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高血压诊治流程大全11篇

时间:2023-05-21 08:36:24

高血压诊治流程

高血压诊治流程篇(1)

[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2017)01(a)-0057-04

[Abstract] Objective To discuss the application effect of emergency quick process in the treatment of elderly acute cerebral hemorrhage. Methods Clinical data of 90 elder patients with acute cerebral hemorrhage treated in Department of Emergency, Neijiang No.2 People's Hospital of Sichuan Province from January 2014 to February 2015 were collected. According to the emergency process, patients were divided into the contol gorup (n=40) and the observation group (n=50). Patients in the control gorup were given conventional emergency treatment process, while patients in the observation group were given emergency quick process. The accepts time to diagnosis time, first aid implementation time, preoperative preparation time, GCS score and NIHSS score before and after first-aid, activity of daily living evaluation after first-aid, and operative complications in the two groups were observed. Results The accepts time to diagnosis time [(19.6±4.6) min], first aid implementation time [(12.8±2.8) min], preoperative preparation time [(26.4±5.1) min] of the observation group were lower than those of the control group [(27.5±5.6), (17.8±4.0), (31.8±6.0) min], the differences were statistical significance (P < 0.05). The GCS score [(7.7±1.2) vs (7.6±1.1) scores] and NIHSS score [(33.9±5.6) vs (33.7±5.2) scores] of the observation group and the control group before first-aid were not statistically significant differences (P > 0.05), the GCS score [(10.0±1.4) vs (12.7±1.5) scores] and NIHSS score [(23.8±3.3) vs (16.3±3.0) scores] of the observation group and the control group after first-aid were all better than before first-aid, and the GCS score and NIHSS score of the observation group after first-aid were better than those of the control group, with statistically significant differences (P < 0.05). The activity of daily living evaluation of the observation group after first-aid was better than that of the control group, with statistically significant difference (P < 0.05). The incidenct of operative complication of the observation group (4%) was lower than that of the control group (25%), with statistically significant difference (P < 0.05). Conclusion Application of emergency quick process in the treatment of elderly acute cerebral hemorrhage can enhance the rescue efficiency, improve prognostic level, reduce incidence of complications, which isv worthy of clinical application.

[Key words] Emergency quick process; Elderly acute cerebral hemorrhage; Treatment; Effect

急性脑出血属于急性脑血管疾病,临床比较常见,进展快,预后较差,致死率和致残率均较高,多是由于高血压引发的非外伤性脑实质内出血[1-2]。研究表明,急性脑出血在发病30 d内死亡率达到近50%,未死亡患者也可能有偏瘫、失语等严重并发症,对患者的日常生活造成不良影响[3-4]。脑出血后主要有3种病理性改变,脑动脉破裂发生之后有脑血肿形成,随着脑血肿增大可能压迫脑组织、脑神经,长期造成缺血缺氧,进而发生不可逆性的神经损伤[5-6],尤其是老龄化的发展,老年急性脑出血急诊救治比例明显增高,对于急诊救治流程的探讨相对较少。本研究通过对四川省内江市第二人民医院(以下简称“我院”)收治的老年急性脑出血患者临床资料进行分析,拟探讨急诊快捷流程在老年急性脑出血救治中的效果,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月~2015年2月我院急诊科收治的90例老年急性脑出血患者临床资料进行汇总分析,依据急诊流程不同进行临床分组,对照组40例采用常规急诊救治流程,其中,男22例,女18例;年龄63~75岁,平均(67.5±6.4)岁;平均收缩压/舒张压为(154±49)/(102±20)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);出血量为20~115 mL,平均(40.3±13.6)mL;出血位置:基底节18例,丘脑10例,脑叶内12例。观察组50例采用急诊快捷救治流程,其中,男33例,女17例;年龄62~77岁,平均(68.1±6.9)岁;平均收缩压/舒张压为(155±48)/(103±21)mmHg;出血量为21~114 mL,平均(40.5±13.1)mL;出血位置:基底节21例,丘脑15例,脑叶内14例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。纳入标准:急性脑出血通过CT或者MRI确诊[7-8],Glasgow评分为3~15分,发病到急诊救治时间

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规急诊救治流程,观察老年急性脑出血患者生命体征变化,给予针对性的心肺复苏、气管插管和心电监护,建立有效的静脉通道,合理导尿。

1.2.2 观察组 采取急诊快捷救治流程:①接到接诊电话前做好抢救器械、药物的准备工作,提高接诊效率,缩短急救时间,加速抢救效率,在进行快速诊断后通知相关科室做好接诊准备。②等待患者进入急诊区后,开通相关的生命绿色通道,保证在1 h内完成对患者的病情评估工作,主要是完成患者意识水平、各项生命体征、语言沟通、瞳孔放大情况、颅内高压临床症状、呼吸道通畅、各项肢体活动情况评估,帮助患者进行气管插管等开放气道操作,吸氧、吸痰,建立相关静脉通道,做好治疗准备工作。③在诊断z查的同时收集患者的血样标本,进行心电监护、血常规、颅脑CT等检查。④联系相关科室医生进行会诊,对患者具体检查结果进行汇总,和患者家属进行宣传教育和谈话,共同确定最佳治疗抢救措施。⑤对于一些具有急性脑出血手术指征患者,做好术前备皮、置管和手术前用药操作,联系相关的脑外科、手术室及相关手术科室做好急诊手术的准备。

1.3 观察指标

1.3.1 急救情况 主要包括患者接诊到确诊时间、急救实施时间、术前准备时间。

1.3.2 急救前后GCS、NIHSS评分情况 GCS评分标准参照格拉斯哥昏迷量表[9-10],主要针对脑出血患者睁眼反应、语言反应、非偏瘫侧运动反应进行评价,总分为15分,分数低于8分认定为患者昏迷。NIHSS评分标准参照美国国立卫生研究院卒中量表[11-12],每项评分标准为0~2分,总分0~42分,分数越低,表明神经功能越好。

1.3.3 急救后日常生活能力情况[13-14] 日常生活能力评价标准:1级为患者日常生活能力不受到影响;2级为患者日常生活能力稍微受到影响,但是可以独立完成各项活动;3级为患者日常生活能力受到影响,一些家庭活动受到限制,需要家人的协助才能完成;4级为患者神经意识清晰,但是不能进行自主活动,完全需要家人才能进行自理活动;5级为患者处于植物生存状态或者已经死亡。

1.3.4 手术并发症情况 主要包括术后再出血、脑疝、脑积液、脑血肿、颅内感染和应激性溃疡发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差(x±s)表示,两组间比较采用t检验;计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验,以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组老年急性脑出血患者急救情况

观察组患者接诊到确诊时间、急救实施时间、术前准备时间均短于对照组,差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表1。

2.2 两组老年急性脑出血患者急救前后GCS、NIHSS评分情况

观察组和对照组急救前GCS、NIHSS评分差异均无统计学意义(P > 0.05),两组急救后GCS、NIHSS评分均优于急救前,且观察组患者急救后GCS、NIHSS评分优于对照组急救后,差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表2。

