公共医疗卫生论文大全11篇

公共医疗卫生论文篇（1）

中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）06-0277-02

0 引言

十七大报告指出：“科学发展观的核心是以人为本”，坚持以人为本，就是努力实现人的全面发展，而健康则是人全面发展的基础。它是体现人权、生存权、公平权的标志。2009年7月，财政部等部委下达了《关于完善政府卫生投入政策的意见》，对基本医疗保障将逐步提高筹资水平和政府补助标准，公共财政等一系列政策支持，有利于基本医疗卫生服务均等化的实施。

1 城乡基本医疗卫生服务及其均等化内涵的界定

1.1 基本医疗卫生服务的内涵 基本医疗卫生服务（Basic health services）的概念最早是由Winstow提出的，最初以初级卫生保健的形式成为各国政府和卫生部门的实施策略[1]，具有公共品或准公共品性质。马安宁等[2]给基本卫生服务的定义是“从现实性出发，指现阶段能够实现的、最大效用的、充分体现公平的、基本免费的、在基层卫生机构可以获得的服务”。杨永梅[3]指出，基本医疗卫生服务是指政府利用权力或公共资源，为满足居民基本健康的平等化，在分担居民健康风险的条件下，提供居民需求导向型的卫生服务。周寿祺[4]认为基本医疗卫生服务包含基本医疗服务和基本公共卫生服务两个方面。综上所述，基本医疗卫生服务应该主要由政府负责提供，为了满足广大人民民众最基础的健康权而开展的包括公共卫生服务、基本医疗服务以及基本的医疗保障在内的一系列公共服务。

1.2 均等化的内涵 从字面理解，“均等化”包含着均衡、相等的意思，而均衡有着调节、平衡的过程，最后达到相等。对于均等化的涵义，学术界的众多学者从不同的角度给出了自己的理解。管永昊提出，均等化核心在于为每个人提供大体上平等的竞争机会[5]。安体富等[6]认为均等化应该包括机会的均等和结果均等两层含义，同时指出，这里的相等只能是大体相等，不可能绝对相等。常修泽[7]对中国现阶段基本公共服务内涵进行了研究。他认为均等化应该从以下三个方面理解：全体公民享有基本公共服务的机会与原则应该相等；结果应该大体相等；在提供基本公共服务的过程中，社会成员应该享有自由的选择的权力。钟镇强[8]总结了基本公共服务均等化的必须有以下六个特征：相对性、是地域性、是层次性、城乡一致性、同一基本公共服务的地区一致性、不同基本公共服务间的水平相等。同样。在医疗卫生领域，均等化应该在结合区域经济文化差异、地方财政能力的基础上强调机会的平等，结果的大致均等。

1.3 基本医疗卫生服务均等化的具体内涵 我国新医改方案中明确提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，“努力实现全体人民病有所医”，奠定了基本医疗卫生服务均等化的改革方向。我国的城乡医疗卫生服务均等化范围包括“建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度”[9]。符壮才[10]同样认为基本医疗服务均等化就是指全体公民享受基本医疗卫生服务的机会均等、结果大体相同，并强调应该将基本医疗服务的差距控制在社会可承受的范围以内。

还有一些学者从健康、卫生服务需要、卫生筹资、卫生服务可及性以及政府卫生投入的角度对基本医疗卫生服务均等化进行阐述。于风华等[11]认为，健康是最大的福利，卫生保健与医疗保障制度具有基础性、战略性地位，政府在卫生保健与医疗保障制度中应承担主要责任，因此，基本医疗卫生服务的均等化应该考虑健康公平性，尽量使每一个人都拥有同等的、公平的健康水平和生活质量。冯显威指出，基本医疗卫生服务的均等化应该从服务的内容看，根据公民的卫生服务需要来确定[12]，即指有相同卫生保健需要的社会成员，能获得同样的卫生服务，而有更多卫生保健服务需要的社会成员，应能获得更多的服务提供。梁万年[13]指出，政府对卫生的投入应使经济收入低的人受益，即必须重视政府对卫生投入的公平。

公共医疗卫生论文篇（2）

我国于20世纪90年代中期开展了分税制改革，经历了分税制改革之后的我国财政分权体制，一方面推动了我国经济建设取得了巨大成就，但另一方面地方政府对于公共服务领域投入不足的问题日益严重。其中在公共医疗卫生领域，普通百姓“因病致贫，因病返贫”现象已成为严重影响我国和谐社会建设的巨大隐患。

本文探讨了分税制改革以来，我国财政分权体制下各省公共医疗供给状况，利用1995-2005年我国省级面板数据进行实证分析，指出了在解决地方政府公共医疗供给问题时，分权财政体制本身并不是造成公共医疗供给不足的根本原因，建立有效的激励机制才是根本途径。

我国公共医疗供给改革历程

1994年，国务院在江苏镇江、江西九江启动城镇职工社会医疗保险制度的试点，由此揭开医改序幕。1998年，国务院颁布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，但是由于多方面的原因导致落实艰难，个人逐步成为医疗费用的主要提供者。2003年，全国卫生总费用中个人支付占据了56%，政府投入仅占了17%，而在德国，至少有80%左右的公共卫生支出由国家负担，在美国，政府也承担45%左右的支出。中国现有人口近14亿，年医疗消费为3500亿元，只相当于国民生产总值的4%。

2006年9月，国务院成立了十多个部委组成的医改协调小组。2008年3月，十套医改方案提交两会，各大高校和研究机构根据自己的研究提出了各不相同的方案。综合这些方案，各界人士的医改方案可基本分为“政府主导”和“政府与市场主导”两类，后者的支持者更多，只是承担份额各有侧重。2009年4月，国务院公布了新的医疗改革方案。

医疗卫生不同于一般消费品，大部分医疗卫生具有公共品性质，尤其是公共医疗卫生，是纯公共品，具有很强的正外部性，企业的利润最大化目标导致市场调节的失灵，为了弥补这种失灵，需要政府的介入。而由于医疗市场专业性，存在严重的信息不对称问题，政府负担着监管医疗卫生事业的责任。然而完全的政府主导是不适合我国医疗卫生事业的发展的。市场和政府相结合便成为必然的选择。

1994年分税制改革以来，地方政府财政能力存在严重的纵向和横向差异，纵向方面主要是财权层层上缴，事权层层下放，导致地方财政尤其是基层财政的困境。而公共医疗的实施主体基本上是基层财政，因此财政分权情况下的公共医疗供给成为我国政府必须考虑的问题。纵向方面的财政能力差异主要由各地经济发展不平衡引起，由于地方财力差异而导致各地区医疗卫生服务质量不同已成为不争的事实。然而，我国的现实状况并不具有普遍性，财政分权并不是我国医疗改革出现困境的直接原因。

财政分权理论分析

西方主流的财政分权理论认为，财政分权通过“用手投票”和“用脚投票”机制可以提高辖区内居民的教育、卫生等社会福利水平。地方公共产品理论可以用来部分地解释全国人口在不同财政管辖区的分布情况。为此，假设人们都选择最能满足其个人偏好的社区居住。马歇尔提出，人们对于不同的地方税率和辖区间的不同支出的反映是，从一个辖区迁移到另一个辖区。这种财政性的迁移是内生的。辖区越小，性质越相同，公共产品符合当地所有居民需求的可能性就越大。但实际上，我国现阶段的财政分权体制并没有受到“用手投票”机制和“用脚投票”机制的激励与约束而对我国的经济产生显著的影响。

然而中国作为一个典型的中央集权国家，中央或上级政府对下级政府官员具有集中的人事权，由于上级政府在决定地方政府官员的人事变动上享有绝对的权威，这导致地方政府更倾向于对上级官员负责，而不是对普通百姓负责。加之普通居民对政府的支出行为并没有硬约束。因此，地方政府在制度激励上并没有动力去重视当地居民的需求。这样，西方主流财政分权理论中主张利用居民“用手投票”约束和激励地方政府改善社会福利的机制在目前的中国并不适用。

另外，蒂伯特模型的“用脚投票”机制在现阶段的中国也不适用。中国严格的户籍制度严重限制了人口的自由迁徙，通过实现劳动力在地区之间的自由转移来约束或者激励地方政府财政支出方向与规模的设想难以实现。

一方面，由于“用手投票”和“用脚投票”机制的缺乏，辖区内居民是无法对地方政府公共服务财政支出施加影响；另一方面，在我国现阶段劳动力供给充分的条件下，地方政府缺乏积极性来改善地方居民的社会福利以吸引劳动力流入。在追求经济增长最大化的政策目标的激励下，地方政府的整体财政支出能力以及用于公共福利财政支出能力由于地区间财政竞争（如减税、高速公路及机场建设等）而削弱。

由以上分析可以看出，单纯追求gdp增长率政治考核机制一方面促使地方政府为追求经济增长将过多的资源投入到对于经济增长显著的领域，不可避免的导致了政府对于公共医疗领域的相对投入不足；另一方面，由于我国的财政分权体制中居民通过“用手投票”和“用脚投票”机制对于地方政府财政支出方向的影响力非常微弱，地方政府在公共福利支出规模的选择上缺乏约束，在财政收入一定的硬约束下，地方政府倾向于挤占原本的公共卫生支出用于经济建设。由以上分析综合起来看，地方公共医疗供给与经济增长方面存在着一定程度上的负相关关系。

实证分析

（一）模型选取

根据前文分析可知，在以gdp增长为考核标准的仕途晋升激励下，对于卫生供给的扩大可能损害经济增长从而不利于地方政府官员的政治利益最大化，而追求地方经济增长有可能会导致挤占公共医疗支出进而导致公共医疗供给不足。因此，本文选用以下两个计量模型用于分析经济增长与公共卫生供给之间的关系：

yit=α0+α1•x1it+α2•x2it+α3•x3it+α4•x4it（1）

x1it=β0+β1•β1it+β2•β2it（2）

模型1用于考察经济增长对于公共医疗供给的影响；模型2用于考察医疗卫生供给的扩大对于经济增长的影响。

（二）指标选取

y：选取人均病床数作为反映被解释变量的指标，用于公共医疗卫生的供给。有鉴于公办医院在医疗卫生领域的优势地位，可以认为，医院等卫生机构的病床数可以反映政府的公共医疗卫生供给状况。

x1：各省实际gdp增长率。在1978年的不变价格基础上计算出1978-2004年的实际gdp，然后再计算相应的实际gdp增长率。

x2：选取一个反映地区的财政分权程度的指标作为一个解释变量的指标，本文选用乔宝云等利用地方人均预算内支出/人均总财政支出的方法，以地方人均预算内支出/（地方人均预算内支出+中央人均预算内支出）衡量地方财政分权程度。

x3：各省的人均实际gdp。在1978年的不变价格基础上计算出1978-2004年的实际gdp，然后计算出各省的人均实际gdp。

x4：选取一个反映地方政府财政支出压力的指标作为一个解释变量，本文以各省预算内支出/各省预算内收入衡量。这个变量主要用来描述财政收支调整对于公共医疗卫生供给的影响，特别对分税制改革以来分权财政条件下地方政府在财政收支上出现的不对称性进行刻画。

本文所设计的计量模型试图说明，在上级政府以地方经济增长作为最重要政绩考核指标的激励制度下，地方政府的理性选择并不利于政府卫生供给的扩大。因为，无论是通过本文第二部分的理论分析还是以下的实证检验其结果都表明，一方面，地方政府官员以公共卫生供给的削弱为代价追求经济增长；另一方面，政府扩大卫生供给，将会不利于追求gdp增长最大化目标的实现。

（三）检验结果

模型1的检验结果如表1所示。模型采用为随机效应模型形式。模型2也采用随机效应模型形式。模型2的实证检验结果如表2所示。

从以上实证检验结果可以得出：经济增长与公共医疗供给之间存在着反向替代关系，这印证了本文在理论分析部分的结论：一方面，经济的增长是以卫生供给的削弱为代价；另一方面，如果政府扩大公共卫生供给，将会对gdp增长产生负面影响。财政分权对于医疗卫生的影响基本上为正。人均gdp与公共卫生供给成正相关关系，而衡量地方政府支出压力的的指标则与公共卫生供给成负相关关系，即人均gdp水平的提高有利于改善地方政府公共医疗供给状况，而支出压力增大扩大不利于政府扩大卫生供给。分税制改革以来，地方政府公共医疗支出受到财政收支不平衡状况的影响，而且这种影响是消极的。这是因为，分税制改革之后地方政府财政收支不平衡状况凸显，地方财政收支不对称压力增大，这使得原本就较为困难的地方财政收支情况雪上加霜，则地方政府考虑到自身资金周转方面的问题倾向于减少公共医疗支出，从而导致地方政府公共医疗支出不足。

结论

综上，财政分权本身并未对政府卫生供给支出起负作用；但是单纯追求gdp增长率为考核目标的激励体制，则让经济增长的同时也付出了卫生供给不足的代价。

从本文的结论分析，在我国现在的分权财政机制下，要想改善公共医疗卫生供给状况，应该对单纯追求gdp增长的考核机制中引入新的评价标准，激励地方政府更重视公共福利支出。另外，我国应该注意到分税制改革带来的财政压力对公共福利支出的负面影响，有关部门需要出台配套措施来分担分税制改革所带来的成本。

参考文献：

公共医疗卫生论文篇（3）

    我国于20世纪90年代中期开展了分税制改革,经历了分税制改革之后的我国财政分权体制,一方面推动了我国经济建设取得了巨大成就,但另一方面地方政府对于公共服务领域投入不足的问题日益严重。其中在公共医疗卫生领域,普通百姓“因病致贫,因病返贫”现象已成为严重影响我国和谐社会建设的巨大隐患。

