公共卫生价值大全11篇

公共卫生价值篇（1）

二

根据经济社会发展阶段特征及社会主义国家性质，我国基本公共服务体系构建主要包括六大基本原则：

1、人本性原则。以医疗公共管理为例，生命健康权是公民享有的最基本的人权，医疗卫生服务体系是为公众健康服务的，源于对健康的需求，公众产生了对医疗卫生服务的利用，从这个意义上来说，医疗卫生服务体系的人本特征是它得以存在的最基本理由。同时，人本性还体现在医疗卫生服务过程中，贯彻着“以人为本”的理念，尤其是在医疗服务中要“一切以病人为中心”。从历史唯物主义的角度来看，人不是纯粹的自然物，不是单纯的生物人，而是生活在一定社会关系中的社会人。如果在医疗诊治过程中，医方只注重人的生物性而不注重人的社会性，就会陷入旧的生物医学模式中，忽视人的社会因素、心理因素，忽视人格尊严，扭曲医患关系。随着时代的发展，人们生活水平不断提高，社会竞争日益激烈，生活压力加大，疾病谱和死因谱发生了显著的变化，单纯的生物医学模式已经不能适应这种变化，一些新变化带来的新的健康问题，只有用新的医学模式才能解决，由此，生理-心理-社会医学模式被提出，并为人们所接受，这一转变，对医疗服务模式产生了巨大影响，医疗服务领域的理念由原来的“以疾病为中心”转换为“以病人为中心”，以人为本成为了新型医患关系的伦理基础。

2、公益性原则。政府提供的服务是对全体居民的福利，具有公益性。基本公共服务是政府的应尽之职，是公民应享之利，不适用市场交换原则。比如，医疗卫生行业的公益性指的是基本医疗服务的普遍可及性和普遍可负担性，所谓普遍可及性指的是城乡居民能够很方便的看病就诊，即解决看病难问题；所谓普遍可负担性指的是城乡居民能够以可承受的价格看病，也就是解决看病贵问题。④如果按照这个定义来考察基本医疗卫生体系的公益性，无论是内容层面还是支撑层面都体现很充分。在普遍可及性方面，抓住了卫生资源公平配置这个根本。卫生资源从广义上讲，是指用于卫生服务的所有生产力要素的集合，从狭义上讲，卫生资源是指用于提供卫生服务的人、财、物，即硬性卫生资源。⑤无论是从广义还是狭义的概念来说，卫生资源都是一种稀缺资源，它是有限的，然而人对健康的欲求是无限的，对卫生服务的需求也是不确定的。卫生资源如何配置才能最大限度的促进国民的整体健康，才能最大限度地实现国民的基本人权？公平配置无疑是最为合理的回答。在普遍可负担性方面，则主要从改变卫生服务的筹资方式上寻求了突破，用保障卫生筹资的公平来降低了居民的医药负担。具体来讲就是健全和完善新型农村合作医疗、城镇居民基本医保和城乡大病救助及城镇职工医疗保险，提高保险支付比例，降低居民个人负担。

3、服务性原则。从一方面看，所谓服务是指一方以提供活劳动的形式满足另一方某种特殊需要，并使对方从中受益的一种有偿或无偿的活动。由此可见基本医疗卫生服务的服务性特征是不言而喻的，除了基本医疗卫生服务主体提供的的公共产品和准公共产品—公共卫生服务和基本医疗服务，具备服务的基本特征：无形性、变异性、不可分割性和不可贮存性⑥之外，还具有其自身的特殊性，一是公益性与伦理性；二是时效性与连续性；三是技术性与规范性；四是消费的或然性；五是信息的不对称性。从另一方面来说，基本医疗卫生服务体系构建的主体是涉及基本医疗卫生服务内容体系和支撑体系的各级政府及其公共管理机构，客体是提供基本医疗卫生服务和相关支撑的实施机构，二者所共同指向的作用对象是基本医疗卫生服务和相关支撑行为，基本医疗卫生服务体系构建的主体客体和作用对象三者之间的关系究其本质也是一种服务。发生在主客体之间的服务行为既有服务的一般特点，也具有公共服务的特征，体现着服务的无私性，行为的合法性，职权的有限性，运作的民主性，管理的绩效性以及过程的伦理性。

4、均等性原则。政府公正性主要体现为公平公正地面对广大社会成员，在配置资源方面要公平公正，在提供机遇方面要公平公正，在给予服务方面要公平公正，在分享成果方面要公平公正，归根结底在制度建设方面要公平公正。从根本上说，加强政府公正性职能，就是要建设一个职权法定、依法行政、有效监督、高效便民的法治政府。服务型政府必须具备公开性，公开、透明是服务型政府履行公共服务职能的本质要求，公开政务、公开政情是服务型政府有效履行公共服务职能的重要保障。以基本医疗卫生服务为例，公正理念在基本医疗卫生服务体系中的具体表现就是其服务的均等化。因此，国家的作用在于改变那些不利于个人拥有均等机会的状况。如：保证医疗保险能够覆盖那些低收入、无购买力的人群。这一定义的重点在于“机会”，它是一种过程型的公正。它反映了英美的传统：给予每个人机会，而不是让全体成员享受成果。瑞典学者卡尔耶曾提出过卫生公正的四种不同形式：服务的可及性相同；在相同情况下接受的治疗相同；按照需要进行治疗，而不管接受治疗的数量是否相同；健康水平相同，即结果相同。我国构建的基本医疗卫生服务体系，体现了罗尔斯的“最大最小”原则，即在坚持平等自由原则基础上，承认公共服务在群体间可以存在差异，但公共服务的提供必须有助于社会最弱势群体状况的改善，这种差异必须对弱势群体最为有利；也遵循着均平原则，即基准的公共服务的供给水平应该平均，是底线完全平等；强调的是享有基本医疗卫生服务的机会与权力平等及最终健康结果的相对公平。

5、科学性原则。基本公共服务体系的科学性，体现在坚持科学行政上。科学性的出发点一是来自于树立科学思想；二是来自于建立科学制度。积极建立体现科学发展观要求的文化事业发展综合评价体系，使之与经济建设、政治建设、文化建设、社会建设和生态文明建设统一起来，促进社会全面进步和人的全面发展；三是来自于运用科学方法。基本公共服务体系围绕着提高行政效率、降低行政成本、整合行政资源、加强调查研究、搞好总体设计（规划）、促进体制改革进行。

6、创新性原则。一是基本公共服务观念创新，坚持以人为本，树立公共服务的成本意识、效率意识、公平意识，切实把公共服务作为各级政府的一项基本职责；二是基本公共服务体系的创新，努力实现公共服务的制度化、公共化和社会化，建立适合中国国情的公共服务制度，要实现三个转向，从“管理型政府”转向“服务型政府”等；三是基本公共服务的技术创新；四是基本公共服务的管理创新，包括制定公共服务的长远规划与发展战略，以公共服务为导向，提升核心竞争力、影响力，整合资源，以建立公共财政体制为保障，为全面建设小康社会提供充足优质的公共服务动力。

三

目前，我国公共管理领域尚存在诸多问题，其产生的原因是多方面的，从公共管理伦理的角度来分析，则主要是由于公共管理思维陈旧，公共管理制度不健全，公共管理价值异化，公共管理道德失范所致。笔者认为，从加强公共管理伦理建设的角度来推进基本公共服务体系构建需要从以下几方面入手。

1、转变公共管理思维。公共管理思维是公共管理主体在长期的公共管理认识和实践中形成的带有一定普遍性和稳定性的思维结构模式。一定的公共管理思维方式总是一定历史时代的产物，是在一定历史实践基础上形成和发展的。构建基本公共服务体系要求我国公共管理主体在管理理念、体制、程序等方面都要进行相应的扬弃，其中思维方式的转换是最为根本的。我国各级公共管理主体在构建基本公共服务体系中能否充分发挥主导作用，在很大程度上取决于其是否挣脱了了传统不良思维惯性控制，培养了适合公共服务发展要求的思维方式。我国传统社会遗留下来的“官本位”思维、“权本位"思维、“人治”思维等思维方式，都会对基本公共服务体系形成消极的影响。因此，需要转变陈旧的思维方式，实现从“官本”思维到“民本”思维的转化；从政府“权力本位”思维向“责任本位”思维转变；从“义务本位”思维向公民“权利本位”思维转化；从“人治型”思维向“法治型”、“德治型”思维转化，以适应和推进基本公共服务体系构建。

2、健全公共管理制度。制度是指建立在一定社会生产力发展水平基础上，反映该社会的价值判断和价值取向，由行为主体所建立的调整交往活动主体之间以及社会关系的具有正式形式和强制性的规范体系。基本公共服务体系构建是我国基本公共管理制度建设的具体任务。政府层面，要推进服务型政府建设，让公共服务职能不断发展成为政府的重要职能。切实转变政府管理方式，实现由传统的控制型，审批型转变成服务型体制。坚持政事分开，政企分开，政府与市场中介组织分开等原则，简政放权，管办分离。健全政府责任体系，落实问责制。建立健全基本公共服务政府行政承诺制度，听证制度，信息查询咨询制度及监测评价制度等。财政层面，要完善公共财政制度：一是确立公共财政投入重点领域与范围，把公共财力更多投向公共服务领域；二是完善财政转移支付制度，推进税收返还、一般性转移支付、专项转移支付制度改革，加大对财力薄弱地方政府的财政转移支付规模和力度；三是推进预算制度改革，合理分配公共财政；四是改革现行税制，拓宽地方政府财源。⑦

公共卫生价值篇（2）

【中图分类号】R682【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)011-0201-04

工业化推进城市化,扩大城市规模,建设城市新区,成为城市寻求新的增长点,拓展城市发展空间市和促进城市可持续发展的有效途径[ 1]。随着新区、开发区经济飞速发展,人流物流的剧增,作为城市主要功能及重要的生活配套,卫生事业的发展突现得十分迫切和重要。

当前,南昌市拥有新区、开发区区域面积近四百平方公里,占全市5.4%;区域人口约80余万,占全市 17.8 %。2004年南昌市新区开发区主要卫生统计数据:一岁以内儿童计划免疫接种率82%,每千人扣注册医师数0.41,每千人口注册护士数0.27,每千人口病床数0.21,二级以上医疗机构数占全市的1.61%,医疗卫生经费占财政支出的百分比为2.21,人均医疗卫生经费为14.5元,各项指标均远低于南昌市的平均水平[ 2~4]。

在现有机制体制下,如何合理组织卫生事业,以有限的卫生人力、物力、财力构建符合新区特色的公共卫生管理模式,加快新区公共卫生服务体系建设,新区开发区亟待解决的社会事业发展问题。

1 方法和对象

1.1 对象:于2004 年7 月~2009 年6 月对南昌市三个新区开发区公共卫生运行管理的模式和卫生资源发展状况进行调查;

1.2 方法:

1.2.1 参照卫生部关于社会卫生资源和公共卫生服务体系建设和服务能力统计报表,制定南昌市新区开发区卫生资源状况和公共卫生服务体系建设调查表,由新区开发区社会事业发展局、卫生管理办公室和经贸局负责统计上报,对2004~2009年南昌市三个主要的新区、开发区社会卫生资源及公共卫生服务体系建设状况进行调查;

1.2.2 应用方差分析方法分析红谷滩新区与南昌市、高新经济技术开发区、昌北经济技术开发区等卫生状况指标的差别;

1.2.3 应用趋势分析方法分析2004~2009年红谷滩新新区卫生经济工作指标随时间的变化情况。

2 结果

2.1 三个新区开发区建立的公共卫生管理模式:

2.1.1 由新区、开发区、高新技术产业园区管委会下属的社会事业发展局,承担辖区内卫生事业发展工作。

2.1.2 委托上级卫生行政部门和业务部门代为管理。

2.1.3 将公共卫生部分委托上级行政部门。

2.1.4 红谷滩新区公共卫生运行管理模式:

2.1.4.1 成立公共卫生管理办公室2004年,由市级卫生行政部门主导,选派市级卫生行政和公共卫生龙头单位的优秀管理和技术人员,与管委会社会事业发展共同搭建新区卫生事业发展和政策制定、措施实施的平台―公共卫生管理办公室,纳入新区管委会统筹管理。

2.1.4.2 成立公共卫生管理委员会按照“政府主导,部门负责、社会参与”的原则履行职责,形成全区上下共同支持公共卫生工作的良好局面。

2.1.5 实施适宜新区开发区卫生事业发展的具体策略,构建新区特色的公共卫生服务体系:

合理规划,积极引入大中型综合性医疗机构和专科医院为医疗卫生服务技术依托,以社区卫生服务机构为建设重点,以个体、乡医及其它医疗机构为延伸补充,构建新区特色的医疗救治体系,打造新区“15分钟医疗健康圈”;建设涵盖疾病预防控制、公共卫生监测、妇幼保健、应急处置、健康教育为一体的区公共卫生服务中心,使之成为全区公共卫生的龙头。在社区卫生服务中心成立公共卫生服务分中心,社区卫生服务站设立责任健康管理医师;构建新区特色的三级疾病预防控制网络;以行政委托为手段,将卫生执法权力以委托方式下放新区,依托公共卫生服务中心,新区卫生分中心,社区公共卫生信息员,构建新区卫生监督网络,;构建纵横贯通、立体交叉的公共卫生信息交流平台,开发社区卫生监督、疾病预防、妇幼保健、合作医疗、医院管理系统“六网合一”搭建新区卫生网络平台;将卫生事业发展经费纳入财政预算,同时将公共卫生服务进行全面梳理,坚持政府购买公共卫生服务的方式,按服务人口均不低于20元的标准落实公共卫生服务经费,保障卫生事业发展的经费逐年增长,逐步建立完善财政对公共卫生服务开展的补偿机制。

