医疗行政论文大全11篇

医疗行政论文篇（1）

论文关键词:新型 农村合作医疗 行政法 制度创新 论文摘要:实施新型农村合作医疗制度是一种行政指导行为。从总体看，新型农村合作医疗制度的运行效果良好。宣传深度不够和农民自我保健、互助共济意识较弱等因素制约着农民参与这一制度的积极性;制度设计不够完善影响了农民的受益面和受益水平。实现制度创新、加强宣传力度、提高管理效率和建立系统的行政监督是完善新型农村合作医疗制度的合理路径选择。 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病医疗统筹为主要内容的农民医疗互助共济制度。从行政法视角对这一制度进行梳理，了解这一制度的实施现状、成功经验及存在的问题，为不断完善新型农村合作医疗制度提供决策依据，对这项惠及8亿多农民的制度的健康发展具有重要意义。 1制度设计:对浙江某村的解读从2003下半年开始，我国在全国30个省市选择了300多个县进行新型农村合作医疗制度试点。浙江某村在这一背景下于2011年5、6月份开始建立并于2011年7月1日开始实施新型农村合作医疗制度。 1.1参加新型农村合作医疗制度的对象。除已参加城镇职工基本医疗保险制度的人员外，其他本村在册农业人口均可以参加新型农村医疗。对符合上述条件的人员，已参加了商业保险，也可以参加新型农村合作医疗。 1.2基金的筹集标准。每人每年40元的新型合作医疗基金由县级市财政、乡镇财政和村集体经济和农民个人四方筹集。县级市财政、乡镇财政按实际参加人数给予每人每年20元支助;村集体经济按实际参加人数给予每人每年5元支助;参加合作医疗的人员均以整户为单位每人每年缴纳巧元。敬老院在院老人、五保户及享受最低生活保障的农民其个人缴费部分由县级市财政和乡镇财政各分担10元;残疾人其个人缴费部分由县级市残疾人联合会负责解决。 1.3基金遵循公开、透明的管理原则。市农医办定期结清合作医疗基金收支帐目，列出详细清单并发到乡镇人民政府，由乡镇人民政府农医办负责在该村村务公开栏上公布。 1.4医疗补助的比例。参加新型合作医疗的人员，在市内医保定点医疗机构住院所花费的医疗费用(符合补助规定范围内的)按下列标准，以分段计算的办法予以补助:500元(含500元)以下的部分不予补助;501一3000元的部分，可补助20%;3001一6000元的部分，可补助30%;6001一10000元的部分，可补助40%;10001元以上的部分，可补助50%。在临安以外医保定点医院诊治的，则按上述标准的%%进行补助。多次住院可以累计。最高补助金额为20000元。 1.5门诊药费的报销。参加合作医疗的人员，在医保定点的乡镇卫生院就诊时，其药费(自费药品除外)可当场结报10%。此部分费用不再列人上述分段补助范围进行补助。 1.6办理医疗费补助的手续。在结算周期内(结算周期为一年)发生符合规定可补助的医疗费用，将诊治医院原始发票(包括费用明细帐单、药品汇总清单)、病历、合作医疗证、本人身份证送至乡镇人民政府农医办，由乡镇人民政府农医办代其办理。 2实施情况:以对浙江某村的分析 2.1成绩分析。 2.1.1农民参加新型农村合作医疗的热情很高。该村1504人，总参保人数为1397人，参保率为93%。 2.1.2该村已享受到新型农村合作医疗补偿的农民占了较大比重。从2011年7月l日至12月31日，该村已有14户农民报销过医药费，累计报销总额25892.11元。 2.1.3农民群众表现出了很高的热情。在询问农户“你对这项工作的满意程度如何?”时，回答“满意”的占77%，回答“基本满意”的占19%，回答“不满意”的仅占4%。95%的被调查农户表示“明年还要参加”，只有0.2%的农户表示“明年肯定不参加”。 2.2问题分析。 2.2.1宣传深度不够制约农民参保率。农民对于新型合作医疗制度的认识还比较模糊，对涉及切身利益的规定和制度把握不准。调查结果显示，只有46%的农户知道“医药费报销所需要的手续”，20.8%的农户则根本不知道。70%的农户回答“有点清楚”或“不清楚”“报销的医药费金额是怎样计算的”。门诊和住院报销的比例的区别造成农民对合作医疗报销的期望值与实际报销额之间产生了出乎想象的差距;还有的农民担心参保后生病住院不能按章兑现 补偿，担心资金被挪用，这都降低了参保率。 2.2.2制度设计不够完善，影响了农民的受益面和受益水平。农民反映较多的有四个方面问题:一是报销比例偏低。补偿少，农民自己承担的费用还是偏重;二是医药费报销的起付线、封顶线制定不科学。起付线定得太高，农民担心小病不受益，影响农民的参保积极性，封顶线定得太低，农民担忧大病无保障，不能从根本上解决问题;三是报销手续太繁杂。特别是转院的需要经过层层环节，农民意见较多;四是关于定点医院的规定限制了农民选择医院的权利，不利于各医疗单位医疗水平和服务质量的提高。 2.2.3定点合作医疗机构的药品价格高于市场药店，农民反映较为强烈。当前农村医疗费用中，药品费用一般占到75%一85%。定点医院相当一部分药品价格大大高于市场药店。参保农户发生的药品费用在获得合作医疗报销后，仍高于药店零售价格，在一定程度上影响了农民参加新型农村合作医疗的积极性。 3思考和建议:加强行政监督，建立制度的良性循环机制 3.1加强组织领导，强化宣传教育工作。要统一思想，加强对农村合作医疗的组织领导和宣传教育工作。新型农村合作医疗制度是一项涉及千家万户、维系亿万农民的民心工程，能否真正受到人民群众欢迎，能否具有较强的生命力，关键是我们的工作能否得到群众的认可和信任。要面向社会宣传，扩大社会各界对农村新型合作医疗的认知度，鼓励社会捐献、多方筹集资金。 3.2完善制度设计，实现制度创新。要及时深入了解和分析农民对新型农村合作医疗制度存在的疑虑和意见，及时吸收合理的要求和建议，完善制度设计。要扩大门诊的报销范围，调动农民参保积极性。在已掌握一定信息资料的基础上，通过分析研究，及时调整补偿标准，以提高农民受益程度;要逐步降低并有效控制定点医疗机构的药品价格，最大限度降低药价。加强医务人员的职业道德教育，杜绝人情方、大处方及重复检查等，切实减轻农民医疗负担;要因地制宜对妇女及儿童等农村特定群体提供帮助，对一些农村常见的妇女病检查与治疗、分娩等制定一些特殊的照顾政策。对当年没有发生医疗费的农户提供免费体检。 3.3改善农村医疗机构基拙条件和服务模式，减轻农民就医负担。调整优化农村卫生资源，加快服务模式改革。发挥市场机制作用，动员和鼓励社会力量参与兴办农村医疗卫生事业。重点加强乡、村两级医疗机构建设，逐步配套必要的医疗卫生设备，合理调整优化农村卫生资源，加快改进乡村卫生机构服务模式，加快开展农村社区卫生服务。增加农村卫生投人，加大卫生支农。鼓励优秀的医学院校毕业生到农村卫生院工作，不断提高乡、村卫生机构的医疗服务能力和水平。 3.4建立系统的行政监督，实现网络化管理，提高管理效率。新型农村合作医疗涉及到资金管理的政策，不可避免地会遇到资金的收、管、用方面如何透明和公开的问题。要建立农村合作医疗信息化管理平台，实现农村合作医疗信息化和网络化管理。面对庞大的参保群体，必须实行信息化和网络化管理，将乡镇农医办设在卫生院大厅，农民就医在挂号窗口缴费，另一个窗口报销，审核工作由计算机自动进行，一人次报销几分钟即可完成。这既增强了资金运作的透明度，降低管理成本，提高管理效率，又避免了人工审核报销的弊端，确保数据准确，方便农民报销

医疗行政论文篇（2）

【绪论】 【第一章】医疗保障基本概念与研究理论基础

【第二章】粤港医疗保障制度的发展历程与基本现状

【第三章】粤港医疗保障制度的比较分析

【第四章】粤港医疗保障制度差异性的根源分析

【第五章】完善广东医疗保障制度的对策建议

【结束语/参考文献】广东与香港的医疗社会保障体系对比结束语与参考文献

绪论

（一）选题背景和意义。

1．选题背景。

医疗保障与人民利益息息相关，直接关系国家社会的稳定和经济的繁荣。而当前，由于全球经济的发展，为了不断满足人民日益增长的美好生活需要，很多国家都开始对医疗卫生体制进行变革。而在医疗卫生体制改革的众多内容中涉及医疗保障制度的改革也引起了各国政府的高度关注。国家卫生服务模式是最早在英国推行的医疗保障模式，因具备很强的先进性，符合人民利益，因此也开始被各个国家借鉴和学习，受到了高度关注。

相比而言，中国是世界上人口最多的发展中国家，他的发展受到国家人口与经济发展条件的限制。医疗保障制度对提高人民健康水平，促进经济社会发展、维护社会稳定起到了至关重要的作用，中国不断完善医疗保障制度来适应社会生产力和基本医疗服务水平。

新中国成立以来，中国构建了合作医疗、公费医疗和劳保医疗三种医疗保障形式。这些医疗保障制度在建国初期确实为维护人民利益发挥了重要作用，但是，随着后期的发展，原有的医疗保障制度的已不能满足经济发展的需要。医疗费用的增加也导致个人经济负担加重，导致看病贵的问题开始出现，并且难以得到有效的缓解。在这种情况下，出于经济因素的影响，经济压力较大的家庭在身体出现问题时不愿意去医院进行治疗，尤其是在农村地区，有一半以上的农民因为医院医疗成本高不愿到医院就诊。医疗资源较丰富的城市也因医疗费用的高涨，导致了医患关系日益紧张。

我国自实施深化医改以来，医疗保障制度还存在一连串的问题，如何解决将直接关系到民生，关系到我国医疗事业的发展。对此，2016 年 4 月国务院办公厅为实施十三五医改规划确定各项改革任务，切实推进健康中国建设，《深化医药卫生体制改革 2016 年重点工作任务的通知》，为我国的医疗保障制度改革提供了研究方向。在 2017 年报告中，提出的健康中国战略，预示着我国医疗保障制度将再次进入到新一轮的改革阶段。

2．研究的目的和意义。

广东省在 2016 年 7 月出台了《广东省深化医药卫生体制改革 2016 年工作要点》的政策文件，作为全国的试点单位对医疗保障制度进行深化改革，内容包括推进建立稳定可持续的筹资和保障水平调整机制、完善药品供应、创新医保支付方式及公立医院改革等。作为全国人口大省，秉着以人为本的发展理念，历届广东省政府高度重视医疗卫生服务体系的改革建设。1978 年开放后，广东省凭借珠三角地区经济发展动力，在医疗保障的筹资水平、覆盖面、覆盖范围、监督方面等均取得了头雁效应，基本上实现了全民医保。但是，伴随着省内居民医疗需求的不断发展，医疗卫生体制遗留的一些历史问题以及不同地区经济发展差距，使广东省的医疗保障制度仍然面临着城乡分割、医疗保险筹资责任失衡等问题，导致部分地区城乡居民大病保险还处于制度探索阶段，许多问题仍未得到解决。对此，医疗保障制度的改革日益迫切。面对我国医疗卫生体制改革进入了全新一轮的改革关键期，广东省政府要抓住机遇，合理构建与当前经济发展相适应的医疗保障制度迫在眉睫。因此，广东省政府希望在未来五年实施全省深化医药卫生体制综合改革试点中能够建立起一个能够真正支撑地区内医疗服务改革的制度。为达到目标，国内学者研究了英国、美国、德等发达国家的医疗保障制度先进做法，提出了借鉴的意见。虽然，发达国家的经验有许多值得我们学习的地方，但由于历史文化和经济发展水平的差距，广东省能借鉴外国医疗保障制度的先进做法还是非常有限。粤港两地的地理、血缘、和宗教关系不仅反映在地理上都属于岭南地理板块，同时，几百年来他们彼此间在文化、经济和社会诸多方面一脉相承。香港基本上沿袭了英国的全民健康服务制度的优点，因此，相比而言，本文的重要研究目在借鉴香港的医疗保障制度从而促进广东医疗保障制度的改革，提升改革活动的可行性。

现有的医疗保障制度在香港始于上世纪 80 年代，由政府高质量和全面提供。在过去30 年中，基于制度的保护，香港居民的健康指数和预期寿命达到了世界前列。根据统计结果显示，香港婴儿预期寿命出生与澳大利亚相似，与日本也仍为接近。比英国和美国还长。

同时，香港出生的婴儿死亡率非常低，在世界上名列前茅。因此，本文的通过全面比较粤港两地医疗保障制度的改革方式、发展现状等，了解香港医疗保障制度上的优势，为广东省进一步完善医疗保障制度提供对策建议。深层次的意义在于通过探讨广东未来医改的方面，解决当前省内看病难、看病贵的重大民生问题，保障居民的就医需求。

（二）研究现状。

医疗保障制度直接关系到民生，即复杂又非常重要，制度设计是核心。如何设计好制度，完善医疗保障资源的配置，提高公平性与效率性，减轻人民医疗费用等问题，都是国内外学者反复研究和探讨的重要课题。而对于这些问题的研究，国内外学者没有一个统一的结论。

1．国外研究综述。

世界上有四种有代表性的医疗保险制度：国家医疗保险制度、社会医疗保险制度，以市场为导向的商业医疗保险和储蓄医疗保险制度[1]。分别来看：国家医疗保障制度主要利用税收来筹集医疗费用，其实属于全民免费医疗模式，换句话说人民就医不需要自己花钱，完全由国家承担。商业医疗保险制度以美国为代表，这种保险制度市场化程度较高，个人需要承担医疗消费，私人医疗保险是支付医疗费用的主要方式。社会医疗保险具备公平性、强制性、不确定性等特点，在这些特点的影响下，也容易引发一些风险情况[2]。储蓄型医疗保险制度同样拥有强制性的特点，是政府要求个人在年轻时强制储蓄，从而在年老后有能力支付住院费用。从国家与市场关系来看，国家医疗保障制度是国家干预力最大的制度，而商业医疗保险制度则属于国家干预力度最小的制度[3]。且国家医疗保障制度和社会医疗保障制度更加看重公平性，另两者则更加看重于效率。