    本文探讨了分税制改革以来,我国财政分权体制下各省公共医疗供给状况,利用1995-2005年我国省级面板数据进行实证分析,指出了在解决地方政府公共医疗供给问题时,分权财政体制本身并不是造成公共医疗供给不足的根本原因,建立有效的激励机制才是根本途径。

    我国公共医疗供给改革历程

    1994年,国务院在江苏镇江、江西九江启动城镇职工社会医疗保险制度的试点,由此揭开医改序幕。1998年,国务院颁布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度,但是由于多方面的原因导致落实艰难,个人逐步成为医疗费用的主要提供者。2003年,全国卫生总费用中个人支付占据了56%,政府投入仅占了17%,而在德国,至少有80%左右的公共卫生支出由国家负担,在美国,政府也承担45%左右的支出。中国现有人口近14亿,年医疗消费为3500亿元,只相当于国民生产总值的4%。

    2006年9月,国务院成立了十多个部委组成的医改协调小组。2008年3月,十套医改方案提交两会,各大高校和研究机构根据自己的研究提出了各不相同的方案。综合这些方案,各界人士的医改方案可基本分为“政府主导”和“政府与市场主导”两类,后者的支持者更多,只是承担份额各有侧重。2009年4月,国务院公布了新的医疗改革方案。

    医疗卫生不同于一般消费品,大部分医疗卫生具有公共品性质,尤其是公共医疗卫生,是纯公共品,具有很强的正外部性,企业的利润最大化目标导致市场调节的失灵,为了弥补这种失灵,需要政府的介入。而由于医疗市场专业性,存在严重的信息不对称问题,政府负担着监管医疗卫生事业的责任。然而完全的政府主导是不适合我国医疗卫生事业的发展的。市场和政府相结合便成为必然的选择。

    1994年分税制改革以来,地方政府财政能力存在严重的纵向和横向差异,纵向方面主要是财权层层上缴,事权层层下放,导致地方财政尤其是基层财政的困境。而公共医疗的实施主体基本上是基层财政,因此财政分权情况下的公共医疗供给成为我国政府必须考虑的问题。纵向方面的财政能力差异主要由各地经济发展不平衡引起,由于地方财力差异而导致各地区医疗卫生服务质量不同已成为不争的事实。然而,我国的现实状况并不具有普遍性,财政分权并不是我国医疗改革出现困境的直接原因。

    财政分权理论分析

    西方主流的财政分权理论认为,财政分权通过“用手投票”和“用脚投票”机制可以提高辖区内居民的教育、卫生等社会福利水平。地方公共产品理论可以用来部分地解释全国人口在不同财政管辖区的分布情况。为此,假设人们都选择最能满足其个人偏好的社区居住。马歇尔提出,人们对于不同的地方税率和辖区间的不同支出的反映是,从一个辖区迁移到另一个辖区。这种财政性的迁移是内生的。辖区越小,性质越相同,公共产品符合当地所有居民需求的可能性就越大。但实际上,我国现阶段的财政分权体制并没有受到“用手投票”机制和“用脚投票”机制的激励与约束而对我国的经济产生显着的影响。

    然而中国作为一个典型的中央集权国家,中央或上级政府对下级政府官员具有集中的人事权,由于上级政府在决定地方政府官员的人事变动上享有绝对的权威,这导致地方政府更倾向于对上级官员负责,而不是对普通百姓负责。加之普通居民对政府的支出行为并没有硬约束。因此,地方政府在制度激励上并没有动力去重视当地居民的需求。这样,西方主流财政分权理论中主张利用居民“用手投票”约束和激励地方政府改善社会福利的机制在目前的中国并不适用。

    另外,蒂伯特模型的“用脚投票”机制在现阶段的中国也不适用。中国严格的户籍制度严重限制了人口的自由迁徙,通过实现劳动力在地区之间的自由转移来约束或者激励地方政府财政支出方向与规模的设想难以实现。

    一方面,由于“用手投票”和“用脚投票”机制的缺乏,辖区内居民是无法对地方政府公共服务财政支出施加影响;另一方面,在我国现阶段劳动力供给充分的条件下,地方政府缺乏积极性来改善地方居民的社会福利以吸引劳动力流入。在追求经济增长最大化的政策目标的激励下,地方政府的整体财政支出能力以及用于公共福利财政支出能力由于地区间财政竞争(如减税、高速公路及机场建设等)而削弱。

    由以上分析可以看出,单纯追求GDP增长率政治考核机制一方面促使地方政府为追求经济增长将过多的资源投入到对于经济增长显着的领域,不可避免的导致了政府对于公共医疗领域的相对投入不足;另一方面,由于我国的财政分权体制中居民通过“用手投票”和“用脚投票”机制对于地方政府财政支出方向的影响力非常微弱,地方政府在公共福利支出规模的选择上缺乏约束,在财政收入一定的硬约束下,地方政府倾向于挤占原本的公共卫生支出用于经济建设。由以上分析综合起来看,地方公共医疗供给与经济增长方面存在着一定程度上的负相关关系。

    实证分析

    (一)模型选取

    根据前文分析可知,在以GDP增长为考核标准的仕途晋升激励下,对于卫生供给的扩大可能损害经济增长从而不利于地方政府官员的政治利益最大化,而追求地方经济增长有可能会导致挤占公共医疗支出进而导致公共医疗供给不足。因此,本文选用以下两个计量模型用于分析经济增长与公共卫生供给之间的关系:

    Yit=α0+α1?X1it+α2?X2it+α3?X3it+α4?X4it(1)

    X1it=β0+β1?β1it+β2?β2it(2)

    模型1用于考察经济增长对于公共医疗供给的影响;模型2用于考察医疗卫生供给的扩大对于经济增长的影响。

    (二)指标选取

    Y:选取人均病床数作为反映被解释变量的指标,用于公共医疗卫生的供给。有鉴于公办医院在医疗卫生领域的优势地位,可以认为,医院等卫生机构的病床数可以反映政府的公共医疗卫生供给状况。

    X1:各省实际GDP增长率。在1978年的不变价格基础上计算出1978-2004年的实际GDP,然后再计算相应的实际GDP增长率。

    X2:选取一个反映地区的财政分权程度的指标作为一个解释变量的指标,本文选用乔宝云等利用地方人均预算内支出/人均总财政支出的方法,以地方人均预算内支出/(地方人均预算内支出+中央人均预算内支出)衡量地方财政分权程度。

    X3:各省的人均实际GDP。在1978年的不变价格基础上计算出1978-2004年的实际GDP,然后计算出各省的人均实际GDP。

    X4:选取一个反映地方政府财政支出压力的指标作为一个解释变量,本文以各省预算内支出/各省预算内收入衡量。这个变量主要用来描述财政收支调整对于公共医疗卫生供给的影响,特别对分税制改革以来分权财政条件下地方政府在财政收支上出现的不对称性进行刻画。

    本文所设计的计量模型试图说明,在上级政府以地方经济增长作为最重要政绩考核指标的激励制度下,地方政府的理性选择并不利于政府卫生供给的扩大。因为,无论是通过本文第二部分的理论分析还是以下的实证检验其结果都表明,一方面,地方政府官员以公共卫生供给的削弱为代价追求经济增长;另一方面,政府扩大卫生供给,将会不利于追求GDP增长最大化目标的实现。

    (三)检验结果

    模型1的检验结果如表1所示。模型采用为随机效应模型形式。模型2也采用随机效应模型形式。模型2的实证检验结果如表2所示。

    从以上实证检验结果可以得出:经济增长与公共医疗供给之间存在着反向替代关系,这印证了本文在理论分析部分的结论:一方面,经济的增长是以卫生供给的削弱为代价;另一方面,如果政府扩大公共卫生供给,将会对GDP增长产生负面影响。财政分权对于医疗卫生的影响基本上为正。人均GDP与公共卫生供给成正相关关系,而衡量地方政府支出压力的的指标则与公共卫生供给成负相关关系,即人均GDP水平的提高有利于改善地方政府公共医疗供给状况,而支出压力增大扩大不利于政府扩大卫生供给。分税制改革以来,地方政府公共医疗支出受到财政收支不平衡状况的影响,而且这种影响是消极的。这是因为,分税制改革之后地方政府财政收支不平衡状况凸显,地方财政收支不对称压力增大,这使得原本就较为困难的地方财政收支情况雪上加霜,则地方政府考虑到自身资金周转方面的问题倾向于减少公共医疗支出,从而导致地方政府公共医疗支出不足。

    结论

    综上,财政分权本身并未对政府卫生供给支出起负作用;但是单纯追求GDP增长率为考核目标的激励体制,则让经济增长的同时也付出了卫生供给不足的代价。

公共医疗卫生论文篇（4）

中图分类号：F810.45 文献标识码： A 文章编号：1003－3890（2008）10－0005-06

看病难、看病贵已成国民关注的焦点。中国共产党第十六届五中全会明确提出要“认真研究并逐步解决群众看病难看病贵的问题”之后，该问题已引起各级政府的高度重视。笔者试图从公共产品供给行为理论出发探析这一问题的性质、原因及改善对策。

一、问题的提出

（一）“看病难看病贵”的经济学含义及原因

“看病难看病贵”主要指人们在购买医疗服务时，对医疗服务提供的便捷程度、服务质量以及价格不满意的一种评价。“看病难”一般是指居民获得基本医疗服务不方便、不快捷，难以得到满足；“看病贵”一般是指实际医药费用高于居民获得基本医疗服务所期望的费用。国际上及学术界通常用卫生服务公平性和可及性描述居民“看病难看病贵”的问题。公平性是指相同的需要有相同的卫生服务可供利用，相同的需要利用相同的卫生服务，所有社会成员所接受的卫生服务质量应该相同。而可及性有两个含义：一是距离上的可及性，指居民从住所到最近的医疗机构的距离或时间；二是经济上的可及性，指居民对医疗费用的支付能力和可得到的健康保障水平。

总量决定可及性：资源稀缺，医疗产品供给不足，则出现看病拥堵、医疗费用高昂从而使“不可及”成为必然。结构影响公平性：医疗服务产品的地区分布和内部品种配置等失衡，则公平性出现问题并反过来加剧“不可及性”。可见，“看病难看病贵”的直接经济原因在于医疗卫生产品供给不足和结构不合理。

（二）医疗卫生产品公共属性界定

医疗服务就其性质来说属于一种私人产品，因为大部分医疗产品的消费和服务的享受是完全可以排他的，其价格也可以用市场的边际法则来确定。但医疗服务市场有其自身的特殊性：技术的复杂性和市场的垄断性造成供需双方获得的信息不对称，引起消费非理性，从而导致社会蒙受福利损失。同时，医疗产品在消费上虽然可以排他，但其效用具有外溢性。上述特性决定了医疗产品不仅具有私人产品的性质，还具有公共需求的性质。这就为政府介入这一领域并进行干预提供了理论依据。但政府应当具体介入哪些项目、介入到何种程度应有界限。为此，我们首先要界定医疗产品的公共属性，主要依据其使用的外溢性或外溢程度来进行。一是具有较强外溢性的“纯”公共卫生服务，包括饮用水安全、环境卫生、传染病与慢性病防治等，它们是政府公共支出的主要项目；二是具有一定外溢性的“准”公共卫生消费，包括计划免疫和预防接种、妇幼保健和计划生育、重大疾病控制和预防等，政府对这些项目的供给方应给予必要的补贴，使消费者只负担少量费用；三是具有较小外溢性的“非”公共医疗服务，主要指针对个人的、属私人产品性质的各类治疗服务，其应当充分发挥市场配置的作用。但考虑到医疗服务市场的复杂性和竞争的不充分性，基于效率和公平原因，政府适度介入治疗服务领域也是必要的。可见不论如何界定，政府在医疗卫生产品供给中都担任着重要角色。

（三）中国卫生资源及公共卫生支出现状

如表1所示，截至2004年，中国每千人口医师1.7人，每千人口病床2.4张，人均医疗卫生费用49美元，卫生资源状况指标只相当于埃及的水平；人均卫生费用在世界191个国家中排名第141位①，与一般中等发达国家相比尚有较大差距；中国的公共卫生支出占卫生总费用的比例为36.2%，与阿富汗、孟加拉国等落后国家相当，而发达国家这一比例都在60%~80%之间。占人口总数2/3的农村的卫生支出只有城市卫生总支出的20%左右，农村的医疗卫生投入严重不足。这些状况说明中国在奋力赶超发达国家、逐渐增强经济实力的同时，卫生投入特别是公共卫生投入增长缓慢，欠账较多。卫生资源总量不足和结构不合理，导致居民“看病难看病贵”的矛盾日益突出。诚如第三次国家卫生服务调查结果显示：中国医疗服务费用增速已超过人均收入的增长，近5年（2001-2006年）来，医院门诊和住院病人医疗费用每年增长幅度基本在7%~9%左右②，医疗卫生开销成为继家庭食物、教育支出后的第三大消费，将近五成的居民应就诊未就诊，三成的居民应住院未住院，这都突出反映了群众“看病难看病贵”的基本状况。

