城乡医保论文大全11篇

城乡医保论文篇（1）

1.卫生服务利用之比较

2003年全国第三次卫生服务调查的数据显示[3]了城市不同收入居民的健康和卫生服务利用情况。按照收入五等分法划分，从最低收入的1/5家庭到最高收入的1/5家庭(从左到右)，两周患病率呈上升趋势，但是差别并不明显(不过值得注意的是，该调查数据的来源是“居民自我报告”，如果考虑到收入不同的被调查者对患病的主观判断因素在内，结果可能略有不同)；然而，从因病卧床率的数据来看，收入最低的1/5家庭却远高于其他收入的家庭；同时低收入人口的未住院率和未就诊比例均远远高于其他人口(见表1)。

表12003年城市不同收入居民健康和医疗服务利用情况

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两周患病率(‰)13.3813.5614.2914.3115.48

因病卧床率(％)3.693.323.123.393.33

未就诊率(％)60.257.754.251.245.2

未住院率(％)41.5832.3022.7328.2317.18

同一次调查的数据显示，在农村同样表现出两周患病率随收入上升而微弱上升的趋势，而因病卧床率同样是收入最低的人口远高于其他人口，未就诊率和未住院率也同样表现出随收入上升明显下降的趋势(见表2)。

表22003年农村不同收入居民健康和医疗服务利用情况

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两周患病率(‰)13.3913.2313.4113.8114.01

因病卧床率(％)4.203.853.663.723.40

未就诊率(％)46.043.844.744.542.9

未住院率(％)41.0433.8031.3326.4019.45

由上述两组数据可以看出，城乡贫困人口在健康和卫生服务利用方面表现出较大的共性，他们的健康状况并不比其他人口好，甚至在某种程度上较其他人口差，但是贫困人口对卫生服务的利用却明显不足。此外，同一次调查还显示，在两周患者未治疗的原因中，除自感病轻外，经济困难是最主要的原因，在城市和农村分别占36.4％和38.6％。[3]

2.医疗保障覆盖之比较

在与城乡贫困人口相关的医疗保障覆盖方面，如表3所示，[3]乡贫困人口表现出同样的低覆盖率的特点，城市和农村收入最低的1/5家庭的医疗保障覆盖率分别只有23.97％和20.13％。

表32003年城乡不同收入居民医疗保障覆盖情况(％)

收入最低1/5收入次低1/5收入中等1/5收入次高1/5收入最高1/5

城市23.9744.9358.9371.3680.46

农村20.1318.2017.5319.1031.88

然而城乡不同的是，城市随着收入的增加，医疗保障覆盖率呈明显上升，而农村则表现出各个收入层医疗保障覆盖率都普遍较低的特点，中等和中等偏下收入层的覆盖率尤其低。也就是说，在城市的情况是，医疗保障资源在各收入层间的分配是不公平的，收入越低，从中获益的可能性就越小，而收入最高的1/5人口是城市医疗保障的最大受益者；在农村的情况是，虽然看起来医疗保障资源在各收入层间的分配相对城市更为平等，但是不同收入居民医疗保险覆盖率普遍较低的情况，首先反映的不是医疗保障资源分布的平等，而是农民疾病风险的增加。由于收入略高于贫困线的农村人口也存在医疗保障覆盖率低的情况，因而抵御疾病风险的能力较差，存在因病致贫的巨大隐患。第三次卫生服务调查的另一组数据也证明了这种情况，[3]在2003年农村致贫原因构成中，因疾病或损伤导致贫困的占33％，是致贫的首要原因；而劳动力少与疾病或损伤存在密切关系，是致贫的第二大原因，占27％。

医疗保障覆盖情况与医疗保障的制度建设是密切相关的，城乡各自在覆盖率中反映的问题，我们可以通过对城乡医疗保障制度的分析得到解释。

二、城乡与贫困人口相关的医疗保障制度

医疗保障制度一般主要由医疗保险和医疗救助组成。在目前的中国，城市医疗保障制度分为城镇职工基本医疗保险和医疗救助，农村分为新型农村合作医疗和医疗救助。

1.城市与贫困人口相关的医疗保障制度

城市经济体制改革的转型对医疗保障产生了双方面的影响，一方面是“单位”解体，原有保障的供方无法有效运作；另一方面是劳动者构成改变、贫困人口增加，对医疗保险和社会救助提出了新的需求。从20世纪90年代初起，城市医疗保障体系开始尝试新的模式。

(1)城镇职工基本医疗保险

1998年国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，决定从1999年初开始在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度的改革。

《决定》的颁布意味着在中国存在了半个世纪之久的公费医疗和劳保医疗将被新的医疗保险所取代。中国正在建立起适应市场经济需要的，社会、企业、个人共负责任的社会医疗保险制度。1999年以来，城镇职工医疗保险参保人数增长迅速，1999到2004年的5年间增长了10339万人。[4]

然而另一方面，城镇职工医疗保险仍存在诸多问题，对贫困群体的作用有限。且不提其保障范围仅限于劳动者，而没有劳动能力的城市人口被排斥在外，单就城市劳动者而言，也不能起到有效的保障作用。首先，虽然1999年以来城镇职工医疗保险的人数增加很快，但是保障率仍不高，以参保人数最多的2004年为例，在职职工参保数只有城镇就业人员总数的34％。其次，由于制度设计与企业利益联系比较密切，因此参保人员大多是单位效益较好，本人生活也较有保障的职工；相反在困难企业，由于企业效益差，没有为职工办理医疗保险，因此困难企业职工面临生存和医疗双重风险。再次，城镇职工医疗保险制度在制度设计上虽然包含城镇所有劳动者，但是目前失业人员、个体经营者、城市流动人口等都没有包含在内，对于特困职工、下岗职工、城镇灵活就业人员虽有提及，但是并没有细致和强制的规定，致使这部分人口至今不能纳入城市职工医疗保险体系。此外贫困人口自身由于收入低，且对目前的医疗保险不了解，极少会主动考虑以医疗社会保险这一手段解决自身的医疗问题。从这个角度看，城镇基本医疗保险并没有起到兼顾公平、保障贫困人口的目的。第三次全国卫生服务调查的数据也说明了这一点，[3]随着收入由低到高(从左到右)，社会医疗保险覆盖率亦上升迅速(见表4)。

表42003年不同收入城镇居民社会医疗保险情况

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社会医疗保险(％)12.2730.0244.7559.0370.28

因此，贫困人口医疗保障的责任更多落到了医疗救助这张最后的安全网上。

(2)城镇医疗救助

目前城市的社会救助体系是以最低生活保障制度为基础展开的。具体到贫困人口的医疗需求，低保制度在设计之初是不包含医疗救助的内容的，《城市最低生活保障条例》明确规定：“城市居民最低生活保障标准，按照当地维持城市居民基本生活所必需的衣、食、住费用，并适当考虑水电燃煤费用以及未成年人的义务教育费用。”但是在实践过程中，部分地区意识到了贫困和医疗问题的强相关性，有条件的地区开始尝试跟低保制度相结合的医疗救助。由于这种尝试都是部分地区的自发行为，所以目前各地的医疗救助方案也各不相同，其中既有共性又有个性。综合各地的实践，医疗救助对象以城市低保户为主，部分地区涉及部分低收入人口和下岗困难职工；救助内容涉及门诊、治疗、住院、手术等诸多方面，不同的地区侧重点和比例各不相同；救助方式以减免医疗费为主，还包括慈善医院、临时救助、以及与医疗保险制度的结合等；资金主要来源于各级财政，并吸收社会资源，以及企业资金。

虽然有诸多关于医疗救助的尝试，但是从诸多的文献中不难发现，由于医疗救助不是强制要求，而只是部分地区的自发行为，资金来源于地方财政。因此只有少数经济条件较好的地区才会主动开展这项救助，而越是经济条件不好、贫困人口比例较大的地区，反而越没有能力和意愿关注贫困人口的医疗需求。目前能够得到医疗救助的城市贫困人口比例甚小。可以说城市居民最低生活保障制度的作用在于首先甄别出哪些人是贫困人口，其次对贫困人口实行最低限度的维持温饱的救助，除此之外，在医疗救助方面贡献甚微；而且在低保制度之外，至今都未出台其他独立有效的城市医疗救助方案，因此真正全国性的、制度化的对城市贫困人口的医疗救助还没有开始。

2.农村与贫困人口相关的医疗保障制度

城市“单位制”的瓦解催生了与市场经济体制更加适应的职工基本医疗保险制度和城市居民最低生活保障制度。而农村虽然也经历了“集体”的解体，但是必要的社会救助和医疗保障制度建设却远远落后于城市。计划经济时期，依赖农村集体经济，中国农村曾经建立起了覆盖率较高的合作医疗制度。改革开放后，随着集体经济的解体，旧有的合作医疗制度丧失了制度基础，农村人口的医疗保障随之瓦解。然而重建农村医疗保障制度的过程却迟迟没有开始，因此农民长久以来一直处于无医疗保障状况，近20年来，中国农村的医疗保障覆盖率一直不足20％。

进入21世纪，这一情况有所好转，我国农村医疗保障制度进入前所未有的转折期，这一转折目前正在继续，具体表现为农村新型合作医疗制度和农村医疗救助制度正在建立，政府开始承担起农村医疗保障的主要责任。2002年中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，其中的一项重要内容就是“建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度”，提出建立这两项制度的主要目的是解决农村居民的贫病恶性循环，并决定由政府对这两项制度给予支持。自此，全国性的、与农村贫困人口医疗保障相关的全新的制度实践展开。

(1)农村新型合作医疗的建立

《关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出了逐步建立新型农村合作医疗制度的思路，该制度以大病统筹为主，实行个人缴费、集体扶持和各级政府资助相结合的筹资机制，在试点经验的基础上逐步推广，力争到2010年新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。并且决定由政府对农村合作医疗给予支持。

卫生部、财政部和农业部于2003年联合的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，对新型合作医疗制度的具体组织实施做了明确规定，并且卫生部在之后2年试点工作的基础上，对新型合作医疗制度进行着不断调整，使目前的新型农村合作医疗制度呈现出既区别于旧有农村合作医疗制度的特色，又不同于完全意义上的医疗保险制度。具体而言包括以下内容：第一，该制度遵循农民自愿参加的原则，而不似众多工业化国家的保险一般都是强制性的。第二，统筹单位方面，不同于旧有合作医疗的以村或乡镇为统筹单位，新型合作医疗以县为基本单位运作，一方面加大抗风险能力，另一方面也体现政府责任。第三，在筹资标准方面，也不同于旧有的依赖集体经济存在的合作医疗，而是实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。具体是每年个人交纳10元，地方政府资助不少于10元/人，中央对中西部除市区以外的地区补助10元/人，共同组成合作医疗专项基金。另外国务院101次常务会议决定从2006年起提高中央和地方财政对参合农民的补助标准，中央财政的补助标准由目前每人每年10元提高到20元，地方财政也相应增加10元，农民缴费标准不变。第四，在补偿方案设计上，农村合作医疗基金主要用于补助参加新型合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用，有条件的地方兼顾小额医疗费用补助。

目前农村新型合作医疗已经覆盖超过全国20％的县，覆盖地区参合率在70％以上。[5]按照卫生部的规划，到2006年试点范围将扩大到县总数的40％，2007年达到60％，2008年在全国基本推行，2010年实现基本覆盖农村居民的目标。[6]

(2)农村医疗救助制度的初步实践

《关于进一步加强农村卫生工作的决定》除了关于农村新型合作医疗方面的内容外，还提出了在中国农村建立贫困人口医疗救助制度：要求对农村五保户和贫困家庭实施以大病补偿为主的医疗救助，并对贫困家庭参加合作医疗给予资助；在农村建立独立的医疗救助基金，基金将通过政府投入和社会捐助等多种形式进行资金的筹集；明确规定了政府对医疗救助的筹资和管理等方面的责任。

2003年11月，民政部、卫生部、财政部三部委联合下发了《关于实施农村医疗救助制度的意见》。具体而言《意见》所呈现出的今后农村医疗救助的框架主要包括以下几部分：救助对象是农村五保户和农村贫困家庭成员以及当地政府规定的其他符合条件的农村困难居民。救助方法包括资助救助对象参加合作医疗；对于患大病，经合作医疗补助后仍有困难的，给予医疗救助；未开展合作医疗地区，因患大病个人难以承担费用的给予医疗救助；对于某些特定传染病(如非典)的救治费用给予补助。救助标准视不同类型的贫困人口和疾病类型而不同。医疗救助服务由合作医疗的定点医院提供，未开展合作医疗的地区由救助对象户口所在地的乡(镇)卫生院和县级医院提供。关于资金筹集方面，各地要建立独立的医疗救助基金，通过各级财政拨款和社会各界资源捐助等多渠道进行。

2004年，全国已有19个省市出台了试点方案和相关政策，943个县正式启动了农村医疗救助工作，占全国县数的33％。[7]

综上，目前对于农村医疗保障建设而言是一个前所未有的契机，过去很长时期以来医疗保障资源过度向城市倾斜，农民无医疗保障的状况有望得到缓解。然而正如农村贫困人口卫生服务利用和医疗保障覆盖的数据所显示的，农村医疗保障制度建设的任务异常艰巨，对于一个刚刚起步的制度体系，能否在短期内从无到有地建立起来，覆盖绝大多数农村人口，同时在实施过程中兼顾资源的公平与效率，尤其是避免城市中存在的医疗保障资源分配不公平、不合理现象，目前都是未知数，有待实践检验。

