甲状腺手术护理诊断大全11篇
时间：2023-12-20 15:10:45
甲状腺手术护理诊断篇（1）
【关键词】甲状腺肿瘤；患者；手术；疾病
1前言
甲状腺肿瘤是现代临床当中非常常见和非常普遍的多发病，并且少数的为恶性淋巴瘤、肉瘤及癌，大多数都属于良性的病变，甲状腺肿瘤疾病的女性发病率远远的大于男性发病率。为了能够尽可能的减少以及避免甲状腺肿瘤手术并发症的产生，本文对我院2009年3月至2011年3月期间的166例甲状腺肿瘤手术患者的临床治疗资料进行了回顾性分析，现研究如下：
2资料与方法
2.1一般资料
166例进行甲状腺肿瘤手术的患者当中，女性患者共有102例，男性患者共有64例；患者的年龄在19到74岁之间，平均年龄为43.5岁；患者的病史为11天至19年。患者就诊时的症状主要包括：10例声嘶、16例颈部不适或疼痛、104例颈部包块、36例一侧颈部肿大。
疾病的种类： 144例良性甲状腺肿瘤均经病理检查诊断为滤泡状及状囊性腺瘤，其中90例多发，54例单发。恶性甲状腺肿瘤患者共有22例，占到了总体甲状腺肿瘤患者的13.2%，在这22例恶性甲状腺肿瘤患者当中，1例甲状腺髓样癌，2例滤泡性癌和状癌混合型，3例滤泡性癌，15例甲状腺状癌，1例未分化癌。22例恶性甲状腺肿瘤患者当中，未见颈部淋巴结转移的患者有14例，2例纵隔淋巴结转移，2例双侧颈部淋巴结转移，4例一侧颈部淋巴结转移。166例甲状腺肿瘤患者在手术进行之前，其甲状腺功能全部正常。
2.2方法
良性肿瘤：除26例较小的腺瘤行单纯腺瘤切除外，其余118例均行单侧或双侧甲状腺大部切除。良性肿瘤患者中，其中有2例患者手术之前被确诊为甲状腺囊肿，手术过程当中冷冻快检确诊为状癌，未见淋巴结转移及侵犯包膜，行患侧甲状腺叶及峡部全切、对侧叶大部除术。
甲状腺癌：2例行纵隔、颈部淋巴结清除加双侧甲状腺全切除手术；2例行双侧改良颈淋巴结清除加双侧甲状腺全切术；12例选择性患侧颈淋巴结清除加患侧甲状腺叶及峡部全切、对侧叶大部除术；5例状癌患者，未见淋巴结转移，肿瘤单发未侵犯包膜，行患侧甲状腺叶及峡部全切、对侧叶大部除术。所有进行甲状腺切除的患者全部解剖喉返神经，手术过程当中给予相应的保护。其中1例未分化癌经术中冷冻快检确诊，即停止手术，术后行放疗。
2.3结果
166例患者手术之后都没有出现甲状腺功能减退以及术后出血等不良症状；甲状腺癌患者中5例出现声嘶，其中4例在1到3个月之后发声恢复正常，进行喉镜检查后发现声带活动状况较好，1例患者6个月之后对侧声带代偿。10例在手术之前出现声嘶的甲状腺癌患者在手术之后，共有2例声嘶有明显的好转，166例患者均不存在伤口感染。22例甲状腺癌患者当中，手术之后进行1年随访的共有3例，15例进行3年随访，4例进行5年随访，除1例未分化癌患者术后1年后远处转移复发后死亡，其余的患者均未见复发。
3.讨论
甲状腺肿瘤疾病属于一种多发病及常见病，治疗甲状腺肿瘤疾病最有效的方法和主要的手段就是手术治疗。然而，甲状腺肿瘤手术非常容易产生一系列的并发症，所以，甲状腺手术的开展应当对以下几个方面加以重视。
3.1手术方式选择
在当今的临床治疗当中，很难将癌症尤其是早期的癌症与甲状腺肿瘤区分开来，为了能够有效的避免和防止复发以及病变切除不彻底，在进行甲状腺肿瘤手术过程当中应当适当的扩大切除范围。除非手术过程当中进行冷冻检查，并且被确诊为单纯腺瘤，需要进行单纯肿瘤摘除，对于其它的情况应当采取常规患叶大部切除的手术方式。对于淋巴结呈阳性的甲状腺肿瘤患者应当选择根治性颈淋巴结清扫术加双侧甲状腺叶全切除；对颈部无淋巴转移的患者进行选择性颈清扫术加患侧甲状腺叶及峡部全切、对侧叶大部除术；如为单发状癌患者，未见淋巴结转移，肿瘤未侵犯包膜，可行患侧甲状腺叶及峡部全切、对侧叶大部除术。甲状腺良性肿瘤手术当中，除了恶性肿瘤以及肿瘤较大之外，通常应当选择低弧形切口，并且两侧应当对称，来将皮肤切开，对于皮下组织，应当使用电刀，游离少许或者游离皮瓣，不可以将颈前肌群切断，以尽可能的减少损伤以及出血。
3.2手术之前的诊断
对于甲状腺肿瘤患者，一般通过穿刺细胞学检查、核素扫描、体检或颈部彩超或B超、病史等方法及措施都能较为明确的加以诊断。然而，由于甲状腺肿瘤疾病有着其特殊的生物学特征，使得甲状腺肿瘤的诊断对病理确诊的依赖性非常大。所以，手术前被诊断为良性的甲状腺肿瘤患者，应当将手术中的冷冻切片检查作为一项常规的检查手段，并且应当切实的根据冷冻切片具体的检查结果来判断是否结束手术。
3.3避免其它并发症的发生
对于进行甲状腺肿瘤手术的患者，应当注意的手术并发症主要包括：（1）低钙血症；（2）甲状腺功能低下；（3）手术后出血；（4）甲状腺危象；（5）手术中以及手术后窒息或呼吸困难，产生的主要原因是患者的气管软化，手术之前应当做好气管软化措施，并且采取有效的应对措施。为了能够防止并发症的产生，进行手术之前应当详细认真的询问患者的病史，包括异常出血史以及服药史。对甲状腺肿瘤手术患者进行一个全面且详细的身体检查，常规对血磷和血钙进行测定，并测定甲状腺以了解患者甲状腺功能的具体状态；常规进行喉镜检查声带和胸片检查，进行必要的试管软化试验；手术之后，应当加强对患者的护理以及观察，及时的处理及发现所出现的一系列问题，最大限度的减少或者避免发生严重的手术并发症，从根本上确保手术的治疗效果。
3.4防止喉返神经的损伤
患者和医生最担心的甲状腺肿瘤手术并发症就是喉返神经损伤。大量的资料显示，发生喉返神经损伤的概率为0.3%到9.4%，为了有效的防止损伤喉返神经，应当做到以下几个方面：（1）手术操作尽可能的耐心和细致，手术过程中尽量的避免组织结扎，尽可能的减少钝性分离操作，以避免组织挫伤和出血；（2）精细、轻柔及娴熟的外科技巧，防止暴力拉扯患者的甲状腺组织；（3）全面的熟悉和了解喉返神经的解剖，有助于避免损伤喉返神经；（4）在进行局部麻醉的患者当中，应当首先让患者发声之后再进行切断结扎。
参考文献
［1］王鹏举,柯赛雄.甲状腺肿瘤手术83例临床分析［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007(9).
［2］郑世平,王延琳.210例甲状腺肿瘤手术治疗分析［J］中国医药指南,2011(19).
