中医脉诊的教学大全11篇
时间：2023-10-25 10:19:55
中医脉诊的教学篇（1）
引言
脉诊作为中医诊断学四诊教学重点之一，在教学过程中学生经常出现“心中了了，指下难明”的局面，是一种较难掌握的中医技能。笔者从教学实践中总结出几点脉诊教学的常见问题，供同道斧正。
1指力运用
教材中讲述“举按寻”即浮取、沉取、中取时，描述“手指较轻地按在寸口脉搏跳动部位”为浮取，很多学生浮取时用力过大，所以教学中宜明确“用摸触皮肤的力度接触到皮肤，这个力度叫浮取”，宜反复强调接触即是浮取，并在实践中反复纠正学生浮取的指力。推荐方法之一，教师和诊脉者同时诊察受诊者的左右手脉，同时“浮取”，由受诊者依据教师的指力大小判断诊脉者所用指力是否正确。推荐方法之二，教师充当受诊者，判断诊脉者在教师腕部所用指力是否为浮取[1-2]。与此类似，教材中描述“手指用力较重，甚至按到筋骨以体察脉象”称为“沉取”，实际操作中并不是每次沉取都需“按到筋骨”，而是“按到指下明显有抵触感（脉下肌肉抵触）时，即已按到位了”。那么，“指力与位置均介于浮取和沉取中间”即为中取。中医本身多为定性而缺乏定量，学生难掌握，所以教学中需要尽量精准描述，辅之以反复的操作训练才利于学生掌握。上述推荐方法同样适用于纠正学生沉取和中取的指力。
2左候右，右候左
“即以医生的左手候患者的右手寸口脉，以医生的右手候患者的左手寸口脉”，这一点在教材中有提及，但没有得到重视，这是传统脉诊的规范要求，现在网络上很多脉诊图片的纰漏正出于此。仔细分析其中缘由，医生用左手候病人右手的脉，是从寸口脉的外侧来切入，这样比较方便。如果医生候完一个手的脉，再用相同的手去候病人另外一个手的脉，就只能从寸口脉的内侧切入[3-4]。因为医生的食指必须放在腕关节的寸部，即靠近腕关节这一侧，所以为了保证食指仍然是候寸口脉的寸部，就只能从内侧切入。这样内外侧切入的角度不同，会影响医生对指下感觉的体会。所以在临床上操作规范是左候右，右候左。
3定关方法
中指定关，教材上多数采用桡骨茎突内侧定关法，即桡骨茎突往内一点即关脉的位置。其实临床准确的关脉位置正好对应尺骨小头，临床上多采用中指循手背定关法。医生用中指的指掌关节的连接处顶住病人的尺骨小头的顶点，然后循手背与前臂作一条垂直线，中指与寸口脉皮肤的交叉处就是准确的关脉位置。中指循手背定关法所定出来的关脉与桡骨茎突内侧定关法所定的关脉略有差异，中指循手背定关法所定的关脉往肘关节这一侧后移了半个指头。尺骨小头这个点要比桡骨茎突这条线的骨性标志更为明显，更方便准确定关，也有临床证据表明中指循手背定关法所定的关脉更为精确。教师在教学中可以要求诊脉者先把受诊者关脉中点的位置用笔画出，确认正确后再定寸尺。
4运指次序
教材上列举出各种指法，如举按寻、总按单按，但未明确各种指法的运用次序，造成学生指法运用的混乱与遗漏。《临证脉学十六讲》中明确了运指次序，使学生有章法可循，久而久之即可养成良好的诊脉习惯。运指次序如下：“用‘浮取’法总按三部用‘中取’法总按三部用‘沉取’法总按三部调整后（根据已感觉到的患者脉搏的浮取力度与沉取力度，来调整中取的力度与位置），再用‘中取’法总按三部回到‘浮取’法总按三部再行‘中取’法总按三部再行‘沉取’法总按三部三指定格于‘寻脉’（直至候清其总体脉象为止）食指‘浮取’寸脉食指‘中取’寸脉食指‘沉取’寸脉食指定格于‘寻脉’（直至候准寸脉为止）中指同食指候寸脉法候关脉无名指同食指候寸脉法候尺脉结束[5-6]。”
5脉图与指感
在脉诊操作时需要潜心细致地体会指下感觉，这种感觉是客观和可靠的。与平面脉图相比，指下感觉更容易被学生理解、接受并体会。“通过我们的指尖感觉（主要是触觉），至少可以从脉搏搏动中体会到六种情况，即脉搏的位置形状、速率（快慢）、节律、力度和来去之势（如来的时候的紧张度等）”所以脉诊的训练主要是一个手指触觉逐渐训练至灵敏熟练的过程。比如涩脉，“所谓脉的流利或不流利，实际上是指诊脉者指下的这样一种感觉：无名指感到尺部脉搏动后，又迅速从中指和食指先后感到了关部和寸部的脉搏搏动，这就叫脉流利；反之，若无名指感到尺部脉搏搏动后，却‘迟迟’才能等到中指触及关部脉搏的搏动，然后又隔‘良久’才能在食指感到寸部脉的搏动，这就叫脉不流利（最不流利的病脉叫涩脉）。”反复训练之后，学生就能体会并掌握这种指下感觉，但前提是静心细致候脉。教师示范运指时随时记录受诊者典型脉象，随即让学生体会具体脉象的指下感觉，体会后在其他受诊者中找寻相同脉象，让教师确认，可以大大提高具体脉象的教学效率。以上几个问题在中医诊断学脉诊教学中较为常见，按照上述方法调整教学后，脉诊教学效果明显上升，推广运用可以大大提高中医脉诊课堂教学效率。
参考文献
[1]王忆勤.中医诊断学[M].北京：高等教育出版社，2016.
[2]吴传云,董昌武,吴云龙,等.基于“可汗模式”的《中医诊断学》脉诊教学探讨[J].成都中医药大学学报(教育科学版),2014,16(02):5-6.
[3]刘燕平,祝美珍,黄岑汉,等.《中医诊断学》脉诊实验教学的探讨[J].广西中医学院学报,2007,(01):101-102.
[4]杨牧祥,王占波,于文涛,等.《中医诊断学》教材脉诊内容评析[J].中华中医药学刊,2008,(05):909-911.
中医脉诊的教学篇（2）
Implementation Strategy of Teaching Reform of Clinical Simulation Training in Diagnostics of Traditional Chinese Medicine/LIANG Wen-na，LI Guan-hui，GAN Hui-juan，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（02）：141-144
【Abstract】 Diagnostics of Traditional Chinese Medicine（TCM） is a quite practical course，the teaching quality of clinical practice is essential for the inspection of teaching objectives.Aim at the some problems in the teaching of the Diagnostics of TCM，we carried out the clinical diagnosis simulation training course，and constructed a team of TCM’s clinical diagnosis simulation training and reformed the teaching contents and teaching methods，and embodied the concept of training students to cultivate the TCM diagnostic thought as the core.Through the long-term teaching practice，we have gained satisfactory effect and improved the teaching level and quality of TCM clinical diagnosis simulation training.Therefore，summarizing the teaching effect of TCM clinical simulation training is to explore the necessity of this course.It plays a key role that the course of TCM diagnostics links the basic theory with the clinical practice.
【Key words】 Diagnostics of Traditional Chinese Medicine； Simulation training course； Teaching method； Reform
First-author’s address：Research Base of Traditional Chinese Medicine Syndrome，Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350122，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.02.036
中t诊断学的主体内容为四诊与辨证，是联系基础与临床的桥梁，也是指导临床处方用药的基石，其教学目的是培养学生的四诊技能与辨证思维能力[1]。中医诊断模拟训练教学是实现中医诊断学课程教学目标的重要环节之一，重在培养学生运用所学四诊知识收集患者的四诊信息，分析判断病位病性，总结证型的辨证过程[2]。由于各种因素的限制，中医诊断学教学的学时偏少，影响了教学的效果。为了提高中医诊断学教学的水平与质量，加强学生实践能力与创新能力的培养，开展了中医诊断临床模拟训练的教学，采取分小组教学，每个小组15人，由一个专业老师带教，逐一对学生的四诊操作进行指导，规范了四诊的基本操作，并开展了以案例式教学为主的临床模拟训练，分层次开展虚拟诊室的训练，从而完成了教学内容与达到了实践教学的目的，经过长期的教学实践，取得了满意的教学效果。
1 中医诊断临床模拟训练教学改革的思路
中医诊断学是一门研究判断疾病、诊察病情、辨别证候的基础理论、基本知识与基本技能的学科[3]。中医诊断学采用四诊（望、闻、问、切）收集病情资料，通过综合分析病情资料，获得病位与病性，并归纳总结出证型，用以指导临床治疗。中医诊断学不仅要掌握基本理论知识，还要掌握中医诊断的技能、中医临床辨证思维，且中医诊断学中四诊部分知识点多而且零碎，内容描述抽象，不利学生掌握。学生在记忆的过程中容易混淆，而辨证部分是需要综合分析四诊信息，然后综合判断，才能做出正确的辨证结果，中医诊断学存在的这些问题导致学生后期在临床上常常不能灵活自如地运用四诊的方法全面、准确、规范的收集病情资料，从而缺乏分析、判断疾病的基本思辨能力[4-6]。针对中医诊断学的教学现状，改革了中医诊断学的实践教学模式，采用模拟训练教学，在模拟诊室、模拟病房进行中医诊断临床模拟训练，并开展临床实践操作[7-8]。