（1）早期研究，医疗保障与其他社会保险的区别。

Arrow(1963)首先针对美国医疗保险市场进行研究，发现在这类市场中存在着失灵的情况。其通过研究指出：受个人道德风险问题的影响，导致其很难对个体健康状况进行确认，在这种情况下社会医疗保健制度政策的作用也无法充分发挥出来，在这一基础上提出了优化方式，对国家社会医疗保健政策进行了优化[4]。Evans R G.(1974)提出因医生和病人在认知上存在差异，所以就产生了信息不对称的情况。同时提出医疗保险需求是一种由供给者诱导的需求偏向。在这种情况下政府要及时的干预，实现对体制的优化，进而实现对医生行为进行控制，使病人的利益得到维护[5]。通过上述论述可以看出，Arrow 等人的研究工作对社会医疗保险制度与其他保险的区别进行了总结，并对社会医疗保险的特点进行了总结，主要为：一是个体需求存在不确定性；二是由供给者诱导的消费；三是政府的广泛介入。

（2）20 世纪年代医疗消费费用增长的研究。

KleimanE.(1974)通过研究发现在医疗保健中政府承担的压力越大，实际发生的医疗费用也就越高[6]。但后来对这一结论进行重新验证后发现，政府负担比例越大并不会增加实际医疗费用，而是会减少医疗费用。在美国政府的帮助下，RAND（HIS）（Newhouse.1993:phelps,1974）开始对医疗保险问题进行探究。所研究的内容为：一是对医疗保险覆盖范围和医疗服务利用之间的关系进行了研究；二是对医疗服务利用和健康状况间的关系进行了探究。对全美城市和农村点进行了长时间的跟踪研究，并利用随机分配的方式进行了探究。发现在美国的有些地区实行的保险计划提供全保，有些则是提供部分保险，也就是让被保险人承担部分医疗费用。实验证实通过对医疗服务价格的设计，对付费比例进行调整，可以使医疗服务的利用水平得以控制[7]。

（3）20 世纪 80 年代以后，医疗保障研究的黄金时代。

Sacz M.和 Murillo c.(1994)结合不同层次的医疗保险消费服务进行探究。发现收入越低，医疗消费对收入的弹性越大[8]。而对于高级医疗服务来说，这种收入与服务之间的关系并不清楚。Hunt J.C.和 KilerB.E(1994)结合具体的函数模型进行分析，对不同医疗消费需求函数在理论上的缺陷进行了介绍。并研究了健康状况对收入与需求之间关系的影响，提出当个人健康状况下降时，需求和收入之间的弹性关系将会显着增强[9]。目前，香港的医疗保障制度基本上沿袭了英国的全民健康服务制度，而这个制度对香港市民的医疗健康起到至关重要的作用，赢得香港市民的信赖和拥护，使得香港的医疗保障制度成为举世公认的最成功的医疗保障制度之一。长期以来，对英国的医疗保障制度的研究一直都是全球众多学者开展医疗保障制度改革研究的对象。香港，沿袭了英国的全民健康服务制度，近年来，也成为国内外学者研究的焦点，研究的方向主要集中于其制度特点和改革发展研究等。

2．国内研究综述。

我国对于医疗保障制度的理论研究刚起步不久，目前基本上都是结合制度改革问题进行的研究，很少有从大环境入手，在关注经济运行规律的基础上对医疗保障制度进行深入分析，可以说我国在医疗保障制度研究领域还存在着较多的空白。

本世纪初的学者们所做出的研究，基本上以借鉴国外优秀制度为主，通过对国外优秀医疗保障制度的总结，探究对我国有促进作用的制度。近年来，我国学者开始转变研究角度，对微观层次内容予以关注，研究也更加深入。

我国学者在关注宏观政策角度的基础上，对国外医疗保险制度模式进行了划分，主要分为了：国家医疗保险模式、商业医疗保险模式、社会医疗保险模式和储蓄型医疗保险模式，对于这四种模式所包含的内容在上文中已经有所涉及，再此不进行重复论述。也有学者从其他角度入手对模式进行了划分，主要分为：社会医疗保险制度模式、国家卫生服务保障制度模式、社会救助制度模式、市场医疗保险制度模式等[10]。在这一时期，学者们更多的是关注于国外先进的制度，通过借鉴为我国医疗保障制度的改革提供经验。因此在这个时期大多数研究都是从宏观角度入手，对服务效率、支付方式、管理方式等问题进行研究和对比。

从微观层面来看，国内学者从具体项目入手，通过对比的方式了解医疗保障制度在不同项目上的效率情况。李新平（2013）通过对不同医疗保障制度的对比分析提出国家医疗保障制度的效率不高，同时提出想要提升效率单一依赖市场化运作也无法达到目标。在其得出的着作中对不同医疗保障制度的效率值进行了总结，并且体现出了差异性，但是对于导致这些差异出现的原因，以及如何继续深入分析等问题并没有涉及[11]。李新平（2013）利用数据包括分析法，设定了产出指标和投入指标，结合医院门诊人数、入院人数、卫生机构数量、医疗保险费用等多个数据对健康保障制度之间的总体技术效率值进行了计算，计算结果显示由于农村医保制度的效率值有所提升，进而有效提升了医保系统整体效率值。还有学者采用相似的方法对社会保障服务效率和成本效率进行了深入分析（林江，蒋涌，2009）。

目前针对广东地区医疗保障制度研究成果则相对较少。尽管广东省基本医疗保障制度的政策改革一直走在全国前列，作为中国人口最多的省份（1.09 亿），广东医疗保障制度的研究相对集中于对省内地区城乡居民基本医疗保障差距的研究。

可以看出，国内外专家学者已分别从制度特点、医院管理、政府责任、改革措施等角度对香港医疗保障制度展开了研究，但局限于某一个层面，缺乏对医疗保障制度不同时期发展的特点分析、制度内部运营机制的系统梳理以及政府推出改革新政的整体性研究。另外，利用以上的模式分析粤港两地的医疗制度，香港的医疗系统基本上是借鉴英国的国家保障制度，实行政府完全承担医疗费用的模式[12]。广东省在进行改革时首先借鉴了德国的社会医疗保险制度以及新加坡的储蓄型医疗保险制度。在国家与市场、公平与效率等多个维度上，国内外学者均有不同程序的研究。以借鉴香港医疗保障制度改革发展经验参考的角度，目前研究多数针对全国与香港医疗保障制度整体性的对比，就广东而言，相对国家层面的基本制度，地区医疗保障制度在参考借鉴制度改革和制定出相应政策反应方面会相对更为灵活，而且粤港两地自古以来彼此间在文化、经济和社会等方面都有着密切的联系，因此，相比其他国家及地区，粤港两地医疗保障制度比较或许更具有可比性且更值得我们开展研究。

（三）研究的方法。

本文以粤港两地医疗保障制度作为研究对象，在查阅相关文献、收集两地政府推广的相关政策措施以及所公布的发展统计数据的基础上，比较分析粤港两地医疗保障制度的差异。其中，本文主体研究架构分四个层次进行展开，每一层都是基于对前一层次的深化。

第一层，通过梳理粤港两地多年来的医疗保障制度发展历程及现时发展统计资料，归纳出粤港两地实施医疗保障的制度特色、发展现状、未来改革方向以及改革特点。第二层，在粤港医疗保障制度发展历程中不同的发展形式上，进一步比较分析粤港两地医疗保障制度不同的体系内部机制，包括更深层次的供给体制、资金筹集及运营体制、管理体制等方面。

第三层，通过上述内部运营机制的具体的比较，分析得出广东与香港的制度差距并进行原因分析。第四层，总结广东省医疗保障制度中存在的问题，借鉴香港地区的优秀经验，提出优化广东省医疗保障制度的建议。

1．文献资料法。

本文采用的文献研究法主要是建立在大量查阅相关粤港相关医疗保障制度的基础上，要正确把握和分析两地之间的实质差异，挖掘背后关联的历史改革发展进程，就必须认真寻找和参考各种政府部门年度工作报告数据和相关学者的研究论点。为此，在本研究过程中，就要研读相关医疗保障制度基础理论着作，并注意在三年的研究生学习中积极收集相关的理论数据，并认真做好记录。此次，从本文试图透过系统挖掘粤港两地政府医疗保障制度中公共政策的差异，通过借鉴相关学者研究方法和手段，系统地在理解两地制度的制定理论依据、运行背景以及执行效应等内容的基础上，通过文献研究的方法对研究课题有系统整体的把握，来纵观粤港两地医疗保障制度的发展历程。

2．比较研究法。

本文通过对粤港医疗保障制度的对比分析，找到广东地区和香港地区在医疗保障制度中存在的差异，然后明确发展方向，对优秀的部分进行借鉴，抛弃落后内容。要去评价广东省社会保障制度的在改革发展中应该遵循什么样的价值取向，最主要遵循的是实证分析比较的研究方法，即试图从香港在发展医疗保障制度的实践历程中出发，去寻找到医疗保障制度改革的经验与启示，而并不仅仅局限于教条主义的套用。例如，本文不仅对两地医疗服务发展数据及部分指数达标情况进行对比，而且还进一步对当前广东医疗保障制度存在的问题进行对比分析等等。

（四）研究内容、创新及不足。

1．研究内容。

本文为以中英两国折射出的粤港两地医疗保障制度为研究对象，以两地政府推广的不同医疗制度为研究视角，对粤港两地医疗保障制度在供给体制、管理体制、资金筹集及运营体制等方面的差异的进行比较和分析，最终找出粤港两地医疗保障制度的差距，进而提出借鉴香港发展经验，最终提出完善广东省医疗保障制度的建议。基本内容分为以下几个部分：

前面为绪论，主要阐明本课题的研究目的、意义等，并对本文的研究方法进行了介绍，说明了国内外研究现状及课题创新之处。

第一部分为基础概念的引入，首先界定本课题研究的社会保障制度和概念，进而引出本来的落脚点医疗保障制度的概念，同时对其覆盖的内容进行了解释；其次对医疗保障制度中包含的基本理论观点进行了介绍；最后对医疗保障制度带来对社会及经济发展的影响进行介绍。

第二部分为粤港两地医疗保障制度的发展历程及现状的对比。分别回顾粤港两地医疗保障制度的发展历程，分析粤港两地医疗保障制度的发展情况，对两地医疗保障制度的特色进行了总结。同时，根据两地政府近年来推出的医疗改革政策，进一步探讨粤港两地改革方向及改革的特点。

第三部分为粤港两地医疗保障制度不同的体系内部机制比较。根据两地医疗保障制度涵盖的内容，选择合适的切入点，分项对粤港两地的社会保障制度的实施目的、内容、框架、覆盖面、改革趋势和效益等方面进行比较分析。然后，对粤港医疗保障制度的差距及原因分析。一方面，根据上述部分的比较，分析出广东与香港医疗保障制度比较存在的差距；另一方面，从政治、经济、历史文化等方面，探讨导致粤港两地医疗保障制度出现差异的根本原因。

第四部分主要对原因进行了深入探究。从政治、经济、历史文化、资源配置等角度，深层次地来探讨和分析粤港两地医疗保障制度在历史长期和现在社会中产生差异的根本原因。

第五部分为完善广东医疗保障制度的对策建议部分。首先，结合粤港地区制度比较的差距，进一步对广东省医疗保障制度问题进行实地调查分析；其次，归纳香港地区的发展经验与启示；最后，基于香港经验对前面发现的广东省医疗保障制度中存在的问题进行深入分析，提出优化建议。

2．研究的创新与不足。

医疗行政论文篇（3）

中图分类号：D9 文献标识码：A 文章编号：16723198（2012）14014302

医疗事故鉴定，是指专门的组织依据相关法律、法规的规定，按照法定的程序，对医患双方争议的医疗纠纷事件所涉及的医疗行为是否存在过错、损害后果与医疗行为之间是否存在因果等专门性的问题进行技术性判断，进而据相关法律规定，判断是否构成医疗事故、确定事故等级及责任程度的专门性活动。对于鉴定结果，属于我国诉讼法上的鉴定结论，在诉讼法中是法定证据之一。但是我国现行医疗事故鉴定制度存在一些弊端，以致医疗事故鉴定结论备受指责，且在操作程序上颇具争议。

1 我国医疗事故技术鉴定存在的弊端

1.1 鉴定机构设立的非中立性

根据《医疗事故处理条例》（以下简称条例），进行医疗事故鉴定的组织和管理机构是中华医学会，省、自治区、直辖市地方医学会，设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市管辖的县（市）地方医学会，在医学会下设立专门管理医疗事故技术鉴定的机构——医疗事故技术鉴定办公室。表面上看，医疗事故技术鉴定是由医学会来独立完成的，但是实际上，医学会在组织、实施医疗事故技术鉴定的过程中，还是会受到各级卫生行政机关的影响。医学会虽是行业自律组织，但是从各地的医学会章程来看，医学会要接受卫生行政部门的领导，其经费来源主要是卫生行政部门拨款、会费和收取医疗事故技术鉴定费。另外，医学会及医疗事故鉴定委员会与医疗机构、医生间利益相关。各地的医学会章程中大都规定：“本会依法维护医学科学技术工作者的合法权益，为医学科学技术工作者服务，为社会主义现代化建设服务。”通过该条规定可看出，医学会是为了维护医疗工作者合法权益而设立的机构，作为医学会内部的医疗事故技术鉴定委员会及其聘任的医疗专家具有双重身份，与医疗机构和医生具有利益相关性，医学会和医疗机构类似兄弟关系，由医方权益的维护者对医方医疗过错进行评判，显然违背了中立性原则。

1.2 鉴定文书的不合法性

虽然医疗事故处理鉴定文书体例、格式已由中华医学会医疗事故技术鉴定办公室统一定制，鉴定文书的内容也在《条例》及《医疗事故技术鉴定暂行办法》中有所规定。但是，作为法定证据，医疗事故的鉴定结论明显不符合证据学和诉讼相关法律、法规、司法解释的规定。主要体现在以下方面：医疗事故鉴定书只需加盖医学会医疗事故技术鉴定专用印章，而鉴定人无须签名或者盖章。而根据我国《民事诉讼法》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称证据规定），鉴定人未签名盖章的鉴定结论形式不合法，不具可采性。

