流行病学研究的基本方法大全11篇
时间：2023-08-03 16:19:09
流行病学研究的基本方法篇（1）
[中图分类号] G642.0；R18 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）05（b）-0144-03
临床流行病学是临床医学的方法学课程，通过探讨疾病的病因、发生、发展、诊断、防治和预后的规律，为临床决策提供科学依据，被广泛地应用于临床医学的许多学科领域[1]。随着现代医学模式改变及循证医学的临床应用，临床流行病学在临床科研工作中更加显现其重要性，它是临床医学重要的基础课程和科学研究必需的方法学科，是临床医学生特别是研究生等高层次人才培养的必修科目。临床流行病学因基本概念多、授课时间有限[2]，目前教学上仍存在需要解决的问题。现为了适应教学发展需求，寻找不同层次进一步提高教学效果，本研究对某军校2008级研究生临床流行病学病因学大课的授课效果进行了初步分析。
1 对象与方法
1.1 对象
选择某军校2008级修临床流行病学学分的全体研究生进行研究，共发放调查问卷166份，完整有效143份，有效率为86.1%；其中，博士研究生126名，男84名，女42名，统招生89名，在职生37名，内科学专业44名，外科专业35名，眼、耳鼻喉、中医、护理等专业26名，辅诊专业21名；硕士研究生17名，其中，男10名，女7名，统招生13名，在职生4名，内科学专业9名，其他专业8名。
1.2 方法
授课前后采用统一的答卷对调查对象进行调查。内容包括姓名、专业、学号及10道判断题，错误判0分，正确判1分，记录总分。双人核查，对比查错。10个问题分别为：①病例对照研究属于描述性研究；②RR值又叫暴露比值比，是关联强度指标之一；③病例对照研究属回顾性研究，按暴露与否分为两组；④混杂因素与研究因素和疾病都有关联；⑤配比因素越多，研究越容易进行；⑥只要OR值>1，就可认为暴露因素与疾病有关联强度；⑦病例对照研究回忆偏倚不能避免；⑧队列研究可确定病因；⑨队列研究论证强度在流行病学研究设计中最高；⑩队列研究论按暴露与否分为两组，可计算暴露人年数。
1.3 统计学方法
2 结果
3 讨论
近年来，为了适应现代社会和经济发展对高素质人才的需求，我国研究生教育的招生规模年年扩大。据统计，2008年研究生招生人数为446 422人，2009年计划招生人数为510 953人。2010年研究生在校人数为1 538 416人，其中，硕士生1 279 466人，博士生258 950人[3]。研究生是各高校、研究机构和医疗单位科研的科研力量的主力军，他们在导师的指导下完成了科研从申报、立项、研究和结题的全过程，是科研项目主要参与者或完成人。因此，在校研究生的科研理念、科研素质和科研能力将直接影响各科研单位的科研水平，也直接影响我国社会和经济的发展水平。有研究调查了某高校医学研究生学位论文中常见的方法学问题发现，仅有1.8%的学位论文没有统计学错误[4]。即使已经正式发表的科研论文也存在着许多科研方法及统计学的错误。由此可见，提高研究生临床流行病学教学的有效性，提高研究生医学科研资料收集的质量和应用恰当统计学方法处理科研资料的能力，使学生真正掌握临床科研的基本方法，是当前研究生教学改革需要探讨的问题之一，对促进我国医学科研发展水平也具有重要意义。
现代医学模式已由传统的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，传统的治疗模式也将向群体、预防、保健和主动参与的模式转变。现代社会对医学人才的要求也越来越高，医生不但要具有广博的医学知识和丰富的临床经验，还要具有较高的科研素质和科研能力。在临床工作中发现问题，应用恰当的科研方法设计课题，收集临床资料，然后应用合适的统计学方法处理资料，最终科学地说明临床医学现象和解决提出的医学问题。临床流行病学作为一门新型的临床医学基础学科和方法学科已为医学界所重视，并愈来愈显示出其在科研和临床中的重要的作用。学习临床流行病学使研究生在今后的临床工作中能用临床流行病学的方法观察、思考和分析问题，对于提高研究生科研素质和科研能力无疑是非常有益的。
临床研究生开设临床流行病学课程的总学时为40学时，学时较少，但从2012级研究生开始，学校将该课程设定为研究生（包括硕士和博士）学位必修课，授课对象主要为临床型和部分科研型研究生，每年约600人。为了使学生更好地掌握这门科研方法学，结合临床研究生实际工作的特点，笔者从2008级研究生开始对课程内容实行逐步教学评估和改革。由于临床流行病学学时有限，为了在有限的学时内使学生达到更好的教学效果，笔者通过教学前后对学生进行问卷调查，了解哪些是学生容易理解的问题，哪些是其较难理解的问题，在以后的教学中将重点放在学生较难理解的问题上，对提高临床流行病学的教学效果将具有实际的意义。
本调查显示，博士研究生对第4、5、8题的理解授课前后差异不显著（P > 0.05）。第4题考查的是“混杂”的概念，说明在授课后学员对该概念理解仍有待加强。第5题考查的是“配比”的作用和实施方法，是对“混杂因素”的消除方法，仍是对“混杂”这个概念不清造成错误，该部分应加强。第8题错误原因可能是由于学员对病因学研究的作用理解不够全面。在今后研究生的授课中，需对这几个概念进一步加以阐述。笔者提一些设想：首先可提出一些问题，如什么是“混杂”、“病因学研究”的方法有哪些，采取以问题引导的教学模式――PBL[5]，让学生自己在书中找答案并展开讨论，教师与学生交流互动[6]等均可以借鉴，进一步调动学生自学和参与的积极性，可能更容易加深对知识点的理解和记忆[7-8]。
硕士生第5、7、10题授课前后正确率差异无统计学意义（P > 0.05），且第6、8题授课后正确率较授课前下降。第5题博士、硕士错误率均较高，说明“混杂”这个概念较难理解，硕士虽对考查其基本概念的题目完成得较好，但对其概念的延展和引申仍有待加强。第7题错误说明其对“回忆偏倚”概念不清。第10题说明硕士研究生对队列研究的分组方法及暴露人年数的概念还没有完全理解。第6题错误说明硕士研究生对OR值的理解仍有待加强。第9题硕士学员回答的正确率较授课前下降，一方面可能与例数较少有关，一方面也说明病因学研究方法今后应加强授课。
本调查发现，博士授课效果较好，硕士授课后存在问题相对较多。说明博士在经历了硕士的学习阶段后，对科研的方法和过程都有了进一步的认识和理解，而硕士缺乏科研锻炼。对此，可以尝试运用病案举例[9-10]的教学方法，例如对霍乱的研究、吸烟与肺癌、人状瘤病毒与宫颈癌的关系等，引导学生应用流行病学研究方法去探索病因，了解各相关因素在疾病发生、发展中的作用。这样可能会缩短理论内容与临床实践的差距，让原本枯燥的流行病学规律变得生动起来，形成以科研训练为经、以教学内容为纬的兼容性教学形态及情境[11]，更好地锻炼学生对临床课题进行科研设计、测量和评价的能力。
综上所述，研究生教学应针对硕士、博士对临床流行病学不同的理解程度，制定有层次的培养方式[9]。对已经掌握了一定流行病学基础的博士生，授课重点放在其容易混淆的概念和科研中用到的实际方法进行讲解。对硕士生，授课重点放在基本概念的讲述，可以尝试让学生选取不同的科研题目进行实验设计[12]，使其对科研整体思路和过程有所了解，形成完整、清晰的科研体系。突出因材施教[13-14]开展更深层次的教学，使学生的学习更具方向性和目的性将成为今后的方向。
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流行病学研究的基本方法篇（2）
[摘 要]流行病学是各类医学院校必不可少的课程。然而学生对流行病学的学习往往不够重视，缺乏学习流行病学的热情和主动性。鉴于流行病学课程的重要性及目前流行病学教学效果欠佳的问题，提倡流行病学教师采用有效措施提高学生的学习兴趣和学习主动性，加强学生流行病学思维能力的培养，重视流行病学资料分析方法的教学。此外，注重网络学习材料的收集和利用，并适当开展双语教学等对提高流行病学教学效果也有帮助。
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关键词 ]流行病学；教学效果；学习兴趣；思维
中图分类号：G642.3文献标识码：A文章编号：1671-0568(2014)35-0040-03
基金项目：本文系国家自然科学基金青年科学基金项目“汉族人群Corin蛋白与高血压发病关系的研究” (编号：81302499)、中国博士后科学基金特别资助项目“CORIN基因多态性与Corin水平及高血压的关联研究” (编号：2014T70547)的成果。
流行病学是研究疾病和健康状态在人群中的分布及其影响因素，借以制订和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略和措施的科学。 近年来公共卫生事件频发，且传染病的发病率和死亡率显著下降，而心脑血管病、糖尿病和癌症等慢性非传染性疾病的威胁不断增加。如何更好地应用流行病学原理和方法来预防和控制慢性病和公共卫生事件的危害，是各级卫生行政部门和医疗卫生机构面临的重大课题。流行病学的重要性使之成为了各类医学院校必不可少的课程。
由于课程多、学习任务重，同时对课程重要性不够了解，医学院中非预防专业的学生对流行病学的学习往往不够重视。很多学校的流行病学教材和教师的授课教学模式比较单一，也使得学生缺乏学习流行病学的热情和主动性。此外，为了适应慢性病患病率不断上升的公共卫生新形势，流行病学的教学内容及教学方法需要不断更新和改进。笔者根据近年参与流行病学教学工作的体会，谈谈加强流行病学课程教学的方法和策略。
一、提高学生兴趣
流行病学教学大多采取大班上课方式，教师讲解，学生被动性接受，学习兴趣不高。由于大多数的流行病学教学内容是理论性的概念，逻辑严密、抽象，不如临床医学等课程那么形象生动，学生的学习兴趣不高，课堂互动性比较少。单向灌输式教学方式使流行病学理论与防病实践严重脱节，学生只能被动接受。同时，根深蒂固的重治疗、轻预防的思想和现实也对学生有所影响，使得学生对今后在实际工作中是否有机会进行流行病相关的研究及工作缺乏信心。
学生作为教学活动的直接感受者，其兴趣直接影响学习的效果，可以针对不同的教学内容设置不同的教学方法。通过典型实例讨论，启发学生思考，让学生认识到流行病学的重要性和实用性，从而促使学生自发学习。例如，讲述病因推断时，可以SARS为例，让学生自己讨论怎样提出病因和验证病因，让学生对病因推断的基本步骤有深刻的体会。在实验流行病学中，可以从科研设计的角度来讲解，让临床专业的学生认识到即使是临床医生进行疗效评价，也离不开流行病的原理和方法，从而意识到流行病学课程的重要性。让学生积极参与课堂教学的全过程，真正体现“以学生为主体的课堂教学模式”。同时开设“第二课堂”，组织课外兴趣小组，在教师的指导下对引起社会广泛关注的公共卫生问题进行课题设计和调查等活动，并指导学生撰写调查报告等；鼓励学生参与教师的课题研究，从文献检索、课题设计、现场调查或实验到资料整理、数据统计分析和论文撰写等，学生在进一步理论联系实际的同时也提高了科研能力。
此外，利用多媒体的“多样性、交互性、集成性”等特点．针对教学重点和难点，结合经典的流行病学研究案例，制作形象生动、实践性强的多媒体课件，可以达到活跃课堂气氛、激发学生学习兴趣、加深学生对理论知识的理解的目的。
二、加强流行病学思维
