农村医疗保险论文大全11篇

农村医疗保险论文篇（1）

十六届五中全会提出，建设社会主义新农村是我国现代化进程中的重大历史任务。而新型农村合作医疗制度的建立和完善是建设社会主义新农村的重要内容。在这一新的环境下，允许商业保险参与新型农村合作医疗，是建立多层次的农村医疗保障体系、构建和谐社会的客观要求，这也充分体现了保险的社会管理功能。

1商业保险参与新型农村合作医疗的背景

2003年我国推出新型农村合作医疗制度，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。并提出远景规划，2010年全国农村地区要基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的新型农村合作医疗保险制度。从2003年下半年开展新型农村合作医疗保险试点工作，到2005年6月底，全国已有641个县(市、区)开展了合作医疗试点，占全国县(市、区)总数的21.7%，有1.63亿农民参加了合作医疗。

1.1新型农村合作医疗的特点

与原来的农村合作医疗相比，新型合作医疗呈现出新的特点：首先，政府的支持力度加大，新型合作医疗明确规定中央财政和地方财政对参合农民每年按人均不低于10元给予补助，确立了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；其次，保障以大病统筹为主，将重点放在农民的大额医药费用或住院医药费用的补助上；第三，统筹层次和能力也得以提高，新型合作医疗以县代替了过去的乡、村为单位来开展统筹，增强了抗风险管理能力；最后，规定由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，对新型合作医疗加强了领导、管理和监督。

另外，还明确了农民自愿参加的原则，并赋予农民知情权和监管权，以维护制度的公开、公平和公正；同时附以建立医疗救助制度，通过民政、扶贫等部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗。

1.2新型农村合作医疗的经办方式

在新型合作医疗试点过程中，形成了三种类型的经办方式。第一种方式，由卫生部门所属合作医疗管理中心经办。这种做法比较普遍，有利于规范医疗机构行为和控制医疗费用，但专业化的管理能力暴露出不足。第二种方式，由劳动保障部门所属社保中心经办。这一方式在东部农业人口较少地区采用较多，能够利用现有社保中心力量，节省管理成本，但由于是第三方付费，社保中心对医疗行为没有直接的约束控制，需要卫生行政部门的协调配合。第三种是保险公司经办方式。商业保险公司专业技能较强，费用理赔经验丰富，用人机制灵活，有利于降低管理成本和提高服务质量，由此可以减轻政府设立机构、聘用人员等前期投入和压力，但保险公司亦属于第三方付费，需要卫生部门配合加强对医疗行为的约束控制。一些东部地区和少数中部地区，采取委托保险公司进行基金管理和审核报销，卫生、财政部门进行监管的做法，探索形成了“管办分离”的模式。

1.3商业保险参与新型农村合作医疗的原因

为实现“十一五”规划目标，“三农”问题被摆到了各级政府工作的优先位置。农村经济社会的发展、农村保障的新一轮改革，也将为中国农村保险市场提供广阔的发展空间。保监会也大力倡导发展县域保险，提出要让保险惠及8亿农民，充分发挥保险在国民经济中的作用。在这种背景下，商业保险公司纷纷加强了对农村市场的开发力度。

地方政府选择保险公司参与新型合作医疗是基于现实的考虑。如果由政府部门直接运作新型合作医疗，首先需要设立具体经办机构来负责资金筹集及日常管理监督和报销支付业务。由此需要安置大量人员，带来很大管理成本和财政压力。政府部门缺乏专业的资金管理队伍，合作医疗方案设计及医疗费用管控技术性也非常强，如果不熟悉审核支付业务知识和专业技能，报销支付中极易出现漏洞。因此，利用保险公司的专业管理人才和技术，为合作医疗服务，不失为明智的选择。

而商业保险参与新型合作医疗是保险公司为发展农村保险跨出的第一步。参与新型合作医疗体现了保险公司开发农村保险市场、加快自身发展的内在需求。它们可以通过参与新型合作医疗，以带动其他商业保险业务，在未来农村保险市场的发展中占据制高点。另外，商业保险公司也看到，通过参与新型合作医疗，能够积累参合农民的个人资料以及与健康有关的各种基础数据，从而为其健康险业务的产品开发、核保、理赔等提供基础。

商业保险参与新型合作医疗，是地方政府与保险公司双向选择的结果，政府可以充分利用现有的社会资源，保险公司则可以发挥自身的风险管理、理赔技术、服务网络等优势。

2商业保险参与新型农村合作医疗的方式

目前，全国有6家保险公司参与了新型合作医疗试点工作。到2005年6月底，6家公司在江苏、河南、福建、浙江、广东、山东、山西、新疆等8个省(区)的68个县(市、区)开展了农民医疗保险工作，涉及的参合农民1765万人，试点地区平均参保率为84%。其中，38个县(市、区)被各级政府列入试点范围，占全国641个新型合作医疗试点县(市、区)的6%。2003年以来，这些保险公司累计为518.86万人次提供了医疗补偿服务。

两年多来，商业保险主要以三种方式参与新型农村合作医疗。

第一种是基金管理方式。政府委托保险公司，由后者收取适当的管理费用，提供经办服务。保险公司不从合作医疗基金中提取任何费用，只按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务。新型合作医疗的基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金节余转入下一年度。

第二种是保险合同方式。政府用筹集到的新型合作医疗资金为农民投保团体医疗保险。在就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后，保险公司与政府签订保险合同，按约定向参合农民提供医疗保险。相应的，新型合作医疗的基金透支风险由保险公司承担。

第三种是混合方式。混合方式介于基金管理方式和保险合同方式之间。保险公司管理新型合作医疗基金，并收取适当管理费，基金赤字则由政府和保险公司按一定比例分摊，基金节余转入下一年度。地方政府和保险公司共同分担新型合作医疗基金的透支风险。

目前，在商业保险参与新型合作医疗的68个县(市、区)中，采用基金管理方式的有36个，采用保险合同方式的有22个，采用混合方式的有10个。

在第二种方式中，当合作医疗基金转化为保险公司的保费收入，由保险公司自负盈亏时，有两种可能性。如果有较多结余，会引起政府和农民的不满；而相反，如果让保险公司长期亏本经营，也会影响其继续参与的积极性。这种方式很大程度上忽略了政府的主导作用因而采用的比重不大。第一种方式是保险公司参与新型合作医疗采用委托合同方式，它与政府签订委托管理合同，保险公司不承担盈亏风险，只提供具体服务。这种方式体现了新型合作医疗作为农村基本医疗保障制度，由政府主办的特点，值得大力倡导。

医疗卫生行业是人类社会经济活动中的一个特殊行业。当今世界，无论在何种制度的国家，医疗卫生行业都带有不同程度的福利性或公益性的特性。因此，医疗卫生事业总是和国家政府的职责密切联系在一起的。政府应当占主要的领导性的地位，应当位于医疗保险方、被保险方、医疗供方三者之上。所以，商业保险无论采用何种方式介入农村合作医疗建设，都应始终遵循政府为主导的原则。

医疗保险能够起到帮助人们抵御疾病风险、保护人类健康的作用，它是通过在医疗保险机构、被保险人群、医疗服务供给机构及政府之间一系列复杂的相互作用过程来实现的。在商业保险参与新型农村合作医疗的实践中，通常意义上的医疗保险机构的职责已被政府和商业保险公司分担。政府负责筹集资金，承担基金透支的风险，对医疗单位进行管理及制定有关法规政策。商业保险公司负责保险费率的厘定、理赔给付和为广大参保农民提供优质高效的服务。同时，投保人必须按时足额缴纳保险费，诚信索赔，而各医疗单位应当合理制定收费标准，提高医疗服务质量，杜绝“医患合谋”。只有各部门职责明确，各司其责，商业保险参与新型合作医疗制度才能获得可持续发展。

3商业保险参与新型农村合作医疗的前景分析

3.1优势

3.1.1有利于利用商业保险公司已具有的医疗保险管理经验

多年来，保险公司在医疗产品开发与推广、核保、理赔以及医疗行为规范管控等风险管理手段与方法上，已经积累了大量经验，逐步摸索出一套适宜中国城市商业医疗保险发展的行业规范管理标准。借鉴和应用保险公司已有且日渐成熟的流程与经验，对农村医疗保险能起到快速发展的促进作用。一些地区商业保险公司参与新型农村合作医疗，确实降低了政府管理成本，促进了政府公共管理职能的改革。

3.1.2有利于节约政府管理成本

按照以往的方法，政府面向群众提供公共服务，就先要组建机构先养人。但形式不应该是唯一的，政府需要探索实现公共管理职能的新形式。这就是政府以委托经办或者购买服务的办法，要求中间机构、非政府的社会服务机构承担政府所需要的服务。如果实现了管办分离，将政府从直接经办、直接管理的角色中解脱出来，把主要精力放在政策制定和监督上，这就使政府能够腾出更多的时间发现问题和解决问题，提高了政府工作的效率，也减少了因政府部门追求部门利益而损害参合农民的现象。

3.2应注意的问题

3.2.1商业保险公司的逐利本性可能使新型农村合作医疗偏离原有方向

商业保险公司作为盈利性实体，总是将利润放在第一位的。尽管商业保险公司为达到推广宣传的目的会否认这一点，但如果总是亏损，商业保险公司就会失去参与的积极性。以上面提到的保险合同参与方式为例，如果商业保险公司过高估价所需医疗保险金，变相提高保险费，但理赔额较低，农民交纳了大量保费却得不到合理保障。这样不仅新型合作医疗失去了意义，还会影响政府和社会保障制度在农民心中的形象，危及社会稳定。

因此，将商业保险融合到农村合作医疗中必须防止可能侵害农民群体利益的行为和趋势。在允许商业保险公司参与的尺度上要把握好，逐步推进，密切关注新型合作医疗试点的商业保险参与效果，及时制定相应的对策。

3.2.2在农村尚不具备商业保险所需要的保险环境

商业保险所需要的健康保险配套的市场环境与中国农村的现实相差甚远。我国农村基层医疗卫生历史统计数据可以说基本上是空白，保险公司缺乏大量基础数据，这给保险精算带来从未有过的难度，无法厘定科学的保险费率。

农村医疗服务基础设施条件差，医疗资源严重不足，乡(镇)卫生院设备陈旧，医务人员素质不高，药品市场混乱，加之新农合筹资水平低，筹资成本高，也是保险公司至今对农村医疗保险市场观望不前的成因之一。

目前，商业保险公司对于新型农村合作医疗建设的介入程度还不深，在经营实践中也确实面临一些实际困难和问题。如何认识和理解新型农村合作医疗的主管机构与保险公司的关系，商业保险参与农村合作医疗的规模、效益和可持续发展，这些都是有待进一步研究的问题。

参考文献

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重点解决农村患大病而出现的因病致贫，因病返贫问题的理论，在这里体现的非常好，目前我市新农合起付线为1000元，二次以上每次入院递减20％，报销比例55％，全年报销10万元。开展的14种大病住院费统筹的起付线一年只收一次，二次以上住院不再收起付线，报销比例85％，年内报销15万，这样住院费花费金额小的也可以纳入报销范围，不会因为起付线而被挡在报销服务的门外，患者总体报销比例真正得到了提高，此政策让农民患者确实见到了实惠。

1．2意外伤害在我市职工医保中明确规定不予报销

但是新农合规定无责任意外伤害在报销范围内。商业保险介入前采用的办法是：以患者住院期间做的病历首程记录来判断患者是否属于无责任意外伤害，医院新农合办公室的工作人员再进行外伤过程询问，共同确定是否属于无责任意外伤害，确认后在出院时提供病历首程复印件进行报销工作。但是在这个过程中仍有漏洞，

（1）患者了解政策

如果有意隐瞒出事经过，将有责描述成无责，医院的工作人员无法做出准确的判断，这势必会成为农合基金的不安全隐患；

（2）上级核管办在审查资料时

会出现看过病历首程后，不经过与患者或到当地进行实际调查，就进行不理性判断，认为这份病历不属于无责任意外伤害，他会即刻扣掉医院垫付的补偿金额，让医院独自承担风险；

（3）在没有第三方监督核准的情况下

医院对于不确定的案例很难判断是否属于无责任意外伤害，而有些案例也是上级医保部门也很难确认的，这种情况发生时，造成的后果就是患者的所有不满意都将直接加载到医院，造成医患矛盾被提升。但是经过与商业保险介入后，成立了新农合联合办公室，将调查审核的责任交付联合办公室的工作人员，由他们出面来核查界定，医院只需负责治病救人。而且无责任意外伤害的报销比例也较之前高了很多，起付线为1000元，报销比例85％，全年报销12万元。

2应保证商业保险与新农合中心合作经办医疗服务的基本规范

2．1我国新型农村合作医疗建设是一项民生工程

是一项农民的初级医疗保障制度，不以赢利为目的，商业保险介入后与新农合相辅相成作为患者的依托。商业保险机构与新农合中心应合理确定各方职责，分工协作，保障新农合制度顺畅运转。成立的新农合联合办公室要严格执行各项新农合规章制度和政策要求，加强信息安全管理，提高工作效率。避免给医疗机构造成不必要的损失和麻烦，我院自开展此项工作以来每月将已报销患者信息、资料、明细报表、月报表按时上报新农合联合办公室，直到6月下旬联合办公室才将之前每个月的审核反馈表一并发回医院，其中对医院的扣款项目大部分是因为与新农合诊疗项目对照不准确造成的，如果联合办公室可以按新农合中心的要求按月发回反馈表，医院在次月就可以避免再次发生同样的错误，而保险公司这种办事拖沓的做法给医院造成了经济上的损失，这种工作上的不严谨应该及时纠正。

2．2强化信息监管、改进服务流程

政府有关部门要进一步建立健全监管机构、队伍，加强对商业保险机构的监督管理，引导商业保险机构不断提高经办服务能力，改善经办服务质量。自今年开始执行重大疾病和无责任意外伤害保险以来，我们发现保险公司将自己工作中管理的失误与不足所造成的后果全部让医疗机构承担，年初联合办公室下达的文件中未需要复印患者的病历资料和诊断病情的检查报告，但是七月初让各家医疗机构追要上半年已出院患者病历复印件和诊断病情的检查报告，其中诊断病情的检查报告成了医院的难题，因为这14种大病大部分是恶性肿瘤，需要复印诊断病情的病理报告，患者初次确诊医院可能在任何地方，医疗机构因为病理报告与新农合中心和联合办公室进行协商，最后的结果是年内二次住院的只提供医院的诊查报告即可，初次住院的还须提供，这种做法让医疗机构很难接受。保险公司不应该将自身的管理经验不足所产生的后果让医院承担。而目前没有关于对商业保险机构的监督管理的部门，造成了医疗机构在工作上被商业保险公司牵制。