三、分析与建议

综合上述分析，目前城市医疗保障存在的问题是欠缺公平，贫困人口得不到保障；农村医疗保障存在的问题是制度框架尚未完全建立，医疗保障整体覆盖率低，无法防止因病致贫。从这一判断入手，目前城市和农村的医疗保障建设应各有侧重。

1.城市：重点在于公平

进一步深究其显失公平的原因，笔者认为主要有两点：一是政府公共卫生投入不足，结构不合理；二是社会救助体系建设滞后，在救助体系方面存在严重的部门不协调。因此：

第一，加强政府公共卫生支出，改变支出结构。

1990年以来，政府公共卫生支出所占的比例逐年下降，从1990年的58％下降到2002年的32％，这一数字不仅远低于大多数发达国家，甚至在发展中国家也处于较低水平。[8]

与此同时，医疗保障经费所占卫生总费用的比例较低，而且逐年下降，由1991年的39％下降到2002年的20％。[8]

上述政府公共卫生支出不足，结构不合理与贫困人口医疗保障的关系在于：社会保障筹资本应体现政府、单位、个人三方责任，贫困人口个人和大多数困难企业无法依靠自身力量加入医疗保险，政府有限的医疗保障资金支出又不足以扶持贫困人口加入医疗保险，再加上城市医疗救助制度的缺失，必然造成贫困人口医疗保障覆盖率低，能够分享到的医疗保障资源极其有限。此外，政府公共卫生支出不足造成的另外一个必然后果是医疗服务价格上涨，这个因素与贫困人口的无保障因素相结合，更加深了贫困人口卫生服务利用不足的状况，使他们的疾病风险进一步增加。因此，要解决城市医疗保障的公平问题，首先应该加大政府公共卫生支出，调整支出结构，增加社会医疗保障经费在卫生总费用中的比例。

第二，完善社会救助体系，建立医疗救助制度。

社会救助的主管部门是民政部门，1999年城市居民最低生活保障制度在全国范围内建立，2002年这一制度实现应保尽保。然而在城市低保制度推进的过程中，专项救助却进展甚微。

随着市场化改革的深入，一方面伴随着“单位制”的解体和贫困人口的增加，在收入减少的同时失去医疗、住房等单位保障的贫困人口对专项救助的需求急剧增加；而另一方面，市场经济的背景使各个部门的成本核算和利益意识都在加强，相关部门提供专项救助受到阻碍。这样就出现了包括医疗救助在内的专项救助需求增加，供给萎缩的情况。又由于旧有的行政体制的惯性，各个部门局限于自己原有的工作范围，缺乏创新性和部门之间的有效协作，最终使得专项救助迟迟没有开展。

为贫困人口提供医疗救助是政府义不容辞的责任，也是提高城市医疗保障资源利用公平性的必要途径。因此，在政府今后需要增加的医疗保障资源投入中，应该将医疗救助列入资金预算。相关各部门应该加强沟通和协调，尽快建立联合调研组，在调研的基础上，由各部门联合切实可行的医疗救助政策。关键在于建立制度化的城市医疗救助制度，并且考虑其与目前的医疗社会保险制度的衔接，将医疗保障的网编织得更加严密。

2.农村：重点在于框架

第一，搭建新型农村合作医疗的框架

新型农村合作医疗制度是近几年刚刚开始制度设计和初步试点的较新的农村医疗保障制度，各地的情况不尽相同，现在对其实施效果进行评价似乎为时尚早。而筹资是这一制度的基础，从城市的经验来看，也是与贫困人口最为相关的一环，本文仅就筹资方案设计中表现出的问题做出分析和建议。

按照最初的设计，农村居民每人每年的参保费用是30元。不足2004年农村居民人均医疗保健支出130.6元[9]的1/4；即使2006年增加到每人每年50元，也仅相当于农民人均医疗保健支出的38％。

如此微薄的人均参保费用会使新型合作医疗产生一个很大的费用缺口，补偿方案设计的困境由此而来：按照制度设计的初衷，是以大病统筹为主，主要解决因病致贫、因病返贫问题，然而在农民自愿参加的前提下，这种只有少数患大病的农民可以受益的设计受到威胁；因此文件又多次强调兼顾门诊费用，以避免打击农民的参合积极性，然而面对有限的资金，这必然使大病的补偿降低。总之，过低的人均筹资额在权衡门诊和大病的补偿方面显得捉襟见肘，在这种情况下，不难推论其解决因病致贫和因病返贫方面的作用相当有限。

因此建议增加人均筹资额。目前农民个人每年缴纳的10元钱只占农村人均纯收入的0.4％，对绝大多数农村家庭来说是可以承受的，对于少数无法承受的贫困家庭，民政部出台的农村医疗救助制度已经列入解决范围。而在一个制度转型的初期，尤其是在面临过去众多不利因素的情况下，为了取得农民对这项制度的信任，调动农民的参合积极性，应该说目前个人缴费的标准是合适的。事实上，要增加筹资额，政府筹资和社会筹资还有很大空间。

政府已经在多个会议和文件中做出承诺，要将农村医疗保障建设列入政府责任，而鉴于医疗保障体系建设的必要性和紧迫性，因此应该将其列为政府公共卫生支出的首要考虑，继续增加政府对于农村新型合作医疗的投入。

第二，搭建农村医疗救助制度的框架

一是甄别救助对象问题。农村甄别医疗救助对象的问题相对复杂，如果救助对象只确定为农村贫困人口，则无法解决低收入人口的因病致贫、因病返贫问题；如果将救助对象设定为农村贫困人口和低收入人口，则资金需要量大大增加。

城乡医保论文篇（2）

二、医疗保险档案信息化建设的重要性

所谓医疗保险档案的信息化，是指在国家档案行政管理部门的统一规划和组织下，全面应用现代信息技术，对档案信息资源进行处置、管理和为社会提供服务，加速实现档案管理现代化建设。医保档案管理工作是医保管理机构各项工作的基础性工作，体现着医疗保险基金的管理水平、医疗保险部门的服务质量，同时也关系着广大人民群众的根本利益。档案的信息化管理是档案管理工作与时俱进、不断创新的结果，不仅使广大人民群众更加便利，而且能简化医保档案管理的流程和手续，提高工作效率，实现既定的社会效益和经济效益。医保档案信息化建设不是一蹴而就而是循序渐进的过程，作为档案管理人员必须充分认识信息化建设在医保档案管理工作中的重要性，不断提高医保档案的管理水平和服务质量，以更好地促进医疗保险事业发展。

三、如何进行城乡居民医疗保险档案信息化管理

目前我国的医疗保障制度是以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助为主体，覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口、城乡困难人群，解决了部分人群医保缺失的不公平问题。但是，由于城乡二元结构使得居民健康水平、医疗服务存在较大差距。而不同医疗保险制度在医保保障范围、缴费标准、待遇水平、报销比例等方面存在较大差异。同时，新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险存在着制度交叉，不同的管理体制造成了制度运行的低效率。同时工作人员业务水平不佳、软件应用相对薄弱、工作基础较差、缺乏统一标准和规范等导致医保档案管理十分繁杂，因此需不断加强医保档案的信息化建设，保障城乡居民医疗保险工作顺利进行。

城乡医保论文篇（3）

作者：蒋晓蒲 张斌 单位：保定职业技术学院 保定市人力资源和社会保障局

这些举措从一定程度上缓解了医疗保障资金不足的问题，但是没有根本的解决问题。城镇居民医疗保险基金运营的无力，医疗保险基金不能用在实处，都造成了城镇居民“看病难，看病贵”。医保基金到底要怎样运营，怎样分配，从而提高其安全性和效率，才能真正发挥医疗保障的作用，才能为更多的人提供保障，至今还没有很好的解决办法。社区医疗卫生服务机构不能分担大医院的患者流从一方面来讲，社区医院无论从设备、人才引进还是管理体制来说都存在一定问题；另一方面讲，这正说明了政府对社区医院的投入不足、重视不够，就体现不出社区医院建设的初衷——便民、惠民、利民，从而也就不能充分发挥社区医院在城镇居民医疗保障中的健康促进作用。

适当提高最高赔付标准，涵盖大学生的普通门诊医疗保障。发展社区卫生服务事业我国医疗卫生服务体系的特点是：大医院人满为患、坐享其成，社区小医院门庭冷落、为生存而担忧。在今天全民医保的大背景下，国家应积极发展社区卫生服务事业，为城镇居民提供机构完善、方便快捷、经济合理的社区卫生服务体系。目前，保定市共有社区卫生服务机构103家，基本建立起“15分钟卫生服务圈”，社区卫生服务街道覆盖率已达98%以上。可以说，社区卫生服务取得了长足进展。但是从体系构建、政策制定和服务内容上都还存在一些问题。1、从体系构建上看，应不断探索全科医生、护理人员的培训模式满足社区医疗卫生服务的人才需求。还应加大对社区医疗卫生资源和设施的政府财政投入力度，充分利用民间资本，实现医疗卫生资源的优化配置。2、在政策制定上，要实施高效灵活的首诊制度，放宽准入制度。同时首诊医院必须明确责任，包括住院、转院、报销等各个环节，保证医疗保险过程的合理和完整。3、在社区医疗卫生服务的内容上，应包括健康保险。同时需要配套建立和完善上述人群的社区健康档案，为社区居民提供医疗卫生服务的原始材料，并定期通知建立健康档案的人员定期复查和定期体检等。在这方面，保定市正在探索。

加强立法，依法管理从国际上一些先进国家对医疗保障立法的特点来看，我国医疗保障立法应该从以下几点出发：1、保障覆盖人群的普遍性。也就是说要从法律上把全体国民纳入医疗保障体系内。对于特殊困难群体，国家立法中应明确规定医疗救助的范围和程度，并在医疗保障缴费中结合定性定量的方法，明确规定补助范围。2、把强制参保作为医疗保障法律的重要原则。只有强制规定人人都必须参加医疗保障，才能使医疗保障真正实现在不同利益人群中的公平分配，更好地分担风险。3、立法的大方向应该和我国的医疗保障模式相匹配。虽然我国当前医疗保障还仅仅是低水平的保障，但从长远来看，我国应当借鉴采用保险型和福利型两种模式国家立法的经验。4、立法必须和其它社会保障项目相衔接。建立城镇居民医疗保障的信息系统建立这样系统的主要目的是建立一个完整的能够记录所有参保居民的就医程序，利用对药品的全国统一定价来规范和监督医疗卫生服务供给者的行为，同时对我国医疗卫生服务的费用进行实时测算，为我国城镇居民医疗保障基金的运营提供数据信息，这个系统也可以解决异地参保居民的就医问题，实现较大区域内的统筹管理。另外，建立这个信息系统也可以简化报销程序。建立城镇居民医疗保障信息系统的另一个优点就是可以对城镇居民的健康起到促进作用。这个系统中一定要包括对居民进行的定期健康体检，至少要对特殊年龄阶段的居民进行定期健康体检，这样不仅可以完成对疾病的治疗，而且还可以预防和控制疾病，从而促进疾病康复。建立健全我国城镇居民医疗救助体系1、建立健全灵活透明的医疗救助体制。社区要建立全民健康水平和经济水平档案，落实困难家庭的就医问题。在申请和落实医疗救助资金的程序上，坚持公开、透明、简洁的原则，使有限的资金实实在在的帮助确实需要帮助的困难群体，建立健全完整统一的社区个人信息系统。2、重视小病救助和健康保健检查。对于贫困家庭（“三无”人员、收入在最低生活保障以下的贫困家庭、军烈属等）进行小病、小额救助，防患未然，对于常见病和几种人群易发的同种疾病，进行大范围健康检查和筛选，并在贫困地区进行定期的义诊，由医疗救助机构提供相应的检查费用，从而对城镇居民健康负责。3、建立和完善医疗救助资金筹集机制。对于医疗资金有限的问题，除必要的公众缴费和政府补贴外，有必要广泛发动社会力量，多渠道筹集社会资金。4、发展慈善事业，提高全民慈善意识。慈善事业是一个公益性事业，政府需要充分发挥慈善机构在城镇居民医疗卫生服务机构中的作用，对慈善机构进行扶持和监管。政府还应建立健全义工服务制度，对城镇居民中的特殊群体提供医疗救助的义工服务。

城乡医保论文篇（4）

一、统筹城乡医疗保障基本概念界定

（一）统筹城乡

统筹城乡在我国应该说是一种崭新的理念，这一理念至少包括统一筹划、平等对待和共同发展几个涵义。就我国目前情况来看，指的是逐步消除一直以来存在的经济社会发展城乡二元结构，把农村的社会经济发展看成是整个国家社会与经济发展不可分割的一部分，进行统筹策划、综合考虑；以城市带动农村发展，以农村促进城市发展，最终实现城乡经济社会一体化；统筹城乡物质文明、精神文明、政治文明和生态文明，对城乡经济社会发展中出现的各种问题统筹解决，优化资源配置，打破城乡界线，实现共同繁荣。

（二）医疗保障制度

医疗保障制度是社会保障制度的组成部分，其最基本的价值取向就是要保障社会的整体公平和人们的应享权利，即不论贫富，保证所有公民平等地获得基本的医疗服务。目前，我国的医疗保障体系包括城镇居民基本医疗保险、城镇职工医疗保险，新型农村合作医疗和城乡医疗救助。

医疗保障制度具有强制性、公平性、社会性、共济性和公益性的特点。医疗保障制度的建立和实施，可以保护和提高劳动者的身体健康，促进社会生产力的发展；医疗保障制度通过收入再分配和为公民提供保障服务，在一定程度上缩小了贫富差距，减少了社会冲突，缓和了社会矛盾，有助于维护社会稳定。

