特殊患者护理论文大全11篇
时间：2023-04-23 15:23:29
篇（1）
进入21世纪以后，人类活动变得复杂多样，如频繁的贸易往来、日益密切的文化活动，不同文化的人群混居，这些因素使得医院收治的患者呈现由单一文化人群向多元文化人群发展的趋势，护理也必须改革，其趋势是多元文化护理。所谓文化模式就是多种文化元素和多个文化丛经过长期的接触融合而形成的具有鲜明文化特征、比较复杂的文化系统。有学者认为，文化护理是指在患者的文化道德、信仰、活动范围内，在促进疾病恢复和保持健康这两方面提供具有知识性、解释性和预见性的护理。
一些发达国家在20世纪70年代提出以病人为中心，以护理为依据，以护理计划和执行护理程序为核心的整体护理，文化护理则集中体现了以人为中心这一要点。文化护理意味着对别人的尊重，并且能给患者提供尽可能多的帮助。文化模式使得患者的生活价值、观念、人际关系等方面发生较大变化，不同的文化对健康和疾病的定义是各不相同的，由于不同的人群有不同的文化背景，多数人群在自己独特的文化氛围的长期影响下有一个早已形成的良好的健康概念、健康行为，这必将影响群体对护理水平的反应、患者满意率及患者在治疗护理过程中是否配合的问题。整体护理的范围和内容在逐步拓宽和延伸，多元文化患者对整体护理的需求也千变万化。
1.护理计划的制定与实施
1.1资料收集在资料的收集过程中，除了询问一般项目、疾病的康复及如何保持健康等知识外，还必须了解个体成长环境、观念、世界观、亲属关系、生活方式及一般实践活动方式。护士在收集资料过程中，应仔细聆听，语言是护士与患者交流过程中比不可少的工具，应注意患者的语言与非语言的表达，如点头、微笑、皱眉等，信息的收集可来源于患者本人、家庭成员及其他相关人物。语言通常成为收集信息的最大障碍，我科曾成功护理一名日本籍的肾移植术后的患者，患者收入院后，由一位精通日语的护士同他进行了详细的询问、交流与沟通，从中我们获得了大量的信息，其中包括一般项目中的民族、信仰、饮食、风俗习惯、日常起居等；另外，还应查阅许多资料，了解并比较日本的治疗、护理与中国的差别，日本的护理模式也是以整体护理为主，结合责任制护理与功能制护理，各项护理工作的开展也是以患者为中心，这些信息为制定护理计划、护理措施及实施健康教育计划、目标提供了很大帮助，患者能主动配合治疗与护理，机体的各项功能迅速得到恢复，患者对所提供的护理措施及健康教育非常满意。
1.2护理计划与多元文化的冲突由于文化上的差异，在提出护理问题的过程中，单一文化模式与多元文化的冲突就表现出来，这将影响护理问题的表达及各种护理措施的制订。在此情况下，护士除了提供一般的临床护理，找出影响患者健康的生理、心理、社会等方面的因素外，还需要考虑以下问题：（1）特殊文化护理的需要是什么；（2）当传统护理模式与特殊文化患者的活动与信仰发生冲突时，该如何尊重这个特殊文化群体；（3）在实施护理计划过程中，一旦这些措施与患者的文化认知发生了冲突，护士该如何处理。
1.3护理计划与特殊文化的融合
当护士通过沟通交流等方式收集到了详实的第一手资料后，为制定出详细而切实可行的护理计划，应学习患者的特殊文化，了解在这种特定文化中护理的意义是什么，为了达到护理目标，通过询问患者，与患者讨论，针对每个患者的具体情况，寻求正确的护理方式，制定出护患双方均能接受的、合理的护理措施，即患者参与对本人自理能力及疾病认知水平的评估，和护理人员共同制定护理计划、护理目标及健康教育计划、健康教育目标，从而使得实现目标的途径易被患者接受，使得护理措施、护理目标与特殊文化相容，从而提供给患者高层次的临床护理服务。护理措施的执行情况及护理目标、健康教育计划、目标的实现情况的评估，通过反馈，便可看出特殊文化个体对此做出的反应。
2.护士对多元文化模式的适应
篇（2）
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306389 文章编号：1004-7484（2013）-06-3128-02
伴随着医疗水平的不断提升和人们健康的增强，人们的平均寿命不断增加，目前我国已经进入了老龄化的社会。老年骨病是老年患者中最为常见的一种疾病，多数的老年患者在入院时候需要长期卧床休息，且生活自理能力比较差，有些患者的自理能力甚至完全消失。老年患者年龄大，身体恢复起来需要的时间也比较长，所以对于老年患者所开展的护理内容也相应难度较高，要求也比较多。医院的护理人员一定要掌握对老年人开展护理工作的要领，了解老年护理工作的特殊性，不断提升护理的质量，才能促进患者的早日康复。本文主要护理实践，对60例老年骨科患者的护理情况进行了回顾性分析，现将结果报告如下。
1 资料和方法
11 一般资料 本文研究了2012年1月至12月所收治的老年骨科病人60例患者的护理资料，其中男性患者42例，女性患者18例。本组患者中长期卧床的患者较多，且大多伴有各类并发症，如高血压、心脑血管疾病、慢性支气管炎、糖尿病和慢性肾炎等等。
12 护理方法
121 对患者开展心理护理 老年患者在入院之后，生活发生了比较大的变化，他们面对新的陌生环境，另外多数患者还会面对手术治疗，所以老年患者容易产生一些应激的反应，比如焦虑、烦躁、失眠等等，甚至一些患者还会产生悲观、轻生的情绪。患者所出现的这些应激反应都很不利于患者疾病的快速恢复，为了可以让患者更好地适应医院的环境，医院的护理人员要积极地和患者进行交流，耐心回答患者所提出的各种提问。引导患者减少依赖性，开展自理，增强患者战胜疾病的信心。医护人员同时也要和患者的家属多开展沟通，引导其对患者多关心，给患者心理上以支持。
122 防止患者发生坠积性的肺炎 一些老年患者，特别是男性患者有着多年的吸烟史，一般多患有慢性的支气管炎和慢性肺气肿等一些疾病。患者在入院之后由于长期的卧床，很容易发生一些肺部的并发症。医护人员在护理中首先要告知患者吸烟的严重危害，要求患者戒烟，同时鼓励患者开展有效的深呼吸，促进患者肺部扩张，以最大限度地防止患者发生肺炎。如果有一些患者因为疼痛不敢进行咳嗽，护理人员则要对患者的伤口部位进行固定，以更好地协助患者排痰、咳嗽，有必要的情况下还要对患者的胸部进行叩击，以帮助患者排出痰液。当患者病情允许的情况下，要尽快下床活动，促进患者的身体健康。
