社会总体福利效益。构建简单评价社会总体福利效益的模型：建立三维坐标体系，分别以X轴表示参合的居民人数，Y轴表示社会平均单位参合人员医疗费用，Z轴表示社会平均单位参合人员福利效益。在X（参合的居民人数）轴与Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴所构成的二维平面的曲线积分表示社会用于医疗保障的全部资金；在X（参合的居民人数）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面的曲线积分表示Q（社会总体福利效益）；Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面中，把从消费社会平均单位参合人员医疗费用的一个额外的数量中所获得的额外的社会平均单位参合人员福利效益定义为边际效用，假设Y（社会平均单位参合人员医疗费用）=0时，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=0；根据边际效用递减的原则，确定Y（社会平均单位参合人员医疗费用）与Z（社会平均单位参合人员福利效益）之间的函数关系Z=Yb，其中（0b，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=（A/B）b，社会总体福利效益为Z（社会平均单位参合人员福利效益）在X（参合的居民人数）轴上的积分，Q1（社会总体福利效益）=AbB1-b.实行保大病不保小病的模式，医疗保障的覆盖面为患大病或住院的参合居民a×B，其中a为患大病或住院的参合居民人数与全体参合居民人数的比值（0Q2.结论为实行保小病不保大病的医疗保障模式比实行保大病不保小病的医疗保障模式更能够提高社会总体福利效益。

定位于保大病的机制，造成高成本、低效益、收益面过小、制度缺乏可持续性。农村新型合作医疗设立了严格的起付线，只有大额医疗费用或住院治疗费用才能纳入补偿范围。而1993年和1998年两次全国卫生服务调查显示，中国农村人口住院率只有3%左右（刘军民，2005）。这么低的受益面显然无法激励农民积极参加，而且这种设置在很大程度上阻止了人们获取以预防、初级保健为重点的公共卫生和基本医疗服务，在自愿参加的条件下，即使参加以后也会有人不断退出，最后造成制度无法持续。而保小病有利于刺激农民参加合作医疗的积极性，同时真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病，保小病可以有效防止许多农村居民因无钱医治小病而拖延成了大病。

所以，要根据我国实际国情和生产力发展水平，充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异，采取不同的医疗制度安排，在经济发达地区实行保大病不保小病的模式，在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的模式，确保把农村居民中无力支付合作医疗费用的低收入者纳入到农村医疗保障体系当中。

四、筹资措施

从2006年开始，国家提高了中央和地方财政对“参合”农民的补助标准，中央财政的补助标准由目前每人每年从10元提高到20元，地方财政也相应增加10元，这样政府给每位农民补助提高到40元，而农民缴费标准不变。然而，即使政府给每位农民补助提高到40元，仍然不能满足农村居民医疗保健的费用支出，全国农村居民家庭平均每人每年医疗保健支出96.61元，其中发达地区120～270元，经济欠发达地区100～119元，经济贫困地区60～99元（王向东，2004）。农村医疗费用仍然存在较大缺口，如何解决这一问题成为目前的一个焦点，农村医疗保障费用的筹措成为推进农村新型合作医疗制度发展的瓶颈。

从历史上看，中国农业对工业贡献的主要受益者是全民所有制企业和城市，表现为劳动积累和资本积累，以及城市扩张的用地。全民所有制企业和城市理应成为反哺成本的首要承担者。自从全民所有制企业更名为国有企业后，农民对原有的全民所有制企业的积累贡献被淡化，在国有企业改制的过程中呼吁保护工人权益的同时也淡化了全民中所包含的农民成分。由于国家具有强制力和财政资源的支配权力，所以以各级政府及其职能部门为行为主体的工业反哺农业行为的政府反哺，应当是工业反哺农业中最基本也是最重要的反哺。有学者研究了政府反哺实现机制和社会化反哺实现机制，认为工业反哺农业应当视为农业对工业的早期投资所形成的历史投资的一种“期权收益”和工商业为获取对农业生态产出的消费而支付给农业的生态建设基金（朱四海，2005）。农业应当获得对工业的历史投资所形成的期权收益以及农民应当参与国有企业（改制后的全民所有制企业）利润分红，同时农业应当为提供生态产出而获得工商业提供的生态投入及生态建设的基金。

农业为工商业提供生态产出，工商业为农业提供生态投入，生态消费者支付生态生产成本，这就是工业化背景下分摊生态责任的基本逻辑、基本思路。当今社会，随着经济的发展，生态环境有不断恶化的趋势。中国经济持续发展的生态环境成本不断提高，生态环境的恶化主要是由于工业化的进程造成的。工业对农业有负的外在性。工业发展过程中伴随着自然资源耗费、生态破坏、环境污染等种种后果。农业在承受工业发展带来的生态恶化恶果的同时却没有得到应该得到的补偿。单纯对生态环境的作用而言，农业对工业具有正的外在性，农民在进行农业生产的同时，不仅在从事生产实际的农业产品的工作，而且改善了农村和城镇居民共同生活的自然生态环境。生态环境具有明显的非排他性，农村居民在享受自己创造的良好生态环境的同时并不能阻止城镇居民享受，因而农民无法向城镇居民收取应该得到的生态建设资金，城镇居民无偿地享受了由农村居民生产的良好生态环境。所以应该由国家强制执行这一操作，以实现工商业为获取对农业生态产出的消费而支付的生态建设基金。这样不仅可以为农村保障制度进程的推进筹集到所缺乏的资金，更重要的是可以降低中国经济发展的社会总成本，有效解决外在性导致的无效率。当工业对农业存在负的外在性时，工业的边际社会成本大于行业边际生产成本，差额就是边际外部成本。工业为了实现行业利润最大化需要行业平均价格等于行业边际生产成本，而有效的生产应该是行业平均价格等于边际社会成本，外在性造成了社会生产的无效率，增加了社会总成本。同样道理，农业对工业的正的外在性也会造成社会生产的无效率，增加社会总成本。所以发展农业必须从过去单纯注重其经济意义向经济意义和生态意义并重的方向转变，工商业必须为获取对农业生态产出的消费而支付生态建设基金。