2.3 两组老年急性脑出血患者急救后日常生活能力评价情况

观察组患者急救后日常生活能力评价优于对照组,差异有统计学意义(P < 0.05)。见表3。

2.4 两组老年急性脑出血患者手术并发症情况

观察组患者手术并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P < 0.05)。见表4。

3 讨论

随着我国人口老龄化和高血压发生率明显增高,老年急性脑出血患者的比例也随之增高,其较高的致残和致死率对老年患者的身体健康和生命安全造成了严重威胁[15-16]。脑出血发生的原因比较复杂,多与高血压、脑动脉硬化、颅内动脉病变有着密切关系。尤其是老年患者随着年龄增大,血管脆性明显增加,血管韧性程度明显降低,脑血管的过度舒缩变化很容易引起脑血管破裂[17-18]。

急诊科是临床老年急性脑出血救治的重要科室,通过急诊快捷流程实施可以减少各个环节衔接,提高接诊效率,协调多个科室实施的有效救治,避免了盲目性、重复性的手术前准备,提高了临床救治的成功率,降低了医疗资源浪费[19-25]。本研究通过分析急性脑出血患者临床资料,依据急诊流程不同进行临床分组,对照组采用常规急诊救治流程,观察组采用急诊快捷救治流程。其中,急诊快捷流程体现的是一个“急”字,其主要是节省一些繁冗程序,提高老年急性脑出血患者的救治效率,最大限度的节省时间,为抢救患者的生命、降低并发症赢得宝贵时间。急诊快捷流程在接诊老年急性脑出血患者之后首先观察患者意识水平、瞳孔、呼吸频率变化和心率、血压等生命体征的变化情况,对脑出血的病情有一个初步诊断。进行转运的过程中注意对患者头部保护,还要加强呼吸道通畅性的观察,如果有呼吸道堵塞、呼吸、心率停止现象,要立即就地进行抢救。做好口腔、鼻腔内分泌物的清除工作,避免痰液阻塞呼吸道,还要防止舌后坠发生,对于呼吸困难的患者给予辅的呼吸支持,尽可能降低因缺氧造成的不良反应。

本研究结果表明,观察组老年急性脑出血患者接诊到确诊时间、急救实施时间、术前准备时间均短于对照组,提示急诊快捷救治流程可以有效加快脑出血患者的诊断效率,为快速准确地进行手术做好准备。观察组和对照组急救前GCS、NIHSS评分差异均无统计学意义,提示两组具有可比性,急救后两组GCS、NIHSS评分均优于急救前,且观察组患者急救后GCS、NIHSS评分均优于对照组急救后。提示急诊科有效的急救措施可以改善老年急性脑出血患者神经功能。观察组患者日常生活能力评价优于对照组,说明急诊快捷救治流程可以更加快捷地促进急性脑出血患者进行手术治疗,减少神经细胞、神经组织受损,提高了患者日常生活能力。除此之外,观察组患者手术并发症发生率低于对照组。提示急诊快捷救治流程除了提高脑出血救治效果之外,还可以明显降低术后再出血、脑疝、脑积液、脑血肿、颅内感染和应激性溃疡发生率,安全性较高。

综上所述,在老年急性脑出血救治中应用急诊快捷流程可以提高抢救效率,改善患者预后水平,降低并发症发生率,值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] Conger NG,Paolino KM,Osborn EC,et al. Health care response to CCIIF in US soldier and nosocomial transmission to health care provides,Germany,2009 [J]. Emerg Infect Dis,2015,21(1):23-31.

[2] 遥陆斌,尹文伟,等.脑出血患者医院感染的危险因素分析[J].中华医学感染学杂志,2015,25(13):3052-3056.

[3] Ji R,Shen II,Pan Y,et al. China National Stroke Registy investigatiors,Risk score to predict hospital-acquired pneumonia after spontaneous intracerebralhemorrhage [J]. Stroke,2014,45(9):2620-2628.

[4] Xu FL,Duan JJ,Zhang YII,et al. Risk factors for perive-ntricular-intraventricular hemorrhage in premature infants treated with mechanical ventilation [J]. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi,2012,14(11):838-841.

[5] 陈江利,邵高峰,陈飞,等.自发性脑出血患者医院感染病原菌分布与危险因素分析[J].中华医学感染学杂志,2015,25(2):379-381.

高血压诊治流程篇(2)

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.084

妊娠期高血压疾病的临床过程是进行性的,其特点是病情持续恶化,最后仅能通过分娩才能使病情缓解,故早期诊断和适当处理,可改善母儿的预后[1]。笔者经治98例临床患者,取得良好的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 98例妊娠高血压患者,选自笔者所在医院2007年2月-2012年2月住院患者,最小年龄19岁,最大年龄55岁,平均年龄(37.5±9.7)岁。22岁以下11例,23~32岁45例,33~42岁22例,43岁以上20例。病史:52例7~15 d,12例16~25 d,17例25~36 d,17例37 d以上。

1.2 诊断标准 妊娠20周以后发生的高血压、蛋白尿、浮肿,严重时出现抽搐和昏迷者,称为妊娠高血压综合征(简称妊高征)。如血压≥140 mm Hg/90 mm Hg,测量间隔超过6 h以上,有两次达标,才可诊断为高血压。排除泌尿系统疾病,凡24 h尿蛋白定量≥300 mg为异常。当脑血管发生痉挛,颅内压升高,说明妊娠期高血压疾病病情加重,患者可出现头痛、眼花、恶心、呕吐、视物障碍等症状[2]。

1.3 治疗方法

1.3.1 胎儿未成熟妊娠期高血压的治疗 (1)门诊治疗:每周2次高危门诊随访。具体措施包括:①减轻工作,注意休息,如果血压不稳定则应全天、卧床休息,取左侧卧位;②对患者宣教有关妊娠期高血压疾病的防护知识;③多食新鲜蔬菜水果,足够的优质蛋白质,全身浮肿者应限制食盐;④孕妇应定期测体重、血压和尿蛋白;⑤定期胎儿监护,包括NST、B超、多普勒脐动脉血流测定;⑥中药杞菊地黄丸或少量镇静剂口服。(2)如门诊随访,血压有上升趋势者,应住院治疗。具体措施包括:①入院后全面体格检查;②每4 h测量血压,观察临床症状与体征,如有无头痛、视力情况、有无上腹痛等;③实验室检查包括每2天尿液分析1次,定期测定血肌酐、血细胞比容、血小板及肝功能等;④胎儿监护,包括NST、B超、B超生物物理评分,尤其羊水量的评估,多普勒脐动脉血流测定。

1.3.2 足月或胎儿已成熟妊娠期高血压的治疗 宫颈成熟,可考虑终止妊娠,引产阴道分娩,但需防止子痫的发生;继续加强孕妇及胎儿的监护。宫颈未成熟,应继续住院期待疗法,注意孕妇及胎儿监护,包括孕妇症状及体征的观察,肝肾功能及凝血机制的检查等。在期待疗法中,如果宫颈未成熟,胎儿监护正常,孕妇血压稳定者,可住院观察过孕37周。在期待观察过程中,动态观察以下指标,如母体血压≥160 mm Hg/110 mm Hg,血小板减少