（三）统筹城乡医疗保障

统筹城乡医疗保障是指，从考虑国民经济和社会发展全局出发，从整体上对城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助进行筹划和制度安排，将它们看做是一个完整的社会医疗保障体系的组成部分，消除城市和农村在享受医疗保障方面的不公平现象，打破城乡分割的二元医疗保障体制，使基本医疗保障覆盖全社会，无论是城市居民还是农村居民都能平等地享受保障，建立城乡协调发展的医疗保障制度。概括来讲，在统筹城乡医疗保障体系建设中，政府是责任主体，对象是城乡全体居民，手段是体制和机制创新，目标是全体社会成员均等享有社会基本医疗保障，最终实现医疗保障的城乡统筹发展。

二、统筹城乡医疗保障相关理论

（一）福利经济学理论

福利经济学对社会保障制度的产生和发展影响非常大。福利包括个人福利和社会福利，福利经济学所研究的对象主要是指社会福利中能够直接或间接用货币来衡量的部分，即经济福利。福利经济学之父庇古提出了国民收入极大化和收入均等化两个影响经济福利的因素，主张通过国民收入增加和国民收入在社会成员中的再分配两种方式来增加社会福利。国民收入总量越大、收入分配越均等，社会经济福利就越大，因此，要想更好的增加社会福利，不仅应提高国民收入总量，更要逐步增强国民收入分配的均等性。

（二）公共产品理论

公共产品包括纯公共产品和准公共产品。准公共产品又包括垄断性公共产品和优效产品。供水、供电系统等属于前一种，基础教育、卫生保健、社会保障等属于后一种。在准公共产品中，垄断性公共物品一般在政府给予一定补贴的前提下，可由私人企业来提供。而优效产品则需要由政府来提供，是无论人们的收入水平高低都应该得到的。同时优效产品还具有正外部性，对于它的提供可以使政府获得长远的经济效益和社会效益。医疗保障产品即属于优效产品，无论人们的收入水平如何都应该有权利消费或者得到，并且当达到一定数量后，消费者人数的增加会减少全体消费者的效用，具有明显的拥挤性。

（三）公平公正理论

社会公平涉及诸多领域，是一个跨界概念，美国政治学家约翰・罗尔斯是社会公平理论的集大成者。罗尔斯在他的著作《正义论》中提到：正义是社会制度的首要价值。罗尔斯的正义理论有两个原则。首先，人们应当在资源方面平等一一平等原则。一般来说，资源指的是外在物质资源，比如收入或财富。而罗尔斯的正义理论中所指的资源，是社会可以为个体提供的基本有用品，主要包括自由、权利、机会、收入和财富。其次，在个体的基本有用品得到满足和保障的前提下，允许收入或财富的不平等分配一一差异原则。但对差异原则的要求是，这种不平等必须有益于全体社会成员，尤其是贫穷者和弱势群体。基本医疗保障，作为一种保障公民生命健康权利的公共品，也属于罗尔斯所提出的基本有用品的范畴。

（四）城乡发展观理论

美国伟大的城市规划理论家和杰出的作家刘易斯・芒福德在他的名著《城市发展史》中，把城市社区赖以生存的环境称为区域。他认为，所谓区域，作为一个独立的地理单元是既定的；而作为一个独立的文化单元则部分体现了人类深思熟虑的意愿。这里所说的区域也可称为人文区域，它是地理要素、经济要素和文化要素的综合体。每一个区域、每一个城市都存在着深层次的人文差异。自然的影响愈是多样化，城市的整体特性就愈复杂、愈有个性。这是避免人们长期形成的过分简单化趋向的一种永久的保证。他提出，为保护人居系统中的自然环境和谐统一，城乡之间一定要关联发展，并指出其重要性。

三、统筹城乡医疗保障制度的建议

（一）推进城乡经济统筹发展，消除二元差异

第一，要加快城市化建设，吸纳农村剩余劳动力；第二，对农村采取积极的财政政策和货币政策倾斜，加大投入，加快包括生态环境、水利建设等在内的农村基础设施建设，提高农业生产能力，大力发展农村经济；第三，要从各城市实际承受能力出发，进行户籍制度改革，加强城乡医疗保险制度的公平性建设。

（二）整合相关管理机构，实现统一管理

统筹城乡医疗保险，必须有完善的管理体制作支撑，以促进行政效率的提高和行政成本的降低。目前，整合、重组医疗保障相关管理机构，以促进行政效率的提高和优化管理体制是当务之急。依据医疗保险职能的对口管理原则，应把各个医疗保险制度统一到一个机构，分列不同的部门进行管理，理顺各部门职责，加强各部门之间的协调。这样，社会保障部门不仅能在长期工作中积累丰富的管理经验，培养出高效高水平的工作队伍，还能够提高医疗保险管理工作的效率，促进社会保障事业更好更快发展。

（三）加大政府财政投入，合理配置城乡医疗资源

政府在医疗保险制度的统筹工作中发挥着主导性作用，应责无旁贷地在财政上加以支持。不仅应在总量上继续加大对城乡卫生费用的投入，而且应向基础薄弱的农村倾斜，加大农村财政的拨款、加强农村卫生基础设施的建设，增加农村公共卫生资源的投入，提高农村卫生医疗服务质量，促进城乡医疗卫生资源的合理配置，加快统筹城乡医疗保险制度。具体来说，首先，加强基层医疗服务机构的硬件建设，对乡镇卫生院加大资金投入和政策扶持，使其既具有村卫生室的快捷方便，又具有县医院的可靠技术。同时，乡镇卫生院也要根据农村居民医疗服务的需求来调整服务内容和服务结构，提高服务质量和服务水平。加强村级卫生机构的建设，对村卫生室的基本医疗设备购置给予一定比例的补助。其次，加强基层医疗服务机构的软件建设。通过系统的理论培训机制、灵活的实践训练机制，进一步加强基层医护人员在职在岗培训，强化基层医疗卫生人才队伍建设，同时健全和落实其评价、使用和激励机制，留住人才、发展人才，为农村居民提供优质高效的医疗服务。

（四）增加财政补贴，稳定筹资机制

我国现行的筹资水平是逐年提高的，但筹资机制还不够规范，有很强的随意性，因此，探索建立科学合理有效的筹资机制势在必行。有学者提出参合农民可以按照农村居民人均纯收入的一定比例来缴纳保费，而参保居民则可以按照城镇居民人均可支配收入的一定比例缴纳保费，同时，各级财政也根据居民医疗费用开支增长的一定比例来补贴，这种提法较为科学合理，值得参考。

（五）完善工作机制，实现信息衔接

完善工作机制需要集中做好以下两方面的工作：完善医疗保障监理，建立激励与惩戒并重的约束机制；通过谈判、协商，制约医疗消费不合理增长，有效控制医疗服务成本，探索医疗保险谈判机制。实现信息衔接指的是通过建立和完善医疗保障信息系统，实现与医疗机构信息系统的衔接，以及建立异地就医结算机制，以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务，提高统筹层次，减少异地就医人数，以城乡流动的农民工为重点做好基本医疗保险关系转移续接，使参保人员在身份发生变化时或者在城乡之间、区域之间流动时医保关系“可转移、可衔接”。异地就医机制的完善还需要医疗保障电子系统的技术支持，因此要实现现代化的管理，应该加快建设覆盖全国的医疗保障电子系统，使各地医保资金的缴纳、记录、核算、支付、查询等服务能够实行全国计算机联网管理，使劳动者在全国范围内实现资金转移和续存，逐步解决参保人员跨省以及跨市异地就医结算问题。此外，还要加强政府购买服务，发挥医疗保险“团购”的优势，为参保人员提供更多更好的医疗保障服务。

（六）加强监管力度，降低城乡居民就医成本

首先要加强对医疗保险基金的监管，对骗保等侵害公共利益的行为严惩不怠。医疗保险基金是整个医疗保险制度的根本，因此必须建立预警机制，加强对医疗保险基金的监督，完善管理机制，并加强对经办机构及人员的监管，对医疗保险管理人员实行目标管理责任制，定期考核，提高其工作积极性和工作效率。加大对骗保等违法行为的惩处力度，提高其犯错误的成本，只有这样，才能有效杜绝此类违法违规行为的发生。其次要加强对医药价格的监管力度，努力将其控制在一个合理的水平。在目前我国医疗、药品市场尚不规范的情况下，各地价格、卫生主管部门要下大力气规范医疗服务的价格和质量监管机制，强化患者对服务提供者的监督和约束作用，使医疗服务产品的价格能够真实地反映其价值，降低因信息不对称而造成的对患者利益的损害。

（七）完善农民工医疗保险，促进农民工自由流动

2009年新一轮医改针对农民工医疗保障问题提出：签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，参加城镇职工医保，其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新农合或城镇居民医保。当务之急，应逐步提高医疗保险的统筹层次，以解决因农民工在城乡和地区流动性大而导致的医疗保险关系难以续接的问题，促进农民工自由流动。农民工跨地区流动就业的，由原参保地医疗保险经办机构开具参保缴费凭证，其医疗保险关系转移到新参保地，个人账户余额一并划入其个人账户。其次，在制度设计上要以大病统筹为主，做好大病风险的防范，解除农民工的后顾之忧。同时，需考虑农民工的年龄结构特点，把覆盖范围扩展到门诊服务，设置较低起付线。另外，还应加快部级信息化系统平台的建设，为农民工群体跨省就医即时结报创造良好的技术平台支撑。

（八）建立完善的法制体系，加快城乡统筹法制化建设

加强社会保障的立法，是完善城乡统筹医疗保障制度一个不可忽视的因素。因此要加快推进医疗保障法制化建设，建立相应法律法规和政策，通过法律手段，规定医疗保险缴费标准、报销比例、基金监管等。就我国现阶段来讲，应当制定一部统一的《社会保障法》，《社会保障法》应当把城市和农村作为一个整体，围绕城乡统筹的基本理念，针对农村的特点做出特别的规定。在《社会保障法》基础上可以再制定子法，包括一些相关的单行法规，以根据不同的情况进行区分立法。

参考文献

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[2]郑功成.中国社会保障改革与发展战略巨[M].北京：人民出版社，2008

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[10]王东进.关于基本医疗保障制度建设的城乡统筹[J].中国医疗保险，2010（2）

[11]周国训.统筹城乡基本医疗保障制度研究文献综述[J].聊城大学学报（社会科学版），2011（2）

城乡医保论文篇（5）

《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》（简称《建议》）明确提出，破除公立医院逐利机制、全面实施城乡居民大病保险，建立更加公平可持续的医疗保障制度，并把加强基本医疗服务体系建设，提到了构建社会主义和谐社会主要任务的高度。医疗保障作为社会保障结构中牵涉面最广的组成部分，已成为理论界关注的重大课题。

一、医疗保障研究成果的统计与分析

1、数量统计状况

本文以医疗保障政策为关键词，以2006年-2015年为时间限制条件，通过对万方数据库的数据进行检索，共检索到3647篇相关文献，按照学科分类，医药卫生学科有1920条相关信息，占53%，经济学科占其中的28%，政治法律学科占7%，社会科学占其中的6%，科教文体、工业技术所占的比例相同，为1%。按各学科所占的比例，选取了其中有代表性的96篇文献进行归纳分析，在这96篇论文中，其中有38篇核心论文，23篇普通论文，22篇学位论文以及3篇会议论文。

2、年度分布状况

改革开放以来，党中央、国务院陆续做出一系列重大决策，积极推进基本医疗保险制度改革：1994年在职工医疗保险“两江试点”；1998年底在全国推行城镇职工基本医疗保险制度改革；2003年开展新型农村合作医疗制度试点；2009年城镇居民医保制度在全国全面推进。

随着医疗保障改革轰轰烈烈的进行，医疗保障政策研究有了更丰硕的成果，年度分布如表一，2009年以前，每年只有10篇以下的论文，表明医疗保障政策研究还处于起步阶段。2009年达13篇，2011年多达16篇，是研究成果最多的一年。究其原因，首先，2009年国家出台了《医药卫生体制改革近期重点实施方案》，指出了改革的五项重点，国家的政策导向引起了社会各界对医疗保障政策的关注；其次，广大学者对医疗保障及政策有了更深刻的理解。

二、医疗保障政策历史研究状况

众多学者对于医疗保障政策变迁阶段的划分有一定差异，这是由于划分依据与方法的不同。林淑周对影响医疗保障制度变迁的因素进行了补充――医疗卫生服务机构及个体思想观念。[1]帅李娜则根据丹尼尔斯的医疗保健工作分配理论将我国的医疗保障政策分为三个发展阶段：建国～20世纪80年代，计划经济时期的医疗保障制度；20世纪80年代到90年代，经济转型时期的医疗保障制度；1996年～2020年，市场经济时期的医疗保险制度。[2]比帅李娜的研究更为细致，依据不同时期医疗保障参与人承担医疗保障费用的不同和参与人结构的不同，孟晓丽将其划分为四种均衡状态：一是“家庭保障”型制度（20世纪初～20世纪中期）；二是“集体保障”型制度（20世纪五十年代～七十年代）；三是“自助保障”型制度（20世纪八十年代～九十年代）；四是演进中的“混合保障”型制度（20世纪末至今）。[3]

