甲状腺手术大全11篇
时间：2022-05-27 05:54:57
甲状腺手术篇（1）
甲状腺一旦受损就会影响到甲状腺素的分泌，甲状腺素水平与机体的许多功能相关，而甲状腺手术不可避免地会影响到甲状腺功能。再者，甲状腺手术的并发症也比较多。所以，如果不是恶性甲状腺肿瘤，一般不建议做手术。
1.甲状腺功能亢进的患者，可以通过药物治疗或同位素治疗的，一般不建议做手术。
2.患甲状腺炎的患者要及时明确诊断，定期随访治疗，不建议手术治疗。
3.患者一旦发现甲状腺有结节，可先到医院做甲状腺的超声检查和甲状腺功能检查，如果甲状腺功能正常，结节大小不影响日常生活，一般不需要药物治疗和手术治疗。良性结节性甲状腺肿虽然不需要手术，但要注意定期随访，关注结节形态大小的变化。
甲状腺结节的正确诊断非常重要。一般来讲，只有内科治疗无效的甲亢、特殊的结节性甲状腺肿和甲状腺滤泡性腺瘤患者才需要进行手术治疗。
哪些甲状腺疾病需要手术
1.临床考虑甲状腺结节有癌变的患者。
2.出现甲状腺巨大肿块压迫气管、食管的患者。
3.发生的甲亢是由高功能腺瘤引起的或者甲状腺肿块已经坠入胸骨后上纵膈的患者。
4.甲状腺肿块较大严重影响美观或者是心理负担过重的部分患者。
甲状腺恶性肿瘤的
术后治疗与随访
正常情况下，甲状腺肿瘤包括恶性肿瘤的治疗效果都是很好的，术后复发的概率很低，患者术后不用过分紧张。但同时也不能掉以轻心，特别是甲状腺恶性肿瘤术后应该密切关注治疗和随访。
术后治疗 针对结节性甲状腺肿等一类良性肿瘤，术后仍建议根据甲状腺功能水平有选择地进行药物补充治疗；而对于甲状腺癌等恶性肿瘤，由于促甲状腺素水平过高可能会导致肿瘤复发，因此患者术后均需进行促甲状腺素抑制治疗，终身足量口服甲状腺素。需要注意的是，甲状腺素的摄入不宜过多，抑制促甲状腺激素的水平也不是越低越好，一定要根据专科医生的建议调整药量。
甲状腺手术篇（2）
1．1一般资料本组198例，男56例，女142例；年龄25～75岁，平均41岁。甲状腺功能亢进53例，甲状腺腺瘤102例，结节性甲状腺肿35例，甲状腺癌8例。
1．2手术方法单侧甲状腺次全切116例，双侧甲状腺次全切66例。双侧全切加清扫6例。
1．2．1术后呼吸困难和窒息多发生在术后48h内，是最危急的并发症[1]。常见原因：①切口内出血压迫气管、因手术时止血不完善，或血管结扎线滑脱所引起；②喉头水肿：主要是手术创伤所致，也可因气管插管引起；③气管塌陷：是气管长期受肿大甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺体后软化的气管失去支撑的结果等。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀甚至窒息，可有颈部肿胀，切口渗出鲜血。术后注意观察颈部是否迅速增大，切口敷料有无渗血，术后血压平稳后取患者半坐卧位，严密观察脉搏、呼吸、血压变化，一旦出现血肿压迫或气管塌陷，需立即进行床边抢救，剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管，待病情好转，再送手术室做进一步检查止血和其他处理；对喉头水肿者立即应用大剂量激素，地塞米松30mg静脉滴注，吸氧，呼吸困难无好转时行气管切开。因此，术后应该常规地在患者床旁放置无菌气管切开包和手套以备急用[1]。
1．2．2甲状腺危象是甲亢的严重并发症，临床观察发现，危象发生和术前准备不够，甲亢症状未能很好控制及手术应急有关。危象时主要表现为高热＞39℃，脉搏＞120次/min，同时合并有神经、循环和消化严重功能紊乱。表现本组1例患者因急于手术，术前服药时间短，术后27h发生危象。患者表现为高热40℃，脉搏130次／min，大汗、烦躁不安、谵妄甚至昏迷。立即予以处理。口服碘化钾溶液3～5ml，紧急时将10％碘化钠5～10ml加入10％葡萄糖液500ml中静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平，氢化可的松200mg或地塞米松20mg加入10％葡萄糖液500ml静脉滴注，用退热、冬眠药物或物理降温等综合措施，尽量保持患者体温在37℃左右，吸氧，减轻组织缺氧。预防关键在于术前做好心理护理，了解心理状况，针对性的解释、开导和安慰，做好充分的术前准备。术前常规给患者口服2周卢戈液，心率较快者给予心得安，精神紧张者给地西泮，使患者情绪稳定，睡眠充足，体质量增加，脉率稳定在90次／min以下，脉压恢复正常，基础代谢率增加20％以下，腺体缩小变硬。术后早期加强巡视，观察病情，发现危象，及时处理。
1．2．3喉返神经损伤主要是手术操作时损伤所致，如切断、结扎、钳夹或牵拉过度，少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉。一侧损伤患者表现声音嘶哑，两侧损伤导致声带麻痹，引起失音、呼吸困难甚至窒息。预防关键在于术中操作轻柔，避免过度牵拉血管。术后鼓励患者发音，向患者提问，力求回答简短，以早期判断有无神经损伤；保持呼吸道通畅，观察呼吸频率、节律，床边备气管切开包、吸痰器、急救药品。本组1例因手术中钳夹、牵拉所致，经理疗处理后，3个月恢复。
1．2．4喉上神经损伤多在结扎，切断甲状腺上动脉、静脉时受到损伤，患者表现声带松弛，声调降低；在进食，特别是饮水时，容易发生误咽、呛咳。应协助患者坐起进食或进半流质食物，进食速度不宜过快。
1．2．5手足抽搐手术时甲状旁腺被误切除、挫伤或其血液供应受累都可引起甲状旁腺功能低下。随着血钙浓度下降，神经肌肉的应激性显著提高，引起手足抽搐，多发生在术后1～2h。预防关键在于切除甲状腺时，注意保留位于腺体背面的甲状旁腺，定时巡回，严密观察，注意面部、口唇周围和手足有无针刺和麻木感，饮食适当控制，限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等。给予患者高钙、低磷食物，如绿叶蔬菜、豆制品和海味等。症状轻者，口服钙片和维生素D3；症状较重者，口服双氢速固醇，可迅速提高血钙。抽搐发作时，应立即静脉缓慢推注10％葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml。
1．2．6甲状腺机能减退根据甲状腺体大小和甲亢程度确定切除范围。甲亢一般需切除腺体的80％～90％，腺体切除过多易发生甲状腺机能减退，过少易复发。每侧腺体保留成人拇指末节大小较为恰当（约3～4g）。
1．3护理与观察内容术后呼吸困难和窒息甲状腺危象，喉返神经损伤、喉上神经损伤等并发症发生情况。
2结果
本组198例，均临床治愈。并发症：切口内出血1例，甲状腺危象1例，单侧喉返神经损伤1例。喉上神经损伤1例。
3讨论
甲状腺手术篇（3）
甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的l%，除髓样癌外，绝大多数甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。按肿瘤的病理类型可分为:乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌等。不同病理类型的甲状腺癌，其生物学特性、临床表现、诊断、治疗及预后均有所不同。
一、临床资料
我院从2007～2009年间共收治甲状腺癌88例，男38例，女50例，男女比例1∶1.32；年龄18～78岁；病理分型：乳头状腺癌80例（90.9%），滤泡状腺癌6例（6.8%），未分化癌2例（2.3%）；共随访62例，随访率70.5%，随访时间1～12年，平均4.7年。
二、临床表现
1.症状
(1)有下列情况者应高度怀疑：
1)非流行地区14岁以下儿童的甲状腺结节。
2)成年男性，甲状腺内的单发结节。
3)同位素扫描为冷结节，10%冷结节为癌肿。
(2)无意中发现甲状腺结节。伴耳、枕、肩疼痛，声音嘶哑，呼吸及吞咽困难，少数存在霍纳(Homer)综合征，顽固性水样腹泻，心悸、颜面潮红等症状。
2.体征
(1)全身检查。
(2)局部检查
1)甲状腺结节质地坚硬，吞咽时腺体上下移动性减小，表面不平。
2)肿物大小、部位，下缘与锁骨及胸骨的关系，侧方与颈动脉的关系。
3)有无颈淋巴结肿大，标明大小、数目及部位。
4)注意有无呼吸困难。
5)肿块压迫颈交感神经，可产生霍纳(Homer)综合征。
三、诊断
根据病史、体征、辅助检查、细针抽吸活检见癌细胞可确诊，未获活检证据者，术中应作冰冻切片病理学检查，术后普通病理检查确诊病理类型。
四、治疗原则
1.手术治疗
(1)甲状腺本身手术 不少学者认为年龄是划分高危、低危的重要因素，并根据高危、低危分组选择治疗原则。对低危组病人采用患侧腺叶及峡部切除，若切缘无肿瘤，即可达到治疗目的。对高危组病人采取患侧腺叶、对侧近全或次全切除术为宜。也可根据肿瘤的临床特点来选择手术切除范围：①腺叶次全切除术仅适用于诊断为良性疾病，手术后病理诊断为孤立性乳头状微小癌，否则需再次手术。②腺叶加峡部切除术适用于肿瘤直径≤1.5 cm，明确局限于一叶者。③近全切除术适用于肿瘤直径>1.5 cm，较广泛的一侧乳头状癌伴有颈淋巴结转移者。④甲状腺全切除术适用于高度侵袭性乳头状、滤泡状癌，明显多灶性，两侧颈淋巴结肿大，肿瘤侵犯周围颈部组织或有远处转移者。⑤晚期不能切除而有气管压迫出现呼吸困难者，可考虑气管切开及气管前局部癌肿切除以解除压迫。
(2)颈淋巴结清扫 目前多数不主张作预防性颈淋巴结清扫。对低危组病人，若手术时未触及肿大淋巴结，可不作颈淋巴结清扫。如发现肿大淋巴结，应切除后作快速病理检查，证实为淋巴结转移者，可作中央区颈淋巴结清扫；对高危组病人应作改良颈淋巴结清扫，若病期较晚，颈淋巴结受侵范围广泛者，则应作传统颈淋巴结清扫。
2.内分泌治疗 甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。剂量掌握在保持TSH低水平，但不引起甲亢。口服干燥甲状腺片80～120 mg/d，或左旋甲状腺素100 μg/d，并定期测定血浆T4和TSH，以此调整用药剂量。
3.放射性核素治疗 对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，术后应用131I适合于45岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。
4.放射外照射治疗 主要用于未分化型甲状腺癌。
参 考 文 献
甲状腺手术篇（4）
甲状旁腺损伤和低钙血症是甲状腺手术的主要并发症之一， 是手术中医源性损伤的结果。因此在甲状腺手术中如何保护甲状旁腺， 减少和避免甲状旁腺的损伤应成为医生关注的重要问题。本院2004年6月～2012年6月共实施各类甲状腺手术1584例， 发生暂时性甲状旁腺损伤和低钙血症12例， 永久性甲状旁腺损伤及低钙血症1例， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组 1584 例， 男 356例， 女1228 例。年龄20～76 岁， 平均年龄 46.5 岁。其中甲状腺腺瘤427 例， 结节性甲状腺肿 1087例， 桥本氏甲状腺炎18 例， 甲状腺功能亢进17例， 甲状腺状癌 35例。
1. 2 手术方法 单侧或双侧甲状腺叶部分切除546例， 一侧甲状腺腺叶全切除、次全切除425例， 一侧甲状腺叶全切、次全切加对侧部分腺叶切除436例， 双侧甲状腺腺叶次全切除93例， 一侧甲状腺叶全切加对侧次全切39例， 双侧甲状腺全切除29 例， 双侧甲状腺全切加中央区淋巴结清扫16例。
2 结果
本组共发生12例暂时性甲状旁腺损伤与低钙血症， 其中2例发生于一侧甲状腺全切加对侧次全切， 4例发生于双侧甲状腺全切除术， 6例发生于甲状腺癌双侧甲状腺全切加中央区淋巴结清扫术。术后1～2 d出现低钙症状， 测血钙浓度平均为1.23～1.90 mmol/L， 9 例表现为口周和四肢麻木感， 无抽搐， 4 例出现口周四肢麻木感， 并伴有抽搐， 给予葡萄糖酸钙静脉推注， 同时口服钙剂和维生素D制剂， 全部患者在术后1～4周内症状缓解， 3个月后复查血钙正常。1例永久性甲状旁腺损伤和低钙血症发生于状癌甲状腺全切加中央区淋巴结清扫术， 术后血钙浓度持续低于2.0 mmol/L， 需长期口服钙剂及维生素D制剂， 且需每1～2个月静脉推注葡萄糖酸钙维持血钙水平。本组中甲状旁腺损伤的发生率为0.82% （13/1584）， 甲状腺全切中甲状旁腺损伤的发生率为24.4% （11/45）。
3 讨论
甲状旁腺位于甲状腺左右两叶的背面内侧， 数目不固定， 一般为上下两对。腺体成圆形或卵圆形、扁平。甲状旁腺可分泌甲状旁腺素， 调节体内钙的代谢， 维持体内钙磷的平衡。手术时若不慎造成甲状旁腺损伤， 可引起甲状旁腺功能低下和低钙血症， 引起手足和面部麻木， 重者出现面肌及手足抽搐。暂时性甲状旁腺损伤较轻， 残留正常甲状旁腺可逐渐肥大代偿， 低钙血症多能在短期内恢复。 如发生永久性甲状旁腺损伤和低钙血症， 则患者需长期服药， 生活质量下降， 精神痛苦， 给生活带来诸多不便。
作者认为甲状腺手术中甲状旁腺损伤的主要原因有：①手术医师不熟悉甲状旁腺的解剖和形态， 不能正确识别甲状旁腺， 造成甲状旁腺的错误切除。②手术中由于操作不当造成甲状旁腺血供严重受损。③甲状旁腺组织脆弱， 钳夹、缝扎及高频电刀的电凝等均可造成甲状旁腺的损伤。④甲状腺全切除术指征掌握不严。对一些甲状腺良性肿瘤， 为了避免复发和再次手术， 随意扩大手术切除范围， 无形中增大了甲状旁腺损伤的发生率。