中医诊断临床模拟训练教学目的是突出中医诊断技能与临床辩证思维训练的重要性，以明确教学内容，从而有利于学生针对性的学习[9-11]。为适应新时期以学生为本的教学需求，开展了40学时的中医诊断临床模拟训练教学，改变了以往的填鸭式教学法，注重以培养学生的四诊技能与辨证思维能力为核心，重点突出中医诊断基本技能训练、规范实践教学内容、运用新技术开展不同层次的实验，从而提高中医诊断临床模拟训练教学效率。在“以培养学生实践能力为核心”的原则指导下，在大一第二学期学习完中医诊断学之后，在大二第一学期开设中医诊断临床模拟训练，从而使中医诊断教学内容在中医诊断临床模拟训练中得以落实。中医诊断临床模拟训练教与学的特点是技能要求高、实践性强，实践教学是学好中医诊断学的关键环节，应在掌握中医诊断基础理论知识的基础下，从而充分利用舌诊软件、脉象仪等教学设备，开展一系列中医四诊与辨证技能的训练，同时借助虚拟门诊，强化中医诊断临床技能的训练[12-14]。改变教学方法与手段，增加虚拟诊室的教学环节，从而实现教学形式的多样化；教学内容，以中医诊断基本技能与临床辨证思维能力为重点，采用规范示教、模拟训练，提高学生实际操作能力和分析能力。同时，借助先进的科学技术与手段，根据学生的认知规律与特点，分层次开展临床模拟诊疗的实训，让学生在模拟中学习。在一定程度上克服了理论与实践脱节的弊端，所以中医诊断临床模拟训练是符合中医药传承模式与经验医学诊疗疾病的特点，值得广泛推广的教学模式。
2 中医诊断临床模拟训练教学改革的策略
2.1 建立教学示范中心 中医诊断临床模拟训练教学示范中心，提供了中医四诊基本技能实训、中医四诊综合应用实训、虚拟门诊辨证实训，是中医实践教学开展与教学改革的基础。中医四诊基本技能实训，配置了舌诊图片、脉诊仪与网络多媒体教学系统，开展学生四诊基本技能的训练，培养学生的动手能力。中医四诊综合应用实训，配置了各种临床典型案例的教学系统，灵活多样的开展案例式教学，从而提高学生的辨证能力[15-16]。虚拟门诊辨证实训，配置证素辨证系统，按照门诊的实际情况，学生分组担任不同角色，进行自我训练，以培养学生中医临床辨证思维的能力[6-9]。中医学院中医证研究基地拥有1个福建省级重点实验室（福建省中医健康辨识重点实验室）、1个国家中医药管理局中医药科研实验室（三级）（分子生物学实验室）、
1个福建省高校中医证研究重点实验室、3个二级中医药科研实验室（舌苔脱落细胞实验室、四诊资料标准化采集实验室、证素辨证与数据挖掘技术实验室）、2个研究中心（辨证思维与证素辨证研究中心、证候客观化研究中心），为中医诊断学实践教学提供了良好的平台。
2.2 规范中医诊断临床模拟训练教学内容 为了规范中医诊断临床模拟训练教学，在广泛开展学生调研的基础上，对于所选用的教学资源，如舌诊图片、辨证案例等，经过教研室反复多次的论证，确定了符合实际情况的教学内容。临床模拟训练与理论教学紧密联系，主要分为诊法模拟训练、辨证模拟训练、诊法与辨证综合运用模拟训练[17]。诊法模拟训练，以望诊、问诊、舌诊、脉诊等基本功的训练为主；辨证模拟训练，以各脏腑典型病案分析训练为主；诊法与辨证综合运用模拟训练，以模拟患者的病史采集、临床资料收集、辨证分析、住院病案书写与熟练使用中医辅助诊疗系统为主。中医诊断临床模拟训练与现代医学模拟教学有一定的差别，但教育理念相同，教育效果是一致的，即通过相对真实的、可重复的、规范化的训练，提升学生的临床思维[18-21]。
2.3 改革中医诊断临床模拟训练教学手段 在中医诊断临床模拟训练教学方面，充分借助现代教学方法与手段，注重实践教学环节，丰富实践教学形式，确立以学生为本、以自我训练为主、以培养学生临证能力为目的，探索中医诊断临床模拟训练教学的新方法。
传统教学模式以教师为教学活动的核心，侧重于书面知识的传授，而学生处于被接受知识的状态，学生缺乏学习的主观能动性[22]。在这种情况下，深入研究了中医诊断临床模拟训练教学的课程特点，通过创新教学模式，以实践教学环节为主，制作形象生动的教学课件，通过降低文字演板，增加形象化教学内容，促进学生理解理论知识，提升教学效果，从而增加中医诊断临床模拟训练的机会。望诊中舌诊，在传统教学手段上配合舌诊多媒体课件，采用典型舌象图片与影像资料，诠释舌诊的基本知识与理论，从而有利于学生理解舌诊的相关内容；舌诊的练习方法，在观察舌诊图片的基础之上，让学生分组相互观察，从而可以理论联系实践，充分理解舌诊的临床意义。同时，要求学生观察具有典型舌象的同学，写好观察记录与分析结果，然后集体讨论，并由老师点评。这种理论与实践融为一体的教学模式，增加了实践机会，增强了实践意识，促使学生学会观察和分析，并从运用所学知识中获得成就感，从而提高学生学习的兴趣与自觉性[23]。
开展模拟训练，模拟医院的医过程，既可培养学生理解患者、帮助患者、热爱患者的理念，提高学生的交流能力，又可锻炼学生的基本临床诊疗技能，真正掌握中医四诊技巧、辨C分析与鉴别诊断，从而提高学生的诊断技能水平与辨证思维能力。通过模拟训练，既解决了理论与实践脱节的矛盾，又避免了学生直接上临床无所适从的现象。中医诊断临床模拟训练，促使学生掌握基本操作技能，提高熟练度与规范性，激发学习兴趣，从而提高实践教学效率。如舌诊模拟训练，采用舌诊图片、典型图谱等开展训练，提高学生辨识舌象的准确性；脉诊模拟训练，采用分组同学之间互相诊脉，运用诊脉八要素：脉位、脉力、脉率、至数、脉长、脉宽、流利度、紧张度，将复杂的脉象分解成简单的要素，使得脉诊更具有操作性，让学生能够掌握正确的诊脉方法和操作步骤，并对常见脉象有感性认识，以体察不同脉象特征，通过反复模拟训练，提高学生诊察脉象的能力。
3 中医诊断临床模拟训练教学的实施效果
中医诊断临床模拟训练教学，激发学生学习兴趣，培养综合素质。新的教学方式，为学生锻炼动口、动手、动脑的能力创造了有利条件，通过一系列的模拟训练，激发了学习中医诊断学的兴趣，促进理论学习，开拓学生的临床思路，培养学生的综合素质。
强化技能训练，达到教学目标。通过开展中医诊断临床模拟训练教学，强化了技能培养与建立中医临床思维，增强了四诊操作技能与辨证分析能力，全面提升了中医诊断学的教学质量[13]。
中医诊断临床模拟训练是一门联系临床各科技能的重要基础课程，通过四诊资料收集，运用中医理论与思维辨析病情数据的方法与技能，其过程中医理论、知识与技能的具体应用。因此，临床的反复训练，是学习与掌握中医诊断学的知识的必经之路[24]。医案是临床反复实践的经验总结，学生以典型医案作为实践对象，是中医诊断理论基础与临床实践相结合的有效方法之一。中医临证特点是中医辨证思维的训练，从理论研究和实践研究两方面开展，理论研究主要是医案的规范化、辨证的标准化等，实践研究主要是启发式案例教学、虚拟诊室[25]。改革教学模式，实现教学相长。中医诊断临床模拟训练教学，要求教师要有扎实的理论基础，具备娴熟的临床操作技能，并了解现代实验的新方法、新技术。为了适应新时期的教学要求，教师要通过各种途径学习新的知识，提高教学水平与质量，在教学过程中，不断完善自己知识体系，从而有效地实现教学相长。
参考文献
[1]程凯，车志英，樊蔚虹.中医诊断学学科的内涵与外延探析[J].中国中医药现代远程教育，2014，12（22）：90-91.
[2]林雪娟，闵莉，甘慧娟，等.中医脉诊临床模拟训练教学的实践与探索[J].广西中医药大学学报，2014，17（1）：143-145.
[3]闵莉，林雪娟，杜含光，等.中医诊断学发展中存在的问题与展望[J].中医杂志，2015，56（4）：271-273.
[4]杜含光，李灿东.中医诊断学研究的瓶颈与对策[J].中华中医药杂志，2015，30（4）：971-974.
[5]李甜，刘雪梅，陆小左.对《中医诊断学》现有教学方法的思考[J].湖南中医杂志，2016，32（3）：136-137.
[6]张锁，郭静，郝海霞，等.临床模拟教学在《中医诊断学》教学中的运用体会[J].内蒙古医科大学学报，2013，35（1）：159-161.
[7]高秀娟，马会霞，齐峰，等.临床模拟教学在《中医诊断学》实训教学中的应用[J].承德医学院学报，2014，31（4）：360-361.
[8]胡志希，周小青，袁肇凯，等.中医诊断学临床技能实训模式的构建与探索[J].医学信息，2013，26（4）：27-28.
[9]杜彩凤，赵勇， 李晶，等.中医诊断学临证思维训练模式的研究与实践[J]. 中国中医药现代远程教育，2015，13（18）：105-106.
[10]唐红，王秀薇，郝微微，等.强化问诊训练在诊断学教学中的应用[J].上海中医药大学学报，2013，27（3）：16-17，31.
[11]王佳佳，刘文兰，杨铮，等.探索中医诊断学实践教学方法的多元化运用[J].继续医学教育，2014，28（11）：69-71.
[12]潘丰满.《中医诊断学》问诊“四步”教学法实践与思考[J].长江大学学报（自科版），2014，11（21）：90-91，102.
[13]郝一鸣，李福凤，燕海霞，等.中医诊断学精品课程转型升级的认识和实践[J].时珍国医国药，2014，25（6）：1484-1485.
[14]洪芳，曹燕亚，张伟妃，等.中医四诊技能训练平台和PBL教学模式在中医诊法技能训练中的应用[J].中医教育，2015，34（2）：40-42.
[15]祝美珍，刘燕平，马艳君，等.基于临床适应性的《中医诊断学》教学模式改革探讨[J].广西中医药大学学报，2012，15（2）：148-149.
[16]高秀娟，吴范武，齐峰，等.提高中医诊断技能培养中医诊断思维[J].河北联合大学学报（医学版），2013，15（1）：128-129.
[17]李晶，杜彩凤.中医诊断学临证思维训练模式初探[J].中医教育，2011，30（1）：31-33.
[18]屠金莉，曹立娅.培养外向型中医人才创新对外临床实训课程[J].实验室研究与探索，2011，30（2）：149-151.
[19]李洪娟，王天芳，马文珠，等.中医诊断技能训练课程教学改革探索[J].中医教育，2011，30（2）：35-37，44.
[20]祖强，金桂兰，陈荣明，等.中医临床实验教学示范中心实验教学模式探索[J].实验室研究与探索，2012，31（8）：88-90，106.
[21]O雪莲，刘渊.《中医诊断学》实验教学的探索与思考[J].光明中医，2012，27（11）：2360-2362.
[22]黄桂成，金桂兰.部级中医临床实验教学示范中心建设研究与实践[J].临床医学工程，2012，19（11）：2061-2063.
[23]甘慧娟，许克祥，杨朝阳，等.注重中医思维，以学科建设推动中医诊断学教学改革[J].福建中医药大学学报，2014，24（2）：62-63.