2．3我市的重大疾病和无责任意外伤害在定点医疗机构

设立即时结报点，医院其实是在代替商业保险公司为患者报销医疗费用的业务，做了商业保险公司应该做的工作，并先垫付了资金，那么商业保险公司应该协助医院共同完成，保险公司应该做好每日的信息安全管理工作，从医院每日在网络上上传患者住院医嘱和产生的费用清单上检查问题，发现问题及时与医院沟通纠正避免错误，而不是找医院的错误和麻烦。医院与保险公司是合作单位，不是上下级单位，医院应该不必要接受保险公司的考核。但我市目前就是这样一种状况，没有第三方监督考核单位，医院为了方便患者替其做了很多工作，结果是接受很多扣款，导致各家医院怨声载道。

2．4商业保险机构应当在统筹地区设有分支机构

具备完善的服务网络，能够组建具有医学等专业背景的专管员队伍，在工作中我们发现联合办公室扣款错误的情况，就是医学专业知识不过硬，遇到药品的通用名、商品名、化学名不一样时，对药品比对情况存在疑问的时候没有及时与医院联系咨询，而是把所有的疑问全部变成肯定，结果是自己的错误。发现错误不及时纠正，不补救错误，将扣款免去，而是反问医院：“你们就保证以后不犯错？再犯错不扣你们就是”。这样不严谨、不谦虚、没有过硬的专业知识的工作人员管理医院，医院目前也只能忍受。

3规范商业保险机构服务管理

完善运行机制，不断提高质量和效率，确立商业保险机构的监管部门，减轻定点医疗机构工作压力，保障商业保险介入医疗保险的可持续发展

3．1合理确定职责

提议确立保险监管部门要加强监督与指导，督促商业保险机构严格履行委托经办协议，强化财务管理，不断提升经办管理水平。协助定点医疗机构工作，自觉接受政府有关部门的监督指导。商业保险机构要发挥自身优势，做好新农合基金使用情况的监测和分析，积极协助有关部门完善新农合统筹补偿方案和新农合运行管理机制。商业保险机构要建立健全内控制度，加强参合人员医药费用审核，因商业保险机构违规操作、审核不严造成新农合基金损失的，商业保险机构要承担相应的经济责任，不应该将责任转嫁到医院。

3．2提高经办服务质量和效率

强新农合信息共享，规范服务标准，提高服务水平，缩短结报时限。要做好医疗费用报销的调查、审核，并自觉接受参合人员和社会各界的监督。

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在国际上一般有3种定义：一是在临床诊断和治疗上属于重症疾病；二是在特定时期内，家庭卫生支出超过原来所界定阈值；三是家庭用于医疗卫生的个人现金支出超过其可支配收入一定比例。世界卫生组织（WHO）在《2000年世界卫生报告》中提出，当一个家庭的卫生总支出占其稳定收入（扣除生存必需品支出）的比例达到或超过40%，可认为该家庭发生了灾难性卫生支出。

1.2国内外大病保险的病种范围

在大病保险覆盖的病种范围上，各国虽然各不相同，但均是按照其经济、社会发展水平和财政收入状况研究确定覆盖范围。最初开展重大疾病保险的南非，将心脏病发作、恶性肿瘤、脑中风和冠状动脉搭桥作为四大核心疾病，约占申报案例的70%~90%。英国、加拿大、澳大利亚、美国、新加坡和马来西亚等国的重大疾病商业保险的覆盖范围虽各不相同，但前六位主要的重大疾病多为：急性心肌梗死、恶性肿瘤、中风、冠状动脉搭桥、肾功能衰竭和主要器官移植。对于新农合框架内的大病医疗保障制度，不少研究均认为发展新农合大病保险应科学选择覆盖的病种。孙梅等通过实际数据测算，认为国家卫生部提出的20类大病并不适合作为试点，建议优先选择疾病诊断明确、效果可控的常见病和多发病，如白内障、子宫肌瘤和阑尾炎等。孙纽云等通过测算提出开展大病保险可以优先选择的60种疾病。王海立通过总结山东省实施大病医保试点工作的经验，提出应逐步扩大保障的病种范围，将耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肾病综合征等纳入保障范围。本研究在分析病种情况的基础上，对按费用补偿的情况进行了分析

2研究结果

本研究对浙江省某市开展大病保险的情况进行了现场调研。该市在2014年正式开展了大病保险按费用补偿。2014年该市参合农民43.6万人，2012年农村人均纯收入16106元（2014年大病保险起付线），新农合筹资800元/人，其中，30元作为大病保险的筹资额。2010年开始，根据国家卫生计生委统一要求，开始推行尿毒症、重性精神病的大病保障工作，2014年扩展到22种大病，报销比例为70%。2014年开始，该市大病保险从按病种实施进入到按病种与费用同时实施。管理模式为委托第三方承办，即委托保险公司管理，管理费用为基金总额的6%。通过对样本地区住院数据的收集和分析，对样本地区重大疾病保障工作的实施效果进行了统计分析。2014年起，该市实行大病保险按费用补偿，由于该地区大病报销实施时间尚短，因此，采用2013年数据进行比较。2013年22种大病的实际报销人数3299人。2013年达到按费用补偿的大病保险设定的起付钱标准的患者1543人，其患者及大病保险补偿前平均个人自付费用的主要分布情况。

3讨论与建议

3.1新农合大病医疗保障

制度规定的22种大病的患病率普遍较低研究结果显示，22种大病的住院人数占住院总人数的比例为7.9%，费用占总住院费用的11.7%，其中最高的是肺癌，占2.3%。其他疾病的患病率均不足1%，有些疾病甚至没有住院病例。访谈中新农合管理者提出，在新农合大额费用患者中，外伤、呼吸道感染、器官移植等疾病的费用要普遍高于22种疾病。

3.2具体报销范围没有准确界定

报销范围较宽泛和随意在按病种补偿的具体实践中，疾病诊断目前在医院的HIS系统中多以ICD-10作为标准。建议对大病病种所涉及的报销范围使用ICD-10编码进行界定，并且将范围界定到ICD-10编码下的三级编码。如脑梗死在ICD-10编码中应属于I63范围内，但不应包含I63中的所有项目，例如I63.908颈动脉梗死，I63.909椎静脉梗死在部分地区不被纳入报销范围内。

3.3现有22种重大疾病的病种组合

在实际操作过程中存在一定的不合理性具体表现在：一是从政策运行以来的验证来看，纳入保障范围的大病发病率和人均费用均不高，与政策预期效果不符。二是目前病种的纳入缺乏以实证基础进行的动态测算和论证，没有退出和纳入的变动机制。三是各地在新农合筹资和大病的疾病谱上存在较大的差异，统一采用22种大病作为保障病种不利于各地有针对性的解决“因病致贫、因病返贫”的问题，也不利于充分发挥新农合基金的效用。为此，应先明确大病病种筛选原则，并根据实际数据进行测算和筛选。通过对相关政策文件和文献的研究发现目前较被认可的筛选原则包括医疗费用高、对健康危害大、发生频率高、预后效果好及社会影响大等。利用这些原则，可设计相应的评价指标对疾病进行筛选，测算最优化的病种组合，对大病病种进行适当的调整。

3.4大病医疗保险费用补偿制度

衔接效应没有得到充分发挥目前，大病保险按费用补偿各地普遍采用了二次补偿或补充保险的形式来开展，也就是说，在新农合基本保险中对22种大病进行保险后，再对超出费用标准的医疗费用进行补偿。该方式适用于目前大病保险开展的试点阶段，可避免对基金造成过大压力。但就未来可持续发展的趋势来看，新农合的大病保障模式应以按费用补偿为主。因此，应做好按病种补偿与按费用补偿的过渡，以保障参合农民的基本利益。

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疾病是许多边缘低保人员踏上致富道路的障碍，虽然2003年建立推广起来的新农合在帮助低保人员克服疾病的过程中发挥了应有的作用，但是新农合也面临保障水平低、受益面窄、筹资层次过低和基金运行效率安全等问题，这无疑给农村低保群体的基本医疗需求雪上加霜。《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，要积极发展商业健康保险。论文写作，农村低保群体。鼓励商业保险机构开发适应不同需求的健康保险产品，满足多样化的健康需求。在确保基金安全和有效监督的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。当前政府为农村低保群体购买商业医保是在制度上的创新，它能较好地利用商业保险的优势解决社会保险所存在的问题。论文写作，农村低保群体。

1.当前农村低保群体医疗保险所存在的问题

农村低保对象参与新农合是免交参保费的，其参保费是由财政部门专项安排。一旦困难群众患病住院将由新农合和医疗救助按规定共同解决医疗费用。对于低保对象来说，新农合的参与率都比较高，取得了较好效果，但新农合基本由政府一手操办，也暴露出了一些问题:一是保障水平低，难以满足农村低保群体的基本医疗需求。首先体现在补偿比例上，一般大额医疗费用的补助比例在30%左右，低保户自付比例大；其次是封顶线过低，一般是在2万元左右。高昂的医疗费用和迅速增长的医疗需求与低收入的低保户和有限的政府投入形成了较大反差，以致使“保大病”的目标难以实现。二是合作基金运行效率低，管理能力薄弱。卫生部门缺乏专业技术人才和风险控制能力，技术无效率将增加制度运行成本，同时缺乏控制供方医疗服务行为的激励措施会导致基金使用无效率。

2.商业保险参与新农合的成功经验

商业保险参与新农合的成功经验的最典型例子是“江阴模式”和“新乡模式”。这两种模式主要采用的是基金管理模式，即保险公司受政府委托提供经办服务，并收取适当的管理费用。新农合的基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金结余转入下一年度。政府和有关部门负责新农合方案制定、组织协调、宣传发动和资金筹集等工作。论文写作，农村低保群体。这种模式的成功实施，取得了较好效果。主要表现在以下方面：第一，保证基金的运行安全，实现了新农合的“征、管、监”分离。保险公司作为第三方机构承办新农合的业务管理，这样既可有效利用保险公司现有资源和技术，又能促进政府职能有效转变。第二，降低了新农合的运行成本。在江阴市由政府办理新农合日常报销等事务的管理成本800万，相比保险公司的管理费用不到400万，费用开支缩减达到一半。[1]新乡市农村合作医疗移交中国人寿新乡市分公司后，全市从事这项工作的财政供养人员从544人减少到50人，运营经费从1038万元减少到300万元以下，加上政府支付给人寿保险公司管理费100万元，政府支付的管理费总额大体为400万元，节约了至少600万元左右。[2]第三，提高了新农合的业务管理和服务水平。论文写作，农村低保群体。保险公司利用管理经验和精算技术及风险管控技术，规范审核、补偿支付流程，搭建了有效的信息处理平台，从而提高了服务质量。论文写作，农村低保群体。[3]

3.政府为农村低保群体购买商业医保的方案设想

在借鉴了商业保险参与新农合的成功经验基础上，提出商业保险参与农村低保群体医疗保险的方案设想，即政府制定政策，民政部门负责监管和资金筹集，保险公司经办业务，定点医疗机构提供服务的“征、监、管”分离的模式。具体方案如下：政府制定农村低保群体医疗保险的方案，承担低保户医保基金的赤字和透支风险，并组织相关部门配合有关工作的落实；民政部门与财政部门设立低保基金专户，实行专款专用，用财政性经费支付参保费和管理费，民政部门还应该监督整个业务操作流程，保证农村低保户的权益，同时与卫生部门共同确定试点医疗机构；保险公司成立专业服中心，负责报销、结算、审核等业务，并向政府收取管理费和参保费；在基金运作方式上，财政部门通过专项基金拨付给保险公司，保险公司按照收支两条线进行资金管理和财务预算，并定期向民政部门报送相关报表。

4.商业保险参与农村低保群体医疗保险所存在的问题

作为一项新的制度，在实施过程中难免会遇到各种问题，具体如下：一是缺乏政策的明确支持和法律保障，国家对低保户的政策保证其基本生活，而商业保险是一种福利性质的保险，这会造成政府养懒，以致使政策出台的随意性，进而影响保险公司参与的积极性。二是农村医疗保险市场的风险控制问题，商业保险公司作为独立的第三方，没有与医院形成利益共同体，以致造成赔付过程中的信息不对称，最终使保险公司难以控制医疗费用的不合理支出。三是政府与保险公司的关系问题，保险公司在办理低保险的过程中，会考虑到怎样与地方政府协商好管理费与参保费，同时保险公司也不愿意地方政府的过多地干预。

5.商业保险参与农村低保群体医疗保险的完善措施

5.1在法律上和政策上支持商业保险参与社会保险

尽快通过法律形式，明确“征、管、监”相分离的运作机制的核心--政府、民政部门及保险公司三方的权利、义务及责任，同时对基金的运作和监管作出相应规定。保险公司应该保持有限参与的原则，积极接受有关部门的监督，在政策上，对保险公司参与社会保险给予税收优惠政策，并写入税法中。

5.2建立保险公司和医院之间的风险共担、利益共享的合作机制

保险公司应该在有关方面加强与医院的合作，建立起保险公司与医院之间的风险共担、利益共享的合作机制，比如在药品价格的协商以及保险公司可以利用自身优势帮助地方医院来加强合作。

5.3完善保险机制，推动模式创新

在商业保险参与低保险的过程中，保险公司可能无法掌控保险费，对于定点医院难以监控，并且保险公司的支付业务很可能受到政府的干预。[4]]为此，应该进行制度创新，采取层级管理模式，即将低保险分为两个层次：基本保险层次和补充保险层次。论文写作，农村低保群体。基本保险层次按基金管模式运作，补充保险层次的医保基金按商业化模式运作，由保险公司承担风险，自负盈亏。[5]

参考文献：

[1]夏莉艳．我国商业保险公司参与新型农村合作医疗问题研究[J]．经济纵横，2006；（01）．

[2]关于保险业参与新型农村合作医疗情况的函保监厅函[2005].152号，2005.8.19.

[3]邹龙.商业保险参与新型农村合作医疗的现状与思考[J]．金融经济，2009，（10）：117～118.