医保制度论文篇（10）

农村医疗保障制度是一项在政府和集体的帮助下依靠农村居民自身经济实力而建立起来的对农村居民健康状况进行保障的制度，它是农村社会保障制度的重要组成部分。作为人口众多的发展中国家和城乡分割的二元社会，我国对农民实施的社会保障主要立足于农民的自我保障。随着我国经济社会的不断发展，我国农村社会保障制度也必须随着我国的经济与社会的发展而发展，而作为其中重要一环的农村医疗保障制度的建设已经成为当今亟待解决的问题。

一、我国农村传统医疗保障制度存在的问题

目前，我国农村医疗保障制度正处在调整和重构时期，它所面临的形势非常严峻，具体来说，存在以下一些主要问题：

(一)原农村合作医疗制度的衰退

原农村合作医疗是社员依靠集体力量，在自愿互助的基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗体系，是社员群众的集体福利事业。建国后，我国政府十分重视农村卫生工作，农村逐步建立了三级(县医院、乡镇卫生院和村卫生所、室)卫生服务网络，基本解决了农村“缺医少药”的问题。另外，从20世纪50年代中期开始，部分农村开展了合作医疗。合作医疗指由农村集体经济组织和农民个人共同筹资，为农村居民提供疾病治疗和预防的一种社区型医疗保障体系。合作医疗和三级卫生服务网络相互配合，在农村地区经济发展水平较低的条件下，基本上解决了农民看不上病、看不起病的问题。我国人口的预期寿命由建国前的35岁迅速上升到1996年的71岁，这一巨大成就的取得，为占总人口80%的农村居民提供健康保障的农村合作医疗和农村卫生服务网络功不可没。

然而，从20世纪80年代农村经济体制改革以来，农村医疗保障发生了严重的衰退。随着集体经济体制的解体，原有农村合作医疗制度所赖以生存的经济基础不复存在，于是农村合作医疗事业发生了大幅度的滑坡，到1996年，全国农村参加合作医疗的人口由1976年的90%锐减到5%左右。绝大部分农民失去了医疗保障，退回到家庭保障状态。

(二)农民基本医疗保障问题尚未得到根本解决

改革开放以来，尽管各级政府为恢复合作医疗体系做出了很大的努力，但是成效不大。1998年卫生部进行的“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.5%，与80年代末的5%相比，有一定程度的提高，但与70年代90%以上的合作医疗覆盖率相比，有很大差距。这说明合作医疗的作用大大下降，相当规模的农村居民失去了社会或社区提供的集体医疗保障，不得不恢复家庭保障和自我保障。1998年城市居民自费医疗的比重为44.13%，农村居民自费医疗的比重达到了87.44%。通过上述数据的分析可以得知，我国农民基本医疗保障的问题很多，局势严峻，未来一段时间必须通过各个方面的努力加大对农民基本医疗保障问题的重视，尽快促进新型农村医疗保障制度的建设，促进我国社会的和谐发展。

(三)对重建农村医疗保障制度的政策资源投入不足

一项社会政策出台之后，需要政策资源的支持才能运作和执行。一般地讲，政策资源主要包括人力、财力、物力等，其中最重要的是财力的支持。目前，农村的医疗保障政策主要缺乏相应的资金投入，尤其是政府的财政投入。虽然国际上对卫生支出应占GDP的份额一直没有定论，但是大部分国家的卫生支出大于GDP的8%。我国一直以来在医疗方面的支出明显偏少，卫生总费用及其占GDP的比重近年来虽有所增长，但依然不足6%，且这一比例还在缓慢降低，远远不能满足社会的需要。同时，我国的卫生总费用的支出结构也存在着很大问题，城市和农村的卫生投资出现严重的不均衡局面。

(四)农村医疗保障所需资金筹集困难，医疗保障制度覆盖率仍然很低

目前，农村合作医疗仍然是农村医疗保障制度的主要形式。合作医疗所需的资金，主要来源于农户、县乡政府、村集体和农村企业。在经济不发达的农村地区和贫困地区，地方政府财政困难，农村企业不发达，所以无力负担医疗费用的农户出资反而成了合作医疗资金的主要来源。不少基层县、乡政府财政紧张，导致对合作医疗的投入严重不足，财政投入启动资金缺乏，前期的医疗保障得不到很好保障，农民参保率不高，基金规模太小，医疗体系覆盖率偏低。自上世纪90年代初以来，在不少地方有过两次恢复合作医疗的努力，但是重建的合作医疗体系往往由于筹资困难、设计缺陷和管理方面的问题，持续时间很短。所以广大农村地区合作医疗制度的覆盖率现在仍然很低，现存的合作医疗也主要分布在经济比较发达的沿海地区。