中医脉诊的教学篇（3）
中医诊断学是根据中医学理论，研究诊察病情、判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。从事中医诊断学教学的根本目的就是教授学生如何有效地获取临床信息的基本技能，如何综合分析病情资料、辨识病种、判断证候的基本思维能力。
中医诊断学的临床实践训练，就是在理论课程讲授的基础上，为了重点培养学生的临证思维能力而进行的一种以模拟训练为主的教学方法。该方法既是对四诊基本技能把握程度的有效考查，也是对辨证思维能力综合性的强化训练。因此我教研室于2010年开始面向针推学院的学生进行了教学改革，增加了实训课的课时，由原来的4学时增加到18学时。
1 改革内容
中医诊断学的主要内容有两大块：采集临床资料的四诊，也就是望、闻、问、切；还有就是最具中医特色的辨证论治。传统的教学方法是照本宣科的讲授概念、症状表现，学生机械的记忆，很难真正理解上去。那么这次改革中，我们在理论课讲授之后增加了实训内容，加深学生的印象和理解。
1.1 问诊
望、闻、问、切四诊中问诊占有非常重要的地位。问诊方法和技巧的实践练习，有利于培养其问诊的技能，使学生学会围绕主诉进行问诊，并尽可能避免在以后临床实习过程中出现束手无策、问诊内容不全等问题。问诊实验教学主要包括现病史的采集训练和归纳主诉能力训练。在问诊这个章节结束后，增加了两个学时的模拟训练。把一个班的学生分成若干小组，每组5个人，要求学生课前设计好病例，分别扮演医生和病人，来模拟临床问诊，之后由学生和老师分别点评，说出他们做得好和不足的地方。学生的积极性非常高，既锻炼了他们的问诊技巧，也增强了他们对理论知识的理解和应用。
1.2 望诊
望诊讲究的是直观教学，我们给学生反复观看大量典型病人的图片，以及各种病理性舌象图片，重点讲解，使学生迅速获得了大量的直观的经验。比如什么是点刺舌，草莓舌，用语言很难形容准确，但是看完图片，学生马上就能辨认出来，那么我们的教学目的也就达到了。
1.3 脉诊
脉诊是中医学的瑰宝，脉诊是中医学对各种疾病最基本的检查手段之一，也是最为深奥的一门技法和学问。所谓“脉理精微，难以言传”。脉诊的教学仍然处于“在心易了，指下难明”的状况。目前脉诊实验室有脉象训练仪30台，可让学生体会26种脉象。在教师的示范和指导下，使用脉象训练仪练习，学生可在脉象模拟手上反复练习，认真体会脉象训练仪模拟的26种常见病脉脉象的指感特征，最后概括描述脉象的主要特征并判断其脉名，把诊脉方法训练的每一步骤进行记录、整理，完成实验报告。
1.4 病例讨论
四诊之后就是辨证的部分，这个部分我们主要是采用案例式教学，以学生为主体，给他们一个病例，然后组织学生进行小组讨论，选代表分析回答主诉及辩证分析，教师给以指导。这种方法充分地发挥了学生的积极性，开拓了学生的临床思维，帮助学生建立中医临症思维的能力。
1.5临床见习
最后就是模拟临床见习，学生初到医院见习，最主要的工作是给患者量血压，书写大病例等一些简单的工作。我们会在最后一节实训课上，教学生如何使用血压计，如何书写大病例，这样学生就能在实习的时缩短适应期，尽快进入医生的角色。
2 改革中出现的问题
初次改革，我们取得了很大的成绩，学生很喜欢这种实训的方式，积极性很高，教学效果很好，成绩也有所提高，但是还是存在着一些问题。
2.1 实训课程时间安排不合理
问诊是教材的第二章，问诊后就要求学生进行模拟练习，这个时候学生还没有完全学过其他三诊和辨证的内容，对中医的病、证、症理解并不全面，要求他们模拟一个完全的病，并要抓住主要矛盾进行问诊，有些强人所难。学生对病例的准备存在着不合理的成分，表演成分很重。
2.2 实训的仪器、图片不足
学生多，仪器少，我们现在采用的轮流使用的方式上课，这样就致使有的学生能用到，有些同学就用不到，或者使用时间过短，无法仔细观察，认真体会，有的学生走马观花的看看，草草了事。比如脉诊仪，一个学生仔细体会，至少需要1学时的时间，但学生们轮流使用，一个学生最多能使用半个学时。
2.3 教师的教学水平有待提高
案例式教学，要求教师课前精心准备病例，并且课堂上，学生可能会提出各种问题，这就需要教师的理论知识过硬，各学科的知识广泛涉猎。
3 改进方法
3.1 合理安排课程时间
将问诊实训安排在讲完辨证论治之后进行。这时候学生能对病症有个全面的理解，问诊进行得更有的放矢。由教师扮演病人，学生模拟医生进行问诊。这样教师就不是旁观者，而是参与者，要与学生互动，这就要求教师课前要充分准备，使病人病情客观化，不会使学生越问越糊涂。然后对学生的问诊进行点评，构建学生临症问诊思维模式。
3.2 扩大实训室规模
增加实训课课时，增添脉诊训练仪、望诊图片等设备，以完全满足学生的需要。
3.3 提高任课教师的教学水平
四诊实训带教老师的素质对能否完成实训教学任务起着至关重要的作用。教师要不断努力提高实训课技能操作水平，规范实训过程，注重积累实训教学经验，有利于提高实训课的教学效果和质量。
中医脉诊的教学篇（4）
中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2013）09（a）-0040-02
四诊指望、闻、问、切四种诊断疾病的方法，是联系中医基础理论与临床医疗实践的桥梁，历来是中医学教学的重要内容。四诊内容丰富、复杂，但某些内容如脉诊十分抽象而难于掌握，并且西医院校中医学教学课时少，而四诊教学课时更是极为不足，因此，四诊教学一方面受到学生的普遍欢迎；另一方又让学生感到畏难，很多学生学完之后仍然抓不住四诊的关键，操作技能不规范，应用不自如，无法对疾病症候作出正确诊断，影响了中医学习兴趣及教学效果。因此，积极探讨西医院校中医学四诊教学模式，对提高学生的四诊运用能力，发扬中医诊疗特色，提高中医学教学质量都有重要意义。笔者教研室经过多年的中医四诊教学模式探索及思考，取得了良好的教学效果，现总结出一些体会，供同仁参考。
1 优化整合教学内容，理论与实践教学并重
现阶段西医院校中医学学时安排十分有限，而四诊内容丰富繁杂，因此，详细讲授全部内容是不现实的，在具体教学中应当提纲挈领，执简驭繁，浓缩精华，突出重点，对于教学内容必须进行合理优化整合。以四诊中的望诊为例，望诊包括全身望诊、局部望诊、望排泄物、望小儿指纹、望舌等诸多内容，全身望诊中又包括望神、望色、望形、望态，局部望诊中又包括望头面、望五官、望颈项躯体、望皮肤、望毛发等……内容十分之多，在讲授时要抓住贯穿望诊全程的神、色、形、态的望诊方法及临床意义，突出舌诊的主病原理及方法，其他如望诊中的局部望诊、望排泄物、望小儿指纹等相对浅显易懂的内容可以让学生课后自学。四诊之中又要突出极富中医诊断特色和临床应用价值的舌诊、问诊的中医十问和切诊中的脉诊，学生便可在有限的课时内扼要地抓住四诊的中心内容。理论课堂讲授是学生系统了解掌握四诊基本内容不可或缺的重要方式，而四诊临床见习，能使学生在临床实践中将抽象的理论知识转变为具体的实践经验，是培养学生基本技能、提高学生动手能力、训练独立思考能力及提高临床思维能力的有效途径，因此，理论课和见习课都不可或缺，两者都必须重视，尤其实践教学，一直备受学生欢迎，如果运用得当，能充分激发学生学习兴趣，调动学生的自主学习能力，提高教学效果，因此，在课时安排上实践教学与理论课并重甚至超过了理论课时。
2 重视四诊基本技能训练
中医是实践性很强的学科，只有临床实践才是学习掌握中医的最佳途径，四诊具有很强的实践性，也是辨证论治的重要手段，每个学习中医的学生都应该掌握四诊的基本功，必须加强见习课堂四诊基本技能训练，尤其重视中医问诊、舌诊和脉诊训练。问诊时应有目的地围绕患者主诉重点询问，突出主要症状、体征，兼顾次要症状，了解病情发展及诊治经过，此外要配合中医的“十问”歌，突出中医特色，训练学生时可以让学生模拟医者向由教师或其他学生扮演的患者询问病情，然后让学生将问诊获得的相关资料用中医术语口头或书面表达出来。舌诊时，带教老师先讲述望舌的基本方法和注意事项，接着示范如何望舌质、舌苔及舌底脉络，可以结合舌诊教学视频、多种舌诊图片进行示教，然后让学生相互进行舌诊实践，达到熟练自如；脉诊时，教师给学生示范脉诊的基本方法，之后组织学生分组进行脉诊实践，教师给予技术指导，通过实际诊脉，让学生体会脉诊指法的正确运用和正常脉象的特征，并初步体会浮、沉、迟、数、虚、实、弦、滑等常见脉象的特征，避免“心中了了，指下难明”的情况。
3 合理安排临床见习带教
四诊基本技能掌握后，下一步就是深入临床，见习病例。学习四诊的目的是了解中医诊断疾病的基本方法，掌握望舌、诊脉、中医问诊、闻诊等基本技能，因此，见习带教教师在课前要精心选好适当的带教病例，应选择一些病史、体征较为典型的、具有特征性舌象、脉象特点的较单纯的病例对学生进行四诊训练，一则有利于学生掌握四诊技巧并应用于临床；二则可以激发学生对病例分析的热情。此外，带教老师事先要与见习病人进行沟通，让其积极配合学生的见习操作。见习时，老师先全面示教一个病例，现场对病人进行望、闻、问、切四诊，之后将见习学生分为每4～6人一组，各组独自临证见习1～2个典型病例，让学生进行望、闻、问、切四诊技能操作并收集临床资料，之后由学生整理资料并进行小组内讨论，各组指定学生代表向大家汇报完整病例资料及四诊结果，学生可以围绕汇报的病例提出疑问或阐述自己的看法，最后由带教老师主导对各组病例进行纠错补遗、总结点评并解答疑难。
