医疗保险服务大全11篇
时间：2023-11-04 09:20:55
医疗保险服务篇（1）
我国的医疗服务主要体现在三个方面：一是为居民提供基本的医疗保障；二是有效平衡医疗保险基金的收支，增加医疗和保险基金的使用效率；三是强化医疗服务管理。完善社会医疗保险政策，是为了更好地进行医疗服务，从而有效地提升我国的医疗服务质量和医疗资源的使用效率。
一、我国现阶段社会医疗保险制度分析
1、社会医疗保险筹资和待遇标准不统一
虽然我国正处在逐步完善社会医疗保险制度的阶段，各地也纷纷出台了相关政策，但基于地区之间的差异性从而导致了每个地区的社会医疗保险的筹资标准及待遇不统一，致使城市务工人员或者城郊结合的居民出现重复参保或有选择地参保等现象出现。目前，城乡居民基本医疗保险的待遇与城镇职工基本医疗保险的待遇的距离正在逐渐缩小，而城乡居民基本医疗保险的筹资远远低于城镇职工基本医疗保险，使得许多外来务工人员纷纷选择参加城乡居民基本医疗保险，这对于城镇职工基本医疗保险基金的稳定运行是非常不利的。
2、门诊费用增长过快
有数据表明，2000年县级医院门诊费用相对于1990年增长了6.81%，2005年增长至10.43%，到了2010年县级医院门诊费用则上涨到15.03%，且2011年国务院的一项调查显示，城市居民医保门诊报销费用不足1/3。由此可见，我国门诊费用增长过快，但居民医疗保险却不能得到合理的报销。虽然我国社会医疗保险中有关于报销大病费用的相关政策，但关于门诊的医疗保障服务还是不够完善。
3、社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡
随着社会老龄化人口的不断增加，我国县级以上医院住院治疗费用增长速度也明显加快，这都是造成我国社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡的重要原因。我国对社会医疗保险政策不断进行改革与推进，使得医疗保险的补偿水平逐年提高，极大地降低了居民医疗负担的风险。在社会医疗保险保障制度不断提高、医疗费用却逐渐上涨的情况下，社会医疗保险统筹资金的平衡运行也因此埋下极大的隐患。
二、社会医疗保险政策对医疗服务的影响效果
1、门诊统筹对医疗服务的影响
（1）研究门诊统筹制度对医疗服务影响的方法。
为了更好地了解社会医疗保险对医疗服务的影响效果，本次研究选用了“门诊+住院补偿”医疗模式与“个人账户+住院补偿”医疗模式进行对比。参加两组医疗模式的实验者年龄均在32—49岁，文化背景、月收入均无显著差异。其中参加“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者在身体健康方面与“门诊+住院补偿”医疗模式的实验者存在高于1%的差异；在生活习惯方面“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者与“门诊+住院补偿”医疗模式实验者存在高于1%的差异。研究实验进行两周，两周后对比两组医疗模式的门诊就诊率、住院率、自我医疗率与未就诊率。
（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。
研究实验结果表明：“门诊+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率下降了16.13%，自我医疗率增加了13.11%“；个人账户+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率增长了12.19%。
（3）关于门诊统筹对医疗服务影响的讨论。
从研究结果可以分析得出，门诊统筹制度明显降低了居民的门诊就诊率，家庭人均收入升高，其门诊就诊率也会得到相应的升高。自我健康评价差的居民，其门诊就诊率就越高。患有慢性疾病实验者的门诊就诊率低于没有患病的实验者的门诊就诊率。门诊统筹制度实施两周之后，自我医疗率明显上升，并随着家庭收入额增加而降低。由此可以得出结论：门诊统筹制度有效地提高了社区门诊医院的资源配置效率，提升了慢性疾病患者去医院的就诊率；有效降低了居民的自我治疗率，增加了患者用药的安全性。门诊统筹制度的制定有效降低了居民的疾病负担，实现了让每位居民都享受到了最基本的医疗服务。
2、大病医保政策对医疗服务的影响
（1）研究大病医保政策对医疗服务影响的方法。
随机选取某市城镇医疗保险数据库2009—2012年10%的样本进行研究调查，调查内容包括就诊日期、疾病诊断、住院总费用、统筹支付、大病医保支付、自费支付。因大病医保从2011年实施了自费补充医疗保险，大病医疗保险的报销比例得到提高，故而将2009—2010年前的调查样本作为一组，2011年—2012年的调查样本作为一组。
（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。
研究实验结果表明：大病医疗保险政策实施后，患者个人自费支付的费用下降了19.83%，个人支付费用在住院总费用的占比下降了2.82%，灾难性医疗支付费用降低了41.23%。
（3）关于大病医保政策对医疗服务影响的讨论。
从研究结果可以分析得出，大病医保政策明显地降低了患者住院的自费支付，其主要原因是：大病医保中增加自费补充医疗保险，从而使得大病补充报销可以高达50%，降低了患者的自费费用，实现了患者“看得起病”的目标。但随着医疗费用的不断增加，大病医保又降低了患者自费支付，有关部门要加强对医疗行为的监管，尽量避免医疗道德事故的发生。大病医保政策实施后，退休人员的自费费用与灾难性医疗支付的比例增加了，离退休人员自费费用与灾难性医疗支付比例也有明显上升。其主要原因是因为大病医保自费补充的政策会引导退休人员或离退休人员进行一些不必要的医疗服务，导致医疗道德事故的发生。世界银行发展部门专家AdamWagstaff曾研究我国西部新农合医疗实施的效果，发现“按服务付费”与“大病统筹”等制度有助于增长主张患者过度治疗的现象发生。因为大病医保政策中的多种支付方式，促使一些医疗机构加强自身的管理机制，以提高大病医保资金的使用效率。在大病医保资金有限的情况下，不少医院不得不改进自身的医疗技术以提高患者的治疗效果，从而降低整体的住院费用。大病医保政策不仅保证了医疗质量、促进了医院的自我发展，也有效地提升了大病医保资金的使用率。
3、总额预付制下的结算办法对医疗服务的影响
（1）研究总额预付制下的结算办法对医疗服务影响的方法。
分析某市住院总人次前80%的医疗结构，用不同的方式对患者的次均住院总费用、次均自费支付进行结算，随后比较自费支付费用比例的变化。
（2）总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的研究结果。
总额控制、增幅管理的结算方法下，次均住院费用与使用医保支付费用增加明显，但总额费用控制效果比较好的普遍是三级医院。针对一些特殊疾病，总额控制、增幅管理的结算方式下的次均住院总费用和使用医保支付费用的情况有所下降，但结果并不明显，二级医院的次均医保费用支付明显是高于三级医院的。从整体上看，使用总额控制、增幅管理结算办法的患者住院自费支付比例下降了2.6%，三级医院自费支付比例下降了2.4%。
（3）关于总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的讨论。
精细化总额控制（即住院总额与次均住院总费用）、增幅管理结算办法有助于医疗结构提高对医疗费用的使用效率，减少患者住院的时间。通过总额控制、增幅管理结算办法可以看出，二级医疗机构的次均医保支付费用明显高于三级医疗机构，二级医疗机构的挂床现象也明显高于三级医疗机构。主要原因为一些二级医疗结构的医疗水平明显提高后，导致了一些不必要住院的现象存在。对此有关部门要加强对医疗机构的监管，尤其是对二级医疗机构。推行对特殊病种实行精细化总额控制、增幅管理的结算办法，提高对医保基金的使用效率。随着我国医保制度的不断改革完善，相关部门应该探索出符合住院服务的支付方法，优化医疗机构的医疗资源，提升医疗资源的使用效率。
三、关于社会医疗保险政策的建议
1、推进城乡一体化医疗保障制度
我国当前并没有统一的社会医疗保险制度，从而造成我国城乡医疗体系不完善。无论是医疗资金的统筹管理还是医疗保险的待遇及相关管理制度，都没有形成一个统一的整体，从而导致重复参保或有选择性参保的现象出现。要按照党的十和十八届三中全会关于建立更加公平可持续的社会保障制度新要求，统筹推进城乡一体化医疗保障制度，强化顶层设计，制定出统一的医疗保障体系，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，实现基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的有机统一，建立起符合实际、统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度，最大程度惠及参保居民。
2、推进门诊统筹制度的广泛实施
门诊部门作为我国社区医疗结构的重要组成部分，若没有进行合理的利用就会造成我国医疗资源的不合理利用。当门诊服务得不到有效的保障，居民就会更多的选择住院来治疗，从而造成大医院人满为患，患者过度治疗的现象发生，间接加重了我国看病难的情况，也增加了医疗道德事故的发生风险。医保部门应重视门诊统筹制度，完善并推行门诊统筹制度的广泛实施，提升门诊对小病的治疗率，优化我国医疗体系，提升门诊医疗医院的使用率。
四、结论
结合我国居民当前看病的特点，有针对性地进行社会医疗保险制度的改善，才能逐步制定出符合我国国情的社会医疗保险政策。在完善社会医疗保险的同时，国家也要重视对医疗机构的监管工作，增加卫生部门与监管部门的协作，降低医疗道德事故的发生，有效地提升我国医疗资源的使用率，如此才能实现社会医疗制度最初的目的，从根本上解决我国看病难的情况。
参考文献
[1]许海茹：社会医疗保险政策对医疗服务影响的效果评价[J].中国乡镇企业会计，2015，5（7）.
[2]潘杰、雷晓燕、刘国恩：医疗保险促进健康吗？──基于中国城镇居民基本医疗保险的实证分析[J].经济研究，2013，4（12）.
[3]毛阿燕：近二十年我国社会医疗保障制度改革对患者的实际影响：患者就诊实际报销比例研究[J].中国卫生经济，2012，10（24）.