二、医疗卫生产品供给不足和低效率分析

（一）公共产品的供给行为理论

威廉・尼斯坎南（Willian Niskanen）在他的著作《官僚制与代议制政府》（Bureaucracy and Representive Government，1971）中，以微观经济假设为前提和分析的逻辑起点，假设政府机构和个人（即官僚系统）的行为出发点和目标既不是公共利益，也不是政治家确定的政治目标，而是官僚和官僚机构自身的利益――即以自己能否并且在多大程度上获得利益的理性考量，作为提供公共服务的依据的。自我效用包括工资、特权、公共声望、权力、任免权、进行变革的宽松性、轻松的管理机构和机构产出并最终物化为预算最大化。官僚机构在生产公共物品、提供公共服务的行为中，要受到需求和预算两种约束。需求预算主要来自作为选民人的议会，也可能来自上级行政机关。官僚机构与向它提供资金购买的机构，如政府或立法机构是一种双边垄断关系。在这种双边垄断关系中，双方的权力是不对等的。因为信息获取高成本使双方信息不对称，官僚机构相对于国会占有优势。因此，官僚机构在生产公共物品的决策中占有优势，倾向于更多地生产个人效用最大化的产品。尼斯坎南主张，为了提高公共服务效率，应该减少官僚系统在预算中用于自身消费或任意支配经费的份额，改革制度安排以强化对于公共预算的监督，并且在相当程度上把公共服务供给职能转移给非政府组织。该论述具有重要的借鉴意义，为我们深入探讨政府在公共产品供给中的经济行为提供了理论借鉴。

克利夫・兰德曼（Cliff Landsman，1995）在他的博士论文中，用偏好、福利二分法对公共产品进行了重新分类。从经验来看，政府与公众、执行部门与上级委托人之间，不同的公共品给他们带来的偏好和效用是不同的，依此区分了偏好和福利这两个不同的概念。他认为公共品的配置能满足一个人的偏好并不一定能提高他的福利。如对贫困救济的捐款，能够满足捐赠人的偏好，但没有给他带来福利。这种对公共品的划分从非竞争性、非排他性的特征转移到偏好与福利的研究思想，有助于我们理解公共品供给中的政府行为。随着上级机构对官员政绩评定标准的变化，能够改变官员偏好和福利的公共品范畴也会发生相应的变化。这一划分方法的优点是具有动态性，并且能够较好地对政府官员在公共品供给中经常发生的资源配置失衡现象作出部分解释。

按照偏好、福利两分法，能提高官员客观福利的公共品称为福利性或显性公共品，将一般受众偏好的公共品称为偏好性或隐性公共品。衡量政府官员政治绩效标准不同，福利性公共品的种类就不同。按照上述标准，在以经济指标为行为导向的前提下，各种所谓的政绩工程如标志性建筑、超标广场、马路、桥梁等市政建设，能给政府官员带来明显的政绩效应，属于福利性或显性公共品；而养老、贫困救济、基础教育、公共安全、环境治理、公共卫生等难以给官员带来明显福利，但官员作为一般受众却仍然偏好，此类公共品就属于偏好性或隐性公共品。

（二）医疗卫生产品的政府供给问题

按照威廉・尼斯坎南的说法，公共品资源配置受决策官员的利益影响，越是集权国家，这种影响程度越大。民主国家由于官员受选民的制约，追求个人利益最大化、倾向生产福利性公共品的程度要弱一些。为便于分析，我们假定：

社会中仅存在两种公共产品：市政建设和医疗卫生事业。

有三个异质群体：资金当局人（委托人，即由选民选出的议会）、政府机构（人）、公众。每个群体内部是同质的。这三个群体对提供这两种公共品的偏好是无差异的。但由于不同群体的目标函数不同，不同的公共品配置给这三个群体带来的福利也不同。

资金当局和公众的目标函数一致：资源在这两种公共品上的合理配置能给他们带来最大效用。政府机构官员的效用函数取决于以下尼斯坎南因素：薪金、职务津贴、公共声誉、权力、任免权、机构产出、容易改变事物、容易管理机构。且该社会是一个民主程度较低的社会：政府官员只对上级负责。该函数主要取决于职务升迁的动力，掌握这一权力的主要是上级。那么，医疗卫生产品的政府供给就可能出现：

1. 医疗卫生产品供给不足。如图1所示，AB是社会最初在市政建设和公共医疗两种公共产品上的资源配置，假定这时的资源配置是合理的。因为政府官员只对上级负责，特别是在一个民主程度较低的社会，发挥决策作用的政府官员不必对公众负责，只要资金使用不超过上级下达的预算指标，他就可以随意配置资源。按照尼斯坎南理论，因显著的政绩可以提高官员的福利，他们倾向于将增加的预算资金BC全部用于显性指标市政建设，即福利性公共品。而作为偏好性或隐性的医疗卫生资源，因政绩效应不强，政府官员关注度不足，没有动力增加预算投入，故卫生资源规模不变，配置方式由AB改为AC。

可见，上级政府对官员设计的特殊激励制度导致了对不同公共品的偏好和提供该公共品给不同群体带来的福利之间的不一致性。这导致了政府行为的异化：将预算资金过多地用于能引起上级注意、能给自己带来最大福利的显性公共品，而不管资源配置是否合理。

2. 替代效应与引致的低效率。若市政建设供给规模扩大，相对价格降低，就会存在替代效应和收入效应（见图2）。对于供给规模不变的医疗卫生产品来说，收入效应是正的，但产生了负的替代效应。在很多情况下，替代效应大于收入效应，总效应为负，说明相对价格较高的医疗卫生产品惠及的人数减少，从而引致低效率。

如果将增加的预算资金BC（见图1）以相同的比例提高两种公共品的产出，由AB移到CD（见图3），公众的效用直接到达U2，总效应为正，期间就不会引致低效率。

3. 中国医疗卫生产品供给总量相对不足。图1、图2显示：与大多数公共品比较，卫生产品供给增长明显落后于其他显性公共产品供给。为此我们收集深圳1995-2004年间市政建设和医疗卫生投入数据作了对比（见图4）。可以看出，深圳近10年来，医疗卫生财政投入增长滞缓，而具有显著政绩效应的市政建设投入规模持续扩大，增长速度明显高于医疗卫生投入。这显然为笔者的分析提供了有力的佐证。

从表2可以看出，1980-2005年间，中国的卫生总费用绝对值虽逐年有所增加，但卫生总费用占GDP的比重一直保持在4%~5%之间，没有显著提高。即使在比重较高的2001年（达到5.2%），也只相当于印度的水平。如前所述，由于公共卫生领域具有典型的外部性，并且医疗领域具有供需双方信息不对称特性，这两个领域都存在着市场失灵，

需要政府介入来提高资源的配置效率。在OECD（经济合作与发展组织）国家，卫生费用的大部分是由政府承担的，几乎都在70%以上。而中国医疗卫生市场却逐渐走向市场化，甚至部分公共卫生支出负担逐渐转嫁给居民个人，其具体表现为政府的卫生费用支出比例逐年下降，从1980年的36.2%下降到2005年的17.9%。

三、医疗卫生产品供给结构失衡和福利损失分析

市场失灵、公共产品供给不足是政府介入的理论原因。为了分析卫生产品的内部结构，笔者再假定：卫生产品市场存在两种产品：高弹性的医疗服务产品A和低弹性的公共卫生产品B。弹性越低越接近纯公共产品，弹性越高越接近私人产品。A的需求弹性是D1，B的需求弹性是D2。

依据以上理论和假设，我们可以推论出医疗卫生产品供给结构可能出现：

1. 医疗卫生产品供给结构失衡。在共同的预算约束d下（见图5），医疗服务产品D1的成本区域为aode，公共卫生

产品D2的成本区域为bode。显而易见，bode的面积大于aode，即生产公共卫生产品的成本高于生产医疗服务产品的成本。公共品的弹性越低，越接近纯公共品，给政府带来的成本越高（这是由于纯公共品的资产专用性更高、信息传递更加困难等原因造成的）。在既定的预算约束下，政府没有动力去生产低弹性的公共品。这就解释了为什么公共卫生产品往往存在供给严重不足的问题。

2. 过度消费与福利损失。当政府向公众提供医疗卫生产品时，它只是允许人们消费没有收费时他们想要消费的那么多。消费每一单位医疗产品都有边际成本。如果医疗产品免费提供，那么这种产品的消费可能过度。既然个人不一定要为这种产品付费，其需求量就会达到他从该产品获得的边际收益为0，即需求量达到QM（价格为0处），而不管提供该产品的边际成本为正。有些医疗产品，如公共卫生，可能很快就够用，即需求弹性小，因此过度消

费的扭曲可能性不会太大（见图6），但有些医疗服务产品，需求弹性大，扭曲可能性非常大（见图7），个人对产量从QE（该处价格等于边际成本）增加到QM（该处价格为0），愿意支付的价格与产量从QE增加到QM的成本之差衡量了福利损失（如图7）。

3. 中国的公共卫生支出实际比例偏低。中国医疗卫生产品支出配置是非均衡的。本应由政府承担的、纯粹公共卫生服务和具有较强的公共服务性质的卫生服务项目，政府提供不足。具体表现在：一是中国的人均公共卫生支出按照世界银行标准，不仅大大低于中等收入国家，而且低于低收入国家，即使在国内处于沿海发达地区的深圳，这一指标也很低（见表3）。二是国家的卫生财政拨款主要用于医疗服务产品，只有22.7%用于公共卫生项目，而

且其中主要用于县级预防保健机构人员的工资。卫生部进行的1998年国家卫生服务调查的统计数据显示，1997年国家对卫生防疫部门和妇幼保健机构的财政拨款在总收入中比重已不足50%（见表4）。另外，医疗卫生支出配置

的不合理还表现在医疗服务项目的配置上。国家对医疗服务财政拨款的80%用于城市医疗机构，而城市的80%的拨款用于城市的大医院。由于这些大医院具有较先进的医疗技术设备和高级医护人员，等级较高，其国家规定的医疗收费也大大高于县乡卫生院。这就决定了城市大医院服务的对象主要是城市收入较高阶层和一部分就业稳定从而能够获得统筹保险的行政事业单位或正规企业职工。城乡低收入家庭和非正规就业的人群则很难承受这种医疗服务。城市大医院对弱势群体的不可及性，使得对这些医疗机构的财政补贴，实际上已偏离了在治疗服务中公共支出公平的目标。再次，公共卫生支出在城乡和地区之间配置也不尽合理。中国农村的各项公共卫生指标都远低于国际标准。卫生部卫生统计信息公报显示，2002年底，农村的自来水普及率仅为56.6%，水冲式的卫生厕所普及率在48.7%，粪便无害化处理率也仅为52.6%。农村60%的儿童没有进行健康体检，50%的孕产妇没有进行产前检查，在家中分娩的产妇还有相当大的比重。再看医疗服务的地区差别，在每千人口医院卫生院床位数的统计中，指标最高的上海（5.7）和指标最低的贵州（1.47）相差倍数为3.9；在每千人口执业医师数量中，最高的北京（4.13）和最低的贵州（0.97）相差倍数为4.25；农村各地每千农业人口病床数和卫生人员数最高的上海（3.55，3.24）与最低的贵州（0.44，0.64）相差的倍数分别为8和5③。这样，中国的公共卫生支出效率就大打了折扣。

四、结论与对策

上述讨论表明，当前中国医疗卫生事业存在投入规模不足和支出结构不合理的局面，其根本原因在于财政投入的决策机制障碍和公共产品边界模糊。改变这一状况必须对公共财政介入公共医疗卫生领域的投入机制进行合理有效的设计和再造。

1. 要改变政府官员的政绩考核标准，将公共卫生投入纳入建设和谐社会的统计指标，并对政府官员依此进行政绩考核，从根本上解决医疗卫生投入动力不足的问题。要建立一个有法律保障的稳定的资金来源和使用监督机制，使医疗卫生投入稳步增长。需注意的是，医疗卫生供给水平的提高要与经济发展水平和人均GDP的增长相适应，其适度的标准是既保证人们基本的医疗卫生需求又不致过度消费有限的资源。

2. 要重新认识市场化改革过程中政府在医疗卫生领域的职能和定位。对于关系到国计民生和劳动力素质的公共医疗卫生产品，在由市场提供存在效率缺失的情况下，政府财政应该很好地发挥其公共提供的支持职能和重要作用，成为最为主要的投入者。

3. 财政投入主要是公共卫生（疾病预防控制、妇幼保健等）、基本医疗和社会保障，其次才是医疗服务产品。普通医疗服务要发挥市场机制的作用，鼓励民间投入。财政医疗投入方向不是大医院，更不是高档的大医院。有限的财政资源不能以经济效益为导向，不要过多投向大都市、大型医院、高精尖设备等，以避免形成优质医疗资源包括人力资源高度向城市集中而加剧强者更强、弱者更弱的格局。

4. 建立和完善农村医疗卫生专项转移支付制度，缩小地区之间公共医疗卫生资源配置的非均衡状况，特别是进一步缩小城乡之间公共医疗卫生支出的差别。

注释：

①资料来源：2006年中国卫生统计提要。

②数据来源：2006年中国卫生事业发展情况统计公报。

③资料来源：2002年中国卫生统计提要，moh.省略/。

参考文献：

［1］【美】威廉姆・A・尼斯坎南.官僚制与公共经济学［M］.北京：中国青年出版社，2004.

［2］Jame Buchanan,The Theory of Publice Choice Ann Arbor,The University of Michigan Press,1972,pp18 C.Pollitt. Performanceor Compliance［M］.Oxford:University Press,1999.12. .

［3］【美】约瑟夫・E・斯蒂格利茨.公共部门经济学（第三版）［M］.北京：中国人民大学出版社，2003.