4 教学手段灵活多变，导入多种教学方法
4.1 充分利用多媒体技术
我们现在全部课堂讲授均采用多媒体 PPT课件演示，将文字、图片、动画、声音等有机组合，使短短的课时能够容纳更丰富的内容，让学生能直观地了解望、闻、问、切四诊的诊病特点。如望诊中的望神、望色、望形态以及望舌等内容通过视频、图片的展示非常清楚、生动；抽象的脉诊则通过视频辅助教学再结合现代脉诊仪图谱示教，使学生对临床常见脉象的感知能力得以提高。通过多媒体技术将单调、乏味的课堂理论知识生动地体现在声音、影像、动画及图片中，使四诊的抽象概念、复杂过程以及临床形态特点简单化、形象化、直观化，从而为学生营造一个良好的学习环境，最大限度地调动学生的参与意识，激发学生的学习兴趣，大大提高了教学效果和教学质量。
4.2 导入先进的教学方法
传统“灌注式、填鸭式”的讲授法，相对枯燥乏味，不能激起学生的学习兴趣。我们在四诊教学过程中积极导入先进的教学方法，如多元互动教学法[1]，将提问式、启发式、讨论式、案例式、归纳式、联系式等多种教学方法综合运用，明显提高了学生的学习积极性、主动性，有助于学生探究精神与创新精神的培养及自主学习能力与实践能力的提高，有利于学生素质的全面发展，并能促使教师的职业素质和能力获得改善，促进了教学质量的提高，收到了良好的教学效果。
4.3 充分利用网络平台
信息化时代的网络技术为师生课堂之外的交流创造了极佳条件，网络教学成为课堂和临床实践教学之外的重要平台。我们的老师和带教的学生班组建立了QQ群联系，在网上与学生交流互动，帮助学生解决学习中的疑难困惑，指导学生在网络上搜寻有价值的四诊学习资料，把丰富的教学图片、图谱、动画、教学录像等学习资料放到网上共享，扩大了西医院校中医的影响力。
5 将现代中医诊断研究成果引入课堂
当前中医四诊的客观化研究不断深入，取得了不少研究成果，以舌诊为例，传统中医认为舌苔的厚薄反映病邪的深浅和轻重，苔薄者邪气在表而病情轻浅，苔厚者邪气深入而病情较重。现代研究认为健康人正常薄白苔由丝状分化的角化树与填充其间的脱落上皮细胞、唾液、细菌、食物碎屑、渗出的白细胞等组成。厚苔的形成与舌上皮增殖加速、细胞退化延迟、剥脱减慢等密切相关。而剥苔是由于体内各种原因导致舌上皮角质化过程发生障碍，缺乏次级以及表面细胞黏着力减低而形成的一种特殊舌象。研究表明在病理条件下，口腔细菌过度繁殖，造成酸性环境，致细胞间的黏着力增强，阻碍了角化上皮细胞的正常脱落，故舌苔增厚；酸度增加到一定水平，还会同时影响舌上皮血液供应，致使舌上皮细胞营养代谢障碍，细胞角化受阻，从而过早变性、坏死，导致舌苔剥落。在教学中通过适时导入四诊客观化研究成果，可以增加学生的学习兴趣，加深对授课内容的认同和理解。此外，还能帮助学生了解中医四诊科研的基本思路与方法，学习中医文献的检索方法，关注医学研究动态，培养科研能力，为今后从事科研工作奠定初步基础，有利于培养出医疗、科研素质兼备的高级医学人才。
6 结语
西医院校的中医学教学是培养现代医学生不可或缺的环节，现代高等医学院校的中医学教学模式在不断改革和创新，要求构建和完善能培养学生中医临床思维与实践能力的教学新模式。我们对中医四诊教学模式的探索，为西医院校的中医教学提供了一些有益的思路，将来还需要在教学实践中不断进行探索和改进。
中医脉诊的教学篇（5）
现代医学认为脉搏搏动的形成,是每一心动周期中,随着脉压的周期性波动,在浅表的动脉血管上产生的可以扪到的扩布性搏动反应。古代医家在长期的医疗实践中,把脉搏与人体的生理病理状态有机地结合起来,并且在数千年的医疗实践中积累了极其丰富的经验。关于脉学的论著,不胜枚举,众多专著之中,首推李时珍《濒湖脉学》最具有权威性,至今仍为广大杏林子弟所习颂。该书取明朝以前诸多脉论精华,并且以自己研究脉学的心得加以补充,对各种脉象的主要特征、主病特点,以及相类似脉象的鉴别等,均以歌赋的方式做了详尽的描述。尽管成书于数百年前,但对现代中医临床仍具有巨大的指导意义。虽然目前中医学术界对脉象研究取得了一定的进展,也仍未能突破前人,浮沉迟数等二十八部脉象,其体状、相类、主病等内容仍然与几百年前的《濒湖脉学》没有太大的出入。李时珍的脉学论断迄今为止,仍具有绝对权威性,再看其脉学诗句,也使用了很多不太肯定的字眼,如……非……既……,或……,多……等,因此说,独尊诊断,舍弃其他诸诊,尤其是问诊,绝对不是科学负责的态度。
中医脉诊的教学篇（6）
通常80学时《中医学》涵盖五门课程内容很难再开设实验课，但我们将理论讲授与实践教学有机结合，互补为用，开设了5学时实验课。主要内容分为三个模块：中基中诊—方药—针灸，充分利用中医药实验室、中医技能操作示教室和中药方剂标本室，对学生进行诊法、中药材识别、针灸方法等三方面知识内容的强化训练，冀以提高学生运用中医知识处理疾病的综合诊治技能。中基中诊技能模块中医技能操作示教室里备有电子脉诊仪和各类舌诊模型，可供学生进行四诊技能训练。脉诊技能训练：学生2人一组练习相互诊脉，再交替用脉象仪观测比较28脉模型的脉象特征；舌诊技能训练：学生观摩各类舌诊模型，并相互进行实体舌质舌苔综合诊察训练。带教老师主动参与舌诊、脉诊，结合实例进行分析，让学生增强感性认识。针灸技能模块中医技能操作示教室里备有仿真经穴模型、经络诊察仪、耳穴探测仪等。由带教老师先进行总体示教，再将同性别学生2人一组，相互划出十四经脉的分布及三种取穴方法，相互或自身点穴。针灸操作同样由带教老师先示教，在模特身体上演示各种针灸方法和操作手法。学生亦分2人一组，相互或自身在“足三里”试针体会“得气”感觉。通过这两个实训为学生今后临床针灸科实习打下基础。中药辨识技能模块医学院中药标本室陈列了原生态中草药（浸泡在保鲜固定剂中）、风干定形的草药标本、中药饮片、方剂组合标本、常用中成药等，标本瓶上分别用三种文字（中文、英文、拉丁文，更方便外国留学生观摩）标记了药名、功能、产地、摘采时间。带教老师引导学生通过宏观辨识，比较各类中药的来源、药用部位、饮片的基本特征，通过微观辨识各类中药饮片的鉴别特征，提高学生学习兴趣及记忆中药归经、功能的效率。
临床见习，情景体验
利用扬州大学临床医学院的教学资源，中药房观摩1学时，让学生浏览各类临床常用中草药、中成药，大致了解临床常用中药饮片各种加工、泡制方法，亲历中药师如何进行临床配方，并了解全自动煎药机的工作流程。临证阶段分为两个环节。一是在中医技能操作示教室设立模拟诊室。我们聘请了有示教意义的门诊病人，先让学生试诊，师生在互动过程中评议、提问、解答，特别针对疾病的病因病机异同点、四诊内容的异同点进行比较、分析，使学生对某些知识点的重点和难点理清思路，强化学生在课堂上理论学习的效果。二是利用临床医学院的教学资源，在中医门诊部名老中医的诊室里，让学生分组随诊，通过直接观摩名老中医的整个辨证施治过程，真实感受中医诊治疾病的特色，训练学生的中医基本诊疗技能。因为根据对已毕业就业医学生应用中医药情况的调查反馈发现，临床上95%的西医都在开中成药。所以我们期望临床医学生学习《中医学》，通过中医学课程的临床见习能喜欢中医，会用中医[1]。
中医脉诊的教学篇（7）
鉴于上述成就，本刊记者围绕我国周围血管疾病防治领域的诸多热点问题，深入采访了田红燕教授。
合作交流，搭建平台谋求共同发展
采访一开始，田红燕教授首先提及了前不久闭幕的第六届西北血管论坛暨第12届长安血管论坛。她介绍说：“这次会议继续传承了历届大会精神，秉持‘资源共享、合作交流、共同发展、技术扶持’的理念，遵循‘更新知识、提高技能、互动交流、面向基层、服务患者’的宗旨，分享了血管病领域的新发展、新举措和新未来，为血管界同仁提供了一个高水平的学术交流平台，为与会代表奉献了一届精彩的学术盛会。”
据记者了解，5月5日上午举行的大会开幕式由田红燕教授主持，西安交大第一附属医院袁祖贻副院长、中华医学会外科学分会血管外科学学组组长王深明教授、中国医师协会外科医师分会血管外科分会主任委员教授、新疆自治区人民医院副院长戈小虎教授、陕西省卫生计生委医政医管局局长安海燕分别致开幕词。符伟国、谷涌泉、郑月宏、张福先、金辉、张望德、袁r芳、赛力克、陈泉、闫波、胡志鹏、张理、刘亚民、罗建方、陆清声、何菊、叶志东、张建、覃晓、曹文东、杨涛、祁光裕、龚昆梅等来自全国各地的近百名教授出席了开幕式。
