麻醉学方向大全11篇
时间：2024-01-09 14:47:51
麻醉学方向篇（1）
白内障超声乳化手术因其价格昂贵，技术难度大，同时因对硬核的处理等问题的存在，限制了在基层医院临床的广泛使用。小切口非超声乳化白内障术具有切口小、散光少、术后恢复快等优点，在临床实践中已获得显著成效。小切口非超声乳化白内障术的麻醉方式大多数采用传统的球后阻滞麻醉，但存在着许多术中及术后并发症的问题［1］。表面麻醉作为一种新的技术，虽然目前仍存在一定争议，但由于其是一种并发症最少的麻醉方法，备受关注。为进一步提高手术的质量，笔者对2005年3月～2006年3月来我院治疗白内障的患者实施小切口非超声乳化白内障摘出及人工晶体植入术，观察治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组行小切口非超声乳化白内障人工晶体手术治疗白内障患者98例（109眼）。经裂隙灯检查无角膜、虹膜、瞳孔疾病，B超检查无玻璃体、视网膜病变，并排除外眼与泪器疾患。随机分为表面麻醉组和球后麻醉组，表面麻醉组49例（54眼），男22例（24眼），女27例（30眼）；老年性白内障34例（37眼），外伤性白内障9例（9眼），先天性白内障2例（4眼），并发性白内障4例（4眼）；核硬度Ⅰ～Ⅱ级7眼，Ⅲ级42眼，Ⅳ级5眼。球后麻醉组49例（55眼），男23例（24眼），女26例（31眼）；老年性白内障33例（37眼），外伤性白内障9例（9眼），先天性白内障2例（4眼），并发性白内障5例（5眼）；核硬度Ⅰ～Ⅱ级6眼，Ⅲ级45眼，Ⅳ级4眼。术前视力光感～0.3。两组患者的一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 术前准备 术前常规行角膜曲率、眼科A／B超检查，采用SRK-Ⅱ公式自动计算出所植入人工晶体屈光度。表面麻醉组术前一天向患者做好解释工作，消除其术前紧张情绪，以便能更好地配合手术，术前30 min用复方托吡卡胺散瞳。
1.3 麻醉方法 球后麻醉组：2％利多卡因球后阻滞麻醉。表面麻醉组：术前15 min滴倍诺喜（盐酸奥布卡因0.4％），每5 min 1次，每次1～2滴，共滴3次。
1.4 手术方法 不做上直肌牵引线，在眼科手术显微镜下做穹隆部为基底结膜瓣，在右眼颞上方或左眼鼻上方角膜缘后约1.0～1.5 mm处，做一长约3.0 mm的板层巩膜切口。板层分离巩膜隧道至角膜缘内1.0 mm的透明角膜处，以穿刺刀刺入前房。前房内注入黏弹剂，用5号截囊针头开罐式或环形撕囊，囊口直径以6.0 mm为宜。环行撕囊后行水分离，松动囊膜、皮质、核之间的联系。用黏弹剂注射器钝性针头拨动晶状体核的赤道部，使之旋出囊袋入前房。在晶状体核上及核下注入黏弹剂，扩大隧道内切口，使其大于外口，用注水圈匙深入晶状体核后，将晶状体核套出。对软核及＜3.0 mm的核直接向前房注入黏弹剂，并用黏弹剂针柄轻压切口后唇，晶状体核自切口后唇缓慢溢出。对＞3.0 mm的核，用晶状体圈匙向下向后伸向核与后囊之间，以晶状体调位钩柄在晶状体核正中向下施压将其一分为二，并逐块将核向切口方向缓慢套出。核被娩出后，用注吸针头抽吸干净残留皮质，向前房和囊袋内注满黏弹剂，将人工晶体植入囊袋内。置换出黏弹剂，注水恢复前房。检查切口密闭情况。一般不需要缝合，密闭状态不佳者，用10-0尼龙线缝合1针，结膜瓣复位。结膜下注射庆大霉素和地塞米松使水肿而将巩膜切口掩盖，单眼包扎。
1.5 观察项目 观察两组患者的术中疼痛情况、手术时间、术后视力及散光度情况变化，以及并发症发生情况。
1.6 统计学方法 计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
转贴于 2 结果
2.1 两组麻醉效果比较 麻醉效果分为3级。Ⅰ级：患者无痛感或有微痛，术中配合良好；Ⅱ级：有轻度疼痛，可忍受并能配合顺利完成手术或加滴表麻药后能顺利完成手术；Ⅲ级：疼痛明显，不能配合手术，需改其他麻醉方法。两组麻醉效果比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。 表1 两组麻醉效果比较
2.2 两组手术时间比较 表面麻醉组的平均手术时间为（12±9）min，球后麻醉组的平均手术时间为（23±16）min。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），表面麻醉组的手术时间显著短于球后麻醉组。
2.3 两组术后1个月视力以及散光度情况变化 见表2。两组术后1个月视力以及散光度情况变化比较差异无统计学意义（P＞0.05）。表2 术后1个月两组视力以及散光度情况比较
2.4 两组并发症发生情况比较 表面麻醉组术中后囊膜破裂1眼（1.85％），术后角膜水肿6眼（11.11％）；球后麻醉组术中后囊膜破裂3眼（5.45％），术后角膜水肿9眼（16.36％），前房渗出2眼（3.64％）。两组比较表面麻醉组并发症的发生率显著低于球后麻醉组（P＜0.05）。
3 讨论
白内障摘除术传统麻醉方法是球后或球周麻醉，但这类麻醉引起的并发症时有报道，包括球后出血、眼球穿孔、眶内感染、中央动脉阻塞、视神经挫伤、动眼神经不全麻痹等并发症［2］。目前，表面麻醉是白内障超声乳化术一种安全、有效、并发症少的麻醉方法的观点已得到了广泛认同，小切口非超声乳化白内障摘除术，除晶体核摘除的方式与超声乳化不同外，其余步骤基本相同，具有上述小切口的一切优点，也适合于表面麻醉下完成。表面麻醉同时由于刺激性小，手术时间相对较短，使得更多伴发全身疾病患者能耐受这种手术方式；而且术中麻醉要求的下降和术后视力的快速恢复，将进一步降低白内障手术的整体费用［3］。
本组采用倍诺喜作为表面麻醉，其有效成分是0.4％盐酸奥布卡因，其作用快，起效时间10 s，无痛持续时间平均15 min［4］，对瞳孔的大小、调节功能和眼压无影响。通过结膜表面给药，使药物易于扩散吸收，从而迅速起到麻醉作用。
本组研究表明，采用表面麻醉和球后麻醉的麻醉效果比较差异无统计学意义（P＞0.05），同时手术后1个月视力以及散光度情况比较差异亦无统计学意义（P＞0.05）。但是表面麻醉组的手术时间要显著短于球后麻醉组，表面麻醉组并发症的发生率显著低于球后麻醉组（P＜0.05）。总之，表面麻醉下行小切口非超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术麻醉效果良好，能最大限度减少麻醉所带来的并发症，大大减少了病人的痛苦。由于表面麻醉眼内麻醉不充分，接触一些眼内组织时，病人仍有不适和疼痛，这就需要医生要有良好的心理素质，手术操作需准确娴熟。建议初学者最好不用表面麻醉。
参考文献
1 王成业.眼手术并发症原因及处理.长沙：湖南科学技术出版社，1997，41-45.