医疗保险服务篇（2）
医疗服务合同是指由医疗保险机构与医疗服务机构签订的由医疗服务机构为特定的疾病患者提供医疗服务，并由医疗保险机构支付医疗服务费用的合同。世界各国为有效地控制医疗费用，提高医疗服务质量，均采用了医疗服务合同的形式来明确医疗保险机构与医疗服务机构之间的权利义务。大学生纳入城镇居民基本医疗保险后，应充分利用医疗服务合同，明确医患双方的权利义务，为大学生提供价格合理、诊治到位、服务高效的医疗服务。
一、大学生医疗服务合同的性质界定
医疗保险体系的首要功能是为参保者提供医疗保障，确保他们不会因为支付困难而不去看病。医疗保险体系的另外一个重要功能，就是建立医疗服务的第三方购买者。当人们把医疗费用付给医疗保险机构后，医疗保险机构就形成了强大的购买力，成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的购买者，它代表病人向医疗机构购买服务，有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，确保医疗服务的质量与价格相匹配。大学生医疗服务合同涉及参保方、医疗保险经办机构和医疗机构三方关系，具有如下性质特征：
1.大学生医疗服务合同是的为他人利益订立的合同。在这—合同中，大学生只享受权利而不必承担义务，合同的订立无须事先通知或征得他们的同意。但自合同成立时起，他们就是债权人，享有独立的权利，在医疗服务机构不履行合同时，可以直接针对医疗机构行使所享受的权利。大学生可以接受医疗合同中为其设定的权利，也可以拒绝接受该权利，但不能变更合同规定的权利，合同的更改权由医疗保险经办机构行使。由于大学生无权参与合同的订立和变更，为了确保合同订立和变更能够真正围绕学生的利益而进行，并能有效地监督和保证全面实际地履行，必须有一个主体集中代表大学生的利益，向经办机构反映诉求并实施监督权，高等学校对此具有不可推卸的责任。
2.大学生医疗服务合同是行政性合同。首先，医疗服务合同的一方当事人为医疗保险机构，它是行政性的机构或具有行政性的事业机构，而它在订立合同时也是以执行行政性事务的名义与医疗服务机构签订合同。其次，医疗服务合同的内容是为疾病患者提供特定的医疗服务，它具有社会公共利益的性质。再次，在医疗服务合同的履行、变更或解除中，医疗保险机构享有行政优益权，即医疗服务机构享有单方面对合同履行监督权，单方面强制履行权和单方面的合同解除权以及单方面的制裁权。最后，医疗服务合同争议的处理只能依据行政程序进行，即通过行政复议和行政诉讼解决当事人之间的纠纷。
3.大学生医疗服务合同具有平等性和隶属性。平等性体现在医疗保险机构与医疗服务机构在签订合同时，医疗服务机构既可以同意与医疗保险机构订立合同，也可以不同意与医疗保险机构订立合同，并可就订约内容相互之间进行协商。但是合同一经签订，合同当事人之间的关系便具有管理和被管理性质。医疗保险机构有权对医疗服务合同的执行情况进行监督检查，并行使制裁权。因此，大学生医疗保险合同能否顺利签订，签订之后能否完全实际履行，经办机构起着至关重要的作用。
二、大学生医疗服务合同现状及原因
我国大学生医疗保障制度一直未能很好地实现医疗服务第三方购买者的职能，保险经办机构通过设定自付线、起付线、封顶线、可报销药品目录等各种手段，对学生的就医行为进行严格的控制，但是对服务提供者的行为却近乎不闻不问。学生作为单个病人出现在医疗服务机构面前，处于明显的弱势地位，没有能力要求医疗服务机构提供与其支付费用相匹配的医疗服务。究其原因，有如下几点：
1.传统大学生医疗费用报销模式妨碍了医疗保险经办方谈判权的行使。改革开放后的大学生医疗保险分为两类，一是大学生公费医疗，二是由各高校自行组织学生参加的商业保险。不论是高校公费医疗的经办，还是商业保险公司费用的报销，都是要求学生在就医时必须支付全额医疗费用，然后再向学校和保险公司寻求报销。在这种模式下，学校和商业保险公司处于被动状态，无法有效行使医疗服务购买者的职能。
2.社会医疗保险机构由于角色定位不当，未能行使购买者的权利。在市场经济环境下，经办机构往往忽视了医疗机构内在的盈利动机，在医疗保险的运作过程中，仅把参保者作为防范对象，没有对医疗机构进行有效的监管。这突出表现在经办机构长期以来只注重医疗保险费用需方控制而忽视供方控制这一现象上。因此，虽然目前社会医疗保险费用支付和补偿已逐步由后付制向预付制过渡，经办机构与医疗机构对等谈判的条件也开始形成，但如果经办机构的观念和角色定位不转变，大学生纳入城镇居民基本医疗保险后，其购买者的权力仍然无法实现。
3.医疗服务市场发育不成熟，卖方市场没有形成，经办机构难以进行公平对等的谈判。由于我国医疗机构的分布和设置不能满足国民对医疗服务的需求，因此吸收民间资本以充实和发展医疗卫生行业成为我国医疗卫生事业发展的大趋势。但由于医疗机构准入门槛过高，限制了民营资本的进入，目前在医疗服务市场发挥作用的，还是数量、条件都有限的公立医院。由于市场发育不充分，没有对公立医院形成竞争压力，市场机制不能发挥作用。在这种情况下，公立医院处于独家垄断的地位，经办机构没有选择和谈判的余地，难以进行对等的谈判。
三、充分发挥医疗服务合同的作用，为大学生提供公道合理的医疗服务
要在公正平等的基础上订立大学生医疗服务合同，必须理顺医疗保险机构和医院以及保险机构与学校的关系，在政府的参与下，推动大学生医疗费用的支付从公共报销模式向公共契约模式的转型。医疗保障机构必须代表学生同医疗服务机构订立契约，在契约中采取各种支付手段(如费用包干制、按人头收费、按病种收费、按服务内容收费等)的组合，来引导医疗服务机构在控制费用和维持质量上保持平衡，为学生争取最大权益。
1.健全完善医疗费用预付机制，为公共契约的订立创造条件
预付制是订立公共医疗服务契约的前提条件，医疗费用由医保经办机构直接向医疗服务机构提供，经办机构便可以有效地行使其医疗服务购买者的职能，迫使医疗服务机构不断提高医疗水平和保证服务质量。随着医疗保险费用支付和补偿机制的不断健全和完善，供方控制越来越受重视并日益加强对其监控的力度，预付制正逐步取代传统的后付制成为医疗保险费用的基本方式，订立医疗服务合同的条件正在形成。目前这项工作的重点是要尽快理顺医保经办机构与各级医院(特别是初级医院)的经费预付关系，为经办机构全面履行医疗服务购买职能创造条件。
2.加快医疗体制改革，发育完善医疗服务市场
市场机制作用的发挥，在于同行业之间形成竞争，优胜劣汰，迫使每一经济实体不断改进技术，提高服务质量。从政策上来说，占我国各级医疗机构绝大多数的公立医院，既不是完全财政拨款的福利性单位，又不是以营利为目的经济实体。这种政策上的盲区致使它既没有能力为国民提供医疗卫生福利，又没有担心生存发展的危机。由于患者和医疗保险经办机构别无他选，只能接受由他们单方制定的各种条件，毫无讨价还价之力。加大医疗体制力度，放低医疗领域准入门槛，鼓励民间资本进入医疗领域，实行充分竞争，是克服上述问题的最好良方。通过竞争，让医疗保险经办机构有更多的选择余地，让那些条件苛刻，经营无方，不能为患者提供等价优质服务的医疗单位失去订单和市场，迫使他们改进和提高服务水平。
医疗保险服务篇（3）
中图分类号：D9 文献标识码：A doi：10.19311/ki.1672-3198.2016.06.065
1引言
随着中国经济的快速发展，人们的物质生活水平也不断提高，对健康的重视程度也逐渐提高，医疗卫生资源的有限性和人们对于健康追求的无限性的矛盾也日益体现，看病难、看病贵逐渐成为中国医疗卫生体制改革的一大难题。自党的十七大提出“全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设，加快建立包括医疗保障在内的覆盖全体城乡居民的社会保障体系”的要求后，我国分别于1997年和2003年建立了城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，将城镇职工和农民纳入了基本医疗保障范围。但截至2007年，我国城镇非从业居民尚处在国家层面的基本医疗保障体系之外，成为医疗保障缺失的夹心层。为了实现全民医保的战略目标，2007年，国家建立了城镇居民医疗保险，填补了基本医疗保险覆盖面的空洞，至此，我国三大基本医疗保险体系形成，人们的参保率也不断提高，据卫生部统计，2015年，全国基本医疗保险的参保率高达95%。
随着基本医疗保险的全民覆盖，其对医疗服务利用的影响也备受关注。医疗保险作为一种风险分担机制，能降低就医经济门槛，其最终的目的是改善人们医疗服务利用的可及性从而促进健康。Grosssman（1972）提出健康是人力资本的重要组成部分，而医疗服务与健康是投入与产出的关系，人们对于健康的需求会引发医疗服务需求，因此，研究医疗保险对医疗服务利用的影响，对于更好的发挥医疗保险促进人们健康的作用有重大意义。
本文旨在对医疗保险和医疗服务利用进行文献综述，文章的框架如下：第一部分是引言；第二部分阐述医疗服务利用研究的影响因素；第三部分阐述医疗保险对医疗服务利用的影响；第四部分是总结。
2医疗服务利用的影响因素
国内外学者在研究医疗服务利用的影响因素时，基本以社会学家Andersen在1973年建立的医疗服务利用行为模型为框架来进行分析。Andersen医疗服务利用模型奠定了医疗服务利用研究的理论性框架，它将个人医疗服务利用和情境因素结合在一起，在学术界得到了广泛的应用。该模型将影响医疗服务利用的因素分为先决因素、使能因素和致需因素三大类。第一类先决因素又由“生物特征”、“社会特征”、“环境因素”三方面构成。“生物特征”主要指样本的性别、年龄等人口学因素，“社会特征”包含样本的婚姻状况、职业、受教育程度等，“环境因素”主要指人口和社会构成，如城乡等，相同环境因素的人一般拥有共同的价值观、文化观。第二类使能因素主要指个人使用收入和财富、资源等进行医疗服务利用的能力，如工资收入、资产状况、医疗保险、距离医院的距离、医院的规模、医生的服务水平等。第三类致需因素是个人对医疗服务的需求之间的区分和评价的需要，即人们对自身健康状况的感知和判断。
在此理论框架下，国内外学者就医疗服务利用的影响因素展开了一系列研究，多数研究集中在使能因素方面。关于使能因素，现有研究主要分为两大方面，一是围绕收入、家庭资产状况等经济因素对医疗服务利用行为进行研究；二是围绕有无医保、医疗机构的数量和远近等医疗服务可及性因素来研究其对医疗服务利用的影响。在经济因素方面，封进和秦蓓（2006）的研究发现，收入通过直接效应和间接效应两种路径影响农村居民的医疗服务利用。收入是影响医疗服务利用的显著因素，收入的增长会促进人们的医疗服务利用（顾卫兵和张东刚，2008）。Newhouse（1977）的研究表明，收入可以解释90%的医疗费用变化。在医疗服务可及性方面，周钦和刘国恩（2015），周钦等（2013），Zhong（2011）研究了医保结算方式对医疗服务利用的影响。Zhong（2011）发现医保的实时结算节约了患者的时间成本，让患者及时感受到医疗成本的下降，增加了其医疗服务利用的便利度。随后，周钦等（2013）就医保垫付制度对于农民工人群的医疗服务利用的影响做了研究，研究发现，医保垫付制度降低了农民工常规性医疗服务的可及性。之后，周钦和刘国恩（2015）的研究同样发现，在医保垫付制度设计下，个人面临的信贷约束和预算约束较大，无法获得最优的医疗服务利用水平，其实际的医疗服务利用低于实时结算人群。医保垫付制度抑制了经济有限的人的医疗服务需求。
3医疗保险对医疗服务利用的影响