2 结果

本组患者在经过综合治疗后,顺产36例,剖宫产62例,胎儿均存活。胎儿体重8例2.5 kg以下,35例2.5~3.0 kg,38例3.0~3.5 kg,17例3.6~4.0 kg。

3 讨论

高血压诊治流程篇(3)

流动人口中高血压等慢性病的发病率逐渐增加。如何通过加强管理,引导流动人口关注高血压的防治知识,提高高血压的建卡率、知晓率、服药率、控制率,已是全社会关注的问题。我们借郑州市紫荆山南路社区卫生服务中心成立之际,从2009年3月~2010年4月,应用护理程序5个步骤对辖区流动人口高血压管理模式进行实践探索,尤其是运用社区护理程序,来引导流动人口自觉采取科学的高血压防治措施,取得较好的结果,现报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 居住在郑州市紫荆山南路社区的所有非郑州籍流动人口。

1.2 方法 采取社区护理的5个程序,对辖区内流动人口进行评估、分析、诊断、实施和评价。首先,通过基线调查,了解辖区内流动人口中高危人群的建卡率和管理率,以及高危人群及家属对高血压知识的知晓程度,然后制定相应措施,运用健康教育策略传播方法,对辖区内的目标人群进行干预和传播,以期提高辖区内流动人口的建卡率、管理率及控制率,从而提高流动人口高血压防治的管理水平。

1.2.1 评估阶段:社区评估是收集关于社区健康状况的信息,发现存在的或潜在的健康问题,并找到导致这些问题的相关因素,为护理计划和措施提供资料和窗口依据[1] 。

1.2.2 收集信息。走访街道、社区,首先,认识该街道的分管领导及各部门包括民政科、城管科的负责人和具体分管人员,收集相关的资料。其次,去各社区认识相关负责人,了解各社区的人口具体分布情况,特别是流动人口分布情况,获得房屋分布地图,建立联系方式。最后,进入社区访谈社区居民和流动人口,获得额外的资料。走访派出所,主要了解流动人口年龄、性别结构及来源等。走访辖区企业,主要了解外来务工人员的就业情况、年龄结构等;走访小区物业,主要了解流动人口的家庭、居住环境等。

1.2.3 整理信息。地理环境特征:紫荆山南路社区位于郑州市东南部,属于城乡结合处,区域面积约7.6万平方千米,常住人口约5万人,流动人口约5.8万人。同时获得了社区房屋分布地图等。人口群体特征:流动人口有职业的年龄为18~66岁,无职业者多为女性,多在家照顾孩子。家庭人均月收入在1000~2000元。流动人口的户籍管理规范(均办理了暂住证,有详细的登记本,房东对承租人情况非常了解)。获得高血压知识的调查显示:高血压的诊断标准,39.6%的人能回答正确;确诊高血压病人的服药率为65.6%,30%的病人认为无症状可以不服药;高血压病人服药治疗的血压达标率55.8%;高血压知识的来源:医务人员88.2%,大众传媒63.5%,亲戚和老乡68.5%;不能确诊高血压的原因:未测过血压79.6%,只测过1次的 17.3%,其他 3.1%;健康档案建档率为0。

1.2.4 诊断阶段:社区护理诊断是通过整理和分析获得的资料,陈述关于社区健康状况及其影响因素[2]。通过社区评估作出的诊断为:流动人口高血压确诊率低、服药率低、控制率低。原因是由于其知识缺乏及服务途径知晓率低。

1.2.5 计划阶段:计划是经过社区护理评估、资料分析,确立护理诊断后,由社区护士制定促进社区健康的计划,为提供连续、预防或减轻服务对象的护理问题而制定护理对策或措施的过程[3] 。

1.2.6 建立保健病历档案,进行早预防。要求病人购买血压计并教给如何自行检测血压,每周与所有高危人群及高血压病人电话咨询。并将结果记录分析,或要求被观察人员经常到门诊检测血压,通过经常性检查可以早期发现高血压病人,对已有高血压的病人可以了解治疗的效果,及时作出正确的调整。并根据所获得的其他信息进行分析,给每位病人及时调整治疗方案。将对所有观察对象建立保健病历档案。每月对病人进行一次病情分析,防止或尽量减少已有高血压病人的并发症。

1.2.7 印制高血压宣传册。将高血压的病因、发病机制、临床表现、预防控制、护理知识、药物治疗、高血压饮食、高血压检测等汇编成简明易懂的小册子,根据检查结果,有目的地进行发放。

1.2.8 有针对性地讲解高血压防治知识。树立信心:向病人及家属解释引起高血压的生物、心理、社会因素及高血压对人体健康的危害,以引起病人足够的重视。高血压病人中存在着以下不正常的心理:一种为过分悲观,一旦患病,认为要长期服药,且有多种并发症的发生可能性,整日心情郁闷;还有的表现为无所谓的态度,认为自己无头晕头痛等任何不适症状,血压高一点儿也无所谓,他们拒绝治疗;另外还有一些高危人群则认为他们无任何不适,且血压不高,要求他们控制体重、适当锻炼、调节饮食等简直是危言耸听。针对病人的不同心理,通过多种途径进行健康教育。饮食习惯:指导病人坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食,限制动物脂肪、内脏、软体动物、鱼籽、加壳类食物的摄入,多吃新鲜蔬菜、水果,防治便秘。肥胖者控制体重,减少每天总热量的摄入,养成良好的饮食习惯,做到细嚼慢咽,避免过饱,少吃零食等。运动锻炼:指导病人选择适宜的运动方式进行体育锻炼,如慢跑、快步走、太极拳、气功等运动。药物治疗:告诉病人及家属有关降压药物的名称、剂量、用法、作用与不良反应,并提供书面资料。教育病人服药的剂量和时间,必须遵照医嘱进行,不能随意增减药量、停药或突然撤换药物。教会病人和家属定时测量血压并养成每天记录的习惯,定期到门诊复查。若血压控制不理想,或有心动过缓等不良反应,随时就诊。定期随访:每月或季度进行定期随访,了解病人病情变化,发现问题及时解决。

1.2.9 实施阶段。指导实施是把计划中制定的策略付诸行动。在实施阶段,我们主动与社区上级领导和非官方的社区重要人物及专家进行沟通,获得他们的支持,进一步推动计划的实施。此外,我们还通过观察、访谈、调查等方式来了解情况,对所有的步骤进行评价,发现问题及时解决,从而保证计划的顺利实施。

1.2.10 评价阶段。评价是护理程序的最后一步,最终目的是测量和判断目标实现的程度,措施的有效性以及社区需求是否得到满足等。通过对实施健康教育策略传播后,通过前后高血压病人的建卡率、知晓率、服药率、控制率的变化来评价实施效果。

