家庭医生团队工作总结大全11篇
时间：2023-03-02 15:00:35
家庭医生团队工作总结篇（1）
【中图分类号】R197.1 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0427-02
为了推动社区卫生更好更快发展，使其成为广大群众的重点服务力量，使社区卫生服务的快速、可及、价廉、便捷以及连续等特点能够得到充分展现，我中心自2012年以来，基于现有的护士、医生，全面打造社区家庭医生式服务团队，截至目前为止，已施行达一年之久，获得了社区群众的一致好评，在慢性病管理上也初见成效，有关情况总结如下。
1 资料与方法
1.1 对象 我中心根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》[1]相关要求，认识到社区卫生服务中心的发展机遇。我社区早在2010年就构建了以责任医生为主的工作队伍，但由于工作量大，工作人员有限等因素，几年下来，使得社区责任医生队伍工作开展遇到很大的难题，2012年，我中心根据家庭医生式服务工程，对其进行积极研究、分析和讨论，在以往责任医生的基础上迅速成立家庭医生式服务团队，也标着我中心社区卫生工作的新篇章。
1.2 方法
1.2.1 明确工作目标 社区卫生工作的基础主要是对居民家庭健康档案进行完善和更新，而给予基本公共卫生服和基本医疗是工作的基本内容，而治小病、防未病和管慢性病则是社区卫生工作的重点。使社区居民的生活质量和健康状态均能够得到有效提升，通过构建社区家庭医生式服务团队，以最有效地方式为社区居民提供服务。
2.2 明确团队成员及工作职责 家庭医生式服务团队的建设主要分为三部分：第一，与管辖区内的居委会沟通，研讨，共同进行前期的调查研究、宣传发动以及排查摸底等；第二，这是工作的主要环节，对各项任务进行有效落实，同时对信息进行采集等，这是一个持之以恒且连续的过程，各参加人员均需相互配合；第三，通过电脑对采集的信息进行分析总结等，同时对参与人员进行考核以及工作量统计等，此过程也非常关键。2.3 明确考核内容及标准 我中心专门成立了领导小组，由中心主任担任组长，定期对下属各站慢性病管理以及健康档案建档情况进行统计分析，同时根据家庭医生式服务的工作特点，拟定了“工作方案及考核标准”，通过月考、季考以及年考等形式来激励医护人员的服务热情。
2 结果
经历长达一年的努力，我站家庭医生式服务工作取得了显著的效果，实现了270例糖尿病患者、498例高血压患者的规范化管理，新建320位居民健康档案，678个家庭档案。通过我站对慢性病管理工作的自查（糖尿病和高血压各50例），发现施行家庭医生式服务后，均得到了很大程度的改善，站内现有6名责任医护参与家庭医生式的工作。截至2013年11月底共签约家庭1688户，其中有高血压906名，糖尿病491名。通过签约的家庭，开展对重点人群的管理，尤其是慢性病人的随访管理，大大盘活了健康档案，提升了慢病规范管理率和老年人健康管理率。
3 讨论
3.1 调动社区卫生工作者的积极性，扎实开展社区家庭医生式服务 ①通过提高基层医护人员的综合待遇，为他们营造一个更好的发展平台，使他们的社会地位得到提升，进而赢得尊重；②严格按照相关规定配备社区工作人员，上级卫生行政部门在指定社区服务任务时，应结合其实际情况，不得莫名增加医护人员的工作量，进而造成社区服务质量受到影响，出现本末倒置的效果；③避免出现重医轻防的情况出现，将慢性病管理、健康教育以及传染病防治等公共卫生工作与医疗充分融合起来，公共卫生也加强疾病管理# 康复等医疗的元素。[2]。
3.2 工作模式，全面推进社区家庭医生式服务的建设 我国社区服务近年才起步，仍然处在一个摸索前进的初期阶段，只有通过一边实践一边完善来推动。随着社区家庭医生式服务的初具规模，我站在此基础上，根据社区的具体情况积极探索，使得不少社区居民和慢性病患者均参与到其中来，取得了较好反响，但就实际情况来看，我站开展家庭医生式服务的工作方法形式还有待加强。全科团队作为社区卫生服务的网底发挥着基本医疗和公共卫生服务的综合功能，全面提升社区责任医生的综合业务素质是我们今后的工作重点之一。
家庭医生团队工作总结篇（2）
关于全县家庭医生签约服务存在问题立行整改的通知
县镇（办）各医疗卫生单位：
近期，在基本公卫一季度督查和各级检查评估中发现我县家庭医生签约服务工作仍然存在履约率不高、群众知晓率偏低等问题，个别地方甚至存在弄虚作假的现象，为纠正错误，改进工作，进一步贯彻《国家卫健委关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》、《国家卫健委关于印发建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案的通知》等文件精神，现将我县家庭医生签约服务工作存在问题整改要求通知如下：
一、明确服务团队的人员组成
严格按照国家卫健委要求，原则上以团队服务形式开展家庭医生签约服务。每个团队至少配备一名家庭医生、一名护理人员，根据具体需要，可配备公卫人员、专科医生、药师、团队助理、计生专干等。
为解决我县镇办卫生院临床医生和护士人员不足问题，要求县级医疗卫生单位分片参与镇办医师团队签约服务工作。在《山阳县卫计局关于进一步建立健全县级临床医生指导基层签约服务机制的通知》（山政卫计发〔2018〕234 号）文件安排的基础上，要求县中医院对杨地、色河、板岩、漫川、延坪、宽坪、法官等7个镇增加医务人员，县妇幼保健院对小河、户垣2个镇增加医务人员，县人民医院对城关、十里、高坝、中村、银花、两岭、王闫、西照川、天竺山等9个镇增加医务人员，按照每个医师团队配备一名县级临床医生和护理人员的要求，合理安排人员参与包扶镇办签约服务工作。要求三家医院于4月25日前主动与包扶的镇办对接，确定人员，将参与签约服务工作的人员名单报县卫健局。
鼓励支持民营医院参与家庭医生签约服务，可与镇办卫生院协作，承担某一个镇办或某几个镇办辖区的贫困人口签约服务工作。
二、明确签约服务对象
现阶段，家庭医生签约服务对象主要是重点人群，包括老年人、孕产妇、儿童、残疾人、贫困人口、计生特殊家庭、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者。其中贫困人口是重点中的重点。高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者是重点中的核心。
三、明确重点人群分类指导要求
（一）严重精神障碍。签约服务专业技术指导由圣泉康复医院负责，依托各镇办家庭医生团队，每年为全县严重精神障碍患者提供一次体检、专业性随访指导干预工作，对基层严重精神障碍工作人员提供培训、技术指导。联系上下转诊事项。
（二）结核病。鉴于全县结核病患者人数不多的情况，按照《山阳县卫计局关于加强慢病签约服务技术指导管理工作的通知》（山政卫计发〔2018〕318 号）文件安排，在县人民医院结核病防治群的基础上，要求县疾控中心结防科加群参与，将全县结核病人拉进管理群，为患者提供咨询指导，指导基层结核病专干落实督导服药工作，联系上下转诊事项。