田红燕教授接着介绍说，西北血管论坛是中国西北5个省份十余家医院积极参与、共同举办的一个学术会议。本届大会由西安交通大学第一附属医院周围血管科承办。会议针对血管疾病诊疗领域的最新理念、技术与成果展开专题讨论，交流血管病防治、诊断和研究方面所取得的成就，对血管疾病领域热点问题进行面对面深入探讨和经验交流；累计有来自全国各地的著名专家参与讲课、主持共计213人次，参会代表682人；共开设了1个主会场，7个分会场，内容涵盖基层医生基础知识培训、主动脉疾病、外周动脉疾病、外周静脉疾病、透析通路专场、多学科VTE防控一体化建设专场、护理专场等，针对血管疾病诊疗领域的最新技术与成果做专题讲座，从多角度交流血管病防治、诊断和研究方面所取得的新成就、新进展。本次大会还设立“华山论剑”疑难病例分享、青年医师病例演讲大奖赛等专场，为中青年医生、基层医生提供了展示的舞台，为血管专业人才培养注入源源不断的新鲜血液。会中，中山大学附属第一医院王深明教授带来了《破裂腹主动脉瘤腔内修复与开放手术的比较与分析》的学术报告，复旦大学附属中山医院符伟国教授介绍了《主动脉夹层远端破口的腔内治疗现状》，首都医科大学宣武医院谷涌泉教授讲解了《EVAR术中保留髂内动脉技术》，北京协和医院郑月宏教授就《颈动脉体瘤的现代外科治疗》进行专题报告。
田红燕教授感慨地说：“血管专业是一门新兴学科，需要多学科的交叉、碰撞、融合才能完成超越。我们医院周围血管科将继续努力前进，为西北地区血管疾病知识的普及、专业人才的培养、诊治水平的提高、急危重患者救治观念的更新做出更积极的贡献。”
求实敬业，创下多项第一成就卓越
采访前记者了解到，西安交通大学第一附属医院周围血管科，是集医、教、研为一体的临床骨干科室。科室成立于2006年，以著名血管介入专家田红燕教授、刘亚民教授为学科带头人，拥有一批博士、硕士为骨干的中青年医师，在周围血管疾病诊疗方面，位居全国领先水平，是西北地区诊疗实力最强的周围血管专业医疗团队，目前是国家卫生计生委首批授予的外周血管介入培训基地、脑卒中筛查与防治基地，颈动脉支架植入技术培训基地，首个部级血栓防治示范培训基地，国家药物临床研究基地，博士学位授予点。经过他们的开拓性努力，在西北和陕西地区开创了多个第一：第一个开展糖尿病足及下肢动脉硬化闭塞症的介入治疗，技术成功率达99%；第一个开展死性肺栓塞的介入治疗，成功救治千余例肺栓塞患者，使肺栓塞死亡率下降到国际领先水平（死亡率降至1%，全球肺栓塞死亡率7%～15%）；第一个脑血管狭窄的支架置入治疗；第一个经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）；第一个布加综合征的介入治疗；第一个开展主动脉夹层及主动脉瘤介入与外科结合的镶嵌手术治疗；第一个开展透析通路的介入治疗；第一个开展髂静脉闭塞的介入治疗……他们是同行业中并发症最低的专业团队之一；多年来，他们为数以万计的患者去除病痛，获得患者及家属的一致好评。
如今，西安交通大学第一附属医院周围血管科在西北地区已经形成了独树一帜的品牌，在全国也有相当的影响力，深受患者及业内同行的赞誉。对此田红燕教授坦率地说：“我们科室始终以‘团结、进取、求实、敬业’为科训，平时在科内特别强调团结的重要性。这使我们科室人员能够团结一心，形成合力，逐渐成长为富有战斗力的团队。我们一直很清醒地认识到，要在强者如林的血管病界占有一席之地，就必须提倡进取精神。只有不断进取，才能使科室发展具有后劲儿。求实，是我们执业的根本，因而我们在工作中坚持实事求是、脚踏实地，用良好的治疗效果塑造最好的科室形象。敬业，是我科每一个成员事业的根基，因而我们热爱自己的职业，热爱医疗卫生事业，进而以极为负责的态度完成医疗工作……”
鉴于这一团队的卓越表现，2016年1月24日，中国健康促进基金会授予西安交通大学第一附属医院血栓防治示范基地，这也是我国西部地区首个部级血栓防治示范基地。
谈及这一话题，田红燕教授谦逊地说：“这是对我们长期以来工作的巨大肯定，促进我们通过基地开展对血栓性疾病的防治研究、学术交流、医护人员的培训、患者教育等，进一步推动我国血栓防治工作的开展。”
多方合作，
建设VTE一体化防治体系
在采访中，田红燕教授还介绍说：“作为全国首批挂牌的血栓防治示范基地，我们为提高基层医院对静脉血栓栓塞症（VTE）的防治知识，对省内521医院、汉中市中心医院、安康市中心医院等40余家医院进行了VTE专业知识讲座，建立了VTE多学科诊治的双向转诊机制。同时针对区域内最大的骨科专科医院西安市红会医院、最大的肿瘤专科医院陕西肿瘤医院等VTE高发的专科医院，开展了多次VTE防治培训专题讲座，并协助进行VTE防控体系的构建。对省内兄弟医院陕西省人民医院、唐都医院、西京医院等10余家医院医护人员进行VTE知识培训。与省外多家医院郑大一附院及甘肃省、山西省等近30家医院进行VTE防治培训及VTE防治交流。此外，我们还肩负着VTE防治的艰巨任务，参编了《中国血栓防治指南》等4部部级血栓防治指南……”
然而，谈到西安交通大学第一附属医院VTE一体化防治体系的成立背景，田红燕教授锋一转说：“其实，在住院患者VTE防治方面，前些年我们医院也曾有过惨痛的教训――2005年至2008年，我院医疗纠纷受理系统结果显示，有多例为外科、导管手术后猝死，患者院内发生非预期死亡引发严重的医患纠纷。经院内专家讨论或尸检，发现这些患者死亡原因均为肺血栓栓塞症（PTE）。对此，患者家属难以接受，引发了严重的医患纠纷，最终以巨额的经济补偿收场。这些事件的发生，无论是对患者家属还是医务人员，都造成了严重的身心伤害，扰乱了正常的医疗秩序。为此，医务部组织了多次全院专家委员会，分析查找原因，最后经过讨论分析，认为造成PTE患者术后猝死有如下原因：我院医护人员普遍对VTE相关知识缺乏系统认识；对于住院患者VTE防范意识淡薄，重视不够；医院在管理层面上，对医护人员培训不到位，VTE专业知识匮乏；缺乏行之有效的防控指南；工作开展不规范，能力有限等等。”
田红燕教授接着诠释说：“VTE是临床上的常见疾病，在所有心血管疾病中，其发病率仅次于冠心病和高血压，位居第三位。患者住院期间VTE的发生几乎波及所有临床科室，贯穿于从入院到出院所有医疗活动当中，其呈现出高发病率、高致残率、高病死率、低诊断率的特点，对患者的健康带来极大的危害。近年来我国已开始重视医院内VTE防治体系建设和管理工作，院内VTE防治工作不仅已纳入医疗质量管理和监控体系，同时将其提高到医院管理、医疗质量管理及患者安全管理的高度。”
她接着说：“在上述背景下，我们医院深刻认识到了VTE防控是多学科参与的一项医院内系统工程，是管理者和医学专家共同的责任。为了解决实施层面出现的各类问题，我院成立了多学科的专业VTE防治团队――周围血管科。这不仅是集心血管内科、呼吸科、外科、超声科、介入科为一体的周围血管疾病专科，也是我院VTE预防、评估、诊断、治疗及管理为一体的多学科VTE专业化诊治团队，负责规范我院VTE患者的诊断治疗，院内VTE防治工作的持续推进，我院院内VTE防控体系的构建。”
田红燕教授继续介绍说，该院周围血管病科建立起来后，首先制定了详尽的工作方案，继而开展定期培训，并对VTE高危患者进行VTE风险评估，建立了住院患者VTE预防方案路线图，形成自己的评估体系；同时对所有药物预防患者进行出血风险评估，防止严重出血并发症发生。他们高度重视多学科VTE专业化诊治，同时由周围血管科承担全院VTE相关急会诊，负责急诊科肺栓塞、股白肿/股青肿患者的救治。多学科专业团队的组建，明显提高了VTE的救治率。此外，周围血管科还建立了疑似急性肺栓塞急救绿色通道救治流程、确诊急性肺栓塞急救绿色通道救治流程、股青肿或股白肿急救绿色通道救治流程等，便于急性VTE患者的救治；同时还完善了后期治疗规程，由周围血管科对血栓栓塞后综合症（PTS）和慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）患者进行长期管理、治疗随访，预防VTE复发，降低出血风险……
“如今，经过这些年的努力拼搏，我院周围血管科在血栓防治方面已经达到国内领先、国际先进水平行列，能为VTE患者提供预防、诊断、治疗、管理、随诊等全方位的一体化诊疗措施。”田红燕教授欣慰地说，“所以，2016年1月24日，中国医疗健康促进基金会才会授予我院血栓防治示范基地，并成为了西部首个部级血栓防治示范基地。”她还介绍说，目前基地通过线上（远程会诊、媒体、血栓在线、报纸等）和线下（CMB项目、陕西省基层骨干医师培训等）相结合的宣传辐射模式，已经切实地起到了引领带头作用，脚踏实地地促进了我国血栓疾病的规范化诊治，造福广大患者。
中医脉诊的教学篇（8）
值得庆幸的是，近年来，同济大学附属上海市肺科医院心肺循环中心主任荆志成教授一直致力于此病的临床研究，并取得了较大的进展。2012年1月12日，“更多关爱‘蓝嘴唇’，重燃生命新希望”――肺动脉高压诊治及慈善援助2012最新进展媒体联合采访会在京召开，霍勇教授、荆志成教授等多位专家莅会，并从专业的角度，号召全社会关注“蓝嘴唇一族”的发病状况和生存状态。
会后，本刊记者针对与“肺动脉高压（‘蓝嘴唇’）”相关的问题，独家专访了荆志成教授。
与诸多疾病并存：
“蓝嘴唇”发病与治疗现状
采访一开始，荆志成教授首先介绍了这种被称之为“蓝嘴唇”的疾病――肺动脉高压在我国的发病现状和临床认知存在的问题。他充满忧虑地说：“在我国，特发性肺动脉高压发病率每年大约有一二百万之多，尤其是女性发病率较高，而且平均年龄在36岁左右……”