2 结果

2010年4月,通过对流动人口中高血压病人服务管理调查和统计,和实施计划前1年相比:建卡人数由2009年3月的0到2010年4月的建卡人数697人次,高血压的知晓率由39.6%提高到97.6%,服药率由65.6%提高到92.3%,控制率由55,8%提高到88%。两者间比较差异有统计学意义,p

3 讨论

1.护理程序可以有效地促进流动人口高血压的管理。护理程序是以恢复或增进护理服务对象的健康为目标所进行的一系列护理活动,它是一种科学的认识问题和解决问题的工作方法,是护理工作的框架和运转载体[4]。它通过评估、诊断全面了解社区流动人口高血压防治情况,找出问题,从而制订出可操作性强、各相关人员和部门乐于接受的社区护理计划,并根据计划全面实施,最后通过评价来判断预期目标实现情况,找出存在的不足并予以改正。我们在实践的过程中也发现护理程序的5个步骤是紧紧相扣、循序渐进又可以不断循环的过程,和之前的无序管理方法相比更具有科学性、计划性和统筹性。结果也显示使用护理程序后,高血压防治远远超出预定目标。因此,在社区中正确运用护理程序可以有促进和引导城市流动人口纳入一些慢性病的管理体系。

社区护士需具备多学科知识和能力,才能有效运用护理程序。护理程序既是一种思维方式,又是一种工作方法、手段和工具,可以帮助社区护士解决许多的问题。但是,在社区中要能有效应用护理程序来开展相应工作也不是一件容易的事,要真正做好此项工作,社区护士必须具备良好的统计学知识和分析能力,能做资料定性和定量的分析,同时具备良好的沟通能力,会熟练运用各种技巧和社区内各部门、社区干部及居民进行沟通交流,收集到有价值的资料,为诊断、计划、实施提供基本的前提和依据。

科学的评价方法有待完善。由于流动人口基数不稳定,流动性大、统计较难,通过公安部门调查办理暂住证的人数远少于实际建卡数。因此,流动人口高血压防治评估只能通过增加建卡数及门诊体检次数来评价结果,也只能作为每年变化的依据,所以进行结果评价时存在一定难度。不过,在一定程度上,还是能说明实施护理程序对2009年3月~2010年4月郑州市紫荆山南路社区流动人口高血压防治管理指标的影响。这种可比性的价值,还依赖今后全社会整体工作推进后的进一步实现。

参考文献

[1] 赵秋利.社区护理学[M].北京:人民卫生出版社,2006:41-49.

高血压诊治流程篇(4)

流行性出血热(EHF)是由汉坦病毒引起的,经鼠传播的自然疫源性疾病,临床上以发热、低血压、出血、肾脏损害等为特征,主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛损害,是我国较常见的急性病毒性传染病。春秋季节为发病高峰。临床表现复杂,并发症多,极易误诊[1]。现将本院收治的1例流行性出血热误诊临床资料作以下分析。

1 病历资料

患者男,48岁,农民,因发热伴全身酸痛8 d,加重伴腰痛3 d于2009年9月24日入院。入院查体:T 38.3℃,P 75次/min,R20次/min,BP80/60 mm Hg,面色潮红,球结膜充血水肿,咽红,腋下可见出血点,双肺呼吸音粗,右下肺呼吸音低,可闻及干湿性音。心率75次/min,律齐,肝脾未触及肿大,右肾区叩击痛,双下肢无水肿。辅助检查(2009-9-23)血分析: WBC 14.1×109/L, PLT 55×109/L;尿分析示:尿蛋白3+,尿隐血1+。以“发热原因待诊 显微镜下多血管炎”收入院。入院后予抗病毒、抗感染、补液营养支持等等治疗,热退。第2天复查血示: PLT 57×109/L, BUN 25.49 mmol/l,血糖7.36 mmol/l,肌酐559.9 μmmol/l,尿隐血3+,尿蛋白3+,血沉40 mm/lh末, FER 2000 ng/ml, FT 3:1.58 pg/ml CRP 71.06 mg/L,查EHFIgM(-),P-ANCA阴性。患者第3天血压升高达200/120 mm Hg,尿量增多至5000~6000 mI/24 h,心率降至50次/min,夜间憋气明显,不能平卧,心电图示:V3-4 sT段抬高,T波高尖,查CTnT(-),心肌酶谱(-),B超示:心脏未见异常,双肾弥漫性改变,双侧胸腔积液,少量腹水;考虑患者出现肾性高血压并左心功能不全,给予降压补液、改善心肌供血、减轻心脏负荷等对症治疗10d,患者症状明显好转,24 h尿量3000 ml左右,血压降至140/90 mm Hg,心率62次/min,肾功能正常,血小板正常,复查EHF-IgM(+),P-ANCA阴性,始确诊为流行性出血热,经治疗后痊愈出院。

2 讨论

2.1 误诊原因分析 流行性出血热典型临床表现分为发热期、低血压期、少尿期、多尿期、恢复期五期, 依据临床特征、流行病学资料、常规化验及特异血清学检查可明确诊断。典型病例诊断并不困难,不典型的病例尤其是病情早期或Ⅱ期、Ⅲ期重叠,血清特异性抗体阴性以及无明显肾功能损害的病例均易误诊[2]。流行性出血热与显微镜下多血管炎的临床表现有很多相似之处:如发热、乏力、厌食、关节痛,肾损害,肺部表现:如咳血,皮肤紫癜等,极易被误诊。随着病情的进展及辅助检查的完善,两者又是可以鉴别的。

2.2 鉴别诊断

2.2.1 流行性出血热 本病典型表现有发热、出血和肾脏损害三类主要症状,以及发热、低血压,少尿、多尿与恢复期等五期临床过程。急性起病,发热主要表现为感染性病毒血症和全身毛细血管损害引起的症状。热型以弛张及稽留为多,伴全身中毒症状,出现头痛和腰痛、眼眶痛的“三痛”症状,以及颜面、颈部及上胸部呈弥漫性潮红的“三红”症状;可出现低血压休克,称“感染中毒性失血浆性休克”。辅助检查可见血小板减少,血尿、蛋白尿、凝血功能障碍,心电图可出现窦性心动过缓,传导阻滞等心律失常和心肌受损表现,出血热IgM抗体阳性可鉴别。

2.2.2 显微镜下多血管炎 中老年男性多见,发热多为慢性热程,伴有肺、肾脏、关节、眼、耳、心脏、胃肠道等多器官受累表现。无“三红三痛”表现;病理多为白细胞破碎性血管炎,无血小板减少,无低血压休克期、少尿期、多尿期的典型过程。辅助检查:血沉、CRP、血小板升高;肾脏病理为坏死性肾小球肾炎,肺部病理为肺泡毛细血管炎,弥漫性的肺间质改变和炎症细胞的肺部浸润。P-ANCA阳性为特异性指标。

综上所述,流行性出血热与显微镜下多血管炎尽管在临床表现上有诸多相似之处,易造成误诊,但通过详细的病史询问、查体及必要的辅助检查,误诊是可以避免的。

高血压诊治流程篇(5)

患者入院后,我们为其实施了肾动脉造影和肾动脉支架植入手术。术中肾动脉造影显示,其左肾动脉完全闭塞,左肾无明显造影剂充填。于是,我们先用球囊以一定的压力把闭塞的血管扩开,随后将一枚金属支架植入其左肾动脉内,以防止血管弹性回缩。术后,患者的血压逐渐恢复至正常,目前已完全摆脱降压药。

肾动脉狭窄是年轻人不明原因高血压的常见病因。由于其发病初期与普通高血压(即原发性高血压)类似,均以血压升高为主要表现,故很多患者被误诊为普通高血压,而忽视了肾动脉狭窄的诊治。

肾动脉狭窄为何会导致高血压?