1.3 让专家出庭接受质询难以实施

根据《证据规定》的规定，对于鉴定结论有疑问的，可以要求专家出庭接受质询。但是，首先因为医疗事故的鉴定结论没有鉴定人签名，所以无法确定是哪个专家做出的结论，当然也就难以要求专家出庭。另外，就算费劲周折找到鉴定的专家，由于专家们都是一定范围内的医学权威，他们在自己的专业领域内已经非常繁忙了，无论是施展技术才能的机会，还是所获得的经济收益，都已经达到了非常可观的程度，让他们因为做了医疗事故鉴定结论而要出庭接受质询，会成为他们非常不情愿的一种负担。以陕西省为例，根据《陕西省物价局、省财政厅、省卫生厅关于陕西省医疗事故鉴定收费标准的通知》，省医学会组织的医疗事故技术鉴定，3000元/例次；西安市医学会组织的医疗事故技术鉴定，2800元/例次。在这样的费用标准下，据笔者跟陕西省医疗事故技术鉴定委员会某专家了解的情况，目前让他们出庭接受质询简直不可能。

2 对医疗事故鉴定体制改革的建议

2.1 鉴定机构管理机构的重设

为了避免鉴定机构设置的非中立性，应改革鉴定机构的管理机制，将医疗事故鉴定机构由原先的医学会和卫生行政部门管理变更为由司法行政机关统一管理，使其不再受卫生行政机关的约束。医疗事故鉴定机构应当向省司法行政部门提交相关材料，申请登记。其活动和监督参照全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》及地方司法鉴定管理条例有关规定。诉讼活动中需要进行司法鉴定的，办案机关应当委托省司法行政部门编入名册的医疗事故鉴定机构鉴定；尚未进入诉讼程序的案件，卫生行政机关或者当事人需要进行鉴定的，也可委托省司法行政部门编入名册的医疗事故鉴定机构鉴定。

2.2 医疗事故鉴定专家遴选条件的改革

按照《条例》，鉴定专家需要具备以下条件：（1）有良好的业务素质和执业品德；（2）受聘于医疗卫生机构或者医学教学、科研机构并担任相应专业高级技术职务3年以上，或者是具备高级技术任职资格的法医；（3）健康状况能够胜任医疗事故技术鉴定工作；（4）被当事人随机选中，且与本案没有利害关系而无须回避。如前所述，专家们在本专业领域大多都是权威，他们参与鉴定的积极性并不高，为了改善这种状况，可考虑降低鉴定专家的准入标准，即将高级技术职务改为有一定从业年限的中级技术职称。中级技术职称，已经具有某个医学学科的系统专业理论知识和经验，且有专业上的努力进取精神，他们会相对重视和珍惜充当医疗事故技术鉴定专家的机会，也能在一定程度上缓解专家不足的问题。另外，出具鉴定结论是一项法律服务工作，专家除具备医学专业知识以外，还必须掌握一些法律方面的知识。笔者建议建立考试和考核制度，考试除了医学专业知识以外，还要考查法学知识的掌握程度，合格者取得国家颁发的资格证书；考核主要是指对鉴定人员的资质、技术水准、职业道德等方面进行考核与评估，促使鉴定人员不断鞭策和提高自己。

2.3 鉴定结论与诉讼程序中的质证制度相衔接

对于鉴定结论，首先要改变现状，取消落款“医疗事故技术鉴定办公室”这样一个有名无实的签名，参与鉴定的每个专家都必须按照诉讼证据规定的要求，签署自己的姓名。同时，建议鉴定结论采取少数服从多数的原则，最后的意见按照多数人意见做出，但是持不同观点的少数人意见应该记入评议笔录。其次，就是要落实出庭质证制度。对于在诉讼中，当事人对鉴定意见有异议的，经人民法院依法通知，鉴定人应当出庭作证。在庭审中，双方当事人可以就鉴定的主体资格、鉴定材料的真实性与充分性、鉴定程序的合法性、鉴定结论的客观性与科学性、鉴定结论表现形式的合法性等问题进行质询，法官据此决定是否采信该鉴定结论作为判决依据。

参考文献

医疗行政论文篇（4）

中图分类号　C913.7　文献标识码　A　文章编号　1000－7326(2009)02－0070-06

建国以来，我国医疗保障制度经历了几次大的调整，但一直备受争议与诟病。特别是改革开放以来医疗保障制度的变革更被有关研究报告定性为“基本不成功”，这同其他领域取得的成就相比是一个巨大的反差。医疗问题引起了全社会的广泛关注和热烈讨论。那么，中国医疗保障制度的问题到底出在哪里?我们认为，从制度的逻辑的角度检讨和反思我国医疗保障制度的改革历程，能起到正本清源的作用。它也是解读和评估即将出台的新的医改方案的关键。

一、理论框架

在医疗保障问题上，政府常常处于两难选择的境地。从宏观层面看，医疗保障体系一方面要有效地保障全体国民的身体健康，使国民满意；另一方面又要将医疗开支控制在一个可以接受的范围内，避免出现医疗保障的财务危机。以致于影响宏观经济的健康发展和国民的身体健康。从微观层面看，由于医疗行业存在不对称信息、不确定性和市场失灵等经济特征，需要有第三方来保护病患，规避风险，同时又要对医生和医疗机构实行监管。在第三方的选择上，公共部门和私人部门是两种有不同价值偏好的选择。医疗行业的特殊性以及医疗问题所涉及的利益关系的复杂性，使政府很难在社会目标和经济目标之间找到一个平衡点。从而制定出各方都能接受的医疗保障政策。从理论上讲，尽管政府面临两难选择，但医疗保障的经济特质并不决定政府必然要做出回应或做出怎样的回应，也就是说政府的反应不是唯一的。事实也是如此。不同的国家，在面临同样的问题和挑战时会采取不同的对策，从而形成了不同的医疗保障制度。

虽然医疗保障制度充满变数，但从本质上讲，作为一种上层建筑，它依赖并反映着一定的物质条件和相应的社会关系，因此，它的发展变化“是在十分确定的前提和条件下进行”的，是有规律可循的。马克思曾指出，“在不同的所有制形式上，在生存的社会条件上，耸立着由各种不同情感、幻想、思想方式和世界观构成的整个上层建筑。整个阶级在它的物质条件和相应的社会关系的基础上创造和构成这一切。”他还指出，“无论是政治的立法或市民的立法，都只是表明和记载经济关系的要求而已。”因此，在复杂的“现实关系中，尽管其他的条件――政治的和思想的――对于经济条件有很大的影响，但经济条件归根到底还是具有决定意义的，它构成一条贯穿于全部发展进程并唯一能使我们理解这个发展进程的红线。”把握了这根“红线”，就能帮助我们抓住问题的本质，“在生产方式和交换方式的变更中去寻找”，“一切社会变迁和政治变革的终极原因”。经济基础对上层建筑的决定作用还体现在，“随着经济基础的变更，全部庞大的上层建筑也或慢或快地发生变革。”这一论述的意义在于，它为我们找到了分析问题的逻辑起点。任何的制度变迁和制度安排都是在一定的历史情境和制度环境中发生的，具有不同的制度逻辑。

所谓制度的逻辑，是制度形成的客观规律，是利益结构中各要素影响力的平衡和各种社会控制机制结合的结果。在医疗卫生领域，政府、私人财政和专业人士构成了主要的权力基础，他们分别代表的是权威、财富和技能。这些要素的关系通过科层制度、市场和社团组织等机制制度化和合法化。每一个国家因为制度环境的差异，对这些社会控制机制的运用各不相同。但不管如何运用，有两个目标是相同的，一是获得社会支持；二是将信息成本最小化。为实现这两个目标，各国从不同的逻辑出发进行制度设计和模式选择。从价值判断的角度讲，模式选择无所谓优劣，但制度运行的结果却有“好”有“坏”。问题可能出在两个地方，一是制度的逻辑定位不准；另一个是与应有的制度逻辑不一致或不协调的制度安排，即逻辑的悖论。这两种情况都是对制度逻辑的扭曲。我国医疗保障制度的改革与变迁备受争议与诟病。从表面上看，这种状况是保障体系残缺不全、保障待遇不公平、费用高涨、效率低下等问题引起的，但产生这些问题的根源是对制度逻辑的扭曲。

二、医疗改革的制度环境与制度逻辑

如前所述，政府、私人财政和专业人士构成了医疗服务市场中主要的权力基础，他们也是影响医疗卫生政策的主要因素。但这三者之间权力的分配是不均衡的。导致权力分配失衡的原因多种多样。对不同的国家和市场而言，既有相同的原因，也有各自的特点。在传统的医疗服务市场中，私人财政和专业人士作为市场的供需两端分享着市场的权力。但这一市场中的权力分配从一开始就不是均衡的。根据经济学家的分析和技术决定论的观点，在医疗服务的传递过程中，专业人士处于绝对的优势地位。这是所有市场的初始状态。但这种市场格局随着第三方的介入而发生了改变。私人保险和包括公共保险计划在内的政府干预是第三方介入的主要形式。尽管第三方介入的形式不同，但其目的和结果却是一样的，那就是通过限制和削弱专业人士的权力来改变初始市场的权力格局。尽管如此，实际情况远比理论分析复杂得多。由于市场发育程度和政府干预程度的不同，对初始市场的改变也不一样。这是各国医疗改革所面临的制度环境。

在我国，医疗服务市场的权利分配有一个鲜明的特点，那就是政府处于绝对的强势地位，而且这种强势地位是难以改变的。

首先，从政治体制来看，我国是一个传统的中央集权的国家，中央政府有至高无上的权威。它不仅对制度安排和政策路径有决定性影响，而且对机构和个人的行为也有导向性的影响。在这种政治架构下，即使医疗保障制度按市场机制来运作，政策导向对市场中的权利分配也有至关重要的影响。如果行政权力运用不当或决策失误，很容易造成市场机制的扭曲，加剧医疗保健市场中市场失灵的情况。如现行医疗保障制度中出现的“看病难”问题在很大程度上与我国医疗卫生资源的配置不合理有关。

其次，从医疗机构的所有制形式和医生等专业人士的隶属关系来看，政府有绝对的话语权和影响力。因为我国的医疗资源几乎都为国有的医疗机构所垄断，而绝大多数医疗卫生服务的专业人士都是隶属于这些机构，并从这些机构领取薪资、享受福利的工作人员。因此，行政权力对医疗机构的运作，甚至是专业人士的临床决定都有至关重要的影响。但从另一方面来讲，政府与医疗方又是一个利益共同体。这种利益关系不仅强化了个体消费者在医疗保健市场中的弱势，而且也制约了私人医疗保险的发展。由于私人医疗机构对市场的结构和变化非常敏感，而国有医疗机构对行政手段比较敏感，因此，在政策工具的选择上，我国应与医疗资源私有化的国家有所不同或侧重。如果两者的政策反应和政策工具的使用趋同的话，那肯定有一个国家的做法是值得商榷的。我国目前的医疗保障制度曾被一些学者贴

上“美国模式”的标签或“诊断”为“美国病”，尽管对这一判断尚需作深入的分析，但它至少说明，市场发育程度和权力结构完全不同的中美两国在医疗保障方面有一些共同的制度特征，其中市场化都被认为是医疗保障制度中种种弊端的“罪魁祸首”。虽然市场是配置资源最有效的手段，而且公有制也不排斥市场，但在公有制的体制下，过分倚重市场，甚至让一个权利结构严重失衡的市场自然发展下去，其结果只会加剧市场失灵。从此意义上讲，这也是一种逻辑悖论。

再次，从医疗保障的提供来看，政府是主动的，私人财政所代表的民众是被动的。这种格局与我国的福利文化有一定的关系。所谓福利文化，是指长久以来形成的社会对福利的看法以及相应的行为方式。一方面，在中国传统文化中，“国”与“家”同构，政府对国民的保护就如同家长保护其子女。因此，我国的福利文化有着浓厚的家长制国家福利的色彩。但另一方面，政府在提供福利时是比较保守的，而更多地将责任转嫁给个人、家庭、单位和社会。这主要是因为在中国传统的价值观中。从政府那里获取福利从来不认为是公民应该享受的权利，政府保障民众的生活和社会安宁只是履行一种道德义务，因此，家长制国家福利传统更多地存在于人们的观念之中，它的实际意义已大大打了折扣。而在权利观普及的西方社会，民众对政府的期望很高，政府必须对选民的公共福利诉求做出回应。当然，美国是一个例外。由于美国社会对政府的偏见、对政治家的不信任和对私人或市场决策的偏好。决定了政府在医疗保障中的作用是被动的、补缺的。因此，就中美两国而言，尽管政府在医疗保障制度中的介入程度都相对有限，但它们的价值基础不同，反映的福利文化也不一样，这在一定程度上也决定了两国在医疗保障制度的逻辑定位方面应该有所区别。

最后，从政策路径来看，与我国中央集权的政治体制相对应，包括医疗改革在内的政策制定基本上走的是一条相对封闭、自上而下的道路。这一路径在利益的协调、政策的通过等方面简单易行，但在信息收集、议程设置、方案规划的过程中由于群众参与不够，影响了政策的科学性，同时也是导致政策不稳定的重要原因。

在一个政府处于绝对强势地位的环境中，医疗保障制度的建立必须首先考虑和充分发挥政府的作用。政府作用的发挥体现在两个方面，一是建立以政府为主导的公共医疗保险计划，并以公共财政为支撑；二是通过一定的社会控制机制干预医疗服务市场，降低信息成本。在中国，政府干预医疗服务市场最有效的工具就是建立针对医疗机构和专业人士的科层制度，以行政手段将信息成本最小化。而市场机制只是政府之外的次优选择。因此，在我国的制度环境下，公共财政+科层制度+市场机制是我国医疗保障制度应有的逻辑。

三、医疗保障制度的沿革与制度逻辑的扭曲

长期以来，我国实行的是城乡分割的二元医疗保障体制。从城镇和农村医疗保障制度的变迁来看，我国医疗保障制度经历了从公费医疗和劳保医疗到社会医疗保险，从传统的农村合作医疗到新型农村合作医疗的转变。虽然医疗保障的二元体制没有改变，但制度的逻辑却发生了变化。前者遵循的是公共财政+政府管制的逻辑，而后者遵循的是私人财政+市场机制的逻辑。这是两种截然不同的理念和逻辑，由此形成的制度模式和产生的政策后果也不一样。因此，我国在不同时期实行的医疗保障制度反差很大。

