临床医学收入情况大全11篇

临床医学收入情况篇（1）

通过检索、收集、整理医院药学方面的文献资料，在与有关一线药学实践人员和管理专家讨论、观摩医院药学部门实际工作的基础上，制定预调查问卷，并走访了多家医院进行预调研，根据预调查结果及意见反馈进行修改调整，制定了“福建省医疗机构药学学科现状调研”问卷，其包括临床药学等9个相对独立的调查问卷。本次调查问卷的发放采用邮寄的方式，对福建省二级乙等及以上的医院进行调研，共发放调查问卷189份，回收56份，平均回收率为29.6％，见表1。

由表1可以看出，医院等级越高，问卷回收率越高，问卷的回收率与医院本身对药学部门的重视程度和药学部门工作的开展程度密切相关。本调研使用SPSS17.0软件进行统计分析。

2结果

2.1临床药学服务中临床药师的设置

在这些医院中，开展临床药学工作的有40家，占全部调研医院的71.4％，各级医院开展临床药学服务工作情况见表2。从表2可以看出，医院等级越高，开展的比例越高，其中三级医院中开展临床药学的医院最多，为85.7％，较2009年一项调研报告中的全国平均数（65.16％）[3]有了显著提高。而福建省二级甲等医院和二级乙等医院开展临床药学工作的比例分别为60.0％和16.7％，略低于全国的平均水平67.9％和22.8％[3]。这表明福建省临床药学工作发展还很不平衡，未来一段时间，要加大力量促进二级医院的临床药学工作的开展。在开展临床药学工作的40家医院中，各级医院临床药师数、专职临床药师数量及临床药师与医院床位比见表3。从表3可以看出，临床药师数量和专职临床药师数量同样随着医院等级的递增而增加。《医院药事管理检查标准》中规定“三级医院配备5名以上、二级医院配备3名以上专职临床药师”，但目前，大多数医院还没有做到这一点。拥有专职临床药师5名以上的三级医院有7家（23.3％），而拥有3名以上专职临床药师的二级医院只有1家（10.0％）。

临床药师的职称、学历、年龄及工作年限情况见表4。卫生部颁发的《医疗机构药事管理暂行规定》中提出：临床药师应由具有药学专业本科以上学历并按有关规定取得中级以上药学专业技术资格的人员担任[4]。在表4中，临床药师本科以上学历在各级医院中都占据了大部分，有些医院还有硕士、博士等高学历临床药师；而在临床药师职称方面，仍有1/3以上的人员为初级职称，这与临床药师的年龄和从事临床药师工作的年限有关，许多工作未满一定年限的临床药师还未能参加中级职称的评聘。

经调查，卫生部已将全国92家医疗单位设为“临床药师培训基地”，其中包括福建省的4家医院，占全国临床药师培训基地总数的4.35％。这4家医院共有6个培训专业，占卫生部临床药师培训专业的60％。福建医科大学附属第一医院是卫生部2007年第2批批准的“临床药师培训基地”，截至2009年12月，已培训结业7人，正在培训4人。其余3家医院为2010年新增的第3批“临床药师培训基地”。4家医院2010年新招生24人。在被调查的医院中，参加卫生部临床药师培训的共有24人，培训的医院依次为福建医科大学附属第一医院、上海长海医院、上海交通大学附属瑞金医院等。之前，因为本省的“临床药师培训基地”只有1家，培养能力有限，许多临床药师不得不到外省参加培训，而2010年新增的3家“临床药师培训基地”将在很大程度上缓解临床药师培训需求增长与供给不足的矛盾，未来福建省的临床药师培训工作有望迅速开展起来。

2.2临床药师的基本工作

2.2.1信息服务。在开展临床药学工作的40家医院中，参与门诊用药咨询的有20家（50.0％），平均每周3.1天，每天5小时。咨询前3位的问题依次为药物服用方法、药物注意事项和药物用途，与黄芳等[5]的一项药物咨询调查中提到的主要咨询问题是药品用法用量、药物相互作用、药品不良反应（ADR）略有差别。开展药学信息服务的有36家（90.0％）。其药学信息途径也有多种，包括纸质刊物、医院网络和举办相关讲座等。2.2.2ADR监测。在开展临床药学工作的40家医院中，直至2009年开展ADR监测的有35家（87.5％），各等级医院开展ADR监测情况见表5。ADR信息的收集方式：69.7％的医院只采用纸质报告进行收集；15.2％的医院采用纸质报告和医院网络2种方式共同收集；12.1％的医院通过医院网络进行收集。此外，还有药师通过查阅病历、参与临床、参与医疗活动等方法直接填写ADR报表。

2.2.3处方点评。在开展临床药学服务的40家医院中，进行处方点评的有34家（85.0％），各级医院开展情况相差不大。处方点评的主要管理部门为医务部，处方点评的主要实施部门为药剂科，处方点评的主要参与部门如图1。

2.2.4合理用药的宣传教育。在开展临床药学服务的40家医院中，定期对医护人员进行合理用药教育的有32家（80.0％），各等级医院相差不大，平均培训2.8次/年；定期对患者进行合理用药教育的有17家（42.5％），平均培训4.0次/年。

2.2.5血药浓度监测。进行血药浓度监测的医院有20家（50.0％），其中三级甲等医院13家，三级乙等医院6家，而二级医院只有1家。负责血药浓度监测的主要部门是药学部门，为16家（80.0％），其余少部分由检验科或其他部门共同负责。而在美国的大部分医院是检验科负责血药浓度监测工作，临床药师不直接从事常规监测，而是集中精力深入病房[6]。

2.2.6耐药性检测。进行细菌药敏试验的医院有33家，占总数的82.5％，这33家进行药敏试验的医院中，负责试验的部门均为检验科，这一点同美国医院的情况相似，使临床药师有更多的时间投入病房[6]。

2.2.7合理用药监测。有21家医院（52.5％）配备有合理用药监测软件，其中三级甲等医院13家，三级乙等医院6家，二级医院2家。这21家医院中，有19家对门诊处方和住院医嘱均监测，有1家只监测住院医嘱，有1家情况不详。这些医院使用的软件有大通合理用药系统、美康合理用药监测系统、厦门智业软件信息系统等。对这些软件的评价，认为非常实用的有2家，而认为不实用的有1家，大多数医院认为这些软件较为一般，还存在信息更新慢、提供的信息不准确、药品信息与本院药品目录不符及缺少个性化服务等多方面问题。

2.3临床药师在临床科室工作情况

在开展临床药学服务的40家医院中，临床药师有固定对应专业的有16家（三级甲等医院11家，三级乙等医院3家，二级医院2家），临床药师部分有固定专业的有4家（三级甲等医院1家，三级乙等医院3家）。由于当今药品种类繁多，新品种又层出不穷，临床药师最多只能熟练掌握应用1、2类药品，因此，临床药师同样需要“分科室”[7]。据调查大部分医院都能做到临床药师专科化，有73.1％的临床药师只参与1个专业的临床工作，有19.2％的临床药师参与2～3个专业的临床工作，只有7.7％的临床药师参与了3个以上专业的临床工作。临床药师参与临床的主要科室依次为呼吸内科、消化内科、心血管内科、感染科、肿瘤科等。

在开展临床药学服务的40家医院中，临床药师参与临床工作的情况见表6。由表6可以看出，临床药师参与临床的工作，无论从开展数量还是开展频率上，三级医院的情况要明显高于二级医院。

2.4临床药学发展的主要制约因素

在被调查的40家医院中，大家对临床药学发展的主要制约因素进行了选择排序及补充，认为主要的制约因素依次为医院领导的重视程度（21.7％）、国家医疗体制的改革和完善（18.9％）、临床药师的执业能力（17.0％）、医院各项制度的完善与实施力度（15.4％）、医师的配合（14.1％）、医师的执业能力（7.4％）以及护师的执业能力（5.6％），此外临床药师的定位尚未十分明确也是制约临床药学发展的一个因素。