公共医疗卫生论文篇（5）

伴随着经济体制改革,医疗卫生体制改革一直在争议中进行,人民群众“看病难、看病贵”等问题至今未能解决,并且呈愈演愈烈趋势,如何改革我国的医疗卫生体制,已经成为政府部门、学者、媒体关注的焦点。此前的研究比较重视对政策内容和效果进行规范性分析和评价,很少关注形成当前医疗卫生相关政策的内在原因,尤其忽视了各种政策主体之间相互作用的动态过程。然而,恰恰是众多政策主体相互作用的动态过程影响和塑造了现有的医疗卫生政策,并导致相关问题的产生。因此,要探讨解决目前存在的“看病难,看病贵”问题的出路,必须理解现有中国医疗卫生政策领域中各种政策主体之间形成的政策网络以及他们之间互相影响的动态过程及其内在联系。

一、政策网络理论简介

20世纪80年代,政策网络理论被认为产生于美国,对于它的定义目前学术界无统一定论。大体而言,政策网络是政策过程中国家与社会之间不同互动关系类型的总称。政府部门间及与社会组织间的相互合作形成了一个动态的网络结构。多元的参与者相当于政策网络的各个“节点”,而网络中的“链”则是参与者基于各自利益与目标进行博弈而形成的互相依赖的复杂关系。公共政策的制定与实施必然涉及到网络内部中各个利益主体的协商与互动,这种协调互动的模式是政策网络系统内部运行的主要方式。

作为治理结构的政策网络,展现了公共政策责任主体多元化的图像,预示着政府推行公共政策过程中“既要避免单向的控制机制,又要充分注重政策效果反馈的回路”。当某一政策问题成为政治系统关注的对象时,相关利益群体就会出于交流信息的需要、交换资源的需要、结盟的需要、追求权力的需要与利益协调需要而聚集起来,在相互作用中形成政策网络。在政策网络中,政府不再是政策制定的唯一主体,非政府组织、私营部门、公民个人都可以成为主体,政府在这个网络中依然起主导作用,但不是依靠传统的政治权利来主导政策的产生,而是转为对其他团体利益的整合和对整个网络的管理。由于政策网络理论强调政策主体的多元性和独立性,强调决策过程中各种主体之间在平等协商的基础上互相妥协,以形成解决问题的共识,进而实现政策目标。政策网络理论为理解中国医疗卫生政策过程提供了一个很好的分析工具。

二、我国医疗卫生体制的政策网络分析

随着我国社会主义市场经济体制逐步建立和社会转型不断深入,利益多元的趋势日益明显,不同利益主体通过各种方式参与政策的制定和执行,由此产生了不同“节点”穿插而成的政策网络,有时各个节点之中又形成了一个次级网络,医疗卫生政策系统正是如此。以下具体考察我国医疗卫生领域政策网络中的各个利益主体。

(一)国家主体

中央政府与相关部门的政策决定和价值判断为医疗卫生行业的发展密切相关。例如,2005年国务院发展研究中心和世界卫生组织合作完成了一份研究报告《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》指出中国的医疗改革总体上不成功,也就是说否认了医改的市场化改革道路。这给医疗体制改革今后的发展方向提供了重要的参考依据。在这层网络中,与医疗卫生政策紧密相关的卫生、财政、发改委、药品监督管理局等部门构成了次级网络,由他们主导着市场化的医改道路。

1、中央政府与人大。权威行动者对政策的制定与执行具有自主性及权威性。在医疗卫生制度制定中,中央政府负责提出和制定政策,具体由相关部门制定实施。同时,医疗卫生政策属于行政政策,是由各相关部委提出政策及实施的,并不是一项“法律”,人大没有主动权,而只有监督和提案的权力。

2、财政部、卫生部、发改委。自1985年开始,中国的医改被提上日程,改革以公共财政从医疗体系中退出,增加医疗机构的自开始,这意味着降低财政部门在医疗卫生体系中的经济职能。同样,卫生部对医院的管理也逐渐变得宽松。因此,由这两个部门主导着目前我国的公立医院实行“自负盈亏”和“管办分离”的运营策略,这在某种程度上造成了医疗服务公共性的缺失,进而带来医疗服务这一社会公共产品的供给不足。发改委承担指导经济体制改革和宏观调控的任务,它对医疗卫生的发展会更倾向于公平性,切实提高社会总体医疗卫生服务的医改政策。因此,在这一次级网络中,3个“节点”的互动既有合作又有矛盾,但由这三个部门主导的医改主要朝着市场化道路进行。

3、药品监督管理局。2000年以后,国务院将药品生产监管职能、药政管理职能和中药监管职能,一并集中交由新组建的国家药品监督管理局行使,从此无论是经营许可证还是营业执照均需经国家药品监督管理局进行审批。同时生产已有标准的药品和申请新药生产也需集中由国家药品监督管理局审批,行政审批权进一步集中到国家药监局的手中,这种做法似乎有利于解决行政效率低下的问题,但又带来了暗箱操作、等问题。

4、地方政府。地方政府既是中央政府政策的执行者,又是地方具体政策的制定者。一方面,地方政府与上一级部门有着密切联系,同时又联系着医院与制药商等医疗服务的供给者。在我国,区域发展不平衡,地方政府所拥有的经济和其他资源大相径庭,为了提升政绩和自身利益考虑,经济实力较强的地方政府会重点扶持本地的医院和制药商,这势必造成不同地区内医院医疗水平不平衡。这也是造成我国目前不同地区医疗服务参差不齐的重要原因。

(二)社会主体

1、医院。医院在医疗卫生体制中扮演着特殊角色,一方面它是医疗服务的提供者,另一方面在现行医疗卫生体制中,政府财政对医院支持很小,医院为了生存和发展,就不得不向患者收取较高的费用来维持经营,造成了医院目前以实现利益最大化的现实,这是与医疗服务公共性相违背的。同时由于医疗信息的不对称,导致了目前医生乱开药、多开药的问题。由此看来,医院在原有的网络中处于被动地位,但要推进我国的医疗体制改革,医院掌握的信息十分重要,他们对社会总体的医疗健康水平相当了解。所以,今后医改方案的调整如何定位医院在网络中的角色是十分关键的。

2、制药商和供应商。制药商和供应商凭借其经济实力以及与政府相关部门建立利益同盟关系,在医疗卫生政策领域发挥着很大影响。一方面,垄断信息,影响舆论,一定程度上主导着高药价;另一方面,作为经营者,力图争取医疗卫生的市场化,反对政府干预药品价格。

3、舆论。舆论包括新闻媒体的报导以及一些专家学者的意见。由于我国缺乏有效的舆论监督和专家参与制度,在医疗卫生改革进程中,舆论的力量未能得到充分发挥。一方面,政府给予的资源较少,不能客观、全面、及时地反映这个领域存在的问题;另一方面,缺乏相应的激励机制,造成积极性不高。

4、普通民众。作为医疗卫生政策的最主要承受体,我国普通民众在政策网络中的位置较为被动。源于力量的分散,渠道的狭窄,政策的梗阻和信息的不对称,普通民众对住房政策问题的形成、确认,方案的选择和执行等领域影响甚微。

以上分析表明,在医疗卫生领域政策参与主体的利益诉求和它们各自占据的政策网络点是影响政策产出的决定因素。总的来看,一些强势主管部门,趋于从推动和维护经济增长,片面注重效率来制定相关政策导致具有社会保障属性的医疗卫生服务几乎完全等同于市场化的商品供应。政府部门与强势利益团体在医疗卫生政策的制定中构成了一级网络,而将舆论、普通民众等排除在外,造成了网络中的参与主体的有限性和封闭性,各个利益主体不能得到充分的资源交换和利益诉求,从而造成了政策公共性的不足,这是今后我国医疗卫生体制改革的重要突破口。

三、开放政策网络,扩大主体参与是解决当前我国医疗卫生体制问题的有效途径

要解决目前我国医疗卫生领域中的矛盾,就必须打破既有的政策网络,使得更多的利益主体和政策相关者进入新的政策网络,使他们获得参与政策过程的渠道。

(一)医疗保险模式多元化

医疗保险作为一项保障性机制,这方面政策的完善与否对解决我国医疗供需矛盾有着很大的作用。我国人口基数大,人群类型复杂,目前医疗保险制度的灵活性不够,导致我国目前涉保人群不足。如农民工人群,儿童,孤寡老人等弱势群体,都是十分缺乏医疗保障的人群,国家应该制定多元化覆盖城乡不同人群的医疗保险制度,真正提高弱势群体的医疗保障。

(二)医疗服务市场竞争多元化

不可否认,医改以来我国的医疗服务市场的竞争性有所增强。一是在原公有制医疗服务体系之外,私人医疗服务机构开始出现并迅速扩张;二是原来的公有制医院出现了全面分化,由过去的国有、集体所有转化为私人所有或其他所有制形式。2008年非公有性质医疗机构数目以达到201117家,从数目的绝对值上看已经超过了公有制医院,但其市场份额却微不足道。2008年,非公有制医院收入为1657.9亿元,公有制医院为7938.1亿元,占总收入的82.7%。因此,可以认为医疗市场依然还是以公有制为绝对主体。事实上,民营资本进入医疗行业存在较多的制约。税收政策的不统一和把民营医院排除在医保定点医院之外,对民营医院的生存发展影响最为明显。

(三)政策制定主体多元化

理论和实践表明,政府失灵与市场失灵都是存在的,它们自身的弊端不能有效满足全社会成员,我国先前医疗改革的不成功最主要的原因也在于此。所以,医疗政策制定必须充分发挥政府、市场、社会的三方的作用,更加突出医疗服务公共性这一特点。这就要加强公共部门、非营利组织、媒体、普通民众的沟通与协作,建立起多方参与政策制定的渠道与机制,最终以政府-市场-社会三方的开明互动构筑开放的政策网络,通过打破政策产出的封闭性,从根本上解决我国医疗卫生领域的“顽疾”。

参考文献:

1、王春福.政策网络与公共政策效力的实现机制[J].管理世界,2006(9).

2、蔡晶晶,李德国.政策网络中的政府治理[J].理论探讨,2005(4).

3、王春福.政府执行力提升的内在机制――基于政策网络视角的分析[J].人大复印资料,2007(2).

4、封进,余央央.医疗卫生体制改革:市场化,激励机制与政府的作用[J].世界经济文汇,2008(1).

5、王锡源.破解医改难题关键在于纠正市场与政府失灵――中国医疗体制改革的经济学分析[J].经济与管理,2007(8).

6、孙柏英,李卓清.政策网络治理:公共治理的新途径[J].中国行政理,2008(5).

7、米切尔・黑尧.现代国家的政策过程[M].中国青年出版社,2004.

公共医疗卫生论文篇（6）

区域医疗信息系统

需求紧迫

关于区域医疗信息化，除了“四梁八柱”中专门作为一柱提出的“建立实用共享的医药卫生信息系统”之外，“意见”中还有多处对区域性信息系统提出迫切要求。

新医改“意见”第一次把公共卫生提到“四梁”之首，明确提出：“建立分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公共卫生服务体系，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力”; “完善以疾病控制网络为主体的公共卫生信息系统，提高预测预警和分析报告能力”。关于公共卫生的信息管理，仅从“公共”两字理解，就意味着是“大范围”、“大面积”的。无论区域是大还是小，公共卫生的信息管理，我认为最迫切的，也是最主要的是把各“条”（线）的、各种基层的信息系统整合起来，将各种动态情况实时地展现给各级管理者，以便于对公共卫生的掌控。

医疗服务体系，虽然排在“四梁”中第二，可它需要区域医疗信息系统做的事情更多，无论是眼前的“难”和“贵”的问题，还是长远的“提高人民群众健康素质”，都需要区域性信息系统综合解决。

就已经见到的和可以预料的结果看，如果建立起“医疗协同网络”并充分发挥它的作用，就可以解决很多问题。例如：“医疗文档共享”或称“医疗文档调阅”，可以有效减少重复检查检验，从而有效缓解“贵”的问题；远程会诊、远程预约挂号、远程检验、远程查询、远程医疗咨询等可为百姓就医大大提供方便，从而缓解“难”的问题；连同诊疗记录一起网上传递的“上传下送”不仅可以使“医疗资源合理利用”，还能使医疗的连续性得到有效保证，同时又能减少不必要的重复检查检验；将音视频系统与这种医疗协同网络相结合，不仅可以进行远程会诊、远程阅片、还可以进行疑难问题讨论和远程培训，大面积提高基层医师水平，完全可以不做任何额外投资就能非常经济、方便地解决由于基层医疗水平低而导致大医院拥挤、小医院冷清的矛盾；还有一个问题，也是“意见”中反复提到的，即加强医疗和公共卫生监管问题，解决这个问题也必须借助区域医疗协同系统。总之，在区域性医疗网络上可以干的事情很多，可以解决“意见”中提出的很多问题。

上述提到的，都是“意见”贯彻执行急需配合解决的，也就是说，建设区域性医疗协同系统是迫在眉睫的，是需要大干快上的。

建设区域医疗协同系统，最主要的是“统筹规划”。现在各地已经出现不同业务部门各自建设各自区域系统的趋势，按照这种趋势发展，必然又是重复的基础设施投资，而且还达不到“信息互通”。快上不等于匆忙，舍不得花费人力和时间全盘规划，到头来将是“费”和“差”。

需要特别提醒的是，区域性医疗信息系统的建设，与基层医疗机构信息系统建设有一个根本的不同，它不属于哪一家、哪一个基层医疗机构，它是协同本区域所有医疗资源来为全民服务的，建设过程中需要协调多方资源，所以它必须由政府组织建设，而且还必须由政府运维管理。

需要基层信息化

密切配合

公共卫生的基层机构以及各级医院自身的信息化当然还要继续建设和发展，也只有基层信息化达到一定程度，“医疗协同信息系统”建设才算有了基础。“意见”对这些基层信息化建设也同时提出了新的要求。

