医院对放射性皮炎理论探讨

全国恶性肿瘤数据显示２０１５年约有３９２９万新发病例及２３３８万死亡病例，相较于２０１４年人数均有所增长［１２］。根据全球肿瘤流行病统计数据（ＧＬＯＢＯＣＡＮ）２０１８年数据显示，中国恶性肿瘤发病率和病死率分别占全球恶性肿瘤发病率和病死率的２３７％和３０％，均高于全球平均水平［３］。在肿瘤治疗的诸多方法中，放射治疗为常见的疗法之一。在发达国家，约有一半的患者具有放射治疗的适应证［４］。因此，随着我国恶性肿瘤患者人数的逐年增长，具有放射治疗适应证并采用放射治疗的患者例数也将随之增加。放射性皮炎为常见的放射治疗不良反应，约有９５％的患者在接受放射治疗后出现不同形式的皮肤不良反应［５］，主要表现为皮肤干燥、粗糙、红斑、肿胀、烧灼感、痛痒感、色素沉着、干性脱皮、毛发脱落，甚至水疱、湿性脱皮、皮肤溃破、出血坏死及皮肤萎缩等［６］。燥邪具有干燥、易伤津液的特点，多见皮肤干涩粗糙甚至皲裂、毛发不荣等表现。放射性皮炎在一定程度上与燥邪致病有相同之处，本文拟从燥邪角度探讨放射性皮炎，以期发挥中医药的优势与特色，提高患者的生命质量并为中医药治疗提供新的思路。

１燥邪

１.１燥邪溯源

《素问•阴阳应象大论》云：“燥胜则干。”王冰注云：“干于外则皮肤皴折，干于内则精血枯涸，干于气及津液，则肉干而皮著于骨。”由此可见，津液枯竭而致“干”为燥邪致病的特点之一。金元时期刘完素在针对《素问》“病机十九条”中火热论述较多而独缺燥邪致病的基础上补充“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”的理论，进一步明确燥邪特点。张从正提出“燥于外则皮肤皱揭；燥于中则精血枯涸；燥于上则咽鼻焦干，燥于下则便溺结闭”的理论，丰富了王冰对于燥邪的注解。明朝时期，随着对燥邪认识加深，医者将其分为外燥和内燥，如李蓇提出“燥有内外属阳明”的观点［７］。“秋月天气肃而燥胜，斯草木黄落。故春分以后之湿，秋分以后之燥，各司其政”。秋燥一名，首见于喻嘉言的《医门法律•秋燥》［８］。清代叶天士（叶桂）认为外燥首先犯肺，易传变至胃和肝肾，治疗以养阴润燥为主［９］。俞根初在《三订通俗伤寒论•秋燥伤寒》指出根据秋分之后天气的温凉之别，将秋燥分为温燥和凉燥［１０］。由此可见，燥邪从提出“干”的特点以后，历代医家不断丰富燥邪理论，如燥邪存在内外、温凉等特性之分，与秋季相合后定名为“秋燥”，以及燥邪的表现及治法等，极大地丰富了《黄帝内经》中关于燥邪的论述，也为指导后世医家临证处方奠定理论基础。