麻醉学方向篇（2）
[中图分类号] R614.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）06-0080-02
随着医学的不断发展，现代手术给麻醉医师提出更高的要求，如何配合手术医师寻求痛苦更小、安全性更高的麻醉方案是麻醉医师共同关注的问题，近几年硬膜外麻醉和腰麻联合麻醉在下腹部、下肢手术中得到了广泛应用，我科运用腰-硬联合麻醉对泌尿系手术麻醉取得了很好的疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年5月～2013年4月收治的52例泌尿系手术患者为研究对象，男31例，女21例，年龄21～64岁，体重42～92 kg，全部受试对象无高血压，无肝炎、结核等急性传染病，无严重心脏病、糖尿病、肺病、肿瘤等，无过敏患者，所有受试对象签署知情同意书。按数字表法随机分为两组，每组26例，两组患者一般情况比较无显著差异（P均﹥0.05）。见表1。
两组患者常规术前准备，观察组：患者取侧卧位，选L3～4椎间隙为穿刺点，常规消毒，选择6号腰穿针进行穿刺，穿刺成功待脑脊液流出，根据患者的体重等情况缓慢注入比重液2.0～2.5 mL（0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖1 mL），退出腰麻针后，往头端置入硬膜外导管3～5 cm，翻身平卧，通过追加适量的2%利多卡因将麻醉平面调整在T8以下，记录麻醉平面到T8的时间；观察组：往头端置入硬膜外导管3～5 cm，平卧后先缓慢推注2%利多卡因，大约5min观察患者麻醉平面等情况，再分两次注入2%利多卡因，每次6～10 mL，将麻醉平面控制在T8以下，记录麻醉平面到T8的时间。两组患者每隔50 min追加注入2%利多卡因5～8 mL，舒张压低于术前20%或低于80 mmHg时用麻黄素纠正。
1.3 观察指标
观察两组患者麻醉动态血压；两组患者的麻醉起效时间、达T8平面的时间、用量、麻醉效果等指标。
1.4麻醉效果评价标准
参照宋芬等研究标准[1]分为：优：手术期间患者无不适感、生命体征平稳，手术顺利。良：患者在术中有少许牵拉反应，疼痛，需要辅助镇痛药才能完成手术。差：患者术中不断，疼痛难忍，必须辅助或改用其他麻醉方式才能配合完成手术。
1.5 统计学分析
应用SPSS11.0数据统计软件，计量数据采用均数±标准差（x±s）表示，两组麻醉前后血压比较采用连续数据重复测量方差分析，两两比较采用t检验；两组麻醉优良率比较采用χ2检验，其他计量资料采用t检验，以P﹤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1患者麻醉期间血压分析
麻醉前后各个时间与分组存在交互效应，差异显著（P﹤0.01），两两比较结果，观察组患者麻醉5 min、10 min血压下降与对照组比较有显著性差异（P﹤0.05），麻醉前和麻醉20 min后血压比较无显著差异（P﹥0.05），见表1。
2.2患者麻醉时间和药量比较
观察组麻醉起效、达T8平面明显比对照组时间短，观察组用量明显比对照组少（P﹤0.05），见表2。
2.3两组患者麻醉优良率比较
观察组麻醉优良率96.1%明显高于对照组66.9%（χ2=4.27，P=0.04），见表3。
3讨论
随着泌尿外科学的快速发展，泌尿系的手术方式也由过去的开放性手术逐渐向微创术方向发展，麻醉方式也在发生很大的变化，如何与泌尿科手术医师共同合作，缩短病患的手术时间，探索痛苦更小、安全性更高的麻醉方式是手术医师和麻醉医师共同面临的问题。泌尿系统的手术时间大多不长，手术过程中要求患者保持清醒状态，肾输尿管膀胱等泌尿系统受胸10～骶4脊神经支配，麻醉范围广，一般麻醉平面需要达到T8～S4，在麻醉效果上不仅要求镇痛效果好，还需要麻醉起效快、阻滞完全、肌肉松弛度好、牵拉反应小等更高的要求。就麻醉方式而言，以前应用单纯硬膜外麻醉具有阻滞平面出现慢，阻滞不完全率发生较高，骶尾神经阻滞不完全增加患者手术插导尿管时及术中的痛苦，反复持续给药致使药量过大，容易出现患者呼吸抑制、烦躁、恶心呕吐等不良反应，增加患者手术风险。本次研究观察到腰硬联合麻醉效果的优良率96.1%明显高于单纯硬膜外麻醉优良率66.9%（P﹤0.05）， 腰硬联合麻醉组在比单纯硬膜外麻醉组开始麻醉5～10min血压下降明显（P﹤0.05），考虑是腰硬联合麻醉使用细腰穿针，将布比卡因比重液直接注入蛛网膜下腔，直接作用于脊神经，麻醉平面快速升高，阻滞交感迅速，患者自主神经代偿能力减弱导致血压快速下降，经补液后两组血压无显著差异，达到了麻醉起效快的目的[2-3]，平时在麻醉过程中注意腰麻容易导致患者血压下降过快、过低，在麻醉开始后及时补液500～1000 mL，必要时给予阿托品0.3～0.5mg防止循环血量不足造成的循环不稳定。
近几年，腰硬联合麻醉方式已经在下腹部和下肢手术中得到了广泛的应用[4-6]，这种麻醉方法以其起效快、阻滞完全、用药量少、麻醉效果好得到了众多麻醉医师的青睐，但也有很多麻醉失败因素和并发症的报道[7，8]，在麻醉过程中药量掌握不好容易导致麻醉平面过高或过低，过高容易引起呼吸肌、膈肌麻痹，麻醉平面过低导致术中疼痛影响手术，穿刺误入蛛网膜腔导致全脊麻醉，麻醉后易发头痛、脑脊液渗出等，本组资料观察病例不多，在以后的临床工作中进一步分析总结各种麻醉方式的临床效果和不良反应，如椎管内麻醉神经异感等[9，10]。以后更要注意观察腰硬联合麻醉的安全性，运用大样本、多中心的研究方法。
[参考文献]
[1] 宋芬，顾小萍，马玉良. 腰-硬联合麻醉在老年患者腔内泌尿外科微创手术的应用[J]. 临床麻醉学杂志，2010， 26（14）：228-229.
[2] 向雪峰. 腰-硬联合麻醉在老年患者腔内泌尿外科微创手术中的应用[J]. 麻醉与镇痛，2011，18（12）：77-78.
[3] 牧健儿，邓小明，徐美英. 联合椎管内麻醉时硬膜外注药升高阻滞平面的机制研究[J]. 临床麻醉学杂志，2000， 16（5）：233-234.
[4] 韦惠，蓝秋，吴建团. 腰麻联合硬膜外麻醉在全子宫切除术中的应用[J]. 中国现代药物应用，2013，7（15）：50-51.
[5] 高广文. 腰硬联合麻醉用于髋关节置换术的临床疗效观察[J]. 麻醉与镇痛，2013，3（13）：105-106.
[6] 胡洪. 硬膜外联合腰麻在泌尿科微创手术中的应用[J]. 中国医疗前沿，2012，7（21）：25-26.
[7] 张青林. 腰-硬联合麻醉并发症的国内外的现状及影响因素的探讨[J]. 中国当代医药，2010，17（27）：72-73.
[8] 茱莉，王艳姿. 腰硬联合麻醉一次操作失败原因分析[J]. 中国现代医药，2013，15（7）：76-77.
麻醉学方向篇（3）
随着科学技术的不断进步，我国的医疗水平也在逐年的提高，医疗事故的发生率不断降低，为广大患者带去了幸福的福音。但是，在日常的护理工作中，我们发现，部分麻醉护士对麻醉护理工作的重视度不够，工作的责任心不够强，在从事麻醉护理工作中态度不够端正，致使麻醉护理工作的工作质量比较差，一定程度上增加了患者的痛苦。本文重点介绍了麻醉工作的重要性，并且有针对性地提出了强化工作责任心的相关方案，希望相关人员在这一方面可以进一步加强研究。
1 麻醉护士护理工作的重要性
当前，我们正面临着着传统医学模式的转型时期。由于传统的医学模式正在向着现代医学方向转化，使得一些比较新型的科室开始逐渐体现出其重要作用，麻醉科作为一个相对来说比较独立的科室，在从事日常的麻醉护理工作时，日益凸显其工作的重要性。他们的麻醉护理质量不仅关乎着患者的贴身体验，与患者的痛苦感受息息相关，另一方面也与麻醉后手术的效果有着密切的关系，从长远来看，也关系着医院的名声荣誉，与医院的长期发展不可分割。
1.1 麻醉科承担的工作比较琐碎，任务比较繁杂 从大的方面来说，麻醉护士需要从事的工作包括麻醉准备室的管理，麻醉恢复室的管理，对麻醉所需要的仪器以及相关设备的管理，对于贵重药品的管理以及各种麻醉数据资料的保管等等，从微观上讲，主要是对药品的管理，对相关物品的保管，麻醉工作所需要的大型设备的管理以及维修，麻醉相关数据资料的统计管理以及感染管理。显然，后一种分法更为细致和具体，也更加体现出了麻醉护理工作的重要性和必要性，直接与病人的切身利益息息相关。