(五)农村卫生资源配置不合理

实行财政分级管理体制后，不仅对卫生院投入减少，也使卫生行政部门对农村卫生机构缺乏有效的调控和监督，原有的医疗卫生保健网功能减弱了，依照农村行政设置的医疗卫生网点中，有不少网点业务量不足。同时，县乡医疗卫生体系机构重叠、人员臃肿的现象也比较突出，造成农村卫生资源不足与浪费并存的现象。乡镇除了卫生院外，还有计划生育站等机构，这些机构大多自成体系、自己进行小而全的建设，不仅造成医疗卫生设施的低水平重复建设和卫生技术人员的浪费，而且增加了不少非专业人员，提高了机构运行成本。

(六)农民素质局限，文化于扰因素很大

由于农民自身思想认识的局限性，看问题只看到眼前利益。一些年龄结构比较年轻、成员身体较好的家庭不愿意参加合作医疗。一些经济条件比较好的家庭认为合作医疗保障的水平太低，也不愿意参加。只有那些年龄结构比较大、健康状况比较差、经济收入比较低的家庭才是合作医疗的积极参与者。由于允许自愿参与，这导致合作医疗面临严重的逆向选择问题。合作医疗的积极参与者，往往又是家庭经济困难的人，造成合作医疗基金的资金到账率不高，使本身实力不厚的基金更加雪上加霜。面对高风险的参保人群，合作医疗基金很难支持。

(七)农村医疗市场体系不完善

1.个体诊所遍地开花，由于体制因素、经费不足、人员培训困难、医疗成本的提高等原因以及医疗卫生人才的流失和个体诊所的挤压，乡镇卫生院大多门庭冷落，拖欠人员工资比比皆是。卫生院设备陈旧，设施不齐全，只能应付一些较轻的常见病。农民是小病上药房，大病上市医院。而个体诊所因为医疗成本低，行医准入门槛低，利润丰厚，纷纷涌人社会，现在个体诊所一个村三四个，一个乡镇七八个，甚至更多。

2.个体诊所医药用品进货混乱，管理不到位，安全隐患多。个体诊所大部分从小的、不正规的药店进廉价药品、注射器、输液器、检验试剂，甚至购进国家明令禁止的疫苗，并高价出售。为应付检查，个体诊所只从正规药店进少量药品和医疗用品。此外，个体诊所多数没有行医许可证，而上级主管部门对违规经营者仅作罚款和没收器械等轻微处罚。

3.医疗卫生知识水平低，技术设备落后。农村卫生院多数没有阅览室、图书馆，医务人员也不订阅专业杂志，医疗技术水平低下。而个体诊所医生更是胆大包天，唯利是图，“包治百病”。由于不少病人得不到及时、对症治疗，小病被看成大病，最后出现病危。有些个体诊所缺乏必要的消毒灭菌输血设施也敢开刀，做阑尾、胆囊的切除手术，这种乱医乱治的现象严重损害了广大农民的切身利益，对其进行整治已成为当务之急。

二、我国农村传统医疗保障制度存在问题的原因

(一)随着我国经济体制向市场经济体制转轨，农村医疗保障制度未能得到及时转变

改革开放以来，农村家庭联产承包责任制的实行，瓦解了农村合作医疗体系所赖以生存的经济基础，导致了农村合

作医疗的大面积滑坡。时至今日，新型的行之有效的农村医疗保障制度尚未建立，这一切都是因为农村医疗保障体系的改革步伐没有跟上农村经济体制的改革进程所致。

(二)农民认识观念上的误区和滞后

农民普遍认为政府不会把农村医疗卫生问题作为当前的工作重点来抓，同时也不认为政府有能力解决农村医疗卫生保障问题，从而不能够积极主动地与政府部门进行配合，导致政府部门对农村工作效率低下，同时也影响到建设新型农村医疗保障制度的进程。

(三)农村居民经济收入水平不高，个人在医疗保障上的支出能力较为低下

巨大的就业压力、家庭压力和收入压力，以及对未来不确定性的压力，使得部分农民还不会在医疗保健方面投入很多。医药费用上涨幅度过快，医疗保障制度尚没有建立，农民绝大部分属于自费医疗群体的现实，使得农村医疗卫生服务的可及性降低，进一步制约了农村医疗卫生的发展。

(四)农村地区落后的历史文化因素影响农民的就医行为

传统的生活习惯在一定程度上影响了健康水平的提高。加上传统文化中讳疾忌医的习惯和中华民族隐忍的特征，在不威胁到生命的情况下，对疾病采取的是能忍则忍、能拖则拖的态度，另外各种各样的民间验方、处理某些疾病的约定俗成的方法，也在一定程度上影响农民的就医行为。