三、医疗保障政策内容研究

随着“全民医疗保险”目标的提出，国内学者从多个角度探讨了城乡医疗保险政策一体化的发展问题。

1、城乡医疗保障一体化的必要性和可行性研究

随着我国经济社会的转型，论者们普遍认为现阶段建立城乡医疗保障一体化是大势所趋。目前学者一致认为：一是城乡医疗保障一体化有利于实现公平医保；二是有利于提升医疗管理和服务水平；三是有利于实现劳动力的合理流动；四是有利于推动“二元社会结构”的转型；五是有利于解决“三农”问题。[4-5]此外刘玉娟认为实现城乡医疗保险政策一体化的时机与条件均已成熟，并且总结了实现城乡医疗保障一体化的基础：政治、法律、经济基础等。[6]

2、城乡医疗保障一体化过程中的问题研究

城乡一体化医疗保障制度改革是解决我国城乡居民医疗保障问题的必由之路，但是受多种因素制约，目前该制度的实施还存在一定的问题。杜达俊通过城乡横向比较发现，我国城乡医疗保障体系长久以来受到城乡二元社会经济结构的影响和制约。[7]面对我国严重老龄化的现状，李靖指出在现有的医疗保险缴纳水平不变的基础上，需要支付的医疗保险金逐年上升，将会导致空账现象的发生。[8]宁岩从医疗保障可持续发展的角度出发，认为医疗保障立法方面存在着不足。[9]温桂珍根据我国目前医疗保险的现状，总结了医疗保障制度发展面临的困境：一是管理体制不顺；二是经办能力不足；三是统筹层次较低。[10]

3、城乡医疗保障一体化过程中的对策研究

针对以上问题众多学者进行了探讨，从文化的角度出发，王春光认为统筹城乡医疗保障，最根本的是要改变传统城乡二元分割分治的观念，树立城乡一体化发展的新思维。[11]李靖以新疆地区的医疗保险制度为例指出，必须要实行支付比例逐渐趋于一致的报销制度，才能体现出医疗保障制度的公平性。[12]针对“城职医保”逆向再分配的现象，王晓玲强调要有效解决有保险无保障、缴费与待遇水平不一致的问题。[13]郑玉秀创新性的提出农民终结路径， 即提高农民素质积极发展非农业，推进医疗保障一体化的进程。[14]

四、医疗保障政策比较研究

对国外医疗保障政策的研究主要集中在对美、日、智利以及欧洲国家医疗保障政策经验借鉴方面，其研究思路基本相同，即在介绍和比较不同国家医疗保障政策及主要运行机制的基础上讨论对我国的启示意义。

张开金对部分国家慢性病医疗保障政策进行比较，得出以下启示： 一是要合理确定医疗保险的保障范围，二要逐步建立单独的筹资机制，三要改革费用补偿机制等。[15]李新平教授选择了OECD国家作为研究对象，并基于DEA、SFA法，对OECD国家医疗保障制度的运行情况、效率进行定性分析和测算排名。[16]乌日图在分析比较四种典型医疗保障模式的基础上，强调我国在巩固社会医疗保险制度主体地位的同时，不断发掘市场医疗保险的潜力。[17]从社会公平的角度出发，丁少群指出各国农村医疗保障政策的成功之处就在于立足国情，稳步推进，缩小二元差距。[18]

【参考文献】

[1] 林淑周.中国农村医疗保障制度变迁原因及其启示[J].福建行政学院学报，2008（5）68-73.

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[3] 孟晓丽.中国医疗保障制度变迁的演化博弈论[D].兰州大学硕士论文.2012.

[4] 姒健敏.早日实现全民基本医疗保险统一待遇.中国人大委员论坛.2009.

[5] 刘允海.尽快实现医保城乡统筹是大势所趋――访全国政协社会和法制委员会副主任[J].中国医疗保险，2012（3）8-9.

[6] 刘玉娟.城乡居民基本医疗保险一体化运行研究综述[J]. 广西财经学院学报，2012（1）112-114.

[7] 杜达俊.城乡医疗保险政策一体化研究[D].吉林大学硕士论文.2014.

[8][12] 李靖.城乡一体化医疗保障制度存在的问题及对策分析[J].投资理财财经，2014.120-121.

[9] 宁岩.构建城乡一体化基本医疗保障制度的困难与对策探析[J].中国卫生经济，2011（6）33-35.

[10] 温桂珍.我国城乡基础医疗保障均等化的障碍及其对策[J].传承，2007（8）91.

[11] 王春光.统筹城乡医疗保障制度的新思考[J].农学学报，2015（2）124-130.

[13] 王晓玲.城乡医疗保障“一体化”制度困境与体系重构[J].深圳大学学报，2015 （32）111-115.

[14] 郑玉秀.实现我国医疗保障一体化的路径及制度设计[J].学术交流，2014 （1）37-40.

[15] 张开金.部分国家慢性病医疗保障政策分析及对我国的启示[J].中国卫生政策研究，2011（3）23-26.

城乡医保论文篇（6）

基金项目：2016年度河北省人力资源和社会保障课题：“河北省城乡居民医疗保险一体化改革研究”成果（JRS-2016-2022）

中图分类号：F840.684 文献标识码：A

收录日期：2017年3月2日

2015年12月21日，河北省人民政府办公厅印发《河北省扩大城乡居民基本医疗保险一体化改革试点工作方案》，在全省启动扩大城乡居民基本医疗保险整合和管理体制改革工作。邢台市在全市范围扩大改革试点，其他市选择2～3个县（市、区）开展试点，这为在全省全面推广城乡居民医疗保险一体化积累了经验。2016年5月12日，河北省政府出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（以下简称《意见》），《意见》指出，2017年河北省将执行统一的城乡居民基本医疗保险政策，而城镇居民基本医保和新农合整合工作将在2016年内全面完成。届时，无论城镇户口还是农村户籍居民都可参加城乡居民基本医疗保险，看病、报销将不再分城里人还是乡下人。为了更好地推进河北省城乡居民医疗保险一体化改革进程，本文基于对城乡居民医疗保险一体化的理论和实践研究和典型模式的比较分析，得出相应的启示，并提出推动河北省城乡居民医疗保险一体化的对策建议。

一、城乡居民医疗保险一体化研究

（一）城乡居民医疗保险一体化理论研究。有关城乡居民医疗保险一体化的理论研究，刘继同首次提出“一个制度，多种标准”的改革思路，指明以“一个制度，多种标准”为医保改革的突破口，建立全民性基本医疗保险制度框架。周寿祺认为实现各项医保制度“衔接”的途径，不外乎“压高就低”或“托低就高”，前者政治风险大，违背“福利不可逆”的定律，后者经济风险大，能否成功取决于人群对健康投资的意识和致富能力。周寿祺认为宜采取“托低就高”策略整合城乡医疗保险。任苒阐述了城乡医疗保险一体化的内涵，并提出现阶段进行城乡医疗保险一体化制度设计和改革并不意味着城乡医疗保险待遇无差别，而是应该在制度设计和政策制定上尽量减少和缩小差别。

（二）城乡居民医疗保险一体化实践研究。各地关于城乡居民医疗保险制度一体化的制度创新和实践模式探索日益增多。田文华总结了上海浦东城乡医疗保障体系一体化的发展策略――城乡阶梯式医疗保障体系的构建经验。仇雨临研究了河南舞钢市的新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险和城市居民合作医疗三种主体制度的整合和衔接办法，并称赞“全覆盖、无缝隙”的舞钢模式为全民医保的破冰之举。分析了江苏省和浙江省在处理新农合和城镇居民医疗保险制度相衔接的过程中，主要解决交叉人群问题，一是自主选择，但不能重复参合；二是按居住地划定覆盖人群。此外，根据城乡一体化发展程度高低，适时推动城乡居民基本医疗保险制度的实施。

二、城乡居民医疗保险一体化典型模式分析

（一）城乡居民医疗保险一体化典型模式比较。为了消除多元基本医疗保险的弊端，各级地方政府、医疗卫生部门和劳动保障部门因地制宜地进行了城乡医疗保险一体化改革的尝试。如表1所示，本文分别从参保对象、筹资情况、补偿情况和成功经验四个方面对典型实践模式的梳理和比较，希望可以总结一些有益的经验和共性，更好地推动河北省城乡医疗保险一体化改革。（表1）

（二）启示。通过对嘉兴、成都、重庆三地城乡一体化基本医疗保险制度实践的分析，本文得到以下启示：

1、城乡居民医疗保险一体化改革进程与当地经济发展水平密切相关。较高的居民收入可保证医保费用缴纳的持续性，政府也可以有较强的财政承受能力保证居民医保补助水平。

2、当地政府的政治意愿是推动制度建设的重要条件。重庆和成都受惠于国家整体战略规划，中央政府的政策支持和财政支持推动了两地的城乡一体化建设。

3、完善的制度设计有利于城乡基本医疗保险一体化的全面推进。如三地都归并了单一的管理部门，强化了管理职能，有利于制度高效运行。

三、推动河北省城乡居民医疗保险一体化对策建议

在《意见》中，河北省政府认真落实中央和省委全面深化城乡居民医疗保险一体化改革的决策部署，在总结试点经验的基础上，结合河北省实际，提出总体目标，2017年执行统一的城乡居民基本医疗保险政策，实现政策标准、支付结算、异地就医、监督管理、经办服务的有机统一，并从基本原则、整合政策和工作内容、提高服务效能和组织实施四个方面提出要求和方案。为了更好地实现《意见》中提出的总体目标，本文认为除了《意见》中提出的要求和方案外，还应从以下三个方面入手，加快推进河北省城乡居民医疗保险一体化进程。

（一）加快推进河北省户籍改革，逐步取消农业户口。当前，河北省基本医疗保险制度的建立，是以户籍制度为依托，将城市居民和农村居民通过行政手段分开。城乡居民之间的流动，特别是农村居民若想享受城市居民医疗保险待遇，必须跨越户籍门槛。因此，要想实现城乡居民医疗保险制度向一体化转变，缩小二者在保险待遇、筹资标准、政府补贴方面的差距，真正实现医疗保险的公平公正，应当打破户籍制度的限制。河北省政府出台《关于加快城市化进程的意见》，河北计划2020年城镇人口要占全部人口的60%，为达到这一目标，河北省放宽城市落户条件。同时，河北省可以逐步取消农业户口与非农业户口性质区分，统一登记为居民户口，改变以往农业户口与非农业户口在医疗、教育、保险、教育、租房等方面的权益。

（二）加快河北省城乡经济协调发展，提高农村经济发展水平。加快河北省城乡经济协调发展，提高农村经济发展水平，增强农民参与医保的经济能力，才能真正实现城乡居民医保待遇的实质性公平。农民参与医保享受的待遇水平低是受到了自身收入水平的限制，只有农民的收入实实在在地提高了，达到了城市居民的收入水平时，才能自由选择医疗保险保障。因此，河北省政府应增加对农业、农村的资金投入，保证对农业、农村公共投资的数量和份额，促进农村劳动力向非农业转移，发展农村第二、第三产业，寻求农民出外就业机，在实现农民增收的同时，引导农民科学经济地再投资，提高农村经济的发展水平。

（三）优化河北省财政支出结构，支持城乡居民医疗保险一体化。应优化财政支出结构，确保财政用于医疗保障资金来源的稳定性和避免受到其他政策措施的干扰。河北省政府必须通过有效的手段保障城乡居民都享有基本医疗保险及其服务，如提高政府的医疗保险补助等。专项转移支付必须目标明确，把体现公平性和提高人民健康水平的医疗卫生事业和基本医疗保险制度的专项转移支付作为重点内容，使用方向可向农村倾斜。同时，政府的财政实力有限，单独靠政府实现城乡居民医疗服务一体化还有困难，所以河北省需拓宽资金筹资渠道，如引入竞争机制，允许社会资本投入医疗领域，发挥市场机制在解决医疗资源不足和医疗资源配置不合理中的作用。

主要参考文献：

[1]刘继同.“一个制度、多种标准”与全民性基本医疗保险制度框架[J].中国医疗保险研究，2005.10.