甲状腺手术护理诊断篇（2）
甲状腺肿瘤是颈部最常见的肿瘤,良性多见,恶性较少,少数合并甲状腺功能亢进。大部分甲状腺腺瘤可根据病史、体格检查、检验(T3、T4、TSH)及超声波检查等进行分析可做出明确诊断。有些病例尚需借助核素扫描、CT、MRI、细针穿刺细胞学检查等做出术前诊断,再根据手术中探查、大体标本肉眼观察及冰冻病理检查做出诊断,其中,术后病理诊断为最终诊断。对于甲状腺腺瘤患者,目前均主张用手术治疗。本科从2004年~2009年手术治疗甲状腺腺瘤15例,取得了较好疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:2004年~2009年本科进行的甲状腺腺瘤手术治疗15例,男4例,女11例。发病年龄17~59岁,平均42岁,病程最长者15年,最短者1个月,大多数在3年以内。患者以原因不明的颈前肿物,逐渐增大,局部有胀痛感(常为囊内出血所致)为首发症状。本组肿块最小者2×0.5×1 cm。最大者8×5×3 cm;肿块位于一叶者10例,双侧均有5例;自述颈部有压迫感3例,伴有性情急躁、易怒、心悸、多汗有5例。术前基础代谢率T3、T4测定均在正常范围内。
1.2 手术方法:全部患者均采用颈丛加局部麻醉,此麻醉效果良好,且可随时了解声带功能。切口取胸骨上2 cm弧形切口依次切开颈部皮肤、皮下组织、颈阔肌,在颈阔肌深层上下分离皮瓣,选择正中切口沿气管走向切开颈白线,分离颈前肌群与甲状腺包膜,充分显露甲状腺与肿瘤,根据术中探查结果,决定术式。本组根据肿瘤的大小以及肿瘤占据甲状腺的情况行甲状腺腺瘤摘除术11例,腺叶次全切除术4例。观察治疗后患者恢复情况及并发症情况。
2 结果
本组患者术后无声音嘶哑,无术后出血。切口感染1例,经适当处理,全部治愈。术后病理诊断:滤泡状腺瘤9例,状囊性瘤6例,术后随访1~5年无一例复发。
3 讨论
3.1 甲状腺瘤手术方法的选择:手术的原则是既要切除病变瘤体,又要保留健康的甲状腺组织,以防甲状腺功能减退症及术后并发症的发生[1]。对于瘤体小或确实有完整包膜的囊腺瘤,可行单纯瘤体摘除术,这种术式操作简单,损伤小,术后恢复快。对包膜不完整,腺体周围粘连者施行腺体次全切除或全切除术疗效甚好,并发症少。对于多发腺癌,腺瘤合并甲亢或恶变倾向者在术中经冰冻切片证实后施行带瘤体的甲状腺次全切除术,对于合并有甲亢的腺瘤,应充分控制甲亢症状,基础代谢率基本正常后方可实施手术切除,以增加手术安全性,减少并发症[2]。手术方式应根据病变性质、部位、大小及淋巴结转移情况而采取个体化方案[3]。
3.2 术后的一般处理:术后当天禁食,以减少颈部活动,术后第1~2天给流质饮食,术后采取半卧位。最初24小时内,应严密注意患者的呼吸、脉搏、血压及引流情况。床边应备有气管切开包,拆线包、吸引器,以备发生窒息时紧急情况时抢救使用。
3.3 术后并发症的预防
3.3.1 术中喉上神经、喉返神经保护:术中尽量保持患者处于安静状态,切口暴露要充分[4]。在处理甲状腺上动、静脉时,需先断甲状腺悬韧带以增加暴露,紧靠甲状腺上极或在腺体内处理甲状腺上动、静脉,这样可以避免损伤喉上神经;处理甲状腺下动、静脉时,远离甲状腺下极或在甲状腺真假被膜间处理血管,这对减少喉返神经损伤尤为重要。用弯血管钳尽量取与颈部平面相平行角度钳夹,逐步深入瘤体与腺体间的间隙,每次钳夹不宜过多。
3.3.2 术中甲状旁腺的保护:严格掌握手术指征,选择好手术方式,术者熟悉局部解剖,有丰富的处理甲状腺下动、静脉经验,可靠结扎止血,减少术中出血,是保证甲状旁腺免受损伤的关键。缝合要准确,进针不要过深:对于切除甲状腺组织标本,一定要检查甲状腺背面,发现有可疑甲状旁腺组织,应果断采取植入手术,以防甲状旁腺功能减退症发生[5]。预防甲状腺手术并发症关键在于能熟练掌握术中的操作技巧。
总之,甲状腺腺瘤是外科常见的良性肿瘤,外科手术是彻底治疗的唯一手段。甲状腺瘤摘除术和甲状腺次全切除术手术创伤小、手术时间短、术后并发症少,值得临床推广应用。
4 参考文献
[1] 李忠友,杨效东.甲状腺腺瘤553例诊治分析[J].重庆医学,2001,30(4):375.
[2] 王险峰,陈明财.甲状腺次全切除术47例临床分析[J].中国实用医药,2010,1(5):74.
甲状腺手术护理诊断篇（3）
1 资料与方法
1.1 一般资料：2004年～2009年本科进行的甲状腺腺瘤手术治疗15例，男4例，女11例。发病年龄17～59岁，平均42岁，病程最长者15年，最短者1个月，大多数在3年以内。患者以原因不明的颈前肿物，逐渐增大，局部有胀痛感（常为囊内出血所致）为首发症状。本组肿块最小者2×0.5×1 cm。最大者8×5×3 cm；肿块位于一叶者10例，双侧均有5例；自述颈部有压迫感3例，伴有性情急躁、易怒、心悸、多汗有5例。术前基础代谢率T3、T4测定均在正常范围内。
1.2 手术方法：全部患者均采用颈丛加局部麻醉，此麻醉效果良好，且可随时了解声带功能。切口取胸骨上2 cm弧形切口依次切开颈部皮肤、皮下组织、颈阔肌，在颈阔肌深层上下分离皮瓣，选择正中切口沿气管走向切开颈白线，分离颈前肌群与甲状腺包膜，充分显露甲状腺与肿瘤，根据术中探查结果，决定术式。本组根据肿瘤的大小以及肿瘤占据甲状腺的情况行甲状腺腺瘤摘除术11例，腺叶次全切除术4例。观察治疗后患者恢复情况及并发症情况。
2 结果
本组患者术后无声音嘶哑，无术后出血。切口感染1例，经适当处理，全部治愈。术后病理诊断：滤泡状腺瘤9例，状囊性瘤6例，术后随访1～5年无一例复发。
3 讨论
3.1 甲状腺瘤手术方法的选择：手术的原则是既要切除病变瘤体，又要保留健康的甲状腺组织，以防甲状腺功能减退症及术后并发症的发生[1]。对于瘤体小或确实有完整包膜的囊腺瘤，可行单纯瘤体摘除术，这种术式操作简单，损伤小，术后恢复快。对包膜不完整，腺体周围粘连者施行腺体次全切除或全切除术疗效甚好，并发症少。对于多发腺癌，腺瘤合并甲亢或恶变倾向者在术中经冰冻切片证实后施行带瘤体的甲状腺次全切除术，对于合并有甲亢的腺瘤，应充分控制甲亢症状，基础代谢率基本正常后方可实施手术切除，以增加手术安全性，减少并发症[2]。手术方式应根据病变性质、部位、大小及淋巴结转移情况而采取个体化方案[3]。
3.2 术后的一般处理：术后当天禁食，以减少颈部活动，术后第1～2天给流质饮食，术后采取半卧位。最初24小时内，应严密注意患者的呼吸、脉搏、血压及引流情况。床边应备有气管切开包，拆线包、吸引器，以备发生窒息时紧急情况时抢救使用。
3.3 术后并发症的预防
3.3.1 术中喉上神经、喉返神经保护：术中尽量保持患者处于安静状态，切口暴露要充分[4]。在处理甲状腺上动、静脉时，需先断甲状腺悬韧带以增加暴露，紧靠甲状腺上极或在腺体内处理甲状腺上动、静脉，这样可以避免损伤喉上神经；处理甲状腺下动、静脉时，远离甲状腺下极或在甲状腺真假被膜间处理血管，这对减少喉返神经损伤尤为重要。用弯血管钳尽量取与颈部平面相平行角度钳夹，逐步深入瘤体与腺体间的间隙，每次钳夹不宜过多。
3.3.2 术中甲状旁腺的保护：严格掌握手术指征，选择好手术方式，术者熟悉局部解剖，有丰富的处理甲状腺下动、静脉经验，可靠结扎止血，减少术中出血，是保证甲状旁腺免受损伤的关键。缝合要准确，进针不要过深：对于切除甲状腺组织标本，一定要检查甲状腺背面，发现有可疑甲状旁腺组织，应果断采取植入手术，以防甲状旁腺功能减退症发生[5]。预防甲状腺手术并发症关键在于能熟练掌握术中的操作技巧。
总之，甲状腺腺瘤是外科常见的良性肿瘤，外科手术是彻底治疗的唯一手段。甲状腺瘤摘除术和甲状腺次全切除术手术创伤小、手术时间短、术后并发症少，值得临床推广应用。
4 参考文献
[1] 李忠友,杨效东.甲状腺腺瘤553例诊治分析[J].重庆医学,2001,30(4):375.
[2] 王险峰,陈明财.甲状腺次全切除术47例临床分析[J].中国实用医药,2010,1(5):74.