2.2 统计分析红谷滩新区、昌北经济技术开发区、高新经济技术开发区、南昌市四者的人均医疗费用是否有差别。

表1描述性分析(descriptive),是对人均医疗卫生经费的分布描述,县区中1、2、3、4分别代表红谷滩新区、昌北经济技术开发区、高新经济技术开发区、南昌市,N、Mean 、Std. Deviation、Std.Error、95% confidence interval for Mean、Minimum、Maximum分别表示变量的调查数量(样本量),均数,标准差、标准误、95%可信区间、最小值、最大值。

表2为人均医疗卫生费用的方差分析结果,sum of Squares、df、mean square、F、Sig.分别表示变异、自由度、均方、F值、P值;第二列的三个值分别表示组间变异(Between Groups)、组内变异(Within Groups)和总变异 (Total)。

2.3 所有指标单因素方差分析结果由表3、表4可见,人群健康状况、健康影响因素、卫生保健因素等相关指标在四组间差别均有统计学意义。

2.5 所有指标两两比较的结果:如表6至表7所示,第2列和3列的1、2、3、4分别表示红谷滩新区卫生办、昌北经济技术开发区、高新经济技术开发区、南昌市。

A社会卫生事业发展主要评价指标策略应用后红谷滩新区与其他开发区同期比较。

B社会卫生事业发展主要评价指标策略应用后与南昌市比较。

2.6 趋势分析的SPSS实现过程。公共卫生费用随年份的变化趋势进行直线模拟,复相关系数(RSQ)为0.928,自由度(d.f.)为4,检验量(F值)51.60,检验P值0.002。截距为0.667,偏回归系数为12.861,如下表所示。

复相关系数表明该直线直线回归趋势可解释公共卫生经费随年份变化的92.8%。b1为回归系数,表明自变量变化一个单位,因变量变化的量,该值为正,则因变量为增长趋势,该值为负,则因变量为降低趋势。本趋势方程中表示每增长1年,公共卫生经费增长13.857万元,该趋势方程有统计学意义。

2.7 红谷滩新区与其他经济技术开发区主要评价指标分析结果。红谷滩新区主要评价指标中人均医疗卫生经费、医疗卫生经费占财政支出的百分比高于昌北经济技术开发区,差别有统计学意义;人均医疗卫生经费、出生率、安全饮用水普及率、一岁以内儿童计划免疫率、二级以上医疗机构数、医疗卫生经费占财政支出的百分比高于高新经济技术开发区,差别有统计学意义;表明公共卫生策略实施后,与其他两个同为经济技术开发区开发区社会事业发展评价指标比较,红谷滩新区区部分指标有较大发展。

2.8 红谷滩新区与其南昌市主要评价指标分析结果。从红谷滩新区实施创新适宜的公共卫生策略后,其社会卫生事业发展主要评价指标与南昌市总体指标的比较可见,出生率、人口自然增长率红谷滩新区高于南昌市,表明红谷滩新区人口健康状况已超过南昌市的总体水平;安全饮用水普及率、人均医疗卫生经费与南昌市差别无统计学意义,表明红谷滩新区健康影响因素、卫生经费投入已达南昌市水平,对辖区的安全饮用水设施建设和卫生工作的重视有利于公共卫生事业的发展;而一岁以内儿童计划免疫率、每千人口注册医师数、每千人口注册护士数、每千人口病床数、二级以上医疗机构数、诊疗人次数、县区住院人次数、医疗卫生经费占财政支出的百分比红谷滩新区仍低于南昌市,差别有统计学意义。

由此可见,公共卫生策略实施后,红谷滩新区卫生事件发展的部分评价指标已达到南昌市的水平,卫生事业发展和公共卫生服务体系建设逐步纳入全市的统筹规划。

2.9 红谷滩新区自身增长趋势分析。除5岁以下儿童死亡率、人口出生率、人口死亡率三指标呈负值(随时间呈下降趋势)外,其他(社区卫生服务站数量、流动人口、当年财政卫生拨款、卫生事业费、公共卫生费、中医事业费、上级卫生专项补助、卫生建设基本投资、医疗机构数、卫生技术人员数、平均期望寿命)均为正值,随时间(年份)呈增长趋势;其中除流动人口、中医事业费、乡村医生三类模型拟合均无统计学意义,其他指标均有统计学意义。表明红谷滩新区实施科学规范的公共卫生体系建设后,人群健康状况、卫生保健、物资资源、财政投入等随时间均有了长足的发展和提高。

3 讨论

新区开发区公共卫生管理模式和服务体系建设的建议:

3.1 加强对新区开发区公共卫生服务体系建设的领导确保人民群众健康和生命安全是各级政府的重要职责,要将公共卫生体系建设纳入国民经济和社会发展的总体规划,建立健全“政府主导、部门负责、社会参与”的公共卫生工作责任制[ 6]。计生、卫生、财政、人事、科技、药监等部门要充分发挥各自的职能,认真履行各自职责,形成各级共负责、层层抓落实的工作机制。

3.2 进一步提高加强对新区开发区公共卫生服务体系建设的重要性和紧迫性的认识,公共卫生问题不仅仅是卫生问题,而且是国家安全和城市安全体系的重要组成部分[ 5],全面加强公共卫生建设,是强化政府公共管理职能,坚持以人为本,维护最广大人民根本利益,促进经济社会持续快速发展的迫切需要。各部门要从促进经济社会全面、协调、可持续发展,转变政府职能和维护社会稳定的高度,充分认识全面加快公共卫生建设的重要性,增强责任感和紧迫感,积极主动地抓好公共卫生工作。

3.3 建立财政投入和补偿的长效机制,保障公共卫生事业发展加大对公共卫生体系建设的投入,卫生事业经费必须向公共卫生倾斜,确保疾病监测、传染病防治、卫生监督、妇幼保健等公共卫生业务的运行经费。

3.4 全面提高公共卫生服务能力按照“统筹规划、因地制宜、增加投入、健全体系、创新体制、整合资源、城乡一体”的原则,积极推进新区开发区公共卫生运行机制体制和管理模式的创新,加快新区开发区卫生事业发展步伐,全面提高公共卫生服务能力。进一步建立健全突发公共卫生事件应急机制、突发公共卫生事件应急指挥体系、疾病预防控制体系、应急医疗救治体系、卫生监督体系、公共卫生突发事件监测、预警和报告信息体系、人才培养社会支持体系,以满足城乡居民的卫生需求,提高人民群众的健康水平。

参考文献

[1] 罗威、肖红茂、符艳,南昌市红谷滩新区社会卫生状况综合分析 ,《江西医药》2007,42(10):931~932

[2]Xia WANG;Dan-hong LIU;Ke-qin RAO;et al .Defining Chinese National Health Indicators: a Conceptual Framework and Attributes.China Digital Medicine; 2006,1 (01):38~41

[3] 2004年南昌市国民经济和社会发展统计公报 南昌市统计年鉴

公共卫生价值篇（3）

1公立医院的公益性内涵及实现特征

1.1公立医院公益性内涵

目前，就我国的医疗卫生服务体系而言，公立医院无论是医疗卫生服务能力，还是经济运营，都占据着主导地位[1]，承担着重要的责任，其发展方向必须符合卫生事业的公益性质。一是提供的基本卫生服务要确保公平与可及；二是向民众提供有价值、有需要的卫生健康服务；三是体现其卫生服务的效率和结果[2]。简言之，公立医院的公益性在于提供价廉质优的基本卫生服务，提升人民健康素质。

1.2公立医院公益性实现特征

1.2.1多元协同推进

在公立医院改革过程中，要使各利益相关方协同努力，使各项改革政策效能均达到最大化，促进公益性目标的实现。一是政府要发挥保障和支持作用，二是社会群体发挥监督和评价作用，三是各级公立医院及其职工发挥主体效用。

1.2.2发展共建共享

2019年1月，国务院办公厅下发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》提出，在绩效考核中应重点关注医疗质量、效率、可持续和满意度等指标，未提及业务成绩，这反映了公立医院未来的发展方向。这一发展方向要求公立医院在医疗资源、医疗技术、医疗信息等方面应注重共建共享，发挥各方合力，建设可持续性和公益性的医疗卫生服务体系。

1.2.3阶段目标引领

当前，公立医院的公益性是检验医改成效重要指标，公立医院的公益性是一个分阶段、有进程的发展目标，其推进的过程也就是公立医院不断破除旧机制、逐渐迈入深水区的过程。这就要求公立医院要不断适应形势，制定行动计划，分阶段、一步步达成目标。

2价值医疗的内涵及特征

2.1价值医疗内涵

价值医疗是近年来卫生系统发展研究的热点和重点。价值医疗最早是美国学者迈克尔波特于2006年提出，其理念主要是追求性价比高的医疗卫生服务，即人们以同等或较低的成本取得医疗质量或医疗效果的最大化，卫生经济学界称其为“最高性价比的医疗”[3]。价值医疗强调以患者为中心，在一定成本下创造最优的医疗价值，体现在三个维度：服务成本低、医疗效果优、就医体验好。这恰好契合了公立医院公益性发展目标，因此价值医疗能助推公立医院公益性的实现，进而促进我国健康服务事业动能转型。

2.2价值医疗的特征

2.2.1创新性

价值医疗作为一种新的卫生服务模式，对破解我国医疗体制机制的难题有着独特作用。在这种医疗模式下，不再以服务提供为主，而是从需求出发，重视患者体验度和满意度，重视患者与医疗团队的合作性和共同决策，提高患者就医获得感和幸福感，具有独特的创新效果。

2.2.2精细化

长期以来，我国的医疗卫生发展主要依靠扩大体量和生产投入来实现，容易出现过度医疗的情况，导致“看病贵”。价值医疗模式下，公立医院从粗放型发展向精细化管理转型，更加注重医疗服务的效果，强调医疗服务的过程，又同时强调医疗结果的有效性。

2.2.3可及性

世界卫生组织研究显示，全世界医疗资源约存在20%～40%的浪费[4]。我国医疗资源闲置，过度医疗和医疗不足现象并存。2017年，全国医院病床使用率85.0％，其中公立医院91.3%，乡镇卫生院只有61.3%[5]。在这样的供需失衡状态下，医疗卫生服务的可及性问题成为改革的重要目标之一。价值医疗模式能弥补以往只强调服务量而不强调医疗质量和效率的不足，减少不必要的资源消耗，从而提高医疗卫生服务的公平可及性。

2.2.4整合性

长期以来，医院实行专科分诊，固然有利于专病专治，但另一方面也会产生医疗服务过程延长或病症的误判。价值医疗的整合性优势区别于以往医疗卫生服务的专科化、碎片化，价值医疗注重医疗卫生服务提供的预防、诊疗、愈后和保健全过程，重视一体化、“一站式”诊疗。

2.2.5信息化

当前，医疗卫生系统对信息化的需求愈加强烈，这也是医疗费用增加的因素之一，同时还易产生信息化设备、技术滥用的情况。价值医疗以信息化为前提，实现临床路径管理和按价值付费，既可以提升诊疗过程和效果，也能规范医院诊疗技术和设备使用科学化。

3价值医疗助推公立医院公益性实现的途径

3.1提供高性价比的医疗服务

一方面，通过价值医疗，患者获得了较好的服务体验和医疗效果；另一方面，医院实现了动能转型，提升了自身发展，把以患者为中心真正落实到医疗实践过程中，对重视医患沟通、减少多余干预的行为进行激励，推广整合性服务和多学科诊疗模式[6]，最大程度维护患者利益，助推公立医院公益性的实现。

3.2促进和谐医患关系

在以治病为中心的医院发展理念下，医院发展呈现高效益，容易导致“看病难、看病贵”，医患之间难以信任、难以和谐。而价值医疗以患者为中心，医患双方是命运共同体，以促进共同利益为出发点，注重医疗过程合作化，推动医患之间的和谐关系。

3.3创新医疗卫生相关机制

价值医疗从某种程度上促进各项医疗卫生政策和相关保障机制的酝酿出台。从政府角度来说，提升医疗质量就需要不断予以政策激励和财政支持，如加大对公立医院补助力度，统一疾病诊断编码和病种分组标准，加快实施支付方式改革等。从公立医院来讲，价值医疗促进其内在体制机制的创新，包括制定价值医疗相关政策、探索按价值付费、加强医疗服务技术评估、改善候诊就医环境、丰富医院价值文化等[7]。创新性的价值医疗模式必然会带来众多有利于公立医院公益性发展的转变，这些转变又是实现公益性目标不可或缺的要素。

3.4优化卫生资源配置

公立医院要巩固自身发展，必须建立起以公益性为原则的现代医院管理制度，加强医疗、医保、医药联动，深化医保支付方式改革。其次，公立医院要与基层机构合作，推动基层支付机制、服务体系和医药保障体系的创新，发挥基层首诊、上下转诊优势，促进卫生资源的有效性供给。另外，同层级的公立医院之间要加强合作，形成横向利益共同体，助推公立医院公益性的实现。

3.5发挥“互联网+”的优势

价值医疗需要信息化和智能化的“互联网+”技术作保障。一方面，不断优化的医疗服务流程、不断完善的医院信息系统、线上和线下医疗服务相结合等，促进了价值医疗的不断优化发展。另一方面，以“互联网+”为手段的智慧医院，可以更好地为患者提供可靠、前沿、高质量的医疗卫生服务，提升医院发展前景。