三、建立新型农村医疗保障制度的对策

随着我国农村经济货币化的程度加深，农村医疗保障制度也进入一个体制创新时期。由于现阶段我国社会经济结构有较明显的二元经济特征，农村医疗制度创新也受到许多约束性条件的制约，如农业生产特点、经营模式、家庭结构、收入水平、文化习俗乃至医疗条件、医政管理体制等等。因而，建立农村社会保障制度是一项庞大的系统工程，涉及面广，不能一蹴而就，应根据农村自身的特点和今后农村经济的发展从局部人手，逐步推进，走“渐进式”发展的路子。

(一)建立长期稳定的农村医疗保障的资金筹措机制，实行政府、集体经济与农民三方合理出资的办法

建立农村医疗保障制度首要的是解决资金来源问题，必须建立长期稳定的筹资机制。农村医疗保障资金可以分为医疗救助基金和大病医疗统筹资金。医疗救助是政府社会救助职能的一项重要内容，应由政府民政救济机构负责。政府应该建立独立的医疗救助基金，通过政府投入、社会捐助和发行福利等方式筹集。对于基层政府建立医疗救助基金经济实力不足的，中央和省级政府应给予补助。大病医疗统筹资金的筹集则是一件比较复杂的事情。目前，在我国大多数地区筹措农民大病医疗统筹资金，单靠政府、村集体经济、农民哪一方都是比较困难的，必须三方齐心协力，共同出资。由于各地经济发展水平不同，在不同的地区三方出资比例可以有所不同。在经济发达的地区，政府出资的比例可以少一些，村集体经济和农民个人出资可以多一些；其他地区，政府出资则应多一些，村集体经济和农民个人出资可以少一些。

1.各级政府都应为农民大病医疗统筹出资。目前，全国大多数农村经济还不发达，大部分农民还不太富裕，对医疗保障可以出资的程度十分有限，没有政府的出资支持，单靠农民自己出资，大病医疗统筹很难办好。各级政府都应将对农民医疗保障的支持资金纳入同级财政预算中每年有所安排。从2003年起，中共中央、国务院便由中央财政对中西部地区农村新型合作医疗制度给予资金补助。省、市、县、乡四级政府也应对农民的大病医疗统筹给予资金补助，上下齐心协力，这件事才能办好。在补助资金使用上不应“一刀切”，上一级政府对所辖经济欠发达的地区应有一定的重点支持。

2.农民个人应出资才能加入大病医疗统筹。这样做有利于增强农民的责任意识，也是市场经济体制的普遍做法。对于农民的出资在现阶段应坚持自愿参加的原则。当前，如何增强农民的互助意识和保险意识，调动农民参加医疗统筹的积极性，是各级政府特别是县乡政府的一项重要任务。农村的卫生机构、群众团体和新闻媒体，都应配合基层政府做好农民参加医疗统筹的动员和宣传工作。应通过建立大病医疗统筹，增强农民抵抗大病风险的能力，切实让农民感受到新制度的好处，从而自觉自愿地出资参加医疗统筹，以不断提高农村医疗保障的人口覆盖面。

3.村集体经济和乡村企业也应为农民大病医疗统筹出资。农民的医药费用是村集体经济和乡村企业应该支付的劳动力成本，同时，大病医疗统筹制度的建立也关系到“文明村”、“小康村”的建设，村集体经济和乡村企业理应出资。比较富裕的地区，村集体经济和乡村企业还应尽量多出一些钱，适当提高当地农民的医疗保障水平。

(二)举办多种形式的农村医疗保障制度，满足农村居民多层次的健康需求

1.在不发达的农村地区，特别是贫困地区，仍应继续推广和完善合作医疗保险制度。从当前我国农村的实践来看，新型的农村合作医疗模式有福利型合作医疗、风险型合作医疗、福利—风险型合作医疗、合作医疗健康保险等多种。但实践证明，现阶段我国的各种合作医疗保险模式已不具备普遍适应性，不可能成为新时期农村医疗保障的主要形式。另一方面，合作医疗制度有其特有的优势，在农村不发达地区尚具有适用性。广大农村落后地区在相当长的时期内，人均收入和医疗支付能力还将处于低水平线，维护“低水平，广覆盖”的合作医疗是保障农民初级医疗需求的合理机制。同时对原有合作医疗机制实施中暴露的问题，应采用相应的完善措施。

2.在发达和中等发达的农村地区应推行大病医疗保险制度。当前，从我国大多数农村地区的情况出发，建立农村医疗保障体系的工作重点应该放在由政府组织引导农民建立大病医疗统筹上，即建立一种民办公质的、以分担农民大病医疗经济负担为主要内容的新型合作医疗制度。政府、农民、集体经济和乡村企业集中有限的经济力量，重点解决农民患大病无钱医治和因治疗大病导致返贫的问题。目前，我国农民大多数是温饱有余，但抵御重大疾病的经济能力还十分脆弱，我们应该集中有限的财力，解决农民医疗保障中的主要问题。现阶段我国农村大部分地区不很富裕，农村集体经济和地方政府可以拿出用于农民医疗保障的资金十分有限，大部分农民能够对医疗保障的出资一般也比较少，在这种情况下，如果对农民的医疗保障既“保大病”又“保小病”，在经济上难以兼顾到。应该集中有限的财力去分担农民的大病医药费负担，这样就可以在缓解或解决农民因病致贫、因病返贫方面取得明显的效果。同时，“保大病”不“保小病”也有利于减少管理成本，只需要在乡镇设立管理人员即可，管理成本可以大大降低。因此，全国农村建立医疗保障体系的工作从总体上应推行农民大病医疗统筹。各地区因经济发展水平不同、疾病谱不同，农民大病医疗统筹的筹资水平、报销比例也应从实际出发，不要求一致。对比较富裕的地区且已经实行了“保大病”又“保小病”的农民医疗统筹、又受到农民欢迎的，应该支持他们继续进行下去，不强求全国统一。