医疗服务是一种特殊的商品，具有不确定性和可能引发诱导性消费等特点，因此作为风险共担机制的医疗保险可能会存在道德风险和逆向选择等问题。目前国内外研究对于医疗保险对医疗服务利用的影响主要分为两大观点，一是医疗保险通过降低医疗服务利用的经济门槛和医疗支出负担，增加了医疗服务的可及性，从而释放了人们合理的医疗需求，促进了人们的医疗服务利用行为进而促进健康（Yip etal.，2012；周钦和刘国恩，2015；张丽和童星，2014；刘国恩等，2011）；二是由于医疗保险承担了部分医疗支出，可能引发道德风险，导致医疗服务利用过度，造成医疗资源的浪费（黄枫和甘犁，2010；胡宏伟等，2015）。
医疗保险对医疗服务利用的影响表现在多个方面。胡静（2015）采用CHARLS 2011年的数据，利用倾向得分匹配法研究医疗保险对不同收入老年群体健康和医疗服务利用的影响，研究表明医疗保险能显著降低相对贫困老年人的日常生活能力受损和操作性日常生活能力受损，同时，提高其诸如高血压等慢性疾病的确诊率。张丽和童星（2014）同样采用CHARLS 2011年的数据，发现医保对老年农村居民的住院利用概率有显著影响，但对其住院支出无显著影响。刘国恩等（2011）采用2005年中国老年健康长寿调查数据库（CLHLS）数据进行研究，发现医疗保险不仅提高了老年人及时就医的概率，且显著降低了其家庭医疗支出，但对其就医选择行为无显著影响。研究还发现城镇医保和公费医疗的作用较其他保险类型更为显著。
医疗保险服务篇（4）
[中图分类号]F840.613 [文献标识码] A [文章编号]1673-0461（2016）03-0085-08
一、引 言
近年来，医疗作为与居民息息相关的服务行业而被广泛关注和研究，其中医疗保险制度在医疗服务体系中既是基础也是主体。在人人享有基本医疗卫生服务的目标下，以城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗为主体的全民医保体系基本形成。截至2013年，我国居民参保人口达13亿以上，参保覆盖率超过97%。[1]但是随着我国现行医疗保险制度实施的进一步深化，由于制度本身的设计缺陷，包括医保缴费标准、待遇水平、保障范围、报销比例等不同而导致的问题也逐渐暴露，多元化并行的医疗保险制度存在公平与效率的失衡，所以更应该明确区别三大医疗保险制度对居民医疗消费需求及健康水平的差异影响，以不断优化医疗保险制度，从公平和效率上改进和提升我国医疗卫生服务体系。
国外学者对医疗服务需求的研究最早可以追溯到Grossman（1972）提出的健康人力资本模型，[2]该模型从理论上解释了年龄、性别、收入水平、受教育程度等变量与医疗卫生服务需求之间的关系，而医疗保险介入后会对该种需求产生影响，因为医疗保险在降低医疗服务实际价格的同时还可以减少由未来疾病发生而产生的医疗费用支出不确定性。1974年由美国联邦政府进行的兰德健康保险实验，是研究医疗保险及其构成要素对医疗费用支出影响的代表性案例，[3]该实验表明医疗保险与医疗服务需求之间具有显著的相关关系，其原因是医疗保险可以降低医疗服务的实际价格，使得更多人有能力支付得起医疗需求，同时实验研究结果还指出，个人成本分摊直接影响了医疗服务需求的选择，其为美国与其他国家政府制定需求方成本负担的政策提供了强大的实证基础。Barker（2001）比较了没有医疗保险与拥有医疗保险的不同人群，发现没有医疗保险的患者倾向于采用价格低廉的治疗方案，从而得出结论：医疗保险是居民医疗服务选择情况不同的重要原因。Wagstaff等（2009）对CHNS数据进行研究发现居民参加新型农村合作医疗保险后不仅没有减少住院医疗支出，反而提高了门诊医疗服务的支出。[4]
目前国内关于基本医疗保险对医疗服务需求影响的研究多数集中于实证方面，结果证实，影响医疗卫生服务需求的因素包括个体的异质性因素，比如性别、年龄、健康水平、收入水平和受教育程度等等。Lei和Lin（2009）采用CHNS调查数据对新农合医疗保险用户进行研究，发现新农合并没有减少居民医疗支出，原因是新农合并没有增加对正规医疗服务的利用，而是减少了传统民间医疗机构就诊次数，增加了预防性保健服务的使用。[5]刘国恩等（2011）基于CLHLS调查数据，分析证明了医疗保险提高了老年居民就诊率和医疗支出，其中城镇职工医疗保险比其他形式医疗保险发挥的作用更明显。[6]Liu et al（2012）对2006～2009年间的CHNS数据进行了实证分析，发现医疗保险虽然能够增加医疗服务的消费，但并没有降低居民对大病医疗的支出。[7]
综合上述研究，目前大多数学者都是基于单独一种保险形式，研究医疗保险制度对医疗消费的影响，而缺乏多种基本医疗保险之间的横向比较。并且既往研究中往往只关注各种因素对医疗均值的影响，却忽视了医疗消费支出的非正态分布性，因为医疗支出往往具有右偏性分布的特征。因此，本文旨在运用2013年国家卫生服务调查数据，在非正态分布的前提下实证分析三大基本医疗保险对居民医疗服务需求的影响及差异，为促进基本医疗卫生服务均等化，实现公平高效的基本医疗服务体系提供参考。
二、计量模型选择
（一）当前实证研究面临的主要限制
基于医疗卫生服务的自身特点，如出于医疗服务价格或者医疗服务的可及性考虑，居民患病后可能放弃就诊，就医行为与医疗支出行为中存在大量医疗支出为零的现象，实证研究医疗保险对居民医疗服务消费的影响面临若干方法可行性的限制，主要表现为受限因变量、样本选择偏差和变量内生性问题3个方面。
1. 受限因变量
根据居民医疗服务利用特点，当居民患病后会面临很多选择，如是否治疗？去哪里治疗？以及该治疗行为决策下的医疗费用支出问题。概括其特征为：多数参保居民没有患病，或患病后未选择就诊，医疗服务使用量及医疗支出均为零截断的；选择就诊的患者中，多数对于医疗服务的利用量并不高，仅集中在少数密集使用者中，属于分配极端值，统计学上称该医疗费用支出为高度累计分布，而非正态分布；患病后首先选择是否治疗，而后决策治疗方式，如自我治疗、门诊治疗或住院治疗，同时还要选择在社区门诊、县级还是市级医院进行治疗，上述一系列决策行为作为被解释变量是多项选择的离散数据而非连续变量，因此经典的OLS估计模型并不适用。
2.样本选择偏差
如果采用抽样调查数据，当所选样本无医疗服务利用或医疗支出为零时，原因可能是医疗服务价格高或卫生服务可及性差等因素，导致本该就医而未就诊，而上述因素在调查数据中无法观察到，真实的医疗支出不能被估测。若对选择医疗服务的个体直接采用OLS模型估计，则忽略了无法观测到的混杂因素对医疗服务利用的影响，即样本选择偏差问题。
3.变量内生性
由于不同医疗保险在保障范围、起付线、共付比例、封顶线等设计上存在差异，因此自我评价健康水平越差的个体更倾向参加医疗保险，同时保障范围广、报销比例高的保险类型所产生的医疗服务需求量更高。因此估计不同类型医疗保险对医疗服务利用的影响时，会面临医保的内生性问题。
（二）可供选择的模型
在国际卫生经济学研究领域，解决上述问题常用的方法包括：Heckman样本选择模型、两部分模型或工具变量模型。以下对既往类似研究所采用的计量经济学模型进行分析评价，并阐述本文最终所选用的计量研究方法。
1.关于患病后是否选择治疗决策的评估
不同类型的医疗保险居民患病后，部分选择治疗，部分放弃，被解释变量为0～1分布，1表示治疗，0表示放弃治疗，计量经济学方法中通常采用累积分布函数来估计此类问题，根据被解释变量的分布差异，常用的二元选择模型包括Probit模型（标准正态分布）、Logit模型（逻辑分布）。
I■■=βX■+ε■， ε■～N（0，1）
I■=■
式（1）中I■为被解释变量是否治疗，取值0表示放弃治疗，取值1表示选择治疗；解释变量X■为不同医疗保险类型及相关特征因素。
2. 关于治疗方式选择决策的评估
患者选择治疗后，接下来面临的决策为治疗方式的选择，或是自我治疗，或是门诊，或是住院，或者上述兼有。此处被解释变量即个体治疗方式的选择是多元的，以往个体治疗方式选择的研究文献，多数选用多元Logit模型。个体i有j（j=1，2，...，k）种选择，选择j的概率为P■：
P（I■■）=P■
I■=■
多项Logit模型为：
logL=■■I■logP■=βX■+ε■（3）
则，个体i选择j的概率为：
P■=exp（X■β■）/■exp（X■β■） （4）
该方程是一个多项对数单位模型，表示第i个个体进行第j种选择的概率大小。虽然多元Logit模型原理简单，但其解释力强，目前已经发展到多元嵌套Logit模型、多元Probit模型、混合多项Logit模型、随机参数Logit模型等，并广泛应用在实证分析中。
3.关于医疗服务利用决策的评估
类似于上述医疗服务需求特点，医疗服务利用即医疗支出决策同样分为两个部分，首先决定是否发生医疗支出，而后确定医疗支出多少。但是在某些情况下，比如医疗保险报销比例不同，也可导致医疗支出为零，并非全部是自我选择的结果，该种情况下，是否发生医疗支出是相对独立的，这不符合Heckman选择模型。两部分模型法最早用于处理医疗支出的问题是兰德保险公司分析医疗保险对个体医疗服务利用的影响，这种方法很好地规避了调查数据中医疗支出的真实值与报告值的差异。
（1）Heckman样本选择模型。根据Heckman样本选择模型，将个体医疗支出分为两个过程，首先是否发生医疗支出，其次决定医疗支出为多少。
第一阶段为选择方程：
I■■=βX■+ε■， ε■～N（0，1）
I■=■
该方程中被解释变量为是否患病I■，取值0表示未患病，取值1表示患病；解释变量为不同医疗保险类型及其他可能影响医疗支出的人口、社会经济特征等相关因素。与该模型相对应的概率模型，可以用Probit/Logit模型计算出第i个个体的逆米尔斯比率：？姿■=-？准（？准■■F■（X■？茁■））/F■（X■？茁■），该值代表个体发生医疗支出概率大小，并作为第二阶段支出方程的解释变量之一。
第二阶段为支出结果方程：
log（Y■|I■=1）=？琢Z■+？酌？姿■+？滋■， ？滋■～N（0，？滓■■），
Cov（？着i，？滋■）=0（6）
该方程中被解释变量为医疗支出Y■的对数，解释变量为不同医疗保险类型、逆米尔斯比率及其他可能影响医疗支出的人口、社会经济特征等相关因素。Heckman样本选择模型在实证分析中存在较多限制条件，比如：必须要求医疗支出决策方程的随机误差项及两个方程的残差项均符合正态分布，这些假设在样本量较少情况下限制了其使用。
（2）两部分模型。两部分模型与Heckman模型相似，也将个体医疗支出分为两个过程：首先是否发生医疗支出，即医疗支出决策；其次决定医疗支出多少，即医疗支出结果。
第一阶段为医疗支出决策方程：
I■■=β■X■+ε■， ε■～N（0，1） （7）
该方程中被解释变量为是否患病I■■，取值0表示未患病，取值1表示患病；解释变量为不同医疗保险类型及其他可能影响医疗支出的人口、社会经济特征等相关因素。与该模型相对应的概率模型，可以用Probit/Logit模型估计。
第二阶段为医疗支出结果方程：
log（Y■|I■=1）=β■X■+？着■， ？着■～N（0，？滓■■） （8）
与Heckman模型比较，不同的是两部分模型没有采用自选择的思想，放松了误差项的正态分布假设，与实际情况更相吻合，认为医疗服务利用中决策方程和结果方程是两个相对独立的决策，即在发生医疗支出前提下的支出结果OLS回归方程，避免了零医疗支出带来的偏差；同时第二阶段方程中没有涉及逆米尔斯这一因素，规避了因与其他解释变量可能存在线性相关而导致变量的估计结果不显著。最终结果认为解释变量对医疗服务利用的影响是两个回归方程的边际效应之和。