１.２病因病机

《素问•五运行大论》言：“五气更立，各有所先，非其位则邪，当其位则正。”《黄帝内经》多从五运六气来阐述燥邪的病机，即燥邪非独源于“燥金太过”［１１］。《伤寒论》论述燥邪病机，一方面由于热盛伤津，或过汗，或过下，或利小便所导致的津液亏损，另一方面也包括了由于水寒津液不能蒸腾所致膀胱蓄水或水饮内停之燥，即有燥热津伤与水津不升之别［１２］。“燥自上伤，肺气受病”。“内伤者，乃人之本病，精气下夺而成，或因偏饵燥剂所致，病从下焦阴分先起”。肺为华盖，喜润恶燥，外燥侵袭则首先犯肺，阴精亏虚或服燥热之剂可耗伤下焦肾阴使得燥邪内生。叶天士认为燥邪属阳，外感及内伤均可导致燥邪，提出燥气化火论［１３］。喻嘉言认为“秋伤于湿”应改为“秋伤于燥”，侧面指出秋之燥气为燥邪病因。《秋燥论》云：“试观草木菁英可掬，一乘金气，忽焉改容，焦其上首，而燥气先伤上焦华盖，岂不明耶？详此，则病机之‘诸气鄛郁，皆属于肺’‘诸萎喘呕，皆属于上’二条，明指燥病言矣。”指出燥邪易侵袭肺脏，诸如痿证、喘逆、呕吐等属肺或属上焦问题大多与肺脏有关［１４］。故外燥犯肺而内燥多伤肾阴，燥邪主要病机为耗伤阴液而生干燥枯涸之象，或因水津不布而致燥。

２放射性皮炎

放射性皮炎是由于放射照射引起的皮肤黏膜炎症性损害。常见的导致皮肤损伤的辐射为γ射线、Ｘ射线及β射线，多引起急性和慢性放射性皮炎２种表现。Ｘ射线、γ射线穿透性强，除皮肤外，皮下组织，甚至骨骼也会受损，有时产生溃疡长期不愈。β射线电离作用强，在外照射时主要作用于皮肤，因此皮肤损伤是其主要表现［１５］。目前对放射性皮炎损伤机制的研究主要集中在细胞生物学和分子生物学２个层面，主要研究方向集中在过氧化、调节凋亡基因（ｐ５３、Ｂａｘ／Ｂｃｌ２）表达和调节生长因子的作用等方面［１６］。急性放射性皮炎的发生是由于组织直接损伤及局部炎症作用所致，慢性放射性皮炎包括真皮和皮下组织的血管和结缔组织的改变［１７］。放射性皮炎主要表现为红斑、干燥、潮湿、脱屑和溃烂。常见的西医防治药物有三乙醇胺乳膏、多磺酸粘多糖乳膏（喜疗妥）、维生素Ｂ１２、奥克喷（医用放射防护喷剂）及细胞因子类等［１８］，但目前对于放射性皮炎最佳管理仍存在分歧［１９］，且西药价格昂贵，故中医药在放射性皮炎治疗当中能够发挥重要作用。

３放射性皮炎与燥邪

古代著作当中并无放射性皮炎相关的描述，仅能通过临床表现认为属中医学中的“火癍疮”“丹”“紫癫风”和“疮疡”等范畴［２０］。因放射性皮炎常出现皮肤红斑、瘙痒、溃疡等，类似于“火性燔灼”“易生风动血”的特点，故大部分医家取类比象认为辐射为“火热毒邪”。美国肿瘤放射治疗协作组（ＲａｄｉａｔｉｏｎＴｈｅｒａｐｙＯｎｃｏｌｏｇｙＧｒｏｕｐ，ＲＴＯＧ）为目前常用的皮炎的分级系统，其按轻重程度分为０～４级，２级以上出现斑点样湿性脱皮或中度水肿并随着病情进展逐步加重。火热毒邪虽与燥邪均有耗气伤津的特点，但从临床表现分析，燥邪较火热毒邪更符合放射性皮炎的特点。

