公共医疗卫生论文大全11篇

公共医疗卫生论文篇（1）

中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）06-0277-02

0 引言

十七大报告指出：“科学发展观的核心是以人为本”，坚持以人为本，就是努力实现人的全面发展，而健康则是人全面发展的基础。它是体现人权、生存权、公平权的标志。2009年7月，财政部等部委下达了《关于完善政府卫生投入政策的意见》，对基本医疗保障将逐步提高筹资水平和政府补助标准，公共财政等一系列政策支持，有利于基本医疗卫生服务均等化的实施。

1 城乡基本医疗卫生服务及其均等化内涵的界定

1.1 基本医疗卫生服务的内涵 基本医疗卫生服务（Basic health services）的概念最早是由Winstow提出的，最初以初级卫生保健的形式成为各国政府和卫生部门的实施策略[1]，具有公共品或准公共品性质。马安宁等[2]给基本卫生服务的定义是“从现实性出发，指现阶段能够实现的、最大效用的、充分体现公平的、基本免费的、在基层卫生机构可以获得的服务”。杨永梅[3]指出，基本医疗卫生服务是指政府利用权力或公共资源，为满足居民基本健康的平等化，在分担居民健康风险的条件下，提供居民需求导向型的卫生服务。周寿祺[4]认为基本医疗卫生服务包含基本医疗服务和基本公共卫生服务两个方面。综上所述，基本医疗卫生服务应该主要由政府负责提供，为了满足广大人民民众最基础的健康权而开展的包括公共卫生服务、基本医疗服务以及基本的医疗保障在内的一系列公共服务。

1.2 均等化的内涵 从字面理解，“均等化”包含着均衡、相等的意思，而均衡有着调节、平衡的过程，最后达到相等。对于均等化的涵义，学术界的众多学者从不同的角度给出了自己的理解。管永昊提出，均等化核心在于为每个人提供大体上平等的竞争机会[5]。安体富等[6]认为均等化应该包括机会的均等和结果均等两层含义，同时指出，这里的相等只能是大体相等，不可能绝对相等。常修泽[7]对中国现阶段基本公共服务内涵进行了研究。他认为均等化应该从以下三个方面理解：全体公民享有基本公共服务的机会与原则应该相等；结果应该大体相等；在提供基本公共服务的过程中，社会成员应该享有自由的选择的权力。钟镇强[8]总结了基本公共服务均等化的必须有以下六个特征：相对性、是地域性、是层次性、城乡一致性、同一基本公共服务的地区一致性、不同基本公共服务间的水平相等。同样。在医疗卫生领域，均等化应该在结合区域经济文化差异、地方财政能力的基础上强调机会的平等，结果的大致均等。

1.3 基本医疗卫生服务均等化的具体内涵 我国新医改方案中明确提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，“努力实现全体人民病有所医”，奠定了基本医疗卫生服务均等化的改革方向。我国的城乡医疗卫生服务均等化范围包括“建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度”[9]。符壮才[10]同样认为基本医疗服务均等化就是指全体公民享受基本医疗卫生服务的机会均等、结果大体相同，并强调应该将基本医疗服务的差距控制在社会可承受的范围以内。

还有一些学者从健康、卫生服务需要、卫生筹资、卫生服务可及性以及政府卫生投入的角度对基本医疗卫生服务均等化进行阐述。于风华等[11]认为，健康是最大的福利，卫生保健与医疗保障制度具有基础性、战略性地位，政府在卫生保健与医疗保障制度中应承担主要责任，因此，基本医疗卫生服务的均等化应该考虑健康公平性，尽量使每一个人都拥有同等的、公平的健康水平和生活质量。冯显威指出，基本医疗卫生服务的均等化应该从服务的内容看，根据公民的卫生服务需要来确定[12]，即指有相同卫生保健需要的社会成员，能获得同样的卫生服务，而有更多卫生保健服务需要的社会成员，应能获得更多的服务提供。梁万年[13]指出，政府对卫生的投入应使经济收入低的人受益，即必须重视政府对卫生投入的公平。

公共医疗卫生论文篇（2）

我国于20世纪90年代中期开展了分税制改革,经历了分税制改革之后的我国财政分权体制,一方面推动了我国经济建设取得了巨大成就,但另一方面地方政府对于公共服务领域投入不足的问题日益严重。其中在公共医疗卫生领域,普通百姓“因病致贫,因病返贫”现象已成为严重影响我国和谐社会建设的巨大隐患。

本文探讨了分税制改革以来,我国财政分权体制下各省公共医疗供给状况,利用1995-2005年我国省级面板数据进行实证分析,指出了在解决地方政府公共医疗供给问题时,分权财政体制本身并不是造成公共医疗供给不足的根本原因,建立有效的激励机制才是根本途径。

我国公共医疗供给改革历程

1994年,国务院在江苏镇江、江西九江启动城镇职工社会医疗保险制度的试点,由此揭开医改序幕。1998年,国务院颁布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度,但是由于多方面的原因导致落实艰难,个人逐步成为医疗费用的主要提供者。2003年,全国卫生总费用中个人支付占据了56%,政府投入仅占了17%,而在德国,至少有80%左右的公共卫生支出由国家负担,在美国,政府也承担45%左右的支出。中国现有人口近14亿,年医疗消费为3500亿元,只相当于国民生产总值的4%。

2006年9月,国务院成立了十多个部委组成的医改协调小组。2008年3月,十套医改方案提交两会,各大高校和研究机构根据自己的研究提出了各不相同的方案。综合这些方案,各界人士的医改方案可基本分为“政府主导”和“政府与市场主导”两类,后者的支持者更多,只是承担份额各有侧重。2009年4月,国务院公布了新的医疗改革方案。

医疗卫生不同于一般消费品,大部分医疗卫生具有公共品性质,尤其是公共医疗卫生,是纯公共品,具有很强的正外部性,企业的利润最大化目标导致市场调节的失灵,为了弥补这种失灵,需要政府的介入。而由于医疗市场专业性,存在严重的信息不对称问题,政府负担着监管医疗卫生事业的责任。然而完全的政府主导是不适合我国医疗卫生事业的发展的。市场和政府相结合便成为必然的选择。

1994年分税制改革以来,地方政府财政能力存在严重的纵向和横向差异,纵向方面主要是财权层层上缴,事权层层下放,导致地方财政尤其是基层财政的困境。而公共医疗的实施主体基本上是基层财政,因此财政分权情况下的公共医疗供给成为我国政府必须考虑的问题。纵向方面的财政能力差异主要由各地经济发展不平衡引起,由于地方财力差异而导致各地区医疗卫生服务质量不同已成为不争的事实。然而,我国的现实状况并不具有普遍性,财政分权并不是我国医疗改革出现困境的直接原因。

财政分权理论分析

西方主流的财政分权理论认为,财政分权通过“用手投票”和“用脚投票”机制可以提高辖区内居民的教育、卫生等社会福利水平。地方公共产品理论可以用来部分地解释全国人口在不同财政管辖区的分布情况。为此,假设人们都选择最能满足其个人偏好的社区居住。马歇尔提出,人们对于不同的地方税率和辖区间的不同支出的反映是,从一个辖区迁移到另一个辖区。这种财政性的迁移是内生的。辖区越小,性质越相同,公共产品符合当地所有居民需求的可能性就越大。但实际上,我国现阶段的财政分权体制并没有受到“用手投票”机制和“用脚投票”机制的激励与约束而对我国的经济产生显着的影响。

然而中国作为一个典型的中央集权国家,中央或上级政府对下级政府官员具有集中的人事权,由于上级政府在决定地方政府官员的人事变动上享有绝对的权威,这导致地方政府更倾向于对上级官员负责,而不是对普通百姓负责。加之普通居民对政府的支出行为并没有硬约束。因此,地方政府在制度激励上并没有动力去重视当地居民的需求。这样,西方主流财政分权理论中主张利用居民“用手投票”约束和激励地方政府改善社会福利的机制在目前的中国并不适用。

另外,蒂伯特模型的“用脚投票”机制在现阶段的中国也不适用。中国严格的户籍制度严重限制了人口的自由迁徙,通过实现劳动力在地区之间的自由转移来约束或者激励地方政府财政支出方向与规模的设想难以实现。

一方面,由于“用手投票”和“用脚投票”机制的缺乏,辖区内居民是无法对地方政府公共服务财政支出施加影响;另一方面,在我国现阶段劳动力供给充分的条件下,地方政府缺乏积极性来改善地方居民的社会福利以吸引劳动力流入。在追求经济增长最大化的政策目标的激励下,地方政府的整体财政支出能力以及用于公共福利财政支出能力由于地区间财政竞争(如减税、高速公路及机场建设等)而削弱。

由以上分析可以看出,单纯追求GDP增长率政治考核机制一方面促使地方政府为追求经济增长将过多的资源投入到对于经济增长显着的领域,不可避免的导致了政府对于公共医疗领域的相对投入不足;另一方面,由于我国的财政分权体制中居民通过“用手投票”和“用脚投票”机制对于地方政府财政支出方向的影响力非常微弱,地方政府在公共福利支出规模的选择上缺乏约束,在财政收入一定的硬约束下,地方政府倾向于挤占原本的公共卫生支出用于经济建设。由以上分析综合起来看,地方公共医疗供给与经济增长方面存在着一定程度上的负相关关系。

实证分析

(一)模型选取

根据前文分析可知,在以GDP增长为考核标准的仕途晋升激励下,对于卫生供给的扩大可能损害经济增长从而不利于地方政府官员的政治利益最大化,而追求地方经济增长有可能会导致挤占公共医疗支出进而导致公共医疗供给不足。因此,本文选用以下两个计量模型用于分析经济增长与公共卫生供给之间的关系:

Yit=α0+α1?X1it+α2?X2it+α3?X3it+α4?X4it(1)

X1it=β0+β1?β1it+β2?β2it(2)

模型1用于考察经济增长对于公共医疗供给的影响;模型2用于考察医疗卫生供给的扩大对于经济增长的影响。

(二)指标选取

Y:选取人均病床数作为反映被解释变量的指标,用于公共医疗卫生的供给。有鉴于公办医院在医疗卫生领域的优势地位,可以认为,医院等卫生机构的病床数可以反映政府的公共医疗卫生供给状况。

X1:各省实际GDP增长率。在1978年的不变价格基础上计算出1978-2004年的实际GDP,然后再计算相应的实际GDP增长率。

X2:选取一个反映地区的财政分权程度的指标作为一个解释变量的指标,本文选用乔宝云等利用地方人均预算内支出/人均总财政支出的方法,以地方人均预算内支出/(地方人均预算内支出+中央人均预算内支出)衡量地方财政分权程度。

X3:各省的人均实际GDP。在1978年的不变价格基础上计算出1978-2004年的实际GDP,然后计算出各省的人均实际GDP。

X4:选取一个反映地方政府财政支出压力的指标作为一个解释变量,本文以各省预算内支出/各省预算内收入衡量。这个变量主要用来描述财政收支调整对于公共医疗卫生供给的影响,特别对分税制改革以来分权财政条件下地方政府在财政收支上出现的不对称性进行刻画。

本文所设计的计量模型试图说明,在上级政府以地方经济增长作为最重要政绩考核指标的激励制度下,地方政府的理性选择并不利于政府卫生供给的扩大。因为,无论是通过本文第二部分的理论分析还是以下的实证检验其结果都表明,一方面,地方政府官员以公共卫生供给的削弱为代价追求经济增长;另一方面,政府扩大卫生供给,将会不利于追求GDP增长最大化目标的实现。

(三)检验结果

模型1的检验结果如表1所示。模型采用为随机效应模型形式。模型2也采用随机效应模型形式。模型2的实证检验结果如表2所示。

从以上实证检验结果可以得出:经济增长与公共医疗供给之间存在着反向替代关系,这印证了本文在理论分析部分的结论:一方面,经济的增长是以卫生供给的削弱为代价;另一方面,如果政府扩大公共卫生供给,将会对GDP增长产生负面影响。财政分权对于医疗卫生的影响基本上为正。人均GDP与公共卫生供给成正相关关系,而衡量地方政府支出压力的的指标则与公共卫生供给成负相关关系,即人均GDP水平的提高有利于改善地方政府公共医疗供给状况,而支出压力增大扩大不利于政府扩大卫生供给。分税制改革以来,地方政府公共医疗支出受到财政收支不平衡状况的影响,而且这种影响是消极的。这是因为,分税制改革之后地方政府财政收支不平衡状况凸显,地方财政收支不对称压力增大,这使得原本就较为困难的地方财政收支情况雪上加霜,则地方政府考虑到自身资金周转方面的问题倾向于减少公共医疗支出,从而导致地方政府公共医疗支出不足。