甲状旁腺损伤的预防措施主要有：①保护每一个甲状旁腺是一个重要理念[1]。应本着对患者高度负责的精神， 不放弃任何1枚甲状旁腺， 尽可能的将手术后甲状旁腺功能不足的发生率降至最低。若遇到辨识和保护甲状旁腺有困难时， 应该及时求助于有经验的上级医师， 将患者的利益始终放在第一位。②熟悉甲状旁腺的解剖和血供特点， 准确识别甲状旁腺， 是避免甲状旁腺被误切或血运破坏的关键。甲状腺手术时要注意在甲状腺固有被膜和外科被膜之间游离甲状腺， 处理血管应该尽可能的在分支水平紧贴甲状腺结扎血管， 保留不进入甲状腺的所有血管分支， 尽量保留下动脉上行支和上动脉后支主干， 保证甲状旁腺的血供， 同时采用甲状腺上极脱帽技术[2]， 确保上位甲状旁腺不受损伤， 以达到上位甲状旁腺真正意义上的解剖和功能性保留。下位甲状旁腺的识别和完整的血供保留较为困难。如果术中能清楚识别下位甲状腺， 即使原位保护困难较大， 也不要轻言放弃， 应尽可能仔细分离。③甲状旁腺组织脆弱， 剥离甲状旁腺时须异常轻柔， 避免使用电凝或电切停留时间过长， 以减少局部血液循环障碍；避免过多、过重钳夹腺体， 以减少对腺体的直接损伤。④甲状腺良性肿瘤的甲状腺全切除， 应该谨慎选择， 严格把握。因甲状腺全切除术后甲状旁腺功能低下达35%～45%[3]。甲状腺状癌行甲状腺全切加中央区淋巴结清扫， 对甲状旁腺尤其是下位甲状旁腺的影响不可避免。在确定没有淋巴结残留的情况下， 重点注意原位保护上位甲状旁腺。下位甲状旁腺的保护要以不影响手术彻底性为前提， 对受侵的甲状旁腺要一并切除[4]。⑤做好术中甲状旁腺损伤的判定和处理。若手术结束前发现甲状旁腺误切或血供严重障碍， 要进行积极自体移植。自体移植的效果虽不及原位保护， 但却明显好于不进行自体移植。
综上所述， 甲状腺手术中甲状旁腺损伤的预防极其重要。在把握手术指征， 合理选择术式的前提下， 掌握甲状旁腺的解剖和血供特点， 术中精细操作， 力争原位功能性保留， 可以最大限度的避免甲状旁腺的损伤和低钙血症。
参考文献
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[12 程若川， 艾杨卿， 刁畅， 等.甲状腺手术中甲状旁腺显露及功能保护的临床研究.中国普外基础与临床杂志， 2009， 16（5）： 351-355.
甲状腺手术篇（5）
甲状旁腺损伤为甲状腺手术严重并发症。主要表现为出现低血钙或低钙血症，最严重者出现永久性甲状旁腺功能减退。我院2005～2013年共开展145例甲状腺手术，术后5例患者出现暂时性甲状旁腺功能减低，无永久减低病例，现结合文献，总结分析如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 该组患者145例，女性103例，男性患者42例，年龄22～75岁，平均年龄44岁。均为甲状腺初次手术，其中结节性甲状腺肿、甲亢及甲状腺腺瘤手术患者137例，有5例患者出现暂时性甲状旁腺功能减低，甲状腺癌8例，有1例患者出现暂时性甲状旁腺功能减低。
1.2方法 一侧甲状腺切除80例，双侧甲状腺次全切除19例，甲状腺患侧全切除、对侧次全切除39例。甲状腺全切除7例。
2 结果
术后5例出现甲状腺旁腺功能减低，其中4例为甲状腺全切除术，1例为甲状腺患侧全切除、对侧次全切除。患者分别在术后第2、3、3、4、4d出现低血钙表现，化验血钙、PTH低于正常，证实甲状旁腺功能减低[1]，予活血、钙剂补充等治疗。其中1例患者（甲状腺患侧全切除、对侧次全切除）2w内症状缓解，2例1月后症状缓解，2例2月后症状缓解，待症状消失、血钙正常后1～3月左右停药，无永久性甲状腺功能减低病例。
3 讨论
甲状旁腺位于甲状腺腺叶背侧的真假被膜之间的疏松结缔组织内，其中，上位甲状旁腺位置较固定，多位于环甲软骨处的甲状腺背侧，下位甲状旁腺位置不定，可位于甲状腺下极的前侧面、甲状腺下方的脂肪或者胸腺组织内，部分还可能会异位于甲状实质内。上位甲状旁腺的血供较为丰富，可同时受甲状腺上、下动脉的分支供应，下位甲状旁腺的血供主要来自于甲状腺下动脉的分支，部分来源于甲状腺实质内穿出的终末分支。
引起甲状旁腺功能减低主要原因及预防：⑴血运障碍：为甲状腺术后甲状旁腺功能减低最主要及常见原因。对上位甲状旁腺的容易识别要注意以下几点：①在游离腺叶侧方时要紧贴腺体结扎进入甲状腺的血管分支。②在处理甲状腺上极时保留上动脉后支主干。③在甲状腺背面仔细寻找及辨认甲状旁腺及其血管蒂，顺甲状腺与甲状旁腺之间的间隙游离甲状旁腺至其血管蒂处，将腺体及血管从甲状腺表面轻轻推开，这样通能原位保护甲状旁腺及其血管。下甲状旁腺血运障碍约80%病例是由于结扎甲状腺下动脉主干引起的[2]。避免主干上结扎甲状腺下动脉，而是沿甲状腺真被膜上结扎进出甲状腺的血管终末分支，可以更好的保留甲状旁腺的营养血管，已成为绝大多数外科医生的共识[3]。⑵甲状旁腺被钳夹或挫伤：甲状旁腺组织脆而柔软，术中如果盲目止血、粗暴操作，解剖不清就可能使甲状旁腺受到钳夹、缝扎、挤压而引起损伤。⑶甲状旁腺被误切：甲状旁腺由于位置、颜色、形状、大小不一，肉眼难与脂肪颗粒、淋巴结相区别。即使是经验丰富的术者也有12%甲状旁腺误切的几率[4]。甲状旁腺色较脂肪偏深，黄褐色，表面有细小血管，甲状旁腺自甲状腺分离后，颜色变深[5]。目前，国内多采用纳米碳淋巴示踪剂鉴别淋巴结与甲状旁腺。还有一些方法可在术中对甲状旁腺进行定位，如：通过抗甲状旁腺抗体BB5-G1结合cibacron blue/氨基乙酰丙酸使甲状旁腺光敏化、甲状旁腺亚甲蓝染色等，但其可行性尚需进一步深入研究[6]。在手术结束前要判断保留的甲状旁腺血供情况，当血供良好时，甲状旁腺呈黄棕色或黄色。如变为苍白的棕褐色，再用细针针刺甲状旁腺进行1～3点，如无血液溢出，提示血供差，甲状旁腺坏死可能性大，建议自体移植。甲状旁腺肿胀变黑，在包膜上切一小口减压，如色泽无明显好转，则排除淤血所致，需行自体移植。术后常规检查所切腺体背侧，若发现可疑甲状旁腺组织，则应将其切成薄片植入胸锁乳突肌内。自体移植的效果明显好于不进行自体移植[7] 。自体移植前主要是靠行术中快速冰冻检查将甲状旁腺与脂肪组织和淋巴结区分。Chapman[8] 等研究表明甲状腺全切除术后6h的PTH较术前PTH下降达44%以上，能够100%有效预测术后低钙血症发生。区小卫[9] 等认为，术中PTH低于正常值下限时，可作为早期预测低钙血症的重要依据。
对甲状旁腺损伤的治疗，术后要细致观察病情，监测血钙，甲状旁腺功能减低多于手术后2～3d出现口唇、肢体的感觉异常等症状、结合血钙值偏低，即可诊断为甲状旁腺功能减低。此时，应积极治疗，重点是维持患者血液中的钙离子的浓度。还可给予血管扩张药改善甲状旁腺血供。林景能[10]等认为术后早期预防性补充血钙，能预防低钙血症和促进甲状旁腺功能恢复。