流行病学是一门科研方法学，它的重要基础是逻辑学和概率论，在教学中要特别注意培养学生的逻辑思维方式和从群体角度思考问题的概率论思想，这一点在病因学研究中尤为重要。 网但是长期以来，流行病学教学以单向灌输式教学方式为主，偏重基本概念、基本原理方法教学，对流行病学思维尤其是以预防为主的思维能力培养不足，导致流行病学教学中理论与防病实践严重脱节，学生只能被动接受。这在很大程度上压抑和束缚了学生的创造性思维，使流行病学的应用性无法得到充分体现，学生缺乏将来在疾病控制实践中独立解决问题的能力。因此，加强流行病学思维能力的培养非常重要，其中包括宏观（群体）、对比、概率统计、多病因论及预防为主的流行病学思维方式与观点。
流行病学是从群体的角度宏观地观察一个人群的疾病发生情况、健康状况和公共卫生问题，其原理是在个体中看来是偶发事件，但在群体中是有规律性的。在流行病学定义中，有两个相当重要的概念，即“群体”与“分布”。这两个概念正是流行病学中宏观思维方式的体现。流行病学正是通过宏观的人群调查，了解疾病在不同人群、时间、地区的分布状况，并根据分布状况去追溯造成分布不同的原因，从而达到控制疾病之目的。吸烟与肺癌的研究，Frarningham心血管疾病流行病学研究等，都是应用宏观思维方法的典范。以吸烟与肺癌关系的研究为例，从个体的角度看，并非每一个吸烟者都患肺癌，也并非每一个肺癌患者都吸烟；从群体的角度来看，肺癌患者吸烟的比例显著高于非肺癌者，吸烟者中肺癌的发病率与病死率也显著高于非吸烟者，因而吸烟是肺癌的危险因素。通过实例使学生逐渐理解和接受流行病学的宏观（群体）思维方式。
在流行病学研究中自始至终应贯彻对比的思想。只有通过对比调查、对比分析，才能从中发现疾病发生的原因或线索，而且这种对比必须坚持可比性原则。经典的分析性流行病学研究方法，如病例对照研究、队列研究均设立对照组，应用对比的思维方式检验病因假设或对可疑的病因或危险因素进行研究，通过比较分析这一科学严密的病因逻辑思维推论过程来判定结果。
流行病学的病因是概率论的病因， “能引起人群发病概率升高的因素即为流行病学的病因”。这些因素实际上指的是疾病的危险因素，研究疾病的危险因素比研究直接的病因在疾病预防中的意义更大。在进行群体间比较时多使用发病率、死亡率等频率指标，而不是用绝对数来表示。例如，人们不能因看到某个吸烟的人已经活到100岁或某个不吸烟的人也得了肺癌而否认吸烟是肺癌的一个重要病因，而应当从概率论的角度认识吸烟者比不吸烟者患肺癌的危险要高出多少倍。通过流行病学调查发现某些疾病在某一地区具有某些特征的人群中比其他人群的发病率更高．则可认为这类人发生该病的危险更大。这种对某病的高危人群的确定，就是应用概率统计的思维方式来实施的。
流行病学病因研究认为许多疾病并非由单一的、特异的病因引起，而是遗传与环境等多种因素长期综合作用的结果。影响人体健康的因素本身就是多维的，因而应当用三维或多维的思维方式去贯彻和解决人类的健康问题。
流行病学的根本任务之一是查明病因并预防、控制和消灭疾病，包括无病时预防使其不发生，发生后使其得到控制、减轻甚至消除，即可根据疾病自然史的不同阶段。采取相应措施来阻止疾病的发生、发展或恶化，这就是疾病的“三级预防”及“预防为主”的指导思想。使学生尽快树立“预防为主”的专业理念，体会临床学习的意义，提高学生的自主学习能力和实践操作能力。
三、流行病学资料分析方法
预防医学课程中的医学统计学和流行病学方法，与医学科研密切相关，对培养学生的创新能力至关重要。这两门课程在教学过程中也往往需要进行有机结合。传统流行病学教学中，学生很难在短时间内将医学统计学方法和流行病学资料处理结合起来，因而很难理解和树立流行病学概率论的观点。适时地巩固学生的统计学思维，提高学生对医学数据的分析能力并将其与流行病学知识融会贯通，对医学统计学教学和流行病学教学，都是很有帮助的。
运用计算器手工运算各项指标，回答思考题，这是大多数学校采用的教学模式。但仅以计算器进行数据分析并不能解决所有流行病学资料分析问题。如流行病学病因研究最常用的回归分析，就无法在课堂上用计算器完成。 。目前，几乎所有流行病学的调查数据资料分析工作都要借助于统计软件，单纯由计算器进行资料分析的教学与实际工作脱节，已不符合现代流行病学的教学和工作的需要。因此，应在保留少量计算器手工计算方法以加深理解的基础上，将EpiData和sPss等国际权威的统计分析软件应用于流行病学教学中。
EpiData是专为流行病学调查而设计的软件，它与其他软件相比更符合流行病学工作对数据录入与管理的要求，所以在流行病学研究与实践中极为常用。EpiData软件是一款免费的数据录入和数据管理软件，简单易学，数据录入界面直观，操作简便，实用性强，具备强大的数据录入、数据核查、数据转化功能及双份录入及一致性检验的功能。 流行病学实习课的实例中，数据多是经过整理加工的，往往实习课结束后，学生对相关研究问题依然没有理解和体会，流行病学实习课的教学目的没能达到。在教学中应用EpiData等软件处理真实数据可以帮助学生更深入地了解流行病学数据资料。SPSS软件是专门为统计而开发的软件，统计方法较齐全，一般用于大型统计，是当今国际流行的优秀统计分析软件之一，是医学科研工作的得力助手。sPss软件界面友好，统计功能强大，操作简单易学，目前已在各大院校医学统计学教学中广泛应用。
苏州大学流行病与卫生统计教研室教师有多年从事实验教学的经验，参与过多次大型流行病学调查，有丰富的流行病学资料分析经验。预防医学专业本科生医学统计学课程和流行病学课程均开设了实习课，且统计学课程在先，学生具备了使用统计学软件的能力。在流行病学实验课中使用统计软件进行资料分析，使流行病学资料分析与统计学理论及软件的使用进行对接并加以综合运用，更能体现出流行病学与卫生统计学的紧密联系，使实践教学更具有针对性和现实性。
四、丰富学习材料
教科书是教学的核心材料，但广义的教材可以是传授知识、技能和思想的所有教学材料。广义教材既包括教科书、教学实习指导，也包括学术专著、期刊文献、教学幻灯片、音像资料、计算机辅助教学课程软件等。当前网络已经成为大学生获取专业知识的重要途径，流行病学课程教学应该充分利用网络资源，丰富学生的学习材料。这样不仅可以提高学生的学习兴趣和通过网络独立获取流行病学知识的能力，也使学生切身感受流行病学在社会生活中的实际应用。
世界卫生组织(WHO)网站和美国疾病预防控制中心(CDC)网站是提供流行病学实习的理想网站，可为流行病学学习和研究提供良好的素材。WHO从1995年起通过“The world heal山report”年度全球健康评估报告，报告有英文、中文、阿拉伯文等版本，内容覆盖了流行病学的大部分领域。美国CDC wonder是美国CDC建立的数据检索系统，可提供多种疾病的流行病学信息、统计数据、实验数据和研究进展。通过这些网站，学生可以了解世界各国的疾病负担和疾病预防控制策略，并可以从流行病学研究实例中学习调查研究的方法。这些实例来自于疾病防治的实际工作，与学生的生活及将来的工作岗位关系密切，更容易激发学习的兴趣。
随着信息技术和教育理念的发展，越来越多的组织或个人在互联网上共享教学资源，如全球健康网络超级课程。 网该网络课程汇聚了来自全球174个国家的56000名专业学者，目前收集了这些学者制作的5710份与全球健康和预防有关的Powerpoint讲稿，构建成一个基于互联网的开放的教学讲稿库，供全球相关领域的教师和学生免费使用。又如，美国加州大学洛杉矶分校流行病学系的Frerichs教授建立的快速流行病学调查的课程网页。该网站除课程的PowerPoint讲稿、配套的讲解录音外，还包括推荐阅读材料、统计软件及其使用说明、练习用数据库和课后作业等，成为一套非常完整的教学材料。此外，还应充分利用精品课程网站开展网络补充教学，如国家精品课程资源网和流行病学精品课程网等。
五、尝试双语教学
当前流行病学研究飞速发展，国际交流合作日趋频繁。如何培养具有国际合作意识、国际交流与竞争能力的公共卫生专业人才是目前高等医学教育中的一个重要课题，而实施双语教学正是适应高等教育国际化趋势的发展需要，也是培养这类外向型人才的重要途径。预防医学本科生学习流行病学及相应的实习课程时大多已经通过了大学英语四级或六级考试，具备较好的英语基础，这时合理地安排双语教学，有助于将学生的英语学习从公共英语转移到专业英语上来，切实提高学生的英语应用能力。
流行病学研究的基本方法篇（3）
关键词:
禽流感;共词分析;热点研究;网络知识图谱;社会网络
随着禽流感的影响范围越来越广，不仅严重危害养禽业，而且对公共卫生构成巨大威胁。为了科学认识和积极防控禽流感，国内外学者进行了大量且富有成效的研究，取得了举世瞩目的成果。关键词是学术论文的一个重要组成部分，虽然往往只是几个词，在论文中所占篇幅比较小，但却是论文的精髓［1］，不仅可以利用关键词检索到文献，还可以通过关键词了解到文献涉及的领域和内容。笔者通过运用共词分析方法，结合bicomb软件、pajek软件对CNKI收录的近十年相关文献进行聚类分析，得出知识图谱，再对图谱进行分析，总结出国内近十年内禽流感的研究热点，现报道如下。
1研究方法
1．1数据的来源研究所用数据来源于CNKI畜牧兽医领域核心期刊收录的禽流感相关文献，时间范围是2005—2013年。检索得到2676篇文献，去除会议记录和重复文献，可用2437篇文献，利用bicomb软件对文献中的关键词进行梳理，得到关键词8143个。
1．2数据的处理再利用bicomb软件中的筛选功能，对上述检索得到的8143个关键词进行筛选，筛出频率大于10的关键词153个，部分高频关键词见表1，这153个关键词基本上代表了近十年来禽流感的研究范围。将处理后2437篇文献中的关键词输入编写好的java程序进行词频共现关系计算，得到7441个不同节点，对这些节点进行去杂，得到144个中心节点，并将中心节点中与其他节点都有联系的节点去除，最终得到139个节点，最后利用pajek软件处理贡献关系得到关系图谱，结果见图1。
2结果与分析
由图1可以直观地看出，在关键节点所构成的空间中，可以区分出区域Ⅰ“禽流感基础科学研究”、区域Ⅱ“禽流感病原学研究”、区域Ⅲ“禽流感防治研究”3个核心区域。
2．1禽流感基础科学研究(区域Ⅰ)从图1中可以清晰地观察得到，本区域的核心是围绕禽流感基础科学问题展开，进行分子流行病学、免疫学等一系列研究。随着禽流感越来越频繁发生，影响范围越来越广和人感染禽流感新发病例不断出现，2005年国家自然基金委员会紧急启动了重大项目“禽流感关键基础科学问题研究(NSFC30599430)”。历经多年研究，项目在禽流感病毒分子流行病学、病毒蛋白结构与功能、感染机制与免疫应答、禽流感病毒感染人的特点与传播途径等方面都取得了原创性的成果［2］。禽流感基础科学研究为禽流感的研究提供了理论基础，很显然其为禽流感研究领域一大热点。不过笔者认为，国内外学者对禽流感基础科学研究已经近乎完成，不再会成为未来的研究热点。
2．2禽流感病原学研究(区域Ⅱ)从图1中可以清晰地观察得到，本区域是围绕禽流感不同亚型的基因型和血清型展开的，研究它们的基因特点和致病性。禽流感病毒含有两种蛋白:血凝素(HA)和神经氨酸酶(NA)。HA负责流感病毒结合宿主细胞，NA蛋白负责病毒复制后出芽的必要条件，而HA有1～16个亚型，NA有1～10个亚型，根据HA和NA抗原性的不同分为多种血清亚型。HA在禽流感病毒感染细胞过程中起到了关键作用，对血凝素基因的相关研究一直是禽流感研究的重点和热点［3］。国内外众多学者致力于研究HA基因结构特点、HA基因编码蛋白质结构与功能、HA裂解位点的研究，并取得了突破性进展，更好地解释了禽流感病毒致病性特点，为禽流感的防治提供理论依据和技术支持。从图1中也可以清晰地看出，能感染不同物种的禽流感亚型(如H9N2)和高致病性禽流感(如H5N1)受到了国内外学者的共同关注，关于它们的研究不仅关系到养禽业的发展，更关系到禽流感感染人的公共卫生问题。关于禽流感基因的研究关系到人们对禽流感的防治，为养禽业发展提供保障，也为防范禽流感危害人类公共卫生提供依据，由此可见禽流感基因的研究依旧会成为一大热点。