甲状腺手术护理诊断篇（4）
[中图分类号] R521 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）09-175-02
甲状腺肿瘤发病率在内分泌系统里居第一位，是临床中的常见病及多发病，在全球甲状腺癌发病率呈现逐年上升的趋势。甲状腺肿瘤，绝大多数是良性肿瘤，只有少数为甲状腺癌[1]。现实中，很多参与健康体检者对于甲状腺彩超提示的甲状腺占位并未引起足够重视，尤其是那些没有跟主检医师进行体检结果咨询的疗养员，他们回去后因为工作繁忙，未及时复查或行进一步检查。因此，及时督促患者复查对于早期发现甲状腺癌具有重要意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年1～12月，超声科及内科主检医师在诊疗过程中发现并上报至阳性病例库（疾病风险预警为二级阳性）的甲状腺占位病例（可联系）共53例。诊疗、咨询过程中超声及内科医生均已建议患者短期内复查或行进一步检查，以明确占位性质。健康管理中心通过电话随访督促复查，发现经外院手术病理切片确诊为甲状腺癌的患者共29例，均为甲状腺状癌，预后良好。患者年龄23～76岁，男11例，女18例，患者对自己整个就医过程及病情非常了解。选取20例确诊为甲状腺癌的患者作为本研究的研究对象。
1.2 方法
可疑阳性病例者离开本院1～2周内，通过电话回访进行第一次督促随访及就医指导，对于“未复查，已督促”的患者，做好记录，短期内再次回访；对于复查后确定要手术的患者进行术前心理护理，健康宣教；术后1～2个月内，对手术后患者情况进行回访，了解肿瘤为良性或恶性，及具体的病理分级，及时进行术后心理护理、健康宣教，缓解患者对癌症的恐惧，解答相关知识。患者通过电话口头表达了对本院健康教育的满意度，满意度为100%。
2 讨论
2.1 健康教育的目的和重要性
健康教育是通过信息传播和行为干预帮助个人和群体掌握卫生保健知识、树立健康观念、自愿采纳有利于健康的行为和生活方式的教育活动和过程[2]，而护理健康教育针对患者或健康人群开展具有护理特色的健康教育活动[3]，是实现整体护理的重要措施。健康教育可以让患者掌握一定的健康知识以后，潜移默化，逐步转化为自己的自觉行动，使其健康意识和健康相关行为发生改变，从而提高自我保健能力。
2.2 术前心理护理的实施
癌症作为严重的负性生活事件，一旦被确诊为癌症，患者的心理会受到很大的冲击[4]，出现焦虑、恐惧、绝望等心理反应。适当的术前心理护理，如告知患者甲状腺癌术后的10年、20年、30年高生存率，甚至有的病例终身不再复发等，能降低患者以焦虑为代表的心理应激反应，减轻患者的恐惧心理，同时，充分调动患者的主观能动性，使患者保持良好的心态进行手术，增加了战胜疾病的信心。
2.3 开展术后健康教育
2.3.1 心理支持 通过电话回访的形式，了解患者的心理反应，在与其建立良好沟通的基础上，做好解释安慰工作。比如年轻患者担心自己的婚恋生育是否会受到影响、女性患者担心颈部伤口瘢痕影响美观等，及时的术后随访及健康教育能指导患者调整好心态。多与患者交谈，嘱其保持心情舒畅、乐观，学会放松，劳逸结合；指导患者学会自我控制情绪，降低焦虑及忧郁，保持心境平和。
2.3.2 康复教育 为促进颈部功能恢复，使患者能够尽早回归正常生活工作状态，督促患者术后遵医嘱行适当的功能锻炼。如头颈部在制动一段时间后，可行促进颈部康复的功能锻炼，以防止切口出现粘连及瘢痕收缩，且功能锻炼应至少持续至出院后3个月。对于颈部淋巴结清扫术者，因斜方肌不同程度的受损，切口愈合后即应开始肩关节和颈部的功能锻炼[5]，如定期做医院教的颈肩康复操，并随时保持患肢高于健侧，以纠正肩下垂的趋势。
2.3.3 术后服药教育 不同病理类型的甲状腺癌的预后有明显差异，而选取的2012年度本院体检发现的20例甲状腺可疑阳性病例，最后经手术确诊病理均为甲状腺状癌，预后良好。耐心细致的心理疏导可以帮助患者面对现实，指导其调整心态，遵医嘱用药，预防肿瘤复发；督促其定时检查甲状腺功能以便医生调整药物剂量。
2.3.4 保证休息，定期复诊 多数患者在住院治疗期间已学会自行检查颈部的方法，通过电话回访形式进行健康宣教时，告知其应保证足够的休息和营养，以促进机体康复；出院后应定期自行检查颈部，若发现结节、肿块或异常应及时治疗[6]，并且做到定期复诊，终身随访。
3 结论
随着医学模式由“生物医学”向“生物-心理-社会医学”模式的转变，护理模式也随之由“以疾病为中心”的旧模式向“以患者为中心”的整体护理新模式转变[7]，护理健康教育逐渐受到医护人员的广泛关注。甲状腺癌追踪过程的健康教育提高了患者满意度，通过定期的随访督促，使患者能够早日确诊病情并及时治疗，还使患者得到了连续有效且有针对性极强的医学健康信息；个性化的甲状腺相关健康教育，不同程度地满足了患者对健康信息的需求及身心需要，使患者提高了甲状腺相关疾病的认知力，改变了不良习惯，密切了护患关系，使护理顺应性增加。因此，在甲状腺癌追踪过程，深入开展健康教育具有重要意义。
[参考文献]
[1] 吴艳芳，陈金山.超声诊断甲状腺肿瘤的价值探讨[J].中国保健营养，2012，22（5）：1140-1141
[2] 朱艳丽，李秀红，魏秋转.健康教育在临床护理中的重要性[J].社区医学杂志，2007，5（4X）：74.
[3] 胡冬梅.手术室实施健康教育的经验体会[J].中国现代药物应用，2010，4（7）：241.
[4] 穆玉.甲状腺癌患者焦虑的护理干预研究[D].吉林大学，2010：45.
[5] 曹伟新.外科护理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2002：180.
甲状腺手术护理诊断篇（5）
[摘要] 目的 分析探讨甲状腺疾病的临床诊断与治疗方法。方法 回顾性分析我院2012年6月—2014年6月收治的102例接受超声与CT检查并经手术病理证实为甲状腺疾病的患者的临床资料，比较两种诊断方法和联合以上两种方法诊断的准确率，总结甲状腺疾病的诊治经验。结果 手术病理显示良性88例，恶性14例。超声诊断为良性71例，恶性8例，诊断准确率为77.45%；CT诊断为良性69例，恶性6例，诊断准确率为73.53%；联合超声与CT诊断为良性83例，恶性11例，诊断准确率为92.16%。超声与CT诊断结果比较差异无统计学意义（P＞0.05），超声与联合诊断、CI与联合诊断结果比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。本组102例患者的手术成功率达100%。共有7例出现术后并发症，占6.86%。有4例病情复发，其中甲状腺乳头状癌与甲状腺滤泡状腺癌各2例，均再次接受手术治疗。结论 联合应用超声与CT诊断甲状腺疾病有助于提高诊断准确率，甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿是最为常见的甲状腺疾病，通常采用手术对患者进行治疗，疗效较好。
[
关键词 ] 甲状腺疾病；诊断；治疗
[中图分类号] R581 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（b）-0150-02
甲状腺疾病是一种内分泌性疾病，在临床上较为常见，多发于中青年女性，患者中女性多于男性[1]。常见疾病类型主要有甲状腺肿大、肿瘤、甲亢甲减等各种功能异常及炎症等，临床上主要采用药物与手术方法对甲状腺疾病患者进行治疗。近年来，人们的生活水平得到了很大的提高，生活方式也发生了很大的转变，甲状腺疾病的发病率也随之升高[2]，类型日益丰富，对临床诊断和治疗也提出了更高的要求。因此，探讨该病的病理特点、病因和诊治方法具有重要的临床意义。本文回顾性分析了我院2012年6月—2014年6月收治的102例甲状腺疾病患者的临床资料，对该病的诊治经验进行了分析和总结，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究所收集的病例均为我院2012年6月—2014年6月收治的甲状腺疾病患者，共102例。其中有男性患者39例，女性患者63例，年龄22～70岁，平均（38.9±2.5）岁；病程0.3～14年，平均（2.5±0.8）年。包括甲状腺腺瘤（45例，占44.12%）、结节性甲状腺肿（30例，占29.41%）、甲状腺增生（13例，占12.75%）、乳头状癌（7例、6.86%）、乳头状微小癌（3例，占2.94%）、未分化癌（2例，占1.96%）、滤泡状癌（2例，占1.96%）。