荆志成教授接着介绍说：“肺动脉高压是一种慢性致死性疾病，最常见的症状有活动后气短和乏力，其发生率高达98.6%。我们通过最近一些临床的研究，设计了一个数学模型，计算出中国第一大类的肺动脉高压有230万人左右，其中包括特发性肺动脉高压、遗传性肺动脉高压，还有先心病、肝硬化、溶血性贫血、血吸虫病、风湿性组织病等疾病引起的肺动脉高血压，总共是230万人。但长期以来，由于肺动脉高压的知晓率和关注度较低，因此流行病学方面的资料非常匮乏；同时，患者和医生对肺动脉高压认识又存在严重滞后，不少患者甚至医生仍然认为得了肺动脉高压就等于被宣判了死刑！值得高兴的是，近十余年来，随着国内外对肺高血压流行病学和发病机制、病理学及病理生理学研究的不断深入，诊断评价手段的不断丰富，以及大规模临床治疗研究结果的公布，特别是2008年世界卫生组织基于近期肺高血压领域最新研究进展制定了第四次肺高血压（PH）诊断和治疗指南，在此基础上，2009年美国和欧洲均公布了更新后的肺动脉高压和PH指南或专家共识。这些诊疗指南和专家共识，一定程度上规范了临床医师的诊治行为，显著改善了患者的生活质量和预后……”
接着，荆志成教授又谈及了肺动脉高压与其他疾病的关系：“事实上，肺动脉高压与很多重大疾病都有着密切的关系。为什么这样说呢？比如说，我们都知道我国肝硬化患者很多，实际上很多肝硬化的人也同时伴有肺动脉高压；还有先天性心脏病，先心病最主要的问题就是肺动脉高压，一旦患者出现了肺动脉高压，就会影响到先心病的治疗效果；除先心病之外，还包括风湿性疾病，也是这样。此外，还有血液性疾病――比如说贫血。研究显示，有25%的贫血患者是死于肺动脉高压的。还有最常见的高血压，我们知道，高血压病人如果治疗的不好，控制的不好，就会引起左心舒张问题，同时还会引起肺静脉高压和肺动脉高血压。西方一些学者研究发现，正常的高血压病人，25%的有肺动脉高压，而有肺动脉高压的病人是影响这些高血压病人的一个重要因素，同时还是一个独立的危险因素。但我们大量举办的高血压学术活动中，却很少提到这一点。实际上，除了上述我所说的这些疾病之外，肺动脉高压几乎是渗透到内、外、妇、儿所有学科里面的疾病……”
“蓝嘴唇”困局：漏诊、误诊率高达90%
尽管肺动脉高压与诸多疾病都有着千丝万缕的联系，但担任着中华医学会心血管病分会全国肺血管病学组副组长的荆志成教授，在提及肺动脉高压临床诊断的窘境时说道：“鉴于肺动脉高压发病状况的严峻性和与其他常见病的高关联性，这种疾病已经被定义为严重影响卫生保健负担的重要疾病；但是，目前在这个领域，我国尚缺乏高水平的流行病学研究，缺乏训练有素的医疗科研队伍，虽然从业医师数量近几年逐年增加，但与冠心病等专业相比，与防治任务相比，特别是和发达国家相比，仍然非常薄弱。”
此后荆志成教授表示：“对肺动脉高压未能给予足够重视的一个重要原因是，目前我国肺血管领域的现状是专科医生少，普遍存在确诊延误的现象，严重影响患者的预后，有资料统计：肺动脉高压入院前误诊率竟然高达90%！在这种情况下，如何实现肺动脉高压的早期诊断，已经成为目前迫切需要解决的问题。因此，我们也希望培养更多的专科医生，提高所有心血管医生对肺动脉高压的重视程度，使全国越来越多的肺动脉高压患者被更多的医生发现，并且得到很好的救治。”
荆志成教授接着说：“在刚才的会议上，霍勇教授也充分强调说，肺动脉高压这种疾病与人们对高血压冠心病检查的重视相比，往往被忽视，这导致患者发病后往往被误诊、漏诊，有的患者会被当做心脏病进行治疗。如果感觉不明原因的呼吸困难，都应去医院检查。因此，我们希望通过宣传和教育，使临床医生和患者认识到这种疾病的诊疗重要性。”
随后，荆志成教授举了一个例子来说明肺动脉高压被忽视的问题：“为什么说我们对肺动脉高压缺乏足够的重视呢？我举个例子，比如说，大家发现一个儿童患了白血病，由于医务工作者、媒体等此前对于白血病的科普宣传工作做得很好，所以，社会公众都知道，白血病是一种很凶险的疾病，因此，这个孩子就很容易引起大家的同情，如果媒体一报道，很多爱心人士就会给患儿捐款；再比如说如果哪个孩子得了尿毒症，基本上也是这样；但是，如果媒体报道了一个孩子患了肺动脉高压，肯定没有人去关注他。原因在哪里呢？因为大家不知道这种病是怎么回事，更不知道这种病的凶险程度，所以就不会有人去同情肺动脉高压的患儿――这种情况，我们在临床上常常遇到。实际上，肺动脉高压儿童的寿命远远短于白血病、尿毒症患儿的寿命的，因为儿童肺动脉高压的寿命更短！这是一个非常重要的问题，这也是我们之所以要召开这个‘更多关爱蓝嘴唇，重燃生命新希望’为主题的‘肺动脉高压诊治及慈善援助最新进展媒体联合采访会’的重要动因。我们希望能够通过媒体的报道，有更多的人――包括医疗行业内外的所有人都能够对于肺动脉高压有一个清晰的认识，进而关注这个非常不幸的群体……”
临床治疗：多学科协作很重要
提及目前国内对肺动脉高压普遍忽视的问题，荆志成教授提到了他刚刚参加的一个活动：“在来北京参加这个活动的两天前，国家人力资源社会保障部、上海市医保局等和医保有关的部门召集专家开会的时候，我在会上提出了要给予‘蓝嘴唇’患者应有的医保待遇问题，结果大家问我，为什么要把肺动脉高压的药物纳入医保？当时我一看，召集来开会的专家有研究肺癌的专家，有研究白血病的专家，有研究神经硬化的专家等等；而研究肺动脉高压的专家，只有我一个人。于是我就说，同样是肺部疾病，治疗肺癌的药物，你们纳入医保了，给予报销了，但是你免费给肺癌患者吃药，一般情况下，也就是延长肺癌患者两三个月的寿命；而肺动脉高压和肺癌相同的是，这种疾病在不治疗的情况下，几乎和肺癌患者的寿命是一样的。但是，一旦对于肺动脉高压患者给予有效治疗、并坚持治疗，肺癌患者病情恶化的情况下一般是避免不了死亡的，但是肺动脉高压的寿命就会发生重大变化，这类患者就会和高血压、糖尿病这些常见慢性病患者一样可以长期存活。两者都是肺部疾病，但在预后方面是有最大区别的……”
“在我国医学界，很少有人提到这个很重要的差异。”荆志成教授叹了一口气，接着说，“所以，霍勇教授在会上提到：针对肺动脉高压，要能够系统地进行诊断和治疗，同时还要加大规范化地培养专科医生的力度。”
接着，荆志成教授建议说：“我认为我们的行业协会要充分重视这个问题，比如说我们中国医师学会，我觉得很有必要成立一个肺动脉高压的工作委员会，这样就可以在培养专科医师方面做一些工作……”
荆志成教授认为：“由于肺动脉高压与很多常见病、慢性病都有关联，因此，临床研究和治疗方面，多学科合作也是很重要的。肺动脉高压的多学科合作问题，在中国这种特殊情况下，心血管医师又会起到一个非常重要的引领作用。因为以往肺动脉高压患者诊断治疗的手段主要是由心内科医生来操作的――包括心电图等等；很多心功能的恢复治疗也都是由心内科的医生来做的，所以我觉得肺动脉高压多学科协作这个工作，我们将来是必须要去做的。为什么这么说呢？因为现在的肺动脉高压的治疗状况和以前不一样了。以前患者只有肺移植这一条路可走，现在有了全可利等药物治疗可以选择。这种药在中国上市5年了，在全球已经治疗了10万个肺动脉高压病人，相信在我们国家也一定能够普及开来，因为这种药确实能够使肺动脉高压患者明显延长存活时间，其生存率跟肺癌的病人完全区分开了……”
随后，荆志成教授更进一步地介绍说：“目前，在肺动脉高压诊治方面，最重要的是：第一要举办更多的、专业的培训班，建立一个肺血管病、尤其是肺动脉高压为主要疾病的培训网络，让越来越多的医师从事和重视这方面的工作，同时，这些培训还应当尽可能地涉及到基层。第二点，就是要加强多学科合作了。要让风湿科、感染科、血液科，当然还有肺血管科这些学科积极参与，共同来做一些研究工作。第三点，由于我国肺动脉高压资料匮乏，所以我们需要建设中国自己的资料库。我们应当继续推动全国的肺动脉高压注册和登记的数据，建立我们国家肺动脉高压的临床数据库，这样才能够看出来我国和国际上的发病状况有哪些不同；同时，这些资料我们不仅可以做课题研究，最重要的是对治疗患者的疾病具有更大的意义，同时，还能为国家卫生行政部门提供一些重要信息……”
谈到荆志成教授供职的同济大学附属上海市肺科医院心肺循环中心在肺动脉高压方面的研究情况，他很简略地说：“我们开展了很多的研究，也做非常多的工作。这些工作，不管是疾病的发病机制，在病人发生发展进展过程中的研究，还是一系列新药的研发和新药的验证，都在国际上走在了领先的地位。我本人目前在国内外发表的140余篇论文中，近100篇都是集中于肺动脉高压和肺栓塞领域的。同时我还负责起草、编写了《中国肺动脉高压诊治专家共识》和《中国急性肺栓塞诊治专家共识》这两部指南性文件。发达国家在肺动脉高压的研究方面已经走在了前面，我想在这些方面中国确实是要走自己的道路……”
谈到肺动脉高压的学科建设问题，荆志成教授在强调“多学科协作诊治肺动脉高压”的同时还认为：“肺动脉高压，单纯从学科建设方面来讲，由于这种疾病原来认为是很少见的一个病，而且现在还不能说普及了防治知识，所以说要做到一个学科的层面，还是比较难的。但是，我觉得即使困难，也要做这个事情。首先要选择有条件的医院，比如说阜外医院、上海肺科医院等等，这些医院对肺动脉高压的临床治疗、研究和导向起到了引领作用，但是更多的医院还没有。其他一些条件较好的医院把风湿科、心内科、小儿科等这些相关科室进行相应的整合，再在另外一个是更大层面上对医师进行普及培训等等，这样从学科建设方面来讲，就可以一步一步地走下去。尽管目前大部分医院都没有重视到肺动脉高压，但是以后我相信这种状况会逐渐改善……”