123 防止患者骨的延迟愈合 老年患者因为自身年龄的问题，容易发生骨质丢失，引发老年人的骨质疏松。老年人自身的活动量一般也比较少，所以骨细胞的活性也有所降低，当患者发生骨折的时候，其愈合期就会大大延长。护理人员要指导患者多进食一些高钙的食物。一般日常含钙比较多的食品主要是一些奶制品和深绿色的蔬菜、花生、核桃等。大部分中国人的肠道多缺乏乳酸菌，所以在喝牛奶的时候容易产生腹胀，所以护士要指导患者多饮用酸奶，在饮食中注意合理搭配，以最大限度地防止患者钙流失。
124 对患者康复期开展运动训练 运动能够比较有效地刺激患者骨细胞的活性，老年人自身的活动量大大削弱，加上患者患骨科疾病后活动量就会更少，这不利于患者骨折的早日愈合。医院的护理人员可以依据患者的病情，对患者采取适当的护理措施。伴随着患者病情的逐渐恢复医护人员编制可以指导患者做伤肢的运动，以更好地促进患者局部的血液循环，最大限度地防止患者发生关节僵直和肌肉萎缩。对老年人进行恢复期的训练过程中，医务人员应当具备一定的耐心，循序渐进地开展运动，以防止患者会过度疲劳。在对患者开展康复训练的时候，特别是下床做运动的时候要有专人进行搀扶，以防止造成患者跌倒，最大限度地确保患者训练的顺利开展，促进患者早日康复。
2 结 果
本组针对老年患者的特点，对在我院治疗的60例患者开展了有针对性的护理措施，包括心理护理、饮食护理、基础护理和康复期的锻炼护理等等。60例患者无一发生任何并发症，患者最终都痊愈出院。
3 讨 论
老年骨科患者在患病之后其自身的心理变化均比较复杂，患者容易产生一些悲观抑郁的情绪，这会严重地影响到患者的疾病康复。在临床上对老年骨科患者采取积极有效的护理措施，做好对老年人的心理护理。在患者入院的时候，要对患者的各种病史进行比较详细的询问，使得患者对于各种疾病都能有足够的认知，以便可以更好地配合医院所开展的治疗和护理，帮助患者树立战胜骨科疾病的信心。老年骨科患者在入院之后大多需要长时间卧床，老年人因为自身的呼吸功能检索，容易并发一些呼吸系统的疾病，所以在护理过程中要重点做好对患者的呼吸系统护理，帮助患者排痰，以防止发生各种续集系统的感染。对患者开展必要的康复期训练也是十分必要的，护理人员要耐心地协助患者进行训练以促使患者可以早日康复。
老年骨科住院患者是一群特殊的群体，对于这些老年患者在患病后的一些基本特点的认识，是开展有针对性措施的重要前提，也只有了解了老年骨科患者的特点才能够减少患者各种并发症的产生，促进老年患者尽早地恢复身体健康。
参考文献
[1] 李泽慧老年患者心理护理[A]中国水利电力医学科学技术学会临床医学专业委员会护理专业2008年会论文集[C]2008年
篇（3）
世界医学性难题之一糖尿病，现无明确根治方案。疾病长期困扰老年患者心理使其产生抑郁症状，促使老年糖尿病患者体内出现应激反应提高胰高血糖素或胰岛素敏感度降低，造成患者体内胰岛素抵抗，血糖浓度控制力减弱[1]。老年糖尿病合并抑郁患者健康问题成为医学各阶层关注焦点。本研究选择我院内科收治该病老年患者进行分组对照分析，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取我院内科2012年3月～2015年3月收治患糖尿病合并抑郁老年患者62例临床资料并进行回顾性研究分析，根据患者护理模式类型不同将62例患者分为一般组和特殊组各31例。一般组老年患者男性31例，年龄（67.2±3.5）岁，糖尿病史（6.3±1.7）年；特殊组老年男性患者31例，年龄（68.2±3.6）岁，糖尿病史（7.1±1.9）年。所有患者均无交流障碍且年龄、性别、病情、住院时间、并发症等数据均无统计学意义P>0.05，证明两组间存在可比性。
1.2方法 一般组采用常规护理模式如每日分时间段进行血糖测量及给予胰岛素药物注射、口服降血糖药，对于抑郁严重患者给予专科药物治疗。活动受限者定时翻身防止压疮等。特殊组在此基础上针对患者抑郁情况进行护理干预模式：①对初次患病患者给予糖尿病基础知识讲解，告知该病危害以及治疗原则（饮食为关键，药物为手段，运动为辅助，心理为统帅，自我监测为基础）。②心理干预：因患者抑郁症状需主动与其交流，听取并讲解患者内心疑问和倾诉，帮助减缓内心负担并避免抑郁情绪传播，建立良好自信心理鼓励患者自我表达。③教育护理：告知患者如何预防并发症产生以及服用药物注意事项、药理作用、不良反应以及药物起效时间。④胰岛素注射指导，帮助患者掌握胰岛素注射时间、剂量、剂型以及注射位置掌握，以便其更好进行治疗。
1.3 评定标准 ①依从性评价：有专职护理人员制定依从性调查表并依次询问患者（调查内容包括饮食、运动、服用、心理交流、自我监测等）。评分为10分制，>8分为依从，5～8分为部分依从，
1.4统计学方法 统计数据并应用 SPSS 17.0 软件进行处理及分析，数据计数资料应用"%"显示，一般组与特殊组组间比较应用χ2检验，计量资料采取均数（x±s）标准差表示且采用t检验，P
2结果
2.1两组依从性 特殊组依从性总统计率为93.55%，一般组依从性总统计率为77.42%，且P
2.2 SAS、SDS评分 组间护理后SAS、SDS情况，特殊组SAS、SDS评分明显低于一般组，上述数据具有统计学意义（P
3讨论
现如今医学界尚未给出糖尿病与抑郁症之间相关性的明确结论，但据相关研究报告显示，患糖尿病老年患者并发抑郁症的机率为正常人的3倍以上[2]。多数抑郁症现象出现多以老年患者糖尿病导致各项器官损伤或机体神经系统内分泌失调所致抑郁原因[3]；再者由于糖尿病属于身心疾病，既危害患者身体健康使其活动受限、肢体发麻等，又给患者带来心理负担，长此以往导致老年糖尿病患者出现抑郁症状；再或者患者自身保护意识以及担心疾病危害都可导致抑郁发生。糖尿病合并抑郁患者较非抑郁的糖尿病患者血糖值增高各项器官损害面积较大，并且阻碍患者自身对治疗依从性。临床现出现护理干预帮助老年糖尿病合并抑郁患者治疗效果显著。护理干预主要表现在疏导患者内心困扰，帮助其自我表达并重获自信，再者指导患者家属与其交流辅导，增加交流度等，尽量避免患者与患者之间抑郁传播。国内相关研究发现[4]，综合性护理干预对老年糖尿病患者合并抑郁情况以及其依从性具有一定影响力，可帮助其治疗。
本研究选择我院62例老年糖尿病合并抑郁患者临床资料，结果显示采用护理干预特殊组依从率为93.55%，常规护理一般组依从率为77.42%，SAS、SDS调查殊组优于一般组，以上数据经统计学计算均存在意义P
参考文献：
[1]包敏.心理护理对老年糖尿病合并抑郁患者的疗效观察[J].医学理论与实践，2013，05：673-675.
