新生儿nec护理诊断及措施大全11篇
时间：2023-12-02 15:47:34
新生儿nec护理诊断及措施篇（1）
11月4日上午8:30左右,主任查房后认为患儿病情平稳,为暴露手术切口,将患儿俯卧,并撤去心电监护和吸氧设备,患儿就这样趴了近3个小时,中间没有医护人员查看;11:30左右,家属看到患儿脸色发紫发青,急按铃叫来医护人员,将患儿平卧,同时予以吸氧和心电监护;10分钟后患儿口唇转红,但精神萎靡、面色欠佳,下午即出现腹膨胀,呕吐黄色液体,X线诊为肠梗阻,被告考虑为新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC),保守治疗效果不好,患儿病情逐渐加重,于11月8日因多脏器功能衰竭死亡。
2007年12月,死者父母委托笔者将南京市儿童医院诉至法院,要求承担赔偿责任。
【诉辩意见】
1、患方认为,患儿的新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)系医疗过错行为所致,发生NEC后,医方未予足够重视,错过抢救时机,最终导致患者死亡。
2、医方认为,医疗行为符合诊疗常规,治疗措施恰当,患儿发生NEC与医疗行为无因果关系,不应承担责任。
【鉴定结论】
受南京市鼓楼区法院委托,南京市医学会于2008年7月出具了不属于医疗事故的鉴定结论,并分析认为:患儿在骶尾部手术后出现缺氧表现与其基础疾病有关;患儿发生NEC与其自身基础差(早产儿、低体重儿)、感染、手术创伤等因素有关;患儿发生NEC后,医方对其内环境变化监测不力,与患方沟通不够充分。
原告对市级医疗事故鉴定结论不服,申请重新进行法医学司法鉴定。2008年10月,受法院委托,苏州大学司法鉴定所出具了法医司法鉴定结论:1、在发生NEC前,院方对患儿监护不力存在过错;2、本例患儿病情加重、死亡与其自身疾病条件有关,与院方医疗行为无直接因果关系,但远方的过错可能影响NEC的发生和发展。
【医事法律评析】
一、苏州大学司法鉴定所“在发生NEC前,院方对患儿监护不力” 的鉴定结论是正确的,笔者作为人也予以认可
该鉴定分析说明已经指出“自2007-11-04 09:00至14:00之间缺乏危重症护理记录,使患儿发生缺氧的具体时间难以确定。即在发生NEC前,院方对患儿监护不力”,这一过错具体表现有二:
(一)俯卧位护理不当
俯卧位对患儿可能会产生以下影响:腹部受压影响腹式呼吸,面颈部受压可能导致呼吸道阻塞进而发生窒息;且因为这个时期的新生儿还不能抬头、转头、翻身,尚无保护自己的能力,更容易发生意外窒息。
为避免发生窒息,一是采取正确的姿势和保护,如将患儿头部偏向一侧,以棉气圈垫于头部,增加舒适感,双手向上垫于软枕上,为避免胸腹及关节部受压,需用空心软垫垫于前胸、骨盆、髋部、膝和踝等关节处;二是专人陪护或者给予监护,各型监护仪均配有报警系统,医护人员可根据患儿具体情况,设立报警阈值,以及时发现病情变化。
院方将患儿俯卧3个小时,未采取保护措施,不当停监护又没有安排专人陪护,致使患儿窒息未被及时发现,存在明确过错。
(二)违反一级护理的要求
患儿当天的护理级别是一级护理,相应的护理要求是“密切观察病情变化,每30分钟巡视一次”(卫生部《医院工作制度》第33条“护理工作制度”)。
院方违反上述要求,近5小时没有巡视患儿,同样致使缺氧没有被及时发现。
而缺氧与NEC的发生直接有关。
二、认可“院方的过错可能影响NEC的发生和发展”的司法鉴定结论,但院方对NEC的发生应承担主要责任
司法鉴定分析说明指出“NEC的病因和发病机制可能与早产儿胃肠道功能不成熟、感染、肠粘膜缺血缺氧和摄入高渗溶液有关”,并认为本例患儿系早产儿、加之患有早产儿肺炎,故NEC与其自身疾病条件有关,但缺氧窒息也是发生NEC的原因之一。
笔者对这一认定没有异议,但是对本例患儿而言,笔者认为缺氧窒息应是发生NEC的主要原因,理由如下:
1、患儿虽系早产,但是NEC发生在生后16天,此时的年龄已是38周,胃肠道的发育已达足月儿的标准;
2、肠道感染表现为发热、呕吐、腹泻等症状。患儿11月4日前体温正常,生命体征平稳,禁食无呕吐,无腹胀,小便有,尿量可(见11月4日9:30病程记录)故而不存在肠道感染的因素;
3、患儿11月2日晚前一直是配方乳喂养(见十病区危重症护理记录单),没有发生腹胀、呕吐,2日晚后禁食(见二病区一般护理记录单),更不会有高渗乳、高渗溶液摄入史;
4、患儿11月3日上午手术,手术满意,次日上午各项生命体征平稳,无呕吐、无腹泻,神志清楚,精神反应均可(见11月4日9:30病程记录),故手术创伤对NEC的发生没有产生重大影响。
5、患儿11月4日上午发生缺氧,下午即出现腹胀,从时间的关联性来看,窒息缺氧导致NEC的可能性更大。
三、被告尚存在市级鉴定已经明确认定的“患儿NEC发生后,医方对其内环境变化监测不力”的过错,且与患儿病情的加重以及死亡也应有一定的关系
(一)没有及时行摄片检查随访
NEC疾病初期及进展期每8小时行腹部X线检查,若腹部体征有明显改变应立即随访X线片(中华医学会编着《临床诊疗指南-小儿内科分册》74页)。
院方在11月5日考虑NEC后,只有5日、6日、8日三次腹部立位片,对腹部病情的变化跟踪不及时。
(二)没有重视维持血容量
NEC重症患儿要加强呼吸管理,要重视血容量维持,当PaO2及PaCO2正常而代酸不能纠正时,要考虑血容量不足(《临床诊疗指南-小儿内科分册》75页)。
院方没有做过一次血气分析,对PaO2、PaCO2是否正常有无代酸均不了解,在11月7日出现无尿时,没有考虑低血容量的因素,仍给予速尿(临时医嘱单),加重低血容量,促发多脏衰。
(三)对手术指征判断失误,错失手术良机
根据中国人民解放军总后勤部卫生部主编《手术学全集-小儿外科手术学》,出现下列情形的应当行手术治疗:1、合并肠梗阻,乃因肠管肥厚、水肿、僵硬致使肠内容物通过受限引起;2、腹壁红肿、发硬、腹肌紧张,常提示肠坏死;3、非手术治疗过程中临床表现恶化,如嗜睡、体温不升、呼吸暂停、心动徐缓、休克、血小板进行性减少,多提示有肠坏死,应及早手术(114页)。
对照上述规范可见:
1、患儿4日、5日、6日、8日四次腹部平片均提示肠梗阻,此为手术指征之一;
2、根据病程记录,11月4日、5日“腹胀明显、腹部静脉显露、腹肌紧”,6日“腹壁红”,7日“腹膨明显”,8日9:00“腹胀如鼓、腹壁红”、X线“腹壁致密膨隆”,此为手术指征之二;
新生儿nec护理诊断及措施篇（2）
【关键词】 婴儿 早产 坏死性小肠结肠炎 护理
The monitoring and intervening in nursing of preterm infants necrotizing enterocolitis
【Abstract】 Objective To explore the clinical significances of early intervening in nursing against necrotizing enterocolitis in premature neonates.Methods The clinical nursing data of 59 preterm infants with necrotizing enterocolitis were analysed by investigating the incidence of preterm infants necrotizing enterocolitis in our hospital.Results The clinical classification of NEC in preterm infants closely correlated with the prognosis.Nursing factors affected the occurrence and development on the disease.Conclusion Our results indicated that strengthening nursing，implementing the correct feeding schedules and controlling bacteria infection were necessary in preventing premature neonates from NEC.
【Key words】 infants prematurity necrotizing enterocolitis nursing
新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis，NEC)长期以来一直是新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)最常见的胃肠道急症，也是构成新生儿死亡率及患病率增加的主要原因。近10余年来，随着我国早产儿发生率的上升，NEC更视为早产儿医疗护理中须高度重视和预防的重要问题。本文对我院早产儿中心10年间发生的早产儿坏死性小肠结肠炎病例做一护理学总结分析，旨在指导临床能采取切实有效的护理干预进行防治，进一步提高早产儿存活率。
1 对象与方法
1.1 研究对象 对1993年1月1日～2002年12月31日在我院分娩并收住NICU的1869例早产儿进行调查［1］，男987例，女882例。其中发生NEC 59例，占3.16%，男32例，女27例；胎龄＜32周18例，32～35周31例，＞35周10例；出生体重＜1500g 15例，1500～2000g 34例，＞2000g 10例。出生1min Apgar评分正常(8～10分)46例，轻度窒息(4～7分)7例，重度窒息(0～3分)6例。
1.2 喂养方式 早产儿配方奶(出生体重＜1500g 母乳喂养)鼻饲或口喂；出生体重＜2000g 2h喂养；＞2000g 3h喂养。每日增加奶量：鼻饲者20ml，口喂者30～40ml。
1.3 诊断 根据临床表现和腹部X线平片诊断［2］。采用修正的Bell分级对患儿进行分级［3］。其中Ⅰ级36例，Ⅱ级9例，Ⅲ级14例。
1.4 治疗方法 患儿发现有宿奶和腹胀立即禁食，给予全静脉营养。胃肠减压是治疗NEC的首要方法，感染者给予抗生素治疗，并发肠穿孔则转外科手术治疗。
1.5 统计学方法 本文数据采用SPSS 10.0 软件进行统计学分析。
2 结果
2.1 患儿胎龄和出生体重与疾病程度的关系 见表1。
表1 NEC严重程度与患儿胎龄和出生体重的关系 (x±s)
由表1可知，重度NEC患儿的胎龄和出生体重均小于轻、中度患儿，但组间比较差异无显著性，P＞0.05。
2.2 早产儿基本状况 见表2。
表2 早产儿相关因素与NEC的关系
2.3 临床特点 本病全年1～12月份均有发病，1～4季度分别为11例(18.64%)、9例(15.25%)、22例(37.29%)、17例(28.81%)。发病时间在生后1～25天，平均(8.74±5?99)天。所有患儿起病时均有宿奶和腹胀，肠鸣音减弱或消失者43例(72.88%)，46例(77.97%)胃内抽出黄绿色液体，明确感染者28例(47.46%)，大便潜血阳性者27例(45.76%)，血便8例(13.56%)。
2.4 预后情况 见表3。轻度 NEC患儿多数获痊愈。严重者病情进展迅速，全身状况急剧恶化，酸中毒难以纠正，多发生腹膜炎、肠穿孔，病死率高。本组资料6例患儿有反复禁食，5例2次，1例3次。初次发病常规禁食1～2周，开始喂养后2～24天再发。其中2例并发肠穿孔。
表3 临床分度与预后 (例)
3 护理观察与干预
3.1 早产儿喂养 研究表明，新生儿胃肠道功能的差异，使早产儿易患NEC。目前认为，肠黏膜损伤、肠道内细菌作用、肠道喂养是发生NEC的基本条件［4］。调查显示［1］，随着本地区早产儿配方奶广泛应用和NEC的预防意识，临床已不存在高渗奶方喂养因素，但仍须避免快速增加奶量，以降低发生NEC的危险。因此，选择早产儿配方奶和母乳、严格遵从医嘱标准计量喂哺婴儿是护理工作的首要问题，也是预防NEC的关键一步。我们体会，早产儿喂养前后的护理观察与医生的及时沟通、灵活处理对NEC的早期发现、早期干预至关重要。由于个体的差异性，即便常规加奶喂养，也会有婴儿发生宿奶、呕吐、腹胀、胃液颜色及大便性状改变等情况。护理观察结果往往成为诊断疾病的第一手资料。