（三）高血压。按照《山阳县卫计局关于加强慢病签约服务技术指导管理工作的通知》文件安排，在县人民医院高血压防治群的基础上，要求县疾控中心慢病科加群参与，指导基层慢病专干落实随访、健康管理及健康评估工作，联系上下转诊事项。
（四）糖尿病。按照《山阳县卫计局关于加强慢病签约服务技术指导管理工作的通知》文件安排，在县中医医院糖尿病防治群的基础上，要求县疾控中心慢病科加群参与，指导基层慢病专干落实随访、健康管理及健康评估工作，联系上下转诊事项。
（五）孕产妇。由县妇幼保健院依托基层妇幼专干，按照月报表，主动与全县早孕建册妇女签订服务协议，按时动员孕妇来单位接受免费产前体检服务，条件许可时，可组织精干团队下乡提供产前检查、产后访视及满月健康管理服务。要求妇幼保健院4月底前将孕产妇签约服务方案上报到卫计局。
四、推进信息化服务应用
县直各单位包扶基层签约服务工作人员、镇办卫生院家庭医生团队成员要积极推广签约服务手机APP的安装使用工作，镇办卫生院要积极扎实推进签约服务APP居民端的安装推广、使用工作，按照每户至少一人安装的要求，逐村推开。家庭医生团队所有成员要积极主动在平台上答复服务对象的咨询，提供科学的指导，镇办卫生院可按照20G流量的标准，为家庭医生团队成员报销信息流量费。
五、明确服务内容和服务频次
（一）基本医疗服务。镇办卫生院的签约服务医生提供常见病、多发病的诊疗工作，县级医院提供服务能力范围内疾病的诊疗服务及康复后的下转工作，县级参与指导基层医务人员负责做好服务能力之外患者的上转工作。服务频次：根据需要随时提供。
（二）公共卫生服务。镇办家庭医生团队负责为不同签约对象提供《国家基本公共卫生服务规范（2017版）》中相应的、规范的项目服务。服务频次：高血压、糖尿病、严重精神障碍每季度随访一次，每年提供一次体检服务，结核病按照结核病管理要求提供服务。
（三）健康管理。镇办卫生院为签约服务对象提供体检服务，根据体检结果制定健康管理计划和健康干预措施。服务频次：每年一次。
（四）健康教育。家庭医生团队成员为签约服务对象提供专业性的健康咨询，根据季节疾病预防及治疗科学信息。服务频次：患者咨询随时解答，健康信息定期。
（六）长处方及药品配送。针对少数使用辖区内购买不到的药品的签约对象，镇办卫生院可通过合法渠道采购，按零差率销售给签约对象，并做好用药指导。对病情稳定，依从性较好的慢病患者。可增加单次配药量，延长给药周期（4到8周），告知药品储存方法等信息。服务频次：根据需要随时办理。
六、明确职责任务，严格责任追究
县直医疗卫生单位：负责安排医务人员参与家庭医生服务团队，为家庭医生团队服务质量提供技术支持，为签约服务对象开通就诊转诊绿色通道。
县级参与基层签约服务医务人员：对家庭医生团队服务质量提供技术支持，下载安装签约服务手机APP医生端，通过信息平台与签约服务对象互动，提供咨询指导；联系对接所在医师团队签约的对象上下转诊工作，解决团队内基层医务人员不能独立完成的服务工作。
镇办卫生院：是家庭医生签约服务的责任主体，负责组建家庭医生服务团队，制定签约服务方案计划，开展签约服务宣传，按照人群类别签订服务协议，组织团队按时开展履约服务。卫生院院长是家庭医生签约服务第一责任人，既要担任家庭医生团队总队长，还要隶属于某个团队亲自参与签约服务。
家庭医生团队队长：负责组织带领团队成员落实本镇责任片区的签约履约工作，掌握片区基本情况，分类建立签约对象花名册，扎实做好履约服务，总结服务工作经验，改进服务工作方式，汇总统计服务情况，按时上报服务数据。
家庭医生团队成员：每个成员分别联系若干名签约对象，负责按计划开展履约服务工作，负责本人联系的签约对象咨询指导、健康管理，落实签约对象的相关需求。
签约服务是落实健康扶贫“三个一批”中的重要内容，影响全县健康扶贫工作成效，各单位和各相关责任人要提高政治站位，严格履行自身职责，按照“定时间、定任务、定标准”的要求，不打折扣，不走形式，不提条件，不摆困难，扎实开展签约服务工作。县卫健局、县健康扶贫领导小组将定期不定期进行督查，对安排到位、措施得力、效果明显的单位予以通报表彰，对认识不高、统筹不力、大而化之，评比倒数的单位除通报批评外，对县二级医院不能认真及时组织具有中级以上职称的医务人员参与家庭医生签约服务技术支持的，单位及主要负责人不得评为先进。对不服从安排、不参与基层签约服务的二级医院医务人员，不得晋升职务职级。对基层家庭医生团队成员履约服务不到位，个人联系的签约对象及所在团队签约服务情况不掌握的医务人员，取消年度评先评优资格，并按失职渎职予以追责。对家庭医生团队队长未能按计划开展签约服务工作，负责签约片区的群众满意度较低的，卫生院要降低其绩效发放系数，年度不得评为先进。对签约服务工作落实不到位，有弄虚作假现象的单位，对该单位主要负责人警告处分，强力推动家庭医生签约服务工作扎实有效开展。
家庭医生团队工作总结篇（3）
本中心于2012年2月至2012年7月对大溪沟人和街社区和建设路社区（总户数5592户，占总户数的2．5％）中141户常住居民进行全科团队家庭化健康管理签约服务。家庭中均有重点人群（60岁以上的老人，高血压、糖尿病患者、妇女儿童等）。
1．2方法
1．2．1服务方法
首先宣传动员，以楼宇形式，在街道、居委会工作人员配合下进行书面通知等宣传；其次组建适合的全科团队，即1个全科医师，2个社区护士，1个公共卫生人员，1个居民自愿者或楼栋长组成。再次是全科团队家庭化服务能力的培训，采用示教、模拟、评估、指导的方式，提高全科团队家庭化服务能力，推进基本医疗和基本公共卫生服务的均等化发展。
1．2．2服务方式
在坚持居民自愿的前提下，实行签约服务即签订《全科团队家庭化服务知情同意书》，针对家庭内60岁以上老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者和慢性病高危人群为工作重点。采取团队分工，由全科护士负责采集居民相关信息（建立居民家庭和个人健康档案健康状况以及个人生活和行为方式、饮食现状和膳食习惯）和知情告知，围绕调查表内容对居民进行健康教育；防保人员负责对3岁以下儿童进行儿童健康保健、0～6岁儿童免疫规划、孕前优生，孕期保健、产后访视等内容进行宣传管理；全科医师负责对相应信息进行评估，对慢性病高危人群和慢性病患者进行健康教育和以医生提示方式进行干预，并做好记录，告知下次随访时间，同时将健康教育活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭。在居民有医疗需求的情况下，开通绿色转诊通道，真正实现从家庭－社区卫生－医院的全程环线型管理，居民自愿者起协调宣传作用。
1．2．3材料及工具
健康教育资料、血压计、听诊器、血糖仪、腰围尺、电子计量器、知情同意书、家庭健康调查表、签约服务卡等。
1．2．4定期随访干预管理