3讨论与建议

临床医学收入情况篇（2）

信息素养是指人们对于信息的获取、认知、评价以及交流的能力。科技技术高速发展的今天，社会各方面的信息化也越来越普遍，医学信息也是如此。知识的缺乏会严重影响疾病的诊断与治疗。有学者指出，未来的知识信息将对医学的临床工作产生巨大的影响，甚至超过药物和医学技术[1-3]。因此，对于需要终生学习的医学工作者来说，培养信息素养不仅是对其的基本要求，也是培养其自主学习能力的过程。如今，检验临床医师职业素养的标准已经开始倾向于其学习能力和信息素养的高低。临床医师是医院的主体，是推动医疗进步、医疗创新的先锋，是推动医院发展的关键人物，因此其信息素养将直接关系到医院未来的发展和生存。为了对现阶段临床医师的医学信息认知情况进行调查了解，以提高临床医师的学习和工作能力，为培养临床医师的信息素养提供方法依据，以推动临床医学的发展，本研究对多家医院的临床医师的医学信息认知情况进行了调查，内容如下。

1资料与方法

1.1临床资料：选取多家三级医院、二级医院及基层医疗服务机构的在职医师600名，其中男性481名，女性119名，年龄23～65岁，平均年龄（45.0±1.5）岁医师的科室涉及内科、外科、妇科、儿科等，兼顾到了各种学历、各类职称和不同的从业年限。其中本科学历的医师共385名，占59.66%，比例最大；硕士生和博士生共50名，占8.33%；学历为专科以下的共165名，占27.50%。从业年限低于5年的共134名，占22.33%；超过15年的共251名，占41.83%。主任医师共65名，占10.83%；副主任医师共106名，占17.67%；主治医师共218名，占36.33%；住院医师共211名，占35.17%。在医院等级方面，二级甲等医院占50%，三级甲等医院占11%，其他医疗机构占39%。600名医师的性别、年龄等一般信息的差异无统计学意义（P＞0.05）。1.2方法：采用问卷调查的方式对参与研究的临床医师进行医学信息认知情况的了解。本次问卷调查共发放600份问卷，回收600份问卷，回收率为100%。回收的问卷中有效的共598份，有效率为99.67%。所得数据由双人核实录入数据库。1.3数据分析：采用SPSS17.0版本的统计分析软件对得到的数据进行统计和分析，数据资料的表示方式为均数±标准差（x-±s），数据的比较采用t检验，数据资料采用χ2检验，若P<0.05为数据差异具有统计学意义。

2结果

2.1临床医师对医学信息的了解情况：调查显示一部分临床医师并不了解循证医学和医学信息资源，而大部分的医师并不知道医学信息素养的本质。见表1。2.2临床医师对医学信息和信息素养重要性的认知：多数临床医师认为医学信息和信息素养具有重要的临床意义。见表2。2.3不同职称的临床医师对医学信息掌握的差异情况：调查发现，不同职称的临床医师对医学信息的了解和对医学信息素养的了解也不同，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。2.4临床医师阅读医学文献及浏览医学信息的的时间：调查发现，临床医师阅读医学文献和浏览医学信息的时间均较少。想要提高医疗卫生行业的服务质量，使医疗卫生事业稳步发展，需要增强临床医师对于医学信息的认知水平，使临床医师具有自主学习和终生学习的意识。目前很多临床医师对医学信息的认知不够，在某些方面限制了医院与临床医师的发展与提高[4-6]。针对此现象，应该加强对临床医师的信息素养的培养，多向临床医师宣传医学信息素养的重要性，提高其对医学信息的认知，培养其自主学习的意识与能力，多向临床医师提供获取医学信息的途径，从而提高临床医师的工作能力，推动医疗卫生事业的发展。

参考文献

[1]任燕,潘惊萍,段占祺,等.临床医生对医学信息的认知情况分析[J].医学信息学杂志,2015,36(4):64-67.

[2]黄韬,陈利维,应桂英.四川省临床医生对医学信息的认知及需求[J].中华医学图书情报杂志,2014,23(6):53-57.

[3]张琼文,陈熹阳,周洋,等.临床医生对病人安全的认知现状调查与分析[J].中国循证医学杂志,2009,9(1):26-29.

[4]卢长艳.融入医学人文的临床实践教学方法改革成效研究[D].南京:南京医科大学,2013.

临床医学收入情况篇（3）

2临床药学工作开展现状

各医院均设有临床药学室，有专职临床药师负责临床药学相关工作。开展的具体工作如下。参与临床查房:医院临床药学室会同医务科(处)、护理部、感染办等业务职能管理部门，定期查阅患者运行病历资料，了解患者病情及临床治疗中是否存在问题。并对发现的问题及时提出用药方面的建议，为医护人员提供用药知识，解答用药咨询，纠正用药错误，并在此过程中丰富自己的知识。查房情况见表2。由表2可知，有4家医院查房次数少，查房模式简单，未开展血药浓度监测，未对患者进行用药指导。收集、上报药品不良反应报告:医院临床药师向各科室发放药品不良反应报告表，相关科室发现不良反应及时填写并上报临床药学室，临床药师24h内到科室调查了解情况，并详细填写不良反应报表。对收集到的药品不良反应进行分析，提出预防和处理对策，并及时反馈给相关科室。定期对发生的药品不良反应进行归纳和分析，及时向临床科室通报信息，减少或避免类似情况发生。同时，按要求及时上报市药品不良反应监测中心。从调查情况看，5家医院的药品不良反应收集、院内通报、上报均及时，工作开展较好。抗菌药物使用情况调查分析:据统计，我国三级医院住院患者抗生素使用率约为70%，二级医院为80%，一级医院为90%[1]。正确、合理应用抗生素是提高疗效、降低不良反应发生率及减少或延缓细菌耐药性发生的关键。我市相关医院抗菌药物分级管理使用调查情况见表3。由表3可知，5家医院对抗菌药物均实行了分级管理，抗菌药物使用率均低于60%，但使用合格率偏低。书写药历并编写院内药讯:各家医院临床药师均通过书写药历为医护人员提供必要的药物参考，为个体化用药，提高药物疗效，减少药品不良反应，降低药物治疗费用，促进合理用药提供重要资料和依据。每季度编写院内药讯，向临床科室宣传药品不良反应、药品特性及新药信息、抗菌药物使用情况等相关内容。调查显示，院内药讯已成为临床药师和临床科室沟通的重要途径。

3存在的问题及分析

3．1问题

由调查可知，我市医院临床药学工作在药品不良反应监测上报、抗菌药物分级管理、院内药讯编写方面开展较好，但也存在不足。临床药师自身条件不符合要求，临床药师配备不足:《医疗机构药事管理规定》明确要求，临床药师应具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，并应经过规范化培训。三级医院临床药师不少于5人，二级医院临床药师不少于3人。从调查情况来看，有1家医院临床药学人员学历不符合要求，所有人员只有1人经过临床药学知识的规范化培训，只有1家三级甲等医院临床药师配备数量符合要求。临床药师未真正深入临床，实现个体化给药:血药浓度监测是治疗药物监测(TDM)的重要组成部分，治疗药物监测主要是评估药物在体内的浓度与临床疗效的相关性，以及判断是否需要进行药物剂量或给药间隔的调整，以优化患者的用药治疗，达到最佳治疗效果[2]。从调查情况看，只有1家三级甲等医院临床药师长期(已开展2年)定点深入病区，参加所在病区的病例讨论。深入病房，直接面对患者开展了临床药师查房，和治疗药物血药浓度监测。但实际开展中，对治疗量和中毒量接近及个体差异大需进行血药浓度监测药物品种并不多。而其余4家医院只是简单抽查病历，未参与疑难病例讨论，未真正做到指导患者合理用药。

3．2分析

从经济效益看，临床药学人员以及设备的配置和人员的规范化培训支出，并不能从经济回报中体现出来。临床药师查房没有相关经济收入，而进行血清浓度测定，实现个体化给药，按照河南省现行医疗服务价格收费标准，市级三级甲等医院为34元/次，除去试剂成本和人工费用，已所剩无几，且不说测定所需设备的购置费用。即使在已开展血清浓度测定的我市某三级甲等医院，其负责人也坦言此为赔钱项目，只是为了配合、支持临床工作不得已而为之。这是产生问题的主要原因。