患者的困境：医疗费用昂贵
据记者了解，肺动脉高压自1951年被发现以来，由于其诊断、治疗都比较棘手，即使该病得到了确诊，但由于没有相应的药物而无法治疗，因此该领域的发展一直较为缓慢。2000年以后，波生坦、曲前列环素、伊前列环素等药物把肺动脉高压的研究推向了新的高度。发达国家瑞士的爱可泰隆公司一直致力于肺血管病领域的研发，并于2001年上市了全球第一个内皮素受体拮抗剂――波生坦，其商品名称为“全可利”，这为肺动脉高压的治疗打开了一个新途径。2006年，波生坦来到中国，为中国的肺动脉高压患者带来了新的希望。
就此问题，荆志成教授认为：“以全可利为代表的肺动脉高压靶向治疗药物的使用，明显改善了患者的临床症状，推迟了临床恶化时间，提高了患者生活质量，使我国肺高压患者的生存率有了显著提高。特发性肺动脉高压患者确诊后的平均生存时间仅为2.8年已成为历史，患者5年或10年的平均生存率可以提高好几倍；因此可以说，目前肺动脉高压在临床上已经不再是不治之症了。”
谈及肺动脉高压诊疗的未来发展方向，荆志成教授更进一步地介绍说：“实际上在2006年之前，我国国内医学界在肺动脉高压药物治疗方面还是一片空白，临床医师对此疾病几乎处于束手无策的状态。直到2006年，靶向治疗肺动脉高压的药物相继在国内批准上市后，才打破了肺动脉高压无药可治的僵局，给我国肺动脉高压患者带来了希望。但是，由于治疗肺动脉高压的费用十分昂贵，绝大部分患者面临沉重的经济负担，陷入‘有药吃不起’的困境。鉴于目前我国很多肺动脉高压患者，因经济负担限制了他们获得相关药物进行有效治疗或因病致穷中断治疗的情况，中华慈善总会联合爱可泰隆制药公司于2008年12月启动了全可利慈善援助项目。这个项目旨在对贫困及中低收入家庭的肺动脉高压患者开展医疗救助，并在2010年度采取了前期自费、后期援助的模式，不但援助低保患者和儿童患者适应证，扩大了全可利慈善援助的范围，还可使更多有需要的患者有机会获得全可利的有效治疗。据我了解，至今，全可利慈善援助项目累计援助超过600位患者，目前尚有超过400位患者正在援助项目的帮助下继续治疗……”
“这对很多因病致贫、甚至陷入绝望的肺动脉高压患者而言，是一线曙光，是一种重拾生存勇气的希望。尤其令人振奋的是，去年11月份，全可利慈善援助项目进一步加大了援助力度，由原来1∶2的援助比例，扩大到了1∶4的援助比例，这就极大地加强了对中低收入患者的援助，使已经在全可利治疗中获益，但却不能继续负担昂贵治疗费用的患者重新继续获得全可利的治疗。”荆志成教授欣慰地介绍完这些情况后，提及了国际上对于“蓝嘴唇一族”的关爱情况，“由于肺动脉高压是一种严重危害生命健康的疾病，而且恶性化程度极高，并且女性患者比例很高，占三分之二以上――这是一群年轻、美丽的生命啊！因此，最早英国肺动脉高压协会用‘蓝嘴唇’形象设计了LOGO，希望藉此唤起广大患者、医生及社会方方面面对肺动脉高压的重视……”
中医脉诊的教学篇（9）
探讨了数脉的脉象和主病，提出对数脉的脉象应制定规范标准，认为脉“愈虚则愈数”的说法正确，数脉可主血虚、气虚。
【关键词】 数脉 脉象 虚证
数脉是临床上很常见的脉，但对于数脉的脉象与主病，历来存在着一些争议。我们对此进行了探讨，在这里谈一下自己的看法。
数脉的脉象，古今医家说法不一。《内经》中无数脉的脉名，但有相关内容的记载。如《素问·平人气象论》曰：“人一呼脉三动，一吸脉三动而躁，尺热曰病温”。这里所说的躁脉，从其脉象和临床意义看，实际上指的可能就是数脉。对数脉脉象的正式描述，最早见于《脉经》，曰：“去来促急。”这是一个原则的提法，不够具体。《脉经》在“去来促急”之下又有夹行小注是“一曰一息六七至，一曰数者进之名。”这个六七至说出了数脉的特点，尔后历代脉学书多是以一息六至作为规范的。如《诊家正眼》曰：“数脉属阳，象为太过，一息六至，往来越度。”《濒湖脉学》曰：“数脉息间常六至。”《医碥》曰：“数，疾也，躁也，一息六至。”《医学传心录》曰：“六至为数七至极。”脉率增快的脉象中，一息六至的脉在临床中是最多见的，它是脉率增快的脉象的一个中心，所以用它来做为规范，至于《医学心悟》说：“数，一息五至也”，只是一家之言，明显是错的。数脉为单因素脉象，只是具有频率上的变化，不应当再包含有其他特点，而《外科精义》“其状似滑”之类的说法就混淆概念了。定出数脉一息六至的明确频率数字是必要的，但数脉的脉率在一息六至的基础上亦应有一定的变动范围，有不少医家注意到了这一点，但观点并不完全统一。如《诊脉三十二辨》曰：“一呼一吸脉逾五至曰数。”《旧抄脉学书残本》曰：“脉搏之一息在六至以上者。”《脉理求真》曰：“数则呼吸定息每见五至六至，应指甚速。”后来疾脉从数脉中分出，一息七八至为疾脉，数脉的脉象应该更加清楚了，古人的这些认识已经为数脉脉象的规范打下了一个良好的基础，可令人遗憾的是，至今对此仍是说法不一。如“十五”部级规划教材《中医诊断学》认为一息五至以上不满七至为数脉，脉搏90～130 次/min［1］，而国家统编五版教材《中医诊断学》和21世纪课程教材《中医诊断学》则言一息五至以上为数脉，脉搏90次/min以上［2，3］，此外，还有人认为数脉的脉率在96～120次/min之间［4］，这就让人感到莫衷一是了。仔细分析，一息五至以上为数脉的说法不确切，因为一息七八至为疾脉这已得到公认，就连这两本教材本身也是这样写的［2，3］，而一息七八至也是属于一息五至以上，那么它到底该算是哪个脉呢？这就把数脉与疾脉的脉象搞混了。因此，综合古今文献和临床实际情况，数脉为一息五至以上不满七至的说法应该是准确的。对于数脉的脉率每分钟多少次，目前亦无定论。这与中医脉诊传统的计数方法有关。医者在诊脉时保持呼吸调匀，清心静神，以自己的呼吸为时间单位，来计算病人的脉搏至数，称为平息。但正常人的呼吸16～18次/min，呼吸频率有一定差异，同样是一息六至，按16次/min呼吸与按17，18次/min呼吸计算出来的每分钟脉搏数自然不一致，而且这还不好判断谁对谁错，因为是标准不规范所造成的。古人因为历史条件的限制，没有精确的计时工具，故只能以自己的呼吸来计数，实是无奈之举。在科学高度发展的今天，必要时可借助精确的计时工具，用每分钟脉搏数来帮助诊断数脉。鉴于目前对数脉脉象的看法未完全统一，因此组织全国相关领域的专家，制定出数脉脉象（包括每分钟脉搏数）的标准很有必要。
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对数脉的主病，《难经·九难》曰：“数则为热”，《濒湖脉学》曰：“数脉为阳热可知。”一般认为，数脉主热证，有力为实热，无力为虚热，也可见于虚阳外浮［2，3］。这个说法不够全面。《景岳全书》曰：“数脉……为寒热，为虚劳，为外邪，为痈疡……暴数者多外邪，久数者必虚损……若数而无力者，到底仍是阴证。”这段话很好的归纳了数脉的主病，尤其值得注意的是数脉主虚证的观点。《景岳全书》还进一步对此作出了说明，并认为虚证的严重程度与脉率成正比，其曰：“且凡患虚损者，脉无不数，数脉之病，惟损最多，愈虚则愈数，愈数则愈危，岂数皆热病乎！”众人皆知阴虚与虚阳外浮可出现数脉，但虚证除了阴虚、阳虚外，还包括血虚、气虚等，从张景岳的这几段话可以看出，这些虚证也有可能出现数脉。其他一些医家对此也有认识，如《诊宗三味》曰：“大抵虚劳失血喘咳上气多有数脉。”《四诊正法》云：“数大而虚，则为精血消竭之脉”，《医学衷中参西录》中亦说：“世俗医者，遇数脉之证，大抵责之阴虚血涸，不知元气虚极莫支者，其脉可至极数；设有人或力作或奔驰，至气力不能支持之时，其脉必数；乃以力倦不能支持，以仿气虚之不能支持，其事不同而其理同也。”从临床上来看，血虚及气虚之证出现数脉是相当常见的。不仅各种虚证病人皆可出现数脉，我们还发现即使在正常人中，也是体质越虚者脉越数。我们曾利用脉诊实验课对在校健康大学生进行脉象测定，结果发现少数受检者出现数脉。经过问询后得知，这些出现数脉的人中体质虚弱者占绝大多数，由于他们体虚程度较轻，没有明显的临床症状，脉率大多在91～96次/min之间，与严重虚证病人出现的数脉相比，脉率明显偏慢，可见脉“愈虚则愈数”的说法确实有道理。为何血虚和气虚也会出现数脉呢？从中医的观点看，气血不足，易导致心失所养，为满足脏腑生理活动的需要，心气勉其力而行之，则表现为心动较快而脉动较快。从现代医学的观点来看，这是由于气血不足者心每搏输出量减少，为满足机体生命活动的需要，心搏代偿加快，心跳愈快则脉愈快，故出现数脉。当然，张景岳的“凡患虚损者，脉无不数”的说法亦过于绝对，数脉可见于各种虚证，但虚证不一定都出现数脉。目前，对于数脉主血虚和气虚的临床意义，尽管已经引起了一些医家的注意，但仍然远未受到足够的重视。因此，需要进行更多更深入的临床观察和研究，让广大医者逐步认识和接受这一观点，促进中医脉诊的发展。 参考文献
［1］ 朱文锋，庄泽澄，吴承玉，等.中医诊断学［M］.北京：中国中医药出版社，2003:115.