对家庭中高血压、糖尿病、60岁以上老年人群按照国家基本公共卫生服务要求进行随访频次管理，有效控制血糖、血压，改变不良的生活方式；针对慢性病高危人群进行每半年随访1次，改变不良的生活方式，降低患慢性病的危险性。
2结果
本次共签约服务家庭141户，签约涵盖299人，签约家庭建档率100．0％。签约家庭病种分布，高血压80户，糖尿病30户，冠心病30户，慢性支气管炎1户，脑卒中1户。慢性病中高血压占首位，占56．7％；糖尿病居第二，占21．3％，冠心病次之，占21．3％。符合慢性病重点管理人群。签约家庭老年情况分布，60～69岁43户，70～79岁45户，80～89岁23户，90岁以上3户，老年人口年龄70～79岁居多（31．9％），60～69岁次之（30．5％）。符合重点人群老年人保健。签约家庭健康体检102户，发现慢性病高危人群19例（高脂血症16例、空腹血糖受损3例），胆石症10例，T波改变9例，肾囊肿4例，左室高电压3例，窦性心动过缓3例，房性早搏2例，轻度贫血2例，尿路感染2例，肝囊肿2例，心房颤动1例，脂肪肝1例。体检阳性发现率56．9％，其中体检慢性病高危人群发现率6．4％。实施签约服务以来，基本医疗服务430人次，其中签约家庭出诊累计38人次。签约基本医疗服务使用率143．8％。实施该项工作6个月来公共卫生（包括体检人数、儿童保健人数等）与基本医疗（包括门诊量、辅助检查等）和去年同期比较呈增长趋势。
3讨论
如何以“预防为导向”为社区居民提供家庭化服务，是社区医务人员值得重视的问题，也是基层社区卫生机构在社区卫生服务中的重要内容之一。而以全科团队家庭化健康管理的方式是为社区居民提供和让居民能充分享受国家基本公共卫生的重要环节。
3．1重视组织建设发挥政府机构的作用
重点发挥自身和街道、辖区居委会的作用，共同参与社区卫生，导入“大社区”“大卫生”的理念。这样就形成了一个由政府领导，以社区卫生服务为形式，以社区医务人员为核心的全社区综合性卫生服务体系，直接为居民家庭提供全方位的服务，提高对居民的卫生服务水平。
3．2建立良好的可运行机制
良好的运行机制是全科团队家庭化服务的关键。组建全科服务队伍，依托街道办事处为全科团队搭建平台；以居民需求为导向，完善服务功能；建立健全团队管理制度，提高全科医生积极性；提高全科团队工作效率，为社区居民提供综合、协调、可及、持续性的健康照顾。如例会制度，定人、定员、定岗为基础，采取团队小结、月中心汇总、季度协调总结为方式。通过讨论形成发现问题、讨论问题、协调解决问题的制度，使社区卫生可持续发展。
3．3整合团队资源
社区卫生服务工作内容任务，社区全科团队的建立服务，可为居民提供全方位的功能服务，解决部分居民就医难的问题。所以组建适合的全科团队是家庭化服务的核心，它的结构即1个全科医师，2个社区护士，1个公共卫生人员及居民自愿者、楼栋长等组成。确立全科医师为团队长，或临床实践能力和沟通能力较强的社区护士。社区护士和全科医生在为居民提供服务时既有分工又有协作。全科团队家庭化健康管理中，要分工合作，责任落实到人头，不单打独干。以全科医生为主体，社区护士协助完成基本公共卫生一体的家庭化服务；即社区护士既要担任基本护理，又要承担公共卫生，在团队中发挥着不可缺的催化作用。社区护士所提供的服务主要是为疾病护理和健康促进，以疾病护理为主，占总时间的70．0％，健康促进占总时间的7．6％。
3．4全科团队主体服务能力建设
加快全科团队服务建设，使全科服务理念在社区卫生服务中心和社区居民中得到提升，引导居民社区就医，而全科团队作为社区卫生的主体力量，青年医师的全科服务能力和团队管理尤为重要。以全科团队家庭化健康管理团队服务能力的培训至关重要。培训内容形式多样，通过举办的“团队建设主题会”“我和我中心的主题讨论会”“服务是生成的关键主题会”“接诊技巧的培训”等主题论坛，采用示教、模拟、评估、指导的方式，提高公共卫生和基本医疗的服务能力，推进基本医疗和基本公共卫生服务的均等化发展。
3．5全方位定位签约服务，突出重点人群
以预防为导向的健康照顾，将服务对象定位于社区中的患者、高危人群和健康人群。实行全科医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向。老年人群是社区卫生服务的重点人群，以医疗服务为切入点，大力发展护理和家庭康复是满足老年人群健康需求的必然途径。服务面向社区全体居民，以家庭为整体单位、针对家庭不同人群进行个性化指导的社区卫生服务模式。以重点人如老年人、慢性病人群、0～6岁儿童为切入点，采取主动上门服务或者门诊医疗为切入方式，实施签约管理，逐步使社区居民由被动接受服务转变为主动需求服务，为其家庭提供连续协调、整体性的社区卫生服务。
家庭医生团队工作总结篇（4）
1.宣传
家庭医生服务团队通过多种渠道与辖区居民取得联系，宣传和解释家庭医生签约服务，充分告知并引导居民签订协议。
2.签约
按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订《家庭签约服务协议书》，社区中心与居民各持一份保管，签约服务周期一年，未提出解约视为继续履约，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在全科医生建议下，选择具体所需的服务包项目。
3.服务
按照协议约定，团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备评价。
4.评价
家庭医生团队工作总结篇（5）
为进一步推进我镇卫生服务能力建设，更好地为我镇人民进行医疗服务，保障人民的身体健康，我院根据上级家庭医生签约工作的要求，全面部署相关工作，按照工作进度要求稳步推进，基本完成2019年度家庭医生签约服务的工作要求，具体工作情况总结如下：
一、高度重视，积极部署
制定了《2019年度卫生院辖区家庭医生签约服务工作实施方案》，同时成立了家庭医生签约服务工作领导小组和签约服务团队，紧密围绕家庭医生式服务工作的基本原则、服务内容、服务对象、工作持续性等内容进行了充分研讨，统一了思想，提高了认识。为家庭医生式服务工作的稳步推进奠定了组织基础。为保障家庭医生式服务工作的深入人心，向村民签订了家庭医生式服务协议书。
二、广泛宣传，深入动员
为保障家庭医生式服务工作的深入人心，我院统一印制了以宣传家庭医生服务理念和服务内容、服务形式为主题的宣传单，并分发给本辖区各村卫生室，制作了宣传横幅，有效营造了家喻户晓的宣传氛围，为家庭医生式服务工作的顺利推进奠定了舆论基础。
三、调查需求，个性服务
签约服务的居民中，调查了居民希望得到的医疗卫生服务。包括健康教育与健康促进、慢性病管理、孕产妇保健管理、婴幼儿保健及其它服务，卫生院负责检查、指导、协助
签约家庭医生，开展上门访视服务和健康教育，做好健康体检、逐级转诊、健康评估等履约服务。服务人群底数的清晰和需求人员数量的掌握，为家庭医生式服务的扎实推进奠定了信息基础。
四、明确对象，按需管理