除此之外，只关注各因素对医疗支出均值的影响存在局限性，有必要进一步探查各因素对医疗支出影响的差异性，常用的研究模型为分位数回归模型：
Q■（Y|X）=X'■β■+？着■， t∈（0，1）（9）
4.本文所选用的实证研究方法
综合上述实证研究方法的优劣势，结合本文研究的目的即分析不同基本医疗保险制度对居民医疗服务需求的影响差异，本文所采用的实证模型为：
（1）对居民患病后的就诊与否行为，使用多项选择Logit模型。
I■■=β■X■+ε■， ε■～N（0，1） （10）
其中i表示第i个个体就诊的概率，Xi为影响第i个个体医疗就诊决策的特征变量。
（2） 就诊后对于医疗费用总支出的选择线性模型分析。
log（Y■|I■=1）=β■X■+？着■， ？着■～N（0，？滓■■） （11）
其中，X■表示影响第i个个体医疗费用支出的因素，Y■表示第i个个体的医疗支出。
（3）进一步利用分位数回归模型考察各因素对医疗支出的异质性，明确同一因素在不同医疗保险人群的影响差异。
Q■（Y|X）=X'■β■+？着■， t∈（0，1） （12）
对于不同的分位数t，系数■β■也不相同，分位数回归系数通过求解以下最小化问题得到：
β■=argmin■（■■i：Y≥X'β■tY■-X'■ β■+
■i：Y
三、数据、变量及统计分析
（一）数据来源
2013年，国家卫生计生委开展了第五次国家卫生服务调查，覆盖全国31个省（自治区、直辖市）的156个县（市、区），共调查住户9.36万，调查城乡居民27.4万。
根据本文的研究目的，主要探讨不同医疗保险体系下的居民医疗服务需求差异，数据来自2013年国家卫生服务调查，在31个省中利用概率比例规模抽样（PPS）方法抽取了64个县，再在每个县用PPS方法随机抽取5个社区或村，最后在其中随机抽取15周岁及以上的居民作为受访者。经过筛选、剔除、转换、合并汇总等操作，样本共包括8 875人，其中城市人口2 325人，农村人口6 550人。
（二）变量选择
影响医疗服务需求及利用行为的个体变量可分为3大类：①先决因素，包括人口特征如年龄、性别、婚姻状况等；②使能因素，包括经济收入、医疗保险类型、受教育水平等；③需要因素，如自我评价健康水平、慢性病合并个数等。
基于Grossman理论模型和相关研究分析，本文提出的解释变量包括年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、家庭经济收入、自我评价健康状况及医疗保险类型。被解释变量在就诊概率模型中为调查前4周是否就诊过医疗机构，在医疗支出模型中为是否产生医疗支出，是用1表示，否则用0表示。
（三）描述性统计
1.卫生服务需要、需求和利用的整体分析（见表1、表2、表3、表4）
卫生服务的需要、需求和利用包括两周内的患病情况、就诊和治疗情况以及调查前1年内的住院情况等内容。2013年调查人口的两周患病率为24.1%，其中城市达28.2%、农村达20.2%。15岁及以上人口慢性病患病率为33.1%，比2008年提高了9个百分点。调查两周患者中，两周内就诊比例为37.2%，两周前就诊持续治疗到两周内比例为47.2%；调查人口两周患病未就诊率为15.5%，其中城市地区为14.5%，农村地区为16.9%，与2008年相比，未就诊比例降低了22个百分点。两周患病未就诊的原因主要有自感病轻（52.8%）和经济困难（12.7%）两个原因。
2013年调查地区调查前1年内的住院率与2008年相比，上升了2.2个百分点为9.0%，城市地区为9.1%，农村地区为9.0%。住院患者17.5%在卫生院住院，3.5%在社区卫生服务中心，其余在县级及以上医院。与2008年相比，在县级医院以下及省级医院住院比例分别下降了7.7、0.9个百分点，而在县级医院和地市级医院住院的比例有不同程度上升，分别为3.3、6.0个百分点。调查地区居民应住院而未住院比例与2008年相比下降了8.0%，为17.1%，城市地区为17.6%，农村地区为16.7%。应住院而未住院原因中43.2%因为经济困难，与2008年相比减少了27个百分点。
2.不同医疗保险类型的统计描述
（1）医疗保险与患病率。从图1可以看出，无论是两周患病率还是慢性病患病率，城市都要高于农村，尤其是拥有城镇职工医疗保险的居民，这可能表明在不同的医疗保险体系影响下，对疾病的关注程度，城镇职工要高于城镇居民及新型农村合作医疗居民。
（2）医疗保险与门诊服务利用。从图2可以看出，反映门诊服务利用的相关指标，如两周就诊率以城镇职工最高，其次是新农合，城镇居民最低，分别为15.7%、13.4%、10.9%。从两周患病未就诊比例指标来看，以城镇居民最高，其次是新农合，大多数应就诊而未就诊病人中采取了自我医疗方式，仍以城镇居民人群最高。由上述数据可知，相对于城镇职工而言，城镇居民及新农合覆盖人群的门诊服务使用相对较低，存在尚未被满足的医疗需求。
（3）医疗保险与门诊费用支出。从图3可以看出，城镇职工、城镇居民和新农合在门诊所产生的平均每次就诊费用及为治疗某种疾病在两周内的总费用（例均就诊费用）所表现出的顺序变化一致，城镇职工高于城镇居民，城镇居民又高于新型农村。在门诊所产生的上述费用，很大比例由个人全部支付，部分可以报销，极少数可全部报销。
（4）医疗保险与住院费用支出。从图4可以明显看出，三大医疗保险患者的住院费用支出存在较多差异，其中以城镇职工支出最高，病人次均住院费用为11 320元，日均住院费用为680元，城镇居民住院费用支出次之，但均高于新农合群体。另外无论从获保险病人比例、报销费用比例还是自付占家庭人均年收入比例来看，城镇职工是三大基本医疗保险中补偿程度最高的。新农合是获补偿程度最低的，主要费用报销比例为45.6%，自付部分占到家庭人均年收入的45.1%，这表明农村居民住院费用支出会花掉其家庭人均年收入的一半。
（5）医疗保险与健康水平。根据国际经验，本文采用两周患病率、慢性病患病率及自我健康评价得分代表居民健康水平。从图5可以看出，城镇职工群体患病率及慢性病患病率在三者中最高，自我健康评分与其呈负相关，自评健康状况最差。
四、实证分析结果
（一）两部分模型分析
本文采用二元Logit模型和对数线性回归模型分别对就诊概率与医疗支出进行回归分析（如表5）。从输出结果来看，该模型通过了显著性水平检验，并且拟合优度较好。
1.医疗保险对居民医疗消费的影响分析
从表5实证结果我们可以看出，城镇职工医疗保险对就诊行为有非显著性的负面影响，在城镇居民人群体现出微小的正向作用，也不显著。而新农合对患病就诊行为有显著的正向作用，新农合每提高一个百分数，其患病就诊概率提高7.08个百分数，分析原因可能为新农合人群的医疗费用自付比例下降，医疗服务价格相对减少，释放了既往被抑制的潜在医疗服务需求。
在医疗支出方面，城镇职工医疗保险覆盖人群与城镇居民不同，其医疗支出显著增加了46.86%，分析原因可能与补偿水平及道德风险有关，在一定程度上增加医疗服务需求的同时，倾向选择更好的治疗方案。本研究中新农合人群在5%的水平上降低医疗支出39.07%。这得益于近年来新农合报销比例不断提高，报销范围越来越广。
2.其他因素对医疗消费的经验分析
不同年龄段人群患病就诊率和医疗支出情况不同，以45～65岁年龄段就诊率及医疗支出最高。男性与女性的患病就诊率无明显差别，但医疗支出男性多于女性。影响居民医疗消费支出的一个非常重要的因素就是婚姻状况，如表5所示，在婚人群的医疗支出明显高于未婚人群，分析原因与经济能力相关，一般情况下在婚者较未婚者经济基础更好，对身体健康的关注度较高。受教育程度与患病就诊概率在本研究中呈负相关，这可能是因为学历较高者更注重身体保健与预防，其患病概率则相对较低，而对于微小病由于医疗知识的储备和对药物使用方法比较明确，可能倾向于实行药店买药的自我治疗的方式。[8]
（二）分位数回归实证结果分析
在本研究样本中，居民医疗支出明显右偏，并非呈正态分布，因此有必要进一步使用分位数回归定量分析不同医疗保险类型对医疗支出影响是否存在差异。结果如表6所示。
实证结果显示，城镇职工医疗保险显著提高了居民医疗支出，在50%、75%、90%分位数水平上，城镇职工医疗保险分别在10%、1%、10%显著水平上增加居民医疗支出37.8%、83.1%、87.5%。这与城镇职工医疗保险在我国实施时间最长，保障水平最高，参保群体经济情况普遍较好有关。相比较于城镇职工，新型农村合作医疗对居民医疗支出有显著的负向影响，在25%、50%分位数水平上，新农合在5%、1%显著水平降低居民医疗支出60.2%及59.2%。这说明新型农村合作医疗在我国保障水平相对较低，对医疗服务需求的提高作用较小。而城镇居民医疗保险对医疗支出并未产生较大影响。分析产生上述不同结果的原因为三大基本医疗保险体制对报销范围和比例方面存在较大的差异，造成了对居民医疗服务利用的不同。
五、结论和政策建议
本文利用2013年国家卫生服务调查数据，比较了三大基本医疗保险制度下医疗需求和利用的差异。根据实证结果，在就诊行为方面，城镇职工及城镇居民医疗保险对居民就诊行为无显著影响，而新农合医疗明显提高了居民患病就诊率；在医疗支出方面，城镇职工医保增加居民医疗支出的效果明显，城镇居民医保影响较小，而新农合医疗则显著降低了农村户口人群的医疗支出。这反映了由于在资金使用、报销范围、保障水平各方面存在较大差异，公平性问题突出，对居民医疗服务的利用产生了不同的影响。
因此，要改变现状，重构公平，唯有坚定不移推动、深化医保制度改革。本文建议基本医疗保险制度应该注重城乡衔接与整合，建立一套城乡统筹的居民医疗保险制度，逐步消除社会保障水平的差异，提高基本医疗服务的公平性和效率。根据我国的目前状况，可将城镇居民医疗和新农合医疗两种保险制度合并为统一标准实施，这不仅可以消除城乡二元分割为居民带来的身份差异与待遇不公，也是新型城镇化建设的必要条件。通过由多元化到一体化的并轨战略，最终建立起统一的国民健康保险制度。相信在国家政府的全面统筹下，在社会各界的积极推动下，在全体国民的共同诉求下，中国能够走出一条符合我国国情的医保改革发展之路，实现医改中国梦。
[参考文献]
[1] 徐玲，孟群. 第五次国家卫生服务调查结果[J]. 中国卫生信息管理杂志，2014，11（3）： 193-194.
[2] Grossman M. On the Concept of Health Capital and the Demand for Health [J]. Journal of Political Economy，1972，80（2）： 223-255.
[3] Heckman J. Shadow Prices，Market Wages and Labor Supply [J]. Econometrica，1974，42（4）： 679-694.
[4] Wagstaff A. M. Extending Health Insurance to the Rural Popul-ation： An Impact Evaluation of China's New Cooperative Medical Scheme [J]. Journal of Health Economics，2009，28（1）： 1-19.
[5] Lei X，Lin W. The New Cooperative Medical Scheme in Rural China： Dose More Coverage Mean More Service and Better Health？ [J]. Health Economics，2009，18（2）： 25-46.