1.2 诊断方法
本组患者采用超声和CT分别进行诊断，并和联合诊断及手术病理检查结果进行对比。
超声检查：使用彩超诊断仪，将探头频率设定为7～12 MHz。患者取仰卧位，充分暴露颈部，采用二维超声观察甲状腺及其病变部位的声像图，测量两侧甲状腺厚度和病变部位的大小。接着观察上述部位的彩色血流成像，为获取多普勒血流频谱，可对病变部位中的血流信号行多点测量，记录收缩期峰值血流速度及血流阻力指数。CT检查：检查时使用螺旋CT扫描仪，电流设定为150 mA，管电压120 Kv，管层厚3 mm，螺距为1.5，重建层厚则为3mm。患者仰卧后充分后仰下颌部，不做吞咽动作以配合检查，先平扫然后进行增强扫描。统计超声、CT与联合检查的诊断结果，并与手术病理确诊结果进行比较。
1.3 治疗方法
本组患者经确诊后均给予手术治疗，选择术式时通常参考患者的疾病类型与病情发展情况，具体步骤如下：以颈部与胸锁关节相距0.5 cm处设计手术切口，切入切口皮肤上方后将皮瓣与胸锁乳突肌分离，对周围血管进行缝扎。明确甲状腺位置后切开其前肌中线至真包膜，使用拉钩将肌肉拉至侧方，其间应确保颈前肌群未发生离断。探查甲状腺并按序切断其悬韧带、峡部等，行血管包扎与甲状腺切除术，止血后行创面缝合术。
1.4 统计学方法
本次研究采用spss 12.0统计学软件对数据进行分析和处理，以均数±标准差（x±s）表示各计量资料，以[n(%)]表示计数资料，采用t或χ2 分别对组间计量数据和计数数据比较进行检验，当P＜0.05时表示比较差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 本组患者的诊断结果
手术病理显示良性88例，恶性14例。超声诊断的准确率为77.45%，CT诊断的准确率为73.53%，联合超声与CT诊断的准确率为92.16%。超声与CT诊断结果比较差异无统计学意义（P＞0.05），超声与联合诊断、CI与联合诊断结果比较差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.2 本组患者的治疗情况
本组102例患者经手术治疗后均痊愈出院，手术成功率达100%。共有7例出现术后并发症，其中手足抽搐4例，声音沙哑3例。有4例病情复发，其中甲状腺乳头状瘤与甲状腺滤泡状腺癌各2例，均入院后再次接受手术治疗。
3 讨论
甲状腺疾病属于人体内分泌系统疾病，该病在发病方面具有较明显的性别差异，通常女性患者居多[3]。其病因比较复杂，不仅包括各种炎症，也包括自身免疫性疾病与肿瘤退行性病变等[4]。在甲状腺疾病中甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿十分常见，本组102例患者中共有甲状腺腺瘤45例，结节性甲状腺肿30例，占入选患者总数的73.53%，其中甲状腺腺瘤病例最多。
结节性甲状腺肿是常见的甲状腺疾病之一，缺碘、高碘、免疫、遗传及可导致甲状腺肿的物质与该病的发生密切相关，而人体内甲状腺激素循环量不足和相对性的缺碘是引发结节性甲状腺肿的主要原因[5]。从理论上来看，该病与甲状腺腺瘤的区别十分明显，但在临床诊断中准确区分这两种疾病的难度较大，误诊率较高，给患者的治疗和康复带来了不利影响。由于结节性甲状腺肿也有出现单结节的可能性，如诊断时过分强调单结节及其包膜的完整性反而会降低其准确性[6]。而依据病理学原理对甲状腺疾病进行诊断的可靠性较高，不仅可明确肿瘤的性质，还可以确定其组织学类型、浸润转移情况和分化程度，对治疗方案的制定与估计预后具有积极意义。甲状腺癌的常见类型有乳头状癌和滤泡癌，其组织结构比较明显，诊断的特征也较为明确和单一。从表面上来看，该病的诊断难度不大，但其在冰冻切片诊断中并不容易掌握。乳头状癌常依据乳头状生长、典型的细胞核特征以及浸润行为等进行诊断，而高分化的滤泡癌和腺瘤在形态结构上较为相似，在一定程度上加大了诊断的难度与风险[7]。甲状腺炎与甲状腺功能亢进的诊断难度不大，但在临床治疗中应善于区分甲状腺功能亢进与桥本氏病，二者主要有如下区别：甲状腺亢进经治疗后于镜下检查可发现其滤泡上皮不存在嗜酸性变，也无明显的间质纤维组织增生现象。而桥本氏病滤泡上皮有嗜酸性变，镜检时呈灰白色，质硬。
甲状腺疾病的临床诊断手段主要有X线检查（观察影像特征，与气管的关系和钙化情况）、B超检查（用于诊断甲状腺肿大，明确其具体位置、数目、大小及囊实情况）、放射线核素检查（明确甲状腺的位置、甲状腺结节的功能及其形态）、血中甲状腺激素检查（采集静脉血后检查T4、FT4、TT4、T3、FT3、TT3、TSH等指标）和切片检查（为提高确诊率，制定治疗方案而开展的检查项目）等，临床上常根据患者的疾病类型与病情发展情况选择相应术式进行治疗。甲状腺癌是甲状腺疾病中最为常见的恶性病变，其与结节性甲状腺肿在影像学特征上存在很多重叠表现，易造成误诊。本次研究对超声、CT及联合诊断的准确率进行了探讨，旨在为临床诊断甲状腺疾病提供依据。诊断结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤和甲状腺癌时通常会出现甲状腺肿块，超声诊断对甲状腺局灶性病变比较敏感，可准确判断甲状腺内占位性病变的数量、位置与大小[8-9]。随着多普勒超声技术的不断发展，目前该技术可显示甲状腺肿块的形态、大小及数量，同时还可获取肿块的血流信息参数，在鉴别甲状腺良、恶性肿块中具有十分重要的应用价值。但超声在良、恶性肿块交错的诊断中存在一定缺陷，易出现误、漏诊。此外，这种检查方法无法清晰显示气管后部和胸廓内病变，需与其他影像学检查手段进行互补。CT在定性肿瘤与周围健康组织及其结构关系方面具有很高的参考价值，通过增强扫描和后期处理可及时发现微小病灶，同时还可清晰显示该肿瘤组织与周边组织之间的解剖关系，在判定病变范围、周边组织与结节关系方面具有明显优势。本次研究发现，超声诊断的准确率为77.45%，CT诊断的准确率为73.53%，联合超声与CT诊断的准确率为92.16%，联合诊断率明显高于单一诊断方法的诊断率，比较差异具有统计学意义（P＜0.05），与有关报道相一致[8]。提示联合检查可取长补短，有利于提高甲状腺疾病的诊断准确率。
目前，临床上主要采用药物与手术治疗方法对甲状腺疾病患者进行治疗，其中药物治疗主要适用于单纯性症状、各类炎症以及不具备手术适应症的甲亢患者等几种情况，单纯性症状患者通常先给予药物保守治疗，如出现甲状腺明显肿大、压迫或有恶变倾向等情况时应考虑转手术治疗；炎症患者通常采用药物治疗，但确诊为桥本氏甲状腺肿的患者经彻底检查后发现其病情严重或有恶变可能应考虑转手术治疗；青少年或老年甲亢患者通常采用药物治疗，如病情趋于严重时可考虑进行手术治疗。甲状腺肿瘤及癌变患者通常采用手术治疗，术中应彻底切除病灶，以降低术后的复发率，保护患者的甲状腺功能[10]。本次研究所选取的病例经手术治疗后均痊愈出院，并发症和复发病例较少，疗效令人满意。此外，对于桥本病以及双侧腺叶大部切除的患者可于术后给予口服甲状腺素的替代治疗，用药时间可持续3～18个月。
综上，本次研究认为，甲状腺疾病时应综合采用多种诊断及检查方法，以明确其疾病类型和病情发展程度。手术治疗是临床上治疗该病的有效手段，术者应具备较高的操作技术水平，有助于降低并发症的发生率和复发率。
[
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甲状腺手术护理诊断篇（6）
甲状腺是人体最大的内分泌腺体，对调节机体代谢具有至关重要的作用，而每年患上甲状腺顽疾的患者数不胜数。甲状腺肿大及结节是临床常见体征，采取治疗措施前判断其性质有重要的临床意义。甲状腺细针穿刺（ FNA） 是安全、经济、简单的检查手段，可准确评估甲状腺肿大及结节的原因 ，有利于早期明确性质[1]。作者对2009年2月至2013年9月本院行FNA的260例甲状腺疾病患者进行回顾性分析，以评价其临床应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料