肾动脉狭窄时(一般认为狭窄程度超过50%才具有临床意义),狭窄部位前后存在明显的压差,会导致肾脏血流量减少和肾缺血。此时,体内的肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活,导致血管收缩、水钠潴留和血压升高。

肾动脉狭窄引起的高血压有哪些特点?

肾动脉狭窄引起的高血压,又称为肾血管性高血压,是继发性高血压的第二大病因,约占所有高血压的2%~6%。肾血管性高血压的常见症状有头痛、头晕、心悸、胸闷、视力减退、恶心、呕吐等,部分患者可有腰背部疼痛。一般地说,肾血管性高血压有3个特点:①一般无高血压家族史,既往血压正常,突然出现血压异常升高,病程短,发展快,或在长期慢性高血压的基础上,出现血压骤然升高;②常用降压药物通常无效或疗效不佳;③服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物后,出现肾功能进行性减退。

肾动脉狭窄的主要病因是什么?

肾动脉狭窄的病因较复杂,主要包括动脉粥样硬化、肾动脉纤维肌性发育异常、大动脉炎、肾动脉血栓栓塞性疾病,以及神经纤维瘤等。20世纪90年代前,大动脉炎是我国肾动脉狭窄的首位病因。近十几年来,动脉粥样硬化已取代大动脉炎成为肾动脉狭窄的首要病因。对年轻患者而言,肾动脉纤维肌性发育不良和大动脉炎是主因。

如何发现肾动脉狭窄?

肾动脉狭窄的诊断方法很多,主要分为无创检查和有创检查。无创检查主要包括B超、CT血管造影和磁共振血管成像等;有创检查主要指肾动脉血管造影。尽管无创检查有助于判断是否存在肾动脉狭窄,但肾动脉血管造影仍是诊断肾动脉狭窄的“金标准”,必要时,可同时对狭窄的肾动脉进行介入治疗。

肾脏B超可显示肾脏的大小和形态学改变,“双肾大小不对称”通常提示肾动脉狭窄可能性大。肾血管彩色多普勒超声通过测定肾动脉血流速度,以诊断肾动脉狭窄。与肾动脉血管造影相比,超声检查的优点在于无创、便宜、安全,且不受肾功能影响,适于筛选和随访;缺点在于诊断的准确性容易受操作者的经验、患者体型或肠积气的干扰,难以检出肾动脉狭窄程度小于50%的病例以及肾动脉分支以下的狭窄,且无法区别严重狭窄与完全闭塞。

肾脏CT血管造影可形成较好的肾动脉3D影像,检测严重肾动脉狭窄的敏感性和特异性较高,还能使金属支架显像。不过,由于该检查需要使用碘造影剂,不能用于肾功能受损的患者。

磁共振血管成像检测肾动脉狭窄的敏感性是90%~100%,特异性是76%~94%,对肾动脉、肾周围血管和肾功能检查的精确性较高,但不能用于已植入金属支架的患者。近年来发现,磁共振血管成像检查中使用的增强剂(钆离子)也可能造成肾损害,故不少国家主张肾小球滤过率

肾动脉造影(DSA)可对肾动脉狭窄进行准确定位(单侧或双侧、开口处或主干)、定性(狭窄程度和长度),并明确侧枝循环的形成情况,是诊断肾动脉狭窄的“金标准”。

哪些人应做肾动脉造影?

一般地说,以下7类患者应进行肾动脉造影检查:①年龄小于30岁的高血压患者;②出现肾功能损伤或肾体积缩小者,尤其在使用ACEI或ARB类降压药后,出现肾功能减退者;③肾动脉超声、肾脏CT和磁共振等检查提示存在肾动脉狭窄者;④拟诊为肾动脉纤维肌性发育异常或存在大动脉炎的患者;⑤年龄>60岁、近期发生高血压者,尤其是合并糖尿病或冠状动脉多支病变,存在高动脉硬化风险者;⑥年龄>60岁、不伴器质性心脏病者,发生难以解释的夜间阵发性呼吸困难(急性肺水肿);⑦排除其他继发因素的难治性高血压患者。

肾动脉狭窄怎么治?

由于肾动脉狭窄的危害很大,故一旦确诊存在严重肾动脉狭窄,应当进行积极治疗,以便控制血压,延缓或逆转肾损害,预防或减少急性肺水肿的发生。肾动脉狭窄的治疗主要包括药物治疗和介入治疗两种。

药物治疗的目的是什么?

药物治疗的主要目的是降压。由于药物治疗并不能解除肾动脉狭窄和改善肾脏缺血,故只能作为肾动脉狭窄的辅助治疗。降压治疗可以预防因高血压引起的并发症,如脑出血、高血压脑病、急性肾功能衰竭、主动脉夹层动脉瘤等。常用药物为血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂等。一般地说,血管紧张素转换酶抑制剂和钙离子拮抗剂可以有效控制肾动脉狭窄患者的高血压,并延缓肾脏疾病的进展。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂能有效治疗单侧肾动脉狭窄引起的高血压,但双侧肾动脉狭窄患者禁用。

介入治疗的优势在哪里?

目前,肾动脉狭窄的最主要治疗方法是介入血运重建治疗。随着介入治疗技术的广泛应用和成熟,目前全国有介入治疗资质的三级医院和某些二级医院心内科均常规开展肾动脉狭窄的介入诊疗项目。治疗时,医生通过股动脉穿刺,先将一根金属导丝送到肾动脉狭窄部位,并到达远端。随后送入一个球囊,在血管狭窄部位以一定的压力进行预扩张,最后再植入金属支架。该方法可迅速解除狭窄,恢复肾脏血流和肾小球灌注压,迅速降低肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性,抑制钠水潴留,有助于血压控制和肾脏保护,对预防和降低急性肺水肿的发生也具有重要作用。肾动脉狭窄介入治疗具有创伤小、成功率高(技术成功率在99%以上),支架远期再狭窄率和并发症发生率低等优点。

介入治疗时机如何把握?