医疗保险服务篇（5）
基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。对这一概念的理解要把握三点：一是基本医疗保险医疗服务设施必须是由定点医疗机构提供的，非社会保险经办机构确定的定点医疗机构提供的不属于基本医疗保险医疗服务设施；二是必须是提供给参保人员的才有可能是基本医疗保险服务设施，提供给非参保人的不可能是基本医疗保险服务设施；三是基本医疗保险服务设施必须是诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施，其他一些非必需的如娱乐设施等不属于基本医疗保险服务设施。
医疗保险服务篇（6）
加强对医疗服务“供方”即定点医院的管理
工伤发生的概率相对较低,但工伤医疗要求医疗机构反应快、水平高,因此首先必须选好定点医疗机构,做到“优中选优”,即选那些技术水平高、服务态度好和“软”、“硬”件都比较过硬的医疗机构;由于工伤医疗的特殊性,还需要选那些专科有特色的、较权威的医疗机构中的重点特色科室,如烧伤科、骨科等。
在选好工伤保险定点医院后,要通过签订合同(协议)书的方式,加强对工伤医疗的服务管理。一些地方(如海南)的合同主要有以下几点内容:
一是规定定点医院在对工伤职工进行治疗时,医疗服务和药品的提供要符合有关规定;对一些超出范围的医疗服务项目和药品,如果是救治伤员所必需的,应先向劳动保障主管部门提出申请;紧急情况下可先使用,事后再提出补充申请。
二是严格要求定点医院严格遵守、执行物价部门制定的医疗服务项目收费标准和国家有关药品定价的规定,遵守医疗规范,因病施治,合理检查、合理用药、合理收费,不做与伤残无直接关系的检查和重复检查,一般可用常规手段明确诊断的,不用高新技术设备检查,严格掌握用药规范,坚持处方用药以治疗药为主,不用疗效不确定、价格昂贵的药作为首选药;保证各项收费记录清楚,杜绝分解收费、重复收费现象。
三是在确有需要对工伤职工进行高新技术检查、治疗,施行器官移植及使用贵重药品时,定点医院必须从严掌握适应症,认真填写专用申请表,并与工伤保险管理机构进行协商。
四是定点医疗机构在与社会保障机构结算医疗费时,定点医院要按要求交验住院通知书、医疗服务收费明细卡、贵重药品和特殊检查(治疗)申请表等单据。
五是规定定点医院要接受社会保障机构对其提供的医疗服务质量及收费等情况进行监督、检查。
加强对需方即工伤职工医疗费用的管理
加强对工伤职工医疗费用的管理,主要有以下措施:
一是对住院治疗工伤职工,采取医疗服务明细帐管理,如发现不合理的用药或医疗服务项目费用不予报销;
二是对门诊治疗的工伤职工,采取同医疗机构、工伤职工商定,“预估”医疗费用的办法管理医疗费用的支出,同时要求医院作好病案记录,以各核查;
医疗保险服务篇（7）
加强对医疗服务“供方”即定点医院的管理
工伤发生的概率相对较低,但工伤医疗要求医疗机构反应快、水平高,因此首先必须选好定点医疗机构,做到“优中选优”,即选那些技术水平高、服务态度好和“软”、“硬”件都比较过硬的医疗机构;由于工伤医疗的特殊性,还需要选那些专科有特色的、较权威的医疗机构中的重点特色科室,如烧伤科、骨科等。
在选好工伤保险定点医院后,要通过签订合同(协议)书的方式,加强对工伤医疗的服务管理。一些地方(如海南)的合同主要有以下几点内容:
一是规定定点医院在对工伤职工进行治疗时,医疗服务和药品的提供要符合有关规定;对一些超出范围的医疗服务项目和药品,如果是救治伤员所必需的,应先向劳动保障主管部门提出申请;紧急情况下可先使用,事后再提出补充申请。
二是严格要求定点医院严格遵守、执行物价部门制定的医疗服务项目收费标准和国家有关药品定价的规定,遵守医疗规范,因病施治,合理检查、合理用药、合理收费,不做与伤残无直接关系的检查和重复检查,一般可用常规手段明确诊断的,不用高新技术设备检查,严格掌握用药规范,坚持处方用药以治疗药为主,不用疗效不确定、价格昂贵的药作为首选药;保证各项收费记录清楚,杜绝分解收费、重复收费现象。
三是在确有需要对工伤职工进行高新技术检查、治疗,施行器官移植及使用贵重药品时,定点医院必须从严掌握适应症,认真填写专用申请表,并与工伤保险管理机构进行协商。
四是定点医疗机构在与社会保障机构结算医疗费时,定点医院要按要求交验住院通知书、医疗服务收费明细卡、贵重药品和特殊检查(治疗)申请表等单据。
五是规定定点医院要接受社会保障机构对其提供的医疗服务质量及收费等情况进行监督、检查。
加强对需方即工伤职工医疗费用的管理
加强对工伤职工医疗费用的管理,主要有以下措施:
一是对住院治疗工伤职工,采取医疗服务明细帐管理,如发现不合理的用药或医疗服务项目费用不予报销;
二是对门诊治疗的工伤职工,采取同医疗机构、工伤职工商定,“预估”医疗费用的办法管理医疗费用的支出,同时要求医院作好病案记录,以各核查;
医疗保险服务篇（8）
一、关于城镇居民基本医疗保险
（一）城镇居民医疗保险费按年度缴纳，每年6月30日前以家庭为单位在户籍所在乡镇或社区一次性缴清，7月1日至次年6月30日为缴费年度待遇享受期；全日制中小学生（含幼儿园儿童，中专、职业高中、技校学生）每年9月30日前在所在学校一次性缴清，10月1日至次年9月30日为缴费年度待遇享受期。
（二）城镇居民参保后，在一个医保年度内医疗费用医保基金报销限额：未成年人10万元，成年人5万元。
参保城镇居民年度内在医保定点医院住院治疗起付标准为：县外二级以上医院500元，县内二级医院300元，县内一级医院100元，起付线以下的费用个人自付。起付线以上符合医保三个目录范围内的费用，县外二级以上医院医保基金按55%比例支付，县内二级医院医保基金按65%比例支付，县内一级医院医保基金按75%比例支付。
城镇居民连续缴费年限每增加一年，医保基金支付的住院医疗费用提高2%，累计增加10%后不再提高。中断缴费再次参保的，从第一年重新计算。
参保后两年内未发生医疗费用的居民，本人可享受一次免费健康体检。
参保人员自行到非医保定点医院就医的医疗费用，医保基金不予支付。
（三）参保城镇居民患恶性肿瘤、依赖性糖尿病、冠心病、中风后遗症、肝硬化、精神病、慢性肾功能衰竭和器官移植后抗排异治疗等8种特殊慢性病，由本人申请，并附当年二级以上医院住院病历报经医保中心审核后，每半年由慢性病医疗专家组鉴定一次，符合条件的患者可确定一家定点医院门诊治疗。所发生符合医保基金支付的治疗费用，一个医保年度内超过500元以上的，医保基金按50%比例支付，全年累计支付不超过年度医保基金支付限额。
（四）在校学生参保后，发生无责任人或暂无法落实责任人的意外伤害事故，经有关部门和所在学校认定报医保中心审核后，其门诊医疗费用，100元以上的医保基金按50%比例支付。每人每次支付限额为3000元。
（五）未成年人参保后意外死亡，本年度未发生医疗费用的，医保基金可一次性支付抚恤金5000元；本年度已发生医疗费用，但不足5000元的，可补齐至5000元；超过5000元的，不再支付。
成年人参保后意外死亡，本年度未发生医疗费用的，医保基金可一次性支付抚恤金2000元。
（六）城镇居民医疗保险儿童用药，按照劳动保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔2007〕37号），增加的西药13种，中成药23种，纳入医保药品目录。儿童药品按照乙类药品进行结算管理，待省儿童用药范围确定后再按新规定执行。
（七）参保城镇居民因被犬、猫等动物抓、咬而需注射狂犬疫苗的，疫苗费用按乙类药品纳入医保基金报销。
（八）城镇居民在三级医院或二级专科医院住院治疗超过起付标准的医疗费用，其医保基金实际支付比例低于医疗总费用30%的，按30%结算。
（九）符合计划生育政策，在定点分娩医院住院分娩实行定额补助。正常分娩每次补助200元，剖宫产每次补助300元，产后并发症、合并症住院治疗，按城镇居民基本医疗保险住院比例予以报销。
二、关于城镇职工基本医疗保险
（十）参保职工因病在县外三级医院住院治疗的，住院日床位费最高报销限额由15元调整为25元，低于25元按实际金额结算。
（十一）参保职工因病呈植物人状态，或四肢瘫痪以及患帕金森氏病晚期、恶性肿瘤晚期需支持治疗，且连续住院三个月以上，生活完全不能自理的，可以设立家庭病床。
设立家庭病床由患者或其家属申请，治疗科室提出定期治疗和护理方案，经分管院长审核后，报医保中心审批。医保中心确定一家管理规范的医保定点医院负责家庭病床患者治疗和护理方案的实施。在家庭病床治疗患者所需的诊疗、药品等费用纳入医保基金按季度结算。
家庭病床的日常治疗和管理逐步向符合条件的社区卫生服务中心移交。
（十二）参保职工医保基金按比例支付的门诊慢性病病种调整为：冠心病、中风后遗症、依赖性糖尿病、各种恶性肿瘤、肺心病、高血压三期以上、肝硬化、慢性肾功能衰竭、器官移植后抗排异治疗、精神分裂症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、类风湿、慢性前列腺炎、慢性活动性肝炎、股骨头坏死、慢性萎缩性胃炎18种。
慢性病门诊治疗年度起付标准由500元调整为400元。
恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植后抗排异治疗三种慢性病治疗费用一个年度超过400元以上的，医保基金按90%比例支付。其余15个病种，医疗费用一个年度超过400元以上的，按80%比例支付。
（十三）使用进口体内置换人工器官和体内置放材料（如心脏起搏器、血管支架、人工关节、人工晶体等），个人自付比例由40%调整为30%，然后再按医疗保险有关规定报销。
（十四）住院个人自付比例：在职职工由原负担18%降低为10%，退休人员由原负担15%降低为10%。
（十五）转往市以外二级以上非定点医院住院费，个人自付由原来的50%降低为15%后，再按本县二级定点医院比例报销。
（十六）县内定点医院住院治疗统筹金起付标准为：一个医保年度内在二级医院住院，分别为：第一次400元，第二次300元，第三次及以后200元；在一级医院住院，分别相应减少100元。
（十七）我县城镇职工医疗救助金最高支付限额由原来每年度10万元提高到15万元（含基本医疗保险最高支付限额和进入医疗救助的个人自付部分）。
三、关于医疗服务管理
（十八）城镇职工和居民医疗保险基金年度结余率应控制在20%以内，超过20%以上的结余资金，用于对当年住院或慢性病患者进行二次补助。
（十九）为保证城镇居民基本医疗保险工作正常运行，县财政部门应安排必要的工作经费，列入同级财政预算，主要用于社区、学校的居民医保宣传资料和报表等工作费用。
医疗保险服务篇（9）
1现状与问题
1.1国家现状：在计划经济条件下建立起来的公费、劳保医疗制度，在当时历史条件下，曾解决了广大职工看病就医的一些基本问题可谓功不可没，但这种由国家和单位大包大揽的“免费医疗”制度，随着社会主义市场经济体制的逐步确立，其弊端日趋显露，各级财政和企事业单位不堪重负，医疗资源浪费现象日益严重，医疗费用增长过快，覆盖面窄、拖欠职工医疗费用等问题日趋严重，已逐步成为影响社会稳定的一大因素，因此这种福利型的医疗保障制度难以为继，非改不可的地步，再者参加基本医疗保险工作是国家强制实施的社会保障制度，新制度只提供基本的医疗保险，并不是覆盖所有的费用，所以享受几十年的免费医疗的职工难以接受自己要花钱看病这个“残酷”的现实明显的流露出对过去医疗制定的留恋及对新制度的不满。