结论

综上,财政分权本身并未对政府卫生供给支出起负作用;但是单纯追求GDP增长率为考核目标的激励体制,则让经济增长的同时也付出了卫生供给不足的代价。

从本文的结论分析,在我国现在的分权财政机制下,要想改善公共医疗卫生供给状况,应该对单纯追求GDP增长的考核机制中引入新的评价标准,激励地方政府更重视公共福利支出。另外,我国应该注意到分税制改革带来的财政压力对公共福利支出的负面影响,有关部门需要出台配套措施来分担分税制改革所带来的成本。

参考文献:

公共医疗卫生论文篇（3）

我国于20世纪90年代中期开展了分税制改革，经历了分税制改革之后的我国财政分权体制，一方面推动了我国经济建设取得了巨大成就，但另一方面地方政府对于公共服务领域投入不足的问题日益严重。其中在公共医疗卫生领域，普通百姓“因病致贫，因病返贫”现象已成为严重影响我国和谐社会建设的巨大隐患。

本文探讨了分税制改革以来，我国财政分权体制下各省公共医疗供给状况，利用1995-2005年我国省级面板数据进行实证分析，指出了在解决地方政府公共医疗供给问题时，分权财政体制本身并不是造成公共医疗供给不足的根本原因，建立有效的激励机制才是根本途径。

我国公共医疗供给改革历程

1994年，国务院在江苏镇江、江西九江启动城镇职工社会医疗保险制度的试点，由此揭开医改序幕。1998年，国务院颁布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，但是由于多方面的原因导致落实艰难，个人逐步成为医疗费用的主要提供者。2003年，全国卫生总费用中个人支付占据了56%，政府投入仅占了17%，而在德国，至少有80%左右的公共卫生支出由国家负担，在美国，政府也承担45%左右的支出。中国现有人口近14亿，年医疗消费为3500亿元，只相当于国民生产总值的4%。

2006年9月，国务院成立了十多个部委组成的医改协调小组。2008年3月，十套医改方案提交两会，各大高校和研究机构根据自己的研究提出了各不相同的方案。综合这些方案，各界人士的医改方案可基本分为“政府主导”和“政府与市场主导”两类，后者的支持者更多，只是承担份额各有侧重。2009年4月，国务院公布了新的医疗改革方案。

医疗卫生不同于一般消费品，大部分医疗卫生具有公共品性质，尤其是公共医疗卫生，是纯公共品，具有很强的正外部性，企业的利润最大化目标导致市场调节的失灵，为了弥补这种失灵，需要政府的介入。而由于医疗市场专业性，存在严重的信息不对称问题，政府负担着监管医疗卫生事业的责任。然而完全的政府主导是不适合我国医疗卫生事业的发展的。市场和政府相结合便成为必然的选择。

1994年分税制改革以来，地方政府财政能力存在严重的纵向和横向差异，纵向方面主要是财权层层上缴，事权层层下放，导致地方财政尤其是基层财政的困境。而公共医疗的实施主体基本上是基层财政，因此财政分权情况下的公共医疗供给成为我国政府必须考虑的问题。纵向方面的财政能力差异主要由各地经济发展不平衡引起，由于地方财力差异而导致各地区医疗卫生服务质量不同已成为不争的事实。然而，我国的现实状况并不具有普遍性，财政分权并不是我国医疗改革出现困境的直接原因。

财政分权理论分析

西方主流的财政分权理论认为，财政分权通过“用手投票”和“用脚投票”机制可以提高辖区内居民的教育、卫生等社会福利水平。地方公共产品理论可以用来部分地解释全国人口在不同财政管辖区的分布情况。为此，假设人们都选择最能满足其个人偏好的社区居住。马歇尔提出，人们对于不同的地方税率和辖区间的不同支出的反映是，从一个辖区迁移到另一个辖区。这种财政性的迁移是内生的。辖区越小，性质越相同，公共产品符合当地所有居民需求的可能性就越大。但实际上，我国现阶段的财政分权体制并没有受到“用手投票”机制和“用脚投票”机制的激励与约束而对我国的经济产生显著的影响。

然而中国作为一个典型的中央集权国家，中央或上级政府对下级政府官员具有集中的人事权，由于上级政府在决定地方政府官员的人事变动上享有绝对的权威，这导致地方政府更倾向于对上级官员负责，而不是对普通百姓负责。加之普通居民对政府的支出行为并没有硬约束。因此，地方政府在制度激励上并没有动力去重视当地居民的需求。这样，西方主流财政分权理论中主张利用居民“用手投票”约束和激励地方政府改善社会福利的机制在目前的中国并不适用。

另外，蒂伯特模型的“用脚投票”机制在现阶段的中国也不适用。中国严格的户籍制度严重限制了人口的自由迁徙，通过实现劳动力在地区之间的自由转移来约束或者激励地方政府财政支出方向与规模的设想难以实现。

一方面，由于“用手投票”和“用脚投票”机制的缺乏，辖区内居民是无法对地方政府公共服务财政支出施加影响；另一方面，在我国现阶段劳动力供给充分的条件下，地方政府缺乏积极性来改善地方居民的社会福利以吸引劳动力流入。在追求经济增长最大化的政策目标的激励下，地方政府的整体财政支出能力以及用于公共福利财政支出能力由于地区间财政竞争（如减税、高速公路及机场建设等）而削弱。

由以上分析可以看出，单纯追求gdp增长率政治考核机制一方面促使地方政府为追求经济增长将过多的资源投入到对于经济增长显著的领域，不可避免的导致了政府对于公共医疗领域的相对投入不足；另一方面，由于我国的财政分权体制中居民通过“用手投票”和“用脚投票”机制对于地方政府财政支出方向的影响力非常微弱，地方政府在公共福利支出规模的选择上缺乏约束，在财政收入一定的硬约束下，地方政府倾向于挤占原本的公共卫生支出用于经济建设。由以上分析综合起来看，地方公共医疗供给与经济增长方面存在着一定程度上的负相关关系。

实证分析

（一）模型选取

根据前文分析可知，在以gdp增长为考核标准的仕途晋升激励下，对于卫生供给的扩大可能损害经济增长从而不利于地方政府官员的政治利益最大化，而追求地方经济增长有可能会导致挤占公共医疗支出进而导致公共医疗供给不足。因此，本文选用以下两个计量模型用于分析经济增长与公共卫生供给之间的关系：

yit=α0+α1•x1it+α2•x2it+α3•x3it+α4•x4it（1）

x1it=β0+β1•β1it+β2•β2it（2）

模型1用于考察经济增长对于公共医疗供给的影响；模型2用于考察医疗卫生供给的扩大对于经济增长的影响。

（二）指标选取

y：选取人均病床数作为反映被解释变量的指标，用于公共医疗卫生的供给。有鉴于公办医院在医疗卫生领域的优势地位，可以认为，医院等卫生机构的病床数可以反映政府的公共医疗卫生供给状况。

x1：各省实际gdp增长率。在1978年的不变价格基础上计算出1978-2004年的实际gdp，然后再计算相应的实际gdp增长率。

x2：选取一个反映地区的财政分权程度的指标作为一个解释变量的指标，本文选用乔宝云等利用地方人均预算内支出/人均总财政支出的方法，以地方人均预算内支出/（地方人均预算内支出+中央人均预算内支出）衡量地方财政分权程度。

x3：各省的人均实际gdp。在1978年的不变价格基础上计算出1978-2004年的实际gdp，然后计算出各省的人均实际gdp。

x4：选取一个反映地方政府财政支出压力的指标作为一个解释变量，本文以各省预算内支出/各省预算内收入衡量。这个变量主要用来描述财政收支调整对于公共医疗卫生供给的影响，特别对分税制改革以来分权财政条件下地方政府在财政收支上出现的不对称性进行刻画。

本文所设计的计量模型试图说明，在上级政府以地方经济增长作为最重要政绩考核指标的激励制度下，地方政府的理性选择并不利于政府卫生供给的扩大。因为，无论是通过本文第二部分的理论分析还是以下的实证检验其结果都表明，一方面，地方政府官员以公共卫生供给的削弱为代价追求经济增长；另一方面，政府扩大卫生供给，将会不利于追求gdp增长最大化目标的实现。

（三）检验结果

模型1的检验结果如表1所示。模型采用为随机效应模型形式。模型2也采用随机效应模型形式。模型2的实证检验结果如表2所示。

从以上实证检验结果可以得出：经济增长与公共医疗供给之间存在着反向替代关系，这印证了本文在理论分析部分的结论：一方面，经济的增长是以卫生供给的削弱为代价；另一方面，如果政府扩大公共卫生供给，将会对gdp增长产生负面影响。财政分权对于医疗卫生的影响基本上为正。人均gdp与公共卫生供给成正相关关系，而衡量地方政府支出压力的的指标则与公共卫生供给成负相关关系，即人均gdp水平的提高有利于改善地方政府公共医疗供给状况，而支出压力增大扩大不利于政府扩大卫生供给。分税制改革以来，地方政府公共医疗支出受到财政收支不平衡状况的影响，而且这种影响是消极的。这是因为，分税制改革之后地方政府财政收支不平衡状况凸显，地方财政收支不对称压力增大，这使得原本就较为困难的地方财政收支情况雪上加霜，则地方政府考虑到自身资金周转方面的问题倾向于减少公共医疗支出，从而导致地方政府公共医疗支出不足。

结论

综上，财政分权本身并未对政府卫生供给支出起负作用；但是单纯追求gdp增长率为考核目标的激励体制，则让经济增长的同时也付出了卫生供给不足的代价。

从本文的结论分析，在我国现在的分权财政机制下，要想改善公共医疗卫生供给状况，应该对单纯追求gdp增长的考核机制中引入新的评价标准，激励地方政府更重视公共福利支出。另外，我国应该注意到分税制改革带来的财政压力对公共福利支出的负面影响，有关部门需要出台配套措施来分担分税制改革所带来的成本。

参考文献：

公共医疗卫生论文篇（4）

2015年国务院工作报告中指出：“加快健全城乡基本医疗卫生服务制度，争取到2020年建立健全覆盖城乡居民的医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务。”所谓城乡基本医疗卫生服务均等化是指城乡居民在不考虑性别、年龄、种族、社会地位等因素下，根据自身需求由政府根据当前经济发展水平而提供机会均等、结果大体相同的基本医疗卫生服务。本文正是基于这样的概念理解下，以公共价值为研究视角，对我国当前现状和路径进行研究。

一、公共价值理论的基本内容

1995年，美国哈佛大学资深教授马克?莫尔在《创造公共价值：公共部门战略管理》一书中首先提出了公共价值的概念。他认为政府管理的目的是通过公众集体表达的呼声和期望的反映，为社会创造新的公共价值。公共价值理论的基本内容包括：

第一，强调创造公共价值。主张政府行为应该以公共价值的寻求和创造作为出发点，能够根据环境的变化及时对公众最关心的问题作出回应，并最大限度地满足公众的基本需求。

第二，拓展公众参与，完善参与渠道。公共价值作为公众集体偏好的集中反映，公众的参与度将直接影响到公共价值的合理定位。同时，管理者需要不断完善参与途径，精确公众偏好。

第三，建立开放、灵活的服务供给机制。主张管理者根据实际情况选择最佳的服务供给者，不管它是公共部门、私人部门还是其他任何部门，不考虑意识形态，而是通过公开竞争的方式以达到服务供给的最佳效果。

二、我国城乡基本医疗卫生服务均等化现状分析

1.我国城乡基本医疗卫生服务均等化已经取得的成绩。首先，城乡医疗卫生服务体系日趋完善。

第一，从医疗卫生服务筹资方面。据卫生部统计数据显示，2011年我国城乡医疗卫生服务总费用24345.91亿元，比2009年高出6803.99亿元，而到了2013年，国家在医疗卫生方面的投入总费用则达到31868.95亿元。短短5年间，政府对我国医疗卫生事业的投入将近翻了一番。