中医脉诊的教学篇（10）
我国是脑卒中的高发地区。近年来，发病率呈现不断增长且年龄前移的趋势。为了遏制这一现象，2015年起，国家人力资源社会保障部在全国范围内启动“部级专家服务基地”的建设和遴选工作，旨在组织引导广大专家利用专业优势，帮助基层集聚创新资源、突破关键技术、优化产业结构、培养急需人才，推动本地区专家服务基层体系建设。
此次落户长征医院的“部级专家服务基地―颈动脉相关脑卒中筛查防治”是由医院血管外科牵头，联合本院神经内科、神经外科、急救科、影像诊断科、介入治疗中心、超声科，长海医院血管外科、第八人民医院神经内科、虹口区脑血管病诊疗中心等二级医院，共同构建颈动脉相关脑卒中的防治体系，开展高危人群的系统评价筛查，实现区域性的脑卒中防治一体化的综合性筛查网络，提高颈动脉病变的检出率，降低脑卒中的发病、致死、致残率。同时，还将组织专家开展颈动脉相关脑卒中的科普讲座，专家团队下基层义诊，开展颈动脉超声技术、颈动脉相关脑卒中的影像学评估培训，组织颈动脉相关手术的手把手示教等，通过传帮带的工作模式，推进颈动脉相关脑卒中筛查防治工作，打造上海市最专业的脑卒中诊疗基地。
长征医院血管外科系国家卫计委脑卒中筛查与防治颈动脉内膜剥脱技术培训基地、国家外周血管介入诊疗培训基地、上海市脑卒中临床救治中心、第二军医大学颈部血管病诊疗中心。在颈动脉疾病的诊治方面处于国际领先水平，目前已完成颈动脉内膜切除术超过4000多例，是国内完成此术式最多的单位；同时打破传统时间窗，在国内率先开展急诊颈动脉内膜剥脱术等多项新的颈动脉手术，使手术时间缩短1/2～2/3，并发症率由3%～6%降低至1%以下。
中医脉诊的教学篇（11）
选取100例房颤病人全部经心电图、心脏听诊确诊,其中门诊30例,住院70例,男性59例,女性41例,年龄最小者34岁,最大者78岁,中位年龄51岁。单纯孤立性房颤6例,冠心病34例,高心病29例,肺心病12例,心肌病8例,风心病6例,脑中风3例,甲亢2例;合并心力衰竭41例,高心病合并冠心病32例,糖尿病合并冠心病28例,高血脂59例,颈动脉硬化斑块38例,左心室肥厚48例。将100例房颤病人以脉率的多少(结合心电图心室率)分为3组:(1)脉率>100次/min者48例,经治疗恢复窦性节律16例,转成慢性持续性房颤32例;(2)脉率60~100次/min者40例;(3)脉率<60次/min者12例,多是药物(如洋地黄类、胺碘酮、β受体阻滞剂等)控制下的节律。诊其脉象与中医历代脉学着作如晋?王叔和《脉经》、元?滑寿《诊家枢要》、明?李时珍《濒湖脉学》、明?李中梓《诊家正眼》及高校教材朱文锋主编《中医诊断学》等记载的相关脉象,如散、涩(短)及解索脉等一一进行对比分析,最终得出客观、规范性结论。
2结果通过对100例房颤病人脉象观察研究,出现下面多种脉象情况。
2.1脉律无论快速性房颤还是慢性持续性房颤,脉诊时脉律绝对不规则,这是100例房颤病人的主要脉象特点。朱文锋主编的高校教材《中医诊断学?病理脉象》常见病脉共有28病脉,其中脉律不规则、不整齐者有促、结、代、散、涩及怪脉之解索脉、雀啄脉等。促结代脉与早搏脉相合,属窦性节律,与房颤脉不相合。黄世林、孙明异《中医脉象研究》认为,“雀啄脉是一种短阵频发性结脉,呈三五不调节律的脉象……主要由短阵频发性室上速或室性心动过速所引起”[1],亦与房颤脉不相合。对于房颤脉来说,相符合的只有散脉、涩脉和怪脉的解索脉。
2.2脉率无论快速性房颤还是慢性持久性房颤,房颤病人的脉率都是快慢不一,特别是快速房颤脉散乱错杂不齐明显。通过100例房颤病人脉象观察,其中(1)阵发性快速房颤(脉率>100次/min)48例,经治疗恢复窦性节律16例,转成慢性持续性房颤32例;(2)慢性持续性房颤脉率60~100次/min者40例;(3)脉率<60次/min者12例,多是药物(如洋地黄类、胺碘酮、β受体阻滞剂等)控制下的节律,此时的脉律相对规整,有时间歇时间较长,如果不做心电图检查,容易误认为是窦性节律。在中医常见病脉中,符合这种脉象的有散脉或和怪脉的解索脉、涩(短)脉及涩结(或和代)脉。房颤脉脉率在60~100次/min之间72例(为72%)占大多数。
2.3脉形与脉力在100例房颤脉病人中,相对而言高血压、冠心病及动脉硬化者等脉形多粗大而有力,而风心病、肺心病及心衰者等脉形多纤细而无力。
2.4脉位阵发性快速房颤48例,脉位多浮而短、散乱不止、参差不齐;慢性持续性房颤脉率72例,脉位多是中或沉取位;脉率<60次/min者12例,多是药物控制下的节律,脉位多是中或沉取位。通过对100例房颤病人的脉象观察与研究,最终结论认为,房颤脉在常见的28病脉中相当于中医的散、涩(短)等脉象及怪脉的解索脉。其中阵发性快速性房颤脉,脉率>100次/min,相当于散(涩)脉与怪脉的解索脉;慢性持续性房颤脉,脉率60~100次/min,相当于涩(短)脉,脉率<60次/min,相当于涩结脉或涩结代脉等。
3中医诊脉技术的关键
中医诊脉是用三个手指去揣测与定夺,由于每个人手指感觉功能和临诊经验差异,对脉象的体会和描述不一,所诊断的脉象则各异。当心电图确诊房颤时,此时诊脉既可以获得客观、规范、明确的脉象信息,对于理解和掌握中医脉象很有帮助,还可以达到规范相关脉象的目的并具有可操作性。
3.1散脉
3.1.1历代脉学着作对散脉的论述《脉经》:“散脉,大而散,有表无里。”《诊家枢要》:“散,不聚也。有阳无阴,按之满指,散而不聚,来去不明,漫无根底。”《濒湖脉学》:“散似杨花散漫飞,去来无定至难齐。”并引柳氏云:“无统纪,无拘束,至数不齐,或来多去少,或去多来少,涣散不收,如杨花散漫之象。”《诊家正眼》:“散脉浮乱,有表无里;中候渐空,按则绝矣……按:散有二义,自有渐无之象,亦散乱不整之象。当浮候之,俨然大而成其为脉也;及中候之,顿觉无力而减其十之七八矣;至沉候之,杳然不可得而见矣,渐重渐无,渐轻渐有。明乎此八字,而散字之义得,散脉之形确着矣。故叔和云:‘散脉大而散,有表无里’,字字斟酌,毫不苟且者也。崔氏云:‘涣漫不收’,盖涣漫即浮大之义,而不收即无根之义;虽得其大意,而未能言之凿凿矣。柳氏云:‘无统纪,无拘束,至数不齐,或来多去少,或去多来少,涣散不收,如杨花散漫之象’,夫杨花散漫,即轻飘而无根之说也;其言‘至数不齐,多少不一’,则散乱而不整齐严肃之象也。此又补叔和未备之旨,深得散脉神者也。”张山雷《脉学正义》:“杨花散漫之喻,飘忽无根,真可为散脉传神。”高校教材《中医诊断学?第五章脉诊》:“散脉的脉象特征:浮取散漫,中候似无,沉候不应,并常伴有脉动不规则,时快时慢而不匀(但无明显歇止),或脉力往来不一致。故散脉为浮而无根之脉,形容其为‘散似杨花无定踪’。[2]”综上所述,散脉脉象特征为散乱不整,至数不齐,如杨花散漫无定踪,即浮大无力而乱,中取渐空,重按欲绝无根而且脉律绝对不整,脉率快慢不匀,脉力强弱不均,与怪脉之解索脉是同一脉象,与快速房颤脉相合[3~6]。
3.1.2散脉是快速房颤脉散脉即是快速房颤脉(脉率>100次/min),今人亦有共识者,如崔玉田、赵恩俭《中医脉学研究》:“散脉……关于至数不齐,脉有大有小,以心电图对照来看,多见于心房纤维颤动,兼室性早跳。[7]”此或许是散脉与西医房颤脉相合的最早说法。又如吕光荣《中医心病证治》:“昔将涩脉和散脉分而论述,认为涩脉是‘往来较慢而又三五不调’,散脉是‘大而散漫无力,至数不齐’。近通过临床实践,觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同,形态一致。识别的关键是参差不齐,三五不调,来去无定至难齐,故统称为涩散脉”、“涩散脉症……似现代医学所述心房纤颤。[8]”这个说法基本符合临床。实际上散脉和涩脉还是有区别的,即快速房颤脉以散(涩)脉为主、散涩并见,而慢性持续性房颤脉以涩(短)脉为主、涩在短中求。再如曹培琳《详谈细论二十八脉》云:“散脉是一种无根、极浮、脉形散乱的一种微细脉,主脏器衰竭,元气外脱……心室颤动则见此脉……这是元气脱、心衰竭、心室颤动的一种表现……心气衰竭、心房和心室出现颤动,此时出现混乱的脉律、脉形、脉的节奏也失常,忽快忽慢,乍疏乍密……出现脉律散乱、不均匀、脉形散乱不能收聚,形成散脉。[9]”快速房颤脉可称散脉,而心室颤动是致命的心律失常,是心脏骤停之先兆,心音听不到,脉搏也触不到,而称散脉则非。
3.2涩脉
3.2.1历代脉学着作对涩脉的论述《脉经》:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。”《新校正》云:“一曰浮而短,一曰短而止,或曰散也。”宋?施发《察病指南》:“涩脉,细而迟,往来难,时一止,轻手乃得,重手不得,按之数浮,如轻刀刮竹。或三五不调,如雨沾沙,故名曰涩也。”《诊家枢要》:“涩,不滑也。虚细而迟,往来极难,三五不调,如雨沾沙,如轻刀刮竹然,为气多血少之候。”《濒湖脉学》:“细迟短涩往来难,散止依稀应指间……参伍不调名曰涩,轻刀刮竹短而难……细迟短散时一止曰涩。”《诊家正眼》:“涩脉……迟细而短”,“短脉涩小”。高校教材《中医诊断学?第五章脉诊》:“涩脉-脉象特征:形细而行迟,往来艰涩不畅,脉势不匀。涩脉的脉象特点是脉形较细,脉势涩滞不畅,如‘轻刀刮竹’;至数较缓而不匀,脉力大小亦不均,呈三五不调之状。[2]”综上所述,涩脉脉象特征:脉来三五不调,细(迟)短止或散,既脉律不齐,又脉力不匀,脉率可疾数、可迟缓,往来艰涩不畅,如轻刀刮竹,与西医的房颤脉相合[4~6]。
3.2.2涩脉即是慢性持续性房颤脉(脉率60~100次/min和<60次/min)“参伍(三五)不调名曰涩”,当始于宋?施发《察病指南》或更早,而最终定于明?李时珍《濒湖脉学》并沿用至今。三五不调,即指脉象或三而止,或五而停,既脉律不齐,又脉力不均,而至数(脉率)亦不匀,涩短而难,细止而艰,犹如轻刀刮竹,艰涩不畅,特别是脉率在60~80次/min的脉搏跳动中,尤为明显。慢性持续性房颤,因室率下降后,脉率为60~100次/min。此时脉律不齐,脉率渐可数清,脉力强弱之感已不如快速房颤时明显。浮大散乱之强已无,而应指不足、短小无力之弱仍在,即短脉仍在。以纵向的浮中沉三取而言,其短者当为浮取轻无,而中沉二取有;或浮中二取轻无,而沉取有;或浮中沉三取皆无,即一短到底,而成“一止复来”之止脉。特别是脉率在60~80次/min时,指下短小无力、难以接续、间歇之感甚明,并呈现脉体细弱,脉道狭小,轻取不应,重按始得,似止非止,或一止复来,或三而止,或五而停,三五不调,短止相杂,既脉律不齐,又脉力不匀,犹如轻刀刮竹,艰涩不畅,从而构成“短而止”之涩脉,或“一止复来”之涩脉。慢性持续性房颤,当脉率<60次/min时,节律相对规整,其脉率一息不足四至,可谓迟脉。脉力相对均匀,但仍有短小无力、难以接续之感,并呈现脉体细弱、脉道狭小,可称迟细而短。《诊家正眼》:“涩脉蹇滞,如刀刮竹;迟细而短,三象俱足。”此时容易合并房室传导阻滞、早搏等心律失常,指下可有“迟滞中时见一止”之结,或“迟中一止,良久方来”之代,或结代脉同见,可谓迟细短时而一止[4~6]。