4相关思考

公立医院改革进入深水区，医疗公平、服务质量和价格几乎成了无法兼顾的“不可能三角”[8]。价值医疗以医疗可及性、服务高质量和价格可承受为核心，对公立医院实现公益性的作用不言而喻。

4.1学习相关经验，加强标杆分析

从世界范围看，多个国家开展了高效率的价值医疗实践。美国在新世纪初就开始了价值医疗的实践探索，创新医疗服务模式和价值支付方案，实行支付制度改革，例如老年医疗保险（Medicare）形成按价值付费的新支付模式，对医师的付费采用点数法进行改良，并引入了按绩效付费的措施[9]。英国不断更新价值定价（ValueBasedPricing，VBP）方案，通过加权设定阈值，考虑疾病负担和社会效益，促进医疗资源合理配置[4]。从国内探索来看，我国越来越重视医保支付方式的改革，越来越强调医疗费用和医疗质量的控制，各地纷纷开始探索按价值付费[10，11]；但是对价值医疗的探索还处于起步阶段，需要学习相关经验，利用政策和机制优势，将价值导向贯穿医院工作中，助推医院公益性的实现。

4.2做好政策支持，协调利益关系

公共卫生价值篇（4）

作为滥觞于人类社会成型之时的社会哑系统，医药卫生从一开始就关涉着人类的生命本身，并始终以维护人的身体健康和牛命保全为使命，因而具有深刻的神圣色彩，内涵着浓厚的伦理旨向和崇高的牛命伦理精神。一个社会是否具备充满生命关怀和健康追求等伦理内涵的医药Ii生系统，是衡量一个社会幸福水准高低的重要标志之一。相应地，对于不合乎生命伦理精神的医药卫生体制要进行改革，以适应人类生命存在、保全和追求幸福的需要。作为一个伦理共同体，医药卫生体系的伦理要素有医方、患方和包括卫生行政部门、药品生产供应方和医疗保障体系等在内的第三方，这些伦理要素之间依靠制度安排和利益博弈所构成的医药卫生体制。而不同的伦理主体之间有着不同的伦理价值诉求，进而形成不同的价值取向。医药卫牛体制改革成败的关键就在于各个伦理主体之间的利益和价值是否得到公平、正义的分配和实现。作为医药卫生体系的主导者，政府即卫生行政部门通过出台卫生政策、实施重大卫生体制改革来体现I!生体制的伦理取向和伦理价值，政府的改革理念和价值取向也直接决定着医药卫生体制改革的走向。而判断一个医药卫生体制是否合乎伦理的重要价值尺度应该在于这一体制的伦理取向是否能通过公正、合理、人人享有健康保健的卫生服务内容来体现生命伦理精神，因此政府的伦理责任乃至全部责任是否能得以落实就显得尤为莺要，也由此可以推断出医药卫生体制改革的症结和消解之道，当然可以想见的是，医药卫生体制改革不仅自身是一个系统工程，而且它同整个政治体制改革的系统工程也是休戚与共的，两者是一种部分与整体的关系，理应在一个大系统中去考量伦理价值的实现。

医药卫生体制改革的伦理境遇及其根源

从尊重历史和事实的科学态度出发，我国的医药卫生体制在历史发展过程中几经变革，其间都体现了不同的价值理念，并就总体而言这种作为伦理价值基础的改革理念是逐渐趋于合乎生命伦理的价值原则，在总体取向上表现为从计划经济时代的公费医疗体制向市场经济下的现代医疗体制转换，具体而言，一方面医药卫生体制改革取得了重要的成就，比如基本形成了覆盖城乡的医药卫生服务体系；另一方面，由于在改革过程中，尤其是自2000年医改全面启动以后，在诸多矛盾交织、利益冲突的情况下，在作为主要任务的个体医疗保健方面出现了一系列“看病难、看病贵”的局面，并且公共卫生服务也可以面临诸多挑战，使得医改陷入空前的困境，而在诸种表象之下医改过程中内在的深刻矛盾也逐渐浮现。究其根源，第一。公立医院的公立性和市场化改革的畸形矛盾。由于我国在转型进程中，财力难以支撑构建纯粹公益化的医药卫生体系，对公立医院的投入严重不足，同时由于监管不力、市场化不够成熟以及“以药补医”的权力模式，使得公立医院呵以在利用垄断性经营和市场化模式的双蘑通道中既自力更生，又失去应有的规范从而在攫取利益的路径中与其宗旨渐行渐远，公立医院反而成为医药卫生体系矛盾爆发的核心。第二，医疗保障体系不完善、覆盖面过低。据2008年卫生部统计信息中心统计数据，在矛盾较为突出的2000年，个人卫生支出占到卫生总费用的59％，2007年下降到45．2％，而据2003年第三次国家卫生服务调查结果显示，当时有44．8％的城镇人口和79．1％的农村人口没有任何医疗保障，基本上靠自费看病。第三，缺乏支撑医药卫生体制改革伦理价值取向和生命伦理精神，尽管政府财力有限，但由于医疗卫生是最基本的民生问题，对于生命的保全理应是最先得到支持的保障，医疗卫生自身公益性的本质不能变，否则会引发更为深层次的伦理危机和社会矛盾。因此，新一轮的医药卫生体制改革能否真正回归到公益性的路径上来是一个最根本的伦理价值取向问题。而公益性本身是以人权，尤其是最基本的生命权为核心的，这种覆盖全部民众的人权意识能否真正成为改革的动力也决定着医改之路的内核。事实上，世界卫生组织业已规定医药卫生事业所要追求的三项目标，即(1)改善人类的卫生健康水平，降低和减少在卫生保健方面的不公平性；(2)提高人群对卫生服务合理需求的满意度；(3)保证在资金、资源分配上的公平性，其实质就是“保障基本人权的实现，使每个人都享有生命权和健康权。”④因此，从根源上就应该把握住医药卫生体制改革的人权问题，做到真正“以人为本”，或者最基本的“以生命为本”，使人人真正享有医疗保健乃至健康幸福的权利，即新医药卫生体制改革的先决条件必须是伦理理念上的根本革新，这也是医药卫生体制改革历史的深刻教训和新医药卫生体制改革成功的基本前提。

新医药卫生体制改革的伦理评价

(一)伦理评价

由于医药卫生事业具有深刻的伦理内涵，因此对于医药卫生体制改革的评价也应该上升到伦理的高度，而伦理评价到底是看这一改革的动机还是看其最终的效果?是看其目的还是手段?本文认为对于医药卫生体制改革的伦理评价既要看其动机和目的。又要看其手段选择和最终效果。动机：理念创新。根据《意见》所示，新医改的理念相比以前有了重大的创新，目的和动机更加贴近医药卫生事业的本质属性，更加合乎生命伦理精神。具体而言表现在：一是医药卫生体制总的理念回归公益性，坚持“以人为本”，强调公平性，并在指导思想、基本原则、改革思路和重要政策措施方面保持一致；二是理念的制度化上升，即把基本医药卫生制度作为公共产品向全民提供，从而把医药卫生事业提高到一项国家基本制度建设的层面，这是一项具有历史性的创新，是我国第一次从“基本制度”的高度规划并趋于稳定地发展医疗卫生事业；三是系统化的改革理念，即覆盖面广、改革力度深、有层次差别并兼顾了各种利益关系和矛盾，另外在时间上有长远的和近期的目标，规划。路径：系统工程。此次新医改一个重要的特点就是规定明确的实施路径，是一个系统工程。一方面《意见》根据改革理念，围绕解决“看病难、看病贵”困境构建了一个基本框架。即“一个目标、四大体系、八项支撑”，其中公共卫生服务、医疗服务、医疗保障、药品供应保障四大体系的建设具有明确的伦理指向，尤其是首次确立基本公共卫生服务均等化目标，不仅将公共卫生服务纳入基本医疗体系，而且均等化的目标也凸显了公益性和公平性的伦理价值取向。而另一方面，伴随《意见》出台的还有《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》，更加明确了规定了三年内的实施举措，在逐步开始启动四大体系的构建之外，还把医疗改革的重心即公立医院的改革作为一项试点，其中确定的23项量化指标、加个时间节点，使得医疗改革的启动有了可操作性和可及性。效果：乐观预期。新医改的重大革新不仅体现在合乎伦理精神的价值理念上，还体现在合理的、具有可操作性的实施路径上，因而可以预期新医改将有着乐观的效果。比如在作为核心内容的四大体系构建上，公共卫生服务体系建设能够改善人们的卫生环境，提高防病能力和应对公共卫生问题的能力，能够从源头上减少疾病的产生；医疗服务体系的建立，尤其是公立医院的试点改革以及基层医疗卫生机构的建设能够使得卫生资源得以合理分配，同时使得患者看病不再难；医疗保障体系的建设．即以基本医疗保障为主体，包含其他医疗保险和商业健康保险，覆盖城乡居民的多层次的医疗保障体系。能够使各个层次的患者就l18医有保障，看病不再贵；以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系建设，既能作为人们安全用药的保障，又能作为公立医院消除“以药补医”试点改革的配套措施，从而在根源上缓解“看病贵”的难题。通过以上三点的分析可以作出一个简要判断，即新医改在动机和目的上有着重大的理念创新，能够合乎生命伦理精神，并且在手段层面上选择了系统化的改荸路径，因而在效果上应该有着乐观的预期，但是预期仅仪是一种可能，在尚未实现之前我们也应该保持必要的清醒，乃至于从更高层面上提出新医改所面临的伦理挑战，因为医改本身就是一个长期、复杂的系统工程。

(二)伦理挑战

第一，改荸能否真正系统落实。新医改《意见》为医药n生体制改革勾勒出一幅宏大而富有伦理性的蓝图，但是从理论到实践，从町能到现实仍然需要一个过程，《意见》中所规划的体系构建和配套改革能否得到系统真正落实?政府空前的8500亿财政投入能否得到预期效果?“看病难、看病贵”的困境能否得到解决?普通老百姓能否得到真正的实惠?这些伦理挑战不仅仪是由于医改作为一个基本和蘑大的社会系统工程，周期长、层次多且覆盖面广，是一项世界性难题，而且由于我困特有的国情，各种不平衡性、矛盾冲突显著以及特有的政治、经济和文化环境的综合因素影响。只有在这一轮改革落实之后，结合改革的实际成效，才能对新医改作出基本的，乃至于更高层面的伦理评价，而制约改革成败的关键在于美好的改革蓝图是否能够真正得以落实和实现，具体要看三个表现：一是政府是否真正本着“以人为本”的理念来增强实现“人人享有基本医疗卫生服务”这一目标的积极性和深层动力，并真正为之增加足够的财政投入；二是政府所投入的财政资源能否真正公平到位并有其应有效率，其中重点在于医疗保障体系的建设，三是公立医院的改革能否成功，是难关同时也是突破口所在。第二，改革能否真正切断利益链。在改革开放以后，中国的医药卫生体制改革基本是沿循公益化和市场化两条路径探索。市场机制的引入一方面能够促进卫生资源的合理配置、提高效率、调动各方面积极性，但另一方面由于我国特有的国情，尤其是在公立医院中，“以药补医”的市场化模式使医药卫生事业公益化和市场化的角色都发生了异化。所以医药卫生体制改革的一个核心就是如何重新定位公益化和市场化两者的角色和功能，其基本定位应该是建立以公益化为基础的、政府为主导的、市场机制为补充的多元化体系，因为“卫生事业永远不可能完全市场化，其效率主要是资源利用、分配和服务的效率，主要是政策的效率。”④而在改革过程中的关键点也是面临的一个重大伦理挑战就是如何切断原有的医药卫生体制形成的利益链，进而重新按照新的医改模式作出结构定位和价值排序。具体而言，其一，政府的先期8500亿财政投入利益能否真正公平合理地得到分配?而各级地方政府能否打破原有的利益壁垒，真正积极投入到医药卫生体制的改革中来?其二，在对公立医院的改革中，如果取消“以药养医”的机制，能否打破长期形成的市场化盈利模式的惯性和利益链?由于在政府的财政投入计划中并没有直接对应的补偿机制，新设的药事服务费等能否真的能调动医疗机构和医务人员的积极性?其三。实行国家基本药物制度的同时，也并没有直接对应医药产业的补偿机制，对于医药产业和整个医疗卫生体系又会产生怎么样的影响?第三。政府如何承担改革的责任。新医改《意见》是政府主导的重大改革，回归公益性并力争打破原有的利益关系的格局值得赞赏，但是政府在作出如此重大的抉择以后，尽管总体方向上符合生命伦理精神，但政府如何对改革的成败承担应有的伦理责任，因为如果没有责任担当就失去了伦理合法性的可能。比如，政府对于改革先期8500亿的财政投入如果不能实现其效率，这种卫生资源流失的责任如何担当?同时。这种责任不仅仅是面向医疗卫生改革本身，而且也是面向全体纳税人而言的。医疗卫生改革不能仅仅是改革的实验，还应该实现其目标，“人人享有摹本医疗卫生服务”本身就是政府作出的一项庄严承诺。如果改革得不到落实，难题得不到解决．老百姓得不到实惠，“继续实行一种‘唱高调制度’而不做根本改革，我们将会大失所望。”⑨改革就会陷入新的困境。

公共卫生价值篇（5）

中图分类号：R19 文献标志码：A 文章编号：1002-7408（2014）08-0023-05

基金项目：国家哲学社会科学基金重大攻关项目“公民思想道德素质与现代社会文明发展程度研究”（10ZD&049）；山东省研究生创新计划项目“新时期山东省公共管理硕士（mpa）的课程体系研究”（sdyc11118）的阶段性成果。