1.2 麻醉护士的工作性质比较复杂，责任重大 比如，就麻醉物品的管理而言，随着人们对清洁卫生等要求的提高，一次性的物品大量出现在我们的日常生活中，以及麻醉工作的临床使用中，医院会使用一次性麻醉包、一次性输液泵、一次性气管导管等，这些属于麻醉准备室的工作，通过麻醉护士的管理，不仅保证相关物品及时供应，更能有效防止麻醉物品不必要的流失，提高物品的使用率。而就患者来说，麻醉护士在麻醉工作前加强对患者的全面了解是提高护理工作的关键，更是直接影响着手术治疗效果。以急诊室病人进恢复室的过渡期为例，在一名急诊病人即将转入恢复室之前，麻醉护士首先要对病人的基本情况做简要的了解，从而做好相应的准备工作，根据病人病情的需要安排相应的检测设备。因此，麻醉护理工作是细致而又琐碎的，但其重要程度又是非常高的，直接影响着患者的病能否及时得到诊治，在恢复阶段能否得到及时的观察与护理，所以只有加强对麻醉护理工作的重视与关注，才是提高麻醉护士工作质量以及工作责任心的关键。
2 加强麻醉护士工作责任心的相关方案及其具体运用
2.1 加强对麻醉护士综合素质的培养和考核 近几年来，在我国现代医学模式逐步形成的过程中，我国的医学领域越来越认识到麻醉科的重要性，而加强对麻醉护士综合素质的培养和考核则是提高麻醉科水平的重点。一方面，在对麻醉护士进行聘用时，医院要从长远的角度出发，优先任用一批麻醉护理工作经验比较丰富，护理知识比较完善、综合素质比较高的护理人员。只有从源头上提高医院麻醉科的总体护理水平，才能够为医院的长远发展以及向现代医学模式的成功转型奠定坚实的基础。其次，在对麻醉护士进行考核时，要采取定期考核制，并且尽量科学地降低考核的周期，这样就可以极大地调动麻醉护士的工作责任心以及对工作的负责意识，养成兢兢业业工作的良好作风。同时，要注重对麻醉护士综合素质的考核，考核的标准要尽量全面，要侧重于患者的感受和体验，从民意的角度加强对麻醉护士的监督和管理。比如，在考核中，适当增加患者反映所占的比重，把患者的监督直接与医院的制度化管理和间接的监督结合在一起，双重考核，双重保证，从而为医院的护理工作的正常进行营造严谨踏实的工作环境，也为麻醉护士营造一个良好的工作氛围。
2.2 完善相关管理制度 麻醉护士从事的工作涉及的方面比较广，不仅包括麻醉物品、药品的整理与管理，及时检查药品、物品的使用和处理情况，节约医院的人力资源，提高药品的使用率，同时还有对数据资料的统计管理，对病人的观察管理以及相关麻醉仪器设备的管理和维护，甚至还包括对麻醉感染管理等技术性较强的工作，因此，在调动麻醉护士工作责任心的方面，要从完善管理制度做起，针对每一个工作细节制定相应的工作标准，为麻醉护士开展工作制定一个清晰而且务实的标准和尺度，方便他们可以正常的从事工作，比如，明确要求麻醉护士每日备齐次日所需的麻醉准备物品和药品，特殊的价值较高较贵重的物品采取当日使用当日发放的方法，对柜中的麻醉物品进行定期甚至是每天检查，保证物品或者药品的齐全，并且要定期检查物品以及药品的有效期等等，把所有的细节管理问题落实到管理制度中去，形成一个比较规范严谨的管理方案，将对调动麻醉护士的工作责任心起到很好的约束作用，从而建立起一个比较完善的约束管理机制。
3 总 结
总而言之，加强对麻醉护士工作的重视，提高麻醉工作在护理工作中的地位，是促使我国医院向现代医学模式转型的重要措施，也是提高医院护理质量的关键性举措。只有提高对麻醉护士的综合素质的要求，从制度中约束麻醉护士的工作行为，为麻醉护士从事护理工作营造一个积极向上的工作环境，才会极大地调动麻醉护士的工作积极性。
参考文献
麻醉学方向篇（4）
腰硬联合麻醉(CSEA) 是一种联合的椎管内麻醉方法，具有较高的镇痛和肌松作用，已于上世纪九十年代就应用于临床[1]。近年来，随着椎管内麻醉在剖宫产术中的应用不断的完善，CSEA也在临床上得到了更为广泛的推广。本研究选择我院2009年3月至2012年4月收治320例行剖宫产术孕产妇作为研究对象，对CEA(单纯硬膜外麻醉法)和CSEA(腰硬联合麻醉法)两组麻醉方法进行了分析和比较，以探索较为理想的麻醉方法，具体报道如下。
1、资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院2009年3月至2012年4月收治320例行剖宫产术孕产妇的临床资料，其中160例产妇采用了腰麻硬膜外联合麻醉方法(CSEA组)，160例产妇采用了单纯的持续硬膜外麻醉方法(CEA组)。两组均为美国麻醉医师协会(ASA)I-II级，年龄20-35岁，身高157-169cm，体重56-88kg，妊娠37-41周。两组孕产妇的年龄、身高、体重、孕周、等进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，均衡可比。
1.2 方法
对所有孕产妇进行常规术前禁食6h—8h，产妇行面罩吸氧，建立静脉通道，采用一次性麻醉穿刺包。CSEA组：产妇左侧卧位，并保持头高脚低，手术进行之前20min左右肌注阿托品0.5mg，于L2-3间隙行腰硬联合穿刺成功后置入腰穿针至脑脊液流出通畅，缓慢注入0.5%布比卡因8-10mg，将阻滞平面上界控制于T4-6，退出腰穿针，置入硬膜外麻醉管，胎儿娩出后辅以布托啡诺0.5mg静脉滴注。CEA组：选L1-2间隙进针行硬膜外腔穿刺，观察无回血现象发生，向头端置管3cm，常规给予2%利多卡因试探及负荷剂量，无异常广泛阻滞则注入余量7-10ml，胎儿娩出后辅以布托啡诺0.5mg静脉滴注。两组孕产妇在麻醉前均输入羟乙基淀粉注射液，进入手术室后建立两条静脉通道，并采用pm-9000型监护仪常监测患者心率、血压、血氧饱和度等重要指标。.
1.3 观察指标
麻醉显效时间为麻醉开始至手术区域痛觉消失的时间段；肌松满意度根据产妇在术中牵拉时有无疼痛、恶心呕吐、腹肌紧张等反应进行判断。
麻醉1min、5min、10min出现的低血压产妇例数，其中，低于基础血压的30%为低血压，并及时采用麻黄素进行升压治疗；并记录新生儿1min、5min、10min时的Apgar评分。
密切关注孕产妇术中麻醉产生的各种不适症状和体征，并详细记录各种不良反应。
1.4 统计学分析
采用 SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验进行分析，计数资料采用卡方检验或确切概率法进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1 麻醉显效时间和肌松满意度
CSEA组的麻醉显效时间为(48±12.1)s，明显短于CEA组显效时间(228±29.4)s，且两组差异有明显统计学意义(P<0.05)；麻醉过程中，CSEA组仅2例出现轻度疼痛不适，且无1例产妇出现恶心呕吐和腹肌紧张等不适症状，而CEA组18例产妇出现不同程度的疼痛感觉，14例恶心呕吐，11例为腹肌紧张，两组肌松满意度相比，CSEA组明显优于CEA组，且差异具有明显统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 各时间段低血压产妇例数及新生儿Apgar评分
麻醉1min和5min时，两组间低血压产妇的例数未见明显差别(P>0.05)，但麻醉10min后，CEA组低血压产妇的例数明显高于CSEA组 (P<0.05)；两组新生儿Apgar评分的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
2.3 麻醉中不良反应
麻醉过程中，CSEA组6例患者出现不良反应，CEA组10例患者出现不良反应，两组不良反应的发生率差异无统计学意义( P>0.05)。见表3。
3、讨论