[4]李留法．新型农村合作医疗商业化保险运作模式探讨[J]．投资于理财（理论版），2007，（05）．

农村医疗保险论文篇（5）

中图分类号：DF47　文献标识码：A　文章编号：1009-9107(2012)01-0126-05

“三农”问题是决定我国全面建设小康社会进程和现代化进程的关键性问题，其中健康问题是“三农”问题的一个重要方面。看病难、看病贵、医疗保障程度低，是当前农村最迫切需要解决的问题。2002年，中共中央国务院在《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中明确了要建立新型农村合作医疗制度。2003年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》标志着我国在农村开始建立统一的医疗保障制度。新型农村合作医疗制度的建立使得农民看病有了保障，并促进了农村医疗机构的建设，本文选取的研究对象中，无论是发达国家还是发展中国家，其农村医疗保障制度立法均具有一定的先进性。研究并借鉴这些国家在农村医疗保障制度立法方面的成功经验，对于建立完善我国新型农村合作医疗制度具有重要的意义。一、发达国家的农村医疗保障制度立法

(一)德国农村的“农村健康保险”制度

德国是世界上最早建立社会保险型模式的代表国家之一。德国制定了完善的法律制度，建立起完善的医疗保障法律制度。德国早在1883年就颁布了《疾病保险法》，并陆续颁布了《疾病保险所联合会新条例》《保险所医生权利新条例》以及《养老金领取者疾病保险新条例》等。

在农村医疗保障制度立法方面，早在1955年，德国就颁布了《农业法》，该法第一条即明确规定了农业人口应与其他人口享有相同的福利待遇。德国于1972年建立了农民医疗保险体系，旨在降低农业企业的经济风险。与其他非农业职工一样，在医疗保险资金的筹措方面也采用了共同承担经济责任的原则，德国农村医疗保障法律制度的主要内容包括：(1)保障范围。根据德国的《农民医疗保险法》，农业医疗保险机构有义务为农民及其家庭成员提供医疗保险。农业医疗保险的覆盖人群包括农、林业从业者以及年满15岁的家庭协助成员。(2)参保原则。德国的农民健康保险是一种强制性的社会健康保险，其业务由分布在各州的20个农民医疗和照料公司经营。这些保险机构的投保人主要是农民及家属。(3)保费缴纳的多少与收入挂钩。农民在缴费时，应根据一定标准测算出其真实收入水平，再按高收入者多缴低收入者少缴的原则进行收费，但在给付水平上却无差别，体现了“互助共济、风险分担”的社会团结理念。(4)保险基金运营市场化。德国的农民健康保险业务由农民医疗和照料保险公司经营。参保农民可根据各公司的运营能力及业绩任选一家加入。(5)联邦财政的巨额财政补贴“兜底”。与职工医疗保险有所区别的是，为减轻农民负担，德国联邦政府为农民医疗保险提供津贴。德国的《农民医疗保险法》也确定了国家为农民提供医疗保险津贴的责任。

(二)日本农村的“国民健康保险”制度

日本的社会保障制度也比较成熟。自1922年制定《健康保险法》起，日本逐步实现了医疗保险的全覆盖。自二战以后，日本的农村医疗保障制度经历了两个阶段，第一个阶段是二战结束至20世纪60年代末，该阶段是日本农村医疗保险制度建立的初级阶段。在1922年《国民健康保险法》基础上，分别在1948年和1959年经历了两次大的修改。修改后的《国民健康保险法》要求全国的农产、个体经营者等无固定职业的收入者均必须强制加入这一医疗保险。第二个阶段是从20世纪70年代至今，属于日本农村社会保障体系改革和完善阶段。该阶段中，日本陆续制定颁布了“老人医疗费支付制度”、《老人保健法》、《国民养老金法》及《护理保险法》等一系列政策和法律。到20世纪末，日本已经建立起了完全覆盖农村地区、包括广大农村居民加入的公共医疗、养老、护理等各类保险和公共福利及老人保健在内的较为完善的农村保障体系。

日本农村“国民健康保险”的主要内容为：(1)保费来源包括被保险人缴纳的保险费、国家和地方政府的财政补贴及基金的投资收益。1991年国民健康保险基金的构成为：保险费39％，国家补贴37.5％，其他23.5％。(2)给付范围包括诊疗费、特定诊疗费、高额诊疗费、助产费等。(3)日本农民医疗保险的资金主要来自政府的补助，包括中央政府和地方政府的补助。二、发展中国家的农村医疗保障制度立法

(一)泰国农村的医疗保障制度――“30铢计划”

泰国的农业人口约占总人口的70％，人口结构与我同相似，但其经济状况优于我国。泰国针对不同人群实行不同的医疗保障制度，建立了覆盖全民的医疗保障目标。泰国农村医疗保障制度简称为泰国“30铢计划”，是针对农民及流动人口而推行的一项全民医疗服务计划。泰国2001年“30铢计划”的试点取得成功后。在2002年颁布了《国民健康保险法》，赋予了该计划的权威性。

“30铢计划”的管理归属国家卫生委员会，由其负责相关政策的制定。同时，建立国家健康保障办公室分配预算并负责监督。在省一级成立地方卫生委员会，或者由卫生局作为购买者与公立和私立卫生服务提供者签订合同。“30铢计划”的筹资全部来自于中央财政，中央财政按照一定标准将资金预拨到省，省卫生部门按一定比例分配给相应的医疗卫生机构。政府每年为每个参加这个系统的人支付1404铢，包含了每个人的医疗、预防、健康促进的费用以及管理费用。这些资金根据所服务人群的规模直接配置给不同层次和级别的医疗机构。一般来说，卫生委员会对医疗卫生机构的支付采用两种形式：一是对门诊和住院服务都实行“按人头支付”；二是对门诊采用“按人头支付”，而住院实行总额预算下的“按病种付费”(DRGS)制度。泰国国民无论住院还是门诊，每诊次只需支付30铢的挂号费，即可得到预防保健、门诊服务、住院服务、不超过两次的分娩、口腔疾病治疗等。

(二)巴西农村的医疗保障制度――“家庭健康计划”

20世纪20年代，巴西即开始建立医疗保险制度，逐步发展为全民医疗保险。全国居民，不论贫富都享有保障的权利，医疗保险覆盖面广、发展快、待遇水平高，处于发展中国家的前列。巴西农民医疗保险费用是以税收附加的形式缴纳，同时国家予以适当

补贴。巴西还针对农民设立了“家庭健康计划”。

巴西农村医疗保障制度中，政府发挥了重要的作用。巴西联邦政府非常重视农村医疗保障问题，除实行全民同意的医疗健康制度外。还针对农村专门设立“家庭健康计划”，南联邦和州政府统一实施和监管。另外，还注重对医疗服务提供者的激励，设立专项经费进行支持。在位从事农村卫生保健服务者提供启动资金及生活补助的同时，还按服务量进行奖励。联邦政府确保农村义务工作者可获得不低于城市同类人员2倍的工资，激发了他们的工作积极性。

(三)印度的农村医疗保险制度

印度的国情和中国最为相似，经济也较为落后，是世界上人口仅次于中国的发展中国家。印度人口中，农村人口超过了70％。作为人口众多且农村人口占比重很大的国家，之所以能够实行全民免费医疗，在于公平和公正原则在实践中的贯彻，即：在配置有限的医疗资源的问题上的公平公正。据2000年世界卫生组织对全球191个成员国卫生筹资与分配公平性评估排行榜，印度位居43位，而我国则在倒数第4位。

1949年印度通过的第一部宪法明确规定，所有国民都享受免费医疗。为推行全民免费医疗制度，印度建立了多层级的公共医疗服务体系。在农村，印度努力建立农村医疗网络，免费向穷人提供医疗服务。1991年，印度政府发起“社区发展规划”，建设农村基础医疗设施，2005年，印度颁布了新的“国家农村健康计划”，决定将公共医疗支出从占印度国内生产总值的0.9％提高到2％-3％，各省和邦对公共医疗的预算投入至少每年提高10％，以支持国家农村健康计划的各项活动。为确保农村医疗人员的数量，印度政府也采取了多项措施，如提高医生退休年龄，提高农村医生待遇，提高农村医生技术水平等。与此同时，印度政府还采取多种措施，完善农村医疗保障制度，如：大力推行农村医疗保险制度，鼓励发展营利性医疗机构分流富裕农民等。

(四)墨西哥的农村医疗保险制度

墨西哥的医疗保险制度的特点是各级政府参与，医疗保险组织开办医院。墨西哥有两大医疗保险系统：一是全国职工社会保险协会，主要保障对象是企业工人和农业工人；另一个是国家职工社会保险协会，主要保障对象是政府工作人员和文教科研人员。此外还有一种对穷人的免费医疗救济。

全国职工社会保险协会最早成立于1944年，起初只为城市企业工人提供医疗保险，1954年扩大到农业工人。在医疗保险费用筹集方面，农业工人和企业工人都属于雇员，在医疗保险费用的筹集及支付上是一样的。对于贫困农民医疗费用的筹集则由职工社会保险协会负责管理，费用由政府全部承担。在医疗服务提供方面，农业工人的医疗保健服务有保险协会下属的医院提供。贫困农民则可到政府开办的医院就医，也可到政府与协会签订合同的诊所和医院医治。

三、国外农村医疗保障制度立法的比较分析及启示

受具体国情的影响，各国在选择农村医疗保障制度模式方面有所不同，一种是为农民建立相对独立的医疗保障制度，由专门机构进行管理；另一种是建立全国统一的医疗保障制度体系，将农民和城镇职工等其他人群实行统一的制度。尽管以上国家在农村医疗保障制度方面各有特点，但在以下方面具有共同之处。

1.立法保障。无论是发达国家还是发展中同家，都非常重视立法在构建农村医疗保障制度中的作用。发达国家中，德国和日本两国的医疗保障制度均属于社会保险模式，两国均通过立法的方式构建了完善的农村医疗保障体系，对于医疗保险费用的筹集、管理、政府的补贴等各方面均纳入法制化的轨道。在发展中国家中，泰国先进行农村医疗保障制度改革的试点，待成熟后，立即通过立法的方式将有关改革成果固定下来；印度则通过在根本大法――《宪法》中明确了全体国民均享受免费医疗。因此，发达国家和发展中国家的经验告诉我们，农村医疗保障制度的建设，需要立法的保障。

2.政府财政支持是建立农村医疗保障制度的重要方面。以上国家中，无论是发达国家还是发展中国家，政府在农村医疗保障制度建设方面均扮演了重要的角色。如：德国和日本都为农民参加医疗保险提供补贴；巴西之所以能够开展的“家庭健康计划”，国家的财政补贴也是重要的保障，同时巴西政府还提高农村医务人员的工资，以确保能够为提供足够的医疗服务；墨西哥政府也承担了贫困农民的医疗保障费用，以保障低收入的农民能够得到足够的医疗保障。医疗保障具有一定的公共产品的属性，因此要求政府给予适当的支持。世界各国的农民群体普遍收入较低，尤其对医疗服务支付能力较弱，因此普遍通过各种方式对农民参加医疗保障给予资助。

3.适度发挥市场竞争机制的作用。以上国家均建立了较为完善的农村医疗保障制度，且都注重融合政府和市场的作用。完全由政府建立农村医疗保障制度、向农村提供医疗服务，由于缺乏竞争、效率低下，必然不能实现可持续健康发展。因此，在强调政府作用的同时，也应该适度发挥市场机制的作用。

4.将强制参保作为农村医疗保障制度的法律原则。德国和日本作为社会保险模式的典型国家，在农村医疗保障制度问题上，均采取了强制性做法。医疗保险领域具有非常典型的信息不对称的特点，投保人对于自身健康状况具有更多的信息，而这些信息无法被保险机构所掌握。若采取自愿参保原则，则可能出现“逆向选择”，表现为：积极投保的人，往往是疾病风险高的人；而保险机构由于不了解投保人的私人信息，为了应对这种情况被迫提高保费，这样会使疾病风险低的投保者不愿参保。如此恶性循环，就会导致医疗保险市场出现消费不足。因此，唯有采取强制性的社会医疗保险，才使得社会医疗保险的交易费用和福利损失降低。如果坚持在农村医疗保障制度中以“自愿”为原则，将使得高疾病风险、高医疗需求的家庭更多的参加保险，并进而影响到社会保险基金和进一步的资金筹集，最终可能影响到农村医疗保障的效果。

5.强调农村医疗保障制度覆盖人群的普遍性，同时也应注意到农民需求的多样性。所谓普遍性，即把所有农民均纳入到医疗保障体系内。医疗保障的普遍性体现了公民对国家自愿的利益共享。以上分析表明，无论是发达国家还是发展中国家都注重农村医疗保障制度的普遍性。在采取社会保险模式的国家中，虽然强调参保人负有缴费的义务，但国家为了确保农民能够参保，均给予了不同类型的补贴；在墨西哥，政府则完全承担了贫穷农民的保费。在强调普遍性的同时，多样性也是不可忽视的。如在印度，虽然实行全民免费医疗，但为了满足不同群体的需要，政府也采取措施分流一部分富裕农民，并且也建立了医疗保险制度，以满足不同群体的多样性需求。

四、完善我国农村医疗保障制度的法律对策

社会保障制度是社会保障制度的重要组成部分，是社会的“稳定器”、“安全阀”，是社会文明进步的标志，对城市公民和农村公民都不例外。我国宪法明文规定，中华人民共和国公民在年老、疾病或丧

失劳动能力的条件下，有从国家和社会获得物资帮助的权利。由此可见，公民享有社会保障权是我国宪法赋予每一个公民的基本权利。然而，与其他法律制度进程相比，我国农村医疗保障法律制度建设整体之后，尤其在农村医疗保障法律制度的国家立法、卫生资源配置、建设资金筹集、监督管理等方面均存在立法空白。

建国初，医疗保障制度在我国农村尚不存在。自20世纪50年代中期开始，合作医疗方式在农村出现，此后逐步取得国家卫生部门的认可并得到推广。到60年代中期，合作医疗方式在我国广大农村占据了主导地位。但是，在农村实行联产承包责任之后，合作医疗制度被瓦解，广大农村又回到了自费医疗方式。20世纪末，我国曾试图在农村恢复合作医疗制度。但由于当时农村集体经济基础较为薄弱，并未能得到恢复。2002年，党中央、国务院颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确指出要逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2003年，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，新型农村合作医疗在全国试点推广，为构建全国统一的农村医疗保障制度打开了局面。