3.2 感染因素 从本组资料看出，感染仍然是发生NEC非常重要的危险因素，并与病情严重程度密切相关，表现为临床特征典型，全身状况差，病程进展快，易发生败血症、休克、肠穿孔、腹膜炎等并发症，预后差。因此，如何监测和防止早产儿肠道内外的感染，及时有效的选用敏感抗生素，提高NEC的救治率是值得深入探讨的问题。护理工作的消毒隔离措施仍然是不可松懈并须进一步加强的关键环节［5］。目前，手部卫生预防院内感染已引起医学专家们的重视，这也是对感染影响最大、又易被忽略的细节。加强早产儿中心医护人员手部卫生的严格管理和监测，杜绝早产儿NEC肠道内外的外源性感染，为今后护理工作特别强调的重点。
3.3 胃肠减压 绝对禁食、胃肠减压是治疗NEC的首要方法，胃肠减压的效果好坏直接影响患儿预后。放置胃管行间断胃肠减压(时间根据病情决定)，压力不宜过高，一般用5ml注射器抽净胃内容物(残胃液)。每班更换注射器，每天更换胃管。严重者采用持续胃肠减压，要特别注意保持引流管通畅，每班认真记录引流液的颜色、性质、数量，做好出入量的精确统计。勤观察、勤巡视患儿腹胀情况。如胃肠减压不理想，须及时寻找原因，切勿等待，并与医生商讨下一步治疗的调整。但何时恢复喂养尚缺乏直接的组织学客观依据。本组NEC痊愈者平均禁食、胃肠减压时间(10.72±3.79)天(5～21天)。我们体会，需因人而异，根据临床体征，结合腹部X线表现和实验室指标，慎重判断，不必局限于常规。通常是待腹胀消失，大便潜血转阴性，出现觅食反射，全身情况明显好转，开始恢复喂养。先试喂生理盐水，再试喂5%糖水，根据体重每次1～5ml不等，无异常时改喂乳汁，最好以母乳开始。增加奶量需谨慎，防止复发。
3.4 早产儿基础护理 本组均为早产患儿，病情变化快，易发生各种并发症，死亡率高。因此，基础护理质量在防病治病过程中十分重要。首先，制订护理计划，选派临床经验丰富且责任心强的多年资护士全面护理。作好生命体征和经皮血氧饱和度监测，对吸氧的患儿随时调整吸入氧浓度，使血氧饱和度维持在93%～95%，避免引起缺氧或氧中毒。保持呼吸道通畅，加强口腔清洁护理。让呕吐的患儿取侧卧位，上身抬高30°～40°，以防止呕吐物进入气道而引起窒息或吸入性肺炎。保持体温正常，监测体温变化。每日了解体重情况。确保患儿皮肤黏膜的清洁和完整性，勤换床单、衣物，每日予温水擦拭或洗浴，做好红臀、脓疱疹、脐炎等的防治。加强室内空气、地面消毒，定时通风，保持周围环境清洁。定期进行暖箱、辐射台的清洁、消毒。
NEC患儿禁食中完全依赖全静脉营养，每天根据补液总量合理安排补液顺序、速度，同时兼顾抗生素的滴入，以保证抗生素达到有效浓度。使其既达到治疗目的又能将全部液体均匀输入。营养液，包括抗生素输注过程中，严格无菌操作，熟练穿刺技术，防止药液外渗，控制好输液泵速度。输液时定时巡视进液情况，密切观察输液后反应，有情况及时处理。注意随访血气分析、微量血糖、生化指标、腹部X线平片等。
4 小结
早产儿NEC的临床分度与预后密切相关。加强基础护理质量对本病的早期发现和早期干预，提高患儿存活率有着至关重要的作用。
【参考文献】
1 吴莉，陈豪，徐秋玲，等.早产儿坏死性小肠结肠炎临床流行病学特点.新生儿科杂志，2004，19(2)：58-61.
2 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学，第2版.北京：人民卫生出版社，1997，467-473.
新生儿nec护理诊断及措施篇（3）
【关键词】：NEC；围手术期；护理
新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatal necrotizing enterocolitis,NEC)是新生儿一种特有肠道炎症，为小肠结肠广泛出血坏死，常发生在生后2周的新生儿，90%以上为早产儿、低体重儿，预后与病情的轻重及正确处理关系密切，病死率较高。临床上早期采用非手术疗法进行治疗和观察。经保守治疗病情恶化应选择手术治疗，而手术的最佳时期是肠壁全层坏死尚未发生穿孔之前［1］，但临床上确认这种情况很困难。2010年4月至2011年10月我科共收入28例坏死性小肠结肠炎患儿，其中8例行手术治疗，现将围手术期护理报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组8例行手术治疗，男6例，女2例；年龄1h-55d，平均年龄10.87d；胎龄29+6-35w,平均胎龄32.25w；体重1.4-2.0kg，平均体重1.69kg；本组病人均为Ⅱ-Ⅲ期的病情，其中Ⅱ期3例，Ⅲ期5例，均行剖腹探查术+肠造瘘术，其中回肠造瘘5例，空肠回肠双造瘘3例。
1.2 结果 5例治愈，出院时进奶好，胃肠功能良好；2例好转出院，出院时指导家长喂养，2周后复查患儿胃肠功能恢复良好；1例术后第1天死亡。7例患儿均等待行肠回纳手术。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 病情观察：通过密切观察病情，掌握病情变化，及早识别NEC，可为患儿赢得良好救治时机。
2.1.1.1 非特异性症状观察：观察患儿精神、面色、皮肤及生命体征等变化，特别是出现皮肤花斑、四肢末梢冷、呼吸暂停、心率减慢等呼吸及外周循环情况；同时密切观察皮肤弹性、前囟凹陷的程度及尿量改变等脱水表现；定时行血气分析检查，并评估检验结果。本组3例轻度酸中毒，4例为混合性酸中毒，1例出现中毒性休克，根据病情立即通知医生进行抢救，补充有效循环量，改善循环，纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒。
2.1.1.2 胃肠道症状观察：观察呕吐次数、时间及呕吐物的性状、量和颜色。呕吐时保持呼吸道通畅，避免窒息发生。仔细观察、记录大便的次数、性质、色及量，准确留取大便标本送检并了解检验结果，判断大便变化过程。大便为洗肉水样或是浆样或伴脱落的肠粘膜，大便隐血试验阳性，及时汇报医生处理。评估腹部情况，每日定时测量腹围并记录，判断腹胀程度；听诊肠鸣音是否消失；观察腹部体征，腹壁肌张力是否增高，局部有无红肿、硬块，x线提示气腹、广泛肠壁积气立即做好术前准备。本组3例为临床分期Ⅱ期B病例，4例为临床分期ⅢA病例，1例为临床分期ⅢB病例。
2.1.2 胃肠道护理：本组病例出现胃肠道症状后立即予禁食、胃肠减压等治疗措施,以减轻腹胀程度。病情轻者禁食时间一般5-6天，重症10-15天，禁食同时进行胃肠减压。新生儿胃肠减压的方法，一般根据腹胀的情况间断抽吸，如用负压持续吸引，负压为30-40mmHg，应用负压吸引时注意调节，防止吸力过小无效，吸力过大造成损伤［2］。胃管妥善固定，保持引流通畅。本组病例平均禁食4.27天后症状没有明显改善，腹部体征反而加重，请外科会诊后做好相关术前准备，行剖腹探查术。
2.2 术后护理
2.2.1 苏醒期护理：患儿术后回ICU后，予去枕平卧位4-6小时，保持呼吸道通畅；选择合适的氧疗，根据血气分析调整给氧浓度与方法。使用呼吸机辅助呼吸时按呼吸机护理常规护理。本组病例术后均使用呼吸机SIMV模式辅助呼吸24～72小时。
2.2.2 病情观察：术后继续禁食、胃肠减压，胃管妥善固定，保持引流通畅，观察引流液的性质、色及量；监测生命体征，持续血液动力学观察；观察患儿反应、精神、面色、全身皮肤以及尿量等情况；观察腹部切口敷料有无渗血、腹部症状及体征变化；评估肠鸣音，观察排气情况。
2.2.3 胃肠道内外营养支持护理
2.2.3.1 全肠道外营养：NEC术后患儿禁食时间较长，必须经静脉输入所需的各种营养物质，提供患儿的所需能量。TPN输注时尽量采用中心静脉，使用外周静脉时宜选择粗大静脉，通常选用腋下静脉，使用时每0.5-1小时观察局部皮肤情况、回抽血液，出现红肿时及时停止使用，局部涂肝素钠软膏。每天定时称体重，准确记录出入量，以评估进出是否平衡。定期检测生化，评估肝功能情况。本组病例全部采用静脉营养，间歇输入新鲜血及血浆，4例采用PICC输液，3例采用股静脉输液，以后采用腋静脉输液3例，无一例发生输液并发症。
2.2.3.2 胃肠内营养：NEC患儿术后胃肠功能弱，对饮食要求较高。患儿腹胀消失，排气，肠鸣音恢复，大便隐血试验阴性恢复进奶。先给2-3ml开水，再给5%糖水3-5ml试喂，无呕吐、腹胀等情况可用母乳或早产儿低渗奶喂养。最好采用母乳喂养，因为母乳为等渗奶，且富含免疫成分，可增强患儿胃肠道防御功能，阻止细菌及毒素的进入，防止NCE再次发生。本组3例予母乳喂养，4例予早产儿低渗奶喂养。喂养方法均采用间歇性经口胃管法，从每次3-5ml开始，以后逐渐增加每次2ml。每次喂奶前先从胃管回抽胃液，胃内潴留超过每次奶量的50%时则停喂一次，20-50%则奶量减半。进食后观察腹部症状及体征情况。
1例早产儿低渗奶喂养患儿出现呕吐、腹胀并胃潴留多次超过50%即予再行禁食至症状消失，再重新喂养。
2.2.4 造瘘口护理：观察造瘘口肠管有无青紫、发暗、出血和排气排便情况。使用造口袋时，先测量造口，造口边缘与造口袋开口间隙3mm左右，生理盐水清洗皮肤后晾干，尽量在患儿安静时粘贴，袋口对准造口，袋囊朝下。造口袋更换频率避免频繁或过久，无排泄物渗漏一般7天更换一次。妥善保护造口周围皮肤，可采用PE保鲜膜［3］，出现皮肤发红涂氧化锌软膏保护，皮肤破溃、糜烂清洁后使用溃疡粉，吸收后再涂皮肤保护膜，干燥后再贴造口袋。观察造瘘口排出物的形状、颜色、量，造口袋内充满1/3排泄物时及时倾倒并准确记录。本组病例无一例出现造瘘口护理并发症。
2.3 出院教育：告知家属患儿出院后在家别注意喂养及造瘘口的护理。细心喂养，防止呛咳，奶量增加不宜过快，浓度不宜过高，并注意观察患儿的精神、反应、进奶及有无呕吐、腹胀情况。造瘘口的护理，观察肠管颜色、排便情况及袋的使用方法、注意事项。定期复诊，出院后2周回院复查x线、血常规等，如有不适及时回院检查，术后3-6月再入院行肠回纳术。
3 小结 随着围产医学和儿科学的全面发展，越来越多的早产儿、低体重儿得以存活，因而新生儿坏死性小肠结肠炎的发生率也明显增加，选择合适时机手术治疗，护理上术前加强病情观察及胃肠道护理，术后重视胃肠内外营养护理及造口瘘护理，对出院患儿家长强调喂养及造口护理的重要性。本组病例除1例死亡外，其余7例均术后胃肠功能恢复良好，等待Ⅱ期手术。
参考文献
新生儿nec护理诊断及措施篇（4）
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.22.004
Detection of biochemical index for early diagnosis of neonatal necrotizing enterocolitis LIU Man. Qingdao City Eighth People’s Hospital， Qingdao 266100， China
【Abstract】 Objective To investigate significance by expression level of intestinal fatty acid binding protein （I-FABP） for early diagnosis of neonatal necrotizing enterocolitis （NEC）. Methods There were 58 infants with NEC as experimental group and 58 infants without NEC as control group. Enzyme-linked immuno sorbent assay （ELISA） was applied to detect expression level of serum I-FABP for comparison between the two groups. Results Infants in grades Ⅰ， Ⅱ， Ⅲ in the experimental group had serum I-FABP as （169.81±22.38）， （238.42±21.40）， （317.44±26.88） U/L in the 1st day of admission and （52.01±7.81）， （58.23±8.88）， （68.83±8.89） U/L in the 7th day of treatment， and those were obviously higher than （68.88±20.61） and （46.97±7.80） U/L in the control group （P