[2]王凤兰，姜菏艳，刘海萍.心理干预对糖尿病合并抑郁患者SDS、SAS评分及CRP、Hcy水平的影响研究[J].实用预防医学，2011，09：1789-1790.
篇（4）
中医院手术室基层护理的对象主要是即将进入手术室以及做完手术的患者,分术前护理、术中护理及术后护理。中医院手术基层护理是指为手术期间的患者提供“以患者为中心”的护理,通过综合,为患者减轻身心痛苦,使患者尽早渡过疾病折磨期。随着人们法制意识和知识水平、自我保护意识的不断提高。现在基层护理差错导致的医疗纠纷呈上升趋势。给中医院机构也带来很大的压力。为了提高医疗质量,基层护理的质量有待提高。
2009年5月6~9日,本院护理特级负责人的首期“基层中医院手术护士学习班”成功举行。通过学习班的学习,提高了护士的全面素质,改善了护患关系,护士将娴熟的操作技术,良好的沟通技巧,优质的服务,贯穿于患者的整个围术期,充分满足每位患者的身心需求,贯彻基层中医院手术室理念,实现护理科学跨越式发展,使患者在整个围术期充分感受到人文关怀。由此看来,提高基层中医院手术室护理的质量对医疗有着重大意义。
1基层中医院手术室护理过程中出现的问题
经资料调查和研究可知。中医院手术室护理的现状主要有以下几点:
1.1术前缺乏心理护理
在进手术室后。患者心理上、身体上都比正常人脆弱,承受能力低,非常敏感,因为疾病给患者带来的痛苦,加之即将面临手术,患者心情会非常复杂,如恐惧、焦虑甚至绝望闭。然而,目前中医院手术护理过程中体现了因病施护,却没有体现因需施护,没有注意到患者的心理变化,从而不能实施有针对性的护理,这个问题值得医疗机构深思。
1.2术中预防感染问题
手术室是进行抢救及手术治疗的重要科室。是保证患者生命安全,取得手术成功的重要场所。中医院术中感染问题是手术常见并发症,也是医疗护理中的重要问题翻。导致感染的因素有很多,既有环境因素也有人为因素,这也跟医疗人员的预防知识密切相关手术中稍有疏忽。就很有可能导致患者发生感染,因此,手术期间预防感染的问题需要重视。要对基层护理人员加强管理。
1.3术后缺乏及时随访
手术后,患者需要经过恢复阶段,接受后期治疗。在这个阶段,基层护理也是至关重要的。手术后。很多患者身体上会有很多不适的感觉,有些是手术后的正常症状,但是也有些是因为患者对用药敏感的反应。因此。患者身体的每一个不适反应都有可能影响患者的康复效果,甚至影响其生命安危。很多年轻的护理人员因为缺乏这些常识,缺少与患者交流。无法了解到患者手术后不适的反应。从而不能及时反映给医生。做出相应的措施嘲。
1.4特殊病情特殊护理
特殊照顾常用于危重、抢救、大手术后或者特殊治疗必须严密观察病情变化者.不同病情需要不同程度的护理,特殊患者在手术期间面临的不仅仅是躯体伤残、生命威胁,心理上也处于高度应激状态,此时。如果基层护理人员给予的是普通护理,那患者的病情好转会变得缓慢,甚至造成更严重的后果圄。
2基层中医院手术室护理对策
2.1为患者创造最佳心理状态
进入手术室后,手术之前,患者主导心理活动是恐惧,因此,中医院基层护理人员的主要工作就是消除患者的恐惧,增强患者的安全感闭。作为照顾患者的基层护理人员。要根据患者的需求去人性化照顾。对患者做好心理舒适护理。手术时护理人员应了解每位患者的不同需求。并尽量给予满足。
针对患者的恐惧心理,基层护理员需要与患者多交流,分散患者的注意力,及时了解患者最担心的事情。给予一定的鼓励,增加患者康复的信心,减轻患者的心理痛苦,给患者创造一个最佳的心理状态,提高手术的成功率。
2.2手术室及时消毒。避免感染
目前医疗机构大部分都是使用药物预防感染。在正确的时间使用适宜剂量的抗生素IlJ,可以降低患者的感染发生率,但是仅仅使用药物是不够的,还要认真做好防感染的准备工作。
①首先医护人员自身的卫生状况要加强管理,进人手术室必须带口罩,帽子,穿拖鞋,无关人员严禁进入手术室,以免带进细菌,然后注意手术室及时清洁。②手术室的卫生应该严格监察,每日进行紫外线照射消毒,手术台也要进行消毒,包括手术室的桌面、台面、无影灯等出现在手术室的一切物体都要进行严格的消毒。手术室每立方米用甲醛溶液2ml和高锰酸钾1g,通过产生蒸气进行空气熏蒸灭菌,12h后打开窗户通风【1】。③手术时使用的医疗器材必须保证无菌,使用过的注射器、针头等一律用消毒液浸泡消毒后毁形焚烧处理:布类如使用后的无菌巾、单也要用消毒液浸泡、清洗后高压蒸汽灭菌。
2.3随时了解患者病情变化
手术后。患者处在昏迷状态。基层护理人员应该为患者提供最周到的护理:①手术结束后,护理人员需要了解患者的身体变化,在患者头脑清醒的情况下,护理人员尽量与患者沟通,去了解患者有哪些不适,有什么需要,都要尽快反馈给医生。②对患者术后的病情变化及时登记备案,记录患者手术后每一天的病情情况,给患者的治疗提供依据和信息。
③术后随访,基层护理人员应该和患者建立良好的护患关系,必须安排两个责任心强。有沟通技巧的护士做责任组长闭。专门上白班,负责治疗与护理,与患者讨论身体健康状态,改变不良心理对患者的影响。
2.4设立特殊护理队伍
中医院可以设立特殊护理队伍,对于一些特殊病情。如危重及特殊重大手术患者,进行全方面综合性护理。特殊护理队伍的护理质量必须达到一定标准,保证护理质量,针对特殊护理队伍的护理质量。医疗机构应该定期举行培训班。培训特殊护理人员进行护理练习,护理是治疗工作的重要体现,也是决定患者康复的重要因素之一。护理过程中的整体性、个性化、创造性以及有效性,不仅反映了护士的综合素质及能力,体现了护理质量,同时也确保了护理安全。
篇（5）
中医院手术室基层护理的对象主要是即将进入手术室以及做完手术的患者,分术前护理、术中护理及术后护理。中医院手术基层护理是指为手术期间的患者提供“以患者为中心”的护理,通过综合性服务,为患者减轻身心痛苦,使患者尽早渡过疾病折磨期。随着人们法制意识和知识水平、自我保护意识的不断提高。现在基层护理差错导致的医疗纠纷呈上升趋势。给中医院机构也带来很大的压力。为了提高医疗质量,基层护理的质量有待提高。
2009年5月6~9日,本院护理特级负责人的首期“基层中医院手术护士学习班”成功举行。通过学习班的学习,提高了护士的全面素质,改善了护患关系,护士将娴熟的操作技术,良好的沟通技巧,优质的服务,贯穿于患者的整个围术期,充分满足每位患者的身心需求,贯彻基层中医院手术室理念,实现护理科学跨越式发展,使患者在整个围术期充分感受到人文关怀。由此看来,提高基层中医院手术室护理的质量对医疗有着重大意义。