国内外的指南或专家共识均建议:造影证实肾动脉狭窄≥70%,或者狭窄介于50%~70%但有血流动力学意义(跨狭窄前后压差>20毫米汞柱)及有高血压、肾损害和反复发作急性肺水肿者,应当进行介入治疗。

专家简介

何奔

高血压诊治流程篇(6)

高血压急症 指血压明显升高伴靶器官损害,需住院和进行胃肠外药物治疗的临床综合征。

高血压次急症 又称高血压紧迫状态,血压显著升高,但不伴靶器官损害。

诊断短期内动脉血压急剧升高,血压上升速度比血压绝对值更有意义;急性靶器官损害或慢性靶器官损害急性加重。治疗原则及方案

治疗原则 正确判定是威胁生命的高血压危象还是无急性靶器官损伤的高血压重症;迅速适当地降低血压,祛除引起急症的直接原因;纠正受累靶器官的损害,恢复脏器的生理功能;巩固疗效,对继发性高血压进行病因治疗;结合具体病情正确选择和合理使用降压药物;掌握适当降压速度和幅度。

治疗方案

静脉给药 可选择硝普钠、乌拉地尔、硝酸甘油等(见表1)。待血压降至安全范围160/100mm Hg后,再过渡到口服降压药。

口服用药病情允许在几小时至24小时内将血压降至安全水平时,可采用口服降压药缓慢降压,以免降压过快过低,造成心脑供血不足和肾血流量下降,而加剧心、脑、肾症状。具体用药方案参见表2。

急诊抢救 一般处理,吸氧,监测生命体征,迅速将血压降至安全范围,血液透析(肾功能严重受损时),病因的手术治疗。

不同类型高血压危象的降压措施

高血压急症:严密监测血压、尿量和生命体征,视不同临床情况使用短效静脉降压药物。降压过程中要严密观察靶器官功能状况,如神经系统症状和体征的变化,胸痛是否加重等。若已经存在靶器官损害,过快或过度降压容易导致组织灌注压降低,诱发缺血事件。起始降压目标不是使血压正常,而是渐进地将血压调控至不太高的水平,最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。一般情况下,初始阶段(数分钟到1小时内)血压控制目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。随后的2~6小时内将血压降至较安全水平,一般为160/100 mm Hg左右,若可耐受该血压水平,临床情况稳定,以后24~48小时逐步降低血压达到正常水平。降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况,因人而异地制定具体的方案。如果患者为急性冠脉综合征或以前没有高血压病史的高血压脑病(如急性肾小球肾炎、子痫所致等),初始目标血压水平可适当降低。若为主动脉夹层动脉瘤,在患者可以耐受的情况下,降压的目标应该低至收缩压100~110 mm Hg,一般需要联合使用降压药,并要重视足量β受体阻滞剂的使用。降压的目标还要考虑靶器官特殊治疗的要求,如溶栓治疗等。一旦达到初始靶目标血压,可开始口服药物,静脉用药逐渐减量至停用。

高血压亚急症:可在24~48小时将血压缓慢降至160/100 mm Hg。没有证据说明此种情况下紧急降压治疗可以改善预后。许多高血压亚急症患者可通过口服降压药控制。注意避免对某些无并发症但血压较高的患者进行过度治疗。在这些患者中静脉或大剂量口服负荷量降压药可产生不良反应或低血压,并可能造成相应损害。应该避免这种情况。

常用降压药物

利尿剂 代表药物氢氯噻嗪、吲达帕胺,主要用于轻中度高血压,尤其适用于老年、合并心力衰竭时,可增强其他降压药的疗效。不良反应为剂量偏大时低血钾、糖耐量和脂质代谢异常、痛风。

β受体阻滞剂 代表药物为美托洛尔。主要用于轻中度高血压,尤其适用于心率快、年轻人、冠心病;与利尿剂合用疗效增强;禁用于传导阻滞、哮喘;慎用于心力衰竭。不良反应有传导阻滞、支气管痉挛、代谢异常。

钙离子拮抗剂(CCB)首选长效制剂氨氯地平、硝苯地平控释片、维拉帕米缓释片。用于各种程度高血压,尤其适用于老年人、冠心病;急性心肌梗死时禁用二氢吡啶类;不用于心力衰竭和传导阻滞患者。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

代表药物有卡托普利、依那普利、贝那普利等。用于各种程度高血压,尤其适用于糖尿病、心衰、肾损害蛋白尿患者。与利尿剂合用疗效增强。禁用于妊娠、肾动脉狭窄、Cr>3 mg/dl。不良反应有干咳、Cr升高、高钾等。

α受体阻滞剂 代表药物有哌唑嗪、乌拉地尔、特拉唑嗪。适用于各种程度的高血压、前列腺肥大。首剂半量,睡前给药。不良反应为性低血压。

血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARBs)代表药物有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。可用于各种类型高血压,适应证和疗效同ACEI,不良反应发生率低。住院期间检查项目

标准住院日为5~10天。

必检项目:血常规、血糖、尿常规、肾功能、头颅CT。

选检项目:眼底检查,必要时行脑电图和脑脊液检查。

出院标准:诊断已明确,治疗方案已确定,血压及伴随临床情况已控制稳定。

高血压诊治流程篇(7)

2010年1月~2011年7月收治高血压脑出血患者200例,均符合1995年第4届全国脑血管病学学术会议制订的脑出血诊断标准。按照神经功能缺损程度评分标准进行评分[1],所有患者均行头颅CT检查确诊。随机分成临床路径组和非临床路径组各100例。临床路径组男66例,女34例;年龄45~78岁,平均599岁,神经功能缺损评分192±112分;出血量10~30ml,平均20ml;出血部位:小脑8例,丘脑16例,脑叶18例,基底节区60例。非临床路径组中男65例,女35例;年龄44~79岁,平均612岁;神经功能缺损评分189±114分,出血量8~35ml;出血部位:小脑7例,丘脑15例,脑叶20例,基底节区58例,出血量6~32ml。两组在年龄、性别、出血部位、出血量和神经功能缺损评分等方面差异均无显著性。

方法:非临床路径组按照常规方法进行治疗,临床路径组按照临床路径进行治疗。其流程是[2]:⑴适用对象:第一诊断为高血压脑出血(ICD-10:I61902),内科保守治疗。⑵诊断依据:临床表现为明确的高血压病史;急性颅内压增高症状;神经系统症状:①壳核出血;②丘脑出血;③小脑出血;④脑叶出血。辅助检查:①头颅CT扫描;②头颅MRI扫描。⑶标准住院日为≤21天。⑷进入路径标准:第一诊断必须符合ICD-10:161902高血压脑出血疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。脑疝晚期患者不进入路径。⑸符合出院标准,同意出院。⑹变异及原因分析。

结果

两组FAM积分、Barthel指数在入院时比较差异无显著性(P>005),入院后3周FAM积分HE Bathel指数均有不同程度的提高,但是两组比较差异有显著性(P<001),见表1。

两组在并发症发生情况、住院费用和患者满意度的比较:临床路径组并发症的发生率明显低于非临床路径组(P<005),治疗费用低于非临床路径组(P<005),患者满意度983%,高于非临床路径组的942%,见表2。