1.1.1个人承担的比例太大，保障水平较过去有所下降：参保人员住院“门槛费”（起付线）过高，个人账户比例过少，国务院国发【1998】44号文件规定，职工住院个人起付标准，原则上控制在当地职工年平均工资的10%（700元），在一个参保年度内多次住院的，起付标准按初次起付标准的20%递减，实际执行中医院、企业、职工普遍反映这一标准过高，加之治疗过程中自负项目多，超出参保职工的个人支付能力。
1.1.2重管理：轻服务 基金过多沉淀于医疗保险管理部门，个人医疗账户反馈比例低，医疗费用负担过重，国家规定用人单位缴费（工资总额的6%）的30%划入个人账户，即个人工资总额的1.8%，吉林市划分的比例是45周岁以下，46周岁以上两个档次，分别以个人缴费工资额的2.3%（含个人缴费）和2.5%（含个人缴费）计入个人账户。退休人员按本人退休费的3.4%计入个人账户，个人不缴费，以47岁的参保职工为例，其月工资为3000元，一年仅800元，尚不足一次重感冒的治疗费用。
1.1.3大病界定不科学：定额结算标准低 每年住院上限为4万元，即使其余费用由商业保险部门承担一定的比例，但个人还是承受相当比例的费用。
1.1.4慢性病申请手续繁琐：吉林市规定的慢性病病种有：肺心病、肺结核、高血压病二期、三期 、冠心病、风湿性心脏病、脑血管疾病、消化性溃疡等。如申请办理慢性病的患者，需提供住院诊断及各项检查作为依据，这样无形中增加了参医者的经济负担，对于异地患者（如北京市），申请办理慢病（如糖尿病或高血压），也需要提供住院诊断才能审批，像这样的慢病在北京是不可能住进医院的，患者本身患病却不能享受此待遇，这就要求医疗保险管理部门出台相应的政策，以满足不同情况的患者需求。
1.2高校现状 （学生医保）
1.2.1教职工医保情况除外：由于学校为省属学校，靠省里财政拨款和学费收入，保证学校教学、科研和工资支付，而学校向医保管理部门缴纳统筹费用逐年递增，但是学校收入不增加，每年缴费约700余万元，给学校带来了很大的经济压力，造成缴费滞后，致使资金不能及时转入到个人账户，影响退休职工和慢病患者治疗并产生矛盾。由于学校近3年内还款任务繁重，更增大缴费难度。校只好为降低缴纳统筹基金，在每年核算基数时，以求降低核定基数，即降低申报工资额，必然导致减少了对个人账户的转入比例。影响教职工享受医疗保险的权利和保障。
2对策与建议
为了缓解退休教职工的经济压力。不断提升医保对教职工保障作用，学校如何采取对策，就显得十分必要，随着人口老龄化，高校中退休职工人数增长较快，但总体收入低，且医疗费用逐年增长，而医疗服务价格和成本逐年上升，仅靠基本医疗保险显然不足，因此，我们本着为参保教职工提供基本医疗保障的原则，对离休干部、工伤人员和特殊照顾人员实行了相应的医疗保障管理办法，并建立和实施了大病互助基金和公务员医疗补助制度，初步形成了以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系，为参保教职工提供了重要的补充医疗保障方式，主要有以下几种补充形式：
2.1参照公务员医疗保险补助。参照统筹地区公务员医疗补助办法，按照人均工资向医疗保险机构缴纳一定比例的医疗费用，由保险机构对其进行操作管理，对基本医疗保险中个人自付部分按比例补助。
2.2商业补充保险。通过向商业保险公司支付定额的保险费，在医疗保险由商业保险公司来操作管理的补充保险。
2.3职工互助的保险。是由工会牵头经办的本着自愿的原则，个人缴费向商业保险公司参保，如参保人发生基本医疗保险之外的医疗费用，由商业保险公司按基本操作程序和相关规定予以补助。
2.4学校自筹资金，负担特殊保健对象。学校根据实际情况选择指定的医院，向其支付一定的费用，对工伤人员及享受待遇的保健对象，按国家的政策承担一定的医疗费用。
2.5建议医疗保险管理部门完善制度。加强监督为有效发挥渠道的作用保证医保工作的健康发展，不断完善和健全有效的监督机制，本着对参保者的高度负责的态度，医保工作应该接受社会监督，省市医保上级主管部门应制定明确的管理规定，特别是转诊、异地慢病 的申请政策有待改革、建议在不同城市委派具有三甲以上的医院对慢性疾病的诊断。
2.6降低参保患者住院个人自付比例。减轻参保教职工医疗费用负担，一是适当提高参保职工个人账户的划转比例，个人缴费的2%以外，学校缴费的基数应尽量保证按职工的实际工资收入计算，也可按年龄分多几个档次，如35岁以下的职工划入工资的0.5%（加上个人的2%就等于2.5%）；36-45岁的划入1%；46岁至退休前划入1.5%，退休人员按上年职工月平均工资的4%划入。
3管理与服务
3.1做好医疗保险政策宣传与咨询，包括医保相关政策、管理规定、待遇水平、经办程序咨询，结合学校具体情况，起草学校医疗保险管理工作的具体规定，并组织实施。
3.2建立教职工医疗保险数字化管理平台。设计展开数字化管理平台。设计发展数字化管理软件，并与学校其他信息库共享，及时更新。汇总上报全校人员增减变动情况表，办理新增人员医疗保险和个人账户转移，核算全校参保人员的年缴费基数，上报市医疗保险管理中心，实现科学化、信息化、规范化管理。作为学校缴纳本年度医疗保险费的依据，也为教职工医疗保险宣传、服务提供便捷的管理手段。
3.3服务措施。办理门诊特殊疾病、大病及慢病申请、异地医疗关系申请等，费用报销，领取、发放个人报销医疗费，办理特殊情况人员药费报销等工作。学校设立医保科、各个校区设专管员负责参保人员的医疗费报销及相关事宜的办理工作。
3.4做到管理信息化、服务人性化。医疗保障虽然不属于调动职工积极性的激励因素，却是增加职工满意度的重要因素，因此做好医疗保险管理与服务工作作为一种福利，对于吸收和稳定人才、保障人才健康的功能，规划符合高校特点的健康体系的同时，做到周到细致的服务，认真学习，严格把握政策，满足不同层次各级保健对象的需求，确保工作的进度和工作质量。
3.5管理与服务。高校的医疗保障涉及到广大职工的切身利益，做好职工的医疗保险工作，对于高校建立更加科学和完善的多层次医疗保障体系，对于推进高校的医疗卫生体制改革，推动高等教育的发展大有裨益。
参考文献
医疗保险服务篇（10）
二、理论模型的构建:制度与执行
(一)理论模型
直接影响合同风险的外生变量是公共服务外包的制度因素。制度经济学认为，是否存在规范有效的合同管理、监管等相关制度，将直接影响公共服务外包的风险高低，制度缺失将导致服务外包因风险过高而失败。相应地，制度的执行因素也会影响公共服务外包的合同风险。在公共服务供给系统中，系统结构作为公共服务供给的元系统，并不产生公共服务价值;公共服务价值的产生通过服务系统的运行实现(包国宪、王学军，2011)。从这个意义上说，执行因素的影响比制度因素更为直接。公共服务外包属于公共服务供给的一种模式，它具有两个特征:权力特征和市场特征。公共服务外包并不是完全的市场化，政府仍然作为公共服务供给的责任主体，拥有一定的强制干预的权力。权力特征构成了公共服务外包监管制度的基础，监管制度规定了行政权力的来源和行使方式，同时也保证政府责任实现的制度基础。公共服务外包还具有鲜明的市场特征，即以协商、谈判、合作、共识等市场机制为基础保证公共服务供给(罗豪才、宋功德，2006;姜明安，2010)。合同是市场机制的核心，这就需要结合公共服务特征的专门性合同制度。分别从公共服务外包的权力特征和市场特征出发，制度因素可界定为监管制度和合同制度。监管制度是指在公共服务外包中政府对私营机构进行监管的制度。合同制度是指与政府和私营机构之间的公共服务外包合同相关的制度，如合同订立、执行、终止的规则等。制度执行的因素主要是指政府能力，包括监管能力、专业能力等。政府能力对于服务外包的结果具有重要影响，就影响程度而言，政府能力甚至比政府组织形式更重要(KortandKlijn，2011)。根据上述分析，本文提出服务外包动因研究的概念模型(见图1)。关键问题是监管制度、合同制度、政府能力三个变量是否影响服务外包的决策。三个变量都是通过一个“黑匣子”而影响服务外包决策，“黑匣子”揭示的正是合同风险这一内在因素。实证研究只关注是否影响服务外包决策，但并不关注如何产生影响的路径问题。“黑匣子”的意义在于辅助分析几个因素的影响。
(二)理论假设
根据理论模型，本文提出三个研究假设:假设1:监管制度对公共服务外包决策具有正向影响。公共服务外包并不改变政府的责任，服务生产由私营机构负责，但监管和担保责任仍然由政府承担。政府的监管责任能否实现，对公共服务外包的成败具有重要影响。在公共服务外包决策时，政府须着重考虑服务外包之后的责任实现。由于信息不对称和目标不一致性，私营机构的私利动机使其比任务导向的组织(政府、非营利组织)更具有机会行为的倾向，尤其当作为委托人的政府难以监管其行为与结果时(Wise，1990;BrownandPotoski，2003b)。因此，需要建立相应的监管制度，以保证公共服务外包的公益性。委托理论深入分析委托人(政府)与人(私营机构)之间的信息不对称，及由此而带来的道德风险和逆向选择。完美的监管制度，能够激励私营机构披露其隐藏信息，使其做出委托人所希望的行为，从而降低合同失败的风险(萨拉尼耶，2008)。反过来说，公共服务外包合同的失败，其重要原因即在于监管制度缺陷及监管失效(WarnerandHefetz，2003;WarnerandBel，2008)。关于“逆服务外包”的研究发现，政府供给通常作为监管的替代或作为监管失败的回应(BallardandWarner，2000)，这意味着，监管制度完备则政府更倾向于服务外包，反之则更倾向于政府供给。假设2:合同制度对公共服务外包决策具有正向影响。公共服务外包需要经过合同来实现，利用合同制度，政府需要在公共服务外包中成为“精明的买主”、专业的购买机构、严密的监管者(DeHoog，1984;Dohahue，1989;凯特尔，2009)。合同制度的完备性无疑对合同风险具有重要影响。服务外包的合同制度包括服务承包商的遴选机制、签约流程、协商谈判机制等。遴选机制的功能在于选择合格的服务承包商，这既关系到服务外包的成本节约，也关系到服务外包后的风险。极端情况下，劣迹斑斑的服务外包商必然给服务外包合同带来极大的风险。对于公共服务外包的签约流程，各国都有严格的法律规制，如严格规定招投标的公开性、特定情形下强制采用竞争性招投标、严格约束非竞争性缔约等(杨欣，2007)。签约流程越严密，私营机构采取机会主义行为的可能性越小。在合同执行过程中，当内外部条件或环境发生变化时，需要对合同进行调整，这就需要合同具有良好的适应性。针对双方的协商谈判过程，必须设定严格的规则，以避免谈判过程中的地位不对等、滥用优势地位等问题，从而保证合同的安全性和稳定性。假设3:政府能力对公共服务外包决策具有影响，但影响方向不确定。政府能力体现了合同管理中政府控制风险的能力，政府能力越强，合同风险越低;即使合同失败，强大的政府能力也能够保证服务供给的实现。政府的专业管理能力越强，越倾向于进行公共服务外包。政府的管理能力、技术能力、内部组织协调能力等对公共服务外包决策具有正向影响(FeiockandKim，2000;MoonanddeLeon，2001)。政府的服务供给能力对服务外包具有正向影响，因为政府的服务供给能力强，意味着政府具有足够的能力承担合同失败后的“兜底”或“网罗”责任(杨欣，2007)。政府能力不仅直接影响公共服务外包决策，还可能作为其他因素的中介变量而产生影响(刘波等，2010)。政府能力对服务外包决策的影响还可能是负向的，因为政府能力越强，意味着政府生产服务的成本越低，政府生产的责任越能得到保证。来自选民集团、工会等方面的政治压力，会迫使政府选择政府部门生产服务，而不是服务外包(Ferris，1986)。存在外部环境的影响时，政府能力越强，政府部门供给的可能性越大。政府的专业能力对“逆服务外包”或混合供给没有显著影响，这说明政府的专业能力越强，政府越倾向于维持稳定的外包或稳定的政府供给(HefetzandWarner，2004;WarnerandHefetz，2008)。这一结论在服务外包成熟化的发达国家成立，但在中国这样的转型国家中却未必成立，转型国家与发达国家在服务外包的适用上存在差异(Yang，etal，2013)。政治压力能够促进政府公共服务外包，同样，也可能阻碍政府采用服务外包的方式提供公共服务(Siegel，1999;HirschandOsborne，2000)。在中国，由于公共服务市场化的推动，公共服务外包的主要动因来自于政策和法律的强制力(陈菲，2006)。“服务型政府”建设和公共服务体制改革的政治压力，也会迫使地方政府推行公共服务外包以保证公共服务供给(贾旭东，2011)。
