提高医院病例档案管理的措施

一、医院病例档案管理现状

（一）病例档案管理人员专业素养低。医院病例档案管理学是一门汇聚多学科的综合类学科，包括了医学、病理学、档案管理学、信息系统与信息技术、社会学。由于这门学科涉及的学科较多且专业性强，所以需要专业的医院病历档案管理学人才来担任医院病例档案的管理工作。但是现在我国许多医院并不重视医院病例档案管理工作，医院的病例档案管理人员一般不具备专业的医院病例档案管理专业知识。而造成医院档病例档案管理人员专业素养较低的原因是我国目前高校没有开设相应的专业课程，同时也没有相应的医院病例档案管理在职培训。因此从事医院病例档案管理的工作人员没有有效的途径接受训练，从而提高专业知识。

（二）医院病例档案管理意识不强。医院病例档案管理包括了医生对于患者患病情况的观察以及治疗情况的病例记录。而目前许多医务工作者并不重视日常的病历书写，常常造成书写的不规范和书写的不完整。因此整体的病历原始资料质量不高，非常不利于后期的医院病例档案的收集和整理。因此提高医生对于病历认真对待的意识，有利于确保医院病例档案管理的第一道关，原始资料收集的完整性。

（三）医院病例档案管理办法落后。目前许多医院仍旧是用传统的病例档案管理的办法，而在信息化的今天，传统的病例档案管理的局限性尤为突出，最为显著的特点就是不能使成百上千的档案资料交叉搜索，很大程度上限制了医院利用病例档案管理来提高临床工作和创造更大的经济效益。传统病例档案除了在检索上的局限性，同时还存在需要大量的人力才能完成对于病例档案的管理。这样不仅耗时，需要大量的劳动同时还需要投入大量的金钱才能维持日常传统病例档案管理。

（四）医院病例档案管理缺失规范性。在笔者长期从事医院的病例档案管理的工作中发现，目前我国许多病例档案管理缺少规范性。没有建立专门的资料库进行专门的管理，因此病例档案的完整性得不到有效的保障。同时目前的医院档案管理没有建立有针对性的要求标准，病例资料的查阅和借阅管理不完善，不利于医务工作者参考相关资料，也不利于病人借阅相关资料。

二、提高医院病例档案管理的重要性

（一）医院病例档案的含义。医院病例档案具体是指在医院就诊病人的病历档案还有医学研究过程中存档的资料，这些资料包括了文字资料、影像资料、数字数据资料、录音视频资料等科技资料。医院病例档案有别于其他档案，其牵扯的个人隐私以及一些医学领域研究资料，都需要得到精细管理的。

（二）医院病例档案具有研究意义。医院病历档案保存了许多实证的医学诊疗的记录，而这些记录为日后的科学研究打下了坚实的基础和参考价值。如果没有这些大量的原始数据，那么医学研究只能停留于实验室里纸上谈兵，医学研究是一门很注重实践的研究，注重实践的研究就特别需要大量的原始数据提供保障。所以医院病例档案具有非常高的研究价值。

（三）医院病历档案可以为患者提供便利。医院保存患者的病历档案同时给予患者可以借阅自己病例档案的权利，避免患者因转院而需要重新进行检查带来的身体上的损害和金钱上的浪费，真正意义上实现信息的共享，减少给患者带来的不便。

三、提高医院病例档案管理的措施

（一）加强医院病例档案管理人员的专业培训。医院应该拨付专门的资金来建立完善的职业培训机制，确保每个参与医院档案管理的工作人员都能接受专业训练，有完整的专业知识体系结构，能够独立完成医院病例档案管理中的各项工作事宜。同时现在的高校也可以开设医院病例档案管理专业，培养真正的高素质专业人才来负责医院的病历档案管理。

（二）提高广大医务工作者的病例档案管理意识。日常患者的病历书写应该认真对待，字迹清晰清楚，内容完整不简化。同时还要有意识地将患者的影像资料和数据资料分门别类保管。提高医务工作者的病例档案管理意识是建立医院病例档案管理系统的第一步也是最重要的一步，没有完整有效的病历档案原始资料，后续的所有病例档案管理都形同虚设，没有实质性用处。

（三）医院病例档案管理与时俱进开展信息化改革。引进信息系统来处理医院的病例档案，可以有效克服传统的医院病例档案的局限性。建立医院病例档案管理的信息系统，首先有利于病例档案的收集，计算机的存档文字资料可以完全避免传统手写病例导致病例记录不完整，方便日后的查阅，为病例档案管理提供了完整的原始资料。其次是方便对大量的病例资料进行整理统计，为日后的医学研究提供了第一手资料，同时也方便患者借阅自己的病例资料。最后是方便信息的共享，能从大量的病例资料中取其精华去其糟粕，过滤大量不需要的资料，方便医务工作者的医学研究。可以毫不讳言地说，一个完整的医院病例档案管理可以为医学研究提供极大的帮助，因为医学研究最注重的就是实证研究中的案例和数据，而医院病例档案管理则为医学实证研究提供了最原始的资料。

（四）医院档案管理运行规范化迫在眉睫。没有规矩不成方圆，何况是这样复杂大量的病历档案管理，更需要行之有效的标准，需要专门的场所。关于病历档案管理标准细则中最重要的就是强调医院病历档案查阅和借阅的规则。因为病历档案牵扯到患者的个人隐私以及医生的诊疗方案，因此要妥善保管各种医院病历档案，医院病历档案的借阅不是来者不拒，而是要有严格的审查制度，只有符合条件的人才可以借阅，同时在借阅的时候要登记借阅者的相关资料以及其借阅的病历档案内容。以备日后发生纠纷时可以找到负责的人员。

四、结语

信息化智能化的时代，医院病例档案管理被摆在了一个新的高度。医院病例档案为我们带来了巨大的价值，不仅给我们的医学研究提供原始数据，还为我们的患者提供了方便。我们需要正视我们在发展医院病例档案过程中所遇到的问题，以积极的心态来面对和解决。