【Key words】 Neonatal necrotizing enterocolitis； Early diagnosis； Biochemical index； Detection
多发伤是指机体在单一机械损伤因素作用下， 同时或相继遭受两个或两个以上解剖部位的损伤， 其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命或肢体。多发伤损伤机制复杂， 不同受累器官之间相互影响， 加重损伤反应， 且病情变化快， 合并症发生率较高， 此类患者入院后往往进入ICU进行综合治疗[1]。而腹泻是ICU患者的一个常见并发症， 腹泻加重了患者的病情， 延误病程， 增加患者在ICU住院天数， 增加了患者的经济负担。入住ICU多发伤患者腹泻可能有以下几种原因：不适当的肠内营养、肠道感染、广谱抗生素应用、胃肠动力性药物应用、机械通气等。益生菌是定植于人体肠壁黏膜上皮， 能产生较确切健康功效的有益的活的微生物的总体。大量动物实验表明益生菌具有调节肠道菌群、减弱肠壁通透性、减少细菌移位和增加机体免疫力等作用[2]， 因此可以缓解实验动物腹泻症状。但目前益生菌对缓解危重患者腹泻发生率的报道较少。本文观察在综合治疗基础上加用蜡样芽孢杆菌后对入住ICU多发伤患者腹泻发生率的影响， 同时观察对照组患者发生腹泻后随机给予蜡样芽孢杆菌、蒙脱石散、蜡样芽孢杆菌+蒙脱石散治疗的效果， 为指导临床安全、合理用药提供临床依据， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 所选病例为2013年9月～2015年5月入住ICU的符合入选标准的320例患者。入选标准：①依据《多发伤救治学》诊断标准， 根据病史、体征、实验室及其他辅助检查， 诊断为多发伤；②使用急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）[3]， 对全部入住ICU多发伤患者进行评分后， 得分在10～20分之间；③住院前2周未服用抗生素、胃肠动力药， 无感染， 入院第1天无腹泻， 大便镜检未见红白细胞。所有患者入院后24 h内及第7天均进行大便常规+潜血实验。320例患者随机分为对照组137例和治疗组183例。
1. 2 治疗方法 对照组给予机械通气、治疗原发病、营养支持、维持水电解质酸碱平衡、预防感染、对症支持、防止并发症等治疗。治疗组在对照组综合治疗的基础上加用蜡样芽孢杆菌， 2粒/次， 3次/d。对照组患者治疗5 d未出院的腹泻患者给予不同治疗， 随机分为蒙脱石散组、蜡样芽孢杆菌组、蒙脱石散+蜡样芽孢杆菌组（联合治疗组）。
1. 3 判定标准 根据腹泻指数判断标准对患者进行评分。见表1。 腹泻指数评分标准参照Kelly （1990）提供的方法进行， 中度腹泻和严重腹泻为腹泻阳性者， 正常与轻微腹泻定义为腹泻阴性者， 总腹泻率=（中度腹泻+严重腹泻）/总例数×100%。观察腹泻患者治疗前后大便次数及形状。显效：大便次数减少至
1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验；等级资料比较采用Ridit检验。P
2 结果
2. 1 两组腹泻指数比较 治疗5 d后， 治疗组腹泻指数优于对照组， 差异具有统计学意义（P
2. 2 两组腹泻发生情况比较 治疗5 d后， 治疗组总腹泻率低于对照组， 差异具有统计学意义（χ2=22.0671， P
2. 3 对照组未出院患者给予不同治疗方案治疗效果比较 对照组治疗5 d后未出院的腹泻患者80例， 蒙脱石散组26例患者经治疗总有效率为69.2%， 蜡样芽孢杆菌组28例患者经治疗总有效率为64.3%， 联合治疗组26例患者经治疗总有效率为92.3%， 联合治疗组总有效率高于蒙脱石散组及蜡样芽孢杆菌组， 差异均具有统计学意义（χ2=4.4571、6.1248， P0.05）。见表4。
3 讨论
多发伤患者入院后经综合治疗后常常出现腹泻， 导致腹泻的原因主要有以下几点：①入住ICU的多发伤患者病情危重， 机体免疫力下降， 入院后给予肠内营养制剂可以缩短患者的分解代谢期以及增加肠道血流， 较少因低氧血症和再灌注等因素对肠道的损伤， 防止肠源性感染及多脏器衰竭， 降低病死率[4]。但由于多发伤患者胃肠蠕动功能下降、内营养液渗透压高、脂肪含量过高、肠腔内脂肪酶缺乏、脂肪吸收障碍等原因， 造成使用肠内营养后出现腹泻。②多发伤患者感染机会增加， 增大抗生素使用及联合使用频率。抗生素造成肠道正常微生物受到破坏， 菌群失调， 益生菌数量明显下降， 条件致病菌数量异常增多， 肠道黏膜屏障损伤， 消化吸收代谢受到影响， 导致腹泻发生；抗生素的使用使多糖发酵成短链脂肪酸减少， 未经发酵的多糖不易吸收， 滞留于肠内引起渗透性腹泻；抗生素所致的变态反应、毒性作用可直接引起肠黏膜损伤和肠上皮纤毛萎缩， 引起细胞内酶的活性降低， 从而导致吸收障碍性腹泻[5]。③多发伤多使用机械通气， 机械通气的正压阻碍胃肠道血液回流和胆汁排泄， 同时机械通气后呼吸机相关肺炎发生， 抗生素使用再次加大了腹泻发生的可能。同时入住ICU的多发伤患者的低蛋白血症、应激性胃肠损伤、侵袭性操作增多等因素也导致腹泻发生的几率增加。
肠道屏障是有机械、化学、免疫及生物学屏障共同组成的。肠道正常菌群是肠道屏障的重要组成部分益生菌能竞争性抑制病原微生物， 减弱病原微生物诱导肠上皮通透性改变， 调节肠上皮基因表达及细胞凋亡， 调节抗微生物肽和粘液蛋白分泌等机制来维护和加强肠黏膜屏障防御功能。蜡样芽孢杆菌可以直接补充有益的正常生理性细菌， 拮抗有害菌群过度生长， 扶持肠道厌氧菌， 抑制需氧菌生长。益生菌通过吸附于肠黏膜上皮来提高肠道益生菌的数目， 竞争性抑制及排斥非肠道寄生菌对肠上皮细胞的粘附。蜡样芽孢杆菌与肠黏膜上皮通过磷脂酸相互结合后占据肠黏膜表面位置， 并形成一层生物屏障， 起到对肠壁的保护作用， 并能够阻止有害细菌的入侵及定植。腹泻在危重患者中发生率较高， 为减少腹泻的发生， 应尽早采取合理的干预措施， 尽早处理。在综合治疗基础上预防性应用蜡样芽孢杆菌可降低多发伤患者腹泻发生率， 蒙脱石散及蜡样芽孢杆菌联合使用在治疗腹泻时效果较为显著， 值得临床推广。
参考文献
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新生儿nec护理诊断及措施篇（5）
新生儿坏死性小肠结肠炎( Necrotizing enterocolitis，NEC )是一种严重威胁新生儿生命的疾病。该病起病急骤，病情凶险，病死率高，如治疗不当会导致病人数日或数周内死亡。近年来其发病率有所增加，常见于未成熟儿，临床上以腹胀、呕吐、便血为主要表现，腹部X线平片以肠道充气、肠壁囊样积气为特点。我院及花都区人民医院1995年9月～2007年1月共手术治疗NEC患儿7例，现分析报告如下。
临床资料
1.一般资料本组7例，男4例，女3例；年龄1～31天，平均8天。发病前没有明确病因，从出现症状到明确诊断时间为2～5天。
2.临床表现多见于早产儿和小于胎龄儿，常有窒息史。最早出现反应差、拒食、呕吐（6例，占86%）、腹胀（5例，占71%）、腹泻（6例，占86%）和便血（7例，占100%）等症状。早期出现频繁呕吐，多为胃内容物及胆汁，可吐出咖啡样物（3例，占43%）。轻症仅有中度腹胀，可无呕吐，大便2～3次／d，稀薄，颜色深或带血，潜血试验阳性。重症腹胀明显，可见肠型，粪便如果酱样或柏油样，或带鲜血有腥臭味。若不积极治疗，病情急剧恶化，患儿面色苍白、四肢发凉、高热或体温不升、代谢性酸中毒、黄疸加深、呼吸不规则、心率减慢。2例出现休克、DIC，2例出现肠穿孔、腹膜炎。
3.辅助检查血常规：外周血白细胞总数增高，中性粒细胞增高，明显核左移，部分呈现毒性颗粒；大便检查呈肉眼血便，镜检有大量红细胞；6例B超检查均有程度不同的腹水，腹腔穿刺有血性液；X线检查肠道充气，有多个液平面，2例具有特征性的肠壁囊样积气，可见多个小气泡或线状气体阴影沿肠管排列。肠穿孔时可见膈下游离气体形成气腹。
4.治疗及结果本组均经手术治疗，术中见腹腔血性腹水，肠管普遍扩张积气，肠腔积血，肠管呈节段性暗红和水肿，伴有淤斑，病变累及部分肠段肠壁出血，呈紫黑色，肠系膜多伴有炎性水肿、淋巴结肿大。坏死肠管与正常的肠管有明显的分界线，术中将坏死肠段切除并行端端吻合。其中2例结肠切除（长度分别为升结肠20 cm和升横结肠35 cm），4例小肠切除（长度分别为回肠25 cm、回肠30 cm、空回肠40 cm、空回肠50 cm），1例回肠和结肠各部分切除（长度分别为40 cm、35 cm）。术后给予禁食补液、胃肠减压、营养支持、维持水电解质和酸碱平衡以及抗感染等综合治疗，除2例（切除空回肠50 cm者和回结肠一起切除者）因中毒性休克死亡外，其余病例均达临床治愈。
讨论
1.病理特点NEC病变主要累及小肠和结肠，食管、胃、十二指肠及直肠很少受侵犯。其临床病理学特点［1］：肠管坏死出血为其特征性表现，病变常呈节段性，严重者融合成片，肠黏膜水肿、糜烂、出血，可有溃疡形成，甚至发生坏死及穿孔。肠腔内充满血性液及坏死物，病变从肠黏膜开始，迅速累及肠系膜及腹膜，腹腔常有血性积液，形成弥漫性腹膜炎，发生肠梗阻，病变肠段血管内血栓形成导致循环障碍。
2.发病原因NEC发病原因至今尚未明了，可能与下列因素有关：① 肠道缺血和缺氧：新生儿窒息、缺氧、呼吸窘迫、先天性心脏病、低温、换血、严重感染、腹泻、血液浓缩以及呼吸衰竭等引起低氧血症或低血容量休克，血压下降，心搏出量减少，机体为保证脑、心等重要器官的供血，体内血液重新分配，致肠道、皮肤、肾脏供血减少。由于肠道缺血，肠道分泌保护性黏液减少而引起肠黏膜损伤，使肠道内细菌侵入而坏死。②喂养因素：本病多发生于人工喂养的早产儿。由于免疫球蛋白A(1gA)主要来自母乳，人工喂养儿肠道黏膜缺乏IgA的保护，利于病菌生长与繁殖。另一方面，人工喂养儿奶晶配方若其渗透压过高时，大量的液体必由血循环转入肠腔，影响血容量和肠系膜的灌注，导致肠道缺血，引起肠黏膜损伤。③感染：坏死性肠炎与感染有关，病原多为细菌，其中常见于革兰阴性杆菌，以产气杆菌、大肠杆菌、沙门菌、链球菌、某种痢疾杆菌及绿脓杆菌等为主。临床也有部分病例在患流行性腹泻时或无任何诱因下发生本病。
3.诊断根据临床特点及腹部X线检查可作出诊断。但必须与巨结肠合并小肠结肠炎、新生儿出血症、急性细菌性痢疾以及功能性肠麻痹(以腹胀为主，无便血，X线无肠壁积气)相鉴别。早期诊断是降低病死率的首要因素，本病早期常出现呕吐、腹泻及不典型的血便等，随着病程的进展，出现腹胀并逐渐加重，常因表现为肠梗阻而误诊。临床检查发现腹壁水肿、发亮，男孩还可合并阴囊水肿，此时多已出现消化道穿孔、腹膜炎。
4.内科及手术治疗内科治疗包括禁食禁水、胃肠减压、营养支持、补液、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱及抗感染等。有下列情况发生时均应积极实施外科治疗：①有腹部体征加剧而内科保守治疗无效、肠道反复多次出血不能控制者；②腹膜炎症状加重考虑有肠坏死或肠穿孔者；③腹腔穿刺抽出血性或脓血性渗液者；④出现中毒症状及休克倾向者。术前要改善血液循环、纠正代谢障碍。术中肠管尚无明确的坏死表现，不伴有大量出血或穿孔可不作处理；若肠管生机尚不能确定时，宜行局部热敷，加大经鼻吸入氧气量或普鲁卡因封闭肠系膜，并将肠管纳入腹腔观察10～15分钟后再检查决定处理方式。如果病变肠管已坏死或穿孔或伴大量出血，病情允许则切除坏死肠段，尽量一期吻合［2］，如肠管端端吻合术。由于肠坏死是由黏膜下层开始的，实际肠黏膜的坏死往往超过肠管表面所见到的范围，因此，切除时要注意辨认清楚病变大小及范围，切除肠管的长度应超过所见到坏死的肠浆膜面，并注意保留健康肠管，防止肠系膜血管损伤，以利于吻合，否则如断端血循环障碍势必导致肠瘘。对病变广泛者，可切除主要病变或行肠造瘘［3，4］，对合并其他严重疾病及术中休克严重者可行肠管切除后外置造瘘，日后再行二次手术闭瘘［5］。本组死亡2例，均为中毒性休克引起多器官功能衰竭所致。应指出的是手术切除坏死病灶是治疗该病中毒性休克的基本措施，积极有效地扶持心肺肾功能是治疗多器官功能衰竭的重要环节。
参考文献
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新生儿nec护理诊断及措施篇（6）
1临床资料
我院2009年1月～2013年12月不同胎龄并发症情况见表1.