作者简介：袁和静（1984-），女，山东临沭人，北京中医药大学人文学院讲师，中国人民大学博士，研究方向：医学伦理与行政伦理；邵腾（1988-），男，山东肥城人，曲阜师范大学硕士研究生，研究方向：当代中国政府与政治。

近30年来，学界已就我国公共政策执行做了大量研究，但对于公共卫生政策这一具体政策部门的研究尚显薄弱。尽管在2003年“非典”时期，公共卫生政策研究受到前所未有的关注，正如公共卫生政策研究者刘继同所言：“SARS疫情爆发、流行首次将公共卫生政策议题以‘血的形式’呈现在社会各界面前，公共卫生政策成为国家公共政策议程的优先、核心议题”，[1]但之后的相关研究进程又因某些因素而陷入僵滞状态。显而易见的是，公共卫生政策作为一项重要国家议题，应该得到持续关注和研究。特别是在当前社会转型期内，社会结构、体制环境、卫生状况、政策框架、利益格局正经历着深刻调整，公共卫生政策的地位日渐凸显，尤其是公共卫生政策的执行效力，已经成为衡量一个国家卫生政策能力与卫生服务水平的重要标志。因此，公共卫生政策研究兼具理论价值与实践意义。本文主要从当前我国公共卫生政策存在执行偏差的现状入手，剖析影响公共卫生政策执行的诸因素，然后探究并提出重构现代公共卫生政策执行的逻辑框架。

一、当前我国公共卫生政策的执行偏差与现实梗阻

公共卫生是一个国家公共生活中的重大问题。从理论层面来讲，19世纪初美国学者查尔斯・温斯洛（Charles E. Winslow）教授就曾提出：“公共卫生是一门通过有组织的社会活动来改善环境、预防疾病、延长生命及促进身心健康，并能发挥个人更大潜能的科学和艺术。”[2]国内有学者认为，“公共卫生是以保障和促进公众健康为宗旨的公共事业。通过国家和社会共同努力，预防和控制疾病与伤残，改善与健康相关的自然和社会环境，提供预防保健与必要的医疗服务，培养公众健康素养，创建人人享有健康的社会。”[3]2003年7月，国务院前副总理吴仪在全国卫生工作会议上将公共卫生明确定义为，“组织社会共同努力，改善环境卫生条件，预防控制传染病和其他疾病的流行，培养良好的卫生习惯和文明生活方式，提供医疗服务，达到预防疾病，促进人民健康的目的。”[4]结合其他有关概念界定，我们可以简单地用“3P”来直接定义公共卫生，即Promotion（健康促进），Prevention（疾病预防）和Protection（健康保护）。而所谓的公共卫生政策是指国家、政府与社会在不同社会历史时期，为改善社会卫生状况，预防社会疾病流行，保护人民健康而提出的系列行动方案与方针策略，“是一个国家对卫生资源的社会使用进行合理控制、最优化地配置，从而使有限的卫生资源发挥最大的功用，起到真正维护人类健康利益的一个战略决策。”[5]由此可见，实现和维护公共卫生的主要渠道是公共政策、公共服务与社会集体行动。

纵观中国现代社会公共卫生事业发展历程，我们可以把公共卫生政策的演进分为三个历史阶段。第一个阶段是1949年以前；第二个阶段是1949年到改革开放以前；第三个阶段是改革开放以后，特别是2003年以后的政策调整转变。在不同的历史发展时期，公共卫生政策框架均依据体制环境、价值观念、制度体系、机制目标、服务范围、经济状况和管理模式等不同发展情势而进行着不断调整与变革。可以说，“在新中国成立之初的30年中，我国用占世界2%的卫生总费用，解决了占四分之一世界人口的健康问题，在短期内建立了一个低水平、全覆盖、福利型的公共卫生体系，保证了全体公众享受到最基本、最公平的医疗服务，被世界银行称之为‘以最少投入获得最大健康收益’的‘中国模式’”，[6]总体成就令人瞩目。

但从现实情境来看，改革开放以后中国的社会形态发生了历史性变迁，特别是转型社会的结构特点对公共卫生政策框架提出了新的挑战，“中国社会转型的基本特点是结构转型与体制转轨同步进行，政府推动和市场机制双重启动与巧妙结合，城市扩展辐射与农村自身城市化双向运动，转型进程的非均衡、发展非平衡与经济非均衡相互交织。”[7]这一结构特点正为公共卫生政策的发展提出了新的发展范式要求，因为“社会结构转型与现代化结果和外在表现形式主要反映在价值观念、制度安排与政策模式上”，[8]而公共卫生政策正是中国系列政策模式上不可或缺的重要一环。在对中国公共卫生政策模式的检验过程中，具有历史性转折意义的是2003年“非典”事件的发生。清华大学吴彤教授曾指出：“SARS疫情的预防、监测、治疗、康复和回归社会迫切需要多学科的视野，迫切需要从社会问题与公共政策角度重新认识传染性疾病问题。”[9]在“非典”期间，我国公共卫生政策本身面临前所未有的冲击，国家公共卫生政策的执行能力与绩效更是面临突如其来的考验，其整个过程充分暴露了传统公共卫生政策体系的结构失衡与执行力弱化等弊病。众多严峻问题的“浮出水面”，重新“唤起”社会对于公共卫生意识的觉醒，重新“审视”政府应如何发挥更好作用，重新“考虑”公共卫生事业的现实处境与未来发展走向，特别是深刻“反思”公共卫生政策模式及其执行效力问题，激发人们对于未来公共卫生政策的角色期待。然而自此十年以后，当我们再次审视目前我国公共卫生政策的执行状况，发现其依然不尽如人意，仍然存在诸多执行偏差与现实梗阻。特别是2013年4月H7N9危机来临之时，公共卫生机制面临着新的考验，公共卫生政策运行面临新的拷问。

综合理论与实践两重考量，笔者认为当前我国公共卫生政策运行的问题集中体现为执行偏差问题，也即公共卫生政策在执行过程中存在诸多现实梗阻与不畅。在政策科学中，执行是政策过程的关键环节。所谓公共政策执行就是“政策执行者通过建立组织机构，应用各种政策资源，采取解释、宣传、实验、实施、协调与监督等各种行动，将政策观念形态的内容转化为实际效果，从而实现既定政策目标的活动过程”。[10]执行效果有优劣之分。若从政策科学的视野观之，执行偏差是指政策执行主体为了局部利益而罔顾公共利益，在执行政策过程中偏离公共政策预期目标和既定路径的现象。执行偏差在现实中普遍存在，表现为“有令不行、有禁不止”，“上有政策、下有对策”，地方或职能部门采取“选择性执行”或者“象征性合作”策略，从而导致政策执行的表面、扩大、异化或停滞。荷兰学者H・布雷塞斯与M・霍尼赫曾以“象征性合作”这一术语来描述执行偏差：“地方政府假装合作，而实际上并未合作。在实际执行中，这种情况包括口头上支持中央政策，或以书面形式表态，但没有按照中央政府的期望做任何事情”，而“如果中央政府的政策合作限制地方政府的政策空间，而中央政府又无法检查时，地方政府多会采取象征性合作的方式。因为地方政府不愿意公开拒绝与中央政府合作”。[11]所以，公共卫生政策在具体实施过程中，容易出现政策目标偏离、政策内容失真、政策行为更加隐蔽等系列问题，而这些问题导致政策实施的“变形”和“走样”，进而妨碍公共卫生政策职能的发挥，并危及公共卫生政策的合法性和合理性。美国著名政策学家格雷厄姆・艾利森（G Alison）也曾指出：“在达到政府目标的过程中，方案确定的功能只占10%，而其余90%取决于有效的执行。”[12]执行在公共政策过程中的地位可见一斑，公共卫生政策执行因而是公共卫生体系建设的重点。接下来，本文着重分析影响公共卫生政策执行的要素。

二、造成公共卫生政策执行偏差的诸因素分析

公共卫生的服务功能需要公共卫生政策来具体落实，理想的执行状态正如史密斯（T.B.Smith）所说：“政策一旦制定，政策即被执行，而政策结果将与政策制定者所预期的相差无几。”[13]但是现实中公共卫生政策执行往往并不理想，受到很多现实因素的影响与制约，因为“政策的执行并不能看作是理所当然的，它的软弱无能和非回应性会削弱政治系统本身。例如，在许多发展中国家，主要问题并不在于政府在政治上的不稳定，而在于他们没有能力将政府的决策和项目加以执行”。[14]影响公共卫生政策执行的因素是多元的，笔者认为主要包含以下层面：

1.公共卫生政策的合法性与正当性设定的偏差。刘继同教授讲：“不言而喻，卫生公平比教育公正、司法公正、机会均等和其他社会公正获得更广泛的关注。”[15]从公共政策过程的视角来看，在公共卫生的管理与政策执行领域，很多关键性决策得不到有力执行，无法达到预期效果的重要原因在于公共卫生政策决定本身的合法性、正当性、科学性与操作性受到质疑。政策决定是指经由完整的法定程序，由法定的公共权力主体用自然语言表述出来并昭示公众的、关于某一特定政策问题的具有社会公共权威性的规定。[16]科学合理的政策决定极为重要，而一旦政策决定缺乏严格的执行界限、操作程序和评价体系，就容易导致政策变形。特别是在政出多门、政策多变、朝令夕改、模棱两可的政策环境中，政策执行的稳定性与持久性的缺乏，更是为政策执行偏差提供了存在空间，从而严重损害了政策的权威性与可信度。所以，政策执行偏差的首要因素往往在于政策本身存在缺陷或漏洞，设置情形无法覆盖或者反映客观实情，并未遵循公共卫生发展的现实规律，从而导致公共卫生政策的行为规范与客观情形出现脱节，甚至产生强烈冲突，并最终失去了政策执行的正当性根基。英国的公共卫生政策执行偏差可以看作这方面的典型案例。克拉潘认为自1848年公共卫生法通过以来，国家就以一整套杂乱无章的条例对疾病展开了毫无组织的战争。因为国家既不信任又过分信任作为它战术代表的地方当局，以致战略受到阻挫。总之，公共卫生政策本身的合法性与正当性是影响政策执行的内在要素，否则就会产生政策体系的结构紊乱与执行系统的无序运行。

2.公共卫生政策执行的资源配置偏差。公共卫生政策执行除了需要正当性与合法性的价值基础以外，还需要系统的环境资源支持，以协助公共卫生政策的顺利运行。组织学派认为政策能否得到忠实的执行，关键在于执行机构在主观上是否充分理解政策的含义，是否愿意毫无保留地支持政策决定，在客观上是否有足够的能力和资源――如权力、权威、人员、资金、设备等以有效执行政策。在公共卫生政策执行过程中，良好的环境支持与充足的资源支撑甚至可以有效弥补卫生政策本身的欠缺和不足。比如强有力的政策权威，相互团结的目标群体，高素质的政策执行队伍，充足的财政经费支持，丰富的政策信息来源，畅通的政策宣传与监督渠道，高效的政策运行机制，合理的政策执行评价标准等，都可以更好的减少政策失误和执行困难。然而就当前实践来看，我国公共卫生政策执行的生态环境并不理想，也没有形成整体的有效合力，而且缺乏科学系统的执行机制与监督体系来保障政策执行环境的平衡有利。

3.基层单位的执行能力建设偏差。政府制订的一系列公共卫生政策归根结底需要落实到一定的地方场域当中。因此，基层单位的公共卫生政策执行在整个卫生政策运行体系中发挥着关键作用。基层单位对于政策观念的落实转化与政策目标的真正实现直接相关，唯有基层单位真正贯彻政策精神与基本政策方略，才能实现公共卫生政策的执行畅通。公共卫生政策的目的就在于调整和规范卫生利益结构，它所代表和维护的应该是整体社会利益。然而在公共卫生政策执行过程中，基层单位或者组织往往从部门利益出发，偏离公共政策既有的执行轨道，由此产生政策歪曲和政策失灵，违背了“公共服务”的价值目标原则。所谓政策失灵指的是“执行者在实施政策的过程中，由于主客观因素的作用，其行为效果偏离政策目标并产生了不良后果的政策现象。”[17]政策失灵本质上表现为偏离政策目标与违背政策精神，具体表现在政策虚化、政策歪曲、政策替换和政策附加四个方面。应该看到，当前我国地方机构的政策执行效果并不理想，执行偏差、执行失真、执行缓慢、执行乏力、执行呆板的情况依然存在，从而导致政策“变形”和“走样”，甚至出现政策执行的异化或停滞，带来政策权威的亵渎与政策资源的不断流失和浪费。究其原因，不论纵向结果还是横向组织之间，都存在公共卫生政策执行权分配不合理的情况，从而导致基层单位政策执行中的政策替代、政策利用、政策照搬和政策抵制等情况。

4.公共卫生政策执行的规制偏差。制度界定并限制着人们的选择集合。所以，公共卫生政策的系统落实最终需要建立在丰富完善、科学合理、行之有效的制度法规和条款规定上，并且任何执行标准都不能与现行的法律法规相违背，必须有相关的法律评估与监督体系与之相配套，始终以“法”的原则和精神作为基本保障，否则公共政策执行终究是不畅通的。从现有的中央与地方政府间公共卫生政策执行情况来看，导致公共卫生政策在地方执行过程中出现政策阻滞与失灵的原因还在于权力界限不明，责任划分不规范，相关法律制度建设不够，缺乏制约权力严格法律依据和基本制度保障。当前我国公共卫生政策领域尚无专门法律，现有法律体系主要是以公共卫生和医政管理为主要内容的制度法规构成，如《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《中华人民共和国食品卫生法》《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国红十字会法》等，以及《中华人民共和国宪法》《国务院组织法》《地方各级人民代表大会和地方各级人民政府组织法》等。而这些法律法规对各基层单位的权限界定过于抽象和笼统，无法为政策执行的科学性和可操作性提供法理保障，容易引发执行实践中的政策阻滞。而提高政策制定与执行的制度化程度，在公共卫生政策设计、规则认定、程序议程、监督评估等不同阶段都给予合法化的制度保障，可以有效避免卫生政策的盲目性或者非规范性，保证政策本身的公正性与合法性，提升政策本身的威信与效力。