甲状旁腺损伤为甲状腺手术严重并发症，外科医师应在充分熟悉甲状旁腺解剖和血供特点的基础上，运用精细化被膜解剖技术避免损伤甲状旁腺及其血供，术后准确判断甲状旁腺的血供和有无误切的甲状旁腺，对血供明显受损或是误切的甲状旁腺需自体移植。同时，术后及早发现，积极治疗可有利甲状旁腺功能及早恢复。
参考文献：
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甲状腺手术篇（6）
在甲状腺疾病的再次手术中损伤甲状旁腺在临床中是比较常见的。在解剖结构没有被破坏的初次甲状腺手术时并发症发生率较低， 而甲状腺疾病复发需再次手术时由于解剖结构的破坏使甲状旁腺向外向前移位， 导致甲状旁腺与周围毗邻关系的改变， 以及组织粘连和瘢痕形成， 使术后并发症发生率明显增加， 其中以损伤甲状旁腺较为常见。作者通过手术事件探讨了甲状腺二次手术中预防和处理甲状旁腺损伤的方法， 现将分析报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 收集本院普外科2004年1月～2013年6月甲状腺再次手术29 例， 该组患者年龄为24～71 岁， 平均46.8 岁。其中男性6 例， 女性23例。与第一次手术间隔时间7 d～22 d。首次术式及例数见下表1。
表1 患者首次术式及例数
手术方式 例数（n）
甲状腺腺瘤摘除术 7
一叶次全切除 9
双侧次全切除 3
一叶全切加对侧部分切除 7
手术方式不详 3
1. 2 再次手术方式 所有患者均采用气管插管全麻， 手术方式及例数见下表2。
表2 患者再次手术的术式及倒数
手术方式 例数（n）
甲状腺全切加颈部淋巴结清扫术 3
单纯甲状腺肿物摘除术 6
单侧甲状腺次全切 8
单侧甲状腺全切 7
双侧甲状腺次全切除术 5
2 结果
29例甲状腺手术中有2例术后6～8 h出现口周及四肢的麻木针刺感，另有4例在2～4 d内出现手足抽搐及肌肉痉挛，分别给予对症治疗4～6 d后症状消失， 甲状旁腺功能恢复， 无一例永久损伤。
3 讨论
3. 1 甲状腺再次手术中甲状旁腺损伤的主要原因 血供的破坏是甲状旁腺功能低下最直接的原因， 手术操作中的误灼、误切也是损伤甲状旁腺较为常见的原因。另外还和医生的对该手术的意识有关， 因为现阶段临床医生在甲状腺手术时常常高度关注喉返神经和喉上神经的神经损伤而忽略了甲状旁腺损伤， 因而在术中损伤了甲状旁腺。
3. 2 甲状腺再次手术中预防甲状旁腺损伤的对策
3. 2. 1 甲状腺再次手术必须严格掌握手术适应证， 因再次手术的并发症发生率较高， 故对于术后短期内即复发并且考虑为良性病变的结节， 应充分评估后再手术。对于二次手术的间隔时间， 目前各家报道不一， 尚无统一标准， 一般术后1周内瘢痕尚未形成， 术后较久远的时间瘢痕已软化。
3. 2. 2 充分的术前准备是再次手术减少并发症的关键。首先要充分询问病史了解初次手术的手术方式， 并通过影像学检查观察甲状腺及甲状旁腺残留情况， 以及与周围组织的关系。还需观察患者有无甲状旁腺损伤症状， 并要检测血清甲状旁腺激素、钙磷水平。
3. 2. 3 术中提高保护甲状旁腺的意识。再次手术中原来正常的解剖结构破坏、局部粘连致解剖层次不清， 且再次手术时手术范围大多较初次手术大， 再者临床医师术中精力多关注喉返神经的损伤， 造成甲状旁腺的损伤的几率大大增加。结合本组病例， 作者认为可以从以下几方面加以注意：①精细操作术中的每一步， 充分暴露手术野， 必要时可以离断颈前肌群， 以增加显露；术中充分止血， 避免粗暴钳夹， 在疑为旁腺组织周围时， 不能以电刀粗暴灼烧， 以免误伤甲状旁腺。②甲状旁腺的血供多来源于甲状腺下动脉至甲状腺被膜间的组织之间，因此尽可能多的保留该处组织多可保留甲状旁腺的血供。有研究表明，上部甲状旁腺的血液供应主要来自甲状腺上动脉的后支，而下部甲状旁腺主要来自甲状腺下动脉的小分支，甲状旁腺血液供应80%来源于甲状腺下动脉，另20%来源于甲状腺上动脉、最下动脉等[1]。因此， 结扎甲状腺血管时应紧贴甲状腺腺体，尽可能的避开主干血管， 仅结扎需切除的甲状腺组织的血供。③因双侧上极甲状旁腺解剖部位较固定， 故在行中央组淋巴结清扫时应注意保护， 在确保双侧上极甲状旁腺保留后方可行中央组淋巴结清扫， 必要时可考虑仅行淋巴结摘除术， 以最大限度的避免甲状旁腺的损伤。④手术中在解剖被膜时应多加小心， 在切除甲状腺腺体时， 应紧靠甲状腺真被膜解剖， 在甲状腺腺叶全切时应尽可能保留其后被膜完整，也不必刻意寻找甲状旁腺以至于破坏周围组织而影响其血供。如初次手术已行全切， 则再次手术中尤应注意， 宁可遗留病变组织也不可因追求切除彻底而损伤甲状旁腺。⑤再次手术中，虽然大体解剖结构不清晰， 但腺组织一般都被上次手术后形成的纤维包膜包裹，术中应仔细分离，表面切开包膜，将肿物限定在纤维包裹的包膜内切除，是有效避免甲状旁腺被误切的一种较为实用的方法。⑥提高识别甲状旁腺的能力， 仔细检查所切除标本上是否有甲状旁腺组织， 如术中发现甲状旁腺被误切或估计因手术分离周围组织后甲状旁腺会出现不可逆性缺血时需行自体移植以保护其生理功能[2]， 可将其组织自体移植于邻近胸锁乳突肌或前臂肌肉中。
甲状腺手术篇（7）
近年来， 医疗科技水平取得显著进步， 对手术操作精细度的要求逐渐加强， 加之甲状腺解剖关系研究的深入， 甲状腺手术中， 喉返神经损伤为主要造成声音嘶哑的原因已被证实[1]。术中分离、牵拉、切断、电刀灼伤、钳夹等均可引发喉返神经损伤， 轻者有声嘶表现， 重者可影响呼吸甚至对生命构成威胁， 故甲状腺手术中， 如何防治喉返神经损伤及甲状旁腺损伤， 是临床研究的重点， 对手术质量起着决定性作用[2]。本次研究选取相关病例， 就不显露喉返神经甲状腺手术与显露喉返神经甲状腺手术临床效果进行比较， 现将结果总结报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本次共选择100例患者作研究对象， 男23例， 女77例， 年龄23～55岁， 平均（42.6±1.8）岁。其中甲状腺功能亢进症10例， 结节性甲状腺肿41例， 甲状腺癌19例， 甲状腺良性肿瘤30例。行甲状腺次全切除术52例， 甲状腺大部分切除术30例， 甲状腺癌根治术8例， 腺叶切除术10例。患者均自愿签署本次实验知情同意书， 并排除机体其它系统严重疾患者， 采用数字表抽取法随机按观察组和对照组各50例划分， 组间一般情况具可比性， 无明显差异（P>0.05）。
1. 2 方法 两组手术均在全身麻醉下进行， 取领状结切口对皮肤及皮下组织切开， 皮瓣沿颈阔肌深层游离， 将颈白线切开， 颈前肌群牵开， 甲状腺外侧缘和上、下极显露， 对病变范围、部位进行确定。对照组通过避开喉返神经解剖区域的方式对喉返神经加以保护， 依据病情选择手术方法。观察组应用喉返神经显露方法防范， 具体操作如下：甲状腺显露后先对甲状腺悬韧带及峡部离断， 甲状腺外侧缘游离， 并将中静脉离断， 对甲状腺下极行分离操作， 入路首选甲状腺下动脉， 于气管食管沟处（甲状腺下动脉平面附近）行钝性分离， 对喉返神经寻找， 如显露存在一定难度， 可应用气管食管沟入路， 进一步完成显露操作， 向下沿气管食管沟分离并寻找， 若喉返神经仍未找到， 则自环甲关节区入路寻找， 并对甲状腺病变和喉返神经走行进行辨别， 明确与切除平面关系， 以对病变腺体切除的同时， 达到保护喉返神的效果。