(一)我国农村医疗保障法律制度存在的问题

1.农村医疗保障立法滞后。社会保障必须以立法作为基础，才能保障其运作的规范化、法制化。我国虽然于2010年10月28日通过了《中华人民共和国社会保险法》，但保险法中有关农村医疗保障制度的内容，仅有寥寥数语。仅明确了“国家建立和完善新型农村合作医疗制度”，并授权国务院制定新型农村合作医疗的管理办法。农村社会保障国家立法的严重滞后必然造成农村社会保障制度缺乏法律依据，只得依靠政策和行政手段来推行。

2.农村医疗保障立法层次低。在农村医疗保障制度立法方面，主要的法律文件层次很低，主要体现为部门规章和政策，如《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》等。较低的立法层次，与社会保障法的法律地位不相符合，也导致了农村医疗保障法律制度的权威性、统一性、稳定性不足。

3.农村医疗保障法律监督与实施机制薄弱。现行的农村医疗保障法律监督机制薄弱，表现在缺乏对医疗保障基金筹建和运作的监督。现行民法、刑法、税法等缺少与农村医疗保障制度的衔接，未能形成统一的农村医疗保障法律制度体系。

4.农村医疗保障资金匮乏。农村社会保障制度的建立和完善需要有相应的财力支持。而农村医疗保障具有公共产品的特点。而公共产品和准公共产品主要需要政府来提供资助。如果完全依赖农民个体的收入，无法在短期内建立起来；如果规模达不到一定程度，将影响农民的积极性。因此，农村医疗保障需要国家财政的大力支持。

(二)完善我国农村医疗保障法律制度的建议

农村医疗保险论文篇（6）

中图分类号：F840 文献标识码：A 文章编号：1008-4428（2016）11-154 -03

一、引言

改革开放以来，党和国家高度关注民生事业，医疗保障体系不断得以完善。由于城乡二元体制的存在以及农村弱势群体在经济、文化等方面的弱势地位，在国家医疗保障体系日渐完善的今天，该群体仍无法及时有效地避免因病致贫、因病返贫，农村弱势群体的医疗保障相关问题逐渐暴露出来。本文从农村医疗保障体系的制度层面、医疗保障运行层面、农村弱势群体的疾病医疗保障等方面入手，分析农村弱势群体面对疾病风险的医疗保障体系，并提出具有针对性的意见和建议。

二、文献综述及相关理论基础

吴昭月（2013）在农村弱势群体医疗救助问题调查分析中指出，我国医疗救助制度存在局限性：卫生资源分配不合理，从而无法保障农村弱势群体医疗救助；现有医疗服务机构错位和服务对象缺失，使得农村弱势群体医疗救助苍白无力。何颖（2016）在我国基本医疗保障制度有效衔接互动机制的探索中提出，现有医疗保障体系存在医疗救助对象认定程序复杂、各项制度保障的范围重叠、制度分散且管理主体多、相关信息尚不能互通互联、相关政策宣传不到位等一系列问题。潘金台（2013）在我国农村医疗保障问题及对策的研究中指出，推进制度建设以建立农村医疗保障长效机制，提高统筹层次确保农村医疗保障公平发展，强调加大监督力度以确保农村医疗保障阳光运行等。从已有的国内外研究文献可看出，研究着重于现有医疗保障体系的某一方面的问题或整个现有医疗保障体系总体存在的问题，较少有农村医疗保障体系与农村弱势群体相结合的研究。本文从不同的切入角度，利用相关理论探讨疾病风向对农村弱势群体的影响、提出了农村医疗保障体系的多种完善方式，为疾病风险冲击下农村弱势群体农村弱势群体的医疗保障制度研究提供了许多建设性意见和建议。

三、农村弱势群体现状

在实地走访中发现，襄阳广大农村所存在的弱势群体大多有以下类型：

（一）低收入家庭

家庭成员众多，人均年收入水平低。这种类型的农村弱势群体生活地区相对偏远，且家庭人数大多在5人及以上，家庭收入大多依靠户主本人及配偶，一方面有高龄的父母需赡养，另还有两个甚至更多的尚未有经济能力的子女需养育，收入来源较为单一，以务农为主、务工为辅，且不具备享有政府相关福利补贴的条件，该群体约占受访人数的21.74%，鉴于襄阳市农村人口基数较大，该群体人数总体较多。

（二）低保户

这类群体家庭人均月收入低于市低保标准的居（村）民，享受国家最低生活保障补助的家庭。主要是以下有：无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的居（村）民；领取失业救济金期间或失业救济期满仍未能重新就业，家庭人均月收入低于市低保标准的居（村）民；其他家庭人均月收入低于市低保标准的居（村）民（不包括五保对象）等。通过走访发现，低保户约占17.9%。

（三）病残户

此类人群因疾病、意外伤害等各种原因造成部分或完全丧失劳动能力，一方面失去了为家庭获取生产及生活资料的能力，另一方面加剧了家庭的经济负担，导致整个家庭生活水平低下、抗风险能力差，此类家庭占受访对象的15.66%。

（四）五保户

主要包括村民中符合下列条件的老年人、残疾人和未成年人。五保对象指农村中无劳动能力、无生活来源、无法定赡养扶养义务人或虽有法定赡养扶养义务人，但无赡养扶养能力的老年人、残疾人和未成年人，由政府提供主要包括：保吃、保穿、保医、保住、保葬（孤儿为保教）等方面的保障，此类弱势群体约占受访对象的1.74%。

四、农村弱势群体医疗保障现状问题认知

（一）新农合执行过程中问题突出

新型农村合作医疗是国家惠及广大农户切身利益的一项保障政策，但在执行过程中仍有许多问题凸显出来。通过我们的走访调查统计，数据显示，59.13%的农户认为新农和保障水平较低，53.91%的农户认为新农合补偿覆盖范围有限，26.09%的受访对象认为定点机构数量和服务质量方面仍存在问题，另有23.48%的受访对象认为报销方式有待改善，18.26%的受访对象认为报销程序有待简化等等。从以上调查数据中我们可以得出以下结论：

1.新型农村合作医疗报销力度有限

新农合作为农村弱势群体应对大病风险的主要途径，一方面农村弱势群体反映在较低医疗费用承担方面基本发挥不到作用，甚至出现乡村医疗点不予报销的问题；另一方面，当面临大病，医疗费用过高时，即使可报销一定比例的医疗费用，该群体表示依然无法应对承担剩余的医疗费用，即在实际操作过程中出现了“轻两端，重中间”的状况，这使得农村弱势群体仍然避免不了致贫的结局。

2.新农合覆盖范围有限成为突出问题

就新农合覆盖病种方面，现行体系在慢性病、非常规疾病方面尚未充分涉及。在覆盖药品种类方面，部分药品对病患是很必要的，但由于相关政策，被排除在报销范畴以外。在覆盖群体方面，新农合对于外出务工人员而言发挥即时效用较差，对老年人及女性疾病患者而言，缺乏针对性的保障政策及措施。

3.定点就医点数量及服务质量有待提高

一方面农村弱势群体本身所处的自然环境相对较差，医疗基础设施缺乏，就近区域医疗水平低下、缺乏相应的管理；另一方面，新农合实行定点就医报销制度，对很多弱势群体而言，定点机构距离较远且费用较高，部分疾病弱势群体患者会倾向于拖延或选择就近小型医疗点就诊，从而导致了病情的恶化及未能及时发挥新农合的保障作用。关于服务质量，受访者反应部分定点医院存在就医费用门槛，而这部分费用是不计算入报销费用里的，此外医疗机构服务质量，尤其农村小型医疗点，服务质量较差。

4.报销方式及程序有待改善

新农合在我国农村实行已有一定年份，但在实现报销方式、报销程序的简化及强化其即时性仍有待提高。异地报销成为切实关系农村弱势群体基本利益的重要环节，现今农村新型合作医疗的报销低于限制成为制约其发挥作用的重要因子。

5.报销水平的上涨赶不上医疗费用的上涨

受访对象表示，近年来，新农合报销比率在一定程度上获得提升，但就病患而言，由于医疗费用，包括检查及医药费用的上涨，使得其医疗负担甚至高于前几年，这就无形加重了弱势群体的医疗负担。

（二）商业健康保险在医疗保障体系中作用甚微

数据显示，对商业医疗保险本身缺乏了解成为制约农村弱势群体购买商业健康保险的首要因素，因为相关信息的缺乏，该群体不愿也不敢购买该保险；其次，费用问题是又一主要制约因子，收入水平低下，可支配收入较低，农村弱势群体一般拒绝购买商业保险；再次，信任度不高是该群体另一拒绝购买商业保险的因素，商业保险公司众多，一方面该市场的规范性有所欠缺，另一方面农村弱势群体在文化水平及掌握信息水平方面处于弱势地位，他们无法筛选和鉴别，导致该群体一直对商业持怀疑态度。商业健康保险作为医疗保障体系的重要组成部分，在农村弱势群体的医疗保障方面并未发挥应有的作用。

（三）现行农村大病医疗保障体系相对单一

就襄阳本地而言，现行农村大病医疗保障体系由新型农村合作医疗和商业健康保险组成。近年来，国家医疗保障处于不断完善中，但诸如大病保险、医疗救助等并未发挥应有的医疗保障作用。一方面由于农村弱势群体本身在信息获取及社会资源掌握方面处于弱势地位，另一方面也是由于相关政策执行宣传不到位，使得部分医疗保障政策形同虚设。

五、加强医疗保障制度建设的建议

（一）规范并完善乡村医疗点、提升服务水平

乡村医疗点作为最贴近农村弱势群体的就医地点，在早发现、早预防、早期治疗各项疾病方面发挥着基础性作用，然而，现行乡村医疗点存在医疗点较少、医疗设施缺乏、医生整体专业素质相对较低等问题，政府应加强农村医疗网点的完善、注重农村医疗卫生事业基础设施投资、加强医疗网点的监管。此外，通过对乡村医师的培训以及支持引导专业医护在农村医疗点就业，提升乡村医生整体医疗技能水平。

（二）建立农村弱势群体疾病预防机制

疾病预防工作在降低大病发生率，提高大病治愈率方面发挥着不可忽视的作用。首先，政府应当鼓励、引导县市大型医院定期进行免费下乡体检活动，加强对常见大型疾病的检查与预防活动，早发现、早治疗。其次，卫生局应当加大在农村地区的常见疾病科普宣传活动，提升农村弱势群体的大病自我防御意识。

（三）推广并完善异地医疗报销

据调查，农村弱势群体的收入来源之一为务工，其中大部分为异地务工，而医疗保险的报销地域限制会使得该群体难以及时、有效地发挥现有的医疗保障制度的作用，有效推广并完善异地报销，简化异地报销程序，加强医疗信息平台建设，实现全国异地医疗信息互通等有助于充分增强农村弱势群体应对疾病风险的能力。

（四）实现公共卫生、医疗服务、医疗保障和药品管理四位一体

公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品管理是充分发挥农村医疗保障作用不可或缺的环节，加大基本公共卫生服务各项投入、推进公立医院管理及监管体制改革、完善国家基本医药相关制度、建立四位一体的管理服务系统等显得尤为重要。

（五）鼓励、支持、引导商业健康保险发挥作用

政府应当加强商业健康保险公司的规范性，鼓励商业保险公司一方面深入农村宣传商业健康保险，另一方面推出更符合农村弱势群体的商业健康保险模式，争取做到政府投入一部分、农户投入一部分、社会募集一部分，为农村弱势群体提供大病商业健康保险，以降低农村弱势群体的重大疾病经济风险。

（六）做好宣传工作

总体而言，国家的医疗保障体系还是较为完善的，但在走访农户的过程中发现，农村弱势群体在未使用的情况下，对新型农村合作医疗的认识都有所欠缺，对其他保障制度更是缺乏基本了解。各地村委员会应当主动加强国家医疗保障体系及申报等相关信息的宣传工作，以做到农村弱势对现行医疗保障体系心中有数，从而充分发挥各项医疗保障制度的作用，增强该群体抗疾病风险的能力。

参考文献：

[1]陈春兰.中国农村合作医疗制度研究[D].北京：清华大学，2006.

[2]苏芳.可持续生计分析研究综述[J].地球科学进展，2009，24（1）：61-68.

[3]吴昭月.农村弱势群体医疗救助问题调查分析[J].金融经济，2013，（12）：14-15.

[4]何颖.我国基本医疗保障制度有效衔接互动机制的探索[J].中国保险，2016，（01）：11-12.