尽管计划经济时代和社会主义市场经济条件下医疗保障模式的制度逻辑不一样，但它们都存在一个共同的问题，那就是逻辑的悖论。依照前一种制度模式的逻辑，它应该是一种完全由政府主导和支持的制度，但实际运行的结果却并非如此。虽然政府通过强制性政策工具决定了医疗保健的传递和融资制度，但政府却放弃了两个非常重要的责任，一是由政府财政为医疗保障制度提供经费保障；二是通过严格的监管控制医疗费用。由于政府责任的缺失，导致了传统医疗保障制度的财政极不稳定。一方面医疗资源浪费严重，医疗费用增长过快；另一方面，由于财政责任的分散，导致了不同企业和单位之间医疗负担畸轻畸重，医疗经费没有稳定的保障。这种逻辑的悖论及其所带来的后果随着社会主义市场经济体制的建立愈显突出，实行制度转型自然是题中之义。

以1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的下发为标志，我国建立了以部分城镇人口为保障对象的新型医疗保障制度。这一制度迄今已运行了近十年的时间。新旧制度的根本差异在于制度逻辑的不同。但筹资模式由公共财政转向私人财政未免矫枉过正，而且在终止旧的逻辑悖论的同时，新的逻辑悖论已然形成。由于在现行医疗保障制度中，私人财政是主要的融资方式，而且我国医疗领域的私人财政由数以亿计的彼此独立的个体消费者组成，这使得消费者在同医疗机构的博弈中处于极为不利的地位，更何况多数医疗机构都是同质的(即国有的)。因此，私人财政无法影响医疗卫生服务的传递，在没有第三方牵制和干预的情况下，消费者从一开始就注定是输家。在这种制度格局中，政府的作用比以往更重要。但不幸的是，政府这一次又缺位了。一方面医疗机构的所有制形式基本没有改变，但政府的投入却逐年下降。另一方面，政府职能部门监管不力。这两个方面是有联系的。为了弥补政府投入的不足，政府就出台相关政策或放松监管，让非营利性的公立医疗机构按市场机制运作。在这种政策导向下，再加上管理体制不顺和利益关系的复杂性，政府的监管就很难到位了。因此，新制度刚刚运行几年，公平性、可及性和费用问题就暴露出来，并且不断恶化，社会不满和各种批评与日俱增。新制度实施所带来的社会后果和所引起的社会反响不应简单地被认为是制度转型所导致的社会震荡。而是新的制度逻辑与悖论所产生的必然结果。

制度的逻辑是由一定的制度环境决定的。构成我国医疗卫生领域权力基础的主要要素之间的权力分配以及相应的制度架构和文化传统在很大程度上决定了我国医疗保障模式的选择。传统的和现行的医疗保障模式中出现的制度逻辑扭曲的情况，都与解读制度环境的准确性与有效性有关。因此，要解决我国医疗保障制度中突出的公平性、可及性和费用问题，必须重新审视我国医疗保障决策的制度环境，调整制度安排的逻辑，进而建立合理的医疗保障模式。

四、制度环境的“变”与“不变”及其政策意义

在传统的权力分配格局没有根本改变的情况下，我国医疗保障制度的政策环境出现了一些新的变化，主要表现在：

第一，随着财税体制的改革，政府的财力不断增强。国家财政收入的增长速度不仅远远快于国内生产总值(GDP)，而且也明显快于居民收入的增长速度，2007年财政收入的增长率高达32.4％，约为GDP增长率的3倍和居民收入增长率的2倍。政府相对于私人财政的优势得到巩固和加强。

第二。私人部门的组织化程度在加强。一方面公共医疗保险计划覆盖的人口数量稳步增加，另一方面参加商业医疗保险的人口数量快速上涨，商业医疗保险的参保率由1998年的1.9％增长到2003年的7.6％。保险覆盖率的提高意味着私人部门组织化程度的加强，这在一定程度上有助于改变以往单个消费者与医疗组织和医疗机构不平等

“对话”的市场格局。

第三，医疗机构多元化。一方面民营资本进入医疗卫生领域，它们或者直接开办医疗机构，或者参与公立医院的股份制改造；另一方面营利性的医疗机构开始出现。这两方面都会增加医疗机构之间的竞争，给医疗服务市场带来十分微妙的影响。

以上变化不仅没有改变政府的权威和强势地位，相反。经济实力的增强使政策工具多样化，政府管制和调控的手段可以更加灵活。而私人部门组织化程度的加强和医疗机构之间竞争的加剧将削弱医疗机构和专业人士的主导地位，改变医疗服务市场中信息不对称的状况。虽然这种改变难在短时间内取得明显成效，但它应该是医疗改革的一个方向。

考虑到我国制度环境的特点与变化趋势，我们认为。我国医疗保障制度改革应遵循公共财政+科层制度+市场机制的制度逻辑。具体来讲，我国医疗保障制度应体现以下三个取向：

第一，逐步加大政府融资的比重，向以公共财政为主的医疗保障模式过渡。目前我国公共卫生支出占卫生总费用的比例仅为15.2％。这一比例不仅远远低于世界的平均水平(61.8％)，而且连最不发达国家的平均水平(59.3％)也赶不上。我国现行医疗保障制度中出现的公平性问题、非营利医疗机构的市场营利行为及其带来的种种后果等在很大程度上都与政府的投入不足有关。加大政府投入有多种模式选择，其中，由公共财政资助国民的基本医疗保险或基本的医疗卫生服务的做法最具成本效益，这样做既可向全体国民提供基本的医疗保障，解决由于医疗保险的缺失所带来的公平性问题和一部分人的财政可及性问题。同时也可将分散的消费者组织起来，以改变市场力量的格局，这既有利于市场力量的平衡，以弥补医疗市场的先天不足，达到控制费用，提高质量的目的，又有利于提升和保护消费者的话语权。

医疗行政论文篇（5）

 

从当前制度设计上看，我国初步形成了较全面的多层次的医疗保险体系，构建了较完备的医疗保障框架，低保群体“看病难、看病贵”问题得到一定程度的缓解。硕士论文，医疗保障。但在实践过程中，低保群体最容易滑入医疗“贫困陷阱”，“因病致贫、因病返贫”现象也是屡见不鲜。硕士论文，医疗保障。

一、低保群体医疗保险的基本状况及分析

现以丰城市原始调研数据为依据，分析我国低保群体的基本状况及低保群体医疗保障体系中存在的问题。

1.调查基本情况与初步分析

我们共调查了丰城市100户低保家庭，城市和农村各50户。（1）年龄结构：低保群体多数是中老年人，60岁以上高达38%。说明低保群体老龄化问题相当严重，给国家带来低保救济和老人供养的双重压力。硕士论文，医疗保障。硕士论文，医疗保障。（2）致贫原因：致使他们成为低保户的原因，主要是常年性的低收入；其次是其他原因，如家庭主劳动力早逝、下岗、家园遭受自然灾害等；然后是多年重病和伤残。（3）月人均收入：低保户的月人均收入主要在100至300元之间，其中大部分来自政府发放的低保金及子女给予的赡养费。然而，这只能维持他们的基本生活，若遇到疾病风险，他们将陷入巨大困境，甚至失去基本的生活保障。（4）年人均医疗费用：在100户被调查低保户中，有一半以上的被调查者的年平均医疗费用在500元左右，超过四分之一的被调查者的年平均医疗费用超过1000元，其中有三户超过5000元以上。

2.存在的问题：（1）医疗费用报销比例低，难以解决低保群体“看病贵”的问题。在调查的100户中，平均每年的医疗费用支出在1000元左右，而这些医疗费用支出是在城镇基本医疗保险、新农合和城乡疗救助报销之外的。据被调查的低保户反映，其医疗费用的报销比例在40%～60%之间。对于大部分的低保户来说，这部分报销之外的医疗费用是一个沉重的负担，占其生活总支出的35%以上。（2）报销范围过小，只能在定点医院才能报销。报销医疗费用的范围仅仅局限于国家规定的医药目录，很多疾病的相关治疗药物被排除在报销范围之外。低保户普遍反映不住院就不能报销医疗费用，而住院各项医疗费用又比外面一些诊所贵，即使报销了一些费用也不划算。在丰城，定点医院偏少，仅有丰城市人民医院、丰城市中医院以及丰城市红十字会医院三家是医疗保险定点医院，对于地理位置相对偏僻的地方，特别是农村地区来说，“看病难”问题十分突出。硕士论文，医疗保障。（3）报销手续过于繁杂，报销花费时间过长。调查发现，低保户对现行医疗保险体制不满意的一个主要原因是手续太多、程序太繁，他们希望政府能简化手续，减少程序。比如，丰城市的医疗救助首先要向居(村)委会申请，然后通过乡镇、县市民政以及医保、新农合等相关部门的审核，手续繁琐，审批时间长达一个多月。

二、政府为低保群体采购商业医保的政策设计

1.模式借鉴：（1）江苏江阴模式：自01年起江阴的农村医保就由太平洋保险公司江阴支行管理，实行27元保费，2万元补偿的方案，太保可以从医保基金中提取10%的管理费，征缴、管理、监督三权分立。（2）河南新乡模式：自04年起河南新乡的新农合作就委托中国人寿保险公司新乡分公司管理，当时国寿提取的管理费为保费的1%，07年为2%。2008年新乡开始将城镇居民和职工基本医保委托给寿保公司经办或部分经办。

2.政策设计及建议：（1）政府通过招标方式引入商保竞争机制，与实力雄厚，专业化水平高的保险公司合作，将低保群体的医疗保险循序渐进地委托给商保公司管理，由商保公司根据各地的实际情况采集原始数据并通过精算确定保费率及补偿额。（2）实行“征、管、监”分离制度，政府负责医保方案制定和出台相关政策等工作；民政部门负责资金筹集，向保险公司支付保费和监督等工作；保险公司以第三方管理者的身份，受托承办低保群体医保运行管理中的报销，结算和审核等工作。（3）政府规定保险公司可以从医保基金中提取1%—10%的管理费用，具体比例由各地根据实际情况确定。（4）政府将低保群体的医保基金划拨到保险公司专项账户，采用信托方式运作，实现医保基金和政府其他资金的有效隔离。保险公司按照收支两条线统一管理，实现专项资金和分公司其他费用分开核算。

三、政府为低保群体采购商业医保的政策论证

1.政策成本分析：09年我国低保总人数为7107万人，根据丰城市的调查数据，低保户期望的医疗费用报销比例为80%，每人平均每年医疗费用支出约为1000元，则

总成本：71.07亿元

低保户期望报销额：56.856亿元（71.07×80%）。

其中：城镇基本医保和新农合负担额：28.428亿元（56.856×50%）（50%为全国平均水平）

其他补充，如城乡医疗救助等负担额：17.0568亿元（56.856×30%）

商业医保负担额：11.3712亿元（56.856×20%）

即政府实行为低保群体采购商业医保的政策，共需筹集资金11.3712亿元，此即为其政策成本。

2.政府财政可承受性分析

低保户自缴保费：0.94547亿元（城市2347.7万人×20元/人=0.46954亿元；农村4759.3万人×10元/人=0.47593亿元）。

政府因引入为低保群体采购商业医保政策后，可以精简政府机构，减少工作人员，节省财政经费：按河南新乡模式，工作人员由544人减少到50人，财政经费由千万以上较少到不过150万元，可测算节省额至少有2亿元。

政府因引入为低保群体采购商业医保政策后，可以降低不合理的医疗费用支出：按江苏江阴模式，不合理的医疗费用从一般水平的30％下降到了15％，可以测算节省额至少有1千万元。

其他，如社会慈善捐助：1亿元。硕士论文，医疗保障。

则政府财政还需负担7.32573亿元。

可设计，中央财政负担60%：4.395438亿元；地方财政（省级）负担40%：2.930292亿元。

《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》测算2009—2011年各级政府投入8500亿元。因而政府因引入为低保群体采购商业医保政策后由政府财政负担的7.32573亿元，可以得到确实保障。

参考文献:

医疗行政论文篇（6）

一、政策网络理论的内涵

政策网络理论是将网络理论引入政治学和公共政策学而形成的一种分析概念和框架，主要用以分析政策过程中主体之问的互动关系及其对政策执行过程的影响。该理论认为政策网络联系之中的利益和权力这两个因素最终起决定作用，利益是政策网络中各方行动的动因，权力是促进目标达成的最有力手段。因此不管是通过利益诉求还是资源相互依赖而联系在一起的组织、团体，其最根本的考虑就是自身的生存和利益目标的达成。

二、医疗改革中存在的问题

党的十一届三种全会后，我国对医疗进行了改革。改革包括：医疗卫生机构所有制结构的改革，医疗卫生管理体制的改革，医疗卫生机构补偿机制方面的改革，医疗保障制度的改革。但是由于种种原因，我国医疗改革中还是存在以下几个主要问题：

1　医疗社会化程度较低，相当多的公众靠自费就医。目前虽然我国已建立了城镇职工医疗保障体系，但是覆盖面太小。

2　医疗经费不足。由于政府对医疗事业投入不足，造成医疗经费的不足，这使得人们必须自己承担医疗费用，但是我国城镇居民的收入不高，农村^口的收入就更加低了，难以承担昂贵的医疗费用。

3　公立医疗机构追逐市场利益，公益性质淡化。目前我国公立医疗机构占有的资源占绝对主导地位，但是运行机制却出现了巨大变化：主要依靠患者的就诊费用维持其运行和发展。

4　医疗卫生资源分配严重不合理。目前，全国超过的80％的医疗资源集中在大城市，而只有不到20％医疗资源被分配在农村。

5　政府对医疗市场监管不力。由于缺少政府的有效监督，我国的药品和医疗器械生产流通秩序混乱，价值过高。

三、医疗改革问题的政策网络分析

在医疗制度改革的过程中，政府、医院、患者在追求各自利益和目标的过程中形成了政策网络。根据政策网络的原理，医疗改革中这三个政策主体在追求自身利益的行为影响和决定医疗改革政策的走向，所以理解医疗改革中各种问题产生的根源，就需要对医疗改革中的这三个政策主体的利益进行分析。

1、政府

医疗改革对政府而言是―个减轻负担的过程，医疗改革的目的就是让国家减少对医院的投入，减轻国家财政负担。医疗改革后，通过把市场机制引入到医疗行业，从而减少政府对医疗行业的投入。