3.在东部沿海农村及城市郊区全面建立农村社会保障的各项制度及服务网络。在东部沿海农村及城市郊区等生产力水平和农民生活水平提高较快的富裕地区，全面推进农村社会保障制度建设的条件已基本具备，应采取措施，全面建立农村社会保障的各项制度及服务网络。医疗保障制度建设，应纳人城乡一体化发展的范畴，农民的医疗保险制度可以向城镇过渡，甚至结合。目前，一些商业保险公司已经开办了各种各样的医疗保险项目，可满足人们不同层次的需要。但是商业保险公司以盈利为目的，一般来说保险项目的保险费较高，且缺乏社会共济性，在承保时往往排斥健康状况不良的人群参保，这使得商业医疗保险在我国大多数农村地区不具备普遍推广的条件。但是，在一些经济较发达的农村，社会医疗保险不能满足富裕农民较高的医疗保障需求时，农民可以自愿寻求商业保险的保障，以满足他们不同层次的医疗保障需要。

(三)建立对农村低收入患病人群的医疗救助制度

农村医疗救助制度是农村医疗保障制度的组成部分，也是大病医疗统筹的重要补充措施。目前，我国农村有贫困人口2820万人，还有几百万五保户家庭，在广大农村建立起医疗救助制度对于帮助低收人人群解决医疗负担问题，提高他们的健康水平具有重要的作用，也是医疗卫生社会公平性的重要体现。

农村医疗救助应由基层政府负责。医疗救助对象主要是农村低收入的患病人群，应该包括四部分人，一是贫困户或享受最低生活保障待遇的家庭；二是五保户；三是因患病等偶然原因造成返贫的家庭；四是为公众安全受伤而又没有医疗保障的人。农村医疗救助的形式，对于上述前三种人，在建立了大病医疗统筹的地区应该首先资助他们参加当地组织的大病医疗统筹；在这些人患病按有关规定报销了部分医药费后，经济上仍然有困难的应该给予医疗费用补助。在没有建立大病医疗统筹的地区，可以直接对救助对象给予一定的医疗补助。

(四)应该健全农村医疗保障的工作机构

建立健全农村医疗保障制度是一项系统工程，必须有健全的工作系统。中央已明确卫生部门负责此项工作，工作机构的建设必须尽快到位。目前，国家卫生部和省级卫生部门的“三定方案”中尚不包括这一项工作职责，也没有负责这项工作的专门机构及人员编制，大部分市县也是这种情况。建立健全农村医疗保障的工作必须从组织上落实，有机构负责，形成从上到下的工作系统，农民的医疗保障事业才能走上正常的工作轨道。对于农村合作医疗组织在制度上应该明确其性质。在目前的体制下，建议将农村合作医疗组织明确为民办公质的社团组织，纳入相应的法规管理。

总之，农村医疗保障工作一直是我国卫生工作的重点，关系到保护农村生产力、振兴农村经济、维护农村稳定的大局，对提高全民族素质具有重大意义。我国农村经济还不够发达，解决农民的基本医疗保障问题，不可能由国家和集体全包下来，也不能完全依靠农民自己负担。过去我国一直实行互助共济的合作医疗，解决90%以上农村人口的医疗问题。然而，从合作医疗纵向的历史和横向的现实情况来看，在新的条件下，其运行在大部分地区是不成功的。但是合作医疗的不成功并不代表农村不需要医疗保障制度。我们面临的是一个制度的选择问题。而今后的新型农村合作医疗保障制度，要考虑的核心问题是要让该制度适应社会发展、符合民众需求、具备完善的制约和激励机制。

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医保制度论文篇（11）

艾森豪威尔担任总统后，他一方面反对建立全民医疗保障制度，认为那是“社会主义”的医疗制度，另一方面他坚持扩大私人商业医疗保险的覆盖面，认为政府的责任在于引导民众参加各种医疗保险，使他们在自身无法控制的灾难面前有相应的保障措施，并签署了《印第安人健康照顾法》等法案。肯尼迪当选总统后美国医疗保障制度继续得到发展，从1961年起，他相继向国会提交了关于医疗卫生改革问题的多项特别咨文，指出美国医疗保障制度的目标就是要建立一种“社会保险制度下的健康保险计划”。为了强调医疗保障中的国家责任，约翰逊总统在1965年1月还出台了针对老年人的《医疗照顾及援助法》，也就是现在人们通常所说的“Medicare”与“Medicaid”。前者规定了“65岁以上老年人在生病期间可提供90天的住院服务”以及“100天的院外服务”等，而后者主要面向穷人及其他残疾人提供必要的医疗救助。1970年尼克松总统先后颁布了《职业安全及健康法》、《健康维持组织法》等涉及到职工人身安全及各种工伤事故处理与赔偿问题的法律。这一段时期，美国医疗保险种类不断增多、保险对象不断扩大、保险待遇不断提高以及保险法规不断建立，从而逐步建立起比较完备的医疗保障法规及制度体系。