城乡医保论文篇（7）

[中图分类号]C1 [文献标识码] A [文章编号] 1009 — 2234（2013）03 — 0047 — 03

一、 城乡居民医疗保险一体化的理论研究及实践

中国的医疗保险制度是伴随着新中国发展成长起来的，而城市居民和农村居民的医疗保险制度却有着各自的发展历程。在农村，2003年，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，标志着我国农村居民医疗保障进入了一个新的时期。在城市，2007年，国务院决定开展城镇居民基本医疗保险试点。至此，我国建立起覆盖城乡居民的医疗保险制度。

城乡居民医疗保险的实践，丰富了医疗保险的相关理论。城乡居民医疗保险一体化的研究越来越受到政府、学者的关注。近年来的研究主要集中在以下几个方面：（1）城乡居民医疗保险制度分割存在的问题。新型农村合作医疗参保以自愿为前提，为了减少道德风险，一般要求以户为单位参加，但政策执行比较困难。陈荣华、戴卫民，（2009）认为随着城镇化进程加快，失地农民增加，部分地区出现了参合人数逐步减少，人员结构不断老化现象，基金抗风险能力变弱，保障水平不高，技术手段落后，使新型农村合作医疗发展变得不可持续 〔1〕。胡宏伟等〔2〕（2012）、李翔〔3〕（2012）认为城乡分割的医疗保险使城乡居民在社会公平、医疗资源、医疗环境、保障待遇方面差异较大，限制人口流动、造成重复参保、管理分离导致成本增加，效率降低；（2）城乡居民医疗保险衔接的经济、政治、社会基础。李林霞（2011）认为城乡收入差距越小，实现城乡医保制度统一的水平就越高。同时，城乡统一户籍制度和部门统一管理有利于城乡制度衔接〔4〕。仇雨临、郝 佳（2011）也赞同经济基础是必要条件，政府的理念创新与积极的财政投入，参保居民支持，统一医疗保障经办管理以及理顺行政管理体制，确保城乡医疗保障制度统筹发展的顺利推进〔5〕。（3）城乡居民医疗保险衔接的机制。城乡医疗保障制度整合衔接主要从筹资、管理、支付、服务及环境五个环节和机制入手（仇雨临等，2011）〔6〕，制定相关法律，使制度权威化。完善监督机制，使制度透明化。丰富补偿机制，使制度灵活化（倪杨丹、高广颖，2011）〔7〕，完善信息管理系统，使制度信息化（李春根、颜 园，2010）〔8〕。（4）城乡居民医疗保障的衔接模式。武永生（2011）总结全国城乡医疗保险统筹有三种模式，分别为：昆山模式、成都模式、重庆模式〔9〕。顾海、李佳佳（2012）总结为“全统一”模式、“二元分层基金统一”模式、“二元分层基金分立”模式三种模式〔10〕。

城乡居民医疗保险理论研究的深入，进一步推动了城乡居民医疗保险的实践。城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的筹资机制、运作模式相似，城乡居民医疗保险一体化的趋势已经非常明显。城乡医疗保险统筹改革实践都在积极推进。经济发达地区以东莞、厦门、昆山、镇江、太仓、杭州等地为典型、中部武汉、鄂州、神木县为代表，西部以重庆和成都为典型。郑功成（2010）把中国的医疗保险发展之路分成三步：第一步（2008—2012年）：建设覆盖全民的多元化医疗保障体系；第二步（2013—2020年）：建立区域性统一的国民医疗保险制度；第三步（2021—2049年）：建立公平、普惠的国民健康保险制度〔11〕。而目前，各地的实践大多都还处于第一阶段，城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的整合仍处于摸索阶段。

2009年温州市永嘉县率先实现了城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的整合，已运行三年，期间经历了管理部门的整合，机构设置的变迁，待遇标准的调整。为其他统筹地区城乡居民医疗保险一体化改革提供经验参考。

二、 永嘉县城乡居民医疗保险一体化的实践探索

（一）制度模式

2009年以前，永嘉县针对不同参保对象分别建立了城镇居民医疗保险、未成年人医疗保险、新型农村合作医疗三类保险制度，导致三种保险制度分轨运行。2008年11月13日，永嘉县政府第28次常务会议审议通过《永嘉县城乡居民医疗保险制度实施意见（试行）》，将三险合一，统称城乡居民医疗保险，成为温州市首个进行城乡居民医疗保险统筹改革的试点县。

永嘉县城乡居民医疗保险一开始就坚持“低位起步，全面覆盖；政府推动，多方筹资；县级统筹，保障适度”三大原则，实行统一筹资、统一管理、集中核算为主要形式的大病统筹的医疗保险制度。要求户籍在永嘉县未参加城镇职工医疗保险的城乡居民，以户为单位自愿参加。城乡居民医疗保险制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。全县所有的低保户、五保户、特困残疾人和在乡复员军人参加城乡居民医疗保险的，其个人缴纳部分由县政府解决。

（二）效果分析

1. 参保情况

参保率是衡量基本医疗保险的基础性指标，可以考察应保人口实际参保程度，也可以反映未能覆盖的人口比例。从纵向对比上看： 2005年参合率只有50.23%，直到2008年新型农村合作医疗参合率才达到99.9%。2009年三险合并之后，城乡居民医疗保险平均参保率一直保持在99%以上。从横向对比上看：自2008年之后，永嘉县历年城乡居民医疗保险参保率高于全国新型农村合作医疗参合率，基本上实现了全覆盖的目标，惠及所有城乡居民。

2.基金筹资及使用情况

医疗保险基金筹资是医疗保险制度顺利运行先决条件，医疗保险基金使用情况间接反映了农民受益的程度。从2005年到2010年，永嘉县人均筹资分别为：20元、40元、74元、109元、145元、200元、360元，全国人均筹资分别为：42.1元、52.1元、58.9元、96.3元、113.4元、156.6元、246.2元， 2009年之后，永嘉县城乡居民人均筹资水平已经超过了全国新型农村合作医疗的人均筹资水平，2011年人均筹资360元，远超过同年全国新农合的246.2元，2012年永嘉县人均筹资已经达到500元，人均筹资水平进一步提高。

从表2-1数据可知，2005年-2008年永嘉县新型农村合作医疗筹资总额相对较少，这受到筹资水平和参合率的影响，图2-1也表明参合率不高。2009年之后，城乡居民医疗保险筹资总额逐年扩大，这直接受益于筹资水平和参保率的双提高。2009年-2010年基金平均使用率达105%，基本实现了收支平衡。与全国新农合基金基金使用率相比，除2009年低于全国新农合基金使用率，之后两年都远高于全国水平。

实施城乡居民医疗保险制度之后，城乡居民医疗保险无论从筹资水平还是支出情况来看，城乡居民医疗保险保障水平都有较大的提升，城乡居民享受同等待遇的医疗保险制度，在享受医疗服务方面的公平性进一步提高。

3.受益情况

城乡居民医疗保险使越来越多的城乡居民受益，一定程度上减轻城乡居民的医疗负担，有利于缓解“看病难、看病贵”的问题。从表2-2数据可知，永嘉县2008年之前的新农合受益率远远低于全国新农合受益率。2009年由于实施了城乡居民医疗保险，随着覆盖面的进一步扩大，受益率并没有下降，反而有大幅提升，远远超过了全国新农合的受益率，其中2010年的受益率超出全国77.89个百分点。这些数据表明多数城乡居民从中受益，并且受益的的人次在不断增加。

2012年，永嘉县城乡居民医疗保险县内报销比例要求达到80%，县外市内医院要求达到70%。自从实施城乡居民医疗保险后，城乡居民的住院实际补偿比都在逐年提高，2011年和2012年县内住院报销实际补偿比已经达到80%以上，县外住院保险实际补偿比也达到了67%左右。这些数据表明实施城乡居民医疗保险有利于减轻城乡居民的大病医疗负担，疾病风险的损失得到了补偿，有利于提高城乡居民的健康水平。

4.城乡居民医疗保险管理

医疗保险的管理涉及行政管理、业务管理和基金管理等多个方面。永嘉县城乡居民一开始就坚持统一管理、统一筹资的原则，2009年成立了县城乡居民医疗保险管理委员会，下设县城乡居民医疗保险管理中心（2009年归口卫生局管理，2011年开始归口社保局统一管理），设立乡镇城乡居民医疗保险管理办公室，形成了两级管理机构及业务经办机构。永嘉县城乡居民医疗保险制度逐步形成了基金筹资、待遇支付、信息网络平台、医疗服务、业务经办、“三大目录”统一管理的管理体制。不仅提高了管理的效率，减少了管理费用的支持，还为参保城乡居民提供了众多的便利。农村居民和城镇居民享受同等医疗保险待遇和医疗服务水平，城乡医疗服务的二元格局进一步缩小，有利于提高医疗服务的公平和效率。

（三）存在问题及建议

永嘉县城乡居民医疗保险实施过程中仍然存在一些亟待解决的问题。由于缺乏顶层设计，城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗三种基本医疗保险统筹发展方向并不明确。《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度，具体如何实施也没有具体方案，发展方向不明确，城乡居民医疗保险和城镇职工基本医疗保险无法衔接，信息管理系统分轨运行，医疗服务、“三大目录”也各自为政。永嘉县城乡居民医疗保险统一管理后也面临着机构建设滞后，人员编制偏少，城乡居民医疗保险管理和经办困难重重。表2-1表明，城乡居民医疗保险基金基本实现收支平衡，但有些年份出现了收不抵支的现象。仅仅依靠按项目付费的支付制度，会增大医疗保险基金收不抵支的风险。因此，改革支付方式，合理使用医疗保险基金，控制医疗费用，减少参保人的道德风险任务艰巨。永嘉县人口老龄化趋势已经非常明显。城乡居民医疗保险参保不强制要求，也会带来较大的基金赤字风险。人口老龄化的不断加剧，加之自愿参保和地方政府追求政绩，城乡老人的不断增多，部分身体健康的居民选择不参保，医疗保险基金筹资机制不健全，医疗保险基金收不抵支的风险大大增加。同样，永嘉县城乡居民医疗还存在与城乡居民医疗救助和生育保险衔接的问题。

三、结论

永嘉县城乡居民医疗保险有利于城乡医疗保险统筹发展，有利于缩小城乡医疗二元差距，提供医疗服务的公平性和可及性。但城乡居民医疗保险改革非常复杂，需要有全局观和系统观，需要和医药卫生体制改革同步进行。永嘉县的经验和做法需要更多的地区实践检验，这些经验无疑为城乡居民医疗保险一体化的进一步推进具有重要的意义。

永嘉县城乡居民医疗保险实施过程中既存在全国共性的问题，也有区域性问题。城乡居民医疗保险制度需要顶层设计，这样各地探索才有方向。要建立稳定的筹资机制，采用多种方式的支付制度，实现参保信息、支付、药品目录统一管理，通过科学的制度设计减少参保人道德风险，加强与城镇职工基本医疗保险的衔接，真正实现医疗公平和人人平等享有健康的权利。

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城乡医保论文篇（8）

关键词 基本医疗保障；二元结构；城乡一体化

【作者简介】秦绍娟、谢昆谕，云南大学经济学院硕士研究生，研究方向：财政学；黄雅琪，云南大学经济学院硕士研究生，研究方向：国际经济与贸易。

健全基本医疗保障制度是一项关系民生的系统工程。目前我国基本医疗保障制度包括三个部分：城镇居民医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险(简称新农合）。从形成至今，我国的医疗保障制度发展在诸多领域已取得较大突破，解决了许多民生实际问题，但是仍然存在不少弊端，最突出的便是城乡“二元”医疗保障体系所衍生出的效率与公平难以兼顾的问题。这种“二元”格局的形成与新中国成立以来长期实行的发展政策和“以经济建设为中心”的战略总规划有极深的渊源。新中国成立以来，我国城镇和农村地区在很多方面都存在着明显的差异，在医疗的需求和消费方面也存在不同。根据“先富带后富”的建设思路，除了经济建设方面的差异，城镇在社会基础资源和基本福利的获取上也明显优于农村地区，这也包括我国针对城市和农村采取的差异化医疗保障政策，长此以往，就形成了“二元”分割的基本医疗保障局面。如何破解“二元”格局，完善现行基本医疗保障制度，建立城乡一体化的医疗保障制度是当前医疗改革的重要任务。

一、理论基础

十八届三中全会提出要建立一个更加公平可持续的社会保障制度，继续深化医药卫生体制改革。在此契机下，我国应该积极构建城乡一体的基本医疗保障制度。从构成基本医疗保障制度的三个部分可以看出，医疗保险在医疗保障制度中具有重要作用。根据萨缪尔森在《公共支出的纯理论》中对公共产品和私人产品的定义，可以得出医疗保险具有准公共产品的性质，即在一定条件下，医疗保险具有排他性或者竞争性。医疗保险的这种属性决定了其在提供过程中存在“外部性”和“搭便车”现象。为了避免私人提供医疗保险的低效率，政府应该在基本医疗保障城乡一体化的进程中发挥其主导作用，为农村地区提供更多的医疗卫生服务，使基本医疗保险产生积极的外部性，缩小城乡之间的差距。

1920年，庇古提出的福利经济学理论为社会福利理论奠定了基础。他指出国民收入的数量及其在社会成员之间的分配情况决定了经济福利的大小。根据帕累托改进理论，改变一个既定的资源配置状态，会使至少一个人的效用水平和所享受的经济福利得到提高，而不会降低任何一个人的效用水平和经济福利水平，这样的状态就是帕累托改进状态。对医疗资源在城乡之间进行重新配置，可以实现城乡一体化的基本医疗保障制度，消除“二元”格局，使城镇居民和农村居民在医疗卫生保障中能够享受更高的效用水平和经济福利。二、我国基本医疗保障发展现状及存在的问题

从1998 年城镇职工医疗保险制度的建立开始，我国在2003年和2007年分别启动了新型农村合作医疗试点和城镇居民基本医疗保险试点。到此为止，我国建立了覆盖城乡的基本医疗保障制度。然而由于多种因素的综合影响，我国的基本医疗保障制度仍存在缺陷。

（一） 保障水平较低，仍然存在“看病难、看病贵”的难题

基本医疗保障制度从建立至今，得到了一定程度的发展，国家统计局网站数据资料显示：城镇职工医疗保险年末参保人数从2009年的21937.4万人增长到2012年的26485.6万人；城镇居民基本医疗保险年末参保人数也从2009年的18209.6万人增至2012年的27155.7万人；新农合参合率也从2009年的94.2%上升至2012年的98.3%。从以上数据可以看出，医疗保险的保障人数逐年增加且保障覆盖率也得到了提高。目前医疗保障实现了“广覆盖”的目标，然而长期以来城乡“二元”结构的存在及医疗保障体制的缺陷，使得城乡居民难以享受到应有的医疗卫生服务，尤其是农村居民能享受的医疗资源就更少，“看病难”的问题更加突出。由于居民收入的增长速度相对缓慢于医疗费用的增长速度，“看病贵”又成为了另一个突出的问题。