表1不同胎龄并发症情况
2结果
318例早产儿并发症发生发生率为82%，同一病例中可同时存在两种或两种以上并发症。其中主要并发症依次为呼吸窘迫综合征74例，占23.2%；新生儿肺炎50例，占15.7%；呼吸暂停42例，占13.2%；新生儿低血糖48例，占15.0%；新生儿缺氧缺血性脑病19例，占5.9%；新生儿败血症14例，占4.4%；新生儿颅内出血16例，占5.0%；新生儿肺出血7例，占2.2%；新生儿坏死性结肠炎5例，占2.2%。从表中可以看出，随着胎龄的增加，重症并发症减少，死亡率会明显降低。
3讨论
3.1早产儿死亡率与并发症类型 关于早产儿：死亡率与并发症类型国内有报道：早产儿死亡率为12.7%～20.8%，出生胎龄
3.2早产并发症与产科儿科因素密切相关 本组资料显示主要出生胎龄越小，并发症率越高，早产儿并发症依次为新生儿呼吸窘迫综合症、新生儿肺炎、新生儿低血糖、呼吸暂停、新生儿缺氧缺血性、新生儿败血症、新生儿颅内出血、肺出血、新生儿坏死性小肠结肠炎[3]。早产儿呼吸系统发育不完善，肺泡数量少及表面活性物质分泌少，导致肺泡塌陷，肺泡内功能残气量不能建立，易发生新生儿呼吸窘迫综合症，甚至呼吸衰竭，胎龄越小新生儿呼吸窘迫综合症发生率越高，2006年Euro NeoStat的数据显示：胎龄23-25周的早产儿新生儿呼吸窘迫综合症为91%，26-27周的早产儿新生儿呼吸窘迫综合症为88%，28-29周的早产儿新生儿呼吸窘迫综合症为74%，30-31周的早产儿新生儿呼吸窘迫综合症为52%，因此防止早产预防本病的关键。对于可能小于35周早产的，包括有早产风险的在妊娠后期给予单疗程倍他米松治疗，以预防早产儿发生新生儿呼吸窘迫综合症。有资料显示产前应用激素联合产后外源性补充肺表面活性物质应用是防止新生儿呼吸窘迫综合症发生的最佳措施。对于孕周极低早产儿，生后产房可立即给予肺表面活性物质。同时早产儿肺血流量多，且免疫功能处于不成熟状态，皮肤黏膜几乎没有防御功能，新生儿IgG主要来自母体，且与胎龄相关，胎龄愈小，IgG含量愈低，因此早产儿更易感染[5]，易并发肺部感染，血液感染，血液感染系新生儿败血症，指病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素造成全身的炎症反应。胎龄越小体重越轻，发病率及病死率越高。应做到以下防范措施：清洗脐部先用3%过氧化氢清洗脐带根部，再用生理盐水清洗，无分泌物者可用95%乙醇湿敷、消毒。预防红臀最有效要选用吸湿尿布，及时更换尿布，如发现红臀，即用红汞、鱼肝油涂抹。口腔薪膜发生医院感染原因是工作人员未能严格执行消毒制度，基础护理工作不到位，滥用抗生素与皮质激素所致交义感染，要预防鹅口疮，一定要加强消毒隔离。操作期不戴手表、手链、戒指，不留民指甲，操作前要洗手、遵守无菌操作，注意口腔清洁，不滥用抗生素和皮质激素，避免交义感染，如已发生鹅口疮，可涂10万IU制霉菌素粉。下呼吸道发生医院感染原因是工作人员未能执行入室制度，通风不畅，造成室内细菌指数超标，易引起下呼吸道感染。为了有效控制下呼吸道感染，必须健全各项规章制度，认真执行无菌技术操作，吸痰前、操作后严格清洗双手；对污染的物品、排泄物严格按规定处理，杜绝一切感染机会，定期病房消毒，加强病室通风，入室更衣、换鞋、戴口罩，如有皮肤、呼吸道、肠道感染等工作人员必须斩调离岗位。置暖箱的婴儿，暖箱湿度相对较高，有利细菌生民繁殖；羊水污染、窒息患儿体液免疫和非特异性免疫功能紊乱，易发生感染。易发生感加之早产儿呼吸中枢与神经元之间联系不完善，神经冲动传出较弱，任何细微的干扰均可发生呼吸调节障碍，易导致呼吸暂停甚至呼吸衰竭[4]而致死[6]。低血糖是早产儿常见的并发症，胎龄越小发生率越高，低血糖多发生在出生后24-72小时内。早产儿由于糖原储备不足，糖原储备主要发生在妊娠的最后4-8周，胎龄越小糖原储备越少，出生后所需能量相对较高，糖异生途径中酶活力低。另外，应激状态下，如窒息、严重感染、等，血肿儿茶酚胺分泌增多，血中高血糖素、皮质醇类无助水平增高，血糖增高，继之糖原耗竭，血糖水平下降。低体温葡糖糖利用增加，可致低血糖。由于葡萄糖是新生儿脑细胞的主要来源，因此，如不及时纠正低血糖将会造成永久性的脑损伤。避免导致低血糖的高危因素（如寒冷损伤等），监测血糖，生后能进食者尽早喂养，不能进食者可给予10%葡萄糖滴注。早产儿脑出血，早产儿脑室周围的室管膜下及小脑软脑膜下的颗粒层均留有胚胎生发基质，该组织是严重脑损伤常见。其病死率高，严重者常留有神经系统后遗症。形式一未成熟的毛细血管网，缺乏胶原和弹力纤维的支撑，对脑血流量的波动，缺氧、酸中毒极为敏感，因此易发生颅内出血，同时对缺氧酸中毒耐受性差，易发生缺氧性脑损伤[7]。早产儿尤其是孕龄不足32周者，以及由缺氧引起的室管膜下出血、脑室内出血，已成为新生儿颅内出血的主要类型[8]，胎龄越小发生率越高。生后注意补充维生素K1，保持安静，接触时动作轻柔，尽可能避免搬动、尽量减少刺激性操作，保持匀速输液，血压稳定，维持正常的血氧分压、二氧化碳分压 、PH、渗透压及灌注压；新生儿肺出血常发生在多种严重疾病的晚期，为死亡前表现之一，目前病因尚未完全确定[9]，临床上缺乏早期诊断的方法。因此发生率国内外报道不一致，占活产儿0.1%～0.5%，尸检的1%～4%，而早产儿肺发育差，肺血管多，且毛细血管通透性强，脆性大，气体交换面积少，凝血机制不成熟，因而更易发生，死亡率极高[10]。新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是新生儿期的一种严重威胁患儿生命的疾病，尤其早产儿，也是新生儿重症监护室（NICU）最常见的胃肠道急症。临床上以腹胀、呕吐、腹泻、便血、严重者发生休克及多系统器官功能衰竭为主要临床表现，腹部X线检查以肠壁囊样积气为特征[11]。目前该病发病机制尚不明确，其致病因素复杂，NEC患儿缺乏典型的早期临床表现，进展快，预后不良，病死率高。因此如何早期预防、早期诊断和治疗NEC是降低其发病率、改善患儿预后的关键。早产儿因其本身发育特点，较足月儿更易患NEC。NEC的发病率和病死率随胎龄和体重增加而减少。据统计，美国活产极低出生体重儿NEC的发病率为6.0%～11.5%，其中出生体重
4结论
综上所诉，随着围生医学的发展，早产儿存活率有了很大的提高，但由于早产儿各种生理功能发育不成熟，其疾病的发生率渐高。以上病历通过对我院2009年1月～2013年12月早产儿临床资料进行分析总结，探讨了早产儿并发症的规律，预防早产儿并发症的发生，对改善早产儿生存质量有一定的深远意义。
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新生儿nec护理诊断及措施篇（7）
资料与方法
一般资料：2000年1月~2005年12月共收治HIE并有胃肠功能障碍的新生儿68例，其中男48例，女20例；胎龄
诊断标准：均符合金汉珍等主编《实用新生儿学》的HIE诊断标准[1]，同时具有腹胀、肠鸣音减弱或消失、口吐咖啡色液体或黑便3大症状[2]。
临床表现：HIE轻度42例，中度14例，重度12例，症状多在出生24~72小时内出现，其中兴奋35例，表现为激惹、凝视、肌张力增高；抑制19例，表现为反应低下，嗜睡、昏迷、原始反射减弱或消失；由兴奋转为抑制14例。呼吸异常31例。面色苍白16例，紫绀45例；抽搐28例；68例均有腹胀，其中肠鸣音减弱45例，肠鸣音消失23例，口吐咖啡色液体38例，经胃管抽胃内容物化验潜血试验阳性30例，胃肠功能障碍多发生在生后12~72小时，其中12~24小时16例，~48小时33例，~72小时19例。
辅助检查：①全部病例均在3~5天内进行颅脑B超和/或CT检查，以判断脑损伤的类型和程度，其中轻型改变31例，中型改变23例，重型改变14例。②X线腹部平片或透视见胃、肠管明显扩张。
治疗：以综合治疗为主，包括氧疗、保持呼吸通畅，纠正酸中毒，苯巴比妥镇静止痉，静脉营养，保护脑细胞功能等常规对症疗法，维持血气和pH值、心率、血压在正常范围，维持适当的血糖水平，抗感染、纠正水电解质紊乱。同时在上述治疗基础上积极有效控制胃肠功能障碍，措施为：①绝对禁食；②胃肠减压；③保护胃肠黏膜、止血；用冷生理盐水洗胃到洗出液清亮为止，注入凝血酶500~2000U/10ml，必要时可3~6小时重复1次。④改善胃肠微循环，恢复胃肠运动功能；酚妥拉明0.2~0.5mg/kg，每2~6小时用1次。多巴胺3~5μg，用微量输液泵连续静滴。⑤支持治疗：维持肠道微生态平稳、静脉营养、输血浆、蛋白等；总疗程10~14天。
疗效判定：HIE症状与胃肠道症状均消失为治愈，二者之一症状未完全消失为好转，二者症状均未完全消失或恶化或合并多个器官功能损害者为无效。
结 果
本组HIE并胃肠功能障碍68例中治愈58例；好转7例，其中胃肠道症状完全消失，遗留间断抽搐4例，四肢肌张力增高、共济失调2例，反应差，肌张力低下1例；死亡3例，病死率4.4%，死亡原因皆为多个器官功能衰竭，其中合并肺出血死亡1例、坏死性小肠结肠炎（NEC）死亡1例，合并心脏、肾功能衰竭死亡2例。
讨 论
HIE与胃肠功能障碍：窒息严重缺氧导致HIE及颅内出血脑功能障碍，可导致胃肠功能障碍的机制是植物中枢神经受缺氧缺血等刺激后可引起胃黏膜血管痉挛。导致胃黏膜缺血缺氧、糜烂、溃疡、出血[3]。由于应激作用使ACTH、考的松分泌增多，又使胃酸、胃蛋白酶分泌亢进，引进胃黏膜损害。如脑昏迷时间过长或胃肠不能耐受经消化道营养，而使胃肠壁水肿，胃酸在胃内蓄积，H+反酸弥散增加，直接破坏胃黏膜，导致多发性溃疡出血、腹胀、肠鸣音消失等:急性胃肠功能障碍又可导致细菌,毒素进入血液，引起全身炎症反应综合征(SIKS)，加重HIE的损害，因此HIE与胃肠功能障碍关系密切，二者可以互相影响，共同促进MODS的发生发展。
胃肠功能障碍的早期诊断：HIE的早期症状易于发现，而胃肠道深藏于体内，一般病变不易被发现，早期易于漏诊。误诊。本组病例临床监护表明，早期只表现为轻度腹胀、胃潴留，此为功能受损，是发生功能障碍的先兆，应特别重视，严密监护，积极采取相应的治疗措施终止其发展。