这些要求，归纳起来大致有以下几点。“医药分开”，这是从管理角度提出的。从业务角度说，“医”和“药”是密不可分的，医药分开管理之后，给医疗信息处理和药品管理提出了新的问题，这里边又有新的文章要做。譬如：“严格预算管理，加强财务监管和运行监督”；“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”；流动人口的“基本医疗保险关系转移接续”以及“以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务”等。特别是医疗机构的“公益性”变革，社区卫生系统的“收支两条线”，势必给卫生经济管理和整个的财务管理提出新的课题。“积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”以及“制定统一的诊疗规范”等新举措又给传统的医疗信息处理提出挑战。

贯彻新医改精神，已经讨论了多年的“电子病历”的概念需要完善。多数人原来理解的电子病历只是本医院的以病人为中心的诊疗记录的数字化并归档，现在必须站在大医疗的角度来理解电子病历。也就是说，仅仅本医院的诊疗记录，无论你的数字化做得多好、多么完善，都只是一个人的病历，或者说是个人电子健康记录的一部分，都不可能达到病历的完整性和连续性要求，建立个人的电子病历必须放在“区域医疗协同网络”上一起考虑。

社区的个人健康档案更是如此，单靠社区本身不可能保持其连续性和完整性，如果不与“区域医疗协同系统”相结合，它所能起的作用将很有限。

区域医疗协同系统的建立，与基层医疗机构信息系统之间必然发生大量的数据交换，建立多种系统接口，需要各基层机构的信息系统设计为这些数据交换和系统间接口提供方便。

需要制定新的统计指标

这次医改是革命性的，对于管理机关来说，无论是管理内容还是管理方式也都将有很大变化，由此想到，负责随时向主管者反映行业运行情况和发展趋势的统计工作需要尽快研究制定适应新要求的统计指标。“意见”中也明确提出，“强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系。”

公共医疗卫生论文篇（7）

[作者简介]寇艳春，江苏科技大学人文社科学院教师，硕士，江苏镇江212003

[中图分类号]F294　[文献标识码]A　[文章编号]1672-2728(2008)10-0016-03

近年来，在农村公共产品供给研究领域，学界普遍认为应该建立一个需求导向型的供给制度。许多学者通过调查研究，在了解和掌握农村居民公共产品需求意愿的基础上，根据农村居民公共产品需求意愿，对农村居民公共产品需求进行了排序，得出了基于需求的农村公共产品供给结构，但很少有基于公共产品相互关系进行的研究。因此，本文从相互关系的角度对农村公共产品供给结构进行一些分析。

一、理论分析

农村公共产品内容丰富，种类繁多。为了便于对农村公共产品供给结构开展研究，笔者从众多的农村公共产品中，选择了农村基础设施(主要包括农村水利灌溉系统、农村道路建设、乡村电网建设、农村人畜饮水、农村电信服务等)、农村基础教育(主要是指农村义务教育)和农村医疗卫生(主要是指农村医疗服务和公共卫生)三个部分作为本文农村公共产品供给结构研究的内容。这三者的相互关系表现为：

1　基础设施是教育医疗卫生事业发展的前提和基础。英国、美国、日本以及其他国家发展的经验告诉我们，无论是基础设施在区域内的配置，还是在空间上的扩展，都是以生产性基础设施配置为主，以生产性基础设施配置为先。只有当生产性基础设施配置达到一定规模，经济发展到一定水平后，生活性基础设施以及教育医疗卫生服务配置才会逐步展开。不但如此，基础设施必须在时间上先于其他直接生产性投资。由于基础设施建设周期长，因此，必须在建设上先行一步。基础设施(特别是交通运输业)的发展速度普遍高于国民生产总值的增长速度。因为在工业化初期，只有运输业等基础设施超前发展，才能有助于消除各地区自然条件上的差异，促进统一市场的形成，促使生产向具有比较优势的区域集中，推动工农业生产发展，提高国民经济发展水平。

2　教育医疗卫生事业发展推动了基础设施建设。基础设施是教育医疗卫生事业发展的前提和基础，但是，教育医疗卫生事业并不是基础设施的附属物，教育医疗卫生事业一旦产生，就具有相对的独立性，有自己的运行规律，并对基础设施建设产生巨大的推动作用。首先，教育事业的发展为基础设施建设培养有知识、懂技术的劳动者；其次，教育事业的发展为基础设施建设培养生产技术的创造者；最后，医疗卫生事业的发展为基础设施建设提供了身体健康的劳动者。今天，我们很难想象在一个交通不畅、信息闭塞、缺乏水源、没有“电、煤、气”设施的地方能居住生活。正因为如此，“那些双重身份者(具有消费者和投票者双重身份)将选择最能符合他们对公共产品的偏好模式的社区”。因此，基础设施完善的地方一定是工农业生产发展的地方，也必然是人群聚居的地方。伴随着人群聚居数量的不断增加，人们对教育医疗卫生事业的需求日益增加，必然推动该地区教育医疗卫生事业的发展。而教育医疗卫生事业的发展又会吸引越来越多的人来到该地区接受教育和医疗卫生服务，从而对基础设施产生更大的需求，有力地推动基础设施的发展。

二、实证分析

如前所述，从理论上说，基础设施、基础教育和医疗卫生是相互联系、相互影响、相互制约的。那么，我国农村基础设施、基础教育和医疗卫生是否存在着相互联系、相互影响、相互制约的关系呢?我们以1982～2004年农村集体固定资产投资、教育经费、医疗卫生费用为依据，利用Granger因果检验对三者之间的关系进行实证分析。

1　Granger因果检验。建立一般回归模型：

依次将集体固定资产投资(G)、教育经费(J)、医疗卫生费用(Y)三个变量带入模型，得到如下检验结果(见表1)：

2　Grange因果检验结果与分析。通过Granger因果检验，我们可以看出农村集体固定资产投资、教育经费、医疗卫生费用三者之间存在着因果关系。也就是说，农村基础设施、基础教育和医疗卫生之间存在着因果关系，如表1所示。这说明，农村基础设施、基础教育与医疗卫生是相互对立、相互联系、相互影响、相互制约的，是互为因果的关系。因此，在优化农村公共产品供给结构的过程中，在优先发展某种或某些公共产品的同时，还应该统筹兼顾，注重协调发展

三、偏相关关系分析

经过Granger因果检验，我们不难发现，农村公共产品各个组成部分之间存在着因果关系。那么，农村基础设施、基础教育与医疗卫生之间的相关关系程度如何，这就需要通过三者之间的偏相关系数加以说明。

1　偏相关系数。偏相关系数的具体算法是：分别固定农村基础设施、基础教育和医疗卫生三个变量中的一个变量，然后计算出其他两个变量的偏相关系数，以此类推，计算出农村基础设施、基础教育和医疗卫生三个变量偏相关系数(见表2、表3、表4)。

从表2、表3、表4来看，偏相关关系分析结果表明：集体固定资产投资与教育经费之间的偏相关系数是0.607；集体固定资产投资与医疗卫生费用之间的偏相关系数是0.170；医疗卫生费用与教育经费之间的偏相关系数是0.673。也就是说，农村基础设施与农村基础教育之间的偏相关系数是0.607；农村基础设施与农村医疗卫生之间的偏相关系数是0.170；农村基础教育与农村医疗卫生之间的偏相关系数是0.673。

2　农村公共产品供给排序。从偏相关关系分析结果来看，农村基础教育与农村医疗卫生之间的偏相关系数是0.673，是最大的，说明农村基础教育与农村医疗卫生之间的关系最为密切，联系也最为紧密。农村基础教育与农村基础设施之间的偏相关系数是0.607，位于次席。而偏相关系数最小的是农村基础设施与农村医疗卫生，它们二者之间的偏相关系数为0.170。由农村基础设施、农村基础教育与农村医疗卫生之间的偏相关系数可以看出：

一是农村基础教育最为重要。对农村基础设施而言，农村基础设施与农村基础教育的偏相关系数为0.607，而农村基础设施与农村医疗卫生的偏相关系数为0.170，因而农村基础教育比农村医疗卫生重要；对农村医疗卫生而言，农村医疗卫生与农村基础教育的偏相关系数为0.673，而农村医疗卫生与农村基础设施的偏相关系数为0.170，因而农村基础教育比农村基础设施重要。由此，我们可以得出农村基础教育最为重要。

公共医疗卫生论文篇（8）

 

 

      一、“普遍服务”理念与公共医疗卫生服务（本文所称的“公共医疗卫生服务”包括具有普遍受众性的三个层次：公共卫生、基本医疗服务、基本医疗保障。具体而言：“公共卫生”，按世界卫生组织(who)的定义，“是一门通过有组织的社区活动来预防疾病，延长寿命和促进心理及躯体健康，并能发挥更具潜能的科学和艺术。它以“健康促进”为宗旨，范围包括：疾病预防和疾病控制、健康宣教，对食品、药品、公共环境卫生的监督管制等，并建立一套社会体制，保证每个公民均享有应有的健康与寿命，它是针对社区或者社会的措施。“基本医疗服务”，是指在医院进行的针对个人开展的有关常见病、多发病的诊治活动，不包括重大、疑难病症的诊治和个性化的特殊医疗服务。“基本医疗保障”，是指覆盖全部人口的医疗保险和针对特殊群体的医疗救助活动，不包括补充医疗保险和商业医疗保险。上述三个层次的公共医疗卫生服务具有公共产品或准公共产品的特性，其运行的宗旨是维护社会成员的基本健康，其有效提供依赖于政府的干预，需要经济法进行调整和保障。）要求的契合

      “普遍服务”(universal service)一词是1907年由美国电话电报公司(at＆t)首次提出(one－net-work，one－policy，universal service)[1]。1934年，美国《电信法》首次将“普遍服务”概念引入立法，并将之演绎为“尽可能为全体美国国民提供合理的价格、充足的设施，以享受快速、有效的国际或国内有线与无线通信服务”之内涵[2]。20世纪80年代末，经济合作与发展组织(oecd)在《普遍服务和电信资费改革》报告中对“电信普遍服务”做出新的阐述：任何人在任何地方任何时候都能以承担得起的价格享受电信服务，且服务质量和资费标准应一视同仁。世界电信联盟(itu)在《1998年世界发展报告》中强调“普遍服务”包含可用性(availability)、可购性(affordability)和非歧视性(equity)三个基本要素[3]。由此可见，演绎后的“普遍服务”理念体现了对社会成员发展权的关怀，彰显了对社会公平的价值诉求，它包含两个层面的要求：一是在内容上，服务的普及一方面应使市场上每一个主体在支付对价后的需求均可得到满足，即具有量的可及性，另一方面应使市场上每一个主体能够支付得起相应的对价，并可获得持续而完整的服务，即具有质的可及性；二是在保障机制上，需要政府公权力的干预来约束市场主体克服利润最大化诉求的缺陷而向社会成员普适性地提供量与质相结合的服务。

      近年来，因经济全球化带来的区域发展不平衡形成了“教育鸿沟”、“医疗鸿沟”等社会不公平现象，“普遍服务”理念以其对社会公平的价值诉求开始被运用到人文社会建设当中，即借助政府的主导作用，整合公共资源和推行公共服务，让每一个社会成员在社会上能够拥有平等的生存、发展权利，为每一位公民提供最低生活支持、基础教育、基本医疗等保障，让每一个社会成员在国土范围内任何地方，都能以可承受的代价享受到普遍提供的服务，防止群体间、区域间的现代化失衡与断裂[4]，其关怀的对象从人的“生存权”向“发展权”扩张。

      公共医疗卫生服务活动以恢复和维持人的健康为内容。根据《经济、社会和文化权利国际公约》(1966年)的界定，健康是指人人有权享有能达到的最高的体质和心理健康的标准，“在自然法学派的眼里，健康权是先验的，人的健康被认为是与生俱来的权利。”[5]健康是人得以存在和繁衍的前提和基础，由此所形成的权利———健康权是人生存权的基本表现形式。世界卫生组织是第一个将健康作为人权加以规定的国际组织，1946年通过的《世界卫生组织章程》承认“享有能达到的最高健康标准是每一个人的基本权利之一”。此后，健康权被写入《世界人权宣言》、《经济、社会及文化权利公约》、《欧洲人权公约》等国际性、区域性人权公约与文件以及各国宪法。从上述健康权演绎的源流可以看出，它具有三个层次的属性及要求：一是作为一种自然权利，意味着每一个人必须受到一定水平的健康保护，其哲学基础在于生命面前人人平等这一事实；二是作为一种社会权利（社会权利(social right)指人的社会价值的积极肯定和充分发展的权利。包括生存权、劳动权、受教育权等。国家和政府不只是对这些权利作消极的承认和不侵犯，而是要采取积极的行动为这些权利的实现创设社会条件。(北京大学法学百科全书编委会．魏定仁，龙显雷．北京大学法学百科全书(民法)[m]．北京：北京大学出版社，2004：399．)），社会成员有依法从社会获得其基本医疗卫生条件的权利，并在这些条件不具备的情况下，依法有向国家要求提供这些条件的权利，它体现出个人对于社会的依赖程度以及国家在个人权利实现过程中的重要作用（联合国经济、社会、文化权利委员会在其2000年第14号一般性意见中就特别指出：在理解健康权的时候，要特别关注个人在享有健康权方面的非歧视和平等待遇，强调公平获得卫生保健和卫生服务的条件，国家对健康权的实现负有三种义务，即尊重的义务、保护的义务和实现的义务，并提出衡量义务落实情况的可获得性(availability)、可接近性(accessibility)和可支付性(affordability)标准。(林志强．健康权的国家义务[j]．社会科学家，2006，(4)：94．)）；三是作为一种宪法意义上的权利，强调个人在享有健康权方面的平等和公正原则，这一诉求也就意味着政府对公民健康负有责任，即国家以一定的作为或不作为来保障公民所享有和应当享有的保持其躯体生理机能正常、精神状态完满并由此对社会适应的权利，否则就被视为违反了法律义务[6]。