总体上看，美国医疗保障制度实行私人商业医疗保险与社会医疗保险相结合的办法。私人商业医疗保险成为美国整个医疗保险的主体，它由企业与职工共同出资组成，向医疗保险公司集体购买，政府免征医疗保险金所得税以及社会保险税。而社会医疗保险主要包括“Medicare”以及“Medicaid”两部分，前者为65岁以上老年人提供“Medicare”，而后者则向穷人和残疾人提供“Medi-caid”，所需费用基本上由财政承担。由此我们可以发现，整个美国医疗保险制度所需要的资金绝大部分由政府的税收负担。

事实上，也正因为如此，自20世纪70年代起，美国医疗费用上涨问题已经日益凸显出来，1973年美国卫生财政预算占整个预算第一位，1975年卫生费用占GNP的8.6%，“自1973年—1977年美国医疗费用年均增长10.2%，而其他消费指数仅上升7.7%。”为此，在逐步提高医疗服务水平基础上如何控制医疗保险费用支出过快上涨就成了时代性难题。由于包括医疗在内的整个社会保障所具有的刚性性质，卡特总统当时提出的控制医疗费用上涨议案未能获得通过。1980年，美国通过了《医疗保险修正案》，规定凡住院者每次需自负180美元，60天后自负额减少到45美元，其目的就是为了适当减少联邦政府的开支。

20世纪80年代，里根总统在位期间继续奉行医疗保障“不作为”政策，认为更多的医疗健康费用投入并不一定给民众带来更好的卫生健康服务，正是这种医疗保障领域“无为而治”的思想使得联邦政府卫生健康支出持续有增无减。按照世界银行的统计，美国医疗卫生支出占联邦政府支出总额“1972年为8.6%，1980年为10.4%，1982年为10.8%，1987年为12.2%，1989年上升到12.9%，1990年达到13.5%。”这种医疗费用的增加必然会增加雇主及政府的负担，从而直接增加民众的医疗费用负担，最终使得很多人游离于医疗保险之外，截止到1988年底，美国还有3530万人没有参加任何形式的医疗保险，占美国总人口的14.6%左右。

当然，联邦政府医疗保险的“不作为”政策理念并不等于各个地方以及其他团体忽视医疗保险存在的问题，它们结合自身实际进行医疗保险制度的改革尝试。例如，1980年新泽西州实行了由耶鲁大学研制出来的“疾病分类定额付款”制度。他们将1.3万多种病例分解成467种疾病诊断类型，根据患者的年龄、性别、手术内容、并发症、住院时间等制定出各种病例医疗费用标准，以规范医生的医疗行为，节约医疗费用。1982年加州成立了“优先提供者”组织(PreferredProviderOrganization)，该组织与保险机构签订合同，参加保险的患者一般自费20%，其余80%由保险公司承担，当然作为回报，患者交纳比较低的保险费。

二、美国医疗保障制度存在的问题及克林顿以来的改革

如前所述，以医疗保险为核心的美国医疗保障制度的资金主要来源于联邦政府的税收或税收减免，政府实际上成了最终的“付费人”，民众承担着极其有限的责任。因此，这种医疗保险制度在长期的实施过程中必然会存在着医疗费用上涨以及医疗服务滥用等问题，从而制约着美国医疗保险制度的可持续发展。

第一，美国医疗保险“第三方付费”制度导致美国医疗保险费用的上涨。众所周知，医疗市场是一个非常特殊的市场，医患双方始终处于贝克尔所说的“信息不对称”状态之中，医院及医生如果想多收费用，就很容易利用这个原理实现自身的目的，这是包括美国在内的所有国家都面临的现实问题。就美国而言，由于美国实行的是“第三方付费”制度，医院及医生很清楚患者自己不需要支付医疗费用，他们往往非常容易地让患者做过多的检查，开过量的药方以迎合患者急于治好病的心理。另一方面，“求生是人的本能与天性”。任何一个患者一般都倾向于选择那些名气大、设备先进、服务优良的医院，倾向于选择知名的医生，由于不是患者本人自己直接付费，这种情况往往就会转化为患者的理性行动，使得“无病小看、小病大看、大病重看”(只要能交得起保险费)这样看来，似乎直接付费的企业尤其是保险公司最为反对这种制度，最有动力采取措施制约医患双方的理性行动了。然而，事实上不是如此!因为对于保险公司而言，医疗费用的增长可以通过增加保险费的方法得以弥补，对于公司企业来说，由于政府规定公司企业用于其雇员医疗保险支出的资金免交所得税以及社会保险税，公司企业实际上交纳的医疗保险费用也比较少，而对于美国民众尤其是没有失业的民众而言，适当提高个人交费比例不仅不会给他们的生活带来多大困难，而且还会给他们带来良好的健康保障。这样，医院、医生、患者、保险公司以及公司企业各得其所、各取所需，结果只能导致民众医疗费用支出的逐年增加以及国家税收的减少及税收负担的增加，给国家财政背上沉重的负担。世界银行为此曾这样评价道：美国“某些类型的保险计划看来是造成医疗费用上升的原因；第三方保险尤其如此”。