1基层中医院手术室护理过程中出现的问题
经资料调查和研究可知。中医院手术室护理的现状主要有以下几点:
1.1术前缺乏心理护理
在进手术室后。患者心理上、身体上都比正常人脆弱,承受能力低,非常敏感,因为疾病给患者带来的痛苦,加之即将面临手术,患者心情会非常复杂,如恐惧、焦虑甚至绝望闭。然而,目前中医院手术护理过程中体现了因病施护,却没有体现因需施护,没有注意到患者的心理变化,从而不能实施有针对性的护理,这个问题值得医疗机构深思。
1.2术中预防感染问题
手术室是进行抢救及手术治疗的重要科室。是保证患者生命安全,取得手术成功的重要场所。中医院术中感染问题是手术常见并发症,也是医疗护理中的重要问题翻。导致感染的因素有很多,既有环境因素也有人为因素,这也跟医疗人员的预防知识密切相关手术中稍有疏忽。就很有可能导致患者发生感染,因此,手术期间预防感染的问题需要重视。要对基层护理人员加强管理。
1.3术后缺乏及时随访
手术后,患者需要经过恢复阶段,接受后期治疗。在这个阶段,基层护理也是至关重要的。手术后。很多患者身体上会有很多不适的感觉,有些是手术后的正常症状,但是也有些是因为患者对用药敏感的反应。因此。患者身体的每一个不适反应都有可能影响患者的康复效果,甚至影响其生命安危。很多年轻的护理人员因为缺乏这些常识,缺少与患者交流。无法了解到患者手术后不适的反应。从而不能及时反映给医生。做出相应的措施嘲。
1.4特殊病情特殊护理
特殊照顾常用于危重、抢救、大手术后或者特殊治疗必须严密观察病情变化者.不同病情需要不同程度的护理,特殊患者在手术期间面临的不仅仅是躯体伤残、生命威胁,心理上也处于高度应激状态,此时。如果基层护理人员给予的是普通护理,那患者的病情好转会变得缓慢,甚至造成更严重的后果圄。
2基层中医院手术室护理对策
2.1为患者创造最佳心理状态
进入手术室后,手术之前,患者主导心理活动是恐惧,因此,中医院基层护理人员的主要工作就是消除患者的恐惧,增强患者的安全感闭。作为照顾患者的基层护理人员。要根据患者的需求去人性化照顾。对患者做好心理舒适护理。手术时护理人员应了解每位患者的不同需求。并尽量给予满足。
针对患者的恐惧心理,基层护理员需要与患者多交流,分散患者的注意力,及时了解患者最担心的事情。给予一定的鼓励,增加患者康复的信心,减轻患者的心理痛苦,给患者创造一个最佳的心理状态,提高手术的成功率。
2.2手术室及时消毒。避免感染
目前医疗机构大部分都是使用药物预防感染。在正确的时间使用适宜剂量的抗生素IlJ,可以降低患者的感染发生率,但是仅仅使用药物是不够的,还要认真做好防感染的准备工作。
①首先医护人员自身的卫生状况要加强管理,进人手术室必须带口罩,帽子,穿拖鞋,无关人员严禁进入手术室,以免带进细菌,然后注意手术室及时清洁。②手术室的卫生应该严格监察,每日进行紫外线照射消毒,手术台也要进行消毒,包括手术室的桌面、台面、无影灯等出现在手术室的一切物体都要进行严格的消毒。手术室每立方米用甲醛溶液2ml和高锰酸钾1g,通过产生蒸气进行空气熏蒸灭菌,12h后打开窗户通风【1】。③手术时使用的医疗器材必须保证无菌,使用过的注射器、针头等一律用消毒液浸泡消毒后毁形焚烧处理:布类如使用后的无菌巾、单也要用消毒液浸泡、清洗后高压蒸汽灭菌。
2.3随时了解患者病情变化
手术后。患者处在昏迷状态。基层护理人员应该为患者提供最周到的护理:①手术结束后,护理人员需要了解患者的身体变化,在患者头脑清醒的情况下,护理人员尽量与患者沟通,去了解患者有哪些不适,有什么需要,都要尽快反馈给医生。②对患者术后的病情变化及时登记备案,记录患者手术后每一天的病情情况,给患者的治疗提供依据和信息。
③术后随访,基层护理人员应该和患者建立良好的护患关系,必须安排两个责任心强。有沟通技巧的护士做责任组长闭。专门上白班,负责治疗与护理,与患者讨论身体健康状态,改变不良心理对患者的影响。
2.4设立特殊护理队伍
中医院可以设立特殊护理队伍,对于一些特殊病情。如危重及特殊重大手术患者,进行全方面综合性护理。特殊护理队伍的护理质量必须达到一定标准,保证护理质量,针对特殊护理队伍的护理质量。医疗机构应该定期举行培训班。培训特殊护理人员进行护理练习,护理是治疗工作的重要体现,也是决定患者康复的重要因素之一。护理过程中的整体性、个性化、创造性以及有效性,不仅反映了护士的综合素质及能力,体现了护理质量,同时也确保了护理安全。
篇（6）
增强扫描是对疑难病例患者采取的一种检查措施，一旦增强扫描，许多患者都会出现紧张、恐惧、焦滤、忧郁等多种心理反应。通过本研究对心理危险因素的评估，准确及时采取护理措施，消除患者对该检查的恐惧、焦虑心理，提高患者的应对方式及生存质量。现报告如下。
1 资料与方法
一般资料
选取2010年1月至2010年12月在我院增强扫描患者100例，其中男性72例，平均年龄64.6岁，女性28例，平均年龄60岁，肝胀疾患的患者75％，其次双肾和胰腺20％，5％的患者是肺和头部强化，男性多于女性，老年人多见。
2 方法
2.1 上述资料中能看出接受增强扫描患者大部分以老年人为主，男性多见。针对这个问题，与患者交谈时态度和蔼可亲，多体贴、关心。接受增强扫描患者检查前护士以交谈方式了解对增强扫描的认识和心理准备，患者态度等。从中对患者进行心理评估；护理诊断，（1）恐惧与害怕；这是增强扫描患者初始反应，检查时静脉内注入药物担心药物对身体危害，害怕担心自己的病情，怕检查出不治之症，怕连累家庭，怕别人厌烦发生意外等产生恐惧感。
（2）焦滤与忧虑；焦滤与忧虑是老年慢性病患者和初始检查者接受增强扫描时常见的心理表现。既往身体健康，突然患病或患慢性病者需长期治疗效果不佳接受增强扫描检查，涉及未来不知所措、产生心理矛盾焦滤心理。对自己的康复产生忧虑的心理。（3）绝望的心理；认为自己得了不治之症、前途渺茫，心理意冷，消极等待，甚至悲观厌世，不接受检查等心理问题。（4）孤独的心理；接受增强扫描患者感到既往身体健康，突然增强扫描，无足够的思想准备、涉及未来不知所措，产生自己得了重病而无用，未来生存感到渺茫、孤独寂寞，进而感到烦躁、焦滤。针对患者心理反应护士采取相应的心理干预，也进行健康方面理论基础上的心理护理干预，选择健康信念支持进行心理护理干预。