2．3禽流感防治研究(区域Ⅲ)从图1中可以清晰地观察得到，禽流感防治研究主要以禽流感疫苗研究为主。本区域是围绕不同形式的禽流感疫苗及其免疫效果评价展开，其中最为主要的是DNA疫苗。随着禽流感对养殖业的危害越来越大并且危及到公共卫生，关于禽流感的防疫工作是必不可少的一部分。禽流感疫苗的研制工作，在禽流感防控工作中起到至关重要的作用，疫苗成为我国战胜禽流感的有效武器［4］。有些亚型的禽流感病毒在疫苗选择压力之下，通过长时间的演化，已出现一些变异的毒株［5－7］，因此对疫苗的要求越来越高。禽流感灭活疫苗安全性高，产业技术成熟，依然是养禽业使用频率比较高的疫苗。而灭活苗的质量不稳定，易导致免疫失败的缺点也十分突出。为了弥补灭活苗的不足，更多的研究人员把目光放到新型疫苗的研究上，尤其是关于DNA疫苗研制，更是受到国内外研究人士的关注。目前，禽流感新型疫苗种类虽然多，但技术不够成熟，疫苗的研制仍在实验室试验阶段，并未全面推广。禽流感的疫苗研制工作关系到人们对禽流感疫情的掌控，随着新型变异毒株的出现，禽养殖业对疫苗的依赖性也会越来越强。综上所述，关于禽流感疫苗研制工作依然会是禽流感研究的一大热点。
3结论
笔者运用共词分析方法对CNKI中收录的有关禽流感的2437篇文献进行处理并绘制知识图谱进行分析，剖析了行业热点及演进态势，得出近十年来禽流感研究的三个热点领域:Ⅰ禽流感基础科学研究;Ⅱ禽流感病原学研究;Ⅲ禽流感防治研究。通过上述分析可以清晰地看出:首先，关于禽流感基础科学的研究随着学科基础知识的越来越全面，在未来不太可能继续作为学科的研究热点吸引学者的目光。其次，针对禽流感病毒基因研究，笔者认为将来的热点依然是高致病性禽流感和能感染其他物种禽流感基因的研究，这两个方面切实关系到养禽业的正常发展和人类公共卫生问题，不得不引起国内外学者的重视。最后，关于禽流感疫苗研究也将继续是禽流感研究的一个不可忽视的热点，疫苗是有效预防禽流感的方法，尤其是目前新兴的DNA疫苗的研发，其相对于传统疫苗的优点明显，更将成为研究的热点。本研究通过分析禽流感领域研究现状学术热点及其发展趋势，为探究禽流感领域的科学规律提供参考。
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流行病学研究的基本方法篇（4）
作者简介：付四清，男，1970-10生，博士，讲师，E-mail：siqingfu@hust.edu.cn；
1995年以来，随着我国“211工程”、“985工程”等建设项目的实施，一大批高校的办学水平和国际影响力明显提升，带动了高等教育整体水平的提高，促进了经济社会持续健康发展。为推进高等教育公平和就业公平，强化有序竞争机制，注重投入效益，提升中国高等教育综合水平，增强国家核心竞争力，国务院于2015年10月公布了《统筹推进世界一流大学和一流学科建设总体方案》[1，2]。教育部在2016年工作要点中提出要加快一流大学和一流学科建设[3]。在此背景下，华中科技大学成立了统筹推进“双一流”建设领导小组和工作小组，组织召开了9次专题研讨会，确立了“双一流”建设的总体方案，努力将学校建成世界一流大学。“双一流”建设是党中央、国务院做出的重大战略决策。我校长期以来一直十分重视学科建设，根据ESI数据统计[基本科学指标数据库(essentialscienceindicators，ESI)]，截止2017年5月，我校入选ESI前1%学科总数为15，列我国高校第10位，全球机构中排名341位，学科发展还有较大空间。因此，我校提出了ESI倍增计划、学科突破计划及战略性学科支持计划。
“研究生教育作为教育、科技的最佳结合，是拔尖创新人才培养的主要途径，必须主动服务国家需求，为推动经济保持中高速增长、迈进中高端，为实施创新驱动发展战略培养数量更多、质量更高的优秀人才”[4]。党中央、国务院十分重视研究生教育，对研究生教育事业提出了更高的要求，研究生教育正面临着新的改革和发展机遇。因此，在创建世界一流大学和一流学科过程中，高校必须继续深化研究生教育的各项改革，加大研究生教育内涵建设的力度，为早日把我国建设成为研究生教育强国而不懈努力。
本文针对基础医学专业的研究生教育在“双一流”战略背景下所面临的机遇和挑战，从课程体系、教学方法、教学内容和实验室建设等方面，阐述了课程建设及改革的措施。
1完善课程体系
“明德厚学，求是创新”是华中科技大学的校训，首先强调“明德”，意为彰明伦理，完善品德。因此，我们的课程体系建设要坚持社会主义核心价值观，把立德树人放在首位。在设计基础医学专业课程体系时，一方面要结合“双一流”建设目标以及基础医学专业的特点，另一方面要充分考虑基本理论教学与实验技能教学、课程学习与毕业论文之间的相互关系。通过结合医学生的知识结构和课程发展现状，构建良好的课程体系，使之具有系统性、前瞻性和实用性，并通过及时调整和优化保持课程体系的先进性。目前，华中科技大学基础医学专业研究生的课程体系主要由以下几个部分组成。
1.1公共课程
包括外语课程(主要为英语和德语)、人文社科类课程(包括思想政治课程)。学校从1994年3月3日开始举办人文讲座，随后将文化素质教育纳入教学计划，开设人文教育课程，使理工科学生接受系统的人文教育。从1995年开始，学校要求全校所有新入学的学生(含研究生、本科生、专科生)都必须通过《中国语文水平测试》，以硬性规定促使学生学习中国文化。2000年，同济医科大学与华中理工大学等学校合并，组建成华中科技大学。此后，医科学生也有机会接受系统的人文教育，提高了医科学生的人文素养。与时俱进、科学合理设置的课程体系有助于培养学生的社会责任感、团结协作精神，有助于增进学生发现并解决问题的能力，使学生具备顺应时展的知识和技能。正如在全国高校思想政治工作会议上的重要讲话精神，坚持立德树人，全方位育人[5]。
1.2学位课程
包括学科基础课程、专业基础课程、专业课程、学科前沿及学科交叉课程等。在夯实研究生基础理论、掌握基本实验技能的基础上，让研究生充分了解基础医学的前沿知识，引导研究生进入学科前沿和学科制高点。以一流学科建设为契机，加强交叉学科发展，形成新知识、新学科，更好地服务经济社会和行业发展。如我校“双一流”建设立项的学习记忆与机器学习课程，是交叉学科研究生高水平的实验课建设课程，由基础医学院牵头，联合计算机学院申报的。该课程以长短期记忆网络为导向，使神经生物学和计算机科学交叉融合。本课程不仅有助于医学专业学生学习人工智能的一般知识，帮助学生理清人工智能的知识结构，掌握基本概念和基本方法，加深对脑和神经网络的认识；而且能帮助计算机专业学生了解人脑学习记忆的神经生物学基础，了解学习记忆过程中的细胞和分子机制。课程以实验为主，使学生能够在科研实践活动中，运用所学的知识，正确合理选择人工智能方法模拟人类学习记忆，将有助于拓宽研究生的视野，促进学科知识融合，提高学生的创新能力。
1.3研究环节
包括文献阅读与选题报告、校内外公开学术报告及学位论文等。
2调整课程目标
在课程教学目标的确定过程中，学校和教师应与时俱进、根据国家和社会在现有经济环境下对专业技术人才的技能要求和实际需求，合理调整课程目标，推进“双一流”建设的落实。适时合理调整课程目标是完善课程结构、确定教学方法和更新课程内容的前提，也是课程开发和设计的重要组成部分。以基础医学专业中的代谢与疾病基础研究实验技术课程为例，该课程是我校“双一流”建设中立项的交叉学科高水平的研究生课程，以培养拔尖创新人才为主要目标。教学团队基于多学科整合优势，结合临床研究、动物模型和细胞模型研究，从不同层次(包括整体、器官、细胞、分子)、采用多种方法(包括分子生物学、细胞生物学、药理学、生物化学以及生理病理学等)开展代谢性心血管疾病的基础和临床实验研究，使研究生掌握系统的代谢研究的技术和方法，通过启发学生寻找代谢性疾病新的防治靶点，将基础研究与临床应用紧密结合，使研究生的培养模式更符合未来转化医学的模式。
3创新教学方法
课程学习是我国学位和研究生教育制度的重要特征，是保障研究生培养质量的必备环节，在研究生成长成才过程中具有全面、综合和基础性作用[6]。当前，在我国高校尤其是知名高校，教师的职称晋升与考核主要取决于其科研经费与发表SCI论文的质量等，导致教师重科研、轻教学，不大愿意在教学上投入时间和精力，更不愿意主动参与课程教学改革。另一方面，在互联网+时代，学生获取知识的渠道日益多元，传统的以教为中心的讲授式教学模式已无法满足研究生对学习的要求。因此，创新研究生课程教学方法，促进研究生教学方法的多样化已迫在眉睫。我校医学教育历来十分重视教学法的研究与应用，尤其是在本科教学中积累了丰富的经验[7，8，9，10，11，12，13，14]。十多年来，通过3轮的PBL立项建设与完善，目前，基础医学学科拥有成熟的PBL教案有23个，能满足研究生课程教学需要。与PBL教学法一样，Sandwich教学法、案例教学法等也在本科教学中经过多年的广泛应用，并举办了多期全国性的教学法培训班，获得了同行们的一致好评[14]。除了讲授、讨论等课程教学模式外，近些年来，随着我校对研究生基础医学课程教学的日益重视，PBL、Sandwich、案例教学法等在研究生教学中也得到了灵活应用，为研究生的学习增添了乐趣。网络课程、微课、慕课等也在研究生的基础医学课程中进行了试行。当然，创新课程教学方法不是完全排斥传统讲授，而是根据教师本人的教学特长、学科特点、具体教学内容及授课对象等综合考虑，选择合适的教学方法[14]。总之，研究生课程教学的根本任务是根据课程目标的要求，激发研究生的学习兴趣和研究潜力，不断优化教学方法和教学过程设计，精心营造有利于研究生学习、研究和能力培养的良好教学氛围。
4拓展教学内容
研究生课程教学内容不应拘泥于知识的完整性、系统性，除了指定的教材和专著、参考教材外，还应包括学科前沿文献资料、新兴技术及实际应用、相关学科的交叉和融合等。这些教学内容涉及面较广、内涵丰富，为了提高研究生的学习兴趣和自主性，要注重研究生的教学方法及课堂组织形式，以课程目标为导向，既可以采用基于问题凝练教学内容的PBL教学法，或采用研讨式教学法，也可以通过典型病例将疾病的分析、研究方法和策略用Sandwich教学法来呈现科研与教学的有机结合等。
基础医学的课程教学内容应以培养学术型研究生为目标，注重教学内容的综合性、前沿性及相关学科的交叉和融合。例如，病理学与病理生理学作为我校“双一流”骨干基础学科建设的学科，在研究生病理生理学课程的教学中将本学科教师的科研课题研究进展融入课堂中，将科研成果及时转化为教学资源；从细胞和分子水平探讨疾病的发生机制，结合研究生的科研需求，给学生讲解科研思维的基本方法；如何进行论文的选题、发现问题、提出假设进而通过科学实验进行证明等，不断丰富和更新教学内容，使学生及时了解本学科的前沿动态，增强对病理生理学课程的学习兴趣。因此，通过把骨干优势学科的科研项目及研究进展、成果与教学有机结合，一方面可以缓解目前部分知名高校存在的“重科研、轻教学”的不合理现状，另一方面也可以使得科研资源成为教学内容的有益补充，科研与教学相辅相成、相得益彰，将有利于推进一流大学和一流学科建设。
流行病学研究的基本方法篇（5）
摘 要：为了适应现代医学模式的转变和未来社会对临床医学高素质综合人才的需求，提高临床医学专业硕士研究生的流行病学课程的教学效果，应从多方面入手，包括培养学生学习的兴趣、培养流行病学的思维方式、采用实践教学及案例教学等，注重培养学生实际解决问题的能力.