农村医疗保险论文篇（7）

2003 年，卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中要求建立新型农村合作医疗制度，并规定这一制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。一般以县（市） 为单位进行统筹，资金筹集和使用采取以收定支、适度保障的原则。在政府的强力支持和财政投入下，新型农村合作医疗制度迅速发展，成效显著。同时我们观察到新型农村合作医疗仍然存在一些问题，其中一些问题是由对制度的本质认识不充分和“自愿参加”原则引起的。本文通过社会保险学学理的分析，认为新型合作医疗保险已经具备了社会保险的本质特征，新型农村合作医疗制度的发展方向是强制性的社会保险制度。

一、研究的背景及意义。

2003 年建立的建立新型农村合作医疗制度明确了制度的性质是“农民医疗互助共济制度”，“必须坚持农民自愿参加的原则”。

从历史唯物主义的角度看，中国农村医疗保险制度重建时利用“合作医疗”的名称并以“自愿原则”为号召是有其合理性的。从理论上讲“， 合作医疗”的概念已不能反应该制度的实质，同时“自愿原则”在实践中的负面影响较大，影响了制度的公平与效率以及制度的可持续发展。

关于“自愿原则”向“强制原则”的过渡以及“合作医疗”向“医疗保险”的过渡的问题，近些年来学术界有不少讨论。洪光初、周传章（2003） 从必要性的角度出发，提出“医疗保险是新型农村合作医疗的发展方向”；基于自愿原则将带来逆向选择、无法达到应有覆盖率、筹资机制不稳定等问题。龙桂珍、骆友科（2005） 、李珍、刘志英（2006） 、董四平、王保真等（2007） 主张新型农村合作医疗应改“自愿原则”为强制原则。李珍（2008） 年在第三届中国社会保障论坛明确指出“社会医疗保险是新型农村合作医疗制度的发展方向”。在实践上，新型合作医疗制度发展中的一些实际问题源于对制度性质的定位不准确及“自愿参与的原则”，而在理论上我们需要深入细致的社会保险学的学理分析，且需要将制度的性质与未来的公共管理体制的发展联系起来考虑。

“自愿原则”不仅产生逆向选择问题，还会由此引致制度技术层面设计的一些缺陷，并且进而影响制度的公平与效率。本文通过学理分析来说明新型农村合作医疗制度本质上已经是社会保险制度，而不是“合作医疗”。“合作医疗”向社会保险的发展，不只是一个概念的变化，它是保险制度的实至名归。社会保险的“强制性原则”不仅有利于克服目前“自愿原则”带来的问题，并且从发展的眼光看“， 合作医疗”向社会保险的发展有利于制度与法律规范相一致，与未来的预算管理制度相一致，从而有利于制度的可持续发展。《社会保险法》立法（草案） 已进入第三审，用《社会保险法》来调整“合作”性质的组织显然不妥；社会保障预算制度建立在即①“， 合作”组织性质与社会保障预算的对象明显不协调。

二、新型农村合作医疗制度的现状评估。

在传统的农村合作医疗制度消失后，农村医疗资源缺乏、农民看病贵看病难在20 世纪末成为最严重的社会问题。2003 年底开始试点的新型农村合作医疗制度，由于政府的财力支持和社会的广泛认同，各地创造了适应本地情况的不同的筹资模式和补偿模式，制度的覆盖面迅速扩大，参合率迅速提高。与此同时，卫生资源配置城乡不公平、农民对医疗服务的可及性堪忧的问题都有改善。

（一） 新型农村合作医疗制度在各地的实践。

1. 迅速提高的覆盖面与参合率。

制度覆盖面是指制度对区域的覆盖，参合率则是覆盖区域内参加人口占农业人口的比率。2003年9 月有304 个县参加试点，参合率为74 %②。

2009 年6 月，覆盖面扩大到2716 个县，即制度已经覆盖了整个农村，参合率稳定在90 %以上③。一项社会制度在短短几年中就覆盖了近9 亿农民，这在中国所有相关的社会制度中是非常少见的。

2. 迅速提高的人均筹资水平。

2003 年参保农民人均筹资水平为30 元保费，试点两年后提高到50 元，2008 年增长为100 元。

2010 年，全国新农合筹资标准要提高到每人每年150 元④。新农合筹资水平虽然起点低，但发展速度非常快。

3. 多样化的筹资模式。

各地筹资模式在遵循“三方出资”的原则下，组合出适应当地经济发展的筹资模式，大体包括三种： （1） 中西部和东北地区。地方财政和农民负担能力较弱，中央财政通过转移支付给予补贴，人均筹资水平较低。（2） 东部较高水平的制度。中央财政给予较少或不给予转移支付，资金来源包括中央到村集体多级政府、个人缴费，地方政府出资占较大比例。（3） 人均收入水平较高、城镇化率高的地区。资金来源于地方政府和个人缴费，政府和个人出资相当，人均筹资水平较高。总体来说，到目前为止，政府、集体出资占多半，个人出资是小部分。

4. 多样化的补偿方式。

与筹资水平多样化一致的是各地的补偿方式也不同。根据保障范围和补偿对象，实践中主要做法有两种： （1） 保大（病） 为主，兼顾保小（病） ，主要对住院费用和大额门诊费用给予补偿，兼顾补偿小额门诊。中西部地区实施这种做法较为普遍。（2）保大（病） 不保小（病） ，只补住院或住院和大额门诊费用，不补门诊。在江苏、福建、天津等经济较发达地区较多。

（二） 新型农村合作医疗制度成效的初步评估。

新型合作医疗制度实施才6 年，全面评价其成效还为时过早，尽管如此，仍然无妨我们对现有成果进行一次总结。

1. 农村医疗保险制度机制初步建立。

短短几年，农村已建立起“广覆盖、低水平”、与经济发展水平相适应的医疗保险制度，并建立了组织体系，制订了实施方案和规章制度，农村医疗保险机制初步形成。具体表现为：组织体系初步形成，各级政府负责建立新型农村合作医疗管理体制；相对完善的筹资机制形成，明确多方筹资机制和政府补助机制和标准，并建立了国库集中支付制度；包括资金管理、监督管理、医疗服务管理在内的管理体系形成。

2. 农民对医疗服务的可及性提高。

中国卫生领域的突出问题之一是农民受限于经济支付能力，对医疗服务的可及性差。新型农村合作医疗制度的实施，使这一问题有明显缓解。

2006 年试点评估显示，与未开展合作医疗的地区相比，农民两周门诊就诊率提高了813 % ，住院率提高了5217 %。⑤2004 年乡镇卫生院病床使用率为3712 % ，2008 年增长为5518 %⑥。此外，制度的开展带动农村医疗卫生机构的发展，为农民获得及时有效的医疗卫生服务创造了条件。虽然保障水平仍然很低，但由于政府财政支持力度较大，保障水平提高的速度还是很快的。2004 年人均补偿金额为35 元，2006 年为57 元，2008 年已经增长为113元。从补偿程度看，从2009 年下半年起，新农合报销最高限额达到当地农民人均纯收入的6 倍以上，50 %的地区住院费用报销比例提高5 个百分点。

3. 医疗服务供给卫生资源向农村流动。

新型合作医疗制度的发展，促使卫生资源向农村流动，改善了卫生资源配置高度不公平的问题。

各地新型农村合作医疗补偿制度都有鼓励农民在本地、在基层医疗服务机构就医的倾向，带动了县级及县以下医疗卫生机构的发展。全国参合农民住院就诊流向基层医疗机构的人次明显增加，增加了这些医疗机构的服务费用收入，为其发展提供了经济条件，这对改善农民“看病难”的问题起了一定的作用。2004 年，每千农业人口乡镇卫生院床位数0177 张，每千农业人口乡村医生和卫生员1102人，2008 年分别增加到0196 张、1122 人⑦。

（三）“自愿原则”引起的问题新型农村合作医疗制度取得成就有目共睹，但其制度本身以及发展的过程仍然存在一些问题，本文只讨论与自愿原则相关的一些问题。

1.“自愿原则”的由来。

新型农村合作医疗制度实行“自愿原则”，是试点之初公共政策实施之初可利用的有限公共资源、面临的政治压力等多重因素的结果，有其合理性。

90 年代重建合作医疗的失败降低了政府公信力。政府政策形象是公共政策需要的公共资源，90年代政府曾经尝试“重建”和“试点”合作医疗，但均遭失败；制度覆盖率较低，一旦生病，风险完全由农民个人承担。农民对政府的不信任感加强，强制实施会引起农民的不满。

税费改革背景下，强制参与和收费可能面临政治压力。21 世纪初，三农问题的核心是农民税费过重。国务院决定在2003 年全面推进减轻农民税费的改革。在这种政策环境下，强制农民参加合作医疗可能引起农民的误解，而自愿参加则较容易被接受。虽然政策制定者明白“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”，但这一思想并没有体现在制度设计中。

2.“自愿原则”的学理分析。

自愿原则下，部分农民将从保障的网络上漏掉。一类是“逆向选择”的人，一类是无力支付保险费的人。由于对疾病风险的短视，部分农民的逆向选择不可避免。新型农村合作医疗制度的特征之一是以大额医疗费用为保险标的，通常是“保住院”

费用。住院医疗费用发生的几率较小，健康状况良好的人倾向不参加农村合作医疗制度，健康状况不好的人参合积极性高。前一种情况会导致部分人没有保障，而后一种情况则会导致制度运行的收支状况恶化。而无力支付保费的人，不只是保障制度的漏网之鱼，还会产生新的不公平：即因为无力支付保费而得不到各级政府的补贴。

3. 自愿原则导致的问题。

（1） 公共政策目标定位模糊，在社会公平与个人效率之间摇摆。新农合“以大病统筹为主”，设计之初定位于解决农村“因病致贫、因病返贫”的公共问题，增强农民抵抗大病风险的能力。解决“三农问题”、改善城乡不均衡发展问题、促进社会整合等需求，更要求作为农村医疗保障制度支柱的新型农村合作医疗制度的主要目标应该是使更多农民获得医疗保障，并

通过再分配的制度设计强调参保成员之间风险分散功能，实现社会公平。然而地方政府在政策执行过程中，普遍规定了最低限度的参合率，以参合率作为考察政绩的指标，提高参合率也能够得到更多上级财政补贴。所以政府行为以提高参合率为主要目标，倾向于强调个人效率。

（2） 自愿原则导致制度设计缺陷，降低了制度的效率和公平性。为减少逆向选择，提高参合率，各地在制度设计之初，强调以家庭为单位参合，将外出务工精壮劳动力“捆绑”进新农合；建立家庭账户，将农民个人缴费计入该账户；在补偿模式上，“保大病又保小病”，以提高农民参合的积极性。经济越不发达的地区，家庭医疗账户制度和“保大病又保小病”的模式越普遍。

“家庭账户”制度会引起两个问题，一是减少了统筹基金的规模，弱化了制度共济功能，降低了“保大病”的能力；二是家庭账户提高了资金管理成本，部分测定资金降低了保费的使用效率。

“保小病”和“人人受益”使制度陷入混乱。“以大病统筹为主”本身是利用大数法则，在众多人口中分散某些人所发生的风险。“保小病”包含的预防保健和常见病治疗大多属于公共卫生服务的领域，与“保大病”是不同层次的需求，在保险机制下倡导“保小病”和“人人受益”使制度运行出现无序、缺乏针对性的状态。

外出务工人员“捆绑”在制度内给被保人带来不便，增加了制度管理难度和成本。一些劳务输出大省为解决农民工看病难问题在外地设立定点医院，又进而产生农民工之间的不公平、实际操作困难、代价昂贵的行政成本问题，陷入了制度投入与产出严重不成比例的怪圈。2010 年初，相关部门颁布的关于流动就业人员医保关系转移接续暂行办法对一问题应该可以起改善的作用⑨。

自愿原则下，对农民征收保费的高昂成本，也降低了制度的效率。

这一系列强调个人效率的措施的结果是，大量行政成本与合作医疗基金有限性约束并存，弱化制度保障作用，进而影响农民参合积极性，政府又面临制度目标、社会公平与个人效率之间的选择。这些问题形成一个恶性循环的链条。[ ]

三、新型农村合作医疗制度的社会保险学思考。

人们认为，新型农村合作医疗制度继承了传统合作医疗制度的名称，因为有了政府的投入而冠以 “新型”二字。事实上，新型合作医疗制度从本质上来说，它已经完全不同于传统的合作医疗组织，它既不是“合作”性质的组织，也不是“医疗”制度，它已经是具有“社会”性质的“保险”制度，不是我们在“合作医疗”前面加上“新型”两个字就能准确表达与传统合作医疗的区别的。

（一） 新型农村合作医疗制度本质上已经是社会医疗保险制度。

社会医疗保险是政府强制征收医疗保险费用形成医疗保险基金，当被保人相关保险标的发生保险事故并引起经济损失时给以补偿的风险分担机制。新型合作医疗制度除了“自愿原则”外，它本质上已经是社会保险制度，而不是成员间互助的“合作医疗”组织。

1. 新农合基于大数法则提供保险机制。

新型农村合作医疗虽然沿袭了传统农村合作医疗的名称，但是基本功能已经发生变化，它是医疗费用损失的风险分散机制，是保险制度，与“合作医疗”的内涵不再相符。

传统农村合作医疗是以生产大队为基础的小规模的成员间的共济组织，这一组织的性质是合作社性质的，它的资金来源于农民和农民所在的集体组织，它以低收费向农民提供低水平医疗服务和（或） 药品，基本功能包括：主要提供以“赤脚医生”

和“低成本、低费用”为特征的医疗服务；承担部分公共卫生领域的职责；后补偿机制功能，当个体遭受较大风险时通过集体出资予以救济。传统农村合作医疗真正体现了互助组织的特征，是农民之间互助互惠的，提供医疗服务的组织。

新型农村合作医疗则以县市为统筹单位（风险分散单位） ，以大数法则为基础，融入了风险管理技术，以“大病统筹”为主，对农民因疾病风险产生的医疗费用损失进行补偿，是典型的医疗费风险分散机制，是保险机制。在传统农村合作医疗中占主导的“提供医疗服务”的功能弱化，新农合的功能是分散风险、提供医疗保险而不是医疗服务，它是使农民通过保险机制获得医疗服务。

2. 新农合具有再分配性质。

社会保险的本质特征不是它的强制性而是它的再分配性质，新型农村合作医疗制度已经具有社会保险的再分配性质。体现在如下方面：一是各级政府财政资金是新型农村合作医疗基金的主要来源，地方财政是办公经费的唯一来源，一般财政支出最具再分配性质。目前，在低收入地区，各级财政的补贴是农民个人缴费的三分之二以上，高收入地区各级政府的补贴更高，如北京市新农合资金来源中各级政府的补贴占总收入的近90 %。二是中央财政转移支付明显地向中西部的倾斜，具有明显的地区间的再分配作用。三是在统筹单位内部实行统一的费率和同等的保障水平，实现了在“社会范围内”不同质风险的人口中分散风险。

早期中国农村传统合作医疗制度则不同，它是集体和个人出资建立的成员间互惠的“经济合作组织”，不涉及政府的责任，也不是在社会的范围内分散风险。新农合与商业保险也不同，商业保险实行差别费率，不同人群适用不同的费率，在同质风险的人群中分散风险，风险的分配与贫富无关。

3. 政府在社会保险中的责任主体地位体现。

政府在新型农村合作医疗制度中的责任主体地位表明新制度已经不是传统的合作组织。首先，政府通过制定行政规章提供了新农合制度的框架，其次，政府在统一框架下规划、组织和实施制度，基金的筹集、支出和管理由政府统一进行，部分物质保障责任也由政府承担。而1979 年《农村合作医疗章程（试行草案） 》中规定传统农村合作医疗为“集体福利事业”，举办形式、管理机构、基金筹集和使用管理制度，都在集体讨论基础上决定，国家仅起到积极支持、给予经济困难的社队支持、必要时进行领导和检查的作用。

2010 年初正在讨论中的《新型农村合作医疗条例》将明确规定“新型农村合作医疗是国家基本医疗保障制度”，这就将2003 年规定的政府引导、支持的责任提高到政府是责任主体的地位，相信该条例会进一步规定政府的支出纳入预算管理。政府的出资人地位将进一步加强。

（二） 建成社会医疗保险的必要性。

由于政府的强力推动，无论从覆盖的人群还是从保障水平和管理水平看，新农合的发展非常迅速，我们现在要讨论的是如何使农民有这项“国家基本保障制度”健康发展，是继续沿用“新型农村合作医疗”还是转变为社会保险。本文认为社会医疗保险制度更为有利。