1. 3 指标观察 记录两组甲状旁腺损伤率及喉返神经损伤率。喉返神经损伤评估：暂时性：声音在术后嘶哑， 但症状在3个月内消失， 声带经喉镜检查运动正常；永儿性：声音在术后嘶哑， 症状在3个月后改善或仍存在， 但患侧声带喉镜检查呈固定显示。
1. 4 统计学方法 统计学软件采用SPSS13.0版， 计量资料行t检验， 计数资料行χ2检验， P
2 结果
观察组暂时性喉返神经损伤与甲状旁腺损伤率与对照组比较无明显差异（P>0.05）， 但永久性喉返神经损伤明显低于对照组， 差异有统计学意义（P
3 讨论
喉返神经与甲状腺在位置上较为紧密， 在走行、位置上喉返神经有较多变异， 故喉返神经在甲状腺手术中的风险居较高水平， 为严重并发症类型， 严重影响手术效果及患者生存质量， 故如何预防是临床研究的热点。术中对喉返神经解剖区域避开为传统对喉返神经保护的方法， 借助患者怪音和依据术者经验避免损伤， 通常存在盲目性及经验性[3]。Hoover等在1938年首次提出喉返神经在甲状腺手术中常规显露， 可使喉返神经损伤率降低的概念[4]。学术者一直有争议存在。随着科技水平的提高， 越来越多的学者近年接受并支持喉返神经显露， 认为其为重要的预防喉返神经损伤的措施。
实践表明， 甲状腺手术只要处理好甲状旁腺损伤和喉返神经损伤， 即具安全实施的目的， 术前需熟悉解剖、充分评估、术中必要被膜保留和辨认， 即为保障手术成功的关键。术前对局部解剖的层次精细了解， 术中加强对甲状旁腺的保护， 使结合CT、超声波或核磁共振等检查， 选择最佳入路， 重视每一枚甲状旁腺， 并加强保护， 至少有2个甲状旁腺保留， 才可避免术后低血钙症的发生。
本次研究中， 观察组永久性喉返神经损伤率明显低于对照组， 未使甲状旁腺等损伤风险增加， 但术后喉返神经暂时性发生风险并未降低， 可能与神经在显露过程中被牵拉， 术后瘢痕压迫、组织水肿等相关。随着喉返神经解剖知识的普及和特点认识的深入， 手术中显露喉返神经技术的经验和娴熟度不断改进， 故明显降低了显露风险， 对永久性喉返神经损伤可有效预防， 甲状腺切除术中， 显露喉返神经应成为核心步骤。
综上， 甲状腺手术应用显露喉返神经方案实施， 未增加甲状旁腺的损伤率， 且喉返神经永久性损伤率居较低水平， 值得在临床广泛应用。
参考文献
[1] 朱运海， 赵杰. 甲状腺手术喉返神经损伤显微修复的临床价值. 中华显微外科杂志， 2011， 34（1）： 70-71.
甲状腺手术篇（8）
中图分类号 R653 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）11-0130-01
在甲状腺手术的临床治疗中，甲状旁腺损伤是最常见的严重并发症之一，常常引起不同程度的甲状旁腺功能低下症状，不但会对患者的正常生活造成影响，同时加重患者的经济负担，更严重的是会对患者生命造成威胁[1]，因此有效的预防以及治疗便显得尤为重要。2012年1月-2013年4月笔者所在医院行甲状腺手术520例，发生术后手足搐搦7例，对其临床资料进行回顾性分析，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年1月-2013年4月笔者所在医院行甲状腺手术共520例患者，其中男280例，女240例，年龄18～83岁，平均（40.4±2.1）岁；依据患者的病情，选择相应的手术策略。甲状腺手术中发生甲状旁腺损伤导致低钙抽搐的7例患者，其中男4例，女3例，年龄32～80岁，平均（55.6±3.5）岁，临床表现为术后48～96 h，出现口周及四肢末梢端麻木、针刺感等不良反应。对患者进行常规检查，发现患者血钙水平明显低于正常标准（正常值为2.25～2.75 mmol/L）。
1.2 方法
针对患者引发患者出现甲状旁腺损伤因素不同，对于出现急性甲状旁腺机能减低症状的情况，使用10%葡萄糖酸钙15～25 ml加以同等剂量的10%葡萄糖注射液中稀释后，静脉缓慢注入，48～72 h内再次检查，待患者血钙水平稳定，且患者症状被有效控制后，给予患者凯思立D口服，1片/次，1～2次/d。给予患者维生素D制剂阿法骨化醇进行治疗，口服阿法骨化醇0.5～1.0 μg，1次/d。
2 结果
6例患者在经过30 d的治疗后症状消失，停止服用药物后连续14 d的复查结果表明，患者的平均血钙值为（2.53±0.24）mmol/L，已经恢复正常水平（正常值为2.25～2.75 mmol/L）。予以出院，在随后的随访过程中均没有出现症状再发的情况。1例患者在出院时依然存在口周、四肢麻木、针刺感的现象，建议出院后坚持服药，在随后13个月的随访过程中，发现患者停止服用药物后，以上症状均消失，然而复查发现患者的血钙水平为1.5～1.7 mmol/L，依然与标准水平存在一定的差距。
3 讨论
在临床治疗中，甲状旁腺损伤属于甲状腺手术最常见的并发症之一，发生概率大[2]，一旦并发症加重，患者可能会出现永久性甲状旁腺功能减退。出现甲状旁腺损伤，不仅会对患者的身体带来严重的影响，还会对患者的精神带来巨大的打击，一旦处理不好，甚至可能会引发患者死亡，因此在手术过程中有效地预防便成为重中之重。笔者结合自身多年的临床经验，认为要有效的预防损伤，需要做好以下三个方面工作：（1）进行甲状腺体切除过程中，临床医师需要尽可能的保证腺体背面部分完整；（2）对甲状腺下动脉结扎时，应在其主干进行，分支保持与邻近组织吻合，保证供血能够顺利进行；（3）术后对所切腺体背侧进行检查，发现出现误切的情况及时进行处理。对于术后已经出现临床症状的患者，建议选择凯思立D、维生素D制剂阿法骨化醇，用药剂量需要依据患者每次检测的血钙浓度科学确定 [3-5]。
活性维生素D在临床运用中具有起效快、服用方便等优点而被广泛的使用，需要注意的是，只用患者体钙水平只有在达到一定水平才能够吸收维生素D，因此不得盲目的进行补充维生素D。患者出院后，在坚持药物治疗的同时，应当在饮食上多食用含钙高的食物，如蔬菜、骨汤等，尽可能的避免使用含磷丰富的事物，如谷类、肉类等，建议患者多食用维生素D丰富的事物，并坚持室外锻炼。除此之外，患者还需要定期进行血钙检测，为调节钙剂和维生素D剂量提供科学依据，促进身体早日康复。
参考文献
[1]沈魁，何清.实用普通外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1989：63.