近年来，椎管内麻醉已成为我国剖宫产术中最常用的麻醉方法之一，腰硬联合麻醉有着用量小、起效快、效果好、不良反应发生率低等优点，虽然其对血液动力学有着一定程度上的影响，但是若在术前进行扩容或给予麻黄素并加大左侧卧位倾斜度往往可以有效克服这一缺点[2]。一般而言，临床上对腰硬联合麻醉两种穿刺法：同点穿刺法和两点穿刺法。其中，两点穿刺法为L1-2 硬膜外腔置管、L3-4行腰麻等两个平面进行穿刺，此法在置管时对腰麻平面影响较小，但是由于较长的操作时间往往大大增加了患者的痛苦。而且L3-4平面可出现脑脊液流出不畅的缺点，从而影响整体的腰麻效果；而同点穿刺法以L2-3为穿刺平面，单一的穿刺点可以有效避免两点穿刺法的以上缺点[3-4]。因此，同点穿刺法腰硬联合麻醉在临床上应用更为广泛，而本研究中正是采用同点穿刺的腰硬联合麻醉法，并取得了较为理想的麻醉效果。
本研究结果显示，腰硬联合麻醉的显效时间为(48±12.1)s，明显短于单纯硬膜外麻醉组显效时间；腰硬联合麻醉产妇的肌松满意度明显优于单纯硬膜外麻醉组，这表明腰硬联合麻醉充分发挥了硬膜外麻醉和腰麻的优势，同时也在一定程度上避免了单纯硬膜外麻醉法的相关缺点。据报道，单纯硬膜外麻醉法的失败率和阻滞不全发生率在剖宫产患者中可高达25％[5]，虽然通过加用辅助药可以一定程度上解决该问题，但是这极可能会抑制胎儿的呼吸，而且单纯硬膜外麻醉法需用较大剂量局麻药，大大增加局麻药中毒的危险[6]。此外，两组孕产妇在麻醉过程中不良反应率无统计学意义，这充分显示了腰硬联合麻醉较高的安全性。可能是由于该麻醉方法局麻药量相对较小，从而大大降低了术中麻醉不良反应发生率。
总之，CSEA 作为一种联合麻醉方法，术中镇痛效果明显，安全可靠，值得向临床广泛推荐。
参考文献
[1] 权淼．腰硬联合麻(CSEA)在产科的应用体会[J]．中国实用医药，2011，6(5)：157-158．
[2] 向德均，向勇，龚进．不同方法的椎管内麻醉用于剖宫产手术的效果比较[J]．临床麻醉，2007，45(2)：56．
[3] 罗南英．不同椎管内麻醉用于剖宫产手术的比较[J]．医学信息，2011，24(8)：5386-5387．
麻醉学方向篇（5）
[中图分类号] R614.2+7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）12（a）-0119-02
近年来，随着临床手术的需要，麻醉技术不断发展，以往单一的麻醉技术已不能满足当今的手术需求，而复合麻醉能够使诱导麻醉速度加快，维持麻醉效果稳定持久，且术后恢复迅速，对患者的生命指征影响较小，已被广泛应用于各种手术中。临床研究表明，七氟醚具有静脉麻醉诱导快、吸入维持麻醉对生命体征影响小等优点[1]，本研究旨在探讨七氟醚静吸复合麻醉在小儿手术中的临床价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2012年1月～2013年4月收治的80例4～15岁择期行扁桃体切除手术的患儿，将其随机平均分成丙泊酚复合芬太尼全静脉麻醉组（A组，男21例，女19例；年龄5～15岁，身高95～160 cm，体重15～45 kg）和七氟醚静吸复合麻醉组（B组，男25例，女15例；年龄4～14岁，身高90～162 cm，体重14～44 kg），剔除体重超过标准体重80%的患儿。两组患儿在年龄、性别、身高、体重等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法
所有患儿术前肌内注射阿托品0.1 mg/kg。诱导麻醉：A组患儿先静脉给予丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，再静脉注射维库溴铵（商品名：万可罗宁）0.08 mg/kg和芬太尼3 μg/kg。B组患儿麻醉诱导前先给氧去氮2 min，使患者的血氧饱和度>98%，应用循环回路，使呼吸道内充满6%的七氟醚，静脉注射芬太尼1.5 μg/kg，1 min后，吸入6%的七氟醚，氧流量为3.5 L/min。两组患儿均在肌松后行插管以控制呼吸，给予纯氧。维持麻醉：A组患儿以恒定速度静脉滴注丙泊酚5 mg/（kg·h），芬太尼8 μg/kg分多次推注；B组患儿吸入七氟醚的浓度为4%左右，术中再根据小儿的基本生命指征调节七氟醚的吸入浓度，并静脉注射芬太尼1.5 μg/kg[2]。A组患儿在手术结束时停止输注丙泊酚。
1.3 临床观测指标
分别记录诱导麻醉前（S1）、插管后当即（S2）、插管后1 min（S3）、插管后2 min（S4）、插管后3 min（S5）、开始手术即刻（S6）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2），同时记录每例患儿的觉醒时间、拔管时间、意向力复原时间、麻醉恢复室停留时间及术后VAS疼痛评分等[3]。
1.4 统计学方法
采用PEMS 3.1统计学软件对相关数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P
2 结果
2.1 两组患儿在各时间点收缩压、舒张压、心率、SpO2等方面的比较。
A组患儿在S6的SBP、DBP均显著低于B组（P
2.2 两组患儿在觉醒时间、拔管时间、定向力复原时间、麻醉恢复室停留时间等方面的比较
B组患儿在觉醒时间、拔管时间、定向力复原时间、麻醉恢复室停留时间等方面均短于对照组（P0.05）（表2）。
表2 两组患儿在觉醒时间、拔管时间、定向力复原时间、麻醉恢复室停留时间等方面的比较（min，x±s）
与A组比较，*P
3 讨论
七氟醚麻醉性能较强，成人的MAC为2%[4]，对中枢神经系统有抑制作用，对脑血管有舒张作用，可引起颅内压升高，对心肌收缩力有轻度抑制作用，可降低外周血管阻力，引起动脉压和心排血量的降低，但对心血管的抑制轻微。七氟醚对心肌传导系统无影响，对心率影响不大，也不增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性[5]。在1.5 MAC以上时对冠状动脉有明显的舒张作用，有引起冠状动脉窃流的可能。七氟醚对呼吸道无刺激，不增加呼吸道的分泌物，对呼吸的抑制作用比较强，对气管平滑肌有舒张作用。另外，七氟醚对骨骼肌的松弛作用较好，可增加非去极化肌松药的作用，并延长其作用时间。七氟醚在临床上主要应用于麻醉诱导和维持麻醉，采用面罩诱导时，呛咳和屏气的发生率很低，维持麻醉浓度为1.5%～2.5%，术中血流动力学易于维持平稳，麻醉后清醒迅速，患儿平均清醒时间为13 min，苏醒过程平稳，恶心和呕吐的发生率较低。周明等[6]研究发现七氟醚应用于小儿外科手术的麻醉诱导与维持麻醉时，无论在苏醒时间还是在术中血流动力学方面均有显著优势，与本研究结果一致。
采用丙泊酚进行静脉注射后麻醉起效较快，诱导麻醉效果稳定，但维持时间较短，同时苏醒较快而完全。丙泊酚没有药物积蓄作用，对心血管系统有一定的抑制作用，后者可能与患者年龄和注射速度有关，其主要表现为低血压[7-8]。当丙泊酚注射量多或注射较快时会有短暂性的呼吸抑制作用，其对肝肾功能无影响，适用于全身麻醉时的诱导麻醉和静脉麻醉的维持，并且清醒的质量高，特别适用于小手术和内镜检查时的麻醉，也常用于ICU的镇静。
本研究提示，A、B两组都能较快实现手术前的诱导麻醉，但B组在术后觉醒时间、拔管时间、意向力复原时间、麻醉恢复室停留时间均短于丙泊酚组（P
综上所述，从手术的整体效果来看，七氟醚静吸复合麻醉对小儿手术的影响较小，尤其在术后恢复方面，明显优于丙泊酚复合芬太尼全静脉麻醉法，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 叶泽明.七氟醚在小儿麻醉中的应用[J].中外医学研究，2013，11（4）：153-154.
[2] 王友刚.七氟醚在小儿麻醉诱导中的临床应用[J].中国民族民间医药杂志，2012，21（22）：106-107.
[3] 王军，鲁振华，郑斌鹏.七氟醚在小儿吸入麻醉中的临床应用[J].临床医学，2008，28（7）：105-105.
[4] 黄伟波.瑞芬太尼复合七氟醚用于小儿扁桃体手术麻醉的临床观察[J].中国社区医师·医学专业，2013（7）：135-136.
[5] 朱涛，梁敏运.七氟醚在小儿手术麻醉中的临床应用[J].中国药业，2013，22（3）：58-59.
[6] 周明，田明.七氟醚在小儿麻醉中应用的体会[J].麻醉与监护论坛，2010，17（4）：291-292.
[7] 唐华春.七氟醚吸入诱导在小儿麻醉中的应用[J].医学信息·下旬刊，2011，24（8）：161-161.