甲状腺疾病患者260例，其中男52例，女218例，性别比例为1：4.19，年龄为16～78岁，平均（42±S）岁。病史3个月至5年，平均（15.2±17.23）个月。穿刺前对患者甲状腺进行触诊，确定其病变类型及位置，向患者及其家属详细介绍穿刺的目的、方法、并发症及注意事项，签署特殊检查知情同意书，完善相关检查，如：甲状腺超声、甲状腺功能、甲状腺自身抗体、凝血指标等。
1.2方法
1.2.1FNA （1）准备好甲状腺细针穿刺包，75%乙醇，棉签，3～5片洁净玻片。（2）穿刺前对患者病变甲状腺进行触诊，确定并标记进针点和方向。穿刺时，患者取仰卧位，以枕头垫高颈部使其稍后伸，充分暴露进针区域。（3）使用75%乙醇常规消毒穿刺局部皮肤，无需麻醉，操作者戴好无菌手套后，铺巾，于患者左侧，以左手食指与中指固定穿刺点皮肤或甲状腺结节，右手持10 mL无菌注射器，头接8号针头，以垂直甲状腺肿块或结节的方向刺入，抽吸呈负压状态并保持，然后在病变不同方向来回穿刺3次左右，边退边抽吸组织，最后迅速消除负压后拔出针头。对于触诊不明确的患者，在超声引导下完成穿刺。拔针后，穿刺部位以无菌棉球按压5～10 min。（4）将抽吸标本推到洁净载玻片上，均匀摊开，待干后，进行固定染色。如果穿刺物为液体，则保持针头于囊性区域中央，缓慢抽吸，应尽量将液体抽尽。
1.2.2FNA 细胞病理学诊断[2] （1）未诊断：标本取材不佳，涂片内未见足够细胞成分，无法作出细胞学诊断。涂片内有足够细胞成分的标准是至少含有6 组滤泡细胞，每组至少含10～20个滤泡细胞。 （2） 良性病变即：能够肯定为非恶性肿瘤疾病的诊断。（3） 可疑恶性：存在某些提示恶性的细胞学特征， 但不能确诊为恶性病变。（4） 恶性：能够肯定为恶性的诊断，包括状癌、髓样癌、未分化癌、淋巴瘤和转移癌。
2结果
260例穿刺患者中，恶性病变7例（2.7%） ，可疑恶性病变6例（2.3 %） ，良性病变245例（94.2%）？，未明确诊断者2例（0.7%） 。良性病变中，亚急性甲状腺炎76例（31%） ，占据首位，其次是结节性甲状腺肿74例（30%）？。FNA诊断结果，7例患者为恶性病变，手术病理显示6例为甲状腺状癌，1例为恶性淋巴瘤；6例患者为可疑恶性，3例进行了手术，手术病理显示2例为桥本氏甲状腺炎，1例为状癌合并桥本氏甲状腺炎。
3 讨论
本研究260例患者中，女性为男性4倍，这与甲状腺疾病的发病人群一致。在细胞病理诊断结果中，未诊断患者占0.7%，文献报道未诊断率范围是1%～15%[3]？。作者对取材涂片显示无足够细胞成分的患者采取随即多次穿刺抽吸的方法，故未明确诊断者例数所占比例较文献报道降低。本组FNA诊断为恶性病变者7例，手术病理结果显示6例为甲状腺状癌，1例为恶性淋巴瘤。研究数据表明，甲状腺细针穿刺在满意标本中的准确率已经达到95%以上，阳性预测值89%～98%，阴性预测值94%～99%，当然这些数据与细针穿刺操作者的技巧以及细胞病理学家读片的专业水平密切相关[4]。
FNA 诊断可疑恶性的6例患者中，3例在穿刺后进行了手术，其中2例手术后组织病理均为桥本甲状腺炎， 其中1例术后病理为状癌合并桥本甲状腺炎。通过提高术前FNA诊断的正确率，可减少不必要的良性病变的手术率[5]。在本组FNA 诊断良性病变患者中，亚急性肉芽肿性甲状腺炎占首位。亚急性肉芽肿性甲状腺炎是疼痛性甲状腺疾病最常见的病因，20-60岁女性发病率最高。一般认为是一种特发性自身免疫性疾病，或与病毒感染有关。追问病史患者常有近期上呼吸道感染的病史，患者甲状腺区域出现突发性或逐渐加重的疼痛，触诊有硬结。亚急性肉芽肿性甲状腺炎的临床症状有自限性，临床可口服激素治疗。 FNA 能在短时间内明确病因诊断，给临床治疗提供了依据，避免了不必要的手术处理。
对病变部位进行多方位甲状腺细针穿刺活检检查可诊断甲状腺炎、结节性甲状腺肿、状甲状腺癌、未分化癌、桥本甲状腺炎等实质性疾病，结果可靠。对化脓性甲状腺炎、甲状腺囊性等液性病变的内容物进行抽吸，通过对抽吸物外观及镜下细胞学分析也可诊断辨别。但FNA对滤泡性性质的病变诊断有一定局限性。Bahar的观点认为[6]，虽然富于滤泡细胞且呈实性巢状排列及胶质少等细胞学表现有助于癌的诊断，但细针穿刺细胞学检查对滤泡性腺瘤、滤泡癌的鉴别诊断有一定困难，因为有无包膜、血管浸润是区分此类病变良恶性的唯一标准。临床上应结合病史及其他相关实验室及影像学检查综合判断，必要时仍需通过手术后的组织学检查作出最后诊断。
作者体会在临床操作中为了提高诊断的准确性及减少穿刺并发症的应注意以下几点： （1）多部位取材有利于提高诊断的准确性[7-9]。本研究于病变部位进行3次左右的穿刺取材，防止漏诊。（2）对于较小的结节（直径小于1 cm），若穿刺取材不满意，则可在超声引导下进行穿刺。对于直径超过4 cm的大结节，应避免在中心部位取材，因中心部位常出现缺血坏死机化等。（3）对穿刺活检诊断为可疑病变的患者及穿刺活检阴性但临床高度怀疑恶性者应手术治疗，通过手术后标本的组织学病理作出诊断，以免延误病情。（4）穿刺中要妥善固定结节或腺体，每次穿刺的细针轨迹都尽可能限制在狭窄的范围内，而不是采用展开式的移动方法，因为后者可能导致甲状腺腺体被膜撕裂甚至组织损伤导致出血。
甲状腺细针穿刺细胞学检查是目前术前对结节性质进行鉴别最有效的方法，其诊断准确率、特异性及敏感性高于 B 超、CT 等检查手段[10]。虽是有创检查，但损伤轻微，穿刺部位可能会出现轻度疼痛和不适，不需特殊处理可自行缓解，当然该项技术也有一定的难度，需熟练掌握，因为只有制备良好的高质量的细针穿刺标本才能作出准确诊断。
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甲状腺手术护理诊断篇（7）
本组患者16例，男4例，女12例；年龄24～77岁，平均42.6岁。病变大小2.5cm×2.5cm～5.0cm×4.0cm；病变侧别：左侧7例，右侧8例，双侧1例；除2例为上甲状旁腺外，其余均为下甲状旁腺。病程0.5个月～5年。
临床症状及病理类型：16例患者中，以“颈前肿块”就诊10例，其中1例为甲状旁腺癌，9例为甲状旁腺囊肿，血钙在正常范围；另6例则伴有骨痛、骨萎缩，骨纤维结构不良或反复泌尿结石及肾功能不全等甲状旁腺功能亢进症状，其中5例为甲状旁腺瘤，1例为甲状旁腺增生，血钙、碱性磷酸酶、甲状旁腺素水平均有不同程度的升高。
影像学检查：全组16例患者术前均有彩超检查，除5例(均有甲旁亢进症状)诊断为甲状旁腺肿瘤外，其余11例(无症状)均诊断为甲状腺占位，彩超定位诊断准确率仅31.25%(5/16)，接近张佳佳等报告33.3%(4/12)［1］。有9例患者术前行CT检查，4例考虑为甲状旁腺占位(均有甲旁亢进症状)，5例考虑甲状腺占位，定位准确率44.4%(4/9)，明显低于白人驹等报告的94.6%［2］。
手术方式及术后情况：16例患者中，有8例行甲状旁腺肿物切除+同侧甲状腺叶切除术；7例行甲状旁腺切除+同侧旁腺探查术；1例行双侧下甲状旁腺切除术。手术均顺利，术后1例甲状旁腺癌患者于当晚出现较严重的低钙抽搐，补钙后缓解；1例甲状旁腺瘤患者2天后出现全身不适、腹痛、抽搐等，给予大量补钙后，日渐缓解。其余病例均恢复顺利。经3个月～5年随诊，术前症状消失，复查血钙及甲状旁腺素恢复正常。
讨论
甲状旁腺肿瘤的临床表现：①甲状旁腺肿瘤的临床症状：甲状旁腺肿瘤主要包括甲状旁腺囊肿、甲状旁腺腺瘤和甲状旁腺癌。概括起来有以下两类：一类是无功能性甲状旁腺肿瘤，绝大多数为甲状旁腺囊肿及极少数甲状旁腺癌，仅表现为颈前部位的无痛性肿物，生长缓慢，早期常无不适感觉，多为体检或无意中发现，血钙、甲状旁腺素、碱性磷酸酶等生化指标正常，此类患者无论是临床触诊还是影像学检查，都难以与甲状腺腺瘤或囊肿相鉴别，误诊率几乎100%。本组有10例患者(9例为甲状旁腺囊肿，1例为甲状旁腺癌)术前都仅表现为“颈前肿物”，均以“甲状腺肿物”收入院。另一类是为功能性甲状旁腺肿瘤，多为甲状旁腺腺瘤、甲状旁腺增生及甲状旁腺癌。主要表现为骨关节疼痛、骨质疏松、骨萎缩等骨病表现及反复发生的泌尿系结石、肾功能不全等肾病表现。本组有6例患者属此类。其中1例女性患者，慢性肾功能不全5年余，身体在3年内缩短20cm，曾先后2次行肾移植均未成功，靠血液透析维持生命另1例男性患者出现上颌骨囊性增生，先后3次手术切除，造成面部严重毁损。②甲状旁腺肿瘤的生化及影像学检查：对无功能的甲状旁腺肿瘤来说，血钙、甲状旁腺素、碱性磷酸酶等水平多为正常，但功能性甲状旁腺肿瘤患者上述指标均偏高或明显升高。