2、医院

在医疗改革中，医院自身利益的获取方式发生了根本性的转变：从医疗改革前的只管医疗，而不管费用，转变到改革后的大部分费用都是自行解决。在这种情况下，很多医院不得不采取一些措施以增加收入，维持自身运转。主要通过两条途径来增收：一是医生通过对病人开大处方，多开些价格昂贵的药，多用高新仪器检查以增加收益。二是来自医院和药商间的药品回扣，一种药物往往会以高出其出厂价的几倍乃至几十倍的价格被卖给患者，医院从中获取暴利。

3、患者

在医疗改革中，由于政府对医院的投入急剧减少，使得医院需要靠不断的创收以维持其自身正常的运转，导致这个沉重的负担落在了患者头上，使得患者成为最大的利益受损方。从而出现了看病难看病贵，有病不敢去看病的怪象。

通过对医疗改革政策网络中的政府、医院、患者的利益分析可以看出：医疗改革中各个政策主体的利益分配是不公平的，正是忽视了患者这个政策主体的利益，从而导致了医疗改革中出现了一系列问题，最终导致医疗改革的不成功。

四、基于政策网络理论的医疗改革问题的对应策略

政策网络的理论认为，一项政策的顺利制定及执行，是该政策网络中的各政策主体互相斗争、妥协和努力的结果，忽视了任何一方面的利益都不能成功。根据医疗改革中问题产生原因的分析结果，结合政策网络理论，针对我国的医疗改革提出了以下三点建议：

(一)坚持医疗改革的公益性本色

医疗改革的市场化取向，强化了医院及其相关产业链的逐利倾向，导致由于药费太贵或者医疗费太高，老百姓看不起病。因此医疗改革必须首先明确其目标是为了提高群众的健康水平，医疗改革是为人民服务的，而不是单纯为了解决政府财政困难或是医院追求最大化的利益。

(二)完善医疗改革政策网络的参与体制，加大公众的有效参与

医疗行政论文篇（7）

关键词：侵权责任法；医疗损害责任；司法鉴定；医疗事故鉴定

Key words: "Tort Law"；medical tort liability；judicial expertise；the appraisement of medical negligence

中图分类号：D92文献标识码：A文章编号：1006-4311（2011）18-0268-02

1关于医疗损害与医疗事故

1．1 两者的概念不同一直以来理论界和司法实践中都对医疗损害与医疗事故的概念存在争议。有学者认为，医疗损害是指医疗机构、医务人员在诊疗过程中因违法行为或技能的不合理欠缺而侵害患者合法权利的行为。医疗损害责任是指医疗机构及医务人员在医疗过程中因过失，或者在法律规定的情况下无论有无过失，造成患者人身损害或者其他损害，应当承担的以损害赔偿为主要方式的侵权责任。医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

1．2 两者的内涵和外延不同医疗损害，不仅包括医疗事故，还包括因诊疗、护理过失使患者病情加重，受到死亡、残废、功能障碍以外的一般损伤及痛苦的医疗差错，以及既不属于医疗事故和医疗差错的一般侵权行为。它是一种事实状态，不要求主观上的过失，而且基本包括给患者造成的全部损害结果。而医疗事故要有主观上的过失才能构成，而且仅限于对患者的人身伤害。因此，医疗损害的内涵和外延均大于医疗事故，两者是包容与被包容的关系。由于《医疗事故处理条例》是用行政法规规范民事责任问题，因此对医疗事故的界定实质上是将两种不同性质的责任混同，是由于我国用行政法规来规范民事问题尤其是民事赔偿问题而导致的结果。在民法领域尤其是侵权行为法领域中注重的不是对行为人所施加的行政管理，而是要求行为人应当尽到法律要求的相应义务以免给他人造成损害，如果行为人的行为给他人造成了损害，则应当承担相应的赔偿责任。《侵权责任法》作为侵权法领域的基本法，把医疗损害责任作为一种重要的侵权责任，其着眼于全部的医疗侵权行为，即涉及到医疗或者发生在医疗领域中的所有侵权责任。

综上所述，医疗损害和医疗事故在法律上是两个完全不同的法律概念，各自有不同的内涵和外延，医疗纠纷未被鉴定为医疗事故，不等于不属于医疗损害。对医疗行为造成的损害，在民法的视角下，尤其是在《侵权责任法》已出台的情况下，其性质为侵权行为，应将医疗行为引发的侵权统一为“医疗损害责任”，统一因医疗行为造成损害的诉讼机制和赔偿范围。

2医疗损害司法鉴定与医疗事故技术鉴定

2．1 司法鉴定与医疗事故鉴定的法律依据和法律效力问题

2．1．1 司法鉴定的法律依据要高于医疗事故鉴定的法律依据司法鉴定是指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识，对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。其依据的是全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》，该决定具有法律的层级效力。医疗事故技术鉴定是对诊疗过程中的技术问题进行判断分析并鉴定是否属于医疗事故，其主要依据是《医疗事故处理条例》，该条例属于国务院制定颁布的行政法规。单纯从法律层级的效力来看，司法鉴定的法律依据要高于医疗事故鉴定的法律依据。

2．1．2 把医疗事故鉴定结论作为医疗纠纷民事诉讼的判定依据，有悖于《立法法》的精神医疗损害鉴定是关系到患者生命权、健康权的重大问题，尤其是对患者的赔偿更属民事基本制度的范畴，依据《立法法》第八条的规定，涉及民事基本制度和诉讼、仲裁制度的事项只能制定“法律”，即只能由全国人民代表大会及其常务委员会制定法律来加以规定，所以医疗损害责任应有更高位阶的法律来界定，而不是由行政规章来界定，从而有利于保持法律的一致性。《侵权责任法》出台后，侵权责任作为一项民事基本制度，对于涉及公民生命权、健康权的医疗损害责任做了明确的规定，这是符合《立法法》精神的。同时对于进入诉讼程序的医疗损害责任鉴定问题，也应当由相应的法律加以规范。如果依据《医疗事故处理条例》进行医疗纠纷民事诉讼，把医疗事故鉴定结论作为判定依据，则有悖于《立法法》的精神。

2．2 司法鉴定与医疗事故鉴定的功能和目的不同司法鉴定结论作为一种证据方式具有重要的诉讼功能，主要表现在：其一、它是法官借以查明案件事实，认定案件性质的重要依据；其二、它以其专有的、特殊的判断和认定方式，使那些初步具有证明作用的证据材料显现其在诉讼中的证信力；其三、它是鉴别、认定其他证据是否具有真实、可靠性的重要途径和必要手段。依据《医疗事故处理条例》的规定，医疗事故技术鉴定是为卫生行政部门处理医疗事故纠纷提供依据，其基本假设是：卫生行政部门作为中立的裁判者基于事实公正地解决医疗事故纠纷。显然，该制度建立在卫生行政部门本位基础之上，服务于卫生行政部门对医疗事故行政处理和医疗事故赔偿的调解。医疗事故鉴定是卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据，构成医疗事故的，医疗行政部门依法要对医疗部门及相关责任人员进行行政处罚，构成犯罪的，要移送司法机关追究其刑事责任。因此医疗事故鉴定主要是医务人员承担行政责任乃至刑事责任的法律依据，不能作为民事赔偿的依据。司法鉴定的目的主要是确定医疗机构在提供医疗服务过程中，是否存在过失或过错，过失和过错与医疗损害后果之间的因果关系，并对医疗机构的责任程度进行区分，直接为医疗损害诉讼服务。同时司法鉴定的结果可以为医疗纠纷的民事赔偿提供直接的责任依据。

2．3 司法鉴定与医疗事故鉴定的证据规则和效力存在明显差异

2．3．1 司法鉴定明确了鉴定人出庭质证制度从认识角度看，鉴定结论是基于专业知识对事实因果关系作出的意见性结论，这种结论由于其专业性强，要想被法官理解，需要鉴定人解释和说明其结论所依据的专业知识和原理，以及得出其结论的推理过程。大陆法系国家鉴定人出庭是鉴定结论的举证方式，鉴定结论在大陆法系国家被作为人证而非书证，鉴定人应经过合法传唤出庭，并提供鉴定意见、接受质证，并由法官亲自认证，否则不具有证据能力，鉴定人不能因其提供书面鉴定结论而免除到庭以言词陈述的义务。

2．3．2 司法鉴定实行鉴定人签名和鉴定人负责制度在现行的医疗事故鉴定实践中，医疗事故技术鉴定书只需加盖医学会的医疗事故技术鉴定专用印章即可，不需专家签名或盖章。鉴定结论只要求鉴定专家的过半数通过，对专家的不同意见则不需要在医疗事故技术鉴定报告书上表述。这种情况造成的后果是医学会和鉴定专家都不需要为鉴定结论负责。对于没有鉴定专家签名的鉴定结论既无法质证，也无法追究相关鉴定人的责任。而全国人大常委会《关于司法鉴定管理决定》第十条明确规定“司法鉴定实行鉴定人负责制度，鉴定人应当独立进行鉴定，对鉴定意见负责并在鉴定书上签名或者盖章。多人参加的鉴定，对鉴定意见有不同意见的，应当注明。”从法律上看，司法鉴定结论经过鉴定人接受法庭质证及在鉴定意见上签名的做法，不仅符合法律程序，也是对鉴定人实行监督的必要形式。从两者的证据规则、证据能力以及在诉讼过程中的证据认定方面来看，司法鉴定比医疗事故技术鉴定有着更高的证据效力和更强的可采纳性。

2．4 从司法实践看，司法鉴定也越来越符合司法审判的需要

2．4．1 司法鉴定可以提高诉讼效率《医疗事故处理条例》虽然没有明确说明各级医学会的鉴定效力的大小，但由于其有关鉴定方面的规定和医学会本身的体制已隐含了这层意思，即中华医学会的鉴定效力大于省级医学会的鉴定，省级医学会的鉴定效力又大于地市级医学会的鉴定。这是因为一方面从事医疗事故鉴定工作的三级医学会之间本身就存在上下级的关系；另一方面《医疗事故处理条例》规定医疗事故实行地域性逐级鉴定，必要时由中华医学会对疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议事件进行最终鉴定，可见各级医学会在鉴定能力和鉴定结论的可信度上是存在差异的，这就导致了在医疗诉讼实践中，法官对鉴定结论的采信会受到鉴定机构层级的不当影响。

2．4．2 司法鉴定更符合司法实践的需要医学会组织的医疗事故技术鉴定实践中，其书面结论一般仅停留在是否属于医疗事故上，只针对医疗事故进行责任划分，对无因果关系不构成医疗事故者不进行责任划分，不能完全满足和适应司法审判的需要。而医疗损害的司法鉴定，依据过错与损害后果之间直接推断因果关系而进行过错参与度的责任划分，并从法律角度思考、分析问题，提供证据，通常能够适应和满足司法审判的思路、各种要求。法律界认为司法处理是法制国家认同的所有纠纷的最终救济途径,具有绝对的权威性，加之法官在鉴定启动之前，对于案例存在的疑难、专业性及法律问题有较全面的了解，提供的材料不仅真实、全面，也更具针对性，因而司法鉴定在多方面都优于医疗事故鉴定。

3构建我国统一的医疗损害责任鉴定制度

3．1 明确医疗损害责任鉴定的性质为司法鉴定要改变目前鉴定二元化的状况，首先应当明确医疗损害责任鉴定为司法鉴定。具体组织鉴定的不应当再是卫生行政部门和医学会，而是法官的职责，应当由法官根据审理的需要作出是否组织司法鉴定的决定。任何机构不得干预鉴定的过程和鉴定结论，保证医疗损害责任鉴定依照司法鉴定的程序进行，以保障鉴定程序和实质的公平。更重要的原因在于让承担医疗损害责任鉴定的鉴定专家能够出庭作证，接受质证，对法律负责，保证鉴定结论科学公正，取得当事人双方的信任。

3．2 建立统一的医疗损害责任鉴定机构鉴定机构的统一，就是统一确定有资质的鉴定机构才可以接受人民法院的委托，组织医疗损害责任鉴定。既然明确了医疗损害责任鉴定为司法鉴定，那么就应该由符合条件的司法鉴定机构来承担鉴定。目前医学界普遍认为，司法鉴定的专家不懂临床医学，无法进行医疗损害责任鉴定，这是值得商榷的。针对此种情况，人民法院可以确定本地区比较权威的医学专家，赋予其鉴定资质，充实到司法鉴定机构中。同时司法鉴定机构要加强对鉴定人临床医学知识的培训，使鉴定机构和鉴定人能够更好地为诉讼服务。

参考文献：

医疗行政论文篇（8）

依照证据学和司法鉴定学原理，在民事和刑事诉讼过程中，医疗事故鉴定应为司法机关或卫生行政 管理机关为确定某医疗行为（包括诊断是否及时、正确；用药是否合理；处理是否恰当）是否存在 过失和过失与就诊人死亡、残废、组织器官损伤及合并功能障碍的因果关系；以及该行为是否构成 医疗事故、医疗差错、医疗意外等涉及医疗行为的专门问题，委托、聘请或指派具有专门知识的专 业人员对上述问题进行分析、判断，向委托（或聘请、指派）机关提供专家证言——提供证据的过 程。鉴定结论作为独立证据，是对客观事实的认定，具备证据的一般属性：合法性、客观性和相关 性。法学专家孙东东、吴剑锋认为目前我国医疗事故鉴定结论失实的原因主要包括体制原因和鉴定 人的业务水平原因两个方面，相对而言，导致我国目前医疗事故鉴定结论失实的首要原因是鉴定体 制存在着严重的弊端。

现行《办法》规定“鉴定委员会是本地区医疗事故技术鉴定唯一合法组织，只有它的鉴定结论才能 作为认定和处理医疗事故的依据”，因此鉴定委员会作为被行政机关指定的唯一鉴定机构，具有排 他性。这一权力是国务院通过行政立法授予医疗事故鉴定委员会的。但从法学理论分析，这一授权 行为超越了行政权限，因为医疗纠纷主要问题是民事赔偿问题。1997年7月颁布的新刑法第335条医 疗事故罪指出：医务人员由于严重不负责，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康，处三年 以下有期徒刑或者拘役。这样卫生行政管理机关对有关医疗机构和责任人的行政处理，也涉及到司 法行为。医疗事故鉴定行为本身已不单是卫生行政管理机关所属鉴定机构的行政行为。作为国家基 本法的《刑事诉讼法》、《民事诉讼法》和《行政诉讼法》对有关鉴定问题已有明确规定，司法机 关对专门性问题认为有必要进行鉴定的，可委托、聘请或指派专门技术人员进行鉴定。即三个基本 法赋予司法人员行使鉴定的决定权，委托、聘请、指派鉴定人的选择权。《办法》规定的医疗事故 鉴定委员会是医疗事故技术鉴定的唯一合法组织，只有它的鉴定结论才能作为认定和处理医疗事故 的依据。这显然与国家的三个基本法冲突。司法实践中对同一个医疗行为是否构成医疗事故，卫生 行政管理机关所属的唯一鉴定机构与司法机关指定的专门鉴定机构所作出的鉴定结论往往相互矛盾。 其主要分歧为是否属医疗事故和属责任事故或技术事故的划分。这两种管理下的鉴定结论相互矛盾， 是现行医疗事故鉴定制度与司法的不协调结果。