关键词 ：临床医学；硕士研究生；流行病学；教学
中图分类号：G642文献标识码：A文章编号：1673-260X（2015）08-0234-02
基金项目：广州市教育科学“十二五”规划课题（1201420504）
流行病学是公共卫生或预防医学的带头主干学科，也是整个医学的重要基础学科.流行病学既是一门医学方法学，也是一门广泛应用于其他学科的应用科学[1].作为医学的横断面学科，流行病学在研究领域的跨学科性是非常明显的，已渗透于不同专业研究者的科学研究中.流行病学能够培养研究生的宏观逻辑思维，在某种程度上具有哲学深度，能弥补一般现代科学偏重分析性而综合性欠缺的不足[2].
近年来，不断出现的新发或经典的传染性疾病爆发或流行，如严重急性呼吸综合征（SARS）、禽流感、埃博拉、中东呼吸综合症(EMRS)、艾滋病及登革热等，向工作于疫情一线的临床医学工作者提出了严重的挑战和更高的流行病学知识的要求.在处理疫情和救治病人的过程中，深刻暴露出了医务工作者特别是非预防医学专业医务工作者流行病学技能的不足及其流行病学知识的淡薄.如何使流行病学教学更好地为今后疾病的预防和控制工作服务?如何培养出符合医学模式转变和人类疾病谱改变的、具有高素质的新型应用型临床医学人才？在新形势下如何加强临床医学硕士研究生的流行病学教学，应引起流行病学教育工作者的高度关注和思考[3,4].
1 明确课程的重要性，培养学习兴趣
临床医学专业的学生，普遍认为流行病学不是必修的专业课程，所以不重视本门课的学习.因此，在流行病学的教学过程中，首先要使学生深刻认识到流行病学相关知识和技能对其今后工作和学习的重要性和不可缺少性，让学生从“被动学习”转变为“主动积极学习”.因此，在课程的第一节课，关于流行病学的定义及其发展简史，及其与其他学科的相关性的教学过程中，引用大量历史上有名的事件，阐明流行病学在临床医学开展疾病治疗中的作用.例如，介绍1987—1988年，欧美多中心合作进行的著名“心律失常抑制试验”，以评价心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律失常药的研究；迄今世界上最大规模的高血压治疗随机对照试验(Hypertension Optimal Treatment)：寻找一个最佳的降压水平，即血压降到一个怎样的最合适水平，才能把心血管疾病的危险性降到最低；英国的临床医生Doll和Hill应用流行病学病例对照研究的方法，得出了吸烟是肺癌发生的危险因素的研究.通过联系实际的生动事例，既使学生深刻地理解到流行病学方法的运用方法及重要性，也培养了学生学习的兴趣，提高了学习的自觉性和积极性.
2 知识融会贯通，学以致用
对于临床医学专业硕士研究生来说，流行病学和卫生统计学是两大学习的难点.很多临床医学专业硕士研究生在本科阶段已学习过统计学和流行病学课程，但在研究生的学习阶段，对这两门课程仍然所知不多.要学好流行病学，必须要有一定的卫生统计学基础.但现实的情况是，大多数硕士研究生对卫生统计学是理论上一知半解，不能解决医学实践的实际问题.因此，在流行病学的授课过程中，根据实际的案例，有意识的引导学生应用卫生统计学的知识解决流行病学的研究问题.如在讲授实验流行病学的课程中，根据实验组和对照组的人口学资料，教导学生如何应用卫生统计学方法评价两组的基线资料(如年龄、性别等)是否均衡可比.通过多案例不断的反复强化，让学生不断重温过去所学习的知识，达到多学科知识融会贯通、理论联系实践、学以致用的效果.
3 案例教学法
在学习过程中,学生们对流行病学课程的很多抽象概念理解不清，通常是“学了不能用”.所以在授课过程中，反复向学生强调，流行病学是一门方法学，相当于厨师手中的菜刀，只有多练习、多应用，才能应用自如.在教学过程中,将讲课的顺序改变为:提出问题、基本原理(结合问题解释)、研究设计及实施(结合问题解释)、研究实例(解决问题)，一方面可让学生比较容易理解，另一方面，让学生带着问题学习，学习结束能利用所学知识解决问题.另外，实习课程也结合相关的具体案例，让学生学习如何应该流行病学的知识，解决实际的问题.同时，在授课过程中，根据授课内容，有意识的向学生留下思考问题及课后作业.如在描述性研究的授课过程中，向学生提出问题：如果要了解当地居民糖尿病的发病情况，应该收集哪些信息？调查表如何设计？通过结合实际案例的教学方法，学生的就很容易掌握该方法的原理和实施方法，并且知道了该方法的用途.
传统“填鸭式”的单向灌输式教学模式，学生处于被动地位，学习兴趣低，并在一定程度上压抑和束缚了学生的创新思维；既不能充分体现流行病学这一应用科学强大的应用性特征，也不能培养学生在疾病防治实践中独立解决实际问题的能力[5].在此教学模式下，学生学习理论知识后，亲自参与案例的解决，提高了他们综合运用理论知识的能力，也培养了学生学习的兴趣，提高了学习的自觉性和积极性.流行病学的新教学模式，培养了学生的科研思维能力，也使学生体验了科研课题的选题、设计、实施的过程，引导学生逐渐进入科研领域，为以后的学习和工作打下了良好的基础[6].
流行病学是一门应用性很强的方法学，应把培养学生的严谨科研思维能力和解决实际问题的能力贯穿于整个教学过程中，真正达到培养新型临床医学专业硕士研究生的教学目的，适应现代医学模式的转变和未来社会对临床医学高素质综合人才的需求.
参考文献：
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流行病学研究的基本方法篇（6）
人轮状病毒（HRV）是临床中比较常见的一种病毒，是诱发婴幼儿腹泻的一种重要病毒，而且多在5岁以下的儿童中比较常见。通过数据的调查显示，绝大部分的病毒流行于在发展中的国家[1]。而在我国因人轮状病毒而引起的腹泻有40.0%，因此，这种病毒引起的腹泻所在的比重还是相当大。目前，临床上对于该病的治疗还无较好的药物，其中，人们认为轮状病毒疫苗是控制轮状病毒感染的一个重要举措。通过国内外的相关性研究[2，3，4]表明，不同的地区的病毒株均具有较大的不同，因此，这为临床中研制轮状病毒疫苗也具有较大的差异性。本文对南昌市的轮状病毒G型与其相关的临床特征进行深入的探讨，其目的是为本病的治疗与预防提高有力的参考资料，同时，为该地区研制具有针对性强的轮状病毒疫苗提高一定的参考依据。
1材料与方法
1.1材料
本次研究从我院2007年1月到2009年12月之间进行随机的抽取5岁以下的腹泻患儿286例，同时对于其进行细菌培养和显微镜的检查，并有效的排除细菌性的肠炎患儿。本组男性患儿183例，女性患儿154例，患儿的年龄为3个月到60个月，平均年龄为（15.3±2.3）月。病程时间为2～13天，平均病程时间为（8.9±2.3）天，本组的所有患儿均未进行接种轮状病毒疫苗。
1.2方法
1.2.1DNA制备与检测
本次研究对于粪便RVRNA的提取和检测主要采用Trizol法，同时依据说明书进行操作，并提取粪便悬液中的核酸，然后采取聚丙烯酰胺凝胶电泳法进行有效的检测[5]。本次研究中干燥标本采取pH=7.6的Tris液稀释1 mL/L进行稀释，并取上清液，同时，采取30μl的无菌水进行融解RNA备用。
1.2.2RT-PCR法扩增
将选取的RV的VP7全基因进行扩增，并采取 net-PCR法进行有效的对VP7基因型（G基因型）进行分型处理。第一次扩增：将编码VP7的基因两端保守的序列设计引物（主要包括Beg9和End9）进行RT-PCR扩增，长度为1062bp；第2次扩增：将苷酸序列高变区的设计型特异性引物（主要包括aAT8、aBT1和aCT2以及aDT4与aET3、aFT9等）和负链引物选择3′端保守的共同引物进行有效的扩增，扩增不同的长度来区别不同基因型[6]。本次研究所用的扩增引物如下表1所示：
1.2.3反应条件
本次研究选取的PCR反应池为2μL，取二甲基亚砜和上、下游的引物均2μL，并进行离心处理，离心率为1000 r/min，并取上层清液，然后采取温度为97℃进行变性，时间控制为5min，并立即进行冰浴处理，时间为5 min；向反应中加入5×RT-PCR的缓冲液和2. 5μL 的d NTP，以及5U/L的AMV反转录酶，并采取94℃的温度进行变性处理，时间为5min，最后加入10×PCR的缓冲液和DNA聚合酶以及dNTP，并加水到70μL。再次采取94℃的温度进行加热处理，时间控制为1min，并进行94℃、1min；42℃、2min；72℃、3 min；共30个循环，最后采取72℃的温度进行延伸，时间8min。并将扩增的产物采取10 g・L-1的琼脂糖凝胶电泳进行有效的观察。
2结果
通过本次的研究分析，286份标本共检出132份病毒，阳性率46.1%。通过分型，主要为G1型、G3型，具体的情况如下表2所示：
3讨论
通过资料显示，在我国主要流行轮状病毒为G1-G4型，而且在方肇寅等[7]人的资料显示，G1-G4型所占的比例为：67.1%、21.4%、9.4%、2.1%，其中， G1型是主要的流行菌株。而任莉娜等[8]分析，主要以G1型为主要的菌株。而徐锦等 [9]分析，主要以G3型菌株为主，其次才是G1型。而吴先华等报道[10]，在浙江省衢州市2008-2010年的资料显示，主要以G3型菌株为流行菌株。
通过本次的临床调查显示，在南昌地区主要以G3型菌株和G1型菌株为主，而且所在的比率分别为41.7%和27.3%，而且本次的研究与张丽杰等[11]的研究比较相近。另外，在我国的台湾等地区显示，除了显示有G1、G2以及G3型菌株之外，还显示有 G9型菌株 [12]。而在本次的研究分析， G9型轮状病毒只检测出有1株，而且资料显示G9型不是本地区的流行菌株另外，通过本次的研究分析，有19株病毒株未能够进行分型，其原因可能与本次研究的方法和G血清型等有关，需要临床的大型试验进一步的分析。
因此，在南昌地区的婴幼儿轮状病毒肠炎中，主要以G1型与G3型比较常见，同时，G1型和G3型能够作为该地区进行研制轮状病毒疫苗的重要参考依据。但是有仍部分的菌株未进行分型，需要进一步的临床监测。
参考文献
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[9]徐锦，孙家娥，丁韵珍，等.2001至2005年上海市1450份住院患儿A组轮状病毒分子流行病学研究[J].中国循证儿科杂志，2007，22（02）：766～768.