HIE伴胃肠功能障碍的治疗:胃肠障碍不仅是多器官功能不全(MODS)的一个始发部位，而且也是促进全身MODS的动力部位，故救治上需综合考虑，治疗首先应维持机体内环境稳定和各器官功能的正常运转,保证已受损害的细胞代谢功能逐渐恢复。如维持血压、心率、血气、血糖在正常范围，对稳定正常颅内灌流压及胃肠血液灌流量有重要意义。在针对HIE应用脑细胞营养剂(如胞二磷胆碱、脑活素等)治疗的同时，重点保护胃肠功能是阻止MODS发展的重要环节，本组死亡3例，病死率11%，死亡原因皆为多个器官功能衰竭，提示一旦合并MODS预后极差:本组通过胃管灌注法将凝血酶注入消化道，直接作用于出血部位，止血迅速，疗效达95．2%，且无不良反应。严重的胃肠功能障碍合并NEC经内科综合保守治疗无效或发生气腹者,应急诊手术。中毒性肠麻痹是抢救治疗的难点。本组治疗结果表明：酚妥拉明、多巴胺联合静滴疗效较好,68例中毒性肠麻痹中62例恢复肠蠕动，最终耐受胃肠营养。二者合用，使前者的扩血管效应被后者的外周血管收缩作用拮抗,可望稳定血压,并解除胃肠道的低灌注,减轻缺血缺氧性损害，缓解腹胀，促进胃肠功能恢复，保护患儿渡过胃肠功能障碍及衰竭关，从而阻断MODS的序贯发生，提高抢救成功率。
参考文献
新生儿nec护理诊断及措施篇（8）
随着新生儿诊疗技术的迅速发展及重症监护技术的进步，早产儿抢救成功率及生存率越来越高，但早产儿常因宫内营养贮备不足，出生后并发症多，胃肠功能不成熟、吸吮能力低、吸吮吞咽不协调等原因，营养供给不足，导致生长发育进一步落后，出院时累积营养不足及出院后生长迟缓，即宫外生长发育迟缓（EUGR）。2001年Clark等[1]首次提出宫外生长发育迟缓的定义，将早产儿出院时的体质量、头围、身长作为生长指标，其低于同胎龄平均生长指标的第10个百分位，称为EUGR，是相对于宫内发育迟缓（IUGR ）而言。EUGR不仅影响早产儿近期的生长发育及疾病的恢复，而且影响其远期的神经系统发育，如智能、认知、感知觉发育的迟缓及学校表现不良[2]。正确认识早产儿宫外生长发育迟缓，关注其健康及营养，是成功救治早产儿，提高其生命质量的关键。本文就早产儿宫外生长发育迟缓的危险因素及对策研究进展综述如下。
一、EUGR的危险因素
EUGR在新生儿重症监护病房很常见，Clark等[1]对24371例早产儿的体质量、身长、头围进行评估，EUGR的发生率分别是28%、34%、16%；2008年国内对不同地区10所三甲医院出院早产儿进行EUGR流行病学调查发现，其体质量、身高和头围低于第10个百分位的发生率分别有60.0%、58.9%和29.5%[3]。由此看出，国内EUGR发生率明显高于国外，其危险因素如下。
1.出生体质量与胎龄 国外多项研究表明，EUGR的发生与低出生质量、胎龄密切相关，体质量越低，胎龄越小，EUGR的发生率越高[4]。本应按宫内生长速率生长而提前出生的早产儿，出生后将其宫内贮备及生后获得的能量，由单纯供其生长发育需要转移到应付各种并发症和疾病所增加的需要上[5]。早产儿胃肠功能不成熟，同时受疾病及并发症的影响，出生体质量越低，胎龄越小，并发症越多，越容易发生喂养困难、喂养不耐受，能量及营养素摄入不足，导致营养累积的亏空增加，营养的亏空越多，体重增长越慢，恢复到出生体重的时间越长，导致EUGR及严重EUGR的可能性越大。相对出生胎龄而言，出生体重对EUGR发生的影响较大，有学者分别以出生胎龄、出生体重分组，比较各组间EUGR发生率，结果为前者无统计学意义，而后者则有统计学意义[6]。柳洁等人[7]对EUGR的研究表明，小于胎龄及低体重是发生EUGR的危险因素，体重的危险性更大，两者发生率分别增加6.62倍和24.02倍，导致这种结果可能与早产儿生后按相似的生长曲线生长，如无其他疾病因素，出生胎龄对EUGR发生的影响较小[8]。
2.营养的摄入 早产儿生后营养摄入不足是生长发育迟缓的一个重要因素。早产儿生后营养支持的目标是使其生长曲线达到宫内生长速率，但早产儿生后早期要面临各种并发症及疾病的影响，尤其是患严重疾病的早产儿，要在短时间内达到标准摄入量很困难，因为营养标准摄入量是按照正常体重增长所需而定，未包括不断增加的营养不良所需的那部分能量，结果造成营养不良不断加重。新生儿重症监护病房所给的营养支持在出生后的1周造成的累积能量不足可超过300.254 kJ/kg，蛋白的不足可达12 g/kg。研究显示[9]早产极低出生体重儿在生后第1周、第2周、第4周、达完全胃肠内喂养前、住院期间的日均热卡及蛋白质摄入量均低于推荐摄入量，造成热卡、蛋白质的累计缺失。结果提示了营养摄入是影响早产VLBWI 早期体重增长的最主要因素。而开奶时间晚、未应用静脉营养、静脉营养配方中使用葡萄糖的用量小也是EUGR的一个危险
延迟开奶可使早产儿胃肠道结构及功能的成熟受到影响，如肠道黏膜萎缩，消化酶活性的降低，消化道黏膜对病原体渗透性的增加，这可能会诱导NEC的发生，且开奶后易出现喂养不耐受，从而造成胃肠内营养的摄入过少。不及时应用静脉营养或静脉营养液中葡萄糖的用量小、营养物质比例不合适等则不能满足早产儿的热卡要求，导致影响其生长发育。
3.疾病的影响 早产儿生后第一周生理性体重下降，一周后体重渐恢复，2～3周恢复到出生体重，在这期间给予足够的能量及营养素，才有可能满足生长发育需要，但早产儿生后并发症多，病情多较严重，如新生儿肺透明膜病、窒息、呼吸衰竭、呼吸暂停、感染、消化道出血等疾病，并予相应的治疗方案如呼吸机辅助通气、药物治疗等均可使机体处于高分解状态，能量消耗增加，对能量、蛋白质的需求增加，则影响其体重的增长，即生理性体重明显下降，恢复到出生体重时间延长，体重增长缓慢，使之持续低于正常生长曲线。研究证实[1]，机械通气的早产儿及发生严重负面事件的早产儿（如NEC，新生儿坏死性小肠炎）比未发生的早产儿生长发育慢，出生后使用类皮质激素是早产儿发生EUGR的独立危险因素。但慢性肺病的早产儿生长发育也会缓慢，故未能将慢性肺病及使用类固醇激素对生长的影响区分出来。出生前使用类固醇激素对生长有轻微的促进作用，而出生后使用类固醇激素则对生长有不良反应[1]。此外，目前国内外已公认生后应用类皮质激素对早产儿神经系统有远期的影响，如有增加脑瘫的风险，故应严格掌握其应用指征。
4.宫内生长受限（ IUGR） IUGR是胎儿在宫内生长发育过程中因各种原因影响未达到其生长潜能的一种状态。其体重低于同胎龄的正常体重标准（平均值2倍标准差以下或第10个百分位数以下），原因主要是与宫内营养不良有关。IUGR是早产儿发生EUGR的高危因素，Garite[10]研究证明，发生IUGR与未发生IUGR相比，前者并发症更多，发生EUGR的比例更高。早产儿IUGR宫内营养贮备不足，并发症多导致能量消耗增加，常常可引起负氮平衡，加重EUGR。
5.母亲疾病的影响 母亲孕期营养状况不良、患妊娠期高血压等并发症或合并症均可导致IUGR、出生后出现小于胎龄儿（SGA），柳洁等人[7]研究表明，与非EUGR组相比，EUGR组患儿母亲患妊娠期高血压的比例较高。SGA因宫内营养贮备不足，生后发生并发症多，易发生喂养不耐受，达到足量喂养的时间长等原因，更易引起生后生长缓慢[11]。
6.出生后体重下降时间 国外Steward[12]研究认为，体重小于1000 g的适于胎龄早产儿生后几周要经历生长缺乏，且整个住院期间这种缺乏持续存在，并有恶化现象，出院时89%的患儿体重低于第10个百分位，80%的患儿低于第50个百分位；恢复到出生体重所需的时间越长，体重恢复越慢，即体重下降时间越长，EUGR发生率越大。国内郭明明等[13]研究也显示出生后体重下降时间长是发生体重EUGR的危险因素，早产儿因患多种并发症，易发生喂养不耐受，生后短时间内不能获得足够的能量，使其体重下降时间长，恢复到出生体重的时间延长，故增加了EUGR的发生。
二、降低EUGR发生率的策略
1.早期肠道外营养 肠道外营养即静脉营养，是早产儿早期重要的营养支持。江莲英等[14]研究显示，早产低出生体重儿生后早期足量胃肠外营养可降低其EUGR的发生。早产儿生后早期胃肠道功能不成熟，同时受疾病的影响，生后1周内常需积极的肠道外营养。王云峰通过对31例早中期早产儿胃肠道内外营养对其体格发育影响的研究[15]，结果显示，及早应用肠道外营养有利于早产儿体格发育，能使早产儿更早恢复到出生体质量，而氨基酸及脂肪乳的开始应用时间可影响早产儿恢复到出生体重后的体重增长速度。只有在早产儿生后早期予积极的肠外营养并结合肠内喂养，才能保证足够的热卡，使早产儿的蛋白质丢失降至最低限度，使生理性体重下降时间缩短，尽早恢复出生体重，改善其生长发育，成为防止EUGR的重要手段。肠外营养液包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、电解质、微量元素及维生素。李占魁研究表明[16]，新生儿生后1～2天氨基酸的应用是安全的，开始剂量为0.5～1.5 g/（kg·d），然后以0.5 g/（kg·d）的速度增加，最大3.0 g/（kg·d），这样可保证在48 h之内得到足量的蛋白质输送。有研究认为生后24小时内应用氨基酸，可改善早产儿的营养状况及早改善负氮平衡，提高喂养耐受性，并减少高钾血症的发生率[17～20]。而早产儿需要输注氨基酸1.5～2.5 g/（kg·d）才能避免内源性蛋白质分解，氨基酸量要达到3.0 g/（kg·d）才能保持与宫内胎儿相近的生长速度[21]。国内研究[16，22]报道，早产低出生体质量儿出生后早期应用大剂量的氨基酸能改善其住院期间的营养状况，缩短其住院时间。但早产极低出生体重儿出生24 h内的较高剂量氨基酸的输注，会出现血尿素氮增高或血氨增高的可能[16]，故应用时需注意监测生化指标及观察临床症状，及时发现及时处理其并发症。我国新生儿营养支持临床应用指南推荐：早产儿氨基酸静脉输注的初始时间为生后12～24 h，初始剂量为1.0 g/（kg·d），按0.5 g/（kg·d）递增，最终达到3.5 g/（kg·d）[11]。脂肪乳剂可以在出生后2天内（24～48 h）应用，开始予0.5～1.0 g/（kg·d），如能耐受可按0.5～1.0 g/（kg·d）速度递增，直至达到3.5 g/（kg·d），最大不超过4.0 g/（kg·d）。葡萄糖开始输注的速度在4～7 mg/（kg·min），增加量为2.0 mg/（kg·min），第2周后16～18 mg/（kg·min），速度11～13 mg/（kg·min）。肠外营养应用期间注意三大营养物质所提供的热卡比例要合适，只有保持合适的氮热比和糖脂比，才能更好地促进早产儿生长[8]。同时注意胃肠外营养的合并症，如静脉营养相关胆汁淤积、增加感染等。一旦条件允许，则及时停用肠道外营养。
2.微量肠内营养 尽管胃肠道外营养对早产儿营养支持十分重要，但尽早达到全胃肠道内喂养才是最终目的。早产儿尤其极低出生体重儿生后早期因各种原因不能足量喂养，应用胃肠外营养的同时，需予肠内微量喂养，即开始奶量