2.2 心理干预
（1）心理护理；说明增强扫描时使用的药物性能、作用、副作用、维持时间和体外排出时间，说明检查方法、给药途径 ，以免出现药物副作用时患者发生负性情绪。讲解增强扫描的必要性和确诊的准确性，改变患者对增强扫描的恐惧心理和缺乏不信任的心理，（2）做好健康宣教；给病人讲解检查的目的和必要性、让患者对增强扫描有初步认识，消除患者对增强扫描的顾虑，对医护人员产生信赖。在做操作前向患者说明给药途径、操作步骤及给药时因快速静注而不适感等。这样既可能消除顾虑，又能取得患者的合作。（3）关心与体贴；努力消除孤独和消极情绪对接受增强扫描患者必备的心理状态。医务人员检查时体贴患者，关心患者，使患者认真的态度接受检查，树立好对病情早发现、早诊断、早治疗的观念。同时让患者家属或亲属多体贴患者，多关心、多关怀，体会到家人的关怀和亲友们的体贴，消除孤独感和绝望的心理，以增强患者战胜疾病的信心。
3 结果
通过心理干预对增强扫描患者检查后恐惧和焦滤等不健康心理状态显著改善。并且能使患者的心态由被动变为主动，在健康的心理状态下接受相应的治疗，也保持乐观的态度面对现实。
篇（7）
【中图分类号】G616【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0382-01
社区护理即是面对社区内每一个人、每一个家庭、每一个团体的健康服务工作，如健康教育、健康指导、家庭护理、康复指导、患者及健康人的营养指导、妇幼及老年人保健及心理咨询等[1]。近些年来，社区文化及社区医疗获得了较大的进步和发展，也逐步获得了社会和医疗学者的重视。我社区对辖区内特殊人群实施家庭病房护理管理措施获得了较好效果，现将结果报告如下。
1管理服务对象
我社区内精神障碍患者36例，残疾运动障碍患者42例，心脑血管意外卧床患者44例，共122例，其中男性患者60例，女性患者62例，年龄38-72岁，平均年龄（60.5±5.5）岁，所有患者均为限制行为或是限制运动障碍患者。
2护理方法
2.1传统护理方法：在实施前主要采用的传统的护理管理方式，主要措施是定期对社区内管理122例特殊人群进行访视，给予治疗和护理方法的指导，进行生活饮食的指导。
2.2家庭病房护理管理措施：对我社区管辖内的特殊性患者建立家庭病房护理管理措施，方法如下：（1）饮食生活护理干预指导：依据患者的情况制定规律的饮食习惯，保证患者摄入足量营养及维生素，以定量、定时、营养均衡为主要原则，低盐、低脂、高维生素降低糖分的摄入。增加粗纤维食物及蔬菜的使用量，尤其是对卧床患者，要注意保证大便通畅。（2）运动管理措施：对精神障碍患者应进行适当的增加体育运动，增强机体免疫力，降低患者患病能力，对卧床患者应适宜的增加床上运动，对严重心脑血管疾病患者应限制其体运动，减少心脑负担，严格执行下床运动的标准，避免过早下床运动导致严重心脑血管疾病的发生。（3）药物治疗：对患者实施严格的药物管理，尤其是针对精神障碍患者治疗药物，严格要求患者家属定期定时定量的发放治疗药物。（4）心理干预护理：对特殊患者实施心理干预措施，同患者及家属进行良好的沟通，增加对患者的关心和人性化关怀，增加相互患者及家属的相互信任，提高治疗依从性。（5）健康教育干预：对社区内特殊人群实施家庭健康教育知识的讲解，患者家属的健康教育，提高患者对自身疾病的重视和患者家属对患者的关心度。（6）防止并发症：要积极预防各种并发症的发生和发展，对卧床患者要注意褥疮和肺内感染的发生发展，要积极的预防和治疗。
2.3统计方法：统计学分析选用SAS8.0统计软件，以x±s表示计量资料，应用t检验，差异有统计学意义为P
2结果
2.1对比护理管理措施实施前后：分别对实施管理措施及前后进行100份的问卷调查，实施管理后患者的生活质量，生活幸福感，舒适感，家庭和睦度及对社区护理工作人员的满意度，均显著优越于实施管理前情况，差异性显著，具有统计学意义（P
3讨论
近些年伴随社区医疗服务的提升和进步，社区卫生服务已经走进了每一个家庭，不但提高了每个家庭及整个社区内，居民的疾病防治水平及医疗卫生服务水平也相对得到了很大的提高。随着社区医疗服务体制的逐渐完善和成熟，社区服务质量和水平也越来越高。
常规的社区护理服务仅局限于健康教育知识的宣传和社区内就诊患者的护理干预管理，但对于精神疾病患者、残疾患者及心脑血管疾病导致意外卧床患者，这一部分患者的护理干预则发生缺失，近一年来我社区医疗管理体制的不断完善和改进，成立家庭医生服务团队，深入社区，家庭，针对这一部分患者采取建立家庭病房的措施进行护理管理干预，以提高特殊性患者享有高质量的社区护理服务。通过对家庭病房护理干预措施实施前后患者及家属，社区护理工作人员的工作态度及工作质量均得到了认可和好评。通过问卷调查结果显示家庭病房实施前情况但对比实施后，存在显著性差异，具有统计学意义（P
由此可见，社区内特殊人群实施家庭病房护理管理措施，能有效的增加患者幸福感、增加生活舒适感及家庭和睦度，提高对社区护理工作人员的满意度，有效提高患者的生活质量，适宜应用于社区内特殊人群的护理管理。
参考文献
篇（8）
作为医院精神科的护理人员，面对的是一种特殊的社会群体成员，患者都有严重的心理障碍，患者的认识、情感、意志、动作行为等心理活动均可出现持久的明显的异常，动作行为难以被一般人理解，他们的要求往往都异于常人，为了防止护患之间产生正面的冲突，而又要完成患者的要求，因此，我将自己总结的方法进行简要的论述。
1 了解患者的需要
精神疾病主要是以表现在行为以及心理活动上的紊乱为主的神经系统疾病，其是一种以精神无能，行为异常为主要特征的疾病，多数精神科患者的发病原因主要是由于家庭、社会环境等外在原因，和患者自身的生理遗传因素、神经生化因素等内在原因相互作用所导致的心理活动、行为、及其神经系统功能紊乱为主要特征的病症，护理人员应积极的对患者的要求进行了解，并配合患者积极完成，由于患者的疾病种类以及疾病分为各个阶段，所以患者的要求也会有所不同，护理人员应主动的去询问[1]，在遇到患者病史中的隐私时，护理人员务必耐心对待患者的倾诉，并给出自己的意见、态度以及相应的鼓励话语，使患者对护士有亲切感与信赖感。
2 护患之间良好的沟通方式