流行病学研究的基本方法篇（7）
社区干预试验是一种在社区范围基础上加人干预措施的试验，它以人群作为整体进行实验观察，常用于评价某种预防措施或方法的效果。
1.1 知情同意原则知情同意原则是医学伦理学的基本原则之一。干预措施实施之前必须向被干预的人群充分阐明研究的目的、方法、步骤以及干预可能产生的结果，使其对干预措施有清楚的了解和认识，以取得他们的支持和配合，激发他们的自愿参与意识，获得较好的干预效果。绝不能强人所难，任何强加于研究对象而又不告知其试验的事实及可能结果，甚至采取欺骗和隐瞒的手段来达到研究目的的做法都违背了知情同意原则，是一种不道德的行为。
1.2 有利与无伤原则干预措施对被干预人群应该是有利的，应尽量避免干预措施给人群带来有害的影响。这就要求干预措施必须在科学依据的指导下进行，应该有足够的理论或实践依据表明干预措施对人群是有益的，并以科学的、周密的和可靠的研究设计为前提。当然，任何诊疗手段或措施都有可能对研究对象产生不同程度的损伤。因此，这里的有利与无伤原则实际上是要寻求一种最优化原则，即以最小的损伤为代价获取最大的收益。所以，对于干预措施的利弊应有足够的估计并提出有效的预防弊端的方法，如果某项干预措施的有利作用与伤害作用均衡或难以确定其利弊关系时，则应该谨慎从事。总之要做到干预措施的安全和有效性。
1.3公正与公益原则社区干预试验涉及的人群广泛而复杂，社区中的每个对象都应该有同等的接受或拒绝干预的权力，而不应该以研究者的主观意愿决定干预措施的实施对象。此外，干预措施应遵循公益原则，实验后的结果应使公众普遍受益，即应该一切从人群的健康和利益出发，从当前的卫生资源及存在的重大卫生问题出发，努力追求最好的社会效益和最大的经济效益。
2.临床试验中的伦理学问题
临床试验是以病人作为研究对象的试验，属于流行病学实验的范畴，其目的是检验和评价某种药物或治疗方法的治疗效果，事实上就是一种涉及人体的试验。因此，极有可能存在一般人体实验所具有的某些伦理学问题。1964年第18届世界医学大会上通过的《赫尔辛基宣言》阐述了在人体实验中应遵守的道德准则，对医务卫生工作者从事包括以人体作为试验对象的生物医学研究起到了指导作用。
2.1知情同意原则知情同意是人体实验中受试者的一项最基本的权利。《赫尔辛基宣言》指出除非受试者已被说服同意参加，对在实验工作进行过程中所遇风险或出现偶然性事故是可预报的情况有所了解。否则，参加这项研究计划的医药卫生工作者就应弃权。”这就要求实验前使受试者清楚地了解试验目的、方法、过程及试验中可能遇到的危险或后果，甚至包括试验所致损害的赔偿及其治疗方法，并签订受试者知情同意书。如果受试者因年幼或病情严重而没有能力签订同意书可由其监护人或人代签。即使如此，受试者仍拥有中途退出试验的权力，而不应因此影响其原来的治疗措施的执行。
2.2 有利无伤原则即维护受试者利益的原则。《赫尔辛基宣言》指出科学研究的正义性服从于他或她的完整，这个原则必须永远受到重视。”研究者所采取的试验措施必须是对受试者有利的，实验过程中要有充分的安全措施，保证受试者身体上与精神上受到的不良影响减少到最低限度。实验过程中如査明或发现研究因素有可能给受试者造成损害，则应及时停止试验。
2.3 科学性原则所谓科学性原则是指试验前应该进行严密的实验设计，符合普遍认可的科学原理，并以充分的科学的动物实验结果作为依据，同时对受试者要有周密的医学监护和对意外事故的应急措施。《赫尔辛基宣言》明确规定包括以人作为受实验者的生物医学科学研究工作，必须符合普遍认可的科学原理，应该建立在足以胜任地履行实验室任务和动物实验的基础上；并且，对于有关的科学文献，要有详尽的了解。”一种缺乏科学性、有效性和可行性的临床试验无异于随意将人体当作实验品的非人道行为；同样，未经严格动物实验就直接实施临床试验更是一种对研究对象极不负责任的不道德行为。况且，由于人体与动物之间不可避免地存在种属差异，一种新的药物虽然已经过多次动物实验，仍有可能在人体试验中产生不同的作用。倘若不经过小范围的临床试验，而贸然将其直接广泛地应用于临床，势必给人类带来极大的损失和严重的灾难。历史上有很多这样的教训。如美国在1937年将用二甘醇配制的磺胺酏直接用于临床，结果导致353人发生急性中毒而至肾功能衰竭，其中107人死亡。另外还有大家熟知的反应停药物中毒，都是未做动物实验而产生灾难性后果的例子。此外，还有做了动物实验而未做人体实验的例子。1942年美国西部军营中由于接种黄热病疫苗而引起传染性肝炎流行，但之前已通过动物实验表明不会引起肝炎，原因是多种动物对肝炎病毒不敏感，所以未能发现问题。另外如国内曾盛行一时的“鸡血疗法”、西欧的“反应停”事件都使广大群众深受其害。因此，动物实验绝不能代替人体实验，只有经过严格的动物实验及临床试验验证确实无害而且有益于人类疾病的治疗时，才被认为可以正式推广应用。
2.4 安慰剂的使用问题在严格的临床试验设计过程中，应遵循的两个极为重要的原则是双盲法和安慰剂的使用，其目的是为了消除病人主观感知和心理作用对试验结果的影响，以客观地反映药物或治疗方法的治疗效果。
双盲法是临床评定疗效时常用的观察方法，即指受试者和观察者均不知道受试者所试何种药物。这种情形表面上似乎与知情同意原则相矛盾，但从保护病人、维护更大范围人群的根本利益上说又是不相矛盾的。另外，为了解决上述问题，有学者提出可采用1979年Zelen提出的临床分组方案，即Zelen设计。首先将合格受试者随机分为两个大组，第一大组不征求患者意见而直接给予常规疗法（A组），第二大组则征求受试者意见，让他们自己在常规疗法与新疗法两者中选择，选择用常规疗法者为B组，选择新疗法者为C组。Zelen设计既可比较新疗法（C)和常规疗法（A+B)间的差异，又可比较常规疗法A与B之间的差异，进而评价心理因素对疔效的影响，较好地解决了知情同意与双盲法之间的矛盾。
安慰剂是一种外表形态与所试药物相似，但不含药物有效成分的中性制剂。使用安慰剂对照可以保证对照组保持其固有的特征，从而清楚地看出处理因素的作用。但是，在危重病人和病情发展变化较快的患者中使用安慰剂显然存在伦理学问题。因此.安慰剂的使用应严格掌握适应症，不宜将重症、危症病人作为安慰剂对照。所研究的疾病应是目前尚无特效治疗或有明显自愈趋势，而病情又相对稳定，短时间内不治疗对预后无明显影响的疾病。凡不符合上述条件者，则不宜采用安慰剂对照。若两组的效果已达到统计学显著性意义，则可终止安慰剂的使用，当受试者的利益与科学研究发生冲突时，应以病人的健康为重。
总之，在进行临床试验时应遵循目的性、科学性、知情同意、维护病人根本利益等伦理学原则。
3.现场调査研究中的伦理学问题
流行病学以人群作为研究对象，现场调査是重要的流行病学研究方法之一，是获得准确、真实的科研资料的重要途径，是保障研究质量的重要前提。现场调查中常存在如下伦理学问题。
3.1知情同意原则在某些情况下，为了保证现场调查研究的质量，避免某些社会心理因素对被试者的干扰，以便获得真实可靠的原始资料，研究者不得不将真实的研究目的隐藏起来，这就产生了欺骗问题。研究者应当正确看待和恰当处理这种“欺骗”问题。首先，课题所研究的问题应对保护人民健康有重大意义，即具有较髙的研究价值。其次，这种“欺骗”的目的必须只是为了获得真实的资料，而不应对被调查者的身心健康产生有害的影响，并应将其他无损于资料真实性的事实尽可能告知被调查者。同时，为了避免不必要的麻烦，应尽力取得被调查者单位领导及组织的理解和积极配合，这样才能在不违背知情同意原则的情况下获得更真实可靠的研究资料。
3.2 保密原则流行病学现场调查的目的就是要尽可能详尽地获得调查对象的个人资料，这样才能保证研究结果的可靠性，这就必然涉及到被调查者的隐私问题。尤其是向被调查者询问诸如性知识、性行为等敏感问题以及个人婚姻、家庭状况等问题时，很可能由于被调査者的刻意掩饰而使研究的事实被歪曲，这就要求研究者遵守科学研究的保密原则。首先，应向被调查者充分说明研究的目的、内容和意义，使其解除不必要的思想顾虑。其次，在与被调査者交流的过程中，应持和蔼、热情、坦诚的态度，以取得其信任。同时，可采用一定的技术措施如无记名问答的形式，并向被调査者言明将对其姓名及个人身份进行保密。这样既避免了对隐私的侵犯，又保证了所获信息的可靠性。
4.队列研究中的伦理学问题
流行病学研究的基本方法篇（8）
【中图分类号】G642.0【文献标识码】A【文章编号】2095-3089（2020）29-0039-02
前言
现场流行病学的概念是：“要解决的问题出乎预料必须立即对该问题做出反应，流行病学工作者必须亲赴现场解决问题，由于必须及时地采取控制措施，故调查深度可能受限”情况下的流行病学应用，现场流行病学是方法学科，有些学习流行病学很好的博士、硕士，由于缺乏现场经验，面对实际发生的问题而手足无措，他们不善于征取得到当地人员的配合，不知道如何与群众、决策者沟通，这足以说明仅仅掌握流行病学方法，是难以解决实际问题的。
虽然目前生物医学日益发达，生物医学技术已经发展到分子基因水平，但这些仍然代替不了现场流行病学研究，流行病学是研究疾病的群体现象，疾病的群体现象体现在现场人群中，因此必须让学生经历规范化的现场人群调查实践，才能认识疾病的群体现象，探索疾病发生和流行的原因，然而，目前流行病学的教学重视理论，而实践教学开展的相对较少。
流行病学是一门方法学科，在本科教学工作中应该包括理论教学和实践教学两个部分。实践教学比较注重流行病学各种方法原理的应用，帮助学生消化理论知识，采用实践教学不仅能提高学生应用理论教学中流行病学方法的能力，还能培养学生学习流行病学的兴趣。许多在理论课堂上看起来较简单的流行病学设计思路在实际应用中会有很多问题。因此通过现场调查实践，根据存在问题找出对应的解决方案，不仅能够使学生的理论知识得到应用，还能够锻炼其处理问题的能力。
现场实践教学是流行病学教学的重要环节，但这一环节在实际教学工作中往往没有得到很好的落实。造成这种情况的原因很多，最主要的原因在于没有相关流行病学课题支撑的情况下，相关部门不愿意配合完成，学生实践现场难以获得。因此为了完成流行病学教学任务，现场实践教学这一环节必须加强，学校和代课教师要做好与地方疾病预防控制中心、医院及相关部门和社区及相关部门的联系工作，组织开展如个案调查、小规模的现况研究和利用现有资料进行生态学研究等现场实践教学。
流行病学的研究方法具有严密的逻辑思维特性，被喻为“医学中的哲学”，因此培养学生发现问题、分析问题和解决问题的能力，是流行病学理论和实验教学的重点和难点，面对新形势下社会和经济发展带来的突发公共卫生事件应对，和疾病、防控的机遇和挑战，加强学科建设，培养高层次流行病学专业人才，是摆在预防医学专业教学面前的艰巨而又紧迫的任务，现况调查是描述性流行病学调查研究中重要的方法之一，特别适合于慢性病调查，对特定时间内某种疾病或健康状况及有关因素的资料进行调查，描述资料的三间分布，以分析该人群中疾病的分布特征及其与相关因素的联系，从而为进一步的研究提供病因线索，也可以调查某特定人群对某医学知识领域的认知水平，以便对该人群进行针对性的健康教育提供参考依据，同时也可以提高学生流行病学理论教学内容的掌握和应用能力。