根据法制的统一性原则要求，行政与司法应保持协调一致，并且行政调处纠纷的裁决，并非最终裁 决，最终裁决权属司法机关。目前医疗事故鉴定体制下，为行政权力范围内组织鉴定机构，从形式 上看似乎是合法的，实质上却与现代法制相悖。

目前的医疗事故鉴定体制是集体鉴定制，不属专家个人鉴定制。存在下列问题：鉴定委员会设在卫 生局，鉴定组成员来自医院，甚至可能来自发生医疗纠纷医院，鉴定结论难说公正；没有错案追究 责任制，对鉴定成员无约束机制；按照诉讼法学理论，刑事技术鉴定应是专家以个人的名义参加诉 讼活动，提供专家证言。以鉴定委员会的名义出具鉴定结论，主任委员签字，在形式上回避了鉴定 参与人的法律责任和义务，剥夺了被鉴定当事人提出异议和追究伪证责任的权力；医疗事故鉴定委 员会日常工作由卫生行政部门负责处理，医疗事故鉴定基本上是各下属医院医务人员独家鉴定，并 且鉴定人与被鉴定人之间可能是师生、同学、朋友，很难避免同行间的相互袒护。现行的三级医疗 事故鉴定委员会均由同级卫生行政管理机关管理，卫生行政管理机关在处理医疗事故纠纷中既行使 行政裁决的权力，又担负着技术鉴定的管理，不可避免地要影响鉴定委员会的鉴定结论客观、公正。 卫生行政部门不仅是医疗机构管理人又是医疗纠纷处理人，医院是卫生局下属单位，与卫生局在经 济上、荣誉上有牵连和责任联系，在法理和情理上都不能作为鉴定主持单位。“鉴定委员会人选， 由卫生行政管理机关提名”，“由主治医师、主管护师以上医务人员和卫生行政管理干部若干人组 成”。虽然"鉴定委员会可邀请法医或有关专业人员参加鉴定工作"，但是在集体鉴定体制下，其意 见通常被作为少数意见而被排除。现实中，由于医疗卫生专业本身的特殊性，对其监督相对困难。 医疗机构一旦出现医疗纠纷，由卫生行政管理机关管理的医疗事故鉴定委员会对在该机关辖区内直 接行政隶属或业务管理的医疗单位的医疗行为进行鉴定，更是难以进行监督。虽然《办法》规定， 医疗事故鉴定实行三级鉴定体制，其目的是为了防止下级鉴定委员会的倾向性，但是由于三级医疗 事故鉴定委员会均存在体制上的问题，不能保证上级的鉴定结论真实可靠。鉴定地位的"最终性、 唯一性"不符法律规定。按照证据学原理，鉴定结论既然是证据，其客观性就不能因鉴定人的级别 不同而出现差异。因此，三级鉴定模式与证据学原理相悖。鉴定结论实行集体签名制，不符合《民 事诉讼》《刑事诉讼法》规定，其权利、义务不清。加之少数人责任感不强，缺乏监督。医疗事故 涉及到对公民生命健康权的侵害，是医患双方十分敏感的热点，并为社会所关注。这对于医疗事故 的积极预防和正确处理不仅是一个回避不了的现实问题，也直接关系到对医患双方合法权益的保护， 甚至影响到社会安定和医疗事业的发展。

由于历史原因，这些法规、规章本身就存在着某些不完善，加之改革开放深入发展，社会经济基础、 人们的法制意识和价值观念发生深刻变化，医疗纠纷、医疗投诉日趋增多，从一个侧面反映了社会 的进步，是人们自我保护意识及法制意识的提高，也是对医疗技术服务水准的提高，另一方面也暴 露了现行医疗事故纠纷处理制度在日渐滞后，特别医疗事故鉴定体制，到了亟待改革的地步。 因此，要进行鉴定体制改革，首先是有关人员观念的转换，树立法律意识。特别是在医疗事故鉴定 工作中，不仅是对医疗事故是否存在事实的认定，还包含着对法律适用和法律关系的解释。因此就 要求鉴定人员不仅熟悉医疗业务，同时还应当具备必要的法律知识。使鉴定人真正做到具备医学和 法律双重专业知识背景，只有这样，鉴定人才能对某一医疗行为的适当性、合法性以及刑事和民事 法律关系上的因果关系进行评价。 有学者建议逐步建立健全独立的医疗事故鉴定人名册制度和具体案件的鉴定人三方选任制度。所谓 独立鉴定人名册制度是由司法行政机关会同卫生行政管理机关，将省、地区范围内的具备医疗事故 鉴定人资格的人员的姓名、性别、专业特长、职称、服务机构、联系方法等资料编辑成册，存于司 法机关、卫生行政管理机关，以备选任。按法律程序对在册鉴定人每年须资格审查。大陆法系国家 的诉讼鉴定制度中，基本上都采用鉴定人名册制度。建立独立的鉴定人名册制度的意义在于有利于 保持鉴定人的独立性，使个人利益与卫生行政管理机关的管理分离，有利于社会各界对鉴定人从事 医疗事故鉴定工作的监督。具体案件的鉴定人三方选任制度则是指在须对某一具体医疗事故纠纷案 件进行鉴定时，鉴定人的选任由纠纷双方当事人分别从鉴定人名册中挑选人数相等的鉴定人，双方 已选定的鉴定人再协商选任一名第三方鉴定人，若协商不成，则由司法行政机关或由审理该案件的 人民法院选任一名第三方鉴定人；由三方选任的鉴定人共同组成该案件的鉴定组，并由第三方鉴定 人担任该机构的主持人，鉴定人均以个人的身份进行鉴定的制度。三方选任鉴定人制度是基于对抗 制约机制，它能有效地促使鉴定人增强独立行使权利、承担义务的责任感，增加鉴定工作的透明度， 提高纠纷双方当事人对鉴定结论的信任度。

调整医疗事故鉴定委员会的构成和职能。鉴定委员会成员构成不应有排他性，并且应引入监督机制。 目前医疗事故鉴定委员会成员基本上是同级卫生行政部门或业务主管部门牵头，由所属的医护专家 和卫生管理干部组成。虽然法规和规章有明文的回避制度，现实中却回避不了，造成病员家属对鉴 定信任度下降。为了便于开展医疗事故鉴定工作应坚持互相监督、互相协助、互相制约的法制原则。 医疗事故鉴定委员会的成员应由当地人民法院、人民检察院和公安、司法、卫生行政管理机关的有关专家（法医、律师、法学专家）、人大代表共同组成。目前南京、重庆市 卫生局成立医疗事故技术鉴定委员会吸收法制局、公安局、检察院、法院等专家参与鉴定。鉴定委 员会负责当地医疗事故鉴定人的遴选、组织、协调和监督具体案件的医疗事故鉴定等日常管理工作， 但鉴定委员会不得干涉鉴定人独立行使鉴定权利和承担义务。1999年1月重庆市人民政府医疗事故 鉴定委员会对一起骨科手术纠纷鉴定以骨科专家为主，吸收市检察院、高院法医和其它医疗专家参 与，同时请人大代表，政协委员和纪检、监察人员对鉴定的合法性进行监督。

医疗行政论文篇（9）

论文关键词：公益性 贿赂 法律对策 医疗红包 道德

一、医疗红包的属性分析

中国自古以来是礼仪之邦，民间百姓遇春节等重大节日或者遇有结婚、生日等大喜之事，赠送红包，此次你结婚，我给你红包，彼次我结婚，你给我红包，彼此之间是礼尚往来，互送是祝福之意，体现的是真诚感情。古代民间，医生医好患者，患者医前付费，事后也有感谢送红包的，但毕竟是少数，而且医疗红包是单向的，只有患者向医生送，却不见医生回礼的，在经济上、人情上、法律上具有不对等性，并不为官方以立法推崇，相反历朝历代多禁止红包。现代社会，在医疗领域，医院院长、科室主任和医生收受药品生产商和经销商的回扣，收取病患者及亲属的红包，已是常见之态，医疗红包泛滥成灾，加重了百姓负担，病患者在病痛之上又多一疾苦。

医疗红包是道德问题。部分医院一味追求经济效益，将医疗看成是产业，看成是挣钱之道，金钱至上，拜金主义，部分医生自然也随波逐流而一切向钱看，借医靠药发财致富。就医必先付钱，不付钱则死了也不救，少数医院为了钱而到了天理沦丧之境地，眼中只有孔方兄，心中再无患者苦，置百姓生死不顾，有病无钱莫进来，甚者让穷病人死在医院门口。医生为了钱，不对症下药，乱开处方，滥用抗生素、名贵药，能开贵的绝不卖便宜的，以攫取高额医疗费用，在工薪之外，自然伸手再收红包、回扣，少数医生严重不负责任，没有红包，将剪子、棉花团等留在患者体内，患者是疼上加痛，频繁的医疗事故和医疗丑闻，让患者是心惊肉跳，不得不拿出红包给医生，祈求破财消病，有人说患者送红包是自愿，如果医生、医院有医德、名气好，患者才愿花红包这种冤枉钱。一些医院和少数医生，唯利是图，无视死伤，良知泯灭，不负责任，而成就了医德之殇。

医疗红包也是社会问题，动辄上百成千上万甚至数十万的医疗费用和药品费用，加重了社保费用负担，使我国社保体系不堪重负，也让政府财政、企业经济和个人支出难以承受。患者原本就是肉体疼痛，红包让患者多了一层精神痛苦，患者就医是肉体和精神双重煎熬，有些患者就滋生对怨恨社会恶念。医院医生救死扶伤是本职，合法收受医疗费用和药品费用更是本份，额外收取“红包”，大大贬损了医生的形象和医院的声誉，更是大大败坏了社会风气，激化了医患矛盾，恶化了医患关系，引发医患纠纷，常引发社会稳定问题，医疗引发的社会恶性事件频发，以至于医院要建立派出所，医院医生难辞其咎。

医疗红包是法律问题。1988年卫生部公布施行《医德规范》规定不以医谋私，《执业医师法》规定医师不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益。《公立医疗机构医疗服务廉洁风险防控规则》明确实行医患双方签署协议书制度，患者入院时进行医生不收“红包”、患者不送“红包”双向签字，协议书纳入病案管理。卫生行政主管部门以通知、意见等规范性文件，三令五申，不得收受红包。医生收受红包，就是违纪违法，要承担法律责任。

二、医疗红包产生的原因分析及对策

红包问题只是医疗问题的表象反映，医疗行政垄断严重，医疗和药品体制僵化，医疗资源配置不均衡，医院内部分配不公，社会保障制度缺陷，医药监管不力，社会监督和媒体监督无法有效介入，是医疗问题突出的原因。

(一)医疗体制原因和医疗体制改革

医疗行政垄断严重，医疗和药品体制僵化，是导致医疗红包、回扣不断的体制原因。从表象上看，医院或者诊所已经变成一个独立的经营单位，无论医院是事业单位、企业法人，抑或是私营诊所，都是法经过卫生主管机关认证登记的，在法律上作为一个独立的市场主体而存在。但是深入分析，医院和诊所都难以成为真正独立的市场主体，反而变成一个公非公私非私的怪胎，从事着公益性的医疗服务。就公立医院而言，医院股东产权是国家，产权是公有，而国家却没有按照公立医院的公益性进行改革，而将公立医院企业化，医院利润归国家，医院不得随意分配，医生沦为医院的奴隶，医院变成国家创收的工具，同时还面临国家的医疗和药品定价。产权公有而企业化经营，行政垄断医院医疗资源与民争利。就私立医院而言，虽然股东是私人，产权是私有，成为从事公益性医疗服务的企业，但面临国家行政垄断管理，药价和医疗价格由国家定价控制，产权私有而国家定价，私立国控。无论公立还是私立，医院都面临盈利的压力。医疗体制思路不清和改革不力无疑是体制改革滞后的原因。红包问题是标，体制问题是本，只治理红包和回扣问题，而不进行医疗体制改革，是治标不治本。

建国初期，医疗服务不以营利为目的，全面追求公益，全心全意提高公众健康水平，我国政府对医疗事业统一规划，统一投入，建立健全了布局合理的城乡医疗服务体系，建立了集预防、保健和治疗三位一体的医疗服务网，医疗服务价格低廉，人民群众看得起病，看的好病，赤脚医生送医上门，医疗服务上门到位。后来，医疗体制改革越来越偏离医疗的公益性，越来越不公平，医疗服务的特殊性决定了市场化和商业化的不可取。昂贵的医疗服务只满足了富裕群体的医疗需求，无法解决穷人的医疗需求，甚至给一些本就贫困的家庭雪上加霜。公立的医院是建立在国家资本的基础上，国家资本来自税收和财政，是全体民众的公共资本，拿全体国民共有的资源为少数人提供优质服务，是不公平的。相对于计划经济时期，医疗技术是进步了，但医疗服务却越来越不公平，要在公平的原则指导下对医疗体制进行公有化和公益性改革，将医疗服务变成公益事业。计划经济时代，公费医疗几乎覆盖了全体城市居民，而农村合作医疗业覆盖了90%以上的农村居民。近几年的农村大病医疗保险制度的实践证明，推动医疗体制由商业化向公益性改革是受老百姓欢迎的得民心之正确之举。公立医院企业化改革是失败的，公立医院就应该提供公益性医疗服务，否则就是以公众之资本满足少数人之私欲，不是治病救人了，而是以公谋私了。医疗体制改革应该如白求恩同志所说：“让我们把盈利、私人经济利益从医疗事业中清除出去，使我们的职业因清除了贪得无厌的个人主义而变得纯洁起来。让我们把建筑在同胞们的苦难之上的致富之道，看作是一种耻辱。”