3.提倡母乳喂养，保证母乳喂养的实施 母乳有丰富的消化酶、激素、生长因子、免疫球蛋白及抗炎因子等物质，母乳喂养可加速胃排空，提高耐受性，有免疫保护及抗菌功能，能降低NEC、感染的发生，缩短胃肠道外营养的时间，从而降低EUGR发生。同时母乳含有丰富的牛磺酸、半胱氨酸，有脂肪酶、长链多不饱和脂肪酸（LCPUFA） 、核苷酸、神经节苷脂和微量元素等，对早产儿有特别的营养价值。早产儿应首选母乳喂养，因为近期可显著缩短早产儿达到完全胃肠内喂养的时间，增加自身的防御功能，促进感觉神经发育和胃肠成熟[23，24]，而且远期还有利于改善早产儿的精神运动发育、智商和视觉敏感性[25]。当母乳喂养量达100 ml/（kg·d），需加入母乳强化剂，才能提供2.5 g/（ kg·d） 的蛋白质和120 kCal/ （kg·d） 的能量，才能满足早产儿的生长需要[26]。不能母乳喂养者，宜采用早产儿配方乳喂养，出院后使用出院后配方奶。
4.关注母亲的健康及营养状况 母亲患有疾病及营养不良不仅影响母亲的健康，而且直接影响胎儿、新生儿的健康，如母亲有并发症或合并症，如慢性高血压、妊娠高血压综合征、糖尿病、严重贫血及慢性消耗性疾病等导致胎盘功能不全、胎儿营养物质供给不足，均可造成胎儿生长受限，生后易发生生长迟缓；而胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎、胎膜早破等原因可引起早产儿感染、窒息等并发症，导致能量消耗增加、营养供给不能满足正常的生长发育需要，导致EUGR。故关注母亲的健康，加强孕期保健，早期明确胎儿宫内生长受限，合理治疗并发症、合并症，阻止早产低体重儿、SGA 的发生，是避免EUGR的重要措施[27]。
5.治疗喂养相关的临床问题 早产儿常见的喂养问题，如喂养不耐受、胃食管反流、NEC等均直接影响早产儿的热卡及营养素供给，密切观察早产儿喂养情况，及时发现及治疗喂养问题是降低EUGR的重要途径。胃肠动力不足是造成早产儿喂养不耐受的主要原因，红霉素是一种促胃动素，对胎龄≥32周喂养不耐受的早产儿，口服小剂量红霉素可明显改善喂养情况及缩短肠外营养时间[23]。对未经口喂养的早产儿，予非营养性吸吮可促进胃肠道成熟，提高喂养的耐受性[24]。改变、抬高上半身30度、适当应用抑酸剂等可改善胃食管反流。NEC是新生儿严重的急症，尤其是早产儿，最终可导致新生儿肠道的炎性反应和坏死，是严重影响新生儿生存率及生存质量的并发症。有研究表明[28]，益生菌能调节发育中肠道内环境，可预防、治疗早产儿NEC的发生。NICU中母乳喂养率低者NEC的发病率较高，而且是NICU病死率高的重要原因。因此，主张早期微量母乳喂养、保持内环境稳定及感染的防治是预防NICU中NEC最关键的因素。
总之，随着早产儿存活率的提高，关注EUGR十分重要，多种因素可影响早产儿宫外生长发育。重视早产儿宫外发育迟缓，要从孕期开始，关注母亲的营养及健康，减少孕期的并发症，减少低胎龄、低体重的发生，及时诊治IUGR，生后早期给予足量的热卡及营养素，应用胃肠外营养的同时尽早经口喂养，防治早产儿的喂养相关问题，尽力保证母乳喂养，以减少EUGR的发生。然而，在关注早产儿住院期间营养的同时，还要重视出院后营养，尤其是出生后前半年早产儿追赶生长，如何帮助早产儿完成追赶性生长，又避免营养过度所带来的远期 “代谢综合征”有待进一步探讨。
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新生儿nec护理诊断及措施篇（9）
中图分类号：R722.6文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.03.005
【Abstract】ObjectiveTo explore the effect of early breast feeding on the growth and feeding related adverse events of very low birth weight premature infants.MethodsAccording to the ways of feeding，the very low birth weight premature infants were divided into early breast feeding group and premature milk feeding group.The former group were fed with maternal breast milk from the opening of milk to the volume of maternal breast milk increasing to 100 ml・kg-1・d-1，and then were fed with premature milk until they left hospital. The latter group were fed with premature milk until they left hospital.The change of weight，length，head circumference，etc of two groups during their hospitalization were monitored.In addition，the rate of growth，the time of recovering to the weight of born，application time of intravenous nutrition and time of the volume increasing to 100 ml・kg-1・d-1，the days of hospitalization，the incidence rate of extrauterine growth retardation upon leaving hospital and the adverse events related to feeding during hospital stay between two groups were compared.Results No statistically significant difference was found in the growth rate of weight，length，head circumference，the time of recovering to the weight of born，application time of intravenous nutrition and time of the volume increasing to 100 ml・kg-1・d-1，and the incidence rate of extrauterine growth retardation upon leaving hospital between the two groups（P>0.05）.The incidence rate of adverse events such as feeding intolerance，neonatal necrotizing ulcerative colitis（NEC） and the incidence of infection of breast feeding group was lower than that of the premature milk feeding group，and the hospital stay was shorter as well，so difference between the two groups was statistically significant（P
【Key words】breast feeding，premature infant，extrauterine growth restriction
随着早产儿救治技术的进步和营养支持水平的提高，早产儿的存活率有了显著提高。2012年世界卫生组织公布全球早产儿发生率已达11.1%，早产儿的营养管理已成为新生儿界关注的热点。早产极低出生体重儿因宫内储备不足，出生后胃肠功能发育不成熟，以及早期各种并发症的影响，易发生宫外生长发育迟缓。母乳不仅含有多种营养成分，而且含有免疫物质，对早产儿生长发育具有配方奶不可替代的作用，本研究旨在探讨新生儿重症监护病房（NICU）早产极低出生体重儿早期母乳喂养对出生后生长发育状况及其喂养相关不良事件的影响，为其早期胃肠道内营养支持提供依据，报告如下。
1对象与方法1.1研究对象采用回顾性方法，收集我院NICU于2013年7月1日至2014年12月30日期间出院的早产极低出生体重儿（VLBWI）资料，符合以下条件者纳为研究对象。纳入条件：（1）胎龄（GA）
1.2方法
1.2.1分组入选新生儿共142例，男83例，女59例，按喂养方式分为母乳组及早产奶组，有母乳喂养禁忌证、无条件送母乳或者不愿母乳喂养者为早产儿配方奶喂养组即早产奶组80例，患儿体重850～1500 g，胎龄28+5～35+6周，用雀巢特别能恩早产儿配方奶粉喂养。母乳喂养组即母乳组62例，患儿体重900～1500 g，胎龄29+1～35+4周，以自身母乳为主，母乳喂养达100 ml・kg-1・d-1时，加雀巢特别能恩早产儿配方奶喂养。自身母乳低于总量60%，母亲不愿或不能继续哺乳者退出。两组患儿出生胎龄、体重、头围、身长、性别、日龄及基础疾病情况比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2.2营养方案（1）肠内营养：早产儿于生后12～24 h开始微量喂养，出生体重1000 g，奶量10～20 ml・kg-1・d-1，在3～7 d内维持≤10 ml・kg-1・d-1。母乳组母乳量达100 ml・kg-1・d-1 时添加早产奶，母乳量为早产奶的1/3～2/3。早产奶组使用早产儿配方奶至出院前。两组具体喂养方案参照《中国新生儿营养支持临床应用指南》[1]，未达到完全肠道内喂养即160 ml・kg-1・d-1量时，不足部分以静脉营养补充。（2）静脉营养：根据《早产儿管理指南》[2]、《早产/低出生体重儿喂养建议》[3]制定。根据不同日龄、体重及疾病情况计算液体入量，氨基酸以1.0 g・kg-1・d-1开始，添加速度为0.5 g・kg-1・d-1，最高3.5 g・kg-1・d-1；脂肪乳以0.5 g・kg-1・d-1开始，添加速度为0.5 g・kg-1・d-1，最高3.0 g・kg-1・d-1；葡萄糖量在保证血糖稳定的前提下糖速从4.0～8.0 mg・kg-1・min-1开始，以1.0～2.0 mg・kg-1・min-1的速度增加，但不超过11.0～14.0 mg・kg-1・min-1；按照推荐需要量供给电解质和维生素。
1.3监测指标