家庭医生签约服务团队为签约服务的提供主体。家庭医生服务团队原则上由家庭医生、乡镇卫生院临床医师或全科医生及健康管理人员（护士、公共卫生医师）乡村医生组成，团队负责人由卫生院主管副院长担任。家庭医生由乡镇一体化管理的村卫生室中具备资质的乡村医生担任。卫生院是家庭医生签约服务管理的直接责任人，为进一步明确辖区人口分布，保证所有居民均能得到服务体系覆盖。公示团队服务人员、服务范围。家庭医生签约服务对象为辖区内常住城乡医保居民，优先覆盖65岁以上老年人、慢性病患者（高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等）、孕产妇、0-6岁儿童以及贫困人口及计划生育特殊家庭成员等重点人群。根据居民所处的类别，明确服务内容及标准，提供针对性的签约服务并保证服务的质量和可持续性。
五、优先签约，有效服务
优先与辖区内的慢性病人、65岁以上老年人、0-6岁儿童、妇幼保健对象等愿意接受家庭医生式服务的重点人群签订家庭医生式服务协议书，并根据协议书内容提供建立健康档案、电话咨询、入户访视、健康教育等针对性服务。对建档立卡贫困人口、计划生育特扶对象建立完善电子健康档案，实现贫困人口、计划生育特扶对象家庭医生签约服务全覆盖，对65周岁以上老年人、高血压、糖尿病等重点
人群免费签订协议包，提供有效的基本公共卫生服务、健康管理、预约转诊等服务。
六、顺利完成2017年度家庭医生签约服务签约及履约工作
2019年家庭医生签约工作我院共签约44965人，其中贫困人口签约率100%，重点人群签约率达到100%，普通人群签约率达到98%，初步完成上级要求。
七、工作中存在的不足
1、部分村干部对签约服务不知晓或理解不透彻；
2、签约工作较草率，服务包内容等政策签约时未做到告知义务，导致部分不理解、不配合履约工作；
家庭医生团队工作总结篇（6）
（二）积极推进医疗机构建设。
（三）大力引进招聘专业技术人才。
（四）全面落实健康扶贫惠民政策。公立医疗机构作为健康扶贫定点医疗机构，开设了贫困人口就医绿色通道；落实住院“先诊疗后付费”、医疗机构减免、“一站式”结算、门诊“两免两减半”政策，并实现了电子自动识别，建档立卡贫困人口持本人二代身份证看病就医，就可以享受到健康扶贫政策。
（五）全面做好妇幼保健工作。一是开展两癌筛查工作。二是免费婚前医学检查。三是产前筛查工作。四是开展免费孕前优生健康检查工作。五是新生儿疾病筛查工作。
（六）稳步推进家庭医生签约服务工作。按照上级有关文件要求，对各基层医疗机构家庭医生服务团队进行了重新组建，全县共组建家庭医生签约服务团队219个，其中包括2个妇幼团队，团队总人数1639人，建立了家庭医生团队人员信息库。研究制定了残疾人家庭医生签约个性化服务包，全面推进残疾人签约工作。全力做好贫困人口签约服务工作，实现贫困人口签约全覆盖。
（七）完成搭建全民健康信息平台。平台搭建现在已完成县医院、中医院、县妇幼、县疾控4家城区公立医院，及21家乡镇卫生院和5家乡镇分院四大业务系统应用；完成全县公共卫生系统，公共卫生即时结算、家庭医生签约系统；完成263家卫生室三合一系统应用，全民健康平台网络覆盖率100%。电子健康卡逐步取代各医院的实体卡。患者可持电子健康卡在全省任意一家医院就医。
（八）发挥中医药特色优势和作用。在肺炎疫情防控工作中及早主动介入，切实做好中医药方剂配送工作。针对不同目标人群，统一熬制和配送中医药预防方剂对外来留观人员、发热门诊一线医务人员及留验站人员等病毒的中药熬制预防任务，共完成6068人次、29687剂的方剂配送任务。依托县中医医院对辖区内乡镇卫生院和社区卫生服务中心国医堂、中医馆人员的全覆盖培训。根据全省第三批“西医学习中医”培训工作的有关要求，全面启动第三批“西学中”培训工作，共有255人参加。组织中医药人员参加全省举办的中医五运六气指导临床应用线上培训班。组织开展了名老中医、名中医药专家和基层名中医评审工作。
（九）大力推动医养健康产业发展。目前，已建成、在建或储备健康养老项目12个，健康食品项目3个，健康旅游项目2个，生物医药项目2个，医疗器械生产项目1个。健康旅游项目中的水浒好汉城项目已入选省新旧动能项目库，其三期部分项目入选全国项目库。全县正在运营的医养结合机构共5处，分别为养老公寓、诚信医养中心、老年公寓、医养院、老年公寓。其中县养老公寓、诚信医养中心两家医养结合机构均为市级医养结合示范单位。
家庭医生团队工作总结篇（7）
依托全院设置公共卫生服务医师团队和家庭医生签约服务团队，统一配备便捷的交通工具(含包车)和服务设备。团队内部按村划分为若干个服务网格，每个网格根据服务人数和范围配备责任医生、护士、公卫人员，实行责任医师网格化管理。广泛深入社区，主动上门，全方位展开基本公共卫生服务。团队人员在公卫科的兼顾安排下实行预约制，预先安排服务时间，凡是能下沉的适合公共卫生服务项目均应下沉到乡村，确保服务到老百姓。
家庭医生签约服务团队按行政村设置，每一个行政村设置一个家庭医生签约服务团队。
二、制度和管理
(一)管理体制
团队实行分管院长直管和科长具体负责的管理制度，行政上接受分管院长领导，业务上通过公共卫生科长兼顾安排。
(二)医院、公共卫生科一体化管理制度
(1) 医院对团队行使行政管理权，包括人事管理、财务管理、药品管理、业务培训、考核赏罚、信息化和后勤保障等，并进行检查。
(2)公共卫生科团队的耗材由医库房同一调度。
(3)推行双向转诊制度。签订双向转诊协议，提供便捷、连续、优良的服务。
(三)业务培训制度
(1) 公共卫生科定期组织队长和队员的培训
(2)团队队长负责组织实施培训;团队内开展日常业务讨论，共同解决工作中碰到的重点、难点题目;并开展业务学习，培训训公卫知识，提高团队成员的综合业务水平。
三、职责和任务
(一)团队职责
1、主动做好乡村的沟通调和工作，组织本团队成员认真完成基本公共卫生工作。
2、定期开展团队的工作总结并进行点评，并对存在的问题进行分析、整改，高效有序地展开工作。
3、督促促团队成员严格执行服务规范，防止差错事故发生。安排团队成员轮番参加各项培训，改善工作态度和方法。 4、对团队工作中出现履行职责不到位、下达的任务不完成，弄虚作假、失职、渎职等行为而酿成的医疗责任事故、重大传染病爆发、疫苗接种差错事故、群众负面影响等负主要责任，并直接与绩效工资挂钩。
(二)工作任务
(1) 公共卫生服务
1、应急防控
①做好传染病人和接触者的流调、居家隔离等工作，展开疫点处理和漏报调查等。
②展开辖区内突发公共卫生事件的信息搜集、报告、分析、参与调查和处理。传染病相干信息登记和报告正确率、及时率和处置率达100%。
③展开卫生应急知识宣传，包括避灾防震、煤气中毒防范、家庭自救等应急知识的演示、教育工作。
2、预防接种
开展预防接种工作，做好预约登记，扩大对流动儿童的主动搜索。
3、慢性病防治
①及时为居民建立真实的电子健康档案。
②对辖区内高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤患者实施规范的动态管理，定期跟踪随访，随访结果及时录进计算机实行动态管理并保存纸质的签名随访记录。