第二，从医疗卫生服务资源的可及性方面。表现在两方面：

一是城乡医疗卫生人员的总量持续增长，人员结构进一步优化。据卫生部数据显示，2013年我国城乡医疗卫生服务人员总数达979万人，同比2011、2012分别增长9万和6万人。在人员结构优化方面，2013年城乡医疗卫生机构配备的研究生、大学生、大专生分别比2010年提高了1%、2.7%、2.5%。

二是城乡医疗卫生机构总量持续增加，分工更加明确。截止2013年底，我国城乡医疗卫生机构总数达97.4万个。其中综合性医院15887个、专科医院5127个、妇产科医院558个。在办医模式上，社会办医、个人办医、私营办医都相继出现，并不断发展壮大。其次，公众利益表达渠道日益完善。公众利益表达渠道是公众利益诉求的重要载体，公众通过合理的表达渠道形成正确的公众偏好，政府根据公众的集中偏好最大程度地定义和实现公共价值。当前，我国主要的表达渠道有人民代表大会、听证会、大众媒体、等多种形式，他们在广搜民意、倾听民声，满足公众基本医疗卫生服务需求方面各自发挥着不可替代的作用。

最后，社会资本办医踊跃进入医疗卫生服务领域。随着医疗体制改革深入，社会资本的地位和作用日益受到重视，政府先后出台政策鼓励社会资本进入医疗服务领域。据卫生部数据显示，2005年我国医疗机构总数约18703个，其中公立医院15483个，民营医院3220个。到2013年，我国城乡医疗卫生机构总数发展到了24709个，其中公立医院13396个，民营医院11313个。8年间，民营企业增加近8000多个，其数量几乎与公立医院有齐头并进的趋势。

2.我国城乡医疗卫生服务均等化存在的问题。

首先，城乡医疗卫生服务资源配置不均等。

第一，医疗卫生经费投入不均。据卫生部统计数据显示，2009年我国城市卫生经费约13535.61亿元，农村4001亿元，城市高出农村9529.3亿元。到2013年，城市卫生费用约23644.95亿元，农村8024亿元，城市高出农村15620.95亿元。通过数据比较发现，虽然城乡经费都有所增长，但城乡之间医疗卫生费用的实际差距却越来越大。

第二，医疗卫生人力资源配置不均。当下，我国大部分的人才都主要集中在东部沿海发达城市，而西部及大部分农村地区人力资源匮乏。据卫生部统计数据显示，2013年东部沿海发达地区医护人员约422万，像广东这种典型的发达城市医护人员高达79万人。而西部落后地区医护总人数才260万，像、青海这些地区的医护总人数加起来还达不到我国发达城市中一个城市的卫生人员数量。

第三，医疗卫生物力资源配置不均。除了在卫生机构的床位上差距颇大以外，在医疗设备配备方面，农村由于资金缺乏也是远远不及城市的。

其次，公众参与意识差异。

第一，公众受教育程度不同。农民通常受教育程度不高，加上信息闭塞，当地缺乏较好的医疗卫生条件，很难形成正确的健康观念，他们往往是自感身体不适时才会考虑参与其中。而城市地区医疗卫生服务条件较好，医疗设施齐全，因而在对待健康方面城市居民更容易形成正确的认识，进而自愿参与的人数较多，维护自己权利的意识更强。

第二，公众利益受沟通渠道影响。在我国，农民作为整个社会的弱势群体，话语权很弱，其利益诉求及其容易遭到忽视，甚至是损害。虽然我国利益表达渠道形式上日益丰富，但农民能真正利用的却很少。就人大而已，农村和城市的人大代表相差悬殊，而我国农村人口基数较大，有限的农村人大代表是无法有效表达农民利益诉求的。

最后，社会资本办医分配不均。在我国，由于城乡间经济发展水平差异大，而社会办医机构往往又是逐利性组织，所以他们更愿意设立在发达的城市，经济落后的农村则少有设立。据卫生部数据显示，2013年我国城乡社会办医机构总数约24709个，城市8997个，农村2316个。其中营利性质的社会办医机构约17269个，城市占了74%。因此，单从数据显示城乡社会办医分配差异已显而易见。

三、公共价值理论下，我国城乡基本医疗卫生服务均等化路径思考

1.强化政府责任，实现公共价值最大化。首先，转变政府职能，确立其医疗卫生服务供给主导地位。一方面，政府应加快实现由经济建设型政府向公共服务型政府转变，按照公共服务型政府的要求把实现城乡基本医疗卫生均等化纳入其职责中。另一方面，由于城乡之间医疗信息不对称，医疗市场存在着严重的市场失灵，仅靠市场力量难以做到城乡间医疗卫生资源的公平配置。而且过度的依赖市场来筹集医疗经费和提供服务不仅不能使农民充分的享有基本医疗卫生服务，还会加大城乡之间的医疗卫生服务差距。所以，政府应该迅速确立其在提供基本医疗卫生服务方面的主导地位，转变过去以市场为主导的供给模式，将医疗卫生服务作为公共品平等的向城乡居民供给。其次，优化城乡医疗卫生资源配置。当前，我国城乡医疗卫生资源配置不均主要体现在医疗卫生服务经费上、医疗卫生服务人员配备上、医疗卫生服务设施的供给上。因此，我们应该对症下药，分别从以下三个方面进行着手。

第一，加大农村地区医疗卫生经费投入，把有限的资源合理配置到最需要的地方去，做到统筹兼顾，缩小城乡差距。

第二，在人员素质方面，通过优质的培训机构，鼓励医学毕业生到农村基层就业，建立专门的农村输入医学人才学校；在人员数量上，通过提高福利待遇鼓励城市闲置卫生人员去农村医疗机构服务。

第三，加大农村基础设施的投入，同时可以将城市闲置的机器设备转移到农村基层医院，提高其利用率。

2.畅通公众参与渠道，实现公众广泛参与。

首先，加强健康教育宣传，鼓励公众广泛参与。健康意识的培养是促进公众参与医疗卫生服务的首要环节。一方面，政府应积极响应国家号召，有组织地向农民普及医疗卫生服务知识，让他们了解，体会到参与其中的好处。另一方面，农民要积极配合，树立正确的健康观念，主动参与其中。其次，建立农民利益表达机制。实现农民利益诉求的有效表达，满足农民医疗卫生服务的基本需求，是缩小城乡差距的有效途径。一方面，重视基础组织作用。农民作为一个庞大的弱势群体，他们很多时候不能有效地表达自己的医疗卫生服务需求，这就需要发挥民间组织、基层组织的作用，帮助他们向上级政府有效地表达村民集体意见。同时，完善利益表达渠道。除了充分利用人大、等一些传统的表达渠道，还要学习当下最流行的网络渠道。另一方面，建立政府和农民平等的对话机制。要求政府与农民群众平等、直接、公开地进行对，面对面的听取群众意见，回答群众问题，及时有效地为群众解决问题和提供帮助。

3.鼓励社会资本办医，实现城乡医疗卫生服务资源供给充足。

首先，完善国家政策支持，鼓励社会资本进入。

第一，实行“严进宽发展”的准入机制。社会资本办医作为我国医疗卫生事业发展的重要补充，国家是持鼓励、支持、积极引进的态度。但对于要进入的资金形式需要充分的论证、调查，确保其资金雄厚和技术过硬；对于已经进入的办医机构则要给予充分的支持，为其营造良好的办医环境，以此作为我国城乡医疗卫生服务均等化发展的有力支撑。

第二，公平税收，适度的价格自。政府作为社会管理的制定者和监管者，需要给办医主体营造一个公平的办医环境。在建立征税标准时，要以盈利性与否作为是否征税的标准而不是是否公立。

其次，加大医疗卫生服务领域的财政投入，为社会资本办医奠定物资基础。社会资本办医虽然能在一定程度上弥补政府对城乡医疗卫生服务领域的财政不足，但并不能解决所有的问题。关键还在于我国医疗卫生服务事业的自身发展。因此，只有加大我国基本医疗卫生服务领域的财政投入，完善城乡医疗卫生服务发展体系，社会资本办医的补充作用才可能得到最大效用的发挥。

最后，社会资本进入医疗卫生服务领域时需要考虑到我国基本医疗卫生服务的特殊性。对于社会资本而言，必须认识到我国基本医疗服务的公益性和我国城乡基本医疗卫生服务的差异性。在面对一些重大灾情疫情发生时，能积极响应政府号召，做好政府安排的公共卫生服务工作，对贫困的危重病人能本着先治疗，再收钱的人道主义精神进行医疗救助；在面对我国落后的农村地区，医疗卫生服务条件比较落后，需要社会资本到一些偏远的、落后的农村地区进行医疗卫生服务，弥补落后地区的医疗卫生资源匮乏，实现其基本的医疗卫生资源供给。对于政府而言，在对社会资本进入医疗服务领域进行论证和审查时，必须兼顾到人民群众对基本医疗卫生服务的需求程度，不能盲目引入社会资本，而应本着认真负责的态度，以求最终实现我国的城乡基本医疗卫生服务均等化。

参考文献：

公共医疗卫生论文篇（5）

会议强调，要坚持以马克思列宁主义、思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，紧紧围绕党和国家工作大局，按照实事求是、与时俱进、艰苦奋斗、执政为民的要求，以增强执政意识、提高执政能力为重点，联系实际创新路、加强培训求实效，大规模培训干部，大幅度提高干部素质，把提高干部教育培训质量摆在更加突出的位置，努力实现规模和质量、效益的统一，不断开创干部教育培训工作新局面，推动学习型政党、学习型社会建设，为实现“十一五”时期经济社会发展目标提供思想政治保证、人才保证和智力支持。

会议指出，“十一五”时期干部教育培训工作的主要任务是，根据“十一五”时期经济社会发展需要和干部队伍的实际，把政治理论培训作为首要任务，全面加强政策法规、业务知识、文化素养培训和技能训练；把干部教育培训的普遍性要求与不同类别、不同层次、不同岗位干部的特殊需要结合起来，调动干部的积极性和主动性，增强教育培训的针对性和实效性。

会议强调，要以马克思主义中国化的最新成果为中心内容，进一步加大理论武装力度。深入开展马克思列宁主义、思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想的教育培训。重点进行《文选》和党的十六大以来以同志为总书记的党中央提出的科学发展观、构建社会主义和谐社会等重大战略思想的教育培训。引导广大干部全面准确地掌握和运用马克思主义中国化的最新成果。要切实加强党的路线方针政策和国家法律法规的教育培训，大力开展党和国家在经济、政治、文化、社会、外交、国防等方面重大部署和要求的培训，着力提高广大干部科学执政、民主执政、依法执政的水平和推进经济社会又好又快发展的本领。要坚持学习理论与指导实践相结合，坚持改造客观世界与改造主观世界相结合，坚持运用理论与发展理论相结合，引导和帮助广大干部认真研究解决本地区本部门改革发展稳定中的重大问题、群众生产生活中的迫切问题、党的建设中存在的突出问题，引导和帮助广大干部提高思想政治水平、加强道德品质修养，引导和帮助广大干部从理论和实践的结合上研究新情况、解决新问题，不断开拓理论和实践的新境界。

会议要求，各地区各部门要按照分级分类和全员培训的原则，统筹安排，整体部署，为干部教育培训提供有力保障，全面落实“十一五”时期干部教育培训任务。

会议还研究了其他事项。

（据10月24日《人民日报》）

中共中央政治局进行第三十五次集体学习

10月23日下午，中共中央政治局进行第三十五次集体学习，中共中央总书记主持。他强调，医疗卫生事业是造福人民的事业，关系广大人民群众的切身利益，关系千家万户的幸福安康，也关系经济社会协调发展，关系国家和民族的未来。各级党委和政府都要切实把发展医疗卫生事业、提高人民群众健康水平放在更加重要的位置，走中国特色医疗卫生改革发展道路，加快医疗卫生事业改革发展步伐，努力满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。

中共中央政治局这次集体学习安排的内容是国外医疗卫生体制和我国医疗卫生事业发展。北京大学中国经济研究中心副主任李玲教授、中华医学会副会长刘俊教授就这个问题进行讲解，并谈了他们对我国医疗卫生体制改革和医疗卫生事业发展的看法。