(二)分配制度原因和配套制度改革

医疗资源配置不均衡，医院内部分配不公，是医疗红包的分配原因。医疗资源分布不均，尤其是优质医疗资源欠缺和分布失衡。我国的医疗资源存在城乡分布不合理，农村医疗资源缺乏，农村医院少，医疗设备少，药品品种不全且数量少，医生少，各科的医生都不全，有时一个医生看多种病，医生成全能医生。贫困地区和富裕地区的医疗资源配置不均，同在一个城市内，医疗资源尤其是优质医疗资源也分布不均，优质资源过于集中，病人为了获得较好的医生和医疗服务，就送红包给医生。医院内部收入分配不合理，一方面国家和医院将大部分医疗和卖药收入充公，同时分配上倾斜向技术较好的医生，名医收入高，普通医生收入低，名医本身就是患者和药商送红包回扣趋之若鹜，加剧了医院内部贫富差距，少数医生受社会不良风气影响，心气浮躁，致富心理强烈，追求富豪生活，就开始不择手段收受红包和回扣。

配套进行分配制度、财政体制、社会保障体制改革，借鉴建国初期的经验，合理配置医疗资源，建立城乡一体化的公益性医疗服务体系，建立公益性医疗卫生服务体系是分配体制改革的一部分，本身就具备转移支付和保障医疗费用的功能。贫富差距拉大就是医疗服务差距拉大，富人凭借财富享受优质的公立医疗服务，穷人付不清昂贵医疗费用享受不到公立医院的公益性医疗服务，就是说百姓出钱建立了公立医院却又要掏巨额医疗费而把自己治得倾家荡产。农民阶层和工人阶层的社会保障低，公务员和富商的社会保障给力，说明财政转移支付功能缺失，说明社会保障制度的不合理，建立倾向于工人和农民的分配制度和社会保障制度是当务之急，提高工人农民的收入和提高工人农民的养老医疗水平是社会主义本质决定的，也是社会主义优越性的体现。在医院内部进行收入分配体制改革，减少贫富差距，让广大医疗服务提供者收入合理，心态愉快为人民提供医疗服务。

(三)医疗道德与法律对策

医疗行政论文篇（10）

2 医学人才培养的内在要求

教育部、卫生部于2009 年颁布的《关于加强医学教育工作提高医学教育质量的若干意见》中明确指出：“医学教育，德育为先。要将德育和职业素质培养列为医学教育人才培养的重要内容。要培养学生爱国主义、社会主义、集体主义和人道主义精神，树立科学的世界观、人生观、价值观和社会主义荣辱观，增强发展祖国卫生事业和保障人类身心健康的使命感。要进一步加强以医学职业道德、职业态度和职业价值观为基本内容的职业素质教育，培养学生的道德责任感，重视伦理问题，将预防疾病、解除病痛和维护民众的健康利益作为自己的终身职业责任”。[1] 2001 年世界卫生组织的《本科医学教育全球标准》和2008 年我国教育部、卫生部颁发的《本科医学教育标准———临床医学（试行）》都对医学生的“思想道德目标”作出了明确规定：“遵纪守法，树立科学的世界观、人生观、价值观和社会主义荣辱观，热爱祖国，忠于人民，愿为祖国卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。”医学服务和研究的对象是活生生的人，因此，医学自诞生之日起，就不是纯粹的自然科学，同时也是一门社会科学。在高等医学院校思想政治理论课教学中，必须着力于医学人文精神的培育和医德素养的养成，积极开展教学内容的整合，以满足医学生人才培养的内在要求。

3 适应我国医疗卫生事业发展的迫切需要

当前的高等医学院校肩负着培养德才兼备的社会主义医疗卫生事业接班人的光荣使命。医学生的培养必须满足国家医疗卫生事业的需要和当前医学发展的要求。我国目前的医疗卫生事业发展面临两个方面的新挑战：一方面是日趋紧张的医患关系，呼唤优质的、人性化的医疗服务。当前我国医疗事故频发，医患纠纷屡见报端。造成医患关系紧张的原因是多方面的，而最常见的原因主要是医护人员的人际交流不当、责任缺失、医疗服务不到位、医德素养低等。另一方面是医学模式的转变。世界卫生组织对健康有了新的解释，健康不仅是指没有疾病或病痛，而是一种躯体上、精神上和社会上的完全良好状态。在当前高度社会化的大环境下，人类的健康受到生物、心理和社会因素的综合影响，人民群众对医疗服务也有了更高的要求，医学也正在向生物———社会———心理模式转变，正如铭刻在特鲁多医生墓碑上的墓志铭所说：“有时，去治愈；常常，去救助；总是，去安慰”[2]。医疗卫生模式的转变，要求医学生有更好的医德素养与更多的人文关怀，这对医学院校思想政治理论课教学提出了新挑战。

二基于良好医德养成的思想政治理论课教学整合的内容

在思想政治理论课中，思想道德修养与法律基础课是与医德教育联系最紧密、最适合全面系统融合医德教育的课程。教学中，在立足于教育部统篇教材的基本精神和原则的前提下，在理想信念、道德与法律三大块中，融入医学人文素质教育的精神，即在思想部分引导学生树立正确的生命观、医学哲学观和价值观；在道德部分结合中华民族传统医德，整合道德观教学内容，启发医学生思考如何做一个医德高尚的医务工作者；在法律基础部分结合医疗法规内容，帮助医学生树立正确的医疗法律观念，依法维护自身合法权利。

1 结合历史人物或事件，整合“三观”教学内容思想政治理论课教学中，世界观、人生观和价值观教育是重中之重。帮助医学生树立正确的价值观是思想政治理论课教学的首要任务。因此，在教学中可以结合有关医学的重要人物或典型事例来整合教学内容。如2013 年度感动中国十大人物仁医胡佩兰终身献身医学的先进事迹。对这些人物或事例所展现的献身医学事业、维护人民健康的医学精神要深入挖掘、大力宣讲，以增强医学生的使命感，培养医学生献身祖国医疗卫生事业的责任感，从而帮助医学生树立正确的世界观、人生观和价值观。

2 结合中华民族传统医德，整合道德观教学内容中华民族传统医德，是指我国五千年历史长河中，无数医家在医疗实践中形成的，具有影响、可以继承并得到不断创新发展，有益于后代的优秀道德遗产。如唐代医学家孙思邈（公元581～682 年）在其所著《备急千金要方》第一卷《大医精诚》一文中，论述了有关医德的两个方面：其一是精，要求医者要有精湛的医术，认为医道是“至精至微之事”，习医之人必须“博极医源，精勤不倦”；其二是诚，要求医者要有高尚的品德修养。也就是说一个医生除了要有精湛的医学专业技术外，还必须具备不求名利、不辞辛劳的为病人服务的精神。

“16 号文件”指出，“要把思想政治教育融入到大学生专业学习的各个环节”。高等医学院校在开展思想政治理论课教学中，要把中华民族的优良医德传统融合进来，取其精华，去其糟粕，更好地充实和丰富现代医德教育内容。

在历代医疗实践中形成的优良医德传统主要包括以下六个方面的内容，仁爱救人、赤诚济世的事业准则；清廉正直、不图钱财的道德品质；虚心好学、刻苦钻研的学习作风；认真负责、一丝不苟的服务态度；不畏权贵、忠于医学的献身精神和不断总结、勇于开拓的创新精神。[3]这些优良医德传统是古代医家心怀儒家仁爱之心、行医家精诚之术的典型，也是今天的医务工作者应该继承和发扬的优良医德传统。只有把这些优良的医德传统渗透到学生医德教育中去，其德育功能才能充分发挥。在思想政治理论课教学中，可以很好地利用古代名医典范展开医德教育，如家喻户晓的中国古代医德的典范华佗、孙思邈、张仲景、李时珍，被后人赞为“杏林佳话”的三国时代的江西名医董奉，被宋代大诗人黄庭坚称赞为“轻财如粪土、耐事如慈母”的北宋医家庞安时，被誉为“贯彻古今医术”的温病学派奠基人叶天士等。在思想政治理论课教学中，将这些优良医德传统和典范事迹融入医德规范的教学内容里，更能激发学生树立高尚医德、献身医学事业的决心。

3 结合医疗法规，整合法律基础教学内容

“思想道德修养与法律基础”的法律部分是对医学生进行基本的医疗法规教育的一个重要平台。医疗法规是对医务工作者医疗行为进行规范的重要手段，是一种强制性的医德规范，是约束不正当医疗行为的准则。医疗法规对于保障患者合法权益和维护医务工作者合法权利具有重要作用，是调节医患关系的重要法律准则。一方面，医疗法规可以提高医务工作者对医疗事故的防范意识，对于减少医疗纠纷、构建和谐医患关系具有重要作用。另一方面，在发生医疗纠纷时，医疗法规是衡量医疗责任的标准，利用它能公平公正地处理医疗纠纷，调解医患关系。

医疗法规内容包括医事法学理论、医事法律制度、医疗纠纷处理、医疗风险规避等。高等医学院校在思想政治教育理论课教学中，一方面要有针对性地加强医疗法规的理论教学，培养医学专业学生的法律意识。如在讲授“思想道德修养与法律基础”的法律部分，可以调整课时安排，增加医疗法规的内容和课时，尤其是应增加《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规重要内容的讲授；也可以组织开展医疗卫生法律法规的知识讲座和知识竞赛等活动，从而提高医学生的学习兴趣，帮助医学生了解和掌握相关的法律知识。另一方面，高等医学院校在思想政治教育理论课教学中要加强实践教学，要充分利用当地医院、法院等社会资源，有计划有目的地组织学生进入医院进行实践活动，帮助学生深入了解和分析医疗纠纷产生的原因，引导学生积极思考医疗纠纷解决的方案和避免类似医疗纠纷再次发生的有效措施；组织医学生进入人民法院旁听医疗事故的庭审活动，让医学生了解医疗事故处理的法律程序和法律依据。通过对医疗法律法规的学习与实践，帮助医学专业学生培养良好的法律法规意识，为他们日后走上医疗工作岗位打下坚实基础。

总之, 高等医学院校在思想政治理论课教学中要坚持运用马克思主义“三化”（中国化、时代化、大众化），努力做到“三个贴近”（贴近实际、贴近生活、贴近学生），加强对医学专业学生的教育指导,强调主流意识形态教育。要进行献身医学、忠于医学的职业理想信念教育,让医学专业学生树立起把个人的发展进步与祖国医疗卫生事业的发展紧密结合的职业目标。要把时代精神和中华民族精神贯穿于医学教育始终，帮助医学生养成良好的医德素养。通过培育和践行医学专业学生的核心价值观, 使医学专业学生能够正视多元化价值观的挑战,坚守当代医务工作者的医德底线，把医学生培养成为我国医疗卫生事业合格的建设者和接班人。

医疗行政论文篇（11）

【Key words】 the hardship to seek medical care；studies on root causes；counter measure

根据卫生部2005年有关统计数据，近8年来，医院人均门诊和住院费用平均每年分别增长13%和11%，大大高于居民人均收入增长幅度。2003年与2000年相比，卫生部门管理的医院院均诊疗人数下降4.7%，但院均收入却增长了69.9%。其中,财政补助收入增加占医院总收入增加额的9.4%,医疗收入增加占医院总收入增加额的49.8%，药品收入增加占医院总收入增加额的38.7%。劳动和社会保障部报告说我国医疗保障覆盖面太小，据2005年年底调查数据：我国目前一年医疗卫生费用总支出近7000亿元人民币，其中60％以上由百姓自掏腰包；在城镇44％的人没有任何制度性医疗保障，在农村这个比例高达80％；我国每13个人中，就有1人处于赤贫状态（每人每天消耗不到1美元），其中有四分之一到三分之一的赤贫者与疾病直接有关。从上述两个国家权威部门的报告中，可以深深地觉察到我国公众健康所面临的严重性，医疗问题不仅成为了公众极不满意的社会问题之一，而且也成了政府和医疗机构所面临的极为棘手的问题之一。

社会上许多人都将矛头指向了提供医疗服务的医疗机构，这种观点是片面的，虽然医疗机构在公众健康问题上承担着一定的职责，存在着某种背离医疗事业发展规律的动机和行为，但这仅仅是产生问题的一个方面。问题是出现在医疗行业，但是问题的根源是多方面的，因此我们从宏观和微观两个层面来探寻“看病难、看病贵”产生的根源。其实“看病难、看病贵”是一个问题的两个方面，“看病难”是问题的实质，而“看病贵”只是“看病难”的一种表现。

1 从宏观方面来讲，涉及到的有政府的医疗政策制定、财政支持能力和路径选择、政府监管力度和社会保障等方面。

（1）医疗政策的缺失。这个方面在医疗体制的改革和发展上表现得相当突出，关于医疗体制的改革方向至今仍是众说纷纭，有支持彻底实行市场经济体制，有主张仍以政府管理和控制为主，有建议实行政府管理和市场体制相结合的中间路线即“管理型市场化”［1］，各自都有充分的理由支持，而政府对医疗体制改革的方向始终未做出最终的表态，对于具有高度自由管理权的医疗机构个体而言，其所选择的运行模式可以说是五花八门。由于受社会经济大环境的影响，众多的医疗机构倾向于市场经济体制的选择，江苏省宿迁市公共卫生市场化的改革最为典范，但是效果如何，至今难以定论［2］。我们应该明白市场经济的法则是自身利益最大化，虽然此种机制可以优化资源，做到物尽其用、人尽其才［3］，但是医疗行业属于公共事业的范畴，它所提供的是公共产品和少许的准公共产品，满足的是公众第一层次的需要，况且我们国家的公共医疗资源相对紧缺，公共医疗服务是一种拥挤性的公共产品，因此利用市场经济的手段来分配并不富裕的公共医疗资源，最大的可能就是医疗机构成了富人的俱乐部，众多的弱势群体甚至是中产阶级将被排挤于医疗服务的边缘。