临床医学收入情况篇（4）

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)006-122-02

教学医院是高等医学教育的重要组成部分,与一般医院相比,教学医院除了医疗和科研功能外,临床医学教学也是其日常工作的重要部分。教学工作不仅有利于人才培养,而且有利于医院整体水平的提升,教学医院的社会地位、学术水平和整体实力是非教学医院所不能相比的。长期以来,我国医学教育在计划模式和与之相应的管理体制下形成了较为稳定的运转机制,教学医院在临床医学教育方面与学校建立了紧密的联系,在承担教学任务、改善教学条件、培养师资队伍等方面做了大量的工作。但是,随着我国医疗体制改革的深入,医院的教学功能已面临着新的挑战。

一、医疗体制改革对临床教学的冲击

1、医院新的管理和运行模式,使教学医院原有的教学功能受到挑战。由于非高校附属医院编制的教学医院行政隶属于卫生主管部门,主管高等医学教育的政府部门对这些教学医院的管理几乎成为盲点,学校与教学医院的关系又逐渐从主体变成客体。在这种情况下,教学医院基本上是凭借着原有的惯性,继续承担着医学教学任务,在一定程度上影响了教学管理的提高和发展。

2、医患关系的紧张,医患矛盾的上升,使临床医学教学遇到困难。作为临床医学教育的实践基地,教学医院必须在医疗和护理过程中贯穿教学工作,大量的医学、护理学、药学、影像学等学科的实习生只能在实践过程中学到知识和技能。然而由于实习生的实践和操作会增加医疗事故发生的风险,医院里病人存在着拒绝实习生的检查和观摩的思想,病人对实习生的临床操作往往抱不合作的态度,因此明显地影响了学生的实习质量。曾有报道,因实习生的检查和观摩,病人甚至诉诸法律要求赔偿[1]。

3、经费问题将可能成为影响教学医院教学工作的因素。教学医院原先几乎都是计划经济下的国家医院,医院运转经费的大部分主要来源于政府的拨款,所以在很长时间里教学医院除了获得学校支付的有限带教费用外,没从学校和教育主管部门得到经费资助,相反医院还从医疗业务收入中拿出一定的经费进行教学建设。新体制下医院的经济来源主要是医疗收入,临床教学医院没有在教学中获得经济效益,所以一般就难以给带教老师带教报酬,只能象征性地给教研组一些教学津贴,如此长久以往临床医师没能获得应有的教学回报,可能将会影响教学工作的发展。

4、重临床轻教学的情况,影响临床教师的教学热情。临床教师多为临床一线的工作者,每天从事着繁忙的医疗工作,对教学的重视程度和投入精力有限,加上临床带教费时、费力,责任大利益小,实习生的医疗纠纷、医疗事故的连带责任都影响临床医师的考核[2]。同时,晋升职称时临床带教不作为评价指标,而科研课题却作为晋升高级职称的重要指标。因此,少数临床医师教学意识淡薄,对临床教学视为简单的任务观念,不认真有效地组织临床教学,不注重培养实习生分析问题、解决问题的能力。

5、激烈的就业竞争,使实习生无法规范地完成实习计划。临床实习是培养医学生临床思维、临床技能,提高其医疗能力的重要阶段,然而这阶段正好又是求职面试、考研复习、公务员考试、外语考级的时段。因此,复习迎考占据了实习生很多精力和时间,加上对自我的定位和评价不全面、不科学,对今后能从事的具体工作缺乏真正的了解,求职简历随便投寄,招聘会、面试时经常受挫,导致实习生难以集中精力完成临床实习。

二、采取切实措施努力营造新形势下的临床教育

临床教学是医学人才培养的关键环节,临床教学质量的好坏对医学生今后的综合素质有着重要的影响。提高临床教学质量是一项系统工程,笔者认为首要的任务是在适应医疗体制改革的基础上,各有关部门要认识已存在的情况,改善现有临床教学模式,妥善解决已出现的问题。

1、教育主管部门应进一步开展对非高校附属医院编制临床教学医院的评估和论证,并在政府评估和论证的基础上突出教学医院的地位和作用。卫生主管理部门可以将毕业后教育、继续医学教育的教学和授分放在具备教学资质的医院办理,提高教学医院的地位、水平和权威性。教学医院应该充分认识“教学相长”,进一步认识拥有高质量的师资队伍和能培养高水平的医学人才是医院价值所在。

2、卫生主管部门应将教学医院的教学工作纳入管理范围,在业务考核和经费划拨中,应考虑到教学医院和其他普通医院的区别。卫生主管部门和教育主管部门要加强协调,加强教学医院的教学管理督导工作[2],使临床教学质量有进一步的考核指标。

3、医学院校应将实习期间学费的一部分划拨教学医院,作为临床带教经费,不能使教学医院用医疗收入来补贴带教费用。教学医院应加强师资队伍建设,医学院校应参与对临床教师的考核,对临床教学成绩突出的临床医师给以奖励,做到责、权、利统一,医院应进一步将临床教师的业绩情况与年度考核、职称晋升挂钩,并作为评优的根据。

4、教学医院应加强选拔有带教能力热心于教学工作的技术骨干,通过考核组成教师队伍。通过教学研讨和交流提高带教能力,使临床教师增强事业心和责任感,树立正确的世界观和价值观,真正起到为人师表、教书育人的表率作用,使临床教师用自己丰富的医学知识和实践经验来培训实习生正确的临床思维和实践操作。

5、临床医学是一门实践性很强的学科,只有保证一定的临床实习时间,才能保证临床实习质量,才能保证实习生具备处理和解决临床问题的能力。为减少求职面试、考研复习、公务员考试、外语考级与临床实习的冲突,上海、江西等医学院校已尝试让临床医学专业学生提前一学期进入临床实习。笔者医院目前承担分别在1月份或7月份进入实习的两种类型临床实习生,从我院近三年带教的情况看,由于提早进入实习使实习与就业之间有个时间差,学生在实习期间较为稳定,因此调整教学计划使实习生提前进入临床是适应新形势下临床教学的一种方法。

参考文献

1. 王洪琦 新形式下教学医院的发展和临床医学教育 成都中医药大学学报 2003,5(1):1-2.

临床医学收入情况篇（5）

2011-2012年，我院建立16个病种的临床路径并组织实施，成效显著。现将我院临床路径的实施情况及取得的成效进行简要阐述。

1 临床路径的建立

1.1 病种选择

我院有针对性地选择各种常见病、多发病及花费较高的疾病，按标准制定临床路径，共有16个病种制定了临床路径。

1.2 制定原则

以国内外循证医学指南为依据，结合我院实际情况，多学科专家及医院管理人员协作，根据病人的年龄、病情、合并症、并发症等情况，按照疾病的分型原则对每一疾病进行分型，制定不同的评估路径和治疗路径。对于同一类型的疾病，如阑尾炎，需要进行阑尾炎的分型，并发症的评估，先制定共用性的临床路径，再根据不同的评估结果设计不同的治疗路径。

2 临床路径的实施

2.1 保证措施

2.1.1 实施前培训

临床路径形成书面文稿后，组织全院医护人员培训，由参与制定者讲解，使医护人员充分理解临床路径的意义和实施方法，以保证临床路径的正确实施，并在实践中不断完善。

2.1.2 院部的支持

临床路径有严格的工作程序、准确时间要求的诊疗计划，保证促进康复，节约成本，使病人得到最佳治疗、护理的服务质量。为打破临床路径执行过程中的瓶颈，减少来自后勤、大型检查等待等因素的变异，我院添置了必要的大型设备，以保证患者在临床路径的规定时间内得到及时的检查、评估。