中共中央政治局各位同志认真听取了他们的讲解，并就有关问题进行了讨论。

在主持学习时发表了讲话。他指出，人人享有基本卫生保健服务，人民群众健康水平不断提高，是人民生活质量改善的重要标志，是全面建设小康社会、推进社会主义现代化建设的重要目标。在经济发展的基础上不断提高人民群众健康水平，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是促进社会和谐的重要举措，是党和政府义不容辞的责任。

强调，要坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监督管理，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。要着眼于实现人人享有基本卫生保健服务的目标，着力解决群众看病难看病贵问题，努力缩小城乡之间、地区之间、不同收入群众之间医疗卫生服务差距，加快完善有利于人民群众及时就医、安全用药、合理负担的医疗卫生制度体系，不断提高医疗卫生服务的水平和质量。要完善公共卫生和医疗服务体系，坚持预防为主、防治结合的方针，以农村和城市社区为重点，坚持中西医并重，提高疾病预防控制、公共卫生监督、突发公共卫生事件应急处置能力，重点支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生事业发展，加大对中西部地区医疗卫生事业发展支持力度，整合城乡医疗卫生资源，健全多层次的医疗保障体系。要加快发展农村医疗卫生事业，巩固和完善农村医疗卫生服务网络，改善农村医疗卫生条件，加强农村卫生人才队伍建设，着力解决部分农村缺医少药的状况。要大力发展城市社区医疗卫生服务，完善社区医疗卫生服务功能。要深化医疗卫生管理体制、公立医疗机构运行机制、医疗保障制度、医药市场监管机制、财政经费保障机制等方面的改革，强化公立医院公共服务职能，建立国家基本药物制度，整顿药品生产和流通秩序，降低药品虚高价格，保证群众基本用药。

公共医疗卫生论文篇（6）

中图分类号：F810.45 文献标识码： A 文章编号：1003－3890（2008）10－0005-06

看病难、看病贵已成国民关注的焦点。中国共产党第十六届五中全会明确提出要“认真研究并逐步解决群众看病难看病贵的问题”之后，该问题已引起各级政府的高度重视。笔者试图从公共产品供给行为理论出发探析这一问题的性质、原因及改善对策。

一、问题的提出

（一）“看病难看病贵”的经济学含义及原因

“看病难看病贵”主要指人们在购买医疗服务时，对医疗服务提供的便捷程度、服务质量以及价格不满意的一种评价。“看病难”一般是指居民获得基本医疗服务不方便、不快捷，难以得到满足；“看病贵”一般是指实际医药费用高于居民获得基本医疗服务所期望的费用。国际上及学术界通常用卫生服务公平性和可及性描述居民“看病难看病贵”的问题。公平性是指相同的需要有相同的卫生服务可供利用，相同的需要利用相同的卫生服务，所有社会成员所接受的卫生服务质量应该相同。而可及性有两个含义：一是距离上的可及性，指居民从住所到最近的医疗机构的距离或时间；二是经济上的可及性，指居民对医疗费用的支付能力和可得到的健康保障水平。

总量决定可及性：资源稀缺，医疗产品供给不足，则出现看病拥堵、医疗费用高昂从而使“不可及”成为必然。结构影响公平性：医疗服务产品的地区分布和内部品种配置等失衡，则公平性出现问题并反过来加剧“不可及性”。可见，“看病难看病贵”的直接经济原因在于医疗卫生产品供给不足和结构不合理。

（二）医疗卫生产品公共属性界定

医疗服务就其性质来说属于一种私人产品，因为大部分医疗产品的消费和服务的享受是完全可以排他的，其价格也可以用市场的边际法则来确定。但医疗服务市场有其自身的特殊性：技术的复杂性和市场的垄断性造成供需双方获得的信息不对称，引起消费非理性，从而导致社会蒙受福利损失。同时，医疗产品在消费上虽然可以排他，但其效用具有外溢性。上述特性决定了医疗产品不仅具有私人产品的性质，还具有公共需求的性质。这就为政府介入这一领域并进行干预提供了理论依据。但政府应当具体介入哪些项目、介入到何种程度应有界限。为此，我们首先要界定医疗产品的公共属性，主要依据其使用的外溢性或外溢程度来进行。一是具有较强外溢性的“纯”公共卫生服务，包括饮用水安全、环境卫生、传染病与慢性病防治等，它们是政府公共支出的主要项目；二是具有一定外溢性的“准”公共卫生消费，包括计划免疫和预防接种、妇幼保健和计划生育、重大疾病控制和预防等，政府对这些项目的供给方应给予必要的补贴，使消费者只负担少量费用；三是具有较小外溢性的“非”公共医疗服务，主要指针对个人的、属私人产品性质的各类治疗服务，其应当充分发挥市场配置的作用。但考虑到医疗服务市场的复杂性和竞争的不充分性，基于效率和公平原因，政府适度介入治疗服务领域也是必要的。可见不论如何界定，政府在医疗卫生产品供给中都担任着重要角色。

（三）中国卫生资源及公共卫生支出现状

如表1所示，截至2004年，中国每千人口医师1.7人，每千人口病床2.4张，人均医疗卫生费用49美元，卫生资源状况指标只相当于埃及的水平；人均卫生费用在世界191个国家中排名第141位①，与一般中等发达国家相比尚有较大差距；中国的公共卫生支出占卫生总费用的比例为36.2%，与阿富汗、孟加拉国等落后国家相当，而发达国家这一比例都在60%~80%之间。占人口总数2/3的农村的卫生支出只有城市卫生总支出的20%左右，农村的医疗卫生投入严重不足。这些状况说明中国在奋力赶超发达国家、逐渐增强经济实力的同时，卫生投入特别是公共卫生投入增长缓慢，欠账较多。卫生资源总量不足和结构不合理，导致居民“看病难看病贵”的矛盾日益突出。诚如第三次国家卫生服务调查结果显示：中国医疗服务费用增速已超过人均收入的增长，近5年（2001-2006年）来，医院门诊和住院病人医疗费用每年增长幅度基本在7%~9%左右②，医疗卫生开销成为继家庭食物、教育支出后的第三大消费，将近五成的居民应就诊未就诊，三成的居民应住院未住院，这都突出反映了群众“看病难看病贵”的基本状况。

二、医疗卫生产品供给不足和低效率分析

（一）公共产品的供给行为理论

威廉・尼斯坎南（Willian Niskanen）在他的著作《官僚制与代议制政府》（Bureaucracy and Representive Government，1971）中，以微观经济假设为前提和分析的逻辑起点，假设政府机构和个人（即官僚系统）的行为出发点和目标既不是公共利益，也不是政治家确定的政治目标，而是官僚和官僚机构自身的利益――即以自己能否并且在多大程度上获得利益的理性考量，作为提供公共服务的依据的。自我效用包括工资、特权、公共声望、权力、任免权、进行变革的宽松性、轻松的管理机构和机构产出并最终物化为预算最大化。官僚机构在生产公共物品、提供公共服务的行为中，要受到需求和预算两种约束。需求预算主要来自作为选民人的议会，也可能来自上级行政机关。官僚机构与向它提供资金购买的机构，如政府或立法机构是一种双边垄断关系。在这种双边垄断关系中，双方的权力是不对等的。因为信息获取高成本使双方信息不对称，官僚机构相对于国会占有优势。因此，官僚机构在生产公共物品的决策中占有优势，倾向于更多地生产个人效用最大化的产品。尼斯坎南主张，为了提高公共服务效率，应该减少官僚系统在预算中用于自身消费或任意支配经费的份额，改革制度安排以强化对于公共预算的监督，并且在相当程度上把公共服务供给职能转移给非政府组织。该论述具有重要的借鉴意义，为我们深入探讨政府在公共产品供给中的经济行为提供了理论借鉴。

克利夫・兰德曼（Cliff Landsman，1995）在他的博士论文中，用偏好、福利二分法对公共产品进行了重新分类。从经验来看，政府与公众、执行部门与上级委托人之间，不同的公共品给他们带来的偏好和效用是不同的，依此区分了偏好和福利这两个不同的概念。他认为公共品的配置能满足一个人的偏好并不一定能提高他的福利。如对贫困救济的捐款，能够满足捐赠人的偏好，但没有给他带来福利。这种对公共品的划分从非竞争性、非排他性的特征转移到偏好与福利的研究思想，有助于我们理解公共品供给中的政府行为。随着上级机构对官员政绩评定标准的变化，能够改变官员偏好和福利的公共品范畴也会发生相应的变化。这一划分方法的优点是具有动态性，并且能够较好地对政府官员在公共品供给中经常发生的资源配置失衡现象作出部分解释。

按照偏好、福利两分法，能提高官员客观福利的公共品称为福利性或显性公共品，将一般受众偏好的公共品称为偏好性或隐性公共品。衡量政府官员政治绩效标准不同，福利性公共品的种类就不同。按照上述标准，在以经济指标为行为导向的前提下，各种所谓的政绩工程如标志性建筑、超标广场、马路、桥梁等市政建设，能给政府官员带来明显的政绩效应，属于福利性或显性公共品；而养老、贫困救济、基础教育、公共安全、环境治理、公共卫生等难以给官员带来明显福利，但官员作为一般受众却仍然偏好，此类公共品就属于偏好性或隐性公共品。

（二）医疗卫生产品的政府供给问题

按照威廉・尼斯坎南的说法，公共品资源配置受决策官员的利益影响，越是集权国家，这种影响程度越大。民主国家由于官员受选民的制约，追求个人利益最大化、倾向生产福利性公共品的程度要弱一些。为便于分析，我们假定：

社会中仅存在两种公共产品：市政建设和医疗卫生事业。

有三个异质群体：资金当局人（委托人，即由选民选出的议会）、政府机构（人）、公众。每个群体内部是同质的。这三个群体对提供这两种公共品的偏好是无差异的。但由于不同群体的目标函数不同，不同的公共品配置给这三个群体带来的福利也不同。

资金当局和公众的目标函数一致：资源在这两种公共品上的合理配置能给他们带来最大效用。政府机构官员的效用函数取决于以下尼斯坎南因素：薪金、职务津贴、公共声誉、权力、任免权、机构产出、容易改变事物、容易管理机构。且该社会是一个民主程度较低的社会：政府官员只对上级负责。该函数主要取决于职务升迁的动力，掌握这一权力的主要是上级。那么，医疗卫生产品的政府供给就可能出现：

1. 医疗卫生产品供给不足。如图1所示，AB是社会最初在市政建设和公共医疗两种公共产品上的资源配置，假定这时的资源配置是合理的。因为政府官员只对上级负责，特别是在一个民主程度较低的社会，发挥决策作用的政府官员不必对公众负责，只要资金使用不超过上级下达的预算指标，他就可以随意配置资源。按照尼斯坎南理论，因显著的政绩可以提高官员的福利，他们倾向于将增加的预算资金BC全部用于显性指标市政建设，即福利性公共品。而作为偏好性或隐性的医疗卫生资源，因政绩效应不强，政府官员关注度不足，没有动力增加预算投入，故卫生资源规模不变，配置方式由AB改为AC。

可见，上级政府对官员设计的特殊激励制度导致了对不同公共品的偏好和提供该公共品给不同群体带来的福利之间的不一致性。这导致了政府行为的异化：将预算资金过多地用于能引起上级注意、能给自己带来最大福利的显性公共品，而不管资源配置是否合理。

2. 替代效应与引致的低效率。若市政建设供给规模扩大，相对价格降低，就会存在替代效应和收入效应（见图2）。对于供给规模不变的医疗卫生产品来说，收入效应是正的，但产生了负的替代效应。在很多情况下，替代效应大于收入效应，总效应为负，说明相对价格较高的医疗卫生产品惠及的人数减少，从而引致低效率。

如果将增加的预算资金BC（见图1）以相同的比例提高两种公共品的产出，由AB移到CD（见图3），公众的效用直接到达U2，总效应为正，期间就不会引致低效率。

3. 中国医疗卫生产品供给总量相对不足。图1、图2显示：与大多数公共品比较，卫生产品供给增长明显落后于其他显性公共产品供给。为此我们收集深圳1995-2004年间市政建设和医疗卫生投入数据作了对比（见图4）。可以看出，深圳近10年来，医疗卫生财政投入增长滞缓，而具有显著政绩效应的市政建设投入规模持续扩大，增长速度明显高于医疗卫生投入。这显然为笔者的分析提供了有力的佐证。