1. 人人有保障的目标要求将新农合建成社会医疗保险。

2007 年中共十七大进一步明确“实现建设小康社会奋斗目标的新要求：人人享有基本医疗卫生服务”，同时到2020 年实现人人有社会保障。要实现这一目标，使已经具备社会医疗保险性质的新型合作医疗制度发展为农村社会医疗保险，是社会发展的要求。

从目前的情况看，由于政府在财力上的大力支持，提前“实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民”是没有问题的。但是只要新型农村合作医疗制度是自愿原则就会有一部分不会参加，其中就会有人因为经济困难而无法接受基本的医疗服务，正如前面我们已经讨论过的。新型农村合作医疗制度的自愿原则不能支持“人人享有基本医疗服务”和“人人有社会保障”的目标，必须改自愿参加原则为强制参加原则，变“合作医疗”性质为社会保险制度。

2. 社会医疗保险制度有利于提高医疗保障制度的公平性和效率。

从制度设计看，在“自愿原则”下，为吸引农民参加而设计了家庭账户制度；为控制逆向选择，在筹资非常有限的情况下，设计“保大又保小”的制度，所有这些既损害了公平又降低了制度提供“大病统筹”保障的效率。如果是强制性社会保险制度，则可有效防止逆向选择从而不必设计那些降低公平和效率的制度，在资源有限的情况下，增进公平和效率。从制度运行和管理看，在自愿原则下，政府耗费大量的人力物力宣传，对农民缴费的征收成本很高，是典型的行政效率损失。在强制性社会保险的情况下，这一问题可有明显改善。这一观点学界已有不少论述，本文不多论述。

3. 社会保险定位能够解决社会保险立法与政策的冲突。

1994 年初《， 社会保险法》就被全国人大列入当届人大必须制定的115 部法律规划中，列位第39 号，却一直处于千呼万唤出不来的局面。历经13 年酝酿，2007 年12 月13 日《， 社会保险法》（草案） 终于提请全国人大常委会会议首次审议，时隔一年后又提交全国人大常委会二审，前后两个草案都在第三章“基本医疗保险”中提出“城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行家庭缴费和政府补助相结合”，将新型农村合作医疗制度纳入适用范围。新型农村合作医疗产生的法律关系成为法律的调整对象，与“农民互济共济制度”的定位产生严重冲突。如果依照政策定位，新农合应该依据关于农民互助组织的法律法规实施。

将新型农村合作医疗制度定位于社会保险，能够解决这一冲突，也利于规范制度管理与运行，增强制度的约束力，对制度运行中存在的骗保欺诈等违法行为更具有法律威慑力。

4. 社会医疗保险有利于制度的财务可持续性。

从政府出资的角度看，社会保险有利于将政府的责任通过预算管理制度化，以保证制度的财务可持续性。建成农村社会医疗保险制度有利于将该制度纳入我国社会保障预算管理，并随着中国复式预算改革走向规范化运行。从个人缴费角度看，目前的筹资方式以村干部入户征收为主，也不是长效的筹资机制。在强制性社会保险制度下，则农民个人负有缴费义务，在此条件下能更好地探索合理、简便的农民个人缴费机制。

（三） 新农合向社会医疗保障转变的条件已经成熟。

1. 社会价值取向和政府政策目标。

近些年，政府在医疗保险中的责任已经达成广泛的共识。社会的价值取向和政府的政策目标高度吻合，那就是人人有保障、人人享受基本的医疗服务；“促进社会公平，建立和谐社会”。这是建成强调政府责任、强调公平性的社会保险的良好政治土壤。

2. 农民对该制度的支持。

传统合作医疗制度消失后，上世纪90 年代一些地区试图恢复合作医疗制度，但效果不理想，所以，新农合试点之初，政府多少抱有试试看的心态。

实践的结果证明，由于政府承担了大分部的资金责任，该制度深受欢迎。制度向前发展，改自愿原则为强制原则水到渠成。

3. 农民社会医疗保险缴费能力增强。

农民缴纳个人出资部分的能力增强，表现在：

（1） 农村税费改革和政府对农民教育的投入增长，使农民的负担大大减轻。并且社会保险费用具有返还性质，与行政性收费存在区别，体现农民对于自身健康的责任和社会互助，并不是增加的不合理负担。（2） 随着经济的增长，农民人均纯收入逐年增长，增长速度加快。

4. 制度准备比较充分。

从制度运行机制看，新农合已经是一项社会保险制度了。制度确立了多方筹资原则，各地依据实际制定了筹资标准和比例；确立了以大病统筹为主的保障重点；各地在以收定支，收支平衡，量入为出，保障适度的原则下，制定了补助标准，并探索了报销方式；基金管理和监督制度形成，实现收支分离，管账分开，封闭运行，定期监督、公开基金收支、使用情况。这些为新农合向社会保险转变提供了很好的制度基础。

四、完善农村社会医疗保险制度的进一步思考。

改变自愿参加原则为强制性社会医疗保险制度后，在短期内有必要调整一些相关政策，进一步完善保险制度，提高制度的公平性和效率。

1. 变“自愿”为“强制”，取消家庭账户。

归根结底“， 逆向选择”是医疗保险市场失灵的表现，需要政府的干预，政府不能害怕承担乱干预的指责。政府在这一领域最有效的干预手段是建立具有强制性的社会保险制度，在社会范围内分散风险。新型农村合作医疗制度已经具备了社会保险制度本质特征，解除制度设计缺陷的根本在于将参与原则由“自愿”改为“强制”，明确政府的管理、财政投入责任。

家庭账户的设计主要是防止逆向选择的，在强制原则下不存在逆向选择问题。应该取消家庭账户，充实大病统筹基金，从而提高大病的保障水平，提高资金的利用效率。

2. 统一“大病统筹”的保障目标。

保险的作用是防止较大的医疗支出降低了居民对医疗服务的可及性以及医疗费用引起家庭的返贫、致贫。2003 年制度定位“以大病统筹为主”

是比较准确的，符合保险制度原理，在筹资水平有限的情况下，制度完成“大病统筹”的目标是合理的。实践中，一些地区期望人均50 到100 元的保费，建统筹基金又建家庭账户，保大病又保小病，保住院又保门诊，补偿医疗费用还要预防疾病的发生，这种期望是不切合实际的，资金的分散使用达不到分散风险的效果。即便保费在2010 年上涨到人均150 元也是做不到包治百病的。我们不能指望一项制度解决所有人的所有的问题，一项制度只能解决绝大多数人的一般问题，特殊的人群、特殊的问题只能靠其他的制度来解决。

3. 建立社会医疗保险与医疗救助制度对接的机制。

现阶段，不同的制度应该有不同的定位。我们可以考虑农村医疗救助制度帮助贫困人口看“小病”；社会保险“保大病”（大病的定义有待进一步的研究） ;农村公共卫生完成疾病预防。

全国已普遍建立了农村医疗救助制度，一些地区探索了医疗救助制度与新农合对接的方法，值得借鉴、发展和推广。农村医疗救助资金用于为贫困人口缴纳保费、支付起负线下和共同保险部分的自负额等等，确保贫困人口能参保，并有能力消费医疗保险，比较好的改善了早期贫困人口因无力参合而不能享受政府补贴的反再分配问题，或参合后因无力支付自负额而无法享受制度的补偿的问题。

4. 建立筹资水平增长机制，逐步提高制度保障水平。

在发展农村社会医疗保险的前提下，建立稳定的、与社会经济发展及医疗费用自然增长水平相适应的筹资机制，增强制度防范疾病风险的能力。

第一，提高政府财政补助，加大对贫困县以及贫困地市的财政转移支付力度，以缓解贫困市、县的财政压力。在经济发达地区，加大地方政府的筹资额度。2010 年初正在酝酿中的《新型农村合作医疗条例》拟将政府的出资比例写成条款，成为明确的、硬性的制度，一旦该条例通过，制度的财力将获得保障。

第二，建立农民个人缴费增长机制，按照农民上年度人均收入的一定百分比缴费，有些高收入地区早些年已经这样做了，效果显著。2009 年，新型农村合作医疗已将住院报销的最高限额提高到当地收入的6 倍。保障水平的提高，仅靠政府的投入增加是不够的。农民的保费负担也应相应增加。

否则，提高保障水平的政策会成为空谈。

第三，中央和地方重新分配财权和事权是紧急的议程。分税制改革后农村社会救助、新农合等新发生的权事加重了地方财政的负担，尤其是对于贫困地区。财权与事权不匹配严重制约了地方财政供给公共品的能力，重新分配财权和事权已提上议事日程。[]

注释：

①按政府工作计划，2009 年3 月本应讨论建立社会保障预算制度，因政府全力应对金融危机而推迟。

②吴仪：《扎扎实实做好新型农村合作医疗试点工作》，新华网，http :/ / sn. xinhuanet . com/ 2004202/ 29/content_1699779. htm ，2004 年2 月20 日。

③资料来源：根据新型农村合作医疗部际联席会议办公室《新型农村合作医疗工作信息》（2009 年第8 期，总第52 期） 整理。

④卫生部《： 关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》卫农卫发[2009 ]68 号。

农村医疗保险论文篇（8）

关键词：

新型农村合作医疗；逆向选择；成因；对策

中国是一个典型的农业大国，三农问题一直是关乎国家稳定和发展的重大问题，而农民的健康问题又是三农问题中一个不可忽视的重要问题。故而，我国政府适时地提出了建立农村新型合作医疗制度。新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。在保障农民基本医疗卫生水平、缓解农民“因病致贫、因病返贫”方面发挥了重要的作用。逆向选择是信息经济学的基本理论乔治•阿克尔洛夫(GeorgeAklerlof)在1970年发表的文章《“柠檬”市场:品质不确定性与市场机制》中首次提出,阿克尔洛夫通过对产品质量信息不对称的交易行为的影响分析,指出由于买卖双方对产品质量信息的不对称,可能会导致逆向选择。同样，逆向选择理论也常用于保险学范畴中，在新型农村合作医疗中，逆向选择问题频发，成为了制约新型农村合作医疗可持续发展的-瓶颈。本文将从我国现行的新型农村合作医疗制度设计出发，分析新型农村合作医疗逆向选择现状的成因，进而提出可行建议。

一、新型农村合作医疗中逆向选择问题成因分析

新型农村合作医疗中涉及医疗机构、经办机构和被保险人三方，毫无疑问，这三方都有发生逆向选择的风险，但是相比而言，我国新型农村合作医疗出现问题较大的是被保险人即农民群体的道德风险问题，所以本文主要从新型农村合作医疗中被保险人的角度出发来分析原因并探究对策。

1.自愿参合原则。我国新型农村合作医疗采取与商业医疗保险相似的自愿参保原则，虽为了防范逆向选择及道德风险设计了家庭联保的机制，但是逆向选择问题仍然极易发生。由于新型农村合作医疗是自愿参保，导致了青壮年及身体状况较好的人群倾向于不参加保险，而年老体弱者则愿意参保。这种自愿参保的原则虽然维护了农民的自主选择权，但却极易导致新型农村合作医疗资金入不敷出的状况。即使是有年老体弱者的家庭中，也存在着认为新型农村合作医疗对减轻家庭医疗负担作用不大的情况，产生不愿参合或退出状况，也就导致了所谓的逆向选择。

2.大病统筹机制。我国新型农村合作医疗并非遵循其他保险的“广覆盖，低水平”原则，而是采取大病统筹的机制。国家制度设计的初衷是为了让农民面临大病时，不至于无法支付医疗费用而导致延误治疗，以及后续的因病致贫、因病返贫状况的发生。但是，相对于比较常见的门诊疾病，大病发生的概率是相对很小，加之人们常见的侥幸心理的作用，健康人群不参加加新型农村合作医疗的几率大大增加。而易发生大病或有病史的人群则更加愿意参合，或者人们为了报销而小病大治，这无疑更加重了新型农村合作医疗的逆向选择问题。而且，新型农村合作医疗是以一年为期的自愿参保，且大多数地区是不设等待期的。对于许多大病来说，即使已得病在参保也是可行的，这就加剧了“选择性进入”及“选择性退出”的风险。

3.定点就医原则。新型农村合作医疗采取的是定点就医的原则，即参合者必须在所在乡镇的定点医院就医才能报销医药费用。而我国基础的医疗卫生服务水平欠佳，人们在患病时无论大小都倾向于到大型的医院看病治疗，在这种对医疗机构的选择倾向下，农民参加新型农村合作医疗的意愿就更加减弱了，不可否认，这也是一种逆向选择风险的存在。同样，这种逆向选择下的道德风险同样存在在医疗机构中，由于患者的无法选择，医疗机构的效率和服务质量就更难以提高。更重要我国农村存在大量外出务工人员，如果他们参加新型农村合作医疗必须返回参合地就医，如在外地就医则不给报销。这种制度设计显然对流动人员是不公的，将我国大量的流动人员排除在了体制之外，这种情况也加重了逆向选择的发生频率。

二、对新型农村合作医疗中逆向选择问题的对策建议

1.实行强制保险。无论是在国际上还是我国社会保险的现实中，强制性都应是社会保险的最基本特征之一，而新型农村合作医疗作为我国医疗保险的重要组成部分，覆盖着我国很大部分的农村人口，正是因为这样，笔者认为实施商业保险领域的“柠檬定价”原则是不可取的，则会使新型农村合作医疗部分丧失社会保险的互助互济性。所以实行强制保险是最好的选择，这是从理论上的分析。从实践过程中也可发现，新型农村合作医疗应历史和现实原因导致的自愿性原则不利于该制度的进一步推行和发展，虽然有家庭联保制度作为保障但毕竟不是真正的强制性。所以，新型农村合作医疗实行强制保险是大势所趋，能有效避免年轻力壮者参合自愿性、积极性低，而年老体弱者更愿参合的逆向选择问题，增加制度的互济性，使制度发展更可持续。

2.对门诊基本实行适当保险。“保大病”的原则降低了很多人参合的积极性尤其是健康人群的积极性，但是却将许多常年患病特别是慢性病的人纳入了制度中，这种逆向选择极不利于保障人们的基本就医权益及制度的可持续发展。所以，建议将部分常见且花费较高的门诊疾病或门诊大病纳入新型农村合作医疗的报销目录，以扩大政策的保障人群范围。最好可以兼顾大病和门诊疾病，在保大病的同时，报销一定的门诊费用，这样既易调动农民参合积极性又可以有效规避小病大治及小病拖成大病的问题发生。同时，对参合人群设置一定合理时间的等待期，以免疾病发生时才参合的问题发生，以有效降低逆向选择问题发生的概率。同时，除了病后治疗之外，还应加强新型农村合作医疗在医疗保健方面的投入，改变一直以来重治轻防的问题，加强新型农村合作医疗的保障程度，以吸引更多人自觉自愿的加入新型农村合作医疗的体系之中。