      综上，以实现社会成员健康权为宗旨的公共医疗卫生服务体系是人文社会普遍服务体系的重要组成部分，健康权的属性及实现要求它所提供的服务达到量与质相统一，且不因社会成员的性别、年龄、收入等因素而有所差别，即瑞典学者卡尔耶所提出的“卫生公平”(“健康公平”)：服务的可及性相同；在相同情况下接受的治疗相同；按照需要进行治疗，而不管接受治疗的数量是否相同；健康水平相同(即结果相同)[7]，并且这种“健康公平”需要借助一定的国家公权力的干预方能实现。可见，“普遍服务”理念与公共医疗卫生服务要求是相契合的，前者应成为后者建立和发展的基本原则。

      二、“普遍服务”理念的缺失：我国公共医疗卫生服务发展失范的根源

      新中国成立后，中央政府非常重视发展卫生事业，在社会公益目标优先的价值取向指引下，强调“预防为主”、“全面覆盖”，重点干预成本低、效益好的常见病、多发病的治疗，通过政府的统一规划、组织和大力投入，仅用占gdp的3%左右的卫生投入，就建立起了一个基本覆盖城乡居民、效率较高的公共医疗卫生服务体系，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，婴儿死亡率和人均期望寿命指标达到中等收入国家的水平，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范[8]。这一巨大成绩的经验就在于：定位于普遍性地提高社会成员的健康水平，强调社会公益目标的优先，且政府在公共医疗卫生资源的分配中发挥了积极的主导作用。当然，由于社会经济发展水平较低，这一阶段主要实现的是公共医疗卫生服务在量上的基本要求。

      改革开放后，医疗卫生体制开始了配合经济体制改革的被动性变革：(1)公共医疗卫生供给走商业化、市场化道路，包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构都成为了实行独立经济核算的利益主体，全面追求经济目标，公共卫生服务机构严重萎缩；(2)传统医疗保障制度瓦解，城镇企业职工实行社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度，公务员、事业单位实行公费医疗制度，城镇居民则被排除在基本医疗保险体系外，农村合作医疗保障体制瓦解；(3)配合分税制改革，医疗卫生投入由中央统筹为主转向地方各级政府分级投入为主；(4)干预重点趋向追求经济利益，轻预防、重治疗，轻常见病和多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术。

      上述改革在使医疗服务机构的医疗技术装备水平全面改善的同时也带来极为严重的消极后[8]2－4：(1)公共医疗卫生事业费用投入严重不足，效率低下（虽然改革后我国卫生总费用、政府预算卫生支出的绝对额都在持续增长，但政府预算卫生支出总额占卫生总费用的比例却在下降，从1980年的36．2%下降到2004年的17．1%，降幅超过50%。与此同时，居民个人卫生支出呈现快速增长势头，由1980年占卫生总费用的21．2%增长到2003年的55．5%。由此可见，我国卫生总费用的不断增加是以政府支出降低、社会支出减少、个人被迫增加卫生支出和个人支出比例的急剧攀升实现的。而在oecd国家中，卫生总费用的绝大部分是由政府承担的，大部分国家政府承担比例都在70%以上，少于70%的只有6个国家。(张占斌．中国公共卫生政府投入及国际比较分析[j]．学习论坛，2009，(3)：43－44．)此外，按照世界卫生组织的宽口径计算，我国卫生支出占政府财政支出的比例和占gdp的比例均低于国际同类国家水平。以2002年为例，我国政府的广义卫生支出占政府总支出的比重仅为9．4%，占gdp的比重也只有2%，低于泰国(分别为11．8%和3．1%)、南非(分别为11．6%和3．5%)、哥伦比亚(分别为19．0%和6．7%)等很多同为中等收入国家的比例，甚至低于蒙古(11．5%和4．6%)、坦桑尼亚(12．8%和2．7%)、海地(23．8%和3．0%)等一些低收入国家的水平。(diane m．learning from experience：healthcare financing in low and middle－income countries．geneva：globalforum for health research，2007：53－58．)），“看病贵”问题突出；(2)公共卫生、基层医疗服务全面萎缩，医疗卫生资源向大城市、大医院集中，公共医疗卫生服务的可及性降低，“看病难”问题突出；(3)医疗干预重点的转移，使得不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度因收入差距而严重地两极分化（在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4位。(刘激扬．公共卫生资源公平配置的伦理学研究[d]．中南大学2007年博士学位论文，52．)），公共医疗卫生服务的公平性下降；(4)医疗保障覆盖面太小，致使四成以上的城镇人口和近80%的农村人口没有任何医疗保障；(5)医疗资源的不均衡以及过度的市场竞争、政府干预的淡出加剧了医患之间信息的不对称，加之医、药运营体制导致的“医药共谋”，使得患者的“弱势”地位突出。

      上述表明，在我国已往的公共医疗卫生服务体制改革过程中，过分追求了商业化、市场化带来的竞争效益，忽略了“健康权”的基本属性和实现要求，忽略了公平价值诉求在该领域的重要意义，忽略了国家在实现“健康公平”中的义务和责任，其结果是不仅影响到国民健康，也带来诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等社会问题。导致这种结果的根源就在于公共医疗卫生服务体系的构建和运行背离了“普遍服务”理念，致使公共医疗卫生服务在量与质的规定性上的缺失。因此，新一轮医疗卫生体制改革应重塑并坚决贯彻“普遍服务”理念，追求社会成员健康权在量与质上相统一的规定性，真正发挥公共医疗卫生服务对生存权的保障功能，实现健康公平。

      三、“普遍服务”理念的贯彻：经济法调整公共医疗卫生服务的法理

      前述我国公共医疗卫生服务体制改革的失范，在表面上是商业化、市场化导向的偏差，但实质上是政府失灵与市场失灵共同作用的结果，其中政府失灵是关键和重点。因此，笔者也将从对二者的矫正上来寻找法律的应对。

(一)       政府失灵

      政府失灵，是指政府在市场上为某一行为时，不能达到预期的社会公共目标，或者是损害了市场的效率[9]。根据公共管理学理论，现代政府的主要职责之一是为社会提供充足而适宜的公共产品。从这个意义上讲，政府失灵的一种表现就是“政府在公共产品供给中没有充分履行职责，许多应由政府供给的公共产品生产与提供不足，或者政府轻言放弃一些本应由政府生产和提供的公共产品。”[10]所谓公共产品，萨缪尔森在《公共支出的纯理论》一文中给出了经典定义：“每个人对该产品的消费不会造成其他人消费的减少。”[11]萨缪尔森是从消费的“非竞争性”来定义公共产品的。而张五常则从生产或供给的角度以及私人供给公共产品的困难角度强调，“公共产品”不是“共用品”，更不是“公共财产”，公共产品的唯一特征是边际费用等于零，公共产品应当由政府提供。有的西方教科书把公共产品定义为“私人不愿意生产或无法生产而由政府提供的产品或劳务，……包括国防、公共保健、社会保障等。”[12]据此可以得出，公共产品具有效用的不可分割性、消费的非竞争性和受益的非排他性等三个特性，并根据这些特性的完备程度可以分为两类：(1)纯公共产品，即同时具备上述特性，消费者不愿也无法为它支付费用，继而生产者不愿提供的产品。这部分产品，政府有义务、有责任为社会全体成员提供；(2)准公共产品，即只具备上述某两种特性，而另一特性不显著的产品。此类产品由政府和市场主体混合提供。

      公共医疗卫生服务也有投入－产出的过程，具有产品的属性，大体可分为四类[11]42：(1)疾病监测、疫情防控、健康教育、公共卫生课题的科学研究、环境卫生等项目，这类产品在消费上没有排他性，也没有竞争性和分割性，消费者不愿、也无法为它支付费用，因而具有纯公共产品的特性；(2)儿童计划免疫、结核病及其他恶性传染病的防治等项目，这部分产品属于个人消费品，具有一定的排他性，但没有竞争性，在市场上基本无利可图，外部效益明显，因而具有准公共产品的属性；(3)基本医疗消费品和基本医疗保险，这部分产品由于医疗、保险市场的信息不对称、逆向选择等不确定性因素的普遍存在，单凭自愿、自发、自控的市场化运作，无法有效地保障老年人、低收入或无收入的人群、重病患者等群体的产品供给，需要政府介入供给，从而具备了一定的准公共产品的属性；(4)重大、疑难病症的诊治和个性化的特殊医疗服务等项目，这些产品系针对个人提供，性质上属于私人物品。由此可见，大部分公共医疗卫生服务具有公共产品的属性，根据卫生经济学理论：“由于医疗服务和保险属于特殊商品，而且作为社会保障制度的一部分，要兼顾效率与公平，即使在市场经济占主导地位的美国，医疗领域也是政府干预最多的领域”[13]。自由经济学家尼古拉斯·巴尔在其著作《福利国家经济学》中也指出，由于疾病风险的不可预测性和医疗保健市场的特殊性，政府介入医疗保健事务将会更有效、更合理[14]。因此，政府应承担起提供公共卫生、基本医疗保险等公共物品的责任，并有必要对医疗市场通过自由竞争分配医疗资源的结果进行干预，使公共医疗卫生资源真正成为人人普遍能享受的产品，促进健康权的实现。

      目前，各国大多根据公共医疗卫生服务的特殊性，运用公共机制，通过政府对上述领域进行干预或采取由政府直接提供医疗公共产品的方法，实现承担国家责任的目的。而我国却在医疗卫生体制改革的过程中弱化了政府提供公共医疗卫生产品的职能，将这类产品交由市场竞争机制来决定供给，前述存在的公共医疗卫生事业政府投入不足、医疗资源可及率低、分布不均、医疗保障覆盖面窄等问题，正是政府公共医疗卫生服务产品供给不足的后果，是“政府失灵”的集中体现，它所丧失的是“普遍服务”理念在量上的规定性，导致许多社会成员无法得到应有的医疗卫生服务（美国经济学家杰弗里·萨克斯教授在一次宏观经济与健康的研讨会上提出3个对我国卫生改革与发展非常重要的问题：第一，政府对贫困人群的医疗覆盖的作用。政府应该保证贫困人群对基本医疗服务，尤其是公共卫生服务的可及性，所有人都应该可以同等地获得基本医疗服务。第二，政府在医疗保险中的作用，政府要考虑怎样防止人们因为一些疾病和突发事件而变得贫困。第三，明确政府在公共卫生服务中的作用。(anil b．deolalikar．the de-mand for health service in a developing country：the role of price，servicequality，and reporting of illness，handbook of applied economic，2000：44．)）。因此，借鉴国外干预公共医疗卫生市场的方法，建立适合中国国情的国家干预法律制度，保障公民健康权，已刻不容缓。

      (二)市场失灵

      所谓市场失灵，是指价格体系的不完备性，它阻碍资源的有效配置，主要表现为信息不对称、外部性和不完全竞争。我国公共医疗卫生服务领域也存在着较为严重的市场失灵问题，主要表现为：

      1．信息不对称。指信息在交易主体之间的分布不均匀，其中，一方被称为信息优势主体，另一方被称为信息劣势主体[15]。著名经济学家、诺贝尔经济学奖获得者阿罗1963年在其经典论文《不确定性和医疗保健经济学》中论述医疗市场的特征时指出，“医疗市场中医患双方处于信息不对称状态，从而使购买医疗服务出现很大的风险和不确定性”[16]。处于信息劣势的患者陷于被动接受治疗的境地，一切只能听从医方的安排，在医疗机构营利性目标的影响下，往往无法获得与病情相对应且必要的、保证质量的医疗服务，久之则导致医疗市场中常见的“逆向选择”和“道德风险”问题。在我国，一些医疗机构为追求经济效益，利用自身信息优势地位为患者提供大力的过度服务，甚至不惜损害患者的健康（参见练学辉．住院67天花掉550万元[n]．南方日报，2005－12－1(7)．）。

      2．医药共谋带来负外部性。所谓“外部性”，主要是指一个经济主体的活动对旁观者福利的影响，这种影响并不是在有关各方以价格为基础的交换中发生的，因此其影响是外在的。如果给旁观者带来的是福利损失(成本)，可称之“负外部性”；反之，如果给旁观者带来的是福利增加(收益)，则可称之“正外部性”。目前，我国由于政府在医疗领域投入的减少，医疗机构形成了“以药养医”的盈利模式，加之多层次的医药流通体制，使得药品、医疗器械价格居高不下，患者往往无法获得使用那些高性价比的医疗手段，在“挤出效应”的作用下退出医疗服务领域。

      3．医疗市场竞争不完全。由于前述医疗干预重点选择的偏差，我国80%的医疗卫生资源集中在城市，其中80%又集中在大医院，多数小医院、社区医院因无力与大医院的人力、技术和设备优势抗衡，已经基本失去消费者的信任和同大医院竞争的能力，医疗机构两极分化严重，而患者则成为医疗市场竞争不完全代价的最终承担者，为被垄断的医疗服务支付高额医疗费。