三、实证检验
(一)数据来源
本文使用的数据来源于调查问卷。为了调查地方政府对医疗保险服务外包的认知及其实践，本文设计了“大病医疗保险服务外包的治理机制研究”调研问卷。问卷采用便利抽样的方式发放。2013年3—6月，在清华大学公共管理学院、继续教育学院，人力资源和社会保障部社会保障经办机构能力建设中心的各级政府公务员培训班中发放、回收问卷。由于医疗保险服务外包有关问题的判断需要专业知识，为了保证调研的科学性，调研对象严格限定为政府社会保障及相关部门公务员。调研期间，共发放问卷548份，回收问卷474份，问卷回收率为86．5%;剔除填写不完全、非社会保障及相关部门公务员填写的问卷后，得到有效问卷408份，有效问卷回收率为74．5%。由于问卷调查采用了便利抽样法而非严格的概率抽样法，有必要说明样本的代表性与局限性。从地域分布来看，调查对象来自山东、贵州、江苏、广东、北京、四川、河南、内蒙古等8个省份，南北、东中西部省份均有覆盖。从单位级别来看，调查对象所在单位覆盖中央(3．7%)、省(10．5%)、市(48．8%)、县(33．8%)、乡(3．2%)，大致能够代表各级政府公务员的认知。以参加培训的公务员作为调查样本，可能会存在抽样偏差:首先，参加培训的公务员可能对于公共服务外包等新事物的态度比较开放;其次，培训课程可能会影响受培训者的认知与态度;最后，调查对象的认知可能受地域特征的影响。但是，考虑到调查研究的可行性以及调研公务员认知的难度，调查问卷采集的数据仍具有自身的价值。
(二)描述性统计
在调查问卷中，调查对象需要对政府服务能力、政府监管能力、政府精算能力、政策法规等10项指标做出评价，描述性统计的结果如表2所示。在10项指标中，均值最低的是受益人保护制度，说明受益人保护制度很不完备。这与大病医疗保险服务外包实践中暴露出的问题一致。受益人利益缺乏制度保障，导致滥用居民健康信息等违规行为。均值最高的是政府监管能力，其次是政府服务能力，这说明相对于医疗保险服务外包的其他影响因素，政府能力相对较强，但绝对值仍偏低(未达到3)。10项指标的均值都没有达到3，说明中国医疗保险服务外包的制度和实践整体情况仍有待于改进。测量指标总体(N=408)均值标准差外包(N=242)均值标准差未外包(N=166)均值标准差t检验政府服务能力2．811．1552．911．0372．661．2972．215＊＊政府监管能力2．841．0353．000．9832．621．0713．653＊＊＊政府精算能力2．560．9392．640．8932．450．9942．022＊＊政策法规2．090．9882．331．0531．750．7686．068＊＊＊监管体系1．990．8632．160．8711．730．7885．047＊＊＊政府职责2．160．8612．360．8971．870．7155．874＊＊＊受益人保护制度1．940．8152．090．8301．710．7394．748＊＊＊承包商遴选机制2．250．9872．341．0072．110．9432．310＊＊签约流程2．270．8952．330．8782．170．9141．778*协商谈判机制2．210．8882．280．9082．100．8502．002＊＊注:*p＜0．1，＊＊p＜0．05，＊＊＊p＜0．01。下同。在调研对象中，242人认同将大病医疗保险外包于商业保险机构，占总调研对象的59．31%。从表2可以发现，认同医疗保险服务外包的样本中，政府服务能力等10项指标的评分普遍高于不认同医疗保险服务外包的样本。为了客观地分析外包的样本与不外包的样本在10项指标上的差异，进行独立样本t检验，结果见表2。从t检验结果可以看出，外包的样本10项指标与未外包的样本存在显著差异，t值全部为正值，说明外包的样本指标得分显著高于未外包的样本。均值差异最大的是政策法规体系，其次是政府职责，再次是监管体系，这说明已经外包的样本在政策法规、政府职责和监管体系方面，明显比未外包的样本更加完备。由此可以推论，这10项指标与医疗保险服务外包决策正相关。
(三)主成分因子分析
政府服务能力等10项指标中，有些指标的相关性非常高。比如政府服务能力与政府监管能力的相关系数为0．680。为了减少变量数据，提取主要影响因素，进行主成分因子分析。先对数据进行KMO检验，以分析变量之间的同质性程度。检验结果KMO值为0．78，大于研究设定的标准0．6，表明变量间的同质性比较高，适合进行因子分析。主成分因子分析过程采用V旋转，以使初始变量尽可能在一个主成分因子上载荷较高。旋转后的前3个因子特征值累积占总方差的67．797%，说明这3个因子对初始变量的解释力比较好。第1个因子在政策法规、监管体系、政府职责与受益人保护制度四个变量上的载荷为0．7以上，将其命名为监管制度因子;第2个因子在承包商遴选机制、签约流程和协商谈判机制三个变量上的载荷为0．7以上，将其命名为合同制度因子;第3个因子在政府服务能力、政府监管能力和政府精算能力三个变量上的载荷为0．7以上，将其命名为政府能力因子。采用Cronbachα系数进行信度检验，每一个因子的Cronbachα系数都在0．7以上，满足研究要求的信度值，说明各个因子的内部一致性比较高。
(四)Logistics回归
使用3个主成分因子作为自变量，分析其对公共服务外包决策的影响。因变量为地方政府是否选择公共服务外包，在调研问卷中的问题为:“您所处的地方政府是否认同将大病医疗保险委托于商业保险?”调研对象的回答为二分变量，分别被定义为1(是)和0(否)。对于因变量为二分变量的回归分析，通常使用Logistics回归实现。回归模型如下:其中，S指监管制度因子，C指合同制度因子，G指政府能力因子。使用SPSS20进行Logistics回归，结果见表4。回归模型的H－L拟合优度χ2值为5．798，p值为0．670，在给定的显著性水平下不能拒绝原假设，说明回归模型的拟合优度尚可接受。监管制度和政府能力两项对政府选择公共服务外包具有显著影响(p值小于0．01)，其系数均为正数，说明监管制度越完备，政府越倾向于将大病医疗保险外包给商业机构;能力越强，政府越倾向于外包。(五)回归结果的分析与解释监管制度完备，意味着政府进行公共服务外包的风险较低，服务外包的政府问责易于得到保证。假设1得到验证。政府能力与选择公共服务外包呈正相关，假设2得到验证。这一研究结果说明，只有在政府能力比较强的情况下，政府进行公共服务外包之后，才能保证对商业机构的控制和问责。即使进行公共服务外包之后，政府仍然会保持自身的公共服务供给能力，以保证在公共服务外包失败时，政府仍然能够保证服务供给;强化自身的监管和专业能力，对于保证公共服务外包良好的结果至关重要。这与国外学者的研究结论是一致的(WarnerandHefetz，2008)。中国最早开始医疗保险服务外包的广东省湛江市，由于政府能力存在缺陷，导致服务外包之后出现损害参保人利益的现象(杨燕绥、李海明，2013)。这从反面佐证了政府能力对服务外包决策的影响。合同制度与政府的公共服务外包决策正相关，但相关性不显著(p值为0．482)，这说明合同制度的完备性对政府是否选择公共服务外包影响不大。这可从公共服务外包的发展阶段来解释。政府对公共服务外包的管理，存在学习和经验积累的过程(HefetzandWarner，2012)。在中国，由于服务外包仍处于起步阶段，政府的角色定位仍然是行政管理者，其职能尚未实现向合同管理的转变，因而合同制度在公共服务外包决策中的重要性，尚未得到政府的重视。政府更关注服务外包的成本、监管、政治风险等问题，对合同的管理仍然比较粗放。因此，合同制度是否完备，没有影响到政府的公共服务外包决策。
医疗保险服务篇（11）
中图分类号：R197.1
国家“新医改方案”把“全民医疗保险”确立为中国医疗保障体系改革的方向，而“神木模式”的创建者和激赏者则挥舞着“全民免费医疗”的大旗。难不成神木县要走出一条新路？
实际情形全非如此。通过实地考察，我们发现，由于机缘巧合，神木县的确在医药卫生体制改革上走出了一条新路。然而，这条新路的特征并非所谓“全民免费医疗”，而是由三大制度安排所组成：其一，神木县建立了一种保障水平较高的全民医疗保险制度；其二，神木县的医保机构代表所有参保者向各种医疗机构购买医药服务；其三，神木县形成了民营医疗机构占据多数的多元化医疗服务市场格局。
可以说，神木医改中的所作所为，恰恰就是我们多年来所倡导的“有管理的竞争”，或“有管理的市场化”。所谓“有管理的竞争”，可以用三句话来概括：（1）走向全民医保，政府在医疗筹资中扮演积极而有效的角色；（2）公立医疗保险代表参保者的利益向各类医疗机构购买医药服务；（3）医疗服务体系走向市场竞争，其中政府以购买者（通过医保机构）、监管者和推动者的角色参与到医疗服务的市场之中。在很大程度上，“有管理的竞争”就是国家“新医改方案”为中国医改指出的一个战略方向。
“神木模式”恰恰就是“有管理的竞争”的一个具体实践，但由于种种原因，无论是“神木模式”的创建者还是其颂扬者，均有意无意地回避着“竞争”或“市场化”这类字眼。
神木县为“有管理的竞争”建立了相对完整的制度结构，而这种制度结构在中国的范围可谓绝无仅有，因此称之为“神木模式”并无不妥。走向全民医疗保险、医疗保险购买医疗服务、医疗服务走向市场化，这三大制度安排构成了“神木模式”制度结构的整体。忽视其中任何一部分就如同盲人摸象。倘若将“神木模式”刻画为“全民免费医疗”，并且进一步视之为计划经济时代公费医疗体制的全民化，更具有误导性和危险性。
一、神木模式特征之一：走向“全民医疗保险”
讨论“神木模式”，首先需要回答，其制度安排到底是不是“全民免费医疗”？早在“神木模式”声名鹊起之时，本文第一作者曾通过对其政策文件的考察指出，在新医改的大背景下，神木医改的制度模式并不是“全民免费医疗”而是“全民医疗保险”。这一判断现在已经得到了充分的证实。
一般认为，英伦三岛、北欧、南欧、中国香港地区以及相当一部分发展中国家（一般为前英国殖民地）实行“全民免费医疗”，所有合法居民无需缴费，自动成为受益者。然而，根据《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》（神政发〔2009〕3号），“未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员不予享受免费医疗”。