三、校正机制重构：从政策价值到政策环境的系统优化

当前，公共卫生政策问题作为常态社会问题已经越来越频繁地进入国家和政府的议程设置视野，政府也在积极采取行动以推进公共卫生事业的发展。对于公共卫生政策执行问题，政府的认识和行动同样在增强。我们必须建立起公共卫生政策执行机制和框架，以制度化、常态化、规范化的要求保障公共卫生政策的公正性与合理性，并不断深化完善。“如果人们接受卫生保健服务的局势恶化或苦乐不均，那么‘我们就面临着一种难以接受的谬论所带来的风险：卫生保健服务不是作为一种平等的工具，而是起到了增加社会不平等的作用’，其结果是大多数人的健康恶化，仅有少数人能够受益。”[18]方针明确的政策是最好的政策，原则明确的政策是最实际的政策。[19]为了增强公共卫生政策的服务性与公平性，笔者认为应该从方针和原则层面来完善我国公共卫生政策执行的调整机制与框架。

1.造就公共卫生政策理论根基与民意支持。如上文所述，公共卫生政策的科学性与合理性将深刻影响政策执行后果，为此必须增强公共卫生政策本身的合法权威。按照西蒙的说法，“权威作为协调群体活动的一种工具，其广泛运用，反映了这一工具的重要作用。我们特别要注意权威的三种功能：（1）它加强了行驶权威的那些人的个人责任。（2）它保证了决策制定工作中的专门知识和专门技能的利用。（3）它有助于活动的协调。”[20]树立公共卫生政策的合法权威，有助于实现令行禁止，以减轻或者遏制“诸侯势力”的膨胀，减少基层执行机构或者目标群体之间的紧张或对抗。笔者认为政策的合法权威需要建立在理论根基与民意支持两个方面，反之，公共卫生政策将很难有效贯彻。首先是应建立在政策自身的理论分析基础上，合理合法的公共卫生政策需要建立在理论论证、调查研究和科学判断之上，也就是增强政策自身的科学性，建构一套具有理论基础和实践可行性的公共卫生政策。在社会瞬息万变的当下，缺乏理论根基的公共卫生政策，其适应性和科学性极易遭到质疑甚至否定。具体而言，理论根基表现在：政策设定的理论假设前提、政策执行的理论模型选择，以及执行后果的成本效益分析等，都需要理性的分析判断以及理论的支持认可。法国行政学家夏尔・德巴什（Charles Debbasch）指出，对于行政机构来说：“如果决策与它所希望的东西不相符合或在它看来是无法实施时，它将反对这种毫无活力的东西或者试图改变既定措施的内容。”[21]其次，政策的合法权威还需要获取民意支撑。因为广大人民群众的心理意愿与价值倾向可以根本决定社会价值导向与社会真正需求。唯有获得民意支持与社会认可，夯实群众基础，才能保障政策实施的有效性，这是公共卫生政策合法性的重要表现。

2.追求政策设计与执行的公平正义。正如胡鞍钢教授在“非典”时期所言，我们“不能盲目迷信经济增长的速度和数量，注意在经济增长的同时改善民众的生存状况和生活质量，提高民众在知识、健康方面的能力，减少贫困和不平等，才是社会协调发展的真正意义”。[22]追求公平公正的价值取向是社会发展的根本诉求。英国社会政策大师理查德・蒂特姆斯（Richard M. Titmuss）说：“以中立的价值立场讨论社会政策是没有意义的事情”，“在社会福利体系之内，人们无法逃避各种价值选择。”[23]如果把公共政策视为价值之分配，那么公共卫生政策就是对社会公共卫生资源与价值的权威性分配，因而必须强调政策的公共性，坚持公正的价值取向和原则。因为“进入社会政策视野的卫生政策，是一种由政府的目标及背后的意识形态、伦理价值观念所决定的制度化的安排”。[24]我们应坚持正确的伦理理念与公正原则，以保证政策设计与执行的长期性和稳定性。一项卫生政策如果朝令夕改，随意变动，势必带来政策脱节，容易导致相同政策目标群体在参与利益分配时的不同规则和标准，而这种结构性短期行为自然会导致分配结果的不同，从而带来利益分配的不公与民意的反抗，甚至演化为政策变形，远离政策设计的初衷，带来政策体系的结构性紊乱。政策设计与执行的不公极容易导致政府与民众信任关系的破裂，政策权威严重流失。所以，政府应秉持公正理念，合理分配公共卫生资源，“首先，要确保资源分配受益最大化，利用有限的卫生资源保护最多人的生命和健康，将群体的患病率和死亡率降到最低水平；其次，要给予符合优先分配（弱势群体/无医疗保险）的群体相同的待遇，对待患者应该做到为善仁爱，避免社会对他们产生歧视。”[2]西方学者也曾提出6条分配公平原则：给每一个人平等的利益；按每个人的需要进行分配；按照每个人在自由市场上的获得来分配；按照每个人自己的努力来分配；按照每个人的社会贡献来分配；按照每个人的价值来分配。[25]除此之外，为了保障公共卫生政策的公正合理性，还应该拓宽政策制定与执行的公众参与渠道，让广大民众了解政策设计的缘由与实施过程，知晓政策内容和执行目标，以增加政策透明度、信任度以及认同度，降低公共卫生政策执行的难度和风险。

3.强化政策执行的法律规制与监管评估。有学者从制度的角度出发认为，“公共卫生政策是一种制度化的安排，是一种针对社会性卫生问题的集体行动。正是经过制度化的安排再到集体行动，卫生政策才成为促进社会发展的有效工具。”[24]完整的制度安排是公共卫生政策运行的重点，良好的政策执行效果需要稳定性、机制化与常态化的制度监督、规范评估和结果认定。对于公共卫生政策执行考核制度、责任追究制度、监督评估制度等系列法规制度都应该清晰明确、有理有据，决不能模棱两可、含糊不清，这是保障政策执行的关键所在，也是政策执行监管评估和控制的重要基础。特别是对于政策调节的“盲区”以及政策界限模糊的灰色区域，更应该加强法律法规的确立与完善。对于公共卫生政策的执行状况应给予正确的考核和评估，既包括价值的判断，也涵括事实的分析，既包括定量的分析，也包括定性的考量。一般来说，合理的绩效考核指标体系通常应遵循SMART原则，即具体的（Specific）、可衡量的（Measurable）、可实现的（Attainable）、结果导向的（Resultfocused）和有时限的（Timebounded）。[26]公共卫生政策执行的考核与评估离不开社会的监督，因为最广大的人民群体和组织单位遍布社会各个领域与不同角落，对于政策执行效果具有最直接、最全面、最敏锐的感受和认知，更能揭示政策执行阻滞现象的现状，有他们参与政策评估可以增强监管的真实性与有效性。可以说“政策的有效执行是以能够最大限度地体现广大民众切身利益的高质量的政策为基本前提的，而高质量的政策则需要有科学的民主决策制度作保障”。[27]因此，在完善制度的同时，还应不断健全政策执行中的信息沟通、信息反馈与监督机制，以增强政策执行的正当性。

4.提升政策执行人员的职业操守。公共卫生政策执行人员是政策执行的主体，直接实施政策执行，他们对于政策的认同度、理解度以及专业负责态度和道德素质水平是公共卫生政策执行的必要条件。加强公共卫生政策执行队伍的职业道德建设是落实公共卫生政策执行的必要环节。现实中的诸多公共卫生政策执行偏差和走样，正是由于政策执行队伍中部分人员的专业素养有限和伦理品质欠缺所导致的。如果执行主体过度强调个体的自利性，而无视公共利益，会逐渐偏离公共政策的预期目标，并会弱化政策执行力。美国著名行政学家埃莉诺・奥斯特罗姆指出：“在每一个群体中，都有不顾道德规范，一有可能便采取机会主义行为的人；也都存在这样的情况，其潜在收益是如此之高，以至于极守信用的人也会违反规范，有了行为规范也不可能完全消除机会主义行为。”[28]因此，我们必须首先重视提高政策执行人员的专业素质。公共卫生政策执行人员必须具备综合协调执行能力，包括了解政策的来龙去脉、深层次地理解政策缘由、把握其精神实质，从而避免或减少政策宣传和执行中的失真、失当以及失误；其次，大力提升政策执行人员的伦理素质与道德品质。努力锻造一支认真负责、忠于职守、严于律己的政策执行队伍，减少源于思想轻浮、道德低下的政策执行偏差行为，全力防范为了个人潜在收益而“钻政策空子”，依据个人偏好而采取行动，故意对政策进行歪曲、篡改甚至破坏等违背公共卫生政策执行人员最基本职业操守的行为。

5.优化基层政策执行的客观环境。地方政府与基层单位的政策执行效果是公共卫生政策链条上的终端环节，因而必须对其进行全面的保障和监督。如果基层政策执行最开始在客观环境的组合配置上就存在明显漏洞或者难以弥补的缺陷，那么后续再多主观努力也无法阻止客观情势发展，最终导致政策无效和失真。所以，上级政府应合理配置基层单位的政策执行权，不论是中央与地方、地方政府之间以及同一组织部门之间的公共卫生政策执行权都应该得到合理完善的分配，制止执行权过于集中的问题，调动不同级别单位的积极性，杜绝各自为政、自行其是的地方主义，避免长期存在的基层单位政策执行过程中政策替代、政策附加、政策敷衍和政策照搬等情况。由于地方利益的实际存在，倘若没有良好的客观环境保障，地方很容易“选择那些能够比其他行为能更好地满足自己的偏好（或至少不会比现在更坏）的行为”。[29]因此，应该加强基层政策执行的环境保障机制，建立基层政策运行的信息子系统，包括人员、资金、设备、体制机制等不同层次的环境支持，“信息子系统作为现代政策系统的基础部分，它的主要功能就是通过各种渠道沟通领导者和执行者、政策主体和政策客体或政策执行系统和社会的关系”，[30]以实现基层政策执行权的合理使用与地方执行力的强化。

参考文献：

[1]刘继同，郭岩.从公共卫生到大众健康：中国公共卫生政策的范式转变与政策挑战[J].湖南社会科学，2007（7）.

[2]张琳，李国红，郑志杰.公共卫生伦理学简论[J].生命科学，2012，（11）.

[3]曾光.中国公共卫生与健康新思[M].北京：人民出版社，2006：226.

[4]吴仪.加强公共卫生建设，开创我国卫生工作新局面[EB/OL].[2003-08-20] http：//wwwmohgovcn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/pgzdt/indexhtm.

[5]施卫星.生物医学伦理学[M].杭州：浙江教育出版社，1999：355.

[6]葛延风.中国医改：问题・根源・出路[M].北京：中国发展出版社，2007：81.

[7]李培林.另一只看不见的手：社会结构转型[M].北京：中国社会科学出版社，1992：138.

[8]刘继同.健康社会化与社会健康化：大卫生与新公共卫生政策时代的来临[J].学术论坛，2005，（1）.

[9]吴彤.健康与疾病：不仅仅是医学问题――从多学科视野看防治SARS[J].清华大学学报，2003，（4）.

[10]陈振明.政策科学[M].北京：中国人民大学出版社， 1998：314.

[11][荷兰]H・布雷塞斯，M・霍尼赫.政策效果解释的比较方法[J].张蓉燕，译. 国际社会科学杂志（中文版），1987，（2）.

[12]孙光.政策科学[M].杭州：浙江教育出版社，1988：100.

[13]T.B.Smith. The Policy Implementation Process [J]. Policy Science， 1975，（4）.

[14][美]詹姆斯・W・费斯勒，唐纳德・F・凯特尔.行政过程的政治――公共行政学新论[M].陈振明，朱芳芳，译校.北京：中国人民大学出版社， 2002：12.

[15]刘继同.健康照顾与国家责任：公共卫生研究典范转变与重构公共卫生政策框架[J].人文杂志，2005，（6）.

[16]张国庆.现代公共政策导论[M].北京：北京大学出版社，1997：174.

[17]宁骚.公共政策学[M].北京：高等教育出版社，2003：392.

[18]世界银行.中国：卫生模式转变中的长远问题与对策[M].北京：中国财政经济出版社，1994：1.

[19]列宁全集（第14卷）[M].北京：人民出版社，1988：298.

[20][美]赫伯特・西蒙.管理行为：管理组织决策过程的研究[M].杨砾，韩春立，徐立，译.北京：北京经济学院出版社，1988：132.

[21][法]夏尔・德巴什.行政科学[M].葛智能，施雪华，译.上海：上海译文出版社， 2000：113.

[22]胡鞍钢.透视SARS：健康与发展[M].北京：清华大学出版社，2003：141.

[23]唐钧.社会政策学导引[J].社会科学，2009，（4）.

[24]白丽萍.公共卫生政策的缘起及其伦理关涉[J].医学与哲学（人文社会医学版），2011，（7）.

[25]卢风，肖巍.应用伦理学导论[M].北京：当代中国出版社，2002：196.

[26]张德.组织行为学（第二版）[M].北京：高等教育出版社，2004：160.

[27]丁煌.政策执行阻滞机制及其防治对策[M].北京：人民出版社，2002：290.