3.两方着手解决定点就医问题。对于现存的定点就医问题，应从两方面着手加以解决：其一，要提高农村医疗卫生服务水平，引进先进设备和专业及经验丰富的医疗卫生人员，并加强对其服务态度的引导，以增强更多农民参合的积极性；其二，可在大城市的医疗卫生水平较高的医院设立新型农村合作医疗的对口就医处，以避免农村医疗无法满足农民需求而在大医院就医有无法报销的两难局面，切实提高新型农村合作医疗的保障水平，并有效规避逆向选择问题。同时，对于流动人员，应提高新型农村合作医疗的统筹层次，如短期内无法实现，也可采取在外出务工人员较多的城市的医院设立新型农村合作医疗的定点服务处的方式解决绝大多数外出务工人员的就医问题。新型农村合作医疗在报销时也应相对放松异地报销的要求，切实保障参合者的利益。

4.充分发挥政府的保障作用。在上述提到的解决措施中，无一例外的需要政府的支持与投入。其一，造成逆向选择的原因之一就是信息不对称，面对这一情况，政府要做到的就是加大宣传力度，让民众充分认识新型农村合作医疗的本质，进而有效解决信息不对称导致的逆向选择问题；其二，如要实现强制参合以及扩大保障项目范围，政府就必须加大财政投入，将更多的资金注入到新型农村合作医疗之中，以避免在扩大范围的情况下出现资金不足导致制度难以继续的问题；其三，加强立法建设，在由新型农村合作医疗由自愿参合到强制参与的过渡当中务必要做到立法先行，以立法保障制度的发展，充分做的法制；其四，由于农村内部的个人及家庭发展水平有很大差别，在短期内做的一刀切式的强制参合难以实现，此时，政府就要采取措施通过医疗救助来帮扶因经济条件所限无法参合的人群。同时，政府也需做好新型农村合作医疗和农村医疗救助的内部制度衔接。除了上述四点以外，政府还需做到加强监管，完善对新型农村合作医疗的评估机制等。不可否认，我国现行新型农村合作医疗制度相对已形成一定的体系，在实践中发挥了一定的积极作用，但制度中仍存在着许多需要解决的问题，逆向选择即其中不可忽视的问题。公认的，科学的、合理的新型农村合作医疗制度，有利于合理利用社会资源，保障应保障者的利益，一定程度解除其后顾之忧，所以，完善新型农村合作医疗制度，有效规避逆向选择是一个影响面很大的系统工程，需要坚持不懈地努力，紧跟时展的步伐，使新型农村合作医疗能更好地发挥它的力量和功效。

参考文献：

[1]郑舒文.逆向选择视角下农民拒参新农合问题研究[J].农业经济,2015.

农村医疗保险论文篇（9）

中国是一个典型的农业大国，三农问题一直是关乎国家稳定和发展的重大问题，而农民的健康问题又是三农问题中一个不可忽视的重要问题。故而，我国政府适时地提出了建立农村新型合作医疗制度。新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。在保障农民基本医疗卫生水平、缓解农民“因病致贫、因病返贫”方面发挥了重要的作用。逆向选择是信息经济学的基本理论乔治•阿克尔洛夫(GeorgeAklerlof)在1970年发表的文章《“柠檬”市场:品质不确定性与市场机制》中首次提出,阿克尔洛夫通过对产品质量信息不对称的交易行为的影响分析,指出由于买卖双方对产品质量信息的不对称,可能会导致逆向选择。同样，逆向选择理论也常用于保险学范畴中，在新型农村合作医疗中，逆向选择问题频发，成为了制约新型农村合作医疗可持续发展的-瓶颈。本文将从我国现行的新型农村合作医疗制度设计出发，分析新型农村合作医疗逆向选择现状的成因，进而提出可行建议。

一、新型农村合作医疗中逆向选择问题成因分析

新型农村合作医疗中涉及医疗机构、经办机构和被保险人三方，毫无疑问，这三方都有发生逆向选择的风险，但是相比而言，我国新型农村合作医疗出现问题较大的是被保险人即农民群体的道德风险问题，所以本文主要从新型农村合作医疗中被保险人的角度出发来分析原因并探究对策。

1.自愿参合原则。

我国新型农村合作医疗采取与商业医疗保险相似的自愿参保原则，虽为了防范逆向选择及道德风险设计了家庭联保的机制，但是逆向选择问题仍然极易发生。由于新型农村合作医疗是自愿参保，导致了青壮年及身体状况较好的人群倾向于不参加保险，而年老体弱者则愿意参保。这种自愿参保的原则虽然维护了农民的自主选择权，但却极易导致新型农村合作医疗资金入不敷出的状况。即使是有年老体弱者的家庭中，也存在着认为新型农村合作医疗对减轻家庭医疗负担作用不大的情况，产生不愿参合或退出状况，也就导致了所谓的逆向选择。

2.大病统筹机制。

我国新型农村合作医疗并非遵循其他保险的“广覆盖，低水平”原则，而是采取大病统筹的机制。国家制度设计的初衷是为了让农民面临大病时，不至于无法支付医疗费用而导致延误治疗，以及后续的因病致贫、因病返贫状况的发生。但是，相对于比较常见的门诊疾病，大病发生的概率是相对很小，加之人们常见的侥幸心理的作用，健康人群不参加加新型农村合作医疗的几率大大增加。而易发生大病或有病史的人群则更加愿意参合，或者人们为了报销而小病大治，这无疑更加重了新型农村合作医疗的逆向选择问题。而且，新型农村合作医疗是以一年为期的自愿参保，且大多数地区是不设等待期的。对于许多大病来说，即使已得病在参保也是可行的，这就加剧了“选择性进入”及“选择性退出”的风险。

3.定点就医原则。

新型农村合作医疗采取的是定点就医的原则，即参合者必须在所在乡镇的定点医院就医才能报销医药费用。而我国基础的医疗卫生服务水平欠佳，人们在患病时无论大小都倾向于到大型的医院看病治疗，在这种对医疗机构的选择倾向下，农民参加新型农村合作医疗的意愿就更加减弱了，不可否认，这也是一种逆向选择风险的存在。同样，这种逆向选择下的道德风险同样存在在医疗机构中，由于患者的无法选择，医疗机构的效率和服务质量就更难以提高。更重要我国农村存在大量外出务工人员，如果他们参加新型农村合作医疗必须返回参合地就医，如在外地就医则不给报销。这种制度设计显然对流动人员是不公的，将我国大量的流动人员排除在了体制之外，这种情况也加重了逆向选择的发生频率。

二、对新型农村合作医疗中逆向选择问题的对策建议

1.实行强制保险。

无论是在国际上还是我国社会保险的现实中，强制性都应是社会保险的最基本特征之一，而新型农村合作医疗作为我国医疗保险的重要组成部分，覆盖着我国很大部分的农村人口，正是因为这样，笔者认为实施商业保险领域的“柠檬定价”原则是不可取的，则会使新型农村合作医疗部分丧失社会保险的互助互济性。所以实行强制保险是最好的选择，这是从理论上的分析。从实践过程中也可发现，新型农村合作医疗应历史和现实原因导致的自愿性原则不利于该制度的进一步推行和发展，虽然有家庭联保制度作为保障但毕竟不是真正的强制性。所以，新型农村合作医疗实行强制保险是大势所趋，能有效避免年轻力壮者参合自愿性、积极性低，而年老体弱者更愿参合的逆向选择问题，增加制度的互济性，使制度发展更可持续。

2.对门诊基本实行适当保险。

“保大病”的原则降低了很多人参合的积极性尤其是健康人群的积极性，但是却将许多常年患病特别是慢性病的人纳入了制度中，这种逆向选择极不利于保障人们的基本就医权益及制度的可持续发展。所以，建议将部分常见且花费较高的门诊疾病或门诊大病纳入新型农村合作医疗的报销目录，以扩大政策的保障人群范围。最好可以兼顾大病和门诊疾病，在保大病的同时，报销一定的门诊费用，这样既易调动农民参合积极性又可以有效规避小病大治及小病拖成大病的问题发生。同时，对参合人群设置一定合理时间的等待期，以免疾病发生时才参合的问题发生，以有效降低逆向选择问题发生的概率。同时，除了病后治疗之外，还应加强新型农村合作医疗在医疗保健方面的投入，改变一直以来重治轻防的问题，加强新型农村合作医疗的保障程度，以吸引更多人自觉自愿的加入新型农村合作医疗的体系之中。

3.两方着手解决定点就医问题。

对于现存的定点就医问题，应从两方面着手加以解决：其一，要提高农村医疗卫生服务水平，引进先进设备和专业及经验丰富的医疗卫生人员，并加强对其服务态度的引导，以增强更多农民参合的积极性；其二，可在大城市的医疗卫生水平较高的医院设立新型农村合作医疗的对口就医处，以避免农村医疗无法满足农民需求而在大医院就医有无法报销的两难局面，切实提高新型农村合作医疗的保障水平，并有效规避逆向选择问题。同时，对于流动人员，应提高新型农村合作医疗的统筹层次，如短期内无法实现，也可采取在外出务工人员较多的城市的医院设立新型农村合作医疗的定点服务处的方式解决绝大多数外出务工人员的就医问题。新型农村合作医疗在报销时也应相对放松异地报销的要求，切实保障参合者的利益。

4.充分发挥政府的保障作用。

在上述提到的解决措施中，无一例外的需要政府的支持与投入。其一，造成逆向选择的原因之一就是信息不对称，面对这一情况，政府要做到的就是加大宣传力度，让民众充分认识新型农村合作医疗的本质，进而有效解决信息不对称导致的逆向选择问题；其二，如要实现强制参合以及扩大保障项目范围，政府就必须加大财政投入，将更多的资金注入到新型农村合作医疗之中，以避免在扩大范围的情况下出现资金不足导致制度难以继续的问题；其三，加强立法建设，在由新型农村合作医疗由自愿参合到强制参与的过渡当中务必要做到立法先行，以立法保障制度的发展，充分做的法制；其四，由于农村内部的个人及家庭发展水平有很大差别，在短期内做的一刀切式的强制参合难以实现，此时，政府就要采取措施通过医疗救助来帮扶因经济条件所限无法参合的人群。同时，政府也需做好新型农村合作医疗和农村医疗救助的内部制度衔接。除了上述四点以外，政府还需做到加强监管，完善对新型农村合作医疗的评估机制等。不可否认，我国现行新型农村合作医疗制度相对已形成一定的体系，在实践中发挥了一定的积极作用，但制度中仍存在着许多需要解决的问题，逆向选择即其中不可忽视的问题。公认的，科学的、合理的新型农村合作医疗制度，有利于合理利用社会资源，保障应保障者的利益，一定程度解除其后顾之忧，所以，完善新型农村合作医疗制度，有效规避逆向选择是一个影响面很大的系统工程，需要坚持不懈地努力，紧跟时展的步伐，使新型农村合作医疗能更好地发挥它的力量和功效。

参考文献：

[1]郑舒文.逆向选择视角下农民拒参新农合问题研究[J].农业经济,2015.

农村医疗保险论文篇（10）

进入新世纪以来，我国农村地区实行了新型的合作医疗制度，医疗法律保障体系也随之建立、得到逐步推广。我国农村的新型合作医疗法律制度是为新时代的农作合作医疗体系而服务的，具有明显的中国特色和农村特色，自实行以来，取得了优于传统医疗法律保障体制的效果。但是，新型医疗法律制度也存在着一定的缺陷和不足，并且随着市场经济、信息时代的发展，农村地区对于我国的战略意义愈加重大，农村地区医疗法律保障推行和完善的脚步显得相对落后，并没有跟上时代需求。

一、我国农村新型合作医疗法律制度的现状与问题

（一）立法主要服务于我国现行的农村新型合作医疗制度

我国的农村医疗形式主要有两种，传统农村合作医疗制度和新型农村合作医疗制度，前者是计划经济时期在我国农村地区实行的合作医疗制度；新型农村合作医疗制度是2002年《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和2003年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》颁布实施后，在我国农村地区实行的合作医疗制度。之所以称之为“新型”，“主要源于官方的正式文件，当然也与诸如‘市场经济体制’、‘个人权利’、‘依法治国’、‘医疗卫生的标准化和法制化’等时代观念密切相关，它隐含着与过去的‘落后’观念和做法相分离的意思。” “以大病统筹为主”是农村新型合作医疗制度的制度定位，目的在于从看病吃药等费用方面解决农民因病返贫、因病致贫的难题。因此，农村新型合作医疗制度牵涉到两个基本方面，一是合作医疗基金的筹集，二是对农民的医疗保障。现行的医疗法律保障体系正是围绕这两个基本方面展开，通过法律规章的明文硬性规定，将新型医疗制度落在农村各处，“然而，作为保障农村居民健康权的基本制度合作医疗仅仅规定在一些部门规章甚至政策中，建立农村合作医疗法律体系，提高制度的刚性，已成为今后合作医疗发展的关键所在” ，换言之，农村医疗是我国医改的重要一环，切实关系到国家的问题、居民平均生活水平的提高，而农村医疗法律保障体系的制定、落实、推进和完善，则是农村医疗稳步、顺利开展的根本保障。

（二）医疗法律保障尚未形成完整的体系

我国农村的医疗法律保障并不是由旧制沿袭下来、得到逐步完善的法律体系，而是围绕着新型农村合作医疗制度重新确立的法律制度。由于新型农村医疗开展的时间不长，相关的法律体系的建立和完善也没有得到充分的推进。新型医疗改革扩充了几个方面：实行政府资助为主、农民缴费为辅的筹资机制；将大病统筹作为医疗制度的定位；提高医疗统筹的层次，在条件范围内以县为基本单位进行统筹；提高了农民自愿参加的自主性地位，以保证医疗制度的公开公正；建立了医疗救助制，对贫困农民加强了扶住力度等等。这些医疗方面都需要相关的法律制度和明文规定进行保障。就目前农村医疗法律保障体系的现状来看，全国还没有形成统一的立法标准或统一执行的法规草案。各级乡镇政府虽然有一定的法规来确保医疗制度的实施，但是总体的医疗法律制度并不完善，如2003年《河北省新型农村合作医疗管理办法》、《吉林省新型农村合作医疗管理办法（试行）》、2006年《江西省农村合作医疗制度实施办法（暂行）》、2007年《广西壮族自治区新型农村合作医疗管理办法（试行）》等，这些管理法规仅针对当地情况做了一般性的规范说明，原则性大于具体操作性，对权利、义务的细节内容没有做出详尽规定，难以发挥法律保障的切实作用。“法学界对农村合作医疗也没有研究。现阶段，农村合作医疗的规则主要体现在中央和一些地方政府规章中，基本上是无法可依的状态。同时，这些规章制度普遍存在立法层次太低，缺乏权威性，而且主体不明确，管理机制不协调，法律救济机制不健全等缺陷。”