甲状旁腺肿瘤影像学检查的定位、定性诊断准确率，与个人技术及临床提示有很大关系，各家报告不一。超声和CT对甲状旁腺肿瘤的定位诊断率55%～89%差异很大，但99mTc-MIBI的阳性率可达95.8%［3］。本组病例影像学定位诊断准确率较低，但对于发现占位性病变有重要价值。甲状旁腺肿瘤的术前诊断及误诊分析：由于甲状旁腺肿瘤发生率低，甲状旁腺与甲状腺关系密切，对无功能的甲状旁腺肿瘤(绝大部分为囊肿)，尤其是伴有甲状腺肿大者，极易误诊为“甲状腺占位”因此，遇到甲状腺肿瘤尤其是位置较深者，亦应考虑到甲状旁腺占位，尤其是甲状旁腺囊肿的可能。对于伴有甲状旁腺功能亢进的患者(大部分为腺瘤)，由于早期缺乏特异性症状，颈部肿物又常不明显，绝大多数患者是在出现骨痛、骨结构异常等骨病表现或反复发生泌尿系结石等肾病表现方行就诊，且常首先就诊于骨科或泌尿科，故此类患者往往造成长时间的误诊误治。
甲状旁腺肿瘤的治疗：一旦确诊为甲状旁腺肿瘤，只要患者情况许可，应首选手术治疗。术前充分了解彩超、CT、核素扫描等定位定性情况，术中应常规施行快速冰冻切片检查，根据肿瘤的具体情况，采取不同的手术方式。对于甲状旁腺囊肿，单纯切除即可；对于甲状旁腺瘤或癌，可行甲状旁腺切除，如有明显粘连或包膜受侵，应切除同侧甲状腺，必要时探查淋巴结；对于甲状旁腺增生者，除切除该枚旁腺外，还宜探查同侧及对侧旁腺，但宜注意保护甲状旁腺之血运。术后应注意观察患者情况及适时检查血钙及甲状旁腺素水平，及时足量补充钙剂，努力减少并发症。
参考文献
甲状腺手术护理诊断篇（8）
各种甲状腺疾病155例，其中，男47例，女108例;年龄最大81岁，最小23岁。平均57岁。
2 方法
2.1物品准备：10ml注射器，0.7mm注射针头，载玻片，染色缸，95%乙醇，75%乙醇，无菌手套，无菌纱布，胶布，无菌棉签，检查床。
2.2穿刺方法：
协助病人平卧于检查床上，垫枕抬高肩部，充分暴露穿刺部位，常规消毒，超声引导定位，进针达到相应部位，用左手两指固定包块，右手握住注射器，快速准确穿过皮肤达包块;抽空部分注射器，已造成管内负压并维持此负压状态;针头快速以不同角度来回快速移动10次左右;出针前，释放负压，以防止穿刺样本被抽吸到注射器内;拔出针头;将针头与注射器分离，吸入5-8ml空气后，再将针头与注射器紧密连接;将针头内的抽吸物推出一小滴至载玻片上待涂片后立即置入装有95%乙醇的染色缸内固定。对甲状腺囊性病变可在穿刺过程中将囊液尽可能缓慢抽尽。穿刺结束后，局部以无菌纱布压迫10min，观察半小时，无不适后方可离开。
3 观察与护理
3.1术前护理
签署知情同意书，告知病人FNA的目的、术中注意事项及可能的并发症;①术日，带好以往病史及有关检查结果。如以往在抽血后感到眩晕，在接受细针穿刺检查前通知医生。②穿低领衣。③穿刺结束后观察半小时后无不适方可离院，当日勿进食过热饮食。④与病人互留电话，以防各种突发事件发生，便于随诊。通过细致的健康宣教工作，有效地减轻了病人紧张和焦虑的情绪，增加了病人对穿刺的信心，使穿刺的成功率得到了显著的提高。
3.2术中护理
协助病人取适合，告知病人触诊甲状腺时可能会引起刺激性咳嗽，属正常反应，不用紧张。75%酒精消毒皮肤，嘱病人暂不讲话，勿吞口水，较敏感病人嘱其深呼吸，穿刺期间观察病人变化，询问病人感受，使其放松，教病人使用肢体语言，穿刺过程如有明显不适，举手示意，立即停止操作。
3.3术后护理
穿刺后病人自行按压10min，术后观察30min，部分病人会感到穿刺局部疼痛，或因局部出血肿胀引起的疼痛，一般不做处理。当日病人不要进食过热食物，以防引起局部出血，嘱病人保持穿刺部位清洁、干燥，防止感染。次日揭掉纱布，观察有无皮下血肿，如有血肿告知病人不必紧张，及时按压，亦可冷敷，一般情况下血肿可于1-2天内自行吸收。
3.4心理护理
为减轻患者紧张情绪，使患者镇静顺利的配合完成穿刺，术前详细评估患者身心健康状况，带领患者参观诊室，观看操作视频，并用通俗易懂的语言向患者解释FNA的操作方法，并说明该操作是安全可靠的，对疾病诊断有重要意义，对决定今后治疗方案有重要作用。
4 讨论
甲状腺结节十分常见，流行病学调查显示，一般人群甲状腺可触及结节的检出率约4%，如行超声检查普通人群中20%～70%可发现有甲状腺结节。对于甲状腺结节病人来说，几乎都存在判断结节良性、恶性的问题[2]。护理人员通过有效的术前宣教，术中配合，术后指导及心理干预，减轻了病人的紧张和焦虑的情绪，提高了穿刺效率，缩短了穿刺时间，使病人更加轻松、安全的进行耗时较少且费用低廉的甲状腺细针穿刺检查。
甲状腺手术护理诊断篇（9）
【文献标识码】b
【文章编号】1007-9297(20__)04一o244一o3
笔者报道一起医疗纠纷案例。罕见的异位结节性
甲状腺肿，手术前误诊为甲状舌管囊肿，手术中发现是
结节性甲状腺肿，由于两种疾病都能适用手术治疗方
法，于是没有终止手术而是继续切除病变部位，术后6
天患者痊愈出院，3个月后出现甲状腺功能低下症状，
1年后诊断为甲状腺功能低下，从而引发的一起医疗
纠纷。
案例资料
某女，9岁。于某年2月27日因发现颈部生长无
痛性肿块4年、逐渐增大1年而入院。入院查体：t
36．5oc，p 86次／分，r 20次／分；发育正常，营养中等；颈
前区中线舌骨下方有一直径约1—2 cm 的圆形肿块。肿
块边界清楚，表面光滑，有囊样感，无压痛，并能随吞咽
或伸舌、缩舌运动而上下活动；余(一)。入院诊断：甲状
舌管囊肿。在经过常规术前检查(肝功能、表面抗原、心
电图、x线胸部透视、大小便常规)后，于3月2日进行
“甲状舌管囊肿切除术”。术中发现这一肿物并不是甲
状舌管囊肿，而是罕见的异位结节性甲状腺肿．且为实
质性。术中医生们进行讨论，认为：(1)结节性甲状腺肿
的治疗原则是以手术为主，尤其是单发性实质性结节
更应及早切除；(2)双侧甲状腺主体完整；(3)手术切片
活检本身就是最好的确诊方法；(4)如果关闭创口，重
新检查确诊再实施手术，一方面给患者增加痛苦，另一
方面给病人增加经济负担，且延迟出院将影响其子女
的学习。于是决定继续手术。手术完整地切除了一个体
积为3 cmx3 crux3 cm的肿块，术中出血仅5 ml。伤口
甲级一期愈合，术后第6天出院。次年2月13日，患者
因脸部肿胀、皮肤干燥、食量减少到某儿童医院就诊。
接诊医生在“病史不清”的前提下，仅凭其父的讲述就
诊断为“甲状腺功能低下”并在诊断后用括号括出“甲
状腺手术后”。随后，其父母拿着这份诊断找到为其手
术的医院索赔，从而引发了一场长达3年的医疗纠纷。
最初，患者及其母亲采取了非常规的索赔方式：在医院
机关办公室静坐，母女俩身挂红绸．在医院门诊讲述女
儿的“不幸遭遇”，让孩子跟着主管医生上班等。双方协
调达成补偿协议，医院把母女俩送回家，不久，她们又
来到医院。反反复复，索赔金额从5千元到l00万元人
民币不等。第三年，双方一致同意通过法律途径解决。
鉴定及司法处理
患者的父亲向市医疗事故技术鉴定委员会申请鉴
定。
专家分析意见认为：(1)术前检查发现肿块在舌骨
与甲状软骨之间，为甲状舌骨囊肿常见部位，术后病检
为“结节性甲状腺肿”系异位组织；(2)术后b超显示，
双侧甲状腺主体未受损伤且证实为结节性甲状腺肿
(双侧)；(3)结节性甲状腺肿发生原因中本身就有甲低
因素，甲状腺功能减退，病因复杂，有原发性甲减，垂体
性甲减(又称继发性)，下丘脑性甲减等，在术后3个月
才发现甲状腺功能低下与切除异位组织无直接关系；
[作者简介] 唐月华(1966一)，男，医学硕士，第163医院信息科主任，主要从事医学临床研究及数据库管理与开发。
tel：+86—731—4184126 e-me1 1：homeofcandy@yea h．net
法律与医学杂志20__年第l1卷(第4期)
(4)医院给被鉴定人术前诊断错误，术前检查过于简
单，术中发现非甲状舌骨囊肿，未引起警惕，此属医疗
技术性差错。结论是：未构成医疗事故。