1.3.1生长指标体重每天测量一次，头围、身长每周测量一次，具体为清晨同一时间使用标准电子秤测量体重，头围则使用同一皮尺测量平眉弓及枕骨粗隆处的周长，首次测量为生后次日，身长测量使用量床测量头顶部到足跟的距离。体重增长速率（g・kg-1・d-1）=[1000×ln（出院时体重/出生体重）]/（住院天数-恢复或超过出生体重天数），该计算方法参考指数计算法 （EM）[4]；身长、头围增长速率（cm/周）=（出院测值-出生测值）/住院周数。具体参照“Fenton生长曲线2003胎儿、婴儿生长曲线（供早产儿参考，WHO生长标准版）”。
1.3.2其他指标出院时体重、头围和身长宫外生长发育迟缓（EURG）发生率、住院天数；达到或超过出生体重时间、奶量达100 ml・kg-1・d-1的时间。EURG发生率=（发生体重、身长和头围EUGR例数/该组患儿总数）×100% 。
1.3.3喂养不耐受、新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）、感染及静脉营养相关胆汁淤积发生率喂养不耐受：包括腹胀、呕吐，含胆汁或血性的呕吐物或胃回吸物，呕吐每天3次以上，胃残奶量大于前次喂奶量的1/3，奶量不增加或减少至少3天，具备1项及以上者；NEC诊断标准依据实用新生儿学[5]；感染事件包括败血症、呼吸、消化、泌尿和神经系统感染等；静脉营养相关胆汁淤积指应用静脉营养引起皮肤黄疸、直接胆红素/总胆红素≥20%，和/或肝功能异常等。
1.4统计学方法采用SPSS 13.0 软件进行数据处理，计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（±s）表示，采用方差分析，检验水准：α=005。
2结果2.1出生时两组体重、身长、头围及疾病情况比较两组胎龄、体重、身长、头围及疾病情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2住院期间两组各指标比较母乳组体重、身长、头围生长速率、达到或超过出生体重时间、静脉营养应用时间、奶量达100 ml・kg-1・d-1时间与早产奶组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；出院时，两组早产儿宫外发育迟缓情况比较差异无统计学意义（P>0.05）；母乳组住院天数少于早产奶组，差异有统计学意义（P
2.3住院期间两组感染及喂养相关不良事件发生率比较母乳组住院期间发生喂养不耐受、NEC、感染的发生率与早产奶组比较，差异有统计学意义（P0.05）。见表3。
3讨论
由于早产低出生体重儿各器官系统功能发育不成熟，出生后早期常并发各种疾病，易引起能量摄入不足及消耗增多导致EUGR。而EUGR不仅影响早产儿近期生长发育，而且影响其远期神经系统发育不良的预后。胎龄越小，体重越低，EUGR发生率越高，早产儿营养欠佳是NICU的主要问题，早产儿营养支持越来越得到重视。早产儿肠内营养有助于胃肠道组织结构完整和消化功能成熟[6]，早期肠道内喂养是降低早产儿EUGR的主要措施[7]。母乳喂养的好处是国内外公认的，早产儿母乳喂养尤其重要，其能减少喂养不耐受、NEC、生长和神经发育迟缓、早产儿视网膜病、出院后再次住院及慢性肺部疾病等早产儿相关性疾病的发生率[8]，目前国内外积极倡导在NICU进行母乳喂养。但早产儿营养需求旺盛，纯母乳喂养热卡、蛋白及钙磷含量不足[9]，不能满足其蛋白质及多种营养素的需求，易导致生长速度较慢，同时母乳内矿物质的不足可增加早产儿代谢性骨病和骨发育不良的危险[10]，故后期单纯母乳喂养已不能满足早产儿的需求，需添加母乳强化剂[11]。当母乳喂养量达到100 ml・kg-1・d-1或完全肠内喂养时需添加母乳增强剂，早产儿摄入180 ml・kg-1・d-1强化的早产儿母乳能达到理想的营养状态[12]。但我国母乳库未能普及，母乳强化剂自2010年起开始进入国内市场，至今仍未被广泛应用[13]。
本研究母乳喂养组出生后早期母乳喂养，母乳量达100 ml・kg-1・d-1时加早产儿配方奶，研究显示对早产儿体重、身长和头围的增长速率，与早产儿配方奶喂养组比较，差异无显著性，达到出生体重时间、静脉营养的时间、奶量达100 ml・kg-1・d-1的时间两组比较，差异亦不明显。早产儿体重、头围和身长的增长，反映其近期生长发育情况，而体重、头围和身长的增长速率，是否达到或接近宫内生长速率是衡量营养支持是否合理的指标。本研究结果提示NICU早产低出生体重儿生后早期母乳喂养及母乳量达100 ml・kg-1・d-1后加早产儿配方奶混合喂养与全部早产儿配方奶喂养对住院期间早产儿的营养支持效果相似。考虑与母乳提供了免疫因子、激素、酶和活性肽，有利于早产儿肠道功能成熟有关[14]，且早期早产母乳中的成分及量，以及部分早产儿配方奶可以满足早产低出生体重儿早期的营养能量需求。
本研究提示与早产奶组比较，母乳组出院时EUGR发生率并无增加，而住院时间短，喂养不耐受、NEC、感染不良事件发生率低，说明早期母乳喂养对早产儿有免疫保护作用，早产奶组住院时间较长，可能与喂养不良事件增加有关。母乳汁中含有营养胃肠道的物质，胃肠道动力作用，肠内营养激素释放等，尤其是初乳含有更高的SIgA、乳铁蛋白、生长因子等保护性物质，早产初乳有更高含量的保护性生物活性物质[6，14]。母乳是早产儿早期肠内营养的最佳饮食，对早产极低出生体重儿尤其重要，国外有NICU应用初乳的临床指南。故要提倡早产儿早期母乳喂养，产科、NICU医护人员应积极宣传早产儿母乳喂养的好处及初乳的重要性，并指导在早产母婴暂时分离情况下如何保持泌乳。母乳喂养组胆汁淤积发生率明显低于早产儿奶，但统计学比较差异不明显，可能与样本量较小有关。
我国《早产/低出生体重儿喂养建议》指出对胎龄小于32周，体重小于2000 g的早产儿应首选强化母乳喂养，对母乳喂养体重增长不满意者可混合喂养[3]。近年来，我国母乳库的建立可为无母乳喂养的早产儿提供母乳，及时添加母乳强化剂，目前国内有报道[15]添加母乳强化剂的好处，但如无母乳添加剂条件，及时添加早产儿奶混合喂养，可满足早产儿生长发育需要。本研究表明早期母乳喂养近期有良好的效果，但远期生长的效果，智能发育及健康状况如儿童哮喘、成人的代谢综合征等问题比较有待于长期随访评估。
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新生儿nec护理诊断及措施篇（10）
[中图分类号] R722.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）15-211-03
新生儿重度高胆红素血症是临床上新生儿时期常见多发病之一，有关数据显示新生儿高胆红素血症是国外新生儿住院的首要原因；在国内其发病率高达50%，也是新生儿住院的常见原因之一[1]，并且有逐渐增长的趋势。新生儿重度高胆红素血症患儿病情严重时，有可能发展为胆红素脑病甚至导致新生儿致残或者死亡，危害性极其严重，因此如何预防并且减少新生儿的高胆红素血症发病率一直是临床工作者研究的重点。本研究回顾性分析我院新生儿科2012年1月～ 2013年9月收治住院的166例重度高胆红素血症患儿的临床资料，通过分析总结其发病原因，对治疗方案和预防措施提供针对性的帮助和改善。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院新生儿科2012年1月～2013年9月收治住院的166例重度高胆红素血症患儿作为研究对象，其中男性患儿103例，女性患儿63例，男女比例为53；早期新生儿95例，晚期新生儿71例；足月儿134例，早产儿32例。
1.2 病情诊断
重度高胆红素血症患儿的诊断标准：（1）足月新生儿的血清胆红素浓度检测结果高于220.6μmol/L，早产新生儿的血清胆红素浓度检测结果高于255μmol/L[2]；（2）新生儿的总胆红素检测结果高于342μmol/L[3]，以上满足任一条的属于重度高胆红素血症患儿。
胆红素脑病患儿的诊断标准：肌张力增高、激惹并伴有早期的角弓反张和头后仰，或伴有以下症状当中的一种：不愿进食、哭声尖、嗜睡、肌张力的交替改变[4]。
1.3 治疗方法
治疗重度高胆红素血症患儿的方法可参考《不同日龄足月儿黄疸干预推荐标准》[5]，本次研究对象中有10例患儿接受双面蓝光疗法治疗；122例患儿接受白蛋白联合光疗的疗法治疗，剩余34例患儿则接受白蛋白、光疗以及换血综合疗法的治疗，34例患儿中接受换血1次者10例，接受换血2次者4例。
2 结果
2.1 病因分析
经检测和临床症状表明，166例重度高胆红素血症患儿中有66例患儿的重度高胆红素血症属于溶血病引起，其中36例ABO血性不合溶血病，30例G6PD溶血病；40例属于感染因素引起，其中12例肺炎，10例败血症，3例化脑，9例NEC，2例尿路感染和2例梅毒感染；25例属于围产因素引起，包括新生儿窒息、胎儿宫内窘迫、头颅血肿、胎膜早破和使用催产素；6例属于母乳性黄疸引起；剩余29例病因不明。见表1。
2.2 治疗结果分析
经过一段时间治疗后，10例接受双面蓝光疗法治疗患儿中有8例得到治愈，2例在治疗过程中放弃；122例接受白蛋白联合光疗治疗的患儿中有109例得到治愈，13例在治疗过程中放弃；34例接受白蛋白、光疗以及换血综合疗法患儿治疗中的有30例得到治愈，4例在治疗过程中放弃。合并胆红素脑病的38例患儿检查得出总胆红素值最低为452μmol/L，最高值为718μmol/L，其中30例是处在警告期，8例处在痉挛期。见表2。
2.3 相关因素分析
发病因素（溶血因素、感染因素和围产因素）作为自变量，足月新生儿的血清胆红素浓度、早产新生儿的血清胆红素浓度和新生儿总胆红素作为因变量进行Logistic回归分析。结果表明溶血因素、感染因素和围产因素与检测指标之间存在相关性，采用逐步Logistic回归强制进入法发现，溶血因素为重度高胆红素血症发病的主要危险因素（P
3 讨论
新生儿重度高胆红素血症是新生儿比较常见的疾病之一，是胆红素在体内生成较多，使得肝脏对于胆红素的处理效率低，肝肠循环增加所引起的[6]。造成重度高胆红素血症的原因复杂多样，但以溶血因素、感染因素和围产因素为主[7]。溶血因素包含ABO血性不合溶血病和G6PD溶血病；感染因素包含肺炎、败血症、化脑、NEC、尿路和梅毒感染；围产因素则多指新生儿窒息、胎儿宫内窘迫、头颅血肿、胎膜早破和使用催产素等[8]。溶血因素引起的黄疸在早期新生儿中发生率高，并且具有病势快、病情