③每年展开辖区居民家庭保健活动。
④按规定对老年人和高危人群进行随访和干预。
4、健康教育与健康促进
①每月在社区为居民开展健康教育讲座1次以上，重点做好卫生应急，重大传染病、高血压、糖尿病、恶性肿瘤和食品中毒等防治知识的宣传。
②在医院宣传栏制作防病知识专刊。
③发放健康宣传资料。
④深入特定场所进行传染病、职业卫生、心理健康、亚健康等方面的宣传教育。
5、康复管理 配备展开康复服务的基本设施和专兼职技术职员，进行康复期病人随访和康复服务。
6、妇幼保健管理
①新婚随访每两月1次。
②催促早孕妇女建立《围产期保健卡》，产后访视2次以上。
③每两年协助展开1次妇女病普查，妇科肿瘤随访率90%。
④每季度展开1次生殖保健知识讲座。
⑤展开5岁以下儿童生命监测，新生儿访视3次以上。
⑥展开计划生育避孕节育、优生优育等指导与咨询。
⑦建立育龄期、更年期妇女、0-6岁高危儿童健康管理档案，实行规范化管理。
7、家庭医生签约服务
家庭医生签约服务团队签约服务覆盖率达30%，重点人群签约覆盖率60%以上，建档立卡贫困人口签约服务与健康体检率均达100%
四、绩效和考评
1、团队在完成任务的条件下，其绩效由医院统一考核，奖励分配应向“苦、脏、累、险”岗位倾斜，医院要适当加大团队考核分值权重，体现勤劳多得、多劳多得、优劳优得、奉献多得的分配原则，团队中表现突出者可高于医院分配人均水平的10%-20%发放，医院在考评和分配中要充分听取队长的意见。
家庭医生团队工作总结篇（8）
作为一名医生，我的工作职责就是“竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维系医术的圣洁和荣誉，救死扶伤”。作为一名基层的医务工作者新手，我不辞艰辛，执着追求。乡镇医疗卫生工作是预防为主、防治结合的卫生机构，是农村三级卫生服务网的枢纽，是新型农村合作医疗制度的重要服务载体。从20__年至20__年至今，三年来的的实践工作，我对自己工作有很多的思考和感受，在这里我作一下简单的陈述：
一、努力学习，不断提高政治理论水平和业务素质
在实践的工作中，把“实践”作为检验理论的标准，工作中的点点滴滴，使我越来越深刻地认识到在当今残酷的社会竞争中，知识更新的必要性，现实驱使着我，只有抓紧一切可以利用的时间努力学习，才能适应日趋激烈的竞争，胜任本职工作，否则，终究要被现实所淘汰。努力学习各种科学理论知识，学习各种法律、法规和党政策，领会上级部门重大会议精神，在政治上、思想上保证在实践工作上不偏离正确的轨道。
同时，在实践中不断总结经验教训并结合本职工作，我认真学习有关国家医疗卫生政策，医疗卫生理论及技能，不断武装自己的头脑。并根据工作中实际情况，努力用理论指导实践，以客观事实为依据，解决自己在工作中遇到的问题。希望，将来回首自己所做的工作时不因碌碌无为而后悔，不因虚度时光而羞愧。
二、恪尽职守，踏实工作
当我们步入神圣的医学学府的时候起，我就谨庄严宣誓过：“我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维系医术的圣洁和荣誉，救死扶伤，不辞艰辛，执着追求。为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生”。今天，我不断的努力着。
基层医疗工作，更使用我深深的体会到，作为一名基层医疗工作者，肩负的重任和应尽的职责。按照分工，摆正位置，做到不越位，不离任，严格遵守职责，完成本职工作。只有把位置任准，把职责搞清，团结同志、诚恳待人，脚踏实地，忠于职守、勤奋工作，一步一个脚印，认认真真工作，才能完成好本职工作，做好我作为一名基层医疗报务工作者的本职工作。
在门诊，往院的诊疗工作中，我随时肩负着湖潮乡4149户，共1万7千多口人及处来人口的健康。360天，天天随诊。那怕是节假日，休息日，时时应诊。不管是在任何时候，不耽误病人治疗，不推诿病人，理智诊疗。平等待人，不欺贫爱富，关心，体贴，同情每一位就诊的患者。做到合理检查、合理治疗，合理收费。在新型农村合作医疗的诊疗中，严格按照新型农村合作医疗就诊规则，开展门诊，往院的诊疗工作。
相关政策宣传及居民健康教育方面，从__年新合医在我乡开展以来，本人认真学习新型农村合作医疗政策及相关新型农村合医疗会议精神与新型农村合作医疗诊疗制度，组织村医生及本院职工进行培训学习，并利用赶集、到卫生室督导检查和下村体验时间及平时诊疗工作中，以发放宣传资料等方式宣传新合医工作。以电话、现场咨询及发放资料等方式，开展居民健康教育工作。
安全生产维稳管理、新型农村合医疗管理。创造安全舒适的工作环境，是日常工作正常开展的前提，20__年的本院的安全生产维稳管理，本人通过职工的会议培训，使全院职工安全意识有明显提高，通过组织安全生产隐患排查，使我院的事故发生率全年为零，保证了我院日常工作正学开展。在日常的工作中注意搜集、汇总、反馈及时上报各新型农村合医疗管理方面的意见和材料，为院领导班子更好地决策，并协助管理我院及我乡的新合医及乡村一体化工作。
乡镇医生工作总结
张楼卫生院院始建于1958年，占地面积8500平方米，建筑面积1800平方米，在职职工37人，下设10处卫生室，在职乡村医生17人。服务人口17623人，户数4395户。在市卫生局正确领导下，根据邳州市卫生局《关于在基层医疗卫生机构推行家庭医生式服务模式的意见》的文件精神，顺应居民健康新需求，我院自今年四月中旬开始实行家庭医生签约式服务，初步形成以居民为对象、家庭医生为主体的“片居包干、团队合作、责任到人”的服务模式，取得了一定的成效，现将我们的具体做法向各位领导做一下汇报：
（一）准备阶段
20xx年3月20日，我院成立以院长为负责人的“家庭医生服务模式签约工作领导小组”，成员由医院院班子、防保站、相关职能科室人员组成，领导小组负责制定实施方案，安排工作进度并定期督导，保证工作的顺利开展和实施效果。成立了2个家庭医生式服务团队，团队成员为医师、护士及公共卫生人员组成，由乡村医生为家庭医生，并在每月下旬多次开展家庭医生团队、家庭医生的培训工作，并印刷“家庭医生式服务协议书”、“ 家庭医生式服务团队”联系卡”2500份，做好启动前准备。
（二）宣传动员阶段
自4月下旬开始，我院积极与各村大队支书协调，利用喇叭，早晚播放家庭医生式服务模式内容，并印刷“致广大农民朋友的一封信”、“家庭医生式服务服务知识问答”宣传单3000份，并由健康教育人员在卫生室开展家庭医生式服务模式的健康讲座，以卫生室辖区为单位，制作公示牌，宣传条幅，努力提高辖区居民对这项工作的了解认识，为下一步签约打下基础。
（三）实施阶段
五月上旬，我院全面实施家庭医生服务模式，服务团队实行包片包村包户责任制，与居民家庭户进行签约，，开展家庭医生式服务，并建立工作台帐。所辖区域内重点人群（老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者）、自愿签约居民优先覆盖、优先签约、优先服务。签约以家庭为单位，家庭成员均能利用家庭医生服务。在开展入户服务时，由服务团队及家庭医生组成签约小组，与村民实行签约服务，在签约的同时一并告知服务的内容，以及公共卫生、基本药物的内容。在签约完成后，由卫生室工作人员把签约居民及时登入电子台帐，截止13年11月30日，我院辖区签约户数2245户。服务人数9258人。