公共卫生价值篇（6）

代表先进文化的前进方向，是解放和发展生产力的重要条件，发展先进文化，就是发展有中国特色社会主义的文化，就是建设社会主义精神文明。卫生监督文化是社会主义文化建设和精神文明建设的两个组成部分，卫生监督所的制度建设和思想政治工作是卫生监督文化的重要组成部分，是促进行风建设和职业道德建设的有力手段。

20世纪80年代以来，伴随着改革的深入和经济的发展，企业文化和医院文化应运而生。卫生监督所体制改革后，文化建设也逐步被卫生监督系统引入卫生监督管理中，卫生监督文化不同于企业文化和医院文化，它不仅包含机构自身的文化建设，更包含社会公共卫生监督的文化理念，其目的是保护群众健康，提高社会公共卫生管理水平和效益。卫生监督文化的内涵包括精神、物质、政治、健康、环境生态文明等方面。在强化卫生监督文化工作工程中，必须将科学的思想、服务的意识、依法行政观念、廉洁自律制度、创新精神等先进文化的时代内涵融入到管理的各个方面。因此，重视卫生监督文化建设，培育卫生监督精神是新世纪卫生监督思想政治工作的任务，是促进卫生监督物质文明、精神文明、政治文明健康发展的有效措施。

1 确立以集体荣誉观、价值观为核心的卫生监督精神是思想政治工作的立足点

集体主义教育是文化建设的一个重要内涵。一个集体形象的塑造不仅需要社会各界的支持，更需要内部各个职工的共同努力。积极弘扬集体主义精神，一荣俱荣、一耻俱耻、同舟共济，关心珍爱集体的每一个进步和成绩，增强凝聚力、向心力，团结奋进，用卫生监督精神引导职工树立正确的人生观和价值观。把个人的人生价值取向与单位、社会总体目标的实现和价值取向统一起来，克服本位的、虚无的、拜金的价值观念，培养集体主义的、人民利益的价值观念。增强讲大局、讲奉献的意识，在实践中提高发展自我，贡献社会和人民。

通过集体主义、价值观念的教育，使单位思想政治工作从形式和内容上由“虚”变“实”而融汇于职工的文化心态，渗透到思想观念，贯穿于卫生监督的始终，从根本上解决卫生监督工作“为谁服务”和“怎样服务”的问题，克服监督与服务对立的思想，用正确的价值观和人生观指导、规范卫生监督人员的行为，牢固树立服务宗旨，彻底改善服务态度，促进卫生监督工作质量，卫生监督为的是服务于国家、社会与公众，服务应成为卫生监督员各项工作的思想基础。

2 “依法行政”、“以人为本”是卫生监督文化与思想政治工作的结合点

公共卫生价值篇（7）

社区公共卫生服务项目包括：高血压管理、糖尿病管理、社区卫生诊断、健康档案、日常信息收集、卫生知识普及、重点人群健康教育、疫情报告和监测、一类疫苗预防接种、结核病防治、艾滋病防治、其他常见传染病防治、重点慢性病筛查、精神病患者社区管理、妇女保健和计划生育技术指导、儿童保健、残疾人康复管理、老年保健共18项。

二、考核方法

（一）专业部门考核

社区公共卫生服务项目专业部门考核实行千分制，由区卫生局组织有关专家采取查阅资料、现场考察、抽样核查等方法进行考核。结核病防治、社区诊断、重点慢性病筛查三个项目单列考核，其余15项社区公共卫生服务项目实行综合考核。

（二）相关部门考核

社区公共卫生服务项目相关部门考核实行百分制，由区卫生局、区财政局等相关部门组织考核。考核采取查阅资料、现场考察、抽样核查等方法进行。

（三）社会满意度评价考核

社会满意度评价考核实行百分制，委托第三方对高血压管理、糖尿病管理、预防接种、儿童保健、妇女保健和老年保健等服务项目进行入户或现场问卷调查。

（四）以上三类考核均单独进行，采取扣分制，不设附加分，各项目指标扣分不超过该项目的总分值。

（五）社区卫生服务中心考核最终得分为专业部门考核得分、相关部门考核得分和社会满意度评价得分的合计。其中各部分考核得分按照该类考核占总分值的权重比例计算；专业部门考核得分占考核总得分的40%；相关部门考核得分占考核总得分的30%；社会满意度评价得分占考核总得分的30%。

三、考核程序

（一）社区卫生服务机构于每年5月30日前和10月30日前，各进行1次自查自评，自查结果报区卫生局；每年6月、11月底前区卫生局对部分重点项目进行复核和项目年度考核。

（二）区社区公共卫生服务项目考核领导小组组织区相关部门和有关专家对随机抽取的社区卫生服务中心社区公共卫生服务项目工作进行复评考核。复评总分达到85分以上的认可中心上报考核结果；不足85分的每降低1分，相应降低同等分值。

（三）区卫生局组织相关部门和有关专家，对本区各社区卫生服务机构公共卫生服务项目进行考核评价，各中心检查的同时，每中心随机抽查1～2个社区卫生服务站进行考核，并将考核结果汇总后分别报市卫生局、市财政局。

（四）考核与复评结果进行社会公示。

四、资金的核拨办法：

区社区公共卫生服务项目考核领导小组组织区相关部门和有关专家每半年对各社区卫生服务中心进行考核，考核结果采取量化分级（四级），比例核拨的办法进行资金拨付。对于年度考核仍为不合格（第四级）将暂停来年的资金拨付，待复核合格后再予拨付。

五、组织领导

公共卫生价值篇（8）

中图分类号：C916　文献标识码：A　文章编号：

公共服务质量改进机制包含了公共服务质量评价、质量奖励在内的一系列管理运行环节、程序、方式及方法，它是公共服务的质量持续改进的核心内容之一。目前，我国尚未形成完整的公共服务质量改进机制。英国的医疗卫生服务是世界上最早的真正意义上的全民免费医疗；在运行的60多年里，它随着时代的发展不断地改进和完善，已经形成了一个相对完整并运行良好的医疗卫生服务体系；在全球各国医疗改革屡遭失败的背景下，它的良好运行显得尤为难得。英国在医疗卫生服务质量改进机制建设方面的做法及经验值得我们认真分析、学习和借鉴。本文探讨英国医疗卫生服务质量改进机制建设及其经验，并指出其对加强我国公共服务质量改进机制建设的启示。

一、英国医疗卫生服务质量改进机制建设及其经验

服务质量是医疗卫生服务的生命线。英国《泰晤士报》在世纪之交曾做过一项调查，在回答“你认为政府在20世纪影响英国人生活的最大业绩是什么”时，46％的人认为是NHS(National Health ServiCe System，英国国民医疗保健服务系统)，18％的人认为是福利制度的建立，第三位才是赢得二战的胜利，占15％。可见NHS对英国人的影响之深。NHS建立于1948年，是英国社会福利制度中最重要一部分。NHS模式最大的特点就是全民免费医疗，最大的受益者就是收入不高的普通民众，公立医院占医院的绝大部分，公立医院免费或近乎免费地向全体国民提供包括住院、门诊、保健、预防等一揽子的医疗服务，以解除国民在健康方面的困扰。它有四个主要目标：一是改善全民健康状态，减少医疗卫生服务中不平等和不包容；二是确保医疗服务能够按需提供；三是持续改进和提升医疗卫生服务质量、效用和效率；四是提高公众选择医疗卫生服务的可能性与互动性。

在英国，有许多政府、非政府的机构对医疗卫生服务的质量进行监督和改进。虽然这些机构的职责各有不同，但是其宗旨都是促进英国社会医疗卫生服务水平的提升。20世纪90年代，英国政府意识到NHS缺乏一套全国性的标准，这不利于保持医疗卫生服务的高质量，其服务质量有待于进一步提高，病人的部分权利被剥夺。因此，在2000年，NHS提出了“2000年行动计划”。主要措施包括：建立新的机构理念，加大投入；建立一套完整系统的全国性医疗卫生服务标准，同时明确在改革中必须有一线人员的参与，即医生和患者必须参与医疗卫生服务标准的制定中去，并建立工作责任制，持续改进医疗卫生服务质量。经过几十年的发展，英国的医疗卫生服务质量管理逐渐形成一个有效的持续改进机制(如图1所示)。

图1英国医疗卫生服务质量持续改进机制框架(作者自制)

1、制定质量标准

英国对于医疗卫生服务质量的管理主要是从专业评价与公众评价两方面着手，即客观衡量和患者反馈。客观衡量包括安全和有效两个方面：安全――就是患者在接受医疗保健服务时是否能够免于受到医疗事故的威胁，有效――主要是临床规范和标准的实施与效果；患者反馈则是患者在接受医疗卫生服务后对服务质量的感受，如患者在接受服务时是否得到尊重，是否在干净安全的环境中接受服务等等。目前英国的医疗卫生服务质量主要通过卫生服务质量与结果指标体系(QOF)这个平台来进行评价和反馈。

QOF是一项自愿实施的激励计划。它作为普通医疗合同(GMS)的一部分面向所有基础医疗卫生服务提供者。QOF包括了不同临床领域标准和指标的设定和患者反馈指标。QOF指标体系构建的原则包括：(1)让公众患者和医疗卫生服务提供利益相关者明确的权利参与到QOF指标体系的构建中；(2)确保指标能够代表患者、临床医生和公共健康中重要的部分；(3)帮助临床医生表达在医疗卫生中的问题并最大限度地利用资源；(4)确保所有指标能够基于有效的证据；(4)确保客观、透明、开放、全面的指标设定系统；(5)确保指标能够定期被审查和更新；(6)确保指标在使用之前经过试行以保证指标的可执行性和易实行性。

卫生服务质量与结果指标体系(QOF)由英国国家临床评价研究所(Nation-al Institute for CliniCal ExCellenCe，NICE)在卫生部的委托下与英国国家患者安全局(National Patient Safety AgenCy，NPSA)、皇家医生学院(Royal College of PhysiCians，RCP)、皇家全科医生学院(Royal College of General PraCtitioners，RCGP)等机构的合作下制定。NICE直属于英国卫生部，其主要职能是制定公共医疗卫生、医疗技术和临床运用的指导标准。每年与全英范围内大约3000名专家和民众代表合作制定临床流行病、临床、卫生经济、护理、统计学等方面的各种指南。该机构实行董事会制，董事由卫生部任命。目前NICE有直属员工500名左右，主要办公地点在曼彻斯特和伦敦；2011年的预算经费在6750万英镑。NICE目前已经制定出了700多种操作指南和规范，仍有200多项正在制定中。NICE计划对所有疾病都制定相应的指南和规范，并不定期地进行更新，指标制定程序如下(如图2所示)。

(1)指标信息甄校。首先，对已经在QOF中使用的指标进行重新审查以决定是否仍然适合在指标体系中继续使用。国家初级医疗发展研究中心和约克健康经济协会(NPCRDC／YHEC)制定了一个从2009年6月到2012年6月的日程表，该日程表标明什么指标需要被重审以及何时被重审。委员会每年重审大约20－30个指标。而这些指标的重审根据以下信息：最近的数据使用效果、预期的病人与人口数情况、人口统计和例外报告、停止使用当前某个指标的潜在影响、基础证据资料库的变化等。NICE每年会审查所有指标的基础证据资料库。任何基础数据资料库的变化将被授权先于日程表上的计划审查项目被审查。审查委员会考虑指标的校甄信息建议而废除某些指标。其次，收集潜在新指标的相关信息。所有信息被QOF指标项目团队评估后报送至审查委员会，即先由临床医生顾问和技术分析员对信息进行评估，然后报送至审查委员会。

(2)审查委员会进行审查和优先排序。首先，委员会审查当前使用的指标是否已经不符合需要而可以被废除或是否需要调整阈值。新指标的构建主要由国家初级医疗发展研究中心和约克健康经济协会(NPCRDC／YHEC)来执行，NPCRDC／YHEC根据当前指标使用的效果和预期的阈值使用效果以及变动趋势制定相应的阈值提高或降低标准。其次，委员会根据公众的新的需求重审NICE临床和公共健康指南。委员会每年给出至少25个新的修改建议，而这些

新的建议又反馈给NPCRDC／YHEC，以帮助其今后研究新指标。

(3)指标构建(试行和调整阶段)。首先，所有新指标在全英国指定的初级医疗机构中试行。试行主要考察该指标的可行性、可操作性、接受度、可靠性、有效性和意外情况。其次，指标的调整。在试行阶段后，该指标的试行效果由包括病人和专家在内的利益相关者提出修改意见，这些意见作为委员会批准一项新指标的重要参考意见。

(4)决议与。委员在审查并综合了NPCRDC／YHEC的推荐意见和利益相关者的修改建议后决定什么指标将被推行和将被修改。这些决议通过的指标被在NICE的官方网站、指南上，并且这些指标制定的过程和调整的相关依据也会同时公布。

NICE通过网络向与医疗卫生利益相关者包括公众患者、医疗卫生服务提供者等征求关于临床和公共健康的指标或指南制定的意见。同时，这些患者、医疗卫生服务提供者被邀请每年定期对新指标的制定提供相关意见。NICE网站上包括了关于QOF指标制定的信息：制定过程的描述、临床与公共健康指标制定的提建议途径、常见问题、委员会会议日期、审查委员会成员、决策的时间等相关信息。

2、质量考核

QOF主要从以下三个方面考核医疗卫生服务组织：(1)组织机构方面；(2)患者反馈；(3)临床方面。每个方面都包括不同的细分类别和详细指标。每个指标都有相应的分值，QOF的总分值约为1000分，其中组织机构方面的有162.5分，患者反馈方面有146.5分，临床方面的有655分。