重的特点[9]，因此应当强化孕妇的产前检查和产后的监测，包含产前血清抗体和血型的检测，产后新生儿脐血的抗体筛查等[10]，一旦发现新生儿有黄疸征兆或症状，应及时干预和治疗。感染因素会导致肝酶活性降低，并产生溶血，提高未结合的胆红素在体内的浓度，对于感染应该预防为主，干预为辅，做好孕妇皮肤和脐部的护理，避免产程过长，当孕妇出现或者具有感染症状时，应该在其产后对新生儿提供抗感染的预防性治疗，减少感染机率[11]。围产期因素以剖宫产为主，剖宫产造成高胆红素血症的原因尚不能完全确定，可能是手术过程中麻药通过胎盘深入到胎儿的循环中，增加红细胞膜的通透性[12]，影响血氧分压和血氧饱和度，增加新生儿体内的红细胞破坏并引起胆红素的增加。本次研究中有66例患儿属于溶血因素引起，40例属于感染因素引起，25例属于围产因素引起，还有6例属于母乳性黄疸引起，29例属于不明病因导致。随后研究发病因素与患儿血清胆红素浓度和总胆红素浓度的相关性，发现溶血因素、感染因素和围产因素与检测指标呈正相关（P
作为新生儿时期的常见疾病，新生儿重度高胆红素血症对患儿和其父母造成了严重的影响，应当及早发现并治疗，大部分患儿在接受治疗后可以得到治愈[14]。医护人员应当密切监测孕妇产前产后以及新生儿的临床状态，一旦出现有可能引起重度高胆红素血症的症状时应积极干预治疗，控制病情的发展；当确诊为重度高胆红素血症时需要分析其发病原因，在此基础上给予针对性的治疗，从而将治疗方案的效率发挥到最大化。本次研究中10例接受双面蓝光疗法治疗患儿中有8例得到治愈，122例接受白蛋白联合光疗治疗的患儿中有109例得到治愈，34例接受白蛋白、光疗以及换血综合疗法患儿治疗中的有30例得到治愈，以上数据表明积极有效的干预治疗可以降低重度高胆红素血症的发病机率，控制并且并最终治愈患儿。对重度高胆红素血症积极预防和对症治疗，能有效控制其发病率，提高治愈率。
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新生儿nec护理诊断及措施篇（11）
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院新生儿科2007年1月1日~12月30日住院的早产儿116例，男66例，女50例；胎龄≤32周的36例，定为早产Ⅰ组，32周
1.2 并发症 重度窒息4例，伴有心肌损害3例，肾功能损害2例；轻度窒息8例；新生儿缺氧缺血性脑病5例，其中重度为1例；Ⅱ型呼吸衰竭3例；NRDS 3例(其中Ⅱ级2例，Ⅲ级1例)；继发性呼吸暂停7例；新生儿败血症1例；新生儿高胆红素血症12例；早产儿喂养不耐受6例；妊娠高血压综合征3例；产时子痫4例；胎儿宫内窘迫5例；电解质紊乱2例；先天性畸形1例；先天性心脏病3例;新生儿肺炎11例，其中院内感染4例（3例血培养为肺炎克雷伯杆菌，1例为大肠埃希菌）。
1.3 方法
1.3.1 早产儿的诊断标准依据 依据吴圣楣等主编的《新生儿医学》中，胎龄小于37周出生的新生儿为早产儿。
1.3.2 新生儿窒息的诊断标准 为产前、产时或产后的各种病因引起的，在生后1 min内不能建立自主呼吸或未能建立规律呼吸，伴有低氧血症、高碳酸血症和酸中毒者［1］。Apgar评分1 min 4~7分为轻度窒息，0~3分为重度窒息。心肌损害标准为患儿可伴有心率减慢或加快，CK>165 u/L，CK-MB>30 u/L，心电图提示心律失常；肾脏损害标准为患儿可伴有少尿或部分镜下血尿，BUN>6.4 mmol/L，Cr >133 mmol/L;肝脏损害标准为患儿可伴有呕吐，部分有黄疸合并肝酶升高，可伴有肝脏肿大，AST 40> u/L，ALT>40 u/L。
1.3.3 新生儿高胆红素血症的诊断标准 依据吴圣楣等主编的《新生儿医学》中，即总胆红素值>15 mg/dl，生后24 h内出现黄疸，血清结合胆红素>2 mg/dl，血清胆红素每日上升5 mg/dl，黄疸持续时间较长，超过2周或进行性加重者。
1.3.4 新生儿缺氧缺血性脑病的诊断依据 （1）有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科史，以及严重的宫内窘迫表现，出生时有重度窒息、脐动脉血气pH≤7，出生后不久出现神经系统症状，并持续24 h以上，排除其他相关疾病，结合头颅CT、头颅超声或磁共振辅助诊断［2］。
1.3.5 早产儿喂养不耐受的诊断依据 开始喂奶时间延迟；呕吐；腹胀；胃内有咖啡样物；残余奶，胃排空减慢；排便不畅，需灌肠通便［3］。
1.3.6 呼吸衰竭诊断依据 临床指标：呼吸困难，安静时呼吸频率超过60次/min，出现呼吸节律的改变，三凹征明显伴有呻吟；发绀；神志改变；循环改变：CRT>4 s，HR
1.3.7 新生儿肺透明膜病诊断依据 早产儿出生后不久即出现进行性呼吸困难，肺成熟度测定异常，X线胸片示弥漫网状细颗粒状阴影和支气管充气征［2］。
1.3.8 新生儿继发性呼吸暂停诊断依据 呼吸停顿超过20 s或不足20 s而伴有发绀或突发明显的苍白及肌张力减弱，或心动过缓的异常呼吸现象［2］。
1.3.9 新生儿败血症诊断依据 症状及体征缺乏特征性。常有不哭、不吃、体温不升、体重不增，伴有黄疸、肝脾肿大、呼吸窘迫、心动过缓、烦躁不安、惊厥，血培养、脑脊液培养阳性（金指标）［4］。
1.4 临床标本的采集即处理 所有对象采血前均未使用过任何药物，入院时及治疗7天为1个疗程进行抽取血清检验检查，血清有日本HITACHI-7080 全自动生化分析仪测定，试剂盒由长征生物制品有限公司提供。
1.5 治疗措施 所有患儿入院起即严把保暖关、喂养关、呼吸关、黄疸关、感染关、控制血糖变化、预防脑室内出血、肺出血、消化道出血，配合相应对因对症治疗和非营养性吸吮、测血糖、电解质、黄疸指数、血、尿常规检查。置患儿暖箱或开放式辐射台中，输液泵控制液体速度，尽早母乳喂养。出现并发症做以下处理。对有窒息者禁食4~6 h，保护胃黏膜。HIE者，极期予三支持、三对症治疗，后期应用脑细胞代谢激活剂和改善脑血流药物，并早期予干预治疗，对伴有心肌损害者，给予1，6-二磷酸果糖、黄芪、丹参、维生素C注射液静点7~10天;伴有肾功能损害者，根据病因进行治疗，适时应用小剂量多巴胺注射液联合速尿注射液静点；伴有肝功能损害者，应用维生素C、肌苷、门冬氨酸钾镁、肝泰乐注射液保肝治疗；有应激性溃疡者，用甲氰咪胍注射液静滴，局部应用去甲肾上腺素注射液1 mg加冰盐水或云南白药胃内保留治疗；腹胀者，胃肠减压；NEC时禁食、胃肠减压、支持和静脉营养等综合治疗；NRDS、呼吸衰竭时，应用机械通气呼吸支持、氧疗等综合性治疗，必要时应用肺表面活性物质；呼吸暂停者，常规物理刺激，静脉给予氨茶碱注射液药物和CPAP呼吸支持；早产儿喂养不耐受者，给予红霉素10 mg/（kg·d），分两次口服，疗程5天。一旦出现黄疸者，立即给予光疗、肠道生态制剂、充足的液体量。感染者，给予合理的抗生素应用，必要时给予人血丙种球蛋白或血浆等血液制品。有循环障碍者，及时扩容和用多巴胺、多巴酚丁胺注射液药物，据液速调整不同的剂量。有脑水肿时，及时应用速尿、20%的甘露醇注射液静脉滴注，强调时间性和小剂量的应用。
2 结果
总结的116例早产儿中，有并发症的29例，早产Ⅰ组中发生并发症为16例，早产Ⅱ组中发生并发症为13例，达到出院指标［5］，顺利出院的109例，放弃7例患儿均在早产Ⅰ组，其中先天性畸形1例，新生儿败血症1例，重症肺炎合并先天性心脏病3例，重度窒息合并多脏器功能衰竭者2例。
3 讨论
早产儿因各器官发育和生理功能的不成熟，及时发现早产儿所发生的各种临床问题，进行正确处理，对提高早产儿的存活率和生存质量非常重要。分析以上临床资料，总结出胎龄越小并发症发生率越高，由于这部分患儿住院时间长，费用高，预后差，家长期望救治的信心不足，故放弃的几率相对较高，出院后死亡率高，失访率也高。鼓励母乳喂养，注意体重、血糖、黄疸的监测，为康复出院顺利过渡。近年来，早产儿脑损伤越来越受重视，临床上要积极减少因反复呼吸暂停导致的脑损害［6］，一定要慎重用氧，要积极治疗各种并发症。对高胆红素血症和缺氧缺血性脑病伴不同程度的多脏器功能损害等疾病，关键在于做好围生期预防保健［7］，及早发现和治疗，提高治愈率，减轻后遗症的发生［8］。要积极控制吸入性肺炎、喂养不耐受和急性坏死性小肠结肠炎、院内感染等疾病，尽早给予静脉营养［5］。由于饥饿可使早产儿数日内肠黏膜萎缩，强调早期微量喂养，使肠腔内有一定的热卡以维护黏膜［10］。廖忠敬等对24例早产儿中均按需喂养，胃肠损伤发生率91.7%，而微量喂养组胃肠损伤发生率41.7%，有显著性差异，说明早期微量喂养能减少喂养不耐受和胃肠损伤发生率［11］，同时提倡非营养性吸吮，缩短了恢复至出生体重的时间，也促进胃肠蠕动，减少胃食管反流症发生。对每一位住院患儿行听力筛查，有初筛异常的及时随访，并扩大新生儿疾病筛查范围，是很有必要的。根据卫生部要求，对于早产Ⅰ组，生后4~6周内进行眼底筛查，早期发现早产儿视网膜病，早期治疗。早产儿感染以预防为主，临床上要注意严格消毒，尽可能减少接触患儿，手卫生的管理是重要环节。1986年美国疾病控制和预防中心推荐，应在每次接触患儿前后洗手，2002年的更正方案将洗手改为用消毒剂擦手［12］，并减少侵袭性操作，制订严格的手卫生制度。对估计有后遗症的早期干预，出院时由护士培训家长学会新生儿抚触，出院后由家人被动按摩。近期国外资料报道，提出了关于生存极限新生儿的概念［13］，对其近期预后，研究表明，尽管目前对早产儿的救治水平不断地提高，但自1991年后近30年中，胎龄22周的早产儿病死率和严重并发症的发病率几乎无任何降低，提示目前仍不适于对胎龄小于23周的新生儿进行过于积极的治疗［14］。对中远期预后，在一项由美国NICHHD新生儿研究协作组主持的、长达7年之久的、大规模多中心性、针对神经运动发育状况的研究报道显示（1993~1999年），胎龄小于25周早产儿的儿童期神经发育预后没有改善［15］，因此对于出生时处于生存极限早产儿，治疗的取舍问题颇具争议，普遍认为尚缺乏足够的临床资料和长期严谨的医学随诊资料，强调了国际性大型联合研究的重要性。无论是何种情况，早产儿作为新生儿中的特殊群体，由于其反应能力差，无特异性，对于一名从事新生儿专业的医务工作者，必须要有细心、耐心、爱心才能早期发现细微变化，早期干预，提高早产儿的生存质量。根据对7个数据库（Medline，PubMed，Embase，EBM Reviews，Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature PsycINFO和Educational Resource Information Center）以及一些灰色文献资源的研究数据的独立筛选，提出早产或极低出生体重对健康相关的生活质量的影响似乎随着时间的推移在不断的减少［16］。而对于出生时处于生存极限早产儿Tyson等［17］认为应该用循证医学的方法，根据治疗的利弊，提出具体方案。
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