      由此可见，在公共医疗卫生服务领域，由于市场的失灵，即使那些能够接受到公共医疗卫生服务的社会成员所得到的服务也是不全面、不完整甚至是不完全合理的，即缺失了“普遍服务”理念在质上的规定性，需要完善相关法律进行纠正。

      综上所述，“普遍服务”理念的缺失导致我国公共医疗卫生服务领域政府与市场的双重失灵，一方面需要运用国家干预手段直接或间接改变公共医疗卫生主体的权利义务分配，减轻或消除市场失灵的影响；另一方面又需要赋予国家提供适宜公共医疗卫生服务产品的义务，并对其干预市场的行为进行规制。对此，植根于市民社会、以保护私权为宗旨、强调自由平等、意思自治的民法和肇源于国家管理、强调命令与服从的行政法均无法单独地、全面地胜任这一调整任务。而这种市场与政府的双重失灵，恰恰构建了作为国家干预经济的基本法律形式———经济法的逻辑起点[17]，使其成为非常合适解决公共医疗卫生领域相关问题的法律，理由主要有二：

      一是从法律调整的功能来看，经济法具备调整市场失灵和政府失灵的双重功能。由于市场失灵问题的存在，需要国家的干预以弥补市场的固有缺陷，这是经济法肇端的经济机理。但政府如同其他一般组织也存在理性有限，会出现“政府失灵”，主要表现为政府缺位、越位和错位等形态。现代经济法在赋予政府干预市场权力的同时，也对其进行约束：既设置干预的边界，防止政府干预权力的滥用，纠正政府越位、错位的问题，让市场能发挥其应有的资源配置功能，也设置义务和责任，敦促政府履行相关职责，解决政府缺位的问题。故经济法特有的赋权与限权双重性质可以将政府主导与发挥市场机制作用相结合，一方面强化政府在公共医疗卫生体制中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进社会公平。另一方面也可以发挥市场机制作用，提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，促进公共医疗卫生资源的合理配置，保持该市场长期稳定和均衡发展。

      二是从价值取向来看，健康权的实现依赖于实质公平的价值诉求。目前对健康公平的界定大致分为机会公平与结果公平两种观点，前者认为“健康公平即是指所有社会成员均有机会获得尽可能高的健康水平，这是人类的基本权利。”[18]后者则认为“健康公平指不同收入、种族、性别的人群应当具有同样或类似的健康水平，各健康指标如患病率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、期望寿命等的分布在不同人群中应无显著差别，健康状况的分布不应该与个人或群体的社会经济属性有关。”[19]由于社会成员间的身体条件与经济社会地位必然存在差异，其追求健康公平的起点差异是绝对存在的。因此，笔者以为，健康权作为人得以生存和繁衍的基本人权的属性决定了它并非一种宣示性的权利，不能仅仅赋予社会成员追求健康的机会，而应强调在结果上是否获得了相当的健康水平，因为这种机会在现今的社会经济发展水平之下往往会因健康起点的差异而成为空中楼阁。who和sida(瑞典国际发展合作结构)在1996年的倡议书《健康与卫生服务公平》中将健康公平界定为“健康福祉的分配以需要为导向，而不是取决于社会特权和收入差异”[20]，即倾向于从结果公平的视角来界定健康公平，而这恰好契合了经济法视域中的实质公平的内涵。因为“经济法上的公平，是在承认经济主体的资源和个人禀赋等方面差异的前提下而追求的一种结果上的公平，即实质公平”[21]，“经济法对公平的关怀更趋实质，将分配公平引入自身的价值体系，在认同分配差距所具有的经济意义上的合理性，更兼顾社会意义上的合理性，体现出法律不同于经济学的人文关怀特性。”[22]

      四、“普遍服务”理念的实现：经济法调整公共医疗卫生服务的路径

      2009年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)和国家《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》相继出台。前者提出深化医药卫生体制改革的总体目标：建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。后者提出重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。通过这些方面的改革提高基本医疗卫生服务的可及性，解决“看病难、看病贵”问题。上述文件的核心精神是要“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务”，这是“普遍服务”理念在公共医疗卫生服务领域的集中体现，也是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革。这一政策目标的实现需要借助法制建设的保障。根据前述我国公共医疗卫生服务领域中政府与市场双重失灵的特征，“普遍服务”理念的贯彻需要营造两个层面的制度环境：一是政府的主导(解决政府失灵问题)；二是市场的基础(解决市场失灵问题)。由此，经济法对其调整也应着眼于此，通过对现有法律资源的整合，适用、制定、修订或细化相关法律法规，构造保障公共医疗卫生服务领域实现“普遍服务”理念的法律规定体系。具体而言，包括但不限于下列法律制度：

      (一)解决政府失灵的法律制度

      1．卫生基本法

      党的十一届三中全会以后，我国卫生立法工作日益得到重视，相继制定和颁布《传染病防治法》、《母婴保健法》、《职业病防治法》等多部公共卫生法律，国务院先后制定和颁布《公共场所卫生管理条例》、《医疗事故处理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》等配套法规，卫生部也颁布了涉及传染病、食品、灾害医疗救援、职业危害事故预防等百余个部门规章，公共医疗卫生立法初具规模，但仍存在着卫生法制体系不完善、法律规范不统一等诸多问题，2003年上半年sars的流行就充分暴露了这一点。因此，为系统、有效地推进新一轮医药卫生体制改革，首先应制定一部《卫生基本法》，统率公共医疗卫生法制体系。目前，已有不少国家或地区，如法国、芬兰、澳大利亚、肯尼亚等制定了卫生基本法[23]。我们应借鉴国外立法，在《卫生基本法》中确认政府、公共医疗卫生机构、公民等主体在预防、医疗、保健、康复、健康等活动领域中开展公共医疗卫生活动的方针、政策、基本原则，各类主体的基本权利义务规范等，为规范国家干预公共医疗卫生领域的行为，保障公民在公共医疗卫生领域的“普遍服务”权利获得、实现提供基本法律依据。

      2．财政法律制度

      如前所述，政府投入的缺失是造成公共医疗卫生领域现存问题的主要原因，而这又与我国财税体制直接相关。因此，应结合我国财政法律制度的改革和完善来解决政府投入问题。笔者以为，中央和地方政府都需要增加对卫生事业的投入，但更应强调中央政府的投入和调控作用；增加的投入既要投给供方，也要投给需方，供需兼顾。具体而言，可以从两方面着手：

      一是完善财政转移支付法律制度，确保投入公共医疗卫生领域的资金能落实到位。财政转移支付，就是财政资金在政府间的转移或流动，按照是否规定资金的用途，可以归结为两种基本形式：有条件转移支付(专项转移支付)和无条件转移支付(一般性转移支付)。根据1994年开始实行的分税制，地方公共医疗服务投入主要由各级地方财政支出，但因地区经济发展不平衡及财政预算约束乏力，一些地区特别是中西部经济落后地区公共医疗服务到位资金少之又少（以卫生事业费为例，地方财政承担95%以上，中央财政只负担2%～4%左右。而在各省的卫生支出中，省级财政一般承担不足15%，而市级、县级和乡镇财政分别承担了30%，50%和5%。在经济发展水平相对落后地区，许多县、乡财政只是“吃饭财政”，根本无力承担本地尤其是广大农民的卫生支出责任，进一步加大了城乡医疗卫生服务的不平等。(耿瑛，等．增加政府投入提高医药卫生服务的公平性和可及性[j]．中国卫生经济，2009，(3)：14．)）。因此，必须增加中央和省级政府对于公共医疗卫生事业的投入，而在现有分税制的体制下，这一目标主要通过一般转移支付和专项转移支付来实现。一般转移支付是实现政府间纵向和横向财力均衡与基本公共服务均等化的财政平衡手段，目前我国没有专门的转移支付法，实践中主要适用国务院《2002年一般性转移支付办法》。具体而言，应该尽快废止税收返还这种落后的转移支付方式，取消旧体制延续下来的上缴和补助，通过立法确定一般性转移支付的财政法律地位，从而将一般性转移支付常态化，并通过立法程序将资金来源、支付办法、资金用途等明确规定下来，以便于地方政府预测财政收入的进项。对于专项转移支付，应明确公共医疗卫生专项转移支付系法定的财政拨款的性质，完善拨款的标准和程序以及违反拨款义务的法律责任，通过程序约束和舆论监督，规范专项转移支付的运行。（2010年1月8日，胡锦涛在主持中共中央政治局就世界主要国家财税体制和深化中国财税体制改革进行的第十八次集体学习时表示，要健全中央和地方财力与事权相匹配的财政体制，完善财政转移支付制度，加大一般性转移支付力度，规范专项转移支付，提高地方政府提供基本公共服务能力，加快建立县级基本财力保障机制，增强基层政府提供基本公共服务能力。([eb/ol][2010－03－10].http：///nongcun/">农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。此外，还应对基本医疗保险的对象、基本医疗保险基金的筹资模式、运营和监督、行政管理体制、医疗救助、不同对象基本医疗保险制度和城乡医疗救助制度之间的衔接等问题进行规定，从而充分体现“普遍服务”理念，实现“普遍服务”量与质的统一。

      (二)解决市场失灵的法律制度

      1．信息公开法律制度

      信息公开是指拥有信息优势的市场参与者或政府等其他信息拥有者向市场参与的相对方或社会公众公开其有关信息，以使市场参与者在信息相对完全化、对称化的前提下实施市场行为，促进市场公平竞争的一种制度安排[25]。鉴于公共医疗服务机构因专业性极强而拥有信息优势以及政府因公权力获取信息的成本较低的原因，笔者以为，可以通过国务院或卫生部制定《公共医疗卫生领域信息公开规则》，从公共医疗卫生机构和政府两方面规范信息提供的义务和责任：(1)赋予公共医疗机构信息说明的义务。该义务又可以划分为两个层面：一是向社会公开普适性信息，包括但不限于公共医疗卫生服务的种类及收费标准、医生和护士基本情况、常见病症的基本表征等等。二是向患者公开个别性信息，包括患者基本情况、主治医生和主管护士基本情况、病症表征、检查项目和结论、处方和医嘱、单项费用与总费用详细清单等项目，从而使隐蔽信息公开化以达到消除信息不对称负面影响、切实保护患者权益的目的[26]。(2)规定政府直接提供相关信息的责任，包括但不限于：公共医疗机构的分布及综合评价；公共卫生的服务项目内容；常见病、多发病的防治知识；每种医疗服务平均的实际耗费，并根据地区差异、工资水平差异和医院资质差异制定出医院的指导性收费标准；基本药物目录等。2009年8月，《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版)、《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法(暂行)》同时，标志着我国建立国家基本药物制度工作正式实施。同年10月，卫生部又《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》。这些都是我国在公共医疗卫生领域践行信息公开的有益尝试。

      2．竞争规制法律制度

      竞争规制法律制度着眼于市场主体竞争行为的规制，消除破坏市场竞争机制正常运作的各类因素，保障市场主体在自由、公平的市场环境中开展竞争。针对我国公共医疗卫生服务领域存在的医疗资源过度集中导致各大医院实施限制竞争的行为，以及通过商业贿赂形成“医药共谋”等反竞争的问题，笔者以为，应积极运用经济法体系中的竞争规制法律来恢复医疗市场的正常竞争秩序并促使市场合理配置医疗资源、提高医疗资源总体利用率。就反不正当竞争法律制度而言，一方面应进一步完善以《反不正当竞争法》为主体的“禁止商业贿赂”的法律规定，严厉打击医药领域的商业贿赂行为，理顺药品价格形成机制，解决老百姓“看病贵”的问题；另一方面应进一步完善以《反不正当竞争法》、《广告法》为主体的“禁止引人误解的虚假宣传行为”的法律规定，规范医药领域的广告宣传行为。就反垄断法律制度而言，应尽快制定《反垄断法》的《实施细则》，增强可操作性，有效地规范医疗机构出现的垄断或限制竞争的行为。

 

 

 

注释:

  [1]james alleman．paul n．rappoport＆dennis welle，universai service：the poverty of policy，71 col．l．rev 849，860．(2000)．

  [2]阎海．普遍服务的法理与制度———发展权视域下的重构[g]//李昌麒，主编．经济法论坛(第4卷)．北京：群众出版社，2007：460．

  [3]何晓行．电信普遍服务的法律规制研究[d]．西南政法大学2003年硕士论文，1．

  [4]马进．保障生存权与构建人文社会普遍服务的根基[j]．广西社会科学，2006(12)：151．

  [5]罗斯•霍恩．姜学清，译．现代医学批判———21世纪的健康与生存[m]．上海：上海三联书店，2005：1．

  [6]杜承铭，谢敏贤．论健康权的宪法权利属性及实现[j]．河北法学，2007(1)：65．

  [7]辛衍涛．欧洲卫生保健改革的公正性与公平分配问题[j]．国外医学(医院管理分册)，1998(4)：157．

  [8]葛延凤，贡森，等，著．中国医改：问题根源出路[m]．北京：中国发展出版社，2007：2－4．

  [9]杨仕兵．论政府失灵与经济法的价值取向[j]．财贸研究，2003(1)：116－120．

  [10]钟雯彬．公共经济视野中政府责任结构性失衡的法律责任[j]．西南师范大学学报(人文社会科学版)，2004(4)：70－74．

  [11]周向明．医疗保障权研究[d]．吉林大学2006年博士学位论文，38．

  [12]陈友龙，等．现代西方经济学[m]．北京：中国人民大学出版社，2002：231．

  [13]胡苏云．医疗服务和保险中公共机制和市场机制的作用[j]．人口与经济，2000(6)：42－45．

  [14]尼古拉斯•巴尔．福利国家经济学[m]．郑秉文，等，译．北京：中国劳动社会保障出版社，2003：4．

  [15]应飞虎．从信息视角看经济法基本功能[j]．现代法学，2001(6)：56－66．

  [16]kenneth jdseph arrow．uncertainty and the welfare economics of medical care．american economic review1963，53：942－973．