2.1.3 定期的督查

由医务科和专家组成质量督导小组，定期到科室抽查，及时发现问题，纠正偏差，保证最大限度地将临床路径落实到每个医护人员的诊疗行为之中。

2.2 实施过程

2.2.1 入院安排

患者入院时由负责医生向其阐明所患疾病的诊治临床路径的内容，以及达到的治疗目标，帮助患者及家属了解医、护详细过程和时间的安排。负责医生、护士严格按照每日的诊治临床路径内容，对患者作出处理，并观察病情状况。

2.2.2 减少医疗差异

医护人员严格按照临床路径有计划、有目的、循序渐进地规范治疗行为，减少同一病种不同患者，不同病种的医疗差异。

2.2.3 监督考核

出院时让患者填写满意度调查表，每个临床路径的实施过程由科主任及护士长监督，并由医院督查小组不定期考核。

3 效果评估

3.1 评价标准

参考国内外临床路径实施效果的评估标准，我们的评价指标为平均住院天数、平均住院费用、医疗安全、医疗服务质量等。

3.2 评价结果

在胆囊手术的临床路径制定中，我院对预防性抗生素使用进行了合理规范。按照卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导意见》，规定了我院手术科室预防性使用抗生素的品种、剂量和时间，使预防性抗生素的费用比2010年有了明显下降。同时我院学习周边三级医院的先进经验，使用丝线打结取代可吸收钛夹，手术技术水平明显提高，降低了费用，节省了医疗费用。

4 讨论

我院2011年开始实施临床路径后，制定了规范的诊疗程序，规定了住院时间，医院管理者可以依照临床路径标准来监管，将病种住院时间作为医院医疗质量或医院对科室考核的指标之一，控制住院时间不仅有利于降低病人住院费用，也有利于增加医院收入，使床位周转加快，单位时间收治患者增加，医院总体收入增加，平均成本下降。

临床医学收入情况篇（6）

将我院自行设计的药物不良反应标准化报告程序与军卫1号系统的医、护工作站和处方合理用药监测系统建立在同一平台上，依托医院局域网，医生在电子病历中记录患者ADR的同时即可在网上填表上报，临床药师网上接到报告后，又可直接进入医生工作站及处方合理用药监测系统，打开患者病历，查看用药记录，临床药师第一时间走入病房了解ADR患者的临床表现、用药情况，参与引起ADR靶药的判断、患者药物治疗方案的调整。监控ADR发生、发展和治疗转归等情况，使临床监察药物不良反应与药学监护为一体。医院药物不良反应监察方法:临床科标准化系统网络上报ADR医院ADR监察小组接收第一手的临床资料临床药师第一时间走入病房参与判断产生ADR的靶药，调整ADR患者的药物治疗方案利用医院信息系统医生工作站、药学监护站全程监测ADR患者的治愈情况作出真实、客观、准确评价。

2结果

我院自行设计的ADR数据标准化程序，是以国家食品药品监督管理局ADR报告表为依据，设计收集数据源，针对医院各科室相对独立的特点，设定各科室终端客户软件，直接与医生、护士对话，收集第一手的ADR资料。其主要功能包括:药品不良反应病历的采集、整理、备份、数据的反馈、检索统计、上报、接收、打印。

实现了ADR监测报告系统、医院信息系统的医护工作站、处方合理用药监测系统三者建立在同一平台上，临床药师可对ADR患者进行即时、实时的临床监测，在医院形成一个ADR上报、救治、监测、监护、跟踪随访为一体的监测网络。

实现了临床科室上报ADR的及时性和临床药师监测的即时性，这两者是药师能够在第一时间走入病房的必要条件。医生在电子病历中记录患者ADR的同时即可在网上填表上报，ADR监察组网上接到报告后，又可直接进入医生工作站及处方合理用药监测系统，打开患者病历，查看用药记录，及时走入病房监控ADR发生、发展和治疗转归等情况。

目前国内医院ADR监察工作大多由药剂科负责，但由于药学人员远离临床，看不到患者，只能凭借临床科室上报的ADR报告表对ADR进行评价，工作被动。对ADR患者进行全程药学监护的工作方法临床实践的系统性强，特别是临床药师亲自走入病房，参与ADR患者的会诊、药物治疗、个体化用药方案的调整以及对ADR监测的即时性，可充分发挥临床药师的优势，指导合理用药。临床监察药物不良反应与药学监护为一体工作方法在我院运用5a多，临床药师参与系统的药学监护、治愈ADR患者1146例，临床科室主动上报ADR由原来每年平均29例，增加到每年平均260例，覆盖全院33个临床科室。

3讨论

临床药师对医院ADR进行系统的药学监护的工作模式是运用先进的计算机技术手段与临床药学监护为一体的方法，对药学人员在医院集中监察ADR的工作重点由ADR报告表的搜集、整理、统计延伸到直接面对患者，参与判断产生ADR的靶药及ADR患者的药物治疗方案的制定、调整、转归整个临床过程工作方法进行较为系统的研究与临床研究应用，这种工作模式适用于各级医院监控ADR。

该监测方法有效地提高ADR监控的即时性，改变国内目前临床药师看不到患者，仅以报告表内容作为判断ADR标准的被动局面。以往ADR上报大多滞后，收到报告表时，患者的ADR表现已消失或患者已出院，只能以报告表作为判断依据。改变工作模式后，临床药师在网上接收到ADR报告表，可即时在合理用药监测系统平台上进入医生工作站，查看患者医嘱、用药情况、临床检验等医疗资料，在患者症状出现时，立即走入病房，直接面对患者，亲自查看患者的临床表现，协助医生判断产生ADR的靶药，提高对ADR监测和评价的实时性、客观性、全面性、准确性。

此监测方法突出临床实践，打破传统的医院集中监测ADR的局限性，改变国内目前医院ADR监测工作仅限于搜集ADR报告表的被动局面，有效地发挥临床药师在药学监护中的作用。目前国内医院集中监测ADR也仅限于ADR报告表的搜集、统计，对于患者发生的ADR与用药的关系、药物对原患疾病的影响、ADR的治疗等缺乏系统的临床药学监护，我院这种工作模式由于是ADR监控系统、医生工作站、药学监护站均建立在同一平台上，临床药师在第一时间得到信息、深入病房参与ADR判断和患者药物治疗方案的制定、调整，实施监控、判断、救治、监护、跟踪随访为一体的监测方法，有效地发挥了药学人员的作用。新晨

运用先进的计算机网络技术手段，解决临床ADR上报滞后的问题。将ADR标准化监控系统建立在军卫一号医院信息系统的医生工作站和处方合理用药监测系统的平台上，医生在电子病历中记录患者ADR的同时，即可在本科室终端机上进入ADR监控程序直接填表，自动上报到ADR监测组，实现及时、快捷，上报ADR。

医院ADR监控实现了标准化、程序化、网络化，免去临床医生手工填写、人工传送的繁琐，使ADR监控省时省力，方便快捷及时准确，有效地减少了错报、漏报。

各临床科室既可自成子系统，又与全院组成大系统，方便各专业自行监测、检索、统计分析和全院集中监测、总结，统计分析ADR。

临床医学收入情况篇（7）

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）2-0279-02

“临床路径管理”是针对一个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。即将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、护理等活动标准化，确保正确的诊疗服务，以期达到最佳疗效和费用降低。其核心理念是不断改进医疗质量管理，主要作用是有效控制医疗费用的无效支出。我院自实施临床路径管理以来，取得了一定的成绩，但也发现了一些问题。本文通过对我院相关资料、文献的回顾，结合一年多来实施临床路径的情况分析，总结实施中存在的问题，提出解决问题的相应对策。

一 实施背景

2009年12月8日，卫生部明确提出：在全国范围内至少遴选50家试点医院，承担22个专业112个病种的临床路径管理试点工作。临床路径管理作为公立医院改革的重要内容，试点工作于2010年正式启动。每家大型、综合试点医院至少选择2个治疗专业的病种，作为试点规范临床治疗路径。