（二） 相关人员医疗保险关系存在转移衔接问题

随着城镇化的推进，部分农民转变为城镇居民，由于现行的三个医疗保险的对象是依据人群划分的，即分别是针对城镇职工、城镇居民和农民的，当被保对象的身份发生改变时，应该参加相应的保险，但由于相关的衔接机制不完善，使得被保人员的身份转移问题没有得到有效的解决。此外，还存在进城务工的农民工的医疗保险问题。目前的医疗保障制度并没有明确他们应该归属于哪种保险体制，一方面有的农民工没有参加三种保险中的任何一种，这样他们就不能够享受医疗保障制度提供的相关福利，带来了社会不公平的问题，严重的是可能还会影响社会稳定秩序；另一方面有些农民工既参加了城镇居民医疗保险也参加了新农合，这就会加重政府负担，同时也造成了资源的浪费。

（三） 基本医疗保险制度筹资机制有待完善

基本医疗保障制度根据不同的参保对象，设计了不同的筹资和补偿标准。在三种保险中，城镇职工医疗保险由单位和个人共同缴费，筹资标准是最高的，报销比例也是最高的，目前已经超过75%；城镇居民基本医疗保险在家庭缴费的基础上政府对每人每年提供一定的补助，报销比率约为50%；新农合是以家庭为单位进行参保的，政府提供一定标准的补助，报销比率为30%～40%。虽然农村与城市地区在人口数量和经济发展条件方面存在着差异，有差别的筹资和报销机制有利于发挥激励作用，但是这样也会拉大城乡之间的差距，不利于群体之间的公平。

三、构建城乡一体化医疗保障制度的必要性及原则

（一） 基本医疗保障制度城乡一体化的必要性分析

一方面，城乡一体化基本医疗保障制度是新型城镇化推进的关键因素。在城镇化快速发展的当今社会，新型城镇化成为发展的目标，这是一种城市社区和农村地区协调发展、互促共进的城镇化。城乡协调发展成为新型城镇化发展的保证。城乡协调发展首要解决的就是社会保障问题。新型城镇化的推进，就需要建立城乡一体化的基本医疗保障制度，为新型城镇化奠定良好的发展环境。

另一方面，基本医疗保障制度作为社会保障制度的一个重要组成部分，对促进人民生活水平的提高发挥着重要的作用。我国城乡“二元”的基本医疗保障制度不利于城乡之间差距的缩小，使农民难以充分地享受医疗卫生资源。城乡一体化的医疗保障制度实现了保险运行管理的统一，重复补贴和不能享受补贴的问题得到解决，提高效率的同时也减轻了政府负担、节约了资源。城乡一体化的医疗保障制度，能够为农民的生存和发展奠定基础，关系农民切身利益的医疗保障水平的提高，有利于提高农民生产的积极性，从而有利于收入的提高，促进农村建设和发展。

（二） 城乡一体化基本医疗保障制度构建原则

立足构建城乡一体化基本医疗保障体系的关键就是要建立城乡相互衔接、相互协调的机制，从根本上保证农民在从农村流动到城市的过程中能有效地实现医疗保障制度的过渡，解决城乡之间的医疗保障互通以及参保人员身份转移接续等一系列问题。在此基础上还要遵循以下几个原则。

一是兼顾效率与公平原则。医疗保险作为一种准公共物品，在提供的过程中应该追求公平。二元的城乡医疗保障制度会扩大城乡居民享受医疗卫生资源的差距，不利于公平目标的实现。所以在建立城乡一体化基本医疗保障制度中，在提高效率的同时要突出公平。

二是发挥政府主导作用的原则。改革开放以来，由于市场机制的作用，使得城市地区的发展一直遥遥领先于农村地区，不管是在经济发展方面还是医疗保障等方面农村都处于劣势地位，这样就需要政府发挥其主导作用，行使其进行社会管理和公共服务的职能，建立良好的保障机制，保障农民和城镇居民的权益，促进城乡一体化发展。

三是“循序渐进”的原则。城乡一体化的基本医疗保障制度不是一蹴而就的，需要根据经济发展相应阶段和社会结构等情况采取具体的政策，不能操之过急，倘若一味追求构建的速度，可能就会造成与经济社会发展的实际情况不相适应的相关问题，从而损害居民的切身利益，最终导致与城乡一体化的基本医疗保障制度目标相悖的结果。

四、政策建议

城乡分割的基本医疗保障制度引发了一系列的问题，为了妥善解决这些问题，就需要打破这种格局，实现城乡医疗保障制度一体化，对基本医疗保障制度实行统一机制、统一管理，使基本医疗保障制度在城乡之间能够顺利地转移续接。

（一） 加大对农民医保的支持力度，提高医保水平

在基本医疗保障实现“广覆盖”的基础上，需要提高医疗保障的水平，尤其加大财政对农民医保的支持力度，使农民“看病贵”的问题得到解决。农村地区的经济社会发展普遍落后于城镇地区，农民的收入和支付能力较城镇居民低。新农合自2003年实施以来得到了不断的发展，但是仍然需要扩大其保障覆盖范围，以期达到全覆盖。因此各省要巩固和发展县、乡、村三级农村卫生服务网络，同时建立财政对资金投入的动态增长机制。在保持现有政策稳定性的同时，根据每年的实际情况适当调整筹资标准和补偿标准，不断提高新农合的保障水平，增强其保障能力，缩小新农合保障水平与城镇医疗保障水平的差距，为城乡一体化基本医疗保障制度的实现奠定基础。

（二） 构建包括医疗信息咨询、服务和监管的综合平台

管理成本较高和信息不对称是制约基本医疗保障制度城乡一体化的瓶颈。实现城乡医保信息互通是整合医疗卫生资源的主要途径。可以通过网络实现参保人员信息共享，当参保人员信息发生改变时，在网络上进行相应的信息更新，完成医保关系的转移，但是医保基金不需要转移。这种方式不仅能够简化转移续接的手续，而且降低了相关机构的管理成本。为了保障医保信息的时效性，应该定期对信息进行维护更新，以杜绝重复参保等现象。考虑到参保人员文化水平的差异，应该建立信息咨询平台，由相关专业技术人员为参保人员提供医保的信息咨询服务，这样就可以让人们对医保相关事宜有一个比较全面深刻的认识。另外，为了规避医保运作中存在的潜在风险，需要构建监管平台，使城乡一体化的医保系统运作更加公开透明。

（三） 创新医保经办服务和筹资机制

机制的创新有助于提高效率和改善服务，在降低医疗保障制度运行所产生的不必要的成本同时也能够提供更好更人性化的服务。建立垂直的医疗保险经办服务机制，简化传统的医疗救助程序。繁琐的救助程序会导致部分人为了减少“麻烦”而不参加医保，这样不利于医保全覆盖目标的实现。再者，对于农民来说，经办服务机制的创新利于其最大化地享受到医疗保障的福利。至于筹资机制的创新，长期的城乡二元结构使得医疗保障的改革成为一个艰巨的任务，建立城乡一体化的医疗保障制度单单依靠政府的力量无法做到面面俱到，应该积极引导社会团体和企业的参与，政府可以根据实际情况给予这些团体和企业相应的政策补助或税收减免，同时把筹资宣传的重心偏向从事过较多公益事业的团体和企业，力争吸引更多的社会资本。

五、小结

十八届三中全会明确指出要深化医药改革，完善社会保障制度。在此背景下，本文探讨了我国基本医疗保障制度面临的保障水平不高、城乡衔接制度存在缺陷和医疗保险筹资机制等问题，从推进新型城镇化和完善社会保障制度的角度分析构建城乡一体化的基本医疗保障制度的必要性，此外对构建思路进行了梳理，提出了构建过程需要遵循的三个原则。最后，根据基本医疗保障制度发展的现状及存在的问题，具体提出了构建一体化的基本医疗保障制度的政策建议，从而完善基本医疗保障制度的衔接、筹资和监管等机制。

参考文献

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城乡医保论文篇（9）

一、研究背景及理论基础

1、研究背景

党的报告提出“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”。上述政策的关键点在于“完善”二字，完善统一的城乡居民医疗保险制度有助于保障群众基本生活，适应我国主要矛盾的变化。2016年1月3日，国务院印发了《关于整合城乡居民医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），自意见实施后，我国医疗保险制度建设取得很大的突破，但一直遵循渐进式模式发展医疗保险制度，这种模式导致了缺乏可持续的动态调整机制、信息难以共享统一、职能衔接不顺畅等问题。报告为在全国范围内完善统一的城乡居民医疗保险制度指明了方向，即需要完善的顶层设计、明确的路径选择、规范化的程序、统一的医保整合政策、完善的法律条例作为支撑。

2、理论基础

（1）经济二元结构理论。经济二元结构理论是由英国经济学家刘易斯（W.A.Lewis）在1954年提出的，他认为发展中国家存在着两种经济体系，一是以传统农业为生产方式的自给自足的农业经济体系，二是以制造业为主要生产方式的城市现代化工业体系。发展中国家农村人口远大于城市，造成在有限的土地资源条件下农村劳动力过剩，过剩的一部分劳动力几乎无法带动产量增长，导致发展中国家经济发展速度缓慢，城乡差距越来越大。发展中国家普遍处于二元结构的发展现状，刘易斯的二元结构理论为统筹我国城乡医疗保险制度提供了思路，具有较强的借鉴价值。（2）协同论。协同论的创立者是联邦德国斯图加特大学教授、著名物理学家哈肯（Haken）。协同论认为，属性不同的系统却在整个环境中存在紧密的联系，其中包括通常的社会现象，如不同单位、不同部门的竞争与协作。运用协同论方法，结合我国实际，使医疗保险涉及的各个部门、各社会阶层分工明确、相互协调、相互制约，从而提高医疗保险管理体制的运行效率。（3）统筹城乡发展理论。2002年，中国共产党第十六次全国代表大会第一次提出了“城乡统筹”的观点。统一城乡居民医疗保险制度属于城乡统筹理论的一部分。目前二元经济在医疗保险方面的弊端随着经济社会发展逐渐凸显，只有医疗保险中包括职工医保、居民医保等各个组成部分统一成一个整体，才能保证医疗保险制度运转的可持续性。

二、研究意义及方法

1、研究意义

本研究收集了学术界有关完善统一的城乡居民医疗保险制度的讨论，以著作和期刊为主，通过分析这些讨论，总结实践中需要注意和防范的问题，提出改进意见，旨在在更高层次实现医保公平和管理高效。

2、研究方法

（1）历史文献法。通过阅读、分析、整理学术界有关统一城乡居民医疗保险制度相关文献材料，以著作和期刊为主，了解我国现行政策运行状况，清晰认定主题的研究重点和难点。（2）比较研究法。本研究通过整理国外先进政策模式，找出国内城乡居民医保制度与其异同点，借鉴国外优秀试点经验，提出完善统一的城乡居民医疗保险制度的路径选择，推进我国城乡医保制度顺利整合。

三、完善统一城乡居民医疗保险制度的必要性

1、适应矛盾转变，推动社会发展

在新的历史时期，我国的社会主要矛盾已经有所变化，主要表现在人们对美好生活的追求和生产力发展不平衡的矛盾。社会主要矛盾决定着社会发展的推进，要求各方面制度政策与之相适应。近几年来，我国的全民基本医保制度改革发展取得了巨大的成就，但与党中央提出的“四更”质量目标还存在一定的差距，因此，完善统一的城乡居民医疗保险制度是新时代主要矛盾这一大势所趋，“更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型”的医保制度的建立指日可待。

2、减轻财政负担，提高资源配置效率

目前我国城乡居民医疗保险制度带来的财政负担大抵可用“重复”两个字概括。首先，政府管理部门重复建设，包括人员投入和固定资产投入。医保制度的类别决定着相应的服务对象、服务系统、服务标准、结算制度等，由于我国医保制度尚未统一，在一个地区需要设立几个医保经办机构，此举必然会造成社会资源的不断浪费。其次，城镇职工医保和城镇居民医保重复参保人员存在重复补贴。2017年医保基金专项审计显示，抽查地区共有305万人重复参加基本医疗保险，造成财政多补助14.57亿元，305万人中有5124人重复报销医疗费用1346.91万元。[1]最后，定点的医疗机构疲于应对三项保险制度、城乡两套医保目录的管理、结算等事务性工作，增加了大量人力物力成本。总体来说，完善统一的城乡居民医保制度是满足民众诉求的政策选择。医保制度整合解决了重复建设问题，能够节省人力、信息和管理成本，提高制度运行效率。[2]

3、缓解关系转接不便，消除居民困扰

我国城乡医疗保险关系转接步骤繁琐、过程不顺畅，给居民就医带来很大困扰。我国并没有忽视这个问题，早在2009年人力资源和社会保障部就印发了《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》，办法指出城乡各类流动人员可按相应规定办理转移手续，个人账户原则上随其医疗保险关系转移。此文件虽体现了对医疗保险关系转移接续的重视，但在实际操作过程中，部门间协调不利，政策并没有落到实处。统一城乡居民医疗保险制度之后，原城镇居民医保和新农合之间的转接将大量减少，过程会更加顺畅。

4、保障制度公平，维护社会稳定

医疗保险作为社会保障制度的重要组成部分，必然面临着公平可持续的压力，而城乡居民在制度分割下享受有差距的医保待遇已经严重影响着制度的公平可持续发展。[3]医保制度的差异可能造成同一病房患同一种病的两名患者服用不同的药品、缴纳不同的医药费。例如，城镇居民医保和新农合的参保对象都是非统一编制就业人员，缴费方式是个人定额缴费加政府财政补贴，但城镇居民的财政补贴总额却低于新农合。长期以往，许多患有相同疾病的患者在比较中滋生埋怨愤怒的情绪，影响社会和谐稳定。