３.１病邪归属

从初期皮肤瘙痒、脱屑、干性脱皮等表现来看，符合“燥胜则干”的特点，可类比于土地从裂纹逐渐扩展到龟裂的过程，干涸缺水的特点较明显，而火热毒邪应偏向于红、肿、热、痛等症状，无皮肤早期“干”的特点。从中期皮肤水肿及湿性脱皮的表现来看，在临床治疗水湿病时，温阳利水为常见治疗方法之一，即“病痰饮者，当以温药和之”，温热的药物本身具有温散水湿之邪的作用，因此火热之邪不应导致放射治疗后所见的皮肤水肿以及湿性脱皮等属阴性水湿的表现。《黄帝内经》云：“秋伤于湿，冬生咳嗽。”《喻嘉言医学全书》曾指出“秋伤于湿”当为“秋伤于燥”。但事实上二者皆因于气所生，湿因于气虚不能运化，燥因于气虚不能生津，湿与燥在外感病及内伤病中往往并存［２１］。《燥气总论》云：“若燥中之湿，则因收敛太过，土气不布而内郁，故外燥者而里反往往为湿焉。”燥邪相比于火热邪气，其阴液耗伤同时兼有燥气收敛，存在内郁所致的气津不能外达的因素［２２］，因此燥邪为病较好解释了湿邪出现的原因。《伤寒论》中除甘寒养阴的白虎加人参汤外，还有猪苓汤、五苓散等因津液不布而水饮内停的方剂，故津液不能布散于表则见燥，留于体内则生湿，因此燥邪导致的干枯及水湿并存的特点更符合放射性皮炎的临床表现。从皮肤后期溃疡、出血、坏死等表现来看，更多符合“火热毒邪”理论，但六淫在发病过程中，既可互相影响，又可在一定条件下互相转化，如风寒不解可化火，暑湿久羁可以化燥伤阴等，因此初期燥邪在体内累积到一定程度时可转化为火热毒邪，故见耗血动血之溃疡、出血等，符合刘完素提出的“六气皆能化火”理论。其次，清代《燥气总论》云：“燥气者，秋气也，兼火、湿、寒三气而有之也。”燥邪可兼夹火气，即在“燥胜则干”的基础上带有火邪的动血特点，因此，后期放射性皮炎可表现为出血破溃等具有火邪特点的症状。由此可见，燥邪相较于火热毒邪理论能更加全面地描述放射性皮炎的特点，因此放射线为燥邪。