国家期望通过开展临床路径管理试点工作，探索建立适合中国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，为在全国范围内推广临床路径管理积累经验并提供实践依据；对已颁布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务。

二 实施优点

实施临床路径管理将保证患者所按受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意性，加强临床治疗的风险控制，提高医院资源的管理和利用，缩短住院天数，降低住院费用。

（一）主要具体作用。

1、减少不必要的检查、处置；

2、减少临床操作的差异性；

3、增加病人诊疗的医疗效果，改善医疗品质；

4、降低或控制医疗成本；

5、改善临床医学教育训练，推广正确使用医疗科技与方法；

6、采用以证据为主的诊疗行为，将医学研究结果融入临床诊疗作业中。

（二）参与对象的意义。

1、对主治及以上医师而言：大部分病例纳入临床路径进行集中管理，可以有更多的时间和精力研究疑难复杂病症及手术，促进自身业务水平的提高；

2、对住院医师而言：可为临床训练的教学指引，更快掌握诊疗流程和规范；

3、对护理人员而言：可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务及预后，使护理活动更具有规范性；

4、对患者而言：可获得高品质的医疗服务、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症。

三 实施过程

为积极推动临床路径管理工作，医院成立了医院临床路径管理工作领导小组， 组织指导并监督各科室开展工作；各相关科室成立了临床路径管理工作实施小组，负责本专业相关病种临床路径管理工作的具体实施。通过一年多实施临床路径管理的实践和探索，取得了良好效果，主要实施过程如下：

（一）原则

在全院23个临床科室试点临床路径管理工作，每个科室选择2个病种进行试点。选择原则为：本地常见病和多发病，2012、2013年所在科室前五位并属卫生部规定的112个病种，且诊断明确、手术或处置方式差异小、疗效确切的无并发症单纯性疾病。若进入临床路径的患者出现严重并发症时，或需要出院、转院时，应当退出当前临床路径。

（二）目的

对比分析临床路径实施前后4项基本运行指标变化情况，评价临床路径的实施效果， 为开展单病种付费提供研究基础。

（三）分析

采用病历回顾性调查分析的方法，抽取我院以下10个主要病种，对实施临床路径前后同期的4个基本运行指标进行对比分析。（见表一）

实施临床路径前后基本运行指标对比情况表

（四）结果

从表一数据对比数据显示，临床路径实施前后以上4个基本运行指标具有显著性差异，实施后指标数据均低于实施前。

（五）结论

综合以上分析，临床路径管理能使病人从入院到检查、手术、治疗、护理等有章可循，减少诊疗的随意性，有效防止“大处方”、过度检查、过度治疗等。说明临床路径的实施有

助于减少无效、低效住院日，控制住院天数，降低住院费用，促使合理用药。

（六）成效

临床路径在规范诊疗行为，保障医疗安全的同时，使我院诊疗费用更趋合理化，运行效率更趋精益化，并在临床路径的研究、开发与应用及医院医疗体制、医疗保险支付制度

改革工作都起着明显的推动作用。

四 存在问题

（一）部分科室重视程度不够，入组例数少。个别临床科主任对临床路径管理工作不够重视，部分医护人员对临床路径在思想上认识不深，态度消极，个别科室入组完成率低。

（二）临床路径制定目的不清晰，设计标准不明确。有的临床路径的制定是照搬国外的项目流程，忽略了我国的医疗技术水平，反而增加了医疗费用；有的科室为了减少药品占总费用的比例，增加了检查项目，使得单病种医疗费用反而增加。

（三）个别病种医疗费用控制不理想，实施效果无法评价。大部分科室对费用控制较为理想，有些科室病种成本核算不到位，临床路径带来的效益无法评价，且部分科室不进行费用对比的统计学处理，未考虑门诊及出院后的医疗费用，缺乏对路径实施中变异信息的收集、分析，是否真正降低医疗费用存在疑问。

（四）实施过程中医务人员的自与标准化存在某些冲突。部分医生认为，临床路径是一种有限的个性化的治疗方案，完善的实施需相当长时间的磨合，治疗方案僵化，会减少医生的自，对患者的治疗产生消极影响，限制了医务人员的临床思维和创新能力。

（五）我院是教学医院，临床路径设立了固定的诊疗程序，可能会影响到医学培训。临床路径是一种格式化、标准化的诊疗程序，可能会影响到医学教学，影响临床试验和学生的独立思考，抑制学生提问，可能会影响学生的思维能力和创造能力，也可能会延缓医学科研的进展。

（六）临床路径实施中可能引起相关的医疗纠纷及其法律问题。临床路径重视病人的知情同意权，发挥了病人参与意识和合作态度对治疗的作用，如果医生没有完全遵守临床路径而患者得了并发症，医生面对医疗事故投诉将处于不利地位。

五 采取的对策

（一）临床路径的引进、推广首先应是观念的转变。医院管理者要充分认识到临床路径的先进性，认识到医疗服务质量继续提高的现实以及医院所面临的激烈竞争，必须采用更先进的质量效益管理模式，才能统一思想，带领广大医务人员深入认识临床路径的内涵，保证临床路径的顺利实施。要选择病人多、易成模型样式的疾病或手术方法施行，对于一些病情复杂、诊疗措施变异大的病种不适合实行临床路径。

（二）应当清醒地认识到，临床路径管理模式的目的是以最小成本的提供医疗服务。针对我国国情，临床路径设计应通过与中国医改实际情况的有机结合，重点降低药品比例，向低收入人群倾斜，保障基本医疗，不照搬国外模式，乱增加服务内容。临床路径的开发和应用包括了诊疗过程中的各个学科，必须结合我院实际，收集分析本单位的大量管理、诊疗、经济数据，才能根据实际情况实施符合中国国情的临床路径。

（三）加强医疗质量控制，通过对变异数据信息的收集、分析，结合诊疗技术的最新发展，不断改进、修正路径。临床路径的施行，需每天记录差异，随时修正，每一位患者出院后填一份差异报表，充分运用信息化技术，对较大的变异应及时地分析、讨论，找出差异报表与预期成果不同的原因，修正为最合适的临床路径。

（四）努力找到自主化和标准化之间的平衡点，不断在医生和医院之间进行对话。临床路径不是一种标准，一成不变，它只是一种指导或建议，是为特定的病种的通常情况设计开发的，目的是建立医疗护理工作的最佳流程，弥补由于医生水平不同导致的治疗效果不同。考虑疾病的复杂性和个体差异，临床路径允许有20%左右的病例偏离路径。允许医生根据实际病情，适当调整患者的临床路径，或者让患者完全退出临床路径，并没有剥夺医生的自。

（五）通过将临床路径与教学方法结合起来，思想上要有创新意识，发现问题及时处理。我院兼职教授可以教给学生符合成本效果的临床实践，更好地为医学教学服务，提倡学生在实施临床路径的同时要善于分析变异；可以将临床路径作为教学工具，探讨临床路径中有争议的治疗行为，从而将临床路径结合到教学中去。

（六）加大沟通力度，建立临床路径管理规程。一方面，医生应加强对患者的宣教，说明路径仅作为参考，还需结合患者实际病情做出最终治疗方案。另外，医生也应该在发生偏离路径时做好详细记录，及时讨论，做好自身保护，有利于日后进行评价和修正路径。通过临床路径的运用，积极引导病人及其家属参与整个医疗过程，加强医患沟通，充分体现“以病人为中心”的服务理念。

六 结束语

临床路径管理是一项应用科学领域的研究，其根本目的是保障广大人民群众的医疗安全，降低社会医疗负担。随着医疗付费制度的改革，缩短平均住院日、降低医疗费用已势在必行。临床路径是解决上述问题的有效工具。通过引入临床路径，必将增强多专业的合作意识，培养团队精神和提高凝聚力，以标准化的医疗文件及信息管理为医院管理和医学教学、科研提供详实可靠的数据，并通过降低医疗费用，提高医疗质量和经营效益，达到社会效益和经济效益双丰收。我们相信，通过借鉴国内外现有的一些经验，结合实际情况，可以逐步创建出具有中国特色的符合中国国情和发展需要的新型医疗服务模式。

参考文献

[1]王冬，董军，朱俊.临床路径-临床医疗的标准化管理模式.医院管理论坛，2003，1（3）：38-42.