从表2可以看出，1980-2005年间，中国的卫生总费用绝对值虽逐年有所增加，但卫生总费用占GDP的比重一直保持在4%~5%之间，没有显著提高。即使在比重较高的2001年（达到5.2%），也只相当于印度的水平。如前所述，由于公共卫生领域具有典型的外部性，并且医疗领域具有供需双方信息不对称特性，这两个领域都存在着市场失灵，

需要政府介入来提高资源的配置效率。在OECD（经济合作与发展组织）国家，卫生费用的大部分是由政府承担的，几乎都在70%以上。而中国医疗卫生市场却逐渐走向市场化，甚至部分公共卫生支出负担逐渐转嫁给居民个人，其具体表现为政府的卫生费用支出比例逐年下降，从1980年的36.2%下降到2005年的17.9%。

三、医疗卫生产品供给结构失衡和福利损失分析

市场失灵、公共产品供给不足是政府介入的理论原因。为了分析卫生产品的内部结构，笔者再假定：卫生产品市场存在两种产品：高弹性的医疗服务产品A和低弹性的公共卫生产品B。弹性越低越接近纯公共产品，弹性越高越接近私人产品。A的需求弹性是D1，B的需求弹性是D2。

依据以上理论和假设，我们可以推论出医疗卫生产品供给结构可能出现：

1. 医疗卫生产品供给结构失衡。在共同的预算约束d下（见图5），医疗服务产品D1的成本区域为aode，公共卫生

产品D2的成本区域为bode。显而易见，bode的面积大于aode，即生产公共卫生产品的成本高于生产医疗服务产品的成本。公共品的弹性越低，越接近纯公共品，给政府带来的成本越高（这是由于纯公共品的资产专用性更高、信息传递更加困难等原因造成的）。在既定的预算约束下，政府没有动力去生产低弹性的公共品。这就解释了为什么公共卫生产品往往存在供给严重不足的问题。

2. 过度消费与福利损失。当政府向公众提供医疗卫生产品时，它只是允许人们消费没有收费时他们想要消费的那么多。消费每一单位医疗产品都有边际成本。如果医疗产品免费提供，那么这种产品的消费可能过度。既然个人不一定要为这种产品付费，其需求量就会达到他从该产品获得的边际收益为0，即需求量达到QM（价格为0处），而不管提供该产品的边际成本为正。有些医疗产品，如公共卫生，可能很快就够用，即需求弹性小，因此过度消

费的扭曲可能性不会太大（见图6），但有些医疗服务产品，需求弹性大，扭曲可能性非常大（见图7），个人对产量从QE（该处价格等于边际成本）增加到QM（该处价格为0），愿意支付的价格与产量从QE增加到QM的成本之差衡量了福利损失（如图7）。

3. 中国的公共卫生支出实际比例偏低。中国医疗卫生产品支出配置是非均衡的。本应由政府承担的、纯粹公共卫生服务和具有较强的公共服务性质的卫生服务项目，政府提供不足。具体表现在：一是中国的人均公共卫生支出按照世界银行标准，不仅大大低于中等收入国家，而且低于低收入国家，即使在国内处于沿海发达地区的深圳，这一指标也很低（见表3）。二是国家的卫生财政拨款主要用于医疗服务产品，只有22.7%用于公共卫生项目，而

且其中主要用于县级预防保健机构人员的工资。卫生部进行的1998年国家卫生服务调查的统计数据显示，1997年国家对卫生防疫部门和妇幼保健机构的财政拨款在总收入中比重已不足50%（见表4）。另外，医疗卫生支出配置

的不合理还表现在医疗服务项目的配置上。国家对医疗服务财政拨款的80%用于城市医疗机构，而城市的80%的拨款用于城市的大医院。由于这些大医院具有较先进的医疗技术设备和高级医护人员，等级较高，其国家规定的医疗收费也大大高于县乡卫生院。这就决定了城市大医院服务的对象主要是城市收入较高阶层和一部分就业稳定从而能够获得统筹保险的行政事业单位或正规企业职工。城乡低收入家庭和非正规就业的人群则很难承受这种医疗服务。城市大医院对弱势群体的不可及性，使得对这些医疗机构的财政补贴，实际上已偏离了在治疗服务中公共支出公平的目标。再次，公共卫生支出在城乡和地区之间配置也不尽合理。中国农村的各项公共卫生指标都远低于国际标准。卫生部卫生统计信息公报显示，2002年底，农村的自来水普及率仅为56.6%，水冲式的卫生厕所普及率在48.7%，粪便无害化处理率也仅为52.6%。农村60%的儿童没有进行健康体检，50%的孕产妇没有进行产前检查，在家中分娩的产妇还有相当大的比重。再看医疗服务的地区差别，在每千人口医院卫生院床位数的统计中，指标最高的上海（5.7）和指标最低的贵州（1.47）相差倍数为3.9；在每千人口执业医师数量中，最高的北京（4.13）和最低的贵州（0.97）相差倍数为4.25；农村各地每千农业人口病床数和卫生人员数最高的上海（3.55，3.24）与最低的贵州（0.44，0.64）相差的倍数分别为8和5③。这样，中国的公共卫生支出效率就大打了折扣。

四、结论与对策

上述讨论表明，当前中国医疗卫生事业存在投入规模不足和支出结构不合理的局面，其根本原因在于财政投入的决策机制障碍和公共产品边界模糊。改变这一状况必须对公共财政介入公共医疗卫生领域的投入机制进行合理有效的设计和再造。

1. 要改变政府官员的政绩考核标准，将公共卫生投入纳入建设和谐社会的统计指标，并对政府官员依此进行政绩考核，从根本上解决医疗卫生投入动力不足的问题。要建立一个有法律保障的稳定的资金来源和使用监督机制，使医疗卫生投入稳步增长。需注意的是，医疗卫生供给水平的提高要与经济发展水平和人均GDP的增长相适应，其适度的标准是既保证人们基本的医疗卫生需求又不致过度消费有限的资源。

2. 要重新认识市场化改革过程中政府在医疗卫生领域的职能和定位。对于关系到国计民生和劳动力素质的公共医疗卫生产品，在由市场提供存在效率缺失的情况下，政府财政应该很好地发挥其公共提供的支持职能和重要作用，成为最为主要的投入者。

3. 财政投入主要是公共卫生（疾病预防控制、妇幼保健等）、基本医疗和社会保障，其次才是医疗服务产品。普通医疗服务要发挥市场机制的作用，鼓励民间投入。财政医疗投入方向不是大医院，更不是高档的大医院。有限的财政资源不能以经济效益为导向，不要过多投向大都市、大型医院、高精尖设备等，以避免形成优质医疗资源包括人力资源高度向城市集中而加剧强者更强、弱者更弱的格局。

4. 建立和完善农村医疗卫生专项转移支付制度，缩小地区之间公共医疗卫生资源配置的非均衡状况，特别是进一步缩小城乡之间公共医疗卫生支出的差别。

注释：

①资料来源：2006年中国卫生统计提要。

②数据来源：2006年中国卫生事业发展情况统计公报。

③资料来源：2002年中国卫生统计提要，moh.省略/。

参考文献：

［1］【美】威廉姆・A・尼斯坎南.官僚制与公共经济学［M］.北京：中国青年出版社，2004.

［2］Jame Buchanan,The Theory of Publice Choice Ann Arbor,The University of Michigan Press,1972,pp18 C.Pollitt. Performanceor Compliance［M］.Oxford:University Press,1999.12. .

［3］【美】约瑟夫・E・斯蒂格利茨.公共部门经济学（第三版）［M］.北京：中国人民大学出版社，2003.

公共医疗卫生论文篇（7）

伴随着经济体制改革,医疗卫生体制改革一直在争议中进行,人民群众“看病难、看病贵”等问题至今未能解决,并且呈愈演愈烈趋势,如何改革我国的医疗卫生体制,已经成为政府部门、学者、媒体关注的焦点。此前的研究比较重视对政策内容和效果进行规范性分析和评价,很少关注形成当前医疗卫生相关政策的内在原因,尤其忽视了各种政策主体之间相互作用的动态过程。然而,恰恰是众多政策主体相互作用的动态过程影响和塑造了现有的医疗卫生政策,并导致相关问题的产生。因此,要探讨解决目前存在的“看病难,看病贵”问题的出路,必须理解现有中国医疗卫生政策领域中各种政策主体之间形成的政策网络以及他们之间互相影响的动态过程及其内在联系。

一、政策网络理论简介

20世纪80年代,政策网络理论被认为产生于美国,对于它的定义目前学术界无统一定论。大体而言,政策网络是政策过程中国家与社会之间不同互动关系类型的总称。政府部门间及与社会组织间的相互合作形成了一个动态的网络结构。多元的参与者相当于政策网络的各个“节点”,而网络中的“链”则是参与者基于各自利益与目标进行博弈而形成的互相依赖的复杂关系。公共政策的制定与实施必然涉及到网络内部中各个利益主体的协商与互动,这种协调互动的模式是政策网络系统内部运行的主要方式。

作为治理结构的政策网络,展现了公共政策责任主体多元化的图像,预示着政府推行公共政策过程中“既要避免单向的控制机制,又要充分注重政策效果反馈的回路”。当某一政策问题成为政治系统关注的对象时,相关利益群体就会出于交流信息的需要、交换资源的需要、结盟的需要、追求权力的需要与利益协调需要而聚集起来,在相互作用中形成政策网络。在政策网络中,政府不再是政策制定的唯一主体,非政府组织、私营部门、公民个人都可以成为主体,政府在这个网络中依然起主导作用,但不是依靠传统的政治权利来主导政策的产生,而是转为对其他团体利益的整合和对整个网络的管理。由于政策网络理论强调政策主体的多元性和独立性,强调决策过程中各种主体之间在平等协商的基础上互相妥协,以形成解决问题的共识,进而实现政策目标。政策网络理论为理解中国医疗卫生政策过程提供了一个很好的分析工具。

二、我国医疗卫生体制的政策网络分析

随着我国社会主义市场经济体制逐步建立和社会转型不断深入,利益多元的趋势日益明显,不同利益主体通过各种方式参与政策的制定和执行,由此产生了不同“节点”穿插而成的政策网络,有时各个节点之中又形成了一个次级网络,医疗卫生政策系统正是如此。以下具体考察我国医疗卫生领域政策网络中的各个利益主体。

(一)国家主体

中央政府与相关部门的政策决定和价值判断为医疗卫生行业的发展密切相关。例如,2005年国务院发展研究中心和世界卫生组织合作完成了一份研究报告《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》指出中国的医疗改革总体上不成功,也就是说否认了医改的市场化改革道路。这给医疗体制改革今后的发展方向提供了重要的参考依据。在这层网络中,与医疗卫生政策紧密相关的卫生、财政、发改委、药品监督管理局等部门构成了次级网络,由他们主导着市场化的医改道路。

1、中央政府与人大。权威行动者对政策的制定与执行具有自主性及权威性。在医疗卫生制度制定中,中央政府负责提出和制定政策,具体由相关部门制定实施。同时,医疗卫生政策属于行政政策,是由各相关部委提出政策及实施的,并不是一项“法律”,人大没有主动权,而只有监督和提案的权力。

2、财政部、卫生部、发改委。自1985年开始,中国的医改被提上日程,改革以公共财政从医疗体系中退出,增加医疗机构的自开始,这意味着降低财政部门在医疗卫生体系中的经济职能。同样,卫生部对医院的管理也逐渐变得宽松。因此,由这两个部门主导着目前我国的公立医院实行“自负盈亏”和“管办分离”的运营策略,这在某种程度上造成了医疗服务公共性的缺失,进而带来医疗服务这一社会公共产品的供给不足。发改委承担指导经济体制改革和宏观调控的任务,它对医疗卫生的发展会更倾向于公平性,切实提高社会总体医疗卫生服务的医改政策。因此,在这一次级网络中,3个“节点”的互动既有合作又有矛盾,但由这三个部门主导的医改主要朝着市场化道路进行。

3、药品监督管理局。2000年以后,国务院将药品生产监管职能、药政管理职能和中药监管职能,一并集中交由新组建的国家药品监督管理局行使,从此无论是经营许可证还是营业执照均需经国家药品监督管理局进行审批。同时生产已有标准的药品和申请新药生产也需集中由国家药品监督管理局审批,行政审批权进一步集中到国家药监局的手中,这种做法似乎有利于解决行政效率低下的问题,但又带来了暗箱操作、等问题。