其父对鉴定结果不服，向某区人民法院。某区
人民法院委托市中级人民法院进行鉴定。鉴定结果：手
术切除的是罕见的异位甲状腺组织，分析患者双侧甲
状腺因甲状腺肿而没有正常功能．医院术前未对患者
作相关检查，故无法确定患者在正常部位有无甲状腺
功能的情况，或术前是否有甲状腺功能低下情况。因而
患者术后甲低表现不能说与手术无关。
经过整整3年后，双方经法院调解结案，医院补偿
患者后续治疗费4万元。
讨论
一
、几点深刻的教训
本案例发生在新的《医疗事故处理条例》颁布实施
之前，尚未明确医疗纠纷中医院的举证责任。所以医生
在医疗行为中存在着明显的非程序性和随意性。主要
体现在如下几个方面。
(一)没有确实保障患者的知情权
当医生在手术室发现诊断错误．要改变手术对象
时，只是在手术医生之间进行了讨论，没有把当时的情
况真实、详细地告诉患者或其家属，征求其意见，进而
双方的重新协议，然后再进行治疗。本例中，患者及其
家属在改变手术对象的过程中知情权没有得到保障，
而术后，又没有及时将手术过程及情况变化告知患者
及其家属。而由于文化水平的限制，患者监护人也没有
主动去充分了解手术切除对象及其并发症等相关情
况。
(二)有重实体问题轻程序问题的倾向
从法理上讲，所谓公正首先就是程序公正。而在医
疗行为中也应该如此。传统观念曾经认为，疾病治疗是
精深的专业，一般人无法正确全面理解，精湛的
医术几 乎是神奇不可解释的．而且很多专业术语对患
者讲了也是徒劳，因此，很多保障患者权利的程序得不
到完全的履行。尽管这近年来这一观点已经渐渐得到
纠正，但是它的阴影并没有完全消散。自从新的《医疗
事故处理条例》实施以来，在临床工作中。医务工作者
开始重视并认真履行着各种告知的义务．但是，并不是
真正寻求患者的理解与支持，切实保障患者权利．而更
多的是预防发生医疗事故争议，因而在举证中处于不
利地位。
(三)医务工作者自我保护意识欠缺
其实在今天，仍然绝大部分的患者认为．应该把有
限的金钱花在用药治疗上而不是“浪费”在检查中。特
· 245 ·
别是经济困难者。本例也是如此。患者人院时，其父母
一再表明家在农村，经济条件不好，请求医生节约费
用。医生见患者病史清楚，症状典型，可以确诊，而且根
据长期工作的经验，甲状腺舌管囊肿切除没有影响到
甲状腺功能，为节约费用，保证手术后的用药，所以就
没有进行全面的甲状腺功能检查。正是这一点使医院
在后来的诉讼中处于不利地位。疾病千变万化，个体性
差异巨大，时代的发展对医疗行为的精确度的要求越
来越高，“医生越老越好”的观念已经受到质疑，过分依
赖经验也许意味着自我保护意识欠缺。
二、当前医疗纠纷面临的问题及困惑
现代医学科学虽然有了很大的发展，但是，由于人
体的特异性和复杂性，导致医疗风险难以完全预测，有
些情况的出现纯属现代医学科学技术不能预见、不能
完全避免且不能克服的。《医疗事故处理条例》规定了
6种免责情况．但是，这并不能完全协调医疗机构与患
者之间所有的法律关系。
(一)科学与法律相遇的尴尬
本例中．医学鉴定是医学专家根据疾病发展的客
观规律得出的结论．即结节性甲状腺肿本身就有甲低
的因素，也就是说，不论异位组织是否切除，患者甲状
腺功能低下的事实已经存在；而司法鉴定，它强调了法
律的严肃性：即在举证倒置的情况下，如果医院不能证
明自己的医疗行为与损害结果之间没有因果关系．就
必须承担相应的法律责任。从调解的结果可以看出作
为处理依据的是法律精神。患者出现罕见的异位结节
性甲状腺肿是患者特殊的病情和体质所致。医生在手
术过程中面临着紧急选择：要么立即关闭创口。暂时放
弃治疗，要么按原方案继续手术。而继续手术并不违反
该新确诊的疾病的治疗原则。对非流行区的结节性甲
状腺肿积极手术是该病的治疗原则之一，非流行区的
结节性甲状腺肿其结节中合并多发性腺瘤的机会较流
行区多。【-j房学东等收集吉林大学中日联谊医院基本外
科1961年5月 20__年4月间4 453例结节性甲状腺
肿疾病的相关资料显示．结节性甲状腺肿合并甲状腺
瘤的比例为3．66％ ，甲状腺瘤合并结节性甲状腺肿的
比例为17．39％．结节性甲状腺肿与甲状腺瘤关系密
切，部分结节性甲状腺肿病例可以发生恶变，也提醒临
床上对甲状腺形成结节多年的要提高警惕。【2】可见当时
医生在紧急情况下选择继续手术是医生在意外事件中
权衡利弊后作出的应急行为。正因为是在紧急情况下
采取的应急行为．所以缺乏法律上的程序性和严谨性。
(二)同情与理智遭遇的困惑
其实本例的关键就在于一个环节—— 检查，如果
· 246 ·
当时医生没有出于同情心，为患者节约费用，利用自己
的经验来判断检查的意义．而是全面进行甲状腺功能
检查，那么整个事情就不会是这样。如今，绝大多数医
院的医生被迫施行“自卫性医疗”，医务人员为了规避
风险．不论病情轻重．对前来就诊的患者进行所有可能
做的检查、化验．以避免未来因疏忽遭到指责．所以门
诊经常出现患者做完检查却没有钱买药的现象。这在
客观上造成了浪费．助长了医疗费用的不合理上涨，同
时也为一些不合理收费提供了借口。如何把握这两者
之间的界限是目前的法律暂时难以协调的。
(三)如叮全面保障医患的权利
相对于医疗机构来讲，患者处于弱势，是《医疗事
故处理条例》重点保障的重要原因之一。医疗机构必须
为有过错的治疗行为负责，这是不言而喻的。但作为医
疗行为的具体实施者．医务人员的个人权利也应当得
· 医疗纠纷与诉讼·
法律与医学杂志20__年第11卷(第4期)
到保障。本例中，患者的母亲带着患者采取的非常规的
索赔方式，对主管医生造成了强大的精神压力，严重影
响到医生的日常工作以及后来开展科研的积极性。目
前，由于各方面的原因，在医疗领域普遍存在医生不敢
开展已经近于成熟的新的医疗技术的现象，阻碍了医
学的发展。医疗机构全面提高医疗护理质量，减少医疗
纠纷的发生是根本所在。但在医疗纠纷发生后，如何全
面、公正地保障患者、医务人员、医疗机构的合法权益
仍然是法律面临的问题。
参考文献
[1】 许长年，曹树枝，王昶飞．153例结节性甲状腺肿手术治疗体会[j】．山
西l临床医药杂志，1999，8(4)：255-256
甲状腺手术护理诊断篇（10）
1 临床资料
1.1 一般资料 从1998年6月至2008年6月,本院共收治甲状腺结节患者其中男25例,女53例,单个结节65例,多发结节13例,初次手术73例,再次手术5例。年龄25~66岁,平均49岁。术前均经触诊及B超诊断为甲状腺结节,化验T3、T4、TSH均正常,除外甲状腺功能亢进症及甲状腺功能减退症。78例均行手术治疗,其中单纯肿物摘除39例;患侧甲状腺大部切除23例;患侧次全切10例;患侧次全切+对侧大部切除4例。3例怀疑为甲状腺癌患者,经术前准备后,在全麻下手术,术中送快速冰冻活检,证实诊断后,行患侧甲状腺叶及峡部切除+对侧次全切除术+淋巴结清扫。
1.2 结果
所有病例术后均常规送病理检查,证实诊断。66例初次手术患者中,5例术后复发(均为行单纯肿物摘除术后),再次手术患者均采用一叶全切+另一件大部切除,术后随访未见复发。术后7例出现并发症,发生率8.9%,其中喉返神经损伤2例,术后出现声嘶,经用药治疗2~6个月发音正常,无永久性喉返神经麻痹,喉上神经损伤1例,术后饮水时呛咳,治疗3个月后恢复;甲状旁腺损伤致甲状腺功能低下2例,经服用甲状腺素片5个月缓解,无永久性甲状腺功能减退。其余71例无并发症。
2 讨论
2.1 甲状腺结节的术前评估 力求做到三个确定:一要确定结节的病理性质,即良恶性;二要确定结节的部位,一叶两叶或峡部;三要确定结节是单发还是多发。要做到这三个确定就需要进行必要的检查:首先通过正确的手法检查,可以大体上明确结节的大小、数量、部位、质地及活动度等情况,同时要详细检查颈部有无肿大的淋巴结。其次,超声检查可进一步明确结节的部位、大小、数量、分布情况和质地―实质性、囊性或两者并存,细针穿刺涂片目前被认为是诊断甲状腺结节最精确可靠的检查,诊断符合率在80%以上。通过细针穿刺涂片检查不但可确定结节性质,同时还能够对恶性肿瘤进一步分类,从而决定治疗方案。但应该看到细针穿刺涂片检查的正确性与穿刺技术和病理医生的诊断水平有很大关系而且由于假阴性率的存在,也应引起临床医生的高度重视,对于诊断有疑问或者术中发现有异常的病例,术中冰冻切片检查必不可少。当然,对于有条件的地区或病例还可根据实际需要行CT、MRI、红外热像图以及放射性核素等措施检查。