３.２病邪性质

３.２.１燥邪阴阳之辨１）理论之辨：从理论来看，春生、夏长、秋收、冬藏为一年的季节特性，秋气主收，其气清肃，自然界呈现一派肃杀之景象，而燥为秋季主气，故燥邪属阴。刘完素首提燥属阴邪，因其具有“冬月甚而夏月衰”的特点。刘完素在《黄帝素问宣明论方•燥门》云：“金燥虽属秋阴，而其性异于寒湿，反同于风火热也。”即燥易伤阴，可导致津液受损而出现类似于火热之邪致病的征象，故也可从表现反推燥为阳邪。明代张介宾首次提出“燥亦有阴阳”的观点，《景岳全书》曰：“燥从阳者因于火，燥从阴者发于寒。”认为燥邪具有阴阳兼具的特性［２３］。现代学者认为燥邪不似风寒暑湿火等邪气具有公认的、显著的阴阳属性，而临床上常赖兼寒、兼热以判定温燥、凉燥才能确定凉润或温润之法进行治疗，故相对于其他五淫而言，燥邪具有趋于中性、偏性不突出的特点［２４］。刘媛等［１０］认为秋燥的温凉有内在一致性，即从燥邪产生的角度而言燥邪属凉，从燥邪产生以后的表现性质而言属温，实质上并不存在矛盾。陈一凡等［１７］运用文献计量分析法搜集整理古今关于燥邪阴阳属性的文献，发现燥邪属阴的观点目前更受认可。２）放射性皮炎之辨：在中医理论中“阳”具有在外、运动、温热的特质，而放射性皮炎的临床表现多为皮肤发红、疼痛、脱皮、皲裂及出血等，因此从皮肤症状来看放射性皮炎具有“阳”的特点，由此可反推辐射的燥邪应属阳。此燥邪的来源与节气无关，故不属于秋燥初期的温燥，而是一种特殊的温热燥邪。患者早期主要表现为“诸涩枯涸，干劲皴揭”的燥邪症状，后期则多见热盛动血等偏火邪致病的特点。该燥邪具有温热之性，但初期症状较轻且局限。放射治疗初起仅有局部皮肤症状而无全身表现，多见脱屑、红斑、疼痛而不会出现温燥为病，导致诸如身热头痛，口鼻干燥，干咳无痰或痰少而黏，咽喉干痛，咳逆上气、微喘等症状。由于患者个体的差异性及治疗部位的不同，初起皮肤症状出现的时间也因人而异，有的患者甚至无明显变化［２５］。该燥邪在中后期局部症状较重，热象明显。后期局部皮炎的表现可见疼痛、水肿、皲裂及出血，热象较初期逐步加重，较温燥致病更具有局部皮肤损伤由轻到重的变化趋势。全身反应则根据放射治疗部位的不同表现出明显的个体差异，如放射治疗部位在鼻咽、口腔部位的患者除局部皮肤损伤外，口鼻干燥出血、唾液减少、吞咽困难等为常见表现，而针对乳腺放射治疗的患者，存在局部皮炎症状的同时，口鼻干燥相对于口鼻部放射治疗表现较轻，一旦出现放射性肺炎等不良反应还会伴有咳嗽气喘等症状。３.２.２燥邪内外之辨１）理论之辨：燥邪分内外首见于明代李蓇所编著的《医学入门•治燥门》，他指出：“外因时值阳明燥令，久晴不雨，黄埃蔽空，令人狂惑皮肤干枯屑起。”［２６］秋分以后，燥金主事，夏月炎蒸，津液枯涸，致使人体易于感燥，由外入侵人体。目前临床上外燥为病，多见恶寒发热、头痛、有汗或无汗、干咳少痰、口鼻干燥等症状。内燥因热盛伤津或汗、吐、下后耗伤津液而出现口鼻干燥，烦热口渴，皮肤干燥粗糙甚则皮肤肌肉皲裂，毛发干枯不荣等症状。２）放射性皮炎之辨：放射线这种特殊燥邪的侵袭方式与由外部入侵人体的外燥相似，但因与秋季燥金之气无关，故患者一般很少出现以上外燥的外感表现，因此放射线本质不属外燥。该燥邪初期致病即入里，具有隐匿性。此时内部的燥邪随着时间的延长而逐步累积，里证不显。因皮表为入侵的主要途径，皮肤此期在表的症状表现明显，正邪交争主要见于卫分，故患者仅见局部皮肤发红、疼痛、脱屑等。该燥邪易出现内外相互引动而同病。中后期一方面在皮表的正气耗损，无力抗邪，留于表的燥邪入里，另一方面在里累积的燥邪随着放射治疗次数的增加以及阴液的耗伤，热势逐步扩散，除表现为溃疡出血等皮损加重外，还伴随口渴、尿黄、便干等全身症状，故该燥邪应属内燥。该温热燥邪在初期虽看似温和且临床表现局限，但形属外燥而实属内燥，是一种特殊的温热燥邪。

４治疗

目前通过养阴润燥联合益气、清热、活血的方法在放射治疗相关不良反应如头颈部放射治疗后口干，鼻咽癌放射治疗后咽黏膜损伤，放射性肺炎、放射性食管炎等方面均取得了一定疗效［２７３０］。在立论辐射为“火热毒邪”基础上，放射性皮炎多用清热解毒、凉血活血的药物，单味中药如紫草、黄芩、芦荟等，在复方制剂方面则以清热解毒剂为主，加用益气敛疮如黄芪，燥湿如苍术、厚朴，理血如当归、地榆、血余炭、红花等配合药物制剂方法加工为油膏、散剂、溶液剂及涂膜剂等各种剂型［３１］，以适应各种用药需求。因放射性皮炎为一种特殊的温热燥邪，故不能单纯类推于温燥治法。在治疗上应根据皮炎表现的轻重以生津、滋阴、养阴为主兼清热解毒、益气、凉血、活血、止血、燥湿。清代《燥气总论》云：“燥气者，秋气也，兼火、湿、寒三气而有之也……虽兼有火、湿、寒三义，而萛非正火、正湿、正寒可比。”“故燥气治法，其未化为火、为湿、为寒者，当兼三者之义而治之，其已化为火、为湿、为寒者，亦于三者专气之义大有径庭，不可以治湿、治火、治寒之正法，而不知其为燥也。”基于以上治法结合现代ＲＴＯＧ分期，可将皮炎的内治大致划分为３期，以“燥者润之”为总的治疗原则。