4、地方政府。地方政府既是中央政府政策的执行者,又是地方具体政策的制定者。一方面,地方政府与上一级部门有着密切联系,同时又联系着医院与制药商等医疗服务的供给者。在我国,区域发展不平衡,地方政府所拥有的经济和其他资源大相径庭,为了提升政绩和自身利益考虑,经济实力较强的地方政府会重点扶持本地的医院和制药商,这势必造成不同地区内医院医疗水平不平衡。这也是造成我国目前不同地区医疗服务参差不齐的重要原因。

(二)社会主体

1、医院。医院在医疗卫生体制中扮演着特殊角色,一方面它是医疗服务的提供者,另一方面在现行医疗卫生体制中,政府财政对医院支持很小,医院为了生存和发展,就不得不向患者收取较高的费用来维持经营,造成了医院目前以实现利益最大化的现实,这是与医疗服务公共性相违背的。同时由于医疗信息的不对称,导致了目前医生乱开药、多开药的问题。由此看来,医院在原有的网络中处于被动地位,但要推进我国的医疗体制改革,医院掌握的信息十分重要,他们对社会总体的医疗健康水平相当了解。所以,今后医改方案的调整如何定位医院在网络中的角色是十分关键的。

2、制药商和供应商。制药商和供应商凭借其经济实力以及与政府相关部门建立利益同盟关系,在医疗卫生政策领域发挥着很大影响。一方面,垄断信息,影响舆论,一定程度上主导着高药价;另一方面,作为经营者,力图争取医疗卫生的市场化,反对政府干预药品价格。

3、舆论。舆论包括新闻媒体的报导以及一些专家学者的意见。由于我国缺乏有效的舆论监督和专家参与制度,在医疗卫生改革进程中,舆论的力量未能得到充分发挥。一方面,政府给予的资源较少,不能客观、全面、及时地反映这个领域存在的问题;另一方面,缺乏相应的激励机制,造成积极性不高。

4、普通民众。作为医疗卫生政策的最主要承受体,我国普通民众在政策网络中的位置较为被动。源于力量的分散,渠道的狭窄,政策的梗阻和信息的不对称,普通民众对住房政策问题的形成、确认,方案的选择和执行等领域影响甚微。

以上分析表明,在医疗卫生领域政策参与主体的利益诉求和它们各自占据的政策网络点是影响政策产出的决定因素。总的来看,一些强势主管部门,趋于从推动和维护经济增长,片面注重效率来制定相关政策导致具有社会保障属性的医疗卫生服务几乎完全等同于市场化的商品供应。政府部门与强势利益团体在医疗卫生政策的制定中构成了一级网络,而将舆论、普通民众等排除在外,造成了网络中的参与主体的有限性和封闭性,各个利益主体不能得到充分的资源交换和利益诉求,从而造成了政策公共性的不足,这是今后我国医疗卫生体制改革的重要突破口。

三、开放政策网络,扩大主体参与是解决当前我国医疗卫生体制问题的有效途径

要解决目前我国医疗卫生领域中的矛盾,就必须打破既有的政策网络,使得更多的利益主体和政策相关者进入新的政策网络,使他们获得参与政策过程的渠道。

(一)医疗保险模式多元化

医疗保险作为一项保障性机制,这方面政策的完善与否对解决我国医疗供需矛盾有着很大的作用。我国人口基数大,人群类型复杂,目前医疗保险制度的灵活性不够,导致我国目前涉保人群不足。如农民工人群,儿童,孤寡老人等弱势群体,都是十分缺乏医疗保障的人群,国家应该制定多元化覆盖城乡不同人群的医疗保险制度,真正提高弱势群体的医疗保障。

(二)医疗服务市场竞争多元化

不可否认,医改以来我国的医疗服务市场的竞争性有所增强。一是在原公有制医疗服务体系之外,私人医疗服务机构开始出现并迅速扩张;二是原来的公有制医院出现了全面分化,由过去的国有、集体所有转化为私人所有或其他所有制形式。2008年非公有性质医疗机构数目以达到201117家,从数目的绝对值上看已经超过了公有制医院,但其市场份额却微不足道。2008年,非公有制医院收入为1657.9亿元,公有制医院为7938.1亿元,占总收入的82.7%。因此,可以认为医疗市场依然还是以公有制为绝对主体。事实上,民营资本进入医疗行业存在较多的制约。税收政策的不统一和把民营医院排除在医保定点医院之外,对民营医院的生存发展影响最为明显。

(三)政策制定主体多元化

理论和实践表明,政府失灵与市场失灵都是存在的,它们自身的弊端不能有效满足全社会成员,我国先前医疗改革的不成功最主要的原因也在于此。所以,医疗政策制定必须充分发挥政府、市场、社会的三方的作用,更加突出医疗服务公共性这一特点。这就要加强公共部门、非营利组织、媒体、普通民众的沟通与协作,建立起多方参与政策制定的渠道与机制,最终以政府-市场-社会三方的开明互动构筑开放的政策网络,通过打破政策产出的封闭性,从根本上解决我国医疗卫生领域的“顽疾”。

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7、米切尔・黑尧.现代国家的政策过程[M].中国青年出版社,2004.

公共医疗卫生论文篇（8）

重庆市8.2万平方公里的面积，是北京、上海、天津三个直辖市总面积的2倍多，人口3200多万，却有2/3的人口在农村，40个区县中有近一半为贫困县，直辖之初的农村贫困人口高达366万。这是重庆大城市、大农村并存，二元经济结构突出的真实写照。

西部大开发和重庆直辖以来，重庆经济社会发展取得了显著成绩。但由于重庆是地处西部大城市与大农村的结合体，农村地域广阔，人口众多，发展基数低，与东部沿海发达省市相比差距较大，突出表现在工业化滞后、城市化滞后、农村发展滞后。重庆市农村公共卫生管理现状表明，农村卫生工作起点低、难度大，存在着就医难、买药难、医疗水平较低，服务设施落后等系列问题。

1、公共卫生环境脏乱差，威胁农民健康

农民健康知识差，预防、保健措施不力，加上医疗费用上涨过快过猛，致使部分农民因病致贫、返贫。在重庆市的部分郊县农村，特别是三峡库区周边农村，饮用水不清洁，厕所简陋，污水横流，老鼠、苍蝇、蚊子很多，公共卫生环境很差，给各种细菌、病毒的滋生和疾病的传播制造了条件，对农民的身体健康造成很大的威胁和隐患。

2、农村卫生技术人员学历较低，专业人才严重缺乏

据对主城区之一，沙坪坝区西部七镇卫生院调查，七镇卫生院卫生技术人员共119人，大专学历5人（占4.2%），中专学历57人（占47.9%）,中专以下学历和无学历57人（占47.9%）；中级专业技术职称3人（占2.5%），初级专业技术职称96人（占80.7%），无职称20人（占16.8%）；临床医生共计57人，配置数为0.37人/千人，护士16人，配置数为0.1人/千人，远低于医护人员最低配置标准1.73人/千人。全区乡村医生118人，其中执业助理医师9名（占7.6%），大专学历3人（占2.5%），中专学历58人（占49.2%），中专水平及以下学历57人（占48.3%）。

按照镇卫生院医生、护士配置最低标准1.73人/千人计算，仅沙坪坝区西部七镇卫生院就差临床医生194人，护士235人。目前沙坪坝区农村有的镇卫生院人员严重老化，有的镇卫生院无一名护士，还有一些镇卫生院非卫生专业技术人员仍在从事专业技术工作，农村卫生队伍整体素质低，从而导致医疗质量较差。

3、镇卫生院医疗装备差，履行农村卫生机构职能难度大

目前，重庆市农村卫生机构医疗设备相当陈旧落后且缺乏必备设备，部分镇卫生院设备未达到规范化镇卫生院装备标准。由于装备差，镇、村卫生机构无法履行公共卫生职能和完成突发事件医疗救治任务，不能满足当地群众医疗、保健需求。又以沙坪坝区西部七镇卫生院为例，沙区农村卫生机构医疗设备相当陈旧落后且缺乏必备设备，没有一所镇卫生院设备达到重庆市规范化镇卫生院装备标准。沙区七镇卫生院无一台10万元以上医疗设备，只有2家设有急诊室，3家设有急诊病房，无一家设有妇产科，未配置一辆救护车。

4、镇卫生院亏损面大，生存与发展面临严峻考验

再以沙坪坝区为例，截止2003年末，沙区西部七镇卫生院连续4年亏损的就有5个，占总数的71.2%，2002年西部七镇卫生院全部亏损，镇卫生院亏损严重，发展举步维艰，甚至濒临倒闭。西部两个中心医院和各镇卫生院普遍存在危房，危房面积共达3000多平方米，且无资金加以改造，存在严重安全隐患。离退休人员负担重，绝大多数镇卫生院靠政府财政拨款勉强能够维持生存，但无力发展。

5、三级防保网不健全，农村公共卫生管理工作薄弱

镇卫生院的职能是向农民提供基本医疗，同时承担县级卫生行政部门委托的公共卫生管理职能，向农村居民提供疾病预防、控制、保健等服务。村卫生站的职能是在上级业务部门指导下，承担预防保健任务，普及疾病预防和心理健康知识，帮助农民建立良好的卫生习惯，倡导健康、文明的生活方式。

由于体制转换加速了农村卫生医疗投入的减少，使农村三级卫生保健网正出现全面危机。近年来，国家严重投入不足，三级防保网不健全、不牢固，突出体现在农村地区的镇卫生院和村卫生站，其中又以村卫生站这层网底组织最为薄弱。农村税费改革往往切掉了正常的农村卫生事业发展费，大部分地区乡镇片面强调有偿服务，使公共卫生事业私人化、有偿化。随着政府卫生投入的日益减少、乡镇企业改组改制，消解了昔日“以工补农”、“以工助医”的投资机制，原来承担农村卫生保健责任的乡镇卫生院终于走上改组转制之路，许多职能难以继续有效履行。特别是相当一部分农村干部的思想认识上存在着偏差，片面地认为发展生产是大事，卫生工作是小事，对卫生工作认识不足，导致农村的公共卫生工作长期处于少人管、甚至无人管的局面。

二、提高重庆市农村公共卫生管理水平的对策建议

在我国，农村公共卫生是预防疾病、保证不同社会群体均等享有健康基本保障的基础性工程。加强镇卫生院和村卫生站建设，健全农村预防保健网络，对发展农村卫生事业，提高农民健康保障水平，实现全面建设小康社会目标具有重要意义。

1、理论创新，加强公共卫生领域建设

公共卫生是关系社会群体身体健康的卫生服务，无论是关系到重庆市2300多万农民健康安全的重要性，还是从公共卫生服务的需求及成本效益等方面看，都应作为重点领域加强。

所谓理论创新，就是根据农村公共卫生的外部效应性和公平性原则，政府应当在理论上、观念上纠正认识上的两大误区，对应地创新和完善两大理论――公共卫生产品服务的“外部效应性论”和“卫生正义论”，借以确立政府在配置公共卫生资源中的主要渠道、主要杠杆和主要尺度的地位，强化政府的投资责任、管理责任和监督责任。农民相对而言是一个在抵御疾病时承受能力低，因病置于困境的脆弱性高的群体，又缺乏支付获取公共卫生服务自筹部分经费的能力，健康教育水平远低于其它人群。农民的健康问题可以直接或间接地阻碍农村奔小康、走向现代化整体进程，而且会因人口流动而波及周边、影响全省甚至全国。政府对公共卫生投资的主渠道责任来自于公共卫生服务产品本身的“外部经济特性”。

政府是对农村公共卫生服务产品进行公共财政投入的主要杠杆。一是农村公共卫生服务产品具有非排他性和非竞争性的特性，农民不主动参与生产和消费公共卫生产品；二是公共卫生服务产品具有外部性，难以通过市场来确定其价格；三是公共卫生产品生产需要高成本、高技术和生产规模大的要求，需要有足够的生产技术、生产资金的投入，这需要公共部门的介入，用积极财政手段来加以投入。要按照公共财政的要求，强化政府行为，加大投入，重点加强农村县、乡两级卫生机构建设单位。增加对计划免疫、妇幼保健、传染病和地方病控制、健康教育和基本医疗服务的定额补助经费，保证离退休人员费用和农村卫生监督执法经费。从根本上改善农村卫生机构基础设施、设备差的状况，确保各项农村卫生工作能够正常开展。