在流行病学教学过程中，如何激发学生学习流行病学理论与方法的兴趣贯穿于流行病学的课题设计、现场调查、案例讨论、统计分析之中，是每一位流行病学教师需要长期研究和实践的课题，因此通过系统的现场调查研究设计、现场调查实施、实验室检测和数据统计分析相结合的流行病学实验教学改革实践，可以促进学生理论与实践相结合，更系统掌握理论知识并运用于实践。
流行病学现场实践教学步骤与方法
现场实践教学大致可分为4个阶段：计划阶段，准备阶段，实施阶段，总结阶段。
1.计划阶段
本课题，计划在南疆51团流行病学现场，该团不同连队包括美丽社区、和谐社区、6连、2连18周岁以上的村民（约1000人）作为调查对象，采用问卷法、体格测量法调查该地高血压、血脂异常、肝胆良性肿瘤的患病率和知晓率。学生在带教教师的严密组织和指导下开展流行病学的现况调查，包括调查设计、调查准备、资料收集、整理与分析等流行病学调查的全部实践过程。
2.准备阶段
实践教学4个阶段中，准备阶段尤为重要，如果准备工作做得比较周全、完美，就能为现场实践教学工作的圆满成功创造条件，打好基础，如果准备工作做得不扎实，有欠缺，就会为现场实践教学工作的成功埋下隐患，因此，本次现场实践教学开始实施之前，我们准备了大量的前期准备工作，为保证本次现场实践教学活动的顺利开展打下了坚实的基础。
周密的教学设计和完善的教学准备是现场教学成败的关键，该过程的主要教学工作包括：①向学生解释说明现场教学的教学目标及其重要性、一般步骤和基本要求，使学生对现场教学的目的、内容、步骤及方法有一个整体了解；②指导学生复习流行病学现况调查的基本知识，及高血压、肥胖、血脂异常、肝胆良性腫瘤的患病率和知晓率与防治技术；③练习拟定调查计划，制定调查表，撰写高血压、肥胖、血脂异常、肝胆良性肿瘤的防治知识宣传册；④强化对高血压、肥胖、血脂异常、肝胆良性肿瘤病史询问、体格检查、实验室检查等技术训练，统一检查和记录标准，并对学生规范组织纪律和工作作风；⑤将学生分成不同连队的流行病学调查组，分别参与各组的物质准备工作。
3.现场实践
进入现场教学之后，将学生按自然村分成4个大组，每一大组均由流行病学基本信息调查小组、体格检查小组组成，各小组在带教教师指导下按调查设计有条不紊地开展流行病学现场实践工作。流行病学调查组在各村领导协助下，主要负责逐户宣传动员群众，收集流行病学基本人口学资料，采集研究对象血标本并送检。对调查表进行核对、充实之后进行整理，及时计算出不同人群高血压、肥胖、血脂异常、肝胆良性肿瘤的患病率。最后对流行病学现场场地进行清理，指导学生书写流行病学调查报告及现场教学体会之后结束现场教学。
4.总结阶段
现场教学结束之后，由流行病学实践教学现场返回学校并由带教教师组织学生交流现场教学学习后的体会，总结学生在现场教学中的表现，评价学生所撰写的流行病学调查计划、问卷调查表及调查报告的质量，最后综合评定现场教学目标达成度。
教学效果
学生在现场实践教学中的一系列实践活动中必然会遇到不同的问题，尤其是对调查对象的宣传，由于有周密的教学计划、充分的准备、严密的组织、严肃认真的工作态度，使得学生在调查过程中遇到的问题和困难都能及时得到解决，顺利完成各个环节的教学活动，保证了教学效果和流行病学调查的质量。同时教师认真的工作态度使学生初步认识到：作为一名公共卫生工作者，在工作中想要达到事半功倍之效，除了必须具备扎实的专业基本理论和熟练的操作技能之外，还必须具有科学的工作方法和认真负责的工作态度，从而强化学生对专业学习的进取心和良好的工作作风。
结语
流行病学研究的基本方法篇（9）
资料和方法
2001年11月～2002年12月共采集酒泉市人民医院儿科门诊和住院部婴幼儿腹泻粪便标本324例，置-70℃保存备用。采用SPSS 11.0软件随机抽样选取204例标本进行检测。
用ELISA法检测RV抗原，采用IDEIATM Rotavirus试剂盒，购自英国DakoCytomation Ltd，按说明书操作。
用RT-PCR法对RV病毒株进行血清株与基因型的鉴定，Taq DNA聚合酶和AMV逆转录酶购自美国Promega Corporation；RNA酶抑制剂(RNasin)购自宝生物工程(大连)有限公司；TRIZOL购自Molecular Research Center Inc．；dNTPs购自sbs赛百盛公司；DNA Maker DL 2,000购自宝生物工程(大连)有限公司。采用PTC-100TM PCR仪(美国MJ RESEARCH公司)进行PCR反应。用TRIZOL提取RV核酸。先逆转录合成病毒cDNA，后巢式PCR对RV标本进行分型，方法见文献[1]。
每批分别用已测序证实的粪便标本作为阳性和阴性对照。
统计学方法：采用SPSS 11.0进行统计，计量资料用均数±标准差表示，两组比较采用非配对t检验，计数资料采用X2检验。
结 果
RV腹泻的年龄分布：本研究共采集酒泉市人民医院就诊婴幼儿腹泻粪便标本324例，电脑随机抽样选取204例标本(年龄11.28±7.76个月)进行检测，ELISA法检测RV阳性112例，阳性率为54.9％。其中住院部患儿34例，门诊78例；男68例(年龄11.46±7.54个月)，女41例(年龄11.49±6.52个月)，经非配对t检验显示两组间年龄差异无显著性意义(P>0.05)，经X2检验显示RV阳性率也与性别无关(P>0.05)。在所检出的112份RV阳性标本中，RV腹泻年龄范围2～24个月，平均11.16±7.21个月；在不同年龄段中以7～18个月年龄段RV阳性率最高，为62.07%～72.73%，但经Pearson Chi-square检验显示不同年龄段间的阳性率差异无显著性意义 (P>0.05)。
RV腹泻的流行季节：从连续13个月收集的204例腹泻患儿每月轮状病毒阳性检出率可见，酒泉地区婴幼儿轮状病毒腹泻全年均有发病，经X2检验显示不同月份的阳性检出率差异具有显著性意义 (P
VP7型别：112例轮状病毒抗原阳性标本中再进行RT-PCR法检测VP7 G1-G4、G9 5个血清型，能用后巢式PCR确定型别的共82例（73.21%）。其中G3型50例（44.64%），G1型16例（14.29%），G2型6例（5.36%）， G9型2例（1.78%），未发现G4型。混合感染者8例（7.14%），分别为：G1+G3 6例，G2+G3 2例。另外有30例(26.79%)未能用现有引物分型。
VP4型别：对VP7分型阳性标本随机抽样选取53份进行VP4分型，检测P[4]、P[6]、P[8]、P[9]、P[10] 5个基因型，能确定VP4基因型别的共38例，占71.7%，其中检出P[8]型24例（45.28%），P[4]型14例（26.42%），未发现P[6]、P[9]、P[10]，另外有15例(28.3%)标本未能用现有引物分出VP4型。
酒泉地区轮状病毒株VP7和VP4基因型别的组合：在53例VP7阳性标本中，在同一例标本中同时鉴定出VP7和VP4基因型别的共38例，其中17例为G3 P[8]（44.74%），G1 P[4]6例（15.79%），G3 P[4]5例（13.16%），G1 P[8]5例（13.16%），G2 P[4]2例（5.26%），G2 P[8]1例（2.63%），G1+3 P[4]1例（2.63%），G1+3 P[8]1例（2.63%）。
讨 论
酒泉地区婴幼儿腹泻轮状病毒的感染规律：本研究结果提示，54.9%的非细菌性腹泻是由轮状病毒引起的，而在轮状病毒的流行季节阳性率则高达80%左右，可见预防轮状病毒感染的重要性。本研究收集到的轮状病毒感染粪样均为2岁以下的婴幼儿，不同年龄段的感染率以7～18个月年龄段最高，为62.07%～72.73%，可能与此时由母亲带来的抗体下降、自身的免疫力尚未完全建立有关。以往认为在季节性明显的地区，轮状病毒感染的高发季节是秋冬季，本研究连续13个月的观察显示，在酒泉地区全年均可发病，但高发季节是10～12月，提示我国河西走廊与国内外报道的季节分布有所不同，轮状病毒感染的高发季节以深秋初冬为主。根据以上研究结果，我们建议轮状病毒疫苗的接种对象应为6～18个月的婴幼儿，接种时间应为每年的8～9月份。
酒泉地区轮状病毒VP7、VP4型别及其组成：本研究结果显示，以G3型为主的流行趋势与国内外其他地区以G1型为主明显不同[1,2]，说明RV感染存在明显的地域差别。酒泉地区在此研究期间型别主要集中在G3型，其次为G1型。由于轮状病毒型别繁多，相互之间的交叉保护作用差，因此在研制疫苗时必须考虑到涵盖相应的型别。
不同方法检测轮状病毒的比较：在进行VP7和VP4基因分型时，有相当一部分ELISA阳性标本，在做RT-PCR扩增时结果为阴性。在扩增VP7或VP4时都有这种现象，考虑部分是因为在处理过程中RNA丢失，或非特异性抑制物处理不完全，或部分标本中病毒dsRNA降解和含量太少，因此RT-PCR不能对部分RV dsRNA进行扩增。如果单纯是为了作出轮状病毒感染的诊断，用ELISA法检测RV病毒抗原即可。ELISA法具有方便、价廉的优点，但由于粪样中成分繁杂，存在其他抗原成分，干扰轮状病毒抗原抗体的结合，所以结果有一定的误差，可能出现假阳性或假阴性。本研究中ELISA法检测的阳性率最高，但和RT-PCR法检测结果不符的例数也较多，证实了这点。RT-PCR具有很高的灵敏性和特异性，Gentsch[3]报道可检测10～1000个病毒颗粒，但技术要求高，设备昂贵，基层医院难以普及。将ELISA和RT-PCR结合起来，可以对所检测的轮状病毒有一个较全面的判定。
分子流行病学特点的意义：近20年在我国长春、大同、郑州、广州、上海、北京等城市不同时期的调查结果显示[2,4]，我国流行的轮状病毒血清型虽有所变化，但一直以G1型为主，占67.1%～83.4%。我省兰州地区从2001～2004年间流行的轮状病毒血清型则以G3型为主（61.44%），其次为G2型。国外文献报道近年来轮状病毒呈现新的分子流行病学特点，G3型轮状病毒感染呈上升趋势，部分地区G3占主导地位。本研究结果及以上资料表明，轮状病毒感染在我国的流行也不是单一模式，这些资料为临床诊治和针对性地研究HRV疫苗提供了重要的参考资料。
参考文献
1 方肇寅，晋圣瑾，秦树民，等．PCR方法用于我国A组轮状病毒的分型研究．病毒学报，1994，10：316-321
流行病学研究的基本方法篇（10）
20世纪80年代以来，对中医的规范化研究在中医学基础及临床的各个领域方兴未艾。本文就现阶段中医规范化研究的内容、方法和指导原则进展整理如下。
1 中医证候规范化的内容
中医证候规范化内容涵盖了中医名词术语（包括病名）规范化研究、中医证候概念规范化研究、证候诊断标准规范化研究等方面。
1.1 病名的规范化 最早规范见于西汉刘熙的《释名》。关于中医病名的问题是中医界长期以来一直争论的问题。1990年“全国中医病名与证候规范研讨会”确定了疾病、病名、病候的概念，并提出对于病名规范化，要以继承性、实用性、先进性、特异性、准确性、公认性(权威性)、稳定性7项标准为原则［1］。黄星垣［2］提出病名诊断应具有以下学术内容：(1)别名；(2)定义；(3)临床表现；(4)诊断要点；(5)现代诊断参考；(6)鉴别诊断；(7)分证；(8)现代功能障碍分级及预后。孟庆云［3］认为发展中医学的病名体系，既要利用现代技术，又要引进一些己所没有的现代医学病名；“西名中用”有助于中医理论的发展。