四、我国统一城乡居民医保制度的模式及问题

1、我国统一城乡居民医保制度的模式

（1）统一后管理主体的模式。现阶段，我国大部分地区三大医保制度管理权分别在人社部和卫计委两部委。人社部统管城镇职工医疗保险制度，卫计委统管新型农村合作医疗制度。从目前的效果来看，这种管理模式更有利于就医群体和大的药企，维护了整个社会保险政策的统一性，是一个综合发展的结果。除此之外，少部分地区采取的模式是三保合一成立医保办，划归财政部门管理。如今，在进一步推进三保合一的趋势下，卫计委和人力资源和社会保障部对医保管理权的归属之争愈演愈烈，无论最终权力归属哪家，实现职责等由一个部门承担更有利于我国医疗事业的发展。（2）统一后制度模式。我国统一后的城乡居民医保制度有两种模式，一是“三保合一”模式，即将城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三项基本医保制度整合为一种模式；二是“三保合二”模式，即职工医保与城镇居民医保和新农合合并的城乡居民医保并行。目前三保合一模式还未能全面推广，只在个别地区成功实行。大部分地区采用的还是“三保合二”模式，其中，“三保合二”又分为分档模式和一档模式。第一，“三保合二”分档模式。首先，按个人缴费分档，以天津市为代表。天津市城乡居民医保采取一个制度，四档筹资标准，四种待遇水平的筹资模式。居民可自由选择档次，参保过程中严禁任何单位收取管理服务等费用。其次，按年龄分档，以上海市为代表。上海市将参保人员划分为“老人、中人、新人”等层级，门诊医保的薪酬待遇可以结合年龄层次对号入座，医保报销比例根据疾病出现的一般规律进行分析，退休人员通常会超过在职员工，总体相对“固化”。这次政策调整，体现了制度设计的科学性，大量的政府补贴使医保制度具有了很强的福利性质。上海的年龄分档模式为经济发展水平较高的城市构建医疗福利型社会给予了良好的借鉴意义。第二，“三保合二”一档模式，以山西省为代表。在筹资模式上，统一前山西省城镇居民医疗保险个人缴费300~400元不等，统一后全省城乡居民统一筹资标准，人均个人缴费不低于150元；在待遇水平上，统一前采取的是定额支付报销的方式，统一后住院医疗费用平均报销比例保持在75%左右；在管理水平上，统一前采取的是县级统筹模式，网络运行系统不够发达，异地就医无法直接结算，统一后的城乡居民医保全部实施市级统筹，城乡居民基本医保信息技术网络全面构建，居民就医可直接联网结算。

2、我国统一城乡居民医疗保险制度的问题

（1）经办机构管理体制混乱。我国大部分地区在统一居民医疗保险制度方面只注重管理主体的统一，忽视了制度的统一。政府将医保交由一个部门管理，但制度的差异使一个部门中还要分设几个模式，造成资源浪费、效率低下，有的地区甚至在实践中选择两部门合作管理或者第三方管理，造成管理体制十分混乱。（2）基金统筹层次低。目前，我国各地医疗制度未能统一，并且存在着较大的差异性，异地就医转接手续繁琐，需要参保人来回奔波，还会降低报销比例，加重居民经济负担。许多地方将原城镇居民医保和新农合的两个基金进行合并，以提高基金的抗风险能力。但这种合并只是一种表象，基金账户仍无法很好的融合，还是依照原来的做法分开运行，制度和实际的矛盾反而增加了统筹基金的困难，降低了共济能力。（3）信息系统不统一。随着城乡医疗保险制度的整合，同一医保机构将面临接入大量参保人员基本信息、缴费信息等数据的情况，大量冗杂的数据若不能共享，将给医保关系转移接续造成很大的麻烦，因此，信息统一建设工作显得十分紧迫。而我国统一信息系统的建设存在两方面的阻碍。一方面，各地政府没有意识到此项工作的重要性，没有建立方便医疗机构查询病人就诊信息的机制，更不用说实现信息共享了。另一方面，各地医保系统都是自主研发的系统，不同机构采取了不同的信息系统，平台不对接，无法实现信息共享，从而导致大量资源的浪费。（4）缺乏有效监管机制。大部分地区在对城乡居民医疗保障制度进行全面整合之后的医保经办机构基本为人社部下属事业单位，负责人多为人社部门领导兼任，如此运作系统颇有整个医保被人社部门“垄断”的意味，使医保的决策受人社部门牵制，不能从广大参保人的根本利益出发，缺乏独立性。因此，人社部门作为医保经办机构的监督管理部门很难行使好权力，自我监督效果很不理想。（5）医保控费压力大。一方面，目前的控费管理方法比较落后。为保证基金的全面稳定运作，医疗保险部门通常情况下会对总额进行控制，这种总成本控制的手段存在着一定的主观性，可能会出现大量的资金结余，导致这笔资金难以发挥其功效。另一方面，医疗保险效益的提升带来了成本控制的压力。随着居民生活水平、医疗技术水平的提高，医疗服务的需求大大提高，医疗成本也会大幅提升，导致医疗基金的支出大幅增加，激化了医疗部门和医疗机构之间的矛盾。

五、统一城乡居民医保制度的国外经验借鉴

1、英国医疗保险制度

“二战”后经济开始复苏，英国为使公民享受尽可能多的医保优惠政策，采用政府单一管理医保的模式，先征税，再划拨给公立医院，由此公民可享受公立医药免费或者极低价格的医疗服务。但这种制度会造成成本费用意识淡薄、医疗资源浪费、运行效率低下等问题，为改变这种局面，英国政府开始在医疗卫生领域逐步实现管办分离，购买者与提供者各成一套体系，扮演不同的角色，让公立机构各司其职，实现职能专业分工。这种改革模式，具有公平性和可持续性，符合中国国情，顺应新时代医保制度改革的要求，具有很强的复制性。

2、德国医疗保险制度

1883年，德国颁布了世界第一部有关医疗保险的法律——《疾病保险法》，它被许多人看作是现代社会保障制度产生的标志。德国运用法律的强制性规定收入低于一定标准的就业人员必须参加法定的医疗保险制度，这种医保制度覆盖了德国91%的人。除了社会医保外，德国还为公民提供了辅助性的商业保险，使全国99.8%的人口都有了医疗保障。但德国政府并没有直接管理，而是鼓励多元竞争、强调自我管理的德国医疗保险基金运作体系，参保对象可以根据自己的意愿自由地选择基金组织，政府在其中主要起监督和规范作用。总体来说，国外对城乡医保一体化的研究，指出城乡医保一体化在经济、社会福利、国民团结和社会稳定等多方面发挥作用，这点与我国学者观点一致，对我国医保制度整合具有借鉴意义，但这些模式也不可避免地存在一些问题，在借鉴时，需要结合自身的实际情况。

六、完善统一城乡居民医疗保险制度的对策

1、筑牢思想基础，增强可持续发展理念

完善统一的城乡居民医保制度，最根本的是要有统一的理念作基础，这个理念就是可持续，唯有把理念统一到可持续上来，才会自觉地推进制度政策和经办管理体制的统一。[4]党的报告指出“全面建立城乡覆盖、权责明确、保障合适，可持续发展的医疗保障制度”。由此可见，“可持续发展”是完善社会保障体系的核心。只有不偏离这个核心支柱，我国才能筑牢思想基础，强化大局意识，明确制度政策建设的正确方向。

2、完善医保立法，建设法治医保

我国现行医保制度的不足在于缺乏法治，从而无法保障公平性，加大了制度完善的难度。因此，修订社会保险法，使法律规定更加适应医疗保险事业发展新情况迫在眉睫。各级医疗保障部门要善于钻研，熟悉流程，根据三项基本医保制度中存在的综合性的问题提出医保立法方面有建设性的意见，同时要注重医疗保障普法宣传，既鼓励创新开展各类普法宣传专项活动，又要实行普法工作与业务工作同推进。只有建设法治医保，保障政策和管理措施的科学性和公平性，才能更好地确保制度的正常推进。但出台整合文件和实施方案只是整合的第一步，这是一场攻坚战。[5]

3、完善经办服务，优化服务模式

医保经办机构本质上就是一个第三方部门，与医患双方构成了三角关系，其工作效率的高低是影响医保制度运作质量的关键性因素。如今经办部门的主要问题可以从优化经办服务解决。优化医保经办服务，需要医保经办机构做好参保人一系列的服务工作，注重设备和经费的投入，落实好各项工作安排，为医保工作的顺利开展提供可靠保障。在做好常规工作的同时，经办机构也要勇于探索和创新，尝试新的管理措施，落实医保政策。

4、做到“五统一”

城乡医保论文篇（10）

从社保审计公告结果，我们看到，医疗保险基金的结余逐年增加（图1）。医疗保险基金的适当结余，是可以保证医疗保险的正常运行。但是，医疗保险基金大量结余，说明这部分资金并没有得到充分有效的利用。基金平衡是医疗保障制度可持续发展的必要基础，为了使医保制度健康持续稳定的发展，我们必须分析基金结余情况及其原因，并根据统筹账户和个人账户的结余情况，进行调整。财政投入在不断增加的同时，但由于基本医疗保险制度在多方面的巨大的城乡差异，三项医疗保险制度设计碎片化、待遇享受差距大，不利于社会公平，影响医疗保险的可持续发展，这种城乡二元基本医疗保险制度带来的一系列的社会问题，不能真正体现公平和实现真正意义上的全民医疗保险，因此亟须推进基本医疗保险城乡一体化进程。整合三项基本医疗保险制度，即把城乡社会成员的基本医疗保险看作一个整体进行规划、研究和设计，打破城乡基本医疗保险体系相互分割的壁垒，逐步缩小差距，最终实现融合，也称为基本医疗保险制度城乡一体化。基本医疗保险制度的城乡一体化，是让每个人都公平的享受基本医疗保险的待遇，真正意义上实现医疗保险制度的公平和人人平等。

图1一、实现三项基本医疗保险制度整合的理论基础

（1）城乡基本医疗保险一体化的内涵。整合三项基本医疗保险制度，即把城乡社会成员的基本医疗保险看作一个整体进行规划、研究和设计，打破城乡基本医疗保险体系相互分割的壁垒，逐步缩小差距，最终实现融合，也称为基本医疗保险制度城乡一体化。基本医疗保险制度的城乡一体化，是让每个人都公平的享受基本医疗保险的待遇，真正意义上实现医疗保险制度的公平和人人平等。（2）公共产品理论与基本医疗保险一体化。第一，基本医疗卫生的公共品属性。公共品是具有共同消费性质，用于满足社会公用需要的物品和服务，效用的不可分割性、受益的非排他性、消费的非竞争性是其最基本的特征。在我国，“人人享有基本医疗卫生服务”是我国医改的战略目标，“人人享有”的本质含义是“公平享有”，即任何公民，无论年龄、性别、职业、地域、支付能力等，都享有同等权利。基本医疗卫生的特殊属性也标志着它的公共品属性。第二，基本医疗保险产品的提供。基本医疗保险的公用品属性，决定了其提供必须由政府统筹。政府对卫生事业的投入，首先要解决全民基本医疗和公用卫生保健。因此，强化政府责任和投入，确立政府在提供公共卫生和疾病医疗服务中心的主导地位是十分必要的。“基本医疗卫生服务”包括两大部分，一是公共卫生服务范围，包括疾病预防控制、计划免疫、健康教育、卫生监督、妇幼保健、精神卫生、卫生应急、急救、采血服务以及食品安全、职业病防治和安全饮水等12个领域。二是基本医疗，即采用基本药物、使用适宜技术，按照规范诊疗程序提供的急慢性疾病的诊断、治疗和康复等医疗服务。公共产品理论给我国基本医疗保险的一体化提供了理论基础。

二、整合三项基本医疗保险制度的必要性

（1）构建社会主义和谐社会的需要。在医疗保障领域，我国城乡间基本医疗保险的差异是一直就存在的，“二元”医保的固化严重影响了农村剩余劳动力的转移和流动，当前城乡间多种基本医疗保险模式各自封闭运行，既削弱了保障的功能，也给基本医疗保险的管理和经办部门带来了很多困难。自从2009 年新医改方案明确提出“做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接”之后，许多学者已经不断的做了相关研究和努力，学术界将主要目标指向了制度设计、待遇标准、全国统筹、城乡统筹、公平性等方面的研究。如今多元化社会的发展，人口流动程度的增加，地域制度差异等等已经严重影响到基本医疗保险制度的健康发展，为了构建社会主义和谐社会，亟须整合三项基本医疗保险制度，促进基本医疗保险制度的一体化。（2）实现医保公平、社会公平的需要。我国基本医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新农合。三项基本医疗保险的制度差异，造成在现实情况上，人们享有医疗卫生服务的差异以及地域差异。医疗保险基金结余过多，没有得到合理配置。个人账户和统筹账户没有充分协调好等等因素，都阻碍我国医保公平和社会公平的实现。（3）解决“看病难、看病贵”现实问题的需要。老百姓“看病难、看病贵”是中国的现状，从根本上来说，是体制问题。我国三项基本医疗保险制度的整合，是为将来我国医疗体制改革做铺垫，也是促进我国社会保障体系不断健全发展的重要举措。为了使医保制度健康持续稳定的发展，我们必须分析基金结余情况及其原因，并根据统筹账户和个人账户的结余情况，进行调整。整合调整之后的基本医疗保险制度，肯定能在一定程度上缓解“看病难、看病贵”的现实问题。参考文献：

[1] 郑功成.中国社会保障改革与发展战略[M].人民出版社，2011.