2、正视现实，适当控制医疗服务规模

如果对农村医疗服务规模，尤其是乡村医疗服务规模不加以适当控制，效率继续下降，医疗成本继续加大，看病贵的问题将会继续加重。因大量卫生投资用于医疗机构扩大规模建设，也不可能实现加强公共卫生和提高服务质量及卫生扶贫的资源结构调整。一是严格控制新增医疗机构，撤除并不合理的重叠机构；二是按照重庆市区县人口的医疗服务需求量与短期内可转化的潜在需求量，确定区县医疗服务总床位及人员的规模控制指标；三是按县、乡、村三级卫生机构的服务人口和相关因素，确定政府举办医疗机构的床位及人员规模。为此，要进一步明确乡镇卫生院以搞好预防保健为主，提供常见病和多发病等基本医疗诊治和承担一定卫生事业管理的综合服务功能，尤其是一般乡镇卫生院应成为本乡镇的社区卫生服务中心，不能向医院发展。为促进乡村卫生机构按综合服务功能做好各项工作，建议对基层卫生组织按公共卫生的经济政策实行补助。

3、重视专业培训，加强农村卫生队伍建设

采取多种形式大力加强对乡村医生业务知识和技能培训，提高他们的服务观念、职业道德和全科医学知识水平，充分利用好现有人才。实施农村全科医生培养计划，鼓励现有乡村医生接受学历教育。严把农村卫生人员准入关，新进农村卫生人员必须是大专及以上学历，并具有执业资格。到2007年力争10%以上的乡村医生具有医学大专及以上学历，90%以上的乡村医生具有医学中专学历，2010年前100%乡村医生必须具备执业助理医师以上资格。大力引进实用型卫生技术人才和高素质管理人才，改善农村卫生人员队伍现状。

4、深化卫生改革，促进农村卫生事业健康发展

（1）推进农村卫生机构干部人事制度、分配制度和内部运行机制改革。建立激励、竞争和约束机制，增强农村卫生机构活力和自我发展能力。乡镇卫生院的院长要在全县（市）或更大的范围内采取公开招聘、竞争上岗的办法选拔，并加强对其的培训、管理和监督。改革后的乡镇卫生院的职能要以开展公共卫生服务为主，综合提供预防、保健和基本医疗等服务，重点做好疾病控制和预防保健工作，决不能本末倒置。

（2）抓好农村初级卫生保健工作，强化农村医疗卫生市场监管。继续加强农村初级卫生保健工作，推进镇村卫生组织一体化管理改革；加大农村卫生执法力度，加强农村医疗卫生市场监管，加强预防保健和疾病控制工作，切实履行农村卫生机构公共卫生职能；加强农村卫生人员业务培训工作，规范医疗服务行为，提升技术水平和服务质量；针对农民弱势群体实行医疗救助，目的是解决少部份人群大病负担过重的问题。通过建立“大病风险/救助基金”，对因患重大疾病而无力支付医疗费用的特困农户给予资金救助。

公共医疗卫生论文篇（9）

区域医疗信息系统

需求紧迫

关于区域医疗信息化，除了“四梁八柱”中专门作为一柱提出的“建立实用共享的医药卫生信息系统”之外，“意见”中还有多处对区域性信息系统提出迫切要求。

新医改“意见”第一次把公共卫生提到“四梁”之首，明确提出：“建立分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公共卫生服务体系，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力”; “完善以疾病控制网络为主体的公共卫生信息系统，提高预测预警和分析报告能力”。关于公共卫生的信息管理，仅从“公共”两字理解，就意味着是“大范围”、“大面积”的。无论区域是大还是小，公共卫生的信息管理，我认为最迫切的，也是最主要的是把各“条”（线）的、各种基层的信息系统整合起来，将各种动态情况实时地展现给各级管理者，以便于对公共卫生的掌控。

医疗服务体系，虽然排在“四梁”中第二，可它需要区域医疗信息系统做的事情更多，无论是眼前的“难”和“贵”的问题，还是长远的“提高人民群众健康素质”，都需要区域性信息系统综合解决。

就已经见到的和可以预料的结果看，如果建立起“医疗协同网络”并充分发挥它的作用，就可以解决很多问题。例如：“医疗文档共享”或称“医疗文档调阅”，可以有效减少重复检查检验，从而有效缓解“贵”的问题；远程会诊、远程预约挂号、远程检验、远程查询、远程医疗咨询等可为百姓就医大大提供方便，从而缓解“难”的问题；连同诊疗记录一起网上传递的“上传下送”不仅可以使“医疗资源合理利用”，还能使医疗的连续性得到有效保证，同时又能减少不必要的重复检查检验；将音视频系统与这种医疗协同网络相结合，不仅可以进行远程会诊、远程阅片、还可以进行疑难问题讨论和远程培训，大面积提高基层医师水平，完全可以不做任何额外投资就能非常经济、方便地解决由于基层医疗水平低而导致大医院拥挤、小医院冷清的矛盾；还有一个问题，也是“意见”中反复提到的，即加强医疗和公共卫生监管问题，解决这个问题也必须借助区域医疗协同系统。总之，在区域性医疗网络上可以干的事情很多，可以解决“意见”中提出的很多问题。

上述提到的，都是“意见”贯彻执行急需配合解决的，也就是说，建设区域性医疗协同系统是迫在眉睫的，是需要大干快上的。

建设区域医疗协同系统，最主要的是“统筹规划”。现在各地已经出现不同业务部门各自建设各自区域系统的趋势，按照这种趋势发展，必然又是重复的基础设施投资，而且还达不到“信息互通”。快上不等于匆忙，舍不得花费人力和时间全盘规划，到头来将是“费”和“差”。

需要特别提醒的是，区域性医疗信息系统的建设，与基层医疗机构信息系统建设有一个根本的不同，它不属于哪一家、哪一个基层医疗机构，它是协同本区域所有医疗资源来为全民服务的，建设过程中需要协调多方资源，所以它必须由政府组织建设，而且还必须由政府运维管理。

需要基层信息化

密切配合

公共卫生的基层机构以及各级医院自身的信息化当然还要继续建设和发展，也只有基层信息化达到一定程度，“医疗协同信息系统”建设才算有了基础。“意见”对这些基层信息化建设也同时提出了新的要求。

这些要求，归纳起来大致有以下几点。“医药分开”，这是从管理角度提出的。从业务角度说，“医”和“药”是密不可分的，医药分开管理之后，给医疗信息处理和药品管理提出了新的问题，这里边又有新的文章要做。譬如：“严格预算管理，加强财务监管和运行监督”；“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”；流动人口的“基本医疗保险关系转移接续”以及“以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务”等。特别是医疗机构的“公益性”变革，社区卫生系统的“收支两条线”，势必给卫生经济管理和整个的财务管理提出新的课题。“积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”以及“制定统一的诊疗规范”等新举措又给传统的医疗信息处理提出挑战。

贯彻新医改精神，已经讨论了多年的“电子病历”的概念需要完善。多数人原来理解的电子病历只是本医院的以病人为中心的诊疗记录的数字化并归档，现在必须站在大医疗的角度来理解电子病历。也就是说，仅仅本医院的诊疗记录，无论你的数字化做得多好、多么完善，都只是一个人的病历，或者说是个人电子健康记录的一部分，都不可能达到病历的完整性和连续性要求，建立个人的电子病历必须放在“区域医疗协同网络”上一起考虑。

社区的个人健康档案更是如此，单靠社区本身不可能保持其连续性和完整性，如果不与“区域医疗协同系统”相结合，它所能起的作用将很有限。

区域医疗协同系统的建立，与基层医疗机构信息系统之间必然发生大量的数据交换，建立多种系统接口，需要各基层机构的信息系统设计为这些数据交换和系统间接口提供方便。

需要制定新的统计指标

这次医改是革命性的，对于管理机关来说，无论是管理内容还是管理方式也都将有很大变化，由此想到，负责随时向主管者反映行业运行情况和发展趋势的统计工作需要尽快研究制定适应新要求的统计指标。“意见”中也明确提出，“强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系。”

公共医疗卫生论文篇（10）

[作者简介]寇艳春，江苏科技大学人文社科学院教师，硕士，江苏镇江212003

[中图分类号]F294　[文献标识码]A　[文章编号]1672-2728(2008)10-0016-03

近年来，在农村公共产品供给研究领域，学界普遍认为应该建立一个需求导向型的供给制度。许多学者通过调查研究，在了解和掌握农村居民公共产品需求意愿的基础上，根据农村居民公共产品需求意愿，对农村居民公共产品需求进行了排序，得出了基于需求的农村公共产品供给结构，但很少有基于公共产品相互关系进行的研究。因此，本文从相互关系的角度对农村公共产品供给结构进行一些分析。

一、理论分析

农村公共产品内容丰富，种类繁多。为了便于对农村公共产品供给结构开展研究，笔者从众多的农村公共产品中，选择了农村基础设施(主要包括农村水利灌溉系统、农村道路建设、乡村电网建设、农村人畜饮水、农村电信服务等)、农村基础教育(主要是指农村义务教育)和农村医疗卫生(主要是指农村医疗服务和公共卫生)三个部分作为本文农村公共产品供给结构研究的内容。这三者的相互关系表现为：

1　基础设施是教育医疗卫生事业发展的前提和基础。英国、美国、日本以及其他国家发展的经验告诉我们，无论是基础设施在区域内的配置，还是在空间上的扩展，都是以生产性基础设施配置为主，以生产性基础设施配置为先。只有当生产性基础设施配置达到一定规模，经济发展到一定水平后，生活性基础设施以及教育医疗卫生服务配置才会逐步展开。不但如此，基础设施必须在时间上先于其他直接生产性投资。由于基础设施建设周期长，因此，必须在建设上先行一步。基础设施(特别是交通运输业)的发展速度普遍高于国民生产总值的增长速度。因为在工业化初期，只有运输业等基础设施超前发展，才能有助于消除各地区自然条件上的差异，促进统一市场的形成，促使生产向具有比较优势的区域集中，推动工农业生产发展，提高国民经济发展水平。

2　教育医疗卫生事业发展推动了基础设施建设。基础设施是教育医疗卫生事业发展的前提和基础，但是，教育医疗卫生事业并不是基础设施的附属物，教育医疗卫生事业一旦产生，就具有相对的独立性，有自己的运行规律，并对基础设施建设产生巨大的推动作用。首先，教育事业的发展为基础设施建设培养有知识、懂技术的劳动者；其次，教育事业的发展为基础设施建设培养生产技术的创造者；最后，医疗卫生事业的发展为基础设施建设提供了身体健康的劳动者。今天，我们很难想象在一个交通不畅、信息闭塞、缺乏水源、没有“电、煤、气”设施的地方能居住生活。正因为如此，“那些双重身份者(具有消费者和投票者双重身份)将选择最能符合他们对公共产品的偏好模式的社区”。因此，基础设施完善的地方一定是工农业生产发展的地方，也必然是人群聚居的地方。伴随着人群聚居数量的不断增加，人们对教育医疗卫生事业的需求日益增加，必然推动该地区教育医疗卫生事业的发展。而教育医疗卫生事业的发展又会吸引越来越多的人来到该地区接受教育和医疗卫生服务，从而对基础设施产生更大的需求，有力地推动基础设施的发展。

二、实证分析

如前所述，从理论上说，基础设施、基础教育和医疗卫生是相互联系、相互影响、相互制约的。那么，我国农村基础设施、基础教育和医疗卫生是否存在着相互联系、相互影响、相互制约的关系呢?我们以1982～2004年农村集体固定资产投资、教育经费、医疗卫生费用为依据，利用Granger因果检验对三者之间的关系进行实证分析。

1　Granger因果检验。建立一般回归模型：

依次将集体固定资产投资(G)、教育经费(J)、医疗卫生费用(Y)三个变量带入模型，得到如下检验结果(见表1)：

2　Grange因果检验结果与分析。通过Granger因果检验，我们可以看出农村集体固定资产投资、教育经费、医疗卫生费用三者之间存在着因果关系。也就是说，农村基础设施、基础教育和医疗卫生之间存在着因果关系，如表1所示。这说明，农村基础设施、基础教育与医疗卫生是相互对立、相互联系、相互影响、相互制约的，是互为因果的关系。因此，在优化农村公共产品供给结构的过程中，在优先发展某种或某些公共产品的同时，还应该统筹兼顾，注重协调发展