临床医学收入情况篇（8）

医院财务制度》颁布实施以来，有力地促进了公立医院财务管理的科学性和规范性，特别是对成本管理做了详细诠释和统一规定，是成本管理实践的指南。但是现实情况往往比制度理论丰富、复杂，需要我们在遵循制度的同时有所创新，不能完全拘泥于制度而陷入为核算而核算的误区。

一、问题的提出

成本核算的目的是加强管理、控制成本、提高运营效率。科室成本核算作为医院成本管理体系的重要内容和关键环节，其核算的科学性和准确性不仅影响科室经营状况的分析，还关系到项目成本、病种成本、诊次成本和床日成本的核算[1~4]。目前医院科室成本核算要求在收支配比的基础上，遵循相关性原则采用完全成本法，将所有成本费用分摊计入临床科室中。从临床科室的角度回溯成本核算的流程和分摊的数据，是不是三级成本分摊就能满足相关性和收支配比的要求呢？如果出现不满足相关性和收支配比的情况，又必须遵循制度要求，应怎么处理呢？笔者拟结合成本核算实践，就这类问题进行分析阐述。

二、问题分析与建议

针对医院成本归集和分摊中出现的相关性不强、收支不配比问题，笔者建议可以在临床类科室中设置“其他科室”，将部分收入和不宜分摊成本定向归集，从而进一步体现“谁受益谁承担”原则，更大程度保证成本核算整体的科学性、合理性和准确性。“其他科室”在实践中主要解决以下两类问题。

1.科研科室的成本分摊

这里的科研科室是指医院独立设置主要从事科研工作的实体部门，不包括加挂科研牌子的临床科室。在以前的地方出台（如北京）的成本核算办法中，将科研教学部门单独归为一类，并不向医技和临床类科室分摊成本；而在新制度的成本科室分类中，一般把科研科室归为管理类科室或医辅类科室，在分项逐级分摊中按人员比例将成本向医技类科室和临床类科室分摊。笔者认为这样核算欠妥，反而是以前的核算处理方法有可取之处。因为科研科室尽管可能为其他科室提供支持，但这种支持主要是科研方面，与医技类科室和临床类科室并没有医疗业务直接受益关系，与当期的医疗收入不直接相关，因此将科研科室的成本按人员比例向所有医技类科室和临床类科室分摊不合适。建议在第二次分摊时，将科研科室的成本直接归集到“其他科室”，这样与新制度的成本科室类别保持一致，也更好体现相关性，即普通临床类科室不承担科研科室的成本。

2.医技部门的开单收入及相应的成本

随着医学技术理论的分化和整合，部分医技类科室不仅执行临床服务类科室开具的处方，其自身也有门诊，也能独立开具处方，但尚未独立成为临床科室，仍为医技部门的一部分。这就给成本核算带来了新的问题：成本核算要求医技类科室成本按开单执行的收入比例最终向临床类科室分摊，医技类科室不能按其开具处方自身执行的比例承担自身成本，不然就陷入成本分摊的“死循环”。如果分摊系数不考虑医技类科室自身开单执行的部分，那么分摊至临床科室的成本要相对偏大。同时其开单收入也归集至某个临床科室，这样才能使成本报表中临床科室的开单收入合计等于医院总医疗收入。建议将医技部门的开单收入归到“其他科室”，同时逐级分摊，“其他科室”按医技部门开单收入对应的就诊人次和收入比例承担医技类科室分摊的成本。这样保持了临床科室成本的相关性和准确性，进一步体现权责发生制原则。

三、体会

在科室成本核算的过程中，应遵循财务会计制度进行相关设计，但不能完全拘泥于制度。应充分结合各医院的实际情况，不断反思、不断改进，在方法可行、数据可及的前提下，力求核算流程的科学性和核算结果的准确性，从而为医院的科学发展提供数据支持和建议[5]。

综合实践及以上分析，笔者认为在现行医院管理模式下，通过设置“其他科室”可以有效解决成本核算中出现的一些问题；但从长远角度出发，还应在理论上继续探索，在实践中不断改进，从根本上加强精细化管理，不断细化核算单元，提高信息化水平，推动医院成本核算工作不断前进。

作者:薛林南 线春艳 陈颖 李春 单位:北京大学第三医院

参考文献：

[1]郭文博,张岚.科室全成本核算下公立医院责任成本体系研究[J].中国医院管理,2014，34（8）：44-46.

[2]官蕾，苏莉民.公立医院成本核算与绩效考核探讨[J].卫生经济研究,2014，（2）：46-47.

临床医学收入情况篇（9）

1对象与方法

1.1对象

将2017级临床医学专业“5+3一体化”共40名学生作为研究对象，均是大学一年级新生，利用暑假到我院进行为期两周的早期接触临床。

1.2方法

医院根据实际情况安排学生（划分成小组）跟随带教教师到不同科室门诊或病房进行早期接触临床活动。

1.2.1具体时间及科室安排医务部、护理部（含不同科室护理）、急诊科（含急诊内、外科及抢救室）、内科病房、外科病房、门诊、听讲座各1天，志愿者导诊2天。具体科室根据医院具体情况酌情安排。

1.2.2早期接触临床的主要内容（1）了解医院整体布局及概况，了解医疗保障体系、医改政策、护理常规等，学习医院的规章制度及医护员工的行为规范，进行医疗质量与医疗安全教育。（2）进入内科、外科、急诊科等不同临床科室，了解医生/护士的整个工作流程，观摩医生/护士交接班，跟随医生查房，观看医生查房、开医嘱等诊疗过程，听取医生分析病情、诊断和鉴别诊断，初步了解各个科室不同的病种及诊疗原则，初步建立临床诊疗思维。（3）在门诊跟诊及志愿者导诊过程中，了解门诊功能设置、科室分布，了解门诊接诊制度及就诊流程，观看医生接诊和处理病人。早期接触临床期间，学生每日书写日志，记录当天的所见、所闻、所感。结束时，教务科组织学生分组讨论、交流心得体会等，要求学生提交早期接触临床实践报告，并结合各带教教师的评价综合评定学生总评成绩。

1.3评价方法

使用自行设计的早期接触临床调查问卷，从医学生早期接触临床的总体情况、对早期接触临床内容最感兴趣的部分、带教教师的满意情况、早期接触临床的收获情况等不同方面进行评价。问卷整理后录入数据并核对，数据资料以[n（%）]表示。

2研究结果

发放问卷40份，收回有效问卷40份，有效问卷回收率100％。

2.1医学生早期接触临床的总体情况（见表1）

2.2医学生对早期接触临床最感兴趣的内容（见表2）

2.3医学生对早期接触临床带教教师的满意度（见表3）

2.4医学生对早期接触临床活动的收获（见表4）

3讨论

3.1早期接触临床活动的形式和内容得到多数学生的认同

表1显示：超过92％的学生认为有必要开展且愿意参加更多的早期接触临床。95％及以上的学生喜欢早期接触临床且表示活动后有收获。这说明绝大多数学生认同早期接触临床，对早期接触临床持肯定态度。表2数据表明：早期接触临床不同部分内容中，医学生最感兴趣的依次是外科（50.0%）、急诊科（22.5%）、内科（20.0%）、门诊接诊（5.0%）、护理（2.5%）。提示低年级的学生对临床科室、临床专业知识很感兴趣，这也符合早期接触临床学生的认知。早期接触临床的学生都是刚上完大学一年级课程的新生，才在学校学习基础医学知识，对临床一无所知，尚处于新鲜好奇、充满疑问、有求知探索欲望的阶段。其中，对外科内容的感兴趣程度排第一位，远高于其他科室，这也与学生的认知相吻合。人体手术、有创操作等对学生而言都充满了神秘感，学生第一次接触临床，肯定想先去外科一睹为快、一探究竟。而医务部、听讲座及志愿者导诊这3部分内容都不在学生最感兴趣的范围内也在情理之中。医务部解读医疗政策、医疗质量安全等对学生而言感觉比较遥远；听讲座远不及去临床科室更吸引学生；而对于志愿者导诊，学生初来医院，不熟悉也不具备专业知识，自然不感兴趣。