取得的成效：
（一）提高公共卫生知晓率，在签约同时充分告知公共卫生服务、基本药物内容，使广大百姓提高认识，了解新的形势。
（二）改善医患关系，通过入户签订服务，宣传每年一次的老年人健康体检，每季度一次的慢性病健康随访管理，经常性的健康咨询指导、低盐膳食指导，加深了签约居民与家庭医生之间的沟通与联系，增强了签约居民的归属感，家庭医生会逐渐成为老百姓的贴心人。
（三）从“被动”到“主动”。家庭医生式服务的核心是服务模式和服务理念的转变，签约不仅仅是一种形式，更是沉甸甸的责任。基层医务工作者的积极性和责任意识不断提升，改变以前的要我服务转变为到现在的我要服务的转思想。
存在的问题：
我院全面推行家庭医生签约服务虽然取得了一定效果，但由于仍处起步阶段，还有许多不到位的地方：
1、家庭医生签约服务在宣传广度上还不够，在卫生室村庄知晓率较高，但是没有卫生室的村民知晓率较差，常遇到遭拒绝的现象。
2、部分社区居民和在职人员认为，社区医生接触面比较狭窄，业务水平有限，导致社区居民对家庭医生的服务能力所有顾虑。
下一步打算：
1、总结经验，推广服务 我院将及时总结开展家庭医生服务的做法和初步成效，特别是社区居民对家庭医生式服务的利用情况。
2、强化考核，持续服务 我们将把家庭医生式服务工作开展情况纳入绩效考核的重点内容之一，通过季度考核、不定期督导检查等形式，全面落实家庭医生式服务的工作，确保家庭医生式服务工作的持续推进和健康发展。
我院工作虽然取得了一定的成绩，面对上级的要求和人民群众的期望，仍有很大差距，存在许多困难和问题。在下一步的工作中，我们将学习兄弟单位好的做法，好的经验努力提高自己的工作水平。恳望各位领导对我院提出宝贵意见。
乡镇医生工作总结
我是一位普通的乡村医生，自从20XX年从事乡村医生工作以来，在卫生局及镇医院领导下，认真展开各项医疗工作，全面贯彻上级领导布置的各项工作和任务，全面履行乡村医生的职责。
认真负责的做好医疗工作。“治病救人，治病救人”是医生的职责所在，也是社会文明的组成部份。医疗工作的进步在社会发展中具有不可替换的作用。为此，我抱着为患者负责的精神，积极做好各项工作，热情接待每位患者，坚持把工作献给社会，把爱心捧给患者，遭到了村民的好评。
本人还积极参加各项业务培训，不断吸取新的医疗知识，自己的业务水平也渐渐的有所进步，现在把握了农村常见病.多病发的诊断和治疗方法。在平常生活中严格执行各项工作制度，诊疗常规和操纵规程，一丝不苟接待并认真负责的处理每位病人，从最大程度上避免误诊误治。还通过定阅大量业务杂志和书刊，网上查阅等手段，从而开阔了视野，扩大了知识面，不断加强学习，不断涉取新的营养，增进自己业务水平的进步。
家庭医生团队工作总结篇（9）
[中图分类号] R473.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（c）-0147-03
Application value of the family doctor service team in health service of community floating population
ZHANG Fei XIE Ren-xi WANG Qi CAO Feng-mei CAI Hua-wei
Zhangmutou Town Community Health Service Center in Dongguan City，Guangdong Province，Zhangmutou 510421，China
[Abstract] Objective To investigate the application value of the family doctor service team in the community health service in floating population. Methods 4000 migrant workers accepting investigation were regarded as the research object in 8 community of our town.They were randomly divided into 2 groups.Conventional symptomatic treatment of disease were given to two groups.Family doctor service team was not taken by the control group with 4 community （n=2000）.Family doctor service team was taken by the observation group with 4 community （n=2000）.Health knowledge，chronic disease control，infectious disease prevention，screening rate before pregnancy and annual per capita medical expenses of 2 groups were then compared.Self-designed questionnaire was used to investigate the satisfaction. Results The awareness rate of health knowledge，incidence of infectious diseases，chronic disease control rate，screening rate before pregnancy and annual per capita medical expenses of the observation group were 91.2%，0.15%，90.1%，98.5% and （48±12） yuan.The indexes were significantly better than those of the control group [64.3%，0.75%，79.8%，79.1% and （126±24） yuan] with significant differences （P
[Key words] Family doctor service team；Community floating population；Health service