麻醉学方向篇（6）
中图分类号：R683.42 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）08-0031-02
Application value of the small dose and light weight combined spinal epidural anesthesia in the elderly patients with lower limb fracture surgery
JIN Yunkai， LIU Jianting
（Department of Anesthesiology of People’s Hospital of Dean County， Dean 330400， Jiangxi Province， China）
ABSTRACT Objective： To analyze the anesthetic effect of the small dose and light weight combined spinal epidural anesthesia in the elderly patients with lower limb fracture surgery. Methods： From January 2016 to December 2016， 68 cases of lower limb fractures were collected and divided into a control group and an observation group with 34 cases each. The control group received continuous epidural anesthesia， and the observation group received small dose and light weight combined spinal epidural anesthesia， and anesthesia block onset time， anesthesia blockade time and anesthetic dosage were observed between the two groups. Results： In the observation group， anesthesia block onset time， anesthesia blockade time and anesthetic dosage were（5.3±2.1）s， （6.6±3.0）s and （6.3±1.0）mg， in the control group were （10.0±4.5）s， （17.1±6.4）s and （34.7±2.5）mg， respectively， and there was significant difference between the groups（P
KEY WORDS fracture； small dose； light weight； combined spinal epidural anesthesia
下肢骨折儆诮洗蟠瓷耍患者在伤后需要接受手术进行干预。但是部分老年患者由于年龄较大，基础疾病较多，特别是呼吸功能、循环功能出现了失代偿的情况，因此对手术中的麻醉有着更高的要求[1]。临床上广泛应用的麻醉方式为重比重布比卡因腰部麻醉，但在操作中物会在蛛网膜下腔出现过度弥散，并引发诸多不良反应，给手术操作及麻醉管理都造成不便[2]。轻比重腰麻能利用麻药上浮于脑脊液的特点，在术中配合患者的调整，使物向一定的方向移动，进而有效控制麻醉范围，不但效果确实，而且操作方便，对患者的循环功能影响较小[3]。腰麻-硬膜外联合麻醉则同时具备了硬膜外麻醉与腰麻的优点，不但麻醉的潜伏期短，而且麻药用量小，更加适用于老年患者[4]。本文报道在老年下肢骨折患者手术中采用小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月―12月收治的下肢骨折患者68例，均经影像学检查证实，分为对照组和观察组各34例。对照组中男20例，女14例，年龄63～79岁，平均（70.5±2.7）岁，体质量60～87 kg，平均（73.1±3.5）kg；股骨颈骨折12例，股骨干骨折10例，胫腓骨骨折9例，其他3例。观察组中男21例，女13例，年龄64～79岁，平均（70.4±2.8）岁，体质量60～85 kg，平均（73.0±3.4）kg；股骨颈骨折12例，股骨干骨折10例，胫腓骨骨折10例，其他2例。排除肾功能不全者、严重高血压者、脊柱畸形者、冠心病及肺心病者。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。所遵循的程序均符合相关伦理学标准，并通过我院伦理委员会审核，患者及其家属均知情同意。
1.2 方法
对照组接受连续硬膜外麻醉，手术前30 min对患者行0.5 mg戊乙奎醚肌注，进入手术室后对患者的血压、脉搏等基本项目进行常规监测，并给予吸氧支持，注意补液。患者取侧卧位，选择L1-2间隙或L2-3间隙行硬膜外穿刺，并根据手术要求对麻醉用药进行针对性调整。对患者的心率及血压变化进行观察，若血压降低幅度超过30%，给予麻黄碱进行纠正，剂量为6～15 mg；若心率低于每分钟50次，应静脉注射阿托品0.3～0.5 mg。观察组接受小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉，术前处理同对照组。患者取侧卧位，注意术侧在上，选择L3-4间隙或L2-3间隙行硬膜外穿刺，确定脑脊液正常回流且通畅后，将5 mg浓度为0.25%的布比卡因在30 s内注入。之后退针并将3 cm的硬膜外导管向着头部方向置入，患者侧卧10 min后对其麻醉平面进行调整，并根据麻醉效果对物进行适当追加。对比两组麻醉阻滞起效时间、麻醉阻滞完善时间以及物用量。
1.3 统计学分析
2 结果
与对照组相比，观察组麻醉阻滞起效时间和麻醉阻滞完善时间较短，物用量较少，组间差异有统计学意义（P
3 讨论
老年患者由于全身生理功能下降，合并症较多，因此对手术及麻醉的承受能力较低。有研究报道，常规椎管内麻醉能降低患者术后低氧血症、肺部感染等并发症的发生风险，但在手术操作中难以掌握物的剂量，容易出现麻醉阻滞不全或麻醉平面过广等问题，导致患者血压出现较大范围的波动，对手术的安全、顺利进行造成阻碍[5]。腰部麻醉具有作用充分、麻药用量小、肌松效果好、麻醉潜伏期短等优势，但容易对患者的循环系统和呼吸系统造成影响，对老年患者影响更大[6]。
有研究认为，单纯的硬膜外麻醉由于在操作中分次进行小剂量给药，因此对循环的影响小，安全性更高[7]。但不足的是，该麻醉方式的麻醉诱导时间较长，且镇痛不够迅速，患者痛苦时间较长[8]。小剂量轻比重的腰麻-硬膜外联合麻醉，充分吸取了腰部麻醉及硬膜外麻醉的优点，充分考虑了穿刺位置、物用量、物种类、麻醉前以及麻醉初期患者有效血容量的增补以及连续用药的时机等情况，具有麻醉潜伏期短、物用量少、肌松好、麻醉作用确实、循环系统及呼吸系统受影响小、术中升压药或麻醉辅助药使用少、术后头痛、呕吐、恶心等并发症发生率低等多个有点，因此临床使用范围广[9-10]。
本研究中，与对照组相比，观察组的麻醉阻滞起效时间和麻醉阻滞完善时间较短，物用量更少，组间差异有统计学意义（P
综上所述，在老年下肢骨折手术患者的麻醉过程中，小┝壳岜戎匮麻-硬膜外联合麻醉能使患者获得更加确切的镇痛效果，且神经阻滞完善，物用量更少，安全性更高，值得推广应用。
参考文献
[1] 王朝阳. 探究小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉在老年下肢骨折的有效性[J]. 中外医疗， 2015， （10）： 87-88， 184.
[2] 曾庆锋. 小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉在老年下肢骨折手术的应用效果[J]. 临床医学， 2016， 36（1）： 71-72.
[3] 李远智. 老年下肢骨折手术中小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉的应用效果观察[J]. 中国疗养医学， 2015， 24（9）： 933-934.
[4] 童美勉. 小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉用于老年下肢骨折手术中的效果分析[J]. 中国继续医学教育， 2015， 7（21）： 65-66.
[5] 王占凯. 小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉在老年患者下肢骨折中的应用效果[J]. 河南医学高等专科学校学报， 2015， 27（3）： 347-348.
[6] 范咏梅. 小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉在老年下肢骨折中的应用效果[J]. 内蒙古医学杂志，2015， 47（9）： 1102-1103.
[7] 王亚洁. 小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉在老年下肢骨折中的应用效果[J]. 临床医药文献电子杂志， 2016， 3（29）： 5788-5789.
[8] 王永红. 小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉在60例老年下肢骨折中的应用效果[J]. 中国现代药物应用， 2014， 8（19）： 135-136.
[9] 杨波. 小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉在老年下肢骨折中的应用效果观察[J]. 中外健康文摘， 2014， （27）： 110.
麻醉学方向篇（7）
近几年来， 婴幼儿的发病率逐年攀升， 严重影响着患儿的生活质量， 而婴儿在治疗时的依从性较差， 因此对治疗前麻醉要求较高[1]。目前在我国随着医学技术水平的不断发展， 越来越多的医务人员致力于对婴儿麻醉方法的研究中， 以便于为患儿提供更好的医疗服务[2]。本院为进一步研究喉罩麻醉与气管插管麻醉在婴儿麻醉中的安全性及临床效果， 特选取84例患儿的临床资料， 对其进行研究后现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2011年10月～2013年10月在本院儿科病房接受治疗的84例患儿， 将其平均分为喉罩麻醉组与气管插管麻醉组， 每组42例。喉罩麻醉组中男22例， 女20例， 年龄5～12个月， 平均年龄为（7±1.5）个月；气管插管麻醉组中男24例， 女18例， 年龄4～12个月， 平均年龄（8±1.9）个月。两组婴儿的一般临床资料差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 喉罩麻醉组患儿采用喉罩麻醉， 其方法为：首先术者采用1.5号喉罩， 插入深度为在咽底部出现阻力感时， 其次向内充入气体， 使喉罩气囊足够充盈以至于将患儿的喉头封闭， 若出现均匀对称的呼吸音， 则成功放置喉管， 在手术结束前5 min停药；气管插管麻醉组患儿采用气管插管麻醉， 其方法为：首先术者在进行插管前， 使用0.2 mg/kg的顺阿曲库铵在插管后对患儿进行机械通气， 采用七氟醚来维持麻醉状态， 在手术结束前5 min停药。
1. 3 观察指标 对两组患儿在插管前后呼末二氧化碳分压和气道峰压变化情况以及插管后的不良反应发生情况进行观察， 并记录分析。
1. 4 统计学方法 统计分析时采用SPSS17.0软件， 计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验， P
2 结果
2. 1 两组患儿在插管前后呼末二氧化碳分压和气道峰压变化情况 两组患儿在经过不同的插管方法进行麻醉后， 喉罩麻醉组插管后患儿的呼末二氧化碳分压（9.4±0.9）kPa以及气道峰压（21.3±2.8）cm H2O均明显优于气管插管麻醉组插管后患儿的呼末二氧化碳分压（11.9±3.1）kPa以及气道峰压（17.3±2.1）cm H2O， 差异有统计学意义（P
2. 2 两组患儿在插管后的不良反应发生情况 两组患儿在经过不同的插管方法进行麻醉后， 喉罩麻醉组患儿的不良反应发生率9.52%明显低于气管插管麻醉组患儿的不良反应发生率38.11%， 差异有统计学意义（P
3 讨论
本研究显示， 两组患儿在经过不同的插管方法进行麻醉后， 喉罩麻醉组插管后患儿的呼末二氧化碳分压（9.4±0.9）kPa以及气道峰压（21.3±2.8）cm H2O均明显优于气管插管麻醉组插管后患儿的呼末二氧化碳分压（11.9±3.1）kPa以及气道峰压（17.3±2.1）cm H2O， 差异有统计学意义（P
与此同时， 两组患儿在经过不同的插管方法进行麻醉后， 喉罩麻醉组患儿的不良反应发生率9.52%明显低于气管插管麻醉组患儿的不良反应发生率38.11%， 差异有统计学意义（P
综上所述， 临床上应用喉罩麻醉在婴儿麻醉中的临床效果较气管插管麻醉更为显著， 且操作简单， 减少患儿麻醉后并发症的发生， 较为安全可靠， 可以广泛应用。
参考文献
[1] 仲山， 张斯壁.喉罩麻醉与气管插管麻醉在婴儿麻醉中的比较. 临床麻醉学杂志， 2010， 26（3）：263-264.