[2] 郑功成.中国社会保障改革与发展战略——理念、目标与行动方案[M].人民出版社，2008.

[3] 乌日图.医疗保障制度国际比较研究及政策选择[D].中国社会科学院研究生院，2003.

[4] 李常印，郝春彭，李静湖，熊先军.基本医疗保险基金结余及动态平衡[J].中国医疗保险，2012（06）.

城乡医保论文篇（11）

随着“让人人享有基本医疗服务，建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”目标的确立和“全民医保”制度的推进，由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度以及城乡医疗救助制度构成的具有中国特色的基本医疗保障体系框架已初步形成。我国医疗保障制度的建设步伐明显加快，医疗保障制度体系已经在制度层面上实现了“全民医保”，中国特色的基本医疗保障体系框架已基本形成。关于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗及医疗救助制度的城乡统筹发展研究逐渐升温，制度设计的科学性和实施的有效性依然是政策研究的关注热点。国内研究主要集中在以下四个方面：

一、关于全民医保目标的建立及其实现途径方面

随着“让人人享有基本医疗服务，建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”目标的确立，“全民医保”已达成了共识，全民医保是实现医药卫生事业社会公益性的钥匙，是医疗体制改革的突破1：3(顾昕，2008)；在未来的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制(葛延风，贡森，2007)；要建立重健康和重持续的绿色医保制度(褚福灵，2008)。但是由于目前存在的医疗体制改革困境和二元经济社会发展的现实状况，全民医保的实现还有待于进一步地对医疗卫生体制进行改革与完善，全民医保尚未成功(顾昕，2008)。但对于如何实现全民医疗保障体系，存在着不同的观点和改革方案。通向全民医疗保险的可行之路是一条渐进之路，将会扩大现有三大公立医疗保险(即城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和农村新型合作医疗)的覆盖面。此外，政府通过完善医疗救助制度资助城乡贫困家庭参加公立医疗保险，从而构成一个制度全覆盖的基本医疗保障体系。这一路径已达成了广泛共识并已在逐步推进。强化政府责任，构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系，全面推进医药分开，建立并逐步完善筹资与组织管理体制(葛延风，贡森，2007；翟祖唐，2007；唐钧，2007；胡大洋，2008；万筱明，陈燕刚，2008；刘晓晖，2008；李明强，2008)等宏观策略方向也逐步得到了认可，但在具体实现途径上还存在的分歧与争论。如强化政府筹资责任方面，有的专家强调“补需方”，即新增政府财政医疗卫生投入的主要流向是医疗保障体系，政府应该在其中扮演鼓励者和资助者的角色，通过补贴吸引和鼓励广大农民参加医保，同时资助弱势群体(尤其是城乡低保对象)参加医疗保险(顾昕，2008)。但也有的专家从国情出发，认为补供方，由基本医疗卫生服务机构直接提供基本免费的服务是更为现实可行的选择(葛延风，贡森，2007)。这些理论争论和政策建议为后来者的研究。提供了参考与启迪。

二、关于医疗保障的城乡统筹和一体化的理论研究方面

随着“全民医保”目标的提出，国内学者对于社会保障城乡统筹问题的研究和讨论如火如荼，从多个角度探讨医疗保障的城乡衔接和统筹发展问题。

1．从二元经济社会角度出发，探讨城乡医疗保障制度的并轨与衔接问题。在二元社会经济结构下，中国医疗保障制度表现为二元医疗保障体系，二元保障制度使其自身在运行过程中存在医疗资源分配严重不均衡的问题，医疗社会保险服务呈低效率状态，难以体现国民医疗保障权益的公平性(鲍震字，王智广，2007)。打破二元结构势在必行，从而提出了城乡保障制度衔接的目标模式——“从二元到三维”(王国军，2005)。

2．四大板块问的相互整合衔接的研究。在全民医保这个大目标一致的前提下，专家们各抒己见，提出了不同的统筹整合路径：“一个制度、多种标准”为医保改革的突破15(刘继同，2006)；在“托低就高”的途径下实现城乡医疗保障整合管理(周寿祺2007)；采取“三支柱”促进城乡医保一体化的实现(孙祁祥，2007)；依托“新农合”编织全民医保网；医疗保障制度要分层次(唐钧2008)；实现全民医保需要配套改革(吴成，2008)；三大公立医疗保险实现信息共享，可以实现医疗保障的城乡一体化(顾昕2008)。同时农民工的医疗保障问题亦日益受到重视。农民工是一特殊群体，他们多数流动于城市和农村之问，他们面临着两种选择：城镇职工医疗保险与新型农村合作医疗，鉴于两者的保障程度有限，近期不宜作出硬性规定，两者的结合可以提高农民工医疗保障的程度(胡务，2006)。

3．城乡医保统筹发展过程中的道德风险问题的研究。医疗行业信息不对称和技术垄断，使得该领域供方的道德风险发生频率高且规避难度大，导致了医疗费用的急剧攀升，进而损害了医疗保险制度的效率基础(王保真，2007)，并且是对诚信建设和信任系统的破坏(王建，2008)。应严控道德风险，重建信任机制。具体途径：加快医保覆盖面，缩短其自费患者与参保患者之间的“双轨制”与“价格差”；约束与限制不合理的医药行为，做到既能使患者看好病，又能促使与激励供方提供优质的医疗服务，还能有效控制供方的不合理开支，形成医保经办机构与医疗机构之间风险共担的合作博弈机制(王保真，2007)。对医疗服务供给方、医疗服务消费者、医疗保险经办机构进行各种制度调整，在强化制度建设的基础上，重建人们对制度的信任以及对专家的信任(王建，2008)。

三、各地城乡医疗保障统筹发展的实践研究方面

这方面的研究主要是总结和探索各地的模式，从中汲取经验和教训，对制度创新大有裨益。各地关于城乡医疗保障统筹发展的制度创新和付诸实践的模式探索日趋增多，例如全民医保标向性探索的“石狮实验”：石狮市五个试点村以整村的形式与中国平安人寿保险股份有限公司福建分公司签订合约，试行新型全民医疗保险(尹海涛，2005)；上海浦东城乡医疗保障体系一体化的发展策略——城乡阶梯式医疗保障体系的构建(田文华，梁鸿，陈琰，曲大维，许非，2005)；河南舞钢市全民医保的“破冰之举”：舞钢市通过新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险和城市居民合作医疗3种形式，初步形成了全覆盖、无缝隙的全发医疗保障制度体系(仇雨临，2006；杨力勇等，2006)；厦门市欲在全国率先实现“全民医保”(郡芳卿，2006)；湖南省石门县在在进行医疗救助与新农合制度有效衔接时所采取的措施被称为降低或取消新农合起付线模式，也称为“零门槛”方案。湖南省石门县为了搞好医疗救助和新型农村合作医疗起付线和封顶线的有效衔接，除对五保对象的医疗救助不分病种和农村低保对象常见病和慢性病的医疗救助实行“零起付线”外，还对农村合作医疗的补助实行了“零起付线”(李钢，盛学庆，2006)。昆山市农村城乡一体化医保(金健宏，2006)，全民医保试点：安徽金寨县的成功与其一系列财政改革措施，财政支出结构调整以及财政支出顺序优化等密切相关(中国卫生产业，2007)，珠海模式的试水：通过建立“大病统筹救助、中病医疗保险、小病治疗免费”三道医疗保障防线，旨在实现“人人享有基本医疗卫生服务”和“人人享有医疗保障”的目标(袁泽春，2008)。镇江的成功经验是把社区卫生服务与医疗保险相结合，实施一系列医保社区创新配套政策，打造“l5分钟社区基本医疗服务圈”，增强了居民的基本医疗服务可及性，其成功经验值得借鉴(陈新中，2008)。浙江省和江苏省在处理新农合与城镇居民医疗保险制度相衔接的过程中，在解决两个制度覆盖人群的交叉问题上，地方政府的两种主要解决方式；一是自主选择，规定城镇居民(包括参合农民)可自助选择新农合或城乡居民基本医疗保险，但不能重复参加，浙江省采用了该种方式；二是按居住地划定覆盖人群，规定城镇居民基本医疗保险主要覆盖县城以上城区内的城镇人口，新农合覆盖县城以下的非农人口，江苏省采用了该种方式。此外，在城乡人民生活水平和城乡一体化程度较高、已无户籍划分的地区，部分地方政府也作出了将城镇居民和农村居民统一纳入城乡合作医疗的探索(付晓光，汪早立，张西凡，程念，2008)。重庆市在进行医疗救助与新农合制度有效衔接时所采取的措施被称为综合补偿模式，也称“三明治”模式，“重庆模式”的核心是一个“三明治”式的政策组合版块，在农村医疗保障体系中体现得更为突出。这块“三明治”的夹心层是制度的中坚即“新农合”，底部和顶部的两层是制度的辅佐即“医疗救助”(赵小艳，2008)。这些实践探索为本研究提供了实证支持和对照样本，增强了本研究的可行性和价值。

四、比较和借鉴国外全民医疗保障制度的经验教训方面

这方面的研究主要是在比较和借鉴国外全民医疗保障制度的经验教训基础上，提出完善中国城乡基本医疗保障体系的思考和建议。宏观层面的经验借鉴主要有：乌日图(2003)分析研究了西方国家医疗保障制度存在的问题及改革措施；4Jr雨4~(2oo3)评述了针对医疗保障制度中存在的医疗保险支出过度膨胀、医疗资源浪费严重和医疗服务质量低下等问题，世界各国采取了增加税收和医疗保险费收入，增加病人自付医疗费用的比重，加强对医疗保险服务机构的监管，社会保险机构自己办医院等措施。这些对正在实施中的我国医疗保险制度改革有一定的借鉴意义。孙浩(2006)、郭小沙(2007)、王雁菊(2007)分别介绍了澳大利亚、墨西哥、德国、英国的全民医保制度，认为应建立适合中国基本国情、承认地区发展不平衡并逐步实现全民覆盖的医疗保障体制；丁润萍(2007)对发达国家和发展中国家的城乡医疗保障制度进行了比较分析。廖明(2008)评述了印度的全民医疗体系；李莲花(2008)通过比较分析韩国和台湾地区的全民医保过程，总结他们的经验和教训，探讨对我们全民医保的启示。李明强(2008)主要研究了泰国、新加坡和墨西哥等国家在医疗保障制度创新上的经验。在此基础上，结合我国的现实情况，讨论了城镇居民基本医疗保险的制度设计，以及实现医疗保障全民覆盖的实施路径。杨红燕(2008)选择了英国、德国、法国、日本、韩国、巴西和墨西哥等典型国家，采用国际比较的方法对实现全民医保的经济、社会、人口等条件进行了总结。认为强大的经济基础是实现全民医保的前提，人口结构的变化是建立全民医保的非决定性影响因素，政府关注与社会形势是建立全民医保的关键因素。并得出结论：中国目前还不具备实现全民医疗保险的条件；但中国可以利用职域保险、地域保险与商业保险相结合，公共卫生、预防保健与医疗救助相结合等多样化的制度安排，在“全民医疗保障”的层次上实现“全民医保”。

通过对这些文献的整理，可以得出的经验是，医疗保障要关注穷人和弱势群体，城乡一体化及普遍覆盖，特别是印度农村的三级医疗保健网、泰国的全民健康保险计划对于中国更具有启示意义。

国外关于中国医疗保障体系城乡统筹的研究较少，主要集中在对中国农村医疗保障体系的研究以及对农村合作医制度建设的国际经验研究上。

(一)对中国农村医疗保障体系的研究

首先是对新农合制度建设的必要性与改革目标研究方面，一个国家的卫生政策虽然不可能完全消除居民问的健康不公平现象，但国家有义务与责任减少这种不公平现象的扩大趋势(Hossain，S．I，1997；Bogg，L，2002)。改革目标含糊不清和充满歧义是中国卫生改革面临的最大问题(WilliamHsiao，2000)。第二：在农民参合意愿影响因素研究方面，AliAsgary，KenWillis，AliAkbar，TaghvaeiandMojtabaRafeian(2004)等采用重复投标博弈法(iterativebiddinggametech．nique)问卷格式，使用伊朗全国2139个农户数据，进行了农民医疗保险参加意愿的影响因素实证研究。B．古斯塔夫森(2005)从构建农村医疗保险制度视角，展开了居民医疗支出不公平性以及健康风险冲击对农户收入的影响研究。Cook等(1999)在对中国和亚洲国家的社会保障问题进行分析时，提出了依赖性——脆弱性——贫困的概念和分析框架。第三，对农村医疗保障体系中存在不公平现象的研究：RaviKanbu(2005)分析了中国不同区域，特别是城乡之间卫生保健的不平等现象；BjornGustafsson，LiShi(2004)考察了中国农村卫生服务方面的支出和贫困之间的关系；OfraAn-son，Shi~ngSun(2004)以河北省为例，具体考察了中国农村存在的健康不平等现象；

GuyCarrin，AvivaRon和YangHui(1999)等根据14个试点县的情况，分析了中国合作医疗制度改革对改善农村健康保障困境的影响以及有待解决的问题；YuanliLiu，WilliamHsiao和KarenEggleston(1999)着重分析了中国卫生体制变化带来的城乡在健康保障领域严重的不平等；ChristopherJ．Smith(1998)分析了当代中国的现代化和卫生服务体制，揭示了城乡健康越来越大的不平等缺口。‘