４.１内治

４.１.１初期（０～１级）初起０～１级患者皮炎表现为红斑、脱发、干性脱皮等燥邪特点，此时应以清燥生津为主，如沙参麦冬汤加减。若红斑隐隐可不加清热解毒药物，生津润燥后红斑可自行消退；若红斑较明显，可加用少量清热解毒药物如金银花、蒲公英等；气随津伤，故可加入少量益气之药如黄芪，使得津液生化有源且布散得宜；此时脱发为土地干裂禾苗不长，还未伤及营血，故清燥生津使皮肤润泽，毛发即可再生。４.１.２中期（２～３级）２～３级时除红斑加重外，还出现湿性脱皮及水肿表现，此为燥邪瘀滞气机使水液不能布散，郁于表而燥，留于内则成湿，因此在初期方剂基础上加大滋阴润燥力量。可加用利湿行水之药治湿性脱皮及水肿，如厚朴、砂仁、槟榔等；气行气充则水湿自化，故可加入太子参、木香等益气行气之药；“气为血帅、血为气母”，此时气机郁滞必影响血行，可“先安未受邪之地”，加用凉血活血之药，如牡丹皮、丹参、赤芍等；在分析患者症状的同时，也可考虑加入桂枝，其性温且起到调理营卫的作用，在温化水湿的同时可佐制全方的寒凉之性，滋阴润燥而不碍脾胃。４１３后期（４级）此期患者多见皮肤溃疡、出血，因此需益气养阴，凉血止血兼清热、敛疮为主，以清燥救肺汤加减。可加用白茅根、侧柏叶、茜草炭、地榆炭等具有凉血止血的药物；此期燥邪化火热伤营血，火热毒邪耗血动血，因此可见皮肤破溃，在清热养阴凉血的基础上可加入赤石脂等具有止血敛疮功效的药物，且赤石脂味甘、酸、辛，性温，在全方偏寒凉时可起到佐制以及“阳中求阴”的作用。

４.２外治

除内治法外，李仝教授根据其多年的临床实践经验，在燥邪理论的基础上，以益气养阴、清热解毒为法创制加味四妙勇安方治疗急性放射性皮炎［２５］。加味四妙勇安方包括金银花、玄参、当归、生甘草、生黄芪、连翘、紫草、公英、冰片。本方中生黄芪补气生血，托毒敛疮，利水消肿；生甘草补气健脾，清热解毒，调和药性；玄参清热凉血，滋阴降火；当归养血活血，以上４味药主在固本养阴，兼清热利水。金银花、连翘相伍，轻清升浮宣散，清气凉血解毒之力增强，同时“透热转气”给邪以出路；紫草清热凉血，消斑透疹；蒲公英清热解毒，消肿散结；冰片清热止痛，在外治药中具有良好的透皮作用，此５味药主在清热凉血解毒。经临床试验证实，该方与三乙醇胺乳膏疗效相当［３２３３］，在促进创面愈合方面具有一定的优势。

５展望

辐射现以火热毒邪论居多，放射性损伤多有伤阴耗血之弊。本文基于燥邪理论探讨放射性皮炎的发生机制，认为辐射应属区别于自然界特殊的温热燥邪，归于内燥，在疾病初期即入里，但表现轻浅且局限，随着病情进展局部症状加重兼夹湿邪且热象弥散全身。燥邪区别于火热毒邪致病理论，与放射性皮炎更加契合，故在一定程度上可指导放射性皮炎的临床治疗，以期使得更多的患者受益。

作者:王寅 孙立巧 康宁 宋凤丽 孙颖 高辰 李仝 单位:北京中医药大学 北京中医药大学第三附属医院肿瘤血液科