1.2 证候命名和诊断标准的规范化 证候命名的规范化要求能全面、深刻、准确地揭示疾病的本质；能作为立法处方的确切依据［4］。邹世洁等［5］提出证候规范化的3个环节：(1)搜集某一证候的古今各种诊断依据；(2)分析各诊断要素的权重；(3)依权重挑选整合诊断要素，形成诊断标准。实证化的进行是在环节(2)中剔出形而上学性诊断要素，不赋以权重，防止其进入环节(3)。证候的结构存在着“核心证候”、“基础证候”和“具体证候”三个大的层次。关于证候的构成，从诊断意义考虑，应包括主症、次症和参考症三级，并应把一些微观指标纳入参考症。以往“证”的内涵，定性指标和主观指标为主，把理化检查指标纳入，可以弥补传统辨证方法在“有病无症”、“异病同症”时的不足，可使“证”更具客观性和定量化，使“证”的表达更加完整和科学［6］。
证候诊断方式、方法不一，其中所涵盖的症状繁杂多样，或者证候的内涵过于宽泛，不同证候之间互有重叠，缺乏特异性；或者是缺少对诊断有决定性意义的特异性症状，使证候诊断标准难以统一，诊断依据有随意性，诊断标准多样，各标准间差异较多［7］，制定规范的诊断标准必须遵循科学性、实用性、继承性原则，应体现辨证的系统性和发展性，证候的特异性和稳定性［8］。在临床上构成中医证候的要素主要包括4个方面：(1)主症，即该证候的主要突出症状，反应疾病的主要特征，具有一定的特异性；(2)兼证：即次要症状，是作为主症的补充症状；(3)舌象、脉象：也是构成证候不可或缺的条件，对某些证候的特异性较高，如苔黄腻、脉濡数是湿热证的主要表现之一；(4)参考条件：局部体征或理化检查指标，是对证候诊断的补充，随着证候现代化研究的不断深化，某些理化检查指标可以作为某个证候的特异性指标，或反应其轻重程度的量化指标。对于前三项诊断标准的规范化主要通过文献学方法和数学方法进行［9］。
1.3 病证结合规范化研究 中医学中的病与证是疾病过程中相互联系的两个不同概念。根据宏观微观辨证统一的原则以及临床通行的辨病与辨证相结合的原则，病名规范与证候规范必须同步进行，病名规范的最终落足点还是证的规范。中医病证规范应逐步制订出绝对规范标准、推荐规范标准、非规范标准等不同级别的规范标准。陈士洲［10］认为对现代医学疾病(新的疾病谱)的中医辨证分型原则为：(1)符合现代医学疾病发展基本规律；(2)符合中医证候辨治规范；(3)最少原则。欧阳锜［11］认为病证结合，必须做到以下5点：(1)摸清每个病究竟有多少证是由病的特殊本质变化决定的；(2)分析出证与证之间的联系和界限；(3)各阶段的所有见证，都要通过“方证对应”的时间检验；(4)注意病的基本症状见于各证的特点；(5)从每个病各阶段的辨证用药的“量效关系”发现有效药物。
2 中医证候规范化研究的方法
中医证候规范化研究的方法有文献整理法、专家咨询法、计量诊断法、流行病学调查（DME方法）、临床观察验证、循证医学方法等。
2.1 文献学整理法 对历代中医文献、现代高等院校各版本教材、中医或中西医结合期刊文献资料及国家卫生行政管理部门、各专业学会颁行的诊断标准或证候专著等文献中的症状、体征入手进行归纳、总结，可借助于电子计算机数据处理系统，筛选出科学合理、符合中医理论内涵，为多数人所接受的证候概念和内容。
2.2 计量诊断法 以统计学概率论为理论基础，依据有关的医学理论，通过大样本病例调查，量化临床症状、体征及各种实验室检查指标的方法。计量诊断是实现辨证规范化、定量化、客观化的重要途径之一；是通过包括中医证候宏观辨证计量化和中医证候微观辨证计量化来实现的。
微观辨证主要运用各种现代科学方法，对各类中医证型患者进行内在的生理、生化、病理、免疫、微生物等方面客观征象的检查分析。旨在深入阐明证候内在机制，探讨其发生发展的物质基础和提供可作为辅助诊断的客观定量化指标［12］。
宏观辨证计量化主要是依据中医理论作为指导，从直观的观察入手，以望、闻、问、切四诊之所见，做出病因、病位、病性的临床辨证，主要包括症状、舌象和脉象。再通过临床流行病学调查，分析其症状、体征分布规律，建立判别诊断数学模，探讨证的宏观辨证的计量方法。如赖世隆等［13］对203例内科疾病患者(血瘀证96例，非血瘀证107例)的148项症状进行调查，应用多元分析统计方法，对调查资料进行处理，以主要条件、次要条件的形式，拟定了血瘀证的宏观诊断标准。袁肇凯等［14］以中医心病气血辨证中的心气虚证、心血虚证和心脉瘀证为观察对象，从临床观察心血管疾病四诊指标入手，运用数理诊断最大似然法建立了“计量诊断指数表”。根据指数表计算病证积分。李学中等［15］收集了国内文献报道和临床病例(内科、外科、妇科、儿科、五官科等)8 260例，统计了100种常见症状、体征(舌苔、脉象)的百分率在寒热虚实辨证中出现的频率，然后将数字代入“概率论”中“最大似然法”，编制成诊断指数表，临床验证了689人次，经统计学处理（P
2.3 DME方法 该方法是将流行病学、生物统计学与卫生统计学等原理和方法与临床相结合，把群体作为研究对象，运用调查、统计、分析的方法，取得可信的资料，再作前瞻性实验研究。DME所确定的设计、衡量、评价的一系列准则，能够减少研究过程中由于偏倚而导致的结论的不真实性。如能正确运用DME的原则、程序和方法对中医证候进行研究，将会提高证候规范化研究的科学性和客观性，提高研究结论的可靠性和真实性。朱克俭等［18］认为将中医辨证理论方法与流行病学调研方法以及统计学中多因素分析、相关分析等方法有机结合，制定多地域、多层次随机选择的调研现场，统一诊断标准和调研、资料处理方法对常见病的中医证候临床流行病研究方案进行调研，在探讨各种常见病的中医证候及其中医理论实质的研究方面将有很大突破与创新。
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2.4 依循证医学方法指导证候规范化研究 循证医学是遵循当前最好的临床研究证据的医学实践过程，强调临床医生应在仔细采集病史和体格检查的基础上，根据临床实践中需要解决的问题，进行有效的文献检索，并对其进行评价，找到最适宜和有力的证据：通过严谨的判断，将最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方案应用于每一个具体的患者。循证医学要求每一次临床活动及卫生决策都基于可靠的研究证据。从循证医学基本原理出发，有助于解决中医证候规范化研究中存在的问题：（1）中医证候的诊断缺乏统一的标准；（2）中医证候研究的临床与实验研究缺少大样本随机对照资料；（3）中医重个人临床经验、临床技能，轻临床诊断客观指标；（4）缺少符合中医理论特点、学术界认可的证候诊断评价指标体系与评价方法。因此，循证医学是发掘和创新传统医学的积极措施，对中医证候的研究、整理及规范化具有重要的现实价值。
3 中医证候规范化研究的指导原则
以病统证，探讨疾病的主要证候分布规律或证候标准。研究者根据文献资料或专家经验拟定某一疾病证候类型的“金标准”；或在此基础上通过临床调查，了解流行的主要证候类型。近年很多学者在整理古今文献、统一病证名称的基础上，制订了证候分类诊断标准。
以证统病，对疾病某一证候的计量化研究。在流行病学调查的基础上，运用多元逐步回归分析法建立证候的判别函数式；或用Bayes法、最大似然法等方法建立证的计量诊断表。
病证结合的中医证候规范化研究原则。高颖［19］，彭锦等［20］提出病证结合的中医证候规范化研究原则。疾病的性质和传变规律的自身差异，相同的“证”在施治时必然会受到这些不同疾病自身变化规律的约束，伴随着疾病的不同，其主次症也随之发生着变化。病症结合是祖国传统医学的主体诊疗模式。
中医证候规范化研究是现代科学研究方法与中医药结合的产物，是中医药发展的自身要求和必然。遵循病证结合的原则，应用文献整理法、流行病学调查（DME方法）、专家咨询法（Delphi法）、计量诊断法、临床观察验证、循证医学方法等常用方法，对临床各科包括中医儿科的常见疾病进行证候规范是一种新颖的研究领域，值得深入展开。
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流行病学研究的基本方法篇（11）
【关键词】 流浪儿童;艾滋病;知识;健康教育
【Abstract】 Objective To understand the knowledge of AIDS prevention among the street children， so as to provide evidence for AIDS prevention education. Methods Fifty-three street children aged 13-15 years were interviewed face-to-face by anonymous questionnaire in Zhengzhou and Chengdu in 2006. Results Of these street children， 60.4 %， 54.7 %， 35.8 % and 47.2 % knew that HIV can be transmitted by sharing needle or syringe， heterosexual intercourse， homosexual intercourse， and pregnant mother with HIV to the baby respectively， 41.5 %， 35.8 % and 26.4 % of children knew that HIV can not be transmitted by hug， attending class m the same classroom， and having dinner together. The knowledge of the street children was mainly from mass media (56.6 %)， such as TV， book/journal/newspaper， broadcast， and internet. Thirteen point two percent of the children reported that they had sexual intercourse， and 7.5 % answered that their 1st sexual intercourse was unwanted. Sixty-seven point three percent of street children hope to learn AIDS prevention knowledge. Conclusion Street children lacked AIDS prevention knowledge. The findings suggested that more attention should be paid to AIDS prevention education in street children， and to expand AIDS prevention knowledge by the educated street children to other children or their peers.