讨论

高血压脑出血是高血压病的一种严重并发症,神经科常见病和多发病,具有进展快、病情凶险、预后差,死亡率高等特点。在使用临床路径的方法治疗,感到工作有头绪,忙而不乱,而且患者的疗效明显提高,并发症明显减少,降低了患者的医疗费用,提高了患者及家属的满意度,因此认为,对于高血压脑出血患者应用临床路径治疗,提高了工作效率和医疗治疗,值得临床广泛推广。

高血压诊治流程篇(8)

1.1 临床资料:本组60例中,男42例,女18例,年龄27~78岁,中老年人占大多数。经胃镜检查有溃疡病28例,胃癌6例,肝硬化胃底食管静脉曲张破裂出血9例,胃与十二指肠出血13例,其余4例未行胃镜检查。住院时血红蛋白80 g/L 8例。估计失血量800~1000 ml 40例,>1000 ml20例:治疗过程中输血

1.2 方法:(1)及时详细询问病史并体检,急查血、尿常规,肝、肾功能.血浆蛋白、电解质及凝血酶原时间等,并详细记录病人的生命体征,包括血压、脉搏、呼吸、神志、尿量,重点记录病人呕血及黑便的量和性质;(2)迅速建立良好的输液通道,进行输血或补液;(3)立即留置胃管,经胃管予生理盐水加去甲肾上腺素溶液,并予奥美拉唑、巴曲酶等药物;(4)根据病情决定急诊手术或者保守治疗。

1.3 结果:经上述抢救措施。22例8小时内明确出血部位及原因行急诊手术,30例择期手术,8例保守治疗。本组死亡5例,余55例好转出院。

2 讨论

高血压诊治流程篇(9)

 

主动脉夹层(AD)具有突然发病、病情复杂、进展迅速、病死率高、较易漏诊和误诊等特点。我科从2006年10月~2010年10月,共收治了主动脉夹层7例,现将诊治体会总结如下:

1、 临床资料

1.1病例:男5例,女2例,年龄42岁~76岁,平均年龄59.8岁;发病至入院时间0.5~10h,平均4.7h;症状:以胸、腹痛为主者4例,胸闷、憋气为主者2例,烦燥伴左下肢活动障碍为主者1例;均有高血压病史,间断服药者4例,未服药者3例,平时均未监测血压。

1.2诊治方法:患者入院后即刻给予吸氧,心电图检查,查血常规,测双上肢血压;同时询问病史,尤其追问存在高血压病史是否,详细查体,注意有无血管性杂音及震颤,重复检查和观察颈、肱、桡及股动脉搏动情况;血压较高者给予泵入硝普钠,收缩压维持在100~120mmHg水平,合用β受体阻滞剂,心率控制在60~70次/分;止痛等对症治疗;胸、腹主动脉CT扫描,造影剂增强的计算机断层成像等明确诊断。

1.3结果:7例中抢救成功6例,死亡1例

2、 讨论

主动脉夹层(以下AD代替主动脉夹层)是一种严重的血管性疾病,由于主动脉内膜撕裂后,血液进入中层或中层滋养动脉压力过高破裂之,产生血肿后而导致一系列综合症。据报道多数在发病后数小时到数天内死亡。正常成人主动脉壁耐受压力颇强,造成夹层裂开的先决条件是动脉壁缺陷,尤其中层的缺陷,但具体病因至今不明;一般认为AD发病与高血压,动脉粥样硬化护理论文,高龄,主动脉瓣疾病,妊娠,创伤等有关。据资料报道80%病人有高血压病史或入院时发现高血压,远端夹层合并高血压更为常见;高血压可增加血流动力对主动脉的负担,并使主动脉中层营养血管长期处于痉挛收缩状态,造成中层缺血、坏死及出血而形成血肿。

从临床表现上来看:1、疼痛 根据AD受累部位范围和分布的不同,临床表现也复杂、多变。多数AD所致的疼痛从了病起就可显示出剧烈的程度,常被描述为撕裂状,往往同时相继出现两个以上的部位。疼痛部位对于AD的诊断很有帮助,局部的症状趋向于反应累及的主动脉。2、高血压大多数患者有高血压的表现,患者虽然因剧痛而大汗淋漓,面色苍白,焦躁不安等休克外貌,但血压常不低或增高中国期刊全文数据库。但在近端AD病人中高血压较少见,更常见的为低血压。3、心血管症状:(1)主动脉瓣关闭不全 在主动脉瓣区可闻及舒张期杂音,系脉压增大,急性主动脉返流或夹层血肿使瓣叶压低,瓣叶撕裂膜片脱垂入左室流出道所致。(2)脉搏改变一侧脉搏减弱或消失,系左锁骨下动脉或股动脉受压迫和内膜裂片堵塞其起源,如逆行剥离累及右冠状动脉可引起下壁心肌梗塞,此时易误诊。(3)其它有心包积液,胸腔积液等表现。4、神经症状多因内膜裂片堵塞相应血管起源或夹层血肿压迫相应血管或神经所引起。

辅助检查 1、心电图 无特异性改变,如累及冠状动脉可出现心肌梗塞或心肌缺血的表现。 2、血、尿常规检查 白细胞计数迅速增高,可出现溶血性贫血及黄疸;尿中可出现红细胞,甚至肉眼血尿。心肌酶谱可出现小于正常值两倍的增高,但无动态改变。 3、影像学检查目前公认的影像诊断方法有:主动脉造影、造影剂增强的计算机断层成像、磁共振成像。

高血压诊治流程篇(10)

【临床表现】

急性和亚急性硬膜下血肿大部分病人,就诊时GCS评分小于等于8分。较少病人就诊前有“中间清醒期”,但这些并不是与预后密切相关的结论性因素。另外,30%~55%的病人在就诊时或术前有瞳孔异常改变。伴有脑挫裂伤病人伤后即有相应局灶体征。并发脑疝时可出现生命机能衰竭的症状。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断

病人有明确头部外伤史,有颅内压增高表现,如头痛、呕吐、视乳头水肿,意识障碍等,伴或不伴神经系统局灶体征,CT扫描发现颅骨内板下出现新月形高或等密度影,即可诊断硬膜下血肿。

2.鉴别诊断

急性硬膜下血肿和亚急性硬膜下血肿需与急性硬膜外血肿鉴别诊断:详见急性硬膜外血肿章节。

【治疗】

1.手术治疗

(1)手术指征

①不管病人的GCS评分,硬膜下血肿厚度超过10mm,或中线移位超过5mm的病人,都需要手术清除血肿;

②所有GCS评分小于9分的病人都应行颅内压监测;

③对于最大厚度小于10mm,中线移位小于5mm的昏迷的硬膜下血肿病人(GCS小于9分),如果受伤时与医院就诊时的GCS评分下降2分以上,也应手术治疗。

(2)手术时机:有手术指征的病人都应尽快手术治疗。

(3)手术方法:硬膜下血肿清除有多种方法,手术方法的选择受到术者的经验、习惯以及当地设备条件的影响。有些创伤中心对硬膜下血肿全部去骨瓣减压,而另外一些仅仅清除血肿,骨瓣复位。大多数报道都认为应根据临床表现、影像资料、手术入路而制定相应的手术方法。