  [17]李昌麒，主编．经济法学[m]．北京：法律出版社，2007：8．

  [18]陈家应，等．卫生保健与健康公平性研究进展

  [j]．国外医学•卫生经济分册，2000(4)：154．

  [19]侯剑平．中国居民区域健康公平性影响因素实证研究[j]．特区经济，2006(10)：26．

  [20]who，equality in health and health care，a who/sida initiative，who，geneva，1996：1．

  [21]李昌麒．经济法学[m]．北京：法律出版社，2007：81．

  [22]李昌麒，刘瑞复．经济法[m]．北京：法律出版社，2004：88，90．

  [23]上海市卫生立法框架研究课题组．上海市科教兴市立法框架研究———卫生[m]．上海：上海人民出版社，2006：69－71．

公共医疗卫生论文篇（9）

一、当前基层医疗机构会计核算中对公共卫生资金核算存在的问题

（一）基层医疗机构的公共卫生资金管理比较松散，没有加强资金整合管理。这就对公共卫生补助实行拨款不及时，致使大部分都处于年终或跨年度拨付的状况。为了增进对基层医疗机构的专款拨付情况的管理，国家已经着手将大量资金积压到下一年度，在无法达到完成工作量的同时，将有效使用的资金拨付到位，这对于工作干了资金没用的情况改变很大。

（二）混淆补助资金使用范围，普遍存在着混用滥用专款情况。在基层医疗机构面临着多方面的改革，最主要的还是加强资金来源渠道和使用的管理。当前，基层医疗卫生机构的专项补助已经严重缺失，为了有效的将款项用于公共卫生服务人员经费的支出，我们必须从源头上抓起，不能只靠基层医疗机构的自身自律，要从严管服务项目支出和公共卫生资金用于基础设施建设等大型医疗设备、支付房租、支付单位人员培训费等，这些方面是很容易钻空子的地方。

（三）基层医疗单位财会人员业务水平不高，会计核算没有按照标准执行，而且还处于公共卫生资金管理混乱的状态。我们在基层医疗机构发现公共卫生补助收入是通过“往来科目”进行核算的，这将是一个资金空洞的表现，甚至还会出现项目资金没有真正落实到位，面对着一些公共卫生服务痕迹资料的情况，我们只要仔细审查就会发现将专项资金结余转入基本医疗收支结余，从而无法清楚专项资金的使用的情况。

二、公共卫生资金核算存在问题

（一）专项资金被挤占挪用。一些承担公共医疗卫生服务的基层医疗卫生机构将该项资金用于接待、办公设备、房屋维修等支出，超出了资金规定的使用范围。

（二）对医疗机构每年完成任务的考核程序不规范，考核结果不准确，考核人员责任追究办法不明确，导致公共卫生资金核算不准确、不及时，造成多拔给医疗机构公共卫生资金。公共卫生资金采取预拔制，根据考核结果进行资金结算。在实际操作中，考核组考核程序不规范，对医疗机构完成情况抽查率无明确规定，一些医疗机构没有完成任务甚至未开展工作情况也能通过考核，导致不该拔付的资金也拔付甚至多拔付。

（三）一些承担公共卫生服务的基层医疗机构不能完成每年的工作任务甚至不开展公共卫生工作，且财务未建账或账证不完整，在审计或主管部门检查时不能提供完成有效的依据。

（四）建档不规范，档案记录不完整。在居民健康档案中发现：一些考核已完成的居民健康档案记录不完整，一些已支付了公共卫生服务费的项目如老年人健康体检等在档案中未记载。

（五）一些基层公共卫生服务机构如卫生院在支付使用专项资金时，无相应的计算依据。

三、如何解决基层医疗机构关于公共卫生资金核算存在的问题

面对着基层医疗机构关于公共卫生资金核算存在的诸多问题，我国卫生行政主管部门、财政部门要深入基层医疗机构，从严治理公共卫生资金的乱用情况。要在基层医疗机构中建立健全公共卫生资金的预算管理制度，从源头上紧抓资金使用不放松。要切实提高资金利用效率，主要做到以下几点：

（一）卫生行政主管部门和财政部门要转变监管职能，明确基层医疗机构在财政预算管理中的审计措施，将基层单位资金使用的计划进行严格的审理，要明细资金使用范围，按时拨付预算资金。从而保质保量的完成项目实际完成工作量、服务标准、使用范围等，不得出现项目资金未用或用了项目资金而未完成项目工作任务，这样会造成资金结余过大或超支的情况。

（二）卫生行政主管部门和财政部门要加强资金使用督导检查，从明确项目资金使用范围逐步抓好项目实施单位财务部门的规范会计核算制度，严格杜绝不合理的资金使用的发生，资金要专款专用，不得把大量专款用在与公共卫生服务无关的支出上，严格规范资金管理与单位年终绩效考核挂钩，这样将会有利于促进基层医疗机构公共卫生补助资金的使用。

（三）注重严抓财会人员、主管领导及具体项目实施负责人参加政策法规、业务能力培训工作，使得从业人员的业务素质得到提高，要不断的强化财会人员相关会计核算业务水平是当前的重点内容。基层医疗单位要用好财务人员督促和指导建立健全专项资金备查账簿，切实将项目专账、资金专储、专业员工纳入日常管理，不放松对资金使用的全过程的有效监控，从而真正落实资金使用的透明化和规范化。

（四）基层医疗机构要制定和完善公共卫生项目资金管理制度，相关卫生部门要切实加大公共卫生服务宣传工作，将资金的使用推向开放化。运用宣传单的方式，使得群众明白基层医疗资金的收支来源，从而有效的监督好基层医院资金运作的每个环节。只有在财政部门和群众的监督下，基层医疗机构才能更好地发挥其服务于人民群众的落脚点。

四、结束语

通过上面的论述可以看出，当前，主要是抓好促进城乡居民基本公共卫生服务的发展为重点，有效利用好基层医疗机构的资金使用来满足基层群众的公共服务需要是根本。我们必须从严管落实卫生工作方针开始，积极探索基本公共卫生服务专项资金惠民有力保障制度。实现基本公共卫生服务的发展，缩小城乡居民基本公共卫生服务的差距，将基层医疗机构关于公共卫生资金核算存在的问题高效的得到解决。从而满足广大人民群众的基本公共卫生服务，最终使老百姓的最基本医疗得到有效的保障。

参考文献：

[1]练惠敏，胡正路，广州市基本公共卫生服务均等化评价指标体系的建立[J].中国卫生事业管理.2012（01）

[2]樊雨萍.基本公共卫生补助资金按照项目支出核算的建议[J]，经营管理者，2013（23）

公共医疗卫生论文篇（10）

近年来，在农村公共产品供给研究领域，学界普遍认为应该建立一个需求导向型的供给制度。许多学者通过调查研究，在了解和掌握农村居民公共产品需求意愿的基础上，根据农村居民公共产品需求意愿，对农村居民公共产品需求进行了排序，得出了基于需求的农村公共产品供给结构，但很少有基于公共产品相互关系进行的研究。因此，本文从相互关系的角度对农村公共产品供给结构进行一些分析。

一、理论分析

农村公共产品内容丰富，种类繁多。为了便于对农村公共产品供给结构开展研究，笔者从众多的农村公共产品中，选择了农村基础设施(主要包括农村水利灌溉系统、农村道路建设、乡村电网建设、农村人畜饮水、农村电信服务等)、农村基础教育(主要是指农村义务教育)和农村医疗卫生(主要是指农村医疗服务和公共卫生)三个部分作为本文农村公共产品供给结构研究的内容。这三者的相互关系表现为：

1基础设施是教育医疗卫生事业发展的前提和基础。英国、美国、日本以及其他国家发展的经验告诉我们，无论是基础设施在区域内的配置，还是在空间上的扩展，都是以生产性基础设施配置为主，以生产性基础设施配置为先。只有当生产性基础设施配置达到一定规模，经济发展到一定水平后，生活性基础设施以及教育医疗卫生服务配置才会逐步展开。不但如此，基础设施必须在时间上先于其他直接生产性投资。由于基础设施建设周期长，因此，必须在建设上先行一步。基础设施(特别是交通运输业)的发展速度普遍高于国民生产总值的增长速度。因为在工业化初期，只有运输业等基础设施超前发展，才能有助于消除各地区自然条件上的差异，促进统一市场的形成，促使生产向具有比较优势的区域集中，推动工农业生产发展，提高国民经济发展水平。

2教育医疗卫生事业发展推动了基础设施建设。基础设施是教育医疗卫生事业发展的前提和基础，但是，教育医疗卫生事业并不是基础设施的附属物，教育医疗卫生事业一旦产生，就具有相对的独立性，有自己的运行规律，并对基础设施建设产生巨大的推动作用。首先，教育事业的发展为基础设施建设培养有知识、懂技术的劳动者；其次，教育事业的发展为基础设施建设培养生产技术的创造者；最后，医疗卫生事业的发展为基础设施建设提供了身体健康的劳动者。今天，我们很难想象在一个交通不畅、信息闭塞、缺乏水源、没有“电、煤、气”设施的地方能居住生活。正因为如此，“那些双重身份者(具有消费者和投票者双重身份)将选择最能符合他们对公共产品的偏好模式的社区”。因此，基础设施完善的地方一定是工农业生产发展的地方，也必然是人群聚居的地方。伴随着人群聚居数量的不断增加，人们对教育医疗卫生事业的需求日益增加，必然推动该地区教育医疗卫生事业的发展。而教育医疗卫生事业的发展又会吸引越来越多的人来到该地区接受教育和医疗卫生服务，从而对基础设施产生更大的需求，有力地推动基础设施的发展。

二、实证分析

如前所述，从理论上说，基础设施、基础教育和医疗卫生是相互联系、相互影响、相互制约的。那么，我国农村基础设施、基础教育和医疗卫生是否存在着相互联系、相互影响、相互制约的关系呢?我们以1982～2004年农村集体固定资产投资、教育经费、医疗卫生费用为依据，利用Granger因果检验对三者之间的关系进行实证分析。

1Granger因果检验。建立一般回归模型：

依次将集体固定资产投资(G)、教育经费(J)、医疗卫生费用(Y)三个变量带入模型，得到如下检验结果(见表1)：

2Grange因果检验结果与分析。通过Granger因果检验，我们可以看出农村集体固定资产投资、教育经费、医疗卫生费用三者之间存在着因果关系。也就是说，农村基础设施、基础教育和医疗卫生之间存在着因果关系，如表1所示。这说明，农村基础设施、基础教育与医疗卫生是相互对立、相互联系、相互影响、相互制约的，是互为因果的关系。因此，在优化农村公共产品供给结构的过程中，在优先发展某种或某些公共产品的同时，还应该统筹兼顾，注重协调发展

三、偏相关关系分析

经过Granger因果检验，我们不难发现，农村公共产品各个组成部分之间存在着因果关系。那么，农村基础设施、基础教育与医疗卫生之间的相关关系程度如何，这就需要通过三者之间的偏相关系数加以说明。

1偏相关系数。偏相关系数的具体算法是：分别固定农村基础设施、基础教育和医疗卫生三个变量中的一个变量，然后计算出其他两个变量的偏相关系数，以此类推，计算出农村基础设施、基础教育和医疗卫生三个变量偏相关系数(见表2、表3、表4)。

从表2、表3、表4来看，偏相关关系分析结果表明：集体固定资产投资与教育经费之间的偏相关系数是0.607；集体固定资产投资与医疗卫生费用之间的偏相关系数是0.170；医疗卫生费用与教育经费之间的偏相关系数是0.673。也就是说，农村基础设施与农村基础教育之间的偏相关系数是0.607；农村基础设施与农村医疗卫生之间的偏相关系数是0.170；农村基础教育与农村医疗卫生之间的偏相关系数是0.673。

2农村公共产品供给排序。从偏相关关系分析结果来看，农村基础教育与农村医疗卫生之间的偏相关系数是0.673，是最大的，说明农村基础教育与农村医疗卫生之间的关系最为密切，联系也最为紧密。农村基础教育与农村基础设施之间的偏相关系数是0.607，位于次席。而偏相关系数最小的是农村基础设施与农村医疗卫生，它们二者之间的偏相关系数为0.170。由农村基础设施、农村基础教育与农村医疗卫生之间的偏相关系数可以看出：

一是农村基础教育最为重要。对农村基础设施而言，农村基础设施与农村基础教育的偏相关系数为0.607，而农村基础设施与农村医疗卫生的偏相关系数为0.170，因而农村基础教育比农村医疗卫生重要；对农村医疗卫生而言，农村医疗卫生与农村基础教育的偏相关系数为0.673，而农村医疗卫生与农村基础设施的偏相关系数为0.170，因而农村基础教育比农村基础设施重要。由此，我们可以得出农村基础教育最为重要。

公共医疗卫生论文篇（11）

 

一、建立全民医疗保险制度的背景

改革开放特别是1990年以来，医药卫生体制改革成为公共政策与社会政策议程的核心议题 [1]。2005年国务院发展研究中心《中国医疗体制改革的评价与建议》报告中“改革不成功”的结论引发空前未有的社会反响，医疗体制改革问题引发整个体制改革与发展模式的争论。令人欣慰的是，社会各界包括卫生系统从业人员对医药卫生体制改革面临的体制性与结构性问题已有广泛的社会认同。