在临床方面，目前有10种疾病已经制定了相应的指标，包括冠心病、中风、高血压、糖尿病、慢性肺炎、癫痫、甲状腺机能减退、癌症、精神病、哮喘。每个病种的子指标都分为记录、诊断和治疗前、治疗中三大类指标。以高血压为例，子指标有5项，记录类一项：在记录系统中是否建立一份高血压病人信息，分值为9分；诊断类有两项：一是记录吸烟高血压病人的记录中包含其吸烟状况至少一次的比率，二是吸烟高血压病人的记录中包含建议其停止吸烟至少一次的比率，两项分别是10分；治疗类有两项，一是高血压病人在过去9个月中有血压记录的比率，分值是20分，二是高血压病人最近一次血压测试(9个月内)是低于150／90的比率，即考察高血压病人的治愈率，分值最高是56分。

在组织机构方面，主要包括患者的病例记录和信息、与患者的交流情况、执业管理、教育和培训和药物管理等指标，每项下面都子指标十余项，分值也从1分到10分不等。

在患者反馈方面，英国保健质量委员会(CQC)是英国医疗卫生服务质量管理的最高机构，其主要职能是全面负责英国的医疗卫生服务质量的改进。作为QOF的一部分，CQC每年都委托皮克研究所(PiCker Institute)通过医疗卫生服务质量调查来建立全民在接受医疗卫生服务后的反馈机制。2002年以来，有1600万英国患者接受了医疗卫生服务质量调查并报告了他们接受医疗卫生服务的相关经历。调查者运用事先精心设计好的问题对患者进行调查，以更好地反映他们在接受医疗服务时的具体情况。调查报告重点突出医疗服务中存在的问题以及需要提高的地方。调查报告被送至相应的医疗卫生管理部门，管理部门据此整改并提升所辖医疗卫生机构的服务质量。这些报告包括了众多服务质量提升指南，目前可从CQC网站获得的最新的服务提升实用指南有《让患者在医院感觉更好》、《善用患者的反馈：一个实用工具包》、《尊重、隐私和尊严》、《聆听患者的心声》和《提升急诊部门内部的信息交流》等。而其他方面的服务还包括儿童健康监测、产科服务等项目。

每年皮克研究所结合该地区医疗卫生机构提供服务的工作量和居民的患病情况，结合适当的系数调整，向初级卫生保健机构拨款。QOF的指标大多是以最佳指标作为标杆来计算得分的，因此大部分的医疗机构尽管做足了“分内事”，但是都不能够得到所有的分数，比如在临床服务方面，大多数医疗机构的得分只能是总分的40％－90％。因为QOF的考核与NHS对医疗机构的经费挂钩，所以尽管是否执行QOF是自愿的，全英绝大部分的医疗卫生服务机构都在使用QOF。

3、考核结果的公布

英国保健质量委员会(CQC)向公众定期公布英国卫生服务机构的质量账户(quality aCCount)。英国保健质量委员会(CQC)是依照2008年的健康与社会保健法成立的。成立CQC的目的是运用专业知识促进和提升社会健康和社会保健，保障公民的权利。2009年4月1日，CQC以英格兰健康和成人社会保健的独立监管机构的身份开始运营，它是英国唯一的包括健康和成人社会保健领域两个领域的监管机构。从2009年4月开始，所有的健康服务和社会保健提供者都必须去到CQC注册并证明所提供的服务符合质量和安全标准。

除了CQC会定期提供质量账户让公众参考，方便患者在就医时的选择外，NHS每年也都会以年报的形式公布每年的医疗卫生公共服务质量报告。质量报告主要分为医疗安全、效果、患者反馈三方面，从最新的年报(如图3所示)中可以看出，在反映医疗卫生服务质量的各个主要指标中，2009－2010年度与2008－2009年度相比，大都有所改善，只有在梭菌感染和平均住院时间上略差于上一年度。这说明，在英国当前的质量管理体系下，英国的医疗卫生质量是呈现一种良性提升的趋势。

除了QOF的考核与NHS对医疗机构的补助挂钩外，还有其他各种医疗卫生方面的质量奖励，如质量与创新委员会(Commission for Quality and Innova-tion)支付奖励、临床优化奖(CliniCal exCellenCe awards)、NHS灯塔计划等。NHS灯塔计划为树立“最佳实践”典范的意愿和一般工作者(GPs)颁奖，支持获奖者利用该计划发展并传播其先进经验，主要是一种标杆管理的思想；灯塔身份一年有效，并对好的做法进行协调和展示提供财政奖励。另外，NHS开发了健康与社会保健年度奖，并采取了一系列改进和传播措施，基于英国保健改进学院的“协作”创意，将专家和工作人员整合在一起，追求其最大程度的组织绩效改进。这些竞争性质量奖励机制能带来许多好处，如促进医疗卫生服务质量的改进、医疗卫生部门的改革、公众信任度增加、机构效用提高、促进创新、优秀经验共享等等。

二、对我国公共服务质量改进机制建设的启示

1、建立一个全面通用的公共服务评价体系

我国应该建立一套类似于英国QOF，在全国范围内通用的公共服务质量评价指标体系。首先，目前我国并没有针对公共服务的全国通用的评价标准，所以各地方政府或研究机构在对公共服务进行评价的时候，仅是根据各自对公共服务质量的理解设定评价指标，这样一方面得出来的结论没有横向的可比性，比如某个地方政府对本地区的公共服务进行了评价，但是因为其他地方在评价时所用的指标体系不同，所以无从对比参照；所谓没有比较就没有好坏优劣，如此在评价的过程中就无法对本地方公共服务质量的好坏作出全面客观的评价，更不

用说改进公共服务质量了。另一方面，混乱的指标体系造成资源的浪费；不同的地方政府或研究机构运用财政资金进行公共服务评价并提出相应的改进建议，但这些评价结果和建议由于评价指标体系的不同而无法在全国范围内被运用或借鉴。

因此，我国目前应该开始着手建立一套具有指导意义的指标体系框架，各地方政府与研究机构在对各自公共服务质量进行评价时就可以参考这套指标体系框架，在此基础上丰富和补充具有各自地方特色的指标设置，并在这套指标体系框架使用中，定期对指标进行审查检验，及时废除不合适的指标或添加必要的新指标。通过一段时间的运行积累，可以形成一套比较完善且实用的指标体系。与此同时，指标体系的定期审查检验机制必须永久沿用，确保指标体系能够不断地更新与发展，以适应不断发展变化的形势和公众对公共服务质量的要求。

2、建立统一的公共服务质量管理机构

我国应该建立一个类似于英国CQC的公共服务质量最高管理机构，全面负责我国的公共服务质量改善。这个公共服务质量管理机构可以采用委员会制，在国务院的直接领导下，由政府官员、公众学者、公民等公共服务利益相关方代表组成，并建立常设机构，实行全职代表制。该机构负责全国性的公共服务质量评价指标体系的制定与完善工作，同时定期向公众权威的公共服务质量评价报告以及公共服务改进建议。另外，该机构应该与民间组织合作，充分调动第三部门与研究机构的力量，共同对公共服务质量进行监督评价以促进公共服务的持续改进。

这个机构建立的意义在于：一方面有了最权威的官方机构对公共服务质量进行监督评价和改进，可以解决当前公共服务质量评价群龙无首，不同机构各自为政的现状，既节约了社会成本，同时也提高了评价的可信度和服务质量改进的执行力；另一方面，对提高公民对公共服务质量的满意度和对政府的信任度大有裨益。

公共卫生价值篇（9）

从新一轮医疗制度改革的态势来看，发展社区卫生服务成为国家解决群众的重要方法之一。对社区卫生服务事业中人才培养更是重中之中的，实践证明，我们必须充分考虑到人的因素，调动社区医疗服务人员自身的主观能动性和积极性，通过一系列制度化的建设，合理、规范地建立一支社区卫生服务的人才队伍，才能做好社区卫生服务事业的人力资源保障，也是解决这个问题长治久安的办法。

发展社区卫生服务是体现公益性的事业，是公共的利益和福利，但公益性事业不能寄托于几个人来做，也不能仅仅寄托于操作者的思想品质和道德修养。我们不能要求公益性完全体现在行使公益活动者本人的身上，如果本位主义地认为公益性事业是不考虑经济利益的，那么行使公益事业的人也不要考虑经济利益，这其实与真正的公益性是背道而驰的。现代人追求自我价值的最大化，包括社会价值和经济价值，两者不能脱钩。如何同时实现社区卫生服务事业中人的社会价值和经济价值，自我价值如何在公益性事业中得到合理、充分的体现，是我们在解决这个问题中需要认真思考的。

国家和卫生部针对提高社区卫生服务医务人员素质制定了一些措施和方法，比如通过建立全科医师的制度，加强培训，鼓励一些退休的医务工作人员下社区等等。但我觉得这些方法如果没有长效机制作为保障，缺少系统性，在基层执行的力度就会很有限，到最后有很多会成为一纸空谈，落不到实处，导致人民群众生病就医时仍然对社区医疗服务机构望而却步。由此，我觉得可以采用以下一些方法来改善这个局面，以利于制度化、系统化、规范化地建立培养社区卫生人才的体系，为建设和谐医患关系奠定一个良好的基础。

1、建立轮转制度，逐级轮转，双向轮转。大医院部分医务人员和社区卫生服务中心的医务人员轮转，社区卫生服务中心和服务站的医务人员轮转。也就是说大型医院的医务人员应定期轮转到所属地的社区卫生医疗机构中工作一段时间，让他们能够充分了解基层医疗工作的特点和人民群众的健康服务需求；社区医务人员也可以定期安排到上级医院从事些力所能及的工作，同时学习新的医疗观念，接触新的医疗技术，提高医疗水平。通过双向和逐级轮转，进一步提高各级医务人员的医疗水平和思想素质，努力培养医务人员的责任心和服务理念。

2、拓展退休专家在社区服务的渠道。聘请有经验的离、退休专家定期到社区医疗卫生服务机构进行帮带。老专家有丰富的教学经验和临床经验，这样既可以发挥老专家的专长和余热，又可以帮助社区医疗卫生服务机构卫生人员跟随专家学习医疗知识和增加医疗卫生工作经验， 同时社区居民在家门口就可享受高层次的医疗服务。

公共卫生价值篇（10）

为确保城乡整治暨爱国卫生月活动取得实效，市局领导高度重视，切实加强组织领导，对全市工商系统开展城乡环境综合整治暨爱国卫生月活动进行了具体的安排部署。根据工商部门的职能职责，针对辖区市场薄弱环节制定了工作方案，明确工作任务和责任，动员广大干部职工投入到城乡环境综合整治暨爱卫宣传月工作中，形成市、区、县，科（股）室、所（队）之间联动，密切配合，共同抓好城乡环境综合整治暨爱国卫生月工作落实的良好局面。

二、进一步广泛宣传、大造声势

全市工商系统依托市场为宣传阵地，以卫生科普知识与爱卫、灭鼠除四害为宣传内容，利用市场宣传专栏、板报以及设立宣传台等为宣传工具，向广大群众宣传卫生防病知识，开展健康教育。活动月期间全市工商部门共出动宣传人员3500多人次，宣传车辆490多台次，设立宣传台182个，向群众发放宣传资料15万余份，举办健康教育宣传专栏154期，在市场内悬挂“深入开展第二十一个爱国卫生月活动”、“积极行动起来开展爱国卫生运动”、“开展环境整治净化美化家园”、“人人参与环境整治天天享有健康生活”、“深入开展爱国卫生运动努力提高生活环境质量”等宣传标语达280多幅。通过一系列的宣传活动，激发市场业主和广大经营户参与爱国卫生活动的自觉性，促使大家爱护市场环境，自觉养成不乱扔、乱倒、乱吐、乱画、乱张贴的良好行为，提高爱卫意识，营造人人爱卫生、讲卫生的良好氛围。

三、狠抓环境卫生治理，创造优美环境

(一)活动月期间，市局机关组织全体职工走向街头开展清理“牛皮癣”及卫生大扫除活动，同时开展了春季灭鼠、灭蚊、灭蝇活动，有效地预防了疾病的发生和流行，保持了全局良好工作办公环境。

(二)各区、县工商局、工商所干部职工积极参与治理环境脏、乱、差，对公共场所进行全面彻底地大扫除活动，同时组织市场业主及经营户清理市场内的卫生死角、污水沟等，彻底清除蚊、蝇、蟑螂孳生地，防止疾病传播。

(三)规范市场内食品及餐饮经营户的卫生行为和设施。活动期间共整治市场566个次，对卫生行为和设施不规范的责令市场业主或经营户立即进行整改，发整改通知225份，提出整改意见296条，签定“门前三包”“摊前三包”责任书11248份，使“门前三包”“摊前三包”进一步得到落实。

(四)在管理好各类集贸市场经营秩序的同时，督促经营户做好卫生保洁，组织统一开展“四害”消杀工作，严格做到经营及加工场地整洁卫生、下水道通畅，宰杀加工的残留物集中倾倒、处理，禁止经营出售病死、死亡原因不明或可能传播疾病的家禽家畜和其他动物及产品。

四、狠抓春季灭鼠除“四害”活动，防止疾病传播

(一)我局按照*市人民政府《关于开展春秋两季灭鼠除四害活动的通知》(泸市府办函［2009］44号)的要求，将春季灭鼠工作列为城乡环境综合整治暨爱国卫生月的活动重点，统一组织开展了市场内灭鼠活动。组织市场业主共投入资金3095元，购进灭鼠药496公斤，并按要求实施灭鼠活动，采取科学灭鼠投药程序，确保使用安全，做到四个“统一”（即时间、行动、药物、方法统一）；三个“不漏”（即机关、宿舍、市场经营户不漏），使灭鼠工作在我局及市场范围内取得了较好的效果。