第二，医疗服务的滥用加剧了医疗费用的持续增长，增加了政府以及纳税人的负担，引起了民众的广泛不满。一次由美国医学会发起的调查表明，“大约有40%的医生承认，他们所开出的不恰当处方可能导致医疗费用的增长，他们对患者所建议的一些额外检查可使医疗费上升50%左右。”据统计，美国有10%的外科手术从全身症状看是不必要的。从患者的角度看，患者一般存在着“价格高的往往是好药”心理，存在着“尽快减轻痛苦、医治好疾病”心理，患者也就内在地认同医疗服务的适度滥用，而“第三方付费”制度无疑又强化了这种认同。从实际情况来看，美国虽然是世界上最富裕的国家之一，但是医疗服务的滥用导致自20世纪80年代以来美国医疗费支出一直以平均11.6%的速度递增，高出同期平均消费价格指数2.9%左右。1992年美国医疗费用支出总额为8385亿美元，占GNP的14%，2000年更是高达GNP的15%。人均医疗费方面，1990年为2476美元，1992年上升到3340美元，占居民个人实际收入的17%。2002年美国人均医疗费用更是达到5000美元，成为世界第一。田根据美国国会推算，照此下去，仅医疗费用这一项，21世纪前叶就将达GNP的30%之多。

第三，医疗卫生资源享受与分布不均匀，引起社会其他阶层的普遍不满。美国主要实行各种类型的医疗保险制度，民众和公司企业交纳保险金、政府给予税收减免，特殊群体由社会医疗保险给予关怀或援助，以此来试图扩大医疗保险的覆盖面，减轻民众疾苦。事实上，也正因为如此，拥有私人和社会医疗保险的人口比例已从1940年的7%上升到1991年前后的85%以及2000年前后的90%左右。可是，这也意味着还有10%左右的人群即大约3000万中低收入者无法享受任何形式的医疗保险，从而引起这部分群体的严重不满。同时，由于商业医疗保险制度占据主导地位，因此，那些患有慢性病、遗传性疾病以及其他疑难杂症等适龄患者很容易被拒保，而社会医疗保险保障标准偏低、享受标准比较严格，无法解决困难群体的医疗救助问题。此外，即便参加了商业医疗保险也常常难以应付日益高涨的医疗费用。根据兰德公司的一项调查，美国20%的家庭付不起医疗费，其中3／4竟是投保者。

美国医疗卫生资源分布存在着城乡差别。尽管美国政府为了鼓励医生到边远地区为乡村民众提高医疗服务，并为此出台了一系列政策与措施，如医学院校毕业生到边远地区工作一段时间以后可以免除上学期间的学费等。但是，医疗卫生资源的城乡差别仍然普遍存在，生活在边远地区的民众不仅无法享受精湛的医疗水平以及良好的医疗设施服务，而且他们中很少有人参加医疗保险。

另外，美国医疗卫生资源还存在着阶层差别。15%的私人医院所拥有的医疗设备、条件和医疗技术明显好于35%的公立医院，它们为有钱人提供高质量的医疗服务，经济社会效益显著，而公立医院主要为军人、残疾人以及其他穷人提供免费的、相对低质量的医疗服务，必然引起这些群体的不满。加上还有大约50%的非营利性医院，虽然营利不是它们的主要目的，但为了生存和正常运转，仍然保持着较高的收费标准。所有这些，导致民众对医疗保险制度越来越不满意，改革呼声越来越高。为此，20世纪90年代以来美国政府深化了医疗保险制度的改革。

克林顿入主白宫以后，在医疗保险方面面临着两个非常棘手的问题。一是控制持续上涨的高额医疗费用支出问题。1992年美国年医疗费用总开支已占到GNP的14%，为西方国家之最。就个人平均医疗费用而言，美国比加拿大“多出43%，是原西德或日本的2倍，是英国的4倍”，位居西方国家之首。二是如何提高医疗保险覆盖率问题。与医疗费用支出列各发达国家第一相比，美国并没有能够实行全民医疗保险，而英国、原西德以及加拿大、日本等发达国家都给予其本国所有公民以普遍的社会医疗保险。克林顿担任总统初期，美国仍然有3700万人缺乏任何形式的医疗保障。

为此，克林顿上台后，于当年的11月份向美国国会提交了长达1300页的《健康照顾改革法案》，强调“要以能控制费用上涨和促进可靠的健康保险实践的方式，通过为所有美国人提供健康照顾，来确保个人和家庭的安全，保护所有美国人的健康权。”首先，要求雇主必须承担雇员80%的医疗保险金，否则必须向政府多交纳雇员工资的8%。其次，引入市场机制，促使商业保险公司之间的竞争，以此来降低医疗保险费。再次，实行医疗卫生机构和人员精简政策，将节省下的费用投入到卫生事业中。最后，设立农民医疗保险基金，解决农民医疗保障问题，争取到1998年让每个美国人享受永久的医疗保险等。但是，当时他的改革方案并没有获得国会通过，直到1996年美国国会才通过了克林顿医疗改革方案的修正案。修正案强调应当提高医疗保险覆盖面，到1998年的目标不是100%而是95%，不强求雇主必须承担雇员80%的保险金，并且要给予小公司更多的优惠等。