（2）政府财政投入不足。医疗组织属于非营利性组织［3］，其运行资金的需要在很大程度上依赖于政府的提供，医疗组织提供的医疗服务是政府为社会和公众提供服务的一部分，但是近年来政府在医疗服务方面的财政投入呈相对下降趋势。导致政府财政投入不足的原因一是政府的财政困难，随着社会经济的发展，公众的需求呈多元化的发展，政府的职能必须进一步的明确和强化，需要政府财政投入的面越来越宽，对于有限的财政资金而言，各个方面所得到的资金自然呈下降趋势；二是自从1994年的分税制改革以来，地方政府的资金控制总量有所减少，在我国的许多地方都出现了地方财政困难的局面，最为严重的就是乡镇一级财政；三是重经济轻社会的思想严重，医疗行业所强调的是社会效益，对地方的经济贡献是间接的、综合的、长期的，但是地方政府的官员往往注重的是本届政府的政绩，社会效益很难在短期内有所突破性的进展，只有经济效益才会立竿见影，因此地方政府在资金的投入选择上，过多的考虑的是经济发展的需要，忽视了社会发展的需要。由于政府的资金投入不足，医疗机构的资金需要难以满足，为了弥补资金的不足，医疗行业的“三乱”现象日渐突出，“三乱”直接危害的是公众的利益。

（3）医疗保障制度的缺陷。目前在我们国家医疗保障制度主要包括：城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和社会医疗救助制度。现行城镇职工基本医疗保险制度的缺陷是：目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。新型农村合作医疗制度的缺陷是：农村居民自愿参加并需要按年度缴纳费用，这事实上就设定了一个费用门槛，以至于最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，必然因为缺乏缴费能力而无法参加，其目标依然定位为保大病，事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病［4］。社会医疗救助制度近年来在我国的不少地方开始实行，带有强烈的地方性，在救助对象的确定、资金的筹集、资金的管理与使用等方面各自为政，缺乏统一的规范性，在医疗保障的体系中，从国外运用的经验来看，社会医疗救助制度应该是作为医疗保障的基本制度，但是在我们国家多数人认为其只是一种补充。由于各种医疗保障制度设计上的缺陷，有相当一部分人被排除在制度之外，无法分享制度的恩惠［5］，不得不为健康需求的满足付出昂贵的代价。

（4）政府监管不力。政府对医疗机构的监管包括：对财政资金和自由资金的管理及运用的监督，对医疗机构日常管理的监督，对医疗机构执行国家政策的监督等方面。由于监督依据的缺失和监督责任的含糊，导致政府对医疗机构的监督形同虚设。医疗机构的自主管理也十分容易摆脱政府的监督。监督什么、如何监督长期以来一直是一个空缺，医疗机构评价体系至今尚未建立起来，对医疗机构的评价也就自然无从谈起。医疗机构是政府为公众提供医疗服务的桥梁和纽带，行使的是政府在医疗健康领域的大部分职能，如果政府与医疗机构的联系出现断层，那么医疗服务就只是医疗机构和公众的关系。在医疗服务的层面，医疗机构始终是处于优势地位，接受医疗服务的公众却只能处于劣势地位，医疗服务质量的优与劣，医疗服务价格的高与低，这些控制权始终掌握在医疗服务提供者手中。处于劣势地位的群体始终是利益的受害者，这是一个不争的事实。政府是公众的代言人，是公众利益的维护者，如果政府对医疗机构的监管出现缺位的话，那么公众的健康需求就会出现两个结果，一是根本无法获得，二是代价过于昂贵。

2 宏观政策的缺陷与缺失，政府责任的缺位与错位，与医疗问题的产生息息相关，“看病难”的问题不仅仅是单一因素所导致，而是由多方面的综合因素共同促成的结果，“看病难”问题反映的不仅仅是公众的健康问题，而是关系到社会稳定和发展的大问题。针对于微观层次的医疗机构，作为医疗服务的直接提供者，也应该承担不可推卸的责任。作为医疗机构，在管理模式、成本控制、医德医风等方面也存在着严重的不足，这些不足加剧了“看病难”的产生。

（1）服务理念偏离。提供优质的医疗服务是任何一个医疗机构存在的前提，同时也是其追寻的最高目标。医疗机构不是创造利润的组织，无论是对于公立的医疗机构还是对于私立的医疗机构，都是如此。医疗机构和病人之间不是经营商和顾客的关系，而是提供服务和接受服务的关系，这两者之间不是对等的，而是根本不同的。也正是由于其中的区别，我们才提出来医疗机构的服务理念是为公众的健康提供服务。但是在医疗行业内部，无论是领导阶层，还是普通的员工，都对医疗服务内涵的认识产生了偏离，甚至抛弃，其直接的结果就是高度重视医疗机构自身和医疗人员个人经济利益的获得，与此同时利益受损的是哪一方我们将不得而知。服务宗旨、服务态度是属于文化的范畴，服务理念的偏离，也正反映了医疗机构文化建设遇到了挑战，医疗机构的文化不同于企业文化，任何组织的发展都依赖于各自独特的文化发展，在组织的发展中我们可以引进少部分其他行业的优秀文化，但是作为支持本行业发展的主旨文化是不能更改的。医疗机构的文化理念是服务大众健康，提供的是服务，与服务对象之间是服务与被服务的关系，而不是生产商和顾客的关系［6］。

（2）经营成本不断增长。由于医疗市场潜规则的缺失，宏观控制政策缺位，政府的监管不力，导致了医疗行业之间的竞争呈无序性发展，设备竞赛愈演愈烈，基础设施建设如火如荼，从正的方面我们可以理解为医疗机构的实力有所增强，但是从负的方面来考虑的话，这些不断增加的成本由谁来负担呢？显然政府不会负担，政府财力有限，只会给予政策的优惠，医疗机构也不会承担，这是任何一个医疗组织的理性选择，那么不断增长的成本最终只会落在接受医疗服务者的头上。有调查资料显示，我国医疗机构的大型设备利用率普遍不高，不饱和状态、半饱和状态比比皆是，存在着严重的有形浪费和无形损失。针对于医疗机构而言，积极的创收是其弥补不断增加的成本的首选，创收的内容包括：扩大服务范围、提高服务价格，招揽更多病源，在这种情况下最容易滋生的就是医疗行业的“三乱”现象。“三乱”的报道常常见诸于报端，与其说是医疗行业的一种不良现象，不如说是医疗机构弥补不断增长的成本的无奈选择。

（3）管理模式滞后。医疗机构既不同于行政组织，也不同于企业组织，因此在管理模式的选择上，也应该与行政管理和企业管理有所区别。但是，由于我国的大部分医疗机构都由政府兴办，医疗机构的领导班子均由政府任命。因此，作为医疗机构领导班子的成员往往带有浓烈的行政主义色彩，无论是在组织结构的设置上，还是在组织规章制度的制订上，采取的都是严密官僚体制的做法，在无形中束缚了组织的活力，行政管理模式的运用，使医疗机构丧失了自身发展的特性，行政机构一些根深蒂固的作风和习惯很容易在医疗机构再现，尤其是效率低下的问题，效率低下的直接表现之一就是服务质次价高，这也正是公众对医疗机构最为不满的地方，低质量的医疗服务使公众望而生畏，高收费的医疗服务使公众望而却步。因此如何提高医疗服务质量，主要的责任在于医疗机构的内部，其核心就是医疗机构的管理模式问题。医疗机构应该采取何种管理模式，目前理论界一直争论不休，实践中也是各不相同。行政主义的管理模式在我国的医疗机构的发展中已经延续了几十年，不可否认其所起到的积极作用，但是在今天这种模式已经不能有效地促进医疗事业的发展，不能满足公众日益增长的医疗需求，怎样改，如何改是摆在医疗机构面前最为迫切的任务。但是无论怎样改，目标只能有一个，就是满足公众基本的医疗需求。

3 解决“看病难”不仅仅是医疗部门的份内职责，仅靠医疗部门自身也是难以解决好的。从上述的分析我们可以得出这样的结论，“看病难”的产生是多方面问题长期堆积的结果，解决问题就得从产生问题的根源入手，寻找具体的措施。

（1）进一步认识医疗服务的内涵。政府和医疗机构提供医疗服务是其应尽的职责，公众获得医疗服务是其所拥有的权利，这一点在我国的宪法中可以找到依据。医疗服务所反映的是社会效益，不能从经济的角度进行量化，把提供医疗服务与经济挂钩的作法是极其错误的。无论是政府的政策制订、财政支持，还是医疗机构的内部管理，核心就是提供优良的医疗服务。对医疗服务的认识误区，结果就是实践中的偏差，其表象正是“看病难”问题的产生。政府和医疗机构都必须摆正各自的位置，认识到各自在提供医疗服务中的作用。

（2）重建管理理念。每一个组织都有各自的管理理念，不同的行业管理理念也不尽相同。管理理念是组织的核心价值观，组织的价值取向就是组织为何生存的问题。管理理念的错位必然导致组织行为的背离。作为提供医疗服务的组织，其管理理念应该是“救死扶伤，实行革命的人道主义精神”，也正是由于遵循这个理念，我们国家在建国后较短的时间内完成了医疗网络的建设，为公众提供了优质的医疗服务，基本满足了公众的基本医疗需求。但是改革开放后，医疗体制的改革走入了误区，首先表现的是管理理念的错位，紧接着便是一系列背离社会主义卫生事业发展规律的改革措施。现在多数医疗机构强调的是诸如“以病人为中心”等，只是医疗机构所应当从事的工作任务——救死扶伤的人性化诠释，这与营利组织的“视顾客为上帝”如出一辙。然而完成医疗任务应采取何种方式，持有何种态度在当今的医疗组织管理理念中却丝毫未于提及，也正是由于“实行革命的人道主义精神”缺乏，加剧了公众对医疗行业的不满。因此，重建医疗组织的管理理念，乃是当务之急。

（3）医疗保障制度的完善。医疗保障是社会保障制度中不可缺少的一部分，与其他保障制度一起承担着社会安全阀、稳定器的作用。目前在我们国家，享有医疗保障的人数仍是少数，还没有覆盖全部，绝大部分弱势群体依然毫无任何保障可言［7］。问题的根源就是我国目前所制订的医疗保障制度存在的天生的缺陷。目前我们国家在农村实行的是新型农村合作医疗制度，而在城镇实行的是以医疗保险为核心的医疗保障制度，这两种制度之间缺乏必要的联系，出现了真空区域，医疗保障制度的城乡差别阻碍了我国城镇化的进程，尤其是对于大量的进城务工人员，缺乏必要的医疗保障。因此，目前积极地修正医疗保障制度的缺陷是完善医疗保障制度最为重要的前提。以社会医疗救助为基本制度，以基本保险制度为主题的医疗保障框架在我国仅处于雏形状态［8］，国外发达的国家经历了几十年的时间才初步实现了医疗保障的广泛覆盖，在我们国家同样也需要一个时间的过程，但是我们要做的就是加快进程，这就需要政府、社会、公众共同的积极参与。

（4）社会资金的有效参与。医疗系统的社会资金积极参与的表现形式就是民营医疗机构的发展。民营医疗机构虽然在我们国家已经起步，但是由于准入机制的高压，民营医疗机构的发展相对缓慢。民营医疗机构的发展不仅可以提高我国医疗资源的储量，而且还可以与公立医疗机构形成竞争，改变公立医疗机构一统天下的局面。民营医疗机构资金筹集的广泛性，管理方式的灵活性，可以给公立的医疗机构产生无形的竞争压力，迫使其改革。只要医疗领域一种良性的竞争格局能够出现，那么公众就会受益匪浅，对解决公众的“看病难”大有裨益。政府应该将公立医疗机构和民营医疗机构置于同一起跑线上，在政策制订、资金扶持、服务采购、人才培养等宏观方面一视同仁。据统计，我国目前共有医院15227家，其中营利性医院约600家，仅占医院总数的3.9%，有些县市甚至连一所营利性医院都没有。另外，在全国医院总床位数中，营利性医院仅占1.4%，规模上更是无法与非营利性医院相比。从在发挥的作用来看，与国外营利性医院在医疗服务领域的地位相比，还相差很远。目前我国营利性医院绝大部分不能代表国家与区域的医疗水平，在满足不同层次需求上作用有限，在规模与服务功能上尚不能对政府举办的医院构成足够的竞争压力，没有达到形成良性竞争局面的改革预期。营利性医院的发展在我国还处于起步阶段，它的可持续发展有赖于国家的政策扶持。

我国的医疗服务体系虽然有了很大发展，但与人民群众的健康需求相比，还有很大差距。2003年，卫生部组织开展的第三次国家卫生服务调查结果显示，群众有病时，有48.9%的人应就诊而不去就诊，有29.6%的人应住院而不住院，充分说明了群众看病难的基本状况［9］。

“看病难”的问题能否解决好，关系的不仅是医疗机构的形象问题，而是政府在公众中的威信问题，关系到的不仅是医疗机构的发展问题，而是关系到整个社会的稳定问题，我们应该把这个问题放在一定的高度去思考，“看病难”出现是对我们国家医改的嘲弄，是整个医疗系统一种灾难的反映。因病致贫、因病返贫，谈医色变，看医生畏，反映的是普通公众的就医心理，这种心理不仅不利于公众的身体健康，而且对医疗事业的发展带来许多负面的影响。医疗事业健康的发展不是医疗机构自身的事情，而是社会发展的需要，公众的健康是和谐社会构建的基础，在我们今天倡导以人为本的社会里，首要关注的是公众的生存需要和健康需要。

结束语：医疗卫生事业关系到人民群众的身体健康和生老病死，与人民群众切身利益密切相关，是社会高度关注的热点，也是贯彻落实科学发展观，实现经济与社会协调发展，构建社会主义和谐社会的重要内容之一。人民群众往往通过医疗卫生服务看经济发展成果，看政府管理能力，看党风政风建设，看社会和谐公平。深入贯彻落实“三个代表”重要思想和十六大精神，认真落实以人为本和全面、协调、可持续的科学发展观，大力发展我国医疗卫生事业，保障公共卫生安全，适应广大人民群众日益增长的医疗卫生需求，提高全民族健康水平，是摆在各级政府、各有关部门，特别是卫生系统广大医疗卫生工作者面前的重大历史任务。

【参考文献】

1 顾昕：全球性医疗体制改革的大趋势.中国社会科学，2005,6：121-128.

2 孙学玉.企业型政府论.北京：社会科学文献出版社，2005，344-351.

3 张成福.公共管理学. 北京：中国人民大学出版社，2001，54-59.

4 国务院发展研究中心.国务院研究机构对中国医疗改革的评价与建议，2005,7.

5 张小军,裴晓梅.城市贫困的制度思维.江苏社会科学，2005,6：24-29.

6 丁煌.西方行政学说史.武汉：武汉大学出版社，2005,409-413.