[2] 陈刚， 刘海.喉罩麻醉与气管插管麻醉在婴儿麻醉中的比较分析. 中外医疗， 2012， 31（3）：97-98.
[3] 孟斌.喉罩麻醉与气管插管麻醉在小儿麻醉中的比较分析.中国医药指南， 2012， 10（16）：180-181.
[4] 李建平.喉罩麻醉与气管插管麻醉在婴儿麻醉中的比较.中国医药指南， 2011， 9（8）：94-95.
[5] 姜勇智.喉罩麻醉与气管插管麻醉在婴儿麻醉中的比较分析. 中国医药导报， 2011， 8（14）：83-84.
[6] 马永杰.喉罩与气管插管麻醉在婴儿手术麻醉中的对比分析. 当代医学， 2013， 19（2）：106.
麻醉学方向篇（8）
[中图分类号] R614.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)33-47-02
硬膜外麻醉在剖宫产术中应用广泛,但常规的硬膜外麻醉方法常出现麻醉效果不理想,镇痛不够,牵拉反应明显,取小儿时患者涨痛难忍甚至肌松不够导致取小儿困难、时间延长等不良反应。我院将同一穿刺点双向注药的硬膜外麻醉方法应用于剖宫产术,取得了较好的效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
ASA为Ⅰ～Ⅱ级的急诊需剖宫产术患者250例,年龄为(26±6)岁,体重(65±18)kg,均为足月第一胎,术前检查无心肺疾病,无硬膜外麻醉禁忌,既往无硬膜外麻醉和腰穿病史。随机分为两组,每组125例,A组为对照组行常规的硬膜外麻醉,B组为观察组行双向注药。
1.2 麻醉方法
患者入室常规监测,建立静脉通道。两组均选择L1～L2行硬膜外穿刺。A组:穿刺成功后向头侧置管3.5cm,回抽无血无脑脊液,患者平躺后由硬膜外导管推注2%利多卡因3mL,观察5min,无全脊麻征象,产生麻醉平面后,再追加1%罗哌卡因5～8mL,控制麻醉平面上界在T6～T8,开始手术。B组:穿刺成功后,将穿刺针开口转向尾侧,回吸无血无脑脊液即推注2%利多卡因4mL,然后再将穿刺针开口转向头侧,再次回抽无血无脑脊液后置入导管,硬膜外腔留置3.5cm,后同A组。此麻醉方法在有关文献[1]中已有报道。分别记录A、B两组患者麻醉前后血压、心率、SPO2的变化及局麻药用量(M),麻醉完善所用时间(T),术中按压子宫及取小儿时患者反应,恶心和呕吐发生率,新生儿Apgar 评分等。血压低于术前30%为低血压,用加快输液及推注麻黄素的方法纠正。
1.3 效果评定
椎管内麻醉效果评级标准[2]:Ⅰ级:麻醉完善、无痛、肌松良好、安静,为手术提供良好条件,心肺功能和血流动力学 保持相对稳定。Ⅱ级:麻醉欠完善,有轻度疼痛表现,肌松欠佳,有内脏牵引痛,需用镇静剂,血流动力学有波动。(非病情所致)Ⅲ级:麻醉不完善,疼痛明显或肌松较差,躁动,辅助用药后,情况有改善,但不够理想,勉强完成手术。Ⅳ级:需改其他麻醉方法,才能完成手术。
麻醉起效时间为:推药后每1分钟用针刺法测试麻醉平面一次,患者口述手术切口无痛感为起效。
麻醉总用药量为从第一次推药到麻醉平面达T6左右且效果确切时硬膜外总用药量。
1.4 统计学处理
采用SPSS 10.0统计软件进行统计学分析,计量资料用均数±标准差(χ±s)表示,组间分析采用t 检验,计数资料采用χ2检验。P
2 结果
两组所有患者均顺利完成手术,胎儿及产妇均安全。A组有1例因取胎困难导致新生儿Apgar 评分低于6分,后经插管吸氧后恢复正常。另1例患者发生异常广泛阻滞,穿刺置管均顺利,回吸无血无脑脊液,仅用2%利多卡因3mL麻醉平面就达T4以上,术中血压一度下降至术前的40%,行输液,多巴胺泵注后生命体征恢复正常,术中未再使用,患者未觉不适,术后麻醉平面约T8水平,术后随访6h后麻醉平面完全消失,全身感觉运动正常,无麻醉相关其他并发症。B组有1例发生严重仰卧位低血压综合征,平躺后患者感觉呼吸困难,恶心,血压降低至术前30%,心率增快至术前35%,后经变换、上提子宫、输液、多巴胺泵注等处理后恢复正常。B组与A组麻醉效果Ⅰ级发生率比较,B组明显优于A组(P
3 讨论
体表皮肤自腹部脐水平至耻骨联合之间,受背神经胸10~12和腰1所支配,而子宫与附件,则受交感与副交感神经纤维所支配。子宫体的运动神经主要来自脊髓的胸5~10节段,然后经组成的盆腔神经丛而进入子宫体。子宫体的感觉神经纤维是经胸11~12节段向中传入。子宫颈的运动神经纤维来自骶2~4节段的副交感神经节。子宫颈的感觉神经纤维是经骶2~4段向中传入。的感觉神经纤维由骶2~4节段向中传入[3]。只有阻滞了上述全部神经节段才可达到剖宫产术中产妇无痛、肌松、牵拉反应轻微甚至无牵拉反应的良好效果。传统的单点硬膜外麻醉虽然操作简单,并发症少,而且利于术后镇痛,一直以来被视为剖宫产手术的首选麻醉方式。但由于硬膜外麻醉为节段性神经阻滞,通常局麻药自注药点向两端扩散仅4～5 对脊神经,并不能完全阻滞所有支配子宫的神经[4]。正常人在仰卧位时脊柱腰曲L3 处于最高点,孕产妇更为突出,常规硬膜外穿刺头向置管后患者平躺,再推注局麻药,药液难向骶部扩散,支配膀胱子宫反折腹膜的骶神经阻滞不全,可引起腹膜牵拉痛。虽然麻醉平面与局麻药浓度、剂量、导管在硬膜外腔位置及个体差异等有较大关系,加大局麻药剂量或加快推药速度也可使麻醉平面适当扩宽,也可阻滞部分骶尾神经,但麻醉平面上界也易上升,有抑制呼吸循环的危险,也影响产后子宫收缩[5]。此外腰硬联合麻醉(CESA)虽然也有麻药用量小、作用起效快而效果确切、肌松充分等优点,也是近年来广为推崇的新麻醉方法。但CESA操作繁琐,恶心呕吐发生率高,术中低血压的发生率也很高,有文献[6]报道,CESA低血压的发生率高达85%。所以,寻求一种操作简单、并发症少、效果确切的麻醉方式成为麻醉医师关注的焦点。
我们采用一个穿刺点、双向注药的麻醉方式,先向骶尾方向推注2%利多卡因4mL,有利于局麻药向尾侧扩散,且侧卧位时容易越过腰曲最高点,故对骶神经阻滞较为有利;并且此药量相当于实验剂量,安全并且加快了起效时间;后向头侧置入导管有利于后续推药麻醉维持。这与常规方法相比,有利于局麻药扩散,提高了麻醉效果,减轻了牵拉反应。
后续推药选择罗哌卡因,因为罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局麻药,对中枢神经系统和心血管系统毒性低[7],低浓度时可使感觉和运动阻滞分离,运动阻滞明显弱于感觉阻滞[8]。这在剖宫产手术应用十分有利,既可使患者无痛又不至于完全阻滞宫缩。
但需要注意的是在操作时需多旋转一次穿刺针,如果处理不当容易刺破硬膜。故需要谨慎操作,置管前要再次回抽,确认无血无脑脊液方可置入导管。并且平躺后仍要再推注一次实验量,但总药量可相对减少。
综上所述,一个穿刺点双向注药的硬膜外麻醉是一种麻醉效果较好,操作简单,损伤小,并发症少的麻醉方法,可安全用于剖宫产手术。
[参考文献]
[1] 李仲廉. 临床疼痛治疗学[M]. 天津:天津科学技术出版社,1996:313- 314.
[2] 张苏展,柳子明. 临床麻醉管理与技术规范[M]. 浙江:浙江大学出版社,2004:160.
[3] 于频. 系统解剖学[M]. 第4版. 北京:人民卫生出版社,2000:300-308.