【Key words】 Street children; Acquired Immunodeficiency syndrome(AIDS); Knowledge; Health education
流浪儿童问题是一个世界性问题。目前我国约有15万人次的流浪儿童，大部分是文盲或小学文化程度[1]。流浪儿童离开家庭，在街头流浪，缺少家庭的保护。为了解流浪儿童预防艾滋病知识掌握情况和相关危险行为，我们在成都和郑州对13～15岁流浪儿童进行了调查，以便为在流浪儿童中更好地开展预防性暴力伤害及预防艾滋病教育提供参考依据。
对象与方法
一、对象
调查对象为偶遇方便样本。于2006年5月～8月期间，在郑州、成都流浪儿童救助保护中心及郑州全天候救助点，总计访谈了57名13～15岁流浪儿童，合格例数53人，占93 %(53/57)。
二、方法
1.研究内容：主要包括一般人口学指标、受暴力伤害状况、预防艾滋病基本知识、以及预防艾滋病知识主要来源。预防艾滋病知识题目主要来自以往对在校学生的调查研究问卷17个题目[2，3]。
2.调查方法：由经过培训的调查员，与流浪儿童进行面对面访谈。本调查为自愿参与，在访谈过程中儿童可随时退出访谈。本研究方案得到北京大学医学部伦理委员会的批准。
3.统计学处理：用Epidata 3.0对数据进行双录入。用SPSS 统计软件对数据进行分析，计算各种指标的频数及比例，对流浪儿童预防艾滋病知识进行描述性分析。
结果
一、被访儿童一般人口学特征
在被访谈的53名流浪儿童中，男性儿童占92.5 %(49/53)，女性儿童占7.5 %(4/53)。平均年龄为(14.2±0.9)岁。被调查儿童文化程度，有3.8 %(2/53)没有上过学，9.4 %(5/53)只上过小学一二年级，24.5 %(13/53)上到小学三四年级，24.5 %(13/53)上到小学五六年级，35.8 %(19/53)上到初中1～3年级，1.9 %(1/53)上到高中一年级。在被访流浪儿童中，来自农村的占84.9 %(45/53)，来自县城或城乡结合地区的占9.4 %(5 /53)，来自城市的占3.8 %(2/53)，有1名儿童对自己的来源地不清楚，占1.9 %(1/53)。父亲文化程度，小学及以下的占47.2 %(25/53)，初中占20.8 %(11/53)，高中占9.4 %(5/53)。母亲文化程度，小学及以下占41.5 %(22/53 )，初中占24.5 %(13/53)，高中占3.8 %(2/53)。分别有22.6 %(12/53)和30.2 %(16/53)的儿童对自己父亲和母亲的文化程度不清楚。
二、预防艾滋病基本知识
94.3 %(50/53)听说过艾滋病。对艾滋病性质、艾滋病传播和不传播途径、艾滋病的预防和治疗回答正确情况，见表1。表1 流浪儿童正确回答下列预防艾滋病知识的人数及百分比注：答案*为正确;**为错误 三、流浪儿童预防艾滋病知识主要来源
39.6 %(21/53)回答在学校课程中教师曾讲过艾滋病知识。56.6 %(30/53)的儿童回答老师没有教过，3.8 %(2/53)的儿童回答不知道老师是否讲过。将艾滋病基本知识计分，答对1题计1分，得分范围为0～17分。比较教师讲过与没有讲过2组儿童预防艾滋病基本知识得分，其均值分别为8.7和6.5，差别无统计学意义(t=1.961，P=0.056)。
有关预防艾滋病知识的主要来源，根据儿童回答各种来源的比例，由高到低依次为电视54.7 %(29 / 53)、学校教师32.1 %(17/53)、书报杂志26.4 %(14/53)、广播11.3 %(6/53)、医生护士11.3 %(6/53)、家长9.4 %(5/53)、学校同学9.4 %(5/53)、互联网7.5 %(4/53)。总的看来，流浪儿童预防AIDS知识主要来自电视、书报杂志、广播和互联网等大众传媒为56.6 %(30/53)。还有30.2 %(16/53)的儿童回答几乎没有预防AIDS方面的知识。有67.3 %(35/52)的儿童回答想了解有关预防AIDS方面的知识。
四、性行为及性暴力伤害经历
13.2 %(7/53)的人回答有过性交行为。7.5 %(4/53)的人回答第1次性交行为是非情愿的。有41.1 %(2/49)名男孩在流浪期间曾被迫与陌生男性发生男-男性交行为。
五、接触毒品情况
在被调查的流浪儿童中，18.9 %(10/53)的儿童回答曾有人给过或卖给他们毒品(如大麻、冰毒、摇头丸、鸦片、海洛因等)。5.7 %(3/53)回答曾吸食过毒品。
讨论
一、流浪儿童严重缺少预防艾滋病基本知识
本调查研究显示，在被调查的53名流浪儿童中，尽管有94.3 %听说过艾滋病，但却分别只有60.4 %、54.7 %、35.8 %和47.2 %的儿童知道艾滋病可以通过共用针头或注射器吸毒、男女之间性交行为、男男之间性交行为、以及母婴途径等传播。有关不传播艾滋病的途径，分别只有41.5 %、35.8 %、34.0 %和26.4 %的儿童知道艾滋病病毒不通过拥抱、同在一个教室上课、蚊虫叮咬、共餐这些途径传播。有关艾滋病的预防知识，知道正确使用避孕套可以预防艾滋病感染或降低感染艾滋病病毒的危险性的只有41.5 %;34.0 %知道从外表不能判断一个人是否感染了艾滋病病毒。致使流浪儿童预防艾滋病知识严重缺乏的可能原因有：一是流浪儿童过早地离开学校，使得在学校接受预防艾滋病教育的机会减少。教育部2003年2月20日印发的《中小学生预防艾滋病专题教育大纲》中，只规定了初中和高中教育内容，而没有小学教育内容。流浪儿童只有少数接受过中学教育[1]。二是流浪儿童多来自农村，而有调查研究显示，目前农村学校预防艾滋病教育不足。据2005年在北京某大学746名入学新生预防艾滋病教育需求调查研究，目前我国农村学校预防艾滋病教育明显落后于城市学校，而且学校教育内容多偏重于艾滋病生物学知识的讲授，很少涉及正确使用避孕套方法、性病预防、如何抵御不正确的压力、如何做出正确的决定等技能。在被调查的233名来自农村的大学新生中，分别只有3.9 %、8.6 %、10.3 %和8.6 %的学生回答学校教师曾讲过上述内容[4]。在中国西部甘肃省甘谷县对250名农村初二学生进行的调查结果显示，完全了解艾滋病3条基本传播途径的为74.6 % 。知道正确预防方法的有62.7 %，对于日常生活中不传播艾滋病的途径完全答对的仅占18.9 %[5]。2006年对东北某农村中学392名初中生调查显示，分别有43.4 %、36.2 %、36.5 %的学生知道艾滋病病毒可以通过与他人共用针头或注射器静脉吸毒、性交行为和母婴途径传播。分别有25.0 %、19.6 %、16.8 %的学生知道艾滋病病毒并不通过拥抱、同在一个教室上课和共餐传播[6]。目前在农村学校开展预防艾滋病教育工作不够，农村学生缺少预防艾滋病基本知识。
二、流浪儿童容易受到性暴力伤害和接触到毒品，使其感染性传播疾病艾滋病的危险增加
有关流浪儿童中受性暴力伤害情况，Deepti Pagare等[7]在印度新德里曾对189名6～18岁男性儿童进行过调查研究。其结果显示，38.1 %的流浪儿童经历过包括非性交在内的如触摸性器官等的性侵犯，有16.9 %报告被强迫发生性交行为。受害者中以8～10岁儿童占多数(42.9 %)。侵犯者以陌生人为主，几乎都是男性(1人除外)。受害儿童中，14.0 %有生殖器损伤，25.0 %有性传播疾病症状。这与性虐待多数使用暴力、而且是男男性交方式有关。在本项调查研究中，有13.2 %回答有过性交行为，有7.5 %回答第1次性交行为是非情愿的。有2位男性儿童披露了在外流浪期间发生非情愿的、被陌生男性进行男男性交行为的侵害经历。本研究不排除因为性问题的敏感性，儿童不愿披露，使得本次调查儿童受到性暴力伤害的比例低于实际发生情况的可能性。性交行为是艾滋病传播途径之一。因为男男性交(生殖器与肛门)方式易导致粘膜的破损，使得受害儿童更容易感染性病和艾滋病。
有关毒品使用情况。Liticia等[8]在巴西 Porto Alegre街上对105名6～18岁儿童进行了调查。这些儿童中有25.0 %与家庭成员一起生活，也上学;46.0 %的儿童与家庭成员一起生活，但不上学;还有29.0 %的儿童即不与家人一起生活，也没有上学，我们称这部分儿童为流浪儿童。调查显示，40.0 %的流浪儿童经常滥用吸入剂。26.0 %的流浪儿童使用过大麻，而与家庭成员一起生活并上学的儿童大麻的使用率仅为4.0 %。结果显示，流浪儿童使用毒品的比例明显高于有家庭并上学的儿童。本研究显示，有近20.0 %的流浪儿童报告曾有人给过或卖给他们毒品，近6%的流浪儿童报告曾吸食过毒品。1998年对沈阳2 014名高中一年级学生调查显示，分别有0.7 %、0.4 %和0.5 %的学生报告曾尝试过大麻、可卡因或海洛因或鸦片、吗啡[9]。与在校学生比较，流浪儿童吸食毒品的比例有偏高的趋势。提示我们应重视在流浪儿童中进行禁毒教育，远离毒品伤害，远离艾滋病病毒的感染。
三、本研究的局限性
本研究采用的是保密程度较低的面对面访谈方式，而性交、吸毒以及性暴力伤害等问题都是极其敏感的问题。与自填式不记名问卷调查相比，其保密程度要低，不排除其结果比实际情况有偏低的可能性。
本研究样本量偏小。由于流浪儿童这一特殊群体接近的困难性，使得对这一群体健康需求方面的了解极少，本研究也受到了这一问题的局限。因此，在调查结果的解释上不能推论总体，仅限于被调查的这53例流浪儿童。
本研究尽管有上述不足，但其结果仍然得到了非常重要的提示，流浪儿童缺少预防艾滋病基本知识，更容易受到性暴力伤害，比一般儿童更容易感染艾滋病。急需在流浪儿童中进行预防艾滋病、预防性暴力伤害、远离毒品的基本知识和技能的教育。
(致谢：本研究由驻中国联合国儿童基金会提供资助，民政部社会福利和社会事务司协调。向所有参与本调查的儿童，以及对这项调查工作给予热情支持和帮助的郑州和成都流浪儿童救助中心的教师表示最诚挚的谢意)
参考文献
1张明亮，主编. 流浪儿童救助保护论文集[M]. 北京，中国社会出版社，2005.5， 114.
2陈晶琦，叶广俊，孔艳秋.中学生艾滋病知识、性态度及性行为调查研究 [J].中国性病艾滋病防治， 1996， 2(3)：120-122.
3陈晶琦，李祥虹，王兴文. 高中学生2062名预防艾滋病健康教育需求评价 [J]. 中国学校卫生，2003，24(4)：374-375.
4陈晶琦，马玉霞，易英，等. 学校教师讲授预防艾滋病知识与大学新生知识态度及行为的关联 [J]. 中国校医，2007，21(2)：123-126.
5马迎华，李农， 王超，等. 对甘谷县250例农村中学生艾滋病教育需求调查 [J]. 中国自然医学杂志，2007， 9(1): 39-41.
6陈晶琦，何舒青，王粉燕，等. 关注农村地区学生预防艾滋病教育：392名农村初中学生预防艾滋病知识调查研究报告 [J]. 中国性科学，2007，16(12)：3-6，14.