3.2多数学生对早期接触临床带教教师满意

研究表明，带教教师的带教质量直接影响早期接触临床学生的培养质量，可见带教教师带教水平至关重要。表3数据显示：绝大多数学生对早期接触临床的带教教师满意，其中非常满意的达到87.5%，提示我院安排的带教教师带教水平得到绝大多数学生的肯定。在早期接触临床结束时的分组交流过程中，很多学生积极表达了对某些科室带教教师的喜欢，特别是某些教师的独特带教方式和幽默风趣的带教语言，让晦涩难懂的临床知识变得通俗易懂，让学生受益良多。但仍有极少数学生对带教教师不满意，究其原因，在于极少数科室秘书认为早期接触临床学生进入临床过早，指派年轻医生带教即可，或者随机临时分配带教教师，还有可能是极少数带教教师带教意识薄弱、带教过程敷衍了事。

3.3早期接触临床活动能够提高医学生的综合能力

表4结果显示：所有参加早期接触临床的学生对医院环境设施、医疗工作流程有了直观的感性认识，能感受到医生日常工作的辛苦和病人的痛苦。早期接触临床为低年级医学生提供了走进临床真实环境的机会，让他们近距离接触医生和病人，与医护人员同作息、与病人面对面，真切感受医生工作的神圣与辛苦，切实体会病人的痛苦，使学生提前了解了作为医生应具备的能力，提前感知了医生救死扶伤的责任和使命，增强了对医生职业的兴趣和社会责任感[1-2]。超过90%的学生认为早期接触临床有助于理解理论知识以及促进基础与临床的联系，也激发了学生主动学习的热情。学生对临床的一切都充满好奇，让学生发现问题、提出问题，带教教师在带教过程中可以适时地就临床问题启发学生结合所学基础知识来解释，这样形成“理论—实践—理论”的良好循环。从表4可以看出，92.5%的学生表示有助于培养初步临床思维，97.5％的学生表示提高了沟通能力。学生跟随带教教师门诊接诊、病房查房等一系列的诊疗活动，通过教师的言传身教，初步了解医生如何对疾病进行诊断，如何与其他疾病进行鉴别诊断，初步培养临床思维能力。在早期接触临床过程中，学生接触病人、了解病人，在带教教师的引导下，适时与病人沟通交流，不仅可以锻炼医患沟通能力，也可以培养尊重关心病人、保护病人隐私等良好的医学人文素养[3-4]。培养临床思维和医患沟通能力对临床医务工作者而言至关重要，早期接触临床的学生有机会及早开始临床思维和医患沟通技巧的训练，对日后从事医疗工作有积极的作用。调查显示，所有学生都认为通过早期接触临床有不同方面的收获，该结果与陈磊等[5]对北京大学医学部八年制临床医学生早期接触临床效果的研究类似。早期接触临床是世界高等医学教育课程改革的内容之一，英国、美国、日本等多个国家采用不同形式进行早期接触临床。研究也表明，早期接触临床可以从多方面影响学生，在这期间，学生相当于见习医师，观摩医生门诊接诊、病房查房、临床技能操作等，同时也鼓励学生多看、多听、多想、多问，使学生对医院环境、医生的救治过程、医生护士的职业等有了更加直观的了解和感性的认识，还可以通过实践不断学习和感悟。因此，早期接触临床有助于改善基础理论与临床实践脱节的情况，有助于学生初步建立临床思维能力，有助于提前培养学生关爱病人、服务社会的意识，有助于增强人文素质、培养医生职业素养、弥补医学人文教学的缺陷等，为培养新时代高素质应用型医学人才奠定坚实的基础。在早期接触临床的座谈会上，多数学生表示早期接触临床对他们心灵震撼很大，有对临床医护人员爱岗敬业、治病救人的感动，有对病人病痛的深切同情，也有对现代医学局限导致某些疾病无法治愈的感叹，这种心灵的触动必然对学生的人生观、价值观起到潜移默化的影响。更多学生表示，通过早期接触临床，让他们更加正确地认识了医生职业，更加坚定了学医的决心和动力。值得一提的是，2020年早期接触临床与往年大有不同，特别增加了3场老、中、青三代名医讲座，邀请我院老专家、中年主任以及青年教师给学生带来精彩的讲座，学生纷纷表示从3场讲座中收获满满，对未来的从医之路充满了憧憬。

4结语

早期接触临床作为一种特殊的临床前教育方法，符合现代医学教育的规律和趋势。从活动的总体效果来看，早期接触临床是值得肯定的，但也发现存在早期接触临床管理制度不够健全、宣传不到位、师资力量有待进一步提高等不足。针对这些不足，我们将努力完善早期接触临床的管理制度，制定相应措施，加强管理，落实到位，确保活动有效、持久开展。同时，重视早期接触临床师资力量的培养，选拔优秀带教教师，定期开展师资培训，不定期送教师观摩学习名校的早期接触临床活动，从而不断提高带教水平。

参考文献：

[1]胡笑甜，姚小康，徐卫琼，等.订单定向医学生对早期接触临床的评价调查[J].中国高等医学教育，2018（6）：90-91.

[2]诸葛晶，单苑丽，郑春新，等.手术体验教学在早期接触临床实践教学中的应用[J].中华医学教育探索杂志，2015，14（9）：930-933.

临床医学收入情况篇（10）

药师的临床工作四个阶段

药师在临床的工作根据其深入程度可分为四个阶段：①最低阶段：单纯发药不介入临床；②对医师处方病历进行回顾性总结分析；③在医师开处方前与医师共同研讨，并决定用药方案；④有限的药疗决定权，如外科手术的抗感染、止痛等。以上四个阶段呈螺旋上升的状态。

临床药师工作成绩获得承认的三个指标

①对病医疗质量的提高；②对降低医疗费用的影响；③受临床医师采纳、支持及好评的程度。

随着工作深入程度的螺旋上升，工作成绩的承认指标也完成得越来越好。

药师深入临床实践的方式与要求

专科定点深入：凡开始承担深入临床工作的药师，选定1～2个临床专科为定点科室，坚持6个月到1年在该科室参加每周主任查房、院内外会诊、病历分析讨论、教学等专业活动；阅读病历、书写典型病例药历，查阅服药与治疗用药医嘱记录；进行专科用药调查分析，收集与反馈有关药物信息，学习和了解专科疾病的特点与用药规律，并协助处置专科的合理用药工作。

一般定期深入：明确责任分管的非定点深入科室，除在科室需要临床药师参与工作时做到及时到位外，应每周定期深入，进行用药调查，查阅药物治疗与医嘱记录，阅读重点病历，了解危重病人的用药情况，征求意见并协调进行处置。

节假日前重点深入：节假日前临床药师应有计划重点深入科室，对监护病人的治疗用药进行检查，必要时调整治疗方案，协调做好急救药品的准备。

参与临床抢救会诊：临床药师接到医务部或专科提出的会诊通知后，全院会诊按时（通知）到位，急救会诊10分钟内到位，一般会诊当日完成。临床药师应邀到院外会诊，应先经本院医务部同意并通知后，于当日或次日完成。药师承担责任是提供抢救治疗用药方案，经会诊组讨论通过后方可执行。

制订个体化给药方案：通过参加查房、会诊、体内药物浓度监测等，依据病情、病理生理学、药理药效学、病原学以及生化检验资料数据等，参与对典型病例个体化给药方案的制订，并协助方案的执行、修改与评价。

重点病例的药学监护：对药师参与会诊抢救或提供了个体给药方案的重点病例，必须依据病例每日或隔日深入病房，直接面对病人进行监护，观察病情变化、药物疗效、不良反应情况等，并认真阅读病历及治疗记录，进行疗效评价，必要时提出修正用药方案建议，直至病情稳定、个体化治疗方案结束并转入专科常规治疗后方可结束重点药学监护。