我国流动人口日益增加，该类人群的健康保障已成为卫生和人口计生部门面对的难题[1]，特别是包括医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”的健康服务。社区健康服务是我国城市卫生工作的重要组成部分，是实现“人人享有初级卫生保健”目标的基础环节，探索适应民众医疗服务需求的医疗保健体系和医疗服务模式成为医疗卫生事业发展的必然，“家庭医生团队”是一种新理念[2-3]，本研究探讨其在社区流动人口健康服务中的应用价值。
1 对象与方法
1.1 研究对象
以2014年2月～2015年1月我镇8个社区接受调查的4000名流动人员作为研究对象，数字随机化法将其分成两组。对照组4个社区，流动人口2000名，其中男1268名，女732名（20～46岁女性642名）；年龄20～78岁，平均（36.2±7.2）岁；主要慢性病：高血压96例，糖尿病82例；学历：初中以下365名，初中以上1635名。观察组4个社区，流动人口2000名，其中男1272名，女728名（20～46岁女性648名）；年龄18～80岁，平均（36.8±7.4）岁；主要慢性病：高血压98例，糖尿病84例；学历：初中以下376名，初中以上1624名。本研究接受调查的人员均无认知障碍，组间基本资料如年龄、性别、慢性病和学历等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组均给予常规的疾病对症治疗，其中对照组未进行家庭医生服务团队模式的开展，观察组开展家庭医生服务团队模式，具体模式如下。
1.2.1 成立家庭责任医生工作领导小组 督导组负责家庭医生责任制工作的总体设计、安排和方案执行；专业组负责家庭医生工作室的日常工作，家庭健康档案的发放、登记、回收等资料的整理；后勤组负责建档物质的供应，宣传照相等。
1.2.2 确定服务对象 取得公安机关的配合，了解社区流动人口的年龄、性别比例、文化程度、工作等基本情况，确定对象后安排全科医生和护理人员上门实施医疗服务。
1.2.3 建立家庭医生服务团队 建立以全科医生为主体，社区医疗机构护理人员为辅的团队，结合各种医疗服务，为家庭成员提供基本的卫生服务。完善团队服务的条件包括硬件设备，以方便出诊，优质的团队人员素质和综合能力，以更好地服务于家庭。
1.2.4 完善家庭医生服务团队制度和职责 在中心主任的领导下，认真完成责任区保健、健康教育、健康档案建立等基本工作；制订团队年度工作目标、计划，如居民健康档案的完善，居民基本医疗服务的管理等，每季度对团队工作进行考核，存在问题及时改正，协调工作程序。健康管理流程：家庭医生服务团队通过健康监测建立居民健康档案，并对其健康风险进行评估预测，对于慢性病患者给予治疗个保健指导，同时记录跟踪随访，对亚健康人群如肥胖、血脂异常、营养不良等，给予合理膳食、运动等方面的指导，对健康人群给予合理生活指导。
1.2.5 加强宣传 通过健康教育、义诊等活动形式使居民了解家庭医生服务团队，让其认识到家庭医生服务团队的意义，促进家庭医生服务的展开。
1.3 评价指标
比较两组流动人员的健康意识、慢性病控制、传染病防治、孕前筛查率和年人均医药费，自行设计问卷调查两组的满意度。其中健康意识主要是调查研究对象的健康知识知晓率，包括慢性病的控制、传染病的预防、合理工作生活等多个方面，问卷共100分，80分以上为知晓。慢性病控制是指高血压和糖尿病患者的控制效果，是否能够维持在正常范围内。传染病主要包括性病、HIV/AIDS发生率。孕前筛查率指可育妇女孕前接受检查的比例。满意度是由调查对象对社区医疗机构的医疗服务进行的评分，满意、较满意、一般和不满，满意度（%）=（满意+较满意）/调查人数×100%。
1.4 统计学分析
采用统计软件SPSS 17.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P
2 结果
观察组健康知识知晓率、传染病发生率、慢性病控制率、孕前筛查率和年人均医药费为91.2%、0.15%、90.1%、98.5%和（48±12）元，均明显好于对照组[64.3%、0.75%、79.8%、79.1%、（126±24）元]（P
表2 两组流动人员对社区医疗健康服务满意度的比较（例）
3 讨论
“家庭医生团队”将社区健康服务的理念提高到一个新的高度――“跳出医疗看社卫，透过社卫重民生，通过民生创和谐，创建和谐保稳定，保住稳定促发展”，使社区健康服务不仅仅是一种单纯的医疗卫生行为，而是将社区健康服务与民生、和谐、稳定、发展紧紧联系在一起，此内容将具有深远的社会和经济意义[4-8]。患者对“以疾病为中心的”专科医疗服务和高昂的医疗费用极度不满意，百姓“看病难、看病贵”的问题日益突出。为流动人口提供全方位的社区健康服务，营造完善的社区预防为主、健康保障服务体系，具有重大而迫切的现实意义[9-12]。通过比较发现观察组4个社区的流动人员健康知识知晓率、传染病发生率、慢性病控制率、孕前筛查率均明显好于对照组，家庭医生服务团队模式应改变“健康就是无病、无病即健康”的狭窄、静止思维，其旨在将疾病控制在发病前期，提前进行干预，防病于未发。构建合理的卫生服务体系，利用“家庭医生服务团队”的特有服务功能，根据流动人口的需求，以性病、HIV/AIDS防治、计划生育/生殖健康服务与孕前筛查为切入点，为流动人口提供必要的、及时的、适宜的、优质的健康服务，提高社区基本医疗健康保障服务均等化水平。观察组年人均医药费明显低于对照组，提示该模式社会经济效益突出。从保障公民健康权益上看，流动人口与本地人口相比，其享有的公共服务差距在显著加大，如何使流动人口公平享有本地化公共服务是政府的一项重要民生工程[13-15]。从促进地区经济发展上看，流动人口对本地经济发展影响巨大，“民工荒”不利于本地经济的可持续发展。如何使流动人口的数量和质量保持在合理水平直接影响本地经济发展[16]。从促进社会和谐与稳定上看，流动人口公共管理一直是各级政府工作的重点和难点。我国正处于社会经济变革时期，各种社会矛盾和社会问题频发，“家庭医生服务团队”在社区公共管理和服务中发挥重要作用[17-18]。笔者认为家庭医生服务团队不只要面对本地居民，更应当向流动人员推广，保证其享受到与本地居民“同城同质”的均等化的基本公共健康服务，才能更好地促进社会和谐。
综上所述，家庭医生服务团队是一种新的服务理念，该模式对社区流动人员的健康保护意识有着显著的促进作用，对构建和谐社会有着深远的意义。
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家庭医生团队工作总结篇（10）
2.开展慢病长处方宣传、告知，各家庭医生服务团队根据自身特点，利用各种方法开展宣传。开展家庭医生签约服务服务内容及慢病长处方知晓率交叉调查。
3.完成二季度考核存在问题“回头看”督查，针对二季度比较突出的糖尿病患者足背动脉搏动不知晓情况，8月24日中心考核小组再次进行电话核查，本次核查？人，知晓？人。
4.召开家庭医生签约团队成员会议，部署2019年家庭医生签约工作，2019年的家庭医生签约工作即将启动，中心主任在8月15日团队长会议上具体部署了新一年签约服务的要求，要求提前筛选重点人群签约对象，巩固签约率，重抓续签率，为2019年签约服务打好基础。