其实，神木县同全国其他很多地方（尤其是推进了医疗保障体系城乡一体化的地方）大同小异，建立了以城镇职工基本医疗保险和城乡合作医疗为主干的基本医疗保障体系，其中在其他地方一般以“城乡居民基本医疗保险”命名的制度在神木县被冠名为“城乡合作医疗”。名称如何并不重要，重要的是城镇职工医保和城乡合作医疗本质上都是社会医疗保险制度，参保者都需要缴费。无论缴费水平是高是低，只有参保者才能享受医疗保障待遇。即便医疗保障水平很高，或者说在某种条件下参保者所接受的某些医疗服务或药品基本上“免费”，也不过表明这是一种医疗保险制度。
在2011年之前建立覆盖城乡民众的基本医疗保障体系，正是国家“新医改方案”提出的改革目标之一。可以说，神木医改提前实现了国家“新医改方案”的目标要求，即至少在户籍人口范围内真正实现了“全民医疗保险”。但是，这一点并非“神木模式”的独有之处。从理论的角度来看，全民医疗保险中的 “全民”不应限于户籍人口，而应扩及所有居民；从实践的角度来看，中国很多地方基本医疗保障体系的覆盖面已经从户籍人口扩及常住居民了，尤其是覆盖了在当地工作的外来务工人员。而且，将城镇居民医保与新农合合并，建立城乡一体化的城乡居民医保，这已经成为很多地方的实践，而且很多地方居民医保的城乡一体化早在几年前就已开展起来了。因此，无论就“全民”与否，还是在医保的城乡一体化上，“神木模式”并没有任何神奇之处。
“神木模式”之“神奇”，主要在于大大提高了城乡居民医疗保险的筹资水平和保障水平。实质上，“神木模式”意味着“公共财政补需方”原则的大力落实，城乡居民医保的筹资水平随之大幅度提高，城乡居民医保的支付水平大幅度提高，最终所有参保者看病治病时的自付比重较低。神木县在2009年安排了1.5亿元的财政预算，占其当年财政支出的5.2%，用于“全民免费医疗”。其给付范围包括三部分：其一是普通门诊，每一个参保居民获得一个个人账户，每人每年获得100元的门诊补贴；其二是慢性病年度限额报销，2009年规定了23种，到2010年增多为36种；其三是其给付结构的核心部分，即住院费用报销，其给付规则如表1所示。
与全国各地基本医疗保险相比，神木“全民免费医疗”的住院给付在结构上可谓大同小异，均设立起付线和封顶线，只不过在县内就医时起付线与封顶线之间的医药费用实施“全额报销”。所谓“免费”的特色，正是体现在这一点上。当然，“全额报销”并非适用于两线之间的所有住院医药费用，而是设定了专门的医疗服务和药品目录，这就是国际医保实践中所谓的“正面目录”（positive list）。而且，在给付结构设计的制度细节上，神木县就不同类型定点医疗机构设定了差别性起付线，引导参保者更多利用当地的、基层的医疗服务。这两个特征在全国各地的医保政策中都有，甚至在很多国家和地区的医疗保障体系都有，并非神木独有。
简言之，“神木模式”的核心就是政府高补贴的全民医疗保险制度，并通过改善医保给付结构，显著提高了占神木户籍人口中绝大多数城乡参保居民住院费用的实际补偿率。从2009年3月开始到2010年8月，神木县患者在县内住院费用的实际补偿率稳步上升，由最初的不足72%稳步上升到86%上下。实际上，在医改之前，当地只有城镇职工和公务员的住院费用实际补偿率达到了这个水平。作为一种保障水平适当而充分的全民医保制度，神木的“全民免费医疗”满足了参保者大病治疗的基本需要。这是“神木模式”最显著的效果，也是其最让人称道的地方。
从制度比较的角度来看，“全民免费医疗模式”与“全民医疗保险模式”是国际最为通行的两大医疗保障制度。两大模式的主要区别在于筹资机制的不同：全民免费医疗的筹资主要来源于一般税收，而全民医疗保险则来源于专项税收（或缴费）。尽管筹资机制的不同会对医疗保障的公共管理带来一定的差异，但是从公众的角度来看，两种模式并无显著的不同。无论是纳税还是缴费，老百姓的关注点主要在于看病治病时自付比重的高低。如果自付比重很低，甚至可以忽略不计，那么在日常用语中，人们不免会使用“免费医疗”的字眼。当然，倘若全民医疗保险制度是由政府高补贴来支撑，亦即社会医疗保险基金的主要筹资来源是政府财政，那么这种全民医疗保险被称为“全民免费医疗”尽管有欠严谨，但也未尝不可。
然而，需要指出的是，在中国的社会舆论和政治环境中，“免费”字眼有着特殊的意涵，其使用也会产生特殊的功用。所有人都知道，在医疗政策领域，“全民免费医疗”这个提法远比“全民医疗保险”更具有轰动效应，当然，其轰动效应所带来的后果也具有很多不确定性。在轰动效应淡化之后，我们可以得出结论，神木所谓的“全民免费医疗”，实际上就是一种政府补贴水平较高、给付水平较高的全民医疗保险制度。
二、神木模式特征之二：医疗保险购买医药服务
医疗保障体系健全与否，筹资机制仅是其一个维度。至少还有两个其他的维度特别重要：其一是医疗保障体系对医疗服务提供方的支付机制，通称“供方支付”（provider payment）；其二是医疗服务提供方的制度和组织结构，关键在于是否存在着某类医疗机构独大甚至垄断的格局。“神木模式”的第二大特点，在于强化了“支付或付费”这一环节，而在全国其他许多地方，这一环节相当薄弱。
实际上，改革医保机构的供方支付方式，是全球性医疗体制改革所面临的一个共同难题。当民众的医药费用汇集起来之后，医保机构就成为参保人的经纪人，其职责是代表参保者的利益向各类医疗机构以团购的方式购买医药服务，其团购的具体方式体现在医保机构对医疗机构的各种支付方式。医保供方支付的方式多种多样，其不同的组合方式，会对医疗服务提供方产生不同的激励机制，促使后者选择不同类型的诊疗和用药路线。如何对供方支付方式加以巧妙的组合，亦即改革原有的供方支付方式，从而创造一个良好的激励机制，促使医疗机构关注医药服务的成本―效益比（cost-effectiveness，俗称“性价比”），就变得至关重要。
传统的付费方式是按项目付费，其特点是服务提供者 （即医疗机构）对于费用控制缺乏积极性。由此，以多开药、开贵药、多检查为特征的“供方诱导过度消费”，在医疗服务领域非常盛行，以致引发民怨。很多人把这种现象的产生归结为医护人员的道德意识薄弱或者医疗机构由于市场化而产生的逐利行为，其实这种诊断是有问题的。根本的原因在于付费方式，即按项目付费。对于医疗机构来说，按项目付费所创造的激励机制容易使得供方诱导过度消费出现的概率增大，这是一个全球性的现象，绝非中国医护人员医德不佳所致。
世界各国的医保机构，无论是公费医疗管理机构，还是社会医疗保险机构，还是商业医疗保险公司，基本上都在探寻其他各种付费方式的组合，部分替代原来盛行的按项目付费。就医保付费改革，“新医改方案”第十二条中写道：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”除了“新医改方案”列举的这几种付费方式之外，在世界各国普遍采用的其他付费方式包括：按服务单元付费、按服务人次数付费。这些付费方式看起来五花八门，但其共同特色，就是付费方对医疗机构采取打包预付制，只不过打包的标准不一而已。
“神木模式”的一个重要特点在于，在公共财政大力落实了“补需方”的原则之后，神木的医保机构推进了医保供方付费方式的改革。神木医保付费改革主要针对住院服务，基本上采用按服务人次付费，辅之以少量的单病种付费。需要指出的是，神木的医保付费改革还有很多不尽令人满意之处，在改革的实践中出现了一系列新的问题，包括：（1）市场化的购买机制与医药价格的行政管制相冲突：由于医疗服务和药品价格的现行行政定价方式与按项目付费相适应，因此医疗服务的人力成本在其他新医保付费模式无法得到适当的体现，从而极大地挫伤医疗机构接受新付费方法的积极性；（2）医保机构对医药服务的购买行为出现了行政化趋势，即依靠形形的行政检查来推进新付费机制，而对服务购买的合同管理极为薄弱；（3）谈判机制的非制度化：医保机构与医疗机构相互扯皮，新医保付费方式的标准制定也缺乏公开透明性；（4）付费方式选择的重复博弈：尽管各地采用了不少新付费方法，但依然用按项目付费的方式来结算，于是新付费方式向旧结算办法回归了，按项目付费依然发挥主导作用，付费改革的效果不明显。
当然，出现这些新问题并不奇怪。世界各国的医保付费改革大多经过10年的重复博弈才稳定下来。中国的全民医保才刚刚成形，“神木模式”也还不到两周岁，医保付费改革才刚刚上路，但是，其重要意义不可低估。在神木县，医疗保险购买医药服务的制度架构已经成形，现在所需要的是不断完善其制度细节。医保付费改革意味着医保机构对医疗机构的诊疗行为将产生深刻的影响。
三、神木模式特征之三：医疗服务市场化
与医保付费改革的重要性相类似，医疗服务体系的改革也至关重要。试想：如果某些医疗服务提供者由于种种原因而效率不彰，甚至行为扭曲，而且在一定地区内还处于主导甚至垄断地位，那么无论医疗保障体系的筹资机制如何完善，无论参保者的保障水平多高（亦即无论如何“免费”），无论医保机构的供方支付方式多么巧妙，整个医疗体系的运转都不可能顺畅。如果医疗服务体系中没有竞争或者竞争不充分，从而医保机构实际上根本不可能有效地行使其自主签约的权力（亦即取消某些医疗机构的医保定点资格），那么付费者就没有选择的余地，那些以符合公众利益从事医药服务的医疗机构就不可能得到适当的奖励，那些罔顾公众利益的医疗机构也就不可能得到应有的惩罚。
因此，“神木模式”中还有一个最值得关注和借鉴的特点，也是为绝大多数评论者所忽略的特点，即当地医疗服务体系的充分市场竞争的格局。神木县已经形成了以民营医疗机构为主体、市场机制为主导的医疗服务市场，这显然为当地全民医保制度的建立和正常运转奠定了良好的基础。目前神木县共有14家“全民免费医疗”定点医院，其中只有一家是公立医院（即县人民医院），其余13家皆为民营医院。神木县医疗服务市场竞争格局的形成，不应该归因于运气，恐怕只能说是前些年据说是“基本不成功”的医疗行业市场化的结果。在大声赞扬“全民免费医疗”又同时回避、怀疑甚至抨击医疗市场化的舆论氛围中，这一点不免产生了某种黑色幽默的意味。
正是医疗服务市场化这一点，让今天的“神木模式”竟然轻松绕过了中国医改总绕不过去的大难题，那就是公立医疗机构主宰甚至垄断医疗服务市场的痼疾，以及医疗体制弊端的总根源，即“管办不分”的问题。之所以说公立医疗机构垄断医疗服务市场是医改的一大障碍，原因在于医疗服务行业这种行政化格局使得公立医院一方面“套牢”了政府，另一方面剥夺了患者的选择权，在同样的资源投入下降低了患者享有的医疗服务质量和数量。试想，如果神木县的医疗服务市场像全国许多地区那样由公立医院垄断，神木县的医保机构还能够像今天这样以一个超然独立的第三方购买者身份自由选择定点医疗机构吗？还能轻松地同医疗机构讨价还价从而建立起全新的医保供方付费模式吗？还能够因为定点医院不符合要求而坚定地取消其医保定点资格吗？
一旦医保机构取消公立医院的医保定点资格，在医疗服务高度行政化的格局下会出现一系列后续问题。公立医院在医疗服务市场上会面临灭顶之灾，公立医院的数亿国有资产很可能就打了水漂，那些拥有国有职工身份的医院领导和医务人员就会闹翻天，哪个政府官员愿意承担这个后果？因此，一旦公立医院垄断医疗市场，哪怕其服务质量再差，管理再混乱，药价虚高的事情再层出不穷，它们也基本上是铁定且终身的医保定点医院。而且，公立医院真干得不好，甚至犯了什么错，主管部门一般不仅不会公开处罚乃至取消其医保定点资格甚至令其直接关门，还会千方百计为其遮盖。
在民营医疗机构得到一定发展的市场格局下，民众和医保机构都有了宝贵的选择权。而且，在民营医疗机构占主导地位时，医保部门的选择权就大得多，地位也超然得多，医保资格的给予和取消的约束力也就有效得多，而医保付费改革也能对医院的短期化行为产生制约作用。在民营医疗机构占主导地位的情况下，面对民营医院的竞争，有限的几家公立医院也必须积极改进服务态度、改善医疗质量。它们也许还不用担心政府会取消其医保定点资格，但是却必须担心患者不来就医。