体内治疗药物浓度监测结果解释与利用（TDM）：临床药师对实验室体内治疗药物浓度监测结果，一般应于当日发出报告，对急诊监测与达中毒药物浓度者，应于获得结果后10分钟内通知有关科室。对重点病例药师应深入临床进行数据解释，需进行用药方案调整的病例，应在认真查阅病历与观察病情后，协同经治医师重新修订给药方案。

药品不良反应（ADR）监察：ADR监察是药师深入临床的重要工作内容，分工主要负责的药师每周不得少于1次专门深入临床了解与收集有关ADR情况，协助临床预防ADR病例，应全力参与救治处置。对收集到的ADR报告进行因果评定分析，整理统计入档后按时向ADR监察中心报告，并及时向临床反馈ADR的有关信息。

新药临床观察：对本院临床使用的药物新品种和接受进行临床观察任务的品种，药师应深入临床，重点观察其疗效与不良反应情况，保证临床用药安全与有效，并将收集的资料反馈有关部门。

药学咨询：药师深入临床中，承担医师、护士、病人提出的用药咨询服务。急救用药咨询应立即或尽快做出解答，一般用药咨询于1～3日做出解答。并应有计划组织有关用药的座谈会或讲课，提高临床合理用药水平。

临床医学收入情况篇（11）

1临床营养支持仍需规范

临床营养支持观念在基础研究和实践工作中不断改进与完善，但行动未能跟上观念转变的步伐，我国临床营养支持事业仍然存在较多的问题，面临尴尬的窘境和严峻的挑战。当前，我国临床营养支持的特点是应用不足与应用过度并存，主要受限于实施营养支持的医生的主观意识及患者的社会经济状况等方面，没有更好地体现患者的实际需要。营养支持与治疗行为急待规范，包括营养支持对象的选择、营养支持处方的开立、营养液的配制、营养支持的实施、营养支持的监测、营养支持疗效的评价等。作为评价患者营养状况的基本参数如体质指数（BMI），以及筛查患者是否存在营养风险的基本工具如营养风险筛查2002（NRS2002）在绝大多数医院均无记录与使用，并且仍然有较多的医疗管理部门、临床医务人员不能认识到临床营养支持的重要性和必要性。

2现代医学模式对临床营养知识的要求增加

我国的疾病模式已从以各类传染病为主的疾病模式转变为以心脑血管疾病、糖尿病、癌症等与营养因素密切相关的慢性非传染性疾病为主的疾病模式L4J。目前，随着经济的发展这类疾病发病率还在逐年升高。现代医学模式要求药物治疗、护理与营养三要素缺一不可，强调疾病的整体治疗和综合管理，合理营养对疾病预防和临床疾病的转归都有积极的影响。近几年，为配合临床诊疗模式的转变，临床执业医师考试大纲也新增了营养学考点，增加了“合理营养指导”的内容，包括合理营养、特殊人群营养指导、临床营养、人群营养状况评价及干预策略等，这就对医师的要求更加全面，更贴近现代诊疗模式。而三甲医院等级评审标准要求医护人员要对各类疾病患者进行入院和出院健康教育，内容包括相关营养教育。美国医疗机构评审国际联合委员会（JCI）对我国医疗机构评审的要求中提到，医生要对患者进行营养教育，并对存在营养风险的患者与临床营养科进行无缝对接，协作诊疗。由此，可以看出现代诊疗模式要求医生必须储备营养知识。

3居民和临床医护人员对营养知识的需求增加

随着生活水平不断提高，人们饮食观念从“吃得饱”变成“吃得好”，但是由于盲目追求“吃得好”而导致膳食不均衡，使许多与营养有密切关系的疾病发病率逐年升高，人们迫切需要掌握合理膳食的营养知识。目前，人们已对不合理营养可导致疾病的观念有所领悟，但对于其致病原理则知之甚少，因此临床医生应通过指导病人合理营养，配合药物治疗。

二、临床营养学建设面临的问题

1不同优先发展方向

由于存在上述不同管理归属问题，以院务部管理为主的营养学科建设具备以治疗膳食优先发展优势，而以医务处管理为主的营养学科建设具备以肠内营养优先发展优势，肠外营养发展则多以指导形式体现。

2人才培养问题

学历教育带来的医师资质问题目前，开设本科营养相关专业的院校，仅有四川I大学华西医学院和上海交通大学医学院两所，并且授予毕业生的学位为理学学士学位。根据国家卫生部《医师资格考试报名资格规定（2006版）》，该类人员不予受理医师资格考试报名，由此带来不能在医院进行执业医师注册和申请处方权等一系列问题。

3合法行医问题

目前除医学院校培养的医学营养技术类人员不予受理医师资格考试报名外，其他医学营养相关专业人员可参加医师资格考试，通过并进行执业注册者，具有执业合法性。其他医

疗相关专业人员转行或不具备医学背景的公共营养师，因不具有执业医师资格，不具备医院执业合法性。

4医疗服务价格问题

4.1诊疗服务费价格情况国家发展和改革委员会2003版医疗服务价格中，仅诊查费、会诊费、辩证施膳指导、健康咨询4个项目与临床营养收费相关；2007版医疗服务价格仅新增肠内高营养治疗收费。2012版医疗服务价格中也仅新增营养状况评估与咨询和围产期健康咨询与指导，且此两项限门诊。而临床营养工作相关的营养风险筛查、人体成分分析、住院患者营养状况评估与咨询、营养状况监测、肠

内营养制剂配制（现包含于肠内高营养治疗中，未单独列出）、肠外营养制剂配制（现包含于全胃肠外营养深静脉输注、外周静脉营养输注中，未单独列出）等项目未作出独立医疗服务价格规定。临床营养师工作的价值不能从医疗服务价格中得以体现。

4.2肠内、肠外营养制剂收费情况目前，肠内营养制剂分为药字号、健字号、食字号，肠外营养制剂均为药字号，肠内营养制剂3种字号均有。药字号制剂由药剂科统一管理，属社保报销范围；健字号、食字号由营养科统一管理，属自费项目。由于医院HIS系统设置，具有处方权医师由HIS下达医嘱后，药字号营养制剂均由药剂科发往各临床科室，由临床科室护士执行，收费记入临床科室。临床营养科除会诊费外，药字号制剂收入无从体现，而健字号、食字号营养制剂因属自费项目，患者接受程度较差。

4.3治疗膳食价格问题目前，治疗膳食属自费项目，社保不予报销。

三、思考和建议

1建立统一的学科管理途径根据国家卫生部“卫医政管便函[2009]270号《临床营养科建设与管理指南（试行）》第一章第四条：临床营养科应在医院医疗管理部门领导下开展工作”，医院应逐步规范临床营养科由医院医疗管理部门管理，而非院务保障部门管理。

2完善营养立法保障逐步完善营养立法保障，明确医院临床营养科的规范化建设与管理，界定临床营养科与其他医疗科室在营养专业方面的分工负责。

3完善学历教育，规范职称、培训完善临床营养医师医学学士学历教育，而非授予理学学士；完善营养医师职称授予体系，而非以营养技师职称一概替代。

4明确合法行医范畴因国家执业医师分四类，对其中三类临床、公共卫生、中医类别执业医师授予处方权。但对经临床营养医师培训认证或职称评定后，能否授予营养医师处方权问题还有待规范。

5建立临床营养师审方制度及服务价格标准建议增加营养风险筛查、人体成分分析、住院患者营养状况评估与咨询、营养状况监测、肠内营养制剂配制、肠外营养制剂配制等项目作独立医疗服务价格规定；建立医用食品管理制度，现有健字号、食字号等肠内营养制剂经申报、批准后，列入医用食品管理；建立临床营养师审方制度，凡肠内、肠外营养药品、医用食品经临床营养师签字认可后方能执行治疗，并列入社保报销。