（三）医疗法律保障的水平较低，保障方面不够广泛

我国农村地区与城市地区相比，医疗体系实施的困难更大，面对的对象和状况更加复杂，农村地区除了一般的务农居民，还有长期流动在城市和农村之间进城务工的农民工；随着我国城市化的飞速发展，还出现了越来越多的失地农民，农民失去了赖以为生的土地，医疗保障、社会保险变成了他们能够顺利生存下去的最后一道防线；除此之外，农村地区还存在着大量贫困家庭，农村新型合作医疗所要求的由农民自己缴费参保显然不适合以上贫困家庭。与城镇居民和职工相比，农村地区的医疗保险保障水平远远落后，“针对农民的医疗保障，从传统农村合作医疗到新型农村合作医疗，就像政府发起的一场运动，高潮过后就一切沉寂下来，甚至从传统农村合作医疗解体到新型农村合作医疗建立之前多达20余年间，农民除了自我救助和家庭保障外缺失任何来自外部的长效保障。” 医疗法律保障低、法律保障的范围不宽泛，这是现阶段农村医保法律体系所面临的重要问题。

二、针对我国特色农村医疗法律制度的推进路径及完善方法

（一）国家加强立法工作，出台最高形式的农村合作医疗法案

1998年，国务院就颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，而2003年，卫生部三部委菜制定《关于建立新型农村合作医疗制度意见》，二者在文件定性上有明显的不同，新型农村合作医疗的立法还尚属空白。“为了保证农村新型合作医疗事业有效进行，正常有序地发展，国家应制定统一的《农村合作医疗法》，规范农村合作医疗的实施办法；规范合作医疗保险组织、村级合作医疗保险站的组建方法及其职能；规范参加合作医疗的农民权利和义务；规范保健站医生的选拔方法及职责等。” 通过国家高层机构制定、颁布医疗立法的意义在于，通过最高形式的立法明确规定农村新型合作医疗的基本形式，规范农村实施医疗保障体系的方式和手段，通过立法让农村新型医疗走上有法可依的规范化长足发展之路。目前我国农作的医疗形式主要有村办村管、乡村联办、村办乡管、乡办乡管四种，有合医合药、合医不合药、合药不合医三种内容，哪些地区适用哪种形式，何种情况适用何种方式，都需要在立法中进行明确规定，这样才能保证在具体地区实行医保时做到有条不紊。

（二）明确划分医疗立法的部门归类，加强对医疗体系的法律监督

对于不同的法律，立法机关需要做好分类，以便制定各个领域的不同法律规章并进行妥当管理。从理论上讲，一部法律法规通常只属于一个部门进行管辖，但是我国新型农村合作医疗法律制度在构建的过程中，却遭到了属于行政法还是社会法的归类困难。这是我国农村医保法律迟迟没能生成一套完善、有效体系的重要原因之一。已经进入人大常委会审议日程、并即将颁布的《社会保险法》为我国农村合作医疗法律体系的确立指明了立法方向，由于二者之间的隶属关系，农村医保立法有可能进入社会法部门中进行法律监管，但是《社会保险法（草案）》附则明确指出：“新型农村合作医疗制度的具体办法由国务院规定。”这就为医疗法的实施提出了走向行政法的变通可能。不论是社会法还是行政法，国家在进行医疗立法时均要明确法律的部门划分，才能准确无误地找到责任承担人，明确、有效地对医疗体系进行法律监管和监督。

（三）通过法律形式严格规范农村合作医疗体系中的筹资方式和经营

新型农村合作医疗的资金统筹方式是一大特点，为了切实保证医疗制度的落实展开，务必需要法律对医疗筹资的方式和运营做出明确规范。多数农村地区经济水平不发达，仅靠单一的筹资方式难以保证合作医疗顺利展开，所以，必须通过法律形式明确筹资方式的多样化，规定中央与地方对农村医疗的投入和财政支出额度，用法律明文规范医疗筹资中政府支持、集体补助、个人缴税的结合方法及比例，并且根据农村合作医疗的推进、落实情况，结合当地农民的生活水平状况，随时进行立法修订和补充。

应该从法律上规定农村医疗费用的报销比例，以保障农村居民的生活水平。各地农村医疗管理组织应该在筹资数量的基础上，根据实际支出费用，“以收定支，略有节余”地控制医疗报销比例，根据各地不同情况，报销比例可以稍低，但是不能低于30%，否则达不到医疗保险的目的。

（四）加快医疗法律相关配套制度的建设工作，完善管理机制，加大法律宣传力度

农村医疗保险论文篇（11）

农村合作医疗保障制度的建设是保障农村社会稳定、促进农村经济发展的大事,也是贯彻落实以人为本的科学发展观和建设新农村战略的重要内容。这一战略的提出,不仅要求改善农民的生产、生活条件和居住环境,改善村容村貌,也要着力改善农村人口的健康状况、重点落实基础设施的投入与公共事业的发展和完善。在当前形势下,农村合作医疗保障制度的完善对缩小城乡差距,统筹城乡发展,实现全社会的良性运行和协调发展具有十分重要的意义。本文通过国外农村医疗保障体制的比较分析,试对我国农村合作医疗制度的价值取向与政策选择做一论述,并对该制度目前存在的问题及其完善提出建议,以期对其正确践行做一理论铺垫。

一、国外农村医疗保障机制的模式与制度价值

农村合作医疗制度属于国家社会保障体系中的重要制度范畴,如何解决农村人口的医疗保障问题是世界上很多国家都需面对和解决的一道难题。归纳总结目前世界各国的农村医疗保障制度,大致可以分为全民医疗保障、商业医疗保险和社会医疗保险、互助医疗保险四种模式。

1. 全民医疗保障模式。这种模式是指由国家开办医院,提供医疗服务,医疗保障资金主要来自于国民税收,政府通过预算分配方式将医疗保障基金下拨给有关部门或公立医院,医疗保障享受对象看病时基本上不需要支付费用的制度。这种机制的政策取向建立在公共财政模式上。它认为农村医疗保障是典型的公共产品,市场在供给上是缺位的,那么政府作为弥补市场失灵的工具,理应在农村医疗保障产品上负有不可推卸的责任。全民免费医疗模式的制度价值在于它是实现社会公平的最优选择,保障了法律上确立的人人享有平等医疗权利的实现,但该模式所造成的国家财政负担沉重是不争的事实。目前实施全民医疗保障机制的国家主要以英国、加拿大、瑞典、丹麦等财政雄厚的高福利发达国家为主。

2. 商业医疗保险模式。这种模式是指医疗保险主要由市场经营和管理,医疗保障资金主要来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费,政府基本上不负担的保障制度。这种机制的政策取向与全民医疗保障模式正好相对,是把医疗保险作为一种特殊商品,建立在市场经济模式之上。政府财政只对特殊群体如老年人和残疾人提供免费医疗,包括农民在内的绝大多数公民都需参加商业保险作为医疗保障。这种制度的价值取向在于优先考虑国家总体的财政平衡,维护国家的整体利益。但其突出的问题是社会公平性较差,目前实施这种模式的典型代表是美国。

3. 社会医疗保险模式。这种模式是指由国家出面以社会保险形式向农民提供因生病、受伤或生育所必需的医疗服务及经济补偿,医疗保障基金来源于国家、集体与个人三方,个人只需承担小部分费用的制度。具有社会保险的强制性、互济性、福利性和社会性等特征 。这种机制的政策取向将全民的医疗保障都纳入社会保险,既考虑到了医疗卫生制度的公平性要求又兼顾解决减少赤字、保持财政平衡的国家秩序的需要。但该制度运行和管理体系极其复杂,不仅须保证贫富、城乡、在职或失业的全部公民人人都享有基本医疗,还须为低收入者或无收入者提供暂免付费医疗服务制度,成本极高,每年产生的财政赤字也很高昂。目前法国是实行该种制度的典范,除此以外还有韩国等国。

4. 互助医疗保险模式。这种模式是指按照“风险共担,互助共济”的原则,在特定小范围内通过群众集资建立集中的医疗基金,采取预付方式支付参保人及其家庭的医疗服务费用,政府给予一定补贴的综合性基本医疗保障制度。这种模式的制度优势是能够在基层单位提供较好的基本医疗和预防保健,有效保障基层农民的身体健康,但其局限性在于医疗资金有限,覆盖人群少,抗御大病风险的能力差。目前采取这种模式的国家主要是农业人口多、财政基础较为薄弱的发展中国家,如泰国、印度等。

二、我国农村合作医疗制度的价值取向与政策选择

我国农村地区尤其是老、少、边、穷地区的医疗服务短缺十分严重。目前我国农村普遍存在的矛盾是农民“有病不能医,能医看不起”,因病致贫、因病返贫现象比较严重。目前我国对全国近2/3的农民的医疗保障主要由新型农村合作医疗制度支撑。它是由政府组织引导和支持、农民自愿参加,个人集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度 。从内容上该制度属于互助医疗保险模式的范畴,制度取向旨在尊重农民和实现农民生存及就医的平等权利,改善全民的卫生条件,提高农民生活质量,促进社会公平。但与国外的农村医疗保障模式相比,我国农村合作医疗制度有其自身的功能定位与制度选择。主要包括以下几个方面:

1.新型农村合作医疗制度体现了马克思主义关于合作经济的思想

马克思在《资本论》中谈论具体的经济制度时,提到股份合作制度模式是“资本主义生产方式在资本主义生产本身范围内的扬弃,因而是一个自行扬弃的矛盾,这个矛盾表现为通向一种新的生产方式的单纯的过渡点” 。认为私有经济需要各种方式的合作经济模式的补充。以此为基础,列宁和对合作经济进行了深入研究,他们的合作社理论表明这样一个事实,就是相比其他制度,合作社可能特别适合俄国和中国这样的生产活动特别分散的传统农业国家。完成社会主义改造需要依赖这种经济组织形式,发展地区经济、改善民生同样需要依赖这种经济组织。我国的这种社会主义或半社会主义经济模式决定了在广大农村地区实行合作医疗模式有其自身的国情和理论渊源。

2. 新型农村合作医疗制度的政策取向和功能定位

2004年4月国务院办公厅《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》,将我国新型农村合作医疗制度的政策取向定位为“重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题” 。这种机制模式是针对因病致贫、返贫的特定情形,以提供大病统筹为主的医疗保健为内容设计的,与其他国家农村医疗保障模式以提供基本医疗保障有根本区别。国外的农村医疗保障模式的受益人大都为贫困及困难群体,注意为低收入群体提供基本的医疗保障。而我国的农村合作医疗制度只提供大病统筹保障,保障功能单一,只着眼于“治”而忽视了“防”,这种机制以富裕人群和富裕地区人群为农村基本医疗保障的主体,使得有医疗服务需求的贫困农民因缺乏缴费能力而被排斥在制度之外。这种情况反映出我国的农村合作医疗制度的政策取向存在缺陷,亟待调整。

三、新型农村合作医疗保障制度的完善与设计

制度设计的价值取向合理性是保证其良性运行的关键。要对我国新型农村合作医疗保障制度进行完善,必须首先要在根本政策取向上进行适时调整。笔者认为,对该制度的完善与设计主要包括以下方面:

1. 在制度取向上,坚持将相对有限的公共投入调剂给最需要医疗服务的人、最大限度地照顾公平的价值原则。对我国现行的农村合作医疗保障制度的价值功能进行修正,政府卫生补贴和保障的主要受益人应为困难弱势群体,实现缓解社会不平等的功能定位。政府要坚持两手抓的方针,运用经济和行政等各种杠杆,制订一系列行之有效的转移支付公共政策,既要使富人享受各种先进医疗设备的高标准医疗服务,同时也要使普通百姓尤其是农村低收入和贫困人员全面享受基本的医疗保障。

2. 在制度设计上,坚持多样化、多层次的农村医疗保障制度的构建。农村医疗保障制度可以是多种形式和多层次的,并非只有一种模式。在继续推进新型农村合作医疗的同时,应加大对农村初级卫生保健和农村医疗救助制度的体系建设。树立预防重于治疗的科学认识,保证广大农民享受到基本的医疗保健与预防。建立和完善农村医疗救助制度,为无力参加合作医疗的贫困农民提供医疗救助,这三种保障制度三位一体,相互结合,共同完成保障农村居民“病有所医”、构建和谐社会的要求。

3. 在立法层次上,提升现有的农村医疗保障制度的效力位阶。当前,医疗保障基金管理上缺乏专门的法律法规,新型农村医疗的发展随意性大,依靠下级政府对上级政府的“惯性服从”来维系。现有的多为一些地方性行政法规或部门规章,层次低、法制约束力差。不少地方法规监督环节薄弱,特别是对危及医疗保险基金安全的行为,相关法规条款针对性不强,处罚力度较弱。我国应当通过专门立法详细规定农村医疗保障的形式、资金的筹集、资金的管理和法律责任等,对农民参与社会保险予以严格的乃至于是强制性的规定,从长远上解决农民的医疗保障问题。

4. 在资金供给上,政府应加大对农村医疗保障资源的投人。一方面,我国应当尽快扭转政府卫生事业投入在GDP和财政支出中的比例不断下降的趋势,加大农村医疗的支付转移。同时建立一个稳定的多方筹资体系,需要保障对象也采取一定的自我保障和家庭保障措施。另一方面,城乡卫生投入的公平性必须改善,努力构建城乡一体化的医疗卫生保障制度。加大农村医疗保障资金的监管,确保医疗保障资金的安全、有效。通过合理的资金运作,实现医疗保障资金的保值增值,在一定程度上减轻政府的财政压力。

注释:

①许永祥,《国外农村合作医疗保障机制和模式》[J],异域观察,2009年7月