(二)大力开展市场环境整治。活动月期间，各区、县工商局及基层工商所组织督促市场业主对市场卫生进行彻底清除，清除了排水沟里的积水淤泥，投用了灭蝇药物1465瓶、灭蟑螂药物727瓶、敌敌畏30瓶，彻底清除蚊、蝇、蟑螂兹生地，并大范围的进行了强化消毒。同时规范了市场内食品及餐饮经营户的卫生行为和防蝇、防尘、防鼠设施。

五、狠抓食品卫生监管，确保人民群众身体健康和生命安全

食品卫生安全直接关系到广大人民群众的根本利益，活动月期间全市工商部门对白酒、糖果、乳品、饮料等市场开展了专项清理行动。据统计，共出动执法人员3500余人(次)，执法车辆626台(次)，检查集贸市场364个(次)、专业市场36个(次)、超市210家、街路市场209个，检查食品经营户10480户，制发了《责令整改通知书》144份，《市场预警通知书》、《市场巡查整改通知书》216份。据统计查获假冒伪劣食品3900公斤，价值26.52万元，其中粮食16公斤，价值0.01万元，干果坚果5公斤，价值0.02万元，禽蛋及其制品67公斤，价值0.14万元，食用植物油135公斤，价值0.07万元，调味品93公斤，价值0.25万元，奶制品1600.9公斤，价值9.67万元，儿童食品147.51公斤，价值2.47万元，水产品14公斤，价值0.15万元，饮料124公斤，价值0.21万元，，保健食品51公斤，价值0.23万元，老年食品4公斤，价值0.02万元，酒类250.5公斤，价值2万元，饮料124公斤，价值0.21万元，其它1296.21公斤，价值4.96万元。

六、狠抓广告整治，净化市场环境

为切实搞好全市广告整治工作，我局以(川工商泸办〔2009〕85号)，制定了《*市工商行政管理局城乡环境综合整治市场监管及户外广告（店名）监管整治工作方案》，并以（川工商泸办[2009]110号），下发了“关于进一步加强户外广告（店名）整治工作的通知”，将户外广告、市场内的店招店牌和“牛皮癣”清理工作作为重点工作来抓，在全市广告整治工作中，共出动执法车辆348辆次，人员1732人次，聘请保洁人员45人，主动参与的经营户856户，拆除不符合要求各类型广告牌493个，规范治理不符合要求的各类型店招店牌232家，清除市场内及市场周边各类“牛皮癣”6800多张。市局为督促检查市场内广告牌、店招店牌、“牛皮癣”等整治工作落实到位，加大了对广告整治情况的专项监督检查，督查共出动车辆21辆次，督查人员43人次，督查市场21个，督查街道户外广告200余处。督查中发现的情况与各区县工商局和辖区工商所负责人交换意见并提出整改建议。同时，市局主动与城管、卫生、公安等部门沟通，相互配合，展开了全方位、多渠道的检查和清理工作，收效较好。

七、狠抓无证无照经营整治，促进我市经济健康发展

按照市政府《关于进一步完善查处取缔无证无照经营工作机制的实施意见》的要求，我局以(川工商泸办〔2009〕93号文)下发了《*市工商局关于进一步查处取缔无证无照经营的通知》，制定了具体实施方案，对市场无照经营户展开拉网式的清理，市场内的无照经营户都是涉及有前置许可的问题，把每一个无照经营户的问题搞清楚，抄报相关部门，降低门槛，获许前置许可，办理营业执照。对符合办照条件而未及时办理的和对应具备前置审批条件而未取得前置审批的，先下达市场预警警示通知书，要求及时完善相关登记手续；对拒不办理的坚决予以取缔。按照划段负责，分片包干监管方式对无照经营的清理。为此，增强了企业和个体工商户守法经营的意识，群众反响较好，对净化市场环境、促进我市经济健康发展起到了很好的促进作用。目前，全市共查处无照经营案件426件，案件总值达894.29万元，罚没款金额达37.89万元，引导办照703户。

八、狠抓城乡整治及爱卫工作经费落实，确保其有效开展

公共卫生价值篇（11）

【中图分类号】R 197 【文献标识码】A

近年来，国家在社区卫生事业上投放人力、物力、财力资源，社区护理事业在此契机下迅速发展，如何对社区护理进行有效的考核和监督，如何科学合理地评定社区护理成为新的挑战。国家陆续出台相关文件对社区绩效考核工作进行深入指导。2002年卫生部下发《社区护理管理的指导意见（试行）》，对我国社区护理的工作任务、社区护士资格和社区护理的考核与监督等方面做出明确阐述，是首个针对社区护理的规范性文件。2006年卫生部下发《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》，提出社区卫生机构要建立岗位管理、绩效考核等制度。2009年卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会下发《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，提出强化绩效考核，建立健全基本公共卫生服务绩效考核制度。2011年卫生部和财政部《关于加强基本公共卫生服务项目绩效考核的指导意见》对考核的原则、依据、对象、内容、方法和周期、管理等做出具体要求。针对国家的政策指导，本研究旨在建立适用于社区护理的绩效评价指标体系，进一步细化评价指标，探寻适合我国的社区护理绩效评价体系。从而在现有基础上合理分配资源，提高护理人员的效率，更有效地为居民服务。

1、研究方法

1.1 专家的选取 从不同角度选取专家，依据专业特点选择公共卫生的专家、社区护理教育专家和社区护理管理者。专家原则上应具备高级职称，中级职称者应具备10年以上工作经验。

1.2 构建社区护理绩效评价指标体系 本研究采用德尔菲法，依据系统的程序，采用匿名的方式，即专家之间不得互相讨论，不发生横向联系，只能与调查人员发生联系。通过两轮函询专家对问卷的意见，经过归纳和完善，最后汇总成城市社区护理绩效评价指标体系。

1.2.1 确立评价维度及指标 本研究拟从劳动生产率的角度去评价社区护理的绩效，采用投入和产出指标进行绩效衡量。生产率又称生产力，是指产出与所投入的比值。单投入、单产出的生产过程比较简单，很多研究涉及的生产率是全要素生产率（total factor producfivity），是总的生产产出与总的生产投入的比率。因此，本研究首先将社区护理评价指标分为投入部分和产出部分。

1.2.1.1 投入指标 从国民经济管理学角度，投入是指社会生产（包括物质生产和劳务活动）过程中对各种生产资源的消耗和使用。本研究中的投入是指社区护理服务过程中对各种卫生资源的消耗和使用，包括社区护理劳动力的消耗和使用、卫生材料消耗及其他卫生资源的消耗和使用等。主要从人力、物力、财力三个维度进行构建。指标的选取依据目前社区的实际情况，选择有代表性的指标。

1.2.1.2 产出指标 产出指社会生产的成果（包括物质产品和各种服务）被分配的去向，即物质产品的实物运动的方向或接受服务的对象。本研究的产出是指为居民提供的护理服务，参照卫生部《社区卫生服务机构绩效考核指标体系》，将产出分为公共卫生服务、基本医疗服务和满意度3个维度，并选取适当指标。

1.2.2 筛选评价指标 采用界值法筛选评价指标，即以每项指标的满分率、算术均数、变异系数3项为依据筛选指标。以所有满分率的均数与标准差的差值，作为满分率的判断界值，大于界值的指标入选；以所有算术均数的均数与标准差的差值为算数均数的判断界值，大于界值的指标入选；以变异系数的均值与标准差的和作为判断界值，小于界值的指标入选。对于有2～3项不符合的指标直接删除；对于仅有1项不符合的指标则根据政策导向性、研究的系统性及数据的可获得性等原则，经专家小组讨论后进行筛检。

2、结果

2.1 函询专家基本情况 选择专家共计14人，其中13人积极参与此项研究。专家来自北京、湖南、黑龙江、吉林4省（直辖市）；平均年龄46岁；学历：5位（占5/13）具有博士学位，4位（占4/13）具有硕士学位，4位（占4/13）具有本科学历；职称：12位（占12/13）具有高级职称，1位（占1/13）具有中级职称；平均具有24.6年工作经验，平均从事卫生事业管理或社区护理专业15.5年；11位（占11/13）对本研究较熟悉或非常熟悉，2位（占2/13）一般熟悉；6位（占6/13）来自社区护理教育领域，4位（占4/13）来自社区护理管理领域，3位（占3/13）来自卫生事业管理领域。

2.1.1 函询专家积极性 本研究两轮专家函询问卷第一轮回收率为92.9%（13/14），第二轮回收率100.0%（13/13）。专家参与积极性比较高。此外，专家在指标的综合性、全面性等方面也给予了建议，从侧面反映出专家参与本研究的积极性。

2.1.2 函询专家专业背景 在教育程度方面，研究生以上受教育程度的咨询专家所占的比例为9/13；在技术职称方面，高级PlJ：职称的咨询专家为12/13；在研究领域方面，专家来自社区护理教育、社区护理管理和卫生事业管理等方面，较为全面；在工作经历方面，平均具有24.6年工作经验，平均从事卫生事业管理或社区护理专业15.5年，专家的权威程度的平均值为0.818。

2.1.3 专家意见的一致性 本研究采用专家意见的离散程度指标表示专家意见的一致性，包括变异系数和协调系数。变异系数主要反映专家对条目的波动程度，变异系数越小说明离散程度越小。协调系数反映全部专家对全部条目评价的分歧一致程度，其值在0至1之间，协调系数越大说明协调程度越好。两轮专家咨询，各条目的变异系数均小于0.3。使用Kendallw检验进行协调度的检测，第一轮的协调系数是0.113，P=0.052，第二轮的协调系数是0.268，P=0.000，第二轮各维度及总体的协调系数均较第一轮有所提高，见表1。

2.1.4 专家权威程度（cr） 专家权威程度通过判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）来反映，即cr=（Ca+Cs）/2。分别对专家做出判断的依据（非常熟悉=1，较熟悉=0.8，一般=0.6，不熟悉=0.4，很不熟悉=0.2）和专家对指标的熟悉程度（理论分析=0.3，实践经验=0.2，对国内、外同行的了解=0.3，直观感觉=0.2，按每个因素的影响程度不同，进行赋值，其中前三项系数按程度大小分别赋值为1、0.5、0.1，直观感觉系数按程度大小分别赋值为0.1、0.5、1），ca均数为0.877，Cs均数为0.758，得出本研究cr为0.818，具有较好的权威程度。

2.2 第一轮函询结果 对第一轮结果进行归纳总结，并采用赋值为1～5分的李克特评分法（Likert scale）对专家的评分进行统计（见表2）。各项得分均值都大于4.5分，平均满分率为82.48%。

2.2.1 投入指标 依据本研究的指标筛检方法，指标社区护士结构和社区卫生服务中心环境条件满分率和均值2项不符合要求，直接删除。条目社区卫生服务中心资产的满分率不符合要求，由于物力维度中的另一条目社区卫生服务中心环境条件已经被删除，经讨论决定保留条目社区卫生服务中心资产。在增补方面，有专家提出增加文化建设、监督管理和信息化建设。在人力维度中，有专家指出对社区护士的培训还应涵盖信息技术。在财力维度中，有专家认为在社区护士工资基础上还应加入绩效补助及培训的支出。因此，拟增加管理维度，下设物质文化建设、精神文化建设、配套社区卫生政策落实和卫生信息技术的应用情况4个条目。

2.2.2 产出指标 根据界值法，条目康复服务和精神疾病患者管理不符合要求，直接删除。条目家庭护理服务、医生对护理工作满意度和护士对自身工作满意度的变异系数项属于删除范围，经讨论决定尊重专家意见，予以删除。在增补方面，在公共卫生服务维度中，有专家提出卫生监管协管和流动人口管理的条目；在医疗卫生服务方面，专家提出增加中医护理和住院护理，均予以采纳。

经过对专家意见的归纳，本轮征询后初步构建评价体系。包括投入方面4个维度，8个条目，及依据条目初步建立的12个指标；产出方面3个维度，14个条目，及依据条目初步建立的18个指标。

2.3 第二轮调查结果 同样采用李克特评分法对专家的评分进行统计（见表3）。平均满分率为66.66%，各项得分为（4.57±0.32）分。因为指标比较多，而且侧重点各有不同，因此满分率和得分与第一轮相比，有所下降。同时专家也提出了部分指标需要进一步细化等建议。

2.3.1 投入指标 根据界值法，指标其他福利支出、精神文化建设和物质文化建设不符合要求，直接删除。

2.3.2 产出指标 根据界值法，指标住院留观人数、社区护士参与协管次数和中医护理服务次数不符合要求，直接删除；流动人口服务人次数的均值不符合要求，经过专家小组讨论，尊重专家意见将其删除。

经过此轮函询，正式建立以投入和产出为衡量社区护理绩效的指标体系。投入包括4个维度，7个条目，9个指标；产出包括3个维度，10个条目，14个指标。

3、讨论

3.1 评价指标体系的实用性 目前对社区护理的研究，多停留在现状的分析和对策的提出上，没有一套切实可行的评价指标体系，因此建立科学合理的评价指标体系是社区护理管理发展的重要方向。通过前期的理论研究已经得出生产率的研究在社区护理绩效评价领域具备可行性，本研究旨在以生产效率的视角建立指标体系，重在评价社区护理的产出效率，此指标体系不同于对社区护理质量的一般评价。从每个社区卫生服务中心的角度进行测评，属于部门绩效的评价，有着较强的实用性。量化指标有利于评价的客观性体现，更有利于将经济学的研究方法引入社区护理领域。