[2]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，1995：884.
[3]Goncalves F J，Kowalski L P.Surgical complications after thyroid surgery performed in a camcer hospital[M].Otolaryngology Head and Neck Surgery，2005，132（3）：490-494.
甲状腺手术篇（9）
作者单位:519000 中山大学附属第五医院普外科
Application Of Different Operative Approaches in Thyroidectomy
LIU Xing-wei,LV Bao-jun, YIN Fang,et al.
Department of General Surgery, the Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Zhuhai, Guangdong 519000, China
【Abstract】 Objective To compare the advantages and disadvantages of two operative approaches through anterior cervical strap muscles(SM) vs linea alba cervicalis(LAC) in thyroidectomy. Methods 43 patients underwent thyroidectomy through longitudinal incision in SM, 76 patients underwent thyroidectomy through incision in LAC. All these operations were accomplished by the same team of surgeons. The tumor diameter, total operation time, exposure effect,intraoperative bleeding volume, postoperative drainage volume and surgical complications were compared between two groups. Results There were no significant differences of sex, age, disease severity and tumor size between SM and LAC groups(P>0.05).Total operation time, intraoperative bleeding volume, postoperative drainage volume and surgical complications in SM group were not significant differenct from LAC group (P>0.05). Exposure evaluation scores in SM group were better than that in LAC group (P
【Key words】 Operative approach;Thyroidectomy;Strap muscles
传统甲状腺手术入路以颈前弧形切口,游离皮瓣后多取颈白线入路,切开后向两侧牵开,如肿物较大,有时还需离断带状肌,存在组织创伤较大,易出血,操作步骤相对增多的缺点。术后容易出现颈部活动时牵扯痛、颈阔肌皮瓣与舌骨下肌群横断缝合处粘连机会增加致颈部活动明显障碍等症状。本组设计采用带状肌纵切口,在不离断带状肌的前提下行甲状腺手术,对照研究不同手术入路在甲状腺手术当中的优缺点。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组2008年6月至2009年2月共行甲状腺手术119例,其中经颈白线入路行甲状腺手术76例(对照组),男13例,女63例,年龄22~74岁,平均年龄32.6岁;经带状肌纵切口行甲状腺手术43例(治疗组),男6例,女37例, 年龄25~78岁,平均年龄39.6岁。术前怀疑恶变病例于术中行冰冻检查,甲状腺癌行颈淋巴结清扫术者不纳入本组研究范围。
1.2 手术方法 本组病例常规采用颈丛麻醉,瘤体巨大者采用气管插管全麻20例。取头后仰平卧位,肩背部垫枕,取颈前低弧形切口,外侧超过胸锁乳突肌内侧缘,颈阔肌皮瓣向上游离至甲状软骨下,向下至胸骨切迹,两侧要超过胸锁乳突肌前缘。
1.2.1 颈白线入路 游离颈阔肌皮瓣后,切开颈白线,血管镊提起颈前静脉后电凝处理,切开颈白线上达甲状软骨下,下抵胸骨切迹上方, 在舌骨下肌群内侧缘与甲状腺假被膜间分离其疏松组织,尽量显露甲状腺外侧缘,缝吊患侧甲状腺组织并向内侧牵开可获得满意的术野暴露。如瘤体巨大可离断带状肌。
1.2.2 带状肌入路 游离颈阔肌皮瓣后,于患侧瘤体表面取带状肌纵切口,顺肌纤维方向斜行切开分离带状肌,上至甲状软骨侧上方平面,下至胸骨端肌肉止点。钝性分离进入甲状腺外侧间隙,将带状肌向两侧牵开扩大术野,充分显露患侧甲状腺。
1.3 观测指标 分别对2组患者手术的以下数据进行记录:①总手术时间,从切开皮肤到缝(粘)合切口结束的时间,单位为min;②术中出血量,为吸引瓶中及使用纱布前、后重量之差值的总和,单位为g; ③肿瘤直径,以肿瘤的最大径计算,单位为cm; ④术后引流量,从放置到拔除引流管之间的引流量,单位为ml; ⑤暴露效果评分,按甲状腺上极、下极、外侧及峡部四个部位进行打分,按暴露效果极好、好、一般、差、极差五个等级进行量化评分,即极好为5分,极差为1分。
1.4 统计学方法
采用SPSS 11.0软件对所得数据进行分析,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
治疗组43例,甲状腺侧叶部分切除12例,甲状腺侧叶加峡部切除10例,甲状腺侧叶加峡部加对侧叶大部切除21例。对照组76例,甲状腺侧叶部分切除28例,甲状腺侧叶加峡部切除15例,甲状腺侧叶加峡部加对侧叶大部切除33例。术后病理诊断: 治疗组结节性甲状腺肿35例,毒性结节性甲状腺肿3例,甲状腺腺瘤3例,桥本甲状腺炎2例。对照组结节性甲状腺肿56例,毒性结节性甲状腺肿6例,甲状腺腺瘤10例,桥本甲状腺炎4例。2组患者的性别构成比、平均年龄、疾病构成比以及肿瘤大小的差异均无统计学意义,具有可比性。
治疗组与对照组比较,手术时间、术中出血量及术后引流量的差异均无统计学意义。暴露效果评分治疗组在甲状腺上极、下极及外侧的暴露效果明显优于对照组,在峡部的暴露效果较差,差异均有统计学意义(P
表1
两组暴露效果评分比较(x±s)
暴露效果评分(1~5分)
甲状腺上极甲状腺下极甲状腺外侧甲状腺峡部
带状肌入路(43例)3.82±0.673.67±0.803.57±0.942.33±0.92