5.继续做好做实家庭医生签约服务工作
（1）完成家庭病床服务，目前针对区卫计局半年度家庭病服务质量质控检查情况反馈，已陆续进行整改，目前正在提供家庭病床服务的有2张，服务团队根据服务对象提供的需求提供相应服务。
（2）完成慢性病随访工作，各服务团队继续定期到居家养老服务中心提供集中随访，对个别行动不方便者提供上门随访。
（3）完善签约服务对象的个人档案，截止8月25日类计完善个人健康档案2997，其中利用健康体检完善2997，高血压、糖尿病随访完善755份，剩余1899份档案陆续正在完善当中。
（4）慢性病联合门诊导师下站点助力家庭医生签约服务，8月21日上午中心邀请人民医院内分泌科主任孙丽琴到大桐洲站点未连续多次控制不满意的糖尿病患者提供现场诊疗服务，指导家庭医生规范糖尿病患者治疗方案。进一步提升家庭医生签约服务能力。
家庭医生团队工作总结篇（11）
近年以来，在健康扶贫政策的实施下，贫困人口真正可以享受到小病没负担，大病有兜底，不用再担心看病难、看病贵的问题。然而如何从源头上让贫困人口少生病，我县坚持“防、治”两条腿走路，以“重治轻防”向“先防后治”转变为重点，积极发挥基层医疗机构“网底”作用，做实做细贫困人口家庭医生签约服务工作，打通了健康服务的“最后一公里”，扎实做好了健康扶贫的“后半篇”文章。
一、主要作法
（一）做优服务，贫困人口身边有了健康“守门人”。将县级医院86名专家，乡村医务人员等1007名人员，融入到191个家庭医生健康管理团队中，实行“分片包干，团队合作，责任到人”。签约服务团队采取县、乡、村“1+1+1”模式，由县级医联体龙头单位指导医生、乡镇卫生院全科医生、专科医生、公共卫生医师、乡村医生、社区护理人员等组成，由指定的团队长负责管理，家庭医生承担服务主体责任，其他成员各尽其责，为贫困人口提供包括基本公共卫生服务、基本医疗服务、健康个性化综合服务的多种综合服务。每名贫困人口可根据意愿与该服务区域内的一个家庭医生团队自愿签约，从而获得家庭医生团队的签约服务。
（二）做强机制，锻造守护贫困人口健康的铁军。一是强化激励，壮大队伍。制定出台了《贫困人口家庭医生签约服务工作实施方案》、《贫困人口家庭医生签约服务工作绩效考核方案》，县政府每年投入资金630万元用于保障家庭医生签约工作经费，其中70%作为签约劳务报酬，将签约率、上门巡视、慢性病管理人数等29个履约项目，与家庭医生签约经费挂钩，进行严格考核，实行按劳分配、优绩优酬，有效调动工作积极性。同时，大力夯实“网底”，将乡村医生补助资金纳入财政预算，委托黄冈职业技术学院开展为期四年的乡村医生定向培养。二是强化支撑，提升能力。利用农村卫生人才培训平台、乡村医生例会制度和医联体技术资源等多种平台，对签约医生开展定期培训、以会代训和多种技能训练；为签约医生配备、更新、添置一批家庭签约服务包，充分利用健康一体机，购置必要的小型体检设备，助力签约服务。三是扩大范围，普惠群众。根据签约服务内容设置了初、中级、高级签约服包，将贫困人口全部纳入高级签约服务包，并将老年人、孕产妇、儿童、慢性病患者、残疾人等重点人群和高血压、糖尿病、结核病、精神病等重点病种纳入重点签约服务范围。
（三）做全保障，实现贫困人口健康全管理。为所有贫困签约对象，每人建立一份健康档案，按照“健康、慢病、大病、重病”进行分类管理，以此实现健康档案管理、健康指导及健康知识传播、重点人群病情监测三个全覆盖。一是防未病。在团队指导医师的指导下，签约医生每年对贫困人口进行1次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，让其了解自身健康状况，掌握常见的预防保健措施。通过定期宣讲健康知识，免费发放健康宣传册或部分健康用品，使贫困对象自我保健意识得到有效提升。二是控小病。做好贫困人口慢病筛查，针对慢性病贫困人口每年进一次免费健康体检，将高血压、糖尿病、结核病、精神病等重点病种纳入规范管理，针对每名贫困人口慢病患者制订个性化服务方案。三是治大病。将贫困人口胃癌等25种重大疾病，纳入到重大疾病专项救治范围。依托家庭医生实行建档管理，发现一例，建档一例，治愈一例，销号一例。为强化大病救治工作，促进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系的落实。建立联通了乡镇卫生院、县级医院、省级医院远程会诊中心和远程影像诊断中心，开通了省县乡三级医疗机构就诊绿色通道。针对大病患者家庭医生团队可通过远程会诊等方式，及时将患者转入对应医疗机构进行治疗。
二、取得的成效
贫困人口家庭医生签约工作开展以来，我县贫困人口签约104274人，签约34991户，应签尽签率100%。2019年全县家庭医生团队全年累计上门履约32万人次，免费健康体检5.9万次，履约人次较去年提高8.26%。
（一）贫困人口健康水平得到保障。通过家庭医生签约服务工作的强力推进，基层卫生院实现了“以治病为中心向健康为中心转变”的工作目标。2019年基层医疗机构门诊人次增长15.56%，住院人次1580人次、下降18.26%，次均费用2123.16元、下降8.94%；平均住院日7.71天、下降22.72%。
2019年11月9日星，觅儿卫生院家庭医生到杜家大屋湾，给全湾在家群众逐户签约履约，可是杜光华家不很配合说家里来客没时间，在再三要求下他家四口人分别签约，交谈中得知他家不相信医院、医生，认为“人的命、天注定”，可能也是因为平时基本上不得什么病，在测到47岁妻子吴意红、餐后三小时手指血糖达21.7后，劝说他及时带妻子进行糖化血红蛋白检验。12月12日一个月后再见到吴意红，她感谢不得了的说“哎呀，是你们做好事救了我啦，我原先总以为是到了年龄头昏、脚没有力，长好了口味好些吃东西香，做梦也冒以为得了病。要不是我再拖下去，这一生就完了哇，等我好一些再专门接你们这些医生来吃顿饭哈”。
（二）贫困人口慢性病得到规范管理。一年来，通过42.5万次上门履约、5.6万次免费实验室检查，新发确诊慢性病患者812名，7280名慢性病对象病情监控、门诊处方、慢病药物配送等管理举措进一步得到规范，实现了“抓早抓小”。
上新集镇其亭榜村贫困户吴恒全，因患糖尿病，本来贫困的家庭因病越来越穷，有时无钱买药，间断治疗，导致血糖不稳定，时高时低。2019年4月16日，家庭医生签约服务团队入户发现其餐后血糖值高达13.2mmol/L。根据病情家庭医生团队将其纳入糖尿病管理，定期对吴恒全进行随访和药物调整。一个月后，团队人员再次入户回访，患者已戒烟，规律服药，空腹血糖值6.7mmol/L，并养成了健康的生活习惯。说“有你们真好，有家庭医生团队在，是我们居民的福音”。
（三）贫困人口疾病得到及时治疗。通过家庭医生服务，贫困人口疾病得到了及时治疗，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗体系得到落实。