患者病情的变化，治疗及护理合作行等各个方面信息的获得，都要依靠护患的沟通，所以，护患之间良好的沟通方式的掌握和运用的程度在 一 定程度上可反映护士的护理能力和管理水平，只有很好的沟通，才能更好、更巧妙的完成患者的要求。
巧妙运用语言工具，语言是人们交流的工具，是感情沟通的桥梁，不论是对健康人群间，还是对精神科的患者，语言都有着极为重要的作用，尤其的护患之间的沟通，语言交流是最有效的方法，人们常说"良好的护患关系是患者早日康复的基石，沟通技巧是链接护患关系的纽带"，所以护患之间的沟通顺利与否直接对患者病情的好转有影响。
除了要讲究沟通方法之外，沟通环境也非常重要，所以，护理人员不能盲目的与患者进行交流，要注意周围环境，环境的选择要尽量让患者置身于一个和谐并且愉悦的氛围中，在这样的环境中与患者交流沟通患者感觉很舒心[2]，就会由衷的对护理人员有一种心理寄托，从而产生信任感。
3 巧妙的完成患者的要求
精神科患者的要求往往会异于常理，有时候，为了不让患者失望，甚至是为了避免激怒患者而加重并且，护理人员不得不按照患者的要求去做，这就要求我们护理人员要有自己的处理方法，既能够巧妙的完成患者的要求，又不能违背常理。
对于患者不合理的要求，不能马上拒绝，可以先表面答应，这样可以先稳定患者，然后慢慢安抚患者情绪，可以先聊一些题外话，然后慢慢引导患者的要求中，告诉患者这样做是不太正确的，以及为什么不正确，此做法会对其他人造成哪些影响，最后，如果患者情况良好，还可以进行正确方法的指导[3]；但是不论是制止还是指导，都要尊重患者，维护患者的权利及其尊严，对不合作的患者，护士都必须给予理解和谅解，防止一切不良因素给患者带来的躯体和精神痛苦。
而对于有些不想接受治疗要求的患者，则要有耐心做好解释工作.为患者治疗护理时，一定要做好解释，在病情允许的前提下，操作前尽量告诉患者操作的目的、方法和注意事项，争取患者的合作.操作时要态度稳重， 技术熟练，动作轻巧，取得患者的信任.操作后告诉患者必要的注意事项，评估是否达到预期效果，并感谢患者的配合。
4 总结
作为一名经常面对特殊群体的护理人员，不仅要有很好的沟通能力，要有高度的责任感与耐心，还要有遇事灵活运用的态度，面对特殊群体的特殊要求，不要盲目的服从，更不能急于拒绝，要做到巧妙的完成患者的要求，才能让患者对护理人员产生信任感，从而愉快的配合治疗。
参考文献：
篇（9）
一般来说，由于儿童患者年龄比较小，对自己的病症不能清楚表述等。这些状况使得儿科护理变得较为复杂，显得比成人护理特殊。护理安全是指护理人员在护理过程中遵守相应的法律及规章制度，不发生其允许范围以外的医疗事故[1]。在护理中，怎样处理护理人员与患儿及家属关注的安全问题尤为重要，本文通过分析，对此问题提出相应的改进措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2013年8月～2014年8月，我院共接受患儿645例，其中男孩330个，女孩315个，年龄基本区间在30d～9岁，平均年龄为5.5岁。把所有患儿根据护理方法的不同随机进行分配，分为观察组和对照组；其中，观察组患儿340个，男儿童患者175个，女儿童患者165个；对照组患儿305例，男童患者155例，女童患者150例。在性别、年龄、病情方面，两组患儿有较大差异，具有统计学意义（P
1.2 方法 对照组：对这组儿童进行日常的护理。例如按时进行日常的病情记录、病情检测、静脉注射等，并在诊断过程中进行必要的检查，需要药物治疗时安抚患儿情绪，并观察其变化，如有异常应立即向主治医师汇报。
观察组：除采用常规的护理措施外，对患儿进行有针对性的护理。患儿入院以后协助患儿家属对患儿情绪进行安抚。注重患儿病房中的卫生、温度等，向患儿家属宣传必要的治疗注意事项、出院后的康复问题等。
1.3 检测指标与分析方法 对在接受不同护理措施之后的两组患者的投诉次数进行比较，记录各类投诉原因。
1.4 统计方法 运用SPSS对所有各类数据进行统计学方面的分析和处理，使用t检验对所有患者的相关统计计量资料分析，使用χ2检验分析相关计数资料。
2 结果（见表1～2）
3 讨论
通过分组观察分析讨论由于儿科护理过程与成人护理有很大的不同，儿科护理有其自身的特殊性，根据笔者的护理工作经验及日常的经验分析认为风险因素主要包括以下几个方面。①患儿年龄较小，家长缺乏信任。父母对孩子的溺爱程度不断增加，导致孩子比较任性，护理工作的难度增加。患儿年龄较小，很难把自身的症状清楚的表述，家长表现得更为急躁，对护理人员倍加挑剔，引发医患纠纷[2]。②护理人员缺乏必要的专业知识，对风险认识不足。患儿在发病时速度较快，在护理人员专业知识不足以及临床经验欠缺的情况下，没能对患儿的病情进行准确的判断，延长治疗的最佳时机，导致病情恶化。③患儿普遍出现哭闹现象，给护理人员带来心理压力。同时，混乱、嘈杂的医院环境使护理人员极易对其情绪产生消极影响，从而变得急躁，在与患儿家属交流时失去耐心，很难进行有效的沟通，这加大了引导患儿配合治疗的工作难度，从而加剧了纠纷。
在儿科治疗的过程中，完善健全儿科护理工作，建立并保持良好的、和谐的医患关系，对于高质量的护理，有效地对患儿治疗意义重大，结合上文对护理过程中的相关风险因素提出以下建议。①对护理人员定期培训，提高素质。医院应该根据现实需要，定期组织合理人员惊醒培训工作，一方面提高护理人员的专业素质，另一方面培养护理人员具有较强的责任心，同时医院需要对护理人员工作进行合理安排，降低工作强度。②对入院患儿及家属做好相关健康教育宣传工作。在患儿入住医院后，作为护理人员要首先向患儿及家属介绍详细的入院情况，对一些重要的健康教育进行适当宣传，建立良好的护患关系，减少不必要的医患纠纷。③按患儿的特殊性，采取必要的保护措施。由于患儿自身年龄较小的特点，医院要根据患儿的实际情况及特殊性采取必要的护理保护措施。此外，还必须制定完善相关的医院规章制度，并严格执行从而把危险因素降到最低，保证患儿治疗过程的安全、高效。
4 结论
由于孩子在家庭中的特殊地位以及患儿的年龄特征使得儿科护理成为医院各科护理中比较复杂困难的工作。为确保儿科护理过程中零风险，杜绝不必要的医患纠纷。作为护理人员，一方面要不断加强自身专业素质能力的建设，同时需要与患儿家属建立良好、和谐沟通交流。
篇（10）