[4] 张跃,姚盛来,孙士道,等. 两个不同间隙穿刺硬膜外麻醉用于剖宫产术的对比[J]. 临床麻醉学杂志,1993,9(4):208.
[5] 严国平. 连续硬膜外麻醉下施行剖腹产手术564 例临床总结[J]. 临床麻醉杂志,1988,4(1):33.
[6] Riley ET,Cohen SE,Rubenstein AJ,et al. Prevention of hypotinsion after spinal anesthesia for cesarean section:six percent Hetastarch versus lactated Ringe’s solution[J]. Anesth Analg,1995,81(4):838-842.
麻醉学方向篇（9）
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309159文章编号：1004-7484（2013）-09-4991-02
近年来，蛛网膜下腔与硬脊膜外腔联合阻滞麻醉（以下简称腰硬联合麻醉）已广泛应用下腹部、盆腔和下肢的手术。蛛网膜下腔阻滞（以下简称腰麻）运动阻滞完全，但单次给药有时难以满足长时间手术需要，无法实施术后镇痛；硬脊膜外麻醉（以下简称硬膜外）麻药用量大，阻滞效果不完善，起效慢，而腰硬联合麻醉二者优点兼有。我院自2004年以来，开展腰硬联合麻醉应用于剖宫产患者，效果满意。本文意在比较连硬外麻醉、腰麻、腰硬联合麻醉三种麻醉方法应用于剖宫产术患者循环变化及麻醉效果。
1资料与方法
11一般资料随机选择120例需行剖宫产术的患者，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，无呼吸循环系统疾患，年龄20-35岁，体重60-80kg，随机分为基本资料相仿的硬膜外组、腰麻组、腰硬联合麻醉组，每组40例。
12方法病人入手术室后，连接心电监护仪，监测SBP、DBP、HR、SpO2，在上肢开放静脉通道，鼻导管吸氧，所用麻醉包均为新乡市驼人医疗器械公司生产的腰麻包、硬膜外包和联合包。
Ⅰ组硬膜外组：穿刺针18×80mm，药物2%利多卡因含1：20万肾上腺素，行L2-3间隙硬膜外穿刺成功，向头侧置管，留置3cm，先给2%利多卡因5ml，5分钟后确定导管在硬膜外腔而不在蛛网膜下腔后，追加2%利多卡因8-10ml，随后根据需要酌情追加药物，术后吗啡2mg用于术后镇痛。
Ⅱ组腰麻组：穿刺针07×90mm，选L3-4行腰穿成功，向头侧注入药物2ml（025%布比卡因2ml+10%GS1ml），立即改为平卧位。
Ⅲ组腰硬组：联合穿刺针16×80mm、05×113mm，穿刺点选L2-3，先行硬膜外穿刺成功，继以针内针法实施腰麻，向头侧推药2ml（025%布比卡因2ml+10%GS1ml），后向头侧置入硬膜外导管3cm，随后根据麻醉平面手术时间酌情追加药物，术后硬膜外给吗啡2mg用于术后镇痛，每次用量为2%利多卡因5ml，整体麻醉面不超过T4。
分别记录注药前SBP、DBP、HR、SpO2，注药后5、10、15分钟，比较起效时间、镇痛效果，用VAS评分法以及新生儿用Apgar评分法，统计分析数据均数±标准差（χ±s）表示，应用统计学分析，P
2结果
三组注药后，血压下降约20%左右，无统计学差异（P>005），使用抬高床；右侧或向左推子宫或使用麻黄碱10-15mg使血压迅速恢复至正常水平，HR、SPO2变化均不明显。三组注药前后SBPDBP、HR、SpO2变化，见表1。
起效时间、镇痛效果：硬外组起815分钟，腰麻组和联合组约4分钟左右，有显著性差异；硬外组评分VAS评分14分，必要时需用小剂量氯胺酮，而腰麻组和联合组VAS评分01分，有统计学差异。
胎儿娩出宫腔后Apgar评分均为8±12分，无显著性差异，腰麻后头痛3例，硬外组联合组头痛1例，硬膜麻醉置管回抽有血重新穿刺1例，腰硬联合硬膜外置管困难在腰麻下完成手术1例。
3讨论
对剖宫产患者实施麻醉，硬脊膜外腔麻醉需要的局剂量大，增加了局麻醉中毒几率，同时由于腰骶神经部位低，阻滞困难，使部分病人阻滞不完善。腰麻神经阻滞充分，运动神经阻滞完全，感觉平面难以控制满意，单次用药也难以满足时间长的手术，术后头痛发生率高，而腰硬联合麻醉既保留腰麻起效快，镇痛和肌松完善的优点，也便于调节麻醉平面，防止麻醉平面过高。经硬膜外导管按需追加局麻药可弥补单纯腰麻胸段阻滞平面或阻滞时间不够的情况，局麻药用量通常为硬膜外阻滞的三分之一可进行术后镇痛，减少腰麻后的头痛比例。
本文所说的腰硬联合穿刺术是目前应用较多的一点穿刺术，是应用特制的腰麻硬膜外联合阻滞套件，即上文提的针内针技术，方法是在L2-3或L3-4间硬膜外穿刺，负压试验或阻力消失试验证实硬膜外穿刺成功后，经该穿刺针置入05#腰穿针刺破硬脊膜蛛网膜，待流出脑脊液后向头侧注入所需局麻药行腰麻，然后退出腰穿针，再经硬膜外穿刺针向头端置入硬膜外导管3cm，置管后退出硬膜外穿刺针，将硬膜外导管妥善固定。由于针内针技术所用的腰麻穿刺针较细，注药时间45-60秒，注药时针的侧孔面朝向头侧，以利药液扩散，由于这种针的针尖为盲端，注药侧孔距针尖有一定距离，因此需要刺入蛛网膜下腔一定的深度后方能使脑脊液流出，因此不宜在L2-3以上间隙穿刺，以免误伤脊髓，再则如腰麻平面已够完成手术，可暂且硬膜外不用药物，如需用药也应用小剂量。另外也可采用两点穿刺术，既于T12-L1或L1-2行硬膜外穿刺，置入硬膜外导管，再于L3-4或L4-5行腰麻穿刺注入局麻药。当然腰硬联合麻醉有腰麻和硬膜外麻醉的一些并发症，但只要规范操作是可减少甚至避免的，总之，腰硬联合麻醉在规范操作，严格控制麻醉平面，加强监测和管理，应用于剖宫产术的患者是安全、有效、切实可行的。
参考文献
[1]郭曲练，姚尚龙，主编蛛网膜下隙与硬膜外联合阻滞麻醉[A]临床麻醉学[M]3版北京：人民卫生出版社，2011-08-01
[2]谢柏樟，编著腰硬联合麻醉如何操作[A]麻醉科主治医师500问[M]1版北京：中国协和医科大学出版社，1999：12
麻醉学方向篇（10）
腰麻-硬膜外联合麻醉;单纯硬膜外麻醉;子宫切除术
腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)具有腰麻和硬膜外麻醉的双重优点[1],是临床上的一种新型椎管内阻滞麻醉,并广泛应用于妇科子宫切除术中,其镇痛效果优于单纯硬膜外麻醉,我科通过与EA进行比较,现将麻醉治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2008年7月至2009年11月我科收治ASA(Ⅰ~Ⅱ)级择期全子宫切除术患者136例,年龄35~68岁,平均(46.7±5.6)岁,随机将患者分为两组:CSEA组和EA组,每组各68例,两组患者在ASA分级、身高、体重、年龄、术中液体输入量等方面均无显著性差异,具有可比性。
1.2 麻醉方法 两组所有患者均于麻醉前建立静脉通道,常规给予鼻导管吸氧,连续监测血压、心律、血氧饱和度、心电图等,并于术前给予地西泮10 mg,阿托品0.5 mg肌肉注射。两组患者均按常规行硬膜外穿刺,CSEA组选用一次性腰麻-硬膜外联合穿刺针,经L2~3间隙硬膜外穿刺成功后,经硬膜外针孔用25G腰穿针穿破硬脊膜,有明显突破感,抽出针芯,见脑脊液缓慢流出,缓慢匀速注入0.75%布比卡因2~2.5 ml,退出腰穿针,硬膜外向头部置管3 cm;EA组选用硬膜外穿刺包,经L1~2间隙穿刺,向头部置管3 cm。两组均在平卧位后向硬膜外导管内注入2%利多卡因5 ml作试验剂量,硬膜外用药配制均为0.5%布比卡因,CSEA组根据术中腰麻作用减退情况加用局麻药,EA组常规用药,术中追加咪唑安定镇静,术后可硬膜外自控镇痛。
1.3 观察指标 麻醉起效时间、脊神经阻滞上界平面所需时间、骶神经阻滞的完善率、局麻药用量、记录术中并发症和术后不良反应的发生率,如低血压,心动过缓,呼吸抑制、术后头痛、术后恶心呕吐、皮肤搔痒等。
1.4 麻醉效果评定 优:患者无不适,肌松好手术顺利;良:患者有轻微不适伴轻度牵拉反射,但可配合手术;差:有明显牵拉痛,肌松差,需辅助镇静、镇痛药物才能完成手术。
1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析,计量资料采用均值±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料采用χ2检验。P