颈白线入路(76例)2.07±0.692.13±0.862.33±0.803.73±0.98
t值9.817.145.485.69
P值
3 讨论
传统甲状腺手术多采用经颈白线入路。颈白线一般宽约2~3 mm,血管较少,切开分离后即可达气管前间隙,可清楚显露出甲状腺峡部,将两侧带状肌向外侧牵开或离断后即可完整显露甲状腺。该入路具有出血少、易于暴露甲状腺峡部等优点,但有时甲状腺体积较大的情况下,牵开带状肌暴露效果不佳则需离断带状肌,存在组织创伤范围较大,易出血,操作步骤相对增多的缺点,且甲状腺上极位置较高的情况下暴露尤为不易[1,2]。本研究设计经带状肌纵行切开,不离断带状肌,向上切开至甲状腺上极,向下切开至甲状腺下极,可清晰显露甲状腺上下极血管,且向外侧牵开即可暴露外侧的甲状腺中静脉,手术难度明显降低,且该入路未离断带状肌,对其损伤不大,明显地减少手术创伤,减轻术后切口部位的组织反应和颈部的不适感,防止术后因颈前肌肉切断缝合后不同程度的肌萎缩及与其深浅面组织粘连带来的颈部活动时的牵扯感。带状肌的完整降低了切口的张力,有利于组织早期修复与愈合,促进了颈部活动功能的早期恢复。吴立平等[1]设计采用胸锁乳突肌内侧筋膜间隙入路可直接显露甲状腺外侧间隙与横过此间隙的甲状腺静脉、甲状腺下动脉,从而使患侧甲状腺手术野显露清楚。尤其是上极病变位置较高时更显示其暴露好优点,且可缩短手术时间。别志强等[3]采用侧入路经舌骨下肌群直达甲状腺腺叶,同样具有手术创伤小、显露良好的优点。经带状肌入路对甲状腺峡部的暴露效果不佳,且若为双侧甲状腺手术则需两侧带状肌切开,相对颈白线入路创伤更大。综上所述,如果行一侧甲状腺侧叶手术可考虑首选经带状肌入路,如果行甲状腺峡部手术则以经颈白线入路为主,如行双侧甲状腺手术则可结合甲状腺大小、形状、质地、位置及活动程度等情况综合考虑采用适合的手术入路。
参 考 文 献
甲状腺手术篇（10）
作者单位：458000 鹤壁,鹤煤总医院护理部 甲状腺疾病是临床常见病，而且常常会采用手术治疗，但甲状腺手术部位特殊，周围血管、神经丰富，容易发生并发症，影响患者康复，甚至危及生命。因此做好围手术期的护理显得尤为重要［1］。我院2009年1月至2010年12月共实施甲状腺手术患者65例，手术治疗效果较好。现将甲状腺患者围手术期的护理体会报告如下。
1 临床资料
选取2009年1月至2010年12月在我院施行甲状腺手术患者65例，其中男19例，女46例，年龄20~62岁，平均年龄(42.2±2.9)岁。临床表现以颈前区包快伴或不伴疼痛。其中甲状腺瘤32例，结节性甲状腺肿16例，甲状腺功能亢进11例，桥本氏病6例。所有患者术前进行甲状腺功能及血浆钙离子测定均在正常范围，检查发音正常。
2 结果
本组病历例行单纯瘤体摘除术16例，甲状腺大部切除术49例。术后发生声音嘶哑1例，无甲状腺危象及死亡病历。经有效护理后患者病情明显好转，无新并发症出现患者积极配合治疗，预后良好。
3 护理
3.1 术前护理 ①一般护理:a.评估患者全身情况，认真执行医嘱做好术前各项辅助检查，了解有无气管受压或移位。b.术前3 d将患者双肩垫高20～30 cm,头后仰平卧2 h,每天1～2次，利于耐受手术时的特殊。c.术前连续3 d监测基础代谢率，检查前1 d晚餐宜少食。d.术前测定血清钙、磷，了解甲状旁腺功能［2］。e.术前1 d术野备皮，清洗颈部、胸部污垢，以防术后感染。②心理护理。甲状腺手术部位特殊，靠近血管、咽喉部，患者术前多数有恐惧心理。护士应给予患者良好的心理干预和健康指导，以减轻其紧张、焦虑程度。术前向患者详细介绍病情及手术的必要性和安全性，使其树立战胜疾病信心。对精神过度紧张或失眠者，可予以适量的镇静剂。让患者与病区内同类患者交流，有条件时还可观看手术录像，使其解除顾虑，建立对手术成功的信心，主动配合手术治疗［34］。
3.2 术后护理 ①一般护理。术后患者首先取平卧位，头部偏向一侧，以防呕吐误吸。患者清醒后改半卧位，不但便于咳嗽排痰，防止肺炎及肺不张，也有利于引流顺畅，保证呼吸通畅。②监测生命体征。术后严密监测呼吸、血压、脉搏及体温的变化，尤其注意观察有无呼吸困难、呛咳、声音嘶哑等症状。床旁常规备气管切开包，以便快速抢救。③饮食指导。全麻清醒后可饮少量凉水，观察有无呛咳、误咽现象。术后6 h后可进冷流质饮食，避免热饮食引起颈部血管扩张增加出血机会，观察有无呛咳发生［5］。术后1~2 d逐步过渡到半流质饮食、普食。术后1周忌刺激性食物，多进高热量、高蛋白食物，鼓励少量多餐。④术后出血和引流管的观察护理。伤口出血多发生于术后24~48 h，易导致呼吸困难，甚至发生窒息，是最危急的并发症，观察及护理时应注意：①妥善固定引流装置，保持引流通畅，防止管道被折叠和压迫。②注意观察引流液的量、颜色及性状，每日更换引流袋。③严密观察患者颈部有无皮下淤血及肿胀，避免压迫气管引起窒息。④术后24 h内避免多说话，同时要减少颈部活动，以减少手术部位渗血。发现敷料渗血应及时更换，如观察引流量较多，引流速度过快及颜色鲜红时，应及时报告医生处理。
3.3 并发症的观察与护理 ①呼吸困难和窒息。呼吸困难和窒息是术后最危险的并发症［6］。常见原因：切口内出血压迫气管；喉头水肿；气管塌陷；痰液阻塞。术后48 h内护士严密观察患者呼吸、脉搏血压及手术切口渗血情况，注意观察患者颈部有压迫感、呼吸困难、口唇发绀、心率加快等症状，一经发现立即通知医生随时进行床旁抢救。术后痰多不易咳出者，应帮助和鼓励患者咳痰，协助拍背，雾化吸入等。②喉返神经损伤［7］。术后护理人员应留意患者发声情况，正确评估其声音变化。患者清醒后向患者进行简短提问，早期判断有无神经损伤。本组发生1例喉返神经损伤，通过认真做好解释工作，消除了患者恐惧心理，同时叮嘱患者减少发声，给予声带充分休息，并鼓励患者配合药物、理疗、针灸等临床治疗，恢复良好，康复出院。③甲状腺功能低下。术后应密切观察患者有无面部、口唇周围或手、足针刺感、麻木感甚至强直感等低钙血症症状，若患者发生抽搐，应立即监测血钙浓度，进行10%的葡萄糖酸钙静脉推注，症状缓解后继续口服钙剂，限制含磷高的饮食(如蛋类、乳品等)。④甲状腺危象。甲状腺危象是甲状腺术后最严重的并发症之一，以高热、大汗、心动过速、心律失常、严重呕吐、意识障碍等为特征的临床综合征，常发生在术后12~36 h内，若不及时处理，病情迅速发展、甚至死亡。术后监督患者碘剂补充是预防甲状腺危象的重要措施。保持患者正常体温，使患者体温尽量保持在37℃左右，如发现术后体温、脉搏等的变化及时报告医生。
4 讨论
甲状腺手术是一项风险较大、有潜在危险的手术。术中、术后24~48 h可发生危及生命的并发症。所以，围手术期精心细致的护理是治疗成功的重要因素。本研究中，65例甲状腺手术患者术后发生声音嘶哑1例，无甲状腺危象及死亡病历。经有效护理后患者病情明显好转，无新并发症出现患者积极配合治疗，预后良好。因此，术前正确评估，加强心理护理、术后认真细致观察，精心护理能及时发现病情变化，可以预防和减少并发症的发生，提高甲状腺手术患者治疗效果。
参 考 文 献
［1］ 熊云新.外科护理学.人民卫生出版社，2006：148.