三、偏相关关系分析

经过Granger因果检验，我们不难发现，农村公共产品各个组成部分之间存在着因果关系。那么，农村基础设施、基础教育与医疗卫生之间的相关关系程度如何，这就需要通过三者之间的偏相关系数加以说明。

1　偏相关系数。偏相关系数的具体算法是：分别固定农村基础设施、基础教育和医疗卫生三个变量中的一个变量，然后计算出其他两个变量的偏相关系数，以此类推，计算出农村基础设施、基础教育和医疗卫生三个变量偏相关系数(见表2、表3、表4)。

从表2、表3、表4来看，偏相关关系分析结果表明：集体固定资产投资与教育经费之间的偏相关系数是0.607；集体固定资产投资与医疗卫生费用之间的偏相关系数是0.170；医疗卫生费用与教育经费之间的偏相关系数是0.673。也就是说，农村基础设施与农村基础教育之间的偏相关系数是0.607；农村基础设施与农村医疗卫生之间的偏相关系数是0.170；农村基础教育与农村医疗卫生之间的偏相关系数是0.673。

2　农村公共产品供给排序。从偏相关关系分析结果来看，农村基础教育与农村医疗卫生之间的偏相关系数是0.673，是最大的，说明农村基础教育与农村医疗卫生之间的关系最为密切，联系也最为紧密。农村基础教育与农村基础设施之间的偏相关系数是0.607，位于次席。而偏相关系数最小的是农村基础设施与农村医疗卫生，它们二者之间的偏相关系数为0.170。由农村基础设施、农村基础教育与农村医疗卫生之间的偏相关系数可以看出：

一是农村基础教育最为重要。对农村基础设施而言，农村基础设施与农村基础教育的偏相关系数为0.607，而农村基础设施与农村医疗卫生的偏相关系数为0.170，因而农村基础教育比农村医疗卫生重要；对农村医疗卫生而言，农村医疗卫生与农村基础教育的偏相关系数为0.673，而农村医疗卫生与农村基础设施的偏相关系数为0.170，因而农村基础教育比农村基础设施重要。由此，我们可以得出农村基础教育最为重要。

公共医疗卫生论文篇（11）

从医学角度，医疗卫生服务可以被分为公共卫生服务和医疗保障服务两大类。其中，公共卫生被世界银行定义为六大类活动，包括计划免疫、以学校为基础的医疗服务、计划生育和营养的信息及某些服务、减少烟草和酒精消耗的计划、为改善居民环境而采取的行为调控和信息服务和防治艾滋病。具体来说，我们目前所指的公共卫生包括重大疾病预防控制、健康教育与促进、食品药品安全卫生、安全饮水与环境卫生，计划免疫和免疫接种、传染性疾病、地方病防治与管理、妇幼卫生保健和劳动卫生、学校卫生等。而医疗服务包括基本医疗服务和非基本医疗服务(或称特需医疗服务)。

从公共经济学角度分析，公共卫生由于具有极强的正外部效应，具有公共物品的属性。而公共产品的供给市场是失灵的，需要政府来提供。基本医疗服务和非基本医疗服务或特需服务都具有排他性和竞争性，完全可以由市场来提供。但世界各国的医疗实践表明，由于存在医疗信息不对称和贫富差距，民众的基本医疗服务需求仅仅依靠市场难以很好地满足。而基本医疗服务又被社会认为是人人应该得到的卫生服务产品(如急症就诊、阑尾炎手术等，价格弹性比较小，一般有显著的疗效)。因此，政策实践中，各国均把基本医疗服务看作是一种准公共物品，各国政府也均通过一定的财政投入和政策安排保证民众的基本医疗服务需求。非基本医疗服务，针对特殊人群和较高收入的群体，则指那些被认为可有可无的卫生服务。这类服务的特点是价格弹性大，没有确切的治疗和防病效果，属于典型的私人物品，政府对这一部分一般不投入。因此，本文也根据这一原则，只对北京市的公共卫生和一般医疗服务的政府供给进行分析。

二、北京市医疗卫生服务政府供给现状及问题分析

经过近些年的发展建设，北京市的公共卫生和医疗供给有了显著的改善。目前，北京市已经初步形成了以社区卫生服务中心(站)为主体，以大中型医疗、预防、保健机构为依托的卫生服务网络基本框架。在服务首都的同时，北京市丰富的卫生资源和优良的医疗服务惠及全国。2007年，北京市出台“一老一小”大病医疗保险制度，财政补贴4亿元，将城镇无医疗保障老年人、学生儿童等人员纳入医疗保险。与此同时，在各级财政大力支持下，新型农村合作医疗成效显著。2007年底，农村新型合作医疗的参合率为88.9％。郊区农民抵御大病风险的能力明显增强。因病致贫、返贫问题得到缓解。但是北京市医疗卫生在不断改善的同时，仍然存在各种问题。主要体现在以下几个方面：

(一)卫生经费的财政投入总量不足

卫生经费支出按服务提供者可以分为政府预算卫生支出、社会卫生支出、居民个人卫生支出三部分。一般来说，高收入国家卫生支出费用远远高于低收入国家。世界经济发展规律也表明，经济增长与其卫生支出增长呈正相关关系，特别是国民经济从中低收入国家向中高收入国家转变的经济高增长期，往往也是卫生支出与卫生设施投资高增长的时期。从现实状况来看，在发达工业化国家，养老金和医疗等方面的支出是逐年增加的。如在OECD国家，卫生费用的大部分是由政府承担的，并且几乎都在70％以上。

北京市作为一个经济快速发展，人均收入不断增加的国际化大都市，虽然在2003年“非典”之后，北京市政府加强了在公共卫生方面的财政支出(如2007年北京安排公共卫生投入4亿元)。但是，我们依然看到，北京市预算卫生支出水平增长缓慢，政府卫生经费在财政支出中的比例一直维持在6％左右。而这一时期北京市财政收入和支出均呈两位数的增长，因此，无论从政府卫生支出的国际经验来看，还是从北京市卫生经费支出比例与财政支出比例的同步增长情况来看，北京市卫生支出的比例都是远远不够的。

(二)财政对公共卫生投入的城乡结构失衡

由于长期以来形成的城乡二元的制度格局和政策惯性，政府用于医疗卫生的公共支出表现出极其严重的城市偏好。财政卫生支出经费的分配不是哪里缺乏投到哪里，而是按照医疗机构的床位数和人头数进行补助，这样就造成了哪里的医院多，哪里医院大，哪里的从业人员多，哪里接受的国家财政资金就多的不合理的分配格局。在治疗服务项目的配置上，国家对治疗服务财政拨款的80％用于城市医疗机构，而城市的80％的拨款用于城市的大医院。这种国家财政资金的不合理分配格局产生了“马太效应”，即“富者越来越富，穷者越来越穷”。这种“马太效应”式的投融资体制导致了本来就十分拮据的乡村公共卫生网越发处境艰难。

我们收集了北京市2004-2006年城市、农村卫生机构基本情况(见表)。该表清晰地反映出了北京城市、农村之间无论在拥有的大医院数目以及卫生人员数量上都相距甚远。这就从一个方面反映了北京市公共卫生资源投入结构的失衡。公共卫生费用支出结构的失衡还造成农村卫生条件也大大落后与城市。由于近年来自然环境恶化，农村工业化污染严重，农村地区饮水污染已成重要问题。如2005年，北京远郊区县居民期望寿命为77.46岁，比城区居民低3.98岁；远郊区县居民总死亡率为6.19％，是城区居民的1.21倍；远郊区县居民心血管病死亡率为145.25/10万人口，是城区居民的1.13倍。

2008年，锐智阳光咨询公司对京沪穗三地市民进行了问卷调查。调查发现，三地八成(80.1％)的受访市民确实感受到农村与城市在医疗条件上的差异。而且据有关资料显示，在农村卫生总费用中，政府和社会卫生投入所占的比重下降，而农民个人直接支出费用所占的比重上升。公共卫生和医疗支出在城乡的差距扩大，农村的各项公共卫生指标都远低于国际标准。

(三)个人负担的医疗卫生费用支出过大

众所周知，随着经济的发展，政府卫生支出所占比重明显上升，个人支出份额明显下降。如在OECD国家，卫生费用的绝大部分由政府承担。2000年发达国家政府卫生经费所占份额平均为73.0％，高于发展中国家十几个百分点。但我国随着市场经济的逐步建立、发展，医疗卫生支出也向市场化发展，政府支出份额不断下降，与此同时个人支出份额却不断上升。“看病难、看病贵”已经成为非常棘手的社会问题。世界银行的一项调查也显示：我国公共卫生的投入主体在过去10年间正在逐渐向个人转移。

北京作为我国的首都，是相对发达的区域。从1996―2004年，北京市人均GDP增长了146.3％，全市平均每人

年消费支出增长了112.9％，而医疗保健支出却增长了442.7％，远远快于人均GDP及消费支出的增长速度。

(四)医疗卫生服务机构的效率不高

我国城市医疗服务体系由三级提供者组成，在最基层是各种诊所、门诊部以及街道卫生院，其中相当一部分诊所隶属于各种单位。在原来的公费医疗和劳保医疗体制下，为各种单位所属的诊所或者小医院扮演了守门人的角色，非急诊病人只能在这些医疗机构看门诊，病人必须通过一定的转诊手续(最简单者为“三联单”)方能接触大医院的医疗服务。但是改革开放以来，我国的医疗卫生体制逐步商业化、市场化，包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。按市场运作的逻辑，资源通常向能产生高利润的地方配置，从而导致整个卫生领域的几乎所有资源往大城市的营利性医疗机构集中。

北京市的卫生资源虽然远远高于全国的平均水平，但是卫生资源的供给却呈“倒三角形”，80％集中在医院，20％在社区。而社区卫生服务中心发展情况和就诊人数远远低于上海、江苏、浙江等经济发展程度相近的地区。这一方面导致大医院人满为患，另一方面又导致社区医院门庭冷落，举步维艰。加之各种并非面向社区的大医院竞相开展门诊服务，各种面向社区的诊所、门诊部、街道卫生院以及基层医院都被迫同大医院竞争门诊病人，因而越来越处于不利的局面。根据北京锐智阳光信息咨询有限公司调查，我们也能看出，居民对社区卫生所有偏见，而且选择到社区卫生所看病的比例也非常少。

三、改善北京市医疗卫生服务政府供给的政策

(一)逐步提高政府支出在医疗卫生费用中的比重

由于公共卫生和基本医疗服务具有很强的公共品性质，国际上的通常做法是由政府提供。2004年世界卫生报告中指出，卫生总费用中政府总支出所占的比重，各主要工业化国家政府支出所占的比例都在70％―80％以上(美国政府支出所占份额为45％左右)。2005年的调查则显示，OECD(亚太经合组织)国家中，政府承担的卫生费用比例明显高于我国。最高的卢森堡达到95％，最低的韩国也达到45％。

因此，我们建议北京市应调整公共财政支出结构，逐步提高政府支出在医疗卫生费用中的比重，增加公共医疗卫生支出规模，以逐步实现基本卫生服务设施的均等配置，消除卫生服务可及性上的不平等，提高全民健康水平。同时应该建立一个有法律保障的稳定的资金增长机制和使用监督机制，从而使得公共卫生的财政支出和经济增长速度相适应。

(二)建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制

医疗保障制度的目标是利用最少的资源为最多数人口提供健康保障，这样才符合社会福利最大化原则。新中国成立以来，中国的医疗卫生体制建设特别是医疗保障体制，一直是分城乡、分所有制乃至分别就业状态来组织实施的。这种制度建设方式已经落后于当前的经济发展阶段。北京是城乡间差距相对较小的经济高速发展的城市，在今后的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突，还能够从根本上扫清传统医疗体制对劳动力流动和多种经济成分共同发展等形成的障碍。

(三)深化城市医疗体制改革试点.大力发展社区卫生服务

无论从理论上分析还是各国的实践，都表明初级卫生服务必须是以社区为取向的(community-oriented prima-ry care)。因此，政府必须坚持优先发展社区卫生服务的方针，实行政府主导和社会参与相结合，加快社区卫生发展，构建以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。健全社区卫生服务网络，完善服务功能，改革运行机制，增加政府投入，促进社区卫生服务的可持续发展。

(四)调整中央政府和地方政府在医疗卫生中的角色