2 结果
2.1 血流动力学指标 在ECG、HR、SPO2等方面CSEA组和EA组均无显著性变化(P>0.05)。
2.2 低血压发生情况 两组均有发生一过性短暂的低血压发生,经一次静脉推注小剂量麻黄碱和加快输液而给予纠正。
2.3 麻醉效果 与EA组相比较,CSEA组镇痛效果良好,都在Ⅱ级以上,而EA组有12例伴有持续疼痛,需要辅助用药,两组麻醉起效时间、镇痛效果、脊神经阻滞上界平面时间等相比均有非常显著差异(P0.05)。
3 讨论
随着CSEA技术的不断提高,CSEA综合了腰麻和硬膜外麻醉的优点,具有起效迅速、麻醉效果确切、肌松满意、骶神经阻滞完善、可控性强、局麻药用量小,对循环呼吸干扰少、镇痛效果佳等优点,亦因CSEA采用了细腰椎穿刺针大大降低了术后因脑脊液外漏、脑压下降引起的剧烈头痛的发生率[2],同时降低了术后头痛及低血压等副作用及并发症的发生率[3]。综上所述,CSEA用于全子宫切除术麻醉是安全可行的。
参 考 文 献
麻醉学方向篇（11）
贵州省遵义市妇幼保健院主要以剖宫产手术为主，早期采用单纯硬膜外麻醉不理想，腰—硬联合麻醉镇痛完善，肌松满意，缺点是易出现低血压，甚至是严重的低血压，导致产妇脑的低灌注，交感神经相对兴奋后触发的恶心、呕吐，以及胎儿的缺氧和酸中毒，危及产妇和胎儿的安全[1-2]。1998年～2010年约有6 000例患者采用一点穿刺双向给药法取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：拟行剖宫产术100例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～30岁，妊娠38～40周，术前无妊娠合并症，既往无手术史，术前肝功能、电解质、ECG均正常，术前禁水食8～12 h。
1.2 麻醉方法：术前常规用阿托品0.5 mg肌内注射，患者入室后开放上肢静脉滴注生理盐水，将100例产妇随机分为两组。A组于L2～3间隙穿刺，成功后向头置管3 cm，平卧后注入试验剂量2%利多卡因5 ml，5 min后确认导管未误入蛛网膜下隙，经硬膜外导管推注2%利多卡因10 ml。B组经L2～3间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后将针斜面旋向尾端并注入2%利多卡因5 ml，然后将针斜面旋向头端再注药10 ml，然后置管3 cm后改仰卧位。两组麻醉药均含1:20万肾上腺素[3]。
1.3 观察指标：惠普多功监测仪全程监测两组患者Bp、HR、RR、SpO2、ECG。①观察两组起效时间（从穿刺成功后至T8麻醉平面出现差异时间）；②镇痛时间（从穿刺成功后至T8完全无痛时间）；③麻醉效果评价：根据测试平面，产妇感觉，术者手术操作等分为优、良、差三级。优：出现阻滞平面T8，产妇安静，完全无痛，肌松满意，无牵拉痛；良：出现阻滞平面T8，产妇轻痛有不适感，肌松稍差，有轻微牵拉痛，经硬膜导管追加药物能完成手术；差：阻滞平面低于T10产妇疼痛不安，肌松差，经硬膜外导管追加麻药不能完成手术，需用氯胺酮等药物；④新生儿Apgar评分。
1.4 统计学方法：采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量数据以均数±标准差（）表示，两组计量资料比较采用配对t检验，计数资料应用χ2检验统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组血液动力学稳定，Bp、HR、RR、SpO2及ECG均在正常范围内。两组麻醉起效时间、镇痛时间比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。
表1 两组麻醉起效时间、镇痛时间比较（，min）
组别
例数
麻醉时间
镇痛时间
A组
50
8.28±0.32
17.54±0.37
B组
50
5.02±0.36①
9.80±0.78①
注：与A组比较，①P＜0.01
腹肌松弛程度达优率，A组为64%，B组为90%，A组有13例腹肌紧张影响手术操作，追加2%利多卡因后腹肌松弛完成手术，有5例追加麻药后仍不能完成手术，辅助氯胺酮才完成手术。两组优良率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 麻醉效果[例（%）]
组别
优
良
差
A组
32（64）
13（26）
5（10）
B组
45（90）①
5（10）
0（0）
注：与A组比较，①P＜0.01
两组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。
表3 新生儿Apgar评分（例）
组别
1 min
5 min
≤8分
＞8分
≤8分
＞8分
A组
4
46
50
B组
3
47①
50
注：与A组比较，①P＞0.05
3 讨论
硬腹外麻醉为近年来国内施行剖宫产的首选麻醉方法，止痛效果可靠，麻醉平面和血压的控制较容易，控制麻醉平面不超过T8平面，宫缩痛可获解除，宫缩无明显抑制，腹壁肌肉松弛，对胎儿呼吸循环无抑制[4]。硬膜外麻醉缺点有一定的阻滞不全发生率，起效较慢、需要较大效量的局部麻醉药来维持良好的麻醉效果，失败率和阻滞不全发生率为9.55%，而在剖宫产患者甚至高达25%以上，而剖宫产麻醉阻滞范围要求上界达T8平面，下界包括S1～S5脊神经完全阻滞，方可获得较好的腹壁肌肉松弛，传统硬膜外麻醉很难达到这样的要求。相同剂量，一次集中注入则麻醉平面易宽，而分次注入则平面易窄。只有双向推药才能达到这样的要求。硬膜外导管置入硬膜外腔时如果进入血管后，没有及时发现，推注麻药后易发生局部麻醉药中毒。置管时手法粗暴、硬膜外导管过硬、易刺破硬脊膜、当硬膜外导管进入蛛网下腔推注麻药可发生全脊髓麻醉造成严重后果。且麻醉完全起效时间长不适宜急诊剖宫产手术。
本观察结果显示：两组从穿刺成功到麻醉起效时间，差异有统计学意义（P＜0.01），麻醉效果B组明显好于A组，无一例麻醉无效。两组Bp、HR、RR、SpO2及ECG均在正常范围，血液动力学稳定，两组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
总之，一点穿刺双向推药的优点很多：①麻醉起效快，因为穿刺成功后就立即注药节约时间，麻醉起效时间比传统硬膜外麻醉快，特别适合急诊剖宫产术；②麻醉效果好因为双向注药麻醉平面宽，克服了单向分次给药阻滞不全的缺点；③所有娩出胎儿的 Apgar评分均＞8分，因为麻醉效果好避免了辅助用药，减轻了对新生儿的影响；④避免局部麻醉药中毒和全脊髓麻醉的发生，由于硬膜外穿刺针粗，当操作时与硬膜外腔血管呈垂直关系，即使穿刺到血管，只能切断血管，而不能进入血管，那么在推注局部麻醉药时就不可能进入血管内，完全可避免局部麻醉药中毒发生；硬膜外穿刺针粗，如果刺破硬脊膜进入蛛网膜腔 ，由于针粗脑液很容易流出，所以就很容易判断穿刺针所在位置，就可以完全避免全脊髓麻醉的发生；⑤可简化麻醉操作，减少产妇痛苦；⑥避免静脉辅助用药，保持产妇清醒状态极大减少误吸的发生率，使产妇安全；⑦与蛛网膜下腔阻滞麻醉相比，麻醉平面容易控制，平滑肌抑制较少，有利于产后的宫缩以减少产后出血；⑧与蛛网膜下腔阻滞麻醉相比低血压发生低，因低血压时间过长将会导致胎儿缺氧、酸中毒和神经系统损害，减少对胎儿影响；⑨麻醉后不会出现头疼，避免蛛网膜下腔阻滞麻醉后并发症的出现；⑩置管顺利，硬膜外间隙是一潜在腔，内充满脂肪、血管及淋巴管。如果先注药，把这一潜在腔隙撑开，置硬膜外导管时都很顺畅，大部分都能一次置管成功。
一点穿刺双向给药是由单次硬膜外演变而来，避免了硬膜外麻醉两个严重的并发症：局部麻醉药中毒和全脊髓麻醉，麻醉起效时间快，麻醉效果好，特别适合用于急诊剖宫产术，为抢救胎儿营得保贵的时间。
4 参考文献
[1] 冉启奎.硬膜外和联合麻醉用于剖宫产术的临床观察[J].重庆医学,2007,36(7):647.
[2] 张中军.硬膜外阻滞不同给药方法的比较[J].临床麻醉学杂志,1996,12(2):286.
[3] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2010:1314.