患者身份确认是指医务人员在医疗活动中对患者的身份进行查对、核实，以确保正确的治疗用于正确的患者的过程。患者身份的准确辨认是保证医疗护理安全的前提，正确的患者身份识别是医疗安全的保障。虽然传统的查对制度在防止医疗差错事故的发生中起着关键作用，但传统的确认方法尚不够完善，医疗护理服务中因对患者查对不准确发生给错药、输错血甚至做错手术的事件仍屡见不鲜。随着医疗信息技术的发展，对患者身份进行确认的技术也越来越先进，如条形码标识腕带、无线及生物等患者身份识别技术已运用于部分医院。[1] 作为大型综合医院，对照核心制度执行工作流程检查，发现在查对制度在临床落实上存在不利因素，根据本院具体情况，针对特殊患者，(如：无自主行为能力的患者；昏迷、麻醉患者；产妇婴儿等)，在重要场所接受特殊检查、治疗时能正确识别身份，规范护理行为、提高护士识别隐患预防缺陷的能力，降低护理缺陷频次[2]、减少医疗意外，优化护理流程，我院护理部特制作了患者安全标识手腕带，在临床应用8个月以来，收到良好的效果，现总结如下。
1 材料与方法
1.1 材料 采用新型纸质和软塑料材料。具有防水、抗热一次性使用的特点。
1.2 设计及使用方法
1.2.1 种类区别
1.2.1.1 绿色安全标识手腕带，有绿色通道的含义，为住院手术患者使用。内容主要为手术必要的医疗信息，如：手术名称、手术部位、血型、药物阳性等，方便手术患者在术前、术中、术后麻醉未醒时的核对。
1.2.1.2 橙色安全标识手腕带，有特别警示的含义，为住院患者中的无自主行为能力特殊人群(包括神志不清、暂时无法辨认抢救患者、70岁以上患者、老年痴呆症等)使用。内容主要有患者一般信息、血型、联系电话等，
1.2.1.3 粉色软塑料安全标识手腕带，为产科分娩患者使用，有产妇的信息。
1.2.1.4 新生儿用产房、儿科婴幼儿标识手腕带，含母婴信息。
1.2.2 方法
1.2.2.1 全院统一启用时间，方便修正问题。
1.2.2.2 制作及使用方法 在择期手术手术前1 d；急诊手术入手术室前；产妇进入产房前；危重患者进入ICU前，由责任护士填写，与主管医生核对，经患者或家属确认后，统一佩带于患者右手腕部，特殊情况下可戴于左手腕或脚踝部。明确书写者，核对者的责任。
1.2.2.3 使用期间全面临床跟踪，反馈与解决问题、观察效果质量。
2 结果
8个月的使用结果表明。
2.1 新型纸质和软塑料一次性使用的安全标识手腕带，具有防水功能，调适松紧，患者感觉舒适、轻便，让患者和家属增加了安全感，增进了医患诚信度，。
2.2 相关人员在手术、抢救、麻醉、分娩、特殊检查和预防走失的情况下，增加了查对的依据，方便了查对制度的执行与落实。
2.3 完善了医疗查对制度执行中，特殊患者在特殊场所接受特殊检查、治疗时有了明确的查对执行依据。进一步提高了医疗工作质量，保障医疗安全。
3 讨论
查对制度是医生、护士在日常工作中必须要严格执行的重要核心工作制度，是医疗护理安全的根本。传统的确认方法，在执行“三查七对”的核对程序中，在临床上执行起来并不理想，仍然可发生确认错误，从而导致护理安全的隐患不断。医院质量管理年活动，特别强调医疗安全。确保患者的安全与医疗服务质量的持续改进已成为医院管理者亟待解决的关键问题。安全需要制度保障，护理制度需要护理人员的有效贯彻实施，要达到护理质量的持续改进，就要解决较完善的管理制度与低效能执行之间的矛盾。调查分析研究影响护理制度规范执行的相关因素[3]。在护理缺陷事件中，有些事件虽然发生在护理工作中，但风险事件并不只是护士本身，而是由各方面原因造成的。临床护理缺陷管理必须同医院管理同步协调发展[4]。了解临床护理缺陷事件的常见种类、分布特征，对提高护士防范护理缺陷，寻求有效的控制办法，降低发生率，保障患者医疗护理的安全。加强对重点对象、重点患者、重点时段、重点环节 和重点制度落实的质量控制[5]。找出医疗查对制度在实际执行中存在的不完善因素，使用安全标识手腕带，是针对问题的护理流程的再造，由医生、护士、患者或家属参与核对和确认，有效保证了重要诊疗操作过程中，查对制度准确无误的执行落实，完善了查对制度，保障了医疗安全。
综上所述，安全标识手腕带实施，通过对危重患者、无自主行为能力的患者；昏迷、麻醉患者；产妇婴儿等特殊患者设计的，确保这些特殊患者在重要场所接受特殊检查、治疗时能正确识别身份，完善了查对制度，极大的方便了执行者核对的执行落实，减少查对制度在临床落实上的不利因素。对提高护士防范护理缺陷，寻求有效的控制办法，降低发生率，保障患者医疗护理的安全，将起到积极的作用。有效的提高的医疗护理质量，杜绝了重大医疗事故的发生，对安全医疗起了好作用，值得临床应用与推广。
参 考 文 献
[1] 杨卉，黄金.病人身份确认的研究进展.中国护理管理.ChineseNursingManagement，2008，8( 1) ：50.
[2] 刘金妹，赵爱平，丁晨.影响规范执行护理制度的相关因素分析.护理杂志，2008，25(8) ：34.
篇（11）
24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。
三、入院记录的要求及内容。
一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。
二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。并结合中医问诊，记录目前情况内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
五）个人史。婚育史、月经史，家族史。
1．个人史：记录出生地及长期居留地。生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2．婚育史、月经史：初潮年龄、行经期天数间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）月经量、痛经及生育等情况。婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史。
3．家族史：有无与患者类似疾病，父母、兄弟、姐妹健康状况。有无家族遗传倾向的疾病。