2.2 手术方式选择 传统甲状腺结节手术有甲状腺结节摘除术、甲状腺腺叶次全切术、甲状腺腺叶切除术和甲状腺全切除术等,每种手术方式都有各自适应证和禁忌证,如何选择合理的手术方式须结合具体情况确定。有学者主张,对于位于一侧甲状腺腺叶内的结节,由于术前对结节的良恶性不能做到完全预测,按照肿瘤的观点,最好作腺叶切除术,切下标本送冰冻切片检查,做到诊断和治疗一次完成。这无疑是处理甲状腺结节的一种很好办法,但是由于甲状腺腺叶切除术操作复杂,对麻醉要求高,术中易损伤喉返神经和误切甲状旁腺,而且术后并发症发生率高,对于良性结节是否有必要尚值得商榷。笔者倾向于对单发性结节术中应将结节连同包膜外1 cm甲状腺组织一并切除,不论术前诊断如何,术中常规行冰冻切片检查,如报告为恶性,可随时扩大切除范围。由于男性甲状腺癌发病率比女性高2~3倍,因此对于男性甲状腺结节患者,直接采取甲状腺腺叶切除术不失为一种行之有效的办法。
2.3 术中探查 近年来,甲状腺结节具有多源性的观点逐步被医学界所接受,上海瑞金医院报道[3]多源性结节占甲状腺手术的10%,在多源性结节中各种甲状腺病合并甲状腺瘤76.66%,癌灶占13.33%。同时对于许多体检及影像学检查不能发现的隐匿性结节,只有通过手术才能被发现。因此实施甲状腺结节手术时要对整个甲状腺详细探查,探查中不仅要注意术前已检出的结节大小、质地以及周围组织的关系情况,而且要注意观察结节周围以及对侧甲状腺腺叶有无多发或多源性结节,以防遗漏,造成不良后果。
2.4 手术并发症的预防 ①喉返神经损伤:是甲状腺结节手术的严重并发症之一。本组手术病例中喉返神经损伤2例,术后声嘶,经治疗后发音及患侧声带运动恢复正常,无永久性喉返神经麻痹。对于再次手术者,常规显露喉返神经并无必要。对于结节性甲状腺肿复发,由于解剖层次不清,粘连严重,试图分离喉返神经时容易引起较多出血,慌乱中易钳夹或切断喉返神经。因此,尽可能完整地保留甲状腺后被膜和后方组织,能有效预防喉返神经损伤;②甲状旁腺损伤:常因甲状旁腺被误切、误伤或破坏其血运而造成甲状旁腺功能低下。本组甲状旁腺损伤致甲状旁腺功能低下者2例(3.5%),出现一过性口唇和四肢麻木,无明显肢体抽搐,经补钙治疗缓解。为避免甲状旁腺损伤,手术时必须特别注意保护甲状旁腺所分布的区域,操作时要尽量保持甲状腺背侧被膜的血运,即气管层面后方的甲状腺固有被膜的完好,避免粗暴分离。腺体全切除时要紧贴腺体后方分离,切除腺体后应常规检查标本,如发现疑为甲状旁腺的类脂肪组织,均为立即移植于同侧的胸锁乳突肌内。
参 考 文 献
[1] 马东白.甲状腺结节手术方式探讨.中国实用外科杂志,2003,23(3):129.
甲状腺手术护理诊断篇（11）
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.16.082
甲状腺肿块属于常见的临床疾病， 近些年来甲状腺癌的发病率不断上升， 早期对甲状腺肿块患者给予正确的诊断和治疗， 这对该类患者在选择治疗方案和预后上都有重要意义[1]。随着技术的发展， 临床常用的诊断方法为彩色多普勒超声检查， 且诊断速度快， 准确率高， 而且会针对声像图特点来初步诊断病变部位、删除类型， 在医生定位病变部位时起到辅助作用， 减少患者的痛苦和手术伤害， 所以甲状腺疾病患者在手术前都要进行彩超诊断。本次选取2014年3月～ 2015年5月收治的60例甲状腺肿块患者进行分析， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2014年3月～2015年5月收治的60例甲状腺肿块患者， 男38例， 女22例， 最小年龄19岁， 最大年龄58岁， 平均年龄（36.18±8.15）岁， 肿块最小2 cm， 最大11 cm， 平均大小（4.5±2.8）cm， 29例为多发患者， 31例为单发患者， 在病理检查中发现20例结节性甲状腺肿， 31例甲状腺腺瘤， 9例甲状腺癌。
1. 2 方法 选择阿洛卡彩色超声仪， 探头频率7.5 MHz， 采用直接扫查法， 要求患者保持仰卧位， 将颈部垫高， 头部略微向后仰， 将检查区域充分暴露， 使用二维超声对甲状腺内部结节数目、大小、范围、位置、内部回声、晕环等进行观察， 观察甲状腺基本结构， 是否出现肿大淋巴结， 观察甲状腺的周围组织情况。选择彩色多普勒对结节内部和周边血流的分布特点、阻力指数、血流速度以及血流的丰富程度进行观察， 针对彩超的检查结果来诊断疾病情况。
2 结果
对60例甲状腺肿块患者进行彩超诊断和病理检查诊断， 有20例为结节性甲状腺肿， 31例为甲状腺腺瘤， 9例为甲状腺癌；彩超诊断18例结节性甲状腺肿， 31例为甲状腺腺瘤， 9例为甲状腺癌， 其中甲状腺腺瘤和甲状腺癌的诊断符合率为100%， 结节性甲状腺肿患者的超声诊断符合率为90%， 彩超诊断的符合率显著较高。
3 讨论
在信息技术的全面发展中， 彩超得到广泛应用， 尤其对于甲状腺疾病的诊治更是有重要作用， 若诊断为良性等疾病， 则无需手术， 避免患者的手术痛苦。而且彩超操作简便、安全、直观、没有创伤， 与活检相比， 患者更容易接受该诊断方法， 彩超通过对肿块声像图特征以及病变周围组织血流的分布情况来判断肿块的良性和恶性， 为治疗方式的选择提供了重要的参考依据[2]。甲状腺腺瘤主要为单侧单发， 边界一般完整、且相对清晰， 甲状腺癌分为低分化型、（多）分化型以及未分化型， 其中低分化型结节包膜并不完整， 一般在甲状腺组织的上方， （多）分化型结节包膜不完整， 有出血、坏死的征象， 未分化型患者经常出现在周围组织， 发生在双侧甲状腺。结节性甲状腺肿边界清晰， 双侧多发， 因为结节周围有纤维组织的围绕， 造成供血不足， 病情严重者还会有坏死现象。
在彩超诊断的显示中， 结节性甲状腺肿属于良性病变， 形态不一、结节大小不等， 而且因为结节的长时间受压， 还会有包膜不完整情况。该肿块大多为单纯性甲状腺肿形成的， 为腺体组织修复和增生的结果， 因为甲状腺结节一般为多发， 且肿大为弥散性， 大小不均匀， 增生结节受到压迫， 导致腺体内部的血管绕行， 该结节会有不同形态， 由于受到压迫， 增生性的一般包膜并不完整， 这就提高了结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤的区分难度， 因此对于该疾病要进一步严密观察、综合分析， 从而提高诊断的符合率。而甲状腺腺瘤， 对该疾病超声检查为诊断的主要方法， 根据其有包膜， 低回声， 结节质地均匀， 腺瘤周边血流信号， 可以疾病提供诊断的依据。回声分为高回声、中回声和低回声， 常见的为中低回声， 有晕环， 囊实性较少， 大多为实性， 纯囊性更为少见， 针对晕环情况， 可区分其究竟为甲状腺腺瘤还是结节性甲状腺肿。甲状腺癌在超声检查中（高）分化型为常见类型， 肿块周围有丰富的供血， 对肿块进行形状和大小的观察， 能够准确判断其为良性还是恶性。甲状腺状癌为低回声， 有钙化， 后方基本没有声影， 周边有丰富的供血；甲状腺滤泡状癌血供丰富， 为高回声肿块[3]。本次研究中对所有患者采取彩超的诊断和检查， 对超声现象密切观察， 病理检查情况相对比， 发现彩超诊断的符合率很高， 其中， 甲状腺腺瘤和甲状腺癌的诊断符合率为100%， 结节性甲状腺肿大患者的超声诊断符合率为90%， 彩超诊断的符合率显著较高。通过对甲状腺肿块患者进行早期的诊断检查， 可以及时了解患者的具体病情， 并根据诊断结果采集及时有效的治疗方法， 提高治疗效果， 避免病情延误， 而影响患者的治疗。对于一些不了解彩超诊断的患者， 医护人员要仔细讲解超声诊断的方法和目的， 了解彩超诊断的重要性和必要性， 提高诊断的依从性， 避免因患者的恐惧情绪而延误诊断[4]。
综上所述， 甲状腺肿块患者的彩超和病理检查效果基本一致， 准确率高， 彩超诊断无创、易操作， 在该疾病的诊断和治疗中有重要意义， 值得推荐。
参考文献
[1] 杨玉萍. 高频彩超诊断甲状腺肿块的价值探讨（附75例分析）. 上海医学影像， 2010（1）：61-62.
[2] 裴文娜， 吴倩， 郑晓莉. 高频彩超在甲状腺肿块诊断中的价值. 生物技术世界， 2015（11）：94.