［2］ 陈为丽.甲状腺腺瘤切除术52例护理体会.海南医学，2009,20(3)：259260.
［3］ 席晓风，王玉凤，张英华.甲状腺内镜切除患者的围手术期护理体会.当代医学，2010,16(14)：127.
［4］ 李叶梅.82例甲状腺功能亢进患者行甲状腺大部分切除术的围手术期护理.全科护理，2010,8(19)：17351736.
甲状腺手术篇（11）
[中图分类号] R736.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-162-02
手术切除是甲状腺腺瘤治疗的首选方法[1],如果手术方式选择不当,增加了病人的痛苦和经济负担。据文献记载,各种甲状腺术后复发率为0.4%~10%[1]。本文针对甲状腺术后高复发率,对我院2007～2008年采用手术治疗的96例甲状腺腺瘤的几种手术方式进行分析,以期选择合适的首次手术方式。
1 资料与方法
1.1 一般资料
男25例,女71例。男∶女为1∶3.4。年龄21～63岁,平均32岁。病程1～15年,平均2.5年。术前经T3、T4、TSH检查;经常规B超检查。病变部位:右腺叶52例,左腺叶35例,峡部2例,双腺叶7例。症状和体征患者均以甲状腺肿块入院其中,吞咽不适8例,结节突然肿大伴疼痛4例。
1.2 手术方式
取颈前低位顺皮纹方向之弧形切口,一般不横断肌层,上下充分切开颈白线即可得到良好的显露。采取以肿瘤为中心的甲状腺次全切除,根据肿瘤大小、位置、数量确定切除范围。
以切除腺瘤及其周围1cm以上正常腺体为原则,切除方式如下:①腺瘤位于上极时切除包括腺瘤在内的上部腺体,保留正常下极腺体。本组采用该术式共12例。②腺瘤位于下极时则切除包括腺瘤在内的下部腺体,保留正常的上极腺体。本组采用该术式共10例。③腺瘤位于腺体中部,作包括腺瘤在内的中部及下极腺体切除,保留上极正常腺体(上极显露较困难,保留上极可简便手术)。本组采用该术式共13例。④腺体太大,正常腺体仅为一层膜状组织或一侧腺叶为多发腺瘤时行一侧腺叶的全切除,本组采用该术式共15例,其余45例性甲状腺摘除术。手术时间1～2h,术中出血量< 200mL。术后24h拔引流管,3d停静脉给药,患者能进流质饮食并能下床自由活动,术后病理均确诊为甲状腺腺瘤或伴有囊性病变。
2 结果
术后随访3年,其中腺瘤摘除术45例,复发5例,复发率为11.1%;甲状腺次全切除35例,复发3例,复发率为8.5%;一侧腺叶全切除术11例,无复发病例。
3 讨论
甲状腺腺瘤可发生任何年龄,多发于40岁以上女性,甲状腺腺瘤病程缓慢,有的在数年以上,多数为单发,圆形或椭圆形,表面光滑,边界清楚,质地较周围甲状腺硬,与周围组织无粘连,无压痛,可随吞咽上下移动。多无任何不适症状,肿瘤直径一般在数厘米,巨大者少见。甲状腺核素显像表现为“冷结节”,有少数患者因瘤内出血瘤体会突然增大,伴胀痛;有些肿块会逐渐吸收而缩小;有些可发生囊性变。病史较长者,往往因钙化而使瘤体坚硬;有些可发展为功能性腺瘤,而引起甲状腺功能亢进。部分甲状腺瘤可发生癌变,癌变率为10%左右。对于甲状腺腺瘤,目前主张均用手术治疗,但对于手术方式的选择仍有争议。裘法祖认为切除腺瘤时应将腺瘤连同其包膜和周围1cm宽的正常甲状腺组织整块切除,必要时连同切除同侧大部分腺体;Lawrence等[2]则认为对于甲状腺结节至少应切除单侧甲状腺。作者认为如确认为甲状腺腺瘤,可行单侧腺叶次全或全切除术,如病变临近峡部可行局限较广泛的切除术,单纯切除肿瘤的方法不应继续延用,否则将留下隐患,也给再次手术增加困难;建议术中常规作冰冻切片检查,这仍是目前计划甲状腺滤泡性肿瘤手术范围最权威的工具。
腺瘤摘除术这种手术方式简便易行,甲状腺组织切除少,对患者创伤相对较小,但存在高复发率。本资料中腺瘤摘除术45例,复发5例,复发率为11.1%,并且术后出现残留腺瘤组织,易发生癌变;再次手术的风险性和复杂性增高。因此,随着手术技术的不断进步,这种方法已渐渐不被采用,除了一些有心肺功能疾患的患者考虑此种方式。
以甲状腺腺瘤为中心的甲状腺次全切除的是以肿瘤为中心的甲状腺次全切除是指切除腺瘤及其周围1cm以上的正常腺体[3],腺瘤周围正常腺体在1cm以下的部分则全部切除,一般切除腺体已达70%以上。根据这一原则少数病例因瘤体巨大或一侧腺叶为多发腺瘤,周围没有多少正常腺体时则需行一侧腺体的全切除。两侧甲状腺同时患甲瘤少见。以肿瘤为中心的甲状腺次全切除不同于常规的甲状腺次全切除,因其不能象常规手术那样保留腺体背侧的完整性,术中应注意以下几点:①要遵循甲状腺全切除的手术原则,了解喉返神经解剖上的各种变异情况,单侧腺体全切或次全切时最好全程显露喉返神经。这是预防神经和旁腺损伤的基础。②术中辨认旁腺不易,熟悉其解剖位置,坚持紧贴腺体真被膜分离是预防损伤的最好方法。对切除的甲状腺组织应仔细检查有无甲状旁腺组织,如有应将其切成1cm×1cm薄片行自体移植。
从术后复发率方面,我们发现以甲状腺腺瘤为中心的甲状腺次全切除能明显降低复发率,本组资料中腺瘤摘除术45例,复发5例,甲状腺次全切除35例,复发3例,一侧腺叶全切除术11例,无复发病例。腺瘤摘除术中因为一部分的甲状腺腺瘤为多发,临床上手术中往往仅能查找到较大的腺瘤,所以单纯腺瘤摘除会遗留小的腺瘤,日后造成复发,本组的复发率为11.1%。甲状腺次全切除在切除腺瘤及腺叶组织同时保留了少量腺体组织,防止术后甲减,但也有复发的可能,本组复发率为8.5%,而一侧腺叶全切除术无复发病例是由于这种手术方式避免遗漏B超检查和术中探查难发现的多发性小腺瘤,其完全切除病变体,无残留,所以无复发[4-6]。
综上所述,随着术前术中诊断水平的不断提高,特别是采用术中冰冻切片检查,规范甲状腺腺瘤的手术方式,采用以甲状腺腺瘤为中心的甲状腺次全切除是必要的。选择合适的首次手术方式是减少甲状腺再手术的关键。另外对甲状腺腺瘤术后患者应视为高危人群,定期随诊,一旦复发,应积极处理。
[参考文献]
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[2] LawrenceWJr,KaplanBJ. Diagnosis and management of patientswith thyroidnodules[J]. Surgoncol,2002,80(3):157-170.
[3] 吴在德. 外科学[M]. 第5版. 北京:人民卫生出版社,2000:342-344.
[4] 蔡安全. 几种甲状腺瘤手术方式的临床分析[J]. 中外医疗,2009,1:35-72.