六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压。全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）腹部（肝、脾等）直肠，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。应当写明该机构名称及检查号。
十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况。应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
十一）书写入院记录的医师签名。
指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，第二十条再次或多次入院记录。然后再书写本次入院的现病史。
四、患者入院不足24小时出院的可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过出院情况、出院诊断、出院医嘱。
五、患者入院不足24小时死亡的可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）死亡原因、死亡诊断。
六、对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录是指继入院记录之后。
一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断诊疗计划等。
1．病例特点：包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征.
2．拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断:提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，根据病例特点。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
3．诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写。但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际。交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
六）转科记录是指患者住院期间需要转科时。由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
七）阶段小结是指患者住院时间较长。由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
八）抢救记录是指患者病情危重。未能及时书写病历的有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作如胸腔穿刺、腹腔穿刺等记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况。术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
十）会诊记录（含会诊意见）指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时。分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
十一）术前小结是指在患者手术前。由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大。对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前。由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。麻醉记录应当另页书写。
十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方。共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录。内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后。由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等。
二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内。由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
七、经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，手术同意书是指手术前。并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
八、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式。
九、经治医师向患者告知输血的相关情况，输血治疗知情同意书是指输血前。并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
十、经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前。并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
十一、由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，病危（重）通知书是指因患者病情危、重时。并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
十二、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