常用方法如下:

钻孔冲洗引流术:多用于急诊脑疝病人,病人病情危重,时间不允许行开颅手术,或病人基础状态较差,不能承受开颅手术。根据CT显示血肿所在部位,行钻孔引流,或按致伤机理及着力点,结合病人临床表现作出定位,然后按序钻孔。小儿急性硬膜下血肿囟门未闭者可经前囟侧角穿刺反复抽吸逐渐排出,若属固态血肿则需钻孔引流或开颅清除血肿。

骨窗或骨瓣开颅术:适用于血肿定位明确的病人;经钻孔探查发现血肿呈凝块状,难以冲洗排出者;于钻孔冲洗引流过程中有鲜血不断流出者;或于清除血肿后,脑组织迅速膨起,颅内压力又复升高者。

颞肌下减压术:急性硬脑膜下血肿伴有严重脑挫裂伤脑水肿或并发脑肿胀时,虽经彻底清除血肿及挫裂的脑组织之后,颅内压仍不能有效缓解,脑组织依然膨隆时,则需行颞肌下减压或去骨瓣减压,必要时尚需将受累的额肌和颞肌切除,作为内减压措施。一般多行单侧减压,如有必要亦可行双侧颞肌下减压。 大骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压术:是目前临床治疗急性硬脑膜下血肿最常用的方法。大骨瓣减压的适应证为:急性或特急性颅内血肿,伴有严重脑挫裂伤及(或)脑水肿,术前已形成脑疝,清除血肿后颅内高压缓解不够满意,又无其他残留血肿时;弥散性脑损伤,严重脑水肿,脑疝形成,但无局限性大血肿可予排除时;术前双瞳散大、去脑强直,经手术清除血肿后颅内压一度好转,但不久又有升高趋势者。近年来,国内外学者多主张采用大骨瓣开颅术来治疗单侧急性幕上颅内血肿和脑挫裂伤。因为这种外伤大骨瓣开颅术能达到下列手术要求:①清除额颞顶硬脑膜外、硬脑膜下以及脑内血肿;②清除额叶、颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织;③控制矢状窦桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血;④控制颅前窝、颅中窝颅底出血;⑤修补撕裂硬脑膜,防止脑脊液漏等。经临床对比也证明外伤大骨瓣开颅术[12×(12~15)cm]比经典骨瓣[(6~8)×(8~10)cm]疗效好。而且经改良后可用于双侧硬脑膜下血肿脑挫裂伤病人。临床证明外伤大骨瓣开颅术能清除约95%单侧幕上颅内血肿,另外5%幕上顶后叶、枕叶和颅后窝血肿则需行其他相应部位骨瓣开颅术。

2.保守治疗

急性、亚急性硬脑膜下血肿厚度小于10mm,中线移位小于5mm,并且在ICP监测下,如果伤后神经体征一直稳定,瞳孔没有异常,没有颅高压(ICP大于20mmHg),可以暂时保守治疗。由于硬膜下血肿常伴有脑实质内损害,因此对于多发病变的病人,手术治疗指征可以放宽。

参 考 文 献

高血压诊治流程篇(11)

急性心肌梗死(AMI)是冠状动脉发生持续性、急性的缺血缺氧而引起的心肌坏死。AMI发患者突然,危险因素较多,因此应及早发现和治疗,加强入院前的处理,从而降低急性期的患者死率,改善预后。近几年出现的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)能够很好的对AMI患者进行治疗。我院自2013年以来,就开通了24 h开放的AMI急诊诊治流程,制订了详细的抢救和护理流程,实施的2年半以来,抢救了146例AMI患者,现将报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 以2014年1月~2015年6月收治的146例AMI患者为研究对象,男性98例,女性48例;发患者年龄32~90岁,平均年龄(66.7±9.8)岁。

诊断标准:①突发剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性的疼痛者。②特征性的心电图改变,心电图表现为ST段抬高者诊断为ST段抬高型心肌梗死、无ST段抬高者诊断为非ST段抬高型心肌梗死。

1.2急诊PCI的适应症 依据急性心肌梗死诊断和急诊PCI的治疗指南:急诊PCI的最佳适应症[1]:门诊时间

1.3 急诊诊治流程 我院心血管内科或ICU 24h无条件对AMI患者进行救治,急诊科医护人员应迅速对患者进行各项检查,并与心内科共同治疗。

1.4 方法 所有缺血性胸痛患者在急诊室进行吸氧、建立静脉通路及持续的心电监测。采取血标本进行检查,包括血常规、凝血功能、肾功能、电解质、肌钙蛋白I和CK-MB定量检测[2]及心电图等。并且对患者静脉滴注硝酸甘油,充分掌握患者术前的各种基本情况,最大限度的防止并发症的发生。患者经确诊后,即刻嚼服阿司匹林300 mg和口服波立维300 mg,防止支架内血栓的形成,如患者疼痛剧烈,对患者予以止痛。患者人家属在知情同意书上签字后,做好各项术前准备。

2 护理

2.1 对患者进行心理护理 护理人员应与患者进行适当的沟通,消除患者的恐惧心理[3]。

2.2对并发症进行护理 患者会发生疼痛、心律失常、低血压和猝死等并发症,护理人员应当及时作出反应,迅速通知临床医生,并积极配合医师进行治疗。

3 结果

3.1 对诊断时间进行分析,见表1。

3.2 对患者的治疗时间进行分析,见表2。

3.3 观察患者行PCI术后患者患并发症的情况,见表3。

4 讨论

根据流行患者学的调查显示:我国的急性心肌梗死的发患者率为45/10万~55/10万[4]。王磊[5]等人发现约有50%AMI患者在缺乏已知的危险因素情况下依然突发心肌梗死。这说明AMI的危险因素越来越多,及时诊断和治疗患者人十分重要的。

表1的结果显示,AMI患者诊断时间分布,146例AMI患者入院后30min内确诊的有56例患者,12 h以上确诊的患者有5例。这说明我们还是能够及时的对患者进行诊断。表2的结果显示:146例AMI患者在发患者后2 h内得到及时治疗的患者有39例,>12 h内得到治疗的患者有3例。这说明急诊诊治流程能够及时的让患者得到救治,尽最大的可能减少AMI患者在诊断、转运、治疗过程中时间的浪费。表3的结果显示:146例AMI患者中127例发生疼痛,87例发生心率失常,经护理后127例发生缓解,40例患者发生低血压,经护理后37例发生缓解。这说明对经PCI的患者进行护理是必要的,可以缓解患者的症状以及预防患者发生并发症。

综上所述,急诊诊治流程能够为患者赢得足够的时间进行手术,从而可以使患者能够及时的得到护理,为患者减少痛苦,提高患者的生活质量。

参考文献:

[1]刘鹏.经皮冠状动脉介入治疗术后股动脉出血的发生及相关因素分析[J].中国实用护理杂志,2004,20(6):9-11.

[2]王妍.肌钙蛋白I和CK-MB定量检测对急性心肌梗死的诊断价值[J].当代医学,2009,15(9):71.