克林顿之后，布什总统关于医疗保险改革的主张集中体现在他所发表的国情咨文中。2003年1月29日，布什在国会发表国情咨文，提出要在未来10年内增加4000亿美元努力“为所有美国人提供高质量的、可负担的医疗保健体系”，让“所有美国人都能享有良好的保险，自主选择医生，老年人和低收入者可以得到需要的帮助。让那些官僚、辩护律师和保健组织靠边站，让医生、护士和患者重新负责美国的药品”。

2004年，布什在国情咨文中呼吁，“控制医疗保健成本，扩大医疗福利受益面”，“通过实行税收优惠和建立私营企业健康保险体系来降低美国人的健康保险费负担。”2005年，布什再次发表国情咨文，把医疗保障作为整个社会福利制度一个有机组成部分加以关注，布什特别指出美国现行的社会福利制度有可能走向“破产”，必须进行“明智”而“有效”的改革，那就是“限制高收入阶层退休之后享受社会保险，将社会保险开支和通货膨胀挂钩”，“允许美国人将其缴纳的工资税中的一部分转入特设的个人账户进行投资，以减轻社会保障支出负担”等，布什政府的改革目前还在努力进行之中。

三、美国医疗保障制度改革的启示

回顾美国医疗保险几十年的改革历程，我们可以获得如下几点有益的启示，以便更好地服务于当前中国正在进行的城乡医疗保障制度改革。

第一，包括医疗保险在内的整个医疗保障制度涉及到千家万户，关乎到每个民众的健康问题。因此，任何关于医疗保障制度的改革必须以健全的法律作为坚强后盾，从而使医疗保障有法可依、有法必依，使医疗保障成为国家意志的一部分。就实际情况来看，美国不仅制定了整个人类社会保障史上具有里程碑意义的《社会保障法》，而且这部法律成了后来美国完善医疗保障制度的准绳。也正是注重法制建设、坚持依法行政这样一个传统，美国自罗斯福、杜鲁门一直到现在的克林顿以及布什总统对医疗保障制度的改革与完善都是通过立法来推动的。另外，从整个国外医疗保障制度发展状况来说，各个国家虽然国情各不相同，但是都通过立法来进行改革，这对于建立健全中国城乡医疗保障制度具有重要借鉴价值。

第二，降低医疗费用支出、减少政府财政压力是包括美国在内的各个国家普遍面临的现实问题，也是西方各个国家近年来进行医疗保障制度改革的重要目标。就美国而言，事实上，自20世纪70年代“石油危机”所导致的“经济滞胀”以后，这个问题更加突出，美国政府采取了许多措施试图进行改革，但是总体上看效果不是十分明显，美国人均医疗费用支出仍然高居西方发达国家之首。医疗费用支出问题成为政府“艰难的改革”以及最“漫长的革命”。从共性方面来看，医疗保障本身所特有的刚性性质内在地决定了降低医疗费用、减少医疗保险待遇的困难性，同时，科学技术的发展、医疗设施的更新以及人均寿命的延长等也会诱发医疗费用的上涨；从个性方面来说，就是由于美国没有能够对“第三方付费”制度下的各个行为主体进行有效地规范、制约与管理，加剧了医疗费用支出的上涨、医疗资源的浪费以及医疗服务的滥用，从而使得政府的改革阻力重重，举步维艰，最终只能牺牲医疗保障制度的公平性来满足美国人普遍追求的效率性。这就要求中国城乡医疗保障制度一定要与中国经济社会发展水平相适应，制定合理而可持续的给付标准。我们一定要充分意识到医疗保障制度设计的不科学、给付标准的不合理尤其是监管的不严格将有可能导致医疗费用支出呈两位数的比例上升，从而有可能拖垮几十年积累起来的经济基础。

第三，坚持效率的同时一定要注重公平，这是美国医疗保障制度给我们提供的另一个重要启示。坚持医疗保障制度的效率性，防止医疗资源的浪费以及医疗服务的滥用是美国医疗保障制度改革的一条道路，同时，注重医疗保障公平性、扩大医疗保障覆盖面是美国医疗保障制度改革的另一条道路，尽管由于种种原因这两条道路迄今为止都没有真正实现。实际上，也正因为如此，使得美国卫生负担公平性列为全球191个国家中第54位，与伊拉克(列56位)基本相近，远远落后于英国、德国、日本以及北欧国家。医疗卫生负担不公平也就成为美国在野党攻击执政党的一个“靶子”，成了美国政治选举的重要内容，医疗保障的非全民性以及不公平性也引起了相关社会阶层的严重不满，成为美国社会不稳定的诱因并引发政府的信任危机。当前，中国正面临着深刻的经济社会转型，经济社会结构的调整加剧了社会群体的分化，医疗保障的城乡二元性成为中国经济社会和谐发展的障碍，必须引起我们高度警惕，努力加以研究，切实解决中国城乡居民医疗保障问题，抵御他们面临的疾病风险，促进社会公正，真正实现经济社会的和谐发展。

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